DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS MÁS FRECUENTES EN EL NIÑO. DRA. MARIA LUZ ACEVES BARBA
Mayo 2008 Introducción: Las enfermedades exantemáticas tienen mayor incidencia en la etapa de la infancia, los datos clínicos característicos de cada una de las enfermedades, nos orientan a un diagnóstico clínico, sobre todo en las de etiología viral en las que se requiere solo tratamiento sintomático ya que generalmente se autolimitan, por lo que la mayoría de las veces no es tan importante llegar a un diagnóstico etiológico, a excepción de la infección intrauterina. Pero en otras como la Enfermedad de Kawasaki y la fiebre escarlatina en las que su pronóstico depende de un tratamiento específico y oportuno, nos obliga a ser muy acuciosos en hacer un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento oportuno para evitar eventos patológicos que comprometan la integridad del niño. Es importante conocer la terminología propia de los exantemas para una mejor comprensión Exantema se deriva del griego “exanthema” que significa “brote”; Enantema es un rash interno, especialmente aquel que aparece en las membranas mucosas. Un gran número de infecciones virales (sistémicas) de los niños tienen manifestaciones cutáneas (exantemas o rash en inglés), cada una de ellas con características clínicas, lesionales y evolutivas, particulares que permiten su identificación, sobre todo aquellas enfermedades comunes y frecuentes en la población atendida. Mácula: zona de piel rojiza, limitada, plana y de hasta 1 cm. de diámetro. Mancha: igual que la anterior pero mayor de 1 cm. Pápula: igual que la mácula pero con relieve. Si es transitoria se denomina habón. Placa: igual que la mancha pero con relieve. Vesícula: realzado (elevación) de la piel bien delimitada de menos de 1 cm. y con contenido líquido seroso (claro).Ampolla: igual que la vesícula, pero de más de 1 cm. Pústula: igual pero con contenido purulento (pus). Sarampión (Measles): Fue una enfermedad endémica de distribución mundial en México cero casos en el año 2,000, como consecuencia de la intensificación de las campañas de vacunación, la Organización panamericana de la salud estableció erradicar el sarampión del hemisferio occidental para el año 2,000, aunque el objetivo no se ha cumplido, si se ha conseguido interrumpir los casos del sarampión indígena, lográndose descender durante 1990 a 2,000 un 99.3 %, desde alrededor de 250,000 hasta 1,754 casos anuales en el hemisferio occidental, por lo que el sarampión sigue una ruta de erradicación, pero por los pocos casos importados no nos permite olvidarnos todavía completamente de esta enfermedad. Se presenta principalmente en la edad preescolar y escolar; es producida por el virus del Sarampión y pertenece al grupo de Paramyxovirus, genero morbilivirus. Periodo de incubación de 8 a 12 días. Período prodrómico 4 días, hay fiebre, tos, coriza (catarro óculo nasal, conjuntivitis) Manchas de Koplick . Periodo exantemático: Caracterizado por lesiones maculopapulares, eritematosas, confluentes; inician en cara (área retroauricular y áreas de implantación del pelo), se generaliza hacia abajo, dura de cinco a siete días Su tratamiento: control de la fiebre con antipiréticos y dar abundantes líquidos. Rubéola (Rubella, sarampión Alemán): Se presenta generalmente en el escolar y adolescente. Es producido por el virus de la Rubéola, del grupo de Paramixovirus, familia de Togaviridae, su periodo de incubación es de 14 a 21 días. Generalmente no tiene periodo prodrómico, pudiendo presentarse solo fiebre de 3 a 4 días de duración, así como malestar general; la fiebre aparece al desaparecer el exantema; el cual inicia en cara y progresa distalmente, son lesiones maculo papulares, de color rojo rosado con poca confluencia. Una de las características son las adenopatías retroauriculares y occipitales. El periodo de contagiosidad es de 7 días antes a 5-7 días después del exantema. Su diagnóstico es clínico aunque es posible cuantificar anticuerpos IgM específicos contra Rubéola; entre las complicaciones se encuentran: encefalitis, artritis y trombocitopenia, malformaciones en el feto durante el embarazo (microcefalia, microftalmia, cataratas, iridociclitis, cardiacas como CIA, CIV, PCA, Neurológicas: retrazo mental, ceguera, ictericia prolongada). Roseola (Exantema súbito, fiebre de los tres días, 6a. enfermedad): Es común encontrarla entre los 6 meses a 4 años de edad; producido por el Herpes Virus tipo 6 quien tiene
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un periodo de incubación de 9 días. Su periodo prodrómico está caracterizado por fiebre de 3 a 7 días (39 a 41ºC), la cual desaparece al inicio del exantema. Su periodo exantemático se distingue por rash eritematoso rojo rosado que dura de 12 a 48 hs., inicia en el tronco. No hay foco infeccioso que justifique la fiebre (generalmente único síntoma)¸ no se recomiendan precauciones. Su diagnóstico es clínico o por aislamiento del virus en sangre periférica (solo en laboratorios de investigación); sus principales complicaciones son: encefalitis, convulsiones febriles y su tratamiento es sintomático. Eritema infeccioso (Quinta enfermedad): Ocurre entre los 5 y 15 años principalmente, es producida por el Parvovirus B19, con un periodo de incubación de 4 a 20 días. Generalmente no hay periodo prodrómico, su periodo exantemático consiste en lesiones maculo papulares de predominio en mejillas de color rojo intenso (imagen en bofetada); más abundante en extremidades superiores, bordes en encaje, progresa a tronco, glúteos y piernas. Hay palidez peribucal, el rash es recurrente con la exposición al sol, durante varias semanas o meses. Alta contagiosidad antes del inicio del exantema, es contagioso antes del inicio del exantema. Su diagnóstico es clínico y sus principales complicaciones son: Anemia crónica, crisis aplásicas y en el embarazo puede causar Hidrops fetalis y muerte. Su tratamiento es sintomático. Varicela (Chickenpox, viruela loca): mas frecuente de los 6 meses y 4 años de edad, etiología virus herpes Varicellae o Varicela Zoster, herpes virus tipo III. Período de incubación de 14 a 16 días. Puede haber rinofaringitis leve previo al cuadro, pero generalmente no hay pródromos, periodo exantemático con lesiones maculopapulares vesiculares, con halo eritematoso, inicia en cabeza y cara, para después generalizarse, se presenta en tres brotes, las lesiones pueden encontrarse en todos los estadios. en mucosas orales, conjuntiva ocular, genitales, correspondiendo al enantema de la enfermedad; afecta principalmente la epidermis sin dejar cicatriz, sólo cuando se agrega infección bacteriana por estafilococo. Periodo de contagiosidad es un día antes del exantema hasta 5 días después. Diagnóstico es clínico principalmente aunque es posible realizar la prueba de Tzank o inmunoelectroforesis directa (anticuerpos monoclonales) y anticuerpos séricos de Varicela Zoster. Entre las complicaciones encontramos: superinfección bacteriana, trombocitopenia, artritis, hepatitis, encefalitis o meningitis, glomerulonefritis, síndrome de Reyé (aspirina), embriopatía. La varicela neonatal (cuando la madre padece la enfermedad en la última semana del embarazo). y la varicela de brecha que es un cuadro leve de varicela postvacunal. El tratamiento es en base a baño diario, control del prurito con un antihistamínico o loción de calamina, EVITAR DAR ASPIRINA por el riesgo de Síndrome de Reyé, no aplicar remedios caseros en las lesiones. El aciclovir a dosis de 20 mg./kg. se ha demostrado que. disminuye el tiempo de evolución de la enfermedad y el número de lesiones, pero dado su alto costo se recomienda administrarlo en los casos de varicela complicada. El diagnóstico diferencial se debe hacer con: picadura de insecto, enfermedad mano pie boca. Enfermedad Mano Pie Boca; Etiología: causado por enterovirus, el más frecuente es el virus coxsakie A 16 menor frecuencia tipos: 2, 5,7,9 y 10 y el virus koxsakie B 2, causada por el enterovirus 71 suele ser mas grave que la debida al virus koxsakie A16 teniendo tazas elevadas de afectación neurológica. Es una enfermedad leve, con o sin febrícula, hay inflamación de la faringe, vesículas en la lengua, la mucosa bucal, la retofaringe el paladar y los labios, se pueden ulcerar y dejar lesiones superficiales de 4 – 8 mm, con eritema subyacente, esto corresponde al enantema de esta enfermedad. Exantema, en la piel aparecen lesiones maculopapulares vesiculares, y pustulosas en los dedos de las manos y los pies en las superficies dorsales, las nalgas y las ingles, afecta con más frecuencia las manos, estas lesiones suelen ser muy dolorosas al tacto y con un diámetro de 3-7 mm., desaparecen alrededor de una semana. Diagnóstico.- Cuadro clínico, presencia de lesiones en las áreas de la mucosa oral, el dorso de las manos., cuadros similares en niños en contacto. El cultivo viral tiene una sensibilidad de 50 a 75 por ciento, PCR rara vez es necesaria, la más práctica es la IgM específica.Tratamiento; sintomático, los antivirales no son de mucha utilidad. Diagnóstico diferencial, varicela y herpangina. Escarlatina (Fiebre escarlatina): Es más frecuente en escolares; producida por el Estreptococo Beta Hemolítico del grupo A, con un periodo de incubación de 2 a 5 días en casos de
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faringitis y 7 a 10 días en Impétigo. Es una enfermedad de inicio agudo con fiebre y odinofagia; el periodo exantemático se caracteriza por eritema difuso, puntiforme, áspero al tacto (aspecto de piel de lija), es causado por la toxina eritrogénica, inicia en tronco, respeta la cara, dura entre 5 a 7 días descamación de la piel en colgajos, inicia de 24 a 48 hs. después de la fiebre, se generaliza en 24 hs. es abundante en los pliegues de flexión formando una líneas de color rosado (signo de Pastia). El exantema respeta el área peribucal, encontrándose palidez en esta área (signo de Philatow). Las lesiones dérmicas características son que paciente cursa con faringoamigdalitis purulenta, hay petequias en el paladar, hipertrofia de papilas gustativas, lengua de fresa. Es contagiosa hasta después de 24 hs del inicio del antimicrobiano. El diagnóstico es clínico principalmente, aunque es posible aislar el estreptococo en cultivo faríngeo o su identificación por pruebas rápidas (Strept. Test). Entre las complicaciones tenemos: Tempranas (Absceso retrofaríngeo, absceso periamigdalino, otitis media, sinusitis, bronquitis, neumonía o bronconeumonía, endocarditis, pericarditis) y tardías (Glomerulonefritis aguda postestreptocóccica). Y Pandas, que es una manifestación neuropsiquiátrica por afección del S.N.C. y se manifiesta y alteraciones de la conducta. El tratamiento está encaminado a la erradicación del Estreptococo el antimicrobiano de elección es la penicilina; procaínica 400,000 unidades en niños menores de 27 kg., y 800,000 unidades en mayores de 27 kg.durante diez días, otra opción es administrar penicilina benzatínica combinada; 600,000 unidades en menores de 27 kg., y 1·200,000 unidades en niños menores de 27 kg en una sola dosis I.M. se recomienda medios físicos el control de la fiebre. Enfermedad de Kawasaki. Llamada Síndrome linfático mucocutáneo o poliarteritis nodosa infantil. Es una vasculitis febril aguda de la infancia descrita por primera vez por el Dr. Tamisaka Kawasaki en 1967, es más frecuente en los países asiáticos, pero se presenta a nivel mundial, la principal alteración es una vasculitis intensa en todos los vasos, pero principalmente en los vasos coronarios, consiste en aneurismas, que pueden dar lugar a trombosis o estenosis, infarto al miocardio, ruptura de aneurisma y muerte súbita, esta enfermedad a substituido a la fiebre reumática aguda como primera causa de cardiopatía adquirida en niños de los Estados Unidos y principalmente en Japón. Etiología . Desconocida su evolución clínica y su epidemiología apoyan su etiología infecciosa. Se cree que es causada por un agente ubicuo y que ésta se manifiesta solamente en huéspedes con predisposición genética. Epidemiología se diagnostican 3,000 por año casos en los Estados Unidos, en Japón se ha reportado mas de 170,000 casos desde la década de los sesentas. Predomina en niños pequeños, el 80 % de los casos se reportan en niños menores de 5 años, los adolescentes y adultos se afectan ocasionalmente. Esta enfermedad es difícil de diagnosticar por lo que se recomienda: Aplicar Los siguientes criterios para lograr un diagnóstico oportuno y un tratamiento precoz. a) Fiebre que dura al menos 5 días. b) Presencia de al menos cuatro de los siguientes cinco signos: 1.- Inyección conjuntival bulbar bilateral, generalmente no purulenta 2.- Cambios en la mucosa de orofaringe, incluidos: hiperemia faríngea, labios rojos fisurados o secos y lengua en fresa, 3.- Cambios en las extremidades como edema y/o eritema en las manos y en los pies en la fase aguda. o descamación periungueal 4.- Exantema, sobre todo en tronco; polimorfo pero no vesicular. 5.Adenopatía cervical > de 1.5 cm. Habitualmente unilateral y no explicada por otros procesos. Pruebas Diagnósticas: No existen pruebas diagnósticas específicas, pero el recuento de leucocitos suele ser normal o ligeramente alto, con predominio de PMN. La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular están aumentados, plaquetas suele ser normal, aumentados a partir de la segunda semana, arriba de 1,000,000 por mm2, puede haber piuria estéril y elevación ligera de las transaminasas hepáticas y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo. El ecocardiograma tridimensional para monitorizar los aneurismas en las arterias coronarias, este estudio se recomienda al inicio de la enfermedad y otro de control a las 6 a 8 semanas y un año después, para seguimiento del paciente. Diagnóstico diferencial: sarampión, escarlatina, síndrome de choque tóxico y síndrome de Steven Jonson principalmente. Tratamiento: Fase Aguda: Inmunoglobulina intravenosa 2 gramos por kilogramo en 10 a 12 hs. Aspirina 80-100 mg. kg/día cada 6 horas por vía oral, hasta el 14º día de la enfermedad.
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Fase de convalecencia : Aspirina 3-5mg/kg una vez al día vía oral hasta la 6ª a 8ª semana del curso de la enfermedad. Con Afección Coronaria : Continuar con aspirina a dosis igual a la fase anterior y agregar Dipiridamol a dosis de 4 a 6 mg. Por kg. en dos a tres dosis. Se puede agregar warfarina en los pacientes con riesgo de trombosis. coronaria aguda y en este caso agregar fibrinolítico temprano con activador de plasminógeno tisular, estreptocinasa, bajo la supervisión del cardiólogo. Complicaciones y pronóstico. Recuperación completa en los pacientes sin aneurisma, en el 50% de los casos los aneurismas desaparecen al cabo de 1 a 2 años, aunque el vaso queda afectado con engrosamiento de la capa íntima y un comportamiento funcional anormal del vaso, cuando el aneurisma es gigante es difícil que desaparezca. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .1.- Ramírez G. Santa. Sarampión. En: Martínez Martínez Roberto. La Salud del Niño y del Adolescente. México: El Manual Moderno; 2005. p. 1071-1076. 2.- Beth A Vogth y Ellis D. Avner. Rubeola. En: Behrman R, Kliegman R, Jenson H, Nelson Tratado de Pediatría, Madrid: Elsevier; 2004. p. 1753-1757. 3.-Graham BS, Hand-Foot-and-mouth disease. 2007. Medicine. Accesado en web el 3 Julio 2007. Stauffer WM, Siwek AD, Kamat D, Kempler E. A 14 year old male who has fever and rash. Peds in Rev 2003;24(12):424-429 4.-Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH,Tani LY, Burns JC, et al. Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Herat Association [Published correction appears in Pediatrics;2005;115:1118]. Pediatrics 2004;114:1708-33. 5.-Freeman AF, Shulman ST. Kawasaki disease: Summary of the American Herat Association Guidelines. Am Fam Physician 2006;74:1141-8, 1149-50 6.-Jane CB. Focus on research: The riddle of Kawasaki Disease (perspective). The N Engl J of Med 2007;356(7):659-661.
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