LA RELACIÓ METGE-MALALT (I) Reptes i oportunitats en una societat canviant Dr Xavier Sanz. Metge especialista en oncologia radioteràpica
La medicina i el seu exercici és una realitat d’importància cabdal en la nostra societat. La forma de practicar-la diu molt d’aquesta societat i del seus valors. Bona part de tot aquest procés rau en les esperances i expectatives que els malalts posen en el sistema sanitari i la resposta que els professionals donen a aquestes demandes. Volem abordar ara en una sèrie d’escrits com s’articula aquesta relació entre el pacient i els metges, quins canvis s’estan produint paral·lelament als canvis socials i econòmics, qué és el que s’espera del metge per poder parlar d’un bon exercici de la medicina i de quina manera podem millorar aquesta faceta fonamental de la nostra professió. Actualment amb els nous esdeveniments produïts en el nostre entorn existeix una gran preocupació respecte a la disminució dels serveis sanitaris, les retallades en el finançament públic, la necessitat d’un major esforç per part de l’usuari i els professionals per optimitzar els recursos existents i garantir la sostenibilitat de tot el nostre sistema sanitari, que per altra banda, en general, sempre havia gaudit de la confiança del nostres pacients tant pel que fa a l’accesibilitat, la cobertura universal, la correcta atenció i els resultats de salut. Però els canvis associats a la crisi econòmica actual estan fent canviar la mirada envers tot el sistema sanitari arrivant a afectar d’una manera perceptible la relació que s’estableix amb el professional. No abordarem aquí tot els petits detalls dels aspectes econòmics que impacten en aquesta relació sinò què ens fixarem en d’altres aspectes més aviat de caire social, humà o antropològic que van lligats amb el desenvolupament de l’anomenada “postmodernitat”. La realitat és que moltes vegades, sense generalitzar, els pacients acudeixen amb major desconfiança al metge, amb certes recances a aceptar totes les propostes diagnòstiques i terapéutiques que se li proposen. Podriem afirmar que no poques vegades ens trobem amb un
palpable deteriorament de la relació que establim amb els nostres pacients. En certa manera als profesionals s’ens fa més difícil la nostra feina en tant que ens suposa majors esforços per guanyar-nos la confiança, mantenir una bona entesa i aconseguir la millor cooperació en el procés assistencial i terapéutic del malalt. Quines serien les causes d’aquest deteriorament en la relació clínica? Aquests canvis van lligats al meu entendre a capgira ment de la societat sencera. Per una banda és evident que en una societat cada vegada més avançada i tecnificada, amb una major sofisticació dels mitjans diagnòstics i terapéutics (a títol d’exemple les proves d’imatge funcional, fusió multimodal amb capacitats 4D, la cirurgia robótica, la neuronavegació o les biòpsies líquides per dir les de major ressonància en els ultims temps) espera per tant una milloria en els resultats de salut i una major exigència als metges d’obtenir aquest resultats favorables. Altre component el trobem en la especialització i la super-especialització dels professionals fins al punt de perdre moltes vegades una visió global del pacient, en tant que el professional moltes vegades sembla que només en sap d’aquella parcela de la que n’és un autèntic entés. Altre component és el canvi socio-cultural que porta a una entesa diversa del procés de patir malaltia o morir. És doncs cada vegada més freqüent que el pacient posi sobre la taula i de forma més esplícita la seva intolerància a pat ir cap mena de dolor o patiment dintre del procés de la seva malaltia, demanant al metge el què a vegades es impossible s’aconseguir complertament. En certa manera es veu el gaudir de completa salut com un dret al que s’ha d’arribar a tota costa. També és de destacar els efectes de la globalització, en tant que els fluxes migratoris fan que cada vegada tinguem més pacients d’altres contrades del mòn, amb sensibilitats i formes diferents d’entendre i suportar els patiments que comporta la malaltia. I per últ im i no gens despreciable és el component que aporta la societat de la informació que amb l’accés inexaurible a les xarxes fa dels pacients un col·lectiu cada vegada més informat de les característiques de la seva malaltia i de les alternatives i resultats dels tractaments. El fet de què el pacient entri a la consulta amb informació autoprocesada prèviament a la visita médica no
deixa de ser un símptoma de la manca de confiança complerta en el sistema sanitari. Totes aques raons aporten alguna cosa a aquest deteriorament de la relació amb el professional. Tanmateix podem dir que com a contexte general no és gens estrany que es doni un cert grau de despersonalització i excesiva tecnificació en el procés assistencial. Com a consecuència ens trobem el que moltes vegades podriem anomenar “símdrome del malalt enfadat”, que tindria com a símptomes la incomplerta acceptació de la malaltia, la desconfiança en el metge i en el sistema, i a voltes la manca de col·laboració del pacient en acceptar les propostes terapé utiques què a entendre del professional han de ser les més beneficioses per a superar la malaltia. Ens trobem inclús situacions de certa rebel·lió que si més no, com hem comentat, fan difícil el desenvolupament armònic del procés compartit de superar la malaltia. És de constatar que al replegament en si mateix del malalt s’ha magnificat amb tots els canvis esmentats. Per altra banda també el col·lectiu médic perd moltes vegades la visió integral de la persona i veu en el malalt una mena de maquinària que requereix una reparació específica. Per tant també els metges hem perdut bona part d’aquella bondat que s’espera de l’exercici de la nostra professió. Devant dels problemes de salut cada vegada més complexes i les majors exigències per part dels afectats no podem deixar de banda que també la post-modernitat ens aporta una pèrdua del consens moral pel que fa a les decisions en el àmbit biomédic i que s’afegeixen nous problemes en tant que els nous descobriments científics asoleixen noves possibilitats impensables tant sols fa uns pocs anys. A títol d’exemple possaríem les inmenses esperances de la medicina regenerativa a partir de les própies cél·lules mare adultes o les cél·lules pluripotents induides a partir de la enginyeria biològica sense recòrrer a métodes ilícits o inhumans com podrien ser la manipulació i sacrifici d’embrions amb suposats objectius terapéutics. Vist el panorama volem arribar a analitzar el que al meu entendre significa l’essència de la pràctica médica per tal recuperar aquella bondat moral que
se li suposa. Clàssicament s’havia definit al metge com a Vir bonus medendi peritus, és a dir, home bo expert en l’art de la curació. I també és bella la sentència del metge internista alemany del segle XIX, Dr Hermann Nothnagel, que diu “Només una bona persona pot arribar a ser un bon metge”. I és que de fet aquesta espectativa sí que no s’ha perdut en tot aquell que acut al metge en recerca d‘atenció o guariment. Però són moltes més les demandes que se li fa al professional en els temps que corren. Al metge se li exigeix d’una banda professionalitat, responsabilitat envers cada situació concreta, objectivitat, honradesa, ciència i saviesa per a prendre les decicions més encertades. Se li demana respecte a l’autonomia del pacient i establir un escenari de confiança. Del metge s’espera que demostri capacitat d’informar i d’orientar el malalt, de tenir habilitats comunicatives que facilitin el prendre conciència de la pròpia malaltia i forces per superar-la. Si més no s’espera del metge amabilitat en el tracte, empatia o simpatia, que demostri preocupació per seus malalts, i si més no apreci i afecte. I en últim terme se li demana també al metge un cert grau d’intuició o d’art propi del que es considera amb capacitats quasi sobrenaturals per aconseguir el preuat gaudir de la salut perduda. La relació clínica en el mòn contemporani es recolza i molt en el principalisme d’origen anglosaxó nascut amb el sorgir dels conceptes bioètics a inicis de la década dels setanta. També són moltes les veus que amb posterioritat reclamen el paper de la ética de les virtuts en l’exercici de la medicina. Veurem que encara tenint en compte aquests principis i aquests fonaments, queden dificultats a superar en la relació amb el malalts. En properes comunicacions veurem quins sòn els orígen d’aquestes dicicultats afegides i quines sol·lucions podem aportar des de una òptica integral de la persona humana.
LA RELACIÓ METGE-MALALT (II) Qué entenem per metge bo? Dr Xavier Sanz. Metge especialista en oncologia radioteràpica
La relació metge-malalt és de gran importància en el contexte de l’atenció sanitària actual. En un article anterior1 explicàvem que en una societat canviant aquesta relació ha evolucionat i no sempre en bona direcció. La preocupació per la disminució dels serveis sanitaris en un entorn de crisi econòmica, la desconfiança en el sistema i a voltes en els mateixos metges, la sofisticació cada vegada més important de les tècniques diagnòstiques i terapèutiques, la super-especialització dels professionals, les exigències d’uns pacients cada vegada més desorientats en la era de la informació i la globalització, han contribuït malauradament en un deteriorament de la relació dels pacients amb els metges o si més no un augment de les dificultats per aconseguir una relació cordial i confiada en els dipositaris de la nostra salut. Es tracta doncs d’intentar definir que entenem per un metge bo o un bon metge, que serien formes diverses de dir el mateix, al meu entendre. La esència de la medicina rau en una visió ben primerenca de la d’una persona que s’en adona del sofriment de l’altre i s’ofereix ella mateixa per fer-ne cura i guarir-la. I es preocupa de tenir el coneixement i la destresa per acometre aquesta tasca. Es per tant una disposició natural, una bondat inicial, per ajudar l’altri . Es aquesta la visió primera de la importància moral de l’exercici de la medicina. UNA ÈTICA BASADA EN LES VIRTUTS La pràctica mèdica es basa en la realització d’un innombrable conjunt de virtuts que li confereixen la bondat que li és pròpia. Són necessàries unes actituds dedicació,
davant
del
malalt
que
requereixen
laboriositat i abnegació. Són necessàries les virtuts de la
paciència per donar temps al pacient d’assumir les condicions de la malaltia i entendre la seva visió d’una situació que ell, normalment, no ha cercat i que a voltes requereix suportar els patiments de la pròpia malaltia o dels tractaments. Es requereix també del silenci i la serenor per saber escoltar el malalt. Són necessàries per part del metge la presència d’unes competències adquirides que permeten llur desenvolupament com a professional: la maduresa i la estabilitat afectiva per dirigir-se correctament al pacient, la capacitat de discerniment emocional per entendre els sentiments de l’altre i dels propis com a metge, el qual requereix unes bones dosis d’auto-coneixement. Es necessària una fidelitat en la confiança mútua del pacient envers la cura que li farà el metge i del metge envers el compliment i adhesió als tractaments proposats. Es requereix prudència per indicar els remeis que siguin proporcionats a la situació concreta del malalt i no fer actuacions que tal volta no siguin correctes des d’el punt de vista ètic. S’ha de ser veraç per tal de dir la veritat quan calgui sempre respectant la capacitat del pacient de suportar-la i tal mateix fer també una recerca de la veritat en situacions concretes des la visió existencial d’un pacient que tantes vegades viu la malaltia acompanyada d’altres problemes personals, qüestió que abordarem en una tercera part d’aquesta sèrie. Es necessària la justícia per tal de fer una bona distribució i disponibilitat dels tractaments en un entorn de recursos limitats. Pel metge també son necessàries la fortalesa, per no cedir a les exigències pot ser innadients dels pacients; la temperància de no deixar-se enlluernar per les infinites possibilitats dels nous avenços mèdics que poden fer buscar al metge més un resultat científic que no pas humà en la cura del pacient. Es requereix doncs una integritat per fer el que toca amb aquel l pacient concret, una capacitat d’autocrítica que ens permeti redreçar la nostra actuació mèdica quan no és del tot encertada, una humilitat pròpia del que reconeix en l’altri una persona com un igual, i també, perquè no, un cert grau de sentit
1
XAVIER SANZ. La relació metge-malalt (I): Reptes i oportunitats en una societat canviant. Radar Social., 2012; 379: 3-4.
del humor que ajudarà molt quan sigui necessari per fer més suportable la malaltia. La relació amb el malalt té molt a veure amb la veritable amistat, la disposició a altruisme, del qui busca només el bé de l’altre. Consisteix també en la cura del desvalgut i inclús de la cura del qui no es vol cuidar. Es moltes vegades una cura compartida en la que es necessita la col·laboració del malalt, la família o el cuidador. Així doncs, la virtut es un element inexcusable de la pràctica mèdica i el metge bo es caracteritza per aplegar i perseguir totes les virtuts necessàries per assolir una bona realització de la professió. De fet l a virtut es deriva de la mateixa naturalesa de la medicina com a activitat humana envers la persona necessitada o sofrent. Les virtuts enriqueixen la natura de qui les adopta, s’arrelen en valors originaris que es poden adquirir i desenvolupar i de fet completen la perfecció de l’èsser humà. Hi ha una relació entre la filosofia i la psicologia moral en tant que s’estableix una relació pel que fa al coneixement del bé i la motivació o la recerca per el que és bo. Per tant, la medicina és en certa manera una àrea paradigmàtica per la exploració de la virtut en general i l’ètica en altres camps de la pràctica professional. UNA VISIÓ CRISTIANA DE LA MEDICINA En paraules del doctor Edmund Pellegrino, recententment decés: “Les virtuts teologals son excel·lències de la vida espiritual que porten a la ètica més enllà de si mateixa (…) Paradógicament, pot ser mai hagi existit una època en la que la diferència que aporta ser cristià pel metge fos tant important” 2. Per tant, les virtuts teologals aporten encara un complement a la virtut del metge més enllà d’una visió merament humana. Així, per exemple, la fe pot revelar de forma més completa el bé intrínsec de l’art de la medicina, corregeix la tendència al reduccionisme i la negligència característica de la medicina científica moderna i destaca la dignitat de les 2
EDMUND D PELLEGRINO, DAVID C THOMASMA. Las virtudes cristianas en la práctica médica. Ediciones de la Universidad Pontificia de Comillas, Madrid 2008.
persones humanes –metge i pacient- que es confronten entre sí a la relació médica. Per a èsser guarits, hem d’estar motivats per l’esperança. Propiament concebuda i tramesa l’esperança pot exercir un efecte curatiu i la seva mancança pot fer qüestionar o negar un sentit a la vida. Per últim i més important, la caritat suposa l’acceptació incondicional per la cura del malalt més enllà del necessari, que rau en una donació que neix de l’amor per l’altri, el qual suposa portar la pràctica médica als nivells més alts de la beneficiència pel malalt, més enllà del que és just, fins a la seva màxima realització.
Dr Albert Schweitzer. Premi Nobel de la Pau i defensor de la “veneració per la vida”.
Faltaria encara una virtut més per complertar l’esfera de la excel·lència en la pràctica médica, i no és altre que la virtut de la reverència 3, entesa aquí com una devoció pel malalt. Aquesta ha estat defensada per veritables metges modèlics, a seguir per a la pràctica médica. Només cal nombrar l’enlluernament que va tenir, per exemple, el Dr Albert Schweitzer sobre la veneració a la vida, quan es dirigia a fundar el seu hospital de leprosos a Lambaréné, al Gabon4, en les primeries d’un segle XX on no abundaven les ONGs destinades a la cura mèdica com les coneixem avui dia. La seva vocació per dedicar-se als més desfavorits a l’Africa el portà a deixar la seva brillant carrera de teòleg i músic per una opció que ell considerà més ética: tornar al mòn tot el que ell considerava que li havia estat concedit de forma gratuita. I encara més des d’el punt de vista cristià, la visió reverent del nostre Beat doctor Pere Tarrés que ens recordà lluminosament que el malalt, pel metge, és com la imatge viva del Crist sofrent, de forma que en 3 4
DIETRICH von HILDEBRAND. Actitudes morales fundamentales. Ediciones Palabra. Madrid, 2003. ALBERT SCHWEITZER. De mi vida y mi pensamiento. Aymá Editora. Barcelona 1965
fer qualsevol acte médic veia amb la major profunditat la dignitat final de la persona malalta: “Atesa la meva professió, m´he d´adonar d´una cosa molt interessant: el malalt és el símbol del Crist sofrent; és la plasmació de Crist. En el malalt, cal veure-hi el mateix Crist. El llit no és sinó la creu on el malalt sofreix. Però, per a mi, encara és una altra cosa: és com un altar on s´immola la víctima que sofreix: el malalt”5. En conclusió, hem vist que la virtut en general és una condició inherent per a la pràctica mèdica i per portar a terme una bona relació amb els malalts. En una tercera entrega afegirem quines altres dificultat s trobem en la relacions metge-malalt des d’una òptica més aviat antropològica i quina pot ser la manera d’abordar-la en un context en el que el pacient es vist d’una forma global, complerta i, si un cas, més humanitzadora. Una visió que té en compte el patiment físic, psicològic i espiritual de tota la persona.
5
PERE TARRÉS. Diaris íntims. Ed. Esin. Barcelona, 2000.
LA RELACIÓ METGE-MALALT (III) Què es pot fer per millorar-la? Dr Xavier Sanz. Metge especialista en oncologia radioterápica
La relació metge malalt constitueix un pilar de l’atenció sanitària i una preocupació creixent en l’entorn sanitari actual, on es demana cada cop més una millor qualitat asistencial. En articles anteriors 6 hem analitzat, d’una banda, com la modernitat ha alterat la forma d’bordar l’atenció médica amb la super-especialització i en general el deteriorament habitual d’aquesta relació de confiança del malalt envers el metge, per parlar en un segon moment del elements constitutius d’una bona relació i les virtuts necesàries per dur-la a terme 7 en el contexte d’una professionalitat que tendeix a la excelència. En aquesta ocasió volem analitzar més a fons els aspectes antropològics que en el moment actual dificulten aquesta relació entre el malalt -usuari i el metge com a “prestador” de l’atenció sanitària. Actualment existeix una preocupació creixent per l’estat de la salut i paralelament una vivència personal del fet d’estar malalt cada vegada més alterada, si més no viscuda amb més angoixes i desajusts personals. No poques vegades la patología a voltes greu de la persona, amb totes les seves implicacions pronóstiques, limitacions vitals, pors, pèrdua d’autonomia, etc, esdevé no gens menys com un “amplificador” o un vehicle que revela obertament la situació vivencial o existencial de la persona. El pacient no és quelcom que pateix un procés patològic determinat sinò que la malaltia afecta a la persona en la seva totalitat i no és gens infreqüent que, en el procés d’enmalaltir, sotmetre’s a un seguit de procediments diagnòstics a voltes inacabables, uns tractaments feixucs perllongats, que en casos greus no garanteixen el guariment, i la incertesa envers el futur i les limitacions que puguin romandre, tot plegat, en aquestes situacions el patiment psicològic arribi a 6
XAVIER SANZ. La relació metge-malalt (I): Reptes i oportunitats en una societat canviant. Radar Social., 2012; 379: 3-4. 7
XAVIER SANZ. La relació metge-malalt (II): Què entenem per metge bó?. Radar Social., 2013; 384:6-7.
suposar una experiencia més dura que les pròpies molésties físiques lligades a la malaltia. Tampoc és gens infreqüent que en el decurs d’una malaltia greu es produeixin trencaments de les relacions interpersonals familiars o de parella, afegint encara més dolor al malalt que pateix. LES FORMES INNADIENTS DE VIURE COM A PERSONA La pròpia malaltia pot traspuar o posar de relleu situacions no resoltes de la persona. És el que alguns autors han designat com a infirmitats 8. Les infirmitats, dit d’una altra manera, sòn formes innadients de viure com a persona. S’en descriuen concretament cinc. La primera infirmitat és aquella derivada de la no realització de totes les potencialitats de la persona, la mancança del desenvolupament de totes les seves capacitats des d’el punt de vista laboral, intelectual, instrumental, etc. La segona infirmitat és aquella derivada del no assoliment d’un sentit en la seva existencia; és la persona que experimenta el buit existencial. Aquí convindria recordar com el psiquiatra vienés Viktor Frankl, autor del best-seller “L’home a la recerca del sentit” escrit en lliurar-se del genocidi nazi, explicava com el sentit de la vida el pot trovar l’home bé per la realització d’una misió, bé en la estimació d’un altre o bé pel saber suportar un patiment inevitable. La tercera infirmitat està constituida per aquelles situacions en que la persona és incapaç d’establir lligams afectius estables o de comunitat amb les persones que li envolten, siguin de parella, familiars, laborals o socials. La quarta infirmitat fa referència a la presència de fenòmens d’allunyament de la persona de la seva propia veritat personal; serien aquells casos dels qui fugen en les addiccions, del tipus que siguin, tot fent una negació del realisme que comporta la lliuta vital. Y per últim, la cinquena infirmitat és la que deriva de la no acceptació de la finitut personal, la realitat universal de que tenim un temps limitat d’existència en aquest mòn. De totes aquestes infirmitats en podem dir que ningú no s’escapa de tenir, ni que sigui parcialment, algun déficit en aquestes àrees personals.
8
XOSE MANUEL DOMÍNGUEZ PRIETO. Psicologia de la persona. Editorial Palabra. Madrid 2011.
Viktor Frankl, psiquiàtre, autor de “L’home a la recerca del sentit”
Altres autors han significat d’una manera semblant els principals problemes o preocupacions existencials 9: la mort, la solitut, la responsabilitat, i el sentit de la vida. Un desajust en aquestes àrees pot suposar un patiment afegit a la pròpia malaltia que ens consulta el pacient. LA VERITABLE MISSIÓ DEL METGE Hom podría plantejar-se que té tot aixó a veure amb la relació que té el pacient amb el metge que el tracta. I és que en tot procés asistencial, en qualsevol visita médica, en la interacció de la persona que ajuda un semblant malalt, es traspuen no gens infreqüentment totes aquestes situacions existencials, possant a voltes importants dificultats en l’entesa de les dues parts de la relació. Es podría considerar que no és menester del metge atendre aquestes situacions. Hom podría dir que sòn aspectes de les persones que més aviat serien competència del psicòleg, d’un director espiritual o més modernament d’un mentor personal. Però el cert es que si el metge no és conscient de tota aquesta constelació de carences personals no pot abordar en plenitut tot el procés personal de patir una malaltia. És ben cert que no és funció del metge d’atendre o inmiscuir-se en aquest problemes personals si vol respectar l’autonomia del pacient. Tanmateix s’ha de respectar el pacient encara que no hi hagi coincidència amb les
seves opcions o valoracions morals. Ni tampoc es tracta de prendre una actitut paternalista envers el pacient. Però sí que és veritat que si el metge és capaç de detectar disfuncions psicològiques o infirmitats en el sentit més ple de la paraula, podrà ajudar d’una forma més personal i humana el seu pacient.
La sensibilitat del metge, una qüestió de perspectiva
Que el metge sigui capaç d’actuar en aquest sentit, demana, més enllà de les virtuts que explicàvem en l’article anterior, una capacitat suplementària, o sia la capacitat de veure el malalt des d’una doble perspectiva: des d’el procés concret de la malaltia que motiva la consulta del pacient, i per l’altra una visió complerta de la persona i de tota la seva situació existencial on s’inserta, a més, la malaltia o patiment del tipus que sigui. A més sóc de l’opinió que aquesta capacitat de tenir aquesta doble perspectiva és una habilitat que es pot adquirir i es pot ensenyar per a incorporar-la en la pràctica médica habitual. Reclama però un major interés i formació en els aspectes psicològics que forneixen la relació amb l’altri. Aquesta forma podríem dir personalista tendeix a mantenir sempre una visió de conjunt de la persona des de totes les seves dimensions fisic-corporal, psicológica i espiritual, que al meu entendre fan més humana la pràctica médica, una demanda cada vegada més sol·licitada en els nostres dies. I si més no 9
IRVIN YALOM. Psicoterapia existecial. Editorial Herder, Barcelona 2010.
demana una major sensibilitat del metge envers d’aquell semblant seu del que n’ha de fer cura, en una actitut de tendir cap a l’excel·lència en la seva professió: “vir bonus medendi peritus”, l’home bo expert en l’art del guarir.