FRACTURAS DEL HUESO CIGOMÁTICO MALAR
Se repiten muchos de los síntomas de las fracturas maxilares. Puede existir equimosis o hematoma periorbitario y subconjuntival, tumefacción de la mejilla, enoftalmos o exoftalmos y alteración en la hendidura palpebral siendo típico el descenso del canto lateral (hendidura antimongoloide).
• El paciente puede presentar diplopia, anestesia en el territorio de distribución del nervio infraorbitario, o limitación de la apertura oral al interponerse la porción deprimida del arco cigomático entre el cóndilo y la escotadura sigmoidea. La diplopia puede ser debida a una fractura del suelo de la órbita con atrapamiento muscular, o consecuencia del edema postraumático.
• Deben palparse los rebordes orbitarios lateral e inferior poniendo especial énfasis en las suturas fronto-cigomática, cigomático-maxilar, y cigomático-temporal. El hundimiento del arco cigomático se acompaña de una deformidad estética característica (signo del hachazo), además de la ya descrita limitación en la apertura de la boca.
Clasificación de las fracturas cigomáticas según Knight y North Grupo 1 Fx no desplazadas del malar. Grupo 2 Fx del malar con desplazamiento del mismo hacia atrás, abajo y adentro sin rotación. Grupo 3 Fx del malar con rotación medial del hueso fracturado. Grupo 4 Fx del malar con rotación lateral. Grupo 5 Fx complejas del malar. Grupo 6 Fx del arco cigomático.
CIGOMÁTICO ORBITARIAS
En las fracturas del arco cigomĂĄtico las reducciones indicadas son: La de Gillies, Thoma, y la tĂŠcnica externa con gancho de ginestet.
FRACTURAS ORBITO MAXILO MALARES • Hay presencia de edema, equimosis y hematoma en la región periorbitaria que impiden la apertura palpebral voluntaria. • La hemorragia subconjuntival que llega hasta el limbo esclerocorneal (Signo de Rowe) es casi patognomónico de la fractura orbitaria, la resolución de esta hemorragia es lenta y puede persistir hasta 30 dias.
• Los signos clínicos básicos de este tipo de fractura son: • Depresión del contorno del pómulo. • Diplopía. • Enoftalmos.
• Existen reparos óseos claves para lograr una alineación adecuada de las estructuras fracturadas, luego de la reducción y fijación adecuadas: • Arbotante frontomalar • Rebordes orbitarios • Arbotante maxilomalar • Piso de la órbita • Arcada cigomática
Fracturas naso-órbito-etmoidales Es una de las fracturas faciales no sólo más difíciles de diágnosticar por su intrincada anatomía, sino también difíciles de tratar.
Es una región anatómicamente muy rica, que comunica la parte facial con la base del cráneo a través de las celdillas etmoidales. Parte de esta región la constituyen las paredes internas de la órbita, las celdillas etmoidales y hacia arriba los senos esfenoidal y seno frontal. Los senos maxilares y cavidad nasal también están presentes en esta zona.
• Debemos tener presente que en esta región esta el conducto lacrimonasal que es el drenaje de la glándula lagrimal que se encuentra en la región superoexterna del marco orbitario, y que se vacía en el meato medio. En estas fracturas se compromete el conducto lacrimonasal y eso se manifiesta con un signo típico que son las Epiforas, que es el lagrimeo constante.
En este territorio existen dimensiones topogrรกficas que deben tenerse en cuenta al examinar el territorio, para pesquisar si hay alteraciones
• Se divide en tercios: la distancia del canto interno de una orbita al canto interno de la otra orbita (distancia intercantal), es igual a la distancia que hay del canto interno de una orbita al canto externo de la misma orbita. Generalmente es simétrico Se ha calculado que esta dimensión es más menos 30 a 34 mm.
Si están afectados los rebordes internos puede existir un telecanto que se puede confirmar midiendo la distancia entre las comisuras internas palpebrales. El examen oftalmológico incluye la observación de la presencia de hematomas subconjuntivales o intraoculares, laceraciones o heridas penetrantes y se comprueba el estado de la agudeza visual, la motilidad ocular, la existencia de diplopia, la forma, tamaño y reactividad pupilar, además de realizar un examen
La regiรณn nasoorbitoetmoidal se encuentra situada en la porciรณn media del tercio medio de la cara y ocupa el espacio entre ambas cavidades orbitarias hacia los lados y la base del crรกneo hacia arriba, formando parte del tercio superior de las fosas nasales.
FRACTURAS NASO-ÓRBITO-ETMOIDALES Pueden variar desde una simple fractura nasal hasta una fractura nasoetmoidal conminuta, impactada dentro de la fosa craneal media. Los huesos nasales son los más frecuentemente fracturados del esqueleto facial. Su presencia se acompaña de epistaxis y una piramide nasal móvil o una deformidad o escalón en los huesos propios
No deben pasar desapercibidas las fracturas del esqueleto cartilaginoso de la nariz. La dislocación del septum nasal del surco vomerino, o la luxación de los cartílagos laterales debajo de la pirámide ósea, pueden producir una distorsión nasal sin ninguna evidencia radiográfica de fractura.
Un examen interno de la nariz, demostrando una hemorragia submucosa en el suelo nasal a los lados del tabique, o equimosis en la válvula nasal interna, indican la existencia de una lesión cartilaginosa. Una fractura nasoetmoidal conminuta encontramos signos nasales y signos orbitarios. Mediante la palpación se apreciará tumefacción, crepitación,
deformidad
fragmentación ósea.
en
los
contornos
y
Sintomas • Alteraciones visuales, compromiso del hueso lacrimal y del ligamento cantal medial. • Epifora. • Alteraciones visuales. • Anosmia
Signos nasales • • • •
Epistaxis. Rinoliquia. Telecanto traumático. Aplanamiento o hundimiento del puente nasal. • Hematoma septal. • Edema.
Signos orbitarios • • • •
Hemorrágia conjuntival. Enoftalmos. Hipoblobus. Diplopia, si los ligamentos cantales estan desinsertados. • Alteración canto medial. • Canto interno redondeado.
Fracturas orbitales • Atrapamiento del recto interno. • Hipoestesia infraorbitaria. • Enoftalmos. • Exoftalmos. (Hematoma retrobulbar) • Neuropatia óptica traumática.
Evaluación clínica • • • • • • •
Agudeza visual. Movilidad ocular. Campimetría. Test de ducción forzada. Reborde orbitario. Simetría del globo ocular. Reacciones pupilares.
ClasificaciĂłn de las fracturas nasales segĂşn Leipziger y Manson
TRATAMIENTO INMEDIATO Si bien parece no existir acuerdo entre los distintos autores sobre el tiempo que puede pasar entre la fractura y su reducción ( 24 a 72 horas máximo ) todos coinciden en que cuanto antes se intente su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnóstico y reducción. Algunos recomiendan esperar entre 3 a 5 días si hay edema hasta que este haya cedido y luego intentar la reducción. 1.Anestesia. 2.Reducción de la pirámide nasal. 3.Tratamiento del tabique. 4.Taponamiento nasal. 5.Férulas nasales.
FRACTURAS DEL REBORDE SUPRAORBITARIO Y DE LOS
SENOS FRONTALES
La equimosis periorbitaria es la norma debido a la extravasación de sangre a través del periostio. Debemos observar la presencia de heridas, hundimiento y alteración del contorno de la frente, que pueden estar enmascarados por el edema de los tejidos blandos. Existirá exoftalmos si el hueso frontal se desplaza dentro de la órbita, disminuyendo el volumen orbitario.
Clasificación según localización de fractura • • • •
Siempre se debe ordenar una TAC sagital 1.Combinada 67% 2.Anterior 33% 3.Posterior - de 6% La fractura de la tabla anterior sin hundimiento requiere observación, todas las otras requieren cirugía.
Signos y sintomas
• Si el paciente está consciente puede describir la existencia de anestesia en la región frontal por lesión de los nervios supraorbitarios o supratrocleares. • También deberá descartarse la presencia de una fístula de LCR. (Rinoliquia, escurrimiento salado). • Neumoencéfalo. • Hematoma subdural. • Evaluación neurológica continua.
SIGNOS MÁS FRECUENTES
• Descenso de la ceja, junto con edema y equimosis del párpado involucrado en la fractura del reborde orbitario superior, es un signo presente en la totalidad de los casos. • Depresión frontal y/o del reborde orbitario superior por el hundimiento fracturario. • Epistaxis severa. • Pérdida de líquido cefalorraquídeo. • Crepitación frontal y/ u orbitaria por fracturas de los senos paranasales. • Irregularidades en los rebordes orbitarios superiores y el hueso frontal.
Hay complicaciones tempranas y tardias • • • • • •
Tempranas como La sinusitis. la meningitis. Tardias como Mucocele. Mucopiocele, (cuando hay lesión del conducto naso frontal y que no se ha tratado). • Absceso cerebral, osteomielitis (crónicas), deformidad cosmética.
• Las lesiones pueden involucrar partes blandas y huesos a nivel de la fosa cerebral anterior, base de cráneo, hueso frontal, pared orbitaria superior y el propio reborde. • El mecanismo de producción de las lesiones orbito frontales es por impacto directo en la región frontal y orbitaria. • Por lo general son fracturas unilaterales; cuando son bilaterales, el trauma ha sido tan intenso y severo que se acompaña de lesiones cerebrales y/o meníngeas de gravedad.
EVALUACIÓN CLÍNICA Si bien hoy en día disponemos de una gran batería de pruebas radiográficas que culminan con la tomografía computarizada (TC), el diagnóstico fundamental de las fracturas faciales se realiza mediante la exploración clínica del paciente. El examen se inicia con la observación y después se procede a la palpación. Debemos explorar concienzudamente y de forma sistemática cada uno de los tres tercios faciales, en busca de síntomas y signos clínicos que nos hagan sospechar la existencia de alguna fractura. La confirmación de la misma se realizará mediante técnicas de imagen, que servirán a su vez como documento legal.
• El ligamento palpebral interno o tendón del canto interno puede verse afectado de distintas maneras en el curso de una fractura NOE. • Se reconoce tres patrones de injuria a dicho nivel: • Sección directa del ligamento • Avulsión o desinserción ósea • Conminución del fragmento óseo de inserción
• El resultado es un aumento de la distancia intercantal, con aparición de un signo característico de estas fracturas como es el telecanto traumático o pseudohipertelorismo.