Drogues no legals, absència d'habitatge i trastorns mentals by Jordi Delás

DROGUES NO LEGALS, ABSÈNCIA D’HABITATGE I TRANSTORNS MENTALS. ESTUDI DE 107 CONSUMIDORS ACTIUS A LA CIUTAT DE BARCELONA

Objectius: determinar la relació entre no tenir llar, patir trastorns mentals, consumir drogues no legals i d’altres variables condicionades o condicionants d’alguna de les anteriors. Aproximar-nos al paper que pot tenir el coneixement d’aquestes en la millora de l’atenció a aquest col·lectiu. Mètodes: estudi transversal d’una mostra de 107 usuaris que han accedit per primer cop al Centre Integral de Barcelona Lluís Companys entre els mesos de gener a novembre del 2016. Dades obtingudes del qüestionari de registre i la revisió d’històries clíniques. Resultats: hi ha una gran diferència entre la quantitat d’homes (86%) i dones (14%). La majoria d’usuaris són d’altres països de la UE (60,7%). El 99,1% són consumidors actius de drogues no legals, el 72% de persones no té domicili i el 21,5% afirma estar diagnosticats d’algun trastorn psiquiàtric, prendre psicofàrmacs o haver rebut assistència en centres de salut mental. Discussió i conclusions: les diferències entre sexes suggereixen que cal apostar per un abordatge en perspectiva de gènere. L’efecte d’atracció d’usuaris estrangers cap el Centre reforça l’efectivitat dels espais d’atenció a consumidors actius. No hem pogut demostrar fortes relacions estadístiques amb el fet de consumir drogues no legals, patir malaltia psiquiàtrica i no tenir llar, però la investigació d’aquestes tres condicions pot propiciar millores tant a nivell d’abordatge terapèutic com de noves estratègies de prevenció.

AUTOR: PABLO PIRES NÚÑEZ TUTOR: JORDI DELÁS AMAT DEPARTAMENT DE MEDICINA TREBALL DE RECERCA

Abstract Objective: to determine the relation between being homeless, suffering mental disorders and consuming abuse drugs. Moreover, we study if any additional variables might be related to those mentioned above. Another objective is to understand how acknowledging the role these variables play may eventually provide better community attention. Methods: transversal study of 107 users that accessed the Center (Centre Integral de Creu Roja a Barcelona Lluís Companys) for their first time from January to November 2016. Results: there is a huge difference between the number of men (86%) and women (14%). Most of the users are from other EU countries (60.7%). 99.1% are active consumers of illegal drugs, 72% are homeless and 21.5% are referred to be diagnosed with a mental disorder, to be treated with psychoactive drugs or to have been attended to in a mental health center. Discussion and conclusion: sex differences suggest that a gender strategy should be adopted. Attraction effect on users from other countries reinforces the effectiveness of active consumers’ care areas. We could not prove strong statistical relations between consuming abuse drugs, suffering mental disorders and being homeless, but deeper knowledge in these fields may help in improving the therapeutic approach and adopting better prevention strategies.

Resumen Objetivos: determinar la relación entre no tener casa, sufrir trastornos mentales, consumir drogas no legales y otras variables condicionadas o condicionantes de alguna de las anteriores. Aproximarnos al papel que puede tener el conocimiento de éstas en la mejoría de la atención de este colectivo. Métodos: estudio transversal de una muestra de 107 usuarios que han accedido por primera vez al Centro Integral de Barcelona Lluís Companys entre los meses de enero y noviembre de 2016. Datos obtenidos del cuestionario de registro y la revisión de historias clínicas. Resultados: hay una gran diferencia entre la cantidad de hombres (86%) y de mujeres (14%). La mayoría de usuarios son de otros países de la UE (60,7%). El 99,1% son consumidores activos de drogas no legales, el 72% de las personas no tienen domicilio y el 21,5% afirman estar diagnosticados de algún trastorno psiquiátrico, tomar psicofármacos o haber recibido asistencia en centros de salud mental. Discusión y conclusiones: las diferencias entre sexos sugieren que es necesario apostar por un abordaje en perspectiva de género. El efecto de atracción de los usuarios extranjeros hacia el Centro refuerza la efectividad de los espacios de atención a consumidores activos. No hemos podido demostrar relaciones estadísticas fuertes con el hecho de consumir drogas no legales, sufrir una enfermedad psiquiátrica y no tener casa, pero la investigación de estas tres condiciones puedes propiciar mejorías tanto a nivel del abordaje terapéutico como de nuevas estrategias de prevención.

Agraïments En aquesta pàgina vull agrair aquelles persones i institucions que han fet possible la realització d’aquest treball. En primer lloc, voldria agrair l’Olga Díaz i la Patricia Colomera, directores del Centre Integral Creu Roja Lluís Companys i tot el seu equip. En particular, vull destacar l’ajuda de la Montse Grífols en la recollida de dades, i també els usuaris amb qui he pogut interactuar al Centre, tot apropant-me a un col·lectiu amb qui no havia tingut mai contacte. Agrair també la Dra. Margarita Aguas, del Servei de Farmàcia de l’Hospital Sagrat Cor per l’ajuda i la supervisió en les tasques estadístiques. La Laura Roman i l’Steve Cedar per la revisió dels textos en Anglès, la Maria Pires pel disseny de la portada i totes aquelles altres persones (família, amics, companys) que m’han donat suport al llarg d’aquest treball de final de grau.

Introducció Les carències bàsiques, educatives, familiars i emocionals que condicionen la salut de la persona colpegen els drets fonamentals i fan menys efectiva la pràctica assistencial sanitària. L’atenció sanitària en zones urbanes deprimides implica saber de l’existència de ghettos, que limiten el desenvolupament de les persones, la seva salut i l’accés als dispositius sanitaris i socials. El desconeixement de les modalitats d’aquesta atenció ocasiona no pocs judicis previs, no sempre contrastats , dels propis sanitaris i la limitació de l’oferta assistencial. A l’unitat docent de l’Hospital Universitari del Sagrat Cor de la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona hi ha una estreta col·laboració des de 1993 amb Creu Roja Barcelona en l’atenció a persones consumidores de drogues no legals –fonamentalment heroïna i cocaïna- en situació marginal. Que es plasma, a l’actualitat, en el Centre Integral Creu Roja en el Casc Antic i que contempla atenció a consumidors actius, incloent una sala de consum supervisat per via intravenosa 1. En aquest context es desenvolupa el present estudi en una línia de treball del Centre Integral. La interacció entre consum de drogues, viure al carrer i trastorn psíquic. El que anomenem Patologia Trial.

Tres esferes estretament relacionades: el sensellarisme, el consum de drogues d’abús i els trastorns psiquiàtrics. Figura 1: relació entre consum de drogues, trastorns mentals i absència d’habitatge Consum de drogues

Absència d’habitatge

Trastorns mentals

Molt sovint, quan ens trobem davant esferes o dimensions relacionades, costa saber què és el resultat de què i com es basteix aquesta interacció. És el cas d’aquests tres aspectes comuns en una part prou important dels consumidors actius de cocaïna i heroïna a Barcelona (figura 1). La relació entre addicions i trastorns mentals és la més estudiada i rep la denominació de Patologia Dual2. Les addicions contemplen tant substàncies legals com no legals i d’altres aspectes conductuals com la ludopatia. Els trastorns mentals fan referència a patir trastorns d’ansietat, de l’estat d’ànim, de l’espectre de l’esquizofrènia i la psicosi, trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat (TDAH) i diferents trets de trastorns de personalitat (antisocial, límit, esquizotípic, evitatiu i obsessiu, fonamentalment). 2

L’ itinerari a partir del consum de drogues no legals Tant la cocaïna com l’heroïna s’han descrit, individualment, com a factors predisposants a desenvolupar trastorns psiquiàtrics. Donen símptomes psicòtics en contextos d’ús o abstinència, en un 80% dels consumidors de cocaïna i un 58% dels d’opiacis. Els trastorns mentals, però, poden dilatar-se en el temps en mantenir el consum4. En el cas de l’esquizofrènia, respecte l’etiologia de la patologia dual, una de les dues hipòtesis més destacades, la del “two-hit model”, proposa que els factors de risc genètics interactuen amb l’abús de substàncies i afloren en brots de símptomes psicòtics. Per tant, defensa que cal que es doni aquest abús per a desenvolupar la malaltia.5 El consum de drogues no legals implica un alt cost econòmic diari. El gram d’heroïna i cocaïna en el nostre entorn està en 60€ el gram6 i no és infreqüent el consum de ½ o 1 gram diari, el que comporta una alta despesa econòmica habitual. a) El consum de drogues no legals pot constituir una prioritat que faci perdre els recursos econòmics per a mantenir un habitatge. b) La pèrdua d’habitatge incideix en l’equilibri psicològic de la persona. c) El consum de drogues també pot incidir en l’equilibri psicològic de la persona

L’ itinerari a partir de l’alteració psicològica El fet de presentar trastorns psiquiàtrics pot afavorir que els pacients facin ús de drogues d’abús amb la intenció de modular-los, però també el fet que hi hagi patologia psiquiàtrica de base comporta que els consums siguin més llargs en el temps i que condicionin, doncs, més conseqüències a llarg termini. Per tant, un altre possible itinerari partint de l’alteració psicològica, seria: a) L’alteració psicològica pot plantejar el consum de drogues per a modular la simptomatologia de la persona. A manera d’un autotractament. b) L’alteració psicològica pot contribuir a la pèrdua de l’accés a recursos econòmics per a mantenir un habitatge. De fet, en comparar el curs evolutiu dels pacients amb esquizofrènia i trastorn per consum amb aquells que només pateixen esquizofrènia, s’ha observat un major incompliment dels tractaments, així com un increment d’esdeveniments adversos com altres comorbiditats mèdiques, ingressos hospitalaris, sensellarisme, atur, violència, problemes judicials, mortalitat primerenca i suïcidi.7

L’ itinerari a partir de la pèrdua de recursos econòmics A les ciutats, s’han situat els problemes econòmics com a principal causa de pèrdua d’habitatge. Entre les persones amb un recorregut més llarg sense llar, els problemes de salut tant física com mental augmenten, alhora que augmenten el consum d’alcohol (altament relacionat amb la cronicitat de la situació de marginalitat) i de drogues. 8 Però el sensellarisme ja és un factor de risc per a la mortalitat per se: es calcula que les persones sense llar tenen multiplicat d’un 1,5 a un 11,5 vegades el risc de mort respecte la resta de la població, segons l’edat, el sexe, situació de residència i altres comorbiditats9. De fet, estudiant l’associació del sensellarisme amb el consum de drogues per via intravenosa, s’ha observat que el sensellarisme n’és un factor de risc directe, observant que és més

prevalent entre els usuaris injectors, que s’associa a la recaiguda en aquells que ja no eren injectors i que s’associa amb les pràctiques de consum de risc10. Amb tot això, un altre recorregut que podria donar la confluència d’aquestes condicions seria: a) la pèrdua de recursos econòmics pot conduir a la persona a viure al carrer a) viure al carrer ocasiona un deteriorament psicològic b) viure al carrer pot afavorir l’accés al consum de drogues no legals.

Objectius L’objectiu principal del treball és estudiar la relació entre les tres esferes que conformen la que en aquest text denominarem patologia trial: situació de marginalitat-sense llar, consum de drogues i trastorns psiquiàtrics. Al mateix temps, pretenem buscar patrons de relació d’altres variables que puguin ser condicionades o condicionants de qualsevol de les tres esferes esmentades, entenent millor aquesta realitat per a millorar l’abordatge terapèutic d’aquestes persones i la seva acceptació social11.

Persones i mètodes Estudi de les persones que han acudit per primer cop al Centre Integral de Creu Roja a Barcelona Lluís Companys durant de gener a novembre de 2016 i als que se’ls ha realitzat el Q2, formulari de registre online impulsat per la Generalitat de Catalunya i que es fa servir des de l’any 2014. Amb les dades sociodemogràfiques, de consum de drogues, de malaltia psiquiàtrica, de malalties infeccioses (serologies pel VIH, VHC, VHB) i de les condicions de vida (situació de residència i exposició a tuberculosi – PPD), s’ha realitzat una anàlisi descriptiva mitjançant el càlcul de les mitjanes, desviacions estàndard per a les variables quantitatives i el percentatge per a les variables qualitatives (nominals o ordinals). Per a la comparació d’una variable quantitativa per a dos o més subgrups, s’ha utilitzat la t de Student. Per a les variables qualitatives es va utilitzar el test de χ2 (khi quadrat de Pearson) i el test exacte de Fischer. S’ha considerat un valor de p>0.05 com estadísticament significatiu. Per aquesta anàlisi de dades s’ha utilitzat l’aplicació estadística Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).

Resultats Taula 1. Característiques sociodemogràfiques dels 107 nous usuaris registrats.

Variable

D’entre totes les persones que van acudir de gener-novembre de 2016 per primera vegada al Centre Integral de Creu Roja Barcelona, a 107 consumidors de drogues va ser possible realitzarlos el qüestionari de registre proposat pel Departament de Sanitat (Q2) (Annex 1)

Fins 30 anys

27,1

Sociodemografia

De 31 a 40 anys

45,8

Més de 40 anys

27,1

Les dades sociodemogràfiques queden recollides a la taula 1.

Edat

Sexe Dona

14,0

Home

86,0

País de procedència Espanya

21,5

Altres països UE

60,7

Països no UE

17,8

Situació de residència Allotjament inestable

0,9

23,4

Cases, pisos, apartaments

2,8

Presó, centre de menors

0,9

72,0

Cases ocupades

Sense sostre Empadronat No

66,4

Sí

29,9

3,7

0,9

Sí

44,9

Desconegut

54,2

Altres Cobertura sanitària

La mitjana d’edat de les persones ateses és de 34,5 (SD 8,3). Cal destacar, també, que el 36,4% són italians i el 5,6% de Marroc.

Consum de drogues En els qüestionaris es recull la possibilitat de referir el consum de fins a tres substàncies consumides. L’heroïna és la principal droga de consum com a primera substància en el 57%, respecte el 35,5% de la cocaïna. La cocaïna es troba, en el 86% dels casos, en diferent ordre, entre les tres primeres substàncies de consum. L’heroïna és consumida pel 77,6% dels usuaris. L’alcohol pel 62,6% dels usuaris, la majoria de les vegades com tercera substància d’abús. El cànnabis, també com a tercera substància, apareix en un 16,8%. Un 41,1% dels usuaris consumeixen 3 substàncies o més, mentre que el 37,4% en consumeixen dues i el 20,6% una. Una sola persona ja no consumia en el moment d’arribar al Centre i registrar-se. Els altres 106 usuaris (99,1%) eren consumidors actius quan van arribar. La via de consum més utilitzades són la injectada (47,7%) i la pulmonar (43%). El 58,9% han estat injectors alguna vegada.

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona La via intravenosa està clarament més relacionada amb el consum d’heroïna. El 75,0% dels que usen la via intravenosa en el consum de la primera substància, prenen heroïna. El 83,3% dels que utilitzen la via intranasal com a principal prenen cocaïna ( p<0,007). Els usuaris que han estat injectors alguna vegada, en un 75% consumeixen cocaïna o heroïna (p<0.002).

Cribratge de malalties En relació al test de la tuberculina (PPD), tenim dades de 81 usuaris. D’ aquests, el 21% no s’havien fet mai cap prova i 19,8% s’havien fet la prova i va ser reactiva. 41 usuaris (38,3%) referien anticossos positius en vers l’Hepatitis C i 9 usuaris, positivitat per VIH (8,4%). Només un pacient (0,9%) amb anticossos VHB positius.

Sensellarisme i sexe El 77,2% dels homes dorm al carrer mentre que entre les dones és el 40%. Diferència estadísticament significativa (p<0,008). De les 77 persones al carrer, les dones representen un 7,8%.

Edat, empadronament i cobertura sanitària Els usuaris espanyols tenen una mitjana d’edat superior (39,9±6,6 anys) a la dels procedents d’altres països de la UE (33,5±8,4 anys) i de fora de l’UE (35,6±7,0). La diferència entre mitjanes és significativa (p<0,005). En el grup de menors de 30 anys el 82,8% són majoritàriament nascuts a altres països de la UE. Entre 30 i 40 anys són majoritàriament nascuts en altres països de la UE (59,2%) mentre que els de més de 40 anys són majoritàriament d’origen espanyol (44,8%) (p<0,002). Estan empadronats el 56,3% dels usuaris, el 28% dels que procedeixen de la UE no espanyols i el 15,6% dels procedents de països no comunitaris. (p<0,0005). La proporció de pacients joves, de fins 30 anys, empadronats (21,9%) és inferior a la dels pacients de més de 40 anys (46,9%). (p<0,010). La proporció de pacients joves amb cobertura sanitària (37,9 %) és inferior a la dels pacients amb més de 31 anys (51,0%) i, sobretot, en comparació amb els pacients de més de 40 anys (78,6%) (p<0.013). El 44,8% dels usuaris procedents de països de la UE no espanyols tenen cobertura sanitària. En el cas dels subjectes espanyols, el 36,2% en tenen i només el 19% dels que provenen de països no comunitaris (p<0,001).

Edat, serologies i PPD Respecte la relació serologies-edat, apareixen diferències significatives amb el VHC, que entre els diagnosticats, un 14,6% eren de fins a 30 anys, un 43,9% de 31 a 40 anys i un 41,5% de més de 40, essent més prevalent entre els pacients de més edat (p<0,012). Pel que fa a la relació del VHC positiu en relació amb els consums de substàncies, veiem que hi ha un major nombre de contagiats entre els consumidors d’heroïna (73,7,0%, respecte el 26,3% dels consumidors de cocaïna) (Test de Fisher, significança exacta unilateral de p=0,04). També hi ha diferències entre edat i resultats de la PPD: un 64% dels més joves no s’han fet mai la prova. El major percentatge de casos amb resultats positius el trobem en el grup de 31 a 40 anys, amb el 68,8% dels casos, seguit del de més de 40 anys, amb el 25,0% (p<0.008).

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona EL PPD positiu és més prevalent entre els usuaris provinents de països no comunitaris. (p<0,029).

Malaltia psiquiàtrica 23 usuaris, 21,5% del total, refereixen haver estat diagnosticats d’algun trastorn psiquiàtric, prendre psicofàrmacs o haver rebut assistència en centres de salut mental. El 60,9% reconeix prendre psicofàrmacs sense concretar si és per prescripció facultativa o no. 8 usuaris (34,8%) van referir un diagnòstic psiquiàtric concret en adscriure’s al Centre i només un usuari va informar d’ haver estat visitat a un centre psiquiàtric (Taula 2). Taula 2. Malaltia psiquiàtrica segons si coneixem diagnòstic, atenció o medicació psiquiàtrica

Malaltia psiquiàtrica

Freqüència

Psicofàrmacsa

60,9

Diagnòstic malaltia psiquiàtric

34,8

Vinculació a centre psiquiàtric

4,3

Total

100,0

a. Psicofàrmacs utilitzats sols o en combinació en aquells usuaris on no ens consta diagnòstic i no sabem si han estat prescrits per un facultatiu o no: alprazolam (trankimazin®), clometiazol (distraneurine®), clonazepam (rivotril®), lomertazepam, clorazepat dipotàssic (tranxillium®).

Entre els pacients amb antecedents de trastorns psiquiàtrics, un 69,6% tenen cobertura sanitària, existint una diferència estadísticament significativa amb aquest fet (p<0,027). No s’ha trobat relació significativa entre l’edat dels usuaris i malaltia psiquiàtrica, però sí amb els anys de consum. A més anys de consum, més proporció d’usuaris amb trastorn psiquiàtric. (T d’ Student per a igualtat de mitjanes – p<0,007) Hi ha relació entre l’edat dels consumidors i anys de consum. L’anàlisi de diferència de mitjanes ANOVA mostra una diferència entre els tres grups d’edat amb un p<0,000. Taula 3: anàlisi bivariant edat – antecedents de malaltia psiquiàtrica. Tabla de contingencia

edad2

hasta 30 años

de 31 a 40 años

mas de 40 años

Total

Recuento % de edad2 % del total Recuento % de edad2 % del total Recuento % de edad2 % del total Recuento % de edad2 % del total

M. PQ (sí/no) Antecedents de malaltia psiquiàtrica No Sí 25 4 86,2% 13,8% 23,4% 3,7% 40 9 81,6% 18,4% 37,4% 8,4% 19 10 65,5% 34,5% 17,8% 9,3% 84 23 78,5% 21,5% 78,5% 21,5%

Total 29 100,0% 27,1% 49 100,0% 45,8% 29 100,0% 27,1% 107 100,0% 100,0%

Khi-quadrat de Pearson. Valor 4,202, gl 2, sig. Asimptòtica (bilateral) 0,122 9

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona

Taula 4: Prova T per a la igualtat de mitjanes d’edat i anys de consum en relació a si hi ha antecedents de malaltia psiquiàtrica. Prueba de muestras independientes Prueba de Levene para la igualdad de varianzas

F Edat

aañoconsumo

Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales Se han asumido varianzas iguales No se han asumido varianzas iguales

Sig. ,036

,328

,850

,568

Prueba T para la igualdad de medias

Sig. (bilateral)

Diferencia de medias

Error típ. de la diferencia

95% Intervalo de confianza para la diferencia Inferior Superior

1,216

105

,227

2,376

1,954

-1,499

6,251

1,187

33,895

,244

2,376

2,002

-1,694

6,445

2,766

,007

6,48017

2,34262

1,82471

11,13563

2,872

29,916

,007

6,48017

2,25605

1,87215

11,08819

La situació de residència no està relacionada amb el fet de presentar un trastorn mental. Ja sigui tenint en compte la totes les opcions (allotjament inestables, cases ocupades, cases, pisos i apartaments, presó, sense sostre) o agrupant les condicions en cases o sense sostre (p<0,628 i p<0,2 respectivament).

Discussió Diferències de gènere Hi ha una diferència abismal entre el percentatge de dones consumidores que accedeixen als serveis del Centre (14,6%) vers el dels homes (86,0%). Les dades obtingudes s’assemblen a les de l’informe 2015 del SIDC (Gencat), que objectiva una estabilitat en els darrers 7 anys respecte el percentatge de dones i homes que inicien tractament ambulatori amb l’heroïna com a droga principal. En aquest cas, els percentatges s’han situat darrerament al voltant del 83% en el cas dels homes i del 17% de les dones. Aquesta tendència i les xifres són molt similars en el cas de les persones amb la cocaïna com a droga principal, on el percentatge de les dones ha pujat lleugerament els darrers anys del 17 al 18%. [Figura 2]12 La diferència de consum de cocaïna entre adolescents (12-18 anys) segons si són nois o noies sembla que és més petita, 3,7% dels nois i 3,6% de les noies en un estudi realitzat a Galícia 13. Aquest inici de consum en igualtat de proporció de gènere, podria augmentar la proporció de dones consumidores de cocaïna i heroïna els propers anys. Les dones generalment són més vulnerables als efectes de les drogues, tenen més dificultats per a iniciar el tractament per a les addiccions (menys suport familiar, el fet que el tractament pugui significar haver d’abandonar el càrrec de la llar o els fills, la por a que fer pública l’addicció comporti la retirada de la seva custòdia...) i solen tenir una evolució menys favorable en resposta a aquests tractaments, sovint en no adaptar-se aquests tractaments a les seves necessitats concretes.14

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona Figura 2. Evolució del percentage d’homes i dones que inicien tractament i tenen l’heroïna com a droga principal.

Les dones consumidores actives de drogues d’abús amb menys proporció es troben sense llar. Representen el 7,8% del total de consumidors que viuen al carrer). Aquesta diferència també es dóna en el total de la població que viu al carrer a Barcelona. La Xarxa d’Atenció a Persones Sense Llar de Barcelona (XAPSLL), en el seu últim informe del 2015, recollia que si bé al carrer la proporció de dones és de l’11% i als centres de primera acollida del 14%, en recursos residencials col·lectius de mitja i llarga estada, el percentatge puja al 20%, un 23% en el cas de pisos d’inclusions i en pensions i habitacions sostingudes per una entitat o pels serveis socials municipals un 31%.15 El fet de trobar diferències significatives entre homes i dones a nivell de consum de drogues com de viure al carrer, donaria suport al fet que pot existir un biaix de gènere en l’abordatge tradicional d’aquestes problemàtiques.16 Les dones afectes poden tenir necessitats concretes no recollides en una estructura assistencial on la demanda majoritària és per part d’homes. De fet, els professionals de la Xarxa d’Atenció a les Drogodependències tenen interès en abordar aquesta atenció en perspectiva de gènere, però majoritàriament s’hi senten poc formats i informats per a fer-ho.17

Països d’origen Els ciutadans italians constitueixen la població majoritària, 36,4%. Aquest estudi està realitzat en un entorn socialment deprimit i els consumidors espanyols i molt especialment els catalans tenen més recursos per no caure en la marginalitat. Per això no és d’estranyar l’alt percentatge de persones estrangeres18. En un estudi realitzat en el propi centre, a partir d’anàlisis d’historials i entrevistes semiestructurades, apareixen algunes explicacions pel gran nombre de ciutadans italians al nostre centre19. El cost més barat de la droga influeix en la vinguda de tots els usuaris italians entrevistats, al costat de la semblança cultural, d'idioma i clima. Sovint arriben sense xarxa de suport que substituiran per compatriotes que trobaran pel carrer. Representa la primera font d'informació: entre ells s'ajuden, es donen consells sobre els serveis existents, s'ajuden per buscar allotjament, que moltes vegades són cases “okupades”. Pel que fa a la comparació entre serveis italians i els de Barcelona, els usuaris italians tenen opinions negatives dels primers. Per a qui està en consum actiu els serveis de reducció de danys que troben a Barcelona, representen un lloc d'acolliment, de pertinença i d'ajuda on anar a diari. I defineixen els serveis italians de llindar alt, que requereixen abstinència de 11

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona drogues, deixant de banda a qui no vol deixar el consum, i moltes vegades els usuaris italians els descriuen com llocs "freds”. Podríem concloure, doncs, que existeix un vertader efecte d’atracció, que segurament no es pot contrarestar més que amb informació internacional, expliquen l’efectivitat de serveis d’atenció a consumidors actius com hi ha a Barcelona. Els més joves (menys de 30 anys) són majoritàriament ciutadans de la Comunitat Europea que no són espanyols. Com que no estan el seu país, probablement no tenen recursos econòmics i acaben en situació socialment deprimida, mentre que els joves espanyols menors de 30 anys, probablement encara tenen familiars, amics a qui recórrer. El que siguin estrangers i possiblement desconeguin els recursos fa que tinguin en menor proporció empadronament o tarja sanitària. És per això que els serveis que els atenen intenten afavorir la consecució de la tarja sanitària.20

Malalties infeccioses La informació respecte el VHC, concorda amb la d’un estudi anterior realitzat en el mateix Centre on es va veure un major percentatge de serologies positives (VIH, VHC i VHB) en pacients de llarg recorregut (>35 anys i >15 anys de consum) respecte els que no complien aquestes condicions21. Aquesta relació sembla plausible, comptant que els usuaris de més edat han tingut més temps d’exposició. En el cas del VIH, la petita mostra d’infectats pot ser la causa de no haver trobat significança estadística.

Consum de drogues, malaltia psiquiàtrica i sensellarisme Sense poder aportar relacions significatives entre aquestes tres condicions, podem expressar que en la població objecte d’estudi, quasi en la seva totalitat (99,1%) consumidora activa de drogues no legals, el 72% de persones no té domicili i el 21,5% afirma estar diagnosticats d’algun trastorn psiquiàtric, prendre psicofàrmacs o haver rebut assistència en centres de salut mental, si bé les dificultats de l’interrogatori fan que aquesta xifra pugui estar infradiagnosticada. Entre els pacients amb cobertura sanitària és on hem trobat més diagnòstics de tipus psiquiàtric. Això fa pensar que la inclusió dels consumidors actius de drogues a la xarxa pública facilita la identificació de problemes psiquiàtrics. O al revés, que en les persones que no es troben a la xarxa pública d’assistència apareixen menys diagnòstics psiquiàtrics. Existeix relació esperable entre anys de consum i l’edat dels usuaris. Com més grans, més anys de consum. També relació directa entre trastorns psiquiàtrics i anys de consum, però no amb l’edat. Per tant, el nostre estudi dóna suport al fet que hi ha una relació important entre consumir drogues no legals i patir trastorns psiquiàtrics, sobretot, més marcada en els consumidors de llarg recorregut21 independentment de l’edat. No hem pogut provar que viure i dormir al carrer predisposa a patir trastorns mentals o viceversa, que la malaltia psiquiàtrica afavoreix acabar sense llar. De la població estudiada només un 2,8% viu en cases, pisos o apartaments que no siguin ocupats. Probablement no tenir un domicili estable afavoreix l’aparició de trastorns mentals, però no ho hem pogut demostrar. Per a estudiar la relació entre viure al carrer i desenvolupar malaltia psiquiàtrica (o viceversa), potser convindria la realització d’un altre estudi on la població fos tota ella de persones que viuen al carrer o en situació de marginalitat. En cas de voler seguir-ho relacionant amb el consum de drogues, es podria plantejar aquest mateix estudi, però amb una mostra més gran i amb més eines per a fer el cribratge de trastorns mentals. 12

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona

Conclusions Figura 3: les relacions que hem trobat entre les 3 esferes principals de l’estudi. En lila aquelles condicions que impliquen més diferències de gènere. En línia discontínua la relació no demostrada.

Consum de drogues

Trastorns mentals

Absència d’habitatge

Les relacions entre consum de drogues no legals, situació socialment deprimida i malaltia psiquiàtrica coexisteixen ja sigui com a confluència de col·lectius independents o amb relacions de causalitat entre les tres circumstàncies. El present estudi no ha aconseguit establir relacions causals clares, però en l’intent d’aconseguir-ho hi ha dades que poden permetre un millor coneixement d’aquestes persones que responsables polítics i sanitaris sovint demanen que siguin invisibles. Com a entitat, Patologia Trial, o com portadors de tres forts condicionants, les nostres persones reals posen en entredit al sistema sanitari, que hauria d’adequar-se per a la seva atenció si no vol que segueixin sent reservori de malaltia i expressió de fracàs assistencial.

Limitacions de l’estudi Les persones que han acudit al Centre en els 11 mesos d’estudi –gener a novembre de 2016eren més de les 107 que hem pogut estudiar. No s’ha pogut fer a tots els usuaris el preceptiu qüestionari i les històries clíniques, amb diversitat d’autoria, no contenen totes la mateixa informació. Concretament, de vegades no han estat explicats els antecedents patològics, de manera que pot haver-hi, entre d’altres coses, un infradiagnòstic de trastorns psiquiàtrics. Molta de la informació registrada és referida. En general els usuaris no porten amb ells es informes mèdics i per tant, es pot haver perdut molta informació, per les mateixes presses i, de vegades reticència dels consumidors actius a donar explicacions. Pel que fa a la mostra, també hi pot haver un biaix de selecció en partir d’un Centre que està situat al centre de Barcelona, fet que pot implicar unes característiques sociodemogràfiques dels usuaris molt concretes i on la proporció d’estrangers, sobretot, podria ser superior al de la resta de Barcelona.

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona

Referències 1. Clúa R. ¡Apúntame a la sala! Epidemiología sociocultural del consumo de drogas y evaluación de las políticas de reducción de daños en las salas de consumo higiénico de Barcelona. Tesi Doctoral Universitat Autònoma de Barcelona. 27-06-2016. http://www.tdx.cat/handle/10803/392671 Consultat el 21-1-17 2. Sociedad Española de Patología Dual. http://www.patologiadual.es/pacientes_pdual.html Consultat el 21-1-17 3. Smith MJ, Thirthalli J, Abdallah AB et al. Prevalence of psychotic symptoms in substance users: a comparison across substances. Compr Psychiatry. 2009;50:245-50 4. Roy A. Characteristics of cocaine-dependent patients who attempt suicide. Psychiatry. 2001;158:1215. 5. Ng E, McGirr A, Wong AH et al. Using rodents to model schizophrenia and substance use comorbidity. Neurosci Biobehav Rev. 2013 Jun;37:896-910. 6. Iannello GD, Delás J, Aguas M, Bacovich I, Serra L, Díaz O La bolsa de las drogas. [The illicit drug market]. Gac Sanit. 2012; 26:288. http://www.gacetasanitaria.org/es/la-bolsalas-drogas/articulo-resumen/S0213911112000118/ Consultat el 22-1-17 7. Brunette MF, Mueser KT. Psychosocial interventions for the long-term management of patients with severe mental illness and co-occurring substance use disorder. J Clin Psychiatry. 2006;67:10-7. 8. Panadero S, Muñoz M. Salud, calidad de vida y consumo de sustancias en función del tiempo en situación sin hogar. Anal Psicol. 2014;30:70-77 9. Gambatesse M, Marder D, Begier E et al. Programmatic Impact of 5 Years of Mortality Surveillance of New York City Homeless Populations. Am J Public Health. 2013;103:193-198. 10. SL Linton, Celentano DD, Kirk GD et al. The longitudinal association between homelessness, injection drug use, and injection-related risk behavior among persons with a history of injection drug use in Baltimore, MD. Drug Alcohol Depend. 2013; 132:457–465.

11. Pla d’actuació en prevenció sobre drogues 2012-2016: Consum de drogues i problemes associats. Agència de Salut Pública de Catalunya. Subdirecció General de Drogodependències. 2016. URL disponible a http://drogues.gencat.cat/web/.content/minisite/drogues/professionals/prevencio/bases/guia prevencio6_11_desembre2013.pdf 12. Agència de Salut Pública de Catalunya. Sistema d’informació sobre drogodependències a Catalunya. Informe anual 2015. Subdirecció General de Drogodependències. 2016. URL disponible a: http://drogues.gencat.cat/web/.content/minisite/drogues/noticies/actualitat/arxiu/SIDCInforme-2015-FINAL.pdf Consultat el 25-09-16 14

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona 13. Sanchez L. Drogas y perspectiva de genero. Documento marco. Plan de atención integral a la salud de la mujer de Galicia. Xunta de Galicia 2006. URL disponible a: http://www.pnsd.msssi.gob.es/ca/profesionales/publicaciones/catalogo/bibliotecaDigital/publi caciones/pdf/GyD_DocumentoMarco.pdf Consultat el 19-01-17 14. Sales A, Uribe J, Marco I. La situació del sensellarisme a Barcelona. Evolució i polítiques d’intervenció. Barcelona: Xarxa d’Atenció a les Persones Sense Llar. 2015. URL Disponible a: http://www.bcn.cat/barcelonainclusiva/ca/2015/12/diagnosi2015.pdf Consultat el 19-01-17 15. Adan E, Diaz O, Hidalgo D et al. Protocols de reducció de danys. Direcció General de Salut Pública. 2012. http://drogues.gencat.cat/web/.content/minisite/drogues/professionals/reduccio_danys/infor mes/generalitat_sd_protocol_reducciodedanys_4.pdf Consultat el 21-1-17 16. Valls E, Geldschläger H, Ginés O. Opinions i necessitats respecte a la perspectiva de gènere a la XAD. Associació Conexus. Atenció, formació i investigació psicosocials. 2012. 17. M. González M, Cebrián S, Nadal C et al. Ciudadanos del este de Europa consumidores de drogas en Barcelona. Gac Sanit 2003; 17:256-8 18. Farci T. Kistmacher R. Profilo degli utenti italiani nel centro di riduziones del danno SAPS Creu Roja di Barcellona. Low Threshold Journal 2013; 1: 21-26 19. Atención Sanitaria en zonas urbanas socialmente deprimidas, 2013. Ed. El Ciervo, Barcelona. http://hemerotecadrogues.cat/docs/atencion_sanitaria_zonas_urbanas_socialmente_deprimid as.pdf Consultat 21 de gener de 2017. 20. Camí J, Andreo L, Caballero Q et al. Consumidores de largo recorrido. LowThersholdJournal. 2013;1:4-12.

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona

Annexos

IDPACIENT

Edat

Data alta Qüestionari Q2 CRD individual

Situació de residència

Empadronat

Cobertura sanitària

Ha estat injector alguna vegada

Sense sostre

13/07/2016

País procedència

Sexe

M. PQ (sí/no)

PPD

Anys consum

Neg

VIH

VHC

VHB

16043319

Itàlia

Home

16043321

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre

14/09/2016

16043687

Espanya

Home

Sí

Sense sostre Cases ocupades

26/02/2016

26/05/2016

30/08/2016

01/03/2016

16043760

Itàlia

Home

Neg

16044906

Marroc

Home

Mai

16045021

Itàlia

Dona

Sí

Sense sostre Cases ocupades

16045074

Espanya

Home

Sí

Sense sostre

02/03/2016

16046534

Bulgària

Home

Mai

Sense sostre

06/04/2016

16047235

França

Home

Sense sostre

01/02/2016

16047961

Rússia

Dona

Pos

Sense sostre

28/01/2016

16048069

Espanya

Home

03/05/2016

16049313

Romania

Home

Pos

08/03/2016

16049314

Geòrgia

Home

Neg

Sense sostre Cases ocupades Cases, pisos, apartaments

21/01/2016

16049369

Espanya

Dona

Neg

Sense sostre

09/03/2016

16050230

Espanya

Home

Neg

Sense sostre

28/07/2016

16050422

Espanya

Home

Pos

Sense sostre

17/01/2016 08/04/2016

16050931

Uruguai

Home

16051898

Rep. Txeca

Home

Neg

16053190

Espanya

Home

Sí

Pos

Sense sostre Cases ocupades

27/04/2016

Sense sostre

09/03/2016 11/04/2016

Sense sostre

06/10/2016

Neg

Sense sostre Cases ocupades

20/01/2016

Sí

Sense sostre

15/07/2016

Neg

11/07/2016

Dona

Sí

Pos

Sense sostre Cases ocupades

05/08/2016

Bulgària

Home

Sense sostre

20/04/2016

França

Home

Sí

Neg

Sense sostre

04/05/2016

Pakistan

Home

Neg

Sense sostre

Si No ho sap / No vol contestar

25/02/2016

Espanya

Home

Sí

Neg

Sense sostre

01/02/2016

16055532

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre

04/05/2016

16055686

Itàlia

Home

Sí

Neg

Desconegut

02/06/2016

Espanya

Home

Neg

29/02/2016

16055795

Alemanya

Home

Neg

Sense sostre Cases ocupades Cases ocupades

16055690

03/02/2016

16056399

Espanya

Home

Neg

Sense sostre

19/10/2016

16057290

Rússia

Home

Pos

Sense sostre

18/04/2016

16057413

Itàlia

Home

Sense sostre

11/02/2016

16058694

Espanya

Home

Mai

Sense sostre

08/02/2016 27/09/2016

16053691

Espanya

Home

16054081

Espanya

Home

Neg

16054137

Itàlia

Dona

16054315

Espanya

Dona

16054568

Espanya

Home

16054612

Espanya

16054613

16054863

16054966 16055022

16059192

Brasil

Home

Neg

Sense sostre

16059261

Itàlia

Home

Neg

29/06/2016

16059909

Espanya

Dona

Pos

Sense sostre Cases, pisos, apartaments

17/10/2016

16060170

Lituània

Home

Neg

Sense sostre

20/07/2016

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona 16060262

Espanya

Home

Sí

Neg

Sense sostre

27/10/2016

16060340

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre

30/03/2016

16700951

Índia

Home

Neg

Allotjament inestable

En tràmit No ho sap / No vol contestar

18/02/2016

17030959

Marroc

Home

25/01/2016

17074036

Alemanya

Dona

Sense sostre Cases ocupades

01/02/2016 16/03/2016

Sense sostre Cases ocupades

03/02/2016

08/02/2016

15/02/2016

Sense sostre Cases ocupades Cases ocupades

10/02/2016

Mai

Sense sostre

10/02/2016

Pen

Sense sostre

15/02/2016

Neg

20/04/2016

Home

Pos

Sense sostre Cases ocupades

24/02/2016

Algèria

Home

Pos

25/02/2016

Home

Neg

17/03/2016

Romania

Dona

Sense sostre Cases ocupades Cases ocupades

Itàlia

29/06/2016

Espanya

Home

Neg

Sense sostre

05/05/2016 01/03/2016

17093135

Espanya

Dona

Neg

17105387

Alemanya

Home

Mai

1,5

17122997

Itàlia

Home

Mai

17169623

Itàlia

Dona

Neg

17175117

Itàlia

Dona

Mai

17175144

Itàlia

Home

17199171

Regne Unit

Home

17292682

Itàlia

Home

17296814

Itàlia

17308935

17310172

17327742 17346989

17377563

Marroc

Home

Sense sostre

17406331

França

Home

03/03/2016

17423868

Itàlia

Home

Sense sostre Cases ocupades

01/06/2016

17621401

França

Home

Sí

23/03/2016

Romania

Home

06/04/2016

17729458

Albània

Home

Mai

Sense sostre Cases ocupades Cases ocupades

17721686

06/04/2016

17729743

Hongria

Home

Sí

Pos

17739262

Hongria

Home

Neg

17770145

Itàlia

Home

17797312

Bulgària

Home

17811138

Tunísia

Home

17886449

Uzbekistan

17947896

17987997

18026852 18040702

Sense sostre

06/04/2016

Sense sostre

08/04/2016

12/04/2016

Sense sostre Presó, centre de menors

14/04/2016

Pos

Sense sostre

18/04/2016

Home

Neg

05/05/2016

Marroc

Home

Pos

02/05/2016

Itàlia

Home

Sí

Mai

Sense sostre Cases ocupades Cases ocupades

05/05/2016

Itàlia

Home

Neg

24/05/2016

Itàlia

Home

Mai

Sense sostre Cases ocupades

11/05/2016 12/05/2016

18045508

Marroc

Home

(Pos)

Sense sostre

18053124

Itàlia

Home

Neg

11/07/2016

18081145

Costa d'Ivori

Home

Pen

Sense sostre Cases ocupades

23/05/2016 23/05/2016

18148606

Itàlia

Home

Mai

1,5

Sense sostre

18162014

Espanya

Dona

Sí

Pos

Sense sostre

26/05/2016

18164228

Itàlia

Dona

Sí

Mai

Sense sostre

25/05/2016

18195329

Algèria

Home

Sí

Pen

Sense sostre

30/05/2016

18297795

Itàlia

Home

Sí

Neg

Sense sostre

08/06/2016

18303128

Itàlia

Home

Sense sostre

08/06/2016

18310817

Croàcia

Home

Sí

Mai

Sense sostre

08/06/2016

18348683

Itàlia

Home

Pos

Sense sostre

17/06/2016

18386016

Itàlia

Home

Neg

15/06/2016

18467672

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre Cases ocupades

29/11/2016

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona 18468530

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre

22/06/2016

18503629

Itàlia

Home

Sí

Neg

27/06/2016

18543404

Itàlia

Home

Neg

Sense sostre Cases ocupades

29/06/2016 14/07/2016

NS/NC

Sense sostre Cases ocupades

23/08/2016

Sense sostre

19/08/2016

Sense sostre

05/09/2016

Sense sostre

28/07/2016

Sense sostre

02/09/2016

Sense sostre

06/09/2016

07/09/2016

Sense sostre Cases, pisos, apartaments

20/10/2016

Sense sostre

04/10/2016 06/10/2016

18623217

Itàlia

Home

Neg

18772109

Itàlia

Home

Neg

18791753

Itàlia

Home

Neg

18862289

França

Home

Mai

18879106

Espanya

Home

Neg

18934113

Itàlia

Home

Neg

19021352

Espanya

Home

Sí

19208931

Polònia

Home

Mai

20218148

Rep. Txeca

Dona

Sí

Mai

20504751

Itàlia

Home

Sí

Neg

20526021

Rep. Txeca

Home

Pos

20758265

Rep. Txeca

Home

20832741

Romania

Home

Mai

20877227

Itàlia

Home

20902935

Marroc

Home

Sí

20939250

Hongria

Home

0,5

Sense sostre

20/10/2016

0,25

Sense sostre

25/10/2016 31/10/2016

Sense sostre

02/11/2016

Sense sostre

04/11/2016

Drogues no legals, absència d’habitatge i trastorns mentals. Estudi de 107 consumidors actius a la ciutat de Barcelona

Autoavaluació El primer que vaig fer un cop ja ens havíem trobat amb el Dr Delás, va ser anar a conèixer personalment l’Àrea de Reducció de Danys per tal d’apropar-me al projecte, al seu funcionament i als usuaris. Després, un cop decidides les línies generals del treball, vaig començar la recerca bibliogràfica sobre el tema alhora que anava al Centre per a poder extreure les dades (tasca que vam realitzar amb la Montse Grifols) i revisar totes les històries clíniques dels usuaris seleccionats per tal d’extreure la informació que no quedava recollida en el Q2 (anys de consum, antecedents psiquiàtrics i PPD). Un cop elaborada la taula que englobava totes aquestes dades, la vam enviar a la Margarita Aguas, que va fer l’anàlisi que ens va fer l’anàlisi descriptiva i diferents anàlisis bivariants que li vam demanar. Vaig interpretar els resultats, reunint-me posteriorment en una ocasió amb la Margarita per a comprovar que les dades estiguessin ben interpretades. Vam discutir els resultats conjuntament amb el meu tutor. Fent aquest treball he après de primera mà com és el procés d’elaboració d’un treball de recerca i la importància de l’estadística i la seva interpretació. La relació amb la bibliografia (tant prèvia com de la discussió) és el que més m’ha costat, en no saber si no obtenia certa informació perquè no estava escrita/publicada o, simplement, perquè no la trobava. A nivell personal, m’he apropat a dos mons molt desconeguts per a mi, el de les drogues i el sensellarisme. Estic content d’haver-me pogut acostar a aquestes problemàtiques socials a les que sovint la societat tendim a girar-los la cara. Crec que m’he tret de sobre uns quants prejudicis i que aquests tipus d’aprenentatge de caire social complementen molt bé el que aprenem a les aules. M’agradaria poder seguir treballant en un futur amb col·lectius d’aquest tipus.