Mesleki Cilt Hastalıkları
Sıra No / Konu Amaç Öğrenim hedefleri Alt başlıkları
Süresi Eğitim şekli Eğitici niteliği
35 / Mesleki Cilt Hastalıkları Mesleki Cilt Hastalıklarının çalışma hayatındaki önemi, çeşitleri, tanı ve korunma yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak. Mesleki cilt hastalıkları, Mesleki cilt hastalığına yol açabilecek etmenler, Korunma yöntemleri, Erken tanı yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmak. • Mesleki cilt hastalıkları Mesleki cilt hastalığına yol açabilecek etmenler Korunma yöntemleri Erken tanı yöntemleri Örnek vaka çalışması 4 saat 1 saat örgün eğitim zorunludur. Yönetmeliğin 47/c (tıp)* -e(hekim) bendine uygun eğitimci *Halk sağlığı, göğüs hastalıkları, iç hastalıkları ve deri ve zührevi hastalıklar uzmanları.
TANIM: Mesleksel etkilenim nedeniyle oluşan derinin tüm patolojik durumlarına Mesleki deri hastalığı denir. 1939 yılında Amerikan Tıp Birliği Mesleki Dermatozları Komitesi meslek dermatozlarını “oluşumunda veya sürekliliğinde başlıca rolü mesleksel faktörlerin oynadığı deri hastalıkları’’ olarak tanımlamışlardır. Kabaca mesleki deri kanserleri ve mesleki deri kanseri dışındaki deri hastalıkları olarak ikiye ayırmak mümkündür. Kanser dışındaki mesleki sderi hastalıkları büyük oranda dermatit şeklinde kendini gösterir ve; kaşıntı, ağrı, kızarıklık, kabarıklık ve küçük kabarcıklar şeklinde ortaya çıkarlar. Derinin en üst tabakası dış ortamdaki kimyasallar, toksik maddeler, fiziksel etmenler vb. Bir çok faktörden koruyucu özelliktedir. Derinin yağ tabakasının bu geçirmezlik özelliği bozulursa etkenler daha derinlere doğru penetre olup allerjik reaksiyona neden olan doğal proteinlerle birleşebilirler. Bu nedenle aslında bütün deri hastalıkları için geçerli olan korunma yöntemi; deri bütünlüğünün bozulmasını önlemek, bozulmuşsa toksik maddelerle temas etmemek, risk faktörlerinden kaçınılabilir olanlarından kaçınmaktır.
Mesleki deri hastalıkları için başlıca risk faktörleri şunlardır: • • • • • •
Atopik dermatit olması, Yapısal olarak kuru bir cilde sahip olmak, yada aşırı terleme varsa Çalışma ortamında veya kişisel olarak evde kişisel hijyen tedbirlerine uymamak, Çalışılan işin özelliğine göre devamlı suyla temas ediliyorsa, derinin koruyucu tabakasına zarar verebilir. Alerjik reaksiyonların yoğun olduğu mevsimde çalışmak, Đşe giriş muayenesinde alınan anamnezde herhangi bir kimyasala duyarlılığı olduğu bilgisi alınanlar
Ülkemizde kullanılan meslek hastalıkları sınıflamasına göre; mesleki deri hastalıkları, B grubu meslek hastalıkları grubunda yer alırlar ve tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de en sık görülen meslek hastalıklarıdır. Ancak tanı koyarken mesleki etiyolojinin gözardı edilmesi, çalışanlar tarafından önemsenmemesi, çoğunlukla önemli işgücü kaybı yapmadıklarından kayıtlara girmemesi vb. birçok nedenle az görüldüğü sanılmaktadır. Oysa resmi kayıtlar dikkate alınmazsa yapılan epidemiyolojik çalışmalar göstermiştir ki mesleki deri hastalıkları en sık görülen meslek hastalıklarıdır. Deri hastalıkları meslek hastalıkları arasında en sık görülen hastalıklar olup en sık görüleni dermatitlerdir. Bunların %90’ı kontakt dermatittir. Mesleki deri hastalıklarının en sık görüldüğü meslekler; kuaförler, berberler, makine operatörleri, galvanizleme işinde çalışanlar, deri ve kauçuk işlemede çalışanlar, boya ve printer mürekkebi gibi kimyasallar maddelerle temas eden çalışanlardır. En sık başvuru şekli olan ekzematöz el dermatiti aşağıdaki meslek gruplarında sık görülür; • Ev kadınları • Berberler • Đnşaat işçileri • Boyacılar • Sağlık personeli • Metal işçileri • Aşçılar • Fırıncı ve pastacılar • Balıkçı • Bahçıvan • Lastik-plastik sanayi
El dermatitlerinin çeşitli mesleklerdeki sıklığı ile ilgili istatistiki sınıflmalar yeterli olmamakla birlikte tüm dünyada en sık rastlanan mesleksel dermatit “ev hanımı” dermatitidir2. Düşük riskli meslekler Sayılan bu mesleklerde risk yüksek olmakla birlikte riskin düşük olduğuı iş koları da bilinmelidir. Yöneticilik ve diğer büro işleri, Bilimsel ve akademik ağırlıklı (bilgisayar, gazetecilik, habercilik, avukatlık) işler, planlamacılık, kayıt işleri ve sosyal ağırlıklı mesleklerde risk en azdır. Mesleki deri hastalıklarıyla ilgili bazı ortak özellikler; • Meslek faktörü kanıtlanabilir niteliktedir, yani etken işyerindedir. • Tanı koyarken meslek dışı uğraşılar gözardı edilmemeli, çünkü mesleki deri hastalığna neden olabilecek etkenler günlük yaşantımızda çevremizde de bulunabilen maddeler oalbilir. • Meslek hastalıklarının yaklaşık % 25- 35’i mesleki deri hastalıklarıdır. Ancak tanı koymayı ve kayda geçmeyi etkileyen faktörler nedeniyle ülkemizde “en az tanı konulan” meslek hastalıklarıdır. • Mesleki deri hastalıklarının % 90’ı ise kontakt dermatittir. • Kontakt dermatitlerin % 80’i iritan , % 20’si alerjik kontakt dermatittir • Mesleki deri hastalıklarının cilt bulgularının en sık rastlanan lokalizasyon ‘’ellerdir’’ Çevresel ve mesleki etmen etkileniminin neden olduğu istenilmeyen deri hastalıkları ve bilinen olası etkenleri taboda ayrıntılı olarak verilmiştir: Mesleki deri hastalıkları Kontakt dermatit
Olası etkenleri
Đrritan Kontakt dermatit Đnorganik ve organik asitler, inorganik ve organik alkaliler, metal tuzları, solventler (alkoller, ketonlar, klorine solventler ve diğerleri), sabun ve deterjanlar Allerjik Kontakt nikel ve nikel tuzları, krom tuzları, kobalt tuzları, dermatit organik civa bileşikleri, lastik katı maddeleri, metil metakrilat ve diğer akrilik monomerler, pentaeritriol ve diğer multifonksiyonel akrilatlar, etilendiamin, hekzametilentetramin ve formaldehit Akneiform Yağ aknesi hastalıklar Chloracne Pigmanter Hiperpigmentasyon hastalıklar Hipopigmentasyon Fotosesitivit Aktinik değişiklikler ve Poliaromatik hidrokarbonlar, asfalt, katran, petrol, e porfiria kutanea tarda anstrasen, akridin ve fenantrenler, dahil olmak üzere Boya ve fotoğrafçılık malzemeleri, amil-o, fototoksik reaksiyonlar dimetilaminobenzoik asitfurocoumarinler (psoralenler) Fotoalerjik reaksiyonlar Halojenli silisilanidler ve ilgili diğer etmenler; 4, 6 diklorofenilfenoller, Boya ve fotoğrafçılık malzemeleri, amil-o, dimetilaminobenzoik asitfurocoumarinler (psoralenler) Kontrakt ürtiker
Radyodermatitis Deri Skuamoz hücreli kanserleri karsinoma Bazal hücreli karsinoma Belirli malanoma tipleri
Đyonizan radyasyon 280-320 nm arasındaki ultraviyole ışınları, Đyonizan radyasyon Arsenik, kurum, katran, petrol ürünleri, kreozot, kok ve gazlar, karasakız (zift) 280-320 nm arasındaki ultraviyole ışınları,Đyonizan radyasyon Arsenik 280-320 nm arasındaki ultraviyole ışınları,
1. Kontakt dermatitler: Mevcut terminolojide dermatit olarak ifade edilen egzama ile eşanlamlı olarak kullanılan inflamatuar bir deri reaksiyonudur. Histopatolojik yapısı ve klinik görünümü inflamatuar bir deri reaksiyonu ile uyumludur. Bir dermatit, tamamen veya kısmen dışsal etkenlerden kaynaklanabileceği gibi tamamen doğuştan getirilen (endojen/genetik) sebeplerle meydana gelebilir. Stafilokok gibi bazı patojenler mevcut dermatit tablosunu agreve edebilir. Çoğunlukla mesleki bir dermatit sadece elleri etkiler. Bazen ön kola doğru yayılabilr. Başlangıçta ilk lezyonun yüz bölgesinde görülmesi nadir görülmekle birlikte rastlanılan bir durumdur. Özellikle uçucu kimyasalların kullanıldığı işkolalrında etkilenim öncelikle yüzden başlayabilir. Kontakt dermaitt
Fiziksel nedenli deri hastalıkları Biyolojik nedenli deri hastalıkları Kimyaasl nedenli dermatit dışındaki deri hastalıkları Deriyi etkileyen diğer mesleki
a. Đrritan kontakt dermatit; Kimyasal veya fiziklsel bir etkenein deriye doğrudan teması sonucu ortaya çıkar. Toksik(irritan) bir etkene yeterince maruz kalan her birey kontakt dermatit riski altındadır. Özellikle derinin stratum korneuum tabakasının en ince olduğu yerlerde ortaya çıkar. Örneğin ellerde el sırtındaki parmak araları en sık sorun saptanan bölgelerdir. Đrritan kontakt dermatitin akut ve kronik olmak üzere iki tipi vardır. Bir inflamatuar reaksiyon sebebiyle stratum korneumun zedelenmesi sonucu ortaya çıkan durum akut Đrritan kontakt dermatittir. Aynı etkene veya farklı etklenlere tekrarlı maruziyetler sonucu etkilemeleri oluşan ve etkene maruziyet kalksa bile devam edebilen durumdur. Bir dermatitin mesleki sebeple ortaya çıktığının göstergeleri şunlardır: • Eğer dermatit çalşmaya başlayan kişide daha önce görülmemiş ve ilk kez çalıştığı zaman görülmüşse, • Đş sırasında şikayetleri artıyorsa,
Çalışmadığı zamanlarda semptomlar oluşmuyorsa, Olası alerjenelre veya irrtitan faktörlere bi maruziyet açıkça ifade ediliyorsa Đş bir riskli meslek grubunda ise bu dermatitin mesleki olma olasılığı yüksektir:
• • • • • • • •
• • • •
•
Akut Đrritan kontakt dermatit: Reaksiyonun şiddeti irrtan etkenin dozuna bağlıdır. Chapping çok düşük olasılıkla da olsa göz önünde buşundurulmaldırı. Mesela bir yanık varsa Đntermediate bir egzamatöz reaksiyon yaygın olup, minör reaksiyonalr ise çok yaygındır. Akut dermatitler yüzde de görülebilir. Havayolu irritanı olan buharlar bu etkiyi yapabilr. Đrritan faktörler oertamdan akalıdırıldığında önüemli bir skel bırakmadan, genellikel spontan olarak iyileşirler. Koronik Đrritan kontakt dermatit Dirençli bir dermatittir ve mesleki deri hastalıklarının büyük bir kısmını oluştururlar. Sorun agreve edici faktörlerden kaçınılsda bile devam eder. Bu minör irritan faktörlere yeniden maruz kalmak hızlı bir alevlenmeye neden olabilir. Đyileşme görüldükrten sonra bile tanımlanamayan bir artış, irritanlara maruz kaldıktan sonra dermatit oluşumuna duyarlılık hassasiyet artmıştır. Yani iyileşme olduktan sonra bile hasssassiyet sözkonusudur.
Yaygın görülen mesleki allerjenlere örnekler: • Formaldehyde, methyldibromoglutaronitrile, methylchloroisothiazolinone gibi Biyositler, • Kuaförlerde kullanılan p-phenylenediamine gibi kimyasallar, • Deri sektöründe kullanılan kromat, • Deri işlemede kullanılan; thiuramlar, carbamatlar ve mercaptobenzothiazole, • Plastik sanayi ve elektrik kablıo vs. işkolalrında kullanılan Epoxy resin monomerleri, • Sesquiterpene lactones gibi bitkisel allerjenler b. Alerjik kontakt dermatit; Alerjik Kontakt dermatit ise tip IV hipersensitivite reaksiyonudur. Allerjenelrle derini temas ettiği yerde ortaya çıkar. Ama kontamine olmuş eller allerjeni vücudun armuz kalmamış diğer bölgelerine yayabilir ve sekonder olarak yayılabilir. Bir allerjenle temas sonrası oluşan durum dermatitin direnç kazanmasına neden olabilir. Bir alerjik reaksiyonun ortaya çıkışı Đndüksiyon ve elicitaition olamk üzere iki aşamada olur. Potent deneysel aollerjenlerle bile çok akut hipersensitivite durumuna ilk maruziyetten yaklaşık 10 gün gibi minimum bir süre vardır immunolojik Hipersensitivite reaksiyonu oluşma olasılığı kimyasal maddenin duayarlılaştırma kapasitesi ve o kimyasala maruziyet durumuna bağlıdır. Maruziyet her bir etkilenen deri bölümüne düşen doza göre değerlendirililir. En potent alerjenler tüketiciler ve sanayi ürünlerinin satıldığı marketlerdeki alerjenlerdir. Kontakt allerjenler düşük moleküler ağırlığa sahiptir ve kovalent bağ yapma özelliği vardır. Hipersensitivite spesifik ve özel bir molekül nedeniyledir. Kontakt dermatit dışındaki deri hastalıkları fiziksel, biyolojik, kimyasal vb. diğer nedenlerden ortaya çıkan değişik klinik görünümdeki deri hastalıklarıdır.
2. Kontakt Dermatiti Dışındaki Deri Hastalıklarının Etkenlerine Göre Sınıflandırılması a. Fiziksel nedenli mesleki deri hastalıkları: Sıcak ve soğuk etkilenimine bağlı; Yanıklar, eritemler, siper ayağı ve donmalar Radyasyon etkilenimine bağlı olarak oertaya çıkan radyodermit ve deri kanserleri Güneş yanığı, Sürtünme yanığı, nasır vb. diğer fiziksel nedenli mesleki deri hatalıkları b. Biyolojik nedenli mesleki deri hastalıkları Biyolojik nedenli mesleki deri hastalıklarının başlıcaları; stafilokoksik erizipel, funguslara bağlı dermatofitler, hiperhidrozis, böcek ısırıkları, viarl ve riketsial hastalıkların deri bulgularıdır. c. Kimyasal nedenli ve diğer nedenlerle ortaya çıkan mesleki deri hastalıkları Kimyasal yanıklar ve ülserasyon ve cilt kanserleri, pigmentasyon bozuklukları
SIK RASTLANAN Đritanlar: • Deterjan, Sabun ve Şampuan, • Bakım ürünleri • Alkali ve asitler • Et, balık, meyve suları, alkol ve dezenfektan maddeler, • Toz • Hamur, un • Petrol, • Makine yağları • Mekanik travma • Fiberglaslar
SIK RASTLANAN Allerjenler • Tuzlar • Nikel • Çimento • Epoksi reçineleri • Lastik kimyasalları • Fenilendiamin • Formaldehit • Koku ve renk maddeleri • Koruyucu maddeler • Gluteraldehit • Kauçuk • Lastik ve deri eldiven • Tahta • Terebentin • Saç boyaları ve perma solüsyonu • Resinler • Boyalar ve boya katkı maddeleri
Bu konuyla ilgili olarak işveren, toksik yada allerjik maddelerin güvenli kullanımını sağlamalı, konuyla ilgili olarak çalışanlara bilgi ve eğitim verilmesini sağlamalı,
kurallara uymalarını sağlanmalı, kişisel koruyucu ekipmanlar temin edilmeli ve kullanmaları teşvik edilmelidir. Çalışanlar ise dermatit olgularının bilincinde olmalı, semptomlarını mutlaka bildirmeli, kişisel koruyucuları sürekli olarak kullanmalı
Mesleki Cilt Hastalıklarının Tanısının konması: Bir dermatitin morfolojisi ve vücuttaki dağılımı, hastalığın etiyolojisi hakkında tanımlayıcı bir bilgi vermez. Bu nedenle mesleki deri hastalıklarının tanısında anamnezin önemi büyüktür: 1.Anamnez: Dermatit ile başvuran hastaya öncelikle ayrıntılı sorgulama yapılmalıdır: • Meslek öncesi deri hastalığı olup olmadığı, • Yaptığı işi ayrıntılı olarak sorgulayarak iritan veya allerjik maddelere temas olup olmadığı, • Temas ile lezyonların başlangıcı arasındaki sürenin uyumu olup olmadığı, • Deri bulgularının veya şikayetlerinin başlangıç yeri ve anatomik lokalizasyonu, • Hobileri, ikinci işi veya evdeki temas eden allerjenler, ev işleri, kozmetikler • Đşten 3-4 hafta uzak kalması durumunda sehastalığın iyileşme eğilimi olup olmadığı • Đşyerindeki diğer çalışanlarda dermatit sıklığının ne olduğu konularında 2. Klinik muayene: Şüpheli ve folliküler reaksiyonlar dikkatle değerlendirilmeli 3.Laboratuar testleri: • atopik zemini ortaya çıkarmaya yönelik testler : Histopatolojik inceleme, bakteriyolojik kültür, mikolojik inceleme, atopik zemini araştırılması • Yama testi (Patch test) tanı koymada yardımcıdır. Uzmanlık gerektirir, yeterli vakit, ve uygun bir uygulama ortamı gerekldir. Đşyerlerinde uygulanması zordur. Aslında hastane temelli bir uygulamadır. Ancak tanıda faydalı olabilmektedir. 4. Đşyeri, ortam analizleri (hastaya çevresini sor ve hastanın işini çevresini araştır) tanıya yardımcıdır: Đş yeri ziyaretleri ve şüpheli allerjeni belirlemek için yapılabilecek kantitatif analizler tanıyı destekler.
MESLEKĐ BĐR DERĐ HASTALIĞINDA ANAMNEZ ESASLARI 1. Halen var olan hastalığı 1.1. Deri lezyonu niteliği ve dağılımı 1.2.Çevresel etkilenime veya mesleki etkilenime bağlı olarak ilerleme ve gerileme durumu 1.3. Hafta sonları, tatil ve hastalık raporlarının etkisi 1.4. Tedaviye verilen ceap 1.5. Deri hastalıklarına karşı hastanın eğiliminin araştırılması. 2. Özgeçmiş 2.1. Atopi dahil daha önceki deri hastalıkları 2.2. Allerji öyküsü 3. Kullandığı ilaçlar 3.1. Kendi kendine aldıkları 3.2. Reçete ile aldıkları 4. Aile öyküsü 4.1. Deri hastalığı 4.2. Atopi 4.3. Allerji 5. Çevresel ve mesleki öykü 5.1. Çevresel öykü 5.1.1. Ev ve yakın çevre temasları 5.1.1.1. Temizlik maddeleri 5.1.1.2. Ev çevresinde yapılan işler 5.1.2. Hobiler 5.1.3. Kişisel alışkanlıklar 5.1.4. Reaksiyonal alışkanlıklar 6. Meslek öyküsü 6.1. Đşin özelliği ve koşulları 6.2. Kullanılan materyaller 6.3. Koruyucu araçlar 6.4. Deri temizleme yöntemleri
Mesleki Cilt Hastalıklarının Tedavisi Tedavinin temeli lezyonların iyileşmesine izin vermek ve iyileşmeyi kolaylaştırmak, hızlandırmaktır.Bu kapsmda etkenden uzak durmak, veya kişisel koruyucularla uzak durmak tedavinin temelidir. Çok sık suya temas söz konusu ise maruziyetin ve el yıkamanın azaltılmalıdır. • Koruyucu iş eldivenlerinin içine pamuklu iç eldivenler giyilmesi uygun bir korunmadır. Lastik ve plastik eldivenler oklüzyon etkisi ile maserasyona neden olurlar ayrıca iritan ve alerjen maddelerin deriye penetrasyonunu artırırlar. Bu nedenle kullanılmamalıdırlar. • Kuruyan ellerin nemlendirilmesi ve deriyi koruma amacıyla; Vazelin, Hidrofilik kremler, allerjen bariyer kremler, cilt bakım kremleri, balmumu ve bitkisel yağlar içeren kremlerle evde bakım uygulanabilir. • Ciddi inflamasyonun geliştiği durumlarda topikal ve sistemik kortikosteroid kullanılabilir. Bu ilaçların mutlaka hekim kontrolünde kullnaılması gerektiği çalışanlara öğretilmelidir. • Etken(ler)den uzak durmak amacıyla istirahat edilmesi, işyerinde alan değiştirilmesi, veya yeni meslek edinilmesi gibi uygulamala yapılabilecek diğer çözümlerdir.
Mesleki Dermatitlerden Primer Korunma: 1. Uygun bilgilendirme ve sağlık eğitimi çabaları ile çalışanların bilgilendirilmesi amaçlanır. 2. Maruziyetin olası risklerinin, çalışan ve işveren tarafından farkında olunması, 3. Đşyerinde Mesleki hijyen önlemlerinin gerekliliği konusunda çalışanların eğitimi, 4. Maruziyeti azaltmanın etkili ve sürdürülebiliri bir çözümünü bulmak, 5. Kişisel korunma ekipmanlarının nelerden koruyup nelerden koruyamadığını bilmek/kişisel koruyucuların sınırlarının farkında olmak • 6. Đşe giriş muayenlerinde ayrıntılı bir anamnez ve yama testi ile; atopik veya egzamatöz dermatit bulguları, işe girmeden öncesi nikel, kobalt, krom gibi maddelerle temas olup olmadığı, deri kuruluğu ve aşırı terleme olup olmadığı saptanabilir ve kişisel duyarlıklık saptanırsa uygun işe yerleştirme ile hastalık önlenebilir.