Asma by Jessica Canahua

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Estomatología Roberto Beltrán

“MANEJO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES NIÑOS Y ADOLESCENTES CON PROBLEMAS MÉDICOS”

INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA

MATHEWS HARRY ISLA RUCABADO

Lima-Perú 2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE

Dr. Edgar Quenta Silva

SECRETARIA

Dr. Rocío Lazo Navarro

ASESORA

Dra. Mónica Huamán Palacios

FECHA DE SUSTENTACIÓN

5 de Marzo del 2009

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis abuelos y padres. A mi pequeĂąo Mathias

AGRADECIMIENTO โ ข A la Dra. Mรณnica Huamรกn Palacios por su apoyo y comprensiรณn para el desarrollo de este trabajo.

RESUMEN El manejo odontológico de pacientes niños con problemas médicos es muy complejo debido a que las enfermedades que aquí presentamos pueden tener repercusión en la cavidad oral de nuestros pacientes niños, el odontólogo no solo debe tener un amplio conocimiento de las enfermedades más prevalentes que se presentan en nuestros pacientes niños, si no también tener en cuenta, los cuidados que especiales que ellos requieren, a si como un amplio conocimiento sobre el propio manejo de la conducta. En el presente trabajo monográfico se contemplará las principales enfermedades sistémicas de origen respiratorio, metabólico, neurológico, cardiaco y hematológico que se presentan en niños y adolescentes. Así como también la neoplasia de más prevalencia en niños como la leucemia linfática aguda e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. El texto proporciona información sobre las principales características de las enfermedades más prevalentes tales como el asma, diabetes mellitus, hemofilia, epilepsia, cardiopatías, leucemia y VIH, las manifestaciones orales más resaltantes, producidas por la enfermedad o como efecto adverso de sus tratamientos. La información que aquí se brinda, describe detalladamente las consideraciones especiales que se debe tener en cuenta para el manejo odontológico de cada una de las enfermedades sistémicas que se presentan en nuestros pacientes niños y por medio de ello ofrecer una mejor atención odontológica.

INDICE DE TABLAS

Página Tabla 1. Comparación clínica entre leucemia aguda y crónica.

Tabla 2. Fármacos utilizados en la quimioterapia.

INDICE DE GRร FICOS

Pรกgina Grรกfico 1. Representaciรณn de la cascada de la coagulaciรณn.

INDICE DE CONTENIDO Página I. INTRODUCCIÓN.

II. MARCO TEÓRICO.

II.1. HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA.

II.2. EXAMENES AUXILIARES.

II.3. TRASTORNOS RESPIRATORIOS: ASMA.

II.3.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.3.2. MANEJO ODONTOLÓGICO.

II.4. TRASTORNOS METABÓLICOS: DIABETES MELLITUS. II.4.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.4.2. MANEJO ODONTOLÓGICO.

II.5. NEOPLASIAS: LEUCEMIA.

II.5.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.5.2. MANEJO ODONTOLÓGICO.

II.6. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS: HEMOFILIA.

II.6.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.6.2. MANEJO ODONTOLÓGICO.

II.7. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS: EPILEPSIA.

II.7.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.7.2. MANEJO ODONTOLÓGICO.

II.8. ENFERMEDADES CARDIACAS: CARDIOPATÍA CONGÉNITA.

II.8.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.8.2. MANEJO ODONTOLÓGICO

II.9 VIRUS DE LA INMUNIDEFICIENCIA HUMANA

II.9.1. MANIFESTACIONES ORALES.

II.9.2. MANEJO ODONTOLÓGICO

III. CONCLUSIONES.

IV. BIBLIOGRAFIA.

I. INTRODUCCIÓN La revalorización del odontólogo como profesional de la salud es una tarea importante para la odontología, ya que nosotros como odontólogos nos encontramos preparados para conseguir como objetivo prioritario realizar tratamientos odontológicos estéticos, funcionales con materiales de buena calidad para así incrementar la calidad de vida de las personas. La calidad de vida que conseguimos en estos casos es el bienestar y la satisfacción personal, y suele primar mayormente la estética sobre la salud. Cuando tratamos con pacientes, en este caso niños con diversos problemas médicos o deficiencias graves de salud no debemos evocarnos en conseguir solo una buena estética que en muchos de estos casos es muy difícil, innecesario y casi imposible de conseguir debido a la condición en la que se encuentran. El objetivo del tratamiento en estos pacientes es devolverle la salud de toda la cavidad oral, evitar la propagación de enfermedades orales propias de la condición sistémica, eliminar cualquier foco infeccioso que pueda causar algún daño sistémico y finalmente tratar de devolver la estética. El manejo odontológico que pacientes con problemas médicos está orientado principalmente a la prevención de la salud oral; ya que en estos pacientes se debe evitar la progresividad de las patologías de la cavidad oral. Para lograr todo aquello el odontólogo deberá ser un profesional competente y tener conocimientos previos sobre los problemas médicos que pudiesen presentarse en los pacientes niños; además tendrá que interactuar con los demás profesionales que la salud que se encargan del cuidado y del manejo de la salud de estos pacientes.

I. MARCO TEÓRICO II.1 HISTORIA CLÍNICA: Cuando el niño acude a la consulta odontológica, nosotros como odontólogos debemos generar un acercamiento hacia él y a sus padres, debemos brindarles seguridad para adaptar al niño al ambiente odontológico. Anamnesis: Es el primer paso que se realiza en la historia clínica, en esta etapa el odontólogo se encargará de realizar un pequeño cuestionario al niño y en especial a los padres que son importantes para conocer la condición del niño. -

Historia familiar: Se recaudará de forma muy confidencial y cuidadosa información sobre la condición social del niño y su familia, así como también información sobre la existencia de enfermedades de carácter genético.

Historia médica: Son datos importantes y pueden ser fundamentales para la realización del plan de tratamiento. Se debe informar a los padres que la información que nos brinden es importante para la ejecución segura del tratamiento y para evitar complicaciones. Es muy importante indagar sobre datos médicos pasados y presentes, preguntar si el paciente padece de alguna enfermedad de carácter sistémico, alergias a medicamentos, intervenciones quirúrgicas, etc.

Examen clínico: En esta etapa de la historia clínica el odontólogo realizará una exploración extraoral e intraoral con el objetivo de observar alguna alteración que pueda ser manifestación clínica de alguna enfermedad o trastornos sistémicos, ya que muchas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones a nivel de la cavidad oral. En caso de que exista la sospecha de la presencia de alguna enfermedad sistémica ya sea por lo recolectado en la anamnesis sobre datos familiares o historia médica pasada

del niño o por alguna manifestación clínica encontrada se debe hacer uso de los exámenes auxiliares correspondiente y la interconsulta a su médico tratante. (1) II.2 EXAMENES AUXILIARES: Los exámenes auxiliares constituyen una ayuda invaluable para el odontólogo junto a la historia clínica y un examen físico minucioso, pueden ayudar al diagnóstico de muchas enfermedades sistémicas que si no son diagnosticadas pueden conllevar a complicaciones serias durante y después del tratamiento. (2) Dentro de los principales exámenes auxiliares se encuentran los siguientes: Hematológicos: -

Hemograma completo.

Hematocrito.

Química sanguínea: -

Creatinina.

Fosfatasa alcalina.

Glucosa.

Colesterol.

Tiempo de sangría.

Tiempo de coagulación.

Tiempo parcial de tromboplastina.

Tiempo de protrombina.

Tiempo de trombina

Razón Normalizada Internacional (INR).

Coagulación:

Pruebas especiales: -

Anticuerpos VIH (ELISA).

En la consulta odontológica pediátrica siempre se nos van a presentar pacientes con características o algunas condiciones que lo hacen singular frente al otro grupo de pacientes aparentemente sanos sin ninguna condición en especial. Estas características pueden ser las siguientes: -

Existencia de riesgo médico por padecer un proceso importante.

Dificultad de manejo clínico por conducta o técnica odontológica.

Existencia de lesiones orales que hacen más vulnerable al paciente ante el tratamiento odontológico.

La posible interacción entre el proceso sistémico del paciente y el tratamiento odontológico. (3)

A continuación se describirá detalladamente cada una de las enfermedades más prevalentes que se presentan en nuestros pacientes niños y adolescentes, así como sus manifestaciones clínicas y el adecuado manejo odontológico que ellos requieren. II.3 TRASTORNOS RESPIRATORIOS: De todas las enfermedades respiratorias el asma es una de las enfermedades crónicas más común que se presenta con mayor prevalencia en niños y adolescentes, llegando a ser así un serio problema de salud global que afecta a más de cien millones de personas en el mundo (4). En el continente europeo los países con mayor prevalencia de asma bronquial son el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia con una prevalencia mayor al 30% en cada país. En América Latina el Perú ocupa el primer lugar en presentar asma bronquial con un 27% seguido de Brasil con un 26% y Costa Rica con un 22%. Estas cifras reflejan resultados de estudios epidemiológicos efectuados en un grupo etáreo de personas entre 6 y 14 años (5). Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia 2001 (ISAAC), revela que el Perú ocupa el tercer lugar a nivel mundial en menores de 14 años (26%), y primer lugar en América Latina.

Debido a ello y siendo el asma uno de los problemas respiratorios que se presentan con mayor frecuencia en nuestros pacientes niños, es de suma importancia tener conocimiento de las repercusiones de esta enfermedad en la cavidad oral, así como cada una de las consideraciones para el manejo odontológico del paciente niño asmático . Asma: El asma es la enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias más común que se desarrolla en la infancia (6), Es una enfermedad difusa caracterizada principalmente por la obstrucción de las vías aéreas y el aumento de su capacidad de respuesta ante diversos estímulos, (3). La obstrucción de la vía aérea en pacientes asmáticos es multifactorial incluyendo la contracción del músculo liso, el edema de la mucosa y el aumento de secreción de moco. También colabora en este proceso la infiltración de eosinófilos y linfocitos de las paredes bronquiales y la lesión y descamación del epitelio respiratorio (3, 4) Las primeras manifestaciones clínicas de la crisis de asma son generalmente episodios reversibles de tos, disnea y silbidos en el pecho, opresión toráxica, respiración jadeante (5); según estudios realizados se sabe que los ataques agudos de asma se producen también durante la noche entre la medianoche y las 8 de la mañana. (6) Etiología: Es una enfermedad multifactorial de etiología desconocida pero se describieron cinco tipos de asma y son los siguientes: -

Asma extrínseca o alérgica: Es el que se presenta con mayor frecuencia en niños y adolescentes, es producida por factores alérgenos como polvo, humedad, polen, etc.) (8)

Asma intrínseca o idiosincrática: Se da mayormente en la edad adulta como consecuencia de un resfriado, estrés emocional; no se encuentra asociado con historia familiar.

Asma inducida por fármacos: Es producida por aspirina, AINES o beta bloqueadores que producen bronco-constricción.

Asma inducida por ejercicio: Se produce al realizar esfuerzo físico por irritación de la mucosa de las vías aéreas.

Asma producida por infecciones respiratorias. (3, 9)

Entre los fármacos utilizados a largo plazo se encuentran los antiinflamatorios inhalados para prevenir la inflamación de las vías aéreas, dentro de ellos se encuentran los corticosteroides inhalados como la beclometasona, budesonida, fluticasona. También se utilizan los bronco dilatadores que se encargan de relajar la musculatura lisa, entre ellos se encuentran los agonistas b-adrenérgicos como el salmeterol y el formoterol para evitar las crisis nocturnas de asma. (3) Otro grupo de fármacos de acción inmediata para el alivio rápido son los agonistas b2-adrenérgicos como el salbutamol y la terbutalina y los anticolinérgicos inhalados. (3) II.3.1. Manifestaciones orales: Se ha demostrado que los fármacos beta agonistas utilizados por niños asmáticos producen cierto grado de xerostomía y de inmunosupresión que permite el aumento considerable de microorganismos cariógenos en la cavidad oral como el S. mutans y Lactobacillos sp, aumentando así el riesgo a desarrollar caries dental. (4, 10) Otra causa que incrementa el riesgo a desarrollar caries dental es el consumo de medicamentos líquidos (jarabes) vía oral por las noches, debido a que contienen altos niveles de azúcar que son metabolizados durante la noche por bacterias cariogénicas. (10) El uso de nebulizadores corticosteriodes causan irritación de la garganta, disfonía y sequedad de la boca, además se puede presentar candidiasis a nivel orofaringeo y lingual. (4) El aumento de los niveles gingivitis se debe mayormente al uso de inhaladores esteroideos, también se observó que los niveles de placa calcificada son mayores en niños asmáticos y esto se debe al incremento de los niveles de calcio y fosfato en las glándulas submaxilares y parótida. (4)

El asma también se ha asociado las deformidades orofaciales adquiridas debido a los diversos problemas naso respiratorios producidos por el asma, mayormente se produce aumento de la altura facial, aumento del overjet y la tendencia a desarrollar mordidas cruzadas posteriores en los casos de respiración oral (4) II.3.2. Manejo odontológico del paciente asmático: El objetivo de conocer el manejo odontológico del paciente asmático es evitar que sufra de una crisis durante la consulta dental. Antes del tratamiento: -

Contar con una buena historia médica del paciente donde refiera el tipo y la severidad de asma que presenta.

El paciente debe acudir con el inhalador para reducir el riesgo de desarrollar un ataque asmático.

Se le debe citar de preferencia en las últimas horas de la mañana y de la tarde.

Evitar las situaciones de estrés y de ansiedad, ofrecer al paciente un ambiente agradable y un trato cordial y de confianza (4, 10, 11)

En pacientes asmáticos graves se recomienda el uso de bronco dilatadores antes del tratamiento. (3)

Durante el tratamiento: -

Existen diversos factores que pueden desencadenar una crisis asmático para eso se debe evitar utilizar rollos de algodón, dique de goma, eyectores de saliva, radiografías, etc.

Durante el tratamiento se tiene que evaluar si el paciente es alérgico al vasoconstrictor en especial al sulfito. (4, 10)

Mantener al paciente en una posición que facilite el paso del aire por las vías aéreas, se recomienda semireclinado y posición supina (4)

Es recomendable disponer de un balón de oxígeno en el consultorio por si se presentase una crisis de asma (3)

Después del tratamiento:

Evitar medicar con aspirina o algún tipo de analgésico, antiinflamatorio no esteroideos

porque

contribuyen

generan

episodios

bronco

constricción. (4) -

Utilizar antihistamínicos con precaución porque poseen un efecto desecante. (9)

Recomendar una mejor higiene, de preferencia enjuagarse la boca después de cada inhalada y/o nebulizada. (4)

Manejo de una crisis asmática: -

Detener el procedimiento.

Retirar todo el material que tenga en la boca.

Mejorar su posición.

Utilizar el inhalador (hasta 3 veces cada 20 minutos)

En caso sea un ataque grave suministrar adrenalina intradérmica 0,5ml en caso no responda al salbutamol.

Suministrar oxígeno.(3)

II.4. TRASTORNOS METABÓLICOS: Actualmente en el Perú existen aproximadamente 20 mil niños y adolescentes que sufren de diabetes mellitus tipo 1. (12) Diabetes mellitus: La diabetes mellitus es una enfermedad de origen metabólico, es compleja y perniciosa caracterizada por el metabolismo anormal de lípidos carbohidratos y proteínas, que resulta de la ausencia o de la insuficiencia relativa de insulina, puede ser causada por la baja producción por el páncreas (órgano responsable de la producción de insulina) o por la falta de respuesta de los tejidos periféricos a esta hormona. (13, 14) La insulina actúa principalmente en la regulación del metabolismo de los carbohidratos, su deficiencia ocasiona disminución del ingreso de la glucosa a los tejidos por lo tanto se produce el aumento de los niveles de glucosa en la sangre. (14)

Los síntomas principales de la diabetes son la pérdida de peso inexplicable, polidipsia, polifagia, poliuria, debilidad y fatiga. (3) En el año de 19997 la Organización Mundial de la salud (OMS), la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y el Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (DECODE) propusieron la nueva clasificación de la diabetes mellitus cambiando especialmente los términos insulinodependientes y no insulinodependientes y dando como resultado la siguiente clasificación: -

Diabetes mellitus tipo 1: (Anteriormente llamada diabetes mellitus inslinodependiente o diabetes mellitus tipo I). (9).Afecta principalmente a personas menores de 30 años principalmente niños y adolescentes, su característica principal es la incapacidad del organismo para producir insulina debido a una reacción autoinmune que destruye progresivamente las células del páncreas responsables de la producción de dicha hormona. Los síntomas principales son polidipsia polifagia, poliuria, pérdida de peso. Este grupo de pacientes desde el momento ser diagnosticados como diabéticos tienen que llevar una dieta saludable, balanceada y eucalórica y requieren de la suministración diaria de insulina.(3, 14)

Diabetes mellitus tipo 2: (Anteriormente llamada diabetes mellitus no insulino-dependiente o diabetes mellitus tipo II). (9). Afecta principalmente a personas mayores de 40 años es debida en la mayoría de los casos a la resistencia de los tejidos a la acción de la insulina o por la disfunción en la secreción de la insulina. Las personas que padecen de este tipo de diabetes son generalmente obesos, por lo que el tratamiento está orientado al cambio de estilos de vida, incremento de actividad física y alimentación adecuada. (1, 12)

Síndrome metabólico: Son diversos factores de riesgo como hipertensión, sobrepeso, aumento de niveles de colesterol, etc. Presentes en un mismo individuo que condicionan a desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus. Su etiología está asociada a los malos hábitos alimenticios y a la falta de ejercicio. (3)

Diabetes mellitus gestacional: Se produce aproximadamente en el 2% de gestantes, la etiología se atribuye a los cambios hormonales propios de la gestación que originan una resistencia a la acción de la insulina. Es un proceso reversible que culmina con el parto; suele preceder a la diabetes mellitus tipo 2 en un 50% de los casos. (3)

Actualmente en el Perú es frecuente encontrar casos de niños y adolescentes que adquieren diabetes tipo 2, enfermedad que se pensaba que solo afectaba a personas mayores de 40 años. Esto se debe a la nueva adquisición de nuevos estilos de vida (consumir una dieta inadecuada rica en grasas y carbohidratos y en horarios distintos, la disminución de prácticas de deportes y reemplazo de estos por juegos de videos, la falta de actividad física, el sedentarismo) que causan obesidad y sobrepeso. (12) II.4.1. Manifestaciones orales: Enfermedad gingival y periodontal: -

Los pacientes niños y adolescentes diabéticos presentan mayor tendencia a desarrollar enfermedad gingival y periodontal, la causa no se conoce con exactitud pero se atribuye a un cambio en la microvasculatura gingival y periodontal, disminución de la inmunidad humoral, actividad elevada de la colagenasa que destruye las fibras colágenas de los tejidos de inserción que origina así la rápida pérdida de soporte y por consiguiente la pérdida de piezas dentarias.(3, 15)

Se observa también recesión gingival, presencia de placa calcificada.

Suele presentarse aliento cetónico debido al incremento de cetoácidos en el plasma.

Composición salival: -

En niños diabéticos se producen cambios en la composición de la saliva, un estudio realizado demostró que los pacientes diabéticos presentan mayor viscosidad y menor flujo salival que

altera el medio oral dejándolo

susceptible al desarrollo de infecciones oportunistas como candidiasis, mucositis y lógicamente a caries dental y al deterioro de piezas dentarias. (13, 16)

Caries dental: -

Como se mencionó anteriormente el riesgo de caries se ve aumentado por las condiciones en las que se encuentra la cavidad oral como son disminución en el flujo saliva, aumento de la viscosidad salival y aumento de glucosa en la saliva; que generan un medio favorable para la proliferación de microorganismos cariógenos. (16)

Sin embargo otros autores refieren que los niños con diabetes llevan una dieta muy controlada de carbohidratos (principalmente de sacarosa) lo cual hace que la prevalencia de caries sea mucho menor (14)

II.4.2. Manejo odontológico del paciente diabético: El odontólogo debe estar capacitado para reconocer al paciente diabético, preguntar el tipo de diabetes mellitus que padece, el tiempo de la enfermedad, la sintomatología y también sobre complicaciones pasadas como hipertensión arterial, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular; en caso haya presentado se debe interconsultar al médico tratante para establecer el estado actual del paciente. Indicar a los padres del paciente y al paciente de no alterar su medicación ni su tratamiento integral de la diabetes por causa del tratamiento odontológico. Se debe indicar a los padres de familia que no traigan al paciente en ayunas para evitar la posibilidad de una descompensación como un shock hipoglucémico. En el consultorio siempre se debe disponer de una fuente de glucosa para detener el inicio de la hipoglucemia. (17) Se debe minimizar y controlar la ansiedad y el posible estrés adicional, ofrecer citas cortas y por las mañanas sobre todo en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ya que usualmente reciben una dosis matutina única de insulina. La insulina empieza su

actividad a las dos horas de su aplicación y alcanza el máximo de acción entre las 8 y 12 horas posteriores a su aplicación. Instituir un manejo preventivo para la preservación de la salud oral, resaltar hábitos de higiene oral y erradicar todos los focos sépticos existentes. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 que se encuentran bien controlados pueden recibir tratamiento odontológico normalmente. (18) II.5. NEOPLASIAS: Las neoplasias son la principal causa de muerte en niños de cero a 14 años de edad. Dentro de las neoplasias más frecuentes que afectan a este grupo etáreo tenemos a la leucemia linfocítica aguda con una prevalencia de 24% y los sarcomas con 22% (19) En el Perú se reportan anualmente 1500 casos nuevos de leucemia de los cuales la tercera parte son pacientes niños (20) Leucemia: Le leucemia es una neoplasia con proliferación de células blásticas de tipo linfoide o mieloide en la médula ósea y/o en la sangre periférica así como en diversos órganos y tejidos. (3) Suele presentarse en todas las razas y tiene un ligero predominio por el sexo masculino en cualquier edad; además presenta 3 picos de mayor incidencia, la primera es entre los 2 y 5 años (predominio leucemia linfocítica), el segundo a partir de los 30 años (leucemias mieloides) y el tercero a partir de los 50 años (mayormente presentan leucemias linfoides crónicas) (3, 9) La causa de la leucemia es desconocida y es improbable que la transformación de células neoplásicas sea resultado de un evento único, se asume que es resultado de múltiples procesos como interacción entre la susceptibilidad del hospedero, daños cromosómicos resultados de exposición a agentes químicos o físicos y la posible incorporación de información genética viral transmitida a las células progenitoras

susceptibles. La presencia de anormalidades genéticas como el Síndrome de Down, ataxia y telangectasia pueden predisponer a la leucemia linfática aguda. (21) Según el desarrollo de la enfermedad y la sintomatología la leucemia se puede clasificar de la siguiente manera: Leucemia aguda: Presenta un inicio súbito y puede provocar la muerte del paciente rápidamente (de 1 a 3 meses) si no es tratada. Su principal característica es el aumento del número de leucocitos inmaduros en la circulación sanguínea. Los principales signos y síntomas de la leucemia aguda son fiebre, palidez, debilidad, falta de apetito, aumento de tamaño de ganglios, amígdalas, bazo. Además el paciente es más susceptible a las infecciones y a la presencia de hemorragias. (9, 17) Existen dos tipos de leucemias agudas según el tipo de células afectadas y son las siguientes: -

Leucemia linfocítica aguda

Leucemia mielocítica aguda.

Leucemia crónica: Este tipo de leucemias se presenta en adultos, tiene un inicio prácticamente asintomático, mayormente es detectado por exámenes de rutina, tienen un mejor pronóstico debido a que los leucocitos aumentados son más maduros que los presentes en las leucemias agudas por lo que generan menos complicaciones sistémicas tales como infecciones, anemia, trombocitopenia. (9, 17) Existen dos tipos de leucemias crónicas de acuerdo al tipo de célula afectada y son las siguientes: -

Leucemia linfática crónica.

Leucemia mielocítica crónica.

En la siguiente tabla se muestran las características principales de ambos tipos de leucemias: Tabla 1: Comparación clínica entre leucemia aguda y crónica.

PARÁMETRO

LEUCEMIA AGUDA

CRÓNICA

Comienzo clínico

Súbito

Insidioso

Curso

Menos de 6 meses

2 a 6 años

Células leucémicas

Inmaduras

Maduras

Anemia

Leve a grave

Leve

Trombocitopenia

Leve a grave

Leve

Edad

Mayormente niños

Adultos

Fuente: Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998

Leucemia linfocítica aguda La leucemia linfoide aguda es la neoplasia maligna más común que se presenta en niños y adolescente. La incidencia es mayor en el primer año de vida con un segundo pico entre los 2 y 3 años seguido de un descenso hasta los 9 años, posteriormente aumenta en la adolescencia. Afecta mayormente a hombres que a mujeres y es más frecuente (30%) en niños caucásicos que en niños negros. (19, 21, 22) La leucemia linfocítica aguda se caracteriza por el acúmulo de células linfoides inmaduras en la médula ósea, lo cual genera que en los pacientes se presenten signos y síntomas tales como: anemia, neutropenia, trombocitopenia e infiltración de células leucémicas a diferentes tejidos del cuerpo. Este tipo de leucemia tiene mal pronóstico si no se trata a tiempo y es más agresiva cuando se presenta en adultos. (21) El tratamiento de la leucemia es la quimioterapia y la radioterapia ya sea en forma individualizada o combinada, se realiza en tres fases

Fase de inducción: Esta fase dura 28 días y el propósito es actuar con energía e inducir un estado de remisión mediante la destrucción de células tumorales con el uso de agentes citotóxicos. Tiene un 95% de éxito, es un pre requisito para lograr la supervivencia.

Fase de consolidación: Consolidar la destrucción de las células leucémicas restantes utilizando menos agentes citotóxicos.

Fase de remisión: Consiste en proporcionar el tratamiento de mantenimiento para que no se extienda ninguna masa de células leucémicas. Se basa en el uso del metatrexano y la 6-mercaptopurina. Esta fase dura aproximadamente entre 2 años y medio a 3 años. (9, 19)

En la siguiente tabla se muestran los diversos fármacos utilizados en la quimioterapia.

Tabla 2: Fármacos utilizados en la quimioterapia. FAMILIA

FÁRMACO

Esteroides Alcaloides Analolgos del ácido fólico

Prednisona Vincristina Metotrexano 6-mercaptopurina Tioguanina Ciclofosfamida Asparginasa Arabinósido de citosina Daunorrubicina Doxorrubicina

Analogos de purina Agentes alquilantes Enzimas Análogos de pirimidina Antibióticos

Fuente: Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998

II.5.1. Manifestaciones orales: La leucemia condiciona al paciente a un

estado de anemia, neutropenia y

trombocitopenia por lo cual a nivel de la cavidad oral se manifiesta con la aparición de

lesiones como equimosis, petequias, púrpura trombocitopenica, palidez de la mucosa y también el riesgo a presentar sangrado es mayor.(9) Los tratamientos antineoplásicos existentes y que se utilizan como parte del protocolo de tratamiento de la leucemia (radioterapia y quimioterapia) generan un estado sistémico de inmunosupresión en el paciente lo cual conduce a diversas alteraciones en la cavidad oral y sus tejidos como el desarrollo de infecciones oportunistas por cándida, herpes simple, hemorragias y xerostomía. (23) El tratamiento con quimioterapia que reciben los pacientes con leucemia ejerce efectos adversos sobre la mucosa de la cavidad oral, debido a que la terapia se basa en la destrucción de células cancerosas pero a su vez afectan a las demás células del organismo especialmente a las de recambio celular rápido como la mucosa oral. Al alterar esta secuencia se producen patologías como la mucositis, eritemas y la aparición de úlceras. (3) En los niños de edad muy temprana que padecen de leucemia y sometidos a tratamiento combinados de radioterapia y quimioterapia se puede producir anomalías dentarias tales como agenesia dental, microdoncia, retraso en la erupción, pérdida prematura de piezas deciduas,

acortamiento y reabsorción de la raíz dentaria,

alteraciones en el esmalte (hipoplasias, amelogénesis) (24) La caries dental es un efecto secundario de la xerostomía causada también por los tratamientos de radioterapia y quimioterapia (24) II.5.2. Manejo odontológico: Historia médica. El odontólogo debe recabar los datos necesarios en la historia clínica para poder tener mayor conocimiento sobre el estado sistémico del paciente. Solo se puede realizar tratamientos odontológicos en pacientes que se encuentren en estado de remisión, en caso de pacientes que se encuentren en estados avanzados de la enfermedad y con pronóstico limitado solo se realizará tratamientos paliativo y de urgencia.(3)

Debe reconocer el tipo de leucemia que presenta, tiempo de enfermedad, complicaciones, el tipo de tratamiento que recibe, cirugías realizadas y el estado hematológico y sistémico actual en el que se encuentra. (3) Solo se puede realizar tratamientos odontológicos en pacientes que se encuentren en estado de remisión, en caso de pacientes que se encuentren en estados avanzados de la enfermedad y con pronóstico limitado solo se realizará tratamientos paliativo y de urgencia.(3) Estado hematológico: En cuanto a las condiciones hematológicas del paciente leucémico se debe tener en cuenta que debido a la quimioterapia se produce una disminución en el número de plaquetas por lo cual se producirían complicaciones hemorrágicas al momento de hacer algún tratamiento odontológico de rutina como una exodoncia. Por lo tanto es necesario que el paciente presente un valor de recuento de plaquetas que esté por encima de las 20000/mm3 porque cifras inferiores a dicho valor originan hemorragias clínicamente significativas. Sabemos que los neutrófilos son la primera línea de defensa ante cualquier infección por lo tanto se debe realizar un tratamiento quirúrgico odontológico cuando los valores de neutrófilos no estén por debajo de 1000/mm3. (19) Higiene oral, dieta y prevención de caries: No se debe suspender el uso del cepillo dental por miedo a ocasionar una bacteriemia, únicamente se debe utilizar cepillos pediátricos de cerdas suaves para evitar sangrados y daño gingival, en especial cuando el paciente está con cuadros de trombocitopenia y neutropenia. Además se debe instruir en el uso de hilo dental. En pacientes que presenten mala higiene, poca destreza manual y para el manejo de los cuadros clínicos de enfermedad gingival y mucositis se indica realizar enjuagatorios orales con clorhexidina al 0.2% hasta restaurar salud gingival, ya que se ha comprobado que las bacterias presentes en enfermedad gingival y periodontal pueden llegar a ocasionar bacteriemias.

Muchos de los pacientes pediátricos con cáncer ingieren suplementos alimenticios ricos en carbohidratos que sumado al estado de la cavidad oral aumentan el riesgo a desarrollar caries por lo que se debe instruir correctamente al niño y a los padres que estén pendientes de la realización de la higiene oral. (19) Debido a que los vómitos son un efecto secundario a la terapia de la leucemia, cuando el paciente padece de este cuadro debe enjuagarse inmediatamente la boca ya que la exposición de los dientes a los jugos gástricos puede desmineralizarlos y aumentar el riesgo a desarrollar caries dental. (19) II.6. TRASTORNOS HEMORRÁGICOS: En el Perú es una enfermedad de baja prevalencia que afecta aproximadamente a dos mil personas Hemofilia: La hemofilia es un disturbio sanguíneo de carácter hereditario ligado al sexo, debido a una alteración en el cromosoma X, donde se localizan los genes que regulan los factores de coagulación que se encuentran alterados, siendo los varones los que padezcan la enfermedad y las mujeres son las portadoras. (3, 25) Existen dos tipos de hemofilia según el factor de coagulación alterado: -

Hemofilia A: Llamada también Enfermedad de Stuart. Es el desorden hereditario de la coagulación más común (80% de los casos) que afecta a 1 de 5000 varones nacidos vivos; es producida por déficit del Factor VIII.

Hemofilia B: Llamada también Enfermedad de Christmas. Es mucho menos común que la hemofilia A y solo afecta a 1 de 300000 varones nacidos vivos; es producida por déficit del Factor IX. (3, 25)

Como se observa en el gráfico estos factores de la coagulación que se ven afectados en pacientes hemofílicos participan en el mecanismo de coagulación (vía intrínseca) por lo tanto su alteración ocasiona problemas hemorrágicos en pacientes hemofílicos. (3, 26)

En el siguiente gráfico se trata de ilustrar la cascada de la coagulación, las vías tanto extrínseca, intrínseca y común así como también los factores de la coagulación que participan en cada una de ellas.

Gráfico 1: Representación de la cascada de la coagulación. Fuente: El portal de biología y ciencias de la salud. Disponible en www.biologia.org/revista/fotos/numero22/image6.gif

Según la severidad se puede clasificar a la hemofilia en tres niveles, de acuerdo al déficit de concentración del Factor alterado (valores normales de 5-2.0UI/ml): -

Hemofilia leve: Se encuentra una concentración mayor al 5% del factor. Estos pacientes generalmente no desarrollan problemas hemorrágicos.

Hemofilia moderada: La concentración del factor se encuentra entre el 1% y el 5% del valor normal. Presentan esporádicamente hemorragias articulares, también se observa sangrado ante lesiones menores.

Hemofilia severa: La concentración del factor es menor al 1%. Estos pacientes presentan hemorragias continuas (aproximadamente de 1 a 2 veces por semana) y se ven afectadas las articulaciones. (3)

II.6.1. Manifestaciones orales: Los trastornos hemorrágicos como la hemofilia no afectan a la salud dental, pero es de fundamental importancia mantener los tejidos orales con buena salud para minimizar la necesidad de procedimientos odontológicos invasivos (27) En estos pacientes se puede observar equimosis, petequias, arañas vasculares, púrpura trombocitopénica, además se puede observar gingivorragias espontaneas y ulceras. (9) Existe una mayor prevalencia a desarrollar caries dental en pacientes hemofílicos, la causa principal es la falta de una correcta higiene oral, por el temor al sangrado no se realizan un correcto cepillado (26) II.6.2. Manejo odontológico: Identificar correctamente al paciente mediante su historia clínica médica, realizar una exploración física, preguntar sobre hemorragias anteriores. Derivar al hematólogo para la preparación del paciente antes de algún tratamiento (suministrarle concentrados del factor que requiera). Es necesario que el odontólogo conozca el tiempo de vida media de los factores de coagulación en especial de los que se encuentran alterados en pacientes hemofílicos para poder determinar el tiempo del tratamiento y el riesgo que pueda presentarse. (25) Se debe educar y concientizar al paciente niño para que pueda mantener su salud oral en óptimas condiciones ya que cualquier condición patológica puede ser de mayor riesgo para su estado sistémico.

Cuidado de tejidos blandos: -

El uso de cepillo y de hilo dental no está contraindicado, se puede realizar profilaxis con copas de goma y detartraje supragingival con sistema de ultrasonido.

Se recomienda utilizar dique de goma para proteger la gingiva, al realizar restauraciones proximales utilizar una cuña de madera para proteger la papila interdental.

En caso de radiografías evitar presionar el tejido porque se pueden producir hematomas.

En casos de tratamiento periodontal como detartraje infra gingival evaluar la necesidad de reposición de factor de coagulación. (28)

Exodoncia y tratamiento pulpar: -

En caso de que se produzca daño pulpar al momento de retirar una lesión cariosa es preferible realizar un tratamiento pulpar que una exodoncia; siempre cuidando la zona periapical.

Evitar la colocación de anestesia troncular para evitar hemorragias profundas, es recomendable realizar la técnica de anestesia infiltrativa, intrapulpar e intraligamentosa.

Tratar en los posible de no extraer piezas dentarias deciduas antes de su exfoliación natural, realizar el menor trauma posible.

Evaluar la necesidad de reposición de factor de coagulación cuando se van a realizar Exodoncias. Además de debe de contar con agentes coagulantes locales como ácido tranhexámico, hemocolágeno, evitar el uso de suturas.

No se debe administrar aspirina ni ningún tipo de Aines debido a que estos alteran la función plaquetaria ocasionando así mayor riesgo al sangrado, preferentemente utilizar paracetamol. (9, 28, 29)

Tratamiento de ortodoncia: -

Se deben respetar los márgenes gingivales de las piezas dentarias al momento de colocar las bandas.

No se deben dejar extremos de alambre ortdóntico expuesto ni zonas cortantes que puedan provocar laceraciones.

Se debe tener un control estricto de la placa blanda. (28)

II.7. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS: Epilepsia: El término epilepsia describe un conjunto de trastornos caracterizados por cambios crónicos, recidivantes y paroxísticos de la función neurológica central, determinados por una actividad eléctrica cerebral anormal y espontánea. Las crisis pueden ser convulsivas (acompañadas de manifestaciones motoras) o bien manifestarse por cambios en la función neurológica (sensoriales, cognoscitivos y emocionales). (3) La epilepsia puede estar acompañada de deterioro físico mental e intelectual. La actitud patológica de estas personas afecta negativamente a estas personas en las relaciones personales, oportunidades de empleo, oportunidades de estudio, carreras, etc. (30) Afecta a entre 1% y 2% de la población total, mayormente se da en jóvenes y es 10 veces más frecuente en niños y personas con alguna discapacidad. (3, 9) La International League Against Epilepsy en el año de 1981 clasificó a la epilepsia de la

siguiente manera: -

Parciales (locales y focales) * Crisis parcial simple. * Crisis parcial compleja. * Crisis parcial secundaria.

Generalizada (convulsivas y no convulsivas) * Crisis de ausencia (pequeño mal). * Crisis de ausencias atípicas. * Crisis mioclónicas. * Crisis clónicas. * Crisis tonicoclónicas (gran mal).

* Crisis tónicas. * Crisis atónicas. * Crisis epilépticas inclasificadas. (9) Las crisis parciales afectan de manera limitada y presentan pocas características clínicas como alteraciones motoras, sensitivas o psíquicas y pueden ser de dos tipos: -

Crisis parcial simple: Cuando no afecta la conciencia.

Crisis parcial compleja: Cuando afecta la conciencia.

Las crisis generalizadas presentan manifestaciones clínicas más amplias incluyendo alteración de la conciencia y con frecuencia afectan la actividad motora Crisis de ausencia (pequeño mal): -

Se produce una pérdida de conciencia que puede durar desde unos segundos hasta medio minuto. Se producen contracciones espasmódicas de la musculatura

Crisis tonicoclónica (gran mal): -

Es el tipo de crisis más grave, en un tercio de los casos la convulsión se encuentra precedido de un aura (alteración sensorial momentánea que produce un olor no habitual e incluso un trastorno visual). Después del aura normalmente el paciente emite un grito, consecuente al espasmo de la musculatura diafragmática y la pérdida inmediata de la conciencia. Seguidamente entra en la fase tónica presentando rigidez muscular generalizada, dilatación de las pupilas, desplazamiento superior de los ojos, detención de la respiración con posibilidad de que aparezca un fenómeno cianótico. Posteriormente pasa a la fase clónica por un minuto y medio aproximadamente, en el cual se producen contracciones rítmicas con periodos de relajación de la cabeza y de los miembros.

En la fase clónica de esta crisis se producen los mordisqueos, el cierre brusco de la mandibula, incontinencia urinario y/o fecal

La última fase es la llamada postparoxística que puede durar de minutos hasta horas, el paciente permanece inconsciente, las pupilas no reaccionan a la luz, después el paciente despierta confuso, agotado y con cefaleas; necesitará dormir por varias horas para recuperarse.(3, 9)

La etiología de la epilepsia no es muy clara aunque se asocia con la existencia de alteraciones en el potencial de las membranas neuronales, alteraciones en la transmisión sináptica, disminución en el número de neuronas inhibidoras, aumento de la excitabilidad neuronal o una reducción del umbral para la actividad eléctrica. Aunque el origen no está claramente establecido puede aparecer en muchas ocasiones tras los siguientes problemas: -

Traumatismos encefalocraneales.

Anomalías en el desarrollo.

Tumores intracraneales.

Hipoglucemia.

Supresión de determinados fármacos.

Cuadros febriles. (31)

Sin embargo aunque se desconoce la causa algunas convulsiones se deben en ocasiones a un estímulo específico, aproximadamente 1 de cada 15 pacientes refiere que las convulsiones aparecen tras la exposición de una circunstancia específica, por ejemplo luces parpadeantes, sonidos motores, música o ruidos fuertes, llama la atención cierto informes relativos a casos de crisis epilépticas en jóvenes expuestos a luces parpadeantes, diseño geométrico durante los juegos de video. (9) II.7.1. Manifestaciones orales: Las

manifestaciones

orales

están

dadas

mayormente

por

medicación

anticonvulsivante que reciben este grupo de pacientes. La hiperplasia gingival medicamentosa es el efecto adverso más común que producen los fármacos como la fenitoina, debido a la generación de metabolitos tóxicos en el proceso catalítico del fármaco por enzimas de la encía, éstos causan daño local, respuesta inflamatoria exacerbada y una alteración en los niveles de factores de

crecimiento y citoquinas que provocan aumento en la síntesis de procolágeno así como de otros componentes de la matriz extracelular. (9) Los fármacos como la carbamazepina y el ácido valproico causan efectos adversos como xerostomía, mayor incidencia a desarrollar infecciones microbianas, hemorragias gingivales y retraso en la cicatrización. (9) Otras manifestaciones clínicas que se observan en pacientes epilépticos son traumatismos dentarios, laceraciones en lengua labios y encía. Esto se observa en casos de que se presentes crisis convulsivas y los padres de familia no protejan al niño del daño que se pueda ocasionar. (3, 9) II.7.2. Manejo odontológico: Es necesario realizar interconsulta con el médico tratante para conocer el estado actual de la enfermedad, la estabilidad del paciente y los fármacos que está tomando. Posponer tratamiento en pacientes no controlados. Controlar la ansiedad y evitar el estrés antes y durante el tratamiento. Se debe citar al paciente durante la mañana después de haber tomado su medicación, las citas deben ser de corta duración. El empleo de abreboca es importante ya que impide que el paciente se muerda la lengua o alguna parte blanda; una vez iniciada la crisis no se debe intentar colocar abreboca. En pacientes medicados con ácido valproico se produce una alteración en la agregación plaquetaria, por lo tanto está contraindicada la medicación con aspirina y con analgésico antiinflamatorios no esteroideos (AINES) porque pueden aumentar el riesgo de sangrado. La mayoría de pacientes pueden sentir el aura, debemos pedirles que nos informen cuando empiezan a sentirlo para poder ganar tiempo para poder protegerlo. (3, 9) Manejo de una crisis convulsiva: Se debe proteger al paciente y evitar que se lesione, retirar el instrumental cercano a él y la bandeja.

Mantener al paciente en el sillón dental en posición supina con sujeción, no intentar bajarlo al suelo. Cuando sea posible se debe colocar al paciente de lado para controlar la vía aérea y reducir al mínimo la aspiración de secreciones. Se debe recordar que la crisis convulsiva dura únicamente unos minutos, después el paciente caerá en un profundo sueño recuperándose de forma gradual en algunos minutos. Al recuperarse puede estar desorientado o sentirse violento y con cefaleas. Luego de la crisis convulsiva no se debe seguir con el tratamiento y es necesario que el paciente sea atendido por su médico para verificar si se produjo alguna lesión importante. (3, 9) II.8. ENFERMEDADES CARDIACAS: Las cardiopatías constituyen una de las alteraciones del desarrollo más comunes en niños y requieren atención odontológica debido a la susceptibilidad a desarrollar endocarditis bacteriana como consecuencia de infecciones bucales. Las enfermedades cardiacas pueden ser congénitas o adquiridas. Las cardiopatías congénitas son más frecuentes en los niños en comparación con las adquiridas (fiebre reumática, hipertensión, ateroesclerosis) que se presentan en adultos. (27) Cardiopatías congénitas: Las cardiopatías congénitas tienen una incidencia de 8 a 10 casos por cada 1000 niños nacidos vivos, no existe diferencia significativa entre ambos sexos. Constituyen un conjunto de patologías del corazón y los grandes vasos que están presentes desde el nacimiento. La etiología es desconocida en la mayoría de los casos, por lo general es el resultado del desarrollo embrionario aberrante de una estructura normal. Solo en raras oportunidades puede identificarse un factor causal en una enfermedad cardiaca. Pero se admiten como factores causales a la cardiopatía congénita la rubeola, diabetes, alcoholismo, irradiación, fármacos como la talidomida, difenilhidantoina, warfarina. (17, 32)

Esta enfermedad tiene una aparición esporádica, muchas veces se encuentran formando parte de algunos síndromes o anomalías cromosómicas; uno de ellos y el más frecuente es el Síndrome de Down producido por trisomía del par 21. (27) Desde el punto de vista clínica las cardiopatías congénitas se clasifican en cianóticas y acianóticas -

Cianóticas: La sangre es derivada de derecha a izquierda dentro del corazón, debido a un defecto de este, la tetralogía de Fallot es un ejemplo de este tipo de cardiopatía que consiste en defecto de septum interventricular,

estenosis

pulmonar,

hipertrofia

ventricular

dextrorrotación de la aorta. -

Acianóticas: L a sangre es derivada de izquierda a derecha dentro del corazón. La más común es la comunicación interventricular y la comunicación interauricular. (27)

Entre las manifestaciones clínicas tenemos dedos en palillo de tambor, lechos ungueales con cianosis, falta de aire, los lactantes con cianosis leve pueden presentar un color rosado en reposo, pero se vuelven cianóticos al llorar o al hacer algún esfuerzo. (27, 32). El niño con cardiopatía congénita puede presentar otros problemas pediátricos como retraso del crecimiento debido a la insuficiencia cardiaca e hipoxia, retraso en el desarrollo psicomotriz por los mismos motivos; limitación para realizar actividades físicas y ejercicios. (33) Endocarditis bacteriana: La endocarditis bacteriana es una enfermedad causada por infección microbiana de las válvulas cardiacas o del propio endocardio, localizándose la mayoría cerca de defectos cardiacos ya sea congénita o adquirida. Esta enfermedad suele ser de etiología bacteriana siendo los estreptococos y los estafilococos responsables aproximadamente del 80% de los casos; sin embargo en los últimos años se han identificado hongos y otros microorganismos como agentes causantes. (3)

II.8.1. Manifestaciones orales: Soy muy pocas las manifestaciones orales en estos pacientes; la mucosa oral generalmente se encuentra cianótica (labio, piel encía), y al contrastar con las piezas dentarias reflejan un color blanco como el del papel. Además el color muy blanco de los dientes se relaciona con alteraciones en la mineralización. Debido a la baja oxigenación de la sangre predispone a que se desarrollen infecciones gingivales y periodontales. (27) II.8.2. Manejo odontológico: El propósito principal de conocer el manejo odontológico del paciente con cardiopatía es evitar que se produzca una complicación grave como lo es la endocarditis bacteriana, que puede ser letal en este grupo de pacientes. Se debe realizar una profilaxis antibiótica previa a cualquier procedimiento invasivo. Realizar enjuagatorios con gluconato de clorhexidina al 0.2% antes de los tratamientos, para reducir el número de bacterias presentes. Está contraindicado realizar tratamientos pulpares en este grupo de pacientes debido al riesgo potencial de desarrollar una bacteriemia posterior. (27) II.9. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA: Antes del año 1983 se creía que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) solo afectaba a un grupo limitado de personas ( adultos, personas con vida sexual insegura, etc.) fue en este año de 1983 donde se empezare a reportar los primeros casos de VIH en niños y se concluyó que el VIH también se puede transmitir de forma vertical (la madre infectada transmite la infección al hijo). En el Perú aproximadamente el 2% de las personas diagnosticadas con VIH son niños y niñas de cero a 14 años, esto tiene relación con vía de contagio. La principal forma de contagio del VIH es sexual (97%) y solo un 2% se transmite de forma vertical (de

madre a hijo); esto se debe a que solo un 30% de las gestantes se someten a un examen para diagnosticar el VIH. (34) El desarrollo de la infección por VIH en niños presenta características diferentes que en los adultos, debido a la inmadurez del sistema inmunológico y de otras estructuras corporales. (35) II.9.1. Manifestaciones orales: Las manifestaciones orales en pacientes con VIH son muy variadas y a veces son los primeros indicativos que el paciente presenta la enfermedad. La cavidad oral es más susceptible a infecciones porque allí se encuentran un gran número de microorganismos los cuales proliferan en condiciones de inmunosupresión como la causada por el virus del VIH, causando así diversos tipos de lesiones fúngicas, virales y bacterianas. (35) Las lesiones que se presentan se deben a que el sistema inmunológico está deprimido, se producen diversas lesiones que se pueden clasificar de acuerdo al estado de inmunosupresión en que se encuentre el paciente; en el estadio de pre SIDA (cuando el recuento de linfocitos CD4 disminuido pero no es inferior a 200 células por mm3) y en el estadio de SIDA (cuando el recuento de linfocitos CD4 es inferior a 200 células por mm3) Leucoplasia vellosa Candidiasis oral Gingivitis Periodontitis Úlceras agudas Gingivoestomatitis Tuberculosis atípica Condiloma Angiomatosis bacilar Alargamiento de glámdula parótida Xerostomía Carcinoma de células planas

Mayormente se observa en pacientes con VIH la candidiasis oral, candidiasis pseudomembranosa y candididiasis eritematosa Candidiasis oral: Es una infección causada por el hongo Cándida albicans que es un comensal que se encuentra como parte de la microflora oral normal, solo cuando hay una alteración en la inmunidad del huésped se convierte en un microorganismo patógeno. (36) Clínicamente se pueden observar superficies blancas que pueden eliminar fácilmente como también no, mayormente se ubican en el dorso de la lengua y en sus bordes laterales. Caries dental: Otra patología que se desarrolla de forma exacerbada en niños con VIH es la caries dental, esto tiene principalmente dos explicaciones. -

Los pacientes VIH normalmente se encuentran inmunodeprimidos por lo cual están más susceptibles a la proliferación de microorganismos patógenos y al desarrollo de infecciones, esto también sucede en el medio oral;

altera

microflora

aumentando

proliferación

microorganismo cariogénicos como son los Streptococcus mutans. -

Los fármacos antirretrovirales ingeridos diariamente por los pacientes VIH mayormente causan xerostomía permanente por lo tanto la capacidad buffer de la saliva se encuentra alterada y generan un medio más propicio para el desarrollo de la caries dental.(37)

Estos factores sumados a la dieta rica en carbohidratos que normalmente consumen los niños, los escasos conocimientos de salud oral y la poca destreza para realizar una buena higiene oral condicionan al niño portador de VIH a tener mayor riesgo a desarrollar la enfermedad de caries dental.

II.9.2. Manejo odontológico: Se debe realizar una buena historia clínica y anamnesis y frente a cualquier sospecha se debe preguntar a los padres si el niño padece de la enfermedad, si el paciente presenta signos clínicos que pongan en duda al profesional se debe derivar al especialista para que se realicen los exámenes necesarios. Interconsultar con el médico tratante para no provocar alguna interacción entre el tratamiento médico y odontológico. Se debe tener todos los cuidados de bioseguridad para evitar una infección cruzada. El manejo de los pacientes con VIH debe ser mayormente de promoción de la salud oral debido a que están más propensos a desarrollar las patologías ya mencionadas, se debe poner mayor énfasis en lo siguiente: -

Mejorar las técnicas de higiene oral para controlar la proliferación de placa blanda y disminuir el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal y caries dental.

Realizar un control químico de la placa bacteriana con enjuagatorios orales no irritantes como clorhexidina al 0.2%

Concientizar a los padres que es importante mantener una buena salud oral para prevenir complicaciones mayores.

Evitar los focos sépticos debido a que pueden desencadenar una infección severa por lo que el paciente se encuentra en un estado de inmunosupresión.

Frente a un proceso infeccioso se debe actuar rápidamente para evitar su diseminación. (3)

II. CONCLUSIONES: El odontólogo como profesional de la salud debe estar capacitado para brindar un tratamiento adecuado y seguro a los pacientes niños con problemas médicos y sistémicos. El odontólogo debe realizar una buena historia clínica a todo paciente que acuda a la consulta, preguntar a los padres del niño y; ante cualquier sospecha de que el paciente pueda presentar alguna alteración o enfermedad se debe realizar los exámenes o interconsultas necesarias. Se debe hacer tomar conciencia a los padres de pacientes con compromiso médico que es importante mantener la salud oral en las mejores condiciones posibles para evitar complicaciones mayores. Los pacientes con problemas médicos deben asistir con mayor frecuencia al odontólogo porque necesitan mantener la salud oral en buenas condiciones porque cualquier alteración puede ser riesgosa considerando su estado sistémico. Se debe considerar que en los niños ya sea con problemas médicos o no, siempre está presente como un factor de riesgo a desarrollar enfermedades de la cavidad oral los malos hábitos de higiene oral y la falta de destreza manual para realizarse la higiene, por esta razón el odontólogo debe reforzar nuevos hábitos tanto de higiene oral como de la dieta. El manejo odontológico es diferente para cada situación de enfermedad pero todas tienen como objetivo evitar que se produzca un acontecimiento inesperado que ponga en riesgo la integridad del paciente.

III. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Bezerra L. Tratado de odontopediatría. Brasil: Amolca. 2008. 2. Know P, Laskin D. Manual clínico de cirugía oral y maxilofacial. 3ra Ed. España: Amolca. 2003. 3. Silvestre F, Plaza A. Odontología en pacientes especiales. España: Maite Simón. 2007. 4. Steinbacher D, Glick M. The dental patient with asthma: An update and oral health considerations. J Am Dent Assoc. 2001; 132(9), 1229-39. 5. Equipo Respirar. El asma, la epidemiología del siglo 21. [consultado el 02 de febrero de 2009]. Disponible en: www.respirar.org/epidemia/index.htm. 6. Mathew T, Casamassimo P, Wilson S, Preisch J, Allen E, Hayes J. Effect of dental treatment on the lung function of children with asthma. J Am Dent Assoc. 1998; 129(8): 1120-8. 7. Da conceicao Vieira J, Aquiles Silva A, Oliveira F. Conhecimento e impacto sobre o manejo das crises de pacientes portadores de asma. Rev Bras Enferm. 2008; 61(6): 853-7. 8. Geist E, Díaz J. Management of the asthmatic patient undergoing dental surgery. J Am Dent Assoc 1982; 105(1): 65-9. 9. Little J, Falace D, Miller C, Rhodus N. Tratamiento odontológico del paciente bajo tratamiento médico. 5ta Ed. España: Harcourt Brace. 1998 10. Reddy D, Hegde A, Munshi A. Dental caries status of children with bronchial asthma. J Clin Pediatr Dent. 2003; 27(3): 293-6. 11. Priftis K, Anthracopoulos M. The causal relationship between stress and asthma. Allergol Inmunopathol 2008; 36(6): 343-6. 12. Más de 20 mil niños sufren de diabetes en Perú. [Consultado el 02 de febrero del 2009]. Disponible en www.terra.com.pe/noticias/articulo/html/act1023699.htm. 13. Vernillo A. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2003; 134: Spec N° 24S-33S. 14. Costa C, Resende G, Souza J, Tavares S, Almeida I, Filho L. Estudo das manifestações bucais em crianças com diabetes e suas variávies de correlação. Arq Bras Endocrinol Metab 2004; 48(3): 374-8.

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