Hospital 2038 trabajo fin máster by Jesús Abril

HO OSP PIT TAL L 20 038 8

MAHV MA V MAST TER EN ARQUITEC A CTURA, ORGANIZA O ACIÓN Y GEST TIÓN DE INFRAEST I TRUCTUR RAS HOSP PITALARIA AS

ALUMNO JESÚS ABRIL MOYA. A Arquitecto

Imágenes de portada. Dibujo: Shōnen Sunday magazine – Computopia (1969) Future Hospital "The Amazing Unmanned Operating Room," illustrated by Teruya Yamamoto, takes a peek inside the computerized hospital of the future. http://pinktentacle.com/2009/10/computopia-old-visions-of-a-high-tech-future/ http://aticser.wordpress.com/2011/06/08/prediccion-de-1969-del-futuro-con-ordenadores/

Fotografía http://cdn.20minutos.es/img/2011/03/31/1232697_tn.jpg

El estroboscopio proporciona una observación fragmentada de la realidad. En el fondo toda observación de la realidad es fragmentada. La ordenación de esos retazos en la mente de cada cual constituye su percepción de la misma. Tanto las opiniones menos elaboradas como los sesudos estudios son, a su vez, reelaboraciones de percepciones fragmentadas de fragmentos de realidad. Hasta un punto en el que todas, y ninguna, de las precepciones parciales de cada caual constituyen la aproximación a una realidad que no se puede conocer indubitadamente. Cuando se entiende que la capacidad de conocer está acotada, en si y por los medios para ello, se está en condicones de comprender la naturaleza del conocimiento mismo.

Nuestro objeto de estudio y el trabajo propuesto. Propuesta de Diseño de un Hospital para la asistencia sanitaria dentro de 25 años. ¿Qué son 25 años? 25 años es menos de una generación, es menos tiempo del que hace que la sonda Voyaguer I salió de la tierra, es aproximadamente lo que duró el muro de Berlin (19611989) y el tiempo que hace que se derribó. ¿Qué son 25 años para un hospital? Es lo que se conmemoraba cuando se inauguró el Hospital de la Paz y el doble del tiempo que ha pasado desde entonces, es el tiempo que hace que se hizo la ley General de Sanidad en España y es la 4ª parte de lo que se considera en términos fiscales que se tarda en amortizar la inversión. Para un hospital es relativamente poco tiempo. De que estamos hablando Estamos hablando de “hospital” como concepto, como institución y como edificio. El modelo sobre el que hemos debatido. El modelo sobre el que hemos debatido, el gran hospital de agudos del sistema sanitario público, es el punto de partida del planteamiento del trabajo final de máster. La primera aproximación al problema podría ser la del hospital de agudos del sistema sanitario público del 2038. Pero también hemos vislumbrado que tanto el concepto de hospital de agudos como el de sistema sanitario público están sometidos a un debate intenso. De hecho lo que estamos analizando es un fotograma, el de este momento, del continuo evolutivo de una actividad que al menos incluye hospital, sanidad, economía, política, arquitectura y sociedad. El presente documento versará sobre la revisión crítica de algunas ideas en las que se asienta la conceptualización de hospital y de algunas tendencias que influirán en la conformación de ese concepto en el futuro próximo. El término neuroplasticidad explica como el pensamiento y las experiencias influyen en la configuración física del cerebro, en las interacciones neuronales, y como esta, a su vez, influye en el pensamiento a lo largo de toda la vida de la persona. Dicho enfoque es relativamente reciente, pues hasta hace poco se creía que el cerebro se conformaba en la juventud y, alcanzados los 20 años aproximadamente, su estructura se fijaba. Por esa razón se independizaban en su estudio los procesos de pensamiento, aprendizaje, personalidad, etc.; de los del cerebro en sí.

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Análisis del tipo del anterior me sirven para argumentar como, después de un tiempo de desagregación de fenómenos para su estudio científico, ha ido calando en el ideario común el concepto de proceso, de continuidad en el cambio. De interacción entre elementos que continuamente están influyendo unos en otros, incluso con la inclusión de nuevos factores que a su vez intervienen y se ven intervenidos. En el fondo esto no es más que el reflejo de la tendencia sobre la de la forma de entender el mundo como un conjunto evolutivo interrelacionado. Además de concepto de conjunto complejo en continua evolución, resulta sugerente la idea de con qué actitud nos acercamos a comprenderlo. A continuación hay tres citas, que ocupan casi un siglo, en las que se plantea el debate sobre el observador relacionado con la superación de la especialización y la vuelta a la unificación. “… la constitución de la física, nombre colectivo de la ciencia experimental, obligó a un esfuerzo de unificación. Tal fue la obra de Newton y de hombres de su tiempo. Pero el desarrollo de la física inició una faena de carácter opuesto…Para progresar, la ciencia necesitaba que los hombres de ciencia se especializasen. Los hombres de ciencia, no ella misma. La ciencia no es especialista… Generación tras generación, el hombre de ciencia ha ido constriñéndose, recluyéndose, en un campo de ocupación intelectual cada vez más estrecho… en cada generación el científico, por tener que reducir su órbita de trabajo, iba progresivamente perdiendo contacto con las demás partes de la ciencia, con una interpretación integral del universo…” J. Ortega y Gasset: “La rebelión de las masas, 1927. “… Los jóvenes que trabajan en los grandes centros de investigación, … y no se dedican al estudio de un tema muy puntual …no tienen ninguna posibilidad de ser considerados auténticos investigadores. ..las ciencias “duras” … se han convertido, a su vez, en “tecnociencias”, es decir, en ciencias que se preocupan mucho más de las repercusiones económicas y comerciales que de las cuestiones fundamentales …” Luc Ferry: “Aprendiendo a vivir” 2006 “el presente libro...pretende ser el primero de una serie de volúmenes sobre diferentes temas transversales…que, en conjunto, señalen las sendas hacia un conocimiento integrador –transciencia mas que interdisciplinariedad- que permita abordar los problemas desde una prespectiva global …” P. García Barreno. 2013 Planteado este escenario y hechas todas estas consideraciones, sin pretender alcanzar una teoría completa sobre el problema, expondré un esquema en el que interpreto que se moverá el futuro del hospital, del edificio que constituye el hospital, o tal vez del conjunto de elementos asimilables a lo que se entienda entonces por hospital.

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Flasshes La preocupació ón por el hospital h dell mañ ñana es evidente. He aquí a algunos s de los innum merables ejjemplos de e con nferencias, fforos, congresos, etc.,, sim con n contenidos milares o equ uiparables., que están n teniendo o luga ar en todo el mundo.

http p://usnewshosp pitaloftomorrow w.com/

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Obte ener y asiignar, reccursos. Enten nder la salud como un derecho, y todo el siste ema de asis stencia sanittaria público o como o el medio principal que el Estado tie ene para garrantizarlo, financiándolo a través de e los im mpuestos; dificulta d la viisión de este e como activ vo para gen nerar recurso os para sí y para el resto de Estado. De ahí que el denominado o “turismo s sanitario” no o se conciba a como o fuente de ingresos estatal e y quede circunscrito a iniciiatvas privadas con un n alcan nce aún muy y limitado.

www w.diariomedico.co om/2 013//07/01/areaprofe esional/gestion/v viajecon-n nosotros-y-cures se

El sig guiente deba ate se enma arca en la de ecisión del Servicio S Naciional de Salud Británico o (HNS S) de raciona ar ciertos tra atamientos (prótesis de cadera c y rod dilla) a pacie entes que no o ue les sean aplicados. reúnan los requisitos para qu c no es si esta “discriminación” -visto o La cuestión desd de un punto de vista de e acceso un niversal a la a sanid dad pública-- es más o menos lícita, sino si,, dado o que esta decisión d está tomada, el paciente e tiene e “derecho” a estar in nformado de e todas las s opcio ones médicas o tiene que hacerr su propia a inves stigación. O si los méd dicos debería an dar más s inforrmación a lo os pacientes acerca de las l opciones s de tratamiento t disponibles fuera del (NHS) y si,, llega ado ese caso o, deberían estar mejorr informados s sobre los prec cios y proc cedimientos médicos s dispo onibles, o si s los médico os se siente en cómodos s habla ando sobre opciones de e auto-pago.. (Adaptación n y trad ducción propia as)

www.ttheguardian.com m/he althca arenetwo ork/2013/mar/14 4/pa tient-c choice-and-privateprovid ders

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Financiación de la investigación

Después de 6 años de crísis se plantea aquí tímidamente otra manera de financiarse en el campo de la investigación. Aparentemente se sigue comprendiendo que la investigación tiene que pertenecer al ámbito del sector público, tímidamente apoyado en la finanaciacón privada. No hay una iniciativa privada pura de investigación.

“… Inversión federal integligente como “combustible” del desarrollo del sector privado y de la actividad económica. …catalizando el crecimiento, creado trabajos y situado a los Estados Unidos como el lider global en las ciencias de la vida.”

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Análisis del problema y proyecciones Cualquiera de estos dos documentos: el estudio de la consultora price-waterhousecoupers, de 175 páginas o le informe sobre sostenibilidad del SNS español; del consejo asesor de sanidad, podrían servir de base para componer un marco sobre el que proyectar un hospital del mañana. Básicamente porque los dos proponen, en esencia, lo mismo.

Llama la atención, no obstante, del informe de pwc, que en el apartado que se refiere a la concentración en la industria de la salud, retoma el concepto de “Retail helth care”, que traduce por sanidad minorista; poniendo como ejemplo a walmart. “Sanidad al detall”, dejando la “sanidad al por mayor” para los hospitales de agudos.

www.walmart.com

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Otro aspecto am mpliamente tratado t en los dos inform mes anterio ores, que no n tiene na ada de nuevo, es la preponderanc p cia, en un futuro cerca ano, de todo aquello que q tenga que q ver con la aplicació ón de las tecnologías de la inform mación y la l comunica ación, TICs, a la medicina, la salu ud, etc. Por medio dispo ositivos Mhealth” (ac crónimo móviles y sus aplicaciones “M n móviles “e ehealth” de mobile y healtth), o no tan (electtronic y health) o más clásico, c si se e puede llama ar así, telem medicina (me edicina a dis stancia, más o menos on--line) er mostrado muchos ejemplos Se podrían habe e la influ uencia em mergente de d las sobre implic caciones de las TICs y de internet en el futuro de la medicina, la atención médic ca, y en todos s los campo os. Sin em mbargo lo que me intere esa destacarr es que, al mismo tiem mpo que se desborda d ell optimismo o respecto a las posib bilides que ofrece este e universo digital, como: están n prolifera ando publlicaciones “Supe erficiales” de e Nicholas Carr C o “Quien n posee el futuro” de Jaron Lainer. Las cuales,, desde diverrsos enfoque es: econom micistas, de acceso y divulgación del conocimiento, dell dominio de unas pocas grandes empresa as o cuestio ones más ínittmas como la influencia a en la a persona en n su comportamiento, en e su aprendizaje; se c cuestionan si s ese futuro o será tan promete edor.

gráficas form man parte de e Las cuestiiones demog las argum mentaciones s básicas de cualquierr tema que e tenga que ver con la sanidad, la a salud, la antención a médica, etc. Y ¿cómo no? ? de las que e afectan al hospital: ell número de e pacientes,, el tipo de cuidados,, mil cosas s todas ese enciales. Los s datos que e barajamos s son de España, E aun nque me temo que en n toda Europa son similares. el pseudoam marillismo de e Intentando superar e d prensa, deducir de ella y dell la nota de gráfico su uperior que los actuales s hospitales s maternale es e infantiles s están n sobredimensionados e es sencillo, sin s embargo o no se plantea en ningu uno de los dos d informes s que nos referíamos r a antes, no es un “tema a candente”.. Pero lo m mas destaca able de esa a evolución poblacional es que pre econiza que e quienes pe ensarán el s sistema futuro serán los s mismos qu ue lo piensan n ahora, porrque todavía a estarán ah hí.

Se puuede visualizar unna evolucióón dinámica de lal poblacióón española en e este ennlace: www.euumed.net/mulimedia/ppr esentacciones/pirespdinamicaa. ppt

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Justificaciones inesperadas El hospital de fábula 2.0 y sus justificaciones económicas acerca de los ahorros producidos por la arquitectura basada en la evidencia, que ese pueden consultar en el siguiente enlace

http://www.thehastingscenter.org/uploadedFiles/sadler%20tables.pdf; no dejan de ser una forma infantil de abordar un problema.

http://www.thehastingscenter.o rg/Publications/HCR/Detail.aspx ?id=5066&terms=Fable+hospital +and+%23filename+*.html

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Opiniones estereotipadas Las obras de infraestructuras se siguen tratando con trasnochados estereotipos.

Diario médico, del 16 al 22 de septiembre de 2013

Los componentes del sistema sanitario ignoran el papel de la infraestructura, de todas las “recetas para evitar la privatización”

la única referencia a las infraestructuras es esta.

Lugares comunes. De la revista Vía Sanitaria, nº 7 2013.

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Con todo los hospitales, como otras tantas cosas que hace el ser humano se parecen mucho entre sí. Como ocurre con las redes del metro.

http://www.edgargonz alez.com/2012/05/25/ evolucion‐formal‐de‐ las‐principales‐lineas‐ de‐metro‐del‐mundo/

Después de hecho este repaso, casi al azar, por medios de información del sector sanitario y otras indagaciones, dejando a un lado deliberadamente los adelantos en tratamientos y en tecnología médicos. Se antoja una realidad sobresaturada de información y muy dinámica, aunque poco centrada en el futuro desarrollo de la infraestructuras propiamente dichas. La segunda parte, que viene a continuación, está dedicada a concretar la impresión del autor sobre las tendencias que marcarán como será el hosipital en 25 años.

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Tendencias. Aceptando la simplificación de que cualquier realidad es poliédrica, se podría decir que cada cual la proyecta desde una de sus caras, o de sus vértices; desde dentro o desde fuera, etc. La aproximación a lo sanitario-saludable-asistencial que se hace aquí, se hace desde la “cara” del edificio, del soporte físico de las actividades. Si tal como dice el Dr. García Barreno en su libro “Sendas de conocimiento -V- Temas de fisiopatología” 2013, cuando se manifiesta en torno al triunfo de la tecnología: ”…casi toda la medicina actual se basa en tecnologías que no existían hace 50 años.” Es previsible que en los próximos 25 ocurra algo similar. Desde el punto de vista, la cara del poliedro, o como queramos llamarlo, del edificio hospitalario, en este momento, en España y creo que en nuestro entorno cercano se ha decantado tipológicamente un edificio de hospital suficientemente reconocible y hasta reproducible. Incluso con independencia de las instituciones que los sustentan o que son sustentadas por él. Y además se intuye una posible evolución en un plazo corto o medio. Sin embargo es posible que no tanto a largo plazo. hospitfmanagement. blogspot.com

En mi post “EL FUTURO DEL HOSPITAL DEL PRESENTE”, quedó expresada así una aproximación al problema y a algunas de sus contradicciones intrínsecas: “En España se ha venido consolidado un modelo de hospital que reúne: la atención sanitaria, en su vertiente médica y de cuidados, la formación y la investigación; en un edificio que representa iconográficamente la institución y cuyo sostén económico es fundamentalmente el Estado.

Digresión: Computerizada (derivado de computer) me parece más adecuada que computarizada, aceptada por la RAE. En ese caso debía haber sido computadorizada (derivada de computadora)

Se puede decir que en la década de 1995 a 2005 el Sistema (Nacional de Salud), emanado de la ley del 86, había logrado alcanzar un equilibrio, aunque con tensiones continuas pero asumibles, entre financiación, investigación, formación, asistencia y ubicación física. El gran hospital general, clínico-universitario, público, de agudos, referente urbano. … Este modelo, ideológica y comúnmente aceptado dentro de los parámetros del estado del bienestar socialdemócrata, no solo asume la representación de tal o cual hospital, sino la de la sanidad misma, en tanto que supone la consecución de una de las grandes aspiraciones de esta sociedad. Ha sido el que ha producido los últimos hospitales que se han construido, incluso los que no se han terminado de construir. Y alrededor de él gira la actual polémica sobre la sostenibilidad (económica) del sistema sanitario español. … Con todo, en mi opinión, los aspectos alrededor de los que evoluciona la medicina, la asistencia y el hospital, como edificio que los acoge, … serán: La anticipación a las enfermedades basada en los avances en genética. La tendencia a reducir la invasividad de las intervenciones, apoyada en los avances de integración de técnicas de imagen e ingeniería biomédicas y quirúrgicas cada vez más automatizadas y computerizadas. Y, como consecuencia de esto, la mayor ambulatorización de la asistencia sustentada, a su vez, en la tecnología de la información y la comunicación (TIC). A su vez estos avances, aunque España es más bien receptor que creador, se sustentan en la investigación y en la formación. Ambas íntimamente ligadas al concepto “From bench to bedside” - del laboratorio al paciente, del banco de estudio al lado de la cama. Pero estas tendencias, observadas desde la perspectiva de institución hospitalaria monolítica descrita, no son unívocas, no van en la misma dirección, sino que entran en

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contradicción. Llevando el razonamiento al límite, al extremo, para que aflore más claramente la tensión tendríamos que: El primer grupo de cuestiones puede responder a la siguiente línea argumental. Se vislumbra un hospital donde el paciente, que acuda enfermo de cierta gravedad, permanezca el menor tiempo posible después de tratado y termine de curarse fuera. Para que la rápida recuperación tenga lugar el tratamiento deber ser lo menos invasivo posible. Y para ello se tiene que dotar de la última tecnología (que siempre es la penúltima). Tecnología que se dirige (y a su vez dirige) hacia la integración de las técnicas de la especialidades quirúrgicas, médicas y de imagen. Esa concurrencia, a la hora de aplicar el tratamiento o más bien el diagnóstico-tratamiento, ocurrirá en un espacio ya incipiente en muchos hospitales, un “metaquirófano”. El desarrollo de esta pieza y sus relaciones con el conjunto del hospital marcará la evolución del futuro próximo. Alrededor del nuevo bloque quirúrgico-oncohematológico-médiconuclear se organizarán los elementos ambulatorios, de corta estancia, de diagnóstico y terapeúticos. Además todo este esfuerzo de renovación estará justificado económicamente, para un sistema público empobrecido, por la reducción de la estancia de ingreso. Que parece ser el principal concepto del gasto hospitalario. Factor donde se viene centrando la justificación de los ahorros económicos. De hecho uno de los indicadores clave de eficiencia económica del hospital es la reducción de la estancia media. Haciendo caso omiso, conscientemente, para este análisis, a la influencia de estos factores de tendencia sobre el resto del sistema y viceversa (atención primaria, farmacia e incluso la reconfiguración de las especialidades sanitarias, por citar algunos). El segundo grupo de cuestiones es el relacionado con las de investigación sobre el paciente y la formación. La línea argumental sería que el paciente medio, que ha sido atendido en las condiciones anteriores, permanecerá poco tiempo en el hospital. Por lo que el hospital tenderá a contar con menos pacientes, de hecho su número tendería a cero para alcanzar la situación más favorable económicamente, según el modelo descrito. En el extremo conceptual del modelo se dispondría de un número ínfimo de pacientes sobre los que investigar y formarse. Y además por un plazo muy corto. Una suerte de paciente cobaya que se diputarían las diversas instituciones. De tal manera que dos de las patas del trípode: atención- formación-investigación se resienten y con ellas el modelo de hospital que conocemos. En síntesis, el argumentario sobre el que se sustenta la justificación del “status quo” actual en España tiene contradicciones internas que más que estar pendientes de resolver, están pendientes de abordar.”

Visión Término usado en los modelos de negocio que tiene que ver con las expectativas de una organización sobre su

Sin pretender ingenuamente agotar con esto debate alguno alrededor del hospital a un plazo de 25 años, la visión sobre el futuro del hospital que me importa ahora está relacionada con el proceso más que con el resultado final. Antes que en el producto de la evolución, el interés se centra en la evolución misma y en las herramientas con que se puede abordar esta evolución. Se ha dedicado gran esfuerzo en el entorno de la asistencia sanitaria (pública y privada) para asimilar o equiparar la práctica médica y quirúrgica, digamos cotidiana, a los procesos “industriales”, con la esperanza de que una disciplina de trabajo, en cierto modo taylorista, derivada de esa racionalización tuviera consecuencias positivas en el funcionamiento de la organización. Y además los resultados fueran medibles en términos económicos y comparables. El caso principal es la introducción de la contabilidad de costes o analítica, por medio de los GRD (grupos relacionados por el diagnóstico). Este mecanismo de clasificación de la actividad hospitalaria parte de entender que la mayoría de los tratamientos

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aplicados a un paciente son estandarizables con ciertas premisas clínicas, y que se pueden asimilar a un proceso a cuyas fases se les puede asignar un coste y un lugar, el centro de coste. Lo que permite agrupar vertical y horizontalmente los costes en la estructura de la organización para comprender y comparar su funcionamiento económico: internamente, con otras organizaciones similares o en relación con algunos resultados de salud, etc. También sirve para proporcionar una base (o dicho en términos de gestión una línea base) para mejorar los propios tratamientos (GRDs) técnica y económicamente, a través de los denominados ciclos de mejora. Daría para hablar bastante, en el plano de los responsables de estas organizaciones y de los precursores de estas ideas, sobre la conveniencia y oportunidad de analizar un sistema como el público, que ha sido concebido para gastar, desde el punto de vista de la aplicación de costes, basándose en resultados históricos de los mismos. No es extraño que los mismos GRDs arrojen mejor resultado en coste en un entorno privado. Pero ese debate se tendrá que librar en otro foro. Dado que los centros de coste se asimilan principalmente a los servicios clínicos (urgenicias, cirugía, UCI, etc.), una de las formas más inmediata de mejora; que el sistema analítico de costes basado en los GRDs propicia; es influir en las relaciones topológicas de los mismos. Es decir, en la configuración física del edificio. Por lo que esta forma de entender el hospital está arrastrando incluso a la forma de concebir los espacios y las relaciones entre ellos y, por extensión, al funcionamiento de los servicios complementarios de soporte de la actividad asistencial.

Informática, arquitectura de redes y sistemas. La información generada por estos sistemas de gestión económica o por los equipos de diagnóstico o por los de historia clínica, para ser útil, no puede ser tratada por medios manuales. Y no nos olvidemos de que esta información es, cada vez más, el hospital. Por mucho que desde el punto de vista del arquitecto nos atenace la realidad física, la estructura conceptual del hospital se torna paulatinamente virtual, menos ligada a los espacios y más al modelo informático o digital que la gestiona (no en vano los modelos informáticos se llaman arquitectura de sistemas). La herramienta que es la informática; desde los años 50 del siglo XX, en que Alan Turing nos enseñó que la codificación de cualquier información (números, palabra escrita, imagen, sonido) la haría computable y por tanto tratable con un solo tipo de máquina debidamente programada (la computadora); se ha introducido en prácticamente todos los órdenes de nuestra vida, hasta el punto en que nuestra forma de conocer la realidad se hace difícil sin ella. Esto no quiere decir que lo esencial no perdure pero, de la misma forma en que el cultivo hidropónico, por ejemplo, ha cambiado la agricultura; la informática y las telecomunicaciones irán cambiando el hospital, la sanidad, etc. De hecho se han desarrollado y se siguen desarrollando programas y plataformas para la gestión de esa información que se están aplicando al sector sanitario. Los sistemas de planificación de recursos empresariales (ERP Enterprise Resource Planning) que integran aplicaciones de contabilidad, logística, facturación, mantenimiento, etc. para dar un tratamiento conjunto a la información generada en ellas o para ellas, pongamos por caso la de los centros de coste de los GRDs. Y que la mayoría, si no todas, las Consejerías de Sanidad y servicios de salud están implantando a través de lo que llaman programas de inteligencia de negocios. En todos ellos además se están

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integrando, en mayor o menor medida aunque con una dispersión considerable, con los sistemas de historias clínica electrónica (OMI, HIS) con los de información de radiodiagnóstico y de imagen (RIS, PACS), con aplicaciones de laboratorios o con gestión de pacientes. Es cuestión de tiempo que toda la información generada y tratable se integre en un solo sistema de información. Las servidumbres que ese sistema necesitará, comenzando por su propia seguridad física y de funcionamiento, así como las nuevas figuras clave emergentes de los responsables de sistemas, serán objeto de atención prioritario en poco tiempo. Ahora en lo que están invirtiendo esfuerzos es en el cambio en sí. La dependencia de este híbrido entre Hal 9000 y Gran Hermano condicionará a su vez todo el sistema de salud, no tanto en el sentido de que haga cualquier cosa que un humano pueda hacer, sino en el de que habrá cosas que los humanos ya no podremos hacer sin él. Se vislumbra, por tanto, una tendencia hacia modelos y usos de herramientas de gestión que serán demandadas desde todos los ámbitos. Los medios empiezan a ser los fines. Otra cosa será que las aparentes ventajas de orden, provoquen inconvenientes sobre las personas que componen el sistema, siempre sensibles a los cambios encaminados a un mayor control indirecto por elementos impersonales. Por mucho que el hospital sea la imagen de las instituciones sanitarias, en el sentido iconográfico y a veces en el meramente comercial; la infraestructura hospitalaria, objeto principal de nuestro interés, está quedando en un papel de sustrato más o menos fértil de la actividad asistencial. Y su formalización, desarrollo y comprensión se relacionan cada vez más con los servicios complementarios de la misma. Digamos que paradójicamente, a medida que se hace materialmente más grande, el papel de su arquitectura se vuelve menos sustantivo, más instrumental. Tendremos que estar atentos a esta evolución con el tiempo, porque de ella dependerá que la Arquitectura mantenga el papel preponderante que aún conserva, en mi opinión con dificultad, por el prestigio personal unos cuantos arquitectos.

Colaboración público privada germen y catalizador El síntoma principal de la instrumentalización de la infraestructura, en mi opinión, queda claramente reflejado en cómo se han venido gestando en España los modelos de colaboración público privada. La Administración del Estado, en España y en otros muchos países del mundo, tradicionalmente se ha servido de las empresas privadas para llevar a cabo sus actuaciones en diversos campos, especialmente en el de las infraestructuras. Lo que ha cambiado respecto al modelo tradicional es que se ha desplazado el foco del problema de la colaboración público privada (que siempre ha existido) desde el conocimiento en la materia, casi siempre la construcción, a la financiación. Es decir, el Estado ya no solo es que no se considera capaz de realizar las obras o los proyectos de las mismas, cosas que casi nunca había hecho, sino que tampoco se ve en condiciones de financiarlos con sus recursos habituales, por lo que ha ideado o copiado o incorporado herramientas para ello.

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Lo que se conocía hasta hace relativamente poco tiempo sobre financiación diferida del sector público era la llamada “concesión de obra pública”. El alcance de la intervención privada en su colaboración con el sector público se basa en cuatro aspectos principales, resumidos en las iniciales DBFO (design, build, finance and operate). Diseño, construcción, financiación y operación. Matizando y desarrollando el alcance general anterior se establecen más tipos: DCEMPFTADC. Díseño, Construcción, Explotación, Mantenimiento, Propiedad, Financiación, Transferencia, Arrendamiento, Desarrollo y Compra. Las combinaciones de estos elementos darían lugar a los tipos de colaboración. La tabla siguiente muestra, como ejemplo, la casuística de los tipos de CPP en la Región de Murcia incluyendo los de los hospitales: TIPO DE INFRAESTRUCTURA

TIPO DE FINANCIACIÓN

Concesión obra pública

Aeropuerto de Corvera Autovía del Noroeste Autovía de Totana-Mazarrón Desaladora de Escombreras

Hospitales Cartagena y Mar Menor

MODELO DE CONTRATO

Iniciativa privada comparte la financiación, sobre todo fase construcción. Financiación diferida.

Préstamo Bancario a una sociedad privada Orientación al mercado. Creación de Empresa Pública Cap. Social +Préstamo BEI

Peaje en Sombra “Llave en Mano” Modelo Alemán Ente Público del Agua (EPA) Empresa pública-empresa mixtaempresa privada GISCARMSA

Arrendamiento Operativo

Equipamiento Electromédico hospitales C y MM

Empresa privada “Socio tecnológico”

CPP art 11 LCSP Diálogo Competitivo

¿Hospital Águilas-Mazarrón?

Se hablaba del “Modelo Alzira”

Está por definir.

Interpretando la tabla para definir el alcance de la colaboración se podría asimilar, por ejemplo: DCEF con “llave en mano” o CEMPFAT, serían los hospitales Cartagena y Mar Menor de la Gestora de Infraestructuras Sanitarias de la carm. A base de ir adhiriendo a la infraestructura hospitalaria propiamente dicha servicios relacionados con su mantenimiento y explotación, se ha ido instrumentalizando. Utilizándola para fines que exceden el concepto estricto de edificio, llegando al caso extremo de invertir el objeto, que es lo que supuso el “modelo Alcira”.

http://www.eleconomista.es/ publicidad/selfoctubre/firmas /noticias/5190107/10/13/Haci a-la-vIa-europea-de-lagestiOn-pUblica.html

El caso de Alcira consistió en la concesión de un servicio puro, como es la asistencia sanitaria, cuyo peso en el montante de contrato es desproporcionadamente mayor que la inversión en la infraestructura en sí, enmarcándolo en la concesión de una obra. Después se ha seguido legislando para incorporar esa realidad al cuerpo de la legislación administrativa con un sentido más propio de la realidad del problema. La ley de contratos del sector público de 2009 es un ejemplo claro de esa tendencia. La profundización en los modelos de colaboración público-privada en la gestión pública europea, son otra de las tendencias que marcarán las instituciones hospitalarias. “La externalización se convierte en un factor de sostenibilidad del sistema público”

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Facilities management. De la mano de los contratos de colaboración público-privada, y más concretamente de la exigencias de garantías recíprocas entre financiadores (bancos, compañías de aseguradoras) y financiados (administración) en cuanto al objeto sobre el que se constituye el préstamo, se van incorporado tímidamente al ideario y al realidad de la gestión y explotación de las infraestructuras sanitarias conceptos de gestión de activos y de servicios. Partiendo de una visión ampliada de la prestación del servicio asistencial-sanitario a una población, se constata que esquemáticamente requiere, además de los recursos que le son propios, servicios complementarios, equipamiento tecnológico y lugares físicos. Cualquier prestador de ese servicio, para rentabilizarlo de la mejor manera, tendría la posibilidad de externalizar alguno, varios, o los tres grandes bloques – asistencia en sí, servicios complementarios, equipamiento e infraestructura- o de sus partes, en función cual sea su núcleo de negocio (core business). El cambio de enfoque que se está viviendo en estos tiempos está relacionado con el cambio de percepción del núcleo de negocio de la administración sanitaria y por tanto de aquello que puede llegar a ser externalizable. La clave de la superación de los modelos tradicionales está en comprender, por un lado, el binomio edificio-utilización. Un edificio por sí solo no puede servir para el uso a que se destina, o al menos no por mucho tiempo. Y por otro las amplias posibilidades de integración, mediante de herramientas informáticas, que se plantean en el futuro próximo en cuanto al seguimiento de la evolución de la infraestructura a lo largo de su vida útil. En este contexto de los servicios y los procesos se incorpora el concepto de facility management. El sector del facility management es grande y complejo, comprende una mezcla de departamentos internos, grandes empresas de servicios múltiples, especialistas e incluso consorcios capaces de proporcionar el conjunto completo de necesidades: diseño, construcción, financiación y explotación. Por lo que su definición se sigue ampliando para incluir una gama cada vez más amplia de bienes, servicios de apoyo y habilidades de la gente. En el gráfico de la página siguiente se puede comprobar la trayectoria consolidación como cuerpo de conocimiento comparado con la del project management. PROJECT

FACILITY

de Proyectos

de Servicios o Edificios

1983 PMBOK Project management body of knowledge Cuerpo de conocimiento de la gestión de proyectos. PMI Project management institute. PMP

Consolidándose como disciplina 2002 CEN 2007 UNE-EN 15221-1 y 2

Temporal (empieza y acaba)

Definiciones y acuerdos

2012 UNE-EN 15221-3 y 4 Calidad y Taxonomía, clasificación y estructura de la gestión de inmuebles y servicios de soporte

IFMA International Facility Management Association. Operacional (sostenido en el tiempo)

V Edición MASTER ARQUITECTURA, ORGANIZACIÓN Y GESTION DE INFRAESTRUCTURAS HOSPITALARIAS Jesús Abril Moya. Arquitecto TRABAJO FINAL

Facility o facilities, es el edificio y son lo os servicios, las dos cosa as. Por eso esta e palabra a es tan útil, en ing glés, para de escribir el ob bjeto de la gestión. g Así, cuando nos referimos a healtthcare facilites, nos esta amos refirien ndo tanto a los edificios s sanitarios (hospitales,, centrros de salud, consultorio os. etc.) com mo a los servicios comp plementarios s necesarios s para que la ac ctividad “he elthcare” funcione (ma antenimiento o, limpieza, seguridad,, vigila ancia, catering, etc.). Si decimos s healthcare e facilities managemen nt, estamos s queriendo decir gestión g de los edificios sanitarios y de los serv vicios que se e prestan en n ellos.. Insisttiendo sobre e lo dicho, la cuestión gira en torno a la mayor integración de d procesos,, que siempre ha an estado relacionados r entre sí, implicados en la evolu ución de la a infrae estructura, como c activo o de la institución que la posee, y de su func cionamiento,, enten ndido como conjunto de e servicios prestados p o recibidos, a lo largo de e su ciclo de e vida. Todo ello mediante m el uso de herrramientas in nformáticas. Con el fin de dotar de e rigor y agilidad la tomas de decisión de e la propieda ad, aportand do la mejor información n de que se sea capaz, c mediante la pos sibilidad del control del rendimiento o de dichos s servic cios. El sig guiente esqu uema ha que erido reflejarr de manera a escueta lo expuesto, aplicado a a la a infrae estructura sa anitaria.

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Las herramientas de operación del edificio y su equipamiento, después de puesto en marcha, son: en cuanto a confort y energía, los sistemas de gestión técnica centralizada (SGTC) y en lo relativo a gestión de espacios, flujos de personas, ocupación, etc. (GIS) sistemas de información geográfica. Paralelamente edificio y equipamiento requieren ser gestionados como activos a lo largo del ciclo de vida. La organización y gestión de activos físicos (OGAF) es el marco en que tiene lugar. Básicamente hay dos funciones: - Mantenimiento y reposición, para cuyo adecuado tratamiento frente al ciclo de vida y su coste (CCV) se involucran los conceptos de ingeniería de mantenimiento, la herramienta informática es el programa GMAO (gestión de mantenimiento asistida por ordenador) que, a su vez, está integrado en una plataforma ERP para el control del rendimiento y con el SGTC para realimentarse. Antes de continuar con la ampliación o reforma, quisiera hacer referencia a una de las herramienta emergentes más sugerentes para el arquitecto actualmente: el BIM (Building information modeling). Menos evolucionada de las expectativas que tenemos (como también pasa con todo lo anterior y con lo que contaremos en adelante).

Del artículo: “Nuevo bloque quirúrgico, área de críticos y nuevo núcleo de comunicaciones en Vall d´Hebrón”; de la revista Vía Sanitaria, nº 7 2013.

Esta herramienta supone la superación de la idea de proyecto ligada a los planos (de papel o digitales) y a una información fija de mediciones presupuestos, pliegos de condiciones, etc. como la del ejemplo o cualquier otro ejemplo de proyectos que hayamos hecho hasta ahora, para entrar en lo que se ha denominado modelado del edificio. Básicamente consiste en generar un modelo virtual de edificio que se va realimentando de la realidad, desde su concepción (lo que entendemos por proyecto), pasando por la construcción, y a lo largo de la vida del mismo posterior a esta. La información proporcionada por esta herramienta una vez puesto en marcha el edificio (sin entrar en detalles sobre codificación, ubicación, descripción, de elementos de obra e instalaciones etc.) y con las limitaciones propias de lo que está empezando, es fundamental para alimentar las demás herramientas de gestión de activos físicos que hemos expuesto más arriba. Y a su vez, a partir de la operación del edificio, retroalimentar hacia el modelo virtual es igual de importante. Naturalmente la automatización de esta integración, de ida y vuelta, es precaria, de ahí que sean necesarios verdaderos especialistas al frente de estas herramientas. Como aplicación de estas herramientas, se vislumbra un atisbo de racionalización del proceso de ampliación y reforma, que curiosamente sigue siendo tan complejo, a pesar de moverse en un entorno teóricamente más conocido que la construcción ex novo.

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El coste del ciclo de vida al que nos referimos en este contexto es al de la infraestructura como activo en su conjunto o a alguna de sus partes, desde el punto de vista de su obsolescencia económica y prestacional. El LCAM (life cycle asset management – gestión del ciclo de vida del activo) desarrollado por Jim Sawers y otros, plantea “… un instrumento práctico desarrollado para identificar, cuantificar y priorizar el mantenimiento diferido y la renovación de componentes en un edificio; informar sobre los resultados según alternativas de financiación a corto y largo plazo; y desarrollar un plan detallado de reducción de mantenimiento diferido, basado en el nivel de financiación adoptado.” Esta mentalidad sobre la gestión del edificio, que involucra en las tomas de decisión la capacidad económica de la institución en cada momento, sus expectativas futuras y el nivel de prestación que se está dispuesto a recibir en consecuencia, es un camino que será preciso recorrer en no demasiado tiempo.

También íntimamente relacionado con las prestaciones de la infraestructura están los servicios complementarios. Inicialmente aquellos servicios que no constituyen el núcleo principal del negocio, en nuestro caso el asistencial, aunque la línea separadora se va difuminando cada vez más. En general, todo lo externalizado se puede entender como servicio que es prestado por un tercero o que, siendo una actividad interna, se puede medir con los mismos parámetros. Para controlar esa prestación se recurre a un control del rendimiento del servicio basado en: la descripción de las prestaciones de los servicios propiamente dichos; el establecimiento de indicadores clave del rendimiento (KPIs) de las prestaciones definidas y en los acuerdos de nivel de servicios (SLA). La herramienta de control del rendimiento, es un programa informático, de gestión de servicios complementarios (SGSC) que recoge, de un modo continuo, las incidencias detectadas en la prestación de cada uno y las compara con las acordadas en el contrato; determinando si se mantienen los estándares acordados. Permite que las partes estén informadas continuamente, e implicadas el aseguramiento de la calidad o de la seguridad y salud

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laboral, e incluso sirve para la facturación de la prestación cuando se integra con el módulo correspondiente del ERP. Como visión global, se ha descrito una forma genérica de abordar la gestión de las infraestructuras. Integrados estos conceptos y herramientas se habla de TIFM (Total infraestructure facilities management- gestión total de las infraestructuras sus instalaciones y los servicios que se prestan en ellas) “Archibus” o “CAFMexplorer” son “softwars” del mercado para esta labor.

CAFM incorporated. www.cafm.com

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A modo de conclusión, la visión del hospital del 2038 que plantea este trabajo, es la de una infrestructura que estará mucho mas gestionada y además su gestión mas integrada en la gestión global del sistema sanitario. Y en la medida en que dicha integración sea mas profunda la infrestructura afrontará cambios funcionales profundos.

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