ACCIDENTE BOTHROPICO MODERADO (40%)
Paciente 55 a単os, agricultor, sin antecedentes
Serpiente
Laboratorio
Evoluci贸n 12 horas. Fibrin贸geno: 155 mg/dl Dosis Antiveneno: 3 Frascos
Evoluci贸n: 48 horas. Fibrin贸geno: 350 mg/dl
Control al tercer mes, asintomรกtico
ACCIDENTE BOTHROPICO GRAVE (15%) LOCAL yEdema: yHasta tronco yHemorragia local activa
•Flictenas hemorrágicas •abundantes •Necrosis: SI •SINDROME COMPARTIMENTAL
SISTEMICO ySíndrome hemorrágico yHipot. Severa o Shock. yOliguria, Anuria, IRA. yAlteración SNC. yRabdomiolisis. yEdema Pulmonar.
IMPORTANTE
LOS PACIENTES QUE EN 2 A 4 HORAS TENGAN COMPROMETIDA TODA LA EXTREMIDAD, O QUE EN 6 HORAS HAYA PROGRESADO AL TRONCO, O QUE SEAN MORDIDOS POR BOTHROPS DE TAMAÑO MAYOR A 1 METRO, DEBERAN CONSIDERARSE DENTRO DE LA CLASIFICACIÓN COMO DE TIPO SEVERO, PARA EFECTOS DEL TRATAMIENTO.
MECANISMO DE ACCION
EDEMA:
Liberación de sustancias vasoactivas (Histamina, bradiquininas, ptg, lt).
Citoquinas proinflamatorias (IL-6, IL-8, FNT-α)
Hemorraginas: daño vascular.
MECANISMO DE ACCION
HEMORRAGIA LOCAL:
Hemorraginas: metaloproteinasas.
Diapédesis.
Rexis.
MECANISMO DE ACCION
NECROSIS CUTANEA:
Hemorraginas.
Factores procoagulantes.
Coagulación intravascular local.
Bulas por metaloproteinasas.
MECANISMO DE ACCION
MIONECROSIS:
Miotoxinas hemorrágicas:
Miotoxina α
Bothrops y lachesis
Fosfolipasa A2
Bothrops y Crotalus
Lesión delta
MECANISMO DE ACCION
HIPOTENSION:
Proteasas: kalicreína.
Inhibidores de la ECA.
Vasodilatación.
Efecto cardiotóxico
Cardiotoxinas: elapídicos
Sarafotoxinas
MECANISMO DE ACCION
HEMOSTASIA:
Activación de factores de la coagulación.
Fibrinógeno, protrombina, factor X.
Batroxobin, fibrinopéptido A, crotalasa.
Síndrome de desfibrinación.
Interferencia en función plaquetaria.
Trombocitina
Daño vascular.
MECANISMO DE ACCION
HEMOLISIS:
Fragmentación mecánica en redes de fibrina de microcirculación.
Fosfolipasa A2:
Directa: hidrólisis de fosfolípidos.
Indirecta: transferencia de lecitina a lisolecitina y cefalina a lisocefalina. Micrurus.
MECANISMO DE ACCION
NEFROTOXICIDAD:
Prerenal.
Glomerulonefritis hemorrágica y proliferativa.
NTA.
Necrosis cortical bilateral.
Hemoglobinuria, mioglobinuria, infección...
ACCIDENTE BOTHROPICO
95% edema.
62% síndrome de desfibrinación.
34% hemorragias/equimosis.
31% trombocitopenia.
25% hematuria.
23% gingivorragia.
ACCIDENTE BOTHROPICO
14% hipotensión
12,4% flictenas.
10% necrosis
9% hematemesis
1-2% alteraciones de conciencia con o sin convulsiones.
COMPLICACIONES
11% IRA.
11% celulitis/ abscesos/ fascitis.
3% sepsis.
3% Síndrome compartimental
2-3% hemorragia SNC
0,5% aborto/abruptio de placenta.
5% Mortalidad.
LABORATORIO
T.C. y plaquetas.
Gases arteriales.
TP, TPT, INR.
Ionograma.
Fibrinógeno.
Dimero D.
Citoquimico de orina.
Albúmina.
Cultivo y
BUN y creatinina.
antibiograma de
PCR.
flictenas.
PRIMEROS AUXILIOS
No realizar incisiones en los orificios.
No usar torniquetes.
No succionar con la boca la herida.
No aplicar hielo.
No dar bebidas alcohólicas.
Vendaje compresivo primeros 15 minutos
Succionar la herida con jeringa de vacío primeros 30 minutos.
Torniquete Consecuencias
MEDIDAS GENERALES
Mantener extremidad a nivel de la camilla.
Canalizar 2 venas.
LEV: 30 cc/kg SSN o Lactato de Ringer.
Lavar extremidad con agua y jabón.
Aspirar flictenas con aguja estéril.
No aplicar medicamentos IM.
TRATAMIENTO
ANDRES LANDEROS
TRATAMIENTO
Dosis de antiveneno:
Leves: 2 ampollas.
Moderados: 4 ampollas.
Graves: 6 - 9*ampollas.
* Bothrops mayor de 1m.
NO se requiere previa prueba de sensibilidad.
Iniciar goteo 10 gotas/min.
TRATAMIENTO
Si hay reacción:
Suspender infusión.
Adrenalina 0,3-0,5 mg SC/IV (0,01 mg/kg)
Corticoide IV cada 6 horas por 24 horas.
Antihistamínico IV.
15 min. después, se reanuda infusión.
11-40% reacciones en primeras 2 horas.
TRATAMIENTO
Nueva dosis de antiveneno:
2 - 3 ampollas.
Si a las 12 horas no cesan hemorragias diferentes a la hematuria) o,
Si a las 24 horas no se normaliza la coagulación.
Analgésicos: Tramadol, meperidina.
Toxoide tetánico IM (TP y TPT Normal).
TRATAMIENTO
Mejoría coagulación:
80% en 6 a 12 horas.
100% en 24 horas.
Mejoría de hemorragias:
80% en 6 horas.
100% en 12 horas.
Mejoría de hematuria:
24 - 48 horas.
TRATAMIENTO
Mejoría del edema:
80-90% cesa progresión en 24 horas
100% en 48 horas.
Trombocitopenia:
3-4 días se normaliza.
CPK:
Se normaliza en 3 días.
TRATAMIENTO
Antibióticos:
Moderados y graves.
Enterobacterias, S. Aureus y anaerobios.
Ampicilina - sulbactam.
Oxacilina + Metronidazol + Cef. de 3a.
Oxacilina + Metronidazol + amikacina.
Clindamicina + Cefalosporinas de 3a.
Clindamicina + amikacina. + Ciprof.
Meropenem + amikacina.
TRATAMIENTO
Síndrome compartimental:
> 30 mm Hg. en niños.
> 45 mm Hg. en adultos.
Manitol 1-2 gr./kg en 30 - 60 minutos.
Medir nuevamente 4 horas después y si no mejora fasciotomía.
Si doppler anormal daño establecido.
FasciotomĂa
Secuelas
Vigilancia al egreso Los trastornos de coagulaciĂłn deben ser monitorizados durante las primeras dos semanas siguientes a la mordedura, asĂ como indicar visita a los 7 y 14 dĂas.
Archives Internal Medicine Volume 159(7) 12 April 1999 pp 706-710 Recurrent and Persistent Coagulopathy Following Pit Viper Envenomation Boyer, Leslie V. MD; Seifert, Steven A. MD; Clark, Richard F. et al
Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Anafilaxia, la frecuencia desconocida, pero varias muertes han ocurrido • Rash • Hipotensión arterial • Flebitis (20%)
Annals of Emergency Medicine Volume 30(1) July 1997 pp 33-39 Affinity-Purified, Mixed Monospecific Crotalid Antivenom Ovine Fab for the Treatment of Crotalid Venom Poisoning [Toxicology/Original Contribution] Dart, Richard C MD, PhD*‡; Seifert, Steve A MD§; Carroll, Leslie et al*
Reacciones adversas Antiveneno suero heterólogo • Enfermedad del suero (Reacción tipo III de hipersensibilidad) • Malestar general • Fiebre • Escalofrío • Rash difuso
Recomendaciones Se han propuesto muchos procedimientos quir煤rgicos, pero pocos han sido 煤tiles.
1. Dosis apropiada de antiveneno, es el tratamiento recomendado primariamente en el envenamiento por mordedura de botrhops o cr贸talo. 2.La incisi贸n en el sitio mordido, como tratamiento inicial o subsecuente, no es recomendado.
Recomendaciones 3. Excisi贸n y/o debridamiento del sitio mordido como medida para remover el veneno, no es recomendable. 4. El debridamiento de tejido francamente necr贸tico debe ser realizado.
Recomendaciones 5. El debridamiento de bulas o tejido necrótico de la piel y tejido celular subcutáneo después del 4º-5º día, de el envenamiento, con manejo subsecuente del tejido. 6. Cuidado de una herida húmeda.
Recomendaciones 7. Dermotomía digital: Útil en el paciente que presenta un envenenamiento, con dedo tenso, pálido o cianótico
Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank
Recomendaciones 8. Fasciotomía, debe realizarse exclusivamente, ante un verdadero síndrome compartamental, con confirmación del incremento de la presión intracompartimental y que no tuvo respuesta al manejo y administración oportuna del antiveneno.
Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience [Original Articles] Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank
ACCIDENTE LACHESICO
CARACTERISTICAS
Lachesis Muta Muta.
Bosque húmedo tropical.
Cabeza ovoide.
Escamas cónicas.
Cola con terminación cornea puntiaguda.
Talla máxima: 4 metros.
Ovípara.
Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.
Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.
Lachesis Muta Muta: verrugosos o rieca.
ACCIDENTE LACHESICO
ACCIDENTE LACHESICO
Accidente LachĂŠsico Post. Trat. Ant.
ACCIDENTE LACHESICO
ACCIDENTE LACHESICO MANIFESTACIONES LOCALES
DOLOR INMEDIATO URENTE EDEMA MODERADO A SEVERO HEMORRAGIA LEVE O MODERADA FLICTENAS HEMORRAGICAS NECROSIS TISULAR
MANIFESTACIONES SISTEMICAS HIPOTENSION PRECOZ SEVERA
BRADICARDIA INTENSA NAUSEAS Y VOMITOS COLICOS ABDOMINALES INTENSOS DIARREAS BLANDAS ACUOSAS Y LUEGO SANGUINOLENTAS
LA INTENSIDAD DEL ENVENENAMIENTO SE MIDE QUE EL BOTRHOPICO, PERO DADO QUE EL ACCIDENTES SON GRAVES Y LA MORTALIDAD DEBEN TRATARSE TODOS CON DOSIS DE 6 A ANTIVENENO.
DE IGUAL FORMA 75% DE ESTOS MUY ALTA (50%) 9 AMPOLLAS DE
TRATAMIENTO
Efecto cruzado con bothrópico.
No antagoniza efecto desfibrinante.
6 a 9 frascos de antiveneno polivalente.
Resto igual.
ENVENENENAMIENTO CROTALICO MANIFESTACIONES LOCALES
MANIFESTACIONES SISTEMICAS
Dolor local raro y de baja intensidad.
Aparecen después de 2 horas.
Edema moderado. < de 2 segmentos.
Dolor región cervical post. Ptosis palpebral.
Adormecimiento local.
Visión doble o borrosa. Oftalmoplejía. Dolores musculares y articulares. Mareos, pérdida del equilibrio. Obnubilación. Pérdida de la voz en 1 o 2 horas. Debilidad muscular progresiva. Orina color rojo o marrón oscuro (Mioglob.) Aumento TC. TP. Hipofibrinogenemia. Hemorragias sistémicas poco comunes. Insuficiencia Respiratoria Aguda en 12 h. Oliguria, Anuria entre el 1 y el 5 día. Trombocitopenia en los casos Severos.
Hemorragia local leve. Ampollas, Equimosis.
TODOS LOS ACCIDENTES CROTALICOS SE TRATAN COMO MODERADOS O SEVEROS CON 10 A 20 FRASCOS DE ANTIVENENO. TODOS LOS PACIENTES SE REMITEN AL II O III NIVEL.
ENVENENAMIENTO ELAPIDICO MANIFESTACIONES LOCALES
MANISFETACIONES SISTEMICAS
No hay o son mínimas.
De 0 a 2 horas: Parestesias en labios, cuero
Dolor y edema mínimos.
cabelludo y lengua, Después de 2 horas: Visión borrosa, Diplopía, Ptosis Palpebral, Oftalmoplejía. Pérdida del equilibrio. Disfagia. Disartria. Voz Débil. Dolor Mandibular. Cefaloplejía Aumento de las secreciones: Salival, Nasal Lagrimal y Bronquial. El estado de Conciencia no se altera. MUERTE POR PARALISIS RESP. Entre las 2 y 12 horas.
Piquetes puntiformes. Sep. Sangrado breve y escaso. Parestesias en el sitio de la
Mordedura.
5 mm.
Conclusiones: • Uso rutinario de torniquetes, crioterapia incrementan el riesgo de cirugía. • Ingreso a terapia intensiva, sólo casos grado III y/o complicaciones de respuesta inflamatoria sistémica u otras causas de falla aguda. • Debe establecerse el manejo de acuerdo a parámetros de envenamiento objetivos y ello dictará la dosis, en el uso de antivenenos Fab o heterólogo.
Conclusiones: • El manejo oportuno y adecuado, reduce las complicaciones, tiempo de hospitalización y muertes asociadas. • Obtener asesoría. • Protocolizar manejo en hospitales. • Organización de la atención prehospitalaria, hospitalaria y al egreso del hospital deben ser incluidos en la atención de calidad. Journal Orthopaedic trauma Volume 15(1) January 2001 pp 5-9 Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank
GRACIAS
LA CONOCES ยกCUIDADO!