Vaka Çalışmaları by isttest

VAKA ÇALIŞMALARI Stahl’s Temel Psikofarmakoloji

Stahl’s Temel Psikofarmakoloji

VAKA ÇALIŞMALARI

Stephen M. Stahl University of California at San Diego University of Cambridge, Uk

Debbi A. Morrissette Editorial Assistant

Editorial Assistant

Nancy Muntner Çeviri Editörü

Prof. Dr. Selçuk Kırlı

©İstanbul Medikal Yayıncılık ÇEVİRİ ESERLER dizisi Stahl’s Temel Psikofarmakoloji Çeviri Editörü: Prof. Dr. Selçuk Kırlı Orjinal esere ait bilgiler Adı: Case Studies: Stahl’s Essential Psychopharmacology Yazar: Stephen M. Stahl Orjinal ISBN: 978-0-521-18208-9 Yayınevi: Cambridge 1. Baskı 2013 ISBN - ????? Yasalar uyarınca, bu yapıtın yayın hakları istanbul medikal sağlık ve yayıncılık hiz. tic. ltd. şti.’ye aittir. Yazılı izin alınmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diğer yöntemlerle kısmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baskı ve diğer yollarla çoğaltılamaz.

www.istanbultip.com.tr 2013 İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. 34104, Çapa-İstanbul-Türkiye www.istanbultip.com.tr e-mail: info@istanbultip.com.tr Adres: Şehremin Mah. Börekçi Veli Sok. No: 4/A Çapa-İST. Tel: 0212.584 20 58 (pbx) 0212.587 94 43 Faks: 0212.587 94 45

UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici firma tarafından sağlanan her ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama ekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir.

Yayına hazırlayan İstanbul Medikal Sağlık ve Yayıncılık Hiz. Tic. Ltd. Şti. Yayıncı sertifika no 12643 İmy adına grafikerler Mesut Arslan, Tuğçe Yıldırım Sayfa düzeni Muratcan Açan, Hatice Arslan Çeviri editörü Selçuk Kırlı Kapak İmy Tasarım/Orjinalden Adapte Baskı ve cilt Promat Basım Yayın San. ve Tic. A.Ş Sanayi Mah. 1673 Sok. No. 34 Esenyurt-İstanbul Tel: 0212 622 63 63

İçindekiler

CME bilgileri Giriş Simgelerin listesi Kitapta kullanılan kısaltmalar

xi xv xvii xix

Vaka: Antidepresanları artık etki etmeyen adam Soru: Depresif ataklarının tedavisi daha zor hale mi geldi ve zaman içinde daha sık yineler mi oldu? İkilem: Antidepresan tedaviyi ne zaman durdurabilirsiniz ve daha önce kullandığı ilaçlar artık fayda etmiyorsa ne yaparsınız?

Vaka: Duş almayan oğlan Soru: Will 32 yaşında ve 18 yıllık psikotik bozukluk öyküsü var, hala kendi başına yaşamayı başarabilir mi? İkilem: Artık sağlıklı olmayan veya destek çıkamayan yaşlı ebeveynler ciddi mental hastalığı olan erişkin bir hastayı psikotik hastalığı bozulmadan ve evsiz kalmadan bağımsız yaşamaya nasıl yönlendirebilirler?

Vaka: Karısının kafasına tava ile vuran adam Soru: Alzheimer Hastalığının erken dönemlerinde olan hastadaki saldırgan davranışı nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Alzheimer hastaları her zaman kara kutu işaretli antipsikotiklerle mi tedavi edilir?

Vaka: Yatağa gidemeyen oğlan Soru: SSGİ’ler ve davranışçı tedavinin 19 yıldan daha uzun süre uygulanmasına rağmen OKB’ye bağlı yeti yitimini düzeltmeyi başaramadığı durumda ne yaparsınız? İkilem: Tedaviye dirençli OKB’si olan bir hastada hayat kalitesi nasıl arttırılır?

Vaka: Sıkıntı uykulu kadın 47 Soru: Nasıl eş zamanlı olarak anksiyöz ve narkoleptik olunabilir? İkilem: Yineleyici, tedaviye dirençli anksiyöz depresyon için etkili bir tedavi rejimi kurarken, uyku bozukluklarının karmaşık tedavilerini de ayarlamak = ????

İçindekiler

Vaka: Duygusuz hisseden kadın Soru: Birçok karmaşık psikiyatrik problemi olan 63 yaşındaki kadın hastanın yakınmaları iyileşmenin tam olmamasından mı yoksa SSGİ’lere bağlı apatiden mi kaynaklanmaktadır? İkilem: Keki almak yetmez, yemek de lazım, yani psikiyatrik bozuklukları ilaca bağlı bilişsel yan etkilere sebep olmadan nasıl iyileştiririz?

Vaka: Kendini iyileştirmeyen hekim Soru: Hastada karmaşık bir duygu durumu bozukluğu mu, kişilik bozukluğu mu yoksa her ikisi de mi var? İkilem: Zor bir hastada karmaşık ve uzun sürelidir toparlanmayan duygu durumu bozukluğunu nasıl tedavi edersiniz?

Vaka: Ailesinin Kraepelin’den sakınma konusunda umutsuz kaldığı oğlan Soru: Bir ergenin iki uçlu mu, şizofreni mi veya iyi mi olacağını kestirebilir misiniz? İkilem: Hasta her görüşmeye geldiğinde tanı değişiyorsa belirtileri tek tek tedavi etmeli misin?

Vaka: Irakta 3 tur görev sonrasında tüm onarımlara rağmen kendini çökmüş ‘kaytarıcı’ hisseden asker. Soru: Sırt yaralanması ve TSSB’si askeri kariyerinin sonu olacak mı? İkilem: Opioidler, teskin ediciler ve psikotropları da içeren 14 ilaç ile yapılan çoklu ilaç tedavisi hastanın belirtilerinin düzelmesi için doğru bir yol mudur?

10 Vaka: Herkesin tedavi etmekten korktuğu genç adam Soru: İdrarında amfetamin tespit edilen, şiddetli depresyon ve tansiyon yüksekliği olan bir hastada tansiyon ilaçları ile psikotrop ilaçların birlikte kullanılmasının güvenli olduğundan nasıl emin olabilirsiniz? İkilem: Hangi antidepresanları kullanabilirsiniz?

105

11 Vaka: Doktorlarının şizofreni mi iki uçlu mu yoksa her ikisi mi olduğuna karar veremediği genç kadın Soru: Burada şizoafektif bozukluk gibi bir şey mi söz konusu İkilem: Tedavi tanının şizofreni, iki uçlu bozukluk veya şizoafektif bozukluk olmasına mı bağlı?

117

12 Vaka: Klozapin ile belirtileri sadece kısmen düzelen gösteren korkutucu adam. Soru: 48 yaşında cinayet ve intihar girişimleri olan psikotik bir hastada alevli pozitif ve süreğen negatif belirtilerle nasıl başa çıkılır? İkilem: Klozapin yeteri kadar etki göstermediğinde ne yapmak gerekir?

129

İçindekiler

13 Vaka: 8 yaşındaki yaramaz kız Soru: Kızın tanısı DEHB’midir? İkilem: Karşıtlık belirtileri olan DEHB hastalığını nasıl tedavi edersiniz?

133

14 Vaka: Annesi gibi, kızı gibi DEHB olan dağınık beyinli anne Soru: DEHB ne sıklıkla ailesel geçiş gösterir? İkilem: DEHB olan bir çocuk ile karşılaştığınızda ebeveynleri ve kardeşlerini de aynı tanı açısından değerlendirmeli misiniz?

151

15 Vaka: Hastalarına ayak uyduramayan doktor Soru: Kafa travmasından sonra oluşan bilişsel işlev bozukluğu travmatik beyin hasarına mı yoksa depresyona mı bağlıdır? İkilem: Tedavi işteki işlevlerin düzelmesine nasıl yardımcı olabilir?

167

16 Vaka: Hükümetin kendini boğarak öldüreceğini düşünen bilgisayar analisti. Soru: Şizofreni, hezeyanlı bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları arasındaki farkı anlatabilir misiniz? İkilem: Antipsikotikler hezeyanlara faydalı olmadığında ne yaparsınız?

175

17 Vaka: Şiddetli depresyonu olan ve hayat sigortası poliçesindeki intihar muafiyetini yakında kalkacak olan adam Soru: Mani veya hipomani atakları olmayan dengesiz depresyon tek uçlu mu yoksa iki uçlu mudur? İkilem: Duygu durumu dengeli olmayan hastalarda mani veya hipomani öyküsü olmasa da duygu durum dengeleyicileri etkili olur mu?

185

18 Vaka: Aksiyete ilaçlarından her şeyden daha çok korkan anksiyöz kadın Soru: İlaç fobisi hastanın anksiyete bozukluğunun bir parçası mıdır? İkilem: Her ilaçla tahammül edilemeyecek yan etkilerin ortaya çıktığı hastayı nasıl tedavi edersiniz?

201

19 Vaka: Hezeyanları ilaçlarla düzelmeyen psikotik kadın Soru: Ciddi bir hastada klozapin ile güçlendirmenin şiddetli yan etki ve yararlarını nasıl tartarsınız? İkilem: Tedavi hezeyanlara etki etmese de hastanın işlevselliği daha iyi olabilir mi?

209

20 Vaka: Meme kanserinden kurtulan ama nasıl yemek yapıldığını hatırlayamayan kadın Soru: Kemobeyin nedir? İkilem: Meme kanseri tedavisinden sonra ortaya çıkan kognitif işlev bozukluğunu tedavi edebilir misiniz?

223

vii

İçindekiler

21 Vaka: Her zaman kontrolden çıkan kadın Soru: Bu kaosu nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Çok sayıda tanısı ve problemi olan kadın bir hastada bir antipsikotikten beklentiniz ne olabilir?

237

22 Vaka: Babası, onun diğer oğlu; büyük babası, onun babası; büyük büyük babası, onun büyük babası gibi depresyonu ve alkol problemi olan genç adam. Soru: Alkolizmi ve depresyonunu inkâr eden genç bir adama nasıl yardımcı olursunuz? İkilem: Neden çok az psikofarmakolojist bağımlılık sorunlarını onaylanmış ilaçlarla tedavi eder?

241

23 Vaka: Psikotik depresyonu olan ve kendi TMS makinesine cevap veren kadın Soru: TMS’ye cevap veren ve uzun süreli idame gereken hastalarda ne yaparsınız? İkilem: Psikoz, konfüzyon ve duygu durumu bozukluğunda EŞT ve klozapin etkili olmadığı zaman TMS ile eş zamanlı kullanılabilecek ek ilaç tedavileri bulmak

257

24 Vaka: Sınıftan kovulan erkek çocuk Soru: Pediatrik mani nedir? İkilem: Ailesinde mani öyküsü olan asabi, dikkatsiz, karşı gelen ve saldırgan küçük bir oğlan için ne yaparsınız?

271

25 Vaka: Akut diskinezisi olan genç erkek Soru: Yeni nesil atipik antipsikotiklere yeni başlamış olan genç bir erkekte belirgin ve erken başlangıçlı hareket bozukluğun sebebi nedir? İkilem: Psikotik hastalığı hareket bozukluğunu arttırmadan nasıl tedavi edersiniz?

277

26 Vaka: Kızının vazgeçemediği hasta Soru: Yaşlı bir kadında yineleyen depresyonun ilaç ile tedavisi risklere değer mi? İkilem: Çift kalça replasmanı ve iki tür kanser hastalığı olan kırılgan bir hastada antidepresanların yüksek dozda ve kombine olarak kullanılması gerekiyorsa, tedavinin amacı hala tam düzelme mi olmalıdır?

291

27 Vaka: Evini yakan ve kendini yakmayı deneyen psikotik kundakçı Soru: 48 yaşında ilişki kurmayan psikotik bir hastanın davranış kontrolünü nasıl sağlarsınız? İkilem: Bütün dopamin reseptörlerini bloke ettiğinizi ve klozapin veremeceğinizi düşündüğünüzde ne yaparsınız?

309

viii

İçindekiler

28 Vaka: Parkinson hastalığı kaybolan depresyonlu kadın Soru: Duruma bağımlı Parkinsonizm major depresif bozukluğun bir parçası olabilir mi? İkilem: Nasıl tanı koyulur ve aynı anda antidepresan ve antiparkinson ilaçlar ile nasıl tedavi edilir?

315

29 Vaka: Seçeneklerinin tükendiğini düşünen depresif adam Soru: Bazı depresyon atakları tedavi edilemez midir? İkilem: EŞT ve MAOİ’ler bile etki etmediğinde ne yaparsınız?

323

30 Vaka: Şişman ve manik kadın Soru: Hastalar belirgin kilo alımına sebep olan etkili duygu durumu dengeleyicilerinden şikâyet edecek midir? İkilem: Kilo aldırmayan veya kilo almayı engelleyen bir duygu durum dengeleyicisi bulabilir misiniz?

341

31 Vaka: Doktor bulamayan kız Soru: Anksiyete bozukluğu olan bir çocukta ilaç tedavisi ne kadar saldırgan olabilir? İkilem: 12 yaşındaki bir çocukta SSGİ’lere ek olarak yüksek doz benzodiazepin kullanmayı haklı gösterebilir misiniz?

351

32 Vaka: Bir kez iki uçlu olursa hep iki uçlu kalacağından endişe eden adam

363

Soru: Antidepresanların sebep olduğu mani gerçek iki uçlu bozukluk mudur? İkilem: Duygu durumu 2 yıldır iniş çıkış göstermeyen ve 7 yıldır dengeli giden antidepresanların sebep olduğu bir mani atağı sonrasında duygu durumu dengeleyicilerini keser misiniz? 33 Vaka: İçine at asker, sızlanmayı bırak

377

Soru: Irak’taki görevinden geri dönen askerin sorunu nedir? İkilem: Sorun travmatik beyin hasarı, TSSB veya kafa travması sonrası sendrom mu? ve onu nasıl tedavi edersiniz? 34 Vaka: İçine at asker, sızlanmayı bırak Soru: Irak’taki görevinden geri dönen askerin sorunu nedir? İkilem: Sorun travmatik beyin hasarı, TSSB veya kafa travması sonrası sendrom mu? ve onu nasıl tedavi edersiniz?

377

35 Vaka: Kanserden kurtulan panikli genç Soru: Bu hasta ilaç tedavisine neden dirençli? İkilem: Paniğin ilaçla tedavisinde doz ve zamanlama açısından ne kadar saldırgan davranmak gerekir?

401

İçindekiler

36 Vaka: Antipsikotiklerinin neredeyse öldürdüğü adam Soru: Dirençli depresyon tedavisi alan tip 2 diyabet hastasında güçlendirme için kullanılan atipik antipsikotiklerin takibi ne sıklıkla yapılmalıdır? İkilem: Son kullandığında hiperglisemik hiperosmotik sendrom gelişen bir hastaya çok dirençli depresyonu için tekrar atipik antipsikotik verir misiniz?

409

37 Vaka: Opioidlerini sünger gibi emen ağrılı adam Soru: Tedaviye rağmen bulgularında ilerleme görülen karmaşık süreğen ağrı hastası için ne yapabilirsiniz? İkilem: İlaçlar süreğen ağrıyı nereye kadar tedavi edebilir?

417

38 Vaka: Duygu durumu sürekli dalgalanan kadın

437

Soru: Kişilik bozukluğu nerede biter ve duygu durumu bozukluğu nerede başlar? İkilem: İlaçlar kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu dengesizliğine faydalı olabilir mi? 39 Vaka: Büyüklük hezeyanı ve manisi olan psikotik cinsel suçlu

451

Soru: Antipsikotikler ve duygu durum dengeleyicilerinin standart dozlarına cevap vermeyen, olağan dışı cinsel fantezileri olan saldırgan bir hastayı nasıl dengeli hale getirisiniz? İkilem: Standart dozlarla ancak kısmi yanıt sağladığında ketiyapini cesur dozlarda kullanmak denenmeli midir? 40 Vaka: Şizofreni ve Alzheimer hastalığı olan yaşlı adam

457

Soru: Antipsikotik tedaviye iyi yanıt vermeyen ve sonrasında Alzheimer demansı gelişen şizofreni hastasını nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Aynı hastada iki bozukluk bir arada bulunduğunda birisi için nispeten kontrendike olan bir antipsikotiği diğer bozukluk için verebilir misiniz?

CME Son Test Soruları için Rehber

461

İndeks ??? İndeks ???

467 473

CME Bilgileri

Yayınlanma/Son Kullanım Tarihleri Orijinal yayınlanma tarihi: Mayıs 1, 2011 CME kredisinin son kullanma tarihi: Nisan 30, 2014 (CNE kredisi Nisan 30, 2013’ e kadar geçerlidir.) eğer bu tarihlerden biri geçti ise güncelleme için NEI ile irtibata geçiniz. Genel Bakış Bu kitap, psikiyatrik bozukluklar üzerinde bir vaka çalışmaları serisidir, vakaların ilk değerlendirmeleri ve daha sonrasında nasıl göründükleri, tedaviye cevap olduğunda veya olmadığında hayatlarının nasıl olduğu, hatalar ve alınacak dersler ile öğrenilmesi gerekenler konusunda görüş sağlamak için üretilmiştir. Hedef Kitle Bu çalışma psikiyatri üzerine uzmanlaşmış olup reçete yazacak kişiler için geliştirilmiştir. Ön şart taşımaz. Psikofarmakoloji ile ilgilenen özellikle birinci basamak hekimleri, hemşireler, psikologlar ve farmakologlar gibi sağlık uygulayıcıları da bu çalışmadan faydalanabilirler. Gereklilik Bildirisi Bu eğitim çalışmasının içeriği çalışmanın geri bilgi bildirimlerinin analizi, uzman değerlendirmeleri, literatür araştırması ve yeni tıbbi bilgilerin kapsanmasıyla ile belirlenmiş ve aşağıda sıralanan karşılanmamış ihtiyaçları ortaya çıkarmıştır: •

Mental bozukluklar yüksek oranda görülmektedir ve tedavi ile hafifleyebilecek önemli bir yük getirir: ne yazık ki mental bozukluğu olan birçok hasta uygun tedaviyi almakta veya yetersiz tedavi almaktadır.

•

Mental hastalığı olanlarda kanıta dayalı uygulama rehberleri ve geçerli klinik uygulamalar arasında belgelenmiş bir fark vardır

•

Bu fark en azından kısmen klinisyenlerin elde bulunan tanı ve tedavi araçlarının uygun kullanımı konusundaki güven eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

Psikiyatrik bozuklukları olan hastalarda sonuçları düzeltmek için, NEI klinisyenlerin mental bozuklukların tanı ve tedavisi konusundaki verimliliklerindeki eksikliklere yönelik eğitimler üretecektir: •

Tanı ve ayırıcı tanı yapılmasında yardımcı olabilecek tanısal stratejiler

CME Bilgileri

• •

Psikiyatrik hastaların izlenmesi ve tedavisi için etkili klinik stratejiler Klinik uygulamayı etkileyecek yeni bilimsel kanıtlar

Öğrenme Hedefleri Bu çalışmayı tamamladıktan sonra katılımcılar aşağıda sıralananları daha iyi yapabilecektir: • Psikiyatrik belirtileri olan hastalara en iyi uygulama standartlarına göre tanı koymak koyabilme • Tedaviye uyum ve hastanın alacağı sonucu en iyiye çıkarmak için kanıta dayalı psikiyatrik tedavi stratejileri uygulamak • En iyi pratik uygulama rehberlerine göre yeni tedavi yaklaşımlarını klinik pratiğe eklemek • Tedavinin etkilerini değerlendirmek ve sonucun daha iyi olması için gerekli düzenlemeleri yapmak Denklik ve Kredi Atama Açıklamaları Neuroscience Eğitim Enstitüsü (The Neuroscience Education Institute), Sürekli Tıbbi Eğitim için Akreditasyon Konseyi (Accreditaion Council for Continuing Medical Education) tarafından hekimlerin eğitimin sürekliliğini sağlamak amacıyla akredite edilmiştir. Neuroscience Eğitim Enstitüsü bu süreli yayın için maksimum 67.0 AMA PRA kategori 1 kredi™ belirlemiştir. Hekimler aktiviteye katılımları oranında krediyi talep edebilirler. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu (American Society fort he Advancement of Pharmacotherapy) Amerikan Psikoloji Birliği (American Psychological Association) tarafından psikologların eğitimlerinin devamlılığını desteklemek için onaylanmıştır. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu bu programın ve içeriğinin sorumluluğunu almayı sürdürmektedir. Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğu Psikologlar için programı 67.0 ile kredilendirmiştir. Bu devamlı hemşire eğitimi çalışması Amerikan Hemşireleri Yeterlilik Akreditasyonu Merkezinin Akreditasyon Komisyonunu (American Nurses Credentialing Center’s Commission on Accreditation) tarafından akredite edilmiş olan ANA-MAINE’e de onaya gönderilmiştir. Asistan hekimlere not: AAPA ACCME tarafından kredilenen organizasyonları AMA PRA kategori I kredi™ olarak kabul eder. Dolayısıyla bu çalışmayı tamamlayan katılımcılara sertifika verilecektir. Çalışma Açıklamaları Bu CME çalışması basılı bir monograf halindedir ve öğretiminizi daha iyiye götürmeye yaracak bilgiler ile söz edilen farmakolojik kavramları daha iyi saklayabilmenizi sağlayacak şekilde düzenlenmiştir. Her vakayı

xii

CME Bilgileri

vakanın sonundaki kısa eğitim de dahil olmak üzere, baştan sona gözden geçirmeniz ve sonra son test ve aktivite değerlendirmesini tamamlamanız önerilir. Bu çalışmanın tamamlanması için hesaplanan süre 67 saattir. CME Kredisi ile İlgili Açıklamalar CME kredisi veya katılım sertifikası almak için lütfen sadece on line olarak www. neiglobal.com/CME (‘Book’ başlığı altında) adresinden ulaşılabilen son test ve bağlantı-değişim sorularını çalışma boyunca tamamlayın. Eğer %70 ve üzeri (kredi alabilmek için gereklidir)puan alabilirseniz sertifikanızı kendiniz basabilirsiniz. Bu çalışmanın CME kredilendirmesi için ücretsizdir (NEI üyeleri için feragat edilmiştir). NEI Açıklama Politikası Neuroscience Eğitim Enstitüsünün politikası dengeyi, bağımsızlığı, tarafsızlığı, bilimsel kesinliği tüm eğitimsel çalışmalarda arttırmaktır. Enstitü bu CME çalışmasının içeriğinin, kalitesinin ve bilimsel doğruluğunun sorumluluğunu üstlenmektedir. NEI’nin desteklediği herhangi bir eğitim çalışmasına katılan, içeriğin geliştirilmesini etkileyebilecek veya kontrol edebilecek durumda olan tüm bireylerin NEI’ye finansal bağlantıları veya çıkar çatışmaları konusunda bilgi vermesi istenmektedir. Bazı çıkar bağlantıları çalışma öncesinde belirlenip çözülmüşse de, katılımcıların dışardan tespit edebilecekleri ve bu tür bağlantılarla ilişkili olabilecek sunulan tartışmalarla ilgili olası yanlı tavırların olup olmadığı konusu kendilerine bırakılmıştır. Bireysel Açıklama Beyanları Yazar/Geliştiren Stephen M. Stahl, MD, PhD Profesör, California Üniversitesi, San Diego Tıp Fakültesi, Psikiyatri Bölümü Fahri Kıdemli Akademik Üye, Cambridge Üniversitesi, BK Araştırma Desteği: AstraZenece, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cephalon, Dainippon Sumitomo, Forest, Lilly, Lundbeck, Novartis, Pamlab, Pfizer, Pfizer Canada, Pharmasquire, Sanofi-aventis, Scering-Plough, Sepracor, Shire, Wyeth Danışmanlık: Allergan, Alkermes, Arena, AstraZeneca, BioMarin, Biovail, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, CeNeRx, Covance, Cypress Bioscience, Dainippon Sumitomo, Eisai, Forest, GenOmind, GlaxoSmith Kline, Janssen, Jazz, Labopharm, Lilly, Lundbeck, Marinus, MEDACorp/ Leerink Swann, Meiji, Merck, Neuronetics, Novartis, Otsuka America, Pamlab, Pfizer, Pfizer Canada, PGxHealth/Clinical Data, Pierre Fabre, Prexa, Propagate, Rexahn, Royalty, Sanofi-Aventis, Schering-Plough, Sepracor, Servier, Shire, SK, Sofinnova, Solvay, Vanda, VIVUS, Wyet Konuşmacılar bürosu: Merck, Pfizer, Scherin-Ploug, Wyeth

xiii

CME Bilgileri

İçerik Editörleri Meghan Grandy İçerik Geliştirme Direktörü, Neuroscience Eğitim Enstütüsü, Carlsbad, CA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Debbi Ann Morrissette, PhD Profesör, Biyolojik Bilimler, California Devlet Üniversitesi, San Marcos Tıbbi Yazar, Nörobilim Eğitim Enstitüsü, Carlsbad, CA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Eş Düzey Değerlendirmenler Ronnie Gorman Swift, MD Profesör ve Şef yardımcısı, Davranış Bilimleri ve Psikiyatri Bölümü, New York Medical Koleji, Valhalla Klinik Halk Sağlığı Profesörü, Halk Sağlığı Okulu, New York; New York Medical Koleji, Valhalla Psikiyatri şefi ve Yardımcı Tıbbi Yönetici, Metropolital Merkez Hastanesi, New York City Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Steven S. Simring, MD, MPH Doçent, Psikiyatri Bölümü, Colombia Universitesi Hekimler ve Cerrahlar Koleji, New York Devlet Psikiyatri Enstitüsü, New York City Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Owen Nichols, PsyD, MBA, NHA, CPM, ABPP, ABMP Başkan ve CEO, NorthKey Toplum Sağlığı, Covington, KY Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Chery Raleigh-DuRoff, MN, ARNP Klinik Danışman, Washington Üniversitesi Hemşirelik Okulu, Seattle Danışman, Vally Tıp Merkezi, Psikiyatri ve Danışmanlık Merkezi, Renton, WA Bildirilmesi gereken başka bir finansal ilişki bulunmamaktadır. Açıklanan mali ilişkiler olası problemleri ortadan kaldırmak için Nörobilim Eğitim Enstitüsü CME Danışmanlar Kurulu tarafından gözden geçirilmiştir. Bütün bölüm ve planlama komitesi üyeleri mali ilişkilerinin bu çalışmanın dengeli ve kanıta dayalı olmasını engellemeyeceğini kanıtladılar.

xiv

Onay Dışı Kullanımlar Konusunda Açıklama Bu eğitim çalışması İGD tarafından bu alanda kullanılmaları onaylanmamış olan veya deneysel kullanımdaki bazı ilaçların kullanılması konusundaki tartışmaları da kapsıyor olabilir. Lütfen, ilacın normal kullanım prospektüsüne bakın. Yasal Uyarı Katılımcıların bu çalışmadan elde ettikleri yeni bilgileri kendi mesleki gelişmeleri ve hastaların daha iyi tedavi edilmeleri için kullanmak gibi örtülü bir sorumlulukları vardır. Bu eğitim çalışmasında sunulan bilgiler bir tedavi rehberi değildir. Tartışılan veya önerilen herhangi bir uygulama, ilaç, tanıya gitmek için diğer kaynaklar veya müzakere edilen ya da önerilen tedaviler klinisyenlerin hastaları hakkında yaptıkları değerlendirmeler, ortaya çıkabilecek tehlikeler ve kontrendikasyonlar, ürünün içinde bulunan bilgiler ve başka yazarların yorumlarıyla yapılan kıyaslamalar olmaksızın kullanılmamalıdır. Sponsorluk Bilgisi Sponsoru Nörobilim Eğitim Enstitüsüdür

Ek sponsor Amerikan İlaç Tedavisinde İlerleme Topluluğudur Destek Bu çalışma sadece Nörobilim Eğitim Enstitüsü tarafından desteklenmiştir.

Giriş

xix

Giriş

Simgelerin Listesi

Kendini Değerlendirme Soruları ve Cevapları

Şimşek Etkisi

Hasta Başvurusu

Psikiyatrik Öykü

Sosyal ve Kişisel Öykü

Aile Öyküsü

Kullanmakta Olduğu İlaçlar

xxi

Simgelerin Listesi

Psikoterapi Öyküsü

Etki Düzeneğinin Önemi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları

Ek Soruşturma

Vaka Sonucu

Vaka Özeti

Akılda Kalması Gerekenler

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları

Öğütler ve İnciler

İki Dakikalık Rehber

xxii

Kitapta Kullan覺lan K覺saltmalar

ACE

xxiii

Kitapta Kullan覺lan K覺saltmalar

xxiv

Kitapta Kullan覺lan K覺saltmalar

xxv

Kitapta Kullan覺lan K覺saltmalar

xxvi

VAKA DOSYASI Vaka: Antidepresanları artık etki etmeyen adam Soru: Depresif ataklarının tedavisi daha zor hale mi geldi ve zaman içinde daha sık yineler mi oldu? İkilem: Antidepresan tedaviyi ne zaman durdurabilirsiniz ve daha önce kullandığı ilaçlar artık fayda etmiyorsa ne yaparsınız?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Antidepresanlarla sürdürüm tedavisi ne zaman sınırsız süreye yayılmalıdır? A. İlk majör depresyon atağından düzelmeyi izleyerek B. İki majör depresyon atağından düzelmeyi izleyerek C. Özellikle şiddetli bir ataksa, intihar riski varsa ve bilhassa aile hikâyesi pozitif ise D. Üç majör depresyon atağından düzelmeyi izleyerek E. Vakaya bağlı olarak

Hasta Başvurusu •

63 yaşında, erkek, daha önce hiç olmadığı kadar depresif ve anksiyöz hissediyor

Psikiyatrik Öykü: İlk Atak • • •

• • • • •

42 yaşında iken atrial fibrilasyon atağı sonrasında anksiyete ve depresyonu olmuş Daha duyarlı olmuş ve ölüm korkusu hissetmiş Tedavi ile düzelen atrial fibrilasyondan dolayı hastaneye yatışından sonra depresyon, anksiyete “midesinde kelebekler uçuşuyor hissi” ve bütün vücudunun elektriğe bağlandığı tarzında duygular hissetmiş İntihar düşünceleri ortaya çıkmış Bu atak annesinin ölümü ile aynı zamana denk gelmiş Alprazolam (Xanax) ve Klonazepam (Rivotril) tedavisi başarılı olmamış Sertralin (Lustral) 100 mg/gün tedavisi ile 2-3 ayda daha iyi olmuş ve normal işlevselliğe ulaşmış ancak cinsel yan etkiler varmış 6 ay sonra kendisini tamamen normal hissedip tedaviyi bırakmış

Sosyal ve Kişisel Öykü • • •

33 yıldır evli, 3 çocuğu var Sigara içmiyor İlaç veya alkol problemi yok

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü • • • • •

42 yaşında tıbbi tedavi ile düzelen atrial fibrilasyon Hiperkolesterolemi KB normal VKİ normal Glukoz ve trigiliseridler normal

Aile Öyküsü • • • •

Anne: depresyon ve alkol kötüye kullanımı Dayı: alkol kötüye kullanımı Oğul: depresyon Kızları: birisinde hafif şiddette, diğerinde doğum sonrası depresyon

İlk Depresyon Atağını İzleyen 1 yıl İçinde Kullandığı İlaçlar • • • •

Antiaritmik Kolesterol için statin Antihipertansif Aspirin

Psikiyatrik Öykü: İkinci Atak • • • • • • • •

• •

•

İkinci majör depresyon atağı 52 yaşında başlamış, ilk atağından 10 yıl ve sertralini bıraktıktan 9,5 yıl sonra Belirtiler bir önceki atakla aynıymış Korku, anksiyete, depresyon “elektriğe bağlanma hissi” olmuş İntihar düşünceleri olmuş Belirtiler sabahları daha kötüymüş İşlev kaybı olmuş ve 3 ay boyunca işe karısı tarafından götürülmüş Depresyon, nispeten erken emekli olması ile tetiklenmiş, tekrar duyarlı hissetmiş ve hayatının anlamının kaybolduğu yönünde endişeleri olmuş Bazı sebeplerden ötürü başlangıçta sertralin başlanmamış, paroxetin (paxil) ise fayda etmemiş 150 mg/gün Sertraline geçiş yapılmış ve anksiyete için gerekli olduğunda destekleyici olarak klonazepam (rivotril) verilmiş, belirtiler 2-3 ay içinde ilk atakta olduğu gibi düzelmiş ancak yine cinsel yan etkiler olmuş Sertralin 1 yıl sonra kesilmiş

Psikiyatrik Öykü: Üçüncü Atak •

58 yaşında, üçüncü majör depresyon atağı başlamış, son atağından 6 yıl ve ikinci kez sertralin kesildikten 5 yıl sonra

VAKA DOSYASI • •

•

Belirtiler bire bir aynıymış, korku, anksiyete, intihar düşünceleri, işlev kaybı ve sabahları daha şiddetli Sertraline daha önceden bilinen cinsel yan etkileri nedeniyle başlanmamış, bupropion SR (Wellbutrin SR) seçilmiş ama 8 hafta kullanılmasına rağmen düzelme sağlanamamış Sertralin eklenmiş, 8 hafta sonra tamamen normale döndüğünden bupropin kesilmiş ve sertralin 1 yıl daha devam edilip bırakılmış

Psikiyatrik Öykü: Dördüncü Atak • • • • • •

Psikiyatrik öykü: Dördüncü atak Dördüncü majör depresyon atağı 61 yaşında ortaya çıkmış, bir önceki ataktan 3 yıl, üçüncü kez sertralinin kesilmesinden 2 yıl sonra Ara dönemde hasta işine geri dönmüş, başarılı bir çalışma dönemi yaşamış ve tekrar emekli olmuş Ölümle ilgili korkular tekrar ortaya çıkmış Gönüllü işlerde çalışması bu durumun bir miktar fayda etmiş. Bu kez venlafaksin XR (Efexor XR) verilmiş, daha hızlı ve cinsel işlev bozukluğu olmadan etki görülmüş ve 1 yıldan kısa süre içinde kesilmiş

Hastanın hikâyesi ve yineleyen depresyon ataklarına dayanarak antidepresanı hangi noktada kesmenin hata olduğunu düşünürsünüz? - Dördüncü ve son atağı? - Üçüncü atağından sonra? - İkinci atağından sonra?

Psikiyatrik Öykü: Beşinci Atak • • • •

• • •

Hastanın beşinci atağı 15 aydır sürmektedir Aile içindeki güçlüklerden kaynaklanan yeni psikososyal faktörlerin atağı tetiklediği anlaşılmıştır Belirtiler önceki ataklarla aynıdır Gönderildiği psikiyatrist bir önceki (dördüncü) atağında işe yarayan venlafaksin 75-150 mg vermiş, ancak 8 hafta bu dozlarda tedavi almasına rağmen bu defa fayda görülmemiş, 8 hafta daha 375 mg/gün kullanılmış (toplam tedavi süresi 4 ay) Geçmişte antidepresanlara çabuk ve belirgin cevap verdiği bilinen hasta için bu durum hiç tipik değil Ciddi psikomotor gelime yaşıyor ve aktif bir plan yapmış olmasa da belirgin intihar düşünceleri var Beşinci aydan on birinci aya kadar venlafaksin aşağıdakilerle güçlendirilmiş - Dekstroamfetamin 20 mg/gün

VAKA DOSYASI

• •

• • •

- Buspiron (Buspon) 30 mg/gün - Klonazepam (rivotril) 2 mg 2x1 (sabah-akşam) - Lorazepam (ativan) 2 mg 2x1 (sabah-akşam) Bu tedavi sadece kısmi cevap vermiş depresyon, anksiyete, suçluluk, mutsuzluk ve intihar düşünceleri devam etmiş Venlafaksinden geçmişte işe yaramış olan sertraline (200 mg/ gün) geçilip yukarıda söz edilen destekleyici tedaviler sürdürülmesine rağmen beşinci atağın tedavisinin 12-15. aylarında bile cevap elde edilememiş Tedaviye dirençli depresyon gelişmiş Bu her hangi bir vakada olabilir mi yoksa sürdürüm tedavisine erken başlanarak önlenebilir miydi? Vaka şimdi beşinci majör depresyon atağının 15. ayına gelmiş ve standart tedavilere cevap vermeyen bir hasta olarak karşınızdadır

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

• • • • •

• • •

Hasta 5. depresyon atağının 15. ayında Bu atağın aslında psikososyal yüklenmelerle (stresör) bağlantılı olduğu ancak antidepresanların kesilmesi ile yeni depresyon ataklarının ortaya çıkması arasındaki sürelerin giderek kısaldığı görülmektedir İlk yineleme sertralinin kesilmesinden 9,5 yıl sonra İkinci yineleme sertralinin ikinci kez kesilmesinden 5 yıl sonra Üçüncü yineleme sertralinin üçüncü kez kesilmesinden 2 yıl sonra Şimdi ise dördüncü depresyon atağını takiben venlafaksinin kesilmesinden sadece 1 yıl sonra burada Tedavi kılavuzları ilk depresyon atağının düzelmesinden 9-12 sonra antidepresanların kesilmesi konusunda anlaşma içindedirler. Bu anlaşma ikinci ataktan sonra ve özellikle çok ciddi vakalarda daha uzun süreli tedavi yapılması yönündedir. Açıkçası üçüncü majör depresyon atağından sonra antidepresanlarla sürdürüm tedavisini sınırsız bir süre devam ettirmek gerekir ve şüphesiz dördüncü atak sonrasında da sınırsız antidepresan kullanımı uygun olur. Üçüncü atağından sonra hastanın tedavisi sürdürülseydi belki de dördüncü ve şu anki beşinci atak olmayacaktı Şu anda başvurduğu psikiyatrist kullandığı ilaçların eskisi kadar iyi etki göstermeyeceği konusunda endişeli Belki de daha önceki dört ve şimdiki beşinci depresyon atağı nedeniyle hipokampus ve/veya prefrontal korteks başta olmak üzere beyinde değişiklikler ortaya çıktı ve bunlar atağı daha dirençli hale getirdi.

VAKA DOSYASI •

Bu tedaviye dirençli depresyonun oluşmasının doğal öyküsü müdür?

Onu nasıl tedavi edersiniz? - Dekstroamfetaminin dozunu arttırarak - Buspironun dozunu arttırarak - Bupropionla güçlendirerek - L-metilfolat (Deplin), veya tiroid hormonu veya SAM ile güçlendirerek - Atipik antipsikotik, özellikle apipiprazol veya ketiyapin ile güçlendirerek - TMS yaparak - EŞT yaparak - Mirtazapin (Remeon) ile güçlendirerek - MAOİ’ne geçerek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

• • • • • •

Geçmişte bupropiona cevap vermemiş, buspiron ve amfetaminin faydalı olduğu net değil ve iki farklı benzodiyazepine hiç gerek olmamış Doğal bir ürün için de tedaviye dirençli olabilir Anksiyetesi var ve depresif, dolayısıyla dekstroamfetamin, buspiron kesilirken ve iki farklı benzodiyazepin teke düşürülürken, mirtazapin gibi sedatize edici/uyku sağlayan bir antidepresan önerilebilir Bir atipik antipsikotik de eklenebilirdi fakat kalp damar problemlerinden dolayı hasta önce mirtazapini denemek istedi Amfetaminin kesilmesi dışında bütün önerileri kabul etti, onun da azaltılmasına razı oldu Geceleri 15 mg/gün mirtazapin eklendi Lorazepam kesildi ve klonazepam sabah 2,5 ve gece 1 mg’a çıkıldı Buspiron kesildi Dekstroamfetamin sabah 10 mg/güne düşüldü

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 18. Ay (Psikiyatrik Değerlendirmenin Başlamasından 3 Ay Sonra) •

• •

Gönderilen psikiyatrist yukarıda söz edilen tedaviyi sürdürmüş ve hasta sonunda on sekizinci ayda kendini daha iyi hissetmeye başladı, bu iyiliği sertraline bağlıyor Uzun süredir iyi Sabahları daha kötü hissediyor, alışılmış görünümü (dağınık, enerjisi yok, anksiyöz)

VAKA DOSYASI • • • • • •

Mirtazapin dozunun yükseltilmesi ve ketiyapin (seroquel) eklenmesi önerildi 200 mg/gün sertraline devam edildi Mirtazapin gece 30 mg’a çıkıldı Dekstroamfetamin sabah 10 mg sürdürüldü Klonazepam sabah 2,5 ve gece 1 mg devam edildi Ketiyapin eklendi ve 300 mg/güne çıkıldı

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, 22. Ay • • • • • •

•

Gönderilen psikiyatrist yukarıda sözü edilen ilaç tedavisini sürdürmüş, ancak iyileşme olmamış Sabahları hala çok depresif MAOİ başlanması önerildi Sertralin, mirtazapin, dekstroamfetamin kesildi Klonazepam ve ketiyapin sürdürüldü 7 gün sonra MAOİ başlandı (sertralin ve mirtazapinin 7 yarılanma süresine eşit zaman, aslında MAOİ başlanmadan önce 5 yarılanma süresinin geçmesi yeterlidir) Transdermal selegiline 6 mg/24 saat yazıldı

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Üçüncü Aralıklı İzleme, 24. Ay •

• • • •

Gönderilen psikiyatrist önerilen değişiklikleri yapmış fakat gün boyu süren aşırı sedasyon ve başlangıçta psikomotor retardasyonda ortaya çıkan kötüleşmeler nedeniyle ketiyapini kesmiş Transdermal selegiline bağlanabilecek yan etki yok MAOİ başlanmasından 4-5 hafta sonra iyi hissetme başlamış Hafif hipomanik görünüyor, aslında çok mutlu çünkü iyi hissetmek için iki yıl bekledi Bu kez antidepresanını kesmek istemiyor

Vaka Özeti • •

• • •

Hastanın 13 yıllık yineleyici tek uçlu majör depresif ataklar öyküsü var İlk dört atağı kolayca tam düzelmeye ulaşmış ve her seferinde düzelmeye ulaştıktan sonraki birkaç aydan bir yıla kadar uzayan sürenin bir yerinde ilaçlarını kesmiş Sonraki atakları hep yükselen örnekte gelmiş ve aralarındaki zaman giderek azalmış Beşinci atakta tedaviye dirençli hale gelmiş ve iyi hissetmesi iki yıl almış Birkaç kere tek sistem üzerinden etkili bir ilaca (SSGİ) cevap vermiş, sonra dördüncü atakta ikili etkili bir ilaç (SNGİ) işe yaramış ve

VAKA DOSYASI sonunda SSGİ ve SNGİ ile birlikte kullanılan güçlendirme denemelerine de cevap olmayınca bir MAOİ gerekti

Akılda Kalması Gerekenler •

• • •

Majör depresyon yineleyici olabilir ve yinelemeler hastalığın gidişinin iyilik dönemleri ve ataklar arasındaki sürelerin giderek kısalacağı şekilde olacağına işaret eder, ataklar arsındaki dönemlerde görülen iyileşme de giderek daha az olur ve eninde sonunda tedaviye direnç gelişir Bu beyin yapıları ve nörotrofik faktörlerdeki değişikliklerle bağlantılıdır 3 veya daha fazla depresyon atağı geçiren hastalar antidepresanlarla sınırsız bir süre tedavi edilmelidir Antidepresanlara bağlı cinsel işlev bozuklukları, yineleme ve tedaviye direnç riskine rağmen ilaçların kesilmesinin en güçlü nedenlerinden biridir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları • •

•

• •

Daha iyi ne yapılabilirdi? Üçüncü ataktan sonra sürdürüm tedavisi yapılsaydı dördüncü, beşinci atakların ve tedaviye direncin gelişmesi belki de önlenebilirdi Hasta çok dindar olmasına ve psikoterapiye inanmamasına rağmen kendi ölümü ve psikososyal yüklenmelere tepkileri hakkında psikoterapiye alınabilmesi için belki de daha fazla emek sarf etmek gerekirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler Yineleyici majör depresyonu olan hastaları ve kimin sürdürüm tedavisine ihtiyacı olduğunu anlamak için birlikte gayret etmek gerekir

Öğütler ve İnciler • • •

MAO inhibitörleri ABD’de eskisi kadar sevilmemektedir ve bazı ülkelerde hiç kullanılmamaktadır Bu vaka gibi tedaviye dirençli olgularda güçlü alternatiflerdirler MAOİ’lerin tehlikeleri, yan etkileri, gıda ve ilaçlarla etkileşmeleri hakkındaki bazı mitler araştırmalarla ortadan kalkmıştır, aşağıda gösterilenler gibi

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - MAOİ’ler nasıl iş görür - MAOİ’lerin nasıl kullanılacakları hakkında öneriler - Yineleyici depresyonda beyindeki değişmeler - Ayrıca 10. vakanın iki-dakikalık rehber kısmına bakınız, s 113 Tablo 1: Onaylanmış MAO inhibitörleri İsim (ticari isim) fenelzin (Nardil) tranilsipromin (Pamate) izokarboksazid (Marplan) amfetaminler (yüksek dozlarda) selegilin transdermal sistem (Emsam) beyin bağırsak ağızdan düşük doz selegilin (Deprenyl, Eldeprenyl) rasaligine (Agilelect/azilect) moklobemid (Aurorix, Manerix)

MAO-A inhibisyonu + + + + + +/-

MAO-B inhibisyonu + + + + + + +

Amfetamine benzer özellikler

+ + + +

+ -

Tablo 2: Amfetamin etkisi olan MAO inhibitörleri veya MAO’yu inhibe eden amfetaminler İlaç amfetamin tranilsipromin (Pamate) selegilin

Yorum yüksek dozlarda MAOİ fenilsiklopropilamin de denir, yapısal olarak amfet aminle ilişkilidir L-metamfetamine metabolize olur L-amfetamine metabolize olur Transdermal olarak daha az amfetamin oluşur

Tablo 3: MAO enzimleri Subsratlar

Doku

MAO-A 5-HT NE DA Tiramin Beyin, bağırsak, karaciğer, plasenta, deri

MAO-B Feniletilamin DA Tiramin Beyin, lökositler, lenfositler

Tablo 4: MAO inhibitörleri için önerilen tiramin diyet değişiklikleri* Kaçınılacak gıdalar Kurutulmuş, yaşlı, mayalanmış, bozulmuş veya uygun olmayan şekilde depolanmış kırmızı veya beyaz et ve balık Büyük baklagil paketleri Eski peynirler, peynir, yoğurt Mantarlı ve pastörize olmayan biralar Marmite, sauerkraut Soya ürünleri/tofu

İzin verilen gıdalar Taze veya işlenmiş et, beyaz et ve balık Bütün diğer sebzeler İşlenmiş ve cottage peynirler Kutu ve şişelenmiş biralar ve alkol (az miktarda tiramin içerir) Bira yapımcısı ve fırıncı mayası*

• Düşük dozlarda trandermal selegilin ve düşük dozlarda ağızdan alınan MAO-B inhibitörleri diyet değişikliği gerektirmez.

VAKA DOSYASI MAO-A NE’ye yıkılır

Aktif olmayan substans NE taşıyıcısı (NET)

MAO-A NE’ye yıkılır

alfa 1 alıcıları

vazokonstruksiyon yok TA artışı yok

Şekil 1: Normal NE yıkılması Peynirde olduğu gibi tiramin NE salıverilmesini arttırır (1) ve fazlalık NE nöronlarında MAO-A tarafından yıkılır

NE taşıyıcısı (NET)

= 40 mg tiramini yüksek yemek

alfa 1 alıcıları

vazokunstruksiyon yok TA artışı yok

Şekil 2: Tiramin NE salıverilmesini arttırır Burada tiramin NE salıverilmesini arttırı (1) ve geri dönüşümsüz MAO-A enzimi NE’yi yıkmayı durdurur (2). NE’deki bu artışkan basıncında tehlikeli bir yükselmeye yol açabilir

MAO-A inhibitörü enzimin NE’yi yıkmasını durdurur

NE taşıyıcısı (NET) Vazokonstrüksüyon ve hipertansiyon

alfa 1 alıcıları

Şekil 3: MAO-A’nın inhibisyonu ve tiramin

VAKA DOSYASI Tablo 5: Tehlikeli olabilecek hipertansif kombolar: MAO inhibitörleri ile birlikte kullanıldıklarında tansiyon yükselmesine sebep olabilen ilaçlar (teorik olarak adrenerjik uyarılma yoluyla) Dekonjestanlar fenilefrin (seçici alfa 1 agonisti) efedrin* (ma huang ephedra) (alfa ve beta agonist, merkezi NE ve DA salıverdiricisi) fenilpropanolamin* (alfa 1 agonist, efedrine kıyasla daha az etkili merkezi NE/DA salıverdiricisi) Uyarıcılar amfetaminler metilfenidat NGİ antidepresanlar (norepinefrin geri alımını baskılayanlar) TSA’lar NGİ’leri SNGİ’leri NDGİ’leri NRİ iştah azaltıcılar sibutiramin* fentermin *ABD ve bazı başka ülkelerde piyasadan çekilmişlerdir

Tablo 6: Ölüm tehlikesi taşıyan kombolar: MAO inhibitörleri ile birlikte kullanıldıklarında ateş yükselmesi (hipertermi)/serotonin sendromuna sebep olabilen ilaçlar (teorik olarak SERT’in baskılanması yoluyla) Antidepresanlar SSGİ’leri SNGİ’leri TSA’lar (özellikle klomipramin) Diğer TSA yapılılar siklobenzaprin karbamazepin SERT’yi baskılayarak iştahı azaltanlar silbutiramin* Opioidler dekstrometorfan meperidin tramadol metadon propoksifen *ABD ve bazı başka ülkelerde piyasadan çekilmişlerdir

VAKA DOSYASI Tablo 7: Peynirdeki tiramin miktarı Peynir

15 gr’lık porsiyon başına mg

İngiliz STİLLON PEYNİRİ Kraft® rende PARMESAN Filadelfiya® KREM PEYNİRİ

Tablo 8: Hazır pizzalardaki tiramin miktarı Porsiyon

porsiyon başına mg

1/2 orta boy, çift peynir, çift peperoni Kraft® rende PARMESAN Filadelfiya® KREM PEYNİRİ

Tablo 9: Şaraplardaki tiramin miktarı Şarap

4-oz porsiyon başına mg

Ruffino CHIANTI

Blue Nun® WHITE

Cinzano VERMOUTH

VAKA DOSYASI Tablo 10: Depresyondaki beyin değişiklikleri ilerleyici midir? • Depresyonda bir frontal-limbik işlev kopukluğu söz konusudur ve bu bozukluk yaşanmakta olan atağın süresiyle ilişkilidir • Tedavi edilmeyen uzun süreli depresyonlarda hipokampusta hacim azalması daha fazladır • İlk depresyonun atağında hayatla ilgili yüklenmelerin (stres) tetikleyici olma ihtimali yüksektir ancak her sonraki atakta azalır, bununla beraber önceki depresyon atakları da aynı yüklenmeler gibi sonraki atakların sayısının artmasına sebep olur • Fazla atak geçirme ve kalıntı belirtilerin olması daha fazla yineleme olasılığını ön gördürür • Antidepresanlar trofik faktörleri artırabilir ve beyin aktivitesini normalleştirebilirler. Bu veriler erken başlanan ve başarılı olan tedavilerin, ilerleyici beyin değişikliklerinin önlenmesi ve dolayısıyla hastalığın klinik gidişinin düzeltilmesinde etkili olabileceğine işaret eder • Belirtilerin düzelmesi hastalığın ilerlemesinin durması ihtimalini arttıran bir kıstas olabilir • Kalıcı düzelme ise majör depresyonun altında yatan patofizyolojinin ortadan kakmasının kıstasıdır

Kendini değerlendirme soruları ile son test: Cevap Antidepresanlarla sürdürüm tedavisi ne zaman sınırsız süreye yayılmalıdır? A. İlk Major depresyonun atağından düzelmeyi izleyerek - Kılavuzlar özellikle şiddetli olmadıkça, intihar eğilimi gibi risk faktörleri ve yüksek derecede pozitif aile öyküsü bulunmadıkça bunun gerekli olmadığını söylemektedir. B. İki Majör depresyonun atağından düzelmeyi izleyerek - Burada fikirler çeşitlidir, karmaşık olmayan vakalarda sınırsız süreli sürdürüm tedavisi gerekmez ama karmaşık, şiddetli veya intihar eğilimi olanlarda gerekebilir de C. Özellikle şiddetli bir ataksa, intihar riski varsa ve bilhassa aile hikâyesi pozitif ise - Evet D. Üç majör depresyon atağından düzelmeyi izleyerek - Kesinlikle evet E. Vakaya bağlı olarak - Hayır, yukarıdaki cevaplarda gösterildiğinden daha sistematik olmalıdır Cevap: C ve D

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Selegilene, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 489-96 4. Stahl SM, Sertraline, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 497-502 5. Stahl SM, Venlafaxine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 579-584 6. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006;163:28-40. 7. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006;354(12): 1231-42. 8. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Acute and loner-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006;163:190517. 9. Warden D, Rush AJ, Triverdi MH et al. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep 2007;9(6):449-59. 10. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord. 1998;50(2-3):97-108 11. Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO Stressful life events and previous episodes in the etiology of major depression in women: an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J Psychiatry 2000;157:1243-51.

VAKA DOSYASI Vaka: Duş almayan oğlan Soru: Will 32 yaşında ve 18 yıllık psikotik bozukluk öyküsü var, hala kendi başına yaşamayı başarabilir mi? İkilem: Artık sağlıklı olmayan veya destek çıkamayan yaşlı ebeveynler ciddi mental hastalığı olan erişkin bir hastayı psikotik hastalığı bozulmadan ve evsiz kalmadan bağımsız yaşamaya nasıl yönlendirebilirler?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Valproata sadece kısmen cevap veren hastalar lamotrijin ile güçlendirmeden fayda görebilirler. Eğer valproat lamotrijinin plazma seviyelerini etkilediğine göre lamotrijin için uygun titrasyon takip çizelgesi hangisidir? A. Valproat lamotrijinin plazma seviyelerini etkilemez ve bu yüzden titrasyon çizelgesinde ayarlama yapılması gerekli değildir B. Valproat lamotrijinin plazma seviyelerini yükseltir ve bu yüzden titrasyon çizelgesi yarıya indirilmelidir C. Valproat lamotrijinin plazma seviyelerini azaltır ve bu yüzden titrasyon çizelgesi iki katına çıkarılmalıdır D. Lamotrijinin varlığında valproat asla verilmemelidir

Hasta Başvurusu • • •

32 yaşında erkek Hastanın ana yakınması; ebeveynleri kendisini asla yalnız bırakmıyor Ebeveynlerinin ana yakınması: oğulları kendisi ve odasının temizliğine dikkat etmeyecek ve kendi başına yaşamaya yönelmeyecek

Psikiyatrik Öykü •

•

• • •

Hastalık 18 yaşında başlamış, bazen şizofreni, bazen de depresif atakları olan (manik atakları olmayan) afektif bozukluk olarak değerlendirilmiş Büyük ihtimalle prodromal başlangıcı olan bir şizoafektif bozukluk, olasılıkla 14 yaşında başlamış ve 16-17 yaşlarında belirginleşmiş, tanının koyulması ve hastaneye yatışı 18 yaşında olmuş Çok sayıda yatışı var ve sonuncusu 1,5 yıl önce Dört kez intihar girişiminde bulunmuş Yıllar içinde değişken sonuçlar veren çok sayıda ilaç kullanmış

VAKA DOSYASI Sosyal ve Kişisel Öykü • •

• •

Ebeveynlerinin evinin arkasında kendisi için yapılmış olan bir evde yaşıyor Ebeveynleri emekli olmuşlar ve düşük gelirleriyle onu nasıl destekleyebilecekleri ve bakamayacak hale geldiklerinde ona ne olacağı konusunda endişeliler Bazı kolej kredileri biriktirmiş, sanatçı ruhuna sahip, kitap okuyor ve zekâ seviyesi yüksek Genel temizliği kötü, dişlerini nadiren fırçalıyor, elbiseleriyle uyuyor, duş almıyor ve genel temizliğine dikkat etmediği için cildinde iltihaplanmalar var Alışkanlıkları az, güç biri ve alışkanlıklarını değiştirmekten yana değil Ebeveynleri onun için hiç sosyal maluliyet değerlendirmesi yaptırmamışlar

Tıbbi Öykü • • •

Fazla şişman Dislipidemisi var ve açlık trigliseridleri orta derecede yüksek Açlık glikozu normal

Aile Öyküsü • •

Anne tarafından büyük-büyük baba: depresyon, EKT uygulanmış, 72 yaşında intihar ederek ölmüş Teyze: İki uçlu bozukluk

Hasta Başvurusu • • • • • • • •

Hasta randevusuna zamanında geldi ve yanında ebeveynleri vardı Uzun, kocaman, aşırı kilolu bir erkek Ofise geniş kenarlı Avusturalya sitili bir şapka ile girdi ve şapkasını çıkardığı zaman traşlı kafası ortaya çıktı Uzun düzensiz ve bakımsız kahverengi bir sakalı var Hepsi bir araya gelince çok korkutucu, oldukça garip görünüyor ve davranıyor Başlangıçta hekime şüpheci gözlerle baktı Annesi kendisi hakkında bilgi vermeye başladığında sık sık sözünü kesti ve akıcı ve zorlayıcı bir sesle söylediklerine itiraz etti Hekim tarafından direk olarak kendisi için neyin kötü olduğunu açıklaması istendiğinde, büyük oranda düşünce blokları ve sessizlik yaşadı ve mantıklı bir cevap vermeyi başaramadı

VAKA DOSYASI • • • • •

• • •

Hekimin karşısında hezeyanları ve hallusinasyonları konusunda pek ihtiyatlıydı fakat geçmiş hikâyesine göre her ikisini de yaşıyor Öleceğini düşünme tarzında dirençli hezeyanları var Kendisine ölmesi gereken iğrenç ve alçak bir insan olduğunu söyleyen düşüncelerden ıstırap duyuyordu “Onlardan biri” olduğunu söyleyen mesajlar alıyor. Onlar zayıfları avlayan insanlar Hasta problemlerini çocukluğundaki olaylara bağlıyor. Gerçek veya değil 7. veya 8. sınıfta iken bir askeri okulda oğlanlar tarafından taciz edildiğini hatırlıyor Etrafında çocuklar olduğunda ona zarar vereceklerine inanıyor ve onların kendisini telepatik olarak taciz edecekleri şeklinde sesler duyuyor Kendisinin kız kardeşinin köpeğine telepatik olarak zarar verebileceğine inanıyor Tanrının kendisi ile konuştuğuna inanıyor ve hiç kimse onu Tanrının onun iğrenç birisi olduğunu düşünmediğine ikna edemiyor

İlk Depresyon Atağını İzleyen 1 Yıl İçinde Kullandığı İlaçlar • • •

Ziprasidon (Zeldox): sabah 80 mg; gece 160 mg Sertralin (Lustral): sabah 200 mg Valproat ER (Depakin): gece 1500 mg

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

Kişi ciddi şekilde hasta Ebeveynlerinin faydalı bir destek verip veremedikleri ya da bağımlılığı besleyip beslemedikleri açık değil Çözüm hastanın uzun süreli bağımsız bir hayat geliştirmesi veya en azından bir grup evi ya da bakım ve pansiyon hizmeti veren bir yerde, başka bir hayat düzenlenmesi hedefine yönelik olarak aileye hemen yardım etmek

Ek Soruşturma Bu hasta hakkında başka şeyler de bilmek istiyor musunuz? •

Madde bağımlılığı var mı? - Soruşturmada hasta çoğu günler esrar içtiğini ifade etti - Alkol almıyor - Ebeveynleri bu durumun hastanın yeti yitimi ve kişisel temizliğindeki problemlere katkıda bulunan önemli bir faktör olduğunun farkında görünmüyor

VAKA DOSYASI Aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz? • Ziprasidonun (Zeldox) dozunu arttırmak • Bir duygu durumu dengeleyicisi eklemek • Başka bir atipik antipsikotiğe geçmek Eğer başka bir atipik antipsikotiğe geçerseniz hangisini seçersiniz? • Aripiprazol (Abilify) • Klozapin (Leponex) • Olanzapin (Zyprexa) • Ketiyapin (Seroquel) • Risperidon (Risperdal)

Vaka Sonucu: 3 Ay İçerisindeki İlk ve İkinci Aralıklı Görüşmeler • • •

• • •

Klozapin azdan başlanıp yükseltilerek gece 400 mg’a çıkıldı Birkaç ay sonra ebeveynleri halen bağımsız yaşama yolunda olmadığı konusunda endişeli Zamanında kalkmak, ilaçlarını almak, düzenli yemek ve toplumsal taşıma araçlarıyla seyahatlerini planlamak gibi basit şeyleri beceremediğinden yakınıyorlar Annesi klozapinin bir miktar etki ettiğine inanıyor ancak intihar düşüncelerinden kurtulmasını sağlayamamış Çoğunlukla klozapinin hastaneye yatmasını önlediğini düşünüyor Hasta da klozapinin kendisini hastanenin dışında tuttuğu konusunda hemfikir fakat esrarın en iyi tedavi olduğunu hissettiğinden bu ilacın kesilmesini ve sadece tıbbi esrar kullanmasını istiyor

Bundan sonra ne yaparsınız? • Karbamazepinle güçlendirme • Lamotrijinle güçlendirme • Lityumla güçlendirme • Klozapine ikinci bir antipsikotik ekleme • Bilişsel davranışçı tedavi önerme • İlaç bağımlılığı tedavisi önerme

Vaka Sonucu: 3.-6. Aylar Arasındaki Üçüncü ve Sonraki Görüşmeler •

Hastanın tedavisi tedaviye dirençli hastalar ve sadece klozapine kısmi cevap verenlerde faydalı olduğu gösterilmiş bir duygu durumu dengeleyicisi olan lamotrijinle güçlendirildi

VAKA DOSYASI •

•

• • •

Valproat kullandığı için lamotrijinin normal titrasyon çizelgesinin yarısı verildi - İlk iki hafta: iki günde bir 25 mg - Üçüncü hafta: her gün 25 mg - Beşinci hafta: günde 50 mg - Altıncı hafta: günde 100 mg Hezeyanları ve hallusinasyonları ile temizlik problemleri konusunda otokritik kazanmasına yönelik bilişsel davranışçı tedavi başlandı Hasta kendisine sınır koymamaları konusunda ebeveynlerine duygusal şantaj yapmaya başladı; bunların kendisi için bir sonuç vermediğini ve ona yardım etmeyeceğini biliyor Ebeveynler evin dışında başka bir yer arama konusunda teşvik edildi ve eğer hasta doğru zamanda kalkmak, ilaçlarını almak, temizliğine dikkat etmek ve kendi seyahatlerini düzenlemek gibi konularda koyulmuş olan kurallara uymazsa, alternatif bir eve yerleştirilmesi gerektiği söylendi Hastanın bazı cezalandırmalardan kaçınmak için değişme konusundaki istekliliğini göstermesi gerekiyor Aile olası sosyal maluliyet ve alternatif yaşam düzenlemelerinin değerlendirilmesi için sosyal servise gönderildi Ayrıca bilgi ve destek için bir hasta ve aile destek grubuna yönlendirildiler

Vaka Özeti •

• •

•

Mental bozuklukları olan çocukların ebeveynleri çocuklarını bir yere yerleştirmeyi de kapsayabilen çeşitli zorlu seçimlerle sık karşılaşırlar Bu çocuklar büyüdüklerinde isteyerek veya istemeyerek ebeveynlerini hastalıklarının tutsağı haline getirirler Birlikte bulunan madde kullanımı bozuklukları yaygındır ve hastalar bu kullanımı durdurmaya istekli değildir. İlaç bağımlılığı sıklıkla bağımsız bir hayat için gerekli olan sosyal yeteneklerin geliştirilmesi isteğini ortadan kaldırır ve ilaçları kötüye kullanmak çok sıklıkla daha kolay bir yol ve daha iyi bir hayat olarak görülür Her çeşit hekim ve mental sağlık profesyoneli tüm ailenin bu zor seçimleri yapmasına yardımcı olabilir ve hem ebeveynler hem de çocuğun ortak bir yol bulmasını sağlayabilir Mental bozukluğu olan bir aile üyesinin tedavisinin kolay bir yolu yoktur…

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları • •

•

• •

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Negatif belirti tarifi - Şizofrenide esrarın rolü Tablo 1: Negatif belirtiler nelerdir? Alanı

Ulusal Mental Sağlık Enstitüsünün (NIMH) kullandığı terim*

Açıklaması

İletişim bozukluğu

Aloji

Konuşma fakirliği, örn. çok az kelime kullanarak az konuşma

Afekt bozukluğu

Körleşmiş afekt

Duygusal alanın daralması (algı, deneyim ve dışavurum), örn. kendini boş ve duygusuz hissetme, iyi veya kötü çok az duygusal yaşantı hatırlama

Sosyalleşme

Asosyalite

Sosyal hareketler ve etkileşmelerde bozukluğu azalma, örn. cinsel istek azalması, az sayıda arkadaş, arkadaşları ile vakit geçirmeye ilginin azalması veya çok az birlikte vakit geçirme

Zevk alabilme

Anhedoni

Keyif alma yeteneğinin azalması, örn. yeteneği bozukluğu eski hobi ve ilgilerini keyifsiz/anlamsız bulma

Motivasyon bozukluğu

Avolusyon

İstek, motivasyon, devamlılıkta azalma, örn. gündelik görevleri üstlenme ve tamamlayabilme yeteneğinin azalması; kişisel temizliği aksatma gibi

*NIMH’nin desteklediği bir uzmanlar arası uzlaşma konferansında bu terimlerin negatif belirti alanlarını temsil ettikleri konusunda anlaşmaya varılmıştır

VAKA DOSYASI Tablo 2: Negatif belirtiler neyi ön gördürür? Kötü hayat kalitesi Kötü sosyal işlevler Kötü kişiler arası ilişkiler Kötü iş performansı

Düzelmeyen hastaların kümülatif oranı (Kaplan-Meier oranı)

Tümüyle kötü netice

Haloperidol 5-20 mg/gün Ziprasidon 80-120 mg/gün Ziprasidon 80-160 mg/gün

Düzelmeye ulaşılan zaman (haftalar)

Şekil 1: Çok uzun süreli tedaviden sonra negatif belirtilerde düzelme Atipik bir antipsikotik olan ziprasidonun standart dozları, bu ilacın düşük dozlarına ve klasik antipsikotik haloperidole göre negatif belirtileri düzelen hastaların sayısında artma sağlar

Esrar ve Psikoz • •

Esrar insanlarda psikotik belirtiler oluşma riskini arttırır Esrar bilinen psikotik bozukluğu olan hastalarda - Hastalığın gidişini negatif etkiler - Daha fazla ve daha çabuk yinelemelere neden olur - Hastaneye yatışları sıklaştırır - Psikososyal işlevleri kötüleştirir - Esrar kullanmayan hastalarda olanın iki katı beyin dokusu kaybına yol açar

VAKA DOSYASI Psikozu Olan Hastalar Neden Esrar Kullanırlar •

•

Temel güdüler şunlardır - Pozitif duygulanımı arttırma - Sosyal kabul görme - Negatif duygulanım/negatif belirtilerle başa çıkma Araştırmalar psikozu olan hastalar aşağıdakilerin olduğunu göstermiştir - Esrarın mizacı yükseltici etkilerine daha duyarlıdırlar - Aynı zamanda esrarın etkilerini de kapsayan psikoza da daha duyarlıdırlar - Ödül hemen ve yan etkiler gecikmeli ortaya çıktığı için şizofrenik hastalarda esrar kullanımı kötü bir kısır döngüye dönüşür

Kaynaklar 1. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 2. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 200h, pp 259-65 3. Stahl SM, Valproate in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 569-74

VAKA DOSYASI 4. Goff DC, Keefe R, Citrome L, et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2007;27:582-9. 5. Stahl SM, Halla A, Newcomer JW, et al. A post hoc analysis of negative symptoms and psychosocial functionin patients with schizophrenia: a 40-week randomized double-blind study of ziprasidone versus haloperidol followed by a 3-year double-blind extension trial. J Clin Psychopharmacol 2010;30:425-430. 6. Harrow M. Hansford BG, Astrachan-Fletcher EB, Locus of control: relation to schizophrenia, to recovery, and to depression and psychosis - a 15-year longitudinal study. Psychiatry Research 2009, 168: 186-192 7. Harvey PD, Bellack AS, Toward a terminology for functional recovery in schizophrenia: is functional remission a viable concept. Schiz Bull 2009;35:300-306. 8. Roder V, Brenner HD, Muller D, et al. Development of specific social skills training programmes for schizophrenia patients: results of a multicentre study. Acta Psychiatrica Scand 2008;105:262-71. 9. Stahl SM and Buckley PF, Negative symptoms of schizophrenia: a problem that will not go away. Acta Scandinavia Psychiatrica 2007, 115:4-11. 10. Buckley PF and Stahl SM, Pharmacological treatment of negative symptoms of schizophrenia: therapeutic opportunity or Cul-deSac? Acta Scandinavia Psychiatrica 2007;115:93-200 11. Murray RM, Morrison PD, Henquet C et al. Cannabis, the mind and society: the hast realities. Nat Rev Neurosci 2007;8:885-95 12. Grech A, Von Os J, Jones PB et al. Cannabis use and outcome of recent onset psychosis. Eur Psychiatry 2005;20:349-53 13. Henquet C, Van Os J, Kuepper R et al. Psychosis reactivity to cannabis use in daily life: an xperience sampling study. Br J Psychiatry 2010; 196: 447-453

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Karısının kafasına tava ile vuran adam Soru: Alzheimer Hastalığının erken dönemlerinde olan hastadaki saldırgan davranışı nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Alzheimer hastaları her zaman kara kutu işaretli antipsikotiklerle mi tedavi edilir?

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Hafıza ve bilişsel sorunlar ile davranış problemleri olan yaşlı bir hasta. Aile üyelerinin söyledikleri ve çeşitli nöropsikolojik testlere dayanarak siz hastanın muhtemelen Alzheimer hastalığı olduğuna karar verdiniz. Aşağıdakilerden birisi dışında hepsi Alzheimer hastalığında atipik antipsikotiklerin kullanılması açısından doğrudur. Yanlış olan hangisidir? A. Demansın davranışsal belirtilerinin kanıta dayalı tedavileri risklidir fakat bu belirtiler atipik antipsikotiklerden yarar görmez B. CATIE-AD çalışması demansın davranışsal belirtilerinde atipik antipsikotiklerin faydalı olduğu yönünde ikna edici bulgular sunmamıştır C. Tüm antipsikotiklerle ölüm oranlarının artması yönündeki kara kutu uyarısı bu ilaçların risklerinin algılanma oranını arttırmıştır D. Davranışsal belirtilerin tedavisinde faydalı oldukları konusundaki verilerin yetersizliğinden dolayı atipik antipsikotikler eğer yaşlı Alzheimer hastalarına verilecekse nadiren kullanılmalıdır

Hasta Başvurusu • • •

83 yaşında erkek Ana yakınması: Yok Hasta, eşinin hafızası ve davranışlarında geçen yıl ortaya çıkan değişiklikleri fark ettiğini söylemesi üzerine gelmiş

Psikiyatrik Öykü • • • • •

Hastanın karısı sizi yineleyici majör depresyon atakları olan ve şimdi düzelmiş olan eski bir hasta olması nedeniyle tanıyor Bu kez kocasının hasta olduğunu belirtmek için gelmiş çünkü sert davranıyor, bağırıyor ve asabiymiş Hasta daha önceleri eşi ile birlikte görüşmelere katılmış, bu yüzden sizi yıllardır tanıyor Eşi kocasının incelenmesi ve bu davranışlarının tedavi edilmesini istiyor Koca hafızasındaki değişikliklerin farkında değil ama geçen yıl birçok doktor tarafından muayene edildiğini ve eşinin kendi hafızası konusunda endişeli olduğunu biliyor

VAKA DOSYASI Psikiyatrik Öykü • • • • • • •

• • • • • • • • •

Kadın geçen yıl hastanın huyunda bozulma olduğunu, hemen bağırdığını ve bunun karakterine uymadığını söylüyor Kocası para konusunda giderek takıntılı olmuş Koca bu gözlemlerin doğru olduğunu kabul ediyor Belirli davranışlar dirençli ve anlamsız Asabi, tepkisel ve yargılaması zayıf Hastanın sürücü belgesi askıya alınmış ve araba kullanmasına izin verilmiyor çünkü üç kez denemesine rağmen yazılı sınavı geçememiş Tahrik edildiği zaman demir bir tavayı almayı seviyor ve onu karısının kafasına vuruyor. Eşinin çürükleri olmuş ama hiç bilincini kaybetmemiş. Bunu yaptığı için pişman oluyor ancak yapmaya da devam ediyor Eşi kocasının kendisini yaralayacağından korkuyor ama onu evin dışında bir yere yerleştirmeyi istemiyor zaten kocası da gitmekten yana değil Ancak bu davranış kontrol edilemezse ve karısını yaralama tehlikesi devam ederse yakında bir bakım evine yerleştirilecek İlk olarak donepezil (Aricept) başlanmış İki aylık kullanımla gelişme sağlanamamış Galantamine (Razadine) geçilmiş Bu ilaç da iki ay kullanılmasına rağmen ilerleme olmamış Citalopram (Cipram) denenmiş Üçüncü iki aylık tedaviden de sonuç alınmamış ve aslında hasta giderek kötüleşmiş Hastanın eşi bir antipsikotik kullanılmasını istemesine rağmen ne aile hekimi ne de nörolog bu isteği kabul etmemiş. Çünkü bu ilaçlar için eğer yaşlı Alzheimer hastalarında kullanılırlarsa, kalp damar problemlerinden dolayı ölüm riskinin arttığı yönünde kara kutu uyarısı var ve Alzheimer hastalarının ajitasyonlarında faydalı olduklarına dair kontrollü çalışmalardan gelen deliller de çok az

Hasta Alımı • • • •

Hasta eşi ile birlikte geldi, üzerinde tenis kıyafeti var ve tenis oynamaktan gelmiş. Yaşına göre genç gösteriyor Görüşme süresince işbirliği yaptı Üç dakikada üç nesneyi hatırlamayı başaramıyor Duygu durumu normal, parasını yönetmekte yeterli olmadığına karar verip önemli kıymetli mallarının mali yönetiminin karısına aktarılmasına, bunları yönetirken daha önceki evliliğinden olan kızı ve imza yetkisi olmayan bir danışman olarak da yerel bir borsacıya danışılmasına razı

Sosyal ve Kişisel Öykü • •

Hasta zengin bir emekli girişimci Hobisi tenis

VAKA DOSYASI • • • •

33 yıldır evli, bu evliliğinden çocuğu yok Önceki evliliği 19 yıl sürmüş ve bir kızı var Sigara içmiyor İlaç ve alkol problemi yok

Tıbbi Öykü • • •

Hasta iki nörolog ve bir psikolog tarafından değerlendirilmiş BT ve MRI’da orta şiddette kortikal atrofi görülmüş Klinik olarak olası Alzheimer Hastalığı tanısı almış

İlaçlar • • • • •

Konjestif kalp hastalığı için Lanoksin Yedi yıl önce ortaya çıkan ve halen düzelme halinde olan Miyasteni Gravis profilaksisi için imuran Yüksek tansiyon için Diovan Sık idrara çıktığı için Doksazosin Son 25 yıldır filebit ve akciğer embolisi için Kumadin

Aile Öyküsü •

İki erkek kardeş: Alzheimer Hastalığı

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz? Antipsikotik eklemek Antidepresan eklemek Divalproex (Depakin) eklemek Gabapentin (Nörontin) eklemek Selegiline (Eldepril) eklemek Davranışçı girişim kullanmak Diğer

Vaka Sonucu • •

• • • •

Hasta ve eşinin uygulanamaz bulduğu davranışsal ve çevresel girişimler tartışıldı Demansın davranışsal belirtileri için antipsikotiklerin kullanılması hakkındaki anlaşmazlıklar tartışıldı. Bu tartışma kalp damar problemlerinin artması ve hatta ölüm riski üzerinde idi İlk olarak başka bir seçici serotonin gerialım inhibitörünün denenmesi önerildi Hasta ve eşi bu öneriyi reddettiler – hasta zaten 6 aydır etkili olmayan bir tedaviyi kullanıyordu Hasta depresif olmadığını ve antidepresan almak istemediğini söylüyor Eşi saldırganlık belirtilerini hemen ortadan kaldırmaya yarayacak

VAKA DOSYASI

• •

bir şey istiyor veya eşinin kısa sürede bir bakım evine koyulacağından korkuyor Riskler, faydalar ve alternatifler açıklandıktan sonra risperidon denenmesinde anlaşmaya varıldı Mükemmel cevap, hastanın davranışları düzeldi, artık tahrik olmaz ve eşinin kafasına tava ile vurmaya çalışmaz hale geldi

Vaka Özeti • •

• •

•

Alzheimer hastalığının erken dönemindeki bu yüksek işlevli hasta davranışsal olarak kötüleşmeye başlamış Asetilkolinesteraz inhibitörü ile yapılan tedavi denemesi hem hafıza hem de davranışsal belirtilere etki etmedi hâlbuki bu ilaçlar bazen her iki belirti grubuna da etki edebilir Bir SSGİ ile yapılan deneme başarısız olmuş ve bu yüksel işlevli hasta için davranışsal girişimler uygun bulunmadı Bazıları risklerinin faydalarından fazla olduğunu düşünüyor olmasına rağmen bilgilendirilmiş onam ile başlanan düşük dozda risperidon (Risperdal) tedavisi saldırgan davranışları durdurdu, eşini yaralama riskini azalttı ve bakım evine yerleştirilmesini erteletti. Bu vaka için bu sonuçlar bir atipik antipsikotiğin kullanılmasının yararlarının en azından kısa dönem için risklerini aşabileceğini gösterir Kanıta dayalı geniş katılımlı araştırmaların sonuçlarına rağmen siz bazen bir hastada tedaviyi başarmak için sadece bir ilaca ihtiyaç duyarsınız

Akılda Kalması Gerekenler: Genel • • •

•

Rastgele örnekli kontrollü çalışmalarla antipsikotiklerin demansın davranışsal belirtilerinde etkili olduklarını kanıtlamak çok zordur Söz edilen kanıta dayalı tedavi çalışmaları risklere işaret etmekte ve fayda olmadığını söylemektedir Özellikle çok bilinen CATIE-AD çalışması demansın davranışsal belirtilerine atipik antipsikotiklerin etkileri hakkında ikna edici veriler sunmamıştır ve bu durum bu ilaçların etkilerinin algılanma düzeyini azaltmıştır Artık bütün antipsikotikler için var olan ölüm oranını arttırma şeklindeki kara kutu uyarıları bu ilaçların risklerinin algılanma düzeyini arttırmıştır

Akılda Kalması Gerekenler: Öyleyse Ne Yapmalı?

•

Uygun olduğunda, ilk seçilecek tedavi demansın davranışsal belirtilerin ortaya çıkmasına sebep olabilecek ve geri döndürülebilir nitelikteki neden ve olayları tanıyıp başa çıkmaya yönelik girişimler olmalıdır

•

Bu demansın davranışsal belirtilerinin sebeplerinin tedavi edilmesini kapsar örneğin:

VAKA DOSYASI

•

- Ağrı - Nikotinin kesilme belirtileri - İlaçların yan etkileri - Tanı koyulmamış tıbbi, nörolojik veya psikiyatrik problemler - Fazla uyarıcı veya yeterince uyarıcı olmayabilen kışkırtıcı çevreler Demansın davranışsal belirtileri için ilaçlara gelince, her hangi birinin yararlı olduğu yönünde çok az veri vardır ama riskleri çok daha iyi bilinmektedir Bu yüzden bazı uzmanlar şimdilerde demanstaki ajitasyon ve saldırganlığın tedavisinde SSGİ’lerin (örn. Citalopram) ilk seçilecek tedavi olduğunu savunmaktadır Eğer bu deneme başarılı olmazsa beta blokerler, valproat, gabapentin ve selejilinin işe yarayabileceği konusunda bir miktar açık çalışma ve anektodal veri vardır Bu ilaçların yan etki profilleri atipik antipsikotiklerden daha iyidir ancak daha etkili olduklarına dair veri yoktur

Akılda Kalması Gerekenler: Alzheimer Hastalığında Antipsikotikler Nereye Gidiyor? •

•

Özellikle bir SSGİ ile sonuç alınamadığında bir antipsikotik kullanmak düşünülürse fayda/risk değerlendirmeleri de uygun ise örneğin risperidon kullanılabilir ama bilgilendirilmiş onam ve tedavi sürdürülecekse etki kayıt altına alınmalıdır Lewy Cisimciği demansını yanlışlıkla Alzheimer demansı sanmaktan sakınmak gerekir. Bu hastalara, belirgin davranışsal belirtiler olsa bile genellikle antipsikotikler verilmez. Çünkü Parkinsonien belirtiler ve komplikasyonların artma riski vardır. Böyle vakalarda bu tür bir ilaç kullanmak gerekiyorsa ketiyapin veya klozapin seçilebilir Demansın davranışsal belirtilerinin tedavisine yönelik kılavuzlar açık değildir ve çalışmalar yetersiz olduğundan çelişkilidir. Hâlbuki demans hastaları artmaya devam ettiği için bu konu giderek büyüyen bir problemdir

Öğütler ve İnciler • •

•

Bu hasta davranışsal belirtilerinden bir şekilde haberdardı, ancak kendisine inanırsak hafıza probleminin farkında değildi O eski bir özdeyişin örneği gibiydi: Yaşlılardaki hafıza sorunlarının depresyondan mı demanstan mı kaynaklandığını nasıl ayırabilirsiniz? Eğer siz hafızanızdan yakınıyorsanız, büyük olasılıkla depresyonunuz vardır Buna karşın eşiniz hafızanızdan şikâyet ediyorsa büyük olasılıkla demanssınız

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Hafıza ve bilişsel sorunlar ile davranış problemleri olan yaşlı bir hasta. Aile üyelerinin söyledikleri ve çeşitli nöropsikolojik testlere dayanarak siz hastanın muhtemelen Alzheimer hastalığı olduğuna karar verdiniz. Aşağıdakilerden birisi dışında hepsi Alzheimer hastalığında atipik antipsikotiklerin kullanılması açısından doğrudur. Yanlış olan hangisidir? A. Demansın davranışsal belirtilerinin kanıta dayalı tedavileri risklidir fakat bu belirtiler atipik antipsikotiklerden yarar görmez B. CATIE-AD çalışması demansın davranışsal belirtilerinde atipik antipsikotiklerin faydalı olduğu yönünde ikna edici bulgular sunmamıştır C. Tüm antipsikotiklerle ölüm oranlarının artması yönündeki kara kutu uyarısı bu ilaçların risklerinin algılanma oranını arttırmıştır D. Davranışsal belirtilerin tedavisinde faydalı oldukları konusundaki verilerin yetersizliğinden dolayı atipik antipsikotikler eğer yaşlı Alzheimer hastalarına verilecekse nadiren kullanılmalıdır - Bu kara kutu uyarısının aşırı yorumlanmasıdır. Demansın davranışsal belirtileri olan bir hastada bir antipsikotik yazmak o hastaya özel bir karardır ve benzersiz bir risk/fayda kıyaslamasına dayanır Cevap: D

Kaynaklar 1. Sultzer DL, Davis SM, Tariot PN et al. Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimer’s disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness. Am J Psychiatry 2008; 165: 844-54 2. Rosenheck RA, Leslie DL, Sindelar JL et al. Cost-benefit analysis of second-generation antipsychotics and placebo in a randomized trial of the treatment of psychosis and aggression in Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(11): 1259-68 3. Liperoti R, Onder G, Landi F et al. All-cause mortality associated with atypical and conventional antipsychotics among nursing home residents with dementia: a retrospective cohort study. J Clin Psychiatrdy 2009;70(10): 1340-7. 4. Ballard C, Corbett A, Chitramohan R et al. Management of agitation and aggression associated with Alzheimer’s disease: controversies and possible solutions. Curr Opin Psychiatry 2009;22:532-40

VAKA DOSYASI 5. Burke AD and Tariot PN. Atypical antipsychotics in the elderly: a review of therapeutic trends and clinical outcomes. Expert Opin Pharmacother 2009;10(15): 2407-14. 6. Suh GH. The use of atypical antipsychotics in dementia: rethinking Simpson’s paradox. Int Psychogeriatr 2009;21 (4): 616-21 7. Barak Y, Baruch Y, Mazeb D et al. Cardiac and cerebrovascular morbidity and mortality associated with antipsychotic medications in elderly psychiatric inpatients. Am J Geriart Psychiatry 2007; 15(4): 354-6 8. Finkel S, Kozma C, Long S et al. Risperidone treatment in elderly patients with dementia: relative risk of cerebrovascular events versus other antipsychotics. Int Psychogeriatr 2005; 17(4):61729 9 Meeks TW and Weste DV. Beyond the black box: what is the role for antipsychotics in dementia. Curr Psychiatr 2008; 7(6): 50-65 10. Dorsey ER, Rabbani A, Gallagher SA et al. Impact of FDA black bow advisory on antipsychotic medication use. Arch Intern Med 2010; 170(1): 96-103 11. Salzman C, Jeste DV, Meyer RE, et al. Elderly patients with dementia-related symptoms of severe agitation and aggression: consensus statement on teratment options, clinical trials methodology, and policy. J Clin Psychiatry 2008; 69(6): 889-98 12. Stahl SM, Dementia and Its Treatment in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 899-942 13. Stahl SM, Risperidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 475-81

VAKA DOSYASI Vaka: Yatağa gidemeyen oğlan Soru: SSGİ’ler ve davranışçı tedavinin 19 yıldan daha uzun süre uygulanmasına rağmen OKB’ye bağlı yeti yitimini düzeltmeyi başaramadığı durumda ne yaparsınız? İkilem: Tedaviye dirençli OKB’si olan bir hastada hayat kalitesi nasıl arttırılır?

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdakilerden hangileri obsesif-kompulsif bozukluğun kanıta-dayalı tedavisidir? A. B. C. D.

Yüksek doz paroksetin (Paxil) (>40 mg) Yüksek doz sertralin (Lustral) (>200 mg) SNGİ’ler (serotonin norepinefrin gerialım inhibitörleri) SSGİ’lerin (seçici serotonin gerialım inhibitörleri) atipik antipsikotikler ile güçlendirilmesi

Hasta Başvurusu • •

Ana yakınması “paranoya” olan 34 yaşında erkek Randevuyu isteyen ve hastanın birlikte yaşadığı ebeveynleri emekli insanlar. Çocuklarının kendi başına yaşayabilmesi, ölümlerinden veya paralarının tükenmesinden sonra ona ne olacağı konusunda endişeleri var.

Psikiyatrik Öykü • •

•

• •

•

Hastanın anaokulundan bu yana obsesif kompulsif belirtileri varmış ve 15 yaşından beri de psikiyatrik tedavi alıyormuş Bir çocuk olarak diğer çocuklarla ilişkili problemleri varmış ve bunların en azından bir kısmı erken belirtilermiş (örn. ellerini yıkamadan kitaplarına dokunamıyormuş) Tümüyle yetenek kaybına uğradığından 21 yaşından beri sosyal güvenlik ödemesi alıyor. Belirtileri obsesyonlar, kompulsiyonlar, yaygın anksiyete belirtileri, paranoya ve depresyon Halen birçok ayini (ritüel) var ve uyanık olduğu bütün süreyi kaplıyor Örneğin gece ayini şöylei: ışığı söndür, İsa’yı düşün fakat şeytanı düşünme, üç kez nefes al, bir kızı düşün, yatağına git, üç kez göz kırp, İsa’yı tekrar düşün. Eğer bunu mükemmel şekilde yapabilirse uyuyabiliyor; yapamazsa tekrar tekrar yineliyor ve bu yinelemeler mükemmelen yapıncaya kadar sürüyor ancak o zaman yatağa gidebiliyor Ek olarak kalabalıkta bulunmak ve açıkça kendi hakkında düşündüklerini ve kendisini dışladıklarını hissettiği diğer insanlarla birlikte olmak konusunda problemleri var

VAKA DOSYASI • •

• •

Başka insanlarla dışarıya çıkmak istemiyor çünkü onu huzursuz ettiklerini söylüyor Bu yüzden kendi içine çekilmiş; halen ebeveynleri ile yaşıyor, evde oturuyor, gün boyunca kestiriyor ve başka insanlarla çok az ilişki kuruyor Erkek veya kız arkadaşları yok, çoğunlukla ailesi ile alakadar ve çoğunlukla yalnız Bu düzenden mutsuz değil, hayatından rahatsız değil ve hayatını değiştirme yönünde plan yapmıyor

Tıbbi Öykü •

•

Özellikle geçen 20 yıl boyunca çeşitli seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ) ve güçlendirmeleri kapsayan çok sayıda psikotrop ilaç kullanmış Başlangıçta belirtilerin yoğunluğu ve süresinde yaklaşık %25 kadar düzelme elde edilmiş ancak ilaçların iyi bir şey yapıp yapmadığı açık değil

Psikoterapi Öyküsü • •

•

Son 20 yıl boyunca yıllarca ayaktan tedavi olarak bir çok terapist tarafından davranış terapisi veya bilişsel davranışçı terapi uygulanmış Aslında yaklaşık olarak her 5 yılda bir, eğer yeni ilaçlar veya etkili olabilecek yeni bir psikoterapi söz konusu ise yeni terapist veya psikiyatristlerle tedaviyi tekrar denemiş Bu psikoterapötik girişimlerden ya hiç fayda görmemiş ya da çok az görmüş olmasına rağmen psikoterapi veya yeni ilaçlara 5 yıl boyunca ciddi emek sarf etmiş, sonra başka bir şey aramış

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • •

Tam malul olmadan önce (sosyal güvenlik maluliyeti ve devlet sağlık sigortası) liseyi bitirmiş ve bir yıl süreyle çalışmış 10 yıl boyunca üniversiteye gitmeyi başarmış ve sanatta yardımcı derece almış Kesintili olarak birkaç gün veya hafta çalışmış ancak 21 yaşından beri düzenli çalışmamış

Tıbbi Öykü • • • •

Aşırı kilolu VKİ 29 Tip II diyabet Yüksek tansiyon

VAKA DOSYASI • •

KB 145/88 tedavi altında Açlık glikoz ve trigliseridleri yüksek

Aile Öyküsü • •

Anne tarafından büyük babası: depresyon Teyze: anksiyete ve depresyon

Hasta Alımı • •

• • •

Aşırı şiddetli, kısmen tedaviye dirençli ve yetilerini tümüyle yitirmiş OKB Hastalığı hakkında birçok ince konuyu anlıyor, ancak alışkanlıklarının anlamlı bir hayat şansını nasıl ortadan kaldırdığı veya aile üyelerini nasıl etkidiğini konusunda iç görüsü yok Yine de bunları tartışmaya duyarlı ve daha iyi olma konusunda istekli İntihar düşüncesi, hezeyan, hallusinasyon veya düşünce bozukluğu yok Kötü bir yan etki bildirmiyor

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • • • • •

Paroksetin (Paksil) 40 mg günde iki kez Ketiyapin (Seroquel) 100 ög günde üç kez Risperidon (Risperdal) 3 mg günde üç kez Triheksifenidil (Artan) ve benztropin (kogentin) 2 mg günde üç kez Gabapentin (Nörontin) 3000 mg günde iki kez Bupropion (Wellbutrin) XL 300 mg+bupropion SR 10 mg günde bir kez Lamotrijin (Lamictal) 100 mg günde bir kez, Diyabet için rosiglitazon maleat ve metformin Yüksek tansiyon için lisinopril

Klinik deneyiminize göre böyle bir hastanın sadece herhangi bir ilaç rejimine cevap vermesini umar mısınız? • Evet • Hayır

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene İle İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

OKB nin tedavisi zordur ve sıklıkla ilaç tedavisi ile bilişsel davranışçı terapinin (BDT) birlikte kullanılması gerekir Tedaviye direnç hikâyesi ve uyumsuz davranışları olan böyle bir vakada sadece ilaç tedavisine cevap olmayabilir

Birçok psikotrop ilacı yüksek dozlarda kullanmasına rağmen hastada ne belirgin bir etki nede yan etki görülmüyor. Sizin bir sonraki adımınız aşağıdakilerden hangisi olur? • • • •

Plazma ilaç seviyelerini tespit etmek İlaçları ayarlamak Yeni bir terapistle BDT’nin tekrar başlamasını önermek Derin beyin uyarılması (DBU) gibi alternatif bir tedavi önermek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene İle İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

• • •

•

Söz edildiği gibi bu hastada ilaç tedavisine bazı başka tedavi şekillerinin de eklenmesi gerekebilir; yine de kullanmakta olduğu ilaç rejiminin düzenlenmesi de faydalı olabilir Hasta belirgin bir tolerans bozukluğu olmaksızın çok yüksek dozda paroksetin ve gabapentin kullanmaktadır Bu olasılıkla bu ilaçları çok uzun süredir kullanıyor olmasına ve tolerans gelişmiş olmasına bağlıdır Bir başka ihtimal ilaçların emilmemesidir; ilaçlarını söylediği gibi düzenli almıyor yani kısmen tedaviye uyumsuz da olabilir; bu yüzden ilaç şekil ve miktarlarını ayarlamadan önce en iyisi plazma seviyelerini ölçmektir Hasta ve ebeveynleri gabapentinin çok şiddetli olan yaygın anksiyete belirtileri için, bupropin ve lamotrijinin ise depresyon için kullanıldığını söylüyorlar ancak ebeveynler hastanın gerçek depresyon ve kederli haline uyumsuz bir ‘umurumda değil’ tavrı gösterdiği kanaatindeler

Ek Soruşturma Bu hasta hakkında başka şeyler de bilmek istiyor musunuz? •

Önceki ilaç tedavileri ve davranışçı terapilerin ayrıntıları nelerdir? - Fluoksetin (Prozac) 80 mg ve citalopram (Cipram) 60 mg kullanmış, iyi tolere etmiş ancak cevap yok - Klomipramin (Anafranil) 150 mg kullanmış, toleransı kötüymüş ve cevap yok

VAKA DOSYASI -

Her ilacı 12 haftadan fazla içmiş Buspiron (Buspon), Lityum ve benzodiyazepinler ile yapılan kısa güçlendirmeler ek yarar sağlamamış BDT (Bilişsel davranışçı terapi) üçten fazla terapist tarafından 20 yıl boyunca uygulanmış, her bir en az 6 ay sürdürülmüş, haftalık görüşmeler ile sürdürülen tedaviden ya hiç cevap alınamamış yada çok az fayda görmüş

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 3. Hafta •

• •

Kan tetkikleri yüksek dozlara rağmen paroksetin ve gabapentinin plazma seviyelerinin ancak orta düzeyde olduğunu gösteriyor, bu ilaçları söylediği şekilde kullandığını düşündürebilir Risperidon, ketiyapin, bupopion ve lamotrijinin plazma seviyeleri düşük SSGİ’ler OKB için en fazla kanıta sahip tedavi olmalarına rağmen yüksek dozlarının yararlılığı ile ilgili veriler sınırlıdır. Yine de paroksetin dozu yüksek plazma seviyelerine ulaşabilmek için günde iki kez 60 mg’a çıkıldı Gabapentinin plazma seviyesi orta düzeyde olmasına rağmen 3000 mg olan gündüz dozu 2000 mg’a inildi Gabapentin anksiyeteye iyi geliyor olsa da OKB için onaylanmamıştır ve hastanın gündüzün uyuklamasına katkıda bulunuyor olabilir. Gündüz uyuklamalar aslında yorgunluk (fatigue) veya uykusuzluğa bağlı değil, can sıkıntısı ve günlük aktivitelerin uyarılmamasına bağlı

Atipik antipsikotiğine devam eder misiniz? • • • •

Evet, hem risperidon hem de ketiyapini sürdürürüm Risperidonu sürdürür ketiyapini keserim Ketiyapini sürdürür risperidonu keserim Hayır, her ikisini de keserim

Bupropin ve lamotrijinine devam eder misiniz? • • • •

Evet, hem bupropion hem de lamotrijini sürdürürüm Bupropionu sürdürür lamotrijini keserim Lamotrijini sürdürür bupropionu keserim Hayır, her ikisini de keserim

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 3. Hafta, Devamı •

•

VAKA DOSYASI • •

•

OKB’de bupropion ve lamotrijinin etkileri konusunda veri yoktur ve hasta açıkça depresyon belirtileri yaşamadığından her ikisi de kesildi Düzenlenmiş ilaç rejimi aşağıdaki şekle geldi - Paroksetin 60 mg günde iki kez - Gabapentin 2000 mg sabah ve 3000 mg gece - Ketiyapin 800 mg her gün bir kez Diyabet için kullandığı rosiglitazon maleat ve metformin ile tansiyon yüksekliği için kullandığı lisinopril sürdürüldü

İlaç tedavisinde yapılan düzenlemeye ek olarak hastaya aşağıdakilerden hangisini önerir siniz? • • • • • • •

BDT (Bilişsel davranışçı terapi) DBU (Derin beyin uyarılması) Singulotomi Gamma Knife cerrahi Hem BDT hem DBU Hem BDT hem singulotomi Hem BDT hem gamma knife cerrahi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene İle İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 3. Hafta • • • • •

BDT bu hastada olduğu gibi çok sayıda uyumsuz davranışları olan OKB’de tedavinin gerekli bir parçasıdır DBU tedaviye dirençli OKB için onaylanmıştır İki cerrahi süreç içerir, bir tanesi beyindeki implant eletrot diğeri göğüsteki uyarıcı (stimulatör) implanttır Uyarı genellikle sabittir ama nörostimulatörün yerleştirildiği göğüs alanı üzerine manyetik bir alet tutarak geçici olarak durdurula da bilir DBU her ikisi de daha kalıcı olan singulotomi ve gamma knife’a tercih edilebilir

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme Görüşmesi, 3. Hafta, Devamı •

• •

Özellikle her ikisinin de plazma seviyeleri düşükse ve birisi yeterli miktarda verilmiyorsa iki atipik antipsikotik yerine bir tanesini kullanmak tercih edilebilir Ketitapin miktarı 800 mg/güne yükseltilirken risperidon ve triheksilfenidil kesildi OKB’de bupropion ve lamotrijinin etkileri konusunda veri yoktur ve hasta açıkça depresyon belirtileri yaşamadığından her ikisi de kesildi

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme Görüşmesi, 7. Hafta • • • •

Durumda değişiklik yok, kilo artışı dâhil yan etki yok Açlık trigliseridleri ve kan şekerinde artış yok DBU ya ilgi yok OKB için yataklı BDT programı sigorta kapsamında değil ve binlerce dolara mal oluyor

OKB için SSGİ alan birisinde cevabın oluşması ne kadar zaman alır veya bir başka SSGİ’ye ne kadar sürede geçilmelidir? • • • •

1 ay 2 ay 3 ay 6 ay

Tedavi Eden Hekimin mental Muayene İle İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, 7. Hafta • •

• •

•

Bir SSGİ ile tedaviye başlandığında gözle görülür değişikliklerin olması 12 hafta kadar zaman alabilir, yine de bazılarında cevap daha hızlı olur Bu yüzden paroketin ve ketiyapinin arttırılmasının (ve risperidon, lamotrijin ve bupropionun kesilmesi) ek bir yarar sağlayıp sağlamadığına karar verebilmek için 1 veya 2 ay daha gerekir Bu 2 ay süresince ilaçlarda veya ilaçların miktarlarında değişiklik yapılması önerilmez Güney Kaliforniyada OKB gösterisi olan bir realite televizyonu var ve yapımın parçalarından biri de yataklı BDT tedavisini ödemek. Ebeveynler gösterinin düzenleyicileri ile bağlantı kurmaları ve oğullarının uygun olup olmadığını görmelerini sağlamaları konusunda cesaretlendirildi Ebeveynler evlerinden yaklaşık 100 mil uzakta olan üçüncü bir akademik tıbbi merkezin üç haftalık ve daha ucuz gündüz tedavi programını araştırdıklarını söylediler

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme Görüşmesi; 15. Hafta • • •

• •

Durumda değişiklik yok, yan etki yok, kilo artışı yok, açlık trigliseridleri ve kan şekerinde değişiklik yok Televizyon şovu hastalarıyla ilgilenmemiş Gündüz BDT tedavi programı birkaç bin dolara mal oluyor ancak ebeveynler bunu birikimlerinde ödemeye ve 21 gün için tıbbi merkezin yakınında bir yere taşınmaya karar vermişler Gelecek ayki programa yazılabilmişler Yeni bilişsel davranışçı tedavi programı için ilaçlarını değiştirmeden tutmaya karar verildi

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme Görüşmesi, 21. Hafta • • • •

•

Hasta üç haftalık gündüz tedavi programını tamamladı, ayinleri azaldı ama obsesyonları değişmedi Şimdi evde ve eski ayinleri ve davranışlarına geri döndü Hasta durumuna isyan ediyor Ebeveynlerden anne 60’lı yaşların sonunda ve baba 70’li yaşların başında, her ikisi de emekli, kendileri ve çocuklarının geleceği hakkında cesaretleri çok kırılmış durumda ve endişeliler Çeşitli ilaç tedavisi seçenekleri tartışıldı ve bir kez daha DBU hakkında konuşuldu

Şimdi ne yapmak istersiniz? • • • •

Dirençli depresyon için kanıta dayalı ek ilaç tedavileri denerim Bir DBU merkezine gönderirim Aile dinamiklerini ve bağımlılık konularını araştırırım Böylece bırakmak en iyisi

Vaka Özeti • • •

•

Birçok OKB hastası ilaç tedavisine direnç gösterir ve uyumsuz davranışlar multimodal tedavi yaklaşımları gerektirir Hastanın ilaçlarının düzenlenmesi kullanma şeklini basitleştirmiştir fakat etkide iyileşme sağlamamıştır Belirtilerde iyileşme ve daha kaliteli bir hayata ulaşmak için büyük ihtimalle bu hastanın devam eden ilaç tedavisinin sürdürülmes, dirençli vakalarda etkili olabilecek doz ayarlamaları ve kombinasyonların yapılması ile yatarak bir BDT tedavisi uygulanması gerekecektir İlaçlar ve BDT ile yeterli iyileşme sağlanamazsa DBU hala bir seçenektir

Akılda Kalması Gerekenler • • • •

Birçok OKB hastası SSGİ’lere cevap vermeyebilir ve yeterince iyi bir işlevsel seviyeye, mesleğe ya da sosyal hayata ulaşamayabilir Birçok OKB hastası eğer belirtiler şiddetli ise özellikle ayaktan uygulanan BDT’den fayda görmeyebilir Yatarak uygulanan BDT ve DBU pratik bedelleri ve maliyetleri nedeniyle çoğu OKB hastası için ulaşılabilir değildir Yine de bazı hastalar ilaç tedavileri ile düzelebilirler ancak bağımsız yaşama yetenekleri hala zayıf kalır

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Bu vaka ilaçlar ve BDT’ye dirençli olduğu için DBU’ya daha erken gönderilebilir ve uygulama daha saldırgan (agresif) yapılabilir miydi? - Bağımlılık konuları ve aile dinamikleri herkeste tedavi ümidinin daha yüksek olduğu daha erken safhada araştırılabilir miydi? - Daha saldırgan güçlendirmeler daha erken yapılabilir miydi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Araştırmalar yatarak uygulanan BDT ile alternatif ödeme şekilleri arasında daha iyi ilişki kurar - Araştırmalar deneysel bir protokol olduğu için DBU merkezleri ile daha iyi bağlantı sağlar ve ödemeler araştırma bütçesinden karşılanabilir

Öğütler ve İnciler • •

•

Burada bazı farmakokinetik ve uyum sorunlarının olduğu görünmektedir. Bu sorunlar ilaç emilimini etkilemiş olabilir Tedaviye dirençli vakalarda plazma ilaç düzeylerinin ölçülmesi sıklıkla ihmal edilmektedir, oysa yapılması yüksek ve hatta kahramanca dozların uygulanmasını sağlayabilir Bütün bunlar bu hastanın farmakokinetik problemleri devre dışı bırakan damar içine klomipramin uygulaması için iyi bir aday olduğunu gösterir

Etki Düzeneğinin Önemi •

• •

•

Serotonerjik, noradrenerjik ve/veya dopaminerjik antidepresanlar depresyonda işe yararlar oysa OKB’de sadece serotonerjik antidepresanlar etkili olur Serotonerjik ilaçların depresyonda etkili olabilmeleri için serotonin taşıyıcılarını %80 veya daha fazla bloke etmeleri gerekir (Şekil 1) Serotonerjik ilaçların dozları OKB’de sıklıkla depresyona benzer şekilde ayarlanır ancak anekdotlar bazı OKB hastalarında yüksek dozların daha iyi olduğunu göstermiştir Bu durum serotonin taşıyıcılarının %80-100 arasında işgal edilebilmesi için yüksek dozların gerekmesinden kaynaklanıyor olabilir, bunun sonucu olarak sinapstaki serotonin seviyeleri yükselir ve OKB’ye etki artar Alternatif olarak, damar yoluyla verilebilen klomipramin gibi serotonerjik ilaçlar, uygun dozlarda ağızdan alınanlara cevap vermeyen bazı hastalarda etkili olabildiklerinden, serotonin taşıyıcılarının işgali açısından kritik seviye olan %80’e ulaşabilmek için bazı OKB hastalarında yüksek ağızdan dozlar veya damardan uygulama gerekebilir

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - OKB’nin ilaçla tedavisi - SSGİ dozu ile SERT işgali arasındaki ilişki - DBU ile OKB’nin düzelmesi Tablo 1: OKB’nin İlaçla Tedavisi için Öneriler Tedavi şekli

İlaç

Örnekler

Erişkinler için önerilen doz (mg/gün)

Standart tedaviler

SSGİ

Sitalopram Essitalopram Fluoksetin Fluvpksamin Paroksetin Sertralin

20-60 10-20 20-60 100-300 40-60 50-200

TSA

Klomipramin

75-300

Yüksek doz SSGİ

Sitalopram Essitalopram Fluoksetin Fluvpksamin Paroksetin Sertralin

60-120 20-60 60-160 300-450 60-120 200-400

Damar içine

Klomipramin

SSGİ olmayan

Mirtazapin Fenelzin Venlafaksin

SSGİ + klomipramin

Sitalopram + klomipramin Fluvoksamin + klomipramin Fluoksetin + klomipramin

Atipik antipsikotikler

Olanzapin Risperidon Ketiyapin diğerleri

Alternatif tedaviler

Güçlendirme

Pindolol Buspiron Klonazepam Riluzol Topiramat N-asetilsistein

Serotonin taşıyıcısının işgal oranı

VAKA DOSYASI

Yüksek doz

Etkili doz

Şekil 1: SSGİ dozu ile SERT (serotonin taşıyıcısı) işgali arasındaki ilişki

YBOKÖ (ortalama ± SEM)

%80 SERT işgali klinik etki beklenmesi için gereken seviyedir. Çoğu SSGİ standart dozlarda kullanıldıklarında bu seviyeye ulaşırlar. Yüksek dozlarda daha fazla SERT işgaline ulaşılır ve bazı OKB hastalarında böyle etkili olunur.

DBU implante edilmesinden sonraki aylar Greenberg ve ark. 2008

Şekil 2: ???Eksik???? YBOKÖ = Yale Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Aşağıdakilerden hangileri obsesif-kompulsif bozukluğun kanıta-dayalı tedavisidir? A. Yüksek doz paroksetin (Paxil) (>40 mg) - Birçok SSGİ’nin yüksek dozları hakkında küçük ölçekli çalışmalar rapor edilmiş olsa da, literatürde paroksetin ile ilgili olanlar çok azdır B. Yüksek doz sertralin (Lustral) (>200 mg) - En geniş ve en iyi düzenlenmiş çalışmalar 200-400 mg sertralini kıyaslayan çalışmalardır. Bunlarda iyi cevap elde edilmiştir ama yan etki düzeyi de yüksektir C. SNGİ’ler (serotonin norepinefrin gerialım inhibitörleri) - Venlafaksinin OKB’de etkili olduğuna dair birkaç vaka serisi yayınlanmıştır D. SSGİ’lerin (seçici serotonin gerialım inhibitörleri) atipik antipsikotikler ile güçlendirilmesi - Bu konuda birkaç küçük çalışma ve çok az sayıda gözden geçirme yazısı vardır, bazı hastalarda fayda olduğu, bazılarında olmadığı rapor edilmiştir Cevap: B,C, ve D

Kaynaklar 1. Skapinakis P, Papatheodorou T, Mavreas V, Antipsychotic augmentation of serotonergic antidepressants in treatment-resistant obsessive compulsive disorder: a meta analysis of the randomized controlled trials. Eur Neuropsychopharmacol 2007;17:79-93 2. Marazziti D, Golia F, Consoli G et al. Effectiveness of long term augmentation with citalopram to clomipramine in treatment resistant OCD patients. CNS Spectr 2008;13:971-6 3. Byerly MJ, Goodman WK, Christensen R, High doses of sertraline for treatment resistant obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatr 1996;153:1232-33 4. Marazziti D, Venlafaxine treatment of obsessive compulsive disorder: case reports. CNS Spectr 2003;8:421-2. 5. Figueroa Y, Rosenberg DR, Birmaher B et al. Combination treatment with clomipramine and selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive compulsive disorder in children and adolescents. J Child Adolesc Psychopharmacol 1998; 8: 61-7

VAKA DOSYASI 6. Greenberg BD, Malone DA, Friehs G et al. Three year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive compulsive disorder. Neuropsychopharmacol 2006; 31: 2384-39 7. Takano A et al. Psychopharmacol 2006; 185: 395-399 8. Goodman WK, Foote KD, Greenberg BD et al. Deep brain stimulation for intractable obsessive compulsive disorder: pilot study using a blinded staggered-onset design. Biol Psychiat 2010; 67: 535-42 9. Greenberg BD, Rausch SL, Haber SN, Invasive circuitry-based neurotherapeutics: stereotactic ablation and deep brain stimulation for OCD. Neuropsychopharm Rev 2010; 35: 317-336 10. Beer RE, Fitzgerald P, Rosenfeld JV, etal. Neurosurgery for obsessive compulsive disorder: contemporary apporaches. J Clin Neurosci 2010; 17: 1-5 11. Dellâ&#x20AC;&#x2122;Osso B, Altamura AC, Allen A et al. Brain stimulation techniques in the treatment of obsessive-compulsive disorder: current and future directions. CNS Spect 2005; 10: 966-979 12. Bandelow B, The medical treatment of obsessive compulsive disorder and anxiety. CNS Spectr 2008; 13: 9 (suppl 14): 37-46

VAKA DOSYASI Vaka: Sıkıntı uykulu kadın Soru: Nasıl eş zamanlı olarak anksiyöz ve narkoleptik olunabilir? İkilem: Yineleyici, tedaviye dirençli anksiyöz depresyon için etkili bir tedavi rejimi kurarken, uyku bozukluklarının karmaşık tedavilerini de ayarlamak

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdakilerden hangileri tedaviye dirençli depresyon için onaylanmış tedavilerdir? A. Derin beyin uyarılması B. Transkranial magnetik uyarı C. Vagus sinirinin uyarılması D. Aripiprazo (Abilify) E. Ketiyapin (Seroquel) F. MAO inhibitörleri

Hasta Alımı •

44 yaşında kadın, ana yakınması anksiyete

Psikiyatrik Öykü • •

•

Hastanın anksiyete ve depresyonu 15 yaş civarında ortaya çıkmış ve aynı kesitte rahatlama amacıyla alkol almaya da başlamış Liseyi bitirdikten sonra üniversiteye başlamış, panik atakları yaşadığında dersten çıkmak zorunda kalıyor ve acil serviste tedavi görüyormuş Sonra hastaneye yatırılmış, 18 yaşında alkol kötüye kullanımı nedeniyle tedavi edilmiş ve bu güne kadar da tekrar alkol almamış ama 1999’da muhtemel alprazolam kötüye kullanımı ve bir kez de alprazolamı (Xanax) yüksek dozda alması nedeniyle hastaneye yatırılmış Hikâyesinde ayrıca çok kez majör depresyon nedeniyle yatış var - 19 yaşında (alkol kötüye kullanımı nedeniyle yattığı hastaneden çıkmasından yaklaşık bir yıl sonra) intihar girişimi nedeniyle) - 24 yaşında depresyonunun yinelemesi nedeniyle - 26 yaşında boşanma sonrasında aşırı doz alma ve depresyonunun yinelemesi nedeniyle - 27 yaşında depresyonunun yinelemesi nedeniyle - 29 yaşında iki düşük sonucunda ve olasılıkla postpartum olarak. O döneme kadar hamile kalabilmek için ilaçlarının bir kısmını bırakmış - 30 yaşında hastanede yatarak EKT uygulanmış (7 kere) ve ayaktan 23 tane daha yapılmış

VAKA DOSYASI •

• •

•

Elde bulunan bilgiler ve ebeveynlerinin hatırladıklarından elde edilen ilaç tedavisi ile ilgili ayrıntılar yeterli değil ancak antidepresanlar, antipsikotikler, duygu durumu dengeleyicilerini de kapsayan çok sayıda psikotrop ilaç kullanmış ve her durumda cevap yeterli olmamış EKT tedavisini izleyen birkaç yıl daha iyiymiş ancak ciddi unutkanlıkları olmuş Bir yıl önce yeterince şiddetli bir depresyon yinelemesi yaşayıp tümüyle iş göremez hale gelmiş ve aslında memnun olduğu işinden istifa etmek zorunda kalmış Depresyona bağlı iş göremezliği ve yoğun anksiyete belirtileri sürüyor ve kendisi anksiyeteden daha fazla etkilendiğini düşünüyor

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

1996’dan bu yana evli (ikinci evliliği); çocuğu yok Sigara kullanmıyor Eşi mimar ve destekleyici Kendi ailesi ile çok az bağlantı kuruyor Çok az arkadaşı var ve evin dışındaki ilgileri çok sınırlı

Tıbbi Öykü • • • • • •

Narkolepsi Huzursuz bacak sendromu Olasılıkla ilaçların sedasyonuna bağlı geceleyin idrar kaçırmalar VKİ 26 KB 120/78 Açlık kan şekeri ve trigliseridler normal

Aile Öyküsü •

Büyükanne: depresyon, EŞT yapılmış, çok iyi cevap vermiş

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • •

Bupropion (Wellbutrin XL) 450 mg/gün (faydalı olduğuna inanıyor ve azaltmaya çalışırsa kötüleşiyor) Ziprasidon (Zeldox) sabahları 60 mg geceleri 180 mg (faydası konusunda emin değil) Lamotrijin (Lamictal) 200 mg sabah ve 150 mg gece (duygu durumuna iyi geldiğini düşünüyor)

VAKA DOSYASI •

• • •

Gabapentin (Nörontin) sabahları 300, öğleyin 600 ve gece 900 mg; ankisyetesi artarsa arada 100 mg (çok daha düşük dozlarda tolere edilmesi güç anksiyete dönüşleri yaşanır) Uzun salınımlı metilfenidat (Konserta) gün boyu süren uykulu hal için 54 mg/gün (faydalı olduğunu düşünüyor) Sodyum oksibat (Xyrem) narkolepsi ve gün boyu süren uykulu hal için geceleri 9 mg (bölünmüş dozlar önerilmez) DDAVP (Desmopressin peptidi) idrar kaçırma için gece 0,4 mg

Bu noktada hastanın hikâyesi ve belirtileri hakkında daha fazla ne söylemek istersiniz? Onu iki uçlu spektrumu içine yerleştirmek ister misiniz? • Evet • Hayır Kullandığı duygu durumu dengeleyicisi ilaçları sürdürür müsünüz? • Evet, hem ziprasidon (Zeldox) hem de lamotrijini (Lamictal) sürdürürüm • Ziprasidonu sürdürür ama lamotrijini keserim • Lamotrijini (Lamictal) sürdürür ama ziprasidonu (Zeldox) keserim • Hayır, her ikisini de keserim

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • • • • •

Depresyon ve anksiyetesi olan hastanın mental durum muayenesinde beklenmedik bir şey yok Hastanın çok sayıda yineleme yaşamış olması gidişi değişken yapmış ancak iki uçluluğa işaret eden açık belirti yok Bu hasta için en iyi tanı şiddetli yaygın anksiyete belirtileri ile giden yineleyici tek uçlu majör depresif bozukluk olabilir Yine de iki uçlu duygu durumu bozukluklarında faydalı olduğu bilinen taktiklerin bu hastada da uygulanması yararlı olabilir Yineleme riskini azaltmak için ziprasidon (Zeldox) ve lamotrijine (Lamictal) devam edildi İlk değerlendirmenin yapıldığı süreçte bu ilaçlar sürdürüldü

VAKA DOSYASI Ek Soruşturma Bu hasta hakkında başka şeyler de bilmek istiyor musunuz? •

Narkolepsi ve huzursuz bacak sendromu tanıları, kullanılan tedaviler ve tedavilere verilen cevapların ayrıntıları nelerdir? -

Geçen yıl depresyonu yinelemiş ve kötüleşmiş gün boyunca çok uykulu oluyormuş Başka bir şehirde gece boyu uyku polisomnografisi uygulanmış, uyku başlangıcında REM (hızlı göz hareketleri) dönemleri olduğunu söylüyor ama raporun bir kopyası yok ve çekimin bir ilaç kullanılırken mi yapıldığı veya herhangi bir ilacın kesilmesinin ardından mı gerçekleştirildiği bilinmiyor Geçen yıl boyunca gece uykuya dalmaya çalıştığı sırada kötüleşen huzursuz bacak şikâyetleri olmuş Narkolepsi nedeniyle uzun salınımlı metilfenidat (Concerta) verilmiş. Bu ilaç gün boyu süren uyku haline biraz iyi gelmiş fakat tamamen düzelmesi sağlanamadığından sodyum oksibat (Xyrem) eklenmiş. Hasta zamanında yatmasına ve gece boyunca iyi uyumasın rağmen gün içindeki uyanıklığı daha iyiye gitmemiş Aslında artık geceleri çok iyi uyuyormuş ama yatağını ıslatmaya başlamış ve bunun için DDAVP (Desmopressin) verilmiş fakat pek faydalı olmamış Huzursuz bacak sendromu tanısı nedeniyle pramipeksol (Mirapex) kullanmış, tutarsız sonuçlar almış

Hastanın hikâyesi, belirtileri ve tedavi cevapları hakkında şu ana kadar bildiklerinize dayanarak gün içindeki uyku hali ve gece huzursuzluğunun doğru şekilde tanınıp tedavi edildiğine ikna oldunuz mu? • •

Evet Hayır

Uyku bozukluğu ile ilişkili dört ilacı da kullanmayı sürdürür müsünüz? •

•

Evet, dört ilacı da kullanmayı sürdürürüm [metilfenidat (Concerta), sodyum oksibat (Xyrem), DDAVP (Desmopressin) ve pramipeksol (Mirapex)] Hayır, biri veya daha fazlasını keserim

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• •

Hastanın gün boyu süren aşırı uykulu halinin neye bağlı olduğunu tüm ilaçlarını alırken değerlendirmek çok güçtür. Çünkü özellikle sodyum oksibat (Xyrem) ve gabapentin (Neurontin) gün içinde aşırı uyku haline neden olabilirler Ayrıca bu uyku halinin aslında narkolepsiyi mi yoksa depresyonla ilişkili bir belirti olan “hipersomniyi mi” temsil ettiğine karar vermek de güçtür Benzer şekilde bacaklarındaki huzursuzluğun huzursuz bacak sendromunu mu yoksa aslında anksiyetenin belirtisi olarak değerlendirilebilecek psikomotor ajitasyonu mu ifade ettiği ya da bupropionun (Wellbutrin) yan etkisi mi olduğuna kolayca karar verilemez Hatta uyku bozukluğu için aldığı tedavinin depresyon ve anksiyete için aldığı tedavilerle menfi yönde etkileştiği bile söylenebilir Bu yüzden, sodyum oksibat (Xyrem) azaltıldı ve sonra DDAVP (Desmopressin) kesildi. Prammipeksol (Mirapex) bir sonraki ay azaltıldı

Vaka Sonucu: İlk ve İkinci Aralıklı İzleme Görüşmeleri, 2. ve 4. Haftalar •

• •

•

Sodyum oksabat (Xyrem) kesildikten sonra hastada bir miktar başlangıç uykusuzluğu ve huzursuz uyku ortaya çıktı fakat birkaç gün içinde geçti, bu arada idrar kaçırmaları da kayboldu; gün boyu süren uyku hali bir şekilde düzeldi ama bazı geceler uykuya dalma zorluğu devam ediyor Sonra pramipeksol (Miralex) azaltıldı. Huzursuz bacak, uyuyamama ve duygu durumunda bir kötüleşme olmadı En son gündüz aldığı gabapentin (Neurontin) yarım dozuna inildi gündüz yaşanan uyku halinde düzelme oldu fakat anksiyetenin tekrar ortaya çıkmasından dolayı bu doz kesintili olarak sürdürülebildi; yüksek gabapentin (Neurontin) dozları ise gün içinde uyku haline neden oldu Depresyonu devam etti, anksiyetesi gündüz ve gece artarak/azalarak sürdü, ek gabapentin (Neurontin) verilmesi anksiyeteyi biraz yatıştırdı fakat genel olarak sonuçlar hoşnut edici değil; eğer akşam saatlerinde anksiyete ve ajitasyon olursa uyku bozuluyor

VAKA DOSYASI Daha önce EKT ile elde edilen cevap ve ortaya çıkan yan etkileri göz önünde bulundurarak, dirençli belirtiler için ilaç dışı alternatif bir tedavi kullanmayı düşünür müsünüz? • • • •

Evet, EŞT düşünürüm Evet, VSU düşünürüm Evet, TMS düşünürüm Evet, DBU düşünürüm

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • •

•

Hastanın daha önce EŞT’ye cevap vermiş olması onun veya benzer bir tedavinin faydalı olabileceğine işaret eder Hasta hala devam eden hafıza problemleri nedeniyle tekrar EKT denenmesi konusunda kararsız fakat başka bir alternatif tedavi stratejisinden fayda görebilir Vagal sinirin uyarılması (VSU) (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmıştır ve bu değerlendirmenin yapıldığı sırada mevcuttur) - VNS göğsün üst sol tarafında uyarı cihazı olan bir cerrahi implantı kapsar (kalıcı bir implanttır ama çıkarıla da bilir) - Atım jeneratörü vagus sinirine çeşitli uzunluk, sıklık ve akımlar şeklinde elektriksel uyarılar vermek üzere programlanabilir. - Uyarı tipik olarak 30 saniye sürer ve her 5 dakikada bir tekrarlanır - Bu tedaviden elde edilen sonuçlarla ilgili ilk heves dalgasından sonra umut kırıcı neticeler alınması, pahalı olması ve bazı komplikasyonları nedeniyle depresyon tedavisinde VSU uygulamaları azalmıştır. Komplikasyonlar bir uyarıcıya sahip olma ve eletrodun çıkarılmasının zorluklarını kapsar Transkranial magnetik uyarılma (TMU) (tedaviye dirençli depresyonda onaylanmıştır) - Genellikle ayaktan tedavide uygulanır - Elektromanyetik halka başın ön tarafına yakın olarak kafa derisinin karşısına yerleştirilir ve her tedavi için 30-50 dakika kadar kapatılıp açılır - Tipik tedavi süresi 4-6 hafta uzunluktadır ve haftada 5 gün uygulama yapılır - Binlerce dolara mal olan bu tedavi için sigorta kapsayıcılığı değişkendir - TMU en fazla tek bir antidepresana cevap vermeyen hastalarda araştırılmıştır. Daha karmaşık vakalar üzerinde veya daha önce EŞT’ye iyi veya kötü cevap vermiş hastalar üzerinde çalışılmamıştır. Bu nedenlerle bu hastada başarılı olup olmayacağını kestirmek zordur Derin beyin uyarılması (tedaviye dirençli depresyon için değerlendirmededir)

VAKA DOSYASI -

İki cerrahi süreci kapsar, birincisi beyindeki implant elektrot ve ikincisi göğüsteki nörostimulatör elektrot Uyarı genellikle sabittir fakat göğsün üzerinde nörostimulatörün yerleştirildiği alanın üzerine manyetik bir alet tutarak geçici olarak kapatılabilir DBU sadece birkaç tıbbi merkezde bulunan deneysel bir uygulamadır. Buralarda araştırma protokolleri bazı masrafları veya hepsini kapsayabilir DBU’nun tedaviye dirençli depresyondaki fayda ve riskleri halen bilinmemektedir, bu yüzden DBU bu hasta gibi birçok tedaviden yarar görmeyenler için saklanır

Gün boyu süren uyku hali için uzun salınımlı metilfenidatı (Concerta) sürdürür müsünüz? • •

Evet Hayır

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkici Aralıklı İzleme, 4. Hafta, Devamı •

•

Bir yönden, uzun salınımlı metifenidatın (Concerta) gün içindeki uykulu hale iyi geldiği görülmüştür, bu durumda depresyonu hafifletmek için dozunun yükseltilmesi düşünülebilir Diğer yönden, bunun anksiyeteyi arttırma riski ve sedayon yan etkisinden dolayı uykulu hali uzatma riski vardır, en iyisi ikisi arasındaki dengeyi kurmaktır Şimdiye kadar hasta uyarıcı ilacı kesmek istemedi ve risk ve faydaların tartışılmasından sonra metilfenidatın devam edilmesine karar verildi Karısına yardımcı olan ve herhangi bir aile içi çatışma olduğunu yadsıyan eşi ile konuşuldu

Tedavi rejimine aşağıdakilerden herhangi birini eklemeyi düşünür müsünüz? • • • • • •

Lityum (döngü riskini azaltmak ve duygu durumunu desteklemek için) Monoamine oksidaz inhibitörü (MAOİ) (duygu durumunu desteklemek için) Mirtazapine (Remeron) (duygu durumunu desteklemek ve anksiyeteyi tedavi etmek umuduyla) Ketiyapin (Seroquel) (duygu durumunu desteklemek ve anksiyeteyi tedavi etmek umuduyla) Aripiprazol (Abilify) (duygu durumunu desteklemek için) Hiçbiri

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkici Aralıklı İzleme, 4. Hafta, Devamı •

•

Lityum - Duygu durumunun daha iyiye gitmesini sağlayabilir ve döngüden kaçınmaya hizmet eder - Halen başka bir duygu durumu dengeleyicisi de aldığı için eklendiği takdirde tam doz kullanılması gerekmez MAOİ - Duygu durumunun daha iyiye gitmesini sağlayabilir, anksiyeteli depresyonu olan hastalarda faydalı olabilir - Ancak bazı hastalarda aktive edici etkisinden dolayı uyku ve anksiyete problemlerine yol açabilir - Bir MAOİ eklenecekse bupropionun kesilmesi gerekir - Transdermal selejilin (Emsam) diyet sınırlaması gerektirmez ve daha tercih edilebilir bir formulasyondur Mirtazapin (Remeron) - Duygu durumunun daha iyiye gitmesini sağlar ve anksiyeteyi tedavi etme gücü olabilir Ketiyapin (Seroquel) - Duygu durumunun daha iyiye gitmesini sağlayabilir (iki uçlu depresyonun depresif dönemi için ve tek uçlu depresyonda ek tedavi olarak onaylanmıştır) - Anksiyetede de yardımcı olabilir (ek olarak kullanılmasına yönelik anektodal raporlar vardır) - Eklendiğinde gün içinde sedayondan kaçınmak için dozun iyi ayarlanması gerekir Hasta bupropiondan remerona geçmesi yönünde cesaretlendirildi fakat ziprasidonun kesilmesi ve halen kullandığı ilaçların (bupropion, lamotrijin, gabapentin, metilfenidat) apipiprazol ile güçlendirilmesini tercih etti

Vaka Sonucu: Birçok Aralıklı İzleme Görüşmeleri; 24. Hafta •

• •

Aripiprazol (Abilify), ziprasidonun (Zeldox) kesilmesinden sonra 2 mg’dan 5 mg’a çıkıldı. İlk ay (12. hafta) iyi veya kötü herhangi bir değişiklik olmadı Sonra aripiprazol 10 mg’a çıkıldı, hafif bir iyileşme görüldü (16. hafta) Aripiprazol kullanmaya başladıktan sonraki bir ay içinde depresyon ve anksiyetede ek bir iyileşme ortaya çıkmadı ve genel anlamda sonuçlar memnun edici değildi (20. hafta) Aripiprazolden ketiyapine (Seroquel) geçildi ancak duygu durumu ve anksiyetede düzelme olmadığı gibi uykulu hali kötüleşti (24. haftaya doğru) Hastaya tekrar mirtazapini denemesi önerildi ama ketiyapinin sonuçlarından dolayı almak istemedi (24. hafta)

VAKA DOSYASI • •

Bir MAOİ önerildi ve bunun yerine VSU, TMU veya bir tur EŞT daha yapılmasının da tercih edebileceği söylendi (24. hafta) Sigorta sistemi VSU’yu onayladı ve hasta dört yıldan uzun süredir belirtisiz yaşayabiliyor

Vaka Özeti •

•

Hastanın 25 yıllık tek uçlu yapıda yineleyici anksiyete ve depresyon hikâyesi var. Geçmişte antidepresanlara biraz, EŞT’ye ise iyi cevap vermiş Şu andaki yinelemesi yeti yitimine sebep olmuş ve başlangıçta önerilen 8 ilaca tam bir cevap oluşmamış (bupropion, lamotrijin, ziprasidon, gabapentin, sodym oksibat, DDAVP, metilfenidat ve pramipeksol) Uyku ile ilgili belirtileri narkolepsi veya huzursuz bacak sendromundan ziyade anksiyöz depresyonu ile ilişkili görünüyor ve ne olursa olsun uyku bozuklukları için verilen ilaçlar fayda etmedi; uyku ile ilgili çeşitli ilaçların kesilmesi (sodyum oksibat, pramipaksol ve DDAVP) belirtilerinde azalma sağlasa da; diğer hekimler bunları devam ettirmeyi tercih etmiş Tedavi rejiminin sekiz ilaçtan beşe düşürülerek basitleştirilmesinden sonra aripiprazol ve ketiyapinle yapılan güçlendirmeler başarısız olmuş Muhtemelen daha önce EŞT’ye cevap vermiş olmasından dolayı (birinci dereceden bir akrabası da EŞT’ye cevap vermişti), VSU için mükemmel bir adaydı

Akılda Kalması Gerekenler •

•

Sedasyona neden olan ilaçlar kullanan bir hastada anksiyeteden uyuyamama, geceleri psikomotor ajitasyon ve gün içinde aşırı uyku hali varsa, bu yakınmaların bir uyku bozukluğu, anksiyete bozukluğu veya depresif bozukluğa mı yoksa ilaçların yan etkilerine mi bağlı olduğuna karar vermek güç olabilir Kullanılan ilaç sayısının sekizden beşe düşürülerek tedavinin basitleştirilmesi, hem bazı belirtilerin ilaçlardan kaynaklanıp kaynaklanmadığına hem de bütün ilaçların gerekli olup olmadığına karar vermeye yardım eder Hastanın gün içindeki uykulu hali ve geceleri yaşadığı ajitasyonların bir uyku bozukluğundan ziyade anksiyete/depresif bozukluğa bağlı olduğunu gösteren temel kanıt, bu belirtilerin depreson ve anksiyetenin etkili bir VSU ile azalmasına paralel olarak gerilemiş olmasıdır

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - VNU önermekte geç mi kalındı? - Tedavinin ikisi ek ve toplamda üç atipik antipsikotik ile güçlendirilmesi yerine mirtazapin veya bir MAOİ kullanması konusunda daha güçlü baskı yapılabilir miydi? - Uyku ile ilgili problemlerin kavranması çok mu zaman aldı? - Polisomnografinin yazılı sonuçlarının bir kopyasını elde etme konusunda daha fazla mı gayret etmeliydik? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Atipik antipsikotiklerin güçlendirme için önerilebilecek veya ilk önerilecek tek seçenek olduklarından emin ol, çünkü bu ilaçlar pahalı ve önemli yan etkileri olabilir - Kıyaslamalı veriler az olmasına rağmen mirtazapin ve MAOİ ile VSU ve EŞT tedavi algoritmalarında daha erken dönemlerde düşünülebilirler - Kocasına hastanın uzun süreli depresyon riski olduğu ve kendisinin ana destek sistemi olduğu konusunda daha fazla bilgi ver - VNU’dan sonraya bırakmak yerine psikiterapiyi daha erken düşün ve hastanın kişiler arası veya bilişsel davranışçı yaklaşımlardan hangisi için daha iyi bir aday olduğunu tart

Öğütler ve İnciler •

•

Anksiyete için Avrupa’da onaylanmış ancak ABD’de onaylanmamış olan pregabalin (Lyrica), hiçbir yerde bu konuda onayı olmayan gabapentin yerine kullanılabilir. Daha az sedasyon yapar ama daha pahalıdır Hastanın bir MAO inhibitörüne ihtiyacı varsa en iyisi bupropion ve metilfenidatı kesmektir, lamotrijin ve gabapentin sürdürülebilir. MAOİ’ye cevap vermeyen ve kahramanlık gerektiren bazı vakalarda tedaviye metilfenidat gibi bir uyarıcı dikkatli şekilde eklenebilir. Bu durumda kalp damar sisteminin durumu artan riskler ve faydalar hakkında eğitimli uzmanlar tarafından izlenmelidir

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Narkolepsi, hipersomnia ve huzursuz bacak sendromunun sınıflandırılması ve değerlendirilmesi - Uyku bozukluklarının psikiyatrik bozukluklarla çakışan belirtileri Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflaması Norkolepsinin Tanı Ölçütleri •

Hasta aşırı uyku hali veya ani kas gücü zayıflamalarından yakınır

•

En az 3 aydır devam eden hemen her gün, gün içinde yineleyici uyuklamalar ve uykuya dalmalar

•

Uyku-başlangıcında olası REM (hızlı göz hareketleri) dönemleri, hipnagojik hallusinasyonlar ve uyku paralizisi

•

Katapleksi •

Duygu yoğunluğuyla ilişkili olarak kas tonüsünde iki taraflı ani kayıp

•

Aşırı uyku (hipersomni) başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz

•

PSG (Polisomnogram) ve izleyen ÇULT (çoklu uyku latans testleri, aşağıya bakınız) ile teyit edilmelidir. Bu testler 8 dakikalık ortalama bir uyku latansı ve normal uykuyu takiben iki tane daha uyku-başlangıcı REM dönemi (UBREMD) göstermelidir

•

Beyin omurilik sıvısındaki (BOS) öreksin seviyesi ile teyit edilmelidir. < 110 pg/ml veya normal kontrollerde olanın üçte biri

Narkolepsi genel nüfusun %0,03-0,16’sında görülür ve başlangıcı onlu yaşlarda olur. Narkoleptik uyku atakları 10-20 dakika kadar sürer ve hasta tekrar uyku ihtiyacı hissetmeden önce 2-3 saat tazelenmiş kalır. Uyku atakları en sık tek düze anlarda ortaya çıkmasına rağmen hasta konuşurken veya yemek yerken de olabilirler. Narkolepsinin belirtileri korkutucu hipnagojik hallusinasyonlar ve uyku paralizisini de kapsar, bunlar genellikle UBRD ile aynı zamana rastlar. Narkolepsisi olan her kesin katalepsisi olmak zorunda değildir fakat katalepsi bu hastalığın benzersiz bir görüntüsüdür. Bir atak birkaç saniye veya dakika sürer ve kişinin bilinci açıktır. Bazı hastalarda kaslar en az düzeyde etkilenir, bazılarında ise ”tüm vücudu kapsayan” ataklar olabilir, yine de solunum ve göz kasları asla etkilenmez. Aşırı uyku hali yaşla birlikte devam eden ana belirtidir, giderek kötüleşebilir ve yanında yineleyici kol-bacak hareketleri ve tıkayıcı uyku apnesi ortaya çıkabilir. Bütün bunlara ek olarak uyku bölünür ve sık uyanmalar olur (Uyku Bozukluklarının Uluslar arası Sınıflaması, değiştirilmiş, 2001).

VAKA DOSYASI Çoklu Uyku Latansı Testi •

Karanlık, uygun sıcaklıkta rahat bir oda

•

Gün boyunca sigara, uyarıcılar ve kuvvetli fiziksel aktiviteden kaçınılmalı ve hafif bir kahvaltı ve öğle yemeği verilmelidir

•

Talimat şudur -

“Rahat bir pozisyonda hareketsiz yatın, gözlerinizi kapatın ve uykuya dalmaya çalışın”

•

2 saatte 5 uyuklama ihtimali vardır – ilk kestirme ihtimali alışılmış uykunun bitmesinden 1,5-3 saat sonra ortaya çıkar

•

Kestirmeler arasında hasta yatağın dışında ve uyanıktır

•

Uykuya dalma herhangi bir uyku fazının ilk dönemine (epoch) girme zamanı vasıtasıyla kararlaştırılır

•

REM uykusunun ortaya çıkmasını değerlendirmek için test ilk uyku döneminden (epoch)itibaren 15 dakika sürdürülür

•

Eğer 20 dakika sonra uyku gerçekleşmezse seans bitirilir

Çoklu uyku latansı testi sıklıkla bir uyku laboratuvarında PSG’den bir gece sonra ve bir haftalık uyku günlüğü doldurduktan sonra uygulanır.

VAKA DOSYASI Epworth Uykululuk Ölçeği (EUÖ) Uykuya dalma veya uyuklama ne zaman:

Uyuklama ihtimali

Oturur ve okurken

Televizyon seyrederken

Toplum içinde hareketsiz otururken – tiyatro, toplantı

Kesintisiz 1 saatlik yolculukta iken

Öğleden sonra yatıp istirahat ederken

Oturup biriyle konuşurken

Alkolsüz bir öğle yemeğinden sonra sakin otururken

Araba kullanırken birkaç dakika durduğunda

Toplam skor

İhtimal ölçeği – her birini 0-3 arasında işaretleyin 0 – asla uyuklamama

2 – orta derecede uyuklama ihtimali

1 – hafif uyuklama ihtimali

3 – yüksek uyuklama ihtimali

11’in üzerindeki skorlar anormal uyku haline işaret eder

Ephworh Uykululuk Ölçeği hasta ve hekimin aşırı uyku hallerini kolayca araştırmasına yarayan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Büyük kısmı hem tüm günü değerlendirmek hem de uyanık kalınan süre boyunca çeşitli sirkadiyen değişiklikleri çizelge haline getirmek için kullanılabilir. Bir kendini değerlendirme ölçeği olduğu için doğal olarak sübjektiftir ve objektif testlerle paralel sonuçlar vermeyebilir. Genel nüfus için ortalama skor yaklaşık 9’dur. 11 ve üzerindeki skorlar aşırı uyku haline işaret eder. İnsomnisi olanlar ilginç bir şekilde genel nüfustan daha az skor elde ederler, bu durum insomninin bir arousal (uyanıklık) mekanizması hastalığı olduğu teorisine ek güç sağlar. Bir kişiyi geceleyin uyanık tutarsanız gün boyunca aşırı uyanık (hiperarousal) kalabilir.

VAKA DOSYASI HBS (Huzursuz Bacak Sendromunun) Ana Belirtileri 1. Bacaklarda genellikle parestezi ve disestezi ile birlikte giden ısrarlı hareketler 2. Belirtiler istirahat halinde ortaya çıkar veya artar 3. Fiziksel aktivite ile en azından kısmen azalır 4. Belirtiler akşam veya gece artar

HBS’si olan hastalar kendilerini rahatsız edici duyumlardan (iğnelenme, ürperme, yanma veya gıdıklanma; uyuşukluk; “iğne şiş batmaları” veya krampa benzer duyumlar) kurtarmak için bacaklarını ısrarla hareket ettirirler. Bu hareketler tipik olarak duyumlardan kurtarır. Herhangi bir zamanda ortaya çıkabilirler ama uykuya dalmaya çalışırken etkileri daha kötüdür. Birincil Hipersomni (Aşırı Uyku) Ayırıcı Tanı

• Maddeye bağlı hipersomni İlaç suiistimali İlaç kullanımı Bir toksine maruz kalma • Psikiyatrik bozukluklar Majör depresif bozukluk, İki uçlu bozukluğun depresif dönemi • Uyku deprivasyonu (yoksunluğu) Uykunun artmasıyla belirtiler geri döner • Travma sonrası hipersomni Kafa travması MSS yaralanması • Faz gecikmesi – veya ilerlemesi – Sendromu Sirkadien ritim kaymıştır

VAKA DOSYASI Narkolepsi ve hipersomni için tanısal ölçümler EUÖ

ÇULT ÇULT # Lat. UBREMD (sn)

BOS Hipokretin pg/ml

Katalepsili narkolepsi

3.38

3.5

96.5

Katalepsisiz narkolepsi

2.75

2.5

277.3

Birinci hipersomni

226.3

Psikiyatri bozukluklardaki hipersomni

7.83

278

(Basetti ve ark. 2003)

EUÖ = Ephworth Uyku Ölçeği ÇULT = Çoklu Uyku Latansı Testi UBREMD = Uyku Başlangıcı REM dönemleri BOS = Beyin Omurilik Sıvısı

Hipersomnisi olan hastalarda ayırıcı tanı güç olabilir hâlbuki en iyi tedaviyi seçmek önemlidir. Birincil hipersomni tanısı aşırı uyku hali belirtilerinin nedeni olarak başka bir faktörün olmaması halinde konur. Uyku bozukluklarının psikiyatrik bozukluklarla üst üste gelen belirtileri Bozukluk Belirti

Major Dikkat Narkolepsi Tıkayıcı Depresif eksikliği uyku Bozukluk hiperaktivite apnesi bozukluğu

Faz-kayması uyku bozukluğu

Duygu durumu

+++

Uykulu hal

+++

Bitkinlik

Konsantrasyon

+++

++ Yaygın

+ Orta

- Yok

+++ Çok yaygın

Uyku bozukluklarının belirtilerinden birçoğu psikiyatrik bozukluklarda da görülür ve bunun tam tersi de geçerlidir. Bu kart uyku bozuklukları ve psikiyatrik bozukluklarda ortak olan farklı belirtilerin yaygınlığını kıyaslamaktadır ve ayırıcı tanı için yararlı olabilir. Birçok hastalığın belirtilerinin üst üste gelebilme derecesi hastalığın bütün belirtilerini tek bir ilaçla tedavi etmeye çalışmanın yerine, kişisel belirtileri iyi tanıyıp onlara yönelik tedaviler belirlemeyi haklı kılar.

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Aşağıdakilerden hangileri tedaviye dirençli depresyon için onaylanmış tedavilerdir? A. Derin beyin uyarılması (tedaviye dirençli depresyon için değerlendirilmektedir ama henüz onaylanmamıştır) - İki cerrahi süreci kapsar, birincisi beyindeki implant elektrot ve ikincisi göğüsteki nörostimulatör elektrot - Uyarı genellikle sabittir fakat göğsün üzerinde nörostimulatörün yerleştirildiği alanın üzerine manyetik bir alet tutarak geçici olarak kapatılabilir - DBU sadece birkaç tıbbi merkezde bulunan deneysel bir uygulamadır. Buralarda araştırma protokolleri bazı masrafları veya hepsini kapsayabilir - DBU’nun tedaviye dirençli depresyondaki fayda ve riskleri halen bilinmemektedir, bu yüzden DBU bu hasta gibi birçok tedaviden yarar görmeyenler için saklanır B. Transkranial magnetik uyarı (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmıştır) - Genellikle ayaktan tedavide uygulanır - Elektromanyetik halka başın ön tarafına yakın olarak kafa derisinin karşısına yerleştirilir ve her tedavi için 30-50 dakika kadar kapatılıp açılır - Tipik tedavi süresi 4-6 hafta uzunluktadır ve haftada 5 gün uygulama yapılır - Binlerce dolara mal olan bu tedavi için sigorta kapsayıcılığı değişkendir - TMU en fazla tek bir antidepresana cevap vermeyen hastalarda araştırılmıştır. Birçok antidepresan ve EŞT’ye cevap vermeyen daha karmaşık vakalarda çalışılmamıştır C. Vagus sinirinin uyarılması (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmıştır) - VNS göğsün üst sol tarafında uyarı cihazı olan bir cerrahi implantı kapsar (kalıcı bir implanttır ama çıkarıla da bilir) - Atım jeneratörü vagus sinirine çeşitli uzunluk, sıklık ve akımlar şeklinde elektriksel uyarılar vermek üzere programlanabilir. - Uyarı tipik olarak 30 saniye sürer ve her 5 dakikada bir tekrarlanır - Tedaviye cevap vermeyen hastalarda TMS, aripiprazol veya ketiyapinden daha fazla araştırılmıştır - Bu tedaviden elde edilen sonuçlarla ilgili ilk heves dalgasından sonra umut kırıcı neticeler alınması, pahalı olması ve bazı komplikasyonları nedeniyle depresyon tedavisinde VSU uygulamaları azalmıştır. Komplikasyonlar bir uyarıcıya sahip olma ve eletrodun çıkarılmasının zorluklarını kapsar

VAKA DOSYASI D. Aripiprazol (Abilify) (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmıştır) - Bir SSGİ (seçici serotonin gerialım inhibitörü) veya SNGİ’ye (serotonin noradrenalin gerialım inhibitörü) yeterli cevap vermeyen majör depresyon hastalarında çalışılmıştır - Daha fazla antidepresana cevap vermeyen hastalarda ne kadar iyi etki göstereceği bilinmemektedir E. Ketiyapin (Seroquel) (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmıştır) - Bir antidepresana yeterli cevap vermeyen majör depresyon hastalarında çalışılmıştır - Daha fazla antidepresana cevap vermeyen hastalarda ne kadar iyi etki göstereceği bilinmemektedir F. MAO inhibitörleri (tedaviye dirençli depresyon için onaylanmamıştır) - İlk seçenek olmamak kaydıyla hemen her zaman tedaviye dirençli depresyonda kullanılıyor olsalar da halen sadece ilk seviye kullanım konusunda onayları vardır ve tedaviye dirençli depresyon için onaylanmamışlardır • Klinik pratik ve çok sayıda anekdot bir veya daha fazla antidepresan ve EŞT’ye cevap vermeyen bazı hastaların MAOİ’lere cevap verebildiğine işaret etmiştir ancak bu konuda kontrollü çalışma yoktur. Aktive edici özellikleri bazı hastalarda uyku ve anksiyete problemlerine neden olabilir Cevap: B, C, D ve E Kaynaklar 1. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 2. Stahl SM, Disorders of Sleep and Wakefulness and their Treatment, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, Cambridge Uinversity Press, New York, 2008, pp 815-862 3. Stahl SM, aripiprazole, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 45-50 4. Stahl SM, Quetiapen, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 459-64

VAKA DOSYASI 5. Stahl SM, Gabapentin, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 221-225 6. Silberstein S, Marmura M, Stahl SM (Ed), Pramipexole, in Neuropharmacology: The Prescriber’s Guide, Cambridge University Press 2010, pp 222-265 7. Stahl SM, Diagnosis and Treatment of Sleep Wake Disorders, NEI Press, Carlsbad, California, 2007 8. Stahl SM, Sleep: Excessive Sleepiness, NEI Press, Carlsbad, California, 2005 9. Marangell LB, Martinez M, Jurdi RA et al. Neurostimulation Therapies. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007; 116: 174-181 10. Bassetti C, Gugger M, Bischof M et al. The narcoleptic borderland: a multimodal diagnostic approach including cerebrospinal fluid levels of hypocretin-1 (orexinA). Sleep Medicine 2003; 4: 7-12

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Duygusuz hisseden kadın Soru: Birçok karmaşık psikiyatrik problemi olan 63 yaşındaki kadın hastanın yakınmaları iyileşmenin tam olmamasından mı yoksa SSGİ’lere bağlı apatiden mi kaynaklanmaktadır? İkilem: Keki almak yetmez, yemek de lazım, yani psikiyatrik bozuklukları ilaca bağlı bilişsel yan etkilere sebep olmadan nasıl iyileştiririz? Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdakilerden hangisi apati ile ilgili olarak teorik olarak yanlıştır? A. B. C. D.

Depresyondan geriye kalan bir bulgu olabilir Serotenerjik antidepresanların bir yan etkisi olabilir Hipotetik olarak yükselmiş olan dopamin seviyesine bağlı olabilir Hipotetik olarak serotoninin artması dopaminin azalmasına bağlı olabilir

Hasta Başvurusu • •

63 yaşında kadın Ana yakınması “duygusuzluk hissetme”

Psikiyatrik Öykü • • • •

•

• • •

• •

Onlu yaşlarından beri süregelen duygu durumu, madde suiistimali ve yeme bozukluğu öyküsü var O yıllardan beri depresyon atakları oluyor Yine o yıllarda alkole başlamış, ancak 27 yıldır ayık 3 kez intihar girişimi olmuş, 30’lu yaşında iki, 40’lı yaşlarda bir kez, aynı kişi ile iki kere evlenip ayrıldığı dönemlerdeki ilişki sorunları ile bağlantılı Hastalıklarının başlangıcından beri aşırı müshil kullanımı ile birlikte giden anoreksisi var, şimdiki kilosu 16 yıl önceki ile aynı, hastanede yatarak ve fluoksetin (Prozac) kullanarak düzelebiliyor Annesi ile ilişkileri fırtınalı Babasında depresyon öyküsü var Son on yıl içinde giderek daha “duygusuz” hissetmeye başlamış, bu duygu apati, hafıza bozuklukları ve odaklanma problemleri anlamına geliyormuş “duygusuzluk” hissi fluoksetine bağlanmış ama bu ilacı her kestiğinde “öfke” ve “panik” ortaya çıkmış Bıraktığı zamanlardaki kadar kötü olmamasını sağladığı için halen 60 mg fluoksetin kullanıyor

VAKA DOSYASI Aşağıdakilerden hangisini tercih edersiniz? • • • • •

Başka bir SSGİ’ye geçmek Bir SNGİ’ye geçmek Mirtazapine (Remeron) geçmek Bupropiona (Wellbutrin) geçmek Psikoterapi başlamak veya psikoterapi için göndermek

Vaka Sonucu • •

Bupropiona geçildi ancak “öfke” ve araba kullanırken anksiyete ortaya çıktı Lamotrijine (Lamictal) geçildi ve yineleyici depresyon, öfke ve apatinin olmadığı aylarca süren iyilik sağlandı

Vaka Özeti • •

• •

•

• • •

Hastanın “duygusuzlaşma” yakınması aslında fluoksetin tedavisine bağlı görünüyor Geçmişteki tedavileri pek de başarılı olmamış olmasına rağmen fluoksetin aldığından beri var olan apati ve odaklanma problemleri dışında iyi şeyler yapılmış gibi Fluoksetini bıraktığı zaman bozuluyor, o halde bazı alternatif tedaviler gerekli Bir başka SSGİ veya SNGİ’ye geçmenin yararlı olma ihtimali çok az çünkü apati teorik olarak serotonin seviyesinin yükselmesi ve buna bağlı olarak bazı beyin döngülerinde dopaminin azalmasına bağlı. Ayrıca bu hasta bilinmeyen bir nedenle bu tür değişikliklere çok duyarlı Mirtazapin de serotonini yükseltir Bupropion en mantıklı seçenek çünkü serotonini yükseltmez ve aslında dopamin (ve norepinefrini) arttırarak bupropiona geçilen veya bu ilaçla güçlendirilen vakalarda SSGİ’lere bağlı apatiyi ortadan kaldırabilir Geçmişinde yeme bozukluğu öyküsü olması nedeniyle bazı psikofarmakolojistler için bu vakada bupropion kullanmak kontrindikedir; yine de yeme bozukluğu aktif olmadığı ve hastanın kilosu normal olduğu için bu ilaç dikkatli ve emniyetli bir şekilde verilebilir İlginç bir şekilde bupropion işe yaramadı Serotonerjik özellikleri olmayan bir diğer ilaç olan lamotrijik glutamat salıverlmesini bloke ederek etki eder Bu hasta şaşırtıcı şeklide bu uygulamaya iyi cevap verdi. Büyük ihtimalle karmaşık psikiyatrik problemlerinin bir bölümü iki uçlu

VAKA DOSYASI spektrum bozukluğuna bağlı ve bu yüzden iki uçlu hastalardaki depresyon yinelemelerini önlediği bilinen bir ilaçtan yarar gördü Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Aşağıdakilerden hangisi apati ile ilgili olarak teorik olarak yanlıştır? A. B. C. D.

Cevap: C Kaynaklar 1. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 2. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 57-62 3. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prascriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-65

VAKA DOSYASI Vaka: Kendini iyileştirmeyen hekim Soru: Hastada karmaşık bir duygu durumu bozukluğu mu, kişilik bozukluğu mu yoksa her ikisi de mi var? İkilem: Zor bir hastada karmaşık ve uzun sürelidir toparlanmayan duygu durumu bozukluğunu nasıl tedavi edersiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Sık duygu durum dalgalanmaları olması kişilik bozukluğundan çok duygu durumu bozukluğunun bir işareti veya bulgusu mudur? A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu • • •

60 yaşında erkek Ana yakınması “istikrarlı olamama” Hasta geçmişinin 2/3’ünü karışık disforik durumda, 1/3’ünü depresifolarak geçirdiğini ve dalgalanmanın birkaç günde veya birkaç saate bir olabildiğini söylüyor

Psikiyatrik Öykü: Çocukluk ve Ergenlik Dönemi • •

• •

•

Küçük bir çocukken yaygın anksiyete ve ayrılık anksiyetesi belirtileri olmuş Ayrıca çocukluk çağında annesinden kaynaklanan “duygusal travmalar” yaşadığını hatırlıyor. Annesi tek uçlu ya da iki uçlu dalgalanmaları nedeniyle arada hastaneye yattığından fiziksel olarak ayrı kalmışlar, evde olduğu dönemlerde de depresif olduğu için duygusal yakınlıkları olmamış Hayatı boyunca aile üyeleri, arkadaşlar ve özellikle kadınlar ile ilişkileri çalkantılı olmuş Geç çocukluk ve ergenlik yaşlarında eşik altı yaygın anksiyete ve ruminasyonlar, kontrol etmeler ve esnek olamama gibi belirtilerle giden yine eşik altı OKB belirtileri yaşamış Bunların iyi alışkanlıklar olduğunu, onu ortaokul ve lise boyunca yüksek notlar alan ve sonrasında tıp fakültesinde giriş hakkı kazandıran iyi bir öğrenci yaptığını söyledi

Psikiyatrik Öykü: Erişkinlik •

Tıp fakültesinin ilk yıllarında 23 yaşındayken major depresyon tanısını almış.

VAKA DOSYASI -

• •

• • • -

Bu şimdiye kadar yaşadığı en kötü depresyon atağıymış. Daha önce geçirdiği diğer ataklar mutsuzluk, birkaç gün içinde düzelen depresif duygu durumu ile gidiyormuş ve anksiyete depresyondan daha belirginmiş O dönemde intihar eğilimi belirginmiş, yüksek doz ilaç alarak intihar girişiminde bulunmuş, ancak kurtarılmış Geriye bakıldığında 16 yaşından bu güne kadar yılda 2 depresif atak geçirdiğine ve uzun süredir reddedilmeye karşı duyarlı olduğuna inanıyor Tam bir mani veya hipomani öyküsü yok. Yine de 23 yaşından beri bir hafta veya daha uzun süren irritabilite, öz güven ve amaca yönelik hareketlerde artma, uyku ihtiyacında azalma, fazla konuşkan olma, kafasında yarışan düşünceler, psikomotor ajitasyon, riskli davranışlarla giden birçok atağı olmuş; ayrıca öforik veya müsrif olduğu kesitlerde yaşanmış ancak bu kesitler en fazla 2-3 gün sürmüş Hasta bunları yaratıcı kişiliğe işaret eden iyi özellikler olarak yorumladı. Bu özellikler üretken ve yaratıcı bir kişi olmasının nedenleriymiş Öyküsünden çocukluğundan beri irritabl disforik mizaçlı bir mi olduğu, bunun üzerine eklenen eşik altı karışık disforik hipomaninin mi söz konusu olduğu veya her ikisini de mi bulunduğu net olarak anlaşılamıyor İlk evliliği 32-33 yaş Depresif atak ve ilk evliliğinin bozulmasıyla yine yüksek doz ilaçla intihar girişimi İkinci evliliği 35-36 yaş arasında Bu evliliğin bitmesinden sonra diğer bir depresif atak Üçüncü evlilik 46-58 yaşları arasında Bu evliliğin bitiminden sonra yeni bir depresif atak

İlaç Öyküsü •

• • • • • • • • • •

Tıp fakültesinden okuduğu dönemde ilk tanıyı aldığı zaman TSA ve benzodiyazepinler başlanmış ve yıllar içinde belirtilerin gidişine göre kesilip yeniden başlamalar olmuş Lityumu ilk kez 17 yıl önce 43 yaşındayken almış Lityumun dirençli depresyon için güçlendirme amacıyla mı, yoksa bipolar spektrumuna ait belirtilerin tedavisi için mi verildiği net değil. Hastaya göre etkili olmamış Sonrasında hastalığın durumuna göre birçok ilaç denenmiş Valporat (depakote) kaldıramamış Klonazepam (Klonopin) uyumaya yardımcı olmuş Okskarbazepamin (Trileptal) disfori ve ajitasyona sebep olmuş Verapamil depresyona yol açmış/kötüleştirmiş Risperidon (Risperdal) depresyona neden olmuş Floksetin (Prozac) depresyonda geçici rahatlama sağlamış ama uykusuzluk ve baş ağrısı yapmış

VAKA DOSYASI • •

Diğer SSGİ’ler aktivasyona sebep oldukları ve yan etkileri kaldırılamadığı için birkaç dozdan sonra kesilmiş Hasta şu anda kendi doktorunun hastalığı ve ihtiyaçları hakkında çok şey bilmediğini düşündüğü için onun yazdığı ilaçları değil, sadece kendisinin yazdığı metilfenidatı (Ritalin) kullanıyor

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Evlenmiş ve 3 kez boşanmış, şu anda bekâr Çocuğu yok Sigara içmiyor Madde sorunu yok, nadiren alkol alıyor Hekim ve başarılı bir iş adamı

Tıbbi Öykü •

Crohn hastalığı

Aile Öyküsü • • • • •

Baba: uyku bozukluğu Anne: İki uçlu veya tek uçlu depresyon olabilir, sadece EŞT’den fayda görmüş Dayı: depresyon Teyze: depresyon Anneanne: “manik depresif bozukluk” nedeni ile hastaneye yatırılmış

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • •

Crohn hastalığı için azotiaprin ve remiket Metilfenidat

Hastanın öyküsü hakkında şu ana kadar anlatılanlara dayanarak tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • •

Anksiyöz/disforik mizaç ile birlikte giden gösteren yineleyici majör depresyon İki uçlu II depresyon İki uçlu II karışık atak İki uçlu (BTA) Bir kişilik bozukluğu (narsistik, borderline, diğer) üzerine eklenmiş iki uçlu BTA Birincil olarak B kümesi kişilik bozukluğu (antisosyal/histiryonik/ narsistik/ borderline)

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• • •

Bu vakada bir duygu durumu bozukluğu ve bir kişilik bozukluğunun karmaşık bir birlikteliği söz konusu olabilir. Hasta hiç manik atak geçirmemiş ve ICD 10 ve DSM-IV’te tanımlanmış olan hipomani eşiğine hiç ulaşmamıştır Tıbbi kayıtlara bakılsa da, bir saatlik bir seansta kişilik bozukluğu ve duygu durumu bozukluğunu ayırt etmek oldukça zordur Kesin bir tanı için hasta ile daha uzun zaman geçirilmesi ve eğer mümkünse diğer gözlemcilerin verilerine ulaşılması gerekir Yine de, eğer kişilik bozukluğu eşlik etmiyorsa, bu hastada duygu durumu bozukluğundan daha fazlası vardır ve olasılıkla B kümesi kişilik özelliklerinden söz edilebilir

Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • • • •

Metilfenidata devam ederim Metilfenidatı keserim Antidepresan başlarım Lityuma tekrar başlarım Antikonvulzan bir duygu durumu dengeleyicisi başlarım Atipik antipsikotiğe başlarım İç görüye yönelik bir psikoterapiye haftalık olarak katılmaya ikna ederim Psikoanaliz düşünürüm

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, devamı • Hastanın başka şehirde yaşaması nedeni ile psikoterapinin başka bir ruh sağlığı profesyoneli tarafından yapılması bir seçenek olabilir, yine de bazı denetlemeler ve ilaç tedavisi konusunda danışmanlık hizmeti verilebilir • Hasta terapiste saygı kazanana kadar bir psikoterapiyi sürdürmeye açık • Psikofarmakolojik bir tedaviyi önermeden önce daha önce kullandığı ilaçlara verdiği yanıtı iyi değerlendirmek lazım • Hastanın öyküsünde söz edildiği gibi kullandığı ilaçların etkilerinin ne olduğu konusunda karar vermek mümkün olmayabilir. Çünkü ilaçların etkileri çok zayıf olmasından dolayı hastanın verdiği ve kayıtlarda bulunan bilgilerin doğruluğu şüphelidir - İlaçlardan kaç tanesi etkili olabilecek kadar uzun süre kullanılmıştır?

VAKA DOSYASI -

•

• •

•

• •

•

Bazı ilaçlar duygu durumu düzenlerken diğerleri bozulmasına sebep olmuş mudur? - Eğer altta yatan kişilik bozukluğu ile beraber duygu durumu bozukluğu da varsa ilaçlar sadece duygu durumu bozukluğunu tedavi edecek ve kişilik bozukluğunun belirtileri geriye mi kalacaktır veya - Duygu durumu bozukluğunun ilaçlarla tedavisi hastanın tekrar düzene girmesini ve böylece sadece duygu durumunda değil kişilik bozukluğu belirtilerinde de iyileşme olmasını sağlayacak mıdır? - Bu soruları iniş çıkışları hasta ile beraber yaşadığınızda ve belirti ve bulguları gerçek zamanda hasta gibi hissettiğinizde daha iyi cevaplanır - Yine de asıl soru böyle bir hastaya nasıl yardım edebileceğiniz ve tedavinin gerçekçi hedeflerinin neler olduğudur - Sonuç olarak tedavi ilaçla mı, iç görüye yönelik psikoterapiyle mi yoksa her ikisi ile mi olmalıdır? Açık olan tek şey antidepresanların aktivasyona neden olduklarıdır bu yüzden sadece duygu durumu dengeleyicileri ile birlikte ve dikkatli şekilde verilebilirler Hasta özellikle maniyi tedavi etmek amacıyla kullanılankullanılan birçok duygu durumu dengeleyicisinin depresyona neden olduğunu bildirmiştir Çalışma konusunda istekli olduğu için, fazla bir uyuşukluk olmasını istememektedir ve kilo almayı da istemeyecektir Hastada maniden çok depresyon yaşanması ile giden bir iki uçlu spektrum bozukluğu olabilir, pür depresif atakları daha fazla ve disfori/ irritabilite ile giden karışık durumlar depresyona ekleniyor olabilir ancak karışık iki uçlu bozukluğun tam sendromu söz konusu değildir Bütün bunların tedavisi için dört şey gerekir − “Aşağıda” olduğunda tedavi et (örn. antidepresan) − “Aşağıya” gitmesini engelle (örn. depresyon döngüsüne girişi önle) − “Yukarıda” olduğunda tedavi et (bu vakada, öforik maniyi değil ama irritabiliteyi tedavi et) − “Yukarıya gitmesini engelle” (örn. disforik/irritabl depresyon döngüsüne girmesini önle) Büyük ihtimalle bunlar tek ilaçla mümkün olmayacaktır Şimdilik, antidepresanı kullanımından kaçınmaya ve metilfenidatı kesmeye karar karar verildi. Çünkü bu ilaç depresyonda yardımcı olabilmekle beraber hastanın istikrarını bozabilir ve karışık irritabl tablolara neden olabilir Şu anda düşük yan etkili, antidepresan ve idame etkinliği olan (örn. “aşağıda” olanı tedavi eden ve “aşağıya” gitmeyi önleyen) lamotrijin gibi bir ilaç en iyisi görünüyor

VAKA DOSYASI •

Bu ilaç verildikten sonra ne kadar etkili olduğu bilinmemesine rağmen hasta tarafından geçmişte yan etkisiz olarak kullanılmış olan lityum eklenebilir; böylece “yukarıda” olan da tedavi edilebilip, “yukarıya” gidiş önlenerek lamotrijin ile sağlanan sinerji sayesinde bütüncül bir tedavi tablosu oluşturulabilir

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 12. Hafta • •

• •

Hasta 3 ay sonraki kontrol randevusuna geldi. Yaşadığı şehirdeki psikiyatristi metilfenidatı kesmiş ve düşük dozlardan başlayarak yükseltmiş, ancak biraz aceleci davranıp önerilen dozun üstünde çıkmış. Hasta şu anda 400 mg/gün lamotrigine alıyor Duygu durumu istikrarlı ancak azalmış libido azlığı ve cinsel işlev bozukluğunun eşlik ettiği düşük şiddette depresyonu sürüyor. Lamotrigini 200 mg’a inmesi ve bir veya iki ay beklemesi çünkü duygu durumu dengeleyicilerinin etkisinin başlamış olduğu ama antidepresan etkinin oluşmasının bu kadar süre alabileceği söylendi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 16. Hafta • •

•

Telefonla görüşmesi Hastanın lamotriginin kendisini depresif yaptığı ve seks hayatını mahvettiğini düşüncesiyle kestiği ve depresyonun tümüyle yinelediği öğrenildi. Hasta hekimi tarafından kan ve idrar testlerinin yapılmasının ardından lityuma yeniden başlamaya ikna edildi.

Vaka Sonucu: Üçüncü, Dördüncü ve Beşinci Aralıklı İzleme Görüşmeleri, 20, 24 ve 28. Haftalar • • • • • •

Telefon görüşmesi Hastanın laboratuvar değerleri normaldi lityuma başlandı. 20. haftada lityum seviyesinin 0,4 olması üzerine dozun arttırılması söylendi. 24. hafta da yapılan görüşmede daha yüksek dozda verilen lityumun kabul edilemez düzeyde ishal ve Crohn hastalığında alevlenmeye sebep olduğu öğrenildi, düşük doza dönüldü. Ayrıca duygu durumunun disforik olması ve enerji azlığı nedeni ile yeniden metilfenidat başlandı. Lityumun yavaşça ve ishale sebep olabilecek 1800 mg/güne ulaşmayacak şekilde yükseltilmesi söylendi, bu 1500 mg/gün veya bir gün 1800 mg, bir gün 1500 mg verilerek sağlanıp metilfenidatın ise kesilmesi önerildi Ayrıca lamotrijin başlanıp daha önce çıkılan dozun yarısına kadar yani 200 mg/güne yükseltilmesi tavsiye edildi. Bu tarz kullanım, iki ilacın her birinin kaldırılabilen düşük dozlarını kullanarak birlikte çalışmalarını sağlayıp, tedavi etkisini arttırma stratejisidir

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Altıncı ve Yedinci Aralıklı İzleme Görüşmeleri, 32. ve 36. Haftalar • • • • •

Hasta ve psikiyatristi ile eş zamanlı kısa telefon görüşmesi Düzenli psikoterapi alımı ‘her neyse‘ Yerel psikiyatristi tarafından aylık olarak yüz yüze değerlendirme yapılıyor Lityum seviyesi 0.7, bazen tremor ve ishal oluyor ancak çoğunlukla kaldırabiliyor Duygu durumu istikrarlı ve “kendini daha iyi hissediyor”

Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme, 40. Hafta • • • • •

• • • • •

Acil telefon görüşmesi Yaşadığı yerdeki psikiyatriste ulaşamamış Hasta mezun olduğu okulun büyük bir maç oynadığı stadyumdan arıyor “Tehlikedeyim” Sürekli disforik hissetmenin son zamanlarda çok sıkıntı verdiğini, halen çok kötü olmamakla beraber asla “iyi” olamamaktan da yorulduğunu söylüyor Psikososyal baskıları yadsıyor ama umutsuz ve intihara eğilimli hissediyormuş Şu anda futbol maçındayken düşünceleri tümüyle intiharla ilişkili, vasiyetini hazırlamak, oyuncuları vurmak ve kendini öldürmek Bereket yanında veya evde bir silahı olmadığını belirtti Maça tuhaf tepkiler veriyormuş çünkü tuttuğu takım sayı yaptığı zaman sevineceğine gözyaşlarına boğuluyormuş “Yardım edin”

Ne yapmak istersiniz? • • • • •

Yerel psikiyatristine telefon etmesini söylerim Acile başvurmasını söylerim İntihar hattını aramasını söylerim Sakin olmasını söyler, bir antipsikotik yazmasını ve hasta ile bağlantı kurmasını sağlamak için yerel psikiyatristini ararım Hastaya başka bir danışman bulmasını söylerim

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme, 40. Hafta, devamı • • •

Hastaya sakin olmasını söylediniz ve yerel psikiyatristi maçtan sonra gitmeye razı olduğu acil merkezinde hasta ile buluşması için aradınız Hasta da telefonda konuşurken kendini daha iyi hissettiğini söyledi, hem tuttuğu takımda maçı kazanıyordu Yerel psikiyatrist hastayı acilde serviste görecek ve 2,5 mg/gün aripiprazol başlayacak, 1-3 gün sonra etkili olmaz ve yan etki de olmazsa 5 mg/güne çıkacak ve bundan 1-3 gün sonra yine etkili olmaz ve hasta ilacı kaldırabilirse 7,5 mg/güne yükseltecek

Vaka Sonucu: Dokuzuncu Aralıklı İzleme, 41. Hafta • • • •

• • • •

•

Bir hafta sonra hasta ve psikiyatristi ile telefonda görüşüldü. Hasta yerel psikiyatristi ile futbol stadyumundan telefon görüşmesi yapmış ve 1 hafta sonra (yani dün) yüz yüze görüşmüşler Aripiprazolü almış ve telefon görüşmesinin ertesi günün, kaliforniyadan New York’a yapılan bir iş seyahatine katılmış New Yorkta aripiprazol 2,5 mg dozda etkili olmayınca ertesi gün umutsuzluğa kapılarak, 20 mg dozda kullanmış (Yüksek doz alma girişimi değil sadece iyileşmekte acele etmesidir) Ayrıca kendi kendine lamotrigini 400mg/gün’e çıkarmış Lityum dozunu azaltmış Kaliforniyaya geri dönmüş Yürüyüşü bozulmuş, titreme, kelime bulma güçlükleri, unutkanlığı olmuş, halen sinirli, ümitsiz, intihar ve başkalarını öldürme düşünceleri geri gelmiş “Kendimi asmak istiyorum”

Şimdi ne yapmalısınız? • • •

Başka bir antipsikotiğe başlamak Lamotrijin ve lityumun eski dozlarına dönmek Hastaya ve psikiyatristine başka bir danışman bulmalarını söylemek

Vaka Sonucu: Dokuzuncu Aralıklı İzleme, 41. Hafta Devamı • •

Aslında bu kez hastanın tedaviyle çok oynadığı hissine kapılınarak psikiyatristi ile birlikte telefonda azarlandı. Hastaya psikiyatristinin danışman değil tedavi eden hekim olduğu söylendi. Danışmanın önerisi olarak bir sonraki görüşmenin psikiyatristi de telefondayken veya onlar yüz yüze görüşürken danışmanın telefonda olması şeklinde yapılması öğütlendi

VAKA DOSYASI • •

Lamotrigin dozunun azaltması, lityumu önceki dozlara çıkması ve aripiprazolü kesilmesi söylendi Ayrıca 40 mg gece yemekle alınmak üzere ziprasidon’a başlanması önerildi.

Vaka Sonucu: Onuncu Aralıklı İzleme, 42. Hafta • • • • • • • • •

Bir hafta sonra hasta ve yerel psikiyatristi ile telefon görüşmesi Hasta direktiflere uymuş Şimdi Ziprasidonun “düğmeyi çevirdiğini” söylüyor Bununla intihar düşüncelerinin hızla gerilediği, depresyonunun artık disforik olmadığı ve sadece hafif kötü olduğunu kastediyor Bir miktar bitkinlik/tembellik hissediyor Ziprosidona bağlı hafif EPS’yi akla getiren dil çiğneme hareketleri var Oldukça iyi ve mutlu Danışmanın artık vakadan çekilmesi önerildi Bundan sonra mutlu yaşadı mı?

Vaka Sonucu: On Birinci Aralıklı İzleme,54. Hafta •

•

Yaklaşık 3 ay, yani ilk psikiyatrik değerlendirmesinden bir yıl sonra, hastanın yaşadığı şehirde çalışan ve onu devralmış olan yeni bir psikiyatristten telefon geldi Hastanın lamotrijini kesip tedavisine 10 mg fluoksetin eklemeye karar verdiğini, ziprasidonu 160 mg’a çıkıkmayı denediğini ve şimdi 40 mg’ döndüğünü söyledi Hikâye devam ediyor…

Vaka Özeti •

• •

Bu zeki ve müdahaleci hastanın gerçek duygu durumu ve kişilik bozukluğu kesinlikle istikrarsızdır, yine de kişiler arası ilişkilerini uzun süre devam ettirememesine rağmen hekimlik görevini yerine getirebilmektedir Çok uyumlu değil, sıklıkla ve özellikle işler iyi gitmediğinde kendini tedavi etmek için tedavi kararını kendisi veriyor Duygu durumun istikrarlı olduğu dönemlerin ilaç tedavisi ile mi yoksa psikososyal baskıların olmayışı ile mi ilişkili olduğunu belirlemek güç. Ancak ilaçların duygu durumu dalgalanmalarının kötüleşmesini önlemede az çok faydalı olduğu ama psikososyal baskılara yanıtlarında yararlı olmadığı hissediliyor

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler • •

•

Zor hastalar zordur. Tolstoyun Anna Karenina’sından bir cümle - “Mutlu aileler birbirine benzer, her mutsuz aile kendine hastır” - Bu vakada da benzer şekilde şu söylenebilir. “İstikrarlı hastalar birbirine benzer, her istikrarsız hasta kendine hastır” Mizaç ve kişilik iki uçlu bozukluğun etmenleri ve parçasıdırlar ve aynı zamanda tedavinin etkili olması, uyum/ bağlılığın önünde engel teşkil edeler Bunun gibi bir vakada gerçekçi hedef, tam istikrarın sağlanması veya gerçek remisyondan ziyade iniş- çıkışların en aza indirilebilmesidir. İşe devam edebilme, ilişkileri sürdürebilme, umutsuzluğa düşmeme, cinayet veya intihar düşüncelerinin olmaması yeterince iyidir. Hastalar karışık durumlardan daha çok depresif durumda olmaktan nefret etmeye meyillidir. Oysa çevresindekiler hastanın karışık durumundan, depresyonunda olduğundan daha fazla huzursuz olurlar

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - İlk değerlendirmeden sonra danışman hastayla sürekli mi ilgilenmeliydi? - İşin içinde iki psikiyatristin olması hastanın bölünmesi ve karmaşa yaşamasına izin verdi - Psikoterapi burada daha etkili bir rol mü oynamalıydı? Uygulamayı geliştirmek için olumlu hareket maddeleri − Takımı yönetecek olan oyun kurucu yani psikiyatrist ve ikinci rolü oynayan danışmanın rollerini belirlemek için daha fazla gayret gösterilmelidir. Böyle bir vakada birincil psikiyatrist olmadan hastanın danışman ile doğrudan bağlantı kurmamasına dikkat edilmelidir. − Böyle bir hastada gerçekçi hedefler belirlenmeli ve uzun süren istikrar sağlamanın mümkün olmadığı bilinmelidir.

Öğütler ve İnciler •

• • •

Lamotrigine, lityum ve atipik antipsikotiğin birlikte kullanılması istikrar sağlanamayan duygu durumu ve kişilik bozukluğu olan vakalarda uygun bir stratejidir ve dozlar hastanın nispeten kaldırabileceği düzeyde olabilir Bunun gibi vakalarda uyarıcıların yeri yoktur. Antidepresanlar bu gibi vakaların istikrarını bozabilirler Hekimler kendi tedavisini düzenlemeye kalkan hastalar ile karşılaştıklarında zorlanabilirler

VAKA DOSYASI İki dakikalık rehber: bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi − Kişilik bozukluklarının duygu durum bozukluklarından ayırılması Tablo 1: Kişilik bozuklukları ve iki uçlu spektrum bozukluğu başta olmak üzere, duygu durumu bozukluklarının yaygın ve çakışan belirtileri •

Sık duygu durumu dalgalanmaları

•

Öfke patlamaları

•

Çalkantılı profesyonel ve kişisel ilişkiler

•

Sosyal izolasyon

•

İnsanlara karşı kuşku ve güvensizlik hissi

•

Arkadaş edinmede güçlük

•

Anlık memnuniyet ihtiyacı

•

Zayıf dürtü kontrolü

•

Sık madde ve alkol kötülye kullanımı

Tablo 2: Kişilik bozuklukları il duygu durum bozukluklarının karşılaştırılması •

A kümesi bozuklukları (paranoid, şizoid kişilik bozukluğu veya şizotipal kişilik bozukluğu) -

•

Psikotik duygu durumu bozuklukları ile çakışmaya eğilimlidir

B kümesi bozuklukları (antisosyal, borderline, histiriyonik ve narsisistik kişilik bozukları) -

İki uçlu spektrum bozukluğu ile kolayca karışabilir

Özellikle belirgin manik veya açık hipomanik atak yoksa

Yine de belirtiler iki uçlu bozukluğun tedavisi için kullanılan ilaçlarla düzelebilir

B kümesi kişilik bozukluğunun iki uçlu bozuklukla birlikteliği çok karmaşık ve kafa karıştırıcı bir durumdur.

C kümesi kişilik bozuklukları (kaçıngan, bağımlı ve obsesif- konpulsif kişilik bozuklukları) -

Herhangi bir anksiyete bozukluğu ile karışabilir

Sıklıkla duygu durum bozukluğundan önce vardır ve bu bozukluğun belirtileri kontrol altına alındıktan sonra da tekrar ortaya çıkabilir

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Sık duygu durum dalgalanmaları olması kişilik bozukluğundan çok duygu durumu bozukluğunun bir işareti veya bulgusu mudur? A. Doğru B. Yanlış Cevap: Yanlış Duygu durumu dalgalanmaları hem duygu durumu hem de kişilik bozuklarının belirgin işaretlerindendir; bütün duygu durumu dalgalanmaları duygu durumu bozukluğu anlamına gelmez Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood Stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Mood Stabilizer, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 5. Stahy SM, Lithium, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 277-82 6. Stahl SM, Ziprasidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 589-94 7. Stahl SM, Aripiprazole, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 45-50 8. Schwartz TL and Stahl, SM, Ziprasidone in the treatment of bipolar disorder, in Akiskal H and Tohen M, Bipolar Psychopharmacotherapy: Caring for the Patient, 2nd edition, Wiley Press

VAKA DOSYASI Vaka: Ailesinin Kraepelin’den sakınma konusunda umutsuz kaldığı oğlan Soru: Bir ergenin iki uçlu mu, şizofreni mi veya iyi mi olacağını kestirebilir misiniz? İkilem: Hasta her görüşmeye geldiğinde tanı değişiyorsa belirtileri tek tek tedavi etmeli misin? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Psikotik bozukluk spektrumuna, duygu durum bozukluğundan daha çok uyan belirti hangisidir? A. Afektif belirtiler B. Bilişsel belirtiler C. Sosyal belirtiler

Hasta Başvurusu • •

18 yaşında ergen erkek Ana yakınması: Okulda sosyal ve bilişsel becerilerinde yol açan depresif duygu durumu

Psikiyatrik Öykü • •

7 yaşında, dikkat eksikliği bozukluğu belirtileri ortaya çıkmış, 7 yaşından 13 yaşına kadar uyarıcılar ile tedavi edilmiş Uyarıcılara çok iyi cevap vermiş, okul performansı ve arkadaş ilişkileri iyiymiş ancak akranlarına göre daha az sosyal ve daha izoleymiş

Psikiyatrik Öykü: Ergenlik • • •

•

13 yaşında okul başarısı gerilemiş olmuştur ve akranları ile ilişkileri giderek bozulmuş Bu durum sinüslerindeki kronik mantar enfeksiyonu nedeni ile birçok ameliyat geçirmesi gereken döneme denk gelmiş Kronik mantar enfeksiyonun merkezi sinir sistemi tutulumu yapıp yapmadığı araştırılmış ve bu olasılık tamamen olmasa da büyük oranda elenmiş 13-18 yaş arasında 3 ayrı tıp merkezi tarafından incelenmiş ve birçok tanı koyulmuş − Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu − Şizoafektif bozukluk − Major depresif bozukluk − Asperger sendromu − İki uçlu bozukluk

VAKA DOSYASI

• • •

− Olası nörolojik çölyak suprü − Sinüs enfeksiyonu ve cerrahisinin olası komplikasyonları − Daha yakın zamanda prodromal şizofreninin veya bir otizm spektrumu bozukluğu tanısı koyulup klozapin (Leponex) titrasyonuna başlanmış ancak ilaç gün boyu uyuşukluğa (sedasyon) neden olmuş Hastanın depresyon belirtileri, intihar düşünceleri, öfkelenmeleri ve kendini kontrol problemleri varmış ??? ????????? Birçok antipsikotik, antikonvülzan, antidepresan ve lityum denenmiş – Antidepresanlarla uyarıcılar kullanıldığında olduğu gibi aktivasyon olmuş ve daha asabi hale gelmiş

Tıbbi Öykü • •

Şu anda düzelmiş olan sinüs enfeksiyonu Laboratuvar testleri ile bertaraf edilmiş olan olası suprü şüphesi

Aile Öyküsü • • • • • •

Baba: Panik atakları Kardeş: Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu Anne tarafından dede: duygu durumu dalgalanmaları Babaanne: Depresyon Amca: Alkolizm Kuzen: İki uçlu bozukluk

Hasta Başvurusu • • • • •

•

Hasta randevusuna zamanında ve annesinin eşliğinde geldi Yaşı ile uyumlu görünüyordu, günlük siyah bir t-shirt giymişti Konuşmaya katıldığı sırada göz teması iyiydi ancak annesi ile konuşulurken önüne baktı ve sıkıldı Üzgün ve hatta depresif görünüyor Hayatında herhangi bir keyif olmadığı, hayatın değeri olmadığı duygularıyla ümitsiz görünüyor, mutlu olamıyor ve asla mutlu olamayacağından endişe ediyor İntihar düşüncesi yok, ancak geçmişte olmuş ve artık birinin onu öldürmesini dilediğini söylüyor

VAKA DOSYASI • • •

Hafıza ve yargılama yeteneği sağlam İç görüsünün sınırlı ve umutsuz görüyor Kullanmakta olduğu ilaçlar. − Klozapin (Leponex): sabah 100 mg, gece 100 mg − Essitolopram (Cipralex): 5 mg/gün

Ayırıcı tanınız aşağıdakilerden hangisidir? • • • • •

Anksiyete bozukluluğu Asperger benzeri sendrom/otistik spektrum bozukluğu İki uçlu bozukluk Majör depresif bozukluk Prodromal şizofreni

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • Açık bir tanı yok, yukarıda listelenen tüm tanılar düşünülebilir, en az uyan anksiyete bozukluğu • Açıkça karmaşık bir vaka; ancak ayırıcı tanının gelişmenin erken dönemlerinde başlayıp süren Asperger-benzeri sendrom ve prodromal şizofreni ile halen depresif belirtilerle giden iki uçlu spektrum bozukluğu arasında yapılması gerekir • Bu noktada tanı aslında problem değildir belirtilerin belgelenmesi, izlenmesi ve tek tek tedavi edilmesi daha önemlidir. • Daha önce görenler tarafından alınan öykü ve koyulan tanılara rağmen şimdi alınan öykü ve şu andaki klinik durumuna göre vaka psikotikten öok afektif bir süreç içinde gibi • Bu klozapinin neden başlandığı sorusunu gündeme getirir • Diğer yönden bu gibi vakalar görüşmeden görüşmeye ve zaman içinde değişebilirler, ve bu gün için afektif spektruma daha fazla uyabilirler, bu yüzden tanıya karar vermek için psikoz spektrumunun belirtilerini gözlemek amacıyla birkaç görüşme daha yapmayı ve birkaç ay daha geçmesini beklemek gerekebilir. Hastalar kaygılı ve size karar vermeniz için baskı yaparken, tanı veya gidiş hakkında karar vermenize hangi etmenler yardımcı olabilir? • • •

Ailede açık şizofreni veya psikotik hastalık öyküsü yok Ailede iki uçlu bozukluk öyküsü var Prodromal şizofreni

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• •

•

Ne yazık ki şizofreni ve bipolar hastalık arasında ayırım yaptırabilecek bir genetik test veya biyolojik işaretleyici (marker) yoktur. Aslında bir çok araştırma testinin soruları her iki tanının belirtilerini içerir ve birini diğerinden ayırmaz Daha önce antidepresanlar ile aktivasyon olması ilginçtir ve iki uçlu bozukluğu düşündürür, ancak antidepresanlar çoğu zaman aktif psikozu da kötüleştirebilir Yine de bu hastanın aktif psikozu yok ve antidepresanlar şizofreninin prodromal belirtilerini tedavi edebilirler Buradaki en iyi seçenek, tanı hakkında açık görüşlü olmak ve aileye en iyi eylem planının belirtilerin ortaya çıkardığı yükü önemli bir yan etkiye sebep olmadan kaldırmak olduğu anlatılıp, endişelerini gidermek gibi görünüyor Tedavinin ilk hedefi hastanın sosyal ve akademik performansın düzeltilmesi ve hasta ile ailesinin şu andaki ana yakınması olan depresyonun azaltılmasıdır.

Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • • •

Almakta olduğu tedaviye devam ederek Klozapini azaltarak veya keserek Klozapini arttırarak Essitolopramı keserek Essitolopramı arttırarak Lityum veya antikonvulzan bir duygu durumu dengeleyicisi ekleyerek Başka bir atipik antipsikotiğe geçerek

Ek Soruşturma Bu hasta hakkında başka şeyler de bilmek istiyor musunuz? • Okulda ve çalışma hayatındaki durumu nedir, gününü nasıl geçiriyor, psikoterapiye katılıyor mu veya akranları ile ilişki kuruyor mu? − Hasta evde yaşıyor, okula veya işe gitmiyor, zamanının çoğunu televizyon izleyerek veya yatarak geçiriyor. − Alkol, esrar veya başka bir madde problemi olmadığını söylüyor − Düzenli psikoterapi almıyor − Ebeveynleri zeki, çok okuyorlar, tıp toplumuyla ilişkileri iyi, gayretli, destekçi kişiler ve oğullarının sonu hakkında endişeleri var ve bir miktar da suçluluk duyuyorlar − Oğullarının şizofren olacağından korkuyor ve onu bu Kraepelinian sonuçtan sakınmak istiyorlar

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

• • • •

Hastanın gündüz uyuşukluğunu daha iyi kaldırıp kaldıramayacağını belirlemek için klozapinin sabah dozu 75 mg’a inilip, gece dozu 125 mg’a yükseltildi Hastanın vücut kitle indeksi ve lipid ölçümleri daha önce değerlendirilmediği için bu süreç başlatıldı. Depresif bulguların tedavisi için essitalopram dozu dikkatlice 10 mg/güne çıkıldı Bir psikoterapiste gönderilmesi önerildi fakat ne hasta nede ailesi bu öneriden hoşlanmadı Tedavinin riskleri, faydaları ve alternatifler hasta ile annesine anlatıldı ve tedavi planını onayladılar

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta •

Yazık ki essitalopram dozunun arttırılmasından sonra hasta hareketlendi

Şimdi depresif belirtiler için ne yapmak istersiniz? • • •

Essitolopramın dozunu azaltıp valporata başlarım Essitoloprama arttırılan dozda devam et ve valporata başlarım Essitolopramı keser valporata başlarım

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta, Devamı • •

Essitolopram dozu 5 mg/güne düşüldü. Valporat (Depakin) eklendi ve doz ayarlaması tamamlandıktan sonra, essitolopram tekrar 10 mg/güne çıkıldı.

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 8. Hafta • •

Hastanın depresif belirtileri geçmiş Kan sayımı normal, kilo artışı yok, biraz uyuşuk

Şimdi klozapin tedavisi hakkında ne yapmak istersiniz? • •

Klozapine devam ederim Klozapini azaltırım veya keserim

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 8. Hafta, Devamı •

• •

• • • •

Vaka şu anda ikinci kez antidepresan kullanımı ile kötüleşen iki uçlu bozuklukmuş gibi cevap vermektedir, klozapinin de kullanmaktadır ve iki uçlu bozukluğun manik atağındaki etkisi depresif atağa kıyasla daha iyi belgelenmiş olan valproata da cevap vardır Diğer yönden ‘kırılmamışsa tamir etmemek’ ve rahat bırakmak gerekir Bir başka açıdan klozapin tedavisi hasta için fazla olabilir, bu nedenle başka bir antipsikotiğe geçmek düşünülebilir fakat aynı zamanda tüm antipsikotikler kesilmemelidir. Ailesi hasta kaldırabildiği sürece klozapinin kesilmesine gönüllü değil, şu an için haklılar Uzun vadede klinik yanıta veya metabolik problemler olup olmamasına göre başka bir antipsikotiğe geçilebilir Hastanın insülin direncinin incelenmesi için açlık trigliseritleri, glikoz seviyesi ve lipit profili istendi Şimdi hastanın durumu daha iyi ve daha motive. Anne ve hasta en azından destek, hastalık hakkında bilgilendirme, tedavinin açıklanması, duygularının ve bunların hayatını ve geleceğini nasıl etkileyeceğinin keşfedilmesi için haftalık psikoterapiye zorlandı

Vaka Özeti • •

• •

•

Çok sayıda tanı olasılığı olan karmaşık çocuk veya ergen vakalarında uygun tedavi seçeneklerini bulmak zor olabilir En uygunu hastayı evirilmekte olan iki uçlu bozukluk olarak kabul edip, bazı ilaçlar birbiri ile uyumsuz olmasına rağmen bir antipsikotik, antikonvulzan yapılı bir duygu durumu dengeleyicisi ve bir antidepresan ile tedavi etmektir Vaka kesin olarak durağan olmayıp evirilmektedir ve güçlü bir afektif yapısı vardır ve sosyal ilişkilerde zayıflama ile gitmektedir İlk değerlendirmeden bu yana geçen birkaç aylık sürede hastanın durumu şizofreni/otizm/psikotik bozukluk spekturumundan çok duygu durum bozukluğu spektrumuna uymaktadır Bilişsel ve sosyal belirtiler, hem şizofreninin prodromal döneminde hem de afektif bozukluğun geri dönüşümlü belirtileri

VAKA DOSYASI

•

süredeki tanısal değerlendirme ve gidiş ve sonlanma ile ilişkili kesin ifadeler kullanmak için çok erken Şu anda mantıklı olan, öncelikle hastanın duygu durumunun istikrarını sağlamak ve ne olacağını beklemektir. En azından bulguların kısa sürede rahatlamasına çalışılır Böyle bir seçim hekim, hasta ve aileyi zorlar ancak gerçeğin ne olduğunu ancak zaman söyleyecektir

Akılda Kalması Gerekenler •

•

Çocukluk çağında ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukların yapısı kestirilemez ve bu günkü bilgi düzeyimiz, ne yazık ki bir kişide psikiyatrik bir hastalığın doğal gidişini tam doğrulukla öngörmenin mümkün olmadığını söylemektedir Genel olarak belirtilerin erken başlaması, şiddetli olması ve kötü sonuçlanması, özellikle okul başarısı ve akranları ile iletişim de kötüyse, özgüvenin sağlıklı bir şekilde gelişmesi engellenir Genetik ve nörogörüntüleme testleri ile yüksek riskli bireylerin hangisinde şizofreni gelişeceği tetkik edilmektedir ancak bunlar sadece araştırma testleridirler ve klinik pratikte çok fazla faydaları yoktur Şizofreninin prodromal döneminde görülen sosyal geri çekilme ve bilişsel gerileme belirtilerinin tedavisi için onaylanmış bir ilaç yoktur. Ancak aynı belirtiler afektif bozukluklara da bağlı olabilir. Bu durumda çocuklar ve ergenler için bile birçok tedavi seçeneği vardır Bu tip vakaların tanı, gidiş ve sonlanması hakkında iyimser olmak çoğunlukla umudu canlı tutar ve eğer beklenen fayda olabilecek risklerden fazlaysa, belirtileri tedavi etmek mantıklıdır Bununla birlikte, böyle hastalardaki belirtileri altında yatan hastalık ne olursa olsun, herhangi bir ilaç ile doğal seyrin değiştirilebildiği bildirilmemiştir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Aile, nörogörüntüleme, nöropsikiyatrik ve genetik testler ile ileri tetkikler yaptırabilir daha deneyimli merkezlerden ikinci bir fikir alabilirlerdi. - Tanının peşine düşmek mevcut belirtilerin ve birçok bilinmeyen nedene bağlı olabilen anksiyetenin tedavisine odaklanmaktan uzaklaştırabilir - Diğer yönden, bu şartlar altında daha önce başlanmış olan saldırgan bir tedavidir.

VAKA DOSYASI •

Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Tanı ve tedaviye yönelik bilgi edinme aşamasında, bilinmeyen bir tanı ve uzun dönemde öngörülemeyen bir sonuç nedeni ile kesin olmayan bir tedavi verilirken yaşanan krizlerde aileyi desteklemek, yanlış doktorlara veya tıp merkezlerine gidişini engellemek gerekir. Bu meslek gereği yapılmalıdır yoksa başka doktor ve merkezler kötü olduğu için değil - En yeni bilgileri herhangi bir kesinti yapmaksızın vererek ailenin güvenini sağlamak ve belirtilerin tedavisinde sadece ilaçlardan değil psikoterapiden de faydalanmak yararlı olabilir. Kesin tanının olmadığı, uzun dönem sonuçların bilinmediği dönemde okula gitmek veya ev dışında çalışmak tedaviye yararlı olabilir

Öğütler ve İnciler • • •

•

Bu gibi vakalarda, herhangi bir görüşmede düşünülen tanıdan kuşkulan Belirtiler ve şiddetlerini takip et ve yan etkiler dikkatle izleyerek tek tek tedavi et Afektif belirtiler gidişi öngörebilmekte bilişsel, negatif veya psikotik belirtilerde daha anlamlı olabilir. Bu vakada tedaviye iyi cevap veren bir birinci dereceden akraba söz konusudur ve bu akraba şizofren değil iki uçlu bozukluktur Psikyatrik belirtileri ve tanıları sürekli olarak değişen ve tedaviye belirgin cevap vermeyen çocuk ve ergenler, belirtilerin ilerlemesi açısından dikkatle takip edilmelidir Tedavi etmek ya da etmemek. İşte bütün mesele bu... - Klinisyenler ya yetersiz tedavi verme (ihmal etme hatası) - Ya da hala gereğinden fazla tedavi verme (kurul hatası) yapmayı seçmek durumundadır. Çünkü prodromal vakaların sonuçları kestirilemez Genetik değerlendirme ve biyolojik belirteçleri klinik uygulamaya sokulmaya hazırlanmak gerekir ama henüz rutin klinik kullanım için yeterince net değildirler Ondan sonra, ondan dolayı: Hasta ilaç verildikten sonra iyileşti diye o ilacın bu düzelmeyi sağladığı iddia edilemez. Belirtiler kendiliğinden ilerleyebilir veya gerileyebilir. Hasta güçlü bir ilaç tedavisi alıyor olsa bile, iyileşmesi ilaca değil hastalığın dalgalanmasına bağlı olabilir. Bu yüzden özellikle tedavi ile istikrarlı giden hastada gelecekte belirtiler yineler ederse veya yeni belirtiler ortaya çıkarsa bunları nasıl tedavi edeceğini düşün

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Ultra yüksek psikoz riski - Şizofreni prodromları Psikoz için ultra yüksek riskin ölçütleri: aşağıdakilerden bir veya daha fazlası 1. Azalmış psikotik belirtiler, geçen yıl boyunca eşik altı psikotik belirtilerin olması 2. Kısa, sınırlı süreli, aralıklı psikotik belirtiler, 1 haftadan uzun sürmeyen ve kendiliğinden hafifleyen açık psikotik belirtilerin olması 3. Durumsal risk faktörleri, şizotipal kişilik bozukluğu, birinci derece akrabalarda psikotik bozukluk ve geçen yıl süresince işlevlerde önemli derecede azalma olması

Psikoz için ultra yüksek riskte nöropsikolojik işlevler •

Nöropsikolojik işlevler psikoz gelişmesine ultra risk taşıyan kişilerde, olmayanlara göre belirgin düşüktür, ailede psikoz öyküsü olanlarda ise en kötü düzeydedir

•

İşleme hızı, ultra yüksek risklilerde normallerden düşüktür

•

Sözel öğrenme ve hafıza, ultra yüksek risklilerde normallerden düşüktür

•

Görsel-uzaysal işlev nispeten korunmuştur

•

Sözel hafıza bozuklukları prefrontal – hippokampal nörogelişimsel anormalliğe işaret edebilir

•

Genel nörobilişsel bozulma, özgül olmayan bir duyarlılık belirtecisidir

•

Şizofrenideki nörobilişsel bozukluklar pozitif belirtilerle paralel değildir

•

Şizofrenideki nörobilişsel bozukluklar antipsikotik tedavi ile çok az düzelir

VAKA DOSYASI Prodromlar: Tanı koymak ve tedaviyi düzenlemek bir lütuf veya bilgilerin ötesinde bir şey midir? •

Prodromal psikotik belirtileri olanlarda dopaminin aşırı aktif olması şizofreninin başlangıcını daha erkene çekebilir

•

Prodromal belirtiler ve nörobilişsel işlev bozukluklarının şiddeti aşırı dopamin aktivitesi ile ilişkili olabilir.

•

Şizofrenide görülen kortikal bağlantılarda azalama doğumdan beri var olabilir

•

Varsayımsal olarak bu süreç kritik eşiğin ötesinde ise, aynı ergenlik dönemindeki sinaptik budanma ve/veya çevresel yüklenmelerde olduğu gibi psikotik belirtiler normal nörogelişimsel bir olay olarak ortaya çıkabilir

•

Şizofreni tanısı konmadan önce psikiyatriste giden hastalara sık koyulan tanılar aşağıdakilerdir: - Başka türlü adlandırılmayan dürtü bozukluğu - DEHB (Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu) - Başka türlü adlandırılmayan iki uçlu bozukluk

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Psikotik bozukluk spektrumuna, duygu durum bozukluğundan daha çok uyan belirti hangisidir? A. Afektif belirtiler B. Bilişsel belirtiler C. Sosyal belirtiler Cevap: A Kaynaklar 1. Stahl SM, Psychosis and Schizophrenia, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 247-326 2. Stahl SM, Antipsychotic Agents in Stahl’s Essential Psychopharmacology, Cambridge Universiy Press, New York, 2008, pp 327-452 3. deKoning MB, Bloemen OJN, van Amelsvoort TAMH et al. Early intervention in patients at ultra high risk og psychosis: benefits and risks. Acta Psychiatrica Scand 2009; 119: 426-42 4. Stahl SM, Prophylactic antipsychotics: do they keep you from catching schizophrenia? J Clin Psychiat 2004; 65:1445-6.

VAKA DOSYASI 5. McGorry PD, Nelson B, Amminger GP et al. Intervention in individuals at ultra high risk for psychosis: a review and future directions. J Clin Psychiatry 2009; 70: 1206-12. 6. Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW, et al. Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a prospective-naturalistic treatment study of adolescents. J Clin Psychiatry 2007; 68: 546-57 7. McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D et al. Randomized, double-blind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry 2006; 163: 790-9 8. Seidman LJ, Guiliano AJ, Meyer EC et al. Neuropsychology of the prodrome to psychosis in teh NAPLS consortium. Arch Gen Psychiatr 2010; 67: 578-88 9. Lencz T, Smith CW, McLaughlin D et al. Generalized and specific neurocognitive deficitsin prodromal schizophrenia. Biol Psychiatr 2006; 59: 863-71 10. Howes OK, Montgomery AJ, Asselin MC et al. Elevated striatal dopamine function linked top prodromal signs of schizophrenia. Arch Gen Psychiat 2009; 66: 13-20 11. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, chapter 11, pp 453-510 12. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 13. Stahl SM, Escitalopram, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber4s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 171-5 14. Stahl SM, Valproate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 569-74

VAKA DOSYASI Vaka: Irakta 3 tur görev sonrasında tüm onarımlara rağmen kendini çökmüş ‘kaytarıcı’ hisseden asker. Soru: Sırt yaralanması ve TSSB’si askeri kariyerinin sonu olacak mı? İkilem: Opioidler, teskin ediciler ve psikotropları da içeren 14 ilaç ile yapılan çoklu ilaç tedavisi hastanın belirtilerinin düzelmesi için doğru bir yol mudur? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Irak /Afganistan da görev yapıp dönen askerler ve denizciler arasında psikiyatrik bozukluk (depresyon, TTSB ve/veya madde kötüye kullanımı) oranı nedir? A. B. C. D.

%5 %10 %15 %20

Hasta Başvurusu • •

39 yaşında çavuş Yakınmaları − Sersemlik − Sık ve şiddetli baş ağrısı − Hafıza kaybı − Sinirlilik − Kekemelik − Flash-back’ler ve savaştan görüntülerin tekrarlaması − Duygusal olarak diğer insanlardan uzaklaşma − Geceleri kâbuslar nedeniyle uyanma − İki taraflı diz ağrısı − Bel ağrısı

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

7 yıldır evli ve 2 çocuğu var Günde bir paket sigara içiyor Görevlendirmeden önce 5 yıl partilerde içen bir adamken Irak’ta alkol bulamamış Şimdi ise öfkelendiğinde veya haftada 1-3 kez arkadaşları ile dışarı çıktığında tıkınırcasına içiyormuş Reçete edilen ilaçların dışında ilaç kullanmıyor

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü • •

Şu an mevcut olan yaralanmaları dışında yok Hafif şiddette alerjiler

Aile Öyküsü •

Birinci dereceden akrabalarında bilinen bir psikiyatrik hastalık öyküsü yok

Psikiyatrik Öykü: Başlangıçtaki Birinci Basamak Bakım, Ortopedik ve Psikiyatrik Değerlendirme • • • • •

•

• • • • •

•

• • • • • •

Asker, 12 ay önce üçüncü kez evine dönmeden önce ardışık 60 ayın 42’sini kaplamak üzere üç kez Irak’ta görevlendirilmiş Önceki turları arasında tıbbi veya zihinsel sorunu olmamış Deniz aşırı savaş bölgesinde ruh sağlığı sorunu olmamış 12 ay önce döndüğünde iki taraflı diz ağrısı ve bel ağrısı nedeniyle birinci basamak sağlık hizmeti veren bir yere başvurmuş Birinci basamak hekimi ortopedik probleminin yanı sıra düz yüz ifadesinin düz olduğunu ve yukarıda listelenmiş olan çeşitli duygusal bulgularını not etmiş Evlidir, 6 yaşında ve 8 aylık olmak üzere iki çocuğu var. İlk çocuk ilk görevinden hemen önce ikincisi ise üçüncü görevlendirmeden sonrasında doğmuş Çocuklarını tanımadığını onlarla henüz gerçek bir bağı olmadığını hissediyor Öncelikle ortopediye gönderilmiş ve fizik tedaviye başlanmış Birkaç hafta sonra ciddi şekilde içmeye başlamış Eşi ile kavga etmiş ve onu tehdit etmiş ABD’ye döndükten birkaç ay sonra psikiyatriste yönlendirilmiş. Bu psikiyatrist birkaç ay sonra kendisini yaralı askerlerin bulunduğu Askeri Geçiş Biriminde (AGB) görevlendirmiş ve böylece dördüncü kez Irak’a gönderilmemesini sağlamış Bu yeni görevlendirme kendisini başarısız hissetmesine neden olmuş, cephe arkadaşlarının onun “kaytarıcı” ve “adam gibi” yaşayamayacak kadar zayıf biri olduğunu düşünecekleri kaygısı başlamış Askeri Geçiş Biriminde “iyileşinceye” ve ordu onunla ne yapacağına karar verinceye kadar sadece birkaç ay kalacak Şu anda AGB’de birinci basamak sağlık hizmeti sağlayan bir kişi, bir hemşire ve kadrolu bir asker tarafından bakılıyor Arada ortopedist tarafından görülüyor Çok sayıda terapisti/rehberi var 8 haftadır burada Hedef 6 ay içerisinde göreve dönebilmesi veya mümkün olmazsa hastalığından dolayı terhis edilmesidir − İki uçlu bozukluk

VAKA DOSYASI İlaç Öyküsü • • •

Sağlık hizmeti sağlayıcısından ağrı için ilaçlarını alıyor Baş ağrısı ilaçlarını özel doktorundan alıyor Ayrıca psikotrop ilaçları için askeri psikiyatristi görüyor − Piroxicam (Feldene) 20 mg/gün − Fexofenidin (Allegra) 180 mg/gün − Midrin (ısometheptene Mucate 65 mg sempatomimetik amin: Dichloralphenazon 100 mg, hafif sedatif ve acetaminofen 325 mg analjezik), baş ağrısı için − Valporat 500 mg gece − Seroquel 125-150 mg gece ve her 6 saatte 25 mg irritabilite için gerektiğinde − Clonazepam 0,5 mg günde 3 kez ihtiyacı oldukça − Bupropion SR 150 mg/gün

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Askeri Geçiş Birimine Kabulünden 7 Ay Sonra • Şu an ki tedavi planı: − Haftada iki kez fizik tedavi − Haftalık travma sonrası stres bozukluğu grubu ile rehberlik − Haftalık öfke kontrolü sınıfı ile çalışma − Haftalık psikolog ile görüşme − Haftalık sosyal görevli ile rehberlik − İki kez mesleki terapi görüşmesi ve sonra gerektiğinde − Haftalık hemşire vaka toplantıları − Kadrolu heyet ile günlük iletişim − İhtiyacı olduğunda birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı ile görüşme − Psikiyatri bölümünde aylık kontrol − TENS (Transkutanöz elektriksel sinir uyarılması) ünitesine bel ağrısı için kontrol − Terhis durumunun belirlenmesi için tıbbi değerlendirme süreci başlatıldı Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • •

Fexofenidin (Allegra) 180 mg/gün özel doktoru tarafından alerji kontrolü için başlanmış Citizine (Zyrtec) 10 mg gece uyumanın kolaylaştırılması için birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından başlanmış Piroxicam (Feldene) 20 mg/gün diz ve bel ağrısı için askeriyenin ortopedisti tarafından başlanmış

VAKA DOSYASI • • • • • • • • • •

Cyclobenzaprine (Flexeril) bel ağrısı ve spazm için askeriyenin ortopedisti tarafından başlanmış Ergotamin (Caferot) baş ağrısı için özel doktoru tarafından başlanmış Oxycodone baş ağrısı, diz ağrısı, bel ağrısı için birinci basamak sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından başlanmış Vicodin baş ağrısı, diz ağrısı, bel ağrısı için özel doktoru tarafından başlanmış Topiramat (Topomax) baş ağrısı için askeri psikiyatrist tarafından başlanmış Venlafaksin ( Effexor XR) 75 mg TSSB için askeri psikiyatrist tarafından başlanmış Prazocin (Minipress) 2 mg günde iki kez TSSB için askeri psikiyatrist tarafından başlanmış Valporat 500 mg gece baş ağrısı için özel doktoru tarafından başlanmış Clonazepam 0.5-1.0 mg günde 3 kez askeriyenin psikiyatristi tarafından başlanmış Seroquel 125-150 mg gece ve her 6 saate 25 mg irritabilite ve TTSB için askeriyenin psikiyatristi tarafından başlanmış

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • Nöropsikolojik testler uygulandı, sonuçlar TSSB ile uyumlu • Aralıklı olarak aşırı alkol almaya devam ediyor • Bazen reçete edilenden daha fazla ve hatta alkol ile birlikte opiod kullanıyordu. • Eşi ile haftada 2-3 kez kavga ediyor • İçine kapanık ve ailesine karşı hiçbir duygusal bağ hissetmiyor • Terapi seanslarına katılıyor • İlaçlarına uyumlu görünüyor • Bel ve diz ağrısını 6/10 olarak değerlendiriyor (en kötü puan 10) • Kabusları devam ediyor ancak artık onlara rağmen uyuyabiliyor • Bir spor mağazasının silah bölümünde çalışıyor • Risk durumunu iki hafta önce psikiyatristi tarafından arttırılmış Buraya kadar söylenenlere dayanarak hastanın öyküsü ve belirtileri hakkında daha fazla ne bilmek istersiniz, sonunun ne olacağı hakkında ne düşünürsünüz? • Dördüncü görevlendirme için birliğine katılır • Askeri kariyerine başka bir birimde devam eder • Ordudan “atılır” • Emekli askerlere sunulan tıbbi olanaklardan faydalanır • Askeri tıbbi yetersizlik maaşı alır • İntihar riski yüksek

VAKA DOSYASI • • • • •

Boşanma riski yüksek Alkol/madde bağımlılığı riski yüksek Uygun bir sivil iş bularak yaşadığı yere geri döner Ordudan “atılırsa” sivil yaşama uygun bir geçiş yapar Diğer

Vaka Özeti •

Savaş ve tekrarlayan görevlendirmeler asker üzerinde ağır bir yük oluşturmuş Şu anda sonunun ne olacağı tahmin bilinmemektedir ancak büyük olasılıkla ordudan terhis edilecektir. Askeri olanaklardan faydalanıp faydalanamayacağı ise kesinleşmemiştir TSSB ve kronik ağrısı var. Hala yüksek riskli bir hasta İlaçları ve psikoterapisinin düzenlenmesi gerekir. Öncelikle ordudan daha az ilaç kullanarak terhis olmalı, alkol tedavisi almalıdır ve opiod kullanımına izin verilmemelidir Tam iyileşme konusunda ısrarlı davranmak gerekir

•

• •

•

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi − Ordu ve TSSB − TSSB için psikoterapi ve ilaçlar Tablo 1: Askeri personel: Psikolojik risk taşıyan bir topluluk • • • • • • • • • • •

•

Aileden ayrılma Savaş ve yaşam tehdidi Yıkım ve ölüme tanıklık etmek Silahlara erişim Yeniden görevlendirmeler 1/5’inde görevlendirme sonrasında ruhsal hastalık olasılığı (TSSB, depresyon ve/veya madde bağımlılığı) İntihar oranlarının kayıtları Mental sağlık bakımının önündeki bariyerler Mental sağlık profesyonellerinin sayısının yetersizliği Yardım almanın damgalanmaya sebep oluşu Askeri Geçiş Birimindeki heyette yer alan birçok görevlinin TSSB’ si olan askerlerin yalan söylediği veya durumu abarttığı yönündeki düşünceleri TTSB’ nin özellikle ağrı gibi birçok fiziksel bulguya sebep oluşu - Karın, kas, eklem, baş ağrısı - Temporamandibular eklem ağrısı - Kronik ve geniş alana yayılan ağrı

TSSB prevalansı

VAKA DOSYASI

# çatışma sayısı

Şekil 1: Savaşta daha fazla kalmak TSSB riskini arttırır Savaşın getirdiği olumsuzluklarla karşı karşıya kalınan süre arttıkça TSSB riski de artar (örn. vurulmak, birinin öldürüldüğüne tanık olmak, birini öldürmek). Hatta TSSB prevalansı ile denizci veya askerin katıldığı çatışma sayısı arasında doğrusal bir “doz cevap” ilişkisi vardır

Güvenli tedaviyi araştırmak

Motive edici görüşme

Diyalektik davranışsal terapi

Kabullenme ve teslim olma terapisi

Stres aşılama

Göz hareketlerinin duyarsızlaştırılması ve yeniden düzenlenmesi

Karşılaştırma terapisi

Bilişsel yeniden yapılandırma terapisi

2. seviye

1. seviye

TSSB eczanesi

Şekil 2: TSSB için psikoterapi seçenekleri TSSB’de birçok psikoterapi yöntemi kullanılmaktadır. Etkisi en iyi belgelenmiş olan teknik karşı karşıya getirmedir, bazı vakalarda tıbbi tedaviden bile daha etkili olabilir

VAKA DOSYASI Tablo 2: TSSB için karşılaştırma terapisi •

Travma yaratmış olan olayla ilişkili korkulu uyaran ile hastayı uzun süreli ve tekrarlayan şekilde karşı karşıya getirmeyi içerir.

•

Birçok çeşidi vardır:

• •

•

Görsel; travmatik hatıranın tekrar tekrar anlatılması

Canlı olarak; Korkutucu uyaranla gerçek hayatta karşı karşıya getirme

Duyumsal; Korkutucu fiziksel duyumların tecrübe edilmesi

Farklı karşı karşıya getirme tekniklerinin bir arada kullanılması genellikle daha etkilidir Bu terapi tekniği aşağıdakileri hedefleyebilir: -

Belirtileri tekrar yaşama (travmayı düşünmekle ile ilişkili korkuları azaltarak)

Kaçınma davranışları (travmayla bağlantılı olup artık tehlikeli olmayan uyaranlarla karşılaşmayla ilişkili korkuyu azaltarak)

Genel aşırı uyanıklığı (hyperarousal) azaltmak

Ayrıca, hastanın korku üzerindeki kontrolünü arttırmak travmatik hatıranın işlenmesi kolaylaştırılabilir (hastanın onu “anlamasına” yardım)

Tablo 3: TSSB için bilişsel davranışçı terapi •

•

Yapılandırılmış bir psikoterapi formu aşağıdakileri içerir -

Davranışsal değişiklik stratejileri

Bilşsel terapiler

Travma yaratmış olan olayla ilişkili korkulu uyaran ile hastayı uzun süreli ve tekrarlayan şekilde karşılaştırma

Hastanın hayat şartlarına yeni çözümler öğrenmesine yardımcı olma

TSSB nedeni ile takip edilen hastaların tümü değilse de çoğunluğu tedavi rejiminin bir parçası olarak BDT almalıdır

VAKA DOSYASI Tablo 4: TSSB için bilişsel yeniden yapılandırma terapisi •

Hastalar gereksiz ve faydasız düşünceleri değerlendirmeyi ve değişiklik yapmayı öğrenir (örn. “bu benim hatam”).

•

Bir kişinin travmatik olay hakkındaki düşüncelerinin, o kişinin bu olaya vereceği duygusal cevabı değiştirebileceğini öğretir

•

Suçluluk ve utanç gibi duyguların üzerinde konuşmaya yardımcı olur

•

Tek başına da uygulanabilir ancak çoğunlukla karşı karşıya getirme ile birlikte kullanılır

•

Bilişsel yeniden yapılandırmanın 6 ana basamağı vardır -

Acı veren olay/düşünceyi belirlemek

Olay/düşünceyle ilgili duyguların belirlenmesi ve derecelendirilmesi (0-100)

Duygularla ilgili otomatik düşüncelerin, onlara ne derecede inandığının ve hangisine meydan okunacağının tespit edilmesi

Bu düşünceyi destekleyen ve karşı çıkan kanıtların belirlenmesi

Lehinde/aleyhindeki kanıtları kullanarak (aleyhindeki kanıtlar aslında lehtekilerden fazla olmasına rağmen) bir cevap üretilmesi, cevaba inanç derecesinin belirlenmesi

Düşünce/olay ile ilgili duygularını yeniden derecelendirme

Tablo 5: TSSB için stres aşılama eğitimi •

Hastaların aşağıdakileri öğrendiği bir anksiyete ile baş edebilme yaklaşımıdır -

Rahatlama (relaksasyon)

Kendini ortaya koyan iletişim becerileri

Düşünceleri durdurma (kendini rahatsız eden düşünceden uzaklaştırma)

Kendi ile güdümlü diyalog (mantıksız ve olumsuz iç diyaloğunu mantılı düşüncelerle değiştirmek)

Tablo 6: TSSB için göz hareketlerinin duyarsızlaştırılması ve yeniden düzenlenmesi

100

•

Hastalar travmatik deneyimlerini hareket eden bir cisme odaklanırken anlatırlar (örn. terapistin parmağı)

•

Bu amaç travmatik hatıranın işlenmesini kolaylaştırmayı amaçlar

•

Bu yaklaşımın etkili olduğu yönünde tek tek destekler vardır ancak bunlar karşı karşıya getirme ve bilişsel yapılandırmaya olan kadar değildir

VAKA DOSYASI Tablo 7: TSSB için kabullenme ve bağlılık terapisi •

Düşünceleri ve ankisyeteyi hayatını belli değerlere göre yaşayan bir insanın sahip olabileceği deneyimler olarak kabul etmeyi içerir

Tablo 8: TSSB için güvenlik arama terapisi •

Bu teknik özellikle madde bağımlılığı ve travma öyküsü olan kişiler için geliştirilmiştir

•

TSSB ve madde bağımlılığını eş zamanlı olarak hedefleyen entegre bir tedavi yaklaşımıdır

•

Ana amaç hastaların yaşamlarında güvenli hissetmelerine yardım etmektir (ilişkileri, düşünce süreçleri, davranışları ve duygularında)

•

Dört alanda yirmi beş tedavi konusu önerir; bilişsel, davranışsal, kişiler arası ve vaka yönetimi

•

Hastanın ihtiyaçlarına en iyi hizmet edecek tedavi konuları tespit ve kombin edilerek, her vaka için kişiselleştirilir

•

Her bir tedavi konusu ile ilgili klinisyen rehberi ve kullanıcı broşürleri vardır

Tablo 9: PTSB için motivasyonel görüşme •

Sorununu keşfetme ve ikilemleri çözme motivasyonunu güçlendirmeye yönelik hasta odaklı bir danışmanlıktır (örn. “sigarayı bırakmak istiyorum ama kilo almaktan korkuyorum”)

•

Aslında alkol bağımlılığı olan hastalar için geliştirilmiş bir yöntemdir ama diğer madde problemleri için de kullanılabilir.

•

Klinisyen, hastaya direk baskı yapmadan, ikna etmeye çalışmadan, yüzleştirmeden ikilemini belirlemesini, dile getirmesini ve çözmesini kolaylaştıran kişidir.

101

VAKA DOSYASI mirtazapin

naltrekson

Akamprosat

gabapentin/ pregabalin

SDA/DPA hipnotik

lamotrijin

TSA

SSGİ

topiramat a trazadon 1 dokzapin antagonist

Ek MAOİ

SNGİ

İkinci seviye

Üçüncü seviye

TSSB eczanesi

Şekil 3: TSSB için ilaç tedavisi seçenekleri • İlk aşamada seçilmesi gereken ilaçlar SSGİ ve SNGİ’ lerdir ancak bu hastalık için Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi tarafından sadece sertralin paroksetin onaylanmıştır. • Diğer ilaçların için tek başına kullanıldıkları halindeki etkileri hakkında çok az bilgi vardır. İlaçların çoğunda geriye kalıntı belirtiler kalır • İkinci seviyedeki ilaçlar gabapentin, pregabalin, benzodiazepin (ilaç bağımlılığına neden olabileceği için dikkatli kullanılması gerekir) gibi antikonvülzanlar, TSA ((trisiklik antidepresanlar), MAOİ’lerini (monoamine oksidaz inhibitörleri) kapsar. Ek tedaviler birlikte bulunan alkol problemlerine yönelik naltrakson ve akamprosat; mirtazapin, hipnotikler, atipik antipsikotiler (SDA: serotonin dopamin antagonisti ve DPA: parsiyel dopamin agonisti) lamotrijin, topiramat, kâbuslar için alfa 1 antagonisti prazosin, trazodon ve doxepin’dir. Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Irak /Afganistan da görev yapıp dönen askerler ve denizciler arasında psikiyatrik bozukluk (depresyon, TTSB ve/veya madde kötüye kullanımı) oranı nedir? A. %5 B. %10 C. %15 D. %20 Cevap: D

102

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Lisi AJ. Management of Operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom veterans in a Veterans Health Administration chiropractic clinic: a case series. J Rehab Res Dev 2010; 47 (1): 1-6 2. Amin MM, Parisi JA, Gold MS et al. War-related illness symptoms among Operation Iraqi Fneerol/Operation Enduring Freedom Returnees. Mil Med 2010; 175 (3): 155-7 3. Shaw WS, Means-Christensen AJ, Slater MA et al. Psychiatric disorders and risk of transition to chronicity in men with first onset low back pain. Pain Med 2010; Epub ahead o print 4. Cyders MA, Burris L, and Carlson CR. Disaggregating the relationship between posttraumatic stress disorder symptom clusters and chronic orofacial pain: implications for the prediction of health outcomes with PTSD symptom clusters. Ann Behav Med 2010; Epub ahead of print 5. Asmundson G, Wright K, McCreary D et al. Post-traumatic stress disorder symptoms in united nations peacekeepers: an examination of factor structure in peacekeepers with and without chronic pain. Cogn Behav Ther 200; 32(1): 26-37 6. Geisser ME, Roth RS, Bechman JE et al. The realtionship between symptoms of post-traumatic stress disorder and pain, affective disturbance and disability among patients with accident and non-accident related pain. Pain 1996; 66(2-3): 207-14. 7. Roth RS, Geisser ME, and Bates R. The relation of post-traumatic stress symptoms to depression and pain in patients with accident-related chronic pain. J Pain 2008; 9(7): 588-96 8. Sharp TJ and Harvey AG. Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance. Clin Psychol Rev 2001; 21 (6): 857-77 9. Beckham JC, Crawford AL, Feldman ME et al. Chronic posttraumatic stress disorder and chronic pain in Vietnam combat veterans. J Psychosom Res 1997; 43(4): 379-89 10. De Leeuw R, Schmidt J, ad Carlson C. Traumatic stressors and post-traumatic stress disorder symptoms in headache patients Headache 2005; 45(10): 1365-74 11. Afari N, Harder LH, Madra NJ et al. PTSD, combat injury, and headache in veterans returning from Iraq/Afghanistan. Headache 2009; 49(9): 1267-76 12. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahlâ&#x20AC;&#x2122;s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510

103

VAKA DOSYASI 13. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 14. Stahl SM, Anxiety Disorders and Anxiolytics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 721-72 15. Stahl SM, Stahl’s Illustrated Anxiety, Stress and PTSD, Cambridge University Press, New York, 2010 16. Stahl SM, Quetiapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New Yors, 2009, pp 459-64 17. Stahl SM, Valproate, in Stahl’s Essential PSychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press. New York, 2009, pp 569-74 18. Stahl SM, Topiramate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press. New York, 2009, pp 535-9 19. Stahl SM, Venlafaxine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 579-584 20. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 57-62 21. Stahl SM, Clonazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 97-101 22. Silberstein SD, Marmura MJ, Stahl SM (Ed), Cyclobenzapine, in Essential Neuropharmacology: The Prescriber’s Guide, Cambridge University Press, New York, 2010 pp 78-80

104

VAKA DOSYASI Vaka: Herkesin tedavi etmekten korktuğu genç adam Soru: İdrarında amfetamin tespit edilen, şiddetli depresyon ve tansiyon yüksekliği olan bir hastada tansiyon ilaçları ile psikotrop ilaçların birlikte kullanılmasının güvenli olduğundan nasıl emin olabilirsiniz? İkilem: Hangi antidepresanları kullanabilirsiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Tansiyonun yüksek olması lityum veya MAO inhibitörleri ile tedavi için bir kontrendikasyon oluşturur A. Doğru B. Yanlış Hasta Başvurusu • •

24 yaşında erkek Ana yakınması: Zarar veren depresyon

Psikiyatrik Öykü: İlk Atak • • • • • • • • •

• •

• • •

Depresyonun başlangıcı 13 yaşında ve sekizinci sınıftayken Floksetin başlanmış ve kısa dönem için sonuçları iyi İki yıl sonra ilaçtan fayda görülmemesi üzerine bırakılmış Kendinden nefret etmesi ve kin duyması nedeniyle kendini kesmeye başlamış 17 yaşında majör depresyonun kötüleşmesi nedeni ile hastaneye yatırılmış Bilinmeyen bir sebeple iki uçlu bozukluk tanısı koyulmuş ve lityum başlanmış Üniversitedeki iki yıl sorunu olmamış ancak depresyonu son 4 yıldır giderek kötüleşmiş Sonunda üniversiteyi bırakmış, eve dönmüş halen okuyamıyor ve çalışamıyor Son dört yıldır uygulanan tedaviler: İlaçların ne olduğu, hangi dozlar ve sürelerde kullanıldığı açık değil ancak en iyi cevabı lityum ve karışık amfetamin tuzlarına verdiğini söylüyor Daha önce dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu tanısı alıp almadığı ve amfetamin tuzlarının neden başlandığı ile ilgili kesin bilgiler yok Yeterli bilgi olmamakla birlikte, aripiprazol (Abilify), venlafaxine (Efexor XR), lamotrijin (Lamictal), buprapionSR (Wellbutrin)ve sertraline (Lustral) çok az cevap alınmış. Bunun sebebi kısmen ilaca uyum sorunu olabilir “Bazı ilaçlar işe yaramamış; bazıları ise bir süre fayda etmiş”, ancak yan etki de çok az olmuş En son ziprasidon (Zeldox) 40 mg denenmiş, etki veya yan etki olmamış ve kesilmiş Manik atak yok

105

VAKA DOSYASI • • •

Duygu durumu dalgalanmaları “coşku ile birlikte gidiyor”, mutlu, her şeyi daha iyi görüyor ve çok iyi hissediyor Bunun gibi 5 dönem olmuş, yaklaşık bir gün kadar sürmüşler ve süre asla dört günü bulmamış Özellikle son zamanda duygu durumu dalgalanmaları artmış. Saatler içerisinde normalden intihar eğilimlerine kadar değişen süreçler yaşanıyormuş

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • Son zamanlarda haftada birkaç kez 12-14 saat uyuyor • Sürekli olarak inanılmaz yorgun, motivasyonu yok, şiddetli depresif duygu durumu ve ölüm düşünceleri var • Geçen birkaç haftada intihar düşünceleri olduğunu reddediyor ve kendisini 10 seviyeli şiddet ölçeğinde 10/10 olarak değerlendiriyor (10 en kötü) • Ebeveynleri hastayı daha önce hiç bu kadar depresif görmediklerini söylüyor ve kendisini öldürebileceğini düşünüyorlar Tıbbi Öykü • • • •

4 yıl önce tansiyonunun yüksek seyrettiği tespit edilmiş Birçok nefrolog tarafından görülmüş ve primer hipertansiyon tanısını konmuş İdrarda proteini ve kreatinin hafif yüksek bulunmuş ancak değerler değişkenmiş Kan basıncı uygun şekilde kontrol ediliyor ve istikrarlı ancak kan basıncını <150/90’da tutabilmek için 4 değişik sınıftan antihipertansif tedavi kullanıyor

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • •

Sigara içmiyor, madde veya alkol kullanmadığını söylüyor Arkadaşı az ve ilgi alanları dar Başka bir eyalette iki yıl üniversiteye gitmiş ancak depresyonu nedeni okulu bırakmış Şu anda ailesinin yaşadığı yere yakın yerel bir okula yarı zamanlı olarak gitmeye çalışıyor

Aile Öyküsü • •

Büyük anne: depresyon Ailede erken başlangıçlı hipertansiyon hikâyesi yok

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • Lamotrijin 200 mg/gün • Trazodon 200 mg gerektiğinde gece genellikle haftada 4 kez Hipertansiyon için • Metoprolol (beta bloker) • İsradipin (kalsiyum kanal blokeri) • Olmesartin (anjiotensin II) • Medoksomil (diüretik)

106

VAKA DOSYASI Verilen bilgilere dayanarak tanının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • •

Yineleyen majör depresyon İki uçlu II bozukluğu BTA iki uçlu bozukluk Diğer

Ek İnceleme Bu hasta hakkında özellikle bilmek istediğiniz başka herhangi bir şey var mı? • Geçmişte iki uçlu II bozukluğu tanısını düşündüren ve kesme davranışları hakkındaki ayrıntılar nelerdir? − Hastan veya ailesinden açıkça hipomaniyi düşündürecek davranışalar olduğu yönünde bilgi alınamadı − Hasta duygu durum dalgalanmaları yaşıyor ancak iki uçlu I veya II ölçütlerini karşılamıyor − Hasta oldukça anlaşılmaz ve geçmişteki kesme davranışlarında utanır görünüyor. Son 5 yıldır böyle bir davranışı olmamış − Bu davranışını kendine zarar vermek istediğini ancak öldürmeye cesareti olmadığını söyleyerek açıklıyor ancak bu durumun yaşadığını hissettirmediğini ve depresyonun acısını uzaklaştırmadığını da ekliyor Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

• •

Depresyonunun yineleyici olduğu açık ve hiç mani atağı olmamış. Geçmişte neden iki uçlu II bozukluğu tanısı aldığını anlamak güç Belki iki uçlu II olabilir ancak hastanın hipomani yaşadığına dair hiçbir tıbbi kayıt yok ve ebeveynleri de bu yönde bilgi vermiyor Şimdilik iki uçlu spektrumuna ait tanılara karar vermeyi sonraya bırakarak, yineleyici majör depresyon tanısı koymak ve iki uçlu II bozukluğu, karışık ataklar veya BTA iki uçlu bozukluk gibi tanılar ile antidepresanların sebep olabileceği hipomanik, karışık veya hızlı döngülü tablolara karşı dikkatli olmak en iyisi Kendisi artık reddetmesine rağmen nadir fakat belirgin olan kesme davranışları da dikkate alınmalıdır Şu andaki değerlendirmede bir border line kişilik bozukluğunu düşündürecek bir şey yok ancak daha önce iki uçlu bozukluk tanısının düşünülmesine bu tür özellikler neden olmuş olabilir Aynı zamanda hastanın yakınlarından bipolar bozukluk tanısını alan biri yoktur. Yine de bu tür vakalar iki uçlu bozuklukta kullanılan lityum, lamotrijin ve atipik antipsikotikler gibi ilaçlara yanıt verebilirler

107

VAKA DOSYASI Hipertansiyonu ve hafif kreatinin yüksekliği olması nedeniyle geçmişte iyi cevap alınmış olan lityumu tekrar kullanmaktan kaçınır mısınız? • •

Evet Hayır

Bu noktada aşağıdaki seçeneklerden hangisinden yararlanmayı tercih edersiniz? • • • • • • •

Antipsikotik eklemek Antidepresan eklemek Antikonvülzan duygu durumu dengeleyicisi eklemek Lityum eklemek Antipsikotik ve antidepresan eklemek Duygu durumu dengeleyicisi ve antidepresan eklemek Hiçbiri

Eğer duygu durumu dengeleyicisi/antikonvülzan verecekseniz hangisini tercih edersiniz? • • • • • • • • • •

Lityum Divalporeks Lamotrijin Karbamezapin Oksimazepin Topiramat Levetriketam Zonisamid Gabapentin/pregabalin Duygu durumu dengeleyicisi/antikonvülzan eklemem

Eğer antipsikotik vermeyi istiyorsanız hangisini tercih edersiniz? • • • • • • • • • • • • •

Klozapin Risperidon Paliperidon Olanzapin Kuatiapin Ziprasidon Aripiprazol Asenapin İloperidon Lurasidon Klasik antipsikotik Depo antipsikotik Antipsikotik eklemem

Hipertansiyon ve hafif kreatinin yüksekliği olması nedeniyle yüksek doz venlafaksin (225-375 mg/gün) kullanmaktan kaçınır mısınız? • Evet • Hayır

108

VAKA DOSYASI Hipertansiyon ve hafif kreatinin yüksekliği olmasını dikkate alarak onu bir MAOİ ile tedavi eder misiniz? • Evet • Hayır Eğer antidepresan vermeyi düşünürseniz hangisini eklersiniz? • SSGİ (seçici serotonin geri alım inhibitörü) • SNGİ (serotonin norepinefrin geri alım inhibitörü) • NDGİ (bupropion, norepinefrin dopamin geri alım inhibitörü) • NGİRI (norepinefrin geri alım inhibitörü) • Mirtazapin • Trazadon • Trisiklik antidepresan • MAO inhibitörü • Antidepresan vermem

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • •

• • • •

Bu hipertansiyon için antihipertansif kullanan olan karmaşık bir vaka Hipertansiyon için takip etmekte olan hekim lityuma sıcak bakmıyor, ancak ağır ve hayatı tehdit edecek düzeyde depresyon bulguları ve daha önce lityumun işe yaramış olması nedeniyle kullanılmasına razı Lityum günde iki kez 300 mg başlandı (nefrolog lityum seviyesinin 0.3 olmasını onaylıyor) Hasta zaten çok fazla uyuduğu için uyuşukluk yapacak herhangi bir ilaç almak istemedi Günde iki kez Ziprasidon 60 mg yemeklerde birlikte kullanılmak üzere yeniden başlandı Lamotrijin ve trazadon sürdürüldü

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta • • • • •

Hasta başka bir şehirde yaşıyor, dördüncü haftanın sonunda randevusuna uçakla geldi, ailesi yanında değil Yaşadığı şehirdeki bir psikiyatristin bekleme listesinde, henüz görüşmeleri mümkün olmamış Antidepresan cevap yok Lityum dozu 900 mg/güne çıkıldı (seviye: 0.6) Dört hafta içerisinde günde 2 kez 60 mg Ziprasidona cevap oluşmadığı için doz 160 mg/güne yükseltildi

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 8. Hafta • • •

Telefonla görüşüldü Hala psikiyatristten randevu bekliyor Sekiz haftada “biraz bir cevap” olmuş

109

VAKA DOSYASI • •

Kendisini 10 seviyeli şiddet ölçeğinde 9/10 olarak değerlendiriyor (10 en kötü) Transdermal selegilin 6mg/gün başlandı

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 12. Hafta • •

• •

Telefonla görüşüldü Yeni psikiyatristi görmüş ancak hipertansiyonu, antihipertansif kullanıyor olması ve özellikle bu durumda MAO inhibitörü ve lityum kullanmanın güçlüğü nedeniyle onu tedavi etmeye istekli olmamış Durumunu hala 10 seviyeli şiddet ölçeğinde 9/10 olarak değerlendiriyor (10 en kötü) Selegilin dozu 9 mg/güne çıkıldı

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 16. Hafta • • • •

Telefonla görüşüldü Artık kendisini 4/10 olarak değerlendiriyor Birçok psikiyatrist tedavi etmeyi ret etmiş Selegilin dozu 12 mg/güne yükseltildi.

Vaka Sonucu: Beşinciaralıklı İzleme, 20. Hafta • • • • • •

Hasta yüz yüze görüşme için uçakla tek başına geldi Aile görüşmeye evlerinden telefon ile katıldı Şu anda kendisine 2-3/10 olarak derecelendiriyor ve kendisini en son dört yıl önce bu kadar iyi hissetmiş Hala “aşağıya sürüklendiği” kötü günlerinin olduğunu söylüyor Hala bir psikiyatrist arıyor Tedavi eden hekim hastanın yaşadığı şehirde bağlantı kurabileceği bir psikiyatrist aramaya başladı

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 24. Hafta •

•

• •

110

Hasta kendini umutsuz hissediyor çünkü bir psikiyatrist bulamadı ve kullandığı ilaçların kendisi için en iyiler olup olmadığından emin değil. Nefrolog ve psikiyatristler onu nasıl tedavi edebilecekleri konusunda problem yaşıyorlar Geçen randevudan beri kullandığı ilaçları devam edip etmeme konusunda endişeleri olmuş ve kendi kararıyla lityum ve ziprasidonun dozunu yarıya indirip lamotrijin ve transdermal selejiline devam etmiş Tedavi eden hekim yerel eczacıyı arayarak reçetesini bildirdi ve daha önce birlikte kullandığı ilaçlardan fayda gördüğü için lityum ve ziprasidon dozunun eski haline çıkarılmasını önerdi Yerel bir psikiyatrist arayışı sürüyor Aileyi izleyen aile hekimi de hastanın ilaçlarını düzenleme konusunda rahat değil

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 28. Hafta • •

•

Selejilin dozunu yarıya inmiş, lityum ve ziprasidonu da yarı dozda alıyor, bir doktor bulamadığı için kötü olmaktan korkuyor Şiddetli bir yenileme olmuş; ailesi acil servise götürmüş; KB normalmiş ancak idrarda amfetamin bulunmuş; Acil hekimi hastanın bağımlı olduğunu düşündüğü için antidepresan vermeyi kabul etmemiş Tedavi eden hekim ile birlikte eğitim almış olan genç bir psikiyatrist bulundu, hastanın bulunduğu şehirde yaşıyor ve tedavi eden hekimin denetlemesi kaydıyla ilaçlarını yazmayı kabul etti ancak bu kombinasyonun güvenli olup olmadığı ve hasta kesinlikle inkâr etmesine rağmen uyarıcı kullanımı konusunda endişeleri var. Ne ebeveynleri, ne yeni psikiyatristi, ne de acil hekimi hastanın uyarıcı almadığına inanmıyor

Hastanın idrarında amfetamin bulunması ve bu maddeyi kullandığını ret etmesi, onu psikofarmakolojik bir yönetim vakası olarak almakta şüpheye düşmenize sebep olacak bir diğer neden midir? • •

Evet Hayır

Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 28. Hafta, Devamı •

• • •

Yeni psikiyatristle telefon görüşmesi: hekime selejilinin metamfetamine metabolize olduğu hatırlatıldı. İlaçların cevap verdiği olduğu eski dozlarına çıkılmasının uygun olacağı belirtildi Pozitif idrar testi kötüye kullanılan bir uyarıcıya değil selejiline bağlıydı Hasta transdermal selejilin, ziprasidon, lityumlamotrijin ve trazodona devam ediyor Hikâye sürüyor

Vaka Özeti •

• •

Şiddetli hipertansiyonunu için farklı sınıflardan dört antihipertansif kullanan ve ağır depresyonu standart tedavilere cevap vermeyen karmaşık bir vaka. Kahramanca psikofarmakolojik girişimler yapılması gerekiyor Birçok psikiyatrist ve iç hastalıkları uzmanı böyle bir hastanın tedavisini düzenlerken sıkıntı çeker Yine de birinin keki alması ve yemesi mümkün olabilir; yani bir çok ilaç kullanmak zorunda kalınsa da hem hipertansiyon hem de depresyon kontrol altına alınabilir

111

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler • • • •

Hipertansiyon MAO inhibitörü veya lityum kullanımı için kontrendikasyon değildir Ziprasidonu mantıklı dozlarda kullan (120-160 mg/gün yemeklerle birlikte) veya hiç kullanma MAO inhibitörleri hala geçerli tedavi seçenekleridir MAO inhibitörleri hipertansiyondan (sempatomimetik aminler veya geri alım inhibitörleri ile birlikte kullanılmadıkları sürece) çok hipotansiyona (özellikle ortostatik) sebep olurlar.

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? − Hastayı yönlendirebilecek yerel bir psikiyatrist bulmak uzun zaman aldı. − Bu durum umutsuzluk duygusu, tedaviye uyumsuzluk, ilacı bırakma ve yenilemeye sebep oldu. - Hastanın tedavi eden hekimden uzakta yaşaması psikoterapi almasını engelledi, oysa bu destek üniversiteden ayrılmasından sonraki uyumuna, depresyonun neden olduğu hayal kırıklığı ve öfkesine yararlı olabilirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler − Hastalar başka bir yerde yaşıyorsa iletişim kurabilecekleri hekimleri bulma konusunda yardımcı olmak gerekir − Hasta ve ailesine selejilinin idrar testlerinde yapabileceği değişiklikler konusunda bilgi verilseydi bazı anlaşmazlık ve gerginlikler önlenebilirdi - Uygulamadaki başarı: Bir psikofarmakolojistin itirafları Uygulamayı geliştirmek için olumlu hareket maddeleri − Hastalar başka bir bölgede olduğunda iletişim kurabileceği hekimleri bulmak konusunda daha aktif davranmak gerekmektedir. − Bazı anlaşmazlıklar ve gerginliklerden kaçınabilmek için hasta ve ailesine selejilinin idrar testlerinde sebep olabileceği değişiklikler hakkında yeterli bilgi verilmelidir − Hastaya ve ailesine transdermal uygulamanın nasıl sürdürüleceği (altta görebilirsiniz) veya daha ucuz bir tedavi olan MAO inhibitörlerine geçilebileceği anlatılmalıdır

Öğütler ve İnciler • •

112

Selejilin ve kendisi de bir amfetamin olan diğer bir MAO inhibitörü tranylcyprominin, idrar tetkiklerinde pozitif sonuç verebilir Bu şekilde kullanılması onaylanmamış olsa da, her selejilin transdermal yaması 3 günlükten fazla ilaç içermektedir. Eğer hastanın cildi uzun süre kullanılmasından dolayı irrite olmamış ve yama yapışkanlığını hala koruyorsa, bu pahalı tedavi seçeneği her yamanın 1 gün yerine 2-3 kullanılmasıyla daha ucuza getirilebilir

VAKA DOSYASI • •

Ya da çok daha ucuz bir tedavi seçeneği olan MAO inhibitörüne geçilebilir Modern psikofarmakolojistler seçilmiş vakalarda MAO inhibitörlerini kullanmaktan çekinmemelidirler

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi − MAO inhibitörleri nasıl etki eder − MAOI’leri kullanmanın püf noktaları − 8. sayfadaki Vaka 1’in iki dakikalık rehberine de bakınız Tablo 1: Onaylı MAO inhibitörleri İsim (ticari isim)

MAO-A inhibisyonu

MAO-B inhibisyonu

Fenelzin (Nardil) Tranilsipromin (Parnate) İsokarbokazid (Marplan) Amfetamin (yüksek dozda) Selejilin transdermal sistem (Emsam)

+ + + +

Beyin Barsak Selejilin düşük doz oral (Deprenil, Eldepril) Rasaligin (Agilect/Azilect) Moklobemid (Aurorix)

+ +/+

+ + + + -

Amfetamin özellikleri + + + + + -

Tablo 2: Amfetamin etkisi olan MAO inhibitörleri veya MAO’yu inhibe eden amfetaminler İlaçlar

Değerlendirme

Amfetamin Tranilsipromid (Parnate)

MAOI yüksek dozlarda Fenilsiklopropilamin olarak da adlandırılır, yapısı amfetamine benzer L-metamfetamine metabolize olur L-amfetamine metabolize olur Transdermal uygulamada daha az amfetamin ortaya çıkar

Selejilin

Tablo 3: MAO enzimleri Maddeler

Doku dağılımı

MAO-A

MAO-B

5-HT NE DA Tiramin Beyin, barsak, karaciğer, plasenta, cilt

Feniletilamin DA Tiramin Beyin, plasenta, lenfositler

113

VAKA DOSYASI Tablo 4: MAO inhibitörleri için önerilen tiramin diyet değişiklikleri* Sakınılması gereken yiyecekler

İzin verilen yiyecekler

Kurutulmuş, yaşlandırılmış, fermante edilmiş, bozulmuş veya depolanmış etler, kümes hayvanı eti ve balık Bakla Eskitilmiş peynirler, yoğurt, peynir Fıçı veya pastörize edilmemiş bira

Taze veya işlenmiş et, kümes hayvanı eti ve balık

Marmit, lahana turşusu Soya ürünleri/tofu

Tüm diğer sebzeler İşlenmiş ve köy peyniri, İtalyan peyniri Konserve veya şişelenmiş biralar ve alkol (az tiramin içeren) Brewer ve Baker mayaları

*Düşük dozda transdermal selejilin veya düşük doz seçici MAO-B inhibitörleri diyet değişikliği gerektirmez

Tablo 5: Tehlikeli ve hipertansiyona neden olabilecek kombolar: MAO inhibitörleri ile beraber kullanıldığında hipertansiyona sebep olabilecek ilaçlar (teorik olarak adrenerjik uyarım yoluyla) Dekonjestanlar Fenilefrin (seçici alfa 1 agonisti) Efedrin* (ma huang, ephedra) (alfa ve beta agonisti; santral NE ve DA saldırıcı) Psödoefedrin* (efedrinin aktif stereoizomeri-efedrin ile aynı mekanizma) Fenilpropanolamin* (alfa 1 agonisti; efedrinden daha az etkili santral NE/DA saldırıcı) Uyarıcılar Amfetaminler Metilfenidat NGİ antidepresanlar (norepinefrin geri alım inhibitörleri) TSA NGİ SNGİ NDGİ NGI iştah kesiciler sirbutamin fentermin *Birleşik devletler ve bazı başka ülkelerde piyasadan çekilmiştir.

Tablo 6: Ölümcül olabilecek kombolar: MAO inhibitörleri ile birlikte kullanıldıkları zaman hipertermi/serotonin sendromuna (teorik olarak SERT inhibisyonu yoluyla) neden olabilen ilaçlar Antidepresanlar SSGİ SNGİ TSA (özellikle klomipramin) Diğer TSA yapılılar Siklobenzapirin Karbamazepin SERT inhibisyonu ile iştah kesenler sirbutamin Opioidler Dekstrometorfan Meperidin Tramadol Metadon Propoksifen *Birleşik devletler ve bazı başka ülkelerde piyasadan çekilmiştir.

114

VAKA DOSYASI Tablo 7: Tiramin ihtiva eden peynirler Peynir

servis başına mg/15 g

İngiliz STILTON Kraft® rendelenmiş PERMESAN Philadelphia® KREM PEYNİRİ

Tablo 8: Tiramin ihtiva eden pizza zincirleri Servis

servis başına mg

1/2 orta boy duble peynirli duble peperoni 1/2 orta boy duble peynirli duble peperoni 1/2 orta boy duble peynirli duble peperoni

Tablo 9: Tiramin ihtiva eden şaraplar Şarap

servis mg/4-oz

Ruffino CHIANTI

Blu Nun® WHITE Cinzano VERMOUTH

115

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Tansiyonun yüksek olması lityum veya MAO inhibitörleri ile tedavi için bir kontrendikasyon oluşturur A. Doğru B. Yanlış − Bir çok psikiyatrist ve iç hastalıkları uzmanı bu kombinasyonu kullanmakta zorlansa da, dikkatli olunduğu ve uzmanlar tarafından takip edildiği sürece kullanılabilir. Bu kombinasyon kontrendike değildir ve bu vakada olduğu gibi depresyon ve hipertansiyonun her ikisi de başarılı şekilde tedavi edilebilir Cevap: B

Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Selegilene, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 489-96 5. Stahl SM and Felker A. Monoamine oxidase inhibitors: a modern guide to an unrequited class of antidepressants. CNS Spectrums 13:10,855-70 6. Stahl SM, Lithium, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 277-82 7. Stahl SM, Ziprasidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 589-94 8. Schwartz TL and Stahl, SM, Ziprasidone in the Treatment of Bipolar Disorder, in Akiskal H and Tohen M, Bipolar Psychopharmacotherapy: Caring forthe Patient, 2nd edition, Wiley Press, in press

116

VAKA DOSYASI Vaka: Doktorlarının şizofreni mi iki uçlu mu yoksa her ikisi mi olduğuna karar veremediği genç kadın Soru: Burada şizoafektif bozukluk gibi bir şey mi söz konusu İkilem: Tedavi tanının şizofreni, iki uçlu bozukluk veya şizoafektif bozukluk olmasına mı bağlı? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Son dönemdeki çalışmalarda şizofreni ve afektif bozukluklar için klasik kopukluk (discontinuity) hipotezi: A. Desteklenmektedir B. Ret edilmektedir C. Hiçbiri Hasta Başvurusu • • • •

26 yaşında, kadın, anne ve babası ile birlikte geldi Ana yakınması: “ben annem ve babamın yüzünden buradayım; tümüyle normalim ve ilaçlara ihtiyacım olduğunu düşünmüyorum” Dört yıllık psikotik hastalık öyküsü var; anne ve babasına göre hastalığın başlangıcından bu yana aşağı doğru gidiyor Hezeyan ve hallusinasyonları var ve antipsikotik alışılmış dozları ile tedavi edilememiş görünüyor

Psikiyatrik Öykü •

Psikotik belirtiler başlamadan önce, 20 yaşlarında iken anksiyete bozukluğu olduğu düşünülüp diazepam (Diazem) başlanmış, ancak birkaç ay sonra açık psikotik kırılma olmuş

İlk Psikotik Atağın Psikiyatrik Öyküsü: Şizofreni •

• •

•

21 yaşında başlayan psikotik hastalık hezeyanlar ve halüsinasyonlarla gitmiş ve belirgin afektif belirti yokmuş, o dönemde üniversiteye yeni başlayan bir öğrenciymiş ve şizofreni tanısı konmuş Yatırılarak tedaviye alınmış ve ilk olarak haloperidol verilip sonra risperidona (Risperdal) geçilmiş Risperidonun faydası olmamış ve hastaneden çıktıktan sonra ayakta tedavide olanzapin (Zyprexa), essitalopram (Cipralex) ve klonazepama (Rivotril) geçilmiş Bu tedavi ile öğretmen yardımcılığı yapacak kadar iyileşmiş ancak üniversiteye dönecek kadar iyi değilmiş

117

VAKA DOSYASI İkinci Psikotik Atağın Psikiyatrik Öyküsü: Mani • • •

İlaçlarını bıraktıktan kısa süre sonra yineleme olmuş ve tablo bu kez açık psikotik belirtileri de olan mani imiş Özellikle Tanrının kendisini kontrol ettiği, peygamber olduğu gibi dini konularda referans fikirleri varmış Tekrar olanzapin verilmiş ve lamotrijin (Lamictal) eklenmiş ve sonra evinden ayrılmış

Üçüncü Psikotik Atağın Psikiyatrik Öyküsü: Mani •

Kilo aldığı için ziprasidona (Zeldox) geçmiş ve lamotrijine devam etmiş, sonra lamotrijini kesmiş ve yineleyici manik/psikotik belirtiler ortaya çıktığı için iki uçlu bozukluk tanısı almış

Sürekli Psikozun Psikiyatrik Öyküsü: Şizoafektif Bozukluk • • • • • •

Bir yataklı tedavi kurumunda altı ay yatırılmış ve şizoafektif bozukluk tanısı konmuş Adli süreçlerin baskısı gerçekleşinceye kadar ilaç almayı reddetmiş Ziprasidon, lamotrijin, haloperidol (Norodol), lorazepam (Ativan) ve lityum verilmiş Aripiprazol (Abilify) ve lityum kısa süre birlikte kullanılmış ama etkili olmamış Sonra olanzapin ve lamotrijin kullanılmış Tedaviye aylarca devam edilmesine rağmen kendine gelememiş ve belirgin bir cevap elde edilememiş, bu yüzden ebeveynleri hastaneden çıkarıp evine getirmişler

Psikiyatrik Öykü: Tedaviye Dirençli Şizoafektif Bozukluk •

• •

Hasta yataklı tedavi kurumundan çıktıktan 6 ay sonra ilk psikiyatrik değerlendirmesi için gelmiş. Ailesinin evinde yaşıyor ve günde 30 mg olanzapin ve 400 mg lamotrijin alıyor Cevap iyi değil Kilo artışı yok; tek önemli yan etki mide bağırsak sistemi yakınmaları

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • •

118

Sigara içmiyor Birkaç kız arkadaşı olmuş, lisedeyken birkaç kişiyle çıkmış ama üniversitede bu tür girişimleri çok az Alkol, esrar veya ilaç kullanmadığını söylüyor

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü • •

KB ve VKİ normal Açlık glikoz ve trigliseridlerini de kapsayan rutin kan testleri normal

Aile Öyküsü • • •

Amca: “mental açıdan istikrarsız” Hala: Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve paranoid Baba tarafında büyük baba: Uzun süre önce bir çeşit psikotik atak nedeniyle hastaneye yatmış

Hasta Başvurusu • • • • •

• •

Değerlendirme sırasında bir miktar hebefrenik göründü Konuşması teğetsel, enkoheran ve çok dağınık Uygunsuz gülmeleri ve sürekli duraklamaları oluyor, arada irritabilite görülüyor “nişanlım çok güzel bir kelebek; dünyada tırtıllar var. Anne ve babamla konuşmanızı istemiyorum. Tanrı bana seslendi” Doğrudan soruları takip edemiyor; sorudan sonra 30 saniye veya daha fazla sessiz kalıyor ve sonra psikotik konuşmalar yapmaya başlıyor Görüşmenin sonuna doğru öne doğru eğildi, başını elleri ve dizleri arasına aldı, yapılan açıklamalara cevap vermedi Halen intihar eğilimi yok ancak doğrudan sorulara cevap vermiyor

Kendi uygulamanız için yararlı olabilecek bir şizoafektif bozukluk kavramı oluşturabildiniz mi? A. Evet B. Hayır Eldeki bilgilerden hareketle sizce bu hastanın tanısı nedir? • • •

İki uçlu I bozukluğu Şizoafektif bozukluk Şizofreni

119

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• •

Şu andaki değerlendirme iç görü kaybıyla giden psikotik bozukluğa uyuyor, şizoafektiften çok şizofrenik gibi, iki uçlu bozukluk şüpheli Bazı afektif ataklar geçirmiş gibi göründüğü için bu noktada en iyi tanı seçeneği şizoafektif bozukluk olabilir Sadece manikken değil depresifken ve hatta duygu durumu normalken de psikotik dönemleri var gibi görünüyor

Şizoafektif bozukluğu şizofreniden farklı şekilde mi tedavi edersiniz? • Evet • Hayır Bu hasta için aşağıdaki antipsikotik seçeneklerinden hangisini seçmeyi tercih edersiniz? • Olanzapin dozunu yükseltmek (halen 30 mg/gün) • Ketiyapine (Seroquel) geçmek • Klozapine (Leponex) geçmek • İğne formunda bir antipsikotiğe geçmek • Kullanılmakta olan olanzapin ve lamotrijinin plazma seviyesini ölçerek emilme veya tedaviye uyumsuzluk olup olmadığını tespit etmek Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• •

120

Beş yıldır psikotik ve afektif belirtileri var, sıklıkla aynı zamana denk geliyorlar, yineleyici ve belirgin hasara yok açıyor, bazen hastaneye yatması gerekiyor Hangi kesitlerde hangi belirtilerin olduğu konusunda hastadan ve ailesinden alınan öykü açık değil, tıbbi kayıtlarsa bazen şizofreni, bazen mani veya şizoafektif bozuklukla uyumlu Şu andaki tanısına bakmaksızın en belirgin şey antipsikotiklere açık bir cevap vermemiş olması, kaybolan ve yeniden ortaya çıkan psikotik belirtiler ilaçlarla temizlenmemiş ve ilaç tedavisine ne kadar uyumlu olduğu da belli değil Hastayı kontrol etmek mümkün değil ve ebeveynleri hastaneye yatması gerektiğini düşünüyor İlaçlarının değiştirilmemesi ve plazma seviyelerinin ölçülmesine karar verildi

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta •

•

Lamotrijin seviyesi normalin üst düzeyinde ve olanzapin seviyesi normal sınırlar içinde; o halde hasta gerek olmadığını söylemesine rağmen ilaçlarını kullanıyor ve vücudunda emilme sorunu yok Lamotrijin 400 mg’dan 200 mg/güne indirildi - 400 mg lamotrijinin iki uçlu bozuklukta 200 mg’dan daha etkili olduğuna dair fazla veri yok ve hasta mide bağırsak problemlerinin lamotrijinden kaynaklandığına inanıyor Olanzpin 40 mg/güne çıkıldı

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 8. Hafta • •

Psikoz veya afektinde düzelme yok, ancak mide ve bağırsağı ile ilgili şikayetlerinin azaldığına inanıyor Olanzapini 50 mg/güne çıkması söylendi

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 12. Hafta •

?????

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 16. Hafta • •

Düzelme yok, fakat sedatize; kilo artışı yok Klozapine geçildi

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 20. Hafta •

Hala düzelme yok, klozapin ve lamotrijin sürdürüldü

Vaka Özeti • •

• •

Şizoafektif bozukluğun bir tanı olarak klinik yarı şüphelidir Açık bir şizoafektif bozukluk tanımlamasının olmaması ICD-10 ile DSM-IV arasındaki farktır. Tanısal güvenilirliği zayıftır, bu tanıyı alan hastaların birçoğunun tanısı zaman içinde iki uçlu bozukluk veya şizofreniye döner Nörobiyolojik seviyede psikotik ve afektif bozuklukların ayrılmasına karşı çıkan kanıtlar söz konusudur Tanı her olursa olsun, antipsikotiklere direnç olduğu açıktır

121

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler •

•

• •

Şizoafektif bozukluk klinisyenin hastanın iki uçlu bozukluk mu yoksa şizofreni mi olduğuna karar vermekten kaçınmasını sağlayan bir yol olabilir Şizofreni ile iki uçlu bozukluğu ayırmak için nöro görüntüleme ve genetik çalışmalarından elde edilmiş bir kaç ipucu vardır ama bunlar şizoafektif bozukluk ile ilgili değildir Kraepelin2İn klasik dikotomisinde göre şiddetli mental hastalıkları açıklamak için iki farklı hastalık tanımlanmıştır, birisi sonucu iyi olmayan (şizofreni veya erken bunama), diğeri ise daha iyi olandır (manik depresif hastalık veya iki uçlu bozukluk) Kraepelin birçok bu tür vaka tanımlamış olmasına rağmen, bu vaka dikotominin neresindedir? Pratikte bir hastanın şizofreni mi, iki uçlu mu yoksa şizoafektif mi olduğuna karar vermek çok güçtür. Bu güçlük özellikle hastalığın başlangıcında ve hasta zaman içinde aynı kişi tarafından ve aynı kurumda görülmezse daha da artar Tanıda şüpheye düşmek klinikten çok akademik bir problemdir Tek tek vakalar açısından psikotik hastalarda duygu durumu ile ilgili belirtileri araştırmak ve bunları antipsikotikler ile birlikte duygu durumu dengeleyicileri kullanarak tedavi etmek önemlidir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

122

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Daha önceki tıbbi kayıtlara ulaşmak için daha fazla çaba sarf edilebilir veya son 5 yıldır hastayı tedavi eden hekimlerle konuşularak tanıya ışık tutulabilirdi - Böyle bilgilere ulaşmak hastanın ilaçlara gerçekten cevap verip vermediğini, bazı ilaçların diğerlerinde daha etkili olup olmadığını veya aslında ilaç tedavisine uyumsuzluğun olduğunu ortaya koyabilirdi - Asında ilaçlarını bilerek kestiği zamanlar psikozunun yinelemesi ve hastane yatışlarıyla izleniyor, yani ilaçlar belirtilerini tamamen ortadan kaldırmıyor ama ani yinelemeleri engelliyor gibi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Tanıya değil tedaviye odaklanmak - Hastalığın başlangıcından bu yana olan duygu durumu belirtilerini daha dikkatli araştırmak - Antipsikotikler belirtilerini düzeltmediği için onlardan ziyade valproat veya lityum gibi duygu durumu dengeleyicilerini ön planda tutmak

VAKA DOSYASI -

Evinde istikrarlı bir duruma geldiği kesitte mesleki rehabilitasyonu ile ilgilenmek

Öğütler ve İnciler • •

•

Karmaşa karmaşadır ve ona verdiğiniz ismin önemi yoktur Şizoafektif bozukluk gibi bir şey yoktur. Uzun süreli şizoafektif bozukluk vardır (bu tartışma için vakanın sonundaki kaynaklara bakınız) Tanı ile uğraşmak klinisyen ve aileyi işlevleri düzeltme hedefinden uzaklaştırabilir ve hatta herhangi bir türde psikotik bir bozukluğun belirtileri ve işlev bozukluklarını iyileştirmekten alıkoyabilir

123

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Şizofreni – iki uçlu – şizoafektif İkili (dikotomik) hastalık modeli ve şizoafektif bozukluk • •

• •

•

• •

124

Kraepelin geleneğindeki ikili hastalık modeli şizofreni ve iki uçlu bozukluğun ayrı ve farklı hastalıklar olduğunu öne sürer Krapelinin modelinde şizofreni iyileşmelerle gitmeyen, sonucu kötü ve işlevlerde bozulmalara neden olan süreğen bir hastalıktır (non restitutio ad integrum) oysa iki uçlu bozukluk sonucu iyi, dalgalanan bir hastalıktır ve atakları arasında iyileşme olur (restitution ad integrum) Yine de bu iki hastalık arasındaki sınırların nasıl tanımlanacağı konusunda büyük bir tartışma vardır Bu konudaki düşüncelerden biri, üst üste gelen belirtileri olan ve gidişi orta derece olan psikotik vakaların şizoafektif bozukluk isimli üçüncü bir hastalık olarak görülmesidir Bu gün için çoğu kişi bu sınırı “eğer şizofreniden bir iz varsa, şizofrenidir” şeklinde tanımlar Bu “şizofreni merkezli bakış açısından” çakışan birçok psikotik mani ve psikotik depresyon vakası şizofreni formları olarak düşünülebilir veya şizoafektif bozukluk, şizofreninin duygu durumu belirtileri de olan bir formu olarak görülebilir İkili model içinde bu düşünce ile yarışan diğer bir görüş “eğer duygu durumu dengesizliği izi varsa, duygu durumu bozukluğudur” şeklindedir Bu “mizaç/afektif merkezli bakış açısından” çakışan birçok psikotik mani ve psikotik depresyon vakası mizaç/afektif/iki uçlu bozukluğun formları olarak düşünülebilir veya şizoafektif bozukluk mizaç/afektif/iki uçlu bozukluğun psikotik belirtileri de olan bir formu olarak görülebilir Hastaların duygu durumu ve psikoz belirtilerini birlikte gösterdikleri durumlarda tanılarının şizofreniye benzeyen bir psikotik bozukluk mu, iki uçluya benzeyen bir afektif bozukluk mu yoksa şizoafektif bozukluk mu olduğuna hatta bunların fark oluşturmayan ayrılıklar olup olmadığına karar vermek güçtür İkili hastalık modelini savunanlar şizofreninin tedavisinin iki uçlu bozukluktan farklı olduğuna işaret etmektedirler çünkü lityum şizofrenide nadiren faydalı olur ve antikonvulzan duygu durumu dengeleyicileri şizofrenideki psikotik belirtileri çok az etkiler, ancak güçlendirmede işe yararlar Şizoafektif bozukluğun tedavisi hem şizofreni hem de iki uçlu bozukluğun tedavilerini kapsar İkili hastalık modeli içinde süren güncel tartışma şudur: eğer iki uçlu bozukluğunuz varsa sonunuz iyi, şizofreniniz varsa kötü mü olacak? Klinik belirtilerin dışında hangi biyolojik belirteç bu ikisini birbirinden ayırabilir?

VAKA DOSYASI Tek hastalık süreklilik modeli ve şizoafektif bozukluk •

•

• •

•

Tek hastalık modeli şizofreni ve iki uçlu bozukluğun aynı hastalığın spektrumunun iki ucu olduğunu ileri sürer, şizoafektif bozukluk ise bu spektrumun ortasındadır Bu gün için, ister mani ister depresyon olsun psikotik duygu durumu bozukluklarının, fenotipik veya genotipik olarak klasik şizofreni kavramından ayrılabilir olup olmadıkları belli değildir Süreklilik modeli içinde halen sürmekte olan tartışma bu tabloların tek bir hastalığın farklı görüntüyle yansımaları mı olduğu yoksa spektrumun fenotipik, genotipik, biyolojik belirteçler, klinik belirtiler ve işlevsel sonuçlar açısından üst üste gelen özellikleri olan birkaç farklı hastalığı mı kapsadığıdır Temel bilim bize sadece bir tane çok karmaşık hastalık olduğunu söyleyebilir Süreklilik modelinin yandaşları, artık şizofreni ve iki uçlu bozukluğun tedavilerinin birbiriyle uyuştuğunu çünkü ikinci nesil antipsikotiklerin şizofreninin pozitif belirtilerinde, psikotik manide ve psikotik depresyonda etkili olmanın da ötesinde psikotik olmayan mani ve tek veya iki uçlu depresyonda da faydalı olduğunu ileri sürmektedirler Aynı ikinci nesil atipik antipsikotikler şizoafektif bozukluğun belirti yelpazesinde de etkilidirler Tek hastalık bakış açısından duygu durumu dengeleyicisi ilaçları vermemek psikozu olan hastaların belirtilerinin yeterince düzelmemesine yol açabilir, hatta belirgin psikotik belirtiler duygu durumu ile ilgili belirtileri maskeleyerek daha hafif görünmelerine neden olabilir Tek hastalık modeline göre şizofreni farklı bir hastalık değildir ve duygu durumu bozukluklarının şiddet spektrumunun en uç noktası olarak görülebilir Şizofreni ve şizoafektif bozukluğun her ikisinde de şiddetli psikotik belirtiler ve silik duygu durumu belirtileri olabilir ayrıca süreğendirler ve antipsikotiklere dirençli olabilirler, negatif belirtiler de gösterebilirler, o halde aynı hastalığın şiddetli formları olabilirler Bu modelde şizoafektif bozukluk hastalığın daha zayıf psikotik belirtiler ve daha şiddetli duygu durumu belirtileri ile giden daha az şiddetli bir formu olabilir Veri birikimi devam ediyor…

125

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Son dönemdeki çalışmalarda şizofreni ve afektif bozukluklar için klasik kopukluk (discontinuity) hipotezi: A. Desteklenmektedir B. Ret edilmektedir C. Hiçbiri Cevap: C

Kaynaklar 1. Bora E, Yucel M, Fornito A et al. Major psychoses with mixed psychotic and mood symptoms: are mixed psychoses associated with different neurobiological markers? Acta Psychiatr Scand 2008; 118: 172-87 2. Maier W. Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatr Scand 2006; 13: 369-71 3. Maier W. Common risk genes for affective and schizophrenic psychoses. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 258 (suppl 2): 37-40 4. Vollmer-Larsen A, Jacobsen TB, Hemmingsen R et al.Schizaffective disorder—the reliability of its clinical diagnostic use. Acta Psychiatr Scand 2006; 113: 402-7. 5. Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 2004; 161: 473-9 6. Azorin JM, Long term treatment of mood disorders in schizophrenia, Acta Psychiatr Scand 1995; 91 suppl 388: 20-3 7. Hafner H, Maurer K, Trendler G et al. Schizophrenia and depression: challenging the paradigm of two separate diseases - a controlled study of schizophrenia. depression and healthy controls. Schiz Res 2005; 77: 11-24 8. Lake CR, The validity of schizophrena vs bipolar disorder. Psychiatric Annals 2010; 40: 77-87 9. Laursen TM, Labouriau R, Licht RW et al. Family history of psychiatric illness as a risk factor for schizoaffective disorder: a Danish register based cohort study. Arch Gen Psychiat 2005; 62:841-8

126

VAKA DOSYASI 10. Maier W, Zobel A, Wagner M, Schizophrenia and bipolar disorder: differences and overlaps. Current Opinion in Psychiatry 2006; 19: 165-70 11. Stahl SM, Psychosis and Schizophrenia, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 247-326 12. Stahl SM, Antipsychotic Agents, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 13. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 14. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 171-5

127

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Klozapin ile belirtileri sadece kısmen düzelen gösteren korkutucu adam. Soru: 48 yaşında cinayet ve intihar girişimleri olan psikotik bir hastada alevli pozitif ve süreğen negatif belirtilerle nasıl başa çıkılır? İkilem: Klozapin yeteri kadar etki göstermediğinde ne yapmak gerekir? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Klozapine yeterli cevap vermeyen psikotik hastalarda kanıta dayalı potansiyel tedavi stratejileri nelerdir? A. Klozapinin plazma seviyelerinin 200-300 ng/ml arasında kalmasını sağlamak B. Klozapin dozunu 900 mg/güne yükseltmek C. Plazma klozapin seviyelerinin 400-600 ng/gün arasında kalmasını sağlamak D. Lamotrijin ile güçlendirmek E. İkinci bir antipsikotik ile güçlendirmek Hasta Başvurusu • •

•

Dezorganize tip şizofreni tanısı olan 48 yaşında, erkek. 31 yıllık psikotik hastalık öyküsü var Tedavi eden psikiyatrist tarafından klozapinin başka bir ilaçla güçlendirilmesi düşüncesi ile gönderilmiş. Çünkü kendisi ve başkalarını tehdit edici davranışlar şeklindeki alevli belirtileri sürüyor ve bu tehditleri gerçekleştirdiğine işaret eden bir hikâyesi var Adli psikiyatrisi servisinde yatarak tedavi görüyor. Hallusinasyonlar, referans fikirleri, garip davranışlar, şiddetli psikomotor ajitasyon ve kendini yaralama davranışları, tıraş bıçağı yutmak veya motosikletten atlamak tarzında çeşitli intihar girişimleri varmış. Ayrıca psikiyatri servisinden kaçma, başkalarına saldırma gibi davranışları olmuş. Bir arkadaşını vampir olduğuna inandığı için başına çekiç vurarak öldürmüş Ruhsal bozukluğundan dolayı cezai ehliyeti olmadığına karar verilmiş ve halen adli psikiyatri servisinde tedavi görüyor

Psikiyatrik Öykü •

•

Birçok antipsikotiğe kısmi cevap vermesi veya hiç yarar görmemesinden sonra klozapin (Leponex) tedavisine alınmış (günde iki kez 300 mg, plazma konsantrasyonu normal sınırlar olduğu düşünülen 400-600 ng/ml arasında). Bu tedavi ile pozitif belirtilerinden birçoğu düzelmiş ancak hastalığını ve arkadaşını öldürdüğünü reddetme şeklindeki belirgin negatif belirtileri devam ediyor Kışkırtıldığında hemen kendini ve başkalarını tehdit edici davranışları oluyor

129

VAKA DOSYASI • • •

Yüksek doz klozapin ile daha fazla etki elde edilebilir ancak nöbetleri de kapsayan daha fazla yan etki olur Klozapinin uygun dozlarının yeterli etki yapmadığı durumlarda ne yapılacağı konusunda çok az bilgi vardır Hasta aynı zamanda depresif belirtileri için günde iki kez 25 mg fluvoksamin (Faverin) alıyor ve bu ilaç klozapinin metabolizmasında kısmen etkili olan CYP450 1A2’yi bloke ederek klozapin seviyelerini arttırabilir

Aşağıdaki seçenekler den hangisini tercih edersiniz? • • • • • •

Başka bir antipsikotiğe geçmek Klozapinin dozunu 600 ng/ml’den daha yükseğe çıkaracak şekilde yükseltmek Lamotrijin (Lamictal) ile güçlendirmek Benzodiyazepin ile güçlendirmek Fluvoksamin dozunu yükseltmek Böyle bırakmak yeterince iyi

Vaka Sonucu • •

•

• •

Hasta kendisi ve hiçbir şey yapmayan başkaları için çok tehlikeli, henüz yüksek klozapin dozlarının kendisi için tehlikeli olacağına karar verildi. Lamotrijin verildi ve günde iki kez 200 mg/güne yükseltildi, bu tedavi birkaç ay sürdürüldü fakat 3 ay sonra düzelme görülmedi. Bu dönemde birçok saldırganlık atağı yaşadı ve aralıklı olarak tespit edilmek zorunda kalındı Kendisini yaralamaları ve intihar girişimlerine yararlı olabilecek bir ilaç olarak lityum düşünüldü ancak klozapin zaten intihar davranışları için faydalı ve başka hastalara ve çalışanlara saldırmasını engellemek için daha hızlı ve sağlam bir plana ihtiyaç vardı Haloperidol (Norodol), Olanzapin (Ztprexa) veya ziprasidon (Zeldox) gibi başka bir antipsikotiğin akut dozlarının kas içine verilmesi yoluyla güçlendirme yapılması düşünüldü ancak uzun süreli tedavi için pratik değildi Klozapinle birlikte kullanılması en iyi çalışılmış ama karmaşık sonuçlar vermiş bir antipsikotik olan risperidonu ağızdan almayı tercih etti. Günde iki kez 300 mg verilen klozapin adım adım arttırılarak 3 mg/güne çıkılan risperidon ile güçlendirildi. Hasta artık nadiren saldırgan oluyor ve kışkırtılamamıyor

Vaka Özeti • Hasta şiddet kullanan ve tehlikeli davranışları olan çok kötü psikotik bir hasta gibi görünüyor

130

VAKA DOSYASI • • • •

•

Belirtileri klozapin ile ancak kısmen kontrol altına alınabilmiş, daha önceki antipsikotiklere cevabı ise daha zayıf Fluvoksaminin tedavide nasıl bir rol oynadığı ve uzun süre devam edilmesinin gerekip gerekmediği belli değil Lamotrijin ile yapılan güçlendirme işe yaramamış ama risperidon güçlendirmesi başarılı oldu Bu veriler hasta klozapinin önerilen dozunu almasına rağmen D2 alıcılarının yeterli miktarda bağlanmadığı ve risperidon ile yapılan ek D2 antagonizminin bu yüzden faydalı olduğu anlamına gelir Eğer bu tedaviyi kullanırken yineleme olursa, risperidon güçlendirmesine cevap vermiş olması bu hastanın yüksek doz risperidon veya klozapinin yükseltilmesi için iyi bir aday olduğunu gösterir Klozapinin amisülprid (ABD’de yok) ile güçlendirilmesi de çalışılmış ve bazı iyi sonuçlar rapor edilmiştir

Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Klozapine yeterli cevap vermeyen psikotik hastalarda kanıta dayalı potansiyel tedavi stratejileri nelerdir? A. Klozapinin plazma seviyelerinin 200-300 ng/ml arasında kalmasını sağlamak - Bu açıkça yanlış bir yoldur çünkü tedavi dozunun alında olarak kabul edilir B. Klozapin dozunu 900 mg/güne yükseltmek - İlk seçilecek strateji değildir çünkü muhtemelen daha fazla yan etki olacaktır ve daha fazla etki görülmesi de şart değildir C. Plazma klozapin seviyelerinin 400-600 ng/gün arasında kalmasını sağlamak - Halen bulunulan noktadır, gerekli gibi görünmektedir ama yeterli cevap değildir D. Lamotrijin ile güçlendirmek - Mantıklı bir yaklaşımdır ve faydalı olabileceğine dair bir miktar veri de vardır E. İkinci bir antipsikotik ile güçlendirmek - Bu da mantıklıdır ancak maliyeti arttırır ve ek yan etkiler ortaya çıkabilir. Risperidon bu konudaki en iyi seçenektir ama bu sınıftan diğer ilaçlar da düşünülebilir Cevap: C, D ve E

131

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-65 2. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 3. Stahl SM, Risperidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 475-81 4. Goff DC, Keefe R, Citrome L et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia, J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 582-9 5. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rde dition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 6. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Cur Med Chem, 11, 313-26 7. Stahl SM. Focus antipsychotic polypharmacy - evidence based prescribing or prescribing based evidence? Int J Neuropsychopharmacol 2004; 7(2): 113-6.

132

VAKA DOSYASI Vaka: 8 yaşındaki yaramaz kız Soru: Kızın tanısı DEHB’midir? İkilem: Karşıtlık belirtileri olan DEHB hastalığını nasıl tedavi edersiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) DEHB olan hastalardaki karşı gelme belirtileri hakkında hangisi doğrudur? A. Çocuklarda DEHB’nin tanı ölçütlerinin bir parçası olabilir B. DEHB’nin impulsif belirtileri ile karışabilir C. DEHB ile birlikte bulunan (komorbid) karşı gelme-karşı olma bozukluğunun (KGKOB) bir parçası olabilir D. DEHB ile birlikte bulunan davranış bozukluğunun (DB) bir parçası olabilir Hasta Başvurusu •

8 yaşında kız çocuğu, 26 yaşındaki annesi ile birlikte çocuk sağlığı ve hastalıkları hekimi tarafından gönderilmiş

Psikiyatrik Öykü • • •

• • • •

Üst solunum yolu infeksiyonu nedeniyle muayene edildiği sırada çocuk hekimi okulun iyi gidip gitmediğini sormuş Hasta “evet” diye cevap vermesine rağmen arkada bulunan annesi başıyla “hayır” işareti yapmış Anne kızının evde sürekli olumsuz ve karşı çıkan davranışlar içinde olduğunu ve öğretmeninden de okulda benzer şekilde davrandığı ve itaatsiz olduğu yönünde haberler geldiğini söylemiş Hastanın 5 yaşından beri öfke nöbetleri oluyormuş, özellikle son bir yılda belirgin olmak üzere üç yıldır azalmış Küçük kız kardeşi 6 yıl önce doğmuş olmasına rağmen hala öfkeli ve kızgın Öğretimle ilgili problemleri var Okuldaki diğer kızlarla çoğunlukla kaba sözler kullanarak münakaşa ve kavga ediyor

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Genel bir okula gidiyor 6 yaşında küçük bir kız kardeşi var Şehrin yakınında yaşayan babasını çok fazla görmüyor Fazla arkadaşı yok Vaktinin çoğunu kız kardeşi, annesi ve okuldan sonra bakımlarına ve derslerine yardım eden büyükanneleri ile geçiriyor

133

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü •

Yok

Aile Öyküsü • •

Babasının fazla içmesi ve büyükbabasının bazıları tarafından alkolik olarak değerlendirilmesinin dışında tıbbi veya psikiyatrik hastalık öyküsü yok Annesi evlatlık ve aile hikâyesi bilinmiyor

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Notları: Başlangıçtaki Değerlendirme • Daha fazla inceleme yapmak için zaman yok • Bunun yerine anneye DEHB için Conners değerlendirme ölçeğinin ebeveyn ve öğretmen için düzenlenmiş formları verildi ve izleme görüşmesine kadar doldurması istendi • Bu konuda birçok değerlendirme ölçeği vardır ve bazıları ücretsizdir (http:www.neurotransmitter.net/adhdscales.html) • Connors ölçeği ücretlidir ama diğer ölçekler bu bağlantıda vardır ve aşağıda iki-dakikalık rehber bölümünde listesi verilenler bedavadır Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Notları: İzleme Görüşmesi, 3. Hafta • İzleme görüşmesinde anne çok işi olduğundan ebeveyn formunu dolduramadığını söyledi • Benzer şekilde öğretmen formunu göndermeyi de unutmuş • İkinci çocuğu bu yıl okula başladığından beri günlük sisteminin daha fazla bozulduğunu söylüyor • Bu yüzden hastayı düzenli tutmakta ve okula odaklanmasını sağlamakta çok zorluk çekiyormuş • Anne dağılmanın sınırında • “İki çocuk yalnız bir anne için çok fazla” • Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı tarafından öğretmen formunun okula gönderilmesi önerildi ve kendi formunu doldurmayı unutmaması istendi • Öğretmen formu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanının bürosuna geldiği zaman anne ile izleme görüşmesi için bağlantı kurulacak Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Notları: İzleme Görüşmesi, 6. Hafta • İzleme görüşmesine anne yalnız geldi • Öğretmenin doldurduğu DEHB formu hastanın aşağıdaki konularda önemli problemleri olduğunu gösteriyor - Çok fazla konuşma - Dikkatini sürdürememe - Organize olamama

134

VAKA DOSYASI

• • •

• •

- Dikkatinin çelinmesi - Unutkanlık - Dersleri izleyememe - Dikkatsizce hatalar yapma (ev ödevlerini yaptığı zamanlar dışında) Annenin DEHB değerlendirme ölçeğine verdiği cevaplar da benzer ancak o sadece 5 belirtinin önemli derecede olduğunu onaylıyor Dinleme yeteneğini “şiddetli” olarak işaretlemiş (öğretmen tarafından hafif olarak değerlendirilmiş) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı tarafından yöneltilen ek sorularla annenin kızının eksikliklerini aşağıdakileri yaparak telafi ettiği ortaya çıktı - Ev ödevini tekrar kontrol ederek - Ev ödevinin sırt çantasında olduğundan emin olarak - Hastanın organize olmasına yardımcı olarak Sonunda anne tarafından “hafif” olarak değerlendirilen belirtiler “önemli bozulma” şeklinde değiştirildi Anne hastanın kendisiyle özellikle çalışmasını denetlediği zamanlar tartıştığını, hala arada öfke nöbetleri geçirdiğini ancak 5 yaşında iken olanlara benzer olmalarına rağmen daha hafif olduklarını söyüyor

Bu noktada hastanın hikâyesi ve belirtileri hakkında daha fazla ne bilmek istersiniz? Tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • • •

DEHB Karşı olma karşı gelme bozukluğu (KOKGB) Davranış bozuklu (BD) DEHB ile birlikte KOKGB DEHB ile birlikte DB Hasta annesinin boşanmasında dolayı böyle davranıyor ve annesini kız kardeşi ile paylaşmak istemiyor Diğer

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 6. Hafta, Devamı • Hastaya dikkat eksikliği ile birlikte giden DEHB tanısı kondu, birlikte (komorbid) karşı olma karşı gelme bozukluğu belirtileri de var - DEHB belirtileri dikkatsizliği kapsıyor, aşırı hareketlilik yok - Tartışma çıkarma ve asilik gibi bazı tepkisel (impulsif) belirtiler KOKGB belirtileri ile üst üste geliyor ancak KOKGB belirtileri ısrarlı ve gerçekten düşüncesizce tepkisel olmaktan çok maksada yönelik görünüyor - Davranış bozukluğu tanısı koyabilmek için hastanın KOKGB belirtilerine benzer belirtileri olması gerekir ama bu belirtilerin yanında hayvanlara saldırma, eşyaları kırıp dökme, yalancılık veya çalma, kuralları ciddi şekilde ihlal etme gibi belirtiler de olmalıdır. Bu tür belirtiler ne öğretmen ne de anne tarafından belirtilmemiştir.

135

VAKA DOSYASI Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • • •

Bilişsel davranışçı tedavi Ebeveynin eğitilmesi d-metilfenidat XR (Focalin) 5mg sabah dozu olarak başlayıp haftada 5 mg arttırarak uygun dozu bulma (optimizasyon) OROS metilfenidat (Concerta) 18 mg sabah dozu olarak başlayıp haftada 18 mg arttırarak uygun dozu bulma Amfetamin XR (Adderall XR) 10 mg sabah dozu olarak başlayıp haftada 10 mg arttırarak uygun dozu bulma Lisdeksamfetamin (Vyvanse) 30 mg sabah dozu olarak başlayıp haftada 10-20 mg arttırarak uygun dozu bulma Diğer

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 6. hafta, Devamı • • • •

Anne başlangıçta DEHB ve birlikte bulunan KGKOB tanısından rahatsız oldu ve kızına ilaç tedavisi başlanmasına sıcak bakmamış Farklı seçenekler istemiş Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı bilişsel davranışçı tedavi ve ebeveyn eğitimi önermiş Ayrıca okula kızına yardımcı olabilecek stratejiler öneren bir mektup yazmasını teklif etmiş. Bu stratejiler aşağıdaki gibidir - Sınavlarda ve ödevleri için daha fazla zaman verilmesi - Yerinin öğretmenin yakınına alınması - Çocuğu utandırmadan dikkatini tekrar yönlendirebilmesi için öğretmen ve çocuk arasında işaretler oluşturulması

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 10. Hafta • Anne en yakın BDT uzmanının evinden araba ile bir saat uzakta olduğunu öğrenmiş, dolayısıyla bu seçenek gündemden kalkmış • Öğretmen çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından önerilen stratejilerden mutlu olmasına rağmen başka DEHB hastalarından elde etmiş olduğu tecrübe ile zaten bunları uygulamakta olduğunu ifade etmiş • İlaç dışı tedavi imkânlarının olmaması annenin DEHB’de kullanılan ilaçların risk ve faydalarını tekrar düşünmesini sağlamış • Yukarıdaki listede sıralanmış olan bütün uyarıcı (stimulan) ilaçlar ve bazı uyarıcı olmayan ajanlar DEHB’nin tedavisi için onaylanmıştır ve KOKGB de de bazı etkilerinin olduğu görülmüştür Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmeleri, 12 ve 14. Haftalar • d-metifenidat dozu 20 mg/güne çıkıldı ve öğretmene göre sınıftaki davranışlarında bazı düzelmeler elde edildi

136

VAKA DOSYASI Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 6. Hafta, Devamı • Ancak hastada uykuya dalma zorluğu ortaya çıktı - Bazen günün geç saatlerinde alınan uyarıcıların etkisi uykuyu düzeltir. Bu durum özellikle uyku zamanı rutinleri yavaşlamış aşırı aktif (hiperaktif) kişilerde olur - Bazı çalışmalar OROS metilfenidatın d-metifenidat XR’ye göre daha uzun etkili olduğunu göstermiştir. İlk 8 saat en etkili olduğu dönemdir. Dolayısıyla böyle vakalar için OROS metilfenidat olası bir seçenek olabilir - Ancak, bu seçenek bu hastanın görüntüsüne uymamaktadır - Çünkü bu hastanın d-metilfenidat kullanmadan önce uyku sorunu yoktu ve uykuya dalma güçlüğü muhtemelen uyarıcıya bağlı • Ayrıca, öğretmen sınıftaki davranışlarının iyiye gittiğini söylemesine rağmen annesine hala karşı koyuyor, küçük kardeşinin bazı oyuncaklarını kırarak onu mutsuz ediyor, ev ödevlerini yaparken annesine daha fazla bağırıyor ve annesi sinirlenip kendisine bağırdığında ise zevk alır gibi görünüyor • Annesine sınıfta elde edilen gelişmelerin eve de yansıyıp yansımayacağını görebilmek için ilaca bir ay daha devam etmesi ve uyku hijyeni açısından aşağıdaki tedbirleri alması önerildi - Uyuma ve uyanma zamanları açısından düzenli bir çizelge uygulamak - Özellikle öğleden sonra geç saatlerde hastanın çok sevdiği kafeinli içeceklerden uzak durmasını sağlamak - Yatış zamanı rutini olarak sakin aktiviteler bulmak - 30 dakika içinde uykuya dalamazsa odasından çıkıp başka bir sakin aktivite yapmasını sağlamak

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 18. Hafta •

• • • •

Anne kendisi de sıklıkla çökkün ve sistemli davranamıyor, bu yüzden yatma ve kalkma zamanları hakkında düzenli bir süreç oluşturması güç. Bu durum hafta içinde de böyle ama özellikle hafta sonlarında daha belirgin Davranışçı yaklaşıma rağmen uykuya dalma güçlüğü problem olmaya devam ediyor Evdeki karşı koyma davranışları da öyle Ayrıca geçen hafta sırada bulundukları bir anda hastanın bir sınıf arkadaşının dizini yaralamasına sebep olduğu bildirildi Üzgün ve pişman görünmüyordu

Şimdi onu nasıl tedavi etmek istersiniz? • •

Daha fazla incelenmesi ve ilaç tedavisinin düzenlenmesi için bir psikiyatriste gönderirim Terapi için bir psikoloğa gönderirim

137

VAKA DOSYASI • • • • • •

Hızlı salınan Dl-metilfenidata (klasik Ritalin) geçerim. Günde iki kez 10 mg başlarım ve yükselterek uygun dozu bulurum Metilfenidat transdermal patch’e (Daytrana) geçerim, 10 mg başlarım ve uygun doza kadar yükseltirim Lisdeksamfetamine (Vyvanse) geçerim, sabahları 30 mg ile başlarım ve uygun doza yükseltirim Atomoksetine (Strattera) geçerim, günlük 10-18 mg başlarım ve uygun doza yükseltirim Guanfasin XR’ye (Intuniv) geçerim, 1 mg/gün başlarım ve sonra uygun doza yükseltirim Diğer

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 18. Hafta, Devamı •

• •

•

138

Her tedavi seçeneğinin kendine göre bedelleri vardır, aşağıdakileri göz önünde bulundurunuz: - Genel olarak hastaya verilmiş olan metilfenidatın aktif d enantiomeri rasemik d,l- metilfenidata göre iki kattan biraz daha güçlüdür (potent); bu yüzden d-metilfenidat ile ortaya çıkan yan etkiler devam ederse orta salınımlı d,l-metilfenidata geçmek faydalı olabilir. Bu ilaç kullanılacaksa sabah dozunun öğleden sonrakinden daha yüksek olması gerekir - Mitilfenidat patch kullanılacaksa hasta ve annesinin talimatları iyi takip etmeleri gerekir çünkü önerilen 9 saatlik zaman aşılmadan önce patch’in çıkarılması gerekir. Eğer uykusuzluk veya başka yan etkiler olursa patch kesilerek daha az doz verilebilir - Lisdeksamfetaminin dozu haftada 10-20 mg’lık parçalar halinde yükseltilmelidir; 10-12 saat klinik etki göstermesi beklenebilir, bu yüzden zaten uykusuzluğu olan hastalarda daha az tercih edilir - Atomoksetinin etkisi geç başlayabilir ama uykusuzluğa sebep olmaz - Guanfasin/guanfasin XR 1 mg başlanır ve 1 mg’lık artışlarla en fazla 4 mg/güne yükseltilir fakat 8 yaşında olasılıkla bu doza gerek olmayacak ya da yüksek dozu kaldıramayacaktır. Uyuşukluk (sedasyon) olur Anne uyku problemleri açısından en elverişli görünen metilfenidat patch kullanmayı tercih etti Hasta arada hapları yutmak istemiyor ve ikna edilmesi veya yemeklerine karıştırılması gerekiyor, bu yüzden patch uygulaması zaten çok telaşlı bir sabah programı olan anneye ek rahatlık sağlayacak Hasta patch’ın yenilikçi görünümünden hoşlandı, ona bir çıkartmayı hatırlatıyormuş

VAKA DOSYASI Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanının Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme Görüşmesi, 20. Hafta • • • • •

• • • •

•

8 saat veya daha kısa süre uygulanan 10 mg’lık patch uyku bozukluğuna sebep olmadan sınıftaki DEHB belirtilerine faydalı oldu Annenin öğleden sonra saat üçten önce patch’i çıkarmayı unuttuğu günlerde uyku bozukluğu oldu Bu sorun sabah yedide takılan patch’in öğleden sonra üçte çıkarılması yönünde uyaracak cep telefonu alarmı kurulması ile çözüldü Başlangıçta hasta ve annesi patch’in yenilikçi görünümü, esnekliği ve uyku sorununu ortadan kaldırmasında etkilendiler Yine de hala kavgacılığı devam ediyor, tartışmalar bazı akşamlarda oluyor ve bu yüzden hasta uyku bozukluğu olmamasına rağmen zamanında uyumuyor Hasta geçen hafta kız kardeşinin yüzünü kendi bebeği ile oynadığı için tırmalamış Kardeşinin çizik yüzünün komik olduğunu düşünüyor “Yanağında savaş boyası var gibi görünüyor” Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı iki farklı uyarıcı ilaç ile aylarca sürdürülen ilaç tedavisine rağmen sadece çok az bir ilerleme sağlandığını düşünüyor Sınıftaki dikkatsizlik probleminin düzeldiği söylenmesine rağmen okul ve evdeki karşı gelme belirtileri düzelmemiş ve artık ana sorunu oluşturuyorlar Bunların da ötesinde patch’ler pahalı. Annenin sigortası tarafından tam olarak karşılanmıyor ve hasta veya tartıştığı/kavga ettiği sınıf arkadaşları tarafından eziyet olsun diye çıkarılıyorlar Hasta ve annesini bir psikiyatriste gönder

Tedavi Eden Psikiyatristin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

Hastanın gün içinde daha fazla akşamları daha az uyarıcıya ihtiyacı var gibi görünüyor Ayrıca karşı gelme belirtileri özel bir tedavi odağı olmalı Düşünceler şunlar: - Uyarıcı platformunu ağızdan alınan başka bir ilaç ile tedaviyi optimize etmek üzere geliştir - Karşı gelme belirtilerinin cevap verip vermeyeceğini görmek için gündüz dozunu arttır - Eğer olmazsa, karşı gelme belirtilerine yönelik güçlendirme stratejileri düşün - Psikioterapi (çok pahalı ve çok zaman alır, anne işini bırakamaz ve başvurulabilecek yer çok uzak)

139

VAKA DOSYASI -

• •

Atipik antipsikotik (tartışmalı, atipik antipsikotikler DEHB veya DEHB/ KGKOB’de görülen karşı gelme belirtileri için onaylanmamıştır) - Guanfasin XR – DEHB için onaylanmıştır ve kullanıldığında dikkat eksikliği/hiperaktivite belirtileri ile karşı gelme belirtilerine yararlı olduğunu gösteren bazı bulgular vardır Patch’den ağızdan alınan bir ilaç tedavisine geçmeyi öner Sabahları 30 mg lisdeksamfetamin dene

Tedavi Eden Psikiyatristin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk ve İkinci Aralıklı İzlemeler, 4. ve 8. Hafta • •

• • • •

Kısmi etki var ve uykusuzluk yok Lisdeksamfetamin dozunu yükseltmektense sabah 7’de 5 mg dekstroamfetamin eklendi, önce 10 mg, sonra 15 mg’a çıkıldı. Mide bulantısı olması nedeniyle 10 mg’a inildi ve bu doz sabah verilen 30 mg lisdeksamfetamin ile birlikte kullanıldı Arada okuldan geldikten sonra 5 mg daha dekstroamfetamin vermek gerekiyor Bu rejim uykusuzluğa sebep olmuyor DEHB daha iyi ama karşı gelme belirtileri devam ediyor 1 mg/gün guanfasin XR ile güçlendirme yapıldı

Vaka Sonucu: On İkincinden Yirminci Haftaya Kadar İzlemeler • • • • • • •

•

140

Yan etki yok 2 mg/güne çıkıldı Sabahları 30 mg lisdeksamfetamine devam edildi Sabahları 5 mg dekstroamfetamin eklendi Gerektiğinde gündüzün 5 mg dektroamfetamin daha verildi Karşı gelme belirtileri yavaşça düzeldi ancak düzelme 2 ay sonra belirginleşti Psikiyatrist anneye hastanın kız kardeşinin okulda bir problemi olup olmadığını sorduğunda anne onun “uzaylı gibi” olduğunu ama karşı gelme belirtileri olmadığını söyledi Psikiyatrist hastanın bir sonraki görüşmesine kız kardeşinin de getirilmesini isteyip, anneye DEHB değerlendirme formlarını verdi ve küçük kızın da ablası gibi DEHB belirtileri olup olmadığını anlamak için öğretmeni ile görüşmesini önerdi. Psikiyatrist anneye kendisi için de bir randevu almasını söyledi çünkü açıkça onun da tanı koyulmamış ve dolayısıyla tedavi edilmemiş DEHB’si vardı - Anneye doldurması için DEHB erişkin değerlendirme formu verildi - Çeşitli görüşmeler süresince annede belirgin DEHB belirtileri gözlenmişti - Randevularını kaçırıyor veya geç geliyor - Sıklıkla organize değil

VAKA DOSYASI -

Çocuğunun formlarını zamanında doldurmadı Çocuğunun formlarını öğretmene teslim etmedi, unuttu, kaybetti İkinci çocuğu okula başladığı için çok dağınık olduğunu kabul ediyor Hayat şartları ve iki çocuğun kendisine çok ağır geldiğini hissediyor Bazı depresyon belirtileri de var Çocuğunu BDT’ye götürmek için düzenleme yapamadı Çocuğunun yatma ve kalkma saatleri konusunda düzenli bir çizelge oluşturmak ve uygulamakta zorlandı Kızının deri patch’ını çıkarmayı unuttu ve telefon alarmı kullanmak zorunda kaldı Bütün bunlar annenin daha fazla incelenmesi gerektiğini gösterir çünkü DEHB’de aile yüklülüğü yaygın ve genetik katkı yüksektir Anneyi vaka olarak tanımak için 151. sayfadaki sonraki vakaya (vaka 14) bakınız

Vaka Özeti • • •

Hasta 8 yaşında ve DEHB, dikkat eksikliği tipi, KGKOB ile birlikte (komorbid) Yüksek doz uyarıcılar dikkat bozukluğunu azalttı ama uykusuzluğa sebep oldu ve karşı gelme belirtilerine yararlı olmadı Alfa 2A’nın seçici noradrenerjik agonisti (guanfasin XR) eklenmesiyle karşı gelme belirtileri düzeldi ve hasta sakinleşti

Akılda Kalması Gerekenler • •

DEHB ile KGKOB’nin birlikte bulunması çocuklarda tedavi edilmesi güç davranışlara neden olur Uyarıcılar ile alfa 2A’nın seçici agonistlerinin birlikte kullanılması bu tür belirti birliktelikleri olan ve sadece uyarıcılara yeterli cevap vermeyen bazı hastalarda yararlı olabilir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Baba sürece dâhil edilebilir miydi? - Öyle veya böyle onun da kanuni, tıbbi ve ziyaret hakları var ve sürecin dışında bırakıldığında üzülmüş ve hatta kin duymuş olabilir - Hastanın hala ebeveynlerinin boşanmaları ve kız kardeşinin annesinin zamanını çalması ile ilgili kaygıları olması mümkündür. Bu durumda karşı gelme belirtilerinin bazıları KGKOB’den ziyade aile içi anlaşmazlıklara bağlı olabilir. Eğer öyle ise hasta, annesi

141

VAKA DOSYASI ve/veya kız kardeşinin içinde bulunacağı bir aile veya kişisel psikoterapi süreci bu noktada çok faydalı olabilir Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Babayı da işin içine katmak için daha fazla gayret etmek - Hasta ilaç tedavisi için bu konuda uzman birisine daha erken gönderilebilir, böylece belirtiler daha önce engellenebilirdi - Belki de atomoksetin faydalı olabilir

•

Öğütler ve İnciler •

Guanfasin XR DEHB’de tek ilaç tedavisi olarak onaylanmış olmasına rağmen bazı çalışmalar ve klinik bildirimler güçlük çıkaran komorbid karşı gelme belirtileri olan hastalarda uyarıcılar ile birlikte kullanılmasının yararlı olduğunu ileri sürmektedir Uzun etkili ve hemen i etkieden uyarıcıların birlikte kullanılması ile yapılan tedavi sadece uzun etkili uyarıcılara cevap vermeyen bazı vakalarda daha uygun sonuç verebilir

•

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Değerlendirme ölçekleri - Karşı gelme karşı olma bozukluğu/davranım bozukluğu - DEHB’de frontal kortekste NE ve DA Tablo 1: DEHB Değerlendirme Ölçeği-IV – Ev Sürümü Çocuğun Adı __________________________________________________ Çocuğun Yaşı_____ Cinsiyet E K

Eğitimi ______

Kim tarafından doldurulduğu: Anne

Baba

Vasi

Çocuğun Irkı ______ Büyükanne/büyükbaba

Geçen 6 ay boyunca çocuğunuzun evdeki davranışlarını en iyi tanımlayan rakamı daire içine alınız

142

Hiç veya nadir

Bazen

Sık Çok sık

Ayrıntılara dikkatini vermeyi başaramama veya okulda dikkatsizce hatalar yapma

Elleri veya ayaklarını oynatma veya yerinde kıpırdamadan oturamama

Görev veya oyun sırasında dikkatini sürdürememe

Sınıfta veya yerinde oturması beklenen başka bir yerde yerini terk etme

VAKA DOSYASI 5.

Doğrudan onunla konuşulurken dinlemiyor görünme

Uygun olmayan durumlarda aşırı şekilde etrafta koşma ve tırmanma

Dersleri izlememe ve işini bitirememe

Oyun oynarken veya boş zaman aktivitelerinde sakin olamama

Görev ve eylemleri düzenlemede güçlük çekme

11. Sürekli zihinsel gayret gerektiren işlerden (örn. okul veya ev ödevleri) kaçma

12. Fazla konuşma

13. Görev veya eylemler için gerekli şeyleri kaybetme

14. Sorular tamamlanmadan cevap verme

15. Dikkatinin kolayca dağılması

16. Dönemeçleri bekleyememe

17. Günlük aktivitelerde unutkanlık

18. Başkalarının sözünü/ hareketlerini kesme veya araya girme

10. Sürekli hareket halinde olma veya “motorlu gibi” hareket etme

143

VAKA DOSYASI Tablo 2: DEHB Değerlendirme Ölçeği-IV – Okul Sürümü Çocuğun Adı __________________________________________________ Çocuğun Yaşı_____ Cinsiyet E K

Eğitimi ______

Kim tarafından doldurulduğu: Anne

Baba

Vasi

Çocuğun Irkı ______ Büyükanne/büyükbaba

Geçen 6 ay boyunca çocuğunuzun evdeki davranışlarını en iyi tanımlayan rakamı daire içine alınız Hiç veya nadir Bazen Sık Çok sık

144

Ayrıntılara dikkatini vermeyi başaramama veya okulda dikkatsizce hatalar yapma

Elleri veya ayaklarını oynatma veya yerinde kıpırdamadan oturamama

Görev veya oyun sırasında dikkatini sürdürememe

Sınıfta veya yerinde oturması beklenen başka bir yerde yerini terk etme

Doğrudan onunla konuşulurken dinlemiyor görünme

Uygun olmayan durumlarda aşırı şekilde etrafta koşma ve tırmanma

Dersleri izlememe ve işini bitirememe

Oyun oynarken veya boş zaman aktivitelerinde sakin olamama

Görev ve eylemleri düzenlemede güçlük çekme

10. Sürekli hareket halinde olma veya “motorlu gibi” hareket etme

11. Sürekli zihinsel gayret gerektiren işlerden (örn. okul veya ev ödevleri) kaçma

12. Fazla konuşma

13. Görev veya eylemler için gerekli şeyleri kaybetme

14. Sorular tamamlanmadan cevap verme

15. Dikkatinin kolayca dağılması

16. Dönemeçleri bekleyememe

17. Günlük aktivitelerde unutkanlık

18. Başkalarının sözünü/ hareketlerini kesme veya araya girme

VAKA DOSYASI Tablo 3: Karşı gelme karşı olma bozukluğu •

Saldırganlık

•

Maksatlı şekilde sıkıntı verme ve başkalarını sinirlendirme

•

En az 6 aydır devam eden negatif, düşmanca ve karşı koyan davranışlar. DSM-IV’e göre aşağıdakilerden 4 veya daha fazlası olmalıdır: -

Sakinliğini sıklıkla kaybeder

Erişkinlerle sık sık tartışır

Erişkinlerin istekleri veya kurallarını sıklıkla reddetme veya bunlara meydan okuma

Sık sık kasıtlı ve şekilde insanları kızdırma

Hataları ve yaramazlıkları için sıklıkla başkalarını suçlama

Sık sık alınma veya başkalarına kolayca sinirlenme

Sık sık öfkeli ve kızgın olma

Sık sık kindar ve intikamcı olma

Tablo 4: Davranım bozukluğu •

Davranım bozukluğunun KGKOB’nin daha kötü seyreden şekli olarak düşünülür

•

Erkek çocuklarında %6-10, kız çocuklarında %2-9 oranlarında görülür

•

DEHB ile birlikte olabilir

•

Erişkinlikte devam edebilir

•

Antisosyal kişilik bozukluğuna ilerleyebilir

•

Madde bağımlılıklarını da kapsayan birçok başka bozuklukla birlikte olabilir

•

Toplumsal kurallar ve başkalarının haklarını ihlal etme. DSM-IV’e göre aşağıdakilerden en az 3 tanesi son 12 aydır, en az bir tanesi ise son 6 aydır bulunmalıdır -

İnsan ve hayvanlara yönelik saldırganlık

Mala zarar verme

Hilekârlık/yalancılık veya çalma

Kuralları ciddi şekilde bozma

145

PFC çıktı gücü

VAKA DOSYASI

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE düşük-sinyal yükselir DA düşük-gürültü artar

PFC çıktı gücü

Şekil 1. DEHB: Hipotetik olarak frontal kortekste (PFC) düşük sinyal/ yüksek gürültü görülür. Teorik olarak dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve tepkisellikle giden DEHB prefrontal korteksin ayar bozukluğuna bağlıdır. DA (dopamin) ve NE’in (norepinefrin) her ikisi de çok düşüktür. Bu durum sinyalin azalması ve gürültünün çoğalmasına, dolayısıyla sinyalin bastırılmasına sebep olur. Böylece DEHB belirtileri ortaya çıkar

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE normal-sinyal artar DA normal-gürültü azalır

PFC çıktı gücü

Şekil 2. DEHB: Tedavi NE ve DA seviyelerini arttırır. Uyarıcılar prefrontal kortekste hem DA (dopamin) hem NE (norepinefrin) seviyesini arttırır, sinyali yükseltip gürültüyü düşürür ve böylece varsayımsal olarak DEHB belirtilerini azaltır

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE düşük-sinyal azalır DA normal-gürültü azalır

Şekil 3. DEHB: Varsayımsal olarak düşük sinyal düşük NE’ye bağlıdır Birçok DEHB şekil 1’de de gösterildiği gibi DA ve NE’nin azlığına bağlı ise de, bazıları varsayımsal olarak sadece NE seviyesinin azlığı ile ilişkili olabilir

146

PFC çıktı gücü

VAKA DOSYASI

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE normal-sinyal artar DA normal-gürültü azalır

PFC çıktı gücü

Şekil 4. DEHB: Alfa 2A agonisti ile tedavi. Şekil 3’te gösterildiği gibi baskın olarak NE aktivitesinin düşüklüğü ile giden vakalarda, NE seviyesini arttıran seçici bir ilaç olan guanfasin XR gibi seçici bir alfa 2A agonisti, DA ile etkileşmeye gerek olmadan DEHB belirtilerinin tedavisinde yararlı olabilir

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE çok düşük-sinyal çok azalır DA düşük-gürültü artar

PFC çıktı gücü

Şekil 5. DEHB ve karşı gelme belirtileri: Hipotetik olarak VMPFK (ventromedial prefrontal korteks) de sinyal seviyesi çok düşüktür. Karşı gelme karşı olma (KGKOB) belirtileri ile birlikte giden DEHB şekil 1’de gösterilmiş olan klasik DEHB’den farklıdır. DEHB ve KGKOB nin birlikte olduğu vakalarda varsayımsal olarak sinyal seviyesi çok düşüktür, DA seviyesi düşüktür ve gürültü artmıştır

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE hala düşük-sinyal hala azalmış DA normal-gürültü azalır

Şekil 6. DEHB ve karşı gelme belirtileri: Uyarıcılarla tedavi. DEHB karşı gelme belirtileri ile birlikte olduğunda (şekil 5) ve uyarıcılarla tedavi edildiğinde bu ilaçlar NE ve DA seviyelerini yükseltirler fakat teorik olarak NE tonu istenen derecede ayarlanamaz. Bu yüzden NE hala düşüktür, DA ayarı yerinde olmasına rağmen sinyal seviyesi düşüktür oysa gürültü seviyesi azalmıştır. Bu durum uyarıcıların komorbid DEHB’de bazı belirtileri düzeltirken birlikte bulunan karşı gelme belirtilerine niye iyi gelmediğini açıklar. Uyarıcıların miktarının arttırılması NE’yi dengeye getirebilir ama bu defa da DA fazla yükselir ve denge tekrar bozulur

147

PFC çıktı gücü

VAKA DOSYASI

NE konsantrasyonu

DA konsantrasyonu

NE normal-sinyal artar DA normal-gürültü azalır

Şekil 7. DEHB ve karşı gelme belirtileri: Uyarıcıyı bir alfa 2A agonisti ile güçlendirmek. KGKOB ile birlikte olan DEHB (şekil 5) nin uyarıcılarla tedavisinden sonra (şekil 6), prefrontal korteks yeterince dengelenmiş olmaz (şekil 6), bu durumda DEHB belirtileri düzelmiş olabilir ancak karşı gelme belirtileri devam etmektedir. Guanfasin XR gibi seçici bir alfa 2A noradrenerjk agonistin uyarıca eklenmesi NE ayarını seçici olarak düzeltebilir ve varsayımsal olarak uyarıcı ilacın etkisini arttırarak hem DEHB hem de KGKOB belirtilerinin iyiye gitmesini sağlayabilir Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap DEHB olan hastalardaki karşı gelme belirtileri hakkında hangisi doğrudur? A. Çocuklarda DEHB’nin tanı ölçütlerinin bir parçası olabilir - Yanlış. Tanı ölçütleri dikkatsizlik, aşırı hareketlilik ve tepkiselliktir, karşı gelme ölçütler den biri değildir; bazı hastalarda KGKOB nin tanı ölçütlerini karşılamayan karşı gelme belirtileri olabilir fakat bunlar DEHB nin tanı ölçütlerinin bir parçası değildir B. DEHB’nin impulsif belirtileri ile karışabilir - Doğru. Karşı gelme belirtileri amaca yöneliktir ve pişmanlığa neden olmaz oysa tepkisellikle (impulsivite) ilişkili belirtiler düşüncesizce yapılır ve gerçekleştikten sonra pişmanlığa sebep olurlar C. DEHB ile birlikte bulunan (komorbid) karşı gelme-karşı olma bozukluğunun (KGKOB) bir parçası olabilir - Doğru D. DEHB ile birlikte bulunan davranış bozukluğunun (DB) bir parçası olabilir - Doğru olmasına rağmen karşı gelme belirtileri davranım bozukluğu tanısı için yeterli değildir ve bu tanı için başka belirtilerinde olması gerekir Cevap: B, C ve D

Kaynaklar 1. Franke B, Neale BM, and Faraone SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Genet 2009; 126(1): 13-50

148

VAKA DOSYASI 2. Haberstick BC, Timberlake D, Hopfer CJ et al. Genetic and environmental contributions to retorspectively reported DSM-IV childhood attention deficit hyperactivity disorder. Psychol Med 2008; 38(7): 1057-66 3. McLoughlin G, Ronald A, Kuntsi J et al. Genetic support for the dual nature of ettention deficit hyperactivity disorder: substantial genetic overlap between the inattentive and hyperactive-impulsive compenents. J Abnorm Child Psychol 2007; 35(6): 999-1008 4. Todd RD, Rasmussen ER, Neuman RJ et al. Famliality and heritability of subtypes of attention deficit hyperactivity disorder in a population sample of adolescent femal twins. Am J Psychiatry 2001; 158(1): 1891-8 5. Faraone SV, Advances in the genetics and neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder, Biol Psychiatry 2006; 60: 1025-7 6. Stahl SM, Stahl’s Illustrated Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Cambridge University Press, New York, 2009 7. Stahl SM, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and its Treatment, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 863-98 8. Stahl SM, Lisdexamfetamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 271-6 9. Stahl SM, Lisdexamfetamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 51-5 10. Stahl SM, Guanfacine XR, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 51-5 11. Stahl SM, Guanfacine XR, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009y pp 233-5 12. Stahl SM, d,I Methylphenidate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 329-35 13. Stahl SM, Mixed Salts of d’l amphetamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 39-44 14. Stahl SM, d-amphetamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 33-8

149

VAKA DOSYASI Vaka: Annesi gibi, kızı gibi DEHB olan dağınık beyinli anne. Soru: DEHB ne sıklıkla ailesel geçiş gösterir? İkilem: DEHB olan bir çocuk ile karşılaştığınızda ebeveynleri ve kardeşlerini de aynı tanı açısından değerlendirmeli misiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) DEHB ve anksiyeteyi birlikte yaşayan hastalar genellikle uyarıcı ilaçlar almamaktadır. A. Doğru B. Yanlış Hasta Başvurusu • • • •

26 yaşında kadın DEHB olan bir kızı var Psikiyatrist annedeki belirtileri not etmiş ve kendisinin de değerlendirme için başvurmasını önermiş Kızı ile ilgili bilgi için bir önceki vaka olan 133. sayfadaki 13. vakaya bakınız

Psikiyatrik Öykü •

Geçen birkaç aylık sürede hastanın da bulunduğu ve kızı ile yapılan görüşmeler sırasında sadece kızın KGKOB ile birlikte giden DEHB olduğu değil annenin de hayatı boyunca tanı konulmamış DEHB’ye uyan çeşitli belirtiler gösterdiği not edilmiş. Belirtiler şunları kapsıyor - Randevularını kaçırıyor veya geç geliyor - Sıklıkla sistemli değil - Çocuğunun formlarını zamanında doldurmuyor - Kızının formlarını öğretmenine ulaştırmıyor, unutuyor veya kaybediyor - İkinci çocuğu okula başladığından beri çok dağıldığını kabul ediyor - Hayat şartlarının ve iki çocuğun kendisine ağır geldiğini hissediyor - Bazı depresyon belirtileri olabiliyor - Çocuğunu BDT’ye götürmek için düzenleme yapamadı - Çocuğunun yatma ve kalkma saatleri konusunda düzenli bir çizelge oluşturmak ve uygulamakta zorladı - Kızının deri patch’ını çıkarmayı unutuyor ve telefon alarmı kullanmak zorunda kaldı - Bütün bunlar annenin daha fazla incelenmesi gerektiğini gösterir çünkü DEHB’de aile yüklülüğü yaygın, genetik katkı yüksektir

151

VAKA DOSYASI • • • • • •

Akademik gelişmesi her zaman zayıf olmuş Herhangi bir test uygulamasından her zaman tedirgin olmuş Bunların dışında geleceği hakkında her zaman endişe duymuş ve ailesinin mali durumu konusunda da kaygıları olmuş Bazen “birçok şeyi birlikte yapması gerektiğinde” zihinsel olarak donduğunu söylüyor 8 yaşındaki kızına DEHB tanısı konduğunda kendisinin de benzer problemleri olduğunun farkına varmış Psikiyatrist DEHB’nin genetik geçiş riskinin yüksek olduğunu ve her iki ebeveyn DEHB olduğunda aynı tanıyı taşıyan bir çocukları olması ihtimalinin %75 olduğunu açıklayarak, kendisinden bir DEHB değerlendirme formu doldurmasını istemiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • • •

17 yaşında hamile kaldıktan sonra liseyi bırakmış 17 yaşında evlenmiş ve 2 yıl sonra ayrılmış 8 ve 6 yaşlarında iki çocuğu var Sigara içiyor Madde ve alkol kötüye kullanımı yok Tam gün satış elemanı olarak çalışıyor Baba çocukları ile çok ilgili değil

Tıbbi Öykü • Kayda değer bir problem yok • KB normal • VKİ normal • Laboratuvar testleri normal

Aile Öyküsü • • •

8 yaşındaki kızı: DEHB tanısı var Hasta evlatlık olduğu için aile hakkında başka bilgi yok Kızı ile ilgili bilgi için bir önceki vaka olan 133. sayfadaki 13. vakaya bakınız

Hasta Başvurusu •

152

Kızını psikiyatriste son getirişinde anneden kendisi için de bir belirti listesi doldurması istendi. Bu liste DEHB nin hastanın kendisi tarafından değerlendirilen erişkin belirti listesiydi (Adult ADHD Self Report Scale Symptom Checklist) - Birçok maddeyi onayladı. Onaylanan ve aşağıda sıralanan maddeler çoğunlukla dikkat bozukluğu ile ilişkiliydi ve aşırı hareketlilik veya tepkisellikle bağlantılı değildi: - Zor kısımları yapıldıktan sonra bir projenin son ayrıntılarını toparlamakta zorlanmak

VAKA DOSYASI

•

• •

- Nesneleri düzenlemekte güçlük çekmek - Randevuları ve yükümlülüklerini hatırlamakta zorlanmak - Güç projelerde dikkatsizce yanlışlar yapmak - Tekrarlayan işlerde dikkatini sürdürmekte güçlük çekmek - Evde veya işte eşyaları yanlış yerlere koymak - Etrafında olanların dikkatini çelmesi - Boş zamanlarında gevşeme ve dinlenmede zorlanmak - Sohbet sırasında odaklanma ve dinlemede güçlük çekmek Daha önce ilk ve ikinci sınıftaki karnelerinin birer kopyasını istemiş - Annesi bunları bir depoda tutmaktaymış - Başarısı çok düşükmüş - O dönemde de öğretmenleri DEHB erişkin listesinde bulunan ve hastanın halen sorun yaşamakta olduğu konularda bazı problemler olduğunu ifade etmişler Bu problemlerin hayatını nasıl etkilediği sorulduğunda hasta şunları söyledi: - Ailenin sorunlarını çözmede büyük güçlüklere neden oluyorlarmış - Ayrıldığı eşi ile sohbetleri sırasında da dikkatini odaklayamıyormuş ve eşi bunu kendisini umursamadığı şeklinde değerlendirmiş Bunların dışındaki yakınmalar şunları kapsıyor: - Sürekli olarak tam gün çalışırken iki çocuğa birden bakmanın ağır geldiğini hissediyor - Çocuğunun okulda yaşadığı güçlükler konusunda kendisini suçluyor - Kendini çok duygusal ve baskı altında hissediyor - “özür dilerim doktor fakat iki çocuk bu tek başına yaşayan anne için çok fazla” Uykuya dalma zorluğu var ve geceleri çocuğuna karşı asabi davranıp sonradan pişman oluyor Mali durumu, geleceği, çocuklarının geleceği, daha iyi bir iş bulma, eğitimini geliştirme, yeni bir eş bulma gibi konularda birçok kaygısı var

Bu noktada hastanın hikâyesi ve belirtileri hakkında daha fazla ne bilmek istersiniz? Tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • • • •

Ciddi yüklenmeler taşıyan çevre şartlarına uygun bir cevap Çoğunlukla haklı sebeplere bağlı stres ve anksiyete DEHB DEHB ve stres Yaygın anksiyete bozukluğu (YAB) Majör depresif bozukluk DEHB ve YAB Diğer

153

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• •

Hasta aslında DEHB ama belirtileri YAB’si de olduğunu gösteriyor - Sürekli endişe - Kendini sınırda hissetme - Bitkinlik - Odaklanamama, zihninin boşalması - Asabiyet - Uykuya dalma güçlüğü Çoğu erişkin DEHB’de birlikte başka bir psikiyatrik bozukluk ta bulunur, en yaygını YAB’dir Bu hastanın sigara içiyor olması da DEHB ile ilişkili olabilir çünkü DEHB hastalarında toplumda olanla orantısız fazlalıkta sigara kullanma söz konusudur. Bunun nedeni muhtemelen nikotinin DEHB belirtilerini tedavi edici etkisidir

Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • •

DEHB için uyarıcı YAB için SSGİ/SNGİ YAB ve uykusuzluk için benzodiyazepin gerekir Uyarıcı ve bir SSGİ/SNGİ veya hem DEHB hem de YAB için benzo Her ikisi için BDT Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

• • •

154

Birincil hastalık DEHB gibi göründüğü için en basiti önce muhtemelen uyarıcı olan tek bir ilaçla tedavi etmektir Uyarıcı ilacın etkisi belli olduktan sonra bir SSGİ/SNGİ veya benzodiyazepin eklenebilir Sadece YAB olanlar ve hatta normal kontrollerde uyarıcılar “aşırı uyarılmaya” neden olmalarına rağmen YAB ile birlikte giden DEHB’ lerin çoğunda dinginlik sağlarlar ve yan etkileri problem yaratmaz. Hatta YAB belirtilerini de etkileyebilirler ve ikinci bir ilaç verilmesine gerek kalmayabilir Herhangi bir uyarıcı seçilebilir ancak erişkinlerde görülen DEHB’de uyarıcıların hepsi onaylanmamıştır Hastaya d, l, amfetamin XR (Adderall XR) başlandı Ayrıca muhtemelen ücretsiz veya eğitim indirimi sayesinde daha ucuza BDT alabileceği yerel bir mental sağlık eğitim programına gönderildi

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İlk, İkinci ve Üçüncü Aralıklı İzleme Görüşmeleri, 4., 8. Ve 12. Haftalar • • •

•

• • • • • • •

Program nedeniyle bu süre içinde hasta ilk BDT seansını aldı, halen d,l, amfetamin XR karışık tuzu 20 mg’a yükseltilmiş durumda İlacın kendisine yararlı olmaya başladığını söylüyor aslında ilaç almadığı sürece BDT ödevlerini yapamayacağını düşünüyor Yan etki olmaması ve DEHB ve YAB belirtilerinin devam etmesi nedeniyle doz 30 mg’a yükseltildi (erişkinler için onaylanmış en fazla doz 20 mg’dır) 30 mg ile kan basıncı ve nabız sayısında değişiklik olmadı ama özellikle sabah saatlerinde ve öğleye doğru sinirli hissetmeye başladı; işi ve ailesini geçindirme konularında çok endişeliydi Doz 25 mg’a indirildi ancak sinirliliğin devam etmesi üzerine 20 mg’a düşüldü Sinirlilik azaldı fakat DEHB belirtileri 20 mg ile iyi kontrol edilemedi Tatilde olacağı iki hafta süresince 20 mg’da kalması, tatilden sonra 25 mg’ı tekrar denemesi önerildi Yenilmiş hissediyor ve asabi olduğundan yakınıyordu Hastaların çoğu için DEHB tedavisinde kullanılan uyarıcının dozunun ayarlanması için bir haftalık aralıklar uygundur Haftalık aralıklar hekim ve hastaya tipik bir haftada ortaya çıkan olaylarda etkili olan dozları görebilmeyi sağlar Tatilde geçen süre tipik bir haftayı temsil etmediği için hastanın tatilde olduğu süre içinde yapılan ilaç değişikliklerinin etkilerine özellikle dikkat edilmelidir - DEHB’li erişkinlerin çoğu tatillerde rahat olabilir ve kendilerini bilişsel yüklenmeler ve birden fazla işle yormazlar, bu yüzden ilaç değiştirilmemesine rağmen daha iyi görünebilirler - Çocuğu olan kadınlar başta olmak üzere bazı erişkinler ise tatilleri daha sıkıntılı bulabilirler - Örneğin, DEHB’si olan ve birçok çocuğu ile birlikte ailece tatile çıkan bir ebeveyn, bir gezi planlama ve düzenlemeyi evdeki normal işlerini yaparken ortaya çıkan veya iş yerinde karşılaştığı problemlerden daha zorlayıcı bulabilir - Farklı saatlerden yolculuk edildiği zaman ilaçların alınacağı saati planlamak da zor olabilir

155

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 16. Hafta • • •

•

“Tatilden döndüğüm için memnun” “İlacım olmasaydı tatilimizi başarabileceğimi bile zannetmiyorum fakat hala bir şeyleri bir arada tutmakta zorlanıyorum” En azından 20 mg/gün d,l,amfetamin XR ile BDT’nin birlikte yürütüldüğü, hastanın tatilden döndükten sonraki iki haftasını da kapsayan 12 haftanın sonunda şu konularda hala problem var - Günü organize etme - İşleri erteleme - Direktifleri izleme - Anahtarları gibi bazı şeyleri kaybetme ve bu yüzden randevularına/işlerine geç kalma Hasta kaybettiği ve bu yüzden kullanamadığı birkaç günde ilaçlarının yoğunlaşmasına gerçekten yardımcı olduğunu ve bazı belirtileri devam etmesine rağmen günle başa çıkabilmesini sağladığını anlamış İlaçlarla işlevlerinin daha iyi olduğunu anlayınca, sinirlilik ve endişe duygularına neden olmadan aynı şeyi başarabilecek başka ilaçlar olup olmadığını sordu Diğer ilaç seçeneklerinin tartışıldığı sürede nispeten daha az faydalı olan BDT devam ettirildi

Şimdi onu nasıl tedavi etmek istersiniz? • • • •

Önce sabahları 30 mg lisdeksamfetamin başlar ve uygun doza ulaşıncaya kadar her hafta 20 mg arttırırım Sabahları 10 mg d-metilfenidat XR başlarım ve uygun doza ulaşıncaya kadar haftalık 10 mg’lık artışlar yaparım Sabahları 18 mg OROS metilfenidat başlarım ve uygun doza ulaşıncaya kadar haftada bir 10 mg’lık artışlar yaparım Günde 40 mg atomoksetin başlarım ve bir hafta sonra 80 mg’a çıkarım

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Dördüncü Aralıklı İzleme, 16. Altıncı Hafta •

• • •

156

Lisdeksamfetamin, d-metilfenidat XR, OROS metilfenidat ve atomoksetin DEHB’si olan erişkinlerin tedavisi için İGD (FDA) (Amerikan İlaç Gıda Dairesi) tarafından onaylanmıştır Bir yönden, hasta amfetamine dayanan uyarıcı tedavisinin çok etkili bulduğuna göre başka bir uzun etkili uyarıcı mantıklı olabilir Diğer yönden, uyarıcı ile sinirli olmaktadır o halde uyarıcı olmayan bir ilaç da aynı derecede mantıklı olur Seçeneklerin açıklanmasından sonra hasta uzun etkili başka bir uyarıcı kullanmayı seçti

VAKA DOSYASI • •

• •

•

• • •

d-amfetaminin teknik yapısı amfetamin XR karışık tuzununkiyle benzerdir ve mikro kürelerin %50’si ani diğer %50’si geç açılmaktadır Metilfenidat LA ve d-metilfenidat XR dağılım açısından aynı teknolojiyi (SODAS teknoloji) kullanırlar oysa diğer uzun etkili uyarıcı formları üretim süreçlerinden dolayı farklıdır Örneğin metifenidatın bir formülasyonu %30 ani %70 geç salıverilen mikro kapsüller içeren bir kapsüldür Mikro kapsüller içeren uyarıcıların farklı teknolojilerinin olması tek tek vakalar için önemli olabilmesine rağmen hepsinin tasarım planları benzerdir - Ani salıverilen bir mikro kürecik açıldığında hemen bir parça kullanılabilir uyarıcı ortaya çıkar - Daha sonra geç salıverilen mikro kürecikler üzerindeki kılıf çözülür ve bu sayede içindeki uyarıcı serbest kalır - Geç salıverilen mikro kürecik içindeki ilaç, kapsül alındıktan dört saat sonra kullanılabilir hale gelir Lisdeksamfetamin prodrug özellikteki tek uyarıcı ilaçtır: - Bu prodrug formun içinde dekstroamfetamine bir lisin molekülü iliştirilmiştir - Dekstroamfetamin lisin molekülü ayrılıncaya kadar aktif değildir - Ayrılan lisin bu ilacın klinik etkisine katkıda bulunmayan bir amino asittir Lisdeksamfetamin birçok yönden iyi bir seçim olabilir: - Maksimum konsantrasyonda (Cmax) daha tutarlı aralıklar sağlayan farklı bir dağıtım sistemi kullanır görünmektedir Bu hastanın sinirli olmasının d-izomerinden ziyade l-izomerine bağlı olduğu düşünülebilir Uyarıcıların yan etki yaptığı hastalarda uyarıcı olmayan bir ilaç olan atomoksetin özellikle faydalı olabilir çünkü bu yan etkileri yapmaz Ayrıca atomoksetin komorbid anksiyetesi olan hastalarda özellikle yararlı olabilir

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 16. Hafta, Devamı • •

Sonunda hasta ve psikiyatristi OROS metilfenidat (Concerta) ile tedavide karar kıldılar Bu seçimin temel nedenleri şunlardır: - Hastanın fayda gördüğü amfetamin preparatı ile metilfenidat preparatının sağladığı yararı kıyaslamak. Hastalar amfetamin ve metilfenidata farklı cevaplar verebilirler ve ilaçlara tahammül seviyeleri de farklı olabilir

157

VAKA DOSYASI -

•

OROS sisteminin daha iyi etki ve daha az yan etkiye ulaşmak açısından değerini sınamak OROS metilfenidat diğerlerinden farklı bir mikro küreli bir dağılım sistemi kullanır - OROS metilfenidatın kılıfı ilacın %32’sini içerir - İlacın kalanı bağırsaktan su girişine izin veren geçirgen bir zar içindedir. Metilfenidatın kılıfı burada açılır - Farklı konsantrasyonlarda ve jel şeklindeki metilfenidat iki bölümde bulunur - Bir bölümü su çeker ve sünger gibi genişler ve karşı tarafın son noktasından metilfenidatı dışarı atar

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 20. Hafta • •

• •

•

Dört haftalık gidiş sırasında hastanın ilacı 18 mg’dan 72 mg’a yükseltildi Sinirlilik olmadı ancak günde bir kez kullanılan 72 mg OROS metilfenidat aynı 30 mg/gün amfetamin karma tuzunda olduğu gibi işe yaramadı Halen aldığı dozun amfetamin kullanırken aldığının iki katından fazla olması konusunda endişesi olduğunu dile getirdi Psikiyatrist metilfenidat bileşiklerinin amfetaminin yarısı kadar güçlü (potent) olduklarını ve bu yüzden erişkinlerde 72 mg/gün dozun onaylandığını açıkladı Kendisine ilaç yükseltilmesine rağmen kan basıncı ve nabız hızında değişiklik olmadığı hatırlatıldı ve metilfenidat jelinin bir kısmının dağıtım sisteminin içinde kalmış ve dolayısıyla bu kısımdan yararlanılamamış olabileceği (OROS teknolojisinin özgül özelliği) anlatıldı Onaylanan miktarların dışında ilaç kullanılması hakkında hastaya bilgi verilmesi ve bu bilgilerin belgelenmesinin ardından OROS metilfenidat 90 mg/güne çıkıldı

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 24. Hafta • •

158

Hasta 90 mg OROS metilfenidatın en azından 30 mg d, l amfetamin XR karma tuzu kadar etkili olduğunu hissediyordu Kan basıncı ve nabız sayısı biraz yükselmişti ama hala normal sınırların ortalarındaydı

VAKA DOSYASI •

•

Hala düzenlemeleri yeterince yapamama ve bazı şeyleri kaybetme konusunda problemleri oluyor ama bunlara yönelik BDT’ye devam etmek istiyor Amfetamin aldığı zamanlardaki gibi DEHB belirtileri ortadan kalktı ancak endişe duyguları daha belirgin - “Şimdi olduğu gibi günlük işlerime yoğunlaşabiliyorum, bunun yanında çocuklarımın mali güvenlikleri hakkında daha fazla endişeliyim ve kızların üniversiteye gitmelerinin ortaya çıkaracağı mali zorlukları düşündükçe sık sık boğazım sıkışıyor” - “İşimi kaybedeceğim veya hasta olacağım düşüncesi beni korkutuyor… o zaman kızlar ne yapar?” - Geceleri kafasındaki düşünceleri durduramadığı için uykuya güçlükle dalıyor

DEHB sıklıkla başka psikiyatrik bozukluklarla birlikte gider ve bir bozukluğun belirtileri diğerininkini maskeleyebilir. Bu vakada muhtemelen yaygın anksiyete bozukluğuna bağlı anksiyete belirtileri var ve özellikle DEHB belirtileri ortadan kalktığında daha belirgin oluyor. Bu noktada hastanın anksiyetesi için ne yaparsınız? • Benzodiyazepin ile tedaviyi güçlendiririm • Buspiron ile güçlendirme yaparım • SSGİ veya SNGİ ile güçlendiririm • Yürümekte olan BDT’ye anksiyeteyi çözmek için teknikler eklerim

Vaka Sonucu: Yedinci ve Sekizinci İzlemeler, 24. ve 30. Haftalar • •

• •

Bir ilaç eklemeden önce, hastanın yürümekte olan BDT’sine anksiyetesini çözmek için yeni teknikler eklemek daha uygundur BDT terapistine bu isteği anlatan bir mektup yazıldı, ancak 12 hafta sonra çok fayda gördüğü öğrenildi ve bu yüzden ilaçla güçlendirme düşünüldü Benzodiyazepinler, buspiron ve SSGİ/SNGİ’ler YAB tedavisinde kullanılabilirler ve uyarıcılarla birlikte kullanılmalarında bir sakınca yoktur Bu seçenekler tartışıldıktan sonra BDT ve kullanmakta olduğu uyarıcıları güçlendirmek için paroksetin verildi

Vaka Sonucu: Dokuzuncu Aralıklı İzleme, 48. Hafta •

•

İlaç olarak OROS metilfenidat ve paroksetin kullanılan ve BDT’nin sürdürüldüğü 3 ayın sonunda hasta ilk olarak “hayatına geri döndüğünü” söyledi Tedavinin geçen yılını ve çocukluğundan beri nasıl olduğun düşündükten sonra “hayır hayatımı geri almadım – sonunda bir hayatım oldu” dedi

159

VAKA DOSYASI Vaka Özeti • • •

•

DEHB ve YAB’nin farkına varılması çok zaman aldı Belirtilerde düzelmeye ulaşmak için kullanılan tedaviler, yapılan hatalar ve kombinasyonlar bir yıl sürdü Gerçek düzelme belirtilerde elde edilen iyileşmenin devamlı olması sonucu gelişen daha iyi işlevsel sonuçlarla ortaya çıktı. Bu sadece daha az sıkıntılı olmakla ilişkili değildi ve belki de şimdi daha iyi bir eğitim alma, daha iyi bir iş bulma ve başka ilişkiler geliştirebilmek için yeterli duygusal birikimi olmasıyla bağlantılıydı Gelecek yıl için sigarayı bırakmak bağlanılacak bir hedef olabilirdi

Akılda Kalması Gerekenler • • • •

DEHB’nin genetik geçiş ihtimali yüksektir Çocuklarına DEHB tanısı koyulduğunda, daha önce bu tanı koyulmamış olan erişkinlerin kendi belirtilerinin farkına varması sıktır DEHB olan ve aynı tanıyı alan çocuklarına bakmak durumunda olan ebeveynler için her iki nesli içine alan yaklaşımlar düşünülmelidir Bu vakada hasta kendisinin DEHB ile ilgili sorunlarının çözülmesi sayesinde DEHB’ si olan çocuğuna daha iyi bir anne olabildiğini hissetmiştir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Belki de DEHB daha erken tanınabilirdi - Belki de BDT’ye daha önce başlanabilirdi - Belki de sigarayı bırakması konusunda daha aktif bir yönlendirme ve bu konuda daha ciddi görüşmeler yapılabilirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Toplumdaki daha ucuz BDT kaynakları ile bağlantıyı sürdürmek için planlı bir gayret gösterilebilir - Sigarayı bıraktırmak için daha planlı çaba sarf edilebilir

Öğütler ve İnciler • • • •

•

160

DEHB hastalarına uyarıcı vermek o kesitte o hastaya ısmarlama bir elbise dikmeye benzer Bazı hastalar amfetamine metilfenidattan çok farklı cevap verebilir Birçok hasta bir kontrollü doz sistemine kıyasla diğerine çok farklı cevap verebilir DEHB ile birlikte giden diğer bozuklukları araştırmak gerekir. Bu araştırma anksiyete ve madde bağımlılığı/kötüye kullanımını da (özellikle sigara içme) kapsamalıdır Gerçek düzelme sadece DEHB belirtilerinin azalması ile elde edilmez, aynı zamanda birlikte giden bozukluğun belirtileri de düzelmelidir

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Erişkinler için DEHB değerlendirme ölçekleri - DEHB’de genetik katkı Tablo 1: Erişkin DEHB Kendini Değerlendirme Ölçeği (ASRS-v 1.1) Belirti Listesi Yönergesi Arka sayfadaki sorular siz ve hastanız arasındaki görüşmeyi uyarmak ve hastanızın dikkat eksikliği/aşırı hareketlilik bozukluğunun (DEHB) belirtilerini gösterdiğini doğrulamaya yardım etmek için düzenlenmiştir. Tanım: Belirti listesi on sekiz DSM-IV-TR ölçütünden oluşan bir araçtır on sekiz sorudan sekiz tanesi DEHB’ yi en iyi ön gördüren belirtilerdir. Bu sekiz soru ASRS-v 1.1 listesinin temelini ve A bölümünü oluşturur. B bölümü listenin kalan yirmi sorusunu kapsar. Yönerge: Belirtiler 1.

Hastadan belirti listesinin A ve bölümlerini her bir belirtinin varlığının sıklığını en yakın şekilde temsil eden kutuları X ile işaretleyerek doldurmasını isteyin.

A bölümü puanı. Eğer A bölümündeki karartılmış kutulardan dört veya daha fazlası işaretlenmişse hastanın DEHB ile çok uyumlu belirtileri var demektir. Bu durum daha ileri inceleme nedenidir.

B bölümündeki puanların sıklığı ek bir sıra sağlar ve hastanın belirtileri içinde ek sondajlar yapmaya hizmet edebilir. Karartılmış kutulara konan işaretlere özellikle dikkat edin. Bazı sorularda sıklığa dayanan cevaplar daha duyarlıdır. Bu yirmi sorudan toplam puan veya tanı ihtimali için yararlanılmaz. A bölümündeki sekiz sorunun bozukluğu en iyi şekilde ön gördürdüğü ve tarama aracı olarak bunların kullanılmasının en iyisi olduğu ortaya koyulmuştur.

Hasarlar 1.

Bütün belirti listesini hastanızla birlikte gözden geçirin ve belirti ile ilişkili olan hasar seviyesini değerlendirin.

İş/okul, sosyal ve aile ortamlarını göz önünde tutun.

Belirtinin sıklığı sıklıkla şiddeti ile ilişkilidir, bu yüzden belirti listesi hasarın seviyesinin değerlendirilmesine de yardımcı olabilir. Eğer hastanızın belirtileri sık ise ondan bu problemlerin işte, evde bir şeylerle meşgul olurken veya eşleri ya da başka önemli kişilerle birlikte iken kullanmaları gereken yetenekleri nasıl etkilediğini sormak isteyebilirsiniz.

Öykü 1.

Bu belirtiler veya benzerlerinin çocukken de olup olmadığını tartın. DEHB olan erişkinlerin çocukluklarında resmi olarak DEHB tanısı almış olmaları gerekli değildir. Bir hastanın hikâyesini alırken dikkati ve kendini kontrol edebilmesi ile ilişkili erken dönemlerde başlayan ve uzun süren sorunlar olup olmadığa dikkat edin. Bazı önemli belirtiler çocukken de yaşanmış olabilir fakat bozukluğun bütün belirtilerinin o dönemde de olması şart değildir.

161

VAKA DOSYASI Erişkin DEHB Kendini Değerlendirme Ölçeği (ASRA-v.I.I) Belirti Listesi

Zor kısımlarını yaptıktan sonra bir projenin son ayrıntılarını toparlamakta ne sıklıkla sıkıntı yaşıyorsunuz?

Organizasyon gerektiren bir iş yaparken nesneleri düzenlemekte ne sıklıkla güçlük çekiyorsunuz?

Randevularınız ve yükümlülüklerinizi hatırlamakta ne sıklıkla sorun yaşıyorsunuz?

Birçok şey düşünmeniz gereken bir işiniz olduğunda başlamaktan ne sıklıkla kaçınıyor veya başlamayı ne sıklıkla erteliyorsunuz?

Uzun süre oturduğunuzda ne sıklıkla ellerinizi ve ayaklarınızı oynatıyor ve kıpırdamadan duramıyorsunuz?

Ne sıklıkla aşırı hareketli olduğunuzu ve motor gibi hareket ettiğinizi düşünüyorsunuz?

Sıkıcı ve zor bir konu üzerinde çalıştığınızda ne sıklıkla dikkatsizce hatalar yapıyorsunuz?

Sıkıcı ve tekrarlayan işlerde dikkatinizi sürdürmekte ne sıklıkla güçlük çekiyorsunuz?

İnsanlar size bir şey söylediğinde hatta sizinle doğrudan konuştuklarında odaklanmakta ne sıklıkla güçlük yaşıyorsunuz?

10.

Evde veya işte eşyaları ne sıklıkla yanlış yerlere koyuyor ve bulmakta zorluk çekiyorsunuz?

11.

Etrafınızda olanlar veya sesle ne sıklıkla dikkatinizi çeliyor?

12.

Toplantılarda veya yerinizde oturmanız beklenen başka bir yerde ne sıklıkla yerinizi terk ediyorsunuz?

13.

Ne sıklıkla huzursuzluk ve kıpır kıpır olma hissi yaşıyorsunuz

14.

Boş zamanlarınızda ne sıklıkla gevşeyemiyor ve dinlenemiyorsunuz?

15.

Toplum arasında kendinizi ne sıklıkla fazla konuşur buluyorsunuz?

16.

Karşılıklı konuşma sırasında sizinle konuşanın cümlelerini ne sıklıkla tamamlamadan kesiyorsunuz?

17.

Sıraya girmeniz gereken durumlarda sıranızı beklemekte ne sıklıkla güçlük çekiyorsunuz?

18.

Meşgul insanların işini ne sıklıkla kesiyorsunuz?

Çok sık

Sık

Bazen

Nadiren

Tarih

Lütfen aşağıdaki soruları cevaplayınız, sayfanın sağında gösterilen ölçek üzerinde her bir ölçüt için kendinizi değerlendirin. Cevap verdiğiniz her soru için sizin hissettiklerinizi en iyi şekilde tanımlayan kutuya X işareti koyunuz ve kendinizi son 6 aylık süreç için değerlendiriniz. Lütfen sağlığınızla ilgilenen kişiye bu günkü görüşmenizde tartışılmak üzere tamamlanmış bir liste veriniz.

Hiç

Hastanın ismi

Bölüm A

Bölüm B

162

VAKA DOSYASI DEHB’si olan Erişkinlerin İncelenmesinin Değeri

Araştırmalar DEHB belirtilerinin erişkinlikte de devam edebildiğini ve hastaların mesleki gelişmeleri, ilişkileri ve kişisel güvenliklerinde anlamlı hasarlara neden olduğunu göstermektedir.1-4 Bu bozukluk sıklıkla fark edilemediği için birçok hasta uygun tedavi almamaktadır ve bunun sonucu olarak tam potansiyellerine hiç ulaşamamaktadırlar. Sorunun bir parçası özellikle erişkinlerde tanı koymanın zor olmasıdır. Erişkin DEHB Kendini-Değerlendirme Ölçeği (ASRS-vI.I) Belirti Listesi Dünya Sağlık Örgütü ile Erişkin DEHB Çalışma Grubunun birlikte çalışmasıyla geliştirilmiştir. Bu çalışma grubunda aşağıdaki psikiyatrist ve araştırmacılar bulunmaktadır: Leonard Adler, MD

•

Psikiyatri ve Nöroloji Doçenti New York Üniversitesi Tıp Okulu Ronald C. Kessler, PhD

•

Sağlık Politikaları Bölümü Profesörü Harvard Tıp Okulu Thomas Spencer, MD

•

Psikiyatri Doçenti Harvard Tıp Okulu Bir sağlık çalışanı olarak, siz ASRD vI.I’i erişkin hastalarda DEHB’nin değerlendirilmesi ne yardımcı bir araç olarak kullanabilirsiniz. Bu tarama ile daha derin bir klinik görüşmeye gerek olup olamadığı kavranabilir. ASRA vI.I’daki sorular DSM-IV ölçütleri ile uyumludur ve sorular erişkinlerde görülen DEHB’ye yöneliktir. Soruların kapsamı aynı zamanda doğru bir tanı için belirtilerin DSM-IV’teki yerleri, hasarlar ve geçmiş hikâyeyi de yansıtır.4 Listenin doldurulması yaklaşık 5 dakika almaktadır ve tanısal bir sürece önemli bilgiler sağlayabilir.

Kaynaklar 1. 2. 3. 4.

Schweitzer JB, et al. Med Clin North Am. 2001;85(3):10-11, 757-77. Barkley RA, Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 2 nd ed. 1998. Biederman J, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:1792-8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC, American Psychiatric Association. 2000: 85-93.

163

VAKA DOSYASI İkiz çalışmaları: DEHB genetiktir Meme kanseri

Astım

Şizofreni

Yüksek

DEHB ortalaması

İkiz çalışmalarına göre DEHB’de genetik katkı ortalaması

Şekil 1: İkiz çalışmalarına göre DEHB’de genetik katkı ortalaması DEHB en fazla genetik yüklülük gösteren tıbbi veya psikiyatrik bozukluklardan birisidir ve genetik geçiş oranları şizofreni, astım ve meme kanserinden daha fazladır.

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap DEHB ve anksiyeteyi birlikte yaşayan hastalar genellikle uyarıcı ilaçlar almamaktadır A. Doğru B. Yanlış Cevap: Yanlış

Kaynaklar 1. Franke B, Neale BM, and Faraone SV. Genome-wide association studies in ADHD. Hum Genet 2009; 126(1): 13-50 2. Haberstick BC, Timberlake D, Hopfer CJ et al. Genetic and environmental contributions to retrospectively reported DSM-IV childhood attention deficit hyperactivity disorder. Psychol Med 2008; 38(7): 1057-66 3. McLoughlin G, Ronald A, Kuntsi J et al. Genetic support for the dual nature of attention deficit hyperactivity disorder: substantial genetic overlap between the inattentive and hyperactive-impulsive components. J Abnorm Child Psychol 2007; 35(6): 999-1008 4. Todd RD, Rasmussen ER, Neuman RJ et al. Familiality and heritability of subtypes of attention deficit hyperactivity disorder in a

164

VAKA DOSYASI population sample of adolescent female twins. Am J Psychiatry 2001; 158(11): 1891-8 5. Faraone SV, Advances in the genetics and neurobiology of attention deficit hyperactivity disorder, Biol Psychiatry 2006; 60:1025-7 6. Stahl SM, Stahl’s lllustrated Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Cambridge University Press, New York, 2009 7. Stahl SM, Attention Deficit Hyperactivity Disorder and its Treatment, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 863-98 8. Stahl SM, Atomoxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 51-5 9. Stahl SM, d,l methylphenidate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 329-35 10. Stahl SM, Mixed Salts of d,I Amphetamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 39-44 11. Stahl SM, Paroxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 409-15

165

VAKA DOSYASI Vaka: Hastalarına ayak uyduramayan doktor Soru: Kafa travmasından sonra oluşan bilişsel işlev bozukluğu travmatik beyin hasarına mı yoksa depresyona mı bağlıdır? İkilem: Tedavi işteki işlevlerin düzelmesine nasıl yardımcı olabilir? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Prefrontal korteksteste DA ve NE’yi arttıran ilaçlar kafa travmasından arta kalan yönetici işlev bozukluklarında faydalı olabilir fakat deprsyon ve anksiyetenin bilişsel bozukluklarında yararlı olmazlar. A. Doğru B. Yanlış Hasta Başvurusu • •

52 yaşında, erkek Ana yakınması: anksiyete, depresyon, konsantrasyon problemleri

Psikiyatrik Öykü • • • •

Üniversite yıllarından beri anksiyetesi var, azalıp çoğalıyor, sıkıntı veriyor ancak işlevlerini bozacak düzeyde değil, ilaç almamış ama psikoterapi görmüş. Sekiz yıl önce çok stresli ve yoğun bir çalışma içine girmiş ve anksiyetesi artmış Nefazodon (Serzon) kullanmış ama fayda görmemiş Sertraline (Lustral) geçilmiş ancak arka arkaya aldığı iki dozda akatizi ortaya çıktığı için kesilmiş ve tekrar uygulanan psikoterapi iyi sonuç vermiş

Tıbbi Öykü • Beş yıl önce anginası olmuş ve koroner arter hastalığı tanısı konup stend yerleştirilmiş • Ameliyat sonrası anksiyetesi artmış ve 20 mg fluoksetine (Prozac) mükemmel cevap vermiş. Yan etki olarak sadece ılımlı derecede cinsel işlev bozukluğu olmuş • Çok şişman değil ama tıkayıcı uyku apnesi ve huzursuz bacak sendromu tanıları var. CPAP (sürekli pozitif hava yolu basıncı) ve geceleri verilen klonazepam (Rivotril) 0,5 mg ile tedavi görüyor Kafa Travması • İki yıl önce bisiklet kazası geçirmiş ve hafif sağ hemiparezisi olmuş, sonradan tamamen düzelmiş. Bilinç kaybı uzun sürmüş ve nöbetleri olmuş. Uzun süre yoğun bakımda kalmış. MRI’da prefrontal beyin kontüzyonu görülmüş

167

VAKA DOSYASI Kafa Travması • Nöropsikolojik test sonuçları - Hafıza orta - Psikiomotor hız orta - Reaksiyon süresi orta - Kompleks dikkat orta - Bilişsel esneklik orta - İşlevselliği bir hekimden beklenenin altında • İşitsel ve görsel olarak verilen bilgileri yazılı olarak verilenlerden daha iyi anlıyor • Düzenli ve yavaş çalışabildiği zaman hata yapmıyor • Bilgiler çok hızlı verildiğinde veya birkaç işi birden yapmaya zorlandığında takılıyor ve başarılı olamıyor • Dört ay süreyle işlevsel değilmiş • Ayaktan hastaları kabul eden bir bakım kliniğinde yarı-zamanlı ve iç hastalıkları uzmanı olarak işe başlamış • Sekiz ay süreyle kısmen problemliymiş. Örneğin tüm gün çalışmasına rağmen normal bir tam gün çalışan hekimin kabul ettiğinden daha az hasta almış, bu sayede dosyaları tamamlamak için zaman ve randevular arasında kısa dinlenme araları sağlamış Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

28 yıldır evli İki çocuğu var Sigara içmiyor, alkol ve madde problemi yok Hobi olarak fotoğraf çekiyor Birçok arkadaşı var

Aile Öyküsü • •

Ailede depresyon hikâyesi yok Birinci dereceden yakınları kalp damar hastalıkları nedeniyle erken ölmüşler

Psikiyatrik Öykü: Kafa Travmasından Sonra •

•

168

Kafa travmasından dört ay sonra yarı zamanlı işine dönünceye kadar duygusal olarak biraz problemli olduğunu ve hafif anksiyete ve depresyon yaşadığını söylüyor Fluoksetin 30 mg’a çıkılmış ve geriye doğru düşme, arada miyokonus, gündüzün fasikulasyonlar, geceleri ise huzursuz bacak belirtilerinin kötüleşmesi gibi yan etkiler ortaya çıkmış

VAKA DOSYASI •

• • •

•

Fluoksetin 10 mg’a inilmiş ve dalgalanan depresyon belirtileri yaşanmış. Bu belirtilerin şiddeti 10 puan üzerinden 4 seviyesindeymiş ve birkaç gün sürüyor ardından yine birkaç günlük düzelme geliyormuş Problem çözme yeteneklerinin yavaşladığı ve tıbbi dergileri okuma güçlüğü olduğu not edildi İşe döndükten sonraki yılda işteki üretkenliğinin arttırılmasına çalışılmış Kafa travmasından sonraki sekizinci ayda nöropsikolojik testleri tekrarlanmış ve ek bir iyileşme görülmemiş. Hafıza hala orta düzeydeymiş ve kompleks motor hız, kompleks dikkat ve bilişsel esneklik ortanın biraz altındaymış Soyut bilişsel performansı düzeltmek ve üretkenliği önceki haline getirebilmek için metilfenidat (Ritalin) verilmiş ancak hareketlilik ve paranoyaya neden olmuş Duygu durumu ve anksiyeteyi toparlamak için denenen birkaç SSGİ, SNGİ ve trisiklik antidepresan işe yaramamış ve yan etkilerinden dolayı kullanılamamış Değerlendirme ve yönlendirilmesi için size gönderilmiş

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • •

Sitalopram (Cipram) 10 mg/gün Klonazepam (Rivotril) 0,5 mg/gün Yüksek tansiyonu için ACE (anjiotensin konverting enzim inhibitörü) Kolesterol yüksekliği için statin GÖRH (gastroözofajial refleks hastalığı) için omeprazol CPAP

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle bu hastanın duygu durumu bozukluğunun tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • •

Anksiyete ile birlikte giden tek uçlu majör depresyon İki uçlu spektrum bozukluğu Organik afektif bozukluk Anksiyete ile birlikte giden tek uçlu majör depresyon ve organik afektif bozukluk İki uçlu spektrum bozukluğu ve organik afektif bozukluk Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

Tehlikeli bir kafa travmasından sonra iyi bir düzelme sağlanmış görünüyor Yine de toparlanma tam olmamış Daha kötü olmadığı için şükrediyor ama düzelmenin tam olmamasından dolayı şüphesiz sıkıntılı

169

VAKA DOSYASI •

•

Kafa travmasının üzerinden yaklaşık bir yıl geçmiş ve beklenen düzelmenin büyük kısmı halen gerçekleşmiş durumda veya başka ilerlemeler de olacaksa bile en azından çok yavaş gerçekleşecek ve süreç aylar alacak Bazı organik bilişsel belirtileri olabilir ama duygu durumu bozukluğu, hem daha önce de bulunan duygu durumu ve anksiyete bozukluğu ile hem de iş hayatında değişikliklere sebep olan kafa travmasının yarattığı psikososyal yüklenmelerle organik afektif bozukluktan daha fazla ilişkili görünüyor Yine de kendine ket vuramaması (disinhibition) duygu durumunda hafif bir organik katkının da olduğuna işaret ediyor

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle iş üretkenliğinde süregiden düşüklüğün nedeninin ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • •

Daha önceden bulunan ve halen düzelmemiş olan ankisyöz depresyonuna ikincildir Hafif ve halen süregiden organik beyin sendromudur Daha yavaş çalışarak kafa travmasını istismar edecek kadar zeki bir majör depresyonun tembelliğidir Çalıştığı yerin üretkenlik ölçütünün kazanca dayalı, mantıksız ve anlamsız olmasıdır Hepsidir

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• • •

170

Kafa travmasından kaynaklanan bilişsel eksiklik hafif ve herhangi birinin karşı karşıya kalabileceği sınırlamaların olduğu durumlarda açığa çıkar görünüyor Daha önce bakması gereken hasta sayısı ile başa çıkabiliyormuş, dolayısıyla şu anda görülen problemin hafif-orta şiddette depresyonuna bağlı olması pek olası değil, daha çok kafa travmasının tam iyileşmemesiyle ilişkili Daha fazla iyileşmesi mümkün, fakat işini arttırmak iyi bir düşünce değil. Hızının ayarlanması ve gelecek yıl daha iyi olup olmayacağının görülmesi daha doğru Ne yazık ki iş iştir ve işvereni ve iş arkadaşları “yükü kaldırmasını” istiyorlar ve bu durum üretkenliğinin bir kısmını daha götürüyor Hasta üzgün ve eşi onun bir iş avukatı ile görüşmesi gerektiğini düşünüyor Hasta böyle bir girişimin çalışma ortamını daha da bozacağını düşünerek bu öneriyi reddediyor

VAKA DOSYASI Kafa travması ve tek bir nöbeti olduğuna göre onu bupropion ile tedavi etmekten kaçınır mısınız? • •

Evet Hayır

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini yaparsınız? • Başka bir antidepresan eklemek • Başka bir antidepresana geçmek • Bir duygu durumu dengeleyicisi eklemek • Modafinil (Modiodal) veya armodafinil eklemek • Hiçbiri Eğer bir antidepresan ekleyecekseniz hangisini seçersiniz? • SSGİ (seçici serotonin gerialım inhibitörü) • SNGİ (serotonin norepinefrin gerialım inhibitörü) • NDRİ (Bupropion; norepinefrin dopamin gerialım inhibitörü) • NRİ (norepinefrin gerialım inhibitörü) • Mirtazapin • Trazodon • Trisiklik antidepresan • MAO inhibitörü • Antidepresan vermem Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• •

Büyük olasılıkla bilişsel problemler kafa travmasıyla ilişkili fakat aynı zamanda orta şiddette depresyonu var, bu yüzden depresyonun tamamen düzelmesini sağlayabilirsek bilişsel problemlerde de düzelme şansını yakalayabiliriz Birçok yönden depresyonla ilişkili bilişsel belirtiler hastadaki en tedavi edilebilir belirtiler olabilir ve etkili tedaviye hızlı şekilde cevap verebilirler, bu yüzden bu belirtilerle uğraşmaya değer Bir antidepresan seçerken en iyisi uyuşukluk ve cinsel yan etkilere sebep olanlardan kaçınmaktır Antidepresanların hepsi depresif atağın düzelmesini sağlayabilmelerine rağmen tam bir düzelme için depresyonun bilişsel belirtilerinin de düzelmesi gereklidir. Bu yüzden dopamin üzerinden etkili bir ilaç seçmek tercih edilebilir Bupropionun ani salıverilen formu epileptik nöbet riskini arttırmasına rağmen kontrollü salıverilen şeklinin böyle bir problemi yoktur Bütün bunlar dikkate alınarak hastaya bupropion XL 150 mg/gün başlandı

171

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta • •

• • • • • •

Dört hafta sonra “%99 başarı” Depresyon, tekrarlayıcı derin düşünceler (ruminasyon), anksiyete kayboldu; daha geç yatıyor, daha enerjik, işte (iş yükü arttı) ve evde (fotoğrafçılık hobisi) daha çok şey yapıyor Bazen ve özellikle kahve içtiğinde fazla hareketli oluyor Kahve içmeyi bırakmış Bir kısım cinsel işlev bozuklukları sürüyor (sitalopram almaya devam ediyor) 1.0 mg klonazepam aldığı süre içinde bazı telefonları unuttuğu için 0,5 mg’a inmiş ama biraz uyku bozukluğu yaşıyor Uyku için klonazepam yerine zolpideme (Ambien) geçildi Sitalopram 5 mg’a inildi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 12. Hafta •

• •

Bir sonraki sekiz haftada sitalopram 5 mg olmasına rağmen hasta cinsel işlev bozukluğu, kas seğirmeleri ve baş ağrısının devam ettiğini söylüyor. Kendi kararıyla ilacı kestiği zaman bütün yan etkiler kaybolmuş Sitalopram kesildi Bupropion 300 mg XL’ye çıkarıldı

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 28. Hafta •

• • • •

Eklenen dört ayın sonunda stres altında ortaya çıkan ve depresyon ve anksiyete belirtileri ile giden hafif duygu durumu tepkileri dışında çok iyi oldu Saatte 10 hasta görüyor fakat kurumun ve çalışma arkadaşlarının baskısıyla tüm gücünü vererek 11’e çıkabiliyor Nadiren şaşkınlığı olabiliyor ve iş saatlerinin sonunda çok bitkin oluyor İşveren bütün gün 10/11 hastalık üretkenliği nedeniyle maaşını azaltmayı, hasta ise maluliyet davası açmayı düşünüyor Bu durum 21. yüzyılın tıbbi pratiğinin yansıması…

Vaka Özeti •

•

172

Daha önceden ilaç tedavisine ihtiyaç duymayan hafif depresyon ve anksiyetesi olan bu hastada, kafa travmasından sonra bir süre için işlevlerini etkileyen düzeyde depresyon gelişmiş. Halen belirgin ve kısmi düzelme halinde Depresyonun kalıntı belirtilerinin tedavisi biliş, engellenmeye tahammül edebilme ve kendini iyi hissetme duygusu açısından kesinlikle yararlı oldu

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler •

• •

•

Bupropionun kontrollü salıverilen formunun diğer antidepresanlara kıyasla daha fazla epileptik nöbete neden olduğu gösterilmemiştir (1/1000), buna rağmen başlanırken hasta bilgilendirilmeli ve onayı alınmalıdır İşlevselliği yüksek bir hastada, hasta yüksek fonksiyonlarını zorlamadığı sürece kapalı kafa travmasının sonuçlarını anlamak güç olabilir Duygu durumu bozuklukları kafa travmasının etkilerinden birisi olarak değerlendirilebilir ve hem duygu durumu bozukluğu hem de kafa travması olan hastalarda tedaviye en iyi cevap verebilecek belirti kümesini oluştururlar Bunula beraber prefrontal kortekste DA ve NE seviyelerini yükselten ilaçlar, kafa travması sonrası gelişen yüksek yönetsel işlevlerdeki bozukluklarda aynı depresyon ve anksiyeteye bağlı olarak gelişenlerde olduğu gibi faydalı olabilirler

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Belki de işverenleri ile iletişim kurulup hastanın sınırlarını anlamaları ve üzerindeki yükü bir miktar azaltmaları sağlanabilirdi - İşvereni ile aralarındaki sorunu davaya gitmeden çözmek denenebilirdi - Yeteneklerindeki azalmaya rağmen şu andaki işi en iyisi, çünkü işini kaybetmesi veya davanın uzaması olasılıkla depresyonunu ve bilişsel bozukluklarını kötüleştirecek - Belki de bupropion ile tedaviye daha erken başlanması yardımcı olabilirdi • Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Engellenmeleri/çatışmaları (frustrasyon) için psikoterapi ile bir destek sistemi sağlanması için gerekeni yap - Eşi ile daha etkili bir ilişki uygun olur, eşi tedavinin erken dönemlerinde işin içine katmak düzelmenin bir parçası olabilir

Öğütler ve İnciler • •

•

Dorsolateral prefrontal korteks problem çözme ve yönetici işlevlerin düzenlendiği yerdir Hastanın beyninin bisiklet kazasında tahrip olan kısmı tam da burasıdır ve bu bölgenin depresyonun bilişsel belirtilerinin oluşmasında da kapsandığı düşünülmektedir DA ve NE taşınmasının artmasıyla beynin bu bölgesinde bilgi işleme hızının düzelmesi, aynı DEHB’de olduğu gibi yönetsel işlevlerde soyut ve somut iyileşmelere yol açabilir

173

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Prefrontal korteksteste DA ve NE’yi arttıran ilaçlar kafa travmasında arta kalan yönetici işlev bozukluklarında faydalı olabilir fakat deprsyon ve anksiyetenin bilişsel bozukluklarında yararlı olmazlar. A. Doğru B. Yanlış Cevap: B. Yanlış Bu ilaçlar her iki duruma bağlı veya başka sebeplerle ortaya çıkan yönetsel işlev bozukluklarında faydalı olabilirler Kaynaklar 1. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 2. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 57-62

174

VAKA DOSYASI Vaka: Hükümetin kendini boğarak öldüreceğini düşünen bilgisayar analisti. Soru: Şizofreni, hezeyanlı bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk tanıları arasındaki farkı anlatabilir misiniz? İkilem: Antipsikotikler hezeyanlara faydalı olmadığında ne yaparsınız? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdaki bozuklukların hangisinde hallusinasyonlar görülür? A. B. C. D. E.

OKB Hezeyanlı bozukluk Şizofreni Basit şizofreni Şizotipal kişilik bozukluğu

Hasta Başvurusu •

38 yaşında erkek. Ana yakınması “hükümet beni gözden çıkardı ve bana karşı büyük bir komplo var” düşüncesi

Psikiyatrik Öykü •

• • • •

•

• •

Sakin bir çocukluk geçirmiş fakat bazı “şüpheleri” ve tuhaf düşünceleri varmış, bunların aşırı ve gerçek dışı olduklarını biliyormuş. OKB tanısı konmuş İnsanların yüzüne baktığında sapkın cinsel düşünceler hissettiği için göz temasından kaçınmaya başlamış SSGİ kullanmış ve fayda görmüş Bazı duygu durumu dalgalanmaları iki uçlu veya şizoafektif bozukluk olarak değerlendirilmiş 19-27 yaşları arasında esas olarak psikoterapi ile tedavi edilmiş ve hasta bu tedavinin “şeyleri bir arada tutmasına” çok yararlı olduğuna inanıyor Üniversiteden sonra hükümet için bilgisayar analisti olarak çalışmaya başlamış. Ancak birkaç ay önce hükümetin kendisine karşı olduğu ve kendisini boğarak öldüreceklerini düşünmeye başlayıp işini aniden bırakmış Halen polis arabalarından rahatsız oluyor ve kendisini takip ettiklerini düşünüyor İşinden ayrıldığına pişman ama hükümetin peşinde olduğundan şüphesi yok, yine de eşi de dâhil kimsenin buna inanmadığını kabul ediyor Afekti biraz düz ama belirgin depresif değil Başka bir hallusinasyon, hezeyan veya düşünce bozukluğu yok

175

VAKA DOSYASI Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Üniversite mezunu 15 yıl boyunca başarılı bir bilgisayar analisti olarak çalışmış Evli Çocuğu yok Alkol veya madde sorunu yok

Tıbbi Öykü • Aşırı şişman • Sigara içiyor Aile Öyküsü • •

Kız kardeş: şizofreni Teyze: şizofreni

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • •

Topiramat (Topamax) 300 mg/gün Bupropion SR (Wellbutrin SR) 300 mg/gün Buspiron (Buspon) 60 mg/gün Paroksetin (Paxil) 60 mg/gün Aripiprazol (Abilify) 40 mg/gün Risperdon (Risperdal) 8 mg/gün

Tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • • • • •

OKB Paranoid şizofreni Şizoafektif bozukluk Hezeyanlı bozukluk Basit şizofreni Şizofreniform bozukluk Şizotipal kişilik bozukluğu Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu Şizoid kişilik bozukluğu

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • -

176

Erken başlayan OKB paranoyaya doğru gelişmiş görünüyor, paranoya hezeyanlı bozuklukta görülene benziyor, paraniod şizofrenidekine değil Basit şizofreni gibi görünmüyor Hallusinasyon yok Henüz işlev bozukluğu olmamış

VAKA DOSYASI •

Bu bir ICD 10 tanısı ve DSM IV’te böyle bir tanı yok Ancak hasta hala genç ve belirtileri ilerlerse basit şizofreni gelecekte düşünülebilecek bir tanı Hezeyanları olduğu için şizotipal kişilik bozukluğu değil - Yine de OKB belirtileri ile birlikte farklı algısal yaşantılar, garip düşünceler, şüphecilik, yakın arkadaşlarının olmaması ve aşırı sosyal anksiyete hissetmek gibi belirtileri olduğu için hastalık öncesinde bazı şizotipal özellikleri de olabilir

Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • • •

Başka bir SSGİ denerim Başka bir atipik antipsikotik denerim Kullandığı SSGİ’ nin dozunu arttırırım Kullandığı antipsikotiğin dozunu arttırırım Antipsikotiğinin dozunu azaltırım Antipsikotiklerinden birini keserim Psikoterapiye gönderirim

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

Hükümet hakkındaki hezeyanını daha iyi kontrol edebilmek için çok fazla ilaç verilmiş gibi görünüyor ancak açık bir fayda sağlanamamış - İlaçları azaltmak mı gerekir? - Farklı ilaçların dozlarını çok yukarılara mı çıkmak gerekir? Bupropion SR ve paroksetinin kesilmesi önerildi. Bunlar azaltılırken hem OKB hem de hezeyanlı/psikotik depresyonda etkili olduğu bildirilmiş olan ve sigma 1 alıcılarını etkileme özelliğine sahip fluvoksamin başlanması tavsiye edildi Şu an için diğer ilaçları sürdürüldü

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 28. Hafta •

İzleyen psikiyatrist bupropion ve paroksetinden 200 mg/gün fluvoksamine geçmiş belirtilerde elle tutulur bir değişiklik olmamış

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 12. Hafta • •

Bazen SSGİ’lerin etkileri geç çıkar, bu yüzden fluvoksamini birkaç ay daha sürdürmek planlandı Buradaki sorun, antipsikotiklerinin azaltılmasının mı yoksa başka bir antipsikotiğe geçerek onun çok yüksek dozlarda kullanılmasının mı daha uygun olduğu

177

VAKA DOSYASI •

•

Aripiprazolün D2 alıcılarına bağlanma eğilimi risperidondan daha fazla olduğu ve sadece kısmi agonist olduğu için, teorik olarak bu ilaç riperidonun etkisini engelleyebilir İlk düşünce her iki antipsikotiğin toplam dozlarını azaltmaktansa aripiprazolü azaltıp ne olacağını görmek olmalıdır. Bu uygulama gerçekten işe yarayabilir Eğer bu işe yaramazsa, çok az veri içeren anektodal raporlarda, çok yüksek dozlarda olanzapin ve ketiyapinin şizofrenide etkili olduğu bildirildiği için denenmelerinde yarar olabilir ancak bu yaklaşımın hezeyanlı bozukluktaki etkileri hakkında veri yoktur

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Hafta •

• •

İzleyen psikiyatrist aripiprazolü kesmiş (ana madde ve aktif metabolitinin yarılanma süreleri 2-3 gündür ve temizlenmesi birkaç hafta alır) ve doktoru aripiprazolü azaltarak yapmış, oysa bir kerede de kesilebilirdi Şaşırtıcı bir şekilde, hasta çok belirgin olmamakla beraber biraz daha iyi görünüyor Fluvoksamin dozunu yükseltip risperidon dozunu aynı tutarak ne olacağını görmek için izlemeye devam etmeye karar verildi

Vaka Özeti • • •

•

• • •

178

Birinci dereceden iki yakını şizofren olan bir hasta Hastalığının hezeyanlı bozukluk gibi daha az şiddetli ve daha geç başlayan bir form olarak şizofreni ile ilişkili olması tutarlı Ancak bazı epidemiyolojik çalışmalar üyeleri arasında şizofrenler olan ailelerde hezeyanlı bozukluk görülme oranının artmadığına işaret ediyor Eğer hastanın bazı garip düşünceleri varsa ve bunların yanlış olduğunu biliyorsa (örn. obsesyonlar) ve bir takım başka garip düşüncelerinin de gerçek olduğuna sadece kendisi inanıyorsa (örn. hezeyanlar), hastayı bazı şizotipal kişilik özellikleri olan OKB olarak değerlendirmek mümkündür. Birlikte bulunan hezeyanlı bozukluk ve OKB basit şizofreniye ilerleyen bir yol olabilir Hezeyanlı bozukluk tipik olarak 40 yaş civarında başlar, oysa şizofreninin başlangıç yaşı çok daha erkendir Hezeyanlı bozukluk sadece mantıklı açıklamalardan değil antipsikotiklerden de etkilenmeyebilir Aripiprazolün risperidon gibi başka antipsikotiklerle birlikte kullanılması, risperidonun etkisini azaltır çünkü aripiprazol D2 alıcıları için risperidon ile başarılı bir şekilde yarışır

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Onlu yaşlarda iken nöropsikolojik testler yapılabilir ve şimdi tekrarlanarak yavaş gelişen ek belirtiler olup olmadığı saptanabilir miydi? - Şu andaki işlevlerini ve bozulmalarını tespit etmek için şimdi nöropsikolojik testlerinin yapılması gelecekte yapılabilecek testler için bir kıyaslama ölçütü oluşturabilir mi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Yavaş yavaş çok yüksek dozlara çıkmak ve çaresizce çok sayıda ilaç vermek faydalı olur mu? - Bazen antipsikotikler başta olmak üzere ilaçların sınırlarını kabul etmek daha iyidir ve fazla doz veya ilaç kullanmak daha iyi sonuç vermeyebilir çünkü uzun sürede, az dozlardaki bilinen yan etkilerden daha fazlası ortaya çıkabilir - Psikoterapi geçmişte bu hastaya faydalı olmuş ancak uygulama hezeyanlara meydan okumaya değil, işte veya sosyal ortamlarda hezeyanlarından bahsetmemeyi öğrenmesine yönelik olmalıdır çünkü bu konulardan söz etmesi gelecekte olabilecek işleri ve arkadaşlarıyla uyumunu engelleyebilir

•

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Hezeyanlı bozukluğun ayırıcı tanısı DSM IV ve ICD 10’a göre hezeyanlı bozukluk • • • • • •

Acayip olmayan hezeyanlar Hastada eş zamanlı hallusinasyonlar, organize olmayan konuşma ve negatif belirtiler olmaz İşlevsellik belirgin derecede etkilenmemiştir Davranışlar belirgin derecede garip veya acayip değildir Eğer duygu durumu bozukluğu ortaya çıkarsa ataklar hezeyanlara kıyasla daha kısa sürelidir Madde kullanımına bağlı değildir

179

VAKA DOSYASI Hezeyanlı Bozukluk • • •

• • •

•

Ortalama başlangıç yaşı 40 Nadir görülür (şizofreni yaygınlığı %1, hezeyanlı bozukluk yaygınlığı %0,03) Kendler (1985) hezeyanlı bozukluğu olan hastaların birinci derece akrabalarında, bu hasta ve ailesinde görülenin tersine, şizofreni veya şizoid-şizotipal kişilik bozukluklarının olma olasılığının yüksek olmadığını ortaya koymuştur Bu hastada da olan persekütör tip en yaygın olandır (diğer tipler erotomanik, grandiyöz, jelöz ve somatik) Hezeyanlar şizofrenide bulunan birçok persekütif hezeyanın aksine sistemlidir, kendi içinde tutarlıdır ve açık bir mantığa sahiptir OKB’si olan hastaların obsesyonları ve kompulsiyonları üzerindeki iç görüleri değişik derecelerde olabilir; eğer gerçeği değerlendirme yeteneği kaybolmuşsa ve inançları konusundaki kanaatleri hezeyan seviyesine ulaşmışsa her iki bozuklukta vardır Pimozid ‘in hezeyanlı bozuklukta diğer tedavilerden daha etkili olduğu konunda yanlış bir inanç söz konusudur çünkü bu düşünce sonraki çalışmalarda desteklenmemiştir ve pimozid kalp damar sistemi açısından ilaç etkileşmeleri ve aşırı doz alınması anlamında diğer antipsikotiklerden daha fazla risk taşır

Basit Şizofreni •

• • • •

180

Avrupa’da ve dünyanın diğer bölgelerinde kullanılan ICD 10 sisteminin kabul ettiği bir kavramdır. DSM IV için geçerli bir kavram değildir ve ABD’de kullanılmaz Yaygın olmayan bir bozukluktur Davranışlarda gariplikler sinsi şekilde başlar ama ilerleyicidir, toplumun isteklerini karşılamakta yetersizlik ortaya çıkar ve toplam verimlilik azalır Başlangıçta herhangi bir açık psikotik belirti olmadan şizofreninin negatif belirtileri gelişir Sosyal ilişkiler artan şekilde zayıflar, işsizlik ortaya çıkabilir ve kişi kendini bitirir ve işsiz ve amaçsız hale gelir

VAKA DOSYASI Şizotipal Kişilik Bozukluğu • • • • • • • • • • • • • •

Basit şizofreninin genel olarak ilerleyici olmasının dışında, bu bozukluğun belki de DSM’deki karşılığıdır Sosyal ve kişiler arası ilişkilerde sürekli eksiklik Yakın ilişki kurma yeteneğinde azalma Bilişsel ve algısal çarpıtmalar erken erişkinlikle birlikte başlayan eksantrik davranışlar Referans düşünceleri Garip inançlar, büyüsel düşünceler Bu düşünceler toplum normalleri ile uyumlu değildir (boş inançlar, kâhinlik, telepati) Doğal olmayan algılar Acayip düşünceler ve konuşmalar (belirsiz, detay, mecazi, aşırı ayrıntılı ve stereotipik) Şüpheci veya paranoid düşünceler Uygunsuz veya yüzeysel afekt Acayip, eksantrik, garip davranışlar Arkadaş veya dert ortaklarının yokluğu Aşırı sosyal anksiyete

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Aşağıdaki bozuklukların hangisinde hallusinasyonlar görülür? A. OKB - Hallusinasyon olmaz B. Hezeyanlı bozukluk - Hallusinasyon olmaz C. Şizofreni - ICD 10, DSM IV veya her ikisine göre bu beş tanı kategorisi içinde hallusinasyonların bulunduğu tek tanıdır D. Basit şizofreni - Hallusinasyon olmaz E. Şizotipal kişilik bozukluğu - Hallusinasyon olmaz Cevap: C

181

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, The sigma enigma: can sigma receptors provide a novel target tor disorders of mood and cognition? J Clin Psychiatry 2008; 69:1673-4 2. Stahl SM, Antidepressant treatment of psychotic majör depression: potential role of the sigma receptor. CNS Spectrums 2005; 10: 319-23 3. Hayashi T and Stahl SM, The sigmal receptor and its role in the treatment of mood disorders. Drugs of the Future 2009; 34:137-46 4. Manschreck TC, Khan NL. Recent advances in the treatment of delusional disorder. Can J Psychiatry 2006; 51 (2): 114-9 5. Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder): a revievv and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch Gen Psychiatry 1982; 39(8): 890-902 6. Kendler KS, Maserson CC, Davis KL. Psychiatric illness in firstdegree relatives of patients with paranoid psychosis, schizophrenia and medical illness. Br J Psychiatry 1985;147: 524-31 7. O’Connor K, Stip E, Pelissier MC, et al. Treating delusional disorder: a comparison of cognitive-behavioural therapy and attention placebo control. Can J Psychiatry 2007; 52(3): 182-90 8. Liberman RP Recovery from Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation. Arlington VA. Amer Psychiatric Publishing Inc; 2008. 9. Stahl SM, Risperidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 475-81 10. Stahl SM, Aripiprazole, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 45-50 11. Stahl SM, Fluvoxamine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 215-20 12. Citrome L, Kantrowitz JT, Olanzapine dosing above the licensed range is more efficacious than lovver doses: fact orfiction? Expert Reviews Neurother 2009; 9:1045-58 13. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 14. Citrome L, Ouetiapine: dose response relationship to schizophrenia CNS Drugs 2008; 22: 69-72

182

VAKA DOSYASI 15. Lindenmayer J-P Citrome L, Khan A, Kaushik S, A randomized double-blind, parallel-grou, fixed dose, clinical trial of quetiapine 600 mg/day vs 1200 mb/day for patients with treatment-resistant schizophrenia or schizoaffective disorder. Abstracts of the Society for Biological Psychiatry, 2010, New Orleans, Louisiana 16. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: Comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Cur Med Chem 11:313-26 17. Stahl SM and Buckley PF. Negative Symptoms of Schizophrenia: a problem that will not go away. Acta Scandinavia Psychiatria 2007; 115:4-11 18. Buckley PF and Stahl SM. Pharmacological Treatment of negative symptoms of schizophrenia: therapeutic opportunity or Cul-deSac? Acta Scandinavia Psychiatria 2007:115: 93-200

183

VAKA DOSYASI Vaka: Şiddetli depresyonu olan ve hayat sigortası poliçesindeki intihar muafiyetini yakında kalkacak olan adam Soru: Mani veya hipomani atakları olmayan dengesiz depresyon tek uçlu mu yoksa iki uçlu mudur? İkilem: Duygu durumu dengeli olmayan hastalarda mani veya hipomani öyküsü olmasa da duygu durum dengeleyicileri etkili olur mu? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Depresif hastalar içinde iki uçlu I depresyonu, iki uçlu II depresyonu veya karışık/iki uçlu spektrumu/başka türlü adlandırılmayan iki uçlu (BTA) oranları nedir ve ne kadarının tek uçlu majör depresyonu vardır? A. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %2 iki uçlu II depresyonu, %10 iki uçlu spektrumu/BTA ve %86 tek uçlu depresyon B. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %10 iki uçlu II depresyonu, %15 iki uçlu spektrumu/BTA ve %73 tek uçlu depresyon C. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %15 iki uçlu II depresyonu, %33 iki uçlu spektrumu/BTA ve %50 tek uçlu depresyon Hasta Başvurusu • •

28 yaşında erkek Ana yakınması: yorgunluk ve depresyon

Psikiyatrik Öykü • •

•

• • •

•

Depresif belirtilerin başlangıcı: 11 yaşında, sekizinci sınıfta iken ve muhtemelen kız arkadaşından ayrılmasından sonra Depresif belirtiler o günden beri azalıp artarak sürmüş ve 11 yaşından bu yana tamamen iyi hissettiği bir dönem hatırlamıyor, bunun tek istisnası bu ay antidepresan kullandığı kısa bir süre 21 yaşında, üniversitede iken daha şiddetli ve uzun süreli majör depresif atak yaşamış ve her hangi bir tedavi almadan kendisinin bilinen yetersiz düzelme seviyesine geri dönmüş Son 20 yılda duygu durumu birçok kez daha iyi/daha kötü arasında dalgalanmış Üniversiteden bilgisayar programcısı olarak mezun olmuş, 24 yaşında evlenmiş ve 26 yaşında bir çocuğu olmuş İki yıl öncesine kadar hiç tedavi olmamış çocuğu doğduktan sonra baba olarak sorumluluklarının artacağını ve yardım alması gerektiğini düşünmüş ve doğum sonrası yaşadığı depresif atak için eşine verilen antidepresanların çok faydalı olduğunu görmüş Son iki yıl boyunca birçok antidepresan denemiş

185

VAKA DOSYASI •

• •

• • • •

Venlafaksin (Efexor XR) - 300 mg’a kadar, cevap yok - 300 mg’da kendini “demir gibi” hissetmiş, bu durum olasılıkla bir hipomanik tepki olup disforik özellikliymiş ve venlafaksini kesmiş Nortriptilin (Pamelor) - Etki yok Fenelzin (Nardil) - Kendisine göre başlangıçta hızlı ve çok iyi cevap oluşmuş - Eşine göre 60 mg dozda “hızlı Gonzales” olmuş - Enerjisi ve motivasyonu varmış - Bunlar karakterinin dışında durumlarmış çünkü aniden “açılmış” - Yine de duygu durumu yüksek görünmüyormuş - Hastanın uygun bir aktivasyon mu sergilediği yoksa hipomanik mi olduğu tam belli değil - Depresyonları başlamadan önce yani on yaşından önce olduğu kadar iyi hissediyormuş - Sübjektif olarak aşırı neşeli (öforik) veya yükselmiş hissetmiyormuş - Bu durum birkaç ay sürdükten sonra ilacın etkisi kaybolmuş Bir başka monoamine oksidaz inhibitörü olan tranilsipromine (Parnate) geçilmiş ancak tam düzelme veya aktivasyon sağlanamamış Tranilsiprominin kesilmesiyle birlikte motivasyonu kaybolmuş ve depresyon derinleşmiş Divalproeks (Depakin) başlanmış: bu ilacı yan etkiler nedeniyle kullanamamış ve bir ay sonra kesilmiş Son zamanlarda bupropion başlanmış ve bir miktar faydası olmuş

Hasta Başvurusu • • • •

•

186

Enerji azlığı, fiziksel yorgunluk ve depresif duygu durumu ile birlikte giden uzun süreli belirtilerinden yakınmaya devam ediyor Tam gün işini sürdürebiliyor ama isteksiz İntihar düşüncelerinden söz ediyor Çok önceden, çocuğu doğduğu zaman kendisi ölürse ailesinin maaşı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak için geniş bir hayat sigortası poliçesi satın almayı planlamış Ancak poliçenin aileye ödeme yapılabilmesi için intihar için 2 yıllık bir dışlama maddesi var ve bu yüzden o zamana kadar intihar etmemesi gerekiyor İntihar ettiği takdirde ailesinin poliçeden para alabilecek konuma hangi tarihte geleceğini kesin olarak bildiğini kabul ediyor ve bunun için yaklaşık bir yıl var Bu tarihten önce intihar düşüncelerini gerçekleştirmeyeceği kesin fakat ondan sonra ne olacağı konusunda umut verici bir şeyler yapmaya hevesli değil

VAKA DOSYASI Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Evli, bir yaşında bir çocuğu var Üniversite mezunu Bilgisayar programcısı Sigara içmiyor İlaç veya alkol sorunu yok

Tıbbi Öykü • KB normal • VKİ normal • Açlık kan şekeri ve lipitleri normal Aile Öyküsü • • • •

Baba: Yüksek anksiyete Bir kız kardeş: depresyon; diğer kız kardeşinde anksiyete Hala: Mevsimsel depresyon Birinci dereceden akrabalarında iki anlama da gelebilen iki uçlu bozukluk hikâyesi yok

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • •

Yineleyici majör depresyon Hızlı döngülü iki uçlu bozukluk İki uçlu II bozukluğu İki uçlu spektrumu/BTA Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

•

Klasik bir iki uçlu veya tek uçlu depresyon vakası değil Muhtemelen distimi veya majör depresyon ve distimi arasında geçişler göstererek başlamış ve yirmili yaşlarında en kötü atağı olana kadar dalgalanmalar arasındaki düzelmeler yeterli kalitede değil. Bu durumda bazen “ikili depresyon” olarak anılan bir tek uçlu depresyon tipi olabilir Diğer yönden açık mani veya hipomaninin yokluğunda Akiskal’ın iki uçlu II1/2 (bak şekil 3) olarak isimlendirdiği iki uçlu spektrum bozukluklarının biri de olabilir. Majör depresyona eklenen siklotimi gibi Önemli nokta, majör depresyonun varsayımsal olarak antidepresanlara cevap vermesi ancak iki uçlu spektrum bozukluğunun bu ilaçlarla kötüleşme ihtimalinin de olması ve bir duygu durumu dengeleyicisine gereksinim duymasıdır Genç bir erişkin olarak, hastanın yineleyici majör depresif atakları olabilir fakat antidepresanlara cevap vermediği gibi belirgin aktivas-

187

VAKA DOSYASI

•

yon ortaya çıkmaktadır ve hatta antidepresanların mani/hipomaniyi tetiklemiş olması da mümkündür. Bunlar hastanın tanısının Akiskalin iki uçlu III (bak şekil 4) olarak isimlendirdiği bir iki uçlu spektrum bozukluğu olduğunu destekler İlgilenilmesi gereken bir şey de, duygu durumu bozukluğunun yıllar boyunca süren belirtilerle giden ve yeterli düzelme göstermeyen ilerleyici karakteridir Ne olursa olsun bu örnek antidepresanların ihtiyatla kullanılması gerektiğini düşündürür ve hasta iki uçlu I veya II olmamasına rağmen duygu durumu dengeleyicilerinin seçilme olasılığını güçlendirir

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz? • • • • • •

Antipsikotik ekleme Başka bir antidepresan ekleme Antikonvuzan duygu durumu dengeleyicisi ekleme Lityum ekleme İntihar düşüncesine yönelik destekleyici psikoterapi başlatma Hiçbiri

Vaka Sonucu: İzleme Görüşmelerinin İlk 12 Haftası • • • • •

•

• •

Hasta destekleyici psikoterapiye razı oldu Teke tek veya bazen eşi ile birlikte katıldığı oturumlar duyguları ve planlarını ortaya çıkardı Hasta terapi oturumlarında intihar düşünceleri ve planlarını eşi ile açıkça tartıştı Tedaviye zaman tanımayı kabul ettiler Hastanın yapabildiğinin en iyisi, sigorta poliçesi intihar halinde ailesine ödeme yapacak hale geldikten en az üç ay sonrasına kadar intihar girişiminde bulunmamayı kabul etmesiydi Birkaç oturumdan sonra pahalı olması ve işten uzak kaldıkları zamanların zorlamasıyla psikoterapiyi bıraktı ancak aylık görüşmelerle ilaç tedavisine devam etmeye razı oldu Haftalık psikoterapiye devam ettiği dönemde haftalar içinde yavaşça yükseltilerek lamotrijin (Lamictal)başlandı Bupropion SR günde iki kez 150 mg olarak sürdürüldü ve sonra günde iki kez 200 mg’a çıkıldı

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 20. Hafta • • • •

188

İki ay sonra görüldü Daha enerjik, daha dengeli ancak sonuçlardan çok hoşnut değil Çoğu zaman kendini çökkün hissediyor ama intiharı düşünecek kadar değil, dolayısıyla daha iyi Lamotrijin 200 mg/gün ve bupropion SR 200 günde iki kez devam edilecek

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 24. Hafta • •

Bir ay sonra görüldü, düzelme yok, morali bozuk, soğuk algınlığı var ve her şey kötü hissettiriyor ama intihar düşüncesi yok Ne olduğunu söylemek güç, lamotrijin başlandığında çok iyi bir ilerleme gösterdiği için şu andaki kötüleşmesine rağmen ilaçlarının devam edilmesine ve üst solunum yolu infeksiyonu (OSİ) geçtikten sonra tekrar değerlendirilmesine karar verildi

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 32. Hafta • • • • •

İki ay sonra görüldü %50 daha iyi ama sonuçlardan etkilenmemiş Eşi gelişmesi konusunda daha hevesli Viral ÜSİ (üst solunum yolu infeksiyonu) devam ediyor ve kendini durgun ve çökkün hissetmesine sebep oluyor Günde 100-200 mg modafinil (Modiodal) verildi

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 36. Hafta • • • •

Bir ay sonra, bir veya iki doz modafinil daha uyanık ve daha az yorgun hissetmesini sağlamış Bupropionu yarı dozuna indirmiş (200 mg SR). “Çünkü işe yaradığını düşünmüyorum” Sonraki randevuya eşini de getirmeyi kabul etti Görüşünceye kadar lamotrijin ve bupropionu tam doz devam etmeyi kabul etti

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 44. Hafta • • • • • • • •

İki ay sonra görüldü, hala yorgun hissediyor Eczane inanılmaz bir hata yapmış ve lamotrijin yerine topiramat (Topomax) vermiş. Bu ilaç daha da yorgun hissetmesine neden olmuş! Birkaç doz kullandıktan sonra hatayı fark etmiş ve tekrar lamotrijin almaya başlamış Son görüşmeye kıyasla hafif daha iyi hissediyor ÜSİ düzelmiş, iyi hissetmesinde bunu da katkısı var Eşi tehlikenin geçmiş olması olasılığı nedeniyle hayli rahatlamış ama düzelmeye daha çok yol var Eşi bupropion dozunu azaltmasının sebeplerinden birinin paradan tasarruf etmek olduğunu söyledi En pahalı ilacından (modafinil) örnekler verilmesi üzerine hasta gelecek randevuya kadar ilaçlarını tam doz kullanmayı kabul etti

Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 52. Hafta • •

İki ay sonra yani lamotrijin başlanmasından on ay sonra hasta gelişmesinin kabul edilemez bir depresyon seviyesinde takıldığını hissediyor Bupropion’a venlafaksin eklendi, lamotrijin ve modafinil sürdürüldü

189

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme, 56. Hafta •

Uykusuzluk ve baş ağrısı nedeniyle venlafaksini kullanamadı; kesildi, bazı çekilme belirtileri oldu ve ardından yakınmaları arttı

Vaka Sonucu: Dokuzuncu ve Bir Sonraki Aralıklı İzleme, 56. Haftadan 108. Haftaya Kadar •

•

Sonraki yıl boyunca lamotrijin, bupropion ve aralıklı modafinil kullanılmaya devam edildi; hastanın algısı düzelmedi ama eşinin düşüncesi iyiliğin sürekli olduğu yönünde Sonunda, lamotrijin başlandıktan 18 ay sonra dalgalanma göstermeyen tam bir düzelmeye ulaşıldı, bupropion kullanmaya devam ediyor ve çok az modafinill alıyor Tedaviyi kesmek istediğini ima etti, fakat artık yılda iki kez görülüyor, sekiz yıldır iyi, işini tam gün olarak sürdürüyor, artık 38 yaşında ve ikinci çocuğu da oldu

Vaka Özeti • • •

• •

BTA iki uçlu hastalar bile duygu durumu dengeleyicilerine cevap verebilirler BTA iki uçlu bozukluğu olan çok hasta vardır ama bunlar için onaylanmış ilaç yoktur Lamotrijin “yavaş hareket eden” bir antidepresan olarak çalışır, yani doz ayarlama süresi uzundur, uykuyu hemen düzeltmez ve çabucak enerji vermez, düzelme “gizlice ve yavaşça” olur ve ancak geriye dönük olarak değerlendirildiğinde coşkuyu hak eder Bu hastada olduğu gibi 14 yıldır devam eden uzun süreli belirtileri olan hastalar sekiz hafta içinde tam düzelme göstermeyebilirler Özellikle kontrol edilemeyen belirtilerin yüklediği stresten kaynaklanan hipokampal hücre kaybı söz konusu ise cevabın görülmesi için aylar gerekebilir ve düzelmenin kalıcı olabilmesi için gerekli olan hipokampal nörojenezin oluşabilmesi de aylar alır (en azından teoride)

Akılda Kalması Gerekenler •

• •

190

Majör depresyon yineleyici olabilir ve yinelemeler muhtemelen hastalığın ilerlediğine işaret eder. Bu ilerleme sonraki ataklar arasındaki dönemlerde iyi hissedilen sürelerin giderek kısalması, ataklar arasında belirtilerin tamamen kaybolmaması ve eninde sonunda tedaviye direncin oluşması ile açığa çıkar Bu gelişme beyin yapıları ve nörotrofik faktörlerdeki değişikliklere bağlı olabilir Üç veya daha fazla depresyon atağı geçiren hastalar antidepresan tedavilerini zaman sınırlaması olmadan sürdürmelidirler

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Belki de başlangıçta uzun süren depresyonun düzelmesinin haftalardan ziyade aylar ve hatta 1-2 yıl alabileceği açıklanabilirdi - Beklentilerin doğru oluşturulması hastanın ümitsizliğe kapılmadan veya umutsuz hesaplar yapmadan iyileşmeyi beklemesini sağlayabilir - Belki de hasta ve eşinin psikoterapiye devam etmeleri için bir yol bulunabilirdi, mesela danışmanlık merkezi veya kiliseleri bu konuda yardımcı olabilirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Bu vakada olduğu gibi sadece başlangıçtaki cevap ve düzelme hakkında değil hayat boyu ilaç kullanılması konusunda da daha iyi beklentiler oluşturun - Hasta her zaman tedaviden ayrılma, ilaçlarını kesme ve bu yüzden yinelemeler yaşama riski altındadır

Öğütler ve İnciler • • •

Lamotrijinin işe yaraması için aylar geçmesi gerekebilir Antidepresanlara dramatik cevaplar sıklıkla geçicidir ve devam etmez Tedaviyi sürdürerek iyi kalmayı sağlama ve yinelemelerin önlenmesi, düzelmek ve iyileşmeye ulaşmak açısından önemlidir

191

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - İki uçlu alt tipleri - İki uçlu – tek uçlu depresyon adlandırılmaya n (B türlü TA) şka Ba

Şekil 1: İki uçlu spektrumu. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının dördüncü sürümünde (DSM-IV) iki uçlu tanısı için resmi olarak tanımlanan bozukluklar iki uçlu I, iki uçlu II ve siklotimik bozukluktur. Bunların dışında normalin üzerinde duygu durumu belirtileri gösteren hastaların hepsi “başka türlü adlandırılamayan (BTA)” olarak isimlendirilen tek kategoride toplanmıştır. Ancak BTA iki uçlu kategorisi içinde değerlendirilen hastaların belirtileri geniş bir değişkenlik gösterir. Bu yüzden bu hastaları bir iki uçlu spektrumu içinde değerlendirmek ve Akiskal ve birçok başka uzmanın yaptığı gibi alt kategorilere ayırmak daha kullanışlı olacaktır.

HİPOMANİ

DİSTİMİK

Şekil 2: İki uçlu I1/2. Resmi iki uçlu II bozukluğu tanımlaması sadece hipomanik atakların olmasıyla oluşmaz, ayrıca depresif atakların da olması gerekir. Bazı hastalar yineleyici hipomanik ataklar yaşarlar ve depresif atakları olmaz. Bu tablo iki uçlu I1/2 olarak isimlendirilebilir. Bu hastalarda er veya geç depresif atak yaşama riski vardır ve bu tablo için onaylanmış olmamasına rağmen duygu durumu dengeleyicileri tedavi için iyi adaylardır.

192

VAKA DOSYASI

HİPOMANİ HİPERTİMİK MİZAÇ

DEPRESİF MİZAÇ

DİSTİMİK

Şekil 3. İki uçlu II1/2. Bu hastalar siklotimik mizaç üzerine bir majör depresif atağın eklenmesiyle belirlenirler. Siklotimik mizaç normalin üzerindeki hipertimik veya hipomanik görüntüler ile normalin altındaki depresif veya distimik görüntüler arasında dalgalanmalar gösteren bir gidişi tanımlar. Bu gidişin üzerine majör depresif atak eklenirse iki uçlu II1/2 olur. Majör depresif atak nedeniyle antidepresanlarla tedavi edilmekte olan siklotimik mizaçlı kişiler antidepresanlara bağlı hızlı-döngü gelişmesi riski taşırlar.

HİPOMANİ

DİSTİMİK

antidepresan

Şekil 4: İki uçlu III. Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabının dördüncü sürümü (DSM-IV) antidepresanlara bağlı hipomani tablosunu maddenin neden olduğu duygu durumu bozukluğu olarak değerlendiriyorsa da, bazı uzmanlar antidepresanlara bağlı olarak hipomani yaşayan hastaların bu bozukluğa yatkın olduklarına ve bu yüzden bozukluğun iki uçlu spektrumunda olduğuna (iki uçlu III) inanmaktadır.

193

VAKA DOSYASI

HİPOMANİ

DİSTİMİK

Madde kötüye kullanımı

Şekil 5: İki uçlu III1/2. İki uçlu III1/2 madde kötüye kullanımı ile birlikte giden bir iki uçlu bozukluktur. Madde kötüye kullanımı hipomaniye ulaşma amaçlıdır. Bu hastalarda madde kötüye kullanımının olmadığı dönemlerde de hipomaninin olup olmadığına karar verebilmek için yakından incelenmelidir.

HİPOMANİ HİPERTİMİK MİZAÇ

DEPRESİF MİZAÇ

DİSTİMİK

Şekil 6: İki uçlu IV. iki uçlu IV tanısı uzun süreli ve sürekli hipertimik mizacı olan kişilerde majör depresyon eklendiği durumlarda kullanılır. Hipertimik mizacı olan ve depresif atakları nedeniyle tedavi edilen hastalar antidepresanları neden olabileceği döngü riski altındadır ve bu yüzden duygu durumu dengeleyicilerine daha iyi cevap verebilirler.

194

VAKA DOSYASI

HİPOMANİ HİPERTİMİK MİZAÇ

DEPRESİF MİZAÇ

DİSTİMİK

Şekil 7: İki uçlu V. majör depresif atak yaşanırken tam bir hipomanik atağın ölçütlerini karşılamayan hipomanik belirtiler de yaşanıyorsa iki uçlu V tanısı konur. Belirtiler maninin tüm ölçütlerini karşılamadığı için bu hastalar tam bir karışık atak olarak değerlendirilmezler fakat yine de karışık belirtiler sergiledikleri için antidepresan tek ilaç tedavisindense duygu durumu dengeleyicileri ile tedavi daha uygun olabilir.

HİPOMANİ HİPERTİMİK MİZAÇ

DEPRESİF MİZAÇ

DİSTİMİK irritabilite, ajitasyon

Şekil 8: İki uçlu VI. İki uçlu spektrumu içindeki bir diğer kategori “demans sürecindeki iki uçluluk” olabilir ve iki uçlu VI olarak isimlendirilir. Buradaki mizaç dalgalanmaları hayatın geç dönemlerinde başlar ve bu dalgalanmaları dikkat dağınıklığı, irritabilite, hareketlerde azalma, uyku bozuklukları izler. Hatalığın görünümü başlangıçta demansın kendisine atfedilebilir veya tek uçlu depresyon sanılabilir fakat büyük ihtimalle antidepresanlar ile kötüleşir ve duygu durumu dengeleyicilerine cevap verebilir.

195

VAKA DOSYASI % 2 İUI

% 2 İUII

% 2 İUI

% 10 BTA % 15 İUII % 50 BDB % 33 İki uçlu spektrumu

% 86 BDB

eski paradigma

değişmiş paradigma

Şekil 9: Duygu durumu bozukluklarının yaygınlığı. Son yıllarda duygu durumu bozukluğu olan hastaların tanınması ve tanılarında bir paradigma değişikliği olmuştur. Daha önceleri bir çok hasta majör depresif bozukluk (MDB) tanısı alırken (eski paradigma, solda) şimdilerde iki uçlu II bozukluğu veya iki uçlu spektrumu içinde hastalığın bir başka formu olarak değerlendirilmektedir (değişmiş paradigma, sağda).

HİPOMANİ

DİSTİMİK

Madde kötüye kullanımı

Şekil 10: İki uçlu bozukluk ilerleyici midir? Ayrı ayrı yaşanan ve tedavi altında olan manik ve depresif atakların karışık ve disforik ataklara doğru ilerleme gösterebildiği ve sonunda hızlı döngülü ve tedaviye dirençli hale gelebildiği yönünde bazı fikirler vardır.

196

VAKA DOSYASI Tablo 1: İki uçlu depresyon mu yoksa tek uçlu mu? • • •

•

Sağlam kanıtlarla bulunabilecek bir yol yok Genetik test yok İki uçlu bozukluğun majör depresif atağı sırasında görülen belirtilerin tek uçlu depresyonun majör depresif atağında görülenlerden ayrılması mümkün değil. Bu yüzden görülen belirtileri analiz etmek tek uçlu ve iki uçlu depresyon arasında ayırıcı tanı yapmak için yeterli değil. Aile hikâyesi, belirti ve tedaviye cevap hikâyesi ile akrabalar ya da arkadaşlardan alınan bildirimler gibi ek bilgilere ihtiyaç var. Eski belirtilerin oluşturduğu örnek ve tedaviye cevap hikâyesi tek ve iki uçlu hastalık arasında ayrım yapmaya yardım edebilir. Her ikisi de majör depresif atak yaşayan iki hastanın farklı hikayeleri olabilir ve bu hikayeler birinde tek uçlu, diğerinde ise iki uçlu hastalığa işaret edebilir. Depresyonun bütün belirtileri hem tek uçlu hem de iki uçlu depresyonda görülebilmesine rağmen bazı belirtiler iki uçlu depresyonda tek uçludan daha sık yaşanabilir. Eğer tanı açık değilse aşağıdaki belirtiler iki uçlu spektrum bozukluğu olabileceğine işaret eder - Uyku süresinin artması - Aşırı tepki verme - Birlikte bulunan anksiyete - Psikomotor retardasyon - Atak sırasında duygu durumunun değişken olması - Psikotik belirtiler - İntihar düşünceleri Daha önce geçirilmiş hipomanik ataklar olmamasına rağmen hastalığın tedavi edilmediği dönem süresi içinde aşağıdaki belirtilerin olması depresyonun iki uçlu spektrumunun bir parçası olduğunu düşündürür - Erken başlangıç - Depresif atakların sık tekrarlaması - Hastalık süresinin uzunluğu - Ani başlangıç ve belirtilerin aniden azalması - Sık sık iş veya ilişkilerini değiştirme şeklinde davranışsal belirtiler Tedaviye cevap hikâyesi ve özellikle daha önce antidepresanlara verilen cevap depresyonun iki uçlu mu, tek uçlu mu olduğu konusunda kanaat sağlayabilir. Daha önceki cevaplar açısından iki uçlu depresyona işaret eden özellikler aşağıdakileri kapsayabilir - Çeşitli antidepresanlara cevap olmaması - Bir antidepresana çok çabuk cevap verme - Uykusuzluk, ajitasyon ve anksiyete gibi yan etkilerin ortaya çıkması

197

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Depresif hastalar içinde iki uçlu I depresyonu, iki uçlu II depresyonu veya karışık/iki uçlu spektrumu/başka türlü adlandırılmayan iki uçlu (BTA) oranları nedir ve ne kadarının tek uçlu majör depresyonu vardır? A. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %2 iki uçlu II depresyonu, %10 iki uçlu spektrumu/BTA ve %86 tek uçlu depresyon B. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %10 iki uçlu II depresyonu, %15 iki uçlu spektrumu/BTA ve %73 tek uçlu depresyon C. Yaklaşık %2 iki uçlu I depresyonu, %15 iki uçlu II depresyonu, %33 iki uçlu spektrumu/BTA ve %50 tek uçlu depresyon Cevap: C

Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood Stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-66 5. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 57-62 6. Stahl SM, Modafinil, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 359-63 7. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD et al. Majör depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord 1998; 50(2-3): 97-108 8. Kendler, KS, Thornton, LM, Gardner, CO. Stressful life events and previous episodes in the etiology of major depression in women:

198

VAKA DOSYASI an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157:1243-51 9. Angst J. (2007) The bipolar spectrum. British Journal of Psychiatry 190;189-91 10. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ et al. A prospective investigation of the natural history of the long term weekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 60; 261-9. 11. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the national Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(5): 643-52 12. Benazzi F and Akiskal HS. How best to identify bipolar-related subtype among major depressive patients without spontaneous hypomania: superiority of age at onset. J Affect Disord 2008; 107(1-3): 77-88 13. Ng B, Camacho A, Lara DR et al. A case series on the hypothesized connection between dementia and bipolar spectrum disorders: bipolar type VI? J Affect Disord 2008; 107(1-3): 307-15 14. Akiskal HS and Benazzi F. Continuous distribution of atypical depressive symptoms between majör depressive and bipolar II disorder: dose-response relationship with bipolar family history. Psychopathology 2008; 41 (1): 39-42 15. Vâzguez GH, Kahn C, Schiavo CE et al. Bipolar disorders and affective temperaments: a national family study testing the “endophenotype” and “subaffective” theses using the TEMPS-A Buenos Aires. J Affect Disord 2008; 108(1-2): 25-32 16. Oedegaard KJ, Neckelmann D, Benazzi F et al. Dissociative experiences differentiate bipolar-ll from unipolar depressed patients: the mediating role of cyclothymia and the Type A behavior speed and impatience subscale. J Affect Disord 2008; 108(3): 207-16 17. Savitz J, van der Merwe L and Ramesar R. Dysthymic and anxiety-related personality trait in bipolar illness. J Affect Disord 2008; 109(3): 305-11 18. Correa R, Akiskal H, Gilmer W et al. Is unrecognized bipolar disorder a frequent contributor to apparent treatment resistant depression? J Affect Disord 2010; 127(1-3): 10-8

199

VAKA DOSYASI Vaka: Aksiyete ilaçlarından her şeyden daha çok korkan anksiyöz kadın Soru: İlaç fobisi hastanın anksiyete bozukluğunun bir parçası mıdır? İkilem: Her ilaçla tahammül edilemeyecek yan etkilerin ortaya çıktığı hastayı nasıl tedavi edersiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdakilerden hangisinin sıvı şekli vardır? A. B. C. D.

Sitalopram (Cipram) Duloxetin (Cymbalta) Essitalopram (Cipralex) Fluvoksamin (Faverin)

Hasta Başvurusu •

33 yaşında kadın hasta. Ana yakınması “aşırı anksiyete”.

Psikiyatrik Öykü • • • •

• •

•

Hasta 20 yaşına kadar iyiymiş. Üniversite öğrencisi iken bir majör depresif atak geçirmiş (muhtemelen mevsimsel depresyon) Paroksetin (Paxil) iyi gelmiş ve ilaçla tedavisini 2 yıl sürdürmüş İlacı kestikten sonra en az iki kere panik atakları nedeniyle acil servise başvurmuş ama tedavi almamış Sonraki yedi yıl boyunca şiddetli yaygın anksiyete yaşamasına, gerginlik ve manen mahvolmuş hissetmesine rağmen yine tedavi almamış Son iki yılda depresyonunun yinelemesi üzerine çeşitli SSGİ’ler başlanmış Önce paroksetin verilmiş ancak bu kez etkisi ilk kullandığı dönemdeki gibi olmamış ve yan etkileri kaldıramadığı için 2 hafta sonra kesmiş - Bitkinlik ve görme bulanıklığı olmuş Sertralin (Lustral) denenmiş - Anksiyetesi artmış ve bir hafta sonra kesmiş - BDT başlanmış Fluoksetin (Prozac) verilmiş - İlk doz bir panik atağında sebep olunca kullanmamış - BDT’yi sürdürmüş Venlafaksin (Efexor) önerilmiş - İlk dozdan sonra kusma olması üzerine kullanmamış - BDT’yi sürdürmüş

201

VAKA DOSYASI •

•

Fluvoksamin (Faverin) denenmiş - Yorgunluk yapmış ve üç gün sonra bırakmış - BDT’yi sürdürmüş Duloksetin (Cymbalta) verilmiş - İlk dozundan sonra kalp atışları hızlanmış ve çarpıntı olmuş, bir daha kullanmamış - BDT’yi sürdürmüş Essitalopram (Cipralex) önerilmiş - Uykusuzluk ve ajitasyon nedeniyle üç gün sonra bırakmış

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Bekâr, çocuğu yok Sigara içmiyor Alkol ve madde problemi yok Üniversite mezunu İşsiz, sağlıklı ebeveynleri tarafından destekleniyor

Tıbbi Öykü • • • •

Mitral kapak prolapsusu var KB normal VKİ normal Açlık kan şekeri ve lipitleri normal

Aile Öyküsü • • •

Baba: travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve depresyon Anneanne ve büyükbaba: alkolizm ve anksiyete Baba tarafından büyükbaba: iki uçlu bozukluk; büyükanneye EŞT uygulanmış

Kullanmakta Olduğu İlaçlar •

Lorazepam 0,5 mg, 1.0 mg/gün

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • • • -

202

Hasta düşkün ve endişeli görünüyor Gönderildiği hekimin başka bir ilaç yazacağından korkuyor Son beş yıldır kendi başına tam olarak işlev görememiş, önemli ilişkilerini sürdürememiş veya sürekli ve doyurucu bir işi olmamış Hasta iyi şekilde bilgilendirilmiş ve konu ile ilgili birçok şey okumuş fakat ilaçların yan etkilerini mantıksız bir şekilde büyütüyor Özellikle serotonin sendromu veya psikotrop ilaçların bazı başka etkileri nedeniyle gece uyurken öleceği gibi yıkıcı yan etkiler olmasından kaygılanıyor

VAKA DOSYASI •

•

• •

Bu korkuların aşırı olduğunu kolayca kabul ediyor ancak bu inançlarını tümüyle terk edemeyip olabilecekler hakkında soyut korkular yaşamaya devem ediyor - Sürekli olarak elektriklenme duyguları, titremeler, baş ağrısı, tüylerinin diken diken olması gibi içinde hissettiği yan etkileri tetikliyor ancak bu yan etkiler dışardan gözlenmiyor ve son zamanlarda bunların olması için ilacın ne olduğu fark etmiyor - Daha önce kullandığında ilaç ile bu tür yan etkilerin nasıl olup da görülmediğini ve o ilacı vücudunun nasıl olup da kaldırdığını anlayamıyor ve aslında lorazepamdan (Ativan) fayda görmüş Süreğen anksiyetenin hayatını etkileyerek çalışmasını, ilişkilerini sürdürmesini ve yeniden bağımsız yaşayabilmesini engellediğinin farkında Belirtilerinin azalması ve bu sayede eskiden çok hoşlandığı yüksek işlevsellikle giden normal hayatına tekrar kavuşmak için motivasyonu çok yüksek Afekti genel ve ayrıntısız özellikler taşıyor, duygu durumu hafif depresif, hastalık hikâyesini konuşurken ağlıyor Şakalara cevap verebiliyor ve intihar düşüncesi yok

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? A. • • • • • • • • •

Sitalopram (Cipram) Histeri Hipokondriazis YAB İlaç fobisi Panik bozukluğu Ankisyete ile birlikte giden yineleyici majör depresyon Aile öyküsünün düşündürdüğü gibi SSGİ/SNGİ ile aktive olmuş iki uçlu II veya BTA iki uçlu Ebeveynlerinden ayrılma ve kişiliğini oluşturma konularında psikolojik çatışmaları ve bağımlılık problemleri var ve bağımlılıktan kazanç sağlıyor Diğer

Bu hastanın hikâyesi, belirtileri ve yan etkilerden korkmasını göz önünde bulundurarak serotonerjik antidepresanlar ile bir tedavi denemesi daha yapmayı düşünür müsünüz? • •

Evet Hayır

6 SSGİ/SNGİ ile yapılan tedavi girişimleri ve aylarca süren BDT’ye rağmen sadece lorazepam ile bir miktar iyiye gidiş sağlanmış. Bu hasta için önerilebilecek en iyi strateji aşağıdakilerden hangisidir?

203

VAKA DOSYASI • • • • • • • • •

İlaç tedavisini kesmek ve başka bir terapist ile bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve/veya başka bir psikoterapi yöntemi ile tedaviye başlamak Kullanılmakta olan benzodiyazepin dozunu sürdürüp yeni BDT ve/veya psikoterapi eklemek Benzodiyazepin dozunu arttırmak Benzodiyazepin dozunu arttırmak ve yeni BDT ve/veya psikoterapi başlamak Serotonerjik bir antidepresana geçmek Serotonerjik bir antidepresana geçmek ve yeni BDT ve/veya psikoterapi eklemek Serotonerjik bir antidepresan eklemek Bir serotonerjik antidepresan ve BDT ve /veya psikoterapinin her ikisini de eklemek Sonradan başlanan serotonerjik antidepresanın plazma ilaç seviyesini ölçmek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• • •

•

• • •

Normal hayatına geri dönebilmesi ve psikososyal stresörlere anksiyete ve depresyon yaşamadan dayanabilmesi için kullanmakta olduğu benzodiyazepinden öte başka bazı tedavilere de ihtiyacı var İlaçların bilinen yan etkilerini yaşıyor ancak bunları çok fazla büyütüyor Yan etkileri büyüttüğünün farkında değil Yaşadığı yan etkiler bazı vakalarda olası hipomanik açılmaya bağlanabilir ama SSGİ’ye bağlı olarak ortaya çıkan hipomaniden çok anksiyete ile ilişkilidirler Bu yan etkilerin bazılarının kendi beklentilerini yansıtmasına ve “sadece kafasının içinde” olmasına rağmen hasta için gerçek olduklarından dolayı başa çıkılabilmesi için yönetilmeleri gerekir Fobik belirtileri başta olmak üzere yaşadığı tüm belirtiler için BDT ve/veya psikoterapinin yararlı olabileceği çok vurgulanmış olmasına rağmen bu hastada aylarca süren uygulamalar işe yaramamış Genetik yatkınlıktan kaynaklanan anormal ilaç metabolizması ve ender görülen sitokrom P450 sistemi özelliklerinin olup olmadığını saptamak önemli Bir SSGİ/SNGİ’nin normal dozunda ilaç kan seviyeleri ölçülebilir veya genetipik özellikleri araştırılabilir CYP 2D6, 2C9 ve 2C19 genotiplerinin belirlenmesi için kan al Tekrar küçük dozda venlafaksin başlanması konunda anlaş

Vaka Sonucu: Dokuzuncu ve Bir Sonraki Aralıklı İzleme, 56. Haftadan 108. Haftaya Kadar • •

204

Venlafaksin XR ile yan etkiler olabileceği (bulantı) baştan söylendi Bir hafta süreyle 37,5 mg/gün kullanmayı başarabildi ve ölçülebilir plazma seviyesini güç bela yakaladı

VAKA DOSYASI • • • • • •

•

• • • •

• • • • •

Genotip tetkiklerinde zayıf metabolize edici olduğu yönünde bulgu saptanmadı O halde yaşadığı yan etkiler anormal ilaç metabolizmasına bağlı yüksek plazma seviyelerinden kaynaklanmıyor Sonuçlar hastaya gösterildi ve kendisinin plasebo kullansa dahi benzer yan etkiler yaşayabileceği söylendi Davranışsal duyarsızlaştırma yaklaşımını denemesinin uygun olup olmadığı soruldu İlaç tedavisine devam etmesi faydalı olabilir ve aslında ilaçlarla karşı karşıya gelmesi fobisini yenebilmesi için de önemli Davranışsal duyarsızlaştırma yaklaşımı ile birlikte serotonerjik bir antidepresanın çok küçük dozlardan başlayıp yavaşça artırılması kullanışlı bir strateji olabilir Bunun dışında ilaç dışı seçenekleri de tercih edebilir - BDT’ye devam etmek - Anksiyete için sağ hemisfere, depresyon için ise sol hemisfer üzerine uygulanacak rTMS Uzun süreli yüksek doz benzodiyazepin tedavisi de düşünülebilir Genel olarak iyi tolele edilebilen bir seçici serotonin gerialım inhibitörü olan essitalopram seçildi Bu ilacın çok yavaş yükseltme düşünüldüğünde kullanışlı olabilecek sıvı formu da var Hastaya 10 mg essitalopramı 100 ml meyve suyu ile sulandırdıktan sonra bir göz damlalığı kullanarak 1 ml içip gerisini atması önerildi ve bunu ilk üç gün günde bir kez olmak kaydıyla başarabilir Sonrasında yan etkilerden rahatsız olmadığı her gün 1 ml veya daha fazla arttırabilir Bu uygulama hastaya doz adımları üzerinde tam bir kontrol sağlar ve arzu ettiğinde dozu erteleme veya düşürme imkânı verir Essitalopram konsantrasyonunu 1-2 aylık süre içinde yavaşça ve sürekli yükselterek günde 10 mg’a ulaştırabilir Bu arada hem belirtilere yçnelik hem de essitaloprama karşı koruma olarak lorazepam devam edilebilir Essitalopram istenen doza ulaştıktan sonra lorazepam dozu tekrar değerlendirilebilir ve belirtilerin tamamen kontrol altına alınabilmesi ve normal işlevlerin sağlanabilmesi için yükseltilmesi gerekebilir

Vaka Sonucu: İkinci ve İzleyen Aralıklı İzleme Görüşmeleri, Sonraki 6 Ay Boyunca •

Yavaşça fakat emin şekilde essitalopram dozu 10 mg/güne çıkılmış ama bazı geçici yan etkiler olmuş, hala lorazepam alıyor

205

VAKA DOSYASI • • •

Sonunda gevşemiş ve kendini emniyette hissediyor, belirtileri kaybolmuş Bu iyileşmenin ilaç tedavisine mi yoksa BDT veya sistematik duyarsızlaştırmaya mı bağlı olduğu belli değil Gelişimsel konularda destek alması için psikoterapiye gönderildi

Vaka Özeti •

• •

Daha önceden anksiyete ve majör depresyon atakları olan bir hasta, yineleyici anksiyete ile giden majör depresyon ve ilaçlarına karşı fobi gelişmiş çünkü ilaçların yan etkilerine karşı duyarlılığı artmış Sistematik duyarsızlaştırma yan etki olmaksızın cevap verebileceği dozu kullanabilmesini sağladı Muhtemelen erişkinliğe geçme sorunlarından kaçmak için yıllarca ilaçlara ve yan etkilerine odaklanıyordu

Akılda Kalması Gerekenler •

•

Uyum, gerçek veya korkulan ilaç yan etkileri de dâhil olmak üzere birçok faktörden önemli derecede etkilenebilir, hekimler buna neyin neden olduğunu anlamak ve sorunu çözmek için çaba göstermelidir Bu çabalar yavaş doz arttırma, ilaç tedavisine davranışçı tedaviler ekleme, alternatif tedavileri düşünme ve diğer stratejileri kapsar

Aşağıdakilerden hangisinin sıvı şekli vardır? A. B. C. D.

Sitalopram Duloxetin Essitalopram Fluvoksamin

Cevap: C

Kaynaklar 1. Mrazek DA, Psychiatric Pharmacogenomics. Oxford University Press, New York, 2010 2. Marangell LB, Martinez M, Jurdi RA et al. Neurostimulation therapies. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007:116:174-81 3. Berman RM, Narasinhan M, Sanacora G et al., A randomized clinical trial ot repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of majör depression. Biol Psychiatry 2000; 47: 332-7 4. Avery DH, Holtzheimer PE, Favraz W et al. A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in medication resistant major depression. Biol Psychiatry 2006; 59:187-94

206

VAKA DOSYASI 5. Herwig U, Lampe Y, Juengling FD et al. Add on rTMS fortreatment of depression: a pilot study using stereotaxic cotlnavigation according to PET data. J Psychiatry Res 2003: 37: 267-75 6. Lisanby SH, Husain MM. Rosenguist PB et al. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of major depression: clinical predictors of outcome in a multisite, randomized controlled clinical trial. Neuropsychopharmacol 2009: 34:522-34 7. Demitrack MA, Thase ME. Clinical significance of Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) in the treatment of pharmacoresistant depression: synthesis of recent data. Psychopharm Bull 2009; 42: 5-38 8. George MS, Lisanby SH, Avery D et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiat 2010:67:507-16 9. Garcia KS, Flynn R Pierce KJ et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stim 2010; 3: 36-41 10. Gross M, Nakamura L, Pascual-Leone A et al. Has repetitive transcranial magnetic stimulation treatment for depression improved? A systematic review and meta analysis comparing the recent vs the earlier rTMS studies. Acta Psychiatr Scand 2007; 116: 165-73 11. Lam RW, Chan R Wilkins-Ho M et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression: a systematic review and meta analysis. Can J Psychiatry 2008; 53: 621-31 12. O’Reardon J, Solvason H, Janicak, P et al. Efficacy and safety of transcranial magnetic stimulation therapy in the acute treatment of major depression: a multi site randomized controlled trial Biol Psychiatry 2007; 62:1208-16 13. Cohen R, Ferreira M, Ferreira M et al. Use ol repetitive transcranial magnetic stimulation for the management of bipolar disorder during the postpartum period. Brain Stim 2008; 1: 224-6 14. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 15. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666

207

VAKA DOSYASI 16. Stahl SM, Anxiety Disorders and Anxiolytics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 721-72 17. Stahl SM, Stahl’s İllustrated Anxiety, Stress and PTSD, Cambridge University Press, New York, 2010 18. Stahl SM, Lorazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 295-9 19. Stahl SM, Escitalopram, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, NewYork, 2009, pp 171-5

208

VAKA DOSYASI Vaka: Hezeyanları ilaçlarla düzelmeyen psikotik kadın Soru: Ciddi bir hastada klozapin ile güçlendirmenin şiddetli yan etki ve yararlarını nasıl tartarsınız? İkilem: Tedavi hezeyanlara etki etmese de hastanın işlevselliği daha iyi olabilir mi? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Standart dozlarda klozapin etkili olmadığında ne yaparsınız? A. Klozapinin plazma seviyelerini ölçer ve 400-600 ng/ml arasında olduğundan emin olurum B. Gerekliyse klozapin dozunu 550 mg/günün üzerine çıkarım C. Lamotrijin, valproat, topiramat veya başka bir antikonvuzan ile güçlendiririm D. İkinci bir antipsikotik ile güçlendiririm E. Benzodiyazepin ile güçlendiririm F. Öylece bırakırım ve psikozun tedavi edilemediğini kabul ederim Hasta Başvurusu •

34 yaşında kadın hasta, klozapine bile dirençli olan psikozunun ilaç tedavisinin değerlendirilmesi için gönderilmiş

Psikiyatrik Öykü • • •

•

• • •

21 yaşında perseküsyon hezeyanları, referans fikirleri ve paranoya ortaya çıkmış Bölgenin şerifini sık sık arayıp birisinin kendisine zarar vermeye çalıştığını söylüyormuş Sonra büyüklük hezeyanları oluşmuş ve düşüncelerinin kontrol edildiği, yayınlandığı kaygıları ile beyninde düşüncelerin yarıştığını hissetmeye başlamış Annesi hastanın hastaneye yatışından önce kaçırılıp başka bir şehre götürüldüğü ve fensiklidin (PCO, Melek tozu) verilerek cinsel istismara uğradığını söylüyor Bu olay zaten olan psikotik bozukluğunun alevlenmesine neden olmuş ama o dönemde hastaneye yatırıldığına dair bir kayıt yok ve doğrudan eve dönmüş Anlatılanların gerçek hikâyenin tümü olup olmadığı bilinmiyor ancak hasta böyle anlatıyor ve annesi de ona inanıyor Hasta travma sonrasında yaşadıkları nedeniyle psikiyatriste gönderilmiş ve klasik antipsikotikler verilmiş Buna rağmen hasta evden kaçmış ve sonunda başka bir şehirde bulunmuş, şiddetli psikotik tablo içindeymiş, geri getirilerek hastaneye yatırılmış

209

VAKA DOSYASI • •

•

O günden bu yana, yani son 10 yıldır birçok antipsikotik ile ciddi tedaviler uygulanmış Bu dönem içinde psikozun afektif bir yanının da olduğu gözlemcilerin dikkatini çekmiş ve hastanın babası ve kız kardeşi gibi iki uçlu bozukluğunun olduğunu, ya da fensiklidinin sebep olduğu uzun süreli ve kalıcı bir organik bozukluğun önceden bulunan psikoza eklendiğini düşünmüşler Önceki 10 yıl boyunca uygulanan ilaç tedavileri şunlar: - Klasik antipsikotikler: flufenazin (Prolixin), tiotiksen (Navane), haloperidol (Norodol) - Atipik antipsikotikler: risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), ketiyapin (Seroquel) - Klozapin (Leponex)kullanılanlar içinde en faydalısı ama çok fazla salya akışı ve kilo artışı olması nedeniyle altı ay sonra kesilmiş - Antidepresanlar (nefazodon; Serzone) bir miktar işe yaramış - Duygu durumu dengeleyicileri dikkatin çelinmesi ve basınçlı konuşma açısından faydalı olmuş ancak psikotik belirtilerde işe yaramamış (valproat; Depakin) - Halen sürekli artan dozlarda loksapin (Loxitane) (şu anda 250 mg/gün), topiramat (Topomax) 300 mg ve klonazepam (Rivotril) günde üç kez birer mg kullanıyor - Gönderen hekimin sorusu ise ilaçlar yeterince yararlı olmadığından EŞT uygulanmasının uygun olup olmadığı

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Lise mezunu, hemşire okuluna başlamış fakat kaçırıldıktan sonra bırakmış Bekâr, çocuğu yok Annesi ile birlikte yaşıyorlar Halen ilaç ve alkol problemi yok Uzun süredir işlevsiz

Tıbbi Öykü • • • • • • • • •

210

21 yaşındayken VKİ normalmiş, şimdi VKİ 31 ve çok şişman Sigara içmiyor Total kolesterol ve trigliseritleri yüksek KB normal Şeker normal Karaciğer fonksiyon testleri normal Kan değerleri normal Hipotiroidizm Amenore

VAKA DOSYASI Aile Öyküsü • •

Babası ve kız kardeşi iki uçlu bozukluk nedeniyle çalışamaz halde Bir diğer kardeşinin işlevselliği çok yüksek

Hasta Başvurusu, Devamı • • • • •

• •

Hasta kendisinin annesinin kızının yerine geçtiğine ve gerçek annesinin de bu kadın ile değiştirildiğine inanıyor Bu olaylar kendisinin uzun süreli şeytanı olan “Rival” tarafından yapılmış, o onun can düşmanı ve varlığının felaketiymiş Bu belirti Capgras Sendromu olarak da bilinir Sadece 17 yaşında olduğuna, plajdaki bir şatoda yaşadığına ve ünlü bir aktörle evli olduğuna inanıyor Bir hekim olduğunu, başkalarının kendisini kıskandığını ve bu yüzden psikiyatrik tedaviye ihtiyacı olduğunu düşündüklerini ancak ilaçları zihninde plaseboya çevirme yeteneği olduğu için etkilenmediğini söylüyor Defalarca bölgedeki hastanede hastalarına bakmaya çalışırken bulunmuş ve uzaklaştırılması için defalarca polis çağırılmış Kimyasal ileticileri ile ilgili bir problemi olduğunu, kendisinde bir EENT (başka açıklama yapmıyor) makinesi olduğunu ve bunun gelecekteki problemleri önlemek için profesyonel bir komedyen tarafından beynine yerleştirileceğini söylüyor Kimyasal ileticilerinin başkalarının mesajlarını üzerinde topladığına inanıyor Kendisini günde beş saat komaya sokabileceğini, gün içinde Fransa’ya uçabileceğini, kral ve doktor olan babasının yardımcısı olduğunu ileri sürüyor Annesi telefonu gizlemediği takdirde günde üç kere şerifi arıyor Duygu durumu biraz irritabl fakat depresif veya öforik değil

Tanısının ne olduğunu düşünüyorsunuz? • • • •

Daha önce kız kardeşi ve babası gibi bu hastanın da iki uçlu olduğunu düşünenlerle aynı fikirdeyim Daha önce fensiklidinden kaynaklanan uzun süreli veya kalıcı organik bozukluğu olduğunu düşünenlerle aynı fikirdeyim Şizoafektif bozukluk Şizofreni

211

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

•

Psikozu var ve duygulanımı dengesiz değil, iki uçlu bozukluk için hezeyanları çok sürekli görünüyor, bu yüzden en uygun tanı şizoafektif bozukluk olabilir Fensiklidin psikotik bozukluğu olmayanlarda uzun süreli psikozlara, psikotik bozukluğu olanlarda ise yineleyici psikozların oturmasına neden olabilir fakat sürekli bir psikoza, organik veya bilişsel duruma sebep olduğu açıkça ortaya koyulmamıştır Aslında kesildikten uzun süre sonra şizofreni benzeri bir tabloyu tetikleme ihtimali en yüksek olan ilaç fensiklidin veya amfetamin/ uyarıcılar değildir, bu durum ancak esrar ile olur ve hastamız bu maddeyi hiç kullanmadığını öne sürmektedir

Onu nasıl tedavi edersiniz? • • • • • • •

Loksapin dozunu yükselterek Lamotrijin ekleyerek Valproat ekleyerek Tekrar klozapine başlayarak EŞT’ye gödererek Klonazepamı arttırarak Klonazepam ve topiramat’ı keserek

Tedavi Aden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

•

Klozapin dışındaki herhangi bir ilaca cevap vermemiş görünüyor Özellikle güçlü bir afektif parçası olmayan psikozların tedavisinde EŞT’nin kullanılması tartışmalı ve anne hiçbir şekilde razı değil Klasik antipsikotiklerin yüksek dozlara çıkılması umut vaat etmiyor, bu yüzden hasta kilo artışı, dislipidemi ve şeker hastalığı konusunda yeterince bilgilendirilip uyarıldıktan sonra klozapine tekrar başladı Hasta klozapini zihninde hemen plaseboya çevireceğini bu yüzden ne aldığının önemli olmadığını söylüyor

Vaka Sonucu: Birinciden Üçüncüye Kadar Aralıklı İzlemeler, 3., 5. ve 6. Aylar •

• •

212

400 mg/gün klozapin eklenmesi (250 mg/gün loksapin, 300 mg/gün topiramat ve 3 mg/gün klonazepam’a eklenen) üçüncü ayda fayda sağlamadı Günde 600 mg’a çıkılan klozapin beşinci ayda fayda sağlamadı Klozapin 900 mg’a çıkılıp altıncı ayda yapılan değerlendirmede, annesini hastayı daha rahat idare edebilmesi ve hastanın bazı

VAKA DOSYASI

• •

• • •

•

“iyi günlerinin” olması ile belirlenen düzelmeler görülmeye başladı. “iyi günlerinde” hasta evdeki günlük aktivitelerle daha uyumlu ama hezeyanları ciddi şekilde sürüyor Şimdi günde birkaç saat bolluk sağlamak için internet üzerinden eve yatırım yaptığını ileri sürüyor (annesi buna hayalet yatırım diyor) Kilo aldı (VKİ 34), salyası akıyor, uzun süre yatıyor fakat gündüzün yatmasını kiloları nedeniyle kendisini ameliyat edecek cerrahı beklerken uzanmak şeklinde açıklıyor “TSSB’mi” tedavi ettim diyor “ailenin kopyaları ile bir şükran günü yaşadım” Annesi kızının tartışma çıkarma, bütün gün hezeyanları hakkında konuşma ve şerifi arama vb. rahatsız eden davranışlarına aslında klonazepamın iyi geldiğine inanıyor Klonazepam dozu yavaşça 6-8 mg/güne çıkılıp topiramat kesildi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Üçüncü Aralıklı İzleme, 6. Ay •

• • • •

•

Bu güne kadar tedavilere yeterli cevap vermemesi cesaret kırıcı ancak dirençli hastalarda klozapin bazen çok yavaş etki eder ve iyilik tedaviye başladıktan aylar sonra görülebilir Çok yüksek dozlarda iki antipsikotik ile birlikte yine çok yüksek doz bir benzodiyazepin kullanmak aşırı ve tartışmalı bir yaklaşımdır Ancak burada elde edilen sonuçların çürütülemez mantığına itiraz edecek bir şey yoktur Asıl sorun bu küçük toparlanmanın tümüyle klozapine bağlanıp bağlanamayacağıdır Bir diğer sorun da elde edilen küçük ilerlemenin, bu ilaçların birlikte kullanılmaları ile ortaya çıkan kısa ve uzun süreli yan etkilere katlanmaya değip değmeyeceğidir Belki başka bir şeyleri de tartışabiliriz ve eğer bazı iyileşmeler elde edebilirsek klozapin dozunu azaltma şansımız da olabilir

Vaka Sonucu: Dördüncü ve Sonraki Aralıklı İzlemeler: 7. Aydan 15. Aya Kadar • • •

Hala hezeyanları var ve saldırgan konuşmaları oluyor, 900 mg/gün klozapin kullanıyor, yedinci ayda duş almayı reddediyor Loksitan 250 mg/gün ve günde 2-4 kez 2 mg klonazepam almaya devam ediyor Sekiz ve dokuzuncu aylarda güçlendirme için bir antikonvulzan olan ve duygu durumunu dengeleyici özellikleri olduğu düşünülen levetirasetam (Keppra) eklendi ve işe yaramadı

213

VAKA DOSYASI •

• • • • • •

• • •

Bir kolinesteraz inhibitörü olan ve bilişsel belirtilerde faydalı olma ihtimali olan galantamin (Razodyne) ile güçlendirme denendi ama on ve on birinci aylarda düzelme gözlenmedi Kilo almaya devam ediyor, şu aralar VKİ 36 Hala düzenli duş almıyor ve çok fazla konuşuyor ve annesine düşman ancak klonazepam aldığında bu belirtiler azalıyor Her gün yastık kılıfını değiştirmeyi ve sürekli havlu taşımayı gerektirecek kadar salya akışı var Lipitler yüksek ama şeker normal Ketiyapin (Seroquel) ile güçlendirme denendi, buna paralel olarak loksapin azaltıldı ancak on iki ve on üçüncü aylarda düzelme yok Ketiyapin (Seroquel) azaltılarak ziprasidon (Zeldox) ile güçlendirme yapıldı, on dört ve on beşinci aylarda düşmanca tavırlarda biraz düzelme sağlandı ve karşılıklı ilişkide biraz daha iyiydi Hasta şimdi daha aktif Evde hediyelik eşyalar hazırladığını ve sattığını söylüyor Annesi artık kalkabildiğini, hazırlanabildiğini, evi temizlediğini ve kendisine yemek pişirdiğini söylüyor, yine de iki günde bir gündüz uykuları oluyor (loksapin ve ketiyapin ile güçlendirme yapıldığında her gün uyuyordu)

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: 15. Aydaki İzleme • Bir yıldan uzun süre içinde, çeşitli ilaç denemelerine karşın çok az iyileşme belirtisi olmasına rağmen anne inanılmaz derecede destek veriyor • Güçlendirmede kullanılan loksapin ve ketiyapinin sadece sedasyon sağladığını ziprasidonun ise bunu da yapmadığını söylüyor • Belki yüksek doz klozapin ile yüksek doz klonazepam ziprasidon ile güçlendirilebilir, en iyisi bu olacaktır ancak bu bile tatmin edici değil • Devam eden sedasyon, kilo artışı ve salya akışı nedeniyle klozapin dozunu azaltmak mantıklı görünüyor çünkü elde edilen iyileşme düzeyi bu riskleri karşılamak için yetersiz • Anne ve hasta klozapinin 800 mg’a düşülmesi ve günde iki kez 80 mg ziprasidon ile dört kez 2 mg klonazepam kullanılmasına devam edilmesine razı oldu

Vaka Sonucu: İzleme, 17. Aydan 21. Aya Kadar •

•

214

On yedinci ay, soluk almada bazı zorluklar ortaya çıkmış ve bir göğüs hastalıları uzmanı bu belirtilerin klozapinden kaynaklanmış olabilecek fazla kilo, bir akciğer hastalığı veya kardiyopatiye bağlı olabileceğini söylemiş Hastanın hala şiddetli hezeyanları var ama daha az tartışma çıkarıyor ve daha fazla ilişki kuruyor

VAKA DOSYASI • • • • • • • • • • •

• • • • •

VKİ artık 39’a çıktı Yürümeye ve egzersiz yapmaya başladı ve haftanın en azından yarısında bunları yaparken annesi ile işbirliği yapıyor Hala hediyelik eşyalar yaptığını ve bunlardan başka bir hayat için gelir elde ettiğini ileri sürüyor Klozapini çok çok az miktarlarda azaltılmaya devam edildi - Klozapinin hızlı azaltılması psikozu tetikleyebilir Yirmi birinci ayda klozapin 550 mg’a düşüldü, beraberinde günde iki kez 80 mg ziprasidon ve günde dört kez 2 mg klonazepam alıyor 10 kilo verdi! VKİ 37 Hastaya “ne haber” diye soruldu ve “libidom” diye cevap verdi “birkaç gün içinde iyileşmeliyim” Annesi hastanın kendi kendine konuşmaya başladığını söylüyor “her gün özel bir jetle Fransa’ya gidiyor ve orada yürüyorum böylece kilo veriyorum” “uyanık” görünüyor ve şimdi daha fazla hezeyanı var, annesi uzun süredir devam eden hezeyanları hakkında daha fazla konuştuğunu fakat aslında kötü olmadığını söylüyor Hasta tekrar mizah duygusu kazandı fakat bu durumun mani başlangıcı olup olmadığı konusunda dikkatli Daha önceleri manik belirtileri olduğunda valproat (Depakin) kullanmış Hiç lamotrijin kullanmamış Yirmi birinci ayda klozapin azaltılırken lamotrijin başlanmasına karar verildi İlaçlara cevabı değerlendirirken davranışlarını dikkate almamız ve düşünce içeriğini hesaba katmamız daha uygun görünüyor, eğer mümkün olursa klozapin dozunu azaltmak gerekli gibi

Vaka Sonucu: İzleme, 23. Aydan 27. Aya Kadar •

• • •

• •

Yirmi üç ve yirmi dördüncü aylarda hasta tekrar kilo aldı, şimdi VKİ 40, hareket edemez hale geldi, hastalıklı şişmanlığı için mide by-pass’ı veya kelepçesi düşünüyor anacak bu tedaviler klozapin nedeniyle tartışmalı “insanlar yapay et alıp benim epidermisime koyuyorlar, benim kilo almamın nedeni bu” 37 yaşında olmasına rağmen 17 yaşında olduğunu söylüyor Capgras sendromu devam ediyor ve hala annesinin kızının yerine geçtiğine ve annesinin de gerçek annesinin yerine geçen birisi olduğuna inanıyor Yirmi dördüncü ayda fizik tedavi başlandı Yirmi yedinci ay, klozapin 300 mg/gün, artık salyası akmıyor ve havluya ihtiyacı yok, kendisi için yemek pişiriyor fakat hala kilolu ve VKİ 40

215

VAKA DOSYASI • •

• • • •

Halen mizah duygusu iyi ve egzersiz yapıyor “Rival bir baltalı katil tuttu ve her gece bacaklarımı kesiyor ama ben Fransa’ya ışınlanıyorum ve Einstein onları yerine dikiyor – benim için 5 set bulunduruyor” Klozapin 900 mg’dan 300 mg’a inildiğinde ortaya çıkan temel görüntü şöyle: hasta uyanıyor, hezeyanlarını sergiliyor ve salyası durdu Annesi düşük doz klozapin ile ne olacağını ve kilo kaybetmeyi başarıp başaramayacağını görmek istiyor Annesi hastanın düşüncelerinin şimdi daha mantıklı olduğuna ve yıllar içinde hezeyanlarının içeriğinin değişmediğine inanıyor Klozapinin daha da azaltılmasına karar verildi

Vaka Sonucu: İzleme, 27. Aydan 40. Aya Kadar • • • • •

• • • •

Hasta bir yıl kadar takibe gelmedi Evine daha yakın ve daha ucuz olan bir hekime gitmiş Klozapin azaltılıp kesilmiş ziprasidon 160 mg/gün ve klonazepam 6 mg/gün ise sürdürülmüş Birkaç ay sonra evden kaçmış, hastaneye yatırılmış ve klozapin tekrar başlanmış Kırkıncı ayda yani ilk kez değerlendirilmesinden dört yıl sonra klozapin 200 mg/gün, ziprasidon 160 mg/gün ve klonazepam günde dört kez 2 mg alıyor, salya akışı yok “üvey annem adli sisteme 30 milyon dolar verdi” “kafa sinirlerim yerinden çıktı ve bu alıcılarımı değiştirdi” Sağlığı ile ilgili risklere rağmen klozapin gerekli ve kaçınılmaz Annesi yüksek doz kullanmasını istemiyor ancak aripiprazol güçlendirmesine razı

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Son Görüşmeden Bir Yıl Sonraki İzleme, Şimdi İlk Değerlendirilmesinin 40. Ayında •

• •

•

216

Klozapin kullandığı sürede kullanmadığı dönemden daha iyi görünüyor, annesi cevaptan hoşnut değil ama daha önce yaşanmış olan yan etkilerden dolayı dozu artırmak konusunda kararsız VKİ halen 42 Böyle bir hasta için literatür ve tedavi kılavuzlarından elde edilebilecek yönlendirmeler çok kıt fakat annesi kızının kurumda kalması ihtimaline karşı mücadele ediyor Gerçekçi, iyimser fakat yanlış umutlar vermeyen çeşitli güçlendirme stratejileri uygulanmasına karar verildi

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İzleme, 41. Aydan 48. Aya Kadar •

• • • • •

• •

300 mg klozapin ve 6 mg klonazepam ardışık olarak aşağıdakilerle güçlendirildi - Lamotrijin - Aripiprazol - Topiramat ile bir deneme daha Sonraki 6 ay boyunca iyileşme görülmedi Şimdi şeker 111, prediyabetik Total kolesterol 228, yüksek Trigliseridler 135, normal Her durumda hezeyanları daha kötü, annesi eskiden hezeyanların konuşmalarının üçte birini işgal ederken artık hemen tümünü kapladığını söylüyor İki haftadır yıkanmıyor (“duştaki aletler”) fakat sünger ile silinmeye karşı çıkmıyor “Riley ölmedi” bu yüzden saçlarını kestirmeyecek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İzleme, Son Görüşmeden Bir Yıl Sonra, 48. Ay, İlk Değerlendirmesinde 40 Ay Sonra • •

Güçlendirme bizi hiçbir yere götürmüyor Bir miktar etki elde edildiği düşünülen almakta olduğu üç ilacın da dozunun arttırılması planlandı

Vaka Sonucu: 49. Aydan 72. İkinci Aya Kadar • • • • • • • • •

24 ay süresince şunlar yapıldı: Ziprasidon 200 mg/güne çıkıldı ve emilmesini en fazlaya çıkarabilmek için yaklaşık 400 kalorilik 100 mg/gün gıda ile birlikte veridi Klozapin 400 mg/güne çıkıldı Klonazepam 8 mg/güne çıkıldı Artık her gün duş alıyor, daha az saldırgan, bir miktar keyif alıyor ama hezeyanlar şiddetli Çoğu günler yürüyüş yapıyor, 30 kilo verdi, daha küçük giyecekler alıyor ancak VKİ hala 38 Ofiste hoş bir gülümsemesi var ve göz temasına giriyor Annesi ile sinemaya gidiyor Bu iki yıl boyunca hezeyanların şiddeti dağlanma gösterdi - “Benim sizi delecek bir kemiğim var” - “Alıcılarımı kaybettim ve alıcı takılmasına ihtiyacım var” - “Paraşütle atlıyor ve basketbol oynuyorum” - Bazı gömlekler “içine cin kaçtığı” için giymiyorum - Kötü ruhların evine geldiklerinden yakınıyor - Capgras sendromu devam ediyor

217

VAKA DOSYASI •

Bazen akşam yemeklerini yapıyor, alış veriş listeleri hazırlıyor, annesi ile alış verişe gidip yardımcı oluyor, gündüzleri daha az yatıyor, hatta bütçe yapmaya ve kişisel harcamalarını karşılamaya çalışmaya başlamış, altıncı yılda ilk başvurusundan beri en iyi durumda

Vaka Özeti • • • •

•

• •

•

• •

Dirençli psikoz tedavisi uzun bir yolculuktur Bu yolculuk sırasında birçok kez hastaneye yatış gerekebilir, birçok hekim devreye girer ve çeşitli ilaçlar kullanılır ve sıklıkla iyi bir sonuca varılmaz Bu vakada klozapinin etkisi bile sınırlı olmuştur Güçlendirme stratejileri klozapinin tek başına sağladığı iyiye gidişi daha da arttırabilir ancak bu uygulamalar çok zaman alır ve birçok deneme ve hata içerir Klozapin kullanmanın yan etkiler açısından bedeli ağırdır ve bu yan etkiler aşırı şişmanlama, diyabet ve belki de kalp damar problemleri ile ölümü kapsayabilir Yine de bu hastanın tedavisi annesi ile evde sürdürdüğü yaşamı, dışarıdaki kaotik deneyimleri ve süreğen hastane yatışları açısından farklılık sağlamıştır Bunun gibi bazı vakalarda birden fazla antipsikotik yüksek dozlarda kullanılmasına ve muhtemelen D2 alıcıları tümüyle bloke edilmesine rağmen daha iyi bir sonuç alınamaması şaşırtıcıdır Psikotik süreç içinde olan ve hezeyan sistemleri yaşayan bazı hastalar D2 alıcılarının bloke edilmesi ile yeterince düzelmezler oysa psikotik hastaların çoğu bu yaklaşımdan fayda görür Özellikle tedavi etkili olmadığında psikozun hastanın ve ailesinin hayatını mahvedebildiğini görmek çok umut kırıcıdır Bununla beraber sabır ve çeşitli tedavilerin uygulanması belirtilerde kısmi de olsa azalma sağlarsa, bu sonuç bile doyurucu olabilir ve annesi ile yaşadığı hayattan ve yeterli olmaktan uzak bazı şeylerden zevk alabilmesini sağlayabilir

Akılda Kalması Gerekenler • • • •

•

218

Böyle vakalarda pes etmek kolaydır Yan etkiler çok şiddetli olabilir ama uygun şekilde tedavi edilmeyen psikozlar habistirler Bu vakalar için klozapin hala tedavinin köşe taşıdır ancak yan etkileri güçlük çıkarır ve etkisinin de sınırları vardır Bütün sorun klozapinin uygun dozunu bulmak değildir çünkü ikinci bir antipsikotik ile güçlendirme de yardımcı olabilir ancak bu antipsikotiğin hangisi olacağı ve hangi dozda kullanılacağına ancak deneyerek karar verilebilir Eğer alkol ve ilaçları kötüye kullanma eğilimi yoksa ve doz yükselt-

VAKA DOSYASI

•

mek gerekmiyorsa, bu vakalarda benzodiyazepinler ile güçlendirme de çok faydalı olabilir Kaçınılması gereken hataların neler olduğunu söyleyebilecek tek yol psikofarmakoloji sanatıdır. Bu hatalar şunlar olabilir: - Hastayı terk etmek ve başka bir ilaç denemesini düşünmemek veya fikirler tükendiğinde başka birisine göndermek - Kafa bulanıklığına sebep olabilecek şekilde aynı anda pervasızca çok sayıda ilaç kullanmak - Başka bir ilaç denendiğinde hemen çözümün buranın dışında olduğunu sürekli olarak ima etmek Şanslı olmak her zaman iyidir ve zihnin psikofarmakoloji yönünden iyi donatılmış olması şansı arttırır

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - İlk denemeden sonra klozapin hiç kesilmeyebilir miydi? - İkinci denemeden sonra klozapin hiç kesilmeyebilir miydi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Anneye daha fazla toplumsal veya kurumsal destek sağlamak - Hastayı günlük tedavi veya benzer psikotik bozukluğu olan gençlerin katıldığı grup tedavi içinde daha fazla görmek

219

VAKA DOSYASI İki dakikalık rehber: bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Antipsikotik tedavi ile bağlantılı D2 alıcısı işgali Haloperidol 6 Haloperidol 6 Haloperidol dekanoat 50/28 g Haloperidol 6 Haloperidol 4 Haloperidol 12 Flupentisol dekanoat 40/7 g Zuklopentiksol dekanoat 200/24 g Tioridazin 400 Pimozid 8 Klorpromazin 200 Sülprid 800 Perfenazin enanat 100/7 g Haloperidol 4 Trifuoperazin 10 Tioridazin 300 Haloperdol decanoat 70/28 g Remoksipirid 400 Flupentiksol 6 Melperon 250 Melperon 300 Flupentiksol 6

Parkinsonizm Akatizi Parkinsonizm Akatizi Parkinsonizm Akatizi Parkinsonizm Distoni Akatizi Parkinsonizm Akatizi

Dozlar mg/gün EPS EPS yok

D2 alıcılarının işgali (%)

Şekil 1: Antipsikotik ilaçlarının klinik dozlarında D2 alıcılarını işgal etme oranları Erişkin şizofrenlerde çeşitli antipsikotiklerin farklı dozlarda D2 dopamin alıcılarını ne oranda işgal ettikleri pozitron emizyon tomografisi kullanılarak değerlendirilmiştir. İlaçların çoğu alıcıların en az %65’i işgak edilmediği sürece etkili olmazlar, işgal oranı bunun üzerinde olduğunda ise daha fazla etki oluşmamasına rağmen daha fazla yan etki ortaya çıkar. Yine de tedaviye dirençli psikozlarda normal dozlardan daha yüksek miktarlarla elde edilen %80’den büyük işgal oranları ile daha fazla etki sağlamak mümkün olabilir.

220

VAKA DOSYASI

D2 alıcılarının blokajı (%)

Antipsikotik ilaç etkisinin varsayımsal eşikleri

EPS eşiği Antipsikotik etki eşiği

Doz; Plazma konsantrasyonu

Şekil 2: Antipsikotik ilaç etkisi için varsayımsal eşikler İkinci kuşak atipik antipsikotik ilaçlar ile alıcıların yaklaşık %70’inin işgal edilmesi antipsikotik etki ortaya çıkarabilir oysa EPS oluşması için %80 işgal gerekir. Bu veriler bazı hastalarda EPS olmaksızın antipsikotik etki elde edilebilecek bir doz penceresinin olduğunu gösterir. Fakat bu yorum klinik araştırmalarda çalışılan sıradan hastalar için geçerlidir. Tedaviye dirençli psikozlarda daha fazla yan etkiyi göze alarak daha iyi etki elde edebilmek için alıcıların %70’den fazlasının işgal edilmesi gerekebilir ve bu uygulama seçilmiş vakarda yapılabilir.

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Standart dozlarda klozapin etkili olmadığında ne yaparsınız? A. Klozapinin plazma seviyelerini ölçer ve 400-600 ng/ml arasında olduğundan emin olurum - Bu klozapin kullanıldığı zaman yapılması gereken standart uygulamadır B. Gerekirse klozapin dozunu 550 mg/günün üzerine çıkarım - Bu saldırgan bir tedavi olarak düşünülür. Nöbetler, daha fazla sedasyon, fazla miktarda tükürük üremesi, kilo artışı gibi yan etkilere neden olabilir. Bu yüzden sadece elde edilecek fayda yan etkiler ve uzun sürede ortaya çıkabilecek risklere değecekse uygulanmalıdır C. Lamotrijin, valproat, topiramat veya başka bir antikonvuzan ile güçlendiririm - Klozapin tek başına yeterli olmadığında bu yaklaşımın işe yaradığını gösteren bir miktar veri vardır D. İkinci bir antipsikotik ile güçlendiririm - Klozapin tek başına yeterli olmadığında bu yaklaşımın işe yaradığını gösteren bir miktar veri vardır E. Benzodiyazepin ile güçlendiririm

221

VAKA DOSYASI -

Bu yaklaşımı destekleyen veri çok azdır. Aslında klozapinin yükseltilmesi sırasında birlikte benzodiyazepin kullanılması daha şiddetli sedasyon ve hatta solunumun durmasına bile neden olabilir. Bununla beraber klozapin dozu oturduktan sonra benzodiyazepin ile güçlendirmenin işe yaradığı deneysel olarak gösterilmiştir. Yine de bu konuda yayınlanmış veri çok kıttır F. Öylece bırakırım ve psikozun tedavi edilemediğini kabul ederim - Bazen buna gerek olabilir ama bütün yollar tükenmeden bu kararı vermemek gerekir Cevap: A,B,C, D ve E

Kaynaklar 1. Liberman RP. Recovery from Disability: Manual ot Psychiatric Rehabilitation. Arlington VA. Amer Psychiatric Publishing Inc; 2008. 2. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 3. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 4. Stahl SM, Ziprasidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology’ Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 589-94 5. Stahl SM, Clonazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 97-101 6. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: Comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. Cur Med Chem, 2004; 11:313-26

222

VAKA DOSYASI Vaka: Meme kanserinden kurtulan ama nasıl yemek yapıldığını hatırlayamayan kadın Soru: Kemobeyin nedir? İkilem: Meme kanseri tedavisinden sonra ortaya çıkan kognitif işlev bozukluğunu tedavi edebilir misiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Kanserden kurtulanlar sıklıkla hafıza kaybı dikkatlerini odaklandırmakta güçlükten yakınırlar. “kemobeyin” terimi altında toplanan belirtiler hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A. “Kemobeyin” genel olarak zamanla düzelir B. “Kemobeyin” komoterapide kullanılan ilaçların nörotoksik etkilerinin sonucudur C. “Kemobeyin” herhangi bir kanser türünde görülebilir D. “Kemobeyin” kanserden kurtulanları %17-75’inde ortaya çıkar

Hasta Başvurusu • •

49 yaşında, kadın Ana yakınması: problem çözme ve odaklanmada güçlük çekme

Psikiyatrik Öykü •

• •

•

Bir yıl önce meme kanseri tanısı konmuş, lenf nodüllerini de içine alan adenokarsinoma olduğu tespit edilmiş, distal metastaz yokmuş ve beyin taraması normalmiş Kemoterapi verilmiş (Adriamycin, Cytoxan, Taxol) ve halen ışın tedavisi alıyor Cerrahi ve kemoterapi sonrasında araba kullanırken yön hissini kaybettiğini, giyinirken elbiselerini doğru sıra ile giyemediğini ve hatta kahve yaparken problem yaşadığını fark etmiş; bir yol haritasını kesinlikle okuyamaz hale gelmiş Nasıl yemek pişirildiğini hatırlamıyor, mutfağındaki malzemeleri bulamıyor ve onları eskisi gibi bir araya getirerek yemek için gerekenleri yapamıyormuş Değerlendirme ve bilişsel yakınmalarının tedavisi için size gönderilmiş

Tedavi Eden Hekimin Mental Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

Basit mental durum değerlendirmesinde belirgin hafıza kaybına dair bulgu yok Sübjektif hafıza problemleri duygusu var

223

VAKA DOSYASI • • • •

Aslında geçmişini çok iyi anlatıyor Depresyon, düşünce bozukluğu veya başka bir psikiyatrik belirti veya bulgu yok Menopoza daha önce girmiş İlaçlar: yok, tamoxifen düşünülüyor

Sosyal ve Kişisel Öykü • • • • •

20 yıldır evli ve iki çocuğu var Sigara içmiyor İlaç ve alkol problemi yok Saygın bir hukuk firmasında tam ortak olarak çalışan bir serbest avukat Güvenlik davalarında uluslararası uzman

Tıbbi Öykü • • • •

Daha önce meme kanseri tanısı almamış KB normal VKİ normal Kan testleri normal

Aile Öyküsü • •

Teyze: meme kanseri Birinci dereceden akrabalarında bilinen bilişsel bozukluk, Alzheimer demansı veya psikiyatrik hastalık yok

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • • • • •

İlk görüşmede “maskelenmiş” duygu durumu belirtileri ve çoğunlukla bilişsel belirtilerle giden majör depresyon Menopozla ilişkili bilişsel belirtiler Erken başlangıçlı Alzheimer Hastalığı Kansere ikincil bilişsel bozulma (örn. Metastazlar veya paraneoplastik sendrom) Kemoterapiye ikincil bilişsel bozulma Hiçbiri

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini yaparsınız? • Deneysel olarak bir antidepresanla tedavi etmek • Bir nöroloğa göndermek • Nöropsikolojik testlerini yapmak (son zamanda çekilen MRI normal) • Bir Alzheimer ilacıyla (kolinesteraz inhibitörü) tedavi etmek • Bir DEHB ilacı ile tedavi etmek (uyarıcı) • Hiçbiri

224

VAKA DOSYASI Ek Soruşturma Bu hasta hakkında özellikle bilmek istediğiniz başka bir şey var mı? • Nörolojik değerlendirme nasıl? - Nörolojik değerlendirmeye gönderildi - EEG normal - Lomber ponksiyon normal - Beyin metastazı veya lokal beyin lezyonu yok - Paraneoplastik sendromla ilgili veri yok (örn. Karsinomanın uzak etkileri) • Kapsamlı nöropsikolojik değerlendirme nasıl? - Büyük bir sağlık merkezinde bulunan demanslar ve Alzheimer Hastalığı hakkında uluslararası üne sahip uzmanlara gönderildi - NOT değerlendirmesi erken başlangıçlı Alzheimer Hastalığı ile uyumlu - Çeşitli alanlarda bilişsel bozulma belirlendi - İşleyen hafıza - Yönetici işlevler - Sözel hafıza - İşleme hızı - Kemoterapinin alışılmamış/toksik etkisinden şüphelenildi (örn. “kemobeyin”) - Kendiliğinden geri dönüş mü yoksa ilerleme mi olduğunu görmek için 6 ay sonra testlerin tekrarlanması önerildi çünkü ilerleme olması kemobeyin ile uyumlu olmayacaktı Kemoterapinin bitmesinden bu yana altı ay geçti. Bu noktada ne yaparsınız? • Bir antidepresanla tedavi etmek • Bir Alzheimer ilacıyla (kolinesteraz inhibitörü) tedavi etmek • Bir DEHB ilacıyla tedavi etmek • Kendiliğinden düzelme olup olmayacağını görmek için 3-6 ay beklemek • Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 12. Hafta •

• • • •

Tamamlanmış olan nörolojik ve nöropsikolojik değerlendirmelerinin sonuçlarını ele almak ve olası tedavileri tartışmak için görüşmesindeki ilk yakınmalarına dönüldü Belirtiler devam ediyor, eşyalarını yatak odasında uzak yerlere koyuyor ve bulamıyor, yanlış yerlere yerleştiriyor Araba park ederken problem yaşıyor Değerlendiren nörolog motorlu taşıtlar dairesine (MTD) araba kullanmasının güvenli olmadığını bildirmiş Bilişsel belirtileri etkileme yeteneği olan bir antidepresan olan bupropion SR 150 mg/gün başlandı ve 300 mg/güne çıkıldı

225

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 20. Haftadan 60. Haftaya Kadar •

•

226

İki ay sonra cevap yok, ilk psikiyatrik değerlendirmeden sonraki yirminci hafta - Bupropion SR dozunu 450 mg XL’ye çıkarması önerildi - Bölgesinde bulunan nörolog tarafından evinde daha yakından izlemesi için geri gönderildi - Nörolog nöbet olmasından korktuğu için 450 mg’a çıkmayı kabul etmedi - Bupropion 450 XL/gün kullanması için reçete düzenlendi Hasta iki ay sonra geri döndü, ilk psikiyatrik değerlendirmesinden 28 hafta sonra - Belirtiler aynı veya daha kötü - Arada “kıpırdayamıyor”, dikkati kolayca dağılıyor, düşünce blokajı oluyor - Bupropion kesildi - Demans tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardan olup, bir asetilkolinesteraz inhibitörü olan donepezil 5 mg ile tedaviye başlandı İki ay sonra yani ilk psikiyatrik değerlendirmesinden sonraki 36. haftadaki izleme - “bir şeyi yapabilmesi için 10 kez denemesi gerekiyor” - Çok iyi hissetmiş ama bu duygu ancak üç hafta sürmüş - Şimdi etki kaybolmuş görünüyor - Donepezil 10 mg’a çıkıldı İki ay sonraki izleme, ilk psikiyatrik değerlendirmesinden 44 hafta sonra - 10 mg donepezili ilk aldığında kusmuş - Sonra belirgin cevap oluşmuş - Gülüyor, keyifli ve sorulara çabuk cevap veriyor - 10 mg donepezil sürdürüldü İki ay sonraki izleme, ilk psikiyatrik değerlendirmesinden 52 hafta/1 yıl sonra - Psikiyatriye başvurmasından bu yana bir yıl geçti ve meme kanseri tekrarlamadı - Hasta cerrahi sorunundan cerrahi, kemoterapi ve ışın tedavisi ile tümüyle kurtulmuş görünüyor, tek problem bilişsel belirtileri - “arada konfüzyonları oluyor” - Geçen görüşmeden beri yeterince iyi hissetmiş ve şehir dışında yaşayan ailesini görmek için bir uçak seyahati planlayabileceğine inanmış - Hava alanında kaybolmuş, kapıya giden yönü heyecanlanıp şaşırmış, yanlış yere gitmiş, sonra biletini bulmuş, yanlış yere koymuş ve sonra cep telefonunu bulmuş - Depresif ve çaresiz hissetmeye başlamış - Bir yıldır işine gidemiyor ve tekrar başlamayı istiyor, ortakları da bu konuda baskı yapıyorlar - Donepezil 10 mg kullanmaya devam etmesi önerildi ve tekrar bupropion 300 mg eklendi

VAKA DOSYASI •

İki ay sonraki izleme, ilk psikiyatrik değerlendirmesinden 60 ay sonra - İyileşme yok, düzenleme problemleri yaşıyor, gıda maddelerini mutfağına uygun şekilde yerleştiremiyor - Donepezili 15 mg’a yükseltmesi önerildi - Bir yıl süreyle görüşmeye gelmedi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 1 Yıl Sonra • • • •

• • •

•

Meme kanseri tekrarlamamış, beyin metastazı ve paraneoplastik sendromu yok Hala hukuk firmasındaki işine dönememiş Bilişsel bozukluklarında kötüleşme yok ancak iyileşme de olmamış İlk testlerinden bir yıl sonra nöropsikolojik testleri yinelendi kötüleşme görülmedi ama özellikle aşağıdakilerde olmak üzere bilişsel bozuklukları devam ediyor - Sözel hafıza - İşleme hızı - Yönetici işlevler/problem çözme 15 mg/gün yüksek doz donepezilin etkili olduğuna inanıyor Donepezili almadığında giyinemiyor, araba kullanamıyor, yönünü kaybediyor, çevreye uyum sağlayamıyor ve kelimeleri bulmakta zorluk çekiyormuş Donepezil aldığında araba kullanabiliyor, giyinebiliyor, kendine çeki düzen verebiliyor fakat hala randevularını unutuyor, yapılacak işleri listeleyemiyor veya takip edemiyormuş. İşine başlayamamış. Alarmlı saatini nasıl kurduğunu hatırlayamıyor ve her defasında yönergeleri okumak zorunda kalıyormuş 11 ve 13 yaşlarında iki kızı var, onlara duygusal olarak yaklaşabiliyor ancak onlar için gerekli düzenlemeleri yapamıyor ve bu durumdan zevk almaya çalışıyor Bupropionu kesmiş

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini yaparsınız - Donepezil dozunu daha da arttırmak - SSGİ/SNGİ eklemek - Uyarıcı eklemek - Atomoksetin eklemek - Modafinil eklemek - Başka bir kolinesteraz inhibitörüne geçmek - Memantin eklemek - Düzelmenin kendiliğinden olup olmadığını görmek için ilaçları kesmek - Diğer Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 110. Hafta

•

Bu sürekli bir bilişsel bozulma ve aldığı kemoterapi ile bağlantılı olması mümkün ancak “kemobeyin” görüşü tartışmalı çünkü

227

VAKA DOSYASI

•

• • • • • • •

kemoterapi sonrası kanserden kurtulan meme kanserlilerin yakınmaları çok daha hafif ve soyut olur Bilişsel sendrom belirgin, hemen hemen bağımsız yaşamasına ve işlevselliği yüksek bir avukat olarak işine geri dönmesine izin vermeyecek kadar şiddetli Kötüleşme görülmemesi demans gibi ilerleyici bir MSS hastalığını dışlıyor Bir yılda iyileşme görülmediği için bundan sonra kendiliğinden ek iyileşmeler olması ihtimali çok düşük Eğer herhangi bir iyileşme görülecekse, bu bilişsel yeniden yapılandırma tedavileri veya ilaçlar sayesinde olacak “kemobeyin” için onaylanmış bir ilaç yok Yine de Alzheimer ve DEHB için onaylanmış ilaçların deneysel olarak kullanılması yardımcı olabilir ve denenmeye değer Literatüre göre “kemobeyin” için test edilmiş tek ilaç modafinildir Bu yüzden, 15 mg/gün donepezilin modafinil (100-400 mg/gün iki doza bölünerek)ile güçlendirilmesi önerildi

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 114. Hafta • • •

Günde bir veya iki kere modafinil 100-200 mg alıyor “ben motorum” Randevuya eşi de geldi ve evde ve çevresinde yaptığı düzenlemelerin daha iyi olduğu konusunda hemfikirler

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 126. Hafta • • • •

Her iki eş eskisi kadar iyi olmadığı konusunda hemfikir Günde 300 mg modafinilin ilk dozundan sonra 4-5 saat iyi oluyor ancak bilişsel etkiler bu kadar sürmüyormuş Karşılıklı konuşma ve bazı yüksek yoğunluklu bilişsel aktivitelerde daha iyi olduğunu hissediyor Sürekli olacak bir etkinin olup olmadığını görebilmek için modafinile üç gün ara vermesi önerildi

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 138. Hafta •

• •

228

Yargılamalarında bozulma ortaya çıktı, “olgunluğunu kaybetmiş” gibi, “uygun olmayan şeyler söylüyor” ve kendisini engelleyemiyor Ayrıca zihninin yavaşladığını hissediyor Tedavisinin aynı kalmasını istiyor

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 142. Hafta • • • •

• •

“ilaçlar işe yaramıyor” Hukuk firmasında yapılan değerlendirmede iş yapma yeteneğinin olmadığı sonucuna varılmış “istifa etmiş” ve sürekli maluliyeti başlamış Bazı işlevlerine tekrar kavuşabilmek için evde sağlık bakımı hemşiresi ile çalışıyor, bu çalışma bir ses rehabilitasyonu uzmanı ile birlikte yürüttüğü “beyin egzersizlerini de” kapsıyor İlaçlarını kesmek istiyor Tüm ilaçlar azaltıldı

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 150. Hafta • • • • •

İlaçları kesince hemen uykulu olmuş Şimdi daha kötü Mutfağını düzenleyemiyor ve ailesi için yemek yapamıyor Geriye doğru bakıldığında ilaçların etkili olduğu açık Düşük doz donepezil başlandı ve değişken dozlara modafinil eklendi

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 154. Hafta • •

• • •

Donepezil sadece günde 5 mg olarak başlandı Aşağıdaki konularda iyiye gidiş var - Düzenleme gerektiren görevler - Tabak çanakları yerleştirme - Bir çekmece veya odayı temizleme Araba kullanmada iyiye gidiş yok Dikkatini yoğunlaştırmada düzelme yok Yemek tariflerini okuyamıyor ve malzemeleri yeterli süre aklında tutamıyor, tekrar okumadan mutfakta malzemeleri bulamıyor

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 158. Hafta • • •

Yine “ben motorum” Gün içinde alınan ilk modafinil dozu bilişsel yetilerini iyi yönde etkiliyor ancak ikinci doz ajitasyona neden olabiliyor Modafinilden atomoksetine geçmek kararlaştırıldı

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 166. Hafta • • •

Atomoksetin ile iki aylık tedavi gündüzleri olan uyuşukluk/uyku halini kaldırması dışında etki etmedi Daha önce bir miktar fayda görülmüş olan modafinile dönüldü Modafinilden metilfenidata geçiş yapmaya karar verildi ve doz 20

229

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, 170. Hafta •

•

Metilfenidatın etkisi beklendiği gibi değil - Sadece daha fazla enerjisi var - Organizasyon yeteneğinde artış yok - Modafinilin daha iyi olduğunu hissediyor - Donepezile devam etmek istiyor 4 yıl izlemeden çıktı

Tedavi Eden Hekimin Notları: İzleme, Yıllar Sonra • • • • •

Dört yıl sonra kanserde yineleme yok Ancak bilişsel durumunda daha fazla düzelme yok Halen malul, araba kullanamıyor, yemek pişiremiyor Sadece 15 mg donepezil kullanıyor Çalışamıyor ama bağımsız şekilde hareket edebiliyor

Vaka Özeti • •

• • •

İyi insanların başına bazen kötü şeyler gelir Bu hastanın belirgin bilişsel bozukluğunun olduğu şüphesiz, bu bozukluk onu başarılı bir avukat iken araba bile kullanamayan, yemek bile pişiremeyen birisi haline getirdi ve kemoterapisinin bitmesinden hemen sonra ortaya çıktı İşlevlerindeki bozulma zaman içinde ilerleme göstermedi Ancak düzelme de olmadı Bilişsel işlevleri etkilediği düşünülen birçok ilacın bazı faydaları oldu, bu ilaçlar şunlar - Asetilkolinesteraz inhibitörü donepezil - Dopamin seviyesini arttıran modafinil - Uyarıcılar gereğinden fazla uyarı yaptılar - Atonoksetin pek faydalı olmadı - Bupropion pek faydalı olmadı

Akılda Kalması Gerekenler • •

• •

•

230

“Kemobeyin” kanserlerin artmasıyla giderek daha fazla tanımlanmaktadır İyi araştırılmamıştır, kemoterapi alan meme kanseri hastalarından bazıları sübjektif olarak bu tür yakınmalar getirirler ve aylar içinde az veya çok kendiliğinden düzelmeler hissederler Bu durum olasılıkla merkezi kimyasal ileticileri taşıyan nöronlarda ortaya çıkan nörotoksik etkiye bağlıdır Uzun süren belirtileri olan hastalar, burada da söz edilen çeşitli ilaçlardan bir miktar fayda görebilirler fakat bu etki az olabilir ve tedavinin erken dönemlerinde en iyiyken giderek azalabilir Kanser nedeniyle kemoterapi alanlarda görülen bu önemli ve giderek yaygınlaşan probleme yönelik çok daha fazla araştırmaya

VAKA DOSYASI ihtiyaç vardır (kanser nedeniyle kemoterapi alanları %17-75’i bu tedavi ile ilişkili bilişsel değişiklikler tanımlarlar. Kaynak: http:// www.cancer.gov/ncicancerbulletin)

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Tedaviye başlanması ve çeşitli alternatiflerin uygulanması uzun süre almış, bu yüzden zaman kaybedilmiş - Kemobeyin kavramı evrensel olarak kabul edilmiş olmadığından dolayı bütün ilaçlar aslında indikasyon dışı olarak kullanılıyor Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Tedavi eden hekim literatürü gözden geçirdi ve bunu muhtemelen böyle bir hastası olduğu için yaptı - Bu hasta ile ilgili verileri bir vaka raporu olarak yayınlayıp başkaları için de kullanılabilir olmasını sağlaması gerekir çünkü kemobeyinin tedavisi konusunda literatürde çok az veri vardır

Öğütler ve İnciler •

• •

Kemobeyinden dolayı yönetsel işlev bozuklukları yaşayan bir hastada depresyon, anksiyete ve DEHB’si olan hastalardaki yönetsel işlev bozukluklarında kapsananlar ile aynı beyin alanları etkilenmiş olabilir Dolayısıyla depresyon, anksiyete veya DEHB’deki problemde faydalı olan ilaçlar kemobeyinde de etkili olabilir Kemobeyinde Alzheimer hastalığının erken dönemlerinde olduğu gibi hipokampus ve bazal ön beyin gibi başka beyin bölgeleri de etkilenmiş olabilir, bu yüzden Alzheimer hastalığında etkili olan ilaçlardan kemobeyin için de yararlanmak olasıdır

231

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Kemobeyin Tablo 1: Kemobeyin nedir? • Kemoterapi sonrasında çoğu kadın meme kanserinden kurtulur ve bunların çoğunda tedaviden sonra bilişsel şikâyetler olur • Aslında bilişsel yakınmalar, meme kanserinde kurtulanların tedavi sonrasında dile getirdikleri daha geniş belirtiler yelpazesindeki yakınmalardan sadece birisidir • Araştırmalar katılımcıların %75 kadarının bir veya daha fazla nöropsikolojik testte bilişsel hasar gösterdiklerini ortaya koymuştur • Profesyonel pozisyonu olanlarda maluliyet daha kötü görünmektedir • Bilişsel bozulmadaki hızlanma hastanın yaşı ile ilişkili olmayabilir • Varsayımsal olarak kemoterapinin beyinde yaptığı toksik etkiye bağlıdır • Bilişsel verilerin kempterapi dozu ile ilişkili olduğuna dair bazı veriler vardır • Prefrontal korteks etkilenmiş olabilir çünkü belirtiler bu bölgeye uyar • Meme kanserinin kemoterapisi prefrontal korteksteki monoaminerjik sinir terminallerinde toksik etki yapabilir, buradaki uygun “tonlamayı” yapan piramidal nöronları etkiler • Anemi/hemoglobinde azalma ve artan anksiyete ile birlikte gider

Tablo 2: Kemobeyine özgü bilişsel bozulmalar nelerdir? • Yönetici işlevler • Problem çözmede zorluk • Zihinsel işleme hızının azalması • Motor yavaşlama • Dikkatte bölünme • Zihinsel esneklik • Kısa dönem hafızada sübjektif problemler olduğu iyi belgelenmemiştir • Güven kaybı • Beklenmeyen şekilde az oranda depresyon rapor edilmiştir, bu yüzden bilişsel belirtiler belki de depresyonda olandan farklı bir düzenekle ortaya çıkmaktadır

232

VAKA DOSYASI Tablo 3: Kemobeyin tartışmalı bir kavramdır • Bilişsel bozulma gerçekten kemoterapiye mi bağlıdır? • Bazı çalışmalarda nöropsikolojik hasar tespit edilememiştir • Bazı uzmanlar subjektif bilişsel problemleri hormonların denge bozukluğuna bağlarlar - Menopoz - Zaten bilişsel işlevleri etkileme özelliği olan anti-östrojen tedaviler - Yine de bu açıklamalar anti-östrojen tedavi almayanlar için geçerli değildir • Bazı uzmanlar bilişsel problemleri kemoterapinin toksisitesinden başka faktörlere bağlarlar - Her ne demekse kanser tanısının genel etkileri - Cerrahi girişimin etkisi - Anksiyete, depresyon, bitkinlik - Diğer ilaçlar - Genetik yatkınlık - Birlikte bulunan tıbbi durumlar - Paraneoplastik

Tablo 4: Kemobeyin tartışmalı mıdır? • Onkologlar kanseri olanlarda kemoterapinin beyin için toksik olduğuna ve uzun süredeki sonucu ve hayat kalitesini etkilediğine inanmak istemezler • Bazı çalışmalar bilişsel anormalliklerin olduğunu göstermiş bazıları ise göstermemiştir • Bildirilen bilişsel anormalliklerin çoğu sübjektiftir veya çok az objektif tarafı vardır • Tartışılan bu vakada bulunan gerçek, devamlı ve yeti yitimine sebep olacak şiddetteki bilişsel belirtileri kemoterapi dışında bir şeye bağlı olduğuna inanmak çok güçtür • Çalışmalar şu nedenlerle uyumsuz sonuçlar vermiş olabilir - Pratik etkileri (örn. Bilişsel testler tekrarlandıkları zaman daha iyi sonuç verebilirler çünkü öğrenilirler ve bu yolla var olan dağılma maskelenebilir) - Farklı çalışma düzenleri vardır. Bazıları uzunlamasınadır ve önceden bilişsel durum saptanıp kemoterapi sonrasında elde edilen verilerle kıyaslanır; bazıları hastaları kemoterapi sonrasında normal kontrollerle kıyaslar ve kontroller iyi seçilmemiş olabilir

233

VAKA DOSYASI - Farklı kemoterapilerin etkileri, birlikte hormon tedavilerinin de olup olmaması sonuçları özellikle karıştırır - Bilişsel bozuklukların ölçütleri - Hastalık öncesindeki bilişsel yetenekler - Tamamlanmadan önce araştırmayı terk edenler - Örneklemin güç ve genişliği

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Kanserden kurtulanlar sıklıkla hafıza kaybı dikkatlerini odaklandırmakta güçlükten yakınırlar. “kemobeyin” terimi altında toplanan belirtiler hakkında aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A. “Kemobeyin” genel olarak zamanla düzelir B. “Kemobeyin” komoterapide kullanılan ilaçların nörotoksik etkilerinin sonucudur C. “Kemobeyin” herhangi bir kanser türünde görülebilir D. “Kemobeyin” kanserden kurtulanları %17-75’inde ortaya çıkar Cevap: A Kaynaklar 1. Wefel JS, Saleeba AK, Buzdar AU et al. Acute and late onset cognitive dysfunction associated with chemotberapy in women with breast cancer. Cancer 2010; 116(14): 3348-56 2. Muni F, Burrows J, Yarker J et al. Women’s perceptions of chemotherapy-induced cognitive side effects on work ability. J Clin Nurs 2010; 19(9-10): 1362-70 3. Debess J, Riis JØ, Engebjerg MC et al. Cognitive function after adjuvant treatment for early breast cancer: a population-based longitudinal study. Breast Cancer Res Treat 2010; 121(1): 91-100 4. Yamada TH, Denburg NL, Beglinger U et al. Neuropsychologica outcomes of older breast cancer survivors: cognitive features ten or more years after chemotherapy. J Neuropsychiatry Clin Neurcs 2010; 22(1): 48-54 5. Schilder CM, Seynaeve C, Beex LV et al. Effects of tamoxifen and exemestane on cognitive functioning of postmenopausal patients with breast cancer: results from the neuropsychological side study of the tamoxifen and exemestane adjuvant trial. J Clin Oncol 2010 28(8): 1294-300

234

VAKA DOSYASI 6. Tager FA, McKinley PS, Schnabel FR et al. The cognitive effects of chemotherapy in post-menopausal breast cancer patients: a controlled longitudinal study. Breast Cancer Res Treat 2010; 123f 25-34 7. Vardy J and Dhillon H. The fog hasn’t lifted on “chemobrain” yet: ongoing uncertainty regarding the eftects of chemotherapy and breast cancer on cognition. Breast Cancer Res Treat 2010; 123(1): 35-7 8. Boykoff N, Moieni M, and Subramanian, SK. Confronting chemobrain: an in-depth look at survivors’ reports of impact on work, social networks, and health care response. J Cancer Surviv 2009; 3(4): 223-32 9. Vearncombe KJ, Rolfe M, Wright M et al. Predictors of cognitive decline after chemotherapy in breast cancer patients. J Int Neuropsychol Soc 2009; 15(6): 951-62 10. Reid-Arndt SA. Hsieh C, and Perry MC. Neuropsychological tunctioning and quality of life during the first year after completing chemotherapy for breast cancer. Psychooncology 2010; 19(5): 535-44 11. Kohli S, Fisher SG, Tra Y et al. The effect of modafinil on cognitive function in breast cancer survivors. Cancer 2009; 115912): 2605-16 12. Jim HS, Donovan KA, Small BJ et al. Cognitive functioning in breast cancer survivors: a controlled comparison. Cancer 2009; 115(8): 1776-83 13. Weis J, Poppelreuter M, and Bartsch HH. Cognitive deficits as long-term side-effects of adjuvant therapy in breast cancer patients: ‘subjective’ complaints and ‘objective’ neuropsychological test results. Psychooncology 2009; 18(7): 775-82 14. Castellon S and Ganz PA. Neuropsychological studies in breast cancer: in search of chemobrain. Breast Cancer Res Treat 2009; 116(1): 125-7 15. Mehlsen M, Pedersen AD, Jensen AB et al. No indications of cognitive side-effects in a prospective study of breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy. Psychooncology 2009; 18(3): 248-57 16. Quesnel C, Savard J, and Ivers H. Cognitive impairments associated with breast cancer treatments: results from a longitudinal study. Breast Cancer Res Treat 2009; 116(1): 113-23 17. Stahl SM, Cognition, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, chapter 19, pp 943-1012

235

VAKA DOSYASI 18. Stahl SM, Modafinil, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Preschber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 359-63 19. Stahl SM, Donepezil, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Preschber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 145-9 20. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacoicgy Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press. New York, 2009, pp 57-62 21. Stahl SM, Atomoxetine, in Stahl’s Essential PsychopharmacoIogy The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press. New York, 2009, pp 51-5 22. Stahl SM, Methylphenidate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 329-35

236

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Her zaman kontrolden çıkan kadın Soru: Bu kaosu nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Çok sayıda tanısı ve problemi olan kadın bir hastada bir antipsikotikten beklentiniz ne olabilir?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Esas olarak belirtileri hiçbir zaman kontrol altına alınamamış olan ve süreğen ruhsal hastalığı bulunan bir kişide çok sayıdaki birlikte bulunan hastalığa nasıl yaklaşırsınız? A. Antipsikotikler ile denemeler B. Duygu durumu dengeleyicisi antikonvulzanlar ile denemeler C. Çoğu zaman çoğu hastada belirtilerin çoğunu kontrol edebilecek ilaçların doğru bir şekilde birlikte kullanılması D. Bazı uzun süren ve şiddetli vakalarda tam düzelme sağlamanın hedef olamayacağını anlayıp en iyi seviyeyi yakalamayı amaçlama E. Kendi sınırları olan saldırgan ilaç tedavisi

Hasta Başvurusu •

• •

•

• •

30 yaşında, kadın. Şizoafektif bozukluk, iki uçlu tip tanısı almış ve hastalığı uzun süredir devam ediyor. Kontrollü çevre şartları içinde çoklu madde suiistimali düzelme halinde. Ayrıca çocukluk döneminde başlayan TSSB, borderline entelektüel işlevler ve borderline özellikleri olan antisosyal kişilik bozukluğu var Çocukluk döneminde babası tarafından yapılan fiziksel ve cinsel tacizler nedeniyle o dönemden bu yana TSSB tanısı var Gençlik ve erişkinlik döneminde kanun dışı davranışları olmuş ve okul başarısı düşükmüş, testler bilişsel ve hafıza yeteneklerinin sınırda olduğunu gösteriyor On üç yaşından beri öfkesini kontrol edemiyor, o yaştan bu yana tepkilerini kontrol zorluğu ve on altı yaşından beri irritabilite ve depresif duygu durumu, işitsel (bazıları babasının sesi) ve kendisine zarar vermesini söyleyen talimat veren hallusinasyonlar ile referans fikirleri ve kötülük görme hezeyanlarıyla giden psikotik tablosu var Çok sayıda psikiyatrik yatışı ve kendine zarar verme davranışı olmuş (örn. Kendini kesme veya anahtar vb. bazı nesneleri yutma) Yangın çıkardığı için tutuklanmış ve hapishanede bir gardiyana saldırmış. Akıl sağlığı yerinde olmadığı için ceza verilmemiş ve bir adli servise sevk edilmiş

237

VAKA DOSYASI Psikiyatrik Öykü • •

Devam eden mizaç dalgalanmaları ve tepkiselliğe bağlı aralıklı şiddet ve kendini yaralama davranışları var Kullanmakta olduğu psikotrop ilaçlar - Haloperidol (Norodol) öğlen 10 mg ve gece 5 mg - Ziprasidon (Zeldox) günde iki kez 80 mg - Lityum öğlen 600, gece 900 mg - Modafinil (Modiodal) öğlen 200 mg - Duloksetin (Cymbalta) öğlen 60 mg - Propranolol günde üç kez 15 mg - Fenitoin günde iki kez 400 mg - Levotirotiksen 225 µg/gün - Zolpidem gece 10 mg - Ketiyapin (Seroquel) gerekirse 200 mg

Aşağıdaki seçeneklerden hangisini tercih edersiniz? • • • • •

Bir veya daha fazla antipsikotiğin dozunu arttırmak Bir antipsikotikten diğerine geçmek Duloksetinin dozunu arttırmak Topiramat (Topamax), lamotrijin (Lamictal) veya valproat (Depakin) gibi başka bir antikonvulzan denemek İlaç dışı tedavileri vurgulamak

Vaka Sonucu •

• • •

•

İlk olarak haloperidol 20 mg/güne çıkıldı ve 20 mg/gün olanzapin eklenip 40 mg/güne yükseltildi. Bu arada ziprasidon kesildi ve herhangi bir değişiklik olmadı Topiramat ile güçlendirme denendi ve duloksetin günde iki kez 60 mg veridi Sonra olanzapin yerine 800 mg/gün ketiyapine geçildi Bu aralıkta hemşirelerin hastaya dikkati arttırıldı, zamanı daha yapılandırılmış hale getirildi ve arada kas içine haloperidol, olanzapin veya lorazepam (Ativan) yapıldı Aşırı fena davranışları körelmesine rağmen, ara sıra kontrol edemediği belirtileri devam ediyor

Vaka Özeti •

238

Özelde antipsikotik ve genelde ilaç tedavisinden çok fazla şey beklememek önemlidir

VAKA DOSYASI •

•

Bu yüzden bazı hastalar ketiyapinin yüksek dozlarına (< 800 mg/ gün) cevap vermelerine rağmen bu dozların mutlaka faydalı olacağını sanmak doğru değildir Antisosyal kişilik bozukluğu, borderline entelektüel işlevler ve TSSB’nin uzun süreli belirtileri ilaç tedavilerine sıklıkla cevap vermeyen belirtilerdir. Bu konularda onaylanmış ilaç yoktur ve bu tür tedaviler çok az araştırılmıştır Bu hastanın ulaşabileceği en iyi işlev düzeyinin şu andaki durumu olması olasıdır

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Esas olarak belirtileri hiçbir zaman kontrol altına alınamamış olan ve süreğen ruhsal hastalığı bulunan bir kişide çok sayıdaki birlikte bulunan hastalığa nasıl yaklaşırsınız? • • •

•

Antipsikotikler ile denemeler - Kesinlikle doğrudur Duygu durumu dengeleyicisi antikonvulzanlar ile denemeler - Bu da doğrudur Çoğu zaman çoğu hastada belirtilerin çoğunu kontrol edebilecek ilaçların doğru bir şekilde birlikte kullanılması - Bu şiddetli vakalar için ve özellikle hastaneden çıkış aşamasında ne yazık ki doğru değildir Bazı uzun süren ve şiddetli vakalarda tam düzelme sağlamanın hedef olamayacağını anlayıp en iyi seviyeyi yakalamayı amaçlama - Bir tedavi devam ederken beklentilerin nasıl aza düşürüleceğini bilmek ve durumu iyileştirmek şiddetli vakalarla başa çıkmakta en önemli hünerdir Kendi sınırları olan saldırgan ilaç tedavisi - Her ne kadar akıllı ve becerikli ilaç tedavileri ile sınırların ötesinde düşünmek karmaşık vakalar için yaratıcı çözümler şekillendirebilirse de, bu yaklaşımın sınırlarına saygı göstermek de faydalıdır

Cevap: A,B,D ve E

239

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Citrome L, Kantrowitz JT, Olanzapine dosing above the licensed range is more efficacious than lower doses: fact or fiction? Expert Reviews Neurother 2009; 9:1045-58 2. Citrome L, Quetiapine: dose response relationship to schizophrenia, CNS Drugs 2008; 22: 69-72 3. Lindenmayer J-R Citrome L, Khan A et al. A randomized doubleblind, parallel-grou, fixed dose, clinical trial of guetiapine 600 mg/day vs 1200 mb/day for patients with treatment-resistant schizophrenia or schizoaffective disorder. Abstracts of the Society for Biological Psychiatry, 2010, New Orleans, Louisiana 4. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahlâ&#x20AC;&#x2122;s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452

240

VAKA DOSYASI Vaka: Babası, onun diğer oğlu; büyük babası, onun babası; büyük büyük babası, onun büyük babası gibi depresyonu ve alkol problemi olan genç adam. Soru: Alkolizmi ve depresyonunu inkâr eden genç bir adama nasıl yardımcı olursunuz? İkilem: Neden çok az psikofarmakolojist bağımlılık sorunlarını onaylanmış ilaçlarla tedavi eder?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Az riskli İçme nedir? A. Kötü bir fikir B. İçmemeye giden yolda potansiyel bir basamak taşı C. Erkekler için günde 5 veya daha az/ya da ayda 35 veya daha az içme; kadınlar için günde 4 veya daha az/ya da ayda 28 veya daha az içki alma D. Bir erkek için günde en fazla 3-4 veya haftada 16 içki; kadın için günde en fazla 2-3 veya haftada 12 içki

Hasta Başvurusu • •

22 yaşında erkek, ofise annesi ve babası tarafından getirildi Ebeveynleri içmesinden yakınıyorlar

Psikiyatrik Öykü • • • • • • • • •

Her zaman depresif hissediyor İyinin de ötesinde hissettiği veya impulsvite ya da yarışan düşüncelerinin olduğu herhangi bir dönemi olmadığını söylüyor 20 yaşında üniversitedeyken majör depresif atak geçirmiş O zamanlar çok da önemli olmayan miktarlarda içtiğini belirtti ve ebeveynleri bunu onayladı O zamanki belirtiler konsantrasyon bozukluğu, enerji azlığı, motivasyon kaybı, umutsuzluk ve çaresizlikmiş İlaç kullanmak istememiş Altı ay psikoterapi görmüş Depresyon hiç düzelmemiş ve bu güne kadar sürmüş İki yıl sonra artık ilaç kullanmaya razı

Sosyal ve Kişisel Öykü • • • • • • •

Bekâr Üniversite öğrencisi Sık olmaksızın alkol kullanıyor Birkaç kez esrar denemiş, düzenli kullanma yok Başka ilaçlar kullandığını reddediyor Günde beş sigara içiyor Sosyal ortamlarda biraz utangaç ve anksiyetesi oluyor

241

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü •

Kan testleri ve fizik muayene normal

Aile Öyküsü • • • • • •

Baba: depresyon, alkolizm, intihar girişimi olmuş. Belirtileri 225 mg venlafaksin ile oldukça iyi Baba tarafından büyük baba: depresyon, alkolizm, intihar etmiş Baba tarafından büyük büyük baba: intihar etmiş, depresyon ve alkol konusundaki hikâyesinin ayrıntıları açık değil ve bilinmiyor Amca: depresyon ve alkolizm Hala: depresyon ve alkolizm Baba tarafından kuzeni: iki uçlu bozukluk

Ek Soruşturma •

Sık olmayan alkol kullanımının daha fazla ayrıntıları nelerdir? - Bu noktada sadece hafta sonlarında kardeşlik partilerinde ara sıra içtiğini ve hiç sarhoş olmadığını söylüyor - Ebeveynlerinin ona inanmaması için sebep yok çünkü çok fazla içtiğini veya sarhoş olduğunu hiç görmemişler ve kanunla başı derde girmemiş, kavga etmemiş, vb

Hasta Başvurusu, Devamı • • • • • • • • • •

Depresif mizaçla ilgili yakınmalar Ümitsizlik, çaresizlik Hayattan çok az zevk alma İntihar düşüncelerini reddediyor ama bazen ölümün daha iyi olacağını düşünüyor Sosyal ortamlarda gergin ve anksiyöz oluyor Ciddi şekilde depresif ve yakınmalarını en aza indirip belirtilerini reddetse de söylediğinden daha depresif görünüyor 6-12 aydır böyle hissediyormuş Daha fazla psikoterapi istemiyor Majör depresif bozukluk tanısı kondu ve olasılıkla birlikte sosyal anksiyete bozukluğu da var Venlafaksin XR (Efexor XR) yazıldı

Vaka Sonucu: İzleme 1. Aydan 3. Aya Kadar •

242

Venlafaksin XR 225 mg/güne çıkıldı ve mizaç belirtileri bir miktar fayda gördü

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İzleme, 7. Ay • • • • • •

• • •

Dört aydır kontrole gelmemiş Alkollü araba kullandığı için tutuklandığı anlaşıldı Hastaneye yatırılmış ve ardından 39 gün süreyle rehabilitasyona gönderilmiş Otuz dokuzuncu gün alkolü araba kullandığı için 60 gün ceza aldığını öğrenmiş Yüksek doz propoksifen (Darvocet) ve hidrokodon+asetaminofen (Vicodin) almış ve tedavi için hastaneye yatırılmış Bu zaman içinde rehabilitasyon programına devam etmiş ve 225 mg/gün venlafaksin XR’ye 150 mg/gün bupropion (Wellbutrin SR) eklenmiş Bu tedavi ile mizacının daha parlak olduğunu belirtiyor Ancak rehabilitasyondan sonra ceza evine gönderilmiş ve son üç hafta süresince antidepresanlarını vermemişler, şimdi tekrar kötüleşmiş 60 günlük cezanın sadece üç haftasından sonra ceza evinden çıkmış ve şimdi ebeveynleri ile birlikte randevusuna gelmiş

Hastanın alkol kullanımı konusunda size yalan söylediğini ve en azından başlangıçta sizi aldattığını düşünüyor musunuz? • •

Evet Hayır

Ek Soruşturma •

Hastanın alkol kullanımının daha doğru ve inanılır ayrıntıları neler? - Hasta alkol alımının sık olmadığını söylemeye devam ediyor - Alkol aldığında aşırıya kaçtığını kabul ediyor - Ayrıca alkol aldığı zaman venlafaksini kullanmadığını da kabul ediyor (rehabilitasyon ve ceza evine gitmeden önce)

Vaka Sonucu: İzleme, 7. Ay • • • • • •

Hasta antidepresan kullanmaya istekli ancak babasının kullandığı hiçbir şeyi kullanmak istemediğinden venlafaksin almak istemiyor Ayrıca psikoterapi ve adsız alkolikler (AA) toplantılarına katılmayı da reddediyor “Ben alkolik değilim” “Bir kere sarhoş oldum ve araba kullanırken yakalandım, bu alkolik olduğum anlamına gelmez” “Ben ayda birkaç gün alkol alıyorum, bu yüzden AA’ya katılmama gerek yok” Essitalopram (Cipralex) almayı kabul etti

243

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İzleme, 18. Ay • • • • •

• • •

12 aydır kontrole gelmedi Son randevusundan üç hafta sonra alkol ile ilgili suçlamalarla tekrar tutuklandığı öğrenildi Tekrar rehabilitasyona ve sonra iyileşme evine gönderilmiş Son sekiz aydır yapılandırılmış bir ayık kalma servisinde ve ayık Bu süre içinde şu ilaçları kullanmış: - Paroksetin (Paxil) - Bupropion SR - Doksepin (Sinequan) Biraz fayda görmüş ve en azından mizacı ve toplum içindeki durumu açısından bazı iyileşmeler var Üniversiteye yeniden başlamış Geriye doğru bakıldığında çocukluğunda DEHB ölçütlerini karşılıyor ancak hiç tanı konmamış ve tedavi edilmemiş

İlk hangisi tedavi edilmelidir? • Duygu durumu bozukluğu • Alkol kötüye kullanımı • DEHB belirtileri • Eş zamanlı olarak hepsi birden Duygu durumu bozukluğunu nasıl tedavi edersiniz? • Venlafaksin XR • Essitalopram • Bupropion SR • Başka bir SSGİ veya SNGİ • TSA (Trisiklik antidepresan) • Lityum • Antikonvulzan yapılı duygu durumu dengeleyicisi • Atipik antipsikotik • Diğer ilaçlar • Psikoterapi

Vaka Sonucu: İzleme, 18. Ay, Devamı • •

Duygu durumu ve sosyal anksiyetesi için yeni bir SSGİ, sertralin (Lustral 200 mg/gün) üzerinde anlaşıldı Sonraki iki ay içinde söz edilen belirtilerde bazı düzelmeler saptandı ancak hala dikkat dağınıklığı problemi var

Alkol kötüye kullanımını nasıl tedavi edersiniz? • AA (Adsız alkolikler) • Psikoterapi • Disulfiram (Antabuse)

244

VAKA DOSYASI • • • •

Akamprosat (Camprol) Naltrekson (Revia) Naltrekson (30 günlük) iğne (Vivitrol) Diğer

Vaka Sonucu: İzleme, 18. Ay, Devamı • • • • • •

Alkol kötüye kullanımı tedavisi önerildi Naltrekson (30 günlük) iğne tavsiye edildi Hasta buna karşı çıktı, aile ise mükemmel bir fikir olduğuna inanıyor İğnenin yapılması için bir kliniğe gönderildi ve sonraki hafta dikkatle izlendi ve iğne yapıldı Ancak ikinci ve üçüncü iğneleri reddetti Hala psikoterapi ve AA’ya katılmayı kabul etmiyor

???? • • • •

????? ??????? ??????? ??????? ???????

Vaka Sonucu: İzleme, 20. Ay • • •

•

DEHB tedavisi önerildi Antidepresan başlandığından bu yana iki ay oldu, hafif iyilik görülüyor, bu arada alkol almamış ve üniversiteye devam ediyor ancak zorlanıyor Bu çekingen düzelmesini desteklemek ve tekrar alkol alma şansını azaltmak için DEHB belirtilerine yönelik olarak ve pek de istemeyerek uyarıcı reçetesi verildi. Bu uygulamanın üniversiteye devam etmesini ve ayık kalmasını sağlayıp sağlamayacağını görmek amaçlandı Uzun etkili metilfenidat (Ritalin) RA verildi ve günde üç kez 20 mg’a çıkıldı

Vaka Sonucu: İzleme, 24. Ay • • • • •

Ard arda gelen dokuz hafta boyunca alkol almadı Bu durum geçen yıllarda sadece yapılandırılmış tedavi programı sırasında sağlanabilmişti Okul dönemini bütün kurslardan geçerek bitirdi Her geçen gün daha mutlu hissediyor Okul dönemi bittikten birkaç hafta sonra, yirmi beşinci ayda, ebeveynleri metilfenidat başta olmak üzere haplarını biriktirdiğini ve sonra arada biriktirdiklerinin hepsini aldığını (günde 12 hap gibi yani 240 mg d,l, metifenidat LA) ortaya çıkardılar

245

VAKA DOSYASI Siz hiç hastaların ilaçları, ilaçları kötüye kullanmaları konusunda iki kez yalan söylediklerini fark edip üzüldüğünüzü, onlara fazla güvendiğinizi ve kandırıldığınızı hissettiniz mi? • Evet • Hayır Şimdi, iki kez aptal yerine konduğunuza göre, ne yapmalısınız? • Vakadan çekilmek ve onu bir başkasına göndermek • Uyarıcıyı kesmek • Uyarıcıyı kesmek ve uyarıcı olmayan bir ilaca geçmek • Diğer

Vaka Sonucu: İzleme, 26. Ay • • •

Kolay aldatılabilir ve kandırılmış hissetmekle birlikte tedaviye devamda hemfikir olundu, bu nokta böyle vakaların tedavisinde pazarlık aşamasıdır Sertraline devam edildi Metilfenidat yerine atomoksetin (Strattera) 40 mg/gün verildi

Vaka Sonucu: İzleme, 28. Ay • • • • •

• • •

Son randevudan birkaç hafta sonra, hastanın alkol sorunu yineledi Bu dönemin bazı derslerini bıraktı Sertralin ve atomoksetini kesti Dışarıdan elde ettiği metifenidatı almaya başlamış (alkol isteğini önlediğini hissediyor) Ebeveynleri tekrar getirdiler ve bu kez verilen ilaç - Dirençli depresyonun tedavisi için olanzapin-fluoksetin kombinasyonu (Symbyax) 12/50 mg/gün Atomoksetin 40 mg/gün tekrar başlandı Uzun etkili naltrekson iğnelerine tekrar başlaması ve AA’ya gitmesi için güçlü şekilde cesaretlendirildi ancak hasta bunları yine reddetti Kendisine hastalığının devam etmesinin eninde sonunda naltrekson iğneleri kullanması ve alkolü kötüye kullanmasına bağlı başka olaylar olursa (olası görünüyor) AA’ya katılmak zorunda kalması demek olduğu anlatıldı

Vaka Sonucu: İzleme, 30. Ay • •

• • • •

246

İlaçlarını kesintili olarak kullanıyor ve alkol almaya devam ediyor İntihara eğilimli ve sarhoş olduğundan dolayı acil servisten telefon alan ailesi ve kendisi psikiyatrik bir hastanede gözden geçirilmesinde karar kıldılar Ümitsiz, çaresiz “Yaşamanın yolu yok” Yoksunluğunu karşılamak için ilaç kullanmaktan yorgun 12 kez elektroşok (EŞT) uygulandı

VAKA DOSYASI • • •

Yan etki yok ancak etki de yok Duloksetin (Cymbalta) 90 mg/gün ve ketiyapin (Serquel) gece 100 mg ile çıkarıldı Aynı zamanda akamprosat (Camprol) alıyor

Vaka Sonucu: İzleme, 30-35. Ay • • • • • • • • • • • • • • •

Belirgin fayda yok Akamprosat bulantı nedeniyle üç gün sonra kesildi Aripiprazol (Abilify) 10 mg/gün ile güçlendirme denendi, iki ay sonra fayda yok Tekrar bupropion SR ile güçlendirmeye karar verildi, 450 mg/gün, depresyon ve dikkat açısından bir miktar fayda elde edildi ama oda kayboldu Bir ay sonra tekrar alkol almaya başladı Geçmişte kullandığı dönem içinde işe yaramış olan venlafaksin XR başlandı ve 300 mg/güne çıkıldı Arada almamış Aslında depresyonu yaklaşık %50 daha iyi Yine de arada yoğun alkol almaları oluyor ancak içtiğinde araba kullanmaktan ve yasal sorun olacak etkileşmelerden kaçınıyor Şimdi tutarlı bir internet kumarbazı Her nasılsa üniversiteyi bitirdi Şu andaki durumu geçen aylar boyunca “sadece” 2-3 gün yoğun alkol alma şeklinde En son iki hafta önce içmiş İnternette kumar oynuyor ve anksiyete ve depresyon belirtileri sürüyor AA, uzun etkili naltrekson, MAOİ, TMS’den söz edildi ve takip sürüyor...

Vaka Özeti •

• •

•

Hastanın ciddi ve hayati tehlike oluşturma olasılığı olan duygu durumu bozukluğu var ve alkol ve uyarıcı kötüye kullanımı ile internet kumarbazlığı da eklenmiş Her gün içmemesinden dolayı, alkolü kötüye kullandığını veya” alkolik” olduğunu düşünmüyor Günde beş veya haftada 16 kereden fazla içmenin ağır içicilik olduğunu kabul etmiyor; iki ay içinde içtiklerinin sayısını günlerin sayısına bölerse uzmanların tanımına göre bile ağır içici sayılmayacağını ileri sürüyor Tedaviye uyumu zayıf, duygu durumu bozukluğu antidepresanlara cevap veriyor olmasına rağmen alkol kullanmasından etkileniyor ve tedaviye ancak zaman zaman uyum gösteriyor Durumu konusunda iç görüsü yok ve AA’ya katılmayı kabul etmiyor, hâlbuki katılması alkol problemi için en etkili yöntem olabilirdi

247

VAKA DOSYASI •

Üniversiteyi bitirdi ve en azından belli düzeyde işlevselliği var ama belirtileri sürüyor ve yineleme riski ile kötü sonuç olasılığı devam ediyor

Akılda Kalması Gerekenler • • •

• •

Alkolü kötüye kullananlar/bağımlılarda inkâr ve problemi hakkında iç görü olmaması ile sık karşılaşılır Genç erkekler genellikle çok içerler ve bu yaş grubu bu içme tarzının problem olmadığı konusunda katıdır Ailedeki erkeklerde dört nesildir alkolizm, intihar ile giden depresyon anamnezinin olması çok korkutucu bir hikâyedir, dolayısıyla burada çok yüksek risk olduğundan söz edilebilir Bu tür vakalarda tedavi sırasında madde kullanımı ile ilgili yanlış bilgi verilmesi istisnadan ziyade kuraldır Siz bir atı suya yönlendirebilirsiniz fakat…

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Çok fazla şeyden söz edilebilir - Bilgili, tecrübeli bir kişi ilk görüşmede alkol kullanımı hakkında doğru bilgileri alabilmeliydi - Geriye doğru bakarsak, uyarıcıların verilmesi iyi bir fikir olmamıştır çünkü aktif bir alkol kötüye kullanıcısına kontrollü maddelerin reçete edilmesi ona yardım etmeye çalışmak değil genellikle felakete bilet kesmek anlamına gelir - Tedavide başarılı olunamayacağının en olası işareti kişinin AA’ya katılmayı reddetmesi ve hastalığını kabul etmiyor olmasıdır • Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Madde kullanımı hikâyesinin en sağlam kaynağı hasta veya aynı derecede kandırılmış ebeveynleri değildir, muhtemelen en doğru bilgi kişinin akranlarından alınabilir - Naltrekson iğnesi ve/veya disulfiram daha uygun seçim olabilirdi

Öğütler ve İnciler • •

•

248

Naltrekson ağır içiciliği azaltabilir Naltrekson iğnesi 30 günlük uyum için bir kez karar vermeyi gerektirir oysa ağızdan alınan naltreksona uyum göstermek için her 30 gün için 30 kez karar vermek gerekir Psikofarmakologlar arasında naltrekson, akamprosat ve disulfiram kullanım oranı çok düşüktür

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Az riskli ve standart içmenin tanımları Standart içme Standart içki yaklaşık 14 gram (0,6 sıvı ons; 1,2 servis kaşığı) saf alkol içerir Bu şunlara karşılık gelir

5 ons şarap

12 ons bira

1,5 ons sert alkol

Şekil 1. Standart içme Standart içme yaklaşık 14 gram (0,6 sıvı ons; 1,2 servis kaşığı) saf alkol içerir Ağır içme olarak düşünülen nedir? 24 saatte 5 veya daha fazla içki alma

≥ 5 içki/gün

Şekil 2: Ağır içme olarak düşünülen nedir?

Ağır içicilik şu şekilde açıklanabilir…

Bir 25 ons şarap şişesi

Bir 25 ons sert alkol şişesi

Beş içkiye karşılık gelir

16,7 içkiye karşılık gelir

Şekil 3: Ağır içicilik şu şekilde de açıklanabilir…

249

VAKA DOSYASI Tablo 1: Düşük İçme Riski Erkek:

günde 3-4 içki; haftada en fazla 16 içki (ağır içicilik ≥ 5 içki/gün)

Kadın:

günde 2-3 içki; haftada en fazla 12 içki (ağır içicilik ≥ 4 içki/gün)

Saatte bir içkiden fazlasından kaçın İçme örnekleri oluşturmaktan kaçın (aynı insanlarla, aynı yerlerde, günün aynı saatinde) Problemlerle başa çıkmak için içmekten kaçın

Naltreksonun plazma konsantrasyonları

Ağır içiciliği azaltmak için gereken irade gücü az mıdır?

Bir bırakma kararı

ağızdan naltrekson

En az etkili doz

30 bırakma kararı Günler

Şekil 4: Naltrekson bir mu opiat antagonistidir ve içkinin zevk verici etkisini azaltabilir, bu özelliği nedeniyle alkol bağımlılığının tedavisinde kullanılır. Hem ağızdan alınan şekli hem de ayda bir kere kas içine yapılan iğnesi vardır. Madde bağımlılığının tedavisini zorlaştıran etkenlerden biri kişinin her ilaç alma döneminde bir kez daha kullandığı maddeyi bırakmaya karar vermesinin gerekmesidir. Bu yüzden ağızdan alınan naltrekson kullanıldığında her gün karar verilmesi gerekir. İğne ayda bir kez yapıldığı için bu seçenekte ağır içicilikten kaçınmaya ayda bir kez karar vermek yeterli olur ve dolayısıyla daha az irade gücü gerekir

250

VAKA DOSYASI Tedavinin hedefleri • İdeal: bırakmak • Hastaların çoğu bırakma hedefine ulaşamaz ve bunlarda tekrar tekrar denemek gerekir • Tek olumlu sonuç bırakmak değildir günlerin ¾’ünde içki içmemek alkol alımını %87 azaltır Problemli Ilımlı içme içme

Bırakma

Şekil 5:Tedavinin ideal hedefi alkolü bırakmaktır; ancak tamamen bırakmak tedavinin tek olumlu sonucu olmak zorunda değildir. Hastaların çoğu tamamen bırakmayı başaramazlar, bunlarda defalarca deneme yapmak gerekir. Bırakmayı başaramayan kişiler bile içme davranışları açısından anlamlı ve müspet gelişmeler gösterebilirler. Şekilde gösterilen veriler alkolizm tedavisinin ortalama etkisini gösterebilmek için farklı merkezlerde yapılan, geniş katılımlı yedi araştırmanın sonuçlarından derlenmiştir. Genel sonuç ölçümleri elde etmek için orijinal çalışmalarda belirtilmeyen değişkenleri hesap etmekte çevirme denklemleri kullanılmıştır. Tedaviden sonraki bir yıl içinde ortalama dört hastadan biri alkol almamış ve on hastadan biri ise ılımlı ve problem yaratmayacak derecede alkol kullanmıştır. Bu dönem zarfında ölüm oranı ortalama %2’den azdır. Kalan hastalar, grup olarak tatmin edici iyileşmeler göstermişlerdir, günlerin ¾’ünde alkol almamaları sonucu toplam alkol tüketimi %87 düşmüştür. Alkolle ilişkili problemler de %60 azalmıştır.

251

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Az riskli İçme nedir? A. Kötü bir fikir - Klasik bağımlılıkçıların sınıflamasına göre, tedavini hedefi ya tamamen bırakmak ya da hiçbir şeydir B. İçmemeye giden yolda potansiyel bir basamak taşı - Tam bırakmadan önce bazı hastalarda içmenin azaltılmasına gayret edilebileceği yeni fakat tartışmalı bir kavramdır (özellikle naltrekson kullanılan klinik çalışmaların sonuçları göz önünde bulundurulduğunda) C. Erkekler için günde 5 veya daha az/ya da ayda 35 veya daha az içme; kadınlar için günde 4 veya daha az/ya da ayda 28 veya daha az içki alma - Hayır D. Bir erkek için günde en fazla 3-4 veya haftada 16 içki; kadın için günde en fazla 2-3 veya haftada 12 içki - Evet Cevap: B ve D Kaynaklar 1. Anton RF, O’Malley SS, Ciraulo DA et al. Combined pharmacotherapies and behavioral interventions tor alcobol dependence. The COMBINE Study: a randomized controlled trial. Journal of American Medical Association 2006; 295: 2003-17 2. Brady KT and Sinha R. Co-occurring mental and substance use disorders: the neurobiological effects of chronic stress. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1483-93 3. Dackis CA and Miller NS. Neurobiological effects determine treatment options for aicohol, cocaine, and heroin addiction. Psychiatric Annals 2003; 33: 585-92 4. Dahchour A and DeWitte R Effects of acamprosate on excitatory amino acids during multiple ethanol withdrawal periods, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2003; 3:465-70 5. Daoust M, Legrand E, Gewiss M et al. Acamprosate modulates synaptosomal GABA transmission in chronically alcoholised rats. Pharmacology Biochemistry and Behavior 1992; 41: 669-74 6. DeWitte R Imbalance betoeen neuroexcitatory and neuroinhibitory amino acids causes craving for ethanol. Addictive Behaviors 2004; 29:1325-39

252

VAKA DOSYASI 7. DeWitte R Littleton J, Parot P et al. Neuroprotective and abstinence-promoting effects of acamprosate. Elucidating the mecfıanism of action. CNS Drugs 2005; 6: 517-37 8. Fong TW. Why aren’t more psychiatrists prescribing buprenorphine? Current Psychiatry 2004; 3: 46-56 9. Galanter M and Kleber HD. (eds.) (2004) Textbook of Substance Abuse Treatment 3rd Edition, American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C. 10. Garbutt JC, Kranzler HR, O’Malley SS et al. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence, A randomized controlled trial. Journal of American Medical Association 2005; 293:1617-25 11. Grant JE, Brewer JA and Potenza MN. The neurobiology of substance and behavioral addictions. CNS Spectr 2006; 11: 924-30 12. Heinz A, Reimold M, Wrase J et al. Correlation of stable elevations in striatal µ-opioid receptor availability in detoxified alcoholic patients with alcohol craving. A positron emission tomography study using carbon 11-labeled carfentanil. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 57-64 13. Schreckenberger M, Smolka MN, Rösch F et al. Correlation of alcohol craving with striatal dopamine synthesis capacity and D2/3 receptor availability: a combined [18FJD0PA and [18FJDMFP PET study in detoxified alcoholic patients. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1515-20 14. Hyman SE. Addiction: a disease of learning and memory. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1414-22 15. Ivanov IS, Schulz KP, Palmero RC et al. Neurobiology and evidence-based biological treatments for substance abuse disorders. CNS Spectr 2006; 11: 864-77 16. Johnson BA. New weapon to curb smoking. No more excuses to delay treatment. Archives of Internal Medicine 2006; 166: 1547-50 17. Kalivas PW and Volkow ND. The neural basis of addiction: a pathology of motivation and choice. American Journal of Psychiatry 2005;162:1403-13 18. Kessler RC. Impact of substance abuse on the diagnosis, course, and treatment of mood disorders. The epidemlology ot dual diagnosis. Biol Psychiatry 2004; 56: 730-7 19. Kiefer F and VVİedemann K. Combined Therapy: What does acamprosate and naltrexone combination teli us? Alcohol & Alcoholism 2004; 39: 542-7

253

VAKA DOSYASI 20. Kiefer F, Jahn H, Tamaske T et al. Comparing and combining naltrexone and acamprosate in relapse prevention of alcoholism. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 92-9 21. Koob G and Moal ML. (eds.) (2006) Neurobiology of addiction. Academic Press, San Diego, CA. 22. Kranzler HR and Cirauio DA. (eds.) (2005) Clinical manual of addiction psychopharmacology. American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C. 23. LeMoal M and Koob GF. Drug addiction: pathways to the disease and pathophysiological perspectives. European Neuropsychopharmacology 2006; 17:377-93 24. Lobo DSS and Kennedy JL. The genetics of gambling and behavioral addictions. CNS Spectr 2006; 11: 931-9 25. Martinez D, Gil R, Slifstein M et al. Alcohol dependence is associated with blunted dopamine transmission in the ventral striatum. Biol Psychiatry 2005; 58: 779-86 26. Mason BJ, Goodman AM, Chabac S et al. Effect of oral acamprosate on abstinence in patients with alcohol dependence in a double-blind, placebo-controlled trial: the role of patient motivation. Journal of Psychiatric Research 2006; 40: 382-92 27. Mason BJ. Acamprosate and naltrexone treatment for alcohol dependence: an evidence-based risk-benefits assessment. European NeuroPsychopharmacology 2003; 13: 469-75 28. Mason BJ. Acamprosate in the treatment of alcohol dependence. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 2103-15 29. Nestler EJ. Is there a common molecular pathway for addiction? Nature Neuroscience 2005; 11:1445-9 30. Noel X, Van Der Linden M and Bechara A. The neurocognitive mechanisms of decision-making, impulse control, and loss of willpowerto resist drugs. Psychiatry 2006; 30-41 31. O’Brien CR Anticraving medications for relapse prevention: a possible new class of psychoactive medications. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1423-31 32. Petrakis İL, Poling J, Levinson C et al. Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid psychiatric disorders. Biol Psychiatry 2005; 57:1128-37 33. Pettinati HM, O’Brien CR Rabinowitz AR et al. The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence. Specific effects on heavy drinking. Journal of Clinical Psychopharmacology 26: 610-25

254

VAKA DOSYASI 34. Roozen HG, deWaart R, van der Windt DAW et al. A systematic review of the effectiveness of naltrexone in the maintenance treatment of opioid and alcohol dependence. European Neuropsychopharmacology 2005; 16: 311-23 35. Spencer TJ, Biederman J, Ciccone PE et al. PET study examining pharmacokinetics, detection and likeability, and dopamine transporter recepter occupancy of short- and long-acting oral methylphenidate. American Journal of Psychiatry 2006; 163: 387-95 36. Vocci FJ, Acri J and Elkashef A. Medication development for addictive disorders: the state of the science. American Journal of Psychiatry 2005; 162:1432-40 37. Miller WR, Walters ST, Bennett ME, How effective is alcoholism treatment in the United States? J Studies Aicohol 2001; 62: 211-20

255

VAKA DOSYASI Vaka: Psikotik depresyonu olan ve kendi TMS makinesine cevap veren kadın Soru: TMS’ ye cevap veren ve uzun süreli idame gereken hastalarda ne yaparsınız? İkilem: Psikoz, konfüzyon ve duygu durumu bozukluğunda EŞT ve klozapin etkili olmadığı zaman TMS ile eş zamanlı kullanılabilecek ek ilaç tedavileri bulmak

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Antidepresanlara cevap vermeyen majör depresyonda tekrarlayıcı transkranial magnetik stimulasyon (TMS) tedavisinin onaylanması için olağan protokol nedir? A. 6 hafta süreyle her hafta yaklaşık 30 dakikalık seanslar B. Yaklaşık 6 hafta süreyle haftada üç kez yaklaşık 30 dakikalık seanslar C. Antidepresan tedavisi tarafından izlenen 4-6 hafta süreyle günlük seanslar (haftanın 5 günü) D. 4-6 hafta süreyle günlük seanslar (haftanı 5 günü her biri ortalama 30 dakika) ve bunların antidepresan tedavi le birlikte veya tek başına belirsiz bir süre için haftada bir kez tekrarlanması

Hasta Başvurusu •

• •

45 yaşında kadın, ana yakınması “her zaman hasta hissetmek”, çünkü yorgun, bir şeyler görüyor ve duyuyor, araba kullanamıyor ve günlük hayatı ile ilgili sorunları var Eşi şaşkınlık (konfüzyon) ile giden depresyon atakları olduğunu ve bunun temel problemi olduğunu söylüyor Psikiyatristi klozapini de kapsayan birçok ilaç ve EŞT’nin etkili olmamasından dolayı danışmak için göndermiş

Psikiyatrik Öykü • • • •

Yineleyici şiddetli psikotik depresyon ve arada manik ataklarla giden tablo 12 yıl önce başlamış Başlangıç simetidin (Tagamet) kullanmasının kısa süre sonrasında olmuş ve bu ilacı tetikleyici olduğu düşünülmüş Antidepresan kullanırken manik ataklar yaşamış, kendiliğinden ortaya çıkan manik atağı yok Dalgalanma ile giden duygu durumu bozukluğu nedeniyle çok kez hastaneye yatırılmış, çeşitli kesimlerde ve çeşitli hekimler tarafından hızlı döngülü depresif bozukluk, şizoafektif bozukluk, iki uçlu bozukluk ve psikotik depresyon tanıları konmuş

257

VAKA DOSYASI • •

Ara sıra hezeyanları olmuş ve sesler duymuş Yine de anksiyete, ajitasyon, insomnia, depresyon ve arada ortaya çıkan intihar düşünceleri ile giden mizaç dalgalanmaları hastalığının en önemli faktörüymüş ancak depresif olduğunda şaşkınlık güçlü bir element olarak dikkati çekiyormuş

Tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • • •

İki uçlu bozukluk, hızlı döngülü Şizoafektif bozukluk Psikotik depresyon

Tedavi Eden Hekimin Metal Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

• •

Asıl olarak çok şiddetli bir bozukluk, bazen psikotik depresyon oluyor ve bazı ataklar tuhaf bir şaşkınlıkla birlikte gidiyor Olasılıkla ilaçlara bağlı olarak bazen manik ve bazen psikotik olabiliyor fakat duygu durumu hemen hiç normal olmuyor En uygun tanı dalgalanmalı ve bazen hızlı döngülü, hatta bazen psikotik özellikli olabilen iki uçlu II veya iki uçlu spektrum bozukluğu gibi değerlendirilebilecek, bir çeşit iki uçlu bozukluk olabilir Depresif olduğu zaman irritabilite ile giden karışık ataklar da geçirebiliyor Tanı ne olursa olsun, depresif atakları şiddetli ve belirgin yeti yitimi ile gidiyor

Tıbbi Öykü • • • • • • • • •

•

258

Özellikle belirgin şaşkınlıkla giden depresif atakları olduğunda, kas içine yapılan haloperidolün en etkili ilaç olduğu ortaya çıktı Çeşitli başka klasik antipsikotikler sadece geçici psikotik veya manik belirtilere faydalı olmuş Lityum ile şiddetli el titremeleri olmuş ve işe yaramamış Valproat (Depakin) uyuşukluk (sedayon) yapmış, duygu durumu belirtilerini etkilemiş olması olası ama kullanılamamış Karbamazepin (Tegretol) döküntü yapmış (Stevens Johnson) Fluoksetin (Prozac) konfüzyona neden olmuş Bupropion (Wellbutrin) altı yıl önce yüksek dozlarda kullanıldığı zaman en azından kısa süreli bir iyilik sağlamış Günde 800 mg klozapin (Leponex) bir süre işe yaramış, sonra duygu durumu dalgalanmaları sürmüş Günde 500 mg klozapin ile 9 mg risperidon (Risperdal) birlikte kullanılıp yanlarına lamotrijin (Lamictal 200 mg/gün eklendiğinde değişiklik sağlanamamış Olanzapin (Zyprexa) 20 mg kısa süreli kullanılmış ve hafif faydası olmuş

VAKA DOSYASI • • • •

Olanzapin 15 mg, risperidon 6 mg, lamotrijin 500 birlikte kullanıldıklarında değişiklik olmamış Gabapentin (Neurontin) 2400 mg ve olanzapin 25 mg ile lorazepam (Ativan) 4 mg birlikte verildiklerinde depresyon ağırlaşmış İki ay önce uygulanan 5 seans EŞT hafif-orta derecede faydalı olmuş Kullanmakta olduğu ilaçlar - Olanzapin 20 mg - Lorazepam 1 mg (gece, uyku için) - Osteoporoz için testesteron/östrojen, kolesterol yüksekliği için statin ve hipotiroidisi için ilaç - Haloperidol (Norodol) 5-10 mg İM (gerekirse)

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • •

İkinci eşi ile 12 yıldır evli, ondan çocuğu yok İlk evliliği 14 yıl sürmüş ve 26 yaşında bir oğlu var Şimdiki eşinin önceki evliliğinden iki çocuğu var Hasta arada alkol kötüye kullanıyor, bu durum özellikle uzayan depresif ataklar sırasında oluyor Son 3 yıldıl ayık, başka madde kullanımı yok Üniversite mezunu, hemşire, halen çalışamıyor

Tıbbi Öykü • • • • • • •

Osteoporoz Gastro özofajial reflü (GÖR) Hipotiroidi, tiroid replasman tedavisi alıyor KB ve VKİ normal Açlık kan şekeri ve trigiliseritler normal Kolesterolü yüksek EEG ve MRI normal

Aile Öyküsü •

Anne: şiddetli alkolik

Nasıl tedavi edersiniz? • • • •

Haftalardır hekim olan eşi tarafından evinde yapılan haloperidol iğnelerine ihtiyaç kalmadan dengeli hale getirmeyi denerim Başka bir yeni nesil antipsikotik ile dengeli hale getirmeyi denerim Ağızdan alınan klasik bir antipsikotik denerim Bir antidepresan eklerim

259

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Metal Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

Haloperidolün hastada farklı ve pek beklenmeyen bir etki göstermiş olması ve şimdiye kadar klozapin de dâhil hiçbir atipik antipsikotikten fayda sağlanamadığı göz önünde bulundurulursa, belki de loksapin (Loxitane) gibi atipik özellikleri olan başka bir klasik antipsikotiğin kullanılması haloperidol iğnelerine ihtiyacı azaltabilir Antidepresan olarak kendisi de bir antipsikotiğe metabolize olan amoksepin (Asendin) gibi bir ilaç seçilebilir

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 15. Ay • •

• •

Geçen 15 ay boyunca hasta bölgesinde bulunan psikiyatrist tarafından tedavi edilmiş Başlangıçta 30 mg olarak kullanılan loksapinden biraz fayda görmüş. Loksapini şu anda 150 mg/gün alıyor, yanına 3500 mg/ gün valproat (Depakin)(kan düzeyin 85ng/ml) eklenmiş. Şiddetli derecede depresif, şaşkın olduğu veya intihar düşüncelerinin ortaya çıktığı dönemlerle başa çıkabilmek için ağızdan 1-2 mg lorazepam veya hekim olan eşi tarafından uygulanan 30 mg haloperidol içeren iğneler kullanılmış Hızlı döngü değişmiş görünüyor ve halen düzelmeyen bir depresyon yaşıyor, her hangi bir psikotik belirtisi yok Bupropion iki uçlu depresyonunda etkili olduğu ve hasta yıllar önce bu ilaca cevap verdiği için amoksepinin 300 mg/güne düşülüp bupropionun önce 150 mg eklenmesi, sonra da 300 mg’a çıkılması önerildi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 19. Ay •

•

• •

260

Dört ay sonra kendisi ve eşi bupropionun hastayı son 12 yıldır olduğundan daha iyi hale getirdiğini ancak tam olarak düzelmediğini söylediler Kullanmakta olduğu ilaçlar - Bupropion 200 mg günde iki kez - Topiramat (Topamax) 125 mg (uyku yapıyor) - Loksapin 150 mg - Amoksapin 200 mg - Valproat 3000 mg (seviye 91) - Haloperidol IM veya lorazepam ağızdan (gerekirse) Ayrıca bupropion ile bazı diskinetik ağız hareketleri ortaya çıkmış Bupropion duyarlı kişilerde dopamin işlevini arttıran etkisi nedeniyle belki de gizli (latent) olan diskinetik hareketlerin görünür hale gelmesine neden olabilir

VAKA DOSYASI • •

Hasta ve eşi ile hangisinin bupropion ve haloperidolü sürdürmek istediği konusu tartışıldı Topiramatı kesmesi ve zaman içinde daha fazla antidepresan etki ortaya çıkacağı ümidi ile diğer ilaçlarına devam etmesi önerildi

Vaka Sonucu: 24. Aydan 33. Aya Kadar • •

• • • • • •

•

• •

Hasta 5 ay sonra ve sonrasında her ay veya sonraki dokuz ayın içinde de iki kez görüldü 5 ay önceki son randevusundan bu yana önce depresif olmuş, sonra maniye yakın bir dönem yaşamış, her üç günün ikisinde 10-20 mg haloperidol iğnesine gerek duymuş Topiramat kesilince uykusuzluğu olduğundan yeniden almaya başlamış Ana belirti olan “şaşkınlık” her 10-20 mg haloperidol injeksiyonuna cevap veriyor Ağız hareketleri muhtemelen daha fazla haloperidol almaya bağlı olarak geriledi Şimdiki yakınmalar şaşkınlık, yanında baş ağrısı, uyum bozukluğu, duygu durumunda çökkünlük Hallusinasyon veya herhangi bir düşünce bozukluğu yok Kullanmakta olduğu ilaçlar - Bupropion 375 mg - Topiramat 100 mg (gece) - Valproat 3000 mg - Amoksapin 300 mg - Loksapin 150 mg - Lorazepam 2 mg ve diazepam 5 mg (gece - Lorazepam 1 mg günde üç kez - Çoğu günler günde bir kez 10-20 mg haloperidol iğneleri İğnelerin sıklaşması ve istemeyerek yüksek doz haloperidol almak durumunda kalması nedeniyle ayda bir yapılan 200 mg haloperidol dekanoat’a geçmesi önerildi Bu yaklaşım tümüyle etkili olmadı ve günde 5- 10 mg ağızdan haloperidol verilmesi gerekti, bu yüzden haloperidol dekanoat ayda bir kez yapılmak üzere 300 mg’a çıkıldı Bu uygulama hastaya göre depresyonda yaklaşık %50 azalma sağladı; eşi %70 daha iyi olduğunu söylüyor; bazı günler egzersiz yapıyor, akşam yemeği için dışarı çıkıyorlar, otobanda araba kullanıyor ve bazı ev işlerini yapıyormuş Hasta ve eşi uzun dönemde olabilecek tardiv diskinezi konusunda bilgilendirildi Haloperidolü tek başına kullanmak yerine, uzun süre yüksek doz haloperidol kullanmanın tardiv diskineziye neden olabileceği

kaygısıyla ketiyapine kademeli geçiş planlandı

261

VAKA DOSYASI •

Sonunda 1400 mg ketiyapine ulaşıldı, yanında her ay 75 mg haloperidol dekanoat yapılıyor ve birlikte topiramat, loksapin, valproat, bupropion, amoksapin ve lorazepamı eskiden kullandığı miktarlarda almaya devam ediyor

Şimdi ne yapmak istersiniz? • • • • • •

Haloperidol dekanoatı yüksek dozda sürdürürüm Diğer ilaçlarını sürdürürüm Ketiyapinini yavaşça keserim ve haloperidol ve loksapini sürdürürüm Bir antidepresan eklerim Tekrar EŞT’ye gönderirim (hasta kabul etmiyor) VNS veya TMS’ye gönderirim (bu randevuya kadar kullanılmadı)

Tedavi Eden Hekimin Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 24. Haftadan 33. Haftaya Kadar, Devamı •

• •

Ortaya çıkan cevap haloperidolün hastadaki benzersiz tedavi edici etkisini vurguladı, bu yüzden istemeyerek yüksek doz haloperidol dekanoata devam etmesi önerildi Ayrıca, loksapini yavaşça azaltıldı ve diğer ilaçları sürdürüldü Eğer yinelemeleri haloperidole cevap vermezse gelecekte EŞT’ye tekrar ihtiyacı olabileceği anlatıldı

Vaka Sonucu: İzleme, 8 Yıl Sonra • • • •

• •

262

Hasta uzun süreli yineleyici TMS uygulanması ve idame tedavisi olarak ilaçlarını alması konusunu danışmak için geri geldi Sekiz yıldır ilk psikiyatristinin emekli olmasının ardından başvurduğu yeni bir psikiyatrist tarafından izlenmiş Bu sekiz yıl bozunca haloperidol dekanot kullanmaya devam etmiş ancak bu süre içinde yakınmaları az veya çok sürmüş Onu son görüşümüzden sonraki üç yıl boyunca loksapin ve valproatı bırakmış, ama kötüleştiği zamanlarda ağızdan veya iğne olarak ek haloperidol kullanması gerekmiş Ketiyapin, amoksepin, bupropion ve topiramat çeşitli dozlarda sürdürülmüş Lamotrijin (Lamictal), 600 mg/gün venlafaksin XR (Efexor XR), venlafaksinin duloksetin (Cymbalta) ile güçlendirilmesi, nefazodon (Serzone), aripiprazol (Abilify) güçlendirmesi, modafinil (Modiodal) güçlendirmesi, 120 mg/gün mirtazapin (Remeron) gibi denemeler depresif çöküntüler ve intihar düşüncelerine asla 10-30 mg’lık haloperidol iğneleri kadar etkili olmamış

VAKA DOSYASI •

• • •

•

Bu arada akustik nörinoması olduğu saptanıp ameliyat edilmiş ve duyma yeteneği azalıp Bell paralizisi gelişmiş, aylar içinde Bell paralizisi büyük ölçüde gerilemiş Bu zaman içinde beyin sarsıntısı, medulla spinaliste iyi huylu ependimoma ve nefrolithasis tanıları almış Parlak ışık tedavisi ilginç bir şekilde yararlı olmuş İki yıl önce hastanın kendisini en iyi hissettiği, aktif olduğu ve dört yıl içinde ilk kez araba kullandığı bir kesitteki ilaçları şunlarmış - Haloperidol dekanoat 400 mg ayda bir - Venlafaksin 600 mg/gün - Lamotrijin 400 mg/gün - Ketiyapin 1400 mg/gün - Aripiprazol 15 mg/gün - Bupropion 450 mg/gün - Mirtazapin 120 mg/gün - Duloksetin 120 mg/gün Bu ilaçlarla işlevselliği bir süre iyi gittikten sonra gene çökmesi üzerine o dönemde ABD’de bulunmayan ama Kanada’da kullanılan TMS tedavisi için bu ülkeye gitmeye karar vermişler

Depresyonu TMS’ ye cevap veren bir hasta gördünüz mü? • • •

Evet, majör depresyonu olan birisi Evet, iki uçlu depresyonu olan birisi Evet, bu hastada olduğu gibi şiddetli, tedaviye dirençli depresyonu olan birisi

Tedavi Eden Hekimin Metal Muayene ile İlgili Notları: İzleme, 8 Yıl Sonra •

• •

ABD’de İGD (ilaç gıda dairesi) halen TMS’yi sadece antidepresan tedavilerine cevap vermeyen tek uçlu depresyonda onaylamış durumda ve onay antidepresanlarla izlenmek kaydıyla haftada 5 gün ve 4-6 hafta süreli bir uygulamayı kapsıyor Bu hasta İGD’nin onayladığı ruhsatlı uygulamalar için fazla ağır görünüyor ve zaten EŞT’ye de ancak kısmen cevap vermiş Yine de değerlendirmeye değer bir uygulama

Vaka Sonucu: 24. Aydan 33. Aya Kadar •

Hasta depresyonu için dorsolateral prefrontal korteksinin (DLPFK) üzerinde sol taraftan 30 kez yüksek frekanslı tedavi almış. Uygulanan bölge İGD’nin de onayladığı alan

263

VAKA DOSYASI • • • • • • •

•

• • • •

•

• • • •

264

Ayrıca anksiyetesi için sağ taraftan da 5 uygulama yapılmış. Bu ABD’de onaylanmamış ama literatürde etkili olduğu bildirilmiş bir uygulamadır Bütün uygulamalar 21 gün içinde yapılmış ve bazı günler iki uygulama gerekmiş İGD sadece günde bir uygulamayı onaylıyor Bu tedavi ile çok iyi gelişme göstermiş fakat yine de tam olarak iyileşmemiş Elde edilen düzelme TMS tedavisinin tamamlanmasından sonra 60 gün süreyle devam etmiş Ancak 90 günde düzelme kaybolmuş, bu yüzden Kanada’da iki haftada günde ikişer kez sol yandan tedavi uygulanmış Bu tedavinin uzun zaman alması nedeniyle, hekim olan eşi İsveç’ten bir TMS makinesi almaya karar vermiş ve evde TMS uygulaması başlamış. Art arda 5 gün günde 2 veya 3 uygulama yapılıp, 2 gün ara verilmiş Bu uygulamadan bir ay sonra hastada titremeler, uykusuzluk ve kalp atışlarında hızlanma ortaya çıkması üzerine tedaviye birkaç gün ara verilip sonra günde bir kez uygulama şeklinde yeniden başlanmış Bir sonraki ay boyunca hasta antidepresanlarını yavaşça kesmiş ve antipsikotiklerinin dozunu azaltmış. İlk kesilenler bupropion, duloksetin ve venlafaksin XR Ketiyapin, lamotrijin, aripiprazol ve haloperidol almaya devam edilmiş ama hepsinin dozu azaltılmış Aile içindeki bir problemden dolayı aksama olunca haloperdiolü tekrar yükseltilmiş Son olarak üç günde bir ağızdan haloperidol 5-10 mg (gerektiğinde) ve duloksetin 30 mg kullanıyor Sigarayı bırakmak için vareniklin (Champix) kullanmış ve depresyonu artmış, bupropiona tekrar başlamış ve 4 gün sonra uykusuzluk yaptığı için bırakmış TMS ve arada aldığı haloperidol ile TMS halkasını bakım için İsveç’e gönderinceye kadar aylarca iyi kalmış ve tedavisiz kaldığı 5 hafta sonrasında yineleme olmuş. Günde bir kez uygulanan tedavi tekrar başladığında hızlı şekilde düzelmiş TMS tedavisine devam etmesi ve ilaçlarını aynı düzende kullanmasına rağmen bir ay önce ajitasyon ve intihar düşünceleri ile giden depresif bir tablo ortaya çıkmış O zaman TMS’yi kesmeye karar vermiş duloksetine tekrar başlamış ve 4 gün sonra TMS’ye de başlamış, depresyon düzelmiş Bu gün iyi hissediyor, sadece hafif depresyonu var, olabileceği kadar iyi olduğunu ve bu sonuca razı olduğunu söylüyor Psikotik belirtisi, şaşkınlığı yok ve duygu durumu dengeli TMS sürdürüldü, ne kadar sürdürüleceğini kim bilebilir…

VAKA DOSYASI Vaka Özeti •

• •

• • •

Depresif ataklar sırasında beklenmeyen şaşkınlık ve haloperidolün kahramanca dozlarına beklenmeyen cevaplarla giden tedaviye dirençli iki uçlu depresyonun dikkat çekici bir hikâyesi Birçok antidepresan, EŞT, klozapini de kapsayan birçok antipsikotik ile belirgin etki elde edilemedi İGD onaylamadan önce aile ABD’nin dışında TMS tedavisi aldı ve idame tedavisi için evlerinde kullanmak üzere bir TMS makinesi tedarik etti. Çok iyi sonuçlar aldılar Normal alanının dışında uygulanması haloperidolün etkisinin keşfedilmesini sağladı Ümidi canlı tutmak ve onaylanmamış tedavilerin düşünülmesi başarı ile ödüllendirildi Hastanın haloperidol ve TMS’ye neden cevap verdiği ve standart tedavilerden neden yarar görmediği çözülmesi ilginç bir gizem olarak kaldı

Akılda Kalması Gerekenler •

•

Destekleyici bir eş ve maddi imkânlar olmadan birçok psikiyatri uzmanını görmek, yurt dışına çıkmak ve kişisel bir TMS makinesi almak gibi girişimlerde bulunmak ve bu hastada olduğu gibi yüksek intihar riski taşıyan hastaların hayatını iyi şekilde sürdürebilmesi mümkün değildir Birçok başka hastanın bu hastada olduğu gibi cevap vermesi de olası değildir ama idiyosikratik cevaplar her zaman söz konu olabilir ve bir hasta için kişisel tedavi sistemini oluştururken onun benzersiz cevapları klinik psikofarmakoloji açısından iyi bir standarttır Bu vakada, şanslı olmak zeki olmaktan daha iyi olmuştur

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Depo haloperidol kullanılmasına çok geç mi başlanmıştır? - Kandaki ilaç seviyeleri daha fazla ilaç için ve daha sık mı araştırılmalıdır? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Hasta normal protokol çerçevesinde uygulanan TMS’ye iyi cevap vermezse, belki de günde iki uygulama yapılması önerilebilir - Bu TMS makinesi olan bir uzmana danışarak yapılmalı ve bilginin hasta tarafından ulaşılabilir hale getirilmesi sağlanmalıdır - Diğer yönden, bu yaklaşımın tedaviye dirençli psikoz ve depresyonu olan bazı hastalarda tekrarlanması uygun değildir, bu yüzden o vakaların tedaviye yetersiz cevaplarına bakıp onlara has çözümler bulmak gerekir ancak bu vakada işe yaradığı gibi, her bir vakada bulunan farklı çözümlerin mutlaka doğrulanması gerekir

265

VAKA DOSYASI Öğütler ve İnciler • • • • •

Bütün hastalar antipsikotik ilaçlara aynı şekilde cevap vermez Dengede olmayan iki uçlu bozuklukta bazı hastalar depresif olduklarında şaşkın da olabilirler Bazı hastalar hala klasik antipsikotiklere yeni nesil antipsikotikler hatta klozapinden bile daha iyi cevap verebilirler Zor vakalarda yeni tedaviler denemek beklenmeyen ve inanılmaz sonuçlara yol açabilir Hatta TMS gibi yeni tedaviler için bu gün için onaylandıkları daha kolay vakaların dışında da, tedavi protokolleri düzenlenmesi gerekir

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - TMS hakkında açıklamalar Tablo 1: Tekrarlayıcı transkranial magnetik stimulasyon (tTMS) nedir? • İçinden hızlı değişen akım geçişleri olan küçük bir halka kafa derisinin üzerine yerleştirilir, manyetik bir alan yaratılır ve bu akım altında bulunan beyinde bir elektrik akımına neden olur, buradaki nöronlar depolarize olur • Tedavi sırasında hasta uyanıktır ve bir sandalyede arkasına dayanarak oturur ve manyetik halka kafa derisinin üzerine konur • Halkanın yerine motor korteks tespit edilerek (uyarı harekete neden olur) karar verilir ve halka 5 cm ileriye taşınır. Burası dorsolateral prefrontal kortekse uyar • Tedavi 1/2-1 saat sürer • Genel olarak hastalar tedaviyi kaldırabilirler ve sonrasında normal günlük aktivitelerine dönebilirler

266

VAKA DOSYASI Tablo 2: Tekrarlayıcı transkranial manyetik stimulasyon (tTMS) nasıl çalışır? • İdeal tedavi için bütün uyaran parametreleri hala bilinmemektedir - Atım sıklığı - Atım yoğunluğu - Atım süresi - Atımlar arasındaki aralık - Her tedavi seansında kullanılacak toplam atım sayısı - Hangi zaman aralığında kaç tedavi seansı yapılmalıdır - Tedavi başladıktan sonra ne kadar sürdürülmelidir • Beynin sol tarafının uyarılması depresyon, sağ tarafının uyarılması anksiyete bozuklukları için daha iyidir ve iki taraflı uyarılma da bazı hastalar için daha uygundur • DLPFK’ten beynin monoamin kimyasal ileticilerinin merkezlerini de içeren diğer alanlarına giden elektrik uyarısı tTMS’nin antidepresan etkisinin oluşma düzeneği olabilir

Tablo 3: Tekrarlayıcı transkranial manyetik stimulasyonun depresyondaki sonuçları • Kontrollü çalışmalarda etkinin başlaması ikinci haftada olmaktadır • Önceden 1,2 veya 3 antidepresandan yarar görmemiş olan hastalarda bir başka antidepresana geçme veya güçlendirmede olduğu şekilde etki eder • EŞT gibi etki edip etmediği veya EŞT’ye cevap vermeyenlerdeki etkisi bilinmemektedir • Çalışmaların çoğu tek uçlu depresyonda yapılmıştır • İki uçlu depresyonda da bazı çalışmalar vardır • Doğum sonrası depresyonunda da çalışılmıştır

Tablo 4: Tekrarlayıcı transkranial manyetik stimulasyonun yan etkileri nelerdir? • En yaygın yan etkisi baş ağrısı ve boyun ağrısıdır. Bilişsel veya kalp damar sistemi ile ilgili bir yan etkisi yoktur • Güvenlik açısından nöbetlere öncelik vermek gerekir, nadir olur, motor korteksten ziyade dorsolateral prefrontal korteksin uyarılmasına bağlı olarak ortaya çıkar

267

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Antidepresanlara cevap vermeyen majör depresyonda tekrarlayıcı transkranial magnetik stimulasyon (TMS) tedavisinin onaylanması için olağan protokol nedir? A. 6 hafta süreyle her hafta yaklaşık 30 dakikalık seanslar B. Yaklaşık 6 hafta süreyle haftada üç kez yaklaşık 30 dakikalık seanslar C. Antidepresan tedavisi tarafından izlenen 4-6 hafta süreyle günlük seanslar (haftanın 5 günü) D. 4-6 hafta süreyle günlük seanslar (haftanı 5 günü her biri ortalama 30 dakika) ve bunların antidepresan tedavi le birlikte veya tek başına belirsiz bir süre için haftada bir kez tekrarlanması Cevap: C Kaynaklar 1. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 2. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology. 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 3. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 4. Stahl SM, Haloperidol, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, NewYork, 2009, pp 237-42 5. Marangell LB, Martinez M, Jurdi RA et al. Neurostimulation therapies, Acta Psychiatrica Scandinavica 2007; 116:174-81 6. Berman RM, Narasinhan M, Sanacora G et al. A randomized clinical trial of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of majör depression. Biol Psychiatry 2000; 47: 332-7 7. Avery DH, Holtzheimer PE, Fawaz W et al., A controlled study of repetitive transcranial magnetic stimulation in medication resistant majör depressin. Biol Psychiatry 2006; 59:187-94 8. Herwig U, Lampe Y Juengling FD et al. Add on rTMS for treatment of depression: a pilot study using stereotaxic coil-navigation according to PET data. J Psychiatry Res 2003; 37: 267-75

268

VAKA DOSYASI 9. Lisanby SH, Husain MM, Rosenguist PB et al. Daily left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in the acute treatment of majör depression: clinical predictors of outcome in a multisite, randomized controlled clinical trial. Neuropsychopharmacol 2009; 34: 522-34 10. Demitrack MA, Thase ME. Clinical Significance of Transcranıal Magnetıc Stimulation (TMS) in the treatmenî of pharmacoresistant depression: synthesis of recent data, Psychopharm Bull 2009; 42: 5-38 11. George MS, Lisanby SH, Avery D et al, Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder: a sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiat 2010;67:507-16 12. Garcia KS, Flynn R Pierce KJ et al, Repetitive transcranial magnetic stimulation treats postpartum depression. Brain Stim 2010; 3: 36-41 13. Gross M, Nakamura L, Pascual-Leone A et al. Has repetitive transcranial magnetic stimulation treatment for depression improved? A systematic review and meta analysis comparing the recent vs the earlier rTMS studies. Açta Psychiatr Scand 2007; 116: 165-73 14. Lam RW, Chan R VVİlkins-Ho M et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistant depression: a systematic review and meta analysis, Can J Psycfıiatry 2008; 53: 621-31 15. O’Reardon J, Solvason H, Janicak, P et al. Etficacy and safety of transcranial magnetic stimulation therapy in the acute treatment of major depression: a multi site randomized controlled trial. Biol Psychiatry ^007; 6?- 1?HB 16 16. Cohen R, Ferreiraa M, Ferreirra M et al. Use of repetitive transcranial magnetic stimulation for the management of bipolar disorder during the postpartum period. Brain Stim 2008; 1: 224-6

269

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Sınıftan kovulan erkek çocuk Soru: Pediatrik mani nedir? İkilem: Ailesinde mani öyküsü olan asabi, dikkatsiz, karşı gelen ve saldırgan küçük bir oğlan için ne yaparsınız?

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Pediatrik maniyi erişkinlikte başlayan maniden ayıran nedir? A. Yükselmiş ve taşkın bir duygu durumu pediatrik maninin alışılmış belirtileridir B. Asabiyet (irritabilite) pediatrik maninin alışılmış belirtisidir C. Pediatrik manide belirgin ataklar olur ama 4 günden az sürer D. Pediatrik manide belirgin ataklar olmadığı kesitlerde düzelmeyen belirtiler yaygındır

Hasta Alımı • •

9 yaşında, oğlan “Beni terbiye edecek yeni ilaçlar için buradayım”

Psikiyatrik Öykü • • • • •

•

• •

Üç yaşından beri tepkisel, dikkati dağınık ve aşırı hareketli Beş yaşında DEHB tanısı almış ve d,l-amfetamin karışık tuzu ile tedaviye başlanmış az veya pek açık olmayan cevaplar alınmış OROS d,l-amfetamin de (Concerta) çok etkili olmamış Geçen yıl sınıfta giderek daha fazla karşı gelme ve kargaşaya yol açma tavırları sergilemiş Öğretmenler ve idareciler artık diğer öğrenciler ve belki de öğretmenler için tehdit olduğunu düşünüyor ve davranışlarını düzeltmesinde ısrar ediyorlar. Aksi takdirde normal sınıftan alınıp özel sınıfa konmasını düşünüyorlar Nöropsikolojik testleri parlak bir çocuk zekasının olduğunu gösteriyor, DEHB ve karşı gelme karşı olma bozukluğu ile pediatrik manisi var, davranış bozukluğu yok. Ayrıca çeşitli öğrenme bozuklukları var Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hastaya 10 yaşına gelene kadar bir antipsikotik veya duygu durumu dengeleyicisi vermek konusunda isteksiz olduğu için bir çocuk psikiyatristine göndermiş Annesi ile babası 3 yıl önce ayrılmışlar Birlikte yaşadığı bir ablası var ve ebeveynleri her iki çocuk üzerinde ortak vesayete sahip. Bu yüzden hasta ve ablası birlikte yaşıyorlar ama ebeveynler değişiyor. Zamanın yarısını bir evde diğer yarısını ise diğerinde geçiriyorlar

271

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü •

Önemli bir şey yok

Aile Öyküsü • • • •

Anne: İki uçlu bozukluk Anne tarafından büyükbaba: İki uçlu bozukluk Büyük abla: İki uçlu bozukluk Ailenin anne tarafı iki uçlu bozukluk ve hasta ile ablasının problemleri nedeniyle baba tarafınca hafiften suçlanıyor

Kullanmakta Olduğu İlaçlar •

Hızlı salıverilen d, l-amfetamin sabah erkenden 30 mg ve sabah 11’de 20 mg daha

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • • • •

• • •

• •

•

272

Babası, baba tarafından büyük babası ve halası ile birlikte geldi ve görüşmede hepsi bulundular Hasta oturduğu yerde oturamıyor ve kıpırdıyor, aşırı hareketli ama fazla asabi değil Babası bu halinin en iyi hali olduğunu ve genellikle çok daha sinirli olduğunu söylüyor Aslında kötü davranışlarından dolayı suçluluk hissediyor ve bu davranışlarını kontrol edemediği için utanır görünüyor Okuldaki durumunu düzeltmek için hangi davranışlarını değiştirmesi gerektiği sorulduğunda, okulda çocuklarla kavga etmeyi ve sınıf arkadaşlarına vurmayı kesmesi gerektiğini söyledi İlacının işe yarayıp yaramadığı sorulduğunda “sıfır” diyor Ancak, büyük babası, halası ve babası ilacın tutarlı ve sürekli olmamakla beraber bir miktar etkili olduğuna inanıyorlar Etki ile ilgili en açık bulgu okuldayken odaklanma (konsantrasyon) ve aşırı hareketliliğinin daha iyi olması ancak okuldan sonra ve eve geldiğinde kötüleşmesi Hasta pediatrik mani belirtilerini karşılıyor, çoğu günler hayli asabi ve bu asabiyet ataklar şeklinde olmayıp süreğen Yine de “öfkeli” olduğu ve diğerlerine vurduğu ya da mala zarar verdiği, hiddetle bağırdığı dönemler daha ayrı ve yineleyen ataklar şeklinde oluyor. Bu ataklar hiçbir zaman 4 günden fazla sürmüyor Bağırıp çağırmaları bazen saatlerce sürebiliyor ve sonra ebeveynlerinden biri gelip okuldan alıyor

VAKA DOSYASI • • •

•

Düşünceler kafasında uçuşuyor ve ilk fikri uygun şekilde anlatamadan bir fikirden diğerine zıplıyor, güçlü ve yenilmez hissediyor Hem öğretmenlerine hem de sınıf arkadaşlarına sürekli karşı koyuyor ve saldırganlığı oluyor Kendisi ve ailesi DEHB’nin dikkat eksikliği ile giden şeklinin tüm ölçütlerini karşıladığı konusunda hemfikir, aşırı aktif alt tipin hemen tüm ölçütleri ve impulsif alt tipin 4 ölçütünden üçü var Aynı zamanda karşı gelme karşı olma bozukluğunun ölçütlerini de karşılıyor fakat davranım bozukluğuna uymuyor

Buraya kadar öğrendiklerinize dayanarak, aşağıdaki tanılardan birisin düşünür müsünüz? • Pediatrik mani • DEHB • KGKOB (Karşı gelme-karşı olma bozukluğu) • DB (Davranım bozukluğu) • Ebeveynlerinin ayrılmalarına gelişimsel tepki • Diğer Nasıl tedavi edersiniz? • Uyarıcı dozunu arttırırım • Başka bir uyarıcı denerim • Guanfasin XR (Intuniv) ile güçlendiririm • Bir atipik antipsikotik ile güçlendiririm • Bir atipik antipsikotiğe geçerim • Lityum eklerim veya bu ilaca geçerim • Karbamazepin veya valproat eklerim veya bu ilaçlara geçerim • Bilişsel davranışçı tedavi • Aile tedavisi • Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

• •

•

Açıkça çok sert durumda Pediatrik mani tartışmalı bir kavramdır Şüpheciler bu tablonun normal ve gelişmenin geçici belirtileri olduğuna ve son zamanlarda psikiyatristler ve ilaç şirketleri tarafından para kazanmak için uydurulduğuna inanırlar 10 yaşının altındaki çocuklarda çok az çalışma vardır Ergenlik öncesi pediatrik maninin erişkinlikte başlayan mani ile bağlantılı olup olmadığı, aile içinde aktarılıp aktarılmadığı veya iki uçlu bozukluğun farklı ama genetik olarak ortaya çıkan ciddi bir alt tipi olup olmadığı belli değildir Ergenlik öncesi manide en iyi araştırılmış ilaçlar atipik antipsikotiklerdir ancak bu çalışmalar da 10 yaşından büyük çocuklarda yapılmıştır

273

VAKA DOSYASI • •

• • •

•

DEHB’lerin hepsi pediatrik mani ölçütlerini doldurmamasına rağmen pediatrik manisi olanların hepsi DEHB ölçütlerini karşılarlar mı? KGKOB ve DB olan her çocuk pediatrik mani ölçütlerini karşılamamasına rağmen pediatrik manisi olanların hepsi KGKOB, DB ölçütlerini doldururlar mı? Çocuklara gereksiz DEHB tanısı koyma şeklindeki geçici heves şimdi de gereksiz fazla pediatrik mani tasını koymaya mı dönmüştür? Fark eder mi? Asıl soru, normal sınıfından uzaklaştırılma riski altındaki bir çocukta bir atipik antipsikotik veya duygu durumu dengeleyicisinin uygun seçim olup olmadığıdır Ayrıca siz bir antipsikotiği bir uyarıcı ile birlikte kullanabilir misiniz veya bu farmakolojik açıdan mantıklı olur mu?

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • •

• •

•

274

Her ne ise, farmakolojik olarak daha cesur olmak doğru görünüyor Seçenekler - Uyarıcı dozunu arttırma - Başka, uzun etkili bir uyarıcıya geçme - Aşırı aktivite ve karşı gelme belirtileri için guanfasin XR ile güçlendirme - Antikonvuzan bir duygu durumu dengeleyicisi hatta lityum ile güçlendirme - Şu an asıl olarak hastanın sınıfından uzaklaştırılmasını önlemek için bir atipik antipsikotik eklemenin tam zamanı Aripiprazol önerildi Bir dopamin saldırıcısıyla (örn. bir uyarıcı), bir dopamin 2 alıcısı blokerini (örn. bir atipik antipsikotik) bir arada vermek mantıksız görünebilir Yine de bu uygulama bazı vakalarda faydalı olabilir çünkü antipsikotik subkortikal D2 alıcılarını bloke eder oysa uyarıcı prefrontal kortekste dopamin salıverilmesini arttırarak buradaki D1 alıcılarının uyarır (bazı antipsikotikler bu alıcıları bloke etmezler) Limbik alanlardaki D2 alıcılarının bloke edilmesi ile prefrontal korteksteki D1 alıcıların uyarılmasının net sonucu duygu durumu/mani belirtileri ile DEHB belirtilerinin birlikte bulunduğu bazı vakalarda tedaviye katkıda bulunabilir Vakanın takibi devam ediyor…

VAKA DOSYASI Pediatrik maniyi erişkinlikte başlayan maniden ayıran nedir? A. Yükselmiş ve taşkın bir duygu durumu pediatrik maninin alışılmış belirtileridir B. Asabiyet (irritabilite) pediatrik maninin alışılmış belirtisidir C. Pediatrik manide belirgin ataklar olur ama 4 günden az sürür D. Pediatrik manide belirgin ataklar olmadığı kesitlerde düzelmeyen belirtiler yaygındır Cevap: B ve D

Kaynaklar 1. Biederman J. The evolving face of pediatric mania. Biological Psychiatry 2006; 60 901-2 2. Baumer FM, Howe M, Gallelli K et al, A pilot study of antidepressant-induced mania in pediatric bipolar disorder: characteristics, risk factors, and the serotonin transporter gene. Biol Psychiatry 2006; 60:1005-12 3. Dickstein DR Milham MR Nugent AC et al. Frontotemporal alterations in pediatric bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 2005: 62: 734-41 4. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 5. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 6. Stahl SM, Aripiprazole, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 45-50

275

VAKA DOSYASI Vaka: Akut diskinezisi olan genç erkek Soru: Yeni nesil atipik antipsikotiklere yeni başlamış olan genç bir erkekte belirgin ve erken başlangıçlı hareket bozukluğun sebebi nedir? İkilem: Psikotik hastalığı hareket bozukluğunu arttırmadan nasıl tedavi edersiniz?

Kendini Değerlendirme Sorular ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Hareket bozukluklarına sebep olma riski en az olan aşağıdakilerden hangisidir? • • • •

Klozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) Paliperidon (İnvega) Ketiyapin (Serquel)

Hasta Başvurusu • • •

21 yaşında erkek, üç yıllık psikotik hastalık öyküsü var, annesi ve kız kardeşi ile birlikte geldi Ana yakınma: “Bana yanlışlıkla şizofreni tanısı koydular” İlaçların işe yaramadığı ve hareket bozukluklarına neden olduğuna inanıyor

Psikiyatrik Öykü Hastalık Öncesi Prodron • Annesi ve kız kardeşine göre, hastalın öncesinde utangaç, içine kapanık ve zeki biriymiş • 17 yaşında garip davranmaya başlamış ve bu davranışlar devam etmiş • Kablo tesisatı döşeyen kişilerin hakkında casusluk yaptığını düşünüyormuş • Karşılıklı konuşma sırasında teğetsel düşüncelerinin olduğunu ve bunların anlamsız gülmelere sebep olduğunu söylüyor • Uykuya dalamadığından yakınmaya başlamış, şimdilerde de uykusuz • Okula gitmemeye başlamış ve sonunda bırakmış • Anne ve babasının kötü olduklarına ve şunlara inanıyor: - Annesinin beyninde bulunan bir ses yongası vasıtasıyla Hillary Clinton ile ilişki kurduğu ve onunla Vodoo yaptığı - Hillary Clinton ile iyi yemekler yediği ama kendisi ve başkalarına kötü yemekler pişirdiği - Babasının çocukken kendisine cinsel tacizde bulunduğu ve beynindeki ses yongası sayesinde Robert DeNiro ile ilişkide olduğu • Hasta bir ses yongası ile bütün bunların kafasında olduğunu ve en sevdiği profesörünün bu yonga sayesinde kendisi ile konuştuğunu söyledi

277

VAKA DOSYASI İlk Psikotik Atak • Yaklaşık 19 yaşında iken patlamış ve şiddet, bağırıp çağırma, etrafındakileri itme, tokat atma gibi davranışları olmuş • Ebeveynleri polis çağırmış ve üç gün hastanede yatırılarak şizofreni tanısı konmuş, olanzapin (Zyprexa) 12 mg/gün verilmiş ve düzelmiş • Üniversiteye bir dönem devam etmiş, başarılıymış ve davranışları iyiymiş, bu dönemde ilacı birkaç ay içinde azaltılmış Hastaneye İkinci Yatışı • İlacı kesildikten iki ay sonra yineleme olmuş, itip kakmalar ve yemeklerine zehir konduğu şeklinde bağırmalar ile giden bir ataktan sonra tekrar hastaneye yatırılmış • Başlangıçta ilaçları reddetmiş fakat sonra mahkeme emriyle bir hafta ilaç kullanmış ve bunun ardından serbest bırakılmış ancak toparlanmamış • Eve dönünce ilaçlarını hemen kesmiş ve şiddet, bağırıp çağırma ve tehdit edici davranışları tekrar başlamış Hastaneye Üçüncü Yatışı ve Hareket Bozukluklarının Başlaması • Hasta tekrar yatırılmış ve olanzapin ile tedaviye alınmış, cevap vermemesi üzerine aripiprazole (Abilify) geçilmiş ve sonra paliperidon (Invega) 12 mg/gün verilmiş • İzleyen aylar boyunca belirgin psikotik belirtisi olmamış, hezeyan ve hallusinasyonları konusunda konuşmamış fakat artan sayıda anksiyete atakları geçirmiş • Bu zaman içinde paliperidon giderek azaltılmış ve en son 3 mg/ güne düşülmüş • Paliperidon dozu düşürülmesine rağmen belirgin kas spazmları, tremorlar, bacak seğirmeleri, kol ve bacaklarında duruş anormallikleri, boyun spazmı ve tortikolisi olmuş • Üç ay paliperidon kullandıktan sonra iyi olduğunu düşünerek ilaçlarını bırakmış Hastanın hareket bozuklukları hakkında ne düşünüyorsunuz? • • • • •

278

Şimdiye kadar ilaçların sebep olduğu ekstrapiramidal sendrom (EPS) gibi görünüyor Tardiv diskinezi Dozun azaltılması ile hala çözülmemiş yüksek paliperidon dozuna reaksiyon Histeri Şizofrenide görülen garip duruş, antipsikotiklere bağlı değil

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

Tardiv diskineziden bahsetmek için çok erken Histeri veya şizofreninin garip duruş özelliklerinden kaynaklanması olası değil Paliperidonun yüksek dozlarına aşırı duyarlı birinde ortaya çıkmış ve doz azaltılmasına rağmen hala çözülmemiş EPS gibi görünüyor. Çözülmesi haftalar hatta aylar alabilir

Psikiyatrik Öykü, Devamı Hastaneye Dördüncü Yatışı ve Hareketlerin Kötüleşmesi •

• •

• • • •

•

İlaçlarını kesmesinden iki gün sonra eski belirtileri geri gelmiş ve hezeyanlarını tümüyle yaşamaya başlamış, birçok kere istismar edildiği iddiasıyla polis çağırmış Panik atakları olduğuna inandığı için çok kez ambulans çağırmış fakat hastaneye yatırılmamış Düşüncelerinin hızla aktığını, gözlerinin donup beyninin arkasına bakacak şekilde kafasının içinde hareket ettiğini, tremorları olduğunu, nefes alınca kalbinin durduğunu bildirmiş Bu noktada kendi isteği ile dördüncü kez hastaneye yatırılmış İlaçları almış ancak bütün laboratuvar testlerini reddetmiş Paliperidon 12 mg ve geceleri ketiyapin (Seroquel) 400 mg ile çıkarılmış Ayaktan takibinde ketiyapinden geceleri 10 mg olanzapine geçilmiş ve 12 mg paliperidon gündüz dozu olarak sürdürülmüş, psikotik belirtiler gerilemiş ama bazıları devam etmiş Hareket bozuklukları için eklenen benztropine cevap alınamamış

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • • • • •

Eski moda okülojir krizleri var gibi Bu durum klasik antipsikotiklerle tanımlanmıştır ama ikinci nesil atipik antipsikotiklerle de nadiren görülebilir Ketiyapin ve kullanılan doz olanzapinle EPS olma ihtimali çok azdır, dolayısıyla paliperidondan kaynaklanmış olması gerekir Paliperidona neden bu kadar duyarlı? Paliperidonla ketiyapinin birlikte kullanılması çok fazla D2 blokajı mı yaptı? Paliperidon CYP 450 2D6 ile metabolize olmamasına rağmen, hasta yavaş mı metabolize ediyor veya herhangi bir sebebe bağlı olarak antipsikotiklerin kandaki seviyeleri oransız derecede yüksek mi gerçekleşiyor?

279

VAKA DOSYASI • •

Açıkça orantısız bir motor reaksiyona benziyor, bu ilaçların bu dozlarında ne bekleriz? Hastada altta yatan bir ekstrapiramidal hastalık, erken başlangıçlı Huntington hastalığı veya benzer bir başka durum olabilir mi?

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Hastaneye ilk ve ikinci yatışları arasında üniversiteye bir dönem devam etmiş Sigara içmiyor esrar da dâhil olmak üzere alkol veya madde kullanmadığını söylüyor Ailesi ile birlikte yaşıyor, çok az arkadaşı var ve çıktığı bir kız yok İkinci yatışından önce üniversiteyi bıraktığından bu yana evin dışında elle tutulur bir aktivitesi yok İşsiz

Tıbbi Öykü • • •

İnce yapılı, VKİ düşük normal KB, açlık kan şekeri ve trigliseritleri de kapsayan rutin laboratuvar testleri normal Bir yıldır kan alınmasını kabul etmiyor

Aile Öyküsü •

Dayı: Şizofreni

Hasta Başvurusu • •

•

• •

Hasta “beynimde bir yonga var, bana 2 yaşımdan önce Romanya’da aç kaldığımı ve ABD’ye geldiğimi söylüyor” diyor Üç yıldır hezeyanları ve hallusinasyonları olduğunu kabul ediyor fakat ilaçların işe yaradığına inanmadığı gibi çok kötü hareket bozukluklarına neden olduklarını söylüyor Hastalığı konusunda iç görüsü yok ve şizofreni olmadığı inancı çok sert; halen tedavi olduğu doktorun kendisine ilaç verdiği için kötü bir olduğuna inanıyor Bağımsız olarak yaşamak istiyor ancak malul ve devlet sağlık sigortasından yararlanıyor Halen intihar düşüncesi yok

Hareket bozukluğu • Sağa doğru tortikolisi ve öne eğik duruşu dikkati çekiyor • Kol ve bacaklarının duruşu da garip ve sürekli piyano çalar gibi parmak hareketleri yapıyor • Ağız, yanak, dudak, çene ve yüzde diskinezi yok

280

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • •

•

Açıkça psikotik bir bozukluk, muhtemelen şizofreni, zaten ailede de var Yaşamakta olduğu hareket bozukluğu akut EPS (eğik duruş), distoniler ve uzun süreli tedavi veya tardiv diskinezi için daha karakteristik olan parmak diskinezileri ile birlikte gidiyor Başka bir hastalığa da bağlı olabilir ama paliperidon kullanıldığı sırada ortaya çıktı bu yüzden büyük ihtimalle paliperidona bağlı

Aşağıdakilerden hangisi öncelikli stratejiniz olur? • • • • • •

Hareket bozukluğunun değerlendirmesi için bir nöroloğa göndermek Huntington hastalığı için genetik teste göndermek Beyin MRI, EEG ve lomber ponksiyon yapmak Tehlikeye yol açmamak ve hareket bozukluklarının iyiye mi kötüye mi gideceğini görmek için ilaçlarını sürdürmek En yüksek antipsikotik cevabı sağlamak için ilaçlarını ayarlamak önceliklidir Antipsikotik cevabı tehlikeye atma ve hastaneye yatışa mecbur kalma riski olmasına rağmen ilaçlarını motor yan etkileri azaltacak şekilde düzenlemek önceliklidir

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

•

• • •

Durum sert bir zemin ile bir kaya arasında kalmış hissettiriyor (örn. Psikozunun daha iyi olması için yapacağınız her hangi bir şey hareket bozukluğu için kötü olabilir ve bunun tersi de geçerlidir) Kullanmakta olduğu ilaçlar beklenmedik, orantısız hareket bozukluklarına neden olmuş görünüyor; bozukluklar paliperidon kullanması ile başladığından bu ilaca bağlı olmaları ihtimali daha yüksek Şu anda hastada her ikisi de olmamasına rağmen uzun dönemde tardiv diskinezi veya tardiv distoni gelişmesi riski var Bu yüzden sürekli bir hareket bozukluğuna neden olmamak için hemen veya daha sonra farklı bir ilaç rejimine geçmek en iyisi O halde şimdi pastayı nasıl ele geçirir ve nasıl yeriz (örn. Uzun sürede tardiv diskinezi riskini azaltarak hem psikozu hem de hareket bozukluğunu nasıl iyileştiririz)?

281

VAKA DOSYASI Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • • • •

• •

Dört haftada bir yapılan paliperidon depot uygulamasına geçmek Kullandığı ilaçları kesip risperidona (Risperdal) geçmek Paliperidonu kesip olanzapini daha yüksek doza çıkarak sürdürmek Kullanmakta olduğu ilaçları kesip başka bir ikinci nesil atipik antipsikotiğe geçmek. Örneğin ketiyapin (Seroquel), ziprasidon (Zeldox), aripiprazol (Abilify), asenapin (Saphris), iloperidon (Fanapt) veya lurasidon (Latuda) Kullanmakta olduğu ilaçları kesip klozapine (Leponex) geçmek Kullanmakta olduğu ilaçları kesip klasik bir antipsikotiğe geçmek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı •

• • • •

•

• •

•

282

Hastanın hareket bozukluğu nedeniyle, bir klasik antipsikotik veya risperidona geçmek doğru olmayabilir (hastanın hareketle ilgili belirtilerine sebep olan paliperidon risperidonun aktif bir metabolitidir) Bu hasta için hareket bozuklukları oluşturma riski daha az olan bir ilaçla yüksek doz tek ilaç tedavisi yapmak en iyi seçenek olabilir Eğer hasta kaldırabilirse olanzapin dozunun 40 mg/güne çıkarılması etkili olabilir 800-1000 mg ketiyapin de eğer hasta kaldırabilirse etkili olabilir Yüksek doz aripiprazol (20-30 mg/gün) de faydalı olabilir ancak daha önce düşük doz aripiprazol faydalı bulunmamış ve bu ilaç akatizi yapabilir Yüksek doz asenapin (>20 mg/gün) araştırılmamıştur ve dilaltı olarak alınması gerektiği için iyi emilmeyebilir. Bu ilacın EPS yapabileceği de not edilmelidir Yüksek doz iloperidon (<24 mg/gün) bir miktara araştırılmış ve EPS insidensinin düşük olduğu bildirilmiştir, bu yüzden eğer olanzapin ile başarı sağlanamazsa göz önünde bulundurulabilir Lurasidon yeni bir ilaçtır fakat 160 mg/güne kadar kontrol edilmiştir Hastanın hikayesinde ilaç uyumsuzluğu ve düzensiz beslenme alışkanlıkları olduğu için ziprasion tek başına kullanılmak için iyi bir seçim olmayabilir (günde iki kere gıda ile birlikte alınması gerekir ve emilimi dengesizdir) ancak olanzapini güçlendirmek amacıyla kullanılabilir Teorik olarak bu hasta için klozapin mükemmel bir seçim olabilir, psikozunun tedavisine diğer ilaçlardan daha fazla katkı yapabilir, hareket bozukluklarına sebep olma ihtimali de daha azdır; yine de laboratuvar testlerine uyum sağlanmadıkça kullanılması anlamlı olmaz

VAKA DOSYASI •

Uyku için veya gün içindeki ajitasyonlara yönelik olarak ek benzodiyazepin verilmesi, kullanılacak antipsikotik dozunun daha az olmasını sağlayabilir

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 12. Hafta • •

• •

• • •

• •

Aile tekrar değerlendirilmek üzere geri geldi Hastanın doktoru buraya ilk değerlendirme için başvurmalarına öfkelenmiş ve olanzapinin dozunu 20 mg’a çıkarmak dışındaki önerileri kabul etmemiş Hareketler sürüyor, kalıntı psikotik belirtilerde belirgin düzelme olmamasına rağmen hasta hafif sakin (sedatize) görünüyor Aile tedavi eden doktorun paliperidonun değiştirilmesinin hastaneye yatış anlamına geleceğini ve bunun hareketleri iyileştirmeyeceğini söylediğini aktardı Tedavi eden doktor nörolojik değerlendirme ve diğer testlere de lüzum görmemiş Aile hekimin kendi önceliğinin psikozu tedavi etmek ve hastaneye yatıştan kaçınmak olduğunu söylediğini aktardı Kullanılmakta olan tedavinin hasta için uygun bir plan olup olmadığını veya eğer tedavi eden doktorları değiştirmek isterlerse, hem psikoz hem de hareket bozukluklarının tedavisine yönelik bir plan izleyip izlenemeyeceğini sordular İlaç değişikliklerine razı oldular ve oturdukları yerde başka bir psikiyatriste gönderildiler Hastanın hala iç görüsü yok, psikozunu reddediyor, kan testlerini kabul etmiyor, zehirleneceği konusundaki hezeyanları sürüyor, saldırgan davranışları oluyor Hareketlerinde eskisine göre bir azalma veya değişme yok Paliperidonu kesmesi ve yüksek doz olanzapin (eğer gerekirse) veya ketiyapin kullanması önerildi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Hafta • •

• • •

Aile tekrar değerlendirilmek için geri döndü Yeni psikiyatrist olanzapini 40 mg/güne çıkmış, hezeyanlarda iyiye gidiş görülmüş, fakat motor huzursuzluk artmış ve sedasyon olmuş, kilo artışı yok veya çok az Trigliseritlerini tetkik ettirmemiş Paliperidon 3 mg/güne inilmiş ama dozun düşürülmesiyle yineleyen ajitasyonlar ve saldırganlık tetiklenmiş Şu anda günlük olarak 600 mg ketiyapin XR ile 3 mg paliperidon ve 0,5 mg benztropin alıyor

283

VAKA DOSYASI • •

Şu anda kullandığı ilaçlar hezeyanları ve arada olan saldırgan davranışlarını yüksek doz paliperidonun yaptığı kadar iyi kontrol edemiyor Hareketler biraz daha iyi fakat hala belirgin derecede anormal, özellikle de tortikolis

Ne yapmak istersiniz? • • • • •

En iyisi böylece bırakmak Ketiyapini daha fazla yükseltmek Klozapin kullanmasını denemek Erken başlangıçlı demans, Huntington hastalığı veya diğer bozukluklar için nöropsikolojik testler yapmak Nörolojik değerlendirme

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Hafta • •

•

• •

•

Aslında en iyi seçenek olan klozapinin kullanılması ama hastanın kan vermeyi reddetmesi nedeniyle uygulanabilir değil Suçlanan ilaç olan paliperidonun dozu 12 mg/günden 3 mg/güne inildiği için başka bir ilaç eklemeden veya ketiyapin dozunu arttırmadan daha fazla azaltılabilecek gibi görünmüyor 4-12 haftalık süre içinde ketiyapin dozunun 1000 mg/güne arttırılması ve paliperidon dozunun değiştirilmemesi önerildi, sonra paliperidon dozunun 6 hafta süre içinde haftada 0,5 mg azaltılması söylendi Bu noktada, dozu etkili olacak seviyenin çok altında olduğundan benztropin de kesildi Psikoz ve bilişsel durumu değerlendirmek ve gelecek için bir temel düzey tespit etmek gibi birçok yönden nöropsikolojik değerlendirme yapmak mantıklı olacaktı; aile kabul etti 8 hafta süreyle kilo ve açlık trigliseritlerinin seviyesi izlenecek

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 36. Hafta • • •

Artık paliperidon yok ve ketiyapin geceleri 900 mg Hafif sersemlik hissediyor ancak paliperidon kesilmiş olmasına rağmen psikozu daha iyi Yine de hareketlerde düzelme yok

Vaka Özeti •

284

Hareket bozuklukları sürekli ve şekil bozucu özellikte olabilir; bu tür belirtileri olan hastaların ilaçları eğer mümkünse yan etkileri en aza indirecek şekilde ayarlanmalıdır

VAKA DOSYASI • • •

•

• • • • •

Hareketler uzun sürerse tedaviye uyumu bozacaktır Bu hasta EPS’ye olağanüstü duyarlı, ikinci nesil atipik antipsikotiklerle bile bu tür yan etkiler oluyor Ketiyapin bu hareketlerini arttırmadığı için bu hasta için klozapinden daha iyi bir seçim ve psikozu için de yeterli güce sahip görünüyor Bazı hastalarda psikozu kontrol etmek için 900 mg/günden daha yüksek dozlara gerek olabilir ancak bu dozlar yeterince araştırılmamıştır Hastada kullanılan yüksek doz paliperdonun dozu aylar içinde azaltılmasına ve sonra haftalar içinde ilaç tamamen kesilmesine rağmen hareketleri düzelmiyor Yine de paliperidonun kesilmesinden bu yana geçen süre kısa çünkü antipsikotiklerin motor sistem üzerindeki etkilerinin temizlenmesi aylar alabiliyor. Bu yüzden eğer paliperidon almadan tedavisini sürdürebilirse gelecek aylar içinde daha iyi olması beklenebilir Tortikolisi de kapsayan distonileri en kaygı verici belirtiler çünkü tardiv distoniye benziyorlar Tardiv distoninin tedavisi çok zordur ve kalıcı olabilir Paliperdon kesildikten birkaç ay sonra distonilerde hala iyiye gidiş yoksa yüksek doz benztropin kullanmanın uygun olacağı düşünüldü Tortikolis için özellikle boyun kaslarına yapılan botulinum toksini iğneleri de etkili olabilir Huntington hastalığı gibi nölojik bir problemin olup olmadığını tekrar düşünmek gerekli olabilir

Akılda Kalması Gerekenler •

• • •

EPS ve tardiv diskineziler ikici nesil antipsikotiklerin devreye girmesiyle çok azalmasına rağmen tamamen ortadan kalkmamıştır. Özellikle duyarlı vakalarda ve bazı ilaçlarla hala problem olabilmektedirler Paliperidon ve risperidon muhtemelen bu sınıftaki diğer ilaçlara göre daha fazla EPS yapabilirler Bu tür yan etkilere kimlerin duyarlı olduğunu tespit etmeye yönelik bir test yoktur Bu hastada hareket bozuklukları çok hızlı ortaya çıkmıştır ve ikinci nesil atipik antipsikotikler kullanmasına rağmen hem geri dönüşümlü EPS (rijidite, huzursuzluk/akatizi) hem de belki de geri dönmeyecek olan tardiv diskinezi/distoniyi (parmak hareketleri, tortikolis, kol-bacak duruşu) kapsamaktadır

285

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler •

Psikozu hareket bozukluklarına sebep olmadan tedavi edebilmek hala üzerinde durulması gereken konudur

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Tedaviye başlayan ilk psikiyatrist ile yazılı belge değişiminden öteye görüşme yapılabilseydi, bu danışmalar bu planın daha hızlı uygulanmasını sağlayabilir ve başka bir psikiyatrist bulmaya gerek olmayabilir miydi? - Paliperidondan başka bir antipsikotiğe daha hızlı geçmek hareket bozukluklarını düzeltebilir miydi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Bir hareket bozuklukları uzmanını tedaviye daha erken katmak - Nörolojik değerlendirmeyi daha erken yapmak - Çok sayıda yatışlar, ilaç yan etkileri ve psikiyatristi değiştirirken ortaya çıkan karışıklıklar konusunda hastaları için kahramanca gayret eden aileye daha fazla destek vermek

Öğütler ve İnciler •

• • •

286

Hareket bozuklukları ikinci nesil atipik antipsikotiklerle de ortay çıkabilir, distoniler gibi kötü gidişli bir formda da olabilir ve tedavinin erken dönemlerinde de oluşabilirler Böyle hastalarda ketiyapin veya klozapin seçilebilir Veriler klozapinin sadece EPS’ye neden olmayabileceğini değil, uzun vadede tardiv diskineziyi düzeltebileceğini de göstermektedir Antipsikotiklerin motor sistemler üzerindeki uygunsuz etkilerinin temizlenmesi uzun zaman alabilir. Bu düzelme herhalde nigrostriatal yolaktaki D2 alıcılarının tekrar-adaptasyonu yoluyla gerçekleşmektedir

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu Vakanın Arka Planındaki Materyal ile İlişkili Kısa Bir Ders ve Psikofarmakoloji Rehberi - Tardiv diskinezi ve D2 alıcıları Nigrostriatal Yolak – Tedavi Görmemiş Şizofreni

= pür D2 antagonisti

yüksek aktivite normal temel düşük aktivite

Şekil 1: Tedavi görmemiş şizofrenide nigrostriatal yolak teorik olarak etkilenmemiştir Nigrostriatal Yolak – D2 Antagonisti

DÜŞÜK

= pür D2 antagonisti

yüksek aktivite normal temel düşük aktivite

Şekil 2: Nigrostriatal yolakta D2 alıcılarının antipsikotik bir ilaçla bloke edilmesi dopaminin sinaps sonrasındaki alıcılarına bağlanmasını engelleyebilir ve böylece motor yan etkilere neden olabilir. Bu yan etkilere ekstrapiramidal belirtiler veya EPS denir. Bu belirtiler bu hastada olduğu gibi tortikolis ve okulojir krizleri de kapsayan akut distoni şeklinde olabilir

287

VAKA DOSYASI Nigrostriatal dopamin yolağında D2 alıcılarının bloke edilmesi sayı ve duyarlılıklarının artmasına sebep olur

Sayı ve duyarlılıktaki artış tardiv diskineziye yol açabilir

Tardiv diskinezi

Şekil 3: Tardiv diskinezi ve tardiv distoni. Nigrostriatal yolaktaki D2 alıcılarının uzun süre bloke edilmesi (veya bu hastada olduğu gibi kısa süre bloke edilmesi bile) teorik olarak bu alıcıların sayı ve duyarlılıklarını artmasına sebep olur. Bu gelişme tardiv diskinezi olarak bilinen hiperkinetik motor bir duruma yol açar. Bu tablo yüz ve dil hareketleri (örn. dilin dışarı sarkması, yüz buruşturma hareketleri, çiğneme hareketleri), kol ve bacaklarda hızlı atmalar/titremeler, parmak hareketleri gibi belirtilerle gider. Bu hastada klasik yüz diskinezileri olmamış ve ortaya çıkan akut distoni kronik distoniye dönüşmüştür, bu can sıkıcıdır çünkü bu durum tardiv distoni olduğu anlamına gelir ve geri dönüşümsüz olabilir. D2 alıcılarının sayı ve duyarlılığının artması bu alıcıların blokajını aşabilmek için nöronların faydasız bir girişimine bağlı olabilir. Bazı vakalarda bu artış ağız-dudaklar ve yüzde tardiv diskinaziye, bazı duyarlı vakalarda ise tardiv distoniye yol açar

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Hareket bozukluklarına sebep olma riski en az olan aşağıdakilerden hangisidir? • • • •

Klozapin (Leponex) Olanzapin (Zyprexa) Paliperidon (vega) Ketiyapin (Serquel)

Cavap: A

288

289

VAKA DOSYASI Vaka: Kızının vazgeçemediği hasta Soru: Yaşlı bir kadında yineleyen depresyonun ilaç ile tedavisi risklere değer mi? İkilem: Çift kalça replasmanı ve iki tür kanser hastalığı olan kırılgan bir hastada antidepresanların yüksek dozda ve kombine olarak kullanılması gerekiyorsa, tedavinin amacı hala tam düzelme mi olmalıdır? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Yaşlılarda ilaca bağlı Parkinsonizm olabilir ama bir iki hafta içinde geri döner. A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu • •

72 yaşında, kadın Ana yakınması: anksiyete

Psikiyatrik Öykü •

•

İlk majör depresif atağını 32 yaşında geçirmiş - Anksiyetesi yokmuş, depresif duygu durumu ve iştah kaybı ile gitmiş - Trisiklik antidepresanlarla tedavi edilmiş - Tümüyle düzelmiş İkinci atak 45 yaşında - Kocasının erken ölümünden sonra başlamış - Yaklaşık bir yıl sürmüş - Uzamış yas dönemi olabilir - Tedavi görmemiş - Tümüyle düzelmiş Üçüncü atak 69 yaşında - Depresyonla birlikte şiddetli anksiyetesi olmuş - Paroksetin (Paxil) ile tedavi edilmiş - Tümüyle düzelmiş - Birkaç ay sonra paroksetini kesmiş - Yinelemiş Dördüncü atak 69 yaşında - Tekrar paroksetin ile tedavi edilmiş - Yine tamamen düzelmiş - Birkaç hafta sonra ilacını bırakmış - Yinelemiş Beşinci atak 70 yaşında - Tekrar paroksetin ile tedaviye alınmış

291

VAKA DOSYASI Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • • •

Şiddetli anksiyete için olanzapin (Zyprexa) 5 mg verilmiş. Anksiyetesine iyi gelmiş ama depresyonu etkilememiş Nefazodona (Serzone) cevap yok Desipramine (Norpramin) cevap yok Venlafaksin XR (Efexor XR) daha fazla anksiyeteye neden olmuş, 7 kez EŞT yapılmış depresyon düzelmemiş ve hafıza kötüleşmiş Lityum (Lithuril), T3, ve perfenazin (Trilafon) fayda etmemiş Halen loksapin (Loxitane) ve alprazolam (Xanax) alıyor ve pek az fayda görüyor Birkaç saatlik mesafede yaşıyor ve oradaki psikiyatristi tarafından danışma amacıyla gönderilmiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Bir kez evlenmiş, iki çocuğu ve birçok torunu var 25 yıl önce dul kalmış Yalnız yaşıyor ama yakında oturan kızı sık sık ziyaretine geliyor Sigara içmiyor Alkol ve madde sorunu yok

Tıbbi Öykü • •

Menopoza girmiş ve östrojen/progestin yerine koyma tedavisi alıyor VKİ, KB ve lipitleri normal

Aile Öyküsü •

Birinci dereceden akrabalarında depresyon veya başka psikiyatrik bozukluk yok

Hasta Başvurusu • • • • •

Ofise kızı ile birlikte geldi ve görüşmede kızı da bulundu Ofise ayaklarını sürüyerek geldi, maske yüzü, rijiditesi ve titremeleri var Az konuşuyor, afekti düz ve apatik, şiddetli anksiyeteden yakınıyor İntihar düşüncesi yok, hafızası iyi Anhedonia ile enerji, motivasyon ve isteğinin olmamasından yakınıyor. Ayrıca anksiyete ve uyku bölünmeleri var

Buraya kadar verilen bilgilerden hareketle birincil tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • •

292

Anksiyete ile birlikte giden tek uçlu majör depresyon Antidepresanlara cevap vermemesi anksiyöz depresyondan çok karışık atakla giden iki uçlu bozukluğa işaret eder

VAKA DOSYASI • •

Motor belirtiler Parkinson hastalığı ile ilişkili bir depresyon alt tipine işaret eder Antidepresanlara cevap vermemesi ve belirgin apati demans başlangıcına işaret eder

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • • • •

•

Parkinsonizmi belirgin ama Parkinson hastalığına değil loksapine bağlı Demans tanısı koymak veya bu tanıyı dışlamak için yeterli bilgi yok Aslında mental açıdan iyi görünüyor, depresyon ve anksiyetesi var Son atağa karar iyi cevap vermiş olduğu antidepresanların çok çabuk kesilmiş olması şaşırtıcı Üçüncü atağından sonra dördüncü ve beşinci atakları önlemek için antidepresanların belirsiz bir süre için kullanılmamış olması da şaşırtıcı. Antidepresanlar sürdürülseydi acaba beşinci atak tedaviye dirençli olmayabilir miydi? Bu noktada tanı majör depresyon, yineleyici ve ilaçtan kaynaklanan parkinsonizm, Parkinson hastalığı değil

Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • • • • • • •

Loksapini kesmek Başka bir antipsikotiğe geçmek Antidepresan eklemek Duygu durumu dengeleyicisi eklemek Antipsikotiği değiştirip bir antidepresan eklemek Bir duygu durumu dengeleyici ve bir antidepresan eklemek Hiçbiri

Eğer bir antidepresan eklerseniz, hangisini tercih edersiniz? • • • • • • • •

SSGİ (seçici serotonin gerialım inhibitörü) SNGİ (serotonin norepinefrin gerialım inhibitörü) NDRİ (bupropion; norepinefrin dopamin gerialım inhibitörü) Mirtazapin Trazodon Trisiklik antidepresan MAO inhibitörü Antidepresan vermem

Eğer bir antipsikotik eklerseniz, hangisini tercih edersiniz? • •

Klozapin Risperidon

293

VAKA DOSYASI • Paliperidon • Olanzapin • Ketiyapin • Ziprasidon • Aripiprazol • Asenapin • İloperidon • Lurasidon • Klasik antipsikotik • Depo antipsikotik • Antipsikotik eklemem Eğer bir duygu durumu dengeleyicisi/antikonvulzan eklerseniz, hangisini tercih edersiniz? • Lityum • Divalproeks • Lamotrijin • Karbamazepin • Okskarbamazepin • Topiramat • Levetirasetam • Zonisamid • Gabapentin/pregabalin • Duygu durumu dengeleyicisi/antikonvulzan eklemem

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • •

• •

Loksapinin kesilmesi ve parkinsonizmin gerileyip gerilemeyeceğini görmek için başka bir antipsikotik eklenmemesinin gerektiği açık Günde üç kez 0,25 mg alprazolam sürdürüldü Depresyon ve anksiyete için geceleri mirtazapin (Remeron) 15 mg başlanması ve hasta kaldırabilirse birkaç gün içinde 30 mg’a çıkılmasına karar verildi Mirtazapin yaşlılarda sıklıkla iyi tolere edilir Bu noktada duygu durumu dengeleyicisi gerekmediği düşünüldü

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta • Kızı annesini izleme görüşmesi için geri getirdi • Loksapin kesileli dört hafta olmasına rağmen parkinsonizm belirtileri sürüyor • Kızı ilaçların kesilmesinden bu yana uzun süre geçmesine rağmen belirtiler gerilemediği için annesinin Parkinson hastalığı olduğunu düşünüyor • Gün içinde oldukça uykulu ve uyandığında anksiyöz ve siniri oluyor; iştahsızlığı sürüyor; anksiyetesi daha kötü • Mirtazapin 45 mg’a, alprazolam günde üç kez 0,5 mg’a çıkıldı

294

VAKA DOSYASI 24 saat yarılanma süresi olan loksapinin son dozundan bu yana bir ay geçmiş olmasına rağmen motor belirtilerin düzelmemesi, sizi de hastanın kızı gibi Parkinson hastalığı konusunda endişelendirir mi ve ilaç hastanın sisteminden bu haftalar içinde tümüyle atılır mı? • •

Evet Hayır

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıkla İzleme, 4. Hafta •

•

• •

Hastanın Parkinson hastalığının olması mümkün olsa da, bütün antipsikotiklerin hastanın sisteminden atılması son dozu izleyen 5 yarılanma süresi veya 5 gün içinde gerçekleşmesine rağmen dört haftalık süre dopamin alıcılarının antipsikotiklerin temizlenmesinden sonra normal duruma tekrar uyum sağlamaları için yetersizdir Hasta ve kızının endişeleri giderildi ve hareketlerin loksapinden kaynaklanmadığına emin olabilmek için 2-6 ay gibi bir sürenin gerekli olduğu anlatıldı Loksapinin altta yatan ve daha önce klinik olarak silik belirtilerle giden Parkinson hastalığını açık hale getirmiş olması da olası Antipsikotik vermeden birkaç ay temizlenme için beklemeye cesaretlendirildiler

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 16. Hafta Hasta Üç Ay İzlemeye Gelmedi • • • • •

Loksapinin kesilmesinden sekiz hafta sonra parkinsonizm büyük ölçüde gerilemiş Şu anda, on altı haftadır loksapin almıyor ve parkinsonizmi yok, hasta daha az depresif ve endişeli, uyuşukluğu da daha az Ancak, buradaki son randevusundan bir ay sonra düşüp kalçasını kırdığı ve kalça kemiği replasmanı yapıldığı öğrenildi Şimdi günlük aktiviteler ile baş etme ile ilgili problemleri var ve bu yüzden kızıyla birlikte onun evinde yaşıyor Üç ay önceki randevusundan bu yana mirtazapin 45 mg/gün ve günde üç kez alprazolam 0,5 mg almaya devam etmiş, toleransı iyi ve tedaviye cevap vermiş ancak tam düzelmeye ulaşamamış, halen %50 daha iyi

Kalçasının kırılmasına sebep olan düşmenin, almakta olduğu mirtazapin ve alprazolam gibi sedatif ilaçlara veya tam olarak düzelmemiş olan ilaca bağlı parkinsonizmin de kullandığı ilaçların etkisine katılmasıyla oluşan sedasyona bağlı olduğunu düşünür müsünüz? • •

Evet Hayır

295

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, On Altıncı Hafta •

• •

Aslında düşmesi sedatif ilaçlarına ve özellikle bir benzodiyazepin olan alprazolama bağlı olabilir. Aynı şekilde hepsinde olmasa bile bazı çalışmalarda sedayon yapan antidepresanlarla düşme riskinin artabileceği de bildirilmiştir Parkinsonizm ilaca bağlı da, Parkinson hastalığına bağlı da olsa yaşlılarda düşmelere neden olur Yine de bu hasta ilaçlar ile sedatize olmadı, zayıf ve narin ve depresyondan kaynaklanan enerji azlığı da düşmesine katkıda bulunmuş olabilir. Bu yüzden bu vaka için ilaçların düşmeye neden olduğu net şekilde söylenemez Bütün bunlar göz önünde bulundurularak almakta olduğu ilaçlara devam etmesinin uygun olduğu kararlaştırıldı Ek olarak, depresif belirtilerinin tam olarak düzelmesini sağlamak için venlafaksin XR 37,5 mg başlanıp 75 mg’a çıkılması düşünüldü

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 24. Hafta • • • • • •

Bir önceki görüşmeden sekiz, ilk değerlendirmeden yirmi dört hafta sonra kızı izleme randevusu için getirdi Hasta “anksiyöz” değil Canlı görünüyor, temel olarak iyi hissediyor sadece stres altında anksiyetesi oluyor Briç oynuyor – kızı düzeldiğini düşünüyor ve kendi işlerini yapabiliyor; daha güvenli; günlük hayatla daha iyi başa çıkabiliyor Yakın zamanda kendi evine dönmeyi planlıyor İlaçları aynen sürdürüldü

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 36. Hafta • • • •

Üç ay sonra, iyilik hali sürüyor Aslında depresyonu tamamen düzelmiş Tekrar araba kullanıyor Kendi alış verişlerini yapıyor fakat kızıyla yaşamaya devam ediyor

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 48. Hafta •

Tam düzelme, izleme sonlandırıldı

Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 6. Yıl Yıllar sonra, ilk psikiyatrik değerlendirmeden sonra toplam 6 yıl • • •

296

Dört yıl sonra, hasta şimdi 77 yaşında, kızı telefon etti Hastanın depresyon, anksiyete ve uyku bozukluğu yok Ancak, son aylarda üre ve kreatinini yükselmiş ve kreatin klerensi

VAKA DOSYASI

•

• •

düşmüş ve aile hekimi bunların venlafaksin ve /veya mirtazapine bağlı böbrek problemlerinden kaynaklandığını düşünerek dozlarını yarıya indirmiş Hastanın kalçasından bursektomi olması gerekiyormuş ve aile hekimi cerrahi girişim için bütün ilaçlarını kesmesi ve ameliyattan sonra tekrar hastaneye yatması gerekmediğini düşünüyormuş Bu durum kızını endişelendirmiş İlaçları tamamen kesmeden önce plazma seviyelerinin tedavi için gerekli düzeyde olup olmadığını tespit ettirmesi önerildi

Üre ve kreatininin yükselmesi ve kreatin klerensinindüşmesinin venlafaksin, mirtazapin veya her ikisinden kaynaklandığını düşünüyor musunuz? • •

Evet Hayır

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Yedinci Aralıklı İzleme, 6. Yıl •

• • •

Teorik olarak her şey mümkün olmasına rağmen venlafaksin ve mirtazapinin böbrek problemlerine neden olabildiği bildirilmemiştir Yine de herhangi bir sebeple böbrek hasarı olan hastalarda venlafaksin ve mirtazapin dozunun %25-50 azaltılması gerekir Bu hastada böbrek problemi sınır düzeydedir ve açık bir hasar yoktur Venlafaksin veya mirtazapinin dozunun azalmasına gerek olmadığı ilaç seviyeleri tespit edilerek kararlaştırılabilir, eğer yüksek ise düşürülebilir

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Sekizinci Aralıklı İzleme, 7,5. Yıl • • •

• •

Altıncı majör depresyon atağı Son telefon görüşmesinden 16 ay sonra kızı hastayı yeniden değerlendirilmek üzere getirdi Şimdi 79 yaşında ve son telefon görüşmesinden sonra aile hekimi 37,5 mg venlafaksin, 15 mg mirtazapin vermiş. Azaltılmış dozlarla yineleme olmuş Böbrek işlevleri normal Venlafaksin ve mirtazapinin kandaki seviyelerine hiç bakılmamış

297

VAKA DOSYASI • •

• • • • •

•

Bu arada akciğer kanseri nedeniyle ciğerinin bir kısmı alınmış ve tümüyle iyileştiği sanılıyor Yine depresif “ hiçbir şey beni mutlu etmiyor” – istek yok, iştah kesik, kalça replasman yerinde Vikodin (hidrokodon-asetaminofen) ile geçmeyen ağrı Tekrar kızı ile yaşamaya başlamış Aile hekimi depresyonu toparlamak için venlafaksini 75, mirtazapini 45 mg’a yükseltmiş ama iki aylık sürede değişiklik olmamış Günde üç kez alprazolam 0,5 mg almaya devam ediyor Burada ne oluyor? Böbrekleri iflas etmediği ve antidepresanların kan seviyesine bakılmadığı halde antidepresanların dozu azaltılarak depresif yineleme riski neden göze alındı? Venlafaksini 150 mg’a çıkması önerildi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Tekrar İlişki Kurmasından Sonraki 4. Hafta • Kızı annesini dört hafta sonra getirdi • Aile hekiminin venlafaksini 150 mg’a çıkmaktan çok rahatsız olduğunu ama öneriye uyduğunu bildirdi • Ancak, şimdi dozu daha da arttırmak gerekiyor • Aile hekiminin endişelerini gidermek ve dozu arttırmanın gerekçelerini anlatmak için bir mektup yazıldı ve venlafaksin 225 mg/güne çıkıldı

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Tekrar İlişki Kurmasından 8 Hafta Sonra • • • • • • • •

298

Bir ay sonra kızı annesini tekrar değerlendirilmek üzere getirdi. Sonuçlar halen tatmin edici değil Gündüzleri daha az uyuyor ve gece uykusu daha iyi İştahı ve duygu durumu daha iyi %50 daha iyi olduğu düşünülebilir ama normale dönmemiş Günden güne iyilik seviyesinde farklılıklar ve dalgalanmalar oluyor Gelecek ay ikinci kalça replasmanı yapılacak İlaçlarının seviyesinin değiştirilmesi için ameliyat sonrasını beklemesi önerildi Ayrıca ameliyattan kısa süre önce ilaçları kesmesi, ameliyat sonrasında mümkün olan en kısa süre içinde hastaneye yatması ve ameliyattan bir ay sonra gelmesi söylendi

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Tekrar İlişki Kurmasından 16 Hafta Sonra • • • • • •

Altıncı depresif atağının tedavisi için tekrar ilişki kurmasından dört ay sonra, kızı annesini randevusuna getirdi Ameliyat ile iyi olmuş Duygu durumu hala %50 iyi Venlafaksini 300 mg/güne çıkıp, tansiyon takibi yapması önerildi Aile hekimi ile telefonla konuşuldu ve dozu arttırmayı isteksizce kabul etti Aile hekimi 300 mg yeterli olmadığı takdirde dozun daha da yükseltilmesi gerekeceği konusunda uyarıldı

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Tekrar İlişki Kurmasından 20 Hafta Sonra •

Dört hafta sonra, iyiye gidiş yok, venlafaksin 375 mg/güne yükseltildi

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Tekrar İlişki Kurmasından 24 Hafta Sonra • •

Dört hafta sonra, KB 129/84 ve hasta düzelmiş Kullanmakta olduğu ilaçlar: - Venlafaksin 375 mg - Mirtazapin 45 mg - Alprazolam günde üç kez 0,5 mg - Ağrı için hydrokodon q gerkeirse 4-6 saat arayla

Vaka Özeti • •

• •

Burada kesintili ataklarla giden bir hastalık değil hayat boyu süren yineleyici majör depresyon atakları ile başa çıkmak söz konusu Belirtiler düzelinceye kadar ilaçları alıp sonra kesmek doğru bir yaklaşım değil çünkü hastalık ilaçlar kesildikten veya miktarları düşürüldükten sonra defalarca tekrarlamış Eğer amaç düzelmeyi sürdürmekse antidepresan kombinasyonları ile saldırgan tedavi seçeneklerinin uygulanmasına karar verilebilir Birçok tıbbi problemi olan bir yaşlıda depresyonu tedavi etmek onun hayat kalitesini arttırmak için en güçlü yol olabilir çünkü iki tane kanser, iki kalça replasmanı ve bunlarla bağlantılı süreğen ağrı gibi, tedavi edilmesi güç birçok başka hastalığı da olan yaşlılarda bile depresyon belirtilerini ortadan kaldırmak sıklıkla mümkün olabilir

299

VAKA DOSYASI Akılda Kalması Gerekenler • • • •

•

• •

•

Özellikle iştah azalması ve kilo kaybı yaşayan ajite depresyonu olan yaşlı hastaların birçoğu mirtazapine iyi cevap verirler Özellikle yaşlılarda antipsikotiklerin sebep olduğu parkinsonizm, ilaçlar kesildikten sonraki birkaç ay içinde tümüyle ortadan kalkmayabilir Sedatif antidepresanlar ve benzodiyazepinler yaşlılarda düşme ve kalça kırığı olasılığını arttırabilir Birçok ilaç için seviye ölçümü yapmak mümkündür ve bunun yapılması ilacın emilme düzeyinin belirlenmesi ve verilecek miktarların kararlaştırılmasında yararlı olabilir; bu hastada ilaç seviyesinin belirlenmesi uygun olmayan doz azaltmalarını ve ondan sonra ortaya çıkan yinelemeleri önleyebilirdi Saldırgan antidepresan tedavi (örn. “California roket yakıtı”, venlafaksin ve mirtazapinin birlikte kullanılması)birçok tıbbi problemi olan yaşlı hastalarda bile gerekli olabilir Bu hasta doktorlarının önerdiği antidepresan dozunu düşürme veya ilaçlarını kesmeye bağlı birçok yineleme yaşamıştır Geriye doğru bakıldığında birçok yinelemenin tedaviye dirence neden olduğu ve atakları tedavi edebilmek için başlangıçta işe yarayan tedavilerden daha saldırgan yaklaşımlara ihtiyaç duyulduğu görülebilir Süreğen durgu durumu bozukluğu olan ve sürekli tedaviye gerek duyan bu hasta gibi bazı hastalarda, antidepresan tedaviye ara verilmeksizin devam etmek gerekebilir. Nitekim bu hastada ilaçlar 47 yıldır faydalı olmaktadır

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

300

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Açıkçası üçüncü majör depresif atağından sonra hastaya antidepresanları hiç kesmemesi önerilmeliydi - İlaç seviyelerinin takip edilmesi dozu azaltmak düşünüldüğünde bu yaklaşımın doğru olmadığını gösterebilirdi, böylece düzelmesi aylar alan altıncı atağın gelmesi önlenebilirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Bu tip hastaların ilaçlarını kesmediklerinden emin olmak için daha fazla açıklama ve öneride bulunmak ve ilaç seviyelerini izlemek - Önerilen mantıklı tedavi önerilerini uygulayıp uygulamadığına emin olmak için gönderen psikiyatristi daha aktif şekilde izlemek - Annesine yardım etmek için kızının gösterdiği gayreti daha fazla desteklemek, bilgi desteği sağlamak, endişelerini gidermek ve hastalıkla ilgili kişisel streslerini gözden geçirip kısa süreli destekleyici psikoterapiye ihtiyacı olup olmadığını değerlendirmek

VAKA DOSYASI Öğütler ve İnciler •

İlaçların birlikte kullanılması veya yüksek dozda kullanılması gibi saldırgan tedavi stratejileri sıklıkla tıbbi problemleri olmayan tedaviye dirençli genç hastalarda kullanılır. Hâlbuki aynı uygulamalar birçok tıbbi problemi olan yaşlı hastalarda da faydalı olabilir Tıbbi hastalığı olan yaşlılarda da, depresif olmak için birçok sebepleri olmasına rağmen depresyon belirtilerinin tümüyle düzelmesi olasıdır Karmaşık tıbbi sistem içinde sizi yönlendirmek için avukatlığınızı yapan vefalı bir kız çocuğuna sahip olmak iyi bir şeydir

•

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Depresyonda beyindeki değişiklikler - Depresyondan düzelince olan değişiklikler Tablo 1: depresyondaki beyin değişiklikleri ilerleyici midir? •

Depresyonda frontal ve limbik alanlar arasında işlevsel kopukluk vardır ve bu kopukluk atak sürdükçe devam eder

•

Tedavi edilmemiş, uzun depresyon dönemleri varsa hipokampal hacim kaybı daha fazla olur

•

Hayatla ilgili yüklenmelerin depresif atağı tetikleme ihtimali ilk atakta en yüksektir ve sonrakilerde azalır, hâlbuki her depresyon atağı bir sonrakinin ortaya çıkma ihtimalini arttırır çünkü bir önceki depresif atak, aynı hayatla ilgili yüklenmeler gibi sonraki ataklara sebep olur

•

Çok fazla atak geçirmiş olmak ve kalıntı belirtilerin bulunması daha fazla yineleme olacağını, dolayısıyla sonucun iyi olmayacağını ön gördürür

•

Antidepresanlar trofik faktörleri arttırabilir ve beyin aktivitesini normalleştirebilirler. Bu gerçekler erken başlanan uygun tedavilerin ilerleyici beyin değişikliklerini önleyebileceği ve hastalığın klinik gidişini düzeltebileceği anlamına gelir

•

Belirtilerin düzelmesi klinisyen için hastalığın ilerlemesinin durduğuna işaret eden bir kıstas olabilir

•

Kalıcı düzelme (iyileşme) klinisyen için majör depresyonun altında yatan patofizyolojinin düzeldiği anlamına gelebilir

301

VAKA DOSYASI Daha fazla majör depresyon atağı ve kalıntı belirtilerin bulunması İyi olunan kötü sonucu ön gördürür Önceki ataklar

Belirtisiz

1-3

121

224

Belirtisiz 1+ hafif belirtiler

3+ 1-3

34 57

79 34

1+ hafif belirtiler

1-3

Survival distribution function

İyileşme

haftaların ortalaması

Herhangi bir depresif atağın yinelemesine kadar geçen haftalar (majör, minör, distimi) Survival distribution function= ??????

Şekil 1: Daha fazla majör depresyon atağı ve kalıntı belirtilerin bulunması kötü sonucu ön gördürür. Başka bir deyişle daha fazla depresyon geçirdiyseniz, daha fazla depresyon geçireceksiniz. Depresyon depresyonun babasıdır. Düzelmeye ulaşamamak depresyona neden olur. Bu depresyon ataklarını azaltma ve düzelmenin sağlandığı noktada, geriye kalan her belirti için elden gelen her şeyin yapılmasının önemini gösterir. Depresyon tedavisinin modern kavramsallaştırılmasında oyunun adı kalıcı düzelme (iyileşmenin) sağlanmasıdır. Kalıntı belirtiler ve atak sayısı tanı ve tedavinin karmaşıklığına eklenir ve sonucun kötü olmasına yol açabilir • Bu çalışmanın temel bulgusu herhangi bir belirti kalmadan iyileşen depresif hastaların, depresyon yinelemeden önce ortalama 4,3 yıl (224 hafta) iyi kaldıklarıdır. Kalıntı belirtileri olan düzelmelerde bu süre ortalama altı aydır. Dolayısıyla ancak bir kısım belirtiler geride kalarak sağlanan düzelme hızlı yineleme için klinik bir göstergedir • Belirtisiz düzelme hastanın ara dönelerdeki sürenin en azından %80’inde majör depresif bozuklukla ilişkili herhangi bir kalıntı belirtisi olmaksızın “eski haline” dönmesi, yine de altta yatan durumun önemli belirtilerinin devam etmesi anlamına gelir • Hafif kalıntı belirtiler bile sonucu kötü yönde etkileyebilirler. Eşik altı kalıntı depresif belirtileri olan hastalar (1+ hafif belirtiler – bir veya daha fazla hafif kalıntı depresif belirtiler) ortalama olarak belirtisiz hastalardan daha hızlı yineleme yaşarlar • Atak sayısı da kötü yönde gidişe işaret eder. Üç ten fazla majör depresyon atağı yaşamış hastalar, daha az atak yaşamış olanlara kıyasla daha çabuk atak geçirmeye eğilimlidir ancak bu fark anlamlılık seviyesine ulaşmamıştır

302

VAKA DOSYASI •

ARKA PLAN - Araştırma tanısal ölçütlerine (RCD) göre majör depresyon tanısı alan hastalar 10 yıl veya daha uzun süre doğal süreç içinde izlenmiş - Hastalar iyileşme durumlarına göre belirtisiz (155) veya eşik altı kalıntı belirtiler ile düzelenler (1+hafif belirtiler)(82) olarak ayrılmış. İlk beş yıl hastalar her altı ayda bir, sonrasında da yılda bir eğitimli değerlendiriciler tarafından görülmüş - Depresif belirtiler iki ayrı ölçek ile değerlendirilmiş (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation (LIFE) ve Psychiatric Status Rating (PSR) - 1+ hafif belirtiler ile iyileşme PSR’de bir veya daha fazla belirtinin kalmış olmasıyla ve bu belirtilerin hiç birinin hafif şiddetin üzerinde olmamasıyla tanımlanmış - P değerleri (slayt üzerinde renkli çizgiler halinde gösterilmiştir): portakal rengi ile yeşil karşılaştırıldığında, P<.0001; portakal rengi ile mavi karşılaştırıldığında, P<.0001; portakal rengi ile kırmızı karşılaştırıldığında, P<.0001; yeşil ile mavi karşılaştırıldığında, P=.013; yeşil ile kırmızı karşılaştırıldığında, P=.004; mavi ile kırmızı karşılaştırıldığında, P=.283

303

VAKA DOSYASI Depresyonun ilerleyiciliği: her bir atağın istenmeyen etkisi, gelecekte ataklar ortaya çıkması ve bunların daha kendiliğinden olup yüklenme (stres) ile tetiklenme gereğinin azalmasıdır Hayatla ilgili yüklenmelerin depresyonu ortaya çıkarma olasılığı

Risk (OR)

Her ay için depresyon (OR)

Daha önceki depresif atakların sayısı

Şekil 2: Depresyonun ilerleyiciliği: her bir atağın istenmeyen etkisi gelecekte ataklar ortaya çıkması ve bunların daha kendiliğinden olup yüklenme (stres) ile tetiklenme gereğinin azalmasıdır. Bu veriler depresyon belirtileri ve ataklarının sonraki atakları “tutuşturması (kindling)” düşüncesi ile uyumludur. • Tutuşturma hipotezi önceki depresyon ataklarının beyni değiştirdiği ve kişiyi sonraki ataklara daha duyarlı hale getirdiğini söyler • 4-5 atak sonra, sonraki atakların en iyi ön gördürücüsü yaşanan yüklenmeler değil önceki atakların sayısı olur • Bütün bunlar yineleyici depresyonun ilerleyici bir hastalık olduğunu gösterir •

304

ARKA PLAN - Toplumsal kayıt sisteminden elde edilen kadın ikizler (n=2,395) 9 aylık süre içinde dört kez incelenmiş, ayda 97,515 kişiyi kapsayan bir araştırma grubu oluşturulmuş ve 1380 tanesine majör depresyon başlangıcı tespit edilmiş - Gelecekteki majör depresif bozukluk atakları ve sağlıklı kalınan süreleri ön görebilmek için hayatta karşılaşılanlar ile önceki atak sayısı arasındaki etkileşmeyi değerlendirmekte bir oransal risk modeli ve regresyon analizleri kullanılmış - Elde edilen sonuçlar karşılaşılan olayların şiddeti ve genetik riskler değerlendirmeler eklendiğinde “bağımsız yüklenme yaratan hayat olayları” sınırlandırıldığında olduğu gibi değişmemiş - Kişideki atak sayılarındaki değişiklikler incelendiğinde benzer sonuçlar ortaya çıkmış

VAKA DOSYASI

HİPOMANİ

DİSTİMİ

iki uçlu ataklar arasında spektrumu iyileşme zayıf

yineleyici

tedaviye dirençli

Şekil 3: Major depresif bozukluk ilerleyici midir? Uzun süredir yapılan araştırmalar ve doğrudan gözlemler bir depresyon atağının sadece bir sonrakinin gelme şansını arttırmadığını, aynı zamanda sonraki yinelemelerin tam düzelme ile sonuçlanmayıp ancak kısmi düzelmeler sağlanabilmesine sebep olduğunu ve yinelemelerin belki de tedaviye dirençle sonuçlanabildiğini göstermektedir

Majör depresif bozukluğun ne kadarı düzelir?

HİPOMANİ %20

%6-7

DİSTİMİ %67

%47

%40

%6-7

4 tedaviden sonra %67 düzelme

4 tedaviden sonra %33 düzelmeme

İkinci antidepresan Dördüncü antidepresan tedavi tedavi Birinci antidepresan Üçüncü antidepresan tedavi tedavi

Şekil 4: Majör depresif bozukluğun ne kadarı düzelir? Depresif hastaların yaklaşık üçte biri herhangi bir antidepresan tedavisi ile düzelebilir. Ne yazık ki yineleyen her başarılı tedavi girişiminde başka antidepresanların kullanıldığı tek ilaç tedavileri ile elde edilen düzelme oranları azalır. Bu yüzden, her biri 12 hafta süreyle uygulanan dört antidepresan tedavi sonrasında yani tedavi ile geçen bir yılın sonunda hastaların ancak üçte ikisi düzelmeye ulaşabilir

305

VAKA DOSYASI 2 tedaviden sonra

1 tedaviden sonra

Düzelme halinde değil

%50

%70

aylar

3 tedaviden sonra

düzelme halinde Yineleme oranı

Yineleme oranı

düzelme halinde

Düzelme halinde değil

%67

aylar

4 tedaviden sonra

düzelme halinde Yineleme oranı

%50

%30 düzelme halinde

Düzelme halinde değil

aylar

%50

Düzelme halinde değil

%70

aylar

%70

aylar

Şekil 5: Majör depresif bozukluğun ne kadarı yineler? Major depresyonun yineleme oranları tam düzelmeye ulaşan hastalarda belirgin şekilde düşüktür. Bu hastalarda dahi yineleme riski vardır ve düzelmeye ulaşmak için alınan tedavi sayısı arttıkça yineleme riski de artar. Düzelme sağlanamayan hastalardaki yineleme oranları tek bir tedaviden 12 ay sonra %60 ile dört tedaviden sekiz ay sonra %70 arasındadır. Düzelmeye ulaşılabilenlerde ise bu oranlar %33 ille %70’dir. Diğer bir deyişle, düzelmenin koruyucu yapısı aslında bu hedefe ulaşmak için dört tedavi kullanmak gerektiğinde ortadan kalkar

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Yaşlılarda ilaca bağlı Parkinsonizm olabilir ama bir iki hafta içinde geri döner. A. Doğru B. Yanlış Cevap: B. Yanlış

306

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psycnopharmacofogy, 3rd edltion, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mirtazapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 347-51 4. Stahl SM, Venlafaxine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 579-84 5. Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based çare in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163: 28-40 6. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR afterfailure of SSRIs for depression. N Engl J Med 2006; 354(12): 1231-42 7. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905-17 8. Warden D, Rush AJ, Trivedi MH et al. The STAR*D Project results: a comprehensive review of findings. Curr Psychiatry Rep 2007; 9(6): 449-59 9. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD et al. Major depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord 1998; 50(2-3): 97-108 10. Kendler, KS, Thornton, LM, Gardner, CO. Stressful life events and previous episodes in the etiology of majör depression in women: an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157: 1243-51

307

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Evini yakan ve kendini yakmayı deneyen psikotik kundakçı Soru: 48 yaşında ilişki kurmayan psikotik bir hastanın davranış kontrolünü nasıl sağlarsınız? İkilem: Bütün dopamin reseptörlerini bloke ettiğinizi ve klozapin veremeceğinizi düşündüğünüzde ne yaparsınız? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Dirençli psikozun tedavisinde klozapin bir seçenek olmadığında aşağıdakilerden hangisini uygulamak mantıklı olur? A. Depo risperidonu (Consta) aripiprazol (Abilify) ile güçlendirmek B. Olanzapin (Zyprexa) dozunun 40 mg/günden daha fazlaya yükseltmek C. Olanzapinin plazma ilaç seviyesini 5-75 ng/ml arasına çıkarmayı hedeflemek D. Olanzapinin plazma ilaç seviyesini 120 ng/ml’den daha yukarıya çıkarmayı hedeflemek ancak Qtc uzamasına neden olmamak için plazma seviyesini 700-800 ng/ml’nin altında tutmak E. Olanzapini risperidon ile birlikte kullanmak F. Lamotrijin (Lamictal) ile güçlendirmek G. Yüksek doz benzodiyazepin eklemek H. İlaç dışı uygulamalar kullanmak

Hasta Başvurusu •

•

• •

• • • •

48 yaşında paranoid şizofreni ve alkol bağımlılığı (şimdi kontrollü bir ortamda) tanıları almış, erkek hasta. 23 yıllık alkol kötüye kullanımı ve yineleme ve 16 yıllık psikotik hastalık öyküsü var Takip eden hekim tarafından ilaç tedavisini danışmak amacıyla uzmana gönderilmiş çünkü antipsikotiklerle kahramanca tedavi girişimlerine rağmen belirtileri sürüyor Tedaviye uyum göstermeme ve çok sayıda hastaneye yatış hikâyesi var Belirgin belirtileri kötülük görme düşünceleri, referans fikirleri, kulağına sesler gelmesi ve organize olmayan düşünceler, ayrıca intihar girimleri olmuş Klozapin kullanılmasını engelleyen trombositopeni öyküsü var Esrar ve alkolü kötüye kullanma öyküsü var En azından bir birinci dereceden akrabasında psikotik hastalık öyküsü söz konusu Hastaneye yatışı bir olay sonrasında olmuş. Hasta ailesinin kendisini internet vasıtasıyla istismar ettiğine ve bunu durdurabilmesi için evi yakması gerektiğine inanıyormuş. Evi yakmış ve ardından üzerine benzin dökerek kendisini yakmak istemiş ama başaramamış

309

VAKA DOSYASI •

Tutuklanıp mahkûm edilmiş ancak akıl hastası olması nedeniyle ceza sorumluluğu olmadığı için adli servise alınmış

Psikiyatrik Öykü, Devamı • •

• • •

Asabi, engellemelere karşı direnci düşük ve garip, şiddete yönelik ve cinsel içerikli hezeyanları var CIA’nın peşinde olduğu şeklinde kötülük görme hezeyanları, değişken ve uygunsuz mizaç özellikleri, sürekli yürümesi ve kendi kendine gülmesi dikkati çekti Çalışanların kol ve bacaklarına bağlar yapıştırdığına inanıyor Çalışanları boğmakla tehdit ediyor ve bir kadın çalışanı kapmaya çalışıyor Polisin ailesine tecavüz ettiğine, kendisinin camdan evinin üzerine görüntüler yansıttığına ve karısının seks yaptığına inanıyor

Tıbbi Öykü •

•

Daha önce kullanılan çeşitli antipsikotikler açık bir fayda sağlamamış ve hastanın tedaviye uyumu da iyi değilmiş, haloperidol ile distoni olmuş Hastaneye yatmadan önce ilaçlarını düzenli kullandığı kısa sürede aripiprazol 30 mg ve ketiyapin (Seroquel) geceleri 200 mg birlikte kullanılmasına cevap vermiş görünüyor Yatışı sırasında iki haftada bir yapılan 37,5 mg depo risperidona kısmi cevabı var, bu yüzden doz iki haftada bir 75 mg’a çıkılmış, bir miktar yarar sağlanmış ama düzelme olmamış Halen yeterli kontrol olmaksızın iki haftada bir 50 mg depo risperidon ve 30 mg aripiprazol kullanıyor

Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • • • • • •

Risperdon dozunu arttırmak Aripiprazol dozunu arttırmak Aripiprazolü kesmek İkinci bir antipsikotik eklemek Lamotrijin eklemek Benzodiyazepin eklemek

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme •

310

Teorik olarak dopamin D2 alıcılarında daha fazla blokaj sağlamanın yararlı olabileceği düşünüldüğünden depo risperidon dozunun haftada bir 37,5 mg’a çıkılması önerildi

VAKA DOSYASI •

• • •

Risperidonun etkisini azaltabileceği çin aripiprazolün kesilmesi söylendi. Aripiprazolün D2 alıcılarına bağlanma eğilimi risperidondan daha fazladır ama sadece kısmi agonisttir, bu yüzden risperdonun tedavi edici etkisini zayıflatabilir Bunlar yapıldı ancak bir ay sonra bu uygulamanın etkili olmadığına karar verildi Lamotrijin ile güçlendirme önerildi ve etkili olmadı Ketiyapin geçmişte etkili bulunmasına rağmen hasta bu dönemde çeşitli nedenlerle bu ilacı kullanmayı kabul etmedi

Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • • • •

Başka bir antipsikotiğe geçmek Depo risperdona başka bir antipsikotik eklemek Gerektiğinde haloperidol iğneleri kullanmak Günlük benzodiyazepin vermek (lorazepam, difenilhidramin)

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme • •

•

• • • • •

Günlük 5 mg olanzapin eklendi ve haftada 5-10 mg arttırılarak 40 mg/güne çıkıldı Davranışları birlikte haloperidol, lorazepam, difenilhidramin (gerekirse) iğnelerinin ya da olanzapin iğnelerinin (gerekirse) kas içine yapılmasını gerektirdi Olanzapinin bu miktarı ile oluşan plazma seviyesinin 46 ng/ml olduğu dönemde hastada sedasyon veya ortostatik hipotansiyon olmadı ve doz dikkatli şekilde günde iki kez 30 mg’a çıkıldı Plazma seviyesi 94 ng/ml (hedeflenen seviyeler: normal vakalar için 5-75 ng/ml; dirençli vakalar için: 125 ng/ml. QTc uzaması ile birlikte giden 700-800 ng/ml gibi yüksek dozlardan kaçınmak gerekir) EKC normal, QTc 384 Olanzapin geçici olarak günde üç kez 30 mg’a çıkıldı ancak hasta sedatize oldu Olanzapin günde iki kez 30 mg’a inildi ve günde iki kez 2 mg’a kadar yükseltilen klonazepan ile güçlendirildi Hasta artık iğne gerekmeksizin kısmen kontrol altında ve sedatize değil Kilo aldı ve lipitleri yükseldi

Vaka Özeti • •

Bu hasta iki antipsikotiğin göz korkutucu dozlarına daha iyi cevap veriyor görünüyor Bu dozlarla tedavi edilen vakalar hakkında literatürde hemen hiç yazılı belge yok

311

VAKA DOSYASI •

•

Buradaki ikilem kanıta dayalı ama etkili olmayan dozlarda tedavinin çalışanlar ve hastada oluşturacağı riskler ile kahramanca (veya ümitsizce) yapılan yüksek doz uygulamalarının riskleri arasında tercih yapmaktır İçinde hasta avukatı da bulunan bir tedavi komitesi bu tedavi yaklaşımını üç ayda bir gözden geçirip zorlanarak ve istemeyerek onaylamıştır ve hasta ile ailesi bu sıra dışı tedavi yaklaşımının yazılmasına razı olmuştur

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Dirençli psikozun tedavisinde klozapin bir seçenek olmadığında aşağıdakilerden hangisini uygulamak mantıklı olur? A. Depo risperidonu (Consta) aripiprazol (Abilify) ile güçlendirmek - Aripiprazol ve risperidon etkileri birbirini bozabilir, bu yüzden birlikte kullanmak pek mantıklı değildir B. Olanzapin (Zyprexa) dozunun 40 mg/günde daha fazlaya yükseltmek - Bu yaklaşımla ilgili yayınlanmış veri hemen hiç yoktur, ancak çok ender olmak kaydıyla ve iyi seçilmiş vakalarda hastane ortamında bazı anektodal verilere ulaşılabilir C. Olanzapinin plazma ilaç seviyesini 5-75 ng/ml arasına çıkarmayı hedeflemek - Bunlar standart dozlar ve seviyelerdir ve bu vaka için muhtemelen uygun değildirler D. Olanzapinin plazma ilaç seviyesini 120 ng/ml’den daha yukarıya çıkarmayı hedeflemek ancak Qtc uzamasına neden olmamak için 700-800 ng/ml’nin altında tutmak - Birçok kişi bu yaklaşımdan rahatsız olabilir ve bu yaklaşım için de hemen hiç basılmış veri yoktur ancak bu plazma seviyeleri olanzapinin 40 mg/günden daha yüksek dozlarıyla oluşur ve çok nadir bazı vakalarda faydalı olabilir E. Olanzapini risperidon ile birlikte kullanmak - Genel olarak bir ilacı yüksek dozlarda kullanmak iki ilacı normal dozlarında kullanmaktan daha iyidir. İki ilaç kullanmak pratik açıdan daha pahalıdır ve bu uygulamayı uzun süreli devam etmek konusunda da hemen hiç bilgi birikimi yoktur. Bazı anektodal ve kahramanca yaklaşım gerektiren vakalarda ara sıra yapılabileceği bildirilmiştir F. Lamotrijin (Lamictal) ile güçlendirmek - Bu oldukça standart bir uygulamadır G. Yüksek doz benzodiyazepin eklemek - Faydalı olabilmesine rağmen alkolik bir hastada bu uygulamayı yapmadan önce iki kez düşünmek gerekir; yine de alkole ulaşmanın mümkün olmadığı hastane yatışı sırasında geçici bir süre için düşünülebilir H. İlaç dışı uygulamalar kullanmak - Bu açıktır, ancak kapatmak, zapt etmek, izole etmek veya disiplinli bir barınma sağlamak uzun süreli seçenekler değildir ve sıklıkla bir saldırıdan sonra gerçekleştirilir ve başkalarına saldırma veya kendine zarar vermeyi engellemeyebilir Cevap: B, D, E, F, G ve H

312

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essentıal Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-65 2. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 3. Stahl SM, Risperidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 475-81 4. Stahl SM, Olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 387-92 5. Citrome L, Kantrovvitz JT, Olanzapine dosing above the licensed range is more efficacious than lower doses: tact or fiction? Expert Reviews Neurother2009; 9:1045-58 6. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, NewYork, 2008, pp 327-452 7. Goff DC, Keefe R, Citrome L et al. Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia. J Clin Psychopharmacol 2007; 27: 582-9 8. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization: comparing monotherapy with polypharmacy and augmentation. CurMedChem 11:313-26

313

VAKA DOSYASI Vaka: Parkinson hastalığı kaybolan depresyonlu kadın Soru: Duruma bağımlı Parkinsonizm major depresif bozukluğun bir parçası olabilir mi? İkilem: Nasıl tanı koyulur ve aynı anda antidepresan ve antiparkinson ilaçlar ile nasıl tedavi edilir? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Parkinson hastalığı ile ilgili depresyonun şiddeti genellikle hareket bozukluklarının şiddeti ile paraleldir A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu • •

53 yaşında, kadın Temel yakınması: “sürekli yorgunum”

Psikiyatrik Öykü • • • • • •

Üç yıl öncesine kadar iyi olduğunu söylüyor “yatakta dinlenmeye” ihtiyacı olduğunu hissetmiş ve sekiz ay yataktan çıkmamış Tıbbi bir neden bulunamamış Kendiliğinden iyileşmiş ve işine dönmüş ve dört ay sonra yineleme olmuş Daha önce verilen nortriptilin (Pamelor) ve paroksetin (Paxil) bitkinliğini arttırmış ve birkaç doz kullanıldıktan sonra kesilmiş Düşük doz amitriptilin (Laroxyl) ile yatakta olduğu sürece biraz iyi hissediyor

Tıbbi Öykü • •

VKİ, KB ve kan testleri normal Kapsamlı tıbbi değerlendirmelerinin sonuçları normal sınırlar içinde

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • •

Orta doğu kökenli, İngilizce ikinci lisanı ABD’ye 20 sene önce göçmüş 30 yıldır evli 2 çocuğu var Sigara ve alkol içmiyor, madde kullanma sorunu yok Eşinin işinde çalışıyor

315

VAKA DOSYASI Aile Öyküsü •

Yakınları arasında bilinen psikiyatrik veya tıbbi bir hastalık yok

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • •

Zolpidem (Ambien) Alprazolam (Xanax) Östrojen/progestin

Hasta Başvurusu • • • • •

Başkalarının yüzlerine bakmaktan hoşlanmadığını çünkü onlara bakmak için dönmenin güç olduğunu söylüyor “ayaklarının yorgun olduğunu” söylüyor Sürekli evde oturmak istiyor Bacaklarında huzursuz edici bir takım hareketler tanımlıyor Depresif olduğu ve uyuyamadığı açık, nörolojik muayenesinde aşağıda sıralananlar göze çarpıyor - Öne eğik vaziyette oturuyor - Yüzü maske gibi ve donuk bakıyor - Baston yutmuş gibi yürüyor ve kollarını sallama sayısı iki taraflı olarak azalmış, “çivi gibi” dönüyor ve boyun kısmında belirgin rijiditesi var - Myerson belirtisi pozitif - İki taraflı dişli çarkı var - Akatiziden yakınıyor - Yatakta dönerken sorun yaşadığını söylüyor

Tedavi Eden Hakimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • • •

• •

Ajitasyonu için verilen alprazolam ile bir miktar rahatlama elde edilmiş fakat belirgin değil Birincil olarak Parkinson hastalığı tanısı kondu ve ikincil depresyon ve uykusuzluk tespit edildi majör depresif atak olması şart değil, nörolojik değerlendirme bekleniyor Daha önce amitriptiline iyi cevap vermiş olması nedeniyle bu ilaç uyku için gece kullanılmak üzere ve nörolojik değerlendirme için beklerken, antikolinerjik etkisinin parkinsonizme de iyi gelmesi ihtimali de düşünülerek, günde 50-75 mg başlandı. Aslında bu doz belirgin antidepresan etki sağlamak için çok düşüktür Bir nöroloğa gönderildi Üç yıl süreyle izlemeden koptu

Vaka Sonucu: Üç Yıl Sonra • •

316

Aşağıdaki aralıklı hikaye ile üç yıl sonra geri döndü Başlangıçtaki psikiyatrik değerlendirmesinden kısa süre sonra yapılmış olan ilk nörolojik muayenesi

VAKA DOSYASI -

•

İlk nörolojik değerlendirmesini beklerken amitriptilin kullandığı birkaç haftalık süre içinde daha canlı, neşeli olmuş, yüzündeki ifadeler düzelmiş ve rijiditesi azalmış - Hala konuşmaya başlarken ara sıra zorluk çekiyormuş - Şaşkınlığı (apati) varmış fakat artık iyi uyuyabiliyormuş - Nörolog kısa süre sonra görmüş ve Parkinson hastalığı tanısı koyarak levodopa/carbidopa başlamış - İşe yaramamış - Bir dopamin agonisti eklenmiş - Hasta “duygu durumu dalgalanmaları” yaşamaya başlamış. Basınçlı konuşuyormuş ve bir uçak yolculuğunda çok fazla konuştuğu için psikiyatriste gönderilmiş - Nörolog sonradan dopamin agonistini kesmiş ve levodopa/carbidopanın miktarını azaltmış - Duygu durumu dalgalanmaları geçmiş ve hareketler daha iyi görünüyormuş - Nörolog duygu durumu dalgalanmalarını değerlendirilmesi için hastayı o bölgedeki bir psikiyatriste göndermiş Yeni psikiyatrist - Hasta nöroloğun gönderdiği psikiyatriste ulaşmış, o da amitriptilini geceleri 150 mg/güne yükseltip yanına klonazepam eklemiş - Parkinsonizm depresyonla birlikte yine düzelmiş ancak hasta amitriptilinden dolayı kilo aldığı için ilacı kesmiş Üçüncü psikiyatrist - Sonra kendi anadilini konuşan ve yakındaki bir şehirde çalışan başka bir psikiyatriste gitmiş ve mirtazapin (Remeron) ile risperidon (Risperdal) !! verilmiş - Belirgin kötüleşme olmuş ve hasta tüm ilaçlarını kesmiş, ancak bu davranışı daha Parkinsonien ve depresif görünmesine neden olmuş İkinci nörolojik değerlendirme - Büyük bir tıbbi merkezdeki ikinci bir nöroloğa gönderilmiş ve orada da Parkinsonien görünmüş - Dopaminerjik tedaviye cevap vermemiş - Parkinson hastalığı PET taraması ile teyit edilememiş - “Atipik parkinsonizm” tanısı konmuş - Antiparkinsonian tedavi verilmemiş - O merkezde çalışan psikiyatriste gönderilmiş Dördüncü psikiyatrist - Hasta bir çok kısa süreli olarak aşağıdaki ilaçları almış - Çeşitli SSGİ’ler - Trazodon - Venlafaksin (Efexor XR)

317

VAKA DOSYASI -

•

Her ilaç ve her kombinasyon hem depresyon hem de parkinsonizm için bir miktar faydalı olmuş ancak her birinin ilk birkaç dozunda kabul edilemez yan etkiler ortaya çıkmış ve bu yüzden kesilmişler Üçüncü nörolojik değerlendirme - Başka bir tıbbi merkezde çalışan üçüncü bir nöroloğa gönderilmiş ve Parkinson hastalığı ve depresyon tanısı almış - Amantadin (Symmetrel) ve başka dopamin agonistleri denenmiş ancak etki elde edilememiş, bu yüzden bütün Parkinson ilaçları kesilmiş Hasta şimdi ilk psikiyatristi olan size ilk ve tek görüşmenizden üç yıl sonra tekrar değerlendirmeniz için döndü - Orta şiddette parkinsonizm ve orta şiddette depresyonu var - Düşük doz amitriptilin kullanıyor

Buraya kadar verilen bilgilere dayanarak birincil tanının ne olduğunu düşünürsünüz? • Yineleyici majör depresyon ve Parkinson hastalığı • Erken Parkinson hastalığına ikincil depresyon • Yineleyici depresyon ve Parkinson hastalığını taklit eden şiddetli psikomotor retardasyon • Diğer Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • Sadece antidepresan eklemek • İlk önce Parkinson tedavisinin yapılması için dördüncü nöroloğa göndermek • Bir antidepresan eklemek ve bir antiparkinson eklemesi için bir nörologla birlikte çalışmak • Hiçbiri Eğer bir antidepresan verirseniz, aşağıdakilerden hangisini eklersiniz? • SSGİ (seçici serotonin gerialım inhibitörü) • SNGİ (serotonin-norepinefrin gerialım inhibitörü) • NDGİ (bupropion; norepinefrin-dopamin gerialım inhibitörü) • NGİ (norepinefrin gerialım inhibitörü) • Mirtazapin • Trazodon • Trisiklik antidepresan • MAO inhibitörü • Antidepresan vermek istemem

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk İzleme, 3 Yıl Sonra •

318

Bu zavallı kadın, tedavi eden hekim de içinde olmak üzere psikiyatrist ve nörolog arasındaki bir kısır döngüde kalmış ve problemi çözülememiş

VAKA DOSYASI •

• • •

•

• •

•

Parkinsonien belirtileri garip bir şekilde depresyonu ile bağlantılı görünüyor. Belirtiler birlikte ortaya çıkıyor, birlikte devam ediyor, birisi düzelirse diğeri de düzeliyor, birisi bozulursa diğeri de kötüleşiyor Parkinson hastalığı böyle davranmaz Keza, PET taraması da Parkinson hastalığının tanısı için önemli olan dopamin nöronlarında kayıp olduğunu göstermiyor Bu belirtiler hastanın depresyonun iyileşmesi ve kötüleşmesi ile birlikte sırasıyla azalan ve artan belirgin psikomotor retardasyona bağlı olabilir mi? Bunu söylemenin yolu antidepresan tedavi devam ederken duygu durumu ve psikomotor belirtilerinin ne halde olduğunu yakından izlemektir Eğer bu formülasyon doğruysa hastanın parkinsonien denilen belirtilerinin doğrudan tedavi edilmesi gerekmez, tek gereken depresyonun düzelmesidir Bir hipomanik atak yaşamış olması duygu durumu bozukluğu olduğunu açıkça ortaya koymaktadır Uluslararası bir uçuş sırasında birinci sınıf kabininde uçarken bir melek olduğunu düşünmüş ve diğer yolcular uyurken onların terliklerini çıkarmış Yolculuk boyunca uyumamış, bu belirtiler dopamin agonistinin başlanmasından kısa süre sonra ortaya çıkmış, çok fazla konuşup, uyuyan yolculara müdahale etmiş ve bunlara şahit olan eşini utandırmış Bu bulgular dopamin ile ilişkili göründüğü için iki uçlu spektrum bozukluğu olan hastalarda sıklıkla problemsiz olarak kullanılabilen ve etkili bir antidepresan olan bupropion denemeye değebilir Bupropion 150 mg/gün başlandı ve günde 300 mg’a çıkıldı

Vaka Sonucu •

Bupropion dilde diskineziye sebep oldu

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci izleme, 4 Hafta Sonra • Pekala, bupropion kullanmanın parlak bir fikir olduğunu sanmıyorum • Bu hasta dopamin etkisine aşırı duyarlı, depresyonu ve psikomotor retardasyonu kötüleştiğinde daha çok Parkinson gibi görünüyor ve dopamin işlevini arttıran ilaçlar hipomani veya diskineziye sebep oluyor • Bu yüzden dopamine doğrudan etki eden ilaçlardan kaçınmak daha iyi • Bu ilk izleme görüşmesinde bupropion kesildi ve citaloprama (Cipram) geçildi • Geceleri aldığı 50 mg amitriptilin sürdürüldü • Gerektiğinde klonazepam 0,5 mg sürdürüldü

319

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Sekiz Hafta Sonra ve Sonraki 5 Yıl • • •

Şaşırtıcı şekilde citalopram sonraki birkaç ay içinde depresyona belirgin etkili oldu Parkinsonizm tamamen düzeldi Yıllar boyunca çeşitli dozlarda klonazepam eklenmesiyle tedavi edilebilen arada gelen anksiyetesi oldu fakat depresyon yinelemedi ve Parkinson belirtileri tekrar ortaya çıkmadı

Vaka Özeti • •

•

Geriye doğru bakıldığında hastanın Parkinsonizmi daima depresyonunun şiddetinin bir parçası olarak dalgalandı Aslında hastanın ya henüz belirti vermeyen ve depresyonun altında yatan bir çeşit hareket bozukluğu vardı veya birden fazla tıbbi merkezde çalışan uluslararası uzmanların bile ayıramayacağı kadar Parkinson belirtilerine benzeyen şiddetli psikomotor retardasyon söz konusuydu. Nitekim Parkinsona bağlı görünen belirtiler bu hastalığın tedavisinde kullanılan ilaçlardan değil sadece duygu durumunu düzelten antidepresanlardan fayda gördü Bu vaka çok şiddetli psikomotor retardasyonu basit şekilde Parkinsonizm gibi gösteren ve nörologlar ve psikiyatristler tarafından uygulanan bir çok tedavinin başarısız olmasına sebep olanın ne olduğu açısından da benzersizidir

Akılda Kalması Gerekenler • •

•

320

Geri dönüşlü Parkinsonizm, Parkinson hastalığı değildir Nörolog ve psikiyatristler vakaları kendi uzmanlıkları açısından değerlendirmeye meyillidir, bir hastanın hem psikiyatrik hem de nörolojik belirtileri olduğunda aynı anda devrede olan ikili bakış açısı gerekir Bu hasta hem nörolog hem de psikiyatristler tarafından depresyondan daha çok parkinsonizm ve birinci olarak duygu durumu bozukluğundan daha çok motor bozukluk olarak tanımlanmış ve sonunda ortaya çıktığı üzere hepimizi yanıltmıştır İyi bir sonuca ulaşana kadar hastanın ardında işe yaramayan yıllar, dört konsültasyon ve etkisiz tedaviler kalmıştır

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Başlangıçta depresyon daha saldırgan şekilde tedavi edilebilir ve o sırada ilk nörolojik değerlendirme de yapılabilir miydi? - PET taramasının normal olması bunun birincil bir motor bozukluk olmayıp aslında bir duygu durumu bozukluğu olduğunun işareti miydi? - Nöroloji ve psikiyatri arasında daha iyi işbirliği yapılması belki de tanının ve tedavinin daha çabuk kararlaştırılmasına yol açardı Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Parkinson hastalığı ve tedavileri hakkında daha fazla şey öğrenmek - Tanı koyulmamış bir motor bozuklukla birlikte bulunan depresyonun tedavisinden kaçınmamak ve motor bozukluğun değerlendirilmesi sırasında tedaviye başlamak

Öğütler ve İnciler •

•

• • •

Dopamin agonistleri ve dopamin işlevini arttıran ilaçlar parkinsonizm ve depresyonu düzeltmiyorsa, hatta diskinezi ve hipomaniye sebep oluyorsa bu uğraşılan vakanın sıradan olmadığını gösterir Levodopa/carbidopa etkili değilse ve PET taraması striatumdaki dopamin sinir terminallerinin dejenere olduğunu göstermiyorsa, motor muayene bulguları ne kadar inandırıcı olursa olsun Parkinson hastalığı söz konusu değildir Hiçbir nörolog duygu durumunun o andaki haline bağımlı böyle bir klinik parkinsonizm vakası görmemiştir Herhangi bir psikiyatrist te Sonuç olarak, bu vaka açıkça basit bir tedavi sonrası düzelmiş ve düzelme belirgin ve uzun süreli olmuştur

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Parkinson hastalığı ile ilgili depresyonun şiddeti genellikle hareket bozukluklarının şiddeti ile paraleldir A. Doğru B. Yanlış Cevap: B. Yanlış

321

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Antidepressants, in Statıl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 2. Stahl SM, Citalopram, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 83-8 3. Stahl SM, Bupropion, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 57-62 4. Silberstein, S, Marmura M, Stahl SM (Ed), Carbidopa/Levodopa, in Essential Neuropharmacology: The Prescribers Guide, Cambridge University Press, 2010, pp 55-8 5. Silberstein, S, Marmura M, Stahl SM (Ed), Pramipexole, in Essential Neuropharmacology: The Prescriber’s Guide, Cambridge University Press, 2010 pp 262-5 6. Silberstein, S, Marmura M, Stahl SM (Ed), Amantadine, in Essential Neuropharmacology: The Prescribers Guide, Cambridge University Press, 2010, pp 11-13 7. Dalley JW, Mar AC, Economidou D, Robins TW. Neurobehavioral mechanisms of impulsivity, fronto-striatal systems and functional neurochemistry. Pharmacol Biochem Behav 2008; 90: 250-60 8. Groenwegen HJ, The ventral striatum as an interface between the limbic and motor systems. CNS Spectrums 2007; 12: 887-92 9. Meridith GE, Baldo BA, Andrezjewski ME et al. The structural basis for mapping behaviour onto the ventral striatum and its subdivisions. Brain Struct Funct 2008; 213:17-20

322

VAKA DOSYASI Vaka: Seçeneklerinin tükendiğini düşünen depresif adam Soru: Bazı depresyon atakları tedavi edilemez midir? İkilem: EŞT ve MAOİ’ler bile etki etmediğinde ne yaparsınız? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Standart doz antidepresanlar verildiğinde oluşan kan seviyesinin düşük olması ne anlama gelir? A. B. C. D. E.

Farmakokinetik arıza Farmakokinetik arızaya neden olan genetik varyant Farmakodinamik arıza Farmaodinamik arızaya neden olan genetik varyant Uyumsuzluk

Hasta Başvurusu • •

69 yaşında, erkek Temel yakınması: düzelme göstermeyen süreğen depresyon

Psikiyatrik Öykü • • • • •

40 yıldır süren tek uçlu majör depresif ataklar, 5 yıl öncesine kadar tedaviye iyi cevap ve ataklar arasında iyi düzeyde iyileşme Başlangıç çok eski ve o zamandan beri iyileşen ve kötüleşen ataklar Beş yıl önce iyi cevap vermiş olduğu venlafaksin 225 mg kullanırken yineleme olmuş İki yıl önce 9 kez elektroşok (EŞT) uygulanmış ve kısmi cevap alınmış Venlafaksin kullanırken ortaya çıkan yinelemeden bu yana geçen 5 yıl süresince bir çok yetenekli psikiyatrist tarafından görülmüş, yerel, bölgesel ve ulusal düzeyde bir çok konsültasyon yapılmış ve farklı tıp merkezlerinde değerlendirilmiş. Bilinen ve literatürde bildirilen bütün antidepresanlar, güçlendirme ve kombinasyon tedavileri uygun doz ve sürelerde ve şiddetli yan etkiler olmadan kullanılmış - 5 tane SSGİ - Duloksetin - Mirtazapin - 2 tane TSA - 5 farklı atipik antipsikotikle güçlendirme - Aşağıdakilerle güçlendirme - Lityum - Tiroid - Buspiron

323

VAKA DOSYASI

•

- L-metilfolat - Diğerleri EŞT uygulanmasının ardından 105 mg/gün fenelzin (Nardil) verilmiş, bir miktar ortostatik hipotansiyon olmasına rağmen biraz antidepresan etki de ortaya çıkmış. Bu etki giderek azalmış ve sonunda yok olmuş Tedavi denemelerinde bir monoamine oksidaz inhibitörü (MAOİ) olan fenelzin ile trisiklik antidepresan (TSA) nortriptilinin birlikte kullanılması gibi aslında uygun olamayan kahramanca denemeler bile yapılmış, ancak bu girişimlerin hepsi başarısız olmuş Size geldiğinde 90 mg fenelzin ile 50 mg nortriptilin ve arada lorazepam alıyor ve tedavi için önerilerinizi bekliyor

Tıbbi Öykü • •

Açıklayıcı özellik yok Diğer ilaçlar: - Osteoporoz için Boniva - Tansiyon yüksekliği için Avapro - Kolesterol yüksekliği için Lipitor - Prostat büyümesi için Flomax - Artrit için Melloksikam

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • •

Evli, 3 çocuğu 9 torunu var Emekli mühendis Sigara içmiyor, alkol ve madde sorunu yok

Aile Öyküsü • •

Birinci dereceden birçok akrabasında depresyon Ailede intihar hikâyesi yok

Hasta Başvurusu • • • •

Şiddetli depresif ve morali bozuk Neşesiz, zevk almıyor; kederli, çaresiz, umutsuz, değersiz hissediyor ve odaklanma problemi var Son 2 yıldır hastalık şiddeti açısından kendisini 9/10 (10 en kötü) olarak değerlendiriyor Eşi kendisini bıraktığını, her şeyden vaz geçtiğini söylüyor

Aşağıdakilerden hangisini yapmak istersiniz? • Şimdiye kadar kullanmadığı asenapin, iloperidon veya lurasidon gibi yeni bir antipsikotik eklemek • Şimdiye kadar kullanılmamış olan az sayıdaki kombinasyondan birisini yapıp MAOİ’yi uyarıcı (stimulan) ile güçlendirmek

324

VAKA DOSYASI • • • • • •

•

Nortriptilini kesip MAOİ’yi güçlendirmek MAOİ’yi kesip nortriptilini güçlendirmek TSA ve MAOİ’yi kesip başka bir şeyler vermek Başka bir psikofarmakoloğa göndermek; bu kişi çok hasta ve gidişi kötü Altta yatan ve gözden kaçan herhangi bir tıbbi problem olup olmadığını anlayabilmek için tam bir tıbbi, endokrin ve nörolojik değerlendirme yapmak Hastalığın aslında başka problemlerin kılık değiştirmesinden kaynaklanan dirençli bir depresyon olup olmadığını anlamak için kişisel ve aile dinamiklerini gözden geçirmek Hiçbiri

Ek İnceleme Bu hasta hakkında özellikle bilmek istediğiniz başka bir şey var mı? • Tıbbi ve nörolojik durumu ile ilgili ayrıntılar neler? - Geçen yıl tıbbi, endokrin ve kanser açısından etraflı bir araştırmadan geçmiş ve hepsi için negatif sonuçlar almış - Geçen yıl nörolojik değerlendirme de yapılmış. EEG ve MRI normal - Nöropsikolojik testler şiddetli depresyona işaret ediyor ama demans belirtisi yok • Kişisel ve aile dinamikleri ne durumda? - Hasta ve ailesi depresyonu hakkında gerçekten endişeli ve iyileşmeden öleceğinden korkuyorlar - Uzun süredir ailesi ve çocuklarından destek görüyor ve önemli mali problemleri yok - Ömrü boyunca majör depresif ataklarla başa çıkabilmiş ve her çöküntüden sonra ayağa kalmış, fakat artık teslim olmuş olması ailesini korkutuyor - Depresyonun temelinde ailesel veya kişisel dinamiklerinin olduğundan şüphelenmek anlamsız - Buna rağmen ileri derecede negatif tutum içinde olduğu için motivasyon sağlanabilirse bilişsel yaklaşım faydalı olabilir Eğer hastaya deneysel veya “etiket dışı” bir protokol, test veya tedavi vermek ister ya da bunların yapılabileceği bir yere göndermek isterseniz aşağıdakilerden hangisini seçersiniz? • Deneysel bir protokol olarak damar içine tek bir ketamin (NMDA N-methyl-d-aspartate antagonist) injeksiyonu yapmak • Deneysel DBS’ye (derin beyin stimulasyonu) göndermek • Ağızdan rulizol (glutamat salıverilmesinin putativ inhibitörü) vermek • Gerçekten erken başlangıçlı demans olan vakalarda asetilkolinesteraz inhibitörü vermek • Kantitatif EEG’ye göndermek

325

VAKA DOSYASI • • •

Farmakogenomik testlere göndermek İlaç seviyesi tespitine göndermek Etiket dışı deneysel tedaviler vermem ve deneysel bir protokol uygulamasına göndermem

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • Kalan çok az tedavi seçeneği var Asetilkolinesteraz İnhibitörü • Demans belirtisi yok • Depresyon için tedavi uzun sürecek görünüyor TMS • Bu hasta TMS için aday olabilir • Ancak, bu tür şiddetli vakar ve özellikle EŞT’ ye belirgin cevap vermeyenlerde TMS’ nin etkisi iyi belgelenmemiştir DBS • DBS’de bir olasılıktır, ancak sadece bir araştırma protokolüdür, yine de hayat kurtarıcı olabilir • Bu protokol ABD ve Kanada’da sadece birkaç merkezde uygulanmaktadır • Ödemesinin sigorta tarafından karşılanıp karşılanmayacağı belli değildir ve muhtemelen karşılanmayacaktır • Tedaviye dirençli depresyonda ümit veren bazı sonuçlar vermiştir • Hastaya, aileye ve gönderen psikiyatriste bu konuda bilgi verilecek ve literatür sağlanacak ancak henüz harekete geçmeleri önerilmeyecek Ketamin • Damar içine bir ampul ketamin enjekte edilmesi deneysel bir protokoldür • NIMH (National Institute of Mental Health) ve az sayıda üniversitede uygulanmaktadır • Tedaviye dirençli majör depresyonda etkili olduğu araştırmalarla teyit edilmiştir • Ancak, etkisi sadece birkaç saat sürüp kaybolmaktadır ve tekrarlanması pratik değildir • Sadece ketamin değil bir çok NMDA 2B alt tipi seçici antagonisti (NR’B seçici antagonist) klinik olarak test edilmektedir ve bir kısmı ağızdan da alınabilmektedir • Başarılı olduğunu söylemek için çok erken ve sadece çift kör çalışmalar için tedarik etmek mümkün EEG • Yeni bir EEG protokolü olan referans EEG ile ilgili umut vaat eden sonuçlar bildirilmiştir, fakat bu sonuçlar bu kadar şiddetli hastalarla ilgili değildir ve halen bir araştırma aracı olduğu düşünülmektedir • Sadece sınırlı sayıda araştırma merkezinde vardır ve özellikle bu tür hastalarda özgül antidepresanlara klinik cevabı ön gördürmemektedir

326

VAKA DOSYASI SPECT Taraması • Bazı ticari klinikler beyin taraması için eski bir görüntüleme teknolojisini (SPECT-Tek Foton Emisyon Komputerize Tomografi) önermektedir • Beyin aktivitesinin renkli resimlerini üretmektedir ve bu resimler hastaya etkileyici bir bakış sağlamaktadır • Tarama hangi ilacın uygun olduğunu ön gördürebildiği öne sürülen bir algoritma ile birliktedir • Yüksek teknolojiye, bilimsel görünüme sahip olmasına ve ümitleri arttırmasına rağmen bilim topluluğu tarafından iyi kabul görmemiştir ve binlerce dolar tutan maliyeti sigorta tarafından karşılanmamaktadır Genotipleme • Bu yaklaşım yaşlılar ve çocuklar gibi duyarlı gruplarda ve birçok tedaviye cevap vermeyenlerde kullanışlı olabilir • İlaçları metabolize eden sitokrom P450 (CYP450) enzimlerin genetik varyantları bazı vakalarda ilaçların kan ve beyindeki yoğunluklarının sıra dışı düşük veya yüksek olmasını açıklayabilir - 2D6 - 2C19 - 2D9 - Diğerleri - Bu yaklaşım uygun olabilir çünkü hasta şimdiye kadar geniş bir ilaç yelpazesine cevap vermemiş ve önemli bir yan etki de ortaya çıkmamıştır - Düşük ilaç seviyelerinin ilaçları metabolize eden veya emilmelerinde işlev gören bir enzim varyantından kaynaklanması mümkündür veya ilaçlar düzenli kullanılmamaktadır • Birçok antidepresanı etkileyen çeşitli kimyasal ileticilere dayanan genlerin varyantları, kimin hangi antidepresana cevap vereceğini veya kimde hangi antidepresan ile yan etki olacağını açıklamaya yardımcı olabilirler Fenotipleme • Bir ilacın kan seviyesinin yüksek veya düşük olması aşağıdaki fenotipler tarafından belirlenir - Zayıf metabolize ediciler - Aşırı metabolize ediciler - Uyum/bağlılık - Farmakokinetik varyantlar hastanın ilacı nasıl emeceği ve metabolize edeceğini açıklayabilir ve bu yüzden ilaçları metabolize eden CYP450 enzimlerinin genetik varyantlarının ölçülmesi, özellikle ilaçlar plazma ve beyinde uygun seviyelere ulaşmıyorsa (farmakokinetik), hastanın tedaviye neden cevap vermediğini açıklamakta faydalı olabilir • Yerel psikiyatristine fenelzini bir uyarıcı ile güçlendirmesi önerildi

327

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, Yirminci Hafta • • • • • • •

• •

•

Yerel/bize gönderen psikiyatrist önerilen fenelzin-uyarıcı kombinasyonunu kabul etmemiş Bunun yerine tekrar EŞT’ ye göndermeye karar vermiş Yerel/bize gönderen psikiyatrist 11 kez EŞT uygulanmasının %60 iyiye gidiş sağladığını düşünmüş EŞT uygulanmadan önce MAOİ’ yi kesmiş ve uygulama başladıktan sonra venlafaksin 225 mg/mirtazapin 30 mg (“kalifornia roket yakıtı”) başlamış EŞT’ den sonra sübjektif ama şiddetli hafıza problemleri olmuş ve hastanın cesareti kırılmış Yine de idame EŞT yapılmış; venlafaksin 375 mg’a, mirtazapin 45 mg’a çıkılmış Dokuzuncu idame EŞT’ sinden (toplam 20) sonra EŞT komplikasyona mı yoksa inmeye mi bağlı olduğu konusunda çelişkide kalınan ekspressif afazi gelişmiş; kalp kateterizasyonu anlamlı olup olmadığı bilinmeyen açık foramen ovale dışında normalmiş Danışılan nörolog afazinin EŞT’ nin komplikasyonu olduğu düşünmüş Buna rağmen psikiyatrist inmeye bağlı olduğunu düşünerek, kan basıncında olabilecek yükselme, kalp atışlarında hızlanma ve başka kalp-damar, beyin-damar komplikasyonlarından korkarak venlafaksini 225 mg’a inmiş KB normal ve kontrol altında kalmış ve tedaviye aspirin eklenmiş

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 20. Hafta • • • •

•

328

EŞT’den sonra ortaya çıkan “olaydan” bir ay, ofiste ilk değerlendirilmesinde yirmi hafta sonra yapılan telefon görüşmesi Hastanın hala hafıza, konuşma problemleri var ve depresyonu kötüleşmiş 225 mg venlafaksin, 45 mg mirtazapin ve gerektiğinde alprazolam alıyor. Tedavisi şimdi aripiprazol 10 mg ile güçlendirilmiş Yirmi hafa önce yapılan ilk psikiyatrik değerlendirmesinde tutulan notlarda kayıtlı (yukarıda listelenmiştir) egzotik test ve tedavileri izlemeden önce hastanın ilaç düzeylerinin tespit edilmesini sağlayarak, venlafaksinin ne kadar emildiğinin ve mantıklı ve güvenli bir doz aralığının olup olmadığının anlaşılabilmesi belki de en iyi fikir olacak Önceden fayda görmüş olmasına rağmen artık venlafaksin tedavisine neden cevap vermediği belli değil ancak yıllar içinde majör depresif atakların ilerleme göstermesi nedeniyle böyle durumlarla sık karşılaşılır Özel olarak venlafaksin ve onun aktif metaboliti olan O-desmetilvenlafaksinin seviyelerini ölçtürmesi önerildi ve venlafaksin dozunun KB ve duygu durumu takibi altında 300 veya 375 mg’a çıkılması düşünüldü

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Hafta •

• • • •

Bir ay sonra yapılan telefon görüşmesinde hastanın afazisinin düzeldiği ve hafızasının yerine geldiği öğrenildi ancak duygu durumu hala EŞT uygulanmadan önce olduğu gibi çökkün ve kötüymüş Afazinin bir inmeye değil EŞT’ye bağlı olduğu açıkça görülüyor Venlafaksinin kan seviyesi ölçülmemiş ve doz 225 mg’da kalmış Aripiprazol 15 mg’a çıkılmış Venlafaksin/O-desmetilvenlafaksinin kan seviyesinin ölçülmesi tekrar istendi ve sonra dört hafta önce olduğu gibi dozunun 300 mg’a çıkarılması önerildi

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 28. Hafta •

•

Bir sonraki ay yapılan telefon görüşmesi, gönderen psikiyatrist venlafaksin/O-desmetilvenlafaksinin kan seviyelerini ölçtürmüş ve 225 mg kullanırken her ikisinin seviyeleri de düşük bulunmuş Gönderen psikiyatrist artık venlafaksin XR dozunun 300 mg’a çıkılması ve aripiprazolün kesilmesinde hemfikir

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 32. Hafta • •

Depresyonda düzelme yok Venlafaksin/O-desmetilvenlafaksin seviyesinin tekrar ölçülmesi ve eğer düşükse dozun 375 mg’a çıkılması önerildi

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 36. Hafta • • • • •

Bir ay sonraki telefon görüşmesi 300 mg kullanırken venlafaksin/O-desmetilvenlafaksin seviyesi düşükmüş, bu yüzden 375 mg’a çıkılmış Ardından “hoş birkaç hafta” geçirmiş ancak sonra bir miktar yineleme olmuş KB’de yükselme veya venlafaksine bağlı herhangi bir yan etki yok 300 mg/gün kullanırken venlafaksinin kan seviyelerinin çok düşük olduğu dikkate alınarak dozun 450 mg/güne yükseltilmesi ve terapötik ilaç seviyesinin tekrar ölçülmesi önerildi

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 40. Hafta •

• •

Venlafaksin dozu 450 mg/güne çıkıldı ve bu dozda ilaç seviyeleri ölçüldü. Sonuç laboratuvarın venlafaksin/O-desmetilvenlafaksin için verdiği geniş aralığın alt seviyesinde olmak kaydıyla normal sınırlar içinde Afazi ve hafıza daha iyi, duygu durumu görülebilir seviyede düzeldi, hasta artık moralsiz değil ve ümitlendi Dozun 75 mg daha yükseltilmesi, ilaç seviyesinin tekrar ölçülmesi ve gerekirse 600 mg’a çıkılması söylendi

329

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 52. Hafta • • • • • •

Doz 600 mg’a çıkıldı ve tam düzelme sağlandı Ancak, bu dozda biraz gerginlik, uyku bozukluğu oldu ve KB 5-10 mm yükseldi, bu yüzden venlafaksin dozu önce 525, sonra 450 mg’a düşüldü Bu dozu kaldırabildi KB normal İlk değerlendirilmesinden bu yana bir yıl geçti ve şu an düzelme halinde Vakanın takibi sürüyor…

Vaka Özeti • •

•

• • •

•

Sık yinelemeler gösteren ama tedaviye iyi cevap veren majör depresif bozukluk, bu hastada 60’lı yaşlarda tedaviye dirençli hale gelmiştir Bu gelişme çok açık olmamakla birlikte varsayımsal olarak beyin işlevlerinde oluşan değişmelere bağlı olarak hastalığın ilerlemesi (progresyon) ile açıklanabilir Bu vaka standart dozlarda standart ve saldırgan tedavilere cevap vermediği için çok karmaşık görünüyordu. Majör depresif bozukluk en tedaviye dirençli vakalarda bile tedavi edilebilir Geriye doğru bakarsak, herhangi bir inme belirtisi olmaksızın ortaya çıkan geçici afazi muhtemelen EŞT’nin nadir görülen bir komplikasyonuydu Saldıgan (agresif) tedaviler pervasızca yapılamaz çünkü riskleri vardır MAOİ’lerin uyarıcılar ile güçlendirilmesi tedavide kahramanca davranılan vakalarda KB takibi yapmak kaydıyla uzmanlar için olasıdır ve faydalı olabilir (bu konuda raporlar vardır) ancak riskler artar (KB yükselmesi, kalp ve kalp-damar sistemi ile ilgili problemler) Yine de bu vakada bunların hiçbiri olmamıştır Bir başka eski moda kahramanlık olarak MAOİ ile TSA, bu vakada yan etki olmadan kullanılabilmiş ancak fayda sağlamamıştır Venlafaksinin çok yüksel dozlarının (veya son zamanlarda desvenlafaksinin) ilaç seviyeleri takip edilerek uygulanması, bu vakada olduğu gibi faydalı olabilir Bu uygulama venlafaksinin 375 mg’dan daha yukarıya, desvenlafaksinin ise 200 mg’a çıkılmasına öncülük edebilir

Akılda Kalması Gerekenler • • •

330

Asla vazgeçmeyin Egzotik araştırma seçeneklerinden önce ilaç seviyesi tespitini düşünün Venlafaksin gibi antidepresanların terapötik ilaç seviyeleri tam olarak belirlenmemiş olsa da, emilmenin düşük veya metabolizmanın yüksek (veya uyumun kötü) olduğu durumlarda, ilaç ve aktif metabolitinin kan seviyelerinin belirlenmesi kullanılacak dozun önerilen terapötik sınırların ötesine geçmesine kılavuzluk edebilir

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - İlaç seviyelerini izlemeye karar vermek çok mu zaman aldı? - İkinci kez EŞT yapılması iyi bir fikir değil miydi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Tedaviye cevap ve yan etki görülmediği zaman algoritmanın daha erken aşamalarında ilaç düzeylerini tespit etmeyi düşünmek - Özellikle tedaviye dirençli vakalar, yaşlılar ve çocuklarda genetik testleri düşünmek

Öğütler ve İnciler •

• •

Çeşitli farmakokinetik ve genetik faktörler nedeniyle ağızdan alınan ilaçların yüksek dozları bazen beyinde normal dozları oluştururlar Önemli nokta ağızdan ne kadar ilaç alındığı değil, beyine ne kadar ilaç ulaştığıdır Gelecek genetik testler ve nöro- görüntüleme sayesinde daha iyi

331

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Depresyonda genotipler - Dirençli depresyonda ketamin tedavisi - Süreğen depresyonda beyin değişiklikleri - Tedaviye dirençli depresyonun gelişmesi Tablo 1: Tedaviye Dirençli Depresyon Hastalarında Kimyasal İleticilerle İlgili Enzimler ve Alıcıların Genotiperinin Belirlenmesi •

Bir çokları tarafından halen araştırma aracı olarak düşünülmektedir

•

Yine de klinik pratikte de ulaşılabilir olmaya başlamıştır

•

Yayınlanmış sonuçlar henüz tam olarak teyit edilmemiştir

•

Çeşitli adaylar için gen varyantları: -

332

Serotonin alıcıları •

SERT (serotonin taşıyıcısı)

•

5HA1A alıcısı

•

5HT2A alıcısı

•

5HT2C alıcısı

Çeşitli glutamat alıcıları Dopamini düzenleyen enzimler ve alıcılar •

COMT (katekol-O-metil-transferaz)

•

MTHFR (metilen tetrahidrofolat reduktaz)

•

D2 alıcısı (dopamin)

Hipotalamik-pituiter-adrenal (HPA) eksen •

CRH1 alıcısı (kortikotropin salıverici hormon)

•

CRH bağlayıcı protein

•

Kortizol bağlayıcı protein düzenleyicileri (regülatör) (FKBP5)

Sitokrom P450 enzimlerinin ölçülmesi İyon kanalları •

KCNK2

•

CACNA1

Büyüme faktörleri •

BDNF (beyin kökenli nörotrofik faktör)

•

Bir çok diğerleri

VAKA DOSYASI Tablo 2: Glutamat, Ketamin ve Tedaviye Dirençli Depresyon Tedavisini Geleceği •

Ketamin de PCP/fensiklidin gibi bir NMDA (N-metil-d-aspartat) alıcısı agonistidir

•

Birçok grup ketaminin tedaviye dirençli depresyon belirtilerini en azından geçici olarak düzelttiğin rapor etmiştir

•

Ketamin NMDA alıcılarını bloke eder. Bazı deneysel tedaviler bu alıcıların bir alt tipi olan NR2B alıcılarını hedef almakta ve ketaminin etkisini bu alt tip üzerinden gösterdiğini iddia etmektedir

•

Ketamin için önerilmiş olan yeni bir hipotez onun memelilerin rapamisin (mTOR) yolağını aktive ettiğini ileri sürmektedir

•

Bu aktivasyon sinaptik sinyal proteinlerini arttırır

•

Aynı zamanda, en azından sıçan prefrontal korteksinde yeni oluşan sinapsların sayı ve işlevlerini de arttırır

•

Ketaminin bu etkileri stresle karşı karşıya kalındığında gelişen ve stresin beyin üzerindeki etkileriyle antidepresanları etkisiz kılan sinaptik problemlere aykırı işler ve böylece tedaviye dirençli depresyonda ketaminin olası bir tedavi edici etkisinin varsayımsal mekanizmasını oluşturabilir.

Tablo 3: Depresyonda oluşan beyin değişiklikleri ilerleyici midir? •

Depresyonda frontal-limbik bağlantı bozukluğu vardır ve bu yaşanmakta olan depresif atağın süresi ile ilişkilidir

•

Tedavi edilmeyen depresyonların uzun ataklarında hipokampal hacim azalması daha fazladır

•

Hayatla ilgili yüklenmelerin bir depresif atağı tetiklemesi ihtimali ilk atakta en fazladır ve sonraki ataklarda azalır, yine de depresif atakların yinelemesi riski daha önceki depresyon ataklarının ve hayatla ilgili yüklenmelerin varlığıyla artar

•

Majör depresyon ataklarının çok sayıda olması ve kalıntı belirtilerin bulunması sonuçların kötü olacağını ön gördürebilir

•

Antidepresanlar trofik faktörleri arttırabilirler, beyin aktivitesini normalleştirebilirler. Bu veriler erken ve başarılı tedavilerin uyumsuz beyin değişikliklerinin ilerlemesini azaltabileceği ve hastalığın klinik gidişini iyileştirebileceği anlamına gelir

•

Belirtilerin ortadan kalkması klinisyen için hastalığın ilerlemesinin engellenmiş olabileceği konusunda iyi bir işaret olabilir

•

Düzelmenin kalıcı olması ise majör depresyonun altında yatan patofizyolojinin geri döndüğünün işareti olabilir

333

VAKA DOSYASI Majör depresyon ataklarının çok sayıda olması ve kalıntı belirtilerin bulunması sonuçların kötü olacağını ön gördürür İyi olunan

Survival distribution function

İyileşme Belirtisiz Belirtisiz 1+ hafif belirtiler 1+ hafif belirtiler

Önceki ataklar 1-3 3+ 1-3 1-3

haftaların ortalaması n 121 224 34 79 57 34 57 34

Herhangi bir depresif atağın yinelemesine kadar geçen haftalar (majör, minör, distimi) Survival distribution function= ??????

Şekil 1: Majör depresyon ataklarının çok sayıda olması ve kalıntı belirtilerin bulunması sonuçların kötü olacağını ön gördürür. Bir başka deyişle, depresyonunuz varsa daha fazla depresyonunuz olacaktır. Depresyon depresyonun babasıdır. Düzelmeye ulaşamamak yinelemelere yol açar. Bunlar depresyon ataklarının sayısını azaltmak için elden gelen her şeyi yapmak ve her belirtinin düzelmesini hedeflemek gerektiğini gösterir. Depresyon tedavisinin modern yorumlamasında oyunun adı düzelmeyi sürekli kılmaktır. Kalıntı belirtiler ve atakların sayısı depresyonun tanınması ve tedavisini karmaşıklaştırır ve kötü sonuçlara yol açar • Bu çalışmanın temel bulgusu geriye herhangi bir belirti kalmadan iyileşen depresif hastaların yeni bir atak oluncaya kadar ortalama 4,3 yıl (224 hafta) iyi kaldıklarıdır. Bu süre kalıntı belirtileri olanlarda 6 aydır. Yani, iyileşme sağlansa da geriye bazı belirtilerin kalması depresyon ataklarının hızlı şekilde yinelemeleri ile ilişkili önemli bir klinik işarettir • Belirtisiz iyileşme ara dönemdeki sürenin en az %80’inde kişinin herhangi bir depresif belirti yaşamaksızın “daha önceki haline dönmesi” olarak kabul edilir ancak altta yatan durumla ilgili anlamlı belirtiler devam ediyor olabilir • Hafif şiddetteki kalıntı belirtiler bile sonucu kötü yönde etkileyebilir. Eşik altı kalıntı depresif belirtileri olan hastalarda (bir veya daha fazla hafif depresif belirti ile iyileşme)hiç belirtisi kalmadan iyileşenlere göre yineleme daha çabuk olur • Atak sayısı da gidişi kötü yönde etkiler. Üç majör depresif ataktan (MDA) daha fazlasını yaşamış olan hastalar daha az atak yaşayanlardan daha erken yineleme yaşarlar (aradaki fark anlamlılık düzeyine ulaşmasa da)

334

VAKA DOSYASI ARKA PLAN • MDB tanısı alan hastalar (RDC – Research Diagnostic Criteria) 10 yıl veya daha uzun süre doğal gidiş içinde izlenmişler • Elde ettikleri düzelmenin niteliğine göre belirtisiz iyileşenler (N=155) ve kalıntı eşik altı depresif belirtiler ile iyileşenler (bir veya daha fazla hafif depresif belirti ile iyileşme; N=82) olarak ikiye ayrılmış. Hastalar eğitimli değerlendiriciler tarafından ilk 5 yıl altı ayda bir ve sonrasında yılda bir görüşmeye alınmış • Depresif belirtiler LIFE (Longitudinal Interval Follow-up Evaluation) ve PSR (Psychiatric Status Rating) ölçekleri ile derecelendirilmiş • PSR tarafından tanımlanan bir veya daha fazla depresif belirti ile iyileşme bir veya daha fazla depresif belirtinin olabilmesi ama bunların hiç birinin hafif şiddetin üzerinde olmaması anlamına gelir • P değerleri: Yeşile göre portakal rengi, p<.0001; maviye göre portakal rengi, p<.0001; maviye göre yeşil, P=.013; kırmızıya göre yeşil, P=.004; kırmızıya göre mavi, P=.283 Hayatla ilgili yeni yüklenmelerin (stres) depresyonu başlatma ihtimali

Risk (OR)

Her ay için depresyon başlama riski (OR)

Daha önceki depresif atakların sayısı

Şekil 2: Depresyonun ilerlemesi: Daha Kendiliğinden Ortaya Çıkan ve Yüklenmelerle Tetiklenme İhtimali Daha Az Olan Sonraki Ataklar Üzerinde Her Atağın İstenmeyen Etkileri. Bu veriler depresyon belirtileri ve ataklarının sonraki atakları “tutuşturduğu” düşüncesi ile uyumludur, • “tutuşma (kindling)” hipotezi önceki depresyon ataklarının beyni değiştirdiği ve kişiyi sonraki ataklara daha yatkın hale getirdiğini söyler • 4-5 ataktan sonra, sonraki depresyon ataklarının en iyi ön gördürücüsü yüklenmeler değil önceki atakların sayısıdır • Bunlar depresyonun ilerleyici bir hastalık olduğuna mı işaret ediyor? ARKA PLAN • Toplumsal kayıt sisteminden elde edilen kadın ikizler (n=2,395) 9 aylık süre içinde dört kez incelenmiş, ayda 97,515 kişiyi kapsayan bir araştırma grubu oluşturulmuş ve 1380 tanesine majör depresyon başlangıcı tespit edilmiş

335

VAKA DOSYASI •

•

Gelecekteki majör depresif bozukluk atakları ve sağlıklı kalınan süreleri ön görebilmek için hayatta karşılaşılanlar ile önceki atak sayısı arasındaki etkileşmeyi değerlendirmekte bir oransal risk modeli ve regresyon analizleri kullanılmış Elde edilen sonuçlar karşılaşılan olayların şiddeti ve genetik riskler değerlendirmeler eklendiğinde “bağımsız yüklenme yaratan hayat olayları” sınırlandırıldığında olduğu gibi değişmemiş Kişideki atak sayılarındaki değişiklikler incelendiğinde benzer sonuçlar ortaya çıkmış

HİPOMANİ

DİSTİMİ

yineleyici

iki uçlu ataklar arasında spektrumu iyileşme zayıf

tedaviye dirençli

Şekil 3: Major depresif bozukluk ilerleyici mi? Uzun süreler içinde vakaların doğrudan gözlemlerine dayanan çalışmalar bir depresyon atağının sadece bir diğerinin ortaya çıkmasını kolaylaştırmakla kalmadığını, fakat sonraki atakların düzelmeye ulaşmamasına ve tedaviye ancak kısmi cevap vermesine ve giderek tedaviye dirençli hale gelmesine sebep olduğunu ileri sürmektedir Majör depresif bozukluğun ne kadarı düzelir?

HİPOMANİ %20

%33

%6-7 %6-7

DİSTİMİ %47 %40 %67

4 tedaviden sonra %67 düzelme

4 tedaviden sonra %33 düzelmeme

İkinci antidepresan tedavi Dördüncü antidepresan tedavi Birinci antidepresan Üçüncü antidepresan tedavi tedavi

Şekil 4: Major depresif bozuklukların ne kadarı düzelir? Depresif hastaların yaklaşık 1/3’ü ilk başlanan antidepresan ile düzelir. Düzelemeyenlere

336

VAKA DOSYASI başka antidepresanlar verildiğinde peş peşe gelen her bir denemede başarı şansı ne yazık ki düşer. Her biri 12 hafta süren ve ardışık 4 antidepresan tedavisiyle geçen bir yıllık tedavi süresinden sonra hastaların sadece 2/3’ünde düzelme sağlanır 2 tedaviden sonra

1 tedaviden sonra

düzelme halinde

%33 Düzelme halinde değil

aylar

%60

aylar

Yineleme oranı

düzelme halinde

aylar

%70

aylar

4 tedaviden sonra

Yineleme oranı

Düzelme halinde değil

%50

%50 %67

aylar

3 tedaviden sonra

düzelme halinde

Düzelme halinde değil

%30 düzelme halinde Düzelme halinde değil

aylar

%70

aylar

Şekil 5: Major depresif bozuklukların ne kadarı yineler? Major depresyonun yineleme oranları düzelmeye ulaşan hastalarda anlamlı derecede düşüktür. Ancak düzelmeye ulaşanlarda bile risk hala vardır ve düzelmenin sağlanması için kullanılan tedavilerin sayısı ile artar. Düzelmeye ulaşamayan hastaların yineleme oranları 1 tedaviden sonraki 12 aylık sürede %60 ile 4 tedaviden sonraki 6 aylık sürede %70 arasındadır. Bu oranlar düzelme sağlanan vakalarda 1 tedaviden sonraki 12 aylık sürede %33, 4 tedaviden sonraki 6 aylık sürede ise %70’dir. Diğer bir deyişle, düzelmeye ulaşabilmek için 4 tedavi denenmesinin gerektiği durumlarda düzelmenin koruyucu yapısı kaybolmaktadır.

337

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap Standart doz antidepresanlar verildiğinde oluşan kan seviyesinin düşük olması ne anlama gelir? A. Farmakokinetik arıza - Farmakokinetikler vücudun ilaç üzerindeki etkileridir: bu yüzden, eğer vücut bir ilacı emmiyor veya metabolize etmiyorsa, normal dozlarda verilse de kan ile beyine ulaşan ilaç seviyeleri düşük olur, bu farmakokinetik bir arızadır B. Farmakokinetik arızaya neden olan genetik varyant - CYP 450 enzimlerinin genetik varyantları ilacın aşırı düzeyde metabolize olmasına neden olabilir, böylece farmakokinetik arıza ortaya çıkar C. Farmakodinamik arıza - Farmakodinamikler ilacın vücut üzerindeki etkileridir, bu durumda, beyindeki taşıyıcılar önemlidir; bu yüzden, hastada ilacın kan düzeyi düşükse işe yarayıp yaramadığını anlamak için gerekli şartlar söz konusu değildir ve bu durum farmakodinamik bir arıza olarak düşünülmez; farmakodinamik bir arıza ilacın normal düzeylerine beyin cevap vermediği zaman olur D. Farmaodinamik arızaya neden olan genetik varyant - İlacın seviyeleri uygun olmasına rağmen, tedavi cevabı oluşmuyorsa genetik varyantların farmakodinamik arızaya neden olduğu düşünülür E. Uyumsuzluk - Uyumsuzluk düşük ilaç seviyelerine bir farmakodinamik arızadan daha sık sebep olur Cevap: A,B ve E

338

VAKA DOSYASI 4. Stahl SM, Phenelzine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 427-32 5. Stahl SM, How to dose a psychotropic drug: beyond therapeutic drug monitoring to genotyping the patient. Acta Psychiatrica Scand, in press 6. Mrazek DA, Psychiatric Pharmacogenomics, Oxford, New York, 2010 7. Marangell LB, Martinez M, Jurdi RA et al. Neurostimulation therapies. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007; 116:174-81 8. Andrade R Noblesse LHM, Temel Y et al. Neurostirnulatory and ablative treatment options in majör depressive disorder: a systematic review. Acta Neurochir 2010; 152: 565-77 9. Goodman WK, Insel TR, Deep brain stimulation in psychiatry: concentrating on tbe road abead. Biol Psychiatry 2009; 65: 262-6 10. Bevvernick BH, Hurlemann R, Matusch A et al. Nucleus accumbens deep brain stimulation decreases ratings of depression and anxiety in treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2010; 67:110-6 11. Nahas Z, Anderson BS, Borchardt J et al. Biolateral epidural prefrontal cortical stimulation tor treatment resistant depression, Biol Psychiatry 2010; 67:101-9 12. Sartorius A, Kiening KL, Kirsch P et al. Remission of major depression under deep brain stimulation of the lateral habenuia in a therapy refractory patient. Biol Psychiatry 2010; 67:e9-e11 13. Lakhan SE, Callaway E, Deep brain stimulation for obsessive compulsive disorder and treatment resistant depression: a systematic review. BMC Research Notes 2010; 3(60): 1-9 14. Ward HE, Hwynn N, Okun MS, Update on deep brain stimulation for neuropsychiatric disorders. Neurobiol of Disease 2010; 38: 346-53 15. Rabins R Appleby BS, Brandt J et al. Scientific and ethical issue related to deep brain stimulation for disorders of mood, behavior and thought. Arch Gen Psychiat 2009; 66: 931-7 16. SchlaepferTE, George MS, Mayberg H, VVFSBP Guidelines on Brain stimulation treatments in psychiatry. VVorld J Biol Psychiat 2010; 11:2-18 17. DeBattista C, Kinrys G, Hoffman D et al. The use of referenced EEG in assisting medication selection tor the treatment of depression. J Psychiatr Res 2010; 45(1): 64-75

339

VAKA DOSYASI 18. Salvadore G, Cornwell BR, Sambatoro F, et al. Anterior cingulate desynchronization and tunctional connectivity witf覺 the amygdala during a working memory task predict rapid antidepressant response to ketamine. Neuropsychopharmacology 2010; 35(7): 1415-22 19. Salvadore G, Cornvrell BR, Coion-Rosario V, et al. Increased anterior cingulate cortical activity in response to fearful faces: a neurophysiological biomarker that predicts rapid antidepressant response to ketamine. Biol Psychiatry. 2009; 65: 289-95 20. Stahl SM. Psychiatric stress testing: novel strategy for translational psychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2010; 35: 6, p.1413-4 21. Price RB, Knock MK, Charney DS et al. Effects of intravenous ketamine on explicit and implicit measures of suicidality in treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2009; 66: 522-6 22. Zarate CA, Jr., Singh JB, Carlson PJ, et al. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 856-64 23. Mathew SJ, Manji HK, Charney DS. Novel drugs and therapeutic targets for severe mood disorders. Neuropsychopharmacology 2008; 33: 2080-92 24. Li N, Lee B, Liu R-J, Banasr M, Dwyer JM, lwata M, Li X-Y, Aghajanian G, Duman RS, mTOR-dependent synapse formation underlies the rapid antidepressant effects of NMDA antagonists, Science 2010; 329: 959-64

340

VAKA DOSYASI Vaka: Şişman ve manik kadın Soru: Hastalar belirgin kilo alımına sebep olan etkili duygu durumu dengeleyicilerinden şikâyet edecek midir? İkilem: Kilo aldırmayan veya kilo almayı engelleyen bir duygu durum dengeleyicisi bulabilir misiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdakilerden hangisi asenapini en iyi şekilde tanımlamaktadır? A. Metabolik yan etki riski yüksektir B. Dilaltı formu vardır C. Birincil olarak çok güçlü bir dopamin D3 alıcısı agonisti olarak çalışır

Hasta Başvurusu • •

32 yaşında kadın, iki uçlu I bozukluğu tanısı almış Halen devam eden ana yakınma: − Hastanın manisi 4 aydır nispeten iyi ancak olanzapin (Zyprexa) ile hamile kalmadan önce 22 kilo almış, hamileliğinin 2. ayında ise toplamda 27 kilo almış durumda − Hasta kilo artışının mı yoksa olanzapini bırakmanın mı daha tehkikeli olduğu konusunda emin değil

Psikiyatrik Öykü: İlk Atak • • • • •

• •

•

Yaklaşık 7 yıl önce iki uçlu bozukluk tanısı konmuş Bu zamandan beri oldukça dirençli ve kronik mani ile uğraşmıştır. Araya giren karışık veya depresif dönemler daha nadir Olanzapin dışındaki ilaçlar (birçok antipsikotik, antikonvulzan duygu durumu dengeleyicisi ve lityum kullanılmış) mani’yi etkilememiş Yazık ki olanzapin kullandığı süre içinde çok kilo almış, bu yüzden ilacı kesmiş ve yineleme olmuş Bu olanzapinin üçüncü kez denenmesi, her defasında etkili alternatif bir ilaç aranmış ama bulunamamış. Olanzapin kullanıldığı sürece oldukça etkili bir duygu durumu düzenleyicisi olmuş Olanzapini neredeyse depresyona sebep olabilecek kadar (12.5mg/ gün) yüksek dozda, 10mg/gün olarak kullanıyor Olanzapin kullanmadığı dönemde katatonik, ağlamaklı, şaşkın ve uyuşuk oluyormuş, durumu irritabl karışık atağı andırıyor, irritabl mani belirtileri daha fazla, depresyon belirtileri daha az Ayrıca hastalığının gidişi verilen tedaviler hakkında psikiyatristlere öfkeli, herkese hastalık belirtileri olmadan ve normal kilo ile işine geri dönmesini sağlayamadıkları için kızıyor

341

VAKA DOSYASI •

Aynı zamanda eşi ile de anlaşmazlıkları var ve doğumdan sonra boşanmak istiyor

İlaç Öyküsü •

• •

•

Önceden kullandığı ilaçlar − Lityum: 900 mg/gün toksik (seviye 1,7) olması ve etki etmemesi üzerine kesilmiş − Ziprasidon (Zeldox)): 240 mg /gün gibi yüksek dozda bile duygu durumu değişiklikleri ve mani üzerine etkili olmamış, ayrıca kusma, burun akıntısı gibi alerjik belirtilere neden olmuş − Okskarbazepin (Trileptal): günde iki kez 150 mg kullanıldığında hastanın kendini “katatonik” hissetmesine sebep olmuş − Aripiprazol (Abilify): 15-30 mg/gün dozda mani için etkili olmamışr ve akatiziye sebep olmuş − Risperidon: günde iki kez 2 mg verildiğinde olanzapin kadar etkili olmamış ve kilo almasına sebep olmuş − Divalporex (Depakin): etkili olmamış ve artan kiloya bağlı “ay dede yüze” neden olmuş 2 yıl önce 27 kez elektroşok tedavisi (EŞT) uygulanmış, depresyona etkisi olmuş ama önemli bilişsel bozulmalar ortaya çıkmış Geçmişte sertralin, paroksetin, venlafaksin XR ve bupropion XL gibi birçok antidepresan denenmiş ancak belirgin etki görülmediği gibi karışık ataklarda kötüleşme olmuş Henüz asenapine, karbamezapin, klozapin, iloperidon, paliperidon, quetiapin veya lurasidon kullanmamış

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

4 yıldır evli ve ilk çocuğuna hamile Sigara içmiyor İlaç veya alkol problemi yok Üniversite mezunu Öğretmen ancak mani nedeni çalışamadığından yıllar önce istifa etmiş

Tıbbi Öykü • • • •

342

KB normal Açlık kan şekeri normal Trigliserit seviyeleri olanzapin alırken ve kilolu olduğunda yüksek Olanzapin kesildiği zaman trigliserit seviyeleri normale dönüyor (ancak manik yineleme oluyor)

VAKA DOSYASI Aile Öyküsü • • •

Anne: depresyon Dayı: alkol bağımlılığı Anneanne: “manik depresif”

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • Fluoksetin 40 mg/gün • Olanzapin 10 mg/gün • Lamotrijin 400 mg/gün

Şu anki gebeliği ve öyküsü göz önüne alındığında ilaç tedavisinde aşağıdaki değişikliklerden hangisini yapmayı düşünürsünüz? • Olanzapini değiştirmek/ kesmek • Fluoksetini değiştirmek/ kesmek • Lamotrijini değiştirmek/kesmek Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • Manik belirtiler gebelikte tedavi değişikliğini gerektirecek şekilde kötüleşebilir • Gebelik sırasında tedavinin getireceği riskler ve tedavi olmamanın risklerini aşabilir • Gebelik sırasında antikonvulzan duygu durumu dengeleyicilerindense atipik antipsikotikleri seçmek daha doğru olabilir • Olanzapin C grubu ilaçlardandır (bazı hayvan deneyleri risk gösterilmiştir ancak insan üzerinde kontrollü çalışma yoktur) − Erken bulgular in utero olarak olanzapine maruz kalmış olan bebeklerde etkilenme olmadığı yönündedir • Fluoksetin C grubu ilaçlardandır (bazı hayvan deneyleri risk gösterilmiştir ancak insan üzerinde kontrollü çalışma yoktur) − Özellikle ilk üç ayda olmak üzere, gebelik boyunca kullanılması önerilmez − Uzunlamasına çalışmalar gebelik boyunca süren tedavinin fetüse veya büyümekte olan çocuğa zararlı olmadığı yönündedir − Annede doğum sırasındaki kanamalarda artış olmasına ve yeni doğanda sedasyonuna neden olur • Lamotrijin C grubu ilaçlardandır (bazı hayvan deneyleri risk gösterilmiştir ancak insan üzerinde kontrollü çalışma yoktur) − Eğer ilk üç ayda kullanılırsa fetüste yarık damak/yarık dudak deformitesi oranı artar − Lamotrijin gebelik esnasında kullanılacaksa plazma seviyesinin takip edilmelidir çünkü gebelikte düşebilir. Doğum sonrasında ise ilacın seviye artacağından dozun azaltılması gerekir

343

VAKA DOSYASI • • •

Hastanın şu anda duygu durumu ile ilgili bir yakınması yok Olanzapinden kaynaklanan kilo artışından rahatsız Hastanın oldukça süreğen gidişli ve özellikle olanzapin kesilince yineleyen mani öyküsü ve anne karnındaki bebekte ortaya çıkabilecek riskler ve faydalar (manik veya düzelme halindeki bir annenin fetüs ve yeni doğana karşı davranışları) göz önünde bulundurularak ilaçlarına devam etmesine karar verildi

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 6. Ay •

• •

Hasta 8 aylık hamile olduğu dönemde tekrar görüldü, duygu durumu istikrarlı ama gebeliği boyunca aşırı kilo almaya devam etmiş (54 kilodan fazla) Doğumdan hemen sonra ilaçlarını bırakıp bırakamayacağını bilmek istiyor, böylece kilo verebilecek Halen kullandığı ilaçlar: − Fluoksetin: 40 mg/gün − Olanzapin: 10 mg/gün − Lamotrijin: 400 mg/gün

Bu hasta için aşağıdakilerden hangisini seçersiniz? • Doğum sonrasında da ilaçlarına devam etmeyi • Doğum sonrasında olanzapini kilo almaya daha az sebep olacak bir ajan ile değiştirmeyi • Olanzapini kilo almayı azaltacak bir ajan ile güçlendirmeyi İlaç değişikliği yapacaksanız aşağıdaki şimdiye kadar kullanmamış olduğu ilaçlardan hangisini seçersiniz? • Asenapin • Karbamezepin • Klozapin • İloperidon • Lurasidon • Paliperidon • Ketiyapin Güçlendirme yapacaksanız aşağıdaki ilaçlardan hangisini seçersiniz? • Metformin • Pramlintid • Topiramat • Zonisamid • Naltrekson • Bupropion • Fentermin

344

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, 6. Ay •

•

• •

Bulgularının istikrarlı olması sebebiyle mani yinelemesi için yüksek riskli bir dönem olan doğum sonrasında oalnzapinin değiştirilmesi uygun değildir (örneğin en az 3-6 ay doğum sonrası dönemde). Doğum sonrasındaki duyarlı dönem bittikten sonra olanzapin ile birlikte kullanılmak üzere kiloyu azaltacak bir ajan eklenmesi düşünülmelidir − Topiramat veya zonisamid gibi kilo kaybına sebep olabilecek bir antikonvulzan − Kilo kaybına sebep olabilecek bir antidepresan olan buprapion − Kilo kaybına sebep olabilecek naltrekson gibi bir opioid antagonisti − Antidiyabetik ilaçlarla yapılan deneysel tedavilerin antipsikotiklerden kaynaklanan kilo artışını azalttıkları bildirilmiştir − Metformin − Primlintid Kilo verilmesine yardımcı olduğu bilinen ilaçlar ile birlikte kullanılabilecek bir çok yeni ajan test aşamasındadır, aşağıda bazı yeni bileşiklere yer verilmiştir; − Lorkaserin, 5HT2C agonisti − Kilo verdiren bir ilaç olan fenterminle birlikte uzun salınımlı topiramat verilmesi doz ve yan etkilerin azalması ve kilo azalmasının artmasını sağlayabilir − Bupropion SR ve Naltrekson SR’ın birlikte kullanılması − Zonisamid ve bupropion’un birlikte kullanılması Şu an için daha fazla klinik çalışma olmaksızın bu ilaçların kullanılması uygun değildir ancak doğumdan sonra metformin, bupropion, naltrekson veya zonisamid denenebilir Bir uyarıcı olan fenterminden kaçınmak en iyisidir çünkü maniyi tetikleyebilir ve hastanın istikrarını bozabilir Psikotrop ilaçlarını doğum sonrasında en az 6 ay daha kullanması ve kilo kaybını sağlamak için çocuğu doğduktan sonra kiloyu azaltan ilaçlardan birisini tedaviye eklemesi önerildi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 22. Ay • • •

Hasta sağlıklı bir erkek çocuğu doğurdu, gebelik ve doğumu takip eden dönemd ygu durumu istikrarını korudu Doğum sonrasında kilo almasına sebep olabilecek her hangi bir ilacın eklenmesini istemedi Kilo vermesine yardımcı olacak ilaç ve antipsikotik ilacını aldığı dönemde emzirmesi önerilmemesine rağmen emzirmek istedi

345

VAKA DOSYASI • • • • • •

•

346

Hasta 4. Kez oğlunun doğumunun 3. Ayında olanzapine başlamayı ret etti. Bunun yerine oğlunun doğumundan üç ay sonradan başlayarak olanzapini dördüncü kez kesmekte ısrar etti İlaçların tümü kesildikten bir kaç ay sonra depresyon ve karışık/hızlı döngülü tablolar yineledi Bu arada hamileliği esnasında almış olduğu 54 kilonun 27’sini vermişti Olanzapin kullanmayı kabul etmedi Yinelemeyi tedavi etmek için verilen ilaçlar şunlar; − Lityum 750 mg/gün − Uzun salınımlı ketiyapin 600mg/gün − Lamotrijin 400 mg/gün − Fluoksetin 10 mg/gün − Uykusuzluk için temazepam 60 mg/gün Hasta hipomanik/manik ve karışık disforik durumlar yaşıyor (pür majör depresif atak yok) − Günlerin çoğunda manik hissettiğini, manik belirtilerin gün içinde diurnal seyir izlediğini, “göz bebeklerinin büyümesi”, ajitasyon, eşine öfke duyma, düşüncelerinin hızlanması ve tepkisellik ile gittiğini belirtiyor Bu dengesizlik birçok ilaç eklenmesine rağmen yaklaşıl bir yıldır sürüyor − Ketiyapin dozu arttırıldı (maniyi alevlendirdiği düşünüldü) − Ketiyapin dozu azaltılırken (500 mg/gün) 15 mg/gün olanzapin eklendi − Lityum kesildi (etkili olmadığı düşünüldü) − Fluoksetin kesildi (maniyi alevlendirebilir) − Bölünmüş dozlarda 200 mg/gün karbamezapin eklendi (uyumasına yardımcı oldu ancak 10 gün sonra hasta ilaç hakkında araştırma yapıp yan etkilerini öğrendi ve bunlardan korkarak kesti). − Daha önce yeterli süre ve dozda kullanılmamış olan oksakarbazepin bölünmüş dozlar halinde eklenmdi ve 1200 mg’a kadar çıkıldı (iyi tolore edildi ve hasta bu ilacı sevdi “duygu durumumu yükseltiyor… Daha iyi hissediyorum, durumum daha iyi”) Hasta oksakarbazepin titrasyonu sırasında ketiyapini aniden kesti − Oksakarbazepin migren ataklarını arttırdı ve açık yararlarına rağmen kesilmek zorunda kalındı − Devam eden kilo problemi için ziprasidon ile (günde iki kez 60 mg) bir girişim daha yapıldı ancak hastanın istikrarının bozulması üzerine devam edilmedi − 25 mg/gün topiramat eklendi ama kendini “çılgın gibi” hissetmesi ve bileklerini kesmesi üzerine bırakıldı − Bu zaman içerisinde olanzapin nedeni ile almış olduğu 54 kilonun tamamını verdi

VAKA DOSYASI •

İsteksiz olarak olanzapine yeniden başlandı − Olanzapin 15 mg /gün − Lamotrijin 400 mg/gün − Temazepam 60 mg/gün uykusuzluk için − Propranalol 10 mg günde 2 kez akatizi için − 2 ay içerisinde 13,5 kg aldı ve olanzapinin belirgin etkisinin görülmesine rağmen duygu durumunun hala tam olarak istikrarlı olduğu söylenemez.

Bu hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisini (daha önce denenmiş veya denenmemiş) tercih edersiniz? • Asenapin eklemek/geçmek • Karbamezapin eklemek/geçmek • Klozapine eklemek/geçmek • İloperidon eklemek/geçmek • Lurasidon eklemek/geçmek • Paliperidon eklemek/geçmek • Zonisamid eklemek/geçmek • Klasik antipsikotik eklemek/geçmek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, 22. Ay • •

• • • • • •

Asenapin farmakolojik profilinin olanzapine benzemesi nedeni ile faydalı olabilir, kilo artışına da daha az neden olur Daha önce uykusuna etkili olmuş olan karbamazepin (yeterli süre kullanılmamıştır) faydalı olabilir; ayrıca karbamazepinin 10-keto analoğu olan ve daha önce duygu durumu ile ilgili belirtilerinde etkili olmuş olan okskarbamazepin de düşünülebilir Klozapin antipsikotikler içerisinde en etkilisi olmasına rağmen olanzapin kadar olmasa da kilo artışına sebep olma riski var İloperidon yararlı olabilir ve olanzapinden daha az kilo aldırır Risperidonun aktif metaboliti olan paliperidon daha önce etkili olmamış ve kilo alımına sebep olmuş Lurasidon (Latuda)daha önceki randevularda piyasada yoktu, şimdi var ve kilo aldırma riski düşük Zonisamid kilo sorunları için güçlendirici ilaç olarak kullanılabilir ancak iki uçlu bozuklukta iyi araştırılmamıştır Bir klasik antipsikotik etkili olabilir ama hastanın zaten akatizisi olduğu için hareket bozukluklarına sebep olabilecek bir ilaçtan kaçınmak daha iyi olabilir

347

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 26. Ay • • • •

• • • • •

Günde iki kez asenapin 5 mg eklendi Birkaç hafta sonra mani de düzelme olduğunu ve şaşırtıcı bir şekilde iştahının kapandığını söylüyor Uykusuzluğu sürüyor, bölünmüş dozlar halinde kullanılmak üzere temazepam ayrılmış 60 mg’a çıkıldı Şu an ki ilaçları − Olanzapin 5 mg, günde 3 kez − Asenapin 5 mg, günde 2 kez − Lamotrijin 400 mg/gün − Temazepam 15 mg, günde 4 kez − Propranalol 10 mg, günde 3 kez Açık depresyon veya manisi yok, irritabl hipomanik durumun sınırında gibi görünüyor, nispeten istikrarlı Olanzapine devam edilmesine rağmen asentapinin başlanmasıyla birlikte kilo kaybetmeye başladı Asenapin günde 2 kez 10 mg’a çıkıldı diğer ilaçları değiştirilmedi Olanzapin yüzünden almış olduğu tüm kiloları geri verdi Çok daha iyi

Şimdi ne yaparsınız? • • • •

Olanzapini azaltırım Asenapini günde iki kez 10 mg olarak önerilen dozundan daha yukarı çıkarım Şu an için değişiklik yapmam Diğer

Vaka Özeti • • • • •

•

348

Hastanın iki uçlu bozukluğu var, süreğen ve tedaviye dirençli, manik ve karışık ataklarla gidiyor ve hızlı döngülü Olanzapin kullanılmadığında yeterli kontrolün sağlanamadığı görülüyor ancak kullanıldığında da aşırı kilo artışı oluyor Asenapin eklenmesi olanzapinin metabolik yan etkilerini ortadan kaldırdı, bunu nasıl yaptığı açık değil Hasta şu anda oldukça karmaşık ve pahalı olmanın ötesinde çok az araştırılmış bir ilaç rejimi ile nispeten iyi durumda İlaçları yüksek dozlarda almasından dolayı emilimin kötü olduğu ihtimalini akılda tutmak gerekir, bu yüzden ilaçların plazma seviyelerinin tespit edilmesi faydalı olabilir Hasta için diğer seçenekler;

VAKA DOSYASI -

• • • •

Plazma seviyelerini takip ederek asenapin ve olanzapinin dozunun arttırılması Karbamezapin eklenmesi (daha öncesinde fayda görmüş ancak yeterince kullanılmamış) Asenapin ve olanzapinin kesilip lurasidona geçilmesi Şimdilik değişiklik yapılmaması Vakanın takibi sürmektedir…

Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap A. Metabolik yan etki riski yüksektir − Deneyimler metabolik yan etki riskinin yüksek olmadığı yönündedir ancak bazı hastalar kilo alabilir. B. Dilaltı formu vardır − Doğru C. Birincil olarak çok güçlü bir dopamin D3 alıcısı agonisti olarak çalışır − Birincil olarak D2 ve 5HT2A antagonisti olarak çalışır Cevap: B Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood Stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 387-92 5. Stahl SM, Asenapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 4th edition, Cambridge University Press, New York, 2011 inpress 6. Stahl, SM, Lurasidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology Prescriber’s Guide, 4th edition, Cambridge University Press, New York, 2011 in press 7. Einarson A. Risks/safety of psychotropic medication use during pregnancy. Can J Clin Pharmacol 2009; 16(1): e58-65 8. Sharma V. Management of bipolar II disorder during pregnancy and the postpartum period. Can J Clin Pharmacol 2009; 16(1): e33-41

349

VAKA DOSYASI Vaka: Doktor bulamayan kız Soru: Anksiyete bozukluğu olan bir çocukta ilaç tedavisi ne kadar saldırgan olabilir? İkilem: 12 yaşındaki bir çocukta SSGİ’lere ek olarak yüksek doz benzodiazepin kullanmayı haklı gösterebilir misiniz? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) 3 mg lorazepam 12 yaşındaki zayıf bir kız için çok fazladır. A. Doğru B. Yanlış Hasta Başvurusu • 12 yaşında kız • Ana yakınması “korku” Psikiyatrik Öykü • Yaygın korku belirtileri 7 yaşında başlamış fakat zamanla daha iyi olmuş; 11 yaşında belirtiler geri dönmüş; tanımlanabilir bir etken yok • Şu an ergenlik öncesi dönemde • Panik ataklarını ret ediyor, ağlamaklı ve deprese • Bir yıl önce “zihni aşırı çalışmaya”’ başlamış • Aynı kesitte takıntılar (obsesyon) ve törensel davranışları da (ritüeller) başlamış • Bunlardan sıkıntı duyduğu için arkadaşlarından uzaklaşmış; sınıfta başkaları ile birlikte kalamadığı için okulu bırakmış ve geçen sene boyunca evde eğitim almış Aile Öyküsü • Anne: doktor, yaygın anksiyete • Anneanne: İki uçlu • Nine: İntihar etmiş • Teyze: Şizofreni • Baba tarafından kuzen: İntihar etmiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • Okulu bırakıp evde eğitim almaya başlamadan önce mükemmel bir öğrenciymiş • Alkol veya ilaç problemi yok • Küçük bir erkek kardeşi var Tıbbi Öykü • Yok

351

VAKA DOSYASI Hasta Başvurusu • Zorlayıcı düşünceleri olduğunu söylüyor; hemen her zaman olan ancak çok açık olamayan ve kötü bir şeyin olacağı veya birisinin öleceğini hissetmesine sebep olan bir sesten yakınıyor • Tavşanının kafesini mükemmel şekilde temizlemek zorunda, yoksa tavşan ölecek • Ailesinin korkunç bir şekilde ölmesi gibi kötü bir şeyin olmasını engellemek için belli sayıda adım atmak ve durmak gibi törensel davranışları var • Kare yüzeylerle karşılaştığında köşelere bakmamak, bazı nesneleri hareket ettirmek, kontrolü kaybetmemek zorunda, bu yüzden evinde bu tür nesnelerle karşı karşıya gelemiyor veya hekimin masasının üzerindeki bir takım nesnelere “düz” oldukları için bakamıyor • Bu düşünceler ve törensel davranışlar gününün büyük kısmını alıyor ve onu okulla ilgili işlerden alıkoyuyor Buraya kadar verilen bilgilere göre tanının ne olduğunu düşünürsünüz? • Davranışsal baskılanma (anksiyete bozuklukları gelişme riski yüksek olan bir huy) • Ayrılık anksiyetesi bozukluğu • Yaygın anksiyete bozukluğu • Obsesif kompulsif bozukluk • Majör depresif bozukluk • Fazla karışan anne • Diğer Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • YAB ile birlikte giden OKB gibi görünüyor, açık bir ayrılık anksiyetesi öyküsü olmamasına rağmen hastanın rahatsızlanmadan önce davranışsal baskılanmasının olması da olası • Her neyse, şu anda ayrılık anksiyetesi var • Çocukluk çağındaki anksiyete bozukluklarının özelliği çeşitli tablolarla görülebilmeleridir. Bu tablolar YAB’den OKB’ye ve hatta daha ötesine kadar değişebilir • Şimdiye kadar panik atakları veya majör depresyon olmamış • Okuldan kaçınmasında sosyal anksiyete de rol oynamış olabilir • SSGİ ile tedavi edilmesi önerildi • Anne hekim, bunu daha önceden tahmin etmiş ve daha önce intihar ve intihara eğilim riski yüzünden hiçbir durumda çocuklara SSGİ yazmayacak olan bir çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına gitmiş • Pediyatrist aileye ilacı sadece bir çocuk psikiyatristinin yazabileceğini söylemiş

352

VAKA DOSYASI •

•

Annenin tedavi eden hekimden uzakta yaşıyor olması nedeniyle çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına götürülmek üzere SSGİ yazılmasını öneren bir not hazırlandı. Kendisini görecek ve SSGİ yazıp yazmayacağını öğrenecekler Ayrıca yerel bir çocuk psikiyatristine yönlendirildiler

OKB ve anksiyetesi olan bu 12 yaşındaki çocuğa SSGİ vermeyi düşünür müsünüz? • Evet • Hayır Eğer SSGİ verecekseniz hangisini tercih edersiniz? • Fluoksetin (Prozac) • Paroxetin (Paxil) • Sertralin (Lustral) • Fluvoxamine (Faverin) • Citalopram (Cipram) • Escitalopram (Cipralex) • Herhangi birisi • SGGİ vermem Amerikan İlaç ve Gıda Dairesinin (İGD) 6-12 yaş arasındaki çocuklara antidepresan verilmesiyle ilgili uyarı ve önerileri doğrultusunda, iki uçlu bozukluk yönünde aile hikayesi de bulunan bu hastanın eğer SSGİ verilirse her hafta görülmesi gerektiğini düşünür müsünüz? • Evet • Hayır

Vaka Sonucu: İlk aralıklı izleme, 8. hafta • •

• • •

Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hala SSGİ yazmamış 4 hafta bekledikten sonra, çocuk psikiyatristi hastayı İGD’nin önerdiği şekilde her hafta görebilecek durumda olmadığı için, onları SSGİ başlanması önerisi ile çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanına geri göndermiş Çocuk hekimi SSGİ yazmayı kabul etmiyor Hasta tekrar bize gönderilmiş Çaresiz kalan anne kızına kendi reçetesiyle aralıklı olarak lorazepam veriyor. Yoğun anksiyetede belirgin ama kısa süreli iyileşmeler oluyor

OKB ve anksiyetesi olanı olan 12 yaşındaki bir çocuğa benzodiazepin vermeyi düşünür müsünüz? • Evet • Hayır

353

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 8. Hafta •

• •

Gönderen hekime, çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı ve başka bir çocuk psikiyatristine götürülmek üzere essitalopram 10 mg ve gerektiğinde günde bir veya iki kez lorazepam 0,5 mg önerildiğini ifade eden bir danışma mektubu hazırlandı İGD, bazı uzmanlar ve kılavuzlar tarafından önerildiği şekilde, yaşadığı yerde haftalık takiplerinin yapılması tavsiye edildi Hastanın yaşadığı bölgede bulunan bir başka çocuk psikiyatristi telefonla arandı ve hastayı bir hafta içinde ve ondan sonra da haftalık olarak görmeyi kabul etti

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 12. Hafta • •

• •

• • •

Telefon görüşmesi Hasta söz verilenin aksine ancak 4 hafta sonra görülmüş, çocuk psikiyatristi görüşmeyi iptal etmiş ve ortağı görmüş ancak o da önerilen ilaçları yazmayı kabul etmemiş ve bilişsel davranışçı tedavi önermiş Anne arıyor, çaresiz Yerel çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı ile acil bir telefon görüşmesi yapıldı, hastayı reçete yazmak zorunda kalmadığı takdirde intihar düşünceleri ve aktivasyon açısından takip etmek amacıyla her hafta kısa süreli olarak görmeyi kabul etti Anne ilaçlar konusunda bilgili, fayda ve risklerin farkında, çocuğunun yakından takip edilmesi konusunda hemfikir İlaçlar tedavi eden hekim tarafından telefonla bildirildi ve hasta essitalopram ve lorazepam kullanmaya başladı 4 hafta sonra yüz yüze görüşme konusunda anlaşıldı

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 14. Hafta •

• • • • • •

354

Annenin lorazepamı 2 kez vermesi önerildiği halde daha fazla kullanması nedeniyle 30 günlük doz 2 haftada tükendiği için hasta 2 hafta sonra görüldü Lorazepamın etkisi güçlü fakat kısa sürelidir, bu yüzden anne günde 3 veya 4 kez 0,5 mg vermiş Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı hastayı her hafta görmüş Yan etki, aktivasyon veya intihar düşüncesi yok “Daha iyi hissediyor ancak yaz tatilinde ama sonrasında ne olacağını kim bilebilir” Ağlamaları durmuş, hala sıkıntılı ancak geceleri iyi uyuyor Essitelopram 10 mg devam etmesi önerildi ve lorazepam 0,5 mg günde 4 kez olarak yazıldı

VAKA DOSYASI Daha önceden benzodiazepin vermeyi uygun bulmuş olsanız bile bu durumda yüksek doz vermeyi doğru bulur musunuz? • •

Evet Hayır

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Üçüncü Aralıklı İzleme, 14. Hafta •

• •

Mental sağlıkla uğraşan uzmanların bazıları için benzodiyazepin kullanma hala tartışmalı bir konudur, çocuklar söz konusu olduğunda problem daha da büyür. Bir de annenin önerilenden yüksek dozlar kullandığı göz önüne alınırsa tartışma daha da ciddiyet kazanır Bu bir felakete yol açabilir mi? Bu durum fazla saldırgan ve açıklanabilir olmaktan uzak mıdır?

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 18. Hafta •

• • • • •

2 ay sonra tekrar görüşülmesi planlandı. Çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı birkaç hafta daha haftalık takiplerini sürdürecek ve sonra iki haftada bir görmeye başlayacak, sonrasında da aylık takibe geçecek Ancak 1 ay sonra lorazepam bittiği için yeniden görüşüldü. Sedasyon veya intihar düşünceleri yok “Biraz daha iyi”, zorlayıcı düşünceleri azalmış, simetri, kirlenme ve dini temalar konusunda endişeleri azalmış Gerçekten biraz daha iyi durumda daha önce ifade etmekte zorlandığı takıntıları, düşünceleri, endişeleri hakkında daha rahat konuşuyor “OKB yaklaşık %33 daha iyi” En kötü olduğu zaman gündüzleri ve anne bazı günlerde, günün ortasında 2 veya 3 kez 0.5 mg lorazepam veriyor ve çok iyi sonuç alıyor

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Dördüncü Aralıklı İzleme, 18. Hafta • •

• • •

Şimdi bir İkilem var Tedaviye yanıt veren bir hastamız var ancak hastanın annesi reçeteyi veren hekiminin onayı olmaksızın lorazepam dozunu ikinci kez arttırdı Birçok kişi bu durumda benzadiazepinleri keser, hastayı tedavi etmeyi ret eder ve başka bir psikiyatriste yönlendirir Yine de inkâr edilemez sonuçları görmemek mümkün değil Objektif olarak bakılırsa, benzodiyazepin dozu hala düşük

355

VAKA DOSYASI • • •

•

Lorazepam essitalopramın tek başına alındığında ortaya çıkabilecek yan etkilerini baskılamakta da faydalı olabilir Anne lorazepam ile ne yaptığı konusunda dürüst davranıyor Eğer anne lorazepam dozunu yazılan miktarda vermeyi garanti ederse doz arttırılabilir ancak bu davranışın kafa karıştırıcı olacağı ve vakayı takip eden diğer hekimler tarafından eleştirileceği açık Şu anda hasta 6 haftadır SSGİ kullanıyor, dozunun arttırılması önerildi, essitalopram daha etkili olursa lorazepam dozu düşürülebilir

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Dördüncü Aralıklı İzleme, 18. Hafta, Devamı • •

•

Essitelopram’ ın 20 mg/güne çıkılması önerildi Lorazepam dozu kesin şekilde uygulanmak üzere şu şekilde düzenlendi: 0.5 mg sabah/1.0 kuşluk vakti veya öğleden sonra/1.0 akşam üzeri veya ev ödevleri için akşamın erken saatleri/0.5 mg gece (toplam 3 mg) Hasta şu anda 36 kilogramdır.

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 22. Hafta • •

Bir ay sonra görüldü, durumu düzeliyor Dozlara uyar görünüyor

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 26. Hafta • • • • • • •

Bir sonraki ay görüldü ‘her şey iyi’ Kendini %85 daha iyi hissediyor Artık günde sadece 2 mg lorazepam alıyor Sadece birkaç takıntılı düşüncesi kalmış Duygu durumunun “çökkün” olduğu günler nadir Lorazepam hala faydalı İyi uyuyor

Vaka Sonucu: Yedinci aralıklı izleme, 38. hafta • 3 ay sonra: yorgun, bahar tatilinde, diğer yönlerden iyi • Halen essitalopram 20 mg/gün ve lorazepam 2 mg/gün kullanıyor Vaka Sonucu: Sekizinci aralıklı izleme, 50. hafta • 3 ay sonra, ilk psikiyatrik değerlendirmeden bu yana yaklaşık olarak 1 yıl geçti • Biraz gergin, akranları ile ilgili bazı sorunları var • Artık 13 yaşında, adetleri başlamamış • Genel olarak okul ile ilgili endişeleri var ancak depresyonu yok • Takıntılı düşünceleri geri planda ama var • İlaçları değiştirilmedi

356

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Dokuzuncu Aralıklı İzleme, 62. Hafta • • • •

Hasta ve annesi kamu okuluna geri dönmesinde kararlı Anksiyetesi arttı Lorazepam dozu 3mg/güne yükseltildi Geçiş yapıp yapamayacağı konusunda endişeliler

Vaka Sonucu: Onuncu Aralıklı İzleme, 74. Hafta • • • • • • • •

Okula geri döndü Oldukça sinirli ve sıkıntılı Ev ödevlerinin mükemmel olmadığı konusunda endişeli Birkaç arkadaşı var ama erkek arkadaşı yok Bazı akranlarının “pislik” olduğunu düşünüyor Çocuk yoğun bakım hemşiresi olmak istiyor Üniversiteye gidip üniversite hazırlık kurslarına katılmak istiyor Aslında normale yakın görünüyor ve davranıyor

Vaka Özeti • •

•

• • •

Bu ergende değişken tablolarla ortaya çıkan ve yetersizliğe sebep olan bir anksiyete bozukluğu başlamıştı Böyle durumlara sıklıkla psikoz gibi diğer psikiyatrik bozukluklardan daha az önem verilir ve saldırgan psikofarmakolojik tedaviler düşünülmez Çocuklar ve ergenlerde standart onaylanmış tedavileri vermek bile güçtür, bu konudaki bilgi birikimi çok azdır ve bu yaş gruplarında SSGİ ve benzodiyazepin yazmak durumunda kalanlar ürkerler Bir SSGİ ve bir benzodiazepin ile yapılan saldırgan tedavi sonuçta çok faydalı olmuştur SSGİ ve benzodiyazepin etkili olmasaydı bu vakada düşünülebilecek olan bir atipik antipsikotik kullanmaya gerek kalmamıştır Hasta reddettiği ve annesi kendisi ve kızına yardımcı olabileceği konusunda çocuk psikiyatristine güvenmediği için BDT tedaviye dâhil olmamıştır

Akılda Kalması Gerekenler •

• • • •

Çocuklarda SSGİ kullanılasının intihar riskine sebep olabileceği yönündeki İGD uyarısı reçete yazacak hekimleri ürkütmekte ve bazen bu ilaçları yazacak birisini bulmayı güçleştirmektedir Ayrıca herhangi bir çocuğa günlük yüksek doz benzodiyazepin yazmak birçok klinisyen için tartışmalı bir konudur Tersine bir çocuğa bir atipik antipsikotik başlama yönündeki eğilim ise hızla artmakta ve daha az tartışmalı görünmektedir Bir çocuğu tedavi etmek ‘etsen bir türlü etmesen bir türlü’ gibi hissettirir Yarar ve riskler konusunda rahat olan psikofarmakolojistler uzmanla-

357

VAKA DOSYASI

•

rın reçete yazarken rahat davranması gerektiğine ve İGD’ nin ilaçların yazılmasına karışmak yerine satışları düzenlemesinin daha doğru olduğuna inanırlar Antidepresanlar, antidepresan olarak onaylanmış antipsikotikler, bütün antikonvulzanlar, sigarayı bırakmak için kullanılan varenicline ve birçok diğer ilaçta intihar eğilimi konusunda telaşlandırıcı uyarıların olması, pratik uygulamalarında sadece ilaç paketinin etiketi veya içinde yazanlara değil tıbbi standartlar ve yaygın düşüncelere de önem veren hekimlerde bir “etiket yorgunluğu” ortaya çıkarmaktadır

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? − SSGİ’ yi daha önce başlamak ve tedavinin uzun süre gecikmesine sebep olan yakın takip konusunda bu kadar endişelenmemek daha mı doğru olurdu? − Annenin çocuk psikiyatristlerine ve bilişsel davranışçı tedaviye güvensizliğine rağmen çocuk psikiyatristi ve çocuk terapistinin katılacağı bilişsel davranışçı tedavi için daha ısrarcı olunmalı mıydı? − Bir benzodiyazepin olan lorazepam yerine anksiyolitik/sedatizan özellikli bir atipik antipsikotik olan ketipin başlamak tercih edilmeli miydi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler − Çocuk ve ergenlerin tedavisinden ürkmeyen bir psikofarmakolojist bulmak için daha fazla uğraşmak − Çocuklar ve ergenlerde OKB ve YAB tedavisinde uzman olan bir BDT terapisti bulmak için daha fazla uğraşmak

Öğütler ve İnciler • • • •

• •

358

SSGİ ve benzodiazepinler çocuklarda da erişkinlerdeki gibi etkilidir SSGİ’lerin çocuk ve ergenlerdeki OKB’de etkileri iyi belgelenmiştir Çocukları SSGİ’ler ile tedavi etme konusundaki tartışmalar sürmektedir. Ergen ve 25 yaşın altındaki erişkilerde ise tartışma daha azdır Çocuk ve ergenlerin benzodiazepinler ile tedavisi de tartışmalıdır, çeşitli anksiyete bozukluklarında bu ilaçların kullanılmasıyla ilgili çocuklarda yapılmış çalışmalar varsa da çok azdır Onaylanmamış tedavi girişimleri veya ilaç dışı uygulamalar bu hasta gibi vakalarda tek mantıklı çözüm olabilir Tartışmalı ilaçların kullanılması pahasına da olsa anksiyete bozuklukları bir çocuk veya ergenin normal gelişmesini devam ettirebilmesi için tedavi edilmesi gereken sorunlardır

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Çocuklardaki anksiyete bozuklukları Tablo 1: Çocukta genel anksiyete bozukluğu nedir? •

Eskiden aşırı endişe bozukluğu denirdi

•

Ayrılık veya o andaki yüklenmelerden kaynaklanmayan yaygın ve sürekli anksiyete

•

Geçmişteki davranışlar, gelecekte olabilecekler, kişisel sağlık ve spor, sosyal veya akademik alanlarda rekabet açısından takıntılı bir endişe vardır ancak obsesyon veya kompulsiyon yoktur.

Tablo 2: Davranışsal baskılanma nedir? •

Erken dönemlerdeki mizaç özellikleri tanıdık olmayan bir durumla karşılaşıldığında geri çekilmeye meyillidir

•

Davranışsal olarak baskılanmış çocuklar ile yapılan uzun dönem çalışmalar bu durumun kalıcı bir mizaç özelliği olmaya eğilimli olduğunu göstermiştir

•

21 aylıkken davranışsal baskılanmış olarak sınıflandırılan çocuklar 4-7 yaşlarında da alışık olmadıkları durumlarda utangaç, ürkek ve korkulu olmayı sürdürürler

•

Baskılanmış çocukların limbik ve hipotalamik döngülerinin duyarlılık eşiği düşük olabilir ve bunun sonucu olarak yeni durumlarla karşılaştıklarında daha güçlü sempatik aktivasyon yaşıyor olabilirler

•

Agorafobili panik bozukluğu olan ebeveynlerin çocuklarında, olmayanların çocuklarına kıyasla daha fazla davranışsal baskılanma vardır

•

Davranışsal baskılanması olan çocuklarda birçok anksiyete bozukluğu artmış oranlarda bulunur

•

O halde, davranışsal baskılanma anksiyete bozukluklarına duyarlılığın yüksek olduğuna işaret eder

•

Davranışsal baskılanma anksiyete bozukluklarına ailesel yatkınlıkla bağlantılıdır çünkü çocuklardaki davranışsal baskılanma, birinci derece akrabalarındaki artmış anksiyete bozukluğu oranı ile ilişkilidir.

359

VAKA DOSYASI Tablo 3: Ayrılık Anksiyetesi Bozukluğu Nedir (AAB)?

360

•

Çocukluk çağında en fazla rastlanan anksiyete bozukluklarından birisidir

•

% 3.5-5.4 oranında prevalansı olduğu rapor edilmiştir

•

Belirleyici özelliği evinden, temel bağlanma figüründen ve genellikle bir ebeveynden ayrılmaya bağlı olarak ortaya çıkan gelişme düzeyiyle uyumsuz, aşırı ve gerçekçi olmayan anksiyetedir

•

AAB’ si olan çocuk ebeveyninden ayrıldığında şiddetli bir huzursuzluk duyar

•

Bu huzursuzluk anksiyetenin otonom belirtileri ile giden paniklere kadar ulaşabilir

•

Bu çocuklar önemli bağlanma figürlerinden ayrılmayı reddeder ve direnirler

•

Örneğin, ebeveynlerini evin içinde sürekli olarak takip eder ve yalnız uyumayı kabul etmezler

•

Bu çocuklar ebeveynlerinin öleceğinden, aniden kaybolacaklarından veya kaçırılacaklarından ve böylece kalıcı bir ayrılık olacağından şiddetle endişe ederler

•

Ebeveynlerin kısa bir süre de olsa ayrıldıklarında zamanlarını çoğunu onların güvende olup olmadıkları konusunda endişe ederek ve geri dönmelerini gergin şekilde bekleyerek harcarlar

•

Ayrılıkla sonuçlanacak durumlardan kaçındıkları için okula gitmeyi reddetme sıklıkla AAB ile birliktedir

•

Ayrılık anksiyetesi bozukluğu ve “okulu reddetme” veya “okul fobisi” değişimli olarak birbiri yerine kullanılan sözcüklerdir, buna rağmen aynı şeyi ifade ediyor olmaları şart değildir

•

Örneğin “okula gitmeyi reddeden” bütün çocuklarda AAB yoktur ve AAB’ si olan tüm çocuklar okula gitmeyi ret etmezler

•

Aslında “okulu reddetme” sosyal fobi, okuldaki yetkinlik veya işlev konusunda endişe, davranım bozukluğu (kaçma) veya depresyon (sosyal çekilme) gibi diğer hastalıklardan dolayı olabilir

•

Bunun da ötesinde depresyon ve aşırı anksiyete bozukluğu sıklıkla AAB ile birlikte bulunur

•

Ne yazık ki ayrılık anksiyetesi bozukluğunda psikotrop ilaçların yararlılığı konusunda aşağıda sıralanan sebeplerden dolayı kesin bir yorum elde edilememiştir − Tanısal değişkenlik − Küçük örneklem grupları − Tedavilerin kısa süreli olması − Okulu asma ve depresyona ikincil okula gitmeyi reddetme vakalarının da kapsanması

•

Eğer ilaç tedavisi yapılacaksa, bu çok yönlü bir plan dâhilinde olmalıdır ve davranışsal girişimleri de kapsamalıdır

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Sorular ile Son Test: Cevap 3 mg lorazepam 12 yaşındaki zayıf bir kız için çok fazladır. A. Doğru B. Yanlış Psikofarmakolojide yapılan şey standart tedaviler içinde olmasa da veya çok tartışmalı olsa da, asla “asla” deme. Bu vakadaki riskler ve elde edilen yararlar ile belirgin iyi sonuç kullanılan ilaçların kullanıldıkları dozda verilmelerini haklı çıkarmıştır Cevap: B

Kaynaklar 1. Nardi AE and Perna G. Clonazepam in the treatment of psychiatric disorders: an update. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21(3): 131-42 2. Rosenbaum JF. The development of clonazepam as a psychotropic: the Massachusetts General Hospital Expehence. J Clin Psychiatry 2004; 65(suppl5): 3-6 3. Rosenblaum JF, Moroz G, and Bowden CL. Clonazepam in the treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a dose-response study of efficacy, safety, and discontinuance. Clonazepam Panic Disorder Dose-Response Study Group. J Clin Psychopharmacol 1997; 17(5): 390-400 4. Susman J and Klee B. The role of high-potency benzodiazepines in the treatment of panic diosorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7(1): 5-11 5. Pollack MH, Otto MW, Tesar GE et al. Long-term outcome after acute treatment with alprazolam or clonazepam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1993; 13(4): 257-63 6. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacoiogy, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 7. Stahl SM, Anxiety Disorders and Anxiolytics, in Stahl’s Essential Psychopharmacoiogy, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 8. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 9. Stahl SM, Stahl’s lllustrated Anxiety, Stress and PTSD, Cambridge University Press, New York, 2010

361

VAKA DOSYASI 10. Stahl SM, Escitalopram, in Stahl’s Essential Psychopharmacoiogy The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009; pp 171-5 11. Stahl SM, Lorazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambn’dge University Press, New York, 2009, pp 295-9 12. Bridge JA, lyengar S, Salary CB et al. Clinical response and risk tor reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment JAMA 2007; 297:15,1683-96 13. Gibbons RD, Hur K, Bhumik DK et al. The relationship betvreen antidepressant prescription rates and rate of early adolescent silicide. Am J Psychiatry 2006; 163; 1898-1904 14. Birmaher B, Brent D, AACAP Work Group on Quality Issues et al. Practice parameter tor the assessment and treatment of children I and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007; 46:1503-26 15. Cheung A, Ewigman B, Zuckerbrot RA et ai. Adolescent depression: is your young patient suffering in silence? J Fam Pract 2009; 58(4): 187-92 16. Gören JL. Antidepressant use in pediatric populations. Expert Opin Drug Saf 2008; 7(3): 223-5 17. Zuckerbrot RA, Cheung AH, Jensen PS et al. Guidelines for adolescent depression in primary care (GLAD-PC): I. identification, assessment, and initiai management. Pediatrics 2007; 120; e1299-312 18. Witek MW, Rojas V, Alonso C et al. Review of benzodiazepine use in children and adolescents. Psychiatr Q 2005; 76(3): 283-96 19. Graae F, Milner J, Rizzotto L et al. Clonazepam in childhood anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psycfıiatry 1994; 33(3): 372-6 20. Simeon JG, Ferguson HB, Knott V et al. Clinical, cognitive, and neuropsychological effects of alpazolam in children and adolescents with overanxious and avoidant disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992; 31 (1): 29-33 21. Kutcher SP and MacKenzie S. Successful clonazepam treatment of adolescents with panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1988; 8(4): 299-301 22. Popoviciu L and Corfahu 0. Efficacy and safety of midazolam in the treatment of night terrors in children. Br J Clin Pharmacol 1983; 16(suppl1):97S-102S

362

VAKA DOSYASI Vaka: Bir kez iki uçlu olursa hep iki uçlu kalacağından endişe eden adam Soru: Antidepresanların sebep olduğu mani gerçek iki uçlu bozukluk mudur? İkilem: Duygu durumu 2 yıldır iniş çıkış göstermeyen ve 7 yıldır dengeli giden antidepresanların sebep olduğu bir mani atağı sonrasında duygu durumu dengeleyicilerini keser misiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Duygu durumu dengeleyicilerinin aniden kesilmesinin maninin yinelemesine sebep olduğu rapor edilmiştir, bu yüzden bu ilaçların kesilmesi gerektiğinde aylar süren bir süreçte azaltılarak bırakılmaları gerekir A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu • •

62 yaşında erkek hasta Ana yakınma: “uyuşukluk ve halsizlik”

Psikiyatrik Öykü • • • • • • • • • • • • •

Aileden kaynaklanan sorunları için 20’li yaşların başlangıcında psikoanaliz 30’lu yaşlarda kariyeri konusundaki kararsızlıklarına yönelik psikoterapi, hipnotiklerle tedavi edilen fakat antidepresan kullanılmayan anksiyete ve uykusuzluk 7 yıl önce: ilk majör depresyon atağı, mesane karsinomu tanısı koyulduktan sonra başlamış, işinde mutlu değilmiş ve parasal sorunları varmış Mesane karsinomu tedavi edilmiş ve tamamen düzeldiği düşünülmüş ancak depresyonu devam etmiş ve bu nedenle SSGİ başlanmış Antidepresana başlandıktan beş hafta sonra, 4 gün içinde aralarında bir Ferrari ve Mercedes’inde yer aldığı 4 araba ve 3 pahalı mülk satın almaya kalkmış Akut manik atak ile hastaneye yatırılmış, daha önce mani veya hipomani öyküsü olmadığı için madde kullanımına bağlı duygu durumu bozukluğu tanısı konmuş Lityum ile iyi sonuç alınamamış, divalproex-bupropion ikilisinden fayda görmüş İlaçlar 7 yıl sürdürmüş Bununla birlikte “uyuşukluk” hissetmekten bıkmış, ayrıca duygu durumunda olması gereken normal dalgalanmaları yaşayamadığını, düz hissettiğini ve ağlayamadığını söylüyor 7 yıl boyunca manik, hipomanik veya depresif dönem olmamış Ayrıca valporata başlandığı dönemden itibaren kilo almış ve diyabet gelişmiş İlaçları bırakmak istiyor ancak bu isteği birçok psikiyatrist tarafından kabul edilmemiş “Bir kez iki uçlu olursan hep iki uçlusundur”

363

VAKA DOSYASI Sosyal ve Kişisel Öyküsü • 33 yıldır evli, 2 çocuğu var • Sigara kullanmıyor • İlaç veya alkol problemi yok • Sağlıklı bir aileden geliyor • Başka bir eyalette yaşarken erken erken emekli olmuş ve emekliliğini geçirmek için Kaliforniya’ya taşınmış • Bu günlerde tekrar çalışmayı düşünüyor çünkü özellikle borsada çok para kaybettiği için parası tükenmek üzere Tıbbi Öykü • • •

8 yıl önce mesane karsinomu nedeniyle ameliyat olmuş, tamamen düzeldiği düşünülüyor Şeker hastası Aşırı şişman

Aile Öyküsü • Ailede psikiyatrik hastalık öyküsü yok

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • •

Oral hipoglisemikler Valporat 500 mg, günde 4 kez, kan seviyesi düzenli şekilde takip ediliyor Bupropion SR 150 mg, günde iki kez Klonazepam 0.5 mg, genellikle yatmadan önce 2 tablet

Hastanın yaşadığı şüphe götürmez manik atağı ve duygu durumu dengeleyicilerine iyi cevap vermesini göz önünde bulundurarak, bu ilaçla süresiz devam eder misiniz? • Evet • Hayır Metabolik yan etkiler ve uyuşukluk nedeniyle valporatın kesilmesini öngörüyorsanız, bunu nasıl yaparsınız? • Divalporeksi azaltarak keser, bupropiona devam ederim • Bupropionu azaltarak keser divalporekse devam eder ve bupropionu kestikten sonra valporatı da azaltarak keserim • Aynı anda ikisini de azaltarak keserim • Bu ilaçları kesmeyi düşünmem Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • Duygu durumu dengeleyicilerinin bırakılmasını destekleyen düşünceler − Hastanın hiç spontan bir manisi olmamış

364

VAKA DOSYASI − −

•

• • • • •

Ailede iki uçlu bozukluk öyküsü yok Uzun zaman önceye dair tek bir depresif ve tek bir manik atak öyküsü var ve manik atak maddeye bağlı (antidepresana) − Hasta valporatın uzun dönemde olabilecek kalp damar sistemi ile ilişkili yan etkilerinin oluşturduğu riskin, maniyi önlediği yönündeki teorik düşünceden daha ağır bastığına inanıyor − Ayrıca geçirdiği tek depresyon atağı da 7 yıldır antidepresan tedavi ile iyi gidiyor − Her biri tek atak olarak ortaya çıkan ve olasılıkla ilaçla tetiklenen bir mani tablosunun eşlik ettiği tek uçlu depresyon düzelmiş olabilir − Hastanın ilaçları ve doktorları ile ilgili sorunları var, bu yüzden gerekirse ilaçları kendi kendine bırakabilir − Eşi uyuşukluğun düzelip düzelmeyeceğini, enerjisinin artıp artmayacağını ve kilo verip veremeyeceğini görebilmek için ilaçların kesilmesinden yana Duygu durumu dengeleyicilerin bırakılmasının karşısındaki düşünceler − Hastanın belirtiler konusunda iç görüsü olmadığı için geçmişinde iki uçlu bozukluğa dair tanımladığından daha fazla belirti olabilir − Antidepresanın tetiklediği maninin sadece iki uçlu bozukluğu olanlarda görüldüğü veya bunun iki uçlu bozukluğun bir alt tipi olduğu düşünülür, bu yüzden yinelemeyi önlemek için duygu durumu dengeleyicileri ile ömür boyu tedavi edilmesi gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır − Yineleme olursa tekrar düzelmesini sağlamak güç olabilir Hasta ve eşine riskler, yararlar ve alternatifler açıklandı. İlaçlarını kendisinin kesmesindense aylar içerisinde, tıbbi gözlem altında ve kademeli olarak kesmenin daha iyi olacağını kabul ettiler Bupropiondan başlanarak iki ilacın da azaltılarak kesilmesinde anlaşıldı Depresyonun yineleyeceğine işaret eden bulgular ortaya çıkarsa bupropionun tekrar başlanması planlandı Gerektiğinde hastaneye yatış planlandı Bupropion SR 150 mg/güne, yani yarı doza inildi Valporata 500mg günde 4 kez olarak sürdürüldü

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 4. Hafta • • •

Bir ay sonra, arada olan bitkinlik, enerjisi ve duygu durumunda “çökme” hisleri dışında iyi Eşi yorgun göründüğünü söylüyor İlaçlarını bir ay daha değiştirmemesi önerildi

365

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 8. Hafta • • •

Bir ay geçti, bir miktar yorgunluk hissediyor ama depresif değil Bupropionun kesilmesine ve valporatın dozunun 500 günde 3 kez 500 mg’a düşülmesine karar verildi Gelecek ay için ayaktan uygulanacak acil bir plan yapıldı: − Mani yinelerse fazladan valproat verilecek − Maninin başlangıç belirtileri gözlenirse klonezapam 0.5 mg başlanııp 2.0 mg/güne çıkılacak − Maninin başladığına işaret eden orta şiddette belirtiler olursa risperidon 1-2 mg/gün başlanacak ve hastaneye yatışa hazırlanılacak

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 12.-16. İzleme Görüşmeleri • • • •

•

Bir ay sonra, iyi Valporat dozu iki kez 500 mg’a düşüldü Bundan bir ay sonra, duygu durumu dengeli, gündüz uyuklamaları yok ve eşi letarjisinin azaldığını söylüyor; mani veya depresyon belirtisi yok Bupropion almaması, valproatı önce geceleri 500 mg’a düşürmesi, iyilik hali devam ederse 2-4 hafta içinde yine geceleri 250 mg’a inmesi ve bozulma olmazsa tamamen kesmesi söylendi Eğer orta şiddette mani belirtileri ortaya çıkarsa valporatın yükseltilmesi, klonazepam, risperidon ve/veya sonuca göre hastaneye yatışın düşünülmesi planlandı Depresif belirtiler yinelerse bupropiona başlanacak

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 24.-52. İzleme Görüşmeleri •

•

366

2 ay sonra: − 9 kilo zayıfladı − VKİ şu an 29 artık şişman değil − Kan şekeri daha iyi − Egzersize başladı − Zihni daha açık − Daha uyanık − Uyuklamıyor − Duygu durumu dengeli − Uyku bozukluğu var; başlangıçta uykuya dalma sorunu yok ancak geceleri 1-3 kez idrar yapmak için kalkıyor ve uykuya tekrar dalmakta güçlük çekiyor − Uyku bozukluğu geceleri 3 mg eszopiklon, 10 mg zolpidem veya 3 mg eszopiklon ile 1 mg klonazepamı birlikte kullanıldığında düzelmiyor Uykusuzluk sonunda gece alınan 20 mg zolpideme yanıt verdi

VAKA DOSYASI • • • • • • • • • •

6 ay süreyle hipnotiklere devam edildi ve başka ilaç verilmedi Duygu durumu iyi Kilo vermeye devam ediyor 6 aydır “uyuşukluk” hissi yok “ Doktor, ilaçları bırakmak hayatı değiştiren bir süreç” 18 kilo verdi Yeniden kendi gibi hissediyor Golf dersleri alıyor Belki biraz asabi Gece idrara kalkmaları ve buna bağlı uyku bozukluğu arada tekrarlıyor

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Beşinci Aralıklı İzleme, 24.-52. Haftalar Ne kadar uzun o kadar iyi mi? • Duygu durumu dengeleyicilerini uzun süre içinde azaltarak kesmek uygun oldu gibi görünüyor • Bundan sonra hep mutlu mu yaşayacak? • Hikâye burada bitseydi evet, ancak: • Vakanın takibi devam ediyor…

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 60. Hafta • • • • • • • • •

• • • • • •

Gece zolpidem 20 mg dışında 6 aydır ilaç almıyor Duygu durumu iyi Kilo vermeye devam ediyor Ancak eşi hekimi yalnız olarak görmek istedi Kocasının daha mutlu göründüğünü, barbekü ve mangal yaptığını, sekse daha düşkün olduğunu belirtiyor Ancak, geçen ay sık sık ziyaret ettiği annesinin yaşadığı ve başka bir eyaletteki bir şehirde kirası 2000 dolar olan bir ev kiralamış Annesine ziyarete gittiğinde kullanmak için eski model kullanılmış bir araba almış Bunların hepsini eşine danışmadan yapmış Ayrıca bilgisayar, kamera, golf ayakkabıları, her gün başka bir şey satın almış ve bunları gerçekten çok yakın arkadaşı olmayan kişilere, çok pahalı hediyeler olarak vermiş Hasta “muhteşem iyi” olduğunu söylüyor Zayıfladı, konuşması baskılı değil, sakin görünüyor Düşüncelerin hızlı şekilde aktığını kabul etmiyor Görüşme sırasında herhangi bir hipomani belirtisi gözlenmiyor Eşi hazır buradalarken kızının telefonla aranmasını ve bir önceki hafta sonunda neler olduğunun sorulmasını istedi Kızı telefonda geçen hafta sonu babasına çok fazla konuştuğu, biraz müdahaleci olduğu ve ara sıra tartışma çıkardığı için “ağır ol” demek zorunda kaldığı iletti ve hasta da bunları kabul etti

367

VAKA DOSYASI • • •

• • •

Kızları da bazı hediyelerin uygunsuz olduğu konusunda eşiyle aynı fikirde Başka bir hipomani veya irritabilite belirtisi yok ve hasta sakin ve mutlu görünüyor Hasta eşinin para konusunda basit düşündüğünü borsada çok para kaybetmiş olmaları nedeniyle travmatize olduğunu bu nedenle hiçbir şey harcamak istemediğini söylüyor Her zaman parası olduğunu ve iniş çıkışlar ile nasıl mücadele edeceğini bildiğini belirtiyor Hediyeler ve finansal düşünceler hakkında eşinin bakış açısını umursamamı söyledi Aynı zamanda geçen yıl 2 kez hız cezası yemesine rağmen son 6 ay içinde böyle bir cezası olmadığını belirtti

Burada neler oluyor? • Yan etkilerden kurtulmuş coşkulu ve yetenekli bir adam • Evliliğe ait anlaşmazlıklar • Hipomani olmaksızın irritabilite, hastanın kişilik özellikleri 7 yıl önce valporat almaya başlamasından önceki haline döndü • Hipomani yineledi • Diğer Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Altıncı Aralıklı İzleme, 60. Hafta • Hasta ve eşi bunun yeni başlayan bir mani atağı olduğu konusunda bilgilendirildi ve tahammül edilmez bir yan etki olmazsa gelecek hafta 300 mg’a çıkılmak üzere geceleri 100 mg ketiyapin verildi • Hasta bu durumun hipomani değil evlilik içi bir çatışma olduğu konusunda ısrarcı oldu. Gerekirse evlilik terapisi alınabileceği ancak şu anda buna gerek olmadığını belirtti • Diğer randevuya mümkün olursa kızlarını da getirmeleri söylendi • Olası bir hipomani atağının bütün belirtileri açısından uyanık olmaları ve eğer durum kötüleşirse acile başvurmaları söylendi • Hasta kendisine hakaret edildiğini söylüyor Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 64. Hafta • Hasta eşi ve kızı ile 4 hafta sonra yeniden görüldü, tatilleri başlamak üzere, bir gün sonra akrabalarını görmek için başka bir eyalete gitmeyi planlıyorlar • Son geldiklerinde yazılan ketiyapine başlamamış • “ Size bunun mani olmadığını garanti edebilirim” • “Sandy (eşi) son 10 yıldır borsada kaybettiğimiz paralar yüzünden travmatize oldu” • “Gelene kadar yol boyunca ağladı” • “Ben iki uçlu değilim; onun terapiye ihtiyacı var”

368

VAKA DOSYASI • • • •

“Tükendim” Hafif asabi ve yorgun görünüyor Konuşması baskılı değil, ofiste rahat ve sakin görünüyor Mani/hipomani bulgusu yok ve hasta hipomani belirtilerini kabul etmiyor

Şimdiye kadar hastadan aldığınız bilgilerle hipomani tanısı koyabildiniz mi? • •

Evet Hayır

Tedavi Eden Hekimin Notları: Yedinci Aralıklı İzleme, 64. Hafta •

• •

•

Eğer hastanın anlattığı öykü hipomani teşhisini koymaya yeterli değilse, eşinin hastanın kızı tarafından da doğrulanan öyküsü önemli ek bilgiler sağlar Bilgisayar mağazasından alınmış bilgisayar, bilgisayar ek parçaları ve hediyeler almak için 19 kez kredi kartı çekimi yaptırmış “İşi” için 64.000 dolarlık bir kredi almış ancak şu ana kadar bu konuda hiçbir harcama yapmamış, eşine olay gerçekleştikten sonra haber vermiş Hastaya bu geziye gitmektense gönüllü olarak hastaneye yatıp yatmayacağı soruldu Sinirlenerek bu teklifi reddetti, şu anda isteği dışında hastaneye yatırılacak kadar kötü değil ve böyle bir şey yapılırsa tedavi ilişkisi bozulabilir Tatil için alternatif bir plan yapıldı: − Eşine danışmadan haftada 200 dolardan fazla harcama yapmamaya razı oldu − Eşi ona haftada nakit 200 dolar vermeyi kabul ediyor ve kredi kartlarını eşinin ofisinde saklayacaklar − Hipomanik olduğu ve ilaçları alması gerektiği söylendi − Henüz ofisteyken 100 mg ketiyapin verildi ve sonradan kullanacağı ilaçlar da sağlandı − Ertesi gün 200 mg alması, sonra en az 300mg’a çıkması, gerektiği ve yan etkisiz kullanılabildiği takdirde daha da yükseltmesi ama tatil süresince 600 mg’ın üzerine çıkmaması öğütlendi − Valporata 500 mg günde 2 kez olarak başlanması ve günde 4 kereye kadar arttırması söylendi − 2 hafta içerisinde, tatil bittikten hemen sonra yeniden görüşmeye çağırıldı − Eşi gitmelerinin uygun olmadığını düşünürse yarın gezi için yola çıkmamaları önerildiS

369

VAKA DOSYASI •

− Yakınmaları artarsa gittikleri şehirde acile başvurmaları tavsiye edildi Eşi ve kızı plana razılar

Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme: 64. Haftadan 68. Haftaya Kadar • Ertesi gün − Eşi ertesi gün telefonla aradı − Ketiapinin hastayı “devirdiğini” dün ofiste ilacı almasından kısa bir süre sonra uykuya daldığını belirtti − Hasta hala dün verilen 100 mg ketiyapinin sedatif etkisinden kurtulamadığı için bu sabahki uçağa yetişememişler − Bu gece de 100 mg ketiyapin verilmesi ve eğer hala uyku/uyuşukluk yapıyorsa dozun arttırılmaması önerildi • Hasta ve eşi 4 hafta sonra kontrole geldi − Tatil bitene kadar bekledikten sonra akraba ziyaretlerine gitmişler. Hasta burada bir iş kurma, bir çalışan alma ve kaliforniyadan buraya taşınma konusunda heveslenmiş − Bir ofis kiralamış ancak apartman dairesi bakmasına karşılık satın almamış − Eşi bunların aşırıya kaçtığını ve maliyetleri karşılama imkanlarının olmadığını söylüyor − Hasta ketiapin veya valporat için reçete yazdırmadı − “Son randevumuzdan beri neredeyse her şey sakinleşti” − Hasta bir hafta önceki şehir dışı seyahati için “ileriye doğru bir atlayış” ifadesini kullandı, her ne demekse − “Tamamen iyiyim çünkü ilaçlar vücudumu terk etmeye devam ediyor” − “Bu mani değildi” − Bu defa başka şehirde oturan annesinin kullanması için İkinci bir kullanılmış eski model araba almış − “Normal kendime döndüm, aktifim, meşgulüm ve diğer her şey” − Orada bir iş kurmadan başka bir şehirde neden bir ofise ihtiyacı olduğu sorulduğunda, “eşimin bağırış ve çağırışlarından kaçmak için” diyor

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Sekizinci Aralıklı İzleme 64. Haftadan 68. Haftaya Kadar • • • • •

370

Durum herkes için çok rahatsız edici boyutta Hasta açıkça hipomanik Keşke hastaneye yatmaya ikna edebilsem İlaç almaya ikna etmeliyim Felaketin büyüyeceğinden korkuyorum ama hala isteği dışında

VAKA DOSYASI hastaneye yatırılacak durumda değil. Acilde yapılacak herhangi bir değerlendirmede istek dışı yatış reddedilecektir

Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme: 64. Haftadan 68. Haftaya Kadar, Devamı • • − − −

− − • • • • • •

• • •

•

Eşinden alınan bilgiye göre önceki değerlendirmeden sonra durum kötüden daha kötüye doğru gitmiş Eşi ” İsviçre gezisinden bahset” dedi Hasta bunun durumla ilişkili olmadığını söylüyor Eşi şu anda 85.000 dolar kredi kartı borcu olduğunu belirtti Hasta Zürih’e 8000 dolarlık birinci sınıf uçak bileti almış, eşine gitmek zorunda olduklarını burada “Yahudilerin Nazilerden kurtarmak için bir kasaya koydukları parayı” almaları gerektiğini söylemiş Hasta biletleri aldığını kabul ediyor ancak kasa ile ilgili söylediklerini gülerek inkâr ediyor Biletleri geri vermesi ve seyahati iptal etmesi önerildi Asabi ve hipomanik, ilaç kullanmayı kabul etmiyor Psikotik değil Ketiyapin veya valproat kullanmaya da karşı Başka bir reçete ile aripiprazol verildi Hastaneye yatması için güçlü telkinlerde bulunuldu ama yine kabul etmedi ve hala zorla yatırma seviyesinde değil Eğer ilaç kullanması veya hastaneye yatması konusunda ısrara devam edilirse bir daha görüşmeye gelmeyeceğini ve zorla yatırılmasını önlemek için de bir avukat tutacağını belirtiyor Eşine polise haber verilip hastaneye yatmasını sağlamamızı isteyip istemediğii soruldu ancak razı olmadı Kızı ve eşi böyle bir durumda kalmak istemediler ve son bir kez daha ayaktan ilaç tedavinin denenmesini istediler Hastaya birkaç gün içinde iyileşme sağlanamazsa kendi isteği ile hastaneye yatışı kabul edebileceği ve bu olmazsa tedavi eden hekimin vakadan çekilip kendisini başka bir psikiyatriste yönlendireceği söylendi Kendisine3 psikiyatristin ve yerel psikiyatrik acillerin numaralar ve adresleri verildi

Vaka Sonucu: Dokuzuncu Aralıklı İzleme, 74. Hafta • • • •

Son randevusunu kaçırdı ve 6 hafta sonra geldi Son 4 aydır yaptığı şeylerden pişman görünüyor ve asabi ve hipomanik olduğuna inanıyor Şimdi mali durumu, işe geri dönmesi ve geleceğine yönelik endişeleri var “Hastalığını yenemediğini” kabullenmiş

371

VAKA DOSYASI • • • • •

Eşi uysal, sessiz olduğunu söylüyor ve işe ihtiyacı olduğu konusunda hemfikir Daha az asabi, daha yorgun ve şu an depresyonda Bu güne kadar kullanmayı kabul etmediği aripiprazol eklenmesi tekrar önerildi Razı oldu ve uyku için kullandığı zolpideme 5 mg aripiprazol eklendi Ancak zolpidem dışındaki ilaçları aylarca düzenli olarak kullanmadı, bu yüzden etkilerinin ne olduğunu anlamak mümkün değil

Burada neler oluyor? • •

• •

Hipomanik olduğuna dair iç görüsü sonunda kısmen oluştu Atipik antipsikotik veya duygu durum dengeleyicilerini kullanmadığı zamanlarda daha iyi görünmesi, öncelikle hiçbir zaman hipomanik olmadığı anlamına gelir Hipomaniden depresyona dönmüştür Diğer

Vaka Sonucu: Onuncu Aralıklı İzleme, 76. Hafta • • • • •

2 hafta sonra, aripiprazolü çok ajitasyon yaptığı için kesmiş Daha depresif, asabi ve pür değil ama olasılıkla karma hipomanisi var Çok sıkıntılı, depresif, şimdi odaklanma sorunları yaşıyor 2.5 mg olanzapin almaya ve lamotrijine de başlanmasına ikna oldu Olanzapin 5 mg alacak ve sonra gerekirse 10 mg’a çıkılacak

Vaka Sonucu: On Birinci Aralıklı İzleme, 78. Hafta • • • • • • •

2 hafta sonra ağlama nöbetleri oluyor ve depresyonu var Eşi ile mali konularda kavga ediyorlar Olanzapin asabiyeti, anksiyetesi ve umutsuzluğuna faydalı oluyor ancak hala biraz umutsuz ve depresif Olanzapin nedeniyle kilo almaya başladı ancak ilaca yanıt ta başladı Olanzapin 20 mg’a çıkıldı Lamotrijin ve zolpidem sürdürüldü Kalori kısıtlaması uygulaması önerildi

Vaka Sonucu: On İkinci Aralıklı İzleme, 80. Hafta • • •

372

Acınacak halde Olanzapini geceleri 15 mg, çok sıkıntılı ve ajite olduğu için sabahları 5 mg ve öğleden sonra 5 mg olmak üzere toplam 25 mg alıyor Olanzapin dozunun 30 mg’a çıkılmasında anlaşıldı

VAKA DOSYASI Şimdi ne oluyor? • • • • •

Kötü mali kararlarından pişmanlık duyuyor Evlilik ile ilgili sorunları sürüyor İki uçlu depresif döneme girdi İki uçlu karma döneme girdi Diğer

Vaka Sonucu: On Üçüncü Aralıklı İzleme, 84. Hafta • • • • • •

• • • • •

•

“Hayatımın en kötü 3 ayı” Artık depresyonda değil Yeniden almak için arabalara bakıyor Tüfek almış Kullanmamaya razı İntihar düşünceleri ve planları olduğunu kabul etmiyor ancak iç görüsü olmadığı ve belirtilerini bildirmekte dürüst davranmadığı için güvenirliğini kaybetti Eşi son zamanlarda çığlıklar attığını söylüyor Duygu durumu biraz yüksek Kredi kartlarını eşine teslim etmeyi ve silahı geri vermeyi kabul etti 9 kilo aldı Hastanın valproatı ilk bıraktığı zaman hipomanik olduğu, sonra tedavi almazken kendiliğinden depresif duruma geldiği, şimdi yani geçen birkaç haftadır ise tekrar karma belirtilerle giden hipomanisinin olduğu izlenimi alınıyor “Valporat dışında her şeyi kullanabilirim”

Onu nasıl tedavi edersiniz? • Olanzapin, lamotrijin ve zolpideme devam ederek • Bunlarda biri veya daha fazlasını keserek • Başka bir antipsikotiğe geçerek • Olanzapin dozunu arttırarak • Fluoksetin ekleyerek • Benzodiazepin ekleyerek • Diğer Vaka Sonucu: On Dördüncü Aralıklı İzleme, 88. Haftadan 104. Haftaya Kadar • •

Hasta sonraki birkaç süresince artan ve azalan karma belirtilerle giden depresyon dalgalanmaları gösterdi Şimdi aşağıdaki ilaçlarda dengede: − Olanzapin 30 mg − Fluoksetin 20 mg − Lamotrijin 200 mg

373

VAKA DOSYASI − −

Klonazepam günde iki kez 1 mg ve anksiyete/ajitasyon/hipomani için gerekli olursa 1 mg daha Zolpiden geceleri 20

Vaka Özeti • •

• • •

Bu vakayı sadece okumak bile yorucu Geçmişi göz önünde bulundurulduğunda öforik hipomani, irritabl hipomani, depresyon ve karmak depresyon/irritabl hipomani dönemleri ile giden bir iki uçlu bozukluk formu, olasılıkla da iki uçlu II bozukluğu olduğu düşünülebilir Yine geçmişe bakıldığında ilaçları bırakma riskini almaya değmedi Antidepresanlara bağlı bütün manilerin ömür boyu duygu durumu dengeleyicileri ile tedavi edilmesi gerektiği düşüncesini gündeme getirdi. “Bir kez iki uçlu olursan hep iki uçlusundur”, ilaca bağlı olsa bile böyle midir?

Akılda Kalması Gerekenler •

•

• •

•

374

İki uçlu bozukluk degeye kavuşmadığında yıkıcı olabilir ve bu hastalığın taşıdığı riskler kullanılan duygu durumu dengeleyicilerinin kilo alma, sedasyon, şeker hastalığı ve kalp damar hastalıkları nedeni ile erken ölüm ihtimali gibi yan etkilerinin oluşturacağından daha fazladır Duygu durumunun dengelenmesinin faydaları duygu durumu dengeleyicileri/antipsikotiklerin risklerini aşmakla kalmaz, aynı zamanda tedavi edilmeyen hastalığın doğal gidişinin oluşturacağı risklerin de üzerine çıkar. Örneğin bu hastada 7 yıllık tedavi süresi içinde aile önemli mali zorluklar içine düşmüştür Bu fayda zarar hesapları her vaka için ayrı ayrı yapılmalıdır Maddeye bağlı duygu durumu bozukluğu terimini antidepresan kullan hastalardansa ilaçları istismar edenler için kullanmak daha doğrudur ve antidepresanların neden olduğu mani/hipomani bir iki uçlu bozukluk formu olarak kabul edilip, başka tedaviler ortaya konulup sonuçları kanıtlanıncaya kadar, onun gibi tedavi edilmelidir İki uçlu bozuklukta antidepresanların kullanılması tartışmalıdır ve daha önceden kendiliğinden ortaya çıkan manisi olmayıp antidepresan kullanırken manik atak geçiren hastalarda, bu tablonun tedavisi ile ilgili düşünceler tedavinin ne kadar sürdürüleceği konusu başta olmak üzere pek açık değildir Şu anda bu hastada duygu durumu dengeleyicilerin bir daha kesilememesi gerektiği ortaya çıkmış ve gereken ders alınmıştır

VAKA DOSYASI Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Daha iyi ne yapılabilirdi? - Birisi maddeye bağlı duygu durumu bozukluğu olan bu hastada, tedavi eden psikiyatristin valproatın kesilmesiyle gidecek bir süreci takip etmesinin doğru olup olmadığını merak edebilir - Bir başkası tedavi ilişkisinin bozulması riskine rağmen kendi isteği dışında hastaneye yatırılmasının, kötü sonuçlardan bazılarını önleyip önleyemeyeceğini ve hipomaninin süresini kısaltıp kısaltmayacağını sorabilir - Uyuyabilmek için çok yüksek dozda hipnotik ilaç gerekmesi, hasta valproat ve bupropion kullanırken ve açıkça dengeli iken bile bazı eşik altı hipomani belirtilerinin olduğunu gösteren bir işaret olabilir mi? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Sadece ilaçların tetiklediği duygu durumu bozukluğu bile olsa ilaçların bırakılmaması konusunda daha ısrarcı olunmalıdır - Daha iyi öykü almak gerekir çünkü geçmişe bakıldığında ilaca bağlı bir duygu durumu bozukluğundan çok iki uçlu bozukluk olduğunu düşündürecek belirtilerin fark edilmemiş olduğu görülebilir. Bu durumda duygu durumu dengeleyicilerinin kesilmemesi tercih edilir

Öğütler ve İnciler • •

Duygu durumu dengeleyicileri ve özellikle lityum yavaşça azaltılarak kesilmelidir Özellikle uzun süreli tedaviler için maddeye bağlı iki uçlu bozukluğun tedavi ölçütleri açık değildir

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi •

•

DSM IV’e rağmen madde kullanımına bağlı duygu durumu bozukluğu, bir iki uçlu bozukluk formu mudur ve onun gibi mi tedavi edilmelidir? - Antidepresanlar veya uyarıcılar gibi ilaçları kullanırken manik olan hastaların maniye yatkınlıkları mı vardır? - İlaca bağlı mani gerçekten hayat boyu tedavi edilmesi gereken bir form mudur? Tanı ölçütleri bir maddenin intosikayonu/kesilmesi sırasından veya sonraki bir ay içinde hastanın öyküsü, fiziki muayenesi ve laboratuvar bulguları ile ortaya koyulan yükselmiş, irritabl (asabi) duygu

375

VAKA DOSYASI durumunun olmasını gerektirir - Bir antidepresan kullanmak “intoksikasyon” mudur? - İlaç kullanımı etiyolojik olarak duygu durumu bozukluğu ile bağlantılıdır

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Duygu durumu dengeleyicilerinin aniden kesilmesinin maninin yinelemesine sebep olduğu rapor edilmiştir, bu yüzden bu ilaçların kesilmesi gerektiğinde aylar süren bir süreçte azaltılarak bırakılmaları gerekir A. Doğru B. Yanlış Cevap: A

Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Valproate, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 569-74 5. Stahl SM, Olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 497-502 6. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-66 7. Stahl SM, Zolpidem, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 595-8

376

VAKA DOSYASI Vaka: İçine at asker, sızlanmayı bırak Soru: Irak’taki görevinden geri dönen askerin sorunu nedir? İkilem: Sorun travmatik beyin hasarı, TSSB veya kafa travması sonrası sendrom mu? ve onu nasıl tedavi edersiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Aşağıdaki belirtilerden hangisi veya hangileri travma sonrası stres bozukluğunu hafif travmatik beyin yaralanması sonrasında gelişen kalıcı kafa travması sendromundan ayırt eder? A. b. c. d. e. f. g. h.

Konsantrasyon/dikkat problemleri Depresyon İrritabilite/öfke Yorgunluk Aşırı uyarılma Apati Duygusal dengesizlik Hiç biri

Hasta Başvurusu • • •

26 yaşında kadın DEHB olan bir kızı var Psikiyatrist annedeki belirtileri not etmiş ve kendisinin de değerlendirme için başvurmasını önermiş

Psikiyatrik Öykü • • • •

Irak’taki görevinin sonuna doğru aracı takla atmış ve kafasını çarparak bir süre bilinç kaybı olmuş Kaza sonrasında sersemlemiş ve üzülmüş ancak kazayı hatırlıyor Bu olayın kendisini korkutmadığını söylüyor Amerika’ya döndükten sonra birinci basamak sağlık hizmeti verilen askeri bir kurumda değerlendirilmiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • • •

6 yıldır asker 4 yıldır evli ve 2 çocuğu var 1 hafta önce Irak’taki 15 aylık ilk dağıtım dönemini bitirmiş Savaşa katılmış Günde 1 -2 paket sigara içiyor Irakta alkol kullanmamış Amerika’da iken hafta sonları evinde yoğun alkol alıyor

377

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü • Yok • KB normal • VKI normal • Kan testleri normal Aile Öyküsü •

Baba: alkol kötüye kullanımı

Tedavi Öyküsü • •

Irak’tan ayrılmadan önce uyku için birkaç kez zolpidem ve anksiyete için de bir kaç kez lorazepam almış Geçen hafta eve döndüğünden beri ilaç kullanmıyor

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• •

•

Askeri birinci basamak sağlık görevlisi kalp çarpıntısı, titreme ve gerçek dışılık belirtilerini normal bir stres tepkisi olarak düşünmüş ve hastayı savaştan etkilenmiş bir asker olarak değerlendirmiş Panik atakları geçirdiğinden de şüphelenmiş Duloksetin vermiş, bu bulguların olasılıkla savaş bölgesinde olmanın getirdiği yüklenmenin sonucu olduğu söylemiş ve hastanın kafa travmasından etkilenip etkilenmediğini sormuş Bu bulguların ilk savaş görevinden dönen askerlerde sıklıkla görüldüğü belirtip, birkaç hafta içerisinde geçeceği konusunda güvence vermiş Ayrıca kendisini “kötü” hissederse kafasına takmaması, eğer şikâyet eder ve birimdekilerle bunları paylaşırsa saygınlığının azalacağı belirtilmiş

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 1. Hafta • • • • • •

378

Hastada düzelmemiş Askeri birinci basamak sağlık görevlisine daha önce anlatmadığı bulgulardan bahsediyor Araç kazasından beri sürekli bir vızıltı sesi duyduğunu belirtiyor “Kulağımda bir arı sürüsü vızıldıyor” Dış uyaranlara duyarsız görünüyor, ses ve gürültülere yanıt vermiyor Aynı zamanda sürekli terliyor ve terlemesini midesinin bulanmasına bağlıyor

VAKA DOSYASI •

•

• • • • • •

Askeri sağlık görevlisi psikotik bir olayın gelişmekte olduğundan korkmuş ancak bunu hastanın kartına işlemekten çekinmiş çünkü böyle bir tanı veya antipsikotik kullanması askeri kariyerini bitirebilir. Günde üç veya dört kez alınmak üzere lorazepam 1 veya 2 mg verilmiş Birinci basamak sağlık görevlisi hastaya bunun büyük ihtimalle stres reaksiyonu olduğu, eve dönen birçok askerin bu durumu yaşadığını ve yakında geçeceğini ama şikâyetleri artarsa hemen bir mental sağlık kliniğine başvurmasını söylemiş 1 hafta sonra görüşülmesi planlanmış Ertesi gün, hasta denge kaybı ve ancak sandalyelere tutunarak yürüyebilme şikâyeti ile geri gelmiş Ayrıca hızlı göz hareketleri oluyormuş Askeri birinci basamak sağlık görevlisi hastayı tıbbi değerlendirme için hastaneye yatırmaya karar vermiş Kanda alkol seviyesi ölçülmüş (düzeyi 0) Birinci basamak sağlık görevlisi hastanın eşini alkol kullanımı konusunda sorgulamış, eşi alkol kullanmadığını, çoğunlukla kulağındaki vızıltıdan şikayet ettiğini, denge kaybının giderek arttığını, dün çok kötüleştiğini söylemiş

Buraya kadar anlatılanlar ve yineleyen depresyon dönemlerine dayanarak, sizce hastanın sorunu nedir? – – – – – – – – –

Akut stres bozukluğu Travma sonrası stres bozukluğu Panik bozukluğu Psikotik reaksiyon Hafif travmatik beyin hasarı Kalıcı kafa travması sonrası sendromu Benzodiazepinlere tepki ve onların yan etkileri İlaç suiistimali Diğer

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 1. Hafta, Devamı • • •

Hastanede psikiyatriye danışılmamış böylece kendisini “deli” hissetmemesi ve mental muayene ile ilgili notların kayıtlarına girmemesi sağlanmış Kulak burun boğaz uzmanına araç kazası nedeni ile meydana gelmiş ve olasılıkla düzelmiş olabilecek hafif vestibuler hasar açısından danışılmış Kulak burun boğaz uzmanı birinci basamak sağlık görevlisine vestibuler fonksiyon bozukluğunun anksiyeteye yol açabileceğini, hastanın kendisini garip hissedebileceğini ve panik atakları gelişebileceğini söylemiş

379

VAKA DOSYASI • •

Hastaya vestibuler fonksiyonları düzeldiğinde zihinsel bulguların da ortadan kalkacağı söylenmiş Bu arada hasta duloksetin 60mg/gün kullanmaya devam etmiş ve lorazepamı gerektiğinde 0,5 mg’a düşürmüş

Vaka Özeti • • •

• • •

• • • •

380

Çok sayıda bilgi eksik Hastanın kazadan sonraki belirtileri hakkında daha fazla ayrıntıya ihtiyaç var Gerçekten bilinç kaybı olmuş mudur yoksa sadece sersemlik, konfüzyon veya yıldızları sayma mı söz konusu? (sonuncusunun olmuş olma olasılığı daha fazla çünkü hasta kazayı hatırlıyor) Araç kazası esnasında korkmamış mı? Hezeyan veya halüsinasyonlar var mı? (bu konuda şüpheler var) Dış olaylara tepki vermemesi uyuşukluk, çevreden kopma veya emosyonel duyarsızlıkla mı yoksa aşağıdakilerle mi birlikte gidiyor − Şaşkın görünüyor mu? − Derealizasyon veya depersonalizasyon yaşıyor mu? − Irak’taki olaylarla ilgili dissosiyatif amnezi var mı? − Kâbuslar? − Flashback’ler? Denge ile ilgili sorunlar dönemsel mi? Panik anlamına gelebilecek atakları mı temsil ediyor ve titreme ve çarpıntı ile mi gidiyor? Bu denge problemleri yüksek doz lorazepam kullanımına mı bağlı veya zaten önceden var olup da lorazepam ile kötüleşti mi? Bir ay içinde birçok şey netleşecektir, hastanın belirtileri sürerse bu daha ciddi bir şeyler olduğu anlamına gelir Neyse ki bütün bulgular yok oldu ve asker muhtemelen yeni bir savaş turu için Irak’a geri gönderildi. Sonrası bilinmiyor

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - TSSB, Akut Stres Bozukluğu ve Travmatik Beyin Yaralanmasının ayırıcı tanısı Tablo 1: Akut stres bozukluğu nedir ve travma sonrası stres bozukluğundan nasıl ayrılır? •

Aşırı bir travmatik olayla karşılaşmadan sonraki bir ay içinde anksiyete ve dissosyatif belirtiler

•

Travma sonrası stres bozukluğu tanısı koymak için gerekli olan travmaya benzer bir olayla karşılaşmış olmak gerekir, şöyle ki;

Kişi, kendisi veya başkasının vücut bütünlüğünü bozabilecek ciddi yaralanma veya ölüm tehdidi riski olan olay veya olayları yaşamış ya da tanıklık etmiş ve bu duruma şiddetli korku, çaresizlik veya dehşet hissederek cevap vermiştir

•

Uyuşma, çevreye yönelik farkındalığın azalması, derealizasyon, depersonalizasyon veya dissosiyatif amnezi vardır

•

Tekrar deneyimleme, sakınma ve aşırı uyarılma söz konusudur. Bunlar sıkıntı ve işlev bozukluğuna neden olur

•

En az 2 gün en fazla 4 hafta sürer

•

Daha uzun sürerse, travma sonrası stres bozukluğu düşünülür

•

Savaştan dönen askerlerde akut stres bozukluğu sıklığı nedir?

•

Savaşta bulunmaya karşı “normal” bir tepki midir?

•

Savaşan askerlerin %10-20’sinde TSSB görülür

•

Akut stres tepkileri tanım olarak TSSB’ye dönüşmez, bir ay içinde kaybolur

381

VAKA DOSYASI Tablo 2: TBY (Travmatik Beyin Yaralanması) Nedir? •

Beyin işlevlerinde geçici veya kalıcı bozulmalara sebep olabilecek fiziksel veya mekanik beyin yaralanmalarıdır

•

Açık (beyne giren yabancı cisim) veya kapalı (künt darbe, akselerasyon/deselerasyon) olabilir

•

Hafif TBY

•

30 dakikaya kadar süren bilinç seviyesinde değişme veya bilinç kaybı

•

BT ve/veya MRI normal

•

Glaskow koma ölçeği skoru 13-15

•

TBY’ler Irak ve Afganistan savaşlarında bulunan personelde en sık görülen fiziksel yaralanmalardır “imza yarası” olarak anılır ve tipik olarak patlamalardan kaynaklanan kapalı yaralanmalar şeklindedir

Tablo 3: Glaskow Koma Skalası Puan Göz açma yanıtı

Sözlü yanıt

Hareket komutlarına uyuyor

382

Motor yanıt

Yönelimi iyi (oryante) Ağrılı uyarana anlamlı yanıt

Kendiliğinden göz açıp kapama

Konfüze ama Ağrılı uyarana yanıtta sorulara yanıt veriyor gerileme

Sözel emire ve Uygunsuz kelimeler uyarana yanıt veriyor kullanıyor

Ağrılı uyarana fleksiyon yanıtı (dekortike postür)

Ağrıya yanıt (yüze uygulanmamalıdır)

Anlaşılmaz konuşma

Ağrılı uyarana ekstansiyon yanıtı (deselebre postür)

Yanıt yok

VAKA DOSYASI Tablo 4: Travmatik beyin yaralanması ve travma sonrası stres bozukluğu birlikte görülebilir mi? •

Aynı travmadan hem travma sonrası stres bozukluğu hem de travmatik beyin yaralanmasının olup olmayacağı konusundaki fikirler tartışmalıdır

•

Birçok asker yaralanmasına TSSB’ dense TBY denilmesini tercih eder çünkü bir tanesi kahramanlığı diğeri ise güçsüzlüğü ifade etmektedir

•

Irak ve Afganistan’ın imza yarası TBY’ den çok TSSB olabilir veya her ikisi birlikte bulunabilir

•

Hafif TBY ve TSSB arasındaki farkı nasıl ifade edebilirsiniz?

•

TBY genel olarak travmatik olayın hatırlanmaması, TSSB ise tekrar tekrar yaşanmasıyla giderken nasıl birliktelik gösterebilirler?

•

Geniş ölçekli toplumsal çalışmalar TBY ve TSSB’nin birlikte olabileceğini, şiddetli TBY’nin TSSB’yi önlediğini ancak hafif TBY’nin TSSB riskini arttırdığını göstermektedir. Bunun nedeni bilişsel hasarın travma ile ilgili bilgilerin işlenmesini bozması olabilir

Tablo 5: Kalıcı kafa travması sendromu (post concussive syndrome) nedir? •

Hafif TBY’si olanların çoğu aşağıdakileri yaşarlar: - Yönelim bozukluğu (oryantasyon bozukluğu) - Bilinç bulanıklığı (konfüzyon) - Ajitasyon

•

Bir çoğu aynı zamanda aşağıdakilerden yakınırlar: - Aşırı yorgunluk - Baş ağrıları - Baş dönmesi - Uyku bozuklukları - Nöbetler - İrritabilite/öfke

•

Belirtiler genellikle birkaç gün veya birkaç hafta içinde kaybolur

•

Çok azında kalıcı kafa travması sendromunu oluşturan kalıcı belirtiler devam eder

•

Altta yer alan belirtilerin tümü ve ek olarak bilişsel bozulmalar: - Hafıza - Dikkat - Odaklanma (konsantrasyon) - Yürütücü işlevler - Ek olarak duygusal (emosyonel) belirtiler - İlgisizlik (apati) - Duygusal dengesizlik - Disinhibisyon

383

VAKA DOSYASI

TTSB Kâbuslar Flashback’ler Suçluluk

Duygusal dengesizlik İrritabilite/öfke Odaklanma/dikkat problemleri Aşırı yorgunluk Aşırı uyarılma Kaçınma İlgisizlik

Kalıcı kafa travması sendromu Baş ağrıları Işık ve sese duyarlılık Hafıza hasarları Baş dönmesi Disinhibisyon

Şekil 1: Travma sonrası stres bozukluğu ve kalıcı kafa travması sendromunda çakışan belirtiler

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Aşağıdaki belirtilerden hangisi veya hangileri travma sonrası stres bozukluğunu hafif travmatik beyin yaralanması sonrasında gelişen kalıcı kafa travması sendromundan ayırt eder? A. B. C. D. E. F. G. H.

Konsantrasyon/dikkat problemleri Depresyon İrritabilite/öfke Yorgunluk Aşırı uyarılma Apati Duygusal dengesizlik Hiç biri

Cevap: H – hiçbiri, yani listede bulunan belirtiler her hangi birisi hem TSSB hem de kontüzyon sonrası sendromunda bulunabilir. TSSB’de bulunan fakat diğerinde bulunmayan ayırt edici belirtiler kâbuslar, flashback’ler ve suçluluk duymadır. Kontüzyon sonrası sendromunda bulunup TSSB’de olmayan belirtiler ise baş ağrıları, ışık ve sese duyarlılığın artması, hafıza bozuklukları, baş dönmesi ve disinhibisyondur. Kaynaklar 1. Kaplan GB, Vasterling JJ, and Vedak PC. Brain-derived neurotrophic factor in traumatic brain injury, post-traumatic stress disorder and their comorbid conditions: role in pathogenesis and treatment. Behav Pharmacol 2010; 21 (506): 427-37 2. Sayer NA, Rettmann NA, Carlson KF et al. Veterans with history of mild traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder: challenges trom provider perspective. J Rehabil Res Dev 2009; 46(6): 703-16

384

VAKA DOSYASI 3. Vanderploeg RD, Belanger HG, and Curtiss G. Mild traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder and their associations with health symptoms. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90(7): 1084-93 4. HİN JJ 3rd, Mobo BH Jr, and Güllen MR. Separating deploymentrelated traumatic brain injury and posttraumatic stress disorder in veterans: preliminary findings from the Veterans Affairs traumatic brain injury screening program. Am J Phys Med Rehabil 2009; 88(8): 605-14 5. Pietrzak RH, Johnson DC, Goldstein MB et al. Posttraumatic stress disorder mediates the relationship between mild traumatic brain injury and health and psychosocial tunctioning in veterans of Operations Enduring Freedom and lraqi Freedom. J Nerve Ment Dis 2009; 197(10): 748-53 6. Hoge CVV, Wilk JE, and Herrell R. Methodological issues in mild traumatic brain injury research. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91 (6): 963 7. Hoge CVV, McGurk D, Thomas JL et al. Mild traumatic brain injury in U.S. soldiers returning from lraq. N Engl J Med 2008; 358(5): 453-63 8. Hoge CVV, Goldberg HM, Castro CA, Çare of war veterans with mild traumatic brain injury - flawed perspectives, New Eng J Med 2009 360:1588-91 9. Stahl SM, Anxiety Disorders and Anxiolytics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 721-72 10. Stahl SM, Duloxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 165-70 11. Stahl SM, Lorazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 295-9 12. Stahl SM, Stahl’s lllustrated Anxiety, Stress and PTSD, Cambridge University Press, New York, 2010

385

VAKA DOSYASI Vaka: Başlayamayan genç adam Soru: Altta yatan hastalık nedir ve ne zaman uzun süreli bir tanı koyabilirsiniz? İkilem: Sosyal ve bilişsel açıdan trajik bir çökme içinde olan genç bir erişkin için ne yapabilirsiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Şizofreni gelişen kişilerde hastalığın başlamasından önceki tipik bilişsel işlevler nasıldır? A. Premorbid ve prodromal fazlarda bilişsel işlevler normaldir B. Premorbid ve prodromal fazlar süresince bilişsel işlevlerde sürekli ve kararlı bozukluklar vardır C. Bilişsel işlevler premorbid fazda bozuktur ve prodromal fazda daha da bozulur D. Premorbid ve prodromal fazlar süresince bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulma olur

Hasta Başvurusu • •

21 yaşında erkek, yakınması yok, ailesi istediği için gelmiş Ailenin ana yakınması oğullarının bağımsız bir erişkin hayata geçiş sağlayamaması (örn. işe başlayamama)

Erken Psikiyatrik Öykü: Çocukluk ve Ergenlik • • • • • •

Öykü ailesinden, okul ve tıbbi kayıtlarından alındı Çocukluğundan beri soğuk, garip fikirleri ve davranışları olan yalnız biriymiş Bir miktar katı ve obsesif; bir şey yaparken açık talimatlara gerek duyuyormuş İlkokulda dil gelişimi iyiymiş ancak 3. sınıfta okuma güçlüğü çekmiş ve öğrenme bozukluğu olduğu düşünülmüş DEHB olduğu düşünülerek metilfenidat (Ritalin) verilmiş, işe yaramamış Sonradan OKB düşünülmüş ve ergenliğinde bazı obsesif kompulsif eğilimleri tedavi etmek için fluvoxamine (Faverin) ve venlafaxine (Efexor XR) denenmiş ama etkili olmamışlar

387

VAKA DOSYASI Şu Anki Psikiyatrik Öykü Geç Ergenlik ve Erken Erişkinlik • • • •

•

• • • •

• •

Liseden mezun olduktan sonra, 2 yıl süreyle kilisesi için göreve çıkmış Görevi sırasında dikkati çekmiş ve akranları yavaş ve aptal olduğunu düşünmüşler Döndüğünde ebeveynleri işlevleri ve davranışlarında dramatik bir değişiklik olduğunu fark etmişler Dağınık şakın şaşkın görünüyormuş, garip davranış değişiklikleri varmış ve el yazısı, okuması ve basit bir dille iletişiminde dahi belirgin bozulmalar olduğu dikkati çekmiş Cümleleri tamamlayamıyor, düşüncelerini düzenleyemediği için konuşmasına uzun aralar veriyor, sohbeti sürdüremiyor ve kendi konuşmalarını izleyemiyormuş Ses kalitesinde belirgin değişiklikler olmuş ve yüzünü uygunsuz şekilde buruşturuyormuş (grimas) Maaş çekleri dâhil olmak üzere eşyalarını kaybediyor; ATM’lerin nasıl kullanıldığını, sliplerin nasıl doldurulduğunu hatırlamıyormuş Annesi uyarmadığı sürece kıyafetlerini değiştirmiyor ve kendine çeki düzen vermiyormuş Olgunlaşmamış bir çocuk gibi görünüyormuş. Hem yazılar hem de konuşmalarda yer alan ince ayrıntıları ve karmaşık cümleleri anlamakta zorlanıyormuş Görevi sırasında menenjit geçirdiğinden kuşku duyulmuş ancak görev dosyasında böyle bir bilgi kayıtlı değilmiş Yakın zamanda atomoksetin verilmiş (Strattera) ancak cevap alınmamış

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Sigara içmiyor Geçmişte ve halen alkol ve esrar dâhil ilaç veya madde problemi yok Çok az arkadaşı var, sevgilisi yok Liseden mezun olduğundan beri üniversiteye başlamamış Görevden döndüğünden beri bir yıldır evde yaşıyor

Aile Öyküsü • • • •

388

Baba: öğrenme güçlüğü, ancak şu anda küçük ölçekli ama başarılı bir iş adamı Kız kardeş: DEHB ve öğrenme güçlüğü İki dayı: depresyon Baba tarafından kuzeni: Landau Kleffer sendromu (anormal EEG

VAKA DOSYASI bulguları ve afazi ile giden nadir bir çocukluk çağı sendromudur, bazen otizm, Asperger sendromu, yaygın gelişimsel bozuk, duyma problemleri, öğrenme güçlüğü, duysal/sözel işleme bozuklukları, DEHB, zekâ geriliği, çocukluk şizofrenisi veya duygusal/ davranışsal problemlerle karışabilir veya yanlış tanı alabilir)

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

• •

Başlangıçta DEHB veya olasılıkla ergenlik döneminde OKB’de görülebilecek minör bir öğrenme bozukluğu gibi başlamış ancak görevi sırasında korkutucu bir olay olmuş gibi görünüyor Hastada kuzenindekine benzer bir durum olabilir mi (Landau Kleffer sendromu)? Bu şizofreninin prodromal dönemi olabileceği gibi enfeksiyon, kronik subdural hematom, beyin tümörü veya epilepsiye bağlı bir organik beyin sendromu da söz konusu olabilir

Tıbbi Öykü • • •

VKİ, KB normal Rutin kan testleri normal Fizik ve nörolojik muayene normal

Ek İncelemeler Bu hasta hakkında bilmek istediğiniz başka bir şey var mı? − Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve nöropsikiyatrik testler hakkında ne düşünürsünüz? • Nörolojik değerlendirme − İlkokuldaki gelişimsel öğrenme bozukluğu olası tanısı − Geriye bakıldığında görevdeyken somnolansa sebep olan ciddi bir akciğer iltihabı geçirmiş, bu yüzden tanı koyulamamış bir menenjit şüphesi göz önünde bulundurulmalı − Akciğer iltihabı ve somnolans döneminden aylar sonra yapılmış olan MRI’da iki taraflı olarak frontal lobların beyaz cevherinde görülen ve özgül olmayan bir iki yüksek sinyal odağı dışında problem yok − EEG normal sınırlarda • Nöropsikolojik değerlendirme − Nöropsikolojik testler yürütücü işlevler ve organizasyon konusunda problemler olduğunu gösteriyor, dolayısıyla şizoid kişilik bozukluğu veya şizofreni tanılarını akla getiriyor − IQ’da düşüş var

389

VAKA DOSYASI 9. sınıftaki derecesi − Sözel IQ: 107 − Performans IQ: 113 − Tüm ölçek IQ: 111 Şimdiki derecesi − Sözel IQ: 89 − Performans IQ: 85 − Tüm ölçek: 87

Hasta Başvurusu • • • •

• • •

• • • • • • •

390

Hasta ilk görüldüğünde anne ve babası ile birlikteydi Garip, yanındakilerden kopuk, uzak, sıkıntılı ve içine çekilmiş görünüyordu Hekimle kısa süreli ilişki kurabiliyor ve basit bir dille konuşabiliyordu Anlayabiliyor ve basit sorulara yanıt verebiliyor ancak aile ve doktor arasındaki konuşma hızlandığı ve karmaşıklaştığında kopuyordu İkinci kez görüldüğünde annesiyle birlikte Daha sosyal, rahatlamış ve ilgili görünüyor, daha iyi göz teması kuruyor ve duygularını gösterebiliyor Arada annesi ile daha kuvvetli bir ilişkisi kuruyor, hastanın sevecenlik ve empati özelliklerinden bahsederken annesi ağlamaklı oluyor ve hasta annesi ile onun anlayabileceği şekilde iletişim kuruyor ki bu konuşmaya katıldığını gösteriyor Hafızası bozulmamış Yargılaması iyi Basit ama tuhaf olmayan bir dil kullanıyor, hezeyan veya hallusinasyonu yok Bilişsel işlemleme ve yönetici işlevlerinin hızı azalmış ancak kısa dönem hafıza ile ilgili güncel problem yok Durumu hakkında biraz iç görüsü var Kendi başına çalışabileceği bir yerde bir işi olsun istiyor, kamyon sürücüsü olmak ve dağlarda yaşamak gibi Okula gitmeyi ve bir süre daha evde yaşamayı ancak sonrasında bağımsız olmayı istiyor

VAKA DOSYASI Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

•

Hastanın belirtilerini açıklayabilecek organik sebepler dışlanmış görünüyor Yine de, şizofreninin prodromal belirtileri normal davranışlar, daha iyi huylu psikiyatrik bozukluklar ve ayrıca tanısal açıdan göz önünde bulundurulamayan batıl inançlar, asabiyet, dikkatsizlik, anksiyete, sosyal ortamlardan kaçınma gibi davranışlarla karışabilir Aile şizofreni tanısını koyduracak bir genetik veya biyolojik testin olup olmadığı veya basitçe diğer adım olan ilk psikoz dönemini beklememek mi gerektiğini bilmek istiyor

Şimdi ne yapmalısınız? • • • •

Şizofreninin tanısı için genetik bir test olmadığını açıklamak Şizofreniyi engellemenin yolu olmadığını anlatmak Araştırma için akademik bir tıp merkezine yönlendirmek İnternetten bilgi almasını söylemek

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme •

•

Aileye bu noktada şizofreninin genetik veya biyolojik ön gördürücülerinin hala araştırma seviyesinde araçlar olduğu, yine de bu hastalıkta NMDA (N-metil-d-aspartat) glutamat alıcıları ve glutamat sinaplarında anormallik olduğu yönünde bir takım bulguların olduğu bilgisi verildi Özellikle Landau-Kleffner sendromlu kuzenin olduğu baba tarafı başta olmak üzere ailenin şizofreni açısından genotipik olarak etkilenmiş ve etkilenmemiş bireylerin belirlenmesi amacı ile şizofreni genetik araştırma merkezlerine gönderilmeleri konusu müzakere edildi Yine de buradan edinilecek bilgilerin kendi oğullarının tanısına yardımcı olmayacağını ancak ileride aynı bulgulara sahip bireylerin tanısında yardımcı olabileceği konusunda uyarıldılar Araştırma laboratuvarlarında glutamat genlerinin dışında, iki enzimin varyantlarının şizofrenideki bilişsel işlev değişiklikleriyle ilişkili olduğu düşünüldüğünden beri, dopamini metabolize eden enzim COMT (Catechol-O-methyl transferase) ve L-metil folate forming enzimin MTHRF (metylene tetrahydrofolate redüktase) genetik varyasyonları değerlendirilmektedir Ancak bu çalışmalar “klinik pratik için beklenenin üzerinde” veriler sağlamış olsa da, masraflar sigorta şirketleri tarafından karşılanmamaktadır ve hastanın klinik gidişini ön gördürebilecek bir strateji olarak kullanılamamaktadırlar, yine de yakında klinik pratiğe geçme olasılığı vardır

391

VAKA DOSYASI Eldeki bilgilere göre en olası tanı hangisidir? • • • • •

Asperger sendromu Şizofreninin prodromal dönemi Şizofreni Şizoid kişilik bozukluğu Altta yatan gelişme geriliği ile birlikte giden şiddetli bir sosyal anksiyete formu

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme • Hasta şu anda Asperger sendromunun tanısal ölçütlerini karşılıyor, ancak bozukluk ve belirtileri durağan değil ve evrimleşiyor − Yaygın gelişimsel bozukluk öncelikle konuşma gerilemesi ile değil sosyal ilişkilerde bozulma ile karakterizedir • İşlev kaybı şizofreninin prodromal fazı olarak kategorize edilebilir − Şu anda şizofreni tanısı koymak imkânsız ama sosyal tuhaflıklar ve öncelikle yönetsel işlevlerde ortaya çıkan bilişsel bozulmalar şizofreninin prodromal dönemi ile gayet iyi uyuşuyor • Gelişimsel geriliğin üzerine oturmuş şiddetli sosyal ankisyete ve/ veya şizoid kişilik de düşünülebilir ama daha düşük olasılıkla • Hasta daha önce Asperger tipi yaygın gelişim bozukluk ön tanısı almış ama muhtemelen şizofreniye uyan başka belirtilerin gelişmiş olması söz konusu • Bu noktada şizofreni tanısı koyulmamıştır • Bu hastaya uyan yeni bir kavram “psikoz gelişmesi için çok yüksek risk” taşıyor olmaktır çünkü hem durumsal (state) hem de özelliksel (trait) risk faktörleri taşımaktadır (örn. psikotik bozukluğu olan birinci dereceden bir akrabası var ve işlevlerinde anlamlı derecede azalma ortaya çıkmış) • Şimdi aile oğullarının mevcut bulgularının geriletilebilmesi ve şizofreni olmasının engellenebilmesi için uygulanabilecek bir tedavi olup olmadığını bilmek istiyor Ne yapmalısınız? • •

•

392

Hastaya ve aileye şizofreninin prodromal dönemi için uygulanabilecek onaylanmış bir tedavi yöntemi olmadığı açıklanmalıyım Prodromal dönemin şizofreniye dönüşümünü engelleyebilecek bir tedavi yönteminin olmadığı ancak prodromal dönem yaşayan herkesin şizofreniye dönüşmesinin de şart olmadığını anlatmalıyım Aileye şizofreni için uygulanacak olan tedavilerin şeker hastalığı, kilo alma, dislipidemi, sedasyon ve tadif diskinezi gibi dikkate değer riskler taşıdığını, bu nedenle risk/yarar dengelemesi yapıldığında oğullarının tedavisiz izlenmesinin daha uygun olacağını anlatmalıyım

VAKA DOSYASI •

Anksiyolitikler, antidepresanlar, omega-3 yağ asitleri veya antipsikotikler ile belirtilere yönelik tedaviler uygulanabileceğini ancak bunların hiç birinin onaylanmış tedaviler olmadığını açıklamalıyım

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, Devamı • Şizofreninin prodromal dönemi için onaylanmış bir tedavi yoktur • Psikoz gelişmesine yüksek risk taşıyan hastalarda, ikinci nesil atipik antipsikotikler, antidepresanlar, omega 3 yağ asitleri ve anksiyolitiklerin kullanıldığı araştırmalar belirtilerin gerilemesi açısından cesaretlendirici sonuçlar vermiştir ancak bu sonuçların psikozun ilk atağını geciktirmesi şart değildir • Aşırı tedavi etmek veya yeterli tedavi etmemek yönünden hata yapılabilir mi? • Denge için, hastanın psikofarmakolojik olarak tedavi edilmesine karar verildi Hastayı aşağıdakilerden hangisi ile tedavi etmek istersiniz? • Atomoxetini sürdürmek • Atomoxetini kesmek ve bir anksiyolitik başlamak • Atomoxetin kesmek ve bir antidepresan başlamak • Atomoxetin kesmek ve bir atipik antipsikotik başlamak Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk Aralıklı İzleme, Devamı • Atomoxetin kesildi • En azından şu andaki belirtileri düzeltmek için atipik bir antipsikotik kullanmak uygun zaten bazı çalışmalarda bu ilaçlarla belirtilerin düzeldiği bildirilmiş ancak bu çalışmalarda psikoza ilerlemeyi engelledikleri ya da var olan işlev bozukluklarını düzelttiklerini ikna edici şekilde ortaya koyan bir ölçüm yok − Hastanın sosyal iletişimine yardımcı olabilir, anksiyetesini azaltabilir hatta bilişsel işlevleri de düzeltebilir ancak sonuncusu antipsikotik tedaviden en az yarar gören kısımdır − Antipsikotiklerle kısa süreli tedavileri haklı çıkarmak için tedaviyi sürdürmenin uygun olup olmadığına karar verdirecek ölçütleri oluşturmak gerekir − Özellikle sonraki altı ay süresince ilaç tedavisinden fayda görüldüğünü söylemek için aşağıdaki üç konuda düzelme olup olmadığını görmek önemlidir - Esneklik - Sosyal ortamlarda ortaya çıkan anksiyete - Organize etme becerisi • Atipik antipsikotikler ayrıca yaygın gelişim bozukluğun bazı belirtilerinin tedavisinde de yararlı olurlar ancak bu kullanma alanı “onay dışıdır”

393

VAKA DOSYASI •

• •

Aripiprazole başlandı (Abilify) (diğer seçeneklere göre daha az kilo artışı ve uyuşukluk yapabilir fakat aynı diğerleri gibi şizofreninin prodromal dönemi için yeterince araştırılmamıştır), 3-4 süreyle günde 2,5 mg kullanacak, sonra birkaç gün 5 mg kullanıp en fazla günde 10 mg’a çıkacak Hasta ve aileye riskler, yararlar ve alternatifler anlatıldı, razı oldular Ayrıca rehabilitasyon çabalarına devam etmesi önerildi, öneriler aşağıdaki gibidir: − Eğitimini geliştirmek için halk kolejinin matematik sınıfına devam etmek − Akranlarıyla iletişiminin gelişmesi için sosyal beceri gruplarına katılmak

Vaka Sonucu: İkinci ve Sonraki İzlemeler, Sonraki 3 Ay Boyunca • • •

Az miktarda iyileşme, yan etki yok Sosyal anksiyete ve şaşkınlık (apati) için sertralin (Lustral) eklendi Belirgin gelişme yok ve psikoz başlamadı (henüz)

Vaka Özeti • • •

• •

•

Asperger sendromu veya yaygın gelişimsel bozukluk geniş otizm fenotipinin bir alt grubudur Asperger sendromu olan birçok çocuk başlangıçta yanlışlıkla DEHB tanısı alır Asperger sendromunun aksine sizoid kişilik bozukluğu sözel olmayan iletişim bozukluğu (örn. göz temasının kaybı), ilgi azalması veya tekrarlayan davranışlarla gitmez Prodrom belirtilerin erken dönemini temsil eder ve şizofrenide psikotik bulguların başlamasından önce gelen işlevlerde azalma ile karakterizedir Hastada ilk görüşmede sözel olmayan iletişimin olmadığı görülmüş ancak bu belirti ikinci görüşmede kaybolmuştur; herhangi bir özgül psikiyatrik bozukluğun tanı ölçütlerini tam olarak karşılamamaktadır, bu yüzden ilginçtir Sadece gelecek ne olacağını söyleyebilir…

Akılda Kalması Gerekenler •

•

394

Kimin şizofren olacağını büyük bir doğrulukla öngörmek imkânsızdır ancak sosyal ortamlardan kaçınma ve bilişsel bozulmalar gibi bazı belirtiler ergen ve genç erişkinlerde yüksek riske işaret edebilir Kimin şizofreni olacağını araştırmak için yüksek riskli kişilerde genetik ve nöro görüntüleme tetkikleri yapılabilir ancak bu tetkiklerin değeri halen ancak araştırma araçları olma seviyesindedir Tedavi etmeli mi etmemeli mi asıl sorun bu

VAKA DOSYASI •

•

Şizofreninin prodromal döneminde sosyal ortamlardan çekilme ve bilişsel gerilemenin tedavisi için onaylanmış herhangi bir ilaç yoktur. Ancak antipsikotikler, antidepresanlar, anksiyolitikler ve omega 3 yağ asitleri ile yapılan çok sayıdaki araştırma sonucunda, bunların bazı hastaların belirtilerinin azalmasını sağladığı hatta ilk psikoz atağının başlamasını geciktirdiği ileri sürülmüştür ama bu ilaçlarla hastalığın gidişinin değiştiği ve şizofreninin önlenebileceği yönünde çok az veri vardır Bununla birlikte eğer olabilecek faydalar risklere göre daha fazlaysa bazı vakalarda belirtilerin tedavisi için bu ilaçların kullanılması mantıklı olabilir, onaylanmamış olsalar bile

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Daha iyi ne yapılabilirdi? - Genetik değerlendirmeye yönlendirmek yanlış bir ümidin doğmasına mı neden olur? - Kısa süreli ve onaylanmamış bir tedavi etkisi olasılığı için psikotrop ilaçların maliyet ve risklerini almaya değer mi? - Tedavisiz izlemek bir terapötik nihilizm mi yoksa doğru bir yaklaşım mıdır? Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Şizofreninin prodromal döneminde yapılan çalışmalar ve genetik incelemeler ile ilgili hasta ve ailelerinin ulaşabileceği belgeler sağlamak - Daha saldırgan psikoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları uygulamak

Öğütler ve İnciler • •

• •

Değişken psikiyatrik belirtileri ve tanıları olan ayrıca tedavilere iyi yanıtı alınmayan çocukların belirtilerindeki ilerleme dikkatle izlenmelidir Prodromal vakaların nereye gideceği belli olmadığından klinisyenler ya tedavi etmemek (ihmal hatası) ya da aşırı tedavi etmekten (komisyon hatası) yanadırlar Genetik testler ve biyolojik belirteçler klinik uygulamaya geçmeye hazırdır ancak günlük kullanım için yeterince iyi oldukları anlaşılmamıştır Şizofreni pozitif belirtileri olan hezeyanlar ve hallusinasyonlar anlamında iyi bilinmektedir ve bu belirtiler antipsikotik ilaçlarla düzelebilirler; ancak aslında bilişsel ve negatif belirtilerle başlayan ve pozitif belirtilerin sonradan ortaya çıktığı bir bozukluk söz konusudur, üstelik işlevsel sonuç pozitif belirtilerden çok bilişsel ve negatif belirtilerin şiddeti ile bağlantılıdır

395

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi − Şizofreninin klinik ve genetik öngörülebilirliği − Şizofrenideki biliş üzerine genetiğin etkisi Tablo 1: Psikoza Çok Yüksek Riskin Ölçütleri (Aşağıdakilerden Biri veya Daha Fazlası) 1. 2.

Hafif psikotik belirtiler, geçen yıl boyunca eşik-altı hafif psikotik belirtiler yaşamak Kısa, sınırlı süreli, aralıklı psikotik belirtiler, bir haftadan uzun sürmeyen, kendiliğinden kaybolan açık psikotik belirtilerin yaşandığı dönemlerin olması Durumsal ve özelliksel risk faktörleri, şizotipal kişilik bozukluğunun veya birinci dereceden akrabalarında psikotik bozukluğun olması ve önceki yıllarda işlevlerde belirgin düşüş yaşanması

Tablo 2: Şizofreniye Duyarlılık Genleri Dysbindin (dystrobrevin binding protein 1 veya DTNBP1)

•

PRODH2

•

AKT1

•

Neuregulin (NRG1)

•

ERBB4

•

DISC-1 (disrupted in schizophrenia 1)

•

FEZ1

•

DAOA (d-amino acid oxidase activator; G27/G30))

•

MUTED

•

DAO (d-amino asid oxidase)

•

MRDS1 (OFCC1)

•

RGS4 (regulatör of G protein signaling 4)

•

BDNF (brain-derivied neurotropic factor)

•

COMT (cathechol-O-methyl transferase)

•

Nur77

•

CHRNA7 (alpha-7 nicotinic cholinergic receptor)

MAO-A (monoamine oxidase A)

•

Spinophylin

•

Calcyon

•

Tyrosine hydroxylase

•

Dopamin D2 receptor (D2R)

•

Dopamin D3 receptor (D3R)

•

396

•

GAD1 (glutamic acid decarboxylase 1)

•

GRM3 (mGluR3)

•

PPP3CC

VAKA DOSYASI

apoptozis/ nekrozis Yaş

Şekil 1: Şizofreninin klinik gidişi Burada ömür boyunca şizofeninin klinik gidişi gösterilmiştir. Şizofreninin ilerleyici oluşu nörodejeneratif temelli bir bozukluk olduğunu desteklemektedir. Evre 1: Hasta hayatının erken dönemlerinde tamamen işlevseldir (%100) ve hiçbir belirtisi yoktur. Evre 2: Prodromal dönemde, ergenlik yaşlarında başlar, garip hareketleri ve hafif negatif belirtileri vardır. Evre 3: Hastalığın akut fazı genellikle kendini 20’li yaşlarda pozitif bulgular, düzelme ve yinelemelerle dramatik şekilde ortaya koyar. Fakat hasta eski işlevselliğine asla tam anlamıyla dönemez. Bu genellikle hastalığın ilerleyici bozulması ile giden kaotik dönemdir. Evre 4: Hastalığın son evresi 40’lı yaşlarda veya daha geç başlar, belirgin negatif ve bilişsel belirtiler vardır. Bazı iyileşme ve bozulmalar olmasına rağmen daha sıklıkla devam eden maluliyetin “dibe çökme” aşamasıdır. Hastalığın sürekli ve acımasız bir düşüşle gitmesi şart değildir fakat bu fazda hasta antipsikotik tedavilere giderek daha dirençli hale gelir.

397

VAKA DOSYASI Dopamini metabolize eden enzim COMT yüksekse DA düşüktür COMT düşükse DA yüksektir

PFC (prefrontal korteks) DA’in düzenlenmesinde önemlidir Bilişsel işlevleri etkiler

Şekil 2. COMT Yönetici işlevleri düzenleyen döngüler üzerindeki genetik etki catecholO-methyl tranferase’ın (COMT) farklı varyantlarına sahip kişilerin n-back test yaparken kaydedilen işlevsel nöro görüntüleme sonuçları kıyaslanarak gösterilebilir. COMT dopamini metabolize eden enzimdir. COMT bütün DA sinapslarında aktif olmasına rağmen, PFC (prefrontal korteks) gibi DA taşıyıcılarının olmadığı beyin bölgelerinde DA seviyelerinin düzenlenmesinde en önemli işlevini gösterir Yani, COMT aktvitesi yüksekse dopamin seviyeleri düşük olur. Dopamin prefrontal korteksteki piramidal nöronlarda bilgi işlemeyi belirgin derecede etkilediğinden dolayı bilişsel işlevleri de etkiler.

398

Tekrarlayıcı hataların oranı

Kötü kognitif işlevler

VAKA DOSYASI

MTHFR genotipi

COMT genotipi

Şekil 3: Şizofrenide yönetici işlevler üzerinde MTHFR (methylene-tetra-hydrofolate-reduktase) ve COMT’un (catechol-O-methyltransferase) karşılıklı etkisi Roffman ve çalışma arkadaşları (2008) 185 ayaktan tedavi gören şizofrende MTHFR ve COMT’un genetik polimorfizmlerinin Wisconsin Card Sorting Task(WCST) performansı üzerindeki interaktif etkilerini araştırmışlardır. Bu şekil WCST’de şizofreni ile uyumlu olan tekrarlayıcı hatalardaki farklılıkları göstermektedir. COMT Val alleli (örn. yüksek COMT aktivitesi ve düşük prefrontal dopamin) ile en azından MTHFR T allelinin (örn. methyl donor L-methylfolate’ın formasyonu düşük ve olasılıkla COMT promoter’ın daha az metilesyonu ve buna bağlı daha fazla COMT sentezi ve hatta düşük prefrontal dopamin) bir kopyasına sahip olanlar diğer genotip grubunda olan hastalardan anlamlı derecede daha yüksek oranda tekrarlayıcı hata yaparlar. O halde bu iki genotip varsayımsal olarak prefrontal korteksteki DA seviyesi konusunda birbiriyle etkileşir, bu genetik varyanta sahip olan şizofrenlerde bilişsel işlevler daha kötüdür. Bu genotiplere sahip olan prodromal hastalar teorik olarak şizofreni için daha yüksek riskli olabilirler, ancak bu konu henüz kanıtlanmamıştır.

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Şizofreni gelişen kişilerde hastalığın başlamasından önceki tipik bilişsel işlevler nasıldır? A. Premorbid ve prodromal fazlarda bilişsel işlevler normaldir B. Premorbid ve prodromal fazlar süresince bilişsel işlevlerde sürekli ve kararlı bozukluklar vardır C. Bilişsel işlevler premorbid fazda bozuktır ve prodromal fazda daha da bozulur D. Premorbid ve prodromal fazlar süresince bilişsel işlevlerde ilerleyici bozulma olur Cevap: C

399

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Psychosis and Schizophrenia, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 247-326 2. Stahl SM, Antipsychotic Agents, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, Cambridge University Press, NewYork, 2008, pp 327-452 3. Roffman JL, Weiss AR Deckersback T et al. Interactive effects of COMT Val108/158Met and MTHFR C677T on executive function in schizophrenia. Am J Med Genetics part B (Neoropsychiatric Genetics) 2008; 147B: 990-5 4. Coyle JT, Glutamate and schizophrenia: beyond the dopamine hypothesis. Cellularand Mol Neurobiol 2006; 26: 365-84 5. Stahl SM, Methylated spirits: epigenetic hypotheses of psychiatric disorders. CNS Spectrums 2010; 15: 220-30 6. deKoning MB, Bloemen OJN, va Amelsvoort TAMH et al. Early intervention in patients at ultra fıigh risk of psychosis: benefits and risks. Acta Psychiatrica Scand 2009; 119:426-42 7. Stahl SM, Prophylactic antipsychotics: do they keep you from catching schizophrenia? J Clin Psychiat 2004; 65:1445-6 8. McGorry PD, Nelson B, Amminger GP et al. İntervention in individuals at ultra high risk tor psychosis: a review and future directions. J Clin Psychiatry 2009; 70:1206-12 9. Cornblatt BA, Lencz T, Smith CW et al. Can antidepressants be used to treat the schizophrenia prodrome? Results of a prospective-naturalistic treatment study of adolescents. J Clin Psychiatry 2007; 68:546-57 10. McGlashan TH, Zipursky RB, Perkins D et al. Randomized, doubleblind trial of olanzapine versus placebo in patients prodromally symptomatic for psychosis. Am J Psychiatry 2006; 163: 790-9 11. Seidman LJ, Guiliano AJ, Meyer EC et al. Neuropsychology of the prodrome to psychosis in the NAPLS consortium. Arch Gen Psychiatr 2010;67:578-88 12. Lencz T, Smith CW, McLaughlln D et al. Generalized and specific neurocognitive deficits in prodromal schizophrenia. Biol Psychiatr 2006; 59:863-71 13. Howes OK, Montgomery AJ, Asselin MC et al. Elevated striatal dopamine function linked to prodromal signs of schizophrenia. Arch Gen Psychiat 2009; 66:13-20 14. Amminger GP Shafer, MR. Papageorgiou K, et al. Long Chain omega-3 fatty acids for indicated preventlon of psychotic disorders. Arch Gen Psychiat 2010; 67:146-54

400

VAKA DOSYASI Vaka: Kanserden kurtulan panikli genç Soru: Bu hasta ilaç tedavisine neden dirençli? İkilem: Paniğin ilaçla tedavisinde doz ve zamanlama açısından ne kadar saldırgan davranmak gerekir? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Depresyon için doğru duloksetin (Cymbalta) dozu aşağıdakilerden hangisidir? A. Etki doza bağlıdır, daha iyi cevap tipik olarak 60 mg/günün üzerinde görülür B. 60 mg/günün üzerinde kullanıldığında etkisinin arttığına dair veri yoktur ama bazı hastalar bu yüksek dozlardan faydalanabilir C. Yüksek dozlarda yan etkileri önemli derecede arttığı için en yüksek dozu 60 mg’dır Hasta Başvurusu •

30 yaşında erkek, ana yakınması anksiyete ve depresyon

Psikiyatrik Öykü • • • • • • •

•

Panik atakları yaklaşık 9 yıl önce başlamış Ayrıca birkaç yıldır süren orta şiddette depresyonu var Bütün seçici seronin geri alım inhibitörlerini (SSGİ) ve birçok farklı benzodiyazepini kullanmış ancak fayda görmemiş Sertralin ve paroksetin başta olmak üzere bazı ilaçlar terleme ve bitkinliğini arttırmış Şimdiye kadar venlafaksin XR, desvenlafaksin, buspiron veya klordiazepoksit kullanmamış Üç yıl önce, non-Hodgkin lemfoma tanısı almış ve bu durum anksiyete bozukluğunun tedavisini karmaşıklaştırmış Özellikle, psikotrop ilaçların yan etkilerinden kaynaklanan bilinç bulanıklığı (konfüzyon), tümörünün yinelemesi ve kemoterapinin yan etkileri değerlendirmeyi zorlaştırdığından anksiyete tedavisi askıya alınmış Şimdi kanseri tamamen iyileşmiş ve kür olduğu düşünülmüş; iki yıl önce kemoterapisi kesilmiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • •

Bekâr, hiç evlenmemiş, çocuğu yok Sigara içmiyor Alkol ve madde sorunu yok Üniversite eğitimli Yazılım işinde çalışıyor fakat veriminden hoşnut değil

401

VAKA DOSYASI Tıbbi Öykü • • • •

Non-Hodgkin lenfoması geçmiş, tedavi olmuş ve iki yıl önce kür olduğuna karar verilmiş KB normal VKİ normal Diğer laboratuvar testleri normal

Aile Öyküsü • • •

Baba: depresyon ve panik bozukluğu Baba tarafından büyük baba: intihar etmiş Hala: anksiyete bozukluğu

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • •

Duloksetin 60 mg/gün Klonazepam 2 mg/gün

Hasta Başvurusu • • •

• •

Günde 6-7 panik atağı geçiriyor ve bazıları geceleyin oluyor Atakları terleme ve “zehirli düşünceler” tarzında oluyor ve insanlarla iletişime geçmesini zorlaştırıyor Duloksetinin duygu durumuna faydalı olduğunu ancak panik ataklarına iyi gelmediğini, klonazepamın ise gündüz olan ataklara yararlı olduğunu hissediyor Akşamları depresyonunun bir miktar arttığını hissediyor ve her gün birkaç panik atağı geçirmeye devam ediyor Belirtilerinden endişeli ve huzursuz oluyor ve onların kendisini “normal bir hayat” yaşamaktan, “sosyal ilişkiler kurmaktan ve işini tam olarak takip etmekten” alıkoyduğunu hissediyor

Hastanın verdiği kısmi cevabı göz önünde bulundurarak, size göre aşağıdaki ilaç ayarlamalarından hangisi seçilmelidir? • • • • •

Hiçbiri, kullanmakta olduğu ilaçlara devam etmek Kullanmakta olduğu ilaçların dozunu arttırmak Duloksetinden başka bir antidepresana geçmek Klonazepamdan başa bir benzodiyazepine geçmek Hem duloksetin hem de klonazepamdan başka bir tedavi rejimine geçmek

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

402

Hasta bir günde birçok panik atağı geçiriyor olmasına rağmen klonazepamın başlanmasından beri anksiyetesinde bir miktar azalma olmuş

VAKA DOSYASI • •

Benzer şekilde, kalıntı depresif belirtileri olmasına rağmen duloksetinden biraz fayda görmüş Diğer ilaçlara cevap vermediği de göz önünde tutularak, ilaçlarının bir veya her ikisinin dozunu arttırmak başka bir tedaviye geçişten daha mantıklı

En yüksek ihtimalle bu hastada aşağıdakilerden hangisini yaparsınız? • Sadece duloksetin dozunu yükseltmek • Sadece klonazepam dozunu yükseltmek • Duloksetin dozunu yükseltip sonra klonazepam dozunu yükseltmek • Klonazepam dozunu yükseltip sonra duloksetin dozunu yükseltmek • Duloksetin ve klonazepam dozlarını birlikte yükseltmek Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • Duloksetinin depresyon ve anksiyeteyi tedavi ederken kullanılan alışılmış dozu 60 mg/gün olmakla beraber, sıklıkla 120 mg/güne kadar kullanılmaktadır • Araştırmalar genel olarak 60 mg/günden fazla dozlarla etkinin arttığını göstermemektedir; yine de, depresyonda yinelemelerin önlenmesi ile ilgili çalışmalar 60 mg kullanırken yineleme olan hastaların önemli bir bölümünün doz 120 mg/güne çıkıldığında cevap verip düzeldiklerini göstermiştir • Klonazepamın panik bozukluğunda alışılmış dozu 0,5-2 mg/gündür; önerilen en yüksek doz ise 4 mg/gündür • Yüksek dozlarda bağımlılık riski arttığı için genellikle benzodiyazepinlerin etkili en az dozlarının kullanılması yeğlenir • Bu nedenlerle duloksetin dozunun 120 mg/güne çıkılmasına karar verildi • Duloksetin sabahları 60 mg ve akşamları 30 mg olarak düzenlendi Vaka Sonucu: İlk ve İkinci Aralıklı İzleme, 2. ve 4. Hafta • •

• •

İki hafta sonra, hasta iyileşme tanımlamıyor; doz günde iki kez 60 mg’a çıkıldı Sonraki iki haftanın sonu, duygu durumunun düzeldiğini ve çoğu günler akşam saatlerinde depresyonunun artmadığını hissettiğini söylüyor Ancak, panik ataklarında azalma yok ve kendisini etkilemeye devam ediyorlar Panik atakları ilaçlara dirençli göründüğünden bu ataklar için

403

VAKA DOSYASI

•

bilişsel davranışçı tedavi almak isteyip istemediği soruldu, fakat öncelikle benzodiyazepin dozunun arttırılmasını istedi Hastanın panikleri yeterli düzeyde toparlanmadığı için klonazepam dozu saat 4’te 1 mg eklenerek arttırıldı

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 8. Hafta •

Bu dozda kısmen iyi; bu yüzden doz günde iki kez 2 mg’a çıkıldı

Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 12. Hafta •

Hasta bir haftada sadece bir kez panik atağı yaşamış ve bu yüzden klonazepamı aynı dozda kullanmaya devam etmesi önerildi

Vaka Sonucu: Beşinci Aralıklı İzleme, 16. Hafta •

Hasta bir haftada sadece bir kez panik atağı yaşamış ve bu yüzden klonazepamı aynı dozda kullanmaya devam etmesi önerildi

Yüksek doz benzodiyazepinleri de içeren bu rejimi ne kadar sürdürmeyi düşünürsünüz? • • •

Belirtileri yok olana kadar Belirtileri düzeldikten sonra 1 yıl süreyle Süresiz olarak

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Beşinci Aralıklı İzleme, 16. Hafta •

•

• •

404

Genç bir insana uzun süreli benzodiyazepin vermek oldukça tartışmalı olmasına rağmen bu vakadaki benzersiz özellikler bu seçeneği haklı kılmaktadır İlk olarak, hasta kanseri yenmiş fakat bu şansa rağmen sürmekte olan depresyon ve anksiyetesinden kaynaklanan ciddi kalıntı işlev bozuklukları var Bu yüzden benzodiyazepinlere bağımlılık gelişmesi riski, kanser açısından sağlıklı olduğu bu dönemde hayata geri dönmesine yardım etme gayretlerine kıyasla çok önemli olmayabilir Başarılı bir sonuca ulaşabilme şansını en fazlaya çıkarabilmek için belirtileri kaybolduktan sonra 1 yıl daha bu tedavi rejimini sürdürmek en iyisi olabilir Eğer başarılı olunursa, uzun sürede düşük dozlarla koruma tedavisi yapılıp yapılamayacağını anlayabilmek için ilaçlarından bazıları azaltılabilir BDT’nin tedavi kesildikten sonra panik ataklarının tekrarlamasını benzodiyazepinlerin kesilmesinden sonra olana kıyasla daha fazla engellediği bilindiğinden, sonraki bir yıl içinde hasta BDT için cesaretlendirilebilir

VAKA DOSYASI • •

İlaç kullanmadan belirtilerin olmadığı bir düzelme halini sürdürmek istiyorsa, en iyisi BDT almasıdır Bazıları benzodiyazepin kullananlarda veya belirtilerin olmadığı dönemlerde BDT’nin faydalı olmadığını ileri sürmektedir, bu yüzden BDT’nin düşünülmesi gereken en iyi kesit ilaçlarını alırken belirtilerde tekrarlama olduğu zamandır ve benzodiyazepinleri arttırmaktansa BDT uygulamak daha doğru olur

Vaka Özeti •

• •

Bu hastanın öncelikli olarak panik bozukluğu ve ikincil depresyonu vardı ve ortalama dozlarda SSGİ, SNGİ ve benzodiyazepinlere cevap vermemişti. BTD hiç uygulanmamıştı. Non-Hodgkin lenfomadan kurtulduktan sonra hayatını düzene sokmak ve panik ataklarını daha iyi kontrol edebilmek istiyordu Duloksetin ve klonazepam dozlarının dikkatli ve adım adım, kahramanca dozlara çıkılmaksızın, tedavi aralığının üst sınırlarına kadar yükseltilmesiyle başarı sağlandı ve panik ataklarının çoğu kaybolup depresyonu düzeldi

Akılda Kalması Gerekenler •

• •

Benzodiyazepinler anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılacağında, genel olarak mümkün olan en kısa süre ve etkili en azda kullanılmaları önerilir (benzodiyazepin esirgeme stratejisi) çünkü doz ve süre uzadıkça bağımlılık riski artar Özellikle yüksek dozda, uzun süreli benzodiyazepin tedavisi oldukça tartışmalıdır Her şeye rağmen bu tür tedavilerin gerekli olduğu bazı hastalar da vardır

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Yüksek doz klonazepam non-Hodgkin lenfoma’nın nekahat dönemi de dâhil daha erken başlansaydı muhtemelen etkili olurdu - BDT’nin daha erken başlanması da etkili olurdu Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Hastaya panik bozukluğunda kullanılacak ilaçların dozları ve BDT hakkında daha fazla yazılı kaynak sağlamak

405

VAKA DOSYASI Öğütler ve İnciler •

Duloksetin panik bozukluğunun tedavisi için özel olarak onaylanmamıştır, fakat diğer SSGİ ve SNGİ’ ler gibi bu sınıflardaki ilaçların hepsinin, sadece majör depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğunda değil, panik bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarında da etkili olduklarını gösteren veriler vardır Duloksetin bu hastanın panik bozukluğunda etkisi geç başlamakla birlikte katkıda bulunmuştur

•

İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Benzodiyazepinler ve panik Tablo 1: Panik Bozukluğunda Benzodiyazepinler •

En iyi alprazolam ve klonazepam araştırılmıştır

•

Etkileri çabuk başlar

•

SSGİ ve SNGİ’lerin etkilerini arttırmak ve bu ilaçların anksiyete yaratan bazı etkilerini önlemek için kısa süre kullanılabilir ve sıklıkla birkaç ay sonra azaltılarak kesilirler

•

Panik bozukluğunda alprazolamın dozu günde üç veya dört kez 0,5 mg’dır ve en yüksek doz olan 10 mg’a ulaşıncaya kadar günde 1 mg arttırılabilir

•

Alprazolam dozu klonazepamın yaklaşık iki katıdır

•

Öyle ki, klonazepam günde iki kez 0,5 başlanır ve panik için alışılmış en yüksek dozu olan 4-5 mg’a günde 0,5 mg arttırarak çıkılır

•

Tedavi dört ay kadar sürer ve çekilme belirtilerinden kaçınabilmek için azaltarak kesmek gerekir

•

Genel olarak madde istismarcılarına veya danışmadan ve kontrolsüz olarak dozu yükseltenlere benzodiyazepinler verilmez

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Depresyon için doğru duloksetin (Cymbalta) dozu aşağıdakilerden hangisidir? • • •

Etki doza bağlıdır, daha iyi cevap tipik olarak 60 mg/günün üzerinde görülür 60 mg/günün üzerinde kullanıldığında etkisinin arttığına dair veri yoktur ama bazı hastalar bu yüksek dozlardan faydalanabilir Yüksek dozlarda yan etkileri önemli derecede arttığı için en yüksek dozu 60 mg’dır

Cevap: B

406

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Nardi AE and Perna G. Clonazepam in the treatment of psychiatric disorders: an update. Int Clin Psychopharmacol 2006; 21(3): 131-42 2. Rosenbaum JE The deveiopment of clonazepam ass a psychotropic: the Massachusetts General Hospital Experience. J Clin Psychiatry 2004; 65(suppl5): 3-6 3. Rosenblaum JF, Moroz G, and Bowden CL. Clonazepam in the treatment of panic disorder with or vvithout agoraphobia: a dose-response study of efficacy, safety, and discontinuance. Clonazepam Panic Disorder Dose-Response Study Group. J Clin Psychopharmacol 1997; 17(5): 390-400 4. Susman J and Klee B. The role of high-potency benzodiazepines in the treatment of panic diosorder. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2005; 7(1): 5-11 5. Pollack MH, Otto MW, Tesar GE et al. Long-term outcome after acute treatment with aiprazolam or clonazepam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1993; 13(4): 257-63 6. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 7. Stahl SM, Antidepressants, In Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 8. Stahl SM, Anxiety Disorders and Anxiolytics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 721-72 9. Stahl SM, Stahl’s Illustrated Anxiety, Stress and PTSD, Cambridge University Press, New York, 2010 10. Stahl SM, clonazepam, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 97-101 11. Stahl SM, duloxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 165-70

407

VAKA DOSYASI Vaka: Antipsikotiklerinin neredeyse öldürdüğü adam Soru: Dirençli depresyon tedavisi alan tip 2 diyabet hastasında güçlendirme için kullanılan atipik antipsikotiklerin takibi ne sıklıkla yapılmalıdır? İkilem: Son kullandığında hiperglisemik hiperosmotik sendrom gelişen bir hastaya çok dirençli depresyonu için tekrar atipik antipsikotik verir misiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Şeker hastalığı, yüksek risk taşıyan olanzapin ve klozapin başta olmak üzere, atipik antipsikotiklerle tedavi açısından bir kontrindikasyondur A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu • •

56 yaşında erkek Ana yakınması tedavilere cevap vermeyen ve düzelmeyen depresyon

Tanıdan Önceki Psikiyatrik Öykü •

•

• •

Son 10 yıldır tedavi ediliyor olmasına rağmen, bu dönem içinde hemen her zaman duygu durumu dalgalanmaları ve birlikte bulunan başka psikiyatrik hastalıkları olmuş Çocukluk, ergenlik ve genç erişkinlik dönemlerinde her zaman yalnızmış, çok az arkadaşı olmuş süreğen hafif şiddette depresyonu hep varmış Onlu yaşlar ve erişkinliğinde de çekingen ve sosyal ortamlarda uyumsuzmuş İlk majör depresyon atağı 10 yıl önce itfaiyecilikten emekli olduğu ve rutin hayat tarzından uzaklaştığı zaman ortaya çıkmış, bu kesit aynı zamanda üçüncü eşinden boşanmasının kısa süre sonrasına denk geliyor

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • • • •

AA (Adsız Alkolikler) üyesi ve buraya katıldığından beri ayık Yıllar önce LSD istismarı söz konusu Bir yıl öncesine kadar esrar kullanmış, artık sadece arada bir alıyor Yaklaşık 2 yıl önce altı ay kadar süreyle crack kokain kullanmış “kendimi önemli hissettirdi” diyor ve aslında geçici maniye sebep olmuş olabilir Üç kez evlenmiş; ilk evliliğinden 2 çocuğu, ikincisinden 1 çocuğu var Sigara içmiyor Uzun süre itfaiyeci olarak çalışmış, halen emekli

409

VAKA DOSYASI Aile Öyküsü • •

Anne: alkolik Birinci dereceden akrabalarında bilinen depresyon veya iki uçlu bozukluk hikâyesi yok

Tıbbi Öykü • •

İnce yapılı, KB normal Tip II şeker hastalığı var, ağızdan alınan ilaçlarla kontrol altında

İlk Depresyon Atağından Sonraki Bir Yıl İçinde Kullandığı İlaçlar • • • • • •

Glukotrol Glukofaj Levotiroksin Prilosek Lituril Klomipramin

Psikiyatrik Öykü İki Uçlu Bozukluğun Tedavisi, Son 10 Yıl • SSGİ ve venlafaksin ile tedavi edilmiş, sonra hastaneye yatırılmış ve EŞT uygulanmış • EŞT ile geçici iyilik sağlanmış, venlafaksin ve trisiklik antidepresanlar kullanırken yineleme olmuş • Tekrar yatırılmış ve yine EŞT uygulanmış, yine geçici cevap elde edilmiş • MAO inhibitörü fenelzin ile tedaviye devam edilmesine rağmen yineleme olmuş, sonra SSGİ’ ler bupropion, lityum, valproat, lamotrijin, mirtazapin, uyarıcılar, modafinil ile güçlendirilmiş, sonra protiriptilin, klomipramin ve lityum kullanılmış ancak hiç birinden fayda görmemiş

Hasta Başvurusu • • • • • •

Alçak sesle konuşuyor, içine kapanık, duygusal görünümü düz ve monoton 10 seviyeli şiddet ölçütünde (en kötü 10) kendisini 9 olarak değerlendiriyor Açıkça intihara eğilimli; arabasının egzozuna bir hortum takıp kendisini karbon monoksit ile zehirlemeyi düşünüyor Hala daha iyi olmak için bir miktar ümidi olduğu ve çocuklarını üzmek istemediği için intihar etmediğini söylüyor Sözel olarak kendisine zarar vermemesi konusunda anlaşıldı ve farklı tedavi seçeneklerinin denenmesini istedi. Hastaneye yatmak istemiyor Hafıza problemlerine yok açtığı için tekrar EŞT yapılmasını istemiyor

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

410

Hastanın açıkça görünen ve ilaç ve alkol istismarı ile birlikte giden uzun süreli sosyal anksiyete bozukluğu var, alkol sorunu düzelmiş durumda

VAKA DOSYASI •

Yineleyici depresif bozukluğu var, bir ara görülen hipomaninin kendiliğinden mi yoksa kokaine mi bağlı olduğu açık değil

Hastanın hikâyesi ve yineleyici depresyonu hakkında buraya kadar söylenenlere dayanarak nasıl bir tedavi düşünürsünüz? • Başka bir nörostimulatör tedaviye (VNS, TMS, DBS) gönderirim • Bir atipik antpsikotik ile tedavi ederim • Emilme bozukluğu/hızlı metabolize etme sorunları olup olmadığını anlamak için kandaki ilaç seviyelerini ölçtürürüm • Diğer

Vaka Sonucu: İlk ve İkinci Aralıklı İzlemler, 1. ve 4. Hafta • • • • • •

•

Hasta kullanmakta olduğu klomipramin ve lityuma ek olarak 5 mg olanzapin almış Yaklaşık 3 gün içinde hemen hemen orta derece iyiye gidiş olmuş Hayata ilgisi artmış, intihar düşünceleri kaybolmuş ve enerjisi artmış Yavru bir köpek almış Hipomani olmamış Yaklaşık bir ay sonra elde edilen iyileşme büyük ölçüde gerilemiş ve olanzapin dozu 7,5 mg’a çıkılınca tekrar toparlanmış, bir ay sonra yineleme olması üzerine 10 mg’a çıkılmış ve cevap geri gelmiş Ancak dehidratasyon, bilinç bulanıklığı (konfüzyon) ve ateşle acil servise gitmiş, şekeri 600’ün üzerinde imiş, ketoz ve asidoz saptanmamış HHS (hiperglisemil hiperosmotik sendrom) tanısı konmuş ve insülin ile tedavi edilip olanzapin kesilerek taburcu edilmiş

Ne düşünürsünüz? • Geriye doğru bakınca hastaya olanzapin verilmemeli miydi? • Eğer verilecekse, olanzapin tedavisi sık sık kan şekeri ölçülerek izlenmeli miydi? • Şeker hastalarında atipik antipsikotiklerden kaçınmak mı gerekir? • Başka bir atipik antipsikotik mi verilmeliydi?

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İlk ve İkinci Aralıklı İzlemeler, 1. ve 4. Hafta • •

Tip II şeker hastalığı olduğu bilinen hastada atipik antipsikotik kullanılmasına bağlı istenmeyen bir durum (komplikasyon) gelişmiş Bu değerlendirmenin yapıldığı kesitte tedavi eden hekim ve meslektaşları tarafından olanzapinin tedaviye-dirençli depresyonda

411

VAKA DOSYASI

•

etkili olduğu bildirilmiş ve o dönemde FDA veya literatürün bu ilaç ile ani ketoasidoz veya HHS riski olduğuna dair bir uyarısı yokmuş Hastanın şekeri yıllarca ağızdan aldığı ilaçları ile düzenli gitmiş ve takip eden iç hastalıkları uzmanı olanzapin kullanmaya başladığını biliyormuş ama bu ilacı alması nedeniyle özel bir şeker takibi yapmamış Atipik antipsikotikler verildiğinde olabilecek ani ve uzun sürede ortaya çıkan komplikasyonlara karşı standartlar ancak oluşmaktadır ve tespit edilen riskler giderek artmaktadır Olanzapin gibi bazı antipsikotikler ziprasidon ve aripiprazol gibi başka antipsikotiklere göre daha yüksek riskli kabul edilmelerine rağmen tüm grup için metabolik komplikasyonlar açısından uyarı konulmuştur

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme • • • • • •

• • •

Beklendiği gibi, olanzapinin kesilmesi yinelemeye neden oldu ve intihar düşünceleri geri geldi Hasta artık çaresizlik ve seçeneksizlik duygusu içinde VNS’ ye gönderildi (halen TMS yok) VNS’ den mükemmel cevap alındı Ancak hafif hipomani oldu Uyarılma sırasında mide bulantısı olduğu için VNS uyarıcısı bir süre kapatıldı ve yineleme oldu, uyarılma tekrar başladığında yeniden cevap verdi Yaklaşık bir yıl sonra VNS’nin etkisi kayboldu ve hasta derin depresyona geri döndü VNS’nin etkisi kaybolunca etkinin ketiyapin, aripiprazol ve ziprasidon ile güçlendirilmesi girişimleri tümüyle başarısız oldu Kendisini tekrar EŞT’ye mecbur hissetti ve bu üçüncü uygulama da geçici yarar sağladı, ne yazık ki idame EŞT yapılmasına rağmen derin depresyon geri geldi

Bu hastada olanzapini tekrar kullanmayı veya klozapin vermeyi düşünür müsünüz? • Evet • Hayır

412

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, Devamı •

• • • • •

Hasta tekrar olanzapin kullanmasının oluşturabileceği yarar ve riskler konusunda bilgilendirildi ve takip eden iç hastalıkları uzmanı da tedaviye katılarak yakın metabolik takip altında olanzapin yeniden başlandı Hasta tekrar toparlandı ve bu kez herhangi bir metabolik problem olmadı Ancak, cevap uzun sürmedi ve lityum ile güçlendirmeye rağmen derin depresyon ve intihar düşünceleri tekrar ortaya çıktı İlaç düzeyleri veya genetik testler hiç yapılmadı Şimdi DBS ve metabolik risklere rağmen klozapin kullanılması düşünülüyor Vakanın takibi sürüyor…

Vaka Özeti • •

•

Korkutucu komplikasyonuna rağmen hastaya ikinci kez olanzapin verildi çünkü depresyonun riski olanzapininkine ağır basıyordu Şimdi şeker hastası olması ve olanzapin ile HHS yaşanmasına rağmen, metabolik riski yüksek bir antipsikotik olan klozapin adayı Bu tür vakalarda tedaviye karar vermek çok zor olabilir ancak hayat kurtarmak söz konusu olduğunda riskleri göze almak gerekir

413

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Hiperglisemik hiperosmotik sendrom Tablo 1: Hipergilisemik Hiperosmotik Sendrom (HHS) Tanımak ve hastaya anlatmak için uyarı niteliğindeki belirti ve bulgular

414

•

Ağız kuruluğu

•

Aşırı susama (giderek ortadan kalkabilir)

•

Sıcak ve terlemeyen kuru cilt

•

Ateş yükselmesi (örn. >101 Fahrenheit)

•

Sersemlik veya zihin karışıklığı

•

Görme azalması, konuşma bozulması

•

Hallusinasyonlar (olmayan şeyleri duyma veya görme)

•

Vücudun bir yanında zayıflama

•

600 mg/dl’nin üzerinde kan şekeri

•

Koma

•

Nöbetler

•

Bulantı

•

Kilo kaybı

•

Serum ozmolaritesinin artması

•

BUN ve kreatinin yükselmesi

•

Ketosis’in olmaması ya da çok silik olması

•

Doktor ve acil servislere başvurmalar

•

Sıvılarla rehidrasyon

•

Potasyum

•

İnsülin

•

Ölüm oranı %40 kadardır

•

Kardiyovasküler şok

•

İnme

•

Beyin ödemi

•

Şeker hastalığına bağlı ketoasidozdan farklıdır, o tabloda hiperglisemi ketoz ve asidozla birlikte olur

•

Şeker hastalığına bağlı ketoasidoz daha tehlikeli ve HHS’ye kıyasla daha ölümcüldür

•

HHS Tip II şeker hastalığına bağlı ketoasidozdan çok daha yaygındır

VAKA DOSYASI Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Şeker hastalığı, yüksek risk taşıyan olanzapin ve klozapin başta olmak üzere, atipik antipsikotiklerle tedavi açısından bir kontrindikasyondur A. Doğru B. Yanlış Cevap: B Şeker hastası olanlarda daha yakın takip gerekmesine rağmen atipik antipsikotik kullanmak kontrindike değildir. Antipsikotik tedavisi antipsikotik olmazsa riskte olmaz düşüncesiyle tedaviden dışlanan çok sayıda şeker hastası vardır. Önemli nokta her bir hasta için fayda/risk oranını iyi hesaplamak, hastayı bilgilendirmek, izlemek ve bütün bunlar için rızasını almaktır. Tedavide başarılı olmak için riskler alınabilir ancak elde edilen sonuç her zaman iyi olmaz

Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood Stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 387-92 5. Shelton RC, Tollefson GD, Tohen M et al. A novei augmentation strategy tor treatment-resistant major depression. Am J Psychiatry 2001;158:131-4 6. Marangeli LB, Martinez M, Jurdi RA et al. Neurostimulation therapies. Acta Psychiatrica Scandinavica 2007; 116:174-81 7. Henderson DC, Cagliero E, Copeland PM et al. Elevated hemoglobin A1c as a possible indicator of diabetes mellitus and diabetic ketoacidosis in schizophrenia patients receiving atypical antipsychotics. J Clin Psychiatry 2007; 68; 533-41 8. Jin H, Meyer JM, Jeste DV. Phenomenology of and risk factors for new-onset diabetes meilitus and diabetic ketoacidosis asso-

415

VAKA DOSYASI ciated with atypical antipsychotics: an analysis of 45 published cases. Ann Clin Psychiatry 2002; 14: 59-64 9. Gouni-Berthold I, Krone W. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. Med Klin (Munich) 2006; 101 (Suppl 1): 100-5 10. Johnson DE, Yamazaki H, Ward KM et al. Inhibitory effects of antipsychotics on carbachol-enhanced insulin secretion from perifused rat islets: role of muscahnic antagonism in antipsychoticinduced diabetes and hyperglycemia. Diabetes 2005; 54:1552-8 11. Jindal RD, Keshavan MS. Critical role of M3 muscahnic receptor in insulin secretion: Implications for psychopharmacology. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5): 449-50 12. Gautam D, Han SJ, Hamdan FF et al. A critical role for beta celi M3 muscarinic acetylcholine receptors in regulating insulin release and blood glucose homeostasis in vivo. Celi Metab 2006; 3: 449-61 13. Gautam D, Han SJ, Duttaroy A et al. Role of M3 muscarinic acetylcholine receptor in beta-cell function and glucose homeostasis. Diabetes Obes Metab 2007; 9(Suppl 2): 158-62 14. Houseknecht KL, Robertson AS, Zavadoski W et al. Acute effects of atypical antipsychotics on whole-body insulin resistance in rats: implications for adverse metabolic effects. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 289-97 15. Vestri HS, Maianu L, Moellering DR et al. Atypical antipsychotic drugs directly impair insulin action in adipocytes: effects on glucose transport, lipogenesis, and antilipolysis. Neuropsychopharmacology 2007; 32: 765-72 16. Stahl SM, Mignon L and Meyer JM. What comes first: atypical antipsychotics orthe metabolic syndrome? Acta Psychiatrica Scand 2209;119:171-9 17. Meyer JM and Stahl SM. The metabolic syndrome and schizophrenia. Ada Psychiatrica Scand 2009; 119: 4-14

416

VAKA DOSYASI Vaka: Opioidlerini sünger gibi emen ağrılı adam Soru: Tedaviye rağmen bulgularında ilerleme görülen karmaşık süreğen ağrı hastası için ne yapabilirsiniz? İkilem: İlaçlar süreğen ağrıyı nereye kadar tedavi edebilir? Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Çeşitli teoriler süreğen ağrının varsayımsal sebepleri olarak aşağıdakilerden hangilerini önermektedir? A. B. C. D. E.

Sinir hasarı Beyin ve medulla spinalisteki ağrı devrelerinin merkezi duyarlılaşması Psikolojik faktörler Yardım, dikkat arama ve kendisine bakılması arzusu Psikolojik çatışmaların somatik ifadesi

Hasta Başvurusu • •

58 yaşında erkek, süreğen ağrı hikâyesi var Kendisi de süreğen ağrı konusunda özelleşmiş olan bir birinci basamak hekimi tarafından bu hastanı ağrıları için uygulanabilecek ilaç tedavileri hakkında yeni fikirler için size gönderilmiş

Psikiyatrik ve Ağrı Hikâyesi • • •

•

• •

Sağ kulağında ağrılı bir çınlamanın oluştuğu 6 yıl öncesine kadar nispeten iyiymiş Kulak ve boğazının muayenesinde tanı koyulacak bir problem saptanmamış Hasta yaklaşık 3-4 yıl günde 15 mg hidrokodon’dan fayda görmüş, sonra 30 mg/güne çıkması gerekmiş ve geçen yıl bu doz da etkili olmamaya başlamış Birkaç yıl önce Dercum Hastalığı (adiposis dolorosa, çok sayıda ağrılı deri altı lipomları) tanısı konmuş ve tanı koyulduğundan bu yana gövdesi başta olmak üzere vücudunun çeşitli yerlerinden 50’den fazla lipom alınmış Yaklaşık bir yıl önce bacaklarının alt kısmında ağrı olmaya başlamış ve opiat kullanımı artmış (60-80 mg/gün hidrokodon) Hasta bacaklarının alt kısmındaki ağrının “açıklanmasının zor olduğunu” söylüyor ve sanki “kendisine sıvı pompalanıyor” gibi hissettiğini ifade ediyor Son 4-5 ay içinde bel ağrısı başlamış Ortopedik muayenesi sonucu dejeneratif disk hastalığı olduğu ve bir gün cerrahi müdahale gerekebileceği söylenmiş

417

VAKA DOSYASI • • •

•

• •

Bundan kaçınabilmek için, kullandığı opiat miktarını günde 80-120 mg hidrokodona çıkarmış ve epidural blok yaptırmış Epidural blok kısa süre için belindeki ağrıya iyi gelmiş fakat her nedense bacaklarının daha kötü olmasına sebep olmuş Hidrokodon artık uyuşukluğa ve odaklanma yeteneğinde bozulmaya neden oluyor; ancak hidrokodonu 80 mg’da az alırsa çalışırken çok fazla ağrı çekiyor Ağrı huzursuz ediyor ve girişimci, üretici veya danışman olarak çalışma yeteneğini etkiliyor ama halen hüzne, çaresizliğe, kayıtsızlığa veya ilgi ve istek kaybına neden olmuyor. Depresyonu yok ve geçmişte de olmamış Geçen birkaç yılda aşırı miktarda psikotrop ilaç tüketmiş ve bunların arasında alışılmış veya sıkıntı verebilecek yan etkileri olan ilaçlar da var - Birçok TSA kullanmış ama yan etkilerini kaldıramamış (idrar zorluğu, kabızlık, uyuşukluk), zaten ağrısına iyi gelmemişler - Gabapentin çok fazla uyuşukluk (sedayon) yapmış ve kesildiği zaman da kulak çınlaması, paresteziler ve mide-bağırsak ağrıları şeklinde çekilme belirtileri olmuş - Birçok SSGİ denenmiş, etkili olmamış ve kol ve bacaklarının üst kısımlarında yanma duyumlarına sebep olmuş - Ketiyapin düşük dozlarda bile uyuşukluk yapmış Birkaç yıl önce başka bir şehirde yaşarken ABD’li bir hekim, bilinmeyen bir nedenle düşük doz sülprid vermiş ve bu ilaç faydalı olmuş Taşındıktan sonra ilacı kesmiş

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • • • • •

9 yıldır evli 8 yaşında bir kızı var Sigara içmiyor Yasadışı bir ilaç veya alkol alışkanlığı yok Seçkin bir mühendislik fakültesinden mezun 2 yıl önce tam gün çalışamayacak duruma gelene kadar başarılı bir girişimci, artık kendisi iş yapamıyor ancak danışmanlık yapıyor

Tıbbi Öykü • Kolesterolü yüksek • VKİ 29 • Tıkayıcı uyku apnesi var

418

VAKA DOSYASI • •

Dercum Hastalığı var Yıllar önce sinüs ameliyatı olmuş

Aile Öyküsü •

Baba: süreğen ağrı ve anksiyete

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • • •

Sintiroid 75 mg Duloksetin (Cymbalta) 60 mg Atomoksetin (Strattera) 40 mg Hidrokodon 120 mg/gün Zolpidem 10 mg (uyku için) Kolesterol yüksekliği için zetia Çoğu geceler uyku apnesi için CPAP

Hastanın hikâyesi ve çeşitli ağrıları hakkında şu ana kadar söylenenlere dayanarak tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? • Dercum Hastalığı ve dejeneratif lumber diskine ikincil ağrı • Ağrı Bozukluğu, somatoform • Somatizasyon Bozukluğu • Depresyon • Fibromiyalji • Diğer

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme •

•

• • •

Başlangıçtaki değerlendirmede belirgin psikososyal yüklenme (stresör) tespit edilmedi zaten tek bir görüşmede psikososyal yüklenmeleri saptamak güçtür Vücudunun çeşitli bölgelerinde çok sayıda ve değişken ağrıları var ve bunların açık tıbbi açıklaması yok - Ağrılı kulak çınlaması - Vücudunun hemen her yerinde ağrılı yumrular - Bacak ağrısı - Bel ağrısı Dercum hastalığı nadir ve tartışmalı bir hastalıktır ve birçok hastada ağrılı olmayan lipomlar olur “Her yanında olan ağrıların” fibromiyaljiye bağlı olması olası ancak gönderen hekim bundan emin değil Ortopedik raporları dejeneratif disk hastalığının çok ciddi olduğunu veya hemen ameliyat olması gerektiğini göstermiyor

419

VAKA DOSYASI • • •

•

Hasta kullandığı opiatları kendisine göre nedenlerle attırıyor Sonraki görüşmelerde psikososyal faktörleri açığa çıkarmak ve hatta kişilik testleri yaptırmak faydalı olabilir Şu an için en iyi tanı birden fazla anatomik bölgede tıbbi anlamda dikkati çekecek ve işlevsel bozukluğa neden olabilecek kadar şiddetli ağrılarla giden bir somatoform bozukluk olan, ağrı bozukluğu Henüz ağrının başlaması, şiddeti, alevlenmesi ve sürmesinde önemli rol oynayabilecek psikososyal faktörler konusundaki şüphe giderilemedi ve sonradan mutlaka araştırılması gerekir Hasta somatizasyon bozukluğu gibi görünmüyor çünkü yakınmaları 30 yaşından önce başlamamış ve sadece ağrıdan yakınıyor, başka somatik belirti yok Aşırı depresif görünmüyor

Onu nasıl tedavi edersiniz? • Duloksetin dozunu arttırırım • Atomoksetin dozunu arttırırım • Opiat dozunu düşürmesini öneririm, uzun etkili bir ilaca geçebilirim ama günlük dozu daha düşük tutarım • İç görü yönelimli psikoterapiye gönderirim • Biofeedback’e gönderirim • BDT’ye gönderirim • Diğer

Tedavi Eden Hekimin Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • • • •

Duloksetin dozunu 120 mg/güne çıkarması önerildi Bunu yaparken atomoksetini kesmesi söylendi Daha önce kaldıramadığı gabapentinden daha az uyuşukluk yapan düşük doz pregabalin verildi Eğer duloksetin ve pregabalin etkili olursa hidrokodon dozunu azaltmaya çalışması önerildi Hem opiat kullanmasının neden olduğu konsantrasyon bozukluğu/sedasyon hem de tıkayıcı uyku apnesine bağlı olması muhtemel uykulu hal/bir şey yapamama gibi belirtileri için modafinil güçlendirmesi düşünüldü

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme • •

420

6 ay sonra danışma için tekrar görüldü Hasta ağrıları için sodyum oksibat/gama hidroksibutirat (Xyrem) kullanılması konusunda bilgi alması için gönderilmiş, fakat opiat ve sedatif hipnotik kullanırken bunu kullanmaması konusunda da güçlü şekilde uyarılmış

VAKA DOSYASI • •

• •

• • • • • • • • • • • •

Günlük toplam opiat dozunu düşürmemiş, artık gecikmeli salıverilen oksikodon kullanıyor (Oxycontin 40 mg günde üç kez!) Hasta şunlardan dolayı opiat gerektiğini hissediyor; - Sürmekte olan ağrılı kulak çınlaması - Hem Dercum lipomlarına hem de fibromiyaljiye bağlı olarak her yanının ağrıması - Bacaklarına yayılan bel-kalça ağrısı Şimdilerde iyi bir gece uykusu sağlamak için 10 mg zolpidem ve 6 mg eszopiklon kullanıyor O halde fibromiyalji için onaylanmış olan sodyum oksibatın bu hastanın ağrıları için kullanılması onaylanmamış bir uygulama olacak ve diğer ilaçlarıyla birlikte alınması tehlikeli Yüksek dozları kan basıncını arttırdığı için günde ancak 40-60 mg duloksetin kullanabiliyor Modafinil odaklanması ve özellikle bitkinliğine çok faydalı olmuş 25 mg pregabalin de ağrıya iyi gelmiş Ağrı için kısa süre bir antiaritmik olan meksiletin (onay dışı) kullanmış, faydalı olmamış Yine de ağrısının daha kontrol altında olduğunu hissediyor Yakınlarda dört ağrılı lipomunu aldırmış Artık epidural iğne yaptırmıyor Duloksetin (Cymbalta) dozunu arttırmayı kaldıramazsa venlafaksin (Efexor XR) kullanması önerildi Halen araştırılmakta olan bir diğer SNGİ, milnasipran da piyasaya çıkarsa düşünülebilir Pregabalin dozu yükseltilebilir Opiat ve hipnotik dozunun azaltılması düşünülmelidir Hasta diğer hekiminin kullanmakta olduğu opiat dozunda bir sorun görmediğini ve sunulan alternatiflerin ağrıyı arttırabilecekleri için kabul edilebilir olmadıklarını söyledi

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Ay • •

• • •

İlk değerlendirmesinden 2 yıl, son randevusundan 18 ay sonra tekrar görüldü Hasta ağrısı için opiat yapılı olmayan yeni ilaçların olup olmadığını öğrenmek istiyor. Çünkü ağrıları kötüleşmiş ve almakta olduğu yüksek doz opiatlar işe yaramıyor Şimdilerde her iki bileğinde kulak çınlaması ve bel ağrısından daha şiddetli yeni bir ağrısı var Seronegatif romatoid artritinin olduğunu fakat metotrexat veya azulfidini yan etkileri nedeniyle kullanamadığını söylüyor Ayrıca büyüme hormonu ve testesteron seviyelerinin düşmesine neden olan küçük bir hipofiz adenomu olduğu tespit edilmiş, testesteron için krem kullanıyor

421

VAKA DOSYASI • • • •

• • •

•

30 kilo almış, egzersiz yapmıyor Çok az çalışıyor Şimdilerde günde üç kez 120 mg oksikodon alıyor! Bu ilacın yanında ek olarak hidrokodon 7,5 mg ve ibuprıfen 200 mg veya hidrokodon 10 mg ve günde 8 tablete kadar asetaminofen 500 (örn. bir başka uygulaması da oksikodonun üstüne 60-80 mg hidrokodon) kullanıyor Kan basıncında yükselme olmaksızın 120 mg/gün duloksetin alıyor Sabahları 400, öğleyin 200 mg modafinil kullanıyor Gerektiğinde pregabalin alıyor, günde dört kez 50 mg, her seferinde üç gün kullanıyor ve sakarlık ve atoksi geliştiğinden kesmek durumunda kalıyor, bu yüzden çekilme belirtileri oluyor Uyku için 10 mg zolpidem ve 6 mg eszopiklon kullanmaya devam ediyor

Ne yaparsınız? • Sedatif hipnotikleri azaltmak için trazodon denerim • Sedatif hipnotikleri azaltmak için tekrar ketiyapin denerim • Opiat detoksifikasyonu için ağrı için özelleşmiş bir kliniğe gönderirim • Psikoterapi için değerlendirilmesinde ısrar ederim • Gönderen hekimi tıbbi borda rapor ederim • Diğer Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: İkinci Aralıklı İzleme, 24. Ay •

•

• •

422

Hasta artık açıkça opiat bağımlısı ve özellikle birlikte aldığı ilaçlar ve tıkayıcı uyku apnesi hikâyesi açısından kullandığı dozlar tehlikeli seviyeye ulaştı Bu dozları kullanmaya devam ederse aşırı dozdan kaynaklanan problemler ve solunum baskılanması veya durmasının söz konusu olabileceği konusunda uyarılmalıydı Halen reçetede yazılandan daha fazla kullanmadığı için ilaçları istismar ettiği söylenemez ve gerek hikâyesinde gerek randevularında gün içinde sedasyon yaşadığına dair belirti yok Bu hastaya kıyamamaktan kaynaklanan bir problem olabilir fakat bu sorun hastanın opiat bağımlılığına giden yamaçtan aşağı kaymasına neden olabilir Bu ikilemden çıkmanın yolu ilaçlardan geçmiyor ve bu hastaya anlatılmalı Opiat dozlarını ve dolayısıyla tedavi programının tehlikelerini azaltması güçlü şekilde önerildi

VAKA DOSYASI • • • • • •

Opiatlarının tamamen kesilmesi değil ama azaltılması için yeni bir ağrı merkezine başvurması söylendi Hasta opiat yazdırmak için bağımlı olduğu hekimine vefasızlık olacağı düşüncesiyle bu önerilerle ilgilenmedi Bu durumun psikolojik boyutlarının ortaya çıkması için daha fazla zaman ayırmasi şiddetle tavsiye edildi Sigortasının zayıf, sürekli çalışamadığı için gelirinin düşük olması sebebiyle ancak üç ayda bir gelebilecek Yine de bir psikoterapiste gönderildi Zolpidem ve eszopiklonun azaltılması için trazodon kullanmayı denemesi söylendi

Vaka Sonucu: Üçüncü Aralıklı İzleme, 27. Ay • •

•

• • • • • • • •

Üç ay sonra tekrar görüldü, ilk değerlendirmesinden bu yana 27 ay geçti Uzman tarafından bileklerinden yapılan kemik taramasının romatoid artrit lehine belirti verdiği ve bunun ağrıya sebep olabileceği söylenmiş Etanercept (Embrel), adalimumab (Humira) ve infliksimab (Remicaid) gibi anti-TNF (tümör nekroz faktörü) gibi ilaçlar düşünülmüş, ancak klasik bir romatoid hastası olmadığı için sigortası aylık maliyeti binlerce dolar tutan bu tür pahalı ilaçları kapsamıyor Karısı birkaç ay önce ayrılmak istemiş Kendini depresif hissediyor İlişkisinin kurtarılabilir olduğunu düşünüyor Hastaya göre eşi kendisinin ağrısı ile aşırı meşgul olduğunu ve çok fazla ilaç aldığını düşünüyormuş Hastaya kendisi için bir psikoterapist, eşi için bir aile terapisti ile acilen görüşmesi ve opiatları azaltmaya çalışması önerildi Diğer psikotrop ilaçları ile ilgili bir şey söylenmedi ve psikofarmakolojinin bu soruya cevap vermediğini belirtildi Ayrıca psikoterapi ve davranışçı yaklaşımlar gibi ilaç dışı çareler araması gerektiği iletildi Hasta bunları düşüneceğini söyledi

423

VAKA DOSYASI Vaka Sonucu: Dördüncü Aralıklı İzleme, 30. Ay • • • • • •

•

• • •

424

Üç ay sonra tekrar görüldü “Her şey karmaşık” Eşi hala boşanmaktan yana görünüyor, birlikte yaşıyorlar ama bu konuda konuşmuyorlar Şimdi “ağrı atakları” oluyor ve bunlar eklemlerinde yanma ile gidiyor Dağıldığını hissediyor Olası romatoid artriti için bir immünosupresif olan lenflunomid verilmiş, bu ilaç anksiyete, kaşıntı, enfeksiyon ve bileklerindeki artritik ağrıda geri tepmeye (rebound) neden olmuş, ayrıca kestikten sonra diğer eklemlerinde de yanlamalar olmuş Kullanmakta olduğu ilaçlar: - Gecikmeli salıverilen oksikodon (Oxycontin) 80 mg, 3-4/gün (240-320 mg/gün) - Hemen salıverilen oksikodon 30 mg, günde 4 kez (120 mg/gün) - Hidrokodon/ibuprofen 7,5 mg/200 mg, günde 2 kez - Fazladan ibuprofen gerekirse 200 mg - Klonazepam 1 mg günde 3 kez - Duloksetin 120 mg/gün - Uyku için otlar - Uyku için zolpidem 10 mg ve eszopiklon 6 mg - Tiroid - Sabahları 200, öğleyin 100 mg modafinil - Testesteron kremi - Gıda takviyeleri Opiat azaltma programını takip etmedi Psikoterapi programını takip etmedi Yine de, George Gurdjieff’in öğretilerini izlemenin ve “farkındalığın” ağrı ile başa çıkmasının bir yolu olup olmadığı konusunda düşüncelerimizi öğrenmek istiyor Gurdjieff 19. yüzyıl sonu/20. yüzyıl başlarında yaşamış olan bir “mistik” ve ezoterik Hristiyanlığı öğreten ruhani bir öğretmen Fikri kişinin günlük hayatı ve insanın evrendeki yeri konusunda kişisel farkındalığını kazanması gerektiği Hasta Gurdjief’in insanların mevcut durumları hakkındaki gerçeği algılayamayacakları çünkü “farkındalığa” sahip olmadıkları, bunun yerine hayatlarının ayakta yaşanan bir hipnoz olduğu yönündeki açık iddiasına katılıyor “insanlar hayatlarını uykuda yaşıyor ve uykuda ölüyorlar” Hasta Gurdjieff’i okumuş ve onunla aynı fikirde İntihara eğilim hissettiğini ama bunu inkâr ettiğini söylüyor

VAKA DOSYASI •

•

Hastaya en iyi strateji olarak meditasyon önerildi ve bilgi kaynağı olarak ta özellikle ağrı tedavisinde kullanılan meditasyon uygulamaları konusunda özelleşmiş olan Jon Kabtt-Zinn tavsiye edildi Bu öneriyi araştıracağını söyledi

Vaka Sonucu: Beşinci İzleme Görüşmesi, 34. Ay • • • • • • • •

• •

İlk değerlendirmesinden yaklaşık 3 yıl, son görüşmeden 4 ay sonra tekrar görüldü Ağrıları nedeniyle hastayı kapsayabilecek maluliyet davaları konusunda öneri istiyor Danışmanlığı ve serbest meslek uygulaması nedeniyle özel bir sigorta poliçesi var ancak ağrıları nedeniyle artık çalışamıyor Sigorta şirketinin kafası probleminin “gerçek” olduğu konusunda karışık ve asıl sorununun ilaç bağımlılığı olduğunu düşünüyorlar ve bu konu da sigorta kapsamında değil Bu konudaki davası bir yıldır sürüyor ve hem sigorta şirketi hem de kendi avukatı bağımsız tıbbi incelemeler yaptırıyorlar Hasta artık çalışamayacağını hissediyor ve boşandıkları takdirde eşinin maaşını da kaybetmekten korkuyor Kendisine ağrılarının bir somatoform bozukluğa bağlı olduğu, yeti yitimine sebep olabileceği ve ilaçların bir türlü geçmeyen ağrıları nedeniyle kullanıldığı söylendi Sigorta şirketi durumunun daha önceden var olan bir psikolojik bozukluğa bağlı olduğunu ve bu bozukluğun yıllarca çalışmasını engellemediğini, şimdi 61 yaşında olan hastanın emekli olması gerektiğini ve bu yüzden maluliyet ödemesi almaya hakkı olmadığını ileri sürüyor Somatoform bozuklukları olan hastaların bu tür davalarla uğraşmaları, sonucunda da kazanamamaları sık karşılaşılan bir durumdur Halen kullanmakta olduğu ilaçlar: - Uzun etkili oksikodon (Oxycontin) günde 3 veya 4 kez (240320 mg/gün) - Hemen salıverilen oksikodon 15 mg, günde 6-8 kez (90-120 mg/gün) - Hidrokodon/İbuprofen, 7,5/200 mg, günde 2-4 kez - Pregabalin 100 mg/gün, çoğu günler - Tiroid - Sabahları 200 mg, öğleyin 100 mg modafinil - Dulaoksetin 120 mg - Klonazepam 1 mg, günde 2-3 kez - Alprazolam 1 mg, günde 0-2 kez - Zolpidem 2-30 mg, geceleri, uyku için Dava belgeleri tartışıldı Opiatlarını azaltması ve ilaç dışı tedaviler araması yönünde baskı yapıldı

425

VAKA DOSYASI -

Hasta sülprid istedi Tedavi eden hekim opiatlarını azaltmak ve ilaç dışı tedaviler almak konusunda ciddi bir girişimi olmadıkça Avrupa kökenli ve onaylanmamış bir ilacı yazmaya istekli değil

Vaka Sonucu: Altıncı Aralıklı İzleme, 37. Ay • • • • • • • • • • • • • •

Üç ay sonra tekrar görüldü Eşi ve kızı taşınmış Eşi kızını bir terapiste götürmüş Hasta ailesinden telefon ile bir miktar destek alıyor ancak hala psikoterapiye gitmiyor Mali durumu çok kötü olduğu için danışmanlık işini gönde birkaç saat yürütmeye çalışıyor Sigorta şirketi ile mücadelesi devam ediyor Ev temizliği ve çamaşırlarını yıkaması için birini tutmuş İntihar düşünceleri olduğunu reddediyor Alkol kullanmadığını söylüyor Oksikodonu yüksek dozlarda almayı sürdürüyor ama hidrokodonu kesmiş Diğer ilaçları aynen duruyor Ağrının “korkunçla inanılmaz” arasında değiştiğini, gün içinde birçok kez dalgalandığını söylüyor Önerilere uymamasına rağmen birkaç ayda bir niçin geldiği soruldu “size saygı duyuyorum” dedi

Vaka Sonucu: Yedinci Aralıklı İzleme, 41. Ay • • • • • • • •

Dört ay sonra görüldü “birçok şeyle geldim” Hala sigorta konusundaki davasının sonucunu bekliyor Haftada bir veya iki kez kızını görüyor Dercum hastalığı hakkında yeni bir makale getirmiş Sonunda haftada bir psikoterapist i görmeye başlamış Biofeedback veya meditasyon ile uğraşmamış, bu konularda tekrar cesaretlendirildi İlaçları değiştirilmedi

Vaka Sonucu: Sekizinci Aralıklı İzleme, 45. Ay • •

426

Son görüşmeden dört ay sonra, ilk psikiyatrik değerlendirmesinden bu yana yaklaşık dört yıl geçti New York’a gitmiş ve kendisine sülprid yazacak bir hekim bulmuş

VAKA DOSYASI • • • • •

• • •

Geceleri 50 mg ile başlandı Duloksetin 60 mg/güne düşüldü “Daha iyi” ve daha enerjik hissetmeye başladı Diğer ilaçları aynı Bu arada “tıbbi esrar” ve ağızdan THC (tetrahidrokannabiol) denemiş, ağrısı azalmış ama kendini “taşlaşmış” ve zehirlenmiş hissetmiş, bu yüzden sadece bir defa kullanmış Ağrısı daha az, daha iyi hissediyor Hala ilaçlarını yazan hekimi düzenli olarak görüyor Terapisti hastanın ağrı için aldığı ilaçlara bağımlı olduğu konusunda tedavi eden hekim ile hemfikir ve bu yüzden onu bir detoksifikasyon programına yazdırmak istiyor Plan şöyle: 6-8 ay psikoterapi, sonra detoksifikasyona giriş, sonra tekrar 6-12 ay psikoterapi Hasta bunu göze alamayacağını söylüyor Şimdi milnacipran denemek istiyor

Vaka Özeti • • • • • • •

Bu hastanın perişan olmasına ve işlerini yapamamasına sebep olan çok sayıda ve karmaşık ağrıları var Psikolojik konular, psikoterapi ve ağrının psikolojik yorumlarından kaçıyor Sürekli başka bir ilaç ile çözüm bulmaya çalışıyor İntihar riski yüksek Tedavinin iyi sonuç vermemesi olası Hekiminin opiat reçetesi yazması da problemin bir parçası Psikolojik faktörlerin hastanın ağrılarında önemli bir rol oynuyor olması ihtimali yüksek - Kendi alanında etkisinin azalmasından endişeli. Patentleri, buluşları, kendisine yönelik takdirler ve mali kazancı azalmış ve bütün bunlar kulak çınlamasının başladığı yıllar öncesinde ortaya çıkıp artarak devam etmiş - Eşi ile yaşadığı çatışmalar ve ona bağımlılığının artması da, ağrılarının sürmesinde mesleki durumundaki kötüleşme kadar etkili gibi

Akılda Kalması Gerekenler • •

Böyle bir hastada ağrının neye bağlı olduğunu anlamak güç olabilir Hasta fazla miktarda opiat alıyorsa sonuç iyi olmaz

427

VAKA DOSYASI •

Bazen opiatlar ve psikofarmakolojik ajanlar hastanın ağrıya neden olabilecek gerçeklerden, yeti yitiminden ve hayatındaki gerginliklerden kaçınmasına izin verir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Opiatları yazan hekim ile daha doğrudan ilişkiye girilerek, yüksek dozların kullanılması ve buna bağlı olarak gelişen bağımlılık daha önceden engellenebilirdi - Belki de tedavi eden hekim vakadan çekilebilir ya da bu ihtimali kendisine saygı duyan ve 4 yıl süreyle takibine gelen hastanın davranışlarını değiştirmek için bir kaldıraç olarak kullanabilirdi Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Hastanın ilaç ve psikoterapi programlarına veya özelleşmiş bir ağrı merkezine devam etmesi için gayret göstermek - Daha ucuz psikoterapi programları bulmak

Öğütler ve İnciler • •

•

428

Opiatlara bir kez başlarsanız bir daha geri dönemezsiniz Süreğen ağrısı olanlarda opiatları kullanmak tehlikelidir. Özellikle muhtemelen hayat boyu ilaç kullanmak durumunda kalacak olan somatoform bozukluklarda daha da tehlikelidir çünkü opiat kullanmak, bağımlılık çukuruna düşmenin ilk adımıdır Somatoform bozukluğu olan hastalar tamamen düzelmeyebilirler ancak bu sorunla birlikte yaşamayı öğrenip üretken bir hayat sürebilirler

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - Psikiyatride süreğen ağrı bozukluklarının ayırıcı tanısı Tablo 1: Somatoform bozukluklar nedir? •

İsimleri yıllar içinde değişmiştir

•

Vücut dismorfik bozukluğu

•

Konversiyon bozukluğu

•

Hipokondriazis

•

Ağrı bozukluğu

•

Somatoform ağrı bozukluğu

•

Psikojenik ağrı bozukluğu

•

Somatizasyon bozukluğu

•

Ayrışmamış somatoform bozukluk

Tablo 2: Ağrı bozukluğu (Somatoform) •

Bir veya daha fazla anatomik bölgede ağrı ana yakınmadır ve klinik ilgiyi hak edecek kadar şiddetlidir

•

Ağrı klinik olarak anlamlı derecede sıkıntıya (distress) veya sosyal veya mesleki işlevlerde bozulmaya yol açar

•

Ağrının başlaması, şiddeti, alevlenmeleri veya sürmesinde psikolojik faktörlerin önemli rolü vardır

•

Ağrı sahte değildir

•

Ağrı başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz

•

Belirtiler yardım istemenin işareti olabilir

•

Belirtiler psikolojik çatışmaların somatik sunumları olabilir

•

Çoğunlukla dava konusu olur

•

Sıklıkla opiat bağımlılığı olur

•

Sonucu sıklıkla kötüdür

429

VAKA DOSYASI Tablo 3: Somatizasyon bozukluğu •

30 yaşından önce başlayan birçok fiziksel yakınma yıllarca sürer ve birçok tedavi çeşidi aranır veya önemli hasarlar ortaya çıkar

•

Tanı için 4 ağrı belirtisi, 2 mide-barsak sistemi ile ilgili belirti, 1 cinsel belirti ve 1 psödonörolojik belirti olması gerekir

•

Bir tıbbi durum veya madde kullanımına bağlı değildir ve yakınmalar tıbbi bulgularla desteklenmez

•

Sahte değildir

•

Belirtiler yardım istemenin işareti olabilir

•

Belirtiler psikolojik çatışmaların somatik sunumları olabilir

Tablo 4: Dercum Hastalığı “Adiposis Dolorosa” •

Çok nadiridir

•

Yağlı dokuda birçok ağrılı yumrular (lipomlar) olur

•

Bunlar asıl olarak gövde, kollar ve bacakların üst kısımlarında ve deri altında bulunurlar

•

Ağrı olasılıkla yumruların yakındaki sinirlere baskı yapmalarından kaynaklanır

•

Yanlışlıkla fibromiyalji sanılabilir veya fibromiyalji olabilir

Tablo 5: Süreğen ağrı beyni değiştirir mi? •

Ağrı yolağındaki beyin yapılarının gri maddesinde nöral yeniden yapılanma olabilir ve gri maddenin azalmasına yol açabilir

•

Süreğen ağrı hastalarının yapısal beyin taramalarında görülebilir

•

Süreğen ağrı hastalarında prefrontal korteks atrofisi oluşabilir ve böyle hastalardaki bilişsel işlev bozuklukları ile bağlantılıdır

•

Bazı süreğen ağrı durumlarında gri madde azalmasının olduğu başka bölgeler de bildirilmiştir, bunlar beyin sapı ve talamusu kapsar

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Çeşitli teoriler süreğen ağrının varsayımsal sebepleri olarak aşağıdakilerden hangilerini önermektedir? A. Sinir hasarı B. Beyin ve medulla spinalisteki ağrı devrelerinin merkezi duyarlılaşması C. Psikolojik faktörler D. Yardım, dikkat arama ve kendisine bakılması arzusu E. Psikolojik çatışmaların somatik ifadesi

430

VAKA DOSYASI Cevap: Süreğen ağrının nedenleri ile ilgili teorilerde yukarıdakilerin hepsi sebep olarak teklif edilmiştir Kaynaklar 1. Stahl SM, Pain and the Treatment of Fibromyalgia and Functional Somatic Syndromes, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 773-814 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood Stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 667-720 4. Stahl SM, Stahl’s lllustrated Chronic Pain and Fibromyalgia, Cambridge University Press, New York, 2009 5. Stahl SM, Sulpiride, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 503-7 6. Stahl SM, Duloxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 165-70 7. Silberstein SD, Marmua MJ, Stahl SM (Ed), Mexiletine in Essential Neuropharmacology, The Prescriber’s Guide, Cambridge University Press, 2010, pp 218-20 8. Kroenke K, Rosmalen JG. Symptoms, syndromes, and the value of psychiatric diagnostics in patients who have functional somatic disorders. Med Clin North Am 2006; 90: 603-26 9. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy FV et al. Multisomatoform disorder: an alternative to undifferentiated somatoform disorder for the somatizing patient in primary çare. Arch Gen Psychiatry 1997; 54; 352-8 10. de Waal MW, Arnold IA, Eekhof JA et al. Somatoform disorders in general practice: prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders. Br J Psychiatry 2004; 184; 470-6 11. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903-10 12. Hahn SR, Thompson KS, VVİlis TA et al. The difficult doctor-patient relationship: somatization, personality and psychopathology. J Clin Epidemiol 1994; 47: 647-57

431

VAKA DOSYASI 13. Hahn SR, Kroenke K, Spitzer RL et al. The difficult patient: prevalence, psychopathology, and functional impairment. J Gen Intern Med 1996; 11:1-8 14. Jackson JL, Kroenke K. Difficult patient encounters in the ambulatory clinic: clinical predictors and outcomes. Arch Intern Med 1999; 159:1069-75 15. O’Malley PG, Jackson JL, Santoro J et al. Antidepressant therapy tor unexplained symptoms and symptom syndromes. J Fam Pract 1999;48:980-90 16. Kroenke K, Svvindle R. Cognitive-behavioral therapy tor somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trials. Psychother Psychosom 2000; 69: 205-15 17. Jackson JL, O’Malley PG, Kroenke K. Antidepressants and cognitive-behavioral therapy for symptom syndromes. CNS Spectr 2006;11:212-22 18. Ailen LA, Escobar Jl, Lefırer PM et al. Psychosocial treatments for multipie unexplained physical symptoms: a review of the literature. Psychosom Med 2002; 64: 939-50 19. Raine R, Haines A, Sensky T et al. Systematic review of mental health interventions for patients with common somatic symptoms: can research evidence from secondary çare be extrapolated to primary care? BMJ 2002; 325:1082 20. Mayou R, Bass C, Sharpe M, editors. Treatment of Functional Somatic Symptoms. Oxford: Oxford University Press; 1995 21. Looper KJ, Kirmayer LJ. Behavioral medicine approaches to somatoform disorders. J Consult Clin Psychol 2002; 70: 810-27 22. Smith GR, Monson RA, Ray DC. Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomized, controlled stody. N Engl J Med 1986;314:1407-13 23. Rost K, Kashner TM, Smith GR. Effectiveness of psychiatric intervention with somatization disorder patients: imprpved outcomes at reduced costs. Gen Hosp Psychiatry 1994; 16:381-7 24. Kashner TM, Rost K, Cohen B et al. Enhancing the heaith of somatization disorder patients. Effectiveness of short-term group therapy. Psychosomatics 1995; 36:462-70 25. Ailen LA, Woolfolk RL, Escobar Jl et al. Cognitive-behavioral therapy for somatization disorder: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2006; 166:1512-8 26. Smith GR, Rost K, Kashner TM. A trial of the effect of a standardized psychiatric consultation on health outcomes and costs in somatizing patients. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 238-43

432

VAKA DOSYASI 27. Sumathipala A, Hevvege S, Hanwella R et al. Randomized controlled trial of cognitive berıaviour therapy for repeated consultations for medically unexplained complaints: afeasibility study in Sri Lanka. R Psychol Med 2000; 30: 747-57 28. Senitte AF, Portegijs PJ, Blankenstein AH et al. Randomised controlled trial of diselosure of emotionally important events in somatisation in primary care. BMJ 2001; 323: 86 29. Larisch A, Sctıweickhardt A, Wirsching M et al. Psychosocial interventions for somatizing patients by the general praetitioner: a randomized controlled trial. J Psychosom Res 2004; 57: 507-14 30. Dickinson WR Dickinson LM, deGruy FV, Main DS, Candib LM, Rost K. A randomized clinical trial of a care recommendation letter intervention for somatization in primary care. Ann Fam Med 2003; 1:228-35 31. Kroenke K, Messina N, III, Benattia I et al. Venlafaxine extended release in the short-term treatment of depressed and anxious primary care patients with multisomatoform disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67: 72-80 32. Volz HR Molier HJ, Reimann I et al. Opipramol for the treatment of somatoform disorders results from a placebo-controlled trial. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 211-7 33. Volz HR Murck H, Kasper S et al. St John’s wort extract (U 160) in somatoform disorders: results of a placebo-controlled trial. Psychopharmacology (Beri) 2002; 164: 294-300 34. Muller T, Mannel M, Murck H et al. Treatment of somatoform disorders with St. John’s wort: a randomized, double-blind and placebo-controlled trial. Psychosom Med 2004; 66: 538-47 35. Hellman CJC, Budd M, Borysenko J et al, A study of the effectiveness of tara group behavioral medicine interventions for patients with psychosomatic complaints. Behav Med 1990; 16: 165-73 36. Speckens AEM, van Hemert AM, Spinhoven R et al. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial. BMJ 1995; 311:1328-32 37. Lidbeck J. Group therapy for somatization disorders in general praetice: effectiveness of a short cognitive-behavioural treatment model. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:14-24 38. McLeod CC, Budd MA, McClelland DC. Treatment of somatization in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1997; 19: 251-8 39. Peters S, Stanley I, Rose M et al. Randomized controlled trial of group aerobic exercise in primary care patients with persistent, unexplained physical symptoms. Fam Pract 2002; 19: 665-74

433

VAKA DOSYASI 40. Kolk AM, Schagen S, Hanevvald GJ. Multiple medically unexplained physical symptoms and health care utilization: outeome of psychological intervention and patient-related predictors of change. J Psychosom Res 2004; 57: 379-89 41. Smith. RC, Lyles JS, Gardiner JC et al. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. JGIM 2006; 21: 671-7 42. Rosendal M, Olesen F, Fink P et al. Randomized controlled trial of brief training in the assessment and treatment of somatization in primary care: effects on patient outcome. Gen Hosp Psychiatry 2007; 29: 364-73 43. Rief W, Martin A, Ranti E. Evaluation of general practitionersâ&#x20AC;&#x2122; training: how to manage patients with unexplained physical symptoms. Psychosomatics 2006; 47: 304-11 44. Martin A, Fichter MM, Rauh, E et al. A one-session treatment for patients sutfering from medically unexplained symptoms in primary care: a randomized clinical trial. Psychosomatics 2007; 48: 294-303 45. Warwick HM, Clark DM, Cobb AM et al. A controlled trial of cognitive-behavioural treatment of hypochondriasis. Br J Psychiatry 1996;169:189-96 46. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A et al. Two psychological treatments for hypochondriasis. A randomised controlled trial. Br J Psychiatry 1998; 173: 218-25 47. Fava GA, Grandi S, Rafanelli C et al. Explanatory therapy in hypochondriasis. J Clin Psychiatry 2000; 61: 317-22 48. Visser S, Bouman TK. The treatment of hypochondriasis: exposure plus response prevention vs cognitive therapy. Behav Res Ther 2001;39:423-42 49. Barsky AJ, Ahern DK. Cognitive behavior therapy for hypochondriasis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1464-70 50. Moene FC, Spinhoven P, Hoogduin KA et al. A randomised controlled clinical trial on the additional effect of hypnosis in a comprehensive treatment programme for in-patients with conversion disorder of the motor type. Psychother Psychosom 2002; 71: 66-76 51. Moene FC, Spinhoven R Hoogduin KA et al. A randomized controlled clinical trial of a hypnosis-based treatment for patients with conversion disorder, motortype. Int J Clin Exp Hypn 2003; 51: 29-50 52. Ataoglu A, Ozcetin A, Icmeli C et al. Paradoxical therapy in conversion reaction. J Korean Med Sci 2003; 18: 581-4

434

VAKA DOSYASI 53. Rosen JC, Reiter J, Orosan R Cognitive-behavioral body image therapy for body dysmorphic disorder. J Consult Clin Psychol 1995; 63: 263-9 54. Veale D, Gournay K, Dryden W et al. Body dysmorphic disorder: a cognitive behavioural model and pilot randomised controlled trial. Behav Res Ther 1996; 34: 717-29 55. Phillips KA, Albertini RS, Rasmussen SA. A randomized placebocontrolled trial of fluoxetine in body dysmorphic disorder. Arch Gen Psychiatry 2002; 59:381-8 56. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G et al. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005; 162: 847-55 57. Henningsen R Zimmermann T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65: 528-33 58. Nezu AM, Nezu CM, Lombardo ER. Cognitive-behavior therapy for medically unexplained symptoms: a critical review of tbe treatment literature. Behav Ther 2001; 32: 537-83 59. Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity and management. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12: 34-43 60. Greco T, Eckert G, Kroenke K. The outcome of physical symptoms with treatment of depression. J Gen Intern Med 2004; 19: 813-8 61. Lin EH, Katon W, Von Korff M et al. Effect of improving depression care on pain and functional outcomes among older adults with arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290: 2428-9 62. Williams J, Hadjistavropoulos T, Sharpe D. A meta-analysis of psychological and pharmacological treatments for Body Dysmorphic Disorder. Behav Res Ther 2006; 44: 99-111 63. Kazis LE, Anderson JJ, Meenan RE Effect sizes for interpreting changes in health status. Med Care 1989; 27: S178-S189 64. Ruddy R, House A. Psychosocial interventions for conversion disorder. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD005331. 65. Hahn SR. Physical symptoms and physician-experienced difficulty in the physician-patient relationship. Ann Intern Med 2001; 134: 897-904 66. Kroenke K, Sharpe M, Sykes R. Revising the classification of somatoform disorders: key questions and preliminary

435

VAKA DOSYASI Vaka: Duygu durumu sürekli dalgalanan kadın Soru: Kişilik bozukluğu nerede biter ve duygu durumu bozukluğu nerede başlar? İkilem: İlaçlar kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu dengesizliğine faydalı olabilir mi?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Bir hastada kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu belirtileri olduğunda ilaç tedavisinin belirgin fayda sağlaması beklenmez. A. Doğru B. Yanlış

Hasta Başvurusu •

27 yaşında kadın, ana yakınması depresyon

Psikiyatrik Öykü • Hastanın söylediğine göre 5 yaşından beri depresifmiş ve intihar düşünceleri 7 yaşında başlamış • 8 yaşında kendisini vücudunun dışında hissetme şeklinde dissosyatif belirtiler yaşamış • Ayrıca çocukken istismar edildiği şeklinde belirsiz bir hatırası var (üvey kız kardeşi çocukken cinsel istismara uğramış) • 15 yaşında kendini kesmeye başlamış • Lisede birkaç erkek arkadaşı olmuş ama sosyal ortamlarda anksiyete duyuyormuş, yine de geçen yıldan beri bu konuda daha iyiymiş • Liseyi bitirmiş ve o günden bu yana geçen 9 yıl düşük ücretli ve pek fazla yetenek gerektirmeyen işlerde çalışmış; bir iş yerinde en fazla 2 yıl kalmış • İşte olduğu zamanların dışında bütün gün yatıyor ve televizyon seyrediyormuş • Geçen zamanın %80’inde çalıştığını ancak artık çalışmayıp hiçbir şey yapmak istemeksizin bütün gün yatıp televizyon seyrettiğini söylüyor • Kendini zor kaldırıyor, kasları gergin ve bacakları titriyor • Her gün esrar içiyor ve onun “ajitasyonuna iyi gelen tek şey olduğunu” söylüyor • Bir yıl önceye kadar tek başına yaşıyormuş; artık sosyal güvenlik ve maluliyet çatısı altıda, büyük kız kardeşi sık sık yardımına koşuyor • İşe dönmek istiyor, özellikle köpek terbiyeciliği yapmayı düşünüyor (“onlar benim kendi vücuduma geri dönmeme yardım edecek”, fakat bunu asla gerçekleştiremeyeceğini düşünmeye başlamış

437

VAKA DOSYASI Tedavi • • • • •

• • • • • •

• • • • • • • •

438

İlk kez 16 yaşında bir psikiyatriste görünmüş; paroksetin (Paxil) verilmiş ve kendi birinci basamak hekimine geri gönderilmiş Üç ay süreyle paroksetini kullanmış ama etki etmediği için bırakmış Liseyi bitirdikten sonra kendini kesme davranışları nedeniyle 45 gün yatarak tedavi görmüş Önce fluoksetin (Prozac) sonra paroksetin kullanmış “bayağı işe yaramışlar ve onu iyimser yapmışlar” Tedavisi bir yıla ulaşmadan ilaçları kesmiş çünkü sigortasını kaybetmiş; bir ay sonra yineleme olmuş, buna rağmen en azında 2 yıl boyunca ilaç kullanmamış Bu süre içinde bir erkek arkadaşı olmuş, hamile kalmış ve kürtaj yaptırmış Depresif yaşamaya devam etmiş ve 20 yaşında tekrar paroksetin başlanmış ancak yan etkileri olduğu için kısa sürede kesmiş 21 yaşında tekrar bir psikiyatriste gitmiş, o da majör depresyon tanısı koyup paroksetin vermiş, bu kez kısmen düzelmiş Sonraki iki yıl boyunca daha iyi bir düzelmeye ulaşabilmek için bir seri ilaç kullanmış Bunların çoğu yan etki yapmış ve onları yeterli süre kullanmaya sabretmemiş İyileşememesi üzerine endokrinolojik açıdan tetkik edilmiş ve östrojen seviyesinin düşük olduğu söylenip doğum kontrol hapları verilmiş Kısa süre lamotrijin (Lamictal) kullanıp kilo aldığı için bırakmış 25 yaşında ve sadece doğum kontrol hapları kullanıyorken 4 aylık tam bir düzelme dönemi yaşamış Bunun ardından doğum kontrol haplarını kesmiş, depresyonu yinelemiş, tekrar başlamış; ancak bu kez düzelmemiş Paroksetin ve sonra birçok başka ilaç başlamış, etki olmamış Parmakları, saçlı derisi ve yüzünü yolma davranışları çok artmış Yaklaşık bir yıl önce 26 yaşındayken intihar düşünceleri nedeniyle hastaneye yatırılmış Lityum verilmiş, bu ilaçtan hoşlanmamış çünkü yorgun ve bitkin hissetmesine sebep olmuş O dönemde, hormon testleri tekrarlanmış ve östrojeninin normal olduğu söylenmiş

VAKA DOSYASI • •

•

Geçen yıl kullandığı ilaçları ayrıntılı olarak hatırlamadığını zaten düzenli kullanmadığını söylüyor Dediğine göre hastaneden çıktığında canı bir şey yapmak istemiyor, deprese, ağlamaklı, duygusalmış ve hayata negatif bakıyormuş fakat intihar düşüncesi yokmuş Tekrar başlanan paroksetini, divalproeks’i ve fayda etmeyen diğer ilaçları hatırlıyor

Kullanmakta Olduğu İlaçlar • • • • • •

Paroksetin 30 mg/gün Ketiyapin 50 mg/gün Tiroid Modafinil Zolpidem Doğum kontrol hapı

Sosyal ve Kişisel Öyküsü • • •

Hiç evlenmemiş Sigara içiyor Her gün esrar kullanıyor

Tıbbi Öykü • • •

KB normal VKİ normal Hafif hipotiroidi dışında rutin kan testleri normal

Aile Öyküsü • •

Üvey kız kardeşi: anksiyete bozukluğu Anne ve büyükanne: alkolizm

Hasta Başvurusu •

• • • • • •

Ajite olduğunu, kendini yolduğunu, arada enerjisinin dalgalandığını ve vücudunun dış kısmının kaşınması/taranması gibi bir his duyduğunu söylüyor Geçen ay boyunca birkaç günde bir kendine yüzeysel çizikler/kesikler yapma davranışları var Halen intihar düşüncesi yok fakat ölmeyi diliyor Esrar kullanma problemi var Görüşme sırasında afektinin uygunsuz olduğu, hasarlarından bahsederken güldüğü dikkati çekiyor ayrıca sinirli ve huzursuz Başı sıklıkla garip pozisyonlar alıyor, elleri, kolları ve bacakları anlamsız şekillere giriyor Mükemmel bir hikâye anlatıcısı ancak iç görüsü çok az

439

VAKA DOSYASI Şu ana kadar anlatılanlara dayanarak, tanısının ne olduğunu düşünürsünüz? •

•

• • • • •

B kümesi kişilik bozukluğu - Antisosyal - Borderline - Histriyonik - Narsisistik C kümesi kişilik bozukluğu - Kaçıngan - Bağımlı - Obsesif kompulsif Sosyal anksiyete bozukluğu Obsesif kompulsif bozukluk Yineleyici majör depresif bozukluk İki uçlu spektrum bozukluğu, iki uçlu BTA Diğer

Tanı ne olursa olsun bu hastanın tamamen düzeleceğini ve işine döneceğini düşünür müsünüz? • Evet, iyi bir tedavi ile olur • Hayır, ancak iyi bir tedavi ile kısmi düzelme sağlanabilir • Hayır, düzelmesi imkânsız

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme • •

• • •

440

Bu hastanın durumu karmaşık Olasılıkla çok biçimli karma kişilik bozukluğu var ve borderline, histiriyonik ve bağımlı belirtilerle gidiyor, çözmek zaman alacak ve psikososyal testler gerekecek Kişilik bozukluğu kesme davranışları, dissosyatif durumlar, uygunsuz afekt ve bağımlılıkla karakterize Ayrıca kompulsif yolma davranışları, sosyal anksiyetesi ve kaçınganlığı var Duygu durumu aşırı dengesiz - Ancak bu görüntünün bir kişilik bozukluğunun dengesiz duygu durumu mu yoksa tek uçlu depresif bozukluğun dengesiz duygu durumu mu olduğu ya da geçmişinde hiç açık manik atak veya hipomani dönemleri olmamasına rağmen iki uçlu spektrum bozukluğuna mı bağlı olduğu belli değil - Geçmişte deperesif atakları olduğu açık, karma atak olarak da tanımlanabilir ama kesin hipomani söz konusu değil

VAKA DOSYASI •

• •

•

• •

•

- Bazen antidepresanların da aktivasyon yapması olasıdır Tedavisinde belirtilerini ortadan kaldırmak için psikofarmakolojik çözümler peşinde koşulmuş gibi görünüyor ama 10 yıldır başarı elde edilememiş Belirtileri başladığından bu yana geçen 20 yılda düzenli bir psikoterapi alıp almadığı belli değil Bu hasta için ilaçlarla denge sağlama karışık kişilik bozukluklarına ait belirtileri olmayan hastalarda olduğu kadar başarılı olmayabilir, özellikle duygu durumundaki dengesizlik duygu durumu bozukluğundan çok kişilik bozukluklarına bağlı ise Daha önce verilen ilaçları yeterince düzenli ve uygun süreler kullanmamış, dolayısıyla bu ilaçların etkili olup olmadıkları açık değil Kesinlikle psikoterapiye ihtiyacı var Karmaşık kişilik bozukluğu ve duygu durumu bozukluğu belirtileri gösteren bir hastanın gidişinde, psikoterapi ve ilaç tedavisinin birlikte kullanılmasıyla denge kurmaya çalışmak güç bir meydan okumadır ve aynı bu hastada 20 yıldır olduğu gibi sıklıkla başarılı olmaz Yine de uygun ve saldırgan psikofarmakolojik yaklaşımların bir rolü vardır ve psikoterapi ile birlikte hastayı yeterince toparlamak ve daha yüksek bir işlev seviyesine taşımak için denenmeye değerler Ancak psikofarmakolojik girişimler psikoterapi ile başa çıkılabilecek problemleri görmezden gelmeye neden olmamalıdır

Bu vakada ilaç tedavisinin işlevleri düzeltmede etkili olacağından nasıl emin olursunuz? • • •

İlaç tedavilerinden yarar görmesi olasıdır İlaç tedavilerinden bazı faydalar görmüş ancak yeterli düzeyde değil Doğru ilaçların birlikte kullanılmasıyla belirgin yarar görebilir

Bu hasta için hangi tip ilaç (lar) faydalı olabilir? • • • • •

Antidepresan Antikonvuzan yapılı duygu durumu dengeleyicileri Atipik antipsikotikler Antidepresan ve antikonvulzan yapılı duygu durumu dengeleyicisi Antidepresan ve atipik antipsikotik

441

VAKA DOSYASI • •

Lityum Diğer

Kullanmakta olduğu ilaçları değiştirmeyi mi yoksa dozlarını ayarlamayı mı tercih edersiniz? • •

Değiştirme Doz ayarlama

Tedavi Eden Hekimin Mental Muayene ile İlgili Notları: Başlangıçtaki Psikiyatrik Değerlendirme, Devamı • • • •

•

• •

Kullanmakta olduğu ilaçlardan dozlarını arttırarak yararlanmak faydalı olabilir Özellikle ketiyapinin dozu düşüktür (50 mg/gün), çünkü iki uçlu depresyonu için tedavi dozu sıklıkla 300 mg/gündür Paroksetin dozu da 40 mg/güne çıkılabilir Lamotrijin veya lityum gibi ilaçlar yararlı olabilir ama hasta her ikisini de daha önce denemiş - Lamotrijinin kilosunu arttırdığına inanıyor (bu lamotrijin için tipik bir yan etki değildir), lityumu ise kaldıramamış; bu yüzden her iki ilacı da denemek istemeyecektir Tedaviye dirençli iki uçlu bozukluğu olan bazı hastalar riluzol, memantin ve pramipeksol gibi yeni tedavilere cevap vermektedir - Bunlar düşük verimli olasılıklar olmalarına ve kendi yan etkiler olmasına rağmen, denenmeye değebilirler Yan etkisi olmadığından memantin özellikle not edilmeli Yine de, bu gibi vakalarda, psikoterapi işlevlerde elde edilebilecek her hangi bir iyileşmenin ve ilaçları uzun süre devam etmenin köşe taşı olabilir, hangi kombinasyonun seçildiği önemli değildir, çok daha önemli olan en iyi kombinasyon için sürekli araştırma içinde olmak ve psikoterapi ile çözülebilecek problemleri gözden kaçırmamaktır

Vaka Özeti •

•

442

Bu erişkinlikteki gelişimsel sorunlar, kişilik bozuklukları ve duygu durumunda dengesizlik gibi birçok problemi olan karmaşık bir hasta Kişilik bozukluğundan dolayı ilaç tedavilerinden çok fazla yarar görmeyebilir ama işlevlerinden herhangi birindeki düzelmeyi ulaşabileceği en yüksek noktaya çıkarabilmek için izlemeye değer Eğer isterse ve uyum gösterebilirse, en iyi ilaç tedavisi seçeneği bir atipik antipsikotik ile antidepresanı birlikte kullanmak olabilir

VAKA DOSYASI •

Diğer seçenekler antikonvulzan yapılı bir duygu durumu dengeleyicisi veya hatta riluzol, memantin veya pramipeksol ile yeni tedavi denemeleri olabilir

Akılda Kalması Gerekenler • •

•

İlaçlar bütün duygu durumu dengesizliklerinde çözüm değildir Duygu durumu bozukluğu ve kişilik bozukluğunun birlikte olmasından kaynaklanan duygu durumu dalgalanmaları ve diğer belirtilerin sonunun çok iyi olması zorunlu değildir, özellikle de 20 yıldır düzelmeyen belirtileri ve bunlardan sonra oluşan işlevsel bozuklukları olan bir kişide Terapist ve reçete yazan psikofarmakolojistin istikrarlı olması, psikoterapi ve ilaçların büyük değişiklikler yapılmadan devam edilmesi ve bu sayede karmaşaya yol açılmaması gerekir

Pratik Performans: Bir Psikofarmakolojistin İtirafları •

•

Burada daha iyi ne yapılabilirdi? - Psikoterapi erkenden başlanabilir - Aynı terapist ve aynı psikofarmakolojist tarafından izlenebilir - Tedavinin uzun süre sürdürülmesi denenebilir - Her gün esrar kullanmasını önlemek için daha fazla girişimde bulunulabilir - Kız kardeşi çağırılıp bir başka görüş açısı sağlanabilir - Uzun dönemdeki sonuçlar hakkında daha gerçekçi olunabilir Pratiğin daha iyi olması için olası hareketler - Bu tür vakalarda ilaç tedavisinin olabilecek etkileri konusunda aşırı sözler vermemeye dikkat etmek - Bu tür vakalarda hastayı ilaç tedavisini de düzenleyebilecek bir psikoterapiste göndermek veya reçete yazan hekimle yakın ilişki kurabilecek bir psikoterapistle birlikte çalışmak esastır

Öğütler ve İnciler •

•

İlaçlarla şiddetli duygu durumu dalgalanmalarını azaltmaya, açık mani oluşmasını ve derin ve düzelmeyen depresyonu önlemeye çalışın Kişilik bozukluklarındaki ani ve kısa süreli duygu durumu değişmelerini ilaçlarla değil psikoterapiyle kontrol etmeye çalışın

443

VAKA DOSYASI İki Dakikalık Rehber: Bu vakanın arka planındaki materyal ile ilişkili kısa bir ders ve psikofarmakoloji rehberi - İki uçlu bozukluğun tipleri - İki uçlu bozukluk ile kişilik bozukluğunun karşılaştırılması dlandırılmaya n (B türlü a TA) şka Ba

Şekil 1: İki uçlu spektrumu Mental bozuklukların tanısal ve istatistiksel el kitabının dördüncü sürümünde resmi olarak iki uçlu I, iki uçlu II ve siklotimik bozukluk tanımlanmıştır, normal sınırların üzerinde duygu durumu belirtileri gösteren bütün diğer tablolar “başka türlü adlandırılmayan (BTA)” isimli tek bir kategoride toplanırlar. Dolayısıyla iki uçlu bozukluğun BTA kategorisindeki hastaların görünümleri büyük değişkenlik gösterir. Bunun yerine bu hastaları iki uçlu spektrumunda olarak düşünüp, Akiskal ile diğer uzmanların yaptığı ve sonraki şekillerde gösterildiği gibi alt kategoriler belirlemek daha kullanışlıdır.

HİPOMANİ HİPERTİMİK MİZAÇ

DEPRESİF MİZAÇ

DİSTİMİ

Şekil 2: Majör depresyonu olan siklotimik Bu çerçevede değerlendirilecek hastalar siklotimik mizaç üzerine eklenen bir majör depresif atak yaşayabilirler. Yani kişi hipertimik veya hipomanik (normalin üzerinde) durum ile depresif veya distimik (normalin altında) durum arasında salınmalar gösteren bir gidiş gösterirken, üzerine bir majör depresif atak yerleşir (iki uçlu II1/2). Majör depresif atakları için tedavi gören siklotimik mizaçlı kişilerde antidepresanın sebep olduğu duygu durumu dalgalanması riski yüksek olabilir.

444

VAKA DOSYASI % 2 İUI

% 2 İUII

% 2 İUI

% 10 BTA % 15 İUII

% 86 BDB

eski paradigma

% 50 BDB % 33 İki uçlu spektrumu

değişmiş paradigma

Şekil 3: Duygu durumu bozukluklarının prevalansı Son yıllarda duygu durumu bozukluğu olan hastaların tanılarının tanımlanmasında bir paradigma değişikliği olmuştur. Önceden majör depresif bozukluk olduğu düşünülen bazı hastalar (MDB; eski paradigma, solda) artık iki uçlu II bozukluğu veya iki uçlu hastalığın iki uçlu spektrumu içindeki bir başka formu olarak tanımlanmaktadır (değişmiş paradigma, sağda)

HİPOMANİ

DİSTİMİ

İKİ UÇLU DEPRESYON: Daha fazla uyma, fazla yeme, birlikte bulunan anksiyete, psikomotor retardasyon, atak sırasında duygu durumunda değişkenlik, psikotik belirtiler, intihar düşünceleri

Şekil 4: İki uçlu depresyonun belirtileri Her ne kadar hem tek uçlu hem de iki uçlu depresyonda bir majör depresif atağın tüm belirtileri görülebilirse de, bazı belirtiler iki uçlu depresyonda tek uçlu olana kıyasla daha fazla görülebilirler, bu durum iki uçlu spektrum bozukluğu olan bir hastanın tanısal belirliliği olmadığı yönünde ipucu verir. Bu belirtiler fazla uyku, fazla yeme, birlikte bulunan anksiyete, psikomotor retardayon, atak sırasında duygu durumunda değişkenlik, psikotik belirtiler ve intihar düşüncelerini kapsar.

445

VAKA DOSYASI

erken başlangıç yaşı boşanma

HİPOMANİ İş değiştirme

ani azalma veya belirtilerin ani başlaması İş değiştirme

DİSTİMİ

depresif atakların frekansı yüksek, hasta olarak geçen zaman oranı yüksek

Şekil 5: İki uçlu depresyonun tanımlanması: Öykü. Daha önce herhangi bir (hipo)manik atak olmasa bile, tedavi edilmeyen hastalığın seyri sıklıkla depresyonun iki uçlu spektrumunun parçası olduğuna işaret eden özgül ipuçları sağlar. Bu ipuçları erken başlangıç yaşı, depresif atakların frekansının yüksek olması, hasta olarak geçen zaman oranının yüksek olması, ani başlangıç veya belirtilerin aniden azalması ve iş veya ilişkilerde sık değişiklikler yapma gibi davranışsal belirtileri kapsar.

AD alırken uykusuzluğun kötüleşmesi

HİPOMANİ

DİSTİMİ

< 2 hafta sürede iyileşme

çok sayıda antidepresanla başarısızlık

Şekil 6: İki uçlu depresyonun tanınması: Antidepresanlara cevap. Tedaviye cevap öyküsü, özellikle de önceden kullanılan antidedepresanlara cevap, depresyonun tek uçlu mu yoksa iki uçlu mu olduğu konusunda iç görü sağlayabilir. Bir çok antidepresana cevap vermeme, antidepresanlara hızlı cevap verme ve uykusuzluk, ajitasyon ve anksiyete gibi yan etkilerin ortaya çıkması iki uçlu depresyona işaret edebilir.

446

VAKA DOSYASI Tablo 1: Bu Kişilik Bozukluğu mu Yoksa Duygu Durumu Bozukluğu mu? •

Bunu söylemenin şaşmaz bir yolu yoktur

•

Henüz genetik bir test yoktur

•

Henüz güvenilir bir nöro görüntüleme testi yoktur

•

Kişilik bozukluklarının genel belirtileri iki uçlu spektrum bozukluklarının belirtileri ile büyük oranda çakışabilir - Duygu durumunda sık değişmeler - Duygu durumunun kararsız olması - Aşırı duygusallık - İntihar davranışları - Fırtınalı, uçuk ilişkiler - Öfke patlamaları - İmpuls kontrolünün zayıflığı - Anlık haz ihtiyacı - Sürekli yardım arayışı - Başkalarından şüphe etme ve güvensizlik - Sosyal izolasyon - Arkadaş bulma güçlüğü - Alkol veya madde suiistimali

•

Çocuklukta başlama, antidepresanlar ve duygu durumu dengeleyicilerine kötü cevap kişilik bozukluğu şüphesini arttırabilir, kişilik bozuklukları bu belirtilerin tek nedeni olabildikleri gibi eşlik eden duygu durumu bozukluğu belirtilerinin komorbid nedeni de olabilirler

•

Kişilik bozuklukları ile birlikte giden duygu durumu bozukluğu olan bir hastanın tedavisindeki problem, hastanın duygu durumu bozukluğu kontrol dışı olduğu zaman görülen duygu durumu bozukluğu belirtileriyle, bu hastalığı kontrol altında olduğunda da devam eden kişilik bozukluğu belirtileri arasında salınması, hiçbir zaman dengeye ulaşamayıp, belirtisiz bir dönem yaşayamamasıdır

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Bir hastada kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu belirtileri olduğunda ilaç tedavisinin belirgin fayda sağlaması beklenmez. A. Doğru B. Yanlış Cevap: A

447

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Mood Disorders, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 453-510 2. Stahl SM, Antidepressants, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 511-666 3. Stahl SM, Mood stabilizers, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 667-720 4. Stahl SM, Ouetiapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 459-64 5. Stahl SM, Paroxetine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 409-15 6. Judd LL, Akiskal HS, Maser JD et al. Majör depressive disorder: a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. J Affect Disord 1998; 50(2-3): 97-108 7. Kendler, KS, Thornton, LM, Gardner, CO. Stressfui life events and previous episodes in the etiology of majör depression in women: an evaluation of the “kindling” hypothesis. Am J Psychiatry 2000; 157; 1243-51 8. Angst J. The Bipolar Spectrum. British Journal of Psychiatry 2007; 190:189-191 9. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ et al. A prospective investigation of the natural history of the long term vveekly symptomatic status of bipolar II disorder. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 261269 10. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J et al. Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the national Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 2007; 64(5): 543-52 11. Benazzi F and Akiskal HS. How best to identify bipolar-related subtype among majör depressive patients without spontaneous hypomania: superiority of age at onset. J Affect Disord 2008; 107(1-3): 77-88 12. Ng B, Camacho A, Lara DR et al. A case series on the hypothesized connection betvreen dementia and bipolar spectrum disorders: bipolar type VI? J Affect Disord 2008; 107(1-3): 307-15

448

VAKA DOSYASI 13. Akiskal HS and Benazzi F. Continuous distribution of atypical depressive symptoms betvveen majör depressive and bipolar II disorder: dose-response relationship with bipolar family history. Psychopathology 2008; 41(1): 39-42 14. Vâzquez GH, Kahn C, Schiavo CE et al. Bipolar disorders and affective temperaments: a national family study testing the “endophenotype” and “subaffective” theses using the TEMPS-A Buenos Aires. J Affect Disord 2008; 108(1-2): 25-32 15. Oedegaard KJ, Neckelmann D, Benazzi F et al. Dissociative experiences differentiate bipolar-ll from unipolar depressed patients the mediating role of cyclothymia and the Type A behavior speed and impatience subscale. J Affect Disord 2008; 108(3): 207-16 16. Savitz J, van der Merwe L and Ramesar R. Dysthymic and anxiety-related personality trait in bipolar illness. J Affect Disord 2008; 109(3): 305-11 17. Correa R, Akiskal H, Gilmer W et al. Is unrecognized bipolar disorder a frequent contributor to apparent treatment resistant depression? J Affect Disord 2010; 127(1-3): 10-8

449

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Büyüklük hezeyanı ve manisi olan psikotik cinsel suçlu Soru: Antipsikotikler ve duygu durum dengeleyicilerinin standart dozlarına cevap vermeyen, olağan dışı cinsel fantezileri olan saldırgan bir hastayı nasıl dengeli hale getirisiniz? İkilem: Standart dozlarla ancak kısmi yanıt sağladığında ketiyapini cesur dozlarda kullanmak denenmeli midir?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Klozapin seçenek olmadığında tedaviye dirençli psikozların tedavisinde aşağıdakilerden hangisi mantıklıdır? A. Olanzapin (Zyprexa) dozunu >120 mg/gün plazma ilaç seviyesine ulaşmak için > 40mg/gün kullanmak ama QTc uzamasına sebep olabilecek olan 700-800 ng/ml’nin altında kalmak B. Ketiyapin (Seroquel) dozunu 1200 mg/güne çıkmak C. Ketiyapini 1800 mg/güne çıkmak D. Olanzapin ve ketiyapini birlikte kullanmak E. Risperidon (Risperdal) ve ketiyapini birlikte kullanmak F. Lamotrijin (Lamictal) ile güçlendirmek G. Yüksek doz benzodiazepin ile güçlendirmek H. İlaç tedavisi dışındaki girişimler

Hasta Başvurusu •

•

• •

•

33 yaşında erkek, şizoafektif bozukluk iki uçlu tip tanısı almış, kontrollü ortamda daha önceden bulunan çoklu madde suiistimali kontrol altında ve antisosyal kişilik bozukluğu var Adli bir suçtan sonra 18 yaşındayken davranım bozukluğu tanısı almış, sonra 18 yaşından sonra 15 yıldır psikotik ve duygu durumu bozukluğu tanılarıyla izleniyor, aralıklı saldırgan davranışları, büyüklük hezeyanları var ve düşünce ve davranışları çoğunlukla dağınık Okuldan kaçmaya, kavga etmeye, alkol, metamfetamin ve diğer ilaçların kötüye kullanmaya ve küçük adli suçlar işlemeye devam ediyor 21 yaşındayken üniversiteden atılmış, o dönemde çok fazla alkol kullanıyormuş ve başlangıçta iki uçlu bozukluk tanısıyla lityum ve karbamezapin (tegretol) ile tedavi edilmiş sonradan tanının şizoaffektif olduğu düşünülmüş Maniye bağlı aşırı cinsel istek artışı ve büyüklük hezeyanları ile bağlantılı olarak erişkin kadınlarla zorla ilişkiye girmeyi de kapsayan sapkın cinsel fanteziler gelişmiş. Bu girişimler konusunda duygudaşlık veya vicdan azabı hissetmesi söz konusu değil Zehirlenmiş (intoksikasyon) ve parkta bir kadına normal ve ters yönden tecavüz eden bir gruba katılmış; tutuklamasından sonra suçlamalar ölümcül silahla saldırıya düşürülmüş

451

VAKA DOSYASI •

Bu suçtan cezalandırıp ceza evine gönderilmiş ancak tedaviye ihtiyacı olduğu için mental hastalığı olduğu kabul edilip şartlı tahliye ile adli servise yatırılmış

Psikiyatrik Öykü •

•

• •

Çok sayıda ilaçla standart dozlarda tedaviye rağmen irritabilite, kadınlara karşı düşmanlık, ilişkilerini yitirme, büyüklük ve kötülük görme hezeyanları, görsel ve işitsel halüsinasyonları devam ediyor Tahammülü az, garip, şiddet ve cinsel içerikli hezeyanları ve tecavüz fantezileri var, ellerini çok fazla yıkarsa kendisini sapkın cinsel düşüncelerden kurtarabileceğine inanıyor Sözel tehditlerini sürdürüyor, personel veya diğer hastalara meydan okuyor, kendisini teşhir ediyor Hafif derecede ve tekrarlayan lökopenisi var, danışılan uzmanlar bir tanı koymuyorlar ancak klozapin verilmesini onaylamak istemiyorlar

İlaç Öyküsü •

•

Risperidon, haloperidol ve olanzapin’in standart dozları ve eklenen lityum, karbamezapin lamotrijin ve valporata (Depakin) cevap yetersiz Şu anda günde iki kez ketiyapin 400 mg ve yine günde iki kez topiramat (topamax) 200 mg alıyor

Aşağıdakilerden hangisini yapmalısınız? • Ketiyapin dozunu arttırmak • İkinci bir antipsikotik eklemek • Benzodiazepin eklemek • Topiramatı kesmek

Vaka Sonucu: İlk Aralıklı İzleme, 8. Hafta • • • •

452

Ketiyapin dozunu haftada 100 mg yükselterek 1200 mg/güne çıkması önerildi 8 hafta içerisinde cevap olmadı ama ilacı kaldırabildi Biraz kilo aldı ve uykusu arttı Hasta aşırı şişman (obez) ve dislipidemisi var

VAKA DOSYASI Aşağıdakilerden hangisini yapmalısınız? • Ketiyapin dozunu arttırmaya devam etmek • İkinci bir antipsikotik eklemek • Benzodiazepin eklemek • Topiramatı kesmek

Vaka Sonucu: İkinci Aralıklı İzleme, 14. Hafta • • • • •

Ketiyapin dozunu haftada 100 mg arttırarak 1400 mg/güne çıkması önerildi 6 hafta içerisinde cevap görülmedi ancak hala kaldırabiliyor Dozu 1800 mg/güne çıkması önerildi 1800 mg/günde dikkati çekecek kadar iyi İşitsel hallüsinasyonlar azaldı, irritabilite düzeldi, artık şiddet içeren cinsel fantezileri yok ve aşırı el yıkamaları da azaldı

Vaka Özeti •

•

Bu hastada karma bir psikotik ve duygu durumu bozukluğu var gibi görünmektedir. Gelişmesi sırasında hasta önce davranım bozukluğu sonra kurbanlarına saygıdan uzak antisosyal kişilik bozukluğu belirtileri göstermiştir Aynı zamanda bir cinsel bozukluğu veya parafilisi de olabilir. Bilinçli yasa dışı niyetleri olabilir, kurbanlarına karşı pişmanlık hissetmeyebilir ve ayrıca ayaktan tedavi programlarını izlemeyi reddedebilir çünkü hala başkalarına kendisini teşhir ediyor olmasına rağmen adli cinsel suçlular tedavi programına katılmasına gerek olmadığını düşünüyor olabilir Antipsikotik tedavinin hastanın tüm davranışsal belirtilerini hedefleyip hedefleyemeyeceği açık değil, bu yüzden tedaviye direncin birlikte bulunan kişilik bozukluğu ve cinsel bozukluktan mı yoksa psikozunun dirençli olmasından mı kaynaklandığını anlamak güç Yine de, durumun ciddiyeti ve diğer seçenekler olarak kullanılabilecek bir çok antipsikotiğin işe yaramadığı göz önünde bulundurulduğunda, ketiyapin dozunun dikkatli adımlarla kahramanca dozlara yükseltilmesi bu vaka için etkili olmuş görünüyor Bu başarının ilacın yeterince emilmemesinden mi yoksa ketiyapinin dopamin D2 alıcılarını etkilemesinin dışındaki özelliklerinden mi kaynaklandığı belli değil Hastanın klozapinin standart dozlarından fayda görüp görmeyeceği de net değil ama bu aralıklı olarak görülen ve tanı koyulamamış lökopeni nedeniyle tıbbi danışmanlar hastaya klozapin tedavisinin verilmesi konusunda zaten kararsızdı Bu dozlarla tedavi edilen hastalar hakkında literatürde hemen hiç yazılı belge yok, hatta eldeki basılı bilgiler ketiyapinin 1200 mg/gün dozunun 600 mg/günden daha etkili olmadığını söylüyor

453

VAKA DOSYASI •

•

Buradaki ikilem kanıta dayalı ama etkili olmayan dozları kullanarak personel ve hasta için tehlikeli olabilecek tabloya katlanma riskini mi yoksa onaylanmamış kahramanca dozları kullanarak tıbbi komplikasyonlarla karşılaşma riskini mi almayı tercih etmek arasındadır İçinde hastanın avukatının da bulunduğu bir tedavi komitesi bu yaklaşımı isteksiz bir şekilde onaylamış ve üç ayda bir denetlemiştir ve hasta plana razı olmuştur

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Klozapinin seçenek olmadığında tedaviye dirençli psikozların tedavisinde aşağıdakilerden hangisi mantıklıdır? a. Olanzapin (Zyprexa) dozunu >120 mg/gün plazma ilaç seviyesine ulaşmak için > 40 mg/gün kullanmak ama QTc uzamasına sebep olabilecek olan 700-800 ng/ml’nin altında kalmak - Sürekli izlenmesi kaydıyla uygun bir seçenek gibi görünmektedir b. Ketiyapin (Seroquel) dozunu 1200 mg/güne çıkmak - Eldeki veriler bu dozda daha fazla yan etki olduğuna ve 600 mg/ gün’den daha iyi etki sağlanamadığına işaret etmektedir; yine de, bu kadar yüksek dozlara cevap veren tek vaka yayınları da vardır c. Ketiyapini 1800 mg/güne çıkmak - Bu doz hakkında hemen hiç deneyim yoktur ve ancak hastanede yatan ve aşırı problemli vakalarda çok sıkı izleme ile kullanılması önerilebilir; bu kadar yüksek doza cevap veren tek vaka yayınları da vardır d. Olanzapin ve ketiyapini birlikte kullanmak - Çoklu antipsikotik kullanımı iyi araştırılmamıştır fakat bütün tek ilaç tedavileri başarısız olduğunda mantıklı olabilir e. Risperidon (Risperdal) ve ketiyapini birlikte kullanmak - Çoklu antipsikotik kullanımı iyi araştırılmamıştır fakat bütün tek ilaç tedavileri başarısız olduğunda mantıklı olabilir f. Lamotrijin (Lamictal) ile güçlendirmek - Bu bir miktar veri ile de desteklenmiş olan standart bir öneridir g. Yüksek doz benzodiazepin ile güçlendirmek - Bazı vakalara faydalı olabilir ama düzelmenin bir kısmı sedasyona bağlı olabilir h. İlaç tedavisi dışındaki girişimler - Faydası açıktır ancak izole etmek, dizginlemek veya disiplin altına almak uzun süreli seçenekler olamaz ve sıklıkla bir saldırı sonucu yatırılanlarda kullanılır. Kendisi veya başkalarına yönelik saldırganlığı önlemeyebilir Cevap: Yukarıdakilerin hepsi seçilmiş vakalar için sadece özgün durumlarda uygulanabilir

454

VAKA DOSYASI Kaynaklar 1. Stahl SM, Lamotrigine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Preschber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 259-65 2. Stahl SM, Clozapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Preschber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 113-8 3. Stahl SM, Risperidone, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 475-81 4. Stahl SM, Olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 387-92 5. Citrome L, Kantrowitz JT, Olanzapine dosing above the licensed range is more efficacious than lower doses: fact or fiction? Expert Reviews Neurother 2009; 9:1045-58 6. Citrome L, ûuetiapine: dose response relationship to schizophrenia. CNS Drugs 2008; 22: 69-72 7. Lindenmayer J-R Citrome L, Khan A, Kaushik S, A randomized double-blind, parallel-grou, fixed dose, clinical trial of quetiapine 600 mg/day vs 1200 mb/day for patients with treatment-resistant schizophrenia or schizoaffective disorder. Abstracts of the Society for Biological Psychiatry, 2010, New Orleans Louisiana 8. Stahl SM, Antipsychotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 9. Goff DC, Keefe R, Citrome L, Davy K, Krystal JH, Large C, Ghompson TR, Volavka J, Webster E, Lamotrigine as add-on therapy in schizophrenia. J Clin Psychopharmaco! 2007; 27: 582-9 10. Stahl SM, Grady MM. A critical review of atypical antipsychotic utilization; Comparing monotherapy with poiypharmacy and augmentation. Cur Med Chem 11, 313-26

455

VAKA DOSYASI Şimşek Uyarısı Vaka: Şizofreni ve Alzheimer hastalığı olan yaşlı adam Soru: Antipsikotik tedaviye iyi yanıt vermeyen ve sonrasında Alzheimer demansı gelişen şizofreni hastasını nasıl tedavi edersiniz? İkilem: Aynı hastada iki bozukluk bir arada bulunduğunda birisi için nispeten kontrendike olan bir antipsikotiği diğer bozukluk için verebilir misiniz?

Kendini Değerlendirme Soruları ile Ön Test (vakanın sonunda cevap verin) Şizofrenisi olan ve sonradan Alzheimer demansı gelişen yaşlı bir hastada uygulanabilecek mantıklı tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir? A. Alzheimer hastalığı ile ilişkili kalp damar problemleri ve ölüm riski genel olarak uzun zamandır şizofreni hastası olan bireylerde bile antipsikotik verilmemesi gerektiği anlamına gelir B. Şizofreninin tedavi edilmesinin gerekliliği ve antipsikotik tedaviden elde edilecek yararlar, genel olarak birlikte Alzheimer hastalığının da bulunmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek risklere ağır basar C. Kolinesteraz inhibitörleri antipsikotikler ile birlikte kullanılabilir D. Böyle bir hastayı sadece kolinesteraz inhibitörleriyle tedavi etmek en iyisidir

Hasta Başvurusu •

•

65 yaşında erkek hasta, 26 yaşından bu yana psikotik bozukluğu var, halen tanısı paranoid şizofreni. İşitsel halüsinasyonlar, referans fikirleri, kötülük görme hezeyanları, düşünce dağınıklığı ve saldırgan davranışları nedeniyle defalarca hastanede yatmış Saldırganlık ve ajitasyonla giden birçok atak geçirmiş fakat hiçbir zaman mani veya majör depresyon ölçütlerini karşılamamış, buna rağmen geçmişte zaman zaman şizoafektif bozukluk tanısı aldığı olmuş Şimdi Alzheimer hastalığı ile uyumlu bilişsel ve kısa dönem hafıza sorunları var ve bunlar nöropsikolijik testlerle de teyit edilmiş

Psikiyatrik ve Ağrı Hikâyesi •

Şu anda psikozu kontrol dışı ve eklenmiş olan bilişsel belirtileri de daha kötü

457

VAKA DOSYASI • •

•

• •

Geçen yıllar boyunca ilerleyici bilişsel bozulma ortaya çıkmadan önce olanzapin (Zyprexa) 40 mg/gün ile kontrol altına alınmış Son bir haftadır ilaçları kullanmamış ve kafa karışıklığı (konfüzyon) ile birlikte mental durumu kötüleşmiş, ilişki kurmak zorlaşmış ve daha tehditkâr olmuş İsteği dışında ilaç verilmesi konusundaki uygulama onaylanmış ve hasta daha iyiye gitmiş ancak hala perseverasyonları, kafa karışıklığı ve kısa dönem hafıza bozuklukları devam ediyor Ayrıca sabahları 1000, akşam 1250 mg valporat (Depakin) kullanıyor Sorun sadece Alzheimer hastalığı olan bir hastada olanzapin kullanıldığında kalp damar problemleri riskinde artış ve yaşlı demans hastalarında ölüm riskinde artış olabileceği konusundaki kara kutu uyarısından dolayı bu ilacın kullanılabilip kullanılamayacağı değil, aynı zamanda ilacın dozunu Alzheimer hastalığı olmayan gençlerde davranış kontrolü için kullanılan miktarların daha üstüne çıkmak da gerekebilir

Aşağıdakilerden hangisini yaparsınız? • Valporatı aşamalı olarak azaltmak • Olanzapini aşamalı olarak azaltmak • Olanzapin dozunu arttırmak (plazma seviyesini ölçtükten sonra) • Kolinesteraz inhibitörü başlamak

Vaka Sonucu • • • • •

Plazma ilaç seviyeleri ölçüldü ve olanzapin 40mg/gün kullanılıyor olmasına rağmen plazma seviyesi düşük bulundu Olanzapin dozu yavaşça yükseltilerek sabah 20 mg, akşam 40 mg’a çıkıldı ve iyi sonuç alındı İlaç yükseltilirken davranışlarını kontrol etmek için kas içine birkaç kez olanzapin enjekte edildi Hafif de olsa bilişsel düzelme sağlayacağı umuduyla donepezil (Aricept) 5 mg başlandı Eğer bu plan işe yaramazsa donepezil dozunun yükseltilmesi veya valproat dozunun dikkatlice azaltılması düşünüldü

Vaka Özeti •

458

Görüldüğü gibi hasta Alzheimer hastalığı eklenmesiyle karmaşıklaşmış uzun süredir devam eden bir şizofreni vakasıdır ve iki hastalığın tedavi ihtiyaçları birbiriyle çelişmektedir

VAKA DOSYASI •

•

• • •

Antipsikotik kullanmadığı takdirde hastanın davranışları birkaç gün bile normal olamıyor ve standart yüksek doz olanzapin ancak kısmen faydalı oluyor Yaşına, çok yüksek doz antipsikotik kullanmanın tartışmalı olmasına ve Alzheimer hastalarında antipsikotik kullanılması hakkındaki şüphelere rağmen risk ve yararlar değerlendirildiğinde, en azından kısa süre için yüksek doz antipsikotik kullanmak daha mantıklı oldu Şu anda en önemli problemi olan psikotik durumu ve birçok antipsikotikten fayda görmemiş olması göz önünde bulundurularak, olanzapini dikkatlice ve adım adım kahramanca dozlara yükseltmek bu vaka için etkili olmuş görünüyor Hastanın tedaviye uyumu kısmen bozuk olabilir ve ilacın emilmesinde de problem olabilir, bu yüzden normalden daha yüksek dozlar gerekebilir Özellikle bu yaş grubunda, olanzapinin bu kadar yüksek dozlarıyla tedavi konusunda hemen hiç basılı doküman yoktur İkilem psikozu kontrol altına almak için kalp damar problemleri ve erken ölüm riskini alıp almamakla ilgilidir Hastanın avukatının da içinde bulunduğu bir tedavi komitesi bu tedavi yaklaşımını istemeyerek de olsa onaylamış ve hasta da razı olmuştur

Kendini Değerlendirme Soruları ile Son Test: Cevap Şizofrenisi olan ve sonradan Alzheimer demansı gelişen yaşlı bir hastada uygulanabilecek mantıklı tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir? A. Alzheimer hastalığı ile ilişkili kalp damar problemleri ve ölüm riski, genel olarak uzun zamandır şizofreni hastası olan bireylerde bile antipsikotik verilmemesi gerektiği anlamına gelir - Bu risk düşüktür ve genel olarak sadece Alzheimer hastalığı olan hastalarda tanımlanmış, halen antipsikotik kullanması gereken yaşlı şizofrenlerde ise tanımlanmamıştır B. Şizofreninin tedavi edilmesinin gerekliliği ve antipsikotik tedaviden elde edilecek yararlar, genel olarak birlikte Alzheimer hastalığının da bulunmasına bağlı olarak ortaya çıkabilecek risklere ağır basar - Bu kişiye özel bir karar olmasına rağmen, aktif psikotik belirtileri antipsikotiklere cevap veren hastalarda genel olarak doğrudur C. Kolinesteraz inhibitörleri antipsikotikler ile birlikte kullanılabilir - Bu doğrudur ve hatta hem şizofreni hem de Alzheimer hastalığı ile ilişkili bilişsel belirtilere faydalı da olabilir

459

VAKA DOSYASI D. Böyle bir hastayı sadece kolinesteraz inhibitörleriyle tedavi etmek en iyisidir - Psikoz tedavisiz kalacağından bu yaklaşımın başarı şansı yoktur Cevap: B ve C Kaynaklar 1. Stahl SM, Olanzapine, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 387-92 2. Stahl SM, Donepezil, in Stahl’s Essential Psychopharmacology The Prescriber’s Guide, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2009, pp 145-9 3. Citrome L, Kantrowitz JT, Olanzapine dosing above the licensed range is more efficacious than lower doses: fact or fiction? Expert Reviews Neurother 2009; 9:1045-58 4. Stahl SM, Antipsyctıotics, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 327-452 5. Stahl SM, Dementia and its Treatment, in Stahl’s Essential Psychopharmacology, 3rd edition, Cambridge University Press, New York, 2008, pp 899-1012

460

CME Son Test Soruları İçin Rehber Yayınlanma/Son kullanım tarihleri Orijinal yayınlanma tarihi: Mart 2011 CME kredi bitiş tarihi: Nisan 30, 2014 (CNE kredisi Nisan 30, 2013’te sona ermektedir) eğer bu tarihlerden biri geçti ise güncelleme için NEI ile irtibata geçiniz. NOT EDİNİZ: Son test sadece online olarak gönderilebilir. Aşağıda verilen son test soruları online olarak vereceğiniz sınava hazırlık içindir. Fax/mail ile gönderilen son testler dikkate alınmayacak ve kişiye geri gönderilecektir. Eğer herhangi bir bilgisayara erişiminiz yoksa müşteri servisimiz ile 888-535-5600 numaralı hattan bağlantıya geçiniz. CME kredi sertifikası veya katılımı alabilmek için lütfen sadece online olarak ulaşılabilen www.neiglobal.com/CME (“kitap” linkinin altında) son testi tamamlayın. Eğer %70 ve üzerinde puan alabilirseniz sertifikanızı kendiniz basabilirsiniz (kredinin alınabilmesi için gereklidir). Bu aktivite için CME kredisi ücretlidir (NEI üyeleri hariç) 1. Valproat kullanan ve depresif belirtileri kısmen kontrol altında olan iki uçlu bir hasta. Hekimi tedaviye lamotrijin eklemeyi seçmiş. Lamotrijinin tek başına kullanılmasıyla kıyaslandığında valproatın varlığında lamotrijin titrasyonu nasıl yapılmalıdır? A. Titrasyon zamanı yarıya düşürülmelidir B. Titrasyon zamanı ikiye katlanmalıdır C. Titrasyon aynı lamotrijinin tek başına kullanıldığında yapılan gibi olmalıdır 2. Bilişsel ve sosyal gerilemesi olan ve şizofreni tanısı bulunan 22 yaşında bir erkek. İlkokulda lisan gelişmesi normalmiş ama okuma zorluğu varmış ve öğrenme bozukluğu tanısı almış. Liseye başladığında akademik güçlükleri artmış fakat mezun olmuş ve bir süpermarkette çalışmaya başlamış. Yine de, organizasyon ve iletişim bozukluklarını kapsayan işlev bozuklukları başlamış, bu yüzden işten çıkarılmış. Altı ay sonra bir psikotik atağı olmuş ve şizofreni tanısı konmuş. Hastalığının uzun süreli gidişi sırasında bu hastada ne tür bilişsel işlevler görmeyi beklersiniz? A. Bilişsel işlevlerinde normal yaşlanmada beklenebileceğin ötesinde ve ilerleyici bozulma B. Normal yaşlanmada beklenebileceğinden daha fazla işlev bozulması olmaması

CME Son Test Soruları için Rehber

3. Antipsikotiklerin neden olduğu parkinsonizm genellikle geriye dönecektir: A. Antipsikotik ilaçların kesilmesinden iki gün sonra B. Antipsikotiklerin kesilmesinden 1-2 hafta sonra C. Antipsikotiklerin kesilmesinden 2-6 ay sonra 4. Şizofreni ve duygu durumu bozukluğunda klasik süreksizlik (discontinuity) hipotezi hakkındaki son zamanlardaki araştırmaların sonuçları: A. Hipotezi tutarlı şekilde desteklemektedir B. Hipotezi tutarlı şekilde reddetmektedir C. Karmaşıktır 5. Aşağıdakilerden hangisi dirençli depresyon tedavisi için onaylanmıştır? A. Aripiprazol B. Ketiyapin C. Selejilin D. A ve B E. A ve C F. A, B ve C 6. Aşağıdakilerden hangisinin hareket bozukluğuna sebep olma riski en azdır? A. Aripiprazol B. Klozapin C. Ketiyapin D. Risperidon 7. Hallusinasyonlar aşağıdakilerden hangisinde görülür? A. Şizofreni B. Şizofreni ve OKB C. Şizofreni, OKB ve hezeyanlı bozukluk 8. Bir hasta klozapine cevap vermediğinde, uygulanacak en iyi strateji aşağıdakilerden hangisidir? A. Dozu yükseltmek B. Plazma seviyesinin 200-400 ng/ml arasında olduğundan emin olmak C. Plazma seviyesinin 400-600 ng/ml arasında olduğundan emin olmak 9. Yaşlı hastalarda atipik antipsikotiklerin kullanılması hakkında aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A. Atipik antipsikotikler yaşlı hastalarda kontrendikedir B. Bütün yaşlı hastalarda atipik antipsikotiklerin kullanılması hakkında uyarı vardır C. Atipik antipsikotikler demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalarda kontrendikedir

462

CME Son Test Soruları için Rehber

D. Demansla ilişkili psikozu olan yaşlı hastalarda atipik antipsikotiklerin kullanılması hakkında uyarı vardır 10. Transkranial magnetik uyarı tedavisine karar verilen 44 yaşında tedaviye dirençli depresyonu olan bir hasta. Bu yöntem açısından tipik tedavi süresi nedir? A. 3-6 ay süreyle, her ay iki seans B. 8-12 hafta süreyle, her hafta bir seans C. 4-6 hafta süreyle, her hafta beş seans D. 1-2 hafta süreyle, her hafta bir seans 11. Ağızdan MAOİ kullanan hastaların aşağıdaki gıdalardan hangilerinden kaçınması gerekir? A. Eski peynirler ve fıçı birası B. İşlenmiş ve konserve etler ile şişe birası C. Taze kümes hayvanları ve fırıncı mayası 12. Tansiyon yüksekliği hangisi ile tedaviyi kontrendike kılar? A. Lityum B. MAOİ C. Lityum ve MAOİ D. Ne lityum ne de MAOİ 13. Depresyonun bilişsel belirtileri en iyi hangi kimyasal ileticilerin prefrontal kortekste arttırılmasıyla hafifletilebilir? A. Norepinefrin ve serotonin B. Serotonin ve dopamin C. Dopamin ve norepinefrin 14. Venlafaksinle tedaviye başlamadan önce ve tedavi sırasında hangisini izlemelisiniz? A. Kan basıncındaki değişmeleri B. Şeker düzeyi C. Parkinsonizm belirtileri D. Kilo 15. Majör depresif atak yaşayan ve paroksetin verilmiş olan 33 yaşında kadın. İlaca başladıktan üç hafta sonra, üç gün içinde 40.000 dolarlık giyecek ve elektronik eşya almış; erkek arkadaşı bütün gece uyumadığını, “dünyayı değiştirecek bir proje üzerinde” çalıştığını iddia ettiğini söylüyor. Antidepresanın sebep olduğu hipomani/mani tanısı koyuldu. Antidepresanın sebep olduğu hipomani/mani’nin tedavi rehberi: A. Bir yıl kullanmak üzere bir duygu durumu dengeleyicisi vermek, sonra izlemeyle yavaş yavaş kesmek B. Sürekli kullanmak üzere bir duygu durumu dengeleyicisi vermek C. Açık bir rehber yok

463

CME Son Test Soruları için Rehber

16. Şeker hastalığı aşağıdakilerden hangisini kontrendike kılar A. Klozapin B. Olanzapin C. Bütün atipik antipsikotikler D. Hiçbir atipik antipsikotik 17. İki uçlu bozukluğu olan gebe hastalarda ilaçların kullanılması hakkında aşağıdakilerden hangisi doğrudur? A. Lityum’un teratojenik etkisi olduğu bilinmektedir ve tedavide tercih edilmez B. Valproat’ın teratojenik etkisi olduğu bilinmektedir ve tedavide tercih edilmez C. Olanzapin’in teratojenik etkisi olduğu bilinmektedir ve tedavide tercih edilmez D. A ve B E. A,B ve C 18. Aşağıdaki ilaç sınıflarından hangisinin 12 yaşının altındaki çocuklarda kullanılmaması gerektiğine işaret eden kara kutu uyarısı vardır? A. Antidepresanlar B. Antipsikotikler C. Benzodiyazepinler D. A ve C E. Hiçbiri 19. Çocuklar ve ergenlerde iki uçlu bozukluğun gidişi erişkinlerdeki ile kıyaslandığında genellikle aşağıdakilerle uyumludur: A. İrritabilite ile karakterize akut ataklar B. Öfori ile karakterize akut ataklar C. İrritabilite ile karakterize süreğen belirtiler D. Öfori ile karakterize süreğen belirtiler 20. Bir hastanın kişilik bozukluğuna bağlı duygu durumu belirtileri olduğu zaman, ilaç tedavisi belirgin yarar sağlamaz A. Doğru B. Yanlış 21. Bilinen bir yaralanmaya bağlı olmayan süreğen ağrı en çok şuna atfedilir: A. Beyin ve medulla spinalisteki ağrı devrelerinin merkezi duyarlılaşması B. Psikolojik belirtilerin somatizasyonu C. Her ikisi 22. Bu aktiviteye katılmamın sonucu olarak kendi uygulamamda aşağıdaki değişiklik(leri) yapacağım: A. Yaşlılarda atipik antipsikotiklerin kullanımının riskleri hakkındaki bilgilerimi tazeleyeceğim

464