Pediatricas
SHOCK Autores: María Garatea Rodríguez, Nuria Clerigué Arrieta y Jorge Rodríguez Ozcoidi DEFINICION Insuficiencia circulatoria aguda, generalizada y grave que determina un suministro insuficiente de sangre para proporcionar una correcta oxigenación y nutrición tisular. CLASIFICACIÓN La circulación se mantiene a expensas del volumen vascular, la bomba cardiaca y el tono vascular. 1. S. Hipovolémico: disminución brusca del volumen circulante. 2. S. Cardiogénico: fallo cardiaco. 3. S. Distributivo: fallo en la regulación del tono vascular. a. S. Séptico. b. S. Anafiláctico. c. S. Neurogénico. FISIOPATOLOGÍA Y SIGNOS CLÍNICOS Ante una disminución de la perfusión tisular se ponen en marcha los mecanismos de compensación que condicionan gran parte de la sintomatología del shock. Se producen diferentes fases en el shock. 1. Shock compensado: la función de los órganos se mantiene por acción de los mecanismos de compensación -descarga de catecolaminas- que producen aumento de la contractilidad, aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción en riñón, piel, aparato digestivo con redistribución del flujo hacia corazón y cerebro. Clínica: palidez, disminución de la perfusión de la piel (piel sudorosa y relleno capilar enlentecido), taquicardia, taquipnea, oliguria, agitación leve, tensión arterial en cifras normales para la edad. 2. Shock descompensado: las áreas que no tienen buena perfusión ya no logran metabolismo aeróbico y por tanto comienza una situación de acidosis. Esta acidosis disminuye la contractilidad miocárdica e inhibe la respuesta a catecolaminas. Clínica: cianosis, piel fría, relleno capilar más lento (>3 seg), pulso taquicárdico y fino, oligoanuria, hipotensión, respiración acidótica, función cerebral alterada con obnubilación y coma. 3. Shock irreversible: daño irreparable de órganos vitales que llevan a una muerte inevitable. VALORES NORMALES EDAD <1 año 2-5 años 5-12 años >12 años
Frecuencia respiratoria 30-40 25-35 20-25 15-20
Frecuencia cardiaca 110-160 95-140 80-120 60-100
Presión sistólica = 70+ (edad en años x 2) (P5); 90+ (edad en años x 2) (P50) MANEJO GENERAL DEL SHOCK 1. Establecer una vía aérea permeable y administrar OXÍGENO 100% mediante gafas nasales, mascarilla, mascarilla con reservorio o ventilación mecánica, para mantener sat. de oxígeno >95%. Las indicaciones de la ventilación mecánica son: hipoxia, fallo respiratorio o edema pulmonar asociado, shock persistente a pesar de dos cargas de líquidos, hipotensión, disminución del nivel de conciencia con Glasgow <9. 2. Vía venosa: si es posible 2 vías venosas periféricas; si no, valorar la vía intraósea. 3. Líquidos: bolos de 20 ml/kg a administrar en unos 10-20 minutos, puede ser necesario hasta 100-200 ml/kg en la primera hora. Hay varios tipos de líquidos a perfundir: coloides y cristaloides. Inicialmente para el shock se tiende a utilizar los cristaloides (suero salino fisiológico, Ringer Lactato, bicarbonato 1/6 M), por su mayor disponibilidad, pero tienen el inconveniente de que precisan mayor
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4. 5. 6. 7. 8.
volumen que los coloides para conseguir el mismo efecto expansor, por lo que pueden producir edema intersticial. Los coloides pueden ser naturales: seroalbúmina al 5% (se prepara con ¾ partes de seroalbúmina al 20% y ¼ de suero salino fisiológico), plasma fresco congelado o sintéticos. Fármacos inotrópicos y vasoactivos. Están indicados en el shock resistente a dos cargas de líquidos. Monitorización FC, FR, TA, Tª, sat de O2, diuresis, ECG. Pruebas complementarias: hemograma, ionograma, urea, creatinina, pH y gasometría, hemocultivo, pruebas de coagulación. No realizar punción lumbar en caso de inestabilidad hemodinámica. Postura horizontal y normotermia. Tratamiento etiológico: antibióticos (shock séptico), adrenalina, antihistamínicos, corticoides (anafiláctico), etc.
FÁRMACOS VASOACTIVOS EN EL SHOCK FÁRMACO
DOSIS
ACCIÓN
DOPAMINA
5-20 µg/kg/min
-<5 inotrópico y Shock séptico, vasodilatador cardiogénico e - 5-10 inotrópico hipovolémico - >10 inotrópico y vasoconstrictor
Taquicardia, HTA, cefalea, arritmias, necrosis cutánea (si extravasación)
DOBUTAMINA
5-20 µg/kg/min
Inotrópico, vasodilatador y cronotrópico leve
Shock séptico y cardiogénico
Arritmias
Inotrópico y vasoconstrictor
Shock séptico, cardiogénico y anafiláctico Shock séptico y cardiogénico. Hipotensión refractaria
Arritmias, HTA, ansiedad
ADRENALINA
NORADRENALINA
Inicio: 0.01 mg/kg Mantenimiento: 0.01-0.2 µg/kg/min 0.05-2 µg/kg/min
Vasoconstrictor potente
INDICACIÓN
EFECTOS SECUNDARIOS
Arritmias, HTA, ansiedad
GC: gasto cardiaco. HTA: hipertensión arterial SHOCK SÉPTICO Esta producido por una alteración en la regulación del tono vasomotor de los vasos sanguíneos, secundario a los mediadores de la inflamación producidos en la sepsis. CLÍNICA El shock inicial es un shock caliente, con relleno capilar normal, extremidades calientes, pulso taquicárdico y saltón, oliguria, irritabilidad y TA normal o baja. El shock establecido es un shock frío, con cianosis, piel fría, relleno capilar lento (> 3 segundos), oligoanuria, pulso taquicárdico y filiforme, obnubilación, coma e hipotensión muy importante. ETIOLOGÍA El shock séptico está producido por distintos gérmenes según la edad. • Neonatos: enterobacterias, estreptococo grupo B, enterococo, listeria. • Lactantes <3 meses: gérmenes neonatales y meningococo, neumococo, Haemophilus influenzae . • Niño de 3 meses - 5 años: meningococo, Haemophilus influenzae, neumococo. • >5 años: meningococo, neumococo, estafilococo, estreptococo. • Inmunocomprometido: S.Epidermidis y Aureus, gérmenes gram negativos, hongos.
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MANEJO Es muy importante el manejo en la primera hora tras el diagnóstico (ver algoritmo) El tratamiento antibiótico debe ser empírico, según los gérmenes más frecuentemente implicados teniendo en cuenta la edad y el foco infeccioso. En los lactantes menores de 3 meses el tratamiento antibiótico incluirá ampicilina y gentamicina. En el resto de los niños, en caso de no tener foco infeccioso se tratarán con cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima); si existe riesgo de neumococo resistente asociar vancomicina o teicoplanina, mientras que si hay afectación abdominal asociar metronidazol o clindamicina. SHOCK HIPOVOLÉMICO Hay varias causas responsables de la pérdida de líquidos que pueden causar un shock hipovolémico. La causa principal son las hemorragias (postquirúrgicas, traumatismos, fracturas óseas). Otras causas serían la pérdida de plasma (quemaduras extensas) y pérdida de fluidos y electrolitos en deshidrataciones (gastroenteritis aguda, cetoacidosis diabética...) El tratamiento inicial será similar en todos los tipos de shock (oxígeno, 2 vías, líquidos, monitorización). Se iniciará reposición inicial de volemia con cristaloides y posteriormente la cantidad y tipo de fluidos dependerá de la causa del shock y de la intensidad del mismo. 1. SHOCK HEMORRÁGICO Normalmente una pérdida inferior al 15% de la volemia es bien tolerada por los niños por los mecanismos de compensación La clínica de la hemorragia se refleja bien en la tabla siguiente: PÉRDIDA TENSIÓN ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA PULSO PIEL NEUROLÓGICO DIURESIS
<15% Compensado N
15-25% N/↓
25-40% Descompensado ↓
>40% Irreversible ↓↓
Taquicardia
Taquicardia
Taquicardia
Taqui/Bradicardia
Lleno Fría Irritable
Poco lleno Palidez/Sudoración Letargia
Filiforme Cianosis Mala respuesta al dolor ↓↓
Filiforme Pálida y fría Coma
N/↓
↓
Anuria
El abordaje inicial en un paciente hipovolémico debe ser tan rápido como sea posible, realizando expansión con cristaloides o coloides (bolos de 20 cc/kg en 10-20 minutos). La reposición de la volemia debe ser en función de la pérdida. • Para una pérdida inferior al 25%, con una tensión arterial normal, se evitará la transfusión de concentrado de hematíes. La reposición se realizará con sueros cristaloides a 5-10 ml/kg/h durante varias horas. • En caso de que la pérdida haya sido de 25 a 40% de la volemia y con una tensión arterial disminuida, se repondrá con concentrado de hematíes (10-20 ml/kg) y expansión con seroalbúmina 5% con suero fisiológico. En caso de persistir los signos de shock se continuará con expansores de la volemia, tanto cristaloides como coloides o de nuevo concentrado de hematíes. • Si la perdida sanguínea ha sido mayor del 40% inmediatamente se pondrá sangre del tipo O negativo (50%) y la otra mitad de la pérdida se repondrá con suero salino fisiológico. Si no existe respuesta se inicia soporte inotrópico. Si persiste la hipotensión a pesar de estas medidas y en los casos de pérdidas masivas de sangre, se debe valorar la cirugía urgente.
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Cristaloides: 20 cc/kg (1-2 bolos) Pérdida de volumen
25% TA normal
25-40% TA ↓
CRISTALOIDES 5-10 ml/kg/h Varias horas
C.HEMATÍES 10-20 ml/kg + SEROALBUMINA 5%+ SSF
>40% TA ↓↓
SANGRE O (-) (50%) SSF (50%)
Si persiste shock EXPANSORES DE VOLEMIA O CONCENTRADO DE HEMATÍES Si hipotensión refractaria iniciar soporte inotrópico (dopamina) 2. SHOCK POR PÉRDIDA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS Reponer en primer lugar con sueros cristaloides: suero salino fisiológico o Ringer lactato a 20 ml/kg. Posteriormente, cuando se disponga de gasometría, si acidosis importante (pH<7.20), se sustituirá por bicarbonato 1/6 M a 20 ml/kg. En ambos casos si persiste shock, iniciar albúmina al 5% en suero salino fisiológico (más bicarbonato 0.5 mEq/kg si acidosis). Si prosigue shock valorar drogas inotrópicas. SHOCK ANAFILÁCTICO FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Se produce por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad hacia determinadas sustancias, siendo las causas mas frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras de himenópteros y otros insectos, medicamentos, vacunas, parásitos (anisakis, equinococo), látex, agentes físicos (frío, ejercicio), etc. SIGNOS CLÍNICOS La sintomatología es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios sistemas: • Piel: con eritema, urticaria, angioedema. • Respiratorio: rinitis, disfonía, sensación de bolo faríngeo, estridor, disnea, sibilancias. • Gastrointestinal: vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolores cólicos. • Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipotensión, shock, arritmias. • Otros: síntomas naso-oculares, desorientación, convulsiones, pérdida de conciencia. MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO 0. Medidas generales: - Si presenta hipotensión: decúbito supino con piernas levantadas y si existe compromiso respiratorio: posición erguida para facilitar ventilación. - Medidas para disminuir la absorción del alérgeno: parar la inyección, torniquete proximal a la punción y liberarlo cada 2-3 minutos (no más de 30 minutos), hielo y administrar la mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada. 1. ABC: a. Via aérea: intubación si obstrucción. b. Oxígeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular. c. Vía venosa: a ser posible 2 vías, valorar vía intraósea.
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2. ADRENALINA. Fármaco de primera línea en la anafilaxia, administrarlo precozmente. No está indicado en manifestaciones mucocutáneas aisladas, salvo en el angioedema. - Dosis: 0.01 mg/kg im/ev (máximo 0,3-0,4 mg). Se puede repetir cada 5-15 minutos. Se puede utilizar en perfusión continua: 0,05-2 µg/kg/min. - Se utiliza preferentemente la vía intramuscular (zona anterolateral del muslo o región deltoidea), mientras que la vía intravenosa solo se emplea en casos de parada cardiorrespiratoria o gran compromiso hemodinámico. La vía inhalada puede ser eficaz en el edema de glotis. 3. LÍQUIDOS: suero salino fisiológico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y coloides (seroalbúmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos). Suelen precisar grandes volúmenes. 4. VASOPRESORES a. Dopamina 5-20 µg/kg/min. b. Adrenalina 0,05-2 µg/kg/min. c. Nor-adrenalina 0,05-2 µg/kg/min. 5. ANTIHISTAMINICOS: sobre todo son útiles en la urticaria. a. Anti-H1: Dexclorfeniramina: 0,15-0,30 mg/kg/día (vo/im/ev) en 3-4 dosis, b. Anti-H2: Ranitidina 0,75-1,5 mg/kg/día (im/ev). 6. CORTICOIDES a. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día /6-8 horas. b. Hidrocortisona 1-15 mg/kg/día en 4 dosis. 7. BRONCODILATADORES: Salbutamol nebulizado: 0.03 ml/kg (máx: 1ml). SHOCK CARDIOGÉNICO El corazón fracasa en su intento de satisfacer los requerimientos circulatorios del organismo debido a una función cardiaca anormal y/o a aumentos de los requerimientos metabólicos. El gasto cardiaco (GC) se determina por el producto de: frecuencia cardiaca (FC) por volumen minuto (VM), y éste depende de la precarga, contractilidad y la postcarga. Una disminución de la precarga (hipovolemia, redistribución de la sangre), una disminución de la contractilidad (taponamiento, arritmias, miocarditis) o un aumento en la postcarga, van a producir un bajo gasto cardiaco. ETIOLOGÍA Las causas más frecuentes del shock cardiogénico en pediatría son: - Postoperatorio de cirugía cardiaca. - Infecciones: miocarditis, pericarditis, endocarditis, sepsis. - Cardiopatías congénitas: sobre todo las que producen shunt izquierda-derecha. - Arritmias. CLÍNICA Los síntomas guía son la HIPOTENSIÓN Y LA TAQUICARDIA. Signos secundarios al fallo cardiaco: edema de pulmón y hepatomegalia, por lo que es muy importante la exploración física. (Auscultación cardiopulmonar, palpación abdominal). El resto de la sintomatología es similar a la que presentan el resto de los tipos de shock: enlentecimiento del relleno capilar, oliguria, síntomas neurológicos. MANEJO 1. ABC: Vía aérea, oxígeno, vía venosa. Reposición de la volemia. 2. Monitorización: a. Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, ECG, pulsioximetría. b. Clínica: disnea, hepatomegalia. c. Hemodinámica: presión venosa central, presión capilar pulmonar, resistencias vasculares, gasto cardiaco. 3. Líquidos: Iniciar con 5 cc/kg y comprobar respuesta. 4. Posición semisentado. 5. Si TA normal o elevada: amrinona y milrinona, dobutamina, captopril, nitroprusiato. 6. Si tensión arterial disminuida: expansión con líquidos, adrenalina y dopamina. 7. Diuréticos: Furosemida 0.5-1mg/kg 8. Antiarritmicos 9. Soporte circulatorio: ECMO, derivación ventricular externa, balón contrapulsación.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Carcillo JA, Fields Al. Clinical Practice Parameters for hemodynamic support of pediatric an neonatal patients in septic shock. Crit Care Med. 2002;30:1365-78 2. Calvo Macías, G. Milano Manso. Hipotensión arterial. Shock hipovolémico. En Urgencias y tratamiento del niño grave. Ergón. Madrid 2000;83-90 3. Baño Rodrigo A, Domínguez Perez F. Guias de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el posoperado de cardiopatía congénita. 4. Flores González JC, López-Herce Cid J. Shock. En Manual de Cuidados Intensivos Pediátricos. Publimed. Madrid 2004; 215-225 5. Lopez-Herce Cid J. Curso de sepsis grave. Capitulo 30. En REMI, C30 vol4, nº8, agosto 2004
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN LOS NIÑOS Reconocimiento de disminución del estado de conciencia y perfusión Monitorización: FC, FR, TA, Tª, sat O2, diuresis (sondaje), ECG Mantener vía aérea y administración de oxígeno 100% Conseguir acceso vascular: 2 vías, valorar intraósea Extraer analítica: hemograma, bioquímica, coagulación, p.cruzadas, hemocultivo, gasometria Bolos de líquidos de 20ml/kg Corregir hipoglucemia hipocalcemia SHOCK REFRACTARIO A EXPANSION
RESPUESTA A EXPANSION
Vía venosa central Iniciar dopamina/dobutamina Canalizar arteria Valorar intubación SHOCK REFRACTARIO A EXPANSION, DOPA, DOBUTA Shock frío Adrenalina
Shock caliente Nor-adrenalina
SHOCK REFRACTARIO A CATECOLAMINAS Riesgo de insuf suprarrenal Medir Niveles de cortisol HIDROCORTISONA TA normal Shock frío Sat Ven < 70% VASODILATADORES EXPANDIR
NO riesgo de insuf suprarrenal Niveles de cortisol y ACTH NO HIDROCORTISONA TA baja Shock frío Sat Ven > 70%
TA baja Shock caliente Sat Ven < 70%
ADRENALINA EXPANDIR
NORADRENALINA EXPANDIR
SHOCK REFRACTARIO
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