Desinstitucionalizacion web by john lopez

Equipo Salud Mental MINSalud - OIM - HOMO

MODELO PARA LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN DE PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL DE LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA EN EL MARCO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA Este documento hace parte del Modelo para la intervención integral de eventos emergentes.

Equipo Salud Mental MINSalud - OIM - HOMO 2014

OIM Organización Internacional para las Migraciones La agencia para las Migraciones Misión en Colombia

Em pres a Socia l d el Estad o

Modelo para la Intervención Integral de Eventos Emergentes MODELO PARA LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN DE PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL DE LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA EN EL MARCO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL EN COLOMBIA

OIM (Organización Internacional de Migraciones) Ministerio de Salud y Protección Social Alianza Estratégica con el HOMO (E.S.E. Hospital Mental de Antioquia)

Colombia 2014

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................ 4 04

2. EL PORQUÉ DE UN MODELO DE DESINSTITUCIONALIZACIÓN DE PERSONAS CON 08 TRASTORNOS MENTALES PARA COLOMBIA ........................................................................................................ 7

2.1.

09 RECUENTO HISTÓRICO Y NORMATIVIDAD INTERNACIONAL ............................................................... 7

2.2.

15 NORMATIVIDAD NACIONAL ............................................................................................................... 13

18 PRINCIPALES DEFINICIONES OPERATIVAS Y CONCEPTOS: ......................................................................... 16 3.1.

INSTITUCIONALIZACIÓN – DESINSTITUCIONALIZACIÓN: ................................................................... 16 19

3.2.

PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES DE LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA: ............................. 17 20

3.3.

ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN COMUNITARIA EN SALUD MENTAL ........................ 17 22

3.4. MARCO CONCEPTUAL Y DE OPERACIÓ DEL MODELO ............................................................................ 19 23 4.

COMPONENTES DEL MODELO ................................................................................................................... 20 31 4.1.

REDES SOCIALES DE APOYO Y REDES INTERINSTITUCIONALES.......................................................... 20 32

4.1.1.

Una comprensión objetiva y subjetiva de las redes sociales de apoyo. .................................... 22 34

4.1.2.

Deﬁnición de Redes Sociales ...................................................................................................... 23 36

4.1.3.

¿De qué están hechas las redes sociales?.................................................................................. 25 37 4.1.4. Un marco de propuesta para la promoción de redes sociales de apoyo a 38 25 personas con trastorno mental.................................................................................................................. 42 4.1.5. Estrategias de dinamización de los entornos de red: ................................................................ 28 4.1.6. Momentos o situaciones que debe observar como indicadores sobre el avance 30 del proceso: ................................................................................................................................................ 44 4.1.7. 4.2.

La familia como red de apoyo .................................................................................................... 31 46

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL MARCO DEL SGSS. ............................ 34 48

4.2.1.

Equipos de Salud Mental Comunitarios: .................................................................................... 37 52

4.2.2.

Proceso diagnóstico y el plan de tratamiento ........................................................................... 39 54

4.2.3.

Dispositivos de Referencia en la Red: ........................................................................................ 41 56

4.2.4.

Coordinación con la Red de Servicios en Salud:......................................................................... 42 58

4.2.5.

Acceso a servicios de salud, sin barreras ................................................................................... 43 59

4.3.

REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD ............................................................................. 45 61

4.3.1.

Componente social..................................................................................................................... 45 62 4.3.2. Rehabilitación psicosocial. 65

70 4.3.3. Rehabilitación laboral: ..................................................................................................................... 73 4.3.3. Programas ocupacionales: ................................................................................................ 4.4.

74 PROGRAMAS RESIDENCIALES................................................................................................

4.5. NECESIDAD DE COMBATIR EL ESTIGMA Y PROMOVER LA EDUCACIÓN SOBRE LOS 78 TRASTORNOS MENTALES: .............................................................................................................................. 82 4.6. FORMACIÓN DEL TALENTO HUMANO EN SALUD: ............................................................................. 4.6.1. 4.6.2.

83 Clasiﬁcación del talento humano en salud: ............................................................................... 84 Situación actual del recurso humano en salud mental en Colombia:................................

4.6.3. Preparación del talento humano hacia el nuevo paradigma de la atención en 86 salud mental............................................................................................................................................... 92 4.6.4. Educación continuada al Talento Humano en salud ................................................................ 5. OPERATIVIZACIÓN DEL MODELO, RECOMENDACIONES PARA SU APLICACIÓN EN CAMPO 95 (Este apartado está por ﬁnalizarse, a cargo Gabriel). ........................................................................................ 109 6. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................

INTRODUCCIÓN

Las personas con trastornos mentales han sufrido una larga historia de marginación, producto entre otras, de las explicaciones causales históricas atribuidas a la misma (de tipo mágico, religioso, demoníaco), al temor y al estigma entre otros. Hasta hace pocas décadas el principal modelo de atención a las necesidades y problemas psiquiátricos y psicosociales de las personas con trastornos mentales, se organizaba en torno al internamiento durante largos períodos de tiempo o incluso de por vida, en instituciones psiquiátricas. Dicho modelo de atención “aísla al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, crea condiciones desfavorables que ponen en peligro sus derechos humanos y civiles, dispone de la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental, entre otros”.

(OPS/OMS,

1990). Otra de las desventajas del modelo de atención para personas con trastornos mentales, hospitalario exclusivo, es que desconoce la importancia en el proceso salud-enfermedad (para este caso salud-trastorno), de las relaciones de las personas con sus ambientes, la interacción dinámica entre dos universos ecológicos: el ambiente interno del ser humano y los ambientes externos en donde vive.

Se ha demostrado, que el tratamiento en comunidad de las personas con trastornos mentales, en comparación con la estancia hospitalaria prolongada, es más costo-efectivo, costo-eficientes y costo-eficaces, favorece la incorporación de los sujetos a la sociedad y mejora su funcionalidad en la vida diaria, lo que sin duda impacta de forma positiva en el pronóstico (Hobbs, Newton, Tennant, Rosen, & Tribe, 2002; Reinharz, Lesage, & Contandriopoulos, 2000). Además, la

demanda de servicios hospitalarios psiquiátricos, excede en muchas ocasiones la oferta, lo que puede acarrear a la prestación de estos servicios de forma deficiente (Scott, 2010).

Las anteriores consideraciones, entre otras, motivaron el surgimiento en Europa y Estados Unidos, en los 60 y 70, de un conjunto de tendencias reformadoras, que coincidían en la necesidad de cambiar un sistema basado en el hospital psiquiátrico, por uno con énfasis en servicios más comunitarios. Este movimiento fue llamado “desinstitucionalización”. En América Latina, la Declaración de Caracas en 1990 constituyó un hito importante en la acogida de estas reformas y promovió varias iniciativas a lo largo del continente. Desde entonces se han registrado importantes experiencias en varios Países de América Latina y el Caribe, las cuales han demostrado la posibilidad de mejorar la atención en salud mental, cuando se conjugan la voluntad política, la asignación de recursos y la capacidad técnica de implementar las reformas necesarias.Desafortunadamente la OMS considera que a pesar de lo justo de los objetivos de la Declaración de Caracas y todos los avances mencionados, los indicadores muestran que las metas establecidas allí continúan sin cumplirse(OPS/OMS, 2013). En Colombia, luego de la ley 100, se ha dado un proceso paulatino de “deshospitalización” (externalización de las personas con trastornos mentales). Sin embargo, la reducción de las estancias hospitalarias no ha significado un cambio de paradigma de atención de las personas con trastornos mentales, siendo aún el hospital psiquiátrico el eje de la atención de las mismas, mientras las alternativas de atención y rehabilitación en comunidad son pocas. En este marco, se han estado desarrollando algunas iniciativas de tipo comunitario con más o menos éxito, algunas de ellas establecidas de manera desarticulada, sin un

enfoque de rehabilitación, por fuera de un modelo de atención y sin soporte normativo. Por otra parte, aún, muchas personas con trastorno mental permanecen en instituciones en nuestro País (tal como lo mostrará el censo de personas con trastorno mental institucionalizadas en el país por largas estancias, presentado en el modelo). Es por esto que el Ministerio de Salud y Protección Social, en convenio con la OIM (Organización Internacional de Migraciones)y en alianza estratégica con el HOMO (Hospital Mental de Antioquia) ha empeñado sus esfuerzos en la construcción de un modelo de desinstitucionalización de personas con trastorno mental en el sistema de seguridad y protección social para Colombia, que desde un enfoque de riesgo genere un marco de referencia de estrategias para lograrlo.

EL PORQUE DE UN MODELO DE DESINSTITUCIONALIZACIÓN DE PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES PARA COLOMBIA

Los modelos de desinstitucionalización, o movimientos de reforma psiquiátrica, surgen a partir de diversos sucesos históricos en el ámbito institucional, filosófico y de la salud. Estos últimosmotivaron el trabajo colaborativo entre las naciones para el planteamiento de metas, la consecución de logros y el logro de transformaciones en materia de derechos y normatividad, en el ámbito internacional y nacional. Consideramos importante brindar un contexto general que brinde solidez para la construcción y validación de un modelo propio, que se base en las leyes vigentes y que tenga en cuenta los avances propios en la materia en el ámbito mundial.

2.1.

RECUENTO HISTÓRICO Y NORMATIVIDAD INTERNACIONAL

El proceso de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales iniciócon el cambio de paradigma sobre la salud mental que se presentó durante la segunda mitad del siglo XX. El auge de la psicofarmacología, de las corrientes sociales dentro de la psiquiatríay la influencia de los cambios sociopolíticos que se estaban sucediendo, relacionados en gran medida con las instituciones, trajeron consigo una visión reformadora de la psiquiatría tradicional.Los debates sobre la igualdad, la democracia y los derechos humanos introdujeron nuevos elementos para el análisis de los hospitales psiquiátricos vistos, entonces, como instituciones en donde predominaba el modelo psiquiátrico convencional caracterizado por el aislamiento social, lacoartación de libertad y la masificación de pacientes (Moreno K, 2002). Un movimiento mundial conformado principalmente por psiquiatras y sociólogos en Estados Unidos, Canadá, Gran Bretaña e Italia, sentó su voz de desacuerdo en

una serie de reflexiones críticas, apoyadas por acciones en instancias legales, que promovieron la instauración de prácticas alternativas al encierro hospitalario. Si bien en la primera mitad del siglo XX se presentaron algunos intentos aislados de cambio en la atención de personas con trastornos mentales, no fue sino hasta 1957 cuando, Gran Bretaña, ofreció un modelo con una visión innovadora el cual se estipuló dos años más tarde en el “Acta de Salud Mental”. En éste, se acuñó el término de psiquiatría comunitaria para hacer referencia al tratamiento psiquiátrico en el cual se le ofrece a la persona con trastorno mental formas de tratamiento y distintos servicios sociales que no implican hospitalización y, que en caso de ser necesaria esta última, permita dar el alta en el menor tiempo posible. Iguales medidas fueron tomadas en España, si bien se venía presentando una importante reforma desde 1920. Pero a pesar de las asociaciones de profesionales que se formaron tempranamente, no fue sino hasta 1970 que, con el movimiento Coordinadora Psiquiátrica, se comienza a denunciar las condiciones en la psiquiatría española. De igual forma en Italia,Franco Basaglia, fundó el movimiento socio-político psiquiatría democrática, en 1973,el cual para 1978 obtuvo la aprobación de la ley 180, conocida como “L

ey Basaglia”que sistematizó

su lucha por y apoyoa los pacientes con enfermedad mental. Al otro lado del Atlántico, en Norte América el sociólogo canadiense Erving Goffman comienza a estudiar el impacto de las instituciones en las personas hospitalizadas y concluye que estas son “un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo apreciable de tiempo, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente” (Goffman, 1988). A esto lo llamó la “Institución Total” , y de acuerdo con Chow y Priebe (Chow & Priebe, 2013), hará posible la comprensión del modelo de desinstitucionalización.

Estas reflexiones desembocaron en un acelerado cierre de hospitales con resultados mixtos. Por un lado, se observó que la salida masiva de pacientes asilares sin los mecanismos de protección social, sistema sanitario público y sin alternativas de tratamiento, sólo tiene consecuencias en términos de abandono, carencia de hogar y la posterior “tr ansinstitucionalización” , para el paciente y su familia. En muchas ocasiones estos cierres estaban definidos por meros fines de ahorro. Por el otro lado, no obstante, en donde los procesos de cierre de hospitales se acompañaron del desarrollo de servicios sanitarios y comunitarios alternativos, el modelo fue muy eficiente y sigue funcionando con importantes evidencias experimentales (López, M; Laviana, M; Pablo, 2006) Todos estos movimientos y cambios legales en ejercicio de la psiquiatría y salud mental, se vieron ampliados por iniciativas como la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud1978, llevada a cabo en Alma Ata (URSS)(de Alma Ata, 1978). En la declaración de la conferencia quedó expresa la necesidad urgente de promover la salud, enfatizando queésta no es sólo ausencia de enfermedad, sino que es “ un estado de completo bienestar físico, mental y social”. Además instó a promover la Atención Primaria en Salud (APS), basada en métodos empíricamente fundados y socialmente aceptables, ya que es la primera asistencia sanitaria que debería estar al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, en consonancia con lo promulgado por los movimientos de reforma psiquiátrica. Estas discusiones se puntualizaron de nuevo con la Carta de Ottawa, durante la Primera Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, en 1986 (para la promoción, 1986). Pero no sólo en Europa y Norte América se presentaron estos cambios. Es importante recordar que, en general, la normatividad mundial en materia de Salud está inspirada en los mismos postulados que constituyen la Organización Mundial de la Salud (OMS). Uno de ellos tiene que ver con el principio internacional

fundamental en virtud del cual “el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social” (Conferencia Sanitaria Internacional, 1946). De allí parten en buena medida los avances en materia normativa para las Américas. Si bien la experiencia de Brasil con la “Ley Delgado” tuvo importantes repercusiones en el País, es la Declaración de Caracas, Venezuela, 1990, la que reconoció que la atención psiquiátrica convencional no es compatible con los modelos comunitarios promulgados anteriormente donde la descentralización, la participación, integralidad, la continuidad y prevención sean sus ejes. Dicha declaración añadió, además, que el hospital psiquiátrico no debe ser la única modalidad de atención ya que es un obstáculo para alcanzar los logros planteados debido a diversos factores como: “a) aislar al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor discapacidad social, b) crear condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos humanos y civiles del enfermo, C) requerir la mayor parte de los recursos financieros y humanos asignados por los países a los servicios de salud mental, d) Impartir una enseñanza insuficientemente vinculada con las necesidades de salud mental de las poblaciones, de los servicios de salud y otros sectores” (OPS/OMS, 1990). También enfatizó la necesidad de reestructurar la atención psiquiátrica con un modelo más ligado a la Atención Primaria en Salud y de capacitar el recurso

humano en salud mental y psiquiatría hacia un modelo más comunitario, ecos de la carta de Ottawa y Alma Ata. En Chile, gracias a esta Declaración, y al apoyo técnico de la OPS/OMS, se hicieron

implementaciones

significativas de

programas de

atención

que

contribuyeron a garantizar los derechos humanos de personas afectadas por trastornos mentales. Allí, la hospitalización psiquiátrica se concibe sólo como una alternativa excepcional de atención a un episodio agudo que se presente en cualquier momento de la enfermedad, siendo esta intervención lo más breve posible,

buscando

pronta

integración

ambiente

familiar

comunitario(Minoletti, A;Galea & Susser, 2012). El enfoque de desinstitucionalización se pone de relieve en la Convención de Guatemala (1999), en tanto que los países participantes reiteran la importancia de que los pacientes con discapacidad tengan una vida

independiente y

autosuficiente, de modo que los países y las personas tienen el deber de garantizar su integración total en condiciones de igualdad.

Más recientemente, en el Informe Mundial de la Salud 2001, publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se contempló de manera especial la necesidad de la desinstitucionalización. Dicho informe tiene por lema: “Salud mental: sí a la atención, no a la exclusión”. Y dentro de sus diez

recomendaciones

para salud mental titula el punto 3 como: prestar asistencia en la comunidad, el cual establece que: “La atención comunitaria tiene mejores efectos que el tratamiento institucional en el pronóstico y la calidad de vida de las personas con trastornos mentales crónicos. Además, el traspaso de los pacientes de hospitales

psiquiátricos

asistencia

comunitaria

económicamente eficiente y respeta los derechos humanos. Por lo tanto, se deben suministrar servicios de salud mental en la comunidad, utilizando para ello todos los recursos disponibles. Los servicios comunitarios pueden facilitar la intervención temprana y limitar la estigmatización aparejada al hecho de recibir tratamiento. Los grandes hospitales psiquiátricos custodiales deben ser sustituidos por centros de atención comunitaria respaldados por camas psiquiátricas en los hospitales generales y apoyo a la asistencia domiciliaria, con vistas a satisfacer todas las necesidades de los enfermos que eran competencia de dichos hospitales. Este traspaso a la atención comunitaria requiere la existencia de personal sanitario y servicios de rehabilitación a nivel comunitario, junto con la provisión de apoyo para situaciones de crisis, viviendas protegidas y empleo protegido (OMS, 2001)”. Los Principios de Brasilia (2005) que se publican luego de la conferencia que se convoca con el eslogan “Conferencia regional para la reforma de los servicios de salud mental: 15 años después de Caracas”,

manifiestan la necesidad de

establecer redes de servicios comunitarios que reemplacen los hospitales psiquiátricos, con la participación de usuarios y familiares en la planificación y desarrollo de los programas relacionados con servicios de Salud Mental(de Brasilia, 2005).

Por otro lado, la Declaración de la AMM sobre “los problemas éticos de pacientes con enfermedades mentales”, señala que

“los pacientes con enfermedad mental

deben considerarse, tratarse y obtener el mismo acceso a la atención médica que cualquier otro paciente” (Bali, 2006). Puntualiza, además, que el médico tiene las mismas obligaciones con su paciente con enfermedad mental al igual que con

cualquier otro paciente. Se destaca de este instrumento la relación que se establece entre la responsabilidad pública y los servicios de salud, en el sentido de que la responsabilidad pública incluya la disponibilidad de servicios de salud mental especializados en la medida de lo posible (dentro del contexto de una Infraestructura de atención primaria), así como una educación pública referida a la salud, la enfermedad mental y a los medios de que se dispone para contribuir a la primera y hacer frente a la segunda.

Finalmente, el Consenso de Panamá (2010) llama en forma directa a los gobiernos y demás actores nacionales a fortalecer el modelo de salud mental comunitaria en todos los países de la Región, de manera que se asegure la erradicación del sistema manicomial en los siguientes 10 años (al año 2020)(OPS, 2010). 2.2.

NORMATIVIDAD NACIONAL

De la extensa normatividad, vale precisar aquella que se encuentra en el marco de la gestión institucional y comunitaria orientada a garantizar la atención integral de los problemas y trastornos mentales, además de los eventos asociados, en la población en general y poblaciones familias y personas en riesgos específicos.

En materia de derechos, la Constitución Política de Colombia establece en su artículo 44 aquellos que prevalecen (entre ellos los derechos niños, las niñas y los adolescentes) y establece la obligatoriedad de su protección por parte de la familia, la sociedad y el Estado. En el artículo 49, la misma constitución ordena la garantía los derechos de todas las personas al acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, a la vez que endilga en ellas mismas la responsabilidad del cuidado de su salud y la de su comunidad y en el

artículo 47: “ El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que requieran”.

Sin duda, la familia representa el núcleo social básico más importante en materia de promoción de la salud en todas sus dimensiones. En este sentido, con la expedición de la Ley 1361 de 2009, más conocida como Ley de Protección Integral a la Familia, se busca garantizar el desarrollo integral de la familia como núcleo fundamental de la sociedad.

En materia de reformas y coberturas en temas de salud, se encuentran: la Ley 1438 de 2011que trata del fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la Ley 1122 de 2006 la cual introduce modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Acuerdo número 31 de 2012, emitido por la Comisión de Regulación en Salud, que desarrolla el capítulo de coberturas del Plan Obligatorio de Salud.

Los últimos 20 años han sido importantes para el desarrollo de la salud mental en Colombia. Se puede destacar en materia legislativa, la expedición de la Ley 2358 de 1998 que adopta a los lineamientos de Salud Mental con los cuales se quiere facilitar el debate público sobre la situación de la salud mental de los colombianos, y la Ley 1616 de 2013(Ley de Salud Mental, 2013) -Ley de Salud Mental- que presenta un marco global para el derecho a la salud mental desde la estrategia de APS renovada, con énfasis en la rehabilitación psicosocial dentro del contexto comunitario. Por su parte, en el Plan Decenal de Salud Pública 2012 – 2021 Componente 8.3.3.2.1- se contempla lo relacionado con la prevención y atención integral a problemas y trastornos mentales y las diferentes formas de la violencia.

Adquiere relevancia especial en términos de desinstitucionalización, el papel que el Estado otorga a los actores sociales, distintos por supuesto de los que son propios del SGSSS. En el apartado de responsabilidad en la atención integral e integrada en salud mental, la ley resalta la participación ciudadana de los propios pacientes, así como de las familias y cuidadores, al igual que de otros actores que sean relevantes con la política nacional de participación social vigente.

Finalmente, el deporte, la recreación, el aprovechamiento del tiempo libre y la cultura, se constituyen como importantes factores protectores en salud. A este respecto, el Estado había establecido con la Ley 397 de 1997 - Ley de Cultura- la promoción, difusión y promoción nacional de las expresiones culturales de los colombianos, y con la Ley 181 de 1995 - Ley del Deporte y la Recreación- la promoción del deporte y la recreación, orientados a la garantía del derecho de todas las personas a ejercitar el libre acceso a una formación física y espiritual adecuadas.

PRINCIPALES DEFINICIONES OPERATIVAS Y CONCEPTOS:

3.1.

INSTITUCIONALIZACIÓN – DESINSTITUCIONALIZACIÓN:

Para comprender el término y concepto subyacente a la desinstitucionalización, es importante revisar primero que entendemos por prácticas de “institucionalización”. El concepto de “la institución”, va más allá de las delimitaciones de su espacio físico, “la s paredes, los muros”. Otros entornos

además de los hospitalarios,

también pueden considerarse institucionalizados si existen relaciones de sumisión y violencia física y afectiva, si la atención prestada no propende por la recuperación sino que favorece la cronificación de un trastorno, si atenta contra los derechos humanos de sus usuarios o centra su atención exclusivamente en determinadas formas de intervención. Es decir, que además del espacio físico, los diferentes ambientes de atención (y las relaciones creadas en ellos) pueden tener efectos “institucionalizadores” (Chow & Priebe, 2013). Es por esto que la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales, debe ir más allá de,“llevar a fuera”su atención, pues el estar fuera del hospital no implica para la persona estar integrada a la comunidad.La desinstitucionalización debe entenderse como un proceso dinámico social, político, normativo, en el que las personas con trastornos mentales graves que permanecen en hospitales psiquiátricos por largos periodos, (más de seis meses) se reincorporan a la vida en comunidad. Lo anterior implica que en las diferentes etapas vitales y de acuerdo al estado de su trastorno, requerirán servicios de atención diferentes que respondan a las necesidades particulares para ese momento. Por ejemplo en situaciones de crisis ameritarán ingresar a unidades de salud mental de mediana o alta complejidad, en otros momentos precisarán atención en hospital día, o luego seguimiento ambulatorio, rehabilitación, etc.

3.2.

PERSONAS CON TRASTORNOS MENTALES DE LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA:

El grupo de personas con trastorno mental que presentan trastornos severos y de larga duración han sido llamados: “personas con trastornos mentales crónicos”

Esta categorización se ha hecho principalmente con base en el tipo de evolución, la edad y la duración del trastorno, agrupando una multiplicidad de personas con características y necesidades diferentes. Otra categoría que ha sido empleada para definir esta población es la de personas con trastorno mental grave. Esta definición incluye la cronicidad y contempla tres dimensiones: diagnóstico clínico (trastornos psicóticos, excluyendo los orgánicos, trastorno afectivo bipolar y algunos tipos de trastornos graves de la personalidad), duración del trastorno (con una duración de enfermedad y tratamiento superior a los dos años), la utilización de recursos sanitarios y sociales,y presencia de discapacidad social, familiar y laboral de la persona afectada (Neuropsiquiatría, 2003), (Schinar, A.P;Rothbard, AB; Kanter, R; Jung, 1990),(“An empiric al literature review of definitions of severe and persistent mental illnessNo Title,” 1990)

Aunque la definición en consenso de esta población no incluye a las personas con dispacidad cognitiva, es muy importante tenerlas en cuenta dada la alta tendencia a la institucionalización de estas personas. Sin embargo, la gravedad del trastorno no es un determinante único, que pueda dar cuenta de las razones por las cuales una persona permanece por largo tiempo en un hospital psiquiátrico. La institucionalización puede ser consecuencia de algunos problemas y necesidades diversas de tipo psicosocial, como por ejemplo el pobre apoyo a la familia frente a la carga que puede suponer un familiar con trastorno mental y el estigma frente a esta población. Otros factores de riesgo

para una larga estancia hospitalaria son aquellos relacionados con la prestación de servicios de salud: pobre acceso incluso a la atención básica primaria y a un tratamiento integrado e integral, escasos dispositivos para rehabilitación en comunidad, falta de aseguramiento social y residencial entre otros. El tipo de atención integral e integrada con orientación rehabilitadora y de reinserción social, brindada a las personas con trastornos mentales, puede por el contrario prevenir una larga estancia hospitalaria. Por ejemplo se ha demostrado que un tratamiento ambulatorio continuo, dentro de un área definida, con poca distancia entre el equipo de salud mental y las personas con trastornos mentales, es decisivo para la prevención de

larga estancia hospitalaria (Bartusch,

Brüggemann, Elgeti, Ziegenbein, & Machleidt, 2007). Dados estos argumentos, la línea conductora del modelo no será exclusivamente (pero sí incluye), la gravedad del trastorno mental. La población de atención será definida como aquellas personas con trastornos mentales graves, permanecen

que

institucionalizadas en Hospitales psiquiátricos, por más de seis

meses con condición de ciudadanos, con dificultades múltiples (enfermedad, discapacidad, barreras sociales) cuya atención, exige acciones intersectoriales por parte de redes coordinadas de servicios, que permitan una atención integral e integrada, con orientación rehabilitadora y de “recuperación” (ver glosario de términos). Definida la población para la atención, el planteamiento del modelo, provee elementos con un enfoque de derechos y enfoque comunitario, que serían de gran utilidad para la atención del universo completo de personas con trastornos mentales, no sólo para quienes están institucionalizados. Entendemos que realizar un modelo que exclusivamente se enfoque en las personas que permanecen durante largas estancias en hospitales psiquiátricos, iría en contradicción con el

entendimiento conceptual, complejo, del fenómeno, dejando de lado, por ejemplo, la población que está en riesgo de ser institucionalizada por largo tiempo. Esta es la razón por la cual se busca dar una mirada más amplia al proceso desde la concepción en sus principios y elementos constitutivos. Esta población ha sido diferenciada con el único propósito de delimitar con más precisión sus necesidades y poder diseñar programas de atención en comunidad que puedan dar respuesta, de manera más específica, a las mismas. 3.3.

ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN COMUNITARIA EN SALUD MENTAL

Los elementos conceptuales que definen la Atención Comunitaria en el modelo incluyen:

La atención a las personas con trastornos mentales con larga estancia brindada en el ámbito local, por equipos de Salud Mental comunitarios, con responsabilidades sobre territorios y poblaciones concretas.

Un enfoque rehabilitador, que implica orientar las intervenciones hacia la autonomía personal y la funcionalidad social de las personas con énfasis en sus capacidades y potencialidades, expectativas,

integralidad

el respeto a sus intereses y atención,

incluyendo

aspectos

preventivos, de tratamiento, rehabilitadores y de reinserción social.

La organización de la atención se sustenta en una Red de Prestación de Servicios de Salud mental coordinados en el actual sistema de seguridad social.

El funcionamiento hace énfasis en el trabajo en equipo y la participación dentro de cada red, entre las distintas redes que interactúan e incluyendo instituciones, profesionales, usuarios, familiares y otros grupos sociales.

Las prestaciones ofrecidas deben ser accesibles y adaptables a las necesidades individuales y en su mayor parte serán extra hospitalarias, involucrando las familias y comunidad en general(Laviana, 2006).

Para una adecuada atención de las necesidades de las personas con trastornos mentales es indispensable articular un sistema de recursos y servicios comunitarios, capaces de procurar una atención adecuada e integral a los usuarios y sus familias. 3.4.

MARCO CONCEPTUAL Y OPERATIVO DEL MODELO.

La teoría ecológica y la Gestión de Riesgo en el modelo.

Los Modelos Ecológicos para la intervención de diferentes asuntos sociales y de salud surgen de la teoría ecológica propuesta por Urie Bronfenbrenner en la década del 70, para explicar el desarrollo psicológico de la persona. En esta propuesta, Bronfenbrenner (1976, 1997) señala que hay relaciones dinámicas e interdependientes entre las personas y los diferentes sistemas comunitarios y sociales de los que hacen parte; con los que se relaciona de manera interactiva y dinámica. Esta teoría busca explicar mediante el conocimiento de las relaciones con los entornos ecológicos en diferentes niveles o sistemas, cómo se dan los procesos psicológicos en cada persona. Así, la teoría ecológica ubica a la persona, en desarrollo, en el centro y la relaciona interactivamente con cuatro sistemas que se superponen por niveles, representando un proceso de acomodación mutua, en donde las dinámicas de los diferentes sistemas influyen en la persona, al tiempo que el desarrollo de la

persona influye en el ambiente, llegando a modificarlo a la vez que modifica sus propios patrones y se autorregula. Los cuatro sistemas que propone Bronfenbrenner son: 1. Microsistema: involucra el espacio (entorno) en el que las personas interactúan cara a cara. Contiene como elementos constitutivos: una actividad, un rol, y una relación interpersonal. 2. Mesosistema: involucra la interacción de dos o más entornos en los que participa la persona; como la familia, la escuela, el trabajo, los amigos, entre otros. 3. Exosistema: incluye el espacio (entorno) donde la persona no participa directamente, pero sí es influenciada por ellos; por ejemplo los sectores educativos, salud, juntas de acción comunal, entre otros. 4. Macrosistema: abarca el nivel nacional y su relación global en cuanto a situación política, económica y cultural, que sustenta los sistemas anteriores.

Para Bronfenbrenner “Las r elaciones que se dan entre los diferentes entornos son tan importantes y pueden ser tan decisivas para el desarrollo, como lo que sucede dentro de cada uno”

(Bronfenbrenner, 1982. Pág. 23). Dichas relaciones

dependen directamente de la organización de los diferentes entornos de los sistemas Ecológicos de cada comunidad, donde cada comunidad determinada la organización de dichos entornos y sistemas. En cada comunidad los entornos tienden a ser parecidos (entendiendo que el desarrollo es individual; el entorno es similar para las diferentes personas en dicha comunidad); contrario a lo que sucede entre los entornos de diferentes culturas.

Sin embargo esta organización puede cambiarse, produciendo cambios en los entornos y en consecuencia en el desarrollo de la persona. Desde esta perspectiva, es entendible como la teoría ecológica sustente el desarrollo de un modelo que permite, desde la representación teórica del mundo real, “modelar” esa realidad hacia unos cambios precisos, mediante pequeñas modificaciones. En éste sentido, el modelo ecológico se puede adaptar, para la comprensión e intervención de cualquier Problema de Salud o Salud Mental, en contexto. Para el presente modelo se considera que las personas en desarrollo reciben una influencia directa de la interacción con sus entornos ecológicos. Algunas dinámicas

dicha

interacción

(que

adelante

llamaremos

factores

determinantes) posibilitan, por un lado la presencia de una personas con trastorno mental grave institucionalizadas en Hospitales psiquiátricos (descripción de la realidad); pero por otro lado, el desarrollo de intervenciones integrales desde el Sistema de Salud tendientes a su desinstitucionalización (realidad modelada). De tal manera que el establecimiento de nuevas relaciones entre los sistemas, influye en los sistemas mismos y a su vez, contribuyen a la salud mental, a los trastornos mentales o a la Institucionalización. Finalmente, también participan positiva o negativamente en su intervención. En consonancia con la Dirección de Promoción y Prevención del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, el marco conceptual y de operación del modelo, lo constituye la Gestión del Riesgo en Salud Mental.

En adelante entenderemos el Riesgo en Salud, como un producto de la conjunción de múltiples factores determinantes, los cuales se pueden agrupar en dos aspectos: factores internos o vulnerabilidad individual, y factores externos o

amenaza; en esa medida la Gestión del Riesgo deberá abordar simultáneamente Ambos.

1) La

vulnerabilidad

hace

referencia

susceptibilidad

individual

(sensibilidad o diátesis) y también a la capacidad de respuesta individual (Resiliencia).

2) La amenaza tiene que ver con la exposición individual y al mismo tiempo

con factores relevantes del contexto.

Desde la Gestión del Riesgo, la disminución en la presentación un evento, se logra a partir de la intervención de los factores, la cual no será objeto del modelo debido a que parte de la persona con trastorno mental grave institucionalizadas, quien ya presenta el evento. En este caso las intervenciones se orientan a los factores determinantes buscando evitar o disminuir los de las consecuencias o efectos del evento y retornar a las personas a su comunidad.

Es preciso aclara que la perspectiva ecológica organiza y la gestión del riesgo orienta el modelo, que para lograr la integralidad de las intervenciones debe incluir acciones de promoción de la salud; desde las cuales se desarrollan en contexto, planes, programas, proyectos, actividades, tareas de promoción en cada comunidad, articulados en red e integrados a las demás acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación.

Un factor fundamental desde la perspectiva de la gestión del riesgo es procurar que los afectados (usuarios, familias y otros), así como los que toman decisiones frente al riesgo, logren una adecuada percepción del (los) riesgo(s) específicos en su proceso de desinstitucionalización, y así puedan asumir y tomar las decisiones

y cursos de acción, al menos de manera más informada, autónoma y auto y coresponsable.

Adaptación Ecológica y de Gestión de Riesgo para la desinstitucionalización La perspectiva Ecológica organiza el Modelo de Desinstitucionalización en sistemas; ubica al usuario en el centro, alrededor del cual se desarrollan las estrategias de Tratamiento y Rehabilitación, puntualmente destinadas al microsistema constituido por el entorno clínico (a cargo de los Equipos de Salud Mental Comunitarios). Desde el microsistema se promueve el desarrollo de estrategias de intervención, acompañamiento y atención comunitaria y psicosocial con la participación de los diferentes sectores, de manera integradora (las cuales constituyen el meso y exosistemas). Por último, encontramos el macrosistema, integrado por intervenciones, sociales, culturales, normativas que legitiman las diferentes intervenciones y están orientadas al cambio de paradigma, disminución del estigma y promoción de la Salud Mental y el bienestar. Garantizando en su implementación la integralidad de las intervenciones.

La gestión de riesgo operativiza el modelo a partir del reconocimiento de los factores determinantes en el proceso de desinstitucionalización, en los contextos donde se implemente. Se desarrolla a partir de dos instrumentos específicos del modelo: el instrumento para la “Gestión Integral de Caso” “Inventario de Recursos y Acciones”

y el instrumento

, los cuales se proponen articular estrategias

integrales alrededor de cada usuario. El instrumento de “Gestión Integral de Caso”

; deberá ser diligenciado por los

ESMC durante el proceso de diagnóstico individual; permite reconocer los principales factores determinantes en cada usuario, y la interpretación de sus resultados debe orientar, desde el SGSSS, el desarrollo de estrategias que amplíen el espectro integral de las intervenciones y que éstas en articulación con diferentes sectores, se extiendan a la comunidad propiamente dicha. Las estrategias de intervenciones comunitarias y psicosociales, serán orientadas por el sector salud, y se articulan a los diferentes sectores acorde a las necesidades de cada usuario. Para este proceso se cuenta con el instrumento “Inventario de Recursos y Acciones”

, el cual organiza a partir de los factores

determinantes del inventario para la “gestión Integral de Caso”, los diferentes recursos disponibles, acciones a desarrollar, sectores implicados, responsables y resultados, orientadas a la Desinstitucionalización. La intervención integral en los procesos de desinstitucionalización involucra de manera dinámica los sistemas entre sí (articulación intra e intersectorial, fortalecimiento de redes) y los sistemas y la persona.

Entendida así la

intervención es ecológica: integral y transversal; posibilita además, la articulación de las instituciones de salud con la comunidad, para garantizar un continuum entre promoción, prevención, atención y rehabilitación, sin descuidar ninguno de ellos y vinculando a los otros sectores sociales a hacer parte activa en la

intervención integral desde la Gestión del Riesgo, para la desinstitucionalización de pacientes con trastorno mental crónico en el marco del Sistema General de Seguridad Social de Salud.

COMPONENTES DEL MODELO (Estrategias, Intervenciones, Herramientas)

El modelo se articula por medio de una Red Especializada de Servicios de Salud Mental (dinamizada desde los Equipos de Salud Mental Comunitarios), coordinada con la red Integrada de servicios de Salud, soportada por las redes de apoyo y redes interinstitucionales, que trabajen de manera coordinada, con adecuada formación y compromiso, respaldados por las políticas en salud mental y el sistema de seguridad social en salud; así mismo esta población tiene la necesidad de complementar la atención en salud con una compleja red de programas de intervención con probada eficacia, y estructuras de apoyo social e intersectorial. A partir de este supuesto se determinan los componentes del modelo, cada uno de los cuales se estudian y amplían antes de integrarlos finalmente en la operativización. 4.1.

REDES SOCIALES DE APOYO Y REDES INTERINSTITUCIONALES

El uso del concepto de redes sociales de apoyo ha sido validado por la OMS y la OPS. En el país (Rodríguez, 2009), el trabajo en red viene siendo parte del desarrollo de las políticas públicas en salud que incluyen aportes a modo de lineamientos,

estrategias,

metodologías

recomendaciones

sobre

cómo

emprender estrategias en redes sociales de apoyo para distribuir y potenciar las opciones y servicios en salud, y otros complementarios, desde la comunidad para así favorecer la adaptabilidad y calidad de vida de las personas.

Factores como el insuficiente talento humano formado para satisfacer la demanda de servicios, lo altos costos de la planta física, equipamiento, mantenimiento y funcionamiento de instituciones de salud y el aumento en las necesidades de atención en Salud Mental (Posada, 2008) han motivado la apertura hacia nuevas formas de abordar la salud mental desde un enfoque de red.

Es así como los grupos de apoyo y autoayuda, asociaciones de familiares y pacientes, redes integradas de servicios, rutas de atención, servicios de base comunitaria, entre otros, empiezan a ser parte de estrategias gubernamentales a diferentes escalas.

Tabla 1. Referentes Normativos que propenden por el trabajo en red.

Declaración de Caracas: “ La reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la Atención Primaria de Salud y en los marcos de los sistemas locales de salud permite la promoción de modelos alternativos centrados

comunidad

dentro

sus

redes

sociales” (OPS/OMS, 1990).

Ley 1616 de 2013:

“ En el marco de la Constitución Política, la Ley y la Política Pública Nacional de Participación Social del Ministerio de Salud y Protección Social deberá garantizar la participación real, efectiva y vinculante de las personas, familias, cuidadores, comunidades y sectores sociales para el ejercicio de la ciudadanía

activa

formulación,

implementación,

evaluación y ajuste de la construcción del modelo de atención, guías, protocolos, planes de beneficios, planes de salud pública, la política pública nacional de Salud Mental y demás en el ámbito de la salud mental”

(Ley de Salud Mental, 2013).

“Sin perjuicio del ejercicio de la libertad de asociación establecida en la Constitución Política, las asociaciones, corporaciones o fundaciones de personas con trastornos mentales, sus familias o cuidadores harán parte de las redes o grupos de apoyo para la promoción de la salud mental y prevención de la enfermedad mental de conformidad con lo previsto en el artículo 13 de la presente ley (Ley de Salud Mental, 2013).

No obstante y pese a la amplia aceptación y expectativa que se ha dado a las redes sociales como estrategias dinamizadoras y articuladoras en los sistemas de salud, es prudente acercar el concepto hacia una perspectiva crítica que permita dilucidar algunas interpretaciones que han limitado su uso y proponer una manera de entender el concepto como alternativa de actuación. Una comprensión objetiva y subjetiva de las redes sociales de apoyo.

El desarrollo y protagonismo conceptual de las redes sociales, pone de manifiesto a la red como un fin, un objeto a construir o visibilizar en sí mismo. Si bien esto es importante en términos de la operatividad, reduce la interpretación de las redes a una estructura artificial y las instrumentaliza conceptualmente. Queda de lado el carácter espontáneo, reactivo, subjetivo y humano de las redes, obteniendo como resultado, redespresentadas como productos institucionalesque se comportan como una organización tradicional.

En la propuesta de implementación de redes sociales de apoyo en el modelo ecológico de desinstitucionalización de pacientes con trastornos mentales, es necesario hacer un especial énfasis en los elementos de comprensión subjetiva sobre los cuales se debe partir al momento de emprender una propuesta de red.

Se sugiere, por tanto, un enfoque de red que parta, en primera instancia, de la forma como se establecen las relaciones entre las personas. El objetivo es revisar críticamente la forma como se entiende y se establecen las relaciones de poder entre los actores que establecen un vínculo, de percibir y valorar el conocimiento desde una perspectiva social, de comprender cómo, a quién, para qué y desde dónde se comparte la información que dinamiza una red.

Trabajar en red parte de percibir, comprender y observar la esencia humana de las personas; para ello es necesario entender la forma de pensar y actuar de los otros con los que se interactúa y plantearse otras formas de relación que favorezcan la comunicación y el reconocimiento del otro como un ser con potencialidades.

Actuar desde una perspectiva de red, es observar el entorno como un gran escenario donde las personas, organizaciones sociales e instituciones públicas son potenciales fuentes de apoyo que, en las condiciones e interacciones adecuadas, puede contribuir a resolver un determinado problema a una determinada persona, en un determinado lugar.

Usando la metáfora como recurso, implica ponerse unos lentes que vuelven visible algo que normalmente se encuentra oculto, significa ver la red como un sistema por el cual circula, entre sus conexiones, energía vital que se traduce en conocimiento, información y emociones que le dan sentido a los actos de las personas de una sociedad.

17 35

Definición de Redes Sociales

Una de las posibles definiciones de redes sociales es su denominación como "formas de interacción social continuas en donde hay un intercambio dinámico entre personas, grupos e instituciones, con el fin de alcanzar metas comunes de forma colectiva y eficiente (Madariaga, Abello, & Sierra, 2003).

De esta definición vale la pena resaltar algunos elementos. En primer lugar, su punto de partida implica visualizar las redes como formas de interacción, esto le brinda un carácter subjetivo y fluido que circula entre personas, grupos e instituciones; en segundo lugar, pese a su nivel de abstracción, la red motiva a acción cuando los actores se disponen en función de un propósito colectivo, en la búsqueda de un bien común.

Otro aporte a destacar, es que cuando tienen lugar las interacciones y el intercambio de apoyos se "comparten e intercambian conocimientos, experiencias y recursos” (Rodriguez, 2009). Así entonces, la noción de red implica también un proceso de construcción y deconstrucción permanente de vínculos, un sistema abierto, dinámico, fluido y generador de experiencias para las personas.

Actuar desde un enfoque de red social es observar las interacciones permanentes, como se elaborar y disuelven, que generan en las personas. En la actualidad, estas interacciones no están delimitadas en un espacio físicotemporal,

esta

cualidad

representa

una

las

principales

ventajas

oportunidades que tienen las redes socialescomo estrategia para sugerir formas de relacionamiento con un alto nivel colaborativo, democrático e incluyente a partir del uso de las nuevas tecnologías de la comunicación y la información, TICs.

Desarrollando lo anterior, una red social puede ser interpretada, entonces, como un gran "campo relacional" (Abello & Madariaga, 1999) donde tienen lugar interacciones

entre

actores

diversa

naturaleza,

los

cuales

realizan

transacciones compuestas por bienes, servicios, información y diversas expresiones afectivas, configurando vínculos sociales de corta o larga duración, dependiendo de los resultados de dichos enlaces.

¿De qué están hechas las redes sociales?

Es importante resaltar que lo que crea o da sentido a una red es el vínculo y el apoyo que se trasmite a través de éste. El vínculo y el apoyo se constituyen en la materia prima de las redes. Las personas son articuladoras y tejedoras. El apoyo social según House(1981), puede ser definido como una transacción interpersonal que engloba uno o más de los siguientes aspectos: emocional, instrumental, información

y valoración

(información

relevante

para

la autoevaluación)

(Fernández P, 2005).

La trasmisión de un apoyo puede surgir de un vínculo casual o espontáneo, puede tener lugar en el marco de vínculos más sostenidos, mediados por valores comunitarios o familiares, o puede provenir como producto de articulación organizacional guiada por normas y criterios preestablecidos por patrones institucionales. De esta manera el apoyo puede provenir de diversas fuentes y con distintos niveles de continuidad en el tiempo, representación social o formalización desde un ámbito corporativo.

Un marco de propuesta para la promoción de redes sociales de apoyo a personas con trastorno mental.

Una de las principales estrategias para la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales es promover y sostener una adecuada red social de apoyo. La siguiente propuesta ofrece algunos elementos a tener en cuente para dicho propósito.

Una red está compuesta por puntos (nodos o fuentes de apoyo) que interactúan entre si y por los cuales se trasmite el apoyo. Las fuentes de apoyo por su parte, pueden provenir de un conjunto de determinantes sociales que, dependiendo de las circunstancias proveen cierto tipo de apoyo de una persona que padece un trastorno mental.

Para el caso del modelo de desinstitucionalización de pacientes con trastorno mental las posibles fuentes de apoyo son:

o Red integrada de servicios de salud mental en el marco del SGSSS (Estado): Se refiere a todos los bienes y servicios de los que disponen las personas y su familia desde el plan de salud estatal, según su tipo de afiliación. o Sistema educativo (Estado): bienes y servicios que dispone la persona y su familia en el marco del sistema educativo público. o Programas sociales de origen Estatal: Se refieren a los bienes, servicios o subsidios que ofrece una entidad pública, directamente o por medio de un tercero, ya sea por cumplimiento de un mandato legal, por designación de una política pública o en el marco de un plan de desarrollo y que no hacen parte del plan de beneficios del SGSSS. Por lo general este tipo de ofertas no tienen costo para el usuario y en ocasiones, son focalizadas a ciertos grupos poblacionales, Por ejemplo RedJuntos, RedUnidos, Familias en acción, Jóvenes en Acción, Familias guardabosques, entre otros. o Oferta del mercado de origen privado: hacen parte de la oferta de bienes o servicios profesionales perteneciente o no del sector salud no estatales disponibles en el mercado y ofrecido por particulares. o Oferta comunitarias de origen filantrópico: Son las ofertas por actores privados, comunitarios, que destinan parte de sus recursos o servicios a un costo más bajo del establecido por el mercado o sin costo alguno a cierto tipo de público. Dichos servicios o recursos pueden ser profesionales o no profesionales de la salud. En esta categoría se pueden mencionar los voluntariados, donaciones, servicios comunitarios, ONGs, entre otros.

o Apoyo familiar, vecinal y de personas cercanas como: amigos, compañeros de trabajo, de estudio, vecinos, líderes, entre otros.

Los tipos de apoyo sectorial que ofrecen las fuentes de apoyo descritas son:

1. Salud.

2. Educación formal e informal.

3. Recreación, deporte, ocio, uso del tiempo libre.

4. Empleo, trabajo, ocupación u oficio remunerado o en vía de serlo.

5. Vivienda.

6. Cultura.

7. Medios de comunicación y TIC.

8. Espacios de participación ciudadana.

9. Apoyo emocional.

10. Iglesias

Figura 1.Intersección entre fuentes y tipos de apoyo Sistema Educativo

Programa Sociales

Salud Educación formal e informal Recreación departe y uso del tiempo libre Trabajo, empleo Vivienda Cultura Medios de comulación y TICs Participación ciudadana Apoyo emocional Iglesias

Servicios Privados

Servicios Comunitarios

Apoyo Familiar

Estrategias de dinamización de los entornos de red:

A continuación se describen estrategias tendientes a motivar y dinamizar articulaciones en red. Premisas: Contextualización ajustada: Las acciones que se propongan en red deben tener un carácter de contextualización. Para ello, se proponen algunos elementos para que los actores “lean” el contexto en el que van a ofrecer los servicios y ajustar la oferta a las condiciones del entorno (oportunidades y limitaciones. Participación ciudadana: Promover la vinculación, de manera activa, de actores comunitarios y de otros “clave ” que se consideren. La participación de la ciudadanía le da sentido, legitimidad y continuidad a las experiencias. Horizontalidad:Promover y mantener una relación horizontal entre los actores participantes. Este principio resulta primordial para el reconocimiento de los actores en su diferencia, capacidades e intereses. Todos los actores, servidores públicos y comunidad, entre proyectos y organizaciones, debe partir de que todos son igualmente importantes, que cada uno tiene responsabilidades diferentes y conceptos e interpretaciones distintas.

Entornos de Red

Los entornos de red se conciben como formas de articulación entre actores públicos, privados y comunitarios, orientadas a generar confianza a partir de características en común que compartan los actores.

La estrategia de dinamización de los entornos de red comprende dos dispositivos que funcionan como sistemas interdependientes e interrelacionados.

El primer dispositivo es el de aprestamiento y está compuesto por tres acciones: 1. Formación, 2. Organización y 3. Articulación; cada una integra una serie de elementos de las cuales se desprenden actividades con objetivos específicos en función de un objetivo superior.

Acciones de formación: deben ser permanentes y pertinentes y estar orientadas a mejorar las capacidades y calidad de la interacción y participación. Son ideales para iniciar el proceso de participación en red y motivar la vinculación de los actores comunitarios. No se deben concebir como acciones aisladas, por el contrario, son parte de todoun proceso direccionado a la promoción y gestación de escenarios de articulación permanentes.

Acciones de organización: tienen como objetivo desarrollar una capacidad organizativa flexible, fluida, coherente y efectiva que permita la identificación de

problemas, objetivos

y acciones

entre

los

actores participantes,

favoreciendo la articulación y, a su vez, la autonomía de cada participante.

Acciones de Articulación:Es el proceso de engranaje permanente que permite la integración de actores sociales, ya sea de tipo comunitario, público o privado, para dar cumplimiento a un objetivo en común, posibilitando el despliegue de sus potencialidades y facilitando el flujo de recursos tangibles e intangibles.

El segundo dispositivo es de movilización, este pretende “provocar” acciones de movilización en cada entorno de red, orientadas a cambiar las condiciones desfavorables priorizadas recurriendo a las capacidades y tecnologías sociales de

Modelo para la Intervenciรณn Integral de Eventos Emergentes MODELO PARA LA DESINSTITUCIONALIZACIร N DE PERSONAS CON TRASTORNO MENTAL DE LARGA ESTANCIA HOSPITALARIA EN EL MARCO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y PROTECCIร N SOCIAL EN COLOMBIA

los actores, sus recursos y la sinergia que pueden lograr mediante su trabajo en red. Tiene tres componentes principales:

Movilizaciรณn: Son el producto de la interacciรณn de los actores resultado de la priorizaciรณn, planeaciรณn y puesta en marcha de un plan de actividades propuesto de manera conjunta por varios actores.

Valoraciรณn: Implica la valoraciรณn y evaluaciรณn de las acciones de manera permanente para tomar las medidas necesarias y ajustar las acciones a las condiciones posibles, de tal forma que las dificultades se constituyan en aprendizajes y fortalecimiento del mismo proceso, deben ser realizadas por los mismos actores considerando los conceptos de trabajo en red, los objetivos, capacidades, motivaciones, niveles de confianza, entre otros aspectos.

Mejoramiento continuo: implica un proceso de evaluaciรณn colectiva y generaciรณn de ideas para potenciar y mejorar lo que se viene realizando, este resulta fundamental para que el proceso en red no pierda las proporciones y se conserve ajustado al contexto; de otro lado, resulta conveniente estar atentos a los permanentes cambios o circunstancias que eventualmente pueden afectar los objetivos.

Momentos o situaciones que debe observar como indicadores sobre el avance del proceso:

El avance en los planes de acciรณn evidencia el empoderamiento de los actores, deben ser acciones alcanzables y medibles que permitan garantizar su cumplimiento, siendo contextualizadas a las realidades e intereses que se han establecido desde los entornos de red.

El empalme con otros actores de la red también es un aspecto importante para que otros actores se sumen a la dirección y avance de las propuestas. Así mismo, en caso de que un actor cambie, también se procura que quien llegue conozca en qué se ha avanzado para hacer un adecuado empalme.

La generación de alianzas institucionales es uno de los factores que más dinamiza los procesos de red. Esto permite generar iniciativas entre las instituciones para trabajar de manera unificada y así orientar, con un criterio de eficiencia y asertividad, los servicios que llevan a la comunidad.

Consolidación de acciones de formación: Uno de los aspectos importantes para incidir en los diferentes grupos poblacionales son las acciones de formación, Estas generan un mayor impacto en tanto se constituyen en espacios de socialización y creación de redes de apoyo entre los participantes, al tiempo que se comparten conocimientos y herramientas para planear acciones de movilización.

Incidir en los espacios de participación comunitaria y reconocer su potencial de trabajo en red, respetando su autonomía y agendas particulares.

Establecer estrategias de comunicación entre los distintos actores, que les facilite su convocatoria a la participación y comunicación en actividades dentro del proceso de red y extra.

Promover diferentes liderazgos dentro del proceso de red, de manera que se pueda contar con otros actores que igualmente se apersonen de los procesos y los direccionen de forma asertiva en caso de que se presente alguna inconsistencia con el funcionario; de esta forma, se garantizaría la viabilidad y permanencia de las acciones que se encuentran en ejecución dentro del marco de la red.

La familia como red de apoyo

La familia constituye el grupo primario donde se llevan a cabo funciones como el cuidado y la atención, además, de ser el primer escenario de socialización y afectividad, en donde se apropian costumbres, valores, pensamientos específicos y referentes a la cultura transmitida. Al mismo tiempo, es la principal fuente de apoyo social de las personas. Quienes viven en familias donde hay un alto grado de apoyo familiar y tienen buenas relaciones, tienden a ser físicamente más saludables, se recuperan más rápidamente de las enfermedades y viven más tiempo (Weihs, Fisher, & Baird, 2002); ya que la familia es el ambiente central en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos de salud. Es por esto que las familias son el principal recurso de atención, cuidado y soporte de las personas con trastornos mentales; algunos estudios han demostrado cómo las actitudes y las interacciones de los familiares con las personas con trastornos mentales se relacionan con el pronóstico del trastorno. A pesar de ello, son poco conocidas o incluso ignoradas sus problemática. La presencia de una persona con trastornos mentales tiene un impacto en sus familias de tipo subjetivo afectivo, y objetivo: aislamiento social, alteración de la rutina doméstica y deterioro de la economía. Los síntomas de los trastornos suelen provocar en los familiares reacciones emocionales como tristeza, vergüenza, negación, proteccionismo, sentimientos de culpabilidad, pérdida significativa, miedo al futuro, dificultades con el enfermo y el agotamiento a que puede dar lugar la convivencia (Gradillas, 1998). Por tales razones, la familia debe ser tenida en cuenta en el abordaje terapéutico de las personas con trastornos mentales, como una estructura de soporte y ayuda que permite la intervención, más aún si la atención se realiza en el ámbito

comunitario. La colaboración y participación de los familiares en el proceso de tratamiento y rehabilitación de las personas con trastornos mentales en comunidad es indispensable.

De la misma manera, la familia precisa de una

atención integral y acompañamiento propicio que le permita hacerle frente a todos los desafíos, disminuyendo las cargas y previniendo el agotamiento. Para la operativización dentro del Modelo de desinstitucionalización, se proponen intervenciones familiares de tipo psicosociales, las cuales tienen varios objetivos tales como: establecer alianza con los familiares que cuidan a la persona con trastorno mental, propiciar la disminución del estrés y la carga que supone su cuidado, fortalecer la capacidad de resolución de problemas de los familiares, reducir

las expresiones de enojo y culpabilidad de la familia, mantener

expectativas razonables para la vida cotidiana del usuario, ayudar a las familias a establecer y guardar límites cuando sea necesario, lograr un cambio deseable en las conductas de las personas cercanas de las personas con trastornos. El proceso de reinserción social y rehabilitación, requiere de la unión de fuerzas corresponsables, entre la atención profesional, la persona con trastorno mental y la familia. La alianza de esta tríada persigue resultados positivos para todos, haciendo énfasis en la potenciación de capacidades de la red familiar que se verán reflejadas en el paciente y en su proceso de rehabilitación, es decir, en la recuperación de habilidades para realizar actividades que lo conviertan en un ser autónomo y lo integren nuevamente en la dinámica social, a la vez que se promueven aquellas que aún no se han desarrollado. Aspectos a tener en cuenta:

*Hay que tener en cuenta las dificultades que pueden tener las familias para realizar este acompañamiento, las cuales comienzan desde los costos

económicos que se generen -ya que en algunos casos no se cuenta con dichos recursos, pasando por la inversión del tiempo dedicado a todo el proceso, ya que hay que tener presente que cada miembro de la familia tiene una rutina propia de vida que se verá interrumpida por este acompañamiento. *Es común que sea sólo un miembro de la familia quien esté al cuidado de la persona con trastorno mental, lo cual le genera sobrecargas en las responsabilidades de su tratamiento; por lo tanto se deberá motivar a diferentes familiares para que se apoyen mutuamente, pues de no ser así, se la salud mental del cuidador llegará a afectarse por la pérdida de su independencia y por la postergación de sus metas personales y sociales. *Por otra parte, para la operativización del modelo, será indispensable convocar y consultar a las asociaciones de familias de personas con trastorno mental o grupos organizados, sobre los aspectos a tener en cuenta en el proceso de desinstitucionalización y en el diseño de los proyectos específicos locales, pues ellos, desde su experiencia vivida, retroalimentarán lo ya propuesto y aportarán aspectos de gran importancia en el desarrollo de los mismos.

4.2.

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EL MARCO DEL SGSS.

Las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), en Colombia, son un conjunto de instituciones que deben actuar de manera sincrónica, “en red”, para ofrecer servicios de salud a la población.

En consecuencia, se deben

responsabilizar por los costes y resultados en salud de la población colombiana (Vázquez & Vargas, 2006).

ese

sentido,

las

RISS

hacen

parte

importante

del

modelo

desinstitucionalización de personas con trastorno mental, ya que permiten, como se refirió en el marco teórico, la creación de nuevos dispositivos integradores eficientes y eficaces, que posibiliten una intervención integral basada en un enfoque de derechos y en la comunidad. Desde el presente Modelo de Desinstitucionalización, la necesidad de las redes se explica básicamente por las barreras que presenta la atención a usuarios con trastornos mentales.

Especialmente, las referidas al acceso limitado a los

servicios de salud mental, las diferencias entre el régimen contributivo y subsidiado, la incipiente integración de la salud mental con la salud física, la escasa formación del personal de salud en competencias básicas para la atención de usuarios con trastornos mentales, y la baja inclusión de la familia y la comunidad en los procesos de desinstitucionalización (para ampliar este tema ver el apartado “Tratamiento: barreras para acceder al si

stema de salud”).

Por lo anterior, el objetivo general de las RISS desde este Modelo es brindar una intervención integral e integrada a los usuarios, a través de la coordinación de actividades e instituciones de diferentes niveles de complejidad en el SGSSS. En esa lógica, se espera que las RISS presten atención oportuna, incluyan a los usuarios con trastornos mentales en la estrategias APS: promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación psicosocial y laboral; contando con los derechos humanos, como base ética, y vinculando a las familias y la comunidad en los procesos de desinstitucionalización. Para que esta meta se alcance se deben trazar objetivos específicos, a corto mediano y largo plazo, de tal manera que el proceso de desinstitucionalización sea acorde a las características de los usuarios, las familias, las comunidades y las instituciones que participan en este proceso.

Este trabajo amerita la

articulación y el trabajo sincrónico de las Instituciones de salud que conforman la RISS. Para identificar si los objetivos del proceso de desinstitucionalización se alcanzan o no, la Organización Panamericana de la Salud propone 12 atributos para la integración de las redes de servicios:

Tabla 2. Atributos esenciales para las RISS (OPS, 2010).

Finalmente, para plantear una Red Integrada de Servicios de Salud Mental, acorde con los objetivos del Plan Decenal de Salud Pública, la Ley 1616, y los objetivos de la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales, se debe trabajar en cuatro aspectos fundamentales: 1) La articulación entre los sectores público, de la seguridad social y privado a nivel local, municipal, regional, distrital y nacional (Dabas & Perrone, 1999). 2) Una caracterización del tipo de población objeto, sus necesidades en salud, las instituciones, los servicios, los recursos disponibles y las redes activas. En este punto se debe explorar las características demográficas, sociales, económicas, y culturales de la población; la existencia o no de recursos privados, de su tamaño, funcionalidad y programas; los comportamientos en salud y el patrón de uso (Dabas & Perrone, 1999), la forma en la que en cada comunidad utiliza sus recursos sociales de apoyo, como: su extensión, los canales de derivación, su accesibilidad, los niveles de gratuidad. (Laviana, 2006). 3) Jerarquización de las prioridades de los problemas de salud en la población, a partir de indicadores tradicionales de mortalidad, morbilidad o discapacidad (carga de la enfermedad), y las expectativas y necesidades sentidas de dicha población. 4) Generar

estrategias acorde con los recursos y las

necesidades (Rendón & Bejarano, 2005). 4.3.

Equipos de Salud Mental Comunitarios:

Se trata de equipos interdisciplinarios, conformados por profesionales con formación en salud mental, con posibilidad de referencia ygarantía de la continuidad de cuidadosen el conjunto del sistema(Suárez, M.A; Bravo & Fernández, 2004).

Los (ESMC) Equipos de Salud Mental Comunitarios son los servicios centrales, a partir de los cuales, se propone dinamizar las RISS para el modelo., lo anterior debido a que tienen evidencia acumulada sobre su factibilidad y buenos resultados en distintos lugares del mundo en los que se han puesto en marcha, en el tratamiento de personas con trastornos mentales graves,quienes debido a su trastorno mental, tiene que utilizar sucesiva o simultáneamente varios servicios de salud mental, de tipo social, o comunitarios; además, han mostrado que pueden disminuir las tasas de suicidios, mejoran la satisfacción de los usuarios y disminuyen las readmisiones hospitalarias (Malone, Marriott, Simmonds, & Tyrer, 2010). También hay evidencia que apoya, que es posible atender a las personas con problemas de salud mental, potencializando la mejoría del funcionamiento personal y social. Los (ESMC)tendrían como función principal, garantizar la continuidad de los cuidados de la población diana del modelo, coordinando la integración con los dispositivos de la RISS, y a su vez con el resto del sistema de Redes Integradas de Servicios en Salud; ademásse encargarían de la atención ambulatoria y domiciliaria y de la relación con la familia y su entorno próximo, llevar a cabo el proceso diagnóstico y definir el Plan de Tratamiento Centrado en la persona. El modelo propone para Colombia que las iniciativas de desinstitucionalización contemplen la importancia de los servicios de los Equipos de Salud Mental Comunitarios brindados bajo los principios de la estrategia APS, pero que cuenten con personal profesional en salud mental, es decir profesionales en psiquiatría, psicología, terapia ocupacional, entre otros. Lo anterior atiende a la especial vulnerabilidad de la población diana a tratarpor medio de este modelo: personas con trastorno mental grave de larga estancia, y la mayor complejidad que supone su atención (en contraste con otras subpoblaciones de personas con trastorno

mental, que corresponden al mayor porcentaje y pueden ser atendidas por equipos con otras características y en el Primer Nivel de Atención). Las características de este Equipo de Salud Mental Comunitario parten del tratamiento asertivo comunitario, uno de los programas de continuidad de cuidados de las poblaciones con trastornos mentales graves, que cuenta con mejor evidencia. El tratamiento asertivo comunitario, ha sufrido adaptaciones luego de su creación en los 70 por Stein y Test(Stein, L.I;Test, 1980). Algunas de estas adaptaciones han demostrado también efectividad, lo cual hace suponer que no es necesaria la fidelidad en todos sus componentes para su implementación y puede ser adaptable a las características particulares del sitio y población en la cual se van a promover(Suárez, M.A; Bravo &Fernández, 2004). Por ejemplo estos equipos pueden constituirse en los hospitales con pacientes de larga estancia, que se conformen y formen de acuerdo a las necesidades particulares y recobren su atención de acuerdo a las distintas modalidades de atención ambulatoria, contempladas en los planes de salud. Otra alternativa empleada con buenos resultados es la de conformación de Equipos de Salud Mental en Unidades de Salud Mental deMediana y alta complejidad. Proceso diagnóstico y el plan de tratamiento

El proceso de diagnóstico individual debe contemplar todos los aspectos que deben intervenirse, tal como un mapa de navegación, el cual incluye, pero va más allá de la clasificación de acuerdo a un manual diagnóstico. Además debe tener en cuenta los factores multidimensionales que constituyen el trastorno mental y su objetivo es el de determinar el plan de tratamiento. Para el modelo, desde un enfoque comunitario, se plantea elaborar Planes de Tratamiento Centrados en la Persona, caracterizados por la colaboración, la cooperación y la toma de

decisiones compartida, entre los proveedores y receptores del servicio. El plan debe quedar registrado por escrito, con una descripción de fácil comprensión, que contemple los objetivos y metas de recuperación, seguido de un plan de acción, hacia la superación de las barreras en salud y la recuperación.

Las intervenciones a ser incluidas en el plan de acción (definidas estas como agentes de acción de tipo biológico, psicológico o social, que tiene por objeto reducir la morbilidad o la mortalidad y deben dirigirse a las personas, sus familias y comunidades, considerando su eficacia en función de costos y efectividad, su equidad, cuestiones éticas, factibilidad o posibilidad de prestación, así como su aceptabilidad),

se brindan de acuerdo a los planes de beneficios del actual

sistema de Seguridad Social en Salud y reformas del sistema.

Tabla 3.Intervenciones en la atención a personas con trastornos mentales severos y persistentes en sistemas comunitarios.

1. Sobre

la persona con trastorno mental grave:

• Medicamentos (fundamentalmente antipsicóticos tradicionales y atípicos). • Apoyo personal continuado (de manera individual y/o en grupo, incluyendo formas más estructuradas de psicoterapias y las dinámicas interpersonales prestados). • Recuperación y/o desarrollo de habilidades per sonales: - Autocuidados. - Vida cotidiana. - Relaciones sociales. - Educación básica. - Orientación y Formación laboral. • Psicoeducación (información sobre trastornos mentales sus dificultades y necesidad de atención). • Rehabilitación basada en comunidad . 2. Sobre la familia: • Psicoeducación (información y apoyo personal para reducir los

niveles de emoción expresada en la interacción con las personas con trastornos mentales) 3. Recursos instrumentales: • Recursos residenciales con distinto grado de super visión y apoyo. • Recursos ocupacionales, laborales y lugares de interacción social. • Dinero. • Intervenciones generales que contribuyan a la reducción del estigma y de las actitudes sociales de rechazo al enfermo mental. Modificado de (Laviana, 2006) Dispositivos de Referencia en la Red:

Los Equipos de Atención Comunitaria a su vez deben coordinarse con los dispositivos de atención en la Red de Salud Mental según la actual ley de salud mental 1616. A continuación se enumeran y mencionan los criterios de remisión para los casos:

Hospital Psiquiátrico, cuando las necesidades clínicas del caso sobrepasen los servicios ofrecidos por otras instituciones de menor complejidad (que el usuario tenga más de un mes de internamiento o sea indigente, no tenga familia, sea de difícil manejo por agresividad u otra condición que desborde los servicios), como centros de salud, IPS de baja y mediana complejidad, centros de atención a drogadicción, entre otros; cuando el usuario presente una comorbilidad con enfermedad mental que se encuentre descompensada o cuando el nivel de complejidad lo amerite (fortaleciendo siempre la resolución en los niveles más bajos de complejidad).

Unidades de Salud Mental, La función de la USM en clínicas y hospitales generales es para los casos agudos fundamentalmente (internamientos de 2-3 semanas a lo sumo). .En casos de manejo y seguimiento ambulatorio para mediana y baja complejidad; o en casos con comorbilidad orgánica o diagnóstico dual (enfermedad mental y trastorno adictivo) para alta complejidad.

Hospital Día, cuando sea necesario un tratamiento más activo o inclusivo que el control ambulatorio por consulta externa, pero que no necesitan, hospitalización tiempo completo.

Servicio de Atención consumidor sustancias psicoactivas, en casos de abuso o dependencia a psicoactivos, o patología dual con descompensación del trastorno adictivo, para la resolución de la fase aguda.

Redes y/o programas comunitarios y de seguimiento, conformadas por grupos, instituciones, u organizaciones, de apoyo, autoayuda u otros, que promuevan factores protectores, habilidades para la vida, apoyo social o que acompañen al usuario y a la familia en su tratamiento y rehabilitación (rehabilitación basada en la comunidad), cuando las necesidades puedan ser soportadas por dichos procesos.

Servicios de Urgencias, contarán con un programa de remisión y centros conocidos en la misma área geográfica o lo más cercano posible; cuando la evaluación de cada caso lo amerite y se ponga en

riesgo la vida o integridad del usuario a causa de una alteración orgánica conocida o por diagnosticar.

Consulta especializada, para integrar intervenciones relacionadas a comorbilidades orgánicas reconocidas o sospechadas durante la evaluación de ingreso. Coordinación con la Red de Servicios en Salud:

Las personas con trastorno mental tiene un riesgo mayor de padecer enfermedades trasmisibles como el VIH(Lundberg et al., 2013), enfermedades crónicas(Joshi, Nillawar, & Thorat, 2013; Li, Fan, Tang, & Cheng, 2014) y accidentes(McDonald & Davey, 1996; McGinty, Baker, Steinwachs, & Daumit, 2013; Vassallo, Proctor-Weber, Lebowitz, Curtiss, & Vanderploeg, 2007). El aumento de morbimortalidad de esta población está asociado con hábitos de vida no saludables (sedentarismo, consumo de cigarrillo, sobre ingesta,…), uso de psicofármacos (relacionados con síndrome metabólico, efectos cardiovasculares, riesgo de caídas, entre otros) y dificultades para el acceso a los servicios de salud. Datos como los anteriores muestran que los problemas de salud mental y física están entretejidos(World federation for mental health, 2009) y por tanto deben verse como uno solo y por tanto ofrecer estrategias conjuntas para su manejo. Por lo anterior es indispensable que los pacientes puedan ser referidos dentro de la Red Integrada de Servicios de Salud, para la atención adecuada e integral de cualquier afección de tipo orgánico, teniendo siempre en cuenta que al tener un trastorno mental requieren atención particular en el proceso diagnóstico, elección de tratamientos más adecuados de acuerdo a las interacciones, pero que de ninguna manera limite sus derechos a recibir las mejores tecnologías y tratamientos.

Acceso a servicios de salud, sin barreras

Las personas con trastornos mentales tienen acceso deficiente a la atención en salud. Estas dificultades se ha asociado con: barreras para la identificación del problema de salud, al acceso a los servicios , atención, y para el seguimiento a largo plazo (Happell, Scott, & Platania-Phung, 2012). Tales barreras deben ser identificadas y crear estrategias para evitarlas. Estas estrategias van más allá de garantizar la afiliación al sistema de salud que debe ser una condición al momento de la desinstitucionalización. Se deben desarrollar destrezas de cuidado y auto monitoreo en la población en desinstitucionalización, modificar las instalaciones para crear espacios de espera tranquilos, sensibilizar al personal administrativo y asistencial, realizar campañas de educación dirigidas a los usuarios de servicios de salud y programas de educación continuada para el talento humano en salud encaminados a aumentar el conocimiento y adquirir destrezas para la atención de personas con trastornos mentales.

Figura 2.

Barreras para la atención médica de las personas con

Trastorno Mental

12345 IDENTIFICACIÓN

ACCESO AL SERVICIO

CONSULTA

SEGUIMIENTO

Dificultades socioeconomicas

Tiempo espera

Barreras de comunicación

Pocos esfuerzos por resolver dudas

Preocupación por los sintomas mentales, descuido de lo físico

Eso es por su trastorno mental, Eso es por la droga que le mando el psiquiatra

Falta de apoyo social Desconocimiento sintomas de la enfermedad mental Subestimación de síntomas físico Miedo La disponibilidad del servicio Problemas para el contacto Limitación Geográfica

Maltrato del personal de salud Ambiente para la espera Triaje inadecuado “Usted es paciente mental, ya sabe dónde lo atienden”

Falta de conocimiento habilidades La responsabilidad sobre el cuidado de la salud física no está claro Temor por el paciente con T. Mental Dificultades para entender y comunicar los sintomas Estigma del cuidador Falta de confianza en Atención Primaria

Mala comunicación: APS/especialistas salud mental El miedo / Ansiedad de procedimiento medico

TRABAJO COLABORATIVO

Falta de comunicación entre psiquiatra y atención primaria Desconocimiento de los derechos a una atención integral

4.4.

REHABILITACIÓN BASADA EN LA COMUNIDAD

La rehabilitación basada en la comunidad (RBC) es una propuesta de posición conjunta entre OMS, la OIT y UNESCO, que como estrategia, pretende dar orientación para el desarrollo de habilidades, capacidades y roles de las personas en condición de discapacidad. Estas habilidades les permiten ser incluidas y valoradas activamente en la vida social, familiar y comunitaria en donde adquieren responsabilidades sociales y contribuyan al desarrollo de sus comunidades, además de enfrentar y tratar las barreras de acceso y promover políticas locales que respondan a sus necesidades y la de sus familias. Si bien la estrategia está orientada a personas con diferentes tipos de discapacidad, se retomaron para el modelo, aspectos que son pertinentes para la rehabilitación de personas con trastornos mentales de larga estancia en proceso de desinstitucionalización para su intervención y acompañamiento. El Programa RBC propone una metodología que puede ser ajustada muy provechosamente en países con bajos recursos, particularmente en la línea de la erradicación de la pobreza, donde se trabaja desde el voluntariado, la disposición familiar y comunitaria, además de las organizaciones -gubernamentales o no-, con un saber específico, dispuestas a acompañar estos procesos. La RBC propone la generación de redes intersectoriales y de distintos actores comunitarios para satisfacer las necesidades de las personas, familia y comunidad. Se articula por tanto dentro del modelo con la estrategia de redes de apoyo e interinstitucionales.

Componente social

Es importante precisar que el proceso de rehabilitación, debe permitirles a las personas, ocupar roles valiosos que promuevan su autoestima y su desarrollo autónomo. A continuación, se describirán los elementos del componente, que se consideran propicios para una adecuada rehabilitación social, basados en el reconocimiento y restitución de los derechos, según la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad de 1999.

Asistencia personal: Este

acompañamiento

que

puede

realizar

desde

actores

formales

(organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y el sector privado) e informales (familia, amigos, vecino y voluntarios); busca tratar de encontrar soluciones específicas para la persona con trastorno mental y su familia, a partir del uso de recursos, teniendo en cuenta sus limitaciones en la autonomía para potencializarla y así facilitar la plena inclusión en la familia y comunidad. Esta asistencia se enfoca a la persona y debe ser apropiada para su contexto a la vez que planificada conjuntamente con la persona beneficiaria o sus cuidadores. Con esto se busca reducir la dependencia de las instituciones y convertirlas en instalaciones alternativas, teniendo en cuenta que la persona misma es la mejor experta sobre sus necesidades. Relaciones, matrimonio y familia: Las personas con enfermedad mental tienen derecho a tener relaciones significativas, a ser sexualmente activas, casarse y tener hijos, es decir, conformar su familia. Además pueden decidir libre y responsablemente el tiempo que debe transcurrir entre un nacimiento y otro, a tener información adecuada a la edad

relacionada con la educación sexual, incluyendo la reproducción y la planificación familiar. De la misma manera las madres y los padres en situación de discapacidad mental deben tener información y apoyo, a partir de la identificación de servicios que acompañen este rol, según las necesidades tanto de la familia del niño o la niña y a la familia de los padres. Este último punto es esencial, pues trabajar con las familias de las personas con trastorno mental, les permitirá que no limiten la socialización de sus hijos/as sino, por el contrario, concebirlos como seres independientes, capaces de construir su mundo. Cultura y artes A las personas con trastorno mental grave así como todas las que estén en condición de discapacidad, se les debe garantizar la participación en la vida cultural, las actividades recreativas, el esparcimiento y el deporte. Esta participación puede ser de una forma activa (produciendo, dirigiendo, escribiendo, actuando) o pasiva (disfrutando un drama, ver pelicular, vistiendo ropa tradicional), siendo indispensable que se garantice el acceso a estos espacios culturales y artísticos según las condiciones específicas de la población. Sin duda, el arte es una herramienta para que el proceso de rehabilitación sea más ameno y ayuda al fortalecimiento personal, en cuanto permite a quienes lo practican, descubrirse como personas, a ser escuchados/as por lo demás de manera

igualitaria(siendo

ocasiones

único

medio

expresión);

convirtiéndose en una manera exclusiva de presentar el mundo. Recreación, esparcimiento y deportes La recreación es definida por la guía RBC, como todas las actividades que las personas escogen para refrescar sus cuerpos y mentes y hacer que su tiempo de esparcimiento sea más interesante y agradable; de igual manera el esparcimiento, hace referencia al tiempo libre que las personas pueden pasar por fuera de sus

responsabilidades diarias a fin de descansar, relajarse y disfrutar de la vida. El deporte, es todo tipo de actividad física organizada. Este último mejora la salud en todas

sus

dimensiones

previene

enfermedades,

desarrolla

destrezas

específicas, reduce el estigma y mejora la inclusión social, fortaleciendo la confianza propia y la autoestima. Para un buen aprovechamiento de las actividades deportivas, es indispensable diferenciarlas según el contexto y la cultura y adaptarlas según las características de las personas en aspectos como las reglas, los espacios físicos y uso de materiales. Para esto, es indispensable alentar y promover servicios y asegurar el acceso; además de fortalecer el trabajo en red entre individuos y organizaciones que trabajan con personas en condición de discapacidad y con entidades de experiencia específicamente deportiva. Justicia Las personas que trabajan en la administración de la justicia, deben ser capacitadas, con elfin de brindar y permitir un acceso igualitario a este sistema por parte de las personas con trastorno mental. Además se debe garantizar apoyo y formación a las personas en condición de discapacidad y a sus familias para que puedan acceder a la justicia, ya que el mismo depende del desarrollo de las habilidades de las personas para usar los sistemas, procedimientos y lugares dispuestos, para la administración de la justicia y el cumplimiento y respeto pleno de sus derechos. En ocasiones las vías formales de protección legal, son menos efectivas y demoradas, por lo tanto se identifica como opción alterna, los mecanismos informales de protección legal, que se centran en el cumplimiento de los derechos

por vía de los recursos comunitarios y recurrencia de solicitud directa a la entidad que está negando el servicio y/o violando el derecho. Rehabilitación psicosocial. El término “rehabilitación psicosocial,”

hace referencia a una amplia gama de

programas de intervención psicosocial para personas que sufren trastornos mentales graves de manera continua. Este tipo de intervenciones se centran en el funcionamiento de la persona, para ayudar a mejorar sus capacidades personales y sociales, y apoyar el desempeño en los diferentes roles de la vida social y comunitaria del modo más activo, normalizado e independiente posible(Gisbert, C; Arias & Campus, 2002)

Las intervenciones psicosociales están

comprometidas con la autonomía de la

persona, en su entorno cercano y comunidad y son instrumentos puestos al servicio de la recuperación de las personas que sufren de trastornos mentales graves. Por lo tanto es importante ponerlos en marcha en todos los sistemas de servicios comunitarios de salud mental. Como hemos referido previamente, las personas que sufren trastornos mentales graves en situación de institucionalización, presentan discapacidades, déficit en alguna o en varias de las siguientes áreas que deben ser tenidas en cuenta a la hora de realizar programas de intervención psicosocial:

Figura 3. Áreas de déficit que deben ser tenidas en cuenta en programas de intervención psicosocial dirigidos a personas con Trastorno Mental. TIEMPO LIBRE: Aislamiento, falta de motivación e interés, incapacidad de disfrutar. FUNCIONAMIENT O COGNITIVO: diﬁcultades de atención concentración procesamiento de información.

AUTOCUIDADO: Falta de higiene, arreglo personal

AUTONOMÍA: deﬁciente manejo de dinero, falta de autonomía en el manejo del transporte, nula utilización del tiempo libre

Áreas de intervención psicosocial

FUNCIONAMIENTO LABORAL: experiencia o fracaso laboral, falta de hábitos básicos de trabajo, expectativas poco realistas

RELACIONES INTERPERSONALES : falta de red social. Déﬁcit en habilidades sociales.

AUTOCONTROL:in capacidad para manejar situaciones de estrés.

Estas dificultades en el funcionamiento social hacen que las personas con trastornos mentales estén en mayor riesgo de situaciones de desventaja, como

desempleo, pobreza, aislamiento social, rechazo, estigma, entre otros; además muchas familias que conviven y cuidan de estas personas se ven afectadas por tensión y sobre carga en el cuidado de sus seres queridos afectados por trastorno mental. Por ello la importancia de programas de intervenciones psicosociales que le ayuden a recuperar o adquirir las habilidades necesarias para relacionarse y vivir en comunidad, evitando situaciones de deterioro y marginación, posibilitando oportunidades efectivas de rehabilitación e integración social normalizada en la comunidad. Las intervenciones psicosociales que han mostrado su pertinencia o que aparecen recomendados en las guías de práctica clínica y que deben ser tenidos en cuenta en el diseño de los programas de rehabilitación de personas con trastornos mentales graves son (Nationall Collaborating Centre for Mental Health, 2009)(Rebolledo, 1998): Tabla 4. Intervenciones psicosociales que han mostrado su pertinencia o que aparecen recomendados en las guías de práctica clínica. Terapia

cognitivo Intervención psicológica que parte del supuesto que

conductual

la actividad cognitiva determina el comportamiento. Dentro de estas terapias

existen diferencias al

enfocar los aspectos cognitivos pues unos se centran en creencias y actitudes, otros se centran en resolución de problemas, distorsiones cognitivas y otros en contenidos de pensamiento: pensamientos automáticos, auto instrucciones. Entrenamiento

en El entrenamiento en habilidades sociales consiste en

Habilidades

técnicas de aprendizaje conductual que permite a las

Sociales

personas con enfermedades mentales mayores adquirir un manejo interpersonal de la enfermedad y habilidades de vida independientes, para mejorar su integración a la comunidad (Caballo, 2005).

Psicoeducación

Busca hacer partícipe al paciente y a la familia de lo que se sabe científicamente sobre el trastorno y que este conocimiento lo aplique a la mejora de su vida, de su desarrollo personal y la de su núcleo familiar y social. La Psicoeducación ha implicado la reconceptualización de los trastornos mentales en términos de déficit en habilidades necesarias para una vida más efectiva a pesar del trastorno padecido(Rebolledo, 1998) Ventajas de un proceso psicoeducativo: Mejora la calidad asistencial percibida por los pacientes y repercute en una alianza terapéutica y en una mejor adherencia al tratamiento. También se le permite al paciente a formar parte activa de su proceso además se le está posibilitando acceder al derecho a la información. Estos programas son necesarios en el ámbito de la salud pública donde el escaso tiempo de visita médica disponible en la mayoría de las ocasiones dificulta la labor educativa que debería realizar todo personal que trabaja con enfermedades mentales

Terapia Familiar

Estas intervenciones están diseñadas con el fin de mejorar las relaciones entre los miembros del hogar y

reducir “las emociones expresadas” y mej

orar la calidad

de vida tanto del paciente como el de la familia. Rehabilitación

La intervención cognitiva tiene como objetivo mejorar el

Cognitiva

funcionamiento cognitivo aplicando la práctica repetitiva de tareas cognitivas o el entrenamiento de estrategias para compensar el déficit cognitivo.

Integración

Con la integración comunitaria se pretende que la

Comunitaria

persona con enfermedad mental grave pueda tener un rol de competencia social cada uno de los contextos y redes sociales donde se mueve: la familia los amigos, el trabajo, la vivienda y así ser un ciudadano en pleno derecho. La red básica de apoyo de las personas con enfermedad mental son la familia y los amigos/as. Por lo que los programas de intervención psicosocial intentan dar respuesta

promoviendo

grupos

funcionamiento

autónomo (en principios guiados por profesionales y partiendo de las necesidades reales de ellos) desde la creación de redes sociales, de grupo de iguales, o desde la búsqueda de ayudas comunitarias que den respuesta a sus necesidades. Se integra la persona cuando se siente parte de un grupo de iguales, cuando el papel que cumple le satisface, y se le reconoce, cuando el grupo responde a sus objetivos.

4.3.3. Rehabilitación laboral:

La rehabilitación laboral se puede definir como el proceso que permite a una persona acceder o mantenerse en un puesto de trabajo regular o protegido. Forma parte de un plan general de rehabilitación. Los profesionales de la rehabilitación laboral intervienen en dos líneas complementarias: una enfocada en la persona y la otra centrada en la comunidad donde esta persona vive, ayudando a crear y orientar recursos para evaluar, orientar, formar y emplear a estas personas. Fases del Proceso: 1. La Evaluación: tiene lugar a lo largo de todo el proceso de rehabilitación, permitiendo valorar resultados y ajustes al plan del trabajo que se trazan juntos; equipo rehabilitador y persona con trastorno mental.

En la

evaluación, mediante entrevista, se recogen aspectos previos de la historia laboral de la persona que tendrán peso en la futura integración laboral, ocupacional o ambos. En algunos centros de rehabilitación se dispone de talleres ocupacionales donde se pueden observar y enseñar aspectos básicos del mundo laboral,

como

la capacidad para asumir horarios,

relacionarse con los otros, establecer niveles cognitivos, afrontar el estrés.

2. El entrenamiento en habilidades laborales básicas: Cada puesto de trabajo requiere de habilidades específicas, pero existen algunas imprescindibles en la mayoría de los puestos de trabajo que se van a desempeñar: puntualidad, higiene y aspecto personal, comprensión y seguimiento de instrucciones, seguimiento de normas, resolución de problemas, relación con la autoridad y con los compañeros, calidad y ritmo de las tareas y cuidado de los materiales y las herramientas. Algunos de

estos aspectos se pueden entrenar en los talleres ocupacionales, lo ideal es contar con centros ocupacionales más cercano al trabajo normalizado.

3. Orientación vocacional: Es el proceso de información y valoración de las áreas laborales y ocupacionales más apropiadas al nivel de cada persona, en función de los puestos disponibles. Se intentan diseñar tareas grupales e individuales que tengan que ver con los siguientes aspectos: Perfilar intereses y objetivos confusos, delimitar los trabajos posibles, desarrollar nuevos intereses, visitar centros de trabajo y entrevistarse con trabajadores y empresarios.

4. Entrenamiento y formación laboral: El tipo de entrenamiento dependerá de los intereses y habilidades de la persona y de los programas de entrenamiento existentes. En cada caso se hace necesario la coordinación de los profesionales de la salud mental con otros agentes sociales para orientar y poner en marcha redes diversificadas de recursos comunitarios que puedan satisfacer estas necesidades: formación profesional, centros ocupacionales, SENA, escuelas talleres, y programas de formación específicos para personas con trastorno mental.

5. Empleo: es muy posible la mayoría de la población con enfermedad mental se vaya a encontrar con limitaciones personales para desarrollar las exigencias de un trabajo de jornada completa en el mercado regular, por lo que se hace necesario desarrollar acciones encaminadas a la creación de empleos protegidos y otras al apoyo y la obtención y mantenimiento del empleo regular.

En el proceso de recuperación de una persona, el trabajo no es solo una actividad que desarrolla competencias y habilidades, sino que es un elemento para el intercambio social y el desarrollo económico.

En la

literatura pueden encontrarse dos enfoques de rehabilitación laboral. Uno tiene que ver con “entrenar y colocar” y el otro” coloca y entrena”, el primero pone énfasis en la estabilidad y en la recuperación de habilidades, y el segundo pone el énfasis en la ocupación inmediata de un puesto de trabajo,

activándose

los

programas

aprendizaje

seguimiento(Boardman, J; Grove, B; Perkins, R; Shepherd, 2003).

La rehabilitación laboral utiliza programas de entrenamiento en habilidades sociales y preparación profesional para la posterior incorporación en un puesto de trabajo. Por medio de estos programas las personas con trastornos mentales se adaptan tanto a las dificultades personales como a sus necesidades de orientación, de apoyo y seguimiento en el puesto de trabajo y se pueden incorporar talleres ocupacionales de aprendizaje con actividades ocupacionales. Es importante no perder su eficacia y quedarse sólo en la formación y el aprendizaje repetitivo sin que exista la perspectiva de incorporación inmediata a un empleo, ya sea protegido u ordinario.

Otro concepto que hay que tener en cuenta en la rehabilitación laboral es “responsabilidad social

de las empresas”. Este

tiene como objetivo la

creación de empleo para personas con dificultades para el mercado competitivo y el Estado proporciona a las empresas medidas económicas (desgravaciones de impuestos) y apoyo de recurso humano especializado, como incentivo.

Programas ocupacionales:

La realización de una actividad, involucra al ser humano en una serie de aptitudes y capacidades que unidas a los aspectos de la persona se traducen en resultados. De esta forma después de hacer un análisis detallado de la actividad, el profesional en terapia Ocupacional puede utilizarla para evaluar y entrenar capacidades y potenciar habilidades de la persona. En el campo de la rehabilitación psicosocial los programas que mayor impliquen la realización de una actividad conllevan este propósito. Actividades de la vida diaria: (AVD) se define como todas aquellas tareas y estrategias que se llevan a cabo de manera diaria encaminadas a favorecer la salud, física, psíquica y social, y que realizamos de una forma lo más autónomamente posible: aseo diario, cuidado de la presentación personal, higiene dental, hábitos de vida que implican alimentación, hábitos de sueño, hábitos de salud; ejercicio físico, Actividades Instrumentales: estas proporcionan independencia y son limpieza y organización de la casa y la cocina, uso y manejo de los medios de comunicación, uso y manejo de transporte, uso y manejo de dinero. Utilización de recursos formativos y laborales. Actividades De Ocio Y Tiempo Libre: cuando se habla de ocio y tiempo libre se habla de aquellas actividades que se realizan en forma voluntaria y resultan gratificantes para las personas que la llevan acabo, durante el tiempo de desocupación que tiene la persona, En caso de las personas con trastorno mental las actividades de ocio y tiempo libre ayudan a minimizar los síntomas propios del trastorno, potencian su

autoestima, interrumpen el aislamiento social, les permiten perfeccionar las habilidades y amplían las relaciones sociales, entre otras. En definitiva lo que se está consiguiendo es mejorar en su calidad de vida. Hay otro tipo de intervenciones terapéuticas como las Artes Escénicas, las Artes Plásticas y la musicoterapia cuyos objetivos se relacionan con el desarrollo y abordaje de cuestiones que probablemente las personas con trastornos mentales no puedan abordar mediante palabras. Estas intervenciones permiten a las persona con enfermedad mental

explorar su mundo interior de una manera no

amenazadora, a través de la relación terapéutica y del uso de materiales artísticos.

Son actividades facilitadoras cuando la psicoterapia verbal es

imposible. 4.5.

PROGRAMAS RESIDENCIALES

Los programas

residenciales hacen

parte

del grupo

de intervenciones

comunitarias y pueden ser entendidos como un contínuum de dispositivos que buscan cuidar de los pacientes en localizaciones cercanas a la realidad de su residencia, lo que desarrolla independencia y favorece el proceso de rehabilitación psicosocial (Gibson, Carter, Helmes, & Edberg, 2010).

Estos programas pueden desarrollarse de diferentes maneras; por ejemplo, es posible realizar la atención en salud mental en las viviendas de los usuarios; crear estructuras específicas en las que una o varias personas con trastornos mentales sean supervisados por personal de salud mental (“viviendas grupales”)

(Uetos &

Ortes, n.d.); o bien, disponer de una residencia con ambiente de “hogar” para el tratamiento de exacerbaciones agudas de trastornos mentales como la psicosis (Lichtenberg, 2011). En algunas ocasiones, es necesario el paso de pacientes entre las diferentes modalidades, de acuerdo con la evolución clínica. Este tipo de

situaciones favorece la visión dinámica de la atención comunitaria en salud mental, que se debe adaptar a cada contexto particular.

Aunque no existe un programa residencial que haya demostrado ser superior a otros, sí se han establecido algunos requisitos primordiales para brindar este tipo de atención, entre los que se encuentran (López et al., 2005): - Cubrir las necesidades básicas de alojamiento - Orientar sus actividades hacia la rehabilitación y la recuperación, más que la custodia, de manera que se intente la integración a la comunidad - Seguimiento continuo que permita la adecuación de los servicios a la evolución clínica de los usuarios.

Los estudios que han evaluado la efectividad de los programas residenciales han sugerido que este tipo de atención mejora significativamente los puntajes en las escalas que miden funcionamiento social y el estado de salud (Carta et al., 2013) y los costos que implica son muchos menores.

La implementación de programas residenciales debe ser adaptada para cada territorio, pues depende de las variables socio-demográficas específicas, algunos programas no son extrapolable a todos los contextos; estas particularidades deben ser foco de atención, de manera que se impulsen proyectos que exploren la mejor estrategia de desinstitucionalización para una población particular.

Es importante tener en cuenta que la infraestructura locativa residencial, debe cumplir con algunos requerimientos básicos; algunos autores proponen un espacio que oscile entre 15 y 25 m 2 por residente, de manera que se puedan atender no más de 20 residentes (López et al., 2005). Es importante que se garanticen espacios cómodos para dormir y el descanso, que pueden ser

habitaciones dobles; baños seguros y que favorezcan la privacidad; también zonas para la recreación; entre otros. El equipo de atención en la residencia puede estar conformado por auxiliares de enfermería y enfermeras profesionales disponibles las 24 horas del día, terapeutas ocupacionales, médico general, entre otros. Las funciones de este quipo incluirían la atención diaria de los residentes; garantizar la adherencia a tratamientos farmacológicos que pudieran estar prescritos. La supervisión periódica estará a cargo de los equipos de salud mental comunitarios, si pudieran conformarse, pero también pueden brindarse por medio de la Red Integrada de Servicios de Salud, prefiriendo las modalidades domiciliarias e interdisciplinarias.

Los pacientes que puede beneficiarse de esa modalidad, incluyen los pacientes con trastornos mentales de larga estancia, aquellos que no cuentan con una red de apoyo social mínimo y estable, o bien, aquellos que teniéndola, no es conveniente que permanezcan en ella. Deben priorizarse, en la medida de lo posible, a los adultos mayores con trastornos mentales graves. Aunque la mayoría de programas residenciales están dirigidos para adultos, es posible que algunos niños y adolescentes requieran este tipo de atención, aunque algunos estudios lo que sugieren es que debe privilegiarse siempre el cuidado en la familia (Rishel, Morris, Colyer, & Gurley-Calvez, 2014).

Dentro de las actividades que deben ejecutarse dentro del programa, se deberían incluir: cuidado físico básico, incluyendo nutrición adecuada y la promoción del auto-cuidado; favorecer la interacción social entre los miembros, evaluación y acompañamiento por terapia ocupacional, evaluación por medicina general y odontología, coordinación con los equipos de salud mental comunitaria a cargo del seguimiento de caso de los usuarios y con las demás especialidades que se requieran; acceso real a los medios de comunicación; actividades educativas; y

todas aquellas actividades individualizadas que propicien el desarrollo de las dimensiones físicas, mentales, sociales y espirituales de cada persona. Estas indicaciones deben estar disponibles pero, en realidad, las actividades se deben ajustar para las necesidades de cada usuario y no constituir un esquema fijo que aumenta el riesgo de aplicar medidas innecesarias a algunos usuario (Gibson et al., 2010).

El proceso de ingreso al programa residencial debe involucrar al paciente, al equipo de salud mental, la familia del paciente –si es posible- . Un requisito fundamental es el consentimiento del paciente. La captación de los posibles residentes debe llevarse a cabo en las instituciones de salud de cualquiera de los niveles de complejidad, una vez sean evaluados por un psiquiatra quien comprueba que el trastorno mental se encuentra ya en una fase de tratamiento de mantenimiento. Se llevará a cabo una evaluación interdisciplinaria con el fin de establecer la relación entre los riesgos y beneficios del programa para un determinado caso (esto fue ampliado arriba en Equipo de Salud Mental Comunitario). Una vez se tenga un paciente candidato, puede llevarse al dispositivo para un período de adaptación o de prueba, en el que evalúa su evolución y se determina si cumple con las condiciones para estar en comunidad.

Con respecto a la financiación de este tipo de programas, los entes municipales generarían los recursos necesarios para el mantenimiento del dispositivo que se localiza en su localidad. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Empresas Promotoras de Salud (EPS), deben encargarse de la prestación de los servicios de salud necesarios, como los medicamentos, las evaluaciones y consultas con profesionales de la salud que requiera cada residente.

4.6.

NECESIDAD DE COMBATIR EL ESTIGMA Y PROMOVER LA EDUCACIÓN SOBRE LOS TRASTORNOS MENTALES:

En la Edad Media el término estigma significaba difamación y acusación pública de un criminal (que en ocasiones implicaba marcar a un individuo con un hierro candente u otros procedimientos menos agresivos, por alguna infamia), de tal forma que todos pudiesen reconocerle(Muñoz, M;Pérez S, E; Crespo, M; Guillén, 2009). Actualmente el término hace referencia a un conjunto de actitudes negativas, que un grupo social sostiene con otros grupos minoritarios en virtud que estos últimos presentan algún tipo de rasgo o “marca diferencial”, que

permite

identificarlos. Es un fenómeno social universal y complejo que no afecta tan solo a las personas con trastornos mentales, sino que viene caracterizando, en nuestras sociedades, a las relaciones que la mayoría de la población establece con determinados grupos de personas (López, M; Laviana, M; Fernández,L; López, A; Rodriguez & Aparicio, 2008). Dado que el término estigma está relacionado con actitudes, los autores han denotado tres componentes del concepto: afectivos, cognitivos y conductuales los cuales se interrelacionan.

Estereotipos (componentes cognitivos): creencias en parte erróneas que la mayoría de la población mantiene en relación con un determinado grupo social y que condicionan en gran medida la percepción, el recuerdo y la valoración de características y conductas de los miembros de dicho grupo.

Prejuicios: Predisposiciones emocionales habitualmente negativas frente a un grupo,

Discriminación: propensión a desarrollar acciones positivas o negativas, medidas en términos de distancia social hacia dichos miembros.

Figura 4. Componentes del estigma e interacción.

Distribueción de determinada diferencia o marca

Asociación de las personas etiquetadas, en función de creencias prevalentes

Asimetrías de poder .

Consideración de un grupo como diferente y aparte

Pérdida de estatus y discriminación

Repercusiones emocionales con quien estigmatiza y quien resulta estigmatizado

Consecuencias negativas del estigma: Desde los años 50 y 60 y la emergencia de la reforma psiquiátrica en diferentes países y el proceso de desinstitucionalización, se ha observado cómo el estigma es un “ factor negativo con repercusiones complejas y se constituye como una barrera para la atención de las personas con trastornos mentales” (López, M; Laviana, M; Fernández,L; López, A; Rodriguez & Aparicio, 2008). En general, el estigma tiene consecuencias negativas tanto para las personas que son objeto de estigmatización, como aquellas que tienen un potencial de ser estigmatizadas. En las primeras los efectos negativos se dan principalmente por la distancia social o el rechazo (no se aceptan como amigos, amigas, vecinos, empleados, maridos nueras, yernos, o no nos gustaría que fueran a la escuela con nuestros hijos). En las segundas, por que las personas pueden sentir temor a consultar o incluso preguntar sobre estos temas, limitándose el acceso a una atención precoz y oportuna. De esta manera el estigma restringe derechos y oportunidades de las personas, desconociendo sus capacidades, restringiendo su derecho a elegir, a ser informados y consultados sobre sus tratamientos, constituyéndose en una barrera de acceso a la vida social plena y a los servicios de ayuda que necesitan las personas. Estrategias para combatir el estigma Algunos autores han considerado que cualquier intento de crear programas de atención centrada en la comunidad en Salud Mental, en los cuales la premisa sea la recuperación, pero además el goce efectivo de derechos, requiere del esfuerzo continuado por disminuir las actitudes sociales negativas que recogemos en el término de “estigma”. Trabajar el estigma y educar a la comunidad sobre salud mental son dos elementos fundamentales según la experiencia internacional.

El cambio de las actitudes sociales es un proceso difícil dada su resistencia habitual. Los componentes cognitivos pueden modificarse con información, pero sus repercusiones en la conducta suelen ser escasas y de poca duración, dado el peso de los componentes emocionales y conductuales, así como el de las disposiciones legales. Son necesarios procesos complejos de información, interacción social y modificación estructural para que el cambio sea real y sostenido(Muñoz, M;Pérez S, E; Crespo, M; Guillén, 2009). Existe alguna experiencia acumulada de experiencias para combatir el estigma con éxitos y fracasos(Sartorius, 2003):

Movilización social: aunque ha sido aparentemente útil, tiene efectos evidentes a corto plazo en la disminución de las imágenes de estereotipos, pero no estimula las imágenes positivas e incluso puede generar efectos de rebote. Lo que sí parece es que contribuye a mejorar la autopercepción y capacidad de manejo de las personas que participan en movimientos de reivindicación y protesta.

Información y educación de la población general y sus diversos actores: Los programas educativos especialmente de larga duración, son los que tienen mejores resultados, si no incluyen sólo la transmisión pasiva de información sino la discusión, la presentación de casos reales, y especialmente, con presencia de personas afectadas. No garantiza el cambio de creencias pero al parecer si las discriminaciones efectivas.

Información, discusión, interacción social: escasos datos de evaluación muestran poca utilidad de las intervenciones de corta duración, de carácter exclusivamente informativo, así como de mensajes generales; resultó más útil desarrollar iniciativas complejas que combinen distintos mecanismos y que

prolonguen

razonablemente

tiempo,

que

incluyan

intervenciones definidas, para grupos específicos (dirigidos a profesionales de los medios de comunicación y personal docente), y a grupos poblacionales

concretos,

(vecindarios,

empresarios).

Con

mensajes

diferenciados para distintos problemas de salud mental y tipos de creencias a

modificar

especialmente

las

peligrosidad

imprevisibilidad.

Intervenciones con objetivos claramente segmentados y definidos que se articulen entre sí durante un tiempo prolongado y que se integren en políticas y estrategias más generales. Proceso educativo que integre información, discusión, interacción social.

Fortalecer los procesos de entornos comunitarios: este tipo de programas facilita la interacción y participación de las personas con trastornos mentales, con otros ámbitos sociales en los que se aprenden a reconocer y aceptar.

Programas permanentes y pertinentes de rehabilitación social: resulta fundamental que las personas con trastornos mentales cuenten programas de rehabilitación sociales que les permitan desarrollar habilidades prácticas, pues esto favorece su reconocimiento social

4.7.

FORMACIÓN DEL TALENTO HUMANO EN SALUD:

La OMS/OPS señalan (Organización Panamericana de Salud & Organizacion Mundial de la Salud, 2009) que “Los programas de salud mental dependen, en gran medida, del recurso humano entrenado debidamente”,

por tanto, no podría

considerarse un proyecto de desinstitucionalización, sin plantear propuestas a las actuales limitaciones en este tema, que van más allá de la falta de disponibilidad y distribución inequitativa de este recurso, señalado a nivel mundial (World Health Organitation, 2011).

En el informe de salud para el mundo de 2006, se define como talento humano en salud a toda persona que lleva a cabo tareas que tienen por principal finalidad promover la salud (OMS, 2006). En esta definición podrían incluirse todos los cuidadores de personas con trastornos mentales y los agentes comunitarios a los que la población accede en situaciones de crisis (líderes comunitarios, líderes religiosos, curanderos) que de manera no remunerada también contribuyen a la mejoría de la salud (Organizacion Panamericana de Salud, 2011).

Clasificación del talento humano en salud:

El recurso humano en salud es heterogéneo, por tanto se hace necesario agruparlo según su tipo de formación y ocupación. Un sistema de clasificación que sólo tenga en cuenta las acciones de las personas o las de los lugares de trabajo, probablemente no dará razón de todos los integrantes del sistema de salud. El Manual de Seguimiento y Evaluación de Los Recursos Humanos de la OMS propone la siguiente clasificación práctica (Organizacion Mundial de la Salud, Banco Mundial, & USAID, 2009):

a. Trabajadores con formación teórico práctica en salud que trabajan en el sector de los servicios de salud mental:

Especializados en salud mental: psiquiatra, enfermero especialista en salud mental, psicólogos con especialización en psicología clínica, especialistas en terapia de familia.

Profesionales del área de la salud: médicos de atención primaria, médico

especialista

atención

familiar

(MinSalud,

enfermeros, terapeuta ocupacional, auditores de salud

2014),

Técnicos: auxiliares de enfermería, regentes de farmacia, técnicos en atención prehospitalaria.

b. Trabajadores con formación académica en un ámbito no sanitario (o sin formación académica) que trabajan en el sector de los servicios de salud.

Profesionales: Trabajadores sociales, Psicopedagogos.

Otros: Informáticos y funcionarios que prestan apoyo administrativo y de infraestructura

c. Trabajadores con formación en salud que trabajan en un sector de actividad no relacionado con la atención de los servicios de salud. Se incluyen

los

empleados

ministerios

departamentos

administración, oficinas de salud pública, organismos de investigación en salud y sistemas sanitarios, instituciones de formación en profesiones de la salud, servicios médicos de empresas y establecimientos escolares y auditores de salud.

Situación actual del recurso humano en salud mental en Colombia:

En Colombia el talento humano especializado en salud mental además de ser escaso, está distribuido de manera inequitativa. La OMS informa que casi la mitad de la población del mundo vive en países donde hay un psiquiatra para atender 200.000 personas o más y los otros profesionales capacitados para la atención psicosocial son aún más escasos(World Health Organization, 2012). En América Latina se cuenta con 14.8 profesionales o técnicos dedicados a la salud mental por cada 100.000 habitantes, lo que corresponde a la tercera parte del recurso humano en otras regiones del mundo como Europa (43.9 por 100.000 habitantes)

(World Health Organitation, 2011). Para Colombia la situación es aún más crítica como lo señala la Asociación Colombiana de Psiquiatría, pues en términos globales hay menos de 2 psiquiatras por 100.000 habitantes, con una distribución geográfica inequitativa mientras en Bogotá, Cali y Medellín puede encontrarse hasta 6 psiquiatrías por 100.000 habitantes, en otras regiones del país esta proporción es 10 veces inferior (Arango-dávila, Carlos, Fernández, & Moreno, 2008). Pero el problema va más allá de la cantidad del talento humano. El personal que trabaja en salud mental no se ha entrenado en competencias básicas para la atención de enfermedades crónicas según las directrices internacionales: (Pruitt & Epping-Jordan, 2005) atención centrada en la persona, entrenamiento en trabajo colaborativo, ni

facilidad para el uso de tecnología de la información y la

comunicación. Además, el talento humano carece de una perspectiva de la salud pública en su quehacer, dándole prioridad al trabajo clínico hospitalario y olvidando el trabajo en el entorno comunitario donde se favorece la rehabilitación y reinserción social del individuo.

nuevo

paradigma

atención

salud

mental

como

desinstitucionalización de las personas con trastorno mental, requiere de un cambio en el talento humano actual y en la formación de nuevos técnicos y profesionales. Sin embargo, es poco probable que los métodos tradicionales para la formación del personal y las políticas actuales de desarrollo de talento humano puedan ofrecer una respuesta apropiada

a este problema (Organizacion

Panamericana de Salud & Organizacion Mundial de la Salud, 2009).

Preparación del talento humano hacia el nuevo paradigma de la atención en salud mental

Para favorecer la identificación de problemas y posibles soluciones en lo que respecta al talento humano en salud, es útil entenderlo bajo una óptica dinámica, donde un grupo de personas no capacitadas se trasforman y participan en la resolución de necesidades de salud de una comunidad (Ruiz et al., 2009) (Figura 1).

El talento humano comienza cuando unapersona con necesidades, preferencias y habilidades innatas busca capacitación. La cual debe ser cualificada y responder a las necesidades en salud de la comunidad. Una vez formado, la persona se enfrenta a la oferta laboral, donde se integran las expectativas personales de los egresados con las características de los empleos ofrecidos o con un entorno de desarrollo para propuestas de trabajo independiente. En este momento se comparan sus competencias (conocimientos y experiencias adquiridos en su formación) con los requerimientos del oficio o tarea que va a desempeñar. Esta dinámica no es linear, es más bien un proceso interactivo donde la relación entre competencias y requerimientos es cambiante. Por tanto precisa de una constante actualización y permanente capacitación para competir con eficiencia y calidad en el mercado laboral. Toda esta trasformación ocurre en un entorno social, económico y político del país. Estos entornos determinan los cambios en el equilibrio de cantidades, distribución, calidad y bienestar general del talento humano.

Figura 5. Ciclo del talento Humano. Modificada de recursos humanos de la salud en Colombia: Balance, competencia y prospectiva. Tercera ed. Min. Protección Social; U, Javeriana, Cendex. Bogotá D.C, Colombia: 2009.

Algunas acciones que deben tenerse en cuenta para la formación del talento humano idóneo, acorde a las necesidades de un paradigma de atención con base comunitaria son:

Garantizar Instituciones de formación de talento humano de calidad, diseñando desde el gobierno central, estrategias para supervisar el rendimiento y la calidad institucional. Los procedimientos de auditoria de calidad como la acreditación, garantizan que se aporten pruebas para respaldar el rendimiento relacionado con la formación. En ningún momento los trámites administrativos para este proceso deberán obstaculizar el proceso de formación del talento humano, para tal fin se hace necesario que este proceso no recaiga únicamente sobre el ministerio de educación, pero sí lo involucra de manera importante.

Incentivar la formación de talento humano en salud mental no clínico, como aquel dedicado a la salud pública y el diseño de estrategias de salud mental, los trabajadores sociales, entre otros. Un ejemplo sería impulsar campañas en colegio para los bachilleres en búsqueda de oportunidades académicas.

Establecer políticas de admisión que reflejen la diversidad y prioricen a los individuos de comunidades apartadas para favorecer la redistribución del talento humano. Diseñar planes para evitar el abandono de los estudiantes de facultades del área de la salud: incentivos financieros, programas para favorecer la salud mental de los estudiantes, asesorías académicas individualizadas, guarderías para los hijos de los estudiantes etc. Establecer cambios curriculares en los diferentes programas de formación en salud que se ajusten a las necesidades de la comunidad en salud

mental: Herramientas de tamización en el cuidado primario, nuevos psicofármacos, estrategias comunitarias, necesidad de la intervención psicosocial y el componente de Atención Primaria en Salud Mental. Incentivar en todos los profesionales y técnicos del área de la salud mental la adquisición de “competencias para aprender”. Debido a la rapidez de la generación del conocimiento, es imposible incluirlo todo en un programa curricular si se tiene una orientación estrictamente magistral. Por tanto deben pensarse en opciones que favorezcan el auto aprendizaje. Ejemplo: enseñanza con base en la práctica temprana, aprendizaje basado en problemas y la práctica centrada en la persona (González-lópez, Garcíalázaro, Blanco-alfonso, & Otero-puime, 2010; Hidalgo & Felix Gallego, 2003)

Crear políticas encaminadas a motivar y mantener a los profesores y el personal académico de las instituciones de formación de técnicos y profesionales en salud mental. Facilitando entrenamiento en estrategias de pedagogía y comunicación intersectorial.

Favorecer el desarrollo en infraestructura y tecnología de las instituciones que se dedican a la formación de talento humano en salud mental. Inversión en estructura física como salones y zonas de estudio en los sitios de práctica, plataformas virtuales para la educación, entre otras.

Elaborar una red de información unificada de la formación de talento humano en salud que favorezca: la planificación de políticas, dependiendo de las necesidades del país, en términos de salud mental y a su vez funcione con una base de datos para consulta de las Unidades de Servicio en el momento de requerir personal entrenado en esta área.

Promover la investigación con énfasis en lo social, orientada (CassianiMiranda & Herazo-Bustos, 2013) a la identificación temprana de trastornos mentales más comunes en la comunidad y la atención comunitaria en el

primer nivel de complejidad, validación de instrumentos para tamización, análisis de variables sociodemográficas, identificación de barreras sociales al acceso de los servicios, la adherencia al tratamiento, como enfrentar el estigma y la discriminación social entre otros.

El talento humano especializado en salud mental deberá participar en mayor proporción en los programas de atención primaria en salud, utilizando las prácticas de campo y estrategias tecnológicas que fortalezcan el trabajo colaborativo como(Dundon, Dollar, Schohn, & Lantiga, 2011; Franx, Dixon, Wensing, & Pincus, 2013; Gilbody, Bower, Fletcher, Richards, & Sutton, 2006; Homes, 2013; Servili, 2012; Stephan, Mulloy, & Brey, 2011): servicios de telemedicina y servicios de consultoría, plataformas de consulta (Bauer, 2013), supervisión de herramientas diagnósticas en sitios apartados (World federation for mental health, 2009).

Estimular la creación y el fortalecimiento de la formación de Enfermería especializada en salud mental con el objetivo de profundizar en el conocimiento de salud mental. Siguiendo experiencias exitosas, el 30% de los países del mundo, cuenta con enfermeras especializadas en salud mental y quienes con un buen entrenamiento, pueden continuar las prescripciones ordenadas por el médico psiquiatra, favoreciendo un uso eficiente del recurso especializado en salud mental, además estos profesionales desarrollan competencias que favorecen la planeación de un trabajo comunitario y conformación de redes (Lalinde & Riveros, 2010). Lamentablemente se cuenta con pocas facultades a nivel nacional que ofrezcan formación a nivel de posgrado en esta área; durante la construcción del documento conocimos al menos una maestría en salud mental comunitaria.

En cuanto al mercado laboral se recomienda:

Planear una política clara de talento humano en salud mental teniendo en cuenta las necesidades de los usuarios de servicios de salud mental, sus familias

cuidadores

(Organización

Panamericana

Salud

Organizacion Mundial de la Salud, 2013). Esto implica la necesidad del fortalecimiento de las organizaciones de personas con trastorno mental (World Health Organitation, 2011; World Health Organization, 2012). Tal política deberá incluir:

Reglamentar condiciones dignas de trabajo donde se tenga en cuenta el cálculo de tiempo que tarda el técnico o profesional en recuperar las inversiones en educación.

Mecanismos que faciliten la contratación del servicio, evitando trámites excesivos.

Estrategias que eviten la migración del recurso formado hacia otros países.

Incentivos para favorecer la continuidad de la prestación del servicio o el desplazamiento del recurso a áreas geográficas de difícil acceso.

Planes para fortalecer la prestación del servicio de salud mental en áreas alejadas.

Atendiendo al Mercado de Servicios (El personal de salud existente), se propone:

Sensibilizar frente a la necesidad de un cambio del modelo actual centrado en el hospital mental hacia el enfoque comunitario.

Es importante generar políticas de protección laboral (salario, bienestar, entorno laboral favorable) al momento del cambio. Descripciones claras de sus puestos de trabajo al momento de la reforma.

Adecuar las aptitudes, conocimientos y experiencias a las tareas asignadas a fin de volver eficiente el recurso humano.

Formular un plan de educación continua en nuevas tecnologías al servicio de la salud mental, trabajo colaborativo, desarrollo de nuevas competencias en rehabilitación basada en comunidad, actualización de conocimiento científico, enfoque desde la salud pública, etc.

Diseñar

programas

educación

continuada

que

favorezcan

aprendizaje desde el quehacer (Gómez-restrepo et al., 2007).

Supervisión y formación continua durante el cambio de modelo.

Educación continuada al Talento Humano en salud

El talento humano en salud en general aqueja tener diversas dificultades en el tratamiento de personas con trastornos mentales. Algunos estudios anotan, por ejemplo, cómo el talento humano en salud encuentran entre las principales barreras a la atención de personas con trastorno mental: no poseer los suficientes conocimientos, encontrar dificultades en el abordaje de estas enfermedades y desconocimiento las actitudes que deben adoptar ante ellas. Estos argumentos ha llevado a que la educación continuada para profesionales de salud en temas de salud mental venga siendo parte fundamental de muchos de los planes de salud mental en algunas regiones del país; sin embargo, en muchos casos se han utilizado para llevarla a cabo, métodos tradicionales: conferencias, congresos, charlas. Estos métodos no tienen una evidencia significativa en los diferentes estudios, que demuestren un importante impacto en los resultados.En este enfoque se busca en mayor medida la acumulación de datos y temas, por medio de un aprendizaje memorístico o repetitivo y la evaluación se ha centrado en “comprobar la memorización de contenidos y hechos”, o no se evalúa ni se mide su impacto. Además los “métodos tradicionales”, dejan de lado el desarrollo de habilidades procedimentales, de formación de valores, de pensamiento crítico y

de la formación para actitudes de profesionalismo. Estas técnicas en muchas oportunidades, tampoco sacan provecho de los nuevos conocimientos que poseemos en relación de cómo aprendemos los seres humanos. Lo anterior obliga al diseño de estrategias de educación continua al talento humano en salud que logren interesar al “estudiante” para que tome la “tarea como un medio para su enriquecimiento personal”, relacione los componentes de la tarea entre sí y con otros conocimientos, integrándolas en un talento”, estableciendo relaciones entre el nuevo conocimiento y el previo para comprender. De esta manera se pretende lograr un aprendizaje significativo relacionado con el contexto y que ligue la teoría con la práctica “con mejores resultados” y que le

sirva al profesional para utilizar lo aprendido en nuevas

situaciones, en un contexto diferente, por lo que más que memorizar se hace énfasis en comprender y actuar con base en dicha comprensión. De esta manera los dispositivos de educación en salud continuada hasta ahora empleados (conferencias, congresos, charlas) entran en cuestionamiento. En esta línea de pensamiento, se hacen evidentes las necesidades de medios innovadores, creativos, eficientes e interactivos, para motivar al profesional intrínsecamente, que procuren familiaridad con el contexto, expliquen mediante ejemplos

guíen

proceso

cognitivo,

fomentando

estrategias

aprendizaje(McGaghie,W.C; Issenber,S.B; Petrusa, 2006). El diseño metodológico de estos programas debe emplear nuevas estrategias para comunicar la información, acordes con las lógicas que actualmente puedan explicar como todas las personas perciben, procesan y almacenan la información en forma diferente, lo que es conocido como estilos de aprendizaje, los cuales son un conjunto de características funcionales tanto en la percepción como en el procesamiento y almacenamiento de la información recibida por los órganos de

los sentidos propios de cada individuo, que le ayudan a aprender. Dada la heterogeneidad en los estilos de aprendizaje las estrategias de educación continua deben considerar metodologías múltiples que sean sinérgicas y traten de cubrir todos los estilos de aprendizaje para aumentar la posibilidad de la adquisición del mismo. Algunas de las metodologías que sin lugar a duda ha dado grandes aportes en el campo de la educación continua a personal de salud han sido la simulación y el experiencial. La simulación en el área de la salud consiste en situar a un estudiante (para este caso talento humano en salud), en un contexto que imite algún aspecto de la realidad y en establecer, en ese ambiente, situaciones o problemas similares a los que él deberá enfrentar con individuos sanos o enfermos en forma independiente durante las diferentes prácticas clínicas. La experiencial se refiere al entrenamiento del personal de salud en campo, en situaciones reales y cotidianas, acompañado de un tutor que le apoya y retroalimente por ejemplo: consulta compartida). El uso actual y futuro de estas tecnologías puede reemplazar el modelo tradicional de aprendizaje en el desarrollo de habilidades de procedimientos invasivos y debe ser de interés para todos los docentes del área de la salud.

OPERATIVIZACIÓN DEL MODELO, RECOMENDACIONESPARA SU APLICACIÓN EN CAMPO

5.1.

OBJETIVO GENERAL

Brindar herramientas operativas para la implementación del Modelo de Desinstitucionalización de Personas con Trastornos Mentales con larga estancia hospitalaria, en el marco del sistema general de seguridad social en salud y protección social en Colombia.

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Dinamizar entornos de red que permitan intercambiar conocimientos, experiencias y recursos, en procura de la meta que para el modelo es lograr la desinstitucionalización de personas con trastornos mentales con larga estancia hospitalaria. Estimular la coordinación de las Redes Integradas de Servicios de Salud para que proporcionen atención, que salvaguarde la dignidad personal, los derechos humanos y civiles, de las personas con trastornos mentales de larga estancia, que propenda por la permanencia de la personas con trastorno mental, en su medio comunitario. Propiciar la conformación de equipos de salud mental comunitarios, fortalecimiento de los existentes o transformación de otros servicios, con personal profesional con formación en salud mental, que puedan brindar una adecuada intervención integral a la población diana del modelo (a partir de la “Gestió n integral de Caso”)

y los recursos disponibles en el SGSSS,

desde la Gestión de Riesgo (a partir del “I Acciones”) .

nventario de Recursos y

Generar acciones que persigan el cambio de paradigma en que la institución, hospital psiquiátrico, deje de ser el eje de la atención para situarse

periferia,

mismo

tiempo

que

sufra

profundas

transformaciones y se reserve para la atención de crisis por cortos períodos. Promover iniciativas de rehabilitación basada en comunidad para personas con trastornos mentales. Utilizar estrategias que aborden el estigma hacia las personas con trastornos mentales, con alguna evidencia, entendiendo la necesidad imperativa de salvar esta barrera como medio para el éxito de aplicación del modelo. Mejorar la formación del talento humano en salud, en todo el contexto nacional como estrategia de comprobada eficacia en el mejoramiento de la atención de personas con trastorno mental.

5.3. CONTEXTOS DE IMPLEMENTACIÓN:

El proceso de implementación del modelo de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales de larga estancia, requiere llevarse a cabo en tres contextos, nacional, regional (distrital) y local desde cada uno de los cuales se desarrollan todos los componentes del mismo. En la nación y la región la coordinación de la ejecución estará a cargo del “Equipo Coordinador Nacional”, dependiente del Ministerio de Salud y Protección Social y/o la “mesa de salud mental” (ley 1616) una vez entre en funcionamiento. El equipo coordinador puede conformarse por un grupo de profesionales, con cualidades de liderazgo y dinamismo que conozcan

ampliamente el modelo de desinstitucionalización, en todos sus aspectos, además de las características particulares de las regiones, capacitados para ayudar a resolver dudas y superar nodos, encargado de coordinar la implementación, en las diferentes regiones del territorio nacional. El papel del equipo coordinador tendrá como función fundamental: Colocar la necesidad de implementación del modelo en la agenda pública, promover la socialización y sensibilización sobre la importancia del modelo y dinamizar todo el proceso, sirviendo de apoyo a los equipos locales, motivando su desarrollo, realizando seguimiento y ayudando a superar escollos y nodos. En lo local es importante configurar el equipo local dinamizador de los entornos de red encargado de “dinamizar la red”, por medio de dispositivos

aprestamiento y movilización (ver marco teórico), de redes sociales de apoyo y redes interinstitucionales, vigilando los indicadores del proceso. El objetivo es generar el intercambio de conocimientos, apoyos y recursos que potencie las acciones sugeridas por el modelo y genere nuevas iniciativas, sustentadas en la comunidad.

El Modelo Desinstitucionalización en el Marco del SGSSS se articula jerárquicamente y es competencia de diferentes entidades en el territorio nacional, Ver gráfico

5.4. FASES DE IMPLEMENTACIÓN: Previo a la implementación del modelo es importante tener en cuenta dos aspectos fundamentales que fortalecerán su integración operativa. El primer aspecto, es la estrategia operativa fundamental, el desarrollo de redes desde la APS. No se trata de crear una red, sino actuar desde una perspectiva de red; la cual configura la realidad como un gran escenario donde las personas, organizaciones e instituciones son potenciales vínculos y fuentes de apoyo por los cuales fluye información que, en las condiciones e interacciones adecuadas, puede contribuir a resolver, un determinado problema, a una determinada persona, en un determinado lugar.

En éste sentido, el modelo como tal requiere un proceso previo de sensibilización e información a la comunidad y todos sus sectores. Tiene como objetivo, que la nación tenga en su agenda la meta del modelo, se sensibilice frente a su pertinencia y a la necesidad especial para el país de la puesta en marcha de acciones sobre el marco del mismo

El segundo aspecto previo a la operativización, tiene relación con la articulación de redes e integración misma de las estrategias. “El vínculo y el apoyo se constituyen en la materia prima de las redes en donde las personas son articuladoras y tejedoras; puede surgir de un vínculo casual o espontáneo, puede tener lugar en el marco de vínculos más sostenidos mediados por valores comunitarios o familiares o puede provenir como producto de articulación organizacional guiada por normas y criterios preestablecidos por patrones institucionales”. El modelo desde la Gestión de Riesgo, se apoyará en el último, a partir del estudio de los primeros, para la integración y adaptación del modelo a cada comunidad.

100

En este sentido se debe desarrollar una estrategia de sensibilización, socialización, orientación a los actores específicos de Sector Salud (No solo hospitales, también, Secretarias, juntas, etc), en el desarrollo de los instrumentos y el modelo, que orienten las acciones hacia la articulación en red y la intervención integral en el proceso de desinstitucionalización.

5.4.1 Sentar Bases del Proceso:

implementación del modelo

requiere

al menos 2 actividades

diferenciadas pero complementarias, y se relacionan con la sensibilización y socialización del modelo.

La primera actividad se enfoca a la comunidad en general (incluyendo a los actores del sector Salud, entendiendo que también hacen parte de la comunidad), con estrategias de sensibilización, información y orientación a la Salud Mental, los trastornos mentales, la desinstitucionalización y el Modelo. La información, educación y comunicación en salud (IEC) a través de Las Tecnologías de la información y la Comunicación (TIC) desarrolla esta actividad, la cual deberá incluir diferentes sectores y comunidad en general.

Pretende que los trastornos mentales, la desinstitucionalización, sean entendidos como problemas de Salud que afectan a la Sociedad en su totalidad, que requieren de integralidad en las intervenciones, y visibilizar un objetivo de trabajo común, un propósito, que es además responsabilidad de todos.

101

La segunda actividad, enfoca y amplia el proceso de sensibilización al sector Salud; no solo a los hospitales, sino a los diferentes instituciones, entidades, organizaciones EPS, Cajas de Compensación, Etc. que hacen parte del SGSSS en cada comunidad, quienes son los llamados a liderar la implementación

del

modelo.

conocimiento-entrenamiento

Éste

proceso

adicional;

requiere contexto

exige

Salud,

del

Instrumento “Gestión Integral de Caso”, y el contexto comunitario, el “Inventario de Recursos y Acciones”, ambos desarrollados e integrados en lo local.

Se entiende que estos dos procesos previos se realizan de manera simultánea y constituiría la etapa previa a la implementación propiamente dicha del modelo en cada comunidad.

5.4.2 Conformación de los equipos de Salud Mental comunitarios (ESMC):

El modelo se desarrolla en cada contexto, para lo cual el primer requisito será identificar los ESMC para su implementación. Para la conformación de los equipos o su adaptación es importante un proceso de gestión y coordinación de la red completa y las secretarías de salud, aprovechando los recursos con los que cuenten las diferentes localidades.

Identificados los ESMC, quienes en adelante integran y articulan lasRedes Integradas de Servicios de Salud (RISS) para la desinstitucionalización, se deben desarrollar, los siguientes pasos:

102

a. Construir los objetivos centrales del modelo en contexto. b. Reconocer los espacios formales donde se articulan las estrategias en red. c. Elaborar un plan conjunto, orientado por los instrumentos del modelo, para las intervenciones, desde la Gestión del Riesgo, en cada comunidad. Dicho plan complementa el “inventario de recursos y acciones” y brinda elementos para el seguimiento y evaluación. 5.4.3. Implementación de estrategias y Articulación en Red

Organizadas desde los sectores, las acciones encuentran su articulación, en

relación

misma

que

establecen

los

diferentes

actores

implementarlas en contexto. En cada comunidad, los diferentes actores, motivados y orientados por un objeto común, desarrollan y articulan acciones generales; así como una red individual alrededor del usuario, encargada de articular las diferentes acciones de manera específica, en respuesta a sus necesidades de intervención integral (a partir de la “Ges tión integral de Caso”)

y los

recursos disponibles en el SGSSS, desde la Gestión de Riesgo (a partir del “Inventario de Recursos y Acciones”) .

103

Estrategias contempladas por el modelo Fortalecimiento de los Equipos de Salud Mental Comunitarios (ESMC). Desarrollo de un proceso de diagnóstico individual a cada usuario detectado y diseño del plan de Intervenciones en la atención a personas institucionalizadas en sistemas comunitarios. Articulación de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS). Promover iniciativas de Rehabilitación Basada en Comunidad Desarrollo de programas residenciales. Construcción de estrategias para combatir el estigma y promover la educación sobre los trastornos mentales. Asegurar la formación del talento humano en salud.

Las acciones implementadas y articuladas desde la APS promuevenel desarrollo de dinámicas de evaluación y autogestión misma del modelo mediante la articulación de los sectores público, de la seguridad social y privado a nivel local, municipal, regional, distrital y nacional (Dabas & Perrone, 1999).

Así mismo la atención debe ser recobrada a través del sistema de aseguramiento social, y los planes de beneficios.

5.5. DESARROLLO DE INDICADORES: Una herramienta útil para el desarrollo de una gestión de procesos, es la medición y evaluación del servicio o producto que provee cada unidad u organización, a través de un conjunto de indicadores claves.

Un sistema que entregue información regular sobre la calidad de la gestión posibilitará mayor eficiencia en la asignación de recursos físicos,

104

financieros y talento humano, proporcionará una base de seguridad y confianza en su desempeño al conjunto de los ESMC implicados en su implementación en la medida que delimita mejor el campo de sus atribuciones y deberes, incrementará la autonomía y responsabilidad de los directivos en tanto cuenten con bases sustentables de información para la toma de decisiones, y ayudará a mejorar la coordinación con los demás niveles del sistema público.

Es por eso que los Indicadores son el principal parámetro para el ejercicio del Control de la Gestión de cualquier modelo y estos se materializan de acuerdo a las necesidades de la Institución, es decir con base en lo que se quiere medir, analizar, observar o corregir. Como herramientas gerenciales ocupa un lugar muy significativo la implementación y desarrollo de un Sistema de Indicadores estructurado a través un manual así como lo contempla la Ley (Ley 190 Art. 48).

A continuación se anexa la matriz de indicadores para el modelo: Ver Anexo 1

5.6. REALIMENTACIÓN DEL PROCESO: Los ESMC y las RISS, realizan las actividades de evaluación y seguimiento de la implementación del modelo; la cual debe incluir, la reevaluación constante de los instrumentos y de los indicadores en cada contexto, el logro de los objetivos, las fortalezas y debilidades, y las dinámicas mismas generadas tras la implementación.

105

La información obtenida se presenta como insumo para realimentar el modelo mismo, en la medida en que orienta hacia el reconocimiento o modificación de los determinantes, las intervenciones, y niveles de interacción y articulación, acorde a las necesidades cambiantes de los contextos contemporáneos. Por último, el modelo promueve y orienta el desarrollo de políticas públicas en cada comunidad, que legitiman las intervenciones y su articulación, a su vez invierten el proceso de intervenciones que desde el macrosistema, y durante su progresiva implementación, incidirán directamente en las relaciones que se dan en los contextos de salud, y le dan un carácter cíclico al modelo. Además de los instrumentos ya nombrados, el modelo contiene un formulario de implementación, que facilita sentar una línea de base sobre los recursos y las dinámicas actuales para la intervención de los Eventos, y detallar la progresiva implementación y articulación de estrategias.

5.7. PROCESO DE EVALUACIÓN: La evaluación es un componente del sistema de seguimiento institucional que tiene como finalidad proporcionar conocimiento sobre el desempeño de la entidad, para orientar el rumbo, comprobar el cumplimiento de los objetivos, corregir las desviaciones y la actuación para mejorar la eficacia y eficiencia.

El proceso de evaluación establece las desviaciones entre lo planeado y lo ejecutado e investiga las causas para identificar alternativas de acciones correctivas o de mejoramiento.

106

La Evaluación del modelo consiste en la valoración del grado de cumplimiento de los objetivos establecidos. Para ello, la evaluación consta de una serie de indicadores cuantitativos, cualitativos y de un informe que resume las principales acciones llevadas a cabo por el SGSSS. En el proceso de Evaluación se distinguen las siguientes etapas:

1. Constitución del Comité de Seguimiento y Evaluación (Anexo de indicadores) 2. Recolección de la información para la evaluación. 4. Elaboración del informe de evaluación 5. Presentación del Informe 5.8. ANÁLISIS DE VIABILIDAD TÉCNICA OPERATIVA, FINANCIERA Y EN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. El presente modelo para su implementación, contempla tecnologías disponibles, costo efectivas, éticas, basadas en la evidencia y realizables. El talento Humano requerido para su implementación existe la infraestructura en salud disponible en el territorio Colombiano. Por último, las estrategias y acciones propuestas son escalables al nivel de la población y no se encuentran fuera del ámbito jurídico –administrativo del sistema de seguridad social en salud.

107

5.9. INDICADORES DE ESTRUCTURA, PROCESO Y RESULTADO.

108

BIBLIOGRAFIA

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