4 4 D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ? A U K E L I E N VA N N I J E N
Forum
pillenhulpje van de psycholoog? Psychiaters zouden zich binnen het maat schappelijk veld activistischer moeten opstellen. Aan die oproep geeft psychiater Aukelien van Nijen graag gehoor. Volgens haar kan niet duidelijk genoeg gemaakt worden dat psychologie en psychiatrie geen uitwisselbare beroepen zijn. ‘Het is wat mij betreft tijd te gaan spreken over psychiatrische diagnostiek en psychologische diagnostiek.’ GZ-psycholoog Lucas Colleye en het Landelijk Bestuur van de Studentenfractie van het nip dienen haar van repliek.
I
n diverse vakbladen zoals Medisch Contact wordt de laatste jaren regelmatig gepubliceerd over de identiteit van de psychiater (bijv. Ruissen, 2016; Visscher
et al., 2017). Hierin komt naar voren dat er psychiaters zijn die zich ‘het pillenhulpje van de psycholoog voelen’. Deze artikelen worden echter nauwelijks door het grotere publiek gelezen. Als je aan
een willekeurig iemand vraagt wat een psychiater is, dan zijn er velen die iets noemen als ‘een psycho loog die ook medicatie mag voorschrijven’. Visscher en collega’s (2017) roepen dan ook op
D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 4 5 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ?
dat psychiaters zich activistischer opstellen, en dat vooral ook binnen het maatschappelijk veld. Aan dit activisme geef ik op deze plek graag gehoor. Wat mij betreft is het nu tijd om voor eens en altijd duidelijk te maken dat een psycholoog en psychiater zeer duidelijk van elkaar te onderscheiden vakken zijn. Ik wil niet meer een ‘psycho loog zijn die ook medicatie mag voorschrijven’ of ‘het pillenhulpje van de psycholoog’ worden genoemd. Ook hoop ik dat er niet meer in de krant komt te staan ‘als u een depressie heeft kan u naar de psycholoog of psychiater’, als ware het uitwisselbare beroepen.
GEEN UNIFORM Binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) werkt een grote diversiteit aan medewerkers, die bij voorkeur allemaal als ‘behandelaar’ worden aangeduid. Zelf ben ik als psychia ter werkzaam, momenteel in een kliniek bij een grote ggz-instelling. De meeste zorg wordt poliklinisch (ambulant) verleend, waarbij het individuele gesprek met een be handelaar de meest voorkomende vorm is. Als patiënten in behande ling zijn, zijn zij er zich niet altijd van bewust met wie zij eigenlijk gesprekken hebben. Dat kan een verpleegkundige zijn, een maat schappelijk werker, een basis-psy choloog, een psychotherapeut, een psychiater. Behandelaars hebben geen uniform aan, er worden over het algemeen geen naambordjes gedragen, dus is niet makkelijk te achterhalen welke opleiding iemand heeft gehad, en welke deskundigheid iemand heeft. Mogelijk denkt een patiënt:
‘Wat maakt het uit, zolang ik maar van mijn klachten af kom, is het mij om het even’. Dat zou in theorie zo kunnen zijn. Echter, enkele jaren geleden moest de ggz worden gereorganiseerd, met name omdat de kosten de pan uitrezen. In die periode heeft voormalig minister Schippers de gedenkwaardige uitspraak gedaan: ‘Mensen kunnen net zo goed met hun buurvrouw praten over hun problemen.’ Daarmee riep zij de woede van de hele sector over zich af. Sindsdien is de sector voortdu rend aan het bewijzen dat wat zij doen zinvol is. Binnen de sector heeft dit tot een langslepende discussie geleid: welke discipline mag wat doen, en wie is waarvoor verantwoordelijk. Vanuit het perspectief van betaalbaarheid wordt door bestuurders van instellingen, maar ook door de zorgverzekeraars gekeken, welke discipline wat mag doen. Beter gezegd: ‘Als een lager betaald personeelslid iets kan doen, heeft dat de voorkeur.’ Vanuit mijn perspectief als psychiater (het personeelslid met het hoogste uurloon binnen de sec tor) heeft dit ertoe geleid dat ik de laatste jaren voortdurend werd geconfronteerd met niet-psychia ters die beweren dat wat ik als psychiater kan, ook door een ander kan worden gedaan. Nu denk ik inderdaad dat er delen van de behandeling die prima, of zelfs beter, door een andere discipline kunnen worden gedaan. Zo is een gz-psycholoog beter in staat om het protocol voor cognitieve gedragstherapie bij bijvoorbeeld depressie te volgen. Een verpleeg kundige (of verpleegkundig
specialist) kan veel beter gestruc tureerd patiënten met een bipolaire stoornis op een lithium polikliniek. Wat betreft het ‘pillenhulpje van de psycholoog’ is mijn voorstel dat dit prima door verpleegkundig specialisten kan worden gedaan. Of dat psycholo gen ervoor zorgen dat zij dit zelf mogen, met een erkenning binnen de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (big).
DIAGNOSE In bovenstaande alinea, maar ook in de discussie in het veld, gaat het vaak over de behan deling. Eén onderdeel blijft echter vaak buiten beschouwing, en dat is het stellen van de diagnose. Al jaren wordt binnen de sector gedaan alsof duidelijk is wat dit is. Recent is er een landelijk geldende richtlijn over verantwoordelijk heidsverdeling gemaakt, het Kwa liteitsstatuut GGZ. Daarin staat dat de Regiebehandelaar (zoiets als hoofdbehandelaar) de diagnose stelt. Vervolgens kunnen verschil lende disciplines regiebehandelaar zijn, zoals klinisch-psychologen, gz-psychologen, verpleegkundig specialisten, psychotherapeuten en psychiaters. Er wordt echter niet ter discussie gesteld of de diagnostische vaardigheden van de betreffende professionals dezelfde zijn. Is een depressie die door een gz-psycholoog wordt vastgesteld, hetzelfde als een depressie door een psychiater? Wat mij betreft is dit niet het geval. Voor zover ik weet is er nooit onderzoek naar gedaan. Mijn stelling is de volgende: ‘Het stellen van een (psychiatri sche) diagnose moet een voorbe
4 6 D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ? A U K E L I E N VA N N I J E N
houden handeling worden in de wet BIG, en deze moet voorbehou den worden aan artsen/psychia ters.’ Om een en ander te begrijpen eerst een uitleg in het kader over het verschil in scholing tussen psychiater en psycholoog. Tijdens de bachelor en vervol gens de masterstudie geneeskunde ontwikkelt iedere arts een klinische blik. Hij/zij leert ziek van
niet-ziek te onderscheiden, ontwikkelt een pluis/niet-pluisge voel. Overigens wordt binnen de studie en ook later veel gediscus sieerd waar de grens ligt tussen ziek en niet-ziek, aangezien dit niet altijd zwart-wit is. Is de ziekte van Lyme een ziekte? Hoe moeten we aankijken tegen ME en whiplash? Is somberheid eigenlijk altijd een depressie? Om vervol
gens psychiater te worden volg je gedurende vierenhalf jaar de medisch specialistenopleiding. Aangezien ik zelf geen psychologie heb gestuurd, kan ik niet uit eerste hand aangeven wat tijdens de studie wordt geleerd. Op de website van de Radboud Universiteit is het volgende te vinden: ‘Menselijk gedrag roept tal van alledaagse vragen op, waarover
KADER. VERSCHIL SCHOLING PSYCHIATER EN PSYCHOLOOG
Vooropleiding
GENEESKUNDE
PSYCHOLOGIE
Natuur & gezondheid aangevuld
Alle vwo-profielen
met natuurkunde of Natuur &
Wiskunde-kennis op vwo-niveau
techniek aangevuld met biologie Loting
Loting per universiteit. Hoogte cijferlijst overgangsrapport 5 vwo weegt mee.
Aantal studenten
Circa 2000 in heel Nederland
550-600 per universiteit
Drie jaar, voornamelijk theorie
Drie jaar, voornamelijk theorie
Drie jaar, waarvan minimaal
Een jaar, waarvan 24 weken stage
per jaar Bachelor Master
97 weken co-schappen Specialistenopleiding
Vierenhalf jaar, waarvan 60-70 %
Gz-psycholoog: twee jaar,
van de tijd directe patiëntenzorg
waarvan 2790 uur (77,5 week) patiëntenzorg Klinisch psycholoog: vier jaar, waarvan 60% van de tijd patiëntenzorg
Werkuren en -tijden in
Minimaal 38 tot maximaal 45 uur
de opleiding
per week, zowel dag-. avond- als
32 uur, alleen binnen kantoortijden.
nachtdienst Totale studieduur na vwo
Tienenhalf jaar
Tien jaar
D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 47 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ?
ieder gemakkelijk een mening klaar heeft. Psychologen gaan verder dan meningen: wij zoeken op wetenschappelijk verantwoorde manieren naar antwoorden. Met behulp van theorieën, experimen ten en tests proberen we het denken, ervaren en handelen van mensen te begrijpen en te verklaren. Vervolgens bedenken we manieren om ongezond of ongewenst gedrag bij te sturen, met behulp van interventies, adviezen, voorlichting, training of behandeling.’ Een psycholoog wordt dus in de basis opgeleid tot een deskundige op het gebied van het (normale) menselijk gedrag. Tijdens de masterfase van een jaar, en de gz-opleiding van twee jaar (eventueel de klinische psycholo gie-opleiding nogmaals vier jaar) worden bepaalde behandelmetho dieken en psychodiagnostische onderzoeken aangeleerd. Ondanks dat de opleiding tot psychiater en tot klinisch psycholoog bijna even lang duren, ontwikkelt de klinisch psycholoog hiermee niet dezelfde kennis en vaardigheid op het gebied van het vast stellen van ziektes en het diagnosticeren daarvan als de psychiater. Wellicht zijn klinisch psychologen in staat om een psychologische diagnose te stellen, middels gesprekken, maar vooral middels het afnemen van diagnostische vragenlijsten. Het pluis/niet-pluisgevoel dat iedere arts ongeveer in zijn of haar DNA heeft, zullen zij nooit ontwikkelen.
‘PSYCHOLOGISCHE’ VERSUS ‘PSYCHIATRISCHE’ DIAGNOSE Als iemand door de huisarts vanwege een vermoeden op een psychiatri
sche aandoening naar de specialis tische ggz wordt verwezen, is het van belang dat aan het begin van het traject wordt vastgesteld of er sprake is van een ziekte. Vervol gens kan vastgesteld worden welke ziekte en kan een daarop passende behandeling worden ingezet. Mijn inziens is de psychiater degene die dit kan vaststellen. Mocht er sprake zijn van een ziekte, dan zal op basis van de gestelde psychia trische diagnose een behandelplan worden geformuleerd, conform geldende richtlijnen. De uitkomst van dit gesprek bij een psychiater kan ook zijn dat er geen sprake is van een ziekte. Er is bijvoorbeeld sprake van een ‘dipje’ en niet van een depressie. Het is goed voorstelbaar dat op dat moment gesprekken bij een psycholoog helpend kunnen zijn. Patiënt kan dan alsnog naar een psycholoog worden verwezen. Voor welk arsenaal aan diagnostiek een psycholoog dan kiest, lijkt mij de deskundigheid van de psycho loog. Op basis van een door de psycholoog gestelde diagnose, welke we wat mij betreft vanaf nu ‘psychologische diagnose’ gaan noemen, kunnen ze komen tot een behandeling. Voor dit behandeltra ject is dan ook geen psychiater nodig, ook niet in consultatieve zin.
Is een depressie die door een gz-psycholoog wordt vastgesteld, hetzelfde als een depressie vastgesteld door een psychiater? Mocht vervolgens op enig moment de behandeling bij een psycholoog onvoldoende helpend zijn, dan kan vervolgens weer verwezen worden naar een psychiater voor een psychiatrisch onderzoek. Daaruit voortvloeiend wordt er mogelijk een psychiatri sche diagnose gesteld, waarop een behandeling wordt ingesteld. Deze behandeling kan een andere behandeling zijn dan tot dan toe door de psycholoog. Het is wat mij betreft dan ook tijd te gaan spreken over psychia trische diagnostiek en psychologi sche diagnostiek. Hiermee wordt meer recht gedaan aan de verschil len in deskundigheid tussen de psychiater en de psycholoog.
OVER DE AUTEUR Aukelien van Nijen is psychiater en werkt freelance bij verschillende ggz-instellingen. E-mail: a.b.vannijen@gmail.com.
Literatuur Ruissen, A. (2016). De psychiater is een gewone medisch specialist. Medisch Contact 49, 38-40. Visscher et al. (2017). En toch is de psychiater trots op zijn vak. Medisch Contact, 14, 24-27.
4 8 D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ? A U K E L I E N VA N N I J E N
ILLUSTRATIE: CHIARA ARKESTEIJN
EEN GEMISTE KANS Mooi dat er een stuk gewijd wordt aan het ‘zeer duidelijk onderschei den’ van de psycholoog ten opzichte van de psychiater. Een stuk van een psychiater, dat daarom met een bepaald voorbe houd gelezen dient te worden. Wie preekt er immers niet voor eigen parochie? Dit geldt overigens ook voor deze reactie, geschreven door een zestal psychologen in oplei ding. Allereerst zijn wij het met Aukelien van Nijen eens dat de omschrijvingen als ‘psycholoog die ook medicatie voor mag schrijven’ en ‘het pillenhulpje van de psycholoog’ het beroep van de psychiater geen eer aan doen. Toch distantiëren wij ons bewust van de door Van Nijen aangedragen terminologie van psychiatrische diagnostiek en psychologische diagnostiek. Het beoogde te maken onderscheid tussen de psycholoog en de psychiater is nu namelijk verder zoek dan ooit. Allereerst wordt benoemd dat het verschil in opleidingsduur tot psychiater of tot klinisch psycho loog vrij klein is, namelijk een half jaar. Daarnaast zou het uitschrij ven van pillen, hetgeen volgens Van Nijen oorspronkelijk dé reden was om psychiater te worden, misschien zelfs beter door verpleegkundige specialisten gedaan kunnen worden. Ook voor een binnen de wet BIG geregis treerde psycholoog zou het uitschrijven van medicatie een mogelijkheid kunnen zijn. De hamvraag nu is wat een psychiater dan wél bijzonder maakt ten opzichte van een psycholoog en
waarom men ervoor zou kiezen de opleiding tot psychiater te volgen, waarbij zij wel de kans op initiële uitloting riskeren, extra werkuren in opleiding moeten volbrengen van minstens zes tot maximaal dertien uur per week, avond- en nachtdiensten moeten draaien en een half jaar langer moeten studeren dan psychologen.
Volgens Van Nijen is dé doorslaggevende factor om psychiater te worden en tevens hét onderscheid tussen de psycholoog en de psychiater het in diens DNA opgenomen (en dus aangeboren) verschil in het pluis/niet-pluisge voel van de psycholoog versus die van de psychiater. Eerder in het stuk wordt gek genoeg ook het
D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 4 9 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ?
We zien geen reden om nog psychiater te worden
tegenovergestelde beweerd, namelijk dat een arts een dergelijk gevoel juist ontwikkelt tijdens de studie. Hoe dan ook missen wij duidelijk wetenschappelijk onderzoek wat mogelijk één van deze standpunten zou kunnen ondersteunen (in het bijzonder voor wat betreft het pluis/ niet-pluisgevoel, opgenomen in
het DNA). Een gemiste kans. Bovendien lijkt een 10-jarige opleiding tot psychiater nu buitensporig lang indien de doorslaggevende eigenschap reeds aanwezig is (het ‘pluisgevoel’). Daarnaast stelt Van Nijen dat de psychiater de eerste diagnose zou moeten stellen, vervolgens zou ook de psycholoog zelf een diagnose
moeten stellen en wordt op basis van de diagnose van de psycholoog een behandelplan opgesteld. Wederom: wat is in deze dan precies de toegevoegde waarde van een psychiater? Wij zien aldus dan ook geen reden om nog psychiater te worden. In essentie voegt het niks toe ten opzichte van een psycho loog, als we puur afgaan op dit stuk van Van Nijen. Een psychiater is dus toch een soort synoniem voor psycholoog en kenmerkt zich door de omslachtige weg naar ‘gelijke bevoegdheden’ toe. Hoe dan ook ontbreekt het in de wereld van de GGZ niet aan respect voor de psychiater. De wens voor erken ning van de ‘willekeurige mens’ is begrijpelijk en gegrond, deze wille keurige mens is tenslotte ook degene die men terugziet in de behandelkamer. Maar ‘het pillenhulpje van de psycholoog’ is geen term die snel uit de mond van de beroepsgroep gehoord zal worden. En is het tonen van kwaliteit en toewijding binnen deze beroepsgroep niet belangrij ker dan het overtuigen van de massa? Het Landelijk Bestuur van SPS-NIP. E-mail: SPS-nip@psynip.nl.
5 0 D E P S YC H O LO O G / S E P T E M B E R 2 0 1 7 P I L L E N H U L P J E VA N D E P S YC H O LO O G ? A U K E L I E N VA N N I J E N
SAMENWERKING IN PLAATS VAN STRIJD Een psycholoog is geen psychiater die geen medicatie mag voor schrijven - en ik wil ook niet het praatpaaltje van de dokter zijn. De veranderingen in de zorg doen alle disciplines stilstaan bij hun identiteit en de roep zich sterk te maken voor de eigen expertise wordt in elke beroepsgroep gehoord. Dit kan leiden tot meer duidelijkheid, kwaliteit en daadkracht maar er schuilt ook het gevaar van een strijd die niet het belang van de cliënt dient; dat niet gezocht wordt naar aanvulling en samenwerking, maar status en positie kost wat kost verdedigd dan wel veroverd moeten worden. Door te stellen dat alleen psychia ters in staat zijn een ‘psychiatri sche’ diagnose te stellen, zet dr. van Nijen de eerste stappen richting het strijdveld. Het aanstippen van feitelijke onjuist heden in haar betoog voorkomt hopelijk de slag. Ten eerste is de regiebehande laar juist niet ‘een soort hoofdbe handelaar’. De definiëring in het Kwaliteitsstatuut is van wezenlijk belang: “De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het intakeproces, draagt zorg voor het
Literatuur Croskerry, P. (2003). The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic medicine, 78(8), 775-780. Grove, W.M. et al. (2000). Clinical versus mechanical prediction: A meta-analysis. Psychological Assessment, 12, 19–30 Meyer, G.J. et al. (2001), Psychological testing and psychological assessment: A review of evidence and issues. American Psychologist, 56, 128–165 Zorginstituut, G. G. Z. (2016). Model-Kwaliteitsinstituut GGZ.
(doen) stellen van de diagnose en stelt samen met de patiënt/cliënt een (voorlopig) behandelvoorstel op. (…) Indien de regiebehandelaar een ander is dan een psychiater of klinisch psycholoog, draagt de regiebehandelaar er zorg voor dat de intakegegevens en het (voorlo pige) behandelvoorstel worden besproken in het multidisciplinair team” (Zorginstituut, 2016). De regiebehandelaar mag het stellen van een diagnose dus uitbesteden aan een collega – en ook uit het feit dat er altijd een psychiater of klinisch psycholoog mee moet kijken in de intakefase, blijkt dat er wel degelijk onderscheid wordt gemaakt tussen diagnostische vaardigheden van verschillende professionals. Echter, ook de klinisch psycho loog kan zich in dezen niet meten met dr. van Nuijen, zo lezen we. Haar argumentatie lijkt terug te brengen tot twee aannames: 1. Een psychiater heeft vanwege verschil len in opleiding beter ontwikkelde diagnostische vaardigheden, met name waar het de ‘klinische blik’ betreft. 2. De klinische blik is een goed instrument om tot een diagnose te komen. De tweede aanname is al meer dan veertig jaar onderwerp van onderzoek – en uit die onderzoe ken komt consequent naar voren dat de klinische blik een onbe trouwbaar instrument is, zéker wanneer het diagnostiek betreft (o.a. Grove et al., 2000; Meyer et al, 2001; Croskerry, 2003). Gelukkig worden verantwoordelijke zorgprofessionals - ook psychia ters - tot meer opgeleid dan ‘pluis/ niet pluis’-detectoren. Een vergelijk is niet eenvoudig, maar
in werkelijkheid blijkt ook de eerste aanname geen hout te snijden. Zo zijn het aantal opleidingsjaren voor de basisbe roepen (arts en GZ-psycholoog) en specialismen (psychiater en klinisch psycholoog) nagenoeg gelijk en ontvangen GZ- en klinisch psychologen in die tijd letterlijk duizenden uren praktijken cursorisch onderwijs gericht op diagnostiek en indicatiestelling.1 Het is mijns inziens veel logischer om vast te stellen dat we complexe casuïstiek vanuit verschillende perspectieven benaderen. De psychiater (soma tisch specialist op het gebied van de psyche) en de klinisch psycho loog (psychologisch specialist op het gebied van de gezondheid) ontmoeten elkaar daar waar het biopsychosociaal-model dat voorspelt. Het vak van een psychiater en een psycholoog is inderdaad zeer duidelijk van elkaar te onderscheiden; laten we dit vooral gebruiken om gezamenlijk onze cliënten zo goed mogelijk van dienst te zijn, van diagnose tot en met behandeling.
OVER DE AUTEUR Lucas Colleye, gz-psycholoog in opleiding tot klinisch psycholoog. E-mail: L.Colleye@ggz-nhn.nl.
reageren? Wilt u ook reageren op deze discussie? Dat kan via LinkedIn (http://alturl.com/wz95u) en Twitter (@RedactieDP).
1
Zie de online-versie in de nip-app van dit artikel voor een uitgebreide reactie op de vergelijking van dr. Van Nuijen.