Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 37 - Número 2 (Março/Abril) - Ano 2011 by Jornal Brasileiro Pneumologia

Material Produzido em Janeiro/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Em breve disponível nas doses de 150 µg e 300 µg

Ataque os sintomas da DPOC com o novo Onbrize

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 2, p. 139-282 Março/Abril 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

CIRCULAÇÃO Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

Pneumonia intersticial em sclerose sistêmica e

CIRURGIA Laringoscopia de suspensão para o cirurgião torácico: Quando e como utilizá-la

DOENÇA INTERSTICIAL Pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica: avaliação da função pulmonar no período de cinco anos Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

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DPOC Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC

FIBROSE CÍSTICA Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fibrose cística por meio do Cystic Fibrosis Questionnaire

Força muscular respiratória: Comparação entre primigestas e nuligestas

INFECÇÃO Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Biópsia aspirativa transtorácica por agulha fina guiada por TC de lesões pulmonares: resultados e complicações

TERAPIA INTENSIVA

Editorial Chitra Lal e Charlie Strange

Características de pacientes com DPOC internados em UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias no Brasil

TUBERCULOSE Adesão ao tratamento da tuberculose após a instituição da estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba, Grande São Paulo Tuberculous pneumonia: a study of 59 microbiologically confirmed cases

p.139-282

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pósdesenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

FUNÇÃO PULMONAR Março/Abril 2011 volume 37 número 2

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos. ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográﬁca: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy1H-quinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action. The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos. ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZE 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZE. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: 1) Pavkov R, Singh D, Reitveld I. Concept1 (a New Single Dose Dry Powder Inhaler) Peak Inspiratory Flow Rate Study with COPD Patients. Respiratory Drug Delivery 2008; 6836. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 2, p. 139-282 Março/Abril 2011

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Executivos Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Associados Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

Conselho Editorial

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Secretaria: SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 220/223. CEP 70390-145 - Brasília - DF, Brasil. Telefone 0800 616218. Site: www.sbpt.org.br. E-mail: sbpt@sbpt.org.br O Jornal Brasileiro de Pneumologia ISSN 1806-3713, é uma publicação bimestral da Sociedade

Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.

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J Bras Pneumol. v.37, número 2, p. 139-282 Março/Abril 2011

EDITORIAL 139 - Diretrizes: necessárias, mas aplicáveis?

Guidelines: necessary. . . but applicable? Ricardo de Amorim Corrêa 142 - Is systemic sclerosis interstitial lung disease slowly progressive?

A doença pulmonar intersticial na esclerose sistêmica é lentamente progressiva? Chitra Lal, Charlie Strange

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES 144 - Pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica: avaliação da função pulmonar no período de cinco anos

Systemic sclerosis-associated interstitial pneumonia: evaluation of pulmonary function over a five-year period Agnaldo José Lopes, Domenico Capone, Roberto Mogami, Sara Lucia Silveira de Menezes, Fernando Silva Guimarães, Roger Abramino Levy 152 - Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil

Implementation of community-acquired pneumonia guidelines at a public hospital in Brazil Lucieni Oliveira Conterno, Fábio Ynoe de Moraes, Carlos Rodrigues da Silva Filho 160 - Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

Venous thromboembolism prophylaxis in a general hospital Fernanda Fuzinatto, André Wajner, Fernando Starosta de Waldemar, João Luiz de Souza Hopf, Juliana Ferro Schuh, Sergio Saldanha Menna Barreto 168 - Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

Evaluation of the use of transbronchial biopsy in patients with clinical suspicion of interstitial lung disease Cristiano Claudino Oliveira, Alexandre Todorovic Fabro, Sérgio Marrone Ribeiro, Julio Defaveri, Vera Luiza Capelozzi, Thais Helena Thomaz Queluz, Hugo Hyung Bok Yoo 176 - Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC

Symptoms of dysphagia in patients with COPD Rosane de Deus Chaves, Celso Ricardo Fernandes de Carvalho, Alberto Cukier, Rafael Stelmach, Claudia Regina Furquim de Andrade 184 - Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fibrose cística por meio do Cystic

Fibrosis Questionnaire Quality of life assessment in patients with cystic fibrosis by means of the Cystic Fibrosis Questionnaire

Milena Antonelli Cohen, Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro, Antonio Fernando Ribeiro, José Dirceu Ribeiro, André Moreno Morcillo 193 - Força muscular respiratória: Comparação entre primigestas e nuligestas

Respiratory muscle strength: Comparison between primigravidae and nulligravidae Andrea Lemos, Ariani Impieri Souza, Armele Dornelas de Andrade, José Natal Figueiroa, José Eulálio Cabral-Filho 200 - Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

Clinical, epidemiological, and etiological profile of inpatients with community-acquired pneumonia at a general hospital in the Sumaré microregion of Brazil Maria Rita Donalisio, Carlos Henrique Mamud Arca, Paulo Roberto de Madureira 209 - Biópsia aspirativa transtorácica por agulha fina guiada por TC de lesões pulmonares: resultados e complicações Results and complications of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions Cristiano Dias de Lima, Rodolfo Acatauassu Nunes, Eduardo Haruo Saito, Cláudio Higa, Zanier José Fernando Cardona, Denise Barbosa dos Santos

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 2, p. 139-282 Março/Abril 2011

217 - Características de pacientes com DPOC internados em UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias no Brasil

Characteristics of COPD patients admitted to the ICU of a referral hospital for respiratory diseases in Brazil

Mariângela Pimentel Pincelli, Ana Cristina Burigo Grumann, Camilo Fernandes, André G C Cavalheiro, Daiane A P Haussen, Israel Silva Maia 223 - Adesão ao tratamento da tuberculose após a instituição da estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba, Grande São Paulo

Compliance with tuberculosis treatment after the implementation of the directly observed treatment, short-course strategy in the city of Carapicuíba, Brazil Amadeu Antonio Vieira, Sandra Aparecida Ribeiro 232 - Tuberculous pneumonia: a study of 59 microbiologically confirmed cases

Pneumonia tuberculosa: um estudo de 59 casos confirmados microbiologicamente

Jose Moreira, Jamila Belicanta Fochesatto, Ana L Moreira, Marisa Pereira, Nelson Porto, Bruno Hochhegger

COMUNICAÇÃO BREVE / BRIEF COMMUNICATION

238 - Laringoscopia de suspensão para o cirurgião torácico: Quando e como utilizá-la

Suspension laryngoscopy for the thoracic surgeon: When and how to use it

Antonio Oliveira dos Santos Júnior, Hélio Minamoto, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Tales Rubens de Nadai, Rafael Turano Mota, Fabio Biscegli Jatene

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW ARTICLES

242 - Ressonância magnética do tórax: Aplicações tradicionais e novas, com ênfase em pneumologia

Magnetic resonance imaging of the chest: Current and new applications, with an emphasis on pulmonology Marcel Koenigkam Santos, Jorge Elias Júnior, Fernando Marum Mauad, Valdair Francisco Muglia, Clóvis Simão Trad 259 - Malformações pulmonares congênitas

Congenital lung malformations

Cristiano Feijó Andrade, Hylas Paiva da Costa Ferreira, Gilberto Bueno Fischer

RELATO DE CASO / CASE REPORT

272 - Tratamento da hipertensão pulmonar esquistossomótica

Treatment of schistosomiasis-associated pulmonary hypertension Ricardo de Amorim Correa, Marcus Vinicius Souza Couto Moreira, Jucielle Marcelina da Silva Saraiva, Eliane Viana Mancuzo, Luciana Cristina dos Santos Silva, José Roberto Lambertucci

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR

277 - Hemoptysis in a patient with testicular microlithiasis and a germ cell tumor: a rare combination

Hemoptise em um paciente com microlitíase testicular e tumor de células germinativas: uma combinação rara Arturo Cortés Télles, José de Jesús López Luna, Daniel Mendoza Posada, Luis Torre Bouscoulet

281 - Avaliação ambiental de um programa de educação em asma: Relação dos fungos do ar e os níveis de IgE em crianças e adultos

Environmental assessment of an asthma education program: Relationship between airborne fungi and IgE levels in children and adults

Geusa Felipa de Barros Bezerra, Maria do Desterro Soares, Maria do Rosário da Silva Ramos Costa, Graça Maria de Castro Viana, Marcos Davi Gomes de Sousa

uma visão mais profunda na dpoC.

Existem necessidades não atendidas na prevenção de exacerbações e na progressão da doença.1 Os tratamentos atuais são predominantemente sintomáticos.1 A inflamação crônica desempenha papel central na DPOC.1,2 A inflamação na DPOC é específica e diferente da inflamação na asma.1 A enzima PDE4 desempenha papel importante na inflamação da DPOC.3 A inflamação crônica é representada pelos sintomas de tosse e expectoração crônicas.4,5

Existem necessidades não atendidas para os pacientes portadores de tosse e expectoração crônicas.1

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RefeRências: 1. GOLD executive cOmmittee. GLObaL initiative fOR chROnic ObstRuctive LunG Disease stRateGy fOR the DiaGnOsis, manaGement anD pReventiOn Of chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease: upDateD 2009. [OnLine] 2009 [citaDO em 2010 nOv 29]. DispOníveL em: uRL: http://www.GOLDcOpD.cOm/GuiDeLineitem. asp?L1=2&L2=1&intiD=2003. 2. hOGG Jc, et aL. the natuRe Of smaLL-aiRway ObstRuctiOn in chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. n enGL J meD. 2004;350(26):2645-53. 3. essayan Dm. cycLic nucLeOtiDe phOsphODiesteRases. J aLLeRGy cLin immunOL. 2001;108(5):671-80. 4. saetta m, et aL. cD8+ve ceLLs in the LunGs Of smOkeRs with chROnic ObstRuctive puLmOnaRy Disease. am J RespiR cRit caRe meD. 1999;160(2):711-7.5. buRGeL pR, et aL. cOuGh anD sputum pRODuctiOn aRe assOciateD with fRequent exaceRbatiOns anD hOspitaLizatiOns in cOpD subJects. chest. 2009;135(4):975-82.

Regionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Emílio Pizzichini Secretário: Israel Silva Maia Endereço: Hospital Universitário da UFSC - NUPAIVA - térreo. Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianópolis - SC Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: pizzichi@matrix.com.br

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Editorial Diretrizes: necessárias, mas aplicáveis? Guidelines: necessary. . . but applicable?

Ricardo de Amorim Corrêa Diretrizes podem ser definidas como um conjunto de recomendações desenvolvidas de forma sistemática por um grupo de especialistas a partir de evidências disponíveis na literatura médica corrente. Diretrizes têm como objetivo auxiliar profissionais de saúde na tomada de decisões, assim como auxiliar pacientes, em circunstâncias clínicas específicas, na adoção de práticas e comportamentos.(1) De maneira geral, esse conjunto de recomendações tem como objetivos finais, por um lado, melhorar a qualidade da atenção à saúde, através da redução da proporção de decisões inadequadas e, por outro, proporcionar a incorporação mais rápida dos avanços do conhecimento e da tecnologia na prática clínica. As diretrizes contêm recomendações específicas que compreendem aspectos considerados críticos e de maior impacto e que ensejam a confecção de protocolos adaptados à realidade ou ao contexto em que são implementadas.(2,3) Entretanto, a implementação de protocolos não se traduz em um impacto imediato nos desfechos pretendidos. A falha em se obter esses resultados tem sido definida como “não adesão” às recomendações, a qual, na maioria das vezes, recai sobre a responsabilidade dos pacientes. Além da variável “paciente”, outros fatores podem estar associados ou implicados no eventual fracasso de diretrizes. Os obstáculos podem ser devidos às características do próprio protocolo ou diretriz, a fatores relacionados aos pacientes e ao prestador da assistência — nesse caso, o médico — a fatores institucionais ou, ainda, a fatores relacionados ao processo de implementação em si.(4) Tendo em vista o fato de que a simples disponibilização de diretrizes clínicas não produz um efeito imediato e direto no comportamento médico,(5) Cabana et al. avaliaram, em um estudo de revisão, quais seriam os principais obstáculos à adesão dos médicos às recomendações de diretrizes clínicas.(1) Os autores encontraram 293 barreiras potenciais em 120 tipos diferentes de inquéritos. Essas barreiras foram classificadas como relacionadas ao conhecimento da diretriz

(pouca familiaridade ou desconhecimento por parte do médico); à atitude frente às diretrizes (discordância, expectativa negativa quanto aos resultados pretendidos, insegurança quanto à própria capacidade de seguir as recomendações, assim como baixa motivação por inércia, por hábitos ou por procedimentos de rotina previamente estabelecidos); e ao comporta mento, decorrente de barreiras externas (fatores relacionados aos pacientes ou às diretrizes propriamente ditas, como recomendações contraditórias) e de fatores ambientais (escassez de tempo, escassez de recursos locais, restrições organizacionais, dentre outros).(1) Uma revisão sistemática verificou que esses fatores relacionados ao documento, aos profissionais, aos pacientes e ao ambiente estão associados com a adesão a diretrizes.(6) A adesão do profissional responsável pelo atendimento depende de uma mudança comportamental sólida e consequente. A implementação de diretrizes e a sua adesão na prática clínica constituem apenas parte de um processo que envolve desde o planejamento e elaboração até a sua implementação definitiva, passando pelo levantamento de possíveis obstáculos a sua adoção definitiva. No que diz respeito aos médicos prestadores da assistência, antes que diretrizes possam, de fato, resultar em desfechos clínicos favoráveis, deve-se primeiro atingir o conhecimento por parte do médico (difusão do conteúdo) para que se promovam atitudes e, em seguida, mudanças comportamentais. Isso se deve ao fato de que modificações comportamentais são mais duradouras e sustentáveis quando são baseadas no conhecimento e na adoção de atitudes ao invés da simples sugestão ou recomendação de mudanças de comportamento.(1) Mudanças comportamentais envolvem processos mais complexos que passam por etapas já definidas (etapas pré-contemplativa, contemplativa, de preparação, de ação e de manutenção). A investigação dessas etapas em outros contextos demonstrou que cerca de metade dos médicos estavam na fase J Bras Pneumol. 2011;37(2):139-141

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pré-contemplativa e, portanto, não aptos para modificar seu comportamento, ou seja, aderir às recomendações.(7) Por outro lado, a adoção de estratégias visando superar barreiras ou obstáculos pode ser bem sucedida em um contexto e mal sucedida em outro local ou circunstância devido à presença de diferentes obstáculos. A eficácia depende, então, não apenas da intervenção propriamente dita (elaboração de recomendações), mas também da presença e da magnitude dos obstáculos existentes. Neste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, Conterno et al. relatam o impacto da implantação de um protocolo de atendimento inicial para pacientes portadores de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) admitidos em um hospital geral. Os autores verificaram prospectivamente a prática da assistência aos pacientes portadores dessa condição em um período de dez meses anteriores à implantação do protocolo e a compararam aos resultados observados no período seguinte de seis meses após a implantação do mesmo.(8) Nesse período, foram internados na enfermaria de clínica médica 102 pacientes com diagnóstico de infecção respiratória, sendo que PAC foi diagnosticada em 68 (66,6%). Em comparação com o período anterior à implantação do protocolo, observou-se uma modificação no padrão de prescrição de antibióticos, sendo as alterações principais o aumento da prescrição da associação de um beta-lactâmico com um macrolídeo, que passou de 6,3% (3/48 pacientes) para 75% (15/20 pacientes; p < 0,001), o que estava em conformidade com a diretriz, e a interrupção do uso de ciprofloxacina, que fora de 18% (9/48) no período anterior e passou a 0% (0/20; p = 0,038) no período seguinte. Entretanto, não se observou melhora em relação ao registro nos prontuários de certos procedimentos, como a utilização de um escore de predição de mortalidade recomendada no protocolo, assim como a anotação da SpO2. A taxa de mortalidade geral observada foi semelhante nos dois períodos, embora se deva realçar o fato de que o estudo não teve poder suficiente para verificar diferenças significativas nesse aspecto. A influência do tempo decorrido até o início do tratamento não pôde ser avaliada pois foi mantida a programação de horário padrão da administração dos medicamentos. J Bras Pneumol. 2011;37(2):139-141

Outras limitações do estudo se referem à amostra pequena de pacientes, à curta duração de observação, especialmente no período pós-implementação — não contemplando, nas duas fases, uma sazonalidade completa — e à sua característica unicêntrica, que dificulta sua generalização, especialmente se considerarmos os diferentes contextos e suas respectivas limitações e obstáculos para a adoção de diretrizes. Observa-se, então, que a principal modificação se referiu à prescrição de antibióticos que, embora constitua um dos pontos importantes relacionados à qualidade do atendimento a pacientes portadores de PAC, não esgota em si todo o complexo processo de atenção a esses pacientes. Alguns desses aspectos fundamentais, que traduzem a qualidade da atenção e que devem ser mencionados, são os procedimentos de diagnóstico (clínico e radiológico); a avaliação por um escore de gravidade e pela SpO2,(9) a qual influencia, pelo menos em parte, a decisão do local do tratamento, a intensidade e a otimização do tratamento; a escolha(10,11) do antibiótico, da via de administração e do momento de início de seu uso,(12) fatores esses que impactam no risco de morte; a duração do tratamento; e os critérios de alta hospitalar. Em um contexto ideal e em se tratando do manejo da PAC, esses aspectos deveriam ser todos contemplados para que os desfechos principais (morbidade, mortalidade e custos) fossem de fato alcançados. Nesse sentido, Marrie et al. al. compararam uma estratégia convencional de atendimento (a critério do plantonista) a pacientes portadores de PAC no Canadá (n = 1.027) com a implantação de uma estratégia de atendimento desse tipo de paciente (n = 716), a qual incluía procedimentos padronizados de diagnóstico, avaliação da gravidade, decisão do local do tratamento, escolha do antibiótico, duração do tratamento, critérios para a modificação da via de administração e critérios de alta.(13) Os resultados mostraram uma redução estatisticamente significativa no número de admissões hospitalares de pacientes de menor risco, redução da permanência hospitalar, redução dos dias de antibioticoterapia venosa, menor utilização de leitos-dia para o tratamento e maior proporção de pacientes tratados em monoterapia (levofloxacina), sem, contudo, haver aumento de efeitos adversos ou de complicações.

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Entretanto, deve-se ressaltar a importância da iniciativa dos autores que abrangeram vários aspectos relacionados à assistência e à adoção de diretrizes e que vem corroborar a recomendação de que diretrizes clínicas devem ser adaptadas à realidade local, levando-se em conta as características epidemiológicas dos pacientes, as condições e necessidades estruturais e institucionais, assim como a condição do médico responsável pelo atendimento. O reconhecimento da complexidade e dos diversos fatores envolvidos no processo de elaboração e implementação de diretrizes clínicas poderá tornar as suas recomendações mais aplicáveis e propiciar um aprimoramento significativo e definitivo da qualidade da assistência prestada aos pacientes portadores de PAC e de outras condições.

Ricardo de Amorim Corrêa Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte (MG) Brasil

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Editorial Is systemic sclerosis interstitial lung disease slowly progressive? A doença pulmonar intersticial na esclerose sistêmica é lentamente progressiva?

Chitra Lal, Charlie Strange “Success is the ability to go from one failure to another with no loss of enthusiasm” – Sir Winston Churchill In most patients, systemic sclerosis (SSc), also known as scleroderma, is a slowly progressive disease. However, in a subset of patients, there is a rapid decline in lung function and quality of life. Such patients often do not enter clinical trials because of the imperative to try a given form of therapy, even if the therapeutic options are limited. In this issue of the Brazilian Journal of Pulmonology, Lopes et al.(1) present a compelling case that an accelerated decline in lung function is the norm and not the exception in patients with SSc-related interstitial lung disease (ILD). Why do these SSc patients in Brazil have such rapid decline in lung function? The first point to be made is that an abnormal CT scan was required for inclusion in the Lopes et al. study. From our experience in the United States and from the results of a study conducted at the Royal Brompton Hospital in London,(2) we know that fibrosis observed on CT scans of the chest is a strong predictor of lung disease progression and death. The Brompton staging system has consistent prognostic value regardless of whether patients are started or continued on treatment. Another difference is that Lopes et al. excluded smokers. In idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), the consensus is that the lead-time bias imposed by the added burden of smoking slows IPF progression.(3) However, the impact that smoking has on nonspecific interstitial pneumonitis (NSIP), the most common pathology in SSc patients, has never been quite as clear. This study could force us to re-examine the effects of smoking on the presentation and progression of SSc-related ILD. Last, we cannot discount the role of pharmacotherapy in the differences observed. Two studies, one conducted in the United States and the other conducted in the United Kingdom, produced nearly identical results using cyclophosphamide, administered by oral and intravenous routes, respectively.(4,5) Although the magnitude of the J Bras Pneumol. 2011;37(2):142-143

changes in lung function were small in favor of cyclophosphamide use, this drug is often used in other parts of the world when lung function is declining. When cyclophosphamide is used in the setting of acutely declining lung function, the benefits can be much more robust.(6) Another interesting aspect of the Lopes et al. study is the prognostic value of honeycombing. Honeycombing is most commonly seen in usual interstitial pneumonitis (UIP) which can be found in diffuse SSc.(7) Because we do not have pathology to further inform this observation in the Lopes et al. study, it is possible that a higher prevalence of UIP in the SSc population evaluated accounted for the fact that the decline in FVC was more rapid than that observed in other studies. It is not surprising that patients with fibrosis that is more severe, possibly with UIP on the baseline HRCT, had the greatest declines in FVC over the five-year treatment period. The results of the Lopes et al. study underscore the idea that the extent of disease on chest CT can indicate the rate of physiological and functional decline in SSc-related ILD. The strength of this five-year longitudinal natural history study of SSc demands that we now put forth some effort toward finding a cure. By using honeycombing as a “biomarker” of accelerated disease, we might select a population in which the effects of treatment will be more apparent. However, we might also find a population, similar to that of IPF patients, in which treatmentresistant fibrosis further frustrates our efforts to find a cure. Therefore, the pessimist in all of us would suggest that conducting trials in this population with honeycombing and rapidly progressive disease will lead us down a path toward treatment failure in SSc. The optimists will insist that we keep trying to find all of the clues that can help stratify risk in this problematic disease.

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Chitra Lal Physician. Division of Pulmonary and Critical Care, Allergy and Sleep Medicine Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA Charlie Strange Physician. Division of Pulmonary and Critical Care, Allergy and Sleep Medicine Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA

References 1. Lopes AJ, Capone D, Mogami R, de Menezes SL, Guimarães FS, Levy RA. Systemic sclerosis-associated interstitial pneumonia: evaluation of pulmonary function over a five-year period. J Bras Pneumol. 2011;37(2):144-51. 2. Goh NS, Desai SR, Veeraraghavan S, Hansell DM, Copley SJ, Maher TM, et al. Interstitial lung disease in systemic sclerosis: a simple staging system. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(11):1248-54. 3. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, Brown KR, Chemiack RM. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring system and survival model. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(7):1171-81. 4. Hoyles RK, Ellis RW, Wellsbury J, Lees B, Newlands P, Goh NS, et al. A multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of corticosteroids and intravenous cyclophosphamide followed by oral azathioprine for the treatment of pulmonary fibrosis in scleroderma. Arthritis Rheum. 2006;54(12):3962-70. 5. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006;354(25):2655-66. 6. Silver RM, Warrick JH, Kinsella MB, Staudt LS, Baumann MH, Strange C. Cyclophosphamide and low-dose prednisone therapy in patients with systemic sclerosis (scleroderma) with interstitial lung disease. J Rheumatol. 1993;20(5):838-44. 7. Harrison NK, Myers AR, Corrin B, Soosay G, Dewar A, Black CM, et al. Structural features of interstitial lung disease in systemic sclerosis. Am Rev Respir Dis. 1991;144(3 Pt 1):706-13.

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Artigo Original Pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica: avaliação da função pulmonar no período de cinco anos* Systemic sclerosis-associated interstitial pneumonia: evaluation of pulmonary function over a five-year period

Agnaldo José Lopes, Domenico Capone, Roberto Mogami, Sara Lucia Silveira de Menezes, Fernando Silva Guimarães, Roger Abramino Levy

Resumo Objetivo: Avaliar as alterações da função pulmonar em portadores de pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica no intervalo de cinco anos. Métodos: Foi realizado um estudo longitudinal no qual foram avaliados 35 pacientes não tabagistas com esclerose sistêmica e sem história de doença pulmonar prévia. Na primeira avaliação, realizada na época do diagnóstico da pneumonia intersticial, os pacientes foram submetidos à TCAR, espirometria e medida de DLCO. Os pacientes foram subdivididos em dois grupos de acordo com a presença ou não de faveolamento na TCAR. Aproximadamente cinco anos após a primeira avaliação, os pacientes foram submetidos a espirometria e medida da DLCO apenas. Resultados: Dos 35 pacientes, 34 eram mulheres, com média de idade de 47,6 anos. A média de tempo entre as duas avaliações foi de 60,9 meses. O faveolamento foi demonstrado por TCAR em 17 pacientes. Na amostra total, após cinco anos do diagnóstico, CVF, VEF1 e DLCO reduziram significativamente (81,3 ± 18,2% vs. 72,1 ± 22,2%; 79,9 ± 17,8% vs. 72,5 ± 20,6%; e 74,0 ± 20,5% vs. 60,7 ± 26,8%, respectivamente; p = 0.0001 para todos), enquanto a relação VEF1/CVF aumentou significativamente (98,5 ± 7,2% vs. 101,9 ± 7,8%; p = 0,008). No mesmo período, os valores de CVF, VEF1 e DLCO foram significativamente menores nos pacientes com faveolamento do que naqueles sem faveolamento na TCAR (p = 0,0001). Conclusões: Na esclerose sistêmica com doença pulmonar intersticial associada, a detecção de faveolamento na TCAR é determinante para predizer uma deterioração acelerada da função pulmonar. Descritores: Escleroderma sistêmico; Testes de função respiratória; Tomografia computadorizada por raios X.

Abstract Objective: To evaluate alterations in pulmonary function in patients with systemic sclerosis-associated interstitial pneumonia over a five-year period. Methods: This was a longitudinal study involving 35 nonsmoking patients with systemic sclerosis and without a history of lung disease. At the first evaluation, performed at the time of the diagnosis of interstitial pneumonia, the patients were submitted to HRCT, spirometry, and measurement of DLCO. The patients were subdivided into two groups by the presence or absence of honeycombing on the HRCT scans. Approximately five years after the first evaluation, the patients were submitted to spirometry and measurement of DLCO only. Results: Of the 35 patients, 34 were women. The mean age was 47.6 years. The mean time between the two evaluations was 60.9 months. Honeycombing was detected on the HRCT scans in 17 patients. In the sample as a whole, five years after the diagnosis, FVC, FEV1 and DLCO significantly decreased (81.3 ± 18.2% vs. 72.1 ± 22.2%; 79.9 ± 17.8% vs. 72.5 ± 20.6%; and 74.0 ± 20.5% vs. 60.7 ± 26.8%, respectively; p = 0.0001 for all), and the FEV1/FVC ratio significantly increased (98.5 ± 7.2% vs. 101.9 ± 7.8%; p = 0.008). In the same period, FVC, FEV1, and DLCO values were significantly lower in the patients with honeycombing on the HRCT scans than in those without (p = 0.0001). Conclusions: In systemic sclerosis-associated interstitial lung disease, the detection of honeycombing on HRCT is crucial to predicting accelerated worsening of pulmonary function. Keywords: Scleroderma, systemic; Respiratory function tests; Tomography, X-ray computed.

* Trabalho realizado na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil. Endereço para correspondência: Agnaldo José Lopes. Rua Araguaia, 1266, Bloco 1/405, Freguesia, Jacarepaguá, CEP 22745-271, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel 55 21 2576-2030. E-mail: phel.lop@uol.com.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 17/8/2010. Aprovado, após revisão, em 6/12/2010.

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Pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica: avaliação da função pulmonar no período de cinco anos

Introdução A esclerose sistêmica (ES) é uma doença inflamatória crônica do tecido conjuntivo, caracterizada por extensa fibrose e anormalidades de pequenos vasos e da microvasculatura. Apesar de o acometimento cutâneo ser o mais exuberante, a doença pode atingir órgãos internos, tais como pulmão, rim, coração e trato gastrintestinal, fato este que acarreta piora do prognóstico.(1) As alterações pulmonares representam atualmente a principal causa de mortalidade na ES.(2) Sabe-se que a maioria dos pacientes apresenta alguma forma de lesão pulmonar ao longo da evolução da enfermidade, sendo o comprometimento intersticial e a doença vascular pulmonar as manifestações mais frequentes e com maiores repercussões clínicas.(3) A pneumonia intersticial é encontrada em aproximadamente 80% dos casos de ES.(4) Do ponto de vista histopatológico, a doença pode apresentar-se mais comumente como pneumonia intersticial usual (PIU) ou pneumonia intersticial não específica (PINE), sendo essa última a forma mais frequente e de melhor prognóstico.(5,6) Dentre os métodos de investigação do acometimento intersticial da ES, a biópsia pulmonar raramente é realizada por se tratar de um exame invasivo. Por isso, a TCAR é considerada atualmente o método de escolha, com sensibilidade maior que 90%.(7,8) Na TCAR, a presença de faveolamento tem sensibilidade de 90% e especificidade de 86% para o diagnóstico de PIU, sendo raro na PINE.(6,9) No acompanhamento dos pacientes com pneumonia intersticial associada à ES, além da TCAR, os testes de função respiratória são frequentemente utilizados. O mais difundido desses é a espirometria, que mostra um padrão restritivo em 30-60% dos casos, especialmente naqueles sem história de tabagismo associada. (10-12) Outro teste de função pulmonar bastante útil é a medida da DLCO, que tipicamente se reduz de forma muito mais rápida que os volumes pulmonares.(12) Em termos prognósticos, as alterações funcionais são marcadores importantes da evolução da pneumonia intersticial associada à ES, tanto na avaliação inicial quanto na sequencial.(8) O objetivo do presente estudo foi avaliar as alterações da função pulmonar no intervalo de cinco anos em portadores de ES, não fumantes

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e com pneumonia intersticial diagnosticada pela TCAR, assim como determinar o impacto da detecção de faveolamento na TCAR sobre os parâmetros funcionais durante esse período.

Métodos Foi realizado um estudo longitudinal, no qual foram avaliados 63 pacientes portadores de pneumonia intersticial associada à ES. O estudo consistiu de duas avaliações: a primeira, na época do diagnóstico da pneumonia intersticial, entre fevereiro de 2002 e setembro de 2005; a segunda, após cinco anos, entre abril de 2007 e junho de 2010. A participação desses indivíduos ocorreu após a ciência quanto ao objetivo do estudo e com o consentimento prévio, de acordo com as normas éticas vigentes. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Durante a primeira avaliação, o doente só era elegível para a inclusão no estudo caso apresentasse diagnóstico de ES previamente estabelecido por critérios clínicos e laboratoriais. (13) Foram excluídos os pacientes tabagistas e ex-tabagistas, aqueles com história de asma associada e aqueles com TCAR normal, assim como os portadores de ES que também apresentavam outras doenças do colágeno ou silicose (síndrome de Erasmus). Após a aplicação desses critérios, 28 pacientes foram excluídos: 22 apresentavam TCAR normal, 3 também apresentavam asma, 2 possuíam doença mista do tecido conjuntivo, e 1 também apresentava silicose. Assim, a amostra final desta casuística foi constituída de 35 pacientes com doença intersticial diagnosticada pela TCAR, mas sem confirmação histológica. Nessa primeira avaliação, além da TCAR, foram realizadas espirometria e medida da DLCO. Cerca de cinco anos depois, os pacientes foram submetidos à segunda avaliação do estudo, constituída de novos exames da função pulmonar (espirometria e medida da DLCO). Foram utilizados os seguintes instrumentos para a avaliação radiológica e funcional: a) Teste de função pulmonar, constituído por espirometria e método de respiração única para DLCO. Os exames foram realizados com um sistema para teste de função pulmonar (Collins Plus; Warren E. Collins, Inc., Braintree, MA, EUA) e J Bras Pneumol. 2011;37(2):144-151

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seguiram a padronização e interpretação da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(14) Foram adotadas as equações de Pereira (espirometria) e as de Neder (difusão) na interpretação dos parâmetros funcionais.(15,16) Neste estudo, foi considerada como doença progressiva a constatação de uma queda de pelo menos 10% na CVF ou de 15% na DLCO, em relação aos valores basais.(2,5) b) TCAR realizada com um aparelho GE (modelo HiSpeed LX/i; General Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, EUA), com cortes com espessura de 1,0 mm, intervalo de tempo de 1,5 s, incremento de 10 mm, reconstrução de imagens com matriz de 512 × 512 pontos com algoritmo de alta resolução, largura de janela de 1.000 UH e nível médio de janela de −700 UH. A interpretação dos achados tomográficos foi feita de maneira independente por dois radiologistas com experiência em doença intersticial pulmonar. A TCAR foi analisada procurando-se os seguintes achados: pequenos nódulos, opacidade em vidro fosco, espessamento septal, faveolamento e bronquiectasia de tração. Para fins comparativos, os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com a presença ou não de faveolamento (Figura 1). Os dados quantitativos foram descritos através de médias e desvios-padrão ou errospadrão. Para as variáveis categóricas, utilizou-se o percentual. Para verificar a semelhança entre os grupos com e sem faveolamento, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. Na comparação entre as duas avaliações funcionais (amostra total e grupos com e sem faveolamento), foi utilizado o teste dos postos sinalizados de Wilcoxon. Na comparação entre os deltas absolutos das variáveis funcionais entre os grupos com e sem faveolamento, foi empregado o teste de MannWhitney. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. As análises foram feitas através do programa Statistical Analysis System versão 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA).

Resultados As características clínicas e as alterações tomográficas da amostra na época do J Bras Pneumol. 2011;37(2):144-151

Figura 1 - Em a), TCAR de uma mulher de 59 anos mostrando espessamento septal, pequenos nódulos e opacidades em vidro fosco predominando nas regiões periféricas e subpleurais, sendo mais pronunciados à direita. Em b), TCAR de uma mulher de 38 anos evidenciando áreas de faveolamento com predomínio de cistos < 3 mm, de localização bilateral, periférica e posterior.

diagnóstico da pneumonia intersticial estão demonstradas na Tabela 1. Dos 35 pacientes avaliados, 34 eram mulheres. A média de idade foi de 47,6 anos (variação: 28-65 anos). Não houve discordância entre os radiologistas quanto à presença ou ausência de pneumonia intersticial, nem quanto aos achados tomográficos diagnosticados. As principais anormalidades tomográficas foram pequenos nódulos (opacidades arredondadas < 1 cm), espessamento septal e opacidades em vidro fosco, detectados em 30, 29 e 26 casos, respectivamente. O aspecto de favo de mel foi

Pneumonia intersticial associada à esclerose sistêmica: avaliação da função pulmonar no período de cinco anos

Tabela 1 - Características clínicas e alterações tomográficas de 35 pacientes com esclerose sistêmica na época do diagnóstico de pneumonia intersticial. Características n (%) Idade, anos 47,6a Sexo Feminino 34 (97,1) Masculino 1 (2,9) Tempo de diagnóstico da ES, anos 10,5 (1-33)b Tratamento prévio ou atual 29 (82,9) Hipocratismo digital 5 (14,3) Pequenos nódulos pulmonares 30 (85,7) Espessamento septal 29 (82,9) Opacidade em vidro fosco 26 (74,3) Faveolamento 17 (48,6) Bronquiectasia de tração 13 (37,1) ES: esclerose sistêmica. aValor expresso em média. b Valor expresso em média (variação).

notado em 17 casos, sendo que, em 13 deles, havia áreas de vidro fosco pouco extenso de permeio. Bronquiectasias de tração foram observadas em 13 casos, todos eles com áreas de faveolamento associadas. Considerando a amostra total, a média e o desvio-padrão das duas avaliações da função pulmonar são descritos na Tabela 2. A média do intervalo entre as mensurações foi de 60,9 meses (variação: 57-65 meses). Na primeira avaliação, a redução da CVF foi observada em 54,3% dos pacientes, enquanto 68,6% apresentaram queda da DLCO. Já na segunda avaliação, a diminuição da CVF foi notada em 60% dos doentes, enquanto 77,1% apresentaram queda da DLCO. Houve queda da CVF de pelo menos 10% e redução da DLCO de pelo menos 15% em 57,1% e 62,9% dos casos, respectivamente. Nessa amostra, nenhum paciente avaliado apresentava limitação ao fluxo aéreo. Quando comparados

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os valores obtidos nas duas avaliações, houve diferenças estatisticamente significativas entre as médias de todas as medidas funcionais avaliadas. Considerando os grupos com e sem faveolamento na TCAR (17 e 18 pacientes, respectivamente), observou-se uma diferença estatística significante entre as médias de idade (43,12 ± 9,01 anos para o grupo com faveolamento vs. 51,83 ± 10,73 anos para o grupo sem faveolamento; p = 0,013), assim como entre as médias dos valores absolutos e percentuais de CVF, VEF1 e DLCO (p < 0,001). Entretanto, não houve diferença significativa em relação ao intervalo entre as duas avaliações (60,94 ± 2,02 meses para o grupo com faveolamento vs. 60,83 ± 2,54 meses para o grupo sem faveolamento; p = 0,95), assim como entre as médias dos valores percentuais de VEF1/CVF (p = 0,92). As alterações da função pulmonar no intervalo de cinco anos, de acordo com a presença ou não de faveolamento na TCAR, são mostradas na Tabela 3. No grupo sem o aspecto de favo de mel na TCAR na época do diagnóstico de pneumonia intersticial, 22,2% dos pacientes tinham redução da CVF e 38,9% apresentavam queda da DLCO. Na segunda avaliação, a diminuição da CVF foi observada em 22,2% dos doentes, enquanto 55,6% tinham queda da DLCO. Houve queda da CVF de pelo menos 10% em 22,2% dos pacientes, enquanto houve diminuição da DLCO de pelo menos 15% em 27,8% dos casos. Quando comparados os valores médios de função pulmonar das duas avaliações, houve diferenças estatisticamente significativas para todas as medidas, exceto na relação VEF1/CVF (Tabela 3).

Tabela 2 - Comparação da função pulmonar em 35 pacientes com esclerose sistêmica no intervalo de cinco anos.a Índice funcional 1ª avaliação funcionalb 2ª avaliação funcionalc p CVF, L 2,41 ± 0,69 2,11 ± 0,79 0,0001 CVF, % predito 81,26 ± 18,20 72,06 ± 22,23 0,0001 VEF1, L 1,99 ± 0,58 1,77 ± 0,62 0,0001 VEF1, % predito 79,86 ± 17,81 72,54 ± 20,64 0,0001 VEF1/CVF, % predito 98,54 ± 7,20 101,86 ± 7,82 0,008 DLCO, mL • min−1 • mmHg−1 14,82 ± 4,32 11,97 ± 5,51 0,0001 DLCO, % predito 73,97 ± 20,52 60,69 ± 26,81 0,0001 a Resultados expressos em média ± dp. bAvaliação funcional feita na época do diagnóstico de pneumonia intersticial. cAvaliação funcional feita 5 anos após o diagnóstico de pneumonia intersticial.

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Tabela 3 - Comparação da função pulmonar dos pacientes com e sem faveolamento na TCAR no intervalo de cinco anos.a Índice funcional 1ª avaliação funcionalb 2ª avaliação funcionalc p Sem faveolamento (n = 18) CVF, L 2,79 ± 0,70 2,63 ± 0,70 0,0001 CVF, % predito 93,61 ± 14,12 89,67 ± 13,80 0,0001 VEF1, L 2,26 ± 0,60 2,14 ± 0,59 0,0001 VEF1, % predito 91,50 ± 12,71 88,83 ± 11,70 0,0007 VEF1/CVF, % predito 98,28 ± 7,81 100,11 ± 8,80 0,086 DLCO, mL/min/mmHg 17,53 ± 4,23 16,18 ± 4,11 0,0001 DLCO, % predito 87,61 ± 18,12 82,39 ± 17,82 0,0001 Com faveolamento (n = 17) CVF, L 2,02 ± 0,40 1,57 ± 0,41 0,0001 CVF, % predito 68,18 ± 11,72 53,41 ± 11,20 0,0001 VEF1, L 1,70 ± 0,41 1,37 ± 0,36 0,0001 VEF1, % predito 67,53 ± 13,63 55,29 ± 11,80 0,0001 VEF1/CVF, % predito 98,82 ± 6,71 103,71 ± 6,24 0,004 DLCO, mL • min−1 • mmHg−1 11,95 ± 2,14 7,51 ± 2,22 0,0001 DLCO, % predito 59,53 ± 10,73 37,71 ± 10,31 0,0001 a Resultados expressos em média ± dp. bAvaliação funcional feita na época do diagnóstico de pneumonia intersticial. cAvaliação funcional feita 5 anos após o diagnóstico de pneumonia intersticial.

No grupo com faveolamento na TCAR durante a primeira avaliação, 88,2% dos pacientes tinham redução da CVF e todos apresentavam queda da DLCO. Na segunda avaliação, todos os pacientes mostravam diminuição tanto na CVF quanto na DLCO. Observou-se uma redução da CVF de pelo menos 10% e uma queda da DLCO de pelo menos 15% em 94,1% e 100,0% dos casos, respectivamente. Notaram-se ainda diferenças estatisticamente significativas para todas as medidas funcionais estudadas (Tabela 3). Por fim, foi realizada a comparação entre os deltas absolutos dos parâmetros de função pulmonar dos pacientes com e sem faveolamento na TCAR durante o intervalo de cinco anos (Tabela 4). Exceto para a relação VEF1/CVF, houve diferenças estatisticamente significativas para todas as variáveis funcionais avaliadas.

Discussão A fim de eliminar os efeitos do tabaco nos testes de função pulmonar, foram selecionados apenas doentes não tabagistas para este estudo. Com o objetivo de avaliar exclusivamente o efeito da ES no parênquima pulmonar, foram excluídos os pacientes que apresentavam sua associação com outras doenças do colágeno ou com exposição ocupacional. Na ES, a secreção exagerada de colágeno e de outros componentes da matriz extracelular é possivelmente desencadeada por um mecanismo imunológico que envolve a liberação de diversas citocinas. Essa intensa estimulação fibroblástica é responsável por muitas manifestações da doença, incluindo a pneumonia intersticial.(1-3)

Tabela 4 - Comparação entre os deltas absolutos dos parâmetros de função pulmonar dos pacientes com e sem faveolamento na TCAR no intervalo de cinco anos.a Índice funcional Sem faveolamento Com faveolamento p CVF, L −0,16 ± 0,02 −0,45 ± 0,05 0,0001 CVF, % predito −3,94 ± 0,91 −14,77 ± 2,12 0,0001 VEF1, L −0,12 ± 0,02 −0,33 ± 0,04 0,0001 VEF1, % predito −2,67 ± 0,73 −12,24 ± 1,80 0,0001 VEF1/CVF, % predito 1,83 ± 1,05 4,88 ± 1,49 0,13 DLCO, mL • min−1 • mmHg−1 −1,35 ± 0,21 −4,44 ± 0,52 0,0001 DLCO, % predito −5,22 ± 0,72 −21,82 ± 2,40 0,0001 a Resultados expressos em média ± ep entre os deltas.

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No grupo avaliado, a quase totalidade dos pacientes era do sexo feminino, o que está de acordo com a literatura, que relata uma maior prevalência da ES em mulheres.(17) Nota-se, também, uma semelhança da média de idade dos pacientes deste estudo na época do diagnóstico da doença intersticial (47,6 anos) com outras séries de casos de pneumonia intersticial associada à ES.(11,18,19) A TCAR é atualmente considerada o exame radiológico de ponta na detecção do acometimento pulmonar. Áreas de faveolamento podem ser observadas na TC, especialmente nos casos de PIU e, em geral, também ocorrem áreas de opacidade em vidro fosco de permeio.(6,9,20) São vistas principalmente nas bases, predominando nas regiões periféricas e posteriores dos pulmões e, com frequência, associam-se a bronquiectasias de tração. Através da TCAR, observamos o aspecto de favo de mel em 48,6% dos casos, o que está de acordo com a frequência apresentada em outra casuística brasileira, que foi de 56%.(7) Além dos métodos de imagem, os testes de função pulmonar são extremamente úteis nos casos de pneumonia intersticial associada à ES, tanto na época do diagnóstico, quanto no seguimento e no estabelecimento do prognóstico. No presente estudo, à época do diagnóstico da pneumonia intersticial, a síndrome restritiva foi observada em 54,3% dos casos, corroborando achados de outros estudos.(5,21) Entretanto, a diminuição da DLCO foi notada em 68,6% dos casos, diferentemente de percentuais bem maiores relatados em outras casuísticas, que foram de 86,7% e 97,3%. (5,21) Uma possível explicação é a inclusão de indivíduos fumantes e ex-fumantes em outros estudos, já que é sabidamente conhecida a contribuição do tabaco na redução da DLCO. Um dos achados mais significativos do presente estudo é a detecção do declínio acelerado da função pulmonar após cinco anos de acompanhamento. Observamos uma queda da CVF de pelo menos 10% em 57,1% dos casos e uma redução da DLCO de pelo menos 15% em 62,9% dos pacientes. Utilizando os mesmos percentuais dos índices funcionais para a definição de doença progressiva, outro estudo mostrou resultados semelhantes, com o relato de diminuição tanto da CVF quanto da DLCO em 56% dos casos após cinco anos de seguimento.(2)

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Em relação aos valores médios (Tabela 2), observamos uma queda pronunciada da CVF e, especialmente, da DLCO, ambas em % do predito. É bem conhecida a redução mais acelerada da DLCO, quando comparada àquela observada nos índices espirométricos.(5,11,22) A medida da DLCO é considerada, pela maioria dos autores, como a medida em teste de repouso mais sensível para o diagnóstico do envolvimento pulmonar na ES, e é também amplamente utilizada na monitoração do tratamento e na estimativa do prognóstico. (2,5) Em um estudo, foi examinado o prognóstico em 71 pacientes com ES durante cinco anos; a sobrevida foi de somente 9% entre os pacientes com DLCO < 40% do teórico, comparada àquela de 75% quando a DLCO > 40%.(23) Entretanto, sua redução isolada é uma incógnita, podendo representar uma manifestação incipiente de doença intersticial, vasoconstrição hipóxica (fenômeno de Raynaud pulmonar) ou, ainda, um maior risco para o desenvolvimento de hipertensão pulmonar.(11,12,24) Sabe-se, hoje, que a pneumonia intersticial associada à ES pode apresentar-se sob diferentes padrões histopatológicos, sendo os mais comuns a PINE e a PIU.(9,25) A PINE ainda pode ser dividida em dois subtipos: celular e fibrótico. (5) A importância em diferenciar os padrões histológicos está no prognóstico, uma vez que esse é melhor nos casos de PINE, especialmente naqueles com subtipo celular.(5,6,9) Entretanto, na prática clínica, a realização rotineira de biópsia pulmonar não é recomendada, ficando reservada para apresentações clínicas e tomográficas não habituais.(8) Na TCAR, a presença de faveolamento e de bronquiectasias de tração correlaciona-se com o diagnóstico de PIU ou PINE fibrótica, enquanto o aspecto de vidro fosco correlaciona-se com o diagnóstico de PINE celular.(6) Assim, no presente estudo, os pacientes foram divididos em dois grupos (um com e outro sem faveolamento na TCAR) na tentativa de avaliar as repercussões na função pulmonar após cinco anos da apresentação inicial. Na época do diagnóstico da pneumonia intersticial, observamos diferenças significativas entre as medidas de CVF (%) e VEF1 (%) entre os dois grupos, com valores dentro dos limites de referência para os pacientes sem faveolamento na TCAR. Esses resultados estão de acordo com os de outro estudo que também comparou os J Bras Pneumol. 2011;37(2):144-151

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Lopes AJ, Capone D, Mogami R, Menezes SLS, Guimarães FS, Levy RA

doentes com e sem o aspecto de favo de mel na TCAR, com diferenças estatisticamente significativas entre as medidas de CVF (90,0 ± 3,6% para o grupo sem faveolamento vs. 71,0 ± 4,2% para o grupo com faveolamento; p < 0,01) e DLCO (88,0 ± 6,6% para o grupo sem faveolamento vs. 66,6 ± 4,0% para o grupo com faveolamento; p < 0,01).(26) Em nosso estudo, chama também a atenção a média de idade do grupo com faveolamento, que é bastante inferior àquela observada no grupo sem esse achado na TCAR. Entretanto, é bem conhecido o fato de que, na maioria das séries, os casos mais graves de pneumonia intersticial associada à ES (muitas vezes com fibrose pulmonar grave) aparecem nos primeiros cinco anos de doença.(8,27) É pertinente uma análise crítica dos resultados e de suas limitações. A pneumonia intersticial pode se apresentar sob vários padrões histopatológicos na ES, e, em nosso estudo, a biópsia pulmonar não foi realizada. Entretanto, conforme comentado anteriormente, esse procedimento raramente é efetuado na ES e existe correlação entre o tipo histológico da doença intersticial e o padrão de anormalidade na TCAR.(5,6,9) Neste estudo, a função pulmonar foi utilizada como o único marcador de evolução da doença intersticial, sendo a TCAR estudada apenas na primeira avaliação; cabe ressaltar, no entanto, a associação entre o declínio funcional e a piora das anormalidades radiológicas apontada em outros estudos.(2,11,26) Outra limitação é que não foi realizado ecocardiograma; esse exame é importante na ES, uma vez que o diagnóstico de hipertensão pulmonar associada pode influenciar na piora funcional dos pacientes mais graves, especialmente nos valores de DLCO. Vale salientar ainda que a amostra não foi estudada conforme o tipo de tratamento instituído; esse dado poderia ter sido importante, pois pacientes com PINE costumam apresentar melhor resposta terapêutica em relação aos portadores de PIU.(5,6) O achado mais importante do presente estudo é a relação entre o aparecimento de faveolamento na TCAR e o declínio acelerado da função pulmonar, após cinco anos de evolução. Esse fato pode ser justificado pelo amplo espectro histopatológico da pneumonia intersticial associada à ES, que engloba diferentes padrões.(5,9,25) Assim, é possível que os casos com faveolamento sejam de PIU ou de PINE fibrótica, enquanto os sem faveolamento sejam J Bras Pneumol. 2011;37(2):144-151

de PINE celular. Pelo nosso conhecimento, não há estudos na literatura comparando a evolução da função pulmonar, no intervalo de cinco anos, em portadores de ES com e sem faveolamento na TCAR. Em conclusão, o presente trabalho mostra que, em portadores de pneumonia intersticial associada à ES e não fumantes, a evolução dos casos com faveolamento é diferente daquela observada na ausência desse achado tomográfico. Após cinco anos do diagnóstico da doença intersticial, o faveolamento na TCAR é determinante para a deterioração acelerada da função pulmonar, especialmente da DLCO.

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Sobre os autores Agnaldo José Lopes

Professor Adjunto. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Professor Adjunto. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Domenico Capone

Professor Adjunto. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Roberto Mogami

Professor Adjunto. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Sara Lucia Silveira de Menezes

Professora Adjunta. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta. Professora Adjunta. Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Fernando Silva Guimarães

Professor Adjunto. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Centro Universitário Augusto Motta. Professor Adjunto. Curso de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Roger Abramino Levy

Professor Adjunto. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

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Artigo Original Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil* Implementation of community-acquired pneumonia guidelines at a public hospital in Brazil

Lucieni Oliveira Conterno, Fábio Ynoe de Moraes, Carlos Rodrigues da Silva Filho

Resumo Objetivo: Implementar uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em um hospital público no Brasil e avaliar seu impacto na qualidade da assistência à saúde. Métodos: Estudo quasi-experimental com delineamento antes e depois que incluiu os pacientes adultos diagnosticados com PAC e internados na enfermaria geral do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília, na cidade de Marília (SP), entre julho de 2007 e outubro de 2008. Resultados: Durante o período do estudo, 68 pacientes foram diagnosticados com PAC: 48 antes da implementação da diretriz e 20 após sua implementação. Após a implementação da diretriz, 85% dos casos foram tratados em conformidade com a diretriz, e houve um aumento significativo no uso de antibioticoterapia para germes atípicos nos casos de PAC grave (6,3% vs. 75,0%; p < 0,001). Houve uma tendência de diminuição da mortalidade (35,4% vs. 15,0%; p = 0,09) e de aumento do registro de SpO2 nos prontuários dos pacientes (18% vs. 30%; p = 0,42) após a implementação da diretriz. Durante o período do estudo, não houve registros da avaliação da gravidade nos prontuários da maioria dos pacientes. Além disso, o início da antibioticoterapia seguiu um esquema de horário pré-estabelecido, independentemente da gravidade do quadro infeccioso. Conclusões: Este estudo mostrou que a elaboração e a implementação da diretriz para PAC promoveu a otimização da escolha terapêutica, mas não houve diferenças significativas quanto à avaliação de gravidade, registro de SpO2 ou no início da antibioticoterapia, evidenciando que as variáveis que se relacionam ao processo de trabalho médico e de enfermagem exigem estratégias mais efetivas para serem modificadas. Descritores: Fidelidade a diretrizes; Pneumonia; Acesso e avaliação da qualidade da assistência à saúde; Infecções comunitárias adquiridas.

Abstract Objective: To implement community-acquired pneumonia (CAP) guidelines at a public hospital in Brazil and to evaluate the impact of these guidelines on health care quality. Methods: A quasi-experimental study, with a before-and-after design, involving adult patients diagnosed with CAP and hospitalized between July of 2007 and October of 2008 in the general ward of the Marília School of Medicine Hospital das Clínicas, located in the city of Marília, Brazil. Results: During the study period, 68 patients were diagnosed with CAP: 48 before the implementation of the guidelines and 20 after their implementation. After the implementation of the guidelines, 85% of the cases were treated in accordance with the guidelines, and there was a significant increase in the use of antibiotic therapy for atypical bacteria in patients with severe CAP (6.3% vs. 75.0%; p < 0.001). Comparing the pre-implementation and post-implementation periods, we observed a trend toward a decrease in the mortality (35.4% vs. 15.0%; p = 0.09) and toward an increase in the recording of SpO2 in the medical charts of the patients (18% vs. 30%; p = 0.42). During the study period, the degree of severity was not recorded on the medical charts of most patients. In addition, the initiation of antibiotic therapy followed a pre-established schedule, regardless of the severity of the infection. Conclusions: This study showed that, although the development and implementation of CAP guidelines promoted the optimization of the treatment, there were no significant differences regarding the assessment of severity, SpO2 recording, or the initiation of antibiotic therapy. Therefore, strategies that are more effective are needed in order to modify variables related to the work of physicians and nurses. Keywords: Guideline adherence; Pneumonia; Health care quality, access, and evaluation; Community-acquired infections.

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Lucieni Oliveira Conterno. Rua Zorobabel Silva Leite, 134, Residencial de Recreio Maria Isabel, Bairro Maria Isabel, CEP 17515-500, Marília, SP, Brasil. Tel 55 14 3402-1831. E-mail: lucieni@famema.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) através da linha de fomento de auxílio à pesquisa do Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (PPSUS) - Políticas Públicas (Projeto: 06/61909-2). Recebido para publicação em 5/11/2010. Aprovado, após revisão, em 3/1/2011.

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Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil

Introdução A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de internação, particularmente entre pacientes idosos, e uma das principais causas de morte entre os pacientes hospitalizados no Brasil.(1-5) No entanto, existe uma grande variabilidade na assistência a pacientes com essa patologia. Estudos têm demonstrado que a porcentagem de pacientes com diagnóstico de PAC que recebem antibioticoterapia nas primeiras quatro horas de internação é de aproximadamente 40%,(6) a concordância entre os antimicrobianos prescritos e os preconizados em diretrizes clínicas existentes pode variar de 5% a 50%, e poucos pacientes têm a oxigenação sanguínea avaliada. Algumas dessas variações, por terem sido associadas a uma maior mortalidade, passaram a ser consideradas indicadores de qualidade.(7,8) Desde a década de 90, os Estados Unidos vêm propondo projetos nacionais visando avaliar a qualidade da assistência a pacientes com PAC; entre eles, o National Pneumonia Project e as iniciativas do Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Dentre as medidas usadas na avaliação da qualidade da assistência a pacientes com PAC, podem-se enumerar a avaliação da oxigenação, a escolha do antibiótico — incluindo a cobertura para germes atípicos — o intervalo entre a chegada ao hospital e a administração do antibiótico, a mortalidade intra-hospitalar e os custos.(9) Dado que muitas dessas variáveis podem ser traduzidas em ações passíveis de serem adotadas de forma sistemática na nossa realidade, decidimos elaborar uma diretriz clínica direcionada para a avaliação inicial do paciente com suspeita clínica de PAC, assim como medir o impacto dessa diretriz na qualidade da assistência.

Métodos Foi realizado um estudo com delineamento quasi-experimental, de tipo antes e depois, na enfermaria geral de adultos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), localizado na cidade de Marília (SP), para avaliar o impacto da implementação de uma diretriz clínica de PAC.(10) Os dados de todos os pacientes adultos internados na enfermaria de clínica médica foram coletados,

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prospectivamente, no período entre julho de 2007 e outubro de 2008 (10 meses antes e 6 meses após a implementação da diretriz, respectivamente). Os pacientes foram acompanhados desde a internação até a alta hospitalar. Além de dados gerais, foram coletadas informações para avaliar a qualidade da assistência (classificação da gravidade, avaliação da SpO2, tempo médio para o início da antibioticoterapia, grau de conformidade da antibioticoterapia como proposto pela diretriz e mortalidade). Foi realizada a análise descritiva das variáveis em estudo. Os dados quantitativos foram apresentados como médias e desvios-padrão e comparados através do teste t de Student. Os dados qualitativos foram expressos em números absolutos (% de todos os casos) e analisados através do teste do qui-quadrado, utilizando, se necessário, a correção de Yates ou o teste exato de Fisher. Os dados foram digitados em um banco de dados no programa Microsoft Excel, sendo processados e analisados com o auxílio do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Todos os testes estatísticos utilizados foram bicaudais. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A intervenção na realidade foi a elaboração, implementação e disseminação da diretriz de PAC, o que incluiu a busca na literatura de evidências e de diretrizes clínicas existentes; a identificação de pessoas-chave e de formadores de opinião envolvidos na assistência direta aos pacientes ou responsáveis pela orientação de residentes; a elaboração da proposta inicial; e a discussão das sugestões através de contatos pessoais e via e-mail. Para a elaboração da diretriz de PAC, adotamos o escore de predição de mortalidade denominada CURP-65 em português, que é um acrônimo dos seguintes parâmetros: Confusão mental (alteração do nível de consciência), Ureia > 40 mg/dL, frequência Respiratória > 30 ciclos/ min, Pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 mmHg e idade acima de 65 anos. Cada parâmetro representa um ponto do escore, e valores maiores correspondem a um maior risco de mortalidade. Selecionamos esse escore para a avaliação da gravidade por sua fácil aplicação e por ser de uso corrente em vários países.(11-13) Outros critérios de gravidade J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-159

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Conterno LO, Moraes FY, Silva Filho CR

também foram incluídos: comprometimento de vários lobos ou comprometimento bilateral evidenciado em radiografia de tórax, SpO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg e doença de base descompensada. A orientação para o tratamento anti microbiano considerou o padrão de sensibilidade do Streptococcus pneumoniae re latado para o Brasil, a inclusão de um macrolídeo na terapêutica inicial das pneumonias graves, o local de internação do paciente e a presença ou não de fatores de risco para infecção por organismos gram negativos.(14-17) Chamou-se a atenção para a necessidade de se iniciar o tratamento antimicrobiano o mais rapidamente possível após o diagnóstico ter sido estabelecido.(3,15,18,19) Foi necessário incluir e disponibilizar regularmente no formulário farmacêutico macrolídeos ou fluoroquinolonas; comprar oxímetros digitais, disponibilizando-os nas enfermarias e no pronto-socorro para avaliar a gravidade clínica dos casos; e utilizar prescrição médica digitalizada para melhorar a clareza e diminuir erros, com a aquisição de computadores e impressoras para as salas de prescrição das enfermarias e do pronto-socorro. Para disseminar essa diretriz, várias estratégias foram utilizadas, incluindo reuniões clínicas semanais, nas quais casos reais de pacientes internados foram utilizados para a avaliação das recomendações da diretriz; distribuição de material educativo contendo a diretriz, na forma de livretos de bolso, os quais foram distribuídos a todos os docentes, plantonistas, médicos do pronto-socorro, residentes e internos; e confecção de cartazes que sumariavam e sistematizavam as condutas iniciais a pacientes com PAC (Figura 1). Esses pôsteres foram afixados nas salas de prescrições das enfermarias e no pronto-socorro. Todo material educativo foi disponibilizado nas páginas de acesso à internet da FAMEMA, podendo ser acessado e impresso por qualquer pessoa. A realização deste estudo foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FAMEMA, sob o número 066/07.

Resultados Durante o período entre julho de 2007 e outubro de 2008, foram internados na enfermaria de clínica médica do Hospital J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-159

das Clínicas da FAMEMA 102 pacientes com diagnóstico de infecção respiratória, sendo que 68 (66,6%) foram diagnosticados com PAC, 14 (13,7%) foram classificados como tendo pneumonia hospitalar, 10 (9,8%) apresentaram DPOC e infecção, e 10 (9,8%) não tiveram a hipótese diagnóstica de infecção confirmada. Dentre os 68 pacientes com PAC, 42 (61,8%) eram homens. A média de idade foi de 68,5 ± 19,2 anos (variação: 16-96 anos). A média de permanência hospitalar foi de 17,2 ± 19,8 dias, sendo que a maioria dos pacientes deu entrada no hospital via pronto-socorro, com média de tempo de transferência para a enfermaria de 8 ± 5 h (Tabela 1). Dos 68 pacientes diagnosticados com PAC, 6 (8,8%) foram tratados com ampicilina; 9 (13,2%) foram tratados com ciprofloxacina; 18 (26,5%) foram tratados com clindamicina; 7 (10,2%) foram tratados com cefalosporina com ação antipseudomonas; 43 (63,2%) foram tratados com ceftriaxona e associações de antimicrobianos, sendo que 18 (26,5%) foram tratados com ceftriaxona e azitromicina. Somente no prontuário de 15 pacientes (22,0%), houve anotação da SpO2 na avaliação inicial. Em termos de gravidade, utilizando-se os critérios do escore CURP-65, verificou-se que 28 pacientes (42,6%) tiveram um escore ≤ 2 pontos e 39 (57,4%) tiveram um escore ≥ 3 pontos. Em 32 pacientes (47,1%), o quadro de infecção pulmonar teve repercussão sistêmica importante, colocando-os em condição de sepse grave. A mortalidade global observada foi de 29,4% (20/68). Não puderam ser computados os dados referentes ao momento preciso em que a primeira dose do antimicrobiano foi administrada. Quando foram comparados os dados obtidos nos períodos pré e pós-implementação da diretriz clínica, verificou-se que a associação de um beta-lactâmico com um macrolídeo foi prescrita em 3 (6,3%) dos 48 casos antes da implementação das diretrizes e em 15 (75,0%) dos 20 casos após a implementação das diretrizes, sendo essa diferença estatisticamente significativa (p < 0,001). O uso de ciprofloxacina no tratamento de PAC foi abolido após a implantação das diretrizes (18% vs. 0% dos casos; p = 0,038). Houve uma diferença estatisticamente significante na proporção de pacientes com

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Figura 1 - Cartaz colocado no pronto-socorro e nas enfermarias com a diretriz para a conduta frente à hipótese de pneumonia adquirida na comunidade.

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Tabela 1 - Características dos pacientes internados com diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade no Hospital das Clínicas de Marília, Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP), no período entre julho de 2007 e outubro de 2008.a Características Período Período Período p pré-intervenção pós-intervenção total Pacientes diagnosticados, n 48 20 68 Homens 28 (58,3) 14 (70,0) 42 (61,8) 0,36 Mulheres 20 (41,7) 6 (30,0) 26 (38,2) Idade, anosb 68,5 ± 19,2 Registro Sp02 no prontuário 9 (19) 6 (30) 15 (19) 0,42 Escore CURP-65 ≥ 3 27 (56,3) 12 (60,0) 39 (57,4) 0,77 Sepse grave 19 (39,6) 13 (65,0) 32 (47,1) 0,056 Antimicrobianos prescritos Ceftriaxona 26 (54,2) 17 (85,0) 43 (63,2) 0,01 Ciprofloxacina 9 (18,8) 0 (0,0) 9 (13,2) 0,009 Clindamicina 15 (31,3) 3 (15,0) 18 (26,5) 0,16 Azitromicina 4 (8,3) 15 (75,0) 19 (27,9) 0,0001 3 (6,3) 15 (75,0) 18 (26,5) 0,0001 Associação β-lactâmico + macrolídeo Dias de internaçãob 17,8 ± 22 16,1 ± 13,4 17,2 ± 19,8 0,32 Óbito 17 (35,4) 3 (15,0) 20 (29,4) 0,09 CURP-65: escore de predição de mortalidade que inclui os seguintes parâmetros: Confusão mental, Ureia, frequência Respiratória, Pressão arterial e idade acima de 65 anos. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp.

diagnóstico de sepse ou sepse grave entre os dois períodos de avaliação: em 19 (39,6%) dos 48 casos no período pré-implementação e em 13 (65,0%) dos 20 casos no período pós-implementação das diretrizes (p = 0,05). A mortalidade geral foi de, respectivamente, 35,4% e 15,0% nos períodos antes e após a implementação da diretriz. No entanto, essa diferença não atingiu significância estatística (p = 0,09).

Discussão O objetivo primordial de elaborar e implementar a diretriz clínica de PAC foi melhorar a qualidade da assistência prestada aos pacientes internados na enfermaria de clínica médica do Hospital das Clínicas da FAMEMA, através de uma proposta que refletisse o melhor conhecimento científico existente, adaptado à realidade local, e avaliar seu impacto na qualidade da assistência. A elaboração da diretriz clínica de PAC foi um processo difícil, pelo desafio que representou adaptar as evidências à nossa realidade estrutural e cultural, assim como pela tentativa de dar legitimidade à proposta, envolvendo os profissionais responsáveis diretamente J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-159

pela assistência aos pacientes com PAC, particularmente os médicos do pronto-socorro. Essa diretriz pretendeu interferir em todo o processo de assistência ao paciente com PAC, desde o atendimento inicial, ao propor a avaliação de gravidade através do escore CURP-65, a medição e a anotação da SpO2 nos prontuários de forma rotineira, assim como a utilização de um esquema antimicrobiano preconizado pela diretriz, iniciando-o ainda no pronto-socorro, a fim de que esse conjunto de ações pudesse, ao final, ter um impacto positivo na mortalidade. Ao se avaliar a gravidade dos casos internados com PAC, observou-se que a maioria dos pacientes obteve três ou mais pontos pelos critérios CURP-65, o que justificaria a internação. No entanto, apesar de se dispor de informações que permitissem esse cálculo, não foi possível identificar o registro sistemático desse cálculo nos prontuários. A falta de avaliação de gravidade pelo escore CURP-65 demonstra que os profissionais do pronto-socorro não o assimilaram como um instrumento para auxiliar a tomada de decisões. No entanto, nas discussões dos casos à beira do leito nas enfermarias, o escore CURP-65 era utilizado rotineiramente pelos preceptores

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e residentes, reforçando a hipótese de que essa foi uma dificuldade específica dos médicos do pronto-socorro. Da mesma forma, a SpO2 por oximetria capilar foi registrada, respectivamente, em apenas 18% e 30% dos pacientes com PAC nos períodos pré e pós-implementação da diretriz, sem uma diferença estatisticamente significante entre os períodos (p = 0,42). Nossa hipótese é a de que esse parâmetro possa ter sido aferido, mas não registrado, evidenciando outro problema sério em nossa realidade, que são as falhas de registro em prontuários. A cultura para um registro adequado e completo em prontuário precisa ser incentivada e auditada entre nós. O médico precisa ser convencido de que a documentação correta é essencial para que ele mesmo organize seu raciocínio, justifique sua conduta, embase seu diagnóstico e compartilhe essas informações com outros profissionais. Ao utilizar um parâmetro de gravidade, como a SpO2, o médico está estratificando pacientes que demandam maiores cuidados, devendo permanecer alerta pelo risco maior de complicações e de morte. Historicamente, e aqui isso também foi observado, as anotações de prontuário foram consideradas precárias e problemáticas, muitas vezes não refletindo o que de fato foi realizado junto aos pacientes — condutas corretas ou incorretas — ou a real situação dos casos e, muitas vezes, essa falta de informações impossibilitava definir a coerência entre as condutas prescritas e a evolução encontrada. A implementação da diretriz clínica de PAC contribuiu com avanços importantes relacionados principalmente à abordagem terapêutica. No período pós-implementação das diretrizes, a maioria dos pacientes recebeu antimicrobianos em conformidade com o que estava proposto: 17 (85%) dos 20 pacientes foram tratados com um beta-lactâmico, predominantemente uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona), sendo que merece destaque a cobertura para germes atípicos, realizada em 75% dos casos no período pós-implantação das diretrizes, em comparação a 6,3% no período pré-implantação, constituindo essa uma diferença estatisticamente significante (p < 0,001). Esse dado é muito importante, pois o uso de cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração em conjunto com um macrolídeo tem sido associado à diminuição da mortalidade quando

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comparado ao uso isolado de uma cefalosporina. (20) Parou-se de usar ciprofloxacina como terapêutica para PAC, dado bastante relevante devido à ausência de ação dessa droga contra o pneumococo. O diagnóstico de sepse/sepse grave, o qual foi mais frequentemente observado após a implantação da diretriz, provavelmente ocorreu devido a uma melhora no diagnóstico, e não a um aumento da prevalência em si, pois inexistia anteriormente qualquer sistematização em relação ao diagnóstico dessa condição, o que não deixa de ser uma alteração positiva. O tempo entre a chegada do paciente com diagnóstico de PAC ao hospital e a administração do antimicrobiano tem sido considerado um parâmetro de qualidade da assistência, pois existem estudos demonstrando que a administração de antibióticos nas primeiras horas pode reduzir a mortalidade em 30%.(6) O presente estudo não conseguiu alterar o momento da administração do antimicrobiano, pois os pacientes, via de regra, receberam a medicação nos horários fixos já estipulados, evidenciando-se a persistência de um processo arcaico de assistência, não focado nas necessidades do cliente, mas em uma rotina pré-estabelecida que é difícil de ser rompida. Em 2008,(21) um grupo de autores, avaliando possíveis barreiras para a administração rápida e apropriada de antimicrobianos em pacientes com PAC, identificou como possíveis barreiras o conhecimento insuficiente sobre antimicrobianos, a intensidade da demanda dos serviços, a ausência de supervisão adequada aos residentes e as dificuldades relacionadas ao diagnóstico de PAC. Esse foi um dos principais obstáculos que não conseguimos suplantar, pois aqui encontramos também problemas no primeiro atendimento ao paciente no pronto-socorro. Esses problemas estavam relacionados ao processo de trabalho, à logística de distribuição de medicamentos, à sobrecarga de pacientes com perfil nosológico e de gravidade muito diversos, ao número reduzido de funcionários, à demora na realização de radiografias e à falta de conhecimento da importância do momento de início do uso de antimicrobianos na evolução dos quadros infecciosos. Em outros dois estudos,(22,23) foi sugerido que os pacientes têm maior possibilidade de receber o antimicrobiano no tempo adequado quando J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-159

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Conterno LO, Moraes FY, Silva Filho CR

esse é administrado na emergência, sendo necessário que se reveja o processo de trabalho e que a farmácia do setor tenha um estoque dos antimicrobianos indicados nas diretrizes. Nosso estudo não foi capaz de detectar uma diferença estatisticamente significativa na mortalidade, mas talvez possamos interpretar as diferenças encontradas (35,4% e 15,0% nos períodos pré e pós-implantação) como uma tendência, sendo necessário um tempo maior de observação e um número superior de casos. Estimou-se que seriam necessários pelo menos mais 10 casos no segundo período de avaliação para que essa diferença se mostrasse significante. Outra possibilidade é que a gravidade dos casos, que foi semelhante nos dois períodos e que é sabidamente um fator determinante de mortalidade, não tenha permitido que a implementação da diretriz modificasse a evolução, semelhante ao observado em um estudo realizado em 2004.(24) A necessidade de se estabelecer um processo contínuo de auditoria foi identificada, sendo essencial que os preceptores tenham um envolvimento maior para que passem a realizar as discussões de casos, considerando as condutas referendadas pela diretriz, e que se empenhem em verificar as anotações nos prontuários. Em conclusão, nosso estudo mostrou que a implementação dessa diretriz de PAC, até o momento de sua avaliação agora relatada, foi capaz de modificar o padrão da prescrição antimicrobiana, mas não de alterar o momento em que os pacientes receberam a primeira dose e nem de garantir a anotação da avaliação de gravidade e a documentação da SpO2 na abordagem inicial dos pacientes. Houve uma tendência de diminuição na mortalidade intrahospitalar. Alterações nas condições de trabalho no pronto-socorro são fundamentais para que uma diretriz de PAC possa, de fato, ter impacto na qualidade da assistência em todas as suas dimensões. As dificuldades encontradas podem ser devidas a fatores relacionados ao usuário (não conhecia ou não estava familiarizado com o que se estava sendo proposto, não concordava ou não se sentia capaz de adotar as recomendações, ou mesmo agiu por inércia); fatores de natureza estrutural (falta de tempo, excesso de demanda e processo de trabalho não sistematizado) ou por fatores da própria diretriz.(25) J Bras Pneumol. 2011;37(2):152-159

A implementação de diretrizes clínicas sabidamente é um trabalho muito árduo que necessita ser realizado em fases sucessivas e com múltiplas estratégias redundantes e alinhadas para que se consiga que os aspectos relacionados ao conhecimento, à atitude e ao comportamento sejam alterados.(26-28) É preciso tempo, entusiasmo e recursos para que recomendações teóricas sejam incorporadas plenamente na rotina diária.

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Implementação de uma diretriz para pneumonia adquirida na comunidade em um hospital público no Brasil

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Sobre os autores Lucieni Oliveira Conterno

Coordenadora. Disciplina de Infectologia e Núcleo de Epidemiologia Clínica, Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP) Brasil.

Fábio Ynoe de Moraes

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP) Brasil.

Carlos Rodrigues da Silva Filho

Coordenador. Disciplina de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Marília, Marília (SP) Brasil.

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Artigo Original Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral* Venous thromboembolism prophylaxis in a general hospital

Fernanda Fuzinatto, André Wajner, Fernando Starosta de Waldemar, João Luiz de Souza Hopf, Juliana Ferro Schuh, Sergio Saldanha Menna Barreto

Resumo Objetivo: Avaliar a prática de profilaxia para tromboembolia venosa (TEV) em pacientes em um hospital geral. Métodos: Estudo de coorte transversal conduzido no Hospital Nossa Senhora da Conceição, localizado na cidade de Porto Alegre (RS), com uma amostra constituída de pacientes internados selecionados randomicamente entre outubro de 2008 e fevereiro de 2009. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos e internados por mais de 48 h. Os critérios de exclusão foram pacientes em uso de anticoagulantes, história de doença tromboembólica, gestação e puerpério. A adequação da profilaxia foi avaliada seguindo as recomendações de um protocolo criado pela instituição e tendo como base principal a diretriz da American College of Chest Physician, oitava edição. Resultados: Foram incluídos 262 pacientes com média de idade de 59,1 ± 16,6 anos. Os fatores de risco mais comuns foram imobilização (70,6%), infecção (44,3%), câncer (27,5%), obesidade (23,3%) e cirurgia maior (14,1%). Na avaliação do nível de risco para TEV, 143 (54,6%) e 117 pacientes (44,7%), respectivamente, foram classificados como de risco alto e moderado. No geral, 46,2% dos pacientes tiveram profilaxia adequada, assim como 25% dos pacientes com três ou mais fatores de risco e 18% dos pacientes com câncer, e houve diferenças estatisticamente significativas entre esses grupos quando comparados àqueles com menos de três fatores de risco e sem câncer (p < 0,001 para ambos). Conclusões: Os dados demonstram que quase a totalidade dos pacientes do hospital estava em risco para TEV e que menos da metade deles recebeu profilaxia adequada, dados esses semelhantes aos da literatura. A inadequação da profilaxia é surpreendentemente maior em pacientes de alto risco. Descritores: Tromboembolia venosa/prevenção e controle; Trombose venosa/prevenção e controle; Heparina.

Abstract Objective: To evaluate the use of venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in a general hospital. Methods: A cross-sectional cohort study at the Hospital Nossa Senhora da Conceição, located in the city of Porto Alegre, Brazil, involving a random sample of patients admitted between October of 2008 and February of 2009. We included patients over 18 years of age and hospitalized for more than 48 h. The exclusion criteria were anticoagulant use, pregnancy, puerperium, and a history of thromboembolic disease. The adequacy of prophylaxis was evaluated in accordance with a protocol created by the Hospital and principally based on the American College of Chest Physicians guidelines, eighth edition. Results: We included 262 patients. The mean age was 59.1 ± 16.6 years. The most common risk factors were immobilization (in 70.6%), infection (in 44.3%), cancer (in 27.5%), obesity (in 23.3%), and major surgery (in 14.1%). The risk of VTE was classified as high and moderate in 143 (54.6%) and 117 (44.7%) of the patients, respectively. Overall, 46.2% of the patients received adequate prophylaxis, 25% of those with ≥ three risk factors for VTE and 18% of those with cancer, the differences between these last two groups and their counterparts (patients with < three risk factors and those without cancer) being statistically significant (p < 0.001 for both). Conclusions: Our data reveal that nearly all patients at our hospital were at risk for VTE, and that less than half received adequate VTE prophylaxis, which is in agreement with the literature. It is surprising that inadequate prophylaxis is more common in high-risk patients. Keywords: Venous thromboembolism/prevention and control; Venous thrombosis/prevention and control; Heparin.

* Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Fernanda Fuzinatto. Rua Martim Aranha, 100, apto. 203, bloco A1, CEP 90520-020, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel 55 51 3398-5229 ou 55 51 9201-5229. E-mail: ferfuzi@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 3/8/2010. Aprovado, após revisão, em 28/2/2011.

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Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

Introdução A tromboembolia venosa (TEV), que reúne duas condições relacionadas — a trombose venosa profunda (TVP) e a tromboembolia pulmonar (TEP) — é a maior e mais frequente causa não reconhecida de morbidade e mortalidade em pacientes hospitalizados.(1) Além disso, a TEP é considerada a principal causa prevenível de óbito intra-hospitalar.(1,2) A atual incidência de TEV sem intervenção profilática é desconhecida, visto a dificuldade de se montar um grupo controle/placebo. Devido a isso, trabalhos antigos ainda são referenciados, contando com a análise de uma população sem uso algum de profilaxia. Nesse contexto, estima-se que a incidência de TEV adquirida no hospital seja de aproximadamente 10-40% entre pacientes clínicos e cirúrgicos,(3,4) podendo chegar a 75% em pacientes com acidente vascular encefálico agudo e em cirurgias de quadril.(5,6) Embora a TEV seja frequentemente associada a trauma e cirurgia, a maioria dos casos ocorre em pacientes clínicos, com 50-70% dos eventos de TEP sintomática e 70% dos casos de TEP fatal.(7) Quase todos os pacientes hospitalizados apresentam no mínimo um fator de risco para TEV, e aproximadamente 40% têm três ou mais.(7) Entre os pacientes clínicos, os fatores de risco mais comumente encontrados são insuficiência cardíaca congestiva (em 25-31%), doença respiratória aguda grave (em 24-53%), infecção (em 20-54%) e obesidade (em 27-53%).(2) Outro agente importante é a própria hospitalização, que é considerada um fator de risco independente, podendo aumentar em oito vezes o risco de TEV,(2) assim como o câncer, que aumenta esse risco em seis vezes.(8) Ainda em relação aos pacientes oncológicos, a TEV é uma das complicações mais frequentes, sendo os de maior risco aqueles hospitalizados, em uso de quimioterapia(9) ou em pós-operatório.(10) Quanto aos pacientes cirúrgicos, existe, somado ao risco clínico para a TEV, o risco relacionado ao tipo de cirurgia a que os mesmos estão sendo submetidos. Isso se torna importante uma vez que o risco cirúrgico para eventos tromboembólicos venosos é baixo em procedimentos ambulatoriais ou pouco invasivos e é mais elevado em cirurgias maiores. (11) A classificação do tipo de procedimento a que o paciente será exposto (se cirurgia menor ou

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maior) é a chave para a estratificação do risco cirúrgico para a TEV. A primeira publicação disponível sobre cirurgias maiores e menores data de 1917,(12) classificando como cirurgia maior todos aqueles procedimentos que requerem anestesia geral, que envolvem abertura de grandes cavidades, que colocam o paciente em risco de hemorragias graves ou em pacientes com risco de vida (cirurgias de urgência). Hoje em dia, temos ainda os procedimentos guiados por câmera e os realizados em cavidades fechadas (laparoscopia, toracoscopia, mediastinoscopia, artroscopia, cirurgias transuretrais, cirurgias por via vaginal, dentre outros). Para fins de risco para a TEV, esses são considerados como de perfil similar ao de cirurgias menores. Em um artigo de revisão,(13) há uma orientação de que a profilaxia de pacientes submetidos a cirurgias laparoscópicas seja direcionada somente ao risco individual clínico de cada paciente. Entretanto, procedimentos laparoscópicos abdominais com mais de uma hora de duração apresentam um estado de hipercoagulabilidade tão intenso quanto ao de cirurgias abertas, conferindo um risco hipotético maior para a TEV.(14) Quando pacientes oncológicos são submetidos a procedimentos cirúrgicos, o risco é duplicado para a TVP e triplicado para a TEP em comparação a pacientes sem câncer submetidos a procedimentos similares.(10) Existem evidências de que a profilaxia primária reduz substancialmente a incidência de TEV sem aumentar o risco de sangramento importante.(1,7) Em uma meta-análise,(15) o uso da profilaxia em pacientes clínicos hospitalizados com heparina não fracionada (HNF) reduziu em 64% os diagnósticos de TEP fatal, em 58% os de TEP sintomático e em 53% os de TVP sintomática. Resultados ainda mais relevantes são encontrados em pacientes cirúrgicos,(16,17) com reduções em 70% de TEP fatal, em 58-71% de TEP sintomático e em 75-79% de TVP. Entretanto, em um estudo prospectivo com 2.373 pacientes submetidos a cirurgias oncológicas,(18) demonstrou-se que a TEV foi a principal causa de morte nos primeiros 30 dias de pós-operatório mesmo com o uso de profilaxia em 82% dos pacientes. Desde 1977,(19) existem fortes evidências da especial importância da tromboprofilaxia nessa última situação. J Bras Pneumol. 2011;37(2):160-167

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Somado aos argumentos citados anteriormente, o uso rotineiro de profilaxia para a TEV reduz também os gastos totais.(3) Ao longo da última década, diversas diretrizes foram publicadas visando aumentar a adesão às medidas profiláticas e aperfeiçoar as estratégias de profilaxia.(3,20) Mais recentemente, a revisão das recomendações do American College of Chest Physicians (ACCP) propôs uma abordagem mais agressiva, principalmente no que diz respeito a pacientes oncológicos internados e/ ou com múltiplos fatores de risco para a TEV.(7) Este estudo teve como objetivo avaliar a prática de profilaxia para a TEV em pacientes internados em um hospital geral brasileiro.

Métodos Estudo de coorte transversal desenvolvido no Hospital Nossa Senhora da Conceição, localizado na cidade de Porto Alegre (RS), que é o maior hospital geral da região Sul do Brasil. É um hospital de ensino, vinculado ao Ministério da Saúde e com a totalidade de seus atendimentos voltada ao Sistema Único de Saúde, com 750 leitos para internação de adultos em diversas especialidades clínicas e cirúrgicas, fazendo exceção apenas a pacientes ortopédicos e neurocirúrgicos. A amostra foi constituída de 262 pacientes selecionados randomicamente no período entre outubro de 2008 e fevereiro de 2009, internados nas diversas unidades de internação clínicas e cirúrgicas do Hospital Nossa Senhora da Conceição, incluindo também a UTI. A randomização foi realizada através do sorteio dos leitos, e o número de leitos de cada especialidade foi determinado considerando-se a proporcionalidade entre o número de leitos da especialidade e o número total de leitos do hospital. Os critérios de inclusão foram ter idade maior que 18 anos e estar internado por mais de 48 h em quaisquer das unidades citadas acima; os critérios de exclusão foram estar em uso de anticoagulantes devido a outras condições clínicas, ter doença tromboembólica já estabelecida e estar em gestação/puerpério. A coleta dos dados dos pacientes selecionados e a avaliação do uso da profilaxia foram realizadas em um único momento através da revisão do prontuário e da prescrição. Não foi determinado um momento específico para a coleta dos dados durante a internação dos pacientes. A coleta dos J Bras Pneumol. 2011;37(2):160-167

dados foi realizada por residentes de medicina interna previamente treinados, e os médicos responsáveis pela prescrição dos pacientes não foram informados sobre a realização do estudo. As principais variáveis colhidas foram idade, sexo, nível de creatinina sérica, fatores de risco para TEV, contraindicações para o uso de heparina, tipo de cirurgia, tipo de anestesia, tipo de profilaxia prescrita e dose prescrita. Os seguintes fatores de risco foram considerados: imobilização (mais da metade do dia confinado a cama ou cadeira, excluindo as horas de sono, por mais de 3 dias), uso de anticoncepcional oral ou de reposição hormonal, acidente vascular cerebral (AVC), câncer, uso de cateter venoso central, doença inflamatória intestinal, doença mieloproliferativa, doença pulmonar grave (anormalidades nos testes de função pulmonar, gasometria arterial ou ambas, em pacientes com insuficiência respiratória, DPOC descompensada, hipertensão pulmonar ou doença intersticial pulmonar), síndrome coronariana aguda, insuficiência cardíaca congestiva, infecção (pneumonia, sepse, infecção abdominal, pielonefrite ou infecção de pele complicada), internação em UTI, obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2), paralisia ou paresia de membros, quimioterapia, radioterapia, síndrome nefrótica e história de TEV ou de trombofilias. As seguintes contraindicações foram avaliadas: presença de sangramento ativo, doença ulcerosa péptica ativa, história de trombocitopenia induzida por heparina, alergia a heparina, coagulopatia definida como plaquetopenia (contagem de plaquetas < 50.000/L) ou tempo de protrombina prolongado (taxa normatizada internacional > 1,5), acidente vascular cerebral hemorrágico recente, hipertensão não controlada (pressão arterial > 200/120 mmHg), retinopatia proliferativa e insuficiência hepática. A instituição criou um protocolo hospitalar para orientar a prescrição da profilaxia para a TEV (Quadro 1). O protocolo foi criado através de reuniões com a equipe de médicos de medicina interna e de algumas especialidades do hospital, tendo como base principal a diretriz da ACCP,(7) oitava edição, e também com a revisão de alguns artigos pertinentes a cada especialidade. Os pacientes foram estratificados pelo risco de TEV (baixo, médio e alto), e a prescrição

Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

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Quadro 1 - Profilaxia recomendada. Nível de Características Profilaxia risco Baixo Pós-operatório de cirurgia menor em paciente não acamado Deambulação precoce Pós-operatório de cirurgia laparoscópica em pacientes sem fatores de risco Moderado

Paciente clínico sem doença aguda e não acamado Pós-operatório de cirurgia maior Pós-operatório de cirurgia laparoscópica em pacientes com fatores de risco

Alto

Heparina não fracionada 5.000 UI s.c. 12/12 h ou enoxaparina 40 mg/dia

Paciente clínico com doença aguda

MECG ou CPI se houver contraindicações

Paciente clínico acamado e com fatores de risco Pós-operatório de cirurgia maior em paciente com múltiplos fatores de risco (3 ou mais)

Heparina não fracionada 5.000 UI s.c. 8/8 h ou enoxaparina 40 mg/dia

Pós-operatório de cirurgia bariátrica

MECG ou CPI se houver contraindicações

Pós-operatório de cirurgia maior oncológica Paciente clínico com múltiplos fatores de risco (3 ou mais), câncer, TVP ou TEP prévias

MECG: meias elásticas de compressão graduada; CPI: compressão pneumática intermitente; TVP: trombose venosa profunda; e TEP: tromboembolia pulmonar.

de cada paciente foi considerada adequada ou inadequada quando seguia as recomendações do protocolo ou não. Na análise dos resultados, foram determinadas medidas descritivas para a prevalência de fatores de risco e a frequência de uso de medidas profiláticas para a TEV. O teste do qui-quadrado foi utilizado para estimar a presença de associação entre as variáveis de interesse, sendo utilizado um valor de p < 0,05 como índice de significância estatística. O estudo foi iniciado somente após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Nossa Senhora da Conceição, e os autores assinaram um termo de compromisso para o uso dos dados.

Resultados A amostra foi constituída por 262 pacientes, sendo 137 homens (52,3%). A média de idade foi de 59,1 ± 16,6 anos. Na Tabela 1 são relacionados os fatores de risco para a TEV mais encontrados entre os pacientes internados no hospital, sendo os principais imobilização (em 70,6%), infecção (em 44,3%), câncer (em 27,5%), obesidade (em 23,3%) e cirurgia maior (em 14,1%). As principais especialidades responsáveis pelo cuidado aos pacientes foram as seguintes: medicina interna (22,1%), cirurgia geral (13,4%),

urologia (7,6%), infectologia (7,3%), ginecologia (6,5%), pneumologia (6,5%) e cirurgia vascular (6,1%). Do total da amostra, 21,4% dos pacientes estavam em pós-operatório, e os outros 78,6% eram pacientes clínicos. Em relação aos níveis de risco para a TEV, 143 pacientes (54,6%) foram classificados como de alto risco, 117 pacientes (44,7%) como de risco moderado e apenas 2 pacientes (0,8%) como de baixo risco.

Tabela 1 - Fatores de risco. Fator de risco n (%) Imobilização 185 (70,6) Infecção 116 (44,3) Câncer 72 (27,5) Obesidade 61 (23,3) Cirurgia maior 37 (14,1) Cateter venoso central 35 (13,4) Infarto agudo do miocárdio 22 (8,4) Insuficiência cardíaca 21 (8,0) Paralisia/paresia de membros 21 (8,0) Doença pulmonar grave 20 (7,6) Internação em UTI 16 (6,1) Acidente vascular cerebral 13 (5,0) Quimioterapia/radioterapia 7 (2,7) Doença mieloproliferativa 5 (1,9) Anticoncepcional oral/reposição hormonal 5 (1,9) Tromboembolia venosa prévia 3 (1,1)

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Tabela 2 - Profilaxia prescrita. Profilaxia Heparina 5.000 UI 12/12 h Heparina 5.000 UI 8/8 h Nenhuma Outros Total

n (%) 143 (54,6) 51 (19,5) 66 (25,2) 2 (0,8) 262 (100,0)

Na Tabela 2 estão relacionados os métodos utilizados para a profilaxia de TEV. Não foi encontrada nesta avaliação nenhuma prescrição de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para a profilaxia de TEV. Quando analisamos a adequação da profilaxia em relação ao protocolo criado para o hospital, notamos que 141 pacientes (53,8%) tiveram prescrição inadequada e 121 pacientes (46,2%) tiveram prescrição adequada, considerando-se o nível de risco do paciente e a presença de contraindicações (Tabela 3). A análise da adequação da profilaxia com a estratificação dos casos em pacientes clínicos ou em pós-operatório não apresentou uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,27). Apresentavam prescrição considerada como adequada 91 pacientes clínicos (44,2%) e 30 pacientes (53,6%) em pós-operatório. Menos de 9,5% dos pacientes apresentavam contraindicações ao uso de heparina para a profilaxia de TEV. As principais contraindicações presentes na amostra foram sangramento ativo (em 5,0%) e coagulopatia (em 3,8%). No grupo de pacientes com contraindicações, a prescrição das medidas profiláticas estava incorreta 44,0% dos casos. O perfil de gravidade dos pacientes foi avaliado pela análise do número de fatores de risco para a TEV. Apenas 4% não apresentavam nenhum fator de risco, e mais de 40% tinham três ou mais fatores de risco. No grupo com múltiplos fatores de risco, considerado de alto risco, 75,0% dos pacientes recebiam profilaxia para a TEV classificada como inadequada conforme o protocolo da instituição em

Tabela 3 - Adequação da profilaxia geral. Classificação n (%) Adequada 121 (46,2) Inadequada 141 (53,8) Total 262 (100,0)

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comparação com 39,9% dos pacientes com menos de três fatores de risco (p < 0,001; Tabela 4). A proporção de pacientes com prescrição de profilaxia considerada inadequada entre os pacientes portadores de neoplasia foi maior. Embora também reconhecidos atualmente como pacientes de alto risco, somente 18% dos pacientes recebiam prescrição de heparina para a profilaxia para a TEV de forma adequada, diferença essa considerada estatisticamente significativa quando tais pacientes foram comparados ao grupo sem diagnóstico de neoplasia (p < 0,01; Tabela 4).

Discussão O processo de avaliação do padrão de prescrições e das taxas de adequação da profilaxia para a TEV no hospital foi iniciado em 2008, principalmente a partir da publicação da oitava edição do consenso de prevenção de TEV da ACCP,(7) em junho do mesmo ano, com a criação de um protocolo para o hospital. Em nosso estudo, observamos que 53,8% das prescrições de profilaxia para a TEV estavam inadequadas conforme o protocolo da instituição. A maioria dos pacientes era de alto risco (54,6%), e aproximadamente 75% desses recebiam profilaxia para a TEV considerada inadequada. Em relação aos pacientes com neoplasias — por definição, de alto risco — 82% desses recebiam prescrição de heparina para profilaxia para a TEV de forma inadequada. Apesar de todas as evidências disponíveis na literatura, a profilaxia para a TEV não é largamente praticada. Dados internacionais mostram que grande parte dos pacientes internados está em risco para a TEV, e somente aproximadamente metade desses pacientes recebe algum tipo de profilaxia.(21) O uso de profilaxia para a TEV varia de 3% a 70% em pacientes clínicos e de 0,2% a 92% em pacientes cirúrgicos entre os diversos países estudados.(22) De acordo com agências que promovem a qualidade e a segurança em saúde, o uso adequado da tromboprofilaxia é considerado um indicador de qualidade da assistência hospitalar. Embora por vários anos estejam sendo publicados estudos mostrando que a utilização da profilaxia reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes internados, ainda é grande o número de relatos de que essa intervenção esteja subutilizada nos hospitais.(23) No Brasil, são poucos os relatos

Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

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Tabela 4 - Adequação da profilaxia: estratificação conforme os fatores de risco. Pacientes submetidos à profilaxia Adequada Inadequada Fatores de risco n (%) n (%) ≥3 26 (25,0) 78 (75,0) <3 95 (60,1) 63 (39,9) Diagnóstico de neoplasia Sim 13 (18,1) 59 (81,9) Não 108 (56,8) 82 (43,2)

de avaliação da taxa de utilização de medidas profiláticas. As avaliações realizadas em hospitais gerais, hospitais universitários ou hospitais privados relatam taxas muito aquém das ideais, chegando a valores tão baixos quanto 2,1% dos casos. Os melhores resultados relatados são de taxas que não atingem 50% dos pacientes nas enfermarias e 60% nas UTIs.(24-27) A baixa importância dada à profilaxia de TEV pode ser devida a pouca valorização da TEV como entidade clínica, por essa ter apresentação clínica inespecífica e pela dificuldade de diagnóstico objetivo. Talvez a principal razão para a baixa utilização de medidas preventivas para a TEV seja o temor de sangramentos, principalmente no pós-operatório. Os nossos dados demonstram que menos de 10% dos pacientes apresentavam contraindicações para o uso da tromboprofilaxia, o que não justificaria as taxas de inadequação encontradas em nosso estudo. O uso da profilaxia farmacológica em pacientes de baixo risco ou com contraindicações pode trazer mais riscos do que benefícios. Nossos dados demonstram um número muito pequeno de pacientes de baixo risco, prejudicando a análise desses dados em nosso hospital. Entre os 25 pacientes que apresentavam contraindicações para o uso de profilaxia farmacológica, 11 (44%) estavam recebendo profilaxia considerada inadequada pelo protocolo. O Hospital Nossa Senhora da Conceição dispõe de HNF e de uma HBPM, a enoxaparina, para a profilaxia de TEV. Nosso estudo demonstra que, entre os 197 pacientes que receberam prescrição de heparina para tromboprofilaxia, 195 utilizaram HNF e apenas 2 (1%) utilizaram outros tipos de profilaxia farmacológica. O uso de enoxaparina é controlado na instituição devido a seu maior custo. É importante destacar também que o hospital não atende pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas, de traumas

Total n (%) 104 (39,7) 158 (60,3) 72 (27,5) 190 (72,5)

ou neurocirurgias, o que explica a opção de não se utilizar HBPM. Em relação à dose de HNF, não existem evidências suficientes para recomendar a posologia de 5.000 UI três vezes ao dia ao invés da mesma posologia duas vezes ao dia, uma vez que esses dois regimes nunca foram diretamente comparados em pacientes clínicos ou cirúrgicos. Em uma meta-análise incluindo 7.978 pacientes clínicos,(20) a taxa de eventos tromboembólicos foi menor no grupo que recebia heparina 5.000 UI três vezes ao dia quando comparado aquele que a recebia duas vezes ao dia, mas sem significância estatística. Naquele estudo, o risco de sangramento importante foi maior com a dose 5.000 UI três vezes ao dia (p < 0.001). Quanto aos pacientes cirúrgicos, em uma metaanálise de 34 estudos,(16) sugeriu-se uma maior eficácia na prevenção de TEV com o uso de HNF na dose 5.000 UI três vezes ao dia quando comparado ao seu uso duas vezes ao dia, sem aumentar as taxas de sangramento importante. A literatura atual(4,7) recomenda o uso de profilaxia com HNF 5.000 UI três vezes ao dia em pacientes com risco elevado para tromboembolia, assim como em pacientes com múltiplos fatores de risco ou pacientes oncológicos. Adotar essa recomendação em um cenário hospitalar com pacientes de alto risco provavelmente ocasionou uma piora na adequação do uso da profilaxia. Considerando esses achados, devemos definir novas estratégias para melhorar os desfechos a partir das evidências mais recentes, o que inclusive reforça o desafio que tem uma grande instituição hospitalar em manter suas práticas e processos atualizados. Devido ao grande número de pacientes com profilaxia inadequada em nosso hospital, compatível com publicações prévias,(24-27) torna-se necessária a implementação de medidas efetivas para a melhoria desses índices. J Bras Pneumol. 2011;37(2):160-167

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Fuzinatto F, Wajner A, Waldemar FS, Hopf JLS, Schuh JF, Menna-Barreto SS

Um grupo de autores(28) publicou um estudo avaliando a prescrição de profilaxia para a TEV no qual médicos recebiam um alerta eletrônico sobre os fatores de risco para a TEV. Esse estudo mostrou melhores taxas de tromboprofilaxia (33.5% vs. 14.5%, p < 0,0001) no grupo de estudo do que no grupo controle e demonstrou uma redução das taxas de TVP e TEP sintomáticas em 41% (risco relativo = 0,59; IC95%: 0,43-0,81; p < 0,001). De acordo com a última diretriz do ACCP,(7) todos os hospitais deverão ter uma posição ativa para desenvolver e adicionar medidas de prevenção de TEV. Estratégias passivas, como a distribuição de materiais educativos ou a realização de eventos educacionais isolados, são medidas de pouca adesão e não são recomendadas como estratégias únicas. Medidas ativas devem incluir o uso de sistemas informatizados, auditorias periódicas e feedback quanto ao funcionamento das medidas implementadas. O protocolo criado para o Hospital Nossa Senhora da Conceição e utilizado para o julgamento da adequação da profilaxia foi o passo inicial para a implementação de uma estratégia para melhorar esses dados. Essa estratégia inclui o uso de prescrição eletrônica para o auxílio da avaliação do risco do paciente, assim como reuniões e auditorias frequentes com as equipes.

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Profilaxia para tromboembolia venosa em um hospital geral

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Sobre os autores Fernanda Fuzinatto

Preceptora da Residência de Medicina Interna. Hospital Nossa Senhora da Conceição e Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

André Wajner

Preceptor da Residência de Medicina Interna. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil.

Fernando Starosta de Waldemar

Coordenador dos Projetos de Qualidade Assistencial. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil.

João Luiz de Souza Hopf

Médico. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil.

Juliana Ferro Schuh

Médica. Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre (RS) Brasil.

Sergio Saldanha Menna Barreto

Professor Titular. Departamento de Medicina Interna, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

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Artigo Original Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial* Evaluation of the use of transbronchial biopsy in patients with clinical suspicion of interstitial lung disease

Cristiano Claudino Oliveira, Alexandre Todorovic Fabro, Sérgio Marrone Ribeiro, Julio Defaveri, Vera Luiza Capelozzi, Thais Helena Thomaz Queluz, Hugo Hyung Bok Yoo

Resumo Objetivo: Estudar os padrões clínicos, radiológicos e histopatológicos da biópsia transbrônquica (BTB) utilizados para a confirmação diagnóstica em pacientes com suspeita clinica de doença pulmonar intersticial (DPI) atendidos em um hospital universitário de nível terciário. Métodos: Os prontuários, laudos radiológicos e de biópsias transbrônquicas de todos os pacientes com suspeita de DPI submetidos a BTB entre janeiro de 1999 e dezembro de 2006 no Hospital das Clínicas de Botucatu, localizado na cidade de Botucatu (SP), foram revisados. Resultados: Foram incluídos no estudo 56 pacientes. Desses, 11 (19,6%) apresentaram o diagnóstico definitivo de fibrose pulmonar idiopática (FPI), que foi significativamente maior nos casos nos quais DPI era uma possibilidade diagnóstica em comparação com aqueles nos quais DPI era a principal suspeita (p = 0,011), demonstrando a contribuição da BTB para a definição diagnóstica dessas doenças. O exame histopatológico dessas biópsias revelou que 27,3% dos pacientes com FPI apresentavam o padrão de pneumonia organizante, o que pode sugerir doença mais avançada. O padrão histológico indeterminado foi o mais frequente, refletindo a característica periférica da FPI. Entretanto, o padrão fibrose apresentou alta especificidade e alto valor preditivo negativo. Para os padrões sugestivos de FPI em TC, a curva ROC indicou que a melhor relação entre sensibilidade e especificidade ocorreu com a presença de cinco alterações radiológicas, sendo o aspecto de favo de mel fortemente sugestivo de FPI (p = 0,01). Conclusões: Nas DPIs, a TC de tórax deve ser sempre realizada e a BTB usada em situações individualizadas, conforme a suspeita e distribuição das lesões. Descritores: Doenças pulmonares intersticiais; Diagnóstico diferencial; Broncoscopia.

Abstract Objective: To study the clinical, radiological, and histopathological patterns of transbronchial biopsy (TBB) used in order to confirm the diagnosis in patients with clinical suspicion of interstitial lung disease (ILD) treated at a tertiary-care university hospital. Methods: We reviewed the medical records, radiology reports, and reports of transbronchial biopsies from all patients with suspected ILD who underwent TBB between January of 1999 and December of 2006 at the Hospital das Clínicas de Botucatu, located in the city of Botucatu, Brazil. Results: The study included 56 patients. Of those, 11 (19.6%) had a definitive diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), the rate of which was significantly higher in the patients in which ILD was a possible diagnosis in comparison with those in which ILD was the prime suspect (p = 0.011), demonstrating the contribution of TBB to the diagnostic confirmation of these diseases. The histopathological examination of the biopsies revealed that 27.3% of the patients with IPF showed a pattern of organizing pneumonia, which suggests greater disease severity. The most common histological pattern was the indeterminate pattern, reflecting the peripheral characteristic of IPF. However, the fibrosis pattern showed high specificity and high negative predictive value. For CT scan patterns suggestive of IPF, the ROC curve showed that the best relationship between sensitivity and specificity occurred when five radiological alterations were present. Honeycombing was found to be strongly suggestive of IPF (p = 0.01). Conclusions: For ILDs, chest CT should always be performed, and TBB should be used in specific situations, according to the suspicion and distribution of lesions. Keywords: Lung diseases, interstitial; Diagnosis, differential; Bronchoscopy.

* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Hugo Hyung Bok Yoo. Departamento de Clínica Médica, Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, UNESP Campus de Botucatu, CEP 18618-970, Botucatu, SP, Brasil. Tel 55 14 3882-2969. Fax: 55 14 3882-2238. E-mail: hugo@fmb.unesp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 8/7/2010. Aprovado, após revisão, em 16/2/2011.

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Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

Introdução As doenças pulmonares intersticiais (DPIs) compõem um grupo heterogêneo de doenças com similar quadro clínico, radiológico e de função pulmonar, cuja principal alteração patológica está relacionada ao comprometimento das estruturas alveolares intersticiais. Entretanto, isso não indica, necessariamente, um entendimento dos mecanismos fisiopatológicos das DPIs, uma vez que também essas podem afetar pequenas vias aéreas e vasos pulmonares.(1) Há mais de 150 doenças que compõem o grupo das DPIs.(2) Nesse grupo, a fibrose pulmonar idiopática (FPI) ganha destaque por sua frequência e mortalidade e, portanto, o presente estudo foi fundamentado em análises da FPI, além da sarcoidose.(2-4) A abordagem diagnóstica das DPIs é complexa, sendo imprescindível a avaliação do paciente por TC.(5) A avaliação histopatológica de amostras obtidas por biópsia transbrônquica (BTB) pode ser utilizada em pacientes com suspeita de doenças como sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade. A biópsia cirúrgica é o método de escolha para a análise histopatológica, apesar de apresentar maior morbidade e mortalidade, quando comparada à BTB.(6,7) Devido a isso, a biópsia cirúrgica, apesar de ser o padrão ouro no diagnóstico das DPIs, é realizada em apenas 12% dos casos, contrastando com 28% da realização de BTB.(8) Quase a totalidade dos estudos que compararam o poder diagnóstico dos exames subsidiários complementares (TC e BTB) com o diagnóstico de DPI foi realizada em grandes centros de referência em DPIs, podendo não refletir a mesma realidade diagnóstica verificada em outros hospitais, sobretudo nos países em desenvolvimento.(8) Nesses casos, diante de suspeita clínica e radiológica de DPI, o procedimento diagnóstico se baseia na realização de TC e BTB(9,10) e, eventualmente, da biópsia cirúrgica. A BTB apresenta como principal vantagem a possibilidade de excluir uma série de diagnósticos diferenciais (por exemplo, doenças infecciosas)(11) com menor morbidade e mortalidade em comparação com a biópsia cirúrgica.(12) Dessa forma, é importante a análise meticulosa e integrada dos exames subsidiários, como BTB e TC, na condução diagnóstica das DPIs. O objetivo do presente estudo foi

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analisar os padrões clínicos, radiológicos e histopatológicos em pacientes com suspeita clinica de DPIs e determinar a acurácia desses padrões diagnósticos em um hospital universitário de nível terciário.

Métodos Realizou-se um estudo retrospectivo de pacientes atendidos no ambulatório de DPIs da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (FMB-UNESP), localizado na cidade de Botucatu (SP). Os pacientes foram submetidos a broncoscopia para a realização de BTB entre janeiro de 1999 e dezembro de 2006. Os pacientes incluídos no estudo apresentavam suspeita clínica principal de DPI ou hipótese de diagnóstico diferencial para DPI. Todos os pacientes com história clínica ou exame físico incompletos ou sem avaliação por TC foram excluídos. A suspeita clínica de DPI foi definida como aquela composta por presença de dispneia ou tosse seca e alterações radiológicas nodulares ou reticulares por pelo menos três meses. O diagnóstico final dos pacientes foi obtido pela correlação entre os critérios clínicos, radiológicos e histológicos de acordo com o consenso da American Thoracic Society/European Respiratory Society de 2002.(1) O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FMB-UNESP. Todos os pacientes foram submetidos a broncoscopia,(13) sendo utilizado um broncoscópio flexível (modelo 1T10; Olympus Corp., Tóquio, Japão), o qual foi direcionado para o lobo médio/língula ou direcionado de acordo com o local mais acometido. Em geral, foram obtidos pelo menos três fragmentos. As amostras obtidas por BTB foram processadas e analisadas do ponto de vista histopatológico, bacteriológico e celular pelo Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas de Botucatu (FMB-UNESP) e pelo Serviço de Patologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi realizada a revisão dos prontuários com a tabulação de dados demográficos (sexo e idade) sintomas clínicos (dispneia, tosse, dor torácica, hemoptise, sibilância, dores articulares, emagrecimento e febre) e história de tabagismo. Investigou-se também a presença de comorbidades possivelmente relacionadas ao acometimento intersticial pulmonar, tais como J Bras Pneumol. 2011;37(2):168-175

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Oliveira CC, Fabro AT, Ribeiro SM, Defaveri J, Capelozzi VL, Queluz THT et al.

tuberculose, insuficiência coronariana/outras cardiopatias, hipertensão arterial sistêmica, DPOC, doenças do colágeno (artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia), diabetes mellitus, refluxo gastroesofágico, esquistossomose, doenças renais, doenças hematológicas, neoplasias e AIDS. Foram revisados os laudos radiológicos, analisados por dois radiologistas e anexados aos prontuários, quanto à presença dos seguintes aspectos: nódulos, vidro fosco, padrão reticular, bronquiectasias/bronquiolectasias de tração, favo de mel, alterações vasculares, alterações de ventrículo direito, aprisionamento aéreo, cistos e distorções do parênquima (peribrônquica, difusa e subpleural).(14) As amostras de BTB foram fixadas em solução de formol tamponado 10% e embebidas em parafina. Cortaram-se seções seriadas (5 µm), as quais foram desparafinadas e processadas de acordo com a rotina histológica laboratorial. Foram usadas para a avaliação histológica as seguintes colorações: H&E; Ziehl-Neelsen para micobactérias; ácido periódico de Schiff e Grocott-Gomori para fungos, Pneumocystis sp. e Nocardia sp.; e gram para bactérias. As biópsias foram consideradas represen tativas quando a seção histológica era composta por, no mínimo, um eixo broncovascular em continuidade com septos intersticiais, espaços alveolares e interstício periférico. O parênquima pulmonar foi histologicamente dividido em quatro compartimentos de referência: interstício (septal, periférico e axial), vias aéreas (bronquíolos respiratórios e terminais), vasos (artérias, veias e vasos linfáticos) e alvéolos/ ductos alveolares. As alterações histológicas nos quatro compartimentos anatômicos foram avaliadas de acordo com a evolução temporal em alterações agudas (necrose, degeneração, edema, hemorragia, congestão, trombose, deposição de fibrina, membrana hialina e células polimorfonucleares) e crônicas (hiperplasia, neoplasia, células mononucleares, tecido de granulação, granuloma e proliferação fibrocelular). Com base nesses critérios, sete padrões histológicos foram obtidos: • Granuloma: caracterizado por um foco de células epitelioides circundadas por linfócitos e, ocasionalmente, por células gigantes de Langerhans/tipo corpo estranho ou necrose caseosa J Bras Pneumol. 2011;37(2):168-175

• Pneumonia organizante: caracterizada por proliferação de fibroblastos em um estroma edematoso, formando plugues intraluminais em ductos alveolares e alvéolos • Fibrose difusa e radial: caracterizada por proliferação de fibroblastos e pequenos vasos em septos alveolares e em volta dos eixos broncovasculares com extensão secundária a septos alveolares • Bronquiolite respiratória: caracterizada por acúmulos de macrófagos no interior do lúmen bronquiolar e alveolar • Normal: tecido pulmonar adjacente à lesão (periferia de lesão) • Outros: caracterizado por outros processos como vasculites, disseminação linfática de carcinoma, etc. • Indeterminado: quando a caracterização histopatológica não se aplicava a nenhum dos padrões acima especificados Para amostras que apresentavam mais do que um padrão histopatológico, adotou-se o padrão patológico predominante. Três patologistas revisaram as lâminas, sem conhecimento prévio dos diagnósticos clínicos dos pacientes. As comparações entre as frequências das variáveis histológicas, radiológicas e clínicas foram realizadas com o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher bicaudal, quando apropriado. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. Para os testes diagnósticos, calculou-se sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), acurácia e razão de probabilidade, quando apropriado, adotando-se como a prevalência de FPI aquela obtida em nosso hospital para este estudo. Além disso, a curva ROC foi construída baseada no número de alterações radiológicas sugestivas de DPI. A análise dos dados foi realizada utilizando-se o Statistical Package for the Social Sciences, versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados No período avaliado, 86 pacientes foram submetidos a BTB, sendo que 56 (65,1%) foram compatíveis com os critérios de inclusão no estudo, e 11 (19,6%) receberam o diagnóstico final de FPI. Dos 56 pacientes, 25 (45%) eram mulheres e 31 (55%) eram homens, com mediana de idade de 56 anos (variação: 15-80 anos). Dos

Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

56 pacientes, 11 (19,6%) tinham idade inferior a 40 anos, sendo que, para esse grupo, a principal hipótese diagnóstica inicial era sarcoidose (5/11; 45,4%). Entre aqueles com diagnóstico final de FPI, a mediana de idade também foi de 56 anos (variação: 36-80 anos), sendo que apenas 1 paciente tinha menos de 40 anos, o qual possuía suspeita clínica de DPI. Dispneia (70%), tosse seca (59%) e emagrecimento (36%) foram os sintomas mais frequentes. O tabagismo estava presente em 26 pacientes (46%). As principais comorbidades foram hipertensão (36%), DPOC (25%) e diabetes mellitus (20%). As doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerodermia,

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estavam presentes em 14% dos pacientes. Na comparação entre os pacientes com diagnóstico final de FPI e aqueles com outros diagnósticos, houve diferenças significativamente maiores quanto à frequência de dispneia (91% vs. 64%; p = 0,08), de dor torácica (54% vs. 24%; p = 0,06) e de tosse produtiva (45% vs. 20%; p = 0,09), mas sem diferença significativa entre as comorbidades (Tabela 1). A principal hipótese clínica foi DPI específica, em 36 pacientes (64,3%), e somente 3 desses pacientes foram diagnosticados com FPI (p = 0,011; Tabela 2). Os achados radiológicos mais frequentemente observados foram distorção do parênquima (peribrônquica), em 69,9%; nódulos, em 64,3%;

Tabela 1 - Frequência dos dados epidemiológicos, dados clínicos e comorbidades nos pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática e com outros diagnósticos.a Dados Não FPI FPI p n = 45 n = 11 Dados epidemiológicos Idade, anosb 56 (15-80) 56 (36-80) Homens/Mulheresc 25/20 (55/45) 6/5 (54/46) 0,60 Tabagistas 19 (42) 7 (64) 0,20 Dados clínicos Dispneia 29 (64) 10 (91) 0,08 Tosse seca 28 (62) 5 (45) 0,24 Tosse produtiva 9 (20) 5 (45) 0,09 Hemoptise 2 (4) 0 (0) 0,64 Dor torácica 11 (24) 6 (54) 0,06 Sibilância 12 (26) 2 (18) 0,44 Dor articular 6 (13) 2 (18) 0,49 Emagrecimento 14 (31) 6 (54) 0,13 Febre 6 (13) 2 (18) 0,49 Comorbidades Tuberculose 1 (2) 0 (0) 0,80 Insuficiência coronariana 1 (2) 2 (18) 0,09 Hipertensão arterial 17 (37) 3 (27) 0,39 Esclerodermia 2 (4) 1 (9) 0,48 Cardiopatia 5 (11) 1 (9) 0,66 Asma 2 (4) 0 (0) 0,64 DPOC 12 (26) 2 (18) 0,44 Artrite reumatoide 2 (4) 1 (9) 0,35 Lúpus 2 (4) 1 (9) 0,48 Diabetes mellitus 8 (17) 3 (27) 0,36 Refluxo gastroesofágico 5 (11) 1 (9) 0,66 Úlcera péptica 2 (4) 1 (9) 0,48 Esquistossomose 1 (2) 0 (0) 0,80 Doenças renais 1 (2) 1 (9) 0,35 Doenças hematológicas 1 (2) 0 (0) 0,80 FPI: fibrose pulmonar idiopática. aValores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em mediana (variação). cValores expressos em n/n (%/%).

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Tabela 2 - Frequência de pacientes com suspeita clínica ou possibilidade de diagnóstico diferencial de doença pulmonar intersticial vs. diagnóstico final de fibrose pulmonar idiopática. Tipos Diagnóstico final de FPI Total Ausente Presente Diagnóstico diferencial 12 (21,4) 8 (14,3) 20 (35,7) Suspeita clínica 33 (58,9) 3 (5,4) 36 (64,3) Total 45 (80,4) 11 (19,6)* 56 (100) FPI: fibrose pulmonar idiopática. aValores expressos em n (%). *p = 0,011 (teste exato de Fisher).

e distorção do parênquima (difusa), em 55,4%. Nos pacientes com diagnóstico final de FPI, distorção do parênquima (peribrônquica), em 81,8%; distorção do parênquima (difusa), em 63,6%; e bronquiectasias de tração, em 54,5%, foram os mais frequentes (Tabela 3). Os nódulos contribuíram significativamente para excluir o diagnóstico de FPI (p = 0,03), enquanto o aspecto de favo de mel e a bronquiectasia de tração o favoreceram (p = 0,01 e p = 0,043, respectivamente). O achado histopatológico mais frequente foi fibrose difusa e radial (32,2%), seguida por padrão indeterminado (17,8%), bronquiolite respiratória (14,3%), granuloma (12,5%), pneumonia organizante (10,7%), padrão normal (7,2%) e outros (5,3%). Entre os pacientes com diagnóstico de FPI, o padrão indeterminado e o de pneumonia organizante foram os mais frequentes (45,4% e 27,3%, respectivamente). Os padrões de granuloma, fibrose e outros foram representados por 9,1% cada um. Não houve casos de bronquiolite respiratória. O padrão indeterminado foi significantemente

mais frequente entre os pacientes com FPI (p = 0,018). Esses pacientes apresentaram ainda menor frequência do padrão fibrose e maior frequência do padrão pneumonia organizante em relação aos outros diagnósticos. Na casuística do estudo, verificou-se que 8 pacientes (14,3%) foram submetidos, também, ao procedimento de biópsia cirúrgica para a investigação diagnóstica. Entre esses, 6 (75%) tinham mais de 40 anos de idade, e 4 receberam o diagnóstico final de FPI, sendo que, inicialmente, apenas 1 tinha como suspeita clínica DPI específica (sarcoidose). Os outros 4 pacientes receberam diagnóstico final de sarcoidose, em 2; DPI, em 1; e pneumonia de hipersensibilidade, em 1, mas, inicialmente, 3 deles tinham hipótese diagnóstica de sarcoidose. Os padrões radiológicos e patológicos foram avaliados por meio de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, acurácia e razão de probabilidade. Poucos achados radiológicos sugestivos de DPI, de fato, apontaram alguma doença intersticial, conforme evidenciado pela alta sensibilidade. Entretanto, quanto maior o

Tabela 3 - Frequência de alterações radiológicas em pacientes com diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática e com outros diagnósticos.a Alterações radiológicas Não FPI FPI p n = 45 n = 11 Padrão reticular 5 (11) 3 (27) 0,18 Favo de mel 4 (8) 5 (45) 0,01 Distorções do parênquima Subpleural 9 (20) 4 (36) 0,22 Peribrônquica 30 (66) 9 (81) 0,27 Difusa 24 (53) 7 (63) 0,39 Vidro fosco 12 (26) 3 (27) 0,61 Nódulo 32 (71) 4 (36) 0,03 Aprisionamento aéreo 1 (2) 0 (0) 0,80 Cisto 2 (4) 1 (9) 0,48 Bronquiectasia/bronquiolectasia de tração 10 (22) 6 (54) 0,04 Alterações vasculares 8 (17) 3 (27) 0,36 Alteração de ventrículo direito 4 (8) 1 (9) 0,68 FPI: fibrose pulmonar idiopática. aValores expressos em n (%).

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Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

número de alterações, maiores as chances de diagnóstico de FPI, como foi demonstrado pelo aumento na especificidade (Tabela 4). O VPP, o VPN, a acurácia e a razão de probabilidade também aumentaram de acordo com o número de alterações. Entretanto, a relação entre sensibilidade e especificidade provou ser melhor com a presença de cinco alterações radiológicas, conforme a análise da curva ROC (Figura 1). Na histologia, a fibrose difusa e a fibrose radial mostraram elevada especificidade e VPN para FPI. Entretanto, a fibrose não pode ser usada para confirmar um diagnóstico de FPI (Tabela 4). O estudo dos testes diagnósticos para sarcoidose mostrou que o padrão radiológico nodular teve alta sensibilidade (85,7%) e VPN (90%), mas baixa especificidade (42,8%). Já o padrão histológico granulomatoso teve baixa sensibilidade (42,8%) e elevada especificidade (97,6%).

Discussão O presente estudo mostra que os pacientes com suspeita de DPI apresentaram um perfil epidemiológico e clínico bem prevalente, isto é, idade, sexo, prevalência de dispneia e de dor torácica foram semelhantes aos de estudos de outros centros de referência.(15) O mesmo foi observado nos pacientes com FPI.(16,17) A suspeita clinica de DPI é fundamental frente à grande diversidade de diagnósticos diferenciais com quadros clínicos semelhantes. Os resultados mostram que houve uma maior frequência de casos de FPI quando essa era apenas uma possibilidade diagnóstica e uma frequência menor quando a principal suspeita

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Figura 1 - Curva ROC mostrando a relação entre sensibilidade e especificidade de acordo com o número de alterações radiológicas (de 1 a 6) detectadas por TC no diagnóstico de fibrose pulmonar idiopática.

era DPI (p = 0,011). Isso reforça a necessidade da propedêutica armada na definição diagnóstica. O estudo das alterações radiológicas mostrou que o achado favo de mel foi menos frequente no presente estudo (14%). No entanto, quando presente, esse foi fortemente sugestivo de FPI (p = 0,01). Os nódulos, por sua vez, são muito frequentes nas DPIs, mas pouco vistos na FPI, sendo mais comuns na sarcoidose, com alta sensibilidade (86%). Na ausência dessa lesão, a possibilidade de sarcoidose já é mais remota (VPN = 90%). O VPP de 67% para FPI, quando no mínimo seis alterações radiológicas eram incluídas, demonstrou um valor muito semelhante ao encontrado em

Tabela 4 - Correlação das alterações radiológicas e histológicas com o diagnóstico de fibrose idiopática. Tipos S, % E, % VPP, % VPN, % A, % Alterações radiológicas, n ≥1 90,9 2,2 18,5 50,0 19,6 ≥2 90,9 13,3 20,4 85,7 28,6 ≥3 72,7 33,3 21,0 83,3 41 ≥4 72,7 55,5 28,6 89,3 58,9 ≥5 63,0 86,7 53,8 90,7 82,1 ≥6 18,1 97,7 66,7 83,0 82,1 Alterações histológicas Fibrose radial 9,0 86,6 14,2 79,6 71,4 Fibrose difusa 9,0 71,1 7,1 76,1 58,9

pulmonar RP 0,5 0,6 0,8 0,5 0,4 0,8 1,0 1,3

S: sensibilidade; E: especificidade; VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; A: acurácia; e RP: razão de probabilidade.

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outro estudo (71%).(18) O VPP aumentou com o maior número de alterações. No entanto, a curva ROC mostrou que a melhor relação entre sensibilidade e especificidade ocorreu na presença de cinco alterações. Essa diferença evidencia a necessidade da qualificação dessas alterações. Ainda que a quantidade de alterações radiológicas seja importante, é necessário que os padrões apresentados sejam aqueles associados com alta especificidade à FPI pela literatura, como o favo de mel.(18-20) O padrão histopatológico predominante nas FPI foi o indeterminado. Isso se justifica pelo predomínio periférico dessa doença(21,22) e exclui outros diagnósticos diferenciais. Assim, esse padrão, correlacionado com os aspectos radiológicos e clínicos compatíveis, corroborou o diagnóstico final de FPI.(22,23) Curiosamente, 27,3% dos pacientes mostraram um padrão de pneumonia organizante, o que pode sugerir doença mais avançada,(24) para a qual ainda não existe tratamento disponível capaz de alterar o prognóstico e as complicações desse quadro. (9,16) De modo geral, a fibrose foi o achado mais frequente, de forma semelhante ao relatado em outros estudos.(25) A fibrose radial apresentou alta especificidade e alto VPN, podendo ser decorrente da extensão da fibrose periférica. O padrão granulomatoso foi um achado frequente na BTB, mas se mostrou muito mais específico para a sarcoidose, apresentando alto VPP e VPN, conforme um estudo prévio.(26) Dessa forma, para aumentar o rendimento diagnóstico, é fundamental a avaliação conjunta dos aspectos clínicos, radiológicos e histopatológicos, com especialistas na abordagem das DPIs.(27) A casuística de DPI estudada apresentou o mesmo perfil clínico, radiológico e patológico de outros centros de referência. Tanto para os pacientes com suspeita clínica de DPI, quanto para aqueles com apenas a possibilidade de diagnóstico diferencial, a TC é o exame complementar fundamental em sua avaliação, sendo, em alguns casos, suficiente quando acrescido às avaliações clínicas e funcionais. A análise histopatológica complementa o raciocínio diagnóstico; porém, sua recomendação e a estratégia de biópsia (BTB ou biópsia cirúrgica) precisam ser pensadas de forma individualizada para cada paciente. O estudo da avaliação da acurácia dos exames complementares, como TC e BTB, no J Bras Pneumol. 2011;37(2):168-175

diagnóstico das DPIs no Hospital das Clínicas da FMB-UNESP revelou valores muito semelhantes aos encontrados em grandes centros de referência e devem ser utilizados em todos os hospitais equipados que tenham equipes médicas qualificadas e multidisciplinares integradas e atuantes para atender pacientes com DPIs.

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Avaliação da utilização de biópsia transbrônquica em pacientes com suspeita clínica de doença pulmonar intersticial

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Sobre os autores Cristiano Claudino Oliveira

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

Alexandre Todorovic Fabro

Doutorando em Patologia. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

Sérgio Marrone Ribeiro

Professor Assistente Doutor. Disciplina de Diagnóstico por Imagem, Departamento de Doenças Tropicais e Diagnóstico por Imagem, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

Julio Defaveri

Professor Adjunto. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

Vera Luiza Capelozzi

Professora Adjunta. Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo – FM-USP – São Paulo (SP) Brasil.

Thais Helena Thomaz Queluz

Professora Titular. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

Hugo Hyung Bok Yoo

Professor Assistente Doutor. Disciplina de Pneumologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista – FMB-UNESP – Botucatu (SP) Brasil.

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Artigo Original Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC* Symptoms of dysphagia in patients with COPD

Rosane de Deus Chaves, Celso Ricardo Fernandes de Carvalho, Alberto Cukier, Rafael Stelmach, Claudia Regina Furquim de Andrade

Resumo Objetivo: Identificar os sintomas indicativos de disfagia em indivíduos portadores de DPOC a partir de um questionário de autopercepção. Métodos: Foram avaliados 35 indivíduos portadores de DPOC e 35 indivíduos sem a doença pareados por gênero e idade. O grupo de estudo foi avaliado quanto a gravidade da doença, sensação de dispneia, índice de massa corpórea (IMC) e sintomas de disfagia. O grupo controle foi avaliado quanto a IMC e sintomas de disfagia. Resultados: Os sintomas mais frequentes de disfagia apresentados pelos participantes do grupo de estudo foram sintomas faríngeos/proteção de vias aéreas (p < 0,001), sintomas esofágicos/histórico de pneumonia (p < 0,001) e sintomas alimentares (p < 0,001). As seguintes variáveis apresentaram correlações positivas: VEF1 e IMC (r = 0,567; p < 0,001); sintomas faríngeos/proteção de vias aéreas e dispneia (r = 0,408; p = 0,015); e sintomas esofágicos/histórico de pneumonia e sintomas faríngeos/proteção de vias aéreas (r = 0,531; p = 0,001). Houve correlação negativa entre sintomas alimentares e IMC (r = −0,046; p < 0,008). Conclusões: Os resultados mostraram que os participantes com DPOC apresentaram sintomas de disfagia relacionados à fase faríngea e esofágica da deglutição; ao mecanismo de proteção das vias aéreas; ao histórico de pneumonia e aos sintomas alimentares. Descritores: Transtornos de deglutição; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Condições patológicas, sinais e sintomas.

Abstract Objective: To identify symptoms of dysphagia in individuals with COPD, based on their responses on a selfperception questionnaire. Methods: The study comprised 35 individuals with COPD and 35 healthy individuals, matched for age and gender. The study group was assessed regarding COPD severity; sensation of dyspnea; body mass index (BMI); and symptoms of dysphagia. The control group was assessed regarding BMI and symptoms of dysphagia. Results: The most common symptoms of dysphagia in the study group were pharyngeal symptoms/ airway protection (p < 0.001); esophageal symptoms/history of pneumonia (p < 0.001); and nutritional symptoms (p < 0.001). Positive correlations were found between the following pairs of variables: FEV1 and BMI (r = 0.567; p < 0.001); pharyngeal symptoms/airway protection and dyspnea (r = 0.408; p = 0.015); and esophageal symptoms/ history of pneumonia and pharyngeal symptoms/airway protection (r = 0.531; p = 0.001). There was a negative correlation between nutritional symptoms and BMI (r = −0.046; p < 0.008). Conclusions: Our results show that the individuals with COPD presented with symptoms of dysphagia that were associated with the pharyngeal and esophageal phases of swallowing, as well as with the mechanism of airway protection, a history of pneumonia, and nutritional symptoms. Keywords: Deglutition disorders; Pulmonary disease, chronic obstructive; Pathological conditions, signs and symptoms.

* Trabalho realizado no Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Claudia Regina Furquim de Andrade. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. Tel 55 11 3091-8406. E-mail: clauan@usp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 6/7/2010. Aprovado, após revisão, em 24/2/2011.

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Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC

Introdução A deglutição tem a função de conduzir o alimento da cavidade oral até o estômago de forma segura, mantendo o estado nutricional e protegendo a via aérea.(1) É considerada uma atividade complexa de ações voluntárias e involuntárias que exige a coordenação de muitos músculos e áreas do cérebro.(2) A deglutição é descrita em quatro fases: preparatória oral, oral, faríngea e esofágica. As fases preparatória oral e oral correspondem ao preparo do alimento dentro da cavidade oral e ao transporte do bolo alimentar em direção à faringe. Na fase faríngea, ocorre o transporte do alimento até o esôfago, envolvendo uma série de eventos involuntários de proteção das vias aéreas. A fase esofágica corresponde ao transporte do bolo até o estômago.(3) O distúrbio de deglutição, ou disfagia, é o prejuízo no funcionamento de qualquer fase da deglutição, decorrente de comprometimento neurológico, mecânico ou psicogênico.(4) A coordenação temporal entre os eventos da deglutição e da respiração é essencial para prevenir a aspiração pulmonar(5) e para manter a nutrição e a hidratação adequadas. (6) Em indivíduos saudáveis, a respiração é interrompida durante a deglutição e retomada na fase expiratória,(7) sendo este considerado um mecanismo de proteção e prevenção da aspiração laríngea.(8) O padrão inspiratório após a deglutição, com a abertura das pregas vocais, pode facilitar a entrada de alimentos e saliva na laringe durante ou após a deglutição.(9) Alterações no padrão respiratório e/ou ventilatório podem influenciar a coordenação entre deglutição e respiração, sendo o sincronismo dessa coordenação essencial para a proteção adequada da via aérea inferior.(10) Pacientes com DPOC podem ser suscetíveis a alterações na coordenação da deglutição devido a comprometimentos funcionais ventilatórios. (11) Nesse sentido, já foi observado que pacientes com DPOC tendem a interromper a respiração durante a deglutição, retomando-a na fase inspiratória e podendo, assim, aumentar o risco para aspiração.(12) Em um estudo com 14 pacientes com DPOC, foi relatado que os participantes apresentaram uma redução da habilidade de limpeza laríngea e de proteção da via aérea, resultando em um aumento do risco para a aspiração.(13) Em outro estudo, relatou-se

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que pacientes com DPOC apresentavam alterações no reflexo de deglutição, sendo essa alteração sugestiva de fator de risco para a exacerbação da doença.(14) Existem poucos artigos publicados na literatura nacional e internacional que esclareçam as alterações de deglutição em pacientes com DPOC. Recentemente, em uma revisão sistemática da literatura, mostrou-se a dificuldade em comparar os estudos que investigaram a relação entre DPOC e deglutição devido às diferenças metodológicas, principalmente no que se refere aos critérios de seleção e de inclusão dos indivíduos (ausência de dados sobre diagnóstico e gravidade da DPOC e inclusão de indivíduos com comorbidades associadas à doença).(15) O objetivo deste estudo foi identificar os sintomas indicativos de disfagia em indivíduos portadores de DPOC a partir de um questionário de autopercepção.

Métodos De um total de 287 pacientes em acompanhamento clínico no ambulatório de doenças pulmonares obstrutivas de um hospital terciário, foi constituído o grupo de pesquisa com 35 participantes. Os critérios para inclusão foram os seguintes: o critério diagnóstico de DPOC foi estabelecido conforme os preceitos do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(16); todos os participantes deveriam ter idades entre 50 e 65 anos; e todos os participantes deveriam estar em tratamento clínico e medicamentoso otimizado e apresentar condições clínicas estáveis (sem exacerbação dos sintomas há, no mínimo, 30 dias). Foram excluídos os participantes com idade fora da faixa etária determinada; oxigenodependentes; e com histórico de doenças neurológicas, cardiopatias graves, neoplasias, outras doenças pulmonares associadas ou cirurgias orofaríngeas/laringotraqueais. O grupo controle foi constituído por 35 participantes voluntários, pareados aos participantes com DPOC em relação à idade e ao gênero, recrutados dentre os funcionários da instituição e membros da comunidade. A seleção foi realizada por meio de uma entrevista dirigida sobre o estado geral da saúde, histórico de tabagismo, histórico ocupacional e histórico de doenças prévias e atuais. Os participantes não deveriam apresentar histórico prévio ou atual de J Bras Pneumol. 2011;37(2):176-183

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tabagismo, histórico de internação hospitalar nos últimos 12 meses e deveriam realizar algum tipo de atividade física. Foram considerados como critérios de exclusão o histórico de doenças pulmonares, inclusive asma e/ou bronquite na infância; histórico de doenças neurológicas e cardíacas, neoplasias e cirurgias orofaríngeas e laringotraqueais; e histórico ocupacional de exposição a substâncias tóxicas. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética para análise de projetos de pesquisa da instituição, sob o número 0074/08. Todos os participantes receberam informações sobre os procedimentos realizados no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O grupo de estudo foi avaliado quanto às seguintes variáveis: gravidade da doença; sensação de dispneia; índice de massa corpórea (IMC) e sintomas de disfagia. A caracterização da gravidade da doença foi realizada pelo registro de VEF1 obtido por meio do exame de espirometria. A dispneia foi quantificada pela escala Modified Medical Research Council (MMRC) que apresenta 5 questões (com pontuação de 1 a 5) baseadas nos diferentes graus de atividade física que precipitam a falta de ar. Quanto maior a pontuação, pior a gravidade da dispneia.(17) O IMC foi calculado pela divisão do peso (em kg) pelo quadrado da estatura (em m), com o índice expresso em kg/m2, segundo as normas do National Institutes of Health e do National Heart, Lung and Blood Institute. Essa variável foi incluída pelo fato de que pacientes com DPOC apresentam perda de peso e baixo IMC.(18) Para a identificação de sintomas de disfagia, foi adotado um questionário internacional traduzido e adaptado para o português brasileiro pelos autores. O questionário é composto por 15 questões, tendo cada uma três opções de respostas que categorizam os sintomas em moderados (muito frequente), leves (pouco frequente) e ausência de sintomas. Para possibilitar a execução das análises necessárias, as respostas foram pontuadas de zero a 3, representando ausência de sintomas, sintomas leves e sintomas moderados, respectivamente. O questionário foi mantido de acordo com o formato original no que se refere aos itens que o compõem, bem como na ordem de apresentação das questões. A leitura das questões para todos J Bras Pneumol. 2011;37(2):176-183

os participantes foi padronizada como método de aplicação (Anexo 1).(19) Para a análise estatística, foram utilizados os programas Statistical Package for Social Sciences, versão 16 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) e Minitab, versão 15 (Minitab Inc., State College, MA, EUA). O teste de igualdade de duas proporções foi utilizado para comparar os grupos quanto à distribuição do gênero. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os grupos quanto à idade, ao IMC e aos fatores criados pela a análise fatorial. O teste alfa de Cronbach foi utilizado para verificar a consistência interna dos dados do questionário. A análise fatorial para a exploração dos dados do questionário e para a criação dos fatores multivariados através da variabilidade e de correlações intrínsecas das variáveis foi realizada após a verificação da adequabilidade para a técnica pelos testes de Kaiser-Meyer-Olkin e de Bartlett. As correlações de todas as variáveis intragrupos foram realizadas utilizando-se o teste de correlação de Spearman e o teste de correlação de Pearson. O nível de significância estatística adotado foi de p < 0,05 para todos os testes.

Resultados Os grupos foram pareados quanto a gênero e idade, não apresentando diferença estatisticamente significante (p = 1,00). Em relação ao IMC, houve uma diferença significante entre os grupos, notando-se que os participantes do grupo de estudo apresentaram valores menores quando comparados aos participantes do grupo controle (p < 0,01). Quanto à classificação da gravidade da doença e do escore MMRC, os participantes com DPOC apresentaram média de VEF1 = 43,4 ± 19,5% do previsto. No grupo de pesquisa, foi observado que os participantes foram distribuídos em todos os estágios de gravidade da doença, sendo mais frequente o estágio III. Esses resultados podem ser observados na Tabela 1. Sobre os sintomas de disfagia, a análise intergrupos é apresentada na Tabela 2. O número de indivíduos do grupo de estudo que responderam ao sintoma “moderado” para a questão número 1 foi maior se comparado às demais questões no mesmo grupo, e em relação à mesma questão no grupo controle. Essa questão refere-se à história de pneumonia

Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC

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Tabela 1 - Comparação intergrupos de caracterização dos participantes.a Variáveis Grupo de estudo Grupo controle p n = 35 n = 35 Gênero, M/F 17/18 17/18 1,00 Idade, anos 58 ± 4 58 ± 4 1,00 IMC, kg/m2 25 ± 6 28 ± 5 0,005 GOLD, I/II/III/IV 3/5/20/7 Dispneia, MMRC 3±1 M: masculino; F: feminino; IMC: índice de massa corpórea; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; e MMRC: (escala) Modified Medical Research Council. aValores expressos em média ± dp, com exceção de gênero e classe do GOLD, expressos em n.

e pode ser influenciada pelas infecções respiratórias frequentes que os indivíduos com DPOC apresentam. A fim de evitar a possibilidade de interferência nos resultados, o tratamento estatístico foi aplicado no questionário incluindo e excluindo essa questão. Nos dois tratamentos estatísticos aplicados, os resultados foram similares e, portanto, optou-se por manter o questionário com a integralidade das questões. O teste alfa de Cronbach aplicado apresentou um valor de 0,866, constatando que o questionário aplicado tem alta consistência interna. Os testes de Kaiser-Meyer-Olkin e o teste de Bartlett, com resultados de 0,804 e < 0,001, respectivamente, demonstraram uma adequação satisfatória dos dados para a utilização da análise fatorial.

A análise fatorial teve como finalidade agrupar em fatores as questões com conteúdos semelhantes, reduzindo a quantidade de variáveis do estudo. Foram determinados quatro fatores. Os fatores foram caracterizados pela predominância dos sintomas. A caracterização dos fatores foi a seguinte: • Fator I: sintomas faríngeos e de proteção da via aérea • Fator II: sintomas esofágicos e histórico de pneumonia • Fator III: sintomas alimentares • Fator IV: sintoma de dificuldade no controle oral Os resultados da análise intergrupos para a comparação dos fatores podem ser observados na Tabela 3. Houve diferenças estatisticamente

Tabela 2 - Distribuição das respostas do questionário de triagem de disfagia. Sintomas Questão Moderados Leves Estudo Controle Estudo Controle n n n n 1 19 2 7 6 2 5 0 10 4 3 4 0 11 7 4 4 0 15 5 5 3 0 11 6 6 4 0 11 1 7 2 0 10 5 8 15 4 4 7 9 6 0 7 1 10 0 0 4 2 11 0 0 4 1 12 3 0 13 9 13 2 0 13 2 14 5 0 10 6 15 5 0 19 12 Média 5,13 0,40 9,93 4,93 dp 5,18 1,21 4,25 3,19 p < 0,001 < 0,003

Estudo n 9 20 20 16 21 20 23 16 22 31 31 19 20 20 11 19,93 5,92

Ausentes Controle n 27 31 28 30 29 34 30 24 34 33 34 26 33 29 23 29,67 3,60 < 0,001

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Tabela 3 - Sintomas de disfagia por agrupamento de fatores. Estatística Fatores I II III Sintomas faríngeos/ Sintomas esofágicos/ Sintomas proteção via aérea histórico de alimentares pneumonia Estudo Controle Estudo Controle Estudo Controle Média 2,74 0,60 3,71 1,23 2,09 0,57 dp 2,58 1,12 2,55 1,52 1,80 0,95 p < 0,001 < 0,001 < 0,001

significantes, sendo observados sintomas de disfagia mais frequentes para os participantes com DPOC para os fatores I, II e III. A Tabela 4 apresenta a correlação entre as variáveis avaliadas para o grupo de estudo. Foram observadas correlações positivas entre as seguintes variáveis: • VEF1 e IMC: quanto menor o VEF1, menor é o IMC • Fator I e dispneia: quanto maior a pontuação para o fator I, mais grave é a dispneia • Fator II e fator I: quanto maior a pontuação para o fator II, maior é a pontuação para o fator I Ainda pela Tabela 4, pode ser observada uma correlação negativa entre o fator III e o IMC: quanto maior a pontuação para o fator III, menor é o IMC.

Discussão Os dados do presente estudo mostram que os participantes com DPOC apresentaram sintomas de disfagia relacionados à fase faríngea e esofágica da deglutição, ao mecanismo Tabela 4 - Correlação entre as variáveis pesquisadas. Variáveis Valores IMC VEF1 VEF1 r 0,57 p < 0,001 Dispneia r 0,13 0 p 0,480 0,999 Fator I r 0,12 0,11 p 0,506 0,529 Fator II r 0,23 0,36 p 0,201 0,837 Fator III r −0,45 −0,25 p 0,008* 0,149 Fator IV r 0,23 0,29 p 0,195 0,097

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IV Controle oral Estudo Controle 0,11 0,06 0,32 0,24 0,397

de proteção das vias aéreas, ao histórico de pneumonia e aos sintomas alimentares. Esses achados corroboram os dados da literatura. A disfunção faríngea em indivíduos com DPOC já foi identificada em estudos prévios, sendo observada elevação laríngea reduzida durante a deglutição e alteração do músculo cricofaríngeo. (20,21) Em um estudo retrospectivo, analisou-se a deglutição em indivíduos com DPOC que foram submetidos a videofluoroscopia da deglutição, verificando a presença de aspiração e penetração laríngea nessa população.(22) A literatura também apresenta dados sobre o mecanismo de proteção das vias aéreas em indivíduos com DPOC. Um estudo mostrou que pacientes com DPOC apresentavam diminuição da força respiratória e da habilidade de limpeza da via aérea, comprometendo a proteção da mesma.(13) Dois grupos de autores avaliaram a coordenação entre a deglutição e a respiração em indivíduos com DPOC por meio de pletismografia. Os resultados desses estudos indicaram uma maior ocorrência da deglutição na fase inspiratória da respiração, sendo essa uma condição favorável para a ocorrência de

Dispneia

Fator I

Fator II

Fator III

0,41 0,015 0,40 0,018 0,25 0,141 0,15 0,382

0,53 0,001 0,30 0,083 0,28 0,099

0,22 0,196 0,33 0,055

0,21 0,228

Sintomas indicativos de disfagia em portadores de DPOC

aspiração.(12,23) Um achado interessante foi o tempo de apneia prolongado verificado em pacientes com DPOC, que foi considerado uma manobra compensatória de proteção da via aérea realizada espontaneamente.(20,23) Estudos prévios também relataram a presença de sintomas esofágicos em pacientes com DPOC. A presença de queixas de queimação e de refluxo estava presente no mínimo uma vez por semana nessa população. Transtornos da deglutição também foram frequentes em pacientes com DPOC que apresentavam refluxo gastroesofágico.(24,25) Em relação à história de pneumonia, a literatura mostra que pacientes com DPOC apresentam infecções frequentes do trato respiratório inferior, não tendo sido possível a identificação do fator causal em muitos casos. (16,26) Uma possível causa das exacerbações em pacientes com DPOC é o alto índice de alterações do reflexo de deglutição nesses indivíduos, o que poderia responder pelas pneumonias recorrentes.(14,27) A perda de peso e a desnutrição são descritas como sinais clínicos nos pacientes com DPOC e como fatores de risco para a mortalidade. (18) Em nosso estudo, os participantes com DPOC apresentaram sintomas alimentares principalmente relacionados à ingesta de alimentos sólidos. Esse achado não foi relatado na literatura pesquisada, indicando ser uma variável que necessita de investigação específica. Sobre as correlações de variáveis encontradas no estudo, a literatura aponta que a perda de peso e o baixo IMC têm sido descritos como um sinal clínico no quadro de pacientes com DPOC.(28-30) Estudos relatam que a gravidade da obstrução do fluxo aéreo aumenta o risco de desnutrição.(29,30) Os resultados encontrados também indicam a correlação positiva da dispneia com os fatores I e II. Existe, portanto, uma associação da gravidade da dispneia com a presença de sintomas faríngeos e esofágicos, com a alteração de proteção das vias aéreas e com o histórico de pneumonia. A dispneia é um sintoma característico da DPOC, sendo o desconforto respiratório, provavelmente, o fator mais limitante para as atividades de vida diária.(16) Segundo a literatura,(13,21-23) os pacientes com DPOC apresentam alterações na coordenação entre a deglutição e a respiração, e essa incoordenação poderia responder pelos

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achados de doença do refluxo gastroesofágico e possível disfagia. Este estudo contribui para a caracterização dos sintomas de disfagia em portadores de DPOC. Os resultados deste estudo devem ser considerados no contexto de sua aplicação. Embora tenham sido analisados os protocolos de 287 pacientes, os critérios de inclusão no estudo foram restritivos para que pudesse ser formada uma amostra mais homogênea e com um menor número de variáveis associadas. Os resultados obtidos no estudo indicam que indivíduos com DPOC apresentam sintomatologia de disfagia. Os sintomas levantados foram obtidos através da aplicação de um questionário de autopercepção. Novos estudos devem ser conduzidos utilizando metodologias objetivas, como a videofluoroscopia e a videoendoscospia da deglutição, para a avaliação das características fisiológicas e patológicas da deglutição nesse grupo de pacientes.

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Sobre os autores Rosane de Deus Chaves

Pós-Graduanda. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Celso Ricardo Fernandes de Carvalho

Professor Livre-Docente. Curso de Fisioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Alberto Cukier

Professor Livre-Docente. Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Rafael Stelmach

Médico Assistente. Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Claudia Regina Furquim de Andrade

Professora Titular. Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

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Anexo 1 - Questionnaire for dysphagia screening.a 1. Você já foi diagnosticado como tendo pneumonia? 2. Você sente que está ficando magro? 3. Você tem alguma dificuldade quando engole? 4. Você engasga durante a refeição? 5. Você engasga enquanto engole líquidos? 6. Você tem dificuldade para tossir o catarro durante ou após a refeição? 7. Você tem a sensação de que o alimento parou na sua garganta? 8. Você leva mais tempo para comer uma refeição hoje em dia do que levava antes? 9. Você sente que está ficando difícil para comer alimentos sólidos? 10. Você derruba alimento da sua boca? 11. Você tem a sensação de que a comida está ficando parada na sua boca? 12. Você tem a sensação de que o alimento ou o líquido está subindo de volta para a sua garganta? 13. Você tem a sensação de que o alimento está parado na parte de baixo da sua garganta? 14. Você tem dificuldade para dormir porque tosse durante a noite? 15. Você sente que está rouco?

Mais de uma vez Muito Muitas vezes Muitas vezes Muitas vezes

Uma vez Um pouco Às vezes Às vezes Às vezes

Não Não Não Não Não

Muitas vezes

Às vezes

Não

Muitas vezes

Às vezes

Não

Sim

Algumas vezes

Não

Muitas vezes Muitas vezes

Ás vezes Às vezes

Não Não

Muitas vezes

Às vezes

Não

Muitas vezes

Às vezes

Não

Muitas vezes

Às vezes

Não

Muitas vezes Muitas vezes

Às vezes Às vezes

Não Não

Kawashima et al.(19); traduzido e adaptado para a língua portuguesa.

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Artigo Original Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fibrose cística por meio do Cystic Fibrosis Questionnaire* Quality of life assessment in patients with cystic fibrosis by means of the Cystic Fibrosis Questionnaire

Milena Antonelli Cohen, Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro, Antonio Fernando Ribeiro, José Dirceu Ribeiro, André Moreno Morcillo

Resumo Objetivo: Avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes com fibrose cística (FC) acompanhados em um centro universitário de referência em atendimento a FC. Métodos: Estudo transversal com a aplicação do Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ) e escore de Shwachman em pacientes com FC entre abril de 2008 e junho de 2009. Resultados: Participaram 75 pacientes, com média de idade de 12,5 ± 5,1 anos (variação: 6,1-26,4 anos). Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a idade: grupo I (< 12 anos), II (12-14 anos) e III (≥ 14 anos). As pontuações mais altas e mais baixas no CFQ foram para o domínio alimentação do grupo III (89,3 ± 16,2) e para o domínio social no grupo II (59,5 ± 22,3), respectivamente. Houve uma diferença significativa no domínio tratamento entre os grupos III e I (p = 0,001). Pacientes com escore de Shwachman ≤ 70 apresentaram diferenças significativas em relação aos domínios social (grupo I; p = 0,045), respiratório (grupo II; p = 0,053) e digestivo (p = 0,042) quando comparados aqueles com escores > 70. No grupo III, não se observou associação entre gravidade e QV. Nos grupos I e II, não se observou diferenças entre os pacientes com VEF1 < 80% do previsto e os demais pacientes em todos os domínios do CFQ. Entretanto, no grupo III, as médias dos pacientes com VEF1 < 80% do previsto foram significativamente menores nos domínios físico (p = 0,012), imagem corporal (p = 0,031), respiratório (p = 0,023), emocional (p = 0,041) e papel social (p = 0,024). Conclusões: A avaliação da QV em pacientes com FC é importante, pois contribui para uma melhor aderência ao tratamento. Descritores: Fibrose cística; Qualidade de vida; Questionários.

Abstract Objective: To assess the quality of life (QoL) of patients with cystic fibrosis (CF) followed at a university referral center for CF. Methods: A cross-sectional study involving application of the Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ) and Shwachman score in CF patients between April of 2008 and June of 2009. Results: The sample consisted of 75 patients. The mean age was 12.5 ± 5.1 years (range, 6.1-26.4 years). The patients were divided into three groups by age in years: group I (< 12), II (12-14), and III (≥ 14). The highest and lowest CFQ scores were for the nutrition domain in group III (89.3 ± 16.2) and the social domain in group II (59.5 ± 22.3), respectively. Groups I and III differed significantly regarding the treatment domain (p = 0.001). Regarding Shwachman scores, there were significant differences between patients scoring ≤ 70 and those scoring > 70 in the social (group I; p = 0.045), respiratory (group II; p = 0.053), and digestive (p = 0.042) domains. In group III, severity did not correlate with QoL. In groups I and II, patients with an FEV1 < 80% of predicted did not differ from other patients for any CFQ domain. However, in group III, values for the following domains were significantly lower in patients with an FEV1 < 80%: physical (p = 0.012); body image (p = 0.031); respiratory (p = 0.023), emotional (p = 0.041); and social role (p = 0.024). Conclusions: It is important to assess QoL in CF patients, because it can improve treatment compliance. Keywords: Cystic fibrosis; Quality of life; Questionnaires.

* Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil. Endereço para correspondência: André Moreno Morcillo. Rua Antonio Adami, 166, Santa Isabel, CEP 13084-240, Campinas, SP, Brasil. Tel 55 19 9146-6379 ou 55 19 3521-7353. E-mail: morcillo@fcm.unicamp.br ou morcillo@hc.unicamp.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 1/10/2010. Aprovado, após revisão, em 14/12/2010.

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Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fibrose cística por meio do Cystic Fibrosis Questionnaire

Introdução A fibrose cística (FC) é uma doença hereditária, autossômica recessiva, multissistêmica e potencialmente letal, caracterizada por doença pulmonar crônica, insuficiência pancreática com má digestão, desnutrição e níveis elevados de eletrólitos no suor. Isso ocorre devido às secreções mucosas espessas e viscosas que obstruem os ductos das glândulas exócrinas.(1-3) Sua incidência varia entre etnias, sendo de 1:2.000 a 1:5.000 em caucasianos nascidos vivos na Europa, Estados Unidos e Canadá. (3) No Brasil, a incidência varia de 1:1.850 até 1:9.600.(3) Hoje, estima-se que os doentes nascidos em 2000 tenham uma expectativa de vida em torno de 35-40 anos.(4) Isso se tornou possível graças aos avanços que propiciaram tratamentos mais adequados, tais como antibioticoterapia agressiva, fisioterapia respiratória regular e orientação nutricional, exigindo intensa dedicação diária, e esse fato influencia de maneira negativa a qualidade de vida (QV) dos doentes e de seus familiares.(1,2) Em 1995, segundo a definição da Organização Mundial da Saúde, QV representa “a percepção do indivíduo, tanto de sua posição na vida, no contexto cultural e nos sistemas de valores nos quais se insere, como em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações”. Dessa forma, para ter boa QV é preciso que o indivíduo estabeleça uma boa relação entre os dominios social, psicológico e físico, inserindo suas expectativas no contexto em que vive. Nas últimas duas décadas, a mensuração da QV relacionada à saúde tem sido mais utilizada. Apenas mais recentemente houve progresso quanto a sua mensuração, tanto em indivíduos saudáveis, quanto nos portadores de doenças crônicas.(5) Segundo o consenso de alguns especialistas, os relatos de QV devem sempre incluir domínios fundamentais, como condição da doença, sintomas físicos, sintomas psicológicos, sintomas emocionais, estado funcional e estado social.(5-8) A importância de mensurar QV em FC foi descrita pela primeira vez em 1986 por um grupo de especialistas que participavam de um workshop no National Heart, Lung and Blood Institute. Desde então, a QV nesse grupo de pacientes passou a ser avaliada, tendo como

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modelo a DPOC, pelo fato de essa também demandar um tratamento tão complexo quanto o da FC.(6,8) Existem basicamente dois tipos de instrumentos para a mensuração da QV: os instrumentos específicos e os genéricos.(9) Os instrumentos genéricos podem ser aplicados em diferentes populações e doenças, permitindo a comparação de pessoas doentes com aquelas saudáveis, mas sua sensibilidade para detectar pequenas mudanças na parte clínica e no tratamento de uma doença especifica é pequena.(6,9-12) Em contraste, os questionários específicos estão voltados para os sinais e sintomas de uma única enfermidade, como a FC, permitindo avaliar a eficácia de novas medidas terapêuticas, ajudando no planejamento econômico e contribuindo para a melhoria na aderência ao tratamento. Além disso, permitem avaliar como a doença afeta as funções diárias.(7,12,13) O primeiro questionário que avaliou a QV em FC foi desenvolvido em 1996 na França: Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ); posteriormente, esse foi denominado Cystic Fibrosis Questionnaire Revised (CFQ-R).(5) Em 2005, Quitter at al. realizaram sua tradução e validação para língua inglesa, com vantagens adicionais, como a possibilidade de sua aplicação em crianças menores (6-11 anos).(8) Em 2006, o CFQ foi traduzido e validado para a língua portuguesa.(14) A tradução foi feita do questionário em inglês, constando de quatro versões, desenvolvidas segundo a faixa etária dos pacientes: de 6 a 12 anos incompletos; de 12 a 14 anos incompletos; acima de 14 anos; e para os pais dos pacientes entre 6 a 14 anos incompletos.(14) O presente estudo teve como objetivo avaliar a QV dos pacientes com FC acompanhados em um centro de referência em atendimento a fibrocísticos de um hospital universitário através da aplicação do CFQ.

Métodos Realizou-se um estudo transversal, no qual foram incluídos 75 pacientes com idades entre 6,1 e 26,4 anos do Ambulatório de Fibrose Cística do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas, na cidade de Campinas (SP). Nesse serviço, estavam em acompanhamento 120 pacientes, dos quais 94 tinham idades entre J Bras Pneumol. 2011;37(2):184-192

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6 e 27 anos. Foram convidados para participar do estudo todos os pacientes que compareceram para consulta de rotina durante o período de coleta dos dados, que ocorreu entre abril de 2008 e junho de 2009. Aplicou-se o instrumento de avaliação de QV validado para uso no Brasil por Rozov et al..(14) Para as crianças entre 6 a 12 anos, os questionários foram aplicados pela autora principal do trabalho; os outros três questionários, para crianças de 12-14 anos, para aquelas acima de 14 anos e para os pais ou cuidadores, foram preenchidos pelos próprios pacientes ou pais. Por meio desses instrumentos são avaliados os seguintes domínios: físico, imagem corporal, digestivo, respiratório, emocional, social, nutrição, tratamento, vitalidade, saúde, papel social e peso. Os escores de cada domínio variam de 0 a 100, sendo esse último a expressão de muito boa QV. De uma maneira geral, considera-se que os escores superiores a 50 refletem boa QV. Quanto à idade, os pacientes foram divididos em três grupos: grupo I, com pacientes com idade entre 6 e 12 anos incompletos; grupo II,

com pacientes entre 12 e 14 anos incompletos; e grupo III, para os demais. Do ponto de vista genético, os pacientes foram agrupados em ΔF508 homozigotos, ΔF508 heterozigotos e com outras mutações. Empregou-se o escore de Shwachman para avaliar a gravidade dos pacientes: escore < 40, grave; de 41-55, moderado; de 56-70, médio; de 71-85, bom; e de 86-100, excelente.(15) Para fins de análise, os pacientes foram divididos em dois grupos: escore de Shwachman bom/excelente e escore grave/moderado/médio. Avaliaram-se os resultados espirométricos mais recentes; como ponto de corte para CVF, VEF1 e relação VEF1/CVF, adotou-se o valor de 80% do previsto; enquanto para FEF25-75%, o ponto de corte foi de 70% do previsto.(16) Para o processamento dos dados, empregou-se o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os escores são apresentados na forma de médias e desvios-padrão ou medianas e variação. Para a comparação de dois grupos, empregou-se o teste de Mann-Whitney,

Tabela 1 - Distribuição dos dados quanto ao gênero, etnia, renda per capita, genética, escore de Shwachman e realização de fisioterapia nos diversos grupos etários.a Características Grupos etáriosb Grupo I Grupo II Grupo III (n = 39) (n = 12) (n = 24) Gênero Masculino/Feminino, n/n 16/23 4/8 14/10 Etnia Caucasiano/Não caucasiano, n/n 33/6 11/1 22/2 Renda per capita, salários mínimos < 0,5 11 (28,2) 2 (16,7) 3 (12,5) 0,5 |– 1 9 (23,1) 4 (33,3) 11 (45,8) 1 |– 2 8 (20,5) 2 (16,7) 6 (25,0) >2 11 (28,2) 4 (33,3) 4 (16,7) Genética DF508 homozigoto 13 (33,3) 3 (25,0) 6 (25,0) DF508 heterozigoto 13 (33,3) 8 (66,7) 4 (16,7) Outras mutações 13 (33,3) 1 (8,3) 14 (58,3) Escore de Shwachman Excelente/Bom 27 (69,2) 8 (66,7) 10 (41,7) Leve 7 (17,9) 3 (25,0) 8 (33,3) Moderada/Ruim 5 (12,8) 1 (8,3) 6 (25,0) Fisioterapia Não realiza 11 (28,2) 6 (50,0) 14 (58,3) Realiza com profissional 28 (71,8) 6 (50,0) 10 (41,7) Valores expressos como n (%), exceto onde indicado. bGrupo I: pacientes com idades entre 6 e 12 anos incompletos; grupo II: pacientes com idades entre 12 e 14 anos incompletos; e grupo III: pacientes > 14 anos de idade. a

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e para a comparação de mais de dois grupos, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis. Adotou-se o nível de significância de 5%.(17) Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Parecer nº 027/2008). Todos os sujeitos completaram o questionário após concordarem em participar do estudo e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados A média da idade dos pacientes foi de 12,5 ± 5,1 anos (variação: 6,1-26,4 anos). As distribuições em relação a gênero, cor da pele, renda familiar per capita e escores de Shwachman são apresentadas na Tabela 1. No grupo I, 28 pacientes (71,8%) faziam fisioterapia orientados por um profissional, o mesmo ocorrendo em 6 pacientes (50,0%) do grupo II e em 10 (41,7%) do grupo III (Tabela 1). Os dados referentes à espirometria são apresentados na Tabela 2. Dos 75 pacientes, 41 apresentavam VEF1 < 80% do previsto (média = 57,2 ± 16,4%), 30 apresentavam CVF < 80% (média = 60,5 ± 13,3%), 41 FEF25-75% < 70% (média = 37,4 ± 17,5%), e 29 apresentavam a relação VEF1/CVF < 80% do previsto (média = 60,9 ± 15,5%). No grupo I, 14 pacientes (42,4%) tinham VEF1 < 80% do previsto, o mesmo

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ocorrendo em 6 (50,0%) do grupo II e em 21 (87,5%) do grupo III. No grupo I, as médias dos escores variaram de 71,4 no domínio físico a 83,5 no domínio tratamento. No grupo II, essas variaram de 59,5 no domínio social a 75,0 nos domínios digestivo e nutrição. No grupo III, a média dos escores variou de 63,9 no domínio peso a 89,3 no domínio nutrição. Quando comparamos as médias dos escores dos três grupos, somente observamos uma diferença estatisticamente significante entre o grupo I e o grupo III no domínio tratamento (p = 0,001; Tabela 3). Na Tabela 4, são apresentados os dados referentes aos questionários respondidos pelos pais. Só encontramos uma diferença significante entre os grupos I e II no domínio emocional (p = 0,043). Observamos uma boa concordância entre as médias dos escores dos pais com as informações obtidas pelos questionários aplicados aos pacientes. Com relação ao escore de Shwachman, nos pacientes do grupo I, a média do grupo excelente/bom é maior que a dos demais no domínio social (76,4 ± 15,2 vs. 65,5 ± 17,6; p = 0,045); enquanto no grupo II o mesmo ocorreu no domínio respiratório (79,2 ± 12,6 vs. 50,0 ± 34,0; p = 0,042). No grupo III, não se observaram diferenças entre as médias. Com relação ao questionário dos pais, nos pacientes do grupo I, a média do grupo excelente/bom é maior que a dos demais no domínio físico (90,2

Tabela 2 - Distribuição dos valores de espirometria nos diferentes grupos estudados.a Parâmetros Média ± dp Grupos etáriosb Grupo I Grupo II (n = 39) (n = 12) CVF > 80% previsto 96,0 ± 12,9% 23 (69,7) 7 (58,3) < 80% previsto 60,5 ± 13,2% 10 (30,3) 5 (41,7) VEF1 > 80% previsto 95,9 ± 10,6% 19 (57,6) 6 (50,0) < 80% previsto 57,2 ± 16,4% 14 (42,4) 6 (50,0) VEF1/CVF > 80% previsto 90,9 ± 13,3% 26 (78,8) 8 (66,7) < 80% previsto 60,9 ± 15,5% 7 (21,2) 4 (33,3) FEF25%-75% > 70% previsto 93,9 ± 19,5% 19 (57,6) 5 (41,7) < 70% previsto 37,4 ± 17,5% 14 (42,4) 7 (58,3)

Grupo III (n = 24) 9 (37,5) 15 (62,5) 3 (12,5) 21 (87,5) 6 (25,0) 18 (75,0) 4 (16,7) 20 (83,3)

a Valores expressos em n (%), exceto onde indicado. bGrupo I: pacientes com idades entre 6 e 12 anos incompletos; grupo II: pacientes com idades entre 12 e 14 anos incompletos; e grupo III: pacientes > 14 anos de idade. cSeis pacientes do grupo I não realizaram espirometria.

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Grupo III (n = 24) 72,4 ± 24,9 70,8 (20,8-100,0) 78,7 ± 20,7 77,8 (33,3-100,0) 88,4 ± 14,5 100,0 (66,7-100,0) 68,7 ± 15,4 75,0 (33,3-83,3) 82,8 ± 15,2 86,7 (46,7-100,0) 68,1 ± 16,1 66,7 (33,3-94,4) 89,3 ± 16,2 100,0 (55,6-100,0) 64,8 ± 19,0 66,7 (33,3-100,0) 76,7 ± 16,7 83,3 (50,0-100,0) 65,3 ± 26,1 66,7 (22,2-100,0) 77,4 ± 20,5 79,2 (33,3-100,0) 63,9 ± 38,0 66,7 (0,0-100,0)

0,824 0,082 0,097 0,493 0,129 0,168 0,129 0,001**

Valores expressos em média ± dp e em mediana (variação). bGrupo I: pacientes com idades entre 6 e 12 anos incompletos; grupo II: pacientes com idades entre 12 e 14 anos incompletos; e grupo III: pacientes > 14 anos de idade. *Teste de Kruskal-Wallis. **Grupo I é diferente do grupo III.

Tabela 3 - Escores de qualidade de vida relativos aos questionários dos pacientes. Domínios Grupos etáriosa,b Grupo I Grupo II (n = 39) (n = 12) Físico 71,4 ± 25,3 77,8 (16,7-100,0) 66,2 ± 28,1 72,2 (5,6-100,0) Imagem corporal 77,5 ± 25,9 88,9 (0,0-100,0) 63,0 ± 23,4 61,1 (22,2-100,0) Digestivo 78,6 ± 22,3 66,7 (0,0-100,0) 75,0 ± 20,7 66,7 (33,3-100,0) Respiratório 74,4 ± 16,0 75,0 (33,3-100,0) 69,4 ± 25,0 75,0 (0,0-100,0) Emocional 79,4 ± 11,5 79,2 (58,3-100,0) 71,5 ± 19,0 75,0 (25,0-100,0) Social 73,0 ± 16,5 71,4 (42,9-100,0) 59,5 ± 22,3 64,3 (14,3-90,5) Alimentação 79,8 ± 22,1 88,9 (22,2-100,0) 75,0 ± 28,5 77,8 (11,1-100,0) Tratamento 83,5 ± 14,4 88,9 (33,3-100,0) 70,4 ± 24,3 77,8 (22,2-100,0) Vitalidade Saúde Papel social Peso

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Tabela 4 - Escores de qualidade de vida dos questionários dos pais. Domínios Grupos etáriosa,b Grupo I Grupo II (n = 39) (n = 12) Físico 85,3 ± 19,5 92,6 (25,9-100,0) 79,3 ± 23,2 85,2 (14,8-100,0) Imagem Corporal 81,5 ± 26,7 88,9 (0,0-100,0) 74,1 ± 29,3 77,8 (0,0-100,0) Digestivo 77,2 ± 20,4 77,8 (22,2-100,0) 74,1 ± 18,6 77,8 (33,3-100,0) Respiratório 78,5 ± 15,9 77,8 (38,9-100,0) 80,6 ± 13,9 83,3 (55,6-100,0) Emocional 86,2 ± 14,3 93,3 (33,3-100,0) 73,9 ± 22,6 83,3 (20,0-100,0) Social 83,4 ± 18,3 88,9 (44,4-100,0) 77,8 ± 28,8 88,9 (22,2-100,0) Alimentação 79,9 ± 28,7 100,0 (0,0-100,0) 70,8 ± 28,5 66,7 (33,3-100,0) Tratamento 78,1 ± 19,8 77,8 (33,3-100,0) 82,4 ± 20,4 83,3 (33,3-100,0) Vitalidade 74,4 ± 15,9 80,0 (33,3-100,0) 71,1 ± 20,4 80,0 (26,7-93,3) Saúde 80,3 ± 22,4 88,9 (11,1-100,0) 73,1 ± 27,0 77,8 (0,0-100,0) Peso 60,7 ± 37,4 66,7 (0,0-100,0) 50,0 ± 43,8 50,0 (0,0-100,0)

0,167 0,295 0,511 0,737 0,043 0,750 0,303 0,452 0,805 0,246 0,487

Valores expressos em média ± dp e em mediana (variação). bGrupo I: pacientes com idades entre 6 e 12 anos incompletos; e grupo II: pacientes com idades entre 12 e 14 anos incompletos. *Teste de Mann-Whitney. a

± 14,1 vs. 74,1 ± 25,3; p = 0,032) enquanto no domínio nutrição ocorreu o inverso (74,1 ± 30,4 vs. 93,1 ± 19,4; p = 0,019). No grupo II, a média do grupo excelente/bom é maior que a dos demais no domínio imagem corporal (86,1 ± 19,5 vs. 50,0 ± 33,3; p = 0,023) e respiratório (88,2 ± 8,6 vs. 65,3 ± 8,3; p = 0,005). Comparando-se os pacientes com VEF1 < 80% do previsto com os demais, não se encontrou diferença estatisticamente significante em quaisquer domínios nos grupos I e II, enquanto, no grupo III, a média é menor no grupo com VEF1 < 80% do previsto nos domínios físico (68,4 ± 24,1 vs. 100,0 ± 0,0; p = 0,012); imagem corporal (75,7 ± 20,4 vs. 100,0 ± 0,0; p = 0,031); respiratório (66,7 ± 15,4 vs. 83,3 ± 0,0; p = 0,023); emocional (80,6 ± 15,0 vs. 97,8 ± 3,9; p = 0,041) e papel social (74,2 ± 19,9 vs. 100,0 ± 0,0; p = 0,024). Na avaliação dos questionários dos pais, não se observou diferença estatisticamente significante em quaisquer domínios no grupo I, enquanto, no grupo II, os pacientes com VEF1 < 80% do previsto tinham maior média no domínio digestivo (87,0 ± 8,4 vs. 61,1 ± 16,8; p = 0,008).

Discussão Nossos dados apontam que os pacientes com FC acompanhados no centro estudado têm boa QV, havendo evidências de pior desempenho entre os pacientes com mais de 14 anos de idade e VEF1 < 80% do previsto. Em nosso serviço, a avaliação da gravidade nos pacientes com FC é realizada através do

escore de Shwachman, enquanto a repercussão da doença no aparelho respiratório é avaliada por espirometria. Outros métodos também são utilizados, como o Cystic Fibrosis Clinical Score e o teste de caminhada de seis minutos. O controle da infecção do aparelho respiratório é realizado através de técnicas microbiológicas. Todos esses métodos têm como objetivo avaliar a gravidade da doença e o potencial risco de infecção do aparelho respiratório. Entretanto, eles pouco nos dizem sobre o dia-a-dia dos pacientes e como vivem, sem conseguir traduzir a percepção dos pacientes sobre como é viver com uma doença crônica e fatal. Nossos resultados mostram que os pacientes entre 6 e 14 anos incompletos apresentam QV satisfatória em todos os domínios (saúde, condição física, psicossocial e em relação à rotina de tratamento), enquanto os adolescentes e adultos relatam insatisfação em relação ao tratamento. Possivelmente, isso se deve ao fato de que as crianças sejam menos ansiosas, menos deprimidas, apresentando maior otimismo em relação ao enfrentamento da doença quando comparadas com os adultos.(18-20) Além disso, a autopercepção da QV se modifica de indivíduo para indivíduo à medida que os valores, crenças, contexto cultural e contexto social modificam sua visão ao longo dos anos.(13,19) Os sintomas de ansiedade e depressão em adolescentes e adultos estão associados com as baixas pontuações nos relatos de QV e têm sido descritos como fatores de risco para pobre aderência ao tratamento, aumento da J Bras Pneumol. 2011;37(2):184-192

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morbidade e aumento dos cuidados com saúde em enfermidades crônicas.(19,21) Entre os pais das crianças com FC que participaram desta pesquisa, observaram-se escores mais baixos apenas no domínio peso, sugerindo insatisfação desses em relação ao aparelho digestivo das crianças. Alguns estudos têm mostrado diferenças entre os relatos dos pais e de seus filhos sobre a QV, principalmente em relação aos aspectos físicos e emocionais.(19,20,22-24) Provavelmente, isso acontece devido ao alto nível de sofrimento emocional dos pais. Os problemas de saúde das crianças limitam a participação dessas em atividades físicas, escolares e familiares, causando ansiedade e depressão nos cuidadores. (23,24) Além disso, as preocupações sobre a expectativa de vida das crianças e os caros e exigentes regimes de tratamentos contribuem para o aparecimento de sintomas depressivos nos cuidadores, interferindo diretamente nas tarefas diárias e na aderência ao tratamento.(24) Nosso estudo mostrou que as crianças classificadas como médios, moderados e graves pelo escore de Shwachman apresentam insatisfação em relação à condição social (grupo I) e sistema respiratório (grupo II), quando comparados com os excelentes/bons. Esses resultados sugerem que a gravidade da doença está associada com a QV das crianças; porém, não se encontraram na literatura outros estudos capazes de detectar essas associações, possivelmente devido à predominante utilização de questionários genéricos. Nos adolescentes e adultos, nossos resultados não mostraram uma associação entre relatos de QV e gravidade da doença, assim como encontrado em outras pesquisas.(6,19,25) O comprometimento pulmonar vem sendo descrito na literatura como um importante fator para o aparecimento do estresse emocional em indivíduos com FC, pois se associa com maior morbidade e mortalidade, demandando tratamentos ainda mais rigorosos.(21,25) Nossos resultados mostram que as crianças entre 6 e 14 anos incompletos apresentam QV satisfatória, independente do VEF1. Já os adolescentes e adultos com maior comprometimento pulmonar apresentaram piores pontuações nos domínios respiratório, papel social, imagem corporal e físico. Outros estudos também descreveram essas associações, J Bras Pneumol. 2011;37(2):184-192

principalmente nos domínios referentes à função física e à percepção corporal e de saúde nos adolescentes e adultos com alteração no VEF1.(21,26,27) Na literatura, há resultados discrepantes quanto à associação do comprometimento pulmonar com os relatos de QV em indivíduos com FC, devido ao uso de diferentes tipos de questionários e da faixa etária dos pacientes. Quando se utiliza instrumentos específicos, essa associação torna-se mais consistente, principalmente entre adolescentes e adultos.(12,13) Adolescentes e adultos com FC já apresentando comprometimento pulmonar, avaliados pela escala Quality of Well-Being, apresentavam piores relatos de QV.(26) Porém, nos indivíduos menores de 18 anos, essa associação não foi observada.(28) Em três estudos na década de 2000,(12,13,29) avaliou-se a associação da QV e VEF1 em indivíduos com FC através do The Child Health Questionnaire, mas os resultados obtidos foram discrepantes. Em dois dos estudos,(12,13) não houve tal associação. Entretanto, os autores do terceiro estudo observaram que os adolescentes e adultos com VEF1 anormal apresentavam piores relatos sobre a percepção da saúde física. (29)

Em um recente estudo no qual se utilizou o Cystic Fibrosis Questionnaire, observou-se que os adultos com FC com alteração do VEF1 apresentavam pontuações mais baixas nos domínios referentes à função física e saúde, indicando associações entre ansiedade, depressão e função pulmonar com os relatos de QV.(4,21) Assim como observamos, a maior parte dos estudos sugere que a autopercepção da saúde está diretamente relacionada com a idade e com o comprometimento do sistema respiratório, tornando-se mais evidente nos adolescentes e adultos com maior dano pulmonar.(4,21,26) A avaliação da QV desses indivíduos é importante, pois corresponde à percepção do paciente sobre como é viver com uma doença crônica e fatal, contribuindo para uma melhor aderência ao tratamento.(5,7,12) Além disso, fornece informações para o planejamento econômico e permite a avaliação do impacto de novos tratamentos, tal como apresentado em um estudo recente.(30)

Avaliação da qualidade de vida de pacientes com fibrose cística por meio do Cystic Fibrosis Questionnaire

Os pacientes entre 6 e 14 anos apresentam QV satisfatória em todos os domínios, enquanto os adolescentes e adultos relatam insatisfação em relação ao tratamento. Consideramos que o uso do questionário de QV é um método de baixo custo e de fácil aplicação; no entanto, somente a realização de estudos mais extensos permitirá que esses sejam, de fato, incorporados à rotina dos serviços. Essas avaliações, quando realizadas com periodicidade, forneceriam informações que ampliariam a possibilidade de atuação da família e dos profissionais que cuidam desses pacientes.

Agradecimentos Agradecemos à Professora Doutora Tatiana Rozov que muito gentilmente nos permitiu utilizar o instrumento CFQ.

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Cohen MA, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF, Ribeiro JD, Morcillo AM

Sobre os autores Milena Antonelli Cohen

Fisioterapeuta. Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro

Fisioterapeuta. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

Antonio Fernando Ribeiro

Professor. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

José Dirceu Ribeiro

Professor Associado. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

André Moreno Morcillo

Professor Associado. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.

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Artigo Original Força muscular respiratória: Comparação entre primigestas e nuligestas* Respiratory muscle strength: Comparison between primigravidae and nulligravidae

Andrea Lemos, Ariani Impieri Souza, Armele Dornelas de Andrade, José Natal Figueiroa, José Eulálio Cabral-Filho

Resumo Objetivo: Descrever e comparar os valores de PImáx e de PEmáx em primigestas e nuligestas na faixa etária de 20-29 anos pareadas por idade. Métodos: Foram estudadas 120 primigestas de baixo risco obstétrico, da 5ª a 40ª semana gestacional, e 40 nuligestas, eutróficas, não praticantes de atividade física, provenientes da região metropolitana do Recife (PE). Os valores de PImáx e PEmáx foram obtidos, respectivamente, a partir do VR e da CPT através de um manovacuômetro digital. A comparação entre os grupos foi feita pelo teste t de Student, e a relação dos fatores grupo e idade cronológica sobre as pressões foi avaliada através de regressão linear múltipla. Resultados: No grupo de primigestas e nuligestas, a média de PImáx foi de, respectivamente, 88,5 ± 16,52 cmH2O e 94,22 ± 22,63 cmH2O (p = 0,08), enquanto a média de PEmáx foi de 99.76 ± 18,19 cmH2O e 98,67 ± 20,78 cmH2O (p = 0,75). Não houve correlação entre a idade gestacional e PImáx (r = −0,06; p = 0,49) ou PEmáx (r = −0,11; p = 0,22). A relação entre idade cronológica e PImáx/PEmáx não diferiu entre primigestas e nuligestas (coeficiente angular = 0,028 e 0,453, respectivamente). Conclusões: As pressões respiratórias de mulheres primigestas mantiveram-se estáveis durante o ciclo gestacional e não diferem significativamente dos valores das nuligestas na faixa etária de 20-29 anos. Descritores: Gravidez; Testes de função respiratória; Força muscular.

Abstract Objective: To describe and to compare MIP and MEP in primigravidae and nulligravidae in the 20-29 year age bracket and paired by age. Methods: We included 120 primigravidae with low obstetric risk (5th-40th week of gestation) and 40 nulligravidae. All of the participants were of normal weight and none exercised regularly. All were recruited from the metropolitan area of Recife, Brazil. Measurements of MIP and MEP were obtained from RV and TLC, respectively, with a digital manometer. We used Student’s t-test to compare the two groups, and we used multiple linear regression in order to determine whether group or chronological age correlated with MIP or MEP. Results: In the primigravida and nulligravida groups, the mean MIP values were 88.50 ± 16.52 cmH2O and 94.22 ± 22.63 cmH2O, respectively, (p = 0.08), whereas the mean MEP values were 99.76 ±18.19 cmH2O and 98.67 ± 20.78 cmH2O (p = 0.75). Gestational age did not correlate with MIP (r = −0.06; p = 0.49) or MEP (r = −0.11; p = 0.22). The relationship between chronological age and MIP/MEP did not differ between primigravidae and nulligravidae (angular coefficient = 0.028 and 0.453, respectively). Conclusions: Within this sample of women in the 20-29 year age bracket, the respiratory pressures of primigravidae remained stable during pregnancy and did not differ significantly from those of nulligravidae. Keywords: Pregnancy; Respiratory function tests; Muscle strength.

* Trabalho realizado no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife (PE) Brasil Endereço para correspondência: Andrea Lemos. Departamento de Fisioterapia, Avenida Professor Moraes Rego, 1235, Cidade Universitária, CEP 50670-901, Recife, PE, Brasil. Tel 55 81 3328-6797. E-mail: lemosandrea@bol.com.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 9/8/2010. Aprovado, após revisão, em 11/1/2011.

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Introdução Desde que Black e Hyatt(1) descreveram em 1969 um método adequado e acessível para a avaliação da força da musculatura respiratória, diversos estudos têm sido realizados mundialmente com o intuito de estabelecer valores de referência adequados para esses parâmetros.(2-5) Esses estudos envolveram diversas populações e faixas etárias, como crianças, adolescentes, adultos e idosos. No entanto, relatos sobre o comportamento da força muscular respiratória durante o período gestacional ainda são escassos e realizados com amostras pequenas.(6-8) Durante a gestação, o sistema respiratório é submetido a uma série de alterações fisiológicas com o intuito de adaptar-se às novas demandas de oxigênio maternas e fetais. Já nas primeiras semanas, ocorre um aumento no volume minuto em decorrência do aumento do volume corrente, uma vez que a frequência respiratória não sofre uma alteração significativa.(8) Mudanças também ocorrem tanto na configuração da caixa torácica quanto nos volumes estáticos pulmonares. A elevação de 4-5 cm do diafragma leva a um aumento em torno de 2 cm dos diâmetros transverso e anteroposterior, com consequente queda de 300-500 mL da capacidade residual funcional (CRF).(7-9) A diminuição da CRF é consequência tanto da diminuição no volume de reserva expiratório (100-300 mL) quanto do volume residual (200-300 mL). No entanto, não há alteração significativa da capacidade pulmonar total, uma vez que há um aumento da capacidade inspiratória (100-300 mL).(10) Apesar de as alterações de volumes e as capacidades pulmonares, bem como as modificações anatômicas da caixa torácica durante a gestação estarem bem documentadas na literatura, as investigações sobre os valores da força muscular em gestantes são escassas e com algumas limitações metodológicas. Além disso, existem situações clínicas específicas envolvendo o sistema respiratório durante a gestação, como no caso das doenças neuromusculares, em que há necessidade do acompanhamento da força muscular respiratória durante o pré-natal.(11,12) Diante da necessidade de se estudar o comportamento da força muscular respiratória no período gestacional, o presente estudo teve como objetivo descrever os valores de PImáx J Bras Pneumol. 2011;37(2):193-199

e PEmáx em uma amostra de primigestas e comparar tais resultados com valores encontrados em uma amostra de nuligestas.

Métodos Este é um estudo com delineamento transversal, cuja coleta de dados ocorreu no período entre janeiro de 2008 e março de 2009, no Ambulatório da Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira, na cidade do Recife (PE). A amostra, selecionada sequencialmente, incluiu 120 primigestas da 5ª a 40ª semana gestacional e 40 nuligestas provenientes da zona urbana da cidade de Recife e teve como critérios de inclusão faixa etária de 20 a 29 anos, não praticantes de atividades físicas, eutróficas e de baixo risco obstétrico, no caso das gestantes. Adotou-se o índice de massa corpórea (IMC) adequado para a idade gestacional, de acordo com o método proposto por Atalah et al.,(13) enquanto, para as nuligestas, consideraram-se como adequados valores de IMC entre 20 e 25 kg/m2.(14) Foram considerados como critérios de exclusão a presença de deformidades na coluna ou na caixa torácica, história de tabagismo ou de pneumopatias, presença de gripes, resfriados ou doenças neuromusculares e incapacidade de compreender ou realizar os procedimentos. O presente estudo obteve aprovação do comitê de ética e pesquisa em seres humanos do referido hospital sob o número de protocolo 986/2007. Todas as mulheres que aceitaram participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido segundo critérios prescritos pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Todas as gestantes foram submetidas a uma avaliação prévia que consistia na obtenção de dados pessoais, sociodemográficos e antropométricos. A idade gestacional foi calculada a partir da data da última menstruação (DUM) ou por ultrassonografia de 1º trimestre quando havia dúvida sobre a DUM. Os valores de PImáx e PEmáx eram obtidos, sempre no horário da manhã, utilizando-se um manovacuômetro digital com válvula unidirecional (modelo MVD300; G-MED®, Porto Alegre, Brasil) com escala de fundo de 1-480 cmH2O e calibrado sistematicamente. As mensurações eram realizadas com a gestante sentada em uma cadeira com encosto, com os

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pés apoiados no chão, quadris e joelhos a 90°, utilizando um clipe nasal e respirando através de uma boquilha oval (2,8 × 0,7 cm) com um bocal intermediário com um orifício de fuga de 2 mm. Com uma das mãos, a gestante segurava a boquilha firmemente, pressionando-a contra os lábios, evitando vazamento perioral durante a realização das manobras, e apoiava as bochechas com a outra mão. Antes da realização das manobras, cada voluntária recebia explicação e demonstração quanto à utilização do manovacuômetro para a correta mensuração das pressões respiratórias máximas, e eram realizadas três manobras prévias à coleta, que eram consideradas como teste. A PImáx foi obtida a partir do VR, para a qual a gestante era orientada a expirar até o VR e então inspirar profundamente no manovacuômetro. A PEmáx foi obtida a partir da CPT, para a qual a gestante era orientada a inspirar até a CPT e então expirar profundamente no manovacuômetro. O mesmo encorajamento verbal era fornecido a cada gestante, bem como um feedback visual através do monitor do aparelho para que se atingisse o esforço máximo no momento da mensuração das pressões respiratórias. Para cada volume, eram realizadas pelo menos três manobras com intervalo de 1 min entre uma e outra. Registravam-se apenas as manobras estáveis por pelo menos 1 s, sem vazamento de ar e com variação de 10% entre os valores, sendo o maior valor selecionado para a análise final. O nível de atividade física foi averiguado através do Questionário Internacional de Atividade Física, versão 8, na forma curta, com resultados expressos em min/semana.(15) Os valores dos grupos foram expressos em médias e desvios-padrão, sendo as diferenças

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entre dois grupos avaliadas pelo teste t de Student e, entre mais de dois grupos, por ANOVA. O coeficiente de correlação de Pearson foi empregado para avaliar a associação entre as pressões respiratórias e a idade gestacional. O efeito da idade e do grupo sobre as pressões foram avaliados através do ajuste de modelos de regressão linear. Para a análise estatística, foi utilizado o software Minitab versão 14.0 (Minitab Inc., State College, MA, EUA), e todos os testes foram aplicados com nível de confiança de 95%, considerando-se significativo o valor p < 0.05.

Resultados A idade média do grupo de primigestas e de nuligestas foi de, respectivamente, 23,34 ± 2,7 anos e 24,05 ± 3,02 anos, sem diferença significativa. Os grupos estudados foram homogêneos quanto ao nível de atividade física e a média dos valores de PImáx e PEmáx, os quais não diferiram significativamente entre as primigestas e as nuligestas (Tabela 1). Também não houve diferenças significativas entre as médias das pressões nos trimestres do grupo das primigestas e entre as nuligestas (Tabela 2). A idade gestacional média do grupo de primigestas foi de 27,3 ± 8,79 semanas. Além disso, essa variável não esteve associada com os valores de PImáx (r = −0,06; p = 0,49) ou de PEmáx (r = −0,11; p = 0,22). Conforme pode ser observado nas Figuras 1 e 2, não houve variações significantes de PImáx ou PEmáx, tanto para primigestas como para nuligestas, com o aumento da idade. Também não houve diferenças estatisticamente significativas entre as médias das pressões das nuligestas e das primigestas para cada idade estudada.

Tabela 1 - Valores antropométricos e cardiorrespiratórios de nuligestas e primigestas na faixa etária de 20-29 anos.a Variáveis Nuligestas (n = 40) Primigestas (n = 120) p Altura, m 1,63 ± 0,07 1,60 ± 0,06 0,004 Peso, kg 58,9 ± 6,19 63,43 ± 6,9 < 0,01 IMC, kg/m² 22,15 ± 1,64 24,83 ± 1,91 < 0,01 NAF, min/semana 878,61 ± 709,01 930,12 ± 1535,55 0,83 PImáx, cmH2O 94,22 ± 22,63 88,50 ± 16,52 0,08 PEmáx, cmH2O 98,67 ± 20,78 99,76 ± 18,19 0,75 IMC: índice de massa corpórea; e NAF: nível de atividade física. aValores expressos em média ± dp.

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Tabela 2 - Médias das pressões respiratórias máximas entre nuligestas e primigestas nos diferentes trimestres de gestação.a Pressões respiratórias Primigestas Nuligestas (n =40) 1° Trimestre 2°º Trimestre 3° Trimestre (5ª - 13ª SG) (14ª - 27ª SG) (28 ª - 40ª SG) (n = 12) (n = 52) (n = 56) PImáx, cmH2O 88,20 ± 14,39 90,40 ± 17,05 86,80 ± 16,52 94,22 ± 22,63 PEmáx, cmH2O 102,50 ± 27,19 102,17± 18,6 96,94 ± 15,20 98,67 ± 20,78 SG: semana gestacional. aValores expressos em média ± dp. Comparação das médias entre os trimestres gestacionais (ANOVA): PImáx: p = 0,509; e PEmáx: p = 0,285. Comparação das médias entre nuligestas e primigestas nos diferentes trimestres gestacionais (ANOVA): PImáx: p = 0,260; e PEmáx: p = 0,486.

Discussão Os valores de PImáx e PEmáx no grupo de primigestas foram semelhantes e mantiveram-se semelhantes aos valores das nuligestas na faixa etária estudada. Tais achados adicionam mais informações ao comportamento das pressões respiratórias na gestação, pois, ao contrário das expectativas convencionais,(16) as adaptações morfofisiológicas respiratórias impostas pela gestação não implicam prejuízo à geração da força muscular respiratória. Embora a diferença dos valores de PImáx aqui encontrada (5,72 cmH2O; 6,07%) aproximou-se do nível de significância estatística, uma diminuição da pressão respiratória dessa magnitude não pode ser traduzida como reflexo de uma redução da força muscular inspiratória,(17,18) podendo ser justificada pelo menor volume residual pulmonar encontrado nessa população.

Figura 1 - Comparação entre os valores de PImáx entre as primigestas e nuligestas de acordo com a idade. *diferença entre as idades dentro de cada grupo. **diferença nas mesmas idades entre os grupos.

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Os resultados encontrados podem ser justificados pelo funcionamento biomecânico respiratório, pois a redução na complacência da parede torácica associada ao aumento da pressão abdominal no final da expiração, em virtude do crescimento uterino, diminui a CRF e altera a posição de repouso do sistema respiratório. (7,19) Consequentemente, com a elevação do diafragma, a área de aposição aumenta em relação ao gradil costal, o que incrementa sua capacidade de gerar tensão.(6) Associado a isso, há uma diminuição da complacência abdominal, o que favorece o controle da descida diafragmática e a manutenção de suas fibras musculares em uma posição vantajosa de comprimentotensão. Além disso, a pressão transdiafragmática não se altera,(7,16) e estudos(7,16,20) mostraram um aumento da excursão diafragmática e uma contribuição equitativa da musculatura intercostal e diafragmática para o volume corrente, o que facilita a manutenção da força muscular. Compartilhando com todos esses ajustes fisiológicos, a manutenção da complacência pulmonar e a diminuição da resistência das vias áreas durante a gestação contribuem para a diminuição da carga imposta aos músculos respiratórios, auxiliando sua atuação, pois não é imposto um aumento no trabalho respiratório. (21,22) Portanto, todas essas adaptações favorecem a mecânica muscular, mantendo a eficiência da musculatura inspiratória, apesar da progressiva distorção toracoabdominal imposta pela gestação. Da mesma forma, a mecânica expiratória também parece adaptar-se. Poder-se-ia supor que a distensão abdominal imposta pela gestação resultasse em uma diminuição nos valores de PEmáx, interferindo na geração de força expiratória. No entanto, os resultados do

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Figura 2 - Comparação entre os valores de PEmáx entre as primigestas e nuligestas de acordo com a idade. *diferença entre as idades dentro de cada grupo. **diferença nas mesmas idades entre os grupos.

presente estudo não confirmaram tal suposição. De acordo com um grupo de autores,(23) a manutenção da força tensional abdominal na gestação poderia ser explicada através da função neuromuscular. O músculo, ao ser submetido a um alongamento prolongado, reage com a mudança no seu comprimento por adição no número de sarcômeros. Esse processo, conhecido como miofibrilogênese,(24) facilita a sobreposição dos filamentos de actina e miosina aumentando a tensão máxima gerada pelo músculo. Assim, diante do exposto, associado ao fato de que as pressões mantiveram-se constantes durante toda a gestação, parece que as adaptações morfológicas, fisiológicas e biomecânicas vigentes no sistema respiratório ajudam a minimizar as progressivas mudanças na forma e na configuração do abdome, do diafragma e da parede torácica, conseguindo, dessa forma, que a força muscular respiratória seja mantida. Como esperado, a idade não influenciou os valores de pressão respiratória, uma vez que houve controle de uma faixa etária de 10 anos para homogeneizar a análise dos resultados entre os grupos estudados, excluindo gestantes adolescentes. Embora tenha havido diferenças de altura encontrada entre os grupos, a similaridade nas pressões respiratórias entre eles indicam que esse fator não influenciou os valores encontrados, o que é compatível com resultados da literatura,

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os quais também não mostraram interferência desse parâmetro nas pressões.(1-3,5) Os valores encontrados na população gestante apresentaram pouca diferença em relação aos de outros estudos que obtiveram valores médios de PImáx de 76,(22) 86(6) e 88(7) cmH2O e de PEmáx de 104,(22) 94(6) e 93(7) cmH2O. Da mesma forma, um grupo de autores,(8) avaliando as pressões em gestantes dispneicas e não dispneicas, encontraram uma média de valores de PImáx entre 78 ,0 e 81,9 cmH2O e uma média de PEmáx entre 97,2 e 106,8 cmH2O, não havendo diferenças significativas entre os grupos. No entanto, esses estudos envolveram amostras pequenas (entre 8 e 23 gestantes), incluíram gestantes primíparas e multíparas e não compararam o grupo de gestantes com um grupo de mulheres não gestantes. Além disso, em dois desses estudos,(6,22) apenas o 3º trimestre de gestação foi envolvido, e, em apenas dois estudos,(7,22) houve o acompanhamento das gestantes após o parto. Ao se comparar as pressões respiratórias encontradas nesse estudo com os valores de referência para a população feminina brasileira na mesma faixa etária,(5) empregando-se a mesma metodologia, observaram-se valores mais baixos em ambos os grupos estudados. De acordo com um estudo,(5) mulheres na faixa etária de 20-29 anos apresentariam uma média para PImáx e PEmáx de 101,6 e 114,1 cmH2O, respectivamente. Isso representaria para as gestantes um valor em torno de 87% do previsto, podendo ser interpretado como uma possível queda nos valores da força respiratória. No entanto, de acordo com a American Thoracic Society(25) e a European Respiratory Society,(26) valores de referência nos limites inferiores para os testes de função devem ser considerados abaixo do percentil 5% dos valores de referência, enquanto 80% do valor previsto não deve ser utilizado. Apesar de a comparação acima não resultar em nenhuma repercussão clínica, essa levanta, no entanto, questionamentos quanto à uniformização dos valores de referência encontrados na literatura. As diretrizes respiratórias europeias,(26) americanas(25) e brasileiras(27) sobre função pulmonar alertam sobre a generalização de valores de referência para a população em geral, em virtude da grande variabilidade intersujeitos, e estimulam J Bras Pneumol. 2011;37(2):193-199

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Lemos A, Souza AI, Andrade AD, Figueiroa JN, Cabral-Filho JE

a construção de valores preditivos respeitando as diferenças socioeconômicas, antropométricas, geográficas e raciais para a aplicabilidade clínica. O presente estudo considerou os vários fatores que podem interferir na mensuração de pressões respiratórias.(28) As mensurações partiram dos volumes pulmonares máximos, sempre precedidos de inspiração ou expiração rápida.(29) O orifício de fuga de 2 mm(30) e um clipe nasal foram utilizados. As gestantes foram incentivadas sempre da mesma maneira, com treinamento prévio e foram obtidas de três a cinco manobras tecnicamente aceitáveis, na mesma sessão de avaliação. O aprendizado de longo prazo foi minimizado, avaliando-se os grupos apenas uma vez. Além disso, a comparação dos valores das gestantes foi realizada entre uma população de nuligestas com o mesmo nível de atividade física e com semelhantes características sociais, antropométricas e raciais. Dessa forma, diante do controle metodológico dos procedimentos, podemos considerar que os valores encontrados representam o comportamento da força muscular respiratória durante a gestação de mulheres na faixa etária de 20-29 anos na população aqui estudada. Por outro lado, embora os dados do presente trabalho tenham evidenciado que a força muscular respiratória não difere entre primigestas e nuligestas nessa faixa etária, tais resultados devem ser considerados com cautela, visto que o poder da amostra não foi suficiente para que os resultados sejam mais conclusivos. Por conseguinte, com base nos presentes dados, podemos sugerir que as pressões respiratórias em mulheres de 20-29 anos apresentam uma constância durante a gestação e são similares entre primigestas e nuligestas, embora não possa ser excluída a possibilidade de diferenças entre os grupos em relação à PImáx. Tais achados fornecem elementos para compreensão da biomecânica muscular respiratória de mulheres no período gestacional.

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Sobre os autores Andrea Lemos

Professora. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.

Ariani Impieri Souza

Médica Obstétrica. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife (PE) Brasil.

Armele Dornelas de Andrade

Professora. Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco, Recife (PE) Brasil.

José Natal Figueiroa

Estatístico. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife (PE) Brasil.

José Eulálio Cabral-Filho

Professor. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, Recife (PE) Brasil.

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Artigo Original Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP* Clinical, epidemiological, and etiological profile of inpatients with community-acquired pneumonia at a general hospital in the Sumaré microregion of Brazil

Maria Rita Donalisio, Carlos Henrique Mamud Arca, Paulo Roberto de Madureira

Resumo Objetivo: Analisar aspectos clínicos, etiológicos e epidemiológicos das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em indivíduos internados. Métodos: Foram estudados prospectivamente 66 pacientes com PAC maiores de 14 anos no Hospital Estadual Sumaré, localizado na cidade de Sumaré (SP), entre outubro de 2005 e setembro de 2007. Coletamos dados sobre história clínica, exame clínico, escore pneumonia severity index (PSI) e exames laboratoriais (hemocultura, bacterioscopia/cultura de escarro, sorologias para Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila, além de antígenos urinários de Legionella sp. e Streptococcus pneumoniae). Resultados: A idade média dos pacientes foi de 53 anos, a maioria tinha baixa escolaridade, e 55,7% apresentavam pelo menos uma comorbidade no momento da internação. O percentual de idosos vacinados contra influenza entre os internados foi significativamente menor que os da comunidade dos municípios da microrregião de Sumaré (52,6% vs. > 70%). A febre foi menos frequente entre os idosos (p < 0,05). A evolução clínica se associou com o escore PSI, mas não com a idade. A etiologia foi confirmada em 31 (50,8%) dos casos, sendo 21 (34,4%) devido a S. pneumoniae, detectado principalmente pelo antígeno urinário; seguido de C. pneumoniae, em 5 (8,2%). Receberam alta hospitalar por cura 80,3% dos pacientes. A taxa de letalidade foi de 4,9%. Conclusões: O conhecimento do perfil etiológico de PAC no âmbito regional favorece a escolha adequada da terapia empírica, que é particularmente relevante em pacientes idosos e naqueles com comorbidades. A falta da vacinação contra influenza em idosos é um fator de risco de internação por PAC. Descritores: Chlamydophila pneumoniae; Infecções comunitárias adquiridas; Pneumonia; Streptococcus pneumoniae; Vacinas contra influenza.

Abstract Objective: To analyze the clinical, etiological, and epidemiological aspects of community-acquired pneumonia (CAP) in hospitalized individuals. Methods: We prospectively studied 66 patients (> 14 years of age) with CAP admitted to the Hospital Estadual Sumaré, located in the Sumaré microregion of Brazil, between October of 2005 and September of 2007. We collected data related to clinical history, physical examination, pneumonia severity index (PSI) scores, and laboratory tests (blood culture; sputum smear microscopy and culture; serology for Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, and Legionella pneumophila; and detection of Legionella sp. and Streptococcus pneumoniae antigens in urine). Results: The mean age of patients was 53 years. Most had a low level of education, and 55.7% presented with at least one comorbidity at the time of hospitalization. The proportion of elderly people vaccinated against influenza was significantly lower among the inpatients than in the general population of the Sumaré microregion (52.6% vs. > 70%). Fever was less common among the elderly patients (p < 0.05). The clinical evolution was associated with the PSI scores but not with age. The etiology was confirmed in 31 cases (50.8%) and was attributed to S. pneumoniae, principally detected by the urinary antigen test, in 21 (34.4%), followed by C. pneumoniae, in 5 (8.2%). The mortality rate was 4.9%, and 80.3% of the patients were classified as cured at discharge. Conclusions: The knowledge of the etiologic profile of CAP at the regional level favors the appropriate choice of empirical treatment, which is particularly relevant in elderly patients and in those with comorbidities. The lack of influenza vaccination in elderly patients is a risk factor for hospitalization due to CAP. Keywords: Chlamydophila pneumoniae; Community-acquired infections; Pneumonia; Streptococcus pneumoniae; Influenza vaccines. * Trabalho realizado no Hospital Estadual Sumaré, Sumaré (SP) Brasil e no Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Maria Rita Donalisio. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária, CEP 13.083-887, Campinas, SP, Brasil. Tel 55 19 3521-8037. E-mail: donalisi@fcm.unicamp.br Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP); processo 05/01553-7. Recebido para publicação em 14/9/2010. Aprovado, após revisão, em 9/2/2011.

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Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

Introdução A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) constitui uma importante causa de morbidade e mortalidade na população, particularmente de idosos e de pacientes portadores de doenças crônicas.(1-3) No Brasil, são poucos e esparsos os dados disponíveis sobre a incidência da doença, particularmente em adultos. Os registros de internação por pneumonia provenientes de estatísticas governamentais, geradas pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, indicam a pneumonia como a segunda causa de hospitalizações, respondendo por 11,8% das internações na região Sudeste em 2007.(3,4) Embora seja notificada uma alta incidência de PAC no país, a maioria dos estudos diz respeito a opções de tratamento e evolução clínica da doença. Pouco se conhece sobre os padrões microbiológicos locais e regionais, assim como os padrões de gravidade das PAC em adultos no Brasil.(5,6) Os protocolos de tratamento e de condução dos casos são inspirados muitas vezes em investigações da doença em países do hemisfério norte. Vale lembrar que o programa multicêntrico sentinela de vigilância do perfil de resistência bacteriana, conhecido por SENTRY, em âmbito internacional, e o programa denominado SIREVA II, no âmbito da América Latina, têm sido referências para a orientação terapêutica no Brasil.(7,8) Apesar do avanço obtido nas técnicas de diagnóstico, estima-se que cerca de 50% dos casos ainda permaneçam sem etiologia definida, mesmo em países onde o acesso à investigação etiológica faz parte dos protocolos de atendimento de pacientes com pneumonias. (9,10)

Acredita-se que o Streptococcus pneumoniae seja o principal agente etiológico das pneumonias bacterianas em várias regiões do mundo.(5,11,12) Além do pneumococo, infecções envolvendo Haemophilus influenzae, Staphylococcus sp., Moraxella catarrhalis e bacilos aeróbicos gram-negativos têm sido identificadas, como também pneumonias causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila, anteriormente designadas de “atípicas”.(8,10,13) Os vírus permanecem como agentes etiológicos frequentemente associados às PAC e são pouco identificados.(11,12) O vírus influenza

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é a causa mais comum em epidemias de infecção respiratória viral, com maior impacto na morbidade e mortalidade de populações de risco, como idosos e portadores de doenças crônicas.(5,14) Alguns estudos mostram o impacto das altas coberturas vacinais contra influenza na diminuição do número de internações e de mortes por doenças infecciosas respiratórias em idosos, particularmente em estações de maior circulação viral.(14-17) Este estudo teve o objetivo de apresentar o perfil clínico, epidemiológico e etiológico das PAC em pacientes internados em um hospital geral em um município da região Sudeste do Brasil, o que pode refletir o contexto epidemiológico e do atendimento da doença na região.

Métodos Trata-se de um estudo prospectivo sequencial da totalidade de pacientes internados no Hospital Estadual Sumaré com diagnóstico de PAC (n = 66) entre outubro de 2005 e setembro de 2007. Esse hospital está localizado na cidade de Sumaré (SP) e tem 226 leitos, sendo 35 na área de clínica médica e 10 na UTI de adultos, a qual é referência para a microrregião de Sumaré, com 630.000 habitantes. Esse hospital é certificado como nível III (máximo) pela Organização Nacional de Acreditação, que expressa a avaliação hospitalar dentro de parâmetros pré-estabelecidos. Os indivíduos incluídos no estudo foram os maiores de 14 anos, com diagnóstico de pneumonia (presença de um ou mais sintomas e imagem sugestiva em exame radiológico simples de tórax), sem uso de medicamentos imunossupressores, sem internação nas 72 h anteriores e que consentiram em participar da pesquisa. Não foram incluídos pacientes com suspeita de pneumonia hospitalar, portadores de sequelas neurológicas ou demência e os sem condições de entender os objetivos da pesquisa e concordar em participar. Os pacientes foram convidados a participar, assinando um termo de consentimento informado. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, processo 241/2005. Todos os 66 casos ocorridos no período foram investigados prospectivamente por meio de um questionário aplicado à beira do leito para complementar as informações contidas J Bras Pneumol. 2011;37(2):200-208

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nos prontuários e, quando necessário, o caso foi discutido com o clínico responsável. Foram coletados dados sociodemográficos (idade, sexo, escolaridade, estado civil e ocupação), antecedentes vacinais, antecedentes ocupacionais, presença de etilismo e de tabagismo, dados clínicos (sinais, sintomas e comorbidades associadas) e evolução do caso (tempo de internação, desfecho e internação em UTI). Os pacientes foram classificados pelo índice de gravidade das PAC, denominado pneumonia severity index (PSI).(3,18) A investigação etiológica foi realizada por meio de bacterioscopia, cultura de escarro e de líquido pleural e duas amostras de sangue foram encaminhadas para hemocultura antes da administração de antibióticos. A maioria dos pesquisadores concorda que mais de três hemoculturas de rotina em 24 h não produzem um aumento significativo de resultados positivos.(3) Foram realizadas sorologias (ELISA) para C. pneumoniae, M. pneumoniae e L. pneumophila. Os resultados foram considerados positivos pelos seguintes parâmetros: para C. pneumoniae, quando o título encontrava-se triplicado na segunda amostra ou IgG ≥ 0,512 UA/mL no primeiro título; para M. pneumoniae, IgG > 40 UA/mL ou IgM positivo; e para L. pneumophila, com o primeiro título > 1:256 ou título quadruplicado na convalescência.(5) Também foram realizadas pesquisas de antígeno urinário para S. pneumoniae e L. pneumophila. Três amostras de escarro consecutivas foram encaminhadas para bacterioscopia e cultura. Para avaliar a adequação à semeadura e aumentar a especificidade dos métodos de investigação microbiológica, as amostras foram examinadas sob microscopia óptica pelo método descrito por Bartlett et al. para a gradação da qualidade do escarro.(19) As amostras de escarro selecionadas pela bacterioscopia foram investigadas por coloração de gram e semeadas em culturas para bactérias aeróbicas. A semeadura obedeceu a técnica semiquantitativa, utilizando-se uma placa de ágar sangue, uma de ágar chocolate e outra de ágar MacConkey para cada paciente do estudo.(20) As amostras urinárias foram coletadas na ocasião da admissão do paciente e congeladas a −20°C até a realização do teste Binax NOW® (Binax Inc., Portland, ME, EUA) para J Bras Pneumol. 2011;37(2):200-208

S. pneumoniae e L. pneumophila sorogrupo 1. Ambos os testes consistiram em um ensaio imunocromatográfico em membrana de nitrocelulose com bandas distintas, nas quais estão fixados anticorpos de coelho antiStreptococcus pneumoniae, anti-Legionella pneumophila, e anticorpos antiespécie para controle. Os anticorpos antiespécie imobilizados capturam o conjugado antiespécie formando a banda controle. O antígeno da amostra urinária reage com o anticorpo específico conjugado e é imobilizado na banda do teste. Os testes positivos foram repetidos. Foi considerada como etiologia confirmada os casos com resultados positivos para sorologia, culturas de material estéril, sangue, líquido pleural e pesquisa de antígeno urinário. Os resultados da bacterioscopia foram classificados como sugestivos ou prováveis, por influenciarem as decisões terapêuticas. As opções de tratamento foram apresentadas para ilustrar o perfil da antibioticoterapia instituída. As proporções encontradas entre as variáveis de estudo foram comparadas utilizando-se o teste do qui-quadrado com correção de Yates, assumindo-se o nível de significância de 95% (p < 0,05).

Resultados Entre os 66 casos que se enquadravam nos critérios de elegibilidade pré-definidos de PAC, 5 pacientes obtiveram diagnóstico confirmado de tuberculose após investigação complementar e foram excluídos da análise. A Tabela 1 permite identificar o perfil sociodemográfico dos pacientes. A idade média dos indivíduos foi de 53 anos (variação: 18-96 anos), e 55 pacientes (57,3%) eram homens. A maioria era procedente de cidades vizinhas da microrregião de Sumaré (SP). Em relação à escolaridade, 19 pacientes (31,1%) tinham até quatro anos de escolaridade, sendo que 72,1% tinham menos de oito anos de estudo. Trata-se, portanto de uma população de baixa escolaridade e com inserção profissional predominante na construção civil e em serviços. Entre os idosos, 10 (52,6%) referiram ter tomado a vacina contra influenza no último ano, e apenas 2 (11,1%), a vacina antipneumocócica. Entre os menores de 60 anos, 10 (2%) referiram ter sido imunizados contra influenza no último ano e nenhum recebera a vacina antipneumocócica,

Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

Tabela 1 - Perfil sociodemográfico, antecedentes vacinais e hábitos dos indivíduos diagnosticados com PAC (n = 61). Hospital Estadual Sumaré, outubro/2005-setembro/2007. Variáveis n (%) Faixa etária, anos < 40 17 (27,9) 40-59 25 (41,0) ≥ 60 19 (31,1) Sexo Masculino 33 (54,1) Feminino 28 (45,9) Estado civil Casado 34 (55,7) Solteiro 22 (36,1) Separado 4 (6,6) Viúvo 1 (1,6) Escolaridade Até 4 anos 19 (31,1) Ensino fundamental completo 25 (41,0) Ensino médio completo 10 (16,4) Superior 2 (3,3) Analfabeto 4 (6,6) Não informado 1 (1,6) Ocupação atual Indústria 1 (1,6) Agricultura 3 (4,9) Serviços 18 (29,6) Profissional liberal 11 (18,0) Do lar e doméstico 10 (16,4) Estudante 1 (1,6) Aposentado 12 (19,8) Desempregado 3 (4,9) Procedência Microrregião Sumaréa 50 (82,0) Outras cidades do estado de São Paulo 11 (18,0) Vacinação influenza 2005/2006b < 60 anos (n = 18) 2 (11,1) ≥ 60 anos (n = 19) 10 (52,6) Vacinação pneumococosb < 60 anos (n = 18) 0 (0,0) ≥ 60 anos (n = 19) 2 (10,5) Status tabágicoc Fumantes 23 (37,7) Ex-fumantes 16 (27,8) Não fumantes 22 (34,5) Etilismod Sim 13 (21,3) Não 48 (78,7) A microrregião de Sumaré compreende os municípios de Sumaré, Hortolândia, Monte Mor, Nova Odessa e Santa Bárbara D’Oeste. bHavia 37 pacientes com indicação formal de vacina. cFoi considerado tabagista o indivíduo que referiu fumar todos os dias, independentemente da quantidade. dFoi considerado etilista o indivíduo que referiu consumir mais de uma garrafa de bebida não destilada por dia ou duas ou mais doses de destilados. a

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embora 18 (42,9%) desses tivessem indicação formal para tanto. Entre todos os pacientes internados com PAC e com indicação clínica formal de vacinação (n = 37), apenas 12 (32,4%) e 2 (5,4%) receberam a vacina contra influenza e a vacina contra pneumococo, respectivamente. Registros de coberturas vacinais contra influenza em idosos nos cinco municípios da microrregião de Sumaré foram superiores a 70% no ano que antecedeu a investigação e ainda maior (74%) nos municípios de maior procedência dos casos (Sumaré e Hortolândia). (22) Os pacientes maiores de 60 anos internados com PAC apresentaram uma cobertura vacinal significativamente menor (52,6%) que os da comunidade (p < 0,05). Foi diagnosticada pelo menos uma doença crônica em 34 pacientes (55,7%) no momento da internação, e essas foram mais frequentes nos idosos (94,1%; Tabela 2). O tempo médio de internação foi de 13,6 dias, sendo que 34 pacientes (55,7%) receberam alta nos primeiros 10 dias. Foi registrado o mínimo de 3 dias e o máximo de 60 dias de permanência hospitalar. Apenas 5 pacientes (8,2%) foram submetidos à ventilação mecânica, e 5 (8,2%) foram transferidos para a UTI. A terapia com corticosteroides foi instituída em 21 pacientes (34,4%), e oxigenoterapia nasal, em 17 (27,9%). A Tabela 3 mostra os principais sintomas relacionados com o quadro de infecção pulmonar entre idosos e menores de 60 anos. A febre foi significativamente menos prevalente entre os idosos do que no grupo etário mais jovem (57,9% vs. 88,1%; p < 0,05). A presença de sintomas gastrointestinais ocorreu em aproximadamente 15% dos casos, particularmente em menores de 60 anos, dificultando o diagnóstico de pneumonia na admissão. Sintomas gripais como febre, coriza e dor de garganta foram comuns e antecedentes ao quadro infeccioso pulmonar (21,4%). A letalidade dos casos de PAC internados foi de 4,9%, e 27 pacientes (44,3%) evoluíram sem complicações clínicas, com menos de 10 dias de internação. A maioria dos idosos (84,2%) apresentou escores III e IV do PSI, enquanto os mais jovens apresentaram escores I e II mais frequentemente (69,1%), embora a letalidade tenha sido maior nesse grupo (7,1%; Tabela 4). Observou-se uma dissociação entre J Bras Pneumol. 2011;37(2):200-208

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Tabela 2 - Doenças crônicas associadas ao quadro de pneumonia adquirida na comunidade no momento da internação. Hospital Estadual Sumaré, outubro/2005-setembro/2007. Comorbidades associadasa n (%) Pelo menos uma doença crônica 34 (55,7) Diabetes 12 (20,0) Hipertensão 23 (38,3) Cardiopatiab 11 (18,3) Pneumopatiac 16 (26,7) Doença renal aguda/crônica 5 (8,1) Parte dos indivíduos apresentou mais de uma doença crônica associada. bCardiopatia: cardiopatia isquêmica, arritmias e insuficiência cardíaca. cPneumopatia: DPOC, asma brônquica, enfisema pulmonar e pneumoconiose. a

os escores do PSI e a evolução dos casos entre os mais jovens. Os 5 indivíduos (100%) que necessitaram internação na UTI eram menores de 60 anos, sugerindo quadros de maior gravidade. Constatou-se que 32 indivíduos (34,4%) estavam na categoria I e II, ou seja, eles teoricamente poderiam ser tratados de forma ambulatorial. Os 5 pacientes internados na UTI tinham menos de 60 anos, sendo 2 portadores de doença renal crônica, 1 de cirrose hepática e 1 Tabela 3 - Distribuição dos sintomas referidos na internação pelos pacientes, com base no ponto de corte de 60 anos de idade. Hospital Estadual Sumaré, outubro/2005-setembro/2007. Sintomasa < 60 anos ≥ 60 anos p* n = 42 n = 19 n (%) n (%) Tosse 41 (97,6) 17 (89,5) 0,47 Febre 37 (88,1) 11 (57,9) 0,01 Dor torácica 31(73,8) 13 (68,4) 0,89 Dispneia 30(71,4) 18 (94,7) 0,07 Expectoração 25 (61,0) 15 (78,9) 0,28 Mal estar 25 (59,5) 14 (73,7) 0,43 Mialgia 25 (59,5) 10 (52,6) 0,86 Chiado 13 (31,0) 9 (47,4) 0,34 Anorexia 15 (36,6) 5 (26,3) 0,62 Dor abdominal 11 (26,2) 2.(10,5) 0,29 Coriza 9 (21,4) 4 (21,1) 0,76 Dor de garganta 9 (21,4) 4 (21,1) 0,76 Vômitos 9 (21,4) 2 (10,5) 0,48 Náusea 8 (19,0) 2 (10,5) 0,64 Diarreia 4 (9,8) 0 (0,0) 0,29** Alguns indivíduos apresentaram mais de um sintoma (n = 61). *p < 0,05; teste do qui-quadrado. **Teste exato de Fisher. a

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com derrame pleural e pericárdico. Os 3 óbitos ocorreram também em portadores de doenças crônicas de base (cirrose hepática, DPOC/ enfisema e diabetes mellitus, respectivamente). Entre os pacientes com pior evolução, foram confirmados 6 casos (22,2%) de PAC por S. pneumoniae e 2 (0,9%) por C. pneumoniae. A etiologia da PAC foi definida em 31 pacientes (50,8%), e S. pneumoniae foi o agente de maior expressividade, em 21 (34,4%). Desses, 13 foram confirmados pela identificação do antígeno urinário e, em 8 desses, não havia nenhum outro exame indicativo da infecção, o que acrescentou informação a 13,1% das pneumonias. O microrganismo de maior prevalência nas hemoculturas e culturas de escarro foi S. pneumoniae. O segundo agente mais frequente foi C. pneumoniae, com 5 casos (8,2%). Não foi identificada nenhuma pneumonia associada à L. pneumoniae mediante a sorologia ou a pesquisa de antígeno urinário entre os investigados (Tabela 5). Obteve-se 8,2% de resultados positivos nas hemoculturas. A positividade dos exames bacteriológicos e da cultura de escarro foram, respectivamente, 13,3% e 15,5%, considerando-se somente as 45 amostras avaliadas como adequadas pelo método de Bartlett et al. (73%; Tabela 5).(19) A antibioticoterapia de primeira escolha foi clavulanato + amoxicilina, em 25 pacientes (73,5%), sendo necessária a troca desses medicamentos por outras classes de antibióticos em 13 pacientes (48,1%), que tiveram evolução desfavorável, assim como em 5 (14,7%) dos que obtiveram alta em menos de dez dias. Também foram administradas cefalosporinas de terceira geração, quinolonas e clindamicina, além de outras combinações.

Discussão O estudo indicou que a maioria dos pacientes possuía pouca escolaridade e baixo nível socioeconômico, tinha comorbidades associadas à pneumonia e residia na microrregião de Sumaré, onde o acesso à assistência ambulatorial pode ser considerado precário e com baixa “resolutividade”. O percentual de vacinação contra influenza nos pacientes com PAC internados foi significativamente menor que as coberturas

Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

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Tabela 4 - Evolução, internação em UTI e desfecho nos pacientes internados com pneumonia adquirida na comunidade. Hospital Estadual Sumaré, outubro/2005-setembro/2007. Variáveis < 60anos ≥ 60 anos Total p* n (%) n (%) Evoluçãoa > 10 dias ou óbito 19 (45,2) 8 (42,1) 27 (44,3) 0,95 ≤ 10 dias 23 (54,8) 11 (57,9) 34 (55,7) PSI, escore I 11(26,2) 0 (0,0) 11 (0,0) 0,01 II 18 (42,9) 3 (15,8) 21 (34,4) III 6 (14,3) 8 (42,1) 14 (23,0) IV 7 (16,7) 8 (42,1) 15 (24,6) Desfecho Óbito 3 (7,1) 0 (0) 3 (4,9) 0,47 Cura/encaminhamento 39 (92,9) 19 (100) 58 (95,1) Total 42 (68,9) 19 (31,1) 61(100) PSI: pneumonia severity index. aEvolução: dias de internação ou óbito. *p < 0,05; teste do qui-quadrado.

vacinais registradas na região de procedência dos pacientes idosos, reforçando a importância da imunobiologia na prevenção de internações devido a pneumonias.(21) A capacidade de prevenir internações e mortes tem sido descrita como um dos principais benefícios da vacina contra influenza.(15-17) Embora crescente no país, a cobertura vacinal contra o pneumococo ainda é pequena e insuficiente para as populações de risco. Muitos estudos identificam o papel das equipes de saúde e, particularmente, da indicação médica como determinantes do comparecimento dos indivíduos às campanhas vacinais.(22-24) A alta prevalência de casos de pneumonia devido a S. pneumoniae, identificada nesse hospital, e a baixa cobertura vacinal chamam a atenção para a ainda incipiente utilização da imunização na prática clínica geral e de especialidades.

Proporcionalmente, a identificação do pneumococo foi maior entre os pacientes com evolução clínica mais favorável, tendo como opção terapêutica mais frequente clavulanato associado com amoxicilina. Essa terapêutica empírica inicial muitas vezes necessitou ser revisada durante a internação, particularmente entre os casos com má evolução. A prevalência de doenças crônicas entre os pacientes (55,7%), mais comum entre os idosos (94,1%), muitas vezes justificou a internação. Alguns autores chamam a atenção para a ocorrência de complicações e descompensações clínicas de doenças crônicas na vigência da infecção pulmonar, levando a uma maior gravidade dos casos.(1-3) Os resultados deste estudo reafirmam a expressão clínica inespecífica da infecção pulmonar em idosos,(25,26) particularmente o baixo percentual de febre entre esses pacientes.

Tabela 5 - Resultados da investigação etiológica por meio de um ou mais exames, na admissão dos casos de pneumonia adquirida na comunidade (n = 61). Hospital Estadual Sumaré, outubro/2005-setembro/2007.a Resultados Hemocultura Bacterioscopia Cultura Sorologiac Urinad Total, b n (%) escarro escarro Streptococcus pneumoniae 4 4 5 13 21 (34,4) Staphylococcus aureus 1 2 2 2 (3,3) Chlamydophila pneumoniae 5 5 (8,2) Total identificação, n (%) 5 (8,2) 6 (13,3) 7 (15,6) 8 (13,1) 13 (21,3) 31 (50,8) Outros/contaminantes 3 4 6 (9,8) Etiologia não definida, n (%) 26 (42,6) Em alguns casos mais de um exame foi positivo. bCasos prováveis: realização de exame de Bartlett e bacteriológico de escarro (amostras adequadas, n = 45). cSorologia (2 amostras) para C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae e Legionella pneumophila. dPesquisa de antígeno urinário para S. pneumoniae. a

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Por outro lado, a presença de coriza e de dor de garganta (ao redor de 20%) em ambas as faixas etárias traz a suspeita da ocorrência de infecção viral anterior ao quadro bacteriano. A classificação pelos escores do PSI sugeriu que o serviço internou grande percentual de pacientes que poderiam ser seguidos em ambulatório, particularmente 70% dos pacientes menores de 60 anos, pois esses apresentaram escores de PSI I e II. Entretanto, nessa faixa etária, foram observados maior percentual de internação na UTI e maior letalidade. Embora tenham sido analisados poucos casos, esses resultados sugerem que o indicador PSI subestimou a gravidade dos casos de PAC entre os mais jovens. Por outro lado, o PSI classificou 84% dos casos de PAC entre os idosos como casos para a internação, embora não tenha havido óbitos e parte dos casos teve resolução favorável do quadro clínico. Nessa microrregião, onde o acesso aos serviços de saúde pode ser considerado restrito e cuja “resolutividade” é avaliada como baixa, muitas vezes as equipes que receberam os pacientes optaram pela internação no intuito de garantir o acesso e o uso adequado da medicação, bem como a avaliação clínica subsequente dos pacientes, particularmente dos idosos portadores de doenças crônicas. A baixa letalidade das PAC nesse hospital está possivelmente relacionada com esse perfil de internação. Apesar de apresentarem maior tempo de internação e complicações clínicas mais frequentemente, os idosos sobreviveram mais que os mais jovens. Há que se esclarecer que o PSI não foi aplicado para a decisão de internação na ocasião da admissão do paciente, o que dificultou a análise desse indicador. Além disso, a pequena casuística não permite conclusões mais acuradas sobre o perfil de gravidade e a etiologia dos casos. A etiologia das PAC foi determinada em 31 pacientes (50,8%), confirmando os dados da literatura que relatam que 40-50% dos casos de pneumonias não têm seu diagnóstico etiológico determinado apesar da utilização de vários métodos de investigação microbiológica e sorológica existentes.(9,11) A proporção de hemoculturas positivas foi de 8,2% e está possivelmente relacionada à antibioticoterapia anterior à internação. Embora baixa neste estudo, a positividade da J Bras Pneumol. 2011;37(2):200-208

hemocultura se assemelha à de outros estudos, entre 5% e 14%.(10,27) Mesmo realizadas após o exame qualitativo de Bartlett et al.(19) e considerando-se a positividade somente entre os exames colhidos adequadamente, a bacterioscopia e a cultura de escarro, neste estudo, não contribuíram para a elucidação etiológica dos casos. Embora de baixo custo, a sua utilização como ferramenta para o diagnóstico etiológico de PAC tem sido controversa devido a sua baixa especificidade e à grande proporção de coletas inapropriadas, limitando sua capacidade diagnóstica no manejo das pneumonias.(28,29) Acredita-se que o emprego de PCR em amostras de escarro pode melhorar a detecção de agentes etiológicos. (30) Por outro lado, este estudo mostrou a capacidade de confirmação etiológica pela detecção do antígeno de S. pneumoniae na urina. A sua utilização como exame de rotina diante de um quadro de pneumonia pode trazer benefícios de grande relevância para a escolha da antibioticoterapia, particularmente em casos graves.(3) Embora a detecção de IgG por ELISA não seja específica para C. pneumoniae, o aumento de três a quatro vezes do título na segunda coleta durante o quadro respiratório sugere infecção por esse organismo. Mesmo em pequeno número absoluto de casos, a positividade para C. pneumoniae (8,2%) e para M. pneumoniae (4,9%) deve ser considerada na indicação da terapia empírica em pacientes com PAC dessa região. A ausência de casos positivos para L. pneumophila deveu-se, provavelmente, ao pequeno número de pacientes analisados ou mesmo à baixa prevalência desse microrganismo na região. Em um estudo com pacientes portadores de PAC tratados ambulatorialmente, Rocha et al. encontraram resultados semelhantes.(5) Destacam-se algumas limitações do estudo, entre elas a pequena casuística, a não utilização do critério PSI como variável para a decisão de internação e a não utilização de outros critérios, como os escores denominados CURB-65 ou CRB-65 (do acrônimo, em inglês, confusion, urea, respiratory and blood), os quais poderiam identificar casos graves não captados pelo PSI. Tampouco houve uma padronização da conduta terapêutica após o diagnóstico dos casos, ficando sob responsabilidade do clínico no momento da internação e durante as visitas

Perfil clínico, epidemiológico e etiológico de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade internados em um hospital geral da microrregião de Sumaré, SP

de rotina à enfermaria, embora o protocolo da pesquisa tenha sido seguido rigorosamente. Assim, o desfecho das pneumonias pode ter sofrido influências de decisões terapêuticas e da condução clínica dos casos. Vale destacar que, após os resultados deste estudo, iniciou-se a padronização de rotinas para o atendimento dos casos de PAC nesse hospital. Quanto à elucidação diagnóstica, a perda de seguimento clínico após a alta hospitalar inviabilizou a conclusão etiológica de alguns casos, cujas segundas amostras biológicas para sorologias não foram colhidas. Em conclusão, este estudo identificou que a maioria dos casos de PAC na região ocorreu em pacientes com menos de 60 anos, os quais apresentaram pior evolução clínica, e essa foi subestimada pelo critério PSI. A letalidade foi baixa (4,9%) e concentrada entre os mais jovens. A internação de indivíduos que poderiam ser seguidos ambulatorialmente, pelos critérios de gravidade do PSI, foi observada e justificada pela necessidade de garantir acesso à medicação e ao seguimento clínico, particularmente entre idosos e portadores de doenças crônicas. A falta da vacinação contra influenza em idosos, neste estudo, foi um fator de risco de internação por PAC. Existem vários fatores de risco relacionados à ocorrência e gravidade das PAC, os quais são influenciados pelo perfil de morbidade local/ regional, pelas coberturas vacinais específicas, por padrões de circulação de patógenos, pelo acesso e qualidade dos serviços, entre outros. O conhecimento desses fatores na região contribui para qualificar as decisões terapêuticas frente a um caso de pneumonia.

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Sobre os autores Maria Rita Donalisio

Professora Associada. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Carlos Henrique Mamud Arca

Gerente de Serviços Médicos. Hospital Estadual Sumaré, Sumaré (SP) Brasil.

Paulo Roberto de Madureira

Professor Assistente. Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

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Artigo Original Biópsia aspirativa transtorácica por agulha fina guiada por TC de lesões pulmonares: resultados e complicações* Results and complications of CT-guided transthoracic fine-needle aspiration biopsy of pulmonary lesions

Cristiano Dias de Lima, Rodolfo Acatauassu Nunes, Eduardo Haruo Saito, Cláudio Higa, Zanier José Fernando Cardona, Denise Barbosa dos Santos

Resumo Objetivo: Analisar os resultados citológicos de biópsias aspirativas percutâneas por agulha fina guiada por TC de pulmão, demonstrar a viabilidade diagnóstica do método na investigação de lesões pulmonares e determinar as complicações do procedimento, avaliando sua segurança. Métodos: Análise retrospectiva com 89 pacientes com tipos diversos de lesões pulmonares que foram submetidos a 97 procedimentos em um período de cinco anos. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a indicação para o procedimento: suspeita de neoplasia pulmonar primária (estádios IIIB e IV); suspeita de neoplasia pulmonar (estádios I, II e IIIA) e contraindicações clínicas para cirurgia; suspeita de metástase pulmonar oriunda de outros órgãos; e lesões pulmonares com aspecto radiológico benigno. O método foi padronizado com agulha fina de 25 gauge. Todos os procedimentos foram guiados por TC helicoidal. O diagnóstico final foi confirmado por biópsias cirúrgicas e acompanhamento clínico/ oncológico. Para a análise das complicações, foi considerado o número total de procedimentos. Resultados: A principal indicação do procedimento foi a suspeita de neoplasia pulmonar primária avançada. O método apresentou acurácia de 91,5% para lesões malignas. A lesão foi confirmada como neoplásica em 73% dos pacientes. A principal complicação foi o pneumotórax (27,8%), com necessidade de drenagem tubular em 12,4% do total de procedimentos. Conclusões: A principal indicação para biópsia por agulha fina guiada por TC foi a suspeita de doença neoplásica pulmonar primária sem possibilidade de tratamento cirúrgico. O procedimento tem alta viabilidade diagnóstica para doenças pulmonares de origem neoplásica. A mais prevalente complicação foi o pneumotórax, sem necessidade de drenagem tubular na maioria dos casos. Não ocorreram óbitos relacionados ao procedimento. Descritores: Biópsia por agulha fina; Tomografia computadorizada espiral; Neoplasias pulmonares; Pneumotórax.

Abstract Objective: To analyze the cytological findings of CT-guided percutaneous fine-needle aspiration biopsies of the lung, to demonstrate the diagnostic feasibility of the method in the investigation of pulmonary lesions, and to determine the complications of the procedure, evaluating its safety. Methods: A retrospective analysis of 89 patients with various types of pulmonary lesions who underwent 97 procedures over a period of five years. The patients were divided into groups regarding the indication for the procedure: suspicion of primary lung cancer (stages IIIB or IV); suspicion of lung cancer (stages I, II, or IIIA) and clinical contraindications for surgery; suspicion of pulmonary metastasis from other organs; and pulmonary lesions with benign radiological aspect. All of the procedures were performed with 25-gauge needles and were guided by spiral CT. The final diagnosis was confirmed by surgical biopsy and clinical/oncological follow-up. For the analysis of complications, the total number of procedures was considered. Results: The main indication for the procedure was suspicion of advancedstage primary lung cancer. The accuracy of the method for malignant lesions was 91.5%. The lesion was confirmed as cancer in 73% of the patients. The major complication was pneumothorax (27.8%), which required chest tube drainage in 12.4% of the procedures. Conclusions: The principal indication for CT-guided fine-needle biopsy was suspicion of primary lung cancer in patients who were not surgical candidates. The procedure has high diagnostic feasibility for malignant pulmonary diseases. The most prevalent complication was pneumothorax. However, in most cases, chest tube drainage was unnecessary. No deaths were related to the procedure. Keywords: Biopsy, fine-needle; Tomography, spiral computed; Lung neoplasms; Pneumothorax. * Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade do Estado do Rio de Janeiro – UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil. Endereço para correspondência: Eduardo Haruo Saito. Disciplina de Cirurgia Torácica, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Avenida 28 de setembro, 77, 4 andar, Vila Isabel, CEP 20551-030, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55 21 2868-8093. E-mail: cristianodiaslima@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 24/5/2010. Aprovado, após revisão, em 8/11/2010.

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Lima CD, Nunes RA, Saito EH, Higa C, Cardona ZJF, Santos DB

Introdução Um grande número de pacientes com lesões pulmonares diversas, tanto nódulos como massas pulmonares, podem necessitar de prosseguimento na investigação após falha diagnóstica em broncoscopia. A punção biópsia aspirativa de lesões pulmonares guiada por TC tornou-se uma alternativa diagnóstica nos casos de pacientes com contraindicações clínicas para procedimentos cirúrgicos, assim como daqueles em investigação de estágios avançados de neoplasia pulmonar (IIIB e IV) e de outros tipos de neoplasia com metástases pulmonares, os quais, em sua maioria, necessitam do diagnóstico para a realização de tratamento paliativo. Tal procedimento foi introduzido na medicina por Leyden em 1883 e por Menetrier em 1886, com altas taxas de complicações, que foram superadas ao longo do tempo pela melhor disponibilidade de material para biópsia e de métodos de imagem.(1) No Brasil, a biópsia aspirativa transtorácica foi amplamente difundida nos anos 70, sendo guiada por radiografias simples ou por fluoroscopia, apresentando sensibilidade de 79,2% para neoplasias pulmonares, como nas séries apresentadas pelo Professor Nelson Porto.(2) Com a descoberta de novos quimioterápicos, o desenvolvimento de novas técnicas e a modernização dos aparelhos de radioterapia, os pacientes em estadiamento oncológico IIIB e IV para neoplasia pulmonar e aqueles com metástases pulmonares de outros órgãos não tratáveis cirurgicamente tiveram um grande acréscimo de qualidade de vida e de sobrevida. Os pacientes com suspeita de neoplasia pulmonar primária e estadiamento clínico e radiológico I, II ou IIIA, tratáveis cirurgicamente, mas com fatores de risco clínicos que impedem o procedimento cirúrgico, dependem exclusivamente da biópsia guiada para a obtenção de diagnóstico após a falha da broncoscopia. Esses fatores de risco estão relacionados ao tabagismo, sendo a DPOC o mais frequente. O objetivo do presente estudo foi definir as principais indicações desse tipo de punção biópsia na prática clínica, a avaliação dos resultados citológicos e a comprovação da viabilidade diagnóstica do procedimento, além de realizar um levantamento das complicações J Bras Pneumol. 2011;37(2):209-216

encontradas, comparando-as com as descritas na literatura atual no que diz respeito à segurança e à baixa morbidade do procedimento, mesmo em pacientes com fatores de risco elevados.

Métodos A partir de uma análise retrospectiva, foram selecionados 89 pacientes submetidos exclusivamente a 97 punções biópsias aspirativas por agulha fina guiadas por TC de lesões pulmonares, sendo que 8 desses pacientes foram submetidos a 2 punções biópsias. Dos 89 pacientes, 56 (62,9%) eram homens, e 33 (37,1%) eram mulheres. A média de idade foi de 64 anos (variação: 28-87 anos). O presente estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Foram consideradas contraindicações para a realização de punções biópsias distúrbios de coagulação, anticoagulação medicamentosa e pneumectomia contralateral. Consideramos enfisema bolhoso, enfisema pulmonar grave e nódulos menores que 1 cm de diâmetro como contraindicações relativas quando a lesão pulmonar não se encontrava em posição justapleural, bem como a presença de hipertensão pulmonar primária. A agulha utilizada para as biópsias foi padrão (25 gauge), com comprimento de 8-9 cm e com introdutor (agulha para anestesia raquidiana), com exceção do procedimento em 2 pacientes, nos quais foram utilizadas agulhas de maior calibre (20 gauge) e de maior comprimento devido à obesidade e à profundidade das lesões. Não foi utilizado nenhum tipo de guia externo de calibre maior, como o utilizado por agulhas cortantes. Todos os procedimentos foram guiados por TC helicoidal. Não foram utilizados radioscopia ou ultrassonografia. O citopatologista estava presente durante o procedimento para a análise do material no próprio local. Todas as biópsias incluídas neste estudo tiveram como obrigatoriedade a gravação das imagens tomográficas em arquivos digitais. A técnica utilizada teve poucas variações, sendo sempre realizada pela mesma equipe. O direcionamento da agulha visava sempre atravessar o mínimo possível de parênquima pulmonar não atelectasiado. As exceções tiveram

Biópsia aspirativa transtorácica por agulha fina guiada por TC de lesões pulmonares: resultados e complicações

como obstáculo as variações de decúbito, em pacientes com limitações de movimento, e dores, por invasão tumoral de estruturas ósseas ou por metástases ósseas, provocando desconforto. Os decúbitos variaram entre dorsal (39%), ventral (48%) e lateral (13%), sempre perseguindo a menor passagem por tecido pulmonar normal até alcançar a lesão desejada para biópsia. Foram utilizadas marcações anatômicas no próprio corte tomográfico para guiar o melhor ponto de entrada na pele: o esterno e a apófise espinhosa das vértebras torácicas no decúbito dorsal e ventral, respectivamente. A distância da pele para a lesão era dada por imagem tomográfica. Já no decúbito lateral, foi utilizada a marcação externa como rotina pela falta de acidentes anatômicos para tal. A marcação do aparelho no plano sagital era de rotina ignorada por causa da dificuldade desses pacientes de se manterem na exata mesma posição durante o procedimento. Durante a punção biópsia, após anestesia local, a agulha era inicialmente posicionada de modo que não penetrasse a cavidade torácica, e sua trajetória era conferida em outro corte tomográfico. Caso a trajetória fosse aprovada, prosseguia-se a introdução da agulha até a lesão pulmonar. Em seguida, outra série era realizada para conferir a correta posição da ponta da agulha na área desejada da lesão. Não foi utilizado nenhum tipo de sedação durante as biópsias. Os pacientes foram divididos conforme suas indicações para o procedimento: grupo 1, estadiamento oncológico IIIB e IV para a suspeita de neoplasia pulmonar primária; grupo 2, estadiamento oncológico I, II e IIIA em pacientes com fatores de risco clínicos que contraindicassem procedimento cirúrgico; grupo 3, suspeita de metástase pulmonar oriunda de outros órgãos; e grupo 4, lesões pulmonares de aspecto radiológico benigno. Quanto ao diagnóstico final dos pacientes, esses foram divididos em três grupos: malignidade confirmada, benignidade confir mada e sem confirmação diagnóstica. Na confirmação de benignidade ou malignidade, foram levados em conta os resultados citológicos das biópsias guiadas, o acompanhamento clínico ou oncológico dos pacientes, os resultados de biópsias cirúrgicas por toracotomia e os resultados de culturas (quando colhidas).

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No grupo sem confirmação diagnóstica, encontram-se os pacientes que não tiveram acompanhamento clínico ou foram a óbito antes da comprovação diagnóstica. Em relação aos diagnósticos citológicos, os pacientes foram subdivididos, a partir dos grupos anteriores, da seguinte forma: • grupo confirmação de malignidade: diagnóstico de neoplasia pela biópsia; alta suspeita de neoplasia pela biópsia com tratamento oncológico posterior e/ ou confirmação cirúrgica; e neoplasia confirmada por biópsia cirúrgica e resultado citológico sugerindo benignidade (falso-negativos) • grupo confirmação de benignidade: diagnóstico de doença benigna específica pela punção; diagnóstico de doença benigna não específica pela punção confirmada por biópsia cirúrgica ou acompanhamento clínico; e doença benigna confirmada, com resultado de punção como suspeita de neoplasia (falso-positivos) Os pacientes sem confirmação diagnóstica tiveram resultados citológicos sugestivos de benignidade ou neoplasia, mas perderam o acompanhamento clínico. Foi calculada a acurácia do método diagnóstico por punção guiada por TC, tendo como padrão ouro a biópsia cirúrgica e o acompanhamento clínico/oncológico, com seus respectivos IC95%. O coeficiente kappa foi utilizado para medir a concordância entre as técnicas de diagnóstico. As complicações foram analisadas com base no número de procedimentos (n = 97) de um total de 89 pacientes. A principal complicação esperada era pneumotórax, cujos casos foram divididos segundo a necessidade ou não de drenagem tubular, e se essa necessidade foi imediata (sendo realizada logo após o término da biópsia) ou não.

Resultados Do total de 89 pacientes, 51 (57%) foram classificados no grupo 1; 21 (24%), no grupo 2; 4 (4%), no grupo 3; e 13 (15%), no grupo 4. Dos pacientes em estágio de estadiamento IV, os principais sítios de metástase foram cerebrais, em 8; adrenais, em 5; e ósseos, em 3. Uma paciente necessitou de confirmação citológica J Bras Pneumol. 2011;37(2):209-216

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guiada por TC também da massa adrenal, pois se tratava de um nódulo pulmonar solitário sem linfonodomegalia mediastinal (T1N0M1), confirmando câncer de pulmão não pequenas células em ambos os procedimentos. Os principais fatores de risco clínicos que contraindicaram o procedimento cirúrgico foram DPOC avançada, cardiopatia grave e caquexia. Dos 89 pacientes submetidos à punção guiada, 65 (73%) tiveram o diagnóstico final de neoplasia pulmonar. Desses, 51 (78,5%) tiveram o diagnóstico confirmado pela biópsia. Em outros 10 (15,4%), a análise citológica foi altamente sugestiva de neoplasia, sendo que 6 desses pacientes iniciaram o tratamento clínico/oncológico após a discussão dos casos entre a equipe clínica e o serviço de oncologia; o tratamento foi justificado pelo quadro clínico/ oncológico avançado e pela impossibilidade de biópsia cirúrgica. Tais pacientes foram regularmente acompanhados pela equipe clínica e pelo serviço de oncologia, com monitoramento por métodos de imagem, até seus óbitos. Os outros 4 pacientes obtiveram confirmação cirúrgica, pois apresentavam um quadro clínico com menor risco cirúrgico (Tabela 1). Dos 65 pacientes com diagnóstico confirmado de neoplasia, 4 (6,1%) não tiveram seu diagnóstico confirmado pela punção guiada, sendo necessário o procedimento cirúrgico para o esclarecimento diagnóstico. Desses 4 pacientes, 1 foi diagnosticado com nódulos pulmonares associados à doença de Hodgkin, 1 foi diagnosticado com metástase pulmonar de carcinoma adenoide cístico, e 2 foram diagnosticados com neoplasias pulmonares primárias. Dos 17 com diagnóstico confirmado de lesões benignas, 3 (17,6%) apresentaram resultados

de análise citológica sugestivos de neoplasia. Os casos foram levados à cirurgia, sendo que 1 paciente recebeu o diagnóstico de fibrose pulmonar e 2 de granuloma por tuberculose (Figura 1). Dos 17 casos confirmados como benignos, somente 3 (17,6%) foram especificamente diagnosticados pela punção biópsia (hamartoma em 1; criptococose pulmonar em 1 paciente HIV positivo; e tuberculose pulmonar com cultura positiva para Mycobacterium tuberculosis em 1 paciente com silicose associada (Figura 2). Em 11 dos 17 pacientes (64,7%), o resultado da análise citológica não foi específico, sendo esses diagnósticos confirmados por acompanhamento clínico e por exames de imagem em 4 e por biópsia cirúrgica em 7. Nos casos de acompanhamento clínico, consultas e TC de tórax foram disponibilizadas regularmente por um período mínimo de 3 anos aos pacientes, sem haver alterações no quadro clínico ou nas imagens radiológicas. Nos casos de biópsia cirúrgica, os diagnósticos finais foram de tuberculose pulmonar, em 3 casos; fibrose pulmonar, em 2; cisto pulmonar, em 1; e fibrose tecidual de cirurgia prévia com suspeita de recidiva neoplásica, em 1. Em 7 do total de 89 pacientes, não houve confirmação diagnóstica por falha no acompanhamento clínico ou por óbito devido a causas clínicas após a biópsia, impedindo o prosseguimento na investigação. Na Tabela 2, estão especificados os diagnósticos citológicos e de culturas obtidos pelas punções guiadas. Estão excluídos os casos sem confirmação diagnóstica. Segundo o coeficiente kappa, observou-se que há uma concordância significativa (p < 0,001) entre a punção biópsia guiada com o

Tabela 1 - Diagnóstico final comparado ao diagnóstico da biópsia aspirativa em 89 pacientes. Diagnóstico final n (%) Diagnóstico por biópsia n (%) aspirativa Lesão maligna 65 (73) Positivo 51 (78,5) Altamente sugestivo 10 (15,4) Falso-negativo 4 (6,1) Lesão benigna 17 (19,1) Benigno específico 3 (17,6) Benigno não específico 11 (64,8) Falso-positivo 3 (17,6) Não confirmado 7 (7,9) 7 (7,9) Total 89 (100) 89 (100)

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Figura 1 - Imagens de TC de pacientes com laudos citológicos sugestivos de neoplasia de linhagem epitelial e com diagnostico final, após biopsia cirúrgica, de fibrose pulmonar (em 1a) e de granuloma com necrose caseosa (em 1b e 1c).

padrão ouro (kappa = 0,75; IC95%: 0,57-0,93). Contudo, podemos dizer que essa concordância foi relativamente “boa” (0,61 < kappa < 0,80), ainda expressando alguma discordância entre as técnicas. (Tabela 3) Para a análise das complicações, foi tomado o número de biópsias realizadas (n = 97) do total de 89 pacientes. O pneumotórax foi a complicação mais frequente, presente em 27 (27,8%) do total de procedimentos. Desses, 15 (15,5%) foram acompanhados clinicamente e por métodos de imagem, não necessitando de drenagem tubular; 9 (9,3%) necessitaram de drenagem tubular por iniciar sintomatologia relacionada a pneumotórax posteriormente ou pneumotórax inicial de grande volume, sem indicação de acompanhamento clínico; e 3 (3,1%) necessitaram de drenagem imediata por descompensação clínica rápida relacionada a um quadro de DPOC grave. A drenagem tubular foi necessária em 12 (12,4%) do total de procedimentos. Um dos pacientes submetidos à drenagem tubular evoluiu com empiema de fácil resolução, sem acréscimo de morbidade. Dois pacientes

tiveram como complicação hemoptise de pequena monta e autolimitada, sem necessidade de broncoscopia posterior. Em 8 pacientes, foi observada na TC de controle pós-punção hemorragia alveolar no trajeto da agulha, observação meramente radiológica e sem repercussões clínicas. Não foram descritas outras complicações, tais como hemotórax, embolia gasosa ou disseminação de células tumorais. Em 62 (63,9%) do total de biópsias, não houve nenhum tipo de complicação. Também não houve óbitos relacionados ao procedimento.

Discussão Todas as punções biópsias tiveram a obrigatoriedade de transpassar o mínimo possível de parênquima pulmonar não atelectasiado, evitando uma maior passagem da agulha e um maior risco de pneumotórax.(3-6) O efeito da punção biópsia guiada por agulha fina de lesões pulmonares sobre o manejo clínico do paciente varia a cada caso. Aspectos importantes da sua utilidade são a acurácia para o diagnóstico de lesões malignas, a capacidade de

Figura 2 - Imagens de TC de pacientes com diagnósticos de lesões benignas pela biópsia: hamartoma condroide (2a); criptococose pulmonar com exame micológico direto positivo (2b); e tuberculose pulmonar com cultura positiva (2c).

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Tabela 2 - Diagnóstico final obtido por biópsia aspirativa. Diagnóstico

Pacientes, n Maligno 65 Carcinoma epidermoide 25 Neoplasia maligna de linhagem epitelial 15 Adenocarcinoma 10 Neoplasia maligna pouco diferenciada 4 Carcinoma não pequenas células 2 Neoplasia maligna de células pequenas 1 Neoplasia maligna de grandes células 1 Plasmocitoma 1 Metástase de carcinoma pancreático 1 Metástase de adenocarcinoma de 1 próstata Falso-negativo 4 Benigno 17 Alterações inflamatórias/inespecíficas 11 Hamartoma 1 Criptococose 1 Tuberculose 1 Falso-positivo 3

estabelecer subtipos de neoplasia eficientemente, a capacidade de realizar diagnósticos benignos específicos e, consequentemente, a capacidade de diminuir a indicação de cirurgia (toracotomia ou cirurgia torácica videoassistida) para a análise de casos.(7) Pacientes com lesões pulmonares de alta probabilidade de malignidade, ressecáveis cirurgicamente, e sem contraindicação clínica ou oncológica do procedimento devem seguir diretamente à cirurgia com análise histopatológica de congelação perioperatória, evitando demoras no diagnóstico e no tratamento, além do aumento de custo e da morbidade na investigação. Nesses casos, a punção biópsia, mesmo com o resultado da citologia negativa, não evitaria a indicação Tabela 3 - Medidas de acurácia diagnóstico de neoplasia. Medidas Sensibilidade Especificidade Acurácia Taxa de falso-positivos Taxa de falso-negativos Razão de verossimilhança positiva Razão de verossimilhança negativa

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da técnica para o % IC95% 93,8 88,0 99,7 82,4 64,2 100,0 91,5 85,4 97,5 17,6 0,0 35,8 6,2 0,3 12,0 5,32 0,07

de cirurgia pelas características radiológicas sugestivas de lesão neoplásica, muitas vezes associadas à exposição ativa ou passiva de tabagismo. A confirmação citológica ou histológica de neoplasia maligna é definitiva. Entretanto, estabelecer o diagnóstico definitivo de uma lesão benigna traz inúmeras dificuldades. O achado de células inflamatórias não é suficiente para confirmar um diagnóstico de benignidade, nem para excluir malignidade. O diagnóstico de doença benigna deve ser específico para excluir neoplasia.(7,8) Por esse motivo, nos casos de laudos citológicos sugestivos de benignidade, mas não específicos, a investigação prosseguiu com biópsia cirúrgica ou acompanhamento clínico e radiológico. Um diagnóstico benigno específico contribui muito na investigação, evitando uma possível cirurgia ou o acompanhamento de longo prazo nos pacientes com risco cirúrgico elevado. Com exceção de lesões específicas, como hamartomas ou infecções, o diagnóstico específico somente por análise citológica de punções com agulha fina tem baixo rendimento, variando de 12-68%.(7,9,10) No presente estudo, esse diagnóstico ocorreu em 17,6% dos casos comprovadamente benignos, tendo 1 paciente o diagnóstico final de hamartoma e 2 de infecção localizada, resultados compatíveis com a literatura.(7) Por outro lado, pela análise histopatológica proveniente de biópsia com agulhas cortantes de maior calibre, esse índice varia de 52-91%.(10,11) Estudos sugerem um aumento de até 63% no número de diagnósticos finais especificamente para lesões benignas a partir de análise citológica e histopatológica concomitantes.(9,10,12) A acurácia para o diagnóstico de lesões malignas varia de 70-100%.(7,9,10,13-18) Resultados falso-positivos são normalmente abaixo de 4%.(7) A acurácia aqui apresentada para lesões malignas foi de 91,5%, e a taxa de falsopositivos foi de 17,6% (3 casos), sendo todas as análises citológicas sugestivas de neoplasia, mas não confirmatórias. Esses 3 casos foram levados à biópsia cirúrgica, com diagnóstico final de tuberculose pulmonar, em 2, e fibrose pulmonar, em 1. O pneumotórax é a complicação mais comum das biópsias pulmonares guiadas, realizadas tanto com agulha fina, como com agulhas cortantes de maior calibre. Sua

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incidência varia de 17,9-44,0%, com 0,4-14,3% de pacientes necessitando de drenagem tubular. (7) No presente estudo, foi observada ocorrência de pneumotórax em 27,8% dos casos, e foi necessária a realização da drenagem tubular em 12,4%. Vários fatores de risco influenciam a incidência de pneumotórax pós-punção. O principal fator de risco relacionado ao paciente é o enfisema pulmonar severo ou a DPOC, relevante tanto para o aumento da incidência de pneumotórax, como para a necessidade de drenagem tubular depois de observado o pneumotórax.(3-5,19) Dois grupos de autores estabeleceram uma relação direta do grau de severidade da DPOC, medido por VEF1 em espirometria, com o aumento do risco de pneumotórax e a necessidade de drenagem tubular.(5,19) Os fatores de risco para pneumotórax relevantes relacionados à lesão são sua profundidade em relação à parede torácica e o tamanho reduzido da lesão, aumentando a dificuldade do procedimento.(3-5,10,15) No presente estudo, não foram consideradas como contraindicações absolutas ao procedimento a DPOC grave (VEF1 < 1,0 L) e a distância da lesão em relação à parede torácica. Em 3 casos, a necessidade de drenagem tubular foi imediata, por descompensação clínica rápida em pacientes com quadro de DPOC grave. O material para drenagem deve estar disponível no local da biópsia para a rápida abordagem, além de outros materiais e medicações para reanimação cardiopulmonar. Drenos de menor calibre são eficientes para o pneumotórax pós-biópsia,(20) de mais fácil e rápido manuseio, introduzidos por meio de punção. A hemoptise resultante de hemorragia pulmonar focal ocorre em até 10% dos casos pós-biópsia pulmonar e é a causa mais comum de óbito relacionada ao procedimento. Esse tipo de complicação está mais relacionado às punções biópsias realizadas com agulhas cortantes e com diâmetro maior que 18 gauge.(7,14) No presente estudo, como em outros realizados com agulha fina, a taxa de hemoptise foi baixa e autolimitada. Hemotórax, embolia gasosa e disseminação de células tumorais são complicações raras e não foram observadas no presente estudo. Pode-se concluir que, no presente estudo, a punção biópsia aspirativa por agulha fina guiada por TC de lesões pulmonares tem boa viabilidade diagnóstica para lesões malignas, com baixa

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morbidade, sem complicações em longo prazo e sem óbitos relacionados ao procedimento, sendo um instrumento importante na investigação diagnóstica de neoplasia pulmonar. Além disso, ela é uma alternativa à biópsia cirúrgica nos casos em que essa não é possível ou não trará benefício adicional ao paciente.

Agradecimentos Agradecemos a Fátima Aparecida Magalhães Costa e a todos os médicos residentes das disciplinas de cirurgia torácica e anatomia patológica que participaram dos procedimentos realizados e das análises de material. Também agradecemos a Romuel Braz Rodriguez Romualdo, responsável pela formatação do arquivo digital do presente estudo.

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Sobre os autores Cristiano Dias de Lima

Médico Adjunto. Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital Central do Exército, Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Rodolfo Acatauassu Nunes

Professor Adjunto Livre-Docente. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FCM/UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Eduardo Haruo Saito

Professor Adjunto. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FCM/UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Cláudio Higa

Professor Assistente. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FCM/UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Zanier José Fernando Cardona

Professor Adjunto. Disciplina de Radiologia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FCM/ UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

Denise Barbosa dos Santos

Médica Citologista. Disciplina de Anatomia Patológica, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro – FCM/UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Brasil.

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Artigo Original Características de pacientes com DPOC internados em UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias no Brasil* Characteristics of COPD patients admitted to the ICU of a referral hospital for respiratory diseases in Brazil

Mariângela Pimentel Pincelli, Ana Cristina Burigo Grumann, Camilo Fernandes, André G C Cavalheiro, Daiane A P Haussen, Israel Silva Maia

Resumo Objetivo: Relatar dados referentes às internações de pacientes com DPOC na UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias, incluindo desfechos e avaliando seu atendimento. Métodos: Estudo de uma série de pacientes internados por insuficiência respiratória e DPOC na UTI do Hospital Nereu Ramos, localizado na cidade de Florianópolis (SC) no período entre outubro de 2006 e outubro de 2007. Dados demográficos, causas da internação, tratamento farmacológico, suporte ventilatório, duração e complicações da internação, mortalidade em UTI e mortalidade em 28 dias foram obtidos através de consulta aos prontuários médicos. O índice Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) foi calculado. A mortalidade em 18 meses foi avaliada através de posterior contato telefônico. Resultados: No período, foram internados 192 pacientes na UTI, 24 dos quais (12,5%) com insuficiência respiratória e DPOC. O tempo médio de internação na UTI foi de 12,0 ± 11,1 dias. A ventilação não invasiva foi utilizada em 10 dos 24 pacientes (41,66%) e falhou em 5/10. A ventilação mecânica invasiva (VMI) foi utilizada em 15 pacientes (62,5%). As taxas de mortalidade na UTI e aquela em 28 dias foram de 20,83% e 33,33%, respectivamente. Entretanto, decorridos 18 meses, a mortalidade foi de 62,5%. Conclusões: A insuficiência respiratória relacionada à DPOC foi responsável por 12,5% das internações na UTI. Houve necessidade de intubação orotraqueal e utilização de VMI em 62,5% dos pacientes. A mortalidade na UTI estava de acordo com a predita pelo índice APACHE II, mas a mortalidade tardia foi elevada. Descritores: Epidemiologia; Respiração artificial; Insuficiência respiratória; Unidades de terapia intensiva; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Mortalidade.

Abstract Objective: To report data regarding COPD patients admitted to the ICU of a referral hospital for respiratory diseases, including outcomes and treatment evaluation. Methods: Study of a series of patients with respiratory failure and COPD admitted to the ICU of Nereu Ramos Hospital, located in the city of Florianópolis, Brazil, between October of 2006 and October of 2007. Data related to demographics, causes of hospitalization, pharmacological treatment, ventilatory support, length of hospital stay, in-hospital complications, ICU mortality, and 28-day mortality were obtained from the medical charts of the patients. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) scores were calculated. Mortality at 18 months was assessed by subsequent telephone calls. Results: During the study period, 192 patients were admitted to the ICU, 24 (12.5%) of whom were diagnosed with respiratory failure and COPD. The mean length of ICU stay was 12.0 ± 11.1 days. Noninvasive ventilation was used in 10 of the 24 patients (41.66%) and failed in 5 of those 10. Invasive mechanical ventilation (IMV) was used in a total of 15 patients (62.5%). Overall ICU mortality and 28-day mortality were 20.83% and 33.33%, respectively. However, 18-month mortality was 62.5%. Conclusions: Respiratory failure associated with COPD was responsible for 12.5% of the ICU admissions. Orotracheal intubation and IMV were necessary in 62.5% of the cases. The ICU mortality rate was in accordance with that predicted by the APACHE II scores. However, late mortality was high. Keywords: Epidemiology; Respiration, artificial; Respiratory insufficiency; Pulmonary disease, chronic obstructive; Intensive care units; Mortality.

* Trabalho realizado na Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil. Endereço para correspondência: Mariangela Pimentel Pincelli. Rua Sebastião Laurentino da Silva, 126, apto. 706, Córrego Grande, CEP 88037-400, Florianópolis, SC, Brasil. Tel 55 48 3216-9441. E-mail: maripipin@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 27/5/2010. Aprovado, após revisão, em 17/2/2011.

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Pincelli MP, Grumann ACB, Fernandes C, Cavalheiro AGC, Haussen DAP, Maia IS

Introdução A DPOC tem merecido grande interesse e preocupação da comunidade médica e científica por seu comportamento epidemiológico de crescente prevalência e mortalidade. Atualmente, em âmbito mundial, a DPOC constitui a quarta causa mais frequente de mortalidade e, diferentemente das outras causas, não se observa tendência à diminuição ou à estabilização desse comportamento epidemiológico.(1-3) No Brasil, também vem ocorrendo um aumento do número de óbitos por DPOC: na década de 1980, a taxa de mortalidade era de 7,88/100.000 habitantes, passando para 19,04/100.000 habitantes na década de 1990.(1-2) A DPOC tem história natural de progressiva piora na função pulmonar e na frequência de sintomas respiratórios, com prejuízo da qualidade de vida e restrição da autonomia dos pacientes. (3-5) A deterioração gradual típica da doença pode ser entremeada por períodos de piora aguda, clínica e funcional, conhecidos como episódios de exacerbações da DPOC, que podem determinar aumento do trabalho respiratório e falência respiratória, com necessidade da instituição de suporte ventilatório(6,7) e internação em UTI.(8,9) Não encontramos relatos, publicados na literatura nacional, acerca de internações de pacientes com DPOC em UTI. Por isso, estudamos a população de pacientes com DPOC internados na UTI de um hospital terciário de referência para o tratamento de pacientes com doenças respiratórias no estado de Santa Catarina de forma a avaliar suas características e evolução clínica.

Métodos Realizou-se um estudo de série de casos de pacientes com DPOC, internados na UTI do Hospital Nereu Ramos, localizado na cidade de Florianópolis (SC), no período compreendido entre outubro de 2006 e outubro de 2007, através de consulta aos prontuários médicos. Foram anotados os dados relacionados à idade, sexo, causas de internação na UTI, presença de comorbidades, bem como os dados clínicos das primeiras 24 h de internação, necessários para o cálculo do índice prognóstico

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Também foram anotados, quando estavam disponíveis, os dados referentes ao tratamento e à utilização de oxigênio domiciliar. A avaliação espirométrica foi considerada como a forma de avaliar a gravidade da DPOC, segundo a estratificação proposta pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).(3,4,11,12) Em relação às internações em UTI propriamente ditas, observamos se havia ou não a prescrição de drogas broncodilatadoras, corticosteroides sistêmicos, antibióticos e profilaxia para eventos tromboembólicos. A necessidade de suporte ventilatório foi avaliada, anotando-se o tipo de suporte instituído, os parâmetros escolhidos em sua instalação e a gasometria de controle. Foram avaliados os dias de internação na UTI, os dias de internação hospitalar, os dias passados em suporte ventilatório, a necessidade de realização de traqueostomia e a presença de complicações da internação, como eventos coronarianos, arritmias, hemorragias digestivas, barotraumas e pneumonias associadas à ventilação mecânica. Finalmente, observou-se a mortalidade dos pacientes na UTI e a mortalidade de 28 dias. A mortalidade em 18 meses após a internação hospitalar foi obtida através de consultas telefônicas aos familiares ou pacientes. Utilizou-se a análise estatística descritiva das variáveis estudadas, relatando-as em termos de médias, para as medidas de centralidade, e desvio-padrão para a noção de dispersão das variáveis contínuas, assim como a frequência de observação para as variáveis categóricas.

Resultados No período estudado, observou-se um total de 192 internações de pacientes na UTI, 24 dos quais (12,5%) eram pacientes com DPOC. O tempo médio de internação na UTI foi de 12,0 ± 11,1 dias. O diagnóstico de DPOC foi baseado em dados de espirometria em 16 pacientes (VEF1/CVF após broncodilatador < 0,7); em 2 pacientes, a presença de hiperinsuflação pulmonar foi confirmada por laudo de um radiologista à radiografia de tórax ou à TC de tórax; e em 6, o diagnóstico foi feito através do laudo de um médico pneumologista. A gravidade da DPOC foi baseada nos dados de VEF1 após o uso de broncodilatador, segundo a estratificação

Características de pacientes com DPOC internados em UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias no Brasil

proposta pela GOLD(3): DPOC moderada em 5/16 pacientes (31,25%), DPOC grave em 7/16 pacientes (43,75%) e DPOC muito grave em 4/16 pacientes (25%). Não possuíam resultados espirométricos 8/24 pacientes (33,33%). Os pacientes tinham média de idade de 70,9 ± 7,6 anos e eram predominantemente mulheres (13/24; 54,2%). A média do índice prognóstico APACHE II foi de 22,88 ± 5,46, com mortalidade predita calculada de 37,31 ± 18,25%.(10) A causa mais frequente de internação na UTI foi exacerbação aguda da DPOC, observada em 11/24 pacientes (45,83%), seguida por pneumonia adquirida na comunidade, em 8/24 pacientes (33,33%), e por causas cardiológicas (arritmia, edema pulmonar e evento isquêmico), em 3/24 pacientes (12,50%). Os outros 2 pacientes foram internados por pneumonia obstrutiva e por pneumomediastino, respectivamente (Figura 1). As principais comorbidades foram hipertensão arterial sistêmica, observada em 11/24 pacientes (45,83%), e diabetes mellitus, em 8/24 pacientes (33,33%). A Tabela 1 mostra as características demográficas e clínicas da série de pacientes. Anteriormente à internação na UTI, 14 (58,33%) desses pacientes faziam uso de broncodilatadores de longa duração e de corticosteroides inalatórios, 12 (50,00%) utilizavam tiotrópio, e 12 (50,00%) faziam uso de corticosteroides sistêmicos. Dos 24 pacientes, 17 (70,83%) utilizavam a oxigenoterapia domiciliar, 16 (66,66%) foram vacinados contra influenza sazonal, e 11 (45,83%) foram vacinados contra pneumococos. Na UTI, todos os pacientes receberam salbutamol e hidrocortisona por via endovenosa, bem como enoxaparina s.c. para profilaxia de tromboembolismo venoso. Todos também receberam antibioticoterapia, observando-se uma preferência pela prescrição de beta-lactâmicos (16/24 pacientes; 66,66%) e quinolonas (12/24 pacientes; 50,00%). A ventilação não invasiva (VNI) foi utilizada em 10/24 pacientes (41,67%), como suporte ventilatório inicial. Houve falência dessa abordagem em 5/10 pacientes (50,00%). Foram intubados e submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI) 15/24 pacientes (62,5%), com preferência pelo modo ventilatório controlado a volume (9/15; 60,0%), seguido de pressão de suporte (3/15;

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Figura 1 - Causas de internação dos pacientes na UTI: exacerbação da DPOC (EDPOC), pneumonia adquirida na comunidade (PAC) e causas cardiovasculares (CV).

20,0%) e pressão controlada (3/15; 20,0%). Os parâmetros ventilatórios utilizados foram: positive end-expiratory pressure (PEEP, pressão expiratória final positiva) média de 7,4 ± 1,6 cmH2O, volume corrente (VC) de 7,8 ± 2,5 mL/kg de peso ideal, com pressão de pico inspiratória (PPI) de 26,3 ± 7,8 cmH2O. A relação PaO2/FiO2 média foi de 236,7 ± 77,0. O tempo médio de VMI foi de 6,95 ± 11,90 dias, e traqueostomia foi realizada em 6/15 pacientes (40,0%). O desmame da VMI foi realizado após a estabilização do quadro clínico, com redução gradual da pressão de suporte até o valor de 8 cmH2O, mantendo VC ≥ 5 mL/kg, FR < 30 ciclos/min e PEEP ≤ 6 cmH2O. A extubação era realizada após o sucesso na manutenção da ventilação espontânea com o teste de tubo T, por 30 min. A VNI foi utilizada como método facilitador de desmame em 5/15 pacientes (33,3%).

Tabela 1 - Dados demográficos e clínicas.a Características Pacientes, n Idade, anos Sexo feminino, % APACHE II Mortalidade predita APACHE II em % Hipertensão arterial sistêmica, % Diabetes mellitus, % Oxigenoterapia domiciliar, %

características Resultados 24 70,9 ± 7,6 54,2 22,88 ± 5,46 37,30 ± 18,35 45,83 33,33 70,83

APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado.

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A pneumonia associada à ventilação mecânica foi a complicação mais frequente, presente em 4 dos 15 pacientes submetidos à VMI (26,67%), seguida por barotrauma, observado em 2/15 pacientes (13,33%). Dentre os 24 pacientes estudados, 8 (33,33%) faleceram em 28 dias. Houve 5 óbitos na UTI (20,83%) e 3 após a alta para a enfermaria. As principais causas de morte foram insuficiência respiratória, responsável por 4/8 óbitos (50%); falência de múltiplos órgãos e sistemas, em 2/8 óbitos (25%); e insuficiência cardíaca, em 2/8 óbitos (25%). Após 18 meses da internação inicial, a mortalidade observada foi de 15 pacientes (62,5%). A Tabela 2 sumariza as características do suporte ventilatório e os principais desfechos clínicos observados nesta série de pacientes

Discussão Este estudo mostra que a insuficiência respiratória relacionada à DPOC não foi uma causa de internação frequente no nosso serviço,

Tabela 2 - Características do suporte ventilatório e desfechos clínicos.a Características Resultados VNI, % 41,67 Falha na VNI, % 50 IOT, % 62,5 VCV, % 60 PS, % 20 VCP, % 20 PEEP, cmH2O 7,4 ± 1,6 VC, mL/kg 7,8 ± 2,5 PPI, cmH2O 26,3 ± 7,8 PaO2/FiO2 236,7 ± 77 Tempo UTI, dias 12,0 ± 11,1 Tempo VMI, dias 6,95 ± 11,9 Traqueostomia, % 40 PAVM, % 26,7 Mortalidade UTI, % 20,83 Mortalidade 28 dias, % 33,3 Mortalidade 18 meses, % 62,5 NI: ventilação não invasiva; IOT: intubação orotraqueal; VCV: ventilação controlada a volume; PS: pressão de suporte; VCP: ventilação controlada a pressão; PEEP: positive end-expiratory pressure; VC: volume corrente; PPI: pressão de pico inspiratório; VMI: ventilação mecânica invasiva; e PAVM: pneumonia associada à ventilação mecânica. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado.

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apesar de se tratar de um hospital de referência para o tratamento de doenças respiratórias. A mortalidade durante a internação na UTI foi relativamente pequena (5/24 pacientes; 20,8%), e a mortalidade nos primeiros 28 dias foi de 8/24 (33.3%), compatível com a esperada pelo cálculo do índice APACHE II. Observou-se elevada mortalidade tardia (15/24; 62,5%) nos 18 meses subsequentes às internações. Dessa forma, o manejo desses pacientes pode ser considerado adequado, com boa sobrevida ao agravo agudo que ocasionou a internação na UTI,(13) mas houve elevada mortalidade no período que se seguiu à internação. Poucos estudos focalizaram o acompanhamento de longo prazo desses pacientes(14-17) e, na literatura nacional, não encontramos relatos semelhantes. A internação dos pacientes com DPOC grave em UTI é um tema controverso. Se considerarmos que a doença tem um curso inexorável, com piora gradativa da função pulmonar e consequente piora da qualidade de vida, pode-se discutir a característica terminal desses pacientes, com a indicação de cuidados paliativos em sua assistência. Por outro lado, alguns estudos demonstraram boa sobrevida à internação na UTI,(14-16) o que, aliado ao fato de haver indeterminação acerca dos fatores envolvidos no prognóstico de médio e longo prazo, faz com que a decisão de internação e de instituição de suporte ventilatório seja muitas vezes a opção escolhida. Apesar da variabilidade das taxas de mortalidade na UTI, o presente estudo vem ao encontro ao relatado por outros pesquisadores, tais como Rivera-Fernández et al., que relataram mortalidade de 31,8%(14); Connors et al., com mortalidade de 11%(8); Sennef et al., com mortalidade de 30%(15); Breen et al., com mortalidade de 20,3%(16); e Ai-Ping et al., com mortalidade de 24,5%.(17) A mortalidade tardia é alta, variando entre os estudos, de 43% a 75%, em concordância com nossa observação. Acreditamos que esse fato possa ter como explicação fisiopatológica a piora da função pulmonar, a demora de sua recuperação e a modificação na inflamação das vias aéreas e no clearance mucociliar. Além disso, deve estar envolvida a piora da função muscular respiratória, associada ao desuso relacionado ao período em VMI e ao uso de corticosteroides e de bloqueadores neuromusculares.(18,19)

Características de pacientes com DPOC internados em UTI de um hospital de referência para doenças respiratórias no Brasil

Esses fatores apontam para a necessidade de intensificação do tratamento nutricional, fisioterápico e médico durante o período de recuperação após o agravo agudo. Em um estudo multicêntrico realizado na Espanha e relatado em 2006 que envolveu 508 pacientes com DPOC internados em 86 UTI, Rivera-Fernández et al. (14) observaram que a taxa de mortalidade tardia relacionava-se diretamente à qualidade de vida antes da internação hospitalar. Esse dado, bem como outros possíveis índices prognósticos, não puderam ser avaliados no presente estudo. Estudos retrospectivos têm o viés de pouca homogeneidade e incompletude de dados pela dificuldade de se encontrar prontuários médicos adequadamente preenchidos. Isso é notado no presente estudo, principalmente em relação à confirmação diagnóstica de DPOC. A avaliação espirométrica estava disponível em apenas 16 pacientes. Esse fato também foi observado em um estudo populacional recente realizado em nosso meio, que mostrou que a espirometria era um exame subutilizado mesmo na presença de sintomas respiratórios crônicos e em pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de DPOC.(2) Quanto ao tratamento farmacológico dos pacientes internados na UTI, encontramos grande homogeneidade na prescrição de broncodilatadores e de corticosteroides endovenosos, assim como na profilaxia de tromboembolismo pulmonar, que foram utilizados na maioria da população observada. A antibioticoterapia também foi amplamente utilizada, em conformidade com as recomendações da literatura médica.(1,3,4,18,20,21) O suporte inicial aos pacientes com insuficiência respiratória crônica agudizada deve ser baseado na utilização de drogas broncodilatadoras, no tratamento da causa desencadeante, na administração de corticosteroides sistêmicos e na suplementação de oxigênio. Quando há a necessidade de suporte ventilatório, deve-se tentar inicialmente a instituição de VNI. Essa é considerada o tratamento de excelência, nesses casos, e está amparada por uma ampla literatura a qual ela se relaciona: menor taxa de intubação traqueal, menor risco de infecções, menor tempo de internação em UTI e, consequentemente, menor mortalidade.(4,9,22-24) A VNI foi um recurso amplamente utilizado em nossa população.

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A VMI foi utilizada na falha da VNI ou naqueles com necessidade de próteses ventilatórias. Foram utilizadas PEEP e PPI baixas, em consonância com as recomendações de VMI para esses pacientes,(9) o que provavelmente determinou a baixa incidência de barotraumas. Em suma, o tratamento dispensado foi coerente com o preconizado pela literatura médica, o que pode explicar a alta porcentagem de sobrevida durante a internação na UTI observada nessa população. No entanto, resta como desafio a melhora na sobrevida de longo prazo e na qualidade de vida desses pacientes após os episódios de piora da insuficiência respiratória em DPOC. Além da terapia medicamentosa adequada, aconselham-se a utilização de programas de reabilitação respiratória e muscular, a melhora nutricional e o aconselhamento acerca de manobras conservadoras de energia,(1,3,4,25) com o intuito de recuperar o máximo da autonomia e do bem-estar do paciente. Por fim, é importante ressaltar a pobreza de relatos acerca da sobrevida de longo prazo e da falta de estudos com um maior número de pacientes em nossa literatura. Assim, são bem-vindos estudos adicionais com maior casuística, de forma a se poder determinar quais fatores se relacionam ao prognóstico e orientar as decisões no cuidado desses pacientes.

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Sobre os autores Mariângela Pimentel Pincelli

Professora Adjunta. Disciplina de Pneumologia, Universidade Federal de Santa Catarina; Médica Intensivista. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Ana Cristina Burigo Grumann

Médica Assistente. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Camilo Fernandes

Médico Pneumologista. Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

André G C Cavalheiro

Médico Estagiário. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Daiane A P Haussen

Médica Estagiária. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Israel Silva Maia

Médico Chefe. Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Nereu Ramos, Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

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Artigo Original Adesão ao tratamento da tuberculose após a instituição da estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba, Grande São Paulo* Compliance with tuberculosis treatment after the implementation of the directly observed treatment, short-course strategy in the city of Carapicuíba, Brazil

Amadeu Antonio Vieira, Sandra Aparecida Ribeiro

Resumo Objetivo: Verificar a adesão ao tratamento dos casos atendidos no programa de controle da tuberculose do município de Carapicuíba (SP), antes e após a implantação da estratégia directly observed treatment, short-course (DOTS, tratamento supervisionado). Métodos: Estudo operacional do tipo coorte histórica a partir dos registros de comparecimento e evolução do tratamento dos pacientes submetidos ao tratamento autoadministrado (TAA) e daqueles submetidos a DOTS. Tábuas de desfecho de tratamento mês a mês foram elaboradas, e a probabilidade de adesão foi calculada para cada grupo de pacientes. Resultados: Um total de 360 pacientes com tuberculose preencheu os critérios de elegibilidade: 173 (48,1%) no grupo TAA e 187 (51,9%) no grupo TS. A adesão ao tratamento foi 6,1% maior no grupo DOTS do que no grupo TAA. Ao final de seis meses, 91,6% dos pacientes sob TS completaram o tratamento padrão, enquanto 85,5% dos pacientes do grupo TAA completaram o tratamento. Conclusões: Este estudo mostrou que a estratégia DOTS pode ser realizada com sucesso em unidades básicas de saúde e que essa estratégia foi mais efetiva que o TAA nesta população de pacientes de uma cidade com população de baixa renda e alta carga de tuberculose. Descritores: Tuberculose; Mycobacterium tuberculosis; Resultado de tratamento; Adesão ao medicamento.

Abstract Objective: To determine the compliance with tuberculosis treatment among patients enrolled the tuberculosis control program in the city of Carapicuíba, Brazil, before and after the implementation of the directly observed treatment, short-course (DOTS) strategy. Methods: A retrospective historical cohort study of operational aspects based on records of attendance and treatment evolution of patients in self-administered treatment (SAT) and of those submitted to DOTS. Monthly treatment outcome tables were created, and the probability of compliance with the treatment was calculated for both groups of patients. Results: A total of 360 patients with tuberculosis met the inclusion criteria: 173 (48.1%) in the SAT group; and 187 (51.9%) in the DOTS group. Treatment compliance was 6.1% higher in the DOTS group than in the SAT group. The proportion of patients completing the six months of treatment was 91.6% and 85.5% in the DOTS group and in the SAT group, respectively. Conclusions: The results of this study show that DOTS can be successfully implemented at primary health care clinics. In this population of patients, residents of a city with low incomes and a high burden of tuberculosis infection, DOTS was more effective than was SAT. Keywords: Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Treatment outcome; Medication adherence.

* Trabalho realizado no Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Saúde e Medicina Preventiva do Município de Carapicuíba, Carapicuíba (SP) Brasil e no Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Amadeu Antonio Vieira. Alameda dos Lírios, 150, Vila Lourdes, CEP 06394-010, Carapicuíba, SP, Brasil. Tel. 55 11 4164-3866. E-mail: vieiratb@gmail.com Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da United States Agency for International Development (USAID-Brasil). Recebido para publicação em 17/3/2010. Aprovado, após revisão, em 6/11/2010.

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Vieira AA, Ribeiro SA

Introdução A tuberculose (TB) continua a ser um desafio e um grande problema de saúde pública em pleno século XXI, apesar de existirem esquemas terapêuticos com eficácia superior a 95% para os doentes com TB infectados por Mycobacterium tuberculosis suscetível aos medicamentos de primeira linha. Um grande número de pacientes não adere ao tratamento, especialmente nos países em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, onde a carga de TB é muito maior, tais como Uganda (13,0%), Nigéria (10,0%), Federação Russa (9,6%), África do Sul (9,1%), Brasil (8,3%), entre outros.(1-3) Na tentativa de explicar a baixa adesão ao tratamento, muitos fatores têm sido relatados, como os baixos valores investidos na manutenção e no financiamento dos programas, a baixa qualidade dos serviços de saúde, a desmotivação dos profissionais, a coinfecção por HIV, a pauperização da população marginalizada e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde por parte de certos grupos considerados vulneráveis, marcadamente nos grandes centros urbanos, tais como desempregados, moradores de rua, alcoolistas crônicos e usuários de drogas.(4,5) No ano 2000, a Organização das Nações Unidas elaborou metas para o “Desenvolvimento do Milênio” e o combate a certas doenças, entre elas a TB, originando a iniciativa chamada Stop TB, que estabeleceu para o ano de 2015 a redução da incidência e de óbitos por TB em 50%, tomando como base os dados obtidos em 1990. Os dados consolidados do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) brasileiro de 2008 mostraram uma incidência de 37,1/100.000 habitantes, sendo que 20,6/100.000 habitantes eram bacilíferos.(6,7) A partir de 2003, a TB foi colocada na agenda de prioridades das políticas públicas no Brasil, sendo pactuada com os gestores estaduais e municipais a necessidade de detecção de pelo menos 70% dos casos de TB bacilíferos, assim como o aumento da taxa de cura para pelo menos 85%. Para o cumprimento dessa meta, o PNCT fortaleceu e descentralizou a estratégia de tratamento supervisionado, conhecida como directly observed therapy, short-course (DOTS, tratamento diretamente observado de curta duração). Anteriormente, o PNCT já havia elegido 230 municípios prioritários que concentravam a maioria dos casos de TB do J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-231

país segundo critérios epidemiológicos e dados operacionais.(3,7,8) Carapicuíba, cidade-dormitório localizada na região metropolitana da Grande São Paulo, é um dos municípios com maior densidade demográfica do país (10.936 habitantes/ km2) e é considerado um desses municípios prioritários desde 1998 por apresentar uma das maiores incidências de TB do estado de São Paulo (54,2/100.000 habitantes, sendo que 32,3/100.000 habitantes eram bacilíferos — dados referentes a 2005). A estratégia DOTS é composta por cinco pilares fundamentais, a saber: comprometimento político, detecção de casos bacilíferos, tomada supervisionada da medicação, fornecimento regular de tuberculostáticos de primeira linha e implementação de um sistema de notificação e de acompanhamento dos casos.(7-9) Em 2008, o Brasil apresentava cerca de 40% dos casos de TB em tratamento sob regime supervisionado. No entanto, ainda há poucos estudos realizados sob condições não controladas que avaliem os resultados da estratégia DOTS nas unidades de saúde e em programas municipais.(8,9) O objetivo do presente estudo foi verificar a adesão ao tratamento dos casos de TB atendidos no Programa de Controle da Tuberculose (PCT) no município de Carapicuíba, SP, antes e após a implementação da estratégia DOTS.

Métodos Um estudo operacional do tipo coorte histórico foi realizado utilizando os casos de TB tratados pelo PCT do município de Carapicuíba, sob regime de tratamento autoadministrado (TAA), entre 1 de janeiro e 31 de dezembro de 2003, e entre 1 de julho de 2004 e 30 de junho de 2005, após a implantação da estratégia DOTS. Os casos de TB sob DOTS realizaram a tomada da medicação supervisionada na unidade de saúde de referência ou na unidade mais próxima de sua residência, em horário pré-acordado, no mínimo três vezes por semana na fase de ataque e duas vezes por semana na fase de manutenção durante os dias de semana. Aos finais de semana, a medicação era autoadministrada. Para os pacientes com dificuldade de deambulação, a medicação supervisionada foi realizada na residência desses.

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Foi considerado “caso de TB” o indivíduo com diagnóstico confirmado de TB por baciloscopia ou cultura, assim como aquele cujo médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de exames complementares (por exemplo, radiografia, exame anatomopatológico, dosagem de adenosina desaminase, etc.), firmasse o diagnóstico de TB e prescrevesse um dos esquemas de tratamento padrão na época da coleta de dados, com duração de seis meses, para casos novos (virgem de tratamento) ou para retratamentos após recidiva ou abandono. (10) Foi considerado “caso novo de TB” o paciente sem tratamento anterior, aquele submetido a tratamento por menos de 30 dias ou aquele submetido a tratamento anterior há mais de 5 anos, enquanto “caso de retratamento” como o paciente que retornou ao tratamento após o abandono do esquema básico ou que apresentou recidiva após a cura devido a um tratamento prévio realizado há mais de 5 anos. Os casos de TB meningoencefálica, monorresistente ou multirresistente, bem como os casos com transferências confirmadas ou ainda os casos de residentes em outros municípios, foram excluídos do estudo. Como critério de encerramento do tratamento de TB, empregamos as definições do Ministério da Saúde(10): • Alta por cura: Para os casos pulmonares inicialmente positivos, a alta por cura será dada se, durante o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas, uma na fase de acompanhamento e outra ao final do tratamento. • Alta por completar o tratamento: Será dada com base em critérios clínicos e radiológicos, quando o paciente não tiver realizado o exame de baciloscopia por ausência de expectoração e tiver alta com base em dados clínicos e exames complementares, assim como casos de TB pulmonar inicialmente negativos e casos de TB extrapulmonar. • Alta por abandono: O caso que após iniciado o tratamento para TB deixou de comparecer à consulta médica após a data agendada para retorno ou para a ingestão da medicação por mais de trinta dias consecutivos.

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• Alta por mudança de diagnóstico: Será dada quando constatado erro no diagnóstico inicial. • Alta por óbito: Será dada por ocasião do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e independente da causa. • Alta por transferência não confirmada: Será dada quando o doente for transferido para outro serviço de saúde e não foi possível a confirmação de que o paciente compareceu a nova unidade para prosseguimento do tratamento. A partir das fichas de notificação e dos prontuários dos casos de TB, verificou-se a comparabilidade dos grupos TAA e DOTS segundo idade, sexo, grau de instrução, ocupação, sorologia para HIV, localização topográfica da TB, pesquisa de BAAR e tratamento prévio para TB, visto que os grupos são coortes não concorrentes de pacientes tratados no PCT do município e não uma amostra probabilística. (10) Um banco de dados foi elaborado por meio do pacote estatístico Epi Info 2000 versão 3.3. Realizou-se a digitação dupla dos dados para a verificação de sua consistência e eliminação de possíveis erros de digitação. Para a comparação das variáveis sociodemográficas e das características clínicas, foram realizadas análises bivariadas com o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher utilizando-se o mesmo pacote estatístico. O nível de significância adotado foi de p < 0,05. Para a avaliação da adesão ao tratamento entre os dois grupos (TAA e DOTS) empregou-se o método atuarial, mais conhecido como técnica de análise de sobrevida ou tábua de sobrevida. (11) Considerou-se como sobrevida, no presente estudo, a adesão ao tratamento, ou seja, o tempo desde a entrada dos casos de TB no estudo (data do início do tratamento padrão do Ministério da Saúde) até a ocorrência do evento de interesse (data da alta por cura ou por completar tratamento) a variável dependente; quando ocorrer perda do segmento dos casos, exceto no caso de abandono, a técnica denomina esse evento de observações incompletas ou casos censurados (wx). Esse método calcula as probabilidades da adesão do tratamento em intervalos fixados previamente (consultas mensais de acompanhamento), e o número de expostos ao risco de abandono corresponde J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-231

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aos pacientes em tratamento ao início de cada intervalo x. O número de expostos (lx) é ajustado de acordo com o número de censuras que ocorreram nesse período, na suposição de que as censuras ocorreram uniformemente durante o período x. Assim, na presença de censura, é realizado um ajuste no número de pacientes em tratamento e expostos ao risco de abandono no início do período x (l*x), subtraindo-se metade das censuras do total de expostos ao risco no início do período, supondo que as censuras estiveram, em média, expostas ao risco de abandono apenas metade do intervalo de seguimento. Nessa técnica, o tempo também é dividido em intervalos fixos (mensal), e a probabilidade de abandono (qx) e a de adesão ao tratamento (px) são calculadas para cada um dos intervalos.(12,13) Tem-se, então: (px = 1 - qx), (qx = dx/l*x), e l*x = lx - (wx/2) onde: • px = probabilidade condicional de adesão ao tratamento no intervalo x • qx = probabilidade condicional de abandono do tratamento no intervalo x • l*x = número de expostos ao risco de abandono, no intervalo x, corrigidos de acordo com as censuras ocorridas no intervalo x • lx = número de pacientes expostos ao risco de abandono no início do período • dx = número de pacientes que abandonaram o tratamento • wx = número de pessoas censuradas no intervalo x Calcularam-se IC95% para as probabilidades de adesão ao tratamento em percentagem a partir das tabuas de sobrevida, que foram apresentadas em forma de gráficos, mostrando as probabilidades condicionais de adesão por intervalos x (mensais) até o último mês de acompanhamento (sexto mês), o que resultou na adesão final ao tratamento (alta por cura ou por completar tratamento). O protocolo deste estudo foi apresentado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo.

Resultados Um total de 360 casos preencheu os critérios de elegibilidade, sendo 173 casos do grupo TAA J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-231

(48,1%) e 187 do grupo DOTS (51,9%). Foram excluídos 39 casos, pelos seguintes critérios: 23 (59,0%) por transferência confirmada, 9 (23,1%) por presença de mono ou multirresistência, 4 (10,2%) por residência em outros municípios e 3 (7,7%) por TB meningoencefálica. A média de idade dos casos foi de 37,3 anos (variação: 4-84 anos), com predomínio do sexo masculino (60,6%). Com relação ao grau de instrução, 27,1% apresentavam até 3 anos de estudos, e somente 36,3% estudaram por mais de 8 anos. Quanto à ocupação, 26,9% dos casos eram do lar ou estudantes, 45,3% eram empregados com registro em carteira, e 27,8% não tinham registro em carteira ou estavam desempregados. Dos 237 indivíduos testados para HIV, 119 (50,2%) pertenciam ao grupo TAA e 118 (49,8%) ao grupo DOTS. Dos indivíduos testados, 18 (7,6%) tiveram resultados positivos (9 coinfectados em cada grupo). Do total de casos estudados, 301 (83,6%) apresentavam TB pulmonar, dos quais 211 (70,1%) eram bacilíferos. Dos 59 casos diagnosticados como TB na forma clínica extrapulmonar, 35 (59,3%) apresentavam TB pleural, 10 (16,9%) apresentavam TB ganglionar periférica, 3 (5,1%) tinham a forma miliar, 2 (3,4%) tinham a forma óssea, e 9 (15,3%) apresentavam outras formas de TB. Na Tabela 1, verificamos que não houve diferenças significativas entre os pacientes dos grupos TAA e DOTS para as variáveis sociodemográficas, “coinfecção HIV/TB” e “localização topográfica da doença”, descritas acima. Para a variável “tratamento prévio”, o grupo TAA apresentou uma maior proporção de casos de retratamentos do que o grupo DOTS, e essa diferença foi significativa. As Figuras 1-4 foram construídas segundo as informações colhidas das tábuas de sobrevida, com as probabilidades condicionais de adesão ao tratamento mensal (intervalos de x1 a x6), para verificar a porcentagem das altas por cura dos casos de TB em tratamento no PCT do município de Carapicuíba de acordo com a estratégia utilizada (TAA ou DOTS). Na Figura 1, observou-se ao final do intervalo de seis meses do início do tratamento uma diferença significativa de efetividade para o grupo DOTS em relação ao TAA (6,09%), visto que não houve interceptação entre as linhas segundo os dois grupos de comparação. A probabilidade de

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Tabela 1 - Características gerais dos casos de tuberculose entre os grupos de tratamento autoadministrado e tratamento supervisionado, Programa de Controle da Tuberculose, Carapicuíba, 2003-2005. Características gerais TAA TS n % n % Sexo Masculino 106 61,27 112 59,89 Feminino 67 38,73 75 40,11 Idade, anos 0-19 13 7,51 24 12,83 20-39 80 46,24 84 44,92 40-49 50 28,90 36 19,25 ≥ 50 30 17,34 43 22,99 Escolaridade, anosa 0-3 56 32,94 39 21,67 4-7 55 32,35 73 40,56 ≥8 59 34,71 68 37,78 Ocupaçãob Do lar/estudante 43 25,15 52 28,57 Com registro 83 48,54 77 42,31 Sem registro/desempregado 45 26,32 53 29,12 Teste para HIV Positivo 9 5,2 9 4,81 Negativo ou não realizado 164 94,8 178 95,19 Tipo de tuberculose Pulmonar 148 85,55 153 81,82 Extrapulmonar 25 14,45 34 18,18 Baciloscopia Positiva 110 74,32 101 66,01 Negativa ou não realizada 38 25,68 52 33,99 Tratamento prévio Sim 34 19,65 19 10,16 Não 139 80,35 168 89,84

0,017

TAA: tratamento autoadministrado; TS: tratamento supervisionado; e NS: não significativo. a10 casos perdidos. b7 casos perdidos.

alta por cura dos casos do grupo DOTS foi de 91,61% (IC95%: 91,48-91,64) enquanto essa dos casos do grupo TAA foi de 85,52% (IC95%: 85,30-85,73). Estratificando os casos de TB segundo o tipo de caso (novo ou retratamento), topografia da TB (pulmonar ou extrapulmonar) e TB pulmonar (bacilífera ou não) em relação aos grupos de atendimento (DOTS e TAA), as Figuras 2-4 mostram que a adesão dos casos sob a estratégia DOTS também foi significativamente superior. A probabilidade de cura dos casos novos de tratamento no grupo DOTS foi 2% superior àquela no grupo TAA (IC95%: 91,9492,19 vs. 89,47-89,59; Figura 2a). Para os casos de retratamento, a cura foi de 80,33% e de 68,65% nos grupos DOTS e TAA (IC95%: 78,8481,20 vs. 66,47-70,72; Figura 2b). Os casos

de TB pulmonar do grupo DOTS apresentaram 91,13% de adesão (IC95%: 91,04-91,27), enquanto os do grupo TAA foram de 85,30% (IC95%: 85,15-85,44; Figura 3a); nos casos com localização extrapulmonar, a vantagem para o grupo DOTS em relação ao grupo TAA foi de 3,1% (Figura 3b), com proporção de cura de 90,09% (IC95%: 89,88-90,20) e de 87,00% (IC95%: 86,73-87,26), respectivamente. Para os casos bacilíferos, como mostrado na Figura 4A, a proporção de cura nos grupos DOTS e TAA foi de 90,75% (IC95%: 90,64-90,80) e 87,38% (IC95%: 85,51-87,24), respectivamente, enquanto para os casos não bacilíferos (Figura 4B), essa proporção foi de, respectivamente, 90,95% (IC95%: 90,56-91,02) e 79,06% (IC95%: 78,23-79,87). J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-231

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Figura 1 - Adesão ao tratamento de seis meses, em porcentagem dos casos de tuberculose, segundo a estratégia de tratamento no Programa de Controle da Tuberculose, Carapicuíba (SP), 2003-2005. TAA: tratamento autoadministrado; e TS: tratamento supervisionado.

Discussão A adesão ao tratamento da TB é difícil de prever, mas pacientes com abandonos prévios, com problemas com alcoolismo, abuso de drogas ou problemas mentais, assim como moradores de rua ou pacientes HIV positivos, são habitualmente não aderentes.(4,14-17) O tratamento incorreto ou incompleto é uma causa de resistência adquirida.(4,18) A estratégia DOTS é uma recomendação da Organização Mundial da Saúde para o tratamento da TB, especialmente em países em desenvolvimento.(2,5,7,14) Uma das principais

linhas de pesquisa da TB é verificar a eficácia das intervenções terapêuticas e a efetividade da estratégia DOTS, avaliada em grupos selecionados e randomizados de pacientes. As pesquisas operacionais ajudam a verificar a aceitabilidade e a aplicabilidade de novas ou inovadoras modalidades de tratamento em diferentes cenários e situações quotidianas nos serviços e programas de saúde. No Brasil, dados epidemiológicos e operacionais indicam que a incidência, a mortalidade e as taxas de abandono e de cura não tiveram quedas expressivas nos últimos anos. Além disso, há poucos estudos como este no Brasil, com a análise da efetividade do tratamento supervisionado da TB em condições operacionais.(8,11,14-19) Uma das limitações deste estudo foi a comparação entre os grupos TAA e DOTS, que, por razões éticas, foi feita em séries históricas de pacientes tratados em dois períodos diferentes, mas em anos consecutivos, o que pode garantir a não modificação das principais variáveis sociodemográficas relacionadas à TB, assim como de outros fatores importantes para os diferentes desfechos, com exceção da mudança de estratégia de TAA para DOTS. A diferença observada em relação ao maior número de óbitos no grupo DOTS pode ser explicada pela melhoria na qualidade dos dados do sistema de informação e de acompanhamento dos casos, pois, a partir da implantação do DOTS, houve o cruzamento de informações entre o Sistema de Informação de Mortalidade e o Sistema de Controle de Pacientes com Tuberculose do Estado de São Paulo, o que não era realizado

Figura 2 - Adesão ao tratamento de seis meses, em porcentagem de casos novos (2a) e de retratamentos (2b) de tuberculose, segundo a estratégia de tratamento no Programa de Controle da Tuberculose, Carapicuíba (SP), 2003-2005. TAA: tratamento autoadministrado; e TS: tratamento supervisionado.

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Figura 3 - Adesão ao tratamento de seis meses, em porcentagem de casos de tuberculose pulmonar (3a) e de tuberculose extrapulmonar (3b), segundo a estratégia de tratamento no Programa de Controle da Tuberculose, Carapicuíba (SP), 2003-2005. TAA: tratamento autoadministrado; e TS: tratamento supervisionado.

como rotina antes da implantação da estratégia DOTS no município. Sob condições operacionais, a implemen tação do DOTS no município de Carapicuíba apresentou melhorias na adesão ao tratamento pelos pacientes do que aqueles submetidos ao TAA. Esses achados são consistentes e comparáveis com aqueles de estudos realizados nas cidades do Rio de Janeiro (RJ), Ribeirão Preto (SP) e Taboão da Serra (SP), assim como de estudos na China.(8,9,11,16) Nossos dados mostraram maior probabilidade de alta por cura ou completar o tratamento nos pacientes sob estratégia DOTS em relação àqueles em TAA. Ao final de seis meses, a probabilidade dos pacientes sob DOTS de receber alta por cura ou completar o tratamento foi de 91,6%,

enquanto essa probabilidade daqueles sob TAA foi de 85,5%. Este estudo mostra que o DOTS pode ser realizado com sucesso pelas unidades básicas de saúde, mesmo em populações com alta carga de TB, baixa renda e residentes em grandes centros urbanos, tais como Carapicuíba e outros principais municípios prioritários do país. Achados semelhantes foram relatados em outros estudos.(11,14-16) A melhor adesão ao tratamento supervisionado também foi verificada naqueles que referiram tratamento prévio para TB comparados aos que fizeram TAA. Os pacientes tratados sob DOTS também tiveram maior probabilidade de alta por cura, independentemente da localização da doença ou da presença de baciloscopia positiva.

Figura 4 - Adesão ao tratamento de seis meses, em porcentagem de casos de tuberculose pulmonar bacilífera (4a) e não bacilífera (4b), segundo a estratégia de tratamento no Programa de Controle da Tuberculose, Carapicuíba (SP), 2003-2005. TAA: tratamento autoadministrado; e TS: tratamento supervisionado.

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Alguns estudos demonstram que incentivos aos pacientes aumentam as taxas de alta por cura.(4,20-23) Neste estudo, era oferecido um desjejum para os pacientes sob DOTS após cada dose, assim como uma suplementação mensal de alimentos não perecíveis (cesta básica) e passagens para o transporte. Quando necessário, eram oferecidas aos pacientes facilidades, como a administração da medicação no local de trabalho ou no domicilio e horários estendidos nas unidades básicas de saúde, a fim de facilitar e individualizar o tratamento, como realizado em outras localidades.(9,16-24) Bons resultados nos programas de TB são influenciados pelos gerentes e por profissionais de saúde treinados e motivados.(14,24-26) A maior efetividade e adesão ao tratamento podem estar relacionadas à melhoria na relação do paciente e de seus familiares com os profissionais de saúde. (13) A qualidade da interação entre pacientes e profissionais de saúde pode ser um dos principais fatores para explicar os excelentes resultados da estratégia DOTS ou da medicação supervisionada em diferentes programas em todo o mundo, inclusive em nosso PCT.(10,11,14-17) A relação entre tratamento supervisionado e a taxa de cura é complexa, e os fatores que podem influenciar diferentes desfechos não são totalmente previsíveis e possíveis de serem determinados objetivamente, mas sabe-se que a supervisão do tratamento é importante para garantir altos números de alta por cura. Além do tratamento supervisionado, o compromisso político em garantir adequado e rápido acesso aos meios de diagnóstico, com equipes treinadas e motivadas, e o monitoramento sistemático dos dados são medidas importantes, todas componentes da estratégia DOTS.(14,18) Este estudo verificou que a estratégia DOTS para TB melhorou a adesão ao tratamento dos casos inscritos no PCT do município de Carapicuíba (SP), aumentando a probabilidade de cura após seis meses do uso da medicação padrão, em condições operacionais, corroborando resultados apresentados em outros estudos. (13,23,24)

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Sobre os autores Amadeu Antonio Vieira

Interlocutor. Programa de Controle da Tuberculose da Secretaria de Saúde e Medicina Preventiva do Município de Carapicuíba; Carapicuíba (SP) Brasil. Professor Assistente. Instituto de Saúde, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Sandra Aparecida Ribeiro

Professor Associado. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

J Bras Pneumol. 2011;37(2):223-231

Original Article Tuberculous pneumonia: a study of 59 microbiologically confirmed cases*, ** Pneumonia tuberculosa: um estudo de 59 casos confirmados microbiologicamente

Jose Moreira, Jamila Belicanta Fochesatto, Ana L Moreira, Marisa Pereira, Nelson Porto, Bruno Hochhegger

Abstract Objective: To study the clinical, epidemiological, radiographic and endoscopic features of individuals with tuberculous pneumonia. Methods: We evaluated 2,828 consecutive tuberculosis patients treated at a public health center between December of 2005 and February of 2007. Of those, 59 (2.1%) had pulmonary involvement consistent with fistula between a lymph node and a bronchus. Results: Of the 59 patients studied, 43 (73%) were between 20 and 50 years of age, 31 (53%) were male, and 28 (47%) were Black. The most common symptoms were cough (in 100%), fever (in 88%), expectoration (in 81%), and weight loss (in 40%). Comorbidities were reported in 35 cases (59%), the most common being HIV infection (in 20%) and diabetes (in 15%). On chest X-rays, consolidation was observed, predominantly in the upper lobes (in 68%). The diagnostic confirmation (identification of AFB) was made through the sputum smear microscopy in the majority of the cases and by bronchoscopy (BAL examination or bronchial biopsy) in the remainder. Bronchial lesions were clearly indicative or suggestive of fistula in three cases and five cases, respectively. Conclusions: Tuberculous pneumonia presents as acute respiratory infection, initiating with a dry cough that is followed by fever. Chest X-rays show alveolar consolidation. In most cases, tuberculous pneumonia was accompanied by at least one comorbid condition, the most common being HIV infection, and the etiological diagnosis was made through sputum smear microscopy for AFB. Bronchoscopy findings were indicative of bronchial fistula in eight cases (13%). Keywords: Mycobacterium tuberculosis; Pneumonia; Bronchial fistula; Lymph nodes.

Resumo Objetivo: Estudar os aspectos clínicos, epidemiológicos, radiológicos e endoscópicos encontrados em indivíduos com pneumonia tuberculosa. Métodos: Entre dezembro de 2005 e fevereiro de 2007, foram estudados 2.828 pacientes com tuberculose que foram consecutivamente atendidos em uma unidade de saúde pública. Desses, 59 (2,1%) tiveram envolvimento pulmonar compatível com fístula entre um linfonodo e um brônquio. Resultados: Dos 59 pacientes estudados, 43 (73%) tinham entre 20 e 50 anos de idade, 31 (53%) eram do sexo masculino, e 28 (47%) eram negros. Os sintomas mais frequentes foram tosse (100%), febre (88%), expectoração (81%) e perda de peso (40%). Comorbidades foram registradas em 35 pacientes (59%), especialmente a infecção por HIV (20%) e diabetes (15%). Na radiografia de tórax, a consolidação predominou nos lobos superiores (em 68%). A confirmação diagnóstica (presença de BAAR) foi feita principalmente por baciloscopia direta do escarro, seguida por broncoscopia (LBA e biópsia brônquica). Lesões brônquicas claramente indicativas ou sugestivas de fístula foram identificadas em três casos e cinco casos, respectivamente. Conclusões: A pneumonia tuberculosa apresenta-se como uma infecção respiratória aguda, com tosse seca seguida por febre. A radiografia de tórax mostra consolidação alveolar. Na maioria dos casos, a pneumonia tuberculosa foi acompanhada por pelo menos uma comorbidade, especialmente a infecção por HIV, e a confirmação etiológica foi obtida principalmente através do exame de escarro direto para BAAR. Os achados de broncoscopia foram indicativos de fístula brônquica em oito casos (13%). Descritores: Mycobacterium tuberculosis; Pneumonia; Fístula brônquica; Linfonodos.

* Study carried out under the auspices of the Graduate Program in Pulmonology at the Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Federal University of Rio Grande do Sul – Porto Alegre, Brazil. Correspondence to: Bruno Hochhegger. Rua João Alfredo, 558/301, Cidade Baixa, CEP 90050-230, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel 55 51 3314-3665. E-mail: brunohochhegger@gmail.com Financial support: None. Submitted: 27 May 2010. Accepted, after review: 25 November 2010. ** A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Tuberculous pneumonia: a study of 59 microbiologically confirmed cases

Introduction Although tuberculosis can present in several forms and can affect practically any organ, it involves the lungs in approximately 80.0% of cases. The most common extrapulmonary sites are the pleura, lymph nodes, bones, genitourinary tract, and central nervous system.(1,2) One complication of lymph node tuberculosis is fistula formation and the consequent migration of bacilli and caseous material to other structures, such as the pleural, pericardial, and peritoneal cavities, as well as the bronchus or pulmonary vein. The main radiographic feature of tuberculous pneumonia is consolidation of the pulmonary region surrounding the affected bronchus. Clinically, dry irritating cough typically occurs a few days before the onset of fever and pulmonary involvement, which emerge after the fistula is fully formed,(3) potentially evolving to severe outcomes.(4) According to Schwartz,(5) there are writings regarding openings in the tracheal or bronchial wall secondary to adjacent tuberculous lymph nodes dating from ancient times. However, reports that were more precise began to appear by end of the 18th century—by Morgagni (in 1761), Laluette (in 1780), Cayol (in 1810), and others. Subsequently, there were reports, mainly based on autopsy studies, of cases in children and adults. Among 1,654 patients evaluated between 1942 and 1954,(6-9) fistulae, of varying dimensions, between bronchi and lymph nodes were identified in 145 (8.7%). The first endoscopic observations of such fistulae were made at beginning of the 20th century, when endoscopy was reserved for use as a diagnostic tool in clinically advanced cases. (10-12) In two case series,(5,13) involving a total of 3,800 patients submitted to endoscopy, the authors identified 231 cases of recent bronchial fistulas with visible orifices to a lymph node and 199 cases of bronchial wall scarring indicative of previous fistula (6.1% and 5.2%, respectively). More recently, other authors have evaluated the modifications that occur during the evolution of the bronchial tuberculosis.(3,14) Although bronchial fistulas are typically single, occurring in a lobar or segmental bronchus, multiple bronchial fistulae have been reported.(5) The infiltration of caseous material into the lung promotes an acute inflammatory reaction and consequent alveolar consolidation.

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At that stage, tuberculin skin test results can be negative, as occurs in cases of tuberculous effusions.(16) The drained lymph node can remain as a cavity in the perforated bronchial wall, later closing (leaving a fibrous scar or an area of calcification or disappearing and leaving no vestiges).(5,14,17) After tuberculous pneumonia has become established, its further evolution will basically depend of the number of bacilli present in the caseous material aspirated from the lymph node into the lung. If few or no germs are present in the area of consolidation, resolution of the pneumonia can occur, a condition previously designated “epituberculosis”.(18,19) Otherwise, the presence of bacilli promotes the progression of the disease, with additional necrotic cavities and dissemination to other lung regions. In addition, there can be permanent lesions, such as bronchial stricture or bronchiectasis, particularly when the focus is in the middle lobe or lingula, resulting in late complications, such as bleeding and recurrent bacterial pneumonia.(20) The radiographic and tomographic findings in tuberculous pneumonia are typically characteristic of alveolar consolidation, whose location depends on the bronchus involved. Tree-in-bud opacities are frequently seen adjacent to the main lesion.(21,22) In some cases, mediastinal lymphadenopathy can be observed on the affected side.(23) Bacteriological confirmation, with identification of Mycobacterium tuberculosis, can be established by sputum smear microscopy, sputum culture, examination of BAL, bronchoscopic aspiration, or biopsy of the bronchial lesion. In two case series involving a total of 93 patients, M. tuberculosis was most often identified by sputum smear microscopy, especially when multiple examinations were conducted.(24,25) The non-classical forms of pulmonary tuberculosis, including pneumonia, are often seen in HIV-infected individuals. In a recent case series of 231 patients with pulmonary tuberculosis, 113 were HIV-infected.(26) The objective of this study was to analyze clinical, epidemiological, radiographic, and endoscopic findings in a cohort of adult individuals with microbiologically confirmed tuberculous pneumonia. (15)

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Moreira J, Fochesatto JB, Moreira AL, Pereira M, Porto N, Hochhegger B

Methods We studied 2,828 consecutive tuberculosis patients treated at a public health center in the city of Porto Alegre, Brazil, between January of 2005 and February of 2007. Of those, 59 (2.1%) presented with a clinical and radiographic profile of noncavitary pulmonary consolidation and were selected for inclusion, all with microbiological confirmation (identification of AFB by sputum smear microscopy, sputum culture, BAL examination, or bronchoscopic biopsy). For sputum smear microscopy, we used the ZiehlNeelsen method, and cultures were performed on Löwenstein-Jensen medium. Patients with other forms of tuberculosis were excluded, as were those in which there was no microbiological confirmation. Radiographic, bronchoscopic, and microbiological investigations were all performed by experienced professionals. The data were stored and analyzed in the 2003 Microsoft Excel Program. Descriptive statistics and the chi-square test to compare proportions were used. The level of significance was set at 5%.

Results Among the 59 patients with tuberculous pneumonia, there was a slight predominance of males and White individuals. Of the 59 patients, 43 (72.9%) were between 20 and 50 years of age (Table 1). We found that 35 (59.3%) of the patients presented with at least one comorbidity, the most common of which were HIV infection and diabetes (Table 2). The most common symptoms were cough, which was generally dry at onset, and fever (Table 3). In 38 (64.4%) of the patients, the white blood cell count was not significantly altered, leukocytosis with slight left shift being observed in 21 (35.6%). The tuberculin skin test with PPD (2 TU) was negative in 10 (38.5%) of the 26 patients so tested. Pulmonary consolidation was found in the upper lobes, primarily on the right, in 40 (67.8%) of the cases, a frequency significantly greater than that observed at other locations (p < 0.001), although the middle lobe was involved in 9 cases (15.3%). Small discrete foci adjacent to the main lesion were seen in most of the patients (Figure 1). J Bras Pneumol. 2011;37(2):232-237

Table 1 - Demographic characteristics of 59 patients with tuberculous pneumonia. Characteristic n (%) Gender Male Female Ethnicity White Black Other Age (years) < 20 20-50 > 50

31 (52.5) 28 (47.5) 30 (50.8) 28 (47.5) 1 (1.7) 2 (3.4) 43 (72.9) 14 (23.7)

The microbiological confirmation was obtained mainly through sputum smear microscopy, which was positive for AFB in 41 (69.5%) of the 59 patients. Bronchoscopy was performed in 18 patients (30.5%). Bronchial wall lesion was identified and biopsied in 8 (44.4%) of those 18 patients. The findings were clearly indicative of fistula in 3 (16.7%) and suggestive of fistula (evidence of scarring) in 5 (27.8%). In all eight of those cases, the alterations were identified in large bronchi. In all 18 of the patients submitted to bronchoscopy, the microbiological diagnosis was made through examination of the biopsy fragment or of the BAL fluid (Table 4). The treatment given was the rifampinisoniazid-pyrazinamide combination in 57 patients (96.6%) and the streptomycinisoniazid-ethambutol combination in 2 (3.4%). There was progressive clinical and radiographic improvement, and the fever subsided after 2-3 weeks of treatment. In most cases, adverse reactions were minimal, although 3 of the patients (5.1%) developed hepatitis.

Table 2 - Co-morbidities present in 59 patients with tuberculous pneumonia. Comorbidity n (%) None 24 (40.7) HIV infection 12 (20.3) Diabetes 9 (15.3) Lung disease 3 (5.1) Heart disease 3 (5.1) Depression 3 (5.1) Other 5 (8.5)

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Figure 1 - A 23-year-old, White, HIV-negative male: dry cough for 10 days not followed by purulent or bloody sputum production; fever (39.4°C), weakness, and weight loss; tuberculin skin test positivity (induration, 13 mm); normal white blood cell count; amoxicillin for 4 days with no improvement; no AFB found in either of two sputum samples. Chest X-ray (a) shows an area of consolidation in the right upper lobe. Bronchoscopy (b) shows a purulent granulatomous lesion partially occluding the bronchus. Aspiration and biopsy of that lesion revealed one lesion with caseous necrosis. Aspirated material (c) was positive for AFB.

Discussion The onset of tuberculous pneumonia, unlike that of the classical form of pulmonary tuberculosis, typically has an acute clinical presentation, with cough, fever, and chest pain, often being confused with and treated as common bacterial pneumonia, as occurred in two of the cases evaluated here. However, as the disease evolves and the patient fails to respond to antibiotics, the correct diagnosis will be made. Therefore, in cases of pneumonia, tuberculosis must be considered, especially in regions where the disease is more prevalent and in individuals infected with HIV.(26,27) In southern Brazil, Whites outnumber non-Whites.(28) However, in the present study, 28 (47.5%) of the cases of tuberculous pneumonia occurred in Black individuals. This finding is in agreement with those of other studies.(24,25) We found that the prevalence of tuberculous pneumonia among consecutive tuberculosis

outpatients was 2.1%, which is lower than the 7.8% reported by Picon et al.(24) However, those authors evaluated only patients, their sample was smaller (n = 231), and the proportion of HIV-infected patients was higher in their study. In our study, the clinical diagnosis of tuberculous pneumonia was suggested by the presence of dry cough preceding the other respiratory symptoms and the systemic symptoms. The radiographic findings of consolidation block and small discrete adjacent foci were also indicative of the condition. Although microbiological confirmation is usually made through sputum smear microscopy, it is occasionally necessary to collect samples by bronchoscopy, as it was in the present study. Because this type of lesion often contains few germs, multiple sputum examinations can be required in order to detect AFB. We found evidence of recent or prior fistula in 44.4% of the patients submitted to bronchoscopic examination, a proportion similar J Bras Pneumol. 2011;37(2):232-237

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Moreira J, Fochesatto JB, Moreira AL, Pereira M, Porto N, Hochhegger B

Table 3 - Clinical manifestations in 59 patients with tuberculous pneumonia. Symptom n (%) Cough 59 (100.0) Fever 56 (95.0) Expectoration 48 (81.4) Weight loss 24 (40.7) Chest pain 16 (27.1) Night sweats 12 (20.0) Hemoptysis 4 (7.0) Dyspnea 3 (5.0) Weakness 3 (5.0)

T cells within the large area of inflammation, as described in cases of pleural effusions in patients with tuberculosis.(16) Leukocytosis with a left shift was observed in only 35.6% of our patients with tuberculous pneumonia, as has been previously reported,(23,24) which is obviously different from what occurs in typical cases of bacterial pneumonia. The good response to treatment with the antituberculosis drugs used, as well as the low frequency of side effects, was as expected for the management of tuberculosis in general.

References to that reported in previous studies. It should be borne in mind that bronchoscopy is typically reserved for cases in which there is no prior confirmation by sputum smear microscopy or for cases that are in the more advanced stages, when the fistula may not be so easily seen. On chest X-rays, we observed a predominance of lesions in the upper lobes, which is in agreement with the findings of other studies of pulmonary tuberculosis.(21,22) However, in cases of tuberculous pneumonia, consolidations in middle and lower lobes are not uncommon, reflecting variations in the location of the diseased lymph node causing the fistula. Our finding of middle lobe involvement in 15.3% of the cases is lower than that found in a recent review of 85 cases.(29) The results of the tuberculin skin test were negative in 38.5% of the patients so tested, a proportion that is significantly higher that the 14.0% reported in a series of 50 adult patients with active pulmonary tuberculosis.(30) This elevated rate of tuberculin skin test negativity is in accordance with the findings of other studies and can be partially attributed to the relatively high number of HIV-infected patients in our sample. However, it might also be understood as resulting from the sequestration of responsive (3,5,13,14)

Table 4 - Microbiological confirmation (AFB identification) in 59 cases of tuberculous pneumonia. Test n (%) Sputum smear microscopy 41 (69.5) BAL examination 10 (17.0) Bronchial biopsya 8 (13.5) Among the 18 cases submitted to fiberoptic bronchoscopy, the findings were clearly indicative of fistula in 3 cases (16.7%) and suggestive of fistula in 5 (27.8%). a

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About the authors Jose Moreira

Professor. Graduate Program in Pulmonology at the Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Federal University of Rio Grande do Sul; Physician. Pereira Filho Ward, Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil.

Jamila Belicanta Fochesatto

Graduate Student. Graduate Program in Pulmonology at the Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS, Federal University of Rio Grande do Sul – Porto Alegre, Brazil.

Ana L Moreira

Professor. Federal University of Health Sciences of Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil.

Marisa Pereira

Physician. Public Health Center no. 2, Secretaria da Saúde e Meio Ambiente do Estado do Rio Grande do Sul – SSMA-RS, Rio Grande do Sul Department of Health and the Environment – Porto Alegre, Brazil.

Nelson Porto

Radiologist. Physician. Pereira Filho Ward, Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil.

Bruno Hochhegger

Radiologist. Physician. Pereira Filho Ward, Santa Casa Hospital Complex in Porto Alegre, Porto Alegre, Brazil.

J Bras Pneumol. 2011;37(2):232-237

Comunicação Breve Laringoscopia de suspensão para o cirurgião torácico: Quando e como utilizá-la* Suspension laryngoscopy for the thoracic surgeon: When and how to use it

Antonio Oliveira dos Santos Júnior, Hélio Minamoto, Paulo Francisco Guerreiro Cardoso, Tales Rubens de Nadai, Rafael Turano Mota, Fabio Biscegli Jatene

Resumo A laringoscopia de suspensão é um dos procedimentos mais comumente utilizados em otorrinolaringologia para a abordagem diagnóstica e cirúrgica da laringe mas é pouco conhecida e utilizada pelo cirurgião torácico. As indicações para sua utilização são similares às da broncoscopia rígida (dilatações, aplicação de próteses endotraqueais e ressecções tumorais), podendo ser realizada em crianças e adultos. Constitui-se em uma alternativa eficaz, mormente na indisponibilidade de equipamento de traqueobroncoscopia rígida, sendo, portanto, uma alternativa viável em centros menores. Nesta comunicação, descrevemos a técnica e suas aplicações na cirurgia torácica. Descritores: Traqueia; Dilatação; Cirurgia Torácica; Laringoscopia.

Abstract Suspension laryngoscopy is one of the most common otolaryngological procedures for the diagnosis and surgical approach to the larynx. However, most thoracic surgeons are not familiar with the procedure and seldom use it. The indications for its use are similar to those for that of rigid bronchoscopy (dilatation, endoprosthesis insertion, and tumor resection). It can be performed in children and adults. Suspension laryngoscopy is an alternative when rigid bronchoscopy is unavailable and is therefore a viable option for use at smaller facilities. In this communication, we describe the technique and the applications of suspension laryngoscopy in thoracic surgery. Keywords: Trachea; Dilatation; Thoracic Surgery; Laryngoscopy.

Em 1852, a laringoscopia direta foi introduzida por Green para o tratamento de pólipos da laringe e edema de glote. Em 1898, Gustav Kilian descreveu a utilização da laringoscopia para a retirada de corpo estranho, à qual denominou de “broncoscopia direta”. Em 1912, o mesmo autor descreveu a laringoscopia de suspensão, cujo engenhoso sistema permitia ao examinador utilizar-se de ambas as mãos para as intervenções na laringe.(1) Desde então, a laringoscopia de suspensão tornou-se um procedimento amplamente realizado em otorrinolaringologia na abordagem cirúrgica da laringe. Entretanto, esse procedimento é pouco conhecido pelos cirurgiões torácicos para o diagnóstico e o tratamento das lesões subglóticas e traqueobrônquicas.(2)

O tipo do laringoscópio de suspensão é classificado conforme sua área de exposição ou função da seguinte forma: supraglótico, glótico, subglótico, para diagnóstico, operatório, para documentação, para via aérea difícil, entre outras. (3) As diferenças residem no diâmetro, no comprimento, no formato da lâmina distal e na presença de fenda lateral para a instrumentação. A adição de óticas rígidas de 5 ou de 10 mm de diâmetro do tipo Hopkins, com iluminação distal, ou mesmo as comumente utilizadas para videolaparoscopia/toracoscopia acopladas a uma câmera de vídeo, permite uma excelente visualização e documentação da via aérea durante o procedimento. O método pode ser uma alternativa para a realização de procedimentos

* Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Paulo F. Guerreiro Cardoso. Rua Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, bloco 2, sala 9, Cerqueira César, CEP 05403-000, São Paulo, SP, Brasil. Tel 55 51 3221-2232. E-mail: cardosop@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 25/8/2010. Aprovado, após revisão, em 28/10/2010.

J Bras Pneumol. 2011;37(2):238-241

Laringoscopia de suspensão para o cirurgião torácico: Quando e como utilizá-la

diagnósticos e terapêuticos traqueobrônquicos quando da indisponibilidade de equipamentos de traqueobroncoscopia rígida. Isso torna a sua realização acessível ao cirurgião torácico que atua tanto em centros menores e de recursos limitados, como em centros de referência que requerem uma otimização de recursos para atender uma alta demanda. Uma vez que a laringoscopia de suspensão fornece um acesso direto e retilíneo à via aérea, pode ser utilizada de forma similar a uma broncoscopia rígida para a dilatação de estenoses traqueobrônquicas altas, aplicação/retirada de próteses endotraqueais e ressecções tumorais na via aérea, além de alguns procedimentos frequentemente realizados na prática clínica, tais como a passagem e a troca de tubo T de Montgomery e a traqueostomia percutânea. (4) O exame deve ser realizado em ambiente cirúrgico. A técnica é simples e requer pouco material para sua realização, que está quase sempre disponível em hospitais que possuam um serviço de otorrinolaringologia. Para tanto, é desejável que se tenha um conjunto de laringoscópios de três tamanhos com suporte para a parede torácica, permitindo ao examinador escolher aquele que melhor se adapta à via aérea do paciente. Com o paciente sob anestesia geral com pré-oxigenação, procede-se com ventilação sob máscara com pressão positiva até o posicionamento completo do laringoscópio. A adição de pressão positiva sob máscara com o paciente anestesiado e curarizado tem sido descrita como o método de eleição para promover-se uma ventilação efetiva e segura, mesmo em obstruções severas da via aérea. (5) Temos utilizado essa manobra em nossa rotina com excelentes resultados. O princípio que fundamenta essa manobra é o de que, uma vez iniciada a ventilação por pressão positiva, reduz-se o impacto da estenose na mecânica ventilatória, facilitando assim a ventilação e permitindo o posicionamento do paciente com a subsequente introdução do aparelho. Uma vez posicionado, a intubação traqueal pode ser realizada sob visão direta ou com auxílio de uma ótica rígida “vestida” com o tubo endotraqueal. O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal. Um coxim escapular e outro occipital são colocados para retificar os eixos oral, faríngeo e laringotraqueal. O laringoscópio é introduzido por via oral, com proteção da arcada dentária

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superior, até a visualização da glote. O suporte esternal é instalado, e sua haste é elevada até que a epiglote fique apoiada externamente na extremidade distal do laringoscópio, promovendo assim uma ampla visualização da glote e das pregas vocais (Figura 1). Através da glote, introduz-se, sob visão direta, o tubo orotraqueal, permitindo-se que a ventilação se inicie e mantenha-se de modo intermitente, sempre sob controle por oximetria digital de pulso e capnografia. A ventilação a jato de alta frequência com cateter pode ser uma alternativa quando disponível. Utilizamos a ventilação intermitente, que exige uma integração entre o examinador e o anestesiologista. Em pacientes traqueostomizados, a tarefa é facilitada, uma vez que a ventilação pode ser iniciada e mantida pelo traqueostoma, enquanto o paciente é posicionado e o laringoscópio é colocado e fixado. O procedimento pode ser realizado tanto em crianças (6) quanto em adultos. As estenoses congênitas de traqueia constituem-se em um verdadeiro desafio diagnóstico e terapêutico. Com a laringoscopia de suspensão, é possível realizar uma abordagem de forma segura em neonatos e crianças, permitindo a documentação em vídeo da alteração traqueal para o planejamento correto da cirurgia definitiva. De uma forma geral, a laringoscopia de suspensão tem um baixo índice de complicações. As mais comuns são lacerações de mucosa faríngea e traumas na arcada dentária superior. Existem relatos de broncoaspiração, abscesso retrofaríngeo e alteração gustativa por lesão de nervos mas são infrequentes. (7) As lacerações da mucosa da laringe com mais de

Figura 1 - Laringoscopia de suspensão: Posicio namento do laringoscópio e visão endoscópica da laringe e pregas vocais (canto superior direito).

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Tabela 1 - Frequência dos procedimentos mais comuns realizados com o auxílio do laringoscópio de suspensão entre 2007 e 2009. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP). Procedimentos 2009 2008 2007 Laringoscopia diagnóstica 32 27 15 Retirada de prótese traqueal 18 18 6 Colocação de prótese traqueal 83 82 45 Dilatação traqueal 36 35 25 Total 169 162 91

1 cm de diâmetro correlacionam-se com um tempo mais prolongado do procedimento. (8) Temos nos utilizado frequentemente da laringoscopia de suspensão para diversos procedimentos na via aérea, além dos métodos convencionais, como a broncoscopia rígida e flexível. A Tabela 1 mostra a frequência crescente dos procedimentos em nosso centro ao longo dos últimos três anos, todos realizados com o auxílio da laringoscopia de suspensão. A dilatação de estenoses e a colocação de próteses são os procedimentos mais frequentemente realizados através da laringoscopia de suspensão. As estenoses laringotraqueais proximais altas podem ser dilatadas com olivas metálicas de forma sequencial, acompanhando-se com a ótica e observando se há a ocorrência de pontos de laceração e sangramento na área dilatada. A hemostasia e a aspiração da via aérea após o procedimento podem ser realizadas sem dificuldades. Do mesmo modo, a introdução de tubo T ou de endoprótese é realizada de forma videoassistida, que orienta e auxilia a verificação de seu posicionamento durante a introdução. Apesar de a laringoscopia de suspensão ser um método descrito há quase um século, essa permanece em evolução, com o surgimento de novos aparelhos, diferentes tipos de suporte e capacidade de captura de imagens. Nossa opção permanece sendo o modelo padrão com lâmina

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cilíndrica devido a sua ótima relação custobenefício e ampla disponibilidade. Na versão online deste número do Jornal Brasileiro de Pneumologia, postamos um vídeo demonstrativo do procedimento com a descrição detalhada a partir do posicionamento do paciente, a introdução do aparelho e o manejo da ventilação durante o exame. Segue-se a demonstração da técnica de dilatação de estenoses laringotraqueais e a subsequente colocação de um tubo T de Montgomery. Concluímos que a laringoscopia de suspensão é um método seguro e eficiente para a realização de procedimentos na via aérea proximal e distal. Para o cirurgião torácico, esse recurso pode se constituir em um método de eleição para a realização de muitos procedimentos diagnósticos e intervencionistas na via aérea, bem como uma alternativa viável para a broncoscopia rígida e flexível em um grande número de situações na prática clínica diária.

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Laringoscopia de suspensão para o cirurgião torácico: Quando e como utilizá-la

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Sobre os autores Antonio Oliveira dos Santos Júnior

Médico Estagiário de Complementação em Cirurgia da Traqueia e Endoscopia Respiratória Terapêutica. Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Hélio Minamoto

Médico Assistente Doutor. Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Paulo Francisco Guerreiro Cardoso

Professor Associado. Departamento de Cirurgia, Disciplina de Cirurgia Torácica, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil; Professor Visitante. Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Tales Rubens de Nadai

Médico Residente. Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Rafael Turano Mota

Fabio Biscegli Jatene

Professor Titular. Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HC-FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

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Artigo de Revisão Ressonância magnética do tórax: Aplicações tradicionais e novas, com ênfase em pneumologia* Magnetic resonance imaging of the chest: Current and new applications, with an emphasis on pulmonology

Marcel Koenigkam Santos, Jorge Elias Júnior, Fernando Marum Mauad, Valdair Francisco Muglia, Clóvis Simão Trad

Resumo O objetivo deste estudo de revisão foi apresentar as principais aplicações da ressonância magnética (RM) no estudo do tórax, incluindo a descrição de novas técnicas. Na ultima década, esse método teve grande evolução, com novos equipamentos, incluindo a interconexão simultânea de bobinas e a movimentação da mesa simultaneamente à aquisição das imagens, além do advento de novas técnicas rápidas de aquisição de imagem, tais como imagem paralela e aquisição parcial de dados, com ou sem utilização de apneia, somando-se ainda a introdução de novos agentes de contraste. Todos esses avanços fizeram com que a RM tenha ganhado espaço no estudo de diferentes patologias do tórax, incluindo as doenças pulmonares. Atualmente, a RM pode ser considerada a modalidade de escolha para a avaliação das lesões mediastinais, da parede torácica e dos tumores do sulco superior, mas também pode auxiliar no diagnóstico de doenças pulmonares, pleurais, cardíacas e da vasculatura pulmonar. A angiografia pulmonar por RM pode ser utilizada na avaliação de várias doenças vasculares pulmonares, e seu papel no estudo do tromboembolismo vem crescendo. A RM cardíaca, devido à possibilidade de avaliação morfológica e funcional em um mesmo exame, também já faz parte da rotina clínica na investigação de muitas patologias cardíacas. Por fim, o papel da RM vem sendo ampliado para a identificação e caracterização de nódulos pulmonares, avaliação das doenças das vias aéreas e caracterização dos derrames pleurais. Descritores: Imagem por ressonância magnética; Tórax; Pneumologia.

Abstract The objective of the present review study was to present the principal applications of magnetic resonance imaging (MRI) of the chest, including the description of new techniques. Over the past decade, this method has evolved considerably because of the development of new equipment, including the simultaneous interconnection of phased-array multiple radiofrequency receiver coils and remote control of the table movement, in addition to faster techniques of image acquisition, such as parallel imaging and partial Fourier acquisitions, as well as the introduction of new contrast agents. All of these advances have allowed MRI to gain ground in the study of various pathologies of the chest, including lung diseases. Currently, MRI is considered the modality of choice for the evaluation of lesions in the mediastinum and in the chest wall, as well as of superior sulcus tumors. However, it can also facilitate the diagnosis of lung, pleural, and cardiac diseases, as well as of those related to the pulmonary vasculature. Pulmonary MRI angiography can be used in order to evaluate various pulmonary vascular diseases, and it has played an ever greater role in the study of thromboembolism. Because cardiac MRI allows morphological and functional assessment in the same test, it has also become part of the clinical routine in the evaluation of various cardiac diseases. Finally, the role of MRI has been extended to the identification and characterization of pulmonary nodules, the evaluation of airway diseases, and the characterization of pleural effusion. Keywords: Magnetic resonance imaging; Thorax; Pulmonary medicine.

* Trabalho realizado no Centro de Ciências das Imagens e Física Médica, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – HC-FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Marcel Koenigkam Santos. CCIFM - HCFMRPUSP, Avenida Bandeirantes, 3900, Campus Universitário Monte Alegre, CEP 14048-900, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Tel 55 16 3602-2640. E-mail: marcelk46@yahoo.com.br Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 3/5/2010. Aprovado, após revisão, em 3/9/2010.

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Ressonância magnética do tórax: Aplicações tradicionais e novas, com ênfase em pneumologia

Introdução Tradicionalmente, as limitações da ressonância magnética (RM) de tórax estão relacionadas aos artefatos de movimento, causados pela respiração e pelos batimentos cardíacos, somando-se ainda os problemas relacionados à baixa quantidade de prótons de hidrogênio na cavidade torácica devido ao ar no espaço aéreo, como os artefatos de suscetibilidade magnética e a menor relação sinal ruído. Recentemente, porém, o método evoluiu sobremaneira, com novos equipamentos, incluindo a interconexão de bobinas e a movimentação da mesa simultaneamente à aquisição das imagens, associados ao advento de novas técnicas rápidas de aquisição de imagem, como a imagem paralela e a aquisição parcial de dados, com ou sem utilização de apneia, somando-se, ainda, a introdução de novos agentes de contraste. Todos esses avanços fizeram com que a RM tenha ganhado espaço no estudo de diferentes doenças do tórax, incluindo as pulmonares. Descreveremos essas novas técnicas e aplicações da RM, muitas das vezes comparando-as com a TC, mostrando sua equivalência ou superioridade na avaliação de certas doenças, mas sem se esquecer das limitações do método. Para um adequado exame de RM do tórax, é recomendado o uso de um aparelho de alto campo, com bobinas modernas e adequadas, protocolos dirigidos e bem executados, tudo isso associado a um mínimo de colaboração do paciente, sem contraindicação clínica (como o uso de marca-passo) e, se esse estiver sob monitorização ou suporte, que seja com equipamentos compatíveis com o aparelho de RM. Dessa forma, o objetivo deste estudo é apresentar uma revisão atualizada sobre a utilização da RM no estudo do tórax, incluindo a descrição de novas técnicas para a avaliação não somente das estruturas mediastinais, mas também para o auxílio no diagnóstico de doenças pulmonares, pleurais e da vasculatura pulmonar.

Considerações técnicas A TC ainda é o método de imagem mais utilizado na prática clínica para o estudo das doenças do tórax. Mesmo em situações em

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que a RM pode ser considerada superior, a TC acaba sendo realizada, principalmente devido a maior disponibilidade de equipamentos, maior rapidez na aquisição das imagens, maior difusão e aceitação entre clínicos e cirurgiões, assim como apresenta a correlação anatômica mais bem conhecida de modo geral. Portanto, as vantagens da TC são principalmente sua alta resolução espacial, rapidez e simplicidade na realização do exame. No entanto, a TC utiliza radiação ionizante e, em muitas situações, existe a necessidade da injeção de meio de contraste iodado, o que faz do método um procedimento não completamente inócuo.(1) As vantagens da RM consistem especialmente na ausência de radiação ionizante, na maior resolução de contraste entre os tecidos normais e patológicos e na utilização de meios de contraste não iodados, principalmente os agentes a base de gadolínio (Gd), que tem menor incidência de reações adversas e complicações. A RM possui ainda maior sensibilidade ao uso do contraste paramagnético quando comparada à TC contrastada, sendo assim um método com maior acurácia nas avaliações vasculares, de perfusão tecidual e de lesões.(2) A incidência total de reações adversas agudas ao Gd varia entre 0,14% e 0,28%. Casos de reações agudas mais graves, como laringoespasmo e choque anafilático, são extremamente raros.(3) Recentemente, foi descrita complicação crônica e grave, uma doença dermatológica rara, que ocorre apenas após o uso de tipos específicos de contraste de Gd e em pacientes com insuficiência renal [taxa de filtração glomerular < 30 mL • min−1 • (1,73 m2)−1], denominada fibrose nefrogênica sistêmica (FNS).(4) No entanto, a seleção de meios de contraste mais seguros, associada à restrição do volume de contraste injetado em pacientes de risco, permitiu a redução acentuada do número de casos de FNS.(5) Os princípios de formação de imagem na RM são complexos e estão disponíveis em textos dirigidos especificamente ao tema.(6) Porém, sucintamente, podemos descrever duas técnicas básicas de obtenção de imagem: as imagens de spin eco (SE) e as de gradiente eco (GE), cada uma com suas vantagens e desvantagens. Na RM, há basicamente três características teciduais que podemos identificar de acordo com a organização dos prótons de hidrogênio J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

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no tecido e sua resposta ao campo magnético e ao estímulo com radiofrequência: o tempo de relaxação T1, o tempo de relaxação T2 e a densidade de prótons de hidrogênio (DP). Essas características são responsáveis pelo brilho ou sinal da imagem, e, escolhendo-se a técnica e os parâmetros de cada sequência, podemos ponderar as imagens em T1, T2 e DP, permitindo a distinção entre os tecidos normais e os processos patológicos. Enquanto boa parte dos processos patológicos apresenta aumento do sinal T2 e redução do sinal T1, alguns elementos possuem sinais característicos que aumentam a especificidade do método, como o hipersinal T1 e T2 da meta-hemoglobina (hemorragia recente), da melanina e dos cistos e coleções com alto conteúdo proteico. Com sequências específicas, é possível ainda suprimir seletivamente o sinal de alguns tecidos, como o dos lipídios (sequências com supressão de gordura) ou do líquido cefalorraquidiano. Além disso, existem determinados artefatos típicos da RM, como a suscetibilidade magnética (detecção de calcificações e de hemossiderina), a troca química (identificação de esteatose hepática e adenomas adrenais) e a ausência de sinal do fluxo sanguíneo (flow void), os quais também colaboram sobremaneira para a caracterização tecidual.(6) No estudo do tórax e abdome, há dificuldades adicionais para a realização dos exames de RM, principalmente em relação aos artefatos de movimento respiratório, cardíaco e vascular, assim como do peristaltismo intestinal. Essas dificuldades foram parcialmente superadas com o desenvolvimento das novas técnicas de imagem rápida. Novas sequências adquiridas em apneia, como a GE tridimensional (3D) e halfFourier single-shot turbo spin-echo (HASTE; turbo SE com aquisição parcial dos dados) permitiram a redução da duração do exame e o aumento da qualidade da imagem de maneira prática e reprodutível.(7,8) A implementação dos gates respiratório e cardíaco (baseado no ecocardiograma) e as sequências de sangue escuro (melhorando o efeito flow void), também são utilizadas para compensar os artefatos de movimento.(8,9) Essas técnicas rápidas permitem que a RM tenha vantagens em relação aos demais métodos de imagem no acesso de parâmetros funcionais no tórax, como a perfusão pulmonar e a dinâmica respiratória. J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

Pulmões Para a avaliação de neoplasia pulmonar, em algumas situações, a RM já é considerada superior a outros métodos de imagem, sendo também superior aos outros métodos na avaliação de algumas afecções do espaço pleural. As vias aéreas mais distais e o espaço alveolar também já podem ser avaliados com a utilização de novos meios de contraste, como o uso de gases nobres inalatórios. A identificação de lesões do parênquima pulmonar tem melhorado progressivamente com a utilização das novas técnicas rápidas de aquisição de imagem.

Câncer pulmonar A RM tem se mostrado melhor ou equivalente à TC no estadiamento local do carcinoma broncogênico, sendo o método de imagem de escolha na avaliação e na determinação da ressecabilidade do tumor não pequenas células do sulco superior (tumor de Pancoast).(10) O estudo por imagem é importante na determinação da extensão anatômica do tumor de Pancoast, devendo ser direcionado ao estadiamento da neoplasia segundo a classificação de tumor-nódulo-metástase (TNM; extensão local, linfonodos e metástases) para determinar o tratamento adequado. A TC tem papel principal na confirmação da presença da massa tumoral e para guiar a biópsia. As contraindicações absolutas para a ressecção cirúrgica do tumor de Pancoast incluem a invasão do plexo braquial em níveis acima de T1, a invasão de mais de 50% do corpo vertebral e a invasão da traqueia ou esôfago.(11) A RM permite estudar a extensão local da neoplasia com excelente conspicuidade, identificando-se a invasão direta da massa pulmonar para a gordura extrapleural e a transição cervicotorácica. A RM é superior à TC na determinação da invasão tumoral da parede torácica, da extensão para o canal e forames vertebrais e do envolvimento do plexo braquial. É importante a utilização dos gates respiratório e cardíaco, assim como de sequências T1 pós-contraste com supressão de gordura.(10,11) Em geral, o carcinoma broncogênico aparece nas imagens de RM como lesão sólida irregular, de hipointensa a isointensa na ponderação em T1 e hiperintensa em T2, com realce intenso após a administração do contraste, sendo

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heterogêneo nas lesões maiores devido a áreas de necrose central. Mesmo nas lesões fora do sulco superior, a RM pode ser melhor na identificação da invasão direta das estruturas adjacentes pela neoplasia (Figura 1), incluindo o mediastino (janela aortopulmonar e demais espaços), traqueia, brônquios, parede torácica, diafragma (tumores dos ângulos costofrênico e cardiofrênico), coração (invasão do pericárdio ou miocárdio) e grandes vasos (aorta e artérias pulmonares). Na diferenciação entre os tumores classificados como T3 ou T4, a sensibilidade da RM é semelhante à da TC, mas a RM tem maior acurácia na identificação da invasão mediastinal e hilar. Sequências dinâmicas de cine-RM podem aumentar a especificidade na detecção da invasão da parede torácica

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e do pericárdio. Na detecção de linfonodos mediastinais suspeitos para metástases, novas técnicas de RM têm aumentado a sensibilidade do exame. A sequência short inversion time (TI) inversion recovery (técnica T2 com supressão de gordura por inversão e recuperação) permite diferenciar entre os linfonodos metastáticos e não metastáticos em pacientes com tumores não pequenas células, sendo os primeiros mais hiperintensos e com maior sinal T2.(12-15) Os avanços recentes também já permitem a obtenção de imagens de RM do corpo inteiro (principalmente com sequências HASTE e short TI inversion recovery), e seu uso tem sido investigado como uma técnica de rastreamento para neoplasias, para a pesquisa de metástases e na doença aterosclerótica cerebral e

Figura 1 - Imagens de ressonância magnética demonstrando carcinoma epidermoide pulmonar como lesão paramediastinal. Imagens em plano axial (a) e coronal (b) ponderadas em T1, axial ponderada em T2 (c) e sagital T1 pós-contraste paramagnético (d). A massa é irregular e heterogênea, com predomínio de hipossinal T1 e hipersinal T2, apresentando reforço também heterogêneo pós-contraste, com área central hiporrealçante de necrose. Nota-se a invasão da gordura mediastinal junto a janela aortopulmonar (seta em b) e ampla superfície de contato com a parede torácica anterior, porém sem sinal direto de invasão (setas em d).

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coronariana, por meio de angiografia arterial por RM (angio-RM). Essas técnicas podem se tornar um método simples, de baixo risco e efetivo para a detecção de lesões à distância do câncer pulmonar, mas ainda precisam ter seu papel melhor estabelecido.(16,17)

Nódulos pulmonares A resolução de contraste tecidual é uma grande vantagem da RM, e o alto contraste entre o sinal de um nódulo e o parênquima pulmonar normal adjacente pode compensar as demais deficiências do método no estudo dos pulmões. Ainda, a maior sensibilidade da RM ao contraste paramagnético e a alta resolução temporal sem os malefícios da radiação ionizante também permitem uma avaliação da perfusão pulmonar e lesional, o que pode ser útil na caracterização de

lesões focais. Dessa maneira, diferentes técnicas podem ser utilizadas não somente na detecção de nódulos pulmonares, mas também na diferenciação entre lesões benignas e malignas. A RM na detecção de nódulos maiores que 4-5 mm tem acurácia superior à radiografia simples, e possui valores de especificidade e sensibilidade que chegam a 93%, quando comparados aos da TC de multidetectores.(18) A sensibilidade está diretamente relacionada ao tamanho do nódulo, sendo mais baixa para nódulos menores que 5 mm, mas chegando próximo a 100% na detecção de nódulos iguais ou maiores que 10 mm (Figura 2). Dessa maneira, principalmente com as sequências HASTE e GE 3D, a RM pulmonar deve ser utilizada para complementar estudos cardíacos, de lesões mediastinais ou da parede torácica, ou

Figura 2 - Imagens de ressonância magnética demonstrando metástases de melanoma. Imagens no plano axial, ponderadas em T1 (a e c), T2 (b) e T1 pós-contraste (d). Neste paciente em seguimento por melanoma maligno cutâneo, podemos identificar vários pequenos nódulos pulmonares periféricos, com sinal intermediário em T1 e T2 (setas em a e b), alguns até menores que 5 mm (nódulo de referência medido em a). O contraste facilita a identificação e a definição dos nódulos (setas em d). Há ainda metástases hepáticas com hipersinal T1 (setas em c) devido à presença de melanina.

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mesmo como uma alternativa à TC na pesquisa de metástases pulmonares. As principais limitações da RM no estudo das lesões focais pulmonares são, principalmente, nos casos de lesões calcificadas e na detecção da linfangite carcinomatosa.(18-20) A RM dinâmica pós-contraste pode ser realizada para a caracterização do nódulo pulmonar solitário, sendo útil na diferenciação entre lesões benignas e malignas, com maior especificidade quando comparada à TC dinâmica e com acurácia semelhante a positron emission tomography (PET). A combinação da avaliação morfológica e de perfusão na diferenciação de nódulos solitários chega a ter sensibilidade de 100% e especificidade de 79%. (21,22) Os nódulos malignos são descritos com realce predominantemente nodular, intenso e rápido, detectado já na fase precoce (arterial), com maior pico de reforço e apresentando ainda lavagem do contraste (wash out) posteriormente. Os nódulos inflamatórios em atividade podem até apresentar realce precoce; no entanto, persiste ou há progressão do reforço nas fases tardias, enquanto a presença de wash out é descrita como um sinal altamente específico de malignidade. Já os nódulos benignos, incluindo hamartomas e granulomas, apresentam um realce predominantemente periférico, menos intenso e mais lento, enquanto os cistos não apresentam reforço.(22,23) Outras características morfológicas dos nódulos benignos também podem ser identificadas pela RM com boa acurácia, como o aspecto típico dos hamartomas, com alto sinal T2, focos de gordura e septações ou fendas internas.(24) Novas técnicas semiquantitativas por RM foram descritas para a identificação e a caracterização dos nódulos pulmonares, como o cálculo dos tempos de relaxação T1 e T2, assim como da difusão.(25) A técnica de difusão avalia a mobilidade dos prótons de água livre e já possui papel estabelecido na detecção precoce dos infartos cerebrais e na avaliação de neoplasias e recidivas tumorais em neurologia. Novas técnicas de obtenção de imagens de difusão com apneia têm sido utilizadas no estudo de neoplasias abdominais, como as no fígado,(26) e parecem ser promissoras também na avaliação dos nódulos pulmonares, inclusive com a possibilidade de realização de exames de corpo inteiro, com acurácia semelhante ao PET — um método de

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avaliação funcional, mas que utiliza material radioativo.(27)

Doenças das vias aéreas Atualmente, como alternativa às provas de função pulmonar (espirometria e DLCO), o único método de imagem utilizado na prática clínica é a cintilografia de ventilação. Entretanto, a medicina nuclear apresenta desvantagens, principalmente relacionadas ao uso de substâncias radioativas e à baixa resolução espacial, o que tem motivado a pesquisa por novos métodos, incluindo a RM. A utilização de oxigênio e gases nobres hiperpolarizados, principalmente hélio (3He) e xenônio (129Xe), como meio de contraste inalatório, permitiu um acentuado ganho de sinal com ótima resolução espacial nas imagens do parênquima pulmonar, e sua aplicabilidade tem sido demonstrada na avaliação morfológica e funcional das vias aéreas e do espaço alveolar.(28,29) A RM com gás hiperpolarizado é capaz de demonstrar as áreas de defeito de ventilação nos pacientes enfisematosos, com boa correlação com a cintilografia, mas com maior resolução espacial, permitindo avaliar a distribuição e a morfologia do padrão regional de alteração, inclusive identificando pequenos defeitos ventilatórios periféricos, que podem estar associados a obstruções bronquiolares. A aquisição de imagens de difusão utilizando 3He permite ainda identificar alterações sutis da microestrutura pulmonar (destruição alveolar) com alta sensibilidade e boa correlação com os testes funcionais, podendo inclusive ser utilizada na detecção precoce do enfisema pulmonar em pacientes tabagistas assintomáticos.(30) Outras doenças das vias aéreas, como asma, fibrose cística e bronquiectasias, também podem ser estudadas. Na asma, a utilização de 3He permite identificar as áreas de ventilação deficiente e mais proeminentes nos pacientes com asma grave do que nos pacientes com doença leve. Os defeitos ventilatórios regionais que melhoram após o uso de terapia broncodilatadora também podem ser demonstrados, e mesmo alterações sutis de ventilação são identificadas em pacientes asmáticos com testes funcionais normais. (31) As alterações de ventilação encontradas nos pacientes com fibrose cística apresentam excelente correlação com as alterações anatômicas da TCAR, sendo que a RM tem maior J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

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correlação com a espirometria e pode também mostrar a melhora dos defeitos ventilatórios após terapias específicas (Figura 3).(32)

Outras lesões do parênquima pulmonar A RM é capaz de identificar alterações do parênquima pulmonar, como as consolidações e outras opacidades, e pode auxiliar em situações especiais, complementando a avaliação por radiografia e TC.(33) A RM é útil na caracterização das neoplasias pulmonares centrais com pneumonia obstrutiva ou atelectasia associada, diferenciando a massa tumoral das alterações secundárias, essas apresentando maior intensidade de sinal nas sequências ponderadas em T2, com aspecto mais homogêneo, devido ao acúmulo de secreções e de fluido, e com padrão de reforço diferente da lesão neoplásica.(34) Na aspergilose pulmonar invasiva, a RM é mais específica que a TC na caracterização das consolidações associadas a infartos hemorrágicos secundários à invasão vascular (Figura 4). As hemorragias aparecem como áreas de hipersinal T1, mais comumente periféricas, enquanto as imagens pós-contraste permitem identificar as áreas de inflamação ativa, necrose central e formação de abscessos. As características peculiares de sinal dos produtos de degradação da hemoglobina e de gordura também permitem que a RM auxilie no diagnóstico dos infartos pulmonares hemorrágicos, das hemorragias alveolares, como na síndrome de Goodpasture, e das

pneumonias lipoides associadas à aspiração de óleo mineral.(35)

Pleura A radiografia simples do tórax permite a identificação de alterações no espaço pleural, mas é bastante limitada na caracterização do conteúdo pleural e no envolvimento das pleuras. Assim sendo, em muitas situações, faz-se necessário a avaliação complementar com outros métodos, incluindo a ultrassonografia (US), TC e RM. A radiografia mostra-se ineficiente principalmente na avaliação dos derrames complexos e na diferenciação entre doença pleural benigna e maligna, situação em que a TC e a RM são indicadas. Nas imagens de TC e RM, os achados mais sugestivos de doença pleural maligna são o envolvimento da pleura mediastinal, espessamento pleural circunferencial, nodularidade, irregularidade do contorno pleural e infiltração da parede torácica ou do diafragma. Baseado nesses sinais, a RM tem acurácia semelhante à TC para a detecção de malignidade. Entretanto, além das alterações morfológicas, as características de sinal e de reforço pós-contraste da RM podem aumentar sua especificidade em relação à da TC.(36) As alterações malignas tendem a ter um sinal T2 mais elevado e um reforço mais intenso pelo Gd, podendo ser utilizado o sinal da musculatura intercostal adjacente para a comparação, e, quando associadas essas características de sinal às alterações morfológicas, a RM chega a

Figura 3 - Imagens volumétricas de ressonância magnética demonstrando fibrose cística no plano coronal, após inalação de gás 3He hiperpolarizado. Três diferentes pacientes jovens com fibrose cística, todos com espirometria normal, tendo um exame normal (a) e outros dois (b e c) com áreas periféricas de defeitos de ventilação, algumas com forma de cunha (setas) e outras irregulares nos lobos superiores (cabeças de setas). Imagens gentilmente cedidas por Yannick Crémillieux et al.,(32) com permissão da Radiological Society of North America.

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Figura 4 - Imagens de ressonância magnética demonstrando aspergiloma pulmonar. Imagens no plano axial ponderadas em T1 (a), T2 (b) e sequências T1 pós-contraste coronal (c) e sagital (d). Observa-se lesão nodular irregular no ápice pulmonar direito de um paciente imunocomprometido e com exames laboratoriais confirmando infecção por Aspergillus sp. O nódulo apresenta intensidade de sinal heterogênea, incluindo área de hipersinal T1 por provável hemorragia, e reforço quase que homogêneo pós-contraste.

ter sensibilidade de 100% e especificidade de 93%. A RM é superior ainda na identificação da invasão da parede torácica e do diafragma, sendo, portanto, o método de escolha na avaliação da ressecabilidade de lesões pleurais malignas.(36) Algumas vantagens da TC na avaliação pleural ainda persistem, como sua maior sensibilidade na detecção de calcificações pleurais, sugestivas de benignidade, e na identificação de destruição óssea por lesão maligna, assim como para guiar a biópsia pleural.(37) As causas mais comuns de doença pleural maligna são as metástases (mama, pulmão e estômago), o mesotelioma maligno e a extensão pleural do carcinoma broncogênico.

Já as doenças pleurais benignas mais comuns incluem a fibrose pleural difusa, a tuberculose e a asbestose. Tradicionalmente, o espessamento pleural maior que 1,0 cm é considerado como critério de malignidade, mas nem todos os estudos com TC e RM demonstraram a especificidade desse sinal. Como já descrito, a doença pleural maligna tende a envolver toda a superfície pleural, enquanto os espessamentos pleurais reativos raramente afetam a pleura mediastinal, com exceção dos casos de empiema tuberculoso.(36,37) A RM é superior à radiografia e à US na detecção e na caracterização dos derrames pleurais, os quais normalmente aparecem com alto sinal T2 e baixo sinal T1, variando de J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

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acordo com o conteúdo de água e proteínas. Em comparação com a TC, a RM é também superior, principalmente na caracterização dos derrames complexos, melhor demonstrando as septações em derrames loculados, assim como na identificação de exsudatos e hemorragias, que demonstram aumento do sinal T1, e de sangramentos antigos, com áreas periféricas de hipossinal por deposição de hemossiderina (Figura 5).(38) Outras lesões pleurais benignas podem ser adequadamente identificadas e caracterizadas pela RM. Os lipomas apresentam o característico hipersinal T1 e T2, com perda de sinal nas sequências de supressão de gordura. Os fibromas pleurais são lesões bem delimitadas que apresentam sinal T1 intermediário, hipersinal

T2 e realce pós-contraste. A diferenciação dos fibromas com as atelectasias redondas é feita identificando-se o sinal da cauda de cometa, que representa o trajeto broncovascular em direção ao parênquima atelectasiado, associado ao realce intenso e homogêneo pós-contraste.(37-39)

Circulação pulmonar Utilizando as novas técnicas de angio-RM, principalmente as sequências GE 3D pós-Gd, atualmente já é possível identificar-se até as pequenas artérias pulmonares subsegmentares (de 4ª ordem) de um pulmão normal. Essa técnica permite a obtenção de imagens com alta resolução temporal, adquiridas a cada 1,0-1,5 segundos, que podem ser utilizadas também para

Figura 5 - Imagens de ressonância magnética demonstrando quilotórax. Criança lactente que desde o nascimento apresentava derrames pleurais de repetição, com análise do liquido pleural demonstrando presença de linfa. As imagens ponderadas em T2 nos planos axial (a), coronal (b) e sagital (c) demonstram derrame pleural complexo, loculado, com lojas delimitadas por septações grosseiras e atelectasia do parênquima pulmonar adjacente. A sequência T1 axial (d) mostra o sinal discretamente elevado do liquido pleural devido ao maior conteúdo proteico do derrame linfático.

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o estudo de perfusão do parênquima pulmonar (Figura 6).(40) As sequências GE que mostram o fluxo sanguíneo com alto sinal, também chamadas de sangue brilhante (sequências GE balanceadas, cine-RM e contraste de fase), permitem a avaliação dos grandes vasos torácicos sem a necessidade da administração de contraste, além de possibilitarem a avaliação dinâmica e a mensuração do fluxo nas artérias pulmonares e aorta, permitindo assim estudos não somente morfológicos, mas com o acréscimo de informações funcionais.(41)

Tromboembolismo e hipertensão pulmonar A angiografia por subtração digital (ASD) pulmonar ainda é considerada o exame padrão

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ouro no diagnóstico do tromboembolismo pulmonar (TEP); porém, dentre as técnicas não invasivas, a mais utilizada é a TC, que chega a ter sensibilidade > 80% e especificidade > 90%. Novos avanços na angio-RM têm tornado esse método uma alternativa promissora no estudo da TEP aguda e crônica.(42,43) A utilização da angio-RM de alta resolução espacial pode ter acurácia diagnóstica semelhante à da TC helicoidal na detecção de TEP aguda, principalmente na identificação de êmbolos nas artérias pulmonares lobares e segmentares, com sensibilidades de até 100% e 84%, respectivamente.(44) Os êmbolos são identificados como imagens constantes de falha de enchimento (deficiência de contrastação) no interior da artéria ou como uma interrupção

Figura 6 - Imagens de angiorressonância magnética de tórax em um indivíduo saudável. A imagem de angiografia por reconstrução 3D (a) permite visualizar toda a vasculatura pulmonar, identificando até as artérias pulmonares subsegmentares. Imagens dinâmicas pós-contraste em plano axial oblíquo (b, c e d) permitem a avaliação da circulação pulmonar, incluindo a perfusão dos campos pulmonares, que, nesse exemplo, é homogênea e simétrica.

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abrupta no sinal. As diferentes possibilidades de reconstrução multiplanar das imagens 3D podem facilitar o diagnóstico e aumentar ainda mais a sensibilidade do método. Sinais secundários de TEP também são identificados, incluindo os infartos pulmonares. A utilização de novos agentes de contraste que permanecem por mais tempo na macrovasculatura permite ainda a obtenção de imagens dos membros inferiores em busca de trombose venosa profunda, adicionalmente ao estudo da vasculatura pulmonar, em um mesmo exame.(45) Novas técnicas de perfusão-ventilação parecem ser promissoras em tornar a RM uma alternativa robusta e eficaz, não somente no estudo do TEP, mas também em outras doenças com alterações da perfusão pulmonar, como o enfisema.(46) Mais recentemente, um estudo prospectivo multicêntrico mostrou que muitos centros ainda têm dificuldades em obter imagens adequadas de angio-RM dos vasos pulmonares, sendo sugerido que apenas os centros que realizam o exame rotineiramente e com qualidade adequada poderiam considerar a RM como alternativa para o diagnostico de TEP aguda, principalmente nos pacientes com contraindicações aos testes padrões.(47) Provavelmente, com a disseminação do método e com a evolução das técnicas, em breve a RM poderá ser utilizada com maior confiabilidade e reprodutibilidade no diagnóstico de TEP aguda, inclusive na rotina clínica das principais instituições de saúde. Na doença tromboembólica crônica, é possível identificar as alterações que a diferenciam da embolia aguda. A angio-RM identifica as alterações da TEP crônica, tais como a irregularidade das paredes do vaso, o espessamento devido ao trombo côncavo e aderido à parede, as traves e bandas intraluminais, o afilamento proximal-distal anormal e a assimetria ou a ausência dos vasos segmentares. A angio-RM é similar a ASD na detecção de obstrução arterial crônica até o nível das artérias segmentares e é superior ao delinear o início exato do material trombótico no interior do vaso.(48) Quando associada às imagens de perfusão pulmonar, a angio-RM pode auxiliar na diferenciação da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC) da hipertensão pulmonar primária (HPP). Além dos sinais de hipertensão pulmonar, como a cardiomegalia e J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

a ectasia do tronco e das artérias pulmonares, podemos identificar os sinais de doença arterial obstrutiva crônica. As alterações perfusionais do parênquima pulmonar também são diferentes, com o defeito de perfusão podendo ser segmentar ou circunscrito na HPTC e irregular ou difuso na HPP. A técnica de perfusão pode fornecer informações importantes sobre a microcirculação pulmonar nos casos selecionados para endarterectomia ou mesmo para cirurgia de ressecção segmentar.(49) Medidas de fluxo e de velocidade nas artérias pulmonares e o débito cardíaco direito e esquerdo podem ser obtidos com baixa variabilidade inter e intraobservador. Na hipertensão pulmonar, a RM cardíaca demonstra a hipertrofia e a dilatação do ventrículo direito, com redução da sua fração de ejeção sem disfunção significativa do ventrículo esquerdo, assim como a presença de movimentação paradoxal do septo interventricular. A técnica de contraste de fase fornece uma análise do padrão de fluxo que pode servir de estimativa para a pressão arterial pulmonar média e para a resistência vascular pulmonar, tornando-se uma alternativa às mensurações invasivas por cateterismo cardíaco direito.(48,49)

Outras alterações vasculares no pulmão A malformação arteriovenosa (MAV) é observada como uma lesão sólida com intensidade de sinal heterogênea, apresentando áreas de ausência de sinal nos vasos com fluxo (flow void) e áreas com alto sinal T1 em vasos com trombose e focos de hemorragia. Após a administração do contraste paramagnético, a massa reforça intensamente, e a RM permite identificar facilmente a artéria nutridora e a veia de drenagem, ambas dilatadas, diferenciando a MAV de outras lesões pulmonares. A RM permite a detecção e o estadiamento das MAVs pulmonares com alta conspicuidade, podendo inclusive ser utilizada como rastreamento em pacientes com condições predisponentes, como na telangiectasia hemorrágica hereditária.(50) O sequestro pulmonar caracteriza-se por uma massa de tecido pulmonar não funcionante que não se comunica com a árvore traqueobrônquica. É identificado na RM como uma lesão com alto sinal T2, sinal T1 intermediário a alto, intenso realce pós-contraste e apresentando uma artéria nutridora atípica, sistêmica e originária da aorta

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torácica ou abdominal. A angio-RM é capaz de identificar essa artéria anômala, evitando, assim, a necessidade de angiografia convencional.(51) A RM pode ser utilizada na avaliação de hipoplasia e aplasia pulmonar, inclusive no diagnóstico intrauterino. No feto, identifica-se o pulmão afetado com menor volume e sinal diferente em relação ao pulmão normal. Nas crianças e adultos, a angio-RM demonstra a vascularização anormal do pulmão afetado, principalmente a ausência ou a acentuada redução de calibre da artéria pulmonar, podendo também substituir a angiografia convencional.(52,53)

Mediastino A RM pode ser considerada hoje o método de escolha na avaliação das massas mediastinais. As neoplasias mediastinais são diferenciadas em primárias e secundárias, essas últimas mais comumente representadas por linfonodomegalias, mas outras lesões não neoplásicas também podem simular massas mediastinais, como os aneurismas da aorta torácica e o bócio mergulhante. As lesões do timo estão entre as mais frequentes causas de massas mediastinais, sendo a maioria benigna, representada principalmente por timomas, timolipomas e hiperplasia tímica. Os timomas benignos apresentam baixo sinal T1, alto sinal T2, às vezes com componentes císticos, e sua cápsula contínua pode ser demonstrada na RM, enquanto o timoma invasivo apresenta descontinuidade da cápsula, aspecto multinodular e invasão das estruturas adjacentes. O carcinoma tímico é menos frequente e apresenta sinal heterogêneo, com áreas císticas irregulares, necrose e hemorragia. O timolipoma contém gordura, facilmente identificada pela RM. A hiperplasia tímica normalmente representa uma glândula aumentada, com morfologia e intensidade de sinal conservada, e a RM pode auxiliar na diferenciação entre hiperplasia e tumores em casos duvidosos ou atípicos.(54,55) Os tumores de células germinativas apresentam predileção pelo mediastino anterior, representando aproximadamente 15% das massas mediastinais, sendo até 80% dessas benignas e representadas principalmente pelos teratomas. Enquanto a RM identifica os diferentes tecidos do teratoma benigno, em uma lesão

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bem delimitada com componente sólido, cístico e gorduroso, os tumores malignos de células germinativas tendem a apresentar-se como grandes lesões irregulares e heterogêneas, com áreas de necrose e hemorragia. As lesões císticas congênitas são classificadas de acordo com sua topografia e são representadas principalmente pelos cistos tímicos (mediastino anterior), broncogênicos e pericárdicos (mediastino médio), assim como os de duplicação esofágica e neurogênicos (mediastino posterior). O cisto é uma lesão bem delimitada, com baixo sinal T1 (variável com o conteúdo proteico), alto sinal T2 e ausência de realce pós-contraste.(56) Os tumores neurogênicos são encontrados mais comumente no mediastino posterior, na região paravertebral, e muitas vezes identifica-se sua relação com o forame neural (Figura 7). As lesões podem ser originárias do nervo periférico, benignas (neurofibroma e schwannoma) ou malignas (neurofibrossarcoma), ou do gânglio simpático (ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma e neuroblastoma). As lesões benignas são mais comumente caracterizadas como massas esféricas ou lobuladas, com alto sinal T2, reforço intenso pós-contraste e com aspecto homogêneo, com exceção do neuroblastoma, que pode ser mais heterogêneo, inclusive com calcificações. Já as lesões malignas tendem a ser maiores, mais irregulares, mais heterogêneas e com sinais de invasão da medula e da coluna torácica.(57) As causas mais comuns de linfonodopatia mediastinal são a doença metastática e o linfoma primário, principalmente a doença de Hodgkin. A linfonodopatia é comumente descrita como o aumento das dimensões do linfonodo, com menor diâmetro maior que 1,0 cm, de maneira semelhante à TC. A RM é capaz de identificar os linfonodos patológicos mediastinais e hilares com boa acurácia, sendo superior à TC na delimitação das massas confluentes e no envolvimento das estruturas adjacentes, mas é inferior na detecção de calcificações, que são um sinal habitual de doença benigna.(16,17,58)

Coração Nos últimos anos, a RM cardíaca evoluiu de uma ferramenta de pesquisa científica para um método de imagem com aplicação clínica que é seguro, eficaz e com boa relação custo-benefício. A RM cardíaca pode ser realizada em diferentes J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

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Figura 7 - Imagens de ressonância magnética demonstrando ganglioneuroma. Imagem axial T1 (a), axial (b), sagital T2 (c) e axial T1 pós-contraste (d). Criança com grande massa arredondada, paramediastinal, em ápice do hemitórax direito. A lesão apresenta limites definidos, sinal homogeneamente hipointenso em T1, hiperintenso em T2 e realce também homogêneo pós-contraste. Observa-se ainda derrame pleural de moderado volume à direita, simples e homogêneo.

modalidades de acordo com a indicação clínica, incluindo estudos morfológicos, funcionais, perfusionais e de viabilidade miocárdica. O método fornece detalhes anatômicos nas cardiopatias congênitas, na pesquisa da displasia arritmogênica do ventrículo direito e na avaliação de massas cardíacas, diferenciando, por exemplo, trombos de lesões neoplásicas. É o método mais preciso para a quantificação de massa, volume e função dos ventrículos direito e esquerdo. Devido a sua excelente reprodutibilidade, a RM é ótima na avaliação da resposta terapêutica sobre a função ventricular. A perfusão miocárdica com a primeira passagem do meio de contraste paramagnético se tornou uma alternativa eficiente à cintilografia na detecção de doença aterosclerótica coronariana, J Bras Pneumol. 2011;37(2):242-258

podendo ser realizada em repouso ou utilizando o estresse farmacológico. As imagens de realce tardio pós-contraste são utilizadas para a identificação de áreas de fibrose em miocárdio inviável após o infarto (Figura 8), sendo também um método robusto no estudo de outras miocardiopatias não isquêmicas, tais como miocardiopatia dilatada, miocardiopatia hipertrófica, sarcoidose e miocardite.(59) As técnicas de cine-RM e angio-RM permitem ainda o estudo da aorta torácica e das artérias pulmonares, avaliando, por exemplo, a repercussão na função cardíaca do aneurisma/estenose da aorta e da hipertensão pulmonar, assim como nas doenças valvares. Nas doenças do pericárdio, como a pericardite constritiva, as consequências hemodinâmicas

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Figura 8 - Imagens de ressonância magnética cardíaca, com sequência True-FISP (a) no plano do eixo longo do ventrículo esquerdo (VE), utilizada para a avaliação morfológica e funcional; sequência gradiente eco dinâmica pós-contraste no plano do eixo curto do VE (b), utilizada para o estudo de perfusão miocárdica; sequência com supressão de sinal do miocárdio no eixo longo vertical do VE (c), fase tardia pós-contraste, que permite avaliar a viabilidade miocárdica. Nas imagens de perfusão e viabilidade, podemos identificar um infarto antigo da parede inferior do VE, com afilamento e realce pós-contraste devido à fibrose (setas em c).

no coração podem ser aferidas com boa acurácia. A angiografia coronariana por RM ainda é considerada inferior ao estudo com TC de multidetectores; porém, pode ser utilizada na avaliação de anomalias na configuração anatômica das artérias coronarianas.(60)

Considerações finais A RM tem se tornado um método cada vez mais utilizado na avaliação por imagem das doenças do tórax. Na avaliação das lesões mediastinais, da parede torácica e dos tumores do sulco superior, já é considerada a modalidade de escolha. A RM cardíaca, devido à possibilidade de avaliação morfológica e funcional em um mesmo exame, já faz parte da rotina clínica na investigação de muitas doenças cardíacas. O desenvolvimento de novas técnicas rápidas de aquisição de imagem, utilizando apneia ou compensação respiratória e cardíaca, sequências HASTE e sequências GE 3D pós-contraste endovenoso ou com novos meios de contraste, trouxeram grandes avanços no estudo das demais estruturas torácicas, incluindo o parênquima e a vasculatura pulmonar. A angio-RM já faz parte da rotina clínica na avaliação de algumas doenças e seu papel no estudo de TEP vem crescendo. A detecção de lesões pulmonares também já é possível, e a utilização da RM na caracterização de nódulos, massas e doenças das vias aéreas deve se tornar uma alternativa rápida e acessível à avaliação por TC. Por fim, estudos funcionais da vascularização pulmonar

(perfusão) e das vias aéreas (ventilação e trocas gasosas) estão sendo investigados e deverão ter um papel na rotina clínica.

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Santos MK, Elias Júnior J, Mauad FM, Muglia VF, Trad CS

Sobre os autores Marcel Koenigkam Santos

Médico Assistente Radiologista. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – HC-FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil.

Jorge Elias Júnior

Professor. Divisão de Radiologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil.

Fernando Marum Mauad

Médico Assistente Radiologista. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – HC-FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil.

Valdair Francisco Muglia

Professor. Divisão de Radiologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil.

Clóvis Simão Trad

Professor Aposentado. Divisão de Radiologia, Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo – FMRP-USP – Ribeirão Preto (SP) Brasil.

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Artigo de Revisão Malformações pulmonares congênitas* Congenital lung malformations

Cristiano Feijó Andrade, Hylas Paiva da Costa Ferreira, Gilberto Bueno Fischer

Resumo As malformações congênitas do pulmão são raras e variam muito na sua forma de apresentação clínica e gravidade, dependendo principalmente do grau de envolvimento pulmonar e de sua localização na cavidade torácica. Elas podem se manifestar em qualquer idade e podem ser fonte de importante morbidade e mortalidade em lactentes e crianças. Os indivíduos com malformações congênitas do pulmão podem apresentar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Atualmente, com o uso rotineiro da ultrassonografia pré-natal, vem ocorrendo um aumento no diagnóstico mais precoce dessas malformações. A manifestação clínica dessas malformações varia desde uma disfunção respiratória pós-natal imediata a um achado acidental na radiografia de tórax. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato oferecem a possibilidade de um desenvolvimento pulmonar absolutamente normal. Quando assintomáticos, a conduta para o tratamento dos pacientes com malformações pulmonares ainda é controversa, uma vez que o prognóstico dessas afecções é imprevisível. O manejo dessas lesões depende do tipo de malformação e de sintomas. Devido ao risco de complicação, a maioria dos autores sugere a ressecção da lesão no momento em que essa é identificada. A lobectomia é o procedimento de escolha, fornecendo excelentes resultados a longo prazo. Este artigo descreve as principais malformações pulmonares congênitas, seu diagnóstico e controvérsias quanto o tratamento. Descritores: Malformação adenomatoide cística congênita do pulmão; Sequestro broncopulmonar; Procedimentos cirúrgicos pulmonares; Diagnóstico.

Abstract Congenital lung malformations are rare and vary widely in their clinical presentation and severity, depending mostly on the degree of lung involvement and their location in the thoracic cavity. They can manifest at any age and can be the source of significant morbidity and mortality in infants and children. Individuals with congenital lung malformations can present with respiratory symptoms at birth or can remain asymptomatic for long periods. Recently, there has been an increase in the early diagnosis of these malformations, a change that is attributable to the routine use of prenatal ultrasound. The clinical manifestation of these malformations varies from respiratory distress in the immediate postnatal period to an incidental finding on chest X-rays. Early diagnosis and prompt treatment offer the possibility of absolutely normal lung development. The treatment of asymptomatic patients with lung malformations is controversial, because the prognosis of these diseases is unpredictable. The management of these lesions depends on the type of malformation and symptoms. Because of the risk of complications, most authors recommend resection of the lesion at the time of diagnosis. Lobectomy is the procedure of choice and yields excellent long-term results. This article describes the principal congenital lung malformations, their diagnosis, and the controversies regarding treatment. Keywords: Cystic adenomatoid malformation of lung, congenital; Bronchopulmonary sequestration; Pulmonary surgical procedures; Diagnosis.

* Trabalho realizado no Hospital da Criança Santo Antônio, Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil. Endereço para correspondência: Cristiano Feijó Andrade. Hospital da Criança Santo Antônio, Serviço de Cirurgia Torácica Pediátrica, Rua Annes Dias, 285, Centro, CEP 90020-090, Porto Alegre, RS, Brasil. Tel 55 51 3214-8674. E-mail: cristianofa@cirurgiatoracica.net Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 21/6/2010. Aprovado, após revisão, em 15/9/2010.

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Andrade CF, Ferreira HPC, Fischer GB

Introdução As malformações pulmonares são um espectro de lesões cuja origem decorre do período embrionário. Na literatura não existe consenso sobre a nomenclatura dessas alterações. Alguns autores discordam do uso do termo malformações pulmonares congênitas,(1) pois consideram os termos malformação e congênita como sinônimos. Outros autores generalizam todos os tipos da malformações através da denominação malformações torácicas congênitas.(2) No entanto, o termo mais utilizado na literatura permanece sendo malformações pulmonares congênitas,(3-5) o qual será utilizado nesta revisão. Muito embora haja um aumento significativo no diagnóstico de malformações tanto no período pré-natal como no período neonatal, a maioria das malformações pulmonares ainda é identificada em exames post mortem.(5,6) A incidência das malformações pulmonares congênitas varia de 30-42 casos para cada 100.000 habitantes por ano ou de 0,06-2,2% dos pacientes internados em hospitais gerais.(6,7) Pacientes com malformações pulmonares congênitas podem manifestar sintomas respiratórios ao nascimento, enquanto outros podem permanecer assintomáticos por longos períodos. Quando diagnosticados tardiamente, esses pacientes apresentam algum tipo de complicação, como infecções pulmonares. Dessa forma, torna-se difícil obter dados consistentes e reais sobre a prevalência dessas alterações,(5-7) mas estima-se que 10% dos casos são reconhecidos ao nascimento e que outros 14% serão diagnosticados até os 15 anos de idade.(8) Esta revisão aborda as principais malformações pulmonares congênitas observadas na prática clínica, além de incluirmos as malformações pulmonares arteriovenosas, mesmo essas não sendo alterações específicas do parênquima pulmonar.

Sequestração pulmonar A sequestração pulmonar ocorre em aproximadamente 0,15-6,45% de todas as malformações pulmonares,(9-14) caracterizando-se por um tecido pulmonar normal e não funcionante, sem conexão com a árvore brônquica e com suprimento arterial da circulação sistêmica.(4,10,12-14) As sequestrações J Bras Pneumol. 2011;37(2):259-271

podem ser classificadas em extralobar ou intralobar de acordo com sua localização em relação ao pulmão normal adjacente e seu revestimento de pleura visceral.(4,10,11,15) Existe um terceiro tipo mais raro de sequestração chamado de malformação broncopulmonar do intestino primitivo, na qual um pulmão anormal está ligado ao trato gastrointestinal. (16) A sequestração pulmonar extralobar, também chamada de pulmão acessório,(5) é recoberta por pleura visceral e separada do pulmão funcionante, enquanto a sequestração pulmonar intralobar pode ser totalmente recoberta por tecido pulmonar normal ou por segmento de pleura visceral do lobo pulmonar no qual ela está contida.(11-14) As sequestrações são responsáveis por 1,1-1,8% de todas as ressecções pulmonares.(14) Embora raras, ambas as formas podem ocorrer simultaneamente.(15) A sua etiologia ainda não está totalmente esclarecida; há praticamente um consenso na origem congênita da sequestração pulmonar extralobar, enquanto a sequestração pulmonar intralobar permanece em discussão quanto a sua origem congênita ou adquirida. (11) Existe uma teoria de que sequestração pulmonar intralobar teria origem congênita, a partir de um broto pulmonar originado do intestino primitivo, ou que seria resultante de uma sequência de eventos, incluindo obstrução brônquica, pneumonia, pleurite local e parada de crescimento de artérias no ligamento pulmonar.(17) Não há anormalidade cromossômica identificada relacionada à sequestração pulmonar.(10) A distribuição entre os sexos é igual para a sequestração intralobar,(18) havendo, porém, uma maior prevalência no sexo masculino para a sequestração pulmonar extralobar (80% dos casos), com uma relação de 3:1 entre as sequestrações pulmonares intralobar/extralobar. (10,15,18)

As sequestrações pulmonares extralobares geralmente estão localizadas nos lobos inferiores do pulmão esquerdo (80%),(4,13,15,19) junto ao seio costofrênico (Figura 1), sendo bem menos frequentes do que as sequestrações pulmonares intralobares, que totalizam aproximadamente 75% dos casos de sequestrações pulmonares. (9-11,13,15,18,20) Aproximadamente 10% das sequestrações pulmonares extralobares se localizam abaixo do diafragma.(18) Nas sequestrações pulmonares intralobares, não

Malformações pulmonares congênitas

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Figura 1 - Sequestração pulmonar extralobar. Em a, TC de tórax demonstrando suprimento arterial de tecido pulmonar proveniente do tronco celíaco. Em b, visualização intraoperatória de sequestrectomia evidenciando o pedículo vascular (seta). Notar o aspecto consolidativo do tecido pulmonar.

há predominância do segmento pulmonar acometido,(10) mas alguns autores relatam uma maior frequência no segmento basal posterior do lobo inferior esquerdo,(5,20) podendo essas passar despercebidas durante toda a vida do indivíduo(18) ou manifestarem-se através de infecções de repetição nos lobos inferiores.(18) O suprimento sanguíneo de ambos os tipos de sequestração pulmonar é proveniente da circulação sistêmica (Figura 2), geralmente da aorta torácica descendente ou abdominal.(4,1113,18,19) Em torno de 15% dos casos, o suprimento sanguíneo provém de outra artéria sistêmica. (11,13,18,19) A drenagem venosa ocorre para as veias pulmonares na sequestração pulmonar intralobar(18) e para o sistema venoso sistêmico

(veia ázigo ou veia porta) na sequestração pulmonar extralobar.(10,18,19) A sequestração pulmonar extralobar se caracteriza macroscopicamente por uma lesão ovalada ou piramidal, variando de 0,5-1,5 cm, podendo apresentar-se com maiores dimensões nos casos de infecções de repetição.(18) Histologicamente, é formada por brônquios e bronquíolos irregulares, bem como alvéolos de duas a cinco vezes maiores que seus tamanhos normais.(18) Vasos linfáticos dilatados na região subpleural são encontrados em 85% dos casos. (18) Já a sequestração pulmonar intralobar se caracteriza por múltiplos cistos de tamanhos variados que, na microscopia, apresentam parênquima pulmonar repleto de tecido

Figura 2 - Sequestração pulmonar intralobar. Em a, TC de tórax demonstrando suprimento arterial (seta) de tecido pulmonar em lobo inferior esquerdo. Em b, localização de sequestro pulmonar intralobar em segmento basal posterior de lobo inferior esquerdo.

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Andrade CF, Ferreira HPC, Fischer GB

inflamatório e fibrose, com remanescentes de brônquios e bronquíolos recobertos por tecido fibroso infiltrado por linfócitos.(18) O diagnóstico dessa malformação pode ser realizado no período pré-natal, por volta da 18ª semana de gestação através de ultrassonografia, como uma massa homogênea, ecodensa e bem definida, associada à visualização de sua vascularização anômala.(11,15,21) Após o nascimento, a radiografia de tórax pode sugerir o diagnóstico ao evidenciar uma lesão alongada ou cística, adjacente ou posterior a área cardíaca, descrita como uma massa triangular e bem definida.(11,15,18) O diagnóstico de sequestração pulmonar por ultrassonografia pode ser difícil no período pré-natal, uma vez que a sequestração extralobar pode ser confundida com um pulmão normal por causa da similaridade de tecidos, enquanto a sequestração intralobar pode ter um diagnóstico equivocado de malformação adenomatoide cística (MAC).(5) Para o esclarecimento diagnóstico, a ressonância magnética nuclear pode ser útil nesses casos.(22) A sequestração pulmonar extralobar corresponde a aproximadamente 23% das lesões pulmonares diagnosticadas no período pré-natal(18) e, dessas, até 68% podem desaparecer no seguimento radiológico pré-natal.(11) A TC de tórax demonstra o tecido pulmonar sequestrado, sua vascularização e outras malformações associadas se presentes,(11,15) sendo a angio-TC o exame de escolha para o diagnóstico pós-natal. (11,13,15,18) Até recentemente, a angiografia convencional era o padrão ouro para demonstrar o suprimento arterial e a drenagem venosa dessas lesões. Atualmente, a angio-TC tem substituído a angiografia por ser menos invasiva e mais eficiente no diagnóstico dessas lesões, fornecendo excelente detalhamento da vascularização do tecido sequestrado e permitindo assim um planejamento cirúrgico mais seguro.(10-12,19,23) Os pacientes assintomáticos ao nascer podem evoluir com tosse, hemoptise e pneumonias de repetição,(11,15,19) sendo essa última o achado mais comum,(18) ou ainda permanecerem assintomáticos e terem seu diagnóstico de forma acidental (15,5% nos casos de sequestrações intralobares e 10% nos casos de sequestrações extralobares).(24) Outros pacientes podem evoluir com complicações, como hemoptise, hemotórax J Bras Pneumol. 2011;37(2):259-271

maciço, complicações cardiovasculares, infecções fúngicas ou bacterianas, tumores benignos e tumores com degeneração maligna.(4,11,14,18) A sequestração pulmonar intralobar geralmente não acompanha outras malfor mações pulmonares congênitas, sendo essa associação observada em apenas 14% dos casos. (24) Entretanto, as sequestrações pulmonares extralobares podem estar associadas a alterações cardíacas, diafragmáticas e de parede torácica (pectus excavatum) em até 50% dos casos,(10,11,20) ou a outros tipos de malformação pulmonar, como a MAC tipo II.(5,13,18) Relatos de casos evidenciando a associação entre sequestração pulmonar extralobar e intralobar simultaneamente sugerem que as duas formas apresentam uma origem embriológica comum. (10)

O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica da lesão através de sequestrectomia ou lobectomia pulmonar(3,4,11,12,14,15,20) a partir do momento de seu diagnóstico, devido principalmente à possibilidade de infecções de repetição, hemorragia, transformação maligna e outras complicações. Entretanto, a época recomendada para a ressecção ainda permanece controversa.(8,13-15,18,20,23) Em pacientes assintomáticos com sequestração extralobar, pela razão de que essas lesões raramente produzem sintomas e por não haver nenhum relato de degeneração maligna, muitos sugerem a observação. No entanto, é difícil ter certeza de que essas lesões não possuam um componente misto, com morfologia semelhante a da MAC. A cirurgia de escolha para a sequestração pulmonar extralobar é a sequestrectomia, com dissecção cuidadosa de seu pedículo vascular e com ligadura do mesmo, podendo essa ser ainda realizada por videotoracoscopia, uma vez que esse tipo de cirurgia tem se mostrado seguro e com baixo índice de complicações pós-operatórias. (8,10-14,18,19,23,25) Nos casos de sequestração pulmonar intralobar, a ressecção de escolha também permanece sendo a sequestrectomia para a preservação de uma maior quantidade de tecido pulmonar normal que ainda permanece em desenvolvimento até aproximadamente os oito anos de idade.(8) Infelizmente, nem sempre é possível delimitar o tecido sequestrado dentro do lobo afetado, sendo necessária a realização de lobectomia pulmonar.(11,14,18,20,23)

Malformações pulmonares congênitas

O índice de complicações operatórias para tal patologia é relativamente baixo. Um estudo(24) evidenciou apenas 5 casos de óbitos em 540 casos de ressecções pulmonares por sequestração pulmonar, todos por hemorragia incontrolável no período transoperatório. Na atualidade, não há relatos de mortalidade no período intraoperatório.(3,8,18)

MAC Uma nova monenclatura foi proposta para essa entidade em 2002 por Stoker et al.,(26) com o nome de malformação congênita das vias aéreas e pulmão, principalmente porque nem sempre são observados cistos ou alterações adenomatoides. No entanto, continuaremos adotando o termo mais comum (MAC). As MACs são responsáveis por aproximadamente 25-30% das malformações pulmonares congênitas,(15) com um risco de insuficiência respiratória ao nascer em torno de 30% dos casos.(27) As MACs são consideradas como lesões de tipo hamartoma,(27) com displasia focal e desenvolvimento anômalo,(4,28) e caracterizadas por uma massa multicística de tecido pulmonar com proliferação de estruturas brônquicas e tecido pulmonar mostrando arquitetura aberrante e diferenciada, com graus variados de formação cística.(5,26,29-32) Os possíveis mecanismos e o tempo preciso do desenvolvimento da lesão ainda são incertos, mas existem evidências de que essas lesões ocorram entre a 5ª e 22ª semana de gestação, resultando em uma grande variedade de apresentações patológicas e radiológicas.(15) Embora existam outras teorias para a origem da MAC, alguns autores acreditam que ela ocorra devido a um desenvolvimento anômalo na maturação pulmonar,(29,30) enquanto outros consideram a MAC como uma representante de uma displasia focal pulmonar, uma vez que músculo esquelético pode ser identificado na parede dos cistos e também apresentar carcinomas nessas lesões.(29) Segundo um grupo de autores, a MAC provavelmente resulta de uma interrupção da maturação brônquica e do crescimento mesenquimal em torno da 5ª ou 6ª semana de gestação.(4,20,33) Histologicamente, a cartilagem está ausente, refletindo a malformação brônquica; no entanto, apresenta pequenas comunicações brônquicas, que muito provavelmente são responsáveis pelas infecções, e hiperinsuflação, observadas nos pacientes com

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MAC.(27,33) As formações císticas são revestidas por epitélio colunar ou cuboidal. Microscopicamente, a MAC apresenta alguns achados que a diferencia de outras lesões pulmonares e do pulmão normal. Esses achados incluem projeções polipoides da mucosa; aumento da musculatura lisa e do tecido elástico na parede dos cistos; ausência de cartilagem nas massas; presença de células secretoras de muco; e ausência de inflamação.(15,26) Os pacientes diagnosticados com MAC apresentam um amplo espectro de sintomas, variando desde morte perinatal, relacionada a hidropisia fetal e hipoplasia pulmonar, até lesões assintomáticas, bem como resolução espontânea da lesão.(22,27,33,34) Os sintomas mais comuns nesses pacientes são as infecções de repetição,(4,27,35) havendo ainda relatos de transformação maligna (carcinomas e blastomas pleuropulmonares), pneumotórax, hemoptise e hemotórax.(4,35,36) Um pequeno número de pacientes apresenta uma forma mais agressiva, representada por uma lesão expansiva de crescimento rápido, podendo levar a hidropisia fetal por desvio mediastinal, obstrução da veia cava inferior e compressão cardíaca, resultando em óbito intrauterino.(4,15,33) Nesses casos, pode ser realizada a drenagem in utero por toracocentese ou shunt toracoamniótico com esvaziamento do cisto.(15,21) A sua associação com outras malformações, como a sequestração pulmonar, tem sido demonstrada em vários estudos, levantando a hipótese de que a MAC tipo II e a sequestração pulmonar extralobar possam ter uma mesma origem embriológica. (13,15,18,20,27,30,34,35) . No entanto, a associação de MAC com outras malformações é mais rara(27,34) e, dentre essas, estão os defeitos faciais, defeitos cardíacos, defeitos do tubo neural, displasia ou agenesia renal e onfalocele.(15) As lesões são muito variáveis em tamanho e podem comprometer todo um lobo ou parte dele, bem como todo um pulmão. Sua distribuição não apresenta predileção por um dos lados do paciente e pode afetar qualquer um dos lobos pulmonares, ocorrendo com maior frequência nos lobos inferiores e raramente afetando mais de um lobo (85-95% em apenas um lobo; Figura 3), com leve predominância no sexo masculino.(4,15,32) Essa malformação apresenta conexões com a árvore traqueobrônquica e tem seu suprimento vascular baseado na circulação J Bras Pneumol. 2011;37(2):259-271

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Figura 3 - Malformação adenomatoide cística tipo I. Em a, TC de tórax evidenciando lesão com grandes cistos em lobo inferior esquerdo. Em b, visualização intraoperatória dos cistos pulmonares.

pulmonar, mas a área pulmonar afetada apresenta diminuição de sua vascularização.(15) Sua incidência fica em torno de 1 por 10.00035.000 gestações,(4,15,37,38) não apresentando relação com raça, idade ou exposição das gestantes a algum fator, assim como não há associações com fatores genéticos.(32) Um grupo de autores(39) publicou um estudo detalhado de MACs, baseado em 38 casos, classificando-as em 3 tipos, com base em suas características histológicas. As MACs foram inicialmente classificadas nos tipos I, II e III, baseando-se no tamanho de seus cistos e nas características histológicas,(4,5,15,28,30,31) com uma frequência em torno de 50-70%, 20-40% e 10% para os tipos I, II e III, respectivamente. (32) Posteriormente foram adicionados mais dois tipos de MAC, os tipos 0 e IV.(26) A MAC tipo I (Figura 3) é caracterizada por uma massa pulmonar, geralmente confinada a um lobo, contendo cisto único ou múltiplos cistos com mais de 2 cm de diâmetro (3-10 cm de diâmetro),(5,15,27,32,39) cobertos por epitélio pseudoestratificado ciliar, com áreas de epitélio mucoprodutor coberto por tecido fibromuscular(5,15,27,32,39) e geralmente preenchidos por ar ou muco. Esse tipo de lesão resulta de uma injúria no período canalicular ou pseudoglandular do desenvolvimento pulmonar. (32) O tecido pulmonar adjacente apresenta-se normal, sendo geralmente comprimido pela malformação que apresenta efeito de massa intratorácica,(15,35) podendo levar a quadros de insuficiência respiratória no período neonatal. Os sintomas nesses pacientes geralmente surgem na primeira semana de vida, podendo, muito

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raramente, ainda permanecer assintomáticos até a fase adulta. Outras malformações associadas são raramente observadas.(15) As MAC tipo II normalmente são diagnosticadas no primeiro ano de vida, geralmente comprometem apenas um lobo e se apresentam com múltiplos cistos de pequeno diâmetro, variando de 0,5-2,0 cm, cobertos por epitélio do tipo bronquiolar (cuboidal ou colunar) e separados por septos alveolares. (5,15,27,32,39) As MACs tipo II se assemelham à sequestração pulmonar intralobar, sendo diferenciadas pela sua histologia e, em muitos casos, ambas estão presentes no mesmo paciente, com provável origem no período canalicular do desenvolvimento pulmonar (32). Essa forma de MAC está associada a várias outras malformações, como atresia de esôfago, fístula traqueoesofágica, agenesia renal bilateral, atresia intestinal e anomalias ósseas e do sistema nervoso central.(5,15) A MAC tipo III é menos frequente, compreendendo aproximadamente 5-10% desse tipo de lesão,(5,15,32,39) e pode envolver todo um pulmão ou, raramente, ambos os pulmões.(5) Sua superfície de corte é firme e geralmente não apresenta lesões císticas; quando essas aparecem, não ultrapassam 0,5 cm de diâmetro. Na microscopia, são observadas irregularidades na estrutura brônquica, sendo essa recoberta por pequenos espaços aéreos revestidos por epitélio cuboidal,(15,27) assemelhando-se a um pulmão imaturo e desprovido de brônquios.(5,15,39) Nesse tipo de MAC, há uma predominância no sexo masculino.(15) O efeito de massa das MACs tipo III geralmente causa desvio mediastinal no feto

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e resulta em hipoplasia do pulmão contralateral, levando ainda a possibilidade de hidropisia fetal por obstrução do sistema cava e compressão cardíaca.(15) Em 1985, um grupo de autores propôs uma nova classificação, baseada na ultrassonografia pré-natal, criando duas novas categorias: lesões macrocísticas, contendo um ou múltiplos cistos maiores que 5 cm de diâmetro, e lesões microcísticas, mais sólidas e volumosas, com cistos menores que 5 mm de diâmetro.(40) Mais recentemente, Stocker sugeriu a inclusão de outros dois novos tipos de MAC,(26) baseado no tipo de tecido de origem da malformação e no estágio do desenvolvimento da árvore traqueobrônquica(26): o tipo 0 apresenta origem traqueal/brônquica e se apresenta como um componente equivalente a displasia acinar, com incidência de 1-3%, e cistos com diâmetro de até 0,5 cm, cobertos por epitélio pseudoestratificado. (5) Esse tipo de lesão envolve todos os lobos do pulmão e é incompatível com a vida, estando associado a graves anormalidades cardíacas; as crianças que chegam a nascer apresentam-se cianóticas e sobrevivem por poucas horas. (26) O tipo IV apresenta origem acinar distal com grandes cistos periféricos de até 7 cm de diâmetro, ocorrendo em torno de 10-15% dos casos, e são erroneamente classificados como MAC tipo I.(15,26) Os pacientes portadores de MAC tipo IV podem apresentar disfunção respiratória por pneumonia ou pneumotórax e raramente são assintomáticos ou diagnosticados através de achados acidentais.(26) A ultrassonografia apresenta uma boa acurácia para a detecção desse tipo de lesão, mas erros diagnósticos são possíveis. O diagnóstico diferencial inclui cistos broncogênicos ou entéricos, sequestração pulmonar, enfisema lobar congênito e massas mediastinais.(41) A radiografia de tórax foi o primeiro método de diagnóstico mais eficiente para a definição de lesões pulmonares, mas a radiografia de tórax normal não exclui a presença ou a regressão da MAC.(33) A radiografia de tórax tipicamente mostra múltiplos cistos arredondados e com paredes finas, preenchidos por ar ou secreção, podendo ainda evidenciar grandes lesões com desvio mediastinal, herniação pulmonar através da linha média e efeito de massa pela lesão, ou ainda lesões consolidativas não específicas. (27,32) Para o diagnóstico de MAC, é mandatória

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a realização de uma TC de tórax, a qual irá definir o tamanho dos cistos, revelar anomalias associadas e melhor definir a extensão anatômica da malformação, bem como evidenciar lesões que tenham regredido à radiografia e/ou ultrassonografia de tórax.(27,28,32-34) Esse tipo de malformação pode estar associada a hidropisia fetal e distúrbio hemodinâmico devido à compressão vascular de estruturas intratorácicas.(4,38) A ultrassonografia com eco-Doppler é utilizada para caracterizar polidrâmnio ou hidropisia, além de permitir avaliar o envolvimento pulmonar, o desvio mediastinal e a hipoplasia pulmonar associada.(34) Uma vez que essas associações apresentam pobre prognóstico quando diagnosticadas, pode haver a indicação de intervenção fetal, ou mesmo interrupção da gestação.(29) A maioria dos indivíduos (90%) com essa patologia são assintomáticos no período neonatal(28) e por longos períodos de sua vida; porém, em alguma fase da vida, poderão apresentar sintomas sugestivos de infecção pulmonar. Aproximadamente 30% dos casos são diagnosticados no período pós-natal,(28) e 15-50% dos casos podem regredir ainda no período neonatal, provavelmente por um mecanismo de apoptose e ausência de suprimento vascular.(15,29,33,37) Os pacientes com MAC, quando sintomáticos, podem apresentar história de pneumonias de repetição, cianose, dificuldade ventilatória e pneumotórax.(15,28) Na fase pré-natal, a intervenção cirúrgica permanece como a melhor alternativa para as formas microcísticas, associadas à hidropisia, mas há algumas contraindicações para o procedimento, como anormalidades cromossômicas, gestações múltiplas, presença de outras anormalidades anatômicas e presença de outros fatores maternos ou psicossociais. O tratamento cirúrgico dessas lesões, quando realizado no período fetal através de cirurgia aberta, mostra uma sobrevida ao redor de 50%(21), enquanto o procedimento realizado durante o parto cesariano, com a criança ainda ligada a mãe através do cordão umbilical — denominado ex utero intrapartum therapy (EXIT) — apresenta sobrevida próxima a 90%.(42) Em alguns casos, o uso de esteroides (betametasona e dexametasona) pode evitar o crescimento da MAC, prevenindo a hidropisia.(21) O manejo dessas lesões assintomáticas é controverso; o tempo exato de observação, o tipo e a extensão

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da ressecção ainda não estão definidos. (5,8,15,33,38) . No entanto, a maioria dos autores sugere a ressecção devido ao risco de infecção dessas lesões ou de transformação neoplásica, principalmente nos tipos bronquioloalveolar, mixossarcoma, blastoma pleuropulmonar e rabdomiossarcoma.(4,5,8,15,20,33,36-38) Recentemente, um grupo de autores, estudando 129 casos de MAC, verificou uma incidência de 4% no diagnóstico de blastoma pleuropulmonar nos 54 pacientes submetidos a cirurgia.(43) Embora raros, acima de 8% desses tumores estão associados a MAC. Nos pacientes sintomáticos, é consenso a ressecção da lesão, geralmente através de lobectomia pulmonar, que irá prevenir a permanência de doença residual e a recorrência no tecido remanescente.(33,34,37,38) Um grupo de autores revelou que somente 10% dos pacientes assintomáticos irão desenvolver complicações e sugeriu que uma abordagem conservadora seja uma alternativa para esses pacientes.(44) Nenhum autor recomenda a ressecção exclusiva da área compreendida pela lesão.(33,38) A lobectomia é o procedimento de escolha para pacientes com a lesão confinada a um único lobo. Entretanto, quando mais de um lobo pulmonar é afetado, a bilobectomia ou a pneumonectomia não deveriam ser realizadas, optando-se pela preservação de áreas normais, mas há um maior risco de fuga aérea prolongada.(3,44) O momento exato para a cirurgia é geralmente indicado com segurança entre os 3 e 9 meses de idade, com bom seguimento clínico e sem necessidade de ventilação mecânica prolongada no período pós-operatório.(4,15,33,37,38) Entretanto, alguns autores têm indicado a cirurgia no período neonatal, por volta do quinto dia de vida, pois os recém-nascidos suportam melhor o trauma operatório.(27,37,38) Recentemente, alguns autores têm sugerido a ressecção por videotoracoscopia como um procedimento seguro, fácil de realizar e com boa recuperação pós-operatória. (25,33,37,45) A toracotomia ou a videocirurgia são bem toleradas pela criança, geralmente sem necessidade de hemotransfusão e com baixo índice de complicações e óbitos, com uma tempo médio de internação hospitalar pós-operatória de 2,3 dias.(15,25,27,33,45) O acompanhamento pós-operatório da função pulmonar geralmente é bom, com menores alterações radiológicas, como desvio mediastinal e hiperinsuflação do lobo remanescente, essa última podendo J Bras Pneumol. 2011;37(2):259-271

ser explicada pela compensação funcional do crescimento pulmonar e aumento do número de alvéolos até os 8 anos de idade.(8,15,27,44)

Enfisema lobar congênito O enfisema lobar congênito, chamado por alguns como hiperinsuflação pulmonar infantil,(41) é uma malformação pulmonar rara que se apresenta entre 1:20.000 e 1:30.000 nascimentos.(46-48) Sua principal causa seria uma deficiência no desenvolvimento das cartilagens brônquicas,(5,46,49) que ocorre aproximadamente em 25% dos casos. A obstrução de um brônquio lobar compreende outros 25% dos casos, geralmente causada por uma estenose brônquica idiopática que leva a um mecanismo valvular, que também pode ser resultante de um tampão mucoso ou de alterações vasculares. (5,46,49) No entanto, em aproximadamente 50% dos casos não há uma causa definida.(4,46) O enfisema lobar congênito é caracterizado por uma hiperinsuflação de um lobo pulmonar por aprisionamento aéreo, resultando em distensão do lobo e provocando um efeito de massa que comprime os demais lobos e desvia o mediastino (Figura 4), levando a repercussões hemodinâmicas.(47,48,50) A histologia do pulmão com enfisema lobar congênito geralmente é normal, com leve dilatação alveolar, sem malformação ou destruição(5) de septos alveolares. Em alguns casos, pode haver um real aumento de volume na contagem alveolar, caracterizando assim o pulmão ou lobo como polialveolar.(5,51) Sua apresentação clínica pode ser de diferentes formas, desde uma leve disfunção ventilatória até insuficiência respiratória aguda ao nascer e infecções pulmonares de repetição,(46,50) sendo a maioria dos pacientes assintomáticos logo após o nascimento.(46) Segundo um grupo de autores,(46) a grande maioria dos pacientes apresenta sintomas antes dos seis meses de vida, mas alguns podem permanecer assintomáticos por anos.(46,47) O enfisema lobar congênito é duas vezes mais comum em homens do que mulheres(47,49) e acomete, em ordem de frequência, o lobo superior esquerdo (em 40-50%),(50,51) seguido pelo lobo médio (em 30-40%) e pelo lobo superior direito (em 20%),(49,52) embora o envolvimento bilateral já tenha sido descrito.(49) Ao nascer, um terço dos pacientes apresentam-se sintomáticos, e 50%

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Figura 4 - Enfisema lobar congênito de lobo superior esquerdo. Em a, TC de tórax evidenciando hiperinsuflação de lobo superior esquerdo com desvio de mediastino e compressão de pulmão contralateral. Em b, aspecto intraoperatório após a realização de segmentectomia ápico-posterior e anterior de lobo superior esquerdo. Em c, peça cirúrgica demonstrando hiperinsuflação pulmonar (notar a diferença no aspecto do parênquima pulmonar entre o pulmão remanescente e a peça cirúrgica).

serão diagnosticados dentro do primeiro mês de vida. Até 10% desses pacientes apresentam anormalidades associadas, sendo as mais comuns de origem cardíaca.(4) A maioria dos pacientes apresenta moderados graus de disfunção respiratória nos primeiros dias de vida com piora progressiva ao passar dos dias devido ao aumento da hiperinsuflação pulmonar. Esses pacientes tendem a apresentar cianose, podendo progredir para franca insuficiência respiratória. (50)

O enfisema lobar congênito pode ser diagnosticado no período pré-natal através da ultrassonografia, sendo descritos casos de diminuição espontânea de volume bem como seu desaparecimento, algumas vezes no útero. (22,46)

O diagnóstico dessa patologia geralmente é feito ao nascer, diante de um quadro de insuficiência respiratória, ou através de radiografia simples de tórax em consultas de rotina, que irá evidenciar um lobo pulmonar hiperinsuflado, por vezes com herniação pulmonar para o hemitórax contralateral, desvio mediastinal e áreas de atelectasia no parênquima pulmonar adjacente,(4) podendo ainda o lobo afetado aparecer opacificado pela retenção de liquido placentário.(4) A TC de tórax se mostra essencial no diagnóstico dessa patologia para a avaliação de obstruções brônquicas e alterações anatômicas,(4,52) evidenciando os limites do lobo afetado e de seus vasos. Seu diagnóstico diferencial compreende pneumatoceles, pneumotórax, atelectasia pulmonar e hipoplasia pulmonar.(47)

O enfisema lobar congênito geralmente é considerado uma lesão cirúrgica, sendo a lobectomia por toracotomia ou videoassistida(52) a ressecção de escolha em crianças sintomáticas. (4,46,47) Embora seja lógica a recomendação de cirurgia para pacientes sintomáticos e a observação para os pacientes assintomáticos, a abordagem para crianças oligossintomáticas ainda permanece controversa.(46) Alguns estudos descrevem uma pequena proporção de pacientes tratados conservadoramente com bons resultados.(47,50) A resolução espontânea pré-natal e pós-natal sugere que essa patologia é um processo parcialmente reversível ou que o crescimento do parênquima pulmonar normal compensa o enfisema lobar congênito não funcionante.(46) A fibrobroncoscopia é recomendada para descartar tampões mucosos, corpo estranho e alterações na via aérea.(3,50) A lobectomia pulmonar nesses pacientes resulta em pequena perda dos volumes pulmonares no parênquima remanescente, e, devido ao crescimento compensatório pulmonar na infância, não há diferença na função respiratória a longo prazo.(5,8,46) O tratamento cirúrgico nesses pacientes é seguro, com baixa morbidade e mortalidade na maioria das séries.(47)

Malformação arteriovenosa Vários termos têm sido usados para descrever as malformações arteriovenosas (MAVs), tais como fistula arteriovenosa, aneurisma arteriovenoso pulmonar, hemangioma pulmonar, angioma cavernoso pulmonar, telangiectasia pulmonar, entre outros.(53,54) A média de idade de seu diagnóstico situa-se por volta J Bras Pneumol. 2011;37(2):259-271

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dos 41 anos,(55,56) com uma incidência de 2-3 casos por 100.000 pessoas.(57) Apenas 25-50% dos pacientes irão apresentar alguns sinais e sintomas, tais como cianose, baqueteamento digital, dispneia, fadiga e policitemia,(53-58) e sua ocorrência é em igual frequência em ambos os sexos.(55) Sua distribuição ocorre bilateralmente em 8-20% dos pacientes, sendo múltiplas em 33-50% dos pacientes,(55-57) com uma maior incidência nos lobos médio e inferior esquerdo (Figura 5).(54,57) Complicações relacionadas às MAVs ocorrem por conexões do leito capilar pulmonar, com perda da função filtrante pulmonar e, consequentemente, permitindo êmbolos e bactérias passarem diretamente da circulação sistêmica, o que resulta em embolias ou abscessos cerebrais,(53,54,57,58) ou ainda sangramento desses vasos anormais, causando hemoptise ou hemotórax.(54) Sua apresentação mais comum é a de uma comunicação anormal e direta entre artérias pulmonares e veias pulmonares através de pequenos aneurismas,(53,58) nos quais ocorrem shunt direita-esquerda, mas mantendo, na maioria das vezes, uma função cardíaca normal. Com o crescimento, as crianças passam a apresentar queda na saturação de oxigênio e policitemia.(54,55,57) Esses pacientes geralmente apresentam ecocardiograma normal e radiografia de tórax com opacificação na área afetada pela MAV.(57) As MAVs apresentam uma grande variação de apresentações histológicas, variando desde telangiectasias difusas até estruturas complexas, consistindo de um saco aneurismático dilatado pela confluência de artérias e veias. (53) Aproximadamente 95% dessas anastomoses

arteriovenosas ocorrem a partir das artérias pulmonares,(53) mas várias outras origens arteriais já foram diagnosticadas, sendo as mais descritas de origem das artérias brônquicas, da artéria mamária interna, ou da aorta descendente. (53) Essas malformações tendem a aumentar de tamanho, especialmente quando são múltiplas, e raramente regridem espontaneamente. (53) A conexão entre vasos arteriais e venosos pulmonares pode ser única, múltipla ou como telangiectasias difusas, podendo ainda ser uni ou bilaterais.(57) Grandes fístulas geralmente são bem localizadas e únicas, enquanto as pequenas geralmente são múltiplas.(57) Dos pacientes com telangiectasia hemorrágica hereditária (síndrome de Rendu-OslerWeber), 45-88% apresentam malformações arteriovenosas pulmonares.(54-57) A angiografia é o método de escolha para o diagnóstico, bem como para o delineamento do suprimento arterial e da drenagem venosa da MAV.(53-55,57) Mais recentemente, a ressonância magnética tridimensional tem-se mostrado efetiva e com boa acurácia para o diagnostico de MAV, além de ser um exame não invasivo.(53,54,57) Permanecem como diagnósticos diferenciais das MAVs a MAC, a atresia brônquica, a sequestração pulmonar, as neoplasias císticas, os cistos broncogênicos e as duplicações esofágicas.(56) Os objetivos do tratamento das MAVs são basicamente três: melhora dos sintomas de dispneia/hipoxemia, prevenção de hemoptise e, principalmente, prevenção de complicações neurológicas.(53,57,58) Seus principais métodos de tratamento são a embolização e a ressecção cirúrgica.(53,56,58) O tratamento de escolha para a MAV é a ressecção pulmonar econômica; quando

Figura 5 - Malformação arteriovenosa. Em a, radiografia de tórax evidenciando opacidade em terço superior de pulmão direito. Em b, TC de tórax demonstrando malformação arteriovenosa em segmento superior do lobo inferior direito. Em c, visualização intraoperatória de ressecção de malformação arteriovenosa (notar a presença de dilatações venosas no parênquima pulmonar).

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periférica, dá-se preferência pela ressecção em cunha, enquanto grandes lesões podem requerer lobectomia ou pneumonectomia,(53-55,57,59) ficando a embolização para pacientes com restrições ao tratamento cirúrgico ou para pacientes com múltiplas lesões.(53,57,58) A embolização apresenta excelentes resultados iniciais, com resolução em torno de 80-100% dos casos, mas apresenta uma alta taxa de recorrência.(53,54,57) Existem relatos de transplante pulmonar como forma de tratamento para as MAVs difusas.(57) Segundo um grupo de autores,(60) a embolização tem suas limitações e indicações precisas, principalmente por haver o risco de migração das molas de embolização a longo prazo, reforçando a indicação de cirurgia em detrimento da embolização. A taxa de mortalidade de pacientes sintomáticos e não tratados varia de 4-22%, podendo chegar aos 40%.(53,57)

Considerações finais As malformações pulmonares congênitas formam um grupo heterogêneo de patologias pulmonares que, nos dias atuais, vêm apresentando um maior número de casos diagnosticados precocemente graças a novas técnicas de exames diagnósticos, como a TC, a ultrassonografia pré-natal, a angio-TC e a ressonância magnética nuclear. A TC de tórax se mostra como padrão ouro para o diagnóstico dessas patologias no período pós-natal, enquanto a ultrassonografia obstétrica é considerada um excelente método diagnóstico pré-natal. Atualmente, há uma tendência de utilização de ressecções pulmonares minimamente invasivas por videotoracoscopia, que apresentam bons resultados, com menos dor pós-operatória e recuperação precoce, além de bons resultados cosméticos. Também há uma tendência a indicar esses procedimentos cada vez mais precocemente, logo ao nascer nos casos críticos ou por volta dos três meses de idade naqueles pacientes estáveis. Dessa forma, o tratamento cirúrgico não deve ser adiado para a fase adulta pelas possíveis complicações de cada patologia.

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Sobre os autores Cristiano Feijó Andrade

Cirurgião Torácico. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e do Hospital da Criança Santo Antônio, Santa Casa de Porto Alegre, Porto Alegre (RS) Brasil.

Hylas Paiva da Costa Ferreira

Professor Auxiliar de Medicina de Urgência e Emergência. Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN – Natal (RN) Brasil.

Gilberto Bueno Fischer

Professor Titular de Pediatria. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Relato de Caso Tratamento da hipertensão pulmonar esquistossomótica* Treatment of schistosomiasis-associated pulmonary hypertension

Ricardo de Amorim Correa, Marcus Vinicius Souza Couto Moreira, Jucielle Marcelina da Silva Saraiva, Eliane Viana Mancuzo, Luciana Cristina dos Santos Silva, José Roberto Lambertucci

Resumo A esquistossomose mansoni é a terceira doença parasitária endêmica mais prevalente do mundo. Estima-se que mais de 200 milhões de pessoas estejam infectadas com uma das espécies do parasita Schistosoma. Dessas, 270.000 pessoas (4,6%) são portadoras de hipertensão arterial pulmonar, que é associada à forma hepatoesplênica da doença. Essa alta prevalência coloca a hipertensão pulmonar esquistossomótica como a causa mais frequente de hipertensão pulmonar no mundo. Entretanto, o tratamento dirigido especificamente ao acometimento vascular pulmonar não está ainda estabelecido. Relatamos o caso de uma paciente portadora dessa doença que foi tratada com um inibidor de fosfodiesterase-5 (sildenafil) com resultados satisfatórios. Descritores: Esquistossomose mansoni; Hipertensão pulmonar; Quimioterapia.

Abstract Schistosomiasis mansoni is the third most prevalent endemic parasitic disease in the world. It is estimated that over 200 million people are infected with parasites belonging to one of the Schistosoma species. Of those, 270,000 people (4.6%) suffer from pulmonary arterial hypertension, which is associated with the hepatosplenic form of the disease. This high prevalence makes schistosomiasis-associated pulmonary hypertension the leading cause of pulmonary hypertension worldwide. However, no specific treatment for the pulmonary vascular component of the disease has yet been devised. We report the case of a patient with schistosomiasis-associated pulmonary hypertension who was treated satisfactorily with a phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil). Keywords: Schistosomiasis mansoni; Hypertension, pulmonary; Drug therapy.

Introdução A síndrome de hipertensão pulmonar (HP) constitui um grupo heterogêneo de condições que apresentam em comum um acometimento arterial pulmonar, caracterizado pelo remodelamento das camadas vasculares íntima e média, com o consequente aumento da resistência vascular pulmonar, hipertrofia e dilatação do ventrículo direito, podendo culminar com disfunção cardíaca significativa (cor pulmonale) e óbito. (1-3) A HP é, atualmente, definida pela presença de pressão média da artéria pulmonar igual ou superior a 25 mmHg medida, em repouso, através de cateterismo cardíaco direito. (4) A classificação atual abrange cinco grupos, sendo que para a definição da hipertensão arterial

pulmonar (HAP, Grupo I), acresce-se a pressão de oclusão de artéria pulmonar, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo ou a pressão do átrio esquerdo, que devem ser inferiores a 15 mmHg. (5) A síndrome se manifesta clinicamente por dispneia, dor torácica opressiva e/ou síncope a esforços; radiologicamente, pela dilatação das artérias e do tronco pulmonar e, ao ecocardiograma, pelo aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar, calculada a partir da velocidade de regurgitação tricúspide e da pressão do átrio direito. (4,6) A esquistossomose constitui a terceira doença parasitária endêmica mais prevalente no mundo, precedida por malária e amebíase. (7-9)

* Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica e no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Endereço para correspondência: Ricardo de Amorim Corrêa. Rua Abadessa Gertrudes Prado, 77/802, Vila Paris, CEP 30380-790, Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel 55 31 3293-3910. E-mail: racorrea9@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum. Recebido para publicação em 1/12/2009. Aprovado, após revisão, em 5/8/2010.

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Tratamento da hipertensão pulmonar esquistossomótica

Estima-se em mais de 300 milhões de indivíduos estejam infectados por uma de suas espécies, sendo Schistosoma mansoni, S. haematobium e S. japonicum as mais importantes. Outros 600 milhões de indivíduos estão sob risco dessa infecção no mundo. (8) O pulmão constitui uma etapa obrigatória do ciclo de vida do parasita, que causa lesões pulmonares agudas e crônicas, sendo essas últimas geralmente associadas à forma hepatoesplênica da doença. (9,10) Esse acometimento, mais comum em áreas endêmicas, parece decorrer de mecanismos inflamatórios na parede vascular e não simplesmente por fenômenos tromboembólicos originários da migração e da impactação dos ovos do parasita nas arteríolas pulmonares, o que pode resultar em remodelamento, aumento da resistência vascular, HP e insuficiência do ventrículo direito (cor pulmonale). (9,11) As drogas atualmente disponíveis no Brasil para o tratamento da HAP são bosentana e sildenafil. Elas não foram testadas sistematicamente no manejo de pacientes portadores da forma associada à esquistossomose, restringindo-se a literatura atual a comunicações breves e a estudos iniciais apresentados em congressos que ainda não foram publicados. Os resultados favoráveis em desfechos funcionais e na qualidade de vida obtidos com essas drogas em ensaios clínicos randomizados em outros grupos de pacientes deverão estimular a realização de estudos controlados para essa importante e frequente condição. Dentre os desfechos, a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (DTC6), verificada em pacientes portadores de HAP idiopática, apresentou correlações significativas com a classe funcional, débito cardíaco, resistência vascular pulmonar e consumo de oxigênio, assim como uma associação significativa e independente com a mortalidade, tendo como ponto de corte o valor de DTC6 de 332 m. (12) Este artigo tem como objetivo relatar a experiência do uso de um inibidor de fosfodiesterase-5 (sildenafil) em um paciente portador de HP e cor pulmonale associados à esquistossomose mansônica.

Relato de caso Paciente do sexo feminino, 35 anos, natural da região nordeste do estado de Minas Gerais, portadora de esquistossomose mansônica,

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na forma hepatoesplênica com HP, estava em tratamento no Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias e no Ambulatório de Doenças da Circulação Pulmonar do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Ela informava a presença de ortopneia, dispneia paroxística noturna, dor torácica e palpitações desde os 18 anos de idade. Cinco anos antes, fora admitida em UTI com suspeita de embolia pulmonar. A partir daquela ocasião, apresentou uma piora progressiva dos sintomas, culminando com limitação acentuada para realizar qualquer atividade doméstica e com hospitalizações repetidas por descompensação cardíaca direita grave. À primeira avaliação, a paciente queixava-se de edema de membros inferiores, náuseas e dor precordial incaracterística. Apresentava pré-síncope desencadeada por esforços, com limitação correspondente à classe funcional IV (Organização Mundial da Saúde). Ao exame físico, apresentava ingurgitamento jugular, ritmo cardíaco regular com hiperfonese de segunda bulha no foco pulmonar e ausculta pulmonar sem alterações. Ausência de edema de membros inferiores no dia do exame, após hospitalização recente. O fígado era palpável a 4 cm do rebordo costal esquerdo, doloroso, e o baço era do tipo II. A ultrassonografia de abdome revelava espessamento ecogênico periportal central e periférico moderado, espessamento da parede da vesícula biliar, com sinais de hipertensão portal (veia porta = 13 mm e veia esplênica = 10 mm) e detecção de veia paraumbilical com 11 mm como via de circulação colateral, compatíveis com esquistossomose hepatoesplênica. O diâmetro longitudinal do baço era de 117 mm. A endoscopia digestiva alta revelava varizes esofagianas de pequeno calibre na primeira avaliação. As sorologias para hepatitis B surface antigen (HBsAg), antibody to hepatitis B surface antigen (anti-HBs), antibody to hepatitis B core antigen (anti-HBc) e antibody to hepatitis C virus (anti-HCV) foram negativas. A radiografia de tórax apresentava dilatação de artérias pulmonares e aumento das câmaras cardíacas direitas (Figura 1), confirmados pela TC de tórax (Figura 2). O eletrocardiograma apresentava sinais de sobrecarga de câmaras direitas. Ao ecocardiograma, havia aumento do átrio e do ventrículo direitos, com pressão sistólica de artéria J Bras Pneumol. 2011;37(2):272-276

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Correa RA, Moreira MVSC, Saraiva JMS, Mancuzo EV, Silva LCS, Lambertucci JR

resistência vascular pulmonar de 23,0 Woods. A prova de vasorreatividade pulmonar com óxido nítrico foi negativa. Tendo em vista a gravidade do caso, as internações frequentes com risco de vida, a limitação funcional acentuada e os resultados favoráveis obtidos com outros pacientes, discutiu-se a indicação de um tratamento específico para a HAP. Optou-se pelo uso da sildenafil, na dose de 20 mg, três vezes ao dia, como teste terapêutico. No período observado, houve melhora significativa dos sintomas, da capacidade funcional e da DTC6, conforme a evolução demonstrada na Tabela 1.

Discussão Figura 1 - Radiografia de tórax mostrando abaulamento do tronco, da artéria pulmonar direita e do seu ramo interlobar.

pulmonar estimada em 145 mmHg, e dilatação aneurismática da artéria pulmonar (56 mm). Os resultados espirométricos foram os seguintes: VEF1 = 2,22 L (76%), CVF = 3,04 L (90%), VEF1/CVF = 73,03% e prova broncodilatadora negativa. A DTC6 foi de 153,6 m, e o teste foi interrompido aos 1,25 min por pré-síncope. A angiotomografia e a cintilografia pulmonar, realizadas previamente, evidenciavam dilatação aneurismática de artéria pulmonar, ausência de falhas de enchimento arterial pulmonar e baixa probabilidade para embolia pulmonar. O cateterismo cardíaco direito demonstrava pressão sistólica de artéria pulmonar de 140 mmHg, pressão média da artéria pulmonar de 88 mmHg, índice cardíaco de 3,0 L • min−1 • m−2 e

Figura 2 - Corte de angiotomografia de tórax realçando a dilatação do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos. A: aorta; P: tronco pulmonar.

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A esquistossomose apresenta um lugar de destaque entre as causas de HAP no mundo e particularmente no Brasil. A real prevalência da doença é, ainda, desconhecida, mas como a moléstia parasitária é muito frequente especula-se que ela possa ser a maior causa de HAP no mundo. (11,13,14) Do ponto de vista patológico, há evidências de acometimento arteriolar pulmonar granulomatoso crônico, fibrose e hipertrofia das camadas íntima, média e adventícia, independentemente da presença de ovos do parasita na parede vascular. (13) Em 246 pacientes com comprometimento cardiopulmonar e suspeita de infecção por S. mansoni, um grupo de autores encontrou sinais de HP no ecocardiograma em 25% dos casos, sendo que 80% tinham diagnóstico de esquistossomose. (15) Outros autores relataram HP em 7,5-21,6% dos pacientes com esquistossomose. (7) Dados de centros especializados em atendimento de pacientes portadores de HP no Brasil sugerem que a esquistossomose seja a causa da doença em pelo menos 30% dos pacientes. (16) A apresentação clinica parece ser similar à da HAP idiopática, caracterizando-se por dispneia aos esforços, fraqueza, tosse, palpitação, dor torácica e hemoptise. (16) Habitualmente, a radiografia de tórax mostra dilatação do tronco da artéria pulmonar e cardiomegalia devido ao aumento do ventrículo direito. (17,18) O caso descrito ilustra dois pontos relevantes: o primeiro diz respeito à adoção de recomendações de diretrizes clínicas. Embora fundamentais para o emprego racional de recursos e para a garantia

Tratamento da hipertensão pulmonar esquistossomótica

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Tabela 1 - Escore da escala de dispneia de Borg e distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos nos diversos momentos de avaliação. Parâmetros Basal 3 meses de tratamento 6 meses de tratamento Escore da escala de Borg 7 4 5 DTC6, m 153,6 432,8 483,7 DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos.

da boa relação custo/benefício e de risco, as diretrizes devem ser utilizadas criticamente e de acordo com as realidades locais da atenção médica, com os recursos disponíveis e com as características do caso individual. O segundo ponto refere-se ao caso clínico específico, que se referia a uma jovem incapacitada por uma doença endêmica, com alto risco de óbito, alta morbidade por limitação da capacidade funcional e sucessivas hospitalizações. Levando-se em conta essas considerações e relatos anteriores de bons resultados em pequenos grupos de pacientes em outros centros, (14) optou-se pela tentativa de tratamento com drogas específicas para HAP. Observaram-se melhora significativa da capacidade funcional, aumento da DTC6 e redução da necessidade de hospitalização. Os dois primeiros desfechos têm sido os principais marcadores de resposta ao tratamento em ensaios clínicos. Entretanto, o significado clínico de variações da DTC6 e do valor predito para diferentes populações necessita ainda melhor definição. Um grupo de autores estabeleceu, recentemente, uma fórmula de predição da DTC6 para brasileiros, segundo uma amostra de 134 voluntários saudáveis, verificando-se, a seguir, uma boa correlação prospectiva em outros 85 voluntários. (19) No caso relatado, as diferenças entre a DTC6 basal e ao final do terceiro mês de tratamento e a DTC6 basal e ao final do sexto mês de tratamento foram de 279,0 e 330,0 m, respectivamente, bem superior à diferença mínima considerada significativa, de 51 m, após um ano de tratamento em outra amostra de pacientes. (20) A resposta terapêutica sugere que a terapia com essas drogas, neste caso um inibidor da fosfodiesterase-5, pode ser de grande auxílio no tratamento da HAP causada por esquistossomose, em termos de melhora da capacidade funcional, redução da morbidade e melhora da qualidade de vida. Estudos controlados com essa e outras drogas aprovadas para o tratamento da HAP são necessários para confirmar esses resultados em pacientes portadores de HAP esquistossomótica,

bem como para avaliar um possível benefício quanto à redução da taxa de mortalidade dessa condição.

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Sobre os autores Ricardo de Amorim Correa

Professor Adjunto. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Marcus Vinicius Souza Couto Moreira

Médico Residente de Pneumologia. Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Jucielle Marcelina da Silva Saraiva

Médica Pneumologista. Hospital Militar, Belo Horizonte (MG) Brasil.

Eliane Viana Mancuzo

Médica. Laboratório de Função Pulmonar, Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Luciana Cristina dos Santos Silva

Médica. Ambulatório de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

José Roberto Lambertucci

Professor Titular. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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Letter to the Editor Hemoptysis in a patient with testicular microlithiasis and a germ cell tumor: a rare combination Hemoptise em um paciente com microlitíase testicular e tumor de células germinativas: uma combinação rara

To the editor: Primary mediastinal tumors comprise a heterogeneous group of abnormalities composed of neoplastic, congenital and inflammatory lesions. The probability of malignancy in mediastinal tumors is associated with three factors: tumor location, patient age at the time of diagnosis, and the presence of symptoms. In general, the tumors that are the most likely to become malignant are those that are found in the anterior compartment and those that are accompanied by symptoms.(1) We recently treated a patient diagnosed with a primary seminomatous germ cell tumor (GCT) accompanied by testicular microlithiasis (TM). To our knowledge, there are only six published cases documenting an association between primary seminoma of the mediastinum and TM.(2-7) Another aspect that made this case exceptional was that the initial symptom was hemoptysis, a feature that has been reported in less than 1% of patients with extragonadal GCTs affecting the mediastinum.(8) The patient was a 27-year-old, nonsmoking male construction worker with no family history of cancer. He sought treatment at our hospital, complaining of a two-month history of intermittent hemoptysis (≈30-60 mL/24 h), weight loss, and dyspnea (Modified Medical Research Council grade 2). The results of the physical examination, biochemical tests, and hematological studies were all normal. A chest X-ray taken at admission revealed an evident widening of the mediastinum. On the basis of these findings, we then quantified the serum tumor markers alpha fetoprotein and betahuman chorionic gonadotropin (Beta-hCG), obtaining values of 2.59 ng/mL (reference values, 0.67-3.2 ng/mL) and 13.5 mIU/mL (reference value for males, < 2.5 mIU/mL),

respectively. Single-photon emission CT (SPECT) scans, in conjunction with standard CT scans, revealed an irregular mass (approximately 8 × 8 cm in size) in the anterior mediastinum, varying from 40 to 54 HU in density (Figure 1a). Bronchoscopy revealed hyperemic, edematous bronchial mucosa with hemorrhagic stippling and traces of blood in the bilateral basal segments, although there was no active bleeding. There was no invasion of the lumen or ulceration of the bronchial wall. A CT-guided biopsy of the mediastinal mass was performed. The histopathological study of the biopsy sample showed necrosis, cell detritus, and large pleomorphic cells, in which the cytoplasms were clear, the nuclei contained coarse chromatin, and the nucleoli were evident, with a neoplastic appearance. Immunohistochemical staining showed a positive response for cytokeratin AE1/ AE3, chorionic gonadotropin hormone, and alpha fetoprotein, although the responses to synaptophysin and the leukocyte antigen, which are common in neoplastic cells, were negative. The anatomopathological diagnosis was of a seminomatous GCT, a diagnosis that was underscored by the findings of normal serum alpha fetoprotein and moderately elevated serum Beta-hCG. To evaluate the extent of the tumor, we carried out SPECT/CT scans of the abdominal cavity, pelvic cavity, brain, and liver but failed to identify any abnormalities. The TM was identified through ultrasound (Figure 1b). Vascularity was found to be adequate in both testicles. The patient received six cycles of chemotherapy with cisplatin, etoposide, and bleomycin. After the treatment, the hemoptysis resolved. In addition, post-treatment SPECT/ CT fusion imaging showed a reduction in the size of the lesion and the absence of any J Bras Pneumol. 2011;37(2):277-280

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Figure 1 - a) SPECT/CT fusion image of an axial section at the level of the aortic arch, showing a mediastinal mass with irregular borders, a density of 54 HU, a peripheral increase in metabolic activity, and a center suggestive of necrosis; b) Ultrasound of the left testicle (long axis) showing multiple punctuate echoes distributed diffusely with greater echogenicity; and c) SPECT/CT fusion image at one year after the end of the treatment, showing a marked reduction in the size of the mass without metabolic activity in the lesion.

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metabolic activity within the lesion, a condition that persisted at one year after the end of the treatment (Figure 1c). Although most GCTs originate in the gonads, 2-5% are extragonadal.(8) Of all mediastinal masses, extragonadal GCTs account for 10-15% and seminomas account for 2-4%.(9) In individuals with mediastinal seminomas, symptoms appear when the tumor reaches a given size and tend to be secondary to the compression of the adjacent structures. Bokemeyer et al.(8) studied 104 patients with mediastinal seminomas and identified only one case of hemoptysis. In the case presented here, hemoptysis was the initial symptom. Although we were unsuccessful in identifying the exact cause of the hemoptysis, we documented the hyperemic character and hemorrhagic stippling of the bronchial mucosa. Neither the biopsy of the mucosa nor the examination of the BAL fluid revealed identifiable tumor cells. Typically identified through ultrasonography, TM consists of multiple, randomly distributed, echogenic micronodules, with no acoustic shadow, measuring 1-3 mm in diameter. Although the clinical significance of TM remains unclear, studies of the prevalence of in situ cancer in the presence of TM have been conducted. The frequency of in situ cancer in the general population of patients with TM is 1.2%, compared with 10.8% in the population of those referred to fertility specialists.(10) Cast et al.(11) analyzed 4,892 scrotal ultrasounds in 4,819 patients and identified 33 patients with TM, which translates to a prevalence of 0.68%. In addition, the authors found that 7 patients with TM also had concurrent tumors. The relative risk of concurrent tumor was found to be 21.6 times greater for individuals with TM than for those without. The combination of an extragonadal GCT and TM was clearly documented in our patient. This combination is quite rare. As previously mentioned, only six such cases have been published to date. The first was described by Aizenstein et al. in 1997.(2) The additional cases were reported between 1998 and 2002.(3-7) The characteristics of all seven cases (those six cases

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Table 1 - Reported cases of extragonadal germ cell tumors accompanied by testicular microlithiasis. Year Author Patient Histological type Symptoms Evolution age (years) 1997 Aizenstein et al.(2) 18 Mature teratoma None Remission 1998 Howard et al.(3) 15 Immature teratoma Chest pain No recurrence 1998 Nishiyama et al.(4) 19 Choriocarcinoma Cough and chest pain Unknown 1999 Matsumoto et al.(5) 43 Seminoma None No recurrence 2000 Quane & Kidney(6) 22 Anaplastic, nonseminomatous Dyspnea, fatigue, Good response germ cell tumor weight loss, and fever 2002 Sato et al.(7) 19 Seminoma Cough No recurrence 2010 Current case 27 Seminoma Hemoptysis No recurrence

plus the case described here) are summarized in Table 1. Seminomas respond well to chemotherapy, and the five-year survival rate is over 88%. Although TM has yet to be formally recognized as a premalignant lesion, patients with TM should be monitored and it should be borne in mind that the mediastinum is a potential site for GCT development. The case presented here is interesting not only because the TM-extragonadal GCT combination is rare but also because the patient sought medical attention due to hemoptysis, which is seen in less than 1% of individuals with primary mediastinal GCTs. This case underscores the importance of broadening the differential diagnosis of hemoptysis and of performing scrotal ultrasound in patients with extragonadal GCTs located in the mediastinum.

Acknowledgments The authors would like to thank Paul Kersey (Language Laboratory, The College of Michoacán) for correcting errors in language usage.y

Arturo Cortés Télles Physician. Department of Clinical Pulmonology, Dr. Ismael Cosío Villegas National Institute of Respiratory Diseases, Mexico City, Mexico José de Jesús López Luna Physician. Pathology Department, Dr. Ismael Cosío Villegas National Institute of Respiratory Diseases, Mexico City, Mexico

Daniel Mendoza Posada Physician. Oncology Department, Dr. Ismael Cosío Villegas National Institute of Respiratory Diseases, Mexico City, Mexico Luis Torre Bouscoulet Physician. Department of Clinical Pulmonology, Dr. Ismael Cosío Villegas National Institute of Respiratory Diseases, Mexico City, Mexico

References 1. McKenney JK, Heerema-McKenney A, Rouse RV. Extragonadal germ cell tumors: a review with emphasis on pathologic features, clinical prognostic variables, and differential diagnostic considerations. Adv Anat Pathol. 2007;14(2):69-92. 2. Aizenstein RI, Hibbeln JF, Sagireddy B, Wilbur AC, O’Neil HK. Klinefelter’s syndrome associated with testicular microlithiasis and mediastinal germ-cell neoplasm. J Clin Ultrasound. 1997;25(9):508-10. 3. Howard RG, Roebuck DJ, Metreweli C. The association of mediastinal germ cell tumour and testicular microlithiasis. Pediatr Radiol. 1998;28(12):998. 4. Nishiyama T, Terunuma M, Iwashima A, Souma T, Hirahara H. Testicular microlithiasis with mediastinal choriocarcinoma: a case report. Int J Urol. 1998;5(3):301-2. 5. Matsumoto K, Iwamura M, Katsuta M, Satoh T, Ohori M, Egawa S, et al. Extragonadal seminoma with testicular microlithiasis: a case report [Article in Japanese]. Hinyokika Kiyo. 1999;45(10):725-7. 6. Quane LK, Kidney DD. Testicular microlithiasis in a patient with a mediastinal germ cell tumour. Clin Radiol. 2000;55(8):642-4. 7. Sato K, Komatsu K, Maeda Y, Ueno S, Koshida K, Namiki M. Case of mediastinal seminoma with testicular microlithiasis. Int J Urol. 2002;9(2):114-6. 8. Bokemeyer C, Nichols CR, Droz JP, Schmoll HJ, Horwich A, Gerl A, et al. Extragonadal germ cell tumors of the

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mediastinum and retroperitoneum: results from an international analysis. J Clin Oncol. 2002;20(7):1864-73. 9. Moran CA, Suster S, Przygodzki RM, Koss MN. Primary germ cell tumors of the mediastinum: II. Mediastinal seminomas--a clinicopathologic and immunohistochemical study of 120 cases. Cancer. 1997;80(4):691-8.

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10. Meissner A, Mamoulakis C, de la Rosette JJ, Pes MP. Clinical update on testicular microlithiasis. Curr Opin Urol. 2009;19(6):615-8. 11. Cast JE, Nelson WM, Early AS, Biyani S, Cooksey G, Warnock NG,Â etÂ al. Testicular microlithiasis: prevalence and tumor risk in a population referred for scrotal sonography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(6):1703-6.

Carta ao Editor Avaliação ambiental de um programa de educação em asma: Relação dos fungos do ar e os níveis de IgE em crianças e adultos Environmental assessment of an asthma education program: Relationship between airborne fungi and IgE levels in children and adults

Ao Editor: A implantação de um programa educativo relativo à asma é de relevância na formação universitária e continuada, que repercute no contexto da prática profissional. A interação dos resultados da atividade educacional com o paciente tem sido expressamente mensurada na melhoria da sintomatologia dessa enfermidade assistida em serviços universitários. (1) Os métodos de ensino-aprendizagem são fundamentais para a adesão e o controle da asma em serviços educacionais. Trabalhos com intervenções educacionais referentes aos ambientes domésticos que os deixam mais limpos mostram a melhora da qualidade do ar interior e da saúde das crianças com asma. (2) O desempenho da equipe de profissionais desses serviços permite reflexões sobre os ganhos com o programa para o público da comunidade universitária extensiva à sociedade. (3) O desenvolvimento e a avaliação de um programa de educação em asma possibilitam o controle ambiental de forma preliminar para o conhecimento da microbiota fúngica externa, corroborada pela investigação das imunoglobulinas IgE total e IgE específica contra organismos dos gêneros Aspergillus, Penicillium, Fusarium e Neurospora, investigados como agentes etiológicos em relação à asma ou rinites. No Programa de Assistência ao Paciente Asmático (PAPA) do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, localizado na cidade de São Luís (MA), interagem seu corpo docente, discente e administrativo. São apresentados dois programas nesse mesmo hospital universitário do Serviço Único de Saúde a fim de avaliar os níveis de anticorpos em crianças e adultos, através da detecção de IgE total e específica contra fungos filamentosos da região. Os pacientes adultos frequentam o PAPA há mais de dez anos, e as crianças são atendidas periodicamente no Ambulatório de Alergia da Unidade Materno-Infantil. Essa investigação foi antecedida por um inventário dos fungos no ar externo dessa

região da Amazônia Legal, tendo sido observada uma diversidade de fungos em relação a sazonalidade, área de residência dos pacientes estudados, idade e sexo. O clima dessa região é predominantemente quente e úmido, sendo favorável ao crescimento de fungos filamentosos, compostos de gêneros hialinos e dematiáceos que são próprios de ambientes externos e internos e cujo potencial papel na alergia respiratória é ainda controverso. Observamos a ocorrência de fungos durante todo o ano, com discreta elevação do percentual dos gêneros fúngicos nos meses de maio, agosto e setembro. Não houve diferenças significativas nas médias de UFCs dos fungos em relação aos meses (p = 0,7097). Entretanto, houve diferenças significativas entre as médias de UFCs dos cinco gêneros mais prevalentes — Aspergillus, Penicillium, Cladosporium, Curvularia e Fusarium — (p = 0,0002). Quando foram comparadas as áreas residenciais das regiões Norte, Sul, Centro, Leste e Oeste de São Luis e o número de UFCs dos fungos recuperados por área estudada, encontrou-se uma relação significativa (p < 0,0001). Ao relacionarmos esses fungos com o tipo de estação (chuvosa ou não chuvosa), temperatura, umidade relativa do ar, pluviosidade, velocidade dos ventos e pressão atmosférica, o gênero Aspergillus estava presente em todas as áreas durante todos os meses, com exceção feita ao mês de setembro na zona Norte. Esses resultados consolidam o início de uma questão sobre esses gêneros filamentosos, com atenção especial também aos fungos dematiáceos encontrados nesta pesquisa, que incluem os gêneros Cladosporium e Curvularia citados entre os cinco predominantes, além de outros, tais como Drechslera, Nigrospora, Alternaria e Exserohilum, comuns em temperaturas elevadas. As imunoglobulinas IgE total e específica para fungos resultantes da análise dos pacientes adultos e das crianças nesta pesquisa demonstraram conferir uma sensibilização aos J Bras Pneumol. 2011;37(2):281-282

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prováveis alérgenos fúngicos citados. Pacientes atópicos (com asma ou rinites) geralmente têm elevação de anticorpos tipo IgE aos fungos como parte da polissensibilização.(4) Torna-se necessária a caracterização de proteínas alergênicas nesses fungos, o que pode gerar bioprodutos que, aliados às habilidades de educação e ao diagnóstico precoce, consequentemente resultem no controle da asma. O estudo sugere que a adesão dos adultos ao programa de educação não tem relação com os níveis de imunoglobulinas detectados. Estudos adicionais indicam que uma ligação importante entre ambiente e asma pode ocorrer através da exposição a proteinases ambientais e por meio de infecções das vias aéreas por organismos produtores de proteases, dentre esses, os fungos. (3,5) As recentes descobertas acerca de clonagem molecular de alérgenos de fungos, assim como a disponibilidade de sequenciamento do genoma desses microorganismos, poderão facilitar a caracterização, a clonagem e a produção de alérgenos recombinantes de alta pureza. Alguns estudos indicam que a reatividade cruzada é um componente importante da sensibilização fúngica.(4,6) Esses dados podem contribuir para melhorar o entendimento da repercussão dos bioaerossóis na saúde respiratória, bem como o papel dos fungos do ar na qualidade do ambiente externo, na gênese de quadros clínicos de asma e de rinites, assim como nas doenças ocupacionais.

Geusa Felipa de Barros Bezerra Professora Assistente, Universidade Federal do Maranhão, São Luís (MA) Brasil Maria do Desterro Soares Brandão Nascimento Professora Adjunta, Universidade Federal do Maranhão e Universidade Estadual do Maranhão, São Luís (MA) Brasil Maria do Rosário da Silva Ramos Costa Professora Adjunta, Universidade Federal do Maranhão, São Luís (MA) Brasil Graça Maria de Castro Viana Professora Adjunta, Universidade Federal do Maranhão, São Luís (MA) Brasil Marcos Davi Gomes de Sousa Aluno da Universidade Estadual do Maranhão, São Luís (MA) Brasil

Referências 1. Oliveira MA. Avaliação de um programa de educação em asma para adultos [thesis]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. 2. Johnson L, Ciaccio C, Barnes CS, Kennedy K, Forrest E, Gard LC, et al. Low-cost interventions improve indoor air quality and children’s health. Allergy Asthma Proc. 2009;30(4):377-85. 3. Rosário N. Environmental control and prevention of respiratory allergy: evidence and obstacles. J Bras Pneumol. 2009;35(5):495-6. 4. Crameri R, Zeller S, Glaser AG, Vilhelmsson M, Rhyner C. Cross-reactivity among fungal allergens: a clinically relevant phenomenon? Mycoses. 2009;52(2):99-106. 5. Corry DB, Kheradmand F. Toward a comprehensive understanding of allergic lung disease. Trans Am Clin Climatol Assoc. 2009;120:33-48. 6. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

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Eventos 2011 NACIONAIS PNEUMO SUL 2011 07 a 09 de abril Local: Costão do Santinho - Florianópolis - SC XII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia 14 a 16 de abril Local: Centro de Convenções Rebouças - São Paulo - SP TÓRAX 2011 XVI Congresso Brasileiro de Cirurgia Torácica XIV Congresso Norte/Nordeste de Pneumologia XIII Jornada Amazonense de Pneumologia e Cirurgia Torácica 25 a 28 de maio Local: Tropical Hotel Manaus - AM XIII Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro 09 a 11 de junho Local: Hotel Inter - Continental - Rio de Janeiro - RJ XII Congresso Mineiro de Pneumologia e Cirurgia de Tórax 11 a 13 de agosto Local: Associação Médica de Minas Gerais Belo Horizonte - MG

VIII Congresso Brasileiro de Asma IV Congresso Brasileiro de DPOC IV Congresso Brasileiro de Tabagismo 24 a 27 de agosto Local: Summerville Beach Resort Hotel Porto de Galinhas - PE XIV Congresso Paulista de Pneumologia e Tisiologia 17 a 20 de novembro Local: Centro Fecomércio de Eventos São Paulo - SP

INTERNACIONAIS ATS 2011 13 a 18 de maio Local: Denver - EUA ERS 2011 24 a 28 de setembro Local: Amsterdam - Holanda CHEST 2011 22 a 27 de outubro Local: Honolulu - Hawaii - EUA

Instruções aos Autores O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas. Todos os manuscritos, após análise inicial pelo Conselho Editorial, serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em português, espanhol ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN‑1806‑3756) todos os artigos serão disponibilizados tanto em língua latina como em inglês. A impressão de figuras coloridas é opcional e os custos relativos a esse processo serão transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais. O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação ensaios clínicos que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Apresentação e submissão dos manuscritos Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente encaminhados via eletrônica a partir da própria home-page do Jornal. As instruções estão disponíveis no endereço www.jornaldepneumologia.com.br/sgp. Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. Com exceção de trabalhos de excepcional complexidade, a revista considera 6 o número máximo aceitável de autores. No caso de maior número de autores, enviar carta a Secretaria do Jornal descrevendo a participação de cada um no trabalho. Com exceção das unidades de medidas, siglas e abreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo ser utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos estão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimos aceitos sem definição, disponível no site da revista. Quanto a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo: proteína C reativa (PCR). Com exceção das abreviaturas aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos títulos e evitadas no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a menção ao nome de autores, dando-se sempre preferência às citações numéricas apenas. Quando os autores mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome do fabricante, a cidade e o país, por exemplo: “. . . esteira ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil) . . .” No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá,

o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal. A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras. A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver. Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras. Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida. Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs. bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente. Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30. Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original. Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida. Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma sucinta, não ultrapassando 800 palavras e não relacionando mais do que 6 referências bibliográficas. Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas a matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante. Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas. Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov. html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Exemplos: Artigos regulares 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13. 2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.

Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219.

Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998.

Artigos publicados na internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Homepages/endereços eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/

Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 20/223. CEP 70390-145 - Brasília - DF, Brasil. Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61‑3245-6218

Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Secretária Luana Campos)

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Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos. ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZE 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZETM 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZE. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito. Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: 1) Pavkov R, Singh D, Reitveld I. Concept1 (a New Single Dose Dry Powder Inhaler) Peak Inspiratory Flow Rate Study with COPD Patients. Respiratory Drug Delivery 2008; 6836. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Material Produzido em Janeiro/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Em breve disponível nas doses de 150 µg e 300 µg

Ataque os sintomas da DPOC com o novo Onbrize

ISSN 1806-3713

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 2, p. 139-282 Março/Abril 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

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Editorial Chitra Lal e Charlie Strange

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p.139-282

FUNÇÃO PULMONAR Março/Abril 2011 volume 37 número 2

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