Mgv 2014 4 by Jeffrey

MAGAZINE VOOR GGZ EN VERSLAVINGSZORG Jaargang 69

nummer 04

juli 2014

www.mgvonline.nl

MGV MAGAZINE

28 pagina’s die je niet wil missen

SAMENLEVING

JONGEREN, DRANK, DRUGS EN UITGAAN

RISKANTE COCKTAIL INNOVATIE

Nieuwe zorgaanbieder INTER-PSY MGV KENNIS

20 pagina’s die je niet mag missen

ONDERZOEK Machteld Jansen en anderen

GESCHORST! PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK OP BASISSCHOOL INNOVATIE Ron Sponselee en Steef Peters

DE GE(S)LAAGDE ORGANISATIE. INNOVATIE IN ZORG BEVORDEREN ONDERZOEK Gideon de Jong en anderen

1OPBRENGSTEN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN OGGZ

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

colofon MGV is een crossmediale uitgave voor ggz en verslavingszorg van uitgeverij Performis/next level publishing, 's-Hertogenbosch en het Trimbos-instituut, Utrecht. Het is een forum waarop professionals uit alle ggz-disciplines,

Uitgever: Performis B.V., Paardskerkhofweg 14,

bestuurders, cliënten en zorgverzekeraars het debat aangaan

5202 CJ ’s-Hertogenbosch

over de inhoud van hun vak en over de taken van de ggz in de

tel: 073 689 5889 www.performis.nl

samenleving. MGV verschijnt 6 x per jaar in druk in een oplage

Bladmanagement: Geert Janus

van 1.650 exemplaren. Daarnaast vindt u op de website

Project- en marketingcoördinatie: Vera van Boxtel

www.mgvonline.nl regelmatig actuele bijdragen en online

Vormgeving: A.M. Marin / www.ammarin.nl

discussies.

in opdracht van Performis B.V.

Redactie: De redactie bestaat uit vakspecialisten uit verschillende geledingen van de geestelijke gezondheidszorg en wetenschappelijk onderzoek. (zie www.mgvonline.nl)

Abonnementen: Ga naar www.performis.nl/titel/mgv/ of bel 073 689 5889. Jaarabonnementsprijzen: particulieren € 89,95,

Hoofdredactie: dr. S.E. (Sonja) van ’t Hof. Bureau-/webredactie: drs. R.M. (Regine) zum Vörde sive Vörding en K. (Kristien) Harmsen. Kernredactie: prof. dr. F. (Frits) Boer, dr. C.T. (Titia) Feldmann, dr. G. (Gerdien) Franx, prof. dr. M.W. (Michiel) Hengeveld

studenten € 42,50, instellingen (drie exemplaren, bij meer exemplaren extra korting) € 209,95*. *Voor de prijzen van een instellingsabonnement met IP-toegang: neem contact op met 073 6895889 of info@performis.nl

(voorzitter), dr. A.J.K. (Adger) Hondius, dr. C.G. (Kees)

Adverteren:

Kooiman, dr. H. (Hans) Kroon.

Geert Janus, tel: 073 689 5889, mgv@performis.nl,

Redactieadres: Postbus 725, 3500 AS Utrecht

www.performis.nl

tel: 030 2971119 mgv@trimbos.nl

Dit werk is auteursrechtelijk beschermd.

INCERTO WERKEN MET MENSEN

Web-based systeem vragenlijsten/testen voor Psychologen Eenvoudige manier van cliëntenbeheer, aanbieden en verwerken van vragenlijsten.

WAAROM INCERTO? • Efficiënt en accuraat: volledige analyserapporten in PDF formaat • Emailmeldingen vanuit het systeem aan cliënt en professional • Verwerking eigen bedrijfsnaam in rapportages • Veilig: beveiligde SSL verbindingen • U betaalt geen abonnementskosten • Hoogwaardige support: training op maat • Gevalideerde vragenlijsten • Webapplicatie: software as a service

Met tablet en smartphone te gebruiken. Gratis Incerto proberen ga naar WWW.INCERTO.NL

INHOUD 6

REDACTIONEEL

UITGELICHT

interview

DITTY EIMERS NINETTE VAN HASSELT: UITGAANSOPVOEDING VOOR PUBERS

12 INNOVATIE

COLUMN

GER KEIJSERS DE CIRKEL VAN LAMBERT KUNST

JANTINE WIJNA REISGIDS DEN DOLDER

MALOU VAN HINTUM DE SPEEDBOOT ONDER DE ZORGINSTELLINGEN: INTER-PSY

SONJA VAN ’T HOF

HAPPY PEOPLE – E-HULP VOOR BORDERLINE – PSYCHE-LOGEN

Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

samenleving

KRISTIEN HARMSEN ZORGEN OM XTC

praktijk

SONJA VAN ’T HOF TOM DISHION: EEN ONDERHOUDSBEURT VOOR HET GEZIN

ONDERZOEK Machteld Jansen, Guus van Voorst en Bram Pijl

GESCHORST! PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK OP DE BASISSCHOOL

KENNIS 47

DE GE(S)LAAGDE ORGANISATIE - HOE INNOVATIE IN DE ZORG TE BEVORDEREN

ONDERZOEK Gideon de Jong, Gert Schout, Cornelis Mulder en anderen

OPBRENGSTEN VAN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN DE OGGZ

gezien & gelezen

De meesterproef

PAUL SCHNABEL

INNOVATIE Ron Sponselee en Steef Peters

bijblijven

LEESSUGGESTIE VAN KEES KOOIMAN

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

redactioneel

Riskant

uitgaansgedrag In het net aangebroken festivalseizoen pieken de xtc-consumptie én het aantal ongelukken, zo waarschuwen drugsmonitors. Uitgaan

UITGELICHT

Happy People

brengt trouwens verschillend riskant gedrag samen, zeker bij pubers, aldus Ninette van Hasselt. Goede opvoedingsvaardigheden bevorderen preventie. Dat zegt ook de Amerikaanse autoriteit Tom Dishion. Zijn bewezen methode om lastig kindergedrag te voorkomen. De Nederlandse (jeugd)zorg en scholen zouden daar baat bij kunnen hebben; in het Kenniskatern beschrijven Machteld Jansen en anderen hoe al op de basisschool lastige kinderen worden geschorst. Terwijl jongeren op de vulkaan dansen, gonst

Foto: Karin Jonkers

Family Check-Up is een laagdrempelige en

In deze voorstelling van Stichting Sally & Molly zien we een tante en haar depressieve nicht. Het gaat over hoe depressie

het in de ggz over andere incidenten: harde

invloed heeft op je relaties en over hoe familie en vrienden

bezuinigen, onverantwoorde patiëntenzorg.

ermee omgaan. HappyPeople streeft naar meer inzicht en

Op mgvonline.nl spoort Bas Frelier hulpver-

vermindering van negatieve beeldvorming.

leners aan om incidenten te melden en in

Bijzonder is dat deze voorstelling gespeeld wordt door twee

verzet te komen. ‘Oude’ instellingen menen

actrices die ervaring hebben met deze thematiek en boven-

dat nieuwe aanbieders de centen opstrijken

dien familie zijn; Laura Hagt en Narhea Goossens.

met het lichte werk. Nieuwkomer INTER-PSY

De première vond plaats in het Stedelijk Museum van Den

ontkent dat: het is gewoon een speedboot tussen roeiers. In MGV Kennis verhelderen Ron Sponselee & Steef Peters waarom zorginnovaties steeds verzanden. De oorspronkelijke doelen van professionals worden gedwarsboomd door bijkomende managementdoelen. Tips voor

Bosch in juni in het kader van de tentoonstelling ‘Reinventing happiness’. Na de try-out op de informatiedag van de Depressie Vereniging schreef interim directeur Nathalie Kelderman: ‘Je wordt vanaf het eerste moment gegrepen door de actrices door hun zeer realistische spel. Alles wat er speelt tussen en bij mensen met een depressie wordt benoemd, niets blijft onuitgesproken. Dat maakt dat het diep binnenkomt en je als toehoorder volledig uit je comfortzone wordt getrokken. Heel

riskant innovatiegedrag.

indringend en prachtig neergezet!’

Sonja van ’t Hof, hoofdredacteur

Voor boekingen en informatie: sallyenmolly@outlook.com of bel 06-11361868

redactioneel & uitgelicht

Eerste online zelfhulp

voor borderline

Er wordt weinig e-health voor de ‘grote psychiatrie’ ontwikkeld. Maar mensen met borderline persoonlijkheidsstoornissen maken veel gebruik van internet. Begin juni is het eerste online zelfhulpprogramma voor hen gelanceerd. Het kan zelfstandig worden gebruikt of met een therapeut als coach. Is e-hulp wel mogelijk voor deze moeilijke groep patiënten? Ja, vindt ontwerper Erwin van Meekeren. Weliswaar gaat het in therapie over hechting en werkrelatie, overdracht en tegenoverdracht, ‘maar dat neemt niet weg dat deze patiënten burgers zijn die ook reisjes boeken op internet en zelfstandig door het leven gaan. Dus waarom zouden ze niet kunnen profiteren van zo’n zelfhulpprogramma op internet?’ Een interview met Erwin van Meekeren staat op www.mgvonline.nl/ nieuws/e-hulp-voor-borderlinepatienten. De online cursus ‘Borderline’ (€ 29,50) is te koop via www.boomamsterdam.nl

De Psyche-logen ‘Als je een depressie hebt, oogt dat als een teken van zwakte en medicijngebruik is helemaal taboe.’ Theatermaker Nicole Wessels maakte zelf een burn-out en een depressie door en ondervindt zoals zoveel mensen met een psychische aandoening onbegrip als zij erover vertelt. Ze besloot een voorstelling te maken die dit onbegrip kan wegnemen: de Psyche-logen. De voorstelling volgt vijf vrouwen die elk op hun eigen manier worstelen met een psychische aandoening. Monologen worden afgewisseld met luchtig spel. De acteurs zijn allemaal amateurs die zelf ervaringsdeskundig, direct betrokken of hulpverlener zijn. Tot nu toe trok de voorstelling volle zalen. Het is een opzichzelfstaande theatervoorstelling, maar de groep heeft al verschillende keren bij een ggz-instelling een verkorte versie gespeeld. Ze spelen dan 20 minuten aan scènes gevolgd door een nagesprek van een uur. De voorstelling kan nog worden geboekt. De Psyche-logen is gemaakt door Delen & Spelen producties. Zie http://delenenspelen.nl/de-psyche-logen; www.facebook.com/depsychelogen

Rectificatie Boven het artikel ‘Hoe ROM ondersteunt bij keuze voor EPA-zorgpaden’ in het meinummer van MGV (p. 24-31) ontbraken de namen van de auteurs: Sascha Kwakernaak, Wilma Swildens, Tom van Wel, Fred Marquenie, Liesje van Neerbos en Laura van Goor. In de digitale versie op www.mgvonline.nl staan de auteursnamen wel vermeld.

MGV | Jaargang 69 | nummer 03 | MEI 2014

InterviEW

Ninette van Hasselt

UITGAANSOPVOEDING VOOR PUBERS 6

interview | NINETTE VAN HASSELT: UITGAANSOPVOEDING VOOR PUBERS

Uitgaan is iets dat pubers moeten leren, vindt Ninette van Hasselt, programmahoofd Jongeren en riskant gedrag van het Trimbos-instituut. Ze schreef er een boek over, want ouders realiseren zich vaak niet dat het uitgaansleven ingrijpend is veranderd sinds hun eigen jeugd. Uitgaan combineert al het riskante pubergedrag. ‘Ouders moeten weten aan welke knoppen ze kunnen draaien.’ Door: Ditty Eimers, journalist Foto's: Roy Borghouts en Rikkert Harink

VAN KROEG NAAR MEGAFEEST

Het was drie uur ’s nachts op het Rembrandtplein. Ninette van

Een boek over uitgaansopvoeding was er nog niet. Er is wel van

Hasselt, op stap met een politieagent, zag hoe een bezorgde

alles geschreven over deelonderwerpen als soa’s, alcohol- en

moeder haar laveloze puberdochter in de auto duwde. Zou ik die

drugsmisbruik, roken, uitgaansgeweld, gehoorschade, opvoeden

moeder kunnen adviseren hoe ze voorkomt dat haar dochter er

en puberteit. ‘Bij het uitgaan komt dat allemaal bij elkaar’, zegt

volgende week weer zo bijzit?, vroeg ze zich af.

Van Hasselt. ‘Maar ouders gaan niet naar vijf verschillende sites

Ze besloot er een boek over te schrijven. In Pubers en uitgaan. De 1

om alle informatie bij elkaar te sprokkelen.’

kicks, de risico’s en de uitdagingen voor opvoeders geeft ze ouders

Uitgaan is iets dat ouders hun kinderen moeten leren, vindt ze.

handvatten voor de uitgaansopvoeding. Het boek is gebaseerd

‘De essentie van een goede uitgaansopvoeding dat je de leuke

op wetenschappelijke inzichten over uitgaansgedrag, een

én de minder leuke uitdagingen voor een puber begrijpt.’ Weten

onderwerp waar ze zich al haar hele werkende leven mee

hoe het feitelijk zit, voorkomt dat ouders meegaan met alle

bezighoudt. Ze schreef het in haar vrije tijd. ‘Ook als voorberei-

hypes die voorbijkomen. Neem de opmars van breezerseks, die

ding voor mezelf’, vertelt ze in haar werkkamer op het Trimbos-

achteraf toch een stuk minder alarmerend bleek dan de vette

instituut. Het duurt niet lang meer voor haar eigen dochters, 12

krantenkoppen deden vermoeden. Of de ghb-epidemie die werd

en 14 jaar oud, de wereld van de feesten, kroegen en disco’s gaan

gesuggereerd. Van Hasselt: ‘Dat is een lokaal probleem, waar je

ontdekken. Zal het haar lukken om ze te behoeden voor de

niet iedereen mee lastig moet vallen. Maar je moet wel weten of

risico’s die uitgaan met zich meebrengt? Die vraag dringt zich

het in jouw buurt of dorp speelt.’

steeds meer op. Maar ze heeft dit boek in de eerste plaats als

Ouders, let goed op, is de toon die doorklinkt in het boek. Van

professional geschreven, benadrukt ze. ‘Ik ben ervan overtuigd

Hasselt: ‘Ik wil ouders niet bang maken, maar ik vind wel dat ze

dat de kennis die we de afgelopen jaren hebben verzameld,

zicht moeten hebben op de nachtelijke activiteiten van hun

ouders kan helpen om goede afspraken met hun kind te maken.’

puber.’

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

uitgaansgebied voor tienduizenden mensen. Ook de tendens om steeds later en langer uit te gaan, zet nog steeds door. Van Hasselt: ‘De tijd dat er weinig toezicht van volwassenen is, is aanzienlijk verlengd. De nacht is tegenwoordig van de uitgaande jongeren.’

VERANDERDE DRINKCULTUUR Betekent dit dat jongeren meer risico’s lopen? ‘Ja’, zegt Van Hasselt. Neem het risico op gehoorschade. 37% procent van de jongeren scoorde onvoldoende of slecht bij een groot gehooronderzoek onder jongeren in 2012. In 2010 was dat nog 30%. Van Hasselt: ‘De helft daarvan wordt toegeschreven aan het harde geluid in discotheken en bij festivals en concerten. Terwijl er tegenwoordig oordoppen zijn die je vrijwel niet ziet.’ Ook het aantal ernstige uitgaansdelicten is enorm toegenomen sinds de ouders van de huidige pubers uitgingen. Dat komt, vermoedt Van Hasselt, vooral door de veranderde drinkcultuur onder jongeren. Bijna 60% van de uitgaanders

Ninette van Hasselt

drinkt thuis in. Tijdens het uitgaan worden volop drinkspelletjes

(1968) is programmahoofd Jongeren en

toe. Van Hasselt: ‘Vroeger was dronkenschap het gevolg van veel

gespeeld en het gebruik van sterke drank en mixdrankjes neemt

Riskant Gedrag van het Trimbos-instituut. Zij

drinken, nu is het vaak het doel.’ Het fenomeen comazuipen ziet

leidde diverse onderzoeken naar (de preventie

ze als het topje van de ijsberg. ‘De ijsberg daaronder is nog

van) middelengebruik en verwante problemen

steeds zorgwekkend breed.’

in het uitgaansleven, zoals Uitgaan, Alcohol

Bij drugsgebruik is het beeld minder duidelijk. Ouders hoeven

en Drugs, De Juiste Snaar en het Europese

zich geen zorgen meer te maken over heroïne, maar er lijkt een

project Healthy Nightlife Toolbox.

normalisering van xtc aan de gang bij stevige uitgaanders. Zestig procent van die groep gebruikt xtc, blijkt uit het laatste uitgaansonderzoek van het Trimbos-instituut. Van Hasselt: ‘Hoe die groep zich verhoudt tot de gemiddelde uitgaander, weten we nog niet.’ 84 tot 100% van de daders van uitgaansgeweld is flink beneveld.

Juist op dat vlak schiet de kennis van veel ouders tekort. Als hun

Vaak heeft niet alleen de dader, maar ook het slachtoffer geweld

puber begint uit te gaan, vallen ze terug op hun eigen uitgaans-

gepleegd. En onervaren stappers lopen verhoudingsgewijs meer

ervaringen. ‘Ze realiseren zich niet dat het uitgaansleven

risico om slachtoffer te worden van uitgaansgeweld. Van Hasselt:

ingrijpend veranderd is’, zegt Van Hasselt. Jongeren gaan veel

‘Zij kennen de regels van de straat nog niet. Ze hebben niet door

vaker uit dan hun ouders dat deden, hoewel het nog de vraag is

dat je niet met iedereen in discussie moet gaan.’ Ook bij seks

hoe de nieuwe Drank- en Horecawet het uitgaansgedrag van

waar jongeren achteraf spijt van krijgen, is vaak alcohol in het

18-minners gaat beïnvloeden. Het aantal uitgaansgelegenheden

spel. ‘Ouders denken bij seksueel riskant gedrag al snel aan ghb

is enorm toegenomen. Vroeger was er eens per maand een

in het drankje’, vertelt Van Hasselt. ‘Dat komt voor, maar veel

festival, nu ieder weekend en soms een paar per weekend.

vaker gaat het over jongeren die te veel gedronken hebben. Ze

Kleine discotheken en kroegen met een baas die iedereen kende,

realiseren zich niet dat ze daardoor kwetsbaar worden voor

hebben plaatsgemaakt voor megafeesten. En op vrijdag- en

misbruik.’ Dat komt niet alleen doordat hun eigen grenzen

zaterdagavond is het centrum van de grote steden één groot

opschuiven.

interview | NINETTE VAN HASSELT: UITGAANSOPVOEDING VOOR PUBERS

Van Hasselt: ‘Omstanders zijn minder geneigd om in te grijpen,

zoek zijn naar ruzie. Verder is het handig als ouders weten waar

als iemand dronken is, blijkt uit onderzoek. Ze denken: Jij hebt er

hun kind uitgaat en met wie.

zelf om gevraagd.’

Hebben ouders wel invloed op het alcohol- en drugsgebruik van hun kinderen? Onlangs bleek uit twee promotieonderzoeken dat

REGELS STELLEN: STRATEGIE

‘De gezonde school en genotmiddelen’, een veel

Duidelijk maken dat je niet wilt dat je kind alcohol of drugs

gebruikt preventieprogramma van het Trimbos-instituut waar

gebruikt, is een van de belangrijkste dingen die ouders kunnen

ook ouders bij betrokken worden, geen effect heeft. Jongeren

doen, stelt ze. ‘Heldere regels werken, blijkt uit onderzoek. Ze

beginnen toch met drinken en blowen. Een van de onderzoekers

zorgen voor minder alcohol-en drugsmisbruik, zelfs als kinderen

stelt dat dit komt doordat vaders nauwelijks bij het programma

niet meer thuis wonen.’ Ook worden kinderen minder vroeg

betrokken worden. Zij zouden meer invloed hebben dan moeders.

seksueel actief. Maar simpelweg verbieden is niet voldoende.

Van Hasselt: ‘Een interessante gedachte. Daar zou meer

‘Je moet ook uitleggen waarom het niet verstandig is.’

onderzoek naar moeten worden gedaan.’

Is een puber eenmaal begonnen met alcohol of drugs, dan is het

Zelf vermoedt ze dat veel preventieprogramma’s niet werken

zaak om van strategie te veranderen: door samen verstandige

omdat ze in de praktijk worden uitgekleed. ‘Preventie werkt

afspraken te maken om risico’s te beperken. Over hoe vaak en

alleen als het over meer gaat dan kennis.’ Over sociale invloed

hoe lang ze uit mogen bijvoorbeeld. Of door thuis te oefenen

bijvoorbeeld. Vaak denken ouders dat jongeren door hun

met lastige situaties als het negeren van stappers die duidelijk op

vrienden onder druk worden gezet om dingen te doen die ze

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

eigenlijk niet willen: te veel drinken, blowen of seks hebben na

Van Hasselt zou graag zien dat er meer onderzoek komt naar het

het uitgaan. ‘Vraag je het jongeren zelf, dan speelt druk bijna

uitgaansgedrag van 16-plussers. ‘Het uitgaansgedrag van

nooit een rol’, zegt Van Hasselt. Het gaat om iets subtielers:

jongeren tot en met 16 jaar hebben we inmiddels aardig in beeld,

groepsinvloed. Zo is de kick van riskant gedrag voor jongeren

maar de groep van 16 tot 24 is nog steeds grotendeels onzicht-

groter als er leeftijdgenoten toekijken. Ook is aangetoond dat

baar. Terwijl juist die groep het meeste uitgaat en de meeste

jongeren, zonder dat ze het door hebben, meer drinken in een

risico’s neemt. Een enorme leemte.’

groep die veel drinkt: de stevigste drinker bepaalt het drinktempo. Bewust kopieergedrag speelt eveneens een rol. Van Hasselt: ‘Het opvallende daarbij is dat jongeren hun leeftijdgenoten vaak overschatten. Ze denken dat die meer drinken en blowen of eerder seks hebben dan in werkelijkheid het geval is.’ Als ouders dat soort dingen weten, kunnen ze hun kinderen beter wapenen tegen de invloed van de groep, denkt ze.

REDENEN VOOR RISKANT GEDRAG Verder is het goed om aandacht te hebben voor de persoonlijkheidskenmerken van kinderen. Bij sensatiezoekers en de impulsievelingen moeten ouders extra alert zijn. Ook tegendraadse jongeren drinken, blowen en roken meer dan gemiddeld. Ze hebben op jongere leeftijd seks en zijn vaker betrokken bij geweld. Bij hen is riskant gedrag meestal een signaal van achterliggende problemen. Ze denken negatief over zichzelf en hebben op school weinig vrienden. Van Hasselt: ‘Het uitgaansleven biedt ze een ontmoetingsplek met andere jongeren die sociaal onhandig zijn.’ Maar vergeet de populaire kinderen niet. ‘We weten dat juist die als puber veel gaan drinken. Niet omdat ze problemen hebben, maar omdat ze veel vrienden hebben en samen op zoek gaan naar kicks en lol.’ Ze adviseert ouders om altijd na te gaan waarom hun puber alcohol of drugs gebruikt. Is het omdat ze mee willen doen, vanwege de gezelligheid of omdat ze niet lekker in hun vel zitten? ‘Pas als je dat weet, kun je de knoppen vinden waaraan je moet draaien. Alleen maar zeggen dat het niet verstandig is, maakt op pubers niet zoveel indruk.’

NoOT 1 Hasselt N van. Pubers en uitgaan. De kicks, de risico’s en de uitdagingen voor opvoeders. Amsterdam: Boom; 2014, 232 p., € 22,50.

“

Ik wil ouders niet bang maken, maar ze moeten zicht hebben op de nachtelijke activiteiten van hun puber”

column | Ger Keijsers

column

De Cirkel van Lambert

Bij de voorbereiding van mijn oratie kwam ik weer eens in aanraking met de Cirkel van Lambert. De Cirkel is een pronkstuk in de psychotherapieliteratuur. Vooral in het praktijkonderwijs verwijst men met liefde

Ger Keijsers

(1964) is UHD bij

ernaar. Dat komt doordat ze iets bijzonders duidelijk maakt, namelijk

het Behavioural Science Institute van de

dat de kwaliteit van de therapeutische relatie belangrijker is voor het

Radboud Universiteit en hoogleraar bij

psychotherapieresultaat dan de specifieke behandeltechnieken.

Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht.

15%

40%

15%

30%

komen uit een literatuuroverzicht uit

zijn juist sterk verweven en niet van

1986 van psychotherapiestudies tussen

elkaar te onderscheiden.

1960 en 1984.Het is niet waarschijnlijk

Het aantrekkelijke aan de Cirkel is de

dat de toenmalige psychotherapeutische

eenvoud. Maar verder heeft ze de visies

behandelingen nog dezelfde zijn als

op psychotherapie meer vertroebeld

nu. Een aanzienlijk deel van de behan-

dan verhelderd. Ik bedoel niet dat de

delstudies zou ook niet meer voldoen

kwaliteit van de werkrelatie er niet toe

aan de huidige methodologische eisen.

doet. De bijdrage aan het effect van

Bovendien stoelen de percentages niet

psychotherapie van de beoordeling van

op statistische analyses. Het zijn schat-

de werkrelatie door de patiënt heeft

tingen op basis van een kwalitatief lite-

een effectgrootte (Cohen’s d) tussen

ratuuroverzicht. Tot slot bevat het model

0,45 en 0,55. Dat effect is kleiner dan

De Cirkel van Lambert is een taartdia-

twee denkfouten. De eerste is dat we

het typische verschil tussen een bona

gram die het totale effect van psycho-

in staat zouden zijn om het effect van

fide psychologische behandeling en

therapie in stukken verdeelt. 30% van

psychotherapie 100% te verklaren. De

een wachtlijstconditie of een treat-

het resultaat wordt verkregen via

relatieve bijdragen van predictoren aan

ment-as-usual-conditie. Het is groter

‘common factors’ zoals de werkrelatie

een bepaald behandelresultaat weer-

dan het typische effectverschil tussen

en slechts 15% via specifieke behandel-

geven in een tabel of staafdiagram kan

twee bona fide psychologische be-

technieken. Met de Cirkel kan dus

wel. Maar het totale effect weergeven in

handelingen. Het is beslist van belang

de conclusie getrokken worden dat de

een taartdiagram maakt de cirkel tot een

om beter te leren begrijpen waarom

werkrelatie altijd twee keer zo veel

denkmodel en niet tot een weergave van

(de waarneming van) de relatie met

meetelt dan een behandeltechniek! Of

empirische gegevens. De tweede denk-

de psychotherapeut van invloed is op

niet?

fout betreft de unieke bijdragen in de

het behandelresultaat. Hier is nog veel

De Cirkel verscheen voor het eerst in

taartpunten. Patiëntfactoren, common

werk te doen. Essentieel werk voor de

een handboek uit 1992. De percentages

factors en specifieke behandelfactoren

psychotherapie.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

Reisgids Den Dolder:

het leven in een psychiatrische kliniek in de woorden van haar bewoners Door: Jantine Wijnja Beeld: Hansje van Halem

Wat is het grootste verschil tussen leven in een psychiatrisch kliniek en leven daarbuiten? Welk advies zouden de ‘bewoners’ van zo’n kliniek geven aan nieuwe groepsgenoten of aan de mensen die hun dagelijks leven vormgeven? Maak je op zo’n plek eigenlijk vrienden, of juist niet? Reisgids Den Dolder neemt de lezer mee naar het mentale landschap van een psychiatrische kliniek, om voorstelbaarder te maken hoe het is om in zo’n instelling te verblijven.

KUNST | Reisgids Den Dolder

Om de inhoud voor dit boek te verzamelen woonde en werkte ik drie maanden in Het Vijfde Seizoen. Ik interviewde bewoners over hun kijk op het leven in de instelling. Immers: zij kennen deze omgeving als geen ander. Tijdens mijn verblijf stuurde ik regelmatig een digitale postkaart naar MGV online. Inmiddels is het boek af. Op deze pagina’s vindt u een voorproef. Het boek kent enkele bijzonderheden:

Patiënt als expert De tekst van Reisgids Den Dolder bestaat volledig uit bijdragen van patiënten en cliënten. Hun woorden en ervaringen zijn geordend op thema: het belangrijkste moment van de dag, eenzaamheid, levenstips...

Grafisch ontwerp

De extra inhoud in Augmented Reality bekijken 1. Ga naar je App Store of je Playstore. 2. Download en open Layar. 3. Scan de afbeelding van het washok.

Reisgids Den Dolder heeft een bijzondere grafische vormgeving. Vormgeefster Hansje van Halem, die onlangs nog vijf sterren kreeg van De Volkskrant, maakte er een compact boekje van met gezeefdrukt omslag en veel beeldmateriaal.

Augmented Reality Augmented Reality is het toevoegen van extra virtuele lagen aan de bestaande wereld. Aan een aantal pagina’s van Reisgids Den Dolder is zulke

Over het Vijfde Seizoen

virtuele inhoud toegevoegd. Zo hebben de dansers van Random Collision teksten van bewoners over enge of geliefde plekken omgezet naar beweging. Eén van hun bijdragen is te zien

Het Vijfde Seizoen is een kunstenaarsverblijf op het terrein van de psychiatrische instelling de Willem Arntsz Hoeve / Altrecht ggz in Den Dolder. Professionele kunstenaars kunnen er één seizoen zijn. Sinds haar ontstaan in 1998 hebben tal van kunstenaars in Het Vijfde Seizoen gewoond en gewerkt. Het is een inspirerende plek en een extreme ervaring. Elke kunstenaar kiest steeds zijn eigen invalshoek en benadert de psychiatrie vanuit een volledig persoonlijk gezichtspunt. Door ieder seizoen een andere kunstenaar uit te nodigen, wordt een bijdrage geleverd aan de doelstelling van Het Vijfde Seizoen en Altrecht ggz om de maatschappij dichter bij de psychiatrie te brengen.

wanneer u de afbeelding van het washok op p. 12 scant met de app Layar. Mijn gidsen van de Willem Arntsz Hoeve zijn bereid geweest hun ervaring en gezichtspunten te delen. Ik hoop dat u in dit boek iets zult vinden wat u raakt, verrast of herkent. Reisgids Den Dolder is te bestellen via de website van Het Vijfde Seizoen: http://www.vijfde-seizoen.nl Reisgids Den Dolder wordt mede mogelijk gemaakt door het Mondriaan Fonds, Stichting Stokroos, Prins Bernhard Cultuurfonds, KfHeinfonds, Altrecht GGZ, Het Vijfde Seizoen en Layar en dankzij crowdfunding via Voor de Kunst.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

INNOVATIE

De speedboot onder DE zorginstellingen Nieuwe aanbieder INTER-PSY profileert zich als proactief en kostenbewust

INNOVATIE | DE SPEEDBOOT ONDER DE ZORGINSTELLINGEN: INTER-PSY

Carl Blijd (l) en Ayhan Tatligioclu

Hij begon in 2009 op een kantoortje met twee parttime medewerkers. Inmiddels geeft klinisch psycholoog Ayhan Tatligioclu, algemeen directeur van tweedelijns-ggz-instelling INTER-PSY (IP), leiding aan 140 medewerkers. Ze werken in twaalf vestigingen. Het hoofdkantoor ligt vlakbij station Groningen Europapark, gehuisvest op drie verdiepingen van een kantoorkolos. IP is, behalve aan de naam, te herkennen aan het typische IP-groen. Dat vind je steeds op één muur van elke wacht- en werkruimte terug. Door: Malou van Hintum, journalist Foto's: Hans Muus

LAGE OVERHEAD

niet mee eens. ‘Ik kan gewoon heel goed organiseren, daarom

Tijdens de vergadering van het managementteam op donder-

hebben wij zo’n lage overhead. Ik heb niet iemand nodig die het

dagochtend komen lopende zaken aan de orde zoals wachtlijsten

vastgoed voor me doet, ik ga zelf wel kijken.’

die niemand wil, worden strubbelingen met nieuwe teams

Als hij tijdens de MT-vergadering vertelt waarom hij een mogelijk

besproken, en vertelt Tatligioclu welke nieuwe panden hij op het

nieuw pand in Marum heeft afgekeurd, zorgt dat voor hilariteit.

oog heeft voor IP-vestigingen in de regio. Aan tafel zitten

‘Er zit een pruikenmaker op de benedenverdieping, die heeft zes

behalve zijn twee mededirecteuren Carl Blijd (psychiater en

van die enge koppen achter raampjes staan die naar buiten

inhoudelijk directeur) en Peter van der Wal (financieel directeur)

kijken. Dat kunnen we onze cliënten niet aandoen.’ Hij heeft ook

verschillende managers en behandelcoördinatoren, in totaal

in Drachten een pand bekeken. ‘Tegenover De Koriander, een

twaalf mensen.

sterrenrestaurant. Zegt iemand dat wat?’ Alleen de vingers van

Voorzitter Tatligioclu is scherp, gestructureerd, kent details,

het echtpaar Blijd gaan omhoog – Els Blijd is sinds een jaar

bewaakt het overzicht, en hakt snel knopen door. ‘Je bent een

behandelcoördinator van het autismeteam en van het infant-

echte ondernemer’, zeg ik later tegen hem, maar daar is hij het

team bij IP. Tatligioclu lacht: ‘Ik ken alleen de Febo.’

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

INTER-PSY INTER-PSY (IP) is een snel groeiende, vijf jaar oude ggz-aanbieder in het noorden van het land. IP heeft vestigingen in Groningen, Sappemeer, Oosterwolde, Uithuizen, Assen, Hoogezand, Wildervank, Veendam, Muntendam, Oude Pekela, Meppel en Wagenborgen. De 140 medewerkers, van wie er driekwart een tijdelijk contract heeft, zien vijf tot zes cliënten per dag. Ze moeten 60% van hun tijd in direct cliëntencontact steken, en 90 tot 100% kunnen declareren. IP had in 2013 een jaaromzet van 6 miljoen euro en behandelde zo’n 4000 cliënten. IP werkt samen met het UMC Groningen en met Andersom thuisbegeleiding, en gaat zich ook richten op re-integratie van mensen met een psychische beperking op de arbeidsmarkt. De instelling heeft als specialismen maatschappelijke psychiatrie, IP Thuis, het infantteam, de FASD-polikliniek (voor Foetale Alcohol Spectrum Stoornissen), POH-GGZ, adolescentenpsychiatrie, het autismeteam, ouderen, de pijnpoli en IP Participeert. Ook wordt er bij IP wetenschappelijk onderzoek gedaan en organiseert de instelling lezingen en workshops.

vertellen dat volgens een gerucht medewerkers van IP moeten betalen voor hun supervisie en zei ‘maar dat is toch niet waar, he’, wist hij het meteen. Die komt er niet in. Mensen die niet onmiddellijk begrijpen dat zoiets onzin is, wil hij niet.

HUILENDE VROUW IP is misschien wel de snelst groeiende zorgaanbieder van Nederland. Een nieuwe aanbieder die zichzelf de ‘speedboot onder de zorginstellingen’ noemt en die met argusogen wordt bekeken. Halen ze bij INTER-PSY niet de krenten uit de pap? Terwijl ik met Carl Blijd over de gang loop, op weg naar zijn kantoor, wordt hij gebeld voor een crisisopname. ‘Die doen we hier ook.’ Bedden hebben ze als tweedelijnsinstelling niet, mensen thuis bezoeken doen de medewerkers van IP Thuis wel. Ik stap twee keer met psycholoog Eva Elema in de auto op weg naar cliënten die moeite hebben om hun leven op orde te krijgen. Jonge mannen van tegen de dertig die overal ‘goed’ op zeggen en ‘ben ik mee bezig’, maar het intussen slecht lukt hun plannetjes uit te voeren, hun woonruimte schoon te houden en hun geld goed te beheren. De een vermaakt zichzelf met gamen, series kijken, drinken en roken, de ander verliest zichzelf in goede voornemens en tegenstrijdige informatie over het samenstellen van de perfecte composthoop. ‘Tegen de tijd dat hij daar uit is, is het te laat om de geplande moestuin aan te leggen,’ verzucht Elema. Tussendoor wordt ze gebeld door een huilende vrouw die kort geleden in elkaar is geslagen door haar ex. Jeugdzorg heeft voor de volgende ochtend een bezoek aangekondigd omdat ze de situatie voor de kinderen niet meer veilig vindt – Elema heeft de

AARDIGE MENSEN

ingeslagen ruit gezien die onder het bloed zat, en de toegetakel-

De sfeer tijdens de vergadering is opgewekt en zakelijk. ‘Ik wil

de muren en deuren binnen. ‘Ze is nu bang dat ze alles verliest,’

dat mijn medewerkers ondernemers zijn binnen de onderne-

zegt ze na afloop van het gesprek waarin ze de vrouw kalmeert

ming,’ zal Tatligioclu ’s middags zeggen. ‘Ik neem in m’n eentje

en praktische adviezen geeft. ‘Kan ik je morgen om kwart over

alle basispsychologen aan, samen met Martine (inhoudelijk

acht even bellen, ben je dan wakker?’

manager, mvh) de GZ-psychologen, en samen met Carl de psychiaters. En ik begeleid zelf alle nieuwelingen in hun eerste

ROTONDEMODEL IN DE GGZ

jaar.’ Tijdens de werkbegeleiding van twee recent aangenomen

Inhoudelijk directeur Carl Blijd – ‘we willen onszelf steeds

medewerkers legt hij uit welke ‘kerncompetenties’ hij verwacht

verbeteren’ – loopt zich intussen warm om het ‘rotondemodel’ in

van zijn medewerkers: zelfstandigheid, proactiviteit, flexibiliteit,

de ggz op de agenda te krijgen. Hij vertelt: ‘Hoe wordt bepaald

ambitie, zelf verantwoordelijkheid nemen, en goede contactuele

waar iemand met psychische klachten naartoe moet? Door

vaardigheden.

middel van triage, of door doorverwijzing? En waar gaat zo

‘Cv’s zijn inwisselbaar,’ vindt Tatligioclu. ‘Ik wil gewoon aardige

iemand naartoe? Naar de POH, de basis-ggz, of de gespeciali-

mensen hebben, daar praat je het gemakkelijkst mee.’ En ze

seerde ggz? De zorg is nu ingericht als een kruispunt waarop je

moeten zelf nadenken. Toen laatst een sollicitant wist te

uit drie wegen moet kiezen, en vervolgens moet je de ingeslagen

INNOVATIE | DE SPEEDBOOT ONDER DE ZORGINSTELLINGEN: INTER-PSY

weg volgen.’ Het zou veel beter zijn om voor een rotonde te

Als wij zeggen: we vestigen ons in Delfzijl, dan schrikt Lentis-

kiezen, specifieker: voor een Swinden’s Magic Roundabout, legt

Delfzijl en worden we ervan beschuldigd dat we aan upcoding

hij uit. ’Dat is een rotonde die zelfs de mogelijkheid geeft om, via

doen, alleen goedkope basispsychologen aannemen, en geen

‘binnenrotondes’ aan het einde van elke toegangsweg naar de

werkbegeleiding geven. Ik denk dan: wanneer ben je bij ons

‘hoofdrotonde’, meteen weer terug te keren naar het vorige

geweest om je daarover te informeren?’

vertrekpunt. Wie zich vergist, kan dat dus sneller corrigeren.’ In zorgtermen levert dat volgens hem efficiëntere zorg op, tenminste: als mensen niet de ene na de andere afslag uitproberen om vervolgens tot de ontdekking te komen dat dát toch ook weer niet is wat ze zoeken. ‘Dus,’ zegt Blijd, ‘heb je mensen nodig die sturen en stopbordjes omhoog houden. Daarvoor zijn korte lijnen en goed overleg met de huisartsen en je “conculega’s” nodig. Je moet proberen een keten te vormen. Daarbinnen moeten we de POH’s upgraden, want een psycholoog heeft overzicht. Maatschappelijk werkers en SPV’ers zijn, gechargeerd gezegd, gewend met chronische patiënten om te gaan; spuit erin en klaar. Maar nu moeten we oplossingsgericht bezig zijn en mensen in hun kracht zetten.’

CONTRACTEN MET HUISARTSEN IP zelf is een platte organisatie met snelle, korte lijnen. Aan hiërarchie hebben ze een broertje dood. De inhoudelijk manager die in opleiding is tot klinisch psycholoog, stuurt zelf

“ Uiteindelijk

zal de ambulante psychiatrie steeds meer in handen komen van flexibele spelers zoals wij

”

klinisch psychologen aan. ‘Dat kan bij ons,’ zegt Tatligioclu trots. Alle medewerkers krijgen een scholingsbudget van 500 euro per jaar. Dat mogen ze maximaal drie jaar opsparen, maar niet zonder ruggespraak gebruiken: Tatligioclu wil weten waar het geld naartoe gaat. Hij zit bovenop het IP-budget, elke

IN DE VOORUITSTAND

honderd euro telt.

De verzekeraars noemt Tatligioclu ‘conservatief’. ‘Ze verdedigen

Dat kostenbewustzijn is niet beperkt tot zijn eigen organisatie.

de gevestigde instellingen. Uiteindelijk zal de ambulante

IP werkt sinds begin dit jaar samen met dertig huisartsen die

psychiatrie steeds meer in handen komen van flexibele spelers

graag IP-basispsychologen willen als POH-GGZ. Zij werken vier

zoals wij. Wij zijn gewoon veel kostenbewuster. De oude

tot acht uur voor één huisarts. Maar maken ze een keer die uren

instellingen hebben in het ambulante veld te lang gewacht

niet vol, dan kunnen ze werk voor IP doen. ‘We willen de

met het aanpassen van hun structuren. Dat weet ik uit eigen

huisartsen niet onnodig op kosten jagen,’ zegt Tatligioclu.

ervaring. Bij Lentis kon je jarenlang met een idee rondlopen,

IP gaat een opleidingsgroepje POH-GGZ beginnen over thema’s

hier realiseren we het in drie tot vier weken, zoals we met de

die aan de orde komen in de huisartsenpraktijk. Tatligioclu: ‘De

POH-contracten met huisartsen hebben gedaan. Ik ga boven-

POH-GGZ moet meedoen in het team en de taal van de huisarts

dien zelf naar die huisartsen toe. De directeur komt zelf langs!

spreken. Ook willen we dat een patiënt die bijvoorbeeld bij

Dat gebeurt verder nooit.’

Accare altijd goed is behandeld en een herbehandeling nodig

‘Bij oude ggz-instellingen wordt meer volgens protocollen

heeft, weer naar Accare gaat en niet naar ons.’ Tegelijk is de

gewerkt en staan mensen in de achteruitstand. Hier krijgen

verhouding met de oude zorginstellingen ongemakkelijk. Ruzie

medewerkers kansen en opleidingen, en staat iedereen in de

met Lentis, zijn vorige werkgever, heeft Tatligioclu niet, zegt hij.

vooruitstand. Dat past veel beter bij mij. Ik schakel al door

‘We spelen op directieniveau een politiek-strategisch spel.

voordat de volgende fase een feit is.’

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

IN DE STEEK GELATEN Allemaal mooi en prachtig, maar hangt INTER-PSY niet te veel op één man, Tatligioclu? En dreigt de zich razendsnel uitbreidende instelling niet te eindigen als een megalomane, geldverspillende moloch? Tijdens de MT-vergadering werd niet alleen gesproken over nieuwe vestigingen in Drachten en Marum, maar ook in Delfzijl en Gieten. Er werd verteld dat verschillende nieuwe teams zich in de steek gelaten voelen door de mensen op het hoofdkantoor. ‘Die beleving klopt niet met de praktijk’, merkte iemand op, maar ja, ook iemands beleving moet je als ggz-aanbieder serieus nemen. Informatie over te lange wachtlijsten komt niet snel genoeg naar boven in de organisatie, constateerde Tatligioclu tijdens diezelfde vergadering. Groeit IP de oprichter niet boven het hoofd? ‘Wij beknotten ons in onze groei,’ zegt hij. ‘Bij tweehonderd medewerkers stoppen we, dat kunnen Carl en ik nog overzien. Daarna kunnen drie andere IP’ers vanuit deze organisatie een stukje van de oorspronkelijke BV kopen: IP GGZ-praktijk. Zij vertrekken hier en gaan in Drenthe of Friesland beginnen. In het

Carl Blijd (l) en Ayhan Tatligioclu

contract leggen we vast dat ook zij zich moeten limiteren, zodat ze niet in de valkuil lopen dat ze te groot worden en omvallen.’ Tatligioclu zegt met klem dat hij zich vervolgens niet meer met de nieuwe organisaties zal bemoeien. ‘Ik ben ook heel erg van het loslaten. Daar mogen ze me aan houden. Ze zullen op zichzelf staande organisaties zijn, die los van IP opereren. Maar wel met dezelfde visie, daadkracht en flexibiliteit.’

Wie is Ayhan Tatligioclu? Klinisch psycholoog Ayhan Tatligioclu (1968) kwam als vijfjarig jongetje uit Turkije naar Nederland. Hij kreeg op de basisschool een mavo-advies. ‘Ik had op school de hoogste CITO-score; een achterstandsschool met allemaal Turkse kinderen. Het was heel wat dat ik naar de mavo mocht.’ Na de brugklas ging hij naar 2 havo, vervolgens naar 3 vwo. Hij slaagde met mooie cijfers. ‘Niet dat ik er veel voor deed. Vanaf mijn zestiende werkte ik fulltime in de shoarmazaak van mijn ouders. Dat heb ik tot in het derde jaar van mijn studie gedaan.’ Tijdens die studie werkte hij ook drie jaar lang 32 uur per week bij Stichting Novo als begeleider van verstandelijk gehandicapten. ‘Op vrijdag had ik tot 15:00 college, om 16:00 begon ik bij Novo. Daar bleef ik slapen. Op zaterdagochtend ging ik voetballen, ’s avonds werken in de shoarmazaak, en op zondagmiddag weer naar Novo. Daar bleef ik dan weer slapen, en op maandagochtend vertrok ik naar college.’ Tatligioclu ging in 1993 bij Lentis werken, maar moest steeds meer gaan managen. ‘Ik kwam steeds minder aan de inhoud en de patiënten toe. Dat miste ik, en daarom ging ik er vanaf 2009 een eigen praktijk bij doen.’ Die is uitgegroeid tot het huidige INTER-PSY.

SAMENLEVING | Zorgen om XTC

SAMENLEVING

Zorgen om XTC Het festivalseizoen is weer begonnen en bezoekers gebruiken op festivals graag XTC. Het aantal gezondheidsincidenten door XTC-gebruik is de afgelopen jaren sterk toegenomen. Ook waren er meer doden te betreuren dan in voorgaande jaren. Esther Croes en Raymond Niesink van het Trimbos-instituut maken zich zorgen. Door: Kristien Harmsen

Via verschillende monitors volgt het

Systeem (DIMS) meten we de hoeveel-

wijt men het aan vervuilde XTC. Steeds

Trimbos-instituut veranderingen in

heid MDMA in XTC op de Nederlandse

weer komt dan de discussie op over het

drugsgebruik. De Monitor Drugsinciden-

markt. De laatste vijf jaar is de hoeveel-

testen van XTC op feesten. Volgens

ten houdt de trends bij in acute drugsge-

heid verdubbeld: een pilletje bevatte in

Croes en Niesink kleven daaraan echter

relateerde gezondheidsincidenten.

2009 gemiddeld 75 mg MDMA en

grote bezwaren: ‘Zolang gebruikers de

Croes: ‘Met name bij de EHBO-posten

tegenwoordig 150 mg. Geen enkele

risico’s van MDMA niet zien, heeft testen

op grootschalige evenementen zien we

XTC-pil is veilig en hoe meer MDMA, des

op feesten maar weinig waarde. Ten

een stijging van XTC-incidenten en ook

te groter de kans op schadelijke effecten.

onrechte denkt men dat pillen die alleen

een toename in de ernst van die

Ieder jaar sterven enkele mensen na

MDMA bevatten veilig zijn. Bovendien

incidenten. Ernstige verstoringen van

XTC-gebruik. De toename van het aantal

slikken bezoekers de meegenomen pillen

vitale functies zoals bloeddruk, hartslag,

doden in de afgelopen jaren lijkt samen

toch, ook als ze sterk zijn. Het is op dat

ademhaling en temperatuurregulatie

te hangen met de hogere doseringen.’

moment immers moeilijk om aan een andere pil te komen. Op een DIMS

komen steeds vaker voor.’

Niet testen op festivals

testspreekuur bij een instelling voor

Vervuiling of dosering?

Ook het onschuldige imago dat tegen-

verslavingszorg worden de risico’s van

Al jaren heerst ook onder professionals in

woordig aan XTC kleeft, werkt roekeloos

MDMA uitgelegd. Daar krijgen gebrui-

de gezondheidszorg het idee dat MDMA,

gebruik en gezondheidsincidenten in de

kers voorlichting over de concentratie en

de werkzame stof in XTC, niet schadelijk

hand. In sommige groepen wordt het

de schadelijke gevolgen daarvan.’ Zolang

is. Ongelukken zouden optreden omdat

slikken van een pilletje XTC zelfs veiliger

er nog mensen zijn die teleurgesteld

de pillen vervuild zijn met schadelijke

gevonden dan het drinken van alcohol.

reageren als ze horen dat er minder dan

stoffen. Volgens Niesink is dat onzin:

Niemand heeft meer het idee dat er iets

200 mg MDMA in hun XTC-pil zit, maken

‘Met het Drugs Informatie en Monitoring

mis kan gaan. En als er toch iets mis gaat,

Niesink en Croes zich grote zorgen.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

PRAKTIJK

Tom Dishion over de Family Check-Up

Een onderhoudsbeurt voor het gezin Jaarlijks laten we uit voorzorg ons gebit, de auto en de cv-ketel controleren. Waarom niet ons gezin? Want vroeg of laat, maar vaker vroeg, krijgen ouders te maken met lastig of zorgwekkend gedrag van hun kinderen. De Family Check-Up is een preventieve methode die de opvoedingsvaardigheden van ouders probeert te versterken, om zo het gedrag van hun kinderen te veranderen. En met succes, blijkt uit onderzoek. De ontwerper is Tom Dishion, een Amerikaanse klinisch psycholoog met een grote reputatie in het onderzoek naar gedragsverandering. Hij was in Nederland voor een workshop op het Trimbos-instituut. Zou de Family Check-Up bruikbaar zijn in de Nederlandse jeugdzorg? Door: Sonja van â&#x20AC;&#x2122;t Hof Foto: Hans Muus

PRAKTIJK | Een onderhoudsbeurt voor het gezin

Dishion kreeg belangstelling voor gedragsverandering toen hij tijdens zijn studie op een kleuterschool werkte, licht hij vlak voor de workshop toe. ‘In die tijd bestonden er geen effectieve preventieprogramma's voor agressief gedrag. Tien jaar eerder beweerde iedereen nog dat agressief gedrag niet te behandelen is. Dat blijkt gelukkig niet waar, zelfs bij 15- en 16-jarigen kan het nog.’ Dishions focus verschoof al snel naar de preventie van problematisch gedrag. ‘En dus naar het gezin, want daar begint het.’ Zo’n twintig jaar geleden ontstond het idee van een Family Check-Up. Dishion, tegenwoordig verbonden aan de Arizona State University, heeft de methode tien jaar getest buiten het laboratorium en de resultaten blijven op lange termijn gunstig. De kinderen uit de gezinnen die eraan meededen zijn minder agressief en minder depressief dan kinderen uit controlegroepen, en ze gebruiken minder drugs.

Motor van verandering De beste momenten om een FCU te doen zijn de periodes van grote verandering: rond 2-3 jaar, 5-7 jaar en 11-13 jaar. Als de ouders dat na een eerste gesprek willen, wordt een video-opna-

De Family Check-Up (FCU) is een stapsgewijze interventie van drie sessies die in de VS wordt aangeboden via welzijnscentra en scholen. Een medewerker met een professionele opleiding (die

me gemaakt van een gezinsgesprek. ‘De FCU-medewerker kijkt vooral naar de sterke kanten in de gezinsinteractie. Al na vijf minuten zie je allerlei aangrijpingspunten voor verandering’, zegt Dishion. De ouders bekijken de video in een feedbacksessie

echter geen ‘hulpverlener’ heet) neemt de ouders een korte vragenlijst af

samen met de medewerker en vertellen wat er goed gaat en wat

over opvoedingszorgen en vraagt ook naar de sterke kanten van het gezin.

niet. ‘Weet je wat een goede voorspeller is van verandering? De

Die sessie duurde in het lab een uur maar is voor de echte wereld verkort

mate waarin ouders ja-knikken. Als de feedbacksessie goed

tot vijftien minuten, zegt Dishion: ‘Om naar depressie of relatieproblemen

verloopt, onthouden ouders de informatie lang. Het is de motor

te vragen heb je geen 36 vragen nodig maar slechts twee of drie.’ Willen de

van verandering. De feedback hoeft niet positief te zijn, maar

ouders verder, dan volgt een video-opname van een gezinsgesprek. Ook hier

wel realistisch. En het moet hun sterke punten benadrukken. Het

zoeken de medewerkers naar sterke kanten in de gezinsinteractie als aan-

gaat erom dat ze een nieuw ‘narratief’ vinden.1 Dat werkt beter

grijpingspunten voor verandering. Ten slotte bekijken de ouders samen met

dan ze veranderopdrachten laten doen.’

een medewerker de video-opname. In deze feedbacksessie formuleren ze zelf wat ze goed en verkeerd vinden gaan. De medewerker kan ondersteuning suggereren, uiteenlopend van een brochure, een opvoedingsadvies, deelname aan oudergroepen of verwijzing naar behandeling. Er wordt een haalbaar ‘doelencontract’ opgesteld voor het komende jaar. De FCU wordt vier jaar lang herhaald. Worden overigens ernstige problemen

Geen oudertraining Opmerkelijk is dat juist gezinnen die de hoogste risico’s lopen mee willen doen: alleenstaande ouders, mensen met een lage opleiding of weinig inkomen. Zijn die niet huiverig om anderen in hun gezin toe te laten voor een check-up? ‘Zeker wel’, zegt Dishion. ‘Daarom trainen we de medewerkers om de ouders op

vermoed – zoals seksueel misbruik of lichamelijk geweld – dan is de eerste

hun gemak te stellen. Ze leggen ze uit dat de resultaten met hen

zorg om ieder gezinslid veilig te stellen. De enige contra-indicatie voor een

worden besproken. De crux is om de ouders nieuwsgierig te

FCU is een acute crisis die direct ingrijpen vergt.

maken naar wat het ze kan opleveren. Denken ze er geen profijt

Meer informatie: http://cfc.uoregon.edu/intervention-fcu.htm.

van te hebben, dan moeten ze het niet doen.’

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

Dishion weet dat je geen diagnoses, kritiek of oordelen moet

Vanwege het preventieve effect zou Dishion de FCU jaarlijks

geven. ‘Een ouder zei bijvoorbeeld: ik wil niet mishandelen, maar

als ‘onderhoudsbeurt’ willen aanbieden aan elk gezin met jonge

ik wil dat mijn kind luistert. Je moet dan niet op dat woord

kinderen. ‘Je zou het dan beter een family-wellness-assessment-

“mishandelen” duiken maar zeggen: we kunnen eens kijken hoe

model kunnen noemen. Als er zoiets had bestaan toen ik jonge

zo’n situatie verloopt. Dat motiveert de ouder.’ De FCU legt ook

kinderen had, zou ik daar waarschijnlijk graag gebruik van

geen opvoedmethode op. ‘Dat is een wezenlijk punt, want je

hebben gemaakt.’

betrekt ouders niet als je iets oplegt. We vermijden het woord oudertraining. Daar zouden jij en ik ook niet naartoe willen.

Ook voor Nederland?

Iedereen vindt het beschamend als hij zoiets kennelijk nodig

Het model wordt sinds 2010 ook in Zweden gebruikt. In

heeft. Het gaat erom het functioneren van het gezin vast te

Nijmegen willen onderzoekers de mogelijkheden van FCU

stellen. Dat doe je vooral door empathie te tonen en door

voor Nederland nagaan. Desgevraagd zegt Dishion dat hij de

uitspraken op te pikken die wijzen op zorgen over de kinderen.

Nederlandse jeugdzorg niet goed kent, maar dat zijn model een

Weinig mensen weigeren het aanbod van een FCU uiteindelijk.’

oplossing kan bieden voor bijvoorbeeld het probleem van te veel

De FCU is in verschillende culturen en in de eigen taal afgeno-

professionals rond één gezin: ‘Daar is het precies voor ontwor-

men – zelfs die van de Indiaanse Apache. ‘We hebben in allerlei

pen. In de VS hadden sommige scholen waarmee we werkten

culturele gemeenschappen in de Verenigde Staten gewerkt:

wel 20 preventieprogramma’s voor verschillende problemen!

blank, zwart, latino’, zegt Dishion. ‘De FCU lag het gevoeligst bij

Langs een wand stonden allemaal dozen met materiaal en de

Indiaanse gemeenschappen. Die zijn in het verleden verschrikke-

leraren waren het spoor bijster: wat moesten ze aan welk kind

lijk behandeld – hun kinderen zijn weggehaald en in internaten

aanbieden?’

geplaatst. Dat is nog steeds een pijnlijke herinnering.’

Dishion vergelijkt het met de rol van de huisarts. ‘Bij lichamelijke klachten onderzoekt je huisarts je en bepaalt welke hulp nodig

Preventieve werking

is. Hij neemt geen willekeurige beslissing, maar baseert dat op

Weet je de betrokkenheid van de ouders te vergroten, dan is het

een assessment. De FCU is een goede manier om dat bij

effect op kinderen des te duidelijker, zegt Dishion. ‘We hebben

gezinszorgen te doen. Het is meer een raamwerk dan een

twee RCT’s uitgevoerd. Een met gezinnen van 2-jarigen die we

techniek, hoewel er wat techniek bij te pas komt. Die bestaat

tot hun 15e hebben gevolgd. We verdeelden ze random over de

eruit dat je het gezin zelf laat formuleren wat hun zorgen en

FCU- en de controlegroep en sloten zo uit dat je alleen ouders in

behoeften zijn, en dat je ze daar zelf een beslissing over laat

de FCU krijgt die sneller hulp zoeken. De drie sessies bleken in

nemen. Zo krijgen ze alleen de hulp die ze zelf nodig vinden.’

de loop der tijd problematisch gedrag te voorkomen, vergeleken met de controlegroep. De andere RCT betrof gezinnen van 11-jarigen, die nu ongeveer 21 zijn. Kinderen uit de FCU-gezinnen bleken significant minder vaak marihuana te gaan gebruiken, minder in aanraking met de politie te komen en minder vaak depressief te zijn. En dat kwam alleen door intensiever, maar positief oudertoezicht.’

Noot 1 Term voor een levensverhaal maken, ook in de zin van herstel: ‘schade verhalen’.

2222

MGV-kennis |

KENNIS 20 paginaâ&#x20AC;&#x2122;s die je niet mag missen

ONDERZOEK

Machteld Jansen, Guus van Voorst en Bram Pijl

GESCHORST! PSYCHIATRISCHE PROBLEMATIEK OP DE BASISSCHOOL

INNOVATIE

ONDERZOEK

Ron Sponselee en Steef Peters

DE GE(S)LAAGDE ORGANISATIE - HOE INNOVATIE IN DE ZORG TE BEVORDEREN Gideon de Jong, Gert Schout, Cornelis Mulder en anderen

OPBRENGSTEN VAN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN DE OGGZ

NU OP MGVONLINE.NL Online only een noodkreet van psychiater Bas Frelier over de afbraak van de ggz. Extra: columns, lopende zaken, en debat over ROM en benchmarking. Alle artikelen uit het magazine en het kenniskatern zijn online te lezen voor abonnees. Ook is het MGV-archief online te raadplegen.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

GESCHORST! psychiatrische problematiek op de basisschool Door: Machteld Jansen, Guus van Voorst & Bram Pijl

Kinderen die op de basisschool geschorst worden, hebben vaak professionele hulp nodig. Die krijgen ze, maar zonder specialistische diagnostiek. Een meldplicht voor schorsingen is nodig. 1 Kearney CA. School absenteeism and school refusal behaviour in youth: A contemporary review.

Kinderen die met tussenpozen niet naar school gaan, lopen een verhoogd risico op leerachter-

Clinical Psychology Review 2008; 28: 451-47.

standen, doubleren, voortijdige schooluitval, sociaal isolement, antisociaal gedrag en psychia-

trische problemen.1,2 Schoolverzuim resulteert ook vaak in machteloosheid, stress en conflicten

Rietbergen M, Steenhoven van den J.

tussen ouders en school.3,4 We weten niet exact hoeveel kinderen op de basisschool worden

Ff contact :-) Analyse van de omgeving

geschorst, omdat basisscholen in tegenstelling tot het voortgezet onderwijs hiervoor geen meld-

van kinderen en jongeren met een chro-

plicht hebben. We hebben echter de indruk dat dat steeds vaker gebeurt.

nische of langdurige ziekte. Utrecht: VSB Fonds / Stichting Nederland Kennisland; 2003.

Hoewel ze disfunctioneren, ontvangen niet alle geschorste kinderen passende hulp. In Nederland disfunctioneert ongeveer 7% van de kinderen tussen 4-11 jaar wegens emotionele of gedragsproblemen.5,6 In 2003 bleek slechts 15% van deze kinderen hulp van de ggz te

3 Kearney CA, Bensaheb A. School absenteeism and school refusal

ontvangen.6 De afgelopen tien jaar is dat verbeterd. Van de gezinnen die ernstige problemen rapporteren, maakt echter meer dan de helft géén gebruik van tweedelijns-jeugdzorgvoorzienin-

behaviour: A review and suggestions for

gen.7 Wellicht hebben kinderen die worden geschorst ook nog niet de juiste hulp gekregen. Hoe

school-based health professionals.

zoeken en krijgen hun ouders en verzorgers hulp?

Journal of School Health 2006; 76: 3-7.

Figuur 1 toont een theoretisch model voor het proces van hulp zoeken voor kinderen in

de basisschoolleeftijd met psychopathologie.8 De eerste stap is dat ouders zich realiseren dat

McAnanly E.

hun kind problematisch gedrag vertoont of emotionele problemen heeft. Vervolgens is het de

School phobia: The importance of prompt

vraag of ouders behoefte hebben aan hulp. Die wordt onder andere beïnvloed door lichamelijke

intervention. Journal of School Health 1986; 56: 433-436.

problemen bij het kind, gezinsfunctioneren en de perceptie van de leerkracht. Schoolpersoneel blijkt een grote invloed te hebben op het hulpzoekproces, zowel in het signaleren van zorgbe-

hoefte, als in het verkrijgen van een verwijzing.8 De invloed van kindfactoren op het proces van

Sytema S, Gunther N, Reelick et al.

hulp zoeken, is beperkt. Het komt uiteraard voor dat er wel zorgbehoefte is, maar dat ouders

Verkenningen in de kinderen jeugdpsychiatrie. Utrecht: Trimbos-instituut; 2006.

toch geen hulp zoeken.8 Douma en anderen zien barrières voor ouders bij het hulp zoeken voor jongeren met verstandelijke beperkingen en emotionele en gedragsproblemen:9 ze zien bij-

ONDERZOEK | Geschorst! psychiatrische problematiek op de basisschool

voorbeeld geen nut in de hulpverlening of denken dat de problemen vanzelf wel over gaan. De inschatting van de jeugdzorgsector zelf blijkt ook een rol te spelen. Sommige ouders die hulp zoeken krijgen geen indicatie voor tweedelijnszorg.7 (Figuur 1)

Model van hulp zoeken (Van Zwaanswijk8, met toestemming vertaald)

Socio-deM. context

Gerapporteerde problemen door ouders

ses GEZIN

zorgbehoefte

Aanwezigheid van brussen

input van anderen Gerapporteerde problemen door leerkracht

KinD Chronische lichamelijke problemen

BarriÈres Alleenstaand ouderschap

Hulp zoeken

In de huisartsenpraktijk

Veranderingen in gezinsstructuur

Leeftijd In de GGZ

Gezinsfunctioneren Gebruik van GGZ door familieleden

Sekse

JM, et al. Help seeking for emotional and beha-

Schoolproblemen Bij netwerk vrienden / familie

Zwaanswijk M, Verhaak PFM, Bensing

Bij leerkracht

vioural problems in children and adolescents. A review of recent literature. European Child & Adolescent Psychiatry 2003; 12: 153-161. 7 Sociaal en Cultureel Planbureau.

In dit artikel brengen we de belangrijkste obstakels in kaart die ouders en scholen ondervonden op weg naar passende zorg vóórdat kinderen werden geschorst. Signaleerden ouders problemen voor de schorsing? (Waar) zochten ze hulp? Wat stond hen in de weg? Hebben ze hulp gekregen en zo nee, waarom niet? We hebben deze vragen ook aan de betreffende scholen gesteld. Tot slot zijn we nagegaan of het consultatiebureau en de jeugd(school)arts voor de schorsing al problemen signaleerden en zo ja, naar welke hulpverlening ze verwezen. Tot slot doen we aanbevelingen hoe obstakels te vermijden.

Terecht in de Jeugdzorg. Voorspellers van kind- en opvoedproblematiek en jeugdzorggebruik. Den Haag: SCP; 2013. 8 Zwaanswijk M, Ende van der J, Verhaak PFM, et al. Help-Seeking for Child Psychopathology: Pathways to Informal and Professional Services in The Nether-

Onderzoek onder ouders en school

lands. Journal of the American Academy of

Het onderzoek omvatte twintig kinderen tussen de zes en twaalf jaar (19 jongens en 1 meisje),

Child & Adolescent Psychiatry 2005; 44:

en hun ouders. De kinderen werden via de jeugdarts van de GG&GD of de huisarts verwezen

1292-1300.

naar Fornhese Almere, een instelling voor kinderen jeugdpsychiatrie. Alle deelnemende kinde-

ren waren geschorst of stonden op het punt geschorst te worden van hun basisschool

Douma JCH, Dekker MC, et al.

(16 scholen voor regulier onderwijs, 4 scholen voor speciaal onderwijs). De kinderen en hun

Help-Seeking Process of Parents for Psy-

ouders namen tussen januari 2011 en mei 2013 deel aan ‘de crisisdeeltijdmodule’, een samenwerking tussen Fornhese Almere en de Bongerd, een cluster IV-school. Kinderen gaan in deze module gedurende vier maanden op de Bongerd naar school, terwijl er parallel een diagnostiek-

chopathology in Youth With Moderate to Borderline Intellectual Disabilities. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2006; 45: 1232-1242.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

traject loopt bij Fornhese Almere. Van de 25 kinderen die in deze periode deelnamen aan de module, deden 20 ouders mee. De overige vijf gezinnen waren te overbelast voor deelname. De vragenlijst en het interview met ouders werd afgenomen door een gz-psycholoog. De sociotherapeuten namen de schoolinterviews af met de intern begeleiders en/of leerkracht. De GG&GD-dossiers werden geanalyseerd door een gz-psycholoog. Bij twijfel over de analyse (in drie gevallen) is overlegd met de jeugdarts van de GG&GD.

Zorgen en hulp zoeken: instrumenten Waarneming van psychopathologie door ouders: Met de Nederlandse versie van de Child Behavior Checklist (CBCL) is gemeten hoe de ouders de gedragsproblemen en sociale competentie van hun kinderen beoordelen.10 Ouders is de ‘perceiving pathology schaal’11 voorgelegd: op een vijfpuntsschaal wordt gevraagd hoe ouders vinden dat hun kind het afgelopen jaar emotioneel en gedragsmatig gefunctioneerd heeft. Een ander antwoord dan ‘zeer goed’ of ‘goed’ is geïnterpreteerd als het waarnemen van emotionele- en/of gedragsproblemen. Ouders is gevraagd beide lijsten in te vullen over het jaar voorafgaande aan de schorsing. Zorgbehoefte van ouders: Vervolgens is aan ouders de vragenlijst ‘Hulpbehoefte en hulp zoeken’11 voorgelegd, waarin zeven vormen van hulp staan waar ouders behoefte aan kunnen hebben: informatie, opvang voor hun kind, activiteiten voor hun kind, hulpverlening of therapie voor hun kind, een luisterend oor voor zichzelf, begeleiding of hulpverlening voor zichzelf, praktische of materiële hulp. Als voor minstens twee van deze vormen van hulp een ‘beetje’ is ingevuld, is dit geïnterpreteerd als zorgbehoefte. Hulp zoeken door ouders: Als ouders zorgbehoefte hadden, werd het ‘Interview Hulp zoeken’11 afgenomen. Als ouders geen hulp zochten bij de professionele hulpverlening, werd gevraagd in welke mate 25 mogelijke barrières een rol speelden. Dit waren de barrières van Douma en anderen,9 aangevuld met onder meer ‘vrees voor wachtlijsten’, ‘vanwege geloofsovertuiging’, ‘niet kun10 Verhulst FC Ende J. van der, Koot HM.

nen betalen’, ‘zorgverzekering vergoedt deze hulpverlening niet’, ‘problemen met de Nederlandse taal’ en een open invulmogelijkheid. Gevraagd werd of, en zo ja, welke hulp ouders ontvangen

Handleiding voor de CBCL/4-18.

hebben; en indien niet of ze wisten waarom ze deze eventueel niet hebben ontvangen.

Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsy-

Waarneming van psychopathologie door school: Met de Nederlandse versie van de Teacher

chiatrie, Sophia Kinderziekenhuis/Erasmus

Report Form (TRF),12 een vragenlijst waarmee leerkrachten de gedragsproblemen en sociale

MC; 1996.

competentie van kinderen beoordelen, is het door de leerkracht waargenomen probleemgedrag ge-

objectiveerd. De leerkracht en/of intern begeleider is op dezelfde manier als ouders de ‘perceiving

Douma JCH.

pathology schaal’11 voorgelegd. Hen is gevraagd de lijsten in te vullen over het jaar voorafgaande

Emotionele problemen en gedragsproblemen bij jongeren met verstandelijke

aan de schorsing.

beperkingen: Hulpbehoefte en hulp zoeken.

Zorgbehoefte van school: Een voor het onderwijs aangepaste versie van de vragenlijst

Academisch Proefschrift. Rotterdam:

‘Hulpbehoefte en hulp zoeken’11 is afgenomen bij de leerkracht en/of intern begeleider. In deze

Erasmus Universiteit Rotterdam; 2006.

vragenlijst worden vijf hulpvormen genoemd waar schoolmedewerkers behoefte aan kunnen

hebben (informatie, hulpverlening of therapie voor het kind, een luisterend oor voor zichzelf,

Verhulst FC Ende, J van der, Koot HM.

begeleiding of hulpverlening voor zichzelf, praktische of materiële hulp).

Handleiding voor de Teacher's Report

Hulp zoeken door schoolmedewerkers: Als schoolmedewerkers zorgbehoefte rapporteer-

Form (TRF).

den, werd hen het voor het onderwijs aangepaste ‘Interview Hulp zoeken’ 11 afgenomen. Als ze

Rotterdam: Afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie, Sophia Kinderziekenhuis / Erasmus

geen professionele hulp zochten, werd hen gevraagd in welke mate verschillende barrières daar-

MC; 1997.

bij een rol speelden (‘grote rol’, ‘enigszins een rol’, ‘geen rol’). Hierbij zijn de eerder genoemde

ONDERZOEK | Geschorst! psychiatrische problematiek op de basisschool

barrières,9 aangevuld met specifieke barrières zoals ‘ik wilde hulp zoeken, maar ouders niet en ik had hun toestemming nodig’ of ‘onvoldoende mankracht om hulp aan te vragen’, en een open invulmogelijkheid. Psychopathologie en doorverwijzingen: In de kinddossiers van de GG&GD is geanalyseerd of er vóór de schorsing (meer dan twee jaar) al zorgen over de ontwikkeling vermeld stonden, welk ontwikkelingsgebied deze zorg betrof en of, en zo ja, naar welke hulpverlening werd verwezen. Kinderpsychiatrische problematiek: Er is nagegaan of in de diagnostiekbrief een kinderpsychiatrische diagnose is vastgesteld aan de hand van de DSM-IV-TR.13

Resultaten: psychiatrische problemen onderbelicht Ouders: Van de ouders rapporteerde 80% emotionele en/of gedragsproblemen bij hun kind, gemeten met de CBCL. Op de Perceiving Pathology Scale rapporteerde 100% van de ouders problemen. Alle ouders hadden ten minste ‘een beetje’ behoefte aan minimaal drie van de genoemde hulpvormen. De overgrote meerderheid had behoefte aan informatie, hulp voor hun kind en een luisterend oor. De helft gaf aan ook behoefte te hebben aan begeleiding of hulpverlening voor zichzelf. In 91% van de gevallen blijken ouders voor hun drie belangrijkste zorgbehoeften hulp te hebben gezocht. 85% van de ouders zocht op enig moment voor de schorsing professionele hulp. Als barrières noemden ze: de problemen zelf willen oplossen, denken dat de problemen vanzelf wel over gaan, niet weten waar ze hulp moesten vinden, het een te grote stap vinden, en de problemen of behoeften moeilijk kunnen omschrijven. Vijf ouders, van wie twee wel elders hulp zochten, wilden niet naar Bureau Jeugdzorg uit angst voor uithuisplaatsing van hun kind. Drie ouders rapporteerden niet naar de ggz te willen omdat ze dit een te grote stap vinden, de problemen zelf willen oplossen, verwachten dat het vanzelf over gaat, hun kind te jong vinden, te vrezen voor een label of voor lange wachtlijsten. Vrijwel alle ouders die professionele hulp zochten, ontvingen enige vorm van hulp (figuur 2). Eén kind werd niet doorverwezen omdat de huisarts dacht dat de problemen te maken hadden met de leeftijdsfase. School: Van de leerkrachten rapporteerde 89% emotionele en/of gedragsproblemen op de TRF-vragenlijst. Op de Perceiving Pathology Scale rapporteerde 100% van de leerkrachten problemen. Alle medewerkers van school hadden ten minste ‘een beetje’ behoefte aan minimaal drie van de genoemde zeven hulpvormen. Vrijwel allen hadden voor de schorsing behoefte aan hulpverlening voor het kind. Daarnaast had de overgrote meerderheid behoefte aan praktische hulp (zoals extra toezicht in de klas, hulp met administratieve zaken, aangepaste materialen). Meer dan de helft wilde begeleiding of hulp voor zichzelf om beter met het kind om te leren gaan. In 83% van de gevallen zochten schoolmedewerkers hulp. Driekwart deed dit intern (via intern begeleider, begeleidingscommissie, team of zorgteam). De rest zocht hulp bij de schoolbegeleidingsdienst, via een collegiaal consult of bij de GG&GD. Zij die geen hulp zochten, werden belemmerd door financiële problemen, onvoldoende mankracht, ouders, onwetendheid over waar ze hulp konden vinden, angst voor een label voor het kind, of wilden de problemen zelf oplossen. Zij die wel hulp zochten, hebben allemaal enige vorm van hulp ontvangen, zoals gesprekken, prak-

tische hulp of een collegiaal consult. De respondenten noemen vaak dat de hulp niet afdoende

American Psychiatric Association.

was, de problematiek te zwaar was voor hun school, en ze te lang hebben doorgemodderd. Ook benoemen ze onrustige thuissituaties als redenen voor de geëscaleerde schoolsituatie.

Diagnostic en statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington DC: APA; 2000.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

(Figuur 2)

intern begeleider, begeleidingscommissie, team of zorgteam). De rest zocht hulp bij de schoolbeOntvangen professionele hulp (n=22, meerdere antwoorden mogelijk) geleidingsdienst, via een collegiaal consult of bij de GG&GD. Zij die geen hulp zochten, werden belemmerd door financiële problemen, onvoldoende mankracht, ouders, onwetendheid over

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

waar ze hulp konden vinden, angst voor een label voor het kind, of wilden de problemen zelf oplossen. Zij die wel hulp zochten, hebben allemaal enige vorm van hulp ontvangen, zoals gesprekken, praktische hulp of een collegiaal consult. De respondenten noemen vaak dat de hulp niet afdoende was, de problematiek te zwaar was voor hun school, en ze te lang hebben doorgemodderd. Ook benoemen ze onrustige thuissituaties als redenen voor de geëscaleerde schoolsituatie.

p ra On

z er

-li

n co

ie at

a tr

T IP

A OV

e vo

o gs

e st

g L

o og

e IQ

e nd

n yp

si o

e th

d Ou

e eg Sc

m ol

-li

a ch

k lij

a ek

g lo

isc

n ce

é Ok

-p

t Ki

e nd

De rol van de GG&GD: Van één kind is het dossier bij de GG&GD kwijtgeraakt. Bij alle overige kinderen (n=19, 100%) worden minimaal twee jaar voor de schorsing al problemen beschreven in het dossier. Bij ruim de helft wordt problematiek van het kind beschreven: gedragsproblemen, druk gedrag, angsten, concentratieproblemen, taalproblemen, motorische problemen. Bij meer dan de helft worden er ruim voor de schorsing (>1 jaar) al problemen op school gerapporteerd. Bij ruim een derde van de kinderen wordt melding gemaakt van gezinsproblematiek. Bijna alle kinderen zijn extra gezien door de jeugdarts. Op één kind na zijn alle kinderen vóór de schorsing al doorverwezen naar enige vorm van hulp (figuur 3). (Figuur 3 )

verwijzingen naar hulpverlening (N=19, MEERDERE ANTWOORDEN MOGELIJK) 15

Paramedische zorg: logopedie, audiologisch centrum, diëtist, optometrist BJZ (bureau jeugdzorg, opvoedingsondersteuning, procescoördinatie)

Maatschappelijk werk (maatschappelijk werk, schoolmaatschappelijk werk) Schoolgerelateerde hulp: permantente commissie leerlingenzorg (PCL), schoolbegeleidingsdienst (SBD) GGZ

1e-lijns zorg: vrijgevestigde psycholoog / orthopedagoog

Kinderpsychiatrische problematiek: Bij 90% van de kinderen werd minstens één kinderpsychiatrische stoornis in engere zin geclassificeerd (figuur 4). 80% had meer dan één classificatie op As I. Alle twintig kinderen functioneerden niet goed, blijkt uit de GAF-scores − tussen de 45 en 55. Bij de twee kinderen zonder kinderpsychiatrische stoornis in engere zin was er sprake van

ONDERZOEK | Geschorst! psychiatrische problematiek op de basisschool

respectievelijk een ouder-kindrelatieprobleem en zwakbegaafdheid. Bij slechts 30% van de kinderen was er recent (minder dan twee jaar geleden) een intelligentieonderzoek gedaan. Bij 40% van de kinderen was er nog nooit een intelligentieonderzoek afgenomen, bij de overige 30% van de kinderen waren de gegevens verouderd. Bij 70% van de kinderen bleek er sprake van een relevant cognitief probleem. 40% van de kinderen bleek zwakbegaafd (TIQ<85). Bij 30% van de kinderen bleek er sprake van een significant disharmonisch intelligentieprofiel, bij allemaal ten gunste van de verbale vaardigheden. Dit wil zeggen dat een kind wat taal betreft veel beter functioneert dan visueel-ruimtelijk / praktisch handelend. Als er gekeken wordt op factorniveau, blijkt zelfs bij de helft van alle kinderen sprake van een disharmonisch profiel (bij 80% ten gunste van de verbale begripsfactor). Alle kinderen met een psychiatrische diagnose kregen psychiatrische vervolgbehandeling geadviseerd. De helft (dag) klinisch, de andere helft poliklinisch. Alle kinderen gingen naar het speciaal(basis)onderwijs. (Figuur 4)

intern begeleider, begeleidingscommissie, team of zorgteam). De rest zocht hulp bij de schoolbe-

Classificaties As I en As II (n=22, meerdere diagnoses mogelijk)

geleidingsdienst, via een collegiaal consult of bij de GG&GD. Zij die geen hulp zochten, werden belemmerd door financiële problemen, onvoldoende mankracht, ouders, onwetendheid over

waar ze hulp konden vinden, angst voor een label voor het kind, of wilden de problemen As zelf1 op-

lossen. Zij die wel hulp zochten, hebben allemaal enige vorm van hulp ontvangen, zoals gesprek-

As 2

ken, praktische hulp of een collegiaal consult. De respondenten noemen vaak dat de hulp niet

afdoende was, de problematiek te zwaar was voor hun school, en ze te lang hebben doorgemod-

derd. Ook benoemen ze onrustige thuissituaties als redenen voor de geëscaleerde schoolsituatie.

2 0 AD

d Ou

-k er

e dr

ti e

o pr

s gs

s ni

) AO An

t ts

ASS

s pa

si n

t ss

is Le

t rs

kin

le er

ti j

f aa

of Ui

s ge

a di

Discussie: meer diagnostiek nodig Zowel ouders, scholen als professionals bleken al vóór de schorsing problemen te signaleren. Ook hadden ze behoefte aan zorg: ouders en scholen hadden vooral behoefte aan therapie of hulpverlening voor het kind, en in de helft van de gevallen ook aan hulp voor zichzelf om beter met het kind te leren omgaan. In de meeste gevallen werd door zowel ouders als schoolmedewerkers professionele hulp gezocht én gevonden. Er was dus niet zo zeer sprake van een zorgkloof, maar van ontoereikende hulp: er was specialistische diagnostiek nodig. 70% van de kinderen bleek een relevant cognitief probleem te hebben (zwakbegaafdheid, of een disharmonisch intelligentieprofiel). Een derde van deze kinderen had een disharmonisch intelligentieprofiel ten gunste van de verbale vaardigheden. De helft van de kinderen kampte met een disharmonische opbouw in het cognitieve

profiel op factorniveau. Kinderen met een disharmonisch intelligentieprofiel, zeker ten gunste van

Kaldenbach Y.

de verbale vaardigheden, lopen een groot risico lopen overvraagd te worden.14 Voorstelbaar is dat

De WISC-III anno 2006. Een voorstel tot

bij deze kinderen geen goede inschatting is gemaakt van hun beperkte vermogens, waardoor ze zijn overvraagd. Mede hierdoor zijn gedragsproblemen ontstaan.

eenduidige en hiërarchische analyse, interpretatie en rapportage. Kind en Adolescent Praktijk 2006; 3: 128-136.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

Het lijkt erop dat oplossingen vooral gezocht zijn in beheersing en verandering van de gedragsproblemen. In 2013 bleek al dat sommige ouders die hulp zoeken, geen indicatie krijgen voor tweedelijnszorg.7 Ook de kinderen en hun ouders uit ons onderzoek hebben vooral paramedische, pedagogische en eerstelijnszorg gekregen, terwijl ze achteraf specialistische diagnostiek nodig bleken te hebben. Na deze diagnostiek kregen alle kinderen een indicatie voor speciaal (basis) onderwijs, terwijl pas een kwart van de kinderen deze indicatie al had. Een beperking van ons onderzoek is dat de vragenlijsten en interviews retrospectief waren en daardoor mogelijk minder betrouwbaar zijn. Daarnaast betreft het een kleine, heterogene steekproef van geschorste kinderen met een kinderpsychiatrische diagnostiekvraag. Hierdoor zijn de resultaten niet te generaliseren naar alle geschorste kinderen. De uitkomsten kunnen desondanks richting geven aan ideeën over hoe de zorg kan worden vormgegeven.

Aanbeveling: meldplicht schorsingen en specialistische diagnostiek In 2015 zal de verantwoordelijkheid voor onder andere de specialistische jeugd-ggz worden overgeheveld naar de gemeenten. Kernbegrippen van deze transitie zijn preventie, vroege interventie, zorg en hulp zo licht mogelijk, en het versterken van de sociale netwerken van kind en gezin. Er zal onderscheiden moeten worden wanneer lichte hulp voldoende is, en wanneer specialistische zorg noodzakelijk. Dreigende schorsing zou een indicatie voor specialistische diagnostiek kunnen zijn, waarbij in ieder geval een intelligentieonderzoek noodzakelijk is. Wij bevelen daarom aan om het melden van schorsingen op de basisschool net als op het voortgezet onderwijs te verplichten, enerzijds om snel te kunnen interveniëren met specialistische diagnostiek, anderzijds om meer zicht te krijgen op hoe schorsingen op de basisschool kunnen worden voorkomen. Daarnaast blijft het van groot belang dat scholen samenwerken met externe professionals. Uit ons onderzoek blijkt dat scholen vooral intern hulp te zoeken, terwijl direct contact tussen scholen en hulpverleners de weg naar gespecialiseerde hulp kan verkorten. Dit beleid zou binnen het stelsel Passend Onderwijs kunnen worden benadrukt en geëvalueerd. Het is van groot belang dat kinderen indien nodig doorstromen naar speciaal(basis)onderwijs zonder dat hier eerst een schorsing aan vooraf moet gaan.

samenvatting Voor twintig door de basisschool geschorste kinderen tussen 6-12 jaar met een kinderpsychiatrische diagnostiekvraag werden obstakels naar passende zorg geïnventariseerd. Dit is geanalyseerd door middel van vragenlijsten, interviews en een dossieranalyse bij de GG&GD. Zowel

M. Jansen is GZ-psycholoog i.o. klinisch psycholoog bij GGZ Centraal,

ouders als scholen signaleerden vóór de schorsing problemen en de

locatie Fornhese Almere.

meerderheid van hen zocht hulp. Hulp kwam vooral in de vorm van eer-

m.jansen4@ggzcentraal.nl

stelijns psychologische, pedagogische en paramedische zorg. Er bleek

G. van Voorst is klinisch psycholoog en psychotherapeut bij GGZ

echter specialistische diagnostiek noodzakelijk. Schorsingen in het

Centraal, locatie Amersfoort.

basisonderwijs zouden verplicht gemeld moeten worden en kunnen een

g.vanvoorst@ggzcentraal.nl

indicatie zijn voor specialistische diagnostiek. In verband met de tran-

B. Pijl is psycholoog en epidemioloog bij GGZ Centraal,

sitie van de jeugdzorg en het Passend Onderwijs, moet hiervoor beleid

locatie Amersfoort.

gemaakt worden en de resultaten daarvan worden geëvalueerd.

b.pijl@ggzcentraal.nl

INNOVATIE | De ge(s)laagde organisatie - Hoe innovatie in de zorg te bevorderen

De ge(s)laagde organisatie Hoe innovatie in de zorg te bevorderen

Door: Ron Sponselee & Steef Peters

Wat is er toch aan de hand met de innovaties in de ggz? Al eerder zagen we de moeizame introductie van het elektronisch patiëntendossier. Routine Outcome Monitoring (ROM) en e-mental health gaan gepaard met omleidingen, drempels en wegversperringen. Doelmatigheid en betaalbaarheid zijn belangrijke thema’s in de zorg. Wat maakt de invoering van innovaties in de ggz succesvol of juist niet? We illustreren dit aan de hand van de invoering van de ROM.

Innovatie is vernieuwing van producten, diensten, processen of organisatievormen. Dat kan door óf hetzelfde te doen op een nieuwe manier óf iets nieuws te doen met de bestaande mogelijkheden. Innovaties in de zorg kunnen de productiviteit, de doelmatigheid en de kwaliteit van die zorg verhogen. Ook een combinatie van deze drie mogelijkheden kan innovatief zijn; in de zorg valt dan te denken aan de ontwikkeling van zorgpaden, combinaties van wonen en zorg, en samenwerking in een keten van zorgaanbieders. Innovatie vraagt niet alleen kennis van technologie; juist in een professionele zorgorganisatie zijn het de immateriële waarden die bepalen of iets wel of niet innovatief uitpakt.1 Denk aan kennis en vaardigheden van strategisch management, logistiek, marketing of leiding geven.

1 Christensen CM.

Deze competenties zijn nodig om innovaties tot stand te brengen, en vooral om ze te vertalen

Disrupting the reimbursement system.

naar de praktijk. Die vertaling en invoering van een innovatie, die wij in het vervolg ‘diffusie’

In: Christensen CM. The innovator’s

noemen, gaat niet vanzelf, ook al lijkt de innovatie nog zo attractief.

prescription. Mc Graw Hill; 2009, 221-260. 2

DIFFUSIE: BEVORDERING VAN VERSPREIDING Everett M. Rogers beargumenteerde dat de diffusie van innovaties een algemeen proces is, onafhankelijk van geld of van wie een nieuw product aanschaft of toepast.2 Hij onderscheidde

Rogers E. Elements of diffusion. In: Rogers E et al. Diffusion of innovation. Fifth edition: Free Press; 1983, 1-35.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

vijf variabelen die bepalen of iemand als een van de eersten een nieuw product zal kopen, of als laatste: Het relatieve voordeel: de mate waarin een innovatie door potentiële gebruikers (‘adepten’) beschouwd wordt als verbetering. Zo is de mogelijkheid tot het maken van afspraken via internet met de poli een duidelijke verbetering ten opzichte van de telefoon. Dat geldt ook voor een sms-herinnering aan potentiële wegblijvers. Compatibiliteit: Hoe beter een innovatie aansluit bij bestaande waarden, eerdere ervaringen en behoeften, de nieuwsgierigheid prikkelt én in het verlengde ligt van waar we mee bezig zijn, hoe kansrijker hij is. Complexiteit: Hoe eenvoudiger een innovatie te begrijpen en te implementeren is, hoe kansrijker ze is. Elektronische Patiënten Dossiers werden bij de introductie beschouwd als moeilijk en niet altijd even handig. Dit vertraagde de implementatie, ondanks het duidelijke relatieve voordeel van het systeem.3 Beproefbaarheid: Innovaties worden gemakkelijker geaccepteerd wanneer ze eerst getest kunnen worden en eventueel gemakkelijk terzijde kunnen worden geschoven. Zichtbaarheid: De implementatie verloopt beter naarmate het relatieve voordeel beter zichtbaar is. De snelle opkomst van de smartphone is een mooi voorbeeld. De smartphone is eenvoudig te bedienen en groeide al snel uit tot een statussymbool. De voordelen ten opzichte van de vaste telefoon, de gewone mobiele telefoon, computer en laptop zijn dat iedere bezitter nu overal vandaan kan bellen, gebeld worden, internetten en mailen. De smartphone is niet meer weg te denken uit ons dagelijks leven. Informatie: Goed geïnformeerde mensen zullen tot de vroege adepten behoren. Daarnaast is de positie in een sociaal netwerk van belang, evenals het vermogen om met informatie om te gaan. 3 Sponselee R. E-fiasco’s. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2006; 1: 20-33.

ZORGINNOVATIE: NIEUWE COMBINATIES Zorgorganisaties zijn professionele bureaucratieën.4 Het bestaande doen op een nieuwe manier, of iets op een totaal nieuwe manier doen met de bestaande mogelijkheden, gedijt in dit soort

organisaties bij algemene richtlijnen en ruimte om verbeteringen aan te brengen, en niet bij ge-

Mintzberg H.

detailleerde, opgelegde beleidsregels.5 In innoverende organisaties bestaat een combinatie van

De professionele organisatie. In: Mintzberg H. Mintzberg over

vrijheid en sturing. De medewerker, immers, kent zijn werk beter dan de bestuurder, hij moet

management.

bemoedigd, uitgedaagd en verleid worden tot vernieuwing en tegelijk tot productiviteit.

Amsterdam: Veen; 1991, 180-201.

Innovatie managen of sturen is bijna een tegenstelling in zichzelf. Innovatie laten ontstaan,

betekent individuele kennis van de professional aanwenden tot vernieuwing, of de kennis van

Weggeman M.

meerdere professionals verenigen in ‘Neue Kombinationen’.6 Kennis is een persoonlijke kwa-

Kennis, leren en typen professionals.

liteit, die innovatie kan voortbrengen en competenties voedt; management daarentegen houdt

In: Weggeman M. Leidinggeven aan

zich bezig met efficiënte productie en met verbeteren in plaats van vernieuwen. Wat te managen

professionals? Niet doen. Schiedam: Scriptum; 2008, 246-272.

valt is het scheppen van ruimte (letterlijk en figuurlijk). Het optimaliseren van routines en protocollen (efficiency) is immers iets heel anders dan het bedenken van nieuwe dingen. Manage-

ment is erop gericht morgen weer beter en sneller te doen wat vandaag goed is gegaan. Terwijl

Avest H ter.

innoveren impliceert dat je het morgen juist anders doet dan vandaag. De drive bij managers is:

Innovatie in de GGZ. In: Avest H ter. Innovatie in de GGZ.

‘het kan beter’, de drive bij innoveren is: ‘zo kan het niet langer’. Managen is gericht op Plan-

Interne publicatie GGZ Centraal; 2008.

Do-Control-Act en innoveren is gericht op Out-of- the-box-denken en creativiteit.

INNOVATIE | De ge(s)laagde organisatie - Hoe innovatie in de zorg te bevorderen

De drive bij managers is: ‘het kan beter’, de drive bij innoveren is: ‘zo kan het niet langer’

HOE INNOVATIE VERZANDT: ROM ROM was oorspronkelijk bedoeld om hulpverleners te voorzien van gegevens over de effecten van hun behandeling; feedback dus. Met andere woorden: lopen het oordeel van de patiënt over de kwaliteit van zijn leven en de beoordeling van de behandelaar synchroon met het doel van de behandeling? Als dat niet zo is, dienen hulpverlener en patiënt afspraken en verwachtingen over bijvoorbeeld het doel van de behandeling of de gevolgde aanpak bij te stellen. In de loop van de tijd zijn er doelen aan ROM toegevoegd: monitoring en benchmarking. ROM moet cliëntenstromen monitoren en de instellingen de mogelijkheden bieden hun behandelresultaten onderling te vergelijken. Zo kunnen cliëntengroepen in beeld worden gebracht en kunnen de resultaten per afdeling, locatie of instelling wetenschappelijk onderzocht en vergeleken worden. Het afgelopen decennium heeft de ROM-methodiek in Nederland een enorme vlucht genomen. Tijdens de invoering verschoven de oorspronkelijke doelstellingen (vastlegging, monitoring en benchmarking van de kwaliteit van behandelresultaten) naar de achtergrond. De koepelorganisatie GGZ Nederland begon ROM te beschouwen als een middel om de samenleving te laten zien welke resultaten behandeling oplevert. Het toverwoord ‘benchmark’ raakte in zwang; niet voor het vergelijken van de kwaliteit, maar van de efficiency van de behandelingen. Een andere partij diende zich al snel aan: de zorgverzekeraars. In 2007 besloten enkele zorgverzekeraars te stoppen met de bevoorschotting van het werk. Dit betekende dat nogal wat zorgorganisaties geld moesten lenen om aan hun betalingsverplichtingen te kunnen voldoen. Na heel wat gesoebat kwam men een ruil overeen: de verzekeraars zouden weer voorschotten geven als de zorgorganisaties hun ROM-gegevens ter beschikking zouden stellen aan de verzekeraars. Om de afspraken te borgen en behandeleffecten van veelvoorkomende stoornissen inzichtelijk te maken, richtten de verzekeraars een nieuw onafhankelijk kenniscentrum op: de Stichting Benchmark GGZ (SBG). Via de SBG werd de ROM onderdeel van de inkoopvoorwaarden van de zorgverzekeraars. Worden de afgesproken percentages ROM-scores niet gehaald, dan volgen er forse kortingen op de budgetten van de ggz-instellingen.

VERSCHILLENDE BELANGEN De belangen van de diverse partijen bij de ROM verschillen aanmerkelijk. Het belang van de zorgverzekeraar (‘hoe scheid ik de bokken van de schapen’) is geheel anders dan dat van de individuele professional. Die is gebaat bij valide, betrouwbare en tijdige meetgegevens over zijn patiënt. De managers in de ggz-instellingen zijn weer gebaat bij procesoptimalisatie van het behalen van de ROM-scores, om kortingen te voorkomen. Die kunnen oplopen tot honderdduizenden euro’s. Door de verschuiving van de doelstellingen boog het aanvankelijke enthousiasme onder de professionals om naar weerstand. De hieruit voortvloeiende stagnatie van ROM maakt duidelijk dat men bij de diffusie onvoldoende rekening heeft gehouden met de verborgen lagen in

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

7 Morgan G.

organisaties. Deze laten zich over het algemeen niet zo eenvoudig blootleggen, zeker niet in een

Interests, conflict and power: organizations

professionele organisatie als een zorginstelling.7,8

as political systems. In: Morgan G. Images

Deze gelaagdheid heeft alles te maken met de mensen die er werken. De dieptestructuur

of organization. Thousand Oaks (CA): Sage Publication; 1986,

van een organisatie omvat alle persoonlijke belangen, de informele relaties en de verborgen

141-194.

spelregels. De grootste begrenzing van innovatie − naast financiële en technische begrenzingen − wordt gevormd door individuele belangen van de verschillende belanghebbenden in de ver-

schillende lagen. Door bij diffusie rekening te houden met deze verschillende belangen wordt

Jong AJ de. De gelaagde organisatie. In: Jong AJ de.

de kans op succes vergroot.

De gelaagde organisatie. Assen: Van Gorcum; 1995, 1-18. 9

PATROONHERKENNING: VAN GELAAGD TOT VERKNIPT

Liu K.

Willen we de ROM-methodiek invoeren en daarbij rekening houden met de gelaagdheid van

The social layer modelling organization as

de organisatie, dan moeten we inzien dat het primaire proces van de professionals (dat zich

information systems. In: Liu K. Semiotics

afspeelt in de laag van de informele organisatie) werd beïnvloed door het secundaire proces (in

in information systems engineering. Cambridge: Cambridge University Press;

de laag van de formele organisatie). Het verschil in belangen van deze lagen levert weerstand

2000, 108-113.

op en de diffusie van de innovatie stokt.9

(Figuur 1)

de gelaagde organisatie A- S ubcultuur waar betekenissen zijn vastgelegd, intenties

A- Informele organisatie B- Formele organisatie C- Technische organisatie

worden begrepen, overtuigingen worden gevormd en

verplichtingen met verantwoordelijkheden worden

aangegaan, veranderd en ontlast

B- I ntenties en betekenissen worden vervangen door

bureaucratische regels

C- Techniek om delen van het formele systeem te

automatiseren

Om de continuïteit van de organisatie veilig te stellen dienen zorgorganisaties zich vandaag de dag te richten op resultaten. Ongemakkelijk wordt het als dit een doel op zich wordt en het primaire proces van de professionals verstoort. De professional wil kwaliteit van de zorg volgens zijn eigen beroepsnormen, de manager wil een goed financieel resultaat. Het vervolg laat zich gemakkelijk voorspellen, zeker wanneer de ROM-resultaten achterblijven bij de afspraken die gemaakt zijn met de zorgverzekeraars. Om boetes van de zorgverzekeraars te voorkomen stelt het management nieuwe regels op, waardoor de complexiteit van de bedrijfsvoering toeneemt en het begrip bij de professional in het primaire proces verder afneemt. De maatregelen beïnvloeden de zorg in negatieve zin. Er zijn instellingen die call centers inhuren om vragenlijsten af te nemen bij patiënten zodat het quotum gehaald wordt. De terugkoppeling van de meetresultaten is hierbij van secundair belang geworden. Dit soort maatregelen leidt tot slechtere zorg en hogere coördinatiekosten. De gelaagde organisatie verandert in een verknipte organisatie waarin het management van de organisatie op afstand is komen te staan van haar eigen medewerkers.

INNOVATIE | - Hoe innovatie in de zorg te bevorderen

(Figuur 2)

de VERKNIPTE organisatie (ONTWERP: SPONSELEE & PETERS) innovatie

innovatie ziekenhuis

patiënt

professional

verzekerde

management

prijs

de verzekeraar

prijs

Deze verwording van steun voor de innovatie naar weerzin en verdediging voltrekt zich sluipenderwijs.10 Vorig jaar uitten acht universitaire hoogleraren-afdelingshoofden psychiatrie stevige kritiek. Zij zien de ROM-methodiek niet meer zitten en distantieerden zich er publiekelijk van. ROM levert volgens hen te weinig nut op, waardoor de urgentie verdwijnt. Deze afweer is te verklaren met de eerder besproken vijf variabelen van Rogers: de professionals beschouwen de vernieuwing niet meer als een verbetering (relatieve voordeel), de innovatie sluit niet meer aan bij de bestaande waarden van het primaire proces (comptabiliteit), door de nieuwe regels wordt het almaar complexer (complexiteit), door de druk van de verzekeraars is er onvoldoende tijd voor ontwikkeling van het instrument ( beproefbaarheid) en door de verschuiving naar de beheerkant ontbreekt het aan zorginhoudelijke toepassing (zichtbaarheid).3

10 Christensen CM. How to appraise your organization’s capabilities and disabilities?

VAN GELAAGD NAAR GESLAAGD ‘Oh, east is east, and west is west, and never the twain shall meet.’ Met die woorden beklaagde

In: Christensen CM. The innovator’s dilemma. Hammersmith: Harper Collins; 2002, 185-210.

Rudyard Kipling zich in 1892 over de onoverbrugbare cultuurverschillen tussen de Britten en de Indiërs.11 Vandaag de dag kampen professionals en bestuurders met een soortgelijk euvel. Hoe overbruggen we deze kloof, zodat de innovatie niet stagneert en het management toch zijn doelen haalt? De boodschap is simpel: door de innovatie plaats te laten vinden waar ze

11 Kipling R. Ballads and Barrack Room Ballads. In: Kipling R. Departmental Ditties and

thuishoort en geen andere doelen van andere stakeholders proberen te integreren, zoals bij de

Ballads and Barrack Room Ballads.

invoering van het EPD en de ROM-methodiek is gebeurd.

New York: Doubleday Page & Company;

Er is een mogelijkheid om deze problemen te omzeilen en een voor alle partijen bruikbare

1919.

benadering te vinden. Die gaat uit van een instelling als ‘medisch bedrijf ’, waarbinnen diverse

actoren verantwoordelijk zijn voor gescheiden processen in de diverse lagen van de organisatie.

Sponselee R.

De processen zijn weliswaar op elkaar afgestemd, maar de inhoud van de zorg is gescheiden

Meerlagen ICT architectuur.

van de administratieve verwerking.12 Het principe is hetzelfde als bij de diffusie. Het EPD, bijvoorbeeld, is ingevoerd als administratief systeem voor het vastleggen van patiëntgegevens en

In: Sponselee R et al. Meerlagen ICT architectuur. Interne publicatie GGZ Nijmegen; 2006.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

behandelingen voor de facturering. Vervolgens probeerde men via het EPD ook zorgvernieuwingen in te voeren, door het bijvoorbeeld te gebruiken ter ondersteuning van de professional. Het gevolg was een complete mismatch tussen de IT-applicatie en het gebruik daarvan, waardoor de professionals zich misbruikt voelden door het administratieve apparaat. Bij de invoering van de ROM dreigt nu hetzelfde te gebeuren. Niet de gegevens in de taal van de professionals vormen het uitgangspunt voor monitoring en onderzoek, maar de meetuitkomsten die door de bedrijfsvoering vertaald zijn in de logica van de verantwoordingssystematiek. Wanneer er rekening gehouden wordt met meerdere lagen in de organisatie, blijft de innovatie en de eventuele vertaling daarvan naar IT-applicaties binnen het domein van de professionals die ermee moeten werken. Het belang van kennis van de gelaagdheid geldt voor vernieuwingen in alle onderdelen van een zorgorganisatie: het primaire proces, de procesbesturing, de zorglogistiek, de productieregistratie en de bedrijfssturing. Het besef moet groeien dat het bij innovatie vooral gaat om de belangen van de professionals. Er moet voortdurend voor gewaakt worden dat het accent niet verschuift naar regels, procedures, (administratieve) systemen en verantwoordingsinstrumenten. Dit vraagt heldere keuzes in de samenstelling van een innovatieteam, duidelijke bevoegdheden en verantwoordelijkheden en heldere afspraken over hoe de vernieuwing wordt ingevoerd. Het ordenen van innovatiedoelen en het respecteren van elkaars belangen kan de werelden van management en professionals dichter bij elkaar brengen. Een geforceerd samenbrengen levert enkel teleurstelling en vervreemding in de organisatie op. De oplossing moet worden gezocht in het van tevoren vaststellen van de (impliciete) doelen van de innovatie van alle belanghebbenden, zowel management als professionals. Voor het begin van het project moeten alle (persoonlijke) doelen bij alle belanghebbenden bekend zijn. Volgens de filosoof Cato is het geen schande niets te weten, niets willen leren echter wel. We hopen dat dit artikel de afstand tussen weten en doen verkleint.

samenvatting

R. Sponselee is voorzitter van de Raad van Bestuur van GGZ Delfland. Hij maakte twaalf jaar deel uit van de commissie informatiebeleid van GGZ

Er is betere kennis nodig over de manier waarop innovatie zich in de

Nederland, participeerde in de ontwikkeling van het REPD en was lid van

gezondheidszorg verspreidt. Een analyse van de invoering van de

de ROM-stuurgroep van GGZ Nederland.

Routine Outcome Monitoring (ROM) maakt duidelijk dat er een helder

r.sponselee@ggz-delfland.nl

onderscheid gemaakt moet worden tussen de doelstellingen van de

S. Peters is consultant op het gebied van strategie, processen en

professionals en die van het management. Wanneer de doelen worden

informatietechnologie. Hij is als visiting professor verbonden aan de

vermengd, trekt de professional zich terug of gaat zich verzetten. Dit

Universiteit van Reading en het Beijing Institute of Technology.

dreigt met ROM te gebeuren. Kennis en acceptatie van de verschillende

speters@conclusion.nl.

lagen in de organisatie met hun specifieke kenmerken zijn voorwaarden voor een succesvolle invoering van de innovatie.

ONDERZOEK | OPBRENGSTEN VAN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN DE OGGZ

Opbrengsten van Eigen Kracht-conferenties in de openbare geestelijke gezondheidszorg Door: Gideon de Jong, Gert Schout, Cornelis Mulder, Ellen Meijer, Marjolein van Dijk & Tineke Abma

Eigen Kracht-conferenties kunnen worden ingezet om cliënten van de oggz te helpen om grip te krijgen op hun leven. Het netwerk verstevigt en de hulpbehoefte neemt af, zo is de bedoeling. Een onderzoek naar de opbrengsten wijst uit dat dat ten dele klopt. i

Zie het dossier over effectiviteit van

Eigen Kracht-conferenties: http://www.socialevraagstukken.nl/site/ dossiers/werkt-eigen-kracht/ 1 Kampen T, Verhoeven I, Verplanke L (red.). De affectieve burger. Hoe de overheid verleidt en verplicht tot zorgzaamheid.

In Nederland vindt er een heroverweging plaats over wat we van de verzorgingsstaat mogen

Amsterdam: Van Gennep; 2013.

verwachten en waaruit de inzet van de gemeenschap kan bestaan.1,2 De overheid treedt terug,

de burger moet meer zelf doen. Het gaat hier bijvoorbeeld om de nieuwe Wet maatschappelijke

Wetenschappelijke Raad voor het

ondersteuning (Wmo), Welzijn Nieuwe Stijl en de belangstelling voor burgerkracht. In deze

Regeringsbeleid (WRR).

context zien we de opkomst van de Eigen Kracht-conferenties (EK-c’s). i Een EK-c is een bijeenkomst waarin de cliënt (de ‘hoofdpersoon’) en diens netwerk oplos-

Vertrouwen in burgers. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2012.

singen zoeken voor een probleem en daarvoor gezamenlijk een plan opstellen. Essentieel in deze benadering is dat mensen niet alleen over eigen krachten beschikken, maar ook samen met anderen leven en samen met anderen kracht kunnen ontwikkelen. Voormalig wethouder in Amsterdam Pieter Hilhorst noemt dit ‘samenredzaamheid’.4 Hij houdt een pleidooi voor nieu-

3 Beek F van, Muntendam M. De kleine gids. Eigen Kracht-conferentie 2011. Alphen aan den Rijn: Kluwer; 2011.

we vormen van lotsverbondenheid. Te lang zouden we in zijn ogen de gemeenschappelijkheid uitbesteed hebben aan de staat. De bureaucratische logica van de overheid sluit moeizaam aan bij de leefwereld van mensen. EK-c’s zijn volgens Hilhorst nieuwe vormen om lotsverbondenheid vorm te geven.

4 Hilhorst P. Samenredzaamheid. De Volkskrant, 6 oktober 2009.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

Er is volop ervaring met EK-c’s in de jeugdhulpverlening, zowel in Nederland als daarbuiten. Eerder hebben we stilgestaan bij het ontstaan en de toepassing van EK-c’s.5 Tot op heden is er weinig onderzoek gedaan naar opbrengsten van deze conferenties voor volwassen hulpvragers in het algemeen en voor oggz-cliënten in het bijzonder. In de oggz worden mensen geholpen die de hulpverlening bewust mijden of de weg hier naartoe niet weten te vinden. Een groot deel leeft in verkommerde en verloederde omstandigheden, en in woonbuurten met leefbaarheidsproblemen. Het zijn mensen die ogenschijnlijk geen of een beperkt netwerk hebben. Ze hebben moeizame verhoudingen met familie en kennissen en zijn geïsoleerd. Het bevorderen van participatie, het mobiliseren van informele steun en het realiseren van sociale cohesie – doelen van de Wmo – zijn lastige opgaves in de 5

oggz. Wij wilden weten of een methode die in het ene werkveld (de jeugdhulpverlening) is

Schout G, Jong G de.

ontwikkeld, ook toegepast kan worden in een ander werkveld (de oggz). Een van de uitkomsten

Eigen Kracht in de OGGz: een verkenning

is dat sociaal isolement geen contra-indicatie is, maar juist een belangrijke reden om een EK-c

van mogelijkheden. Maandblad Geestelijke volksgezondheid

te organiseren. EK-c’s kunnen beschadigde en verwaterde contacten tussen hulpvragers en hun

2010; 65 (7-8); 607-624.

sociale netwerk herstellen.

Eigen Kracht-conferenties Het volledige proces van een EK-c kent vier fasen: 3 1) De verwijzing wordt meestal gedaan door een professional, maar cliënten of familieleden kunnen ook direct contact opnemen met de Eigen Kracht Centrale. De regiomanager zoekt naar financieringsmogelijkheden (voornamelijk vanuit gemeentelijk budget, ofwel Wmo-gelden) en zoekt zodra dit rond is een coördinator die de EK-c gaat voorbereiden. 2) Samen met de cliënt kijkt de coördinator naar de contacten uit het eigen netwerk die voor de conferentie kunnen worden benaderd. Hoewel de coördinator met de cliënt meedenkt, ligt de keuze voor wie wordt uitgenodigd primair bij de cliënt. 3) De conferentie vindt doorgaans een maand tot twee maanden na verwijzing plaats. Ook professionals kunnen meedoen, echter alleen tijdens het informatieve deel, om hun perspectief op het probleem te delen en mogelijke oplossingen aan te dragen. Cruciaal in de conferentie is het besloten familiedeel: vrij van toezicht van instanties en professionals gaan de cliënt en het netwerk een plan voor de toekomst formuleren. 4) Nadat het plan in het laatste deel van de conferentie is geformaliseerd door de coördinator, wordt het onder alle partijen verspreid. Meestal wordt tijdens de conferentie een ‘sterke kracht’ uit het sociaal netwerk of een professional aangewezen die zorg zal dragen voor de uitvoering ervan.

Onderzoek: EK-c’s in de oggz We hebben 41 EK-c’s in de oggz-netwerken van de provincie Groningen tussen januari 2011 en september 2013 bestudeerd. Van iedere EK-c beschreven we de beginsituatie (het probleem, de actoren, de context) en het verloop van de conferentie zelf (de vier fasen van de EK-c, uitvoering en de resultaten). Van elke EK-c zijn het proces en het effect geëvalueerd. Het doel van de procesevaluatie was het ontwerpproces te ondersteunen. Daarbij werd gekeken of een sociale interventie die in het ene werkveld was ontwikkeld (de jeugdhulpverlening), werkzaam kon zijn in een ander werkveld (de oggz). De effectevaluatie werd alleen gebruikt om het ontwerp te verbeteren en de inzetbaarheid ervan in de oggz te beoordelen. In dit artikel rapporteren we alleen over de effectevaluatie.

ONDERZOEK | OPBRENGSTEN VAN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN DE OGGZ

Populatie De doelgroep van de oggz laat zich lastig onderscheiden omdat de oggz een vangnet is voor iedereen die geen hulp ontvangt, maar dat wel nodig heeft. In ons onderzoek zijn geïncludeerd 1) alle aanmeldingen in de oggz-netwerken of bij meldpunten zorg en overlast van de provincie Groningen tussen februari 2011 en februari 2013, en 2) alle personen, families of gemeenschappen (straten, hofjes of buurten) waar sprake was van te weinig zorg (zoals zorgmijders, dak- en thuislozen of multiproblem gezinnen die geen geïndiceerde zorg ontvangen) in dezelfde periode. De doelgroep van de oggz is diffuus en neemt soms de vorm aan van een ‘situatie’ zonder dat er een individuele ‘cliënt’ aan te wijzen is. Potentiële verwijzers naar het onderzoeksproject is gevraagd te letten op omstandigheden waarin het sociale netwerk uitgebreid of verbeterd moet worden, en cliënten niet gemotiveerd zijn voor hulpverlening.6 Maar ook om te letten op dreigende dwangmaatregelen, uitzichtloze situaties waar de denkkracht van een grote groep betrokkenen is geboden, en leefbaarheidsproblemen in buurten en woonwijken. In deze gevallen zou een EK-c uitkomst kunnen bieden. De aanmeldingen voor het project betroffen relatief veel ‘ogenschijnlijk uitzichtloze’ gevallen. Vaak zagen we dat cliënten die in eerste instantie positief stonden tegenover een EK-c, na een eerste gesprek afhaakten (vooral bij drugsverslaving of psychiatrische problematiek).

Onderzoeksdesign: interviews We hebben vier respondentgroepen benaderd: 1) hoofdpersonen (individuele cliënten, koppels, gezinnen, leefgemeenschappen), 2) het sociale netwerk (familieleden, vrienden, buren, betrokken omstanders), 3) professionals (hulpverleners, wijkagenten, buurtconciërges, woningbouwconsulenten, wethouders) en 4) Eigen Kracht-coördinatoren. Alle respondenten zijn geïnterviewd aan de hand van een lijst onderwerpen. De opbrengsten (verbetering van de leefsituatie, toename van eigen kracht, toename kwaliteit van sociale steun) van de conferenties zijn gemeten met behulp van vragen op een tienpuntsschaal. Zo kon vooruitgang of stagnatie van de opbrengsten worden vastgesteld. Er is veel ervaring met deze methode opgedaan in het oplossingsgericht werken.7,8 Van 245 respondenten in 33 casussen zijn uiteindelijk individuele scores verkregen. De scores zijn niet tijdens voor- en nametingen verkregen. We hebben respondenten retrospectief laten reflecteren op de toestand van een variabele voorafgaand aan en na de conferentie.

Dit vergrootte de kans dat vooral positieve veranderingen werden gerapporteerd. We hebben

Schuurman M.

getracht dit op te vangen door de gegeven scores niet zomaar voor waar aan te nemen en de

Momenten voor Eigen Kracht.

respondenten deze te laten beargumenteren − conform de handreikingen uit het oplossings-

Voorhout: Bureau WESP; 2008.

gericht werken.

Op individueel casusniveau zijn de kwantitatieve data vooral bedoeld ter ondersteuning van

Bannink F.

de kwalitatieve data. Wanneer echter de gegeven scores in alle casestudies worden gewogen is

De kracht van oplossingsgerichte thera-

het mogelijk om toetsende analyses te doen. Van de 41 EK-c’s hebben we in 33 gevallen scores

pie: Een vorm van gedragstherapie. Gedragstherapie 2005; 38 (1); 5-16.

verkregen (n=245). In de overige acht gevallen is het niet gelukt om tot zinvolle kwantitatieve data te komen, omdat de conferenties in de voorbereiding vastliepen of omdat respondenten

onvoldoende konden reflecteren op de opbrengsten.

Visser C.

We hebben vier vragen onderzocht: 1) neemt tijdens en na een EK-c de (kwaliteit van) sociale steun aan de hoofdpersoon toe?; 2) neemt tijdens en na een EK-c de eigen kracht en

Doen wat werkt. Oplossingsgericht werken, coachen en managen. Culemborg: Van Duuren Management; 2006.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

daarmee de grip op de eigen situatie van de hoofdpersoon toe?; 3) leidt een EK-c tot een verbetering van de leefsituatie van oggz-cliënten, cliëntsystemen en buurten waarin oggz-cliënten woonachtig zijn?; 4) neemt de intensiteit van professionele steun door voorzieningen (aantal professionals) door een EK-c af?

Resultaten: meer sociale steun In de beschrijvende statistieken valt een aantal bevindingen op. In totaal waren 473 participanten betrokken bij 41 EK-c’s. De meeste respondenten van het onderzoek behoren tot het sociaal netwerk van de hoofdpersoon (119 van de 312 respondenten in 41 casussen; 38,1%). Verder participeerden 74 hoofdpersonen (23,7%), 77 professionals (24,7%) en 42 EK-coördinatoren als respondent (13,5%). Het merendeel van de casussen was gesitueerd in de provincie (‘regio’; 26 van de 41 casussen; 63,4%), met als kanttekening dat alleen de stad Groningen als ‘stad’ werd aangerekend. In de meeste gevallen heeft de conferentie een plan opgeleverd (26 van de 41 cases; 63,4%). Psychosociale (multi)problematiek komt het meest voor onder de hoofdpersonen (20 van de 41 casussen; 48,8%). Dit betreft een kluwen van problemen, zoals schulden, verloedering en verwaarlozing, veelal in combinatie met psychiatrische en verslavingsproblematiek. Het aantal psychiatrische (3 van de 41 casussen; 7,3%) en verslavingscasussen (8 van de 41 casussen; 19,5%) is echter beperkt. Tot deze casussen zijn namelijk alleen die situaties gerekend waarin de psychiatrische of verslavingsproblematiek op de voorgrond stond. In de overige casussen was sprake van leefbaarheidsproblematiek in woonbuurten en hofjes (10 van de 41 casussen; 24,4%). Het aantal casussen waarin de hoofdpersoon reeds in zorg was voorafgaand aan de EK-c is één minder dan het aantal waarin de hoofdpersoon niet in zorg was (20 om 21). Iets meer dan de helft van de conferenties kan geslaagd worden genoemd (23 van de 41 casussen; 56,1%). In de 33 casussen waarin kwantitatieve gegevens zijn verkregen blijkt dat er gemiddeld hoger gescoord wordt op zowel de kwaliteit van sociale steun, de eigen kracht en de leefsituatie op de situatie ná de EK-c dan op de situatie daarvóór. Aansluitend op de beschrijvende analyses zijn multilevel-analyses uitgevoerd om te verifiëren of de stijgingen in deze 33 casussen significant zijn. Alvorens hier op in te gaan, zetten we eerst de gegeven scores van de vier respondentgroepen uiteen. In tabel 1 is te zien dat van de vier respondentgroepen de EK-coördinatoren telkens de hoogste scores toebedelen aan de situatie met betrekking tot een variabele na de conferentie, gevolgd door de hoofdpersonen. Professionals verhouden zich iets minder positief, terwijl de sociale netwerken telkens de minst hoge scores hebben gegeven.

EK-c's kunnen beschadigde en verwaterde contacten tussen hulpVRAGERS en hun sociale netwerk herstellen

ONDERZOEK | OPBRENGSTEN VAN EIGEN KRACHT-CONFERENTIES IN DE OGGZ

(tabel 1)

Scores respondentgroepen Variabele en respondentgroep Gemiddelde score voorafgaand* Gemiddelde score nadien* Verschil 1. Sociale steun Hoofdpersoon

5,05

7,01

+1,96

Sociaal netwerk

5,02

6,29

+1,27

Professional

5,06

6,86

+1,80

EK-coördinator

5,04

7,47

+2,43

2. Eigen Kracht Hoofdpersoon

4,44

6,49

+2,05

Sociaal netwerk

3,80

5,92

+2,12

Professional

4,04

6,26

+2,22

EK-coördinator

4,31

6,60

+2,29

3. Leefsituatie Hoofdpersoon

3,48

7,20

+3,72

Sociaal netwerk

3,48

6,09

+2,61

Professional

3,93

6,84

+2,91

EK-coördinator

4,00

7,60

+3,60

* Scores 0-10, waarbij een hogere score een gunstigere uitkomst impliceert

Desalniettemin zijn alle respondentgroepen optimistisch over de toename van sociale steun en eigen kracht na de EK-c, en zien ze verbetering in de leefsituatie. De eerste drie onderzoeksvragen kunnen positief worden beantwoord. De multilevel-analyses laten significante verbeteringen zien van 1) de hoeveelheid hulpbronnen waar een beroep op kan worden gedaan, 2) de hoeveelheid eigen kracht, en 3) de leefsituatie van de hoofdpersoon dat zich in de oggz meestal uit in een doorbraak uit verloedering en isolement en een afname van leefbaarheidsproblemen. De vierde onderzoeksvraag ‘neemt de intensiteit van professionele steun af?’ kunnen we echter niet positief beantwoorden. Hoewel uit de beschrijvende statistiek een geringe daling valt op te maken (van 2,26 naar 2,07 professionals) is dit verschil zo minimaal dat er bijna niet kan worden gesproken van een afname van het aantal professionals na afloop van de EK-c’s.

Nabeschouwing: EK-c’s hebben potentie

We kunnen concluderen dat de EK-c’s veranderingen opleveren die de goede richting uitgaan:

Schout G, Jong G de.

oggz-cliënten (en -systemen) komen er sterker uit, de eigen kracht neemt echter niet spectacu-

Eigen Kracht-conferenties in de Open-

lair toe. De leefsituatie verbetert en de sociale steun neemt toe, zowel in het aantal personen als

bare Geestelijke Gezondheidszorg. Een

in de kwaliteit. Deze uitkomsten zijn significant. De hoeveelheid betrokken professionals blijft nagenoeg gelijk, met als kanttekening dat bij de geslaagde groepsconferenties9 de intensiteit van

onderzoek naar proces en uitkomsten. Groningen: Lectoraat OGGz, Hanzehogeschool Groningen; 2013.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

10 Schout G, Jong G. de.

professionele hulp wel duidelijk is afgenomen. De blijvende betrokkenheid van professionals is

Eigen Kracht doorbreekt verkommering.

echter geen ongunstig teken. Vertrouwen leren krijgen en houden in de hulpverlening is zelfs

Maandblad Geestelijke volksgezondheid

een doel van de oggz.

2011; 66 (11); 840-852.

Gelet op de kenmerken van de onderzoekspopulatie zijn dit weliswaar bescheiden, maar wél opmerkelijke resultaten omdat het veelal hopeloze situaties betroffen, waarin het oplossingsarsenaal van hulpverleners reeds was opgedroogd. Dat de impact niet groter is, is te verklaren. De groep die naar ons onderzoek werd verwezen, had een eenzijdig netwerk en weinig sociale hulpbronnen. De EK-c herstelde wel contacten, maar vergrootte de kring niet of nauwelijks. We betrachten ook bescheidenheid omdat het in bijna de helft van de verwijzingen (30 van 71) niet tot een conferentie kwam. De EK-c is een betrekkelijk nieuw fenomeen in de oggz. Professionals zijn nog zoekende welke gevallen er geschikt voor zijn. Daarnaast willen veel cliënten niet de vuile was buiten hangen – ze verkiezen een route naar de hulpverlening waar schaamte niet zo’n grote rol speelt. We kunnen uit dit onderzoek niet zonder meer concluderen dat de gevonden veranderingen daadwerkelijk worden veroorzaakt door de EK-c’s. Hier is vergelijking met een controlegroep voor nodig. Toch zijn de resultaten bemoedigend, te meer omdat het hier ging om situaties die veelal waren vastgelopen en waar weinig verandering meer te verwachten viel.10 De opbrengsten kunnen echter niet worden gegeneraliseerd naar de gehele oggz-populatie; daarvoor hadden we meer casussen moeten analyseren met een betere spreiding. Desalniettemin wijst ons onderzoek op de potentie van EK-c’s om de leefsituatie te verbeteren van oggz-cliënten en in buurten waar leefbaarheidsproblemen spelen.

G. de Jong MSc, promovendus ‘Eigen Kracht in de OGGz’, VUmc, afdeling Metamedica, EMGO+, Amsterdam.

samenvatting

gideon.de.jong@gmail.com Dr. G. Schout, senior researcher en projectmanager ‘Eigen Kracht in de

Gedurende twee jaar zijn het verloop en de opbrengsten van 41 Eigen

OGGz’ en ‘Eigen Kracht bij BOPZ’, VUmc, afdeling Metamedica, EMGO+,

Kracht-conferenties (EK-c’s) in de openbare geestelijke gezondheidszorg

Amsterdam.

(oggz) van de provincie Groningen gevolgd. Iets meer dan de helft van

Prof. dr. C.L. Mulder, Psychiater bij BavoEuropoort en bijzonder hoogle-

deze conferenties kan op grond van het behalen van doelen geslaagd

raar OGGZ, Afdeling Psychiatrie, Erasmus MC, Rotterdam.

worden genoemd. In 33 casussen waarin kwantitatieve scores met

E. Meijer, MSc, promovendus ‘Eigen Kracht bij BOPZ’, VUmc, afdeling

betrekking tot de opbrengsten zijn verkregen, laten multilevel-analyses

Metamedica, EMGO+, Amsterdam.

zien dat oggz-cliënten en -cliëntsystemen en sterker worden tijdens en

M. van Dijk, MSc, promovendus ‘Eigen Kracht bij BOPZ’, VUmc, afdeling

na EK-c’s, dat hun leefsituatie verbetert en dat sociale steun toeneemt.

Metamedica, EMGO+, Amsterdam.

De resultaten zijn bescheiden, maar in veel uitzichtloze situaties is de

Prof. dr. T. Abma, professor cliëntenparticipatie, VUmc, afdeling Meta-

vooruitgang die door de EK-c’s wordt geboekt, al heel wat.

medica, EMGO+, Amsterdam.

gezien en gelezen | recensies

Gezien en gelezen

FILM

HET BESTE VOOR KEES Documentaire van Monique Nolte, 95 minuten. Uitgezonden op 2 juni Nederland 2, beschikbaar op Holland Doc.

door: Rob Houtepen Ethicus, Universiteit Maastricht

Kees Momma is een hoogbegaafde autist die

geving voor intelligente autisten van middelbare

In beide situaties hebben de ouders er voor

aan Japanse kalligrafie doet en al twee

leeftijd te realiseren. Maar die hoop zien we

gekozen hun kind meer te bieden dan de

boekjes over zijn leven heeft gemaakt.

geleidelijk vervliegen. Zeker Kees is een

reguliere zorg kan leveren. Dex heeft nog wel

Documentairemaker Monique Nolte won

behoorlijke eigen accommodatie gewend en

tijd in zorginstellingen doorgebracht, maar dat

eerder zijn vertrouwen om in 1997 Trainman

zulke voorzieningen zouden vanuit geen enkel

ging niet goed. In de afgelopen jaren, bij Kees al

te maken, met een knipoog naar Rain Man

zorgen huisvestingsbudget financierbaar zijn.

decennia, heeft dat de hoofdpersonen

en verwijzend naar Kees’ immense spoor-

Nog daargelaten of tussen de bewoners wel een

onnoemelijk veel goeds opgeleverd. Maar

baantraject. Kees maakt onmiddellijk een

positief lotgenotencontact zou ontstaan en of

achteraf blijkt dat de ouders ook een soort fuik

zeer ontwapenende en ontroerende indruk,

de begeleiding voor elk van hen wel adequaat

zijn ingegaan: nu hun kind dit zorgniveau

dwars door zijn archaïsche volzinnen,

zou zijn.

gewend is, is elk alternatief eigenlijk ondraaglijk.

EEN BREDER PROBLEEM

DAN MAAR EUTHANASIE?

angsten en tics heen. Je gunt hem alles. EEN BEDREIGDE ZORGIDYLLE

Deze situatie doet denken aan de eveneens

Kees gaat zo ver dat hij alvast aankondigt voor

Kees is nu eind veertig en zijn ouders rond de

indrukwekkende recente documentaire Een

euthanasie te kiezen als zijn ouders niet meer

tachtig. Zijn vermogende ouders hebben zo’n

goede plek voor Dex van Nan Rosens. De 17-jarige

voor hem kunnen zorgen. En geen kijker zal

naadloos bij hem passende omgeving

autist Dexter Budding kan amper communice-

twijfelen aan zijn vermogen een vrijwillig en

geleverd, dat geen enkele reguliere zorg daar

ren en is voor vrijwel alle dagelijkse dingen

weloverwogen verzoek te doen. Voor hém zal

aan zou kunnen tippen. Vooral zijn moeder is

zorgafhankelijk. Bovendien heeft hij een

het wegvallen van zijn ouders uitzichtloos en

volledig op hem ingespeeld. Maar die

slaapstoornis en ligt bij hem voortdurend een

ondraaglijk lijden opleveren, met autisme als

ondervindt af en toe al last van haar goedaar-

fysieke uitbarsting op de loer. Zijn ouders

‘medische’ grondslag. Maar zijn wij er aan toe

dige hersentumor en Kees begint letterlijk

hebben beide jaren terug hun baan opgezegd

een euthanasieverzoek te honoreren dat in de

slapeloze nachten te krijgen bij de gedachte

om full time voor hem te kunnen zorgen. Nu

kern om een gebrek aan adequate zorg draait?

dat hij het straks zonder zijn ouders zal

Dex volwassen wordt, wordt dat steeds

In tijden van bezuinigingen op ouderenzorg en

moeten redden.

slopender. Zijn ouders zijn ten einde raad en ook

ggz en druk op de mantelzorg iets om goed over

Zijn vader heeft het initiatief genomen om

hier zien we in de documentaire een vergeefse

na te denken.

ergens in Nederland een geschikte woonom-

speurtocht naar een adequate zorgvoorziening.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

BOEK

C. VAN DER FELTZ-CORNELIS & N. MULDER (RED.) (2013)

door:

Bauke Koekkoek

HANDBOEK SOCIALE PSYCHIATRIE

SPV, hoofd onderzoek EPA Pro Persona en lector HAN, Nijmegen

Utrecht: De Tijdstroom, 377 p., € 49,-

constateringen van Van der Feltz-Cornelis in hoofdstuk 8 (over integrale zorg), over de matige kwaliteit van de Nederlandse ggz als gevolg van een gebrekkige integratie met de algemene gezondheidzorg. In haar pleidooi voor het biopsychosociale model overheerst het De sociale psychiatrie is een veelomvattend

crisisinterventie; De Pater over gezinsinterven-

medisch discours en is vooral plaats voor

en soms onoverzichtelijk terrein van de

ties). Het hoofdstuk over de geestelijke

medische professionals. Het sociale en

psychiatrie. Strikt gezien is alle psychiatrie

gezondheid van Nederland (door NEMESIS-2

multidisciplinaire karakter van de sociale

sociaal: nagenoeg alle stoornissen opge-

onderzoekers De Graaf, Ten Have en Van

psychiatrie blijkt ook niet uit de beschreven

somd in de DSM manifesteren zich als

Dorsselaar) is grotendeels bekend maar zeer op

doelgroep op de achterflap, waar professionals

gedrag in een sociale context. Daarnaast

zijn plaats in een bundel als deze. Veel

in de sociale en verpleegkundige disciplines

heeft de term ‘sociale psychiatrie’ verschil-

hoofdstukken gaan in op specifieke kwesties

schitteren door afwezigheid.

lende betekenisniveaus: als attitude, als

zoals trauma, zorgarrangementen en methodes,

concreet hulpaanbod, als specialisme van de

suïcidepreventie, herstel en rehabilitatie, maar

Mijnenveld

psychiatrie, om er enkele te noemen. Alleen

ook op wettelijke en bestuurlijke kaders.

Aangezien dit het eerste Nederlandstalige

al daarom verdienen de redacteurs,

expliciet zo benoemde Handboek sociale

hoogleraren Van der Feltz-Cornelis (sociale

Geen totaalbeeld

psychiatrie is, ligt de lat hoog. Kijken we naar

psychiatrie) en Mulder (openbare ggz), lof

Dit handboek staat dicht bij de praktijk: in veel

Groot-Brittannië, dan zien we in Bhugra en

voor het samenstellen van dit handboek.

hoofdstukken zit een casus en veel auteurs zijn

Morgan’s Principles of Social Psychiatry (2010)

Door in een inleidend hoofdstuk de breedte

erkende experts, werkzaam zowel als professio-

wél een indelingsprincipe van sociale psychia-

van de sociale psychiatrie bondig te

nal, als onderzoeker of opleider. Toch is er ook

trie. Hun onderscheid naar sociale oorzaken

benoemen ontlopen ze bovendien een

wel wat op aan te merken: de titel ‘Handboek’

van, sociale reacties op en sociale interventies

potentieel mijnenveld van definities.

– onderdeel van zich uitbreidende reeks van

bij psychiatrische problematiek is niet

ggz-georiënteerde handboeken van De

zaligmakend. Maar ze is wel duidelijk en

In 28 bijdragen worden allerlei sociaal-psychia-

Tijdstroom – suggereert namelijk een totaal-

gebaseerd op enkele fundamentele keuzes over

trische kwesties kundig en compact beschreven.

beeld. De redacteuren hebben echter geen

etiologie en behandeling. Iets meer aandacht

Daartussen zitten fraaie visionaire (Delespaul

conceptueel overzicht nagestreefd, terwijl het

voor een onderbouwde visie op het vakgebied,

e.a. over de inrichting van de ggz), conceptuele

veld van de sociale psychiatrie daar wel

dus toch even het mijnenveld der definities

(Milders over diagnostiek) en praktische

behoefte aan heeft. Daardoor komen bepaalde

betreden, had dit Handboek nog wat mooier

stukken (Van der Post en Cornelis over

hoofdstukken wat lukraak over. Zo ook enkele

kunnen maken.

gezien en gelezen | recensies

BOEK

G. LOHUIS & A. BEUKER (RED.) (2013)

ZONDER SOCIAAL GEEN PSYCHIATRIE

waardoor mensen letterlijk konden stappen uit een omgeving die werd beperkt door psychiatrische problematiek.

Amsterdam: SWP, 232 p., € 27,50

Rollen van zowel hulpverlener als de patiënt/ cliënt worden tegenwoordig anders ingevuld. De

door:

hulpverlener verandert van deskundige naar

Haci Özer

begeleider en de hulprelatie verandert in een

Willeke Manders

co-relatie. De Jonge (stafmedewerker Empower-

Resp. junior- en senior-onderzoeker,

ment en praktiserend patiënt) beschrijft haar

Lectoraat Sociale en Methodische Aspecten

ervaringen en ideeën vanuit het eigenkrachtper-

van Psychiatrische Zorg, HAN, Nijmegen

spectief. Tielens (psychiater) laat zien hoe de communicatie met psychotische mensen verbeterd kan worden.

Nieuwe methoden en onderzoek hebben de

het belang van integrale hulp aan de meest

High Intensive Care

afgelopen jaren de behandeling van psychia-

kwetsbaren en beschrijft hoe dit vormgegeven

Niet zo voor de hand liggend binnen het kader

trische problemen verbeterd. Hoe verhoudt de

kan worden. Hoenders (psychiater) en co-au-

van de sociale psychiatrie zijn de afdelingen voor

sociale psychiatrie zich tot deze ontwikkelin-

teursbeschrijven een protocol dat helpt om

gesloten opname. Toch is dit een onmisbare

gen? Lohuis en Breuker, beiden sociaal-psychi-

verschillende geneeswijzen (aangeduid als

schakel in de zorgketen voor mensen met

atrisch verpleegkundigen, hebben een

Integrale geneeskunde) verantwoord toe te

ernstige psychiatrische aandoeningen (EPA).

succesvolle poging gedaan deze vraag te

passen in de ggz.

Bovenberg (sociaal-psychiatrisch verpleegkundi-

beantwoorden, samen met een aantal uiteenlopende experts.

ge, organisatieadviseur) en anderen presenteren Eigen Kracht

een nieuwe standaard voor deze afdelingen; de

In het boek wordt een aantal trainingen en

high and intensive care (HIC) voor de ggz.

Auteurs zoals Knegtering (psychiater, opleider,

interventies beschreven die niet uitgaan van

De eigen regie van de patiënt/cliënt in zijn

hoofd onderzoek) en Koekkoek (lector en

beperkingen maar van de eigen kracht van de

hulpverleningsproces komt steeds centraler te

verpleegkundig specialist) pleiten voor een

patiënt en zijn omgeving. Mane (destijds in

staan. Informatietechnologiesystemen kunnen

integrale benadering waarin de interactie tussen

opleiding sociaal-pedagogische hulpverlening) en

ondersteuning bieden om dit te bewerkstelligen.

biologische, psychologische en sociale aspecten

anderen laten zien hoe Eigen Kracht-conferenties

Bergsma (consultant) en Van Haaster (onderzoe-

van psychiatrische hulpverlening wordt erkend.

dwang en drang kunnen voorkomen. Een ander

ker) beschrijven een informatietechnologiesys-

Volgens Van Os (psychiater, hoogleraar

voorbeeld is de compassietraining van Van den

teem dat cliënten helpt om regie te voeren over

psychiatrische epidemiologie) kunnen we door

Brink (psychiater) en Koster (trainer en docent).

hun eigen hulpverleningsproces. In het huidige

sociale factoren te integreren in de biologische

Voor eenzelfde perspectief, waarin niet alleen

tijdgewricht kan de sociale psychiatrie mensen

wetenschapsbenadering, zowel de risicofactoren

uitgegaan wordt van beperkingen, pleiten ook

met psychiatrische problemen ondersteunen om

als de resilience (veerkracht) breder in kaart

Visser (systeemtherapeut) en co-auteurs voor

met gebruik van eigen mogelijkheden in hun

brengen. Daarnaast lijkt er een beweging te zijn

wat betreft de behandeling van agressie. Loopik

eigen omgeving een zo volwaardig mogelijk

naar het bieden van integrale hulp. Van Laere

en Gras (beiden sociaal-psychiatrisch verpleeg-

bestaan te leiden. Dit boek laat dit op overtui-

(sociaal geneeskundige armenzorg) benadrukt

kundigen) doen verslag van een reis naar herstel,

gende wijze zien.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

BOEK

J. VAN OS (2014)

DE DSM-5 VOORBIJ! PERSOONLIJKE DIAGNOSTIEK IN EEN NIEUWE GGZ

door: Michiel W. Hengeveld Psychiater, emeritus hoogleraar psychiatrie, Leiden

Leusden: Diagnosis uitgevers, 224 p., € 30,-

Iedereen die ook maar iets met de ggz van doen heeft moet dit boek lezen! De professionals, maar zeker ook de zorgbobo’s die een steeds groter deel van het zorgbudget

maar werkte fataal uit. ‘Diagnostiek is

Polderend overleg

opsnoepen. De liberale minister van VWS die

waardevol indien het informatie verschaft over

Het onderwerp waaraan de titel het boek

een staatspsychiatrie aan het inrichten is, de

de zorgbehoeften.’ En dat doet een DSM-label

refereert, het voorstel voor een nieuwe ggz,

NZa die spontaan de bezuinigingen in de ggz

niet. Van Os geeft een boeiend kijkje in de

beslaat slechts een kwart van het boek. Ook ik

toejuicht in plaats van aan de belangen van de

keuken van de ‘the making of the DSM-5’.

moet er helaas kort over zijn. Aan de orde

patiënten te denken, het Zorginstituut

De sterke toename van het gebruik van

komen nog: 1) Psychosen als dimensionale

Nederland (voorheen CVZ), dat meent te

geestelijke gezondheidszorg wijt hij aan de

stoornissen in de salience, dikwijls (mede)

kunnen bezuinigen door er wat DSM-classifi-

DBC-systematiek en het organiseren van de ggz

veroorzaakt door traumatische ervaringen. 2)

caties uit te gooien, het SBG dat miljoenen

als een concurrerende markt. Hele nieuwe

Vier vragen om de persoonlijke diagnose te

besteedt aan het verzamelen van een

patiëntengroepen werden aangeboord. Dit

stellen: ‘Wat is er gebeurd? Wat zijn je

‘datakerkhof’, de zorgverzekeraars die onze

leidde tot overbehandeling van lichte proble-

kwetsbaarheid en weerbaarheid? Waar wil je

patiënten liever kwijt dan rijk zijn, en de

matiek en tot onderbehandeling van ernstige

naartoe? Wat heb je nodig?’ En 3) een regionaal

ggz-managers die in wanhoop het mes zetten

psychiatrische aandoeningen. De volgende stap

georganiseerde ggz, gebaseerd op epidemiolo-

in hun gefuseerde mega-instellingen. De

was: ‘DSM-gewijs snoeien van de ggz’ en het

gische gegevens. Wie weet is het een goed plan.

vraag is hoe lang we nog blijven ‘meestribbe-

aanbieden van wurgcontracten door de

Het aardige van het boek is dat Van Os niet

len’, zoals Matthieu Weggeman het noemde

zorgverzekeraars. Een hoofdstuk is gewijd aan

meedoet aan plat DSM-bashen of met de vinger

op het recente Voorjaarscongres van de

de bekende wetenschappelijke kritiek van Van

wijzen naar een bepaalde groep. ‘Alle spelers

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Os op het ROMmen, het benchmarken door de

hebben een beetje gelijk.’ Hij hoopt dat de

SBG en het zorgzwaarterapport. Als boeiend

Verelendung zo zal toenemen dat de boel in

Ggz als markt

terzijde volgt dan een uitgebreid hoofdstuk

polderend overleg grondig zal worden

Dit is wat dit boek van Jim van Os bij me opriep.

waarin wordt afgerekend met het breinmodel in

veranderd. Ik help het hem hopen. Zo langza-

Zijn beschrijving van wat er mis is aan onze

de psychiatrie. ‘Psychische ziekten definiëren

merhand speelt hier het burgemeester-in-oor-

DSM-gestuurde ggz is haarscherp en bij vlagen

als “hersenziekten” betekent dat men zich

logstijd-dilemma. Ik denk wel eens dat we met

ook bijna hilarisch, als het niet zo treurig was.

wetenschappelijk gezien met botte schaatsen

zijn allen nu, bottom-up, echt moeten gaan

Het boek begint met de DSM: het begon mooi,

op zeer glad ijs begeeft.’

tegenstribbelen.

de meesterproef | Paul Schnabel

DE meesterproef

DE MEESTERPROEF VAN Paul Schnabel Wat blijft er in het licht van de geschiedenis over van een promotieonderzoek?

Paul Schnabel herleest zijn proefschrift uit 1982: Tussen stigma en charisma. Nieuwe religieuze problemen en geestelijke volksgezondheid. Deventer: Van Loghum Slaterus; 1982. Erasmus Universiteit Rotterdam. Promotor: prof. dr. C.J.B.J. Trimbos.

Het was helemaal niet de bedoeling om te promoveren op psychische problemen als gevolg van het lidmaatschap van een sekte. Het was in 1982 wel een heel actueel onderwerp. In 1979 had in Guyana de collectieve zelfmoord van de volgelingen van Jim Jones aan bijna duizend mensen het leven gekost. In Europa en de Verenigde Staten hulden steeds meer mensen zich in het opvallende rood van Bhagwan. De Transcendente Meditatie-beweging had zojuist een nieuw internationaal hoofdkwartier gevestigd in een reusachtig klooster in de bossen bij Roermond. Er was bezorgdheid over de wervingsactiviteiten van Scientology en op de Dam waren de Hare Krishna’s een vertrouwde verschijning geworden. De ‘deprogrammering’ van door goeroes en sekten gehersenspoelde studenten trok net zo veel aandacht als de identiteitswisseling van psychiater Jan Foudraine tot Swami Deva Amrito.

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

weinig bewijs vinden voor de vermeende grote psychische en maatschappelijke schade die ze zouden aanrichten.

Glaasje sherry In de zomer van 1981 was het NcGv-rapport in concept gereed, maar juist door het controversiële karakter van het onderwerp en van onze bevindingen vond Tom van der Grinten als directeur van het NcGv het verstandig om het rapport eerst met de

voorzitter van het bestuur te bespreken, alvorens het uit te brengen. Dat hadden we overigens nog nooit eerder gedaan. Ik ging met vakantie naar Indonesië en toen ik in augustus

Er was echt wel wat aan de hand. In de publieke opinie vond men

terugkwam kon ik bijna meteen door naar de Erasmus Universi-

het tijd worden dat de overheid maatregelen ging nemen ter

teit om over mijn rapport te spreken met onze voorzitter, de

bescherming van jongeren en ter vermijding van excessen. Het

hoogleraar sociale psychiatrie Kees Trimbos. Hij vond het een

kabinet voelde daar niet veel voor, omdat het tot dan toe altijd

prima werkstuk en voegde er meteen aan toe dat ik op een

beleid was geweest verre te blijven van bemoeienis met alles wat

verkorte versie ervan bij hem kon promoveren. Hij haalde uit het

met geloof en levensovertuiging te maken had. De aanleiding

koelkastje achter zijn bureau een fles sherry en schonk ons

weet ik niet meer, maar in ieder geval gingen we bij de afdeling

allebei een glaasje in.

Onderzoek van toen nog het Nederlands centrum Geestelijke

Hij deed ook nog iets anders. Hij pakte de telefoon en legde met

volksgezondheid (NcGv, het huidige Trimbos-instituut) maar

de pedel de datum van de promotie meteen maar even vast: 10

eens op verkenning uit. Wat was er nu precies aan de hand en in

februari 1982. Dat was in mijn geval heel verstandig, want ik had

hoeverre kon hier ook gesproken worden van een probleem op

al twee of drie mislukte aanlopen tot een promotie gehad. Voor

het gebied van de geestelijke volksgezondheid? Werden mensen

alle duidelijkheid, in 1981 bestond het AIO-systeem nog niet, was

echt gehersenspoeld en waren ze daarna niet meer zonder de

er geen begeleidingsstructuur voor promovendi en werd er nog

hulp van deprogrammeurs weer naar de gewone wereld terug te

weinig gepromoveerd (800 dissertaties per jaar tegen nu 4000).

brengen?

Ik zei dat ik het doen zou, maar dat ik het rapport niet zou inkorten, maar juist zou uitbreiden en wetenschappelijk meer

Nieuwe religieuze bewegingen

gewicht zou geven. Dat mocht, maar het moest wel medio

We kwamen al gauw tot de conclusie dat het allemaal nogal

december naar de beoordelingscommissie.

meeviel. Er waren zeker bekeerlingen die ernstig in de psychische en trouwens ook wel in de financiële problemen waren

Broodje aap-verhaal

gekomen, maar vaak hadden ze het voor het contact met de

Ik ben toen ongeveer dag en nacht gaan schrijven om het

sekte of de nieuwe religieuze beweging al niet gemakkelijk

rapport tot een dissertatie om te werken. Dat deed ik nog met

gehad. Het was ook duidelijk dat in sommige groepen mensen

de pen en dat werd dan de volgende dag op kantoor uitgetypt.

echt uitgebuit en van hun oorspronkelijke sociale omgeving

Een computer hadden we nog niet. Ik herschreef het rapport

vervreemd werden of raakten. Van het bestaan van geheime

helemaal en zorgde vooral voor een veel systematischere

technieken van (bijna) onomkeerbare vormen van hersenspoe-

verwerking van de internationale literatuur op het gebied van de

ling raakten we niet overtuigd en de zelf benoemde deprogram-

theologie, de godsdienstsociologie en -psychologie, de cultuur-

meurs konden weinig concrete resultaten laten zien. Heel vaak

sociologie, de sociale psychiatrie en de psychoanalyse, de

bleek de casuïstiek te bestaan uit gevallen van horen zeggen en

communicatiewetenschappen, de wetgeving op het gebied van

we stuitten steeds op dezelfde verhalen, vaak afkomstig uit

godsdienst en nog zo het een en ander. Ik kijk nu met verbazing

buitenlandse media. Zonder nu meteen blij te zijn met de

naar wat ik toen allemaal uit de kast wist te halen en eerlijk

activiteiten van de nieuwe religieuze bewegingen konden we

gezegd ook met bewondering naar de toch wel heel persoonlijke

de meesterproef | Paul Schnabel

Van het bestaan van geheime technieken van onomkeerbare vormen van hersenspoeling raakten we niet overtuigd en gemakkelijk toegankelijke stijl van schrijven. Sociologische

zen, voedingsregimes en dergelijke, waar mensen hun eigen

proefschriften zien er nu wel heel anders uit en zijn meestal ook

heilsboodschap uit samenstellen. Meer dan de nieuwe religieuze

gebaseerd op veel meer eigen kwantitatief empirisch onderzoek.

bewegingen zelf bleek dát het verhaal van de ruim dertig jaar

Ik denk niet dat mijn boek door de beoordelingscommissies van

daarna te worden.

nu erg enthousiast ontvangen zou zijn. Ik was net klaar met de afronding van de Duitse samenvatting – echt het laatste loodje – toen ik begin december 1981 op een opgevroren stukje weg met de racefiets onderuit ging en weer wakker werd in het ziekenhuis. Even zonder herinnering en een stuk langer zonder voortanden, maar op 10 februari kon ik toch weer helemaal heel voor de commissie verschijnen en kreeg ik mijn bul. Uitgeverij Van Loghum Slaterus (nu als deel van BSL weer onderdeel van Springer) had gezorgd voor een mooie handelseditie en de belangstelling van de media was enorm. Achteraf zie ik ‘Tussen Stigma en Charisma’ als een studie naar de werking van medialogica en de effecten van een mediacratie, simpeler gezegd een onderzoek naar een ‘broodje aap’-verhaal.

Groei paracultureel aanbod Inmiddels had ook de Tweede Kamer besloten een commissie in te stellen om de problematiek van de nieuwe religieuze bewegingen nader te onderzoeken. De secretaris van de commissie, Mr. Tobias Witteveen, promoveerde in 1984 op de wetenschappelijke onderbouwing van het rapport. Zijn conclusies waren niet veel anders dan de mijne en dat was voor mij wel belangrijk. Want hoewel mijn collega’s van de afdeling onderzoek van het NcGv en ik met veel mensen in en om de nieuwe religieuze bewegingen hadden gesproken en ik echt alle

Paul Schnabel (1948) was tussen 1977-1991 hoofd

literatuur op dat gebied had verwerkt, was er toch de angst –

onderzoek van het NcGv (nu Trimbos-instituut) en van 1986 tot 1998

want dat was het – dat na de publicatie van het proefschrift zou

hoogleraar klinische psychologie en geestelijke volksgezondheid aan

blijken dat er wel degelijk sprake was van een heel ernstig

de Universiteit Utrecht. Van 1998 tot 2013 was hij directeur van het

maatschappelijk probleem. Dat was toen niet het geval en dat is

Sociaal en Cultureel Planbureau. Nu is hij universiteitshoogleraar

het nog steeds niet. Ik kan nog steeds achter de conclusies van

aan de Universiteit Utrecht en o.a. kroonlid van de SER. Hij is erelid

toen staan. Met name heb ik toen ook gewezen op de groei van

van de Nederlandse Sociologische Vereniging.

het ‘paraculturele’ aanbod aan esoterie, alternatieve geneeswij-

MGV | Jaargang 69 | nummer 04 | juli 2014

BIJBLIJVEN

Therapie bij BPS DE LEESSUGGESTIE VAN KEES KOOIMAN: Gunderson JG. Handbook of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. Arlington: American Psychiatric Association; 2014. Bateman AW & Krawitz R. Borderline Personality Disorder; an evidence-based guide for generalist

Sinds een kleine twintig jaar worden er empirische studies

mental health professionals. Oxford: Oxford University Press; 2013. moeilijkheden in het leven. Je zou zeggen: de basisprincipes van

gepubliceerd naar de effectiviteit van diverse psychotherapie-

elke goede behandeling. Deze algemeen geformuleerde psycho-

modellen voor patiënten met ernstige persoonlijkheidspatho-

therapievormen blijken min of meer even effectief als de specifieke

logie. Dialectische Gedragstherapie (DGT), Schema Focused

therapiemodellen waarvoor zij de controle-conditie waren.

Therapie (SFT), Mentalization Based Treatment (MBT), en

Bij nadere bestudering blijkt dat niet op alle aspecten van de

Transference Focused Psychotherapie (TFP) zijn ondertussen

gekozen uitkomstmaten het geval te zijn, maar over het algemeen

bekende begrippen in de ggz en bij hulpzoekenden. De ontwik-

gingen de patiënten in de controlecondities er ook goed op

kelaars hadden de moed en het doorzettingsvermogen om hun

vooruit. Bateman & Krawitz (2013) en Gunderson (2014) hebben

therapiemodel vorm te geven en empirisch te toetsen. Veel

daaruit ondogmatisch hun conclusies getrokken. Het kunnen

leidinggevende clinici droegen namelijk nog tot eind vorige eeuw

uitvoeren van een specifiek psychotherapiemodel zoals boven

de overtuiging uit dat voor patiënten met ernstige persoonlijk-

genoemd, vraagt een specifieke opleiding en vaardigheid. Waar-

heidsstoornissen geen kruid gewassen was; het was vooral zaak

schijnlijk zullen we nooit genoeg MBT-, DGT-, TFP- en andere

de schade zo veel mogelijk te beperken mocht het onverhoopt

specialistische psychotherapeuten kunnen opleiden om aan de

tot een behandelrelatie komen. De positieve resultaten van

grote hulpvraag te voldoen. En nu lijkt dat ook niet nodig.

studies naar de psychotherapiemodellen brachten een regel-

Veel, vast niet alle, patiënten zouden ook goed geholpen kunnen

rechte omwenteling in de ggz: patiënten met ernstige persoon-

worden door algemeen opgeleide psychologen, psychiaters en

lijkheidsstoornissen konden wel een zinvolle behandeling

zelfs verpleegkundig specialisten, mits zij hun klinische vaardighe-

krijgen!

den maar systematisch inzetten zoals dat bijvoorbeeld door

Momenteel vindt er opnieuw een praktische aardverschuiving

Bateman & Krawitz en Gunderson is geformuleerd. En dat zou

plaats. In sommige gecontroleerde studies naar de effectiviteit

weleens een grote verschuiving kunnen geven binnen de ggz.

van sommige psychotherapiemodellen voor borderline persoon-

Het Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen, waarin meerdere

lijkheidsstoornis werd als controleconditie niet gekozen voor

grotere ggz-instellingen samenwerken, heeft deze ontwikkeling

‘treatment as usual’ (TAU), maar voor een algemene, zij het

al opgepakt en komt binnenkort met een ‘geïntegreerde richtlijn

gestructureerde psychotherapievorm met ‘common sense’

behandeling persoonlijkheidsstoornissen’ die gebaseerd is op

ingrediënten, grofweg samengevat als het geven van regelmati-

beide publicaties (zie ook www.kenniscentrumps.nl). Er is veel

ge afspraken, psycho-educatie, gerichte aandacht voor de

gedoe in de ggz, maar dit is een verschuiving waar we naar uit

verhouding draagkracht/draaglast en voor ontregelende

kunnen kijken.