Universidad Autónoma De Zacatecas Unidad Académica De Enfermería Campus Juan Aldama
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
“PROCESOS ENFERMEROS Y VINCULACIÓN CON NANDA, NOC Y NIC” Por: Daniela Vianeth Ontiveros Estrada. Sonia Ximena García Gonzales.
Juan Aldama Zac. A 02 de Diciembre de 2015
HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión, se define por la presencia de valores de presión arterial superiores a la normalidad: presión arterial sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg. Sin embargo, en el adulto mayor, algunos autores sugieren cifras de PAS ≥ 160 mmHg y PAD ≥ 90 mmHg para hipertensión sisto-diastólica. En el caso de la hipertensión sistólica aislada, se refieren cifras de PAS ≥ 140 mmHg con PAD menor de 90 mmHg. Una PAS = 140 - 160 mmHg se considera presión arterial sistólica limítrofe y probablemente requiere tratamiento en los menores de 85 años. Los datos sobre tratamiento antihipertensivo para pacientes mayores de 85 años con este mismo rango son aún inconsistentes. En la fisiopatología de la hipertensión arterial en el adulto mayor, son centrales los cambios en la resistencia vascular periférica para el desarrollo, tanto de la hipertensión esencial como de la hipertensión sistólica aislada. Sin embargo, el fenómeno parece ser multifactorial. FACTORES ESTRUCTURALES: disminución de la distensibilidad de los grandes vasos FACTORES FUNCIONALES: tono vascular, regulado por factores extrínsecos: Sodio: la restricción de sal en las personas mayores hace disminuir la PA más que en los individuos jóvenes. • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: existe una menor producción de renina por el riñón envejecido. • Resistencia Periférica a la Insulina: la hiperinsulinemia favorece la reabsorción renal de sodio y la estimulación del sistema nervioso simpático. • Sistema Nervioso Autónomo: existe un aumento de noradrenalina circulante, junto con una disminución en receptores beta-adrenérgicos, lo que implica un aumento del tono alfa adrenérgico. DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA Se realiza mediante la toma de la presión arterial y ha de efectuarse en forma estandarizada con materiales de medición apropiados y validados. • El método estándar de referencia es el esfigmomanómetro de mercurio, con un manguito cuya cámara de aire abarque al menos el 80% de la circunferencia De brazo.
• La automedición de la presión arterial no sirve para el diagnóstico, sin embargo puede ser útil para distinguir la “HTA de bata blanca“ y para mejorar el seguimiento del tratamiento por parte de los pacientes. Los esfigmomanómetros digitales se consideran inexactos. • La medición de la tensión arterial (TA) en el adulto mayor debe realizarse con un cuidado especial para evitar aumentos artificiales y preferentemente a primera hora de la mañana o por la tarde, evitando tomas inmediatamente después de las comidas. Debe medirse en ambos brazos, pues en caso de haber obstrucción unilateral por aterosclerosis, podríamos pasar por alto el diagnóstico. Manifestaciones Clinicas:
Dolor de cabeza fuerte
Náuseas o vómitos
Confusión
Cambios en la visión
Sangrado nasal TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: Es el indicado para la mayor parte de las personas mayores en una primera etapa y se refiere a modificaciones en el estilo de vida: • Reducción Ponderal: hay una clara relación entre hipertensión y obesidad. Una reducción de peso en pacientes con sobrepeso no sólo reduce las cifras de presión arterial, sino que incide igualmente en otros factores de riesgo asociados como dislipidemia y diabetes, que son los de mayor prevalencia en las personas mayores. • Actividad Física: la actividad física moderada puede reducir la presión arterial. En adultos mayores, se recomiendan ejercicios en los cuales no se dé una exagerada demanda energética y no se provoque marcado trauma articular. Algunos de ellos son: natación, ciclismo, baile, caminata y aeróbicos de bajo impacto, durante 30 a 45 minutos varias veces a la semana. • Restricción de Sal en la Dieta: una reducción en la ingesta de sodio, de tal manera que no se sobrepasen los 100 mmol/día, disminuirá significativamente los niveles de presión arterial, especialmente la sistólica, por la especial sensibilidad sódica que se observa en personas mayores. • Alcohol: la ingesta de más de 30 mL (1 onza) de etanol se asocia a resistencia al tratamiento antihipertensivo, así como a infarto cerebral.
• Potasio y Calcio: una adecuada ingesta de potasio puede disminuir la aparición de hipertensión arterial, así como mejorar el control de la presión arterial en individuos hipertensos. El papel del calcio no es claro y no se aconseja tomar suplementos de calcio como tratamiento adyuvante en sujetos hipertensos. • Tabaquismo: es un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, y disminuye los beneficios del tratamiento correcto de la hipertensión arterial en los no fumadores.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Debe ser considerado en todas las personas en las cuales no se logran las reducciones deseadas en las cifras de presión arterial, con las modificaciones del estilo de vida. En la persona de edad, el tratamiento: • Ha de ser individualizado por la gran heterogeneidad de la población hipertensa añosa. • Busque hipotensión postural o posprandial antes de iniciar el tratamiento. • Valore inicialmente medidas no farmacológicas. • Inicie con la mínima dosis efectiva de un diurético (o el medicamento indicadosegún el caso individual), incrementando paulatinamente la misma hasta conseguir controlar la hipertensión sin la aparición de efectos adversos importantes. La meta es bajar la TA 10 mmHg por mes. • La reducción de la presión arterial debe ser gradual y mantenida. • El tratamiento debe ser sencillo y fácil de seguir, empleando el menor número de fármacos y de tomas diarias.
DIURÉTICOS: Efectivos en la disminución tanto de la presión sistólica como la diastólica. Los efectos adversos más importantes son a nivel del perfil lipídico, potasio y creatinina. Además pueden predisponer a la presentación de incontinencia urinaria. • BETA BLOQUEADORES: En adultos mayores se ha visto una mayor incidencia de depresión e hipotensión ortostática, lo cual podría limitar su utilidad en este grupo de pacientes. Sin embargo, se consideran una buena opción inicial en ausencia de contraindicaciones.
• CALCIO ANTAGONISTAS: Son considerados ideales en estos pacientes, ya que se ha observado muy poca incidencia de caídas e hipotensión ortostática asociados a ellos.
DIABETES MELLITUS La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. La insulina es una hormona que regula el azúcar en la sangre (5). El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos. Diabetes de tipo 2 La diabetes de tipo 2 (también llamada no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta) se debe a una utilización ineficaz de la insulina. Este tipo representa el 90% de los casos mundiales (5) y se debe en gran medida a un peso corporal excesivo y a la inactividad física. Los síntomas pueden ser similares a los de la diabetes de tipo 1, pero a menudo menos intensos. En consecuencia, la enfermedad puede diagnosticarse solo cuando ya tiene varios años de evolución y han aparecido complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes solo se observaba en adultos, pero en la actualidad también se está manifestando en niños. DIAGNOSTICO Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 100 mg/dl. En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son: Basal < 100, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico. 1. Glicemia (en cualquier momento) ≥ 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso) 2. Dos o más glicemias ≥ 126 mg/ dl.
3.-Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga ≥ 200mg/dl. Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta
una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl. Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa. Síntomas Entre los principales síntomas de la diabetes se incluyen:
Frecuencia en orinar (fenómeno de la cama mojada en los niños). Sensación de hambre inusual. Sed excesiva. Debilidad y cansancio. Pérdida de peso. Irritabilidad y cambios del estado de ánimo. Sensación de malestar en el estómago y vómitos. Vista nublada. Cortaduras y rasguños que no se curan, o se curan lentamente. Picazón o entumecimiento en las manos o los pies. Infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga (cistitis).
Tratamientos El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares: dieta, ejercicio físico y medicación. Tiene como objetivo mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a la enfermedad. Fármacos hipoglucemiantes orales: Se prescriben a personas con diabetes tipo 2 que no consiguen descender la glucemia a través de la dieta y la actividad física, pero no son eficaces en personas con diabetes tipo 1.
Tratamiento con insulina: En pacientes con diabetes tipo 1 es necesario la administración exógena de insulina ya que el páncreas es incapaz de producir esta hormona. También es requerida en diabetes tipo 2 si la dieta, el ejercicio y la medicación oral no consiguen controlar los niveles de glucosa en sangre. La insulina puede inyectarse a través de distintos dispositivos: Jeringuillas tradicionales: Son de un solo uso, graduadas en unidades internacionales (de 0 a 40).
Plumas para inyección de insulina: Son aparatos con forma de pluma que tienen en su interior un cartucho que contiene la insulina. El cartucho se cambia cuando la insulina se acaba, pero la pluma se sigue utilizando. Jeringas precargadas: Son dispositivos similares a las plumas, pero previamente cargados de insulina. Una vez que se acaba la insulina se tira toda la jeringa. Complicaciones “Existe una relación directa entre el cumplimiento y un adecuado control glucémico, que a su vez se relaciona con el riesgo de desarrollar complicaciones crónicas asociadas a la diabetes. Por tanto, un cumplimiento inadecuado aumenta el riesgo de desarrollar complicaciones” Desde la Federación Internacional de Diabetes destacan que las principales complicaciones son las enfermedades cardiovasculares, renales, oculares, nerviosas, así como que se produzca el pie diabético. Además, la diabetes puede ser una amenaza para la salud bucodental y aumentar la probabilidad de que se desencadene la apnea del sueño.
RETINOPATIA DIABETICA La retinopatía diabética es causada por daño a los vasos sanguíneos de la retina, la capa de tejido en la parte posterior del interior del ojo. La retina transforma la luz y las imágenes que entran en el ojo en señales nerviosas que son enviadas al cerebro. En algunas ocasiones, la diabetes produce una alteración en los vasos sanguíneos del ojo y provoca un daño en la retina, que se conoce como retinopatía diabética. Esta enfermedad puede derivar en una ceguera si no se detecta a tiempo, por lo que es importante que las personas diabéticas controlen su visión con regularidad. Tanto la diabetes tipo 1 como la de tipo 2 pueden producir lesiones en los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre a la retina producidas por el alto nivel de azúcar en sangre y la hipertensión que con frecuente acompaña a esta enfermedad metabólica. Cuando los vasos sanguíneos se lesionan, pueden formarse pequeñas ampollas o microaneurismas que con frecuencia explotan y derraman sangre u otros fluidos en los tejidos, ocasionando la inflamación de la retina y el depósito de materiales transportados por la sangre. En este punto, la retinopatía puede pasar desapercibida para el diabético y no provocar ningún deterioro perceptible en su visión. Esta etapa se conoce como retinopatía no proliferativa. En una etapa más avanzada de la complicación, denominada retinopatía proliferativa , la retina intenta formar nuevos vasos sanguíneos para reemplazar los dañados con el fin de obtener el oxígeno y la nutrición que necesita para funcionar adecuadamente. No obstante, estos nuevos vasos son muy débiles y tienen aún más posibilidades de sangrar o derramar fluido. Si el sangrado es hacia una parte del ojo denominada cuerpo vítreo la visión puede deteriorarse gravemente. Causas La principal causa es un control inadecuado de la glucemia (azúcar en sangre) en los individuos diabéticos. Sin embargo, otros factores como el tabaco, la obesidad o la hipertensión arterial (los mismos que pueden causar diabetes) también contribuyen a que aparezca esta enfermedad. Síntomas A menudo no se producen síntomas durante las primeras etapas de la retinopatía diabética. No obstante, tarde o temprano la visión podría volverse borrosa o bloquearse por completo. Pero incluso en los casos más avanzados la enfermedad podría progresar sin señales de alarma durante mucho tiempo, de ahí la importancia de los exámenes oculares periódicos. Prevención
La mejor forma de evitar la retinopatía diabética consiste en controlar la diabetes y mantener la presión arterial a niveles normales. Las personas diabéticas deberían someterse a exámenes visuales anuales cinco años después de que se les diagnostique la diabetes, para que el tratamiento necesario pueda comenzarse de manera precoz y así se salve la visión. Tratamientos El tratamiento consiste en la fotocoagulación por láser, en la que un rayo láser se aplica sobre el ojo para destruir los nuevos vasos sanguíneos y sellar los que presentan pérdidas. Este tratamiento es indoloro porque la retina percibe las sensaciones dolorosas. Si la hemorragia de los vasos dañados ha sido grande, puede ser necesario recurrir a la cirugía para extraer la sangre que ha entrado en el humor vítreo (un procedimiento llamado vitrectomía). La visión mejora tras la vitrectomía y el humor vítreo es gradualmente reemplazado.
REDACCIÓN DE VALORACIÓN Paciente Masculino de nombre Salomón Ontiveros Estrada , de 60 años de edad con oficio de agricultor y primaria acabada, cuenta con un ingreso mensual de 1,500 pesos. Con un diagnostico actual de DM 2, Hipertensión. Se encuentra con un con tratamiento actual de insulina de acción intermedia ( NPH), metformin, metroprolol, benzafribato. Con antecedentes de infecciones respiratorias; su familia tiene antecedentes de cáncer de pulmón.se le diagnostico DM2 a los 42 años , hipertensión arterial hace 6 meses . Pesa 76kg, su talla es de 1.70cm y du nivel de glucemia es de 250mg/dl, con frecuencia respiratoria de 18, FC de 85, TC37 y T/A de 140/ 90. Datos de laboratorio relevante son, colesterol 300mg/dl, triglicéridos 250md/dl La casa que habita cuenta con todos los servicios (agua, luz eléctrica, drenaje, teléfono) el paciente expresa verbalmente que el aseo de su casa es diario, y el aseo personal se conforma de lavado de manos( antes de comer y después de ir al baño) lavado de dientes, expresa que por lo menos es una vez al día, y baño diario. Tiene contacto con animales domésticos (caninos). El cuanta con todas sus vacunas.
En el examen físico presenta piel seca y pálida, mucosa oral seca, labios agrietados y tiene placa dental. El paciente manifiesta verbalmente que hace aproximadamente 5 meses se siente con sed excesiva y hambre voraz, con hinchazón en miembros inferiores, la piel en los miembros inferiores se observa rojiza y brillante, refiere pesadez. Ha tenido cambios de peso, dice que ha bajado por lo menos 10 kilos en un año. Su alimentación en el hogar se conforma principalmente de leguminosas, tortillas, algunas veces de carnes rojas y pollo, dice que tiene un estricto control de su alimentación ya que expresa tener miedo por su diagnóstico de colesterol elevado (Hipercolesterolemia).Además dice que fuma 10 cigarros diarios. Las actividades que realiza para su autocuidado son una alimentación adecuada y baño diario. Refiere tener mucho cansancio sobre todo por las tardes si le observan ojeras, sus horas habituales de sueño son menos de 4 horas, expresa dificultad para dormir, pero duerme por la tarde. Desea poder corregir ese problema ya que dice que cada vez es más cansado Tiene problemas con la memoria, olvida donde deja las cosas o las actividades que realiza.
Expresa que hace un año su vista se ha desgastado, se encuentra borrosa y siente dificultad para ver por la noche, dice que le diagnosticaron hace un año retinopatía diabética. No usa lentes. Respecto a la percepción que él tiene así mismo, dice que se siente flojo y desgastado, expresa miedo a que en algunos años se vuelva una carga para su familia y le preocupa el que su enfermedad lo obligue a dejar de trabajar ya que él es el que aporta mayor cantidad de dinero. Manifiesta cambios de ánimo y tristeza. Las personas con las que convive diariamente son su esposa, hijas, nietas y algunos amigos. Practica la religión católica.
Razonamiento diagnostico Signos y síntomas
DM2 60años Hipertensión arterial Glucemia 250mg/dl Colesterol 300mg/dl TA 140/90 FC 85 FR 18 Triglicéridos 250mg/dl Piel pálida Piel rojiza y brillante en miembros inferiores Mucosa oral seca Polifagia Polidipsia Edema en miembros inferiores Ojeras Dificultad para ver por la noche Visión borrosa Cambios de animo Bajo de peso 10kg Uso de antihipertencivos
Análisis y agrupación de los datos
Cansancio Cambios de animo Tristeza Temor Preocupación Insomnio Dificultad para dormir Falta de energía Tabaquismo
Edema en miembros inferiores TA 140/90 Hipertensión Tabaquismo
Identificación del problema
Nombre correspondiente de las respuestas humanas y de las fisiopatológicas Problema interdependiente HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Dx Enfermero
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz R/C Diabetes, tabaquismo, Hipertensión
Glucemia en ayunas de 250mg/dl Polidipsia Polifagia
Problema interdependiente DM2
Colesterol 300mg/dl Triglicéridos 250mg/dl
Problema interdependiente Hipercolesterolemia
Visión borrosa, dificultad para ver por la noche
Problema Interdependiente
Dx Enfermero Piel rojiza y brillante en miembros inferiores
Retinopatía Diabética
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C Cambios en la pigmentación
Dificultad para dormir Ojeras, cansancio, Insomnio
Dx Enfermero
Insomnio R/C siestas frecuentes durante el día M/P el paciente informa falta de energía Disposición para mejorar el sueño M/P expresa deseos de mejorar el sueño
60 años Antihipertencivos Visión borrosa
Dx Enfermero
Fatiga R/C depravación del sueño M/P cansancio Riesgo de caídas R/C Dificultad visual y uso de antihipertencivos
Miedo Preocupado Cambios en el estado de animo Tristeza
Dx Enfermero
Riesgo de baja autoestima situacional R/C deterioro funcional, enfermedad física, cambios en rol social Ansiedad R/C amenaza para el entorno, necesidades no satisfechas M/P insomnio, temor, preocupación y fatiga
Jerarquización de Diagnósticos Enfermeros
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Riesgo de caídas Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Riesgo de perfusión tisular periférica Ansiedad Insomnio Fatiga Riesgo de baja autoestima situacional Disposición para mejorar el sueño
Diagnóstico de Enfermería
Resultado (NOC)
Patrón: 01 manejo de Código: 00155 la salud Dominio: 11 seguridad Clase:02, lesión física protección Etiqueta (problema)
Código: 2404
Dominio:02 salud fisiológica
Resultado
Indicador
Función sensitiva: visión
Visión borrosa
Riesgo de Caída Ceguera nocturna Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C
Clase: Y, función sensitiva Escala de medición 1= Gravemente 2= sustancial 3=moderado 4= leve 5=ninguno
Puntuación diana 2-4
2-4 4-8
Dificultad visual, y uso de antihipertensivos Mantener en 4 Aumentar a 8
Características definitorias (signos y síntomas) M/P
Intervención (NIC) Código: 6480
Manejo ambiental Campo: 04 seguridad
Clase: V control de riesgo
Actividades Crear un ambiente seguro para el paciente Eliminar los factores de peligro para el paciente
Intervención (NIC) Vigilancia: seguridad Código: 6654 Campo: 04 Clase: V control de riesgos seguridad Actividades Vigilar el ambiente para ver si hay peligro potencial para su seguridad. Determinar el grado de vigilancia, requerido por el paciente en función del nivel de funcionamiento y de los peligros presentes del ambiente.
Permitir que el familiar se quede con el paciente Retirar del ambiente los objetos que sean peligrosos
Colocar al paciente en un ambiente menos restrictivo que permita el necesario nivel de observación.
Diagnóstico de Enfermería Patrón: 02 nutricional y metabólico Dominio: 11 seguridades protección Etiqueta (problema)
Código: 00047
Clase: 02 lesión física
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
Resultado (NOC) Código: 1902
Dominio: 04 conocimiento y conducta de salud
Resultado
Indicador
Control del riesgo
Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C Cambios en la pigmentación de la piel
Reconoce factores de riesgo
Clase: T control de riesgo y seguridad Escala de medición 1= nunca demostrado 2= raramente demostrad 3= a veces demostrado 4= frecuentemente demostrado 5= siempre demostrado
Características definitorias (signos y síntomas) M/P
Intervención (NIC) Código: 6610
IDENTIFICACION DE RIESGOS Campo: 04 seguridad Clase: V control de riesgos Actividades Instaurar una valoración rutinaria de riesgo mediante instrumentos fiables y validos Identificar al paciente que precisa cuidados continuos Determinar la presencia o ausencia de necesidades vitales básicas Utilizar acuerdos con el paciente , si procede
Intervención (NIC) Código Campo
Clase Actividades
Puntuación diana
2- 5
2-4 Mantener a: 4 Aumentar a: 9
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA de Enfermería NombreDiagnóstico del PLACE:__________________________________ Código: 00228 Patrón ______________ Fecha:_____________________ Dominio04 actividad Clase: 04 respuestas reposo cardiovasculares Etiqueta (problema)
Resultado (NOC) Código: 1902
Dominio:04 conocimientos y conductas de salud
Clase: Tcontrol de riesgos
Resultado
Indicador
Escala de medición
Control de riesgo
Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
1= nunca demostrado 2= raramente demostrad 3= a veces demostrado 4= frecuentemente demostrado 5= siempre demostrado
Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz Reconoce factores de riesgo Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C
Diabetes mellitus, hipertensión , tabaquismo Características definitorias (signos y síntomas) M/P
Intervención (NIC) Código: 6610
IDENTIFICACION DE RIESGOS Campo: 04 seguridad Clase: V control de riesgos Actividades Instaurar una valoración rutinaria de riesgo mediante instrumentos fiables y validos Identificar al paciente que precisa cuidados continuos Determinar la presencia o ausencia de necesidades vitales básicas Utilizar acuerdos con el paciente , si procede
Intervención (NIC) Código Campo
Clase Actividades
Puntuación diana
2- 5
2-4 Mantener a: 4 Aumentar a: 9
Diagnóstico de Enfermería Patrón: 7 autopercepción y autoconcepto Dominio: 09 afrontamiento tolerancia al estrés Etiqueta (problema) Ansiedad
Código: 00146
Clase: 02 Afrontamiento
Resultado (NOC) Código: 1211
Dominio: 03 salud psicológica
Resultado
Indicador
Nivel de ansiedad
Fatiga
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C Amenaza para el entorno, necesidades no satisfechas
Trastorno de los patrones del sueño
Clase: M Bienestar picologica
Escala de medición 1= Gravemente 2= sustancial 3=moderado 4= leve 5=ninguno
Puntuación diana 2-4 2-4 Mantener : 4 Aumentar a : 8
Características definitorias (signos y síntomas) M/P
Insomnio, temor, preocupación, fatiga Intervención (NIC) Código: 5820
Disminución de la ansiedad Campo: 03 conductual Clase: T fomento de la comodidad psicológica Actividades
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad Administrar masajes en la espalda y cuello si procede Escuchar con atención Crear un ambiente que facilite la confianza Identificar los cambios en el nivel de ansiedad Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad
Intervención (NIC) Mejorar el Sueño Código: 1850 Campo: 01 Clase: facilitación de los fisiológico básico autocuidado Actividades Observar y registrar el esquema y número de horas de sueño Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilancia para evitar cansancio en exceso Ajustar el ambiente para favorecer el sueño Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogénica u otras formas no farmacológicas de inducción de sueño Comentar con el paciente y la familia técnicas para favorecer el sueño
Diagnóstico de Enfermería Patrón: 5 sueño y Código: 0095 reposo Dominio: 4 Clase: 1 sueno y actividad y reposo reposo Etiqueta (problema)
Resultado (NOC) Código: 0004
Dominio: 01 salud funcional
Resultado
Indicador
Sueño
Horas de sueño
INSOMNIO
Calidad del sueño
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C R/C siestas frecuentes durante el día, ansiedad
Clase: A mantenimiento de la energía Escala de Puntuación medición diana 1=Gravemente comprometido 2=Sustancialmen te comprometido 3=Moderadamen te comprometido 4=Levemente comprometido 5=No comprometido
Características definitorias (signos y síntomas) M/P el paciente informa falta de energía
Intervención (NIC) Mejorar el sueño Código: 1850 Campo: 01 fisiológico: Clase: F Facilitación de básico los autocuidado Actividades Determinar el esquema de sueño/ vigilar al paciente Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente. Enseñar al paciente a controlar las pautas del sueño Ajustar el ambiente (luz, ruidos, temperatura, colchón y cama)
Intervención (NIC) Código Campo
Clase Actividades
1-4 1-4 2-8
Mantener en 2 Aumentar a 8
Diagnóstico de Enfermería Patrón: 04 Código: 00093 Actividad reposo Dominio: 04 Clase: 03 Equilibrio Actividad reposo de la energía Etiqueta (problema) Fatiga
Resultado (NOC) Código: 0007
Dominio: 01 Salud funcional
Resultado
Indicador
Nivel de Fatiga
Nivel de estrés
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C Depravación del sueño
Calidad del descanso
Clase A mantenimiento de la energía Escala de Puntuación medición diana 1= Gravemente 2= sustancial 3=moderado 4= leve 5=ninguno
1-4 3-9
Mantener en 3 Aumentar a 9
Características definitorias (signos y síntomas) M/P Cansancio
Intervención (NIC) Manejo de la energía Código: 0180 Campo: 01 Fisiológico Clase A control de básico actividad y ejercicio Actividades Determinarla percepción de la causa de fatiga por parte del paciente Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional. Limitar los estímulos ambientales para facilitar la relajación. Favorecer el reposo y limitación de actividades Fomentar la siesta si resulta apropiado Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga
2-5
Intervención (NIC) Código Campo
Clase Actividades
Diagnóstico de Enfermería Patrón: 7 Auto Código: 00153 percepción y autoconcepto Dominio: 06 Clase: 02 Autopercepcion Autoestima Etiqueta (problema) Riesgo de baja autoestima situacional
Resultado (NOC)
Código: 1205
Dominio: 03 Salud psicosocial
Resultado
Indicador
Autoestima
Aceptación de las propias limitaciones
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C Deterioro funcional, enfermedad física, cambios en rol social
Cumplimiento de los roles significativos personales
Características definitorias (signos y síntomas) M/P
Intervención (NIC) Potenciación del autoestima Código: 5400 Campo: 03 Clase R ayuda para Conductual hacer frente a situaciones difíciles Actividades Observar las frases del paciente sobre su propia valía Reafirmar las virtudes personales que identifica el paciente Ayuda al paciente a identificar las respuestas positivas de los demás Animar al paciente a evaluar su propia conducta Observar los niveles de autoestima, si procede.
Intervención (NIC) Código Campo
Clase: M bienestar psicológico Escala de medición
Puntuación diana
1= Nunca 2-4 positivo 2=Raramente positivo 3= A veces 2-4 positivo 4-8 4=Frecuentement e positivo 5= Siempre Mantener en 4 positivo Aumentar a 8
Clase
Actividades
Diagnóstico de Enfermería Patrón 04 actividad Código: 00165 reposo Dominio: 04 Clase 01 sueño Actividad y reposo reposo Etiqueta (problema) Disposición para mejorar el sueño
Resultado (NOC) Código: 0004 Resultado
Sueño
Factores relacionados o de riesgo (causas) R/C
Dominio: 01 salud funcional Indicador
Horas de sueño Patrón del sueño Duerme toda la noche
Características definitorias (signos y síntomas) M/P Expresa deseos de mejorar el sueño
Intervención (NIC) Mejora del sueño Código: 1850 Campo: 01 fisiológico Clase: F facilitación de básico autocuidado Actividades Determinar el esquema de sueño Ajustar el ambiente (Luz, ruidos, temperatura, colcho, cama) para favorecer el sueño. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño. Disponer llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso. Instruir al paciente y a los seres queridos a cerca de los factores que contribuyan a trastornar el esquema del sueño.
Intervención (NIC) Código Campo
Clase: A mantenimiento de la energía Escala de Puntuación medición diana 1=Gravemente comprometido 2=Sustancialmen te comprometido 3=Moderadamen te comprometido 4=Levemente comprometido 5=No comprometido
Clase Actividades
2-5 2-4 2-4 6-13 Mantener en 6 Aumentar a 13