Revista 4

ISSN 2175-2338

www.eurp.edu.br

Volume 1 n. 4 – Out/Dez 2009

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Publicação trimestral Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Editor Científico

Editor Executivo

Wellington de Paula Martins

Francisco Mauad Filho

Conselho Editorial Adilson Cunha Ferreira

João Francisco Jordão

Augusto César Garcia Saab Benedeti

Jorge Garcia

Carlos César Montesino Nogueira

Jorge Renê Arévalo

Carolina Oliveira Nastri

José Eduardo Chúfalo

Daniela de Abreu Barra

Luis Guilherme Nicolau

Fernando Marum Mauad

Procópio de Freitas

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Simone Helena Caixe

Gerson Cláudio Crott

Secretária Executiva Priscila Gauna

Expediente Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives – EURP

ISSN 2175-2338

Publicação oficial da EURP Escola de Ultra-Sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto

Diretor Presidente

Diretor Administrativo

Francisco Mauad Filho

Francisco Mauad Neto

Diretor de Pesquisa

Presidente do Departamento Científico

Fernando Marum Mauad

Wellington de Paula Martins

Secretária Geral

Bibliotecária

Janete Cristina Parreira de Freitas

Priscila Gauna

Responsável pelo Setor Gráfico

Responsável pelo Setor de Multimídia

Michel da Silva

Ricardo Tostes

Professores Adilson Cunha Ferreira

José Augusto Sisson de Castro

Augusto César Garcia Saab Benedeti

José Eduardo Chúfalo

Carlos César Montesino Nogueira

Heitor Ricardo Cosiski Marana

Daniela de Abreu Barra

Luiz Alberto Manetta

Fernando Marum Mauad

Luis Guilherme Carvalho Nicolau

Francisco Mauad Filho

Márcia Regina Ferreira Patton

Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta

Procópio de Freitas

Gerson Claudio Crott

Simone Helena Caixe

Jorge Garcia

Wellington de Paula Martins

Jorge Renê Garcia Arévalo

EURP Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives SUMÁRIO EURP v. 1, n. 4, p 183-241 – Out/Dez 2009

ISSN 2175-2338

Histerossonografia: aplicações e técnica

183

Hysterosonography: aplications and technique Vitor Ben, Francisco Mauad Filho, Wellington P Martins

Avaliação da ecogenicidade na tireoidite auto-imune

188

Echogenicity evaluations in autoimmune thyroiditis João M Franco, Adriana N Rodrigues, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

O osso nasal como marcador de cromossomopatias

193

The nasal bone as marker of chromosomal disorders Humberto Nascimento, Wellington P Martins, Daniela de Abreu Barra

Ultra-sonografia na adenomiose

200

Ultrasonography of adenomyosis Marcos Antonio S Costa, Wellington P Martins, Carolina O Nastri

A importância da ultrassonografia de mamas na gestação e 202

lactação The importance of breast ultrasound during pregnancy and lactation Paula L de S Possette, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009

Segurança no uso da ultra-sonografia obstétrica

211

Safety in obstetrical ultrasound Ieda P Kaiut, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Obstrução intestinal: diagnóstico através da ultrassonografia

216

Intestinal obstruction: diagnosis by ultrasonography Anderson S Pereira, Wellington P Martins

Estudo Doppler no diagnóstico diferencial de massas ovarianas 222

malignas e benignas The Doppler velocimetry in the differential diagnosis of malignant and benign ovarian Khatty JHA Neves, Wellington P Martins, Francisco Mauad Filho

Achados ultrassonográficos em infecções fetais

226

Ultrasound findings in fetal infections José CA de Oliveira, Wellington P Martins

Nódulo de mama: a importância do diagnóstico precoce através de 235

métodos de imagem – relato de caso Breast mass: the importance of early diagnosis through image – a case report Roberto T Miyajima, Carolina O Nastri, Wellington P Martins

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009

Artigo de Revisão Histerossonografia: aplicações e técnica Hysterosonography: aplications and technique Vitor Ben 1, Francisco Mauad Filho 1, 2, Wellington P Martins 1, 2

Apesar das inúmeras aplicações, a ecografia pélvica transvaginal mostra-se ineficaz em algumas situações específicas quando o estudo da cavidade endometrial torna-se imprescindível. Dessa forma, a histerossonografia apresenta-se como opção no diagnóstico e tratamento das patologias genitais femininas. Constitui um método seguro, bem tolerado pelas pacientes, de baixo custo que pode fornecer informações muito importantes. Pode ser aplicada para a melhor avaliação da cavidade uterina em diversas situações clínicas, entre elas: sangramento uterino anormal, infertilidade, avaliação pré-operatória, suspeita de sinéquia uterina. O objetivo deste trabalho é mostrar a técnica, dificuldades e sobre tudo, as aplicações da histerossonografia.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Meios de contraste; Endométrio; Diagnóstico.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 22/07/2009, aceito para publicação em 10/09/2009.

Correspondências para Wellington de P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: lwpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Despite numerous applications, pelvic transvaginal sonography proves to be ineffective in some specific situations where the study of the endometrial cavity becomes essential. Thus, sonohysterography is presented as an option in the diagnosis and treatment of female genital diseases. It is a safe, well tolerated by patients and a low cost procedure that can provide very important information. It can be applied for better assessment of the uterine cavity in many clinical situations, including: abnormal uterine bleeding, infertility, pre-operative evaluation, suspicion of uterine synechia. The objective of this article is to show the technical difficulties and above all, the applications of sonohysterography.

Keywords: Ultrasonography; Endometrium; Diagnosis.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Contrast

media;

EURP 2009; 1(4): 183-187

184

Ben et al – Histerossonografia Introdução As hemorragias uterinas anormais são responsáveis por até 20% das visitas ao ginecologista 1, sendo que a causa mais freqüente, excluindo-se gestação, é o sangramento anovulatório anormal. Porém, patologias orgânicas como pólipos, leiomiomas submucosos, hiperplasias e até mesmo carcinomas devem ser descartadas. Isto se faz necessário principalmente nas pacientes com mais de 40 anos, onde a incidência de câncer endometrial é de 36,2/100.000 2 e em mulheres pós menopausa com sangramento uterino, onde pode variar de 2 a 10%, dependendo dos fatores de risco 3.

Com o surgimento da sonda vaginal nos anos 80, houve melhora significativa na qualidade das imagens 4 e avanço no que refere ao estudo das doenças uterinas e endometriais. Porém, para as pacientes onde a avaliação endometrial por ecografia mostra-se insatisfatória, pode-se lançar mão da histerossonografia, acrescentando-se informações diagnósticas. De acordo com publicação conjunta do American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Radiology e American College of Obstetricians e Ginecologists, as principais indicações para avaliação da cavidade uterina por meio de histerossonografia são: sangramento uterino anormal, infertilidade, abortamento habitual, anomalias uterinas congênitas, suspeita de sinéquias uterinas, avaliação uterina pré e pós operatórias e endométrio indistinto ou suspeito 5.

Técnica A curva de aprendizagem da histerossonografia é bastante curta, principalmente aos que já estão familiarizados com a ultrassonogrrafia ginecológico 6. A histerossonografia deve ser precedida de uma avaliação ecográfica dos órgãos pélvicos. Feito essa, coloca-se um especulo vaginal para a visualização e cateterização do colo uterino. Vários tipos de cateteres podem ser utilizados, podendo ser equipados ou não com um balão em sua extremidade, sendo esse insuflado no interior do canal endocervical ou no seguimento inferior do útero, impedindo assim o refluxo de contraste.

Avaliou-se 610 pacientes utilizando seis tipos diferentes de cateteres, sendo que não houve diferença significativa quanto à taxa de sucesso entre os diversos tipos analisados, porém observou-se menor custo com o uso do cateter de Foley 7, que pode ser de número 10.

Antes da introdução do cateter deve-se retirar o ar existente no seu interior e sempre preencher o balão Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

com fluído para não obscurecer as estruturas a serem analisadas. Após a fixação do cateter, retira-se o espéculo e então o transdutor endocavitário é introduzido (Figura 1). Faz-se sob visão ecográfica a infusão da solução salina ou gel, sendo que a quantidade a ser infundida pode variar de acordo com cada paciente e objetivo do exame. Após a avaliação da cavidade uterina deve-se desinflar o cateter tracionando-o levemente e injetando pequena quantidade de contraste para melhor avaliar o seguimento inferior do útero e canal endocervical.

O melhor período para realização do exame em mulheres no menacme é durante a primeira fase do ciclo, pois neste período as lesões endocavitárias podem ser mais bem avaliadas, reduzindo a taxa de falso positivos e negativos, além de evitar-se o risco de realizar o exame em uma mulher grávida.

Figura 1 Desenho esquemático de uma pelve feminina em corte sagital mostrando a realização de uma histerossonografia.

Quanto à dor, a histerossonografia mostrou ser um procedimento bem tolerado pelas pacientes, sendo que pode ser utilizado um anti-inflamatório não esteroidal cerca de 30 minutos antes do procedimento 8.

O risco de infecção pélvica é de menos de 1% 9, entretanto, pacientes com história recente de doença inflamatória pélvica, que apresentem hidrossalpinge e as que precisam de profilaxia para endocardite bacteriana, podem se beneficiar com o uso de de EURP 2009; 1(4): 183-187

185

Ben et al – Histerossonografia doxiciclina em dose única de 500mg, via oral, 2 horas antes do procedimento 10. Para as pacientes com sinais de infecção genital no momento do exame devem ter o mesmo suspenso.

Nas pacientes com sangramento irregular, a presença de sangue residual na cavidade uterina não contra indica o procedimento, embora dificulte a visibilização das estruturas. Nesse caso a injeção do contraste pode removê-lo e auxiliar na visualização das imagens 11. A estenose do canal endocervical, principalmente nas pacientes já menopausadas ou submetidas previamente a cirurgias pode ser resolvida na maioria das vezes através do uso de um histerômetro para dilatação do mesmo.

A distensão inadequada da cavidade uterina principalmente quando se utiliza cateteres sem balão, devido ao refluxo do contraste, pode ser superada com

a infusão mais rápida e contínua do contraste. Outra opção seria o uso de gel de glicerina hidroxietil 12, que oferece um preenchimento mais estável da cavidade uterina. A perda de fluído para a cavidade abdominal através das trompas de Falópio também pode ocorrer e dificultar o exame.

Outra questão é o risco teórico de disseminação peritoneal através das trompas uterinas de possível neoplasia endometrial. Observou-se que ele existe, porém é pequeno 13.

Complicação rara, mas descrita, é a embolia gasosa que pode ocorrer com a introdução acidental do cateter no miométrio, sendo que se deve observar sua ponta do no interior da cavidade uterina antes de injetar o contraste.

Figura 2 Histerossonografia mostrando três miomas (setas) abaulando para a cavidade endometrial.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 183-187

186

Ben et al – Histerossonografia Aplicação clínica O papel da histerossografia é tema de alguns estudos recentes que tem por objetivo determinar sua aplicabilidade e comparar a outros métodos diagnósticos existentes.

Numa análise retrospectiva em pacientes pré e pós menopausa evidenciou-se que a histerossonografia melhorou a precisão diagnóstica (Figura 2) em comparação a ecografia ginecológica convencional 14.

Em outro estudo prospectivo, mulheres com sangramento uterino na pós menopausa foram submetidas à histerossonografia, sendo que a abordagem para diagnósticos e procedimentos terapêuticos subseqüentes para aquelas com resultado positivo no exame foi mais agressiva comparado as pacientes com resultado negativo 15. Concluiu-se então que a histerossonografia pode auxiliar de maneira efetiva nas decisões clínicas nestas pacientes.

Realizou-se também um estudo prospectivo entre mulheres com sub-fertilidade ou hemorragia uterina anormal onde foram comparados os resultados da histerossonografia com a histeroscopia diagnóstica e biópsia endometrial, sendo que a primeira pode ser proposta como uma alternativa para a histeroscopia, além de permitir a avaliação do miométrio 16. Outra aplicação clínica é na vigilância endometrial para as usuárias de tamoxifeno, onde a histerossonografia apresenta ótima acurácia 17.

Bons resultados foram observados no uso da histerossonografia tridimensional para classificação dos miomas submucosos 18, 19 embora mais pesquisas sejam necessárias para melhores conclusões. Observou-se também uma viabilidade promissora da biópsia endometrial guiada por histerossonografia 20, 21.

Considerações finais Embora a histeroscopia com biópsia seja considerado o método padrão ouro para avaliação da cavidade uterina, a adição de informações diagnósticas pela histerossonografia deve ser considerada. Pode-se, através de um método pouco invasivo, seguro e de baixo custo fornecer informações valiosas à elucidação diagnóstica. Diferenciar alterações focais de alterações difusas do endométrio, avaliação pré e pós-operatórias, avaliação de infertilidade, avaliação de pacientes pósmenopausa e pacientes com sangramento uterino anormal são algumas aplicações da histerrossonografia.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Referências 1. Awwad JT, Toth TL, Schiff I. Abnormal uterine bleeding in the perimenopause. Int J Fertil Menopausal Stud 1993; 38(5): 261-269.

2. Berry E, Lindheim SR, Connor JP, Hartenbach EM, Schink JC, Harter J, et al. Sonohysterography and endometrial cancer: incidence and functional viability of disseminated malignant cells. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(3): 240 e241-248.

3. Iatrakis G, Diakakis I, Kourounis G, Sakellaropoulos G, Rammos G, Ladopoulos J, et al. Postmenopausal uterine bleeding. Clin Exp Obstet Gynecol 1997; 24(3): 157.

4. Goldstein SR. Use of endovaginal ultrasound in the overall gynecologic examination. Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18(4): 779-796.

5. ACOG committee opinion. Routine cancer screening.

Number 247, December 2000. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82(2): 241-245.

6. Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for increased use of hydrosonography and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(1): 89-95.

7. Dessole S, Farina M, Capobianco G, Nardelli GB, Ambrosini G, Meloni GB. Determining the best catheter for sonohysterography. Fertil Steril 2001; 76(3): 605-609.

8. Lindheim SR, Adsuar N, Kushner DM, Pritts EA, Olive DL. Sonohysterography: a valuable tool in evaluating the female pelvis. Obstet Gynecol Surv 2003; 58(11): 770-784.

9. Bonnamy L, Marret H, Perrotin F, Body G, Berger C, Lansac J. Sonohysterography: a prospective survey of results and complications in 81 patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 102(1): 42-47.

10. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril 2000; 73(2): 406-411.

11. Gronlund L, Hertz J, Helm P, Colov NP. Transvaginal sonohysterography and hysteroscopy in the evaluation of female infertility, habitual abortion or metrorrhagia. A comparative study. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(5): 415-418.

12. Exalto N, Stappers C, van Raamsdonk LA, Emanuel MH. Gel instillation sonohysterography: first experience with a new technique. Fertil Steril 2007; 87(1): 152-155.

13. Alcazar JL, Errasti T, Zornoza A. Saline infusion sonohysterography in endometrial cancer: assessment of malignant cells dissemination risk. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79(4): 321-322.

14. Valenzano MM, Lijoi D, Mistrangelo E, Fortunato T, Costantini S, Ragni N. The value of sonohysterography in detecting intracavitary benign abnormalities. Arch Gynecol Obstet 2005; 272(4): 265-268.

EURP 2009; 1(4): 183-187

187

Ben et al – Histerossonografia 15. Meng K, Branam JD, Nghiem HV, Carlos RC. The shortterm clinical outcomes after saline infusion sonohysterography in women with postmenopausal bleeding.

Acad Radiol 2005; 12(2): 136-141.

16. Milingos S, Kallipolitis G, Stefanidis K, Sklia J, Makris N, Loutradis D, et al. Saline contrast hysterosonography in infertile patients and in women with abnormal uterine bleeding. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26(5): 564-567.

17. Timmerman D, Deprest J, Bourne T, Van den Berghe I, Collins WP, Vergote I. A randomized trial on the use of ultrasonography or office hysteroscopy for endometrial assessment in postmenopausal patients with breast cancer who were treated with tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1998; 179(1): 62-70.

18. Salim R, Lee C, Davies A, Jolaoso B, Ofuasia E, Jurkovic D. A comparative study of three-dimensional saline infusion sonohysterography and diagnostic hysteroscopy for the

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

classification of submucous fibroids. Hum Reprod 2005; 20(1): 253-257.

19. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R. Threedimensional inversion rendering in the first- and early secondtrimester fetal brain: its use in holoprosencephaly. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32(6): 744-750.

20. Wei AY, Schink JC, Pritts EA, Olive DL, Lindheim SR. Saline contrast sonohysterography and directed extraction, resection and biopsy of intrauterine pathology using a Uterine Explora Curette. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27(2): 202-205.

21. Lee C, Ben-Nagi J, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Davies A, Jurkovic D. A new method of transvaginal ultrasound-guided polypectomy: a feasibility study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27(2): 198-201.

EURP 2009; 1(4): 183-187

Artigo de Revisão Avaliação da ecogenicidade na tireoidite auto-imune Echogenicity evaluations in autoimmune thyroiditis João M Franco 1, Adriana N Rodrigues 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

A tireoidite crônica auto-imune (TAI) é a principal causa de hipotireoidismo e seu diagnóstico está baseado nas manifestações clínico-laboratoriais. A ultrassonografia (USG) constitui um método simples, não-invasivo, reprodutível e com alta sensibilidade para o diagnóstico da tireoidite crônica auto-imune. Em pacientes com TAI encontra-se um padrão ecográfico alterado caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. A redução da quantidade de ecos é sabidamente causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide, pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso ou pela infiltração linfocítica. A comparação relativa da ecogenicidade com as estruturas adjacentes é bastante subjetiva. Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de cinza do aparelho. Esta técnica permite a realização de uma medida objetiva da hipoecogenicidade tireoidiana, o que é bem correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico e segmento de pacientes com TAI. Palavras chave: Doença auto-imune, Doenças da Glândula Tireóide; Ultra-sonografia.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 10/06/2009, aceito para publicação em 15/08/2009.

Correspondências para Wellington de P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultra-sonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Autoimmune chronic thyroiditis (TAI) is the leading cause of hypothyroidism and its diagnosis is based on clinical and laboratory manifestations. The ultrasound scan (USG) is a simple, noninvasive, reproducible and high sensitivity for the diagnosis of the chronic autoimmune disease. In patients with TAI one may find sonographic pattern changes characterized by a diffuse hypoechogenic. The reduced amount of echoes is known to be caused by the reduction in colloid content of the thyroid, increasing the blood flow or parenchymal lymphocytic infiltration. The comparison of the relative echogenicity with adjacent structures is very subjective. Aiming the increase in reproducibility of this assessment, the computerized gray scale analysis is used to quantify the hypoechogenicity. This technique allows the realization of an objective measure of hypoechogenic thyroid, which is well correlated with the clinical stage of disease. The use of this modality may be beneficial for the diagnosis and group of patients with TAI. Keywords: Autoimmune hypothyroidism; Thyroid

diseases; Ultrasonography..

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 188-192

189

Franco et al – Tireoidite auto-imune Introdução Tireoidite constitui um grupo de doenças inflamatórias da tireóide. Dente elas destacamos: tireoidite crônica linfocítica auto-imune (também referida como tireoidite de Hashimoto), tireoidite granulomatosa subaguda (também chamada de doença de Quervain), tireoidite linfocítica subaguda (tireoidite silenciosa), tireoidite supurativa aguda e a tireoidite fibrosa invasiva (tireoidite de Riedel) 1.

Segundo Weetman 2, a tireoidite crônica linfocítica auto-imune (TAI) destaca-se como a causa mais comum causa de hipotireoidismo. Clinicamente, a TAI apresenta-se sob duas formas: a forma atrófica e a forma com bócio 3. Ambas são caracterizadas pela presença de tireoidite linfocítica e anticorpos antitireóide no sangue. Das citadas anteriormente, a tireoidite silenciosa é também de causa auto-imune ocorrendo geralmente após um parto, sendo geralmente auto-limitada 1.

Nas tireoidites crônicas ocorre uma lesão inflamatória do parênquima glandular quando são, inicialmente, liberadas as tireoglobulinas (T3 e T4).

Devido a este fato, as tireoidites iniciam com tireotoxicose e, após as primeiras semanas, ocorre redução da síntese hormonal instalando-se um quadro de hipotireoidismo 4.

Com a avaliação através dos métodos de imagem, características como forma, tamanho e ecogenicidade da glândula podem ser avaliadas precocemente, mesmo antes em que haja alguma alteração hormonal detectável através do exame de sangue. Assim, os exames ultrassonográficos têm ajudado na avaliação da tireóide 3.

A prevalência das doenças tireoidianas no Brasil Na literatura brasileira, dados referentes a doenças tireoidianas na população em geral brasileira são bastante escassos. Estudos brasileiros estão mais voltados para grupos especificos 5, 6 e geralmente voltados para câncier de tireóide 7, 8 Um estudo retrospectivo 9 que analisou cerca de 8000 casos de patologia tiroidiana submetidos a cirurgia mostrou que 86,7% dos casos eram constituidos por leões não-neoplásicas, sendo a grande maioria bócio não nodular. O mesmo grupo mostrou, em material de autópsia, que 91,6% dos casos de doença de tiróide eram compostos por doenças não neoplásicas 10.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Um estudo transversal de base populacional no Rio de Janeiro 11 avaliou a prevalência de hipotireoidismo clínico e subclínico em mulheres de acordo com a raça.

Este estudo demonstrou prevalência de hipotireoidismo clínico de 12,3%, e que esta prevalência era diferente depedendo da cor da pele: 6,9% em negras, 8,8% em mulatas e 16,7% em brancas. Os resultados não mudaram após correção com a idade, renda, tabagismo e positividade dos anticorpos anti-TPO. Diagnóstico clínico laboratorial da TAI O diagnóstico da TAI depende do exame clínico e dos exames complementares. No geral, os pacientes apresentam sintomas de hipotireoidismo, como letargia, sonolência, alopecia, mal estar. O exame físico revela sinais de hipotireoidismo como: xerose cutânea, onicodistrofia, palidez, porém, tipicamente, encontra-se apenas um bócio difuso, de consistência aumentada, cuja superfície é lobulada ou bocelada que, mesmo de grande volume não causa sintomas compressivos 12.

Na forma atrófica da TAI não há bócio, ao contrário, apresenta-se com volume glandular reduzido ao diagnóstico. Esta forma pode apresentar-se sem que haja bócio preexistente ou pode resultar de evolução lenta e gradual da forma com bócio 12.

O diagnóstico laboratorial tem como marcador principal a presença de anticorpos antitireóide no soro.

Sessenta por cento dos pacientes apresentam antitireoglobulina (TgAb), enquanto os anticorpos antimicrossomal estão presentes em aproximadamente 95% dos pacientes. Os anticorpos antimicrossomal são, na maioria das vezes, mais elevados do que as de TgAb. Um teste positivo para anticorpos antiperoxidase tireoidiana (TPOAb) é um indicador pouco mais sensível para a tireoidite crônica auto-imune do que um teste positivo para anticorpos antimicrossomal 13.

A cintilografia da tireóide é desnecessária para a confirmação do diagnóstico de TAI. Na presença de suspeita clínica desta doença, um teste mostrando altas concentrações de anticorpos antitireóide e um teste para determinação dos níveis de TSH são suficientes para confirmar o diagnóstico 2. A biópsia aspirativa por agulha fina deve ser realizada nos pacientes que apresentem manifestações clínicas de tireoidite crônica auto-imune e concentrações elevadas de anticorpos antitireóide, com o intuito de afastar o diagnóstico de linfoma da glândula 14.

EURP 2009; 1(4): 188-192

190

Franco et al – Tireoidite auto-imune Diagnóstico ultrassonográfico Apesar de ser considerado suficiente para diagnosticar uma doença auto-imune crônica, um teste positivo para anticorpos antitireóide mediante a uma clínica suspeita possa, este método pode se mostrar negativo na fase inicial da doença (Figura 1). Assim, torna-se correto afirmar que a ultrassonografia (USG) é um método bastante útil para um diagnóstico precoce da tireoidite crônica auto-imune. Um método simples, rápido, com boa sensibilidade e especificidade, sendo de suma importância por não ser invasivo, o que trás certa comodidade aos pacientes 15.

Desde 1989 tem-se relatos 16 que a USG, aliada à avaliação clínica do paciente, era bastante específica para o diagnóstico de TAI. O padrão ecográfico alterado em pacientes com tireoidite de Hashimoto é caracterizado por uma difusa hipoecogenicidade. Em uma avaliação de 2322 pacientes encaminhados para USG da tireóide 17, 123 tiveram diagnóstico de tireoidite auto-imune e 86% tiveram a exclusão do diagnóstico de tireoidite através da USG. Dente os critérios utilizados para o diagnóstico, o grau de hipoecogenicidade foi demonstrado ser significativamente correlacionado com os níveis de anticorpos circulantes 18.

Figura 1. Corte transversal dos lobos tireoidianos direito e esquerdo. Ultrassonografia modo-B evidenciando o aspecto normal da ecogenicidade do parênquima tireoidiano. A glândula (T) apresenta ecogenicidade maior que a da musculatura (M). Estruturas marcadas: veias (V), artérias (A).

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 188-192

191

Franco et al – Tireoidite auto-imune A glândula tireóide normal apresenta ecogenicidade maior que a dos músculos pré-tireoidianos e semelhante ou discretamente maiores que a das glândulas submandibulares. Considera-se o parênquima tireoidiano hipoecogênico quando seus níveis de ecos são menores do que nas glândulas submandibulares, ou aproximam-se àqueles dos músculos pré-tireoidianos.

Segundo Yoshida 19, a análise da ecogenicidade do parênquima tireoidiano deve ser realizada de modo subjetivo comparando-a à ecogenicidade dos músculos pré-tireoidianos e da glândula submandibular. Nesta publicação os autores a classificam como sendo isoecogênica, hiperecogênica e hipoecogênica em relação a tais estruturas. Posteriormente, em 2006, outra publicação utiliza esta mesma classificação para a descrição de achados tireoidianos 20.

O padrão hipoecogênico é determinado quando há uma redução ou ausência de folículos, com redução da interface acústica, provocando grande espalhamento e absorção das ondas ultrassônicas e pouca reflexão sonora. Este fato demonstra que a ecogenicidade do parênquima tireoidiano apresenta correlação inversa à presença de infiltrado linfocítico e à desagregação da estrutura folicular 12. Na doença de Graves a presença de hipoecogenicidade manifestação é diferente mecanismo diferente daquele da TIA, uma vez que é decorrente da hipervascularização e da 12 hipercelularidade .

Quanto ao volume tireoidiano, podemos observar que na maioria dos pacientes está aumentado, porém encontra-se reduzido nos pacientes com tireoidite atrófica 15. Alguns pacientes podem apresentar um volume normal, porem, a presença de linfonodos de aspecto habitual na cadeia cervical corrobora ainda mais o diagnóstico de tireoidite crônica auto-imune.

Ultrassonografia e o histograma computadorizado A redução da quantidade de ecos é sabidamente causada pela redução do conteúdo colóide da tireóide, pelo aumento do fluxo sanguíneo parenquimatoso ou pela infiltração linfocítica 14. A comparação relativa da ecogenicidade, como descrito anteriormente é subjetiva e, portanto, muito dependente do examinador.

Objetivando-se um aumento da reprodutibilidade desta avaliação utiliza-se uma quantificação da escala de cinza do aparelho. Escalas numéricas aos vários tons de cinza do histograma da glândula tireóide passaram a ser analisadas com o desenvolvimento da tecnologia computadorizada (Graw-Wert-Einheiten – GWE), ou Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

seja, quanto maior a resolução das imagens, maior o número de tonalidades de cinza identificado. A cor preta corresponde ao valor zero e a cor branca corresponde ao maior valor, que depende da resolução da imagem (em geral 256). Esta técnica elimina a subjetividade do método ao quantificar numericamente a ecogenicidade, proporcionando análises dos dados de uma forma mais precisa.

Na TAI, o histograma computadorizado avaliou através do corte transversal dos lobos tireoidianos e demonstrando uma redução significativa da ecogenicidade nos pacientes, em comparação ao grupo controle. Outra importante observação do grau de hipoecogenicidade foi à ocorrência de altos níveis de TSH (incluindo hipotireoidismo subclínico) e TPOAb, contudo, sem correlação com os níveis de TgAb. Entretando os autores ressaltam que a avaliação da ecogenicidade varia conforme o ajuste de ganho, sendo que os parâmetros ultrassonográficos devem ser mantidos para permitire comparações entre indivíduos e no mesmo indivíduo, ao longo do tempo 14.

Segundo Mazziotti et al 21, a tireóide pode ser considerada hipoecogênica quando comparada à musculatura pré-tireoidiana, apresenta hipoecogenicidade de 48,3% ou mais. Utilizando-se este ponto de corte, o exame apresenta sensibilidade de 88,9%, especificidade de 86,3% e acurácia de 87,6% para o diagnóstico de hipotireoidismo. O uso da USG com escala de cinza computadorizada permite a realização de uma medida objetiva da hipoecogenicidade tireoidiana, o que é bem correlacionado com o estágio clínico da doença. O uso desta modalidade pode ser benéfico para o diagnóstico e segmento de pacientes com TAI 22.

Considerações finais Uma grande hipoecogenicidade encontrada em um paciente com TAI significa alta atividade auto-imune com bócio, hipotiroidismo sub-clínico e elevação preferencial dos anticorpos TPO. O grau de hipoecogenicidade pode refletir a intensidade do infiltrado linfocítico, o qual reconhecidamente é capaz de mudar a aparência da glândula no processo autoimune. Desta forma, o estudo da ecogenicidade no diagnóstico da TAI é de grande importância.

Recomenda-se então, que além do volume e da textura, a ecogenicidade do parênquima seja descrita, de maneira subjetiva ou através de histogramas.

EURP 2009; 1(4): 188-192

192

Franco et al – Tireoidite auto-imune

Referências 1. Slatosky J, Shipton B, Wahba H. Thyroiditis: differential diagnosis and management. Am Fam Physician 2000; 61(4): 1047-1052, 1054.

2. Weetman AP. Autoimmune thyroid disease. Autoimmunity 2004; 37(4): 337-340.

3. Pedersen OM, Aardal NP, Larssen TB, Varhaug JE, Myking O, VikMo H. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease. Thyroid 2000; 10(3): 251-259.

4. Rago T, Chiovato L, Grasso L, Pinchera A, Vitti P. Thyroid ultrasonography as a tool for detecting thyroid autoimmune diseases and predicting thyroid dsfunction in apparently healthy subjects. J Endocrinol Invest 2001; 24(10): 763-769.

5. da Silva Kotze LM, Nisihara RM, da Rosa Utiyama SR, Piovezan GC, Kotze LR. Thyroid disorders in Brazilian patients with celiac disease. J Clin Gastroenterol 2006; 40(1): 33-36.

6. de Matos PS, Ferreira AP, Ward LS. Prevalence of papillary microcarcinoma of the thyroid in Brazilian autopsy and surgical series. Endocr Pathol 2006; 17(2): 165-173.

7. Coeli CM, Brito AS, Barbosa FS, Ribeiro MG, Sieiro AP, Vaisman M. [Incidence and mortality from thyroid cancer in Brazil]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49(4): 503-509.

8. Ward LS. [Epidemiology of thyroid cancer in Brazil: pointing directions in the health policy of the country ]. Arq Bras Endocrinol Metabol 2005; 49(4): 474-476.

9. Bisi H, Fernandes VS, Rosalinda Y, De Camargo A, Longatto Filho A, Ruggeri GB, et al. Neoplastic and non-neoplastic thyroid lesions in surgical material: historical review of five decades in Sao Paulo, Brazil. Tumori 1995; 81(1): 63-66.

10. Bisi H, Ruggeri GB, Longatto Filho A, de Camargo RY, Fernandes VS, Abdo AH. Neoplastic and non-neoplastic thyroid lesions in autopsy material: historical review of six decades in Sao Paulo, Brazil. Tumori 1998; 84(4): 499-503.

11. Sichieri R, Baima J, Marante T, de Vasconcellos MT, Moura AS, Vaisman M. Low prevalence of hypothyroidism among black and Mulatto people in a population-based study of Brazilian women. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66(6): 803-807.

12. Höfling DB, Cerri GG, Juliano AG, Marui S, Chammas MC. Value of thyroid echogenicity in the diagnosis of chronic autoimmune thyroiditis. Radiol. bras 2008; 41(6): 409-417.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

13. O'Leary PC, Feddema PH, Michelangeli VP, Leedman PJ, Chew GT, Knuiman M, et al. Investigations of thyroid hormones and antibodies based on a community health survey: the Busselton thyroid study. Clin Endocrinol (Oxf) 2006; 64(1): 97-104.

14. Schiemann U, Avenhaus W, Konturek JW, Gellner R, Hengst K, Gross M. Relationship of clinical features and laboratory parameters to thyroid echogenicity measured by standardized grey scale ultrasonography in patients with Hashimoto's thyroiditis. Med Sci Monit 2003; 9(4): MT13-17.

15. Vejbjerg P, Knudsen N, Perrild H, Laurberg P, Pedersen IB, Rasmussen LB, et al. The association between hypoechogenicity or irregular echo pattern at thyroid ultrasonography and thyroid function in the general population. Eur J Endocrinol 2006; 155(4): 547-552.

16. Gutekunst R, Hafermann W, Mansky T, Scriba PC. Ultrasonography related to clinical and laboratory findings in lymphocytic thyroiditis. Acta Endocrinol (Copenh) 1989; 121(1): 129135.

17. Nordmeyer JP, Shafeh TA, Heckmann C. Thyroid sonography in autoimmune thyroiditis. A prospective study on 123 patients. Acta Endocrinol (Copenh) 1990; 122(3): 391-395.

18. Marcocci C, Vitti P, Cetani F, Catalano F, Concetti R, Pinchera A. Thyroid ultrasonography helps to identify patients with diffuse lymphocytic thyroiditis who are prone to develop hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1991; 72(1): 209-213.

19. Yoshida A, Adachi T, Noguchi T, Urabe K, Onoyama S, Okamura Y, et al. Echographic findings and histological feature of the thyroid: a reverse relationship between the level of echo-amplitude and lymphocytic infiltration. Endocrinol Jpn 1985; 32(5): 681-690.

20. Bartolotta TV, Midiri M, Runza G, Galia M, Taibbi A, Damiani L, et al. Incidentally discovered thyroid nodules: incidence, and greyscale and colour Doppler pattern in an adult population screened by realtime compound spatial sonography. Radiol Med 2006; 111(7): 989998.

21. Mazziotti G, Sorvillo F, Iorio S, Carbone A, Romeo A, Piscopo M, et al. Grey-scale analysis allows a quantitative evaluation of thyroid echogenicity in the patients with Hashimoto's thyroiditis. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 59(2): 223-229.

22. Loy M, Cianchetti ME, Cardia F, Melis A, Boi F, Mariotti S. Correlation of computerized gray-scale sonographic findings with thyroid function and thyroid autoimmune activity in patients with Hashimoto's thyroiditis. J Clin Ultrasound 2004; 32(3): 136-140.

EURP 2009; 1(4): 188-192

Artigo de Revisão O osso nasal como marcador de cromossomopatias The nasal bone as marker of chromosomal disorders Humberto Nascimento1, Wellington P Martins 1, 2, Daniela de Abreu Barra1,2

Osso nasal ausente ou hipoplásico tem sido sugerido como marcador para a identificação de aneuploidia fetal tanto no primeiro quanto no segundo trimestre de gestação. O exame ultrassonográfico para sua visualização requer treinamento e uso de técnicas específicas. Em gravidezes aneuplóides, a ausência do osso nasal ocorre mais freqüentemente associado com o aumento da translucência nucal (TN), podendo apresentar, ou não, aumento nos níveis séricos da fração β-livre da gonadotrofina coriônica humana (fβhCG) e da proteína plasmática-A associada à gestação (PAPP-A). O comprimento do osso nasal cresce dinamicamente com o progresso da gestação, por isso, quanto menor a idade gestacional menor a acurácia do exame. A época mais apropriada para sua medição é após a 13ª semana de gestação. Não é recomendada a avaliação somente do osso nasal para o rastreamento de aneuploidias na popualçao geral, pois casos com alterações poderiam passar despercebidos. A melhor maneira de utilizar este marcador é associálo a outros métodos de triagem não invasivos como a medida da TN, e a dosagem dos níveis séricos de fβhCG livre e PAPP-A. Palavras chave: Osso nasal; Cromossomopatias; Ultra-sonografia; Aneuploidia.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 13/04/2009, aceito para publicação em 02/07/2009.

Correspondências para Daniela de Abreu Barra.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: danielabarrajf@yahoo.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Absense or hypoplastic nasal bone has been suggested as an important marker to identify fetal aneuploidy in both first and second trimester of pregnancy. Ultrasound examination for its viewing requires training and using of specific techniques. In aneuploid pregnancies, the absence of nasal bone is most often associated to increased nuchal translucency (NT), which may be or not associated to increased serum levels of free β human chorionic gonadotropin (fβhCG) and pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A). The length of the nasal bone grows dynamically with pregnancy progress, therefore, the earlier gestational age the lower the accuracy of the test. The most appropriate time to its measure is after the 13th week of pregnancy. It is not recommended the use of only nasal bone to search aneuploidies, because these cases could be unnoticed. The best way to use it is association to other methods of non-invasive screening such as NT and serum levels of free fβhCG and PAPP-A. Keywords: Autoimmune hypothyroidism; Thyroid diseases; Ultrasonography..

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 193-197

194

Nascimento et al – Osso nasal Introdução Com o objetivo de melhor selecionar mulheres para o diagnóstico pré-natal invasivo, várias pesquisas têm sido realizadas nos últimos 30 anos para desenvolver métodos não-invasivos de rastreamento de defeitos cromossômicos e outras anormalidades 1. Isso porque a indicação de procedimentos invasivos era baseada somente em fatores de risco epidemiológicos como idade materna e histórico familiar. Uma vez que dois terços dos fetos com síndrome de Down são carregados por mulheres jovens e poucos casos são recorrentes ficou evidente a necessidade de método de seleção mais eficaz 2. A partir de então começou a se fazer o uso de testes de triagem não-invasivos como marcadores sorológicos e ultrassonografia. Exames clássicos para síndrome de Down e outras aneuploidias realizados no primeiro trimestre tem sido descritos utilizando a combinação de medida ultrassonográfica da translucência nucal (TN) e marcadores sorológicos como a fração β-livre da gonadotrofina coriônica humana (fβhCG) e a proteína plasmática-A associada à gestação (PAPP-A) 3.

A ausência do osso nasal ou sua hipoplasia surgiu como sendo mais um importante marcador para a identificação de aneuploidia fetal tanto no primeiro quanto no segundo trimestre de gestação 3. É estimada que a inclusão do exame do perfil fetal, para identificar presença ou ausência do osso nasal incremente a identificação de fetos com risco aumentado para aneuploidias, aumentando a sensibilidade das triagens para 85% e diminuindo os resultados falso-positivos para 1% 4.

Histórico Langdon Down, em 1866 5, descreveu como características comuns entre os pacientes com trissomia do 21: “A face é plana e ampla e destituída de proeminências... o nariz é pequeno. A pele tem um leve tingimento de amarelo sujo e é deficiente de elasticidade, dando a impressão de ser muito larga para o corpo”.

Técnica A avaliação do osso nasal durante o primeiro trimestre tem se limitado a centros especializados, já que requer aparelho com alta definição, opção de vídeo-cine e magnificação da imagem 3.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Para a visualização do osso nasal fetal é necessário que a imagem seja ampliada de forma que somente a cabeça e a parte superior do tórax sejam visualizadas 6.

Uma visão do corte sagital médio do perfil fetal é obtida com o transdutor paralelo ao eixo longitudinal do nariz fetal e este deve ser levemente inclinado de um lado para o outro para assegurar que o osso nasal seja visto separado da pele do nariz 4. Nessa posição três linhas distintas são visualizadas na altura do nariz fetal. As primeiras duas linhas, próximas à fronte fetal, são horizontais e paralelas uma a outra. A linha superior representa a pele e a inferior (geralmente mais fina e mais ecogênica do que a pele que a recobre) representa o osso nasal. A terceira linha, quase em continuidade com a pele e apenas um pouco superior a esta, representa a ponta do nariz 6.

Estudo do osso nasal e sua associação com outros exames diagnósticos Estudos iniciais sugeriam que a ausência do osso nasal não estava relacionada à espessura da TN 4.

Entretanto, com o crescimento dos estudos sobre o osso nasal, relações entre sua ausência, o comprimento cabeça-nádega (CCN) e a TN tem sido estabelecidas.

Dados atuais demonstram que, em gravidezes aneuplóides, a ausência do osso nasal ocorre mais frequentemente associada ao aumento da TN. Estes achados sugerem que a avaliação do osso nasal tem potencial para melhorar taxas de detecção de alterações quando a TN sugere baixo risco e reduzir as taxas de falsos positivos quando a TN prediz alto risco para síndrome de Down 7.

Assim como na TN, a ausência ou presença do osso nasal pode ocorrer independentemente das alterações nas concentrações séricas maternas de fβhCG e da PAPP-A, mas uma vez que ocorram associados há aumento do risco para anomalias cromossômicas 6.

O que os estudos demonstram?

O osso nasal pode estar ausente em 1,4% de fetos cromossomicamente normais e em 69% dos fetos com trissomia do 21 1.

No segundo trimestre, mais fetos com síndrome de Down podem ser detectados pela ultrassonografia 1.

Entre 11 e 14 semanas de gestação, Cicero e colaboradores 4 demonstraram que o osso nasal é visto em 99,5% dos fetos cromossomicamente normais e não é visto em 73% dos fetos com trissomia do 21. Esse achado deve ser conseqüência de hipoplasia ou EURP 2009; 1(4): 193-197

195

Nascimento et al – Osso nasal ossificação atrasada do osso nasal 4. Além disso, o osso nasal esteve ausente em 11 dos 20 fetos com trissomia do 18 e em 2 dos 8 fetos com Síndrome de Turner.

Os mesmos pesquisadores observaram ausência do osso nasal em 2/3 dos fetos com trissomia do 21 examinados entre 19 e 22 semanas de gestação 4. Isso demonstrou um potencial de detecção de 60% de fetos com trissomia do 21 com taxa de falso positivo de 1%. O achado da hipoplasia nasal aumentou o risco de síndrome de Down em 50 vezes, enquanto sua presença reduziu o risco pela metade. Se estes achados forem confirmados em estudos prospectivos, então a hipoplasia do osso nasal poderia ser o marcador mais sensível e específico para a trissomia do 21 durante o segundo trimestre 4. Neste estudo, realizado entre 19 e 22 semanas de gestação, o osso nasal esteve presente em praticamente todos os casos de trissomia do 18 e Síndrome de Turner 4.

Dados normativos para o comprimento do osso nasal em 814 fetos de gestações entre 11-20 semanas foram reportados por Cusick e colaboradores (Tabela 1) 1.

O tamanho do osso nasal entre 11 e 12 semanas de gestação varia de 1,88 a 2,52 mm e cresce dinamicamente com o progresso da gestação 8. Por exemplo, fetos euplóides com CCN entre 45 e 54 mm, terão ausência de osso nasal em 4,7% dos casos, já com CCN entre 75 e 84 mm a ausência será em apenas 1% dos casos. Dessa forma, os índices falsos positivos diminuem com o aumento da idade gestacional, ou seja, quanto menor a idade gestacional, menor a acurácia do exame 7, 8.

Estudos indicam que a sensibilidade deste exame utilizado isoladamente está abaixo de 45%. É recomendado que o osso nasal deva ser usado como marcador secundário. Nicolaides et al. propuseram a avaliação do osso nasal apenas em pacientes com avaliação inicial combinando outros marcadores revelasse risco intermediário 7.

A ausência do osso nasal pode significar hipoplasia.

Após a 12ª semana de gravidez o osso nasal se torna mais visível até mesmo quando são hipoplásicos ou quando defeitos no feto estão presentes. Após a 13ª semana, a medição do comprimento deste é mais apropriada 7.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Tabela 1. Comprimento do osso nasal - faixa de variação e média – semanal entre a 11ª e a 20ª semana de gestação. Adaptado de Tamsel et al 1.

Idade gestacional (semanas)

Faixa (mm)

Média (mm)

11 - 11,9

0,9 - 3,1

1,7

12 - 12,9

1 - 3,5

2

13 - 13,9

1,3 - 4

2,3

14 - 14,9

2,2 - 4,7

3,4

15 - 15,9

2,3 - 5,1

3,3

16 - 16,9

3,1 - 6,3

4,4

17 - 17,9

3,6 - 6,1

5

18 - 18,9

3,4 - 8,4

5,5

19 - 19,9

3,4 - 8,6

5,7

20 - 20,9

4,4 - 8,2

6,2

Para o exame do perfil fetal é necessário treinamento apropriado, assim como para a medida da TN e certificação comprovando o treinamento4 profissional bem treinado é crucial para o sucesso do exame, pois o não seguimento dos requerimentos metodológicos acarreta resultados não fidedignos e graves conclusões erradas 8.

O ensaio FASTER (First And Second Trimester Evaluation of Risk) 3 é um estudo prospectivo multicêntrico designado a comparar diferentes formas de triagem para aneuploidias fetais. Foi realizado nos Estados Unidos entre outubro de 1999 e dezembro de 2002 e avaliou 38.189 gravidezes únicas entre 10 semanas e 3 dias a 13 semanas e 6 dias através da medida da TN, de dosagem de PAPP-A, fβhCG e coleta de amostras de soro no segundo trimestre para análise de alfa-feto proteína, hCG, estriol não-conjugado e inibina-A 3.

EURP 2009; 1(4): 193-197

196

Nascimento et al – Osso nasal Em 2001, o relatório de pesquisa do ensaio FASTER foi modificado para adicionar a avaliação do osso nasal fetal no período do primeiro trimestre 3.

Todos os centros seguiram um protocolo padrão para visualização do osso nasal, o qual é resumido da seguinte forma: 1) imagem fetal em perfeito plano sagital médio com a espinha fetal para baixo, 2) ângulo de insonação do feixe de ultrassom com perfil fetal perto de 45º, 3) imagem ampliada significativamente até serem visíveis 2 linhas ecogênicas na região do nariz fetal, 4) leve inclinação do transdutor de um lado para o outro para distinguir a pele do osso nasal subjacente, 5) notar linha ecogênica mais profunda a tornar-se mais ecolucente na sua extremidade distal, 6) registro do osso nasal como presente, ausente ou indeterminado.

Se uma imagem adequada não puder ser obtida pela via abdominal, utilizar a via transvaginal antes de considerar o osso nasal como indeterminado. As imagens foram aceitas após cada um dos componentes do protocolo seguidos 3.

Das 38.189 grávidas avaliadas, 6.324 foram encaminhadas para centros que realizavam o exame do osso nasal. Em 4.801 casos (75,9%) a imagem do osso nasal foi obtida com sucesso e em 1.523 casos (24,1%) não foi obtida imagem adequada do osso nasal. Dentre as imagens do osso nasal obtidas com sucesso, o osso nasal esteve presente em 99,5% dos casos (4779 fetos) e ausente em 0,5% (22 fetos). Houve 11 casos identificados de trissomia do 21 nas 6.324 avaliações, sendo que em 9 casos o osso nasal foi dado como presente e em 2 casos como exame insatisfatório. Não houve nenhum de trissomia do 21 nos 9 fetos com osso nasal ausente 3. Os autores concluem que a dificuldade da realização da avaliação do osso nasal no primeiro trimestre limita muito a utilizada desta técnica de rastremaento de aneuploidia.

Com a crescente popularidade da avaliação de risco para aneuploidias fetais durante o primeiro trimestre, novos marcadores sonográficos estão sendo procurados para melhorar o desempenho da TN. Os pesquisadores concluíram que a avaliação do osso nasal não é um teste útil para o rastreio da população com síndrome de Down 3.

Resultados obtidos por Malone e colaboradores indicam que a avaliação do osso nasal durante o primeiro trimestre não melhorou a detecção de aneuploidias em populações não-selecionadas. Grupos de estudos que obtiveram altos níveis na detecção da ausência do osso nasal em casos de síndrome de Down Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

foram realizados em gravidezes de alto risco para aneuploidias fetais 3. É possível que quando um marcador sonográfico subjetivo, como a presença ou ausência do osso nasal, seja avaliado em população de baixo risco haja tendência a menor precisão técnica quando comparado com a avaliação em população de alto risco 3.

Outros fatores associados com o aumento da possibilidade de falha na captura da imagem do osso nasal são: 1) obesidade materna (conhecido fator limitante à prática da ultrassonografia), 2) realização inadequada do exame da TN e 3) abordagem transvaginal rotineira (sendo que só deveria ser utilizada no insucesso da abordagem abdominal) 3.

Limitações A ultrassonografia do osso nasal é mais difícil de ser realizada com sucesso do que o exame da TN, uma vez que a imagem do osso nasal necessita de uma perfeita imagem sagital mediana e um ótimo ângulo de insonação com o perfil fetal. Demonstrar a ausência de uma estrutura tão pequena é ainda mais difícil do que detectar sua presença, porque pode ser difícil saber com certeza quando o osso nasal está ausente ou quando a imagem não está com boa definição 3.

A ausência do osso nasal é uma ferramenta insatisfatória para rastreio de aneuploidias fetais em populações não selecionadas e não é recomendado seu uso isolado, já que a maioria dos casos de aneuploidia poderiam passar despercebidos 3.

Tendo em mãos vários métodos de triagem nãoinvasivos, procedimentos invasivos como amniocentese e amostra de vilosidade coriônica podem se realizados com mais segurança 9.

O rastreio durante o primeiro trimestre possui óbvios benefícios sobre o rastreio no segundo trimestre exceto pela eficiência 2.

Considerações Finais Há trinta anos, estudiosos vêm pesquisando através de métodos não-invasivos, as anormalidades e defeitos cromossômicos do feto. Atualmente tem-se utilizado a ultrassonografia fetal, para a medida da TN, osso nasal, além de marcadores sorológicos como a fβhCG e PAPPA. Um importante marcador de aneuploidia é o osso nasal, quando ausente ou hipoplásico. Contudo, é da translucência nucal o papel mais importante no rastreamento de aneuploidias ou alterações cromossômicas. A presença do osso nasal reduz pela EURP 2009; 1(4): 193-197

197

Nascimento et al – Osso nasal metade o risco de alterações cromossômicas, e sua ausência pode ser um marcador para a trissomia do 21, no segundo trimestre de gravidez. Contudo, quanto menor a idade gestacional, menor a acurácia do exame, sendo mais apropriada a idade fetal de 13 semanas para sua tomada, visto os casos de hipoplasia e a sensibilidade do método abaixo de 45% na tenra idade.

Salienta-se pelo treinamento profissional do ultrassonografista para o sucesso do exame, caso contrário, o método torna-se impreciso podendo levar a conclusões erradas e graves. Deve-se seguir um protocolo determinado para a tomada do osso nasal, como o plano sagital fetal, o ângulo de insonação, a ampliação da imagem na tela e a inclinação do transdutor. Determinados pesquisadores concluíram não ser o osso nasal um método útil para o rastreio da síndrome de Down e novos marcadores estão sendo pesquisados na esfera laboratorial com maior precisão.

Fatores como a obesidade materna, tomada inadequada da TN e abordagem transvaginal aumentam a possibilidade de falha na captura da imagem do osso nasal.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Referências 1. Tamsel S, Ozbek S, Demirpolat G. Ultrasound evaluation of fetal chromosome disorders. Diagn Interv Radiol 2007; 13(2): 97-100.

2. Cuckle H. Time for total shift to first-trimester screening for Down's syndrome. Lancet 2001; 358(9294): 1658-1659.

3. Malone FD, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, Saade G, Berkowitz RL, et al. First-trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in the general population. Obstet Gynecol 2004; 104(6): 1222-1228.

4. Cicero S, Sonek JD, McKenna DS, Croom CS, Johnson L, Nicolaides KH. Nasal bone hypoplasia in trisomy 21 at 15-22 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21(1): 1518.

5. Down JLH. Observations on an Ethnic Classification of Idiots. London Hospital Reports 1866; 3(259-262.

6. Nicolaides KH, Duarte LB. Rastreio para anomalias cromossômicas no primeiro trimestre da gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2007; 29(12): 647-653.

7. Rosen T, D'Alton ME, Platt LD, Wapner R. First-trimester ultrasound assessment of the nasal bone to screen for aneuploidy. Obstet Gynecol 2007; 110(2 Pt 1): 399-404.

8. Sieroszewski P, Perenc M, Bas-Budecka E, Suzin J. Ultrasound diagnostic schema for the determination of increased risk for chromosomal fetal aneuploidies in the first half of pregnancy. J Appl Genet 2006; 47(2): 177-185.

9. Eiben B, Glaubitz R. First-trimester screening: an overview.

J Histochem Cytochem 2005; 53(3): 281-283.

EURP 2009; 1(4): 193-197

Artigo de Revisão Ultra-sonografia na adenomiose Ultrasonography of adenomyosis Marcos Antonio S Costa1, Wellington P Martins 1, 2, Carolina O Nastri1,2

Adenomiose é uma desordem genética comum entre mulheres em idade reprodutiva, definida como a presença de glândulas endometriais e estroma ectópico no miométrio, tendo como características dores pélvicas crônicas, além do aumento do fluxo e do volume uterinos. O diagnóstico definitivo é dado pelo exame histopatológico do útero, porém a ultrassonografia é de extrema importância a suspeita diagnóstica e auxílio na indicação terapêutica.

Palavras chave: Ultrassonografia; Adenomiose.

1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 06/01/2010, aceito para publicação em 10/01/2010.

Correspondências para Daniela de Abreu Barra.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: danielabarrajf@yahoo.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract Adenomyosis is a common genetic disorder among women of reproductive age, defined as the presence of endometrial glands and stroma in ectopic myometrium, with features such as chronic pelvic pain, and increasing blood flow and uterine volume. The diagnosis is confirmed by histopathological examination of the uterus, however the ultrasound is of extreme importance to the suspected diagnosis and aid in the therapeutic indication.

Keywords: Ultrasonography; Adenomyosis.

EURP 2009; 1(4): 198-200

199

Costa et al – Adenomiose Introdução Adenomiose é uma desordem ginecológica comum definida como a presença de glândulas endometriais e estroma ectópicos 1. Adenomiose, mais comumente, ocorre em mulheres de 40 a 50 anos e é subdiagnosticada entre mulheres sintomáticas em idade reprodutiva. Apesar de boa parte das pacientes com adenomiose ser assintomática, os sintomas clássicos da adenomiose são dor e sangramento uterino, enquanto o sinal comum é aumento uterino2, 3. Os sintomas da adenomiose leve se assemelham com os de outras patologias uterinas tais como miomatose, endometriose ou polipose endometrial. O diagnóstico definitivo é dado somente pelo exame histopatológico uterino, geralmente realizado após a histerectomia4. A prevalência de adenomiose em peças cirúrgicas de histerectomia varia de 5 a 70%5.

Apesar da histerectomia ser uma importante opção terapêutica para mulheres com adenomiose, o manejo clínico pode ser efetivo4. Por exemplo, o uso de levonorgestrel administrado intra-útero é uma alternativa que mostrou-se efetiva em pacientes com dismenorréia e sangramento menstrual aumentado6. O diagnóstico preciso nas mulheres com esta condição faz se optar, então, pelo tratamento clínico ou cirúrgico desta patologia.

Patologia Duas formas distintas de adenomiose, difusa e local, têm sido descritas na literatura publicada. Inicialmente, focos de adenomiose são distribuídos no interior do miométrio. Posteriormente,nódulos no miométrio hipertrófico e ectópico do endométrio podem sernotados7, 8. Adenomiomas são definidos como áreas circunscritas não homogêneas no miométrio com margens indistintas e espaços hipoecóicos maiores que 5mm9. O diagnóstico de adenomioma não somente requer a presença de agregados nodulares de glândulas endometriais e estroma no miométrio,mas também de uma hipertrofia compensatória ao redor do miométrio .

Adenomiose é um diagnóstico histopatológico e depende da presença de glândulas endometriais e estroma na junção endomiometrial. Apesar destes achados serem comumente encontrados em mulheres com adenomiose, não há consenso sobre os critérios diagnósticos empregados. Por exemplo, a respeito da profundidade de infiltração endometrial para que o diagnóstico possa ser confirmado, a profundidade de Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

penetração usada foi de 0,5mm a 0,75mm em cinco estudos e 2mm a 2,5mm em sete outros estudos10.

Já o diagnóstico de adenomioma não somente requer a presença de agregados nodulares de glândulas endometriais e estroma no miométrio,mas também de uma hipertrofia compensatória ao redor do miométrio .

Adenomiomas são mais difíceis de distinguir de miomas do que adenomiose, pois são naturalmente circunscritos11. Tanto a ressonância magnética como a ultrassonografia transvaginal têm sido descritas como eficientes, mas há frequentemente confusão na terminologia usada entre foco de adenomiose e adenomiomas9, 12.

Achados ecográficos O diagnóstico de adenomiose foi primeiro tentado através da ultrassonografia transabdominal. Entretanto, esta via de acesso torna o diagnóstico impreciso pela dificuldade de diferenciação com miomatose uterina13.

Com o advento da ultrassonografia transvaginal na década de 80, a habilidade em dar o diagnóstico préoperatório melhorou sensivelmente14-16. Diferentes aspectos ultra-sonográficos tem sido descritos na adenomiose incluindo aumento uterino não explicado por presença de leiomiomas, aumento assimétrico da parede anterior ou posterior do útero, contorno anormal ou massa circundando o interior do miométrio, miométrio anecóico devido às lacunas de sangue ou cistos de tamanhos variáveis aumentando a ecotextura do endométrio1, 3, 4, 7.

Os sinais sonográficos de adenomiose devem ser diagnosticados durante o exame em tempo real e especialmente a doença nela descrita não pode ser inferidas em imagens estáticas17. As características de adenomiose vistas na ultrassonografia são a localização e a quantidade de glândulas endometriais e estroma no miométrio e a hiperplasia muscular típica associada e hiperplasia. Adenomiose é mais frequentemente diagnosticada na presença dos seguintes critérios: heterogeneidade, ecogenicidade aumentada ou diminuída e lacunas anecóicas ou cistos miometriais15.

A presença de cistos miometriais poucoo definidos em áreas com ecotextura normal apresenta alta especificidade para o diagnóstico de adenomiose18, porém por estarem presentes em apenas 40 a 60% dos casos, este critério diagnóstico paresenta baixa sensibilidade isoladamente. Quando cistos não estão presentes, a presença de áreas hipoecóicas e heterogêneas podem ser necessárias para o EURP 2009; 1(4): 198-200

200

Costa et al – Adenomiose diagnóstico18. Em contraste com os vasos sanguíneos de miomas que estão localizados na circunferência, na adenomiose, os vasos sanguíneos fluem em posição vertical nas áreas de miométrio e esta diferença pode ser vista pelo Doppler19.

Considerações finais A adenomiose é uma doença debilitante e comum de milhões de mulheres. Tradicionalmente, o diagnóstico de adenomiose tem sido feito por peças em estudo histopatológico de histerectomias. A possibilidade da confirmação diagnóstica antes da cirurgia, amplia a perspectiva de tratamento destas pacientes. A ultrassonografia transvaginal é custoefetivo, minimamente invasiva e sua avaliação é uma ferramenta essencial ao ginecologista.

A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha, inicialmente quando se pretende investigar dor pélvica ou alterações menstruais, podendo nestas situações sugerir fortemente o diagnóstico de adenomiose. Nos casos onde a ultra-sonografia deixa duvidadas diagnósticas, a ressonância magnética nuclear poderá adicionar informações valiosas.

Referências 1. Kepkep K, Tuncay YA, Goynumer G, Tutal E. Transvaginal sonography in the diagnosis of adenomyosis: which findings are most accurate? Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30(3): 341-345.

2. Arnold LL, Ascher SM, Schruefer JJ, Simon JA. The nonsurgical diagnosis of adenomyosis. Obstet Gynecol 1995; 86(3): 461-465.

3. Atzori E, Tronci C, Sionis L. Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Gynecol Obstet Invest 1996; 42(1): 39-41.

4. Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS, Semelka RC, et al. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology 1994; 190(3): 803-806.

5. Azziz R. Adenomyosis: current perspectives. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16(1): 221-235.

6. Cho JI, Kim DH. Comparative Analysis of Cervical Lateral Mass Screw Insertion among Three Techniques in the Korean Population

by Quantitative Measurements with Reformatted 2D CT Scan

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Images: Clinical Research. J Korean Neurosurg Soc 2008; 44(3): 124130.

7. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Arcaini L, Zanotti F, Carinelli S. Transvaginal ultrasonography in the diagnosis of diffuse adenomyosis. Fertil Steril 1992; 58(1): 94-97.

8. Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Zanotti F, Brioschi D, Carinelli S. Transvaginal ultrasonography in the differential diagnosis of adenomyoma versus leiomyoma. Am J Obstet Gynecol 1992; 167(3): 603-606.

9. Huang RT, Chou CY, Chang CH, Yu CH, Huang SC, Yao BL. Differentiation between adenomyoma and leiomyoma with transvaginal ultrasonography. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5(1): 47-50.

10. Dueholm M. Transvaginal ultrasound for diagnosis of adenomyosis: a review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20(4): 569-582.

11. Tamai K, Koyama T, Umeoka S, Saga T, Fujii S, Togashi K. Spectrum of MR features in adenomyosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20(4): 583-602.

12. Byun JY, Kim SE, Choi BG, Ko GY, Jung SE, Choi KH. Diffuse and focal adenomyosis: MR imaging findings. Radiographics 1999; 19 Spec No(S161-170.

13. Atri M, Reinhold C, Mehio AR, Chapman WB, Bret PM. Adenomyosis: US features with histologic correlation in an in-vitro study. Radiology 2000; 215(3): 783-790.

14. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Ledertoug S, Olesen F. Evaluation of the uterine cavity with magnetic resonance imaging, transvaginal sonography, hysterosonographic examination, and diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2001; 76(2): 350-357.

15. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Ledertoug S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertil Steril 2001; 76(3): 588-594.

16. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Mehio A, Atri M, Zakarian R, et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology 1996; 199(1): 151-158.

17. Reinhold C, Tafazoli F, Wang L. Imaging features of adenomyosis.

Hum Reprod Update 1998; 4(4): 337-349.

18. Reinhold C, Atri M, Mehio A, Zakarian R, Aldis AE, Bret PM. Diffuse uterine adenomyosis: morphologic criteria and diagnostic accuracy of endovaginal sonography. Radiology 1995; 197(3): 609614.

19. Chiang CH, Chang MY, Hsu JJ, Chiu TH, Lee KF, Hsieh TT, et al.

Tumor vascular pattern and blood flow impedance in the differential diagnosis of leiomyoma and adenomyosis by color Doppler sonography. J Assist Reprod Genet 1999; 16(5): 268-275.

EURP 2009; 1(4): 198-200

Artigo de Revisão A importância da ultrassonografia de mamas na gestação e lactação The importance of breast ultrasound during pregnancy and lactation Paula L de S Possette 1, Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2

Durante a gravidez e a amamentação diversas alterações fisiológicas ocorridas nas mamas, que culminam em geral com um aumento difuso na densidade das mesmas, tornam sua avaliação clínica, radiológica e histológica mais complicada. A maioria das patologias observadas nesse período são inflamatórias e benignas, porém podem ocorrer tumores malignos. Algumas são específicas da gestação, outras são as mesmas ocorridas em mulheres não gestantes, porém podem apresentar achados radiológicos variados, o que requer bastante conhecimento por parte dos profissionais que lidam com estas pacientes, a fim de se estabelecer o diagnóstico de maneira correta, breve e precisa. O diagnóstico de cânceres de mama associados à gestação geralmente é feito tardiamente e com doença avançada.

Devido às alterações fisiológicas gestacionais, a mamografia tem sua sensibilidade diminuída na detecção desses tumores. A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha, juntamente com a citologia, na avaliação de gestantes e lactantes apresentando alterações mamárias.

Palavras chave: Mamas; Ultra-sonografia; Gravidez; Lactação.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 02/06/2009, aceito para publicação em 25/09/2009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract During pregnancy and breastfeeding many physiological changes occur in the breasts, which culminate in a diffuse increase in its density, making the clinical, radiological and histological assessment more complicated. Most of the pathologies observed in this period are inflammatory and benign, but malignant tumors may occur. Some are specific to pregnancy, others are the same observed in non-pregnant women, but may have different radiological findings, which requires extensive knowledge from professionals who deal with these patients, in order to establish an accurate, brief and precise diagnosis. The diagnosis of a pregnancy-associated breast cancer is usually delayed and with advanced disease. Due to pregnancy physiological changes, the mammography has low sensitivity in detecting these tumors. The ultrasound is the imaging method of choice, together with citology, in the evaluation of symptomatic pregnant women and nursing mothers.

Keywords: Breast; Ultrasound; Pregnancy; Lactation.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 201-210

202

Possete et al – Mamas na gestação Introdução As mamas femininas, por sofrerem grande influência hormonal, apresentam modificações nas diferentes fases da vida da mulher. Durante a gestação e a lactação ocorrem marcadas modificações fisiológicas nas mamas, em resposta ao aumento do nível dos hormônios circulantes, principalmente estrogênio, progesterona e prolactina 1. Há uma importante hipertrofia de todo o sistema alveolo-ductal, o que determina um aumento na densidade das mamas 2. As alterações ocorridas no período grávido-puerperal tornam a avaliação das mamas mais difícil, tanto para o clínico, quanto para o radiologista, assim como para o patologista 3.

Uma doença mamária pode ser dita “relacionada à gravidez” quando seu diagnóstico ocorre durante a gestação ou até 1 ano após o parto 4. Podem ocorrer desde patologias benignas relacionadas às alterações fisiológicas, doenças infecciosas e inflamatórias, tumores benignos, até tumores malignos. Essas patologias são praticamente as mesmas que ocorrem fora do período grávido-puerperal, a apresentação é mais variada e conseqüentemente o seu diagnóstico é dificultado ou retardado 5. Além disso, infelizmente, a avaliação dos distúrbios da mama relacionados à gravidez e à lactação tem recebido pouca atenção da literatura radiológica 2.

A sensibilidade da mamografia está diminuída em gestantes e lactantes devido ao aumento da densidade do parênquima mamário, sem contar que, em geral, são mulheres jovens, abaixo de 40 anos de idade, que possuem mamas com pouca lipossubstituição, portanto ainda densas. A ultrassonografia, no entanto, por sua segurança e alta sensibilidade em mamas densas 6, apresenta-se como o melhor método diagnóstico de imagem para as gestantes ou lactantes com massas mamárias a esclarecer, combinado ao estudo citológico, e é particularmente útil para intervenções terapêuticas 7 , como nos casos de abscessos mamários, tão freqüentes no período lactacional. O amplo conhecimento das alterações fisiológicas e patológicas ocorridas nas mamas no período da gravidez e lactação pelo clínico, radiologista e patologista faz-se necessário a fim de que haja maior agilidade e clareza no diagnóstico, para assim obter um tratamento precoce e satisfatório, sem prejuízos à mãe e ao filho.

Mudanças fisiológicas das mamas durante a gravidez e a lactação Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Muitas alterações acontecem nas mamas a partir do início do 2º mês de gestação, em resposta ao aumento do nível dos hormônios circulantes - basicamente estrógênios, progesterona e prolactina - em preparação para a lactação.

As mudanças iniciais decorrem do estímulo estrogênico e consistem em intensa proliferação ductal, discreto crescimento lobular, com simultânea involução do estroma fibrogorduroso e aumento da vascularização glandular. Durante o 2º e 3º trimestres de gestação fica mais evidente a ação da progesterona, que induz grande proliferação celular, com crescimento lobular significativo, acompanhado por uma diminuição estromal relativa. Nessa fase as células alveolares se diferenciam em células mais especializadas, secretoras de colostro e sensíveis ao estímulo da prolactina, porém esse efeito de síntese de proteínas e produção de leite permanece antagonizado pela progesterona até o fim da gestação (lactogênese I). Imediatamente após o nascimento ocorre uma brusca queda nos níveis de progesterona e estrogênio, o que permite um grande efeito da prolactina sobre as células produtoras de leite.

Esse hormônio, juntamente com a insulina, corticosteróides, hormônios tireoidianos e do crescimento, ocasiona a formação do leite, que se acumula nos lóbulos e ductos mamários distendidos (lactogênese II). A ejeção e a manutenção da produção do leite durante a lactação (lactogênese III) será causada pela ocitocina 2, 3, 8, 9. A involução da mama ocorre cerca de 3 meses após a cessação da lactação e se caracteriza por atrofia lobular 3.

Durante a gravidez, devido ao aumento do componente fibroglandular do parênquima mamário, observa-se uma discreta hipoecogenicidade difusa. Já durante a amamentação há uma hiperecogenicidade difusa do parênquima, com aumento da vascularização e componente ductal proeminente (Figura 1) 1, 4. Haverá o retorno das características do parênquima mamário às condições pré-gestacionais dentro de 1 a 5 meses após a cessação da amamentação 10. É possível ainda avaliar o processo de ejeção do leite através da medida do diâmetro ductal por estudo ultrassonográfico. Isso pode ser um teste clínico importante para avaliação de lactentes com baixa ingestão de leite, permitindo a estimativa do número de ejeções durante a amamentação, traduzida pelo aumento no diâmetro dos ductos, que se relaciona com a quantidade de leite ingerida pelo lactente 11.

EURP 2009; 1(4): 201-210

Possete et al – Mamas na gestação

Figura 1. (a) Alterações ultrassonográficas durante a gestação, mostrando aumento difuso do componente glandular e hipoecogenicidade. (b) Alterações ultrassonográficas durante a lactação, mostrando aumento difuso do componente glandular e hiperecogenicidade. (c) Componente ductal proeminente na mama lactante (d) Color Doppler mostrando aumento na vascularização, mais 2 evidente durante a lactação .

Exames de imagem das mamas nas pacientes gestantes e lactantes Devido às alterações fisiológicas descritas previamente, à mamografia a glândula se mostra muito densa, grosseiramente heterogênea, nodular, com padrão ductal proeminente e importante diminuição de tecido gorduroso (Figura 2). Isso, somado à alta densidade do parênquima mamário, usualmente observada em mulheres jovens, diminui muito a sensibilidade da mamografia nas pacientes gestantes e lactantes. O diagnóstico mamográfico de câncer de mama, por esses motivos, torna-se bastante difícil sem o auxílio do exame ultrassonográfico 3, 4, 12. Estudos vêm demonstrando a superioridade da ultrassonografia em detectar cânceres, inclusive não visíveis à mamografia 13, 14 . Entretanto, tanto a mamografia e como a ultrassonografia não estão indicadas de rotina para rastreamento de patologias mamárias em gestantes assintomáticas.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 2. Alterações mamográficas durante a lactação. (a) Mamografia de base obtida antes da gestação mostra baixa densidade fibroglandular difusa. (b) Mamografia obtida durante lactação mostra aumento difuso na densidade 2 glandular .

Exames de imagem das mamas de gestantes ou lactantes são mais frequentemente solicitados para avaliação de nódulos palpáveis, geralmente descobertos pelas próprias pacientes durante auto-exame.

Alterações inflamatórias persistentes, suspeita de abscesso mamário, descarga papilar sanguinolenta, alterações do mamilo e adenopatia axilar são outras causas de indicação de exame de imagem nessas mulheres. Os principais objetivos dessa avaliação serão, primeiramente, confirmar uma lesão benigna e assim evitar biópsias desnecessárias. Em segundo lugar, permitir o diagnóstico de uma lesão suspeita e a pronta realização de biópsia e, por fim, identificar um câncer oculto quando o nódulo palpável suspeito for benigno.

Os dados atuais indicam que uma massa solitária dominante em gestante ou lactante deve ser prontamente avaliada, inicialmente por exame ultrassonográfico e, em seguida, por biópsia, quando necessária. É importante lembrar que a ultrassonografia é amplamente aceita pelas gestantes 5 e pode ser usada para confirmação de um tumor em caso de suspeita clínica.

Estudos comparando mamografia e ultrassonografia mostram até 100% de sensibilidade da ultrassonografia em detectar carcinomas, enquanto a EURP 2009; 1(4): 201-210

203

204

Possete et al – Mamas na gestação mamografia apresenta um decréscimo em sua sensibilidade para até 78% 4, 12 A segurança da mamografia na gestação e lactação é controversa e atualmente recomenda-se evitá-la no 1º trimestre de gestação, por ser este o período de organogênese, quando há maior risco de malformações fetais induzidas pela radiação, tais como lesões congênitas, restrição de crescimento, morte perinatal, desenvolvimento de neoplasias na infância 2, 15, 16. Foi demonstrado que a dose de radiação necessária para causar malformação fetal é de 10 rad ou acima deste valor 12. Numa mamografia com 4 incidências, mesmo sem proteção abdominal, a dose de radiação recebida pelo feto foi calculada em 0,4 mrad e sabe-se que irradiações fetais menores de 5 rad não estão associadas a malformação fetal ou restrição de crescimento 17. Portanto, sempre que necessária, principalmente para estadiar um câncer de mama na gestação, a mamografia com proteção abdominal (avental de chumbo) deve ser realizada 2.

A core biopsy propicia uma alta acurácia diagnóstica, melhorando o prognóstico das pacientes com tumores malignos. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF), por sua vez, é de valor limitado sob condições gestacionais, apresentando alta porcentagem de amostras inadequadas e falta de acurácia no diagnóstico citológico, conforme demonstrado em diversos estudos 5, 18, 19. Deve-se ter um cuidado especial na realização destes procedimentos em gestantes e lactantes, pois, devido às modificações fisiológicas sofridas pelas mamas, há maior risco de sangramentos, infecção e até de formação de fístulas lácteas, principalmente após core biopsy 2. Atualmente oa crescentes avanços tecnológicos tendem a melhorar a qualidade do exame ultrassonográfico, permitindo a visualização de lesões cada vez menores, contribuindo muito na elucidação de imagens mamográficas duvidosas 13.

Uma das dificuldades em se estudar a mama consiste em sua forma cônica, com uma profundidade que varia de 1 cm na periferia até 4 cm na porção central. Uma das melhorias tecnológicas que possibilitou amenizar essa dificuldade, facilitando a avaliação de lesões mais profundas, foi a possibilidade de adequação do foco do aparelho, permitindo-nos escolher a profundidade desejada para o estudo. A disponibilização de sondas de freqüência cada vez maior (13 a 15mHz) também contribui para um exame mais apurado. Por ser um exame dinâmico e simples, a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

ultrassonografia também permite a compressão do tecido sob a sonda e um melhor posicionamento do transdutor sobre a lesão, inclusive com auxílio dos dedos do examinador, o que pode diminuir a formação de artefatos, além de tornar o US o método de escolha para biópsias guiadas e outras intervenções 7, 13.

Além do modo B, ainda hoje o modo de captação de imagem ultrassonográfica mais usado, duas recentes aplicações permitem um estudo mais apurado das massas mamárias: o modo harmônico, que aumenta o contraste e a qualidade global das imagens, e a composição em tempo real, que combina múltiplas imagens, obtidas a partir de feixes acústicos incidentes em diferentes ângulos, aumentando a resolução axial.

Assim como o modo harmônico, a composição de imagens diminui artefatos, facilitando, por exemplo, a confirmação do diagnóstico de um cisto mamário, além de melhorar a definição de pequenas lesões e a delimitação das margens de lesões volumosas 7, 20. A fim de melhorar ainda mais o desempenho da ultrassonografia na diferenciação entre tumores benignos e malignos, algumas outras abordagens estão em fase experimental, entre elas o diagnóstico computadorizado, a avaliação da vascularização do tumor com estudo Doppler e agentes de contraste, e a elastografia, método que propõe diferenciar massas benignas de malignas através da diferença na elasticidade dos tecidos 7. Sabe-se que há um aumento importante da vascularização nos tumores malignos em relação aos tecidos circunjacentes (até 5 vezes mais vascularizado), principalmente em sua porção central, característica que permite uma contribuição significativa do estudo Doppler na diferenciação entre tumores benignos e malignos da mama. Entretanto, na mama de mulheres gestantes ou lactantes, devido à hipervascularização fisiológica, a acurácia desse método fica bastante prejudicada 5, 7.

Doenças benignas diretamente relacionadas à gestação e à lactação Descarga papilar hemática É rara e usualmente ocorre no 3º trimestre da gestação, período em que a vascularização da mama está bastante aumentada devido aos estímulos hormonais, e portanto suscetível a sangramentos ao menor trauma. Deve ser diferenciada de lesões mamilares causadas pela sucção do lactente. Quando persistente exige investigação citológica, ultrassonográfica e seguimento clínico, a fim de se EURP 2009; 1(4): 201-210

205

Possete et al – Mamas na gestação excluir a presença de um câncer intraductal de mama associado à gestação ou de um papiloma 2.

Galactocele As galactoceles são tumores benignos da mama lactante que ocorrem provavelmente devido à obstrução de ductos, secundária a uma inflamação ou, raramente, à presença de um tumor. Ocorrem mais freqüentemente após a cessação da amamentação, pela retenção e estagnação do leite na glândula mamária 1. À ultrassonografia podem apresentar características variadas, mas usualmente são lesões císticas, solitárias, hipoecóicas ou anecóicas, de paredes finas, com reforço acústico posterior. Dependendo de seu conteúdo, que varia conforme sua porcentagem de gordura, água, restos de células epiteliais escamosas, proteínas, etc., sua aparência ecográfica pode variar de homogênea a heterogênea, podendo simular pseudolipomas, pseudohamartomas, tumorações sólidas benignas ou até malignas (Figura 3) 2, 6, 21-23. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cistos simples e complicados. A aspiração de material lácteo auxilia na confirmação do diagnóstico 6.

Figura 3. (a) Imagem ultrassonográfica mostra uma imagem ecogênica circunscrita simulando lesão sólida (galactocele tipo pseudolipoma). O intenso reforço acústico posterior (setas) sugere cisto complicado. O diagnóstico de galactocele pode ser confirmado facilmente por PAAF guiada por ultrassonografia. (b) Galactocele com nível fluidogorduroso (setas longas) característico. A seta curta mostra um aglomerado gorduroso. (c) Massa heterogênea com áreas hipo e hiperecogênicas (*) – galactocele tipo 2 pseudohamartoma .

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Patologias infecciosas e inflamatórias As patologias inflamatórias são as alterações benignas da mama mais freqüentes na gestação e lactação. A mastite é uma complicação freqüente no puerpério, principalmente nas duas primeiras semanas.

A ultrassonografia ajuda no diagnóstico diferencial com galactocele, ingurgitamento mamário e câncer de mama 6 . Principalmente quando não bem tratada, a mastite pode evoluir para abscesso mamário, que se caracteriza por destruição glandular e formação de cavidades de conteúdo purulento. Ecograficamente se apresentam como massas irregulares, hipoecóicas ou anecóicas, com debris em seu interior, e reforço acústico posterior (Figura 4). O tratamento dos abscessos menores de 3 cm pode ser realizado, conjuntamente com antibióticos e analgésicos, através de drenagem por PAAF guiada por ultrassonografia, demonstrando resultados satisfatórios 24. Já nos abscessos maiores de 3 cm o exame ultrassonográfico se mostra de grande valor na avaliação da presença de multicavitação, que, quando excluída, possibilita a drenagem, através da inserção de um cateter, guiada pela ultrassonografia. Isso permite um melhor resultado estético em comparação à drenagem cirúrgica, tradicionalmente realizada nesses casos 6. A ultrassonografia, portanto, tem uma importante contribuição nesses casos, evitando intervenções cirúrgicas desnecessárias nos casos de abscessos mamários 1.

Figura 4. Abscesso mamário em mulher lactante de 32 anos. Ultrassonografia mostra imagem de uma grande massa cística complexa, que pode ser confundida com malignidade, 2 cuja PAAF revelou conteúdo purulento .

Mastite granulomatosa É uma doença inflamatória muito rara, de causa desconhecida, intimamente ligada à gestação e à EURP 2009; 1(4): 201-210

206

Possete et al – Mamas na gestação lactação, mas que pode se manifestar até 5 anos após esse período. Pode ser causada por fatores inflamatórios, mas também pela Corynebacterium, isolada em até 75% dos casos. O diagnóstico é de exclusão, a partir dos achados histológicos, devendo-se excluir outras reações granulomatosas, como tuberculose, granulomatose de Wegener, sarcoidose e infecções fúngicas. Sua aparência ecográfica na maioria das vezes se confunde com a dos tumores malignos. O achado de múltiplas lesões tubulares hipoecóicas contíguas, às vezes associadas a uma volumosa massa hipoecóica, pode ser considerado sugestivo dessa alteração (Figura 5). À mamografia, também pode apresentar aspectos variados, sendo a assimetria focal o achado mais freqüente. Apresenta bom prognóstico e o tratamento conservador, com corticosteróides e antibióticos, costuma ser efetivo 2.

eventualmente ser visualizadas. Apresenta associação com carcinoma de mama em até 15% dos casos e seu tratamento é através de excisão cirúrgica, com margens livres, a fim de se evitar recorrência local 2.

Figura 6. Imagem ecográfica típica de papilomatose juvenil, em mulher lactante de 33 anos, mostrando massa hipoecogênica irregular preenchida por múltipos cistos de 2 variados tamanhos .

Figura 5. Mastite granulomatosa, pós-gestacional, em mulher de 35 anos. A imagem ultrassonográfica mostra massa hipoecóica heterogênea, com margens irregulares e estruturas tubulares (setas) circundadas por áreas 2 hiperecogênicas .

Papilomatose juvenil Assim como a mastite granulomatosa, é uma patologia extremamente rara, que acomete pacientes jovens e, em geral, tem seu diagnóstico feito fora do período grávido-puerperal. Pode passar despercebida à mamografia, ou então apresentar-se como uma área de densidade assimétrica. À ultrassonografia, manifesta-se geralmente como lesão hipoecóica, mal definida, circunscrita, preenchida por múltiplos cistos de variados tamanhos (Figura 6). Microcalcificações podem Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Tumores benignos Diante da presença de um nódulo mamário na gestante o objetivo principal deve ser o de se fazer um rápido e correto diagnóstico ecográfico e citológico, já que um nódulo benigno não provoca qualquer dano à mãe, ao feto ou à posterior lactação 6, 22, 25. Lesões benignas se caracterizam ecograficamente por apresentarem formato redondo ou oval, margens circunscritas, bem-delimitadas em relação ao tecido circundante, e macro-lobulações 7.

Fibroadenomas modificados pela gestação e lactação Fibroadenoma crescente Os fibroadenomas são os tumores mais freqüentes na gestação. Por serem altamente sensíveis ao estímulo estrogênico, durante a gestação e lactação podem ter seu crescimento estimulado 3, sendo diagnosticados nessa fase da vida da mulher, apesar de provavelmente terem surgido antes da gestação. O aspecto ecográfico dos fibroadenomas crescentes não complicados costuma ser idêntico ao das pacientes não gestantes (nódulo hipoecóico, homogêneo, oval ou macrolobulado, orientação paralela à pele), mas podem aparecer associados a ductos proeminentes, cistos volumosos e vascularização aumentada (Figura 7) 2 e então requer confirmação citológica.

EURP 2009; 1(4): 201-210

207

Possete et al – Mamas na gestação ecotextura heterogênea, sombra acústica posterior, entre outros sugestivos de malignidade (Figura 8), e variam conforme a severidade do infarto, podendo haver a necessidade de confirmação histológica 2.

c.

Figura 7. Fibroadenoma crescente. (a) Fibroadenoma com padrão ductal proeminente (setas) em gestante de 32 anos. (b) Fibroadenoma contendo cistos volumosos, em gestante de 28 anos. (c) Fibroadenoma com vascularização aumentada, em gestante de 38 anos, submetida ao exame 2 ultrassonográfico com color Doppler .

Fibroadenoma infartado Áreas de infarto no interior de fibroadenomas geralmente ocorrem no final da gestação ou após o parto e se manifestam clinicamente por dor de início súbito em nódulo previamente assintomático. Os achados ecográficos podem ser margens lobuladas, Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Figura 8. (a) Ultrassonografia prévia à gestação mostra uma massa circunscrita, oval, com margens discretamente lobuladas e reforço acústico posterior (setas), na época do diagnóstico de fibroadenoma. (b) Ultrassonografia realizada após cessação da lactação, na mesma paciente, agora aos 35 anos e sintomática, mostra massa heterogênea redonda com margens irregulares e sombra acústica posterior (setas), 2 representando um fibroadenoma infartado .

Fibroadenoma com hiperplasia secretora ou alterações lactacionais Ocorre quando esse tumor apresenta uma resposta ao estímulo hormonal gravídico semelhante à apresentada pelo parênquima mamário, resultando em produção de leite em seu interior. Ao exame ecográfico podem apresentar ecotextura discretamente heterogênea, com áreas hiperecogênicas, ductos dilatados e cistos (Figura 9) 2.

EURP 2009; 1(4): 201-210

208

Possete et al – Mamas na gestação

Figura 10. Adenoma da lactação. Tumor heterogêneo, 2 com áreas hiperecogênicas centrais (setas) .

Figura 9. Fibroadenoma com alterações lactacionais em mulher de 33 anos, 3 meses após o parto. Ultrassonografia mostra massa redonda, heterogênea, circunscrita, com sombra acústica posterior e pontos hiperecogênicos na região 2 central, que representam áreas de calcificação .

Adenoma da lactação De etiologia controversa, essa lesão mamária benigna ocorre mais provavelmente devido às alterações fisiológicas sofridas pela mama na gestação e lactação 1. A diferenciação com os fibroadenomas, nos exames de imagem, pode ser impossível 2. O aspecto ultrassonográfico mais comum na literatura é o de um nódulo bem circunscrito, hipoecóico e homogêneo, com reforço acústico posterior, com ou sem lobulação 26, porém essas lesões podem apresentar aspectos ecográficos bem variáveis, até suspeitos de malignidade, como, por exemplo, margens anguladas e irregulares e sombra acústica posterior 1, 2. Até 5% dessas lesões podem apresentar áreas de infarto, tal como nos fibroadenomas, que se traduzem ecograficamente em imagem heterogênea, com sombra acústica posterior (Figura 10). O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com os fibroadenomas que sofreram mudanças gestacionais 6 e, nesses casos, o exame citológico será de grande utilidade pois demonstrará um estroma fibroso e menor quantidade de material proteináceo nos casos de fibroadenoma 25.

A evolução natural dessas lesões é a regressão espontânea após a cessação da amamentação 1.

Tumores malignos Embora a maioria das massas mamárias que se desenvolvem durante a gestação e a lactação tenha etiologia benigna, qualquer massa que ocorra nesse período deve ser prontamente investigada devido à possibilidade de carcinoma de mama associado à gestação. Os cânceres de mama relacionados à gestação (PABC - pregnancy-associated breast cancer) correspondem a 0,2% a 3,8% das neoplasias malignas de mama. Sua incidência é de aproximadamente 1/3000 gestações 12, 27. As características ultrassonográficas são semelhantes às vistas em cânceres de mulheres nãogestantes: contornos mal-definidos, margens espiculadas, irregulares, hipoecogenicidade importante, sombra posterior, microlobulações, distorções 7 arquiteturais (Figura 11) .

Figura 11. PABC em paciente de 38 anos de idade, nãolactante, apresentando grande massa suspeita em mama direita 2 meses após o parto. Avaliação ultrassonográfica mostrou massa hipoecóica, heterogênea, irregular, com

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 201-210

209

Possete et al – Mamas na gestação margens indefinidas (setas), diagnosticada hitologicamente 2 como carcinoma ductal invasor de alto grau .

PABC É o câncer de mama que ocorre durante a gestação ou até 1 ano após o parto. Ao diagnóstico, mais da metade das pacientes apresentam tumores em estadios avançados 16, com acometimento de linfonodos axilares, e tendem a ter pior prognóstico devido ao diagnóstico tardio e a um padrão biológico mais agressivo 2. O tipo histológico mais comum é o ductal invasor, assim como em mulheres não-grávidas. A ultrassonografia constitui o melhor método de imagem para avaliação inicial dos PABC, além de ser muito útil na avaliação de linfonodos axilares e na monitorização da resposta à quimioterapia neoadjuvante. No entanto, a mamografia desempenha um papel complementar importante na avaliação dessas pacientes, e, como dito anteriormente, deve sempre ser realizada nos casos suspeitos de PABC, pois pode evidenciar microcalcificações, doença multifocal, multicêntrica ou bilateral, não vistas ao exame ecográfico 1, 3-5.

Os PABC podem apresentar características ultrassonográficas distintas dos cânceres vistos em mulheres não-grávidas, como, por exemplo, o reforço acústico posterior, um fenômeno comumente encontrado nas lesões benignas da mama e característico de cistos mamários superficiais ou de grande volume. Ahn et al. encontrou 63,2% de reforço posterior em seu estudo 4. Esse fenômeno pode ser causado pela degeneração necrótica ou cística desses tumores, secundária a um comportamento mais agressivo, com crescimento acelerado, talvez devido ao maior estímulo pelas alterações hormonais da gestação.

Considerações finais Durante o período gestacional e lactacional as mamas sofrem múltiplas alterações morfológicas em resposta ao maior estímulo hormonal, apresentando um aumento importante na densidade do parênquima, o que dificulta sua avaliação por exames de imagem. As patologias mamárias ocorridas nessa fase podem ser exclusivamente ligadas à gestação/lactação ou comuns às outras fases da vida da mulher, porém merecem atenção especial na investigação diagnóstica, pois podem apresentar aspectos radiológicos e histológicos bastante variados.

A ultrassonografia é o método diagnóstico de imagem de eleição em pacientes gestantes e lactantes Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

sintomáticas, complementado pela citologia. A biópsia percutânea só deve ser realizada em casos duvidosos, devido ao risco de fístulas. Nos casos em que a investigação ecográfica e/ou citológica demonstrar nódulo benigno, é correta uma conduta conservadora, com seguimento ultrassonográfico trimestral durante a gestação. Embora o uso da mamografia seja controverso, ela é eficaz na detecção de alterações não comumente visíveis à ultrassonografia, como microcalcificações e discretas distorções do parênquima e não deve ter sua realização protelada, nos casos suspeitos de malignidade, devido ao medo de exposição fetal à radiação. As novas tecnologias devem continuar aumentando a sensibilidade e especificidade do exame ultrassonográfico em detectar e diagnosticar corretamente lesões mamárias, vindo a contribuir especialmente na avaliação de mamas alteradas fisiologicamente pela gestação e lactação.

Referências 1. Son EJ, Oh KK, Kim EK. Pregnancy-associated breast disease: radiologic features and diagnostic dilemmas. Yonsei Med J 2006; 47(1): 34-42.

2. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, Gomez A, Guerrero R, de las Heras P, et al. Radiologic evaluation of breast disorders related to pregnancy and lactation. Radiographics 2007; 27 Suppl 1(S101-124.

3. Hogge JP, De Paredes ES, Magnant CM, Lage J. Imaging and Management of Breast Masses During Pregnancy and Lactation. Breast J 1999; 5(4): 272-283.

4. Ahn BY, Kim HH, Moon WK, Pisano ED, Kim HS, Cha ES, et al. Pregnancy- and lactation-associated breast cancer: mammographic and sonographic findings. J Ultrasound Med 2003; 22(5): 491-497; quiz 498-499.

5. Bock K, Hadji P, Ramaswamy A, Schmidt S, Duda VF. Rationale for a diagnostic chain in gestational breast tumor diagnosis. Arch Gynecol Obstet 2006; 273(6): 337-345.

6. Romero C, Lombardia J, Almenar A, Calvo P, Fandino E, Aso S, et al. [Diagnosis and treatment of benign breast lesions during pregnancy]. Radiologia 2007; 49(4): 255-261.

7. Sehgal CM, Weinstein SP, Arger PH, Conant EF. A review of breast ultrasound. J Mammary Gland Biol Neoplasia 2006; 11(2): 113-123.

8. Neville MC. Anatomy and physiology of lactation. Pediatr Clin North Am 2001; 48(1): 13-34.

9. Salazar H, Tobon H, Josimovich JB. Developmental, gestational and postgestational modifications of the human breast. Clin Obstet Gynecol 1975; 18(2): 113-137.

EURP 2009; 1(4): 201-210

210

Possete et al – Mamas na gestação 10. Swinford AE, Adler DD, Garver KA. Mammographic appearance of the breasts during pregnancy and lactation: false assumptions. Acad Radiol 1998; 5(7): 467-472.

11. Ramsay DT, Kent JC, Owens RA, Hartmann PE. Ultrasound imaging of milk ejection in the breast of lactating women.

Pediatrics 2004; 113(2): 361-367.

12. Liberman L, Giess CS, Dershaw DD, Deutch BM, Petrek JA. Imaging of pregnancy-associated breast cancer. Radiology 1994; 191(1): 245-248.

13. Boisserie-Lacroix M, Lebiez-Michel N, Cavigni P, Bentolila J, Laumonier H, Bouzgarrou M, et al. [Breast ultrasonography: an overview]. Gynecol Obstet Fertil 2006; 34(12): 1170-1177.

14. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations.

Radiology 2002; 225(1): 165-175.

15. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol 1999; 72(860): 773-780.

16. Ring A. Breast cancer and pregnancy. Breast 2007; 16 Suppl 2(S155-158.

17. Brent RL. The effect of embryonic and fetal exposure to xray, microwaves, and ultrasound: counseling the pregnant and nonpregnant patient about these risks. Semin Oncol 1989; 16(5): 347-368.

18. Mitre BK, Kanbour AI, Mauser N. Fine needle aspiration biopsy of breast carcinoma in pregnancy and lactation. Acta Cytol 1997; 41(4): 1121-1130.

19. Pisano ED, Fajardo LL, Tsimikas J, Sneige N, Frable WJ, Gatsonis CA, et al. Rate of insufficient samples for fine-needle aspiration for nonpalpable breast lesions in a multicenter

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

clinical trial: The Radiologic Diagnostic Oncology Group 5 Study. The RDOG5 investigators. Cancer 1998; 82(4): 679-688.

20. Seo BK, Oh YW, Kim HR, Kim HW, Kang CH, Lee NJ, et al.

Sonographic evaluation of breast nodules: comparison of conventional, real-time compound, and pulse-inversion harmonic images. Korean J Radiol 2002; 3(1): 38-44.

21. Kim MJ, Kim EK, Park SY, Jung HK, Oh KK, Seok JY. Galactoceles mimicking suspicious solid masses on sonography. J Ultrasound Med 2006; 25(2): 145-151.

22. Sawhney S, Petkovska L, Ramadan S, Al-Muhtaseb S, Jain R, Sheikh M. Sonographic appearances of galactoceles. J Clin Ultrasound 2002; 30(1): 18-22.

23. Stevens K, Burrell HC, Evans AJ, Sibbering DM. The ultrasound appearances of galactocoeles. Br J Radiol 1997; 70(239-241.

24. Ulitzsch D, Nyman MK, Carlson RA. Breast abscess in lactating women: US-guided treatment. Radiology 2004; 232(3): 904-909.

25. Baker TP, Lenert JT, Parker J, Kemp B, Kushwaha A, Evans G, et al. Lactating adenoma: a diagnosis of exclusion. Breast J 2001; 7(5): 354-357.

26. Sumkin JH, Perrone AM, Harris KM, Nath ME, Amortegui AJ, Weinstein BJ. Lactating adenoma: US features and literature review. Radiology 1998; 206(1): 271-274.

27. Martinez-Ramos D, Ferraris C, Greco M, Grosso I, Rudy Conti A. [Breast carcinoma during pregnancy]. Cir Esp 2007; 82(5): 305-307.

EURP 2009; 1(4): 201-210

Artigo de Revisão Segurança no uso da ultrassonografia obstétrica Safety in obstetrical ultrasound Ieda P Kaiut 1, Carolina O Nastri 1,2, Wellington P Martins 1, 2

A ultra-sonografia é um exame não invasivo com ampla aplicação na clínica obstétrica. Através de imagens é possível o estudo do concepto e seus anexos para diagnósticos mais precisos que apenas o exame físico. Esta técnica vem sendo aperfeiçoada, proporcionando imagens cada vez mais fiéis e em várias dimensões. Como a ultra-sonografia utiliza a emissão de ondas sonoras, há que se analisar qual o nível de exposição a essas emissões que possa colocar em risco a integridade materna e fetal. A maioria dos estudos sobre o tema mantém a posição de que a ultra-sonografia é segura para os envolvidos. Busca-se, neste estudo, amealhar elementos para contribuir com a discussão, aplicando-se a este trabalho uma metodologia embasada na revisão de literatura sobre a segurança no uso do ultra-som na gestação.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Gestação; Segurança

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 30/06/2009, aceito para publicação em 17/09/2009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The ultrasound is a non-invasive exam largely applied in obstetrics. Through images, it is possible to study the fetus and its attachments to more precise diagnosis than just some physical examinations. This technique is being improved, providing brighter and more faithful images in various dimensions.

As ultrasound uses sound waves, we have to analyze the level of exposure to these waves that might put at risk the integrity of the mother and the fetus. Most of the studies about this issue stand by the one whereas the ultrasound is safe to all parts involved. It is sought in this study to save elements to contribute with this debate, attaching to this work a methodology based on the examination of literature concerning safety on the use of ultrasound in pregnancy.

Keywords: Ultrasound; Pregnancy; Safety.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 211-215

212

Kaiut et al – Segurança no uso de ultra-som na gestação Introdução A história do ultra-som remonta a 1794, quando Lazaro Spallanzani demonstrou que os morcegos se orientavam mais pela audição que pela visão para localizar obstáculos e presas. Um dos pioneiros na pesquisa sobre aplicações médicas foi Douglas Howry que, junto com W. Roderic Bliss construiu o primeiro sistema com objetivo clínico durante os anos de 1948 – 49, produzindo a primeira imagem seccional em 1950.

Após a década de 80 houve grande impulso tecnológico que difundiu o uso do ultra-som como método diagnóstico 1. A ultra-sonografia é uma técnica de imagem em tempo-real, que trabalha com ondas sonoras acima dos 20 KHz, amplamente utilizada na área médica, com excelente relação custo-benefício e com grande utilidade principalmente na área obstétrica por não utilizar radiação ionizante, apenas ondas sonoras de alta frequência. Os aparelhos de ultra-som evoluíram de aparelhos volumoso até os portáteis e com imagens bidimensionais (2D), tridimensionais (3D) e tridimensionais em tempo real (4D), porém o princípio físico permanece o mesmo, são pulsos de ondas 2.

As ondas ultra-sônicas são geradas por transdutores, dispositivos que convertem energia elétrica em energia mecânica e vice-versa. Cada transdutor possui uma freqüência, que pode variar de 1 a 14 MHz e é composto por cristais como o quartzo e a turmalina, que apresentam um efeito chamado piezo elétrico. Este efeito foi descoberto por Pierre e Jacques Curie em 1880 e consiste na variação das dimensões físicas de certos materiais sujeitos a campos elétricos. O mesmo transdutor que emite o sinal ultra-sônico pode funcionar como detector, pois os ecos que voltam a ele produzem vibração no cristal, fazendo variar suas dimensões físicas que, por sua vez, acarretam o aparecimento de um campo elétrico, que podem ser amplificados e mostrados em um monitor 1.

A ultra-sonografia foi introduzida na obstetrícia em 1958, por Ian Donald e colaboradores e a partir daí tornou-se possível obter informações diretamente sobre o feto e seu ambiente por um método não invasivo. São aceitos os benefícios deste método em termos de avaliação da idade gestacional, verificação da viabilidade fetal, documentação de gravidez múltipla, localização da placenta, diagnóstico de crescimento intra-uterino restrito e detecção de anomalias fetais 3.

A ultra-sonografia obstétrica tornou-se um exame tão difundido e de custo relativamente baixo que sua utilizaçao abrange uma populaçao sócio-cultural e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

economicamente muito ampla. O mito e a ansiedade que se cria na percepção materna e familiar na confirmação do diagnóstico de uma gestação através do ultra-som é significante. A mulher muitas vezes só sente-se grávida após ver o feto durante o exame.

Todos esses fatores levam a alguns questionamentos da família para com o médico e dos profissionais da área da saúde sobre a segurança na utilização deste método na durante este período.

Diretrizes Os primeiros questionamentos sobre os efeitos biológicos que poderiam se causados pelo ultra-som e que mais tarde levaram a formulação de diretrizes de regulamentação da ultra-sonografia diagnóstica, remontam ao ano de 1917, quando um pequeno grupo de cientistas e engenheiros, liderados por Paul Langevin assistia a uma demonstração de um transdutor ultrasônico que operava com uma frequencia de 150 kHz. Quando o transdutor foi ligado, os peixes que passaram por este feixe foram mortos e que colocar a mão na água perto do transdutor, causava dor lancinante. Mais tarde foi descoberto que os peixes foram mortos devido a ruptura de sua bexiga natatória, relacionado com ao que agora é conhecido como “efeito mecânico” ou “cavitação”. E a dor na mão estava relacionada a grande sensibilidade dor nervos do periósteo devido ao aquecimento ou efeito térmico 4.

Em 1976, a FDA (Food and Drug Administration) após estudo sobre a segurança do uso da ultra-sonografia propos limite máximo para a intensidade de energia acústica, o que significa que haveria segurança para a exposição de uma intensidade de energia que é absorvida pelos tecidos expostos até esse ápice espacial em média temporal (SPTA). Esse limite foi subdivido em quatro categorias: para o estudo do sistema vascular periférico, um limite máximo de 720 mW/cm2; para o cardíaco 430 mW/cm2; para o fetal 94 mW/cm2 e para o uso oftalmológico 17 mW/cm2. Em 1992, após inúmeras solicitações de fabricantes e usuários de aparelhos de ultra-som, a FDA alterou o limite para 720 mW/cm2, para uso geral, com exceção para aplicações em oftalmologia (fixado em 23mW/cm²), mas com a ressalva de que para aumentar a SPTA os equipamentos precisariam exibir em tempo real os índices térmicos e mecânicos, comumente referido como saída padrão de exibição (ODS – Standart for Real-Time Display of Thermal and Mechanical Acoustic Output Índices on Diagnostic Ultrasound Equipment) 5.

EURP 2009; 1(4): 211-215

213

Kaiut et al – Segurança no uso de ultra-som na gestação Informações sobre o ODS devem ser fornecidas pelo fabricante e este deve seguir as normativas do American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), que possui regras de proteção radiológicas conhecidas como ALARA (As Low As Reasonably Achievable), ou em tradução livre: mínimo adequado para a realização. O ODS fornecidos na tela, em tempo real, mostrados numericamente fornece informações sobre o potencial de aumento da temperatura e dano mecânico. A implantação desse sistema colocou uma grande responsabilidade sobre o operador, pela segurança do paciente durante o exame ultra-sonográfico. Ainda que o índice térmico e o índice mecânico não sejam indicadores perfeitos dos atuais riscos, neste momento, devem ser aceitos como os melhores 6. Índice térmico Índice térmico (TI) é definido como W/Wdeg, em que W é a potência emitida pelo transdutor em qualquer momento, e Wdeg é a potência necessária para causar um máximo de aumento de temperatura de 1◦C em qualquer lugar do feixe. Conforme a onda ultrasônica passa através dos tecidos, parte de sua energia é perdida devido a processos de absorção visco elástica.

Esta perda depende da amplitude do coeficiente de absorção do tecido, os ossos calcificados têm o mais alto coeficiente de absorção e os fluidos corporais, o mais baixo. A maior parte da energia acústica então depositada é convertida em calor, aumentando a temperatura dos tecidos e criando o risco térmico 4.

O TI pode ser exibido de três formas: 1. Índice térmico para tecidos moles (TIs) supõe que o feixe do ultra-som não incide no osso, mas insone apenas tecidos moles, como ocorre no primeiro trimestre da gravidez.

2. Índice térmico para osso (TIb) supõe que o feixe insone os ossos ou suas proximidades e está indicado nos segundo e terceiro trimestres.

3. Índice térmico para ossos do crânio (TIc) supõe que o transdutor fica muito próximo dos ossos da face e cranianos e está indicado em exames transfontanelares, pediátricos e em pacientes adultos.

O efeito térmico parece ser aquele que possui maior relevância clínica, o que justificou duas recomendações, atinentes ao Doppler 7. A primeira versa sobre o fato de que as exposições que elevem a temperatura local acima de 41°C por mais de cinco minutos devem ser consideradas deletérias. No entanto, podem ser clinicamente utilizadas, sem reservas, exposições Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

diagnósticas que elevem a temperatura não mais que 1,5°C acima dos 37°C fisiológicos. A segunda recomendação diz respeito a evitar-se fazer exames em mães febris. Ressalta-se ainda o fato de que a duração e exposição devem ser reduzidas ao mínimo necessário para obter a informação requerida. Índice Mecânico O índice mecânico (MI) indica o potencial que a ultra-sonografia possui para induzir cavitação nos tecidos, na presença de bolhas de gases em uma interface ar-água. Cavitação pode ser tanto em movimentos de trás para frente de bolhas (cavitação estável), ou o crescimento e o colapso implosivo destas bolhas (cavitação inercial ou transitória). Esta ruptura pode produzir intenso calor e pressão local em um período muito curto. No ultra-som em nível diagnóstico é muito improvável que ocorra cavitação acústica 8. A única situação onde é relevante o perigo da cavitação é na infusão endovenosa de agentes de contrastes com gás 9.

De um modo geral, TI (índice térmico) e MI (índice mecânico) devem ser monitorados durante os exames ultra-sonogáficos e mantidos em conformidade com o ALARA, para isso existem algumas orientações que podem ser seguidas 5: Em exames obstétricos: 1. Manter TI abaixo de 0,5, principalmente no primeiro trimestre.

2. Valores de TI inferiores a 0,5 podem ser usados em exames mais demorados.

3. TI com valores superiores a 0,5, devem ter tempo de varredura limitado a 30 minutos.

4. TI superior a 2,5 devem ter tempo de varredura limitado a 1 minuto.

5. Utilizar MI abaixo de 0,4 se houver possibilidade de inclusões gasosas.

6. Na ausência de inclusões gasosas, os valores de MI podem ser aumentados, apenas se necessário.

Em exames pós-natal: 1. TI inferiores a 2 podem ser utilizados em exames mais demorados.

2. Em exames utilizando TI com valores superiores a 2 e com valor máximo de 6, o tempo de varredura deve ser limitado a 30 minutos.

3. Em exames utilizando TI com valor superior a 6, o tempo de varredura deve ser inferior a 1 minuto.

4. Em órgãos com inclusão gasosa, o MI deve ser inferior a 0,4.

EURP 2009; 1(4): 211-215

214

Kaiut et al – Segurança no uso de ultra-som na gestação 5. Na ausência de inclusões gasosas, o MI pode chegar a 1,9 (limite atual FDA).

6. Para exames em neonatos, o tempo de exposição deve ser limitado.

Pressão de radiação Um terceiro efeito biológico que pode ser observado ao exame ultra-sonográfico é a pressão de radiação.

Durante a passagem do ultra-som através de um material, este sofre estresse local decorrente dos gradientes da densidade energética. Este provém da não-linearidade da propagação acústica, e caracteriza a quantidade de pressão de radiação 10. É possível observar diretamente o resultado desta pressão sobre os líquidos: quando um volume de força é exercido a resposta ao estresse é a sua movimentação 4.

Segurança da ultra-sonografia Obstétrica Baseando-se nos três fatores de risco da ultrasonografia de uso clínico: risco térmico, risco mecânico e pressão de radiação, observa-se que o risco térmico, ou seja, a hipertermia, é o efeito deletério mais relevante. Dada a importância do risco térmico para a utilização segura da ultra-sonografia em obstetrícia, é também relevante considerar de forma mais detalhada o modo como o coeficiente de absorção do desenvolvimento embrionário e tecidos fetais podem afetar o aquecimento local. Embora o coeficiente de absorção do tecido embrionário não seja conhecido, este provavelmente é bastante baixo nos tecidos moles.

O coeficiente de absorção aumenta com o teor de conteúdo gorduroso e com teor de colágeno, e diminui com o teor de água. O embrião contém pouca ou nenhuma gordura ou tecido conjuntivo, e tem um elevado teor de água 4.

As elevações térmicas mais importantes ocorrem no osso e na interface osso-tecido mole, devido à maior absorção energética nesse nível. A mineralização óssea inicia-se na 12a semana. Portanto os efeitos térmicos no embrião são provavelmente mínimos ou ausentes. O efeito térmico aumenta proporcionalmente com o avanço da idade gestacional, devido ao aumento de estruturas calcificadas. Particularmente durante o terceiro trimestre, deve ocorrer maior cuidado por parte do operador com o tempo de exposição fetal ao ultra-som e ao estudo Doppler, porque pode ser considerado bastante provável que raios Doppler estacionários possam inadvertidamente aquecer ossos fetais situados próximos ao centro do feixe sonoro 4.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Como recomendação geral, deve-se ainda evitar a ultrasonografia de estruturas como o osso e as que contenham eventualmente gás. A possibilidade de aquecimento ósseo acresce com o avanço da idade gestacional e se torna inconveniente a exploração prolongada do Doppler em estruturas como o crânio e a coluna vertebral. Efeitos relacionados à cavitação por inércia, a principio, não acontecem durante estudo ultra-sonográfico fetal e embrionário, porque este efeito é observado em órgãos com inclusões gasosas, como pulmões e intestinos, o que não ocorrem neste período 2, 11.

Efeitos relacionados à pressão de radiação em embriões ainda são controversos porque é desconhecida a quantidade acústica de vibração na matriz extra-celular embrionária, durante a passagem do feixe-sonoro, mas acredita-se que essas forças não sejam suficientes para causar danos transitórios ou permanentes ao concepto. No terceiro trimestre parece muito pouco provável que a cíclica acústica possa causar qualquer dano. Fluidos foram concebidos para moverem-se, tais como urina e líquido amniótico e em fluidos em movimento, tais como sangue, a pressão de radiação irá modificar minimamente os padrões de fluxo fisiológico 4.

Ainda há uma quarta questão relacionada aos riscos de exposição ao ultra-som, que está relacionada ao conhecimento técnico do operador. Os fabricantes são obrigados a prestar informações sobre índices de segurança (ou seja, os valores da TI e MI), mas a responsabilidade pela produção energética da ultrasonografia é, em última instância, dos utilizadores finais. Sonografistas deveriam estar familiarizados com a saída da energia, como controlá-la e, nesse sentido, como usar a máquina de forma segura. No entanto, se os usuários finais não estão familiarizados com os índices acústicos ou onde encontrá-los, pode-se assumir que eles não serão capazes de controlá-los 6. Em pesquisa realizada na Europa, por Marsal et.al. em 2005 12 , revelou que apenas 22% dos sonografistas poderiam explicar o que era TI, e só 11% poderiam dar uma explicação correta para o MI. Adicionalmente, apenas 28% dos entrevistados indicaram corretamente onde, em suas próprias máquinas, eles podiam encontrar tais informações. E estes resultados foram semelhantes a outro estudo realizado nos EUA: apenas 22% dos entrevistados tinham familiaridade com o MI e apenas 3,8% souberam descrever com precisão e quase 80% EURP 2009; 1(4): 211-215

215

Kaiut et al – Segurança no uso de ultra-som na gestação dos usuários não sabiam onde encontrar estas informações em seus aparelhos 6.

Apesar do reconhecimento que há efeito biológicos relacionados à emissão de ondas sonoras, nos últimos anos milhões de mulheres foram submetidas à ultrasonografia e estudos epidemiológicos prospectivos diversos não relataram aumento na incidência de morte fetal, ou condições malignas 13.

Considerações finais Ainda não foram encontradas evidências científicas de efeitos biológicos induzidos pela ultrassonografia diagnóstica, modo B ou modo M, na ultra-sonografia obstétrica. Os pesquisadores que utilizam Doppler pulsátil ou colorido durante o período embrionário conhecido como sendo sensível às influências externas, devem estar atentos aos níveis de energia dissipada e ao tempo de exposição, pelo menos até que futuras informações científicas sejam confiáveis. Conclui-se que é necessário conhecimento técnico por parte do operador para evitar aquecimento além dos níveis de segurança.

Referências

2. Miller DL. Safety assurance in obstetrical ultrasound. Semin Ultrasound CT MR 2008; 29(2): 156-164.

3. Rumack CM, Wilson SR, Chaborneu W. Tratado de ultrasonografia diagnóstica. Rio de Janeiro: Editora Guanabara; 1999.

4. Duck FA. Hazards, risks and safety of diagnostic ultrasound. Med Eng Phys 2008; 30(10): 1338-1348.

5. Nelson TR, Fowlkes JB, Abramowicz JS, Church CC. Ultrasound biosafety considerations for the practicing sonographer and sonologist. J Ultrasound Med 2009; 28(2): 139-150.

6. Sheiner E, Shoham-Vardi I, Abramowicz JS. What do clinical users know regarding safety of ultrasound during pregnancy? J Ultrasound Med 2007; 26(3): 319-325; quiz 326-317.

7. Rott HD. [EFSUMB statement on the clinical safety of ultrasound diagnosis]. Ultraschall Med 1996; 17(5): 257-258.

8. Church CC. Spontaneous homogeneous nucleation, inertial cavitation and the safety of diagnostic ultrasound. Ultrasound Med Biol 2002; 28(10): 1349-1364.

9. Barnett SB, Duck F, Ziskin M. Recommendations on the safe use of ultrasound contrast agents. Ultrasound Med Biol 2007; 33(2): 173174.

10. Duck FA. Is it safe to use diagnostic ultrasound during the first trimester? Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 13(6): 385-388.

11. Miller MW, Miller DL, Brayman AA. A review of in vitro bioeffects of inertial ultrasonic cavitation from a mechanistic perspective.

Ultrasound Med Biol 1996; 22(9): 1131-1154.

12. Marsal K. The output display standard: has it missed its target?

Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(3): 211-214.

13. Stark CR, Orleans M, Haverkamp AD, Murphy J. Short- and longterm risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol 1984; 63(2): 194-200.

1. Leite CC. Física básica da ultra-sonografia. 2007.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 211-215

Artigo de Revisão Obstrução intestinal: diagnóstico através da ultrassonografia Intestinal obstruction: diagnosis by ultrasonography Anderson S Pereira 1, Wellington P Martins 1, 2

A obstrução intestinal é uma afecção freqüente com incidência mundial, de etiologia multifatorial, apresentação clinica variável e alta morbidade. O acometimento em todas as faixas etárias possibilita uma larga faixa de diagnósticos com o uso de diversos métodos. Apesar dos avanços contínuos, todos os métodos diagnósticos apresentam limitações.

A ultrassonografia oferece vantagens de ser um procedimento de baixo custo, fácil acesso, inócuo, reprodutível e de alta acurácia, podendo inclusive auxiliar no tratamento da obstrução intestinal. Esta revisão de literatura tem como objetivo elucidar e determinar os critérios ecográficos para o diagnóstico da obstrução intestinal.

Palavras chave: Intestino delgado; Intestino grosso; Ultrassonografia.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 10/06/2009, aceito para publicação em 05/10/2009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract The intestinal obstruction is a frequent affection with world incidence, of multi factorial etiology, presentation practices medicine variable and highmorbidity. The attack in all of the age groups (strip age), makes possible a wide strip of diagnoses with the use of several methods. In spite of the continuous progress, all of the methods of diagnosis present limitations. The ultrasound scanning offers advantages of being a low cost procedure, easy access, innocuous, reproducible and of high-accuracy, besides being able to auxiliary in the treatment of the intestinal obstruction. This literature revision has as objective elucidates and to determine the echographic criteria for the diagnosis of the intestinal obstruction.

Keywords: Small Ultrasonography.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

intestine;

Large

intestine;

EURP 2009; 1(4): 216-221

217

Pereira & Martins – Obstrução intestinal Introdução A obstrução intestinal é uma patologia de significativa incidência e prevalência em qualquer serviço de urgência mundial. O quadro consiste no impedimento a progressão do conteúdo intestinal secundário a múltiplas causas e acometendo todas as faixas etárias.

Historicamente seu diagnóstico é baseado em dados clínicos e exames radiológicos, fornecendo pouca atenção à ultrassonografia, pois cotidianamente a patologia cursa com distensão gasosa de alças intestinais, constituindo classicamente um fator limitante ao ultrassom.

Existe a necessidade urgente de diagnóstico precoce da obstrução intestinal, e a ultrassonografia tem-se demonstrado, através de diversos estudos, bastante eficaz, permitindo uma análise detalhada dos níveis de obstrução e da viabilidade intestinal em todas as faixas etárias, inclusive intra-útero. Aspira-se também salientar a importância da experiência do médico ultrassonografista em diagnosticar quadros de urgência abdominal, com o intuito de fomentar o uso deste método a fim de desenvolver protocolos de conduta para que se consiga reduzir a prevalência da morbimortalidade na obstrução intestinal.

Obstrução intestinal fetal A obstrução intestinal intra-uterina é uma doença pouco freqüente, raramente detectada na ultrassonografia pré-natal, geralmente ocorrendo nas fases iniciais da gravidez, tendo relatos em torno de 0,6% a 13,1% das gestações 1, porém de excelente prognóstico quando logo diagnosticada, tendo em sua maioria resolução espontânea antes do nascimento.

Porém os casos em que o quadro evolui, o papel da ultrassonografia obstétrica é fundamental para o prognóstico fetal. A etiologia na maioria dos casos (95%) é indefinida 1, não se encontrando fator desencadeante.

Porém nos outros casos em que o mesmo é encontrado, destaca-se: má rotação intestinal, infecção ou anomalias congênitas como onfalocele, gastroquise, atresia intestinal ou pâncreas anular. O diagnóstico ultrassonográfico pode ser realizado através dos seguintes principais achados: ascite fetal, calcificação intraperitoneal, massa abdominal cística ou sólida e o sinal de “grão de café” (imagem da torção do intestino fetal dilatado) 1 . A ascite fetal, facilmente visualizada na ecografia possui como principais causas obstrução intestinal e infecção. Assim como as calcificações Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

peritoneais secundários a peritonite meconial freqüente nos casos de obstrução mecânica como atresia, vólvulo e intussuscepção, destacando-se em países ocidentais a fibrose cística responsável por 40% dos casos de peritonite meconial (Figura 1) (Lin, Wu et al. 2007).

Nenhum dos sinais é patognômonico do quadro de obstrução intestinal, porém a análise retrospectiva da ecografia pré-natal revelou o sinal de “grão de café” como um indicador especifico de vólvulo de sigmóide (Figura 2) 2.

Obstrução intestinal na infância Na criança a intussuscepção é a causa mais freqüente de obstrução intestinal, com 95% dos casos de origem idiopática, porém a ultrassonografia é válida em todos os quadros inclusive na decisão prognóstica, algumas etiológicas e também na predição de conduta 3 . Os aspectos mais comumente observados são os sinais em “alvo” na visão transversa (multiplicidade de linhas hipo e hiperecogênicas correspondentes as várias camadas das alças) e o sinal de “pseudo-rim” na visão longitudinal (Figura 3) 4.

Um estudo retrospectivo demonstrou revela que alguns casos não cirúrgicos são assintomáticos sendo detectados no curso de uma ultrassonografia executada por outras razões 3. Quando presentes os sintomas são subagudos e inespecíficos como dor abdominal, vômitos, febre dentre outros (Tabela 1). Nem todos os casos de intussuscepção devem ser reduzidos por meios cirúrgicos, sendo muitos casos de origem idiopática apresentando redução minutos após sua detecção.

Anormalidades gastrointestinais, como determinar a causa da intussuscepção tais como pólipo intra-luminal, ascaridíase 5, lifangioma cístico 6 ou a diferenciação de hiperplasia benigna linfóide e linfoma, raramente são detectados na ultrassonografia, sendo a maioria dos casos de origem idiopática acreditando-se esta associada hipertrofia benigna linfóide.

EURP 2009; 1(4): 216-221

218

Pereira & Martins – Obstrução intestinal

Figura 2: Ultrassonografia fetal apresentando torção de intestino dilatado semelhante a “grão de café” (adaptado de 2 Park, Cha et al. ).

Figura 1 Ascite fetal com calcificação intra-abdominal 1 (adaptado de Lin, Wu et al. ).

Figura 3 Ultrassonografia abdominal em paciente portador de intussuscepção de intestino delgado: A- corte transversal – “Sinal do 4 alvo” e B – corte longitudinal – “Sinal do pseudo-rim” (adaptado de Hanan, Diniz et al. 2007 ).

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 216-221

219

Pereira & Martins – Obstrução intestinal Tabela 1 Dados clínicos dos pacientes pediátricos com intussuscepção detectada através da ultrassonografia abdominal, comparando grupos que foram submetidos a tratamento clínico (não cirúrgicos) ou procedimento cirúrgico (adaptado de Munden, Bruzzi et al. 3).

Características

Grupo 01 (n=13/ 37%)

Grupo 02 (n=22/63%)

Cirúrgicos

Não cirúrgicos

Idade média

7,5 anos

4,2 anos

Sintomas agudos < 48hs

5 (38%)

3 (14%)

Sintomas crônicos >48hs

8(62%)

16 (72%)

Ausência de sintomas

0

3(14%)

Dor abdominal

8 (62%)

9 (41%)

Vômitos

4 (31%)

4(18%)

Hematêmese

1(8%)

0

Perda de peso

1(8%)

2(9%)

Febre

1 (8%)

1(4,5%)

Diarréia

2(15%)

0

Constipação

0

1 (4,5%)

Tabela 2 Achados ultrassonográficos demonstrando a importância do comprimento da intussuscepção superior a 3,5cm medido no maior eixo longitudinal, é um fator importante da necessidade de cirurgia (adaptado de Munden, Bruzzi et al.

3 ).

Achados

Cirúrgicos

Não cirúrgicos

p

Tamanho intussuscepção (cm)

7,3cm

1,9cm

< 0.0001

Ascite

7 (54%)

2 (9%)

0.006

Detecção do ponto de obstrução

7 (54%)

0

0.0003

Neste mesmo estudo 3, a presença de ascite foi mais freqüentemente detectada no grupo cirúrgico, porém esta conclusão não foi consistente. Dessa forma, neste estudo demonstrou-se que o comprimento da intussuscepção superior a 3,5cm medido no maior eixo longitudinal, é um fator importante da necessidade de cirurgia apresentando uma sensibilidade de 93% e especificidade de 100% (Tabela 2). O melhor método ultrassonográfico para este diagnóstico foi a medição do comprimento da intussuscepção no eixo longitudinal e a Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

avaliação das mudanças da parede intestinal tais como edema de parede e alteração do fluxo na mesma 3.

Obstrução intestinal na adolescência Diferentemente do que é evidenciado na infância com o passar da idade é comum encontrar uma causa orgânica como fator desencadeante da obstrução intestinal, destacando-se nesta faixa etária, os tumores benignos e malignos, especialmente os de aspecto polipóide 7. Em adolescentes uma lesão orgânica é geralmente EURP 2009; 1(4): 216-221

220

Pereira & Martins – Obstrução intestinal observada em 80%. Sendo a intussuscepção comumente negligenciada apresentando um diagnóstico pré-operatório em apenas 32% dos casos 3.

Apesar de apresentar aspecto ultrassonográfico semelhante ao das crianças.

Demonstra-se tanto com a ultrassonografia quanto com a tomografia uma sensibilidade acima de 95%, porém a ecografia se destaca pela facilidade de se realizar em unidades de emergência, e ser a menos invasiva dos métodos tendo como sua maior limitação a presença de ar no intestino que dificulta a interpretação da imagem pela ultrassonografia 7.

primárias do abdômen superior tais como a colecistite aguda ocasionando pneumobilia e obstrução intestinal ileal por migração calculosa, apresentando limitação em demonstrar o trajeto fistuloso a nível intestinal 11. Além disso, foi demonstrado que a ultrassonografia foi capaz de fazer o diagnóstico de obstrução intestinal com acurácia de 83,3%, enquanto a da tomografia abdominal foi de 66,6% e a da colonoscopia de apenas 50% 4. Diferente do ocorrido na infância em que a maioria possui tratamento conservador todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico.

Salientando as lesões malignas responsável por aproximadamente 63,6 % dos achados (Tabela 3).

Verificou-se ainda neste estudo uma taxa de confirmação diagnóstica pré-operatória de aproximadamente de 50%, número de acordo com a literatura, porém todos os trabalhos evidenciaram a boa acurácia da ultrassonografia em colaborar no diagnóstico sindrômico da obstrução intestinal apesar de grande dificuldade em estabelecer sua etiologia 12.

Deve-se ressaltar nestes casos o papel a ultrassonografia endoscópica, como método eficaz e promissor no diagnóstico etiológico das lesões intraluminares 8.

Obstrução intestinal em adultos A obstrução intestinal em adultos geralmente está relacionada uma causa primária mecânica destacandose: no intestino delgado, as hérnias e aderências pósoperatórias; em cólon, o carcinoma e vólvulo 8. A intussuscepção intestinal em adultos rara e na maioria das vezes secundária a uma lesão com potencial de malignidade, responsável por 1 a 3% dos casos de obstrução intestinal em adultos 9, com 90% dos casos secundário a lesões orgânicas diagnosticadas durante o ato operatório 10. Em contrapartida a ecografia demonstra-se eficaz em diagnosticar patologias

Tabela 3 Causas e locais de acometimento dos casos de intussuscepção em adultos (N=16) (adaptado de Hanan, Diniz et al. 4).

Causas N(%) Intestino delgado Valva ileocecal Intestino grosso Sem causa orgânica

2 (12,5%)

Lesões benignas

6 (37,5%)

Inflamação crônica

1(6,25%)

Lipoma

1(6,25%)

-

-

1

Hamartoma

3(18,75%)

2

1

-

Adenoma

1 (6,25%)

-

-

1

Maligna

8 (50%)

Adenocarcinoma

7(43,75%)

-

4

3

Melanoma

1 (6,25%)

1

-

-

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

2

-

-

1

EURP 2009; 1(4): 216-221

221

Pereira & Martins – Obstrução intestinal Ultrassonografia no acompanhamento da obstrução intestinal A redução clássica não cirúrgica da intussuscepção com utilização de radiografia e enema com bário é uma velha técnica descrita, porém com o desenvolvimento da ecografia a redução hidrostática da intussuscepção demonstrou uma taxa de êxito notável e não exposição à radiação. Em estudo prospectivo excluindo crianças menores de 01 mês e maiores de 03 anos e/ou apresentando quadro de peritonite com liquido livre na cavidade ou espessamento do anel intestinal da intussuscepção maior que 16mm na ultrassonografia, este método apresentou uma taxa de sucesso de 80,39%, salientando falha do tratamento em pacientes com lesão de massa (linfoma, cisto de duplicação intestinal) ou re-intussuscepção após redução hidrostática anterior bem sucedida.

O principal critério ultrassonográfico de sucesso da redução hidrostática é a presença fluxo de fluido da solução salina no íleo terminal e ceco além dos dados clínicos. Porém ainda não há uma padronização sobre a técnica do procedimento inclusive a duração do mesmo, apesar de uma segunda tentativa apresenta bastante viabilidade. Verificou-se que crianças com mais de 03 anos de idade apresentam maiores taxas intussuscepção secundária a lesão de massa ou torção completa não redutível, porém são susceptíveis a realização com menor taxa de sucesso assim como pacientes com cirurgia ou intussuscepção prévia 13.

Considerações finais O diagnóstico da obstrução intestinal se demonstra na prática clínica difícil e geralmente firmado tardiamente com o quadro bastante evoluído e seu tratamento comprometido pela demora no diagnóstico. Os cirurgiões aguardam o desenrolar dos sintomas a fim de não indicar precipitadamente e/ou erroneamente um tratamento cirúrgico. A visão da ultrassonografia como ineficaz ou de pouca valia em quadros que cursam com distensão gasosa de alças intestinais demonstrou-se inverídica. O método inequivocadamente é capaz de definir o nível da obstrução, auxiliar na detecção da viabilidade do segmento intestinal além de ter papel

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

fundamental no tratamento. A compreensão da importância da ultrassonografia como método de fácil acesso, inócuo, e auxiliar no diagnóstico da obstrução intestinal desde a vida intra-uterina até a idade adulta, é importante para todos os médicos.

Referências 1. Lin CH, Wu SF, Lin WC, Chen AC. Meckel's diverticulum induced intrauterine intussusception associated with ileal atresia complicated by meconium peritonitis. J Formos Med Assoc 2007; 106(6): 495-498.

2. Park JS, Cha SJ, Kim BG, Kim YS, Choi YS, Chang IT, et al.

Intrauterine midgut volvulus without malrotation: diagnosis from the 'coffee bean sign'. World J Gastroenterol 2008; 14(9): 1456-1458.

3. Munden MM, Bruzzi JF, Coley BD, Munden RF. Sonography of pediatric small-bowel intussusception: differentiating surgical from nonsurgical cases. AJR Am J Roentgenol 2007; 188(1): 275-279.

4. Hanan B, Diniz TR, Luz MMPd, Conceição SAd, Silva RGd, LacerdaFilho A. Intussuscepção intestinal em adultos. Rev bras Coloproct 2007; 27(4): 432-438.

5. Jesus LE, Sias SMA, Vieira AA, Gonçalves IT, Villalba RDC, André MRF. Ascaridíase hepatobiliar complicada por pneumonia lipoídica.

Rev Paul Pediatr 2008; 26(2): 188-191.

6. Santana ACSd. Sub-oclusão intestinal por linfangioma cístico em criança - relato de caso. Revista Paraense de Medicina 2006; 20(2): 57-60.

7. Torricelli FCM, Lopes RI, Dias AR, Marchini GS, Bonafé WV, Lopes JM, et al. Linfoma ileal primário como uma causa de Intussuscepção ileocecal recorrente. Rev bras Coloproct 2008; 28(2): 246-250.

8. Kim TO, Lee JH, Kim GH, Heo J, Kang DH, Song GA, et al. Adult intussusception caused by cystic lymphangioma of the colon: a rare case report. World J Gastroenterol 2006; 12(13): 2130-2132.

9. Shin WG, Park CH, Lee YS, Kim KO, Yoo KS, Kim JH, et al.

Eosinophilic enteritis presenting as intussusception in adult. Korean J Intern Med 2007; 22(1): 13-17.

10. Suárez AG, Ganfornina FS, Ruiz JL, Romero FB. Intususcepción yeyunal por metástasis de melanoma cutáneo. Cir Esp 2008; 84(3): 174-175.

11. Brennan GB, Rosenberg RD, Arora S. Bouveret syndrome.

Radiographics 2004; 24(4): 1171-1175.

12. Chandra N, Campbell S, Gibson M, Reece-Smith H, Mee A. Intussusception caused by a heterotopic pancreas. Case report and literature review. JOP 2004; 5(6): 476-479.

13. Tander B, Baskin D, Candan M, Basak M, Bankoglu M. Ultrasound guided reduction of intussusception with saline and comparison with operative treatment. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2007; 13(4): 288-293.

EURP 2009; 1(4): 216-221

Artigo de Revisão Estudo Doppler no diagnóstico diferencial de massas ovarianas malignas e benignas The Doppler evaluation in the differential diagnosis of malignant and benign ovarian masses Khatty JHA Neves1, Wellington P Martins 1, 2, Francisco Mauad Filho1,2

O câncer de ovário é um câncer que apresenta maior dificuldade de diagnóstico, sendo também o câncer ginecológico de maior letalidade. A caracterização das lesões ovarianas é possível pelo uso da ultrassonografia transvaginal associada ao Doppler. O objetivo deste trabalho foi o estudo das aplicações dos parâmetros Doppler na avaliação de massas ovarianas. O estudo foi baseado em revisão de literatura. As publicações pesquisadas demonstraram que os ginecologistas devem ser cautelosos ao interpretar os resultados do exame Doppler de massas ovarianas, uma vez que a velocidade sistólica máxima e a velocidade diastólica final intra-tumoral apresentam baixa reprodutibilidade. O baixo valor do índice de resistência, avaliado em dois locais distintos do tumor melhorou o desempenho da ultrassonografia no diagnóstico diferencial de massas ovarianas.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Efeito Doppler; Neoplasias ovarianas.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 25/05/2009, aceito para publicação em 05/08/2009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

cancers. The characterization of ovarian lesions is possible by the use of transvaginal ultrasonography associated with Doppler. The aim of this study was to evaluate the reliability of the intra-tumoral parameters of color Doppler sonography for differential diagnosis of ovarian tumors. The study was based on literature review. The literature surveyed showed that gynecologists should be cautious when interpreting the results of Doppler examination of ovarian tumors, since the peak systolic velocity and end-diastolic velocity has low reliability in intra-tumoral evaluation. The low value of resistive index, assessed in two different locations of the tumor improved the performance of ultrasound in the differential diagnosis of ovarian tumors.

Keywords: Ultrasonography; Ovarian neoplasms; Doppler effect.

Abstract The ovarian cancer has increased the difficulty of diagnosis, and the most lethal among gynecological Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Introdução O câncer de ovário é o câncer ginecológico que apresenta maior dificuldade de diagnóstico, sendo que, aproximadamente, 75% dos tumores malignos do ovário se encontram em estágio avançado no momento EURP 2009; 1(4): 222-225

223

Neves et al – Velocidades Doppler nas massas anexiais do diagnóstico inicial. Este é também o câncer ginecológico de maior letalidade, embora seja menos freqüente do que o câncer de colo do útero 1. Os dados de prevalência ao longo da vida, até os 85 anos de idade, demonstram que a probabilidade de ocorrência de câncer ovariano é de 1,5%. A sobrevida em cinco anos é baixa, entre 30% e 40%, devido principalmente ao diagnóstico ser tardio 2.

O surgimento do câncer de ovário está relacionado a fatores hormonais, ambientais e genéticos. Cerca de 90% dos cânceres de ovário são esporádicos, isto é, não apresentam fator de risco reconhecido. Outros 10% apresentam um componente genético ou familiar. A história familiar é o fator de risco isolado mais importante 1. O diagnóstico precoce da doença é importante para o alcance da cura, uma vez que o tratamento é bem estabelecido e efetivo. Entretanto, 60% das pacientes incorrem em diagnóstico tardio, apresentando a doença em estágio avançado, o que acarreta uma alta taxa de mortalidade 3.

A caracterização das lesões ovarianas é possível pelo uso da ultrassonografia transvaginal, tanto bi como tridimensional e aplicação do Doppler, sendo sua aplicação fundamental para o diagnóstico precoce desta patologia, como veremos adiante.

Ultrassonografia transvaginal A ultrassonografia transvaginal permite a visualização e descrição detalhada da pelve feminina 4. A imagem

ultrassonográfica do ovário normal é de uma estrutura ovóide com ecogenecidade uniforme, sendo que seu volume é calculado através da medida dos valores máximos dos diâmetros antero-posterior, transverso e longitudinal multiplicados entre si e por um valor constante de 0,523 5. Volumes ovarianos iguais ou superiores a 20cm3 na menacme ou 10cm3 na pósmenopausa sugerem lesão ovariana e devem ser esclarecida 6. A sua sensibilidade na detecção do aumento do volume ovariano tem sido descrita entre 80% e 90% e a especificidade entre 65% e 95% 7.

A classificação morfológica das massas anexiais através da ultrassonografia transvaginal demonstrou-se ser superior à dosagem isolada de Ca 125 para a correta discriminação entre tumores benignos e malignos 6.

Enquanto que a ultrassonografia acertou na classificação dos em 93% dos casos examinados, a dosagem de Ca 125 (utilizando ponto de corte de 30 U/ml) identificou corretamente 83% dos casos. A classificação morfológica das massas anexiais inclui a avaliação de alguns aspectos tumorais. Um estudo multicêntrico conhecido como IOTA (International Ovarian Tumour Analysis) 8 que incluiu 1006 pacientes desenvolveu 10 regras simples para a classificação de massas anexiais como benignas ou malignas (Tabela 1).

Tabela 1 Dez regras simples para classificar um tumor como maligno, benigno ou não classificável.

Características de tumor maligno Características de tumor benigno M1

Tumor sólido irregular

B1

Unilocular

M2

Presença de ascite

B2

Presença de componente sólido com maior diâmetro < 70mm

M3

Pelo menos 4 estruturas papilares

B3

Presença de sombra acústica

M4

Tumor moltilocular sólido irregular com maior diâmetro >

B4

Tumor multilocular liso com maior diâmetro < 100mm

B5

Sem fluxo ao estudo Doppler colorido

100mm M5

Doppler colorido exuberante

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 222-225

224

Neves et al – Velocidades Doppler nas massas anexiais Doppler colorido O Doppler colorido tem sido associado à ultrassonografia para, mediante a avaliação do índice de pulsatilidade (IP) e do índice de resistência (IR), favorecer o diagnóstico diferencial entre as lesões benignas e malignas. O ponto de corte para o IP é o valor abaixo de um e para o IR valor inferior a 0,5, consideradas as lesões com suspeita de malignidade.

Ainda assim, podem surgir falso-positivos, em decorrência da presença de cistos ovarianos luteínicos, processos inflamatórios ovarianos, endometriose ovariana ou cisto dermóide. O valor de predição positiva do Doppler colorido tem variado entre 28,6% e 100% e o negativo entre 63% e 100%, enquanto a acurácia tem oscilado entre 57% e 100% 4.

A ultrassonografia tridimensional é uma nova tecnologia que tem sido estudada com o intuito de demonstrar sua aplicabilidade na acurácia do câncer de ovário. As imagens oferecidas pelo ultrassom tridimensional possibilitam o melhor reconhecimento da anatomia da lesão ovariana, caracterização precisa da superfície e avaliação da morfologia intra-cística. Em casos avançados de malignidade é possível determinar a extensão da infiltração do tumor pela cápsula e estimar a sua expansão pela relação com outras estruturas pélvicas 9. O recente desenvolvimento dos sistemas Doppler de amplitude tridimensional pode contribuir para melhorar a informação acerca da morfologia da vascularização de tumores ovarianos.

Blanco et al. 7 propuseram a utilização de contraste para melhorar a diferenciação entre tumores benignos e malignos no diagnóstico por ultrassom transvaginal e Doppler pulsátil. Os autores estudaram 62 mulheres, com idades entre 13 e 84 anos, sendo que 45 delas possuíam lesões benignas e 17 malignas. Foram avaliados o fluxo vascular tumoral e o índice de resistência (IR) de cada caso. Os tumores malignos apresentaram maior fluxo interno vascular e valores mais baixos de IR, cujo valor de corte que maximizou a sensibilidade e especificidade do Doppler foi de 0,55.

Com esse valor, após o uso do contraste, chegou-se a 82% de sensibilidade e 89% de especificidade. Os autores concluíram que o uso de contraste aumentou a sensibilidade do método na diferenciação dos tipos de tumores, contudo, esse recurso não se mostrou clinicamente útil para a avaliação dos tumores.

Marchesini et al. (2008) conduziram um estudo com 67 pacientes, entre março de 2003 e dezembro de 2004.

Destas, 15 possuíam tumores malignos e 52 tumores Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

benignos. Foram utilizados o ultrassom transvaginal bidimensional e o Doppler colorido para avaliação das massas ovarianas. Os coeficientes de correlação intraclasses (CCI) encontrados foram 0,60 para IR e 0,65 para o índice de pulsatilidade (IP), 0,07 para a velocidade sistólica máxima (VSM) e 0,19 para a velocidade diastólica final (VDF). A sensibilidade e especificidade para IR foram de 84,6% e 86,7%, para IP foram de 69,2% e 93,3%, para a ultrassonografia bidimensional foram de 80% e 65,4%, enquanto para a ultrassonografia mais IR atingiram 93,3% e 65,4%, respectivamente. O melhor ponto de corte para o IR foi 0,43. Nesse estudo foi demonstrado que a avaliação Doppler de massas ovarianas apresenta algumas limitações, notadamente, as relacionadas à baixa confiabilidade intra-tumoral da VSM e da VDF, cujos valores dependem do ângulo de insonação e do diâmetro do vaso. O IR e o IP se mostraram parâmetros mais confiáveis, sendo que o IR melhorou o desempenho do ultrassom no diagnóstico de tumores ovarianos. Para esses autores, o desempenho do ultrassom também depende da experiência e da habilidade do examinador. Além disso, o ultrassom associado ao Doppler colorido ou de amplitude é melhor do que o ultrassom isoladamente.

O International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) tem sido considerado um importante instrumento para a classificação qualitativa e quantitativa de massas anexiais encontradas em exames de ultrassonografia 10.

Gramellini et al. 11 utilizaram os parâmetros do IOTA para avaliar os exames de ultrassonografia de 105 pacientes, com uma única massa anexial. Os avaliadores foram três residentes, com reduzida experiência nesse tipo de análise. Os resultados demonstraram forte associação entre cistos unilocular e multilocular com lesões benignas, enquanto os cistos multiloculares sólidos e massas sólidas foram associados a lesões malignas. Para os autores, os resultados obtidos demonstraram que a análise das categorias qualitativas propostas pelo IOTA para a ultrassonografia possibilita que examinadores menos experientes adotem uma correta orientação na identificação da natureza das massas ovarianas.

Considerações finais O ultrassom continua sendo um importante instrumento para o diagnóstico de lesões ovarianas, especialmente quando são adotados critérios reprodutíveis, como os do estudo Iota, para sua análise EURP 2009; 1(4): 222-225

225

Neves et al – Velocidades Doppler nas massas anexiais qualitativa e quantitativa, além da associação com o Doppler colorido que pode aprimorar seu desempenho.

Já o uso de contraste não revelou utilidade clínica para a diferenciação entre tumores benignos e malignos. Há que se considerar também a experiência do examinador como fator relevante para aumento da sensibilidade e especificidade do método, ainda que haja indícios de que profissionais menos experientes possam se beneficiar de orientações consensuais como as do estudo Iota para um diagnóstico seguro quanto à classificação dos tumores ovarianos.

Referências 1. (INCA) INdC. Câncer de ovário. 2009.

2. Reis FJC. Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário – papel dos marcadores tumorais. Rev Bras Ginecol Obstet 2005; 24(4): 222-227.

3. Munkarah A, Chatterjee M, Tainsky MA. Update on ovarian cancer screening. Curr Opin Obstet Gynecol 2007; 19(1): 22-26.

4. Marchesini AC, Magrio FA, Berezowski AT, Neto OB, Nogueira AA, Candido dos Reis FJ. A critical analysis of Doppler velocimetry in the differential diagnosis of malignant and benign ovarian masses. J Womens Health (Larchmt) 2008; 17(1): 97-102.

5. Guerriero S, Alcazar JL, Coccia ME, Ajossa S, Scarselli G, Boi M, et al. Complex pelvic mass as a target of evaluation of vessel

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

distribution by color Doppler sonography for the diagnosis of adnexal malignancies: results of a multicenter European study. J Ultrasound Med 2002; 21(10): 1105-1111.

6. Van Calster B, Timmerman D, Bourne T, Testa AC, Van Holsbeke C, Domali E, et al. Discrimination between benign and malignant adnexal masses by specialist ultrasound examination versus serum CA-125. J Natl Cancer Inst 2007; 99(22): 1706-1714.

7. Blanco EC, Pastore AR, Fonseca AM, Carvalho FM, Carvalho JP, Pinotti JA. Color Doppler sonography with contrast in the differentiation of ovarian tumors. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58(4): 185-192.

8. Timmerman D, Testa AC, Bourne T, Ameye L, Jurkovic D, Van Holsbeke C, et al. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31(6): 681-690.

9. Kurjak A, Kupesic S, Sparac V, Kosuta D. Three-dimensional ultrasonographic and power Doppler characterization of ovarian lesions. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(4): 365-371.

10. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16(5): 500-505.

11. Gramellini D, Fieni S, Sanapo L, Casilla G, Verrotti C, Nardelli GB. Diagnostic accuracy of IOTA ultrasound morphology in the hands of less experienced sonographers. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008; 48(2): 195-201.

EURP 2009; 1(4): 222-225

Artigo de Revisão Achados ultrassonográficos em infecções fetais Ultrasound findings in fetal infections José CA de Oliveira1, Wellington P Martins 1, 2

Infecções adquiridas no útero ou durante o nascimento são causas de morte fetal e neonatal e importante fator de morbidade. Quanto mais precoce a idade gestacional, pior a gravidade das alterações. O ultrassom pré-natal pode auxiliar o clínico na avaliação da paciente com suspeita de infecção fetal, principalmente toxoplasmose, sífilis e infecção por citomegalovírus (CMV). Qualquer infecção pode levar a abortamento, morte fetal e alterações em qualquer tecido ou órgão fetal. Algumas alterações podem ser identificadas pelo exame ecográfico que, apesar de ser não-específico, pode indicar e direcionar o diagnóstico. Essas alterações incluem crescimento intrauterino restrito, placentomegalia, alterações de líquido amniótico, hidropisia, anomalias cerebrais, cardíacas, oculares, ósseas, hepáticas, intestinais, etc.

Alguns achados são capazes de diagnosticar determinada síndrome congênita por infecção. Quando se detecta alguma anormalidade, é importante o rastreamento ecográfico seriado para melhor avaliação da doença e sua evolução, bem como para auxiliar na avaliação de prognóstico pré e pós-natal. Sempre que se identificarem anomalias ao ultrassom, deve-se considerar infecção congênita, se não houver indícios de alterações cromossômicas.

Palavras chave: Ultra-sonografia; Infecção; Gravidez.

1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 25/05/2009, aceito para publicação em 07/08/2009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Abstract Infections acquired in utero or during birth are causes of fetal and neonatal death and a major factor of morbidity. The earlier the gestational age, the more is the severity of the changes. Prenatal ultrasound can assist the clinician in assessing patients with suspicion of fetal infection, especially toxoplasmosis, syphilis and infection with cytomegalovirus (CMV). Any infection can lead to miscarriage, stillbirth and changes in any fetal tissue or organ. Some changes may be identified by ultrasound examination and, although not specific, this may direct and indicate the diagnosis. These changes include intrauterine growth restriction (IUGR), placentomegalia, changes in amniotic fluid, hydrops, abnormalities of brain, heart, eye, bone, liver, intestinal, etc. Some findings are able to diagnose a congenital infection syndrome. When any abnormalities are detected it’s important for better tracking serial ultrasonographic evaluation of the disease and its evolution, as well as assist in the evaluation of prognostic pre and post-natal. Always if the ultrasound identify anomalies, congenital infection is thought when there is no evidence of chromosomal changes.

Keywords: Ultrasonography; Infection; Pregnancy.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

EURP 2009; 1(4): 226-234

227

Oliveira & Martins – Infecções congênitas Introdução As infecções são importante causa de mortalidade e morbidade fetal, principalmente as virais. As infecções fetais podem ser congênitas, intraparto ou pós-natal.

Estimativas de frequência de infecções fetais ou embrionárias são difíceis de se obterem.

Aproximadamente 5% das gravidezes são complicadas por infecções virais clinicamente identificadas 1-6 e uma porcentagem mais alta de gestações pode ser afetada por infecções virais subclínicas ou silenciosas. E, ainda, elevado número de mulheres grávidas é infectado por bactérias, fungos ou parasitas. As infecções fetais durante a gravidez são responsáveis por 3% dos defeitos congênitos. Os mecanismos destas e das infecções parasitárias variam, dependendo do patógeno específico, entretanto, todas começam com infecção materna. As vias de acesso mais comuns são a transplacentária e a ascendente, mas pode ocorrer contaminação durante o parto, a partir de secreções vaginais (estreptococos do grupo B e certos vírus como o vírus da imunodeficiência humama - HIV).

O diagnóstico de infecção fetal nesses casos não será abordado nesta revisão, dado que, em tais situações, o interesse reside na adequada identificação dos portadores e sua profilaxia. A transmissão transplacentária de agentes patogênicos, principalmente vírus, ainda que com infecção materna subclínica, pode resultar em grave síndrome congênita ou morte fetal. Os vírus são os agentes infecciosos principais – rubéola, citomegalovírus, varicela zoster, HIV, parvovírus – seguidos por bactérias (Treponema palidum, Listeria monocytogenes), certos parasitas (principal, Toxoplasma gondii) e fungos (Candida sp, Coccidioides, Cryptococcus, Blastomyces sp and Sporotrix).

A etiologia de infecção intra-amniótica após ruptura prematura de membranas (PROM) é, muitas vezes, polimicrobiana e consiste de germes do trato genital materno como Streptococcus B, Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, mycoplasmas e bactérias anaeróbicas gram negativo coliformes. O estado de infecção depende de vários fatores, como natureza do agente causador, via de transmissão, número de patógenos, idade gestacional (período embrionário ou fetal), imunidade materna e mecanismos imunológicos fetais. Qualquer infecção pode levar a abortamento ou morte fetal, alterações no desenvolvimento e crescimento dos diferentes tecidos fetais (ex.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

microftalmia, microcefalia, agenesias, etc.) ou reação inflamatória (ex. placentite, hepatite) e processo de cicatrização (ex. coriorretinite, catarata, calcificações, etc.). O diagnóstico pré-natal das infecções fetais pode ser feito pelo estudo sorológico materno e/ou exame fetal (avaliação ultrassonográfica e técnicas invasivas amniocentese, biópsia vilo-coriônicas e cordocentese).

Nesta revisão, avaliou-se a contribuição das imagens ecográficas nos casos de infecções fetais. A maioria dos fetos acometidos pode parecer sonograficamente normal, mas escaneamento seriado pode revelar achados envolvidos com as infecções. Anormalidades sonográficas, embora não específicas, podem ser indício de infecção fetal.

Várias são as descobertas ecográficas que podem indicar infecção fetal, porém não são específicas, como restrição de crescimento intrauterino, ascite fetal, alterações cardíacas, hidropisia, hidrocefalia, microcefalia, ventriculomegalia, hepatoesplenomegalia, calcificações intracranianas, hepáticas e placentárias, placentomegalia e anomalias de volume de líquido amniótico. Alguns dados ecográficos podem ser capazes de relacionar, patognomicamente, anomalias como ventriculomegalia com calcificações cranianas e hepáticas em citomegalovírus ou alterações oculares e cardíacas com microcefalia em rubéola congênita a uma específica síndrome congênita. Demonstração de informações ultrassonogáficas anormais em pacientes de alto risco tem alto valor preditivo e significativo valor prognóstico 7. Já em pacientes de baixo risco, uma infecção fetal poderá ser considerada nos casos de anormalidades múltiplas, crescimento intrauterino restrito (CIUR), placentose, oligo ou polidrâmnio. Neste trabalho serão abordadas as possíveis informações ecográficas nas principais infecções fetais.

Infecções virais Citomegalovírus O citomegalovírus (CMV) é a causa mais frequente de infecção neonatal congênita, com taxa de incidência entre 0,2 e 2% e risco de transmissão fetal de 30 a 40% em primo-infecção 2, 8-10. O diagnóstico pré-natal de infecção por citomegalovírus é baseado em testes de imunoglobulina específica (IgG e IgM), anticorpos e cultura de CMV ácido desoxirribonucleico (DNA) por polymerase chain reaction (PCR) em líquido amniótico, por meio de amniocentese. O exame ultrassonográfico é útil para avaliar condições fetais, mas não é de alta EURP 2009; 1(4): 226-234

228

Oliveira & Martins – Infecções congênitas sensibilidade 9. A idade gestacional não afeta as taxas de transmissão, mas influencia a gravidade do acometimento (quanto mais precoce a fase da gestação, maior o comprometimento). Os resultados ecográficos mais característicos de comprometimento fetal são CIUR, oligoâmnio, microcefalia e calcificações intracranianas 4, 9, 11, 12. Também podem ser detectadas hidropisia ou ascite fetal, ventriculomegalia e hiperecogenicidade intestinal. Oligohidrâmnio ou polidrâmnio é frequente e pode ser acompanhado por hidropisia fetal não-imune ou ascite e anomalias em múltiplos órgãos.

Em 42% dos casos são verificadas calcificações intracranianas, anomalias cardíacas em 37% e calcificações parenquimatosas em 32%. Aumento da espessura placentária, placentomegalia, ocorreu em 32% 13. A ascite fetal pode estar relacionada a disfunção e congestão hepática e pode ser transitória 14, 15. A resolução da hidropisia pode ser explicada por disfunção hepática de duração limitada. Alterações ecográficas intracranianas são comuns em infecções por CMV. Calcificações intracranianas, ventriculomegalia, microcefalia e atrofia cerebral são sugestivas de CMV infecção. Alterações ecográficas cerebrais em infecções por CMV têm sido relatadas por Malinger et al. 16.

Estudo mais detalhado pode ser obtido com ressonância 17. Um exame ecográfico pormenorizado dos olhos fetais pode identificar algumas das lesões como coriorretinite, catarata, microftalmia, além de estrabismo e colobomata 18. O acometimento cardíaco fetal inclui taquicardia supraventricular, derrame pericárdico e miocardite 13. Aumento da ecogenicidade intestinal tem sido bem documentado em casos de infecção por CMV 19, 20. Ecogenicidade e dilatação intestinal causadas pela enterocolite viral podem aparecer ao ultrassom. Uma intensa resposta inflamatória pode estar associada a hepatomegalia, ascite e calcificações hepáticas 10, 21. Pode-se observar esplenomegalia próxima do termo 22. Hidropisia fetal não-imune indica infecção fetal grave e importantes danos e sequelas devem ser esperados.

A maioria dos neonatos com infecção congênita por CMV é assintomática ao nascimento. Mais de 5% dos infectados podem exibir algumas combinações de baixo peso, icterícia, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia, púrpura trombocitopênica, petéquias e trombocitopenia, anemia hemolítica, pneumonia, hipotonia, coriorretinite, microcefalia, encefalite, convulsões, surdez congênita e retardo Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

mental 23. É significativo o papel do ultrassom na identificação de fetos com risco de sequelas graves.

Rubéola A infecção pelo vírus da rubéola pode causar abortos precoces, morte fetal intraútero, restrição de crescimento e vários defeitos congênitos 24, 25. A síndrome de rubéola congênita compreende a tríade clássica de catarata, surdez e cardiopatia. A surdez está presente em 70% dos casos, a catarata em 30% e a cardiopatia em 20%. Quanto mais precoce o período gestacional, pior a gravidade dos danos. Quando a infecção ocorre durante as primeiras oito semanas de organogênese, é característico o comprometimento ocular e cardíaco. Durante a segunda metade da gestação, poderá levar à surdez e à retinopatia 26. A probabilidade de infecção congênita é estimada em 80% se esta se verifica no primeiro trimestre, 54% com 13-14 semanas e 25% ao final do segundo trimestre.

Malformações são prováveis quando fetos são contaminados no primeiro trimestre 27, 28. Cerca de 50% dos fetos infectados terão um ou mais sinais ecográficos detectáveis, como micrognatia, retinopatia, radioluscência óssea, CIUR, hepatoesplenomegalia ou malformações maiores.

Outras anomalias que podem ser encontradas em infecção congênita por rubéola são meningocele, encefalocele, anencefalia, glaucoma, estenose pulmonar, alterações renais e hipospádia, peritonite meconial, hiperecogenicidade intestinal e calcificações intracranianas 29. Alterações da tireoide, diabetes, colestase, cirrose e pancreatite têm sido descritas como manifestações da doença congênita, mas não podem ser detectadas pelo ultrassom 30. A síndrome de rubéola congênita era evento comum até antes da vacina, em 1969, cuja administração tem reduzido a incidência de infecção materna, embora reinfecção após a imunização possa ser possível. Apesar dos programas de vacinação, a infecção ainda existe 31 e estamos longe de ser semelhantes à Suécia, onde tem sido reportada como erradicada 7. O teste sorológico para rubéola é indicado para toda gestante no início do pré-natal. Recomendase evitar a gravidez nos três primeiros meses após a vacina.

Vírus da imunodeficiência humana (HIV) A infecção pelo HIV não tratada pode, eventualmente, evoluir para síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS). O tratamento EURP 2009; 1(4): 226-234

229

Oliveira & Martins – Infecções congênitas adequado de grávidas infectadas por agentes antirretrovirais previne a transmissão vertical em quase 98% dos casos, contra mais de 20% sem tratamento 32.

A detecção de doença materna pode alertar o clínico sobre o potencial de infecção pelo HIV no feto, resultando em diagnóstico e tratamento precoces.

Geralmente, a infecção transplacentária ocorre em gravidezes iniciais. Não existem relatos de malformações congênitas associadas à infecção materna 18. A ultrassonografia não é crucial para o diagnóstico pré-natal, mas é importante para avaliar algumas doenças que podem surgir, como CIUR, placentose, hepatoesplenomegalia, adenopatias, 33 tumores e coleções inflamatórias . Microcefalia e anormalidades crânio-faciais podem resultar em aparência facial específica ao nascimento: proeminente testa quadrada, lateral saliente, hipertelorismo, septo nasal fino e nariz curto. Esses aspectos estão, frequentemente, associados a CIUR e morte fetal 34.

Hornberger et al. 35, estudando a estrutura cardíaca de 173 fetos de mães HIV soropositivo, observaram que a infecção fetal pode estar associada à redução do ventrículo esquerdo, mas não à alteração funcional cardíaca in utero. Um problema com pacientes HIV soropositivo, especialmente as que não estão em tratamento com drogas antirretrovirais, é a associação com outras infecções, como CMV, sífilis, tuberculose, hepatites, human papilomavirus (HPV), herpes, etc. 36, 37 .

Parvovírus B19 A infecção por parvovírus B19, conhecida como quinta doença da criança, é uma virose comum na infância, mais conhecida como eritema infeccioso. Cerca de 50% das mulheres em idade de procriar estão imunes. A incidência de infecção por parvovírus B19 em grávidas é baixa, uma em 400 gravidezes 38. O principal meio de transmissão é através de via respiratória. Os efeitos adversos do parvovírus B19 nos fetos foram reportados por Knott, Welply e Anderson 39. Estima-se que a transmissão transplacentária do parvovírus B19 se verifique em 33-51% das grávidas infectadas e o risco de resultado adverso fetal é de cerca de 10% 40. O vírus pode ser encontrado em qualquer tecido fetal, mas, principalmente, em células da medula óssea e em órgãos de hematopoiese extramedular, como fígado e baço. Afeta sistema hematopoiético, inibindo a maturação dos eritrócitos, o que resulta em anemia grave, falência cardíaca, hidropisia e morte 40.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Em casos de hidropisia fetal não-imune, a infecção por parvovírus B19 deve sempre ser suspeitada. A hidropisia fetal desenvolve-se quando a hemoglobina é inferior a 7 g/dL. Aproximadamente 33% das infecções fetais resultam em hidropisia não-imune. A anemia grave não acontece antes de 16 semanas de gestação nos casos de isoimunização e, então, não há aumento da translucência nucal (TN). Ao contrário, nas infecções congênitas, a anemia pode ser encontrada antes de 16 semanas e haverá aumento da TN 41. O único organismo associado ao aumento da TN é o parvovírus B19 40, 42, 43.

Alterações hidrópicas podem aparecer quatro a 12 semanas após infecção materna sintomática 40.

Sinais de hidropisia, ao ultrassom, incluem edema de pele, ascite, derrame pleural, cardiomegalia e hepatoesplenomegalia. A placenta é, frequentemente, edematosa e pode mostrar degeneração hidrópica.

Fetos acometidos podem, também, mostrar calcificações hepatoesplênicas, hidrocefalia e infartos miocárdios. Pode haver resolução espontânea da hidropisia44, 45. Peritonite meconial 46 e calcificações hepáticas 21 podem aparecer, usualmente associadas à hidropisia. Anomalias oculares como microftalmia, ausência de íris e do cristalino e córnea fina podem ser vistos em exames patológicos de fetos com parvovirose, mas não podem ser identificadas ao ultrassom. Em resumo, hidropisia fetal, anemia, disfunção cardíaca e malformações fetais podem estar associadas à infecção por parvovírus B19 e podem ser detectadas pelo ultrassom e pelo estudo doppler.

Varicela (herpes zoster) A varicela zoster, um DNA vírus do grupo herpes, está associada a duas doenças em humanos: varicela (chickenpox) comum em crianças e herpes zoster em adultos. Herpes zoster é menos comum durante a gravidez e o risco de síndrome de varicela congênita é desprezível com essa doença 47. Quando uma grávida contrai varicela, o risco de infecção fetal varia de 1 a 20%. A incidência de varicela entre mulheres em idade de procriar é inferior a 5%. A prevalência em grávidas está entre um e cinco por 10.000 gravidezes. O acometimento fetal dependerá da fase da gestação em que a infecção ocorreu. O risco de malformação fetal é de 10 a 50% quando a infecção ocorre no primeiro trimestre. Infecções durante o segundo e o terceiro trimestres são, clinicamente, semelhantes ao herpes zoster pós-natal. E a infecção durante a última semana da gravidez está associada à morte pós-natal em mais EURP 2009; 1(4): 226-234

230

Oliveira & Martins – Infecções congênitas de 30% dos recém-nascidos afetados 48 e os sobreviventes têm graves anormalidades 49. A vacinação inadvertida durante a gravidez inicial pode estar associada a microcalcificações teciduais e hidropisia 50.

Menos de 2% dos recém-nascidos de mães infectadas com o vírus da varicela zoster durante a gravidez desenvolvem embriopatia.

Os dados ecográficos mais comuns em embriopatia incluem lesões cutâneas cicatriciais, anormalidades músculo-esqueléticas, hipoplasia, deformidades de membros, anomalias cerebrais, anomalias oculares, foco ecogênico hepático e intestinal e hidropisia fetal.

Podem ser referidos morte fetal, CIUR e polidrâmnio. As anomalias cerebrais documentadas pelo ultrassom incluem ventriculomegalia, hidrocefalia, microcefalia com polimicrogiria e porencefalia 51, 52. As lesões oculares mais comuns são catarata congênita, microftalmia e coriorretinite. Resultados ecográficos chave de infecção por vírus varicela zoster são microcefalia, calcificações na retina, hepatoesplenomegalia, deformidades de membros e CIUR 18.

Herpes simplex vírus (HSV) A infecção por herpes simples é uma das doenças mais comuns em humanos. A lesão herpética pode ser de localização nasolabial e genital. O principal meio de transmissão é por contato direto com secreções de infectado. Em grávidas, a infecção por herpes simples pode ser primária, recorrente, disseminada ou localizada, sendo a recorrente a mais comum. A infecção neonatal é, usualmente, adquirida com herpes genital materno. A infecção materna é assintomática em 60 a 80% e acredita-se que menos de 5% dos casos resultem da transmissão transplacentária 53. Em se tratando de infecção intrauterina por HSV, esta pode apresentar-se, ao nascimento, com lesões de pele (vesículas, escoriações e cicatrizes), doenças oculares, microcefalia, hidrocefalia. Doença mental grave pode seguir a infecção perinatal ou fetal em qualquer estágio da gestação. Mais de 60% dos recém-nascidos que desenvolvem doença herpética morrerão e outros 20% desenvolverão sequelas importantes, principalmente cerebrais e oculares. A ultrassonografia pode ressaltar hidrocefalia, microcefalia, microftalmia, coriorretinite, calcificações intracranianas e calcificações placentárias 54 . Ventriculomegalia, calcificações miocárdicas, hiperecogenicidade intestinal, calcificações hepáticas e Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

persistente flexão de membros inferiores podem, também, ser identificadas pelo ultrassom.

Hepatite B (HBV) Infecções com vírus de hepatite B é um sério problema de saúde mundial. Estima-se que 5% da população mundial sejam portadores de vírus HBV. A transmissão perinatal do HBV é alta. A infecção neonatal ocorre em 95% dos neonatos não tratados prontamente após o nascimento e em 85 a 95% dos portadores crônicos de HBV 18. É rara a infecção fetal e, quando se verifica, pode manifestar-se com hepatoesplenomegalia e, eventualmente, com CIUR. Não há relatos de malformações fetais associadas à infecção por HBV. A maioria dos neonatos que não têm capacidade imunológica de reconhecer o vírus se torna portadora crônica (mais de 95%). Aproximadamente 25% dos recém-nascidos que desenvolvem hepatite crônica progredirão para cirrose hepática ou desenvolverão carcinoma hepatocelular entre 15 e 60 anos de idade 18.

Outras infecções virais Outras infecções virais podem refletir no desenvolvimento da gravidez, mas com alterações que não podem ser identificadas pelo exame de ultrassom.

Podem-se citar doenças causadas por Adenovirus endomyocarditis, Influenza e Parainfluenza, hepatites A e C e Coxsakie vírus B1 e B5 (enterovírus) 55, 56. Deve-se considerar infecção viral quando se acharem sinais de destruição ou de anormalidades do sistema nervoso central (SNC), sistemas cardiovascular, urogenital ou gastrintestinal não associados a anomalias genéticas 18.

Um resumo dos achados ecográficos mais comuns nas infecções virais pode ser encontrado na Tabela 1.

Tabela 1 Achados ecográficos mais comuns associados à infecção viral.

Alteração

Tipo de infecção

Hidrocefalia, microcefalia

Rub, CMV, HSV, Tox, VZV

Hidropisia

Parv B19, Rub, CMV, VZV, Tox, Sif

Retinopatia

Rub, CMV, HSV, VZV, Tox, Sif

EURP 2009; 1(4): 226-234

231

Oliveira & Martins – Infecções congênitas Anomalias cardíacas e calcificações

Rub, CMV, VZV, HSV, Sif, Parv B19

Calcificações cranianas

Rub, CMV, HSV, VZV, Tox, Sif

Deformidade óssea

Sif

Malformações de membros

Rub, VZV, HSV

Hiperecogenicidade intestinal

CMV, VZV, HSV, Rub, Tox

Hepatoesplenomegalia

Rub, HIV, VZV, Tox, Sif

Ascite

Parv B19, CMV

Centralização de fluxo sanguíneo

Rub, CMV, Parv B19, HSV, Tox, Sif

Atrofia cerebral

Rub, CMV, HSV, VZV, Tox, Sif

Ventriculomegalia,

calcificações

CMV

hepáticas e intracranianas Anomalias cardíacas e oculares

Rub

Anomalias cerebrais e contratura de

VZV

membros RCIU

todas

Infecções bacterianas Sífilis A sífilis é uma doença sistêmica causada pelo Treponema pallidum. Sua incidência na gravidez não é corretamente conhecida. Estima-se incidência de 15 casos em 100.000 pessoas na população geral e em torno de dois casos de sífilis congênita por 100 ocorrências de sífilis primária ou secundária em mulheres em idade de procriar. A sífilis congênita é resultado da transmissão do T. pallidum, presente no sangue da gestante infectada, não tratada ou maltratada para seu feto por via transplacentária, por via circulatória, atingindo todos os órgãos fetais. Quase todas as mulheres com sífilis primária não tratada, 90% com a forma secundária não tratada e 30% com sífilis latente não tratada terão infectado seus fetos. No Brasil, foram 5.742 casos de sífilis congênita, incidência de 1,9 por 1.000 nascidos vivos, segundo dados do Ministério da Saúde. É uma doença de amplo espectro Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

clínico, podendo levar a aborto (raro), natimortos (muitas vezes hidrópicos) e neonatos com quadro séptico ou manter-se sob a forma subclínica. É indiscutível a importância dos exames sorológicos durante o pré-natal.

A sífilis congênita apresenta-se como hidropisia fetal, morte fetal sem explicação, hepatoesplenomegalia com ou sem icterícia, anemia hemolítica, pneumonia, anomalias ósseas, lesões de pele, massas testiculares, pancreatite, alterações cerebrais e endocardite. Osteocondrite, osteomielite e periostite são características e acometem ossos longos, costelas e alguns ossos cranianos como o frontal e parietal e estão presentes em quase todos os casos de sífilis congênita precoce. Fato marcante nas alterações ósseas da sífilis é sua tendência à cura com antibioticoterapia. A placentomegalia está presente, porém sem edema. A pele pode apresentar exantema maculo-papular, que é mais frequente nas regiões perioral, dorsal, plantar e palmar. O pênfigo palmoplantar, geralmente de acometimento neonatal precoce, corresponde a lesões bolhosas ricas em treponemas. Também podem apresentar condiloma plano e placas sifilíticas nos lábios, língua e palato 57.

Na sífilis congênita tardia, os sinais e sintomas surgem a partir dos dois anos de vida: tíbia em lâmina de sabre, fronte olímpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurológica e dificuldade no aprendizado. As descobertas ecográficas podem evidenciar encefalite, coriorretinite, deformidades ósseas, hepatoesplenomegalia, endocardite, placentite, CIUR, calcificações intracranianas, cardíacas, hepáticas e placentárias e hidropisia fetal 57.

Infecções por parasitas Toxoplasmose O Toxoplasma gondii é um protozoário parasita intracelular que pode ser encontrado em gatos (hospedeiro definitivo) e outros felídeos, vários primatas, carnívoros, pássaros, mamíferos e roedores. A toxoplasmose, uma zoonose de distribuição mundial, é doença infecciosa congênita ou adquirida, causada por esse protozoário. Pode ser adquirida pela ingestão de água e alimentos contaminados com oocistos esporulados, presentes em fezes de gatos e, EURP 2009; 1(4): 226-234

232

Oliveira & Martins – Infecções congênitas principalmente, por carnes de porco cruas ou mal passadas que abriguem os cistos do Toxoplasma.

A maioria das infecções maternas são assintomáticas e podem ser semelhantes aos sintomas de um resfriado.

Ela pode ocorrer ao longo de toda a gestação, com comprometimento fetal maior quanto mais avançada for a gravidez e de gravidade tanto maior quanto mais precoce for a idade gestacional. Em gravidez inicial, o risco de transmissão é de cerca de 10% com lesões fetais em 90% dos casos; já no terceiro trimestre o risco de transmissão vertical aumenta para 45% e lesões fetais em menos de 5% dos casos 58-60. A preferência da infecção pelo sistema nervoso central parece ser resultado da imaturidade desse órgão durante a vida fetal e não por um tropismo do parasito pelo órgão.

A toxoplasmose congênita caracteriza-se por hidrocefalia, calcificações intracranianas e coriorretinite bilateral (tríade clássica), hemorragias intracranianas, convulsões, podendo observar-se, também, hepatite, miocardite, pneumonia e miosite 61, 62. Quando alguns desses sintomas estão presentes ao nascimento, o prognóstico é desfavorável, com retardo mental, epilepsia e cegueira. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado reduzem a gravidade das manifestações pós-natal. Os achados ecográficos incluem ventriculomegalia, hidrocefalia, coriorretinite, calcificações intracranianas, CIUR, hepatomegalia, placentomegalia e calcificações placentárias, hidropisia, microcefalia, microftalmia, microcefalia e hipoxemia crônica 57.

As infecções fetais provocam alta taxa de mortalidade e morbidade. Pelo menos um terço das mortes neonatais está relacionada com infecção.

Embora se tenha avanços em métodos laboratoriais de diagnóstico, como reação de cadeia de polimerase (PCR) e técnicas de hibridização do ácido nucleico, ainda se deixam escapar tais diagnósticos. O exame ultrassonográfico é um auxiliar não-invasivo que, apesar de não-específico e de baixa sensibilidade, pode indicar a possibilidade de infecção congênita, além de ser um bom método para rastreamento de anomalias estruturais e funcionais. Vários são os organismos, principalmente vírus, que podem causar infecção fetal e levar a diversas alterações ecográficas ou lesões fetais; e em alguns casos são ecograficamente similares. Devese sempre pensar em infecção fetal congênita em casos de anomalias ecográficas sem indício de alterações cromossômicas.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Considerações finais O agente infeccioso invade a circulação fetal, espalhando-se por todo o corpo e pode causar mudanças estruturais e funcionais em qualquer órgão ou tecido fetal. Qualquer infecção fetal poderá levar a abortamentos, morte fetal ou malformações de graus variados. A idade da gestação em que a doença acontece irá influenciar os vários acometimentos possíveis. Infecções intrauterinas, comumente, induzem a alterações tais como CIUR, anomalias placentárias, alterações de líquido amniótico, ascite ou hidropisia fetal, calcificações (intracranianas, hepáticas, oculares ou placentárias), anomalias cardíacas, anomalias oculares, hidrocefalia, microcefalia, deformidades ósseas, hiperecogenicidade intestinal, hepatoesplenomegalia, etc. Tais alterações podem aparecer isoladas, mas geralmente estão associadas e não só refletiriam negativamente na vida intrauterina, mas por toda a vida, com sequelas, às vezes, graves, como a incapacidade, retardo mental e a morte. Muitas dessas alterações são detectáveis por um bom exame de ultrassom, que pode ser usado para identificar marcadores de infecção. Alguns resultados ecográficos anormais podem direcionar o diagnóstico e a avaliação periódica pelo ultrassom, que poderá rastrear a evolução de tais anomalias, alterações funcionais e auxiliar na dedução de um prognóstico pós-natal. Todo ultrassonografista deve estar atento a qualquer alteração estrutural, morfológica ou funcional para auxiliar o pré-natalista nos possíveis diagnósticos e fazer acompanhamento seriado do caso, tendo sempre em mente a limitação do exame.

Referências 1. Christensen KK. Infection as a predominant cause of perinatal mortality. Obstet Gynecol 1982; 59(4): 499-508.

2. Crino JP. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. Clin Obstet Gynecol 1999; 42(1): 71-80; quiz 174-175.

3. Enders G, Nickerl-Pacher U, Miller E, Cradock-Watson JE. Outcome of confirmed periconceptional maternal rubella. Lancet 1988; 1(8600): 1445-1447.

4. Nicolini U, Kustermann A, Tassis B, Fogliani R, Galimberti A, Percivalle E, et al. Prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection. Prenat Diagn 1994; 14(10): 903-906.

5. Pereira L, Maidji E, McDonagh S, Tabata T. Insights into viral transmission at the uterine-placental interface. Trends Microbiol 2005; 13(4): 164-174.

6. Sever J, White LR. Intrauterine viral infections. Annu Rev Med 1968; 19(471-486.

EURP 2009; 1(4): 226-234

233

Oliveira & Martins – Infecções congênitas 7. Degani S. Sonographic findings in fetal viral infections: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(5): 329-336.

8. Becroft DM. Prenatal cytomegalovirus infection: epidemiology, pathology and pathogenesis. Perspect Pediatr Pathol 1981; 6(203241.

9. Donner C, Liesnard C, Content J, Busine A, Aderca J, Rodesch F. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 1993; 82(4 Pt 1): 481-486.

10. Szeifert G, Csecsei K, Toth Z, Papp Z. Prenatal diagnosis of ascites caused by cytomegalovirus hepatitis. Acta Paediatr Hung 1985; 26(4): 311-316.

11. Hohlfeld P, Vial Y, Maillard-Brignon C, Vaudaux B, Fawer CL. Cytomegalovirus fetal infection: prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 1991; 78(4): 615-618.

12. Lynch L, Daffos F, Emanuel D, Giovangrandi Y, Meisel R, Forestier F, et al. Prenatal diagnosis of fetal cytomegalovirus infection. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(3): 714-718.

13. Drose JA, Dennis MA, Thickman D. Infection in utero: US findings in 19 cases. Radiology 1991; 178(2): 369-374.

14. Binder ND, Buckmaster JW, Benda GI. Outcome for fetus with ascites and cytomegalovirus infection. Pediatrics 1988; 82(1): 100103.

15. Enders G, Bader U, Lindemann L, Schalasta G, Daiminger A. Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection in 189 pregnancies with known outcome. Prenat Diagn 2001; 21(5): 362377.

16. Malinger G, Lev D, Zahalka N, Ben Aroia Z, Watemberg N, Kidron D, et al. Fetal cytomegalovirus infection of the brain: the spectrum of sonographic findings. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24(1): 28-32.

17. Malinger G, Ben-Sira L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidron D, LermanSagie T. Fetal brain imaging: a comparison between magnetic resonance imaging and dedicated neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23(4): 333-340.

18. Bailao LA, Osborne NG, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Bailao TC. Ultrasound markers of fetal infection part 1: viral infections. Ultrasound Q 2005; 21(4): 295-308.

19. Al-Kouatly HB, Chasen ST, Streltzoff J, Chervenak FA. The clinical significance of fetal echogenic bowel. Am J Obstet Gynecol 2001; 185(5): 1035-1038.

20. Forouzan I. Fetal abdominal echogenic mass: an early sign of intrauterine cytomegalovirus infection. Obstet Gynecol 1992; 80(3 Pt 2): 535-537.

21. Simchen MJ, Toi A, Bona M, Alkazaleh F, Ryan G, Chitayat D. Fetal hepatic calcifications: prenatal diagnosis and outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 187(6): 1617-1622.

22. Chaoui R, Zodan-Marin T, Wisser J. Marked splenomegaly in fetal cytomegalovirus infection: detection supported by threedimensional power Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20(3): 299-302.

23. Stagno S, Pass RF, Cloud G, Britt WJ, Henderson RE, Walton PD, et al. Primary cytomegalovirus infection in pregnancy. Incidence, transmission to fetus, and clinical outcome. JAMA 1986; 256(14): 1904-1908.

24. Chiba ME, Saito M, Suzuki N, Honda Y, Yaegashi N. Measles infection in pregnancy. J Infect 2003; 47(1): 40-44.

25. Kobayashi K, Tajima M, Toishi S, Fujimori K, Suzuki Y, Udagawa H. Fetal growth restriction associated with measles virus infection during pregnancy. J Perinat Med 2005; 33(1): 67-68.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

26. Cederqvist LI, Zervoudakis JA, Ewool LC, Senterfit LB, Litwin SD. Prenatal diagnosis of congenital rubella. Obstet Gynecol Surv 1977; 32(7): 592-593.

27. Gregg NM. Congenital cataract following German measles in the mother. 1941. Aust N Z J Ophthalmol 1991; 19(4): 267-276.

28. Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy.

Lancet 1982; 2(8302): 781-784.

29. Radner M, Vergesslich KA, Weninger M, Eilenberger M, Ponhold W, Pollak A. Meconium peritonitis: a new finding in rubella syndrome. J Clin Ultrasound 1993; 21(5): 346-349.

30. Menser MA, Forrest JM, Bransby RD. Rubella infection and diabetes mellitus. Lancet 1978; 1(8055): 57-60.

31. Best JM, Banatvala JE, Morgan-Capner P, Miller E. Fetal infection after maternal reinfection with rubella: criteria for defining reinfection. BMJ 1989; 299(6702): 773-775.

32. Mofenson LM. Perinatal exposure to zidovudine--benefits and risks. N Engl J Med 2000; 343(11): 803-805.

33. Marquis JR, Bardeguez AD. Imaging of HIV infection in the prenatal and postnatal period. Clin Perinatol 1994; 21(1): 125-147.

34. Gibbs RS. The origins of stillbirth: infectious diseases. Semin Perinatol 2002; 26(1): 75-78.

35. Hornberger LK, Lipshultz SE, Easley KA, Colan SD, Schwartz M, Kaplan S, et al. Cardiac structure and function in fetuses of mothers infected with HIV: the prospective PCHIV multicenter study. Am Heart J 2000; 140(4): 575-584.

36. Laibl VR, Sheffield JS. Tuberculosis in pregnancy. Clin Perinatol 2005; 32(3): 739-747.

37. Scott S, Cumberland P, Shulman CE, Cousens S, Cohen BJ, Brown DW, et al. Neonatal measles immunity in rural Kenya: the influence of HIV and placental malaria infections on placental transfer of antibodies and levels of antibody in maternal and cord serum samples. J Infect Dis 2005; 191(11): 1854-1860.

38. Prospective study of human parvovirus (B19) infection in pregnancy. Public Health Laboratory Service Working Party on Fifth Disease. BMJ 1990; 300(6733): 1166-1170.

39. Knott PD, Welply GA, Anderson MJ. Serologically proved intrauterine infection with parvovirus. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 289(6459): 1660.

40. de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J Clin Virol 2006; 36(1): 1-7.

41. Markenson G, Correia LA, Cohn G, Bayer L, Kanaan C. Parvoviral infection associated with increased nuchal translucency: a case report. J Perinatol 2000; 20(2): 129-131.

42. Smulian JC, Egan JF, Rodis JF. Fetal hydrops in the first trimester associated with maternal parvovirus infection. J Clin Ultrasound 1998; 26(6): 314-316.

43. Sohan K, Carroll S, Byrne D, Ashworth M, Soothill P. Parvovirus as a differential diagnosis of hydrops fetalis in the first trimester. Fetal Diagn Ther 2000; 15(4): 234-236.

44. Pryde PG, Nugent CE, Pridjian G, Barr M, Jr., Faix RG. Spontaneous resolution of nonimmune hydrops fetalis secondary to human parvovirus B19 infection. Obstet Gynecol 1992; 79(5 ( Pt 2)): 859-861.

45. Sheikh AU, Ernest JM, O'Shea M. Long-term outcome in fetal hydrops from parvovirus B19 infection. Am J Obstet Gynecol 1992; 167(2): 337-341.

EURP 2009; 1(4): 226-234

234

Oliveira & Martins – Infecções congênitas 46. Schild RL, Plath H, Thomas P, Schulte-Wissermann H, EisHubinger AM, Hansmann M. Fetal parvovirus B19 infection and meconium peritonitis. Fetal Diagn Ther 1998; 13(1): 15-18.

47. Webster MH, Smith CS. Congenital abnormalities and maternal herpes zoster. Br Med J 1977; 2(6096): 1193.

48. Higa K, Dan K, Manabe H. Varicella-zoster virus infections during pregnancy: hypothesis concerning the mechanisms of congenital malformations. Obstet Gynecol 1987; 69(2): 214-222.

49. Bale JF, Jr., Murph JR. Congenital infections and the nervous system. Pediatr Clin North Am 1992; 39(4): 669-690.

50. Apuzzio J, Ganesh V, Iffy L, Al-Khan A. Varicella vaccination during early pregnancy: a cause of in utero miliary fetal tissue calcifications and hydrops? Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10(3): 159-160.

51. Ong CL, Daniel ML. Antenatal diagnosis of a porencephalic cyst in congenital varicella-zoster virus infection. Pediatr Radiol 1998; 28(2): 94.

52. Petignat P, Vial Y, Laurini R, Hohlfeld P. Fetal varicella-herpes zoster syndrome in early pregnancy: ultrasonographic and morphological correlation. Prenat Diagn 2001; 21(2): 121-124.

53. Baldwin S, Whitley RJ. Intrauterine herpes simplex virus infection. Teratology 1989; 39(1): 1-10.

54. Hutto C, Arvin A, Jacobs R, Steele R, Stagno S, Lyrene R, et al.

Intrauterine herpes simplex virus infections. J Pediatr 1987; 110(1): 97-101.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

55. McDuffie RS, Jr., Bader T. Fetal meconium peritonitis after maternal hepatitis A. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(4): 1031-1032.

56. Seidman DS, Nass D, Mendelson E, Shehtman I, Mashiach S, Achiron R. Prenatal ultrasonographic diagnosis of fetal hydrocephalus due to infection with parainfluenza virus type 3.

Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 7(1): 52-54.

57. Bailao LA, Osborne NG, Rizzi MC, Bonilla-Musoles F, Duarte G, Bailao TC. Ultrasound markers of fetal infection, Part 2: Bacterial, parasitic, and fungal infections. Ultrasound Q 2006; 22(2): 137-151.

58. Bader TJ, Macones GA, Asch DA. Prenatal screening for toxoplasmosis. Obstet Gynecol 1997; 90(3): 457-464.

59. Daffos F, Forestier F, Capella-Pavlovsky M, Thulliez P, Aufrant C, Valenti D, et al. Prenatal management of 746 pregnancies at risk for congenital toxoplasmosis. N Engl J Med 1988; 318(5): 271-275.

60. Desmonts G, Couvreur J. Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the fetus. Bull N Y Acad Med 1974; 50(2): 146-159.

61. Berrebi A, Kobuch WE, Bessieres MH, Bloom MC, Rolland M, Sarramon MF, et al. Termination of pregnancy for maternal toxoplasmosis. Lancet 1994; 344(8914): 36-39.

62. Foulon W, Naessens A, Mahler T, de Waele M, de Catte L, de Meuter F. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis. Obstet Gynecol 1990; 76(5 Pt 1): 769-772.

EURP 2009; 1(4): 226-234

Artigo de Revisão Nódulo de mama: a importância do diagnóstico precoce através de métodos de imagem – relato de caso Breast mass: the importance of early diagnosis through image – a case report Roberto T Miyajima 1, Carolina O Nastri1,2, Wellington P Martins 1, 2

O rastreamento de câncer de mama através de métodos e meios diagnósticos por imagens ainda é um desafio, apesar do avanço da tecnologia há certas limitações quanto ao diagnóstico das neoplasias de mamas, devido a complexidade da mama e a natureza das lesões, principalmente na fase inicial da doença e em mulheres jovens. Através de métodos de imagens como a mamografia, ultrassonografia, Doppler, mamografia digital, ressonância magnética e cintilografia é possível identificar grande número das lesões como tumores ocultos, áreas com densidades aumentadas, associado ou não às microcalcificacões, microlobulações e linfonodos metastáticos. É necessário agilizar os procedimentos como biópsia por agulha fina ou “core” biópsia, principalmente, em mulheres com nódulos altamente suspeitos de malignidade no sistema de avaliação BI-RADS e dar mais ênfase no rastreamento de câncer de mama em mulheres com alto risco de desenvolver a doença, mamas densas, associados ou não a outros fatores de risco como mutações genéticas e terapias hormonais. Detecta-se falha na rede pública com morosidade no diagnóstico da lesão baseado na propedêutica e carência de terapêutica adequada. Relato de caso: mulher com 59 anos de idade, identificado nódulo de mama no exame de rotina na Unidade Básica de Saúde em maio de 2008.

Palavras chave: Neoplasia de mama, Diagnóstico por imagem, Mamografia, Ultrassonografia e Biópsia 1- Escola de Ultrassonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Recebido em 08/12/2009, aceito para publicação em 22/12/009.

Correspondências para Wellington P Martins.

Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP 14020-060.

E-mail: wpmartins@ultrassonografia.com.br Fone: (16) 3636-0311 Fax: (16) 3625-1555

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

Abstract The breast cancer screening through methods and means diagnoses for images is still a challenge, in spite of the progress of the technology there are certain limitations as for the diagnosis of the neoplasm’s breast, due to complexity of the mamma and the nature of the lesions, mainly in the initial phase of the disease and in young women. Through methods of images as the mammography, ultrasonography, Doppler, digital mammography magnetic resonance and cintilography is possible to identify great number of the lesions as occult tumors, areas with increased densities, associate or not to the microcalcifications, microlobulations and metastasis lymph node, but it is necessary to activate the procedures as biopsy for needle dies or "core" biopsy, mainly, in women with nodules highly malice suspects in the evaluation system BI-RADS and to give more emphasis in the breast cancer screening in women with high risk of developing the disease, dense mammas, associates or no the other risk factors as genetic mutations and hormonal therapies; it is detected, reasonablel fails in the public net with EURP 2009; 1(4): 235-241

236

Miyajima et al – Nódulo de mama slowness in the diagnosis of the lesion based on the propedêutica and lack of appropriate therapeutics.

Case report: woman with 59 years of age, identified mamma nodule in the routine exam in the Basic Unit of Health in May of 2008.

Keywords: Breast Neoplasm, Diagnostic Imaging, Mammography, Ultrasonography, Biopsy.

Introdução O câncer de mama não relacionado ao fator hereditário, corresponde a mais de 90% dos casos.

Epidemiologicamente, experimentos demonstraram a relação com a produção de esteróides sexuais, condições endócrinas, moduladas pela função ovariana, menarca precoce, menopausa tardia, número de gestações e a utilização de estrógenos exógenos. O estilo de vida, tipo de alimentação, atividade física, a obesidade na pós-menopausa, contribuem para o aumento de número de câncer de mama em todo mundo 1. A divulgação dos programas de rastreamento de câncer de mama, associado a mamografia, contribuiu na redução da mortalidade das mulheres acima de 45 anos e proporcionou maior sobrevida da população em geral nos países desenvolvidos e a redução de número de casos no grupo de mulheres, principalmente, acima de 50 a 69 anos de idade 2.

O Estado de São Paulo é atualmente o estado que desenvolve mutirões com o intuito de reduzir o tempo de espera pelo exame e apresenta os melhores indicadores do Brasil com cerca de 11% dos casos de neoplasia ou de forma “in situ”. O acesso aos exames e a resolução rápida priorizado no Estado, nos últimos anos, tem diminuído os casos avançados de estadios III e IV para cerca de 25% 3. Estudos tem demonstrado que o rastreamento de câncer de mama teve a aceitação maior pelas mulheres e reduziu a mortalidade em 24% na idade entre 40 a 49 anos e de 30% nas mulheres com mais de 50 anos, que foram submetidas a este tipo de programa 4, 5. Em um trabalho realizado com 367 mulheres com câncer de mama, concluíram que somente, 25% dos casos o atraso foi atribuído à própria mulher 6. O maior atraso ocorreu entre a realização da mamografia e a biópsia do nódulo suspeito. Neste relato de caso, evidenciamos a importância do diagnóstico precoce através de métodos de imagens e o esclarecimento da paciente quanto aos exames necessários, à propedêutica e à terapêutica Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

existente na atualidade, pertinente, ao câncer de mama.

Relato de caso Paciente com 59 anos de idade, sexo feminino, brasileira, casada, detectou nódulo em mama esquerda durante o auto-exame de rotina e procurou a unidade básica de saúde em fevereiro de 2008; na anamnese, não referia, dor, febre, emagrecimento e nem aumento de volume da mama e não detectou descarga mamilar; ao exame físico; a mama esquerda apresentava discreta retração na região perimamilar e identificou-se nódulo de aproximadamente, 1,5 cm; móvel, superficial, pouco endurecido, indolor; na região axilar não se identificou gânglios palpáveis. Em junho de 2008, havia realizado a primeira mamografia (Figura 1 - A e B) laudo-1; Impressão diagnóstica; 1-mamas apresentando proporção equilibrada entre os tecidos glandular, conectivo e adiposo; 2-calcificações puntiformes agrupadas à esquerda que merece nova avaliação radiológica comparativa em seis meses; 3calcificações grosseiras à esquerda de provável origem fibrocística; 4-categoria (BI-RADS) 1 (um) à direita e 3 (três) à esquerda. Em maio de 2009, realizou a segunda mamografia (Figura 1 - C) laudo-2; Impressão diagnóstica; era a mesma e detectou-se nódulo à esquerda (cisto e/ou lesão sólida?); categoria (BI-RADS) 1 (um) a direita e 0 (zero) a esquerda. Observação; merece nova avaliação radiológica comparativa em 6 (seis) meses; a paciente, não levou a mamografia anterior para estudo comparativo; foi sugerido estudo complementar com ultrassonografia. A paciente compareceu à unidade para realização de outros exames e foi orientada quanto à importância do exame de ultrassonografia que havia sido solicitado na época, concordando com a realização do exame, foi encaminhada para realização do exame. Na ultrassonografia de mamas (Figura 2), identificou-se nódulo hipoecóico, contornos irregulares, natureza sólida, sem atenuação posterior, situado na região retroareolar de mama esquerda, medindo em seus maiores eixos; 1,45 x 1,11 x 1,47 cm; (LG X AP X LL), relação (LG/AP <1,4); as características do nódulo e a história da paciente, requer investigação. Não foi realizado Doppler para avaliar a quantificação e distribuição dos vasos na periferia e no centro do tumor.

Na semana seguinte, a paciente foi submetida à punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF) para obtenção de resultado citológico, exame realizado com EURP 2009; 1(4): 235-241

237

Miyajima et al – Nódulo de mama seringa de 20 ml; adaptado o extensor, agulha fina com auxilio do ultrassonografia; depois de realizar a antissepsia e assepsia; colhido 3 lâminas, sendo 2 lâminas em álcool absoluto coradas com técnica de Papanicolaou e 1 lâmina lavada em soro fisiológico, fixada em álcool e corada por Papanicolaou. O resultado citológico enviado pelo Laboratório foi compatível com neoplasia maligna epitelial sugestiva de carcinoma ductal. A paciente foi orientada e encaminhada para

centro de referência para continuar a investigação e tratamento especializado; a seguir foi submetida a “core” biópsia, estadiamento e posteriormente, mastectomia radical da mama esquerda e implante de prótese mamária no mesmo tempo cirúrgico; não havia comprometimento da cadeia ganglionar axilar à esquerda.

Figura 1. Mamografia obliqua (A), craniocaudal (B) de 2008, mostrando as calcificacões puntiformes e microcalcificações grosseiras; craniocaudal (C), de 2009, mostra o nódulo retroareolar e as microcalcificações.

Revisão da literatura Mamografia A mamografia é o melhor método para detectar câncer de mama, apresenta uma sensibilidade entre 89 e 95%, isto quer dizer, 10 a 15% dos tumores malignos de mama, não são detectados, principalmente em casos de mama densa 7. Depende da maneira como é realizada, necessita de constante manutenção da máquina, a imagem deve ser processada de forma adequada, o técnico deve posicionar a mama corretamente e depende do profissional quanto ao conhecimento e interpretação dos exames e de outros fatores como o desgaste do ecran, manuseio do filme,

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

processamento e revelação; de produtos químicos utilizados.

Na mamografia de alta resolução ou analógico, o filme é utilizado para captura de imagem, arquivo e exposição; tem a vantagem devido a alta resolução espacial, capacidade de definir melhor as espiculações e as microcalcificações. A diferenciação dos tecidos mamários pelo alto contraste, melhora a interpretação das imagens, pode ainda ser arquivado por longo tempo e de baixo custo 8, 9. Algumas limitações foram observadas, como o filme que não responde linearmente aos fótons emitidos e a elevada absorção da radiação que simula áreas brancas dificultando a interpretação do exame, tendo que repetir o exame, expondo ainda mais as mulheres à irradiação 8, 10.

EURP 2009; 1(4): 235-241

238

Miyajima et al – Nódulo de mama

Figura 2. Imagem ultra-sonográfica do nódulo retro-areolar em mama esquerda.

O sistema BI-RADS foi utilizado na década de 90 pelo Colégio Americano de Radiologia e restringiu-se o uso à mamografia, sofreu modificações e melhorias e passou a ser utilizado na ultrassonografia e na ressonância magnética em 2003. O emprego do sistema proporcionou a padronização dos termos, evitando laudos extensos e sem objetivo, uniformizou as conclusões, sugestões de conduta e despertou maior interesse entre os profissionais na reciclagem de seus conhecimentos. A dificuldade do emprego do sistema BI-RADS ainda refere-se às lesões palpáveis, que deve ser levado em conta às características clínicas como massas palpáveis, derrame mamilar ou doença de Paget do mamilo e não apenas basear nas características das imagens. As lesões não palpáveis que são detectados à mamografia de rastreamento, associados à microcalcificações focais ou difusas, que estão relacionados com a malignidade em muitos casos, necessitando muitas vezes de magnificação.

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

A mamografia analógica é um método mais acessível e extremamente eficiente para o rastreamento de câncer de mama da população em geral recomenda-se para mulheres a partir de 50 anos e a mamografia digital proporciona melhor investigação em certos tipos de mamas com áreas mais densas em mulheres abaixo de 50 anos e aquelas no período da perimenopausa ou premenopausa. A momografia digital tem a vantagem do acesso fácil às imagens com o uso do CAD (computer assisted diagnosis), possibilita a transmissão de imagens via internet, mas não é infalível na detecção de lesões malignas 9. A mamografia digital permite que a aquisição, exposição e o armazenamento das imagens, sejam separadas; permite ajustar ou manipular a intensidade do contraste, brilho, por exemplo, em mamas densas evitando a re-exposição da paciente à radiação. Salvando a imagem que pode ser visualizada, editada e processada em computador. A desvantagem é o custo do sistema que varia de 1,5 a 4 vezes o valor da mamografia convencional 7.

EURP 2009; 1(4): 235-241

239

Miyajima et al – Nódulo de mama Ultrassonografia A ultrassonografia de mama não é recomendada para rastreamento de câncer de mama atualmente, mas é o exame escolhido para avaliar nódulos palpáveis em mulheres jovens e auxilia no “status” de implante de próteses mamárias e também, indispensável para direcionar as biópsias 11. Ainda é útil para detectar câncer primário oculto em pacientes com mamas densas onde a mamografia apresenta baixa sensibilidade 12. Estudos demonstraram alta acurácia na diferenciação dos nódulos sólidos de císticos, que variam de 95% a 100%, mas a sua capacidade de diferenciar nódulos sólidos benignos de malignos ainda é discutível 3, 11. É importante no estudo complementar, associado à mamografia, principalmente em pacientes jovens com mamas densas.

Stavros et al., em 1995, propuseram como critérios de malignidade: contornos irregulares, espiculados, atenuação posterior, calcificações, extensão ductal, aspecto ramificado e microlobulações na superfície do nódulo 3. E as características sugestivas de benignidade foram: ausência de sinais de malignidade, intensa hiperecogenicidade, forma elipsoide, tênue bi ou trilobulação, fina cápsula ecogênica; e características indeterminadas: diâmetro máximos semelhantes, isoecogenicidade, discreta hipoecogenicidade, transmissão normal do som, textura heterogênea e homogênea. Estes mesmos autores encontraram para o método, no caso de haver uma ou mais características suspeitas na lesão, sensibilidade de 98,4%, especificidade de 72,9%, valor preditivo positivo de 38% e valor preditivo negativo de 99,5%.

Durfee et al., em 2000, em um estudo retrospectivo com 298 casos malignos de lesões palpáveis encontraram 38 (12,8%) de tumores sem expressão mamográfica, aparecendo apenas à ultrassonografia 13.

As características mais comuns dos nódulos, relatadas nos laudos foram; contornos irregulares (72%), lesões lobuladas (16%) e lesões circunscritas (12%).

A melhora na qualidade da imagem tem incentivado as pesquisas relacionadas ao fluxo vascular.

Futuramente, os tumores avaliados pelo Doppler colorido, poderão ser divididos em muito vascularizados e menos vascularizados, tais métodos poderão corroborar para diferenciar os perfis de cada tumor em relação às recidivas, metástases, comprometimento dos linfonodos e na análise histológica. A ultrassonografia é importante, quando realizado como estudo comparativo à mamografia, principalmente em Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

mulheres jovens e mamas densas e a diferenciação de nódulos císticos e sólidos, não evidentes à mamografia; observa-se a cada dia, a importância de implementar o sistema BI-RADS, também para a ultrassonografia, podemos diferenciar entre nódulos benignos e malignos, através de critérios estabelecidos na qual o mais sensível foi considerado a relação entre os diâmetros anteroposterior e laterolateral em segundo a sombra acústica posterior, porém a sua ausência, não exclui malignidade. É importante lembrar que a identificação de nódulos benignos e malignos ainda é muito controversa e depende da habilidade do ultrassonografista e do tipo de aparelho.

Trabalhos apresentados por vários autores e pesquisas realizadas, não conseguiram estabelecer a correlação entre dopplerfluxometria, graus histológicos e nuclear nos tumores malignos de mamas, deve-se lembrar que é importante quantificar o número de vasos do tumor, porque pesquisas demonstram que há associação do grau de malignidade com aumento da vascularização do tumor 14, 15. Outros autores, demonstraram que quanto maior o número de vasos em tumores mamários os fatores prognósticos e as características dos tumores são diferentes, mas a correlação com tamanho do tumor, graus histológico e nuclear e suas características vasculares, não foi estabelecido 16. Pesquisas realizadas com análise doppler, demonstraram que existe associação com grau de malignidade e aumento de vascularização tumoral. A maioria dos estudos, considerando o número de vasos, mostrou correlação significante com o estadio do câncer mamário e não se correlaciona com o tamanho do tumor e os resultados obtidos não auxiliam no rastreamento de câncer de mama.

Ressonância magnética A ressonância magnética ainda é um método coadjuvante, realizado com aparelho de alto campo magnético com administração endovenosa de meio de contraste não iodado, chamado gadolinio e na maioria das vezes não apresenta reações adversas. O método apresenta alta sensibilidade na detecção de câncer e moderada especificidade, variando de 50 a 70%, pode nos oferecer informações importantes, não detectados por outros meios diagnósticos. Entretanto este método não é utilizado de rotina e não substitui a mamografia e a ultrassonografia. O exame deve ser realizado de preferência entre 7º e 20º dia do ciclo menstrual, pois fora deste período o parênquima mamário tem a chance de se impregnar precocemente com assimetria EURP 2009; 1(4): 235-241

240

Miyajima et al – Nódulo de mama ou com padrão nodular, principalmente em mulheres na premenopausa, o que pode limitar o estudo e resultar em achados falso positivos 17.

A ressonância magnética mostrou resultados mais efetivos no rastreamento de mulheres com alto risco genético com mamas densas com risco maior de desenvolver câncer de mama em idade mais precoce, incluindo mulheres com mutação genética do BRCA-1 e BRCA-2 com história familiar importante de câncer de mama ou ovário e mulheres tratadas da doença de Hodgkin, história de câncer de mama ductal “in situ”, hiperplasia atípica e mamas extremamente densas à mamografia 18, 19. Além disso, pode auxiliar na identificação de câncer oculto na mama contralateral, presente em 3 a 6% das pacientes, não identificado pela mamografia e ultrassonografia 20. Dados importantes como tamanho, margens, profundidade da lesão em relação a pele, extensão e localização da doença, são analisados com mais detalhes e aceita-se como técnica de escolha para avaliação.

A ressonância magnética ainda é um método de custo elevado, mas em alguns grupos de pacientes o exame é muito importante quando há história familiar de risco elevado de câncer de mama e mutação genética. Atualmente é o melhor método para detectar câncer de mama e importante instrumento para estudo complementar, tem sobressaído quando as lesões são inconclusivas a outros métodos. Quando no estudo associa-se a mamografia e a ultrassonografia como exames prévios à ressonância magnética, detecta-se tumores pequenos e lesões adicionais.

Biópsia mamária A biópsia de mama, referente a biópsia percutânea com agulha fina é muito utilizada para identificar a natureza do tumor de mama, mesmo sendo minimamente invasiva e bem tolerada pela paciente, muitas vezes há necessidade de aprofundar na investigação e realizar a “core” biopsia, método útil e eficaz para diagnóstico de lesões suspeitas de malignidade (BI-RADS IV), lesões altamente suspeita de malignidade (BI-RADS V) e outras lesões que necessitem de investigação, provavelmente benignas (BI-RADS III).

Há riscos de elevar o custo desnecessariamente e proporcionar a iatrogenia, puncionando nódulos benignos, por outro lado, não devemos deixar de puncionar ou biopsiar nódulos suspeitos com pelo menos um critério que enquadre nos critérios de malignidade 3. As complicações com hematomas e infecções são raras, ela é menos invasiva, menos Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

traumatizante, diminui o custo em relação à cirurgia e remove pouco tecido e não deforma a mama. Pijnappel et al., em 1997, evidenciou 100% de concordância entre a “core” biópsia e os espécimes cirúrgicos de lesões palpáveis e não palpáveis 21. Nos últimos anos vários tipos de equipamentos para punção e muitos tipos de agulhas vem sendo desenvolvidas e o aprimoramento das técnicas de rastreamento, possibilita a detecção de câncer de mama mais precocemente.

A punção biópsia aspirativa com agulha fina (PBAAF) é uma técnica muito difundida, pouco invasiva e bem aceita pelas mulheres, guiado por ultrassonografia, aumenta a sua acurácia, a análise da lesão é citológica, pode ocorrer insuficiência de material e também, não diferenciar entre carcinoma “in situ e invasivo. Mesmo com auxílio do ultrassonografia, existem áreas de microcalcificacões agrupadas, sem a associação de nódulo e algumas lesões sólidas, isoecóicas, que podem passar desapercebidas e impossibilitadas de serem identificadas durante o exame, nestes casos recomenda-se, obter várias amostras em diferentes direções. A “core” biópsia guiada por ultra-som é um método mais confiável, porém com mais riscos, que pode fornecer um diagnóstico definitivo na diferenciação de lesões suspeitas de benigno e maligno, evitando a biópsia excisional.

Cintilografia A cintilografia mamária, ainda pouco utilizada, faz parte dos métodos auxiliares para o diagnóstico das doenças da mama e, principalmente no diagnóstico diferencial de tumores benignos e malignos, porém sua sensibilidade para detectar câncer menor ou maior que 1 (um) centímetro é de 48% e 74%, respectivamente, com especificidade em torno de 89% 22. A sensibilidade para lesões palpáveis é de 90 a 95% e não palpáveis, em torno de 70%, sendo a especificidade de 80% 22. A cintilografia pode auxiliar quando outros métodos de imagem são inconclusivos para o diagnóstico de tumor benigno ou maligno, pois a sensibilidade é maior que a mamografia. Atualmente vem sendo utilizado para diagnosticar tumores em mamas, lesões ósseas metastáticas, na detecção de linfonodos sentinela e lesões mamárias em pacientes portadoras de próteses. É importante também nos tumores multicêntricos com comprometimento axilar e de pacientes resistentes a multidrogas. Serve para planejar uma cirurgia com administração de material radiativo em linfonodos sentinelas na véspera da cirurgia evitando o fio guia.

EURP 2009; 1(4): 235-241

241

Miyajima et al – Nódulo de mama Considerações finais Os esforços dos especialistas no rastreamento de câncer de mama através dos métodos de imagens resultam na diminuição da morbi-mortalidade e aumenta a sobrevida das pacientes em geral e a mamografia é o único método eficaz para esta finalidade. Atualmente, mesmo com a realização de mutirões o diagnóstico de câncer de mama, ainda é feito na fase adiantada da doença, com impacto negativo na morbi-mortalidade do câncer de mama e o auto-exame não tem contribuído efetivamente para diminuir o tempo desde a primeira consulta até o diagnóstico definitivo de câncer de mama, como foi evidenciado no caso relatado. A paciente não procurou o centro de referência e nem o especialista para dar continuidade à investigação, mesmo orientada e sabendo da dificuldade diagnóstica. O empenho dos profissionais paramédicos e profissionais da área da saúde como programa de saúde da família pode contribuir, efetivamente, fazendo a busca ativa, orientar e até monitorar estas pacientes, priorizando o atendimento e direcionando a centros de referência.

Estudos demonstram que a responsabilidade maior é atribuída aos serviços de saúde na grande maioria em setores da rede pública pelo atraso no diagnóstico e terapêutica e, não à própria paciente. As lesões de mamas identificadas tardiamente tem custo elevado devido a necessidade de realizar exames complementares para confirmar a existência ou não de metástase à distância, exames como ressonância magnética e cintilografia. Em todo mundo há um esforço dos profissionais envolvidos para a detecção precoce do câncer de mama ainda na fase pré-clinica ou em estadios iniciais, na qual muitas delas são assintomáticas.

Referências 1. Fletcher SW, Elmore JG. Clinical practice. Mammographic screening for breast cancer. N Engl J Med 2003; 348(17): 1672-1680.

2. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008; 58(2): 71-96.

3. Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995; 196(1): 123-134.

4. Caplan LS, Helzlsouer KJ, Shapiro S, Wesley MN, Edwards BK. Reasons for delay in breast cancer diagnosis. Prev Med 1996; 25(2): 218-224.

5. Martins E, Freitas-Junior R, Curado MP, Freitas NM, De Oliveira JC, Silva CM. [Temporal evolution of breast cancer stages in a

Experts in Ultrasound: Reviews and Perspectives

population-based cancer registry in the Brazilian central region]. Rev Bras Ginecol Obstet 2009; 31(5): 219-223.

6. Trufelli DC, Miranda Vda C, Santos MB, Fraile NM, Pecoroni PG, Gonzaga Sde F, et al. [Analysis of delays in diagnosis and treatment of breast cancer patients at a public hospital]. Rev Assoc Med Bras 2008; 54(1): 72-76.

7. Lewin JM, D'Orsi CJ, Hendrick RE, Moss LJ, Isaacs PK, Karellas A, et al. Clinical comparison of full-field digital mammography and screenfilm mammography for detection of breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2002; 179(3): 671-677.

8. Berns EA, Hendrick RE, Cutter GR. Performance comparison of full-field digital mammography to screen-film mammography in clinical practice. Med Phys 2002; 29(5): 830-834.

9. Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med 2005; 353(17): 1773-1783.

10. Obenauer S, Luftner-Nagel S, von Heyden D, Munzel U, Baum F, Grabbe E. Screen film vs full-field digital mammography: image quality, detectability and characterization of lesions. Eur Radiol 2002; 12(7): 1697-1702.

11. Venta LA, Dudiak CM, Salomon CG, Flisak ME. Sonographic evaluation of the breast. Radiographics 1994; 14(1): 29-50.

12. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, Carter WB, Bhargavan M, Lewis RS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology 2004; 233(3): 830-849.

13. Durfee SM, Selland DL, Smith DN, Lester SC, Kaelin CM, Meyer JE. Sonographic Evaluation of Clinically Palpable Breast Cancers Invisible on Mammography. Breast J 2000; 6(4): 247-251.

14. Holcombe C, Pugh N, Lyons K, Douglas-Jones A, Mansel RE, Horgan K. Blood flow in breast cancer and fibroadenoma estimated by colour Doppler ultrasonography. Br J Surg 1995; 82(6): 787-788.

15. Kutschker C, Allgayer B, Hauck W. [Evaluating the morphology of uncertain breast tumors using color coded Doppler ultrasound].

Ultraschall Med 1996; 17(1): 18-22.

16. Sahin-Akyar G, Sumer H. Color Doppler ultrasound and spectral analysis of tumor vessels in the differential diagnosis of solid breast masses. Invest Radiol 1996; 31(2): 72-79.

17. Kuhl C. The current status of breast MR imaging. Part I. Choice of technique, image interpretation, diagnostic accuracy, and transfer to clinical practice. Radiology 2007; 244(2): 356-378.

18. Holmich LR, Vejborg I, Conrad C, Sletting S, McLaughlin JK. The diagnosis of breast implant rupture: MRI findings compared with findings at explantation. Eur J Radiol 2005; 53(2): 213-225.

19. Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57(2): 75-89.

20. Liberman L, Morris EA, Kim CM, Kaplan JB, Abramson AF, Menell JH, et al. MR imaging findings in the contralateral breast of women with recently diagnosed breast cancer. AJR Am J Roentgenol 2003; 180(2): 333-341.

21. Pijnappel RM, van Dalen A, Borel Rinkes IH, van den Tweel JG, Mali WP. The diagnostic accuracy of core biopsy in palpable and non-palpable breast lesions. Eur J Radiol 1997; 24(2): 120-123.

22. Taillefer R. The role of 99mTc-sestamibi and other conventional radiopharmaceuticals in breast cancer diagnosis. Semin Nucl Med 1999; 29(1): 16-40.

EURP 2009; 1(4): 235-241