Reporte investigacion y analisis de incidentes by Jorge Ivan Ruz Gomez

Reporte, Investigaci贸n y An谩lisis de Incidentes

Índice Índice Objetivo general Alcance I. Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

3 2 3

Objetivo específico 3 Introducción al tema 3 Resumen-Conclusión 31 ¿Qué aprendí? 32 Actividades complementarias 33 II. Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. 35 Objetivo específico 35 Introducción al tema 35 Resumen-Conclusión 57 ¿Qué aprendí? 58 Actividades complementarias 59 III. Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. 60 Objetivo específico 60 Introducción al Tema 60 Resumen-Conclusión 80 ¿Qué aprendí? 80 Actividades complementarias 81 IV. Medición de la Implantación. 82 Objetivo específico 82 Introducción al tema 82 Resumen-Conclusión 88 ¿Qué aprendí? 89 Actividades complementarias 90 Anexos 91 Carta-Compromiso 106 Bibliografía 107 Respuestas a los ejercicios 109 Glosario de abreviaturas 110 Definiciones 111

Reporte, Investigaci贸n y An谩lisis de Incidentes

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Objetivo general Al finalizar el estudio del manual, el participante: Desarrolla y/o refuerza los conocimientos, habilidades y actitudes fundamentales en el Elemento Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes del Sistema PEMEX-SSPA, con el fin de impulsar el cambio de cultura requerido para implantar, ejecutar y sustentar este Sistema en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos.

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Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Objetivo específico

Concientiza sobre los Beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes para evitar su recurrencia, y comprender sus fundamentos, importancia y requerimientos, como una de las Mejores Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA y un Elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos. Los resultados del aprendizaje son: 

Promueve los beneficios de Reportar, Investigar y Analizar los incidentes para Prevenir su recurrencia.



Describe los fundamentos y las herramientas para Reportar, Investigar y Analizar Los incidentes, como una de las 12 MPI y como un Elemento del Subsistema de la Administración de la Seguridad de los Procesos (SASP), para apoyar su implantación en los centros de trabajo (CT).



Identifica las consecuencias de los incidentes y las oportunidades de mejora en los procesos productivos, para alinear esfuerzos d el personal y eliminar las brechas que limitan el reporte y la investigación de los incidentes.

 

Analiza algunos motivos por los que se rechaza reportar e investigar los incidentes. Identifica el estado futuro deseado en todos los centros de trabajo en donde todos los incidentes y accidentes son reportados e investigados, en un clima de apertura, sin represalias.

Introducción al tema Para evitar incidentes en los centros de trabajo, es necesario dar a conocer con mayor detalle los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, que permiten adoptar medidas correctivas, preventivas y recomendaciones derivadas de su aprendizaje. Al ser el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes una de las 12 Mejores Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA, y un Elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos, su desarrollo incluye el uso de herramientas corporativas,

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Para obtener resultados consistentes y efectivos de sus procesos, promoviendo un clima de confianza y apertura para lograr que todos los incidentes se reporten.

Diagrama 1. 4

No es necesario tener un incidente para adquirir mayor conciencia sobre sus consecuencias y adoptar medidas preventivas a partir de sus recomendaciones, lo cual contribuye a alinear esfuerzos y tareas de la Línea de Mando de un centro de trabajo, para eliminar las “brechas”, paradigmas y obstáculos que limitan su implantación.

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El estado futuro deseado en todos los centros de trabajo es la utilización de las herramientas disponibles para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, por la convicción y el compromiso de todo el personal que conduce a establecer un proceso de mejora continua en la seguridad del trabajador y de las instalaciones.

1. Beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Su beneficio principal es contribuir a desarrollar una cultura de la seguridad enfocada en la prevención, con el objetivo de evitar su recurrencia, a través de reportar todos los incidentes, conocer, comprender y difundir las causas que los originaron (Causa-Raíz) e implementar las acciones correctivas, para aprender y prevenir su ocurrencia en otros centros de trabajo. Con el fin de comprender el alcance del párrafo anterior, se analizará de manera individual un caso en donde un familiar cercano sufra un incidente al conducir un automóvil y éste se incendia en una gasolinera.

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Fotografía 1. 

¿Cuáles son las posibles actuaciones que tendríamos?



¿Me interesa evitar su recurrencia? ¿Por qué?



¿Me interesa “reportarlo”, es decir, darlo a conocer y cuál es el beneficio de hacerlo,



¿Es importante conocer las circunstancias del incidente (hora del día, iluminación, señalamientos, estado del vehículo, personas involucradas)?



¿Es conveniente comprender como se entrelazaron las causas que originaron el incidente?



¿Por qué me interesa que otros familiares y amigos estén enterados de los riesgos que existen en el lugar en donde ocurrió el incidente?



¿Cuáles acciones preventivas puedo tomar y con qué finalidad?



¿Estas recomendaciones le pueden servir a otros familiares y amigos?

De manera similar, cuando ocurre un incidente en el centro de trabajo, se encuentran respuestas que reflejan el interés de Petróleos Mexicanos en: a) Evitar que un mismo incidente se repita. b) Prevenir que un incidente similar ocurra en otro centro de trabajo. También se pueden obtener otros beneficios derivados del aprendizaje de los incidentes:  Mejoras en procedimientos, equipos e instalaciones. 

Mejoras en la confiabilidad de los equipos.

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al menos para otros familiares?



Justificar la adquisición de suministros de mantenimiento de mayor precio que aumenten la seguridad (el costo será menor al prevenir la ocurrencia de un incidente).



Desarrollar una cultura de seguridad enfocada en la prevención.



Procesos de comunicación con mayor apertura, sin ocultar eventos y sin temor a represalias.



Favorecer el Liderazgo de la Línea de Mando.

Cuando no se obtienen estos beneficios, significa que no se ha logrado la comprensión que el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes representa. Ejercicio: Incendio de Apagador. Parte 1. En un centro de trabajo se tiene el incidente del incendio de un apagador.

Escenario 1 Como consecuencia del incendio se cambia el apagador sin conocer y comprender las causas del incidente. Analice: 1. ¿El cambio del apagador garantiza que el incendio no se vuelva a repetir con consecuencias mayores? ¿Cuál fue el beneficio que se obtuvo con sólo cambiar el apagador?

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2. ¿Puede suponer otras acciones y los beneficios que tendrán? Escenario 2 El análisis del incidente identifica que el apagador fue adquirido hace seis meses de un nuevo proveedor, y una de las Causas-Raíz del incidente es el hecho comprobado de que el apagador fue fabricado con materiales plásticos combustibles. Analice: Sin entrar en detalles del proceso de análisis e investigación, ¿qué acciones conducirán a “evitar la recurrencia” del incendio? 1. Cambiar todos los interruptores suministrados por el mismo proveedor. 2. Cambiar todos los interruptores que provienen del mismo fabricante. 3. Rechazar todos los interruptores de este fabricante o de este proveedor. 4. Destruir todos los interruptores de este fabricante o proveedor. 5. Alguna otra acción correctiva de su propuesta. 6. Otro ejemplo que pueda comentar de su centro de trabajo.

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En el Escenario 1, es probable que la respuesta inicial ante un incidente de esta naturaleza sea sólo cambiar el apagador, sobre todo si las consecuencias del incendio son mínimas. ¿Y si el incendio hubiera ocasionado que el fuego se propagara y quemara un área de las oficinas? ¿Hay algún motivo que justifique se proceda a investigar en el segundo caso, y otro por el cual no se considere necesario en el primero? En cualquier situación, ¿sólo cambiando el apagador aseguramos que el incidente no se repita? El Escenario 2 nos lleva a considerar diversas opciones que son viables, pero es necesario adoptar la más conveniente, para de manera efectiva, prevenir que otro apagador de iguales características, ocasione un incendio de mayores consecuencias. Disponer de herramientas que nos ayuden a realizar el proceso de investigación y análisis, son las que nos llevarán a tomar la mejor decisión y recibir los beneficios del proceso, como se verá a lo largo del curso. Para llevar a buen término el proceso de investigación y análisis, es necesario contar con el liderazgo individual que sea evidente en todos los niveles de la Organización. Esto se verá reflejado en acciones como: Fomentar que todos los incidentes sean reportados.



No tomar represalias o buscar “culpables” por los incidentes ocurridos.



Utilizar las herramientas corporativas de forma correcta.



Extender las experiencias de los incidentes en otras cuadrillas, áreas de trabajo, unidades operativas, divisiones, regiones y subsidiarias.



Acelerar su implantación en los centros de trabajo.



Participar en las diversas fases de la investigación, si es el caso.

Fotografía 2. Cabe destacar que el liderazgo y compromiso aplica a toda la Línea de Mando, cuando no participen de manera directa en la investigación y análisis de algún incidente, incluyendo los centros de trabajo que acumulen años sin tener ninguno.

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

Al realizar tareas sencillas, también se deben: 

Reportar todos los incidentes.



Leer y comentar los reportes del análisis e investigación de incidentes del centro de trabajo.



Cuestionar técnicamente la adopción de acciones correctivas poco efectivas.



Recomendar la adopción de medidas correctivas que prevengan la ocurrencia de nuevos incidentes.



Algún otro que conozca o pueda proponer.

La comprensión de los beneficios y el desarrollo del liderazgo individual para implantar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en los centros de trabajo, se logra mediante un proceso de aprendizaje que ofrece dos opciones:  8

Que sea a consecuencia de un incidente. Cuando ocurre un incidente con graves consecuencias, se observa la dedicación de recursos humanos, técnicos y materiales para remediarlas y profundizar en el conocimiento de sus causas, remediarlas y prevenir que vuelva a suceder.



Que sea por un proceso de concientización y conocimiento (aprendizaje). Cuando el incidente ocurre en otro centro de trabajo, también se puede profundizar en el conocimiento de sus causas, analizar qué aspectos en nuestro centro de trabajo son

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débiles, para adoptar medidas y acciones correctivas y prevenir su ocurrencia.

Fotografía 3.

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En el momento en que se encuentran limitantes en las personas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, es necesario “acelerar” el proceso de concientización. Una de las definiciones del diccionario indica que conciencia es una actividad mental a la que sólo puede tener acceso el propio sujeto, y es el conocimiento reflexivo de las cosas. No se puede medir, pero de alguna manera es evidente en acciones de la gente. Tome el caso de dos niños de ocho años. Uno de ellos “vive en la calle”, ¿cuál es su “conciencia” sobre los peligros que existen en una calle transitada para permitir que uno pueda cruzarla sin ningún incidente mientras el otro no tiene esa “capacidad”?. Para el niño que no tiene la “capacidad” (experiencia), ¿es suficiente con recibir una plática? o ¿cuánto tiempo es necesario para que adquiera la “conciencia” que tiene el niño que vive en la calle? Una posibilidad, es “adquirir” la conciencia mediante el aprendizaje que los incidentes ofrecen, resaltando que no es necesario que en nuestro centro de trabajo ocurra un incidente para identificar áreas de mejora.

Ningún centro de trabajo tiene en sus objetivos adquirir la experiencia necesaria para mejorar sus instalaciones en aspectos de seguridad a costa de “sufrir incidentes”, y tampoco dispone de tiempo para que todo el personal “adquiera” experiencia a través de los años. Entonces, ¿cómo aumentamos nuestra “conciencia” y aprendizaje de los incidentes? Tome un tiempo para reflexionar: 

¿Realmente se puede aprender de las experiencias desafortunadas de los incidentes?



¿Por qué aprender de ellos?

El aprendizaje es un proceso en el cual se comunican las experiencias de las personas que nos anteceden para evaluar, aceptar y adoptar ese conocimiento. El aprendizaje de los incidentes está enfocado en el conocimiento y la comprensión de las causas que dieron origen a los mismos, así como Identificar cuáles son los peligros y qué factores o situaciones se combinaron para ocasionar un incidente, de manera que se toman acciones preventivas y correctivas.

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Las experiencias y vivencias, son parte de un proceso de aprendizaje, que forman parte de nuestro conocimiento, y nuestra conciencia, y requiere años de aprendizaje para ser “reconocidos” como “conocedores de un tema”.

Si existen situaciones similares en nuestros centros de trabajo como: 

Poner en contacto dos materiales que no son compatibles.



Ensamble de nuevos equipos con errores de diseño.



Procedimientos de pruebas que no analizan previamente lo que puede salir mal.



Desconocer la generación de electricidad estática.



Algún otro…

Para lograr el aprendizaje de los incidentes, es necesario que se den dos condiciones en todos los centros de trabajo: a) Reportar todos los incidentes y accidentes, e investigarlos a profundidad. b) Difundir los reportes y análisis de incidentes ocurridos en nuestro centro de trabajo, así como lo que ha sucedido en otros centros de trabajo, subsidiarias e industrias, con características similares. 10

a) Reportar todos los incidentes. Es una práctica o rutina que se utiliza en las industrias que buscan altos niveles de seguridad. Y se incluye reportar: o

Incidentes potenciales o sin consecuencias.

Los incidentes con lesiones que no necesitan tratamiento médico, los que sí lo requieren, y sin duda aquéllos con lesiones incapacitantes y fatalidades.

Los incidentes con consecuencias “menores”,

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“moderadas” o “graves”, son una oportunidad para prevenir su repetición. El conocimiento de los incidentes

industriales,

transportación,

distribución o por causas de fenómenos naturales,

Fotografía 4.

aun cuando sean de otras industrias, son también una fuente de aprendizaje.

Los incidentes potenciales y los menores, dependiendo de su naturaleza, además de reportarlos, también es conveniente investigarlos y analizarlos para “tomar acciones correctivas” que eviten la posibilidad de que en segundo evento, las consecuencias sean mayores o para mejorar nuestra comprensión sobre un modo de falla no previsto.

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Véase el siguiente ejercicio: Trabajador lesionado por golpearse con la estructura de un reactor. Juan, trabajador de mediana estatura, al caminar en una zona de proceso muy estrecha para efectuar una inspección trimestral, se golpea el casco con la nueva estructura metálica del soporte de un reactor, y no lo reporta, pues no pasó nada. Seis meses después Pedro, otro inspector de nuevo ingreso y mayor estatura, es atendido en el servicio médico por golpearse la cara al transitar en la misma zona. Analice: a) No reportar incidentes potenciales como el de Juan. ¿A quién perjudica? b) Reportar incidentes potenciales como el de Juan. ¿A quién beneficia? c) ¿Qué beneficios se desaprovechan cuando no se reportan incidentes? d) ¿Puede comentar alguna experiencia similar en la cual no se reportó un incidente y éste volvió a ocurrir?

Fotografía 5. b)

Difundir los reportes y análisis de incidentes. La segunda condición dada para aprender de los incidentes, es la difusión, que va más allá de reenviar por correo electrónico el reporte a nuestros subordinados, incluyen aquellos que ocurren en:

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Se puede suponer que al ocurrir un incidente y que “no pase nada” se terminó el asunto. La realidad muestra que al no corregir desviaciones, por el motivo que sea, las causas que produjeron el primer incidente se pueden volver a repetir, y es probable que las consecuencias sean mayores, como en este ejemplo en donde Pedro tuvo que recibir atención médica por un problema que se pudo corregir con anticipación y, sin duda habrá otros casos similares.

El área o centro de trabajo.

La Región, División y/o Subsidiaria.

La industria petrolera.

Otras industrias.

La identificación de las Causas-Raíz que originaron un incidente o accidente, tiene la finalidad de tomar acciones correctivas para erradicarlas, con el beneficio de evitar que se repitan. Pero esas mismas condiciones se pueden dar en otros centros de trabajo, otras subsidiarias o industrias, a menos que exista un proceso apropiado para la difusión de los incidentes que evite se presenten. Según la naturaleza del incidente, sus similitudes con circunstancias existentes en nuestro centro de trabajo, y la audiencia a la que le interesa conocerlos, será el proceso de difusión, y puede ser:



Presentar el incidente en las pláticas de seguridad.



Al inicio de la jornada.



Al inicio de una junta en la que se revisará la realización de un trabajo.



Colocar los detalles del incidente en un tablero.



Realizar una junta para analizar la implantación de las recomendaciones en el

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centro de trabajo. 

Analizar los incidentes en reuniones específicas de “Investigación de Incidentes”.



Revisar los procedimientos involucrados, etc.

El aprendizaje de los errores de “otros” es menos costoso y doloroso, que el de la propia experiencia, pero lo importante es que no nos suceda. El proceso de aprender de las experiencias de otros, nos lleva a mejoras que se pueden ver en las instalaciones e incluso en la vida cotidiana. Es conveniente que en todos los centros de trabajo se tenga un procedimiento para Reportar e Investigar Incidentes y Accidentes y una práctica de difusión de los reportes de incidentes, y la gente pueda consultarlos. Llevar a cabo esta práctica de manera individual y espontánea mostrará su liderazgo y es posible que identifique oportunidades de mejora en sus actividades o en su centro de trabajo, que no se han detectado.

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Ejercicio: Incendio de apagador. Parte 2. Como antecedente del caso, este incidente ocurrió en un Activo de Veracruz. a) En nuestro centro de trabajo tenemos instalados los mismos interruptores. b) Es posible que unos familiares los hayan instalado. c) Considere que existan en todos los centros de trabajo tomas de corriente de la misma línea y marca. Analice: 1. ¿Cuáles son las opciones que se pueden considerar para la difusión del incidente y sus recomendaciones? 2. ¿Cuáles son los beneficios que obtendrá mi centro de trabajo y otras áreas que tengan apagadores similares y cuál es el costo de su aprendizaje? 3. ¿Puede identificar el aprendizaje que su centro trabajo adquirió del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes ocurridos en otras instalaciones y tomando las

acciones correctivas apropiadas? Pueden ser relacionados con: Uso del Equipo de Protección Personal (EPP), procedimientos críticos, capacitación, etc. o

Instalaciones: Rediseño de equipos, mejoras en los procesos, cambio de materiales y especificaciones, etc.

Sistemas: Informáticos, de alerta por eventos, meteorológicos, etc.

Otros: Adopción de nuevas tecnologías, programas de capacitación, etc.

El ejercicio muestra lo valioso que es el aprendizaje para evitar la repetición de los incidentes, no solo en el centro de trabajo sino también fuera de éste. El proceso de mejora continua es parte de todas las empresas; hace varios años los apagadores, clavijas, interruptores y otros componentes eléctricos eran fabricados con baquelita y no se incendiaban. Los apagadores modernos aunque se funden, a diferencia de la baquelita, tienen que cumplir el requerimiento de ser autoextinguibles cuando se utilizan. Existen normas para validarlo y como consumidores nos corresponde cuestionar y validar el cumplimiento de dichas normativas, a través de un certificado, un sello NOM, UL, etc.

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2. El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como una de las 12 MPI de SSPA y un Elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos.

Diagrama 2. 12 Mejores Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA. El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes forma parte de las 12 Mejores Prácticas Internacionales que contribuye a la efectividad del Sistema PEMEX-SSPA, como se muestra en el Diagrama 2, dirigido a:

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   

Fomentar la Cultura de la Prevención. Desarrollar un clima de confianza y apertura. Utilizar los mecanismos de investigación y análisis técnico corporativo para identificar áreas de mejora. Mejorar el desempeño en seguridad. Los pasos a seguir para la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes .

La implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como MPI del Sistema PEMEX-SSPA. Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes .

• Se describen en el Manual de las 12 MPI, de acuerdo con la Guía Técnica correspondiente. • Es de carácter obligatorio en todos los CT e instalaciones de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, y se debe estructurar un subequipo para ello. • Es uno de los 14 elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos, cuyo propósito es facilitar, identificar, entender y controlar los riesgos del proceso que son potencial causa de un incidente.

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Diagrama 3. Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos.

El proceso del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes dentro del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos que se muestra en el Diagrama 2, nos ayuda a prevenir los incidentes relacionados con los procesos industriales, de almacenamiento y de transportación de materiales que representan un peligro si no se adoptan las medidas para reducir el riesgo de exposición.

Ejemplos del aprendizaje obtenido a partir de los incidentes, y las acciones preventivas implantadas.

 Incluir en los análisis de riesgos de procesos, condiciones meteorológicas como huracanes (tecnología).  Utilizar quemadores para el control de sobreflujos (instalaciones).  Mejorar los procesos de capacitación en actividades de alto riesgo (personal).  Adoptar procedimientos para mejorar la calidad de los suministros y equipos críticos (instalaciones).  Administrar los cambios de personal en funciones críticas, relacionadas con los procesos (personal).  Utilizar la ropa de algodón como parte del EPP (personal).  Programas de inspección y pruebas en recipientes a presión (instalaciones).  Incluir en los contratos para proveedores y contratistas el cumplimiento del Reglamento de Seguridad del centro de trabajo (personal).  Proceso de autorización para cambiar un equipo de un centro de trabajo a otro (tecnología).  Ejemplos de sus compañeros de otros centros de trabajo.

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Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Con las herramientas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes es posible conocer las Causas-Raíz de los incidentes para adoptar acciones correctivas que prevengan los incidentes relacionados con los procesos productivos.

El Subequipo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes que lidera su implantación en los centros de trabajo es el mismo para las 12 Mejores Prácticas Internacionales del Sistema PEMEX-SSPA. Este Subequipo tiene la responsabilidad de liderar y coordinar la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, siguiendo las directrices corporativas y es replicable por Divisiones, Regiones, Centro de Trabajo, Unidades Operativas o Activos. El Diagrama 4 es representativo de un Equipo de Liderazgo (EL SSPA).

16 Diagrama 4. Equipo de Liderazgo y Subequipos de PEMEX-SSPA.

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Una de las funciones del Subequipo de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes es revisar las estadísticas de seguridad relacionadas con los incidentes, con el fin de: 

Conocer los factores que contribuyen a la accidentabilidad.



Coordinar los esfuerzos con otros Subequipos para tomar acciones correctivas.



Participar en las investigaciones técnicas y apoyar en la capacitación relativa a Técnicas de Investigación y Análisis de Causas-Raíz.

Es importante resaltar que el equipo de investigación no realiza dicha investigación para identificar culpables, ni los reportes buscan resaltar los nombres de las personas involucradas, sino conocer las Causas-Raíz de los incidentes y adoptar medidas preventivas que eviten su recurrencia. La información que recopila el Subequipo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes proviene de los incidentes que ocurren en los Activos, Unidades Operativas, Centro de Trabajo, Regiones, Divisiones y Subsidiarias:

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

Si la información es abundante y de calidad, la toma de decisiones será también de calidad, enfocada en atender los asuntos prioritarios.



Si la información es incompleta, los incidentes no son reportados o el proceso de investigación y análisis es alterado, el análisis de la información ocultará las verdaderas prioridades y los recursos se enfocarán a áreas no prioritarias.

Ejercicio: Análisis de las estadísticas de incidentes por Región. Parte 1. Considere que en la reunión mensual del Equipo de Liderazgo SSPA se presentan las estadísticas generales con los datos del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes para varias regiones (no se define la clasificación y severidad de los incidentes en este ejemplo). NOMBRE DE LA REGIÓN

Total

INCIDENTES ACUMULADOS

(como % del total)

39%

34%

229 100%

INDICES ACUMULADOS 2010 POR REGIÓN

INCIDENTES ACUMULADOS

100

89 77

80 60 40 20

0 1

NOMBRE DE LA REGION Número de incidentes

Figura 1.

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Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Los diagramas de Pareto, como el que se presenta a continuación, permiten visualizar los resultados de la tabla, en orden decreciente. Con este acomodo de los resultados se pueden identificar las áreas en donde se muestra el mayor número de incidentes, y que requiere de mayor atención, análisis, acciones correctivas y recursos, que contribuirán a mejorar el desempeño en seguridad (80% de los problemas son debido al 20% de las causas).

Continuando con el análisis para la Región 1 de este ejemplo, los reportes de incidentes acumulados por centro de trabajo son: NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO (REGIÓN 1)

Total

INCIDENTES ACUMULADOS

(como % del total)

42%

33%

100%

Al analizar la información con base en la antigüedad del trabajador se tiene: RANGO DE ANTIGÜEDAD DEL TRABAJADOR

0-2

>2-4

>4-6

>68

>810

>1012

>1214

>16

INCIDENTES ACUMULADOS

Total

Analice: 18 1. ¿En cuáles centros de trabajo de la Región 1 se requieren analizar los reportes de incidentes y sus estadísticas? 2. ¿Qué conclusiones preliminares sugiere el análisis de los incidentes por rango de antigüedad?

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3. ¿Por qué es importante que la información de los incidentes sea real? El análisis de la información presentada en este ejercicio muestra las áreas de mejora en materia de seguridad: Centro de trabajo en donde hay mayores incidentes y rango de antigüedad de los trabajadores; es necesario conocer más detalles que muestren las causas generales de los incidentes. Esto se verá en el análisis de los reportes. Continuación del ejercicio: Análisis de las estadísticas de incidentes en un centro de trabajo. Parte 2. Usted es el responsable de un área. En la elaboración del informe mensual de incidentes el Equipo de Liderazgo de un centro de trabajo cuenta con la siguiente información estadística sobre los reportes de investigación y análisis de incidentes del mes:

SITUACIÓN CONTRACTUAL

TRANSITORIO

DE PLANTA

DE CONFIANZA

TOTAL

INCIDENTES TOTALES

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PARTE DEL CUERPO LESIONADO INCIDENTES TOTALES

CARA

TRONCO

BRAZOS

MANOS

PIES

NO REPORTÓ

TIPO DE TRABAJO INCIDENTES TOTALES

CAT-1

CAT-2

CAT-3

CAT-4

CAT5

Total

78 NO REPORTÓ 12

Total

Los resultados de la Investigación y Análisis de Incidentes indican la recurrencia de las siguientes Causas-Raíz:  Planeación de las tareas (11%). Capacitación y entrenamiento (56%).



Supervisión (12%).



Permisos para Trabajo con Riesgo y Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST) (15%).



Rotación de personal en las categorías críticas (61%).



Aseguramiento de calidad en el tipo de guantes disponibles (51%).



Fallas en integridad mecánica (33%).



Otros (25%).

Revise con su equipo de trabajo las recomendaciones que propone para disminuir los incidentes en su área (no están en orden de importancia). Las acciones correctivas propuestas son: a) Solicitar a la supervisión pasar más tiempo en campo. b) Reforzar la capacitación y entrenamiento para todo el personal. c) Ampliar el catálogo de guantes disponibles en el almacén, hasta ahora sólo hay de carnaza. Analice: 1. ¿Permitirán estas acciones correctivas propuestas reducir los incidentes? ¿Por qué? 2. ¿Qué información adicional requiere para mejorar la calidad de sus propuestas? 3. ¿Sugiere otras acciones correctivas y por qué? Esta información proviene de los Reportes de Incidentes y Accidentes. Si lo que se reporta no es correcto, se corre el riesgo de tomar decisiones poco efectivas para evitar la recurrencia de incidentes. Al omitir información en los reportes o elaborar éstos con datos falsos, lo peor es que se ocultan las causas y las consecuencias de los incidentes.

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Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes



Considere la situación en donde 10 de los 12 casos de partes del cuerpo con lesiones “no reportadas” fuesen en la cara, como se muestra en el ejercicio; la prioridad de las acciones correctivas estaría enfocada en campañas dirigidas a proteger manos y brazos, pero en el siguiente reporte es muy probable que las lesiones en cara no disminuyan y las consecuencias la sufrirán los trabajadores que se lesionen. Herramientas Corporativas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes no se limita a realizar la investigación y análisis sólo por cumplir una orden o seguir un procedimiento y llenar un reporte. Siendo los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes prevenir la recurrencia de los incidentes en todas las instalaciones de Petróleos Mexicanos, es importante conducir el proceso sin prejuicios y siguiendo un protocolo que sea aplicable a todos los centros de trabajo, de manera que la comprensión de su aprendizaje sea accesible, como se verá en el siguiente ejercicio: Elaboración de un procedimiento. Lesiones al personal. 20

Considere que representa a su centro de trabajo y requiere elaborar un procedimiento para el reporte y análisis de incidentes. En el tema referente a “lesiones al personal” debe identificar el tipo de trabajo que se tiene que incluir en el formato del reporte. Anote en una hoja los tipos de trabajo que incluirá en su procedimiento. ¿Cuántas versiones diferentes de procedimientos podremos esperar, si no existe una guía de referencia?

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¿Cuál es la importancia de contar con una herramienta de uso corporativo? Así como las respuestas en un grupo pueden ser tan diferentes como el número de participantes, tomar decisiones con el consentimiento absoluto de todos los centros de trabajo ocasiona una situación caótica. Si bien las directrices corporativas buscan el consejo y el consenso que diferentes partes aporten para validarla, es probable que no se cubran todas las posibilidades; esto no justifica que no se apoye su implantación. El Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes dispone de herramientas que permiten realizar un análisis técnico y sistemático en todos los centros de trabajo. Las herramientas y sus metodologías incluyen: 

Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente.



El Análisis Causa-Raíz (ACR).



El Formato para el Reporte Final de la Investigación Técnica.

El alcance de estas herramientas se detalla en los temas III y IV de este manual.

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Para tener una visión global del proceso del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes se muestra el Diagrama 4 con algunos de los elementos que lo conforman, con el fin de resaltar que al rechazar o al utilizar sus herramientas incorrectamente se conduce el proceso a identificar Causas-Raíz falsas, con recomendaciones y acciones correctivas inefectivas que propician la posibilidad de tener nuevos incidentes.

Diagrama 5. Proceso simplificado del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.



Prejuicios.



Suposiciones.



Tomar atajos en el proceso de investigación y análisis.



Desvíos que sean intencionales o no.



Esconder información o la verdad de lo sucedido.

¡No importa si nos justificamos, estas fallas en el proceso conducirán a más incidentes!

3. Consecuencias de los Incidentes y Accidentes. El progreso de la tecnología, con procedimientos cada vez más elaborados, y mayor capacitación al personal, ofrecen la posibilidad de observar menos fallas, pero por otro lado, los incidentes pueden ser más complejos y con un impacto mayor. Los incidentes se clasifican como “potenciales” y “con consecuencias”. Un repaso del conocimiento de sus causas o la magnitud de sus consecuencias, nos mostrará la necesidad de utilizar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como una herramienta de mejora, con algunos ejemplos ilustrativos.

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Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

El fracaso en identificar las verdaderas causas que dieron origen a un incidente evitará que se corrijan los problemas reales. Ya sea por:

Fotografía 6.

Los incidentes potenciales deben reportarse debido a que señalan áreas de mejora y aunque no hay consecuencias, a continuación se dan algunos ejemplos con las áreas de oportunidad indicadas entre paréntesis. 

Bridas con espárragos oxidados (¿Falta de capacitación? ¿Revisar ciclos de trabajo? ¿Inventario insuficiente? ¿Otro?).



Resbalón en un piso (¿Piso resbaloso con agua? ¿Omisión para utilizar suela de zapatos antiderrapante?).

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes



Caída de un objeto pesado en el almacén (¿Procedimientos de almacenaje? ¿Maniobras?).

Fotografía 7.

Manual de participante

Cuando involucran a los trabajadores y gente próxima a las instalaciones, las consecuencias pueden ser: 

Con lesiones menores (rasguño, golpe leve).



Tratables con una curación (aplicación de una venda por lesión muscular).



Lesiones incapacitantes temporales (una fractura).



Lesiones incapacitantes permanentes (pérdida de una extremidad).



Fatales.

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Fotografía 8. Los incidentes que afectan las instalaciones también pueden causar:  Daños menores que requieren alguna reparación, por ejemplo un golpe en un tanque por un montacargas. 

Daños mayores en donde es necesario el reemplazo de sistemas o equipos, como ocurre después de un incendio controlado rápidamente.



Eventos catastróficos con incendio, explosión o destrucción de las instalaciones.

Manual de participante

Fotografía 9. Las afectaciones pueden ser al medio ambiente y a la población cercana:



En aspectos de salud, por ejemplo: Intoxicación.



Cambios en los hábitos de alimentación, como son las restricciones alimenticias en

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

zonas de pesca contaminadas. 

En su fuente de ingresos, al restringir la pesca en zonas contaminadas.



En la economía familiar para reponerse de los gastos adicionales.



En la fauna, al disminuir o migrar especies animales.



En la flora, al disminuir las especies vegetales.



En las fuentes de agua potable, que restrinjan el consumo de agua de pozos.

Figura 2. El costo de los incidentes es variable, en ocasiones difícil de valorar por completo: 

Tratamiento médico a las personas afectadas.



Costo de reposición o reparación de equipos, sistemas, etc.

Manual de participante



Incremento en el costo de los seguros, si no se demuestra el control de los riesgos.



Pérdidas de producción y ventas, así como la fuente de ingresos.



Tiempo para que la fauna y la flora se restablezcan (puede tomar años).



Afectación negativa de la imagen de la empresa, con clientes, sociedad, etc.



Presiones de la comunidad para el cierre de las operaciones (en zonas habitacionales).



Desaparición de la empresa (en caso de eventos catastróficos).

No todas las consecuencias de los incidentes son negativas. Como se mencionó anteriormente, también los incidentes son fuente de información para un proceso de mejora. Es posible aprender de ellos y así evitar su repetición y extender la aplicación de acciones correctivas en otros sistemas, procesos, instalaciones o industrias, aun cuando no estén relacionadas con nuestras operaciones.

Derivado de un incidente, las recomendaciones del equipo de investigación sugieren: 

Realizar

mejor

“análisis

riesgos”

para

considerar

las

condiciones

meteorológicas.



Se implanta un sistema de inspección de tierras.

Se analiza el impacto de las tormentas tropicales en las plataformas.

Diseñar procesos con “tecnologías” más seguras. o

Se instala un cuarto de control con instrumentación redundante, sistemas de alarmas.



Desarrollar procesos de capacitación más profundos. o



Se instrumentan sesiones de práctica con simuladores.

Mejorar los controles de calidad de las refacciones y los equipos nuevos. o

Incidente

Se establece un protocolo de inspección de suministros. Recomendaciones/ Aprendizaje 

Incendio 

Asegúrese de conocer todas las propiedades de los materiales que se utilizan. Cuando se manejen materiales flamables cuidar las descargas electrostáticas.

Manual de participante

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

En los procesos de Petróleos Mexicanos, podemos ver cómo se “interrelacionan” los Elementos del SASP, contribuyendo a mejorar la seguridad de la gente y de las instalaciones. A continuación se muestran algunos ejemplos:

Incidente

Recomendaciones/ Aprendizaje 

 Explosión 



  Desintegración 26

    

No realizar cambios si no se evalúa y conoce su impacto, así como la continuidad en el cumplimiento de las especificaciones. Esto incluye procedimientos operativos. Preguntar no es suficiente. Desarrolle y aliente el uso de la comunicación para hacer valer el punto de vista del personal (especialmente frente a problemas reales o potenciales). No minimizar los problemas o ser complaciente. De manera constructiva, reta el status quo (dudas razonables hay que investigarlas). Asegure tener en el Equipo de Investigación al menos una persona con conocimientos técnicos y “espíritu científico”, aunque no piense como el “grupo”. Toma tiempo validar la efectividad de las decisiones. No adquirir compromisos para alcanzar un programa si no se tienen los fondos requeridos. Cambios en la estructura organizacional redistribuyen el poder. Verificar que esto no modifique la toma de decisiones aunque parezcan sutiles o informales. Dar tiempo para que se dé la comunicación. Gente con “poca influencia” organizacional, dispone de información valiosa que no siempre pueden expresar. Cumplir los procedimientos: Administración del Cambio, actualizar los documentos, conservar el conocimiento cuando la gente se retira (la memoria institucional se pierde). La Cultura de Seguridad es esencial en iniciativas de alto riesgo, y debe fomentar la capacitación innovadora que debata lecciones de errores pasados, aun sin consecuencias. Siempre estudia los “peores escenarios” en búsqueda de debilidades.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes



Permear la Cultura de Seguridad en todos los niveles. Rechazar el trabajo subestándar y asumir la responsabilidad en todos los niveles.  Toma tiempo adquirir el conocimiento conceptual, y es casi imposible corregir debilidades conceptuales en la etapa del diseño de detalles o en la operación.  El diseño debe considerar errores de los operadores y evitar que los sistemas de seguridad sean aislados o anulados. Los diseñadores deben conocer todos los riesgos, aunque no sean de su área de especialidad.  Los procedimientos de emergencia están disponibles, y pueden indicar el protocolo a seguir aun con el peor accidente posible.  Todo el personal conoce los incidentes (con y sin consecuencias) de plantas similares. Tabla 1. Aprendizajes significativos de Incidentes Mayores, reconocidos a nivel mundial.

Explosión

Manual de participante

Se ha comprobado que todos los incidentes y accidentes, incluyendo los potenciales, los menores y los ajenos son fuente de información para detectar áreas de mejora en nuestro centro de trabajo, mejorar procedimientos, justificar inversiones en la adquisición de sistemas, equipos y controles que protejan nuestra seguridad. Entonces, ¿por qué rechazamos reportarlos e investigarlos en su totalidad?

4. Motivos por los cuales no se reportan e investigan los incidentes. Se ha reconocido la importancia y los beneficios de reportar todos los incidentes, con el fin de implementar acciones correctivas para su prevención; la realidad nos muestra que estamos lejos del estado ideal, por lo que es importante conocer los motivos, barreras o “brechas” de la gente que limitan el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, para establecer estrategias y actividades que las eliminen. Podemos agrupar las brechas en tres grupos: Desconocimiento, creencias y sustentadas en hechos incorrectos. A. El desconocimiento del valor de la medición de un indicador de desempeño puede llevar a creencias erróneas sobre el propósito y la utilidad de reportar y analizar los resultados del mismo. o Por falta de información total o parcial. Porque la información proviene de una “fuente no oficial”.

Porque la información no es clara para todo el personal.

Porque no existe un proceso de comunicación para su difusión.

B. El rechazo hacia el reporte de incidentes y su investigación también se da por creencias como: o Es contrario a la naturaleza humana (no aceptamos nuestros errores). o

No existen incentivos, ¿cuál es la recompensa?

Requiere tiempo y no lo tenemos.

No lo hemos hecho en el pasado, ¿por qué ahora sí?

No es mi responsabilidad.

Otras…

C. En algunos casos las creencias están sustentadas en hechos o conductas de la gente que es contraria a los principios de Reportar, Investigar, Analizar y Corregir. o Sólo se buscan culpables. o

Mi jefe va a pensar que no soy un buen supervisor.

Se muestra un mal resultado en los indicadores de seguridad.

Una persona que participó en la investigación fue despedida.

No se reconocen los errores de “X” persona.

Manual de participante

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Se ocultan (por “X” motivo).

Los resultados son falsos.

Las acciones correctivas no se han implementado después de un año.

Ejercicio: Detectando los incidentes por primera vez. Como parte de una tarea escolar, el dueño de un automóvil (con 20 años de práctica) es “auditado” durante dos semanas, en su forma de manejar, por su hijo que tiene seis meses conduciendo, debiendo reportar todos los incidentes y violaciones de tránsito, investigando su causa para evitar su repetición. El reporte del hijo detalla lo siguiente:  El primer día, el conductor comete 25 infracciones (no se pasó ninguna luz roja, pero no revisó las condiciones del vehículo antes de iniciar la marcha, en una señal de alto ocupó el área de tránsito de los peatones, dio vueltas prohibidas, no respetó los límites de velocidad, etc.). El conductor sólo “reporta e investiga” 16 incidentes, porque “no tiene tiempo”. 28



En el segundo día, las infracciones son 19, reporta 13, y sólo participa en la Investigación de ocho incidentes.



En el tercer día se mantiene en 22 incidentes, y sólo reporta cinco. No investiga ninguno.



En el cuarto día son 22 incidentes, y ninguno se reporta e investiga.



En el quinto día, el conductor no desea continuar con la evaluación.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Analice: Como observadores externos de este ejercicio, nos podemos preguntar posibles argumentos para no querer continuar con la evaluación. 1. ¿Existe duda sobre la validez y objetividad del auditor? ¿Por qué? 2. ¿Es “natural” que un conductor experimentado cometa “tantas infracciones”? ¿Por qué? 3. ¿Cómo imagina que puede ser el desempeño del conductor después de dos semanas, si continúa el ejercicio? ¿Mejor, igual o peor y por qué? 4. ¿Si usted fuera el “auditor” que haría diferente? 5. ¿Puede suceder lo mismo a un supervisor y a su gente que deben reportar e investigar todos los incidentes de su área? Cualquier proceso medido por primera vez tiene un amplio rango de variaciones al no existir un “control” que regule el “rango de operación” deseado. En todos los centros de trabajo en los que se inicie el reporte de los incidentes, el número de éstos parecerá elevado, pero la Línea de Mando debe estar consciente al observar que en el transcurso

Manual de participante

Del tiempo se obtendrán los beneficios de su implantación al disminuir el número de incidentes.

29 Fotografía 10.



Reforzar los Programas de Capacitación en el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.



Disponibilidad de formatos de reporte de incidentes para todo el personal.



Difundir los resultados y aprendizajes de incidentes, como parte de un proceso de comunicación continua.



Actualizar y mostrar el avance en las acciones correctivas derivadas de las recomendaciones sobre las investigaciones de incidentes.



Fomentar el Reporte de Incidentes como una práctica de mejora continua.



Otras que sus compañeros puedan comentar.

En la medida en que podamos identificar el fondo de estas objeciones, será posible adoptar estrategias tendientes a cambiar los motivos que originan el rechazo y contribuir a fomentar la cultura de la prevención. Nuestro reto es dar credibilidad al Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en todos los niveles, para que el personal que labora en Petróleos Mexicanos vea sus beneficios y por convicción, reporte y analice todos los incidentes, siguiendo los lineamientos corporativos.

Manual de participante

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Conocer los hechos y el origen de estas conductas permite formular estrategias tendientes a su erradicación. Algunos ejemplos de las actividades, que se pueden adaptar según la situación, se listan a continuación:

5. Requerimientos para la Implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

Fotografía 11. Definir el estado futuro en la implantación de la Investigación y Análisis de Incidentes, significa que todos los incidentes son reportados e investigados y forman parte de un proceso de aprendizaje y de mejora continua de diseños, procedimientos, procesos, equipos, sistemas, enfocados en aumentar la seguridad y prevenir su ocurrencia.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Comparar el estado futuro con el nivel actual, permite establecer prioridades y acciones, tomando en consideración la problemática particular, capacidades y recursos, de cada centro de trabajo. Los requerimientos para alcanzar el estado futuro incluyen: 

Implantar procedimientos, protocolos y herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en el centro de trabajo.



Que el personal tenga conciencia del impacto de los incidentes, aprenda de ellos y se eliminen sus Causas-Raíz para prevenir su repetición, por convicción de sus beneficios.



Implantar un sistema de seguimiento al cumplimiento de recomendaciones y oportunidades de mejora detectadas, con fechas y responsables.



Verificar el cumplimiento y efectividad de las acciones correctivas.



Contar con investigadores que tengan conocimiento y experiencia en técnicas y habilidades avanzadas de Análisis de Causas-Raíz.

Manual de participante



Contar con personal de la Línea de Mando con conocimiento de las técnicas básicas de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, para reportar todos los incidentes y aprender de ellos.



Para llegar a este nivel se requiere del esfuerzo, colaboración y liderazgo de todo el personal que labora en Petróleos Mexicanos, iniciando a nivel personal.

Resumen-Conclusión Los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes son, entre otras:  Evitar su recurrencia. 

Prevenir que sucedan en otras instalaciones.



Menores costos de aprendizaje (no es necesario tener un incidente para adoptar acciones correctivas).



Mayor preparación de la gente para identificar áreas de mejora.



Mejores tecnologías, instalaciones, procesos, equipos, procedimientos.



Se desarrolla el liderazgo de la Línea de Mando.



Se vive un clima de confianza y apertura para reportar todos los incidentes.



Se utilizan las herramientas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes de manera uniforme y constante en todos los centros de trabajo.



Se logran mejores indicadores de seguridad.

Siendo el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes un Elemento del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos:  Se fortalece el (SASP) al reportar todos los incidentes y aprender de ellos. 

Se utilizan las herramientas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes para la mejora continua de la tecnología, instalaciones y del personal relacionado con los procesos.



Se dispone de instalaciones más seguras.



Se previenen las consecuencias dolorosas a consecuencia de un incidente.

Al definir el estado futuro del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes y alcanzar el nivel de la “Mejora Continua”, se requiere que todos los procedimientos, protocolos y herramientas estén implantados e implica que la Línea de Mando sigue los procedimientos por convicción del beneficio que representa, lo que conducirá a tener cimientos sólidos para reforzar y mejorar el desempeño en seguridad.

Manual de participante

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Al ser el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes una de las 12 MPI del SistemaPEMEX-SSPA:  Se fortalece el Sistema de Administración del Sistema PEMEX-SSPA.

¿Qué aprendí? Instrucciones: De las siguientes preguntas seleccione las dos opciones que considere correctas: 1. ¿Cuáles son los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes? a) Prevenir la ocurrencia y recurrencia de incidentes y accidentes. b) Encontrar a los responsables de un incidente. c) Justificar la adquisición de suministros de mantenimiento de mayor precio que aumenten la seguridad. d) Cumplir con Disciplina Operativa establecida como parte de un alto estándar de desempeño en las 12 MPI.

2. ¿Por qué el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes forma parte de las 12 MPI y del SASP? a) Contribuye a la efectividad del Sistema PEMEX-SSPA. b) Complementa los resultados de las Auditorías Efectivas. c) Desarrolla procedimientos y planes de emergencia. d) Mejora el desempeño en seguridad. 3. ¿Cuál es la importancia de “reportar” todos los incidentes?

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

a) Se identifica a personal poco comprometido con la seguridad. b) Señalan áreas de mejora (procedimientos, procesos, prácticas, etc.). c) Forman parte de un proceso de aprendizaje. d) Se cumple con la Política de SSPA. 4. ¿Cómo se pueden eliminar las “brechas” que limitan la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes? a) Reforzar los planes de inversión en nuevos equipos. b) Disponibilidad de formatos de reporte de incidentes para todo el personal. c) Difundir los resultados y aprendizajes de incidentes. d) Castigar a quienes se oponen a la implantación.

Manual de participante

5. ¿Qué requiere el estado futuro del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en mi centro de trabajo? a) Publicar en intranet todos los reportes de incidentes y que estén disponibles para su consulta y análisis. b) Que el personal tenga conciencia del impacto de los incidentes, aprenda de ellos por convicción de sus beneficios. c) Cerrar todas las investigaciones de incidentes en un plazo máximo de seis meses, para los incidentes mayores o catastróficos. d) Contar con investigadores que tengan experiencia en técnicas y avanzadas de Análisis de Causas-Raíz.

Actividades complementarias

1. Buscar el procedimiento del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes y tener una copia del mismo. 2. Conversar con mi jefe sobre la conveniencia de reportar todos los incidentes. 3. Buscar el reporte de un incidente para encontrar recomendaciones y acciones que pueden ejecutarse en mi centro de trabajo. 4. Conversar con las personas que no están convencidas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes y explorar líneas de acción para apoyarlos y convencerlos. 5. Elaborar una presentación en power point sobre los beneficios del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes y presentarla en mi centro de trabajo. 6. Elaborar

una

presentación

que

muestre

las

recomendaciones

del

Reporte,

Investigación y Análisis de Incidentes de un caso que sucedió en otra instalación. 7. Solicitar a mi jefe que de forma regular informe de los incidentes ocurridos en otras instalaciones. 8. Solicitar a mi jefe que periódicamente nos informe del avance de las acciones correctivas derivadas de los incidentes en nuestro centro de trabajo.

Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Revise esta lista y seleccione las actividades que usted piense que le pueden ayudar a mantener un compromiso de mejora personal y mostrar su liderazgo al regresar a su centro de trabajo:

II.

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

Objetivo específico Elabora el reporte preliminar, con el que inicia el proceso de investigación y análisis técnico de los incidentes, siguiendo las normas de referencia que describen las responsabilidades del personal y el protocolo para la respuesta inicial ante un incidente, así como la elaboración y difusión del reporte final y sus recomendaciones, según los lineamientos y guías técnicas corporativas. Los resultados del aprendizaje son: 

Identifica la normatividad relacionada con la investigación y análisis de incidentes.



Identifica las responsabilidades de la Línea de Mando en el Reporte, Investigación y



Aplica el protocolo a seguir en la respuesta inicial ante los incidentes.



Elabora reporte preliminar básico conforme a formatos institucionales.



Explica los elementos que conforman el proceso de investigación técnica y análisis de incidentes.



Elabora el reporte final y difunde sus recomendaciones, según los lineamientos y guías técnicas corporativas.



Revisa los indicadores con los que se llevan a cabo las estadísticas de incidentes.

Introducción al tema Las normativas de Petróleos Mexicanos muestran coincidencias con normas de otras entidades nacionales e internacionales, en la definición de responsabilidades, protocolos de investigación, elaboración de reportes, coincidiendo en el objetivo de comprender los orígenes de los incidentes, para evitar su repetición. Se describen las responsabilidades generales de la Línea de Mando para apoyar la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Se presentan los pasos a seguir al ocurrir un incidente; desde la respuesta inicial con la atención a los lesionados, la elaboración del reporte preliminar, el proceso de

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Análisis de Incidentes.

Investigación y análisis técnico de los incidentes, hasta el reporte final de la investigación y la difusión de los resultados y recomendaciones.

Fotografía 12. 36

1. Normatividad.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Las responsabilidades y obligaciones patronales y de los trabajadores relacionados con el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, definidos en los lineamientos corporativos de Petróleos Mexicanos, están en concordancia con: 

El Contrato Colectivo de Trabajo de Petróleos Mexicanos.



El Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.



En las cláusulas de los contratos suscritos con proveedores y contratistas que realizan actividades en instalaciones de Petróleos Mexicanos.



En los tomos del Sistema PEMEX-SSPA y del SASP.



Otras normativas de diversas entidades de Gobierno.

Estos documentos sirven como marco de referencia para el desarrollo de la metodología, los equipos investigadores y los reportes de incidentes. La Tabla 2 muestra algunas Referencias del Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios con la Investigación y Análisis de Incidentes y/o Accidentes. El Anexo A contiene un listado más extenso de

Fotografía 13.

la Normatividad relacionada con la Investigación y Análisis de Incidentes.

I. ARTÍCULO 21. La Comisión Mixta de Seguridad e Higiene (CMSH) y todo el personal de cada Centro de Trabajo están obligados a colaborar, cuando se requiera, en el análisis técnico de las causas de los accidentes para poder prevenir la ocurrencia de casos similares. I. ARTÍCULO 23. El Superintendente o jefe del Centro de Trabajo será responsable de que se ejecute el contenido de los programas de seguridad establecidos; así como de que se elabore una relación de accidentes en su Centro de Trabajo, determinando las causas, el área, el agente y las partes lesionadas, dando las recomendaciones tendientes a evitar su repetición, conjuntamente con la CMSH. II. ARTÍCULO 8. Todo trabajador que note alguna anomalía en las instalaciones, maquinaria, equipos, aparatos, herramientas, entre otros; u observe posibilidad de derrame o fuga y en general, algo que pueda poner en peligro la salud de él o de sus compañeros, la seguridad de él, sus compañeros o instalaciones y al medio ambiente, está obligado a comunicarlo de inmediato a su jefe y en caso de que éste no adopte las medidas preventivas o correctivas, lo pondrá en conocimiento de la CMSH.

XXX. ARTÍCULO 10. Las CMSH tienen la obligación de analizar, difundir y comunicar los resultados de las investigaciones practicadas, los reportes de los Análisis Causa-Raíz de los accidentes y enfermedades de trabajo que ocurran en su centro, así como emitir las recomendaciones preventivas que tengan lugar a fin de evitar su recurrencia. Deben ser anexados al Acta de Verificación que corresponda, copia del informe respectivo, así como evidencia documental y fotográfica de la difusión de las medidas preventivas en su Centro de Trabajo. XXX. ARTÍCULO 11. Las CMSH deben promover y participar en programas, campañas y pláticas específicas sobre medidas de seguridad, salud y de protección al medio ambiente de trabajo, que atiendan recomendaciones de los Análisis Causa-Raíz de los accidentes, tendencias de accidentalidad y recomendaciones de los GMC y CNMSHI. Tabla 2. Artículos del Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos. Para utilizar la terminología relacionada con el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, con un significado homogéneo en toda la Organización, se han establecido definiciones para algunos términos, los cuales se pueden consultar en los Anexos: Glosario de abreviaturas y Definiciones.

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

II. ARTÍCULO 9. Todo trabajador tiene la obligación de dar aviso inmediato a su superior en caso de accidente personal o de alguno de sus compañeros, y el jefe inmediato avisará a la CMSH.

2. Responsabilidades. Las responsabilidades y obligaciones de la Línea de Mando determinan las tareas y obligaciones que son necesarias para cumplir las estrategias y los planes para la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en todos los centros de trabajo. A continuación se presenta un resumen de estas responsabilidades. Directores Corporativos y de Organismos Subsidiarios: 



Su liderazgo es crítico para dirigir la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Fomentar un ambiente de apertura que permita reportar todos los incidentes sin represalias.



Formar parte del Equipo de Liderazgo de SSPA o del Subequipo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

 

Participar activamente en la implantación del Elemento en los centros de trabajo. Proporcionar información sobre los incidentes, a las autoridades.

Fotografía 14.

Personal responsable de SSPA (Subdirección, Centros de Trabajo):

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

 

Asesorar en el proceso de implantación, de investigación y de análisis. Apoyar al Subequipo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en el análisis de las estadísticas, proponiendo mejoras.  Auditar y evaluar el cumplimiento de los compromisos de implantación de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.  Vigilar la utilización de los procedimientos y la efectividad de las acciones correctivas.  Aprobar la información de los incidentes que se proporciona a las autoridades y medios de comunicación. Servicios Médicos: 

Proporcionar el

tratamiento médico requerido a

los lesionados, hasta que sean dados de alta. 

Participar en el análisis e investigación de los incidentes

con

gente

lesionada,

las

enfermedades del trabajo. 

Promover el reporte y difusión de los incidentes con lesión, para aprovechar el aprendizaje.



Recomendar cambios en procedimientos en el EPP y otros.

Fotografía 15.

Recursos Humanos de los centros de trabajo: 

Coordinar el programa de capacitación sobre las metodologías para la investigación técnica de incidentes y/o accidentes, en todos los niveles de la Organización.



Realizar y registrar la investigación técnica de los incidentes en tránsito.



Calificar los incidentes con lesión y reportarlos ante la STPS, según sus lineamientos.

Máxima Autoridad del centro de trabajo: 

Mantener un ambiente de apertura para que se reporten todos los incidentes.



Asegurar que su reporte y registro sea oportuno.



Liderar el Equipo investigador de los incidentes graves que ocurran en el centro de trabajo.



Integrar el Subequipo de Investigación Técnica y 39

Análisis de Incidentes y/o Accidentes. 

Asegurar que se difundan los incidentes ocurridos en el centro de trabajo.



Autorizar el reporte final de los incidentes y/o accidentes calificados como graves, y de los incidentes ambientales que se envían a las autoridades gubernamentales.

Línea de Mando: 

Elaborar y validar el reporte preliminar de los incidentes y/o accidentes.



Convocar y presidir el equipo investigador de los incidentes “menores y moderados”.



Elaborar y aprobar el reporte final.



Dar seguimiento a la atención y solución de las medidas preventivas y correctivas. 

Difundir los incidentes y/o accidentes al personal

de su área y el aprendizaje que se tuvo de los mismos. 

Proponer y elaborar el programa de capacitación: o

personal

que

participará

investigación técnica de los incidentes. o Fotografía 17.

las

generalidades

Investigación y Análisis de Incidentes.

del

Reporte,

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Fotografía 16.

Al personal en el uso de las herramientas informáticas oficiales en materia de incidentes.

Línea de Mando: 

Participar en los programas de capacitación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.



Reportar todos los incidentes, incluyendo los potenciales y con consecuencias “menores”.



Participar en la investigación técnica de los incidentes, si tiene información/experiencias que aportar.



Promover la difusión y el aprendizaje de los incidentes de otros centros de trabajo.



Proponer la implantación de acciones correctivas derivadas del aprendizaje de incidentes de otros centros de trabajo.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

La responsabilidad del personal del centro de trabajo, cuando ocurre un incidente, se muestran esquemáticamente en el Diagrama 5, para el proceso desde la respuesta inicial hasta el reporte final y la difusión del aprendizaje.

Diagrama 6. Responsabilidades del personal del centro de trabajo cuando ocurre un incidente. Es importante destacar que si bien la Línea de Mando participa en todo el proceso, sus actividades están definidas en el Plan de Emergencias al momento de ocurrir el incidente,

pues el aprendizaje de incidentes previos ha mostrado que tomar la iniciativa de ayudar, sin mitigar los riesgos y sobrepasando las responsabilidades individuales, puede llevar a graves consecuencias (mayores daños, impacto ambiental, fatalidades). Los detalles del proceso se presentan a continuación, con lineamientos de aplicación general y observancia obligatoria en todos los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios, cumpliendo con Normas Oficiales Mexicanas, Normas Mexicanas y reglamentos internos.

3. Respuesta inicial ante los incidentes. Todos los centros de trabajo deben trabajar en un proceso de planeación para implantar y comunicar el protocolo básico para la investigación y análisis de incidentes, previo a la ocurrencia de un incidente, de manera que cuando suceda, se disponga de los recursos humanos y técnicos para atender el evento de manera efectiva y oportuna. De igual manera es importante iniciar el proceso de difusión y capacitación, para que el personal del centro de trabajo sea participativo al momento de realizar una investigación y análisis técnico.

A. Cuando existan lesionados por causa de un incidente:

Que el lesionado reciba atención del servicio médico de la instalación.

Que se llenen los formatos establecidos para la atención médica.

Que en el caso de que el incidente haya originado fatalidades, comunicar de inmediato a sus superiores, al CCAE y al área de Recursos Humanos.

El rescate de los lesionados se llevará a cabo por personal capacitado, en especial cuando se encuentren en un lugar de alto riesgo o difícil acceso. Existen casos en donde compañeros de un trabajador han sido víctimas de las mismas causas del incidente, al momento de ayudar.

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Los detalles de este protocolo comienzan al identificar las tareas que el responsable de la instalación debe realizar:

B. Según el potencial impacto del incidente y sus consecuencias: Evaluar la magnitud del incidente, los riesgos potenciales y sus consecuencias.

S olicitar información al personal del área: naturaleza del evento, materiales involucrados, cantidades, personal expuesto, zonas afectadas, etc.

Aplicar el plan de respuesta a emergencias, apoyando al personal de las brigadas para orientar y proporcionar la información que sea necesaria.

Asegurar que se tomen las acciones requeridas para controlar el incidente y llevar a condiciones seguras las instalaciones y al personal. 42 Asegurar que se limite el acceso a la zona del incidente sólo al equipo investigador.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Asegurar la recolección de evidencias físicas.

Recolectar testimonios preliminares del personal próximo al incidente: condiciones del lugar,situaciones del proceso, estado del equipo, trabajos que se realizaban, etc.

La Línea de Mando apoyará las labores de contención, en la medida que su integridad física no esté expuesta a peligros mayores, tenga el conocimiento y la capacitación de las acciones que puede realizar, además de contar con el apoyo de compañeros del área.

4. El reporte preliminar. Cuando ocurre un incidente, es importante disponer de información que describa los eventos e incluya la mayor cantidad de datos relacionados con el incidente, de manera que la Línea de Mando tome las decisiones apropiadas para mitigar las consecuencias y restablecer la normalidad de las operaciones a la brevedad posible.

La Máxima Autoridad del centro de trabajo debe asegurar y promover:  Que todos los incidentes se reporten y registren. 

Que el “reporte preliminar” sea elaborado y reportado por el personal de las áreas de trabajo. o

Validado por el responsable inmediato de la Línea de Mando.

En un tiempo no mayor de ocho horas.

Contenga la información indicada en las Tablas 1 a 3.

A continuación se presenta el formato del reporte preliminar básico, mismo que se ha dividido en tres partes para una explicación detallada de la información relevante (Tablas 3, 4 y 5). Es posible que las Subsidiarias puedan agregar otros elementos, con el fin de complementar otros requerimientos o registrar otros datos con fines estadísticos. a. Identificación del incidente/accidente. 

Asignación de número consecutivo.



Organismo Subsidiario, Subdirección, Línea de Negocio, Sector, Unidad y centro

de trabajo y consecutivo del centro de trabajo. 

Terrestre.



Costa afuera.



Transportación. Tabla 3. Formato del reporte. Datos de identificación del incidente.

a. Identificación del incidente/accidente. El título o identificación del incidente debe contener una descripción de la naturaleza del evento y la consecuencia preliminar. Esto es muy importante, ya que marcará el objetivo de la investigación dirigida a la identificación de la Causa-Raíz que originó el evento.

Los siguientes ejemplos son ilustrativos: Descripción del incidente (del Reporte preliminar): Un trabajador cayó del Tanque TV-28A de gasóleo primario mientras se disponía a tomar el nivel físico del tanque, sufre heridas graves y posteriormente fallece en el hospital.

Fotografía 18.

Título del Evento: Caída de un trabajador del tanque TV-28A de gasóleo primario provocándole heridas fatales.

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

b. Tipo de instalación:

Ejercicio: “Titular los siguientes Incidentes” 1. El incendio de una torre de procesos TI-2, en la producción de gasolina, provoca quemaduras a cinco trabajadores. Previo al incendio de la torre se escuchó una explosión en un vehículo que transitaba en la calle próxima a la unidad de producción, el cual fue el primero en incendiarse. 2. Un contratista que labora en la reparación del tanque de almacenamiento de gasolina TA-23, se tropieza con una manguera del equipo de corte con oxi-acetileno y cae al piso, sin sufrir ninguna lesión. ¿Cuál es el Título apropiado para cada uno de estos eventos? En el primer caso, el enfoque de la investigación será encontrar las Causas-Raíz que dieron origen a la explosión que derivó en un incendio y lesionó a cinco trabajadores. En el segundo ejemplo el enfoque de la investigación es conocer la causa por la que se tropieza, aunque el caso parezca evidente y sencillo. 44

b. Tipo de instalación. Posterior al título del reporte, se llena el formato con los datos generales tipo de instalación del centro de trabajo en donde ocurrió el incidente: Número consecutivo, subsidiaria, localidad y tipo de instalación. A continuación, el formato requiere que los incidentes sean clasificados y calificados siguiendo la metodología establecida en los “Criterios para la calificación de la severidad de los incidentes”.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

c. Clasificación del incidente y/o accidente:  Incidente potencial. 

Incidente y/o accidente personal.



Incidente y/o accidente industrial.



Incidente y/o accidente de transportación.



Incidente y/o accidente de distribución.



Incidente y/o accidente por fenómeno natural.

d. Calificación por Severidad:  Menor. 

Moderado.



Grave.

Tabla 4. Formato del Reporte. Clasificación del incidente y calificación de la severidad.

c. Clasificación del incidente y/o accidente. Los incidentes se clasifican en:  Potenciales. 

Con consecuencias.

Como se ha indicado, también los incidentes potenciales ofrecen oportunidades de aprendizaje, por lo que igualmente deben ser reportados. Los incidentes con consecuencias, a su vez y para fines estadísticos, se identificarán en las siguientes categorías. 

Con lesión. Se incluyen desde los que requieren tratamiento médico.



Proceso/industrial. Relacionados con las actividades productivas, en un activo, un centro de trabajo, una planta.



Ambiental. Aquellos en los que hay afectación al exterior del centro de trabajo.



De distribución. Involucra la transportación de productos propiedad de PEMEX.



Por fenómeno natural. Como puede ser a consecuencia de: Inundaciones, tormentas 45

tropicales, sismos, etc.

d. Calificación por Severidad: Todos los incidentes deben calificarse conforme al documento normativo “Criterios para la calificación de severidad de los Incidentes” y según la suma del puntaje, el incidente es calificado en una de las siguientes tres categorías:  Menor.

Fotografía 19.



Moderado.



Grave.

Esta calificación es confirmada o corregida al concluir la investigación y análisis técnico del incidente. La calificación por severidad será revisada con mayor detalle en el siguiente tema. e. Texto del Reporte Preliminar. En las horas posteriores al incidente, la información disponible puede ser confusa, incompleta, contradictoria en cuanto a la secuencia de eventos y es difícil precisar las posibles causas. La importancia de contar con este documento, es informar a las autoridades con el fin de que la integración del equipo investigador sea apropiada a la naturaleza del incidente y todos dispongan de los mismos datos.

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Esta clasificación será la base para integrar el reporte mensual de incidentes.

Ante la falta de elementos que puedan dar lugar a una confirmación de la información, es posible incluir en el reporte las situaciones que no son claras, de manera que el equipo investigador conozca desde el inicio las imprecisiones por confirmar. El texto del reporte preliminar se muestra en la Tabla 5 que se presenta a continuación: Fecha en que ocurre: Hora en que ocurre: Área de trabajo: Descripción del evento: Acciones inmediatas: Posibles causas: Agente: Tipo de incidente y/o accidente (por la forma en que ocurre): Descripción y evaluación de consecuencias (daños y pérdidas causados por motivo del incidente y/o accidente). 46



Personales: Petróleos Mexicanos, contratista o comunidad.



Instalación/Producción: Daños a las instalaciones y afectaciones a la producción.



Ambiente: Afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo.



Comunidad: Daños a la propiedad.

Quién reporta: Nombre, ficha y teléfono. Notificaciones:Si se dio aviso a autoridades externas o medios de comunicación.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Validación de información: Jefe del área involucrada. • Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informáticas SISPA y SAP R/3 EH&S. Tabla 5. Reporte de incidentes. Texto del reporte preliminar. La mayor precisión de la hora del evento, la descripción de los sucesos y las acciones correctivas tomadas, conducen a elaborar una línea del tiempo para corroborar las hipótesis. Incidentes reportables al CCAE Cuando el impacto del incidente es mayor y sus consecuencias tienen una afectación importante al personal, la comunidad, las instalaciones o el medio ambiente, es necesario comunicar el incidente al Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias (CCAE) de Petróleos Mexicanos, vía telefónica al número único nacional 49166 o por vía trunking al ID 751123 (de la zona sur).

Fotografía 20.

Todos los incidentes indicados en la siguiente tabla son reportables al CCAE: IMPACTO

NIVEL DE AFECTACÍÓN

Trabajadores

Instalaciones



Lesiones graves a una o más personas (y riesgo de muerte).



Muerte.



Todo evento inesperado como explosión, incendio, derrame, desfogue, inundación, bloqueo, sismo, entre otros.

Comunidad



Paro total o parcial de las instalaciones por algún incidente.



Todo evento que afecte o dañe la integridad física de los habitantes del entorno.

Medio Ambiente



Cualquier derrame, incendio, explosión, fuga de materiales tóxicos, explosivos, corrosivos, inflamables o biológicos con impacto perceptible fuera o dentro de las instalaciones que requieren acciones inmediatas de restauración para lograr las condiciones originales del

medio ambiente, aunque no

Bienes Terceros



Cualquier afectación a la propiedad y/o patrimonio de personas, comunidades o poblaciones derivado de las actividades de Petróleos Mexicanos.

Medios de comunicación y/o autoridad



Incidentes que pueden provocar cualquier reacción en los medios (prensa y televisión local).



Situaciones que repercutan en la alerta de autoridades ambientales.

Amenaza



Simulacros que puedan confundir a la comunidad o medios.



Amenazas de grupos subversivos contra las instalaciones de Petróleos Mexicanos. Tabla 6. Eventos reportables al CCAE.

En caso de duda, es preferible consultar a la supervisión y al mismo CCAE, de manera que se pueda disponer de los recursos corporativos en caso necesario. Demorar el tiempo de respuesta tiene un impacto en la oportunidad de controlar el evento con las mínimas consecuencias.

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impacten flora o fauna de la zona.

Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico. Parte 1.

Fotografía 21. Escenario.

El 7 de octubre, a las 8:43 am, la pipa de un proveedor ingresa al CT-345 con 12 toneladas de ácido sulfúrico y al transitar por el área de descarga, dentro de las

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instalaciones de PEMEX, comienza a tener una fuga del producto a través de la tubería de descarga, sin que el chofer se dé cuenta. Un operador de mantenimiento observó la fuga y dio aviso a su supervisor, quien a su vez comunicó a las instancias correspondientes para activar el plan de emergencias de la instalación receptora del producto (a las 8:47 am), sin que hubiera paro de actividades. El CT-345 no cuenta con un dique o un área para contener el derrame de producto de una pipa, pero personal de la instalación, con el EPP apropiado logra controlar y sellar la fuga a las 9:22 am. La cantidad de producto que se derramó se estima en 400 litros. No se reporta ninguna persona lesionada, afectaciones a la comunidad o al medio ambiente, y el daño en las instalaciones se limita al pavimento y a la neutralización del ácido en una fosa de descarga. Responda: 1. Con la información disponible llene el formato de reporte preliminar, con excepción de la calificación de la severidad del incidente. a) ¿Cuál es el título más apropiado? b) ¿Puede ser considerado un incidente potencial? ¿Por qué? c) ¿Qué clasificación le damos al incidente? d) Siendo un incidente que involucra un proveedor. ¿Quiénes deben integrarse al equipo de investigación? e) ¿Se debe reportar el incidente al CCAE? ¿Por qué? f) Sin conocer los detalles de la investigación y análisis ¿Qué comentarios tiene?

En el proceso de elaboración de los reportes se cuenta con la asistencia de personal del Subequipo de Investigación de Incidentes, así como personal de SIPA, de manera que situaciones particulares puedan ser aclaradas y no se tengan limitantes para el reporte y la investigación del incidente.

5. Proceso de investigación técnica y análisis de incidentes. Al igual que en un sistema de calidad es necesario que el proceso de investigación y análisis llegue a los mismos resultados por cualquier equipo de investigación y que el proceso se realice de la misma forma en todos los centros de trabajo. a. Equipo investigador. 

En los centros de trabajo se deben integrar Equipos y Subequipos multidisciplinarios para la investigación técnica y análisis de incidentes.



El Subequipo de Investigación Técnica y Análisis de Incidentes también participa en las actividades de capacitación e investigación de los incidentes que la Máxima Autoridad del centro de trabajo así lo determine. El Gerente o la Máxima Autoridad administrativa del centro de trabajo al nombrar al Líder del equipo investigador debe asegurar: o

La independencia e imparcialidad del líder.

Que no tenga conflicto de intereses o una implicación emocional.

Que el personal que participe en el equipo de investigación se encuentre autorizado para disponer de su tiempo de manera prioritaria en la asignación.



El Líder del equipo investigador designado debe: o

Ser

competente

(tener

conocimientos) en

los

aspectos

técnicos

operativos. o

Ser imparcial (no tener nada que ganar o perder).

Ser persistente (hasta encontrar las Causas-Raíz del incidente).

Ser organizado.

Ser conciliador para solucionar los conflictos.

Tener la autoridad moral y tomar las decisiones involucradas en la investigación técnica.

La investigación estará conformada por un equipo multidisciplinario que reúna a personal con diferentes niveles de conocimientos y habilidades. Aun personas que tengan poco conocimiento son valiosas, siempre que demuestren para “cuestionar” de manera objetiva, los porqués de las situaciones que puedan plantear los “conocedores” del tema.

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

El equipo está conformado por:  El Líder del equipo. 

Un facilitador o experto en la metodología de Análisis Causa-Raíz.



Y un grupo multidisciplinario integrado por especialistas, de acuerdo con la naturaleza del evento:

Operación.

Mantenimiento (mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos, civil, etc.).

Proceso.

SSPA (Seguridad, Salud, Protección Ambiental).

Proyectos.

Recursos humanos.

Adquisiciones.

Medicina del trabajo.

Asesores externos, proveedores, consultores.

Otros.



Un representante de la CMSH.



Si el incidente involucra a personal contratista, el responsable de la compañía debe integrarse al proceso, y con el supervisor del contrato de Petróleos Mexicanos.

El equipo investigador tiene las siguientes responsabilidades:  En todo incidente se cuenta con un plazo máximo de 24 horas después de

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

controlado, para: 

Presentar el plan preliminar de la investigación técnica.



Iniciar la investigación técnica del incidente.



Recopilar toda la información y evidencias físicas relevantes relacionadas con el incidente, que considere pertinentes con libertad absoluta.



Tomar fotografías o videos.



Realizar las entrevistas con el personal involucrado, testigos oculares y registrarlas por escrito; esto servirá de base para el Análisis de Causa-Raíz (ACR).



Hacer una reconstrucción de los hechos. o

Especificar las incertidumbres que existan.

Plantear las hipótesis razonables de cómo ocurrieron los hechos.

b. Proceso de investigación. 

El análisis técnico de los incidentes debe realizarse. o

Conforme a la “Guía técnica para el Análisis de Causa-Raíz”.

En todos los incidentes calificados como moderados y graves.

En los incidentes menores en los que no se tenga algún antecedente de que se le haya aplicado esta metodología o se tenga un potencial de aprendizaje.



Los factores clave y relevantes tienen que ser identificados al aplicar el ACR, cuyos detalles se presentan en el siguiente tema.



La investigación técnica de los incidentes debe identificar las Causas-Raíz y los Elementos de los Subsistemas del SSPA: SAA, SAST y ASP, así como de Disciplina Operativa que requieren ser reforzados.



Si en las Causas-Raíz de una investigación se encuentran fallas de tipo administrativo, fuera del alcance de SSPA, el análisis debe extenderse a donde se generó la ocurrencia del incidente, aplicándole la misma metodología del ACR.

Disponer de herramientas como el ACR nos lleva a utilizar una metodología centrada en “descubrir” las causas de un incidente, evitando caer en conclusiones precipitadas que no

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Diagrama 7. Flujo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes 12 MPI. Tomo 2 Lineamientos y Guías Técnicas.

conducen a la solución de un problema. Y principalmente, sin asegurar que el incidente no se repita. Ejercicio: “Trabajador lesionado” Un trabajador se lesiona el tobillo al caer de una escalera metálica cargando sus herramientas. Un análisis simplista y sin sustento apuntará a que el trabajador es el responsable y con base en otras “filosofías de seguridad”, el trabajador será sancionado. Un mes después otro empleado se cae de la misma escalera y sufre una fractura de tobillo. La investigación, al efectuarse, no previene la ocurrencia de más incidentes. Responda individualmente y comente al grupo: ¿Cuáles pueden ser otras causas del incidente que convenga investigar?

Este ejemplo muestra que los paradigmas nos pueden llevar a analizar mentalmente algunos incidentes para obtener conclusiones que pueden no ser correctas. La historia completa del caso relata que el trabajador en vez de realizar cinco viajes para bajar su herramienta, quiso realizarlo en tres, porque la instrucción que recibió fue realizar el trabajo de manera urgente, y sin mayores detalles. ¿Significa esto que sea a costa de omitir procedimientos de seguridad? El equipo investigador encontró que el diseño de la escalera es deficiente, ya que la altura de un escalón es más alta que los demás peldaños. c. Desarrollo de un Plan de Trabajo. 

El equipo de investigación tiene que desarrollar un plan de trabajo, que incluya: 1. Lugar y horario de trabajo.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

2. Mecanismos de comunicación interno y externo. 3. Recorrido en campo, del lugar del incidente y/o accidente. 4. Recopilación y análisis de las evidencias objetivas. 5. Programar entrevistas con personal relacionado en el incidente. 6. Ejecución del Análisis de Causa-Raíz (ACR). 7. Documentación de recomendaciones. 8. Emisión del informe final. 9. Actividades de difusión y comunicación. De forma adicional, es necesario contar con:  Un lugar apropiado para las reuniones de trabajo. 

Iniciativa y capacidad para restringir el paso de personal ajeno a la investigación, de manera que las evidencias no sean modificadas, cambiadas de lugar o destruidas. Y

será la experiencia la que conduzca a recolectar evidencias que ayuden a responder, de forma anticipada, preguntas como:



¿En dónde inició el fuego? ¿Cómo se propagó?

¿De qué modo estaba operando el equipo?

¿Fue efectivo el uso del EPP?

¿Estaban en operación los dispositivos de seguridad?

¿Cuánto tiempo tenía la fuga?, etc.

¿Qué condiciones fuera de lo normal se dieron?

Para esto, deberá recopilar evidencias físicas que pueden incluir: o

Fragmentos de equipos, dispositivos, sistemas que se hayan roto o incendiado.

Muestras de substancias desconocidas.

Maquinaria, herramientas y equipos que se utilizaban próximos al lugar del incidente.

Fotografías y videos del lugar del incidente, por ejemplo del tipo de

o 

Otros elementos que se consideren importantes.

Acceso libre a todos los documentos y registros requeridos y relacionados con el personal, equipo e instalaciones del área del incidente, como: o

Órdenes o permisos de trabajo.

Manuales y procedimientos de operación.

Bitácoras de operación.

Manuales de equipo y especificaciones de diseño.

Diagramas de flujo.

Diagramas de tubería e instrumentación.

Planos de localización.

Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica.

Diagramas de paro y arranque de la instalación.

Registros de monitoreo ambiental.

Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo.

Registros de administración del cambio.

Registros de capacitación y entrenamiento del personal.

Registros con el historial médico.

Registros de no conformidades anteriores.

Hojas de datos de seguridad de los productos (MSDS).

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instalación eléctrica, arreglo de las tuberías, etc.



Normatividad SSPA aplicable.

Especificaciones o estándares.

Informes de auditorías.

Registros de calidad.

Informes del desempeño.

Presupuesto para solicitar el apoyo externo, ya sea de consultores o para realizar análisis y pruebas de laboratorio externos, certificados, etc.

54 

Ultrasonido.

Análisis vibracional.

Termografía infrarroja.

Análisis químico o metalúrgico.

Análisis de circuitos eléctricos.

Análisis experimentales de esfuerzos.

Alineación con láser.

Pruebas radiográficas.

Capacidad para realizar entrevistas al personal, ya sea que dispongan de información relevante relativa al área en donde ocurrió el incidente o porque estaban cerca del área. Dentro de estas capacidades, se encuentra la facilidad para

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elaborar un cuestionario que contenga: o

Preguntas abiertas: ¿Puede describir la situación al momento del accidente?

Preguntas específicas: ¿En dónde estaba usted situado en ese momento?

Preguntas múltiples: ¿Llevaba el accidentado en su mano un tubo, un martillo o una llave inglesa?

Preguntas dirigidas, normalmente se responden con un sí/no: ¿Es cierto que el accidentado introdujo la herramienta y su mano por la compuerta?



Para la realización de las entrevistas, también debe considerar los siguientes factores: o

Solicite al entrevistador le confirme el propósito que le dará a sus respuestas.

Busque y aporte evidencias que justifiquen sus “opiniones y creencias”.

Identifique a las personas relacionadas en la ocurrencia del incidente. Es posible que algún compañero disponga de información valiosa.

Contribuya a establecer un ambiente libre de tensiones y temores. En ocasiones, el miedo a hablar sobre una falla personal dificulta comentarla.

Invite a sus compañeros a participar en las entrevistas, aclare dudas.

Asista con el entrevistador al lugar del incidente y oriéntelo con sus experiencias.

Asegúrese que el entrevistador toma nota de sus

comentarios y

sugerencias. o

No discuta con el entrevistador o perderá su confianza. Quizá esté presionado.

Utilice estrategias alternas de comunicación: Apuntar ideas generales, elaborar dibujos, apoyarse en fotografías.

Sea abierto, comunicativo, contribuyente, quizá pueda ser de gran ayuda en el proceso de investigación. 55

6. Reporte final, seguimiento y difusión de la investigación técnica. Siguiendo el proceso de Análisis Causa-Raíz se identifican los motivos que originaron el incidente, y se emiten recomendaciones orientadas a corregirlos de manera que se prevenga su repetición. 

Los resultados, conclusiones y lecciones aprendidas del proceso de la investigación técnica de incidentes son registrados en el reporte final, mismo que es aprobado por la Línea de Mando donde ocurrió el incidente.



seguimiento a

implementación de

medidas preventivas y correctivas

derivadas de los incidentes, para asegurar que el personal y las instalaciones no estén expuestos a los riesgos que ocasionaron el incidente, es una responsabilidad compartida por:



La Línea de Mando del área afectada.

La CMSH.

La Línea de Mando.

ASIPA.

A través de la Línea de Mando se informa a la gerencia sobre el avance en el cumplimiento de las medidas preventivas y correctivas hasta su conclusión.

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

Los registros de los avances de las medidas preventivas y correctivas deben mantenerse actualizados en el módulo de eventos de las herramientas informáticas.



Los incidentes se “cierran”: o

Al cumplir cabalmente cada una de sus medidas preventivas y correctivas.

Y cuando el responsable de SIPA evalúe la efectividad de estas medidas.

La Línea de Mando es informada del avance de las medidas preventivas y correctivas, para demostrar el liderazgo de la Línea de Mando, la efectividad de la investigación y análisis de incidentes, y aumentar la credibilidad en el uso de sus herramientas. Difusión de los Incidentes  En el centro de trabajo, todos los incidentes potenciales y con consecuencias: o

Son difundidos por la Línea de Mando, incluyendo a contratistas.

Se muestran en un resumen del evento suscitado y de las causas que los originaron.

Se conservan los registros sobre la difusión de los incidentes por cinco años.



Fuera del centro de trabajo, los reportes de la investigación técnica y análisis de los incidentes son difundidos en la Organización conforme a su gravedad y lecciones aprendidas lo ameriten.



Sólo

las

Representaciones

Comunicación

Social

pueden

proporcionar

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

información derivada de un incidente al exterior del centro de trabajo. Se reitera que la difusión de los incidentes tiene el propósito de compartir aprendizajes, nunca el de presentar culpables o exhibir fallas personales.

7. Generalidades. 

Los centros de trabajo deben llevar estadísticas de sus incidentes con los siguientes indicadores: o

Porcentaje de difusión de incidentes.

Porcentaje de efectividad del Análisis Causa-Raíz (relacionado al alcance del análisis y de las medidas preventivas y correctivas).

Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias).

Índice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / (total de incidentes) x100).



Mensualmente se informa a la Dirección General sobre los incidentes que ocurren en Petróleos Mexicanos.



Sólo Comunicación Social puede informar externamente de los incidentes.



Las herramientas informáticas autorizadas son: o

El módulo EH&S de SAP R/3.

El Sistema SISPA sólo si los centros de trabajo aún no cuentan con el módulo EH&S de SAP R/3.

Ejercicio (individual): Dar lectura al ejemplo del incidente que se presenta para mostrar un caso real de un incidente, con el reporte final de la investigación técnica. Al término de su lectura comentar en grupo. El caso real presenta el proceso, resume el protocolo de investigación y cómo la Línea del Tiempo relaciona la secuencia de eventos, validando las hipótesis iniciales que llevan a encontrar las causas que dieron lugar el evento.

Se analizó el Protocolo de una Investigación y Análisis de un Incidente con:  El cumplimiento con normas y reglamentos en el proceso de la Investigación y Análisis de Incidentes. 

La definición de responsabilidades de las personas involucradas en el proceso.



La integración de los equipos multidisciplinarios.



Las tareas del equipo investigador.



El proceso de análisis que incluye:



La recolección de evidencias.

Entrevistas al personal que puede apoyar la investigación de un incidente.

Los formatos para el reporte de todos los incidentes.

El seguimiento de las acciones preventivas y correctivas, hasta el cierre del proceso de investigación y análisis.

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Resumen-Conclusión

¿Qué aprendí? Instrucciones: Marque con una “X” el inciso que corresponda a la respuesta correcta. Puede seleccionar más de una opción. 1. El reporte preliminar de un incidente debe ser elaborado y reportado en un tiempo máximo: a) De 24 horas. b) De 8 horas. c) De 12 horas. d) De 10 horas. 2. En los incidentes y accidentes la responsabilidad de la Línea de Mando es: a) Reportar todos los incidentes, incluyendo los potenciales. 58

b) Participar en la investigación técnica, si es requerido. c) Brindar asistencia médica a los lesionados. d) Ocultar información que pueda involucrar a un compañero. 3. La difusión de los incidentes y/o accidentes debe ser: a) En el centro de trabajo en donde ocurrió el incidente. b) En otros centros de trabajo sólo si son solicitados. c) En los medios de comunicación.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

d) En otros centros de trabajo con operaciones similares. 4. Personas que participan en una investigación técnica y análisis de incidentes: a) Supervisor del área afectada. b) Vigilante del área afectada. c) Personal técnico que sea requerido. d) Representante de la CMSH que se designe. 5. Actividades básicas a cargo de la Línea de Mando cuando ocurre un incidente moderado: a) Comunicarse con otro centro de trabajo con operaciones similares. b) Dar atención médica a los lesionados. c) Acordonar el área afectada. d) Activar el Plan de Emergencias.

6. Evidencias que se deben preservar cuando ocurre un incidente: a) Registros que muestren las condiciones de operación. b) Fotografías de la planta cuando fue inaugurada. c) Registros de mantenimiento de los equipos involucrados. d) Fotografías que muestren el lugar del incidente.

Actividades complementarias Revise esta lista y seleccione las actividades que usted piense que le puedan ayudar a mantener un compromiso de mejora personal y mostrar su liderazgo al regresar a su centro de trabajo: 1. En un incidente relacionado con mi trabajo buscar en el reporte técnico la secuencia de actividades previas al incidente. 2. Recomendar la impartición de los cursos de capacitación en el Reporte, Investigación y

Análisis de Incidentes.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. 4. Solicitar a mi supervisor y a la CMSH la publicación de los indicadores relacionados con la difusión de incidentes: a) Porcentaje de efectividad del Análisis Causa-Raíz (relacionado al alcance del análisis y de las medidas preventivas y correctivas). b) Efectividad de las medidas preventivas y correctivas (eliminar recurrencias). c) Índice de oportunidad en el reporte (incidentes reportados en tiempo / (total de incidentes) x100). 5. Elaborar una presentación, una plática de seguridad, un diálogo diario de seguridad, destacando la importancia de colaborar con el equipo investigador de incidentes. 6. Reportar un incidente potencial, aun cuando haya transcurrido tiempo desde que ocurrió, resaltando la convicción adquirida. 7. Invitar a mis compañeros a utilizar el formato para el reporte de los incidentes potenciales y menores. 8. Otra actividad:

Lineamientos y Guías Técnicas del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

3. Promover la participación de mis compañeros en los cursos de capacitación en el

III. Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Objetivo específico Revisa las herramientas corporativas para el desarrollo del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, que permitan realizar la investigación de manera objetiva y sistemática y sus resultados puedan ser compartidos con otros centros de trabajo. Los resultados del aprendizaje son:



Distingue el protocolo para evaluar la severidad de un incidente.



Define el protocolo para realizar un Análisis Causa-Raíz.



Revisa el protocolo para elaborar el Reporte Final de la Investigación Técnica.



Ubica otras metodologías auxiliares para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

Introducción al Tema Para realizar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes se dispone de las herramientas que se verán en este apartado, incluyen: 1. Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

2. Análisis Causa-Raíz (ACR). 3. Formato del Reporte Final de la Investigación Técnica. 4. Otras metodologías auxiliares. Dada la extensión y los detalles técnicos del Análisis Causa-Raíz, su presentación tiene el objetivo de darle difusión, sin pretender que el participante se convierta en un experto. El conocimiento general de estas metodologías contribuye a dar “transparencia” al Proceso de Investigación y Análisis, cuando se utilice apropiadamente, y disponer de un proceso sistemático aplicable en toda la Organización de Petróleos Mexicanos. A medida que el personal conozca los beneficios de las herramientas podrá aplicarlas con mayor frecuencia, y extender su uso a otras áreas, como es el caso del ACR en procesos de mejora de la Integridad Mecánica.

1. Criterios para la Evaluación de la Severidad de un Incidente. 

En la elaboración del Reporte Preliminar y el Reporte Final de la Investigación Técnica de los incidentes se ha visto que se requiere determinar la severidad del incidente, así como definir una metodología homologada para calificar la severidad de los incidentes que ocurran en las instalaciones de Petróleos Mexicanos y unificar criterios de análisis, evitando interpretaciones personales.



El responsable de la instalación, o la persona que formule el reporte preliminar es quien aplica la metodología de estos criterios para calificar la severidad de los incidentes.



El responsable de ASIPA del centro de trabajo verifica que los reportes preliminares de todos los incidentes se califiquen bajo los presentes criterios.

a) Incidente y /o accidente personal. b) Incidente y/o accidente industrial. c) Incidente y/o accidente de transportación. d) Incidente y/o accidente de distribución. e) Incidente y/o accidente por fenómeno natural. Calificación de la Severidad del Incidente y/o Accidente Personal  Para el caso de incidentes y/o accidentes que produzcan lesiones al personal, la calificación de la severidad se muestra en la Tabla 7. INCIDENTE Y/O ACCIDENTE CON LESIÓN Menor

Si una persona resulta con lesiones que no requieren incapacidad médica o bien si una o más personas resultan con lesiones que necesitan de primeros auxilios.

Moderado

Si una o más personas resultan con lesiones incapacitantes o que requieren de tratamiento médico.

Grave

Si una o más personas resultan con lesiones mayores* o que ponen en peligro su vida. Si ocurre una o más fatalidades.

Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Los incidentes y/o accidente deben clasificarse en alguna de las siguientes opciones:

* Ejemplos de lesiones mayores: o Traumatismos con fracturas expuestas. o

Quemaduras de tercer grado por radiación y convección o por substancias químicas.

Amputación de miembros.

Pérdida de órganos.

Contacto severo con substancias químicas que ponen en riesgo la vida o que dan origen a una lesión permanente y/o irreversible en el organismo.

Intoxicación aguda grave por substancias químicas.

Tabla 7. Criterios para calificar un incidente que produzca lesiones al personal. 

Para obtener el puntaje que definirá la severidad, se deben calificar 10 criterios cuyo alcance general se muestra en la Tabla 8. El desglose de los criterios se encuentra en el Anexo B. I. II.

III.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

IV.

PELIGROS Y MATERIALES INVOLUCRADOS. CANTIDAD DE MATERIAL INVOLUCRADO, LIBERADO O DERRAMADO. INCIDENTES Y/O ACCIDENTES. o

Grave.

Moderado.

Menor.

GRADO DE CONTROL DEL INCIDENTE Y/O ACCIDENTE. o

Fuera de Control.

Parcialmente en control.

Bajo control.

ACTUACIÓN DE LOS MECANISMOS DE SEGURIDAD (LÍNEAS DE DEFENSA).

VI.

IMPACTO REAL DENTRO DE LÍMITES DE LA PROPIEDAD.

VII.

IMPACTO POTENCIAL DENTRO DE LÍMITES DE LA PROPIEDAD.

VIII.

IMPACTO REAL FUERA DE LA PROPIEDAD.

IX.

DAÑO POTENCIAL FUERA DE LA PROPIEDAD.

COSTOS DEL EVENTO.

Tabla 8. Criterios generales para calificar un incidente, según el puntaje de su evaluación. 

Según sea la clasificación del incidente se da un puntaje a los criterios específicos (Anexo B), para cada criterio general. Con la suma del puntaje de todos los criterios se obtiene el total.



Los criterios para la calificación de severidad de los incidentes y/o accidentes se harán con base en los valores de puntaje establecidos en la Tabla 9:

TIPO DE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE

CALIFICACIÓN POR PUNTAJE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE INDUSTRIAL Menor

Menor a 75 puntos.

Moderado

Entre 75 y 130 puntos.

Grave

Mayor a 130 puntos o designación automática según criterios 6, 8 y 10.

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN Menor

Menor a 30 puntos.

Moderado Grave

Entre 30 y 45 puntos. Mayor a 45 puntos o designación automática según criterio 8.

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE DISTRIBUCIÓN Menor

Menor a 50 puntos.

Moderado

Entre 50 y 55 puntos.

Grave

Mayor a 55 puntos o designación automática por criterio 8.

Tabla 9. Puntaje para calificar un incidente según el puntaje de su evaluación.

Fotografía 22. Conteste: 1. Con la información descrita en la Parte 1 del ejercicio, consulte el Anexo B y la Tabla 9 para calificar la severidad del incidente. 2. ¿Qué posibles consecuencias se evitaron al actuar con prontitud en este incidente? 3. ¿Es necesario profundizar en las causas del incidente? ¿Por qué?

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Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico. Parte 2.

Este ejercicio ilustra que un incidente sin mayores consecuencias, en realidad es un incidente que requiere de una investigación y análisis, de manera que se prevenga que el mismo pueda ocurrir, y que sus consecuencias afecten en mayor medida las instalaciones y el medio ambiente.

2. Análisis Causa-Raíz. El proceso de investigación de los incidentes requiere de un análisis técnico para conocer las causas y factores que lo ocasionaron, se les conoce como Causas-Raíz. Para esto, es necesario contar con una herramienta en la cual las suposiciones, opiniones y creencias no tienen cabida, a menos que se puedan comprobar y validar como hechos. La metodología del Análisis Causa-Raíz se basa en cuestionar “¿Por qué?” algo sucedió de una manera particular, para establecer una relación causa-efecto, que valide las hipótesis sobre el origen del incidente e identificar el fondo del mismo.

El proceso de investigación y Análisis Causa-Raíz debe aplicarse de manera obligatoria a todos aquellos eventos indeseables que al ser evaluados se clasifiquen como: a) Incidentes y/o accidentes Graves y Moderados, calificados en los reportes preliminares. b) Por excepción, en los incidentes clasificados como menores cuando exista un potencial de aprendizaje.

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

Las Causas-Raíz se clasifican en tres grupos:

Figura 3. a) Causas Físicas. Debido a fallas en componentes o equipos, pueden referirse también a condiciones inseguras o relacionadas con fenómenos naturales. b) Causas Humanas. Se refieren a fallas en el comportamiento humano que se traducen en actos inseguros, que pueden incluir: Falta de concentración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud, entre otras.

c) Causas del Sistema. Se refieren a fallas en los sistemas operativos que pudieran incluir: Falta de aplicación o aplicación deficiente, de los requisitos del Sistema PEMEX-SSPA y de los Subsistemas que lo integran. De manera adicional, en la investigación se encontrarán:

Otros Factores

Causas Intermedias

Éstas no fueron fundamentales, pero contribuyeron a que se diera el incidente. El Anexo C lista algunos ejemplos de Causas-Raíz y de otros factores. 

Es posible aplicar esta metodología en otros campos para conocer los orígenes de una falla; por ejemplo, las quejas de los clientes o la causa de los problemas recurrentes de mantenimiento.



Cuando las fallas repetitivas se presenten en equipos críticos, aunque no impliquen afectación en SSPA o a la producción, deben estar sujetas al proceso de investigación técnica de incidentes para evitar que ocurran de nuevo.



Al final del protocolo se realiza la comunicación y difusión de las lecciones aprendidas, de manera que se pueda fomentar una cultura de prevención de incidentes y accidentes. 1. Definir el título del evento 2. Establecer las observaciones y hechos relevantes

3. Ponderar cada observación según la mayor probabilidad de ocurrencia 4. Elaborar las hipótesis de las posibles causas del evento 5. Verificar si las hipótesis son verdaderas o falsas con base en las evidencias 6. Continuar el proceso de verificación de hipótesis para cada observación 7. El proceso termina al identificar las Causas Raíz (física, humana y de sistema) Diagrama 8. Pasos a seguir en el Análisis Causa-Raíz.

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La ejecución del ACR comprende el protocolo que se mostró en el diagrama 7 (pág. 51).

Un diagrama esquemático general de un árbol de Causas-Raíz, tiene la estructura que se muestra en el diagrama 9.

Diagrama 9. Estructura general de un árbol de Causas-Raíz. A continuación revisaremos con mayor detalle el protocolo del Análisis Causa-Raíz: Paso 1. Definir el título del evento a analizar.  Definir el título del evento permite enfocar la investigación en la búsqueda de las

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respuestas correctas. 

El título es una descripción del incidente o una no conformidad.



La redacción del título incluirá la descripción del evento y se complementará con las consecuencias del mismo. Este será el evento detonante a analizar.



Se puede tomar la descripción del incidente del reporte preliminar.

Para completar la revisión del proceso paso a paso recordemos la descripción del incidente: Caída de un trabajador del tanque TV-28A de Gasóleo primario provocándole heridas fatales. Paso 2. Establezca las observaciones o hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.  Las observaciones son hechos relevantes captados durante e inmediatamente después, del evento principal y que pueden estar relacionados con su ocurrencia:

1. El trabajador no tenía puesto el equipo de respiración autónoma. 2. La escotilla de medición física del nivel estaba calzada. 3. No hay plataforma para medición física, sólo un tramo de barandal. 4. El equipo de telemedición estaba en reparación. El proceso requiere la recolección de evidencias e incluye: 

Fotografías y/o videos para dar una completa perspectiva del sitio del incidente y detalles que posteriormente requieran ser revisados.



Muestras de los materiales involucrados. Si están dispersos, ubicarlos en un mapa.



Buscar materiales extraños, diferentes, con muestras de fatiga, desgaste, etc.



Evidencias que señalen alguna posible secuencia de eventos: Explosión, incendio.



Estado de la instrumentación: Manómetros, indicadores de nivel, etc.



Registros de las variables del proceso, condiciones de operación, transporte, etc.

Diagrama 10. Análisis Causas-Raíz parte 1. Estas observaciones y hechos se desprenden de las evidencias recolectadas y de las entrevistas que se hicieron a personal relacionado con el incidente: Gente de operación, mantenimiento, instrumentación. Es evidente la secuencia de eventos que relacionan la fatalidad con la caída, pero pueden ocurrir incidentes en donde la relación no es tan clara. Por ejemplo, en un incidente en donde ocurre el derrame del destilado de una torre que los operarios han supuesto por años que se debe a una inundación de sus platos (componentes internos). Dado que la torre de destilación no tiene mirillas, la gente puede “suponer” la causa de la inundación, pero la misma se tiene que comprobar, a pesar de las creencias que pueden estar arraigadas por años.

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Estas evidencias son fuente de información para el proceso de investigación técnica del incidente y, en el caso de siniestros forma parte del sustento del proceso de reclamación de los daños ante la compañía aseguradora.

Paso 3. Pondere cada observación o hecho y de acuerdo con un estimado de la probabilidad de que sea la causa real, relacionada con el evento. Inicie el análisis con la observación de mayor probabilidad de ocurrencia. El total debe sumar 100%. 

Este paso es muy importante, ya que de él depende la eficiencia en la ruta que siga el análisis.



Se debe realizar con base en la experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario, a la calidad de la información disponible, sin permitir que los prejuicios, los niveles de autoridad u otros factores afecten su juicio.

De los cuatro hechos del ejemplo se estiman las siguientes probabilidades: 1. El trabajador no tenía puesto el equipo de respiración autónoma: 50%. 2. La escotilla de medición física del nivel estaba calzada: 25%. 3. No hay plataforma para medición física, sólo tramo de barandal: 15%. 4. El equipo de telemedición estaba en reparación: 10%.

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Se toma la observación 1, para continuar con el análisis.

Diagrama 11. Análisis Causas-Raíz parte 2. Paso 4. Elaborar las hipótesis de las posibles causas del evento, tomando como base las observaciones o hechos relevantes.  De nuevo el equipo de investigación planteará las hipótesis de las posibles causas, con base en su experiencia y conocimientos. El trabajador no tenía puesto el equipo de respiración autónoma porque hubo… 

Pérdida del sentido al inhalar ácido sulfhídrico.



Pérdida de piso por resbalón.



Pérdida del conocimiento por enfermedad.



Pérdida de piso al caer sin sentido a un lado del barandal.

Las hipótesis son suposiciones que establecen una relación causa-efecto:  El trabajador no tenía puesto el equipo de respiración autónoma. o

¿Por qué el trabajador no usó el equipo de respiración autónoma en esta operación?

Diagrama 12. Análisis Causas-Raíz parte 3. 69



Cuando se generan las hipótesis se deben tener en cuenta todas las causas razonablemente posibles.



En el caso del ejemplo, por ser ilustrativo, plantea la presencia de ácido sulfhídrico en el ambiente, identificándose ésta como Causas-Raíz Física Principal. El resto de las hipótesis son descartadas, por ser falsas.



El análisis continúa, para preguntar, ¿por qué no utilizó el equipo de respiración autónomo que se indica en el procedimiento? De nuevo se tendrán hipótesis que se tienen que comprobar o desechar: o

Desestimó los riesgos.

Supervisión deficiente.

Instrucciones de trabajo “inapropiadas”.

Tarea repetitiva por equipo de telemedición fuera de servicio.

Desconocía la gravedad de los riesgos alrededor del equipo.

En esta parte se requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, registros de condiciones de proceso, inspecciones, capacitación, entrevistas al personal, expedientes médicos, etc. En algunos casos es necesario llevar a cabo pruebas de

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Paso 5 Verifique las hipótesis como verdaderas o falsas, basándose en evidencias objetivas.  Las hipótesis son planteamientos sobre cómo pudieron haber ocurrido los hechos.

laboratorio, inspecciones y otros métodos para comprobar o desechar un posible modo de falla y de este modo, aceptar las hipótesis o descartarlas. Para facilitar el proceso de validación de las hipótesis conviene elaborar una “Tabla de Verificación de las Evidencias” que relacione para cada hipótesis, un método de comprobación, en el que se indique quién es el responsable de su ejecución y la fecha para la obtención de respuestas. El formato propuesto se muestra a continuación. Hipótesis

Método de Verificación

Responsable

Fecha de terminación

Resultados obtenidos

Confidencia

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Tabla 9. Verificación de las Evidencias.

Diagrama 13. Análisis Causas-Raíz parte 4. Paso 6 Continúe el proceso de elaboración y verificación de hipótesis para cada observación. 

Repita el proceso desde el Paso 2. En el orden de ponderación por probabilidad de relación con las causas del evento.



Es posible que al desarrollar el análisis de la observación de mayor probabilidad se resuelvan otras y ya no sea necesario analizarlas, en especial si todas las causas posibles (principal y contribuyentes) ya han sido determinadas.



También es conveniente considerar que una observación no necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que puede enriquecer el análisis en una de las ramas.



La validación de las hipótesis debe ser consistente al reproducir la secuencia de eventos del incidente, en una Línea de Tiempo, de tal forma que poco a poco se pueda reconstruir la manera como se originó, desarrolló y terminó el evento. El ejemplo de un incidente real (al final de este tema) muestra la Línea de Tiempo que describe la secuencia de eventos.

En el ejemplo, las observaciones 2 y 3 fueron consideradas al analizar la observación 1 y determinar la causa principal y algunas contribuyentes. La observación 4 enriqueció el análisis al final, al no constituir una posible causa, pero sí un factor que contribuyó al evento. Barandal insuficiente => instalación deficiente del barandal por no analizar los riesgos o los requerimientos de los usuarios. Los incidentes no ocurren por una sola causa. Por lo general son el resultado de una secuencia de fallas, algunas crónicas (que han persistido por mucho tiempo) y otras esporádicas (al grado de suceder bajo las condiciones en las que ocurrió el incidente). Existe la posibilidad de que una falla crónica (la fuga constante de ácido sulfhídrico), se convierta en un hecho “normal”, desatendiendo su solución definitiva a cambio de solicitar que la gente utilice equipo de respiración autónoma para realizar el trabajo. En algunos casos esto abrirá una nueva ruta del proceso de investigación a cuestionar: 

¿Por qué había presencia de ácido sulfhídrico en el aire? Con el tiempo y la falta de atención a los problemas, a veces una falla se convierte en “algo normal”.



¿Por qué no se reportó la presencia de ácido sulfhídrico en el aire? ¿Cuál es el protocolo para reportar una fuga? Si fuera el caso, ¿se elaboró un reporte de esta situación? Si es así, ¿por qué no se atendió?

Paso 7 El proceso termina cuando se han identificado las Causas-Raíz físicas, humanas y/o de sistemas. Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras contribuyentes a nivel físico, humano y/o de sistemas.

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

Falta de confiabilidad del equipo de telemedición.



Deficiente capacitación al personal sobre los riesgos del ácido sulfhídrico.



Deficiente verificación de condiciones inseguras.



Diseño inapropiado del barandal.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Asimismo, se deberá asegurar la alineación de causas Física-Humana-de Sistemas en cada “rama” del árbol.

72 Diagrama 14. Análisis Causas-Raíz parte 5. No existe una regla para determinar cuántas veces tenemos que preguntarnos “¿por qué? de un evento para encontrar la relación causa-efecto (y que identificamos como los niveles que investigamos en el diagrama del ACR), pero un promedio de cinco niveles a veces son suficientes para llevarnos a las Causas-Raíz. Por otro lado, es común encontrar Causas-Raíz humanas, físicas y de sistemas en todo análisis de incidentes. Y junto con las causas intermedias y las contribuyentes, es posible

sumar de 10 a 15, sin que esto sea una regla, pero sí un promedio observado a nivel industrial. El Anexo C contiene una amplia Guía de Referencia de Causas-Raíz, sin que la lista sea limitativa, siendo posible agregar otras causas, según la experiencia que el centro de trabajo vaya acumulando. Recomendaciones para la eliminación de las Causas-Raíz: 1. Dirigida a eliminar la Causa- Raíz de la no conformidad o del incidente. En el caso del ejercicio que se presentó para ilustrar el desarrollo de un ACR tomemos el ejemplo que identifica un “barandal insuficiente”. 2. Describir con claridad la intención de la acción. “Instalar “una plataforma y “extender” el barandal para cubrir el área requerida en la inspección. 3. Ser equivalente al riesgo encontrado. La dimensión de la plataforma y el barandal no debe ser ni más chico ni exceder el

área que se requiere para efectuar la inspección. Pueden encontrarse otras opciones, pero es importante que cumpla la factibilidad técnica con un costo “razonable”. Instalar una plataforma “móvil” resulta factible técnica, pero no económicamente. 5. Prevenir la recurrencia del evento. En caso de ocurrir un incidente similar, previene la caída del trabajador desde una altura considerable. 6. Ser evaluada, verificada, validada y autorizada para asegurar su ejecución. El personal de procesos, de mantenimiento, de ingeniería y SIPA podrán evaluar y aprobar que la Línea de Mando correspondiente autorice su ejecución. 7. Para cada una de las Causas- Raíz identificadas se debe emitir al menos una medida preventiva o correctiva. En este ejemplo se “instala una plataforma” y se “extiende el barandal”. Ejercicio: Fuga de Ácido Sulfúrico. Parte 3. Análisis Causas-Raíz. Considere el ejemplo de referencia. Se presentan elementos adicionales del caso. El chofer indica que salió de su empresa, a 600 km de distancia, con todos los espárragos y tuercas. En la carretera pasó por una zona en reparación, y lo desviaron para recorrer unos 5 km en terracería. El embarque del producto llegó retrasado dos días.

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4. Ser técnica y económicamente factible.

El supervisor de producción urgió a la gente de vigilancia permitir la rápida entrada de la pipa. Nunca se había tenido ningún incidente de este tipo en la instalación. Desde la salida de la pipa nunca se verificó su estado. La válvula se encontró parcialmente abierta y un análisis mostró que tenía 10 años de antigüedad, con partes internas desgastadas que ameritaban su reemplazo desde hace dos años, pero no lo realizó el proveedor por carecer de un programa de inspección y mantenimiento preventivo que incluya las válvulas de descarga. El chofer demostró no tener la capacitación y experiencia para el control de una situación similar, si él hubiera tenido que controlar la fuga del ácido. La capacitación del personal en el centro de trabajo quedó demostrada cuando las personas involucradas actuaron con prontitud y efectuaron las acciones correspondientes.

El reporte de inspección de la pipa, realizado por el vigilante, no detalla el protocolo o las instrucciones a seguir. El vigilante tiene tres meses en el puesto. Analice: 1. Con la información del ejercicio anterior.

¿Cuáles

son

las

observaciones relevantes? 2. Establezca las relaciones causaefecto y desarrolle las hipótesis correspondientes. 3.

¿Existen incógnitas que el equipo investigador

deben

resolver?

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

¿Evidencias, reportes, testimonios, Fotografía 23.

registros, muestras por analizar?

4. Con la información disponible. Realice el Análisis Causa-Raíz. De ser necesario, consulte el Anexo C para revisar el listado de Causas-Raíz (no son las únicas, son ejemplos). 5. ¿Cuáles son las recomendaciones para evitar la repetición del incidente? El proceso para elaborar el Análisis Causa-Raíz requiere de experiencia, tiempo y recursos para realizar la investigación. Puede practicar su ejecución con el análisis de problemas que actualmente tenga: Demoras en la aprobación de una orden de trabajo, entrega de una refacción equivocada, problemas recurrentes que no se han solucionado en meses, etc.

3. Reporte Final de la Investigación Técnica. Llenar el reporte final de la Investigación y Análisis de Incidentes de manera correcta contribuye a mejorar la calidad de la información que el personal ajeno al incidente puede recibir, para extender su aprendizaje en otras áreas e instalaciones. 

La información contenida y requerida en el reporte final se indica en la Tabla 10.



En los incidentes calificados como “Menor” y “Moderado”; el reporte final de la investigación técnica debe efectuarse dentro de los cinco días hábiles posteriores al día en que ocurrió el evento. Éste se envía a la Máxima Autoridad del centro de trabajo.



Para los incidentes calificados como “Graves”, el reporte final debe elaborarse tan pronto se concluya con la investigación técnica y se debe entregar a la Máxima Autoridad del centro de trabajo.



En los Incidentes Ambientales el informe a las Autoridades seguirá el lineamiento corporativo “Reporte de fugas, derrames, desfogues, descargas y emisiones



Los resultados del Análisis Causas-Raíz que formarán parte del reporte final, deben registrarse en las herramientas oficiales.



El Informe de Investigación y Análisis Causas-Raíz debe enviarse y comunicarse al responsable del área o departamento donde ocurrió el evento. Con base en este informe, el responsable del área tiene que elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las Causas-Raíz reales o potenciales detectadas.



La Máxima Autoridad SSPA del centro de trabajo, donde se presentó el evento debe enviar el informe IACR a la ASIPA.



ASIPA es la entidad responsable de hacer la difusión a otros centros de trabajo, con instalaciones y problemáticas similares.



El informe de Análisis Causas-Raíz es un documento de carácter institucional y debe atenderse a través de un programa de acciones correctivas. Tiene que ser firmado en todas sus hojas, escaneado e incorporado como documentación de soporte en el expediente del Sistema SAP EH&S.

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extraordinarias de hidrocarburos y otras sustancias peligrosas”.

El formato debe contener: REPORTE FINAL DE LA INVESTIGACIÓN TÉCNICA Identificación: Confirmación de datos del reporte preliminar. Lugar, fecha y hora del incidente/accidente: Organismo Subsidiario, Subdirección, centro de trabajo, Área. Equipo: Descripción de incidente y/o accidente:  Antecedentes. 

Relato.



Cronología.



Acciones inmediatas tomadas.

Descripción y evaluación de consecuencias: (daños y pérdidas causados por motivo del incidente/accidente).  Personales (de Petróleos Mexicanos, contratistas o comunidad).  76

Instalación/Producción: Daños a las instalaciones y afectaciones a la producción y sus costos.



Ambiente: Afectaciones a los recursos naturales y al medio ambiente por emisiones al aire, agua, suelo y subsuelo, así como sus costos.



Comunidad, daños a la propiedad.

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Clasificación por sus consecuencias.

Incidente y/o accidente personal.

Incidente y/o accidente industrial.

Incidente y/o accidente de transportación.

Incidente y/o accidente de distribución.

Incidente y/o accidente de seguridad física.

Calificación final por Severidad: (Menor, Moderado o Grave). Análisis Causa-Raíz: a) Físicas (condiciones inseguras, prácticas inseguras). b) Humanas (actos inseguros, prácticas inseguras, usos y costumbres). c) Sistemas; Elementos de los Sistemas SSPA, SAA, SAST, ASP y Proceso de Disciplina Operativa. d) Otras: Causas ajenas al proceso o instalación, fenómenos naturales, de seguridad física. Medidas Preventivas y Correctivas: e) Descripción de la medida. f) Clase de

recomendación: HUMANA, MATERIAL, TÉCNICA

Mantenimiento).

(con

avisos

g) Tipo de medida (preventiva, correctiva). h) Prioridad (muy alta, alta, media, baja y muy baja). i)

Costos.

Fecha programada para el cumplimiento de cada medida para su ejecución.

k) Responsables de ejecución, control y verificación. l)

Nombre y firmas del equipo investigador:

l. Líder del equipo investigador. m) Asesores o peritos. n) Integrantes del equipo de investigación técnica y análisis de incidentes y/o accidentes. o) Integrantes del Subequipo de investigación técnica y análisis de incidentes y/o accidentes. p) Testigos. q) Contratistas.

r) Supervisor de contratos de obras y servicios.

t) Representante Sindical de la CLMSH. Revisión, Aprobación y Autorización del reporte final de la investigación técnica: u) Autorizado. v) No autorizado y retorna al equipo investigador para revisión. w) Anexos (fotografías, declaraciones, evidencias, gráficas, ACR, registros de los sistemas de control, etc.). Tomar como referencia los catálogos que se indican en los manuales para el uso de las herramientas informáticas. SISPA y SAP R/3 EH&S. Tabla 10. Formato de Reporte Final de la Investigación Técnica.

4. Otras metodologías auxiliares. Es posible disponer de herramientas complementarias al protocolo de Análisis Causa-Raíz. A continuación se mencionan algunas:

Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

s) Representante de los Servicios Preventivos de Medicina en el Trabajo.

a. Tabla de Verificación de las Evidencias. Una vez que se definieron las hipótesis en un Árbol de los ¿por qué? o de ACR, queda la tarea de validar cada una de ellas. La tabla de verificación facilita el registro y el seguimiento del proceso de validar las hipótesis planteadas como causas probables del incidente. Un ejemplo de su contenido se muestra en la Tabla 11. Los resultados obtenidos de cada una de los métodos de verificación o pruebas realizadas se incluyen en el reporte, mientras que la última columna indica la factibilidad o grado de confianza en la obtención de resultados. Hipótesis Desestimó los riesgos. Supervisión deficiente. 78 Instrucciones de trabajo inapropiadas.

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Desconocía la gravedad de los riesgos. Tarea repetitiva por equipo de telemedición fuera de servicio.

Método de Verificación Conocimiento del Procedimiento. Trabajador: Completó su programa de capacitación. Revisar permisos de trabajo.

Responsable

Fecha

Resultados

APF

Oct. 12

PEF

Oct. 12

Evaluación no satisfactoria. Trabajador: No completó su programa.

APF

Oct. 11

Formato completo y correcto.

Capacitación sobre los riesgos a la salud del H 2S. Revisar cuanto tiempo el equipo de telemedición no ha funcionado.

APF

Oct. 12

FRS

Oct. 13

No recibió capacitación en los riesgos del H 2S. Equipo de telemedición fuera de servicio por cuatro meses.

Tabla 11. Verificación de las Evidencias. b. Diagrama de Causa-Efecto o de “Pescado”. Establecer la relación causa-efecto, requiere el conocimiento del modo cómo funciona la maquinaria, equipos y sus componentes. Algunas herramientas que se utilizan para establecer las posibles causas de falla consideran: Una alternativa a este método es el diagrama de pescado o diagrama de causa-efecto, que permite visualizar las diferentes variables que contribuyen a modificar una propiedad. El Diagrama 15 muestra para un proceso de manufactura de una lámina plástica, las variables que afectan el espesor. En este caso, la información fue proporcionada por el proveedor del producto, de manera que el Equipo Investigador del incidente es apoyado por fuentes externas.

Materiales

Operador y Métodos concentración

temperatura

pureza

Variación en espesor

proveedores

mantenimiento

muestreo 79

Equipo

Pruebas Diagrama 15. Causa-efecto de una variable.

Es una técnica que requiere un conocimiento del modo de falla de los equipos y sus componentes. Toma datos históricos sobre la probabilidad de falla, estimando cuál es la severidad y el nivel crítico. Realizar un análisis FMEA requiere mucho tiempo (varios meses). Subsistema

Modo

Efecto en otros Elementos

Efecto en todo el sistema

Severidad

Probabilidad

Nivel Crítico

Esta metodología requiere especialización en el tema por analizar y es de utilidad en el Elemento de integridad mecánica. En ocasiones se puede utilizar en una investigación de incidentes.

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c. Análisis de Modo de Falla y Efecto. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) por sus siglas en inglés.

Resumen-Conclusión En este tema, se presentan los protocolos para la investigación técnica y el análisis de incidentes para:  Las responsabilidades de la Línea de Mando relacionadas con el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. 

La elaboración del reporte preliminar.



La atención a los lesionados a consecuencia de un incidente.



La formación de los equipos investigadores y sus responsabilidades.



El propósito para identificar las Causas-Raíz de los incidentes.



El proceso para la recolección de evidencias.



El proceso para entrevistar al personal que puede aportar información a la investigación.

 80

El uso de las herramientas para la Investigación y Análisis de Incidentes: o

Criterios para calificar la severidad de un incidente.

Análisis Causa-Raíz.

El contenido mínimo del reporte final de la investigación técnica y análisis de incidentes.

¿Qué aprendí?

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Instrucciones: Lea cada pregunta y analice las opciones, para determinar cuál o cuáles son las respuestas correctas (puede ser más de una para cada pregunta). 1. La “clasificación de incidentes” sólo incluye incidentes y accidentes: a) Industrial, de transportación y de distribución. b) Personal, industrial, de transportación, de distribución, por fenómeno natural. c) Con y sin consecuencias. d) Personal, industrial y de distribución. 2. Las categorías de las Causas-Raíz se clasifican en: a) Errores humanos, del equipo, de las instalaciones. b) Fallas físicas, humanas, de sistemas. c) Fallas del personal, fallas de los contratistas. d) Fallas primarias y secundarias.

3. Ejemplos de incidentes y/o accidentes “Graves” incluyen: a) Quemaduras de tercer grado por radiación o convección. b) Golpes y caídas que requieren primeros auxilios. c) Explosión y fuego. d) Una o más fatalidades. 4. La clasificación de la severidad de un incidente considera: a) La cantidad de material involucrado, liberado o derramado. b) La actuación de los mecanismos de seguridad (líneas de defensa). c) El costo de la inversión inicial. d) El impacto potencial en otros centros de trabajo. 5. Las hipótesis aceptadas y las falsas se diferencian después de: a) Revisar procedimientos. b) Un año para cerrar el caso. c) Revisar expedientes médicos.

6. El Reporte Final de la Investigación y Análisis de Incidentes incluye: a) Firmas del equipo investigador, incluyendo el Representante Sindical de la CLMSH. b) Firmas de los centros de trabajo similares en donde debe difundirse este reporte. c) Cronología de la investigación, desde la formación del equipo investigador. d) Cronología de eventos relacionados con el incidente (Línea de Tiempo).

Actividades complementarias Revise esta lista y seleccione las actividades que piense que le pueden ayudar a mantener un compromiso de mejora personal y mostrar su liderazgo al regresar a su centro de trabajo. 1. En un incidente relacionado con mis actividades, buscar las Causas-Raíz para detectar áreas de oportunidad en la prevención de incidentes. 2. Leer los reportes finales de la investigación técnica y análisis de incidentes de mi centro de trabajo para conocer con mayor detalle el uso de sus herramientas. 3. Elaborar una presentación, plática de seguridad, o un diálogo diario de seguridad, destacando la importancia de participar con el Equipo Investigador de Incidentes.

Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

d) Encontrar evidencias que conviertan las hipótesis en hechos.

IV.

Medición de la Implantación.

Objetivo específico Identifica los requerimientos que cada centro de trabajo debe desarrollar para la implantación efectiva del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, y contribuir a la prevención de incidentes y a la mejora continua en aspectos de seguridad. Los resultados del aprendizaje son: 

Detalla el protocolo de la Autoevaluación para medir el avance en el cumplimiento de su implantación con las: Tablas de Autoevaluación y Guías de Autoevaluación.



Detalla el formato del reporte para dar seguimiento y cumplimiento a las acciones que apoyan la implantación del elemento/ mejor práctica.

 82

Detalla el protocolo cuando las autoevaluaciones declaran el Nivel 2 y 3 del elemento/ mejor práctica, para medir la madurez de la implantación, y validar o corregir los resultados de las mismas autoevaluaciones.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Introducción al tema Se presenta la Estrategia de Implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes como una de las 12 Mejores Prácticas Internacionales, y como uno de los Elementos del Subsistema de ASP. El proceso incluye Tablas y Guías de Autoevaluación como herramientas para apoyar la implantación en los CT, y el Protocolo de Auditorías con el cuál se verificará el avance en la implantación de este Elemento/ Mejor Práctica Internacional. Con el fin de verificar el cumplimiento de la implantación para el proceso de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes de manera uniforme en todos los centros de trabajo, se han definido Tablas y Guías de Autoevaluación que permiten a los centros de trabajo comparar el estado del Elemento en relación con el estado futuro ideal. Las brechas que se identifican en la autoevaluación, son reportadas, con un responsable que dará cumplimiento a las acciones acordadas, que contribuyen a la implantación del elemento/ mejor práctica internacional. De manera adicional se cuenta con un proceso de auditorías, cuya finalidad es auxiliar en el proceso de implantación, al identificar áreas de mejora que en ocasiones se pasan por alto, incluyendo la posibilidad de corregir los resultados de las autoevaluaciones.

Autoevaluación a la Implantación.

La Autoevaluación tiene el propósito de diagnosticar el estado en el que se encuentra la implantación de este Elemento, buscando identificar las brechas entre el estado actual y el estado o situación futura deseada, y definiendo un programa de acciones para eliminarlas. El equipo que realiza la autoevaluación será el que designe el líder del Elemento, con el subequipo, debiendo estar capacitado para esta responsabilidad, tomando como base las Tablas y Guías de Autoevaluación: 1.1 Tabla de Autoevaluación. El proceso de Autoevaluación proporciona una guía para el centro de trabajo y la Línea de Mando, que le permite identificar acciones orientadas a implantar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes en todas las áreas. Este proceso se ve con mayor detalle en el curso de Generalidades del Sistema PEMEX-SSPA y 12 Mejores Prácticas Internacionales.

La estrategia de implantación plantea la medición del avance a lo largo de 5 etapas o Niveles de Implantación. En cada nivel se plantean acciones descriptivas que se deben desarrollar en cada centro de trabajo. Cuando se demuestra con evidencias que todas las acciones descriptivas de un nivel se han implementado, se logra el cumplimiento de ese nivel. NÍVEL 5

MEJORAMIENTO CONTINUO

NÍVEL 4

SISTEMA ESTABLECIDO

NÍVEL 3

ESTABLECIENDO EL SISTEMA

NÍVEL 2

DESARROLLANDO EL SISTEMA

NÍVEL 1

EVALUANDO EL SISTEMA Y CREANDO CONCIENCIA

Diagrama 15. Niveles para medir el avance de la implantación. La evaluación inicia en el Nivel 1 del Elemento, moviéndose hacia los niveles superiores.

Proceso de Autoevaluación

El equipo de implantación del Elemento define el equipo de personal especializado y competente para realizar la autoevaluación el cuál analiza y evalúa el cumplimiento, en cada área del centro de trabajo, de cada una de las acciones descriptivas que aparecen en la Tabla de Autoevaluación del Subsistema correspondiente.

Nivel 1. “Evaluando el Sistema y Creando Conciencia”. Se satisface cuando el personal demuestra de manera objetiva estar consciente de la importancia de trabajar en el Elemento y de cómo puede contribuir a mejorar el desempeño en SSPA. Los requerimientos por cumplir incluyen: 

Se inicia la implantación.



El aprendizaje de los incidentes aún no se comparte.



No existe un ambiente de apertura.



La Gerencia reconoce la necesidad de mejorar en seguridad.



La Gerencia reconoce la necesidad de investigar todos los incidentes.

Nivel 2. “Desarrollando el Sistema”. Los procedimientos y mecanismos requeridos en el Nivel 2, se encuentran completamente diseñados, desarrollados y documentados.



La gente de SSPA efectúa las investigaciones.



Todavía no se reportan todos los incidentes.



Las causas-raíz no son siempre identificadas.



La definición de incidente se está comunicando en el CT.



La Gerencia está desarrollando el procedimiento para reportar e investigar.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Nivel 3. “Estableciendo el Sistema”. Los procedimientos y mecanismos desarrollados para satisfacer el Nivel 2, han sido difundidos, el personal ha sido capacitado y éstos se comienzan a aplicar de forma generalizada, alcanzándose un grado de implantación en el que sólo se presentan algunas desviaciones aisladas. 

Se está creando la confianza para reportar sin temor.



Las causas-raíz están siendo identificadas.



Se comunican las lecciones aprendidas.



La Gerencia participa en las investigaciones.



Todos los trabajadores usan el procedimiento.



El procedimiento está establecido.

Nivel 4. “Sistema Establecido”. Los procedimientos y mecanismos desarrollados para el Nivel 2, se encuentran implantados, no presentándose ningún tipo de desviación de manera sistemática. En este nivel, el personal sigue los procedimientos por convicción del beneficio que ello representa y donde se cumplió al menos un ciclo de mejora. 

La Línea de Mando estimula la apertura.



La información de todos los incidentes está disponible.



Los empleados participan en las investigaciones.



Los incidentes son siempre investigados.



Las recomendaciones son implantadas en tiempo y forma.



Las lecciones son ampliamente comunicadas.

Nivel 5. “Mejoramiento Continuo”. Los procedimientos y mecanismos requeridos en cada Elemento, se encuentran implantados con un ciclo de mejora y con la finalidad de buscar la excelencia, traducida en efectividad y mejora continua. 

El aprendizaje de incidentes es utilizado sistemáticamente.



Existe un ambiente de apertura total.



Los trabajadores son involucrados en la mejora del reporte e investigación.



Todos los incidentes son inmediatamente reportados.



Las causas-raíz son claramente identificadas.

1.2 Guías de Autoevaluación.

Ejemplos de evidencias, pueden ser: Procedimientos, reportes de incidentes, reportes de investigación y análisis de incidentes, minutas de las reuniones de seguimiento, reportes de auditorías, órdenes de trabajo relacionadas con las acciones correctivas, etc. Las Guías de Autoevaluación, para evaluar el avance de cada nivel, se encuentran en el Manual de SSPA.

2. Programa de Acciones de Mejora. Al término de la Autoevaluación el Coordinador del Elemento Investigación y Análisis de Incidentes se discuten las brechas existentes en su implantación, documentando los hallazgos, para elaborar un programa de acciones para alcanzar el estado futuro deseado. Este “Programa de Acciones de Mejora” requiere documentar los siguientes rubros: 

Descripción de las acciones. La descripción permite puntualizar el alcance de la acción, asignándole un número a cada una, y listadas en orden de prioridad.



Acciones descriptivas que aplican. Especifican las actividades para lograr el cumplimiento indicado en la Descripción de las Acciones. Una sola acción puede abarcar varias acciones descriptivas.

Proceso de Autoevaluación

Son un instrumento de apoyo que plantean preguntas clave al centro de trabajo para llevar a cabo una autoevaluación, con la cual el equipo del Elemento califica el cumplimiento de las acciones descriptivas mencionadas para cada nivel de progreso.



Responsable. Define al responsable de cada acción, como individuo, para propiciar que se tenga un sentido de propiedad y de compromiso por parte de la persona asignada.



Calendario. Indica la fecha de inicio y de término de cada acción.



Comentarios. Permite registrar las interrelaciones con otras acciones, y aún con otros elementos de los subsistemas.



Prioridad. Asigna la importancia a cada acción, por parte del Líder del Subequipo de SSPA y del Líder del Equipo de Apoyo PEMEX-SSPA.



Autorización. La firma del Coordinador del Elemento que elaboró el programa y la firma de la Máxima Autoridad de la Unidad de Implantación son requeridas para la aprobación del programa.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

El formato se muestra en el diagrama 16.

86 Diagrama 16. Formato del Programa de Acciones de Mejora para la implantación del Elemento/ Práctica de Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

Como parte del seguimiento al Programa de Acciones de Mejora, la Máxima Autoridad de la Unidad de Implantación del SASP elabora un Reporte Trimestral de Avance en la Implantación, con un listado de todas las acciones programadas, de conformidad al número de identificación asignado, en orden de prioridad. El reporte identifica las Acciones Programadas que deben cumplirse en el trimestre motivo del reporte; las Acciones Terminadas que se puedan comprobar con evidencias documentales; y se calcula el Porcentaje de Acciones Terminadas, que se cumplieron durante el trimestre. Los Coordinadores de cada elemento, el Líder del Subequipo del SASP, y la Máxima Autoridad de la Unidad de Implantación firman este reporte trimestral, avalando su contenido y los avances de la implantación. 3. Auditoría. Cuando la Unidad de Implantación declara que ha alcanzado el Nivel 2 en su proceso de Autoevaluación, cumpliendo la totalidad de sus requerimientos, es factible programar una Auditoría, con el propósito de medir de manera objetiva e independiente la madurez del Elemento/ Mejor Práctica, y el desempeño de la Unidad de Implantación.

Esta Auditoría es responsabilidad del área de SSPA, y se conducen siguiendo los Protocolos de Auditorías específicos para la Investigación, Reporte y Análisis de Incidentes, así como la Guía Técnica de Planeación y Ejecución de Auditorías de SSPA (Clave 800/16000/DCO/GT/014/10). Cuando el proceso de implantación del elemento ha cubierto la totalidad de los requerimientos del Nivel 3, la realización de auditorías cuantitativas integrales de SSPA se programarán anualmente, con el fin de verificar la madurez de los Elementos y Subsistemas, y proporcionar información a los Equipos de Liderazgo sobre las fortalezas y las áreas de oportunidad, con las acciones pertinentes que validen o modifiquen los resultados de las Autoevaluaciones, modificando las estrategias y acciones de implantación, según sea necesario.

Ejercicio: Autoevaluación del Elemento de Investigación y Análisis de Incidentes (Tabla, Guía y Protocolo de Autoevaluación). 1. Divididos en subgrupos (5 participantes), lea las 2 preguntas de este ejercicio y responda consultando la Tabla de Autoevaluación (contenida en manual de SSPA) e identifique 2-3 actividades que se llevan a cabo en su CT. Inicie la lectura en el Nivel 1,

Proceso de Autoevaluación

La auditoría es una medición objetiva que verifica el avance del proceso de implantación, e integran en su estructura las cuatro fases de la Disciplina Operativa: disponibilidad, calidad, comunicación y cumplimiento.

y avance a los siguientes niveles a medida que identifique actividades que se llevan a cabo en su CT (10 minutos). Identifique el nivel en el cual se agrupan sus respuestas. 2. Lea la Guía de Autoevaluación (contenida en el manual de SSPA) y busque las preguntas clave relacionadas con el nivel del grado de implantación que identificó en el punto anterior. Determine que evidencias puede aportar el CT para comprobar el avance de la implantación (35 minutos). 3.

El grupo completo escucha algunas respuestas y reflexiones de los subgrupos (25 minutos).

. 4.

Identifique 2-3 evidencias o aspectos que su CT pueda mostrar como fortalezas y confirmen que se está trabajando en la implantación efectiva del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes.

5. Identifique 2-3 aspectos que usted considere necesarios mejorar en su CT, que ayudarán a mejorar el desempeño en seguridad y desarrollar la implantación efectiva

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. a)

Resumen-Conclusión Conocer el uso de las Tablas y Guías de Autoevaluación permite a la Línea de Mando de las Unidades de Implantación y del Centro de Trabajo identificar las actividades que deben realizarse para avanzar en la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes, de manera efectiva. La Línea de Mando colabora en la implantación en la medida que las evidencias demuestren la consistencia en el cumplimiento de las actividades descritas para uno de los cinco niveles de desempeño definidos.

El seguimiento y cumplimiento de las acciones que el Equipo de Autoevaluación, y el Equipo del Elemento definan e integren en los Reportes de Avance, y en los Reportes Trimestrales, contribuirá a cerrar las brechas entre el estado actual, y el estado futuro deseado para la implantación de la Investigación, Reporte y Análisis de Incidentes como una Mejor Práctica Internacional, y como uno de los elementos del SASP. Finalmente, las Auditorías del elemento, basadas en el Protocolo de Auditorías, y en las Guías y Procedimientos de Auditorías, permiten medir el desempeño y la madurez del Sistema, verificando los procesos de Autoevaluación, para identificar las áreas de mejora, de manera que la Línea de Mando pueda alinear sus estrategias y actividades para alcanzar el Nivel de la Mejora Continua, en la Investigación, Reporte y Análisis de Incidentes.

¿Qué aprendí? Instrucciones: Marca con una “X” el inciso que corresponda a la respuesta correcta.

1. El propósito de las Tablas y las Guías de Autoevaluación es:

b) Conocer al equipo que investiga incidentes. c) Identificar acciones orientadas a implantar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. 2. El propósito de las auditorías para el Elemento de Investigación y Análisis de Incidentes es: a) Identificar áreas de mejora para implantar el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. b) Identificar la falta de cumplimiento del personal. c) Identificar el cumplimiento de la Disciplina Operativa.

Proceso de Autoevaluación

a) Identificar problemas para la implantación del Elemento.

Actividades complementarias 1. Identifique dos actividades relacionadas con la implantación del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes que considere necesario comentar con su jefe y/o pueda llevar a cabo como compromiso de mejora individual en su centro de trabajo. a)

2. Al final del curso se dará un tiempo para que intercambie ideas con un compañero del grupo y fije una fecha próxima (entre cuatro y ocho semanas a partir de la terminación del curso) para conversar y comentar las dudas, el progreso o las dificultades que han tenido para llevarlas a cabo. a)

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Anexos A. Normatividad.

Anexos

- Ley Federal del Trabajo. - Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Medio Ambiente. - Reglamento Federal de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente de Trabajo. - Reglamento de Trabajos Petroleros. - Reglamento para realizar trabajos peligrosos a bordo de embarcaciones (Norma Fi-1). - Reglamento de Seguridad e Higiene de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. - Contrato Colectivo de Trabajo de Petróleos Mexicanos. - Norma Oficial Mexicana NOM-028-STPS-2004. Organización del Trabajo. Seguridad en los Procesos de Substancias Químicas. - Norma de Referencia NRF-010-PEMEX-2001. Especificaciones mínimas y criterios para la distribución de instalaciones industriales en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios. - Norma de Referencia NRF-036-PEMEX-2005. Clasificación de áreas peligrosas y selección de equipo eléctrico. - NOM-019-STPS-2004 Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de seguridad e higiene en los centros de trabajo (cláusula 8.5). - NMX-SASST-001:2000 Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (cláusula 4.5). - OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (cláusula 4.5). - ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental-Requisitos con orientación para su uso (cláusula 4.5). - ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad-Requisitos (cláusula 8). - ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad-Fundamentos y vocabulario. - ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en el trabajo (OIT) (cláusula 3.15).

B. Criterios para Calificar la Severidad de un Incidente.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

I. PELIGROS Y MATERIAL INVOLUCRADO. INCIDENTE Y/O Evaluar la severidad del incidente y/o accidente con ACCIDENTE base en el peligro de los materiales o fuentes de INDUSTRIAL energía involucrados o en sus condiciones de uso. Productos químicos altamente tóxicos (letales) y 20 sustancias comparables (Productos químicos referidos en Listado 3 de NOM-52-SEMARNAT2005 “Tóxicos Agudos”) o Radiactivos. Líquidos o gases inflamables. 20 Materiales con Potencial de Explosión (Peróxidos 20 Orgánicos, Alkiluros, etc.). Liberación no intencional de energía mecánica. 10 Materiales con efectos adversos significativos 10 (Productos químicos referidos en Listado 4 de NOM52-SEMARNAT- 2005 “Tóxicos Crónicos”). Líquidos combustibles debajo de su punto de Flash. 10 Otros materiales de proceso (Materiales definidos 5 como de baja toxicidad o inocuos). Fugas durante el transporte de materiales tóxicos, N/A radiactivos o corrosivos. Fugas en el transporte de materiales inflamables. N/A Fugas en el transporte de gases comprimidos. N/A Fugas de materiales peligrosos. 10 Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. II. CANTIDAD DE MATERIAL INVOLUCRADO, LIBERADO O DERRAMADO. Evaluar la severidad del incidente y/o accidente de acuerdo con la cantidad de los materiales peligrosos o energía involucrada. Más de 22,700 kg. Más de 450 kg y menos de 22,700 kg. Más de 23 kg y menos de 450 kg. Menos de 23 kg de material altamente tóxico. Menos de 23 kg de material no tóxico. Huella de incendio o explosión mayor a 7 m2 de superficie. Huella del incendio mayor a 1 m2 y menor a 7 m2. Huella del incendio menor a 1 m2

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE DISTRIBUCIÓN

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

20 20

N/A 10

10 5

15 10 10

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE INDUSTRIAL

INCIDENTE ACCIDENTE DISTRIBUCIÓN

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

30 20

10 30

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

93 5

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

Anexos

III. INCIDENTES Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE ACCIDENTES. ACCIDENTE ACCIDENTE Evaluar lo que potencialmente INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN puede ocurrir si las condiciones en las que se dio el incidente hubieran sido diferentes y contribuyan para que el impacto sea mayor. Grave: 20 20 -Incidente y o Accidente Industrial: Cantidad de material liberado mayor a 10 ton. -Incendio: Superficie del líquido inflamable o combustible derramado mayor a 7 m2. Moderado: 10 10 -Incidente y/o Accidente Industrial: Cantidad de material liberado entre 2.5 y 10 ton. -Incendio: Superficie de líquido inflamable o combustible menor de 7 m2. Menor: 5 5 -Incidente y/o Accidente Industrial: Cantidad liberada menor a 2.5 ton. -Incendios: No hubo líquido inflamable o combustible expuesto. Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. IV. GRADO DE CONTROL DEL INCIDENTE Y/O INCIDENTE INCIDENTE Y/O ACCIDENTE. ACCIDENTE ACCIDENTE Evaluar la severidad del incidente INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN debido a la efectividad o inefectividad de las capas de protección para controlarlo. Fuera de Control: Si algo de lo 20 20 siguiente ocurrió: -Falla catastrófica de recipientes o tuberías. -Transferencia de material al recipiente equivocado. -Dedos mutilados por el equipo rotatorio o herramientas de corte. -Fugas: No se cuenta con dispositivos para mitigarlas. -Incendio: Todo el combustible se consumió a pesar de acciones de la brigada o del equipo contraincendio.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Parcialmente en control: Si algo 10 10 de lo siguiente ocurrió: -Material derramado dentro del dique. -Vapores liberados contenidos en tanque de venteo con absorbedor. -Fuga: Se cuenta con dispositivos para mitigarla (no eliminarla). -Incendio: Suministro de combustible interrumpido manualmente. -Incendio controlado por la brigada o el sistema contraincendio. -Incendio controlado con extintores. Bajo control: 5 5 -Evento en el que los dispositivos de protección funcionaron correctamente. -El suministro de combustible al incendio se interrumpió automáticamente. -El Incendio fue controlado con un solo extintor. -Incendio: El combustible se consumió antes de poder intervenir. Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. V. ACTUACIÓN DE LOS INCIDENTE Y/O INCIDENTE MECANISMOS DE SEGURIDAD ACCIDENTE ACCIDENTE (LÍNEAS DE DEFENSA). INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN Evaluar el impacto en el incidente y/o accidente de la efectividad o inefectividad de las capas de protección diseñadas para prevenir que el incidente y/o accidente suceda (ver notas de esta sección): -Falla completa, diseño 20 N/A inadecuado o mala actuación de las líneas de protección. -Las líneas de defensa quedaron 20 N/A comprometidas, aún sin que haya habido consecuencias. -Funcionamiento parcial, pero la 10 N/A protección estuvo altamente comprometida.

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

N/A

Anexos

-Funcionamiento parcial, pero la 5 N/A N/A protección estuvo muy poco comprometida. -Las protecciones funcionaron 0 N/A N/A conforme al diseño. Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. Notas: -Incluye, pero no se limita a válvulas de alivio, discos de ruptura, interlocks, quemadores de campo, absorbedores, barricadas, diques, válvulas de bloqueo, válvulas de exceso de flujo, instrumentos de nivel, sistemas de paro de emergencia, sistemas de detección de fuego, humo o materiales tóxicos, sistemas de supresión de fuego y explosión, sistemas de mitigación, sistemas de aspersión, sistemas de alarma de emergencias, evacuación o comunicaciones. -Las fallas de mecanismos de seguridad en inspecciones de rutina son incidentes de proceso y se deben considerar como falla completa del sistema. -Si no existen líneas de defensa pero razonablemente pudiera haberse contado con ellas, considerar 20 puntos por diseño inadecuado. VI. IMPACTO REAL DENTRO DE INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O INCIDENTE Y/O LÍMITES DE LA PROPIEDAD. ACCIDENTE ACCIDENTE DE ACCIDENTE DE Evaluar la severidad del incidente INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN TRANSPORTACIÓN debido al impacto real sobre las personas o las operaciones (ver notas de esta sección): -Fatalidad o lesiones 30 30 30 incapacitantes múltiples al personal (trabajadores y/o contratistas). -El incidente y/o accidente: Implica paro de emergencia de la instalación. -Se requirió aplicar el plan de respuesta a emergencias interno en el centro de trabajo. CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA: INCIDENTE Y/O ACCIDENTE GRAVE: -Lesión incapacitante o el evento 20 20 20 afectó áreas adyacentes dentro de la propiedad. -El incidente: Implica paro parcial de la instalación, o bien como consecuencia de éste se limita la producción de la instalación. -Se requirió aplicar el Plan de Respuesta a Emergencias de la instalación afectada. -Daño a la vida silvestre, a la 20 20 20 vegetación, al suelo, al agua del

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

subsuelo o a la propiedad. -Hubo una o más lesiones de 10 10 tratamiento médico o el efecto del evento se mantuvo en el área donde ocurrió. -No afectó unidades o áreas adyacentes. -El evento requirió sólo evacuación del personal del área donde ocurrió, hacia un sitio seguro. -El impacto en las operaciones fue 5 5 mínimo. -Implica paro de un equipo. No hubo impacto a las 0 0 operaciones. Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. VII. IMPACTO POTENCIAL INCIDENTE Y/O INCIDENTE DENTRO DE LÍMITES DE LA ACCIDENTE ACCIDENTE PROPIEDAD. INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN Evaluar el incidente y/o accidente en función del potencial de lesiones o daños más allá de lo que realmente aconteció (ver notas de esta sección): -Una o más lesiones 20 20 incapacitantes de algún área diferente a la que ocurrió. -Una o más lesiones de 10 10 tratamiento médico, además de las reales que ocurrieron. -Evento con potencial de afectar 5 5 únicamente el área en la que ocurrió como: -Requerir de la evacuación del personal de la instalación hacia un sitio seguro. -Paro de emergencia de la instalación. -Respuesta de las brigadas de emergencia. -Sin potencial de lesiones ni 0 0 impacto a las operaciones. Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección.

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE INDUSTRIAL

INCIDENTE ACCIDENTE DISTRIBUCIÓN

Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

97 20

Anexos

VIII. IMPACTO REAL FUERA DE LA PROPIEDAD. Evaluar la severidad del incidente y/o accidente, debido al impacto real fuera de la propiedad de la Empresa: -Evacuación real de la población hacia un sitio seguro (albergues), necesidad de aplicar el Planex, el evento se difunde por los medios de comunicación a nivel nacional, hay daño significativo a la propiedad, impacto significativo a la comunidad, hay lesionados que requieren hospitalización, fatalidades. CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA: INCIDENTE Y/O ACCIDENTE GRAVE: -Daño significativo a la vida silvestre, acuática o de las plantas. CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA: INCIDENTE Y/O ACCIDENTE GRAVE DE TRANSPORTACION O DISTRIBUCIÓN: - Enfermedad o lesión provocada por el evento que requiere de hospitalización o que cause una o más muertes. - Evacuación real de la población hacia un sitio seguro (albergues), necesidad de aplicar el Planex. CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA: INCIDENTE Y/O ACCIDENTE GRAVE DE DISTRIBUCIÓN Y DE TRANSPORTACIÓN: -Quejas de la comunidad, violación de permisos ambientales, reporte requerido a las autoridades federales, estatales o municipales. Se pone en alerta a la población. -Daño mínimo fuera de la propiedad.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

-Sin daño fuera de la propiedad. 0 0 Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. IX. DAÑO POTENCIAL FUERA INCIDENTE Y/O INCIDENTE DE LA PROPIEDAD. ACCIDENTE ACCIDENTE Evaluar la severidad del incidente, INDUSTRIAL DISTRIBUCIÓN debido al impacto que puede ocurrir fuera de la propiedad de la Empresa: -De requerirse evacuar a la 20 20 población hacia un sitio seguro (albergues), necesidad de aplicar el Planex, el evento se difunde por los medios de comunicación a nivel nacional, hay daño significativo a la propiedad, a la comunidad y existen lesionados que requieren hospitalización. -Quejas de la comunidad, impacto 10 10 limitado fuera de la propiedad, se mantuvo en alerta a la población. -Mínimo de daño fuera de la 5 5 propiedad. -Sin daño fuera de la instalación. 0 0 Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. X. COSTOS DEL EVENTO. Evaluar el impacto financiero del evento en términos de: -Daños a la propiedad. -Reparación del daño ambiental. -Interrupción del negocio (Ejemplo: Ventas, pérdidas). -Otros costos resultantes del evento. Más de 10 MM MxP. 30 30 CLASIFICACIÓN AUTOMÁTICA; INCIDENTE y/o ACCIDENTE GRAVE. Entre 5 MM y 10 MM MxP. 20 20 Entre 1 MM y 5 MM MxP. 10 10 Entre 250 M y 1 MM MxP. 5 5 Menos de 250 M MxP. 0 0 Suma de puntos del incidente y/o accidente en esta sección. SUMA TOTAL DE PUNTOS: (Suma del total de puntos obtenidos en cada una de las diez secciones).

0 Y/O DE

INCIDENTE Y/O ACCIDENTE DE TRANSPORTACIÓN

5 0

30 20 10 5 0

C. Guía de Referencia de Causas-Raíz.

Anexos

Físicas: - Condiciones inseguras. - Riesgo de contacto con sustancias peligrosas. - Riesgo de contacto con energía. - Equipo de protección personal defectuoso. - Protecciones / barreras / señalización defectuosas o inexistentes. - Construcción o instalación defectuosa. - Construcción no acorde al diseño. - Materiales de construcción fuera de especificación o de mala calidad. - Equipos / herramientas defectuosas u obsoletos. - Instrumentación defectuosa / descalibrada o inexistente. - Orden y limpieza deficiente. - Espacio restringido para trabajar. - Interferencia con trabajos adyacentes. - Interferencia con trabajos a diferente nivel. - Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, viento, altas y/o bajas temperaturas, etc.). - Iluminación insuficiente o excesiva. - Exposición de ruido a niveles mayores al permitido. - Ventilación deficiente. - Condiciones de acceso inapropiadas. - Exposición a radiación. - Falla de dispositivo de relevo. - Localización inaccesible. - Drenaje inadecuado. - Venteo inadecuado. - Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes. - Distribución de equipo inadecuado plant layout. - Instrumentación por debajo del mínimo requerido. - Falta de válvulas en el lugar requerido. - Falta de avisos de seguridad. - Equipo instalado o colocado en lugar equivocado. - Defecto de soldadura. - Desviaciones al diseño durante la construcción. - Cambios al diseño por mantenimiento correctivo o preventivo. - Cambios al diseño por requerimientos de operación. - Pruebas de equipo no realizadas. - Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido. - Falta de orden y limpieza. - Falta de protección contraincendio o menor a la requerida. - Falta o falla de equipo de comunicación. - Problemas de visibilidad. - Acceso inadecuado. - Atmósfera laboral contaminada.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

100

- Fallas en servicios auxiliares. - Agua contaminada. - Función de las variables operativas fuera de rango de diseño. - Uso de materias primas inadecuadas. - Dispositivos de seguridad inhabilitados. Humanas: - Actos inseguros. - No utilizar EPP básico. - Utilizar EPP básico de manera incorrecta. - Utilizar EPP inapropiado para la actividad. - No asegurar (TCDP, barricadas, señales, etc.). - Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad. - Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones. - Utilizar equipos / herramientas defectuosas. - Utilizar equipos / herramientas inadecuadas. - Operar / mantener equipos sin autorización. - Intervenir equipo operando o en movimiento. - Colocar cargas en forma incorrecta. - No asegurar cargas. - Almacenar en forma inapropiada. - Levantar cargas de manera incorrecta. - Adoptar posiciones incorrectas de trabajo. - Realizar trabajos de riesgo sin autorización. - Conducir a velocidad no permitida. - Bajo influencia de alcohol o drogas. - Distracción, bromas o retozos. - Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden. - Ejecución de trabajos no planeados/no programados. - Planeación/programación inadecuada. - Indefinición/conflicto de Línea de Mando. - Impartir instrucciones incorrectas. - No impartir instrucciones requeridas. - Llamar la atención innecesariamente. - No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad. - Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad. - Otros (especificar). Factor Humano: - Capacidad física deficiente por: - Defecto de visión. - Defecto de audición. - Capacidad respiratoria insuficiente. - Estatura inadecuada para la actividad. - Peso y complexión inadecuado. - Fuerza y alcance inadecuado. - Limitaciones de movimiento.

101

Anexos

- Sensibilidad mayor a sustancias. - Falta de sensibilidad a agentes físicos. - Habilidad insuficiente para atender una emergencia. - Capacidad psicológica deficiente por: - Baja capacidad de aprendizaje. - Baja capacidad de comprensión. - Olvidos frecuentes. - Claustrofobia. - Temor a la altura. - Otras fobias. - Reflejos lentos. - Falta de coordinación. - Tensión física por: - Hipertensión. - Falta de descanso. - Diabetes. - Alcoholismo. - Drogadicción. - Jornada excesiva. - Trabajo excesivo. - Exposición a temperaturas extremas. - Problemas de salud. - Diagnóstico físico deficiente. - Tensión psicológica por: - Conflicto en el trabajo. - Conflicto fuera del trabajo. - Realizar actividades consideradas degradantes. - Realizar actividades consideradas frustrantes. - Realizar actividades consideradas monótonas. - Realizar actividades de alta concentración. - Motivación baja (síntoma). - Síntoma de agresión. - Síntoma de frustración. - Síntoma de llamar la atención. - Síntoma de obviar procedimientos. - Síntoma de mal ejemplo. - Puesto no compatible. - Ser agredido por: - No recibir incentivos. - Problemas de conducta. De Sistemas: - 12 Mejores Prácticas SSPA: o Compromiso Visible y Demostrado. o Política de SSPA. o Responsabilidad de la Línea de Mando.

Organización Estructurada. Metas y Objetivos. Altos Estándares de Desempeño-Disciplina Operativa: Disponibilidad-De la Actividad: - No fue incluida en el censo de operaciones. - Se incluyó pero se determinó que no requiere Procedimiento. - Requiere Procedimiento pero no está elaborado. - Manuales de operación no disponibles. Calidad. - La Instrucción/Procedimiento: - No está vigente. - No cumple con la estructura establecida. - No está autorizada. - No es clara, contiene ambigüedades. - No incluye límites y puntos críticos. - No incluye o incorrectos dibujos de referencia. - Desviaciones en la ejecución del trabajo. - No intervino en la revisión quien realiza la actividad. - El soporte técnico es deficiente. - No se ha actualizado respecto a cambios que le afectan. Comunicación. - La Instrucción/Procedimiento: - No incluida en la matriz de procedimientos. - No incluida en la matriz de conocimientos. - Incluida en matriz pero no disponible. - No incluida en el programa de entrenamiento. - No incluido el personal afectado en el programa. - El afectado no cuenta con registros de capacitación. Cumplimiento. - No realizó operación siguiendo la instrucción/procedimiento. - Siguió la instrucción parcialmente. - Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo. - No incluido personal afectado en los ciclos de trabajo para procedimiento. o Función de SSPA. o Auditorías Efectivas. o Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. o Capacitación y Entrenamiento. o Comunicaciones Efectivas. o Motivación Progresiva. - Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos: o Tecnología: - Tecnología de Proceso. - Análisis de Riesgo de Procesos. - Procedimientos de Operación y Prácticas Seguras. - Administración de Cambios de Tecnología. o o o

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

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Personal: - Entrenamiento y desempeño. - Contratistas. - Investigación y Análisis de Incidentes. - Administración de Cambios de Personal. - Planeación y Respuesta a Emergencias. - Auditorías de ASP. o Instalaciones: - Aseguramiento de Calidad. - Revisión de Seguridad de Prearranque. - Integridad Mecánica. - Administración de Cambios. - Subsistema de Administración Ambiental: o Aspectos Ambientales. o Requisitos Legales y Otros Requisitos. o Objetivos, Metas, Programas e Indicadores. o Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad. o Competencia, Formación y Toma de Conciencia. o Comunicación Interna y Externa. o Control de Documentos y Registros. o Control Operacional. o Plan de Respuesta a Emergencias. o Seguimiento y Medición de las Operaciones. o Evaluación del Cumplimiento Legal. o No conformidad, acción correctiva y acción preventiva. o Auditorías Ambientales. o Mejores Prácticas Ambientales. o Revisión por parte de la Dirección. - Subsistema de Administración de la Salud en el Trabajo: o Agentes Físicos. o Agentes Químicos. o Agentes Biológicos. o Factores Ergonómicos. o Factores Psicosociales. o Programa de Conservación Auditiva. o Ventilación y Calidad del Aire. o Servicios para el Personal. o Selección del Equipo de Protección Personal Específico. o Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud. o Compatibilidad Puesto-Persona. o Vigilancia de la Salud. o Primeros Auxilios y Respuesta Médica a Emergencias. o Indicadores de Desempeño y Resultados. - Sistemas Administrativos del Centro de Trabajo: o Adquisiciones: Requisiciones mal elaboradas, material pendiente de surtir, etc. o

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Anexos

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

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o Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta, refacciones. o Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y refacciones adquiridas. o Falta de recursos. o Capacitación deficiente en su especialidad. o Desviaciones al diseño durante la construcción. o Falta de comunicación. o Falta/deficiencia permisos de trabajo. o Financiamiento y planeación. o Mantenimiento menor al requerido o diferido. o Operación. o Problemas de las personas. o Problemas funcionales. o Relaciones laborales. o Supervisión deficiente. o Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas. o Falta de instrucciones para la operación de equipos. o Decisiones equivocadas. o Planeación inadecuada. o Otras causas administrativas. o Sistemas de rescate y salvamento inadecuados. - Fenómenos naturales: o Deslaves. o Granizo. o Helada. o Huracán. o Inundación. o Marejada. o Nieve. o Otra causa natural. o Sismo. o Erupción volcánica. o Tormenta eléctrica. o Viento. o Corrientes de calor intenso. - Causas ajenas: o Accidente de terceros (con afectación a PEMEX). o Accidente en industrias aledañas. o Colisión de embarcación vs instalaciones de PEMEX. o Colisión de vehículo vs instalaciones de PEMEX. o Incendio de pastizales (con afectaciones a PEMEX). o Otras causas ajenas. o Seguridad física. o Alborotos populares. o Bloqueo. o Conmoción civil.

o o o o o

Manifestaci贸n. Otro acto hostil. Robos. Tomas clandestinas. Vandalismo.

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Anexos

Carta-Compromiso

Yo con número de ficha_ , participante al Programa de Formadores Especializados en el Sistema PEMEX–SSPA y como parte de mi responsabilidad, me comprometo de manera entusiasta y con gran motivación, a finalizarlo y cumplir con las normas y requisitos establecidos para lograr el máximo aprovechamiento en beneficio de nuestra institución y el propio.

Firma del participante.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

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Bibliografía 1.

Manuales del Sistema PEMEX-SSPA: 12 MPI. Rev. 1. 01/01/2010.

Tomo I. Descripción y Requisitos. Clave: 800/16000/DCO/DR/019/10. Tomo II. Lineamientos y Guías Técnicas. Clave: 800/16000/DCO/GT/019/10. Tomo III. Tablas de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/TB/001/10. Tomo IV. Guías de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/GA/019/10. Tomo V. Protocolos de Auditoría. Clave 800/16000/DCO/PT/019/10. 2. Manuales del Subsistema de Administración de la Seguridad de los Procesos. Petróleos Mexicanos. Rev. 1. 01/01/2010. Tomo I. Descripción y Requisitos. Clave: 800/16000/DCO/DR/001/10. Tomo II. Lineamientos y Guías Técnicas. Clave: 800/16000/DCO/GT/005/10. Tomo III. Tablas de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/TB/004/10. Tomo IV. Guías de Autoevaluación. Clave: 800/16000/DCO/GA/005/10. Tomo V. Protocolos de Auditoría. Clave: 800/16000/DCO/PT/005/10. 3. Engineering Disasters-Lessons to be Learned. Don Lawson. ASME Press, N.Y. 2005. 4. Root Cause Analysis. Improving Performance for Bottom-Line Results. Robert J. Latino/ Kenneth C. Latino. CRC Press. / Taylor & Francis Group. Boca Raton, Fl. 2006. 5. Estrategias Experimentales para el Mejoramiento de la Calidad en la Industria. John Lawson/ José L. Madrigal/ John Erjavec. Grupo Editorial Iberoamérica, SA de CV. México D.F. 1992. 6. Risk Assessment Data Directory. Report No. 434-17 (March 2010). International Association of Oil & Gas Producers. 7. U.S. Chemical Safety Board. http://www.csb.gov/

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8. Hazards Forum for Health and Safety in the Workplace. http://www.hazardsforum.co.uk/

9. NFPA Journal Latinoamericano. (National Fire Protection Agency). http://www.nfpajournal-latino.com/

Reporte, Investigaci贸n y An谩lisis de Incidentes

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Respuestas a los ejercicios Tema I. Descripción del Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Pregunta Inciso 1 ayc 2 ayd 3 byc 4 byc 5 byd Tema II. Lineamientos y Guías Técnicas de la Investigación de Incidentes. Pregunta Inciso 1 b 2 b 3 ayb 4 a, c y d 5 b, c y d 6 a, c y d Tema III. Herramientas para el Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes. Pregunta Inciso 1 b 2 b 3 a, c y d 4 ayb 5 d 6 ayd Tema IV. Proceso de Autoevaluación. Pregunta Inciso 1 c 2 a

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Glosario de abreviaturas

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

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ASIPA

Gerencia de Auditoría en Seguridad Industrial y Protección Ambiental.

ASP

Administración de la Seguridad en los Procesos.

ATL

Aviso de Trabajador Lesionado.

CCAE

Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias.

CLMSH

Comisión Local Mixta de Seguridad e Higiene.

EH&S

(Environment, Health & Safety, por sus siglas en inglés) Seguridad, Salud y Ambiente.

IACR

Investigación y Análisis de Causas–Raíz.

IAI

Investigación y Análisis de Incidentes.

Planex

Plan de Emergencia Externo.

PROFEPA

Procuraduría Federal de Protección al Ambiente.

SAA

Sistema de Administración Ambiental.

SAST

Sistema de Administración de la Salud en el Trabajo.

SDOSSPA

Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental.

SISPA SPMT

Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental. Servicios Preventivos de Medicina del Trabajo.

SSPA

Seguridad, Salud y Protección Ambiental.

STPS

Secretaría del Trabajo y Previsión Social.

SEGOB

Secretaría de Gobernación.

SEMAR

Secretaría de Marina.

SEMARNAT

Secretaría del Medio Ambiente y Recursos Naturales.

SEDENA

Secretaría de la Defensa Nacional.

SENER

Secretaría de Energía.

SSP

Secretaría de Seguridad Pública.

STPRM

Sindicato de Trabajadores Petroleros de la República Mexicana.

Definiciones Actos inseguros. Son las acciones realizadas por el trabajador que omite o viola el método o medidas aceptadas como seguras. Accidente. Es aquel incidente que ocasiona afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/ o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que tienen que ser adoptadas para evitar su recurrencia. Agente. Energía, sustancia u objeto que en determinadas condiciones puede causar daño a los trabajadores, al medio ambiente, a las instalaciones o a terceros. Análisis técnico del incidente y/o accidente. Es el proceso de análisis y revisión de la información, evidencias y testimonios sobre los hechos ocurridos en torno a un incidente. Análisis de Causa-Raíz (ACR). Es un método sistemático de análisis que permite identificar, prevenir y eliminar las causas que originan los incidentes y que impiden a una Organización alcanzar sus metas. Área compartida. Superficie delimitada, en la que concurren instalaciones de diferentes Subdirecciones de un mismo Organismo Subsidiario, o bien, de diferentes Organismos Subsidiarios. Causas ajenas de un proceso o instalación. Son aquellas causas externas que ocurren y que están fuera del control y alcance de Petróleos Mexicanos, Direcciones Corporativas y Organismos Subsidiarios, por lo que no es posible prevenirlas mediante la implantación o promoción de medidas preventivas por parte de la Empresa. Causas-Raíz. Son aquellas causas de fondo que generan o inducen a los actos, condiciones y prácticas inseguras, que originan los incidentes y cuya identificación requiere de un proceso de análisis mediante una metodología determinada. Centro de Coordinación y Apoyo a Emergencias de Petróleos Mexicanos (CCAE) . Espacio físico en el piso 35 de la Torre Ejecutiva de Petróleos Mexicanos, donde se concentran herramientas tecnológicas y personas para la recepción, confirmación y en su caso, coordinación y apoyo de los eventos reportables de acuerdo con la Tabla 6. Clasificación de los Incidentes. Es la distribución de los incidentes ocurridos, en diversas categorías. Para efectos de esta guía técnica se deben clasificar en Incidentes Potenciales (IP) e Incidentes con Consecuencia (ICC).

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Condiciones inseguras. Son las situaciones o circunstancias peligrosas, asociadas a un daño físico, que derivan de los elementos que conforman al medio ambiente laboral y generalmente contribuyen a la ocurrencia de incidentes, accidentes, enfermedades de trabajo o daños materiales. Emergencia. Situación derivada de un accidente / incidente que puede resultar en efectos adversos a los trabajadores, la comunidad, el ambiente y/o las instalaciones y que por su naturaleza de riesgo, activa una serie de acciones para controlar o mitigar la magnitud de sus efectos. Equipo crítico. Sistemas, maquinaria, equipos, instalaciones, o componentes cuya falla resulta, permite o contribuye a una liberación de energía (por ejemplo fuego o explosión, etc.) capaz de originar una exposición al personal a una cantidad suficiente de sustancias peligrosas, lo que resultaría en una lesión, un daño irreversible a la salud o la muerte, así como un daño significativo a las instalaciones y al ambiente.

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Equipo Investigador. Conjunto de personas encargado de la investigación técnica y análisis de los incidentes y/o accidentes, se integra por el Líder de la investigación técnica (autoridad en la Línea de Mando de la instalación donde ocurre el incidente para eventos menores y moderados, o la Máxima Autoridad del centro de trabajo en caso de eventos graves) y por personal de confianza, sindicalizado (incluye el STPRM), contratistas involucrados en el evento, especialistas en el proceso de investigación técnica de incidentes; personal que aporta conocimiento y experiencia, durante el proceso de la investigación técnica y análisis de los incidentes.

Reporte, Investigación y Análisis de Incidentes

Factores Clave. Circunstancias relevantes que contribuyeron en la ocurrencia del incidente. Incidente. Evento no deseado que ocasiona o puede ocasionar afectaciones a los trabajadores, a la comunidad, al ambiente, al equipo y/o instalaciones, al proceso, transporte y distribución del producto y que debe ser reportado e investigado para establecer las medidas preventivas y/o correctivas, que tienen que ser adoptadas para evitar su recurrencia. Investigación técnica del incidente y/o accidente. Proceso técnico mediante el cual se examina puntual, objetiva, sistemática y técnicamente un incidente y/o accidente, para asegurar que la información relativa a los hechos que lo generaron sea documentada y que las causas que lo produjeron sean determinadas, con la finalidad de que se realicen las acciones necesarias para prevenir eventos similares. Línea de Mando. Todo trabajador que tiene bajo su cargo la responsabilidad de supervisión de personal (Director, Subdirector, Gerente, Subgerente, Superintendente, Coordinador de área, Jefe de departamento, Jefe de Unidad, Coordinación Médica de Zona,

Jefe de Operación, Jefe de unidad de operación de pozos, Ingeniero supervisor de talleres, Capitán, Jefe de taller, Supervisor de turno, Encargado de operación, Mayordomo, Cabo). Manual de Procedimientos para el Reporte y Control de trabajadores lesionados (LES) y ATL. Procedimiento LES para calificar los accidentes de trabajo, de acuerdo con el CCTV y el RTPCPMOS. En el caso de PEMEX Exploración y Producción (PEP), se emplea un procedimiento equivalente conocido como Aviso de Trabajador Lesionado (ATL). Máxima Autoridad de centro de trabajo. Persona o funcionario responsable del centro de trabajo. Reporte Preliminar. Documento que contiene los elementos primarios disponibles para notificar la ocurrencia de los incidentes y/o accidentes. Reporte Final de la investigación técnica del incidente y/o accidente. Documento oficial que contiene los resultados de la investigación técnica, el análisis, conclusiones y medidas preventivas y correctivas de los incidentes y/o accidentes. Registro. Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia objetiva de las actividades realizadas. Sistema SAP EH&S. Módulo informático utilizado para reportar los aspectos relacionados con la Seguridad Industrial, Salud en el Trabajo y Protección Ambiental (SSPA). Subsistema de Información de Seguridad Industrial y Protección Ambiental (SISPA) . Herramienta para reportar la información relacionada con el estado operacional cualitativo, incidentes, accidentes, impacto ambiental y de atención y manejo de emergencias en los centros de trabajo de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios

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