cardiologie by Iuliana Terzi

STANDARDELE MEDICALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

ÎN CARDIOLOGIE

Autor responsabil: Specialist principal în cardiologie al Ministerului Sănătăţii Doctor habilitat în ştiinţe medicale, Profesor universitar Eleonora VATAMAN

Pagina 1

2010

CIM* Unitatea nozologică

Etapa acordării asistenţei medicale

Denumirea comună internaţională a investigaţiilor

Numărul investigaţiilor

Tratamentul: substanţa/manopera

Doza (în pastila/ fiola/ flacon)

şi uni-

Nr de prize recomandat pe zi

Durata tratament (zile)

tatea de măsură I21 Infarct miocardic necomplicat

Etapa prespitalicească, echipele de urgenţă: 1. Nitroglicerină sublingval repetat cu interval de 5 min, maxim pînă la 3 doze comp. Nitroglicerină 0,5 mg, sau Nitroglicerină spray 0,4 mg 2. Analgezice: Sol. Morfină intravenos 5 mg - 10 mg, sau alte remedii cu efect analgetic: Sol. Trimeperidină 20 - 40 mg, sau Sol. Tramadol 50 - 100 mg, sau Sol. Metamizol 50%-2 ml, etc. 3.comp. Acid acetilsalicilic 0,5 per os (fărîmiţat şi amestecat cu apă) Spitalicească

Investigaţii de laborator: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Determinarea timpului de coagulare a sîngelui 4. Dozarea troponinei T în ser 5. C reatinfosfokinaza+ fracţia MB 6. Dozarea aspartataminotransferazei în ser 7. Dozarea lactatdehidogenazei + fracţii 8. Indexul protrombinei 9. Fibrinogen 10. Dozarea glucozei 11. Dozarea colesterolului 12. Dozarea trigliceridelor 13. Dozarea a-colesterolului(HDL-colesrol) 14. Dozarea b-colesterolului(LDL-colsterol) 15. Determinarea PC R 16. Echilibrul acido-bazic 17. C aliu

2 2 14 3 3 3 3 2 2 2 1 1 1 1 2 3 1

0,5 mg 0,4 mg 10 mg

40 mg 100 mg 2 ml 500 mg

1 1 1 1

Etapa spitalicească: De elecţie: 1. Oxigenoterapie 2. Analgetic: Sol. Morfină intravenos 5 - 10 mg, sau 5 mg alte remedii cu efect analgetic: Sol. Fentanil 0,1 mg plus 0,1 mg Sol. Droperidol 2,5 - 5 mg sau 2,5 mg Sol. Trimeperidină 20 - 40 mg, sau 20 mg Sol. Tramadol 50 - 100 mg, sau 50 mg Sol. Metamizol 50%-2 ml, etc. 2ml 3. Trombolitic: Sol. Streptokinază 1.500.000 UN dizolvat în 1.500.000 UN Sol. NaC l 0.9% 200 ml, infuzie i.v. în 60 min (o singură doză în primele 6 ore ale infarctului miocardic anterior cu unda Q), sau Sol. Alteplază (activator tisular al plasminogenului) 100 mg bolus 15 mg-infuzie 50 mg în 30 min, urmat de 35 mg infuzie 60 min, sau

Pagina 2

2 2 2 2 3

1 1 1 1 5

18. Natriu 19. Dozarea acidului uric 20. Dozarea creatininei în ser sau urină

Investigaţii funcţionale: 1. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standard 2. Monitoring EC G primele 2 zile permanent 3. Radiografia toracelui într-o incidenţă 4. Echocardiografia cu Doppler 5. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 6. Monitorizare ambulatorie (Holter) pînă la 24h

Invesigaţii invazive cu radionuclizi: 1. Scintigrafia miocardului 2. C oronarografie cu ventriculografia Terapia intensivă, ziua-pat C ardiologie urgentă, ziua-pat Consultaţii specialişti: Psihoterapeut Kinetoterapeut Medic-dietolog Endocrinolog cons.fizioterapeutului

1 1 2

1 1

1 1 4 10

2 2 2 1 1

Sol. Reteplase 10 UN + 10 UN i. v. bolus cu interval 30 min 4.Angioplastie coronariană cu implantarea stentului (alternativa trombolizei) 5. Anticoagulant cu acţiune directă (co-terapie): Sol. Heparină 1300 UN/oră intravenos infuzie 1300 UN continuu 5-7 zile, sau alternativă pe zi Sol. Heparină subcutanat cîte 5.000 UN în 4-5 prize 5.000 UN zilnic (sumar 20.000-25.000 UN/24 ore) pe parcursul a 5 zile, sau Sol. Fondaparinux 2,5 mg /zi subcutan, sau 2,5 mg Heparina cu greutate moleculară joasă: Sol. Enoxaparină 1mg/kg subcutan de 2 ori/zi, sau 80 mg Sol. Nandroparină 86 UI/kg de 2 ori/zi 0,6 ml subcutanat pînă la 7 zile 6. Antiagregant: comp. Acid acetilsalicilic 325 mg prima zi, urmat 325 mg de doza 75 - 100 mg zilnic, sau comp. C lopidogrel 300 mg prima zi, urmat de doza de 75mg o dată în zi 7. Beta - adrenoblocant: Sol. Metoprolol i.v. 15mg comp. Metoprolol 25 mg - 200 mg/zi , sau 50 mg comp. Bisoprolol 5 mg sau 10 comp. C arvedilol 12,5 mg 25 8. Nitraţi - în prezenţa angorului pectoral periinfarctic sau a insuficienţei cardiace, dar în absenţa hipotensiunii arteriale Sol. Nitroglicerină 10 - 50 - 100 mkg/kg/min 100 mkg infuzie i.v., sau Sol. Izosorbid dinitrat de la 1 - 2 mg/oră 2 mg pînă la 8 - 10 mg/oră infuzie i.v. sau per os comp. Izosorbid dinitrat 30 - 60 - 120 mg/zi, sau 40 mg comp. Izosorbid mononitrat 20 - 40 mg/zi, sau 40 mg 9. Sol. Atropină 0,5-1 mg intravenos (indicaţii speciale - bradicardie sau reacţie vagală 10. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei II, în absenţa hipotensiunii arteriale, hipovolemiei sau insuficienţei renale comp. C aptopril 6,25 mg - 75 mg/zi (în perioada 50 mg acută), urmat de comp. Enalapril maleat 5 mg iniţial, sau 10 mg comp. Lizinopril, sau 10 mg comp. Ramipril, sau 10 mg comp. Perindopril, sau 4 mg comp. Moexipril 15 mg

Pagina 3

continuu 4

7 5

2 2

7 7

2 1 2

14 14 14

14 14

2 1 1 2 1

14 14 14 14 14

11. Antagonist al receptorilor angiotensinei II (alternativa IECA-II) comp. Valsartan, sau comp. Losartan, sau comp. Eprosartan 12.Antagonist al aldosteronului: comp. Spironolactonă 25 mg/ zi 13.Statine comp. Simvastatină 20 mg, sau comp. Atorvastatină 10 mg, sau comp. Lovastatina 20 mg, sau comp. Pravastatina 10 mg, sau comp. Fluvastatina 20 mg, sau comp. Rosuvastatina 5 mg, Indicaţii speciale: 1. Antagoniştii canalelor de calciu dacă nu suportă beta-adrenoblocante comp. Diltiazem 90 mg - 240 mg/zi, sau comp. Verapamil 40 - 180 mg/zi 2. Oxigen în PO2(pînă la 90%) sau în prezenţa congestiei pulmonare evidente 3. Tranchilizante 4. Puncţia venei subclavia 5. Suport ventilator 6. Pansament 7. Catetere de unică folosinţă 8. Seringi de unică folosinţă 9. Reabilitare Reabilitare psihologică şi socială Gimnastică curativă Kinetoterapie Infarct miocardic compicat cu Şoc cardiogen

Aceleaşi investigaţii ca şi în "Infarctul miocardic necomplicat" plus: 1. Echilibrul acido-bazic 2. Presiunea la nivelul capilarului pulmonar (cateterism cardiac) 3. Diureza pe oră (cateter vezica urinară) 4. Plus 10 zile pat (patul plus alimentaţia) 5. Puncţia venei subclavia 6. Ziua pat reanimare

10 2 3

De elecţie: 1. Oxigen 2. Simpatomimetice Sol. Dopamină 5 mkg/kg/min i.v. infuzie si/sau Sol. Dobutamină 5-15 mkg/kg/min, sau la necesitate Sol. Norepinefrină 0,2% - 1 ml, sau Sol. Epinefrină 0,1% - 1 ml 3. Corticosteroizi de uz sistemic Sol. Prednisolon 30-120 mg i.v. (la necesitate repetat), sau Sol. Dexametazonă 8-16 mg (la necesitate-repetat) 4. Soluţii perfuzabile Sol. C lorură de sodiu 0,9% - 500 ml Sol. Glucoză 5% - 500 ml sau

Pagina 4

40mg 20 mg

1 1

14 14

20 mg 10 mg 20mg 10 mg 20 mg 5 mg

1 1 1 1 1 1

14 14

60 mg 40 mg

4 4

14 14

1 1 1

14 14 14

Individual

5 mg 15 mg

1 1

1 ml 1 ml

1 1

120 mg

8 mg

500 ml 500 ml

1 1

Sol. Dextran-40 500 ml Plus tratamentul infarctului miocardic: vezi compartimentul "Infarctul miocardic necomplicat" Indicaţii speciale: Contrapulsaţie aortală cu balon

Infarct miocardic compicat Tulburări de ritm şi de conducere

Aceleaşi investigaţii ca şi în "Infarctul miocardic necomplicat" plus 1. 10 zile pat (patul plus alimentaţia) 2. Studiul electrofiziologic invaziv 3. Studiul electrofiziologic transesofagian cons.fizioterapeutului

Tahicardiile ventriculare: 1. Antiaritmice Sol. Lidocaină 80-120 mg i.v. bolus /ulterior în perfuzie 2-4 mg/min, doză sumară 2 g. în 24 ore, sau Sol. Procainamidă 20 mg/min infuzie i.v. pînă la doza sumară 1 g., sau Sol. Amiodaronă 5 mg/kg masă corp în 20 min, doza maximă 1000mg/24h Sol. Aspartat de magneziu-potasiu 200 ml, sau Sol. Kalii aspartas + Magnesii aspartas - 5 ml i.v. 2. Cardioversie electrică (repetitivă la necesitate) Tahicardiile supraventriculare, inclusiv fibrilaţia atrială: 1. Antiaritmice Sol. Digoxină 0,25-0,5 mg i.v., sau Sol. Verapamil 5-10 mg i.v., sau Sol. Diltiazem 25mg i.v. (repetat la necesitate),sau Sol. Metoprolol 5 mg în 5 min i.v., sau 2. Cardioversie electrică (repetitivă la necesitate) Bradiaritmii simptomatice: 1. Antiaritmice Sol. Atropină 0,1% - 1 ml i.v. (pînă la 4 ml/zi), sau 2. Stimulare cardiacă temporară

Angor pectoral instabil şi sindromul coronarian acut

Investigaţii de laborator: De elecţie: 1. Analiza generală de sîngelui 2 1. Anticoagulante cu acţiune directă: 2.sumarul urinei 2 Sol. Heparină 1300 UN/oră intravenos infuzie 3. Determinarea timpului de coagulare a sîngelui Lee-Wait 14 continuu 5-7 zile, sau alternativă 4. Dozarea troponinei T în ser 3 Sol. Heparină subcutanat cîte 5.000 UN în 4-5 prize 5. C reatininfosfokinaza+fracţia MB 3 zilnic (sumar 20.000-25.000 UN/24 ore) pe 6. Dozarea aspartataminotransferazei în ser 3 parcursul a 5 zile, sau 7. Dozarea lactatdehidrogenazei 3 Sol. Fondaparinux 2,5 mg /zi subcutan, sau +fracţii în ser Heparina cu greutate moleculară joasă: 8. Indexul protrombinic 2 Sol. Enoxaparină 1mg/kg subcutan de 2 ori/zi, sau 9. Fibrinogen Sol. Nandroparină 86 UI/kg de 2 ori/zi 10. Dozarea glucozei 2 subcutanat pînă la 7 zile 11. Dozarea colesterolului 2. Beta - adrenoblocante:

Pagina 5

500 ml

Individual 120 mg 2g 1g 150mg 200 ml 5 ml 1

0,5 mg 10 mg 25 mg 5 mg

4 ml 1

1300 UN pe zi 5.000 UN

continuu 4

7 5

2,5 mg

80 mg 0,6 ml

2 2

7 7

12. Dozarea trigliceridelor 13. Dozarea a-colesterolului (HDL-colesterol) 14. Dozarea b-colesterolului (LDL-colesterol) 15. Determinarea PC R 16. C aliu 17. Natriu 18. Dozarea acidului uric 19. Dozarea creatininei în ser sau urină cons.fizioterapeutului

Investigaţii funcţionale: 1. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standard 2. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 3. Echocardiografie (M,2D,Doppler,Doppler color) 4. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 5. Monitoring ambulator (Holter) pînă la 24h Investigaţii invazive: 1. C oronaroangiografia 2. Scintigrafia miocardului 3. C oronarografie cu ventriculografia

5 1 1 1 1

1 1 1 10

comp. Metoprolol 50 - 200 mg/zi, sau comp. Bisoprolol 10 mg, sau comp. C arvedilol 25mg, sau 3. Antagonişti ai canalelor de calciu: (cînd beta-adrenoblocantele sunt contraindicate) comp. Diltiazem 90-240 mg/zi 4. Antiagregant: comp. Acid acetilsalicilic 325 mg zilnic sau 5. Nitraţi ( la necesitatea tratamentului combinat sau contraindicaţii pentru beta-adrenoblocant, sau antagonist de calciu): comp. Izosorbid dinitrat 30-60-120 mg/zi, sau comp. Izosorbid mononitrat 20-40 mg/zi. Indicaţii speciale: 1. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II - în prezenţa hipertensiunii arteriale sau/şi a insuficienţei cardiace cronice comp. C aptopril 6,25 - 75 mg/zi, sau comp. Enalapril maleat 20 - 40 mg/zi, sau comp. Lizinopril 10 - 40 mg/zi 2. Hipolipemiante - Statine comp. Simvastatină 10-20-40 mg/zi sau comp. Atorvastatină 10-20 mg/zi

200 mg 10 mg 25 mg

10 10 10

90 mg

325 mg

120 mg 40 mg

2 2

10 10

75 mg 40 mg 40 mg

2 1 1

10 10 10

40 mg 20

1 1

10 10

În accese de angor pectoral: comp. Nitroglicerină 0,5 mg sublingval, sau Nitroglicerină - aerosol dozat maxim 2 prize cu interval de 5-10 min; dacă accesul nu dispare apelaţi telefon: serviciu 903 Angina pectorală stabilă

Investigaţii de laborator Obligator: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Determinarea timpului de coagulare a sângelui 4. Dozarea aspartataminotransferazei în ser 5. Dozarea alaninaminotransferazei în ser 6. Indexul protrombinic 7. Fibrinogen 8. Dozarea glucozei 9. Dozarea colesterolului 10. Dozarea trigliceridelor 11. Dozarea HDL-colesterolului 12. Dozarea LDL-colesterolului 13. Dozarea creatininei în ser 14. Dozarea acidului uric cons.fizioterapeutului Indicaţii speciale:

De elecţie: 1. B-adrenoblocante 1 Metoprolol 50-200 mg/zi, sau 1 Bisoprolol 2,5-10 mg/zi max 20 mg/zi, sau Lee-Wait 1 C arvedilol 12,5-25 mg/zi, sau 1 Nebivolol 5-10 mg/zi, sau 1 Betaxolol 10-20 mg/zi max 40 mg/zi, sau 1 Atenolol 50-100 mg/zi 1 2. Nitraţi: 1 Isosorbid dinitrat 20-120 mg/zi, sau 1 Isosorbid mononitrat 20-40 mg/zi, sau 1 Nitroglicerină transdermal 0,2-0,8 mg/zi 1 3. Antiagregante: 1 Acidul acetilsalicilic gastroresistent 75 mg/zi, sau 1 C lopidogrel 75 mg/zi, sau 1 Ticlopidină 250 – 500 mg/zi 1 În cazul intoleranţei nitraţilor: Trimetazidina 35 mg 2 ori/zi,

Pagina 6

permanent

50 mg 5 mg 25 mg 5 mg 20 mg 50 mg

2 1 2 1 1 2

20 mg 20 mg 0,2 mg

2 2 2

75 mg 75 mg 250 mg

1 1 2

35 mg

permanent

15. Troponinele T şi I 16. Determinarea creatinfosfokinazei - MB 17. Test de toleranţă la glucoză oral 18. Determinarea hormonilor tiroidieni 19. Determinarea proteinei C reactive Total laborator Investigaţii funcţionale: 1. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standard 2. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 3. Echocardiografia (M, 2D, Doppler, Doppler color) 4. Test de efort fizic dozat electrocardiografic 5. Monitorizarea ambulatorie (Holter) pînă la 24 ore 6. Echocardiografia de stres cu efort fizic 7. Stres test farmacologic 8. Sonodopplerografie vaselor extracraniene 9. Sonodopplerografia vaselor membrelor inferioare Total investigaţii funcţionale Investigaţii invazive: 1. C oronaroangiografia 2. Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu 3. Angiocoronarografia prin metoda tomografiei computerizate

3 3 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

C ons.fizioterapeut

Cardiopatie ischemică (forme cronice)

Investigaţii de laborator: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Dozarea glucozei 4. Dozarea colesterolului 5. Dozarea trigliceridelor 6. Dozarea a-colesterol (HDL-colesterol) 7. Dozarea b-colesterol (LDL-colsterol) 8. Dozarea acidului uric 9. Determinarea PC R 10. Indexul protrombinic 11. Fibrinogen 12. Dozarea creatininei în ser sau urină 13. Dozarea aspartataminotranferazei în ser 14. Dozarea alaninaminotransferazei în ser

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Molsidomină 2 – 4 mg 2 ori/zi În acces: Nitroglicerină pastile 0,15-10 mg/zi sublingual, sau Nitroglicerină spray 0,4 mg sublingual În cazul contraindicaţiilor pentru beta-adrenoblocante: 4. Antagoniştii canalelor de calciu: Verapamil 120-480 mg/zi, sau Diltiazem 90-260 mg/zi, sau Amlodipin 5-10 mg/zi, sau Nifedipin 20-120 mg/zi 5. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II: Enalapril 10-20 mg/zi, sau Ramipril 1,25-2,5-5-10 mg/zi, sau Lizinopril 10-20 mg/zi, sau Perindopril 10 mg/zi Indicaţii speciale: 6. Hipolipemiante Simvastatina 10-20 mg max 40 mg/zi, sau Atorvastatina 10-20 mg 40 mg/zi, sau Pravastatina 40-80 mg/zi, sau Fluvastatina 80 mg/zi, sau Lovastatin 20–40 mg/zi, sau Fenofibrat 100-200 mg/zi 7. Metabolice Trimetazidina 35 mg x 2 ori/zi 8. Angioplastia coronariană cu balon 9. Angioplastia coronariană cu stent metalic 1 neacoperit 10. Angioplastia coronariană cu stent farmacologic 11. By-pass aorto-coronarian De elecţie: 1. B-adrenoblocante comp. Metoprolol 50-200mg/zi, sau comp. Atenolol 25-100 mg/zi, sau comp. Bisoprolol 10mg/zi, sau comp. C arvedilol 25mg/zi, sau comp. Propranolol 80 mg/zi 2. Nitraţi comp. Izosorbid dinitrat 30-60-120mg/zi, sau comp. Izosorbid mononitrat 20-40 mg/zi, sau comp. Nitroglicerină-retard mite sau forte 2,6 - 6,4 - 6,5mg, sau comp. Molsidomină 1-2-4-8 mg/zi 3. Antagonisti ai canalelor de calciu comp. Diltiazem 120-180-240 mg/zi, sau

Pagina 7

2 mg

permanent

40 90 10 20

mg mg mg mg permanent

10 mg 5 mg 10 mg 10 mg permanent

20 mg 10 mg 40 mg 20 mg 20 mg 100 mg 35

8 200 mg 100 mg 10mg 25mg 80mg

2 2 1 1 3

40 mg 40 mg 6,5mg

2 2 2

8mg

90mg

Investigaţii funcţionale: 1. Electrocardiograma în stare în repaus în 12 derivaţii standard 2. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 3. Echocardiografia (M Doppler, 2D) 4. Electrocardiografia in testul de efort fizic dozat 5. Monitorizarea ambulatorie (Holter) pînă la 24h 6. Echocardiografia de stres cu efort fizic dozat 7. Sonodopplerografia vaselor extracraniene 8. Sonodopplerografia vaselor membrelor inferioare cons.fizioterapeutului 1 Investigaţii invazive: 1. C oronaroangiografia 2. Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu 3. C oronaroangiografie neinvazivă prin metoda tomografiei computerizate spiralate

Hipertensiunea arterială

Investigaţii de laborator: obligatorii: 1. glicemia a jeun. 2. dozarea colesterolulul total seric 3. dozarea trigliceridelor serice a jeun 4. dozarea acidului uric 5. dozarea creatininei în ser 6. dozarea hemoglobinei si hematocritul 7. analize urinare (cu determinarea microalbuminuriei prin dipstic ) 8. electrocardiograma 9. dozarea a-colesterol (HDL-colesterol) 10. dozarea b-colesterol (LDL-colesterol) 11. dozarea potasiului 12. clearence- ul creatininei estimat sau rata filtrării glomerulare recomandabile: 1. Echocardiografia 2. Ultrasonagrafia carotidiană 2D duplex; 3. Proteinuria cantitativă; 4. Indicile gleznă - brat; 5. Examenul fundului de ochi; 6. Testul de tolerantă la glucoză (dacă glicemia a jeun> 5,6mmol/l [100mg/dl]. 7. Monitorizare TA ambulatorie 24 ore

1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

comp. Verapamil 80-120-160 mg/zi, sau comp. Nifedipină retard 20-40-80 mg/zi 4. Antiagregante comp. Acid acetilsalicilic 75-100-150-325 mg/zi sau/ şi comp. C lopidogrel 75 mg/zi 5. Hipolipemiante vezi compartimentul "Hiperlipidemiile" 6.Tratament metabolic comp. Trimetazidină 35 mg de 2 ori/zi 7. in Hipertensiunea arterială vezi compartimentul "Hipertensiunea arterială" prioritate: ß-adrenoblocante şi/sau antagonisti ai canalelor de calciu 8. în Tulburări de ritm comp. Amiodaronă - conform schemelor de administrare 9. în Insuficienţa cardiacă vezi compartimentul "Insuficienţa cardiacă" 10. Indicaţii speciale Angioplastia cu balon şi stent-uri By-pass aorto-coronarian 11.Reabilitare fizică Gimnastică curativă Kinetoterapie Modificarea stilului de viată : dietă (sare, alcool, grăsimi, fructe/ legume,) fumatul, exercitiul fizic, somnul. De elecţie (în lipsa afectării organelor-ţintă şi a bolilor concomitente: 1. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA-II) seara comp. Enalapril maleat 10-20 mg/zi, sau comp. Lizinopril 20-40 mg/zi sau comp. Ramipril 10mg/ zi, sau comp. Perindopril arginină 5-10mg/zi, sau comp. Moexipril 15mg/zi, sau comp. Spirapril 6mg/zi, sau comp. C hinapril 20 - 40mg/zi 2. Antagoniştii canalelor de calciu comp. Amlodipină 2,5-10 mg/zi, sau comp. Lercanidipină 10-20mg/zi, sau comp. Nifedipină - retard 40-60 mg/zi, sau comp. Ditiazem 90- 270 mg/zi, sau comp. Verapamil 40-160 mg/zi 3. Diuretice-tiazide în doze mici dimineaţa comp. Indapamid 1,5 mg sau comp. Indapamid 2,5 mg sau comp. Hidroclortiazidă 12,5-25 mg/zi

Pagina 8

40mg 20mg

2 2

325 mg 75mg

1 1

8 1 8 35mg

2 8

1 1 1 1 1

8 8 8 8 8

permanent

10 mg 10 mg 10mg 5mg 7,5mg 6 mg 20 mg

2 1 1 1 1 1 2

10 mg 10mg 20 mg 90 mg 40mg

1 1 2 2 2

1,5 mg 2,5 mg 25 mg

1 1 1

permanent

Ziua-pat (patul şi alimentarea) Indicaţii speciale cerebrale: 1. M-echoencefalografia 2. Electroencefalografia 3. Sonodopplerografia vaselor extracraniene (2d+Doppler) 4. Radiografia craniului în două incidenţe 5. Tomografia computerizată sau Rezonanţa magnetică nucleară a creerului 6. C onsultaţia neurologului cons.fizioterapeutului Indicaţii speciale renale: 1. C onsultaţia nefrologului\urologului 2. Analize speciale ale urinei (Neciporenco, Zimniţkii) 3. Proteinuria în 24 ore 4. Probe funcionale renale 5. Urografia 6. Scintigrafia dinamică renală 7. Tomografia computerizată la rinichi 8. Sonodopplerografia arterelor renale 9. Aortografia+angiografia selectivă a arterei renale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Indicaţii speciale endocrine: C onsultaţia endocrinologului Examen ecografic al glandei tiroide Hormonii glandei tiroide C atecolamine Tomografia computerizată a suprarenalelor Renghenografia craniului (şeaua turcească) Tomografia computerizată a craniului

Indicaţii speciale angiologice: 1. C onsultaţia angiologului 2. Sonodopplerografia vaselor extracraniene (2D+Doppler) 3. Sonodopplerografia vaselor abdominale 4. Aortografia + angiografia selectivă

1 1 1 1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

4. Beta-adrenoblocante comp. Metoprolol tartrat 25-200 mg/zi sau comp. Bisoprolol 10 mg/zi sau comp. Nebivolol 5-10 mg/zi sau comp. C arvedilol 25 mg/zi sau comp. Betaxolol 20 mg/zi 5. Antagoniştii receptorilor angiotenzinei II comp. Losartan 25-100 mg/zi, sau comp. Eprosartan 600 mg/zi, sau comp. Valsartan 80 - 160 mg/zi sau comp. Olmesartan 20-40 mg/zi, sau comp. Irbesartan 75-150 mg/zi 6. Alfa - adrenoblocante: comp. Prazosin 2 mg/zi în 3 prize, sau comp. Doxazosin 4-12 mg/zi, sau comp. Terazosin 5 - 10 mg/zi 7. Preparate cu actiune centrală: comp. Metildopa 250- 500-1000 mg/zi sau comp. Moxonidină 0,2-0,4 mg/zi Tratament combinat (variante): în lipsa efectului monoterapiei: 1. Diuretic tiazidic + IEC A-II ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II) 2. diuretic tiazidic + ARA( antagonist de receptori angiotenzinei) 3. ACC ( antagoniştii canalelor de calciu) + IEC A-II 4. ACC + ARA 5. ACC + diuretic tiazidic 6. ß - blocant + ACC ( dihidropirinic) Priorităţi în conditii clinice asociate HTA plus: A. cu afectarea cordului 1. infarctul miocardic vechi ( inhibitor enzimei de conversie a angiotenzinei II, antagoniştii canalelor de calciu si antagonist de receptori ai angiotenzinei) 2. angină pectorală ( ß - blocant si antagoniştii canalelor de calciu) 3. hipertrofia ventriculului stîng ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II, antagoniştii canalelor de calciu si antagonist de receptorilor ai angiotenzinei) 4.insuficientă cardiacă - se preferă (diuretice, ß - blocant, inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II, antagonist de receptori ai angiotenzinei si antagonisti ai aldosteronei)

Pagina 9

50mg 5 mg 5 mg 25 mg 20 mg

2 1 1 2 1

25 mg 600 mg 80mg 20mg 150 mg

2 1 1 1 1

2 mg 2 mg 5 mg

1 1 1

250mg 0,2 mg

2 1

permanent

5. fibrilaţia atrială recurentă ( antagonist de receptori ai angiotenzinei si inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II) 6. fibrilaţie atrială permanentă ( ß - blocant si antagoniştii canalelor de calciu non-dihidropiridinici) B. cu afectarea creierului 7. AVC in antecedente ( AC C sau orice agent ce scade tensiunea arteriala) C. cu afectarea vaselor periferice 8. ateroscleroza simptomatică arterelor periferice ( antagoniştii canalelor de calciu si inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II) 9. angiopatie arterială periferică ( antagoniştii canalelor de calciu) D. cu afectare renală 10. microalbuminurie si disfuncţia renală ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II si antagonist de receptori ai angiotenzinei) 11. insuficienta renală cronică/ proteinurie ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II, antagonist de receptori ai angiotenzinei si diuretic de ansa) E. alte condiţii 12. HTA sistolică izolată (la vârstnici) ( diuretice si antagoniştii canalelor de calciu) 13. sindromul metabolic ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II, antagonist de receptori ai angiotenzinei si antagoniştii canalelor de calciu, inhibitori imidazolinici - moxonidina) 14. diabet zaharat- se preferă ( inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II si antagonist de receptori ai angiotenzinei) 15. Sarcină ( Metildopa, Labetalol, antagoniştii canalelor de calciu si ß - blocant) Hipertensiune arterială plus Insuficienţa cardiacă congestivă De elecţie: 1. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA-II) seara comp. Enalapril maleat 20-40 mg/zi sau comp. Lizinopril 20-40 mg/zi sau comp. Ramipril 5-10 mg/zi

Pagina 10

20 mg 20 mg 5 mg

2. Diuretice dimineaţa Diuretice de ansă (dacă congestia este severă) Sol. Furosemid 20-80 mg. titrînd doza treptat /sau Sol. Acid etacrinic 50-100 mg/zi, titrînd doza treptat pînă la maxim 3. Antialdosteronice comp./caps. Spironolactonă 25-50-100 mg Hipertensiunea arterială plus Diabetul zaharat De elecţie: 1. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA-II) comp. Enalapril maleat 20-40 mg/zi , sau comp. Lizinopril 20-40 mg/zi 2. Alfa - adrenoblocant comp. Prazosin 0,5-10 mg-zi în 2 prize, sau comp. Doxazosin 1-16 mg/zi, sau comp. Terazosin 3 mg/zi 3. Antagoniştii canalelor de calciu comp. Amlodipină 2,5-10 mg/zi, sau comp. Diltiazem la început 30 mg de 2 ori/zi (pînă la 360 mg/zi) sau comp. Verapamil la început 40 mg de 3 ori/zi (pînă la 240 mg/zi). Linia a doua: 4. Beta - adrenoblocante cardioselective comp. Bisoprolol 5-10 mg/zi, sau comp. Metoprolol 25-200 mg/zi , sau comp. C arvedilol 25-50 mg/zi, sau comp. Nebivolol 2,5-5-10 mg/zi, sau comp. Betaxol 20 mg/zi 5. Doze minime de diuretice-nontiazide de ansă: comp. Furosemid 20-40 mg, sau economisitoare de potasiu: (comp. Triamteren, Spironolactonă) 6. Preparate cu acţiune centrală comp. Metildopa 250-500 mg de 2 ori/zi Hipertensiunea arterială plus Dislipidemia De elecţie: 1. Alfa - adrenoblocante: comp. Prazosin 0,5-10 mg-zi în 2 prize, sau comp. Doxazosin 1-16 mg/zi 2. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA - II): comp. Enalapril maleat 20-40 mg/zi, sau

Pagina 11

40 mg 50 mg 25 mg

20 mg 20 mg 1 mg 2 mg 3 mg 10 mg 180 mg 120 mg

5 mg 100 mg 25 mg 5 mg 20 mg

40 mg

250 mg

2 mg 4 mg

40 mg

comp. Lizinopril 20-40 mg/zi, sau comp. Ramipril 2,5 -10 mg/zi 3. Antagoniştii canalelor de calciu: comp. Amlodipină 2,5-10 mg/zi, sau comp. Nifedipină retard 20-80 mg/zi, sau comp. Diltiazem 30-60 mg de 4 ori/zi, sau comp. Verapamil 120-240 mg/zi Linia a doua: 1. Diuretice-tiazide în doze mici: comp. Hidroclortiazidă 12,5-25 mg/zi, sau altul după indicaţii 2. Preparate cu acţiune centrală: comp. Metildopa 250-500 mg de 2 ori sau 3 ori/zi

40 mg 10 mg 10 20 60 40

mg mg mg mg

25 mg

250 mg

Hipertensiunea arterială în sarcină De elecţie: 1. Hipertensiune arterială prezentă pînă la graviditate (tensiunea diastolică în limitele 110 mm Hg) comp. Metildopa 250-500 mg de 2 ori sau 3 ori/zi 500 mg Dacă pacienta a administrat diuretic-Tiazidă înaintea concepţiei sau dacă acest tratament a fost început înaintea săptămînii 20 de gestaţie, atunci el poate fi continuat: comp. Hidroclortiazidă 12,5-25 mg/zi sau 25 mg altul după indicaţii 2. Hipertensiunea gestaţională (apărută după săptămîna 20 de gestaţie) Nu este indicat tratament medicamentos 3. Preeclampsia severă Spitalizare pentru tratament intravenos Hipertensiunea arterială plus Hipopotasiemie indusă de diuretice De elecţie: 1. Reducerea consumului de sodiu pînă la 3g 2-3 g/zi Na Cl 2. Reducerea dozei zilnice de Hidroclortiazidă pînă la 12,5-25 mg o dată/zi 25 mg 3. Includerea diureticelor, care reţin potasiul şi magneziul comp. Spironolactonă 50-100 mg o dată/zi, sau 100 mg comp. Triamteren 100 mg de 2 ori/zi, sau 100 mg comp. Amilorid 10-20 mg o dată/zi 20 mg 4. Inhibitor al enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA - II): comp. Enalapril maleat 20-40 mg-zi, sau 20 mg comp. Lizinopril 20-40 mg/zi, sau 20 mg comp. Ramipril 2,5-10 mg/zi 5 mg

Pagina 12

Urgenţele hipertensive Urgenţele hipertensive comune: 1. Spitalizarea nu este obligatorie 2. Start de terapie antihipertensivă orală în caz de elevare a TA 180-220/120-120mmHg; 3. Reducerea TA se realizează treptat (ore) 4. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 5. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 6. Fluxul de Oxigen 2-4 l/min 7. Remediile antihipertensive administrate oral: a) comp.Nifedipină 5-10 mg sublingval/ oral, sau comp. C aptopril 6,25-50 mg s/l sau oral, sau comp. Nicardipină* 20mg oral, sau comp. Metoprolol 50 sau 100mg oral, sau comp. Labetalol* 100-200 mg oral, sau comp. C lonidină 0,15mg oral, la fiecare 60min cîte 0,1mg (maxim 0,8mg)(contraindicată în encefalopatia hipertensivă şi AVC ) b) comp. Furosemid 20-40mg oral Urgen ţ ele hipertensive extreme: 1. Spitalizare urgentă în secţia terapie intensivă; 2. In complicaţiile extracerebrale reducerea TAs se realizeaza rapid cu 20-25%, în primele 2 ore 3. In afectarea acută a creierului numai în condiţile unei cresteri TA peste 220/130 mmHg şi reducerea TA va fi realizata treptat şi foarte lent pîna la stabilizarea TAd sub 130 mmHg 4. In encefalopatie hipertensivă, reducerea TA se va realiza treptat cu 20% pîna la TAd 100mmHg, în 2 ore Urgenţele hipertensive asociatá cu Encefalopatie hipertensivă: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenţa semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10mg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Enalaprilat 1,25-5mg i.v. la fiecare 6 ore, sau Sol. Labetalol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg), sau Sol. Furosemid 20-40mg i.v. in 1-2min. Urgenţele hipertensive asociatá cu Insuficienţa ventriculară stîngă acută hipertensivă: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR

Pagina 13

10 mg 25 mg

0,15 mg

40 mg

300mg

3. In prezenţa semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de oxigen 8 - 10 l/min; 5. spray Nitroglicerină 0,4mg sublingual, la 5-10 min, maxim 3 prize, sau 1,2mg Sol. Nitroglicerină 5-100 µg/min i.v. în perfuzie, sau 100 mg Sol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Enalaprilat 1,25-5mg i.v. la fiecare 6 ore; 1,25 mg 6. Furosemid 20-40 mg i.v. În 1-2 min 20 mg Urgentele hipertensive asociatá cu Infarctul miocardic acut sau cu angină pectorală: 1. Ridicarea extremitătii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de oxigen 8 - 10 l/min; 5. Sol. Nitroglicerină 5-100 µg/min i.v. în perfuzie, sau spray Nitroglicerină 0,4mg sublingual, la 5-10 min, maximal 3 prize, sau 1,2mg Sol. Metoprolol 5 mg i.v. in bolus, rebolus în aceeaşi doză la 5min, maximal 15mg, sau 15mg Sol. Esmolol* 200-500 µg/kg i.v. in 1-4min, continuat cu 50-300 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. in perfuzie (maxim 300mg) 300mg Urgenţele hipertensive asociatá cu Disecţia acută de aortă: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală si ventilatie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10µg/kg/min i.v. in perfuzie, sau Sol. Esmolol* 200-500 µg/kg i.v. in 1-4min, continuat cu 50-300 µg/kg/min i.v. in perfuzie, sau Sol. Trimetafan 0,5-5 mg/min in perfuzie, sau Sol. Azametoniu 50 mg i.v. lent. Urgenţele hipertensive asociatá cu Hemoragia subarahnoidiană sau AVC: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenţa semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min

Pagina 14

5. S ol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10µg/kg/min i.v. in perfuzie, sau Sol. Enalaprilat 1,25-5mg i.v. la fiecare 6 ore, sau 1,25 mg Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg). 300mg 6. S ol. Urapidil 12,2-25mg i.v. Urgenţele hipertensive în Preeclampsie şi eclampsie: 1. Ridicarea extremiţătii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Hidralazină* 5 mg i.v. în bolus la fiecare 20-30min, maxim 25 mg, sau 25 mg Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg), sau 300mg Sol. Sulfat de magneziu 4-6 g i.v. în 15-30min şi urmat de 1-2 g/ora i.v. în perfuzie, maxim 8-10 g /zi (25%-10ml=2,5g) 1,25 g 6. comp. Nifedipină 10 mg per os la fiecare 20min, 10 mg maxim 30 mg. 7. comp. Metildopa 250-500 mg/zi. 250 mg Urgenţele hipertensive în Criza acută de feocromocitom: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenţa semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Fentolamina* 5-15 mg i.v., sau Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg). 300mg Urgenţele hipertensive în Hipertensiunea perioperatorie: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Esmolol* 200-500 µg/kg i.v. în 1-4min, continuat cu 50-300 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Nitroprusiat de sodiu* 0,25-10 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau

Pagina 15

Sol. Verapamil 5-10 mg i.v., sau 5 mg Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg). Urgenţele hipertensive în caz de utilizarea drogurilor tip Amfetamină, LSD, Cocaină sau Extasy 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Metoprolol 5 mg i.v. în bolus, rebolus în 5 mg aceeaşi doză la 5min, maximal 15mg, sau Sol. Esmolol* 200-500 µg/kg i.v. în 1-4min, continuat cu 50-300 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în 300mg aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg). Urgenţele hipertensive in Insuficienţa renală acută sau cronică: 1. Ridicarea extremităţii cefalice la 40°C 2. Protocolul ABC : Ps, TA, FR 3. In prezenta semnelor de detresă vitală: intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată; 4. Fluxul de Oxigen 8-10 l/min 5. S ol. Fenoldopam* 0,1-0,6 µg/kg/min i.v. în perfuzie, sau Sol. Labetolol* 20-80mg i.v. în bolus, rebolus în 300mg aceeaşi doză la 10 min sau 2 mg/min i.v. în perfuzie (maxim 300mg).

Fibrilaţia atrială

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Indexul protrombinic repetat 4. Dozarea glucozei 5. Dozarea colesterolului 6. Dozarea trigliceridelor 7. Dozarea a-colesterolului (HDL-colesterol) 8. Dozarea B-colesterolului (LDL-colesterol) 9. Hormonii glandei tiroide 10. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standarde 11. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 12. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 13. Echocardiografia (M,2D,Doppler) 14. Echocardiografia transesofagiană 15. Studiul electrofiziologic intracardiac

Durata mai mică de 48 ore: Pentru controlul frecvenţei contracţiilor cardiace: Sol. Digoxină 0,5 mg i.v., sau 0,5 mg Sol. Diltiazem 25 mg i.v. (repetat la 25 mg necesitate) sau Sol. Verapamil 5-10 mg i.v. 5 mg Pentru conversie la ritm sinusal în lipsa semnelor de insuficienţă cardiacă: comp. C hinidină sulfat (cu acţiune scurtă) 0,2 g 0,4-1,4 g per os, sau Sol. Procainamidă 10%-10 ml i.v. timp de 1g 20 min, sau comp. Propafenonă 300 mg per os, 150 mg peste 4 ore repetat, sau comp. Amiodaronă 200mg per os în o singură priză 200 mg Durata mai mare de 48 ore:

Pagina 16

Tahicardie supraventriculară paroxistică

Suplimentare: 1. Monitorizarea ambulatorie (Holter) pînă la 24h Indicaţii speciale: 1. C oronaroangiografia 2. Stres-test farmacologic EC G 3. Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu 4.C ons.fizioterapeut

1. Pentru controlul frecvenţei contracţiilor cardiace: per os comp. Digoxină 0,25-0,5 mg/zi, sau 0,25 mg comp. Metoprolol 25-200 mg/zi, sau 50 mg comp. Diltiazem 90-240 mg/zi, sau 90 mg comp. Verapamil 80-240mg/zi 40 mg Asocieri posibile: compp. Digoxină plus Metoprolol compp. Digoxină plus Diltizem 2. Anticoagulant cu acţiune indirectă - (antivitamina K) - 14 zile: la persoanele cu vîrstă mai mare de 65 ani cu factori de risc sporit a tromboemboliilor (insuficienţă cardiacă cronică, antecedente de tromboembolii etc.) Remarcă: indexul protrombotic necesită a fi menţinut în limitele 50 60%, controlul lui a fi efectuat peste fiecare 2 săptămîni. comp. Warfarină 10 mg/zi în primele 2-3 zile, 10 mg ulterior doza de menţinere 2-4 mg/zi, sau comp. Acenocumarol 1-4mg/zi, ş i/sau 2 mg comp. Acid acetilsalicilic - antiagregant 325 mg 3. În prezenţa indicaţiilor pentru restabilirea ritmului sinusal - peste 14 zile de administrare a anticoagulantului indirect este indicată: C ardioversie electrică 4. Pentru prevenirea recurenţelor de fibrilaţie atrială: comp. Amiodaronă începînd cu 800 mg/zi, ulterior 200 mg doza de menţinere după saturaţie - 200 mg/zi,sau comp. Sotalol 160-240 mg/zi, sau 80-160mg comp. Propafenonă 600mg/zi, sau 150-300 mg comp. Etacizină 150 mg/zi 50 mg

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Dozarea glucozei 4. Dozarea colesterolului 5. Dozarea trigliceridelor 6. Dozarea B-colesterol (LDL-colesterol) 7. Dozarea a-colesterol (HDL-colesterol) 8. Dozarea acidului uric 9. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standarde 10. Renghenografia toracelui într-o singură incidenţă 11. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 12. Echocardiografia (M,2D) 13. Studiul electrofiziologic intracardiac Suplimentar:

De elecţie: Pentru restabilirea ritmului sinusal Sol. Verapamil 5-10 mg i.v., sau 5 mg Sol. Adenozintrifostat 10-20 mg i.v. bolus 20 mg în 2-3sec, sau Sol. Procainamidă 10% - 10 ml i.v. în 20 min 10 ml Pentru autoadministrare în cazul crizelor de tahicardie paroxismală cu scopul restabilirii ritmului sinusal - peste 14 zile de administrare a comp. Verapamil 80-160 mg per os, sau 40 mg comp. Propranolol 40-80 mg per os, sau 40 mg comp. Propafenonă 600 mg/zi 150 mg Pentru prevenirea recurenţelor de tahicardie paroxismală cu scopul restabilirii ritmului sinusal comp. Metoprolol 50-200 mg/zi, sau 50 mg

Pagina 17

Tahicardia ventriculară

Bradiaritmiile simptomatice

1. Monitorizarea ambulatorie (Holter) până la 24h Indicaţii speciale 1. Studiul electrofiziologic intracardial 2. C oronarografia cu ventriculografie 3. Stress test EC G farmacologic 4. Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu

comp. comp. comp. comp.

Atenolol 25-100 mg/zi, sau Verapamil 320 mg/zi, sau Amiodaronă 200mg (doza de menţinere), sau Bisoprolol 10 mg/zi

De primă linie 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Ionograma (K, Mg, C a, Na) 4. Dozarea glucozei 5. Dozarea colesterolului 6. Dozarea trigliceridelor 7. Dozarea B-colesterol (LDL-colesterol) 8. Dozarea a-colesterol (HDL-colesterol) 9. Dozarea acidului uric 10. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standarde 11. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 12. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 13. Echocardiografia (M,2D,Doppler) Suplimente 1. Monitorizarea ambulatorie (Holter) pînă la 24h Indicaţii speciale 1. C oronarografia cu ventriculografie 2. Stres test EC G farmacologic 3. Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu

De elecţie: Pentru restabilirea ritmului sinusal Sol. Lidocaină 80-120 mg bolus i.v., sau Sol. Procainamidă 10% - 10 ml i.v. în 20 min, sau Sol. Amiodaronă 5 mg/kg masă corp, sau C ardioversie electrică

De primă linie 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Dozarea glucozei 4. Dozarea colesterolului 5. Dozarea trigliceridelor 6. Dozarea B-colesterol (LDL-colesterol) 7. Dozarea a-colesterol (HDL-colesterol) 8. Dozarea acidului uric 9. Ionograma (K, Mg, C a, Na) 10. Electrocardiograma în stare de repaus în 12 derivaţii standarde 11. Radiografia toracelui într-o incidenţă 12. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 13. Echocardiografia (M,2D,Doppler) Suplimentar 1. Monitorizare ambulatorie (Holter) pînă la 24h Indicaţii speciale

De primă linie 1. Simpatomimetice comp. Izoprenalină 5 mg sublingval, sau sol. Izoproterenol infuzie 2. Colinolitice Sol. Atropină 0,1% - 1 ml i.v. (până la 4 ml/zi) sau În disfuncţia de nod sinusal şi blocuri atrio - ventriculare 1. Electrostimulare temporar ǎ 2. Implantare de electrocardiostimulator permanent în regim VVI sau VDD sau DDD

Pentru prevenirea recurenţelor de tahicardie ventriculară 1. Beta - adrenoblocante comp. Metoprolol 250-200 mg/zi, sau comp. Bisoprolol 10 mg/zi, sau comp. Atenolol 25-100 mg/zi . 2. comp. Amidaronă - doza de menţinere după saturaţie-200 mg/zi 3. Cardioverter-defibrilator implantabil

Pagina 18

50 mg 40 mg 200 mg 5 mg

120 mg 10 ml 5 mg

200 mg 100 mg 200 mg

5 mg

4 ml

1. 2. 3. 4.

Sincopă de geneză neidentificată

C oronarografia cu ventriculografie Studiu electrofiziologic Testul cu înclinare Scintigrafia miocardului cu Tehneţiu

De primă linie 1. Examen medical complex 2. Analiza generală a sîngelui 3.sumarul urinei 4. Dozarea glucozei în sînge 5. Dozarea colesterolului 6. Dozarea creatininei în ser 7. Dozarea K+, Na+, C a++ 8. Dozarea acidului uric 9. Electrocardiograma în repaus (12 derivaţii) 10. Radiografia toracelui într-o incidenţă 11. Echocardiografia (M, 2D, Doppler) 12. Monitorizarea EC G tip Holter timp de 24 ore 13. Stimulare transesofagiană diagnostică 14. Electrocardiograma cu efort fizic dozat 15. Testul de înclinare 16. Sonodopplerografia vaselor extracraniene şi intracraniene 17.Renghenografia funcţională a regiunii cervicale a coloanei vertebrale 18. C oronarografia cu ventriculografie

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Pericardita acută

Examinări opţionale: C onsultaţia chirurgului general C onsultaţia neurologului C onsultaţia psihiatrului Echoencefalograma Electroencefalograma Angiografia vaselor cerebrale Tomografia computerizată Rezonanţa magnetică nucleară

De primă linie 1. Examen clinic: auscultaţia 2. Analiza generală a sîngelui 3.sumarul urinei 4. Electrocardiograma în repaus 12 derivaţii standard 5. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 6. Echocardiografia cu Doppler 7. Determinarea C -proteinei reactive 8. Determinarea

1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

Tratamentul va fi aplicat în funcţie de patologia depistată conform standardelor

1 1 1 1 1 1

1 1 1

2 1 4 2 2 1

De elecţie: 1. Spitalizare, limitarea efortului fizic, regim la pat - in situatii grave 2. Tratament etiologic 3. Analgezice/antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS): comp. Ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8ore sau alternativa comp. Acid acetilsalicilic 300-600 mg, fiecare 4-6ore plus protectia gastrointestinală (Famotidină, etc.)

Pagina 19

30 zile

200 mg

500 mg 20 mg

antistreptolizinei-O, 1 anistreptohialoronidazei 1 9. Dozarea creatininei în ser 1 10. Dozarea ureei în ser 1 11. Probele funcţionale renale 1 12. Indexul protrombinic 13. Dozarea alaninaminotransferazei (ALT) în ser 1 14. Dozarea aspartataminotransferazei (AST) în ser 1 15. C reatinfosfokinaza MB 16. Determinarea complexelor imune circulante 1 17. Examenarea sputei la BK (metoda simplă) 1 18. Puncţia pericardului cu set individual 1 19. Pansament aseptic 2 20. Examenul lichidului patologic 1 21. Examinarea citologică a lichidului 1 22. Injecţie intravenoasă 1 23. Injecţie intramusculară 1 cons.fizioterapeutului 1 Cu indicaţii speciale: 1. Proteina totală plus fracţiile proteice 1 2. Factorul reumatoid 1 3. C omplexe imune circulante 1 4. C elule Lupus eritematos 1 5. C reatininfosfokinaza 1 generală+MB fracţia 6. Ionograma (K+,Na+, C a++) 1 7. Examenul general a 1 lichidului pericardic (BK, celule atipice) 8. Analiza bacteriologică 1 a lichidului pericardic 9. C onsultaţia ftiziopneumologului 1 10. C onsultaţia oncologului 1 11. Tomografia computerizată a toracelui sau 12. Rezonanţa magnetică nucleară 13. C oronaroangiografia 14. Biopsia pericardului , pericardioscopie 1

Suplimentar: 1. Insămantarea lichidului pericardic, inclusiv la TBC 2. Sensibilitatea la antibiotice 3. Analize PC R (reactia de polimerizare in lant) inclusiv pentru TBC

Notă: în pericarditele apărute după infecţii virale AINS pot fi indicate doar peste un interval de 2-3 săptămîni de la debut. Indometacina trebuie evitată la pacienţii vîrstnici din cauza scăderii gradului de perfuzie coronariană 4. Antihistaminice comp. C loropiramină 50 mg/zi 5. Diuretice vezi compartimentul "Insuficienţa cardiacă" 6. Oxigen

25 mg

Indicaţii speciale: 1. Pericardiocenteza (în prezenţa tamponadei cardiace) Tratamentul pentru prevenirea recurenţelor 1. comp. C olchicină 0,5 mg, de 2 ori/ zi 2. Corticosteroizi de uz sistemic (în pericardita din bolile de sistem, alergică, sindromul Dressler, radiaţională sau cu recurenţe frecvente) comp. Prednisolon 1-1,5 mg la 1 kg masă corp, sumar 80-120 mg/zi 3. Imunodepresante: comp. Azatiopirină 75-100 mg/zi, sau comp. C iclofosfamidă 4. Pericardioectomie (doar în cazul recurenţelor grave şi rezistenţǎ la tratament , peste cîteva săptămîni dupǎ întreruperea tratamentului cu corticosteroizi)

0,5

5mg

50 mg

1 1

Pericarditele toxice şi medicamentoase A. Lupus eritematos indus medicamentos(Procainamid, Hidralazin, Metildopa Rezerpin, B. Reactie de hipersensibilitate ( Penicilin,Triptofan, C romolin de sodiu ) C . Reactie idiosincrazica sau hipersensibilitate (Minoxidil,Bromocriptin, Amiodaron, Streptokinaza, Tiazide, Sulfamide, C iclofosfamid, Vaccinuri -variola, malarie) D. Derivatii de antracicline ( Doxorubitin, Daunorubitin) E. Boala serului ( Antiser strain, Produse de singe ) F. Veninuri ( Inţepatura de scorpion ) H. Hemoragie pericardita secundara ( anticoagulante, agenti trombolitici ) Pericardita bacteriană: 1. Pericardiocenteză ş i drenajul pericardial urgent 2. S ol. Vancomicină 1 g de 2 ori/24h i.v., plus Sol. C eftriaxonă 1-2 g de 2 ori/ 24h i.v., plus 3. Irigarea cavită ţ ii pericardului cu Sol. C iprofloxacină 400 mg/24h Sol. Streptokinază sau Sol. Urokinază o singură procedură

Pagina 20

30 zile 1 gr 1 gr

2 2

200 mg

Notă: Pericardita în TBC şi cea din infecţia HIV necesită tratament specific. Pericardită postinfarctică: 1. Spitalizare 2. comp. Ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8ore sau alternativa comp. Acid acetilsalicilic 650 mg la fiecare 4-6 ore per os timp de 2-5 zile 3. Corticosteroizi (în cazuri refractare la tratament) în doze 80-120 mg/24h Endocardita infecţioasă 133

De primă linie 1. Analiza generală a sângelui 2.sumarul urinei 3. Electrocardiograma în 12 derivaţii standard 4. Renghenografia toracelui în 2 incidenţe 5. Echocardiografia transtoracica cu Doppler color 6. Hemoculturi din trei vene periferice flora bacteriană plus sensibilitatea minimum 3 repetări) 7. Proteina C reactivă 8. Titrele antistreptococice 9. Factorul reumatoid 10. C omplexe imune circulante 11. C reatinina în ser 12. Ureea 13. Probele funcţionale renale 14. Indexul protrombinic 15. Fibrinogenul în ser 16. Bilirubina totală+fracţiile 17. Transaminazele (ALAT, ASAT) Cu indicaţii speciale: Fracţiile proteice C elule lupice Ionograma (K+,Na+, C a++, Mg++) Echocardiografia transesofagiana Examen ecografic complex a organelor interne 6. Renghenoscopia stomacului 7. Irigoscopia 8. Fibrogastroduodenoscopia 9. Fibrocolonoscopia 10. Scintigrafia dinamică a rinichilor 11. Monitorizarea Holter EC G 12. Tomografia computerizată cerebrală 13. Tomografia computerizată a toracelui 1. 2. 3. 4. 5.

4 4 4 1 2 2

3 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

I.Endocardită infecţioasă cu culturi negative 1. EI valve native Vancomicină i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 ore 2. EI valve protezate Vancomicină i.v. fiecare 12 ore plus Rifampicină per os fiecare 8 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 ore II. EI a valvelor native şi protetice de origine streptococică A. EI streptococică a valvelor native (EVN), înalt sensibilă la penicilină CIM ≤0.1 mg/L 1. Benzilpenicilină,i.v. fiecare 4-6 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 2. Pacienţii alergici la Peniciline sau C efalosporine Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore B. EI pe proteze valvulare la pacienţii (EVP) relativ rezistent la penicilină (CIM 0.1 mg/L-0.5 mg/L) 1. Benzilpenicilină, i.v. fiecare 4-6 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 2. C eftiaxon i.v. sau i.m. fiecare 24 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 3. Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore III. EI a valvelor native şi protetice de origine stafilococică 1. EI pe valve native, SAMS (staphyloccocus aureus meticilin sensibil), nu prezintă alergie la penicilină Ampiox i.v. fiecare 6-8 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 2. EI pe valve native SAMS, alergie la penicilină Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 3. EI pe valve native SAMR (staphyloccocus aureus meticilin rezistent) Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore

Pagina 21

30 zile 200 mg

325

5 mg

15.0 mg/kg/zi 1.0 mg/kg/zi

2 3

4-6 st. 2 săpt.

15.0 mg/kg/zi 300-450 mg/zi 1.0 mg/kg/zi

2 3 3

4-6 săpt 4-6 săpt 2 săpt.

12-20 ml Un/zi 240 mg/zi

4;6 2;3

4 sapt. 2 săpt.

30.0 mg/kg/zi

4 săpt.

20-24 ml Un/zi 240 mg/zi 2 g./zi 240 mg/zi 30.0 mg/kg/zi

4;6 2;3 1 2;3 2

4 săpt. 2 săpt. 4 sapt. 2 săpt. 4 săpt.

8-12 g/zi 240 mg/zi

3;4 2;3

4 săpt. 3-5 zile

30.0 mg/kg/zi 240 mg/zi

2 2;3

4-6 săpt 3-5 zile

6 săpt.

30.0 mg/kg

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Tomografia computerizată abdominală Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală Doppler vaselor cerebrale Doppler vaselor membrelor inferioare Doppler vaselor membrelor superioare Doppler vaselor renale C oronarografia Aortografia C ercetare oftalmologică C onsultaţia oncologului C onsultaţia ftiziatrului C onsultaţia nefrologului C onsultaţia cardiochirurgului C onsultaţia chirurgului C onsultaţia angiochirurgului Probe serologice Reacţie de polimerizare în lanţ Ziua pat EI valvelor native de etiologie streptococică EI valvelor protezate de etiol. streptococică

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 săpt. 6 săpt.

EI valvelor native de etiologie stafilococică EI valvelor protezatede etiol. stafilococică

4-6 săpt. 6-8 săpt.

EI de etiologie enterococică EI valvelor native cauzată de germeni gram negativi EI valvelor protezate cauzată de germeni gram negativi EI provocată de Bartonella EI provocată de agenţii patogeni HAC EK EI cu culturi negative Remarcă: pacienţi cu diagnosticul de EI certă, cu evoluţia necomplicată a EI, hemodinamic stabili pot fi transferaţi pentru continuarea tratamentului în spitalele municipale sau raionale cons.fizioterapeutului

4 săpt. 4-6 săpt. 6 săpt. 6 săpt. 4 săpt. 4-6 săpt.

4. EI pe valve protezate, SAMS Ampiox i.v. fiecare 6-8 ore plus Rifampicină i.v fiecare 8 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 5. EI pe valve protezate SAMR, SCoN Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Rifampicină i.v fiecare 8 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore IV. EI enterococică sau streptococică penicilinorezistente 1. Benzilpenicilină, i.v. fiecare 4-6 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 2. Pacienţi alergici la penicilină cu enterococi susceptibili la penicilină Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 3. Colonii penicilino-rezistente CIM 8 mg/L Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 4. Colonii vancomicinorezistente cu rezistenţa joasă la vancomicină CIM 4-16 mg/L sau rezistenţa înaltă la gentamicină Plastie valvulară precoce V. EI cauzată de agenţi gram negativi şi de Bartonella 1. EI valvelor native, sensibili la peniciline Ampicilină i.v. fiecare 6 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore 2. EI valvelor native, pacienţi alergici la peniciline Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore plus C iprofloxacină per.os sau i.v. fiecare 12 ore 3. EI valvelor protezate precoce şi tardive Vancomicină, i.v. fiecare 12 ore plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore plus C efuroxim i.v. fiecare 8 ore plus Rifampicină i.v fiecare 8 ore 4. EI provocată de Bartonella Doxiciclină i.v sau per os în 2 prize plus Gentamicină i.v. fiecare 8 - 12 ore VI. EIVN şi EIVP cauzate de agenţi patogeni HACEK Ampicilină i.v. fiecare 6 ore sau C efriaxon i.v. fiecare 12 ore sau C iprofloxacină per.os sau i.v. fiecare 12 ore Schemele recomandate pânǎ în a.2010 EI cu evoluţie subacută pe valve native:

Pagina 22

8-12 g/zi 900 mg/zi 240 mg/zi

3;4 3 2;3

6-8 săpt 6-8 săpt 2 săpt.

30.0 mg/kg/zi 300 mg/zi 240 mg/zi

2 3 2;3

6-8 săpt 6-8 săpt 6-8 săpt

16-20 ml Un/zi 240 mg/zi

4;6 2

4 săpt. 4 săpt.

30.0 mg/kg/zi 240 mg/zi

2 2

6 săpt. 6 săpt.

30.0 mg/kg/zi 240 mg/zi

2 2

6 săpt. 6 săpt.

12g./zi 240mg/zi

4 2;3

4-6 săpt 4-6 săpt

30.0 mg/kg/zi 240 mg/zi 800 mg/zi

2 2;3

4-6 săpt 4-6 săpt

30.0 mg/kg/zi 240 mg/zi 6 g/zi 900 mg/zi

2 2;3 3 2

6 2 6 6

200 mg/zi 240 mg/zi

2 2;3

6 săpt. 2 săpt.

4 2 2

4-6 săpt 4 săpt. 4 săpt.

12g/zi 2 g/zi 800 mg/zi

săpt. săpt. săpt. săpt.

De elecţie Sol. Benzilpenicilină 20-30 mln UN/24 ore i.v. 30mln UN/zi continuu /sau divizat în 6 prize /plus Sol. Gentamicină 80 mg i.m. sau i.v. la 240 mg/zi fiecare 12 ore, sau Sol. Ampicilină 2,0 i.v. la 4 ore /plus 8-12 g/zi Sol. Gentamicină 80 mg i.m. sau i.v. la 8-12 ore 160-240 mg/zi în lipsa răspunsului la tratamentul aplicat sau prezenţa alergiei la Penicilină Sol. C efalotină 2,0 i.v. la 4 ore, sau 8 g/zi Sol. C efazolină 2,0 i.v. la 4 ore /plus 8g/zi Sol. Gentamicină 80 mg i.m. sau i.v. la 12 ore 160-240 mg/zi Sol. Vancomicină 30 mg/kg/24 ore i.v. în 2-4 prize, 2 g/zi sau Sol. C iprofloxacină 400 mg de 2 ori i.v. 800 mg/zi Sol. C eftazidimă 1,0 de 6 ori 6 g/zi Sol. C efataximă 2,0 de 6 ori 12 g/zi în cazuri speciale - Prednisolon 20 mg/zi EI cu debut şi evoluţie acută la bolnavii cu proteze valvulare şi toxicomani Sol. Oxacilină 2 g i.v. la 4 ore, sau 12 g/zi Sol. Ampiox 2 g i.v. la 4 ore plus 12 g/zi Sol. Gentamicină 80 mg i.m. la 8-12 ore 160-240 mg/zi Sol. Vancomicină 30 mg/kg/24 ore i.v. în 2-4 prize 2 g/zi Sol. Rifampicină 300 mg i.v. la 8 ore, 14 zile 900 mg/zi Izolarea din hemoculturi a unor germeni infecţioşi va orienta regimul terapeutic în raport cu sensibilitatea microbilor la antibiotice eficiente (Imipenemă, Piperacillină, C efazidină etc.) Tatamentul chirurgical prevede înlocuirea valvelor Indicaţii absolute: 1. EI tardivă a valvelor protetice, complicată cu disfuncţii de proteză inclusiv fistule perivalvulare semnificative sau obstrucţii 2. hemoculturi persistent pozitive, 3. formarea de abcese, fistulă, ruptura unei sau a mai multor valve, tulburări de conducere şi vegetaţii mari, în particular dacă agentul cauzal este stafilococul. 4. EI precoce a valvelor protetice (mai puţin de 12 luni de la intervenţie) fără răspuns la tratamentul antibacterial adecvat. 5.Infecţiile cauzate de microorganisme cu răspuns ineficient la terapia antimicrobiană şi cu nivel înalt de rezistenţă şi bacili gram negativi ( fungii, Brucella, C oxiella,etc.) Indicaţii relative: Embolii multiple

Pagina 23

Profilaxia endocarditei infecţioase Bolnavii cu risc înalt de EI 1.Proteze valvulare cardiace 2.C ardiopatii congenitale cianogene 3.EI în anamnestic 4.Sunturi palliative sistemice pulmonare Bolnavii cu risc moderat de EI 1. C ardiopatii valvulare dobîndite 2. C ardiopatii congenitale non cianogene 3. Prolabarea cuspelor valvei mitrale cu regurgitare semnificativă 4. C ardiomiopatie hipertrofică obstructivă Regimurile terapeutice profilactice ale EI la bolnavii cu risc înalt şi moderat 1. Intervenţii dentare, orale, sîngerări gingivale sau mucoase, sau pe căile respiratorii superioare comp. Amoxacilină 3 g per os cu 30 minute sau 1 oră înainte de procedură Imposibilitatea administrarii antibioticului pe cale orala Amoxacilină 2,0 g i.v. cu 30 minute sau 1 oră înainte de procedură Pacient alergic la penicilină C lindamicină 600 mg; oral cu 1 oră înaintea procedurii, sau Azithromicină sau C larithromicină - 500 mg; oral cu 1 oră înaintea procedurii Pacient alergic la penicilină şi imposibilitatea administrării antibioticului pe cale orală C lindamicină 600 mg; i.v. cu 1 oră înaintea procedurii. 2. Procedurile gastrointestinale şi genitourinare Sol. Ampicilină 2,0 g. i.v. cu 30 minute - 1 oră înainte de intervenţie, plus Sol. Gentamicină 1,5 mg/kg i.m. cu 30 min înaintea procedurii, urmată de Sol. Amoxicilină 1,0 g peste 6 ore după intervenţie Pacient alergic la penicilină Vancomicină 1.0 gr. i.v. sau i.m. C u 1-2 ore înainte de intervenţie 3 . Intervenţii la ţesuturile moi şi piele comp. Dicloxacilină 1,5 g per os cu 1 oră până la intervenţie şi 750 mg peste 6 ore după Tratamentul antimicrobian ulterior intervenţiei în abcese sau răni infestate ale ţesuturilor moi durează 7-10 zile

Pagina 24

3 g/zi

2 g/zi

600 mg/zi

2 gr 80 mg 1,0 g

1,5 g 750 mg

7-10 zile

Cardiopatia reumatismală cronică Stenoza mitrală

Insuficienţa mitrală

De primă linie: 1. Analiza generală a sângelui 2.sumarul urinei 3. Electrocardiograma în 12 derivaţii standarde 4. Ecocardiografia cu Doppler color 5. Rx-grafia toracelui 6. Proteina "C " reactivă 7. Antistreptolizina 8. Anistreptohialoronidaza 9. Indexul protrombinic 10. C omplexe imune circulante 11. C reatinina în ser 12. Urea 13. Bilirubina totală+fracţiile 14. ASAT 15. ALAT 16. Ionograma (K+, Na+, C a++) Indicaţii speciale: 17. C ateterismul cardiac 18. C oronaroangiografia plus ventriculografia 19. C elule LE 20. C olesterol total 21. Trigliceride 22. HDL-colesterol 23. Acidul uric 24. Glucoza cons.fizioterapeutului Acelaşi spectru de investigaţii de diagnostic cons.fizioterapeutului

1 1 2 1 1 1 2 2 3 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1

De elecţie 1. Profilaxia reumatismului articular acut şi a endocarditei infecţioase 2. Bolnavii cu stenoză mitrală asimptomatică şi ritm sinusal nu necesită tratament 3 . Bolnavii cu stenoză mitrală, ritm sinusal cu semne de insuficienţă cardiacă Diuretice de ansă(dacă congestia este severă) Beta - adrenoblocante cardioselective 4. Bolnavii cu stenoză mitrală, fibrilaţie atrială cronică şi insuficienţă cardiacă Diuretice Glicozide cardiace Anticoagulante indirecte Cu indicaţii speciale: B -adrenoblocante cardioselective sau Antagoniştii canalelor de calciu (Verapamil, Diltiazem) Tratament chirurgical Indicaţii: 1. Aria orificiului mitral 1,5-1,7 cm2 în asociere cu simptome clinice 2. Stenoza mitrală severă (aria orificiului mitral <1,0 cm2) cu hipertensiune pulmonară severă asimptomatică De elecţie 1. Profilaxia endocarditei infecţioase 2. Insuficienţa mitrală uşoară şi moderată nu necesită tratament medical 3. Insuficienţa mitrală importantă asimptomatică (compensată) Inhibitori enzimei de conversie ai angiotenzinei II (comp. C aptopril, Enalapril, Lizinopril etc.) 4. Insuficienţa mitrală importantă complicată cu insuficienţa cardiacă, fibrilaţie atrială: vezi tratamentul acestor sindroame Tratament chirurgical Indicaţiile: 1. Insuficienţa mitrală importantă simptomatică, clasa funcţională III 2. Insuficienţa mitrală importantă, clasa funcţională II, dacă fracţia de ejecţie <50%, iar volumul telesistolic 40-50 ml/m2 sau hipertensiune pulmonară 3. Insuficienţa mitrală moderată, care se agravează rapid

Pagina 25

Stenoza aortală

Insuficienţa aortică

Valvulopatiile non-reumatismale

Acelaşi spectru de investigaţii de diagnostic

Acelaşi spectru de investigaţii de diagnostic plus 1. MRS 2. Reacţia Waserman

Programul investigaţiilor diagnostice este similar cu cel al valvulopatiilor reumatice

De elecţie: 1. Profilaxia endocarditei infecţioase 2. Pacienţii cu stenoză aortică: asimptomatici nu necesită tratament medical 3. Stenoza aortică cu insuficienţă cardiacă congestivă Glicozide cardiace - cu prudenţă Diuretice Statine La indicaţii speciale: 1. Angor pectoral, insuficienţă cardiacă severă, tulburări de ritm etc. Vasodilatatoare (cu prudenţă) Vezi compartimentul "Tulburări de ritm" şi "Insuficienţă cardiacă" Tratament chirurgical: Indicaţii: 1. Stenoza aortică severă (aria orificiului valvei aortale < 0,75 cm2) cu manifestări clinice: angor pectoral, sincope, insuficienţă cardiacă 2. Stenoza aortică severă (inclusiv asimptomatică) cu disfuncţia ventriculului stîng)

1 1

De elecţie: 1. Profilaxia endocarditei infecţioase 2. Insuficienţa aortică uşoară nu necesită tratament 3. Insuficienţa aortică moderată asimptomatică: Inhibitorii enzimei de conversie (C aptopril, Enalapril, Lizinopril) 4. Insuficienţa aortică importantă compensată: Vasodilatatoare periferice (Hidralazină sau Nifedipină) /sau Inhibitorii enzimei de conversie (C aptopril, Enalapril, Lizinopril) 5. Insuficienţa aortică cu semne de insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm (vezi compartimentele: "Insuficienţă cardiacă cronică" şi "Tulburări de ritm" Tratamentul chirurgical: Indicaţii: 1. Insuficienţa aortică importantă cu simptome clinice şi funcţia ventriculului stîng normală 2. Insuficienţa aortică importantă cu disfuncţia sistolică a ventriculului stîng, inclusiv şi asimptomatică Principiile de tratament sunt asemănătoare cu cel al valvulopatiile reumatice

Pagina 26

Trombembolia arterelor pulmonare

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Indicele protrombinic repetat 4. Glucoza în ser 5. Electrocardiograma în 12 derivaţii standarde 6. Renghenografia toracelui în 2 incidenţe 7. Echocardiografia cu Doppler color 8. C oagulograma 9. SonoDoppler-grafia vaselor membrelor inferioare (artere+vene) 10. Timpul de coagulare şi sîngerare 11. Protrombina - 5 ori 12.D-dimeri Indicaţii speciale: 13. Analiza sputei generală+BK 14. Scintigrafia pulmonară (perfuzie) 15. Scintigrafia pulmonară cu Xenon 16. C ateterism cardiac 17. Angiografie pulmonară 18. Tomografie computerizată 20. USG organelor bazinului mic 21. Proteina "C " - reactivă 22. AST 23. ALAT 24. C reatininfosfokinaza+MB fracţia 25. Lactatdehidrogenaza total plus fracţii 26. C omplexe imune circulante 27. C elule LE 28. Factor antifosfolipidic 29. C onsultaţia proctologului+ginicologului\ urologului 30. Însămînţarea sputei la floră şi sensibilitatea la antibiotice/3 ori

2 1 1 1 3 2 1 1 1 1 10 5

3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 2

De elecţie: 1. Anticoagulante cu acţiune directă Sol. Heparină nefracţionată 1300 UN/oră i.v. 20.000un infuzie continuu cu seringă automat cu durata pînă la 5 zile sau alternativa Sol. Enoxaparină (heparină cu greutate moleculară joasă) 80mg subcutanat de 2 ori/24h, sau alternativa Sol. Fondaparimix 7,5mg/ 24h, Fondaparina 5-10 mg de 1 ori/24h, apoi 2. Anticoagulante indirecte comp. Warfarină 10 mg/zi în primele 2-3 zile, ulterior 4 mg doza de menţinere 2-4 mg/zi, sau Remarcă: indexul protrombinic necesită a fi menţinut în limitele 50-60%, controlul lui fiind efectuat peste fiecare 2 săptămîni 3. Anagetice intravenos 40 mg Sol. Trimeperidină 20-40 mg, sau 100 mg Sol. Tramadol 50-100 mg, sau 2 ml Sol. Metamizol 50% - 2 ml şi alte. 4. Vasodilatatoare Sol. Aminofilină infuzie 0,2-4 mg/kg/oră sau 10 ml 2,4% - 5-10 ml i.v. 5. Antibiotice (vezi tratamentul pneumoniilor) 6. Oxigen Indicaţii speciale: 1. Trombolitice numai în cazul instabilităţii hemodinamice cu scăderea marcată a tensiunii arteriale 250.000 UN sol. Streptokinază 250.000 UN i.v. în 30min, ulterior 100,000 UN infuzie câte 100.000 UN/oră timp de 6 ore (o singură doză) 2. Simpatomimetice ( în hipotensiune critică ) 15 mkg Sol. Dobutamină 5-15 mkg/kg/min infuzie 3. Dextrane, soluţii perfuzabile 4.Embolectomie pulmonară chirurgicală

31.CT multidetector Hipertensiu nea pulmonară arterială

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. C oagulograma 4. Analiza generală a sputei+BK 5. Potasiu în ser 6. Sodiu în ser 7. C reatinina în ser

1 1 1 1 1 1 1

De elecţie 1. Măsuri generale: - activitate zilnică, - altitudine <1,500 m - prevenirea infecţiilor pulmonare, - graviditatea si nasterea 2. Anticoagulante orale: comp. Warfarină în doza ce asigură INR=2,0-3,0

Pagina 27

8. Glucoza 9. Spirografia 10. Electrocardiograma în 12 derivaţii standarde 11. Renghenografia toracelui 2 incidenţe 12. Echocardiografia cu Doppler color Indicaţii speciale: 1. Scintigrafia pulmonară (perfuzie+ventilaţie) 2. Fibrobronhoscopia 3. C onsultaţia ftiziopulmonologului 4. C onsultaţia oncopulmonologului 5. Tomografia computerizată pulmonară cons.fizioterapeutului

Miocardita acută

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Proteina "C " - reactivă/2 ori 4. C omplexe imune circulante (C IC )/2 ori 5. Aspartataminotransferaza/3 ori 6. C reatininfosfokinaza +MB/3 ori 7. Lactathidrogenaza / 3 ori 8. Troponine 9. Imunoglobulinele 10. Screening-ul purtătorului virusului hepatitei: AgHBs, antiHBs, antiHbC or sumar, anti VHC 11. Glucoza 12. HIV/SIDA 13. Potasiu în ser sanguin 14. Sodiu în ser sanguin 15. C reatinina în ser 16. Depistarea helminţilor în materiile fecale 17. Albumina + Proteina totală în ser 18. Electrocardiograma 12 derivaţii standard

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3 1 2 2 3 3 3 1 1

1 1 1 1 1 1 1 4

3. Diuretice: copm./ sol. Furosemidă 40 mg/zi 40 mg comp./ caps. Spironolactonă 25-50 mg/zi 25 mg 4. Oxigen 5. Digitalice: comp. Digoxină 0,25mg/ zi ( î n asocierea cu 0,25 mg fibrilatia atrială) 6. Tratament inotropic: Sol. Dobutamină 5-15 mkg/kg/min infuzie ( în hipo 15 mkg tensiunea arterială marcată ) 7. Antagonistii canalelor de calciu: comp. Nifedipină-retard 120-240mg/zi 20mg comp. Diltiazem 240-720 mg/zi 60mg 8. Antagonistii receptorilor endotelinei ET-I: comp. Bosentan 62,5-125 mg 62,5-125 mg 9. Prostanoide: Sol. Epoprostenol 20-40 ng/kg/min infuzie i.v., sau 40mg Sol. Prostaciclină sau Sol. Iloprost-inhalator 6-9 doze/zi 10. Inhibitorii cGMP-fosfodiesterază tip 5: comp. Sildenafil 20mg de 3 ori/zi 20 mg 11. Tratament combinat: Bosentan + Epoprostenol Bosentan + Iloprost 12. Proceduri interventionale: Septostomia atrială cu balon De elecţie 1. Spitalizare, regim la pat (durata - în funcţie de evoluţia sindromului clinic şi a modificărilor EC G) 2. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei II comp. Enalapril 5-20 mg/zi, sau 20 mg comp. Lizinopril 5-20 mg/zi, sau 20 mg comp. Ramipril 10 mg/zi, sau alternativa 10 mg 3. Antagonistii angiotensinei II: comp. Valsartan 40-80 mg/zi 80 mg 4. Beta - adrenoblocante cardioselective (titrând doza foarte treptat 4-8 săptămâni) comp. Metoprolol succinat 5-50 mg/zi, sau 50 mg comp. Bisoprolol 2,5-10 mg/zi, sau 5 mg comp. C arvedilol 3,125-25-50 mg/zi, sau 12 mg comp. Nebivolol 1,25-2,5 pînă la 5 mg/zi 5 mg 5. Diuretice (vezi compartimentul "Insuficienţă cardiacă") 6. Antiagregante comp. Acid acetilsalicilic 75-100-325 mg/zi 75 mg 7. Oxigen Indicaţii speciale:

Pagina 28

1 1

30 zile

2 1 1 1

Cardiomiopatia dilatativă

Cardiomiopatia hipertrofică (obstructivă I 42.1 şi neobstructivă I 42.2

19. Echocardiografia cu Doppler color 20. Radiografia toracelui în 2 incidenţe Indicaţii speciale: 21. C icloergometria sau Tredmil-Test 22. Rezonanţa magnetică nucleară

1 1

23. Echocardiografia de stres cu efort fizic dozat 24. C oronaroangiografia 25. Biopsia endomiocardială prin cateterism cardiac 26. Studiul morfologic optic al bioptatelor 27. Analiza la toxoplasmoză 28. Analiza sîngelui la celule LE 29. Analiza sîngelui la T3, T4, TSH, antiTPO 30. USG glanda tiroidă 31. C onsultaţia oculistului (toxoplazmoza) 32. Monitoring Holter EC G 24 ore cons.fizioterapeutului

1 1 1

În cazul depistării primare spectrul investigaţiilor este similar cu miocardita acută. Suplimentar: indicaţii speciale ( la pacienţii cu vîrstă peste 30 ani): 1. C olesterol total 2. Trigliceride 3. HDL-colesterol 4. LDL-colesterol De primă linie 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Glucoza 4. C olesterol total 5. C reatinina 6. Ionograma (K,Na) 7. Electrocardiograma în 12 derivaţii standarde 8. Echocardiografia cu Doppler 9. Renghenografia toracelui într-o incidenţă 10. Monitoring Holter EC G 24 ore 11. C onsultaţia oculistului (retinoscopia) Indicaţii speciale: 12. C icloergometria sau Tredmil-Test 13. C oronarografia +ventriculografia cons.fizioterapeutului

1 1

1 1 3 1 1 1 1 1

8. Tratament etiologic cu preparate antivirale sau antibacteriene sau antifungice etc. (respectiv în miocarditele virale, SIDA, bacteriene, fungice, din protozoare şi helminţi etc.) 9. Corticosteroizi de uz sistemic şi antiinflamatorii nonsteroidiene (doar în miocardita din bolile de sistem şi în miocardita alergică, radiaţională, după transplant) comp. Prednisolon 1,25 mg/ kg masă corp 100mg/zi 10. Antiaritmice (vezi compartimentul "Tulburări de ritm") 11. Anticoagulante (în prezenţa trombozei endocavitare cardiace sau/şi a complicaţiilor tromboembolice), dar cu excepţia cazurilor de miocardită în endocardita infecţioasă şi în prezenţa pericarditei exudative 12. Cardiostimulare

Vezi "Tratamentul Insuficienţei cardiace cronice"

1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

De elecţie (se alege un singur preparat din următoarele) 1. Beta - adrenoblocante comp. Metoprolol succinat 50-200 mg/zi, sau comp. Atenolol 25-100 mg/zi, sau comp. Sotalol 80-160-320 mg/zi, sau comp. Propranolol 40-160mg mg 2. Antagonişti ai canalelor de calciu comp. Verapamil 120-240-480 mg/zi, sau 3. comp. Amiodaronă conform schemei de titrare a dozei 4. comp. Acid acetilsalicilic 75-325 mg/zi 5. Profilaxia endocarditei infecţioase (vezi compartimentul "Endocardita infecţioasă" 6. Diuretice (cu precauţie în asocierea insificienţei cardiace). Cazuri rezistente la tratamentul

Pagina 29

200 mg 100 mg 80 mg 40 mg

40 mg

325 mg

medicamentos: 1. Operaţia - mioectomia septului ventricular este standardul de aur. 2. Ablaţia transcutanată cu alcool a septului interventricular. 3. Electrocardiostimulare cardiacă bicamerală. 4. Implant de defibrilator cardiac (la pacienţii cu risc mare pentru moarte subită). 5. Restricţii pentru ocupaţii sportive intense la tineri. 6. Screening-ul rudelor de prima linie (istoric, EC G, EcoC G, DNA-studiu genetic). I50 Insuficienţa cardiacă cronică

De primă linie: 1. Analiza generală a sîngelui 2.sumarul urinei 3. Potasiu în ser sanguin 4. Sodiu în ser sanguin 5. C reatinina în ser sanguin 6. Ureea în ser sanguin 7. Glucoza în ser 8. Bilirubina în ser 9. C olesterolul total în ser 10. Acidul uric în ser 11. Troponina în ser 12. Albumina+Proteina totală 13. Electrocardiograma în 12 derivaţii standarde 14. Renghenografia toracelui în 2 incidenţe 15. Echocardiografia cu Doopler color 16. Electrocardiografia cu efort fizic dozat 13. Stress-test noninvaziv cu analiza gazelor

1. 2. 3. 4. 5.

Indicaţii speciale: Hormonii glandei tiroide T3, T4, TSH Ultrasonografia ficatului, pancreasului USG rinichilor USG glandei tiroide C oronarografia cu ventriculografia

1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1

1 1 1 1 1

De elecţie: 1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei II (IECA-II) comp. C aptopril 6,25-100 mg/zi, sau 25 mg comp. Enalapril 2,5-20 mg/zi, sau 20 mg comp. Lizinopril 2,5-20 mg/zi sau 20 mg comp. Ramipril 1,25-5 mg/zi sau alternativă 10 mg 2. Antagoniştii angiotenzinei II (dacă sunt contraindicaţii pentru IECA - II): comp. Valsartan 20-160 mg/zi, sau 160 mg comp. Losartan 50-100 mg/zi, sau 50 mg comp. Eprosartan 400-800 mg/zi, sau 600 mg comp. C andesartan* 4-12 mg/zi 4 mg 3. Vasodilatatoare comp. Izosorbid dinitrat 80-100 mg/zi plus 100 mg comp. Hidralazină 4. Diuretice de ansă comp. Furosemid, începînd cu 20 mg/dimineaţa, 200 mg doza fiind ulterior titrată conform răspunsului diuretic (maximum 200 mg de 2 ori/zi), sau comp. Acid etacrinic, începînd cu 50 mg dimineaţa, 100 mg doza fiind ulterior titrată (maximum 100 mg de 2 ori/zi) 5. Beta - adrenoblocantele comp. Bisoprolol 1,25 - 10 mg, sau 10 mg comp. Metoprolol succinat 25 mg - 200, sau comp. C arvedilol 6,25 - 50 mg, sau 50 mg comp. Nebivolol 1,25 pînă la 10 mg/zi 10 mg 6. La necesitate se recurge la tratament combinat cu diuretice, inclusiv - economisitoare de potasiu comp. Spironolactonă 12,5-50 mg/zi pentru pacienţii, 50 mg care administrează IEC A - II comp. Spironolactonă 25-100 mg/zi pentru pacienţii, 100 mg care nu administrează IEC A - II Triamteren sau Amilorid 7. Glicozidele cardiace (în prezenţa fibrilaţiei atriale) comp. Digoxină 0,25 mg 0,25 mg

Pagina 30

2 1 1

2 1 1 1

1 2 1

Indicaţii speciale: 1. Glicozidele cardiace (în lipsa fibrilaţiei atriale sunt indicate doar la etapa a doua) 2. Tratament combinat (la necesitatea intensificării tratamentului la etapa iniţială): Izosorbid dinitrat plus Digoxină plus IEC A - II plus Diuretic de ansă plus Diuretic economisitor de potasiu 3. Amiodaronă (la bolnavii cu risc de moarte subită) 4. Antagoniştii canalelor de calciu comp. Amlodipină 5-10 mg/zi sau 10 mg comp. Diltiazem 60-80-120 mg/zi 120 mg Profilaxia primară a cardiopatiei ischemice

E78 Hiperlipidemile

Aprecierea categoriei de risc individual conform asocierii factorilor de risc în populaţia adultă, începînd cu vîrsta de 30 ani: 1. Vîrsta 2. Sexul 3. Tabagismul 4. Nivelul tensiunii arteriale 5. Glucoza în sîngele capilar 6. C olesterolul total 7. Electrocardiograma în 12 derivaţii standard 8. Determinarea indexului masei corporale 9. Determinarea circumferintei abdominale 10. Istoric familial de boli cardiovasculare premature 11. Hiperlipidemiile primare 12. Sindromul metabolic cardiovascular 13. Diabetul zaharat tip II cons.fizioterapeutului

Obligatorii: 1. Profil lipidic seric - C olestrol total - Trigliceride - HDL colestrol - LDL colesterol 2. Acidul uric 3. Glucoza în ser 4. C reatinina în ser 5.sumarul urinei 6. Electrocardiografia Sub tratament:

Metodele de profilaxie primară 1. Educarea modului sănătos de viaţă Nutriţie Exerciţiu fizic C oombaterea factorilor de risc individual 2. Tratamentul hipetensiunii arteriale 3. Tratamentul diabetului zaharat 4. Tratamentul dislipidemiilor 5. Tratamentul complex al sindromului metabolic cardiovascular

4/an

2 4 1 1 1

1. Dietoterapia 2. Statine comp. Lovastatină 20-40 mg/zi, sau comp. Pravastatină* 10-80 mg/zi sau comp. Simvastatină 10-40 mg/zi, sau comp. Fluvastatină 20-80 mg/zi, sau comp. Atorvastatină 10-20-40 mg/zi comp. Rosuvastatină * 5-40 mg/zi 3. Fibraţi comp. Fenofibrat 100-200 mg/zi, sau comp. C iprofibrat 100 mg, sau comp. Gemfibrozil 600-1200 mg/zi

Pagina 31

permanent îndelungat

20, 40 mg 10,20,40 mg 10,20,40 mg 20,40 mg 10,20,40 mg 5,10,20,40 mg 100,200 mg 100mg 300,450,600

1 1 2

1. ASAT 2. ALAT 3. C FK totală La necesitate: 4. Indicele gleznă/braţ 5. Echocardiografia

4 4 2

4. Sechestranţi de acizi biliari comp. C olesterolamină* 4-24 g/zi, sau comp. C olestipol * 5-30 g/zi, sau comp. C olesevelam 2,6-4,4 g/zi 5. Acidul nicotinic sau derivaţii lui cu acţiune prelungită* 1-3 g şi/sau

6. Testul cu efort

6. Inhibitorii absorbţiei colesterolului

7. USG ficat, rinichi, glanda tiroidă

comp. Ezetimib* 10 mg/zi

8. USG Dupplex artere carotide şi periferice

7. Aditivi alimentari

9. TSH

Acizi graşi polinesaturaţi ω-3 1-4 g/zi

10. α-amilaza în ser şi urină

Pectină

11.C ons.fizioterapeut

1 Notă: *-preparatul nu este înregistrat în Republica Moldova

Pagina 32

4 5g 625 mg

1 1 1

1,2 g

10 mg

15 g

Pagina 33

Pagina 34

Pagina 35

Pagina 36

Pagina 37

Pagina 38

Pagina 39

Pagina 40

Pagina 41

Pagina 42

Pagina 43

Pagina 44

Pagina 45