Jornal Brasileiro de Pneumologia - Volume 37 - Número 6 (Novembro/Dezembro) - Ano 2011

Material Produzido em maio/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Disponível nas doses de 150 mg e 300 mg

J Bras Pneumol. v.37, número 6, p. 703-842 Novembro/Dezembro 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador

Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi

EXPERIMENTAL Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats

FIBROSE CÍSTICA

1

Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

FUNÇÃO PULMONAR Novembro/Dezembro 2011 volume 37 número 6

Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

POLUIÇÃO Efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em uma cidade de clima tropical

TRANSPLANTE Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido

TUBERCULOSE Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS) Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

p.703-842

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito.

Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1Hquinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action.

The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Publicação Bimestral

BRONCOSCOPIA

O único Ultra-LABA com rápido início de ação em 5 minutos com 24 horas de Broncodilatação

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ISSN 1806-3713

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Modelo experimental ex vivo

VAN.11.C.122 - Produzido em Julho/2011.

Escolha alcançar e manter o controle 1

Spray HFA com contador DOSE A DOSE2

• Controle rápido e sustentado da asma em pacientes não controlados.2,4,5 • Utiliza HFA como propelente. 3

6/200 mcg

6/100 mcg

Referências bibliográficas: 1. Kairos: publicação dirigida aos médicos, farmacêuticos, odontólogos, e outros profissionais de saúde. 2011; Jan/Março,266: pag 187. 2. Hampel FC, Martin P, Mezzanotte WS. Early bronchodilatory effects of budesonide/formoterol pMDI compared with fluticasone/salmeterol DPI and albuterol pMDI: 2 randomized controlled trials in adults with persistent asthma previously treated with inhaled corticosteroids. J Asthma. 2008 May;45(4):265-72. 3. Bula do produto. 4.Kaiser H, Parasuraman B, Boggs R, Miller CJ, Leidy NK, O’Dowd L. Onset of effect of budesonide and formoterol administered via one pressurized metered-dose inhaler in patients with asthma previously treated with inhaled corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101(3):295-303. 5. Kaiser H, Miller CJ, O´Dowd L. Measured onset of bronchodilation with budesonide and formoterol administered via one pressurized metered-dose inhaler (pMDI) in patients with asthma previously receiving inhaled corticosteroids (Abstract no. 974). J Allergy Clin Immunol 2007;119:S249.

Vannair® 6/100 mcg/inalação e Vannair® 6/200 mcg/inalação (fumarato de formoterol diidratado/budesonida) é composto por substâncias que possuem diferentes modos de ação e que apresentam efeitos aditivos em termos de redução da asma do que outros produtos isoladamente. A budesonida é um glicocorticosteroide que tem uma rápida (dentro de horas) e dose-dependente ação anti-inflamatória nas vias aéreas e o formoterol é um agonista beta-2-adrenérgico seletivo de início de ação rápido (1-3 minutos) e de longa duração (pelo menos 12 horas). Contraindicações: hipersensibilidade a budesonida, ao formoterol ou a outros componentes da fórmula.Interações medicamentosas: o metabolismo da budesonida é mediado principalmente pela CYP3A4, uma subfamília do citocromo P450. Portanto, inibidores desta enzima, como o cetoconazol ou suco de grapefruit (pomelo), podem aumentar a exposição sistêmica à budesonida. A cimetidina apresenta um leve efeito inibidor sobre o metabolismo hepático da budesonida. Fármacos como a procainamida, fenotiazina, agentes anti-histamínicos (terfenadina), inibidor da monoaminooxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos foram relacionados com um intervalo QTc prolongado e um aumento do risco de arritmia ventricular. Os bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo os colírios oftálmicos) podem atenuar ou inibir o efeito do formoterol (para maiores informações vide bula completa do produto). Indicações: Vannair® está indicado no tratamento da asma nos casos em que o uso de uma associação (corticosteroide inalatório com um beta-2 agonista de ação prolongada) é apropriado. Cuidados e Advertências: é recomendado que a dose seja titulada quando o tratamento de longo prazo é descontinuado e este não deve ser interrompido abruptamente. Para minimizar o risco de candidíase orofaríngea, o paciente deve ser instruído a lavar a boca com água após administrar as inalações de Vannair®. Uma deterioração súbita e progressiva do controle da asma é um risco potencial e o paciente deve procurar suporte médico. Pacientes que necessitaram de terapia corticosteroide de alta dose emergencial ou tratamento prolongado de altas doses recomendadas de corticosteroides inalatórios podem exibir sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a situações de estresse grave. Administração de corticosteroide sistêmico adicional deve ser considerada durante situações de estresse ou cirurgia eletiva. Vannair® deve ser administrado com cautela em pacientes com graves alterações cardiovasculares (incluindo anomalias do ritmo cardíaco), diabetes mellitus, hipocalemia não tratada ou tireotoxicose. Pacientes com prolongamento do intervalo QTc devem ser cuidadosamente observados (para maiores informações vide bula completa do produto). Uso durante a gravidez e a lactação: categoria C de risco de gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista. A administração de Vannair® em mulheres lactantes deve ser apenas considerada se os benefícios esperados para a mãe superarem qualquer possível risco para a criança (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: as reações adversas que foram associadas à budesonida ou ao formoterol são apresentadas a seguir. Comum: palpitações, candidíase na orofaringe, cefaleia, tremor, leve irritação na garganta, tosse, rouquidão. Incomum: taquicardia, náusea, cãibras musculares, tontura, agitação, ansiedade, nervosismo e perturbações do sono (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: a dose de Vannair® deve ser individualizada conforme a gravidade da doença. Quando for obtido o controle da asma, a dose deve ser titulada para a menor dose que permita manter um controle eficaz dos sintomas. Vannair® 6/100 mcg/ inalação: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Em alguns casos, uma dose máxima de 4 inalações duas vezes ao dia pode ser requerida como dose temporária de manutenção durante a piora da asma. Adolescentes (12-17 anos): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Durante a piora da asma a dose pode temporariamente ser aumentada para o máximo de 4 inalações duas vezes ao dia.

Crianças (6-11 anos): 2 inalações duas vezes ao dia. Dose máxima diária: 4 inalações. Vannair® 6/200 mcg/inalação: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Em alguns casos, uma dose máxima de 4 inalações duas vezes ao dia pode ser requerida como dose temporária de manutenção durante a piora da asma. Adolescentes (12-17 anos): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia.

Durante a piora da asma a dose pode temporariamente ser aumentada para o máximo de 4 inalações duas vezes ao dia. Instruções de Uso: vide bula completa do produto. Superdose: a superdosagem de formoterol irá provavelmente provocar efeitos típicos dos agonistas beta-2-adrenérgicos: tremor, cefaleia, palpitações e taquicardia. Poderá igualmente ocorrer hipotensão, acidose metabólica, hipocalemia e hiperglicemia. Pode ser indicado um tratamento de suporte e sintomático. A administração de uma dose de 90 mcg durante três horas em pacientes com obstrução brônquica aguda e quando administrada três vezes ao dia como um total de 54 mcg/dia por 3 dias para a estabilidade asmática não suscitou quaisquer problemas de segurança. Não é esperado que uma superdosagem aguda da budesonida, mesmo em doses excessivas, constitua um problema clínico. Quando utilizado cronicamente em doses excessivas, podem ocorrer efeitos glicocorticosteroides sistêmicos (para informações de superdosagem grave vide bula completa do produto). Apresentações: Vannair® 6/100 mcg/inalação: Aerossol bucal 6/100 mcg/inalação em embalagem com 1 tubo contendo 120 doses. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Vannair® 6/200 mcg/inalação: Aerossol bucal 6/200 mcg/inalação em embalagem com 1 tubo contendo 120 doses. USO ADULTO. USO POR INALAÇÃO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (VAN6_100_002a / VAN6_200_002a). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br. Vannair®. MS – 1.1618.0234.

CONTRAINDICAÇÃO: HIPERSENSIBILIDADE A BUDESONIDA E/OU AO FORMOTEROL E AOS OUTROS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: DA BUDESONIDA COM O CETOCONAZOL. A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado à classe médica.

• Reduz em 57% as exacerbações em comparação com formoterol+budesonida4

Spray:2 25/50 mcg 25/125 mcg 25/250 mcg

Diskus:3 50/100 mcg 50/250 mcg 50/500 mcg

• A opção terapêutica segura, inclusive para crianças de 4 a 11 anos5 • É a terapia combinada que provou alcançar e manter o controle da asma definido pelo GINA1

Com Seretide, a asma não detém seu paciente.

Referências bibliográficas: 1 - BATEMAN, ED. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med, 170(8): 836-44, 2004. 2 - Seretide® Spray (xinafoato de salmeterol/propionato de fluticasona). Bula do produto. 3 - Seretide® Diskus (xinafoato de salmeterol/propionato de fluticasona).

Bula do produto. 4 - DAHL, R. et al. EXCEL: A randomised trial comparing salmeterol/fluticasone propionate and formoterol/budesonide combinations in adults with persistent asthma.

Respir Med, 100(7): 1152-62, 2006. 5 - KRAMER, JM. Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists — the influence of values. N Engl J Med, 360(16): 1592-5, 2009.

O uso de Seretide® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula. Aconselha-se cautela ao coadministrar inibidores potentes do CYP3A4 (p.ex., cetoconazol).

A minibula encontra-se no interior desta edição.

Material de divulgação exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br).

REPENSE SER182009 – JAN/10 www.gsk.com.br Estrada dos Bandeirantes, 8.464 • Jacarepaguá Rio de Janeiro • RJ • CEp 22783-110 CNpJ 33247 743/0001-10

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 6, p. 703-842 Novembro/Dezembro 2011

Editor Chefe Carlos Roberto Ribeiro Carvalho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Executivos

Associação Brasileira de Editores Científicos

Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Pedro Caruso - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

Editores Associados Afrânio Lineu Kritski – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Álvaro A. Cruz – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Fábio Biscegli Jatene – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Geraldo Lorenzi-Filho – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ilma Aparecida Paschoal – Universidade de Campinas, Campinas, SP José Alberto Neder – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Renato Tetelbom Stein – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Sérgio Saldanha Menna-Barreto – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS

Publicação Indexada em: Latindex, LILACS, Scielo Brazil, Scopus, Index Copernicus, ISI Web of Knowledge e MEDLINE Disponível eletronicamente nas versões português e inglês: www.jornaldepneumologia.com.br e www.scielo.br/jbpneu

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Conselho Editorial

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Alberto Cukier – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Ana C. Krieger – New York School of Medicine, New York, USA Ana Luiza Godoy Fernandes – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Antonio Segorbe Luis – Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Brent Winston – Department of Critical Care Medicine, University of Calgary, Calgary, Canada Carlos Alberto de Assis Viegas – Universidade de Brasília, Brasília, DF Carlos M. Luna – Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Carmen Silvia Valente Barbas – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Chris T. Bolliger – University of Stellenbosch, Stellenbosch, South Africa Dany Jasinowodolinski – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Douglas Bradley – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Denis Martinez – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ Emílio Pizzichini – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC Frank McCormack – University of Cincinnati School of Medicine, Cincinnati, OH, USA Gustavo Rodrigo – Departamento de Emergencia, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevidéu, Uruguay Irma de Godoy – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Isabela C. Silva – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá J. Randall Curtis – University of Washington, Seattle, Wa, USA John J. Godleski – Harvard Medical School, Boston, MA, USA José Antonio Baddini Martinez - Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP José Dirceu Ribeiro – Universidade de Campinas, Campinas, SP, Brazil José Miguel Chatkin – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS José Roberto de Brito Jardim – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP José Roberto Lapa e Silva – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ Kevin Leslie – Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA Luiz Eduardo Nery – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP Marc Miravitlles – Hospital Clinic, Barcelona, España Marcelo Alcântara Holanda – Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE Marcos Ribeiro – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marli Maria Knorst – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS Marisa Dolhnikoff – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Mauro Musa Zamboni – Instituto Nacional do Câncer, Rio de Janeiro, RJ Nestor Muller – Vancouver General Hospital, Vancouver, BC, Canadá Noé Zamel – University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Paul Noble – Duke University, Durham, NC, USA Paulo Francisco Guerreiro Cardoso – Pavilhão Pereira Filho, Porto Alegre, RS Paulo Pego Fernandes – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Peter J. Barnes – National Heart and Lung Institute, Imperial College, London, UK Renato Sotto-Mayor – Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal Richard W. Light – Vanderbili University, Nashville, TN, USA Rik Gosselink – University Hospitals Leuven, Bélgica Robert Skomro – University of Saskatoon, Saskatoon, Canadá Rubin Tuder – University of Colorado, Denver, CO, USA Sonia Buist – Oregon Health & Science University, Portland, OR, USA Rogério de Souza – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP Talmadge King Jr. – University of California, San Francisco, CA, USA Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz – Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP Vera Luiza Capelozzi – Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

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Secretária: Luana Maria Bernardes Campos. E-mail: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br Revisão de português, assessoria técnica e tradução: Precise Editing Editoração: Editora Cubo Tiragem: 1100 exemplares Distribuição: Gratuita para sócios da SBPT e bibliotecas Impresso em papel livre de ácidos APOIO:

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EDITORIAL

703 - O fator de impacto do Jornal Brasileiro de Pneumologia está chegando

The impact factor for the Brazilian Journal of Pulmonology is arriving Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

705 - Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave

Asthma control and quality of life in patients with moderate or severe asthma Eanes Delgado Barros Pereira, Antonio George de Matos Cavalcante, Eduardo Nolla Silva Pereira, Pedro Lucas, Marcelo Alcântara Holanda

712 - Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo

Analysis of physiological variables during acute hypoxia and maximal stress test in adolescents clinically diagnosed with mild intermittent or mild persistent asthma Martin Maldonado, Luiz Osório Cruz Portela 720 - Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador

Use of inhaler devices and asthma control in severe asthma patients at a referral center in the city of Salvador, Brazil Ana Carla Carvalho Coelho, Adelmir Souza-Machado, Mylene Leite, Paula Almeida, Lourdes Castro, Constança Sampaio Cruz, Rafael Stelmach, Álvaro Augusto Cruz 729 - Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats

Adesivo cirúrgico de etil-2-cianoacrilato em lobectomia parcial em ratos

Ariani Cavazzani Szkudlarek, Paula Sincero, Renato Silva de Sousa, Rosalvo Tadeu Hochmuller Fogaça 735 - Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

Functional performance on the six-minute walk test in patients with cystic fibrosis

Fabíola Meister Pereira, Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro, Antônio Fernando Ribeiro, Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro, Gabriel Hessel, José Dirceu Ribeiro 745 - Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos

Bronchodilator effect on maximal breath-hold time in patients with obstructive lung disease Raqueli Biscayno Viecili, Paulo Roberto Stefani Sanches, Denise Rossato Silva, Danton Pereira da Silva, André Frota Muller, Sergio Saldanha Menna Barreto

752 - Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

Spirometry with bronchodilator test: effect that the use of large-volume spacers with antistatic treatment has on test response Flávia de Barros Araújo, Ricardo de Amorim Corrêa, Luis Fernando Ferreira Pereira, Carla Discacciati Silveira, Eliane Viana Mancuso, Nilton Alves de Rezende 759 - Efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em uma cidade de clima tropical

Effect of seasonality on the occurrence of respiratory symptoms in a Brazilian city with a tropical climate José Laerte Rodrigues da Silva Júnior, Thiago Fintelman Padilha, Jordana Eduardo Rezende, Eliane Consuelo Alves Rabelo, Anna Carolina Galvão Ferreira, Marcelo Fouad Rabahi

768 - Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose ­pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência

Clinical, radiological, and laboratory characteristics in pulmonary tuberculosis patients: comparative study of HIV-positive and HIV-negative inpatients at a referral hospital Aline Besen, Guilherme Jönck Staub, Rosemeri Maurici da Silva

776 - Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)

Pulmonary tuberculosis treatment regimen recommended by the Brazilian National Ministry of Health: predictors of treatment noncompliance in the city of Porto Alegre, Brazil Simone Teresinha Aloise Campani, José da Silva Moreira, Carlos Nunes Tietbohel

Publicação Bimestral

J Bras Pneumol. v.37, número 6, p. 703-842 Novembro/Dezembro 2011

783 - Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

Outcomes of tuberculosis treatment among inpatients and outpatients in the city of São Paulo, Brazil Mirtes Cristina Telles Perrechi, Sandra Aparecida Ribeiro

COMUNICAÇÃO BREVE / BRIEF COMMUNICATION

791 - Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido

Ex vivo experimental model: split lung block technique

Alessandro Wasum Mariani, Israel Lopes de Medeiros, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Flávio Guimarães Fernandes, Fernando do Valle Unterpertinger, Lucas Matos Fernandes, Mauro Canzian, Fábio Biscegli Jatene

SÉRIE DE CASOS / CASE SERIES

796 - Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi Ressecção minimamente invasiva por broncoscopia de tumores brônquicos benignos Ascedio Jose Rodrigues, David Coelho, Sérvulo Azevedo Dias Júnior, Márcia Jacomelli, Paulo Rogério Scordamaglio, Viviane Rossi Figueiredo

ARTIGO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE

801 - Avaliação dos artigos de pneumologia publicados em periódicos brasileiros além do

Jornal Brasileiro de Pneumologia Evaluation of articles on pulmonology published in Brazilian journals other than the Brazilian Journal of Pulmonology Bruno Guedes Baldi, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

ARTIGO DE REVISÃO / REVIEW ARTICLE

809 - Atualização do tratamento das vasculites associadas a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos

Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update

Alfredo Nicodemos Cruz Santana, Viktoria Woronik, Ari Stiel Radu Halpern, Carmen S V Barbas

RELATO DE CASO / CASE REPORT

817 - Tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose como exame não invasivo para o diagnóstico de sarcomas primários de artéria pulmonar

18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a noninvasive method for the diagnosis of primary pulmonary artery sarcoma Olívia Meira Dias, Elisa Maria Siqueira Lombardi, Mauro Canzian, José Soares Júnior, Lucas de Oliveira Vieira, Mário Terra Filho

CARTAS AO EDITOR / LETTER TO THE EDITOR

823 - Esquistossomíase pulmonar aguda: achados na TCAR e apresentação clínica

Acute pulmonary schistosomiasis: HRCT findings and clinical presentation Andréa de Lima Bastos, Isabela Lage Alves de Brito

826 - Participação internacional em estudos colaborativos publicados em revistas de p ­ neumologia: onde está o Jornal Brasileiro de Pneumologia?

International participation in collaborative studies published in pulmonology journals: where does the Brazilian Journal of Pulmonology rank?

Rodrigo Abensur Athanazio, Samia Zahi Rached, Pedro Rodrigues Genta, Geraldo Lorenzi 829 - A novel position for postural relief of dyspnea

Uma posição incomum para alívio postural da dispneia José Antônio Baddini Martinez, Heloise Baldan Otero Rodrigues, Alexandre Martins Portelinha

ÍNDICE REMISSIVO DE ASSUNTOS DO V.37 (1-6) / SUBJECT INDEX FOR V.37 (1-6) 831 - Índice remissivo de assuntos do volume 37 (1-6), 2011

ÍNDICE REMISSIVO DE AUTORES DO V.36 (1-6) / AUTHOR INDEX FOR V.36 (1-6) 834 - Índice remissivo de autores do volume 37 (1-6), 2011

RELAÇÃO DE REVISORES / REVIEWERS FOR V. 37 (1-6) 839 - Relação de revisores

Regionais da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Emílio Pizzichini Secretário: Israel Silva Maia Endereço: Hospital Universitário da UFSC - NUPAIVA - térreo.

Campus - Trindade, 88.040 - 970 - Florianópolis - SC Tel: (48) 3234-7711/ 3233-0747 E-mail: pizzichi@matrix.com.br

SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL Presidente: Marcelo Tadday Rodrigues Vice: Simone Chaves Fagondes Endereço: Av. Ipiranga, 5.311, sala 403

90.610-001 - Porto Alegre - RS Tel: (51) 3384-2889 Fax: (51) 3339-2998 E-mail: sptrs@sptrs.org.br

ASSOCIAÇÃO MARANHENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Maria do Rosario da Silva Ramos Costa Secretária: Denise Maria Costa Haidar Endereço: Travessa do Pimenta, 46

65.065-340 - Olho D‘Água - São Luís - MA Tel: (98) 3226-4074 Fax: (98) 3231-1161 E-mail: rrcosta29@hotmail.com

SOCIEDADE GOIANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Paulo Menzel Galvão Secretária: Marcela Ribeiro de Sá Endereço: Av. T 12, Quadra 123, Lote 19, nº 65 - Setor Bueno

74.223-040 - Goiânia - GO Tel: (62) 3087-5844 E-mail: sgpt2007@gmail.com

SOCIEDADE ALAGOANA DE PNEUMOLOGIA Presidente: Fernando Antônio Mendonça Guimarães Secretária: Mirtes Maria de Melo Silva Endereço: Rua Walfrido Rocha 225, Jatiuca

57.036-800 - Maceió - AL Tel: (82) 33266618 Fax: (82)3235-3647 E-mail: famguima@gmail.com

SOCIEDADE MINEIRA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Mauricio Meireles Góes Secretária: Luciana Macedo Guedes de Oliveira Endereço: Av. João Pinheiro, 161 - sala 203 - Centro

30.130-180 - Belo Horizonte - MG Tel/fax: (31) 3213-3197 E-mail: pneumominas@yahoo.com.br

SOCIEDADE AMAZONENSE DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA Presidente: Fernando Luiz Westphal Secretária: Maria do Socorro de Lucena Cardoso Endereço: Avenida Joaquim Nabuco, 1359

69.020-030 - Manaus - AM Tel: (92) 3234-6334 Fax: 32348346 E-mail: f.l.westphal@uol.com.br

SOCIEDADE NORTE-RIO GRANDENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Francisco Elmano Marques Souza Secretário: Paulo Roberto Albuquerque Endereço: Rua Mossoró, 576, sala 17, Ed. Eduardo, Tirol

59.020-090 - Natal - RN Tel: (84) 4009-2034 Fax: (84) 4009-2028 E-mail: elmano@hcnatal.com.br

SOCIEDADE BRASILIENSE DE DOENÇAS TORÁCICAS Presidente: Ricardo Brito Campos Secretário: Benedito Francisco Cabral Jr. Endereço: Setor de Clubes Sul, Trecho 3, Conj. 6

70.200-003 - Brasília - DF Tel/fax: (61) 3245-8001 E-mail: sbdt@ambr.com.br SOCIEDADE CEARENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Filadélfia Passos Rodrigues Martins Secretária: Micheline Aquino de Paiva Endereço: Av. Dom Luis, 300, sala 1122, Aldeota

60160-230 - Fortaleza - CE Tel: (85) 3087-6261 3092-0401 E-mail: pneumoceara@gmail.com SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DA BAHIA Presidente: Tatiana Senna Galvão Nonato Alves Secretária: Margarida Célia Lima Costa Neves Endereço: Av. Oceânica, 551 - Ed. Barra Center - sala 112

40.160-010 - Barra - Salvador - BA Tel/fax: (71) 3264-2427 E-mail: spba@terra.com.br / site: www.pneumobahia.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA DO ESPÍRITO SANTO Presidente: Firmino Braga Neto Secretária: Cilea Aparecida Victória Martins Endereço: Rua Eurico de Aguiar, 130, Sala 514 - Ed. Blue Chip

Praia do Campo, 29.055-280 - Vitória - ES Tel: (27) 3345-0564 Fax: (27) 3345-1948 E-mail: firminobn@yahoo.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO Presidente: Dra Keyla Medeiros Maia da Silva Secretária: Dra Wandoircy da Silva Costa Endereço: Rua Prof Juscelino Reiners, Quadra 07, casa 04

78.070-030 - Cuiabá - MT Tel: (65) 3051-2116 E-mail: keyla_m@terra.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO MATO GROSSO DO SUL Presidente: Dra. Lilian Cristina Ferreira Andries Secretário: Dr. Paulo de Tarso Guerreiro Muller Endereço: Rua Antônio Maria Coelho,2912, Jardim dos Estados

79.002-364 - Campo Grande - MS Tel: (67) 3324-5460 E-mail: liliandries@yahoo.com.br SOCIEDADE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA DO RIO DE JANEIRO Presidente: Luiz Paulo Pinheiro Loivos Secretária: Patrícia Canto Ribeiro Endereço: Rua da Lapa, 120 - 3° andar - salas 301/302

20.021-180 - Lapa - Rio de Janeiro - RJ Tel/fax: (21) 3852-3677 E-mail: sopterj@sopterj.com.br

SOCIEDADE PARAENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Dra. Raimunda Dulcelina A. de Carvalho Secretário: Dr. Francisco Cardoso de Oliveira Santos Endereço: Travessa Dom Romualdo de Seixas, 858, Umarizal

66024-001 - Belém - PA Tel/fax: (91) 32225666 E-mail: radul@ig.com.br SOCIEDADE PARAIBANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Alfredo Fagundes de Souza Secretário: Paulo Roberto de Farias Braga Endereço: Av. Senador Rui Carneiro, 423, Miramar

58.015-010 - João Pessoa - PB Tel: (83) 3244-8444 E-mail: alfredofagundes@gmail.com SOCIEDADE PARANAENSE DE TISIOLOGIA E DOENÇAS TORÁCICAS Presidente: Lêda Maria Rabelo Secretário: Carlos Eduardo do Valle Ribeiro Endereço: Av. Sete de Setembro, 5402 - Conj. 105, 10ª andar

Batel - CEP: 80240-000 - Curitiba - PR Tel/fax: (41) 3342-8889 E-mail: sptdt@brturbo.com.br SOCIEDADE PAULISTA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Jaquelina Sonoe Ota Arakaki Secretária: Valéria Cristina Vigar Martins Endereço: Rua Machado Bittencourt, 205, 8° andar, conj. 83

04.044-000 Vila Clementino - São Paulo - SP Tel: 0800 17 1618 E-mail: sppt@sppt.org.br site: www.sppt.org.br SOCIEDADE PERNAMBUCANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Alina Farias Grança de Oliveira Secretária: Adriana Velozo Gonçalves Endereço: Rua João Eugênio de Lima , 235 Boa Viagem

51030-360 - Recife - PE Tel/fax: (81) 3326-7098 E-mail: pneumopernambuco@gmail.com SOCIEDADE PIAUIENSE DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: Antonio de Deus Filho Endereço: R. Areolino de Abreu, 1674. Centro

64000-180 - Teresina - PI Tel: (86) 3226-1054 E-mail: mdedeus@uol.com.br SOCIEDADE SERGIPANA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA Presidente: José Barreto Neto Secretário: Almiro Oliva Sobrinho Endereço: Av. Gonçalo Prado Rollemberg, 211, Sala 206

Bairro São José, 49010-410 - Aracaju - SE Tel: (79) 3213-7352 E-mail: j.barreto@uol.com.br

Editorial O fator de impacto do Jornal Brasileiro de Pneumologia está chegando The impact factor for the Brazilian Journal of Pulmonology is arriving

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho O Jornal Brasileiro de Pneumologia (JBP) está em um momento de transição. Estamos no último número de 2011. Algumas mudanças foram implementadas ao longo deste ano.

Juntamente com os Editores Executivos (Pedro Caruso, Bruno Baldi e Carlos Jardim), desenvolvemos algumas ações que visam a melhorar nossa posição entre os periódicos brasileiros responsáveis pela difusão da pesquisa brasileira.

Na avaliação de 2010 do SCImago Journal & Country Rank,(1) o JBP aparece em 50º lugar entre as 93 principais revistas científicas da área respiratória publicadas no mundo. É a primeira revista latino-americana nessa avaliação e ocupa a 11ª posição entre as publicações científicas brasileiras na área médica.

Todo esse reconhecimento e visibilidade internacional só devem crescer a partir de 2012, quando será divulgado, pelo Journal Citation Reports, o fator de impacto do nosso JBP. Ou seja, ao longo deste ano, os artigos publicados em 2009 e 2010 têm sido avaliados quanto às citações que receberam pelas publicações

científicas para a definição desse fator de impacto.

Utilizando a mesma metodologia que a Thomson Reuters, o SCImago estima que o fator de impacto atual do JBP é de 0,97 (Figura 1).

A diferença entre os dois índices reside em um número maior de periódicos constantes da base de dados SciVerse Scopus, utilizada pelo SCImago, possuindo uma forte e significativa correlação.(2) Na Figura 1, podemos observar que, a partir de 2004, ou seja, em sete anos, com a introdução do JBP na base de dados Scopus, a classificação pelo ranking do SCImago passou a ser realizada (linha amarela). A comparação com a metodologia de número de citações em dois anos, semelhante à do fator de impacto da Thomson Reuters (linha roxa), indica que o provável valor, que será divulgado em 2012, deverá ficar por volta de 1,0. Se isso realmente se concretizar, teremos a oportunidade de receber artigos de melhor qualidade e de competir com revistas de reconhecida abrangência internacional.

Figura 1 - Indicadores do Scientific Journal Ratings (SJR, linha amarela) vs. citações por documentos publicados no Jornal Brasileiro de Pneumologia em dois anos (linha roxa). A previsão do fator de impacto para o ano de 2010 é de 0,969.

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A internacionalização dos periódicos brasileiros tem sido alvo de discussão na Associação Médica Brasileira, na Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo e também na Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior. O índice SCImago deverá ser também utilizado e valorizado, além do fator de impacto do ISI Web of Knowledge, na avaliação dos programas de pós-graduação e dos pesquisadores brasileiros.

Nesse contexto, a participação dos revisores é fundamental na qualificação do JBP. Seu trabalho voluntário e anônimo é o que contribui para a qualidade da revista, não somente definindo se um artigo deve ou não ser publicado, mas, principalmente, com sua expertise, através de sugestões que contribuem para deixar o manuscrito mais adequado.

Reafirmo que o JBP pertence a toda comunidade interessada nas afecções torácicas e que está pronto para assumir o papel de principal veículo de difusão da pesquisa respiratória brasileira em condições de competir com outros periódicos de circulação internacional.

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia

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Referências 1. SCImago [homepage on the Internet]. Granada: SCImago [cited 2010 Dec 5]. SCImago Journal & Country Rank.

Available from: www.scimagojr.com 2. Rocha e Silva, M. Reflexões críticas sobre os três erres, ou os periódicos brasileiros excluídos. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(1):3-7.

Artigo Original Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave* Asthma control and quality of life in patients with moderate or severe asthma

Eanes Delgado Barros Pereira, Antonio George de Matos Cavalcante, Eduardo Nolla Silva Pereira, Pedro Lucas, Marcelo Alcântara Holanda

Resumo Objetivo: Avaliar a associação entre o estado de controle da asma e a qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com asma moderada ou grave. Métodos: Estudo descritivo observacional com 59 pacientes portadores de asma moderada ou grave, acompanhados no Ambulatório de Asma do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará, em Fortaleza (CE). Os pacientes foram avaliados quanto a dados sociodemográficos, clínicos e espirométricos. O estado de controle da asma foi avaliado através do asthma control test (ACT) e a qualidade de vida através do Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Resultados: A média de idade dos pacientes foi de 55,0 ± 12,4 anos, e 76,3% eram do sexo feminino. Foram observadas correlações negativas significantes entre os escores do ACT e todos os escores do SGRQ: total (r = −0,72); sintomas (r = −0,78); atividade (r = −0,67); e impactos (r = −0,68). A análise de regressão múltipla mostrou que o escore do SGRQ total teve como variáveis preditivas mais robustas o escore do ACT (coeficiente = −3,18; IC95%: −4,14 a −2,23) e tempo de doença (coeficiente = −0,29; IC95%: −0,54 a −0,03). O escore do ACT também explicou linearmente a variação do SGRQ em seus domínios: sintomas (coeficiente = −3,41 e IC95%: −4,45 a −2,37); atividade (coeficiente = −3,07 e IC95%: −4,57 a −1,57); e impactos (coeficiente = −2,68 e IC95%: −3,71 a −1,65). Conclusões: Na amostra estudada, o estado de controle da asma parece ser fortemente associado à melhor qualidade de vida relacionada à saúde.

Descritores: Asma/prevenção e controle; Qualidade de vida; Questionários.

Abstract Objective: To evaluate the association between degree of asthma control and health-related quality of life in patients with moderate or severe asthma. Methods: This was a descriptive observational study involving 59 outpatients with moderate or severe asthma under treatment at the Asthma Outpatient Clinic of the Federal University of Ceará Walter Cantídio University Hospital, in the city of Fortaleza, Brazil. The patients were evaluated regarding sociodemographic and clinical characteristics, as well as spirometric parameters. The asthma control status was assessed using the asthma control test (ACT), and quality of life was assessed using the Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Results: The mean age of the patients was 55.0 ± 12.4 years, and 76.3% were female. The ACT score showed statistically significant negative correlations with all SGRQ scores: total (r = −0.72); symptoms (r = −0.78); activity (r = −0.67); and impact (r = −0.68). Multiple regression analysis showed that the most robust predictive variables for SGRQ total score were ACT score (coefficient = −3.18; 95% CI: −4.14 to −2.23) and duration of disease (coefficient = −0.29; 95% CI: −0.54 to −0.03). The ACT score also explained the linear variation of the SGRQ domains: symptoms (coefficient = −3.41; 95% CI: −4.45 to −2.37); activity (coefficient = −3.07; 95% CI: −4.57 to −1.57); and impact (coefficient = −2.68; 95% CI: −3.71 to −1.65). Conclusions: The degree of asthma control appears to have a significant impact on health-related quality of life.

Keywords: Asthma/prevention and control; Quality of life; Questionnaires.

* Trabalho realizado no Departamento de Medicina Clínica, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Endereço para correspondência: Eanes Delgado Barros Pereira. Rua Bárbara de Alencar, 1401, CEP 60140-000, Fortaleza, CE, Brasil.

Tel. 55 85 494-9000. E-mail: eanes@fortalnet.com.br Apoio financeiro: Eduardo Nolla Silva Pereira e Pedro Lucas são bolsistas da Fundação Cearense de Apoio à Pesquisa (FUNCAP).

Recebido para publicação em 9/6/2011. Aprovado, após revisão, em 11/8/2011.

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Introdução A asma brônquica é uma síndrome inflamatória crônica de elevada prevalência mundial, afetando aproximadamente 300 milhões de indivíduos de todas as idades.(1) O conceito de controle da asma inclui manifestações clínicas e funcionais, como sintomas, despertares noturnos, uso de medicação de alívio, limitação das atividades e função pulmonar. O risco futuro relacionado à doença e ao seu tratamento, incluindo exacerbações, declínio acelerado da função pulmonar e efeito adverso das drogas, também deve ser considerado.(2) A educação em asma e o manejo criterioso da terapia medicamentosa são intervenções fundamentais para o controle da doença. A asma não controlada pode resultar em limitações das atividades da vida diária e até morte.(2,3) O questionário asthma control test (ACT) foi formulado com o objetivo de estimar o estado de controle da asma. Essa ferramenta oferece informações sobre a natureza multidimensional da doença.(4) Recentemente, um grupo de autores validou uma versão do ACT em português para uso no Brasil.(5) Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários instrumentos genéricos e específicos para estimar de forma multidimensional o impacto de doenças sobre a qualidade de vida relacionada à saúde. O Saint George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ), desenvolvido por Jones et al.,(6) é um questionário específico para avaliar a qualidade de vida em portadores de doenças respiratórias crônicas. Ele já foi traduzido e validado para diversas línguas e culturas, incluindo uma versão em português para uso no Brasil.(7) A asma pode causar consideráveis restrições físicas, emocionais e sociais aos seus portadores.

Essas limitações podem comprometer a qualidade de vida dos pacientes. De maneira geral, a redução na qualidade de vida dos asmáticos é proporcional ao grau de atividade da doença.(8-12) O manejo racional da asma resulta em controle da doença e melhor qualidade de vida dos seus portadores. Estudos que envolvem a associação entre controle da asma e qualidade de vida, utilizando questionários específicos, são escassos e controversos.(13,14) Em virtude dessas considerações, o presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a qualidade de vida relacionada à saúde J Bras Pneumol. 2011;37(6):705-711

e o estado de controle da asma, determinado pelo ACT, em pacientes portadores de asma moderada a grave e sob tratamento regular no Ambulatório de Asma do Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC-UFC), localizado em Fortaleza (CE).

Métodos Trata-se de um estudo observacional, predominantemente descritivo, realizado no Ambulatório de Asma do HUWC-UFC. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da instituição, e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Foram selecionados consecutivamente pacientes com diagnóstico confirmado de asma moderada ou grave, de acordo com os critérios da Global Initiative for Asthma,(2) com idade acima de 18 anos e que estavam em acompanhamento ambulatorial há mais de seis meses. Os pacientes foram arrolados no período entre setembro de 2009 e abril de 2010. Todos os pacientes faziam uso de um corticoide associado a um β2-agonista de longa duração por via inalatória.

Foram coletados dados sociodemográficos (idade, sexo e nível de escolaridade) e dados relacionados a tempo de doença e presença de comorbidades (diabetes, hipertensão arterial sistêmica, rinite alérgica e refluxo gastroesofágico [RGE]) através de um questionário. A presença de rinite e de RGE foi avaliada através de critérios clínicos. Foram considerados casos de rinite alérgica episódios recorrentes de espirros, coriza, prurido e congestão nasal desencadeados por irritantes respiratórios, e foram considerados casos de RGE a ocorrência de pirose com frequência maior que dois episódios semanais por tempo superior a quatro semanas.

Foram utilizados dados espirométricos, como VEF1, medido antes e após o uso de um β2-agonista inalatório de curta duração.

A espirometria foi realizada de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.(15) Para avaliar o controle da asma, foi utilizado o ACT, e, para avaliar a qualidade de vida, foi utilizado o SGRQ. O ACT foi desenvolvido para avaliar o controle da asma e tem mostrado fortes propriedades avaliativas e discriminativas.(4) Consiste em cinco questões, relacionadas às quatro semanas que

Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave

antecedem a avaliação, abordando múltiplas dimensões de controle, incluindo episódios de falta de ar, despertares noturnos, limitações nas atividades de vida diária, autoavaliação de controle da asma e necessidade de medicação de alívio. O escore total varia de 5 a 25 pontos.

Um escore ≥ 20 no ACT é definido como asma controlada.

O SGRQ aborda aspectos relacionados a três domínios: sintomas, atividade e impactos psicossociais que a doença inflige ao paciente.

Cada domínio tem uma pontuação máxima possível. Os pontos de cada resposta são somados, e o total é referido como um percentual desse máximo. Maiores escores correspondem a pior qualidade de vida.(16) A análise descritiva das variáveis sociodemográficas e clínicas, assim como daquelas de qualidade de vida e de controle da asma, foram apresentadas em tabelas através de médias, para as variáveis numéricas, e de proporções, para as variáveis categóricas.

A comprovação de normalidade das variáveis quantitativas foi realizada utilizando-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Para as variáveis cuja distribuição seguiu a forma da distribuição normal, o teste de comparação de médias entre dois grupos foi realizado utilizando-se o teste t de Student, e, para as variáveis cuja distribuição não foi normal, foi utilizado o teste de Mann-Whitney. O coeficiente de Pearson foi calculado para medir a correlação entre variáveis numéricas. Foi realizada uma análise de regressão múltipla para identificar os fatores relacionados aos escores do SGRQ. Foram utilizadas como variáveis dependentes o escore do SGRQ total e dos domínios sintomas, impactos e atividade e, como variável independente, foi utilizado o escore do ACT corrigido para as covariáveis VEF1, tempo de doença e presença de RGE. As variáveis independentes foram selecionadas de acordo com sua importância clínica e sua significância estatística nas análises prévias. Foram usados testes bicaudais, com probabilidade alfa fixada em 5%. O programa estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados Foram avaliados 59 pacientes, com idade média de 55,0 ± 12,4 anos, e a maioria era do sexo feminino. Mais da metade apresentava

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alguma comorbidade, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, rinite alérgica ou RGE. O controle da asma determinado através do ACT apresentou uma mediana de 20,7 (variação: 6 a 25). A qualidade de vida medida pelo SGRQ apresentou uma média de escore global de 31,9 ± 21,5 pontos (Tabela 1).

Foram observadas correlações negativas com significância estatística entre os escores do ACT e todos os domínios do SGRQ: total (r = −0,72; p < 0,01); sintomas (r = −0,78; p < 0,01); atividade (r = −0,67; p < 0,01); e impactos (r = −0,68; p < 0,01). Isso significa que, quanto mais controlada a asma, melhor a qualidade de vida. Houve também uma correlação inversa com significância estatística entre os escores do domínio impactos do SGRQ e o VEF1 pelo percentual do predito (r = −0,33; p = 0,04; Tabela 2).

Não foram observadas diferenças significativas nos escores do SGRQ quando os pacientes foram avaliados de acordo com sexo, nível de escolaridade, presença de tabagismo, presença de rinite alérgica, presença de hipertensão arterial sistêmica e presença de diabetes. Uma diferença estatisticamente significante foi

Tabela 1 - Características sociodemográficas e clinicas de 59 portadores de asma atendidos no ambulatório do Hospital Universitário Walter Cantídio, Fortaleza.

Características Resultados Idade, anosa 55,1± 12,4 Sexo feminino, % 76,3 Tabagismo, % 5,0 Escolaridade, % Analfabetos 8,5 Alfabetizados/ensino fundamental 91,5 Comorbidades, % Hipertensão e/ou diabetes 57,6 Rinite alérgica 76,6 Refluxo gastroesofágico 49,2 Tempo de doença, anosa 23,2 ± 18,2 VEF1, % do preditoa 67,3 ± 16,0 Escore do SGRQa Total 31,9 ± 20,2 Sintomas 33,1± 20,6 Atividade 45,4 ± 24,3 Impacto 27,3 ± 20,1 Escore do ACTb 20,7(6,0-25,0) SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; e ACT: asthma control test. aValores expressos em média ± dp. b Valores expressos em mediana (variação).

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Tabela 2 - Correlação entre a qualidade de vida, medida pelo Saint George’s Respiratory Questionnaire, com escore do asthma control test, VEF1, tempo de doença e idade dos pacientes.

Escore do Parâmetros SGRQ ACT VEF1,% predito Idade, anos Tempo de doença, anos R* p R* p R* p R* p Total −0,72 < 0,01 0,24 0,14 −0,64 0,32 −0,13 0,32 Sintomas −0,78 < 0,01 0,24 0,16 0,13 0,34 −0,058 0,68 Atividade −0,67 < 0,01 0,14 0,42 −0,43 0,75 0,05 0,70 Impactos −0,68 < 0,01 −0,33 0,04 −0,19 0,14 0,13 0,30 SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; e ACT: asthma control test. *Correlação de Pearson.

observada quando os pacientes foram avaliados quanto à presença de RGE em relação ao escore do SGRQ total (p = 0,01); sintomas (p = 0,01) e impactos (p = 0,02; Tabela 3) Uma análise de regressão múltipla foi realizada para identificar as melhores variáveis independentes na predição do impacto estimado pelo SGRQ (variável dependente). O modelo foi construído levando em conta as variáveis de confusão e a colinearidade. Pelo processo backward stepwise, foram identificadas as variáveis que explicaram linearmente a variação do SGRQ total e de seus domínios (Tabela 4).

As variáveis identificadas como as melhores variáveis preditivas de boa qualidade de vida (avaliando o escore do SGRQ total) foram escore do ACT (coeficiente = −3,18; IC95%: −4,14 a

−2,23) e tempo de doença (coeficiente = −0,29; IC95%: −0,54 a −0,03).

O modelo conseguiu explicar 59% (R2 = 0,59) do impacto produzido na qualidade de vida dos pacientes.

Também foi observado que o ACT foi o melhor preditor para qualidade de vida quando foram avaliados os domínios do SGRQ — sintomas (coeficiente = −3,41; IC95%: −4,45 a −2,37); atividade (coeficiente = −3,07; IC95%: −4,57 a −1,57); e impactos (coeficiente = −2,68; IC95%: −3,71 a −1,65; Tabela 4). Os coeficientes negativos indicam uma relação inversa entre a pontuação do ACT e os valores do SGRQ e seus domínios, ou seja, quanto mais controlada a asma, melhor a qualidade de vida.

Tabela 3 - Escore total e dos domínios do Saint George’s Respiratory Questionnaire dos pacientes da amostra estratificados de acordo com suas características.

Características Escore total e dos domínios do SGRQ Total p* Sintomas p* Impactos p* Atividade p* Sexo Feminino 34,0 ± 19,3 0,21 36,0 ± 20,6 0,09 28,4 ± 19,0 47,0 ± 24,0 0,26 Masculino 25,4 ± 22,4 25,0 ± 19,5 26,3 ± 23,0 0,15 38,0 ± 25,0 Escolaridade Analfabetos 35,4 ± 24,0 0,20 27,0 ± 20,0 0,50 29,0 ± 20,1 0,81 64,0 ± 21,5 0,15 Alfabetizados 31,6 ± 20,1 33,8 ± 20,0 27,0 ± 20,0 43,0 ± 24,0 Tabagismo Sim 50,0 ± 11,7 0,09 48,0 ± 17,2 0,23 47,9 ± 16,0 0,20 56,0 ± 8,7 0,12 Não 31,0 ± 20,0 32,2 ± 0,60 26,2 ± 19,0 47,0 ± 24,8 Rinite alérgica Sim 31,1 ± 20,3 0,59 30,2 ± 19,0 0,10 26,0 ± 20,1 0,62 44,5 ± 24,0 0,65 Não 34,5 ± 20,3 42,0 ± 19,3 29,0 ± 20,0 48,0 ± 25,8 RGE Sim 38,4 ± 21,3 0,01 39,5 ± 23,0 0,01 33,8 ± 21,0 0,02 48,6 ± 27,0 0,28 Não 25,3 ± 17,2 26,5 ± 14,0 21,4 ± 16,0 41,7 ± 20,0 Hipertensão e/ou diabetes Sim 29,3 ± 17,9 0,26 32,9 ± 18,0 0,92 23,4 ± 19,0 0,10 41,0 ± 23,0 0,12 Não 35,5 ± 22,9 33,5 ± 23,0 32,7 ± 23,0 51,0 ± 5,1 SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; e RGE: refluxo gastroesofágico. *Teste t de Student não pareado.

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Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave

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Tabela 4 - Análise de regressão múltipla entre escore total e dos domínios do Saint George’s Respiratory Questionnaire e as variáveis selecionadas.

Variáveis Coeficiente ep t p IC95% do R2 ajustado coeficiente SGRQ total Constante 103,16 10,47 9,85 < 0,001 81,88-24,44 Escore do ACT −3,18 0,46 −6,80 < 0,001 −4,14 a −2,23 Tempo de doença −0,29 0,12 −2,33 0,026 −0,54 a −0,03 0,59 SGRQ sintomas Constante 107,57 11,60 9,26 < 0,001 83,89-131,24 Escore do ACT −3,41 0,51 −6,69 < 0,001 −4,45 a −2,37 0,59 SGRQ atividade Constante 110,80 15,14 7,316 < 0,001 79,91-141,69 Escore do ACT −3,07 0,73 −4,18 < 0,001 −4,57 a −1,57 0,36 SGRQ impactos Constante 80,33 10,65 7,540 < 0,001 58,68-101,98 Escore do ACT −2,68 0,50 −5,27 < 0,001 −3,71 a −1,65 0,45 SGRQ: Saint George’s Respiratory Questionnaire; e ACT: asthma control test.

Discussão Os resultados do presente estudo mostraram que houve uma correlação do controle da asma medido pelo ACT com a qualidade de vida medida pelo SGRQ e com todos os seus domínios (sintomas, atividade e impactos).

Vários estudos têm demonstrado que os pacientes portadores de asma apresentam uma redução da qualidade de vida.(8-12) Um dos fatores apontados como contribuinte para essa redução é a presença de RGE. Um grupo de autores(17) recentemente observou que o tratamento efetivo do RGE melhorou a qualidade de vida dos 44 pacientes estudados. No presente estudo, observamos que os pacientes com RGE apresentavam pior qualidade de vida quando comparados àqueles sem a doença.

Este é um fato importante porque desperta a atenção do médico para diagnosticar e tratar as comorbidades que acompanham a asma.

Não foi observada uma diferença estatisticamente significante quando os pacientes foram avaliados quanto à presença de tabagismo em relação aos escores do SGRQ. A provável explicação seria a baixa proporção de pacientes fumantes na amostra — apenas 5% dos pacientes fumavam.

Segundo as diretrizes da Global Initiative for Asthma,(2) o objetivo primário do tratamento da asma é obter um controle ótimo da doença.

Controle esse que pode ser observado com sintomas diurnos e noturnos mínimos ou

ausentes, ausência de limitação à atividade física, necessidade mínima do uso de medicação para o alívio de sintomas, função pulmonar normal ou próxima do normal e ausência de exacerbações.

Para suprir a deficiência no gerenciamento do controle da asma, é necessária a elaboração de questionários para a avaliação de itens que reflitam a natureza multidimensional da doença e que sejam facilmente administrados e interpretados.(18) Vários questionários foram desenvolvidos para avaliar o controle da asma, incluindo ACT,(4) asthma control questionnaire,(19) asthma therapy assessment questionnaire(20) e asthma control scoring system.(21) O ACT é capaz de discriminar asma controlada da não controlada, sendo um instrumento útil para clínicos e pesquisadores.

Algumas medidas objetivas, como a função pulmonar e o diário de sintomas, são frequentemente utilizados para avaliar o estado de controle da asma. Entretanto, a qualidade de vida envolve aspectos multidimensionais (físicos, emocionais e sociais) e, portanto, é difícil de ser estimada por parâmetros objetivos.(21,22) Alguns estudos mostram baixa correlação entre função pulmonar (parâmetro objetivo) e qualidade de vida.(8,10-12,22,23) No presente estudo, houve uma correlação fraca entre VEF1 e a qualidade de vida estimada pelo SGRQ. Por outro lado, foi observada uma boa correlação entre o ACT e a qualidade de vida. Os estudos nessa área são escassos e controversos. Recentemente, um J Bras Pneumol. 2011;37(6):705-711

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Pereira EDB, Cavalcante AGM, Pereira ENS, Lucas P, Holanda MA

grupo de autores observou uma boa correlação entre o ACT e a qualidade de vida medida pelo asthma quality of life questionnaire.(13) A boa correlação encontrada na amostra do presente estudo pode ser justificada pelo fato de que o ACT, assim como o SGRQ, engloba aspectos multidimensionais da asma, incluindo sintomas, atividade da vida diária e a autoavaliação do controle da doença, fatores esses que afetam a qualidade de vida dos pacientes.

Foi observado no presente estudo que os pacientes com um tempo mais prolongado de doença apresentaram melhor qualidade de vida.

Uma explicação provável seria o aprendizado em lidar com a doença.

Uma das limitações do estudo foi o fato de utilizarmos apenas critérios clínicos para a avaliação de RGE. No entanto, esse é um critério válido e que tem sido utilizado em outros estudos,(24,25) além do fato de que esse não foi nosso foco principal.

O presente estudo também apresenta as limitações peculiares de um estudo observacional transversal. A relação efeito/causa é um problema nesses estudos, e, portanto, é impossível determinar se o controle da asma é causa ou consequência da melhora na qualidade de vida.

O poder e tamanho amostral do presente estudo foram adequados para demonstrar uma associação entre o ACT e a qualidade de vida.

Em um estudo prévio,(13) observou-se uma associação entre o ACT e a qualidade de vida medida pelo asthma quality of life questionnaire (0,69). No presente estudo, observamos uma correlação de Pearson de 0,72 entre o ACT e a qualidade de vida medida pelo SGRQ. Ao realizarmos a análise de regressão multivariada, foi observado um coeficiente satisfatório com um intervalo de confiança estreito.

Esta é uma amostra de conveniência e, portanto, não é garantia da capacidade de generalização. A validade de uma amostra depende do pressuposto de que, para responder à questão do estudo, ela represente adequadamente a população-alvo. Em amostras de conveniência, isso é meramente uma questão de julgamento.

Os resultados obtidos na amostra do presente estudo favorecem o uso do ACT como um instrumento de avaliação do controle da asma J Bras Pneumol. 2011;37(6):705-711

e, de forma adotiva, da qualidade de vida dos pacientes com asma moderada a grave.

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Sobre os autores Eanes Delgado Barros Pereira

Professora Associada. Departamento de Medicina Clínica, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Antonio George de Matos Cavalcante

Médico Pneumologista. Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Eduardo Nolla Silva Pereira

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Pedro Lucas

Estudante de Medicina. Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

Marcelo Alcântara Holanda

Professor Adjunto. Departamento de Medicina Clínica, Universidade Federal do Ceará, Fortaleza (CE) Brasil.

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Artigo Original Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo* Analysis of physiological variables during acute hypoxia and maximal stress test in adolescents clinically diagnosed with mild intermittent or mild persistent asthma

Martin Maldonado, Luiz Osório Cruz Portela

Resumo Objetivo: Analisar variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma quando submetidos a teste de hipóxia aguda e de esforço máximo. Métodos: Estudo descritivo transversal composto por 48 adolescentes (12-14 anos), divididos em três grupos: 12 no grupo asma leve intermitente (ALI), 12 no grupo asma leve persistente (ALP) e 24 no grupo controle. Todos foram submetidos a teste de hipóxia aguda e a teste de esforço máximo. Características antropométricas foram coletadas, e variáveis funcionais foram determinadas antes e após o teste de esforço máximo. Em condições de hipóxia aguda, foram registrados o tempo de descida e o tempo de recuperação de SpO2 durante repouso. Resultados: Não foram encontradas diferenças significativas nas variáveis antropométricas nem nas variáveis ventilatórias durante o teste de esforço entre os grupos. Foram encontradas diferenças significativas na pressão de oxigênio com 50% de saturação da hemoglobina antes do teste e na PaO2 antes do teste entre os grupos ALP e controle (p = 0,0279 e p = 0,0116, respectivamente), assim como na tensão de extração de oxigênio antes do teste entre os grupos ALI e ALP (p = 0,0419). Não houve diferenças significativas nos tempos de SpO2 em quaisquer das condições estudadas. O consumo de oxigênio e a eficiência da respiração foram semelhantes entre os grupos. O uso de um broncodilatador não trouxe vantagens nos resultados no teste de hipóxia. Não foram encontradas correlações entre o teste de hipóxia e as variáveis fisiológicas. Conclusões: Nossos achados sugerem que os adolescentes com asma leve persistente têm uma melhor capacidade de adaptação à hipóxia comparado aos com outros tipos de asma.

Descritores: Asma; Adolescente; Hipóxia celular; Teste de esforço.

Abstract Objective: To analyze adolescents clinically diagnosed with asthma, in terms of the physiological changes occurring during acute hypoxia and during a maximal stress test. Methods: This was a descriptive, cross-sectional study involving 48 adolescents (12-14 years of age) who were divided into three groups: mild intermittent asthma (MIA, n = 12); mild persistent asthma (MPA, n = 12); and control (n = 24). All subjects were induced to acute hypoxia and were submitted to maximal stress testing. Anthropometric data were collected, and functional variables were assessed before and after the maximal stress test. During acute hypoxia, the time to a decrease in SpO2 and the time to recovery of SpO2 (at rest) were determined. Results: No significant differences were found among the groups regarding the anthropometric variables or regarding the ventilatory variables during the stress test.

Significant differences were found in oxygen half-saturation pressure of hemoglobin prior to the test and in PaO2 prior to the test between the MPA and control groups (p = 0.0279 and p = 0.0116, respectively), as was in the oxygen extraction tension prior to the test between the MIA and MPA groups (p = 0.0419). There were no significant differences in terms of the SpO2 times under any of the conditions studied. Oxygen consumption and respiratory efficiency were similar among the groups. The use of a bronchodilator provided no significant benefit during the hypoxia test. No correlations were found between the hypoxia test results and the physiological variables. Conclusions: Our findings suggest that adolescents with mild persistent asthma have a greater capacity to adapt to hypoxia than do those with other types of asthma.

Keywords: Asthma; Adolescent; Cell hypoxia; Exercise test.

* Trabalho realizado no Laboratório de Fisiologia do Exercício e Performance Humana, Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria (RS) Brasil.

Endereço para correspondência: Martin Maldonado. Kuwabara 1-6-36, Karora 408, Matsuyama, Ehime, Japan, 790-0911.

Tel. 81 80 3928-0216. Fax: 81 89 9605263. E-mail: w12martin@yahoo.com.ar Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 28/7/2011. Aprovado, após revisão, em 19/9/2011.

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Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve ­intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo

Introdução A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo. Pesquisas em diferentes países sugerem que a prevalência da asma entre crianças e adolescentes está aumentando.(1-5) A asma produz inflamação da mucosa brônquica, ocasionando limitação ao fluxo aéreo.

A redução do calibre e o consequente aumento na resistência das vias aéreas determinam a diminuição de todos os fluxos expiratórios máximos, produzindo modificações nos gases sanguíneos. Em consequência a essas alterações, ocorre aumento da diferença alveoloarterial de oxigênio, aumento do espaço morto fisiológico e queda da PaO2, o que provoca hipoxemia. A hipoxemia desencadeia taquipneia e aumento da ventilação-minuto, com eliminação de dióxido de carbono, determinando hipocapnia e alcalose respiratória. Esse é o achado mais comum na análise da gasometria do sangue arterial do asmático em crise.(6) Na altitude, acontecem fenômenos fisiológicos similares aos descritos nas crises de asma. O principal fator que afeta a resposta do organismo em altitude é a diminuição da pressão barométrica, que produz redução na pressão parcial de oxigênio (PO2) no ar inspirado e na PaO2. Nessas circunstâncias, quimiorreceptores enviam impulsos ao centro respiratório para aumentar a ventilação pulmonar. Em nível hematológico observa-se, na fase aguda, hipovolemia associada a hiperventilação e aumento do pH do sangue, dando lugar a uma alcalose respiratória.

Estudos mostram que a capacidade humana de adaptação na altitude é individual, e a sua variabilidade ainda não se encontra esclarecida.

(7-9) Na tentativa de identificar e relacionar elementos que vinculem a asma à altitude, se conjectura que o asmático, exposto a maiores situações de hipóxia que pessoas normais, apresente adaptações fisiológicas similares às encontradas na hipóxia hipóxica.(10) Em função do apresentado até aqui, se estabeleceu o seguinte problema de pesquisa: Poderia o asmático ter desenvolvido mecanismos fisiológicos que proporcionem uma melhor capacidade de resposta fisiológica a testes de hipóxia aguda e de esforço máximo que os não asmáticos?

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Para responder essa pergunta, foi analisado o comportamento de variáveis fisiológicas de adolescentes, com diagnóstico clínico de asma leve intermitente ou de asma leve persistente, submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo.

Métodos Estudo descritivo de corte transversal composto por 48 adolescentes escolares de ambos os sexos, com idades compreendidas entre 12 e 14 anos, residentes na cidade de Santa Maria (RS), e divididos em três grupos: 24 adolescentes não asmáticos (grupo controle); 12 adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve intermitente (grupo ALI); e 12 adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve persistente (grupo ALP). Todos os participantes se encontravam fora do período de crises.

Os adolescentes foram classificados segundo o grau de asma através de diagnóstico clínico, e foram acrescentados dados de espirometria para reforçar os resultados diagnósticos.(11) Para caracterizar os grupos, foram utilizados o international physical activity questionnaire (IPAQ, questionário internacional de atividade física, versão curta), para a classificação do nível de atividade física, e o questionário excludente do estado de saúde, para a exclusão de sintomatologia compatível com quadros de infecção viral (resfriado ou gripe) nas ultimas seis semanas que precediam o dia do teste, de anemia e de doenças que alterassem os valores do hematócrito.

Os participantes fizeram parte da amostra do estudo somente após terem assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme as exigências do Ministério de Saúde do Brasil e de acordo com a resolução 196/96.

Foram utilizados os equipamentos e instrumentos de medida disponíveis no Laboratório de Fisiologia do Exercício e Performance Humana do Centro de Educação Física e Desportos da Universidade Federal de Santa Maria, em Santa Maria (RS).

Para a mensuração de variáveis respiratórias e espirométricas, foi utilizado o espirômetro modelo Vmax 229 Series (SensorMedics, Yorba Linda, CA, EUA). Para a realização do teste de hipóxia aguda, foi utilizado o aparelho portátil GO2Altitude® Hypoxicator, (Biomedtech Australia Pty. Ltd., Melbourne, Austrália). Para a aferição J Bras Pneumol. 2011;37(6):712-719

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Maldonado M, Portela LOC

da concentração de lactato no sangue, foi utilizado o aparelho Biosen 5030 (EKF Industrie, Elektronik GmbH, Barleben, Alemanha). Para gasometria e oximetria, foi utilizado o analisador de gases ABL 520 (Radiometer, Copenhagen, Dinamarca). Para a realização do teste de esforço máximo, foi utilizada uma esteira rolante modelo ATL 10200 (Inbramed, São Paulo, Brasil). Para o controle da FC, foi utilizado o aparelho Accurex Plus (Polar, Kempele, Finlândia).

Os indivíduos incluídos no estudo foram submetidos à seguinte sequência de testes: A espirometria foi realizada unicamente como complemento do diagnóstico clínico de asma.

Em seguida, foi realizado o teste de hipóxia (pré-broncodilatador). A exposição às condições de hipóxia foi realizada com o paciente em repouso, através do uso de máscara, respirando ar com 11% de concentração de oxigênio (equivalente a 5.200 metros de altitude), devendo o teste ser interrompido assim que a SpO2 diminuísse a 82%. Registrou-se o intervalo de tempo transcorrido até que esse valor fosse alcançado — tempo de descida (Td), e o indivíduo avaliado foi, então, retirado da hipóxia. Após a interrupção do teste, foi retirada a máscara, e mediu-se o tempo de demora para a SpO2 retornasse a 96% — tempo de recuperação (Tr). Nos casos em que a SpO2 não atingiu valores inferiores a 83%, o teste foi concluído no sexto minuto, registrando-se o valor atingido. Logo após o teste de hipóxia, foi aplicado o broncodilatador oral de curta duração (salbutamol, 400 µg). Durante o período de espera para a ação do broncodilatador (20 min), foi realizada a avaliação da composição corporal, através da verificação das dobras cutâneas tricipital e subescapular. Para o cálculo do percentual de gordura, foi utilizada a equação de Lohman.(12) Transcorrido o tempo de espera de 20 min, foi realizado um segundo teste de hipóxia (pós-broncodilatador). Uma nova espirometria pós-broncodilatador foi realizada com a finalidade de detectar uma possível obstrução respiratória. Em seguida, foi colocada uma pomada vasodilatadora (Finalgon; Unilfarma, Lisboa, Portugal) no lóbulo da orelha.

O lóbulo foi perfurado com uma microlanceta (FEATHER BLDG., Osaka, Japão) e foram retirados 20 µL de sangue, com o auxílio de um capilar com heparina, para a mensuração da concentração de lactato sanguíneo (dados J Bras Pneumol. 2011;37(6):712-719

não apresentados), e 120 µL de sangue para a determinação das variáveis PaO2, pressão de oxigênio com 50% de saturação da hemoglobina (P50) e tensão de extração de oxigênio (Px).

Após a coleta, iniciou-se o teste de esforço máximo na esteira rolante, de acordo com as recomendações de um estudo.(13) O indivíduo esteve conectado ao analisador de gases, através de uma máscara, e foram medidas todas as variáveis ergoespirométricas, sendo utilizados, no presente artigo, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e a razão entre volume ventilatório e consumo de oxigênio (VE/VO2), denominada equivalente ventilatório de oxigênio, pois essas variáveis apresentam uma maior correlação com o desempenho físico. Ao término do teste, uma nova coleta de sangue foi realizada do lóbulo da orelha do participante, e as medidas foram repetidas imediatamente.

Os dados foram analisados por estatística não paramétrica, tendo em conta que esses não apresentaram distribuição normal. Foi utilizada one-way ANOVA por ordenação de Kruskal-Wallis para a comparação entre as médias dos grupos.

Quando as médias dos grupos apresentaram diferenças significativas, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis 2 a 2 para determinar qual grupo diferiu dos outros. Para a comparação das variáveis dependentes, foi utilizado o teste de ordenação sinalizada de pares combinados de Wilcoxon. Para a análise de correlação das variáveis, usou-se o coeficiente de correlação de Pearson. As análises foram realizadas através do programa SAS versão 8.2 (SAS Institute, Inc., Cary, NC, EUA).

Resultados As variáveis idade, peso, estatura, percentual de gordura, massa corpórea e escore do IPAQ foram analisadas para verificar o quanto os grupos diferiam biotipicamente entre si. Sem a discriminação dos sexos, os grupos estudados não mostraram diferenças significativas nas variáveis acima mencionadas. Com a discriminação dos sexos (Tabela 1), também não foram encontradas diferenças significativas dentro de um mesmo grupo ou entre eles. A exceção foi em relação ao percentual de gordura entre os sexos no grupo controle (p = 0,0164). Esse mesmo resultado era esperado para os outros dois grupos, mas isso não foi constatado, e acreditamos que isso seja devido às peculiaridades desses grupos. Não

Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve ­intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo

Tabela 1 - Características biotípicas dos grupos, separados por sexo.a Características Sexo Grupos Controle ALI Sexo, n M 10 8 F 14 4 Idade, anos M 13,4 ± 0,7 12,65 ± 1,1 F 12,9 ± 1,0 13,0 ± 0,8 p** 0,2736 0,5345 Peso, kg M 51,0 ± 8,5 54,3 ± 7.1 F 49,7 ± 8,8 43,7 ± 11,1 p** 0,7253 0,2345 Estatura, m M 162,8 ± 8,0 159,9 ± 9,6 F 155,5 ± 7.7 154,8 ± 7,6 p** 0,0609 0,3082 Gordura corpórea, % M 15,5 ± 5,6 19,1 ± 9,7 F 22,1 ± 6,0 19,4 ± 9,7 p** 0,0164 1,0000 Escore IPAQ 4,1 ± 0,5 4,0 ± 0,4

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p* ALP 4 8 12,8 ± 1,3 12,8 ± 0,9 0,8491 55,9 ± 19,4 50,3 ± 10,5 0,6104 158,4 ± 16,1 155,2 ± 7,0 0,6104 22,5 ± 8,0 25,4 ± 8,7 0,3958 3,9 ± 0,7

0,2208 0,2375 0,8939 0,9133 0,5149 0,7833 0,9703 0,3300 0,3578 0,5122

ALI: asma leve intermitente; ALP: asma leve persistente; M: masculino; F: feminino; e IPAQ: international physical activity questionnaire, versão curta. aValores expressos em média ± dp, exceto onde indicado.*Teste de Kruskal-Wallis para diferenças entre os grupos. **Teste de Wilcoxon para diferenças intragrupos entre os sexos.

foi observada, em nenhum dos grupos, uma tendência especifica que pudesse ser atribuída à asma ou ao sexo.

Os resultados do VO2máx (Figura 1) mostraram uma diferença significativa no grupo controle quando comparado por sexo (p = 0,0006).

Em função desses resultados, os grupos foram divididos por sexo na análise de VO2máx. O VO2máx dos grupos comparados no mesmo sexo não apresentou diferenças significativas.

Os valores de VE/VO2 foram analisados em diferentes percentuais de duração do teste de esforço máximo (Figura 2). Os resultados obtidos mostraram que não houve diferenças

Figura 1 - Comportamento do consumo máximo de oxigênio (VO2máx) nos grupos estudados, separados por sexo. ALI: asma leve intermitente; e ALP: asma leve persistente. *Teste de Wilcoxon (p < 0,001).

significativas entre os grupos nos diferentes percentuais de tempo.

Para verificar se os mecanismos respiratórios dos asmáticos apresentavam-se como limitantes ou se repercutiam na difusão dos gases e no VO2, as variáveis sanguíneas PaO2, P50 e Px foram avaliadas a fim de detectar possíveis diferenças entre os grupos e se esses apresentavam valores de normalidade (Tabela 2).

Os valores de PaO2 antes do teste de esforço máximo nos grupos controle e ALI estavam na faixa de normalidade, indicando que não havia um quadro hipoxêmico; no entanto, esses mesmos valores, no grupo ALP, estavam significativamente abaixo da faixa de normalidade (p = 0,0116) quando comparados àqueles encontrados no grupo controle e no grupo ALI. Essa diferença não ocorreu na comparação dos valores de PaO2 após o teste entre os grupos.

Na comparação dos valores de PaO2 antes e após o teste de esforço máximo em cada grupo, somente o grupo controle apresentou diferenças significativas. Esses resultados não podem ser elucidados na presente investigação; porém, sugerem um comportamento de adaptação diferenciada no grupo ALP. Os valores de P50 antes e após o teste de esforço máximo mostraram aumentos significativos em todos os grupos. Os valores de P50 antes do teste foram significativamente J Bras Pneumol. 2011;37(6):712-719

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Figura 2 - Médias dos valores de equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO2) em relação ao percentual do tempo total do teste de esforço máximo entre os grupos. C: controle; ALI: asma leve intermitente; e ALP: asma leve persistente.

menores no grupo ALP quando comparados aos do grupo controle (p = 0,02). Mesmo assim, os achados para P50 no grupo ALP estavam acima da faixa de referência. Os valores de P50 após o teste não apresentaram diferenças significativas na comparação entre os grupos.

No presente estudo, reportamos somente os valores de Px antes do teste de esforço. Os dados revelaram que os menores valores de Px foram encontrados no grupo ALP, e os maiores foram encontrados no grupo ALI. A análise pelo teste de Kruskal-Wallis mostrou que o grupo ALP diferenciou-se significativamente do grupo ALI (p = 0,0419), que curiosamente teve

valores maiores que os do grupo controle. Os resultados no grupo controle foram similares aos encontrados no grupo ALP, não se tendo uma explicação para tal achado.

As variáveis de pressão de oxigênio no sangue e as variáveis ventilatórias foram submetidas a análises de correlação. Os resultados mostraram que, no grupo ALP, houve correlações negativas de VE/VO2 com PaO2 (r = −0,72520), P50 (r = −0,72754) e Px (r= −0,77070), todos antes do teste de esforço máximo.

Para poder determinar a existência de respostas diferenciadas dos asmáticos a condições de hipóxia, os grupos foram submetidos a um teste agudo de exposição a estímulo hipóxico antes e após o uso de broncodilatador, no qual foram analisadas as variáveis Td e Tr (Tabela 3).

Os dados mostraram que, para as variáveis Td e Tr, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos antes da aplicação do broncodilatador. Assim, os asmáticos não apresentaram, quando comparados entre si ou com o grupo controle, uma melhor resposta a hipóxia. Os resultados de Td e Tr não mostraram diferenças significativas entre os grupos mesmo quando esses foram testados após o uso de broncodilatador. As variáveis Td e Tr dos grupos foram correlacionadas com as variáveis de pressão de oxigênio no sangue e as variáveis ventilatórias, não havendo correlações que mostrassem indícios de associações entre elas.

Tabela 2 - Valores de PaO2 e de pressão de oxigênio com 50% de saturação da hemoglobina, em dois momentos do estudo, e valores de tensão de extração de oxigênio, em um momento, nos grupos estudados.a Variáveis Grupos p* Controle ALI ALP PaO2 antes, mmHg (n = 12) (n = 8) (n = 8) 0,0116 83,3 ± 4,9 81,7 ± 6,7 75,1± 6,6 PaO2 após, mmHg (n = 12) (n = 8) (n = 8) 0,5650 79,6 ± 9,8 79,5 ± 8,8 74,4 ± 8,2 p** 0,0159 0.2068 0,4478 P50 antes, mmHg (n = 8) (n = 8) (n = 7) 0,0279 35,7 ± 1,5 35,4 ± 1,8 33,0 ± 2,4 P50 após, mmHg (n = 8) (n = 8) (n = 7) 0,4799 37,5 ± 1,1 37,5 ± 2,5 35,8 ± 2,8 p** 0,0107 0,0430 0,0312 Px antes, mmHg (n = 11) (n = 7) (n = 7) 0,0419 44,9 ± 2,8 46,1 ± 2,1 41,8 ±3,5 ALI: asma leve intermitente; ALP: asma leve persistente; antes: coleta antes da realização do teste de esforço máximo; após: coleta logo após a realização do teste de esforço máximo; P50: pressão de oxigênio com 50% de saturação da hemoglobina; e Px: tensão de extração de oxigênio. aValores expressos em média ± dp. *Teste de Kruskal-Wallis para diferenças entre os grupos. **Teste de Wilcoxon para diferenças intragrupos entre os dois momentos do estudo.

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Tabela 3 - Valores do tempo de descida e do tempo de recuperação de SpO2 antes e após o uso de broncodilatador nos grupos estudados.a Variáveis Grupos p* Controle ALI ALP (n = 23) (n = 12) (n = 9) Td pré-BD, s 145,0 ± 86,5 104,7 ± 54,8 127,6 ± 76,4 0,2412 Td pós-BD, s 137,9 ± 102,7 108,8 ± 32,0 132,6 ± 62,6 0,6406 p** 0,2921 0,3651 0,6587 Tr pré-BD, s 63,6 ± 19,1 56,2 ± 20,8 76,3 ± 42,6 0,6824 Tr pós-BD, s 60,8 ± 16,3 68,2 ± 27,83 60,4 ± 21,87 0,5931 p** 1,0000 1,0000 1,0000 ALI: asma leve intermitente; ALP: asma leve persistente; Td: tempo de descida; BD: broncodilatador; e Tr: tempo de recuperação. aValores expressos em média ± dp. *Teste de Kruskal-Wallis para diferenças entre os grupos. **Teste de Wilcoxon para diferenças intragrupos entre os dois momentos do estudo.

Discussão O VO2máx permite avaliar comparativamente os sistemas metabólico, cardiovascular e pulmonar dos indivíduos asmáticos e não asmáticos, sendo considerado o melhor índice de aptidão cardiopulmonar e de resistência aeróbica.(14) Em um estudo, relatou-se que o sexo feminino possui uma menor potência aeróbica, equivalente a 65-75% da no sexo masculino.(15) O VO2máx dos grupos comparados no mesmo sexo não apresentou diferenças significativas, indicando que os asmáticos não apresentavam limitações sob o ponto de vista de aptidão cardiopulmonar e concordando com os achados de um grupo de autores.(16) Segundo alguns autores, os indivíduos asmáticos possuem uma menor capacidade aeróbica em função das obstruções respiratórias provocadas durante as crises da doença.(17,18) Devido a isso, a análise do VO2máx serviu para verificar se essa capacidade de consumo de oxigênio poderia ser diferente e se poderia repercutir nos resultados de resposta a hipóxia entre os grupos de estudo.

O VE/VO2 indica a eficiência e a eficácia da respiração, além de informar a quantidade de ar a ser ventilada para cada litro de oxigênio consumido.(19) A comparação entre os grupos possibilitou verificar se o similar consumo de oxigênio, apresentado na Figura 1, não ocorreu a partir de compensações ventilatórias, como o aumento da ventilação, indicando uma pior eficácia da respiração dos asmáticos em relação ao grupo controle.

Maiores valores de VE/VO2 representam uma menor eficiência respiratória, o que poderia ser entendido como um dos mecanismos compensatórios que possibilitou o grupo

ALP a obter similares valores de VO2máx em relação aos outros grupos. Os resultados da Figura 2 mostraram uma “aparente” menor eficácia da respiração no grupo ALP, que se manifestou a partir de 30-40% do tempo total do teste. No entanto, os resultados de VE/VO2 obtidos mostraram que não houve diferenças significativas entre os grupos nos percentuais de tempo de teste, o que está de acordo com a literatura especializada,(14,20) permitindo-nos afirmar que os grupos eram similares para a variável VE/VO2.

A PaO2 representa o gradiente de difusão que determina o direcionamento do oxigênio do sangue para os tecidos(19) e possibilita concluir sobre a existência de hipoxemia sanguínea. A inexistência de diferenças significativas entre a PaO2 e a PO2 do sangue capilar, além do fato de que a coleta de sangue capilar causa menor dor e apresenta menores riscos, favoreceram o uso da medida capilar no presente estudo.(21-23) A PaO2 antes do teste de esforço no grupo ALP mostrou um estado de hipoxemia,(24) embora os asmáticos pertencentes a esse grupo não se encontrassem em período de crises. Esse quadro hipoxêmico não pôde ser detectado anteriormente pelas avaliações clínica, espirométrica ou ergoespirométrica.

A diferença estatística constatada na PaO2 antes do teste no grupo ALP, em comparação aos demais, desapareceu na medida de PaO2 após o teste. Isso ocorreu devido ao fato de que os valores de PaO2 após o teste no grupo controle terem diminuído significativamente em relação aos seus respectivos valores medidos antes do teste de esforço.

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A queda da PaO2 em esforço faz parte do quadro típico de exercício em pacientes portadores de doença pulmonar grave.(25) A hipoxemia induzida pelo esforço observada no grupo controle (p = 0,0159) foi similar ao comportamento normal descrito para atletas de endurance de alto nível.(26,27) Os resultados de P50 encontrados no presente estudo estavam elevados quando comparados com os de adultos.(28) No entanto, eles podem oscilar por diversos fatores, como a idade. Quanto maior for o valor de P50, menor é a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio, e maior é a disponibilização desse para as células.

Essa menor afinidade não afeta a captação do oxigênio a nível alveolar (somente em situações extremas de PO2 < 9%). No presente estudo, o aumento significativo dos valores de P50 entre antes e após o teste em todos os grupos era esperado e pode ser explicado por fatores já conhecidos, como pH, dióxido de carbono, temperatura e 2,3-difosfoglicerato, que alteram a curva de dissociação da oxi-hemoglobina (efeito Bohr), proporcionando uma maior disponibilidade de oxigênio ao músculo a fim de atender as demandas de esforço.

Os valores de P50 após o teste nos três grupos apresentaram um comportamento similar ao encontrado nos valores de PaO2 após o teste.

Esse resultado, durante o exercício, sugere que os grupos de asmáticos não apresentavam sinais de adaptação ou de incremento na capacidade de transporte e de liberação de oxigênio aos tecidos em relação ao grupo controle.

A Px reflete os efeitos integrados das trocas na PaO2 e das alterações de afinidade da hemoglobina pelo oxigênio sobre a capacidade do sangue arterial em fornecer oxigênio para os tecidos. No presente estudo, não foram encontrados valores de referência de Px para a faixa etária dos indivíduos em estudo, sendo os resultados somente descritos comparativamente nos grupos. Os valores de referência de Px para adultos situam-se entre 32 e 41 mmHg.(29) O resultado da análise de correlação das variáveis sanguíneas e ventilatórias foi entendido em função de que diminuições dos valores, antes do teste de esforço, de PaO2, P50 e Px são sinais de um estado hipoxêmico, o qual estava presente no grupo ALP. No entanto, os valores de VO2máx alcançados nesse grupo foram semelhantes aos encontrados no grupo controle, o que sugere a existência de sistemas homeostáticos de compensação diferenciados.

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Para a análise das variáveis Td e Tr, partiu-se da hipótese de que os asmáticos responderiam com maior eficiência à hipóxia que o grupo controle, pois eles já teriam desenvolvido, em função das crises de asma, mecanismos de adaptação. O grupo ALP apresentou hipoxemia em repouso, e era esperado que essa aumentasse ainda mais com a exposição ao ar hipóxico.

Como tal fato não ocorreu e os valores de Td foram similares em todos os grupos, foi possível se conjeturar que o grupo ALP possuía mecanismos diferenciados de adaptação à hipóxia, em comparação aos outros grupos, pois os indivíduos do grupo ALP alcançaram tais valores semelhantes mesmo partindo de condições hipoxêmicas.

O teste de hipóxia foi repetido após o uso de broncodilatador, pois se houvesse uma limitação respiratória obstrutiva, mas não significante para os critérios da prova espirométrica, a resposta do teste poderia ser alterada pelo medicamento. A comparação do teste nas duas situações (pré- e pós-broncodilatador) permitiu afirmar que o uso do broncodilatador não afetou o resultado do teste de hipóxia dos asmáticos (fora de crises) e do grupo controle.

Os valores de Td e Tr mostraram desvios muito elevados, concordando com os achados de um autor,(30) que atribuiu a influência da variabilidade individual nas variáveis de hipóxia Td e Tr. Conclui-se que os grupos apresentaram similares capacidades de VO2 e de eficácia da respiração, as quais não influíram no resultado das demais variáveis. O uso de broncodilatador no teste de hipóxia não trouxe vantagens aos resultados. Não foram encontradas correlações que mostrassem indícios de associação entre o teste de hipóxia aguda e as variáveis fisiológicas estudadas. O estado inicial de hipoxemia detectada em repouso e a similar resposta a hipóxia no grupo ALP, comparado com os demais grupos, são fatos sugestivos de uma melhor capacidade de adaptação a hipóxia; porém, esse fato pode ser apenas uma característica da amostra estudada e, portanto, estudos adicionais são necessários para a confirmação desses resultados.

Agradecimentos Os autores gostariam de agradecer ao Centro de Educação Física e Desportos da Universidade Federal de Santa Maria, ao Dr. Vitor Cassol, aos colegas do Centro de Educação Física e

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Desportos e aos adolescentes que participaram do estudo.

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30. Matheus-Corrêa S. Desempenho Físico em Altitude Simulada [thesis]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria; 2004.

Sobre os autores Martin Maldonado

Pesquisador Visitante. Departamento de Farmacologia, Biomedicina Informacional, Faculdade de Medicina, Universidade Ehime, Matsuyama, Japão.

Luiz Osório Cruz Portela

Professor Associado. Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria (RS) Brasil.

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Artigo Original Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador* Use of inhaler devices and asthma control in severe asthma patients at a referral center in the city of Salvador, Brazil

Ana Carla Carvalho Coelho, Adelmir Souza-Machado, Mylene Leite, Paula Almeida, Lourdes Castro, Constança Sampaio Cruz, Rafael Stelmach, Álvaro Augusto Cruz

Resumo Objetivo: Avaliar o manuseio dos dispositivos pelos asmáticos graves acompanhados no Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia (ProAR), registrando a frequência dos seus erros em passos essenciais e a relação desses com a falta de controle da asma. Métodos: Estudo de corte transversal com 467 pacientes em acompanhamento no ProAR, na cidade de Salvador (BA). Os dispositivos avaliados foram inalador dosimetrado (ID), em isolado ou com espaçador, e inalador de pó seco (IPS; Pulvinal® ou Aerolizer®). A avaliação da técnica inalatória foi realizada através de uma lista de verificação, sendo solicitado ao paciente que demonstrasse o uso para que um entrevistador observasse todos os passos realizados. Para a avaliação do controle da asma, utilizou-se o questionário de controle da asma com seis questões. Resultados: A maioria dos pacientes demonstrou técnicas inalatórias adequadas no uso dos dispositivos. Poucos erros foram observados na etapa essencial “coordenar disparo e inspiração” no uso de ID isolado e com espaçador (em 5,2% e em 9,1% dos pacientes, respectivamente).

No uso de Pulvinal®, 39% dos pacientes não realizaram uma inspiração rápida e profunda, comparados a somente 5,8% no uso de Aerolizer®. Dos pacientes que utilizavam apenas Aerolizer®, 71,3% realizaram adequadamente todos os passos essenciais e estavam controlados. Conclusões: A maioria dos pacientes desta amostra, os quais eram submetidos a verificações periódicas da técnica inalatória no programa, utilizavam adequadamente os dispositivos.

A técnica inalatória adequada está associada ao controle dos sintomas.

Descritores: Asma; Administração por inalação; Inaladores dosimetrados; Inaladores de pó seco.

Abstract Objective: To evaluate the use of inhaler devices by patients with severe asthma treated via the Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia(ProAR, Bahia State Asthma and Allergic Rhinitis Control Program), recording the frequency of their errors in performing key steps and the relationship between such errors and the lack of asthma control. Methods: A cross-sectional study involving 467 patients enrolled in the ProAR in the city of Salvador, Brazil. The devices evaluated were metered dose inhalers (MDIs), with or without a spacer, and dry powder inhalers (DPIs; Pulvinal® or Aerolizer®). For the assessment of the inhalation technique, a checklist was used; the patients were asked to demonstrate the technique so that an interviewer could observe all of the steps performed.

For the assessment of asthma control, we used the 6-item asthma control questionnaire. Results: Most of the patients showed appropriate inhalation techniques when using the devices. When using an MDI, few patients made mistakes in the key step of “coordinating activation and inhalation“ (5.2% and 9.1% with and without the use of a spacer, respectively). During Pulvinal® use, 39% of the patients did not inhale quickly and deeply, compared with only 5.8% during Aerolizer® use. Of the patients that made use of Aerolizer® alone, 71.3% appropriately performed all of the essential steps, and their asthma was controlled. Conclusions: Most of the patients in this sample, all of whom had been submitted to periodic checks of their inhalation technique (as part of the program), used the devices appropriately. Proper inhalation technique is associated with asthma symptom control.

Keywords: Asthma; Administration, inhalation; Metered dose inhalers; Dry powdered inhalers.

* Trabalho realizado no Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

Endereço para correspondência: Ana Carla Carvalho Coelho. ProAR-UFBA, Rua Carlos Gomes, Edifício Centro de Saúde Carlos Gomes, 7º andar, CEP 40060-330, Salvador, BA, Brasil.

Tel/fax: 55 71 3321-8467. E-mail: anac_cc@yahoo.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 6/6/2011. Aprovado, após revisão, em 21/9/2011.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):720-728

Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador

Introdução A asma é uma doença inflamatória crônica de elevada prevalência mundial, que afeta aproximadamente 300 milhões de pessoas no mundo.(1) No Brasil, estima-se que 11,4% da população seja asmática,(2) representando a quarta causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde.(3) Em Salvador (BA), registra-se uma prevalência de sibilância de 24% entre os adolescentes.(4) Essa enfermidade causa impactos sociais e econômicos negativos, gerando redução da qualidade de vida, comprometimento das atividades diárias e elevados custos diretos e indiretos por visitas a salas de emergência, hospitalizações e consultas ambulatoriais não agendadas, além do absenteísmo na escola e no trabalho.(5) O principal objetivo no tratamento da asma é o controle dos sintomas e a melhora da função pulmonar, sendo efetivo para esse desfecho o uso de corticosteroides inalatórios isolados ou combinados a agentes β2-agonistas de longa ação.(2) Todavia, o controle da asma não é fácil de ser obtido e apenas um pequeno subgrupo de pacientes asmáticos utiliza regularmente os medicamentos conforme a orientação.(6) Diversos fatores, tais como os aspectos socioeconômicos da amostra estudada, o conhecimento sobre a própria doença, a má percepção da obstrução brônquica, as comorbidades associadas, os efeitos adversos e a habilidade para utilizar os diversos dispositivos inalatórios, podem influenciar na aderência ao tratamento e no controle dos sintomas da asma.

Dispositivos para inalação pouco eficientes e técnicas de inalação inadequadas podem dificultar a deposição pulmonar dos agentes farmacológicos (corticoides e β2-agonistas) e elevar a frequência de efeitos adversos locais e sistêmicos.(7) O Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia (ProAR) engloba a assistência, a pesquisa e a extensão. Esse programa é composto por uma equipe multiprofissional que envolve enfermeiros, médicos e farmacêuticos capacitados e empenhados em ensinar a técnica de inalação de forma adequada. Após a sua implantação, houve uma redução de 74% nas internações por asma na população de Salvador entre 2003 e 2006.(8)

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O objetivo do presente trabalho foi avaliar a adequação do manuseio dos dispositivos inalatórios pelos pacientes admitidos no ambulatório central de referência do ProAR e a sua relação com o controle da asma.

Métodos Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, realizado no período entre agosto de 2008 e dezembro de 2009. A amostra foi constituída por 467 pacientes com diagnóstico de asma grave, de ambos os sexos, com idade superior a 18 anos, em acompanhamento no ambulatório central de referência do ProAR por um pneumologista por um período maior do que 1 ano e que faziam uso de corticoide inalatório regularmente por pelo menos 3 meses.

Todos os asmáticos selecionados submeteram-se ao protocolo estabelecido no programa de consultas com enfermeiros, médicos e farmacêuticos. Durante as consultas médicas, foram coletadas informações sobre as características sociodemográficas e clínicas, controle da asma e uso regular de medicamentos inalatórios nos últimos 3 meses. A aderência ao tratamento foi mensurada indiretamente pelo registro de dispensação de medicamentos e de consultas a assistência farmacêutica. Em seguida, entrevistadores treinados aplicaram o asthma control questionnaire com seis questões (ACQ-6) (9) e uma lista de avaliação da técnica inalatória de acordo com o dispositivo utilizado por cada paciente. O ACQ-6 consta da avaliação de sintomas de asma e de uso de broncodilatadores de alívio nos últimos 7 dias. Esse instrumento foi validado para língua portuguesa em nosso serviço e, naquele estudo, escores ≥ 1,5 foram aqueles que apresentaram melhor acurácia para identificar asma não controlada.(10) Os dispositivos avaliados no presente estudo foram divididos em dois grupos: grupo inalador dosimetrado (ID), de forma isolada ou com o uso de espaçador, e grupo inalador de pó seco (IPS). Para a avaliação da habilidade em executar corretamente a técnica inalatória, solicitou-se ao paciente que simulasse as manobras de uso, explicitando oralmente todos os passos que realizava, a fim de avaliarmos todas as etapas.

Para a avaliação, foi adotado um escore baseado no número de etapas corretamente executadas, utilizando uma lista de verificação das manobras, adaptada de Muniz et al.,(11) conforme a prática J Bras Pneumol. 2011;37(6):720-728

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clínica e orientações fornecidas em bula (Quadro 1).

Concomitantemente a essa avaliação, estabelecemos quais eram as “etapas essenciais” para a execução das manobras de inalação e avaliamos especificamente a performance dos pacientes nessas etapas específicas. A terminologia utilizada foi aquela sugerida pela literatura internacional,(12-16) por indicar as etapas que podem influenciar significativamente na deposição da dose completa da droga nos pulmões, quando executadas incorretamente pelos usuários. Essas etapas estão relacionadas ao preparo da dose para a liberação completa do medicamento e à inalação da droga.

Foram consideradas etapas essenciais no presente estudo: para o grupo ID isolado e com espaçador sem válvula, “coordenar o disparo e a inspiração”; para o grupo IPS Pulvinal®, “girar o inalador em sentido anti-horário”, “girar o inalador em sentido horário até ouvir um clique (ou estalido)”, e “inspirar rapidamente e profundamente pela boca”; para o grupo IPS Aerolizer®, “colocar a cápsula no compartimento adequado”, “pressionar os botões laterais do inalador”, e “inspirar rapidamente e profundamente”.

Para efeito de análise da associação entre a proporção de asmáticos com uso adequado dos dispositivos, acertos de etapas essenciais e controle da asma, foi avaliado apenas o subgrupo IPS Aerolizer®. Esse foi o dispositivo utilizado pela maioria dos indivíduos desta amostra e o único, no período em estudo, dispensado no ProAR que disponibilizava a associação de medicamentos de manutenção (broncodilatador de longa ação com o corticoide inalatório) em um mesmo dispositivo. Foram excluídos da análise indivíduos em uso de mais de um tipo de dispositivo. O critério de exclusão

referente ao uso de mais de um dispositivo inalatório foi adotado apenas para a análise de associação entre a proporção de asmáticos com uso adequado do dispositivo e o controle da asma, considerando as etapas essenciais apenas.

Esse critério foi estabelecido considerando que, ao utilizar mais de um dispositivo inalatório, poderia haver a adição de outras drogas que influenciariam no controle da asma.

A análise dos dados foi feita através do programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram utilizados os parâmetros de estatística descritiva, adotando-se as medidas usuais de tendência central e de dispersão, e cálculos de frequências simples e relativas. O teste do qui-quadrado foi utilizado para analisar as diferenças entre as variáveis categóricas.

O cálculo do tamanho amostral baseou-se nas seguintes premissas: margem relativa de erro de 5%, IC95%, frequência de pacientes com manuseio adequado dos dispositivos de 29%, baseado em dados da literatura, e poder de 80%, o que indicou um tamanho amostral mínimo de 267 pacientes.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia. Todos os indivíduos que concordaram em participar foram incluídos no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Resultados Foram incluídos 467 pacientes, dos quais 371 (79,4%) eram do gênero feminino e 96 (20,6%) do gênero masculino, com média de idade de 50,5 ± 13,7 anos. A proporção de pacientes com escolaridade até o ensino fundamental foi de 52,2%; 64,5% tinham renda menor do que dois

Quadro 1 - Classificação dos critérios de desempenho na técnica inalatória adotados para análise de acordo com o tipo de dispositivo utilizado.

Dispositivos Classificação dos critérios de desempenho Insatisfatório Regular Bom ID em isolado até 3 acertos entre 4 e 6 acertos 7 ou mais acertos do total de 9 ou com espaçador (até 34% de acertos) (entre 35% e 66% de acertos) (acima de 75% de acertos) IPS Pulvinal® até 3 acertos entre 4 e 6 acertos 7 ou mais acertos do total de 9 (até 34% de acertos) (entre 35% e 66% de acertos) (acima de 75% de acertos) IPS Aerolizer® até 4 acertos entre 5 e 8 acertos 9 ou mais acertos do total de 12 (até 34% de acertos) (entre 35% e 66% de acertos) (acima de 75% de acertos) ID: inalador dosimetrado; e IPS: inalador de pó seco.

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salários mínimos, e 57,0% possuíam atividade laboral.

Quanto ao uso dos dispositivos inalatórios, foi observado que 446 pacientes (95,5%) utilizavam o IPS Aerolizer®, 142 (30,4%) utilizavam ID acoplado a um espaçador, 69 (14,8%) utilizavam o IPS Pulvinal®, e 38 (8,1%) utilizavam o ID em isolado. Os indivíduos avaliados utilizavam entre um e três tipos de dispositivos inalatórios (mediana = 1).

O desempenho na execução da técnica de inalação está descrito na Tabela 1. Observou-se que os asmáticos graves avaliados apresentaram bom desempenho no uso do ID com espaçador, IPS Aerolizer®, ID em isolado e IPS Pulvinal®, sendo observado “bom desempenho” em 75,3%, 73,5%, 55,3% e 52,5%, respectivamente (Tabela 1).

Com relação às falhas com o dispositivo ID em isolado e com espaçador, verificou-se que, para o ID em isolado, as maiores proporções de erros foram encontradas nas etapas “manter o bocal com a distância adequada dos lábios”, “realizar expiração profunda antes de utilizar o dispositivo” e “realizar pausa inspiratória” em 84,2%, 55,2% e 34,2%, respectivamente, enquanto, para o ID com espaçador, destacaram-se “realizar expiração profunda antes de utilizar o dispositivo”, “agitar o inalador” e “realizar pausa inspiratória” em 50,0%, 24,6% e 24,6%, respectivamente. Notou-se uma baixa proporção de erro na etapa essencial “coordenar o disparo e a inspiração” para os dois tipos de inaladores em 5,2% e 9,1%, respectivamente (Tabela 2).

No que se refere às falhas com os IPS, observou-se que, com o IPS Pulvinal®, as maiores proporções de erro ocorreram nas etapas “nivelar o pó de dentro da câmara”, “realizar expiração profunda antes de utilizar o dispositivo” e “inspirar rapidamente e profundamente”,

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em 91,5%, 59,3% e 39,0% dos indivíduos, respectivamente. A última etapa foi classificada como uma etapa essencial. No caso do uso de IPS Aerolizer®, destacaram-se as etapas “realizar expiração profunda antes de colocar o dispositivo na boca”, “verificar a existência de resíduos de pó na cápsula” e “repetir a manobra caso identifique a existência de resíduos de pó na cápsula”, representado por 54,7%, 55,3% e 52,0% dos indivíduos, respectivamente. Ressalta-se a baixa proporção de erros na etapa essencial “inspirar rapidamente e profundamente”, em apenas 5,8% dos indivíduos (Tabela 2).

Dos pacientes em uso apenas do IPS Aerolizer®, 202 (88,2%) acertaram todas as etapas essenciais. As maiores proporções foram de pacientes do sexo feminino (78,2%), idade ≥ 45 anos (58,4%), nível educacional até o ensino fundamental (50,5%), tempo de duração dos sintomas da asma ≥ 10 anos (91,6%) e em uso regular dos medicamentos nos últimos 3 meses (78,7%). Esses resultados estão exibidos na Tabela 3. Nesse subgrupo de asmáticos que acertaram todas as etapas essenciais, verificou-se que, em 144 (71,3%), a asma estava controlada e, em 58 (28,7%), a asma não estava controlada, segundo os resultados do ACQ-6.

Essa diferença mostrou-se significante (p = 0,04), demonstrando uma associação entre o uso adequado desse dispositivo e o controle da asma (Tabela 4).

Discussão No presente estudo, foram avaliadas as manobras realizadas para o emprego dos dispositivos inalatórios pelos asmáticos graves admitidos em um programa para o controle da asma. De modo geral, observou-se um bom desempenho no manuseio dos IDs e IPS, sugerindo que os pacientes aprenderam a

Tabela 1 - Distribuição dos 467 asmáticos graves de acordo com a classificação da adequação da técnica inalatória por tipo de dispositivo.a Classificação Tipo de dispositivo ID com espaçador IPS Aerolizer® ID em isolado IPS Pulvinal® (n = 142) (n = 446) (n = 38) (n = 59) Bom 75,3 73,5 55,3 52,5 Regular 21,9 25,6 44,7 42,4 Insatisfatório 2,8 0,9 0 5,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 a Resultados expressos em %.

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Tabela 2 - Proporção de asmáticos graves que realizaram inadequadamente manobras das técnicas inalatórias.a Etapas Tipos de dispositivo IPS IPS ID em ID com Aerolizer® Pulvinal® isolado espaçador (n = 446) (n = 59) (n = 38) (n = 142) Retirar a tampa do inalador 0,0 1,7 0,0 2,1 Agitar o inalador * * 23,7 24,6 Segurar o inalador verticalmente 5,1 4,3 0,0 3,5 Abrir o compartimento da cápsula 0,9 * * * Colocar a cápsula no compartimento adequadob 0,7 * * * Fechar o compartimento da cápsula 1,8 * * * Pressionar os botões laterais do inaladorb 5,1 * * * Nivelar o pó de dentro da câmera * 91,5 * * Girar o inalador em sentido anti-horáriob * 6,8 * * Girar em sentido horário e ouvir um cliqueb * 15,2 * * Acoplar o espaçador * * * 7,7 Realizar expiração profunda antes da inalação 54,7 59,3 55,2 50,0 Colocar corretamente o inalador entre os lábios 5,8 13,5 * 24,6 Manter o bocal a distância adequada dos lábios * * 84,2 * Inspirar rapidamente e profundamenteb 5,8 39,0 * * Realizar pausa inspiratória 43,2 39,0 34,2 24,6 Coordenar disparo e inspiraçãob * * 5,2 9,1 Expirar normalmente 43,3 25,5 10,5 22,5 Verificar resíduos de pó na cápsula 55,4 * * * Verificar se ainda resta pó, repetir a manobra 52,0 * * * Repetir o procedimento com a segunda cápsula 4,0 * * * Repetir o procedimento se solicitado pelo médico * * 10,5 14,7 Resultados expressos em %. bEtapas essenciais para o uso correto dos dispositivos. *Não se aplica ao dispositivo.

a

usá-los. Esse aprendizado pode estar relacionado à elevada taxa de adesão ao tratamento (> 80%), verificada em outro estudo com pacientes do ProAR.(15) As diferentes etapas para utilização dos dispositivos foram avaliadas de acordo com as técnicas listadas nas bulas dos medicamentos e com a prática clínica, considerando o total de acertos e a lista de verificação adaptada de Muniz et al.(11) Algumas etapas são consideradas essenciais para o uso adequado dos diferentes dispositivos e foram revisadas por vários autores.

(12-14,17,18) No presente estudo, foram adotados alguns dos critérios estabelecidos por esses autores para o uso de ID e IPS. Para o uso de ID em isolado ou acoplado ao espaçador, observaram-se erros na etapa “coordenar disparo do dispositivo e a inspiração”, ainda que em baixa proporção. Essa é a etapa reconhecida como a mais difícil de compreensão e mais frequentemente realizada de forma incorreta pelos pacientes, conforme estudos nacionais e internacionais.(11-15,19)

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Os nossos resultados diferem dos da literatura por apresentarem baixas proporções de erros nessa etapa e podem estar relacionados ao acompanhamento em um centro de referência em asma e às periódicas orientações e revisões acerca da técnica inalatória, realizadas por enfermeiros, médicos e farmacêuticos durantes as consultas de acompanhamento. As atividades educativas diárias em salas de espera também são fatores contribuintes. Essas são realizadas pela equipe de enfermagem enquanto o paciente aguarda o atendimento. O uso dos dispositivos é demonstrado pelo profissional, e os asmáticos participam ativamente do processo, explicitando suas dificuldades, preferências e aceitação.

No presente estudo, os indivíduos selecionados foram solicitados a simular as manobras de uso do dispositivo. Esses resultados podem ter sido superestimados pelo fato de que a observação foi realizada a partir de etapas simuladas de uso de cada inalador, com informação explicita aos pacientes que estariam sob observação direta.

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Tabela 3 - Características sociodemográficas e clínicas de 229 asmáticos graves em uso de Aerolizer®.

Características Errou pelo menos uma etapa essencial Sim Não Total (n = 27; 11,8%) (n = 202; 88,2%) (n = 229, 100,0%) Gênero n % n % n % Feminino 22 81,5 158 78,2 180 78,6 Masculino 5 18,5 44 21,8 49 21,4 Faixa etária < 45 anos 9 33,3 84 41,6 93 40,6 ≥ 45 anos 18 66,7 118 58,4 136 59,4 Escolaridade Não alfabetizado 5 18,5 21 10,4 26 11,3 Fundamental 17 63,0 102 50,5 119 52,0 Médio 5 18,5 73 36,1 78 34,1 Superior 0 0,0 6 3,0 6 2,6 Duração dos sintomas em anos < 10 anos 1 3,7 17 8,4 18 7,9 ≥ 10 anos 26 96,3 185 91,6 211 92,1 Uso regular do medicamento nos últimos 3 meses Sim 19 70,4 159 78,7 178 77,7 Não 8 29,6 43 21,3 51 22,3

Quando o ID é usado de forma isolada, a dificuldade está nitidamente concentrada na etapa “manter o bocal com a distância adequada dos lábios”. Com o uso de espaçador, não há a necessidade de realização dessa etapa, o que garante um fluxo unidirecional, menor perda do medicamento e melhor deposição do fármaco nas vias aéreas inferiores.(20) O uso do espaçador é reforçado pelos profissionais do programa e disponibilizado nas consultas de retorno. Todavia, 8,1% da presente amostra não o utilizavam.

Os novos IDs apresentam em sua composição propelentes que não danificam a camada de ozônio, como o hidrofluoralcano. O uso desse propelente resulta em aerossol dotado de partículas muito menores do que as geradas pelos inaladores antigos. Esse fato pode justificar as novas orientações em bula que não

mais reforçam a necessidade de afastamento dos lábios do aparelho. Entretanto, não se deve descartar a necessidade do uso de espaçadores, principalmente quando são utilizadas doses elevadas de corticoides.(21) Ressalta-se que, no presente estudo, os agentes utilizados nos medicamentos dispensados pelo programa ainda não sofreram essa alteração.

Com o IPS Pulvinal®, notou-se que, apesar do bom domínio da técnica de inalação e da facilidade no preparo da dose, uma considerável proporção dos indivíduos não realizou uma inspiração rápida e profunda, etapa fundamental para a liberação do medicamento. Essa orientação é fornecida pela equipe multiprofissional e reforçada para todos que utilizam IPS. O nosso estudo ratifica observações anteriores de que muitos pacientes utilizam os IPS incorretamente,

Tabela 4 - Relação entre o controle da asma segundo o asthma control questionnaire com seis questões e uso adequado do Aerolizer®.

Controle da asma Errou pelo menos uma etapa essencial p Não Sim (n = 202; 88,2%) (n = 27; 11,8%) n % n % Asma controlada 144 71,3 14 51,9 0,04 Asma não controlada 58 28,7 13 48,1 Total 202 100,0 27 100,0

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sendo um erro comum a ausência da inspiração rápida e profunda.(22) A maioria dos pacientes no presente estudo utilizava o IPS Aerolizer®, que é considerado mais fácil de usar do que o ID por prescindir da sincronia entre o disparo e a inspiração.(18,22,23) Entretanto, muitos erros na realização das etapas “verificar a existência de resíduos de pó na cápsula” e “repetir a manobra, se ainda restar pó” foram observados. Isso pode ser um reflexo da falta de conhecimento ou de importância, atribuída por parte dos pacientes, na efetivação dessa etapa. Uma das vantagens desse tipo de inalador é a possibilidade de verificar a existência de resíduos de pó na cápsula e repetir o procedimento, a fim de garantir a inalação total da dose prescrita.(12,17,22,23) Essas etapas facilitam a compreensão do mecanismo do dispositivo, fazendo com que o paciente realize a técnica com mais segurança.

Apenas uma pequena proporção de indivíduos (11,8%) em uso somente do IPS Aerolizer® apresentou erros em etapas essenciais, resultados semelhantes àqueles observados em outros estudos.(12-14,17,18) Tem sido descrito que asmáticos graves apresentam maior aderência ao tratamento e maior conhecimento sobre a doença e sobre o uso de medicamentos quando comparados àqueles com formas menos graves da doença.(24) No subgrupo dos indivíduos em uso apenas do IPS Aerolizer® que acertaram todas as etapas essenciais, observou-se uma maior proporção de asmáticos com controle da enfermidade, demonstrando que o uso adequado dos dispositivos é um dos preditores para o controle dos sintomas da asma. Esses resultados foram evidenciados em diversos estudos,(12,13,22) reforçando a associação entre a técnica correta de inalação e o controle da doença.

A realização adequada das etapas essenciais para o uso dos dispositivos foi um dos fatores influenciadores no controle dos sintomas da asma. Essas etapas estão relacionadas ao local correto para colocar a cápsula, a perfuração dessa para a posterior liberação do medicamento e a inspiração rápida e profunda. A efetivação da inspiração rápida e profunda é fundamental para o transporte completo do fármaco para o pulmão, sendo essa a etapa com maior proporção de erros dentre as essenciais no presente estudo. Esse fato pode ter contribuído para a J Bras Pneumol. 2011;37(6):720-728

falta de controle da asma entre aqueles que não a executaram corretamente, corroborando os achados de um grupo de autores,(18) que relataram que a inalação lenta é uma das razões para a distribuição parcial do fármaco no pulmão. Não foram observadas diferenças significativas quanto às características clínicas e sociodemográficas entre os subgrupos em uso apenas do IPS Aerolizer®. Entretanto, observou-se que os asmáticos graves que cometeram erros essenciais apresentavam menor escolaridade e idade superior a 45 anos. Esses resultados foram evidenciados em outro estudo que mostrou uma maior taxa de erro no uso dos IPS entre os indivíduos com idade mais avançada e com baixo nível educacional.(17) A adesão ao tratamento foi mensurada indiretamente pelo registro de dispensação de medicamentos e de consultas a assistência farmacêutica.

Verificou-se uma menor regularidade no recebimento dos medicamentos e no comparecimento às consultas da farmácia entre os indivíduos que cometeram erros nas etapas essenciais. Possivelmente, os asmáticos que compareceram regularmente para receber seus medicamentos foram submetidos mais frequentemente a revisões e correções acerca da técnica de inalação. Todavia, é necessário considerar que familiares podem comparecer para a dispensação do medicamento na farmácia, mesmo na ausência do paciente.

A asma quando não controlada pode causar a morte.(2) A técnica de inalação é um dos fatores influenciadores no controle dessa doença e deve ser avaliada pela equipe multiprofissional.

Outros fatores, como comorbidades associadas, aderência ao tratamento e exposição ambiental, também devem ser investigados a cada consulta, pois são fatores que estão associados à ausência de controle dos sintomas.(25) O presente estudo possui algumas limitações relacionadas à avaliação da técnica inalatória, já que os indivíduos simularam o uso, mas não a executaram; alguns pacientes utilizavam mais do que um tipo de dispositivo, o que requer manobras diferenciadas e que podem confundir o paciente. O método de verificação indireta da adesão ao tratamento, por meio do registro de dispensação de medicamentos e de consultas a assistência farmacêutica, também constituiu uma das limitações do estudo, visto que foram avaliados apenas os registros internos do setor

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de farmácia e os laudos de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos, assim como os recibos de dispensação de medicamentos com a assinatura do paciente ou portador a cada dispensação. Ademais, devemos considerar como uma limitação o tempo variado de acompanhamento no programa, pois o indivíduo que participa a mais tempo do programa pode ter sido mais frequentemente submetido a orientações e atividades educativas relacionadas à técnica de inalação.

Em conclusão, os pacientes acompanhados pelo ProAR, que frequentam regularmente o programa e que são submetidos a sessões de orientação sobre as técnicas para o uso dos dispositivos inalatórios, instruções essas reforçadas com verificações periódicas pelos enfermeiros, médicos e farmacêuticos, desempenharam boas técnicas no uso de ID em isolado ou acoplado ao espaçador, assim como no uso de IPS, embora um subgrupo de indivíduos tenha apresentado erros nas etapas consideradas essenciais. Essa identificação facilita a aplicação de um processo educativo direcionado que deve ser desenvolvido em módulos dos programas de educação. Sugere-se, a partir dos resultados encontrados, que a técnica de uso de ID seja sistematicamente e regularmente revista pela equipe de saúde e, sempre que possível, que o uso do espaçador seja incentivado por facilitar o manuseio quando comparado ao uso de ID sem o espaçador. A técnica inalatória correta é importante para o controle dos sintomas, sendo influenciadora nesse desfecho.

Agradecimentos Agradecemos a Anna Clara, Mayana Coelho, Paula Beatriz, Jamile Fontes, Lorena Maffra, Ricardo Libório e Luísa Barros o suporte na coleta de dados. Agradecemos a Enfermeira Carolina Machado a revisão do manuscrito, a toda equipe do ProAR, no qual foi realizado o estudo, e aos nossos pacientes toda compreensão e colaboração.

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Sobre os autores Ana Carla Carvalho Coelho

Professora Assistente. Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

Adelmir Souza-Machado

Professor Adjunto. Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Federal da Bahia; Coordenador do Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

Mylene Leite

Doutoranda em Medicina e Saúde. Universidade Federal da Bahia; Pneumologista do Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

Paula Almeida

Fisioterapeuta. Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

Lourdes Castro

Pneumologista. Programa para o Controle da Asma e Rinite Alérgica na Bahia – ProAR – Salvador (BA) Brasil.

Constança Sampaio Cruz

Professora Adjunta. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador (BA) Brasil.

Rafael Stelmach

Professor Colaborador. Divisão de Pneumologia, Departamento de Cardiopneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil

Álvaro Augusto Cruz

Professor Associado. Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador (BA) Brasil.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):720-728

Original Article Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats*, ** Adesivo cirúrgico de etil-2-cianoacrilato em lobectomia parcial em ratos

Ariani Cavazzani Szkudlarek, Paula Sincero, Renato Silva de Sousa, Rosalvo Tadeu Hochmuller Fogaça

Abstract Objective: To determine the efficacy of ethyl 2-cyanoacrylate adhesive in repairing the lung parenchyma after partial lobectomy in rats, in terms of hemostasis/aerostasis, scarring, and surgical time. Methods: The study involved 30 Wistar rats, randomly divided into five groups (one control group and four study groups). In the study groups, the lung parenchyma was repaired with either cyanoacrylate adhesive or surgical suture following resection of a small or large fragment (25% or 50%, respectively) of the left caudal lung lobe. Results: Surgical time and hemostasis time were shorter in the two groups treated with the adhesive than in the two submitted to suture. There were no significant differences among the groups regarding specific lung compliance. Adherences and inflammatory reactions were more severe in the groups submitted to suture. Conclusions: In this study, the use of cyanoacrylate adhesive helped reduce the surgical time and the intensity of inflammatory reactions, as well as preserving lung compliance. Cyanoacrylate adhesives should be considered an option for lung parenchyma repair, decreasing the risk of complications after partial lobectomy in humans.

Keywords: Lung; Pneumonectomy; Cyanoacrylates.

Resumo Objetivo: Determinar experimentalmente a eficácia do adesivo cirúrgico de etil-2-cianoacrilato na reparação do parênquima pulmonar após lobectomias parciais em ratos em relação a hemostasia/aerostasia, cicatrização e tempo cirúrgico. Métodos: O estudo envolveu 30 ratos Wistar, divididos aleatoriamente em cinco grupos (grupo controle e quatro grupos de estudo. Nos grupos de estudo, o reparo do parênquima pulmonar foi realizado ou com o adesivo ou por sutura após lobectomia parcial de um fragmento pequeno ou grande (25% ou 50%, respectivamente) do lobo inferior caudal esquerdo. Resultados: O tempo cirúrgico e o tempo de hemostasia foram menores nos grupos submetidos ao uso do adesivo. Não houve diferenças significativas na complacência pulmonar específica entre os grupos. Aderências e reações inflamatórias foram mais severas nos grupos submetidos a sutura.

Conclusões: Neste estudo, o uso de adesivo de cianoacrilato ajudou a reduzir o tempo cirúrgico e a intensidade de reações inflamatórias, assim como preservou a complacência pulmonar. Adesivos de cianoacrilato devem ser considerados como uma opção no reparo do parênquima pulmonar, diminuindo o risco de complicações após lobectomia parcial em humanos.

Descritores: Pulmão; Pneumonectomia; Cianoacrilatos.

* Study carried out at the Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil.

Correspondence to: Ariani C Szkudlarek. Rua Abílio Peixoto, 298. apto. 34, CEP 80035-260, Curitiba, PR, Brasil.

E-mail: arianiinaira@yahoo.com.br Financial support: This study received financial support from Fundação Araucária.

Submitted: 14 June 2011. Accepted, after review: 19 September 2011. **A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Szkudlarek AC, Sincero P, Sousa RS, Fogaça RTH

Introduction Partial lobectomy is a useful therapeutic procedure to remove small lesions, abscesses, and tumors, as well as to surgically treat posttraumatic intrapulmonary hematomas and cystic fibrosis.(1,2) The techniques commonly used to surgically repair the lung parenchyma are conventional suture with absorbable suture or the use of metallic staples. After the resection of the lung fragment, the greatest difficulty lies in achieving hemostasis and aerostasis. This difficulty results from the fragility of the lung tissue, which can become even more fragile when there is edema or contusion, tending to lacerate when sutured. In addition, there are risks to patients because of prolonged anesthesia, which commonly occurs with conventional suture techniques.

Cyanoacrylates have been extensively used as surgical tissue adhesives,(2-5) and they have been shown to be safe.(6-8) Their use as a surgical adhesive has been recommended due to their characteristics: fast polymerization after application and contact with fluids, such as water and blood, or with moist tissues.

However, in order to obtain better gluing results, cyanoacrylate adhesives should be applied to surfaces that are as dry as possible.

(6) The first cyanoacrylates developed for surgical procedures were short-chain adhesives, and this kind of adhesive was extensively studied and consequentially rejected for surgical use because of the intense local inflammation and foreign body reactions that they caused.(8) That type of cyanoacrylate adhesive is rapidly degraded, producing toxic substances, such as cyanide gas and formaldehyde.(8-10) Long-chain cyanoacrylate adhesives, however, have been shown to be secure, because the degradation process is slower, producing a lower quantity of toxic substances.

Ethyl 2-cyanoacrylate adhesive is one of the long-chain cyanoacrylate adhesives. However, even long-chain cyanoacrylate adhesives should be used with caution, because they can be toxic, depending on the amount of adhesive used and on the degree of vascularization of the tissue involved. Tissues that are richly vascularized can develop mild, moderate, or severe inflammatory reactions. The use of small amounts of cyanoacrylate adhesives has not been implicated in intoxication, even when applied to richly vascularized tissues.(10) Cyanoacrylate adhesives J Bras Pneumol. 2011;37(6):729-734

have been experimentally and clinically used as topical hemostatic agents in parenchymal tissues, as well as in oral surgery, incisions, and skin grafts.(4,5,11). Therefore, the use of ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive might be an alternative method to repair the lung parenchyma after partial lobectomy.

The objective of the present study was to determine the efficacy of ethyl 2-cyanoacrylate adhesive in repairing the lung parenchyma after partial lobectomy and providing adequate hemostasis/aerostasis and appropriate scarring, as well as in reducing anesthesia time, so that post-surgical complications are minimized. We evaluated parenchymal and chest wall scarring after the use of either conventional suture or ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in rats, by morphological/histopathological analysis and functional analysis of lung compliance, using pressure-volume curves. In addition, we evaluated the surgical time after the application of either method.

Methods The Animal Care Committee of the Federal University of Paraná approved the study. All animals received humane care in compliance with the European Convention on Animal Care.

Our sample comprised 30 male adult Wistar rats weighing 190-210 g. The animals were housed in a temperature- and humiditycontrolled environment (22 ± 1°C; 65-70% relative humidity), on a 12/12-h light/dark cycle, with ad libitum access to standard pellet rat chow.

Experimental procedures included resection of a small or large fragment (25% or 50%, respectively) of the left caudal lung lobe and repair of lung parenchyma with either ethyl 2-cyanoacrylate adhesive or surgical absorbable suture (Vicryl 6-0). The animals were randomly divided into five groups of 6 animals each: sham-operated (SO), in which the chest was opened with no pulmonary resection, a thin layer of adhesive was applied on the surface of the lung parenchyma, and absorbable suture was used to close the chest wall; sutured, small fragment (SuSF), in which the lung parenchyma was repaired with absorbable suture; sutured, large fragment (SuLF); adhesive, small fragment (AdSF), in which the lung parenchyma was repaired with cyanoacrylate adhesive; and

Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats

adhesive, large fragment (AdLF). In all groups, anesthesia was induced using diethyl ether and maintained during the surgical procedures with a combination of ketamine and xylazine (i.m., 90 mg/kg and 5 mg/kg, respectively).

Initially, the surgical area was cleansed. After the trachea had been checked for obstructions, each rat was intubated with a 16-G endotracheal cannula (Vasofix; B. Braun Meslungen AG., Meslungen, Germany). Tidal volume was adjusted to 10 mL/kg. A rodent ventilator (Ugo Basile Biological Research Apparatus, Comerio, Italy) was used for artificial respiration.

The intervention was carried out as follows: an incision was made in the sixth intercostal space; capillary hemostasis was achieved by compression and ligation; the scalene and serratus posterior muscles were sectioned in order to expose the external intercostal muscles; after an exhalation, the external and internal intercostal muscles, as well as the parietal pleura, were sectioned, and the incision was extended dorsoventrally; the edges of the incision were protected using a saline-moistened gauze and separated to expose the left caudal pulmonary lobe; the distal edge of the lobe was secured with hemostats, adapted at the level of the resection; and the distal fragment was removed.

After the removal of the fragment, the following procedures were performed: in the SuSF and SuLF groups, the repair was made with an absorbable synthetic suture and everting sutures, followed by continuous simple sutures with the same material; in the AdSF and AdLF groups, the repair was made with the application of a thin layer of ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive. The hemostats were removed 60 s after adhesive application.

Following these procedures, the lobe was replaced into the thoracic cavity, and the thorax was filled with saline solution until the lung was submerged, in order to identify air or blood leakage. After that, we closed the thoracic cavity, respecting the anatomic layers.

To restore the negative intrathoracic pressure, a drain was surgically inserted at two caudal intercostal spaces from the incision line.

Aspiration was carried out until the animal began to breathe spontaneously. After a forced inhalation, the drain was rapidly removed and, at the same time, the orifice in the subcutaneous tissue was closed. The surgical time was noted.

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After surgery, the animals were kept in proper boxes, and the wounds were inspected daily to verify suture integrity and the presence of an infectious process. Following the inspection, asepsis was performed with iodide polyvinyl pyrrolidone. Seven days after the procedure, the suture was removed.

On post-operative day 30, the rats were killed, after which the chest wall and the lung parenchyma were inspected for adherences.

Adherences were classified from 1 to 4, using the criteria devised by Knightly et al.(12) For the histopathological analysis, small pieces of the surgical areas of the chest and of the lung parenchyma, perpendicular to the wound surface and including normal lung tissue, were removed and fixed using a solution consisting of 10% buffered formaldehyde and 1% agar at 42°C for 2 h. Following dehydration in graded ethanol solutions, the samples were embedded in paraffin blocks, cut into 4-µm sections, mounted on glass slides, deparaffinized with xylene, and counterstained with H&E.(13) Specific lung compliance was measured under static conditions, and the slope of the volume-pressure curve was calculated for each animal. The curves were obtained from functional residual capacity up to TLC. Statistical analyses were performed using the Mann-Whitney rank sum test for inflammatory reaction and adherences. For multiple comparisons, we used one-way ANOVA, followed by pairwise comparison between the means

Figure 1 - Mean surgical time in the groups studied.

SO: sham-operated; SuSF: suture, small fragment; AdSF: adhesive, small fragment; SuLF: suture, large fragment; and AdLF: adhesive, large fragment. *Significantly different from SuLF.

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Szkudlarek AC, Sincero P, Sousa RS, Fogaça RTH

Figure 2 - Classification of adherence zones in the chest wall/lung in the groups studied. SO: shamoperated; SuSF: suture, small fragment; AdSF: adhesive, small fragment; SuLF: suture, large fragment; and AdLF: adhesive, large fragment. *AdSF group was significantly different from SuSF, and AdLF was significantly different from SuLF.

using Tukey’s test. The level of significance was set at p < 0.05.

Results The surgical time in the SO group (48.0 ± 4.0 min) was significantly shorter than in all of the other groups. Surgical time was also significantly shorter in the SuSF group than in the SuLF group (65.0 ± 6.2 min vs. 75.0 ± 4.78 min; Figure 1).

However, no such difference was found between the AdSF and AdLF groups (55.0 ± 3.2 min and 58.0 ± 4.0 min, respectively).

After the partial lobectomy, all of the animals showed minor hemorrhage. However, the bleeding was controlled faster in the AdSF and AdLF groups (mean time to control, 4 min) than in the SuSF and SuLF groups (mean time

to control, 10 min). In terms of specific lung compliance, there were no significant differences among the SO, SuSF, and AdSF groups (0.92 ± 0.39 mL/cmH2O, 1.15 ± 0.56 mL/cmH2O, and 0.89 ± 0.68 mL/cmH2O, respectively), nor between the SuLF and AdLF groups (0.64 ± 0.09 mL/cmH2O vs. 0.69 ± 0.22 mL/cmH2O).

Upon macroscopic examination, adherence zones in the chest wall and in the lung were identified in all of the animals. However, adherences were more severe in the SuSF group than in the AdSF group (level 2 in 50% and level 3 in 50% of the animals vs. level 1 in 100% of the animals), as were those in the SuLF group when compared with those seen in the AdLF group (level 3 in 50% and level 4 in 50% vs. level 2 in 100%; Figure 2). The adherence zones found in the SO group were all classified as level 1.

The histopathological examination showed that the inflammatory reaction was more severe in the SuSF group than in the AdSF group (moderate in all animals vs. absent in 50% and moderate in 50%, p = 0.39), as well as being more severe in the SuLF group than in the AdLF group (moderate in 50% and severe in 50% vs. absent in all animals; p = 0.01). In the animals with no inflammatory reaction, pleural thickness was found to be greater. The inflammatory reaction in the SO group did not significantly differ from that observed in the AdSF and AdLF groups (p = 0.17 and p = 0.69, respectively), although it did differ from that observed in the SuSF and SuLF groups (p = 0.01 and p = 0.008, respectively). Figures 3, 4, and 5 show the histopathological findings in the lung tissue of animals in the SO, SuLF, and AdLF groups, respectively.

Discussion

Figure 3 - Typical histopathological sample of lung tissue in the sham-operated group. Notice the normal structure of the lung parenchyma and normal thickness of the pleura (H&E; magnification, ×10).

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Ethyl 2-cyanoacrylate adhesive can be used as an alternative to the classical suture technique because of its capacity to promote satisfactory hemostasis/aerostasis and to significantly reduce the time under anesthesia, which always presents a risk to the patients. The mechanism of sealing the tissue is carried out by the chemical connection of tissue proteins with polyisocyanate.(11) In humans and in animals, it should be borne in mind that, except in the case of lung lobe donors, lung tissue is excised for a reason—to

Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats

Figure 4 - Typical histopathological sample of lung tissue in the suture, large fragment (SuLF) group.

Notice the thicker pleura, the presence of giant cells (GC), and inflammatory reaction (H&E; magnification, ×40).

resect bronchial carcinoma, for example— and there are certain aspects, such as age, smoking status, and diabetes, that might lead to complications after lobectomy.(14) Therefore, alternative methods to repair lung tissue can help reduce postoperative complications. Unlike other studies, showing a significant incidence of mild and moderate complications after pulmonary lobectomy(15) or segmentectomy in humans,(16) our study shows that, in most of the animals, the pulmonary reserve allowed them to tolerate and adapt to the loss of large segments of the lobe, as has been shown previously.

(17) Considering the application of the tissue adhesive technique itself, it should be noted that this technique is simple and rapid, which can be life-saving.(12,18-21)

Figure 5 - Typical histopathological sample of the lung tissue in the adhesive, large fragment (AdLF) group. Notice the thicker pleura in the place where the cyanoacrylate adhesive was applied and the normal structures of the lung parenchyma (H&E; magnification, ×40).

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The lung compliance test is one of the most relevant tests to confirm the appropriate functioning of the lung. Therefore, this test has been used to monitor patients with acute respiratory failure, acute lung injury, or ARDS.(22) The compliance test showed no significant differences among our groups. To our knowledge, this is the first time that ethyl 2-cyanoacrylate adhesive has been shown to neither impair the scarring process in the lung nor significantly interfere with lung compliance.

Adherence zones in the chest wall were identified in all of the animals and were considered a normal consequence of the hypoxia caused by the incision and the procedures employed in order to achieve hemostasis. The adherences were more severe in the SuSF and SuLF groups than in the AdSF and AdLF groups.

In the two former groups, the adherences were attributed to ischemic injury of the tissue caused by the surgical procedure and to the presence of the absorbable suture. In the latter two groups, the adherences might be related to the toxicity of cyanoacrylate degradation by-products.

(11,23) Although the presence of toxic residues 14 days after surgery has been previously reported,(21) no adhesive residues were found 30 days after surgery in the present study. The inflammatory reactions observed during the histopathological examination of the pulmonary fragments were more intense and numerous in the animals submitted to conventional suture with absorbable suture. Although we also found inflammatory reactions in the animals treated with the tissue adhesive, they were less intense. The inflammatory reactions might have occurred due to the toxicity of cyanoacrylate degradation by-products and to the intense heating during the polymerization process.

(10,11,21) In addition, the amount of vascular tissue in the lung parenchyma should be taken into consideration, because the inflammatory response is proportional to that.(20) In conclusion, in the present study, the use of cyanoacrylate adhesive helped reduce the surgical time and the intensity of inflammatory reactions, as well as preserving lung compliance, in rats. Therefore, the use of this type of adhesive should be considered an option for lung parenchyma repair, decreasing the risk of complications after partial lobectomy in humans.

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Szkudlarek AC, Sincero P, Sousa RS, Fogaça RTH

Acknowledgments We would like to thank Dr. Peter Reinach for reviewing the manuscript.

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About the authors Ariani Cavazzani Szkudlarek

Professor. Dom Bosco University, Curitiba, Brazil.

Paula Sincero

Veterinarian. Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil.

Renato Silva de Sousa

Researcher. Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil.

Rosalvo Tadeu Hochmuller Fogaça

Professor. Federal University of Paraná, Curitiba, Brazil.

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Artigo Original Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos* Functional performance on the six-minute walk test in patients with cystic fibrosis

Fabíola Meister Pereira, Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro, Antônio Fernando Ribeiro, Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro, Gabriel Hessel, José Dirceu Ribeiro

Resumo Objetivo: Comparar pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis quanto ao desempenho funcional no teste de caminhada de seis minutos (TC6). Métodos: Estudo transversal e prospectivo, com indivíduos saudáveis e com fibrose cística de um hospital universitário de referência na cidade de Campinas (SP). O TC6 foi aplicado de acordo com as normas da American Thoracic Society e repetido após 30 min de repouso. Foram determinados FR, FC, SpO2 e escore da escala de Borg em todos os participantes, assim como o status nutricional e valores espirométricos para os pacientes com fibrose cística. Excluíram-se pacientes em exacerbação pulmonar. Foram utilizados coeficientes de correlação de Spearman e ANOVA para medidas repetidas. Resultados: Foram incluídos 55 pacientes no grupo fibrose cística e 185 indivíduos saudáveis no grupo controle, com médias de idade de 12,2 ± 4,3 anos e 11,3 ± 4,3 anos, respectivamente. A distância percorrida no TC6 (DTC6) foi significativamente menor no grupo fibrose cística que no grupo controle em ambos os testes (547,2 ± 80,6 m vs. 610,3 ± 53,4 m no primeiro e 552,2 ± 82,1 m vs. 616,2 ± 58,0 m no segundo; p < 0,0001 para ambos). A DTC6 se correlacionou com idade, peso e altura somente no grupo fibrose cística. A SpO2 manteve-se estável durante o teste, com aumento da FC e da FR. Conclusões: Nesta amostra, os pacientes com fibrose cística apresentaram um menor desempenho funcional no TC6 quando comparados a indivíduos saudáveis de mesma faixa etária, sem a necessidade de repetição imediata do teste.

Descritores: Fibrose cística; Tolerância ao exercício; Dispneia.

Abstract Objective: To compare patients with cystic fibrosis and healthy individuals in terms of their functional performance on the six-minute walk test (6MWT). Methods: A prospective, cross-sectional study involving healthy individuals and patients with cystic fibrosis treated at a referral university hospital in the city of Campinas, Brazil. The 6MWT was administered in accordance with the American Thoracic Society guidelines, and it was repeated after a 30-min rest period. For all of the participants, RR, HR, SpO2, and Borg scale scores were obtained. For the cystic fibrosis patients, nutritional status and spirometric values were determined. Patients with pulmonary exacerbation were excluded. Spearman’s correlation coefficient and repeated measures ANOVA were used. Results: The cystic fibrosis group comprised 55 patients, and the control group comprised 185 healthy individuals. The mean ages were 12.2 ± 4.3 and 11.3 ± 4.3 years, respectively. The six-minute walk distance (6MWD) was significantly shorter in the cystic fibrosis group than in the control group for both tests (547.2 ± 80.6 m vs. 610.3 ± 53.4 m for the first and 552.2 ± 82.1 m vs. 616.2 ± 58.0 m for the second; p < 0.0001 for both). The 6MWD correlated with age, weight, and height only in the cystic fibrosis group. During the tests, SpO2 remained stable, whereas HR and RR increased.

Conclusions: In our sample, functional performance on the 6MWT was poorer among the cystic fibrosis patients than among the healthy controls in the same age bracket, and we found immediate repetition of the test to be unadvisable.

Keywords: Cystic fibrosis; Exercise tolerance; Dyspnea.

* Trabalho realizado no Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Fabíola Meister Pereira. Rua Tranquilo Prosperi, 57, Barão Geraldo, CEP 13084-778, Campinas, SP, Brasil.

Tel. 55 19 8204-5062. E-mail: fabiolameisterpereira@gmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 4/7/2011. Aprovado, após revisão, em 5/9/2011.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):735-744

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Pereira FM, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF, Toro AADC, Hessel G, Ribeiro JD

Introdução O teste de caminhada de seis minutos (TC6) é um teste submáximo de tolerância ao exercício, de fácil administração, bem tolerado e com ritmo determinado pelo próprio paciente.

Reflete as atividades da vida diária e avalia a resposta global e integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício físico: sistema cardiovascular e pulmonar, circulação sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e metabolismo muscular.(1) O TC6 é utilizado para avaliar resultados antes e após o tratamento de pacientes com doença cardiopulmonar moderada e grave, bem como o status cardiopulmonar e em pesquisas epidemiológicas. Constitui uma ferramenta barata, facilmente reprodutível em ambientes ambulatoriais e com boa fidedignidade de resultados.(2) A utilização do TC6 por numerosos serviços de saúde no mundo trouxe interesse pela padronização do teste. Alguns autores(3,4) denunciaram a falta de normatização, em crianças e adultos, como um aspecto negativo com relação à escolha do teste como instrumento de pesquisa. Obtiveram-se avanços na padronização e na aplicação do TC6 em investigações científicas em adultos.(1,2) A fibrose cística consiste em uma doença hereditária grave, de padrão autossômico recessivo, com variabilidade na manifestação e gravidade dos sintomas. Sua incidência varia de acordo com as etnias. No Brasil, ela é estimada em 1/10.000 nascidos vivos.(5) A tríade clínica que caracteriza a doença é constituída por doença pulmonar obstrutiva supurativa crônica e progressiva, insuficiência pancreática com má digestão e má absorção de nutrientes e níveis anormalmente elevados de eletrólitos no suor.(5) Apesar de o mecanismo de intolerância à atividade física não estar bem esclarecido, crianças e adolescentes com fibrose cística aparentam ter boa resposta terapêutica à atividade física, inclusive com melhora do prognóstico. Associa-se o prognóstico favorável ao melhor condicionamento aeróbico e melhor status nutricional. A mortalidade da maioria dos pacientes é determinada pelo declínio da função pulmonar.(6) Vários estudos aplicaram o TC6 em fibrose cística (Quadro 1), com diferentes propósitos.

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Estudos recentes(7,8) buscaram estabelecer valores de normalidade do TC6 para crianças e adolescentes saudáveis. Em contrapartida, essas pesquisas carecem de consistência quanto ao tamanho da amostra e à variabilidade étnica.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho de indivíduos com fibrose cística no TC6 e compará-los a indivíduos saudáveis.

Métodos Realizou-se um estudo prospectivo de corte transversal com amostra não randômica, entre março de 2009 e março de 2010, com pacientes do Hospital Universitário da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM-Unicamp), localizado na cidade de Campinas (SP). A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa da instituição (nº 504/2008). Todos os participantes ou seus responsáveis assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O tamanho amostral foi fixado para acomodar a proporção de, no mínimo, dois indivíduos como controles para cada caso de fibrose cística.

Todas as crianças, adolescentes e adultos jovens, entre 6 e 25 anos, tratados no ambulatório de fibrose cística do hospital universitário, foram convidados a participar da pesquisa.

No estudo, incluíram-se pacientes com diagnóstico de fibrose cística confirmado por dois testes de suor alterados (cloro > 60 mEq/L) ou pela presença de duas mutações comprovadas no gene que codifica a proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator.

Aplicaram-se o cystic fibrosis clinical score (CFCS, escore clínico da fibrose cística), o Cystic Fibrosis Foundation Score (CFFS) e o escore de Shwachman-Kulczycki (ESK) para identificar exacerbação pulmonar e avaliar a gravidade da fibrose cística.(9) Pacientes em exacerbação pulmonar aguda, identificada através dos escores (CFCS > 25 e CFFS ≥ 4), aqueles dependentes de oxigênio ou aqueles que não compareceram ao ambulatório durante o período de coleta foram excluídos.

O grupo controle (GC) foi formado com alunos matriculados em uma escola municipal de ensino fundamental, assim como com voluntários e profissionais saudáveis da área da saúde que aceitaram participar da pesquisa, com idade entre 6 e 25 anos. Excluíram-se

15,8 ± 3,6 vs.

14,3±3,8 27,9 ± 6,8 vs.

29,7±11

11,2 ± 4,1

26 ± 8

11,8 ± 3,4

12,5 vs.

12,6b 25 ± 5 vs.

26 ± 6 11,0 ± 1,9

Pista reta 40 m

Não citado

Pista reta 30 m

Pista reta 50 m

Pista reta 28 m Pista 54 m

Não citado

Pista reta 17 m

Não citado

Antes, durante e ao completar o teste

Não citado

Sim, não especificado

Padronizado a cada minuto

Padronizado

Padronizado a cada 30 min

Não citado

2 testes com intervalo 6 semanas

1 teste

1 teste

2 testes

2 testes com intervalo de 30 min 1 teste

2 testes com intervalo de 60 min

Teste de treinamento 30 min antes

Avalia pico de FC durante o TC6

Utiliza o TTC6 para correlacionar com teste de esteira. Usa equações em outro estudo(27)

Relaciona uso da escala de Borg modificada com VEF1

Verifica correlação de fraqueza muscular periférica e intolerância ao exercício

Pesquisador caminhou ao lado do paciente Utilizou música durante caminhada

Utilizou grupo controle de mesmo sexo e idade

Pesquisador caminhou com paciente. Testou nova escala de dispneia

Sugere a utilização do pico de FC como medida de prescrição de atividade física

Recomenda uso da escala de Borg como instrumento válido e com boa acurácia em crianças a partir de 9 anos Boa correlação do TTC6 e VO2 somente no GFC

Força de quadríceps influencia na DTC6, não no VO2

TC6 é válido e reprodutível em crianças com fibrose cística Programa de reabilitação aumentou DTC6

DTC6 dentro do previsto, com ↓SpO2 no GFC

Correlação entre os resultados de VO2, correlação negativa com índice de hiperinsuflação pulmonar Nova escala de dispneia é objetiva e fácil de ser realizada

Resultados

GFC: grupo fibrose cística; GC: grupo controle; VO2: consumo máximo de oxigênio; DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos; TC6: teste de caminhada de seis minutos; e TTC6: trabalho realizado durante o TC6. aValores expressos em média ± dp. bNão foi especificado o dp.

Gruet et al.(18)

Lesser et al.(15)

Hommerding et al.(25)

Troosters et al.(19)

GFC (11) vs.

GC (13) GFC (23) vs.

GC (17)

GFC (286) vs.

GC (44.000) GFC (64) vs.

GC (20) GFC (41)

Gruber et al.(16)

Cunha et al.(12)

Chetta et al.(17)

GFC (54) vs.

GC (33) GFC (25) vs.

GC (22) GFC (16)

Prasad et al.(14)

Quadro 1 - Principais estudos sobre testes de caminhada de seis minutos em pacientes com fibrose cística.

Estudos Grupos Idade, Pista Encorajamento Repetição Particularidade estudados (n) anosa verbal Gulmans et al.(3) GFC (23) 11,1 ± 2,2 Pista reta Padronizado a 2 testes com intervalo Foram realizados 2 testes para cada volta de 1 semana treinamento nas semanas 8m anteriores à avaliação

Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos 737

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indivíduos com doença respiratória prévia, os com limitações ortopédicas e os fumantes.

Obtiveram-se medidas de peso e estatura, e calculou-se o índice de massa corporal (IMC) em kg/m², classificado conforme os valores de referência do Centers for Disease Control, de acordo com sexo e idade.(10) As medidas coletadas seguiram técnicas padronizadas de aferição.

A espirometria foi realizada apenas no grupo fibrose cística (GFC), no Laboratório de Função Pulmonar do Centro de Investigação em Pediatria da FCM-Unicamp, utilizando-se o espirômetro modelo CPFS/D (Medical Graphics Co., Saint Paul, MN, EUA) e o programa Breeze PF versão 3.8B (Medical Graphics Co.). Os resultados obedeceram às recomendações da European Respiratory Society e American Thoracic Society.

Foram estudados os valores preditos das seguintes variáveis espirométricas: CVF, VEF1 e FEF25-75%, utilizando-se os valores de referência de Polgar & Promadhat.(11) Para pacientes com fibrose cística cujo exame havia sido realizado em um intervalo de até 3 meses do TC6, os dados foram obtidos de forma retrospectiva. Caso não houvesse prova de função pulmonar recente, encaminhou-se o paciente para um novo teste.

O TC6 foi realizado de maneira idêntica em ambos os grupos. A pista de caminhada foi construída com cones em linha reta de 30 m de comprimento e em piso plano, com marcações a cada 3 m, em ambiente coberto. O paciente permaneceu sentado para a determinação de FR, FC, SpO2, — determinada por um oxímetro de pulso portátil (Oximed Plus®; Oximed, Porto Alegre, Brasil) — e escore da escala de Borg modificada.(1) Cada participante foi orientado a realizar o maior número de voltas possíveis em 6 min, caminhando rápido, mas evitando correr ou pular. A cada minuto, o paciente era avisado do tempo restante para o final do teste e recebia um estímulo verbal de encorajamento em tom de voz neutro (“Você está indo bem” e “Continue assim”). O pesquisador permaneceu parado com o cronômetro em uma das pontas da pista de caminhada.(1) Após 6 min, o paciente era instruído a parar e a distância do cone até o ponto de parada era medida. Mensurava-se novamente FC, FR, SpO2 e escala de Borg(1) com o indivíduo sentado. Após 3 min em repouso, verificaram-se novamente essas variáveis.

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Após 30 min de repouso,(12) o mesmo paciente era chamado e reaplicava-se o TC6. Cada teste foi realizado com um indivíduo por vez. Explicou-se que o TC6 poderia ser interrompido a qualquer momento, caso houvesse desconforto, e que o tempo do teste continuaria a ser contado.(1) Utilizou-se o software SAS System for Windows, versão 9.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA). Os dados são apresentados em média ± dp. Para comparação entre os dois grupos, aplicou-se o teste de Mann-Whitney. Entre os testes, ao longo do tempo, utilizou-se ANOVA para medidas repetidas com transformação por postos. A associação linear entre as variáveis deu-se utilizando o coeficiente de correlação de Spearman. Para identificar fatores que influenciam o TC6, empregou-se a análise de regressão linear múltipla e, para avaliar a reprodutibilidade, foram utilizados o coeficiente de correlação intraclasse e a disposição gráfica de Bland & Altman.(13) Elegeu-se a melhor distância obtida para cada participante para as análises. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados Em 2009, havia 168 pacientes no ambulatório de fibrose cística, e 96 foram considerados aptos, de acordo com a faixa etária, para participar da pesquisa. Desses, 41 foram excluídos pelos seguintes motivos: declinaram o convite para participar da pesquisa, em 15; tiveram exacerbação pulmonar, em 12; faltaram às consultas, em 10; e estavam em uso de oxigenoterapia contínua, em 4. Portanto, foram incluídos no estudo 55 indivíduos no GFC e 185 indivíduos no GC, com médias de idade de 12,2 ± 4,3 anos e 11,3 ± 4,3 anos, respectivamente (variação: 6,0-24,9 anos).

Os grupos mostraram-se homogêneos quanto à distribuição das características de idade, peso, altura e sexo (Tabela 1). Houve diferenças no IMC e quanto à classificação nutricional. A porcentagem de desnutridos foi maior no GFC que no GC (25,45% vs. 8,11%; p = 0,0016).

No GFC, a média do ESK foi de 75,29 ± 10,11 (variação: 50-90), 4 pacientes foram classificados como excelente; 29, como bom; 14, como leve; e 4, como moderado. Nenhum paciente classificou-se como grave. Não foi possível concluir o ESK em 4 pacientes devido à falta de radiografia de tórax recente.

Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

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Tabela 1 - Distribuição de gênero e dos valores de peso, altura, índice de massa corpórea e distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos de acordo com os grupos estudados.

Variáveis Grupo n Média ± dp Mínimo Mediana Máximo p Idade, anos FC 55 12,2 ± 4,3 6,1 11,1 23,3 0,0962* GC 185 11,3 ± 4,3 6 10,2 24,9 Peso, kg FC 55 37,3 ± 15,5 18,2 35 79 0,0960* GC 185 41,6 ± 18,0 18,0 37,2 105 Altura, m FC 55 1,04 ± 0,20 1,1 1,4 1,8 0,3967* GC 185 1,5 ± 0,2 1,1 1,4 1,9 IMC, kg/m² FC 55 17,4 ± 3,1 11,9 17,1 27,3 0,05* GC 185 18,6 ± 4,0 12 18 33,3 DTC6 1º teste, m FC 55 547,2 ± 80,6 390,6 540,0 768,0 GC 185 610,3 ± 53,4 420,00 612,0 739,0 DTC6 2º teste, m FC 55 552,2 ± 82,1 374,4 554,0 772,8 0,0625*** GC 185 616,2 ± 58,0 450,0 618,0 771,0 Sexo Masculino Feminino FC 55 40,00% 60,00% 0,6692** GC 185 43,24% 56,76% FC: fibrose cística; GC: grupo controle; IMC: índice de massa corpórea; e DTC6: distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos. *Teste não paramétrico de Mann-Whitney. **Teste do qui-quadrado. ***Valor de p para efeito do teste.

Teste ANOVA para medidas repetidas com transformação por postos.

A média da porcentagem predita do VEF1 foi de 77,33% ± 21,90% (variação: 38%-132%), enquanto aquela da CVF foi de 85,56 ± 18,95% (variação: 52-131%), e a do FEF25-75% foi de 64,17 ± 32,84% (variação: 14-138%).

Todos os pacientes completaram o TC6 sem necessidade de interrupções. O GFC percorreu menores distâncias em relação ao GC (Tabela 1), tanto no primeiro teste (547,2 ± 80,6 m vs. 610,3 ± 53,4 m; p < 0,001), quanto no segundo (552,2 ± 82,1 m vs. 616,2 ± 58,0 m; p < 0,001). Não houve diferenças entre as médias de distância percorrida no TC6 (DTC6) no primeiro e no segundo testes nos dois grupos (p = 0,0625).

Verificou-se que não houve influência do sexo (p = 0,1586 e p = 0,7753 para GFC e GC, respectivamente) ou da mutação genética (p = 0,8892 para GFC) na DTC6.

A reprodutibilidade do TC6, utilizando-se o coeficiente de correlação intraclasse, revelou concordância de 0,810 (IC95%: 0,696-0,885) e de 0,770 (IC95%: 0,704-0,823) no GFC e GC, respectivamente. Os gráficos de Bland & Altman (Figura 1) mostram que os testes foram muito próximos e indicam a confiabilidade das medidas.

O teste de correlação linear de Spearman no GFC identificou correlações moderadas da DTC6 com altura, peso e idade. Quanto ao GC, não

houve correlações da DTC6 com nenhuma das variáveis estudadas.

Utilizou-se o método stepwise em uma regressão linear múltipla para selecionar as variáveis que mais influenciaram a DTC6 no GFC. Peso (p = 0,0263), altura (p = 0,0007) e VEF1 em % do predito (p = 0,0017) foram responsáveis por 45,5% do comportamento da variável dependente (R2 = 0,4550). A fórmula gerada para predizer a DTC6, apenas para o GFC, foi a seguinte: DTC6 = −257 − [5,4 × peso (kg)] + [628,03 × altura (m)] + [164 × VEF1 (% predito)] Não foi possível gerar uma fórmula para predizer a DTC6 para o GC devido à falta de correlação com as variáveis estudadas.

As variáveis cardiorrespiratórias dos grupos foram observadas em três tempos do TC6: em repouso, no sexto e no nono minutos, tanto no primeiro como no segundo TC6.

No GC, a FR (Figura 2a) aumentou significativamente no segundo TC6, nos momentos em repouso (18,6 ± 4,0 ciclos/ min vs. 19,6 ± 4,4 ciclos/min; p = 0,0012) e no sexto minuto (27,0 ± 7,0 ciclos/min vs.

28,0 ± 6,8 ciclos/min; p = 0,0164). No GFC, a FR aumentou consideravelmente do repouso para o sexto minuto (p < 0,0001) nos dois J Bras Pneumol. 2011;37(6):735-744

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Pereira FM, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF, Toro AADC, Hessel G, Ribeiro JD

a

b

Figura 1 - Gráfico de Bland & Altman para o grupo fibrose cística (em a) e para o grupo controle (em b).

testes, demonstrando o esforço realizado pelos pacientes durante o exercício físico.

A FC (Figura 2b) dos indivíduos do GC apresentou-se maior no segundo TC6 (p < 0,0001), sendo diferente em todos os momentos dos testes (p < 0,0001), o que sugere que o TC6 alterou de maneira importante a FC dos participantes. a

No GFC, a maior FC foi obtida no primeiro TC6. A variação da FC entre repouso, sexto e nono minutos foi estatisticamente significativa (p < 0,0001). No segundo TC6, não houve diferença da FC entre o momento em repouso e o nono minuto (p = 0,2798), o que sugere um retorno aos valores da FC próximos aos iniciais.

A SpO2 (Figura 3a) no GC apresentou uma redução estatisticamente significante no segundo TC6 apenas no sexto minuto, passando de 98,2 ± 1,0% para 97,9 ± 1,0% (p = 0,0002).

Embora 1 paciente do GFC tenha apresentado variações na SpO2 entre 82% e 100%, a SpO2 manteve-se estável ao longo dos três momentos estudados nos dois TC6 no GFC. No GC, a avaliação da dispneia pela escala de Borg modificada (Figura 3b) demonstrou diferenças estatisticamente significantes em todos os tempos nos dois testes. No GFC, ocorreram diferenças entre os dois TC6, sendo que os valores de dispneia foram maiores no primeiro TC6.

Discussão A busca por ferramentas baratas e de fácil manejo para avaliar e acompanhar doenças pulmonares crônicas compõe uma preocupação recente na literatura científica.

Em nosso estudo, indivíduos com fibrose cística alcançaram menor DTC6 que indivíduos saudáveis. Apenas seis estudos, até o presente momento, utilizaram o TC6 em fibrose cística contra um grupo controle: apenas três b

Figura 2 - Comportamento das variáveis FR (em a) e FC (em b) nos grupos fibrose cística e controle. TC6 1: primeiro teste de caminhada em seis minutos; e TC6 2: segundo TC6.

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Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

a

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b

Figura 3 - Comportamento das variáveis SpO2 (em a) e dispneia determinada pelo escore da escala de Borg modificada (em b) nos grupos fibrose cística e controle. TC6 1: primeiro teste de caminhada em seis minutos; e TC6 2: segundo TC6.

apresentam médias de idade próximas às de nossa amostra.

Em 2000, a fim de testar um novo instrumento para dispneia (Fifteen-count breathlessness score), Prasad et al.(14) avaliaram 55 crianças com fibrose cística e 33 crianças saudáveis (variação: 6-18 anos) através do TC6 e do teste do degrau; entretanto, os autores não analisaram as distâncias percorridas.

Lesser et al.(15) aplicaram o TC6 em crianças saudáveis e em pacientes com fibrose cística, com média de idade de 14,3 ± 3,8 anos.

Pacientes com fibrose cística caminharam menores distâncias que os controles (468 ± 68 m vs. 557 ± 73 m, respectivamente; p < 0,05).

Gruber et al.(16) testaram os efeitos de um programa de treinamento de aptidão física em 286 pacientes com fibrose cística e 44.000 crianças saudáveis, com média de idade de 11,8 ± 3,4 anos (variação: 6-18 anos). O TC6 foi aplicado para a avaliação da capacidade aeróbia ao final do quarto e sexto meses de treinamento, sendo que a DTC6 no GFC aumentou 4,4% (p < 0,05). Naquele estudo, o GFC caminhou distâncias menores que o GC no início e no final do treinamento (p < 0,05, para ambas as medidas).

Chetta et al.(17) estudaram 47 pacientes adultos e evidenciaram desempenhos semelhantes no GFC e GC (626 ± 49 m e 652 ± 46 m, respectivamente).

Apesar de incluir adultos, os resultados de um estudo de Gruet et al.(18) corroboram os nossos, nos quais a DTC6 no GFC foi significativamente

menor que aquela dos indivíduos saudáveis (675 ± 66 m vs. 808 ± 105 m; p < 0,05). Outro grupo de autores(19) também aplicou o TC6 em 64 adultos com fibrose cística, com média de idade de 26 ± 8 anos e média de VEF1 em porcentagem do predito de 65 ± 19%, obtendo diferenças entre o GFC e o GC (702 ± 82 m vs.

833 ± 93 m; p < 0,0001).

Cunha et al.(12) aplicaram o TC6 em 16 crianças com fibrose cística com piores condições nutricionais e pulmonares do que aquelas de nossa amostra (médias de VEF1 e de IMC de 63,1 ± 21,1% e 15,8 ± 2,4 kg/m2, respectivamente) e, mesmo assim, as DTC6 foram superiores às de nosso estudo: 582,3 ± 60,0 m e 598,2 ± 56,8 m no primeiro e segundo testes, respectivamente.

Contudo, o pequeno número de participantes deve ser levado em consideração como um fator limitante do referido estudo.

Fatores que limitam a capacidade física em pacientes com fibrose cística estão bem descritos na literatura e incluem diminuição da função pulmonar, desnutrição e fraqueza muscular.

Outros fatores são a FR mais alta, com volume corrente menor, a hipoxemia e a ventilação deficiente.(20-22) Em um estudo com 188 crianças saudáveis entre 6 e 12 anos de idade, foram encontradas médias de DTC6 inferiores às médias obtidas pelo nosso GC, tanto no primeiro (579,4 ± 68,1 m vs.

610,3 ± 53,4 m) quanto no segundo TC6 (569,2 ± 83,4 m vs. 616,2 ± 58,0 m).(8) Entretanto, nossa pesquisa incluiu adolescentes e jovens adultos, com características antropométricas diferentes.

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Em ambos os grupos do nosso estudo, meninos e meninas caminharam distâncias semelhantes, fato também documentado em outros estudos.(8,23,24) Obtivemos uma DTC6 semelhante no primeiro e no segundo testes, tanto no GFC, quanto no GC, indicando a concordância (reprodutibilidade) do teste, conforme relatado em outros estudos.(3,8,12) A repetição do TC6 é uma sugestão da American Thoracic Society,(1) sendo listada por autores(23) como uma limitação dos estudos.

Os resultados semelhantes nos dois TC6 no GFC são indicadores de que a repetição pode, na verdade, representar um gasto energético que pacientes com doença pulmonar crônica não suportam adequadamente.

A SpO2 no GFC diminuiu no segundo TC6, embora sem significância estatística. Em indivíduos saudáveis, estudos mostram que a SpO2 não varia muito no TC6, mas elevações na FC e FR são vistas.(23) Embora a queda da SpO2 apresentada no GC seja estatisticamente significante, acredita-se que não seja clinicamente relevante, pois essa se manteve dentro dos padrões de normalidade (acima de 96%), já considerando a variabilidade descrita pelo fabricante do aparelho (± 2%).

O TC6 representa um teste de tolerância no qual o paciente define o seu próprio ritmo e a intensidade do esforço físico. Exercícios mais vigorosos e formas graves de DPOC podem causar maiores quedas de SpO2 e diminuição da tolerância ao esforço físico.(22,24) O GC apresentou maiores valores de dispneia que o GFC. Crianças saudáveis podem não ter a habilidade de mensurar dispneia, por essa ser desconhecida em suas rotinas. No GFC, no entanto, a sensação de “falta de ar” e a gradação da dificuldade respiratória são recorrentes e muito mais intensas, o que torna a avaliação fidedigna, mesmo em crianças. Embora um grupo de autores(25) tenha demonstrado que a escala de Borg modificada constitui um bom instrumento para pré-escolares com fibrose cística, a idade pode constituir uma limitação para o uso da escala de Borg.

A equação gerada em nossa pesquisa seria capaz de explicar apenas 45,5% de nossos resultados. Esse índice está entre os valores apresentados em outros estudos,(7,8,15,18) que apresentam variabilidade de 25-66%.(26) J Bras Pneumol. 2011;37(6):735-744

Apesar de inovadoras, as equações apresentadas por Li et al.(7) e Geiger et al.(27) possuem uma configuração étnica específica, o que pode dificultar a adoção dessas equações como referência em nosso país. O estudo de Priesnitz et al.,(8) seguramente, é o que mais se aproxima de nossa população. Sugere-se a aplicação da equação do autor em centros de pesquisa em todo o país, a fim de verificar se há concordância entre os resultados obtidos nos TC6 e os valores preditos pela equação.

Poucos estudos incluem a porcentagem predita do VEF1 em suas equações de DTC6. A utilização de valores espirométricos na equação de referência é importante para os pacientes com fibrose cística, pois se leva em consideração o grau de comprometimento pulmonar do indivíduo, tornando a distância predita pela equação mais próxima da distância real percorrida pelo paciente com doença pulmonar.

Nosso estudo apresenta limitações. A ausência de pacientes classificados como graves pelo ESK e o número de participantes no GFC podem ser explicações para a pequena correlação entre as variáveis clínicas e a DTC6.

O presente trabalho conseguiu demonstrar, através da comparação com um GC, o comprometimento da capacidade funcional dos pacientes com fibrose cística.

Como ainda não há consenso sobre quais das equações publicadas devem ser utilizadas para predizer valores normais de DTC6 em crianças e adolescentes, as limitações do nosso estudo, assim como as de outros existentes na literatura, poderão ser respondidas com trabalhos multicêntricos, utilizando casuísticas maiores e diferentes graus de gravidade da fibrose cística.

Pacientes com fibrose cística apresentaram um menor desempenho funcional identificado pelo TC6, quando comparados a indivíduos saudáveis de mesma faixa etária, sem a necessidade de repetição imediata do teste. A DTC6 no GFC correlacionou-se com peso, altura e porcentagem predita do VEF1, e gerou-se uma equação de DTC6 específica para o GFC.

Agradecimentos Os autores agradecem à equipe interdisciplinar e aos pacientes do ambulatório de fibrose cística do Hospital Universitário da Unicamp. Agradecemos também às Professoras Doutoras Tatiana Rozov (Universidade de São

Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

Paulo e Universidade Federal de São Paulo) e Ilma Aparecida Paschoal (Unicamp) as críticas e sugestões ao estudo.

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Pereira FM, Ribeiro MAGO, Ribeiro AF, Toro AADC, Hessel G, Ribeiro JD

Sobre os autores Fabíola Meister Pereira

Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente. Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Maria Ângela Gonçalves de Oliveira Ribeiro

Coordenadora de Pesquisa. Laboratório de Função Pulmonar, Centro de Investigação em Pediatria, Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Antônio Fernando Ribeiro

Professor Assistente. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Adyléia Aparecida Dalbo Contrera Toro

Professora Doutora. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

Gabriel Hessel

Professor Associado Livre-Docente em Pediatria. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

José Dirceu Ribeiro

Professor Associado Livre-Docente em Pediatria. Departamento de Pediatria, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM-Unicamp – Campinas (SP) Brasil.

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Artigo Original Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos* Bronchodilator effect on maximal breath-hold time in patients with obstructive lung disease

Raqueli Biscayno Viecili, Paulo Roberto Stefani Sanches, Denise Rossato Silva, Danton Pereira da Silva, André Frota Muller, Sergio Saldanha Menna Barreto

Resumo Objetivo: Identificar o papel do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos (DVOs). Métodos: Estudo caso-controle incluindo pacientes com DVOs e grupo controle. Foram realizadas espirometrias antes e após o uso de broncodilatador, assim como testes de apneia respiratória, utilizando-se um microprocessador eletrônico e um pneumotacógrafo como transdutor de fluxo. As curvas de fluxo respiratório foram exibidas em tempo real em um computador portátil, e os tempos de apneia voluntária inspiratória e expiratória máximos (TAVIM e TAVEM, respectivamente) foram determinados a partir do sinal adquirido. Resultados: Um total de 35 pacientes com DVOs e 16 controles foram incluídos no estudo. O TAVIM sem o uso de broncodilatador foi significativamente menor no grupo DVO que no grupo controle (22,27 ± 11,81 s vs. 31,45 ± 15,73; p = 0,025), mas essa diferença não foi significativa após o uso de broncodilatador (24,94 ± 12,89 s vs. 31,67 ± 17,53 s). Os valores de TAVEM foram significativamente menores no grupo DVO que no grupo controle antes (16,88 ± 6,58 s vs. 22,09 ± 7,95 s; p = 0,017) e após o uso de broncodilatador (21,22 ± 9,37 s vs. 28,53 ± 12,46 s; p = 0,024). Conclusões: Estes resultados fornecem uma evidência adicional da utilidade clínica do teste de apneia na avaliação da função pulmonar e do papel do broncodilatador nesse teste.

Descritores: Testes de função respiratória; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Broncodilatadores; Apneia.

Abstract Objective: To identify the role of bronchodilators in the maximal breath-hold time in patients with obstructive lung disease (OLD). Methods: We conducted a case-control study including patients with OLD and a control group.

Spirometric tests were performed prior to and after the use of a bronchodilator, as were breath-hold tests, using an electronic microprocessor and a pneumotachograph as a flow transducer. Respiratory flow curves were displayed in real time on a portable computer. The maximal breath-hold times at end-inspiratory volume and at end-expiratory volume (BHTmaxVEI and BHTmaxVEE, respectively) were determined from the acquired signal. Results: A total of 35 patients with OLD and 16 controls were included. Prior to the use of a bronchodilator, the BHTmaxVEI was significantly lower in the OLD group than in the control group (22.27 ± 11.81 s vs. 31.45 ± 15.73 s; p = 0.025), although there was no significant difference between the two groups in terms of the post-bronchodilator values (24.94 ± 12.89 s vs. 31.67 ± 17.53 s). In contrast, BHTmaxVEE values were significantly lower in the OLD group than in the control group, in the pre- and post-bronchodilator tests (16.88 ± 6.58 s vs. 22.09 ± 7.95 s; p = 0.017; and 21.22 ± 9.37 s vs. 28.53 ± 12.46 s; p = 0.024, respectively). Conclusions: Our results provide additional evidence of the clinical usefulness of the breath-hold test in the assessment of pulmonary function and add to the existing knowledge regarding the role of the bronchodilator in this test.

Keywords: Respiratory function tests; Pulmonary disease, chronic obstructive; Bronchodilator agents; Apnea.

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil Endereço para correspondência: Raqueli Biscayno Viecili. Rua Dona Firmina, 414, casa 8, São José, CEP 91520-210, Porto Alegre, RS, Brasil.

Tel. 55 51 3086-0761. E-mail: raqueli@vieci.li Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 7/7/2011. Aprovado, após revisão, em 8/9/2011.

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Viecili RB, Sanches PRS, Silva DR, Silva DP, Muller AF, Menna-Barreto SS

Introdução A Organização Mundial de Saúde estima que a DPOC mate mais de 2,75 milhões de pessoas a cada ano. Uma pessoa morre a cada 10 segundos de DPOC. A Organização Mundial de Saúde coloca a DPOC como a quarta maior causa de morte em todo o mundo, ao lado da AIDS/HIV e atrás das doenças cardíacas, doenças cerebrovasculares e pneumonia. No Brasil, cerca de 40.000 pessoas morrem anualmente por DPOC, e cerca de 7 milhões de brasileiros sofrem dessa doença. A DPOC é a doença respiratória de maior custo ao Sistema Único de Saúde.(1) Os portadores de DPOC apresentam várias alterações funcionais, sendo o achado mais típico a redução persistente nos fluxos expiratórios forçados. Ensaios clínicos sobre a reversibilidade de distúrbios ventilatórios obstrutivos (DVOs) em DPOC baseiam-se usualmente nos fluxos expiratórios e na sua variação com a inalação de broncodilatadores, sendo o VEF1 o parâmetro mais utilizado para a caracterização da limitação do fluxo nessas doenças.(2) É conveniente pensar no VEF1 como o fluxo médio durante o primeiro segundo da CVF. Usa-se também o VEF1 para quantificar a obstrução (discreta, moderada ou grave) e para o acompanhamento funcional de pacientes com DPOC.(3) Outras medidas, realizadas no registro volume-tempo da CVF, também são úteis na quantificação dos DVOs. A transição entre vias aéreas funcionalmente normais e vias aéreas discretamente obstruídas é geralmente gradativa.(2,3) Quando pacientes com obstrução ao fluxo aéreo são testados após o uso de placebo ou sem medicação ativa, limites de variação das medidas funcionais são estabelecidos. Quando esses limites são excedidos, após o uso de broncodilatador, fica caracterizada uma resposta estatisticamente significante, isto é, além da variabilidade observada ao acaso. Incrementos de 0,2 L ou mais para o VEF1 e de 0,35 L ou mais para a CVF são amplamente utilizados para caracterizar essa resposta.(2,3) São mais de dois séculos desde que a experiência clássica de Valsava, em 1740, mostrou o efeito facilmente reconhecível da expiração forçada sustentada. Cem anos mais tarde, em 1838, Johannes Müller complementou com a experiência dos efeitos da inspiração forçada sob circunstâncias similares. Essas duas J Bras Pneumol. 2011;37(6):745-751

experiências indicaram cedo o relacionamento íntimo do mecanismo cardiorrespiratório dentro da saúde e da doença.(4,5) A apneia respiratória é um estado instável, com mudanças que ocorrem em muitas variáveis inter-relacionadas. O teste de apneia é simples e rápido, com o objetivo de prender a respiração e verificar sua duração. A duração máxima da apneia voluntária varia de indivíduo para indivíduo e depende de estímulos químicos e não químicos.(6,7) O tempo de apneia tem demonstrado ser reduzido por algo que aumente a resposta de fibras aferentes do diafragma (alguma atividade tônica do diafragma e, possivelmente, hipóxia arterial e hipercapnia) ou que aumente o ritmo respiratório central (hipóxia arterial ou hipercapnia, diminuição do volume pulmonar ou aumento da taxa metabólica).(8) O teste respiratório de apneia foi testado em alguns cenários clínicos e demonstrou ser de ótima utilidade clínica.(8-10) Esse teste pode servir como teste de rastreamento, levantando a suspeita de doenças pulmonares obstrutivas, e pode ser utilizado como um parâmetro de função pulmonar, tal como o VEF1 e a CVF. O tempo de apneia voluntária poderia constituir-se em um teste clínico-funcional respiratório, ou seja, um instrumento complementar ao exame clínico, levantando a suspeição da presença de anormalidades fisiopatológicas, a saber, distúrbios obstrutivos (hiperinsuflação) dos pulmões.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com DVOs.

Métodos O estudo foi delineado como caso-controle prospectivo. Participaram indivíduos maiores de 18 anos, encaminhados para realização de espirometria na Unidade de Fisiologia Pulmonar do Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Foram considerados casos os pacientes com DVOs e controles aqueles pacientes com espirometria normal.

Os pacientes foram entrevistados, e os dados foram coletados em um questionário padronizado, contendo questões a respeito de dados demográficos, hábitos de fumar e presença de comorbidades. O protocolo do

Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos

estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do HCPA, e foi obtido o consentimento informado de todos os pacientes.

Foram utilizados como critérios de exclusão, para pacientes e controles, a ocorrência de doença coronariana grave, arritmias cardíacas, infarto agudo do miocárdio, traumatismos cranianos, glaucoma, hemoptise, angina instável, descolamento de retina, crise hipertensiva e edema pulmonar, assim como a presença de estado gestacional.(10) A função pulmonar foi avaliada utilizando-se um espirômetro computadorizado modelo Masterscreen Body (Jaeger, Würzburg, Alemanha), segundo orientações da American Thoracic Society/European Respiratory Society,(10,11) utilizando-se valores de referência previamente publicados.(12-16) Para a coleta do tempo de apneia voluntária inspiratória máximo (TAVIM), os indivíduos foram instruídos a inspirar profundamente três vezes (com a boca no bocal e utilizando um clipe nasal); ao final da terceira inspiração máxima, o indivíduo foi instruído a parar a ventilação pelo máximo tempo possível. Para a coleta do tempo de apneia voluntária expiratória máximo (TAVEM), os indivíduos foram instruídos a inspirar e expirar profundamente (sob as mesmas condições descritas acima) três vezes e a parar de respirar pelo máximo tempo possível. Cada manobra foi repetida três vezes.

As medidas do TAVIM e do TAVEM foram coletadas antes e após o teste espirométrico para a determinação do efeito do broncodilatador nesses tempos.

A monitorização do fluxo respiratório e dos momentos de apneia foi registrada por um pneumotacógrafo (Hans Rudolph, Kansas City, MO, EUA). Esse tipo de equipamento foi originariamente descrito por Fleisch em 1925; desde então, ocorreram várias modificações na tentativa de melhorar a concepção original. É um equipamento capaz de medir o fluxo respiratório, utilizado normalmente para medir a quantidade de fluxo de gases em monitores, respiradores e ventiladores para UTIs.(3,12) Esse dispositivo possui um desenho adequado para produzir uma variação de pressão proporcional ao fluxo de ar que circula em seu interior. Essa variação de pressão é convertida em sinal elétrico por meio de um transdutor de pressão de estado sólido. O sinal elétrico é então condicionado e

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digitalizado, visando à transmissão serial para um computador portátil. Um programa especialmente desenvolvido permitiu a visualização em tempo real das curvas de fluxo respiratório, as quais foram armazenadas para análises posteriores.

A quantificação, em segundos, dos diferentes tempos (inspiratório, expiratório e de apneia) foi realizada automaticamente a partir de segmentos da curva de fluxo selecionados.

O sistema é aquecido para impedir a condensação dentro dos tubos capilares, o que pode acarretar erros de leitura. Nos tubos capilares há um sistema de tela aquecida de aço inoxidável que dá a resistência; um bocal com filtro descartável acoplado ao aparelho foi utilizado para impedir o impacto de material particulado e para auxiliar na criação de um fluxo laminar.(3,12) A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for the Social Sciences, versão 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados foram apresentados como frequências, médias ± dp ou medianas (intervalos interquartílicos). Foi utilizada a correlação de Pearson para verificar o grau de associação entre as variáveis TAVIM, TAVEM, VEF1/CVF antes e após o uso de broncodilatador.

Para se determinar uma correlação (pelo menos r = 0,60) entre essas variáveis, com base em um poder de 80% e com significância de 5%, 19 pacientes seriam necessários. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo para todas as análises.

Resultados Entre maio e novembro de 2010, 51 indivíduos (35 pacientes com DVOs e 16 controles) foram incluídos no estudo. No grupo DVO, as seguintes doenças subjacentes foram diagnosticadas pelo médico requerente do exame espirométrico: asma, em 17 (48,6%); DPOC, em 11 (31,4%); dispneia, em 3 (8,57%); nódulos pulmonares, em 2 (5,71%); e pacientes em pré-operatório de cirurgia vascular, em 2 (5,71%). Quanto ao estadiamento do DVO, os pacientes foram classificados como incipientes, em 6 (17,14%); leve, em 13 (37,14%); moderado, em 10 (28,57%); e grave, em 6 (17,14%).(17) A Tabela 1 mostra as características gerais da população estudada.

Os pacientes dos grupos DVO e controle tiveram uma média de idade de 57,4 ± 13,1 J Bras Pneumol. 2011;37(6):745-751

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Viecili RB, Sanches PRS, Silva DR, Silva DP, Muller AF, Menna-Barreto SS

Tabela 1 - Características gerais da população estudada.a Grupos DVO Parâmetros (n = 35) Idade, anos 57,40 ± 13,13 CVF pré, L 2,81 ± 0,93 CVF pós, L 3,04 ± 0,99 VEF1 pré, L 1,74 ± 0,83 VEF1 pós, L 1,95 ± 0,88 TAVIM pré, s 22,27 ± 11,81 TAVIM pós, s 24,94 ± 12,89 TAVEM pré, s 16,88 ± 6,58 TAVEM pós, s 21,22 ± 9,37

Controle (n = 16) 44,56 ± 16,79 3,51 ± 0,81 3,53 ± 0,74 3,01 ± 0,71 3,12 ± 0,66 31,46 ± 15,73 31,67 ± 17,54 22,09 ± 7,95 28,54 ± 12,47

p 0,05 0,012 0,088 < 0,0001 < 0,0001 0,025 0,130 0,017 0,024

DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo; pré: antes do uso de broncodilatador; pós: após o uso de broncodilatador; TAVIM: tempo de apneia voluntária inspiratória máximo; e TAVEM: tempo de apneia voluntária expiratória máximo. aValores expressos em média ± dp.

anos e 44,6 ± 16,8 anos, respectivamente (p = 0,05). A prevalência de tabagismo foi maior no grupo DVO que no grupo controle (62,9% vs.

31,3%; p = 0,004). O TAVIM antes do uso de broncodilatador foi menor no grupo DVO que no grupo controle (22,27 ± 11,81 s vs. 31,45 ± 15,73 s; p = 0,025). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos em relação ao TAVIM após o uso de broncodilatador.

Em relação ao TAVEM, os resultados foram significativamente menores no grupo DVO que no grupo controle antes do uso de broncodilatador (16,88 ± 6,58 s vs. 22,09 ± 7,95 s; p = 0,017) e após o uso de broncodilatador (21,22 ± 9,37 s vs. 28,53 ± 12,46 s; p = 0,024).

Usando correlações bivariadas, encontramos correlações significativas e positivas, no grupo DVO, do TAVIM antes do uso de broncodilatador com VEF1 em L pré-broncodilatador (r = 0,383; p = 0,023) , VEF1 em L pós-broncodilatador (r = 0,362; p = 0,033), CVF em L pré-broncodilatador (r = 0,476; p = 0,004) e

CVF em L pós-broncodilatador (r = 0,486; p = 0,004). Não houve correlações significativas entre o TAVIM após o uso de broncodilatador com os parâmetros de função pulmonar no grupo. Com relação ao TAVEM antes e após o uso de broncodilatador, não houve correlações significativas com nenhum dos parâmetros de função pulmonar nos dois grupos (Tabela 2).

Discussão No presente estudo de caso-controle, nosso objetivo foi avaliar o efeito do broncodilatador nos tempos de apneia voluntária máximos em pacientes com DVOs e em indivíduos normais.

Demonstramos que o TAVIM e o TAVEM antes do uso de broncodilatador foram menores nos casos do que nos controles, e essa diferença manteve-se estatisticamente significativa após o uso do broncodilatador apenas para o TAVEM. Além disso, não houve correlações significativas do TAVIM e do TAVEM após o

Tabela 2 - Correlações entre os tempos de apneia voluntária inspiratória máximos e parâmetros espirométricos.* Parâmetros Grupos DVO Controle (n = 35) (n = 16) TAVIM pré, s TAVIM pós, s TAVIM pré, s TAVIM pós, s r p r p r p r p CVF pré, L 0,476 0,004 0,271 0,115 0,480 0,060 0,321 0,225 CVF pós, L 0,486 0,003 0,265 0,123 0,437 0,091 0,268 0,315 VEF1 pré, L 0,383 0,023 0,257 0,136 0,441 0,087 0,315 0,235 VEF1 pós, L 0,362 0,033 0,233 0,178 0,421 0,105 0,294 0,269 DVO: distúrbio ventilatório obstrutivo; TAVIM: tempo de apneia voluntária inspiratória máximo; pré: antes do uso de broncodilatador; e pós: após o uso de broncodilatador. *Coeficiente de correlação de Pearson.

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Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos

Figura 1 - Valores do tempo de apneia voluntária inspiratória máximo (TAVIM) sem uso de broncodilatador (0) e com o uso de broncodilatador (1).

uso de broncodilatador com os parâmetros de função pulmonar (Figuras 1 e 2).

O teste de apneia é um dos muitos métodos usados para induzir uma sensação de dispneia e fornecer informações sobre o aparecimento e a resistência à sensação de dispneia. Em indivíduos conscientes, imediatamente após o início da apneia na capacidade residual funcional, há um período particular de nenhuma sensação respiratória especial, que dura 20-30 s. Esse período termina com o surgimento da dispneia e é seguido por um aumento progressivo da intensidade da dispneia até o ponto de interrupção da apneia. A mensuração do período da apneia nos fornece informações sobre o limiar da sensação da dispneia. Considera-se então que a aferição do tempo total de apneia é uma medida do comportamento do limite tolerável de sensação de dispneia.(17)

Figura 2 - Valores do tempo de apneia voluntária expiratória máximo (TAVEM) sem uso de broncodilatador (0) e com o uso de broncodilatador (1).

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O teste de apneia já foi utilizado previamente em pacientes com síndrome do pânico e, em associação com a escala de Borg e o VEF1/ CVF%, para detectar uma baixa percepção de dispneia em pacientes asmáticos.(18) Além disso, em um estudo recente,(2) demonstrou-se outra possível contribuição do teste de apneia. Em fumantes e/ou indivíduos obesos, esse revela anormalidades pulmonares, mesmo quando os dados de espirometria são normais.(2) Em nosso estudo, o TAVEM foi diferente entre casos e controles tanto antes quanto após o uso de broncodilatador. Além disso, houve uma melhora importante nos valores com o uso do broncodilatador. Apesar de um estudo anterior ter sugerido que o teste de apneia não seria útil como um teste de função pulmonar,(19) vários estudos mostraram que o teste de apneia pode desempenhar um papel na avaliação da dispneia e que o uso do broncodilatador melhora os valores do TAVEM.(8-10,20-22) Por outro lado, o TAVIM após o uso do broncodilatador não mostrou diferença entre o grupo de pacientes com DVOs e o grupo controle. Houve um aumento no TAVIM no grupo DVO com o broncodilatador, tornando a diferença de valores entre os grupos não significativa. Em um estudo prévio, no qual se avaliou a medição sequencial do TAVIM no pós-operatório, os autores relataram que o teste era de fácil execução, teve uma boa aceitação e foi uma ferramenta interessante para o acompanhamento clínico pós-operatório, ajudando a detectar complicações durante esse período.(22-26) Entretanto, naquele estudo, não foi avaliado o papel do broncodilatador no TAVIM. Nosso estudo apresenta algumas limitações.

Primeiro, a investigação foi feita em um único centro. Em segundo lugar, deve-se considerar que o presente estudo foi realizado com uma amostra pequena. Apesar dessas limitações, os nossos resultados fornecem evidências adicionais do efeito do broncodilatador no TAVIM e no TAVEM. Em conclusão, constatamos que o TAVIM e o TAVEM, tanto antes quanto após o uso de broncodilatador, foram menores nos casos que nos controles, e que essas diferenças permaneceram estatisticamente significativas após o uso de broncodilatador apenas para o TAVEM. O teste de apneia pode ser útil para ajudar a reconhecer potenciais alterações J Bras Pneumol. 2011;37(6):745-751

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pulmonares graves no futuro e para a promoção mais eficaz de uma intervenção comportamental.

Os valores do TAVIM e do TAVEM após o uso de broncodilatador devem ser interpretados com cautela, visto que podem ser significativamente diferentes dos valores sem o uso de broncodilatador. No entanto, novos estudos são necessários para comprovar a utilidade do teste de apneia e o efeito do broncodilatador, especialmente como uma ferramenta para a triagem na avaliação de dispneia.

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Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos

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Sobre os autores Raqueli Biscayno Viecili

Mestranda. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Paulo Roberto Stefani Sanches

Engenheiro Biomédico. Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Denise Rossato Silva

Professora. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Danton Pereira da Silva

Engenheiro Biomédico. Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

André Frota Muller

Engenheiro Biomédico. Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

Sergio Saldanha Menna Barreto

Professor. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Serviço de Pneumologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.

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Artigo Original Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador* Spirometry with bronchodilator test: effect that the use of large-volume spacers with antistatic treatment has on test response

Flávia de Barros Araújo, Ricardo de Amorim Corrêa, Luis Fernando Ferreira Pereira, Carla Discacciati Silveira, Eliane Viana Mancuso, Nilton Alves de Rezende

Resumo Objetivo: Avaliar se o uso de salbutamol inalatório através de inalador dosimetrado acoplado a espaçadores de grande volume com tratamento antiestático na espirometria com prova broncodilatadora modifica os resultados do teste quando comparado à técnica usual (sem espaçador). Métodos: Estudo prospectivo envolvendo 24 pacientes, com idades entre 18 e 45 anos e suspeita clínica de asma, atendidos no Ambulatório de Pneumologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte (MG). Os pacientes foram submetidos a duas espirometrias com prova broncodilatadora realizadas com e sem o uso de espaçador de grande volume.

Resultados: Não houve diferença significativa na variação do VEF1 antes e após o uso de broncodilatador entre as duas técnicas (ΔVEF1 média = 0,01 L; IC95%: −0,05 a 0,06; p = 0,824). Não houve diferença estatisticamente significativa entre as duas técnicas em relação ao resultado qualitativo da prova broncodilatadora (p = 1,00).

Houve concordância dos resultados da prova broncodilatadora entre as técnicas (coeficiente kappa = 0,909; p < 0,005). Conclusões: De acordo com os resultados deste estudo, a utilização de espaçadores de grande volume não modificou de forma significativa os resultados da prova broncodilatadora.

Descritores: Asma; Espirometria; Espaçadores de inalação.

Abstract Objective: To evaluate whether the use of inhaled albuterol via a metered-dose inhaler with a large-volume spacer with antistatic treatment modifies the bronchodilator test results when compared with the usual technique (no spacer). Methods: A prospective study involving 24 patients, 18-45 years of age, clinically suspected of having asthma, and under treatment at the Outpatient Pulmonary Clinic of the Federal University of Minas Gerais Hospital das Clínicas, located in the city of Belo Horizonte, Brazil. All of the patients underwent two bronchodilator tests: one with and one without the use of a large-volume spacer. Results: There was no significant difference in the variation of FEV1 prior to and after bronchodilator use between the two techniques (mean ΔFEV1 = 0.01 L; 95% CI: −0.05 to 0.06; p = 0.824). No statistically significant difference was found between the two techniques regarding the qualitative results on the bronchodilator test (p = 1.00). There was concordance between the techniques in terms of the bronchodilator test results (kappa coefficient = 0.909; p < 0.005). Conclusions: According to the results of this study, the use of large-volume spacers does not significantly modify bronchodilator test results.

Keywords: Asthma; Spirometry; Inhalation spacers.

* Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil. Parte da Dissertação de Mestrado apresentada por Flávia de Barros Araújo ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto da UFMG. Endereço para correspondência: Nilton Alves de Rezende. Rua Aimorés, 462/116, Funcionários, CEP 30140-070, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Tel/fax: 55 31 3226-7738. E-mail: narezende@terra.com.br Apoio financeiro: Flávia de Barros Araújo foi bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Nilton A Rezende é pesquisador do Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia-Instituto para Avaliação de Tecnologia em Saúde (INCT-IATS). Os espaçadores foram doados pelo laboratório GlaxoSmithKline Brasil.

Recebido para publicação em 10/8/2011. Aprovado, após revisão, em 19/9/2011.

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Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

Introdução A prova broncodilatadora na espirometria é habitualmente realizada com o uso de quatro jatos de 100 µg de fenoterol ou de salbutamol, de preferência com o uso de câmara de expansão ou de espaçadores, após instruções para o paciente, sendo a resposta medida depois de 15-20 min.(1) Embora a prova broncodilatadora seja realizada sem a utilização de um espaçador (denominada técnica usual) na maioria dos serviços, não há evidência consistente que aponte a superioridade de uma técnica sobre a outra.

A técnica de uso de inalador dosimetrado (ID) impõe dificuldades, uma vez que exige que o paciente coordene o disparo e a inspiração ao mesmo tempo.(2,3) Relatos anteriores demonstram que 51% dos pacientes tiveram dificuldades de coordenação durante a inspiração e, em 36% dos pacientes, o aerossol liberado na cavidade oral provocou a parada da inspiração.(3) Mesmo usado de forma correta, aproximadamente 10% da droga são depositados nos pulmões e quase 80%, na orofaringe.(4-6) Os espaçadores facilitam a técnica de uso do ID, principalmente por eliminar o problema de coordenação entre o disparo e a inspiração.

Estudos prévios comprovaram a eficácia do uso de espaçadores de grande volume, aumentando a deposição e a disponibilidade pulmonar das partículas de aerossol, reduzindo a deposição na orofaringe e melhorando os parâmetros funcionais no tratamento de doenças pulmonares obstrutivas.(7-10) Entretanto, não foram encontrados estudos que tenham avaliado a eficácia do uso de espaçadores na espirometria, especialmente comparando-o com a técnica usual de realização da prova broncodilatadora.

Por outro lado, o efeito da carga eletrostática nos espaçadores de plástico e sua relação com o resultado da prova broncodilatadora devem ser, também, salientados. Os espaçadores de plástico apresentam carga eletrostática interna que atrai os aerossóis para suas paredes, reduzindo a deposição pulmonar das drogas. A eliminação da carga eletrostática dos espaçadores de plástico pode aumentar a disponibilidade de partículas menores que 5 µm, que são consideradas as partículas respiráveis do aerossol.(11,12) A estática pode ser eliminada usando-se procedimentos simples, segundo alguns estudos.(13-15) O presente estudo pretendeu verificar se a aplicação de salbutamol por via inalatória

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através de ID acoplado a espaçadores de grande volume com tratamento antiestático na prova broncodilatadora modificaria o resultado do teste, realizado em pacientes com suspeita clínica de asma, quando comparado à técnica usual, sem o uso de espaçador.

Métodos Trata-se de um estudo prospectivo, pareado e não cruzado. Foram convidados a participar do estudo pacientes, com idades entre 18 e 45 anos, encaminhados ao Ambulatório de Pneumologia do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) por suspeita clínica de asma.

Foram excluídos pacientes com sintomas compatíveis com asma grave, aqueles com exacerbação aguda atual ou que tenha ocorrido nas quatro semanas precedentes, aqueles que fizeram uso de corticoide oral nas quatro semanas precedentes ou de medicamentos de manutenção para asma nos três meses precedentes, aqueles que fizeram uso de betabloqueadores, tabagistas atuais, ex-fumantes há menos de um mês, indivíduos que tenham fumado mais de 10 maços-ano, aqueles com comorbidades crônicas graves e descompensadas e aqueles que não puderam comparecer ao laboratório de função pulmonar.

Todos os dados demográficos e clínicos foram registrados em um formulário especificamente desenvolvido para a pesquisa.

Os pacientes foram submetidos a dois testes, realizados em dias diferentes, mas no mesmo turno do primeiro teste (manhã ou tarde), e com intervalo máximo de três dias entre os mesmos.

A técnica do primeiro teste foi definida, em cada caso, por sorteio. Os procedimentos realizados foram os seguintes: inalação de quatro jatos de 100 µg de salbutamol através de ID sem espaçador (técnica usual) e inalação de quatro jatos de 100 µg de salbutamol através de ID com espaçador de grande volume (650 mL).

Os pacientes foram orientados quanto ao uso correto do ID durante a prova broncodilatadora, com e sem espaçador, e a não utilizar medicação inalatória por pelo menos 8 h antes do teste, conforme o protocolo utilizado rotineiramente no Laboratório de Função Pulmonar do HC-UFMG. J Bras Pneumol. 2011;37(6):752-758

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Na técnica de uso sem espaçador, o dispositivo com aerossol foi posicionado a 4 cm da boca, que foi mantida aberta, sendo o dispositivo acionado no início da inspiração de forma lenta e profunda, após expiração normal, seguida de pausa inspiratória de, no mínimo, 10 s. Entre os jatos, o dispositivo foi agitado. No teste com espaçador, o dispositivo com aerossol foi acoplado ao mesmo, após ser agitado, solicitando-se ao paciente que realizasse as manobras acima relatadas com a boca acoplada ao espaçador. Após 20 min do uso do broncodilatador, a espirometria foi repetida. Em ambos os testes, o examinador era quem administrava o aerossol.

O tratamento antiestático do espaçador foi realizado segundo técnica já descrita previamente.(13,14) Em resumo, mergulhou-se o espaçador em uma solução contendo duas gotas de detergente neutro em um litro de água. Após 30 min, o dispositivo foi deixado secar em ar ambiente durante 24 h, sem enxágue prévio. O tratamento antiestático de todos os espaçadores foi realizado por um dos autores. Utilizaram-se espaçadores plásticos e valvulados novos da marca Flumax® (Flumax Equipamentos Médicos Ltda., Belo Horizonte, Brasil) para cada paciente.

Em cada caso, os testes foram realizados pelo mesmo técnico, utilizando-se um equipamento Koko modelo 92494 (PDS Instrumentation Inc., Louisville, CO, EUA).

O principal parâmetro de avaliação foi a variação no VEF1, expressa pela variação absoluta do VEF1 em relação ao previsto (VEF1 pós-broncodilatador − VEF1 pré-broncodilatador × 100/VEF1 previsto). A prova broncodilatadora foi considerada positiva se fosse demonstrada uma variação ≥ 200 mL e > 7% do previsto, em pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, ou uma variação ≥ 10% do previsto em pacientes com espirometria normal, de acordo com as diretrizes brasileiras para testes de função pulmonar.(1) Para o cálculo amostral, foi realizada uma análise preliminar e aleatória de exames espirométricos executados no Laboratório de Função Pulmonar do HC-UFMG, cujos pacientes atenderiam aos critérios de inclusão previstos no estudo, com o fim de se estabelecer a média da variação do VEF1 pré e pós-broncodilatador. Em 17 exames realizados, a média encontrada do VEF1 pré-broncodilatador foi de 2,83 L, e a do VEF1 pós-broncodilatador foi de 3,05 L. Em um J Bras Pneumol. 2011;37(6):752-758

estudo anterior, a equivalência entre a utilização de dois dispositivos para a administração de salbutamol no tratamento de asmáticos foi avaliada, e a diferença média ponderada foi estimada em ± 0,25 L.(16) Assumindo-se esses valores, um erro alfa de 0,05, um erro beta de 0,20 e uma diferença mínima detectável entre os grupos de 0,125 L, para um teste bicaudal, estimou-se em 24 o número necessário de pacientes para o estudo.

Para a comparação das duas técnicas em relação ao resultado da prova broncodilatadora (positiva ou negativa), foi utilizado o teste de McNemar. O coeficiente kappa foi utilizado para determinar o grau de concordância entre os dois testes diagnósticos. Para comparar a diferença entre os valores de VEF1 pré e pós-broncodilatador entre as técnicas, foi utilizado o teste t de Student. Para as análises, utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 10 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

O projeto da presente pesquisa e o respectivo termo de consentimento livre e esclarecido, que foi assinado por todos os participantes, foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais por meio do parecer ETIC nº 179/07, em 20 de junho de 2007.

Resultados Os exames foram realizados entre 31 de agosto de 2007 e 5 de agosto de 2009 no Laboratório de Função Pulmonar do Serviço de Pneumologia e Cirurgia Torácica do HC-UFMG. Foram selecionados 25 pacientes. Um paciente não compareceu ao segundo teste e foi excluído.

A média de idade foi de 27 anos (variação: 18-41 anos). Dos 24 pacientes, 16 (67%) eram do sexo feminino e 8 (33%), do sexo masculino (Tabela 1).

Ao se analisar o resultado da prova broncodilatadora (positiva ou negativa), não houve diferença estatisticamente significativa entre as técnicas usual e com espaçador (p = 1,00).

A concordância do resultado da prova broncodilatadora entre as técnicas foi significativa (coeficiente kappa = 0,909; p < 0,005), ou seja, o resultado observado com a técnica usual não diferiu do resultado obtido com uso do espaçador. Apenas em 1 paciente

Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

Tabela 1 - Características demográficas dos 24 pacientes do estudo.a Características Valores Idade, anosb 27 (18-41) Altura, cmb 164 (145-189) Sexo (M/F) 8/16 Dispneia (Não/Sim) 6/18 Sibilância (Não/Sim) 1/23 Tosse persistente (Não/Sim) 11/13 Sintomas noturnos (Não/Sim) 14/10 M: masculino; e F: feminino. aValores expressos em n/n, exceto onde indicado. bValores expressos em média (variação).

não houve concordância no resultado da prova broncodilatadora: na técnica usual, a prova broncodilatadora foi positiva (variação de 270 mL e 8%), e na técnica com espaçador, a prova broncodilatadora foi negativa (variação de 200 mL e 6%). Esse paciente apresentou distúrbio ventilatório obstrutivo leve nas duas espirometrias. A comparação dos resultados da prova broncodilatadora nas duas técnicas empregadas no estudo é mostrada na Tabela 2.

Utilizando a técnica com espaçador, a média do VEF1 pós-broncodilatador foi significativamente superior à média do VEF1 pré-broncodilatador (ΔVEF1 média = 0,25 L; IC95%: 0,15-0,35; p < 0,001). Utilizando a técnica usual, a média do VEF1 pós-broncodilatador também foi significativamente superior à média do VEF1 pré-broncodilatador (ΔVEF1 média = 0,24 L; IC95%: 0,16-0,33; p < 0,001). Entretanto, não houve diferença significativa na variação do VEF1 pré e pós-broncodilatador entre as duas técnicas (ΔVEF1 média = 0,01 L; IC95%: −0,05 a 0,06; p = 0,824), como mostra a Figura 1.

A Tabela 3 apresenta os valores funcionais antes e após a administração de 400 µg de salbutamol, nas duas técnicas, nos pacientes do estudo. Nota-se que os valores espirométricos basais não diferiram entre os dois exames, e não houve variação significativa do VEF1 quando as duas técnicas para a administração do broncodilatador foram comparadas.

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Discussão O presente estudo mostrou que não houve diferença na variação do VEF1 após a administração de 400 µg de salbutamol por ID, com e sem espaçador, na prova broncodilatadora da espirometria.

Os dispositivos e as medicações inalatórias podem ser avaliados por técnicas de deposição do aerossol (em formulação com partículas de teflon inertes ou com a medicação marcada diretamente com tecnécio), por mensuração da disponibilidade pulmonar do aerossol (através da determinação da fração de partículas finas ou fração respirável e da concentração plasmática ou urinária da droga) e pela variação das medidas de função pulmonar após a sua aplicação.

Estes estudos justificam-se, principalmente, pelo uso difundido das medicações de uso inalatório através de ID no tratamento de muitas doenças do aparelho respiratório. Por outro lado, em uma pesquisa realizada nas bases de dados Medline, SciELO e LILACS até janeiro de 2011, utilizando os descritores específicos “asma”, “espirometria” e “espaçadores de inalação” e seus correspondentes em inglês com o operador booliano “AND”, não resultou em estudos que comparassem resultados da espirometria com prova broncodilatadora utilizando-se o ID acoplado ou não aos espaçadores. Dessa forma, não é possível confrontar os resultados do presente estudo com dados da literatura. Por esse motivo, procurou-se correlacionar os resultados da presente pesquisa com os dados conhecidos da utilização de ID, com e sem espaçadores, no tratamento das doenças pulmonares obstrutivas.

Um grupo de autores relatou que, utilizando microesferas cobertas com teflon em aerossol, inaladas através de ID, em 8 pacientes portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo, houve deposição de 8,8% dessas nos pulmões e de 80% dessas na orofaringe.(17) Vários tipos de espaçadores têm sido desenvolvidos com o objetivo de aumentar a

Tabela 2 - Comparação dos resultados da prova broncodilatadora com e sem o uso de espaçador.

Resultados Resultados sem espaçador Total p com espaçador Positivo Negativo Positivo 8 0 8 1,000 Negativo 1 15 16 Total 9 15 24

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Figura 1 - Comparação da variação do VEF1 com e sem o uso de espaçador.

deposição pulmonar e, consequentemente, o efeito terapêutico de drogas broncoativas, com menor dependência da coordenação entre o disparo e a inspiração. Esses dispositivos, ao aumentarem a distância entre o ID e a boca do paciente, permitem a redução da velocidade e do tamanho das partículas do aerossol através da evaporação do propelente, levando a menor deposição na orofaringe e maior deposição pulmonar.(18) Em um estudo comparando o uso de aerossol radiomarcado através de ID com e sem espaçador de grande volume em 9 pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, houve redução da deposição em orofaringe para 16% (p < 0,01) e aumento da deposição pulmonar para 21% (p < 0,01) quando o ID foi associado ao espaçador de grande volume.(4) O aumento da deposição pulmonar também foi demonstrado em outro estudo com 10 pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, utilizando-se aerossol radiomarcado através de ID com e sem espaçador de grande volume. Utilizando a técnica correta de uso do aerossol, a deposição pulmonar foi de 11,2% para 14,8% com o uso do espaçador (p < 0,05).(7)

No presente estudo, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa quando o espaçador com tratamento antiestático foi utilizado junto ao ID na prova broncodilatadora na espirometria, comparado com a utilização do salbutamol através do ID isolado (técnica usual).

Apesar de o delineamento do presente estudo ser diferente do de estudos prévios, esperava-se uma melhora da resposta broncodilatadora com o uso do espaçador com tratamento antiestático, tendo em vista que os estudos prévios demonstraram maior deposição pulmonar quando o ID é utilizado através desses dispositivos. Entretanto, a demonstração de diferença na resposta clínica dos broncodilatadores quando esses são utilizados através de ID associado ou não a espaçadores não constitui tarefa fácil. Isso decorre do fato de que, com a dose utilizada nos dois métodos, alcança-se rapidamente o platô da curva dose-resposta dos β2-agonistas. Essas doses provocam, nos receptores traqueobrônquicos, uma resposta broncodilatadora máxima nas vias aéreas centrais, principal determinante das variações do VEF1.(19) Assim, pode-se especular que, para demonstrar diferenças clínicas entre os dispositivos nos estudos, outro modelo seria a utilização de doses baixas de β2-agonistas.

Outros fatores influenciam e explicam os resultados variados dos estudos utilizando espaçadores: o volume e forma dos espaçadores, a presença de válvula de inalação, a composição do aerossol, a medicação utilizada, a técnica inalatória, a utilização ou não de tratamento antiestático e os diferentes métodos de radiomarcação do aerossol.(19) Em um estudo randomizado, duplo cego, em 13 pacientes asmáticos (média de idade de 29,9 anos), um grupo de autores comparou o efeito broncodilatador de 40 µg de clenbuterol

Tabela 3 - Valores funcionais antes e após o uso de 400 µg de salbutamol administrado com e sem o uso de espaçador nos 24 pacientes estudados.a Variáveis Resultados espirométricas Sem espaçador Com espaçador VEF1 pré-Bd, L 3,01 ± 0,88 2,97 ± 0,93 VEF1 pós-Bd, L 3,25 ± 0,85 3,22 ± 0,83 0,24 ± 0,20 0,25 ± 0,24* ΔVEF1, L VEF1 pré-Bd, % previsto 88,75 ± 17,61 87,00 ± 18,23 VEF1/CVF pré-Bd, % 78,75 ± 12,15 77,73 ± 11,87 CVF pré-Bd, L 3,80 ± 0,87 3,79 ± 0,92 CVF pós-Bd, L 3,88 ± 0,87 3,84 ± 0,89 Bd: broncodilatador. aValores expressos em média ± dp. *p = 0,824.

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Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

através de ID isolado e acoplado a dois tipos de espaçadores (grande volume e pequeno volume).(20) O ID foi utilizado através da técnica de boca aberta, com o dispositivo posicionado a 2 cm da boca do paciente. O clenbuterol causou aumento significativo do VEF1 em todo o período analisado e através dos três métodos utilizados no estudo. Comparando-se com o ID utilizado isoladamente, o espaçador de grande volume levou a um aumento significativo do VEF1 dos 15 aos 90 min após a inalação do broncodilatador, e o espaçador de pequeno volume causou broncodilatação significativa apenas aos 15 min. Os autores concluíram que os espaçadores aumentam a resposta broncodilatadora quando comparados ao uso do ID isoladamente. Entretanto, esse efeito teria pequena relevância clínica quando os pacientes usam o ID corretamente.(20) Em um estudo cruzado com 25 pacientes com asma, comparou-se o efeito broncodilatador de 200 µg de salbutamol administrado através de espaçador de pequeno volume (7,5 cm) e de grande volume, com eliminação da estática, não sendo observada diferença entre as técnicas quanto a esse desfecho.(16) Outro estudo comparou o efeito broncodilatador de 100 µg de salbutamol administrado por via inalatória isolado ou acoplado a espaçadores de pequeno e de grande volume. Observou-se que, em 11 pacientes com asma estável, houve um aumento significativo no PFE quando foram utilizados espaçadores de pequeno e de grande volume com tratamento antiestático.(10) Em um estudo randomizado, utilizou-se 90 µg de salbutamol radiomarcado para comparar a resposta broncodilatadora através de ID isolado ou acoplado a quatro tipos de espaçadores em 10 pacientes com asma leve a moderada estável.

Todos os espaçadores produziram respostas broncodilatadoras semelhantes, sem diferenças estatísticas entre eles ou entre cada espaçador e o ID isolado.(21) Nosso estudo foi realizado em pacientes com suspeita clínica de asma. Apenas 42% dos pacientes estudados apresentaram distúrbio ventilatório obstrutivo na espirometria, o que pode ter dificultado a verificação da resposta ao broncodilatador, tendo em vista que, em pacientes com espirometria normal, há a necessidade de uma variação ≥ 10% do VEF1 para caracterizar

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uma resposta positiva ao broncodilatador.(1) Entretanto, a proposta de analisar pacientes com suspeita clínica de asma teve como objetivo incluir também os pacientes com espirometria normal e avaliar a influência do espaçador de grande volume na prova broncodilatadora desses pacientes. Isso se justifica pelo fato de que os pacientes com espirometria normal e prova broncodilatadora positiva (variação no VEF1 ≥ 10%) serem considerados portadores de distúrbio ventilatório obstrutivo leve, o que teria implicações clínicas e terapêuticas.

A faixa etária dos pacientes estudados pode também ter influenciado os resultados.

Foram incluídos pacientes jovens, cuja média de idade era de 27 anos. Crianças e idosos apresentam maior dificuldade no uso do ID devido aos problemas de coordenação.

Entretanto, acreditamos que, mesmo incluindo crianças e idosos, a dificuldade de coordenação seria minimizada pelo fato de que, na prova broncodilatadora, o ID é administrado pelo examinador, reduzindo a frequência de erros.

De acordo com os resultados do presente estudo, a prova broncodilatadora na espirometria pode ser realizada sem a utilização de espaçadores de grande volume, desde que o ID seja utilizado de forma correta e padronizada.

Sugere-se a realização de outros estudos, com um maior número de pacientes, incluindo aqueles com o diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo.

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Sobre os autores Flávia de Barros Araújo

Médica Pneumologista. Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais – HC-UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Ricardo de Amorim Corrêa

Professor Adjunto de Clínica Médica. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Luis Fernando Ferreira Pereira

Preceptor da Residência em Pneumologia. Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais – HC-UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Carla Discacciati Silveira

Médica Pneumologista. Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais – HC-UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Eliane Viana Mancuso

Professora Substituta de Clínica Médica. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

Nilton Alves de Rezende

Professor Associado de Clínica Médica. Departamento de Clínica Médica. Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG) Brasil.

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Artigo Original Efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em uma cidade de clima tropical* Effect of seasonality on the occurrence of respiratory symptoms in a Brazilian city with a tropical climate

José Laerte Rodrigues da Silva Júnior, Thiago Fintelman Padilha, Jordana Eduardo Rezende, Eliane Consuelo Alves Rabelo, Anna Carolina Galvão Ferreira, Marcelo Fouad Rabahi

Resumo Objetivo: Avaliar o efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em uma cidade de clima tropical no Brasil. Métodos: Estudo de corte transversal relacionando dados de indivíduos que procuraram assistência médica em uma Unidade Básica de Saúde na cidade de Goiânia (GO) com dados meteorológicos coletados diariamente. No intervalo de um ano, todos os pacientes que preenchiam os critérios de inclusão foram entrevistados em 44 dias distintos (11 em cada estação) escolhidos aleatoriamente. ANOVA foi usada para a comparação das médias das variáveis dependentes por estação. Correlação foi conduzida entre as variáveis dependentes e cada variável meteorológica. Os efeitos das variáveis meteorológicas foram analisados com um modelo de AutoRegressive Moving Average with eXogenous input (ARMAX, média móvel autorregressiva com entrada exógena). Resultados: Dos 3.354 participantes, 494 (14,6%) apresentavam sintomas respiratórios. A variação de temperatura não foi suficiente para provocar mudanças no número de indivíduos com sintomas respiratórios; porém, houve aumento desse número com baixos níveis de umidade no inverno, com diferença estatisticamente significativa entre as estações (p < 0,01). Foi observado que a média da umidade relativa mínima dos três dias que antecederam as observações correlacionou-se negativamente com o número de indivíduos com sintomas respiratórios (p = 0,04), e um modelo ARMAX incluindo a mesma variável apresentou um coeficiente estatisticamente significativo (p < 0,0001). Conclusões: Nesta amostra, o número de indivíduos com sintomas respiratórios aumentou significativamente com a redução da umidade relativa do ar, e esse aumento pôde ser previsto a partir de dados meteorológicos.

Descritores: Estações do ano; Clima tropical/efeitos adversos; Sinais e sintomas respiratórios; Modelos logísticos.

Abstract Objective: To evaluate the effect that seasonality has on the occurrence of respiratory symptoms in a Brazilian city with a tropical climate. Methods: This was a cross-sectional study, in which data related to subjects who sought outpatient treatment at a primary health care clinic in the city of Goiânia, Brazil, were correlated with daily meteorological data. Over a one-year period, all the patients who met the inclusion criteria were interviewed on 44 distinct, randomly selected days (11 days per season). We used ANOVA in order to compare the means of the dependent variables by season. Correlations were drawn between each dependent variable and each meteorological variable. The effects of the meteorological variables were analyzed with an AutoRegressive Moving Average with eXogenous input (ARMAX) model. Results: Of the 3,354 participants, 494 (14.6%) had respiratory symptoms.

Although temperature variation alone had no effect on the number of individuals with respiratory symptoms, the low levels of humidity during winter resulted in a statistically significant difference among the seasons (p < 0.01). The mean minimum relative humidity on the three days prior to the interviews correlated negatively with the number of subjects with respiratory symptoms (p = 0.04). An ARMAX model including the same variable showed a statistically significant coefficient (p < 0.0001). Conclusions: In this sample, the number of subjects with respiratory symptoms increased significantly when the relative humidity dropped, and this increase could be predicted using meteorological data.

Keywords: Seasons; Tropical climate/adverse effects; Signs and symptoms, respiratory; Logistic models. * Trabalho realizado no Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO) Brasil.

Endereço para correspondência: José Laerte R. S. Júnior. Rua C-162, 2000, casa 32, Jardim América, CEP 74255-110, Goiânia, GO, Brasil.

Tel. 55 62 3579-1609. Fax: 55 62 3201-2121. E-mail: joselaertejr@gmail.com Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. José Laerte Rodrigues da Silva Júnior é bolsista do programa Hopkins-Brazil International Clinical Operational and Health Services Research and Training Award (ICOHRTA), financiado pelo Fogarty International Center (Bolsa USNIH # U2RTW006885 ICOHRTA).

Recebido para publicação em 31/5/2011. Aprovado, após revisão, em 15/8/2011.

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Introdução A sazonalidade climática tem sido pesquisada devido a potenciais riscos à saúde humana, especialmente em relação ao sistema respiratório.(1) Os riscos à saúde incluem aqueles que são relacionados diretamente ao clima e aqueles que ocorrem indiretamente, devido a sensíveis sistemas biológicos, tais como infecções dependentes de vetores, patógenos que contaminam alimentos, produção de aeroalérgenos e doenças adquiridas com a água.

(2) A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que o clima tem um papel importante na transmissão de diversas doenças infecciosas que estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em países em desenvolvimento.(3) Foram documentados vários efeitos da sazonalidade climática em saúde pública em áreas de clima temperado e subtropical,(4-8) mas as relações entre a saúde e o clima ainda não são bem entendidas.(9) Alguns trabalhos encontraram uma conexão entre temperatura ou umidade e o aumento na proporção de doenças respiratórias; entretanto, esses estudos foram baseados em dados secundários, sujeitos a vieses, o que causa preocupação quanto a sua validade e confiabilidade metodológicas.(10-17) Como a interação entre o clima e a saúde é específica em relação à localização geográfica,(10) o objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em indivíduos que procuraram uma Unidade Básica de Saúde (UBS) em uma cidade de clima tropical, utilizando dados primários.

Métodos O estudo foi realizado em uma UBS na cidade de Goiânia (GO), denominada Novo Horizonte, a qual é responsável pelo atendimento de aproximadamente 40 bairros da cidade, perfazendo um total de 170.000 habitantes.

O clima na cidade de Goiânia é tropical semiúmido, com um período seco ocorrendo no outono e inverno (maio a setembro) e um período chuvoso ocorrendo na primavera e verão (outubro a abril).

No presente estudo, 44 observações de corte transversal foram realizadas no período entre 8 de janeiro e 17 de dezembro de 2009, 11 em cada estação. Os pacientes que procuraram J Bras Pneumol. 2011;37(6):759-767

atendimento na UBS eram convidados a participar de uma pesquisa avaliando a ocorrência de sintomas respiratórios. Os dados referentes ao clima foram obtidos através de instrumentos meteorológicos da Estação Central do Sistema de Meteorologia e Hidrologia do Estado de Goiás. Os instrumentos meteorológicos utilizados eram de funcionamento automático e estavam localizados na área urbana de Goiânia e, portanto, refletiam as condições do clima na cidade.

Os dias de corte transversal foram escolhidos de forma aleatória, ocorrendo tanto em dias de semana, quanto nos fins de semana, e cada observação teve a duração de 12 horas (entre 7 da manhã e 7 da noite). Todos os indivíduos com mais de 5 anos de idade que compareceram à UBS por qualquer razão foram entrevistados através de seis perguntas fechadas, para a coleta dos seguintes dados: nome, sexo, idade, presença de tosse, presença de falta de ar e presença de respiração ruidosa. Os dados foram coletados por estudantes de medicina treinados especificamente para esse propósito, os quais utilizaram instrumentos de coleta de dados específicos para o estudo. Para garantir que todos os indivíduos que compareceram à UBS fossem entrevistados, a equipe de coleta de dados foi posicionada próximo ao guichê, na entrada principal. Para a inclusão no estudo, foi colhido o consentimento por escrito, sendo excluídos do estudo os indivíduos que não completaram a entrevista ou que não preencheram o critério de idade.

Foram utilizadas as seguintes definições para o estudo: indivíduo com sintomas respiratórios: indivíduo com tosse e/ou falta de ar e/ou respiração ruidosa; indivíduo sem sintomas respiratórios: indivíduo sem tosse, sem falta de ar e sem respiração ruidosa; temperatura máxima: maior temperatura verificada em um determinado dia; temperatura mínima: menor temperatura verificada em um determinado dia; temperatura média: média das 24 medições de temperatura verificadas em tempos equidistantes em um período de 24 h; temperatura mínima prévia: média das medições de temperatura mínima dos últimos três dias; Δt: diferença entre a temperatura máxima e mínima em um determinado dia; umidade relativa máxima: maior umidade relativa verificada em um determinado dia; umidade relativa mínima: menor umidade

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relativa verificada em um determinado dia; umidade relativa média: média das 24 medições de umidade relativa verificadas em tempos equidistantes em um período de 24 h; umidade relativa mínima prévia: média das medições de umidade relativa mínima dos últimos três dias; velocidade do vento: velocidade do vento medida em m/s; precipitação: profundidade em mm de chuva acumulada em 24 h de um determinado dia; e precipitação acumulada: precipitação total durante um mês até o dia considerado para a análise.

As variáveis dependentes do estudo foram o número de indivíduos com sintomas respiratórios e a proporção de indivíduos com sintomas respiratórios em relação a todos os indivíduos que procuraram a UBS para atendimento em cada dia de observação. Para avaliar um possível efeito tardio das variáveis meteorológicas, foram geradas variáveis para temperatura mínima e umidade relativa mínima do ar que descreviam os padrões observados de um a cinco dias antes do dia de cada corte transversal. As variáveis temperatura mínima prévia e umidade relativa mínima prévia, ambas criadas a partir das médias das medições de umidade mínima ou temperatura mínima verificadas nos três dias que antecederam os dias de corte transversal, foram selecionadas para a utilização por se correlacionarem melhor com as variáveis dependentes. O teste do qui-quadrado foi utilizado para analisar variáveis dicotômicas. O teste exato de Fisher foi utilizado para validar a distribuição aleatória das observações transversais em relação aos dias da semana e aos fins de semana, e ANOVA foi utilizada para a comparação das médias das variáveis dependentes em cada estação. A análise de correlação pareada foi conduzida entre as variáveis dependentes e cada variável meteorológica. Os efeitos das variáveis meteorológicas foram analisados por um modelo de regressão multivariada de Poisson, usando o logaritmo como função de ligação e através de um modelo AutoRegressive Integrated Moving Average with eXogenous input (ARMAX, média móvel autorregressiva com entrada exógena).

Para analisar tendências, a regressão LOcally WEighted Scatterplot Smoothing (LOWESS) foi utilizada com largura de faixa padrão de 30%.

Os resultados foram analisados com o programa STATA, versão 11.0 (Stata Corp, College Station, TX, EUA). Para todos os testes, valores de

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p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás sob o número 142/2008. A explicação didática do método estatístico utilizado no presente estudo está detalhada no suplemento online, o qual pode ser acessado pelo link http:// www.jornaldepneumologia.com.br/portugues/ artigo_detalhes.asp?id=1817

Resultados Durante o estudo, 3.396 indivíduos foram entrevistados (média de 76 entrevistas por dia nas 44 observações); 42 desses (1,2%) foram excluídos devido a entrevistas incompletas ou por não satisfazer o critério de idade. Entre os 3.354 indivíduos incluídos no estudo, 494 (14,6%) procuraram a UBS com sintomas respiratórios (Tabela 1).

O sintoma principal foi tosse, presente em 439 indivíduos (88,9%), seguido por falta de ar, em 281 (56,9%), e respiração ruidosa, em 185 (37,5%). Houve predominância de pacientes do sexo feminino (56,4%), sem diferenças estatisticamente significativas entre as estações.

Houve diferenças estatisticamente significativas em relação à distribuição etária entre as estações quando os indivíduos foram divididos em crianças (5-9 anos de idade), adolescentes (10-19 anos), adultos (20-64 anos) e idosos (≥ 65 anos; p = 0,007). A distribuição etária mostrou um predomínio de crianças no inverno e uma redução do número de idosos na primavera.

Houve diferenças estatisticamente significativas em relação à presença ou não de sintomas respiratórios entre as estações (p < 0,0001). Os sintomas respiratórios foram mais frequentes no inverno e menos frequentes na primavera. As medianas de precipitação, umidade relativa e temperatura mínima foram menores no inverno, enquanto a mediana de velocidade do vento foi maior no inverno. As medianas de temperatura máxima, temperatura média e temperatura mínima prévia foram menores no outono. A Δt foi maior no inverno (Tabela 2). O teste exato de Fisher foi usado para validar a distribuição aleatória das observações transversais em relação aos dias da semana e aos fins de semana. O teste mostrou não haver diferenças estatisticamente significativas quando as observações eram separadas em uma tabela de contingência por J Bras Pneumol. 2011;37(6):759-767

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Tabela 1 - Estatística descritiva das variáveis dependentes e meteorológicas entre 8 de janeiro e 17 de dezembro de 2009, Goiânia (GO).

Variáveis n (%) Média ± dp Mediana Variação Dias Total de indivíduos, n 3.354 (100,0) 76,2 ± 47,7 60 19-209 44 Indivíduos sem sintomas respiratórios, n (%) 2.860 (85,4) 65,0 ± 41,8 52 15-185 44 Indivíduos com sintomas respiratórios, n (%) 494 (14,6) 11,2 ± 10,3 7,5 0-45 44 Precipitação, mm 3,9 ± 9,7 0 0-89 344 Precipitação acumulada, mm 51 ± 63 24 0-276 344 Velocidade do vento, m/s 1,4 ± 0,4 1,3 0,7-3,2 344 Umidade relativa máxima, % 84,4 ± 12,9 88 43-100 344 Umidade relativa mínima, % 44,8 ± 12,8 46 18-91 344 Umidade relativa média, % 63,1 ± 15,4 64,8 27,0-95,7 328 Umidade relativa mínima prévia, % 44,5 ± 13,0 44,8 18,7-73,7 344 Temperatura máxima, °C 28,8 ± 2,2 28,9 21,3-34,3 344 Temperatura mínima, °C 19,7 ± 1,8 19,9 10,3-26,0 344 Temperatura mínima prévia, % 19,6 ± 1,9 20,0 13,9-24,3 344 Temperatura média, °C 23,7 ± 1,8 23,6 15,7-28,3 331 9,1 ± 1,9 9,1 2,9-14,5 344 Δtemperatura, °C Dias: número de dias de observações.

dia da semana (segunda a domingo) em relação às quatro estações do ano (p = 0,14).

A relação entre as variáveis meteorológicas e o número de indivíduos com e sem sintomas respiratórios pode ser vista na Figura 1. A inspeção visual da regressão LOWESS identificou

uma possível associação de baixos níveis de umidade relativa do ar, temperaturas mais baixas e baixos níveis de precipitação coincidindo com um aumento do número de indivíduos com sintomas respiratórios durante o inverno (Figura 1). Um aumento da velocidade do

Tabela 2 - Características demográficas, presença de sintomas e variáveis meteorológicas por estação.

Variáveis Estações Total p* Verão Outono Inverno Primavera Sexo, n (%) Masculino 332 (43,0) 388 (43,1) 405 (43,7) 336 (44,4) 1.461 (43,6) 0,9 Feminino 440 (57,0) 512 (56,9) 521 (56,3) 420 (55,6) 1.893 (56,4) Idade, n (%) ≤ 9 anos 41 (5,3) 55 (6,1) 83 (9,0)** 45 (6,0) 224 (6,8) 0,007 10-19 anos 115 (14,9) 147 (16,3) 145 (15,7) 137 (18,1) 544 (16,2) 20-64 anos 515 (66,7) 579 (64,4) 579 (62,4) 506 (66,9) 2.179 (64,9) ≥ 65 anos 101 (13,1) 119 (13,2) 119 (12,9) 68 (9,0)** 407 (12,1) Sintomas respiratórios, n (%) Ausentes 667 (87,6)** 784 (87,1) 713 (77,0)** 687 (90,9)** 2.860 (85,3) < 0,0001 Presentes 96 (12,4)** 116 (12,9) 213 (23,0)** 69 (9,1)** 494 (14,7) Precipitação total, mm 343,3 314,6 69,4 779 Umidade relativa,a % Mínima 49,0 46,0 30,5 50,5 Média 62,5 65,5 44,7 77,5 Máxima 92,0 89,0 69,0 93,5 Préviab 52,0 41,3 28,0 52,0 Velocidade do vento,a m/s 1,3 1,3 1,5 1,4 Temperatura,a °C Mínima 20,7 19,1 18,8 20,4 Média 24,4 22,9 23,4 24,2 Máxima 29,6 27,8 29,1 29,4 Préviac 20,4 18,8 19,3 20,6 9,1 8,9 10,2 8,5 Δtemperatura *Teste do qui-quadrado. **Resíduo ajustado significativo (ponto de corte = 1,96). aValores expressos em mediana. bMédia da umidade relativa mínima três dias antes de cada observação. cMédia da temperatura mínima três dias antes de cada observação.

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Figura 1 - Série temporal de variáveis meteorológicas e número de indivíduos com e sem sintomas respiratórios em uma Unidade Básica de Saúde na cidade de Goiânia (GO) em 2009. A área da temperatura representa a amplitude das temperaturas diárias. Os outros dados são apresentados através de curvas LOcally WEighted Scatterplot Smoothing com largura de faixa de 30%.

vento também foi verificado durante o inverno.

Entretanto, um padrão similar de aumento de velocidade também foi visto na primavera e esse não foi associado a um aumento do número de indivíduos com sintomas respiratórios (Figura 1).

Por ANOVA, verificou-se uma diferença estatisticamente significativa (p < 0,01) somente para os indivíduos com sintomas respiratórios (teste de Bartlett; p = 0,08). O teste de TukeyKramer mostrou que a média do número de indivíduos com sintomas respiratórios no inverno foi significativamente diferente daqueles nas outras estações (Figura 2). Houve diferenças estatisticamente significativas na comparação das médias do número de indivíduos com

sintomas respiratórios por estação usando ANOVA em todas as faixas etárias (p = 0,02; p = 0,02; e p = 0,03 em crianças, adolescentes e adultos, respectivamente), exceto nos idosos (p = 0,20). O teste de Tukey-Kramer após ANOVA mostrou que a média do número de crianças com sintomas respiratórios no inverno foi significativamente diferente daqueles nas outras estações (p = 0,04); no caso dos adolescentes e dos adultos, apesar de as médias desses com sintomas respiratórios terem sido maiores no inverno do que nas outras estações, essas foram significativamente diferentes em relação ao verão e à primavera, mas não em relação ao outono (p < 0,05).

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Figura 2 - Indivíduos com e sem sintomas respiratórios por estação. Os gráficos superiores mostram distribuição em box-whisker plot e resultados de ANOVA. O gráfico inferior mostra análise após ANOVA com teste de Tukey-Kramer. NS: Não significativo. *Resultado significativo.

Na análise inicial, havia correlações estatisticamente significativas entre o número de indivíduos com sintomas respiratórios e quatro variáveis meteorológicas: umidade relativa mínima (coeficiente, −0,32; p = 0,04); temperatura mínima (coeficiente, −0,30; p < 0,05); umidade relativa mínima prévia (coeficiente, −0,46; p = 0,002); e Δt (coeficiente, +0,30; p < 0,05). O ajuste de significância com o teste de Bonferroni assegurou a correlação negativa da variável umidade relativa mínima prévia (p = 0,04) e descartou as demais variáveis.

O modelo de regressão de Poisson, utilizando umidade relativa mínima prévia como variável de exposição e temperatura mínima e Δt como variáveis independentes, foi estatisticamente significativo (p < 0,00001). Entretanto, o ajuste não foi bom (pseudo-R2 = 0,17), e o teste de adequação do modelo (goodnessof-fit test) indicava que as previsões diferiam significativamente das contagens observadas (p < 0,00001).

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O teste de Phillips-Perron confirmou que somente a variável proporção de indivíduos com sintomas respiratórios satisfez o requisito estacionário de modelo AutoRegressive Integrated Moving Average (ARIMA, autorregressivo integrado de média móvel; p < 0,0001). Para um modelo AutoRegressive Moving Average with eXogenous input (ARMAX), foi incluída a variável umidade relativa mínima prévia como variável exógena para melhorar a previsão. Todos os coeficientes foram estatisticamente significativos: coeficiente autorregressivo (coeficiente, 0,59; IC95%: 0,220,96; p < 0,0001); umidade relativa mínima prévia (coeficiente, −0,37; IC95%: −0,61 a −0,12; p = 0,003; constante (coeficiente, 30,37; IC95%: 18,69-42,77; p < 0,0001); e sigma (coeficiente, 6,8; IC95%: 4,2-9,3; p < 0,0001).

O teste de Portmanteau para ruído branco não evidenciou uma autocorrelação estatisticamente significativa entre os resíduos (p = 0,9). A

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Figura 3 - Modelo AutoRegressive Moving Average with eXogenous input, demonstrando a proporção observada dos indivíduos com sintomas respiratórios e a previsão do modelo. No gráfico inferior, os dados estão sem tratamento. No gráfico superior, curvas LOcally WEighted Scatterplot Smoothing (LOWESS) com largura de faixa de 30%.

adequação do modelo é graficamente mostrada na Figura 3.

Discussão Foi observada uma predominância do sexo feminino na população que utilizou a UBS (56,4%). Esse achado foi descrito em um grande estudo multicêntrico da OMS realizado em nove países em desenvolvimento, no qual 50-60% dos indivíduos que procuraram as UBS eram mulheres.(18) Já foi sugerido que as mulheres são mais conscientes em relação à procura de assistência médica quando necessário, além de possuírem piores condições financeiras em relação ao sexo masculino para utilizar assistência médica fora do serviço público.

(19) A proporção de indivíduos com sintomas respiratórios encontrada no presente estudo (15%) está em acordo com a média observada pela OMS (18%).(18) A baixa umidade relativa do ar é considerada um risco para a integridade da via aérea por alterar o equilíbrio do aparelho respiratório.(1) O aumento do número de indivíduos apresentando sintomas respiratórios durante o inverno estava associado a uma significativa redução da umidade como resultado da baixa precipitação.

Esse achado não foi verificado em estudos

brasileiros baseados em dados secundários.

(1,15-17) Esses estudos encontraram um aumento do número de doentes no período de alta umidade,(1,17) não encontraram associação(16) ou verificaram associações ambíguas (um aumento do número de doentes ambulatoriais no período de alta umidade e um aumento do número de hospitalizações por doença respiratória no período de baixa umidade).(15) O presente estudo, entretanto, usa dados primários, menos sujeitos a vieses e, portanto, mais aptos a produzir dados confiáveis.

A diferença nas médias de indivíduos com sintomas respiratórios entre as estações do ano não foi causada por uma faixa etária mais suscetível (crianças), pois diferenças estatisticamente significativas entre as médias se mantinham em quase todas as faixas etárias (crianças, adolescentes e adultos), que correspondiam a 88% dos indivíduos avaliados. A média de indivíduos com sintomas respiratórios no inverno foi significativamente maior em relação às outras estações na análise por faixa etária, exceto no grupo de indivíduos com mais de 65 anos. Talvez, pela maior prevalência de doenças crônicas nessa faixa etária, houve uma propensão à procura por assistência médica, causada por descompensações e presença de sintomas respiratórios, também J Bras Pneumol. 2011;37(6):759-767

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Silva Júnior JLR, Padilha TF, Rezende JE, Rabelo ECA, Ferreira ACG, Rabahi MF

nas outras estações, aproximando as médias dessas com a média do inverno. Em relação ao grupo de adolescentes e adultos, a falta de uma diferença estatisticamente significativa entre a média do número de indivíduos com sintomas respiratórios no inverno e aquela no outono poderia ser explicada pelo tamanho da amostra (494 indivíduos com sintomas respiratórios). Provavelmente, com uma amostra maior, a diferença numérica encontrada seria estatisticamente significativa.

A redução da temperatura não estava significativamente associada com o aumento do número de indivíduos com sintomas respiratórios, como poderia ser esperado. Em áreas de clima tropical, a mudança sazonal de temperatura durante o ano não é de grande magnitude. A temperatura média anual observada foi de 23,7°C enquanto a temperatura mínima anual foi de 19,7°C, uma diferença de somente 4°C. Achados semelhantes foram descritos em estudos realizados em nosso meio que avaliaram o efeito da temperatura.(1,15-17) A análise de correlação mostrou uma forte conexão entre o número de indivíduos apresentando sintomas respiratórios e uma variável que descreve um padrão de dias anteriores ao invés de um padrão diário. Isso pode representar um efeito tardio do clima na saúde(10) ou pode ser explicado por um retardo na procura por assistência médica, uma situação comum no Brasil.(20,21) A adequação do modelo ARMAX no presente estudo reflete o significativo efeito da variável umidade relativa mínima prévia. Como essa produziu uma boa previsão da proporção de indivíduos com sintomas respiratórios que procuraram a UBS no decorrer do ano, é importante considerar esses resultados no âmbito da saúde pública. Como grande parte do nosso território possui clima tropical semi-úmido, com estações de chuva e de seca bem definidas e baixas variações de temperatura, a principal variável meteorológica ligada a sintomas respiratórios é a umidade relativa do ar. Para atenuar os efeitos deletérios dessa variável sazonal, políticas de educação em saúde, voltadas à orientação da população, e que objetivam reduzir os efeitos da baixa umidade na via respiratória devem ser intensificadas na estação de seca. Além disso, como as condições climáticas podem ser previstas, o aumento da demanda ao sistema de J Bras Pneumol. 2011;37(6):759-767

saúde em relação a doenças respiratórias pode ser antecipado, indo ao encontro da sugestão da OMS, que estimula a criação de modelos que possam prever um aumento de doenças, pois, se esses mostram uma boa acurácia, eles podem ser de valor incalculável para o combate e a prevenção de epidemias.(3) A principal limitação do estudo foi a não avaliação da poluição do ar, pois não há um monitoramento sistemático da qualidade do ar na cidade de Goiânia. Apesar de o aumento da velocidade do vento no inverno interferir na capacidade de dispersão de poluentes e de material particulado, produzindo uma redução de suas concentrações no ar,(22) além do fato de que a localização da UBS atenua o efeito da poluição (essa se encontra, aproximadamente, a 10 km do centro da cidade, atendendo a uma população que vive em áreas com menor fluxo de veículos, que não são industrializadas e que têm baixas edificações),(23), a poluição poderia explicar os resultados por si só ou poderia estar associada à baixa umidade. Novos estudos, com registros da umidade do ar e da concentração de materiais particulados, poderão ser realizados para melhor esclarecer os achados do presente estudo.

Agradecimentos Agradecemos aos gestores, à toda a equipe de profissionais do Cais Novo Horizonte e à Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia o apoio na realização deste estudo.

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Sobre os autores José Laerte Rodrigues da Silva Júnior

Mestrando. Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO); e Professor. Faculdade de Medicina, Universidade Regional de Gurupi – UnirG – Gurupi (TO) Brasil.

Thiago Fintelman Padilha

Discente. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO) Brasil.

Jordana Eduardo Rezende

Discente. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO) Brasil.

Eliane Consuelo Alves Rabelo

Discente. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO) Brasil.

Anna Carolina Galvão Ferreira

Mestranda. Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical e Saúde Pública, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás – UFG – e Médica Pneumologista. Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica, Secretaria Estadual de Saúde de Goiás, Goiânia (GO) Brasil.

Marcelo Fouad Rabahi

Professor Adjunto. Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás – UFG – Goiânia (GO) Brasil.

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Artigo Original Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência* Clinical, radiological, and laboratory characteristics in pulmonary tuberculosis patients: comparative study of HIV-positive and HIV-negative inpatients at a referral hospital

Aline Besen, Guilherme Jönck Staub, Rosemeri Maurici da Silva

Resumo Objetivo: Comparar as manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais de indivíduos com tuberculose pulmonar coinfectados com HIV com aqueles sem a coinfecção. Métodos: Estudo transversal, no qual sinais e sintomas foram analisados por meio de anamnese e exame físico em pacientes internados com tuberculose pulmonar. A baciloscopia, a cultura para Mycobacterium tuberculosis, a dosagem de hemoglobina e a contagem de células T CD4+ foram obtidas de registros dos prontuários, assim como os laudos das radiografias de tórax. Resultados: Foram incluídos 50 pacientes com tuberculose pulmonar, que foram divididos em dois grupos (HIV positivo e HIV negativo; n = 25 por grupo). A média de idade dos participantes foi de 38,4 ± 10,5 anos, 46 (92%) eram do sexo masculino, e 27 (54%) eram caucasianos. Apresentaram expectoração 21 (84%) e 13 (52%) dos pacientes nos grupos HIV negativo e HIV positivo, respectivamente (p = 0,016). Achados radiológicos de cavitação estavam presentes em 10 (43%) e 2 (10%) dos pacientes nos grupos HIV negativo e HIV positivo, respectivamente (p = 0,016), ao passo que padrão intersticial estava presente em 18 (78%) e 8 (40%) dos pacientes nesses grupos (p = 0,012).

O nível médio de hemoglobina foi de 11,1 ± 2,9 g/dL e 9,3 ± 2,2 g/dL nos grupos HIV negativo e HIV positivo, respectivamente (p = 0,015). Conclusões: Entre pacientes coinfectados com tuberculose e HIV desta amostra, houve menor prevalência de expectoração, foram menos frequentes os achados radiológicos de cavitação e de padrão intersticial, e os níveis de hemoglobina foram mais baixos do que naqueles sem essa coinfecção.

Descritores: HIV; Tuberculose; Síndrome de imunodeficiência adquirida.

Abstract Objective: To compare clinical, radiological, and laboratory characteristics of individuals with pulmonary tuberculosis co-infected or not with HIV. Methods: A cross-sectional study, in which signs and symptoms were assessed by anamnesis and physical examination in patients hospitalized with pulmonary tuberculosis. The results of sputum smear microscopy and culture for Mycobacterium tuberculosis, as well as hemoglobin levels and CD4+ T-cell counts, were obtained from medical records, and chest X-ray reports were consulted. Results: We included 50 pulmonary tuberculosis patients, who were divided into two groups (HIV-positive and HIV-negative; n = 25 per group). The mean age of the participants was 38.4 ± 10.5 years; 46 (92%) were males; and 27 (54%) were White.

Expectoration was presented by 21 (84%) and 13 (52%) of the patients in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.016). Radiological findings of cavitation were present in 10 (43%) and 2 (10%) of the patients in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.016), whereas an interstitial pattern was observed in 18 (78%) and 8 (40%), respectively (p = 0.012). The mean hemoglobin level was 11.1 ± 2.9 g/dL and 9.3 ± 2.2 g/dL in the HIV-negative and HIV-positive groups, respectively (p = 0.015). Conclusions: In our sample of tuberculosis patients, expectoration was less prevalent, hemoglobin levels were lower, and cavitation was less common, as was an interstitial pattern, among those co-infected with HIV than among those without HIV co-infection.

Keywords: HIV; Tuberculosis; Acquired immunodeficiency syndrome.

* Trabalho realizado na Universidade do Sul de Santa Catarina e na Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Endereço para correspondência: Rosemeri Maurici da Silva. Rodovia Virgílio Várzea, 2236, Residencial Villa Vernazza, apto. 601, bloco A, Saco Grande II, CEP 88032-001, Florianópolis, SC, Brasil.

Tel. 55 48 3621-3363. E-mail: rosemaurici@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 14/12/2010. Aprovado, após revisão, em 5/6/2011.

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Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência

Introdução A infecção pelo HIV é um dos maiores fatores de risco para a tuberculose. Nos imunocompetentes, a chance de uma infecção tuberculosa evoluir para doença é de 10% ao longo da vida; nos infectados pelo HIV, essa chance é de 8-10% a cada ano.(1) Com o surgimento da AIDS, foi observado que as manifestações da tuberculose não eram iguais àquelas dos pacientes HIV negativos.

(2) Quando a contagem de células T CD4+ está abaixo de 200 células/mm3, as apresentações radiológicas são, em sua maioria, atípicas. Além disso, a formação de granuloma habitualmente não ocorre.(3,4) As alterações da imunidade têm repercussões nas manifestações teciduais e radiológicas, assim como, possivelmente, nas manifestações clínicas. O presente estudo foi realizado com o objetivo de comparar as manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais da tuberculose pulmonar entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos.

Métodos Foi realizado um estudo transversal no Hospital Nereu Ramos, localizado na cidade de Florianópolis (SC), o qual é o centro de referência para o tratamento de tuberculose no estado.

Foram incluídos todos os pacientes, acima de 14 anos, admitidos entre junho de 2009 e maio de 2010 com tuberculose pulmonar. Aqueles que não dispunham de resultados de sorologia para HIV foram excluídos, assim como aqueles que não concordaram em participar do estudo e aqueles que apresentavam comorbidades respiratórias ou quaisquer outras comorbidades que pudessem causar imunodepressão. Foram considerados portadores do HIV aqueles indivíduos que apresentaram sorologia positiva para HIV, e foram considerados portadores de tuberculose aqueles com identificação de Mycobacterium tuberculosis em amostras respiratórias. Naqueles em que a cultura foi negativa ou não foi realizada, o diagnóstico foi presuntivo, através da baciloscopia. Todos os dados foram coletados em até sete dias do início do tratamento com tuberculostáticos.

Os participantes foram questionados, através de anamnese dirigida, sobre a presença dos seguintes sintomas: tosse, sibilância, febre,

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sudorese, emagrecimento, anorexia, astenia, dor torácica, dispneia e irritabilidade (alteração súbita do humor e/ou falta de paciência). No caso de positividade para tosse, foi questionada a presença de hemoptise e expectoração. Na presença de sudorese, o sintoma foi diferenciado em turnos diurno e noturno, não excludentes.

Os participantes que referiram emagrecimento foram questionados sobre a quantidade de peso perdido. O período de duração de cada sintoma também foi investigado.

No exame físico, foi realizada a palpação das cadeias ganglionares da cabeça, do pescoço e da região supraclavicular. Foi considerada linfonodomegalia a presença de linfonodos maiores que 1 cm. Foi considerada artrite a presença de sinais flogísticos em qualquer articulação. A positividade do sinal do piparote ou macicez móvel à percussão do abdome traduziram ascite. Foi considerada hepatomegalia a hepatimetria superior a 14 cm. Foi pesquisada esplenomegalia por percussão do espaço de Traube e palpação na posição de Schuster.

Percussão positiva ou palpação da borda esplênica foi considerada como esplenomegalia.

Considerou-se hipocratismo digital a presença de índice digital ≥ 1.

A anamnese e o exame físico foram realizados por dois observadores, sendo que cada participante foi examinado por um deles, de forma aleatória.

As informações sobre as radiografias de tórax em projeção posteroanterior e em perfil foram retiradas dos laudos presentes nos prontuários dos pacientes e classificadas da seguinte forma: consolidação alveolar, infiltrado intersticial, derrame pleural, cavitação, linfonodomegalia mediastinal e/ou hilar, massa e nódulo, podendo estar associadas umas às outras.

Os resultados dos exames laboratoriais (contagem de linfócitos T CD4+, hemoglobina, baciloscopia para BAAR e cultura para M. tuberculosis) foram obtidos dos prontuários.

Cada participante concordou em participar no estudo por assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi utilizado para a elaboração e a análise do banco de dados.

Os dados foram sumarizados como proporções ou médias. As comparações entre os grupos foram realizadas pelo teste do qui-quadrado e J Bras Pneumol. 2011;37(6):768-775

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teste exato de Fisher para variáveis nominais, assim como através do teste t de Student para variáveis numéricas. O nível de significância estabelecido foi de 95%.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Catarina (129/04, FR-255594).

Resultados Foram avaliados 52 indivíduos, dos quais 2 foram excluídos por não terem realizado sorologia para HIV. A amostra ficou constituída por 50 pacientes, com média de idade de 38,4 ± 10,5 anos. Pertenciam ao sexo feminino 4 indivíduos (8%), e 27 (54%) eram caucasianos.

Dos 50 pacientes, 25 (50%) apresentaram sorologia positiva para HIV, nos quais a contagem média de linfócitos T CD4+ foi de 174,6 ± 158,0 células/mm3, com contagem mínima de 25 células/mm3.

Na análise comparativa dos grupos de pacientes HIV positivos e HIV negativos, a média de idade foi de, respectivamente, 37,2 ± 10,6 anos e 39,6 ± 10,6 anos (p = 0,442). Quanto à etnia, 13 (52%) e 11 (44%) dos pacientes HIV negativos e positivos, respectivamente, eram caucasianos (p = 0,500). Com relação ao gênero,

23 indivíduos (92%) pertenciam ao gênero masculino nos dois grupos (p = 0,695).

Quando questionados sobre tratamento anterior para tuberculose, 33 (66%) declararam nunca ter feito tratamento, sem diferença significativa entre os grupos (p = 0,500).

Em relação à tosse, 42 pacientes (84%) declararam possuir o sintoma, apresentando-o, em média, por 3,0 ± 4,5 meses. Além disso, 9 (18%) referiram hemoptise, e 34 (68%) referiram expectoração. A presença de expectoração foi mais frequente nos indivíduos soronegativos (p = 0,016; Tabela 1).

O sintoma febre esteve presente em 40 pacientes (80%); sudorese foi referida por 43 pacientes (86%), sendo 9 (18%) relatos de sudorese diurna e 41 (82%) de sudorese noturna.

Perda de peso foi referida por 49 indivíduos (98%), com uma média de 10,5 ± 7,1 kg, não havendo diferença significativa entre os dois grupos. Inapetência foi referida por 40 pacientes (80%), e astenia foi referida por 47 pacientes (94%).

Entre os sinais pesquisados, linfonodomegalia foi encontrada em 22 pacientes (44%); artrite, em 7 (14%); ascite, em 3 (6%); hipocratismo, em 10 (20%); hepatomegalia, em 10 (20%); e esplenomegalia, em 12 (24%). Não houve

Tabela 1 - Distribuição dos sinais e sintomas de acordo com a sorologia para HIV.a Sinais e HIV negativo HIV positivo sintomas (n =25) (n = 25) Tosse 23 (92) 19 (76) Hemoptise 7 (28) 2 (8) Expectoração 21 (84) 13 (52) Sibilância 17 (68) 15 (60) Febre 19 (76) 21 (84) Sudorese 21 (84) 22 (88) Sudorese diurna 3 (12) 6 (24) Sudorese noturna 21 (84) 20 (80) Perda de peso 24 (96) 25 (100) Inapetência 19 (76) 21 (84) Astenia 24 (96) 23 (92) Dor torácica 17 (68) 12 (48) Dispneia 18 (72) 16 (64) Irritabilidade 13 (52) 9 (36) Linfonodomegalia 8 (32) 14 (56) Artrite 3 (12) 4 (16) Ascite 2 (8) 1 (4) Hipocratismo digital 6 (24) 4 (16) Hepatomegalia 4 (16) 6 (24) Esplenomegalia 5 (20) 7 (28) Valores expressos em n (%).

a

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p 0,120 0,069 0,016 0,384 0,363 0,500 0,532 0,338 0,500 0,363 0,500 0,126 0,381 0,197 0,077 0,500 0,500 0,363 0,363 0,371

Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência

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Tabela 2 - Distribuição da duração, em meses, dos sinais e sintomas relatados de acordo com a sorologia para HIV.a Sinais e HIV negativo HIV positivo p sintomas (n =25) (n = 25) Tosse 4,1 (5,9) 1,7 (1,2) 0,082 Sibilância 4,4 (8,6) 1,9 (1,8) 0,296 Febre 8 (19,3) 1,4 (0,9) 0,127 Perda de peso 4,2 (7,2) 2,2 (1,8) 0,194 Inapetência 4,7 (8,3) 2 (1,5) 0,154 Astenia 3,3 (5,1) 1,3 (0,8) 0,074 Dor torácica 5,8 (9,7) 1,6 (1,0) 0,145 Dispneia 10,4 (20,3) 1,7 (1,6) 0,097 Irritabilidade 6,2 (9,7) 1,7 (1,3) 0,187 Valores expressos em média ± dp.

a

diferenças significativas entre os grupos quanto a esses sinais.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre o tempo médio de sinais e sintomas e resultado de sorologia para HIV (Tabela 2).

Foram avaliados os laudos das radiografias de tórax dos pacientes que dispunham dessas em seus prontuários, totalizando 23 indivíduos do grupo HIV negativo e 20 do grupo HIV positivo. Os padrões de cavitação e padrão intersticial foram mais frequentes em indivíduos com sorologia negativa ao HIV (p < 0,05).

A distribuição dos padrões radiológicos encontra-se demonstrada na Tabela 3.

No grupo dos pacientes HIV negativos, a cultura para M. tuberculosis foi positiva, negativa, contaminada e não realizada em 56%, 16%, 4% e 24%, respectivamente. Entre os indivíduos HIV positivos, a cultura foi positiva, negativa, contaminada e não realizada em 56%, 36%, 4% e 1%, respectivamente (p = 0,115). A baciloscopia apresentou, entre os soronegativos, os seguintes resultados: negativo, 1+, 2+ e 3+

em 12%, 28%, 20% e 40%, respectivamente.

Para os indivíduos soropositivos, os resultados foram negativos, 1+, 2+ e 3+ em 28%, 36%, 16% e 20%, respectivamente (p = 0,336).

A média de resultados para hemoglobina foi de 10,2 ± 2,7 g/dL, sendo de 11,1 ± 2,9 g/dL e de 9,3 ± 2,2 g/dL para os grupos HIV negativo e HIV positivo, respectivamente (p = 0,015).

Discussão A região sul do Brasil apresenta as menores taxas de incidência de tuberculose quando comparada às demais regiões brasileiras. Para o estado de Santa Catarina, a taxa de incidência descrita no ano de 2009 foi de 27,63/100.000 habitantes, inferior àquela descrita para o Brasil, que foi de 37,99/100.000 habitantes. Porém, a proporção de coinfecção tuberculose/AIDS em Santa Catarina é de 20,3%, superando aquela no Brasil, que é de 15,0%.(5,6) A proporção de coinfecção de 50%, encontrada no presente trabalho, coincide com os achados de um grupo de pesquisadores,(7) que relataram 48,9% de

Tabela 3 - Distribuição dos padrões radiológicos de acordo com a sorologia para HIV.a Padrão HIV negativo HIV positivo radiológico (n = 25) (n = 25) Alveolar 6 (26) 9 (45) Linfonodomegalia 1 (5) Nódulos 3 (13) 4 (20) Derrame pleural 7 (30,4) 4 (20) Cavitação 10 (43) 2 (10) Intersticial 18 (78) 8 (40) Associação de padrões 15 (65) 10 (50)

p 0,164 0,465 0,418 0,335 0,016 0,012 0,242

Valores expressos em n (%).

a

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coinfecção em pacientes hospitalizados no sul do Brasil. A maior porcentagem de indivíduos HIV positivos entre pacientes hospitalizados em relação a todos os casos notificados de tuberculose pode denotar uma maior gravidade da doença nesse grupo ou refletir a tendência de internação em hospitais de referência para o tratamento de doenças infecciosas e parasitárias.

As manifestações clínicas da tuberculose são variadas e inespecíficas, não existindo sinal ou sintoma clínico exclusivo da doença. Um dos sintomas de alerta para a tuberculose é tosse seca ou produtiva, presente por mais de três semanas.(8) Um grupo de autores(9) encontrou o sintoma em 96% dos pacientes, semelhante ao encontrado no presente estudo.

A expectoração foi encontrada em 68% dos pacientes, corroborando dados da literatura, nos quais esse sintoma está presente em 65-72% dos pacientes.(10,11) Os indivíduos HIV negativos apresentaram expectoração com maior frequência do que os HIV positivos, o que pode refletir o estado imunológico alterado desses últimos, com diminuição do número de células de defesa e, consequentemente, menor produção de expectoração. A presença de tosse improdutiva nesse grupo específico de pacientes contribui para a dificuldade diagnóstica através de baciloscopia e cultura, por vezes exigindo a realização de exames invasivos.

Apesar de a sibilância não estar entre os sinais classicamente associados à tuberculose, a sua elevada frequência no presente estudo pode ter sido causada por fatores possivelmente associados, como o tabagismo, o qual não foi explorado, bem como pela possibilidade de coexistência com doenças obstrutivas das vias aéreas (asma ou DPOC) não relatadas ou cujo diagnóstico não era conhecido pelos participantes.

Em dois estudos,(12,13) foi relatada uma maior prevalência de febre e fadiga entre os pacientes HIV positivos, divergindo dos resultados aqui apresentados. Porém, esses estudos não foram realizados através de anamnese dirigida, mas sim com dados contidos em prontuários, o que pode responder pela diferença encontrada.

O sintoma sudorese foi positivo em 86% dos pacientes; desses, 82% referiram sudorese noturna. Foram encontradas na literatura taxas de 50,5-84,0% de prevalência de sudorese.(8,14,15) Os dados do presente estudo vêm corroborar J Bras Pneumol. 2011;37(6):768-775

a sudorese, principalmente noturna, como um sintoma clássico da tuberculose.

A perda de peso foi o sintoma mais frequente (98%). Em um estudo no Brasil,(16) o emagrecimento esteve presente em 74,5% dos pacientes. Outro grupo de autores(17) relatou que a má nutrição está relacionada com a tuberculose, tanto como fator de risco, quanto como consequência do adoecimento. O caráter consumptivo da doença está relacionado tanto à anorexia, quanto às citocinas inflamatórias, que geram um estado catabólico.

A astenia foi o segundo sintoma mais prevalente, sendo referida por 94% dos pacientes. Em um estudo com indivíduos HIV positivos,(18) encontrou-se 51,6% de astenia. São poucos os trabalhos com dados objetivos sobre a astenia em tuberculose; entretanto, frente à alta prevalência do sintoma, seria importante que mais pesquisas abordassem o tema, apesar de sua subjetividade.

A dor torácica foi referida por 58% dos participantes. A prevalência na literatura é divergente, com resultados de 13,1-76,0%.(16,18) A dor torácica está relacionada com acometimento pleural.(4) Como, no presente estudo, foi encontrada uma prevalência significativa de derrame pleural, a maior ocorrência de dor torácica também era esperada.

A dispneia foi referida por 68% dos pacientes, coincidindo com os resultados de um estudo,(9) mas divergindo dos de outros, nos quais foram relatadas proporções em torno de 26%.(16-18) A possibilidade de associação com outras infecções oportunistas, como pneumocistose, não pode ser descartada totalmente, visto que, apesar de essas terem sido um critério de exclusão quando relatadas no prontuário do paciente, não foram realizados exames mais aprofundados para afastar a presença de infecções oportunistas.

O acometimento articular da tuberculose é resultado da disseminação hematogênica ou por contiguidade da lesão óssea.(19) Em um estudo,(10) foi encontrado 0,2% de acometimento ósseo ou articular, valores marcadamente inferiores aos encontrados no presente estudo (14%).

O peritônio é o sexto sítio extrapulmonar mais acometido pela tuberculose. As principais manifestações são ascite, presente em 73% dos pacientes, e dor abdominal, presente em 64,5%.

(20) Segundo um estudo,(20) a prevalência de ascite entre os casos de tuberculose é de 3,5%

Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência

, próximo aos 6% encontrados no presente trabalho.

O baqueteamento digital é um achado de doença grave. Em um estudo,(21) a prevalência baqueteamento digital foi de 34%. As melhorias no tratamento e a instituição precoce desse podem ter levado à diminuição na prevalência do sinal.

Sintomas constitucionais, como perda de peso, inapetência e irritabilidade, não mostraram diferenças significativas entre os grupos. Em uma revisão sobre tuberculose e desnutrição, relatou-se uma maior perda de peso nos pacientes coinfectados com HIV.(17) Um grupo de autores(22) encontrou menor perda de peso entre os pacientes HIV positivos com CD4+ acima de 200 células/mm3.

O predomínio dos padrões intersticial e alveolar sobre o de cavitação pode ser explicado pela grande porcentagem de imunossuprimidos na amostra, com média de contagens de linfócitos T CD4+ abaixo de 200 células/mm3. O predomínio da consolidação sobre a cavitação também pode ser consequência de uma abordagem diagnóstica precoce da doença.(8,14) O derrame pleural foi mais frequente no presente estudo (25,5%) do que é relatado na literatura, na qual são descritas proporções de 5,3-18,0%.(7,14,15,23) Nódulos foram encontrados em 16,3% dos casos. Em um estudo,(15) nódulos foram encontrados em 1,3% dos pacientes.

Já para outro grupo de autores,(24) os nódulos foram a manifestação mais frequente da doença pulmonar ativa na TC, em 82% dos casos. Esta disparidade pode ser atribuída à diferença na sensibilidade dos dois métodos.

Os achados das radiografias de tórax em pacientes HIV positivos têm sido descritos frequentemente como incaracterísticos. Na presente amostra, a imagem de cavitação foi menos frequente nos pacientes HIV positivos (p = 0,016). Em estudos que analisaram o grau de imunossupressão, a cavitação foi mais frequente naqueles com CD4+ > 200 células/ mm3.(12,25) Outra diferença encontrada na presente amostra foi a maior prevalência de lesões intersticiais em pacientes HIV negativos (p = 0,012). Um grupo de autores(26) encontrou, com maior frequência, lesão intersticial em pacientes com níveis de linfócitos T CD4+ < 200 células/ mm3.

773

Vários autores citam a linfonodomegalia mediastinal como uma manifestação radiográfica frequente nos pacientes imunossuprimidos.

(12,25) No presente estudo, a linfonodomegalia mediastinal esteve presente em 5% das radiografias de indivíduos HIV positivos e em nenhum dos HIV negativos (p = 0,465), assim como ocorreu em outro estudo.(15) Na avaliação do grau de imunossupressão, o aumento dos linfonodos intratorácicos é o achado radiográfico relacionado às menores contagens de células T CD4+.(26) O pequeno número de pacientes da presente amostra, assim como sua relativa alta contagem de células T CD4+, podem explicar as divergências com a literatura.

O derrame pleural é outro achado que a literatura indica como sendo mais comum entre os pacientes HIV positivos. Um grupo de autores(23) encontrou uma prevalência de 16% entre os pacientes soropositivos e de 6,8% entre os soronegativos (p < 0,001). Em outro estudo,(25) foi encontrada maior prevalência de derrame pleural em pacientes com níveis de linfócitos T CD4+ > 200 células/mm3. Por outro lado, outro grupo de autores(22) encontrou derrame pleural mais frequentemente entre indivíduos com linfócitos T CD4+ < 200 células/ mm3. Os pacientes HIV positivos analisados no presente estudo apresentaram contagens médias de linfócitos T CD4+ muito próximas ao ponto de corte de 200 células/mm3, o que pode ter influenciado os resultados encontrados. A análise de um número maior de pacientes com contagens de CD4+ marcadamente inferiores e superiores ao ponto de corte poderá demonstrar resultados mais consistentes.

Entre as culturas realizadas, houve 65,1% de positividade, inferior aos 78,6% encontrados em outro estudo.(10) A diferença pode dever-se à grande proporção de pacientes soropositivos no presente estudo, que, sabidamente, não produzem expectoração espontânea e, por consequência, resulta em amostras inadequadas.

(27)

A anemia é um achado frequente na tuberculose. Em um estudo,(28) foi encontrada uma prevalência de 31,9%. No presente estudo, os valores médios de hemoglobina foram significativamente menores no grupo HIV positivo, o que provavelmente reflete a condição maximizada pela presença de comorbidade.

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Besen A, Staub GJ, Silva RM

Os resultados do presente estudo demonstram que a comparação dos dados clínicos, radiológicos e laboratoriais entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos indicou as seguintes diferenças estatisticamente significativas nos pacientes HIV positivos da presente amostra: menor prevalência de expectoração, menor prevalência de imagem radiológica de cavitação e de lesão intersticial, assim como índices mais graves de anemia.

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Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência

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Sobre os autores Aline Besen

Acadêmica de Medicina. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Guilherme Jönck Staub

Acadêmico de Medicina. Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

Rosemeri Maurici da Silva

Coordenadora de Pós-Graduação. Universidade do Sul de Santa Catarina, Florianópolis (SC) Brasil.

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Artigo Original Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)* Pulmonary tuberculosis treatment regimen recommended by the Brazilian National Ministry of Health: predictors of treatment noncompliance in the city of Porto Alegre, Brazil

Simone Teresinha Aloise Campani, José da Silva Moreira, Carlos Nunes Tietbohel

Resumo Objetivo: Determinar os fatores preditores de abandono do tratamento da tuberculose pulmonar, preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil, em pacientes bacilíferos virgens de tratamento atendidos na cidade de Porto Alegre (RS). Métodos: Estudo de caso-controle envolvendo seis unidades básicas de saúde de referência para o tratamento da tuberculose em Porto Alegre, com a revisão dos prontuários de todos os casos de abandono do tratamento por parte de pacientes com tuberculose pulmonar bacilíferos e virgens de tratamento entre 2004 e 2006. Os pacientes incluídos no estudo foram pareados com pacientes com características semelhantes e cujo desfecho foi de cura. Foram realizadas análises univariada e multivariada. Resultados: Dos 2.098 pacientes incluídos no estudo, 218 (10,4%) abandonaram o tratamento. De acordo com a modelo da análise multivariada utilizado, as associações mais significantes para o abandono do tratamento foram o etilismo (com ou sem a concomitância de uso de drogas ilícitas), a infecção por HIV, o fato de o paciente não residir com familiares e o baixo nível de escolaridade.

Na análise univariada, indivíduos mais jovens e de etnia não branca também se revelaram significativos para o abandono do tratamento. Gênero e ocorrência de efeitos adversos da medicação não mostraram associação com o abandono. Conclusões: Na população estudada, alcoolismo, infecção por HIV e o fato de o paciente não residir com familiares foram os fatores preditores mais importantes para o abandono do primeiro tratamento da tuberculose pulmonar.

Descritores: Tuberculose; Pacientes desistentes do tratamento; Atenção primária à saúde; Cooperação do paciente; Adesão à medicação.

Abstract Objective: To determine the predictors of noncompliance with the pulmonary tuberculosis treatment regimen recommended by the Brazilian National Ministry of Health, in previously treatment-naïve patients with active tuberculosis treated in the city of Porto Alegre, Brazil. Methods: This was a case-control study involving six referral primary health care clinics for tuberculosis in Porto Alegre. We reviewed the medical charts of all previously treatment-naïve patients with active pulmonary tuberculosis who were noncompliant with the treatment between 2004 and 2006. Those were paired with other patients having similar characteristics and having been cured. We conducted univariate and multivariate analyses. Results: Of the 2,098 patients included, 218 (10.4%) became noncompliant with the treatment. In the multivariate analysis, the factors most strongly associated with treatment noncompliance were being an alcoholic (with or without concomitant use of illicit drugs), being HIV-infected, not residing with family members, and having a low level of education. In the univariate analysis, treatment noncompliance was also significantly associated with being younger and with being non-White. Gender was not significantly associated with treatment noncompliance; nor was the occurrence of adverse effects of the drugs included in the regimen. Conclusions: In the population studied, being an alcoholic, being HIV-infected, and not residing with family members were the major predictors of noncompliance with treatment for pulmonary tuberculosis among previously treatment-naïve patients.

Keywords: Tuberculosis; Patient dropouts; Primary health care; Patient compliance; Medication adherence.

* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Endereço para correspondência: Simone Teresinha Aloise Campani. Avenida Senador Salgado Filho, 320, apto. 303, Centro Histórico, CEP 90010-220, Porto Alegre, RS, Brasil.

Tel. 55 51 3228-3702. E-mail: simoneac28@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 26/4/2011. Aprovado, após revisão, em 19/8/2011.

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Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)

Introdução O sucesso no tratamento da tuberculose é largamente dependente da adesão do paciente ao esquema adotado. O esquema terapêutico atualmente em uso é altamente efetivo — e fornecido gratuitamente — com capacidade para curar praticamente todos os casos. Em uma significativa parcela dos indivíduos acometidos, entretanto, o esperado sucesso não ocorre, principalmente por causa do uso irregular da medicação e o abandono do tratamento.(1,2) A falta de adesão ao tratamento é considerada o maior obstáculo para o controle da doença no campo da saúde pública, apresentando-se como um desafio e contribuindo de modo importante para o surgimento de resistência aos fármacos utilizados.(3,4) Estudos sobre as causas das irregularidades do tratamento tisiológico têm sido efetuados em diversos locais do mundo, e o entendimento dessas certamente pode auxiliar na redução do problema, com evidentes benefícios para a população em geral.

Em 1993, a tuberculose foi considerada pela Organização Mundial da Saúde como emergência mundial,(5) com o significativo aumento do número de casos da doença, devido, em grande parte, ao surgimento da infecção pelo HIV, o que também aconteceu no Brasil.(6,7) Dentre os 22 países que detêm a maioria dos casos de tuberculose (80,0%) no mundo, o Brasil ocupava, em 2009, o 18º lugar, de acordo com as mais recentes publicações da Organização Mundial da Saúde,(8) melhorando sua situação com relação a anos anteriores, quando o país detinha o 16º lugar.(9) Segundo a base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), entre 1999 e 2008, a taxa de incidência da tuberculose recuou de 51,54/100.000 habitantes para 37,12/100.000 habitantes, e o número absoluto de casos novos passou de 82.934 para 70.379.

No estado do Rio Grande do Sul, foram registrados 5.344 casos novos em 2006, com uma taxa de incidência de 43,0/100.000 habitantes, índice de cura de 68,9% e índice de abandono de 7,5%. Nesse estado, desde 1971, a tuberculose já vinha sendo admitida como um sério problema, quando foi elaborado o plano global do programa para seu controle, o qual foi sendo gradativamente implantado.(10)

777

Atualmente, a cidade de Porto Alegre (RS) ocupa um lugar de destaque entre as cidades brasileiras em termos do número de casos de coinfecção tuberculose/HIV, com a incidência de ambas as condições progredindo paralelamente.

(7,11)

O abandono do tratamento da tuberculose pulmonar por pacientes com baciloscopia positiva favorece a manutenção da cadeia de transmissão, assim como o aumento das populações bacterianas resistentes à quimioterapia de primeira linha.(12,13) Essa é uma situação preocupante, pois demanda medidas estratégicas para a motivação do paciente à maior adesão ao tratamento.

A tuberculose é curável em praticamente 100% dos casos novos, desde que os princípios corretos da quimioterapia sejam seguidos. As mudanças recentes mais importantes na historia natural da tuberculose estão associadas à epidemia de HIV e ao surgimento de resistência aos tuberculostáticos.

A infecção por HIV exacerba a epidemia de tuberculose, seja por aumentar a suscetibilidade à infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, seja por torná-la uma doença ativa.(7,14) Do início da década de 1980 até fins de 2009, o Brasil utilizava um esquema com três fármacos — rifampicina, isoniazida e pirazinamida — conhecido no Brasil como esquema 1 ou esquema RHZ, na fase inicial do primeiro tratamento de tuberculose, em função de a resistência à isoniazida ser baixa,(15) diferentemente de outros países que associavam o etambutol como um quarto fármaco. Vários estudos já haviam indicado que os regimes de tratamento contendo rifampicina deveriam formar a coluna dorsal da quimioterapia antituberculose, por serem efetivos. Também ficou claro que o tempo de tratamento mínimo deveria ser de seis meses para os casos com baciloscopia ou cultura de escarro positiva.(16,17) Problemas psicossociais, como etilismo, doenças mentais, população sem teto, moradores de rua, associação com HIV, entre outros, têm sido implicados como sendo responsáveis em interferir no sucesso do tratamento da tuberculose. Segundo dois grupos de autores,(18,19) a maioria dos abandonos costuma ocorrer nos primeiros meses de tratamento da tuberculose, evidenciando a importância de se adotarem medidas que possam reduzi-los.

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Campani STA, Moreira JS, Tietbohel CN

Em Porto Alegre, o regime de tratamento utilizado é de autoadministração da medicação, a qual é fornecida pela unidade básica de saúde (UBS) em quantidade calculada para uso diário pelo período de 30 dias. O retorno do paciente à consulta médica, para que possa ser reavaliado e continuar recebendo a medicação para o próximo período, fica previamente agendado, e isso ocorre sucessivamente até o final do tratamento.

O presente estudo teve por objetivo principal identificar os fatores operantes preditivos de abandono do primeiro tratamento da tuberculose pulmonar em pacientes bacilíferos atendidos na cidade de Porto Alegre, traçando-se o perfil desses pacientes. Adicionalmente, procurou-se observar em que período do tratamento se deu o abandono, assim como determinar a taxa de abandono. Pretendeu-se, com isso, que esses dados fornecessem subsídios para que medidas pudessem ser tomadas no sentido de melhorar a adesão à terapêutica.

Métodos Este estudo de caso-controle foi realizado nas seis UBS de referência para o tratamento da tuberculose na cidade de Porto Alegre, tendo sido revisados os prontuários médicos e as fichas do SINAN de todos os casos de abandono por parte de pacientes bacilíferos, inicialmente virgens de tratamento, entre 2004 e 2006.

Foram incluídos pacientes adultos com tuberculose pulmonar microbiologicamente confirmada por baciloscopia ou por cultura do escarro, virgens de tratamento, tratados com o esquema RHZ, residentes em Porto Alegre, tendo efetuado o tratamento no município e cujo desfecho fosse cura ou abandono. Pacientes com tuberculose extrapulmonar; casos sem confirmação baciloscópica ou por cultura inicial, casos de mudança de esquema terapêutico, casos de recidiva, casos de retratamento e pacientes não residentes em Porto Alegre foram excluídos do estudo.

A equidade de condições de atendimento em cada UBS para os grupos formados — grupo abandono e grupo controle — foi o critério usado para o pareamento 1:1.(20) Foram estudados 436 pacientes em tratamento inicial, utilizando-se o esquema RHZ, para o tratamento de tuberculose pulmonar microbiologicamente confirmada.

Desses, 218 foram incluídos no grupo abandono J Bras Pneumol. 2011;37(6):776-782

(abandono como desfecho) e pareados com 218 pacientes incluídos no grupo controle (cura como desfecho). Considerou-se abandono como desfecho os casos de pacientes que deixaram de comparecer a uma das UBS por mais de 60 dias após a última consulta, ficando sem a medicação por pelo menos 30 dias. Considerou-se cura como desfecho os casos de pacientes que completaram os seis meses de tratamento e que tiveram uma evolução baciloscópica favorável, isto é, com resultado negativo de cultura de escarro até o final do quarto mês e manutenção desse resultado até o sexto mês.

A formação do grupo controle foi realizada com pacientes com desfecho de cura da doença, os quais foram selecionados por sorteio, em cada UBS, entre aqueles cuja data do tratamento inicial tivesse sido imediatamente anterior ou posterior ao do caso de abandono.

Foram utilizados o teste t de Student para a comparação de variáveis contínuas (idade) e o teste do qui-quadrado na análise das varáveis categóricas. Realizou-se, por fim, a análise multivariada dos fatores de risco sobre as chances de abandono (odds ratio). O nível de significância adotado foi de 5,0%. Para o cálculo do tamanho da amostra, tomou-se como parâmetro um estudo de Bergel & Gouveia,(21) o qual foi realizado com um total de 224 pacientes.

Considerando um nível de significância de 0,05 e poder de 80,0%, seriam necessários pelo menos 148 pacientes por grupo.

Resultados Entre 2004 e 2006, o total de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera notificados no Rio Grande do Sul foi de 16.935. O coeficiente de incidência da doença no estado foi de 42,7/100.000 habitantes, com taxa de abandono de 8,4%, segundo dados do SINAN.(22) Desses casos novos, 2.098 encontraram-se em Porto Alegre, notificados nas coortes do SINAN, e confirmados nos livros de registro em cada UBS incluída na pesquisa. A população constituiu-se, em sua maioria (95,4%), de indivíduos adultos, com maioridade civil e em idade produtiva.

As frequências dos pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera que abandonaram o tratamento, por UBS, encontram-se na Tabela 1.

A média da taxa de abandono foi de 10,4%, não tendo sido verificadas diferenças significativas entre as UBS estudadas.

Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)

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Tabela 1 - Frequências de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera incluídos no estudo e de pacientes que abandonaram o tratamento, por unidades básicas de saúde, Porto Alegre, 2004-2006.

UBS Pacientes com tuberculose Pacientes que abandonaram Taxa de pulmonar bacilífera o tratamento abandono n n % 1 388 67 17,3 2 557 52 9,3 3 326 26 8,0 4 411 33 8,0 5 216 23 10,6 6 200 17 8,5 Total 2.098 218 10,4 UBS: unidade básica de saúde.

Em média, o abandono do tratamento ocorreu aos 3,7 ± 2,3 meses. Pelo valor do desvio-padrão, pode-se observar que houve casos em que o paciente não compareceu já por época do primeiro retorno, em 30 dias. A Tabela 2 mostra os resultados da comparação entre os pacientes do grupo abandono e do grupo controle.

A média de idade dos pacientes do grupo abandono foi significativamente menor que aquela dos pacientes do grupo controle (33,3 anos vs. 38,0 anos; p < 0,001), indicando ter sido o abandono mais frequente entre os mais jovens. Em ambos os grupos, indivíduos do gênero masculino predominaram; porém, o desfecho abandono do tratamento não mostrou uma associação significativa com essa variável.

Observou-se uma frequência significativamente maior de indivíduos não brancos no grupo abandono (p = 0,008), embora pacientes brancos tenham predominado em ambos os grupos. No grupo abandono, o nível de escolaridade foi inferior à do grupo controle (p < 0,001), e o maior número de casos de abandono ocorreu entre indivíduos com pouca escolaridade (7 anos ou menos de estudos completos). Pacientes que não residiam com familiares apresentaram uma maior taxa de abandono (p < 0,001). Na UBS 2 (Tabela 1), esse grupo de pacientes incluía apenados que abandonaram o tratamento por fuga da prisão.

Houve associação de abandono do tratamento com uso abusivo de álcool e de drogas ilícitas (p < 0,001 para ambos). A dependência de drogas, de um modo geral, mostrou-se associada ao alcoolismo, sugerindo uma sobreposição de variáveis. Houve ainda um número significativamente maior de indivíduos

infectados por HIV entre os casos de abandono (p < 0,001). Observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto à presença de efeitos adversos da medicação (p = 0,229).

Na análise por regressão logística múltipla, o alcoolismo (OR = 5,4; IC95%: 2,5-11,2; p < 0,001), a presença de infecção pelo HIV (OR = 5,1; IC95%: 2,7-9,7; p < 0,001), o fato de não residir com familiares (OR = 5,0; IC95%: 1,5-16,9; p = 0,05) e a baixa escolaridade (OR = 2,0; IC95%: 1,1-3,6; p < 0,01) mostraram-se como fatores de risco independentes para o abandono do tratamento (Tabela 3).

Discussão Os resultados do presente estudo apontaram o alcoolismo, a coinfecção tuberculose/HIV, o fato de o paciente não residir com familiares e a baixa escolaridade como os fatores preditores de abandono para os casos novos de pacientes com tuberculose pulmonar bacilífera, residentes em Porto Alegre, concordando com achados de outros estudos nacionais e internacionais nessa área. O alcoolismo tem aparecido repetidamente como um desses fatores.(11,23-25) Os casos de dependência de drogas, sem discriminação sobre o tipo de droga usada, apresentaram-se, em quase sua totalidade, associados ao alcoolismo, o que sugere uma sobreposição das variáveis, ambas com significância para o desfecho abandono.

(11) Um estudo desenvolvido no município de Carapicuíba (SP)(4) também mostrou o alcoolismo como um fator predisponente ao abandono em regimes de tratamento autoadministrado, assim como foi verificado em Pelotas (RS).(25) J Bras Pneumol. 2011;37(6):776-782

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Campani STA, Moreira JS, Tietbohel CN

Tabela 2 - Comparação entre os grupos pareados em relação às variáveis estudadas.a Variáveis Grupos Abandono Controle (n = 218) (n = 218) Idade, anosb 33,4 ± 11,2 38,0 ± 15,1 Gênero Masculino 151 (69,3) 140 (64,2) Feminino 67 (30,7) 78 (35,8) Etnia Branca 131 (60,1) 158 (72,5) Não branca 87 (39,9) 60 (27,5) Escolaridade < 7 anos 164 (75,9) 116 (54,5) ≥ 7 anos 52 (24,1) 97 (45,5) Reside com familiares Sim 184 (85,6) 211 (97,2) Não 31 (14,4) 6 (2,8) Alcoolismo Sim 67 (30,7) 33 (15,1) Não 151 (69,3) 185 (84,9) Dependência de drogas Sim 41 (18,8) 9 (4,1) Não 177 (81,2) 209 (95,9) HIV positivo Sim 61 (41,5) 21 (13,2) Não 86 (58,5) 138 (86,8) Efeitos adversos da medicação Sim 22 (10,1) 15 (6,9) Não 196 (89,9) 203 (93,1)

p

< 0,001* > 0,05*

0,006**

< 0,001**

< 0,001**

< 0,001**

< 0,001**

< 0,001**

0,229**

Valores expressos em n (%), exceto onde indicado. bValores expressos em média ± dp. *Teste t de Student. **Teste do qui-quadrado. a

A coinfecção tuberculose/HIV também mostrou significativa importância como fator preditor de abandono, em concordância com os achados de um estudo.(11) Em Ribeirão Preto (SP), foram relatados melhores resultados terapêuticos entre os indivíduos com sorologia negativa para o HIV.(26) A maior parte dos pacientes do presente estudo tinha endereço fixo; porém, aqueles registrados como moradores de rua, albergados ou apenados foram significativamente associados com o desfecho abandono, definindo essa variável como um fator preditor. Em um estudo sobre o perfil de pacientes com tuberculose/ AIDS, o encarceramento foi relatado como fator de risco, bem como o uso de drogas ilícitas e o alcoolismo.(6) Os pacientes do presente estudo eram jovens em idade produtiva, com mais casos de abandono entre os indivíduos mais jovens.

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Resultados similares quanto à faixa etária foram descritos em outros estudos.(4,11,21,27) Em ambos os grupos, os pacientes eram, em sua maioria, homens e brancos, em concordância com os resultados relatados em estudo também realizado em Porto Alegre. Todavia, acompanhando a literatura,(27,28) verificou-se que um maior número de abandonos ocorreu em indivíduos de etnia não branca.

A maior concentração de abandonos situou-se na faixa de escolaridade mais baixa, embora com uma força de associação menor do que a aquela encontrada em relação a infecção pelo HIV, alcoolismo e o fato de o paciente não residir com familiares. Outros estudos consideram a escolaridade como um fator preditivo de abandono menor.(21,29) Os efeitos adversos à medicação, sem a necessidade de modificação do esquema terapêutico, não foram significativos; embora

Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS)

Tabela 3 - Análise multivariada dos fatores preditores de abandono.

Fatores OR IC95% Alcoolismo 5,4 2,5-11,2 HIV positivo 5,1 2,7-9,7 Não residir com familiares 5,0 1,5-16,9 Escolaridade < 7 anos 2,0 1,1-3,6

tenham sido registrados em percentuais semelhantes em ambos os grupos, esses ocorreram em maior número nos casos de abandono. Estudos realizados nos estados do Rio Grande do Sul e São Paulo mostraram que, em menos de 4,0% dos pacientes tratados com o esquema RHZ, houve a necessidade de mudanças no esquema terapêutico.(4,12) O abandono ocorreu mais frequentemente dentro dos primeiros três meses do tratamento, corroborando outros estudos brasileiros,(29,30) e a taxa média de abandono na população geral de pacientes bacilíferos foi de 10,7%.

Verificou-se, no presente estudo, que os fatores mais fortemente associados com o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar bacilífera com o esquema de primeira linha por pacientes residentes em Porto Alegre foram o alcoolismo (com ou sem associação com o uso de drogas ilícitas), a presença de HIV/AIDS, o fato de o paciente não residir com familiares e a baixa escolaridade (essa última com menor poder de associação). O gênero masculino e a etnia branca predominaram em ambos os grupos, mas o número de indivíduos não brancos mostrou-se significativamente maior no grupo abandono. A taxa de abandono na população geral de pacientes bacilíferos ficou entre 8,0% e 17,0%. O abandono ocorreu mais frequentemente dentro dos primeiros três meses do tratamento.

Agradecimentos Agradecemos, em especial, às enfermeiras responsáveis pelas UBS. Agradecemos ao Serviço de Epidemiologia do Município de Porto Alegre o auxílio e a disponibilização dos dados necessários à pesquisa.

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Sobre os autores Simone Teresinha Aloise Campani

Fisioterapeuta Pesquisadora. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

José da Silva Moreira

Professor. Programa de Pós-Graduação em Ciências Pneumológicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

Carlos Nunes Tietbohel

Pneumologista Sanitário. Secretaria da Saúde do Rio Grande do Sul, Porto Alegre (RS) Brasil.

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Artigo Original Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo* Outcomes of tuberculosis treatment among inpatients and outpatients in the city of São Paulo, Brazil

Mirtes Cristina Telles Perrechi, Sandra Aparecida Ribeiro

Resumo Objetivo: Comparar os desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e aqueles tratados exclusivamente na atenção primária na cidade de São Paulo (SP), bem como determinar as variáveis mais associadas à internação. Métodos: Pesquisa prospectiva e longitudinal, realizada entre janeiro e dezembro de 2007 em dois hospitais de grande porte e em serviços de saúde em duas regiões na cidade de São Paulo. Os dados foram coletados através de um questionário estruturado, no caso dos pacientes internados, e no Banco de Dados de Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Resultados: Dos 474 pacientes incluídos no estudo, 166 estavam hospitalizados, e 308 eram pacientes ambulatoriais. A análise multivariada mostrou associações entre internação por tuberculose e diagnóstico de tuberculose em hospital/pronto-socorro (OR = 55,42), coinfecção por HIV (OR = 18,57), retratamento (OR = 18,51) e procura por outro serviço anteriormente (OR = 12,32). Para os pacientes hospitalizados e ambulatoriais, as taxas gerais de cura foram de 41,6% e 78,3%, respectivamente, ao passo que, para aqueles coinfectados por HIV, essas foram de 30,4% e 58,5%, enquanto as taxas gerais de mortalidade foram de 29,5% e 2,6%, respectivamente, ao passo que, para aqueles coinfectados por HIV, essas foram de 45,7% e 9,8%. Conclusões: Este estudo evidenciou maior gravidade, maior dificuldade de diagnóstico, menor taxa de cura e maior taxa de mortalidade nos pacientes internados que naqueles ambulatoriais. Além disso, os desfechos foram piores no subgrupo de pacientes coinfectados com HIV. Descritores: Tuberculose; Hospitalização; Atenção primária à saúde; Resultado de tratamento.

Abstract Objective: To compare inpatient and outpatient treatment of tuberculosis, in terms of outcomes, in the city of São Paulo, Brazil, as well to determine which variables are most frequently associated with hospitalization.

Methods: A prospective, longitudinal study carried out between January and December of 2007, at two large hospitals and at outpatient clinics, in two regions of the city of São Paulo. For inpatients, data were collected with a structured questionnaire. Additional data were obtained from the São Paulo State Department of Health Tuberculosis Database. Results: Of the 474 patients included in the study, 166 were inpatients, and 308 were outpatients. The multivariate analysis showed that hospitalization for tuberculosis was associated with hospital/ emergency room diagnosis of tuberculosis (OR = 55.42), with HIV co-infection (OR = 18.57), with retreatment (OR = 18.51), and with having previously sought treatment at another health care facility (OR = 12.32). For the inpatient and outpatient groups, the overall cure rates were 41.6% and 78.3%, respectively, compared with 30.4% and 58.5% for those who were co-infected with HIV, whereas the overall mortality rates were 29.5% and 2.6%, respectively, compared with 45.7% and 9.8% for those who were co-infected with HIV. Conclusions: Among inpatients, tuberculosis appears to be more severe and more difficult to diagnose, resulting in lower cure rates and higher mortality rates, than among outpatients. In addition, tuberculosis patients co-infected with HIV have less favorable outcomes.

Keywords: Tuberculosis; Hospitalization; Primary health care; Treatment outcome.

* Trabalho realizado no Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Sandra Aparecida Ribeiro. Departamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de São Paulo, Rua Borges Lagoa, 1341, Vila Clementino, CEP 04038-034, São Paulo, SP, Brasil.

Tel. 55 11 5571-5000 ou 55 11 5572-0609. E-mail: crperrechi@uol.com.br Apoio financeiro: Mirtes Cristina Telles Perrechi é bolsista de mestrado da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

Recebido para publicação em 12/5/2011. Aprovado, após revisão, em 19/8/2011.

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Perrechi MCT, Ribeiro SA

Introdução Até 1980, quase todos os casos de tuberculose eram encaminhados para internação, embora o Ministério da Saúde recomendasse o tratamento domiciliar, com vantagem sobre o tratamento hospitalar.(1) O tratamento hospitalar tem sido cada vez menos empregado, mas ainda é necessário para os que vivem em más condições socioeconômicas e para os casos graves.(2) Essa necessidade fica reforçada quando se somam outras condições, como alcoolismo, desnutrição, uso de drogas ilícitas e associação com outras doenças.(1) Em países desenvolvidos, a principal causa de hospitalização é a falência do tratamento ou a presença de efeitos adversos aos medicamentos, enquanto, em países em desenvolvimento, as principais causas de hospitalização são o mau estado geral e a caquexia, sinalizando as falhas no processo de busca ativa de casos e o diagnóstico tardio.(3) Estima-se que, no Brasil, 30% dos casos de tuberculose só são detectados quando agravam e chegam ao hospital, seja por dificuldade de acesso ao sistema de saúde, seja por retardo no diagnóstico. Esse índice pode ser ainda maior em alguns locais — no Rio de Janeiro e em São Paulo, esse índice chega a 33% e 42%, respectivamente.(4) O município de São Paulo está entre os municípios prioritários para o programa de controle da tuberculose, com cerca de 6.000 casos novos notificados anualmente e uma proporção de aproximadamente 13% de indivíduos coinfectados pelo HIV, sendo esses considerados casos mais graves e com menor percentual de cura.(5) Nesse município, a maioria dos óbitos por tuberculose (94%) ocorre em hospitais.(6) Cada óbito é o desfecho de inúmeras falhas do sistema de saúde e do sistema social porque esse deveria ser um evento evitável.

Em 2004, no estado de São Paulo, ocorreram 4.859 internações por tuberculose pulmonar, as quais acarretaram gastos para a sociedade e para as famílias, além de uma taxa de cura menor em pacientes internados, por esses serem mais graves e terem maior possibilidade de evoluir para o óbito.(7,8) A associação tuberculose/ HIV aumenta a morbidade e mortalidade por tuberculose.(9) J Bras Pneumol. 2011;37(6):783-790

O objetivo do presente estudo foi comparar o desfecho de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados em dois hospitais de grande porte do município de São Paulo com o desfecho de pacientes tratados exclusivamente nos serviços de Atenção Primária à Saúde (APS), assim como identificar os possíveis fatores de risco mais frequentemente associados à hospitalização e ao desfecho desfavorável.

Métodos Este é um estudo descritivo, analítico e longitudinal, com comparação dos desfechos de tratamento de pacientes com tuberculose previamente hospitalizados e daqueles tratados exclusivamente na rede de APS, no período entre janeiro e dezembro de 2007, em duas regiões do município de São Paulo.

Foram entrevistados e analisados todos os 166 pacientes hospitalizados com confirmação diagnóstica de tuberculose em um dos dois hospitais de grande porte do município de São Paulo, os quais internam mais de 50 casos/ano — Hospital São Paulo (hospital universitário vinculado à Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo), localizado na região sudeste do município, e Hospital do Mandaqui (hospital geral e de ensino), localizado na região norte.

Posteriormente, acompanhou-se o desfecho de tratamento (cura, transferência, abandono, óbito ou falência de tratamento) desses pacientes, por meio das fichas hospitalares e do Banco de Dados de Tuberculose da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Foram excluídos os casos de pacientes com mudança de diagnóstico e os que tiveram internação não relacionada à tuberculose.

O grupo de pacientes em tratamento de tuberculose exclusivamente na rede de APS foi constituído a partir do mesmo banco de dados das mesmas regiões dos hospitais. Analisamos um total de 513 fichas de notificação, sendo 327 da região sudeste e 246 da região norte.

Foram incluídos todos os pacientes com diagnóstico confirmado de tuberculose e cujo desfecho de tratamento constava no banco de dados, durante o período do estudo. Dessa forma, foram excluídos 157 e 95 pacientes das regiões sudeste e norte, respectivamente, por pertencerem ao sistema penitenciário, por apresentarem mudança diagnóstica ou por

Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

terem relato de internação por tuberculose em sua ficha de notificação.

Para a coleta de dados dos pacientes hospitalizados, foi aplicado um questionário estruturado com perguntas fechadas e foi realizada a análise do prontuário hospitalar, após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos pacientes ou responsáveis.

Não houve nenhuma recusa dos pacientes em participar do estudo.

As variáveis consideradas foram as seguintes: idade, sexo, procura a outro serviço antes do diagnóstico, serviço que diagnosticou o caso, tempo de sintomas até o diagnóstico, tipo de caso, forma clínica, resultado da pesquisa de BAAR no escarro, coinfecção tuberculose/HIV ou outras comorbidades e desfecho do tratamento (classificado segundo o Programa Nacional de Controle da Tuberculose).(10) Para os pacientes hospitalizados, verificou-se o motivo e o tempo de internação.

Os dados coletados foram descritos como médias, medianas, desvios-padrão e frequências, e foram calculados OR e IC95%. Estabeleceu-se o nível de significância estatística em p < 0,05.

A pesquisa seguiu as recomendações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde para pesquisa em Seres Humanos e foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo.

Resultados Durante o período do estudo, foram incluídos 474 pacientes com tuberculose: 166 hospitalizados por tuberculose e 308 em tratamento exclusivo ambulatorial na rede de APS. No grupo hospitalizado, a média de idade foi de 40,99 ± 13,67 anos, 116 (69,9%) eram do sexo masculino, e 97 (58,4%) apresentaram alguma comorbidade, sendo as mais frequentes infecção por HIV (em 28,0%), diabetes (em 8,4%) e doença mental (em 3,0%).

Foram internados para elucidação diagnóstica 48,2% dos casos de tuberculose. Outros motivos de internação foram insuficiência respiratória, em 18,7%, e hemoptise, em 10,2%. Permaneceram internados por mais de 15 dias 101 pacientes (60,8%), com tempo médio de internação de 25,07 ± 19,56 dias, e 113 (68,1%) receberam alta para tratamento ambulatorial.

785

No grupo de pacientes em tratamento ambulatorial (n = 308), a média de idade foi de 39,13 ± 16,17 anos, 204 (66,2%) eram do sexo masculino, e 40 (13,0%) apresentavam coinfecção por HIV. A tuberculose foi diagnosticada em pronto socorro/hospital em 72,3% e em 38,3% dos pacientes internados e dos ambulatoriais, respectivamente.

A forma pulmonar predominou tanto nos pacientes internados quanto nos tratados ambulatorialmente (69,3% e 74,0%, respectivamente). Nos casos internados e ambulatoriais, respectivamente, a baciloscopia para BAAR foi positiva em 81% e em 63%.

Ressalta-se que em 27,1% e 23,7% dos pacientes hospitalizados e ambulatoriais, respectivamente, não havia informação quanto à infecção por HIV. A média do tempo de sintomas até o diagnóstico da doença foi de 14,2 ± 14,4 semanas (mediana = 8 semanas) e 12,6 ± 26,9 semanas (mediana = 8 semanas) para os pacientes internados e ambulatoriais, respectivamente.

A Tabela 1 mostra associações estatisticamente significantes entre hospitalização por tuberculose e as seguintes variáveis: faixa etária 30-39 anos (OR = 2,17; IC95%: 1,20-3,92; p = 0,009), faixa etária 50-59 anos (OR = 2,17; IC95%: 1,15-4,08; p = 0,010), forma clínica pulmonar associada a extrapulmonar (OR = 5,31; IC95%: 2,02-13,9; p < 0,001), retratamento de tuberculose (OR = 2,66; IC95%: 1,69-4,20; p < 0,001), procura a outro serviço antes do diagnóstico (OR = 2,05; IC95%: 1,37-3,08; p < 0,001), tempo de sintomas maior que 12 semanas (OR = 2,23; IC95%: 1,37-3,64; p < 0,001) e diagnóstico realizado em hospital e/ou pronto socorro (OR = 4,68; IC95%: 3,03-7,22; p < 0,001).

A Tabela 2 mostra os resultados da análise multivariada, pela qual se verifica uma associação entre internação por tuberculose e as seguintes variáveis: casos descobertos em hospital e/ou pronto socorro (OR = 55,42), coinfecção por HIV (OR = 18,57), casos de retratamento (OR = 18,51) e procura de outro serviço anteriormente devido à tuberculose (OR = 12,32).

A Tabela 3 mostra o desfecho do tratamento de tuberculose para os pacientes inicialmente hospitalizados. Houve baixa proporção de cura (41,57%) e elevada proporção de óbito (29,52%).

Quando são analisados os dados dos pacientes J Bras Pneumol. 2011;37(6):783-790

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Perrechi MCT, Ribeiro SA

Tabela 1 - Análise univariada das variáveis relacionadas à hospitalização e aos aspectos clínicos e epidemiológicos de pacientes com tuberculose hospitalizados e em tratamento exclusivo nos serviços Atenção Primária à Saúde de duas regiões do município de São Paulo, 2007.

Variáveis Pacientes OR IC95% p Hospitalizados Ambulatoriais Total (n = 166) (n = 308) (n = 474) n n n (%) Faixa etária, anos 0-19 13 23 36 (36,11) 1,79 0,79-4,04 0,160 20-29 25 79 104 (24,00) 1,00 30-39 44 64 108 (40,00) 2,17 1,20-3,92 0,009 40-49 33 58 91 (36,00) 1,79 0,96-3,44 0,062 50-59 33 48 81 (40,70) 2,17 1,15-4,08 0,010 > 60 18 36 54 (33,34) 1,58 0,76-3,25 0,213 Sexo Masculino 116 204 320 (36,25) 1,18 0,78-1,77 0,419 Feminino 50 104 154 (32,47) 1,00 Outro serviçoa Sim 119 170 289 (41,18) 2,05 1,37-3,08 < 0,001 Não 47 138 185 (25,40) 1,00 Local do diagnóstico Ambulatório 38 175 213 (17,84) 1,00 PS/hospital 120 118 238 (50,42) 4,68 3,03-7,22 < 0,001 Outro 8 15 23 (34,78) Tempo até diagnósticob < 12 semanas 87 91 178 (48,88) 1,00 ≥ 12 semanas 79 37 116 (68,00) 2,23 1,37-3,64 0,001 Tipo de caso Novo 114 263 377 (30,24) 1,00 Retratamento 52 45 97 (53,60) 2,66 1,69-4,20 < 0,001 Forma clínica Pulmonar 115 229 344 (33,43) 1,00 Extrapulmonar 35 73 108 (32,40) 0,95 0,60-1,51 0,844 Ambas 16 6 22 (72,70) 5,31 2,02-13,9 < 0,001 HIVc Positivo 46 41 52,88 2,90 1,76-4,77 0,001 Negativo 75 194 27,88 1,00 PS: pronto-socorro. aO paciente procurou outro serviço anteriormente. bNão havia informação em 180 pacientes ambulatoriais. cNão havia informação ou não relatado em 45 pacientes hospitalizados e em 73 pacientes ambulatoriais.

com coinfecção tuberculose/HIV previamente hospitalizados, a taxa de cura diminui para 30,44%, e a taxa de óbito aumenta para 45,65%.

A Tabela 4 mostra o desfecho do tratamento de tuberculose para os pacientes em tratamento exclusivamente ambulatorial. Nesses, a taxa de cura foi de 78,25%, e a taxa de óbitos foi de 2,6%. No grupo de pacientes soropositivos para HIV, a taxa de cura diminuiu para 58,54%, e a taxa de óbito aumentou para 9,76%.

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Discussão No presente estudo, foram analisados, no ano de 2007, os desfechos de tratamento de 166 pacientes hospitalizados por tuberculose, sendo 68 casos no Hospital São Paulo e 98 casos no Complexo Hospitalar do Mandaqui, o que correspondeu a aproximadamente 8% do total de pacientes hospitalizados por tuberculose no município. A taxa de hospitalização por tuberculose costuma ser maior na Coordenadoria

Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

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Tabela 2 - Análise multivariada das variáveis mais associadas à hospitalização por tuberculose em dois hospitais do município de São Paulo, 2007.

Variáveis OR p Local do diagnóstico (PS/hospital vs. ambulatório) 55,42 < 0,001 Procurou outro serviço anteriormente (sim/não) 12,32 < 0,001 Tempo até o diagnóstico (≥ 12 semanas vs. < 12 semanas) 2,89 0,891 Sexo (masculino vs. feminino) 0,64 0,419 Tipo de caso (retratamento vs. novo) 18,51 < 0,001 Forma clínica (pulmonar vs. outras) 0,92 0,761 HIV (positivo vs. negativo) 18,57 < 0,001 PS: pronto-socorro.

Norte (Distrito de Santana) que na Sudeste (Distrito de Vila Mariana).(8) Do total de pacientes estudados, 238/474 (50%) tiveram o diagnóstico feito em prontosocorro/hospital. É possível que, no município de São Paulo, a rede hospitalar esteja mais acessível, oferecendo maior facilidade, rapidez e melhores resultados que os ambulatórios e centros de saúde, que apresentam agendas lotadas, falta de profissionais, dificuldade de acesso e limitações para realizar exames complementares.

Um grupo de autores(11) relatou que, quanto ao local de diagnóstico, 58% dos casos de tuberculose no município de São Paulo foram diagnosticados em pronto-socorro/hospital, fato também evidenciado no município de Londrina (PR), onde 67,4% dos casos foram diagnosticados pela rede hospitalar.(12) Esses dados podem significar uma maior facilidade de acesso aos hospitais que às Unidades Básicas de Saúde (UBS) ou ainda uma necessidade real de internação (casos mais graves e com doenças associadas).(11) No Brasil, em 2006, excluindo-se os registros sem preenchimento da variável desfecho, a proporção de cura alcançou 73% para casos novos, 57% para casos novos com coinfecção por HIV e 64,9% para recidivas.(13)

No presente estudo, a taxa de cura para pacientes hospitalizados e ambulatoriais foi de 41,6% e 78,3%, respectivamente. Segundo dados do município de São Paulo, em 2001, a proporção de cura de doentes hospitalizados e ambulatoriais foi de 32% e 72%, respectivamente.

(8)

Um grupo de autores relatou que os doentes hospitalizados por tuberculose que receberam alta hospitalar nem sempre dão continuidade ao tratamento iniciado no hospital.(14) É de extrema importância que os serviços de vigilância tomem a necessária cautela e organizem o fluxo dos doentes que recebem alta hospitalar, com confirmação da chegada desses aos serviços ambulatoriais da APS. Entre os pacientes hospitalizados, também foi maior o número de pacientes em retratamento por recidiva ou abandono do que entre aqueles ambulatoriais (31,0% vs. 14,6%), o que ajuda a entender o menor índice de cura desses pacientes. Além disso, os casos de retratamento têm a possibilidade de ser mais graves e resistentes, assim como apresentar comorbidades e maior taxa de abandono.(15) O tempo médio de hospitalização por tuberculose foi de 25 dias, enquanto a média da permanência hospitalar por todas as causas foi de 7,1 dias no estado de São Paulo no ano

Tabela 3 - Desfecho de tratamento de pacientes hospitalizados por tuberculose em dois hospitais de diferentes regiões de São Paulo, 2007.

Desfecho HIV negativo, sem Coinfectados com Total informação ou não relatado HIV/AIDS Cura 55 (45,83) 14 (30,44) 69 (41,57) Transferência/sem informação 17 (14,17) 6 (13,04) 23 (13,85) Abandono 19 (15,83) 5 (10,86) 24 (14,46) Óbito 28 (23,33) 21 (45,65) 49 (29,52) Falência 1 (0,83) 0 (0,00) 1 (0,60) Total 120 (100,00) 46 (100,00) 166 (100,00)

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Perrechi MCT, Ribeiro SA

Tabela 4 - Desfecho de tratamento de pacientes tratados ambulatorialmente de tuberculose em duas diferentes regiões de São Paulo, 2007.

Desfecho HIV negativo, sem Coinfectados com Total informação ou não relatado HIV/AIDS Cura 215 (80,52) 24 (58,54) 239 (78,25) Transferência/sem informação 8 (3,00) 1 (2,44) 9 (2,60) Abandono 40 (14,98) 12 (29,26) 52 (16,55) Óbito 4 (1,50) 4 (9,76) 8 (2,60) Falência 0 (0,00) 0 (0,00) 0 (0,00) Total 267 (100,00) 41 (100,00) 308 (100,00)

de 2007. Esse tempo pode ser um indicativo da complexidade e da gravidade dos casos hospitalizados.(7,16) Dentre os pacientes hospitalizados, a comorbidade mais relatada foi a infecção por HIV (27,7%). Dados de 2001 a respeito de pacientes com tuberculose e hospitalizados no município de São Paulo mostraram uma taxa de coinfecção por HIV de 32,7%.(8) Esses dados refletem a participação da AIDS como uma das principais comorbidades associadas à tuberculose, atingindo indivíduos mais jovens e causando formas clínicas mais graves, maior frequência de internação, maior frequência de localização extrapulmonar ou disseminada, maior número de retratamentos, menor taxa de cura e maior taxa de óbito.

No presente estudo, a taxa de cura nos indivíduos soropositivos para HIV foi de 30,4% e 58,4% nos pacientes hospitalizados e ambulatoriais, respectivamente, enquanto a taxa de óbito foi de 45,7% e 9,8%, respectivamente.

Um grupo de autores, a partir de informações sobre o tratamento da tuberculose em 22 capitais brasileiras, mostrou que o desfecho do tratamento para tuberculose em pacientes com HIV/AIDS foi favorável em apenas 33,3% daqueles com tuberculose pulmonar e baciloscopia positiva e em 40,0% daqueles quando consideradas todas as formas de tuberculose.(17) Um estudo realizado em um serviço de referência estadual para HIV/AIDS no Recife (PE), o qual é responsável pelo atendimento de 50% da demanda de pacientes com HIV/AIDS do estado, mostrou que a proporção de cura para tuberculose nos pacientes coinfectados foi de 58,7%.(18) Outro estudo, realizado na cidade de Campinas (SP), mostrou uma taxa de cura de 57,6% em pacientes soropositivos para HIV.(19) J Bras Pneumol. 2011;37(6):783-790

Dos óbitos que ocorreram durante o período de hospitalização, 46,9% tinham tuberculose como causa básica, 32,6% dos óbitos não foram atribuídos à tuberculose, e 20,4% foram relacionados à coinfecção tuberculose/ AIDS. Desses últimos, 16% dos pacientes não chegaram a iniciar tratamento específico, e, em 4,8%, houve diagnóstico de tuberculose apenas na necropsia. Em 2003, relatou-se que 35,3% dos óbitos de pacientes hospitalizados tiveram tuberculose como causa básica, 17,3% foram por outras causas, e 47,4% foram em decorrência da coinfecção tuberculose/AIDS.(8) As taxas de cura e de adesão ao tratamento entre pacientes coinfectados com tuberculose/ AIDS costumam ser menores que as encontradas em pacientes somente com tuberculose. Esse fato se deve ao uso de múltiplos medicamentos, efeitos adversos, falta de suporte familiar e despreparo dos serviços em lidar com ambas as doenças. A estreita interação dessas duas doenças demanda a necessidade de um trabalho articulado no controle desenvolvido pelos programas de tuberculose e de HIV/AIDS. A baixa proporção de cura dos casos infectados com HIV e dos reingressos após abandono suscita a necessidade de políticas públicas que contemplem de modo diferenciado essas populações.(20) Foram limitações do presente estudo as dificuldades relacionadas ao sistema de notificação e ao armazenamento dessas informações, visto que completude dos dados não se dá em tempo real, e a impossibilidade de generalização dos dados para todo o município, pois somente duas regiões do município foram analisadas.

Levando-se em consideração os indicadores de desfecho do tratamento da tuberculose, ressaltamos a importância da busca ativa,

Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

do diagnóstico e do tratamento precoces da doença, assim como o investimento na formação e educação permanentes do pessoal da área de saúde, a instituição de tratamento supervisionado sempre que possível e o favorecimento de ações que facilitem o diagnóstico dos casos de maior complexidade, incluindo a criação de sistemas de referência e contrarreferência, com a participação de especialistas, sistemas esses que sejam resolutivos e que propiciem a ágil efetivação do diagnóstico.

Nos casos de pacientes com infecção pelo HIV, a busca ativa da tuberculose, a instituição de tratamento para tuberculose latente e o correto tratamento da AIDS reduzem a incidência de tuberculose, bem como a morbidade e a mortalidade. A vigilância dos doentes com AIDS e tuberculose deve ser redobrada, pela alta probabilidade de insucesso.

Conclui-se que as taxas de cura de tratamento de tuberculose para pacientes previamente hospitalizados são alarmantes, particularmente no subgrupo de pacientes com tuberculose/ HIV. Várias ações devem ser incentivadas a fim de se evitar casos de diagnóstico tardio e de disseminação da doença, levando a formas mais graves, assim como se deve propiciar uma melhor integração entre as vigilâncias das UBS e dos hospitais, dar ênfase ao monitoramento dos pacientes hospitalizados por tuberculose após a alta hospitalar e instituir o tratamento supervisionado na UBS mais próxima da residência desses pacientes.

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Perrechi MCT, Ribeiro SA

Sobre os autores Mirtes Cristina Telles Perrechi

Professora. Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas – FMU – São Paulo (SP), Brasil.

Sandra Aparecida Ribeiro

Professora Associada. Universidade Federal de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

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Comunicação Breve Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido* Ex vivo experimental model: split lung block technique

Alessandro Wasum Mariani, Israel Lopes de Medeiros, Paulo Manuel Pêgo-Fernandes, Flávio Guimarães Fernandes, Fernando do Valle Unterpertinger, Lucas Matos Fernandes, Mauro Canzian, Fábio Biscegli Jatene

Resumo Modelos de recondicionamento pulmonar ex vivo têm sido avaliados desde sua proposição. Quando são utilizados pulmões humanos descartados para transplante, a grande variabilidade entre os casos pode limitar o desenvolvimento de alguns estudos. No intuito de reduzir esse problema, desenvolvemos uma técnica de separação do bloco pulmonar em direito e esquerdo com posterior reconexão, permitindo que um lado sirva de caso e o outro de controle.

Descritores: Transplante de pulmão; Condicionamento pré-transplante; Preservação de órgãos; Soluções para preservação de órgãos.

Abstract Since they were first established, ex vivo models of lung reconditioning have been evaluated extensively. When rejected donor lungs are used, the great variability among the cases can hinder the progress of such studies. In order to avoid this problem, we developed a technique that consists of separating the lung block into right and left blocks and subsequently reconnecting those two blocks. This technique allows us to have one study lung and one control lung.

Keywords: Lung transplantation; Transplantation conditioning; Organ preservation; Organ preservation solutions.

O transplante pulmonar representa hoje um tratamento bem estabelecido para pacientes com pneumopatias em estágio terminal refratárias a tratamento clínico, trazendo melhora em sobrevida e em qualidade de vida. Segundo dados atualizados do registro da International Society for Heart and Lung Transplantation, a curva com o número de total de transplantes de pulmão por ano permanece em ascensão, atingindo um total de 2.769 transplantes em todo o mundo em 2008.(1) Todavia, o número de órgãos aceitos para transplante pulmonar continua inferior ao número de candidatos em fila, o que ocasiona um longo tempo de espera e repercute com expressiva mortalidade em fila.

Mesmo em centros mais desenvolvidos, como os norte-americanos, apenas 15-20% dos pulmões

disponibilizados são realmente utilizados para transplante.(2,3) Dados nacionais demonstram uma taxa de aproveitamento ainda mais baixa, a exemplo do que foi concluído em um estudo realizado com dados do estado de São Paulo em 2006, no qual somente 4,9% dos pulmões doados foram efetivamente transplantados.(4) O baixo índice de aproveitamento de pulmões doados para transplante pulmonar estimulou diversos grupos a pesquisar formas de aumentar o número de órgãos viáveis para transplante com o intuito de expandir o número total de transplantes e de diminuir o tempo de espera em fila, sem comprometer o resultado pós-transplante. A estratégia mais amplamente empregada tem sido a expansão e a maior liberalidade dos critérios usados para

* Trabalho realizado no Laboratório de Investigação Médica 61, Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – e no Centro Cirúrgico Experimental, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HCFMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Alessandro Wasum Mariani. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2º andar, bloco 2, sala 9, Cerqueira César, CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil.

Tel. 55 11 3069-5248. E-mail: awmariani@gmail.com Apoio financeiro: Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP).

Recebido para publicação em 30/5/2011. Aprovado, após revisão, em 25/7/2011.

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Mariani AW, Medeiros IL, Pêgo-Fernandes PM, Fernandes FG, Unterpertinger FV, Fernandes LM et al.

a seleção dos doadores, estabelecendo, assim, o chamado doador com critério estendido (anteriormente chamado de doador marginal).

Doadores que não preenchiam os critérios em sua totalidade passaram a ser utilizados, como aqueles com idade acima de 55 anos, tabagistas (> 20 maços-ano) e aqueles com alguma alteração radiológica. Embora muitos estudos tenham mostrado uma sobrevida em curto prazo semelhante, o uso desses pulmões em receptores de alto risco, como aqueles com hipertensão pulmonar severa, está associado a uma maior mortalidade em 30 dias.(5) No cômputo geral, a adoção de doadores com critério estendido não foi suficiente para reduzir de forma mais significativa o número de pacientes em lista de espera.

Dentre as pesquisas direcionadas para o aumento efetivo no número de órgãos aptos ao transplante, nenhuma ganhou tanto interesse da comunidade científica quanto o modelo de avaliação e recondicionamento pulmonar ex vivo proposto por Steen et al.(6) Após seus primeiros resultados serem publicados, houve uma verdadeira corrida de diversos grupos para aprender e aprimorar essa técnica. Esses pesquisadores conduziam sua linha de pesquisa para desenvolver um sistema que permitisse uma melhor avaliação de pulmões de doadores com coração parado,(7) a qual, por limitações técnicas e éticas, era muito limitada. Para isso, desenvolveram um sistema de ventilação e perfusão no qual o pulmão pudesse ser testado em sua capacidade de oxigenação após a retirada. Após os primeiros experimentos em suínos, esses pesquisadores verificaram que o sistema também seria útil na avaliação de doadores que não preenchessem todos os critérios de doação, mas que pudessem ser viáveis, principalmente pacientes cujo único critério não preenchido fosse um resultado de gasometria arterial inferior a 300 mmHg, como preconizado no protocolo de avaliação.

(8) Prosseguindo nessa linha, a maior descoberta foi a capacidade de recuperação do poder de oxigenação do pulmão quando trabalhado nesse sistema, iniciando o que hoje é conhecido pelos grupos de transplante como recondicionamento pulmonar ex vivo.

O grupo de transplante pulmonar do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São J Bras Pneumol. 2011;37(6):791-795

Paulo (InCor/HCFMUSP), localizado na cidade de São Paulo (SP), iniciou a trabalhar com essa técnica para o estudo de pulmões humanos não aceitos para transplante em 2009.(9) Dentre inúmeras dificuldades, uma certamente nos chamou a atenção: a variabilidade entre os casos, limitando o desenvolvimento de alguns estudos devido à dificuldade de comparação entre esses órgãos captados. Essa variabilidade pode ser explicada por diversos fatores, como aqueles inerentes ao doador (peso, altura, idade, história tabágica ou presença de doença pulmonar prévia), bem como fatores ligados à morte encefálica e aos cuidados de UTI (causa da morte encefálica, presença de broncoaspiração, presença de lesão induzida por ventilação, presença de pneumonia associada à ventilação mecânica, presença de barotrauma, presença de trauma torácico, tempo de intubação traqueal e tempo de ventilação mecânica, entre outros).

No intuito de reduzir esse problema, desenvolvemos uma técnica de separação do bloco pulmonar em direito e esquerdo, com posterior reconexão do mesmo, permitindo que um lado sirva de caso e o outro de controle.

O objetivo da presente comunicação foi descrever essa metodologia desenvolvida para a avaliação individual simultânea entre o pulmão esquerdo e o direito no sistema de reperfusão pulmonar ex vivo.

Foram utilizados pulmões de doadores em morte cerebral notificados pela Central de Transplantes do Estado de São Paulo que fossem rejeitados por todas as equipes de transplante pulmonar devido à falta de adequação em relação aos critérios de transplante. A permissão para a utilização do órgão para o presente estudo foi realizada mediante a assinatura de um termo de consentimento esclarecido, apresentado às famílias pela própria equipe das duas organizações de procura de órgãos engajadas no estudo (Organização de Procura de Órgãos do HCFMUSP e Organização de Procura de Órgãos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo).

Este cuidado foi tomado para garantir que um profissional treinado no processo de doação fosse o responsável pela abordagem das famílias dos doadores, evitando algum transtorno no processo habitual de doação. Todos os casos incluídos na presente comunicação também foram utilizados para a retirada de pelo menos algum outro órgão sólido, como rins e fígado,

Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido

para doação com finalidade clínica. A presença de uma diferença identificável entre os pulmões direito e esquerdo por inspeção, palpação ou na radiografia de tórax foi considerada como critério para exclusão. A captação seguiu a técnica rotineiramente empregada pela equipe de transplante pulmonar em conjunto com as outras equipes de captação. A solução utilizada na preservação do órgão desde a retirada até sua chegada no laboratório do InCor/HCFMUSP foi Perfadex® (Vitrolife, Kungsbacka, Suécia).

Assim que a equipe responsável pela captação chegava ao laboratório do InCor (Figura 1a), o bloco pulmonar era então separado em direito e esquerdo por seção do átrio esquerdo, do tronco da artéria pulmonar e da carina traqueal

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(Figura 1b). Essa separação permite, por exemplo, que cada lado possa ser submetido isoladamente a modos de preservação diferentes, entre outros procedimentos. Após o término do período de estudo, conforme determinado, os pulmões esquerdo e direito eram reconectados, por uso de cânulas em Y, na traqueia e na artéria pulmonar, permanecendo as veias pulmonares separadas (Figuras 1c e 1d). Isso permite a reperfusão e a ventilação no sistema ex vivo dos dois lados (caso e controle), ao mesmo tempo, com a mesma solução de reperfusão e com exatos mesmos parâmetros ventilatórios.

Além disso, isso permite a coleta de amostras para gasometria e monitorização das pressões de artérias pulmonares de forma independente

a

b

c

d

Figura 1 - Esquemas e foto demonstrando a separação e a reconexão pulmonar para perfusão e ventilação no sistema ex vivo. Em 1a, bloco pulmonar antes da separação. Em 1b, bloco pulmonar após a separação. Em 1c, bloco reconectado por meio de cânulas em Y. Em 1d, foto do bloco reconectado.n Legenda: A: brônquios; B: artérias pulmonares; C: veias pulmonares; D: cânula em Y conectada aos cotos brônquicos e ao ventilador; E: cânula em Y conectada às artérias pulmonares; F: veias pulmonares separadas, drenando o perfusato livremente para o recipiente de contenção; e g1 e g2: sondas para a medida pressórica de cada artéria pulmonar.

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Mariani AW, Medeiros IL, Pêgo-Fernandes PM, Fernandes FG, Unterpertinger FV, Fernandes LM et al.

para cada lado, tornando possível a obtenção de dados funcionais de forma isolada.

O sistema ex vivo empregado foi aquele desenvolvido por nosso grupo e previamente utilizado.(10) É constituído de uma caixa de contenção (Vitrolife), uma bomba centrífuga (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil), um trocador de calor (Fisics Biofísica, São Paulo, Brasil), um oxigenador de membrana (Braile Biomédica) e um reservatório venoso.(10) A cânula em Y para as artérias pulmonares já possuía uma pequena sonda para a conexão no transdutor de pressão, permitindo a monitorização contínua da pressão de artéria pulmonar. O retorno da solução pelas veias pulmonares é livre, fluindo diretamente para a caixa de contenção, onde os fluxos da direita e da esquerda se misturam e são drenados para o reservatório venoso por gravidade. Optamos por manter o átrio aberto por facilitar a montagem do sistema, dispensando o uso de cânulas especiais (Vitrolife) para o átrio. Isso é possível para perfusões de curta duração, não superiores a duas horas; para perfusões de maior duração, é necessário trabalhar com o sistema fechado para evitar edema pulmonar, conforme descrito em um estudo.(11) O sistema é preenchido com 1.500 mL de Steen Solution® (Vitrolife), e optamos pelo uso da solução acelular. No intuito de reduzir o volume necessário de perfusato, utilizamos oxigenadores, reservatórios e tubos infantis (Braile Biomédica). O pH foi ajustado entre 7,35 e 7,45 pela adição de trometamol (AddexTHAM®; Fresenius-Kabi AB, Uppsala, Suécia). O fluxo máximo que usamos para a perfusão de ambos os pulmões foi de 40% do débito cardíaco estimado (calculado por fórmula com base no

tamanho do doador). Esse fluxo é, ao mesmo tempo, suficiente para a avaliação do bloco no sistema e é baixo para evitar a formação de edema pulmonar.

Os pulmões de três doadores foram utilizados para assegurar a viabilidade da técnica, e seus dados estão descritos na Tabela 1. A causa da morte encefálica foi traumatismo cranioencefálico em dois casos e acidente vascular cerebral hemorrágico em um caso. O motivo da falta de preenchimento de critérios para transplante para todos os casos foi a baixa relação PaO2/FiO2 (menor que 300) encontrada na gasometria arterial colhida, segundo o protocolo habitual de avaliação de doadores de pulmão. A idade dos doadores estudados era de 18, 25 e 52 anos (média de 32 anos). O tempo médio entre a infusão da solução de preservação até o inicio do experimento variou entre 157 e 201 min (média de 184 min). A média dos resultados de PaO2 nas gasometrias in vivo foi de 233,33 mmHg. A gasometria arterial coletada ao final da reperfusão mostrou PaO2 média de 390,33 mmHg e de 387,66 mmHg nos pulmões direito e esquerdo, respectivamente. Esse modelo permitiu a reperfusão dos pulmões de forma estável e com medida confiável das pressões de artérias pulmonares durante toda a reperfusão.

A média das pressões arteriais pulmonares encontradas foi de 146,66 mmHg, tanto para a artéria pulmonar direita, quanto para a esquerda.

A ventilação mecânica foi realizada através de um aparelho de anestesia convencional (Samurai Fuji Maximus SAT 500; K. Takaoka, São Paulo, Brasil). Não houve problemas com a ventilação mecânica, e essa foi uniforme aos dois pulmões quando esses foram conectados ao sistema.

Tabela 1 - Dados gerais e resultados de gasometria e de pressão de artéria pulmonar.

Variáveis Caso 1 Caso 2 Caso 3 Causa da morte encefálica do doador TCE TCE AVCH Idade do doador, anos 18 25 52 Sexo do doador Masculino Masculino Feminino Dias de intubação orotraqueal 4,00 2,00 2,00 Lado submetido a ECMO Esquerdo Direito Direito PaO2 pré-captação, mmHg 216 278 206 PvO2 sistema, mmHg 91 80 97 PaO2 direita, mmHg 344 471 356 PaO2 esquerda, mmHg 340 459 364 Pressão da artéria pulmonar direita, mmHg 170 130 140 Pressão da artéria pulmonar esquerda, mmHg 170 120 150

Médias 32 2,66 233 89 390 388 147 147

TCE: trauma cranioencefálico; AVCH: acidente vascular cerebral hemorrágico; ECMO: extracorporeal membrane oxygenation (oxigenação extracorpórea por membrana); e PvO2: pressão venosa de oxigênio.

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Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido

O modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido permitiu a realização de experimentos com pulmões humanos não aceitos para transplante, possibilitando que um lado fosse o controle do outro, diminuindo a variabilidade encontrada entre os doadores.

Agradecimentos Agradecemos a Farmoterápica, Braile Biomédica, Vitrolife, Organização de Procura de Órgãos do HCFMUSP, Organização de Procura de Órgãos da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Central de Transplantes da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Os desenhos foram realizados por Argemiro Falcetti Jr.

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Sobre os autores Alessandro Wasum Mariani

Médico Assistente. Departamento de Cirurgia, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo (SP) Brasil.

Israel Lopes de Medeiros

Aluno do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia Torácica e Cardiovascular, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Paulo Manuel Pêgo-Fernandes

Professor Associado. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Flávio Guimarães Fernandes

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Fernando do Valle Unterpertinger

Acadêmico de Medicina. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Lucas Matos Fernandes

Médico Residente. Programa de Transplante Pulmonar, Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Mauro Canzian

Médico Assistente. Laboratório de Anatomia Patológica, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo –InCor/HCFMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Fábio Biscegli Jatene

Professor Titular. Disciplina de Cirurgia Torácica, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

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Case Series Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi*, ** Ressecção minimamente invasiva por broncoscopia de tumores brônquicos benignos

Ascedio Jose Rodrigues, David Coelho, Sérvulo Azevedo Dias Júnior, Márcia Jacomelli, Paulo Rogério Scordamaglio, Viviane Rossi Figueiredo

Abstract Objective: Primary benign tumors of the trachea and main bronchi are uncommon. Interventional bronchoscopy allows the diagnosis and the treatment of some of these lesions. Methods: We reviewed four cases endoscopically treated at our institution. Results: Two patients had hamartoma, and two patients had endobronchial lipoma. In all of the cases, the interventional technique for the resection was the use of a polypectomy snare and electrocautery.

The only complication reported was one episode of bronchospasm. Conclusions: Minimally invasive bronchoscopic resection is a safe, effective method for treating selected benign tumors of the main airway and has a low complication rate.

Keywords: Bronchoscopy; Bronchial neoplasms; Hamartoma; Lipoma.

Resumo Objetivo: Tumores benignos primários da traqueia e dos brônquios principais são incomuns. A broncoscopia intervencionista permite o diagnóstico e o tratamento de algumas dessas lesões. Métodos: Revisamos quatro casos tratados endoscopicamente em nossa instituição. Resultados: Dois pacientes tinham hamartoma, e dois pacientes apresentaram lipoma endobrônquico. Em todos os casos, a técnica de intervenção para a ressecção foi o uso de alça de polipectomia e eletrocautério. A única complicação relatada foi um episódio de broncoespasmo.

Conclusões: O tratamento broncoscópico minimamente invasivo é um método seguro e efetivo para o tratamento bem-sucedido de alguns tumores benignos da via aérea principal, com um baixo índice de complicações.

Descritores: Broncoscopia; Neoplasias brônquicas; Hamartoma; Lipoma.

Introduction Primary tumors of the trachea and bronchi account for 1-2% of all types of cancer of the respiratory tract. In adults, benign lesions (mostly lipomas, leiomyomas, hamartomas, and inflammatory polyps) account for only 20% of all tumors of the main airways.(1) Hamartomas, despite being the most common benign tumors of the lung, have a low prevalence in the general population, and 90% are located within the lung parenchyma, rarely causing symptoms.(2) Endobronchial lipomas are even rarer, accounting for only 0.1% of lung tumors.(3) Benign endobronchial lesions usually occur in large bronchi and grow into the lumen,

causing progressive airflow obstruction. The clinical presentation of these lesions is variable, and the most common signs and symptoms are stridor, wheezing, hemoptysis, chronic cough, recurrent pulmonary infections, and dyspnea (in varying degrees, depending on the location and degree of the obstruction). Such lesions are usually detected by conventional X-rays when they cause atelectasis or obstructive pneumonia.

In recent years, endoscopic treatment has been increasingly used to treat benign endobronchial lesions. In selected cases, therapeutic bronchoscopy is effective, safe, and minimally invasive, offering the possibility of same-day discharge after the procedure.(4)

* Study carried out at the Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Correspondence to: Ascedio Jose Rodrigues. Serviço de Endoscopia Respiratória, HC-FMUSP, Prédio dos Ambulatórios, 6º Andar, Bloco 03, Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 255, Cerqueira César, CEP 05017-000, São Paulo, SP, Brasil.

Tel. 55 11 2661-5612. E-mail: ascedio@gmail.com Financial support: None.

Submitted: 18 July 2011. Accepted, after review: 6 September 2011. ** A versão completa em português deste artigo está disponível em www.jornaldepneumologia.com.br

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Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi

Resection by electrocautery and argon plasma coagulation has been described, as has the use of laser and cryotherapy. In the present study, we present the clinical features and results of the bronchoscopic treatment of four cases of benign tumors of the bronchial tree.

Methods We reviewed the cases of four patients with benign tumors of the bronchial tree that were treated endoscopically. A summary of the characteristics of the patients is shown in Table 1. The Research Ethics Committee of the University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas approved the study.

Results Case 1 A 51-year-old male patient presented with a primary complaint of nocturnal cough, which had worsened over the previous three months. The physical examination was unremarkable. There were no abnormal findings on the chest X-ray.

Simple spirometry, methacholine challenge test, and CT scans of the paranasal sinuses showed no abnormalities. Chest CT scans revealed an irregular lesion of low attenuation, which partially obstructed the left main bronchus.

Flexible bronchoscopy revealed that the tumor had a non-friable, lobulated surface, and that it obstructed 80% of the left main bronchus.

The biopsy revealed a lipomatous hamartoma.

Argon plasma coagulation associated with cup forceps resection via bronchoscopy was

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performed in three sessions due to the size of the tumor and its wide base on the airway wall. In the first session, rigid bronchoscopy was performed, which allowed the removal of a large amount of tissue. At six months after the procedures, control chest CT and bronchoscopy showed no further damage, and the patient was asymptomatic.

Case 2 A 32-year-old female patient presented with recurrent pneumonia in the left lower lobe. During the clinical investigation, a chest X-ray showed atelectasis of the left lower lobe.

Chest CT scans showed a lesion that partially obstructed the left main bronchus. Flexible bronchoscopy showed an elevated lesion, with a bosselated pink surface and a pedicle on the medial wall of the left main bronchus, blocking 90% of its lumen, as well as a large amount of purulent secretion distal to the lesion (Figure 1).

The histological examination of the biopsy specimen was compatible with hamartoma.

Systemic antibiotics were administered for one week prior to endoscopic intervention. The lesion was uneventfully excised using a flexible bronchoscope, a polypectomy snare, and electrocautery. There was complete opening of the bronchial lumen, as well as good clinical and radiological evolution (Figure 2). There were no clinical signs of recurrence 15 months after the procedure.

Case 3 A 39-year-old male patient presented with recurrent pneumonia. A chest X-ray showed

Table 1 - Characteristics of the patients.

Case Age (years)/ gender 1 51/M

Indication

Bronchoscopy

Histology

Treatment

Obstruction of the left main bronchus

Tumor obstructing Lipomatous the left main hamartoma bronchus Tumor obstructing Hamartoma the left main bronchus Tumor in the Lipoma left lower lobe segment

Argon plasma coagulation and rigid cup forceps Polypectomy snare and electrocautery Polypectomy snare and electrocautery

Tumor obstructing the right lower lobe

Polypectomy snare and electrocautery

2

32/F

Recurrent pneumonia

3

39/M

4

78/F

Segmental atelectasis in left lower lobe and chronic cough Atelectasis of the right lower lobe

Lipoma

Clinical evolution Improvement

Complications

Improvement

None

Improvement

None

Improvement

Postprocedure bronchospasm

None

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Rodrigues AJ, Coelho D, Dias Júnior SA, Jacomelli M, Scordamaglio PR, Figueiredo VR

Case 4

Figure 1 - Hamartoma in the left main bronchus.

partial atelectasis of the left lower lobe. Chest CT scans confirmed partial atelectasis. Flexible bronchoscopy showed a lesion, with a smooth, yellowish surface, that totally obstructed the posterior segment of the left lower lobe. A biopsy fragment was consistent with lipoma. The lesion was uneventfully excised with the use of a flexible bronchoscope, a polypectomy snare, and electrocautery. There was complete opening of the bronchial lumen. After a 12-month follow-up period, the patient remained asymptomatic, with good clinical and radiological evolution.

Figure 2 - Complete opening of the bronchial lumen after excision of the tumor.

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A 78-year-old female patient presented with recurrent pneumonia in the right lower lobe. Chest X-ray was normal. Chest CT scans showed a protruding lesion into the bronchial lumen of the right lower lobe bronchus, with fat attenuation. Bronchoscopy revealed a bilobulated tumor, with a smooth, yellowish surface, that obstructed 80% of the lumen of the right lower lobe bronchus. Microscopic examination revealed a lipoma. The lesion was excised with the use of a flexible bronchoscope, a polypectomy snare, and electrocautery. There was complete opening of the bronchial lumen.

The patient had significant bronchospasm immediately after the procedure and had to be hospitalized for 24 h. The patient was asymptomatic at 30 days after the procedure. As of this writing, the patient has yet to return for the medical follow-up.

Discussion In this case series, the endobronchial lesions were lipomas and hamartomas. Clinically, the patients presented with chronic cough or a history of recurrent respiratory infections, and the initial tests failed to help define the diagnosis.

In all cases, despite the benign appearance of the lesions at bronchoscopy, a diagnosis of malignant lesion was excluded only after the histological analysis of tumor fragments.

Pulmonary hamartomas are benign lesions that consist of pulmonary and bronchial elements, which are usually combined with cartilaginous tissue, fat, and smooth muscle.(2) Endobronchial hamartomas account for only 10% of intrathoracic hamartomas. This subtype is often associated with symptoms secondary to obstruction and irritation of the airways.(5) Lipomas are less common, with a prevalence of only 0.1-0.5% of all lung tumors.(6) Most benign lesions are asymptomatic and are typically discovered by chance during routine radiological examinations. These lesions show some typical features, such as a “popcorn” pattern of calcification, which can be seen on conventional chest X-rays or chest CT scans in patients with hamartomas,(7,8) as well as solid lesions with fat attenuation, which is the main characteristic of lipomas.(9)

Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi

Most patients with endobronchial hamartoma or lipoma who are referred for bronchoscopy are symptomatic. The most common symptoms in patients with endobronchial hamartomas or lipomas are recurrent respiratory infections, cough, hemoptysis, dyspnea, and chest pain. In asymptomatic patients, the diagnosis is typically made on the basis of abnormal findings on chest X-rays requested for other reasons.(2,3) The main radiological changes found in these patients are signs of volume loss (such as atelectasis or complete lobar collapse), signs of alveolar filling, and pulmonary nodules.(2) The definitive diagnosis is made by bronchoscopy with biopsy.

Endoscopic examination typically reveals a lesion with a smooth, regular, soft surface that is non-friable to the touch of the device. Although these features suggest a benign lesion, on some occasions, it might be difficult to distinguish between these tumors and malignant lesions based on macroscopic findings alone; therefore, biopsy should be performed routinely in all patients presenting with such lesions.(2,10) In the cases presented here, we removed the lesions with bronchoscopic resection, using electrocautery and a polypectomy snare. In one case, three sessions were required in order to complete the resection. Each of the other three patients was treated in a single session.

One patient presented with post-procedure bronchospasm, which was resolved within 24 h through clinical measures.

The technique employed for the resection of benign tumors of the airways depends on the tumor location, the presence of lung parenchymal disease reaching the distal airways, the presence of extrabronchial growth, and eventual symptoms. The management of such tumors should be individualized according to the characteristics of each patient and lesion.

The standard treatment consists of the removal of the lesion by bronchotomy, thoracotomy, lobectomy, or (in rare instances) pneumonectomy.

(5) Due to the benign nature of these lesions, endoscopic resection has become a popular technique for their resection, because it provides satisfactory results without the risks associated with thoracotomy.(11-14) In a recent multicenter study, endoscopic procedures were shown to be quite effective and safe for the diagnosis and treatment of endobronchial lipomas.(15)

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Endobronchial resection is an excellent choice given that most endobronchial lesions are intraluminal. Various methods for resecting endobronchial lesions include the use of laser, electrocautery, cryotherapy, and argon plasma coagulation. Care must be taken when using such devices because of the risks of airway perforation and fistula formation. The partial removal of the lesion allows increased permeability of segmental bronchi, as well as allowing the implantation of the tumor within the bronchial wall to be located and assessed.

Subsequently, complete excision of the tumor and treatment of the tumor base reduces the chance for local recurrence and maintains the patency of the affected bronchus.(4) The advantages of the use of bronchoscopy in the management of these tumors include less invasiveness, lesser need for general anesthesia, quicker bronchial opening, shorter hospital stays, and lower costs. Benign tumors of the airway can cause respiratory symptoms, especially when there is severe obstruction of the airway. The diagnosis of these lesions can be challenging, and endoscopic removal, performed by an experienced bronchoscopist, is a safe and effective alternative to surgical resection.

However, surgery should be considered for patients with recurrence, extrabronchial extension of the lesions, or destruction of the peripheral lung due to long-term atelectasis, as well as when technical difficulties that could prevent complete bronchoscopic removal are anticipated.

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About the authors Ascedio Jose Rodrigues

Attending Physician. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

David Coelho

Resident. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Sérvulo Azevedo Dias Júnior

Resident. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Márcia Jacomelli

Attending Physician. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Paulo Rogério Scordamaglio

Attending Physician. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

Viviane Rossi Figueiredo

Technical Director. Respiratory Endoscopy Department, University of São Paulo School of Medicine Hospital das Clínicas, São Paulo, Brazil.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):796-800

Artigo Especial Avaliação dos artigos de pneumologia publicados em periódicos brasileiros além do Jornal Brasileiro de Pneumologia* Evaluation of articles on pulmonology published in Brazilian journals other than the Brazilian Journal of Pulmonology

Bruno Guedes Baldi, Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

Resumo A pesquisa em pneumologia no Brasil tem apresentado progressivo destaque nos últimos anos e, além do Jornal Brasileiro de Pneumologia, outros periódicos têm contribuído com a publicação de manuscritos relevantes nessa área. Esse artigo teve por objetivo descrever resumidamente os principais trabalhos publicados no biênio 20092010 em pneumologia em outros importantes periódicos nacionais. Foram publicados 56 artigos das diferentes subáreas das doenças respiratórias.

Descritores: Pneumologia; Pesquisa; Brasil.

Abstract In Brazil, research on pulmonology has become increasingly more visible in recent years. In addition to the Brazilian Journal of Pulmonology, other journals have contributed to that by publishing relevant articles in this area. The objective of this article was to briefly report the most relevant studies on pulmonology that were published in other important Brazilian journals between 2009 and 2010. Altogether, there were 56 articles related to the various subareas that compose the field of respiratory diseases.

Keywords: Pulmonary medicine; Research; Brazil.

Introdução A pesquisa brasileira na área de pneumologia, tanto clínica, quanto experimental, tem apresentado progressivo destaque nacional e internacional nos últimos anos. O Jornal Brasileiro de Pneumologia é o principal responsável pela divulgação da produção científica nacional nessa área.

Os pesquisadores brasileiros apresentaram cerca de 550 trabalhos nos principais congressos internacionais da área (American Thoracic Society, American College of Chest Physicians e European Respiratory Society) entre 2008 e 2009. Uma grande quantidade de estudos também foi apresentada em eventos nacionais e regionais nesse mesmo período. O Jornal Brasileiro de Pneumologia publicou 120 artigos em 2009 e 82 artigos em 2010. Parte da produção nacional foi publicada em revistas editadas fora do Brasil, mas outros periódicos nacionais

também divulgaram a pesquisa brasileira na área respiratória nesse período.

Revistas nacionais de maior visibilidade estão incluídas em bases de dados internacionalmente reconhecidas, tais como SciELO, Medline e Journal of Citation Reports do Institute for Scientific Information. Periódicos importantes e tradicionais, como Revista da Associação Médica Brasileira, Clinics (Sao Paulo), Arquivos Brasileiros de Cardiologia e Brazilian Journal of Medical and Biological Research, contribuíram com a publicação de trabalhos relevantes.

Dessa forma, o objetivo desse artigo especial foi descrever resumidamente os principais estudos publicados em 2009 e 2010 na área de pneumologia nos periódicos brasileiros, exceto artigos enfatizando aspectos endoscópicos, aspectos infecciosos ou aqueles de cirurgia torácica, para a divulgação do que tem sido

* Trabalho realizado no Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Bruno Guedes Baldi. Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 5º andar, CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil.

Tel. 55 11 2661-5695. Fax: 55 11 2661-5695. E-mail: bruno.guedes2@terra.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 31/10/2011. Aprovado, após revisão, em 16/11/2011.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):801-808

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Baldi BG, Carvalho CRR

produzido no país além do Jornal Brasileiro de Pneumologia.

Métodos Foi realizada pesquisa on-line no PubMed e na base de dados do SciELO dos artigos publicados em 2009 e 2010 relacionados à pneumologia nos seguintes periódicos indexados no Journal of Citation Reports do Institute for Scientific Information: Revista da Associação Médica Brasileira, Clinics (Sao Paulo), Arquivos Brasileiros de Cardiologia e Brazilian Journal of Medical and Biological Research. Foram encontrados 56 artigos, e seu conteúdo está dividido nos tópicos conforme a Tabela 1.

Asma No Jornal Brasileiro de Pneumologia, 15% dos artigos publicados nos dois anos avaliados foram relacionados à asma. Nos outros periódicos analisados, encontramos 6 artigos. SaraivaRomanholo et al. demonstraram que pacientes não asmáticos que desenvolvem broncoespasmo no período intraoperatório apresentam uma elevação da concentração de óxido nítrico no ar expirado.(1) Yanic et al. avaliaram a influência da obesidade na densidade mineral óssea de pacientes asmáticas na pós-menopausa sob tratamento com corticosteroide inalatório, concluindo que a obesidade não foi um fator Tabela 1 - Distribuição por tema dos principais artigos publicados em pneumologia em 2009 e 2010 em periódicos brasileiros, exceto no Jornal Brasileiro de Pneumologia.

Temas Número Referências de artigos 1-6 Asma 6 7 Pleura 1 8-15 Terapia intensiva 9 16-20 Sono 5 21-32 Fisiologia, exercício e 12 reabilitação 33-40 DPOC 8 41-43 Patologia 3 44-45 TC 2 46 Ocupacional 1 47-48 Tromboembolismo pulmonar 2 49-51 Hipertensão pulmonar 3 52-54 Neoplasia 3 55-56 Tabagismo 2

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de proteção contra o desenvolvimento de osteoporose nesse grupo.(2) A presença de outras doenças associadas é frequente em asmáticos, como rinite (sintomas presentes em 90% dos casos), doença do refluxo gastroesofágico (sintomas em 70% dos casos) e bronquiectasias (25% dos casos), conforme publicação de Bisaccioni et al., muitas vezes contribuindo para a refratariedade ao tratamento da asma.

(3) Giavina-Bianchi et al., em artigo de revisão, descreveram as principais características da asma de difícil controle e um protocolo para seu tratamento.(4) Dalcin et al. estudaram a prevalência de asma controlada, parcialmente controlada e não controlada (56%, 27% e 17%, respectivamente) e identificaram que maior gravidade da asma, menor disponibilidade das medicações e não utilização de corticosteroide inalatório eram fatores associados ao menor controle da doença.

(5) Dalcin & Perin publicaram ainda outro artigo, esse de revisão, sobre avaliação e manejo da asma aguda na sala de emergência.(6)

Pleura No único artigo publicado nesse tema, Vaz et al. reforçaram a importância da participação do sistema de coagulação no desenvolvimento das doenças pleurais e demonstraram que testes de coagulação permitem a separação entre exsudato e transudato, porém sem sucesso na diferenciação dos exsudatos.(7)

Terapia intensiva A área da terapia intensiva e de ventilação mecânica correspondeu a 5% dos manuscritos publicados entre 2009 e 2010 pelo Jornal Brasileiro de Pneumologia. Nos quatro periódicos avaliados, encontramos 9 artigos no período. A maioria dos estudos foi sobre o papel da positive end-expiratory pressure (PEEP, pressão expiratória final positiva) durante o suporte ventilatório. Torquato et al. avaliaram a interação entre pressão intra-abdominal e PEEP em indivíduos sob ventilação mecânica, demonstrando que a elevação da pressão intraabdominal determina um aumento da PEEP.(8) Um estudo experimental aleatorizado em ratos foi publicado por Aikawa et al. e analisou o efeito da utilização de diferentes níveis de PEEP sobre a microcirculação mesentérica, sendo concluído

Avaliação dos artigos de pneumologia publicados em periódicos brasileiros além do Jornal Brasileiro de Pneumologia

que níveis mais elevados de PEEP (a partir de 10 cmH2O) provocam agravo ao fluxo mesentérico.

(9) Rieder et al. compararam o desmame da ventilação mecânica com tubo T e utilização de 7 cmH2O de PEEP, concluindo que houve aumento do trabalho respiratório com PEEP, mas sem diferenças em relação a outras variáveis cardiorrespiratórias.(10) No artigo publicado por Sena et al., no qual foram avaliados pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, a utilização de PEEP por máscara facial (10 cmH2O) foi bem tolerada pelos pacientes, com aumento nas medidas de pressão de enchimento ventricular direito e esquerdo, e também da pressão arterial média.(11) Lanza et al. realizaram um estudo experimental em cachorros com síndrome do desconforto respiratório agudo induzida por ácido oleico, evidenciando-se que a utilização de PEEP intermitente, quando associada a manobras de recrutamento, foi capaz de manter a oxigenação, de forma semelhante à utilização de PEEP contínua.(12) No estudo de Camargo et al., foi descrita uma inovadora tecnologia portátil e não invasiva que pode ser usada à beira do leito para a avaliação da interação deglutiçãorespiração após a intubação orotraqueal.(13) Em um estudo de revisão publicado por Moro & Módolo, foram avaliados os métodos utilizados para reduzir o risco de aspiração do conteúdo gástrico durante a intubação orotraqueal.(14) Souza & Carvalho avaliaram a frequência e as principais complicações, com suas causas, da intubação orotraqueal em pediatria. As principais complicações foram trauma, hipoxemia e bradicardia, causados mais comumente pela utilização de tubo de tamanho inadequado e por falta de experiência e de treinamento do profissional.(15)

Sono Foram publicados 5 artigos relacionados aos distúrbios respiratórios do sono, grande parte relacionando-os a doenças cardíacas. O estudo de Araújo et al. concluiu que a síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) não determinou um aumento do número de episódios de isquemia ou de arritmias em pacientes com doença arterial coronariana estável.(16) Ykeda et al. demonstraram que crianças com cardiopatia congênita apresentam frequentemente episódios de apneia e hipopneia, além de dessaturação

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durante o sono.(17) No estudo de Jesus et al., concluiu-se que o diagnóstico clínico de SAOS (avaliado pelo questionário de Berlim) em pacientes com síndrome coronariana aguda se associou a uma maior incidência de eventos cardiovasculares durante a hospitalização.(18) No estudo de Neves et al., em portadores de SAOS grave, foi identificado que o uso de sildenafil determina uma piora da SAOS, além de determinar efeitos cardiovasculares deletérios em função do aumento do tônus parassimpático, com interferência sobre a variabilidade da FC.(19) Pires et al., em um estudo sobre trabalho noturno em motoristas, contrariaram a noção de que indivíduos mais velhos são mais negativamente afetados no padrão de sono quando comparados aos mais jovens.(20)

Fisiologia, exercício e reabilitação Nos dois anos do presente levantamento, cerca de 10% dos trabalhos publicados no Jornal Brasileiro de Pneumologia foram sobre fisiologia, exercício e reabilitação. Nas quatro revistas em avaliação, encontramos mais 12 artigos relacionados aos temas. Veiga et al. utilizaram a técnica da oscilação forçada em portadores de asma, permitindo a identificação do aumento da impedância respiratória nesses pacientes.(21) Foi demonstrado por Tramont et al., utilizando-se a técnica da oscilação forçada, uma redução da homogeneidade do sistema respiratório com o envelhecimento, especialmente em indivíduos acima dos 70 anos.(22) A mensuração de PFE utilizando cinco diferentes medidores foi comparada por Takara et al., observando-se que não havia concordância entre eles.(23) Pimenta et al. propuseram um novo índice composto (denominado relação dessaturaçãodistância) para a avaliação de portadores de doenças intersticiais, utilizando-se um holter de oximetria durante o teste de caminhada de seis minutos (TC6). O índice relação dessaturaçãodistância é obtido pela razão entre a área de dessaturação da hemoglobina pelo oxigênio e a distância caminhada, sendo um método promissor na avaliação funcional das doenças pulmonares.(24) Iwama et al., a partir da análise da distância caminhada no TC6 e do produto do peso pela distância, em brasileiros saudáveis, desenvolveram uma equação de referência para a avaliação da capacidade de exercício em brasileiros com doenças crônicas.(25) J Bras Pneumol. 2011;37(6):801-808

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Foram identificados 3 artigos relacionados à musculatura respiratória. No estudo de Costa et al., foram correlacionados dados antropométricos com força muscular respiratória em mulheres eutróficas e obesas, demonstrando-se uma relação direta da bioimpedância e da obesidade com a força muscular respiratória.

(26) Fonseca et al. compararam dois programas de treinamento muscular respiratório em idosos institucionalizados, concluindo que os grupos treinados não apresentaram níveis de autonomia funcional satisfatórios.(27) No artigo de Ferreira et al., comprovou-se que o condicionamento pré-operatório dos músculos inspiratórios reduziu a disfunção respiratória após cirurgia cardíaca, com melhora da CVF e da ventilação voluntária máxima.(28) Silva et al. investigaram a relação entre dados clínicos e de avaliação funcional pré-operatória com a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias.(29) Guizilini et al. avaliaram a função no pós-operatório precoce de cirurgia de revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea, comparando esternotomia mediana convencional com miniesternotomia.

Pacientes submetidos ao procedimento menos invasivo apresentaram melhor preservação e melhor recuperação da função pulmonar no pós-operatório e menor queda da oxigenação.(30) No estudo de Ferreira et al., evidenciou-se que a utilização de espirometria de incentivo associada à pressão positiva expiratória nas vias aéreas após cirurgia de revascularização miocárdica melhora a dispneia e a qualidade de vida.(31) Malbouisson et al. demonstraram, em um estudo fisiológico bastante interessante, que ocorre aumento da liberação de citocinas inflamatórias mesmo em indivíduos saudáveis após manobra de hiperinsuflação pulmonar com a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas.(32)

DPOC Foram encontrados 8 artigos sobre DPOC. Na revisão realizada por Costa et al., foram descritas as principais células inflamatórias e seus mediadores envolvidos na patogênese da DPOC, além das alterações estruturais desencadeadas.

(33) Pereira et al. administraram imunoglobulina em pacientes com imunodeficiência comum variável, observando uma melhora significativa na inflamação das vias aéreas e maior eficácia J Bras Pneumol. 2011;37(6):801-808

no transporte de muco pela tosse.(34) No estudo preliminar de Dogan et al., demonstrou-se que o polimorfismo do alelo T do gene MDR1 se correlacionou com a presença de DPOC.(35) Regueiro et al. evidenciaram correlação entre índice Body mass index, airway Obstruction, Dyspnea, and Exercise capacity com variáveis do TC6 na esteira e com limitação de força muscular em membros superiores e inferiores em portadores de DPOC moderada e grave.

(36) Aidar et al. observaram elevação da pressão arterial sistólica e diastólica no grupo DPOC com dessaturação no sono não induzida por apneia, comparado ao grupo controle.(37) No artigo publicado por Reis et al., foi demonstrado que portadores de DPOC apresentam alteração no balanço simpáticovagal ao repouso e que o controle autonômico da FC se associa com fraqueza da musculatura inspiratória.(38) Sabino et al. concluíram que portadores de DPOC grave obesos ou com sobrepeso apresentam maior capacidade de exercício e maior força da musculatura inspiratória comparados a indivíduos com peso na faixa ou abaixo da normalidade com o mesmo grau de obstrução na função pulmonar.(39) Foi analisado por Dourado et al. o efeito de três diferentes programas de exercício em pacientes com DPOC (submáximo, baixa intensidade e combinado), demonstrando-se resultados semelhantes em relação à força muscular, grau de dispneia e qualidade de vida.(40)

Patologia Em relação à patologia, 3 artigos foram identificados. Mascaretti et al. concluíram que coelhos expostos à hiperóxia evoluem com desorganização da rede de fibras do parênquima pulmonar.(41) No artigo publicado por Capelozzi et al., foi demonstrado que as principais alterações identificadas na avaliação histopatológica de material obtido por biopsia pulmonar de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo secundária à infecção confirmada pelo vírus influenza H1N1 foram bronquiolite necrotizante e dano alveolar difuso.(42) Oliveira et al. analisaram as alterações histomorfométricas e respiratórias em um modelo de lesão pulmonar por sepse em ratos tratados com pentoxifilina, evidenciando que a droga restabeleceu a oxigenação e reduziu os efeitos deletérios do processo de sepse em

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associação a ventilação mecânica com baixos volumes correntes.(43)

TC Dois artigos foram encontrados abordando biopsia pulmonar por agulha fina guiada por TC. Guimarães et al. concluíram que essa abordagem tem melhor rendimento em pacientes com suspeita de lesões malignas, em lesões localizadas em lobos superiores e naquelas maiores que 40 mm.(44) Foi demonstrado ainda que esse procedimento apresenta baixo risco de complicações, sendo a mais comum o pneumotórax.(45)

Medicina ocupacional Em relação às doenças pulmonares ocupacionais, apenas um estudo foi identificado.

Boskabady et al. identificaram uma maior prevalência de sintomas respiratórios e menores valores nos parâmetros de função pulmonar em carpinteiros iranianos, quando comparados a controles.(46)

Tromboembolismo pulmonar Apenas 2 artigos foram identificados abordando tromboembolismo pulmonar (TEP).

Terra-Filho et al. apresentaram características clínicas e hemodinâmicas de indivíduos portadores de TEP crônico avaliados para tromboendarterectomia. A maioria apresentava limitação funcional importante e status hemodinâmico grave, com níveis elevados de brain natriuretic peptide.(47) No outro artigo, publicado por Volschan et al., foi descrito um modelo de estratificação do risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com TEP e hemodinamicamente estáveis, com boa especificidade e sensibilidade.(48)

Hipertensão pulmonar Três artigos foram publicados relacionados à hipertensão pulmonar. Freitas Jr et al. avaliaram os efeitos hemodinâmicos pulmonares e sistêmicos do sildenafil como droga vasodilatadora durante teste de reversibilidade da hipertensão pulmonar em candidatos a transplante cardíaco, concluindo que a droga foi eficaz e segura.(49) Ainda em relação ao sildenafil, Franchi et al. apresentaram a evolução

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de dois anos em pacientes com hipertensão arterial pulmonar submetidos à monoterapia com sildenafil, observando melhora da dispneia e aumento da distância caminhada no TC6.(50) No artigo publicado por Machado et al., as causas mais frequentes de hipertensão pulmonar foram a forma idiopática, secundária a esquistossomose, cardiopatia congênita e TEP crônico. Entre essas, pacientes com esquistossomose apresentavam melhor classe funcional.(51)

Neoplasia de pulmão Foram publicados 3 artigos na área de neoplasia pulmonar. Juliana et al. concluíram que a versão brasileira da Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung (FACT-L) e o FACT-L Symptom Index são confiáveis e de simples e rápida aplicação, podendo ser usados para avaliar a qualidade de vida em portadores de câncer de pulmão no Brasil.(52) Já de Meis et al. relataram pior sobrevida nos indivíduos com adenocarcinoma de pulmão que apresentavam expressão tumoral de fator tissular e o receptor 1 ativado por protease.(53) No artigo publicado por Santos et al., foi avaliada a utilização de sequência de RNA anti-BCL2 contra essa proteína in vitro e os níveis de RNAm das células de carcinoma de pulmão não pequenas células, e seus efeitos sobre a citotoxicidade e quimiossensibilização.(54)

Tabagismo Somente 2 artigos foram identificados abordando o tema tabagismo. No estudo de Souza et al., demonstrou-se que a versão brasileira da escala razões para fumar modificada exibe estrutura fatorial e propriedades psicométricas satisfatórias.(55) Azevedo et al. descreveram os resultados do tratamento e seguimento de tabagistas acompanhados ambulatorialmente, incluindo caracterização clínica e sucesso terapêutico.(56)

Considerações finais Diversos artigos foram publicados na área de pneumologia em outros importantes periódicos brasileiros indexados no biênio 2009-2010, contribuindo para a divulgação da pesquisa relacionada às doenças respiratórias publicada J Bras Pneumol. 2011;37(6):801-808

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no Brasil. Excetuando-se o tema infecção, os assuntos mais frequentemente abordados foram fisiologia, exercício e reabilitação, terapia intensiva, DPOC, asma e sono.

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Sobre os autores Bruno Guedes Baldi

Médico Assistente. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. Editor Executivo do Jornal Brasileiro de Pneumologia.

Carlos Roberto Ribeiro Carvalho

Professor Associado Livre-Docente de Pneumologia. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil. Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia.

J Bras Pneumol. 2011;37(6):801-808

Artigo de Revisão Atualização do tratamento das vasculites associadas a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos* Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: update

Alfredo Nicodemos Cruz Santana, Viktoria Woronik, Ari Stiel Radu Halpern, Carmen S V Barbas

Resumo As vasculites antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos) associadas (VAAs) são caracterizadas por uma inflamação sistêmica das artérias de pequeno e médio calibre (especialmente no trato respiratório superior e inferior, e nos rins). As VAAs compreendem a granulomatose de Wegener (agora chamada de granulomatose com poliangeíte), poliangeíte microscópica, VAA limitada ao rim e a síndrome de Churg-Strauss. Neste artigo, discutiremos as fases de tratamento dessas vasculites, como fase de indução (com ciclofosfamida ou rituximab) e fase de manutenção (com azatioprina, metotrexato ou rituximab). Além disso, discutiremos como manusear os casos refratários à ciclofosfamida.

Descritores: Vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos; Granulomatose de Wegener; Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.

Abstract In its various forms, antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV) is characterized by a systemic inflammation of the small and medium-sized arteries (especially in the upper and lower respiratory tracts, as well as in the kidneys). The forms of AAV comprise Wegener’s granulomatosis (now called granulomatosis with polyangiitis), microscopic polyangiitis, renal AAV, and Churg-Strauss syndrome. In this paper, we discuss the phases of AAV treatment, including the induction phase (with cyclophosphamide or rituximab) and the maintenance phase (with azathioprine, methotrexate, or rituximab). We also discuss how to handle patients who are refractory to cyclophosphamide.

Keywords: Anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis; Wegener granulomatosis; Antibodies, antineutrophil cytoplasmic.

Introdução As vasculites active antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA, anticorpo anticitoplasma de neutrófilos) associadas (VAAs) são caracterizadas por uma inflamação sistêmica das artérias de pequeno e médio calibre. Tal inflamação acontece principalmente no trato respiratório superior e inferior e nos rins (glomerulonefrite necrosante pauci-imune; Figura 1). As VAAs compreendem a granulomatose de Wegener (GW) — agora chamada de granulomatose com poliangeíte — poliangeíte microscópica (PAM), VAA limitada ao rim e síndrome de Churg-

Strauss.(1-6) Entretanto, no presente artigo, não será discutida a síndrome de Churg-Strauss, por essa ser uma doença que geralmente não necessita de imunossupressão mais intensa.(7) Na década de 1980, foi descoberta a relação dessas vasculites com a presença de ANCA no soro. A presença de um marcador sérico comum, bem como a boa resposta dessas patologias ao uso da ciclofosfamida, levou alguns autores a classificarem em conjunto esse grupo de vasculites sistêmicas. Ainda assim, é importante ressaltar que nem toda VAA apresenta esse

* Trabalho realizado no Serviço de Doenças Torácicas, Hospital Regional da Asa Norte – HRAN – Escola Superior de Ciências da Saúde/Secretaria de Estado da Saúde – ESCS/SES – Brasília (DF) Brasil.

Endereço para correspondência: Alfredo Nicodemos Cruz Santana, SQS 213, Bloco E, apto. 204, Asa Sul, CEP 70292-050, Brasília, DF, Brasil.

Tel. 55 61 9828-0161. E-mail: alfredonicodemos@hotmail.com Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 17/06/2011. Aprovado, após revisão, em 11/7/2011.

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Figura 1 - Em a, mostrando nariz em sela (devido à destruição do septo nasal pela granulomatose de Wegener).

Em b, TC mostrando sinusite maxilar bilateral com destruição parcial da parede óssea do seio maxilar direito devido à granulomatose de Wegener.

marcador e nem todo paciente com resultado ANCA positivo é portador de vasculite.(8) A técnica inicial para o estudo de ANCA é a imunofluorescência. Por esse método, podemos observar dois padrões particularmente relacionados com a presença de vasculite clinicamente evidente: cytoplasmic ANCA (c-ANCA, padrão citoplasmático), presente em 80% das GW e em 30% das PAM), e perinuclear ANCA (p-ANCA, padrão perinuclear), presente em 10% das GW e em 60% das PAM. O padrão citoplasmático geralmente corresponde à existência de anticorpos contra a proteinase-3 que podem ser detectados com maior sensibilidade por ELISA. Essa associação é altamente específica para esse tipo de vasculite, em especial, GW. Já a imunofluorescência de p-ANCA é inespecífica, geralmente corresponde a anticorpos contra mieloperioxidase por ELISA e pode ocorrer em diversas situações não relacionadas com vasculites sistêmicas, podendo representar a existência de anticorpos contra diferentes antígenos intracelulares. A presença de anticorpos contra a mieloperoxidase, que também pode ser detectada por ELISA, está particularmente relacionada com VAA, particularmente, PAM. O teste ELISA (específico para antiproteinase 3 ou antimieloperoxidase) é mais sensível que o teste de imunofluorescência.

O ELISA é particularmente útil nos casos de resultados duvidosos de imunofluorescência, naqueles com padrão de imunofluorescência atípicos ou em casos de p-ANCA nos quais se deseja estabelecer a relação com a presença de anticorpos antimieloperoxidase (especialmente J Bras Pneumol. 2011;37(6):809-816

em situações clínicas duvidosas). No entanto, não existe ainda uma padronização quanto à técnica de ELISA a ser utilizada, ao contrário do teste de imunofluorescência, já padronizado internacionalmente. Por esse motivo, a pesquisa desses anticorpos deve sempre ser realizada por imunofluorescência, cabendo a pesquisa por ELISA especialmente para casos especiais.(8) Em relação às manifestações pulmonares nas VAAs, elas acontecem especialmente na GW. Em uma série brasileira, com um viés de ter sido originada de um serviço de pneumologia, entre 98 pacientes com GW, com idade média de 48 ± 15 anos, o acometimento pulmonar esteve presente em 98% dos casos, caracterizado por nódulos pulmonares (cavitados ou não), massas (cavitadas ou não), consolidações pulmonares, padrão de vidro fosco (geralmente associado a hemorragia alveolar), lesão de vias aéreas inferiores (estenose subglótica, estenose traqueal, estenose brônquica, entre outras).(9) Além disso, 95% dos pacientes apresentavam acometimento de seios da face e, em 90% desses, o ANCA era positivo. Na PAM, o acometimento pulmonar é muito menos frequente que na GW e é geralmente caracterizado por áreas em vidro fosco (compatível com hemorragia alveolar) ou acometimento intersticial (compatível com fibrose pulmonar; Tabela 1, Figura 2).(9) A segunda manifestação mais frequente entre as VAAs é a renal, que se apresenta como glomerulonefrite necrosante com formação de crescentes e com pobreza de expressão de imunoglobulinas (pauci-imune). Além disso, há deposição de fibrina e de trombos no glomérulo,

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Tabela 1 - Achados de TC de tórax em 98 pacientes com granulomatose de Wegener acompanhados em um serviço de pneumologia no Brasil.a Achados na TC de tórax Frequência, % Nódulos 25,2 Nódulos cavitados 18,6 Massas 4,3 Massas cavitadas 17,5 Infiltrados 37,3 Lesão de via aérea inferior 9,8 a Retirado de Barbas et al.(9)

havendo relatos esporádicos, na década de 1970, de reversão da insuficiência renal na VAA com o uso de anticoagulação.(10) O achado de necrose tubular aguda também é muito comum.

Recentemente, foi proposta uma nova classificação do acometimento glomerular nas VAAs, com capacidade de predizer a sobrevida renal, sendo subdividida em quatro classes: • Classe 1 - Glomerulonefrite focal: 50% ou mais dos glomérulos são normais (ou seja, sem lesão vasculítica, sem esclerose global, mas pode haver alterações isquêmicas leves ou infiltração inflamatória mínima) • Classe 2 - Glomerulonefrite crescêntica: 50% ou mais dos glomérulos têm crescentes (celulares ou fibróticas) • Classe 3 - Glomerulonefrite mista: menos de 50% dos glomérulos são normais; menos de 50% dos glomérulos têm crescentes; menos de 50% dos glomérulos são globalmente esclerosados • Classe 4 - Glomerulonefrite esclerosante: 50% ou mais dos glomérulos são globalmente esclerosados

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Tal classificação foi validada em biópsias renais de 100 pacientes com pelo menos um ano de seguimento clínico e mostrou uma frequência maior de insuficiência renal crônica terminal entre as classes 3 e 4, quando comparadas às classes 1 e 2. Vale lembrar que as classes 2, 3 e 4 não se diferenciaram quanto à função renal de entrada, mas a classe 2 apresentou maior ganho de função ao longo da evolução. É importante lembrar também que no primeiro ano de seguimento, essas três últimas classes apresentaram alta mortalidade (25-39%).(11)

Visão geral do tratamento História Desde a descrição dessa nova doença por Wegener, em 1936, a VAA caracterizava-se por uma alta letalidade, com sobrevida de apenas 10% em um ano. Entretanto, na década de 1970, iniciou-se o uso da ciclofosfamida, o que resultou em uma mudança drástica na sobrevida dessa doença.(12) Atualmente, a sobrevida em cinco anos é de 70-90%, inclusive em uma série brasileira.(9) Entretanto, o uso estendido de ciclofosfamida (por no mínimo 18 meses) está associado ao aumento de risco de cistite hemorrágica, câncer de bexiga, leucemias e linfomas. Assim, passou-se a definir o tratamento em fase de indução (retirar o paciente da inflamação da vasculite), utilizando ciclofosfamida, e tratamento em fase de manutenção (manter o paciente fora da inflamação da vasculite), que é idealmente realizado com uma droga menos tóxica que ciclofosfamida.(13-20)

Figura 2 - Em a, TC mostrando massa pulmonar cavitada em paciente com granulomatose de Wegener.

Em b, TC mostrando consolidação pulmonar à direita e nódulos pulmonares à esquerda em paciente com granulomatose de Wegener.

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Além do problema da fase de manutenção, existe o risco de recidiva de doença (com indicação de utilização de ciclofosfamida novamente para o tratamento da inflamação da vasculite, com consequente aumento dos riscos inerentes a seu uso, pelo uso repetido da droga) e da ocorrência de doença refratária a ciclofosfamida (o paciente mantém-se com inflamação apesar da medicação).(15) Nos tópicos a seguir serão discutidas especificamente as fases do tratamento da VAA: indução, manutenção, tratamento de recidiva da VAA e tratamento da VAA refratária a ciclofosfamida.

Fase de indução As principais medicações usadas na fase de indução são ciclofosfamida, metotrexato, plasmaférese, pulso de metilprednisolona e/ ou rituximab. O micofenolato de mofetil (MMF) também pode ser usado na fase de indução; porém, tem uma eficácia inferior à da ciclofosfamida e à de rituximab, sendo assim considerada uma droga de segunda linha.(13) Na fase de indução, utiliza-se a associação ciclofosfamida (2 mg • kg−1 • dia−1) e prednisona (1 mg • kg−1 • dia−1). Deve-se usar a ciclofosfamida até 1-2 meses após conseguir a remissão da VAA, o que geralmente equivale a aproximadamente 3-9 meses de tratamento.

Define-se ausência de inflamação na VAA com resultados de urina tipo 1 (elementos anormais e sedimentos) sem hematúria glomerular e ausência de lesão pulmonar ativa.(21) Em relação à prednisona, geralmente após 1 mês de uso na dose de 1 mg • kg−1 • dia−1, o paciente começa a apresentar sinais de melhora da inflamação, podendo-se, a partir desse ponto, reduzir a dose na velocidade de 2,5 mg/ semana. Alguns autores recomendam suspender o uso de prednisona com 6 meses de tratamento se houver controle da vasculite, enquanto outros sugerem utilizar continuamente prednisona na dose de 5-10 mg/dia, pois talvez isso reduza o risco de recidiva da VAA.(13,14) Optamos por manter a dose de 5-10 mg/dia continuamente.

Quanto ao uso de pulso de metilprednisolona (500-1.000 mg/dia por 3 dias) na fase de indução, seu uso está indicado nos casos de VAA associados à insuficiência renal aguda ou à hemorragia alveolar difusa (HAD), caracterizada J Bras Pneumol. 2011;37(6):809-816

pela tríade de infiltrado pulmonar novo, piora da SpO2 e queda da hemoglobina.(13) Ainda se pode usar a plasmaférese na fase de indução da VAA. O seu uso foi avaliado em um estudo prospectivo, randomizado, envolvendo 137 pacientes com creatinina sérica ≥ 5,8 mg/ dL. Todos os pacientes receberam ciclofosfamida oral mais prednisona. Parte dos pacientes recebeu também plasmaférese (sete sessões de plasmaférese em 14 dias), enquanto outra parte não recebeu plasmaférese. O resultado do estudo foi que a plasmaférese reduziu o risco de insuficiência renal crônica dialítica em 3 meses (de 51% para 31%), sem aumento de efeitos adversos. A plasmaférese também é associada a ciclofosfamida + prednisona nos casos de HAD grave (PaO2/FiO2 < 200-300). Deve-se lembrar de realizar a reposição de plasma no final da plasmaférese nos casos de HAD grave ou nos casos de biópsia ou de manipulação cirúrgica recente.(22) Resumindo, nos casos de VAA com HAD grave ou com insuficiência renal agudo (creatinina sérica ≥ 5,8 mg/dL), deve-se utilizar a associação ciclofosfamida, prednisona, pulsoterapia de metilprednisolona e plasmaférese.

Outra importante droga na fase de indução, que pode substituir ciclofosfamida, é rituximab. Em um estudo prospectivo e randomizado com 197 pacientes com VAA, sendo 49% com diagnóstico recente de VAA (virgens de tratamento) e 51% com recidiva da VAA (com tratamento prévio), utilizou-se rituximab na dose 375 mg/m2 de área corporal (1 vez por semana, durante 4 semanas) associado a pulsoterapia de metilprednisolona (1 dose) e prednisona (1 mg • kg−1 • dia−1) em um grupo de pacientes, comparando-se a outro grupo onde foi usada a combinação de ciclofosfamida (2 mg • kg−1 • dia−1) com prednisona (1 mg • kg−1 • dia−1).(23) O resultado do estudo demonstrou que rituximab foi similar a ciclofosfamida nos pacientes com VAA com diagnóstico recente e que o sucesso com o uso de rituximab foi superior àquele com o uso de ciclofosfamida nos pacientes com recidiva da VAA. Os efeitos adversos foram semelhantes nos dois grupos.(23) Assim, caso esses resultados sejam confirmados em estudos futuros, rituximab passa a ser uma excelente opção no lugar de ciclofosfamida na fase de indução nos pacientes com VAA recém-diagnosticada, e pode ser a

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primeira opção na fase de indução em pacientes com recidiva da VAA. O rituximab é um anticorpo monoclonal anti-CD20 (linfócito B) quimérico, ou seja, determina a eliminação dos linfócitos B CD20+, com o potencial efeito de controle de inflamação da VAA. O uso de rituximab pode determinar alguns efeitos adversos, como febre, calafrios, reações alérgicas e choque anafilático. Para minimizá-los, deve-se fazer uma pré-medicação com paracetamol (750 mg), ranitidina (50 mg), difenidramina (uma ampola) e metilprednisolona (100 mg). O rituximab deve ser diluído em soro fisiológico 0,9% para se obter uma concentração < 4 mg de rituximab/mL de soro fisiológico 0,9%. Deve-se iniciar a infusão de rituximab a 50 mg/h, aumentando-a em 50 mg/h a cada 30 min, até chegar a 400 mg/h. No mês de uso de rituximab, deve-se fazer a profilaxia de pneumocistose. As contraindicações ao seu uso são ter alergia ao medicamento, ter leucócitos abaixo de 1.000-3.000 mm3, ter infecção ativa e estar em gestação. Os efeitos adversos mais graves associados a seu uso são hipotensão leve, febre, leucopenia, plaquetopenia, arritmia grave, congestão grave e síndrome de StevensJohnson.(23) Finalmente, o metotrexato também pode ser usado na fase de indução. Sua dose inicial é 0,2 mg/kg por semana (máximo de 15 mg/ semana), aumentando-se 2,5 mg/semana até o máximo de 25 mg/semana, se o paciente tolerar (dosagem de transaminases/bilirrubinas abaixo de 3 vezes o valor normal e leucócitos acima de 3.000-4.000 mm3). Entretanto, o metotrexato só pode ser usado na fase de indução em casos de VAA com atividade/inflamação leve (sem HAD e sem glomerulonefrite), com clearance de creatinina superior a 50 mg/dL. Além disso, deve-se ter atenção especial em sua associação com sulfametoxazol/trimetoprima (pelo risco de anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia).

Deve ser administrado folato (1 mg/dia) a todo paciente utilizando metotrexato.(13,24,25)

Fase de manutenção A fase de manutenção inicia-se de 1-2 meses após a remissão da inflamação da VAA. A principal droga usada nesta fase é a azatioprina, na dose de 2 mg • kg−1 • dia−1, geralmente por 12 meses, substituindo a ciclofosfamida usada na fase de indução. Sua utilização é baseada

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em um estudo prospectivo e randomizado com 155 pacientes com VAA, no qual foi comparado o uso de azatioprina e ciclofosfamida após a remissão da vasculite. Naquele ensaio, a recidiva da inflamação na VAA foi similar com o uso de azatioprina e de ciclofosfamida, com efeitos adversos aceitáveis.(21) Outro ponto discutido mais recentemente foi a duração da fase de manutenção, até então estabelecida por 1 ano. Como o risco de recidiva da VAA pode ser de até 4,3% ao mês, e como a recidiva implica novo uso de ciclofosfamida (com seus possíveis efeitos adversos graves), alguns autores já sugerem o uso de azatioprina por 2 anos, 3 anos ou até indefinidamente. Os fatores associados com a recidiva da VAA são resultados ANCA-PR3 positivo, lesão de vias aéreas superiores, acometimento pulmonar e recidiva prévia da VAA. Quanto maior for o número de fatores de risco, maior será a propensão ao uso por tempo indeterminado de azatioprina, no seguinte esquema: 2 mg • kg−1 • dia−1 no primeiro ano, 1,5 mg • kg−1 • dia−1 no segundo ano e 1 mg • kg−1 • dia−1 indefinidamente.(13,14) Outra medicação também usada na fase de manutenção é metotrexato (na dose máxima de 20-25 mg/semana). O tempo mínimo de uso de metotrexato na fase de manutenção é de 24 meses (ao contrário do mínimo de 12 meses para azatioprina). Em relação ao uso de metotrexato nessa fase, o clearance de creatinina deve ser superior a 50 mg/dL e não pode haver glomerulonefrite prévia. Deve-se fazer a associação de folato (1 mg/dia).(13,14,26) Em pacientes que não apresentarem uma boa resposta ao uso de azatioprina ou de metotrexato na fase de manutenção, deve-se tentar MMF (1.000-3.000 mg/dia) ou rituximab (375 mg/m2 de área corporal, 1 vez por semana, durante 4 semanas, a cada 6 meses).(14)

Fase de tratamento de recidiva da VAA A recidiva é caracterizada pelo surgimento de hematúria glomerular, acometimento pulmonar ou ocular, sinusite, neurite, lesão cutânea, entre outros. Em casos de recidiva leve (Tabela 2), em pacientes em fase de manutenção, deve-se aumentar a dose de manutenção (corticoide + imunossupressor: azatioprina ou metotrexato).

Na recidiva leve após a suspensão da fase de manutenção, deve-se retornar à fase J Bras Pneumol. 2011;37(6):809-816

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Tabela 2 - Definições de recidiva leve e de recidiva grave em vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos.

Tipo de recidiva Hematúria glomerular Lesão pulmonar Hemorragia alveolar difusa Leve Sem piora de creatinina Pequena Não Grave Com piora de creatinina Extensa Sim

de manutenção, sem necessidade de usar novamente a fase de indução.(13,14) Por outro lado, na recidiva grave, é sempre necessário realizar novamente a fase de indução.

Se a recidiva grave ocorre em pacientes na fase de manutenção, deve-se fazer uma nova fase de indução (ciclofosfamida ou rituximab, preferindo rituximab se o paciente já usou dois ciclos prévios de ciclofosfamida); após conseguir atingir a remissão da vasculite, faz-se a fase de manutenção com uma droga diferente da utilizada na fase de manutenção prévia (se usou azatioprina antes, considerar metotrexato, MMF ou rituximab). Em caso de recidiva grave após a suspensão da fase de manutenção, deve-se fazer uma nova fase de indução (ciclofosfamida ou rituximab, com preferência para rituximab se tiver havido dois ciclos prévios de ciclofosfamida) e, após conseguir a remissão da vasculite, faz-se a fase de manutenção com a mesma droga usada na fase de manutenção prévia (porém,

manter a fase de manutenção por no mínimo 24 meses, ou até indefinidamente: ver tópico “fase de manutenção”).(13,14)

Fase de tratamento da VAA refratária a ciclofosfamida Essa fase acontece se a vasculite se mantém ativa depois de 1-2 meses de uso de ciclofosfamida, ou seja, quando há persistência de hematúria glomerular com piora dos níveis de creatinina, persistência da atividade pulmonar, ocular, cutânea ou outras. É fundamental não confundir refratariedade à ciclofosfamida com infecção (especialmente em seios de face e pulmão), má adesão ao tratamento (especialmente em quem usa ciclofosfamida por via oral) e toxicidade medicamentosa. Os fatores de risco para refratariedade à ciclofosfamida são ser do sexo feminino, ter idade acima de

Tabela 3 - Resumo das opções de tratamento nas vasculites associadas a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos.

Fase do Primeira opção Alternativa tratamento Indução CF ou RTX ou MTXa MMF Adicionar pulso de metilprednisolona mais Adicionar pulso de metilprednisolona mais plasmaférese quando houver glomerulonefrite plasmaférese quando glomerulonefrite grave grave (creatinina > 5,8 mg/dL) ou hemorragia (creatinina > 5,8 mg/dL) ou hemorragia alveolar grave (PaO2/FiO2 < 200-300) alveolar grave (PaO2/FiO2 <200-300) Manutenção AZA ou MTX MMF ou RTXb Tratamento de Aumentar prednisona e imunossupressor; ou recidiva leve da retornar com droga de manutenção usada vasculite previamente com sucesso Tratamento de Fazer nova indução (CF, RTXc ou MTXa) MMF recidiva grave da Adicionar pulso de metilprednisolona mais Adicionar pulso de metilprednisolona mais vasculite plasmaférese quando houver glomerulonefrite plasmaférese quando houver glomerulonefrite grave (creatinina >5,8 mg/dL) ou hemorragia grave (creatinina > 5,8 mg/dL) ou hemorragia alveolar grave (PaO2/FiO2 <200-300) alveolar grave (PaO2/FiO2 <200-300) Tratamento da RTX MMF vasculite refratária à CF CF: ciclofosfamida. RTX: rituximab. MTX: metotrexato. MMF: micofenolato de mofetil. AZA: azatioprina. aNão usar MTX na indução e/ou manutenção se houver glomerulonefrite, clearance de creatinina inferior a 50 mg/dL ou hemorragia alveolar. b Usar RTX quando houver insucesso com o uso de AZA e MTX na fase de manutenção. cPreferir RTX nesta situação quando o paciente já fez dois tratamentos prévios de indução com CF.

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65 anos e apresentar creatinina inicial acima de 5 mg/dL.(15) Nos casos refratários, a primeira opção é rituximab (375 mg/m2, uma vez por semana, durante 4 semanas), sendo a segunda opção MMF (500-1.500 mg, duas vezes ao dia). O beneficio de rituximab em casos refratários a ciclofosfamida foi relatado em um estudo retrospectivo, envolvendo quatro centros no Reino Unido e 65 pacientes com VAA, com idade variando de 7 a 77 anos. Naquele estudo, foi usado rituximab (geralmente na dose de 375 mg/m2, uma vez por semana, durante 4 semanas), com seguimento clínico de 6-55 meses. A taxa de remissão de VAA foi de 98%, acontecendo depois de 1-5 meses após a infusão do rituximab. A recidiva da VAA aconteceu em 57% dos pacientes (geralmente 4-37 meses após a infusão). Nos pacientes com recidiva, uma nova remissão da vasculite foi conseguida com uma nova infusão de rituximab em 84% das vezes. Vale mencionar que em um dos centros, 15 pacientes com VAA refratária à ciclofosfamida foram tratados com infusão rotineira de rituximab a cada 6 meses, não se observando recidiva, o que demonstra uma excelente perspectiva do uso de rituximab como droga nas fases de indução e de manutenção até mesmo em pacientes com VAA refratária à ciclofosfamida (Tabela 3).(27)

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Sobre os autores Alfredo Nicodemos Cruz Santana

Médico Assistente Doutor da Unidade Torácica. Hospital Regional da Asa Norte – HRAN – Escola Superior de Ciências da Saúde/ Secretaria de Estado da Saúde – ESCS/SES – Brasília (DF) Brasil

Viktoria Woronik

Médica Assistente da Nefrologia. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Ari Stiel Radu Halpern

Médico Assistente da Reumatologia. Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HCFMUSP – São Paulo (SP) Brasil.

Carmen S V Barbas

Professora Livre-Docente de Pneumologia. Instituto do Coração, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor/HCFMUSP – São Paulo (SP) Brasil

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Relato de Caso Tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose como exame não invasivo para o diagnóstico de sarcomas primários de artéria pulmonar* 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography as a noninvasive method for the diagnosis of primary pulmonary artery sarcoma

Olívia Meira Dias, Elisa Maria Siqueira Lombardi, Mauro Canzian, José Soares Júnior, Lucas de Oliveira Vieira, Mário Terra Filho

Resumo Os sarcomas de artéria pulmonar são tumores raros e de difícil diagnóstico, simulando frequentemente o tromboembolismo pulmonar crônico. Relatamos dois casos de pacientes do sexo feminino com quadro clínico de dispneia e massas pulmonares associadas a falhas de enchimento na artéria pulmonar em angiotomografia de tórax. A tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose mostrou hipercaptação das respectivas lesões. O sarcoma de artéria pulmonar foi confirmado posteriormente por exame anatomopatológico. Ressaltamos a importância do uso desse tipo de tomografia como exame não invasivo no auxílio diagnóstico desses tumores.

Descritores: Tomografia por emissão de pósitrons; Artéria pulmonar; Embolia pulmonar; Leiomiossarcoma; Histiocitoma fibroso maligno.

Abstract Pulmonary artery sarcomas are rare, difficult-to-diagnose tumors that frequently mimic chronic pulmonary thromboembolism. We report the cases of two female patients with clinical signs of dyspnea and lung masses associated with pulmonary artery filling defects on chest CT angiography. We performed 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography, which revealed increased radiotracer uptake in those lesions. Pulmonary artery sarcoma was subsequently confirmed by anatomopathological examination. We emphasize the importance of this type of tomography as a noninvasive method for the diagnosis of these tumors.

Keywords: Positron-emission tomography; Pulmonary artery; Pulmonary embolism; Leiomyosarcoma; Histiocytoma, malignant fibrous.

Introdução Sarcomas de artéria pulmonar são tumores raros e frequentemente confundidos com trombos na artéria pulmonar,(1,2) acarretando o subdiagnóstico ou mesmo o diagnóstico tardio. Um levantamento recente da literatura internacional aponta para menos de 200 casos descritos.(3) Nos últimos anos, mesmo no Brasil, a 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography (FDG-PET) tem assumido um

papel importante na avaliação de neoplasias pleuropulmonares.(4) O objetivo do presente relato de caso é destacar a importância da FDG-PET como exame de auxílio diagnóstico não invasivo em pacientes cuja apresentação de falha de enchimento de contraste em artéria pulmonar observada à angiotomografia é atípica para tromboembolismo.

* Trabalho realizado na Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Endereço para correspondência: Olívia Meira Dias. Rua Doutor Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-900, São Paulo, SP, Brasil.

Tel. 55 11 3442-0010 ou 55 11 9333-0416. E-mail: meiradias@yahoo.com.br Apoio financeiro: Nenhum.

Recebido para publicação em 10/6/2010. Aprovado, após revisão, em 2/9/2010.

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Relato de casos Com o intuito de facilitar a comparação das imagens das Figuras 1 e 2, as imagens A e B referem-se, respectivamente, aos casos 1 e 2.

Caso 1 Paciente do sexo feminino, 61 anos, encaminhada ao nosso serviço por queixa de tosse seca e dispneia progressiva há dez meses antes da internação. Nos últimos seis meses, houve piora sintomática, com surgimento de edema simétrico em membros inferiores, emagrecimento de 10 kg em oito meses e febre vespertina esporádica não aferida. Como antecedentes pessoais, apresentava hipertensão arterial, controlada com diltiazem, amlodipina e atenolol, e era fumante, com carga tabágica de 10 anos-maço.

Negava antecedentes de tromboembolismo venoso. A paciente procurou atendimento de urgência na cidade de origem, realizando angiotomografia de tórax, cujo resultado foi interpretado como tromboembolismo pulmonar, sendo iniciada anticoagulação com warfarina, a qual foi suspensa um mês após um episódio de hemoptise sem repercussão hemodinâmica.

Ao exame físico, apresentava sopro em foco tricúspide (3+/6+) com regurgitação. A ausculta pulmonar era normal, mas notava-se hipoxemia em ar ambiente (SpO2 = 88%). A radiografia de tórax mostrava aumento dos hilos pulmonares, abaulamento do tronco da artéria pulmonar e múltiplas opacidades pulmonares de contornos a

imprecisos, predominando em campos inferiores, principalmente à direita. A angiotomografia de tórax revelava dilatações das artérias pulmonares e falhas irregulares de enchimento, predominando no tronco e no ramo direito.

Os exames laboratoriais não demonstravam alterações significantes, exceto por dosagens de peptídeo natriurético tipo B e de proteína C reativa elevadas. As pesquisas para trombofilia foram negativas. Uma nova angiotomografia de tórax realizada durante a internação evidenciava as mesmas alterações vasculares; entretanto, com aparecimento de consolidações pulmonares periféricas e padrão de perfusão em mosaico (Figura 1a). O ecocardiograma demonstrava pressão sistólica em artéria pulmonar estimada em 75 mmHg (valor de referência < 30 mmHg).

Diante dos achados clínicos e radiológicos associados à presença de hipertensão pulmonar, cogitou-se a hipótese de neoplasia de artéria pulmonar. Solicitou-se a FDG-PET, o qual demonstrou hipercaptação do FDG — standardized uptake value (SUV, valor padronizado de captação) de 14,8 — nas áreas com falha de enchimento na artéria pulmonar, além do aumento de atividade metabólica em opacidade pulmonar periférica direita (SUV = 6,5) e na adrenal direita (SUV = 14,3; Figura 2a).

A biópsia do ramo pulmonar descendente anterior direito demonstrou a presença de neoplasia maligna de padrão sólido, constituída de células atípicas pleomórficas com intensa atividade mitótica e anaplasia nuclear, em grande parte de formato arredondado, tendendo à b

Figura 1 - Em a, angiotomografia de tórax referente ao caso 1 mostrando dilatação da artéria pulmonar e falhas de enchimento irregulares, notadamente no tronco (seta grossa branca) e no ramo direito da artéria pulmonar (seta fina branca), conjuntamente com consolidações pulmonares periféricas (seta preta). Em b, angiotomografia de tórax referente ao caso 2 assinalando falha de enchimento irregular no tronco da artéria pulmonar (seta branca).

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Tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose como exame não invasivo para o diagnóstico de sarcomas primários de artéria pulmonar

a

b

Figura 2 - Em a, tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose, referente ao caso 1, mostrando hipercaptação nas regiões correspondentes à artéria pulmonar (seta grossa branca). Houve ainda aumento de atividade metabólica em opacidade pulmonar periférica direita (seta preta) e na adrenal direita (seta fina branca). Em b, tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose, referente ao caso 2, mostrando hipercaptação nas regiões correspondentes ao tronco da artéria pulmonar e ao ramo descendente da artéria pulmonar direita (setas grossas brancas).

agregação de aspecto peculiarmente “alveolado”.

O perfil imuno-histoquímico mostrou positividade para alfa actina de músculo liso e para vimentina, sendo negativas as reações para CD31, CD34, CD45, citoqueratinas AE1/AE3, desmina, proteína S-100 e fator de transcrição tireoidiano 1, confirmando-se o diagnóstico de leiomiossarcoma pleomórfico de artéria pulmonar (Figura 3).

A paciente recebeu alta em boas condições clínicas, com encaminhamento para tratamento quimiorradioterápico na cidade de origem.

Caso 2 Paciente do sexo feminino, 66 anos, com queixa de dispneia aos grandes esforços desde três meses antes da internação, tosse seca e palpitações. Como antecedentes pessoais, era ex-tabagista (há 30 anos), com carga tabágica de 10 anos-maço, apresentava hipotireoidismo (em uso de levotiroxina) e doença diverticular intestinal, e fora submetida a histerectomia e apendicectomia. Em investigação prévia, os resultados de teste ergométrico e ecocardiograma

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foram normais. Fora encaminhada ao nosso serviço por nódulo pulmonar à radiografia de tórax.

Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, eupneica em repouso, com SaO2 de 96% em ar ambiente. A ausculta cardíaca evidenciava sopro sistólico em foco tricúspide.

Apresentava edema moderado em membros inferiores, sem sinais de estase jugular.

Os exames laboratoriais eram todos normais, exceto por elevação dos níveis de peptídeo natriurético tipo B. Um novo ecocardiograma mostrou hipocinesia discreta do ventrículo direito, movimentação paradoxal do septo interventricular, insuficiência tricúspide discreta e pressão sistólica em artéria pulmonar de 93 mmHg. À broncoscopia, apresentava sinais de traqueomalácia discreta e abaulamento da parede lateral externa do tronco basilar do lobo inferior direito, obliterando 40% da luz e com sinais sugestivos de infiltração mucosa.

As pesquisas para microorganismos e células neoplásicas do lavado broncoalveolar foram negativas. A biópsia endobrônquica da região foi inconclusiva.

A angiotomografia de tórax evidenciava defeito de enchimento do tronco da artéria pulmonar e de seus ramos principais, bem como de ramos segmentares e subsegmentares bilaterais. Ressalta-se o aumento do calibre da artéria pulmonar descendente direita, com grande falha de contrastação no seu interior.

Foram encontrados ainda múltiplos nódulos pulmonares não calcificados no terço caudal dos pulmões (Figura 1b).

A FDG-PET foi realizada, demonstrando extensa área heterogênea de hipercaptação no terço inferior do pulmão direito (SUV = 12,8) em topografia correspondente à lesão sólida observada no segmento superior do lobo inferior direito, assim como extensa área com captação heterogênea no mediastino, estendendo-se para a região peribrônquica à esquerda, em projeção correspondente à artéria pulmonar (SUV = 15,8; Figura 2b).

Diante dos achados da angiotomografia e de hipercaptação da FDG-PET, cogitou-se a hipótese de neoplasia de artéria pulmonar.

A paciente foi submetida a biópsia a céu aberto, com retirada de material do interior das artérias pulmonares. A análise das amostras J Bras Pneumol. 2011;37(6):817-822

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a

b

c

d

Figura 3 - Fotomicrografias. Em a, padrão histopatológico peculiar, com células neoplásicas pleomórficas, dispostas em arranjos alveolados (H&E; aumento 200×). Em b, neoplasia constituída predominantemente por células arredondadas, com moderado grau de anaplasia (H&E; aumento 400×). Em c, reação imunohistoquímica positiva para alfa actina de músculo liso (aumento 400×). Em d, reação imuno-histoquímica positiva para vimentina (aumento 200×).

evidenciou neoplasia maligna constituída por células atípicas pleomórficas e anaplásicas, exibindo, em extensas áreas, padrão fusiforme e arranjos fasciculados. À análise do perfil imunofenotípico, foi observada positividade somente para alfa-1 antitripsina e para vimentina, ao passo que as reações para alfa actina de músculo liso, CD34, CD45, citoqueratinas AE1/ AE3, desmina, human melanoma black 45, mioglobina e proteína S-100 se mostraram negativas. Diante do padrão morfológico observado, aliado ao perfil imunofenotípico, o diagnóstico foi de fibro-histiocitoma maligno indiferenciado ou, mais precisamente, sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grau, já que a positividade para alfa-1 antitripsina J Bras Pneumol. 2011;37(6):817-822

oferece limitada contribuição para a definição diagnóstica nesse tipo de neoplasia.(5) No primeiro dia de pós-operatório, a paciente apresentou instabilidade hemodinâmica e piora do padrão respiratório, sendo encaminhada à UTI, evoluindo a óbito por choque cardiogênico e séptico vinte dias após a admissão.

Discussão Os sarcomas de artéria pulmonar são tumores raros e de difícil diagnóstico. Esses tumores podem causar obstrução total ou parcial do vaso, disseminar sob a forma de metástases hematogênicas e podem também ser causa de hipertensão pulmonar, podendo levar a cor pulmonale. O prognóstico é reservado, com sobrevida de seis meses a 2 anos, sendo a

Tomografia por emissão de pósitrons com 18F fluordesoxiglicose como exame não invasivo para o diagnóstico de sarcomas primários de artéria pulmonar

associação de quimioterapia com radioterapia o tratamento de escolha.(3) O exame angiotomográfico característico mostra preenchimento contínuo da parede dos vasos, ao contrário das falhas abruptas de preenchimento e estreitamento vascular nos casos de tromboembolismo pulmonar. A distensão do lúmen vascular, sinais de invasão das estruturas adjacentes, realce por contraste iodado, aparência heterogênea devido a áreas de necrose e hemorragia, ou presença de metástases à distância também podem ser evidências para o diagnóstico de sarcoma.(6) Entretanto, tais achados são tardios e encontrados somente em fases avançadas da doença, comprometendo o tratamento e a sobrevida dos pacientes. Dessa forma, o exame angiotomográfico isoladamente não é suficiente para a exclusão de diagnósticos diferenciais em relação ao tromboembolismo pulmonar.

Nos casos apresentados, a história clínica, a ausência de tromboembolismo venoso prévio ou de distúrbios da coagulação que justifiquem hipercoagulabilidade, a presença de sintomas constitucionais sistêmicos, como febre e perda ponderal, as provas de atividade inflamatória alteradas e a ausência de melhora clínica após a anticoagulação reforçam um diagnóstico alternativo.(4) Recentemente, Dornas et al.(2) também relataram nesta publicação o caso de um paciente masculino de 45 anos que fora inicialmente tratado com diagnóstico de hipertensão pulmonar secundária a tromboembolismo pulmonar crônico, sem resposta clínica à anticoagulação oral e sildenafil. Naquele caso em particular, as evidências para um diagnóstico alternativo ao de tromboembolismo pulmonar crônico foram o realce por meio de contraste iodado da massa localizada na artéria pulmonar e a localização central da falha de enchimento ao exame angiotomográfico.

Exames de medicina nuclear têm sido muito utilizados nos últimos 30 anos no auxílio diagnóstico não invasivo de doenças pleuropulmonares. A cintilografia pulmonar com gálio (Ga67) e a determinação do clearance epitelial alveolar de dietilenotriaminopentaacetato marcado com tecnécio (Tc99m) já foram bastante utilizados no passado em estudos de atividade inflamatória e de processos infecciosos pulmonares.(7,8) A cintilografia de inalação/

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perfusão utilizada para avaliar a probabilidade de embolia pulmonar e, principalmente, a PET realizada para a avaliação de neoplasias pulmonares possuem um papel de destaque na pneumologia atual.

Relatos prévios da literatura reforçam a importância da FDG-PET, principalmente quando acoplado a TC, como um exame não invasivo para o diagnóstico e o estadiamento de diversas neoplasias. Nos dois casos relatados aqui, observou-se a positividade da captação do radiofármaco nas mesmas regiões correspondentes às falhas de enchimento visualizadas na angiotomografia.(9-13) Por basear-se em uma avaliação da atividade metabólica dos tumores, a PET é um exame com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo para a avaliação de neoplasias pulmonares.(14,15) Devido à dificuldade de realização de biópsia cirúrgica em alguns casos, associada aos riscos do procedimento, principalmente naqueles com hipertensão pulmonar, reforçamos a importância da utilização da FDG-PET como instrumento de auxílio diagnóstico não invasivo nos casos suspeitos de neoplasias vasculares pulmonares.

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Sobre os autores Olívia Meira Dias

Médica Residente. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Elisa Maria Siqueira Lombardi

Médica Pneumologista. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Mauro Canzian

Médico Assistente. Divisão de Anatomia Patológica, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

José Soares Júnior

Médico Chefe. Serviço de Radioisótopos, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Lucas de Oliveira Vieira

Médico Residente. Divisão de Medicina Nuclear, Instituto de Radiologia – InRad –Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

Mário Terra Filho

Professor Associado. Divisão de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil.

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Carta ao Editor Esquistossomíase pulmonar aguda: achados na TCAR e apresentação clínica Acute pulmonary schistosomiasis: HRCT findings and clinical presentation

Andréa de Lima Bastos, Isabela Lage Alves de Brito

Ao Editor: A esquistossomíase é uma infecção parasitária, endêmica principalmente em regiões tropicais e subtropicais, onde apresenta importante morbidade e mortalidade.(1,2) Estima-se que no mundo existam 200 milhões de pessoas infectadas pelo parasita e 600 milhões em risco de infecção.(2,3) O Brasil é o país mais afetado das Américas, onde 25 milhões de pessoas vivem em áreas endêmicas, das quais, aproximadamente, entre 4 e 6 milhões estão infectadas.(3) Três principais espécies parasitam o homem: Schistosoma mansoni, comum na África, Arábia e América do Sul; S. haematobium, comum na África e Arábia; e S. japonicum, no Japão e na China.(2,4) A infecção é adquirida pelo contato humano com águas naturais contaminadas pela cercária, hospedeira intermediária do parasita.(4) A doença pode ser dividida em três fases relacionadas à migração do helminto: a dermatite alérgica (cercarial), que ocorre durante a penetração da cercária na pele; esquistossomíase aguda, durante a fase de postura dos ovos; e esquistossomíase crônica, que ocorre pela formação de granulomas e fibrose em volta dos ovos do helminto retidos na vasculatura pulmonar, podendo causar arteriolite obliterante e hipertensão pulmonar.(3,5) A doença crônica é observada em moradores de áreas endêmicas; porém, a forma aguda ocorre mais frequentemente em visitantes ocasionais nessas áreas e, portanto, sem imunidade ao parasita, embora possa existir reinfecção aguda em portadores da forma crônica.(3,5) Quando adultos, os parasitas se localizam no plexo venoso vesical, como no caso de S. haematobium, ou no plexo venoso mesentérico, como no caso de S. mansoni e S. japonicum, sendo os ovos eliminados, respectivamente, pela urina e pelas fezes.(6) No presente caso que relatamos aqui, um paciente masculino de 16 anos informou que, uma semana após ter nadado em uma lagoa, havia iniciado um quadro de febre seguido

de epigastralgia, o qual evoluiu com diarreia, vômitos e dor articular. Posteriormente, cinco dias antes de procurar o serviço médico, iniciou exantema transitório na face e tosse seca.

Desde o início dos sintomas até o atendimento médico passaram-se 20 dias. Os achados dos exames laboratoriais durante a internação foram os seguintes: leucogramas variando de 16.500-26.700 células/mm3, com proporção de eosinófilos variando de 23-66% e exame parasitológico de fezes (EPF) positivo para ovos de S. mansoni. A radiografia de tórax em incidência posteroanterior mostrou várias opacidades nodulares, de limites imprecisos, distribuídas difusamente nos pulmões, as quais desapareceram após tratamento específico (Figuras 1A e 1B). A TCAR do tórax permitiu um maior detalhamento das lesões pulmonares e evidenciou vários nódulos distribuídos difusamente no parênquima pulmonar com predomínio nas regiões corticais, medindo, em média, 10,0 mm e apresentando, em sua maioria, tênue halo com atenuação em vidro fosco circunjacente (Figura 2). O paciente foi tratado com três doses de 1.050 mg de praziquantel. No primeiro retorno ambulatorial, um mês após a internação hospitalar, o paciente apresentava-se assintomático, e os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: leucograma com 7850 células/mm3 (17% de eosinófilos) e EPF ainda com ovos de S. mansoni. Já no segundo mês após o tratamento, foi observado no leucograma 6.680 células/mm3 (9% de eosinófilos), e o EPF foi negativo.

A esquistossomíase pulmonar aguda é consequente a uma reação de hipersensibilidade que ocorre aproximadamente de 16-90 dias após a penetração da cercária pela pele, devido à migração de ovos e do esquistossômulo na circulação sanguínea, atingindo inicialmente os pulmões e, posteriormente, o sistema porta-hepático, onde eles permanecem até completar a maturação.(1,3,4) Essa fase é J Bras Pneumol. 2011;37(6):823-825

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a

b

Figura 1 - Radiografia do tórax em incidência posteroanterior. Em a, nódulos bilaterais no parênquima pulmonar (setas). Em b, aspecto normal após tratamento específico.

geralmente assintomática, mas podem ocorrer sintomas clínicos variáveis, principalmente em indivíduos não imunes, como febre, cefaleia, anorexia, vômitos, diarreia, tosse seca, artralgia e mialgia, além de altos níveis de eosinófilos, que podem variar de 10-75%.(1,3,4) As manifestações pulmonares mais precoces são decorrentes da migração sanguínea ou linfática do parasita através do pulmão e produzem uma síndrome Loeffler-like. O padrão radiológico dessa síndrome é caracterizado por áreas de consolidações pulmonares ou de atenuação em vidro fosco, bilaterais e subpleurais, as quais, caracteristicamente, são transitórias e migratórias em curtos intervalos de tempo; em geral, essas áreas desaparecem dentro de um mês, aproximadamente.(4) Na fase aguda da esquistossomíase, os exames a

de imagem geralmente demonstram infiltrado micronodular, miliar e disseminado em ambos os pulmões, assemelhando-se a tuberculose miliar ou infecções virais. Múltiplos nódulos, de maiores dimensões, também podem ser vistos e são secundários à formação de granulomas,(4) por vezes circundados por tênue hipodensidade com aspecto em vidro fosco, denominado sinal do halo; esse halo hipoatenuante que circunda as formações nodulares pode ser causado por depósito de imunocomplexos ou por infiltração eosinofílica.(1,6) As alterações radiológicas observadas nesses casos não são específicas, mas, associadas aos achados clínicos e laboratoriais, permitem o diagnóstico da doença. O diagnóstico e o tratamento precoces dessa enfermidade são importantes para a prevenção de graves complicações tardias, como b

Figura 2 - TCAR no nível da bifurcação brônquica (em a) e no terço médio (em b) do tórax, mostrando nódulos circundados por halo em padrão de vidro fosco; os maiores estão assinalados (setas).

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o desenvolvimento de hipertensão pulmonar, cor pulmonale e fístulas arteriovenosas pulmonares.

(4,6) Tem sido sugerido que a TC poderia identificar mais frequentemente o envolvimento pulmonar na esquistossomose aguda, uma vez que essa pode ocorrer na ausência de sintomas respiratórios.(1)

Andréa de Lima Bastos Médica Assistente, Serviço de Diagnóstico por Imagem, Hospital Júlia Kubitschek, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG – Belo Horizonte (MG) Brasil Isabela Lage Alves de Brito Médica Assistente, Serviço de Pneumologia Hospital Júlia Kubitschek, Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG – Belo Horizonte (MG) Brasil

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2. Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Trop.

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3. Lambertucci JR. Acute schistosomiasis mansoni: revisited and reconsidered. Mem Inst Oswaldo Cruz.

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5. Jeong YJ, Kim KI, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, et al.

Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 2007;27(3):61737; discussion 637-9.

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J Bras Pneumol. 2011;37(6):823-825

Carta ao Editor Participação internacional em estudos colaborativos publicados em revistas de pneumologia: onde está o Jornal Brasileiro de Pneumologia?

International participation in collaborative studies published in pulmonology journals: where does the Brazilian Journal of Pulmonology rank?

Rodrigo Abensur Athanazio, Samia Zahi Rached, Pedro Rodrigues Genta, Geraldo Lorenzi

Ao Editor: Lemos com grande interesse o trabalho sobre as publicações na área de tisiologia no Jornal Brasileiro de Pneumologia (JBP) em sua última edição.(1) Gostaríamos de avançar nessa discussão, analisando trabalhos colaborativos publicados no JBP e comparando-os com aqueles de uma revista representativa dos EUA — Chest — e os de uma revista europeia — European Respiratory Journal (ERJ).

Com o avanço científico e o aumento da complexidade da ciência, existe uma tendência a um aumento do número de estudos que envolvam a colaboração de várias instituições.

Estudos colaborativos são definidos como um empenho em pesquisa entre diferentes instituições (colaboração interinstitucional), seja em um mesmo país (nacional), seja em mais de um país (internacional). Existem também estudos multicêntricos, caracterizados por um esforço paralelo em pesquisa entre diferentes instituições, não só com a aplicação de um mesmo protocolo em locais distintos, mas também com o potencial de intercâmbio de experiências e conhecimento.(2) O desenvolvimento da globalização trouxe um crescimento expressivo de trabalhos colaborativos internacionalmente, tanto em número e tamanho, quanto em diversidade de estudos.(3) No entanto, poucos estudos avaliaram de forma objetiva essa mudança de perfil das publicações cientificas em relação a estudos colaborativos.(4-6) Nosso objetivo foi, portanto, avaliar o número de estudos colaborativos publicados em periódicos representativos de três diferentes regiões do mundo na área de pneumologia.

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Analisamos todos os artigos originais publicados nos periódicos JBP, Chest e ERJ em dois momentos: 1997 e 2007. Estudos colaborativos foram definidos como artigos com a participação de duas ou mais instituições.

Os estudos colaborativos internacionais (dois ou mais países envolvidos) foram analisados de forma independente. Foram considerados como estudos multicêntricos quando um mesmo protocolo foi aplicado em mais de uma instituição. As proporções de artigos originais colaborativos, colaborativos internacionais e multicêntricos publicados, em cada periódico, em 1997 e 2007, foram comparadas usando-se o teste do qui-quadrado.

O número de artigos originais publicados nas publicações estudadas em 1997 e 2007 foi, respectivamente: 20 e 70, no JBP; 366 e 377, no Chest; e 349 e 230, no ERJ. A proporção de estudos colaborativos publicados nos anos 1997 e 2007 aumentou significativamente no JBP: de 10% para 36% (p = 0,029), ao passo que essa também foi significativa no Chest: de 29% para 42% (p = 0,01). No caso do ERJ, os estudos colaborativos já eram em grande número em 1997 (66%), e não houve aumento significativo em 2007 (69%; p = 0,56).

A proporção de estudos colaborativos internacionais publicados no Chest nos anos de 1997 e 2007 se manteve estável (9% e 8%, respectivamente; p = 0,57). O número de trabalhos multicêntricos publicados no Chest aumentou significativamente nos mesmos momentos (6% e 11%; p = 0,028). Em relação ao ERJ, foi encontrado um aumento tanto em estudos colaborativos internacionais nos anos estudados (11% e 29%; p < 0,01), quanto em multicêntricos (7% e 14%; p < 0,01). Apenas

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um trabalho com colaboração internacional foi encontrado em 1997 no JBP e nenhum em 2007, assim como não houve nenhum trabalho multicêntrico nos dois anos analisados.

O aumento de estudos colaborativos, tanto nacionais, como internacionais, encontrados nas principais revistas científicas na área de pneumologia está de acordo com estudos semelhantes em outras áreas.(3-5) O JBP mais do que triplicou o número de trabalhos originais publicados no ano de 2007 em relação a 1997, com um aumento paralelo da mesma ordem no número de trabalhos colaborativos dentro do país. No entanto, as colaborações internacionais e os estudos multicêntricos internacionais publicados no JBP ainda são escassos. Artigos com colaboração internacional parecem receber maior visibilidade entre pesquisadores por serem publicados, na maioria das vezes, em revistas de maior impacto. Isso se torna mais evidente em trabalhos desenvolvidos por países em desenvolvimento(5) e está associado à tendência mundial de melhora em qualidade de pesquisa.

Vários fatores podem influenciar o baixo número de trabalhos internacionais publicados no JBP. As maiores dificuldades encontradas em estudos colaborativos são o estabelecimento de prioridades de pesquisa. A compreensão desses determinantes torna-se essencial para o desenvolvimento de políticas que ditem o planejamento de pesquisas na área médica. Isso se torna ainda mais necessário em países em desenvolvimento, os quais dispõem de escassos recursos para a pesquisa.(3,5) É importante ressaltar que nem todo trabalho colaborativo indica necessariamente um avanço na qualidade do estudo, pois esse pode simplesmente refletir um intercâmbio unilateral de informações ou mesmo refletir a inclusão de um pesquisador internacional para facilitar a publicação do estudo. Outra dificuldade encontrada em nosso meio são os atuais critérios de autoria de projetos instituídos pelas entidades fomentadoras de pós-graduação. Apesar de todos os pontos potencialmente negativos, não podemos negar que as colaborações internacionais representam um avanço natural e bem-vindo no mundo científico.

Concluímos que o aumento crescente de publicações originais bem como de estudos colaborativos envolvendo várias instituições no JBP reflete uma melhora importante tanto da quantidade como da qualidade da pesquisa brasileira na área de pneumologia. No entanto, não podemos esperar que a realização de estudos colaborativos progrida espontaneamente.

Políticas específicas devem ser encorajadas, em especial, por agências de suporte e sociedades médicas.

Rodrigo Abensur Athanazio Médico Assistente, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil Samia Zahi Rached Médica Assistente, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil Pedro Rodrigues Genta Médico Assistente, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil Geraldo Lorenzi Professor Livre-Docente, Disciplina de Pneumologia, Instituto do Coração – InCor – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo (SP) Brasil J Bras Pneumol. 2011;37(6):826-828

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Referências 1. Kritski AL, Ruffino Netto A. Works in the field of tuberculosis study published in the Brazilian Journal of Pulmonology between 2004 and 2011: types of articles, study models, level of scientific evidence, and social impact. J Bras Pneumol. 2011;37(3):285-7.

2. Katsouyanni K. Collaborative research: accomplishments & potential. Environ Health. 2008;7:3.

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J Bras Pneumol. 2011;37(6):826-828

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Letter to the Editor A novel position for postural relief of dyspnea Uma posição incomum para alívio postural da dispneia

José Antônio Baddini Martinez, Heloise Baldan Otero Rodrigues, Alexandre Martins Portelinha

To the Editor: Patients with severe chronic airflow obstruction can experience a reduction in the sensation of dyspnea by assuming specific postures.(1-3) Leaning forward with the hands on the knees, the so-called “tripod position”, for example, is a well-known posture associated with dyspnea relief.(4) We recently had the opportunity to meet, in the infirmary of our hospital, a 39-year-old cystic fibrosis inpatient who had adopted a distinct posture for respiratory comfort. He was seated on the bed, with his legs crossed, keeping his trunk straight.

His overall positioning was reminiscent of the lotus position used for meditation. According to the patient, adopting this position, immediately after intense exercise, mitigated dyspnea, improved alertness, and prevented dizziness.

The patient had been hospitalized due to an acute episode of bronchiectasis caused by Pseudomonas aeruginosa infection. Spirometric results were as follows: FVC, 2.39 L (76% of predicted); FEV1, 1.34 L (50.6% of predicted); and FEV1/FVC ratio, 56.1%. During a period of clinical stabilization, arterial blood gas analysis revealed a pH of 7.43, a PaO2 of 66 mmHg, and a PaCO2 of 37 mmHg, on room air. In order to investigate the mechanisms related to the symptomatic improvement, we decided to measure physiological parameters with the patient in three different positions: standing; seated normally on the side of the bed; and seated in the lotus-like position on the bed.

Measurements were taken 5 min after the patient had assumed each position.

As can be seen in Figure 1, the lotus position appeared to have several advantages over the standing position, increasing SpO2 (93% vs. 97%) and decreasing HR (118 bpm vs. 112 bpm), as well as increasing diastolic blood pressure and decreasing systolic blood pressure (130/70 mmHg vs. 110/80 mmHg). In addition, MIP and MEP, measured at the mouth, were lower when the patient was seated in the lotus-like position than when he was standing, although FEV1 and RR remained comparable (1.35 L vs. 1.38 L and 32 breaths/min vs.

30 breaths/min, respectively). In addition, FVC was higher for the lotus-like position than for the standing position (2.57 L vs. 2.45 L).

We believe that the symptomatic improvement reported by this patient is related to hemodynamic changes, secondary to the increase in venous return to the thorax, as has been previously observed in children with cyanotic heart defects.(5) In addition, the improved FVC might be related to the more erect position of the vertebral column. Simultaneous improvements in lung perfusion and ventilation would explain the increase in SpO2. These changes would be sufficient to improve the oxygenation of various tissues, including brain tissue.

Although adopting a lotus-like position could be problematic for some patients with COPD, these clinical findings warrant further investigation. In the meantime, the lotus-like position could be taught as a potential aid to increase respiratory comfort in selected patients with chronic lung diseases.

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Figure 1 - Physiological measurements obtained for each of the three positions studied. SBP: systolic blood pressure; and DBP: diastolic blood pressure.

José Antônio Baddini Martinez Associate Professor, Department of Clinical Medicine, University of São Paulo at Ribeirão Preto School of Medicine, Ribeirão Preto, Brazil Heloise Baldan Otero Rodrigues Physical Therapist, Department of Pulmonology, University of São Paulo at Ribeirão Preto School of Medicine Hospital das Clínicas, Ribeirão Preto, Brazil Alexandre Martins Portelinha Medical Student, University of São Paulo at Ribeirão Preto School of Medicine, Ribeirão Preto, Brazil J Bras Pneumol. 2011;37(6):829-830

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4. Bhatt SP, Guleria R, Luqman-Arafath TK, Gupta AK, Mohan A, Nanda S, et al. Effect of tripod position on objective parameters of respiratory function in stable chronic obstructive pulmonary disease. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2009;51(2):83-5.

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Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p. 1411-67.

Índice Remissivo Índice remissivo de assunto do volume 37 (1-6), 2011 A

Abandono do hábito de fumar.......................480, 488 Acesso e avaliação da qualidade da assistência à saúde.............................................. 152 Actinomicose............................................................ 689 Adesão à medicação................................................ 776 Adesão ao medicamento......................................... 223 Administração por inalação..................................... 720 Adolescente...............................................................712 Análise de sobrevida................................................ 345 Ansiedade.....................................................................13 Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.............. 809 Apneia....................................................................... 745 Apneia do sono tipo obstrutiva.................................75 Apneia do Sono Tipo Obstrutiva/diagnóstico........ 659 Apneia do Sono Tipo Obstrutiva/prevenção & controle........................... 659 Artéria pulmonar.......................................................817 Asma.13, 308, 317, 431, 446, 584, 680, 720, 712, 752 Asma/complicações...................................................431 Asma/prevenção e controle......................................431 Asma/prevenção e controle..................................... 705 Assistência ambulatorial.............................................19 Atenção primária à saúde....................... 308, 776, 783 Atitudes e prática em saúde.................................... 584 Axila...............................................................................6

B

Bacteriologia............................................................. 288 Biologia molecular................................................... 521 Biópsia por agulha fina........................................... 209 Brasil..................................................93, 339, 628, 801 Broncodilatadores.................................................... 745 Broncoscopia.....................................................168 796

C

Caminhada........................................................576, 607 Capacidade vital....................................................... 464 Cardiopatias congênitas.............................................28 Chlamydophila pneumoniae................................... 200 Cianoacrilatos........................................................... 729 Circulação pulmonar........................................ 110, 389 Cirurgia torácica................................................. 54, 238 Cirurgia torácica vídeo-assistida..................................6 Cirurgia torácica/mortalidade................................. 358 Clima tropical/efeitos adversos............................... 759 Complicações pós-operatórias...................................54 Condicionamento pré-transplante...........................791 Condições patológicas............................................. 176 Conhecimentos......................................................... 584 Cooperação do paciente.......................................... 776 Corporal.......................................................................75

D

Depressão.....................................................................13 Derrame pleural........................................................ 302 Desinfecção.............................................................. 332 Desmame.................................................................. 669 Diagnóstico............................................................... 259 Diagnóstico diferencial............................................ 168 Diagnóstico por imagem......................................... 389 Diagnóstico tardio....................................................512 Dilatação................................................................... 238 Dispneia............................................................446, 735 Doença cardiopulmonar...........................................110 Doença pulmonar obstrutiva crônica......46, 176, 217, 380, 446, 544, 745 Doença pulmonar obstrutiva crônica/mortalidade.........................................325, 527 Doença pulmonar obstrutiva crônica/terapia........ 527 Doenças profissionais/epidemiologia.........................36 Doenças pulmonares intersticiais............................ 168 Doxiciclina................................................................ 424 Drenagem................................................................. 404 Ducto torácico.............................................................28

E

Educação de pacientes como assunto.......................19 Educação em saúde................................................. 308 Efeitos do clima........................................................615 Eletromiografia............................................................46 ELISA......................................................................... 302 Embolia pulmonar....................................................817 Epidemiologia...................................................217, 296 Escarro...................................................................... 339 Escleroderma sistêmico.............................................114 Espaçadores de inalação.......................................... 752 Espirometria.............................. 69, 317, 375, 464, 752 Espirometria/ estatística & dados numéricos.........615 Esquistossomose mansoni....................................... 272 Estações do ano....................................................... 759 Estudantes.................................................................351 Estudos de praticabilidade.........................................69 Estudos transversais........................................... 13, 317 Exercício........................................................... 110, 607 Extremidade inferior................................................ 380 Extremidade superior............................................... 380

F

Fadiga muscular....................................................... 380 Fator de necrose tumoral alfa................................. 366 Fatores de risco........................................................ 358 Fibrose cística.......................................... 184, 332, 735 Fidelidade a diretrizes.............................................. 152 Fístula brônquica..................................................... 232 Força muscular......................................................... 193

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G

Gosserrelina.............................................................. 375 Granulomatose de Wegener.................................... 809 Gravidez.................................................................... 193

H

Hamartoma............................................................... 796 Heparina................................................................... 160 Hiperidrose.....................................................................6 Hiperplasia do linfonodo gigante 129 Hiper-reatividade brônquica 680 Hipertensão pulmonar 110, 272, 389 Hipóxia celular 712 Histiocitoma fibroso maligno 817 HIV 646, 768 Hospitalização 783 Hospitalização/estatística & dados numéricos 480

I

Imagem por ressonância magnética....................... 242 Inaladores de pó seco.............................................. 720 Inaladores dosimetrados....................................19, 720 Indicadores básicos de saúde............................36, 495 Índice de massa...........................................................75 Indústria do tabaco...................................................118 Infecção............................................................100, 404 Infecções bacterianas e micoses............................. 689 Infecções comunitárias adquiridas.................152, 200 Influenza humana.................................................... 655 Insuficiência cardíaca.............................................. 446 Insuficiência respiratória.................................217, 621 Irã (geográfico)..........................................................615 Isoniazida.................................................................. 366

L

Laringoscopia........................................................... 238 Leiomiossarcoma.......................................................817 Linfangioleiomiomatose..................................375, 424 Linfonodos................................................................ 232 Lipoma...................................................................... 796

M

Malformação adenomatoide cística congênita do pulmão................................... 259 Marcadores Biológicos/análise................................ 495 Mecânica respiratória................................................471 Metaloproteinases da matriz................................... 424 Metástase neoplásica............................................... 556 Micobactérias atípicas.....................................521, 628 Modalidades de fisioterapia.......................................54 Modelos animais...................................................... 589 Modelos logísticos................................................... 759 Mortalidade.............................................................. 217 Mortalidade hospitalar............................................. 358 Músculos respiratórios................................................46 Mycobacterium bovis............................................... 664 Mycobacterium tuberculosis...........................223, 232

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N

Nebulizadores e vaporizadores.......................332, 584 Neoplasias brônquicas............................................. 796 Neoplasias pulmonares........................... 209, 345, 556 Neoplasias pulmonares/complicações.................... 404 Neoplasias torácicas................................................. 689 Nódulo pulmonar solitário...................................... 129

O

Obesidade..................................................................317 Obesidade mórbida...................................................317 Obstrução das vias respiratórias/diagnóstico............61

P

Pacientes desistentes do tratamento...................... 776 Pacientes internados................................................ 488 Pandemias................................................................ 655 Pesquisa.................................................................... 801 Pesquisas sobre serviços da saúde.................. 512, 646 Pessoal de saúde...................................................... 636 Pletismografia..............................................................61 Pneumologia....................................................242, 801 Pneumonectomia..................................................... 729 Pneumonia.................... 100, 152, 200, 232, 621, 655 Pneumonia associada à ventilação mecânica/mortalidade............................................. 495 Pneumonias intersticiais idiopáticas....................... 100 Pneumotórax............................................................ 209 Polissonografia............................................................75 Postura.......................................................................471 Pré-escolar................................................................ 464 Preservação de órgãos..............................................791 Procedimentos cirúrgicos pulmonares................... 259 Prognóstico...............................................................431 Programa saúde da família..................................... 308 Prostaglandinas........................................................ 589 Protocolos de quimioterapia combinada antineoplásica....................................... 556 Pulmão...................................................................... 729

Q

Qualidade de vida...........................184, 325, 431, 705 Questionários.....................................36, 184, 351, 705 Quilotórax....................................................................28 Quimioprevenção..................................................... 646 Quimioterapia........................................................... 272 Quimioterapia adjuvante......................................... 345

R

Radiografia torácica................................................. 288 Radioterapia assistida por computador.................. 556 Ratos......................................................................... 589 Reabilitação.............................................................. 544 Reação em cadeia da polimerase........... 521, 628, 664 Refluxo gastroesofágico.......................................... 680 Reperfusão................................................................ 589

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Reprodutibilidade dos testes................................... 464 Resistência das vias respiratórias...................... 61, 659 Respiração artificial..........................................217, 669 Respiração bucal.......................................................471 Respiração com pressão positiva...............................46 Resultado de tratamento........................ 223, 504, 783 Retratamento............................................................ 504 Revisão...............................................................527 544

S

Sarcoidose/diagnóstico............................................ 438 Sarcoidose/epidemiologia........................................ 438 Sarcoidose/terapia.................................................... 438 Saúde da mulher.......................................................118 Saúde do trabalhador.............................................. 636 Seleção do doador................................................... 598 Sepse/epidemiologia...................................................85 Sepse/mortalidade.......................................................85 Sequestro broncopulmonar..................................... 259 Simpatectomia...............................................................6 Sinais e sintomas...................................................... 176 Sinais e sintomas respiratórios................................ 759 Síndrome de imunodeficiência adquirida........93, 768 Síndromes da apneia do sono....................................75 Soluções para preservação de órgãos......................791 Streptococcus pneumoniae..................................... 200

T

Tabagismo........................................................ 118, 488 Tabagismo/epidemiologia........................................351 Tabagismo/prevenção & controle.......................... 480 Técnicas de diagnóstico do sistema respiratório......61 Técnicas e procedimentos diagnósticos................. 296 Terapia respiratória.....................................................19 Teste de esforço...................................... 576, 607, 712 Teste tuberculínico..........................................366, 646

Testes de função respiratória.... 61, 69, 114, 193, 317, 598, 745 Tolerância ao exercício.................................... 471, 735 Tomografia computadorizada espiral..................... 209 Tomografia computadorizada por raios X............. 144 Tomografia por emissão de pósitrons.....................817 Tórax......................................................................... 242 Transplante de células-tronco hematopoéticas/mortalidade................................... 598 Transplante de pulmão.................................... 589, 791 Transtornos de deglutição....................................... 176 Transtornos linfoproliferativos................................ 129 Traqueia.................................................................... 238 Tromboembolia venosa/prevenção e controle....... 160 Trombose venosa/prevenção e controle................. 160 Tuberculose.... 93, 223, 366, 628, 664, 768, 776, 783 Tuberculose latente.........................................366, 646 Tuberculose pulmonar/diagnóstico.........................512 Tuberculose pulmonar/quimioterapia.................... 288 Tuberculose pulmonar/terapia................................ 504 Tuberculose/diagnóstico........................ 296, 302, 636

U Unidades de terapia intensiva..................85, 217, 325, 358, 669

V Vacinas contra influenza......................................... 200 Valores de referência.......................339, 576, 607, 615 Vasculite associada a anticorpo anticitoplasma de neutrófilos................................. 809 Ventiladores mecânicos........................................... 669 Vírus da influenza A subtipo H1N1...............621, 655 Volume expiratório forçado.................................... 464

J Bras Pneumol. 2011;37(6):831-833

Índice Remissivo Índice remissivo de autores do volume 37 (1-6), 2011 A

Abadalla RZ.............................................................. 694 Abreu IRLB................................................................ 694 Acencio MMP........................................................... 424 Albuquerque IM..........................................................46 Alfinito FS..................................................................416 Alizadeh A..................................................................615 Almeida FM.............................................................. 589 Almeida P.................................................................. 720 Alves Júnior AJ......................................................... 326 Andrade AD.............................................................. 193 Andrade CF............................................................... 259 Andrade CRF............................................................. 176 Andrade LS................................................................412 Andreotti R............................................................... 646 Araújo A.................................................................... 556 Araújo CAA............................................................... 689 Araújo FB.................................................................. 752 Araújo LHL................................................................ 354 Araújo PA.................................................................. 438 Arca CHM.................................................................. 200 Arslan S..................................................................... 294 Asai N................................................................404, 567 Athanazio RA............................................................ 826 Atik E........................................................................ 560 Avkan N.................................................................... 367

B

Baldi BG................................................... 375, 424, 801 Barbas CSV.............................................. 409, 669, 809 Barreto SM...................................................................75 Barreto SSM.............................................................. 745 Bassanesi SL............................................................. 504 Bastos AL.................................................................. 823 Bellei N...................................................................... 655 Besen A..................................................................... 768 Beserra MR............................................................... 488 Bezerra GFB...............................................................281 Bezerra PGM............................................................. 584 Bibas BJ.....................................................................416 Blaszkowski DS......................................................... 480 Boechat N................................................................. 664 Bonfiglio M.............................................................. 621 Boscardim PCB..............................................................6 Botelho C............................................................ 36, 360 Bouscoulet LT.......................................................... 277 Brito ILA.................................................................... 823 Britto MCA................................................................ 584 Britto Neto LA.............................................................85 Brock RS................................................................... 697 Brown KK.................................................................. 100 Bruno LP....................................................................412 Brzezinski LXC...........................................................341 Burity EF................................................................... 464

J Bras Pneumol. 2011;37(6):834-838

C

Cabral CR.................................................................. 334 Cabral-Filho JE......................................................... 193 Caetano LB..................................................................13 Caldas SCC................................................................ 288 Camargo CN............................................................. 655 Camelier AS.................................................................85 Campani STA............................................................ 776 Campos ACF............................................................. 488 Campos JRM..................................................................4 Canzian M................................................563, 817, 791 Capelozzi VL............................................................. 168 Capone D.......................................................... 144, 412 Capone RB.................................................................412 Cardona ZJF............................................................. 209 Cardoso DM.................................................................46 Cardoso PFG.....................................................238, 589 Caribé MA................................................................. 288 Carmes ER................................................................. 480 Carvalho CRF....................................................176, 574 Carvalho CRR.................................. 375, 424, 703, 801 Carvalho RG...................................................................6 Castro JAF................................................................ 628 Castro L..................................................................... 720 Castro MMG..............................................................110 Caus AL........................................................................93 Cavalcante AGM....................................................... 705 Cavalcanti JF............................................................ 689 Cavalheiro AGC......................................................... 217 Chatkin JM............................................................... 527 Chaves RD................................................................. 176 Chong Neto HJ......................................................... 133 Cirino RHD................................................................ 480 Claudio S................................................................... 621 Coelho ACC............................................................... 720 Coelho D................................................................... 796 Coelho Filho JC........................................................ 288 Cohen MA................................................................. 184 Conde MB................................................................. 302 Conterno LO............................................................. 152 Conti PBM.................................................................471 Coriolano MWL.........................................................317 Corrêa RA................................................. 139, 272, 752 Correia AT................................................................. 589 Costa CH................................................................... 438 Costa JCT.................................................................. 636 Costa MRSR...............................................................281 Costa WAM............................................................... 700 Cruz AA............................................................. 431, 720 Cruz CS..................................................................... 720 Cukier A............................................................176, 527 Cunha RV.................................................................. 646

835

D

Dal Corso S............................................................... 380 Dalcin PTR...................................................................19 Dal-Prá Ducci R........................................................ 480 Defaveri J.................................................................. 168 Dias CM........................................................................54 Dias Júnior SA.......................................................... 796 Dias OM............................................................ 563, 817 Dogan OT................................................................. 294 Donalisio MR............................................................ 200 Dourado VZ.............................................................. 607 Dracoulakis S...............................................................13 Duarte RS.................................................................. 664 Dumith SC................................................................ 544

E

Elias Júnior J............................................................ 242 Epozturk K................................................................ 294 Etemadinezhad S......................................................615 Evangelista TB.......................................................... 700 Evaristo EF................................................................ 694

F

Fabro AT................................................................... 168 Faria Júnior NS........................................................ 659 Farias AMC..................................................................85 Fatureto MC............................................................. 700 Fechini K................................................................... 589 Fernandes ALG............................................................13 Fernandes C.............................................................. 217 Fernandes FG............................................................791 Fernandes FLA.................................................. 118, 527 Fernandes LM............................................................791 Ferreira ACG............................................................. 759 Ferreira AS................................................................ 488 Ferreira HPC.....................................................259, 689 Ferreira J................................................................... 636 Ferreira Pereira LFF.................................................. 752 Ferrera L.................................................................... 621 Figueiredo VR........................................................... 796 Figueiroa JN............................................................. 193 Fischer GB................................................................. 259 Fiterman J................................................................. 527 Fleig AHD.................................................................. 334 Fochesatto JB........................................................... 232 Fogaça RTH.............................................................. 729 Fonseca LS........................................................521, 664 Fonseca MA.................................................................19 Fonseca VAS............................................................. 488 França LB.................................................................. 354 França M....................................................................412 Franco R.....................................................................431 Frare e Silva RL......................................................... 480 Freitas APR............................................................... 334 Fuzinatto F............................................................... 160

G

Genta PR................................................................... 826 Giannasi LC............................................................... 659 Giustina MLD........................................................... 504 Golub JE......................................................................93 González DA............................................................. 544 Granato C................................................................. 655 Gritti LA.......................................................................61 Grumann ACB.......................................................... 217 Grutcki DM..................................................................19 Guatura SB............................................................... 655 Guerra RLF................................................................ 607 Guimarães FS...................................................... 54, 144 Gupta A..................................................................... 135

H

Hallal PC................................................................... 544 Halpern ASR............................................................. 809 Hass JS...................................................................... 334 Haussen DAP............................................................ 217 Hessel G.................................................................... 735 Higa C....................................................................... 209 Hirata RP................................................................... 659 Hochhegger B........................................................... 232 Hoette S.................................................................... 389 Holanda MA............................................................. 705 Hopf JLS................................................................... 160 Hovnanian A............................................................. 389

I

Insalaco G................................................................. 659 Isetta M..................................................................... 621 Iwasaki T................................................................... 404

J

Jacomelli M.............................................................. 796 Jardim CVP............................................................... 389 Jardim JR.................................................................. 544 Jasinowodolinski D.................................................. 389 Jatene FB.................................. 28, 238, 416, 589, 791 Jones MH.................................................................. 464 Jost RT.........................................................................46 Juncal VR.....................................................................85 Junqueira-Kipnis AP................................................ 302

K

Kairalla RA............................................... 375, 424, 560 Kalil Filho R.............................................................. 560 Kaneko N..........................................................404, 567 Kauffman P...................................................................4 Knorst M................................................................... 544 Komatsu A................................................................ 567 Konzen GL...................................................................19 Kritski AL.......................................................... 285, 512 Kussek P.....................................................................341

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836

L

Lal C.......................................................................... 142 Lambertucci JR......................................................... 272 Laporte PP...................................................................19 Leal MJS................................................................... 628 LeitĂŁo Filho FSS....................................................... 659 Leite M...................................................................... 720 Lemos A.................................................................... 193 Lemos-Silva V........................................................... 438 Levy RA..................................................................... 144 Lima CD.................................................................... 209 Lima LS......................................................................317 Lima MM...................................................................317 Lima PB........................................................................19 Limongi LCS............................................................. 302 Lombardi EMS.................................................. 118, 817 Lombo L.................................................................... 556 Lopes AJ............................................................. 54, 144 Lopes C..................................................................... 438 Lopes DMA............................................................... 308 Lopes MMA.............................................................. 308 Lopes RI.................................................................... 375 Lorenzi G.................................................................. 826 Lucas P...................................................................... 705 Luna JJL................................................................... 277 Lundgren FLC............................................................419 Lustosa GMM........................................................... 584

M

Machado ACFT..........................................................512 Maciel EL.....................................................................93 Madeira LS................................................................ 308 Madureira PR............................................................ 200 Maia IS...................................................................... 217 Maia MF.................................................................... 544 Malaguti C................................................................ 380 Maldonado M............................................................712 Mancuzo EV............................................ 272, 598, 752 Marchiori E................................................................412 Mariani AW................................................................791 Marques EGSC.......................................................... 700 Marques M.......................................................... 93, 646 Marsico AG............................................................... 521 Martinez JAB........................................... 446, 455, 829 MartĂ­nez-Mesa J...................................................... 544 Martins LMS............................................................. 628 Matos C..................................................................... 129 Matsunuma R...................................................404, 567 Mauad FM................................................................ 242 McCormack FX......................................................... 422 Medeiros IL................................................................791 Medeiros Junior P.................................................... 375 Melchior TB.............................................................. 655 Melo CD.................................................................... 360 Melo SMD................................................................. 326 Melo VA.................................................................... 326 Menegotto SM............................................................19

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Menezes AMB...................................................527, 544 Menezes E................................................................. 389 Menezes Filho RS..................................................... 326 Menezes SLS....................................................... 54, 144 Menna Barreto SS.............................................. 61, 160 Menzies D..................................................................512 Messeder OHC.............................................................85 Minamoto H..................................................... 238, 416 Miranda AE..................................................................93 Miranda EF............................................................... 380 Miranda RLA............................................................. 689 Mogami R................................................................. 144 Monte SJH................................................................ 628 Monteiro HSA........................................................... 308 Monteiro R...................................................................28 Moraes FY................................................................. 152 Morales-Blanhir JE...................................................110 Morcillo AM...................................................... 184, 471 Moreira AL................................................................ 232 Moreira J................................................................... 232 Moreira JS................................................................. 776 Moreira MVSC.......................................................... 272 Moritz P.................................................................... 348 Moriya HT................................................................. 589 Mota RT.................................................................... 238 Motta e Bona MG.................................................... 628 Motta JPS..................................................................412 Muglia VF................................................................. 242 Muller AF.................................................................. 745 Murinello N.............................................................. 129 Musman S....................................................................75

N

Nakashima K.....................................................404, 567 Nascimbem MB...........................................................28 Neder JA........................................................................1 Nemer SN..........................................................168, 669 Netto EM.................................................................. 288 Nicolini A.................................................................. 621 Nienhaus A............................................................... 636 Noal RB.............................................................527, 544 Nogueira F................................................................ 129 Noordegraaf AV........................................................ 283 Nunes RA.................................................................. 209

O

Ohkuni Y...........................................................404, 567 Okuro RT....................................................................471 Olival L...................................................................... 302 Oliveira AAFR.................................................................6 Oliveira CC................................................................ 168 Oliveira JF....................................................................54 Oliveira LVF.............................................................. 659 Oliveira MA............................................................... 354 Oliveira OA................................................................ 646 Oliveira RA.....................................................................6 Oliveira RP................................................................ 334

837

Oliveira SMVL........................................................... 646 Oxlade O....................................................................512 Ozsahin SL................................................................ 294

P

Padilha TF................................................................. 759 Paiva DN......................................................................46 Paixão AV....................................................................46 Paniago AMM........................................................... 646 Pantarotto M............................................................ 556 Passos VMA.................................................................75 Pazetti R................................................................... 589 Pêgo-Fernandes PM................................. 28, 589, 791 Pereira CAC.......................................................464, 576 Pereira EDB............................................................... 705 Pereira ENS............................................................... 705 Pereira FM................................................................ 735 Pereira H................................................................... 556 Pereira M.................................................................. 232 Pereira RP....................................................................19 Perrechi MCT............................................................ 783 Picon PD................................................................... 504 Pimenta SP.......................................................375, 424 Pincelli MP................................................................ 217 Pinheiro VGF............................................................ 308 Pinotti AC................................................................. 697 Pinto LA.......................................................................69 Pizzichini E.......................................................348, 680 Pizzichini MMM...............................................348, 680 Ponte EV....................................................................431 Portela LOC................................................................712 Portelinha AM.......................................................... 829 Porto N..................................................................... 232 Posada DM............................................................... 277 Prado GF....................................................................118 Prado TN......................................................................93

Q

Queiroz EL................................................................ 560 Queiroz JAN............................................................. 308 Queluz THT.............................................................. 168

R

Rabahi MF................................................................ 759 Rabelo ECA............................................................... 759 Rached SZ................................................................. 826 Ramalho RAO........................................................... 689 Ranzani OT..................................................................28 Rao F......................................................................... 621 Ratier JCA................................................................. 680 Remziye El................................................................ 294 Rezende JE............................................................... 759 Rezende NA......................................................598, 752 Ribeiro AF.........................................................184, 735 Ribeiro JD................................................ 184, 471, 735 Ribeiro MAGO.......................................... 184, 471, 735 Ribeiro SA.........................................................223, 783

Riedi CA.....................................................................341 Rizzo JA.................................................................... 464 Rizzon CFC............................................................... 504 Rizzotto MIB............................................................ 334 Rocha CC.................................................................. 348 Rodrigues AJ............................................................ 796 Rodrigues HBO......................................................... 829 Rodrigues Júnior AL........................................446, 455 Romano S................................................................. 659 Romero MJR..............................................................110 Rondon EM.................................................................36 Rosa LV..................................................................... 560 Rosário NA........................................................ 133, 341 Ruffino Netto A................................................285, 646 Rufino R.................................................................... 438

S

Saito EH.................................................................... 209 Sakano E....................................................................471 Salemi VMC.............................................................. 560 Sanches PRS............................................................. 745 Santana ANC....................................................409, 809 Santoro IL....................................................................13 Santos DB................................................................. 209 Santos IPA................................................................ 488 Santos JPV................................................................ 700 Santos Júnior AO..................................................... 238 Santos MK................................................................ 242 Santos UP......................................................... 118, 563 Saraiva JMS.............................................................. 272 Sardenberg RAS................................................694, 697 Sareen R.................................................................... 135 Sarinho ESC...................................................... 317, 464 Schuh JF................................................................... 160 Schwartz AF.............................................................. 480 Scordamaglio PR...................................................... 796 Secaf LBP.................................................................. 697 Seligman BGS........................................................... 495 Seligman R................................................................ 495 Senna SG.................................................................. 521 Senturk E.................................................................. 367 Senturk Z.................................................................. 367 Serdar Sen................................................................. 367 Sette GCS...................................................................317 Shah A....................................................................... 135 Shimoda MS................................................................28 Silva AMP.................................................................. 360 Silva DP..................................................................... 745 Silva DR..................................................................... 745 Silva EN..................................................................... 488 Silva Filho CR........................................................... 152 Silva GA.............................................................446, 455 Silva IBR.......................................................................75 Silva Júnior JLR........................................................ 759 Silva LCC................................................................... 504 Silva LCS................................................................... 272 Silva MG.................................................................... 664 Silva R....................................................................... 636

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838

Silva RM.................................................................... 768 Silva RMVG..................................................................36 Silva RN..................................................................... 628 Silveira CD................................................................. 752 Sincero P................................................................... 729 Small IA..................................................................... 354 Soares Júnior J..........................................................817 Soares MD..................................................................281 Soares MR................................................................. 576 Sobral LF...........................................................521, 664 Solomon J................................................................. 100 Souza AI.................................................................... 193 Sousa MDG................................................................281 Sousa RS................................................................... 729 Souza HHM...............................................................341 Souza JM.......................................................................6 Souza R..................................................................... 389 Souza-Machado A............................................ 431, 720 Souza-Machado C.....................................................431 Staub GJ................................................................... 768 Steffen RE..................................................................512 Steidle LJM............................................................... 348 Stelmach R........................................................176, 720 Stirbulov R.................................................................419 Straccia LC........................................................446, 455 Strange C.................................................................. 142 Suffys PN.................................................................. 521 Swigris JJ.................................................................. 100 Szkudlarek AC.......................................................... 729

T

Takagaki TY.............................................................. 409 Tamagno M...............................................................416 Taricco MA............................................................... 697 Teixeira C.................................................................. 334 Teixeira CA........................................................446, 455 Teixeira PJZ.............................................................. 495 Télles AC................................................................... 277 Terra RM....................................................................416 Terra-Filho M................................................... 563, 817 Tietbohel CN............................................................. 776

J Bras Pneumol. 2011;37(6):834-838

Tobin MJ...................................................................571 Toro AADC................................................................ 735 Trad CS..................................................................... 242 Trajman A..................................................................512 Treptow EC............................................................... 334 Ture M...................................................................... 367

U

Unterpertinger FV.....................................................791

V

Vargas MAO.............................................................. 334 Veras TN............................................................. 69, 348 Viana GMC.................................................................281 Viana VP......................................................................19 Vianna ESO.......................................................446, 455 Vidal CDP...................................................................110 Vidotto MC............................................................... 607 Viecili RB................................................................... 745 Vieira AA............................................................. 13, 223 Vieira GBO........................................................521, 664 Vieira LO....................................................................817 Vieira RO......................................................................54 Villegas AL.................................................................110

W

Wajner A................................................................... 160 Waldemar FS............................................................ 160 Watanabe ASA.......................................................... 655 Wehrmeister FC........................................................ 544 Woronik V................................................................. 809

Y

Yoo HHB................................................................... 168 Younes RN........................................................694, 697

Z

Zamboni M................................................................110 Zukin M.................................................................... 354

Relação de Revisores - 2011 Ada Clarice Gastaldi - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Adalberto Rezende Santos - Fundação Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro - RJ Adalberto Sperb Rubin - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Adelmir Souza-Machado - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA Adriana Ignácio de Pádua - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Alberto Cukier - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Alberto José de Araújo - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Alcindo Cerci Neto - Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR Alexandre de Melo Kawassaki - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Alexandre Marini Ísola - Hospital Abreu Sodré – AACD – São Paulo - SP Alexandre Pinto Cardoso - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Alfésio Luís Ferreira Braga - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Alfredo Nicodemos Cruz Santana - HRAN da Faculdade de Medicina da ESCS - Brasília - DF Álvaro A. Cruz - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA Ana Luisa Godoy Fernandes - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Ana Thereza Cavalcanti Rocha - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA Andre Luis Pereira de Albuquerque - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP André Nathan Costa - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Anete Trajman - Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro - RJ Angelo Fernandez - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Anibal Basile Filho - Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP Antônio Carlos Moreira Lemos - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA Antônio de Deus Filho - Universidade Federal do Piauí - Teresina- PI Antonio Luiz Rodrigues Junior - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Antonio Monteiro da Silva Chibante - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Antonio Ruffino Netto - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Arthur Oswaldo de Abreu Vianna - Clínica São Vicente - Rio de Janeiro - RJ Arthur Soares Souza Júnior - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - São José do Rio Preto - SP Audrey Borghi Silva - Universidade Federal de São Carlos - São Carlos - SP Bruno do Valle Pinheiro - Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora - MG Bruno Guedes Baldi - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Bruno Hochhegger - Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Carlos Alberto Guimarães - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Carlos Antônio Riedi - Universidade Federal do Paraná - Curitiba - PR Carlos Roberto Ribeiro Carvalho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Carlos Toufen Junior - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Carlos Viana Poyares Jardim - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Carmen Sílvia Valente Barbas - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Carolina Fu - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Cassio da Cunha Ibiapina - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Celso Ricardo Fernandes de Carvalho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP César Uehara - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Ciro Kirchenchtejn - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Claudia Maria de Figueiredo - Fleury Medicina e Saúde - São Paulo - SP Cláudia Maria Leite Maffei - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Clemax Couto Sant Anna - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Clovis Botelho - Universidade Federal de Mato Grosso - Cuiabá - MT Cristiano Feijó Andrade - Hospital das Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Cyro Teixeira da Silva Júnior - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ Danilo Cortozi Berton - Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Dany Jasinowodolinski - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Denise Carnieli Cazati - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Denise Duprat Neves - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ

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Eanes Delgado Barros Pereira - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE Edgar E. Sarria - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Edson Marchiori - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ Eduardo Algranti - Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho - São Paulo - SP Eduardo Baldassari Rebeis - Santa Casa de Piracicaba - Piracicaba - SP Eduardo Leite Vieira Costa - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Eduardo Mello De Capitani - Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP Eduardo Pamplona Bethlem - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Élcio dos Santos Oliveira Vianna - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Eliana Dias Matos - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador - BA Elie Fiss - Faculdade de Medicina do ABC - Santo André - SP Emanuel Sarinho - Universidade Federal de Pernambuco - Recife - PE Emílio Pizzichini - Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC Ethel Leonor Noia Maciel - Universidade Federal do Espírito Santo - Vitória - ES Fabio Pitta - Universidade Estadual de Londrina - Londrina - PR Fabiola Villac Adde - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Fernanda Carvalho de Queiroz Mello - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Fernando Luiz Cavalcanti Lundgren - Hospital Geral Otávio de Freitas - Recife - PE Francisco José F. da Silveira - Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Gabriel Ferreira Rozin - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Gilvan Renato Muzy De Souza - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Gustavo de Souza Portes Meirelles - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Gustavo Faibischew Prado - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Hélio Minamoto - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Heloisa de Andrade Carvalho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Ho Yeh Li - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Hugo Hyung Bok Yoo - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Iara Nely Fiks - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Ilda de Godoy - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Ilka Lopes Santoro - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Ilma Aparecida Paschoal - Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP Irma de Godoy - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Israel Silva Maia - Hospital Nereu Ramos - Florianópolis - SC Jairo Sponholz Araújo - Universidade Federal do Paraná - Curitiba - PR Jamocyr Moura Marinho - Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública - Salvador - BA Jefferson Luiz Gross - Fundação Antônio Prudente - São Paulo -SP João Aléssio Juliano Perfeito - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP João Marcos Salge - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Jorge de Barros Afiune - Instituto Clemente Ferreira - São Paulo - SP Jorge Luiz Pereira e Silva - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA José da Silva Moreira - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS José de Jesus Peixoto Camargo- Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre - RS José Dirceu Ribeiro - Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP José Eduardo Afonso Júnior - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP José Eduardo Delfini Cançado - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP José Faibes Lubianca Neto - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre - RS José Roberto Lapa e Silva - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ José Ueleres Braga - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Juliana Carvalho Ferreira - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Júlio César Abreu de Oliveira - Universidade Federal de Juiz de Fora - Juiz de Fora - MG Leila Souza Fonseca - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Leonardo Araújo Pinto - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Lia Rita Azeredo Bittencourt - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP

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Lídia Alice Gomes M. M. Torres - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Lisete Ribeiro Teixeira - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Luana Carandina - Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Luciano Bauer Gröhs - Hospital Pompéia - Caxias do Sul - RS Lucilaine Ferrazoli - Instituto Adolfo Lutz - São Paulo - SP Luiz Claudio Lazzarini de Oliveira - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Luiz Eduardo Nery - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Luiz Eduardo Villaça Leão - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Luiz Fernando Ferreira Pereira - Hospital das Clínicas de Belo Horizonte - Belo Horizonte - MG Luiz Hirotoshi Ota - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Mara Rúbia Fernandes de Figueiredo - Hospital de Messejana - Fortaleza - CE Marcelo Alcântara Holanda - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE Marcelo Fouad Rabahi - Universidade Federal de Goiás - Goiânia - GO Marcelo Gervilla Gregório - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Marcelo Park - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Marcelo Velloso - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Márcia Pizzichini - Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC Marcos Abdo Arbex - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Marcos Naoyuki Samano - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Marcos Ribeiro - University of Toronto, Toronto, ON, Canadá Marcus Barreto Conde - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Margareth Maria Pretti Dalcolmo - Centro de Referência Professor Hélio Fraga - Rio de Janeiro - RJ Maria Christina Lombardi de Oliveira Machado - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Maria de Fátima B. Pombo March - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Maria do Rosario da Silva Ramos Costa - Universidade Federal do Maranhão - São Luís - MA Maria Eudóxia Pilotto de Carvalho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Maria Ignêz Zanetti Feltrim - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Maria Luiza Lopes Timóteo de Lima - Universidade Federal de Pernambuco - Recife - PE Mariangela Macchione - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Mariangela Pimentel Pincelli - Universidade Federal de Santa Catarina - Florianópolis - SC Mariangela Ribeiro Resende - Universidade Estadual de Campinas - Campinas - SP Mário Terra Filho - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Marli Maria Knorst - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Marlova Luzzi Caramori - Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Mauro Gomes - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP Mauro Musa Zamboni - Instituto Nacional do Câncer - Rio de Janeiro - RJ Mauro Roberto Tucci - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Miguel Abidon Aidê - Universidade Federal Fluminense - Niterói - RJ Miguel Lia Tedde - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Mônica Corso Pereira - Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas - SP Murilo Carlos Amorim de Britto - Instituto Materno Infantil de Pernambuco Naomi Kondo Nakagawa - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Neio Boechat - Universidade Federal do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Octávio Messeder - Universidade Federal da Bahia - Salvador - BA Olavo Henrique Munhoz Leite - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Oliver Augusto Nascimento - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Paulo Augusto Moreira Camargos - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Paulo Cesar Kussek - Hospital Pequeno Principe - Curitiba - PR Paulo de Tarso Roth Dalcin - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Paulo Francisco Guerreiro Cardoso - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Paulo José Cauduro Marostica - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Paulo José Zimermann Teixeira - Pavilhão Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre - Porto Alegre - RS

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Paulo Manuel Pêgo Fernandes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Paulo Sergio Siebra Beraldo - Associação das Pioneiras Sociais, Centro Sarah de Formação e Pesquisa - Brasília - DF Pedro Caruso - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Pedro Dall Ago - Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Pedro Luís Reis Crotti - Universidade Federal de Mato Grosso - Cuiabá - MT Rafael Musolino - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Rafael Stelmach - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Ramon Teixeira Costa - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Renato T. Stein - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Riad Naim Younes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Ricardo de Amorim Côrrea - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - MG Ricardo Luiz de Melo Martins - Universidade de Brasília - Brasília - DF Ricardo Marques Dias - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Roberto Oliveira Dantas - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Roberto Rodrigues Júnior - Faculdade de Medicina do ABC - São Paulo - SP Roberto Stirbulov - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - São Paulo - SP Rodrigo Abensur Athanazio - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Rogério Rufino - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Rio de Janeiro - RJ Ronaldo Adib Kairalla - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Samia Zahi Rached - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Sandra Aparecida Ribeiro - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Sergio Eduardo Demarzo - Fundação Antônio Prudente - São Paulo -SP Sérgio Fernandes de Oliveira Jezler - Universidade Federal da Bahia - Salvador, BA Sérgio Jamnik - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Sérgio Luís Amantéa - Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre - Porto Alegre - RS Sérgio Saldanha Menna Barreto - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Sérvulo Azevedo Dias Júnior - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Sidney Bombarda - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Silvana Spindola de Miranda - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - BH Silvia Carla Sousa Rodrigues - Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - São Paulo - SP Silvia Elaine Cardoso Macedo - Universidade Federal de Pelotas - Pelotas - RS Silvia Maria de Toledo Piza Soares - Pontifícia Universidade Católica de Campinas - Campinas - SP Simone Chaves Fagondes - Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Porto Alegre - RS Simone Dal Corso - Universidade Nove de Julho - São Paulo - SP Sônia Maria G. P. Togeiro Moura - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Sônia Perez Cendon Filha - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Sonia Regina Lambert Passos - Fundação Oswaldo Cruz - Rio de Janeiro - RJ Susimeire Gomes - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Suzana Erico Tanni - Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Suzana Pinheiro Pimenta - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Sylvia Luisa Pincherle Cardoso Leão - Universidade Federal de São Paulo - São Paulo - SP Teresa Yae Takagaki - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Tereza Cristina Scatena Villa - Universidade de São Paulo - Ribeirão Preto - SP Thais Helena Abrahão Thomaz Queluz - Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” - Botucatu - SP Ubiratan de Paula Santos - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP Vasco Moscovici Da Cruz - Fundação Antônio Prudente - São Paulo -SP Verônica Franco Parreira - Universidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte - BH Wilson Leite Pedreira Júnior - Universidade de São Paulo - São Paulo - SP

J Bras Pneumol. 2011;37(6):839-842

DAxAS® roflumilaste - USO ORAL, ADULTO. INDICAÇÕES: tratamento de manutenção de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave (VEF1 pós-broncodilatador <50% do valor previsto) associada a bronquite crônica (tosse e expectoração crônicas) com histórico de exacerbações (crises) frequentes, em complementação ao tratamento com broncodilatadores. CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade ao roflumilaste ou a qualquer dos componentes da formulação. Este medicamento é contraindicado para pacientes com insuficiência hepática moderada e grave (classes ‘B’ e ‘C’ de Child-Pugh), pois não existem estudos sobre o uso do roflumilaste nesses pacientes. PRECAUÇÕES: DAXAS® deve ser administrado apenas por via oral. DAXAS® não é indicado para melhora de broncoespasmo agudo. Os comprimidos de DAXAS® contêm 199 mg de lactose. Perda de peso: nos estudos de 1 ano (M-124, M-125), houve redução mais frequente do peso corporal em pacientes tratados com DAXAS® versus placebo. Após a descontinuação de DAXAS®, a maioria dos pacientes recuperou o peso corporal após 3 meses. Na ocorrência de perda de peso inexplicada e pronunciada, deve-se descontinuar a administração de DAXAS®, se julgado necessário. Intolerância persistente: apesar das reações adversas como diarreia, náusea, dor abdominal e cefaleia serem transitórias e se resolverem espontaneamente com a manutenção do tratamento, o tratamento com DAXAS® deve ser revisto em caso de intolerância persistente. Gravidez e lactação: as informações disponíveis sobre o uso de DAXAS® em gestantes são limitadas, mas não indicaram eventos adversos do roflumilaste sobre a gestação ou a saúde do feto/recém-nato. Não são conhecidos outros dados epidemiológicos relevantes.

Estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva. O risco potencial para humanos ainda não está estabelecido. DAXAS® não deve ser administrado durante a gestação. É possível que o roflumilaste e/ou seus metabólitos sejam excretados no leite materno durante a amamentação; estudos em animais (ratos) em fase de amamentação detectaram pequenas quantidades do produto e seus derivados no leite dos animais.

Categoria B de risco na gravidez – este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que estejam amamentando sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Idosos: os cuidados com o uso de DAXAS® por pacientes idosos devem ser os mesmos para os demais pacientes; não são recomendados ajustes na dosagem da medicação. Pacientes pediátricos (crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade): o produto não é recomendado para este grupo de pacientes, pois não há dados disponíveis sobre a eficácia e a segurança da administração oral de DAXAS® nesta faixa etária. Insuficiência hepática: não é necessário ajuste da dosagem para pacientes com insuficiência hepática leve (classe ‘A’ de Child-Pugh). No entanto, para pacientes com insuficiência hepática moderada ou grave (classes ‘B’ e ‘C’ de Child-Pugh), o uso deste medicamento não é recomendado, pois não existem estudos sobre o uso nesses pacientes. Insuficiência renal: não é necessário ajuste da dose para pacientes com insuficiência renal crônica. Fumantes com DPOC: não é necessário ajuste da dose. Habilidade de dirigir e operar máquinas: é improvável que o uso desse medicamento cause efeitos na capacidade de dirigir veículos ou de usar máquinas. Pacientes com doenças imunológicas graves, infecciosas graves ou tratados com imunossupressores: deve-se suspender ou não iniciar o tratamento com DAXAS® nesses casos. Pacientes com insuficiência cardíaca classes III e IV (NYHA): não existem estudos nessa população de pacientes, portanto não se recomenda o uso nesses pacientes. Pacientes com doenças psiquiátricas: DAXAS® não é recomendado para pacientes com histórico de depressão associada com ideação ou comportamento suicida. Os pacientes devem ser orientados a comunicar seu médico caso apresentem alguma ideação suicida. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: estudos clínicos de interações medicamentosas com inibidores do CYP3A4 (eritromicina e cetoconazol) não resultaram em aumento da atividade inibitória total de PDE4 (exposição total ao roflumilaste e ao N-óxido roflumilaste); com o inibidor do CYP1A2 fluvoxamina e os inibidores duplos CYP3A4/1A2 enoxacina e cimetidina, os estudos demonstraram aumento na atividade inibitória total de PDE4. Dessa forma, deve-se esperar aumento de 20% a 60% na inibição total de PDE4 quando o roflumilaste for administrado concomitantemente com potentes inibidores do CYP1A2, como a fluvoxamina, embora não sejam esperadas interações com inibidores do CYP3A4, como cetoconazol. A administração de rifampicina (indutor enzimático de CYP450) resultou em redução na atividade inibitória total de PDE4 de cerca de 60% e o uso de indutores potentes do citocromo P450 (como fenobarbital, carbamazepina, fenitoína) pode reduzir a eficácia terapêutica do roflumilaste. Não se observaram interações clinicamente relevantes com: salbutamol inalado, formoterol, budesonida, montelucaste, digoxina, varfarina, sildenafila, midazolam. A coadministração de antiácidos não altera a absorção nem as características farmacológicas do produto. A coadministração com teofilina aumentou em 8% a atividade inibitória sobre a fosfodiesterase 4.

Quando utilizado com contraceptivo oral com gestodeno e etinilestradiol, a atividade inibitória sobre a fosfodiesterase 4 aumentou 17%. Não há estudos clínicos que avaliaram o tratamento concomitante com xantinas, portanto não se recomenda o uso combinado a esse fármaco. REAÇÕES ADVERSAS: DAXAS® foi bem avaliado em estudos clínicos e cerca de 16% dos indivíduos apresentaram reações adversas com o roflumilaste versus 5,7% com o placebo. As reações adversas mais frequentemente relatadas foram diarreia (5,9%), perda de peso (3,4%), náusea (2,9%), dor abdominal (1,9%) e cefaleia (1,7%). A maior parte dessas reações foram leves ou moderadas e desapareceram com a continuidade do tratamento.

Os eventos adversos classificados por frequência foram: Reações comuns (> 1/100 e < 1/10): perda de peso, distúrbios do apetite, insônia, cefaleia, diarreia, náusea, dor abdominal. Reações incomuns (> 1/1.000 e < 1/100): hipersensibilidade, ansiedade, tremor, vertigem, tontura, palpitações, gastrite, vômitos, refluxo gastroesofágico, dispepsia, erupções cutâneas, espasmos musculares, fraqueza muscular, malestar, astenia, fadiga, dor muscular, lombalgia. Reações raras (> 1/10.000 e < 1/1.000): depressão e distúrbios do humor, ginecomastia, disgeusia, hematoquezia, obstipação intestinal, aumento de gama-GT, aumento de transaminases, urticária, infecções respiratórias (exceto pneumonia), aumento de CPK. POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO: a dose recomendada de DAXAS® é de um comprimido uma vez ao dia. Os comprimidos de DAXAS® devem ser administrados com a quantidade de água necessária para facilitar a deglutição e podem ser administrados antes, durante ou após as refeições. Recomenda-se que o medicamento seja administrado sempre no mesmo horário do dia, durante todo o tratamento. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO MS: 1.0639.0257. *Marca depositada.

Referências bibliográficas: 1- Rabe KF. Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Br J Pharmacol. 2011 Jan 14. doi: 10.1111/j.1476-5381.2011.01218.x. 2- Diamant Z, Spina D. PDE4-inhibitors: A novel, targeted therapy for obstructive airways disease. Pulm Pharmacol Ther. 2011; 1-8. 3- Gross NJ, Giembycz MA, Rennard SI. Treatment of chronic obstructive pulmonary disease with roflumilast, a new phosphodiesterase 4 inhibitor. CPOD. 2010 Apr; 7(2):141-53. 4- Sanford M. Roflumilast: in chronic obstructive pulmonary disease. Drugs. 2010;70(12):1615-27. 5- Daxas® [Bula]. São Paulo: Nycomed Pharma. 6- Calverley PM et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374(9691):685-694. 7- Fabbri LM, et al. Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with long acting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374(9691):695-703. 8- Rennard SI, et al. Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast - the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res. 2011;12(1):18. 9- European Medicines Agency. Daxas EPAR. [online] 2010 [citado em 2011 fev 21]. Disponível em: URL: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Summary_for_the_public/human/001179/WC500095211.pdf 10- Miravitlles M. Cough and sputum production as risk factors for poor outcomes in patients with COPD. Respiratory Medicine. 2011; xx, 1e11 11- GOLD Executive Committee. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: updated 2010. [online] 2010 [citado em 2011 mar 14]. Disponível em: URL: http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989 12- Hurst JR, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38. 13- Hatzelmann A, et al. The preclinical pharmacology of roflumilast – A selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010; 23(4):235-56. 14- McIvor RA. Future options for disease intervention: important advances in phosphodiesterase 4 inhibitors. Eur Respir Rev 2007; 16(05):105-112. 15- Garcia-Aymerich J, et al. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax. 2003;58(2):100-5. 16- Burgel PR, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in COPD subjects. Chest.

2009;135(4):975-82. 17- Saetta M, et al. CD8+ve cells in the lungs of smokers with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(2):711-7.

PRODUTO DE TITULARIDADE DA NYCOMED PHARMA LTDA. E COPROMOVIDO PELA MSD.

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Interações medicamentosas: a administração de indutores enzimáticos do citocromo P450, como rifampicina e anticonvulsionantes, pode reduzir a eficácia terapêutica do roflumilaste. Não existem estudos clínicos que avaliaram o tratamento concomitante com metilxantinas, portanto seu uso em associação não está recomendado.

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Controle e adesão para o tratamento da asma1-9 OXIMAX® (furoato de mometasona). INDICAÇÕES: indicado para o controle e na profilaxia da asma de qualquer intensidade, inclusive no tratamento dos pacientes asmáticos dependentes de corticosteróides inalatórios ou sistêmicos, e de pacientes asmáticos não-dependentes de corticosteróides, porém inadequadamente controlados com outros esquemas de tratamento.

CONTRAINDICAÇÕES: contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao furoato de mometasona ou à lactose. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Durante os estudos clínicos, ocorreu o desenvolvimento de infecções localizadas de boca e faringe com Candida albicans. Poderá haver o desencadeamento de um episódio de broncoespasmo com aumento imediato de sibilos após a dose. É necessário cuidado especial com pacientes em processo de transição de corticosteróides sistemicamente ativos para OXIMAX. OXIMAX não é um broncodilatador e não é indicado para o alívio rápido do broncoespasmo ou de outros episódios agudos de asma. Durante esses episódios, os pacientes poderão precisar de terapia com corticosteróides orais. OXIMAX não deve ser utilizado durante a gravidez, nem por mães que estejam amamentando, a menos que o benefício justifique o risco potencial à mãe, ao feto ou ao bebê. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A co-administração de OXIMAX com o cetoconazol, um potente inibidor da enzima CYP3A4, pode aumentar os níveis plasmáticos de furoato de mometasona durante administração concomitante. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas mais comuns são cefaléia, rinite alérgica, faringite, infecção do trato respiratório superior, sinusite, candidíase oral, dismenorréia, dor músculo esquelética, dor lombar e dispepsia.

POSOLOGIA: OXIMAX destina-se ao uso em adultos e em crianças a partir de 12 anos. A dose inicial recomendada na terapia com OXIMAX para a maioria dos pacientes, independentemente de terem sido anteriormente tratados apenas com broncodilatadores ou corticosteróides inalatórios, é de 400 μg uma vez por dia, aplicados com o dispositivo. Alguns pacientes podem ser mais adequadamente controlados com 400 μg administrados em duas doses diárias (200 μg duas vezes por dia). A redução da dose para 200 μg uma vez por dia pode ser uma alternativa para a manutenção eficiente em alguns pacientes. MS 1.0093.0211.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Mais informações à disposição da classe médica no departamento científico da Mantecorp. Distribuição exclusiva à classe médica.

(MB-OXI5). Referências bilbiográficas: 1. D’Urzo A. Mometasone furoate dry-powder inhaler for the control of persistent asthma Expert Opin Pharmacother. 2007;8(16):2871-84. 2. Sabatini F, et al. Concentration-dependent effects of mometasone furoate and dexamethasone on foetal lung fibroblast functions involved in airway inflammation and remodeling. Pulm Pharmacol Ther.

2003;16(5):287-97. 3. Hauri H P. Glucocorticoid receptor activation by long acting steroids and its modification by inflammation.

Thesis. Philosophisch-Naturwissenschaftlichen Fakultät, Basel, 2007. 4. Tayab ZR, et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic evaluation of urinary cortisol suppression after inhalation of fluticasone propionate and mometasone furoate. Br J Clin Pharmacol.

2007;64(5):698-705. 5. Sharpe M, Jarvis B. Inhaled mometasone furoate: a review of its use in adults and adolescents with persistent asthma. Drugs. 2001;61(9):1325-50. 6. Corren J, et al. Comparison of once-daily mometasone furoate versus oncedaily budesonide in patients with moderate persistent asthma. Int J Clin Pract. 2003 ;57(7):567-72. 7. Price D, et al. Improved adherence with once-daily versus twice-daily dosing of mometasone furoate administered via a dry powder inhaler: a randomized open-label study. BMC Pulm Med. 2010;10:1. 8. Bula do produto. 9. Palmqvist M, et al. Inhaled dry-powder formoterol and salmeterol in asthmatic patients: onset of action, duration of effect and potency. Eur Respir J 1997; 10: 2484-9.

CONTRAINDICAÇÕES: contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida ao furoato de mometasona ou à lactose. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: a coadministração de OXIMAX com o cetoconazol, um potente inibidor da enzima CYP3A4, pode aumentar os níveis plasmáticos de furoato de mometasona durante administração concomitante.

Controle e adesão para o tratamento da asma1-9

AMPM

Ação anti-inflamatória máxima 1-3 mais potente que a fluticasona 4 Feedback

Max

Dispositivo amigável.

O paciente percebe que usou o medicamento.

Menos que 1% de

biodisponibilidade sistêmica 5

Potencializa a capacidade pulmonar

1,2,6

Máxima adesão: apenas 1 vez ao dia

7,8

redução dos mecanismos de remodelamento 2

Eventos 2012 NACIONAL V Curso Nacional de Ventilação Mecânica e II Curso Nacional de Sono Data: 22 a 24 de março Local: Novotel Jaraguá Rua Martins Fontes 71 - Centro São Paulo - SP XIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia Data: 19 a 21 de abril Local: Hotel Windsor Atlântica Av. Atlântica 1020 – Copacabana Rio de Janeiro - RJ V Encontro Nacional sobre Tuberculose e II Fórum da Parceria Brasileira contra a Tuberculose 30/05 a 02/06 Belém - PA Encontro Nacional de Infecções Respiratórias e Tuberculose Data: 28 a 30 de junho Local: CREMEGO – Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás Rua T- 28 n° 245, Qd. 24, Lt. 19 e 20 Setor Bueno, Goiânia - GO XXXVI Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia XII Congresso Brasileiro de Endoscopia Respiratória VII Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia Data: 27/11 a 01/12 Local: Minascentro, Belo Horizonte - MG. Informações: SBPT 0800 61 62 18 – sbpt@sbpt.org.br

INTERNACIONAIS ATS 2012 Data: 18-23 de maio de 2012 Local: San Francisco, CA-USA Informações: www.thoracic.org VIII Congresso ALAT 2012 05 a 07 de julho Local: Radisson Victoria Plaza Hotel Montevideo – Uruguay Informações: www.alatox.com ERS 2012 Data: 01-05 de setembro de 2012 Local: Viena, Austria Informações: www.ersnet.org CHEST 2012 Data: 20 a 25 de outubro de 2012 Local: Atlanta, GA-EUA Informações: www.chestnet.org

Instruções aos Autores O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado bimestralmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas.

Todos os manuscritos, após análise inicial pelo Conselho Editorial, serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos podem ser submetidos em português, espanhol ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN‑1806‑3756) todos os artigos serão disponibilizados tanto em língua latina como em inglês. A impressão de figuras coloridas é opcional e os custos relativos a esse processo serão transferidos aos autores. Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal para esclarecimentos adicionais.

O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação ensaios clínicos que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Apresentação e submissão dos manuscritos Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente encaminhados via eletrônica a partir da própria home-page do Jornal. As instruções estão disponíveis no endereço ­www­.­­jornaldepneumologia.com.br/sgp. Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. Com exceção de trabalhos de excepcional complexidade, a revista considera 6 o número máximo aceitável de autores. No caso de maior número de autores, enviar carta a Secretaria do Jornal descrevendo a participação de cada um no trabalho. Com exceção das unidades de medidas, siglas e abreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo ser utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos estão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimos aceitos sem definição, disponível no site da revista. Quanto a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo: proteína C reativa (PCR). Com exceção das abreviaturas aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos títulos e evitadas no resumo dos manuscritos. Ao longo do texto evitar a menção ao nome de autores, dando-se sempre preferência às citações numéricas apenas. Quando os autores mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome do fabricante, a cidade e o país, por exemplo: “. . . esteira ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil) . . .” No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá,

o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: “ . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . .” A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores. Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Instruções especiais se aplicam para confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes, e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal.

A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras.

A página de identificação do manuscrito deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver.

Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado.

Para Comunicações Breves não deve ser estruturado nem exceder 100 palavras.

Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida.

Descritores e Keywords: Devem ser fornecidos de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs. bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://­www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.

Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas. Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Ainda que a inclusão de subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Métodos e Resultados somente.

Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.

Ensaios pictóricos: Serão igualmente realizados a convite, ou após consulta dos autores ao Conselho Editorial. O texto não deve ultrapassar 3000 palavras, excluídas referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 12 e as referências bibliográficas não devem exceder 30.

Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão.

O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20.

Quando o número de casos exceder 3, o manuscrito será classificado como Série de Casos, e serão aplicadas as regras de um artigo original.

Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida.

Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma sucinta, não ultrapassando 800 palavras e não relacionando mais do que 6 referências bibliográficas. Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas a matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante.

Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração.

As tabelas e figuras devem ser enviadas no seu arquivo digital original, as tabelas preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as figuras em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas.

Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.

Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem de entrada. A apresentação deve seguir o formato “Vancouver Style”, atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com a List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizada no endereço: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov. html Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.

Exemplos: Artigos regulares 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cyclo ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):304-13.

2. Capelozzi VL, Parras ER, Ab’Saber AM. Apresentação anatomopatológica das vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005;31 Supl 1:S9-15.

Resumos 3. Rubin AS, Hertzel JL, Souza FJFB, Moreira JS. Eficácia imediata do formoterol em DPOC com pobre reversibilidade [resumo]. J Bras Pneumol. 2006;32 Supl 5:S219.

Capítulos de livros 4. Queluz T, Andres G. Goodpasture’s syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of immunology. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.

Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo;1998.

Artigos publicados na internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www. nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

Homepages/endereços eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc., c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9].

Available from: http://www.cancer-pain.org/

Outras situações Situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão seguir as recomendações contidas em

International Committee of Medical Journal Editors.

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/.

Toda correspondência deve ser enviada para: Prof. Dr. Carlos Roberto Ribeiro Carvalho Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia SEPS 714/914, Bloco E, Asa Sul, salas 20/223.

CEP 70390-145 - Brasília - DF, Brasil.

Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61‑3245-6218

Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: jpneumo@jornaldepneumologia.com.br (Secretária Luana Campos)

VAN.11.C.122 - Produzido em Julho/2011.

Escolha alcançar e manter o controle 1

Spray HFA com contador DOSE A DOSE2

• Controle rápido e sustentado da asma em pacientes não controlados.2,4,5 • Utiliza HFA como propelente. 3

6/200 mcg

6/100 mcg

Referências bibliográficas: 1. Kairos: publicação dirigida aos médicos, farmacêuticos, odontólogos, e outros profissionais de saúde. 2011; Jan/Março,266: pag 187. 2. Hampel FC, Martin P, Mezzanotte WS. Early bronchodilatory effects of budesonide/formoterol pMDI compared with fluticasone/salmeterol DPI and albuterol pMDI: 2 randomized controlled trials in adults with persistent asthma previously treated with inhaled corticosteroids. J Asthma. 2008 May;45(4):265-72. 3. Bula do produto. 4.Kaiser H, Parasuraman B, Boggs R, Miller CJ, Leidy NK, O’Dowd L. Onset of effect of budesonide and formoterol administered via one pressurized metered-dose inhaler in patients with asthma previously treated with inhaled corticosteroids. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101(3):295-303. 5. Kaiser H, Miller CJ, O´Dowd L. Measured onset of bronchodilation with budesonide and formoterol administered via one pressurized metered-dose inhaler (pMDI) in patients with asthma previously receiving inhaled corticosteroids (Abstract no. 974). J Allergy Clin Immunol 2007;119:S249.

Vannair® 6/100 mcg/inalação e Vannair® 6/200 mcg/inalação (fumarato de formoterol diidratado/budesonida) é composto por substâncias que possuem diferentes modos de ação e que apresentam efeitos aditivos em termos de redução da asma do que outros produtos isoladamente. A budesonida é um glicocorticosteroide que tem uma rápida (dentro de horas) e dose-dependente ação anti-inflamatória nas vias aéreas e o formoterol é um agonista beta-2-adrenérgico seletivo de início de ação rápido (1-3 minutos) e de longa duração (pelo menos 12 horas). Contraindicações: hipersensibilidade a budesonida, ao formoterol ou a outros componentes da fórmula.Interações medicamentosas: o metabolismo da budesonida é mediado principalmente pela CYP3A4, uma subfamília do citocromo P450. Portanto, inibidores desta enzima, como o cetoconazol ou suco de grapefruit (pomelo), podem aumentar a exposição sistêmica à budesonida. A cimetidina apresenta um leve efeito inibidor sobre o metabolismo hepático da budesonida. Fármacos como a procainamida, fenotiazina, agentes anti-histamínicos (terfenadina), inibidor da monoaminooxidase (MAO) e antidepressivos tricíclicos foram relacionados com um intervalo QTc prolongado e um aumento do risco de arritmia ventricular. Os bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo os colírios oftálmicos) podem atenuar ou inibir o efeito do formoterol (para maiores informações vide bula completa do produto). Indicações: Vannair® está indicado no tratamento da asma nos casos em que o uso de uma associação (corticosteroide inalatório com um beta-2 agonista de ação prolongada) é apropriado. Cuidados e Advertências: é recomendado que a dose seja titulada quando o tratamento de longo prazo é descontinuado e este não deve ser interrompido abruptamente. Para minimizar o risco de candidíase orofaríngea, o paciente deve ser instruído a lavar a boca com água após administrar as inalações de Vannair®. Uma deterioração súbita e progressiva do controle da asma é um risco potencial e o paciente deve procurar suporte médico. Pacientes que necessitaram de terapia corticosteroide de alta dose emergencial ou tratamento prolongado de altas doses recomendadas de corticosteroides inalatórios podem exibir sinais e sintomas de insuficiência adrenal quando expostos a situações de estresse grave. Administração de corticosteroide sistêmico adicional deve ser considerada durante situações de estresse ou cirurgia eletiva. Vannair® deve ser administrado com cautela em pacientes com graves alterações cardiovasculares (incluindo anomalias do ritmo cardíaco), diabetes mellitus, hipocalemia não tratada ou tireotoxicose. Pacientes com prolongamento do intervalo QTc devem ser cuidadosamente observados (para maiores informações vide bula completa do produto). Uso durante a gravidez e a lactação: categoria C de risco de gravidez. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista. A administração de Vannair® em mulheres lactantes deve ser apenas considerada se os benefícios esperados para a mãe superarem qualquer possível risco para a criança (para maiores informações vide bula completa do produto). Reações adversas: as reações adversas que foram associadas à budesonida ou ao formoterol são apresentadas a seguir. Comum: palpitações, candidíase na orofaringe, cefaleia, tremor, leve irritação na garganta, tosse, rouquidão. Incomum: taquicardia, náusea, cãibras musculares, tontura, agitação, ansiedade, nervosismo e perturbações do sono (para outras reações adversas, vide bula completa do produto). Posologia: a dose de Vannair® deve ser individualizada conforme a gravidade da doença. Quando for obtido o controle da asma, a dose deve ser titulada para a menor dose que permita manter um controle eficaz dos sintomas. Vannair® 6/100 mcg/ inalação: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Em alguns casos, uma dose máxima de 4 inalações duas vezes ao dia pode ser requerida como dose temporária de manutenção durante a piora da asma. Adolescentes (12-17 anos): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Durante a piora da asma a dose pode temporariamente ser aumentada para o máximo de 4 inalações duas vezes ao dia.

Crianças (6-11 anos): 2 inalações duas vezes ao dia. Dose máxima diária: 4 inalações. Vannair® 6/200 mcg/inalação: Adultos (a partir de 18 anos de idade): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia. Em alguns casos, uma dose máxima de 4 inalações duas vezes ao dia pode ser requerida como dose temporária de manutenção durante a piora da asma. Adolescentes (12-17 anos): 2 inalações uma ou duas vezes ao dia.

Durante a piora da asma a dose pode temporariamente ser aumentada para o máximo de 4 inalações duas vezes ao dia. Instruções de Uso: vide bula completa do produto. Superdose: a superdosagem de formoterol irá provavelmente provocar efeitos típicos dos agonistas beta-2-adrenérgicos: tremor, cefaleia, palpitações e taquicardia. Poderá igualmente ocorrer hipotensão, acidose metabólica, hipocalemia e hiperglicemia. Pode ser indicado um tratamento de suporte e sintomático. A administração de uma dose de 90 mcg durante três horas em pacientes com obstrução brônquica aguda e quando administrada três vezes ao dia como um total de 54 mcg/dia por 3 dias para a estabilidade asmática não suscitou quaisquer problemas de segurança. Não é esperado que uma superdosagem aguda da budesonida, mesmo em doses excessivas, constitua um problema clínico. Quando utilizado cronicamente em doses excessivas, podem ocorrer efeitos glicocorticosteroides sistêmicos (para informações de superdosagem grave vide bula completa do produto). Apresentações: Vannair® 6/100 mcg/inalação: Aerossol bucal 6/100 mcg/inalação em embalagem com 1 tubo contendo 120 doses. USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Vannair® 6/200 mcg/inalação: Aerossol bucal 6/200 mcg/inalação em embalagem com 1 tubo contendo 120 doses. USO ADULTO. USO POR INALAÇÃO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto. (VAN6_100_002a / VAN6_200_002a). AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia - SP - CEP 06707-000 Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br. Vannair®. MS – 1.1618.0234.

CONTRAINDICAÇÃO: HIPERSENSIBILIDADE A BUDESONIDA E/OU AO FORMOTEROL E AOS OUTROS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: DA BUDESONIDA COM O CETOCONAZOL. A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Material destinado à classe médica.

• Reduz em 57% as exacerbações em comparação com formoterol+budesonida4

Spray:2 25/50 mcg 25/125 mcg 25/250 mcg

Diskus:3 50/100 mcg 50/250 mcg 50/500 mcg

• A opção terapêutica segura, inclusive para crianças de 4 a 11 anos5 • É a terapia combinada que provou alcançar e manter o controle da asma definido pelo GINA1

Com Seretide, a asma não detém seu paciente.

Referências bibliográficas: 1 - BATEMAN, ED. et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med, 170(8): 836-44, 2004. 2 - Seretide® Spray (xinafoato de salmeterol/propionato de fluticasona). Bula do produto. 3 - Seretide® Diskus (xinafoato de salmeterol/propionato de fluticasona).

Bula do produto. 4 - DAHL, R. et al. EXCEL: A randomised trial comparing salmeterol/fluticasone propionate and formoterol/budesonide combinations in adults with persistent asthma.

Respir Med, 100(7): 1152-62, 2006. 5 - KRAMER, JM. Balancing the benefits and risks of inhaled long-acting beta-agonists — the influence of values. N Engl J Med, 360(16): 1592-5, 2009.

O uso de Seretide® é contraindicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula. Aconselha-se cautela ao coadministrar inibidores potentes do CYP3A4 (p.ex., cetoconazol).

A minibula encontra-se no interior desta edição.

Material de divulgação exclusiva para profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Recomenda-se a leitura da bula e da monografia do produto antes da prescrição de qualquer medicamento. Mais informações à disposição sob solicitação ao Serviço de Informação Médica (DDG 0800 701 22 33 ou http://www.sim-gsk.com.br).

REPENSE SER182009 – JAN/10 www.gsk.com.br Estrada dos Bandeirantes, 8.464 • Jacarepaguá Rio de Janeiro • RJ • CEp 22783-110 CNpJ 33247 743/0001-10

Material Produzido em maio/2011

Jornal Brasileiro de Pneumologia

Disponível nas doses de 150 mg e 300 mg

J Bras Pneumol. v.37, número 6, p. 703-842 Novembro/Dezembro 2011

PUBLICAÇÃO OFICIAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Destaque

ASMA Controle da asma e qualidade de vida em pacientes com asma moderada ou grave Análise de variáveis fisiológicas de adolescentes com diagnóstico clínico de asma leve intermitente ou leve persistente quando submetidos a hipóxia aguda e teste de esforço máximo Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador

Minimally invasive bronchoscopic resection of benign tumors of the bronchi

EXPERIMENTAL Ethyl 2-cyanoacrylate tissue adhesive in partial lobectomy in rats

FIBROSE CÍSTICA

1

Desempenho funcional de pacientes com fibrose cística e indivíduos saudáveis no teste de caminhada de seis minutos

FUNÇÃO PULMONAR Novembro/Dezembro 2011 volume 37 número 6

Efeito do broncodilatador no tempo de apneia voluntária máxima em pacientes com distúrbios ventilatórios obstrutivos Prova broncodilatadora na espirometria: efeito do uso de espaçador de grande volume com tratamento antiestático na resposta ao broncodilatador

POLUIÇÃO Efeito da sazonalidade climática na ocorrência de sintomas respiratórios em uma cidade de clima tropical

TRANSPLANTE Modelo experimental ex vivo com bloco pulmonar dividido

TUBERCULOSE Manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais em indivíduos com tuberculose pulmonar: estudo comparativo entre indivíduos HIV positivos e HIV negativos internados em um hospital de referência Fatores preditores para o abandono do tratamento da tuberculose pulmonar preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil na cidade de Porto Alegre (RS) Desfechos de tratamento de tuberculose em pacientes hospitalizados e não hospitalizados no município de São Paulo

p.703-842

ONBRIZETM maleato de indacaterol. Forma farmacêutica e apresentações: Cápsulas com pó para inalação contendo 150 ou 300 microgramas de indacaterol. Caixas com 10 ou 30 cápsulas acompanhadas de um inalador. Indicações: ONBRIZETM é um beta2-agonista de ação prolongada, indicado para o tratamento broncodilatador de manutenção em longo prazo, em dose única diária, da obstrução ao fluxo aéreo em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave, definida como um VEF1 pós-broncodilatador < 80% e ≥ 30% do valor normal previsto e um VEF1/CVF pós-broncodilatador inferior a 70%. Posologia: Adultos – A dose recomendada de ONBRIZETM é uma inalação uma vez ao dia do conteúdo de uma cápsula de ONBRIZETM 150 mcg usando o seu inalador. A dose deve ser aumentada apenas sob orientação médica. A inalação do conteúdo, uma vez ao dia, de uma cápsula de ONBRIZE™ 300 mcg usando o inalador trouxe benefícios clínicos adicionais para alguns pacientes, por exemplo, com relação à respiração, particularmente para pacientes com DPOC grave. A dose máxima é 300 mcg uma vez ao dia. Crianças (menores de 18 anos) – Não deve ser utilizado em pacientes abaixo de 18 anos de idade. População especial – Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos, com disfunção hepática leve e moderada ou disfunção renal. Não há dado disponível para pacientes com disfunção hepática grave. Método de administração: As cápsulas de ONBRIZETM devem ser administradas apenas por via inalatória oral e apenas usando o inalador. As cápsulas de ONBRIZE™ não devem ser engolidas. ONBRIZETM deve ser administrado no mesmo horário todos os dias. Se uma dose for esquecida, a próxima dose deve ser tomada no dia seguinte no horário usual. As cápsulas devem ser armazenadas no blíster, e apenas removidas imediatamente antes do uso. Contraindicações: Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Precauções e Advertências: Asma – ONBRIZETM não deve ser usado em casos de asma devido à ausência de dados com resultados de longa duração para esta indicação (veja “Contraindicações”). Broncoespasmo paradoxal – Assim como com outras terapias inalatórias, a administração pode resultar em broncoespasmo paradoxal que pode ocasionar risco à vida. Se ocorrer broncoespasmo paradoxal, ONBRIZETM deve ser descontinuado imediatamente e um tratamento alternativo deve ser instituído. Deterioração da doença – No caso de deterioração da DPOC durante o tratamento, deve-se reconsiderar uma reavaliação do paciente e o regime de tratamento da DPOC deve ser combinado. Efeitos sistêmicos – Assim como outros agonitas beta2-adrenérgicos, indacaterol deve ser utilizado com precaução em pacientes com distúrbios cardiovasculares (doença coronariana arterial, infarto do miocárdio agudo, arritmia cardíaca, hipertensão), em pacientes com distúrbios convulsivos ou tireotoxicose e em pacientes que têm resposta exacerbada aos agonistas beta2-adrenérgicos. Efeitos cardiovasculares – Como outros agonistas beta2-adrenérgicos, indacaterol pode produzir um efeito cardiovascular clinicamente significante em alguns pacientes medido pelo aumento da pulsação, da pressão sanguínea e/ou sintomas, alterações no ECG. Hipocalemia – Os agonitas beta2-adrenérgicos podem produzir hipocalemia significante em alguns pacientes, o que pode produzir efeitos adversos cardiovasculares. Em pacientes com DPOC grave, a hipocalemia pode ser potencializada por hipóxia ou tratamento concomitante que podem aumentar a susceptibilidade de arritmias cardíacas. Hiperglicemia – Alterações clinicamente notáveis na glicose sanguínea foram geralmente de 1 a 2% mais frequentes no grupo de ONBRIZETM nas doses recomendadas do que no placebo. Não deverá ser utilizado concomitantemente com outros beta2-agonista de longa duração ou medicamentos contendo agonistas beta2-agonista de ação prolongada. Gravidez – só deve ser utilizado durante a gravidez se os benefícios esperados justificarem o risco potencial ao feto. Embora o indacaterol não tenha afetado a capacidade reprodutiva geral em um estudo de fertilidade com ratos, verificou-se uma diminuição do número de gravidezes na geração F1 em estudo de pré e pós-desenvolvimento em ratos, com uma exposição 14 vezes superior à de humanos tratados com ONBRIZETM. Lactação – o uso de ONBRIZETM deve ser considerado apenas se o benefício esperado para a mulher for maior que qualquer possível risco ao bebê. Fertilidade – Estudos de reprodução ou outros dados em animais não revelaram problema ou potencial problema em relação a fertilidade tanto em homens como em mulheres. Interações medicamentosas: Deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT. Administração concomitante com outros agentes simpatomiméticos pode potencializar os efeitos indesejáveis. Tratamento concomitante com derivados da metilxantina, esteroides, ou diuréticos depletores de potássio, pode potencializar os possíveis efeitos hipocalemicos dos agonistas beta2-adrenérgicos. Não deverá ser administrado concomitantemente com outros bloqueadores beta-adrenérgicos (incluindo colírios) a menos que haja razões para a utilização. A inibição dos principais contribuintes para o clearance do indacaterol, CYP3A4 e P-gp, não teve impacto sobre a segurança de doses terapêuticas. Reações adversas: Comuns (1 a 10%): nasofaringite, infecção do trato respiratório superior, tosse, espasmo muscular, dor orofaríngea, sinusite, mialgia, edema periférico, doença cardíaca isquêmica, diabetes mellitus e hiperglicemia, boca seca, rinorreia, dor musculoesquelética, dor no peito.

Incomuns (0,1 a 1%): fibrilação atrial, desconforto no peito, vertigo e parestesia. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS – 1.0068.1073. Informações completas para prescrição disponíveis mediante solicitação ao Departamento Médico da Novartis. • Referência bibliográfica: (1) Battram C, Charlton SJ et al. In vitroan in Vivo Pharmacological Characterization of 5-[(5,6-Diethyl-indan-2ylamino)-1-hydroxy-ethyl]-8-hydroxy-1Hquinolin-2-one(Indacaterol), a Novel Inhaled Beta 2 Adrenoceptor Agonist with a 24 h Duration of Action.

The Journal of Pharamacology and Experimental Therapeutics 2006; Vol 317:762-770. Material destinado exclusivamente à classe médica. A figura do leão é meramente ilustrativa, não refletindo o mecanismo de ação do medicamento. www.portal.novartis.com.br/onbrize.

Publicação Bimestral

BRONCOSCOPIA

O único Ultra-LABA com rápido início de ação em 5 minutos com 24 horas de Broncodilatação

Contraindicações: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes. ONBRIZETM é contraindicado para pacientes asmáticos. Interações medicamentosas: deverá ser administrado com cautela em pacientes sendo tratados com inibidores da monoamino oxidase, antidepressivos tricíclicos ou medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT e outros agentes simpatomiméticos, agentes hipocalemicos.

ISSN 1806-3713

Free Full Text in English www.jornaldepneumologia.com.br

Modelo experimental ex vivo