guia salud publica enfermedades degenerativas by Jake Campbell

SOCIEDAD MEXICANA DE SALUD PÚBLICA, A.C.

GUÍA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA: CRÓNICO-DEGENERATIVAS

Cosas de la Vida Historias de mi comunidad “Fallaste corazón”

GUÍA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA: ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS

Tabla de contenido INTRODUCCION............................................................................................................. 1 ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS ..... 2 COOPERACIÓN SMSP – SSA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS ........................ 3 PROYECTO PARA LA PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA ........................................................................................................................ 4 ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS ................................... 6 “HISTORIAS DE VIDA” .................................................................................................. 6 COORDINACION DE LA ESTRATEGIA ........................................................................ 8 INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD ......................... 9 DIABETES MELLITUS ............................................................................................................................................... 9 Clasificación internacional de enfermedades ........................................................................................................ 9 Etiología ................................................................................................................................................................. 9 Aspectos epidemiológicos ................................................................................................................................... 10 Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 14 Prevención. .......................................................................................................................................................... 14 HIPERTENSIÓN ARTERIAL ..................................................................................................................................... 15 Clasificación internacional de enfermedades ...................................................................................................... 16 Etiología ............................................................................................................................................................... 16 Aspectos epidemiológicos. .................................................................................................................................. 17 Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 18 Prevención. .......................................................................................................................................................... 21 OBESIDAD ............................................................................................................................................................ 22 Clasificación internacional de enfermedades ...................................................................................................... 22 Etiología ............................................................................................................................................................... 22 Aspectos epidemiológicos ................................................................................................................................... 23 Diagnóstico .......................................................................................................................................................... 25 MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES .............................................. 27 ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS ............................................................. 30 MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO ............................................................................................................ 37

BIBLIOGRAFIA............................................................................................................. 39

GUÍA PARA LA ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA: ENFERMEDADES CRÓNICO-DEGENERATIVAS

INTRODUCCION Uno de los compromisos más importantes de la Sociedad Mexicana de Salud Pública frente a las condiciones de salud y en coordinación con las autoridades federales y estatales es la de sensibilizar a los profesionales de la salud, acerca del importante papel que tienen frente a la comunidad para lograr el empoderamiento de los programas de prevención y protección de la salud para contribuir al bienestar de todos sus habitantes. Esta guía pretende ser un instrumento de apoyo para los profesionales de la salud para difundir información acerca de temas prioritarios de salud pública por la importancia que tienen a nivel nacional y local, en virtud de que representan problemas de salud pública que es urgente atender. Asimismo, pretende servir como apoyo a los Programas Gubernamentales, orientada hacia la prevención y control de una manera integral, enfocada a producir cambios de comportamiento en la comunidad, como una herramienta educativa eficaz que permita obtener resultados más permanentes a largo plazo. Unos de estos temas prioritarios es el de las Enfermedades Crónico Degenerativas que representan un problema de salud pública actual debido a las transiciones demográfica y epidemiológica y que su tendencia futura le consigna una importancia trascendental no sólo por su magnitud sino por su reducida vulnerabilidad y porque afecta fundamentalmente a la población en edad reproductiva. La Guía contiene información general sobre la situación actual de las enfermedades crónico degenerativas e información técnica para el profesional de la salud en materia de prevención de estas enfermedades, así como la descripción de la estrategia de educación dentro del Proyecto de Prevención que desarrolla la SMSP de manera conjunta con autoridades de salud. La guía está dirigida a todos los miembros de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, pertenecientes a las 31 filiales del país focalizando en el piloto en cuatro filiales. Se busca fomentar que éstos lleven a cabo entre su población de influencia, una metodología que enfatice la reflexión y la integración de conocimientos, propiciando un cambio de comportamiento que contribuya al mejoramiento de su salud. 1

ESCENARIO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS Los cambios en el estilo de vida de la población han contribuido a que las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares constituyan actualmente una de las principales preocupaciones para las autoridades de salud a nivel mundial. La falta de actividad física relacionado con el tipo de trabajo en el área urbana más sedentario, el consumo de tabaco y una dieta poco saludable con ingesta de alimentos hipercalóricos, ricos en grasas y azúcares, pero con escasas vitaminas, minerales y otros micronutrientes, han propiciado que las personas sin importar su condición social o económica, presenten cambios fisiológicos que los llevarán a padecer una o varias enfermedades denominadas “del progreso”. Los cambios que se observan ante la presencia de estos factores son la elevación de la tensión arterial, de los niveles de glucosa, lípidos, todo esto acompañado de sobrepeso y obesidad. Estos factores conocidos como “factores modificables” son responsables del 80% de las enfermedades coronarias y de la enfermedad cerebrovascular. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que existen más de 180 millones de personas con diabetes en todo el mundo y que 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos o medios; se prevé que entre 2006 y 2015 las muertes por diabetes aumenten en más de 80% en los países de ingresos medios altos. En 2005 se calcularon 1.1 millones de muertes por diabetes, 17.5 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares y para los próximos 10 años estas cifras se podrían duplicar si no se toman medidas urgentes. Un factor muy importante para el desarrollo de estas enfermedades es el sobrepeso y la obesidad y se calcula que actualmente existen aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos en el mundo. En México, las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crónico Degenerativas-1993 (ENEC-1993), la Encuesta Nacional de Salud-2000 (ENSA-2000) y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de 2006 (ENSANUT-2006), señalan que la obesidad ha aumentado 7 puntos porcentuales de 1993 a 2006, con una prevalencia de 21.4 a 30.0 por ciento. La posibilidad de que la obesidad coexista con otra enfermedad crónica es alta. La prevalencia de obesidad en la población diabética es de 40.1% y en la población no

diabética de 26.9%. Lo anterior, representó un riesgo aproximadamente de 1.8 (I.C.1.7-1.9) veces más de desarrollar diabetes si se tiene obesidad. Todas estas enfermedades tienen implicación a todos los niveles, social, económica, familiar e individual y representan una carga económica sumamente importante para los países afectados y al menos 80% de éstas enfermedades pueden ser evitadas mediante la adopción de prácticas de alimentación y actividad física más saludables.

COOPERACIÓN SMSP – SSA PARA CONTRIBUIR A LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICO DEGENERATIVAS La Sociedad Mexicana de Salud Pública, A. C. (SMSP), es una organización con más de 63 años, la única sociedad multidisciplinaria y plural formada por socios de todos los estados de la República Mexicana donde están representadas diferentes áreas como: la epidemiología, medicina preventiva, enfermería, odontología, trabajo social y se están incorporando otras disciplinas que incluyen a la Salud Pública como complemento en sus investigaciones sobre problemáticas locales, regionales y globales como los químicos, estadísticos, actuarios, biólogos, psicólogos, antropólogos y otros. La SMSP es una Asociación líder de la salud pública. Esta organización civil tiene una representación nacional al estar conformada por la Red de agrupaciones más grande del país, con 31 filiales en 29 estados del país y más de 6 mil agremiados de todos los estados de la República Mexicana. Es además, miembro de la Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública, organismo que aglutina a las asociaciones en el ramo de todo el mundo. Una de las funciones más importantes de la SMSP es la de incidir en las políticas de salud para contribuir a su formulación y evaluación así como coadyuvar en su aplicación a través de la red de sanitaristas afiliados. La labor de la SMSP se define en seis líneas de acción: desarrollo humano como eje del quehacer sanitarista; liderazgo de las sociedades filiales; formalización de alianzas estratégicas y posicionamiento político y público; fortalecimiento académico; difusión y sustentabilidad, y extensión de servicios a los agremiados.

PROYECTO PARA LA PREVENCIÓN EN TEMAS PRIORITARIOS DE SALUD PÚBLICA El Proyecto conjunto entre la SMSP y la Secretaría de Salud para la Prevención en temas prioritarios de salud pública se enmarca en las funciones de promoción de la salud y prevención primaria, secundaria y terciaria y se orienta a que los profesionales de la salud cuenten con evidencia científica actualizada sobre los problemas de salud y las medidas que pueden aplicar en sus comunidades, para lograr que la población se mantenga sana; evite la aparición de enfermedades; reduzca conductas y factores de riesgo y promueva la detección temprana de enfermedades, y además detener el avance de las misma y atenuar sus consecuencias. Se utilizara la estrategia de Información, Educación y Comunicación (IEC) mediante la cual se desarrollarán las historietas “Historia de mi comunidad” para que la población esté informada sobre los problemas de salud pública, acciones preventivas que se deben realizar y que fortalezca los factores protectores y disminuya las conductas de riesgo. La orientación a la población se llevará a cabo a través de los salubristas de cada filial participante. El perfil del salubrista se aboca a las múltiples disciplinas por las que está conformada la Salud Pública y que se aplican en el campo comunitario; estos líderes son en su gran mayoría el primer contacto de personal de salud con los individuos de una comunidad. Tienen entre sus principios la responsabilidad de concebir a la comunidad como sujeto de sus cuidados para prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud en sus diferentes etapas de vida. Por lo anterior es que a través de este proyecto, los trabajadores de la salud incrementarán sus capacidades y desarrollarán las habilidades necesarias para realizar abordajes de prevención y promoción de la salud específicamente en los cuatro temas prioritarios: Crónico degenerativas, VIH/SIDA, Adicciones y Dengue. Para lograr esto se espera incidir en dos áreas importantes: 1. Promoción de la salud (Trabajar con población sana) Promover medidas individuales y comunitarias que ayuden a desarrollar estilos de vida más saludables considerando su entorno bio-psico-social. 2. Prevención de enfermedades (Trabajar con población enferma o en riesgo de enfermar)

a) Prevención primaria: Neutralizar los factores de riesgo de contraer una enfermedad utilizando estrategias de controles viables y eficaces, para anticiparse a la aparición del efecto que puede perjudicar la salud de la población. b) Prevención secundaria: Aplicación sistémica epidemiológica que permita detectar en su población, aún estando asintomática una enfermedad grave en estado inicial con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad. c) Prevención terciaria: Controlar la enfermedad, detener su avance y en su caso restablecer la salud.

El propósito es hacer énfasis en las acciones dirigidas a población en situación vulnerable en las que se propicia la participación comunitaria, se promueve la corresponsabilidad social y como último fin, pero más importante, se empodera a las personas para tener estilos de vida saludables y mejorar el nivel de salud. El desarrollo de este proyecto contempla cuatro fases: FASE 1:

Desarrollo de materiales educativos:  Historietas dirigida a la población en el que se le de información actualizada sobre el problema de salud, refuercen los factores protectores para su salud y se eviten las prácticas de riesgos.  Guía para el profesional de la salud sobre como orientar a la población, realizar detección temprana y canalizar oportunamente a tratamiento en relación al padecimiento identificado.

FASE 2:

Desarrollo de un proyecto piloto en cuatro sociedades filiales de la Red de Salubristas. Coordinación con la Secretaría de Salud (SS) y los Servicios Estatales de Salud (SESA’s)

FASE 3:

Aplicación del modelo de “Red de redes” dentro en la SMSP, para fortalecer las capacidades técnicas en la materia a través de un líder sanitarista para que pueda replicar la información adquirida y orientar la mejor utilización de loa materiales.

FASE 4:

Disposición de los materiales en las Unidades de Especialidades Médicas (UNEME’s) de las Servicios Estatales de Salud para reforzar la estrategia de prevención y promoción de la salud en los temas seleccionados.

La clave para introducir cambios éticos y efectivos en las comunidades depende de que los profesionales de la salud sean principalmente personas de amplio reconocimiento en su comunidad y que a su vez trabajan con grupos locales. Bajo

este esquema no tiene que trasladarse de un lugar a otro ya que su intervención estará focalizada a su ámbito de acción de la tarea que ya realiza. La metodología del proyecto respeta los valores culturales y el entorno social en el que la población beneficiada vive y se ha considerado un estricto apego a cuestiones éticas para la puesta en práctica de intervenciones diseñadas para modificar el comportamiento de un individuo o grupo.

ESTRATEGIA DE EDUCACION A TRAVES DE HISTORIETAS “HISTORIAS DE VIDA” La estrategia más importante de este proyecto es la (IEC) mediante la elaboración de historietas, ya que son un medio de comunicación a través de imágenes y texto sencillo, que desarrolla la capacidad creativa, despierta el interés por conocer otra vía de aprendizaje y motiva a tomar medidas en relación al tema planteado. La utilización de las historietas como medio de comunicación individual y grupal tiene las ventajas siguientes:  Es fácilmente manipulable  Es poco costoso  Apasiona la temática  Puede prestarse al recortado de viñetas, a su manipulación  Motiva a que la persona explore una técnica no tradicional  Fomenta la creatividad  Se adquieren códigos que van a acompañar a lo largo de toda la vida  Crea hábitos de lectura y enriquece las posibilidades comunicativas  Es vehículo de ejercicios de comprensión lectora  Es fuente de ejercicios que estimulan los métodos de análisis y síntesis  Estimula el desarrollo del pensamiento  Se puede desarrollar en cualquier nivel y con cualquier tema  Es un instrumento eficaz para la superación de dificultades lecto-escritoras  Es un camino hacia el cambio de comportamiento cuando se ha introyectado  La historieta puede convertirse en un medio movilizador para la organización de discusiones y debates. Con esta premisa, el Proyecto incorpora una serie de historietas que se denominan “Cosas de la Vida. Historias de mi comunidad” que tiene como propósito describir

situaciones comunes de un tema en particular, la interacción de los personajes y resolución de la historia en un solo fascículo. Se pretende contar con diferentes historias que permitan hacer coleccionable la serie y que refuercen de manera integral el autocuidado de la salud familiar. Adicionalmente, en cada fascículo se adiciona información a través de láminas desprendibles y autoadhesivas para que el público las pueda utilizar como recordatorio de buenas prácticas. Para el desarrollo de estas historietas se contó con personal cuyo trabajo creativo en conjunto con personal profesional del área técnica, resultara en una historia familiar en la que personajes de una comunidad típica mexicana se vieran involucrados en situaciones de riesgo de enfermedades, en este caso de enfermedades crónico degenerativas. La historia requirió la creación de personajes funcionales y disfuncionales con diferentes conocimientos y prácticas de prevención de enfermedades crónico degenerativas y que responden de manera desigual a factores de riesgo. A partir de esta definición, los personajes se sometieron a una situación particular de riesgo de enfermedades crónico degenerativas y que se da a conocer a través de la narración de una historia que es común en nuestras comunidades, dadas las condiciones de salud, costumbres y hábitos de la población en México. Se puso especial cuidado en reflejar la idiosincrasia popular con pleno respeto en la cultura de la población destacando tanto las prácticas no saludables como los buenos hábitos para el autocuidado de la salud. Con ello se pretende que la población lectora de la historieta identifique como suya la situación y reflexione acerca de sus propias prácticas. Asimismo, se buscó que la lectura de esta historia se hiciera amena y con un toque de buen humor para facilitar la aceptación de la historia en sí misma, desarrollar el tema en forma clara y divertida y retener por más tiempo la información obtenida. El resultado obtenido fue la historia “Fallaste Corazón” que se desarrolla de la siguiente manera: En la tienda de abarrotes de la comunidad, entra una adolescente con evidente obesidad a comprar comida alta en calorías y con grasas saturadas. La dueña de la tienda y una clienta comentan su obesidad. Posteriormente, en la casa de dicha adolescente, su madre está dedicada a las labores de la cocina y se percibe sintiéndose cansada, desvalorizada por la familia y fundamentalmente enferma por lo que decide ir a ver al doctor. Mientras tanto su marido, un señor sedentario, también obeso, se observa además con otros factores de riesgo como alcoholismo y tabaquismo. 7

La madre, personaje eje de esta historia descubre en su clínica que su estilo de vida le ha ocasionado el desarrollo de una diabetes además de hipertensión arterial sistémica. Sintiéndose deprimida por el diagnóstico recibido, la madre comparte con su comadre y la dueña de la tienda lo que le acaba de comentar su médico, ante lo cual recibe reforzamiento positivo por parte de estas dos personajes. En eso, recibe la noticia de que su marido está en el hospital a causa de un infarto. Esta crisis se desarrolla en la calle, cuando el hijo intenta jugar futbol con el padre y éste sufre un severo dolor y desmayo; se resuelve la escena con la asistencia del médico que ha sido localizado por el hijo en un lugar cercano y que permite una atención oportuna de la crisis. La noticia conmociona a todos y hace reflexionar a los amigos del padre con respecto a su forma de comer, de fumar y otros excesos. En el hospital, la familia completa identifica sus propios riesgos y enfrenta la necesidad de modificarlos. El padre mejora su condición cardiaca, la crisis se resuelve favorablemente y se inicia entre los personajes una serie de propuestas de mejoría de hábitos relacionados con la actividad física la adecuada alimentación, la reducción de peso y el desarrollo de hábitos positivos. Se refuerza la historia con información sobre estos temas y recomendaciones prácticas.

COORDINACION DE LA ESTRATEGIA Para el desarrollo de esta estrategia se considera la participación de profesionales tanto de la sociedad civil a través de la SMSP y sus Filiales, como de las instituciones públicas de salud a través de las unidades médicas de los Servicios Estatales de Salud. La responsabilidad del desarrollo de la estrategia de IEC es de la Sociedad Estatal de Salud Pública cuyas funciones serán:  Replicar los materiales educativos con base en los mecánicos entregados por la SMSP, para lo cual contará con un espacio para la inserción del logotipo de la asociación en los créditos de los materiales.  Realizar la coordinación con las autoridades estatales y locales de salud para obtener accesibilidad a las unidades de salud y sus usuarios para desarrollar la estrategia. En el caso de la historieta “Fallaste Corazón” orientada a la IEC sobre factores de riesgo de las enfermedades crónico degenerativas, la operación de 8

la estrategia será a través de las Unidades de Especialidades Médicas (UNEME).  Establecer un grupo de trabajo con el personal de la UNEME para llevar a cabo sesiones de IEC a grupos de usuarios de la unidad.  Colaborar de manera activa con el personal de la UNEME en el seguimiento y evaluación de la estrategia.

INFORMACION TECNICA PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD DIABETES MELLITUS La DM incluye a un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas que se confluyen en un denominador común, la hiperglucemia, la cual resulta en defectos de la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambas. La hiperglucemia crónica se asocia con daño a largo plazo, disfunción y falla de varios órganos, especialmente ojos, riñones, sistema nervioso periférico, corazón y aparato vascular. Clasificación internacional de enfermedades El código que da la CIE a la DM es el 250.0. Etiología La etiología de la DM consiste en ya sea un defecto de la secreción de la insulina o un defecto o varios en la acción de esta. En la DM-1 las células beta se destruyen, lo que conduce a la deficiencia absoluta de insulina. Sus primeras manifestaciones clínicas suelen ocurrir alrededor de la pubertad, cuando ya la función se ha perdido en alto grado y la insulinoterapia es necesaria para que el paciente sobreviva. Sin embargo, existe una forma de lenta progresión que inicialmente puede no requerir insulina y tiende a anifestarse en etapas tempranas de la vida adulta. A este grupo pertenecen aquellos casos denominados por algunos como diabetes autoinmune latente del adulto (LADA, por sus siglas en inglés).

En cambio, la DM-2 es la consecuencia final de la combinación de distintos defectos metabólicos; cada uno de estos resulta, a su vez, de la interacción de factores determinantes, tanto genéticos como ambientales. La DM-2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina, pero se requiere que también haya una deficiencia en la producción de insulina que puede ser o no predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Aunque no existen marcadores clínicos generalizados que indiquen con precisión cuál de los dos defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere resistencia a la insulina mientras que la pérdida de peso sugiere una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta predominantemente en el adulto, su frecuencia ha aumentado en niños y adolescentes por incremento en la prevalencia de obesidad en estos grupos de edad. El síndrome metabólico se caracteriza por la aparición de una serie de problemas metabólicos comunes en forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, como manifestaciones de un estado de resistencia a la insulina cuyo origen parece ser genético o adquirido in utero. Los criterios diagnósticos propuestos por la OMS en 1999 para el síndrome metabólico comprenden uno de los siguientes: 1. Alteración de la glucemia: en ayuno, intolerancia a carbohidratos por curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) o DM; 2. Resistencia a la insulina, demostrada por una captación de glucosa en el cuartil más bajo de la población, bajo condiciones de hiperinsulinemia-euglucemia (sólo demostrable en la realización de un “clamp” o “pinza euglucémica”, no factible en población abierta); y al menos dos de los siguientes problemas clínicos:  Hipertensión arterial (> 140/90 mmHg);  Hipertrigliceridemia (triglicéridos >150 mg/dl) y/o colesterol HDL bajo (< 35 ó 39 mg/dl en hombres y mujeres, respectivamente);  Obesidad abdominal ( relación cintura/cadera > 0.9 en hombres y 0.85 en ujeres) y/o índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2;  Microalbuminuria > 30 mg/g de creatinina en muestra aislada de orina. Aspectos epidemiológicos La literatura que muestra la prevalencia de DM en más sujetos mexicanos comprende a las Encuestas Nacionales de Enfermedades Crónicas, las de Salud y las de Salud y Nutrición.

Según la Encuesta nacional de Salud del año 2000 (ENSA 2000), la prevalencia de diabetes mellitus en los individuos de 20 años o más de edad en nuestro país fue de 7.5%. De los individuos con diabetes, 77.3% ya conocía el diagnóstico y 22.7% fue identificado en su participación en la encuesta. Al expandir estos resultados se estimó que existen al menos 2.8 millones de adultos que se saben diabéticos, además de 820 mil sujetos que están afectados pero no habían sido diagnosticados. La prevalencia fue ligeramente mayor en las mujeres que en los hombres (7.8% y 7.2%, respectivamente). La prevalencia varió con la edad de los individuos. La más alta se encontró en los sujetos de entre 70 y 79 años de edad (22.4%), y la más baja en los de 20 a 39 años (2.3%). Pese a ello, una proporción importante de los casos inició su enfermedad antes de los 40 años de edad. Esta característica ha sido descrita previamente en poblaciones con prevalencias altas de diabetes tipo 2, y aumenta las posibilidades de tener las complicaciones crónicas de la enfermedad. La persona con DM que inicia su enfermedad antes de los 40 años de edad se expone por un tiempo mayor a los efectos adversos de la hiperglucemia. A lo anterior se une la falta de un diagnóstico oportuno. Dentro de los casos, un porcentaje mayor de los sujetos menores de 40 años de edad fueron diagnosticados en la encuesta, comparado contra los casos de mayor edad (29.5% para los menores de 40 años y 21% para los casos de entre 50 y 59 años de edad), lo que significa que se necesitan hacer un mayor esfuerzo de detección oportuna de DM en sujetos jóvenes. A partir de los 50 años la presencia de DM es mayor en las mujeres. La enfermedad fue más frecuente en algunos estados de la zona norte como Coahuila (10.1%), Nuevo León (9.7%), Tamaulipas (9.5%), Durango (9.2%) y Baja California Sur (8.7%). Las prevalencias más bajas se encontraron en San Luis Potosí (5.4%), Chiapas (5.2%) y Oaxaca (4.8%). La relación que guardan la presencia de DM y el nivel de escolaridad es inversamente proporcional, es decir, se presenta con mayor frecuencia en los grupos con menor escolaridad. Mientras que para los sujetos que contaban con secundaria o con un mayor nivel escolar la prevalencia fue menor a 5%. Para aquellos que cuentan únicamente con educación preescolar o de primaria, se duplica, y para los que no cuentan con ningún nivel escolar, la prevalencia se triplica. La presencia de esta patología se incrementó de acuerdo con el antecedente familiar de diabetes mellitus. Cuando se reportaba que ninguno de los padres tuvo esta patología, la prevalencia fue de 6.1%, menor que la prevalencia total con el antecedente de un padre con diabetes; la prevalencia se incrementó a 10.2, y cuando ambos padres presentaron esta patología, la prevalencia llegó a 19.5%. La mayoría de los diabéticos con diagnóstico médico previo recibían atención médica al momento de la encuesta (82.4%). Sin embargo, de aquellos que recibían algún tipo 11

de tratamiento para controlar la diabetes, 55.9% presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, en ayuno, mayores de 140 mg/dl al momento de la evaluación. Al estratificar por sexo a los diabéticos con diagnóstico médico previo se encontró que 58% de las mujeres y53% de los hombres, que recibían tratamiento al momento de la encuesta, presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno, mayores de 140 mg/dl. Y al estratificar por edad se observó que más de 50% de los sujetos de 20 a 69 años de edad, con diagnóstico previo y tratamiento actual, presentaron niveles de glucemia casual mayores de 200 mg/dl o, de ayuno, mayores de 140 mg/dl. Es importante reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de diabetes, estos datos subestiman la prevalencia real, por la utilización de la glucemia capilar como método de escrutinio, por el alto porcentaje de las mediciones sin ayuno previo y por la ausencia del uso complementario de la curva de tolerancia a la glucosa oral en los casos con glucemia limítrofe. En el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, más de 22% de los adultos acudió a realizarse pruebas de determinación de glucosa en sangre (en el año previo a la encuesta), lo que contrasta con el año previo al levantamiento de la ENSA 2000. En ese momento, 10.5% de los adultos había acudido a detección de DM, lo que, en términos de incrementos, representa un 111%. Según la ENSA 2006, la prevalencia de DM por diagnóstico médico previo en los adultos a nivel nacional fue de 7%, y fue mayor en las mujeres (7.3%) que en los hombres (6.5%). En el grupo de 50 a 59 años, dicha proporción llegó a 13.5%, 14.2% en mujeres y 12.7% en hombres. En el grupo de 60 a 69 años, la prevalencia fue de 19.2%, 21.3% en mujeres y 16.8% en hombres. La prevalencia general de DM (que incluye el hallazgo a partir de la encuesta) encontrada por ENSANUT 2006 aún está por ser reportada una vez que se cuente con el análisis de laboratorio de los sueros obtenidos durante el levantamiento. La tasa de mortalidad atribuible a DM creció de 5 a 31 casos por 100,000 habitantes/año, entre 1950 y 1990, es decir, que se sextuplicó a lo largo de cuatro décadas. La tasa de mortalidad por DM ha crecido hasta ser de 37.4 casos por 100,000 habitantes/año en 1996. La DM, como causa de mortalidad general en México, ha escalado posiciones, desde el lugar 28 en 1928, al cuarto lugar en la década de los noventa, y de ahí al primer lugar como causa de muerte en mujeres y el segundo lugar como causa de muerte en hombres, en el 2002. Si además se toma en cuenta que la DM es la causa subyacente de una enorme proporción de muertes registradas en las actas de defunción como debidas directamente a enfermedad isquémica miocárdica o vascular cerebral, es evidente que la DM es la principal causa de muerte en México. La principal causa de muerte de la persona con DM es, por 12

tanto, cardiovascular. Todos los factores de riesgo cardiovascular (como la hiperglucemia, la dislipidemia y la hipertensión arterial), excepto el tabaquismo, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la enfermedad vascular cardiaca, cerebral y periférica es también mayor. Muy probablemente al diagnóstico tardío de la DM, alrededor de un 30 a 50% de las personas afectadas por esta enfermedad desconocen su problema por meses o años (en algunas zonas rurales de Latinoamérica esto ocurre casi en el 100%) y el los estudios con sujetos con DM-2 recién diagnosticada, la prevalencia de retinopatía oscila entre 16 y 21%, la de nefropatía entre 12 y 23% y la de neuropatía entre 25 y 40%. Los estudios económicos han demostrado que el mayor gasto de atención a la persona con DM se debe a las hospitalizaciones y que ese gasto se duplica cuando el paciente tiene una complicación micro- o macrovascular y es cinco veces más alto cuando tiene ambas. La mayoría de las causas de hospitalización del diabético se pueden prevenir con una buena educación y un adecuado programa de reconocimiento temprano de las complicaciones. La resistencia a la insulina aumenta por factores externos relacionados con hábitos de vida poco saludables como la obesidad de predominio abdominal, el sedentarismo y el hábito de fumar, lo que conlleva a agregación de elementos de síndrome metabólico y/o a la aparición de DM, como se ha mencionado ya previamente. Diversos parámetros clínicos son útiles para la identificación de los sujetos en riesgo de padecer la DM-2. Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad en los casos que tengan cualquiera de las condiciones descritas a continuación: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Familiares de primer grado de personas con diabetes Obesidad (IMC ≥ 27 kg/m2) en adultos Edad mayor de 45 años Intolerancia a la glucosa Hipertensión arterial previa sin equívocos en el diagnóstico (≥ 140/90 mmHg) Colesterol-HDL £ 35 mg/dl y/o triglicéridos ≥ 250 mg/dl Mujeres con historia de diabetes gestacional, complicaciones gineco-obstétricas o haber tenido un producto al nacer con peso mayor de 4 kg Hiperuricemia Síndrome de hiperestimulación androgénica y anovulación crónica (síndrome de ovarios poliquísticos) Cardiopatía isquémica Insuficiencia arterial de miembros inferiores o cerebral. Albuminuria Neuropatías periféricas Alteraciones en las pruebas de funcionamiento hepático sin causa aparente

Diagnóstico Los objetivos de la evaluación inicial son: 1. Determinar la condición actual del paciente. 2. Detectar las complicaciones existentes. 3. Establecer las metas de tratamiento. 4. Hacer las modificaciones necesarias al tratamiento. 5. Diseñar un programa de seguimiento La evaluación incluye los siguientes elementos: 1. Historia clínica completa. Los elementos indispensables a registrar son: edad de diagnóstico, tiempo de evolución, tratamientos previos y sus efectos adversos, control metabólico en el pasado, evaluación de los hábitos alimentarios, evaluación de la actividad física, registro del peso máximo y actual, historia de cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglucemias, infecciones, registro de los medicamentos que recibe, búsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular (historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, tabaquismo, hipertensión arterial, menopausia precoz, alteraciones de los lípidos séricos), antecedentes gineco – obstétricos (incluyendo peso de los productos, presencia de malformaciones, abortos, partos prematuros y polihidramnios) y problemas familiares o personales que puedan limitar el éxito del tratamiento. 2. Evaluación de otros miembros de la familia posiblemente afectados: Los familiares de pacientes con diabetes, en especial de tipo 2, tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes, hipertensión arterial o alteraciones en los lípidos séricos. Su presencia debe ser descartada en la mayor cantidad de los familiares de primer grado que sea posible. 3. Exámenes de laboratorio. El diagnóstico de DM se establece con la presencia de cualquiera de los siguientes criterios:  Glucemia plasmática de ayuno ≥ 126 mg/dl  Glucemia en la muestra de 2 horas durante una curva de tolerancia a la glucosa (75g) ≥ 200 mg/dl.  Glucemia plasmática tomada en cualquier momento del día ≥ 200 mg/dl y síntomas compatibles con hiperglucemia. Prevención. La prevención de la diabetes y sus complicaciones implica un conjunto de acciones adoptadas para evitar su aparición o progresión. La prevención primaria tiene como objetivo evitar la enfermedad. En la práctica es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestación de la enfermedad con el propósito específico de prevenir su aparición. Se proponen dos tipos de estrategias de intervención primaria: 14

1. En la población general para evitar y controlar el establecimiento del síndrome metabólico como factor de riesgo tanto de DM como de enfermedad cardiovascular: Varios factores de riesgo cardiovascular son potencialmente modificables tales como obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensión arterial, tabaquismo y nutrición inapropiada. puesto que la probabilidad de beneficio individual a corto plazo es limitada, es necesario que las medidas poblacionales de prevención sean efectivas a largo plazo. Las acciones de prevención primaria deben ejecutarse no sólo a través de actividades médicas, sino también con la participación y compromiso de la comunidad y las autoridades sanitarias, utilizando los medios de comunicación masivos existentes en cada región. 2. En la población que tiene un alto riesgo de padecer DM para evitar la aparición de la enfermedad; se proponen las siguientes acciones:  Educación para la salud principalmente a través de folletos, revistas, boletines, etc.  Prevención y corrección de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido graso y azúcares refinados y con una alta proporción de fibra.  Precaución en la indicación de fármacos diabetogénicos (p. ej. esteroides)  Estimulación de la actividad física. La prevención secundaria se hace principalmente para evitar las complicaciones de la DM, una vez esta presente, con énfasis en la detección temprana de la misma DM como estrategia de prevención a este nivel, mediante métodos de escrutinio como ya se ha descrito anteriormente. Tiene como objetivos: procurar la remisión de la enfermedad, o más bien, de sus manifestaciones (factible esto en el caso de la hiperglucemia); prevenir la aparición de complicaciones agudas y crónicas; y retardar la progresión de la enfermedad. La prevención terciaria está dirigida a evitar la discapacidad funcional y social y a rehabilitar al paciente discapacitado. Tiene como objetivos: detener o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad; evitar la discapacidad del individuo causada por etapas terminales de las complicaciones como insuficiencia renal, ceguera, amputación, etc.; e impedir la mortalidad temprana.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Factores de riesgo cardiovascular, son enfermedades generalmente de inicio asintomático, endógenos que pueden ser detectados por concentraciones sanguíneas anormales como colesterol, triglicéridos y/o colesterol HDL y/o LDL; o bien exógenos como la dieta, sedentarismo, tabaquismo u otra adicción que participan como factores de riesgo independientes en el desarrollo de una enfermedad cardiovascular.

La elevación súbita o sostenida de la presión arterial pueden llevar a un Infarto Cardiaco ó Cerebral, a falla de otros órganos como el riñón, la retina y en general a todas las arterias. La arteriosclerosis es un término que incluye varias enfermedades degenerativas caracterizadas por el engrosamiento y la pérdida de elasticidad de la pared arterial, secundarias a depósito anormal de lípidos, células fibrosas y musculares, cristales de colesterol y depósitos de calcio formando placas de ateroma. Algunas de las sustancias que se liberan en el proceso son aceleradas por la hipertensión arterial sistémica y estas a su vez pueden ejercer reactividad vascular que incrementen el nivel de presión sanguínea. Las enfermedades que forman el síndrome “arteriosclerosis” se caracterizan por afectación de las arterias por placas de ateroma y en consecuencia obstrucción al flujo sanguíneo. Esta es:  Cardiopatía isquémica, cuya expresión clínica incluye el infarto del miocardio, la angina estable o inestable y la insuficiencia cardiaca.  Enfermedad vascular cerebral, cuya expresión clínica incluye la isquemia cerebral transitoria, el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la estado multiinfarto.  Insuficiencia arterial periférica, cuya expresión clínica incluye la claudicación intermitente y la isquemia arterial aguda de miembros inferiores.  Aneurisma de aorta, con su máxima gravedad en la disección de aorta.  Otras: como la oclusión de las arterias mesentéricas. Clasificación internacional de enfermedades CIE-10 Capítulo IX: (I 00-I 99) Enfermedades del sistema circulatorio (I.10-I.12) Enfermedades hipertensivas Hipertensión Arterial Sistémica 01/2007. SS/CNSPSS Etiología Se divide en primaria y secundaria. Primaria: Es de etiología desconocida, también llamada hipertensión arterial esencial. Es la más común forma de presentación y ocurre en el 95% de los casos, en general se han asociado factores poli genéticos, metabólicos, inflamatorios y neurohormonales, así como ambientales en el inicio y mantenimiento de este trastorno. Lo importante es que una vez establecido este diagnostico se trata de una enfermedad inexorablemente progresiva, que generalmente inicia con episodios

reactivos y transitorios para posteriormente establecerse y favorecer la inflamación y remodelación de los vasos, la matriz extracelular y el propio corazón. Secundaria: Son alteraciones en los lípidos que resultan como consecuencia de otras enfermedades y que también se asocian con un rango amplio de riesgo cardiovascular. En el extremo más alto se encuentra la asociada con la diabetes, dislipidemias, nefropatía, síndrome metabólico, trastornos congénitos, endocrinos. Síndrome Metabólico. La extraordinaria coincidencia en la prevalencia e interacción entre sucesos metabólicos, hicieron sentar las bases de un componente común de fondo. Sin bien es innegable que la resistencia a la insulina frecuentemente acompañada de hiperinsulinemia “compensatoria” es un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares, no todos los enfermos con HAS son resistentes a la insulina. Sin embargo, de acuerdo con el método de consolidación conjuntiva, si una persona ingresa al consultorio, es del género masculino, tiene sobrepeso u obesidad, es mayor de 50 años y se le detecta cifras limítrofes o bien HAS, su probabilidad de ser diabético es cercana al 30%, pero la probabilidad de tener resistencia a la insulina es mayor del 75%. No hay elementos 100% probatorios de que la resistencia a la insulina sea la causa de hipertensión arterial, pero no hay duda que es más frecuente en el individuo hipertenso y la existencia de resistencia a la insulina debe alertarnos, pues el riesgo de desarrollar algún evento cardiovascular es mayor que en el hipertenso sin resistencia a la insulina.

Aspectos epidemiológicos. La epidemiología de la Hipertensión Arterial Sistémica difiere en México de lo descrito en otras poblaciones. La Transición Epidemiológica de la Hipertensión Arterial Sistémica en México en el entorno de otras Enfermedades Crónicas Esenciales del Adulto de riesgo Cardiovascular. El crecimiento desmesurado en la prevalencia de las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) del adulto, tales como hipertensión arterial sistémica (HAS), Diabétes Mellitus tipo 2 (DM-2), dislipidemias, Obesidad y aterosclerosis entre otras, han permitido que éstas entidades nosológicas hayan empatado e incluso superado la prevalencia de las enfermedades transmisibles. A esta transformación que está ocurriendo en muchos países desarrollados y de aquellos en vías de desarrollo, se ha aplicado el término de “Transición Epidemiológica”. Pero tal vez, el mayor valor de este concepto (como problema de salud pública mundial) es que ahora se reconoce a las ECNT como la primera causa mundial de morbimortalidad en el adulto. El impacto económico-social de las ECNT es devastador para cualquier sistema de salud en el mundo, ya que se trata de entidades no curables, con secuelas que en su mayoría serán incapacitantes.

La hipertensión arterial es la ECNT de mayor prevalencia mundial.2 En México en el año 2000 la prevalencia informada de HTAS entre los 20 y 69 años fue del 30.05% y, para el año 2006 del 31%, es decir, más de 15 millones de mexicanos en dicho grupo de edad.3, 4 Los estados del norte de nuestra república alcanzaron cifras de prevalencia aún mayores. Lamentablemente cerca de la mitad de las personas detectadas con HAS en la encuesta nacional 2000 y 2006, desconocían ser portadores del mal, situación que es de extrema importancia ya que, en general, en México el paciente acude al médico cuando han transcurrido varios años desde el inicio de su HAS y, probablemente, ya habrá en su mayoría algún grado de daño a órgano blanco. Además, de los que fueron detectados como conocedores de su enfermedad, sólo la mitad estaba bajo tratamiento farmacológico antihipertensivo, y de éstos, sólo el 14.6% mostró cifras consideradas de control (< 140/90mm Hg.). Lo anterior sin contar que el criterio reciente para control en la persona diabética o con daño renal, debe ser más estricto (< 130/80 mmHg). De manera que, de forma rigurosa, se estima que solamente ~10% de la población hipertensa en México está realmente en control óptimo. Lo anterior podría contribuir a explicar el porqué nuestra tasa de urgencias hipertensivas y eventos vasculares cerebrales, insuficiencia renal crónica, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y retinopatía hipertensiva, entre otros, van en aumento y no en reducción como en otros países

Diagnóstico Los procedimientos diagnósticos deben ser encaminados a: establecer los niveles de presión; identificar las posibles causas de HAS secundaria; y evaluar el riesgo cardiovascular total al investigar otros factores de riesgo, daño a órganos blanco, enfermedades concomitantes o condiciones clínicas acompañantes. Los procedimientos diagnósticos implican:    

Determinaciones repetidas de la presión arterial; Historia clínica; Exploración física; Exámenes de laboratorio y gabinete, algunos de los cuales deben ser considerados como rutina en toda persona con presión arterial elevada.

Medición de la presión arterial. La presión arterial se caracteriza por grandes variaciones en un mismo día o entre días.24 Por lo tanto, el diagnóstico de HAS se debe basar en la toma de varias mediciones efectuadas en ocasiones separadas. Si la presión sanguínea se encuentra solo ligeramente elevada, de manera ocasional, se 18

recomienda establecer un sistema de vigilancia más frecuente (semestral). No olvidar, sin embargo, que el 40% de estas personas se volverán hipertensos genuinos en un lapso no mayor a 5 años, sobre todo si no se modifican otros factores de riesgo. Los profesionales de la salud que toman medidas de la presión arterial necesitan el entrenamiento inicial adecuado y la revisión periódica de su funcionamiento. Los abastecedores de equipos deben asegurarse de que los dispositivos para medir la presión arterial estén validados correctamente, mantenidos y vueltos a calibrar regularmente según instrucciones de los fabricantes y autorizados por la secretaria de salud. En lo posible, estandarice el ambiente cuando mida la presión arterial: provea de un ambiente relajado, templado, con el paciente sentado y su brazo apoyado cómodamente. Si la primera medida excede 140/90 mmHg*, tome una segunda lectura confirmativa al final de la consulta. Mida la presión arterial en ambos brazos del paciente con el valor más alto que identifica el brazo de la referencia para la medida futura. Los enfermos con baja de presión arterial al estar en posición supina, es decir hipotensión (caída de la BP sistólica al estar de pie de 20 mmHg o más) y síntomas (caída o vértigo postural), son pacientes que deben ser remitidos a un especialista. Refiera inmediatamente al especialista a pacientes con la hipertensión (mala) acelerada (BP más de 180/110 mmHg con las muestras del papiledema y/o hemorragia retiniana) o feocromocitoma sospechado (las muestras posibles incluyen la hipotensión, el dolor de cabeza, palpitaciones, palidez y diaforesis). Para identificar la hipertensión (presión arterial elevada, persistente, arriba 140/90 mmHg), pida que el paciente vuelva por lo menos dos ocasiones subsecuentes donde la presión arterial se determine a partir de dos lecturas bajo mejores condiciones disponibles. Las medidas se deben hacer normalmente en los intervalos mensuales. Sin embargo, los pacientes con una hipertensión más severa deben ser reevaluados de manera más temprana. El uso rutinario de la supervisión de la presión arterial en el hogar ó o de manera ambulatoria con los dispositivos en cuidado primario, no se recomienda actualmente porque su valor no se ha establecido adecuadamente; el uso apropiado en cuidado primario sigue siendo una edición para la investigación adicional. Las lecturas de la clínica y los dispositivos ambulativos de la presión arterial, cuando se utilizan ambos pueden ser comparados para diferenciar la presión verdadera, porque utilizan diversos métodos. Las lecturas ambulativas medias, asumidas en un control de 24 horas, son comúnmente más bajas (entre 10/5 y 20/10mmHg) que las lecturas de la clínica. Sin 19

embargo, un enfermo puede tener lecturas ambulativas más altas o bajas que las lecturas de la clínica. Los estudios que comparan la clínica y la medida ambulativa varían en su diseño, el ajuste, la conducta de la medida y el análisis: las diferencias estimadas entre los valores ambulativos y de la clínica varían con estos factores. La clínica y las lecturas ambulativas pueden también tener diferencias debido al efecto de una bata blanca, es decir, una respuesta al ajuste o al clínico. Los estudios epidemiológicos son contrarios en demostrar el valor pronóstico adicional de la presión arterial ambulativa que supervisa para predecir enfermedad cardiovascular en pacientes no seleccionados. Historia clínica. Deben recabarse los antecedentes familiares con especial atención a HAS, y enfermedades asociadas como diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria prematura, enfermedad vascular cerebral y enfermedad renal. La historia clínica debe incluir la duración y niveles previos de hipertensión; datos sugestivos de causas secundarias de HAS, así como ingesta de drogas o substancias que puedan elevar la presión, tales como licor, cocaína, anfetaminas, esteroides, anticonceptivos orales, anti-inflamatorios no-esteroideos, eritropoyetina y ciclosporina; Interrogación sobre estilos de vida, tales como excesos en la dieta (grasa animal), sal, alcohol, tabaco, actividad física, sobrepeso, así como la vida sedentaria y cambios de actividad laboral; historia pasada o actual de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o periférica, enfermedad renal, diabetes mellitus, gota, dislipidemia, bronco espasmo y drogas utilizadas para tratar estas condiciones; terapia antihipertensiva previa, resultados y efectos adversos; y factores personales o ambientales que pudieran influenciar en la presión arterial, riesgo cardiovascular, curso y evolución de la terapia. Exploración física. Adicionalmente a la historia clínica, el examen físico debe encausarse a investigar evidencias de factores de riesgo adicional (en particular obesidad abdominal, cintura > 90 cm. en el hombre ó > de 85 cm. en la mujer), signos de HAS secundaria (con posible causa conocida) y daño a órganos blanco. Un aspecto interesante es que al analizar diferentes puntos de corte de la cintura en hombres y mujeres mexicanos para conocer la prevalencia de hipertensión y diabetes, se establece un comportamiento muy interesante, pues si bien los puntos de corte son útiles para cuestiones de tipo epidemiológico en la practica clínica se deben considerar otros aspectos tales como la presencia o no de comorbilidad asociada (Diabetes, Dislipidemia, Ateroesclerosis, enfermedad renal entre otras), ya que el impacto que puede tener la obesidad central suele ser diferente. Por lo tanto nuestra recomendación es no tomar de manera dogmática los puntos de corte internacionalmente mencionados y debe ser más útil utilizar rangos de riesgo. Así, cinturas por debajo de 80 en ambos sexos se asocian a baja prevalencia, y cinturas de 85 en adelante incrementan la probabilidad de tener otras enfermedades 20

crónicas no trasmisibles, superando los 90 cm. en ambos sexos la probabilidad crece de forma importante, sin embargo en la mujer joven el impacto es menor que en la posmenopáusica. Otro aspecto notable es que cinturas muy grandes >140 no guardan relación proporcional con los niveles séricos de glucosa y muchos no tienen hipertensión, es probable que aspectos genéticos participen en este sentido ya que para alcanzar obesidad mórbida se requiere de una reserva pancreática notable. Exámenes de laboratorio. Los exámenes de laboratorio están dirigidos a encontrar evidencia de factores de riesgo adicional, Hipertensión Arterial Sistémica secundaria a una posible causa conocida y determinar si hay lesión a órganos blanco. El mínimo de exámenes requeridos es materia de debate, sin embargo, existe consenso en que deberá irse de lo más simple a lo más sofisticado. Mientras más joven sea la persona en estudio, más alta la presión y más rápido su desarrollo, más detallado deberá ser el trabajo diagnóstico. En términos generales, los exámenes rutinarios deberán incluir: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, biometría hemática completa, colesterol total, lipoproteínas de alta y baja densidad, triglicéridos, calcio, fósforo, ácido úrico, examen general de orina con examen del sedimento, un electrocardiograma y una telerradiografía de tórax. Por otra parte y en base a evidencias epidemiológicas recientes se sugiere, que de ser posible, se incluya la determinación de proteína C reactiva de alta sensibilidad como parte de la prevención primaria,36,37 ésta deberá ser medida, particularmente en enfermos con síndrome metabólico

Prevención. Es posible prevenir la hipertensión arterial sistémica si la causa es secundaria. El riesgo cardiovascular de un paciente con Hipertensión arterial sistémica depende de dos componentes: el explicado por la propia Hipertensión Arterial Sistémica y el causado por la interacción con otros factores de riesgo. Existen datos suficientes en la literatura para demostrar el riesgo cardiovascular de una Hipertensión Arterial primaria; la mayoría de ellas son aterogénicas y la exposición a los factores que determinan la aterosclerosis será durante toda la vida. Las estrategias útiles para prevenir la hipertensión arterial sistémica son el tratamiento de las dislipidemias que comparte muchas características con el tratamiento de la diabetes, la obesidad y otras enfermedades crónicas. Se basa en la adquisición permanente de un estilo de vida saludable. Depende de la modificación de la alimentación, de la realización de una actividad física suficiente, del manejo adecuado del apetito, de la suspensión del consumo de tabaco y de un consumo moderado de alcohol. 21

A lo anterior se une la eliminación de medicamentos que tengan un efecto adverso sobre los lípidos sanguíneos y el tratamiento de las hiperlipidemias secundarias. Sólo en aquellos casos en que las medidas no farmacológicas no sean suficientes para alcanzar las metas de tratamiento, el empleo de medicamentos es una opción que se agrega a las intervenciones antes mencionadas.

OBESIDAD La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial de curso crónico en la cual se involucran aspectos genéticos, bioquímicos, dietéticos, ambientales y de estilo de vida que conducen a un trastorno metabólico. Se caracteriza por un balance positivo de energía, que ocurre cuando la ingestión de calorías excede al gasto energético, ocasionando un aumento en los depósitos de la grasa corporal y por ende ganancia de peso. Además, la obesidad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares (especialmente las cardiopatías y los accidentes vasculares cerebrales), hipertensión arterial, dislipidemias, osteoarticulares, ciertos tipos de cáncer como el de mama, próstata y otros padecimientos. Clasificación internacional de enfermedades El código que da la CIE10 es E65 a E68 y de la Clasificación CIE 9 2780 a 2781 Etiología Se ha determinado que existen por lo menos 15 genes que se asocian de manera significativa con el almacenamiento de grasa corporal y 5 genes relacionados con la cantidad de grasa visceral abdominal. El peso corporal que se adopta en la edad adulta, se relaciona con el IMC de los padres. Las potenciales interacciones entre múltiples genes y la interacción de éstos con los factores ambientales conducen a la expresión fenotípica de la obesidad. La acumulación de grasa corporal requiere del aumento en la relación aporte/gasto energético durante un largo período y del efecto modulador de otras variables fisiológicas como influencia del desarrollo intrauterino, función hormonal y regulación de los sistemas de retroalimentación que tratan de mantener un constante balance energético. Según algunos estudios, existe un mecanismo compensador que tiende a mantener el peso corporal, ya que al disminuir el mismo, también disminuye el gasto energético y viceversa.

Complementando al porcentaje contribuido por la genética, la influencia ambiental puede ser hasta de 60-70%, y puede iniciarse desde una exposición prenatal a un exceso de ingesta calórica. El “síndrome del comer nocturno”, ocurre en 10-64% de los individuos obesos y se define como el consumo de al menos 25% de la energía total diaria entre la cena y el desayuno del siguiente día. El “trastorno alimentario por atracón”, se encuentra en un 7.6-30% de los obesos y es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por el consumo de grandes cantidades de alimento en un período relativamente corto, con la sensación subjetiva de pérdida del control. La obesidad hiperfágica progresiva se inicia desde la infancia y los pacientes alcanzan pesos mayores a los 140 kg a la edad de 30 años. Se ha encontrado que la obesidad tiene mayor prevalencia en sociedades de recursos económicos bajos y con niveles de educación menor; por ejemplo se ha reportado una prevalencia de 24.1% en individuos que no terminaron la educación secundaria, y 13.1% en individuos con nivel universitario. Existen diversos desordenes asociados con la obesidad como: resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, cardiopatía isquémica coronaria, enfermedades de la vesícula biliar, diversos tipos de cáncer, muerte prematura, osteoartritis, infarto agudo al miocardio, asma, apnea del sueño, dificultades respiratorias, complicaciones en el embarazo, irregularidades menstruales, embarazo, incremento del riesgo quirúrgico y estrés. En las enfermedades endocrinas se presenta de diferente forma: en el síndrome de Cushing, es una redistribución centrípeta del tejido adiposo, en el hipotiroidismo es un incremento ponderal por disminución de la actividad catabólica. En el insulinoma, el hiperinsulinismo produce hiperfagia y lipogénesis. En mujeres con ovarios poliquísticos se presenta resistencia a la insulina y también algunos síndromes hipotalámicos como el hipogonadismo y el Síndrome de Frölich. Aspectos epidemiológicos Casi todos los países (de altos y bajos ingresos por igual) padecen actualmente una epidemia de obesidad, si bien con grandes variaciones entre países y dentro de los países. En los de bajos ingresos, la obesidad es más común entre las mujeres de mediana edad, las personas de mayor nivel socioeconómico y las que viven en comunidades urbanas. En los países más prósperos, la obesidad también es común entre las personas de mediana edad, pero además su prevalencia es cada vez mayor entre los adultos jóvenes y los niños. Por otra parte, suele ir asociada a los niveles socioeconómicos más bajos, especialmente entre las mujeres, y las diferencias entre la población urbana y la rural disminuyen o incluso están invertidas. 23

El aumento de la industrialización, la urbanización y la mecanización que tiene lugar en la mayoría de los países del mundo va asociado a cambios de la dieta y los hábitos; en particular, las dietas contienen cada vez más alimentos ricos en grasas y energía y los modos de vida son más sedentarios. En muchos países en desarrollo que se encuentran en fase de transición económica, a menudo coexisten en la misma población (o incluso en la misma familia) niveles crecientes de obesidad con desnutrición crónica. El aumento de la incidencia de obesidad a lo largo de los últimos 30 años se ha visto acompañado por un aumento espectacular de la prevalencia de diabetes. Las tasas de mortalidad aumentan a medida que lo hacen los grados de exceso de peso medidos en función del IMC. A medida que aumenta el IMC, también lo hace la proporción de personas con una o más afecciones asociadas. La prevalencia de obesidad en México ha podido estimarse gracias a la información obtenida de diversas encuestas de representatividad nacional, implementadas desde finales de los ochentas. Así, se tiene conocimiento de la magnitud y la distribución del problema en nuestro país, su asociación con otros factores de riesgo e, incluso, algunas de sus consecuencias metabólicas, estratificadas por región, nivel socioeconómico y área. Al comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre el año de 1988 (EN I) y el año de 1999 (EN II) en las mujeres en edad reproductiva, y las prevalencias entre 1994 (ENEC) y el año 2000 (ENSA 2000), tanto en hombres como en mujeres mayores de 20 años de edad, se observa que entre 1988 y 1999 la prevalencia de sobrepeso y obesidad incrementó cerca del 70 % (de 35 a 59 %): el sobrepeso (IMC de 25 a 29.9) cerca de 50 % (de 24 a 35 %), y la obesidad (IMC ≥ 30) 150% (de 9 a 24 %). Estos incrementos fueron observados en todas las regiones, en ambas localidades (urbana y rural), y en todos los niveles socioeconómicos (bajo, medio y alto). Los aumentos relativos más altos en la prevalencia de obesidad fueron observados en la categoría de edad más joven (20 a 39 años), donde aumentó 6.9 puntos porcentuales en un lapso de 6 años (47%), seguidos por el grupo más viejo (60 a 75 años), que mostró un incremento de 7.6 puntos porcentuales para llegar a 36%. Como era de esperarse, las regiones urbanas y la región Norte presentan la prevalencia más alta de obesidad, aumentando más en la región Norte y Centro (alrededor de 8 puntos porcentuales durante los 6 años del período), seguidos del Sur (aproximadamente 6 puntos porcentuales) y Ciudad de México (3 puntos porcentuales).

De acuerdo a los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT 2006), el sobrepeso y la obesidad son problemas que afectan a cerca del 70% de la población (mujeres, 71.9 %, hombres, 66.7%) entre los 30 y 60 años, y alrededor del 30% de la población mayor de 20 años (mujeres, 34.5%, hombres, 24.2%) tiene obesidad. Estas prevalencias deben tomarse en consideración sobre todo debido a que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades crónicas, incluyendo las cardiovasculares, diabetes y cáncer. Diagnóstico Es importante diagnosticar y clasificar el grado de obesidad de un paciente, ya que nos permite identificar a los individuos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo que sirve para llevar a cabo una intervención oportuna para prevenir complicaciones y mejorar el control y pronóstico del tratamiento en pacientes con alguna enfermedad asociada. Los criterios actuales para diagnosticar la obesidad en adultos son: A) Índice de Masa Corporal (IMC). Se define como la relación del peso corporal en Kg. entre la estatura en (m)2. Es el indicador más utilizado para establecer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. El IMC constituye la medida poblacional más útil, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. La clasificación de acuerdo al IMC en adultos, es la que se muestra en el siguiente cuadro: Clasificación del IMC de acuerdo a la OMS y la Norma Oficial Mexicana (NOM). Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Bajo peso

Normal

Sobrepeso

<18.5

18.5 - 24.9

25.0-29.9

Grado I

Obesidad Grado II

Grado III

30.0 - 34.9

35.0 - 39.9

> 40.0

IMC = Peso actual (kg)/ Estatura (m)2 IMC saludable* < 24 Peso saludable ò IMC saludable = (24) * Talla en (m2) Rango peso saludable: IMC saludable (escoger un IMC menor a 25) ejemplo: (24.9) * 1.60 m2 Peso saludable mínimo = 18.5 * 2.56 = 47.3 Peso saludable máximo = 24.9 * 2.56 = 63.7 * El IMC saludable se puede definir en el ámbito clínico entre 20 y 25 unidades en hombres y entre 19 a 24 en mujeres. El personal de salud debe determinar cuál es el IMC saludable dentro de este rango tomando como base la constitución, edad y expectativas de cada paciente. Si se toma el límite superior del rango, el peso despejado se puede denominar peso máximo normal.

B) Índice Cintura Cadera (ICC) Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo. Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia de la cadera, es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. Esta es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el tratamiento en la pérdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser utilizados para identificar el incremento relativo de riesgo para el desarrollo de obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos con un IMC de 25 a 34.9 kg/m2, de acuerdo al siguiente cuadro: Índice Cintura Cadera y su escala de estimación para los riesgos de la salud Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Riesgo Alto Moderado Bajo

Hombres

Mujeres

> 0.95

> 0.85

0.90 - 0.95

0.80 - 0.85

< 0.90

< 0.80

C) Circunferencia Abdominal (CC). Es el indicador que evalúa el riesgo de las comorbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa abdominal, como lo señala el cuadro siguiente. Para medir la circunferencia abdominal se localiza el punto superior de la cresta iliaca, se coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, se asegura que la cinta no apriete y esté en paralelo con el piso, y se hace la medición al final de la expiración normal. Riesgo para desarollar complicaciones metabólicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la CC Adaptado de: WHO (2000) Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic, Report of a WHO Consultation on Obesity.

Riesgo de complicaciones metabólicas

Incrementado

Sustancialmente incrementado

Alto

≥ 94 cm

≥ 102 cm

Moderado

≥ 80 cm

≥ 88 cm

Desde la perspectiva anatómica, es posible reconocer cuatro tipos de obesidad: 1. Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de acumulación. 26

2. Exceso de grasa subcutánea en el tronco y en el abdomen (androide). 3. Exceso de grasa abdominal visceral. 4. Exceso de grasa en la región glútea y femoral (ginecoide). Entre los hábitos alimentarios que se han relacionado con el exceso de peso y la obesidad figuran la frecuencia de las comidas y de los tentempiés entre comidas, los episodios de ingestión compulsiva de alimentos, las comidas fuera de casa y la lactancia materna exclusiva (efecto de protección). Entre los factores relacionados con los nutrientes que se están investigando cabe citar las grasas, el tipo de carbohidratos (incluidos los refinados como el azúcar), el índice glucémico de los alimentos, y la fibra. Los aspectos ambientales tienen una importancia clara, en especial porque muchos entornos se están haciendo cada vez más «obesogénicos» (favorecedores de la obesidad). La actividad física es un importante determinante del peso corporal. Además, la actividad física y la buena forma física (entendiendo por tal la capacidad para realizar actividad física) influyen en gran manera en la mortalidad y la morbilidad relacionadas con el exceso de peso y la obesidad. Hay pruebas contundentes de que los niveles moderados a altos de forma física conllevan un riesgo considerablemente menor de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas, y de que esos beneficios se aplican a todos los grados del IMC. Además, una buena forma física protege contra la mortalidad en todos los niveles de IMC en los hombres con diabetes. La baja forma cardiovascular es una afección grave y común asociada a la obesidad, y una proporción considerable de las defunciones que se registran entre las personas con sobrepeso u obesas se debe probablemente a una baja forma cardiorrespiratoria, más que a la obesidad en sí. La buena forma física, a su vez, depende en gran medida de la actividad física, además de los factores genéticos. Esas relaciones subrayan el papel de la actividad física en la prevención del sobrepeso y la obesidad, con independencia de los efectos de la actividad física en el peso corporal.

MANEJO NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES El primer paso para iniciar con el manejo nutricional, consiste en recolectar todos los datos basales del paciente, seguido por una interpretación y análisis de los mismos con el propósito de identificar los problemas que afectan el estado nutricional del paciente o, en su caso, el riesgo que tiene de desarrollarlos, estableciendo un listado de problemas a resolver.

Los métodos que se utilizan para la obtención de los datos necesarios son clasificados en: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos, los cuáles son referidos como el ABCD de la evaluación nutricional. El nutriólogo se encargará de evaluar los indicadores antropométricos y dietéticos, en el caso de los bioquímicos y clínicos, serán evaluados por la enfermera y el médico. El plan de alimentación individualizado debe elaborarse considerando las leyes de la alimentación correcta y cumpliendo con los siguientes criterios:  Que aporte a la persona los nutrimentos necesarios para lograr y mantener un adecuado estado de salud.  Que sea un satisfactor emocional y motivacional a la hora de la selección y preparación de los alimentos, por su sabor, color, olor, textura, y presentación agradables.  Que se realice en un clima agradable, dándole tiempos específicos, sin tensiones y permitiendo la convivencia humana. Para el diseño del plan de alimentación, el nutriólogo deberá considerar las siguientes recomendaciones nutricionales generales para enfermedades crónicas no transmisibles:  Procurar comer alimentos distintos cada día, variar intercambiando los alimentos dentro de cada grupo para poder darle diversidad a la dieta.  Incluir un alimento de cada grupo en cada tiempo de comida para poder obtener los distintos nutrimentos necesarios para el organismo.  Preferir el consumo de verduras y frutas, en lo posible crudas y con cáscara, de temporada (debido a que son más baratas y de mejor calidad) por ser buena fuente de nutrimentos como vitaminas A y C, ácido fólico así como de fibra.  Preferir cereales de tipo integral (tortilla, pan integral, pastas, galletas, arroz o avena) por su fuente de fibra.  Fomentar la combinación de cereales con leguminosas (frijoles, lentejas, habas o garbanzos) ya que ésta permite la obtención de proteínas de alto valor biológico.  Evitar el consumo de fuentes de azúcares simples, como: mermeladas, jaleas, miel, jugos envasados, azúcar de mesa, refrescos, golosinas, cátsup, helados, nieves o leche condensada, y ya que su consumo además de asociarse con la síntesis y acumulación de tejido adiposo e hipertrigliceridemia, aumenta la

demanda de vitaminas del complejo B (principalmente de tiamina, riboflavina, ácido pantoténico y biotina) y favorecen la caries dental.  Vigilar la calidad de las grasas. Evitar, en la medida de lo posible las de tipo saturadas, trans y el colesterol y preferir las grasas mono y poliinsaturadas. Grasas saturadas. El consumo de alimentos con alto contenido de grasas saturadas favorece el incremento de las concentraciones de triglicéridos y colesterol en sangre. Éstas se encuentran principalmente en la grasa de las carnes y sus caldos, pollo con piel o grasa visible, mantequilla, leche y yogurt enteros, quesos madurados o añejos (amarillo, manchego, Chihuahua, Gouda, doble crema, etc.), aderezos cremosos, crema, helados, y en algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma. Grasas trans. Este tipo de grasas afectan la salud cardiovascular al incrementan las concentraciones de colesterol LDL y colesterol total. Se encuentran en una variedad de alimentos: productos de panadería, alimentos fritos e industrializados, margarinas y mantecas vegetales, y en general todos los productos alimenticios en cuyos ingredientes contengan “aceites vegetales parcialmente hidrogenados”. Grasas poliinsaturadas. Estas grasas ofrecen un beneficio a la salud cuando se consumen de forma moderada y cuando se utilizan en sustitución de alimentos con alto contenido de grasas trans. Las grasas poliinsaturadas coadyuvan a la disminución de las concentraciones de colesterol en sangre y, por consiguiente, al riesgo cardiovascular. De los ácidos grasos poliinsaturados, el linoleico (n-6 u “omega 6”) es el más abundante en la dieta y sus fuentes principales son los aceites vegetales de cártamo, maíz y soya. El aceite de soya, la linaza, el pescado (como la trucha, salmón, macarela y atún) son buenas fuentes de ácido linolénico o n-3 (conocido como “omega 3”). Por tanto, se debe incluir el consumo de pescado de 1-2 veces por semana, como arenque, cazón, sardina, ya que disminuye de 2 a 5 veces más las concentraciones de colesterol en comparación con los aceites vegetales. La utilización de suplementos de omega 3 y 6 deben ponerse bajo consideración por los profesionistas de salud. Grasas monoinsaturadas. Además de ayudar a disminuir las concentraciones de colesterol en sangre, proveen de antioxidantes como la vitamina E. Estas grasas se encuentran en fuentes como el aceite de oliva, canola y girasol, las aceitunas, el aguacate y las nueces.  Disminuir el consumo de alimentos donde se combinen los azúcares con las grasas, como por ejemplo: pan dulce, helados, chocolates, pasteles y otros productos de repostería y panadería. 29

 Recordar al paciente las diferentes alternativas que tiene para poder preparar sus alimentos sin necesidad de utilizar grandes cantidades de aceite, como: Hornear, asar o hervir los alimentos en vez de freírlos, capearlos o empanizarlos. Preparar los frijoles y el arroz sin manteca, tocino u otros embutidos con alto contenido en grasa. Usar menos queso y cremas con alto contenido de grasa para acompañar sus alimentos. Usar aceite en aerosol o pequeñas cantidades de aceite vegetal o de margarina para cocinar. Preparar las ensaladas con vinagre, limón o aderezos bajos en grasa.  Incluir carnes magras y quitar todos los excesos de grasa visible antes de su consumo, así como la piel en el caso del pollo.  Moderar el consumo de carnes procesadas y embutidos (jamón, longaniza, chorizo, mortadela, salchicha, salami, etc.)  Se sugiere hacer una selección de consumo de carne de la siguiente forma: 1. Pescado, 2. Pollo o pavo (sin pellejo), 3. Carne de res (desgrasada) y 4. Carne de cerdo  Preferir el consumo de lácteos descremados, por su bajo aporte de grasa (yogurt, leche de vaca o de soya, queso panela, queso fresco, queso Ricota o canasto y requesón).  Limitar la sal a 6 gramos al día (2,400 mg de sodio) escogiendo alimentos bajos en sal y limitando la cantidad de sal añadida a los alimentos.  Consumir diariamente la siguiente cantidad de agua simple: Mujeres 2 litros y Hombres 3 litros, considerando factores como el clima, edad y actividad física.  Las infusiones de hierbas sin azúcar y las especias y hierbas para cocinar (como la canela, clavo, ajo, tomillo, romero, comino, chile en polvo, etc.) pueden consumirse libremente. Únicamente deberán limitarse o evitarse si existe la presencia de gastritis.  Fomentar la lectura de etiquetas de los alimentos industrializados.

ACTIVIDAD FISICA EN LAS ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Basado en la evidencia de la investigación, se reconoce que el ejercicio tiene un gran impacto en los factores de riesgo de comorbilidades y como parte del tratamiento

integral de los trastornos que comprende el síndrome metabólico y por ende provoca un amplio beneficio en la salud pública. Los fundamentos científicos por los que el ejercicio es una herramienta eficaz en el tratamiento deben ser reconocidos con la interacción de poder establecer la dosificación más adecuada para cada paciente, según los beneficios que se pretendan lograr, así como determinar cuáles son las recomendaciones más eficaces para alcanzar y mantener permanentemente en el tiempo las metas fijadas. La intervención del ejercicio incrementa la oxidación grasa mientras mantiene el gasto de energía en reposo, que se relaciona metabólicamente en específico con la amplitud de la mejoría en la sensibilidad a la insulina. El ejercicio de alta intensidad resulta en un mayor incremento en la masa magra corporal, confirmando que mientras la cantidad de ejercicio determina el cambio total del peso corporal y la pérdida de masa grasa, la intensidad del ejercicio puede ser el determinante en la ganancia del tejido mago en el cuerpo. Esto indica que existe un efecto dosis-respuesta secundario a la cantidad e intensidad del ejercicio y masa grasa corporal total. Sin embargo, se debe enfatizar que esta intensidad elevada debe ser aplicada a los casos seleccionados que puedan asimilar dicha carga sin predisponer a un evento coronario y descompensación metabólica del paciente. Estos datos soportan fuertemente la necesidad de incrementar la actividad física diaria y el nivel del acondicionamiento físico (incluye capacidad cardiovascular, flexoelasticidad y fuerza) en la población, con el objetivo de mejorar la salud y disminuir las tasas de mortalidad, a través de la modificación de los factores de riesgo. El ejercicio físico programado ha demostrado beneficios en la disminución de peso y en el control glucémico de estos pacientes ya que reduce la resistencia a la insulina y los niveles de insulina plasmática en sujetos hiperinsulinémicos debido a un aumento en la sensibilidad a la insulina por el consumo de glucógeno muscular durante el ejercicio, al mejoramiento molecular en el sistema de transporte de glucosa dependiente de insulina y que por ende, incrementa el consumo de glucosa, de tal forma que mejora la tolerancia a la glucosa, disminuyendo sus niveles sanguíneos y los de hemoglobina glucosilada (HbA1c). El papel potencial de la actividad física (AF) para la prevención, tratamiento y control de la DM ha sido ampliamente documentado y sustentado en las últimas décadas y está retomando gran importancia, por lo que debe tomar un carácter formal, con la finalidad de que l paciente logre los mayores beneficios del mismo.

El desarrollo de un programa de ejercicio debe ser planeado, individualizado y monitorizado adecuadamente, por tanto, es necesario que haya habilidad y conocimiento teórico del personal profesional de la salud para determinar los objetivos del ejercicio, procedimientos y recursos materiales para cada paciente, adecuándolos a sus necesidades y preferencias, tomando en cuenta la participación activa del paciente en dicho proceso, para evitar las complicaciones potenciales del ejercicio mal prescrito o mal orientado, así como promover el apego al programa para que el paciente con diabetes pueda hacerlo parte inseparable de su estilo de vida. Se debe de enfatizar que la persona debe iniciar un proceso de activación con el objetivo de incrementar paulatinamente el grado de gasto de energía provocado por la actividad física y ejercicio extras a las actividades cotidianas, con el fin de lograr cambio permanentes en el organismo que ayuden a controlar las entidades que integran al síndrome metabólico. La OMS recientemente basa sus recomendaciones en el concepto de estilo de vida físicamente activo: es la acumulación diaria de AF de por lo menos 30 minutos a lo largo del día, realizada en pequeñas sesiones o de forma continua de moderada intensidad. Estas actividades pueden ser seleccionadas por uno mismo, incluyendo todas las del tiempo libre, ocupacionales y las de casa , que son parte de la vida diaria y pueden estar o no planeadas. La actividad física es cualquier movimiento producido por la contracción del músculo esquelético que substancialmente aumenta el gasto de energía. El ejercicio es un subconjunto de actividad física. La dosis de actividad física necesitada para brindar un beneficio de salud particular puede ser descrita en términos de frecuencia, duración, intensidad y tipo de actividad. Finalmente, el costo bruto de la actividad física es el total del gasto de energía, el cual depende de la resta de la tasa metabólica, el costo de la actividad por si misma y el costo del efecto térmico de la comida si la actividad es postprandial. Es ampliamente reconocido que la actividad física regular reduce todas las causas de mortalidad, y la incidencia de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal y la enfermedad arterial coronaria. Se le a asociado también con la reducción en la incidencia de diabetes tipo 2, cáncer del colon y osteoporosis. Entre los efectos que se le atribuyen podemos mencionar mejora o regulación en en varios factores de riesgo cardiovasculares (la tensión arterial, niveles de lípidos y lipoproteínas, factores de coagulación y homeostáticos). La actividad física regular está también asociada con la prevención de ganancia de peso a largo plazo. La actividad física es un importante componente en las intervenciones del comportamiento, junto con el control de la dieta, para la pérdida de peso a corto plazo en adultos con sobrepeso y/o obesidad. La actividad física es además el mejor predictor de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo. 32

En una revisión sistemática basada en evidencia de la relación dosis-respuesta entre la actividad física y la pérdida de grasa corporal localizada, la pérdida de peso fue mayor en las intervenciones de actividad física a corto plazo (>= 16 semanas) que con las intervenciones a largo plazo (> 26 semanas) (0.18 kg por semana vs. 0.06 kg por semana). Este efecto puede ser explicado en parte por el gasto de energía más alto (2200 Kcal. por semana vs. 1000 Kcal. por semana) en los regimenes de corto plazo. Una relación de la dosis-respuesta también se observó entre la cantidad de actividad física, expresada como el gasto de energía por semana, y la reducción de adiposidad total en las intervenciones a corto plazo. Con respecto a la grasa corporal localizada, los autores concluyeron que había evidencia insuficiente para determinar si un aumento en la actividad física es asociado con una reducción en la obesidad abdominal. Realizar mayor actividad física es un componente importante de la terapia de reducción de peso. Aunque la mayor pérdida de peso ocurre debido a una menor aportación calórica, la actividad física sostenida es muy útil para la prevención de ganancia de peso y reducir el riesgo cardiovascular. Para la mayoría de los pacientes obesos, el ejercicio se debe iniciar lentamente, y la intensidad se debe aumentar gradualmente. El ejercicio se puede hacer en un solo momento o lo largo de todo día. La caminata y el trote son las actividades más recomendadas debido a que no se requiere entrenamiento especial, no son tan costosos, son seguros y fáciles de realizar de forma solitaria o acompañada. La variedad es una parte muy importante de la prescripción y se debe indicar al menos dos o, preferentemente, tres actividades alternadas durante la semana, por ejemplo caminata-trote-tenis. Para un apego óptimo del paciente hacia el programa de entrenamiento, se debe tomar en cuenta que el individuo transita por un proceso dinámico para poder modificar su actitud y conducta hacia la AF. Las recomendaciones que pueden contribuir a mantener con éxito un programa de actividad física son:  Establecer entre el profesional de salud y el paciente objetivos y fomentar que se este último se apegue a ellos, sin plantear metas inalcanzables.  Capacitar al paciente en la monitorización de la FC como parámetro de la intensidad de la AF.  Fomentar una actitud positiva y exitosa.  Seleccionar actividades que involucren el movimiento integral de los músculos, y variarlas para evitar que sobrevenga el aburrimiento. Algunas rutinas recomendadas son: caminata, trote, natación remo y deportes de raqueta.  Ejercitarse en lugares fácilmente accesibles bien iluminados y bien ventilados.  Utilizar zapatos y ropa confortable que permitan el movimiento, la respiración, y que permita prevenir lesiones.  Fomentar la realización de ejercicio en espacios abiertos, preferentemente en superficies planas, sin altibajos que pudieran ocasionar alguna lesión. 33

 Promover el aprovechamiento de las instalaciones deportivas públicas cercanas al domicilio de cada paciente, de acuerdo a sus posibilidades y disponibilidad.  Buscar la realización de ejercicio grupal (con amigos o familiares). De no poderse así, siempre tener la alternativa de actividades que puedan realizarse de manera individual.  Recomendar al paciente que evite la suspensión del ejercicio por más de 72 horas, ya que los beneficios obtenidos se pierden. En caso de que así suceda, debe retomar el ejercicio con un nivel menor de intensidad.  Mantener un estilo de vida físicamente activo.  Comprender que la mayor parte de los pacientes presentan ambivalencia al cambio, evento esperado en el proceso de la adherencia al tratamiento. Y que todo paso inicial es pequeño, y cada pequeño cambio es el Tratamiento. Fases para iniciar y mantener el ejercicio Fase 1 Actividad: Caminata diaria de 20 minutos durante 2 semanas. Empezar con varios intervalos cortos, en caso necesario no dar tanta importancia a la intensidad Fase 2 Actividad: Caminata diaria de 40 minutos durante 2 semanas. Gradualmente incrementar la intensidad Fase 3 Actividad: Caminata energética diaria de 60 minutos, permanentemente. Caminar energéticamente al menos parte del tiempo. Fase 4 Actividad: Caminata energética más otros ejercicios por 60 minutos diarios. Incrementar la intensidad con deportes recreativos para acumular 60 min en total. Es fundamental monitorear el proceso. El personal de salud ayudará al paciente a crear un enlace natural entre las conductas y sus objetivos de salud. Es importante reconocer, con algunos comentarios, los esfuerzos realizados y los logros obtenidos, para mejorar la autoconfianza y motivar al paciente a que continúe esforzándose. La retroalimentación no debe limitarse a revisar que pasó, es necesario desarrollar estrategias proactivas. Se sugiere observar las siguientes técnicas para combatir las barreras en el paciente obeso:  Falta de motivación o confianza. Ejercitarse con amigos o en grupos para retroalimentación positiva. Llevar una bitácora de tiempo en minutos de ejercicio al día. Celebrar los progresos. Registrar los cambios relacionados con la salud, cómo respirar mejor. Unirse a un programa de ejercicio para aumentar la responsabilidad.  Falta de tiempo. Realizar una especie de contrato con objetivos específicos de ejercicio por semana. Buscar ayuda significativa de otros. Recordar que todo incremento en actividad física contabiliza como ejercicio.  Falta de acceso a instalaciones o a equipo. Incrementar el total de calorías gastadas al día. Tener en mente que caminar es una actividad muy accesible 34

 Experiencias negativas previas. Hacer énfasis en el ejercicio de baja intensidad como la caminata. Determinar el origen de la negatividad y trabajar directamente sobre ello. Obtener retroalimentación positiva de amigos y familiares  Peso. Informarle que la actividad física se facilitará con el tiempo. Escoger actividades fáciles para cuerpos pesados como la bicicleta fija.  Poco equilibrio. Sugerir ejercicios que se perciban como naturales, donde no se cargue el peso como la natación.  Ansiedad. Progresar lentamente, hacer el ejercicio divertido, ejercitarse con un amigo  Malestar, dolor o lesiones .Aconsejar ejercicios donde se perciba menos el malestar. Reducir la intensidad o la duración del esfuerzo Uso del podómetro. En general se a comprobado que los podómetros son instrumentos económicos que de alguna forma permiten medir en forma objetiva una de la actividad física más común y accesible a los seres humanos de todas las edades: Caminar. La caminata es uno de las formas de pasar el tiempo libre más comunes y benéficas. Es accesible y segura para la mayoría de las personas sedentarias. El podómetro ayuda a cambiar los estilos de vida aunque normalmente no se considera como ejercicio pero de hecho ayudan a aumentar el gasto de energía. Los investigadores han identificado mejoras significativas en el manejo del peso, la sensibilidad a la insulina, la presión arterial y el perfil de lípidos como resultado de la participación en programas de actividad física con podómetros. Aunque la mayoría de las investigaciones ha involucrado la evaluación de la actividad física con podómetros puede que también se incremente los niveles de actividad al aumentar la conciencia cognitiva de una autoeficacia física. En contraste un estilo de vida saludable con actividad física se ha asociado con beneficios a la salud que incluyen un mejor control de enfermedades crónicas no trasmisibles como la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la hiperlipidemia. Algunas investigaciones han sugerido que los programas con podómetros pueden proporcionar un fuerte ímpetu para iniciar actividades físicas. Al parecer los podómetros pueden ofrecerse como una herramienta de retroalimentación muy económica. Algunas sugerencias para aumentar la actividad física:  Tomar las escaleras en lugar del ascensor.  Estacionar más lejos y caminar.  Bajarse del autobús unas cuadras antes de la parada.  Dar pasos en el lugar durante los comerciales televisivos.  Sacar al perro a caminar.  Cortar el césped. 35

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Aspirar la alfombra. Caminar durante 10 minutos después de la cena. Caminar en lugar de conducir el carro por distancias cortas. Tomar el camino largo al dirigirse a reuniones. Realizar caminatas cortas de 10 minutos durante el almuerzo y los recreos en el trabajo.  Encontrar un compañero para caminar a fin de motivarse mutuamente.  Planear actividades para los fines de semana (caminatas largas, excursiones, visitas al parque). Algunas generalidades sobre pacientes con Sobrepeso y Obesidad:  Los estiramientos y el calentamiento muscular están dirigidos a minimizar las posibles lesiones músculoesqueléticas que se puedan producir, a incrementar la flexibilidad y amplitud de los movimientos, y acondicionar al organismo para efectuar un trabajo aeróbico más intenso.  Ejercicio aeróbico con tendencia progresiva, el ritmo debe ser más rápido que el paseo normal, con pasos largos y moviendo bien los brazos y al menos durante tres horas a la semana, que promueva grandes masas musculares, alternando actividades que le sean agradables como jugar tenis, nadar, caminata en el campo, bailar, bicicleta. Algunas generalidades sobre pacientes con Diabetes:  Los ejercicios de estiramiento representan una gran opción para introducir poco a poco al trabajo progresivo.  Actividades moderadas que ayuden al control de peso y poco riesgosas (caminar, trote leve, bicicleta, remar, ejercicios de fuerza leve (sentadillas, abdominales), subir y bajar escaleras, bailar, tenis, básquetbol, fútbol, voleibol recreativo), el entrenamiento aeróbico estimula la eficacia cardiaca, aumenta el volumen sanguíneo e incrementa la utilización del oxígeno arterial por parte de los músculos. Dosificar de leve a moderado dejando una pauta de recuperación de 1 minuto mínimo hasta 2 ó 3 minutos entre cada uno. Algunas generalidades sobre pacientes con Hipertensión arterial:  El ejercicio que se recomienda es el aeróbico moderado durante 30 minutos cada día de tres a cinco veces por semana. Es indispensable el ejercicio aeróbico contra la presión alta, éste ayuda a fortalecer el corazón, a bajar de peso y a controlar la presión arterial.  Se debe realizar un ejercicio adecuado a cada edad y a cada persona, por ello la realización de media hora de carrera suave o caminata de leve a enérgica 2 ó 3 días por semana es suficiente para la mayor parte de las personas. Se pueden agregar como alternativos practicar tenis, caminatas en áreas abiertas, nadar moderadamente, bicicleta, bailar, y tomando intervalos de descanso.

MODIFICACION DEL COMPORTAMIENTO Las estrategias, basadas en el refuerzo, proporcionan las herramientas para superar barreras de la terapia dietética y/o de actividad física. Las estrategias específicas incluyen monitoreo personal de los hábitos de comer y de realizar actividad física, manejo del estrés, control del estímulo, solución de problemas, mantenimiento de contingencia, reestructuración cognoscitiva y ayuda social. La intervención combinada de la terapia de comportamiento, de una dieta baja en calorías y de realización de actividad física es la mejor terapia para lograr perder peso y el mantenerlo una vez que se llegue al peso saludable. Este tipo de intervención se debe mantener por lo menos 6 meses antes de considerar la farmacoterapia. Las estrategias del comportamiento para reforzar cambios en la dieta y la actividad física en adultos obesos producen pérdida de peso de 10% en periodos que van de 4 meses a 1 año. Los pacientes que experimentan solo terapia del comportamiento regresan a su basal si no son parte de una intervención del comportamiento continua. El manejo del estrés es de gran utilidad. El uso de medicamentos antidepresivos de nueva generación producen buenos efectos en la pérdida de peso de algunos pacientes con depresión. Los tratamientos para las enfermedades crónicas como la obesidad, la diabetes mellitus y la hipertensión están determinados, en parte, por su interacción con los estilos de vida y las características de quienes las padecen. La obesidad es una enfermedad crónico-degenerativa controlable. Los pacientes que de forma disciplinada siguen recomendaciones generales para mantenerse saludables mejoran su calidad de vida. Un porcentaje importante de las personas que sufren obesidad y no han tenido éxito para bajarlo se enfrentan al problema de baja adherencia (pobre apego) al tratamiento que deben seguir. También es importante considerar que, en ocasiones, la adaptación a un tratamiento integral para mantener el peso corporal toma tiempo. Mientras esto ocurre, algunas personas prefieren suspenderlo. Una gran cantidad de pacientes tiene la expectativa de llevar un tratamiento para la obesidad que los “cure”, como si se tratara de una infección. En la práctica, son raros los que están conscientes de que se trata de un reto para toda la vida. Para la mayoría de las personas, es difícil aceptar un diagnóstico positivo de obesidad severa. Esto tiene implicaciones en el estilo de vida, ya que puede producir depresión y ansiedad. Es importante que el paciente cobre conciencia de que podrá tener una mejor calidad de vida (aunque no será algo fácil), si se adhiere adecuadamente al tratamiento y modifica su estilo de vida y su dieta.

La mayor parte de las personas que desarrollan obesidad lo hacen después de años de inactividad y dietas inadecuadas. Muchos de los hábitos tienen profunda relación con el estado de ánimo y se asocian de forma importante con el apetito cuando se está triste o con estrés. Se requiere de una gran motivación para lograr los cambios óptimos en el paciente, y el médico (o profesional de la salud) debe ser un actor importante en el fomento de esta actitud. Es recomendable construir mecanismos que faciliten el éxito. Además de disminuir la ingesta de grasas saturadas, la ingesta de grasa total debe contribuir a 30% o menos de la ingesta total de calorías. La reducción del porcentaje de grasa dietética por si sola no produce pérdida del peso a menos que las calorías totales en la dieta también se reduzcan. El reemplazo isocalórico de la grasa con los carbohidratos reducirá el porcentaje de calorías de grasa pero no causará pérdida del peso. La reducción de la grasa dietética, junto con la reducción de los carbohidratos dietéticos, es necesaria para producir un déficit calórico y producir una pérdida de peso aceptable. Cuando se reduce la ingesta total de grasa, debe ser una prioridad también reducir la grasa saturada.

BIBLIOGRAFIA 1. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes. 2008 2. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial Sistémica. 2008 3. Secretaría de Salud. Protocolo clínico para el Diagnóstico y Tratamiento de la Obesidad. 2008 4. Secretaría de Salud. Protocolo para orientación nutricional en la Prevención y Control de Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008 5. Secretaría de Salud. Protocolo para la prescripción de actividad física en la atención de pacientes con Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008 6. Secretaría de Salud. Protocolo de Psicología para la atención de pacientes con Enfermedades Crónicas: Sobrepeso, Riesgo cardiovascular y Diabetes. 2008