ojo seco
OJO SECO María Cecilia Cedeño Palacios, MD Residente Oftalmología 2° año
Maria Mercedes Acevedo, MD Oftalmologa Subespecialista en Córnea
DEFINICION ● “Enfermedad multifactorial de la lagrima y la superficie ocular que resulta en síntomas de disconfort, disturbio visual, e inestabilidad de la película lacrimal con potencial daño de la superficie ocular. Esto acompañado por incremento de osmolaridad de la película lacrimal e inflamación de la superficie ocular” (DEWS 2007) ● Usualmente bilateral y crónica
superficie ocular-pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL ● Unidad Funcional Lacrimal (LFU): * Glándulas lacrimales * Superficie ocular * Parpados * Nervios sensoriales y motores ● Película Lacrimal: - Capa mucina - Capa acuosa - Capa lipidica pelicula lacrimal
PELICULA LACRIMAL ● Capa mucina Glicoproteínas alto peso molecular adheridas estrechamente a superficie epitelial hidrofóbica y su glicocalix Provee una lisa superficie hidrofílica que permite una distribución uniforme de la capa acuosa Fuente: Células caliciformes conjuntivales y células
PELICULA LACRIMAL ● Capa acuosa Secretada por glándula lacrimal principal, glándulas accesorias de Krause y Wolfring y, mínimamente un transudado de vasos conjuntivales y cornea Constitución: Agua, electrolitos, factor crecimiento epidérmico, IgA, IgM, IgG, lactoferrina, lisosima y otras citoquinas Rol protector y homeostasicos para la superficie ocular
PELICULA LACRIMAL ● Capa lipidica Secretada por glándulas de Meibomio Contenido: Principalmente esteres esterol y monoesteres de cera Estabiliza película lacrimal, incrementando la tensión superficial y retardando la evaporización
PELICULA LACRIMAL ● Flujo lacrimal: 1.2 µm/min ● Regulación: Vía neuronal y hormonal Inervación directa de glándula lacrimal (receptores M3 colinérgicos) Estrógeno
Rol de apoyo en la superficie ocular
Andrógenos de
Efecto positivo en secreción parte acuosa y lipidica
EPIDEMIOLOGIA ● Afección común ● Prevalencia 5% a 35% ● Con afección principalmente de mujeres adultas
mujer-ojo seco
EPIDEMIOLOGIA â—? Fx Rx: Consistente en su mayoria (Nivel de evidencia) * Edad adulto mayor * Mujer * Terapia estrogenica postmenopausia * Deficiencia omega 3 * Medicaciones (Antihistaminicos) * Enfermedad tejido conectivo * LASIK LASIK * Terapia radiacion * Transplante Cs madre hematopoyeticas * Deficiencia Vitamina A * Infeccion hepatitis C * Deficiencia androgenos
EPIDEMIOLOGIA â—? Fx Rx: Sugestivo (Nivel de evidencia) * Asiaticos * Medicacion (ATC, IRSS, diureticos, betabloqueadores) * Diabetes mellitus * Infeccion HIV/HTLV1 * Quimioterapia sistemica * KPP e incision amplia de EECC * Isotretinoina * Ambiente baja humedad * Sarcoidosis * Disfuncion ovarica sugestivo
EPIDEMIOLOGIA â—? Fx Rx: Confuso (Nivel de evidencia) * Fumadores cigarrillo * Hispanos * Anticolinergicos (ansioliticos, antipsicoticos, alcohol) * Menopausia * Inyeccion toxina botulinica * Acne * Gota * Contraceptivos orales * Embarazo
confusion
medicamentos
CLASIFICACION ● Sistema de clasificación tres-partes (DEWS 2007): 1) Etiopatogenico 2) Mecanismos 3) Severidad
ojo seco
CLASIFICACION
Intrínseco
Extrínseco
Envejecimiento
-Deficiencia Vit. A -Preservantes tópicos
Modificaciones según DEWS 2007
CLASIFICACION DISFUNCION GLANDULAS DE MEIBOMIO: La mas comun causa de ojo seco evaporativo Causas: Dermatosis (ej. acne rosacea, dermatitis seborreica), tratamiento con isotretinoina (reversible atrofia g. meibomio) Primaria o secundaria // Simple o cicatricial Deficiente capa lipidica en pelicula lacrimal e incremento evaporacion lacrimal Composicion lipidica excretada (colesterol estimula crecimiento de S. aureus)
CLASIFICACION â—? Mecanismo causante: 1) Hiperosmolaridad lacrimal 2) Inestabilidad pelicula lacrimal
CLASIFICACION
FISIOPATOLOGIA ● Sd. Sjögren: Proceso autoinmune que ataca glándula salivar y lacrimal (infiltrado células T) Muerte celular ductal y acinar e hiposecreción lagrima y saliva Activación inflamatoria (expresión autoantígenos superficie Cs epiteliales) y retención CD8 y CD4 específicos tisulares Bloqueo neurosecretorio Hiposecreción
x citoquinas inflamatorias locales
FISIOPATOLOGIA Disfunción glándulas lagrimales Alteración composición y volumen lagrima Producción mediadores inflamatorios MAP-kinasa IL-1 y , TNF ,MMP-9
HIPEROSMOLARIDAD
● Proceso inflamatorio puedes ser provocado por irritación crónica y/o enfermedades autoinmunes
FISIOPATOLOGIA Toxicidad hiperosmolar y daño superficie ocular Perdida células caliciformes conjuntivales Disfunción células epiteliales Metaplasia y queratinización (casos avanzados) Liberacion
Disrupción barrera epitelial
IL-1, IL-6, IL-8, TNF
Cornea: Disrupción de uniones estrechas e interacción de mucina-epitelio anormal
FISIOPATOLOGIA Influencias ambientales Endocrinas Hormonales
Disfunci贸n unidad funcional lagrimal
FISIOPATOLOGIA ● Niveles bajos de andrógenos y altos de estrógenos son factores de riesgo para ojo seco ● Envejecimiento: Cambios fisiológicos que predisponen a ojo seco * Disminución volumen y flujo lacrimal * Incremento osmolaridad * Disminución estabilidad película lacrimal * Alteración composición de lípidos meibomianos
Envejecimiento
Ambiente Aire alta velocidad Baja humedad
Androgenos bajos
Deficiente o inestable capa lipidica de pelicula lacrimal
Disfuncion G. Meibomio
Flujo inhibido x drogas sistemicas
Alta evaporacion Daño lacrimal inflamatorio y G. Lacrimal Bloqueo Obstruccion neurosecretorio lacrimal Inflamacion neurogenica
Flujo lacrimal bajo
Estimulacion lacrimal inicial
Reflejo Bloqueado
Blefaritis Flora parpado esterasas lipasas
Incremento impulso reflejo
Qx refractiva Injuria nervio Uso LC Anestesia topica
Estimulacion nerviosa
Activa cion epiteli al IL-1 MAPK TNFα MMP
Xeroftalmia Alergia ocular Preservativos Uso LC Hiperosmolaridad lacrimal
Inestabilidad pelicula lacrimal
Apoptosis Cs caliciformes, Perdida mucina glicocalix Daño epitelial
MECANISMOS DEL OJO SECO
SINTOMAS ● Ardor ocular ● Sensación cuerpo extraño ● Prurito ● Visión borrosa ● Leve a moderada disminución de visión ● Sequedad ● Fotofobia ● Fatiga ocular ● Ojo rojo
sintomas ojo seco
Patrón diurno con deficiencia acuosa y progresión síntomas en el día y descompensación en condiciones ambientales especificas
SIGNOS ● Inyección conjuntival ● Escaso menisco lagrimal (menor de 1 mm)
Menisco Lacrimal
SIGNOS ● Disminución en el tiempo de ruptura lagrima (menor de 10 segs) ● Queratopatía punteada superficial
Queratopatia punteada superficial Ruptura lacrimal
SIGNOS ● Tinción corneal y/o conjuntival con fluoresceína, rosa de bengala o verde de lisamina
Rosa de Bengala
Verde de Lisamina
SIGNOS ● Exceso secreción mucosa o filamentos en cornea ● Perdida brillo corneal ● Epifora (lacrimación refleja) ● Signos enfermedad glándulas de meibomio y blefaritis
Filamentos Cornea
Blefaritis
LABORATORIO ● Dx * HC + Examen externo
Etiología
* Examen lámpara hendidura con fluoresceína (estabilidad pelicula lacrimal) * Tinción con rosa de bengala y/o verde de lisamina * Test Schirmer (flujo lacrimal reflejo)
DIAGNOSTICO ● Fluoresceína: Tinción subepitelial (daño de uniones estrechas) ● Rosa de bengala: Tinción de células epiteliales desvitalizadas o sanas en las cuales no hay una cantidad normal de mucina cubriéndolas ● Verde de lisamina: Tinción células muertas o degeneradas
DIAGNOSTICO â—? Esquema CLEK Instilacion fluoresceina y tincion rosa de bengala Cinco regiones corneales y cuatro conjuntivales Tincion debil con rosa de bengala 30% usaban lentes de contacto http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining,% 20grading%20CLEK%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO â—? Esquema Oxford
http://www.tearfilm.org/dewsreport_Spanish/pdfs/Staining% 20grading%20Oxford%20Schema%20(Bron).pdf
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO ● Estabilidad película lacrimal: * TFBUT (tiempo de ruptura pelicula lacrimal), intervalo entre parpadeo y el primer punto seco en la película lacrimal precorneal Microcantidades fluoresceina
< 5 segs Ojo seco > 5 segs Normal
Grandes cantidades fluoresceina
< 10 segs Ojo seco > 10 segs Normal
http://www.tearfilm. org/dewsreport_Spanish/pdfs/Tear%20film% 20breakup%20%5BTFBUT%5D%20(Abelson,%
DIAGNOSTICO ● Medida producción de lagrima: * Test de Schirmer - 5 mins sin anestesia (reflejo-estandarizado) - Con anestesia tópica (“basal”)
DEWS 2007- Test Schirmer
http://www.aafp.org/afp/2002/0915/afp20020915p991-f2.jpg
DIAGNOSTICO ● Osmolaridad lacrimal > 316 mOsm/l ● Combinacion de test
http://scielo.sld.cu/img/revistas/med/v49n2/cu0506210.gif
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Enfermedad superficie ocular sintomatica Ojo seco sintomatico (clasica) sintomas + caracteristicas objetivas
Ausencia ojo seco
Enfermedad palpebral sintomatica â&#x2014;?
Queratitis y conjuntivitis sintomaticas
* Queratitis punteada superficial
TRATAMIENTO ● Suplementación ● Estimulación
Parte acuosa de Película lacrimal
● Preservación
● Proceso anti-inflamatorio
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Derivados de la celulosa:pueden contener metilcelulosa o etilcelulosa (0.1-1%) e hipromelosa al 0.3-1% Carboximetilcelulosa de sodio 0.5%, intenso enlace mucoadhesivo y conservante es perborato de sodio (degrada a H2O y O2)
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Soluciones con base de alcohol polivinilico: Contienen alcohol polivinilico y povidona 0.6% Alcohol polivinilico
Suaviza y refresca Aporta humedad No enturbia vision
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion topica con mucoadhesivo accion mas prolongada o agentes mayor viscosidad (policarbofilo y dextran) Mejor duracion accion (tiempo contacto)
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: Grupos de soluciones hipotonicas topicas - Solucion con base de polimero de povidona (polivinil pirrolidona) Tiempo de contacto mas prolongado
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: UngĂźentos
topicos de vaselina, lanolina y vaselina liquida
Carbopol 980 (acido poliacrilico) Alto poder fijacion de agua Minimiza vision borrosa Gel carbomero
Persiste por mucho mas tiempo Aumenta significativamente
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: Gel
Formulacion semisolida, transparente, de polimeros sinteticos de alto peso molecular de acido acrilico
se mantiene en la conjuntiva varias horas se disuelve con mucha lentitud
TRATAMIENTO â&#x2014;? Deficiencia acuosa: * Lubricantes: - Solucion topica de hialuronato de sodio 0.1% Propiedades similares a lagrimas normales Mejoran lesion de superficie ocular
TRATAMIENTO FREEGEN Carboximetilcelulosa sodica 0.5% Poder adhesivo sobre superficies oculares Aumenta retencion ocular y estabilidad pelicula http://gruposiacsa.com/ Normaliza caracter anionico de capa de mucina images/freegen.jpg (proteccion superficie epitelial) Disminuye tension superficial (favorece humectacion) Preservante: Perborato de Sodio Osmolaridad 270 - 290 mOsm/l FREEGEN GEL CMC 1% Larga duracion No produce vision borrosa Mucoadherencia Bajo coeficiente de friccion (tolerabilidad y humectacion) http://gruposiacsa.com/images/freegengel.jpg
TRATAMIENTO LAGRICEL OFTENO Hialuronato de Sodio 4 mg Favorece cicatrizacion corneal Alta viscosidad No conservantes http://www.volta.cl/img/lagricel.jpg
http://www.prescripcioninteligente. com/shot/humylub_15ml.jpg
HUMYLUB Hialuronato de sodio y Condroitin sulfato Aumenta BUT Restablecer pelicula Aumenta biodisponibilidad de otros medicamentos
TRATAMIENTO ACUAFIL Alcohol polivinilico 14 mg Prolonga el BUT Propiedades emolientes http://www.farmaplus.com. ve/images/product/product_3022.jpg
TEARSOFT Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Preservante: Perborato de sodio Propiedades anionicas y polimericas similares a capa de mucina
TRATAMIENTO HIPROLUB: Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Mayor claridad Incrementa viscosidad (mayor contacto ocular) Mayor resistencia a dilucion lagrimas http://www.larebajavirtual.com/ components/com_tienda/productos/thumb/65 Retarda evaporacion 227100tn.jpg TOPTEAR Hialuronato de Sodio 0.4% [ ] aumenta fisiologicamente en respuesta al da単o ocular Retiene grandes cantidades H2O Incrementa estabilidad pelicula Aumenta BUT Promueve migracion celular http://www.skinfarma. com/v2/components/com_virtuemart/shop_image/ Estabiliza barrera epitelial product/Toptear__4d39bbe7c7e13.jpg
TRATAMIENTO REFRESH TEARS Carboximetilcelulosa sodica 0.5 mg Purite 0.05 mg
http://www.afamela.org/foto/refresh.jpg
OPTIVE Carboximetilcelulosa sodica 5 mg Glicerina 9 mg Conservante: Purite Viscoso (vision borrosa) No con lentes de contacto
http://www.farmaciaandorra.com/images/optive.jpg
TRATAMIENTO SYSTANE Polietilenglicol 400 4 mg Propilenglicol 3 mg HP-guar (goma guar) 1.9 mg Polyquad (poliquartenium-1) 0.01 mg Solucion formadora de gel pH 6.8-7.2 Osmolaridad 270-330 mOsm Forma enlace con Cs epiteliales
http://www.systane.com/images/SystaneUltra-Lubricant-Eye-Drops.jpg
ENDURA Glicerina 1% Polisorbato 80 al 1%
http://www.santaluciaonline.com. br/santaluciaonline/fotos/1011753.jpg
TRATAMIENTO GENTEAL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Cloruro sodio, acido borico cloruro potasico, perborato sodico https://www.mypharmacy.com. sg/ProductImages/WV/523600133.jpg
GENTEAL GEL Hidroxipropilmetilcelulosa 0.3% Carbopol 980, sorbitol, acido fosforico, perborato sodio tetrahidratado y agua purificada http://www.alivioexpress.com/images/large/4130030_G.gif
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% 1° Tapones o cauterizacion 2° Disminuyen puntuacion de tincion, aumentan BUT y cantidad de Cs caliciformes 3° Tasa alta de perdida de tapones
TRATAMIENTO Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusi贸n punto lacrimal (definitiva o semi-permanente)
http://1.bp.blogspot.com/_RlMz7jpwBY/TJJHAPJkvRI/AAAAAAAAAAU/S6ANmd5Mc /s320/Oclusores_Lagrimales.jpg
http://thm-a02.yimg.com/nimage/ebf03cb4d576724e
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) Diquafasol (agonista receptor P2Y2)
Rebamipide Gefarnate Ecabet sodium (estimulantes secrecion mucosa) 15(S)-HETE (estimulante MUC-1) Pilocarpina VO (aumento Cs caliciformes
TRATAMIENTO Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) Dicuafasol tetrasodico (analogo uridina-agonista P2Y2), aumenta transporte de agua y aumenta secrecion no glandular de liquido lagrimal Aumenta produccion mucina y lipidos meibomianos
TRATAMIENTO Deficiencia acuosa:
* Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) Pilocarpina, alcaloide vegetal natural, se une a M3 y estimula G. salivales y lacrimales Comprimidos 5 mg 3 veces/dia Mejora tincion pero no Schirmer
TRATAMIENTO ● Deficiencia acuosa: * Lubricantes * Oclusión punto lacrimal (definitiva o semi-permanente) Mejoria sintomas 74 a 86% * Secretagogos (Pilocarpina oral –agonista colinérgico-) ● Evaporativo: * Higiene palpebral * Tetraciclinas sistémicas * Sustitutos lipídicos lacrimales * Corrección anomalías palpebrales y exposición ocular
TRATAMIENTO â&#x2014;? Tetraciclinas -Propiedades antibacteriales -Propiedades anti-inflamatorias (disminucion actividad colagenasa, fosfolipasa A, MMP, disminucion produccion IL-1 y TNF-alpha) -Propiedades antiangiogenicas â&#x2014;? Acidos grasos esenciales -Omega 6, precursor acido araquidonico, PGE2 y LTB4 -Omega 3, inhibe sintesis de mediadores lipidicos y bloquea produccion de IL-1 y TNF-alpha
TRATAMIENTO ● Inflamación superficie ocular: * Esteroides tópicos Prevencion incremento MMP-9 en epitelio corneal Reduccion produccion citoquinas inflamatorias y Fx quimiotacticos, disminucion adhesion celular, aumentan apoptosis linfocitos Loteprednol Etabonato 5 mg 1 gota cada 6 a 8 hrs Ojo:::::Efectos adversos
TRATAMIENTO ● Inflamación superficie ocular:
* Ciclosporina A tópica, Peptido inmunosupresor, inhibe traslocacion nuclear Fx transcripcion NF-AT (reduce transcripcion citoquinas inflamatorias) e inhibe activacion celulas T Aumento de producción lacrimal por inhibición de glándula lacrimal y supresión de inflamación superficie ocular inducida por Sd. de ojo seco
TRATAMIENTO MODUSIK-A Ciclosporina 0.1% Mejora calidad y produccion lagrima Absorcion en sangre es minima http://www.alivioexpress.com/images/large/8685388_G.gif
RESTASIS Ciclosporina 0.05% Inhibidor apoptosis epitelial Reduce inflamacion y reactividad inmune http://medicinepills.info/images/restasis.png
TRATAMIENTO SUERO AUTOLOGO: Fx crecimiento epidermico, Fx transformador crecimiento, fibronectina y Vitamina A Deficiente en ojo seco, pero presente en suero Indicacion: Ojo seco grave Se sugirio en 1984 Tsubota y cols (1999) demostraron regulaba positivamente expresion mucina en cultivos Cs conjuntivales
TRATAMIENTO ● Ojo Seco Leve: * Educacion, modificaciones ambientales y dietarias * Eliminacion medicaciones sistemicas nocivas * Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 4 horas * Manejo de desordenes que contribuyen al ojo seco (blefaritis, queratopatia por exposición) * Manejo por internista o reumatólogo si es el caso
TRATAMIENTO ● Ojo Seco Moderado: *Sustitutos lacrimales artificiales 1 gota cada 1 a 2 hrs (libre de preservativos) * LubricanteFalla enmanejo ungüento o gel antes de dormir * Oclusión puntos lagrimales
Temporales Reversibles Permanentes
* Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs (ojo seco crónico)
TRATAMIENTO â&#x2014;? Ojo Seco Moderado: * Anti-inflamatorios * Tetraciclinas (Meibomitis, rosacea)
Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye
TRATAMIENTO ● Ojo Seco Severo: * Oclusión puntos lacrimales permanente (superiores e inferiores de ser necesario) + Lagrimas artificiales libre de preservativos 1 gota cada 1 a 2 hrs * Ciclosporina 0.05% 1 gota cada 12 hrs * Lubricante en ungüento o gel 2 a 4 veces al día * Parche o cámara húmeda (nocturno) * Secretagogos * RemociónFalla filamentos manejo
TRATAMIENTO â&#x2014;? Ojo Seco Severo: * Suero autologo * Lente de contacto â&#x2014;?Ojo Seco Severo (Nivel 4):
* Anti-inflamatorio sistemico * Qx (Parpados, tarsorrafia, transplante de membrana mucosa, glandula salivar, membrana amniotica) Modificacion del International Task Force Guidelines for Dry Eye
COMPLICACIONES ● Queratitis ● Ulcera cornea ● Neovascularización ● Adelgazamiento ● Perforación corneal
SEGUIMIENTO ● Según severidad de síntomas y cambios secundarios (de días a meses) ● En significativo ojo seco desalentar de LASIK y uso lentes de contacto ● Seguimiento integral (internista, reumatólogo, etc.)
BIBLIOGRAFIA ● Kunimoto D, Kanitkar K, Makar M. The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Lippincott Williams and Wilkins. Fourth Edition. Philadelphia, USA. 2004. ● Alejandro de la Torre B. Protocolos en Oftalmología, Oftalmología Basada en la Evidencia. Cali, Colombia. 2004. ● Elmer Y. Tu, Stephen Rheinstrom. Dry Eye. Section 6 Corneal Diseases. Part 4 Cornea and Ocular Surface Diseases ● 2007 Report of the International Dry Eye WorkShop (DEWS). The Ocular Surface. Volume 5, Number 2. April 2007. ● Garg, Sheppard, Donnenfeld, Meyer, Mehta. Ojo seco y otros trastornos de la superficie ocular. Editorial medica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2008.
GRACIAS POR SU ATENCION !!!