Ventilaci贸n mec谩nica
Libro de ventilaci贸n recomendado http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/ Curso sobre ventilaci贸n on-line http://www.hamilton-medical.com/elearning.html
Como respiramos? Videos recomendados: http://bit.ly/1hsmGnj http://bit.ly/1i1fBsK Como entubar a un paciente que requiere ventilaci贸n mec谩nica? http://bit.ly/PRr0B9
Puntos de Interés para la Medición de Presión durante la Ventilación Mecánica P. De entrada (Pawo)
P. Traqueal (Pt) P. Intratraqueal
P. Pleural (Ppl)
P. Carina (Paw, tr)
P. Intrapleural P. Intratorácica ~ P. esofágica (Pes)
P. Transtorácica (Ptt)
P. Alveolar (PA)
Ptt = PA - Patm
P. Intrapulmonar P. Intralveolar P. Transplumonar (Ptp) P. Dist. Toráx (Pcw)
P. Transmural
Pcw = Ppl - Patm
P. Transalveolar Ptp = PA - Ppl
~ P. Platteau (Phold)
Presiones en el Pulm贸n P. Intrapulmonar
P. Intrapleural
Inspiraci贸n
Espiraci贸n
P. Intrapulmonar P. Intrapleural
Puntos de Interés para la Medición de Presión durante la Ventilación Mecánica
P. en línea Espiratoria (Paw, esp) Ventilador
Presión Proximal (Pawo)
Rama Espiratoria
Rama Inspiratoria
P. en línea Inspiratoria (Paw, insp)
Tubo E.T.
Gráficas de Principales Variables con Respiración Espontánea Volumen Corriente (Litros)
Presión Intrapleural (cm H2O)
Presión Alveolar (cm H2O)
Flujo en Vía Aérea (Litros/min)
VolĂşmenes pulmonares
Vt (volumen corriente) = Volumen de aire que es inspirado y espirado en cada respiraci贸n
VRI (volumen de reserva inspiratorio) = Volumen adicional m谩ximo de aire que puede inspirarse luego de una inspiraci贸n normal
VRE (volumen de reserva espiratorio) = Volumen adicional m谩ximo de aire que puede espirarse luego de una espiraci贸n normal
VR (volumen residual) = Volumen de aire que permanece en el pulm贸n luego de una espiraci贸n m谩xima
CPT (capacidad pulmonar total) = Volumen de aire en los pulmones luego de una inspiraci贸n m谩xima
CPT (capacidad pulmonar total) = Volumen de aire en los pulmones luego de una inspiraci贸n m谩xima
CV (capacidad vital) = Volumen mรกximo de aire que puede ser espirado usando el mayor esfuerzo posible luego de una inspiraciรณn mรกxima
CI (capacidad inspiratoria) = Volumen m谩ximo de aire que puede ser inspirado comenzando en la posici贸n de descanso respiratorio
CRF (capacidad residual funcional) =Volumen de aire en los pulmones en la posici贸n de descanso respiratorio
Por qué un paciente necesita soporte ventilatorio? • La insuficiencia respiratoria aguda • Dentro de las hipoxemias graves, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) • Lesión pulmonar aguda
Tipos de ventilación VENTILACIÓN SOPORTADA
Inicia aquí
SI El paciente inicia la inspiración ?
SI
NO
VENTILACIÓN MANDATORIA
El paciente termina la inspiración ?
SI
NO
VENTILACIÓN ASISTIDA
El paciente recibe Ayuda del ventilador? NO
VENTILACIÓN ESPONTANEA
QuĂŠ es un Modo Ventilatorio Forma en la cual serĂĄ entregado un volumen o una presiĂłn determinada, en un intervalo de tiempo determinado.
Modos Ventilatorios Clásicos • • • • •
Volumen - CMV Presión – PCV Intermitente Sincronizado Volumen – SIMV Intermitente Sincronizado Presión – PSIMV Espontáneo - ESPONT
Señales de Disparo (trigger) Impedancia torácica: la señal es obtenida por un monitor cardiorrespiratorio. Detecta los cambios en la impedancia transtorácica que ocurren cuando se inspira y espira como resultado de las fluctuaciones en la relación de aire a fluido en el tórax.
Señales de Disparo (trigger) Movimiento abdominal: puede ser una señal neumática generada por la deformación de una cápsula de espuma flexible pegada a la pared abdominal o una señal de inducción generada por un elemento metálico en un campo magnético.
Señales de Disparo (trigger) Cambios de presión en la vía aérea: La señal es obtenida por un sensor de presión colocado en la vía inspiratoria o espiratoria del circuito del ventilador.
Señales de Disparo (trigger) Cambio de flujo en la vía aérea: La señal es obtenida por un sensor de flujo conectado entre el tubo endotraqueal y la “Y” del circuito.
Señales de Disparo (trigger) Cambios en la presión esofágica: La ventilación espontánea es detectada por cambios en la presión esofágica.
Tipos de ventiladores • Presión Positiva • Presión Negativa • Alta Frecuencia
Presión con respecto a qué Presión Positiva
Presión atmosférica
Presión Negativa
Presión Positiva Consiste en crear un gradiente de presión, mediante un generador (válvula), desde el acceso a la vía aérea, con respecto al alveolo, o lo que es lo mismo un gradiente transtorácico de presión. Esto hace que se genere un flujo de aire hacia el interior de la vía aérea, produciendo con esto la inspiración; el flujo inspiratorio cesa dependiendo de las características propias de cada ventilador, pudiendo estar este limitado por presión o volumen.
Ventilador
Apertura válvula espiratoria Rama Espiratoria
Rama Inspiratoria
Flujo de aire hacia afuera
Tubo E.T.
Flujo de aire hacia adentro Aumento de la presión Aumento de la presión – Ingreso de Vt
Manejo • Ciclado
• Parámetros de Control
Manejo Ciclado – Tiempo: Frecuencia, Relación I:E, %Ti, Ti – Te, Flujo Pico, Tiempo en Pbaja, Tiempo en Palta. – Flujo Espiratorio: ETS (Espiratory -Trigger Sensitivity) - Presión Soporte.
Manejo Parámetros de Control – Volumen: Vt – Presión: Pcontrol, Psoporte, Pbaja, Palta, PEEP/CPAP, Volumen objetivo – Otros controles dependiendo de los modos
Variables en Ventilaci贸n Mec谩nica
Volumen Flujo Presi贸n Tiempo
Variables estrechamente relacionadas, el cambio de una de ellas afecta de manera directa o indirecta las dem谩s
Variables en Ventilaci贸n Mec谩nica
Volumen Flujo Presi贸n Tiempo
Durante el proceso ventilatorio, dependiendo del modo seleccionado, una de estas variables se vuelve constante, es decir se transforma en la variable de control
Los ventiladores ciclan porque ha transcurrido un tiempo o se ha alcanzado un flujo determinado (Psoporte), no porque se ha alcanzado un valor de volumen o de presi贸n
Modos Ventilatorios Modo Por Presión •Se establece una presión de control •Se genera un volumen dadas las características del sistema (el volumen está sin control) •El flujo generado no depende ni obedece a una orden clínica, el flujo es el que se necesite
Modos Ventilatorios Modo por Volumen Se establece un volumen corriente a suministrar que depende de las consideraciones clínicas pertinentes Se genera una presión necesaria tal que este volumen de gas fresco pueda ingresar al sistema (la presión está sin control) El manejo de flujo obedece a un criterio clínico (dependiendo de la filosofía de manejo de la máquina) ~ ↓Flujo ↓Resistencia
Parámetros de Control Básicos – Modo Volumétrico Vt
Freq
I:E PEEP/CPAP
Onda Flujo
%Ti FiO2 Flujo pico
Parámetros de Control Básicos – Modo Volumétrico SIMV Vt
Freq
I:E PEEP/CPAP
Onda Flujo
%Ti FiO2
Psoporte
ETS Exp. Trigger Sensitive
Flujo pico
Parámetros de Control Básicos – Modo Volumétrico Variable de Control (constante): Volumen Siempre se dará un volumen determinado (ajuste) sin importar las condiciones del sistema Las características de las variables independientes (en este caso la presión) dependen del sistema, pueden variar durante la respiración No importa la presión que se vaya a generar, la orden es siempre entregar el volumen ajustado
Parámetros de Control Básicos – Modo Volumétrico Variable de Control (constante): Volumen Se garantiza un volumen al paciente, pero no se puede garantizar a qué presión. Un volumen determinado dependiendo de las condiciones del sistema puede generar una presión tal que lesione los pulmones.
Hay poca seguridad
Parámetros de Control Básicos – Modo Presión Pcontrol
Freq
I:E PEEP/CPAP
FiO2
Parámetros de Control Básicos – Modo Presión P-SIMV Pcontrol
Freq
I:E PEEP/CPAP
FiO2 Psoporte
ETS
Parámetros de Control Básicos – Modo Presión Variable de Control (constante): Presión La presión inspiratoria siempre estará determinada por el valor de la presión control Las características de las variables independientes (en este caso el volumen) dependen del sistema, pueden variar durante la respiración No importa el volumen que se vaya a generar, lo importante es preservar la presión ajustada, aún si se compromete la ventilación del paciente
Parámetros de Control Básicos – Modo Presión Variable de Control (constante): Presión Se garantiza que al paciente nunca se le suministrara una respiración a una presión mayor. Dependiendo de las condiciones del sistema se generar un volumen corriente, el riesgo es generar hipoventilación o volutrauma. No hay garantía del Volumen. Más “seguridad”
Modos Duales
Modos Duales El ventilador controla volumen o presi贸n, nunca los dos al mismo tiempo.
Ventilaci贸n con Volumen asegurado
+
Ventilaci贸n con control de Presi贸n
Modos Duales
Modos Duales Ventajas: – A través de la regulación automática de la presión y el flujo inspiratorio, el volumen objetivo establecido se alcanza con la menor presión posible, dependiendo de las características pulmonares. – Durante la ventilación post-operatoria, el volumen suministrado permanece constante a pesar de los rápidos cambios en la actividad respiratoria.
DESCRIPCIร N GENERAL La ventilaciรณn mecรกnica es un tratamiento de soporte vital, en el que utilizando una mรกquina que suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio, facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio de los pacientes con insuficiencia respiratoria
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DESCRIPCIÓN GENERAL Las funciones principales de la ventilación mecánica serán proveer gas al paciente según determinadas condiciones de volumen, presión, flujo y tiempo EL VM debe tener la capacidad de monitorear la ventilación del paciente y su mecánica respiratoria, mediante unos indicadores que pueden ser digitales y/o gráficos
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PRINCIPIO DE OPERACIÓN El ventilador controla tanto la dirección y magnitud del flujo, como su presión, humedad, temperatura y mezcla de gases Puede controlar la duración de las deferentes fases de la inspiración y la espiración y monitorizar diversos parámetros durante las mismas Los ventiladores emplean una interfase mediante teclados, perillas, pantallas sensibles al tacto y/o despliegues Numéricos, para que el operador pueda enviar a su memoria de programación los parámetros de configuración
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PRINCIPIO DE OPERACIÓN Algunos equipos pueden incorporar compresor interno o trabajar con fuentes auxiliares, tales como tanques de oxígeno y aire comprimido Estos sistemas pueden funcionar a través de pistón, turbina o “blower” (soplador) Finalmente, un ventilador cuenta con sistemas de alarma que alertan al operador de fallas en el funcionamiento o cambios en la condición del paciente
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HISTORIA DE LA VENTILACIÓN 1530: Theofrastus Bombast von Hohenheim, mejor conocido como Paracelso; colocó un tubo en la boca de un paciente y le insufló aire con un fuelle 1543: Vesalius; conecta la tráquea de un perro a un sistema de fuelles 1763: Smillie logró colocar un tubo de metal flexible en la tráquea a través de la boca de un paciente y utilizó su propio aliento para aplicar la presión positiva necesaria para producir los movimientos respiratorios www.sanvicentefundacion.com
HISTORIA DE LA VENTILACIÓN 1775: John Hunter; Desarrolló sistema ventilatorio de doble vía que permitía la entrada de aire fresco por una de ellas y la salida del aire exhalado por otra 1786: Charles Kite; colocó a los fuelles un sistema de válvulas de paso 1790: Hans Courtois; sustituyó los fuelles por un sistema de pistón-cilindro. 1927: Drinker, McKann y Shaw; “pulmón de acero” 1952: Lassen; ventilación asistida con presión positiva intermitente www.sanvicentefundacion.com
GENERACIONES DE VENTILADORES
PRIMERA GENERACIÓN (60’S) • Eran muy simples. • Enteramente neumáticos, dependían de una fuente de aire comprimido externa. • Ciclados solo por presión. • No poseían modos ventilatorios ni alarmas.
PR2 – Puritan Bennett www.sanvicentefundacion.com
GENERACIONES DE VENTILADORES
SEGUNDA GENERACIÓN (70’S) • Poseen electrónica discreta. • Tienen blenders o mezcladores externos (Aire, O2). • Poseen algún tipo de monitoreo y pocas alarmas. • Aparecen los modos ventilatorios (SIMV, CPAP, etc)
MA1 – Puritan Bennettwww.sanvicentefundacion.comServo 900 – Siemens
GENERACIONES DE VENTILADORES TERCERA GENERACIÓN (80’S HASTA HOY) • Son controlados por microprocesadores • Válvulas solenoidales y sensores de flujo y presión. • Pueden ser ciclados por tiempo, presión, volumen o flujo. • Mezcladores Aire, O2 internos. • Monitorización de múltiples parámetros y despliegue de curvas de flujo, presión, volumen, bucles, etc. • Potentes sistemas de alarmas y controles de seguridad con múltiples alarmas.
7200 – Puritan Bennett
Servo 300 - Siemens
Graph - Neumovent
COMPONENTES BÁSICOS DE UN VENTILADOR Ingreso de gases
Sistema de suministro de gases
Sistema de 4 monitorización Suministro de energía
Interfaz con el paciente
3
6
Al paciente
Señal de error
2
Sistema de control
1
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Interfaz con el operador
5
Al operador
CONTROL DE FLUJO โ ข Sistema Pistรณn
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• Sistema de fuelle:
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Sistemas modernos con vรกlvulas inspiratorias de control de flujo.
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Vรกlvulas Exhalatorias
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La válvula inspiratoria es unidireccional y permite suministrar un determinado flujo de gas al paciente; permanece abierta durante la insuflación y se cierra una vez finalizada. La válvula espiratoria también es unidireccional, permite la salida de gases al exterior. En función de su propia estructura, puede oponer un cierto grado de resistencia espiratoria a la salida de gases. Permanece cerrada durante toda la insuflación y la pausa espiratoria, abriéndose únicamente en la espiración y cerrándose una vez finalizada
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Transductores de flujo › De hilo caliente. › El hilo de platino se calienta a una temp. Cte. mediante un circuito electrónico, al pasar el flujo, el hilo se enfría entonces el circuito provee mas corriente, dicha corriente será proporcional al flujo de gas que esta pasando. › Debo tener un termistor que sense la temperatura del gas para compensar. › Ventajas: baja resistencia, escaso desgaste y mantenimiento nulo. › Desventajas: problemas para detectar flujo direccional, muy sensible a la humedad, sensible a fatiga, difícil limpieza.
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• Neumotacógrafo (o de pantalla) El gas atraviesa una malla que le ofrece una determinada resistencia R, midiendo la diferencia de presión a ambos lados de la malla, se obtiene el flujo
• Ventajas: buena respuesta en frecuencia, larga duración. • Desventajas: requieren mantenimiento periódico, uso de diferentes tipos según el tipo de paciente a tratar. www.sanvicentefundacion.com
• Transductores de presión: Piezoresistivos. Se utiliza una membrana con una resistencia adosada que varia su valor al estirarse ésta.
• O2: Celdas de oxígeno.
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Como instalar el circuito de un ventilador • http://bit.ly/PRxfoo • http://bit.ly/1n3IxB7
ANESTESIA La American Society of Anestesiologist define la anestesia como “la practica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo de e integral del paciente quirúrgico, antes, durante y después de la cirugía
TIPOS DE ANESTESIA Se divide en tres categorías principales: general, regional y local; todas ellas afectan de algún modo al sistema nervioso y pueden administrarse utilizando diversos métodos y distintos medicamentos Anestesia local. Un fármaco anestésico (que se puede administrar en forma de inyección, aerosol o pomada) insensibiliza solamente una parte reducida y específica del cuerpo (por ejemplo, un pie, una mano o un trozo de piel). Con la anestesia local, una persona puede estar despierta o sedada, dependiendo de lo que se necesite
ANESTESIA REGIONAL Un fármaco anestésico se inyecta cerca de un grupo de nervios, insensibilizando un área más extensa del cuerpo (por ejemplo, por debajo de la cintura, como en la anestesia epidural que se administra a las mujeres durante el parto)
Anestesia general La meta es conseguir que la persona permanezca completamente inconsciente durante la intervención, sin recuerdos de la intervención Se puede administrar por vía intravenosa (IV), o bien mediante inhalación de gases o vapores al respirar a través de una mascarilla o tubo.
ANESTESIA INHALATORIA Técnica que utiliza como agente principal para el mantenimiento de la anestesia un gas anestésico Las propiedades farmacocinéticas de los anestésicos inhalatorios, caracterizadas por una captación y eliminación rápidas, permiten un control fácil del plano anestésico
La evolución de la anestesia inhalatoria ha estado marcada por la búsqueda de fármacos de acción rápida, corta duración y ausencia de toxicidad, en particular el Sevoflurano, el Desflurano y mas recientemente el Xenón
Anestésico inhalatorio Son gases halogenados que inducen perdida de la conciencia cuando se administran por vía inhalatoria Se utilizan maquinas de anestesia para su administración Se tiene mejor experiencia clínica con el sevoflurano y el isoflurano
MAQUINA DE ANESTESIA Aparato, capaz de administrar gases anestésicos aprovechando la absorción pulmonar de estos FUNCION 1. Administrar anestesia. 2. Controlar su profundidad. 3. Manejar por completo la respiración del paciente. 4. Monitorizar todas las variables respiratorias. 5. Monitorizar su propio funcionamiento. 6. Incorporar otras formas de monitorización de variados parámetros necesarios de controlar durante la anestesia general: hemodinamia, temperatura, transmisión neuromuscular, EEG, entre otras.
MAQUINA DE ANESTESIA •
•
Para su funcionamiento se combinan diferentes dispositivos algunos basados en principios neumáticos y otros de base electrónica y computacional Configuración existen tres áreas. I. Sistema de Alta Presión. II Sistema de Baja Presión. III. Sistema Circular o Circuito de Paciente.
SISTEMA DE ALTA PRESION Fuente de Gases Clínicos Conjunto de elementos que constituyen la provisión y admisión de gases frescos a la máquina de anestesia. Tres son los gases que se incorporan a ella: oxígeno, Aire y Oxido Nitroso (N2O) Estos gases provienen normalmente de Sistemas Centrales del Hospital a los cuales se accede por tomas murales. El gas proveniente de las tomas murales es entregado a una presión de entre 50 y 55 libras / pulgadas
SISTEMA DE BAJA PRESION El Sistema de Baja Presión está conformado por: • Válvulas de control de flujo • Vaporizadores • Salida común de gases y válvula de flujo rápido (flush) de O2 • Válvula "antireflujo" para impedir el flujo retrógrado al vaporizador
Válvula de Control de Flujo Controlan el flujo de salida de cada gas la presión de 50 libras que trae el gas desde su fuente de origen es llevada a nivel de la presión atmosférica y permite regular el flujo de gas que se administrará al circuito Los medidores de flujo. Dependiendo del fabricante, podrán ser tubos de vidrio calibrados con un dispositivo flotante que señala el flujo o bien como en nuestras máquinas un dispositivo electrónico para medir el flujo con un display digital en la pantalla
VAPORIZADORES La transformación de los agentes anestésicos inhalatorios desde líquidos a gas se produce en los vaporizadores, los cuales tienen las siguientes características: Son específicos para cada agente. Son compensados para flujo. Es decir la vaporización es constante a diferentes flujos de gas Son compensados para la temperatura ambiente y la presión atmosférica. Permiten entregar concentraciones exactas de un gas anestésico.
CIRCUITO DE PACIENTE El Sistema Circular componentes:
tiene
los
siguientes
1.Entrada de gases frescos 2.Válvulas unidireccionales (Insp- Exp) 3. Tubos coarugados inspiratorio y expiratorio. 4. Conector en Y 5. Válvula de sobrepresión APL ( Ajustable - Presión Limitante) 6. Bolsa y Respirador 7. Receptáculo de cal sodada El diseño del Sistema Circular impide que se reinhale el aire espirado ya que por la presencia de válvulas unidireccionales en cada rama del mismo, se produce u flujo de los gases en el sentido inspiratorio - espiratorio El funcionamiento de las válvulas es por lo tanto clave para evitar la reinhalación. Existen dos tipos de absorbentes para el CO2, cal sodada y cal baritada.
CIRCUITO DE PACIENTE
81
82
83
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86
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Conclusiones Anestesia, maquina de anestesia, identificaci贸n de sus partes y visi贸n general del sistema Profundizar en el tema Generar un protocolo de mantenimiento preventivo Identificar las diferencias entre varias tecnolog铆as
Tendencias mundiales
CortesĂa GE
Tendencias mundiales
CortesĂa Drager
Tendencias mundiales
CortesĂa Mindray
MAQUINA DE ANESTESIA AESPIRE 7100 DATEX OHMEDA - GENERAL ELECTRIC CÓDIGO
PRODUCTO
PRESENTACIÓN
PERIODICIDAD DE CAMBIO
OBSERVACIONES
Accesorios y Consumibles 1407-3201-000 Filtros para canister
Paquete por 40 unidades
Desechables
Repuestos de cambio programado 1503-3858-000 Sensor de flujo
Unidad
Según necesidad (aproximadamente cada 18 meses)
6050-0004-110 Celda de oxígeno
Unidad
Según necesidad (aproximadamente cada 24 meses)
0211-1454-100 Válvula Flapper
Unidad
24 meses
1503-3208-000 O-ring válvula flapper
Unidad
24 meses
1102-3016-000 Kit de O-rings del vaporizador
Unidad
12 meses
1504-3505-000 Batería
Unidad
48 meses
Se requieren 2 unidades
Aplica para máquinas con medición de FiO2 instalada
Limpieza y mantenimiento de una maquina de anestesia GE Aespire Video