Errores, incidentes y accidentes en Radioterapia Jorge Emilio Muñoz Bravo Físico Médico
CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Definiciones Posibles errores Posibles incidentes Posibles accidentes Accidentes reportados Herramientas que garantizan la seguridad del paciente Conclusiones
INTRODUCCIÓN
DEFINICIONES Error: Equivocación de un acto, una idea, de percepción de los sentidos o suceso condicionado por la actividad de una persona que participa directa o indirectamente en su realización y control. Incidente: Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y percances, precursores de accidentes o casi accidentes, cuyas consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.* Accidente: Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y percances, cuyas consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.* *Fuente: Glosario de seguridad tecnológica del IAEA, 2007.
TIPOS DE ERRORES Aleatorio: No se conoce las leyes o mecanismos que lo causan por su excesiva complejidad o por su pequeña influencia en el resultado final Sistemático: Permanecen constantes en valor absoluto y en el signo a medir, una magnitud en las mismas condiciones y se conocen las leyes que lo causan.
TIPOS DE INCIDENTES Real: Evento no previsto que afecta el tratamiento de un paciente Potencial: “Casi Error”, evento no previsto que se descubrió y fue detenido antes que afectara el tratamiento de un paciente
TIPOS DE EMERGENCIAS Emergencia Radiológica: Situación que requiere medidas urgentes con el fin de proteger a los trabajadores, a los miembros del público o a la población, en parte o en su conjunto
Exposición de emergencia: Exposición voluntaria de personas que realizan una acción urgente necesaria para prestar ayuda a personas en peligro, prevenir la exposición de un gran número de personas o para salvar una instalación o bienes valiosos, que podría implicar la superación de alguno de los límites de dosis individuales establecidos para los trabajadores expuestos
Las dosis en radioterapia estĂĄn en el lĂmite de lo tolerable por tejidos sanos. Por tanto, un sobredosificaciĂłn tiene frecuentemente consecuencias devastadoras
POSIBLES ERRORES • Conexión errónea de los aplicadores al indexador, sistema como GammaMed Plus no asegura la conexión. • Braquiterapia 2D: Orientación de las placas inadecuadas, nos llevan a una mala planeación y entrega de la dosis. • El control reglamentario de las fuentes radiactivas ineficaz, intermitente o esporádico
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No considerar desde el sistema de planeación los efectos dosimétricos de los inmovilizadores o de la camilla de tratamiento sobre la entrada de los haces de radiación Tomado de Med. Phys. 41(6), June 2014
POSIBLES INCIDENTES Es un evento no intencionado que se puede controlar y en el que no se superan los limites máximos permisibles. Ejemplos: • La fuente radiactiva falla al retornar a su equipo de carga diferida. • Desplazamiento del paciente durante la irradiación. • Mala programación del plan de tratamiento. • Elevadas unidades monitor por error en el cálculo del plan de tratamiento.
Los incidentes son más numerosos y variados que las exposiciones accidentales mayores… así que hay que asegurarse de aprender de los incidentes que ocurren en su clínica para evitar un accidente!
POSIBLES ACCIDENTES Es un evento no intencionado que no se puede controlar y en el que se superan los limites máximos permisibles, produciendo efectos agudos en semanas, meses o días después. Ejemplos: • Sobre exposición a fuentes radiactivas • Sobre exposición a emisiones de haces energéticos • Caída del cabezal de Co-60 • Incendio, Sismo, Explosión, Accidente Aéreo, Robo
ACCIDENTES REPORTADOS EN EL MUNDO
Se recomienda la lectura completa de IR_SP_RT_T08 y IR_SP_RT_T09, CSN-2010
DESCRIPCIร N DE LOS PRINCIPALES ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA
Prevenciรณn de accidentes en https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content-es/InformationFor/HealthProfessionals/2_Radiotherapy/index.htm
DESCRIPCIร N DE LOS PRINCIPALES ACCIDENTES EN RADIOTERAPIA
Prevenciรณn de exposiciones accidentales en Radioterapia en: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/AdditionalResources/Training/training-material-es/Accident-prevention-radiotherapy-es.htm
ACCIDENTES REPORTADOS EN LATINOAMERICA • Tucumán (Argentina), Fallo en el mecanismo mecánico de la puerta del Cobalto 60, 1975 • Buenos Aires (Argentina), Atasco de fuente durante recambio, 1983 • San Pablo (Brasil), Extravío de fuente de Ir-192, 1983 • Ciudad Juárez (México), la fuente de Co-60 fue llevada a un depósito de chatarra después de haber sido extraída de su unidad, 1983 • Salvador (Brasil), Equipamiento robado de un bunker, 1985
ACCIDENTES REPORTADOS EN LATINOAMERICA • Goiânia (Brasil), Abandono unidad de Teleterapia de Cs-137, 1987 • Arequipa (Perú), Un técnico no calificado en mantenimiento de unidades de cobaltoterapia trató de reparar el mecanismo de movimiento de la fuente y llego a tocar la fuente durante unos segundos, 1995 • Costa Rica, Error en el cálculo de la tasa de dosis al remplazarse la fuente de Co-60 resultando en dosis mayor a la prescrita (50-60) %, 1996 • Campinas (Brasil), Irradiación local con un acelerador, 1996
TENEMOS QUE APRENDER DE LOS ACCIDENTES OCURRIDOS
HERRAMIENTAS QUE GARANTIZAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE +Contar con protocolo que permita detectar, prevenir y disminuir el riesgo de accidentes e incidentes de carácter radiológico. +Contar con protocolo para la socialización, manejo y seguridad de las tecnologías existentes en la Institución y por servicio. *Contar con un manual de protección radiológica, plan de emergencias, manual de procedimientos y manual de calidad realizados a partir de la evaluación de la seguridad. +Tomado de Resolución No. 2003 de 2014 – Ministerio de salud y protección social *Adaptado de Resolución No. 90874 – Ministerio de minas y energía
HERRAMIENTAS QUE GARANTIZAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Realizar pruebas de seguridad, mecánicas, dosimétricas y del sistema de imágenes. • Doble verificación de la dosimetría clínica (revisión de tiempos en cada posición de la fuente radiactiva y de UM entregadas) y la dosimetría física (verificación de la actividad de la fuente radiactiva, constancia dosimétrica, rendimiento en profundidad, revisión de características dosimétrica del haz y modificadores del haz de radiación)
HERRAMIENTAS QUE GARANTIZAN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE • Entrenamiento periódico del recurso humano en los protocolos de reacción inmediata • Juntas médicas, juntas multidisciplinarias de casos especiales, protocolos de simulación y de tratamiento, reporte del plan y registro del cuadro de tratamiento, listas de verificación y registros de la entrega de la dosis durante procedimientos.
CONCLUSIONES •
Algunas conclusiones recogidas del ICRP 86: – Los accidentes por infradosificación son difícilmente detectables y pueden observare por un control tumoral pobre, en cambio una sobredosificación se puede observar por incidencia inusual de reacciones adversas en los pacientes. – Los responsables de una instalación de radioterapia deben de asegurar una adecuada aceptación y puesta en marcha de nuevos equipos – Hay un peligro potencial al creer que los equipos modernos y las nuevas tecnologías requieren menos control de calidad y un mantenimiento altamente cualificado – Para evitar accidentes debe haber recurso humano adecuadamente formados, suficientes recursos materiales, un programa de garantía de calidad funcional e implementado y formación continua
MUCHAS GRACIAS Jorge Emilio MuĂąoz Bravo jemunozbr@gmail.com