Atención integrada de la madre y el recién nacido DATOS DE LA MADRE
Fecha: _____/____/______,
DATOS DEL NEONATO
Nombre:_____________________________________________________________ Motivo de consulta: ____________________________________________________ ____________________________________________________________________ Edad:________años Peso:____ ____Kg Talla:____ ____ ____cms P/A:____/____ nnm Hg Tipo de sangre_____________________________ Antecedentes Obstétricos: Gestas:_______Partos:_______ Cesáreas:______ Abortos:_______ (> 3 espontáneos:___) hijos nacidos muertos_________ Muertes neonatales_________ Hijos < 2500 g_______ y/o >4000g _______ Hijos malformados__________________________ Internación por hipertensión/preeclampsia/eclampsia en el último embarazo: NO SI Fecha último parto____________________ Cirugías previas del tracto reproductivo: NO SI ¿Cuántas?:_________________ Otro antecedente importante _________________________________ ___________________________________________________________________________________ EVALUAR
Fecha:________/________/_______
Nombre:_____________________________________________ Masculino__________ Femenino____________ Fecha de Nacimiento:______/______/______ Hora_____________________ Peso:___________ Kg Talla:________ cm Circ. cefálica:________ cm Circ toráxico:______________ Edad gestacional: _________________ semanas APGAR: 1 min_________ 5 min_________ 10min___________ RECIEN NACIDO: PEG AEG GEG PRETÉRMINO ATÉRMINO POSTÉRMINO CLASIFICAR
VERIFICAR EL RIESGO DURANTE EL EMBARAZO QUE AFECTA EL BIENESTAR FETAL: Fecha última menstruación:______________ ¿Ha tenido control prenatal? SI NO ¿Ha tenido dolores de parto? SI NO ¿Percibe movimientos fetales? SI NO ¿Ha tenido fiebre? SI NO ¿Tiene alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál?_______________________________ ¿Recibe algún Tratamiento? SI NO ¿Cuál?_______________________________ ¿Ha tenido hemorragia vaginal? SI NO ¿Le ha salido líquido por vagina? SI NO ¿De qué color?________________________ ¿Ha tenido flujo? SI NO ¿Ha tenido dolor severo de cabeza? SI NO ¿Ha tenido visión borrosa? SI NO ¿Ha tenido convulsiones? SI NO ¿Ha perdido la conciencia? SI NO ¿Fuma, bebe o consume drogas? SI NO ¿Cuáles?_____________________________
Fecha probable de parto:__________________________ Edad gestacional: _______________________________ Peso:_____________ Temperatura:_______________ TA: _______________ Altura uterina:_______________ FC fetal:____________ Embarazo múltiple Presentación: Cefálico Podálico Transverso Palidez palmar: Intensa Leve Hinchazón: Cara Manos Pies VDRL Positivo VIH Positivo Hemoclasificación: ______ RH______ Glicemia:________________________ Examen de orina: Normal Anormal Por?____________________________
Fiebre materna Meconio Color: Cianótico
Pálido
EMBARAZO DE ALTO RIESGO FETAL
EMBARAZO DE BAJO RIESGO FETAL
VERIFICAR RIESGO NEONATAL: PRIMERA VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Ruptura prematura de membranas: _________horas. Lesiones debidas al parto:_____________________ __________________________________________ Ictérico Malformaciones congénitas: ___________________ __________________________________________ Otro dato positivo al examen neonatal:___________ __________________________________________
EMBARAZO CON RIESGO FETAL INMINENTE
REANIMACIÓN
Pletórico
No llora No respira Hipotónico Peso: ____________________gr Edad gestacional:___________semanas Temperatura rectal:__________ºC
RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO
ESCRIBIR LAS RECOMENTACIONES Y ORIENTACIONES DADAS SOBRE: 1. CUANDO VOLVER DE INMEDIATO AL SERVICIO (Signos de Alarma): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
2. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE CONTROL: __________________________
3. CUANDO VOLVER A CONSULTA DE NIﾃ前 SANO : ________________________
4. REFERIDO A CONSULTA DE: _____________________________________ _____________________________________ 5. MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
6. RECOMENDACIONES DE BUEN TRATO: ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
7. RECIBIO VITAMINA A LA MADRE SI__________ NO__________
DIAGNOSTICOS _______________________________________________________________________________________
CODIGO ______________
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TRATAR __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
ATENDIDO POR:______________________________________________________________________ NOMBRE Y CODIGO
__________________________________________________________________ FIRMA Y SELLO