Licencias federativas 2012 Formulario de solicitud (conveniente que los datos coincidan con los reflejados en el D.N.I. o Pasaporte)
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D.N.I.: Fecha de nacimiento: Nombre: Apellidos: Domicilio: Localidad: Provincia: C. Postal: Teléfono fijo: Teléfono móvil: Fax: E-mail:
Modalidad de licencia Nacional Marcar
Categoría Adultos (Nacidos entre 1994 y anteriores) Mayores de 65 años Juveniles (Nacidos entre 1995 y 1998) Infantil (Nacidos en 1999 y siguientes)
€/persona 65 55 27 18
Total
Suplementos a la licencia nacional • •
Todos los suplementos llevan implícito estar en posesión de la licencia nacional correspondiente. Los mayores de 65 años, no pueden optar a estos suplementos, salvo que paguen íntegro, el importe de la licencia nacional.
Marcar
Suplem ento
€/persona
Pirineo francés
Nacional + 10.20€
Resto del mundo
Pirineo francés + 36.90€
Expediciones
Pirineo francés + resto del mundo +702€
Total
(cumbres más altas de 7.000 m.)
Esquí Alpino (esquí de pista)
Nacional + 15.95€
Bicicleta de montaña
Nacional + 8.70€
Snow
Nacional + 24.05€
TOTAL A INGRESAR Las licencias son válidas desde el 01/01/2012, hasta 31/12/2012.
DF: SCAPHA, slu – Consuelo Bergés, 17,2ºA– 39012/Santander España/Spain - NIF: B-39749197 – CIC: 3980 Tel.: (34) 609415938 - mail: gonzalogarcia@scapha.com - web: scapha.com –