MESLEK HASTALIKLARI I. GĐRĐŞ Sanayileşmenin ve günlük yaşamda kullandığımız maddelerin artışına eş olarak bu maddelerin üretiminde çalışan işçilerde de yaptıkları işin özelliklerine göre bazı hastalıkların arttığı ya da yeni tanınan bazı hastalıkların oluştuğu görülmektedir. Özellikle sağlık servislerinin gelişmesi ve konu ile özel ilgilenmeleri sonu elde edilen bulgular sorunun büyüklüğünü ve önemini daha da belirginleştirmiştir. Toplumun değişik kesimleri olaya farklı yönlerden bakmakta ve değişik yorumlar yapmaktadır. Çalışma hayatında temel üç grup vardır. I.1. Đşverenler: Çalışma hayatında üretimi iki açıdan ele alan işveren tipi tanımlanabilir. Bir kısım işveren daha ucuza üretimi gerçekleştirmek için çalışan işçinin sağlığı için yapılacak temel yatırımlardan (beslenme, sağlık servisi, koruyucu araçlar, vb.) sakınarak kârı artırmayı temel amaç alarak, bir kısım işverenler de bilimsel bulguların ışığında sağlıklı işçilerin daha uzun süre ve verimli çalışabileceğini benimseyip iş sağlığı ve güvenliği kurallarına uygun yatırımlar yaparlar. I.2. Đşçiler: Bilinç düzeylerine göre, sağlıklı ve uzun yaşamanın, yaptıkları işten ya da çalışma ortamının doğurduğu sağlıklarını bozucu etkenleri giderme yöntemlerini gösterecek, öğretecek ve bunları gerçekleştirme çabalarında kendilerine yardımcı olacak kuruluşları aramaktadır. Bunu işçi ve sağlıklı yaşam hakkı olarak görmeye, sorunlarını çoğu kez kendi güçleri ile çözümlemeye çalışıyorlar. I.3. Devlet: Toplumsal dengeye göre işçi ve işveren görüşleri arasında denge kurmaya ya da kabullenebildiği insan hakları doğrultusunda yasal düzenlemeler yaparak çalışanların sağlığını ve olumlu gelişmeyi sağlamaya çalışmaktadır. Kamu hizmeti sunan sağlık kuruluşları, sağlıklı toplumu oluşturma çabalarında, giderek artan işçi sayısının ülke nüfusunun önemli bir kısmını kapsadığını görüyor, meslek hastalıklarının önemini kavrıyor ve gelişen tıp bilgilerinin ışığında sorunlara sağlıklı çözüm yolları arıyorlar. Daha önceleri ancak araştırma yeri olarak gördükleri işyeri ve işçiler için rutin (sürekli) sağlık hizmetleri sunma gereğini duyuyorlar. Kuşkusuz sağlık hizmetini sunarken olumlu sonuçlar almada başka etkenlerin varlığı, “toplumsal sağlık kapasitelerinin korunması ve geliştirilmesinin, başta yönetim ve paylaşım olmak üzere bir sıra toplumsal-ekonomik olgulara koşut olduğu” bilinmelidir. Đş sağlığı içinde önemli bir kısmı oluşturan meslek hastalıklarının her birini ele alarak tartışmak, bugünkü konuşma sınırlarımızı aşmaktadır. Đş sağlığı hizmetlerinin bir göstergesi olarak meslek hastalıklarının: tanımı, tarihçesi, sınıflandırılması, yasal ve mediko-sosyal yönleri ile teknolojik gelişmelerle ilişkisi tartışılacak. Uygulama sonuçları ve bunların ışığında sorunlara çözüm önerileri sunulmaya çalışılacaktır. II. MESLEK HASTALIKLARI
II.1. TANIM Çalışma hayatında işin yürütüm koşulları yüzünden oluşan hastalıklara “Meslek Hastalıkları” adı verilir. II.2. TARĐHÇE Đnsanın sağlığı ile yaptığı iş arasındaki ilişkiye çok eskiden beri işaret edilmiştir. Đlk yaklaşım Hipokrat (M.Ö. 400) tarafından yapılmış; kurşun madeni işyerinde çalışan işçilerde görülen kolik, peklik gibi yakınmaların yaptıkları işten kaynaklandığı söylenmiştir. Daha sonra Agricola (1556), Paracelsus (1567) ve Ramazzini (1700) konuyla ilgilenmişler ve Ramazzini meslek hastalıkları üzerine yazılı ilk yapıtı sunarak tıp tarihine iş sağlığının babası olarak geçmiştir(1, 2). Sanayi Devrimi (1760) ile sanayide çalışanların sayısı hızla artarken toplumsal dengelerde önemli değişikliklere yol açmış, birlikte gelişen çevre sorunları ve sosyal sorunlar toplumun sağlık düzeyini olumsuz yönde etkilemiştir. Özellikle sanayinin küçük birimleri ve atölyelerdeki kötü çalışma koşulları, çocuk ve kadın işçilerin çalıştırılması ve çalışma süresinin uzun oluşu toplumsal tepkilere yol açmıştır. Đşçilerin örgütlenme ve bilinç düzeyleri geliştikçe, çalışma ortamı ve tüm sağlık hizmetleri ile diğer sosyal sorunlarda yasalarla korunan düzeltmeler sağlanmıştır. Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (UÇÖ=ILO) kurulmasıyla (1919) bu konuda üye ülkelere yol gösteren, hatta zorunlu, uygulanması gereken kurallar getirmeye başlanmış, belirli standartlar oluşturulmuştur. Đnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, Madde 27: “Hiçbir ekonomik zorunluluk, çalışmayı insan sağlığına zarar verici bir şekilde yapmaya zorlayamaz.” görüşü ile üye ülkeleri yönlendirici etkide bulunmuştur. Ülkemizde iş sağlığına yönelik çalışmalar, sanayileşme sürecine uygun olarak geç olmuştur. Đşçilerin ve devletin, işçilerin sağlığını koruma çalışmalarına ilişkin ilk girişimini Dilaver Paşa Nizamnamesi’nde (1865) görüyoruz: “Çalışma süresinin 10 saat olması, işyerinde hekim bulundurulması” gibi işçi istekleri yer almaktadır. •
Maadin Nizamnamesi (1869) ile de iş kazalarına karşı önlem alma ve kaza sonu tazminat verilmesi gibi sorumluluklar işverenin görevi olarak belirtiliyor.
•
Umumi Hıfzıssıhha Kanunu (1930 / 1593), iş sağlığına yönelik özellikle koruyucu hizmetlere öncelik veren maddeleri ile çağdaş yaklaşımlarda bulunmuştur:
•
•
Madde 179: “Đşyerinin ve çevresinin sağlığa uygunluğunun sağlanması.”
•
Madde 180:“50’den fazla işçi çalıştıran işyerlerinde işçiye tıbbi bakım sağlanması ve sağlık birimlerinin kurulması.
•
Madde 268 ve 275 “Gayri sıhhi müesseselerin açılmasında zorunlu düzenlenecek sağlık raporuna ilişkin kurallar belirtilmiştir. Bu kuralların uygulanmasının denetimini devlet görevi olarak ilgili kamu kuruluşlarına vermiştir.”
Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK-1946): “Đşçilerin sağlık sorunlarını çözümlemek amacıyla kurulmuş, ne var ki kuruluşundan bu yana tedavi edici hizmetler dışında bir çalışma yapamamıştır. Bu yaklaşım meslek hastalıkları yönünden yanlış olup çağdaş görüşlere de terstir. Ancak, kurumun meslek hastalığı belirlenen işçilere özel tazminat vermesi gibi olumlu bir sosyal yaklaşımı olduğu görülmektedir.”
2
Anayasa (1961) düzeyinde önemli gelişmeler olmuştur. Sağlıklı yaşama hakkını belirten madde 49’dan başka çalışma hayatına yönelik bazı maddeleri belirtelim: • Madde 42: “Çalışma herkesin hakkı ve ödevidir. Devlet, çalışanların insanca yaşaması ve çalışma hayatının kararlılık içinde gelişmesi için sosyal, iktisadi ve mâli tedbirlerle çalışanları korur ve çalışmayı destekler.” • Madde 43: “Kimse yaşına, gücüne, cinsiyetine uygun olmayan bir işte çalıştırılamaz. Çocuklar, gençler ve kadınlar çalışma koşulları bakımından özel olarak korunur.” Anayasa, bu gibi hükümlerle devlete, çalışma hayatını düzenlemede önemli görevler vermiştir. Kuşkusuz bu olumlu gelişmelerin yasalarla belirlenmesi kadar uygulama ve sonuçlar önemlidir. Bu konuda sınırlı da olsa tartışılmaya çalışılacaktır. II.3. MESLEK HASTALIKLARININ SINIFLANDIRILMASI Meslek hastalıklarının sınıflandırılması şimdiye kadar değişik biçimlerde yapılmıştır. a) Hastalığın geliştiği doku, organ ya da sisteme göre sınıflandırma: • Deri hastalıkları (temas-kontakt dermatitleri), • Akciğer hastalıkları (pnömokonyoz, bissinoz, silikozis, vb.), • Hematopoetik (kan) sistem hastalıkları (anemi, lösemi,sarılık), • Dolaşım sistemi hastalıkları (hipertansiyon, varis, vb.), • Sinir ve ruh hastalıkları, • Enfeksiyon hastalıkları (şarbon,weil, bruselloz, hepatit, vb.), gibi diğer sistem ve organlar içinde ayrı ayrı yapılabilir. Ancak bir etkenin birden çok organ ya da dokuyu tutması (hasta etmesi) (örneğin gürültünün işitme ve ruhsal durumu etkilemesi gibi) bu tür sınıflamanın kullanışlı olmadığı sonucunu getirmiştir. b) Etkene göre sınıflandırma: 1- Kimyasal etkenler: • • • • • • •
Metal ve metaloidler (kurşun, civa, krom, arsenik, nikel, vb.), Halojenli hidrokarbonlar (karbontetraklorür, trikloretilen, metilbromür, vb.), Aromatik hidrokarbonlar (benzol, nitroz ve kloronitro bileşikleri), Gazlar (karbonmonoksit, karbondioksit, azotoksid, karbondisülfür, arsenikli hidrojenler), Organik fosforlu bileşikler (tarım ilaçları- malation, paration), Makine yağları, Maden kömürü katranı, 2- Tozlar:
• •
Mineral tozları (silis, asbest, kömür) Organik tozlar (pamuk tozu-bissinozis etkeni, çiftçi akciğeri etkeni, vb.) 3)Fizik etkenler:
• • • • •
Gürültü Işık, Sıcaklık, Alçak ve yüksek basınç, Đyonlaştırıcı ve iyonlaştırıcı olmayan radyasyon 4)Biyolojik etkenler:
•
Bakteryel (şarbon, brusellozis, tetanoz, ruam, hepatit, leptospiroz, vb.) virütik 3
•
Mantar ve parazitler (aktinomikoz, ankilostoma vb.)
II.4. SOSYAL SĐGORTALAR KANUNU’NA GÖRE MESLEK HASTALIKLARI SINIFLANDIRMASI Çalışma ortamında tekrarlayan nedenlere bağlı olarak oluşan hastalıklara meslek hastalığı denir. Meslek hastalıklarının gruplandırılması aşağıdaki gibi yapılabilir: A Grubu: Kimyasal Maddelerle Oluşan Meslek Hastalıkları: • Arsenik
• Cıva
•
Organik fosfor
• Krom
• Nikel
•
Kurşun
• Solventler (benzen, C.S.)
• Amonyak
•
Aldehitler
B Grubu: Deri Hastalıkları: •
Deri kanserleri
•
Kanserleşmeyen deri hastalıklar
C Grubu: Pnömokonyoz ve Diğer Mesleki Solunum Sistemi Hastalıkları: •
Silikoz
•
Bissinoz
•
Asbestoz
•
Bronşial astım
•
Silikotüberküloz
•
K.Đ.P. (kömür işçisi pnömokonyozu)
•
Sideroz
D Grubu: Meslek Bulaşıcı Hastalıklar: •
Viral hepatit
•
Salmonella infeksiyonları
•
Şarbon
•
Kuduz
•
Amibiasis
•
Malaria
•
Bruselloz
E Grubu: Fizik Etkenlerle Olan Meslek Hastalıkları: •
Gürültü
•
Đyonlaştırıcı radyasyon
•
Basınç
•
Đyonlaştırıcı olmayan radyasyon
•
Vibrasyon
•
Termal (soğuk-sıcak)
II.5. TEKNOLOJĐK GELĐŞMEYLE ĐLĐŞKĐSĐ Sanayi ve kullanılan maddelerin artışı, çalışma düzenindeki değişiklikler (otomasyon vb.) ayrıca hastalıkların tanısı ve ortam analizlerindeki gelişmeler meslek hastalıklarının sayı ve bulgularını etkilemektedir. Böylece daha önce tanımlanmamış bazı meslek hastalıklarının bulunmasına olanak vermektedir. Özellikle ortam analizlerinin gelişmesi koruyucu hizmetlerin başarısına oldukça yararlı olmaktadır. Ergonomik değerlendirme ve rehabilitasyon yöntemlerindeki gelişmelerle meslek hastalığı oluşumu ve kötü sonuçları azaltabilmektedir. III. SAĞLIK ÖRGÜTLERĐNĐN GÖREVLERĐ
4
Meslek hastalıklarına karşı sağlık örgütlerinin çalışmaları değişik aşamalarda ele alınarak incelenmeye çalışılacaktır. Kuşkusuz tüm çalışmaların birbirini tamamlayan öğeler olduğunu bilerek şu başlıklar altında tartışılabilir: III.1. Đşçiye yönelik çalışmalar • Đşe giriş muayenesi • Aralıklı muayeneler • Hastalık ve hastalık sonu muayeneleri • Bazı grupların özel muayenesi (çocuk işçi, kadın işçi, yaşlı işçi, vb) • Her muayenede gerekli laboratuvar bulgularla destekleme • Rehabilitasyon • Đşe Giriş Muayenesi: Her işçinin işe başlamadan önce iyi bir muayeneden geçirilmesi hem yasal zorunluluktur, hem de daha sonraki bulguların değerlendirilmesinde yararlı olacaktır. Bu muayenede işçinin gireceği işin özelliklerine göre bazı özel incelemeler de yapılabilir (dışkı, boğaz kültürü, vb.). Bu arada işyerindeki, sağlığına zararlı olabilecek etkenler için de uyarıda bulunarak korunma yöntemlerini uygulama eğitimi yapılmalı, bazı koruyucu aşılar (gerekiyorsa) yapılmalıdır (tetanoz, BCG, vb.). • Aralıklı (Periyodik) Muayeneler: Đşçiler yaptıkları işin ve işyerinin getirdiği zararlılık derecesine göre, bedensel durumlarına göre (kadın, çocuk, yaşlı) değişen aralıklarda muayene edilerek oluşabilecek meslek hastalığının önlenmesi ya da erken tanısı yapılarak zararlarının azaltılması sağlanmalıdır. Bu muayenelerde de iş türü ve işçinin durumuna göre en çok risk altındaki organ ya da sistemlere yönelik özel ilgi gösterilmelidir. • Özel Tarama Muayeneleri: Daha önce yapılan muayenelerin dışında bazı gruplar özel olarak daha sık ve bazı hastalıklar yönünden incelenir (şeker hastalığı, hipertansiyon ve kronik akciğer hastalığı olanlar, çocuk işçiler, gebe ve emzikliler vb). Bu yolla meslek hastalıklarının gelişmesi önlenebilir ve genel sağlık durumları geliştirilir. • Hastalık Sonu Đşe Dönüşte Yapılacak Muayeneler: Hastalık ister mesleksel, ister meslek olmayan türden olsun geçirilen hastalığın vücutta yaptığı olumsuz durum değerlendirilerek işe devamının tartışılması, alınması gerekli önlemler ve eğitim yapılmalıdır. III.2. Đşyerine yönelik çalışmalar (işyerinde çalışma düzeni ve ortam analizleri) •
Đşyeri Ortam Analizleri: Đşyerindeki sağlığa zararlı etkenlerin ölçümü hem meslek hastalıklarının önlenmesi, hem de meslek hastalığının tanısını koymada önemlidir. Her bir madde için belirlenen (ülkelere göre değişik), izin verilecek en yüksek doz (değer) değerlendirmesi de böylece anlam kazanır.
Đzin verilebilecek en üst sınır için (M.A.C. ve T.L.V.) iki ayrı tanımlama yapılmıştır. M.A.C. (Maximum allowable concentration): Daha çok kısa sürede etki gösteren maddele için kullanılmaktadır. T.L.V. (Threshold limit value): Daha çok uzun sürede etki eden maddeler için kullanılmaktadır. Bu işyerindeki günlük ortalama değer ya da eşik değeri göstermektedir. III. 3. Çevreye yönelik çalışmalar (çevreden gelebilecek ya da çevreye olabilecek zararların incelenmesi ve önlenmesi vb.) Đşyeri ortamı için konulan bu sınırlar gibi bu maddelerin insan vücudunda da hangi değerlerde tehlikeli olacağı ayrı ayrı gösterilmiştir. Kuşkusuz işyerinde yapılacak diğer bir inceleme de her bir zararlı etkene karşı uygulanacak koruyucu araçların durumu ve işçilerin davranışları olmalıdır.
5
Meslek Hastalığı Tanısı Koyarken Đzlenecek Yol: 1. Đşçinin daha önceki muayene bulguları gözden geçirilmeli. 2. Hastanın ve hastalığın öyküsü alınmalı, yaptığı işle ilgisinin olup olmadığına ilişkin bilgi toplanmalıdır. 3. Tıbbi muayene bulguları bu bilgiler ışığında tekrar değerlendirilmeli. 4. Meslek hastalığı kuşkusu devam ediyorsa işçinin vücudunda ve işyerinde şüphelenilen madde analizi yapılarak kesin tanıya gidilmelidir. Meslek hastalığı tanısı koymada karşılaşılan güçlüklerden biri de sanayide kullanılan allerjik ve toksik maddelerin çoğu kez karışım halinde oluşu ve değişik ticari adlarla kullanılmasıdır. Bu yüzden kuşkulanılan maddenin araştırılmasında titiz olunmalıdır. Đşçinin daha önceki benzer şikayetlerinden sonra işyerinde aynı birimde çalışırken şikayetlerinin artması meslek hastalığı kuşkusunu artırır. Tedavi ve Rehabilitasyon: Meslek hastalığı klinik ve laboratuvar bulguları ile kesinleştikten sonra tedaviye başlanır. Tedaviden sonraki duruma göre ya tekrar aynı işine dönüş ya da işyeri değiştirme konusunda karar verilmelidir. Eğer bedende kalıcı sakatlık bırakmışsa rehabilitasyon uygulanması ile yeni beceriler kazandırmak, hayata uyumunu sağlamak gereklidir. Böylece hem işçinin ruhsal ve sosyal sorunları, hem de çıkabilecek bazı sosyal sorunlar önlenmeye çalışılır. SSK daha önceleri meslek hastalıkları olarak belirlenen hastalık listelerini açıklayarak hastalık sayısını sınırlamaktaydı. Son çıkan SSK Sağlık Đşlemleri Tüzüğü’ne göre bir hastalığın meslek hastalığı olup olmayacağının kararını bilim kuruluna bırakarak sürekli değişime ve gelişmelere daha uygun olan bir duruma gelmiş; meslek hastalıklarında etken ve bulgular yönünden daha geniş bir görüşü benimsemiştir. 4.9. ÖNERĐLER Ülkenin sağlık sorunlarının diğer sorunlardan ayrı olarak düşünülemeyeceği, dahası o sorunların bir sonucu olduğunu, ayrıca iş sağlığı hizmetlerinin de tüm sağlık hizmetlerinden ayrıca ele alınıp çözümlenemeyeceğinin bilincinde olarak düşünülen önerilerin tartışılmasında yarar vardır. Bu nedenle burada belirtilen öneriler soyut olarak düşünülmelidir. 1-Yasal Düzenlemeler: Đşyeri açılması, denetlenmesi, gerekiyorsa cezalandırılması konularındaki uygulama eksikliklerini de içeren (giderici) düzenlemeler yapılmalı, (Sanayi ya da Çalışma Bakanlığı kuruluşlarının, yöredeki sağlık kuruluşunun haberi olmadan işletme izni vermemesi, vb.). Đşyeri denetlemelerinin kamu adına denetleme görevi olan tüm kuruluşlarca birlikte yapılması, uygulamada kolaylık ve sonucu almada başarı sağlayacaktır. 2-Sağlık Hizmetlerinde: Ekip hizmeti anlayışı içinde bir işyerinin işçi, işyeri çevresi, işyeri çalışma ortamı değerlendirmesinin birlikte yapılması ve sonuçlarının belirli bir yerde toplanarak bulguların analizini (neden sonuç ilişkisi yönünden) kolaylaştırmalıdır. Bu amaçla toksikoloji, iş hijyeni, iş fiziği, iş psikolojisi gibi laboratuvarlar geliştirilmelidir. Her düzeydeki sağlık personeli gerek öğrenciliğinde gerekse iş içinde sürekli gelişen yeni bilgilerle donatılmalı, hizmete uyumu ve verimli çalışması sağlanmalıdır. Bölgelerindeki işyeri ve işçi sayısı yoğunluğuna göre yeterli olacak sayıda sağlık personeli yetiştirilmesi planlanmalıdır. Bu sağlık ekibi, ülkenin her yerinde aynı formda bilgi toplamalıdır. Đşyerlerinde ise: • •
Eğitim: Đşçiye ve işverene eğitim yapmalıdır. Önlem Aldırma: Aralıklı muayene ve ölçümlerin sonuçlarına göre koruyucu araç ve bunların kullanılmasını sağlamalıdır.
6
•
Araştırmalar yaparak yaptığı eğitime destek bilgiler sağlamalı, ayrıca iş sağlığı konularında yeni gelişmeler yapmaya özen göstermelidir. • Danışmanlık görevi yapmalıdır. • Đlgili tüm kuruluşlarla işbirliği yapmalıdır. • Eğitim: Yukarda belirtilen çalışmalarla elde edilen bilgilerin ışığında işçiyi-işvereni ve sağlık personelini tekrar eğitmelidir. Tüm sağlık hizmetlerinin içinde öncelikle yapılması gereken koruyucu sağlık hizmetlerinin yarar ve başarısını kısa sürede göstermeyen konulardan birinin de meslek hastalıkları olduğunu, ayrıca eğitimin uzun süre ve sabır isteyen bir çalışmayla gerçekleştirilebileceğini bilerek program yapmalıdır. Tüm bu çalışmalar toplumun genel sağlık düzeyinin yükselmesinde önemli katkılarda bulunacaktır.
7
Tablo 4. Etken Çeşitlerine Göre Önemli Meslek Hastalıkları (Belirtileri, Laboratuvar Özellikleri, En Sık Görüldüğü Đş Kolları) Etken ve Hastalık
1)KĐMYASAL ETKENLER A.Metal Metaloidler
Önemli Belirti ve Đşaret
Hastalığın Görüldüğü Sistem
Yorgunluk, eklem Sindirim, hematopoetik, ağrıları, kabızlık, sinir sistemleri ve barsak koliği, anemi, ekstansör felci
Rutin Analizlere Ek Gerekli Laboratuvar Muayeneleri
En Sık Görüldüğü Đş Kolu
Kanda bazofil eritrosit, idrarda kurşun koproporfirin III, delta aminolevulinikk asit aranması
Kurşun izabe, kurşun oksitleri elde edilmesi, akümülatör yapımı, kaynakla hurda gemi parçalama
1.Kurşun zehirlenmesi 2.Civa zehirlenmesi
Titreme, maske yüz, Sindirim, ağız Đdrarda civa ruhi bozukluk, mukozası, sinir sistemi parkinsonizm, stomatit, erethism (çekingenlik, korku)
3.Manganez zehirlenmesi
Titreme, maske yüz, Sinir sistemi ruhi bozukluk, parkinsonizm
Đdrarda manganez, Filiz elde edilmesinde ve çevre analizi kırılmasında, kuru pil yapımı
4.Kadmiyum zehirlenmesi
Boğazda yanma, Solunum sistemi öksürük, dispne, akciğer ödemi
Göğüs analizi
5.Krom yaraları, Deri yaraları, burun Deri, solunum sistemi delinmesi, dermatitleri, krom septumu akciğer kanseri kanseri 6.Nikel dermatitleri
Kaşıntı, şişlik, Deri ekzematiform belirti
filmi,
Civa madeni ocağı, termometre, barometre yapımı
çevre Kadmiyum kaplama, kadmiyum alaşımı kullanılan yerler
Yama (patch) çevre analizi
testi, Krom kaplama, fotoğrafçılık, fotogravür, tekstil, kaynakçılık
Yama (patch) çevre analizi
testi, Nikel kaplama
7.Arsenik zehirlenmesi
Kusma, ishal, deride Deri, sinir sistemi pigmentasyon değişiklikleri, kas ağrıları, polinevrit
Saçlarda arsenik Bakır tuzu-boya işleri, suni aranması, çevre analizi deri ve renkli kağıt yapımı
B.HALOJENLĐ HĐDROKARBONL AR
Baş ağrısı, bulantı, Sindirim, üriner sistem Karaciğer, böbrek Kimya sanayii, çözücü kusma, sarılık, yüzde- (böbreklerde) fonksiyon testleri olarak madeni yağlardan ayak bileklerinde temizleme ödem (hepatomegali, 8. Karbontetra klorür oligüri) zehirlenmesi 9.Trikloretilen zehirlenmesi
Baş ağrısı, uyku hali
bulantı, Sinir sistemi
10.Metilbromür zehirlenmesi
Baş ağrısı, kusma, Solunum dispne,epileptiform sistemi kriz, fobi
Đdrarda triklorasit asetik ve
sinir Kanda bromür
9
Kuru temizleme, madeni parçaları temizleme Soğutucu tesisler, yangın söndürme, kimya sanayii
Etken ve Hastalık
C.AROMATĐK HĐDROKARBONLA R
Önemli Belirti ve Đşaret
Hastalığın Görüldüğü Sistem
Rutin Analizlere Ek Gerekli Laboratuvar Muayeneleri
En Sık Görüldüğü Đş Kolu
Yorgunluk, baş ağrısı, dişeti Hematopoetik sistem Kan ve kemik iliği Çözücü kanamaları, purpura muayeneleri, idrarda kullanımı, sülfat oranı, fenol kullanımı
olarak yapıştırıcı
11.Benzol zehirlenmesi 12.Benzolün nitro ve Baş ağrısı, siyanoz, subikter Kan, karaciğer kloronitro bileşikleri anemi
Methemoglobin, Patlayıcı maddeler karaciğer testleri, çevre analizi
D.GAZLAR (Đş kazası Gözlerde yanma, bradikardi, Gözler ve solunum Çevre analizi olarak kabul edilen solunum merkezi paralizisi sistemi CO, CI NH3 gibi akut zehirlenmeler dışında) 13.Kükürtlü hidrojene kalma
maruz
14.Karbon disülfür Baş ağrısı, bulantı, görme Merkezi sinir sistemi Đdrarda iyot-asit bozukluğu, kas ağrıları, ruhi ve dolaşım sistemi zehirlenmesi bozukluklar, arterioskleroz 15.Azot zehirlenmesi
Deri sanayii, kanalizasyon işleri
oksit Öksürük, göğüs akciğer ödemi
ağrısı, Solunum sistemi
16.Arsenikli hidrojen Halsizlik, solukta sarımsak Kan, böbrekler kokusu, karın sancısı, zehirlenmesi titreme, delirium, hemoglobinüri, oligüri
10
Suni ipek, çözücü olarak kullanımı, kimya sanayii
Çevre analizi
Kaynak
Hemoglobinüri
Metal sanayii
E.ORGANĐK FOSFORLU BĐLEŞĐKLER
Bulantı, görme bozukluğu, Sinir sistemi ataksi, titreme, miyosis, konvülsiyon, koma
Kanda kolinesteraz Bu maddelerin imali inhibisyonu işleri, tarım işleri
Kaşıntı, kızarıklık, püstül, Deri fronküllü komplikasyon
Yama analizi
17.Malathion, Parathion, vb. F.MAKĐNA YAĞLARI
testi,
çevre Madeni imalat makina sanayii
ve
18.Makina yağları dermatozları G.MADEN KÖMÜRÜ KATRANI 19. Maden kömürü katranı lezyonları (akciğer, deri kanserleri, dermatozlar)
Solunum yolu irritasyonu, Deri ve deride kaşıntı, makül, sistemi papül,püstül, ülserasyon, neoplasm
püstül, Deri
Kömür işleri
distiasyonu
20.Çimento dermatozu
Kaşıntı, ekzema
II)TOZLAR
Öksürük, nefes darlığı, vital Solunum, kalp- Göğüs grafisi, akciğer Maden ocakları, kum kapasitede azalma, sağ kalp dolaşım sistemi fonksiyon testleri, çevre püskürtme, seramik yetersizliği analizi sanayii
A.MĐNERAL TOZLARI
kızartı,
solunum Çevre analizi
--
Đnşaat işçileri
21.Silikozis 22.Asbestozis
Öksürük, nefes darlığı, vital Solunum, kapasitede azalma, sağ kalp sistemi yetersizliği
dolaşım Göğüs grafisi, akciğer Filiz elde edilmesi, fonksiyon testleri, çevre iplik yapımı analizi
11
Etken ve Hastalık
Önemli Belirti ve Đşaret
Hastalığın Görüldüğü Sistem
Rutin Analizlere Ek Gerekli Laboratuvar Muayeneleri
Eritem, yanıklar, bulantı, Hematopoetik, Kan ve kemik kapiller frajilite (purpura, reprodüktif sistem, muayeneleri ekimoz), saç dökülmesi, deri ve saç katarakt, neoplasm
30.Radyasyon hastalıkları
göre Hastalığa IV. BĐYOLOJĐK Hastalığa özgü belirti ve Hastalığa ETKENLER işaretler değişik sistemler bakteriyolojik incelemeler A.MĐKROORGANĐZ
En Sık Görüldüğü Đş Kolu
iliği Đzotopla çalışan laboratuvarlar
özgü Deri, yün işleri, inşaat, kanalizasyon işçileri
MALARA BAĞLI HASTALIKLAR 31.Şarbon, brusellozis, tetanoz, ruam, leptospirozlar 32.Fungus parazitlere hastalıklar Aktinomikozis, ankilostomiosis
göre Hastalığa ve Hastalığa özgü belirti ve Hastalığa değişik sistemler bakteriyolojik, bağlı işaretler parazitolojik incelemeler
12
özgü Tarım madenciler, kiremit işçileri
işçileri, tuğla, ocakları
KURŞUN Fiziksel ve Kimyasal Özellikleri: Kimyasal Simgesi : Pb. Özgül Ağırlığı : 11.3 Erime noktası : 327 o C Atom Ağırlığı : 207 Kaynama : 1525 o C Görünüşü : Gri renkli, yumuşak, ağır metal 4.1.1. Doğada Bulunuşu: Kurşun doğada az miktarlarda, ama her yerde yaygın olarak bulunur. Bu özelliği ile su ve gıda maddelerinde de kurşun vardır. Kırsal bölgelerde yaşayanların vücutlarına kurşun bu yolla girerken, şehirsel bölgelerde bunlara ek olarak motorlu araç eksozlarından çıkan havada karışık olarak solunum yolu ile de vücuda girer. Büyük bir kente yapılan bir araştırmaya göre solunum yolu ile günde 30-40, besinlerle de 500 mikrogram kurşunun vücuda girdiği, bunların 40-50 mg/günde kana karıştığı belirlenmiştir. Kurşunla direkt teması olmayan toplum kesiminde idrarda 35 mg/L, kanda %25 mg/L kurşun bulunmuştur. Kurşun doğadan genellikle sülfür bileşiği olan Galena filizinden elde edilir. Hava ile teması sonucu okside olur. Bunun kaynama noktası saf metal halinden düşüktür (550oC). 4.1.2. Kullanım Alanları: Kurşun ve bileşikleri endüstride oldukça yaygın olarak kullanılır. a.
Saf metal olarak: Kurşun boru, Kurşun levha, Çatı örtüsü, Kurşunlu tel ve kablolar, Kurşun mermi ve av saçmaları, Bazı kimyasal maddeler için özel kap, X ve Radyoaktif ışınlardan koruyucu levhalar b. Alaşım ve inorganik bileşik olarak: Akümülatör levhaları (Pb+Antimon), Metal dizgi harfleri, Lehimcilik, Boya maddeleri ve astar boya (Pb3O4) = Sülyen ve Üstübeç boyada, Seramikçilikte, sır boyası olarak (PbSO3), Đnsektisid yapımında K. Arsenat (PB3AsO4)2, Lastik sanayiinde (PbS), Ressam boyalarında (Pb. Kromat) olarak. c. Organik bileşik olarak: Plastik madde yapımında (Pb Stearat), Motor benzini içinde Pb tetra etil ve metil şeklinde. 4.1.3. Kurşun Zehirlenmesine Yol Açan Đş Türleri: Bugünkü sanayi düzeyinde 150’den fazla iş türünde kurşun zehirlenmesi olabileceği bilinmektedir. Bunların başlıcaları: 1.
2. 3.
4.
Kurşun filizinin çıkarıldığı madencilikte önemli bir sorun olmamasına karşılık bunun işlenmesi, kaynakçılık ve lehimcilikte buharlaşan kurşun oksit partikülleri (füme kurşun) (0,1-1 mikron boyutunda) solunması sonucu zehirlenme görülür. Sülyen ve diğer boya çeşitlerine karışan kurşunun taşıma ve kullanımı sırasında ortam havasına karışımı sonucu solunum yolundan geçen kurşun zehirlenme yapabilir. Akümülatör plakası yapımında, plaka dökümü için hazırlanan kaynatılmış kurşun buharının solunması ile akut zehirlenme olur. Bugün ülkemizde en çok görülen zehirlenme şekli de bu türde oluşanıdır. Bina ve gemi boyamasında, boyalı araç ve gerecin sökümü ya da kaynak yapılmasında zehirlenme olabilir. Bir çok ülke bu tür boyalara karıştırılan kurşun miktarının %2’yi aşmaması kuralını koymuşlardır.
13
5.
Matbaacılıkta, daha çok harf dökümü için kurşunun eritildiği (izabe) yerlerde çalışanlarda kurşun zehirlenmesi görülebilir. 6. Seramik sanayiinde özellikle toprak kapların sırlanmasında çalışan işçilerde, 7. Kurşun boru, levha, tel ve kablo, av saçması yapımı işlerinde çalışanlarda, 8. Plastik madde yapımı işlerinde çalışanlarda, 9. Kurşun karışımı maddelerin depolanması, hurdacılık işlerinde çalışanlarda, 10. Benzinli, motorlu araç onarımı yapan işçilerde, parçaların tetra etil kurşunlu benzinle yıkanması sırasında oluşan buhara maruz işçilerde kurşun zehirlenmesi görülebilir. 11. Kurşun boru ile taşınan suların içilmesi, kurşunlu insektisitlerin bulaştığı su ve besin maddelerinin yenmesi, kurşun karışımlı maddelerle yapılmış değirmen taşlarında öğütülmüş unun yenmesi, kurşun karışımlı boyalarla boyanmış çocuklarca yalanması sonu sindirim yolu ile bulaşma olabilir. 4.1.4. Kurşunun Vücuda Girişi, Dolaşımı, Atılımı ve Etki Şekli: En çok solunum yolu ile vücuda girer. Sindirim yolu ile giren kurşunun 1/10’u dolaşıma katılır. Deri yolu ile organik Pb’lu maddeler bulaşır. 4.1.5. Vücutta Pb Depolanması: Özellikle eritrosit (kırmızı küreler) içine girer (%95’i). Kemik, karaciğer, beyin, böbrek ve çizgili kaslarda toplanır. Kemikte Pb3(PO4)2 hâlinde depo edilir. Kanda, kurşun SH (sülfidril) grubu taşıyan enzimleri bağlayarak enzim aktivitesini bozar. Eritrositin hücre zarını etkileyerek elektrolit alışverişini bozar. Sonuçta eritrositin hemolizine neden olur. Dolayısıyla anemi yapar. Ayrıca eritrosit yapımında önemli görevi olan A.L.A dehidraz enzimini bağlar. Böylece kanda protoporfirin ve Koproporfirin-III. birikimi olur. Bu, erken tanıda önemli bir bulgudur. • Arteriollerde spazm yapar (etki şekli açıklanamamıştır), • Konstipasyon, • M.S.S.’ni etkiler, paralizi yapar. 4.1.6. Akut Zehirlenme: Sanayide nadir görülür (çok miktarda ve kısa sürede alınması). Ancak düşük ve intihar teşebbüsü ile bol kurşunlu ilaç alımında ortaya çıkabilir. 4.1.7. Kronik Zehirlenme: Sanayide sık karşılaşılan meslek hastalığıdır. • • • • • •
Karın ağrısı, Kabızlık, Kansızlık Halsizlik (kas ve eklem ağrıları), Đştahsızlık Kadınlarda adet düzensizliği Erkekte sekonder sterilite Retinada bozukluk sonucu geçici görme kusuru Diş etlerinde mor band (Burton): Bir akümülatör yapım yerinde 89 işçinin 28’inde (%31.4) bu bulgu belirlenmişti. Bu bulgu bizmut (siyah), civa (mavi), antimon ve arsenik (yeşilimsi) zehirlenmelerinde görülebilir. • Felçler: Daha çok ekstensör kaslarda (n. radialis) olur. El bileği düşer. 4.1.8. Laboratuvar Bulguları: • •
Anemi (normokrom, mikrositer, lenfositoz) Kanda kurşun : Normal değer: 40 mikrogram/100ml’dir. 70 mikrogram/100ml sınır değerdir. 70 mikrogram/100ml’den yüksek değerler tehlikelidir.
14
•
Đdrarda kurşun : Normal değer 80mikrogram/L’dir. 130 mikrogram/L’nin üzerindeki değerler tehlikelidir. • Đdrarda koproporfirin: Normal değer 150 mikrogram/L’dir. 300 mikrogram/L üzerindeki değerler tehlikelidir. • Đdrarda A.L.A. : Normal değer 6 mikrogram/L’dir. 10 mikrogram/L üzerindeki değerler tehlikelidir. 4.1.9. Tedavi: Amaç, iyonize kurşunu iyonize olmayan hale getirip vücuttan atılımını sağlamaktır. •
Sodyum sitrat (asidoz yaparak kemikten kurşunun ayırımını sağlar).
•
1953’den beri kullanılan CaEDTA (Ca versenat) kanda kurşunu bağlayarak itrahını sağlar. Çok miktarda verme (2 mg/500cc izotonik içinde) böbrek harabiyetine yol açabilir.
•
D-Penisilamin
4.1.10. Korunma: • Đşyeri havasında Pb ölçümü: Sık sık yapılmalı (MAK 0,15Mgr/m3) • Havalandırma • Kapalı yöntem • Islak zemin (toz halini tutmak için) • Đş elbisesi • Yemek ve sigara içiminden önce elleri yıkama • Muayene: Đşe giriş ve periyodik muayeneler Batı Almanya’da 1952-1965 yılları arasında 1180 yeni vaka bulunmuştur. Đtalya’da 19601968 yılları arasında 455 vaka belirlenmiştir. Türkiye’de ise1965-1975 yılları arasında kurşunun meslek hastalığı ihbarı hiç yapılmamıştır. 1978 yılında akü yapımında çalışan 157 işçi üzerinde yapılan bir araştırmaya göre: Đşçilerin %67’si 9-10 saat/gün çalışıyor. %94’ü sinirlilik, %94’ü baş ağrısı, %87’si iştahsızlık, %85’i unutkanlık, %86’sı halsizlik, %81’i eklemlerde ağrı, %80’i cinsel güçte azalma ve isteksizlikten yakınmakta. Đşçilerin %95’i bu şikayetlerle gittikleri S.S.K. hastanesinde ilgisi olmayan ilaçlarla tedaviye alınmışlardır. Başka bir araştırmaya göre: Kanda kurşun : %48 vakada 70 mgr/100ml Đdrarda : %43 vaka + A.L.A. : %15 ileri zehirlenme vakası 1977-1978 : SSK Đstanbul Meslek Hastanesi’nde 836 kurşun zehirlenmeli işçi tedavi edilmiş. Bunların:
%77.4’ü akü işçisi, %9.9’u Pb Oksit yapımı işçisi, %6’sı av saçması yapım işçisi, %3’ü matbaa işçisi, %1.6’sı benzinle iş yapan ve kaynak işçisi.
15
ÇOK KULLANILAN BAZI ÇÖZÜCÜLERĐN TOKSĐKOLOJĐSĐ
Kimya ve petrokimya endüstrileri bize, yalnız endüstride değil laboratuvarlarda, kuru temizleyiciler gibi dükkanlarda ve hatta evlerde kullanılan çok sayıda organik çözücüler vermektedir. Bu yazıda kullanılan bütün çözücülerden söz etmek imkansız olduğundan zehirlilikleri ve çok kullanılmaları bakımından bizim için önem taşıyan birkaç tanesinden bahsetmek istiyorum. I. BENZEN: C6H6 Eşik değeri (TLV) 25 ppm = mg/m3 Benzen birinci aromatik hidrokarbondur. Önceleri yalnız kömürün damıtılması ile elde edilirken son zamanlarda petrolün katalitik muamelesi ile de elde edilmektedir. Çok zehirli olduğundan dolayı birçok ülkede çözücü olarak kullanılması yasaklanmıştır. Halen Türkiye’de geniş çapta kullanılmaktadır; çünkü hem ucuzdur, hem de kauçuk, yapıştırıcılar ve mürekkepler için çok iyi bir çözücüdür. En çok kullanıldığı yerler ayakkabı ve suni deri endüstrileri, kumaşların su geçirmez hâle getirilmesi, basım işleri ve kuru temizlemedir. Türkiye’de her yıl ortalama 12 000 ton benzen tüketilmektedir. Benzen en fazla solunum yolu ile absorbe edilir; deri yolu ile absorpsiyon da görülebilir. Akut zehirlenmelerde narkotik olarak etki edebilir; fakat bu durum çok seyrek olarak görülür. Daha sık olan kronik zehirlenmelerde ise benzen kemik iliğine irreversibl zararlar veren miyelotoksik bir madde etkisi yapar. Patogenez: Benzen kromatin ve kromozom değişiklikleri yapabilen mutajenik bir zehirdir. Kromozom değişiklikleri hem kantitatif (bir veya daha fazla kromozomun bozulmasından veya trisomi veya tetraploididen dolayı kromozom sayısının 46’nın altında veya üstünde olması) hem de kalitatif olabilir. Kalitatif değişiklikler stabil olmayabilir (Cu hücreleri) ve hücrenin ölümüne veya çoğalmasına yol açabilir. Bunlar genellikle merkezsiz, çift merkezli veya halkalı kromozomlardır; değişiklikler stabil de olabilir (Cs hücreleri) ve hücrenin aynı kromozom anormalliklerini gösteren bir hücre türü meydana getirerek çoğalmasına izin verirler. Böylece translokasyon veya bozulma gibi anormallikler gösteren tek merkezli kromozomlar meydana gelir. Birçok kromozom değişiklikleri hücre ömrü veya başarılı bir mitozis ile uygun olmadığından kemik iliğinde devamlı bir hücre kaybı meydana gelir. Bu kayıp normal hücrelerin telafi edemeyecekleri noktaya gelince de kanda hücre azalması başlar. Hücrelerin ömrü ve daha ileri mitozis ile uygun kromozom değişiklikleri en sonunda patolojik hücre türünün diğer bütün türlerine üstün gelmesi ile lösemiye kadar gidebilir. Klinik Bulgular: Eşik değerinin çok üstünde benzen konsantrasyonlarına kronik maruz kalma hyporejeneratif veya hatta aplastik anemiye yol açar. Kemik iliğinin benzene karşı hassasiyeti kişiden kişiye çok değişiklikler gösteri. Aynı maruziyet koşulları altında bir işçide aplastik anemi görülebilirken diğer bir işçide herhangi bir kan bozukluğu görülmeyebilir.
16
Benzen anemisi aylar ve hatta yıllar boyu benzene maruz kaldıktan sonra bile ortaya çıkabilir. Alyuvarlar, lökositler ve trombositler aynı şekilde etkilenebilirler; kemik iliği çok yoksun, hatta boştur. Klinik tablo, ilerleyen bir aplastik anemi görünüşündedir. Trombosit sayımı 60 000’in altına düşerse kanamalar olabilir ve bu da hastanın hayatı için devamlı bir tehlikedir. Granülosit sayımı birkaç yüze kadar düşebilir ve bu, daha çok ağız boşluğundan yayılan enfeksiyonlara ve septisemiye yol açabilir (agranulocytic angina). Hastalığın seyri kemik iliğine olan zararın ölçüsüne ve ağırlığına bağlıdır. Bazı hallerde periferik kanda anemi vardır, fakat ilik hücre bakımından zengindir. Bunlar genellikle basofilik safhadadır. Bu vakalar kemik iliğinde hücrelerin olgunlaşmasının önlenmesi olarak izah edilirler. Bunlarda prognoz, kemik iliği hipoplazisi ya da aplazisine göre daha iyidir. Bazı hallerde az veya çok süreli bir anemiden sonra lösemi gelişir. Bizim tecrübelerimize göre benzen lösemisi akut, hemositoblastik veya myeloblastik, genellikle lökopeniktir. Bazen şiddetli bir benzen anemisi bir lösemi krizi ile son bulur. Fransa’daki tecrübelere göre akut lösemi öncelik taşır; fakat kronik tipte lösemi de görülebilir. Bazen de lösemi, benzene maruziyetin bitmesinden aylar hatta yıllar sonra da başlayabilir. Benzen zehirlenmesinde ölüm sebebi, vakaların yarısında aplastik anemi, diğer yarısında ise lösemidir. Teşhis: Benzen aplastik anemisini diğer nedenlerle meydana gelenlerden veya idiopatik adı verilenden ayırmak için bir yöntem yoktur. Geçerli kriterler yalnızca haftalar, aylar, hatta yıllarca fazla miktarda benzenle etkilenme, diğer işçiler arasında anemi görülmesi ve kromatin ve kromozom anormallikleri meydana gelmesidir. Benzenle Etkilenmenin Değerlendirilmesi: Birçok çözücüler değişik isimlerle veya yalnızca kod numaraları ile satılmaktadırlar. Bunların içinde az veya çok miktarda benzen bulunmaktadır. Kimyasal veya gaz kromatografik analizle çözücü içindeki benzen miktarı ölçülebilir. Đşyerlerinin havasındaki benzen konsantrasyonu da ölçülebilir. Böylece eşik değeri aşıp aşmadığı saptanabilir. Benzen organizmada kısmen fenole dönüştürüldüğü ve fenol de sülfirik veya glukronik asitle birleşerek idrarla dışarı atıldığı için idrarda toplam fenol miktarının ölçülmesi benzenle etkilenmeyi gösteren iyi bir kriterdir. Đdrarda 150 mg/L’lik bir toplam fenol konsantrasyonu, havada yaklaşık 25 ppm’lik bir konsantrasyonda benzenle etkilenmeyi gösterir. Eğer idrarda fenol tayini yapılamıyorsa, yine idrardaki organik sülfatların toplam sülfatlara oranı saptanabilir. Normal koşullarda anorganik sülfatlar toplam sülfatların %90’ını teşkil ederler. Bu oran %80’in altına düşerse fenol sülfat miktarında tehlikeli bir yükselme var demektir. Benzen kullanan işçiler işe alınmadan önce ve iş sırasında aralıklı olarak muayene edilmelidirler. Etkilenmenin derecesine göre yılda iki kere veya daha sık olarak kan sayımı yapılmalıdır. Toluen: C6H5CH3 Eşik değeri (TLV) 100 ppm = 375 mg/m3
ve
Ksilen: C6H4(CH3)2 Eşik değeri (TLV) 10 ppm = 435 mg/m3 Bunlar benzende daha rahatsız edicidirler, fakat benzene özel olan miyelotoksik aktiviteleri olmadığından benzen yerin kullanılabilirler. C. Hunter benzen, toluen ve ksilenin kronik toksisiteleri üzerindeki bulgularını şöyle özetlemiştir: “Siz benzene dikkat ediniz, diğer aromatikler kendi kendilerinin hakkından gelirler.”
17
2. BENZĐN: Benzin alifatik ve aromatik hidrokarbonların karışımıdır. Kauçuk, yapıştırıcılar vs. Đçin çözücü olarak kullanılmaktadır. Benzinin pratik olarak toksik olmadığına inanılır. Toksisitesi içindeki aromatiklerin konsantrasyonuna bağlıdır. Bazı benzinlerde %6-7 benzen vardır. Son senelerde benzinin esas bileşenlerinden biri olan n-heksanın sinir sistemini etkileyen bir zehir olduğu şüphesi doğmuştur. Bu kabule götüren bulgular şunlardır: Ucuz ayakkabılar, plastik sandallar veya sun’i deri yapan fabrikalarda yapıştırıcı ve çözücüleri kullanan işçiler arasında alt taraf polinevriti görülmektedir. Polinevrit özellikle siyatik siniri, bazı hallerde brakial siniri etkilemektedir; motor özellikler göstermekte ve genellikle bir zayıflık , fenalık hissi ve gastrointestinal bozukluklar sürecini takip etmektedir. Tablo, triortokresilfosfattan ileri gelen polinevrite çok benzemektedir. Bu vakalar Đspanya, Đtalya, Hollanda, Japonya ve daha birçok ülkede görülmüştür. Yüzlerce yapıştırıcı, çözücü, doğal ve yapay deri numunelerinde triortokresilfosfat aradık, çünkü bu maddenin plastikleştirici olarak kullanılabileceğini biliyorduk. Fakat bu maddenin bulunduğunu kanıtlayacak kati bilgiler ne biz ne de diğer araştırıcılar tarafından bulunamadı. Japonya’da vinil ayakkabılar yapan 93 işçide polinevrit görülmüştür. Yapıştırıcı ve çözücülerde yüksek miktarda n-heksan bulunmaktaydı ve fabrikanın havasındaki n-heksan konsantrasyonu 500-2 000 ppm arasında değişmekteydi. Bu vakalarla uğraşan Đnove ve arkadaşları havadaki bu yüksek n-heksan konsantrasyonunun hastalığın tek sebebi olduğunu ileri sürmüşlerdir. A.B.D.’de 500 ppm’in üstünde n-heksana maruz kalan işçilerden üç tanesinde polinevrit görülmüştür. Ayakkabı ve suni deri endüstrilerinde görülen bu hastalığın esas sebebinin n-heksan olup olmadığı tam olarak anlaşılamamışsa da Japon ve Amerikan verileri 500 ppm’in üstünde n-heksanın sinir sistemini etkileyici bir zehir olduğu hakkında bizi uyarmalıdır. 3. TRĐKLORETĐLEN: CHCI = CCI2 Eşik değeri (TLV) 100 ppm = 535 mg/m3 Trikloretilen veya Tri yanıcı olmayan bir çözücüdür. En çok metal malzemenin yağlardan temizlenmesinde ve kuru temizleme işlerinde kullanılır. Saf olarak anestetik olarak kullanılır (Narcylen). Vücuda absorpsiyonu genellikle solunum yolu ile olur. Kısmen trikloretanol ve triklorasetik aside oksitlenerek idrarla dışarı atılır. Toksikolojik açıdan bir narkotikdir. Başlangıçta aşırı heyecan, baş dönmesi yapar, sonra bunalım, konfüzyon, uyku ve koma gelir. Đyileşme çabuk ve tamdır. Kronik zehirlenme olması ihtimali tartışılmıştır ve az olmakla beraber nevroz, optik nevrit ve polinevrit vakalarına rastlanmıştır. Trikloretilen hepatotoksik değildir. Eğer karaciğer bozuklukları görülürse bu trikloretilen içindeki safsızlıklardan veya onun yerine hepatotoksik çözücülerin kullanılmasından ileri gelebilir. Bunlar, örneğin 1-2 diklorpropan veya 1-2 dikloretan olabilir. Aşağıdaki tablo ticari trikloretilenden ileri gelen bazı akut zehirlenmelerin klinik tablosunu göstermektedir. Karaciğer bozuklukları görülen hallerde ticari Tri’nin kimyasal analizi yapıldığı zaman daha fazla karaciğer zehiri olan başka klorlu hidrokarbonların trikloretilenin yerine kullanıldığı görülmüştür. Tri buharlarının çok miktarda solunması ile ani ölümler görülmüştür. Bu ölümlerin nedeninin kalp kasından ani olarak katekolaminlerin salıverilmesi ve bu katekolaminlerin etkileri olduğu ileri sürülmektedir.
18
4. PERKLORETĐLEN: CCI2 = CCI2 Eşik değeri (TLV) 100 ppm = 670 mg/m3. Bu madde genellikle trikloretilenle karıştırılır. Toksisitesi trikloretilenle aynıdır. 5. TRĐKLORETĐLEN: CCI3-CH3 Eşik değeri (TLV) 350 ppm = 1.900 mg/m3 Bu, bütün klorlu hidrokarbonlar içinde en az toksik olanıdır. Yağları temizlemede ve kuru temizleme işlerinde kullanılır. 6. KARBON TETRAKLORÜR: CCI4 Eşik değeri (TLV) 10 ppm = 65 mg/m3. Karbon tetraklorür halen çözücü ve yangın söndürücü olarak kullanılmaktadır. Kuvvetli bir karaciğer ve böbrek zehiridir. Zehirlenmenin mekanizması, CCI4’ün karaciğerde klor ve serbest radikal halindeki CCI3’e parçalanması olarak görünmektedir. Bu serbest radikal oksijeni aktive eder ve hücre lipidlerinin peroksidatif dejenerasyonuna yol açar. Zehirlenme genellikle akuttur: Karın ağrısı, baş dönmesi, kusma ve ishal görülür. Birkaç saat ile 2 gün arasındaki bir latent devreden sonra zehirlenmeden dolayı sarılık başlar, bu gelişerek akut sarı atrofiye kadar gider; serumdaki transaminazlar çok yükselmiştir. Genellikle bunu allbüminüri, oligüri ve anüri ile beraber akut tübüler nekroz izler. Ölüm ya akut sarı atrofiden ya da böbrek yetersizliğinden olur. Hemodializ ve suni böbrek takılması ikinci ölüm sebebini azaltmıştır. Ölümle sonuçlanmayan vakalarda postnekrotik karaciğer sirozu gelişir ve muhtemelen bu da karaciğer yetmezliğine kadar gider. Hastanelere başvuran toksik sarılık veya akut tübüler nekroz vakalarından en azından birkaçı karbontetraklorür inhalasyonu veya yutulmasından ileri gelebilir; bu ihtimal her zaman akılda tutulmalıdır. Kronik zehirlenme çok az görülür; belirtiler genellikle karaciğer, böbrek ve gastrointestinal rahatsızlıklardır. 7. KARBON SÜLFÜR: CS2 Eşik değeri (TLV) 25 ppm = 60 mg/m3. Karbon sülfür, viskoz fabrikalarında selüloz ksantogerat hazırlanmasında, yağlar için çözücü olarak ve silolarda buğdaylar için böcek öldürücü olarak kullanılır. Genellikle CCI4 ile birlikte kullanılır. Çok seneler önce kauçuğun soğuk vulkanizasyonunda kullanılmakta idi. CS2 genellikle solunum yolu ile absorbe edilir. Absorbe edildikten sonra ya yine solunum yolu ile dışarı atılır ya da aminoasitlerle ve belki de çinko tuzları ile birleşmiş, ne oldukları pek bilinmeyen metabolitler halinde idrarla dışarı atılır. Karbon sülfür merkezi ve periferik sinir sistemleri ve kan damarları için zehirlidir. Belirtiler etkilenmenin süresine ve büyüklüğüne göre çok değişir. Birçok vakalar viskoz endüstrisinde görülmüştür (rayon, iplik ve selofan üretiminde). Endüstride üç çeşit zehirlenme görülmüştür: Subakut, kronik ve hiperkronik. Subakut zehirlenme şimdi çok az görülmektedir ve havadaki CS2 konsantrasyonunun 1 mg/L’yi aştığı hallerde görülür. Hafıza kaybı, konfüzyon, desoryantasyon, aşırı heyecan, mani krizleri ile ortaya çıkan bir psikoz sendromundan meydana gelir. Bu durum işçiyi bir psikiyatri kliniğine başvurmaya zorlar. Kabaca, belirtiler iproniazid gibi monoaminooksidaz inhibitörleri tarafından meydana getirilenlerle aynıdır. CS2’ün beyin monoaminooksidaz için bir inhibitör olduğu ve böylece beyin dokularında serotonin toplanmasına yol açtığı görülmüştür. Kronik zehirlenme 0.2 ile 1.0 mg/L arasındaki konsantrasyonlara birkaç ay veya yıl devamlı maruz kalmadan sonra ortaya çıkar. Baş ağrısı, baş dönmesi, libido kaybı ve gastrik rahatsızlıklar görülür. Ayrıca, esas belirti bacakları ve bazen de kolları etkileyen polinevrittir. 19
Sinirlerin hem duyarlık hem de hareket bileşenleri etkilenir; hasta, ayak ve bacaklarda duyarlık azalması (parestezi), dizlerde zayıflık ve yürümede zorluk gibi şikayetlerde bulunur. Adım atma yavaştır, bazen ekstensor kasların felce uğramasından dolayı stepaj yürüyüşü görülür, tendon refleksleri azalmıştır veya hiç yoktur (özellikle Achilles refleksi) ve duyarlık azalmıştır. Bazı çok şiddetli vakalarda adale liflerinde bozulmalar ve kronoksi değerlerinde uzamalar ile birlikte miyopati belirtileri de görülmüştür. Hiperkronik zehirlenme ise en sık görüleni ve birçok ülkede en önem verileni olduğu için ona özel bir yer vermek lazımdır. Geçen yüzyılın sonlarına doğru, Laudenheimer, 10 yıl kauçuğun soğuk vulkanizasyonunda CS2 ile çalışan tek kız işçinin demans ile birlikte psödobulber paraliziden öldüğünü bildirmişti. Yine birinci ve ikinci dünya savaşları arasındaki sürede viskoz fabrikalarındaki işçiler arasında bazı ekstrapiramidal etkilenmeler ve kronik beyin bozuklukları vakaları görülmüştür. Đkinci Dünya Savaşı’ndan sonra Đsviçre ve Đtalya’da uzun yıllar TLV değeri olan 60 mg/m3 civarında CS2 konsantrasyonuna maruz kalan işçiler arasında kronik ansefalopati vakaları görülmüştür. Otopside beyinde, yayılmış ateroskleroz ve arterioloskleroz ve yaygın, bazen de bir noktada toplanmış iskemik beyin bozuklukları görülmüştür. Klinik belirtiler zeka ve hafıza kaybı, psödobulber paraliziye kadar ilerleyen yürüme zorluklarıdır. Bu yaygın beyin bozukluklarının üstüne bazen geçici mono veya hemipleji şeklinde görülen belli bir bölgeyi etkileyen bozukluklar da eklenebilir. Birkaç yıl içinde 100 kadar bu çeşit vaka ile karşılaştık. CS2’ün aterosklerotik değişiklikler meydana getirerek vasküler ansefalopatiye sebep olabildiğine inanılmaktadır. Đstatistiklerimize ve Đsviçre’deki etüdlere göre bazı kronik ansefalopati vakalarında böbrek arteriosklerozu da görülmüştür. Bu ilerleyerek böbrek yetmezliği ve albüminüriye kadar gidebilir. Bazı vakalarda tablo diabetik glomerulosklerosis (Kimmelstiel-Wilson Nefropati) ile aynıdır. Bir köpeği 2 yıldan daha fazla bir süre ile yüksek konsantrasyonda CS2’e maruz bırakarak onda yaygın bir arteroskleroz ve arterioloskleroz meydana getirmek mümkün olmuştur. Şimdi problem şu olmaktadır: CS2 nasıl aterosklerozun meydana gelmesine sebep veya büyük ölçüde yardımcı olabilir? Aterosklerozun esas nedeninin lipid metabolizmasının bozulması olduğu bilinmektedir. Bu metabolizmada barsaklardan şilomikronlar halinde absorbe edilen doğal yağlar yağ asitlerine dönüştürülmekte ve önce beta, sonra da alfa-lipoproteinleri oluşturmak üzere proteinlerle birleşmektedir.Alfa-proteinler kan damarlarının duvarlarından kolaylıkla geçemezler ve aşırı miktarda olurlarsa infiltre olurlar. Lipidlerin metabolizmasında önemli bir enzim “temizleme faktörü” denilen lipolitik bir enzimdir. Bu enzim heparin ile aktiflenir ve yağlı bir yemekten veya heparin enjeksiyonundan sonra serumda bulunur. CS2’ün temizleme faktörü için bir inhibitör olduğu gösterilebilir. CS2 ile etkilenmeden sonra şilomikronlar derhal beta-lipoproteinlere ve bunlar da alfa-lipoproteinlere dönüştürülemezler. Böylece CS2 ile etkilenmiş kişilerin kanında yağlı bir yemekten sonra uzun süre şilomikronlar ve beta-lipoproteinler bulunur. Kronik olarak CS2 ile etkilenmiş kişilerin kanında kolesterol ve beta-lipoproteinlerin arttığı görülmüştür. Böylece CS2 aterosklerozis meydana getirebilen veya oluşmasını hızlandırabilen aterojenik madde olmaktadır. Son yıllarda Đngiltere’de Shilling, 3 viskoz fabrikasında epidemiyolojik bir çalışma yapmıştır. CS2’le uzun süre etkilenen işçilerde kontrollerden çok daha fazla koroner kalp hastalıkları ve
20
kardiyak enfarktüsler görülmüştür. yaptıklarımızla doğrulanmıştır.
Bu bulgu Finlandiya’da ve bizim
Milano’da
CS2 aterosklerozu bütün kişilerde görülebilecek aterosklerozdan farklı değildir. CS2’ün beyin, böbrek veya koroner aterosklerozun meydana gelmesinde rol oynadığını kabul ettirecek kriterler şunlardır:
Hastalanan kişinin genç yaşlarda olması, Eşik değerin çok üstünde CS2’e uzun süre maruz kalma (genellikle 10 seneden fazla), CS2 zehirlenmesinin ön belirtileri, genellikle polinevrit, Bir fabrikada CS2’le etkilenen işçiler arasında aterosklerotik hastalıkların arttığını gösteren istatistiki deliller. Yugoslav viskoz fabrikalarında yapılan son çalışmalarda (bu fabrikalarda CS2 konsantrasyonu eşik değerin çok üstünde idi) CS2’ün bazı endokrin bezlerini, özellikle tiroid ve testisi bozabileceği de görülmüştür. Bu hipotez ilerletilerek aterosklerozun kronik hipotiroidizm tarafından meydana getirilebileceği düşünülmüştür. Korunma: Tehlikede olan işçilerin işe alınmadan önce ve iş sırasında aralıklı olarak muayeneleri önemlidir. Bu muayeneler sırasında sinir ve kardiovasküler sistemlere özel değer verilmelidir. CS2’le kişisel etkilenmeyi gösterecek iyi bir yol idrarda iyod-asit testi yapılmasıdır. Bu test idrarda bulunan bazı CS2 metabolitlerinin iyodun sodyum asitle verdiği reaksiyonu katalizleyebilme özelliğine dayanır. 2NaN3 + I2
3N2 + 2NaI
Reaksiyon sonunda sodyum iyodur meydana gelir ve sodyum iyodur renksiz olduğundan dolayı iyoddan ileri gelen sarı renk kaybolur. Sarı rengin kaybolması 3 dakika 30 saniyeden daha kısa sürerse işçinin 60 mg/m3 veya daha yüksek bir ortalama konsantrasyona maruz kaldığı kabul edilebilir. Bu test çok duyarlı, tekrarlanabilir, hemen hemen spesifiktir. CS2 ile etkilenmenin saptanması için değerli bir testtir. Teknik açıdan çalışma yerleri havasındaki CS2 konsantrasyonu periyodik olarak ölçülmeli ve bu konsantrasyonu eşik değerin altında tutmak için tedbir alınmalıdır.
21
PNÖMOKONYOZLAR 1.Tanım: Solunum yolu ile akciğerlere giren tozların birikmesi sonu meydana gelen, az veya çok akciğerlerin radyolojik değişiklikleriyle birlikte bulunan hastalıklara Pnömokonyoz denir. Neden olan maddeye göre değişik seyir gösterirler; öldürücü, malul bırakıcı çeşitleri yanında klinik belirti vermeden sürüp giden pnömokonyozlar da vardır. Tanımdan da anlaşılacağı gibi pnömokonyozlar çalışma ortamında bulunan toza maruz kalma sonucu oluşur. Bu yüzden, görülen önemli meslek hastalıklarındandır. 2. Etken ve Nitelikleri: Etken tozdur. Toz, havada asılı olarak kalabilen, ağırlığı nedeniyle ıslandığında çökebilen, büyüklüğü 0,1-150 mikron (1/1 000 mm) arasında olan katı parçacıklardır. Bu parçacıkların bileşimi meydana geldiği maddenin aynıdır. Bu nedenle havadaki tozların birbirinden ayırımı yapılabilir. Örneğin; sigara dumanı da büyüklüğü 0,5 mikrondan küçük katı parçacıklardan oluşur. Tozun pnömokonyoz hastalığı ile olan ilişkilerinden belirlenebilen diğer özellikler şunlardır: Geniş yüzeylidirler, bu nedenle büyük bir hava hacmiyle temas edebilirler. Örneğin, 1cc madde 6 cm2 yüzeye sahipken bu madde 1 mikronluk parçacıklara bölünse 1012 toz parçacığı meydana gelir ve bunların toplam yüzeyi 6 m2 olur ve 100 m3 havayı yoğun tozlu hale getirebilir. Genellikle 10 mikrondan büyük olan toz parçacıkları ağırlıkları nedeniyle çabuk çökerler. 0,110 mikron büyüklüğündeki tozlara solunabilen toz deyimi kullanılır. 3. Tozların Gruplandırılması: A. Organik Tozlar
: Polenler, kıl, yün, pamuk, ot, saman, talaş, un vs.
B. Đnorganik Tozlar
: Silis, kömür, demir, mermer, çimento tozları vs.
aSilis (silikat) dünyada yeryüzünün %60’ını oluşturur, çakmaktaşı, kum gibi maddeler örnek gösterilebilir. bYine Amyant silis tozuna örnektir. cKömür tozu dPamuk tozu Sanayide toz hemen hemen her yerde görülür: • • • • • • • • • • • •
Maden ocakları Tünel ve baraj, karayolu yapımı işleri Döküm işleri (kum ve grafit) Porselen sanayi, temizleme tozu (fay vb.) yapımı Tuğla yapımı Mermer işlemeciliği Çimento yapımı (CaO2) Elektrik kaynağı (Fe oksit) Pamuk çırçırlaması ve dokuması Buğday siloları, un değirmeni ve harman işi Sigara sanayi Ağaç doğrama işlerinde
22
4. Pnömokonyozların Sınıflandırılması: Tozun insan vücudunda hastalık nedeni olduğu Hipokrat tarafından söylenmiş, daha sonra Paracelcus ve Ramazzini bunu tanımlamışlar; ancak, akciğerlerde olan değişikliklere Zenker adında bir Alman patoloğu Yunanca kökenli “pnömokonyoz” adını vermiştir. Bu, genel bir toz hastalığı tanımıdır. Ancak tozun yapısına göre özel adlandırmalar sonra yapılmıştır. • Silikozis (Silikatın yol açtığı pönomokonyoz), • Talkozis (Talk tozunun yol açtığı pnömokonyoz), • Antrakozis (Kömür tozunun yol açtığı pnömokonyoz, K.Đ.P.), • Beriliozis (Berillium tozunun yol açtığı pnömokonyoz), • Bissinozis (Pamuk tozunun yol açtığı pnömokonyoz), • Stannozis (Kalay tozunun yol açtığı pnömokonyoz), • Bagassozis (Şeker kamışı tozunun yol açtığı pnömokonyoz), • Asbestozis (Asbest tozu ile oluşan mezotelyoma, pnomokonyoz) vb. Sınıflama konusunda kesin bir karara varılamamıştır. Diğer gruplamaya göre ise neden ne olursa olsun akciğerde yaptığı kötü etkinin derecesine göre: 1. Minor (Antrakoz, Bissinoz, Çiftçi Akciğeri, vb.) 2. Majör (Silikoz, Asbestoz, Talkoz, K.Đ.P.) 3. Benign (iyi huylu) şeklinde ayrılmaktadır. • Akciğerlerde proliferatif reaksiyon ve fibrosis yapan tozlardan oluşan çok ağır seyreden hastalıklar: Silikozis, Asbestoz, Talkozis • Akciğerlerde fokal amfizem yapan, sık iş göremezlik neden, olan ağır seyreden hastalıklar: K.Đ.P. • Akciğerlerde gevşek fibrozis yapan, yabancı cisim reaksiyonu oluşturan orta derecede iş göremezlik yapanlar: Kil, Mika, Feldispat ile oluşan Silikatozlar • Akciğerlerde allerjik etki yapan, orta derecede iş göremezlik nedeni olan ve hafif seyredenler: Bissinozis, Çiftçi akciğeri, Bagassozis • Akciğerlerde doku reaksiyonu yapmayanlar ve inert tozlardan oluşan hafif seyredenler: Siderizos (Fe), Baritozis, Stonnozis • Akciğerlerde pnömonitis yapan tozlar: Berilyum, Manganez, Vanadyum • Karışım halinde ve silise göre daha ağır klinik tablolar oluşturanlar: Sidero-Silikoz, Sutrako-Silikoz vb. 5. Tozun Akciğerlere Girişi: Tozun akciğere girişi öncelikle büyüklüğüne bağlıdır (uzun ince bitkisel tozlar hariç). 10 Mikrondan büyük toz parçaları ağırlıkları nedeniyle akciğerlere varmadan çökerler. Solunum sistemi içinde ağız, burun boşluğu, nefes borusu, bronşlar ve alveollere kadar dokuların özellikleri nedeniyle değişik savunma sistemleri ile karşılaşırlar. Bu yüzden her solunan toz parçası akciğerlerde en son kısım olan alveollere kadar varamaz. 1. 2.
3.
4.
Büyük parçalar (1mikron ve üstü) burun ve ağızda tutulur. Bronş ve solunum yolu mukozası terse hareket eden tüylü hücreler ve yapışkan salgıları ile de bir tutma ve dışarı doğru atma işlemini yaparlar (3-10 mikron olan tozlar bu yolla tutulurlar.) Alveollere varabilen tozlar sedimantasyon ve diffüzyon yolu ile alveol duvarında tutulur (3 mikronluk tozlar). Alveole varan toz burada fagositoz hareketiyle karşılaşır ve lenfatik sistem yoluyla da akciğer dokusundan uzaklaştırılır. Dokuda yerleşen tozlar da yapısal özelliğine göre dokuda değişik yapılar meydana getirirler.
23
Silis - halojen lifler oluşturur.Kil - kömür tozu - retikuler alan gevşek lifler oluşturur. Demir, kalay gibi tozlar doku reaksiyonu yapmadan birikirler. Deney: Radyoaktif demir tozu, 2-20 dakikada akciğerde toplanıyor. 2-4 saatte azalıyor. 4-25 saatte en aza iniyor. Kalan kısım dokuda sürekli yerleşiyor. Şu halde; tozun büyüklüğü, tozun yapısı, havadaki yoğunluğu (partikül sayısı/cm3, mgr/cm3) önemlidir. Örneğin; 0,5-5 mikronluk 800 / cm3 (silis tozu) tehlike sınırını aştığı halde kömür tozu için zararlı sınırda değildir. Toza maruz kalma süresi: Silikoz-Asbestoz 8-10 yıl, Maden kömürü için 15 yıl. Temizleme tozu (çok yoğunsa) 6 ay gibi süre gerekir. Kişisel farklılıklar: Yapı farklılığı nedeniyle ve vücut reaksiyonunun değişik (sigara, tbc, vb.) düzeyde oluşu nedeniyle aynı yerde çalışan işçilerdeki oluşum hızları farklı olmaktadır. 6. Koruyucu Çalışmalar: 1)
2) 3) 4)
5)
6)
Đşe giriş muayenesi yapılmalı: Özellikle akciğer grafisi çekilmeli, göğüs çapı (nefes alış ve nefes verişte) ölçülerek kaydedilmelidir. Allerjik reaksiyonu olup olmadığı, daha önceki işi ile ilgili bilgi alınmalıdır. Olanak varsa akciğer fonksiyon testleri yapılmalıdır. Tozlu iş yerinde çalışan işçilerde 6 ayda bir akciğer grafisi ve diğer muayeneler yenilenmeli (Đş Güvenliği ve Đş Sağlığı Tüzüğü gereği). Đşin özelliğine göre kişisel koruyucu araç ve gereçler önerilerek bunların sağlanması ve kullanılma eğitimi yapılmalıdır. Đş yerinde tozu uzaklaştırıcı yöntemler (aspirasyon, yaş yöntem, maske, su bandı, vb.) uygulanmalıdır. Aralıklı olarak iş ortamında toz ölçümü yapılarak izin verilen doz altında tutulması sağlanmalıdır. Hastalık muayenelerinde, yapılan işle ilgisi olup olmadığı öncelikle araştırılmalı. Meslek hastalığının erken tanısı yapılmalı. Gerekiyorsa iş türü değişikliği sağlanarak hastalığın ilerlemesi önlenmelidir. Hastalık oluşmuşsa tedaviye alınmalı, rehabilitasyon yöntemleri ile işçinin yeni bir iş türünde çalışması önerilmelidir.
24