Reanimación neonatal
Revisión de Temas
Reanimación neonatal R. Sánchez, J. Carreño
L
a transición de la vida intrauterina a la extrauterina es probablemente el evento más peligroso que la mayoría de nosotros experimentará. Del 100% de neonatos, un 10 % requiere maniobras de estabilización para iniciar el llanto o una respiración regular, mantener una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto, un color rosado o acrocianótico y un buen tono muscular. Aproximadamente un 1% necesita ventilación con presión positiva y, muy pocos, compresiones torácicas o medicación(1,2,3,4). Sin embargo, la asfixia al nacimiento sigue representando un problema importante a nivel mundial, ya que puede producir en el recién nacido la muerte o secuelas graves(1,4). En la conferencia de Noviembre del 2005, el European Resuscitation Council (ERC) y el International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) se reunieron y revisaron toda la información o evidencia existente, hasta ahora, con el fin de ratificar o modificar las recomendaciones para la reanimación neonatal. En las ultimas guías (2005) se revisan situaciones específicas, como la reanimación con aire ambiente 21% v/s Oxígeno al 100 %, dosis y ruta de administración de la adrenalina, manejo del neonato con líquido amniótico meconial; termorregulación, uso de nuevos dispositivos capaces de mejorar la atención
-como la mascarilla laríngea o el detector de CO2, para evaluar la intubación(1,2,5,6). En este artículo se comentan los cambios realizados en 2005 sobre las guías para la reanimación neonatal. Palabras clave: Asfixia. Reanimación neonatal. Neonato. Guías.
E
Introducción
l programa de reanimación neonatal es una iniciativa internacional que promueve el manejo estandarizado de la reanimación y el entrenamiento real, con actualización continua. Este programa nos enseña tres cosas importantes: a) estadísticamente hablando, aunque el porcentaje de neonatos que requieren el procedimiento es pequeño, su número real es substancial dado el gran numero de nacimientos(1,4); b) de acuerdo a la morbilidad y rehabilitación, las complicaciones derivadas de la falta de asistencia pueden ser fatales o estar asociadas con problemas duraderos(1); y, c) una reanimación realizada con habilidad en un recién nacido es usualmente exitosa y, por esto, una de la experiencias más gratificantes para un profesional de la salud(2).
Ricardo Sánchez C, MD., Pediatra neonatólogo intensivista; Jorge Carreño, MD., Pediatra neonatólogo gastroenterólogo, coordinador del servicio de neonatología.
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Como neonatólogos sabemos que, independientemente de la causa predisponente, en cualquier momento del embarazo se puede presentar la pérdida del bienestar fetal, situación que condiciona un posible deterioro del recién nacido y la necesidad de su reanimación cardiopulmonar. Se estima que un 10 % de todos los recién nacidos requiere algún tipo de reanimación al nacimiento, siendo este porcentaje mucho más elevado en los partos prematuros. La mayoría de neonatos, inicia la respiración tras sencillas maniobras de aspiración de la vía aérea, secado y estimulación táctil y sólo unos pocos luego de ventilación con bolsa y mascarilla. El 1% precisa, además, de ayudas complementarias tales como la compresión torácica, la intubación endotraqueal o la administración de fármacos(1,2,3,4). El tener información de la madre y sus antecedentes -sobre los factores de riesgo durante el embarazo o en el curso del parto- nos ayuda a prever los posibles problemas. Sin embargo, como no siempre puede predecirse si un recién nacido necesitará, o no, reanimación, debemos preparar y coordinar el equipo encargado de tal procedimiento con antelación a todos los nacimientos, como si fuera requerido inmediatamente; de esto depende en buena medida su eficacia. En Colombia, para el quinquenio de 1995 – 2000, se calculó una mortalidad neonatal de 15 por cada 1000 nacidos vivos, con un 48%, en primer año, atribuible a causas perinatales y un 62% a asfixia. De aquí puede deducirse que el programa de reanimación neonatal es imprescindible y una herramienta útil en la perspectiva de disminuir estas muertes(7). Aunque alrededor del 85% de los nacimientos ocurre en instituciones hospitalarias, existen circunstancias y casos en que la atención se brinda fuera de las salas de parto; razón por la cual el entrenamiento en las maniobras de reanimación cardiopulmonar neonatal de este programa va dirigido también al personal relacionado con la atención de urgencias extrahospitalarias. De este hecho se desprende la recomendación de que los equipos de urgencias (ambulancia, bomberos, policía, etc.) dispongan de un material básico de reanimación.
Las instituciones que prestan servicios de atención de partos, y/o cesáreas, deben contar con todo lo necesario para la reanimación cardiopulmonar del recién nacido (incluidos aquellos programas de docencia dirigidos al personal encargado) y estrategias de asistencia adaptadas a sus necesidades y recursos. También deben tener un área de atención de cuidados intermedios, con equipo de ventilación, para el intervalo temporal previo al traslado del neonato a una unidad de cuidados intensivos(1,8).
Preparación para la reanimación en sala de parto Recursos humanos En toda sala de parto, independientemente del factor de riesgo de cada nacimiento, debe estar presente al menos una persona certificada con entrenamiento en las maniobras de reanimación neonatal. La reanimación de un neonato gravemente deprimido precisa la participación de al menos dos personas: una para ventilar y, si es necesario, intubar y otra para monitorizar y dar compresiones torácicas(1,2,4).
Material Antes de cada parto, el personal que va a intervenir en la reanimación debe comprobar la existencia del equipo y el correcto funcionamiento del mismo; debe mantener la sala de parto y el sitio de la reanimación a la temperatura adecuada (25 °C), con las puertas y ventanas cerradas. Antes de que nazca el niño se debe encender la fuente de calor y precalentar unas toallas o paños(1,2). El material debe ser revisado y repuesto después de cada reanimación. A continuación se lista el material necesario para la reanimación neonatal en la sala de partos y quirófano(1,2): • Fuente de calor radiante • Fuente de luz • Fuente de oxígeno con medidor de flujo y mezclador aire/oxígeno • Oxímetro de pulso Sociedad Colombiana de Neonatología
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Factores de riesgo (1,2,4) Parto Sufrimiento fetal Disminución de los movimientos fetales antes del parto Presentación anómala Prolapso del cordón umbilical Ruptura prolongada de membranas Hemorragia antes del parto Líquido amniótico meconial Fórceps Cesárea Maternos Hipertensión grave inducida por el embarazo Hipertensión crónica Sedación materna profunda Drogadicción Diabetes mellitus Enfermedades crónicas (cardíaca, renal, pulmonar, tiroides o neurológica) Muerte fetal o neonatal previa Consumo de drogas Fetales Gestación múltiple Pretérmino (< 35 s) o Postérmino (> 42 s) Retraso de crecimiento intrauterino Isoinmunización Rh/hidrops Polihidramnios y oligoamnios Malformaciones congénitas Infección intrauterina
• Reloj • Aspirador con manómetro • Adaptador al tubo endotraqueal para aspiración directa • Sondas de aspiración (6, 8, 10, 12 y 14 F) • Mascarillas faciales (de diferentes tamaños) • Bolsa de reanimación neonatal autoinflable o de flujo con válvula de liberación de presión y/o manómetro • Cánulas orofaríngeas (Guedell), tamaños 0 y 00 • Laringoscopio de hoja recta 0 y 1 • Focos y baterías de repuesto para el laringoscopio • Tubos endotraqueales 2; 2,5; 3; 3,5; 4 mm DI y estilete o guía • Equipo de cateterización umbilical • Estetoscopio • Jeringas 3, 5, 10 y 20 cc • Llaves de tres vías 28
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• Catéteres percútaneos 24 y 20 • Guantes • Gasas estériles • Tijeras • Esparadrapo o fijadores de tubo endotraqueal
Medicamentos • Adrenalina 1/1.000 (diluida al 1/10.000) • Bicarbonato • Naloxona • Suero fisiológico • Glucosa (5-10%)
Material opcional • Monitor de ECG • Capnógrafo • Mascarilla laríngea
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Pasos de la reanimación neonatal
i el nacimiento es a término, el líquido amniótico claro, el neonato tiene llanto enérgico, respiración efectiva y buen tono muscular, puede permanecer con la madre para recibir los cuidados de rutina (secar, evitar pérdida de calor cubriendo la mayor parte de la superficie corporal, incluida la cabeza; limpiar la vía aérea con gasas y aspirar si es necesario). Si el neonato presenta alguna alteración se procederá a la estabilización inicial(1, 2, 4).
1. Estabilización inicial Suministrar calor: el niño debe colocarse en una cuna de calor radiante para reducir la perdida de calor; debe secarse suavemente con toallas precalentadas, retirando las usadas y sustituyéndolas por otras secas. Posicionar: El recién nacido debe estar sobre su espalda (decúbito supino) con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido (posición de olfateo). Se evitará la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que ambas provocan obstrucción de la vía aérea e impiden una respiración adecuada. Para mantener la cabeza en la posición correcta se recomienda utilizar un paño enrollado por debajo de los hombros, con 2 cm de altura. Despejar la vía aérea (sin presencia de meconio): Si el niño está respirando pero la ventilación no es adecuada, es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones. Para limpiar la vía aérea, gire la cabeza hacia un lado, aspire suavemente, primero la boca y después la nariz, utilizando una perilla o un aspirador mecánico con una sonda de 10 F (8 F en prematuros), sin exceder los 100 mmHg de presión negativa. En la boca la sonda de succión no debe introducirse más de 5 cm. desde el labio. Secar, estimular y reposicionar: En general, el secado y la succión son ya un estímulo efectivo para iniciar la respiración. Si no fueran suficientes, se procederá a dar unas palmadas suaves en
la planta de los pies, o a frotar la espalda. Si no hay respuesta, debe pensarse que está en apnea secundaria e iniciar ventilación con presión positiva(1, 2, 4).
2. Evaluación Se lleva a cabo durante los primeros 30 segundos de la reanimación y junto con la estabilización inicial, siguiendo el esquema acción-evaluacióndecisión. Se evalúan tres parámetros en el recién nacido: a saber, respiración, frecuencia cardíaca y color. No deben retrasarse las maniobras de reanimación en espera del test de Apgar al minuto de vida. Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si después de la estabilización inicial no hay respiración o existen patrones respiratorios anómalos como boqueo (gasping) o quejido, se debe considerar apnea secundaria e iniciar ventilación con presión positiva (VPP). Frecuencia cardíaca: se evalúa auscultando el latido cardíaco con estetoscopio, tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias braquial o femoral. Si es menor de 100 latidos por minuto se debe iniciar VPP, aunque haya buena ventilación. Color: debe observarse si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia(1, 2, 4).
3. Administración de oxígeno Si, aún después de la estabilización inicial, hay cianosis central en un recién nacido que está respirando y cuya frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos por minuto, se debe considerar la administración de oxígeno al 100% en forma de flujo libre. En la actualidad la controversia sobre la reanimación con aire v/s oxígeno 100% no está resuelta, y hay preocupación tanto por los efectos adversos del oxigeno al 100% como por la falta de oxigenación Sociedad Colombiana de Neonatología
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¿Gestación a término? ¿Líquido Amniótico claro? ¿Respira o llora?
Cuidados de rutina - Colocar bajo fuente de calor - Limpiar vía aérea si es necesario - Secar
Si
No
A (30 s)
Madre
- Colocar bajo fuente de calor - Posición, limpiar vía aérea (si es necesario) - Secar, estimular, reposicionar Respira FC>100 Ipm y sonrosado
Evaluar respiración, FC y color
Cuidados de rutina y vigilar
Respira FC>100, pero cianóApnea o FC<100
Color sonrosado
Considerar oxigeno suplemenCianosis persistente
B (30 s)
FC < 60 C (30 s)
FC > 100 Ipm y sonrosado
FC > 60
VPP*/** + Masaje cardíaco FC > 60
FC < 60 D (3-5 min)
ventila
Ventilar con presión positiva
Administrar adrenalina*
FC>60 FC<60
continuar ventilación y vigilar
Considerar - ventilación inadecuada (comprobar TET), neumotórax (puncionar) - Hipovolemia (líquidos) - Acidosis metabólica (bicarbonato) - Otros diagnósticos
Figura 1. Algoritmo de la reanimación neonatal (Tomado de la cita 1). *Intubación neonatal. **Comprobar ventilación.
y las lesiones por asfixia. Por otra parte, diversos estudios en humanos, y en experimentación animal, han encontrado que el aire es tan efectivo como el oxígeno en la reanimación neonatal, aunque existen resultados discordantes y problemas metodológicos en algunos trabajos, lo que impide que en el momento exista un consenso universal. Por ello, aunque la recomendación internacional es administrar oxígeno al 100%, hay evidencia que apoya ambas practicas y se sugiere iniciar la reanimación con aire y, si no hay mejoría después de 90 segundos, dar oxigeno suplementario o empezar por concentraciones mínimas de oxígeno e ir aumentándolo si la respuesta no es 30
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adecuada. Es recomendable incorporar a la sala de parto un mezclador aire/oxígeno que permita administrar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) adecuada y un oxímetro de pulso que permita monitorizar la saturación de oxígeno (objetivo en recién nacido a término (93-97%) y en el prematuro (85-92%))(1, 2, 4, 5).
4. Ventilación con presión positiva El neonato en apnea o con bradicardia (Frecuencia cardíaca < 100 latidos por minuto) debe recibir apoyo con VPP para establecer una ventilación efectiva (Clase IIb)(1, 2, 4).
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Mascarilla y Bolsa Indicaciones: se iniciará la ventilación en presencia de apnea o patrón respiratorio irregular (boqueo (gasping)) o en bradicardia, a pesar de que se haya iniciado la respiración.
También es necesario: • Permeabilizar la vía aérea (aspirar secreciones si existe obstrucción). • Posicionar al recién nacido como se explico en la estabilización. • Elegir la mascarilla facial del tamaño adecuado para el recién nacido; no debe apoyarse sobre los ojos ni sobrepasar el mentón y debe permitir un sellado efectivo de la boca y la nariz. Las mascarillas pueden ser redondas o triangulares. • Elegir el dispositivo para administrar presión positiva. Puede usarse tanto la bolsa autoinflable (con válvula de seguridad, opcional válvula de presión positiva al final de la espiración [PEEP]) como la bolsa de anestesia (por flujo) o un dispositivo mecánico con tubo en T. Este último permite prefijar la PEEP y la presión pico, es de manejo fácil, si bien el uso de tiempos de insuflación y frecuencias adecuados requiere entrenamiento (Clase IIb). Técnica: en ocasiones las primeras ventilaciones deben hacerse con presiones altas (30-40 cm. H2O) prolongando unos segundos el tiempo de insuflación. Después debe continuarse a un ritmo de 30 a 60 ventilaciones por minuto (30 si se acompañan con masaje y ventilación). Debe valorarse la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la frecuencia cardíaca -que es el mejor indicador-, el desplazamiento de la pared torácica y auscultando la entrada de aire en el pulmón. Si la ventilación con bolsa y mascarilla se prolonga más de 2 minutos, puede ser necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la distensión gástrica(1, 2, 4).
casos se recomienda incorporar la válvula de PEEP a la bolsa autoinflable, o ventilar con sistemas que permitan prefijar la PEEP (Neopuff)(1,2,4).
Mascarilla laríngea La mascarilla laríngea es una de las alternativas para ventilación y puede ser utilizada en situaciones como la ventilación con PPV ineficaz y la imposibilidad de intubación (Clase IIb)(1, 2, 4).
5. Masaje cardíaco Son compresiones rítmicas del esternón o tórax, que también comprimen el corazón contra la columna vertebral, aumentan la presión intratorácica y permiten la circulación de sangre hacia los órganos vitales(1, 2, 4). Indicaciones: se inicia un masaje cardíaco después de 30 segundos de ventilación del neonato con presión positiva, si la frecuencia cardíaca es inferior a los 60 latidos por minuto. Técnica (Figura 2): existen dos técnicas, la de los dos dedos y la de los pulgares. La técnica más usada es la de los pulgares (Clase IIb) que consiste en colocar los pulgares en el tercio inferior del esternón, justo por debajo de la línea media ínter mamaría, y el resto de los dedos abrazando el tórax. En la otra técnica se comprime el tercio inferior del esternón con los dedos medio y anular de una mano mientras la otra sirve de soporte a la espalda. Cada compresión debe alcanzar una profundidad de un tercio del tórax. Debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo compresión/relajación. Los dedos no deben separarse del esternón durante la fase de relajación pero deben permitir que la pared costal vuelva a su posición inicial.
Uso de presión positiva continua en vía aérea (CPAP) o PEEP
A diferencia de los pacientes pediátricos y adultos, el ritmo de compresión/ventilación se mantiene en 3/1: tres compresiones seguidas de una ventilación, para obtener el ritmo de 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto.
No hay suficientes datos para apoyar o rechazar su uso durante la reanimación neonatal. Su utilidad ha sido documentada en niños prematuros. En estos
El pulso o la frecuencia cardíaca deben ser comprobados cada 30 segundos, mientras dure la reanimación. El masaje debe mantenerse hasta Sociedad Colombiana de Neonatología
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que la frecuencia cardíaca del recién nacido sea mayor de 60 latidos por minuto(1, 2, 4).
6. Intubación endotraqueal La intubación es el método para asegurar la vía aérea cuando pensamos que la reanimación va a ser prolongada o que el paciente va a requerir apoyo ventilatorio posterior; puede ser usada en diferentes etapas del procedimiento(1,2,4). Indicaciones: si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz -lo cual se evidencia en la ausencia de movimientos torácicos, o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca-, si hay necesidad de masaje cardíaco, si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial; si se requiere aspiración traqueal (liquido amniótico con meconio y neonato no vigoroso), o en casos de hernia diafragmática o prematuros, es necesaria una intubación endotraqueal.
mientos torácicos, auscultando la entrada de aire en ambas axilas y sobre el estómago y verificando la aparición de la columna de vapor de agua en el tubo durante la exhalación. La detección colorimétrica del CO2 exhalado es unas de las nuevas recomendaciones para comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal (Clase IIa). Si no se detecta CO2 se debe comprobar la posición del tubo mediante laringoscopia directa y, siempre, solicitar una radiografía de tórax después de la intubación. Se recomienda estimar la distancia correcta del tubo con la medida de punta-labio = peso en kg + 6(1, 2, 4).
7. Administración de Medicamentos y Líquidos Cada vez son menos medicamentos los usados y pocas las ocasiones para usarlos en la reanimación neonatal(1, 2, 4).
Adrenalina
Técnica: el niño se coloca en decúbito supino en posición de olfateo con ligera extensión de la cabeza. Hay que estabilizar la cabeza del paciente, introducir el laringoscopio por la derecha desplazando la lengua hacia la izquierda, avanzar la hoja del laringoscopio hasta situar la punta en la vallécula epiglótica.
Indicaciones: usar en casos de asistolia o si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos por minuto, a pesar de una ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante al menos 30 segundos (Clase I).
Una ligera presión externa sobre la laringe (Sellick) con el quinto dedo de la mano puede facilitar la visualización de las cuerdas vocales. A continuación se introduce el tubo endotraqueal con la mano derecha y se retira el laringoscopio con la precaución de no desplazar el tubo. Luego de verificar la posición del tubo y de fijarlo adecuadamente, debe conectarse al sistema de ventilación.
• Por vía venosa: 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1- 0,3 ml/kg en una solución 1:10.000). • Por vía endotraqueal: 0,03 mg/kg. + 0,5 a 1 cm. de solución salina (Clase III)
Para minimizar la hipoxemia es necesario ofrecer oxigeno a flujo libre durante el proceso y preoxigenar con PPV antes de iniciar la intubación o en caso de fracaso de la misma. Si la frecuencia cardíaca desciende a menos de 100 latidos por minuto debe suspenderse. Cada intento de intubación no debe durar más de 20 segundos(1, 2, 4). Es importante asegurarse de que la colocación del tubo es la adecuada, observando los movi32
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Dosis: la dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-5 minutos:
Vías de administración: puede administrarse por vía venosa (vena umbilical) (Clase IIa), endotraqueal, subcutánea o intraósea (Clase IIb). Para canalizar la vena umbilical debe seccionarse transversalmente el cordón a 1-2 cm. de la piel. Luego es necesario introducir en la vena umbilical un catéter -de 3,5 F en niño pretérmino y de 5 F en niños a término- hasta que refluya sangre, momento en el que se administra la adrenalina y a continuación 2 ml de solución salina para lavar.
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Bicarbonato sódico Su utilización en reanimación neonatal sigue siendo controversial. Se recomienda su uso si fracasan todas las medidas anteriores, si hay acidosis metabólica comprobada (pH <7,20) o en la reanimación prolongada. Dosis: 1-2 mEq/kg (de una mezcla en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato). Pasar en 2-3 minutos por vía endovenosa. No se debe usar la vía endotraqueal. El bicarbonato sódico es una solución hiperosmolar y por tanto en prematuros de menos de 32 semanas de gestación no se debe usar, salvo en situaciones excepcionales; debe ser administrado muy lentamente dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
Naloxona La naloxona no se recomienda como parte inicial de la reanimación del recién nacido con depresión respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardíaca y el color con ventilación. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave (Clase Indeterminada). Vía de administración: son la intravenosa, endotraqueal, subcutánea y la intramuscular. Dosis: la dosis recomendada es de 0,1 mg/kg. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repiClase I Beneficio>>>Riesgo
Clase IIa Beneficio>>>Riesgo
Se debe practicar o administrar un procedimiento/tratamiento o prueba/evaluación diagnóstica.
Es razonable practicar un procedimiento/administrar un tratamiento o practicar una prueba o evaluación diagnóstica.
tiéndose la dosis de naloxona cada 2-3 minutos si reaparecen signos de depresión respiratoria.
Expansores de volumen Se prefieren los cristaloides como la solución salina normal o el lactato de Ringer (Clase IIb). Indicaciones: están indicados sólo si se sospecha una hipovolemia significativa, en casos de hemorragia aguda fetal, de palidez persistente tras una adecuada oxigenación o ante pulsos débiles con frecuencia cardíaca regular, a pesar de una reanimación apropiada (Clase I). Dosis: 10 ml/kg en 5 a 10 minutos y se puede repetir según el caso. Su costo y la seguridad que ofrece hacen que el suero fisiológico sea el líquido de elección más común. Cuando existe una pérdida de sangre importante, puede también utilizarse sangre O Rh (–) o cruzada con la sangre materna (Clase IIb).
8. Temperatura Actualmente hay estudios que demuestran que la hipotermia actúa como protector del cerebro tras un episodio de asfixia en neonatos a término. No obstante, por el momento no existe suficiente evidencia que permita recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimación del niño con asfixia (Clase indeterminada), aunque es claro que se debe evitar a toda costa la hipertermia (Clase III). En los niños prematuros, dado el mayor riesgo de hipotermia, se deben extremar las medidas para evitar la pérdida de calor(1, 2, 4). Clase IIb Beneficio>>>Riesgo Beneficio>>>Riesgo No se debe practicar o adSe puede considerar ministrar un procedimiento/ un procedimiento/tra- tratamiento o prueba/evaluatamiento o prueba eva- ción diagnóstica. luación diagnóstica. No es útil y podría ser noClase III civo
- Se acaba de comenzar a investigar Clase indeterminada - Se está investigando en la actualidad - No se emitirán recomendaciones hasta que se realicen más investigaciones (es decir, no se puede avalar ni desaconsejar)
Figura 2. Aplicación de la clasificación de las recomendaciones y nivel de evidencia. Sociedad Colombiana de Neonatología
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Situaciones especiales Líquido amniótico meconial En el neonato no vigoroso, que presenta líquido amniótico con meconio (aproximadamente un 12 % de los partos), el procedimiento de reanimación es distinto, ya que se inicia con intubación inmediata (Clase Indeterminada). • Aspiración intraparto: en un estudio reciente se ha comprobado que, en los casos de líquido teñido de meconio, la aspiración de boca y nariz al coronar la cabeza no resultaba eficaz para prevenir la aspiración de meconio (Clase I). Sin embargo, esta maniobra puede ser eficaz en algunos casos y no es agresiva, por lo que se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimación posparto adecuada. • Aspiración posparto: si el recién nacido nace deprimido o no vigoroso (respiración ausente, hipotónico o frecuencia cardíaca <100 latidos por minuto) inmediatamente después del nacimiento, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y tráquea, en cuyo caso se intubará al niño y se aspirará. Debe conectarse el tubo endotraqueal al sistema de aspiración mediante un adaptador y, mientras se realiza la aspiración, irse retirando. Si la frecuencia cardíaca se mantiene por encima de 100 lat./min. la maniobra puede repetirse hasta que la aspiración sea limpia (no salga meconio de la tráquea). No suelen ser necesarias más de 3-4 intubaciones. Posteriormente y si fuera necesario se reintubará al niño y se iniciará oxigenación y ventilación con presión positiva. En cualquier caso, si el recién nacido está profundamente deprimido debe valorarse cuánto tiempo se puede retrasar la ventilación con presión positiva(1, 2, 4).
Reanimación del neonato prematuro Debe ser realizada, siempre, por personas expertas, capaces de llevar a cabo todas las maniobras de reanimación. Se estima que al menos 34
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el 80 % de los recién nacidos con peso inferior a 1.500 g van a requerir reanimación. Por tanto, ante una amenaza de parto prematuro la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y personal adecuados. En los últimos años se recomienda un manejo más conservador del niño prematuro. La intubación se reserva para aquellos niños en los que han fracasado otras medidas de ventilación no invasiva (como la mascarilla y la bolsa). En los niños prematuros se deben evitar las excursiones torácicas excesivas desde el nacimiento. Por ello, es recomendable disponer para la reanimación de niños prematuros de sistemas manuales o automáticos que permitan monitorizar la PIP. Se recomienda fijar inicialmente una PIP de 20-25 cm H2O y modificar posteriormente, aumentando o disminuyendo, según la respuesta. Si no se obtiene una mejoría de la frecuencia cardíaca y/o no se aprecia expansión torácica es necesario elevar el pico de presión. Se deben extremar las medidas que evitan la pérdida de calor. Colocar al neonato sin secar en una bolsa de polietileno, antes de colocarle bajo la fuente de calor, se está incorporando como alternativa a las medidas convencionales. La administración de expansores de volumen, o de bicarbonato, debe ser muy restrictiva ya que existe un alto riesgo de hemorragia intracraneal(1, 2, 4).
Aspectos éticos La decisión de no reanimar a un niño prematuro en razón de sus pocas semanas de gestación, o de su bajo peso, es un tema conflictivo, sujeto a múltiples interrogantes. Actualmente existen unos límites orientativos de amplio consenso, según los cuales: • 23 semanas de edad gestacional y 400 g de peso, salvo vitalidad extrema, serían el límite inferior por debajo del cual no se recomiendan tomar medidas de tratamiento activas. • 26 semanas de gestación y 700-800 g de peso sería el límite a partir del cual todo recién nacido debe recibir tratamiento activo.
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Entre estos límites es recomendable valorar, para cada caso, la opinión de los padres, la historia familiar y, si se ha decidido iniciar la reanimación, valorar la respuesta y contemplar la limitación del tratamiento en una etapa posterior (Clase IIa). Otras situaciones en las que no se aconseja la reanimación son la anencefalia, y la trisomía 13 o 18 confirmada. Si se ha iniciado la reanimación y no hay signos vitales en los 10 minutos siguientes también sería razonable interrumpir las maniobras de reanimación (Clase IIb). En cualquier caso, ante la duda siempre se debe iniciar la reanimación y tomar la decisión de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias(1, 2, 4).
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