Medicina familiar y comunitaria portafolio by Jairo Bonifaz

2014 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

TUTORIA COMUNITARIA Md. Jairo Bonifaz

OBJETIVOS MEDICINA FAMILIARA Y COMUNITARIA

1. Aprender nuevos conocimientos en medicina familiar para aplicar en nuestros pacientes de la comunidad. 2. Adquirir las suficientes destrezas para establecer una adecuada relaci贸n m茅dico paciente. 3. Conocer e intervenir en los factores de riesgo que predominen en nuestra comunidad. 4. Mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes y la comunidad.

CONTENIDO MEDICINA FAMILIARA Y COMUNITARIA

1. Trabajos de Tutoría Comunitaria “Centro Anidado Yaruqui” 1.1 Historia Clínica Orientada en Problemas 1.2 La Visita Domiciliaria 1.3 Anemia Ferropenica 1.4 Definiciones Ginecológicas 1.5 Dismenorrea 1.6 Clasificaciones Bi-rads y Bethesda 1.7 Criterios Centor a propósito de un caso. 1.8 Microhematuria 1.9 Anemia en Niños 1.10 Infección de Vías Urinarias 1.11 Parásitos y sus dosis antiparasitarias. 2. Historia Familiar 3. Fortalezas del proceso de tutorías 4. Debilidades del proceso de tutorías. 5. Evaluación a tutoras 6. Autoevaluación

MEDICINA FAMILIAR HISTORIA CLINICA ORIENTADA EN PROBLEMAS

VISITA DOMICILIARIA

Por: Jairo Bonifaz Guerrero

Historia Clínica Orientada en Problemas Comunicación

Lawrence Weed (década 60)

Historia clínica por problemas Docencia

Investigación

Que es un Problema "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966)

"Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995)

Estructura de la Historia Cl铆nica Orientada por Problemas Base de datos del paciente

Lista de problemas Notas de evoluci贸n Hojas de flujo

Base de Datos del Paciente Constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio, los hallazgos del examen fĂsico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta.

Lista de Poblemas 

Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución; es el índice de los problemas del paciente.



Los problemas se deben enumerar por orden de aparición, lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolución

Notas de Evoluci贸n Subjetivo: impresiones expresadas por el paciente Objetivo: datos positivos del examen f铆sico y exam.

Evaluaci贸n: se forma un concepto Plan: Conductas que se tomaran

Plan diagnostico: aclara con pruebas el diagnostico Plan terapéutico: medicamentos, dietas, cambios de hábitos Plan de seguimiento: controlar la evolución cada problema

Plan de educación: Información sobre problema

Hojas de Flujo Registran los resultados de ex谩menes complementarios, registros de (percentilos), la medicaci贸n prescrita, etc.

VISITA DOMICILIARIA

Concepto Visita en el domicilio con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del paciente y su familia ď ľ Conocer integrantes de la familia que no acuden al subcentro ď ľ

Antes de la visita Domiciliaria

Elaborar un plan de visita

Preparar el material

CaracterĂsticas Generales de la Visita Domiciliaria Tiempo

Momento

MĂnimo 60min

Detecte Familias peligro

Numero de visitas – Frecuencia – Duración del Proceso

• Determinada por el equipo que realiza la visita. • Factores de Riesgo • Aprendizaje de planes

Recurso



BIBLIOGRAFIA:

Carlos Cantale. 2008. Historia Clínica Basada en Problemas. INTRAMED. (1). [fecha de consulta: 03 Abril 2014]. Recuperado de www.intramed.net/UserFiles/Files/HCOP.pdf

BROOKE SALZMAN. 2012. Common Breast Problems. . AMERICAN FAMILY PHYSICIAN [en línea]. 15 de agosto. Vol 4. [fecha de consulta: 03 Abril 2014]. Recuperado de http://www.aafp.org/afp/2012/0815/p343.html

ANEMIA FERROPENICA

Anemia Ferropenica Hierro

Absorción Insuficiente

Depósitos disminuidos

Aumento de requerimientos

Perdidas aumentadas

- Hemorragias Perinatales - Ingesta Inadecuada

- Prematuros

- Crecimiento

- Síndrome Mala Absorción

- Gemelares

- Embarazo

- Hemorragia Intrauterina

- Lactancia

- Resección Intestinal

- Hemorragias Digestivas - Perdidas Menstruales

- Perdidas sangre

DEFINICIÓN DE ANEMIA POR EL VALOR DE HEMOGLOBINA

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO Anemia ferropenica: probable origen de la hemorragia identificado por anamnesis y una exploración física

Si evaluación apropiada para una posible fuente de

NO Si Hombre de cualquier edad o una mujer sin menstruación

(A) Comenzando con la colonoscopia si el paciente es mayor de 50 años

NO De prueba de un mes de hierro por via oral adecuada de 1 a 2 gr por Dl a 20g por aumento de la hemoglobina

NO Revalúe el diagnostico considere hierro vía intravenosa. Si su respuesta es no siga paso (A)

Si Continúe con suplemento de hierro y reevalúe en 2 o 3 meses

DEFINICIONES GINECOLÓGICAS

DEFINICIONES GINECOLÓGICAS HIPERMENORREA O MENORRAGIA :hemorragia excesiva y/o prolongada (> 7 días) que aparece a intervalos regulares POLIMENORREA: ciclos cortos (< 21 días), usualmente por disfunción lútea.

OLIGOMENORREA: ciclos largos (> 35 días), usualmente por fase folicular prolongada

METRORRAGIA: Perdida sanguínea no menstrual proveniente de útero

• Hipomenorrea: menstruaciones regulares muy escasas o de 1 día de duración. Esto es posible de observar en casos de daño endometrial, como son las sinequias uterinas y tuberculosis endometrial. • Proiomenorrea: Ciclos son rítmicamente cortos, menstruación cada 5 y 18 días. • Opsomenorrea: Ciclos rítmicamente alargados, menstruación a veces cada 40, 50, 60 días. • Criptomenorrea: Falsa amenorrea (ausencia de la menstruación) que se produce en aquellos casos en que por lesiones congénitas (o más raramente adquiridas) el cuello uterino, la vagina, o ambos a la vez se obliteran y la sangre menstrual queda almacenada en el interior de la cavidad del útero

BIRADS 0

BI-RADS • Evaluacion adicional

BIRADS 1

• Negativa

BIRADS 2

• Benigna

BIRADS 3

• Probablemente benigna

BIRADS 4

• Anormalidada sospechosa

BIRADS 5

• Altamente sugestiva de malignidad

BIRADS 6

• Malignidad conocida

DISMENORREA

Dolor abdominal o p茅lvico durante la menstruaci贸n

DISMENORREA

Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma.

Flujo menstrual Dolor

Usualmente persiste por 48-72 horas.

TIPOS DE DISMENORREA PRIMARIA

• Sin causa anatómica o macroscópica identificable. • Llamada espasmódica.

SECUNDARIA

• Asociada a patología identificable. • Llamada congestiva.

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA, DISMENORREA PRIMARIA. Aumento en la producción de prostaglandinas endometriales. Principalmente PGF2 y PGE2.

Aumento de tromboxanos.

Aumento de leucotrienos.

Aumento de la vasopresina circulante

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA, DISMENORREA SECUNDARIA Causas uterinas

EPI.

Estenosis cervical

Pólipos

Miomas

Adenomioma

DIU

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA, DISMENORREA SECUNDARIA Causas extrauterinas.

Endometriosis

Inflamación y cicatrización

Quistes ováricos funcionales

Tumores

Síndrome de colon irritable

Mutilación genital femenina

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN BETHESDA CLASIFICACION CITOLOGICA CLASE I

NORMAL

CLASE II

ASC – US ASC - H

CLASE III

LSIL

CLASE III

HSIL

CLASE III

HSIL

CLASE IV

HSIL

CLASE V

CARCINOMA INVASOR

LSIL: Lesion intraepitelial escamosa de bajo grado HSIL: Lesion intraepitelial escamosa de alto grado ASC – US: Celulas escamosas atípicas de significado indeterminado ASC- H: células escamosas atípicas, no puede excluirse una lesión intraepitelial escamosa de alto grado.

BIBLIOGRAFÍA -SHERSTEN KILLIP. 2012. Iron Deficiency. AMERICAN FAMILY PHYSICIAN [en línea]. 1 de marzo 2007. Vol 4. [fecha de consulta: 16 Abril 2014]. Recuperado de http://www.aafp.org/afp/2007/0301/p671.html -Mario Acosta. 2008. Trastornos del Ciclo Menstrual. SALUD DE ALTURA. (1). [fecha de consulta: 17 Abril 2014]. Recuperado de http://www.saluddealtura.com/fileadmin/PDF/PROTOCOLOS/TRASTORNO_CICLO_MENSTRUAL.pdf -Hugo Donato. 2009. Anemia Ferropenica. COMITÉ NACIONAL DE HEMATOLOGIA. [fecha de consulta: 17 Abril 2014]. Recuperado de http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/v107n4a13.pdf

MICROHEMATURIA

MANEJO EN ATENCION PRIMARIA

Microhematuria ¿Qué es la microhematuria (MH)? La microhematuria es la presencia de hematíes en una orina aparentemente normal. Es significativa o persistente cuando ocurre en 2 ó 3 muestras de orina recogidas de manera adecuada en un intervalo de 10 días. La prevalencia de la MH está entre un 0.18 y un 16.1% de la población general. ¿Cómo se realiza el diagnóstico? Las tiras de orina tienen una sensibilidad del 91 al 100% para detectar hematíes y una especificidad del 65 al 99%, la presencia de mioglobina, hemoglobina libre o soluciones antisépticas pueden generar positivos falsos. ¿Cuál es su causa? Con frecuencia la MH constituye un hallazgo casual. Los hematíes pueden proceder de cualquier punto del tracto urinario, por tanto el diagnóstico diferencial incluye una gran cantidad de causas con niveles de gravedad muy distintos. Tabla 1. Causas de microhematuria. Origen Enfermeda  Lupus eritematoso. d sistémica  Vasculitis.  Síndrome hemolítico urémico.  Púrpura trombótica trombocitopénica. Enfermeda d infecciosa Glomerular

   

       

Hepatitis. Endocarditis. Nefropatía IgA (Enfermedad de Berger’s). Síndrome de membrana basal glomerular delgada (hematuria familiar benigna). Nefritis hereditaria (síndrome de Alport). Glomerulonefritis leve focal de otras causas. Enfermedad de Fabry. Síndrome uña rodilla. Enfermedad de Good Pasture. Púrpura de Schoilen Henoch. Glomerulonefritis mesangiocapilar. Glomerulonefitis postinfecciosa.

Renal



Glomerulonefritis rápidamente progresiva.



Litiasis renal. Cáncer de células renales. Cáncer de células transicionales. Pielonefritis. Poliquistosis renal. Síndrome de “médula esponjosa” del riñón. Hipercalciuria, hiperuricosuria documentada. Traumatismo renal. Necrosis papilar. Infarto renal. Estenosis ureteral e hidronefrosis. Enfermedad drepanocítica/de células falciformes. Infarto renal. Malformación arteriovenosa. Tuberculosis renal.

             

Vía urinaria baja

      

Incierto

    

Pólipos y tumores benignos de la vejiga y uréteres. Cáncer de vejiga. Cáncer de próstata. Estenosis uretral o del meato. Esquistosoma haematobiun en norteafricanos. Hipertrofia benigna de próstata. Cistitis bacteriana, cistitis intersticial, cistitis por radiación. Hematuria de ejercicio. Hematuria benigna (hematuria inexplicada). Tratamiento anticoagulante (dosis excesivas). Traumatismo de vías urinarias. Hematuria facticia (suele ser macrohematuria).

¿Cómo realizar el estudio? Evaluación Ante la presencia de hematuria se revisarán los datos de la historia clínica, anamnesis, ingesta de fármacos, actividad física intensa, traumatismos, antecedentes familiares (poliquistosis renal, litiasis). Examen físico, que incluya tensión arterial, exploración del meato urinario, de la próstata y de la piel genital.

Pruebas de laboratorio  Función renal y hemograma  Si hay bacteriuria o piuria se debe realizar un urocultivo.  Morfología de los hematíes (hematíes dismórficos, sugiere hematuria de causa glomerular e isomórficos indican sangrado de la vía urinaria baja.)  La proteinuria es un marcador de desarrollo de insuficiencia renal. En su presencia se cuantificarán las proteínas en la orina de 24 horas, si la proteinuria es igual o mayor de 300 mg en orina de 24 horas se considera proteinuria significativa, asociada a MH orienta a causa glomerular del sangrado y a enfermedad del parénquima renal. Pruebas de imagen  Urografía intravenosa. (sólo detecta el 40-65% de los tumores de urotelio)  Ecografía.Prueba no invasiva útil para detectar masas renales, lesiones vesicales y patología vascular si se asocia estudio doppler. (sensibilidad y especificidad para detectar masas de 2-3 cm en el parénquima renal de 82 y 91%)  TAC, es la prueba de imagen mediante la que se visualiza mejor la litiasis renal.  La Resonancia Magnética.

BibliografĂa ZULAICA, C., CENDON, CH., Microhematuria. Fisterra, 13(1). Recuperado de http://www.fisterra.com/guias-clinicas/microhematuria/

ANEMIA EN NIÑOS Etiología: Esta puede ser de tipo multifactorial y esta puede variar según la edad, caracterizada por niveles bajos de hemoglobina y hematocrito Las causas específicas de la Anemia según la edad               

La pérdida de sangre Isoinmunización Anemia hemolítica congénita La infección congénita Síndrome de Diamond- Blackfan La anemia de Fanconi La deficiencia de hierro infección concurrente Trastorno de la estructura Hgb o síntesis Defectos enzimáticos RBC Defectos de la membrana de glóbulos rojos Anemias hemolíticas adquiridas Leucemia , mielofibrosis Saturnismo enfermedad crónica

Factores de Riesgo para Anemia          

enfermedad crónica deficiencia de Hierro La mala alimentación El consumo de drogas Raza antecedentes familiares Las válvulas cardíacas mecánicas Sexo Esplenomegalia Infección

Diagnostico Los niños con anemia leve no presentan signos o síntomas. Pero los que presentan anemia grave ya se pueden investigar varios signos y síntomas:  irritabilidad  ictericia ( hemólisis )

 falta de aliento o palpitaciones El examen físico puede mostrar  ictericia  taquipnea  taquicardia  insuficiencia cardiaca Se demostró en un estudio que al realizar el examen físico palidez de las conjuntivas, lengua , palma , o de uñas es el 93% sensible y 57% específico para el diagnóstico de la anemia en los pacientes con un nivel de hemoglobina inferior a 5 g/dl. Y con una hemoglobina entre 5 a 8 g/dl la sensibilidad disminuye al 66%. La anemia crónica puede estar asociada con glositis, un soplo de flujo y retraso en el crecimiento. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO Las pruebas de laboratorio utilizados en el diagnóstico de la anemia incluyen la medición  ferritina  transferrina Medición de la Hgb no puede detectar muchos casos de deficiencia de hierro temprana o leve porque la duración de la vida de los glóbulos rojos de la médula ósea reflejan el contenido de hierro de hasta 120 días antes. Debido reticulocitos sobreviven en la periferia sólo uno o dos días, el contenido de hemoglobina de reticulocitos es una medición más precisa de "tiempo real" de la médula ósea. Recomendaciones para la detección de la anemia Academia Americana de Pediatría El examen se recomienda a las 9 y 12 meses de edad y nuevamente a los 6 meses para todos los recién nacidos en poblaciones con altas tasas de deficiencia de hierro, o (en las poblaciones con una tasa del 5 por ciento o menos) en niños con riesgos médicos o cuya dieta los pone en riesgo de deficiencia de hierro. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades La revisión se recomienda para los niños de bajos ingresos o familias recién inmigradas de entre 9 y 12 meses de edad, luego 6 meses más tarde ,

luego anualmente entre 2 y 5 años de edad Los bebés alimentados con fórmula no fortificada con hierro o leche de vaca antes de los 12 meses de edad. Los bebés amamantados tienen más de 6 meses sin suplemento adecuado de hierro Los niños que consumen más de 24 onzas de leche de vaca por día Los niños con necesidades especiales de salud (por ejemplo, los medicamentos que interfieren con la absorción de hierro , la infección crónica , trastornos inflamatorios , la pérdida de sangre) EE.UU. Preventive Services Task Force No hay recomendación a favor o en contra de los exámenes para la anemia por deficiencia de hierro en niños asintomáticos de 6 a 12 meses de edad Los bebés prematuros. Los bebés con bajo peso al nacer. Los inmigrantes recién llegados. Las adolescentes que siguen dietas de moda o que son obesas. Las hembras adultas.

Tratamiento y Prevención La deficiencia de hierro es tratado por vía oral o patología de base en pacientes con anemia severa puede ser necesario la trasfusión a un volumen de 10 ml por kg , infundido a una velocidad de no más de 5 ml por kg por hora . El paciente debe ser monitorizado para detectar signos de insuficiencia cardiaca durante la transfusión. Requerimientos diarios de hierro para lactantes y niños pequeños  Hasta 4 a 6 meses (bebés de término completo) es de 0,27 mg.  4 a 6 meses a 1 año (lactantes a término) es de 11 mg.  1 mes a 1 año (lactantes prematuros o de bajo peso al nacer) es de 2 a 4 mg por kg .  1 a 3 años es de 7 mg

Infección de Vías Urinarias en Niños

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN NIÑOS Directrices relativas al diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las infecciones del tracto urinario en niños continúan evolucionando, aunque un enfoque algo menos agresivo para la evaluación se recomienda ahora. Algunas causas subyacentes, incluyendo la cicatrización renal y enfermedad renal, puede conducir a una morbilidad considerable en el futuro. Agudo ITU son relativamente comunes en los niños.  Por 7 años de edad en niñas ( 8%)  Por 7 años de edad en niñas ( 2%) En el diagnóstico de infección de vías urinarias se debe realizar un urocultivo para el tratamiento. Uropatógenos comunes incluyen:  Escherichia coli  Klebsiella  Proteus  Enterobacter  Citrobacter  Staphylococcus saprophyticus  Enterococcus. Entre las causas que se asocian o a investigar:  Defectos del parénquima renal  Daño renal  Anomalías basales del tracto urogenital  Anomalías obstructivas  Reflujo vesicoureteral  Defectos congénitos PRINCIPALES RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA  Se debe sospechar en pacientes con esterasa leucocitaria y nitritos presentes en las pruebas de la varilla de medición, o con piuria de al menos 10 glóbulos blancos por campo de alto poder y bacteriuria en microscopía.  En los niños pequeños, las muestras de orina recogidas con una bolsa no son fiables en la evaluación de la infección de vías urinarias.

 El antibiótico inicial recomendada para la mayoría de los niños con ITU es la trimetoprima / sulfametoxazol ( Bactrim, Septra ) . Antibióticos alternativos incluyen amoxicilina / clavulánico ( Augmentin ) o cefalosporinas , como la cefixima ( Suprax ) , cefpodoxima cefprozil ( Cefzil ) o cefalexina ( Keflex ) .  Un curso de dos a cuatro días de antibióticos por vía oral es tan eficaz como un tratamiento de siete a 14 días en niños con una infección del tracto urinario inferior. No se recomienda un curso de una sola dosis o de un solo día.  Los niños con pielonefritis aguda pueden tratarse eficazmente con antibióticos orales ( por ejemplo, amoxicilina / clavulánico , cefixima , ceftibuten [ Cedax ] ) durante 10 a 14 días o con cursos de corta duración (dos a cuatro días) de tratamiento intravenoso seguido de tratamiento oral .  Los antibióticos profilácticos no reducen el riesgo de infecciones urinarias recurrentes , incluso en niños con asma leve a moderada de reflujo vesicoureteral.  La circuncisión rutinaria en niños no reduce el riesgo de infección del tracto urinario es suficiente para justificar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Historia y examen físico Signos y síntomas de una infección urinaria clínicas dependen de la edad del niño. Los recién nacidos con infección del tracto urinario pueden presentar  Ictericia  Sepsis  Retraso del crecimiento  Vómitos  Fiebre. En los lactantes y los niños pequeños, los signos y síntomas típicos incluyen:  Fiebre  Orina de olor fuerte  Hematuria  Dolor abdominal o en el flanco  Incontinencia urinaria. Niños en edad escolar pueden tener síntomas similares a los adultos, incluyendo disuria , frecuencia o urgencia. PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Tiras reactivas para UTI incluyen: Nitritos: 53 por ciento de sensibilidad, especificidad 98 por ciento, 75 por ciento de probabilidad de infección urinaria  Las bacterias en la microscopía : el 81 por ciento de sensibilidad , especificidad 83 por ciento , 35 por ciento de probabilidad de infección urinaria  Los leucocitos en microscopía : el 73 por ciento de sensibilidad , especificidad 81 por ciento , 30 por ciento de probabilidad de infección urinaria  La esterasa leucocitaria : 83 por ciento de sensibilidad , especificidad 78 por ciento , 30 por ciento de probabilidad de infección urinaria  La esterasa leucocitaria o nitrito : 93 por ciento de sensibilidad , especificidad 72 por ciento , 27 por ciento de probabilidad de infección urinaria  Sangre : 47 por ciento de sensibilidad , especificidad 78 por ciento , 19 por ciento de probabilidad de infección urinaria  Proteínas: 50 por ciento de sensibilidad , especificidad 76 por ciento , 19 por ciento de probabilidad de infección urinaria

Tratamiento Los antibióticos comúnmente utilizados para tratar infecciones del tracto urinario en niños:  Amoxicilina / ácido clavulánico 25 a 45 mg por kg por día, dividida cada 12 horas  La cefixima 8 mg por kg cada 24 horas o divididas cada 12 horas  Cefpodoxime 10 mg por kg por día, dividida cada 12 horas  El cefprozil por kg por día, dividida cada 12 horas  Cefalexina 25 a 50 mg por kg por día, dividida cada 6 a 12 horas

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La trimetoprima / sulfametoxazol 8 a 10 mg por kg por dĂa, dividida cada 12 horas.

ANTIPARASITARIOS

DOSIS Y PRESENTACIONES

ANTIPARASITARIOS Describir dosis y presentacion de antiparasitarios:  Albendazol  Secnidazol  Tinidazol Albendazol: un antihelmíntico de amplio espectro, con acción larvicida, ovicida, y vermicida, y también actividad antiprotozoaria. Inhibe la polimerización de los microtúbulos al unirse con alta afinidad a la beta tubulina del parásito, además inhibe la fumarato reductasa mitocondrial, diminuye el transporte de glucosa dependiente de los microtúbulos y produce el desacoplamiento de la fosforilación oxidativa. La inmovilización y muerte de los parásitos es lenta y ellos son eliminados después de varios días de tratamiento. ALBENDAZOL Caja por 10 tabletas de 400 mg. ALBENDAZOL Caja por 10 tabletas de 200 mg. ALBENDAZOL Frasco por 400 mg/20 mL. ALBENDAZOL Frasco por 200 mg/20 mL. Dosis:

Secnidazol: antiparasitario de la serie de los nitroimidazolados. Su actividad afecta a Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis y Gardnerella vaginalis. Presentación: SECNIDAZOL 500 mg comprimido recubierto SECNIDAZOL 1 g comprimido recubierto SECNIDAZOL 500 mg Suspensión Cada 100 mL de SUSPENSIÓN

Dosis Niños: 30 mg/kg/día repartidos en dos tomas. Tinidazol: es un derivado imidazólico que cubre una amplia variedad de actividades contra las bacterias anaerobias y los protozoos. Posee un rango de acción 10 veces superior al metronidazol en la terapia contra las amebas, giardias y tricomonas, en razón a que el tinidazol se absorbe pronta y totalmente por la vía oral y su presencia activa es de unas 12-14 horas antes de su eliminación. Presentación: TABLETAS con 1 g de tinidazol. SUSPENSIÓN: 200 mg/ml de tinidazol 2 g. Dosis: Adultos: 2 g dosis única. Niños: 50 a 75 mg/kg de peso corporal.

Ciclos de los Parásitos El parásito tiene dos formas: trofozoíto y quiste. El trofozoíto es la forma mótil, activa, residente intestinal, con un largo de 15 µm, ancho de 8 µm y aspecto dacrioide. El quiste es el estadio inactivo, resistente, responsable de la transmisión, con un largo de 12 µm y ancho de 7µm. La infección se inicia con la ingestión de quistes, resistentes a la acidez gástrica. En el intestino delgado la pared quística es digerida, liberándose una ameba metaquística de 4 núcleos. Una rápida división nuclear da lugar a la formación de 8 núcleos, seguida de una división citoplasmática, resultando en la formación de 8 amébulas. Estos trofozoítos se multiplican por bipartición en la luz del intestino grueso, donde se alimentan de bacterias y restos celulares. Los trofozoítos en contacto con la pared intestinal aumentan de tamaño, se hacen hematófagos, se multiplican por bipartición y no forman quistes, pudiendo salir con las heces en forma de trofozoítos. Bajo tratamiento o por efecto de la respuesta inmune, estas formas hematófagas frenan su multiplicación, abandonan los tejidos y se refugian en la luz intestinal, disminuyendo de tamaño.

Los trofozoítos pueden enquistarse, proceso aparentemente estimulado por condiciones de la luz del colon, que les son desfavorables. Se redondean, adquieren una pared de quitina y su núcleo se divide dos veces, dando el típico quiste tetranucleado. En condiciones favorables estos quistes pueden permanecer viables durante semanas tras su liberación.

Bibliografﾃｭa JANUS, J., SARAH K., Evaluation of Anemia in Children. American Family Physician, 12(1), 1462-1471. Recuperado de http://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1462.html BRETT, W., Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infections in Children, 83(4), 409-415. Recuperado de http://www.aafp.org/afp/2011/0215/p409.html POVEDA, P. Tratamiento de la Parasitosis. Tecnoquimica, (1). Recuperado de http://www.medicamentosplm.com.ec/productos/tinidan_suspension.htm MUﾃ前Z, J. Parasitosis Intestinales. El Sevier, (1). Recuperado de http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/97884759272 20/files/Capitulo22.pdf

HISTORIA FAMILIAR BASADA EN PROBLEMAS

HISTORIA FAMILIAR 1. BASE DE DATOS Familiograma Hombre x

Mujer

INTERROGATORIO Sexo: Masculino

Edad: 37 años

Estudios: Primaria

Ocupación: Albañil

Estado Civil: Casado

Medicación: Apronax

Residencia: Yaqui

Procedencia: Ambato

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES FAMILIARES

Clínicos: No refiere

Cardiopatía isquémica: No

Quirúrgicos: Apendicectomía hace 5 años Traumatológicos: No refiere

Enfermedad Cerebro Vascular: No

Hospitalizaciones: No refiere

HTA: No

Diabetes: No

HÁBITOS Tabaco: No

Protector Solar: No

Alcohol: Ocasional

Catarsis: No

Dieta: Come 2 o 3v/d

Sueño: 7 horas en la noche

Actividad Física: Si

Diuresis: 4v/d

Conduce: No

Actividad Sexual: Normal

Alergias: No

F. Riesgo de SIDA: No

EXAMEN FISICO Peso: 68 Kg T: 169 cmt IMC: 24 FR: 20 min T: 37° Piel: piel seca, áspera y agrietada sobre todo en miembros superiores Boca: mucosas orales húmedas, piezas dentales (premolares) en mal estado, faringe eritematosa a nivel de la pared posterior y pilares anteriores. Visión: presencia un tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo derecho, disminución de la agudeza visual de forma bilateral, pupilas isocoricas de 3mm de diámetro, fotoreactivas a la luz, reflejo consensual y de acomodación conservado. Audición: Pabellones auriculares de implantación normal, conducto auditivo presencia de tapón bilateral de cerumen, agudeza auditiva aparentemente disminuida. Cuello: no se palpan adenopatías, Tiroides OA Tórax: simétrico, expandible, no se visualizan lesiones. EXAMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO RADIOLOGIA

TA: 110/70 mmHg FC: 87 min Corazón: Rítmico R1 –R2, no soplos Pulmones: Murmullo vesicular conservado, ventilados.

Abdomen: se visualiza cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha, suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio. Ruidos hidroaereos presentes.

Extremidades: simétricas, tono y fuerza conservada, no edemas. Pulsos distales presentes.

Neurológico: No se evidencia patología Genital M: No se evidencia patología.

EKG

OTROS

2. LISTA DE PROBLEMAS FECHA Inicio 14/04/14 14/04/14 2011 2011 2011 2011 2007

PROBLEMA Dolor Abdominal Faringitis Aguda Oftalmopatía (miopía) Pterigion ojo derecho Tapón de Cerumen Ausencia piezas dentales y caries Dermatitis de Contacto

ACTIVO PASIVO x x x x x x x

3. NOTAS DE EVOLUCION

 SUBJETIVO: refiere que hace aproximadamente 2 semanas presenta dolor abdominal tipo pesantez circunscrito a nivel de epigastrio de intensidad 8/10 que se presenta todos los días y calma con la ingestión de alimentos, de causa aparente que en la última temporada no ha estado comiendo en el horario adecuado. A este cuadro se suma nausea que no llega al vómito, siente la boca amarga en las mañanas y astenia, se tomó una pastilla de apronax para calmar el dolor pero este se agudiza más por lo cual acude a la consulta el día de hoy.  OBJETIVO: Peso: 68 Kg T: 169 cmt IMC: 24 TA: 110/70 mmHg FC: 87 min FR: 20 min T: 37° Piel: piel seca, áspera y agrietada sobre todo en miembros superiores Boca: piezas dentales (premolares) en mal estado, faringe eritematosa a nivel de la pared posterior y pilares anteriores. Visión: presencia un tejido fino y transparente que cubre la superficie externa del ojo derecho, disminución de la agudeza visual de forma bilateral Audición: conducto auditivo presencia de tapón bilateral de cerumen, agudeza auditiva aparentemente disminuida. Abdomen: se visualiza cicatriz a nivel de fosa iliaca derecha, suave, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio. Ruidos hidroaereos presentes.

 EVALUACION/ANALISIS Paciente que cursa con dolor abdominal tipo pesantez, que tiene relación con la alimentación y horarios de comida, sumado a esto el consumo de AINES que agravado el cuadro. Por lo que se piensa en una gastropatía (Gastritis Aguda). Presenta múltiples patologías de larga evolución pero al momento la parte abdominal es la que más le afectado.  PLAN:  P. Diagnóstico: Investigación H. Pylori, hasta tramitar Endoscopia Digestiva Alta  P. Terapéutico: Medidas Generales  Respetar los Horarios de Comida.  Mejorar su alimentación y evitar comidas chatarras.  Evitar el consumo de alimentos en la calle.  Evitar por el momento el consumo de café, té, menta, chocolate, lácteo, colas, alcohol, tabaco.  Evitar el estrés.  Aplicar crema hidratante en el cuerpo.  Aplicar protector solar en las partes expuestas del cuerpo (dos veces al día).  Utilizar ropa protectora mientras trabaja.  Aplicar 2 gotas de aceite natural en oídos 2 días antes de la consulta para lavado de oidos Medicación:  Omeprazol 20mg VO cada 12horas x 4 días (Hasta la próxima cita).  P. Seguimiento:  I/C Oftalmología  I/C Odontología

 P. Educación: Estamos frente a un cuadro de Gastritis Aguda con el tratamiento instaurado le va aliviar, esperamos los resultados para ver si necesitamos aumentar otros medicamentos que sean necesarios. Si tiene alguna duda hágamelo saber y si se presenta alguna complicación tiene que venir antes por emergencia.

FORTALEZA DEL PROCESO DE TUTORIAS

FORTALEZAS DEL PROCESO DE TUTORIAS Han sido varios los conocimientos y experiencia adquiridos en este tiempo ya llegando a los 6 meses iniciales del proceso de formación del PostGrado de Medicina Familiar entre todos ellos sito los siguientes:  El Aprendizaje Basado en Problemas ha sido una herramienta fundamental, la cual la hemos empezado a comprender y manejar.  El respaldo de poder tratar a nuestros pacientes acompañados de una persona con mayores conocimientos y experiencia.  La buena relación establecida entre estudiante y docente ha permitido superar los problemas de mejor manera.  Al ser las tutorías en nuestro centro anidado ha permitido un mejor contacto con el paciente.  El poder contar con un respaldo cuando se presentan dificultades con las autoridades de nuestro centro anidado. DEBILIDADES DEL PROCESO DE TUTORIA Como es de conocimiento a nivel general de las áreas el inicio del Post-Grado falto pulir varias cosas entre ellas la organización. Pero las mismas que en proceso han mejorado.

 En algunas situaciones se han presentado problemas y dificultades para la tutoría al referirnos al espacio físico adecuado.  Se han presentado problemas por parte de estadística ya que parece que se olvidan de nuestras clases y agenda pacientes en esas horas.  Como el postgrado ya está organizado adecuadamente creo que ya no existirá dificultades. EVALUACION A TUTORAS Desde iniciado el proceso de formación me he sentido apoyado por mis tutoras y en mi ha creado un buen ambiente de trabajo, en las cuales puedo contar para resolución de las inquietudes que se puedan presentar en la atención a nuestros pacientes.

Yo he podido percibir que su deseo es de enseñanza y eso se ve plasmado en toda la bibliografía necesaria y conocimiento que han compartido con nosotros para afrontar los retos en cada una de las rotaciones que tenemos y frente a cada uno de nuestros pacientes. Es mi primera experiencia en donde se cuenta con alguien que esté a nuestro lado, con la cual podamos resolver problemas y aprender al mismo tiempo, ya que de la facultad que yo vengo jamás tuvimos este tipo de sistema y se nos dejaba solos frente a todas las dificultades que puedan presentarse. En cuanto a la calidad humana he aprendido mucho de ustedes y eso me ha servido inclusive en mi vida personal. Por todo esto de corazón estoy muy agradecido con Ustedes Dra. Mónica Valle y Dra. Gabriela Armijos, esperando que este largo camino siempre podamos contar con su apoyo.

AUTOEVALUACION Desde iniciado el postgrado han sido varios los retos que se han tenido que librar, de mi parte lo que puedo decir es que en cada uno de ellos he puesto todo mi empeño y se ha dejado en buen nombre nuestro postgrado, en relación a las otras especialidades ya que su ignorancia sobre nuestra especialidad da lugar algunas veces a opiniones fuera de lugar. Por mi parte más que autoevaluarme mí ofrecimiento seria seguir mejorando en todas las actividades y dejando en buen nombre nuestro postgrado y sobre todo ayudar a quienes más lo necesitan que son nuestros pacientes.