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JUNHO / JULHO DE 2018 - ANO 17 - Nº 104

Exame de proficiência será um caminho para a nova Medicina? O tema vem ganhando força, e o número de escolas médicas (mais de 300), com diferentes níveis de qualidade, reforça os argumentos do trabalho elaborado pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nesta edição, pag. 8, trazemos um artigo da Dra. Sandra Franco, especialista em direito médico, que analisa o assunto e os rumos dessa mobilização.

Novidades e lançamentos na JPR Com o foco direcionado para a “Humanização e inovação”, por trás das soluções apresentadas pela GE Healthcare durante a 48ª edição da Jornada Paulista de Radiologia (JPR), Luiz Verzegnassi, Presidente & CEO da GE Healthcare América Latina, apresentou o novo diretor para o Brasil, Saulo Areas. O evento marcou também o lançamento e ações das empresas expositoras, dos quais já trazemos matérias neste edição a partir da pag. 9. O assunto não se esgota, e, diante do espaço existente publicaremos nas próximas edições. Confira Caderno de Serviços.

Elastografia e outros temas no Application Com trabalho sobre Elastografia, elaborado pela dra. Rosa Sigrist e cols., produzido no Serviço e Ultrassonografia do InRadHCFMUSP, o Caderno Application coloca à disposição dos leitores informações atualizadas sobre essa técnica, muito promissora para a especialidade. Completam a edição trabalhos do Hospital Albert Einstein, da Clínica MamaImagem de São José do Rio Preto e do Hospital Sírio Libanês.

Os desafios para motivar a geração de “nativos digitais” O País está saindo do seu maior evento, a JPR´2018 e se prepara para um Congresso do CBR, no Rio de Janeiro, em outubro próximo, com expectativas sobre os avanços da especialidade, a realidade econômica do País e os desafios para o profissional, diante de tantos novos recursos inseridos na rotina da Radiologia e do Diagnóstico por Imagem. Esta edição traz uma pequena mostra dessa complexidade do momento, as controvérsias e as opiniões que mostram as tendências, as virtudes e as necessidades do “profissionalismo”, as insatisfações, a pressão por maior produtividade, a pouca qualidade de vida e o tempo de lazer insuficiente, como enfatiza o prof. Mauricio Castillo. (pag. 8) A intensa chegada de recursos tecnológicos, entre eles a IA (Inteligência Artificial) com toda sua semântica, com seus diretórios, aplicativos e algoritmos, está inserindo no cotidiano médico soluções nunca pensadas e projeções e dúvidas de tirar o sono. Até a mudança no cuidado com o paciente – que é o objetivo real da Medicina – está mudando e, segundo o

dr. Marcelo Galvez, do Chile, (pag. 8), essa mudança deve continuar. Reconhece ainda que nenhuma tecnologia da radiologia moderna pode substituir o radiologista. E lembra que “a maneira como lidamos com a informação, como construímos nosso raciocínio lógico e dedutivo, segue sendo única do ser humano. Numa bem humorada palestra, mostrou como esse traço da personalidade, fica claro até nos personagens de TV, como Sherlock Holmes e dr. House, e conclui que o papel do radiologista está assegurado. E, no Brasil de tantos Brasis, isso será uma realidade por muito tempo. O evento tratou do tema “Transformando a Educação em Radiologia”, enfatizando que as entidades de ensino tem que estar atentas aos anseios das novas gerações-, a do nativos digitais, criando estímulos e se adequando para motivá-los e inserí-los nesses novos tempos. (pags. 5 e 6) Aqui, como em todo o mundo, as insatisfações devem ser reconhecidas, mas, a educação deve assumir um papel ainda mais importante, pois a tecnologia sem educação não tem futuro. (LCA)

Nos 70 anos do CBR, Congresso de Radiologia volta ao Rio de Janeiro

e 11 a 13 de agosto, será realizado no Rio de Janeiro, o 47º Congresso Brasileiro de Radiologia, que ocorrerá no Windsor Convention & Expo Center, na Barra da Tijuca, com uma intensa e diversificada programação científica, em fase final de

preparação. Um dos focos do temário será a Radiologia Pediátrica, distribuída por diversas salas, sem que haja sobreposição de temas, como enfatiza o dr. Dante Escuissato, diretor científico do CBR, para que todos possam acompanhar o conteúdo do evento, sem prejuízos de seus interesses. O Congresso do CBR marcará, também, os 70 anos da entidade, fundada em São Paulo em 1948, mas, durante muitos anos com uma forte influência e atuação do Rio de Janeiro, onde pontificaram grandes nomes da Radiologia, com papel importante na sistematização da especialidade, na definição de suas bases de sustentação. Homenageio-os em nome de três deles, profs. Abercio Arantes Pereira, Paulo Villar do Valle e Hilton Augusto Koch. O evento marcará também a definição da nova diretoria do

ANOTE Einstein realiza congresso de Diagnóstico por Imagem De 23 a 25 de agosto acontece mais uma edição do V Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Paralelamente também será realizado o IX Simpósio de Ressonância Magnética, com temática dedicada à área. Informações e inscrições pelo site: www.einstein.br/eventos/cidi.

Simpósio de Ecocardiografia Fetal e Pediátrica

CBR, que através do processo eleitoral estará eleita até o dia 14 de setembro. A inscrição de chapas poderá ser feita a partir do dia 15 de junho, e só poderão votar os sócios quites com suas anuidades. Com tantas atrações, o CBR´2018 será uma grande oportunidade de atualização, de confraternização e de turismo a pontos interessantes da cidade do Rio de Janeiro, como o Museu do Futuro (foto). Confiram: www.cbr.org.br

Nos dias 21 e 22/09 será realizado em São Paulo, o 1º Simpósio Internacional de Ecocardiografia Fetal e Pediátrica e o 1º Encontro dos Ex-alunos da Pós Graduação e Ex-residentes da Dra. Lilian Lopes, em comemoração aos 30 anos de ensino e pesquisa do Instituto de Filantropia, Ensino e Pesquisa Lilian Lopes. Informações no site do evento: https://simposiolilianlopes.com.br/

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INOVAÇÃO Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Inteligência Artificial: novos paradigmas valorizam a especialidade e fortalecem o papel do radiologista

“

ssim como aprendemos sobre artefatos gerados por um detector defeituoso na tomografia computadorizada ou ruído na ressonância magnética, precisamos entender por que um algorítmo pode produzir resultados tão inesperados. Temos a obrigação de fazer com que o aprendizado de máquina se torne parte da estrutura de ensino que prepara para o futuro os nossos estudantes de medicina e residentes em radiologia.” A afirmação é do médico brasileiro Luciano Prevedello, também físico médico. Radicado nos Estados Unidos, esteve em São Paulo, como um dos convidados da Jornada Paulista de Radiologia. Ao lado de outros nomes de projeção no Brasil, ele participou de sessão plenária onde falou sobre Aplicações Atuais em Radiologia e Perspectivas futuras da Inteligência Artificial. Com intensa atuação na área nos Estados Unidos, pois é chefe da Divisão de Informática no Diagnóstico por Imagem e Professor assistente de neurorradiologia do Centro Médico Wexner da Universidade Estadual de Ohio, em Columbus, o dr. Prevedello também participou de um importante debate publicado no informativo da Radiologial Society of North America, o RSNA News, em março último. “O fluxo de trabalho da radiologia hoje é área ativa nas pesquisas sobre Inteligência Artificial,

forma independente, exames de TC sem contraste, notificando o radiologista responsável pela interpretação sobre achados críticos. Enfatiza também, que o ML tem algumas vantagens claras sobre os humanos: oferece mais consistência, e não está sujeito a fadiga, reduzindo potencialmente as taxas de erro. “Se considerarmos apenas o que podemos ver, os radiologistas realizam um trabalho de alto nível de precisão,” afirmou. “Mas os dados do diagnóstico por imagem contêm muita informação, e os computadores conseguem extrair características de dados de uma maneira que seria muito difícil de ser replicada por seres humanos”, explica o pesquisador. Os pesquisadores concluem que este é o ponto de virada, com o acesso a aplicativos úteis para ajudar no fluxo de trabalho da radiologia. Com o aumento no número de exames de diagnóstico por imagem, os radiologistas não podem mais gastar tanto tempo na interpretação, e a IA oferece ajuda imediata nesse aspecto. Se o otimismo, por um lado é muito grande, para outros o entusiasmo com esses avanços gera algumas inseguranças e muitas expectativas; até com indícios de que a especialidade fique obsoleta e isso esteja afetando os estudantes na hora de escolher a carreira. “O medo definitivamente existe,” afirmou Prevedello. “Minha resposta é que não há dúvida de que o que fazemos hoje é diferente do que faremos daqui a 10 anos, mas digo isso com muito entusiasmo. Tenho muita convicção de que a solução para o medo é a educação, e que nós, como comunidade de radiologia, devemos incorporar e compreender o ML tanto quanto pudermos”, pondera o professor. Já o Dr. Richard D. White, presidente do Departamento de Radiologia da Universidade do Estado de Ohio, nesse mesmo artigo argumenta que esses momentos cruciais não são estranhos à radiologia, e compara o surgimento da IA com a chegada da tomografia computadorizada no início dos anos 70, e da ressonância magnética no início dos anos 80.

Papel ampliado e aprimorado

destacou o pesquisador, que é autor principal de um estudo publicado na revista Radiology, em dezembro de 2017, o qual avaliou o desempenho de uma ferramenta de IA que utiliza um algorítmo de DL (Deep Learning) para detectar achados críticos em tomografias computadorizadas da cabeça, como hemorragias, efeitos de massa, hidrocefalia e AVCs. O tema “Avanços em Inteligência Artificial (IA) traz um novo nível de possibilidades para o futuro da radiologia”, vem ocupando espaços nas principais discussões com avaliações, projeções e muita expectativa sobre conviver com tantas inovações e como acompanhar o aprendizado da máquina. Tanto a proposta contida no RSNA News, onde o conteúdo produzido pelo editorialista Richard Dargan, reforça as discussões, assim como na JPR´2018, vem à tona a grande preocupação de todos os que atuam no mercado: “A máquina vai substituir o profissional? A mídia especula muito e reportagens anunciam a iminente tomada da profissão por computadores munidos de softwares de aprendizado de máquina (ML, do inglês machine learning), detentores do poder de reconhecer padrões de doenças que excedem em muito a capacidade humana. Porém, os principais especialistas em radiologia insistem que tal tomada é improvável; na verdade, eles sugerem que o ML e seu subtipo mais sofisticado, a aprendizagem profunda (DL, do inglês deep learning), vão revigorar a profissão e tornarão os radiologistas mais vitais do que nunca para o tratamento dos pacientes”, como enfatiza o jornalista em seu editorial no RSNA News.

Tendências reforçam o papel do radiologista Em seu trabalho, o pesquisador brasileiro reforça seu posicionamento destacando que “foram utilizadas mais de 2.500 imagens representativas para treinar o computador. Juntamente com seus colegas, demonstrou que a ferramenta pode um dia vir a examinar, de

“Quando a tomografia computadorizada e a ressonância magnética foram introduzidas, melhoraram a visão da anatomia e a percepção das propriedades dos tecidos de tal maneira, que as pessoas diziam que os radiologistas não seriam mais necessários,” lembrou White. “Mas essas tecnologias acabaram determinando a necessidade de ainda mais diagnósticos por imagem e mais radiologistas com maior conhecimento, que proporcionaram maiores contribuições. Da mesma forma, essa nova tecnologia oferecerá a capacidade de excluir mais confortavelmente uma doença, e detectar ainda mais achados quando a doença estiver presente. E alguém precisará integrar essas informações para nossos pacientes. Nosso papel como clínicos será ampliado e aprimorado por essa tecnologia.” Assim como na JPR e nos inúmeros eventos sobre o tema, onde a ID Editorial também promoveu importante debate sobre a “Inteligência Artificial e o futuro da Radiologia”, em comemoração a sua 100ª Edição, é a percepção que mais profissionais estão recebendo e avaliando as possibilidades. Houve um perceptível aumento na participação e no interesse em eventos relacionados ao tema a partir do último RSNA. A comunidade de radiologia já percebeu que não há retorno e se fortalece o entendimento de que essa tecnologia beneficiará a todos de maneira positiva. Auxiliar os radiologistas na realização de exames, na definição de prioridades e no uso de algoritmos, de modo a enxergar o que é difícil ao olho humano, tudo isso são formas pelas quais a IA fortalecerá a profissão da radiologia. Essa análise dá a dimensão do que foi discutido em Chicago, e é esperado que, nos próximos cinco anos, o ML forneça auxílio em algumas das tarefas mais simples de um radiologista. Além disso, muitos prevêm uma mudança de paradigma na qual os radiologistas não mais se sentem e digitem em computadores, mas passem a falar com os instrumentos. “O tempo que eles economizarem permitirá que se concentrem no diagnóstico por imagem que realmente importa para os pacientes,” destacam especialistas. E, concluem “que o tempo, o aprendizado de máquina se tornará cada vez mais sofisticado”, e no futuro, vamos olhar para trás e dizer: como conseguíamos fazer o nosso trabalho sem essas ferramentas?”. Nota da Redação – Texto produzido por Luiz Carlos de Almeida e pela equipe da ID Editorial com informações no evento e a partir de pesquisas nos informativos da Radiological Society of North América e veículos especializados. As grandes instituições no Brasil, embora vivendo muitas realidades, já estão se preparando para esse futuro, preocupadas com a formação dos novos profissionais, mas, essencialmente focadas em custos. O País convive em sua essência, com a Radiologia Convencional, que ainda é o método de escolha em quase 90% do País, vive com a realidade dos compradores de serviços e enfrenta as limitações do Sistema Único de Saúde. Como conciliar todos estes possíveis benefícios e revertê-los na rotina dos serviços para o paciente, neste país de tanta diversidade. JUN / JUL 2018 nº 104

O BIMESTRE Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

ão Paulo – Educação no foco da JPR´2018 – Com uma abordagem multidisciplinar cada vez mais acentuada, números bem expressivos, participação das principais instituições do País e do Exterior, a JPR´2018 marcou também a comemoração do 50º aniversário da Sociedade Paulista de Radiologia. Neste ano de 2018, o evento foi realizado em parceria com a RSNA – Radiological Society of North America, e o tema central colocou na pauta das discussões, Transformando a Educação na Radiologia. A sessão de abertura foi marcada, como já e uma tradição, por homenagens, começando pelo prof. Carlos Alberto Buchpiguel, do Departamento de Radiologia da FMUSP e diretor do Centro de Medicina Nuclear e Imagem Molecular do InRad-HCFMUSP, como presidente de honra do evento. Também foram homenageados: o prof. Artur Rocha Fernandes, da UNIFESP-EPM, como patrono, e os drs. James Borgstede, Sergio Moguillansky, dos Estados Unidos, e Guilherme Azulay, da Argentina, como membros honorários da instituição. Os números expressam o sucesso da

JPR´2018, com um total de 572 palestrantes, se revezando em mais de 500 aulas, distribuídas pelos quatro dias de evento. Destes, 47 eram professores estrangeiros. Foram apresentados 539 trabalhos, sendo 112 na categoria de Painéis Impressos, 374 em Painéis Digitais e 53 de Temas Livres. Destaques especiais para os conferencistas da sessão de abertura, a dra. Valerie Jackson, presidente da Radiological Society of North America, que “enfatizou a importância dessa parceria, e lembrou que a radiologia continua a evoluir em ritmo acelerado. Os avanços tecnológicos transformaram o modo como a praticamos e, ao nos empenharmos em oferecer o melhor atendimento aos nossos pacientes é fundamental que nos envolvamos com nossos colegas de outras partes do mundo para encontrar soluções globais para os desafios enfrentados por nossa especialidade. Por meio do intercâmbio de conhecimento internacional e parcerias como esta podemos fortalecer a comunidade de imagens médicas e garantir que a prática da radiologia permaneça vibrante nos próximos anos”. Para o dr. James Borgestede, da Universidade do Colorado e da RSNA,(vide

matéria nesta edição) falar sobre “inovações na área da imagem é retratar a realidade que nos cerca e lembrou que o “público mais jovem é formado por nativos digitais, portanto, pouco afeitos a livros e salas de aula. Por isso o papel dos novos recursos como tablets, smarthphones e outras tecnologias é fundamental, como

instrumentos de interação e desempenho.” Ao saudar os participantes do evento, o dr. Carlos Homsi, presidente da SPR enfatizou a evolução da entidade, o trabalho desenvolvido pelos que o antecederam, destacando também o “compromisso contínuo da instituição com a educação e o processo de atualização de seus associados”.

Com homenagens a dois ícones da especialidade, Clovis Simão e José Michel Kalaf, o jantar de confraternização marcou também a chegada da Canon Medical Systems ao evento.

ão Paulo II – Personalidades que fizeram a historia da entidade – O tradicional jantar dos professores na JPR, neste ano de 2018 teve também um caráter histórico, com homenagens a dois grandes nomes da especialidade. Promovido com o apoio da Cannon Medical Systems, que esteve representada

pelo seu presidente, Toshio Takiguchi, e marcou sua entrada oficial na área da imagem no País, por ter adquirido a Toshiba Medical Systems, e pelo CEo da empresa no Brasil, Flavio Martins, o evento abriu espaço para homenagear o prof. Clovis Simão Trad, de Ribeirão Preto, e prof. José Michel Kalaf, de Campinas, nos 50 anos da Sociedade Paulista de Medicina.

Toshio Takiguchi destacou a chegada da Cannon e suas expectativas e suas inovações apresentadas ao mercado brasileiro. Finalizando o dr. Carlos Homsi agradeceu o apoio e enfatizou o trabalho de Clovis Simão e José Michel Kalaf, na história da entidade, no desenvolvimento da especialidade.

Sírio Libanês e Siemens vão usar AI para detectar câncer de pulmão

Hospital Sírio-Libanês e Siemens Healthineers estabelecem colaboração para aumentar a eficácia na detecção incidental de nódulos pulmonares em laudos diagnósticos por imagem por meio de inteligência artificial. A parceria em pesquisa tem o objetivo ajudar no combate ao câncer de pulmão, o que mais mata no mundo. O Sírio-Libanês será o primeiro hospital no Brasil e o terceiro no mundo a utilizar o software Proactive Follow-up pertencente à plataforma de Gestão da Saúde da População (PHM - Population Health Management), da Siemens Healthineers. De difícil diagnóstico, o câncer de pulmão

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No ato de assinatura, dr. Cesar Nomura, dr. Paulo ChapChap, Armando Lopes e prof. Giovanni Guido Cerri.

costuma ser descoberto em estágios avançados, o que faz o índice de mortalidade ser bastante elevado. Atualmente, apenas 15% dos pacientes sobrevivem mais do que cinco anos à doença. No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou em 28.220 o número de casos em 2016, e há previsão de 31 mil novas incidências em 2018. Um estudo da Agência Internacional para Pesquisa do Câncer indicou que a maior parte das perdas econômicas por causa da incidência de câncer no Brasil ocorre por causa do câncer de pulmão, com custo estimado de cerca de US$ 402 milhões (R$ 1,3 bilhão) ao ano ao País em tratamento e perda de produtividade.

NOTÍCIAS Comemoração

Brasileiro presidirá o CIR

e 12 14 julho, Punta Cana, na República Dominicana, sediará o XXIX Congresso do Colégio Interamericano de Radiologia, e empossará o prof. Henrique Carrete Jr., ex-presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia, como seu novo presidente, por um mandato de dois anos. O evento assume, portanto, para o Brasil um caráter especial, após muitos anos, com o retorno de um brasileiro à presidência da entidade. Ele substituirá o dr. Miguel Angel Pinochet, do Chile, responsável por um trabalho de aproximação com o País. O prof. Henrique Carrete marca o seu currículo com intensa atuação nas entidades representativas, tendo sido diretor da SPR por vários mandatos, presidente do CBR e acaba de ser eleito para a chefia do Departamento de Radiologia da Escola Paulista de Medicina.

Escola Paulista de Medicina, 85 anos

Escola Paulista de Medicina comemorou seus 85 anos com a festa aberta ao público “Somos todos Paulista”, no domingo, 11 de junho, onde reuniu várias gerações que participaram da história da instituição. Marcaram presença seus alunos e ex-alunos, docentes aposentados e em exercício, pós-graduandos, servidores técnicos Prof. Jacob Szenfeld e prof. José Carlos Prates e muita movimentação e descontração na festa dos 85 anos da EPM. administrativos e famia participação geral dos presentes que o liares. Também prestigiaram a festa o prof. da EPM e diretor da escola de 1975 a 1978, entoaram nas escadarias da escola com apoio Salvatore de Salvo, o mais idoso aluno da que aniversariou no mesmo dia da escola. da bateria 51 da EPM, ecoando por toda a EPM, com 102 anos, e o prof. José Carlos O tradicional grito de guerra, o TRAVila Clementino. Prates, decano dos professores da Anatomia CATRÁÁÁ, teve seu ápice às 11 horas, com

Embolização de próstata: 10 anos

primeira Embolização de Próstata (EAP) para tratamento dos pacientes com sintomas urinários decorrentes da Hiperplasia Próstatica Benigna (HPB) está completando dez anos. A técnica foi desenvolvida pelo Prof. Dr. Francisco Cesar Carnevale, Chefe do Serviço de Radiologia Vascular Intervencionista do Instituto de Radiologia do HCFMUSP e Hospital Sírio Libanês. O primeiro procedimento foi feito em 19/6/2008, no InRad-HCFMUSP, com o objetivo de tratar os sintomas urinários. Foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em 2016, e o Food and Drug Administration (FDA) criou um código de reembolso em 2017 (utilizando-se dados do HCFMUSP e de outros centros treinados pelo HCFMUSP). Em 2018, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) incluiu nas guias de recomendações médicas como mais uma alternativa de tratamento. Nos últimos 10 anos, o grupo do HCFMUSP teve a oportunidade de tratar 350 pacientes, além de ensinar e treinar vários médicos brasileiros e mais de 300 estrangeiros de diferentes continentes. O trabalho inédito e pioneiro do InRad-HCFMUSP em conjunto com a Disciplina de Urologia do HCFMUSP foi um marco no desenvolvimento científico e assistencial no tratamento de inúmeros homens que sofrem com este problema. Graças à integração entre as disciplinas vários trabalhos de pesquisa foram realizados e o Serviço de Radiologia Vascular Intervencionista do InRad-HCFMUSP tornou-se referência nacional e internacional neste tipo de tratamento. JUN / JUL 2018 nº 104

PROFISSIONALISMO Por Denise Conselheiro (SP)

Os desafios para estimular uma geração em nativos digitais “Deixar mais evidentes os benefícios que o trabalho do radiologista traz para o atendimento aos pacientes”. Esse, segundo o Dr. James Borgstede, Professor e Vice-presidente de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado (Denver) e Chairman do Conselho de Diretores da Radiological Society of North America (RSNA), é um dos melhores caminhos para reforçar o estímulo para que jovens estudantes de medicina decidam se especializar na área de diagnóstico por imagem.

as essa não pode ser uma fora dos Estados Unidos”, apontou o radiologista. “Basta enviar os dados por meio de medida isolada. Por outro formulário de submissão do website www. lado, é necessário rever o rsna.org/DiagnosisLive”. modelo atual de ensino, Um dos homenageados pela Sociedade inovando para tornar o Paulista de Radiologia em ocasião da 48ª aprendizado mais completo e interativo e, na edição da Jornada Paulista de Radiologia maioria dos casos, alterar a forma com que o (JPR), o professor participou da mesa de conhecimento é transmitido. “Essas são oportunidades únicas para abertura do evento, em envolver efetivamente que abordou as principais novidades em uma geração que é de termos de inovação na nativos digitais”, afirmou educação da área. Deso professor. tacou a experiência que Nessa linha, a RSNA tem sido desenvolvida disponibiliza, já há alguns anos, o RSNA Diagem sua universidade em nosis Live, ferramenta Denver. “Reformulamos interativa de aprendizaa maneira com que engem em radiologia que sinamos, incorporando favorece a retenção de de fato a tecnologia, tão conhecimentos por meio essencial em nossa atividade, em nossas ativido estímulo à competição dades didáticas. Criamos amigável. Por meio de um ambiente dinâmico, seus próprios dispositi- Dr. James Borgstede, da Universidade vos conectados à Internet do Colorado. por exemplo, ao mudar (tablets, Ipads ou smartphones), os usuáa forma como compartilhamos informações rios acessam e analisam imagens, somando com nossos estudantes. Hoje, cada um deles pontos automaticamente quando acertam recebe um Ipad, com conteúdos, programação de aulas e toda a informação e materiais as respostas. “Já disponibilizamos licenças que precisam. Além de facilitar, isso também gratuitas desta ferramenta para programas permite um acompanhamento mais individe residência em radiologia médica por dualizado de sua evolução”, explicou o Dr. todo o território norte-americano, e estamos Borgstede. abrindo algumas vagas para universidades

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O especialista compartilhou informaO paciente como ções também sobre o BAR Lab - Beggining objetivo final to Advanced Radiology Laboratory. Inspirado na filosofia e conceito do Genius Bar, da Também palestrante da mesa de abertuApple, este centro de aprendizado, indivira da JPR, a Dra. Valerie Jackson, presidente dual ou para pequenos grupos, conta, entre da RSNA, concordou com os comentários do outros, com espaços altamente interativos, Dr. Borgstede sobre a renovação no ensino tecnologia para projeção em alta definição e da área, e acrescentou: “Muitos estudanuma sala de estudos com tes de medicina acabam internet banda larga, que acreditando no mito de permite que os usuários que os radiologistas são interajam ao vivo com diprofissionais que quase ferentes hospitais. “É um não tem contato com paambiente com tecnologia cientes, e vivem isolados de ponta, que permite atrás de suas telas. Mas que nossos estudantes de mesmo com toda essa tecmedicina – não apenas os nologia, tão essencial em residentes de radiologia – nosso cotidiano, a parte sejam preparados, durante mais importante de nosso seus anos aqui, para o trabalho ainda são as pestrabalho que irão realizar soas, nossos pacientes”, na prática”, ressaltou. lembrou a médica. Essa experiência, de O Dr. Borgstede finaacordo com o radiologis- Dra. Valerie Jackson, presidente lizou argumentando que ta, pode ser replicada em eleita da RSNA. poucos pacientes hoje escolas de medicina de diferentes regiões passam por uma experiência de atendimendo mundo, até mesmo em cenários menos to em saúde, rotineiro ou de emergência, favoráveis. “A maior parte dos países já sem passar por um radiologista ou fazer conta com infraestrutura para este tipo de um exame de diagnóstico por imagem. “A projeto. No Brasil, por exemplo, sei que tecnologia está avançando o tempo todo, e as habilidades educacionais já estão muito isso que faz a nossa especialidade tão empolavançadas. Há muitas oportunidades a segante. Mas tudo só vale se for para fornecer rem aproveitadas nesse campo”, completou. o melhor cuidado possível para o paciente”.

PROFISSIONALISMO 2 Por Denise Conselheiro (SP)

Investir em inteligência artificial e fazer o residente pensar “Estamos muito insatisfeitos. Somos poucos, trabalhamos muitas horas, sob pressão por maior produtividade, com pouca qualidade de vida e tempo de lazer insuficiente”. É assim que o Dr. Mauricio Castillo, neurorradiologista e chefe de radiologia da Universidade da Carolina do Norte (EUA), descreveu as condições de trabalho do radiologista nos dias de hoje.

preenchidas. Considerando a tendência de onvidado a falar sobre o subespecialização, em que pouquíssimos tema na mais recente edição da Jornada Paulista de optam por radiologia geral, esse cenário só Radiologia (JPR), realizada tende a piorar”, lamentou. Para estimular em São Paulo, o médico deos mais jovens a seguir a carreira, o médico talhou: “Estar disponível 24 horas por dia, ponderou que é preciso se livrar dessa 7 dias por semana, tem agravado o quadro barreira e “mostrar aos futuros residentes de sobrecarga e esgotamento dos proa importância da radiologia. É uma área fissionais que seguem extremamente moderna, atuando na área”. E o e, do ponto de vista do número de especialiscuidado com o paciente, tas em radiologia segue é o exame mais decisivo, diminuindo. “Muitos que define imediatamente se ele deve ir para estão insatisfeitos com uma cirurgia ou para o salário, apesar de a um tratamento convenespecialidade ser uma cional”. das mais bem pagas. Os desafios do dia a Na maioria dos estados dia, porém, se agravam norte-americanos, por a depender do gênero. exemplo, o número de “A insatisfação é ainda radiologistas vem ficando cada vez menor. maior entre as poucas Muitos profissionais mulheres que atuam na da área diagnóstica mu- Dr. Mauricio Castillo, da Carolina do área”. De acordo com Norte, EUA. dam para a indústria, ou Castillo, a especialidade para a radiologia intervencionista, que é a que conta com menor presença feminina. “Entre os estudantes de medicina, as tem crescido muito”, acrescentou o Dr. mulheres chegam a 60%. Mas na residênCastillo. cia em radiologia, são apenas 2% do total”. E, segundo ele, o futuro não é muito E isso não pode ser atribuído a mitos como promissor. Cada vez menos estudantes de a maior dificuldade feminina de lidar com medicina se interessam pela área da radiologia. “De mil vagas abertas para resia falta de contato com pacientes ou o risco dência em radiologia, apenas 850 acabam de exposição à radiação. “É um efeito di-

reto de questões como as longas jornadas De Sherlock Holmes de trabalho – em uma sociedade em que a a Dr. House maioria das mulheres ainda responde por uma jornada dupla – e, principalmente, E o Dr. Castillo não é único a ter essa por conta da desigualdade salarial. Em opinião. O Dr. Marcelo Gálvez, radiologista média, as radiologistas chegam a receber de Santiago (Chile), também reconheceu uma remuneração cem dólares menor que em sua palestra na JPR, os benefícios seus colegas homens”, apontou. trazidos pelo uso intensivo da tecnologia O especialista lemna radiologia moderna, brou ainda que a diem especial a inteligênversidade é estratégica cia artificial, e como tais para o debate científico ferramentas podem, em e é preciso buscar alterdeterminadas circunstânnativas para incorporar cias, ser mais eficientes mais mulheres na moque um ser humano. Mas dalidade. “Em muitos ressaltou que nenhuma lugares, a solução tem tecnologia jamais poderá sido criar espaços famisubstituir o radiologista e liares no ambiente prosua habilidade de inferênfissional, para que os cia diagnóstica, essencial pais possam deixar seus para a prática médica. “A filhos bem-cuidados maneira como cuidamos enquanto trabalham”, de nossos pacientes tem exemplificou. “Além Dr. Marcelo Galvez, de Santiago, mudado muito nos últido Chile. disso, precisamos comemos anos, e deve contiçar a considerar de fato a possibilidade de nuar mudando. Mas o modo como lidamos jornadas menores de trabalho, inclusive com a informação, e como construímos para residentes e para homens, para que nosso raciocínio lógico e dedutivo, que é contribuam mais com o cotidiano de suas o que permite que o radiologista chegue a famílias. Mesmo que isso signifique gaum diagnóstico a partir dos achados e dos nhos menores”, afirmou. “Na verdade, não sintomas individuais, segue sendo única do há outro caminho. Para integrar melhor ser humano”, afirmou o radiologista. vida e trabalho, e trabalhar com mais quaDe acordo com o Dr. Gálvez, diferentes lidade, nós teremos que diminuir o ritmo manifestações artísticas demonstram como e olhar para cada caso com mais cuidado, até mesmo o imaginário popular reconhece e talvez receber menos”. a importância desse raciocínio lógico no Porém, o próprio médico aponta que exercício da medicina. Basta observar as o volume de trabalho deve seguir auinúmeras semelhanças entre os principais mentando nos próximos anos. “Em 2025, detetives da literatura mundial e a maneira vamos precisar de ao menos 20% mais como a mídia descreve a prática médica, desradiologistas atuando em diagnóstico. Ou de o médico e escritor Arthur Conan Doyle e cada profissional terá que ler uma imagem seu principal personagem, Sherlock Holmes, por segundo, 365 dias por ano. E o único até personagens de séries de TV atuais de jeito de dar conta dessa demanda é por grande audiência, como o Dr. House. meio do uso de inteligência artificial”, Neste sentido, é essencial mudar a defendeu o neurorradiologista. Segundo maneira como a radiologia é ensinada hoje, o especialista, tal ferramenta pode ajudar e valorizar mais o desenvolvimento de bastante, e trazer muitos benefícios para habilidades cognitivas. “Hoje, ensinamos o cotidiano do diagnóstico por imagem. nossos residentes a ler sinais radiológicos. “Na radiologia há atividades que consoÉ claro que eles precisam saber isso, mas mem muito tempo, como, por exemplo, uma máquina também pode fazê-lo, e muito medir a quantidade e o volume de lesões. mais rápido e melhor. É necessário mudar o As máquinas provavelmente conseguem enfoque, e de fato ensinar nossos residentes fazer isso muito melhor que nós humaa pensar”, destacou o médico. “É importannos jamais poderemos”, completou o Dr. te investir em inteligência artificial, mas Castillo. também em inteligência natural”, concluiu.

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DEBATE * Por Sandra Franco (SP)

Exame de proficiência para médico: separação do joio e do trigo Tramita no Congresso Nacional um projeto de lei que prevê a necessidade de realização de exame de proficiência para o exercício da Medicina. Seria uma espécie de exame da Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), hoje realizado pelos estudantes de Direito que pretendem ingressar no mercado de trabalho, o qual aprovou apenas 14,98% dos examinandos no ano de 2017.

Projeto de Lei 165/2017 está em análise no Senado. Os resultados serão comunicados pelo CFM aos Ministérios da Educação e da Saúde, vedada a divulgação nominal dos resultados. Apenas ao examinando será fornecido o resultado da avaliação individual. Com base no desempenho dos alunos, serão atribuídos conceitos aos cursos de graduação em Medicina. Independente das discussões políticas e técnicas em torno do tema, parece essencial que os futuros médicos passem por uma avaliação de seus conhecimentos técnicos e práticos com o escopo de se identificar suas habilidades e dificuldades no atendimento ao paciente. Para se ter uma ideia da importância da avaliação de alunos e escolas, há muitos anos as entidades se preocupam com a qualidade na formação de melhores médicos. Por exemplo, em 1991 foi criada a CINAEM - Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico-, a qual foi desativada em 2002. Formada por um colegiado com 11 entidades representativas dos professores universitários, da profissão médica, e de estudantes de medicina do país, a comissão foi muito importante para os médicos, tendo em vista as possibilidades criadas para o desenvolvimento da escola médica a partir de suas contribuições. Talvez seja o momento de as instituições novamente se unirem em busca do mesmo objetivo, não de um ranqueamento de faculdades e reprovação de estudantes de Medicina ou interesses comerciais e políticos, mas de deixar a sociedade mais segura quantos aos médicos que a assistem. Assim, esse tipo de “teste profissional”

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não é novidade para os estudantes de Medicina de alguns Estados. O Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp), por exemplo, já aplica um exame há 13 anos. Uma prova que se aprimorou com o passar dos anos e exige conhecimentos técnicos e a solução de casos clínicos. Segundo o Conselho, o último exame o resultado foi frustrante, pois entre 2,4 mil participantes, 54% não acertaram 60% das questões. Lamentavelmente para a população, 80% não souberam interpretar uma radiografia, e 70% não acertaram a conduta adequada em caso de paciente com hipertensão. Básico! Esse exame do Cremesp serve de parâmetro para supor que mais da metade dos estudantes não conseguiriam a chancela para atuar profissionalmente em clínicas e hospitais pelo Brasil. Trata-se também de um indicador para a classe médica e para as universidades acerca de quais são os pontos mais críticos para os alunos e, portanto, direcionar o ensino para diminuir as deficiências. Inclusive , de forma a valorizar os resultados da prova aplicada pelo CREMESP, alguns programas de residência médica utilizam os resultados na classificação dos candidatos. O exame obrigatório é apoiado por entidades como a AMB (associação Médica Brasileira). Em outros países, modelos de saúde para o Brasil (tais como EUA, Canadá Inglaterra, Nova Zelândia, Austrália) são aplicados exames periódicos: não só para os egressos, mas também para aqueles que exercem a profissão há anos, para especialistas, pois todos precisam estar atualizados sempre. A Medicina não apresenta conhecimentos estanques.

Mas, afinal, que mal pode haver então no exame obrigatório? Em 2015, o CFM editou a Resolução 2.130, vedando aos Conselhos Regionais de Medicina (CRM) a implementação de avaliação aos egressos dos cursos de Medicina em caráter obrigatório ou coercitivo. Quer seja, tal exame na atualidade não pode impedir o médico de se inscrever no CRM, ainda que não realize ou que tenha resultado ruim na avaliação. Há argumento no sentido de que esse tipo de exame não auxilia na boa formação dos estudantes, pois não se punem as faculdades e universidades com taxas baixas de aprovação. Registre-se que o Ministério da Educação (MEC) suspendeu por cinco anos a abertura de novos cursos de Medicina, a pedido do Conselho Regional de Medicina de São Paulo por meio de Representação no Ministério Público Federal, sob protestos de alguns, claro. No entanto, há muitas escolas médicas no país. Outra alegação é a de que esse exame, se obrigatório, seria o ponto de partida para a proliferação de cursinhos preparatórios, assim como acontece em relação a prova da OAB. Acredita-se que alguns profissionais do setor, interessados em explorar esse tipo de cursinho, estariam fazendo um forte lobby para a aprovação da proficiência para os profissionais de medicina. A discussão em torno do formato dessa avaliação também tem sido calorosa. O projeto de lei versa sobre uma prova a ser apresentada

aos estudantes recém-formados. Serão avaliadas competências éticas e cognitivas, bem como habilidades profissionais, tomando por base padrões mínimos requeridos para o exercício da profissão. Com base no desempenho dos alunos, serão atribuídos conceitos aos cursos de graduação em Medicina. Não obstante, é posicionamento de algumas entidades que o exame deva ser realizado de forma seriada, como é feito em diversos países, ao final do segundo, do quarto e do sexto ano. Isso permitiria ao estudante a identificação de seus pontos fracos, os quais serviriam para que a escola revisse também suas fragilidades curriculares. Enfim, se o Brasil possui atualmente 311 escolas de Medicina, sendo o segundo do mundo em número de cursos, mister que haja mais filtros seletivos para os recém-formados que serão confrontados de início com plantões em serviços ambulatoriais e de urgência, podendo sim causar grandes problemas à população. Não apenas por despreparo técnico, mas vale dizer que os processos judiciais e éticos com alegação de erro profissional aumentam significativamente nos Tribunais e nos Conselhos de todo país. Acendeu-se o alerta amarelo para a classe médica, aliás, há algum tempo. Se uma medida mais efetiva não for tomada, será a sociedade que verá o custo da saúde aumentando e suas vidas em risco. * Sandra Franco é presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde.

JUNHO / JULHO DE 2018 - ANO 17 - Nº 104

Elastossonografia: técnicas e aplicações clínicas Introdução: As técnicas de elastografia avaliam a elasticidade dos tecidos em vários estados patológicos, produzindo informações qualitativas e/ou quantitativas que podem ser usadas para fins de diagnóstico. As análises são adquiridas através de modos de imagem específicos, que se fundamentam na avaliação da rigidez do tecido analisado, em resposta a uma força mecânica aplicada. A elastografia foi criada em 1990 e vem sofrendo modificações e avanços tecnológicos que a tornam cada vez mais eficiente e reprodutível. Em geral, os modos elastográficos são classificados em método de imagem por compressão - que caracterizam a deformação através de estímulos mecânicos internos (pulsos cardíacos ou respiração) ou externos (compressão e relaxamento dado pelo transdutor); e método de imagem por onda de cisalhamento - que analisam a elasticidade tecidual através da detecção das velocidades de ondas de cisalhamento, geradas por pulso mecânico de pistão automático extrínseco ou por pulsos mecânicos de radiação acústica determinados pelos transdutores (1).

Princípios e técnicas de elastossonografia Módulo elástico representa matematicamente a razão entre uma tensão aplicada (“stress”) e a deformação (“strain”) sofrida por um tecido. Existem dois módulos elásticos utilizados nas técnicas atuais de elastossonografia, que são definidos conforme o método de deformação tecidual: o Módulo de Young, que é definido quando um estresse linear produz uma tensão normal perpendicular à superfície; e o Módulo de cisalhamento, quando um estresse tangencial à superfície (dinâmico) produz tensão de cisalhamento. As ondas de cisalhamento (“shear waves”) movimentam as partículas do tecido perpendicularmente à direção da propagação da onda mecânica (pulso) de excitação. Como existe uma relação proporcional direta entre velocidades de propagação de ondas mecânicas e rigidez tecidual, os tecidos que gerarem distintas velocidades de ondas de cisalhamento quando excitados, serão contrastados elastograficamente entre si. A enorme diferença entre as velocidades de propagação das ondas cisalhamento e do pulso ecográfico é

objetivam gerar ondas de cisalhamento para serem rastreadas suas velocidades de propagação, perpendicularmente ao eixo da aplicação da força. Quanto mais rápido a onda de cisalhamento chega às posições laterais, maior a rigidez do tecido estudado, sendo inferido sua elasticidade (4). Faz-se exceção a técnica chamada Virtual Touch Imaging (VTI/ARFI; Siemens Medical Solutions, US), que avalia qualitativamente a deformação tecidual relativa provocada pelos pulsos ARFI, não sendo rastreadas as ondas de cisalhamento. Os sistemas que utilizam a técnica ARFI com a finalidade de avaliar quantitativamente a elasticidade dos tecidos, podem ser categorizados como: 1) point Shear Wave Elastography (pSWE): ocorre o deslocamento do tecido na direção normal em uma única localização focal, produzindo ondas de cisalhamento através da absorção de energia acústica. As velocidades das ondas de cisalhamento perpendiculares ao plano de excitação são medidas e diretamente relatadas (m/s); ou convertidas no módulo de Young (E) e relatadas para fornecer uma estimativa quantitativa da elasticidade do tecido (kPa) (4). 2) Elastografia por ondas de cisalhamento bidimensional (2D-SWE): Utilizando-se ARFI em múltiplas zonas focais, criando-se uma onda de cisalhamento de fronte, quase cilíndrica (“match cone”), permitindo o seu monitoramento em tempo real, bidimensionalmente (2D), para avaliação quantitativa da velocidade de onda de cisalhamento (m/s), da elasticidade pelo módulo de Young E (kPa) e/ou para avaliação qualitativa através da geração dos elastogramas (mapas coloridos). Pode-se sobrepor imagens em modo B e imagens elastográficas (6), permitindo que o operador seja guiado anatomicamente por informações da rigidez tecidual (7,8). Outra importante técnica elastográfica é a denominada Elastografia Transitória ou 1D-Transient Elastography, disponível em um sistema chamado FibroScanTM (Echosens, France), dedicado ao estudo quantitativo da elasticidade dos tecidos hepático e esplênico. Esta tecnologia utiliza pulso mecânico (vibração) determinado por pistão automatizado, através da pele do espaço intercostal. Gera ondas de cisalhamento perpendicularmente ao longo do eixo de propagação da onda mecânica, sendo rastreadas suas velocidades em uma zona focal e, assim, calculado a elasticidade do tecido excitado (5). A Figura 1 ilustra um resumo das técnicas de elastossonografia.

Figura 1: As técnicas de elastografia podem ser classificadas de acordo com a grandeza física avaliada em método de imagem por compressão (Strain Imaging) e método de imagem por onda de cisalhamento (Shear Wave Imaging). Podem também ser classificadas pelo método de excitação tecidual: em laranja o método de excitação é manual ou fisiológicos, em azul o método é a ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse) e em verde o método é a compressão mecânica através de um pistão vibratório (1).

que permite o processamento dos dados e a disponibilização das informações elastográficas em tempo real. A primeira técnica de elastossonografia, conhecida como “strain elastography” ou elastografia por compressão, necessita que o operador pressione a sonda ultrassônica sobre certa região do corpo para determinar deformações (inversamente proporcionais à sua rigidez) nas diferentes estruturas internas dos tecidos. Utilizando-se o Módulo de Young, a imagem elastográfica era então formada através da comparação entre as relações da força aplicada e a deformação causada nos diferentes meios acústicos dos tecidos ao longo do eixo de excitação. Este método fornecia análises qualitativas sobre a rigidez do tecido, sendo limitada para avaliação de órgãos profundos e dependentes da curva de aprendizado e da compressão manual do operador (2,3). Com o advento da tecnologia “Acoustic Radiation Force Impulse” (ARFI), o tecido passou a ser excitado através de uma força de radiação acústica (dinâmica) gerada eletronicamente pelo aparelho ultrassonográfico, retirando o viés da força aplicada pelo operador no transdutor. Conforme a frequência acústica aumenta, há um deslocamento maior do tecido focalizado. A maioria das técnicas que utilizam ARFI como método de excitação tecidual

Principais aplicações clínicas da elastossonografia Fígado Embora a biópsia ainda seja o padrão ouro para classificar os estágios da fibrose hepática (parâmetro importante no manejo clínico das diferentes hepatopatias), a elastossonografia já vem sendo utilizada como uma alternativa não invasiva. O consenso de elastossonografia hepática recomenda seu uso para distinção entre fibrose clinicamente significativa (F0/F1/F2) da fibrose avançada (F3/F4) (9). Vários estudos sugerem seus valores de corte (“cutt-offs”) para se distinguir os diferentes graus de fibrose, levando-se em consideração cada fabricante/equipamento e tipo de doença estudada, sendo a maioria das publicações validadas para HCV crônica (Figura 2). CONTINUA

Elastossonografia: técnicas e aplicações clínicas CONTINUAÇÃO

Técnicas de Elastossografia

F≥2 F≥3 F=4

pSWE - VTQ/ARFI - Siemens (Friedrich et al., 2012)

1.34 m/s

1.55 m/s

1.8 m/s

pSWE - ElastPQTM - Philips*

1.37 m/s

2.00 m/s

2.64 m/s

2D-SWE - GE *

1.66 m/s

1.77 m/s

1.99 m/s

2D-SWE - SSI (Ferraioli et al., 2012)

1.50 m/s

1.70 m/s

1.90 m/s

2D-SWE - ASQTM - Toshiba*

1.76 m/s

2.21 m/s

2.86 m/s

TE - FibroScan TM - Echosens (Afdal et al, 2015)

1.67 m/s

1.70 m/s

2.10 m/s

*Valores fornecidos pelo fabricante Figura 2: Valores de cut-offs em m/s para diferentes estágios de fibrose hepática de acordo com o fabricante ou metanálises.

Atualmente a técnica de maior validação científica para o diagnóstico do grau de fibrose hepática ainda é a elastografia transitória. Entretanto, estudos que comparam as três técnicas de imagem por ondas de cisalhamento apontam que pSWE e 2D-SWE podem ter acurácia tão boa quanto a elastografia transitória para esta finalidade, além de possibilitar o estudo complementar ultrassonográfico com modo B e Doppler das demais complicações. As figuras 3 e 4 são exemplos de pSWE e 2D-SWE respectivamente.

Muitos estudos adicionais ainda são necessários para validar os resultados atuais e determinar se a elasticidade hepática, esplênica ou ambas são bons indicadores diagnósticos na avaliação das hepatopatias crônicas e suas complicações. A caracterização de lesão focal hepática por elastografia ainda mostra dados conflitantes na diferenciação entre as etiologias benignas e malignas, sendo dependente de maior evolução tecnológica e de estudos clínicos. Como há diversos fatores patológicos e fisiológicos que podem influenciar a elasticidade hepática (respiração, jejum, congestão hepática, colestase e inflamação ativa), o estudo da elastossonografia exige do radiologista o conhecimento do contexto clínico e da técnica para realizar uma correta interpretação dos achados imaginológicos.

Mama A elastossonografia pode ser utilizada na mama como uma ferramenta complementar não invasiva para melhorar a caracterização das lesões. A principal vantagem é auxiliar na escolha da categoria BI-RADS mais adequada (B3 ou B4A). Se uma lesão for classificada como BI-RADS 3 (lesões que podem ser acompanhadas) mas a elastossonografia caracterizar uma lesão endurecida, a lesão passa a ser reclassificada como BI-RADS 4A e deve ser biopsiada. Se a lesão for classificada como BI-RADS 4A ao ultrassom e a elastossonografia caracterizar uma lesão amolecida, a lesão passa a ser reclassificada como BI-RADS 3. A segunda edição do BI-RADS ultrassonográfico já incorporou a elastossonografia no seu léxico. Medidas qualitativas da elasticidade (mole, intermediário ou firme) podem ser descritas como achados adicionais. Outra utilização da elastossonografia é ajudar a caracterização de lesões isoecoicas palpáveis. A figura 5 ilustra um exemplo de elastografia por ondas de cisalhamento em um carcinoma ductal.

Figura 3: pSWE do fígado em um Siemens S2000. O ROI é colocado perpendicularmente a 1-2 cm da cápsula hepática, evitando-se vasos. Nesse exemplo a velocidade das ondas de cisalhamento foi <1 m/s, sugerindo fibrose não significativa.

Figura 5: 2D-SWE: à esquerda nódulo irregular, com margens anguladas, hipoecogênico, com sombra acústica posterior, e à direita, elastograma que evidencia nódulo duro, com Módulo de Young de 257 kPa, comparado a gordura que mede 63 kPa. Anatomo-patológico revelou carcinoma ductal. Cortesia: Dr. Osmar Saito.

Tireoide A principal aplicação clínica da elastossonografia é complementar o modo-B, Doppler e punção aspirativa por agulha fina (PAAF) para ajudar a diferenciar nódulos benignos dos malignos, reduzindo assim número de biópsias. Como a tireoide é um órgão superficial, a elastografia por compressão pode ser usada (figura 6).

Figura 4: 2D-SWE do fígado em um GE Logiq 9. O box retangular indica onde as medidas devem ser obtidas. O radiologista coloca o ROI em uma região dentro do box onde a cor do elastograma está mais uniforme para realizar as medidas.

Outra aplicação clínica promissora da elastossonografia é a avaliação não invasiva da hipertensão portal (HP). Tanto a elasticidade hepática quanto a esplênica são utilizadas na predição de varizes esofágica e sangramentos. Um estudo utilizando pSWE mostra que a elasticidade esplênica é mais acurada para diagnosticar HP clinicamente significativa (AUROC: 0.943) e HP grave (AUROC: 0.963) (10). O Cut-off de 3.36 m/s identificou varizes esofágicas e 3.51 m/s identificou varizes esofágicas com alto risco de sangramento com valor preditivo negativo de 96.6% e 97.4% respectivamente, apontando valores de corte para excluir presença de varizes esofágicas.

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Figura 6: Elastografia por compressão em um Philips iU22. À esquerda observa-se nódulo hipoecogênico, de contornos mal definidos. À direita o elastograma revela tecido tireoideano em azul, representando tecido macio, e nódulo central em vermelho, mostrando rigidez do tecido de um nódulo maligno.

CONTINUA

Elastossonografia: técnicas e aplicações clínicas CONCLUSÃO X A acurácia para diferenciar nódulos malignos dos benignos da elastografia por compressão é contraditória (sensibilidade: 15.7-92%, especificidade: 58.2-90%) (6,11). Portanto, a combinação de elastografia por compressão e modo-B pode ser superior que métodos isolados. Em relação a elastografia por ondas de cisalhamento, a pSWE mostra resultados promissores para diferenciar nódulos benignos e malignos (sensibilidade: 80% - 86.3%; especificidade: 85% - 89.5%) (12,13). Um trabalho importante mostrou que a 2D-SWE pode ajudar diferenciar tumores foliculares benignos de malignos, relatando que módulos de Young mais altos podem estar associados a malignidade (AUC = 0.81, cut-off: 22.3 kPa, sensibilidade: 82%, especificidade: 88%, valor preditivo positivo: 75%, Valor preditivo negativo: 91%) (14). Clinicamente, isso pode ser muito importante uma vez que tumores foliculares não podem ser classificados em malignos e benignos pela citologia, levando a altas taxas de resultados inconclusivos, gerando cirurgias (lobectomia) desnecessárias.

Rim O uso da elastossonografia para detectar, estadiar e monitorar fibrose em doenças renais crônicas (DRC) em rins nativos e fibrose intersticial em rins transplantados é promissora. A elastografia por compressão é potencialmente interessante para avaliar rins transplantados devido a sua localização mais superficial. Em relação a elastografia por ondas de cisalhamento, há uma particularidade: a velocidade das ondas de cisalhamento é inversamente proporcional a progressão da DRC, contrariamente ao fígado, que mostra velocidades maiores quanto maior o estágio de fibrose hepática. A principal hipótese é uma menor vascularização renal com o avanço da DRC, que pode reduzir a dureza do parênquima renal levando a valores menores de velocidade das ondas de cisalhamento.

Próstata A elastossonografia é método complementar ao ultrassom transretal (USTR) para detectar câncer prostático e guiar biópsias. A elastografia por compressão mostrou melhor acurária diagnóstica do que USTR para detecção de câncer (sens. e espec. da elastografia por compressão: 51% e 72% contra 18% e 90% para modo-B) (15) . Porém, os resultados são contraditórios quando a biópsia guiada por elastografia por compressão foi comparada a biópsia randomizada. A maioria dos autores mostrou que a performance da biópsia guiada por elastografia por compressão foi melhor do que a biópsia radomizada: (sens.: 62% - 82%; espec.: 60% - 95%) (16,17). Enquanto outros autores encontraram baixa sensibilidade (19%) e não recomendam biópsia guiada por elastografia por compressão (18). Alguns autores sugerem a combinação de biópsia guiada por elastografia por compressão com biópsias randomizadas, mostrando que há um aumento absoluto da taxa de detecção de câncer de 7-15% (19). A figura 7 demonstra um caso no qual a elastossonografia ajudou a guiar a biópsia.

Referências bibliográficas 1 2 3 4 5

6 7

16 17

18 19

21 22 Figura 7: Elastografia por compressão da próstata mostrando um nódulo maligno com necrose. À direita: modo-B evidenciando região hipoecogênica suspeita. À esquerda, o elastograma mostra uma área menor em azul mais endurecidada onde a biópsia foi realizada. Se o material fosse colhido na área verde, não seria representativo pois era área de necrose. Cortesia: Dra. Andrea Cavalanti

Linfonodo A elastossonografia pode ser usada como recurso adicional para diferenciar linfonodos benignos dos malignos, uma vez que linfonodos metastáticos apresentam aumento da dureza se comparados ao tecido adjacente ou a linfonodos benignos. Maioria dos processos reativos não interferem na elasticidade dos linfonodos. A elastografia por compressão ainda apresenta resultados contraditórios para deferenciar linfonodos benignos de malignos (sens.: 74% - 98.1%, espec.: 35% - 100%) (20–22), assim como a elastografia por ondas de cisalhamento (sens.: 41.9% - 78.9%, espec.: 74.4% - 100%) (23,24) A exemplo do que ocorre na próstata, a elastografia também pode ajudar a selecionar melhor área para PAAF quando o linfonodo é heterogêneo.

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Autores Rosa Sigrist, Pedro Henrique De Marqui Moraes, Fernando Linhares Pereira, Maria Cristina Chammas Serviço de Ultrassonografia - INRAD - HCFMUSP

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Pneumoperitôneo hipertensivo: tratamento minimamente invasivo com drenagem percutânea guiada por tomografia Relato de caso Paciente do sexo masculino, com 44 anos, apresentando quadro de dor abdominal e icterícia há 3 dias, deu entrada no setor de Pronto-Atendimento da nossa instituição, sendo diagnosticado através de análises clínica e laboratorial com pancreatite. Com vistas ao esclarecimento quanto à natureza etiológica do referido processo inflamatório, fora submetido a colangiografia por ressonância magnética (Colangio-RM), sendo detectada dilatação de vias biliares intra e extra hepáticas. Ulteriormente submetido a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) observou-se uma massa exofítica, expansiva, sólida, na topografia da papila duodenal maior. Paciente tratado cirurgicamente, na mesma internação, com gastroduodenopancreatectomia (GDP), com colocação de prótese entre o ducto pancreático principal e a alça jejunal. A avaliação anato-patológica confirmou o diagnóstico de adenocarcinoma de papila. No pós-operatório iniciaram-se quadros de dor abdominal e de pancreatites de repetição, com dilatação do ducto pancreático principal, sendo realizada pancreaticogastrostomia endoscópica guiada por ultrassom. (Imagems 1 e 2)

5 Imagens 3, 4 e 5: Tomografia computadorizada nos planos axial e sagital, demonstrando grande volume de gás na cavidade peritoneal

4 O paciente foi, então, prontamente encaminhado para o serviço de radiologia intervencionista institucional (CMI) e submetido à drenagem percutânea com tubo torácico Wayne 14-F guiada por tomografia computadorizada. Após a aspiração de grande quantidade de ar, foi conectada uma válvula de Heimlich para manutenção do fluxo unidirecional interno-externo. Dois dias após apresentar melhora clínica, o tubo foi retirado, e no quarto dia de internação, uma ressonância magnética complementar, não mais se caracterizando ar livre no interior da cavidade peritoneal. No quinto dia de internação, o paciente recebeu alta, sem sintomas algivcos. (Imagens 6 e 7) Imagem 1: Tomografia contrastada do abdome, mostrando dilatação do ducto pancreático principal

Imagem 6: Drenagem percutânea da cavidade abdominal guiada por tomografia computadorizada

Imagem 7: Ressonância magnética abdominal sequência FSE e ponderação T2, sem sinais de ar na cavidade peritoneal

Imagem 2: Representação do aspecto anatômico da pancreaticogastrostomia endoscópica guiada por ultrassom

Após algumas horas do procedimento endoscópico, que ocorreu sem intercorrências, paciente evoluiu com dor abdominal intensa e hipotensão severa, sendo realizada uma tomografia computadorizada, revelando grande quantidade de ar na cavidade peritoneal, caracterizando um pneumoperitônio hipertensivo francamente sintomático e com sinais de instabilidade pelo efeito compressivo. (Imagens 3, 4 e 5)

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Pneumoperitôneo hipertensivo: tratamento minimamente invasivo com drenagem percutânea guiada por tomografia Introdução O termo pneumoperitôneo refere-se à presença de gás/ar livre dentro da cavidade peritoneal. Sua causa mais comum é uma perfuração visceral no trato digestivo, geralmente devido a uma úlcera gástrica perfurada.[1] Contudo, devemos ressaltar que nem toda perfuração intestinal resulta em pneumoperitôneo livre, visto que algumas perfurações são tamponadas por outras estruturas abdominais. No entanto, o pneumoperitôneo não é secundário apenas a perfurações patológicas do trato digestivo, havendo várias outras condições associadas à sua ocorrência, inclusive de origem iatrogênica, como cirurgias abertas, procedimentos minimamente invasivos que injetam gás na cavidade peritoneal, perfurações iatrogênicas de alças, pneumotórax, diálise peritoneal, dentre outras[2]. O pneumoperitôneo é condição frequente após cirurgias abdominais, sendo causa de dor e sensação de distensão abdominal, porém geralmente com resolução autolimitada, espontânea, por reabsorção após três a seis dias do procedimento cirúrgico, embora possa persistir por até vinte e quatro dias. Na minoria dos casos, o volume gasoso na cavidade peritoneal é muito grande, podendo determinar uma situação clínica denominada pneumoperitôneo hipertensivo, sendo caracterizada pela presença de síndrome compartimental abdominal. Em tais situações, observa-se hipotensão e redução da perfusão visceral, que pode ser identificada laboratorialmente pela acidose metabólica (láctica).[1] Uma vez que estes casos apresentam alta morbimortalidade caso não prontamente tratados, é necessário rápido diagnóstico e rápida intervenção, a fim de descomprimir o abdome, seja por drenagem, laparoscopia ou laparotomia. O papel da radiologia intervencionista, nessas situações, não se limita a identificação da entidade nosológica, sendo também relevante na escolha do tipo de tratamento, conforme as condições clínicas do doente. A drenagem percutânea aplicada em condições como estas é rápida, resolutiva, pouco invasiva, e com custos significativamente menores que qualquer outra alternativa terapêutica habitual.

Aspectos de imagem O pneumoperitôneo pode ser avaliado através dos diferentes métodos de imagem como radiografia convencional, ultrassonografia e tomografia computadorizada, cada qual com suas particularidades e achados[3,4,5]. A seguir detalharemos as características e principais achados em cada um destes métodos diagnósticos.

Radiografia convencional É o método mais amplamente difundido e disponível nos serviços de emergência, sendo usualmente utilizado como avaliação inicial, embora não tão sensível, sendo necessária uma quantidade maior de ar no abdome para que haja tradução na imagem radiográfica.[3] A radiografia torácica anteroposterior/posteroanterior em ortostase, por ser mais sensível do que radiografia abdominal, é a incidência preferida na busca de pneumoperitônio, demonstrando gás abaixo das cúpulas diafragmáticas, tornando visível a superfície diafragmática inferior (sinal do Domo).[5,7] A radiografia de abdome em posição supina também traz diversas informações relevantes acerca do quadro abdominal como um todo, e pode também demonstrar sinais de pneumoperitôneo. A radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais é uma alternativa a ser utilizada, identificando o ar entre a parede abdominal lateral direita e a superfície hepática e alças intestinais.[5,6] A presença de ar fora de alças intestinais em contraste com as outras estruturas abdominais se traduz na radiografia abdominal como uma série de sinais, indicativos de pneumoperitônio, dentre os quais podemos destacar o sinal de Rigler (visualização das paredes intestinais, tanto interna quanto externa), sinal do fígado lucente (fígado torna-se mais hipertransparente/lucente do que o normalmente esperado), sinal Doge’scap (formação triangular de gás no espaço hepatorrenal posterior), sinal do ligamento falciforme (visualização de linha radiopaca na superfície ventral do fígado), sinal do triângulo (ar localizado entre duas alças intestinais, dando uma morfologia triangular), sinal da bola de futebol (em casos de pneumoperitônio mais exuberante o gás determina uma distensão da cavidade abdominal, deixando com formato mais oval), entre vários outros. Devemos atentar para situações que podem simular pneumoperitôneo nos estudos radiográficos, tais como: atelectasias lineares nas bases pulmonares, gordura subdiafragmática, distensão gástrica e síndrome de Chilaiditi (cólon interposto entre o fígado e o diafragma).[3,5]

Ultrassonografia Por ser um método barato, rápido e portátil, vem se mostrando um método cada vez mais eficaz e versátil na detecção de pneumoperitôneo. Apesar de, geralmente, detectar apenas pequenas quantidades de ar na cavidade peritoneal, o pneumoperitôneo pode ser confundido com ar dentro de alças intestinais, sendo muito operador-dependente. Uma vantagem deste método é que permite a avaliação das estruturas abdominais e detecção de outros achados que podem guiar o diagnóstico etiológico, tais como líquido livre, dilatação de alças intestinais, entre outros.[5] O pneumoperitônio é mais facilmente identificado com o paciente em posição supina e com o transdutor no quadrante superior direito do abdome, em interface com o fígado, aparecendo como imagem linear ecogênica na superfície, com reverberação posterior com aspecto descrito em “cauda de cometa”. É importante que o achado seja móvel com a movimentação do paciente. Quando associado a líquido livre ou coleções intraperitoneais, pode aparecer como focos ecogênicos móveis no interior dessas coleções liquidas.[4,7] O enfisema de subcutâneo quando extenso, devido aos artefatos de reverberação posterior que produz, limita totalmente a avaliação ultrassonográfica intra-abdominal, mesmo motivo pelo qual um pneumoperitônio extenso prejudica e limita a avaliação dos órgãos sólidos por este método. Outro fator limitante, que pode gerar confusão, é a reverberação normal causada pelo pulmão do paciente.[4,7]

Tomografia computadorizada Considerada o método mais sensível para a detecção de pneumoperitônio devido a sua capacidade de detectar pequenas quantidades de ar e à sua alta resolução espacial. O ar, melhor visualizado em janela de pulmão, costuma estar mais frequentemente localizado no

CONCLUSÃO X

quadrante superior direito do abdome. A maioria dos sinais relatados na radiografia abdominal convencional, também se aplicam na avaliação tomográfica, contudo, este método nos permite ter uma visão mais global e detalhada das estruturas intra-abdominais, sendo o método de eleição, na maioria dos casos, para a busca da causa do pneumoperitônio, bem como de diagnósticos diferenciais.[6,7]

Drenagem percutânea guiada por imagem Com o avanço das técnicas e o constante aperfeiçoamento profissional, cada vez mais a radiologia intervencionista se faz presente na prática médica cotidiana. Com o intuito de reduzir a morbidade e as complicações decorrentes da anestesia e de um procedimento cirúrgico, quando houver possibilidade e condições clínicas, muitos centros têm optado por uma intervenção menos agressiva, utilizando métodos de imagem como a ultrassonografia e tomografia computadorizada para guiar tais procedimentos.[8,9] A ultrassonografia tem sido utilizada de maneira muito eficaz para guiar procedimentos em estruturas mais superficiais que entram em seu campo de visão, como mama, tecido subcutâneo, músculo, fígado, rim, entre outros, permitindo a realização de punções, drenagens, biópsias. A grande vantagem deste método é que permite a avaliação em tempo real de todo o procedimento.[9] De maneira geral a tomografia computadorizada tem sido preferida para guiar procedimentos na cavidade abdominal, principalmente os mais profundos, uma vez que a ultrassonografia pode, em algumas situações, apresentar visualização limitada para tal procedimento. A presença de gás em quantidade acentuada como a elencada acima, é fator limitante para uma boa imagem ultrassonográfica. Com a correta demarcação de um alvo nos eixos do plano cartesiano é possível atingir com segurança estruturas profundas, permitindo assim a realização de biópsias de linfonodos profundos e drenagem de abscessos, por exemplo.[10] A punção e posterior drenagem de pneumoperitôneo através de acesso tomográfico, anteriormente exposto, a fim de descomprimir a cavidade intra-peritoneal e reverter as graves conseqüências clínicas associadas[11] e a modalidade de escolha. A tomografia permite uma avaliação global do pneumoperitône, assegurando adequado posicionamento de uma agulha de punção, fio-guia e dreno, minimizando muito a possibilidade de alças e vasos. Há poucos casos relatados na literatura médica a respeito deste tema, uma vez que a grande maioria dos serviços frente a um pneumoperitôneo volumoso opta por uma abordagem cirúrgica. Contudo, havendo condições clínicas, recursos físicos, além de profissionais bem treinados, a terapia intervencionista é muito bem indicada, a fim de evitar uma cirurgia com todas as morbidades intrínsecas ao procedimento para o paciente.

Conclusão O pneumoperitôneo pode ser avaliado através de diferentes métodos de imagem, com vários sinais associados na sua avaliação. Ressaltamos que as características de imagem de um pneumoperitônio hipertensivo são as mesmas de um pneumoperitônio simples, apresentando apenas uma maior quantidade de ar distendendo a cavidade peritoneal, sendo seu diagnóstico baseado principalmente em aspectos clínicos associados secundários ao quadro. A radiologia intervencionista hoje conta com leque de mais de 60 procedimentos, sejam de cunho diagnóstico, terapêutico ou adjuvantes a outros tratamentos. As drenagens abdominais se inserem neste contexto. A abordagem percutânea por drenagem de pneumoperitôneo hipertensivo deve ser considerada, em situações como a acima descrita, em serviços e instituições que tenham um centro bem estruturado de intervenção. A parceria entre radiologia intervencionista e colegas de outras especialidades é fundamental para o desenvolvimento da especialidade e para promover adequados planejamento e indicação dos procedimentos. O seguimento clínico dos pacientes, pré e pós-procedimento é grande diferencial desta especialidade, relativamente à radiologia não intervencionista.

Referências 1

Mularski RA, Sippel JM, Osborne ML. Pneumoperitoneum: a review of nonsurgical causes.Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2638-44. 2 Jacobs VR, Mundhenke C, Maass N, Hilpert F, Jonat W.Sexual activity as cause for non-surgical pneumoperitoneum.JSLS. 2000 Oct-Dec;4(4):297-300. 3 Sureka B, Bansal K, Arora A. Pneumoperitoneum: What to look for in a radiograph? J Family Med Prim Care. 2015;4:477-478. 4 Pinto A et al. Spectrum of signs of pneumoperitoneum. Semin Ultrasound CT MRI.2016;37:3-9. 5 Hefny A, Abu-Zidan FM. Sonographic diagnosis of intraperitoneal free air. J Emerg Trauma Shock. 2011;4(4):511-513. 6 Brown JK, Cook C. Radiological signs of pneumoperitoneum: a pictorial review. Br J Host Med. 2006; 67(12):634-639. 7 Frkovic M et al. Diagnostic value of pneumoperitoeum on plain abdominal film. RadiolOncol. 2001;35(4):237-242. 8 Goudie A. Detection of intraperitoneal free gas by ultrasound. Australas J Ultrasound Med. 2013;16(2)56-61. 9 Jaffe TA, Nelson RC. Image-guided percutaneous drainage: a review. Abdom Radiol.2016;41(4)629-636. 10 Abusedera MA, Khalil M, Ali AMA, Hassan AEMA. Percutaneous image-guided aspiration versus catheter drainage of abdominal and pelvic collections.The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2013;44(2):223-230. 11 Chiapponi C, Stocker U, Körner M, Ladurner R. Emergency percutaneous needle decompression for tension pneumoperitoneum. BMC Gastroenterol.2011;11:48

Autores Ivan Kussano Luis Ricardo Peixoto Suheyla Ribeiro Antonio Rahal Junior Rodrigo Gobbo Garcia Miguel Jose Francisco Neto Marcelo Buarque de Gusmão Funari Serviço de Radiologia e Diagnostico por Imagem do Hospital Albert Einstein JUN / JUL 2018 nº 104

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Subtipos moleculares do Câncer de Mama câncer de mama é uma doença heterogênea e que compreende subtipos genéticos e moleculares diferentes, cada um com comportamento clínico e biológico característicos. Sabe-se atualmente, que cada subgrupo molecular também se correlaciona com determinados achados de imagem.

Existem quatro subtipos moleculares do câncer de mama: Luminal A Luminal B HER 2 positivo (Human Epidermal growth fator Receptor- type 2) Triplo negativo

Os luminais A e B apresentam receptores de estrógeno (RE) e progesterona (RP) positivos. O luminal A é sempre HER 2 negativo, o índice de proliferação celular (Ki67) é baixo e os tumores costumam ser de baixo grau. O luminal B pode ser HER2 positivo em 30% dos casos, o Ki67 é maior quando comparado ao luminal A (>14%) e os tumores podem ser de grau intermediário ou alto. Os cânceres HER2 positivo apresentam receptores de estrógeno e progesterona negativos, apresentam HER2 positivo e têm grau moderado ou alto. Já os triplo negativos obrigatoriamente apresentam receptores de estrógeno, progesterona e HER2 negativos. Costumam ter alto grau. É bom lembrar que alguns tumores, além dos RE (-), RP (-) e HER2 (-), expressam também marcadores basais de alto peso molecular e são chamados de basal like. Portanto, embora alguns interpretem o triplo negativo e o basal like como sinônimos, isto não é verdade, pois todo basal like é triplo negativo, mas nem todo triplo negativo é basal like. Felizmente, o luminal A é o mais frequente, representando 50-55% dos cânceres de mama. O luminal B e o HER2 positivo correspondem a 15% dos casos cada e, o triplo negativo, a 20%. As metástases dos luminais geralmente vão para os ossos, do HER2 positivo para o cérebro e do triplo negativo para as vísceras, mais comumente pulmão e cérebro (tabela 1).

O triplo negativo normalmente aparece como nódulo irregular, indistinto. Mas, pode exibir margens circunscritas, ao contrário dos luminais e HER2 positivo. Localiza-se mais comumente no terço posterior da mama e dificilmente mostra calcificações. Aliás, na mamografia, calcificação é o ponto crucial para diferenciar tumor HER2 positivo de um triplo negativo. Isto porque o primeiro costuma ter este achado e o segundo, não (tabela 2). Na ultrassonografia, os luminais costumam aparecer como nódulos irregulares (91% dos casos), com margens anguladas (36%) ou microlobuladas (23%). Em 36% das vezes exibem halo hiperecóico peritumoral. Os HER2 positivos, assim como os luminais, costumam ter aparência suspeita ao ultrassom: nódulo irregular, angulado (32%) ou microlobulado (27%). Podem também se apresentar como uma área de sombra acústica indistinta, sem configurar uma lesão nodular típica. O triplo negativo aparece sempre como nódulo hipoecóico, na maioria das vezes indistinto, porém, em 48% dos casos é tão marcadamente hipoecóico devido à necrose tumoral, que um radiologista menos experiente pode interpretá-lo como cisto. Em 15-20% dos triplo negativos, a forma é redonda ou oval, com margens circunscritas, fazendo lembrar um fibroadenoma (tabela 3).

Tabela 3

Tabela 1

Na mamografia, os luminais podem se manifestar como nódulos em 45% dos casos e em 28% , como nódulos com calcificações. Calcificações são encontradas em 41% das pacientes. A maioria dos HER2 positivos tem calcificações (78%). Pode se manifestar como nódulo com calcificação ou calcificações suspeitas, sendo em 87%, pleomórficas. Mas também podem ser calcificações redondas ou amorfas. Assimetria focal com distorção arquitetural pode ainda representar o achado mamográfico do HER2 positivo. E ocasionalmente é difícil a identificação deste tumor nesta modalidade de imagem.

Na ressonância magnética (RM), em 67% dos casos, os luminais apresentam realce nodular e nos 33% restantes, o realce é não nodular. Destes, o mais frequente é o realce não nodular segmentar, refletindo a sua associação com o carcinoma ductal in situ (CDIS). Os nódulos costumam ser irregulares (32%) ou ovais (38%), com a maioria (86%) apresentando margens irregulares e realce heterogêneo (97%). Em 85% das vezes são iso ou hipointensos em T2. Os HER2 positivos mais comumente se mostram como nódulos redondos ou ovais em 47% e lobulados em 41%. As margens são sempre suspeitas: 51% espiculadas e 48% irregulares. Em 79% dos casos o realce é heterogêneo. Em 95% dos casos do triplo negativo na RM, a aparência é de nódulo, que costuma ter forma redonda, oval ou lobulada (82%). Em apenas 5% dos casos, o realce é não nodular, confirmando a rara associação deste tumor com o CDIS. As margens irregulares são comuns, porém quando circunscritas, de todos os cânceres de mama, é obrigatório pensar no triplo negativo. Pode apresentar hipersinal em T2 e em 80% das vezes realce em halo (apenas na periferia do tumor), ambos devido à presença de necrose (tabela 4).

Tabela 4 Tabela 2

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Subtipos moleculares do Câncer de Mama CONCLUSÃO X Portanto, de todos os subtipos moleculares do câncer de mama, o triplo negativo é o mais traiçoeiro na imagem. Isto porque: •

pode simular lesão benigna, como cisto ou fibroadenoma;

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não costuma dar calcificações como pista;

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pode se manifestar em pacientes jovens. Quando isto acontece, pensar na possibilidade de mutação do BRCA-1.

A figura 2, exibe tumores HER2 positivos. São lesões suspeitas, assim como os luminais (nódulo irregular, calcificações), mas que também podem se manifestar como assimetria focal, área de sombra acústica indistinta. O realce costuma ser heterogêneo na RM.

Para não cair nesta armadilha, deve-se ter em mente que: •

um câncer pode ser circunscrito;

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se um nódulo for marcadamente hipoecóico ao ultrassom, verificar a presença de reforço acústico posterior e outras dicas ( por exemplo, presença de outros cistos ), para se ter certeza que é um cisto simples;

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acionar o Doppler ( cisto nunca tem vascularização)

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na presença de nódulo sólido com forma redonda, não classificá-lo na categoria 3. Este tem que ser biopsiado, pois para ser submetido a seguimento, a forma deve ser oval;

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verificar a história familiar. Pacientes de alto risco devem fazer o acompanhamento com a ressonância magnética, pois a chance de diagnosticar um triplo negativo acaba sendo maior, já que o tipo de realce é sempre suspeito, mesmo com margens circunscritas.

Em relação à quimioterapia neoadjuvante, a RM tem menor acuracidade para os luminais, com mais diagnósticos subestimados. Acredita-se que é porque de todos os subtipos moleculares, o que dá mais lesão não nodular na RM é o luminal. E a lesão não nodular é difícil de acompanhar, porque quando ela responde à quimioterapia neoadjuvante, resulta em pequenas lesões esparsas. A RM tem uma maior acurácia para HER2 positivo e triplo negativo, com menos diagnósticos subestimados, porque estes tumores costumam se manifestar como nódulos e é mais fácil acompanhar nódulo maior, que responde ao tratamento, diminuindo de tamanho. Tanto é verdade, que para o acompanhamento de nódulo na RM, é necessário fornecer o volume e o maior diâmetro da lesão. No caso de lesão não nodular, apenas relatar o maior diâmetro da lesão.

Figura 2

A figura 1, mostra exemplos de tumores luminais, com nódulos irregulares, angulados ou microlobulados, com ou sem calcificações e realce heterogêneo.

Na figura 3, alguns triplo negativos. Aqui, as calcificações são incomuns. Embora o nódulo mais comumente se apresente de forma irregular e com margens indistintas, diante de um câncer circunscrito, pensar sempre neste subtipo molecular. O carcinoma medular, metaplásico e o adenoide-cístico secretor estão fortemente associados com o triplo negativo e podem sugerir susceptibilidade genética, especialmente se diagnosticados em pacientes jovens.

Figura 1

Figura 3

Referências 1 Plevritis SK, Munoz D, Kurian AW, Stout NK, Alagoz O, Near AM, Lee SJ, van den Broek JJ, Huang X, Schechter CB, Sprague BL, Song J, de Koning HJ, Trentham-Dietz A, van Ravesteyn NT, Gangnon R, Chandler Y, Li Y, Xu C, Ergun MA, Huang H, Berry DA, Mandelblatt JS. Association of Screening and Treatment With Breast Cancer Mortality by Molecular Subtype in US Women, 2000-2012.JAMA.2018;319(2):154–164. doi:10.1001/ jama.2017.19130.

Autora Taís A. Rotoli Baldelin Clínica Mama Imagem São José do Rio Preto - SP

2 Imaging Features of HER2 Overexpression in Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Sjoerd G.Elias,Arthur Adams, Dorota J. Wisner, Laura J. Esserman, Laura J. van’t Veer, Willem P.Th.M. Mali, Kenneth G.A. Gilhuijs and Nola M.Hylton. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev August 1 2014(23) 8) 1464-1483. 3 Identification of intrinsic imaging phenotypes for breast cancer tumors: preliminary associations with gene expression profiles. AB Ashraf, D Daye, S Gavenonis, C Mies,M Feldman.Radiology: Volume 272: Number 2—August 2014. 4 Can breast cancer molecular subtype help to select patients for preoperative MR imaging. LJ Grimm, KS Johnson, PK Marcom, JA Baker, MS Soo. Radiology: Volume 274: Number 2—February 2015.

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br

5 Molecular classification of infiltrating breast cancer: toward personalized therapy. I Trop, SM LeBlanc, J David, L Lalonde. RadioGraphics 2014; 34:1178–1195.

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Expressão molecular de PSMA em neoplasia primária do Sistema Nervoso Central História Clínica Paciente masculino de 65 anos, com antecedente de adenocarcinoma prostático, submetido a ressecção cirúrgica em 2012 e radioterapia de resgate em 2013, apresentou recidiva bioquímica em abril de 2017. Para investigação de possíveis focos de acometimento secundário da neoplasia de base, foi submetido a exame de PET/CT com Ga68PSMA. Este exame evidenciou apenas uma área de captação focal na região parietal esquerda, com SUVmax de 3,0 e sem correspondente morfológico tomográfico. Logo em seguida, para melhor caracterização dessa lesão, uma Ressonância Magnética do Crânio revelou nódulo corticosubcortical no giro supramarginal esquerdo, medindo 0,8 cm, com hipersinal em T2, realce heterogêneo e área de restrição em seu componente central, associado a halo de hipersinal em T2 circunjacente à lesão, provavelmente relacionado a edema vasogênico. Uma corticectomia subtotal desse nódulo permitiu o diagnóstico final de um astrocitoma de alto grau.

grau IV apresentam alta expressão de PSMA. A visualização de tumores cerebrais pelo PET/ CT com Ga68PSMA, inclusive em casos de recorrência, é melhor que o PET/CT FDG, já que não há captação fisiológica no tecido cerebral normal. Meningiomas atípicos também podem expressar PSMA.

Discussão O exame de PET/CT com Ga68PSMA vem surgindo como um importante método de diagnóstico por imagem em pacientes com câncer de próstata, sobretudo diante de um cenário de recidiva bioquímica, onde os métodos anatômicos podem falhar na detecção de metástases. Em pacientes com risco intermediário-alto ou na avaliação de doença recorrente/ metástase tradicionalmente é recomendado realização de TC/RM de abdome e cintilografia óssea. Porém o Ga68PSMA PET/CT apresenta maior sensibilidade e especificidade para detecção de lesões do que esses métodos, mesmo em pacientes com PSA sérico baixo. O PSMA é um antígeno de membrana prostática que surgiu como um promissor alvo para imagem do câncer de próstata. Inibidores do centro ativo do PSMA são combinados com um emissor de pósitrons (gálio 68). Locais de captação fisiológica são: glândulas salivares, baço, fígado, intestino delgado e trato urinário. Porém, a expressão na membrana celular das células tumorais prostáticas é 100-1000 vezes maior do que nesses sítios. 80% dos linfonodos metastáticos são menores que o limite de 8 mm usado pelos métodos anatômicos e, assim, não podem ser detectados por esses exames. Apresenta maior eficácia do que a cintilografia óssea para a detecção de metástases ósseas, inclusive aquelas sem alteração morfológica associada. Após recorrência com PSA sérico <0,5 ng/mL, há benefício de radioterapia guiada. Com o uso cada vez mais corriqueiro desse novo método de imagem, algumas lesões não relacionadas com neoplasia prostática e que apresentam captação do radiofármaco estão sendo descobertas. Essas lesões são potenciais pitfalls do exame, mas ao mesmo tempo, podem ser outros potenciais alvos de estudo por este método. Chang et al. em 1999, observou a expressão de PSMA na neovasculatura de 17 tumores sólidos diferentes. Nomura et al. em 2014, reportou a expressão de PSMA em gliomas e metástases cerebrais de câncer de mama. Os microvasos neoformados de gliomas

Figura 2. Imagens da Ressonância Magnética do Crânio caracterizam melhor a lesão no giro supramarginal esquerdo, com alto sinal em FLAIR e halo de edema periférico (superior esquerda), realce pós-contraste (superior direita) e restrição à difusão no seu componente central (inferiores – DWI esquerda, Mapa ADC direita).

Figura 1. Ga68PSMA PET/CT de entrada do paciente. Reconstrução MIP do corpo inteiro revela distribuição fisiológica do radiofármaco, com exceção de pequena lesão encefálica à esquerda (seta). Imagens axiais de PET, CT e Fusão, mostram lesão focal no lobo parietal esquerdo, com SUVmax de 3,0.

Figura 3. Histopatologia da lesão ressecada revela alta celularidade e mitoses (seta na imagem superior esquerda), Ki67 de 30% (superior direita), IDH1 negativo (inferior esquerda) e ATRX positivo (inferior direita). O diagnóstico final foi de astrocitoma de alto grau. Ressalva: mesmo não tendo sido encontrada necrose na lesão (como indicava o componente central de restrição à difusão na RM), o alto índice mitótico e de Ki67 favorecem o diagnóstico de Glioblastoma (grau IV, OMS).

Referências Bibliográficas

Autores

1. Maurer T, Eiber M, Schwaiger M, Gschwend JE. Current use of PSMA –PET in prostate cancer management.Nat Rev Urol. 2016;13(4):226–35. 2. Kathryn L. Wallitt, Sairah R. Khan, Suraiya Dubash, Henry H. Tam, Sameer Khan, and Tara D. Barwick. Clinical PET imaging in prostate cancer. RadioGraphics 2017 37:5, 1512-1536. 3. Arun Sasikumar, Ajith Joy, M. R. A. Pillai, Raviteja Nanabala, Muhammed Anees K, P. G. Jayaprakash, Jayaprakash Madhavan, Suresh Nair. Diagnostic Value of 68Ga PSMA-11 PET/CT Imaging of Brain Tumors-Preliminary Analysis. Clin Nucl Med. 2017 Jan;42(1):e41-e48. 4. Chang SS, Reuter VE, HestonWD, et al. Five different anti-prostate-specific membrane antigen (PSMA) antibodies confirm PSMA expression in tumor associated neovasculature. Cancer Res. 1999;59:3192–3198. 5. Chang SS, O’Keefe DS, Bacich DJ, et al. Prostate-specific membrane antigen is produced in tumor-associated neovasculature. Clin Cancer Res.1999;5:2674–2681. 6. Nomura N, Pastorino S, Jiang P, et al. Prostate specific membrane antigen (PSMA) expression in primary gliomas and breast cancer brain metastases.Cancer Cell Int. 2014;14:26.

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Matheus Waitman, Werner Weiss Kleina, Afonso Amorim, Felipe de Galiza Barbosa, Luis Filipe de Souza Godoy Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Sirio Libanês

JUNHO / JULHO DE 2018 - ANO 17 - Nº 104

Por Denise Conselheiro (SP)

A inovação focada no cliente

ENTREVISTA

Humanização e inovação são os conceitos principais por trás das soluções apresentadas pela GE Healthcare durante a 48ª edição da Jornada Paulista de Radiologia (JPR). Luiz Verzegnassi, Presidente & CEO da GE Healthcare América Latina, explicou que o posicionamento da empresa é “trazer para o Brasil o que há de mais moderno em todas as tecnologias recém-lançadas”.

om cerca de 1,7 bilhão de dólares investidos em pesquisa e desenvolvimento por ano, a empresa está concentrando esforços na aplicação de tecnologia a cenários complexos para propor produtos e serviços de acordo com a realidade de seus clientes. O diferencial é a preocupação em garantir que essas soluções também ampliem o bem-estar dos pacientes e, consequentemente, a qualidade dos procedimentos. “Nós somos uma empresa de tecnologia, sempre seremos. Mas estamos motivados a ir além”, disse o executivo. O evento marcou , também, a apresentação de Saulo Areas, diretor da GE Healthcare para o Brasil. Ele concorda com Verzegnassi. “É o que o mercado busca, um diagnóstico mais precoce e preciso”, apontou. A forma de alcançar isso, segundo Areas, está diretamente relacionada ao grau de conforto dos pacientes. Máquinas silenciosas, por exemplo, diminuem a tensão de quem faz o exame, promovendo melhorias expressivas nos resultados e redução na duração dos exames – o que, consequentemente, traz também aumento na produtividade do centro de diagnóstico. Para conseguir esses resultados, a empresa trabalha em parceria com seus clientes, buscando analisar suas necessidades específicas. O atendimento é personalizado e se fundamenta na busca conjunta por respostas para os diferentes cenários que se apresentam. Um caso recente de sucesso foi um projeto realizado junto com o Hospital Sírio-Libanês, de São Paulo, que ocasio-

nou um crescimento de 8% do volume de atendimentos na área cirúrgica. “O que nós fizemos foi um trabalho para o redesenho do fluxo de atendimento e de operação das salas cirúrgicas”, explicou Verzegnassi. Outro case recente de sucesso foi o trabalho desenvolvido junto com o Hospital de Amor (antigo Hospital do Câncer de Barretos), que, por meio de suas ações sociais, presta atendimento a comunidades remotas com mamógrafos móveis. O problema a ser enfrentado era a grande recorrência de erros na obtenção das imagens por conta do posicionamento inadequado da mama durante os exames e o alto índice de reconvocação, gerando ansiedade e desconforto para as pacientes. A solução encontrada foi o Mammo Image Quality Validation, um software que, em tempo real, pode ler a imagem do exame que está sendo realizado e retornar para o técnico se o procedimento foi válido ou se precisará ser repetido. “Nós fizemos esse software, validamos, e ele tem 98% de eficiência. É uma solução que parte do princípio básico do nosso posicionamento que é olhar para o cliente e perguntar: como eu posso te ajudar?”, afirmou o presidente. Saulo Areas destacou ainda que a inovação e o atendimento focado na realidade

dos clientes, além de proporcionarem diagnósticos mais precoces e precisos, aumentam a produtividade e otimizam os custos. “O mercado de saúde tem uma demanda cres-

pansões. “A GE quebra esse paradigma de que tecnologia traz custos. Muito pelo contrário, tecnologia traz produtividade”, pontuou o diretor.

Novidades da JPR

cente, com base no envelhecimento da população e em doenças cada vez mais complexas. O desafio que temos quando olhamos para o futuro é pensar como os sistemas vão financiar estes tratamentos. E isso é uma oportunidade importante para o surgimento de novas soluções, de fato disruptivas. É preciso repensar o modelo, e mudar a forma de fazer saúde”, ressaltou. Neste sentido, destacou que a GE Healthcare conta ainda com um banco próprio, o GE Capital, por meio do qual auxilia hospitais e clínicas a avaliarem o cenário financeiro ideal antes de promover mudanças e ex-

Do ponto de vista tecnológico, o grande destaque entre os produtos apresentados pela empresa na JPR, foi a bobina para ressonância magnética Air Technology. Com o formato de um cobertor, 60% mais leve do que os produtos convencionais, a bobina faz com que o paciente não se sinta “preso” durante o exame, e é adaptável a pessoas de qualquer idade ou tamanho. Além disso, utiliza um material condutor flexível, melhorando em até 50%, a relação sinal-ruído que pode ser traduzida em qualidade da imagem. Em termos de ultrassom, merece destaque uma nova linha de equipamentos para atendimentos de rotina, a Versana, que inclui um portfólio de diferentes recursos para aplicações gerais, desde ginecologia até cardiologia, com preços mais acessíveis. A saúde feminina esteve em pauta com o novo mamógrafo digital Senographe Crystal NOVA, capaz de atender diferentes tipos de mamas com maior produtividade, e o lançamento oficial do Mammo Image Quality Validation. Por fim, a empresa lançou novidades também na área de atendimento aos clientes: a solução Online Center, que possibilita a resolução de chamados de forma online e remota, agilizando e facilitando o suporte técnico, seja remoto ou presencial.

Evento da ABRAMED para gestores de Saúde Será realizado em São Paulo, dia 3 1 agosto, o 3º CONIGS – Congresso Internacional de Gestão em Saúde, promovido pela Associação Brasileira de Empresas de Medicina Diagnóstica, entidade presidida pela dra. Claudia Cohn. O evento será realizado no Teatro Renaissance, das 8h30 às 17h30, e terá como tema central “Saúde em pauta: perspectivas para o setor”. As principais lideranças do setor nacionais e internacionais foram convidadas, e a pauta prevê a abordagem dos seguintes temas, dentro da pauta proposta: O impacto das leis e normas regulatórias na saúde suplementar; Visão estratégica e estrutura da saúde; Inovação em diagnósticos e Inspiração e lideração. Mais informações: (11) 4305-4880 – contato@abramed.org.br

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CONTEÚDO DE MARCA Da Redação

Samsung fortalece sua presença com novos equipamentos Três produtos equipados com tecnologia inovadora e recursos de ponta, os aparelhos RS85, WS80A e HS40, foram apresentados pela Samsung na JPR´2018 e chegam ao mercado para atender as necessidades de todos segmentos da ultrassonografia.

ssa nova geração de equipamentos tem como foco a oferta de soluções integradas, especialmente projetadas para otimizar o tempo do médico e agilizar o fluxo de trabalho, de forma que ele possa realizar exames de forma confortável, com excelente qualidade de imagem e ferramentas especializadas para um diagnóstico confiável e preciso. Segundo Bruno Cestari, gerente comercial da divisão de HME da Samsung Brasil, “o momento é uma oportunidade para demonstrar aos profissionais da área de saúde os principais recursos dos equipamentos de ultrassom, como também, é uma maneira de disseminar melhores práticas e contribuir com diagnósticos cada vez mais eficientes”, comenta. Marca, também, posicionamento da empresa no País, com soluções diversificadas e que atendam às expectativas dos diversos segmentos da especialidade.

Nova linha de Ultrassom RS85 – Equipado com soluções integradas, com destaque para os transdutores que geram maior eficiência nas frequências, o que permite melhor penetração e qualidade em resolução, garantindo confiança no

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diagnóstico médico. Dotado de um processador de imagem que produz sinais digitais nítidos, com resolução em detalhamento e uniformidade de tecido em vários tipos de aplicações, os médicos contam com imagens detalhadas tanto no campo proximal quanto distal, enquanto reduz o sinal de ruído e fornece imagens de ultrassom mais uniformes. O RS85 também permite visualização das estruturas anatômicas. O equipamento reúne também uma

tecnologia para avaliação não invasiva da rigidez do tecido na mama e no fígado, fornecendo confiáveis informações de diagnóstico. Especialmente projetados para diagnóstico preciso de patologias, as funções de elastograma são codificadas por cores. Ainda é possível a localização simultânea de uma lesão utilizando em tempo real a imagem do ultrassom em conjunto com outras modalidades de imagem e procedimentos de intervenção com maior precisão. WS80A V4.0 – Desenvolvido para soluções de diagnóstico voltado à saúde da mulher, essa versão de ultrassom reforça o compromisso da Samsung em garantir

um cuidado da saúde do paciente ao longo da vida. Este sistema abrange soluções de diagnóstico eficazes, seja no acompanhamento da gravidez, exames ginecológicos, até cuidados ao nascimento dos bebês, entre outras funções. O WS80A V4.0 se destaca por oferecer uma gama completa de recursos voltados para a triagem simples, e também foi desenhado para garantir maior conveniência dos médicos com o Monitor LED 23-polegadas, com excelente resolução de contraste, nitidez e cores, e uma tela sensível ao toque na qual o médico ganha mais agilidade e uma interação eficaz durante o exame. Pensando no conforto dos pacientes, este equipamento conta com um aquecedor de gel padrão, que mantém o gel usado nos exames de ultrassom em uma temperatura confortável. HS40 – Voltado para completa eficiência no dia a dia, este equipamento de ultrassom reúne tecnologias que garantem a redução de ruído, melhora do realce de bordas e criação das imagens 2D com mais nitidez. Para os médicos obstetras, o equipamento permite conexão direta com o inovador aplicativo Hello Mom, que baixa imagens e vídeos do ultrassom do feto, oferecendo aos pais e as mães do bebê a opção de compartilharem os resultados com amigos e familiares. O aplicativo, gratuito e compatível com os sistemas operacionais Android e iOS, pode ser facilmente conectado, se comunica via wi-fi com o equipamento de ultrassom e transfere para o smartphone, de forma segura, as fotos e dados do exame.

Grupo Fleury marca presença na JPR’2018

participação no evento teve como objetivo fortalecer o relacionamento com os médicos radiologistas Por conta de sua relevância no mercado de Diagnóstico por Imagem, o Grupo Fleury participou da 48ª edição da Jornada Paulista de Radiologia, que aconteceu no Transamérica Expo Center. Considerado o maior encontro da área de radiologia na América Latina e o quarto maior no mundo, o Grupo Fleury aproveitou a oportunidade para fortalecer o relacionamento com os médicos da especialidade durante o evento. O grupo marcou presença no evento com vários palestrantes e a apresentação de trabalhos científicos, além da presença Institucional como parceiro do evento, através de um estande na área de exposição técnica. De acordo com Rogério Caldana, gestor médico do Centro Diagnóstico do Fleury Medicina e Saúde, “Radiologia é uma área estratégica dentro do Grupo Fleury e constitui uma das principais especialidades diagnósticas da empresa”, complementando ainda que “além da prestação de serviços diagnósticos, tem foco muito grande em disseminação de conhecimento médico e pesquisa. Todos os anos o Grupo Fleury desenvolve diferentes iniciativas dedicadas a aprimorar a difusão de conhecimento médico. As atividades científicas da empresa incluem cursos de atualização, qualificação e aperfeiçoamento médico acreditado por sociedades médicas, além de simpósios nacionais e internacionais.

LANÇAMENTO Por Denise Conselheiro (SP)

Canon apresenta CT com dose mínima de radiação Uma tomografia com altíssima qualidade de imagem e a menor dose de radiação é o desejo de todo profissional da área saúde que preza pelo benefício clínico do exame e segurança do paciente. Essa combinação de uso já é uma realidade e todas as vantagens da tomografia em ultralow dose puderam ser observadas pelos participantes da 48ª Jornada Paulista de Radiologia, em São Paulo, através da aula/apresentação do Dr. Russell Bull, cardiorradiologista do Royal Bournemouth Hospital, Bournemouth, UK (Reino Unido).

egundo o Dr. Russell Bull, que veio ao Brasil para abordar o tema a convite da Canon Medical Systems do Brasil, o acesso a essas novas tecnologias proporcionam impactos extremamente positivos, especialmente na área da pediatria, que ainda é a grande preocupação e requer maiores cuidados com a exposição à radiação. “As evidências mostram que a radiação é mais nociva para o indivíduo justamente quando a exposição ocorre durante seu crescimento. Por isso, a maioria dos estudos sobre os efeitos da exposição à radiação é feita em crianças, que são naturalmente mais sensíveis”, contextualizou. “Por isso mesmo, os protocolos em ultra baixa dose através da reconstrução iterativa MBIRFIRST da Canon Medical System Corporation (Reconstrução MBIR) é a única maneira de usarmos a tomografia com segurança para diagnósticos em pediatria. Se não fosse por ela, teríamos que usar apenas raios-X, ultrassom ou ressonância magnética”. No Royal Bournemouth Hospital, o médico destacou que a técnica já é utilizada há algum tempo e substituiu, com ganhos clínicos, outras modalidades diagnósticas. “Não fazemos mais tantos exames de raios-X de abdômen, por exemplo. A dose aplicada através da reconstrução iterativa MBIR - FIRST é tão baixa que passamos a fazer tomografia para todos esses casos”, exemplificou. “O mesmo vale para raios-X de tórax. Esse perfil de exame foi substituído pela tomografia de ultra baixa dose

(FIRST - MBIR), com a qual conseguimos muito mais informações, e consequentemente um diagnóstico mais rápido e preciso”, acrescentou o Dr. Bull. Há até a possibilidade de, em pouco tempo, a tomografia de Ultra baixa Dose passar a ser usada como ferramenta de screening em larga escala, para além do diagnóstico de câncer de pulmão. “A tomografia computadorizada sempre foi uma ótima modalidade de diagnóstico por imagem, o problema era apenas a radiação. Conforme a dose vem atingindo patamares jamais esperados no passado, isso está deixando de ser uma barreira”, celebrou o especialista. E a redução da dose de radiação aplicada nos diferentes perfis de exames explorados pela tomografia tem sido de fato muito significativa quando utilizada essa tecnologia. De acordo com o médico, com a técnica, a emissão de radiação foi reduzida para 1/20 (0,5%) do que era há dez anos. “Para a maioria das situações, o impacto gerado pela redução de dose faz toda essa diferença na decisão de uso da modalidade, a aderência da técnica a escolha médica em função dos resultados apresentados é surpreendente”, afirmou o cardiorradiologista, completando que “não há desvantagens, só vantagens”. As aplicações da modalidade são inúmeras. “Na área cardiológica, temos usando com muito sucesso a reconstrução FIRST™ - MBIR (ultralow dose CT) da Canon Medical Systems Corporation para substituir a angiotomografia (CTA) convencional. Mas, na prática, podemos aplicá-la com vantagens em quase todas as partes do

estreitamentos de vasos, mas não é possível corpo”, comentou ainda que “inclusive em saber, com aquela imagem apenas, se o situações de visualização mais complexas, achado é relevante ao ponto de requisitar algumas fraturas na bacia, por exemplo, uma intervenção. Ou seja, se está causaneram mais difíceis de ver no exame de do alguma alteração de pressão ou fluxo raios-X, mas são diagnosticadas com muita sanguíneo e trazendo problemas àquele facilidade com a técnica de ultralow dose”. paciente. “Então, na Claro que as demais modalidades de maioria dos casos, os diagnóstico por imamédicos são obrigados gem são mais indicaa realizar um novo procedimento diagnóstico das em alguns casos mais invasivo, como específicos, mas, em termos de radiologia um cateterismo, para geral, a técnica de ulavaliar a lesão e detertrabaixa dose ampliou minar se é necessário bastante as aplicações implantar um stent da tomografia. O Dr. para corrigi-la”. Bull contou que “no Dr. Russell Bull e João Paulo Souza, da área Com a aplicação passado não se usava de CT da Cannon. da técnica CT-FFR, é (tomografia computadorizada) porque a possível fazer essa mesma análise com um dose de radiação trazia riscos demais ao procedimento único a partir da imagem paciente. Mas a tecnologia da tomografia tomográfica. A partir da imagem capturada computadorizada está evoluindo em passo pela tomografia – e em tempo real, no caso acelerado e já substitui até mesmo os exada tecnologia exclusiva disponibilizada mes de raios-X em muitos casos”. pela Canon Medical Systems –, são feitos cálculos de dinâmica de fluidos computaCT-FFR para procedimentos cional, que determinam se há alterações menos invasivos significativas do fluxo sanguíneo antes e Outro destaque abordado pelo Dr. Rusdepois da estenose. sell Bull em sua palestra na JPR, foi sobre Segundo Dr. Bull, a esperança é que, no a utilização da técnica de avaliação CT-FFR futuro, essa tecnologia possa substituir os através da solução desenvolvida pela Canon procedimentos mais invasivos, e determinar, Medical Systems, técnica ainda em fase de com precisão, se uma estenose é significativa estudos que promete revolucionar o diagou não. “Com o CT-FFR, o mesmo diagnóstico pode ser obtido somente por meio da nóstico de doenças cardiovasculares. visualização das imagens fornecidas. Além O cardiorradiologista explicou que é de aumentar o conforto do paciente, diminui cada dia mais comum em tomografias caro risco a que é submetido”, concluiu. díacas convencionais encontrar estenoses e

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DEBATE Por Denise Conselheiro (SP)

Especialista analisa os prós e contras para uso do Gadolínio O uso de contrastes e as controvérsias sobre o depósito de gadolínio no cérebro, tema muito debatido no último Congresso Europeu de Radiologia, mereceu uma abordagem especial na JPR´2018, trazendo uma avaliação atualizada, com subsídios importantes para os que atuam na área. Enquanto a Europa adotou uma postura mais cautelosa, a América tendo a frente os Estados Unidos, não mudou seus parâmetros.

“

ão conclusões diferentes, a partir de argumentos váo processo de tomada de decisão pelos radiologistas”, afirmou o radiologista. lidos, de ambos os lados”, ponderou o Dr. Alexander Neste sentido, segundo o Dr. Radbruch, os agentes de conRadbruch, neurorradiologista do Centro Alemão de Pesquisa do Câncer e do Departamento de Radiologia traste lineares são um avanço importante, na medida em que Diagnóstica e Intervencionista da Universidade de apresentam uma maior eficácia diagnóstica quando comparados Essen (Alemanha), que esteve em São Paulo para participar da com os macrocíclicos, dada sua maior reatividade. Há, inclusive, 48ª Jornada Paulista de Radiologia, em maio. alguns que têm mais estabilidade e liberam menos gadolínio. O médico abordou a aparente discordância entre as prátiE, para privilegiar esta vantagem diagnóstica, a decisão nortecas europeias e norte-americanas de uso de -americana foi diferente da europeia. “Exameios de contraste lineares à base de gadotamente por não serem conhecidos ainda os efeitos clínicos deste depósito de gadolínio, línio em ressonância magnética. Enquanto a o FDA optou por não alterar as diretrizes EMA (European Medicines Agency), como nacionais para a utilização destes meios de ficou estabelecido no Congresso da ESOR, contraste”, contrapôs. determinou a retirada de tais meios do merDesse modo, a decisão de aplicar ou cado, permitindo seu uso apenas em casos não o contraste nos Estados Unidos fica para muito especiais, o FDA (Food and Drug cada radiologista, a partir dos possíveis beAdministration, dos Estados Unidos) não modificou seus parâmetros de utilização. “Há nefícios para cada caso individual. “Sempre cerca de quatro anos, estudos demonstraram há, no entanto, a possibilidade de outros que alguns agentes de contraste lineares fatores – econômicos, corporativos ou de são menos estáveis e, por isso, liberam mais outra natureza – acabarem influenciando a gadolínio, que pode se depositar nos tecidos decisão do radiologista de aplicar ou não o cerebrais e no corpo dos pacientes. Apesar de agente. Por isso, acredito que a decisão da ainda não termos certeza dos efeitos disso, EMA é mais sensata, ao minimizar os riscos a EMA decidiu suspender preventivamente para os pacientes”, ressaltou. o uso destes contrastes e privilegiar o uso Radbruch destacou, no entanto, que dos macrocíclicos”, explicou o Dr. Radbruch. essa análise é essencial, independente das Dr. Alexander Radbruch Acrescentou, no entanto, que o uso de recomendações e diretrizes adotadas em cada contrastes em ressonância magnética têm sido essencial para o região. “Assim como com qualquer outro medicamento, o conaperfeiçoamento das práticas de diagnóstico por imagem. “Tetraste à base de gadolínio traz riscos de efeitos colaterais, e cabe ao médico considerar se os benefícios valem à pena. Por isso, é mos usado contrastes em MRI por cerca de 30 anos já, e muitos importante usar agentes de contraste com bastante consciência”, diagnósticos que fazemos hoje não seriam possíveis sem isso. concluiu o radiologista. Na prática diária, os contrastes são parte muito importante para

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Bolsa da RSNA para edição de textos

RSNA está oferecendo uma bolsa de estudos da William R. Eyeler Editorial. Esta é uma oportunidade para os radiologistas aplicarem suas experiências envolvendo jornalismo cientifico radiológico. Dentre as exigências, o candidato deve ser um membro da RSNA, ter realizado pelo menos 3 anos de trabalho em nível de atendimento em uma instituição acadêmica, ter atuado como revisor de um importante periódico de imagens e ser afiliado a uma sociedade radiológica nacional em seu país. O bolsista irá aprender sobre preparação de manuscritos, revisão por pares, edição de manuscritos, produção de periódicos, impressão e publicação eletrônica. Eles irão trabalhar com o Editor da Radiology em Madison, Wisconsin, por duas semanas; Editor da RadioGraphics em Burlington, Vermont, por dois dias no Departamento de Publicações da RSNA em Oak Brook, Illinois, por 2 dias. O bolsista também ajudará os editores e participará de reuniões editoriais durante a reunião anual da RSNA. Um bolsista será selecionado a cada ano e receberá uma quantia de US$ 10.000 para cobrir os custos de transporte, hospedagem e refeições durante a irmandade. O Eyler Editorial Fellow preparará um relatório de acompanhamento sobre suas experiências durante e como resultado da bolsa, e também concluirá uma avaliação do programa. Para solicitar o programa: http://www.rsna.org/uploadedFiles/RSNA/ Content/Journals/Editorial_Fellowships/ EylerEdFellow_applicationFORM.pdf

ATUALIZAÇÃO Por Valeria Pereira de Souza (SP)

Contraste é destaque em evento de ultrassonografia Os avanços na área de ultrassonografia colocam a especialidade em evidência e a chegada de novos equipamentos acoplados ao uso de contraste, apontam rumos cada vez mais promissores nas áreas de Radiologia e Cardiologia.

Brasil, com trabalhos desenuso de contraste por ultrassom, e todo o pois o paciente tem que arcar com o custo do volvidos no Instituto de Raseu potencial. contraste ultrassonográfico, e acaba optando diologia e no Instituto do Copor outro exame como tomografia, ressonânUso de contraste no Brasil ração, do HCFMUSP, em São cia, em detrimento da ultrassonografia com Ao falar sobre o uso do ultrassom para Paulo ou em outros centros de contraste, que poderia resolver o problema avaliação do transplante transplante de fígado referência no País, vem desenvolvendo um no mesmo ato do ultrassom. com contraste, a profa. Maria Cristina Chamtrabalho diferenciado na área, ganhando Em todo o mundo, já estão consolidamas fez um paralelo sobre o uso da técnica no das as diretrizes para o uso do contraste em repercussão internacional. Brasil, onde já é uma realidade. “Já está concardiologia, e na área da radiologia mostra Especializados em ultrassonografia sagrada em vários países da Europa e da Ásia, importantes avanços, como no estudo das e ecocardiografia, a profa. Maria Cristina nos Estados Unidos e na América do Norte já doenças do fígado, rim e em algumas siChammas, diretora do Serviço de Ultrassonografia do Hospital das Clinicas tuações no pâncreas e outros e o prof. Wilson Mathias Jr., direorgãos, e tem avançado muito tor do Serviço de Ecocardiografia em pediatria como no refluxo do InCor SP, acabam de mostrar, vesico ureteral, por exemplo. no Fórum Internacional de WesAlém de não expor a criança a tlake em Ultrassonografia em radiação ionizante evita outros Medicina e Biologia (WIFUMB inconvenientes dos procedimentos. 2018), realizado em conjunto A experiência brasileira com a reunião da Sociedade Internacional de Ultrassonografia tem sido um pouco heterogênea, e alguns centros utilizam de Contraste (ICUS), em Hangzhou, China, estágio de desenbastante o contraste ultrassovolvimento dessa área no País. nográfico, como por exemplo, Em suas conferências, resem Belo Horizonte, São Paupectivamente, profa. Maria Crislo, no Sul do país (em Porto tina Chammas abordou o tema Alegre), e no Rio de Janeiro”, “Liver Transplantation: Ultraso- O Brasil representado pelos drs. Wilson Mathias Jr. e Maria Cristina Chammas, explica. nography and CEUS evaluation na foto com a dra. Giovanna Ferraioli, John Kendall e Steven Feinstein. “A receptividade à técnica está se expandindo, e no Canadá, onde tem (Transplante hepático: ultrassonografia e é maravilhosa porque esse mesmo evento sido bem utilizado na área cardiológica. avaliação CEUS)”; e o prof. Wilson Mathias na China, coordenado pelo dr. Pintong “Nos Estados Unidos essa técnica vem “Sonothrombolysis in Acute Myocardial Woang, reuniu ha cerca de um ano e meio, sendo introduzida com sucesso, também na Infarction in Humans, final results of the 250 pessoas. Agora, estávamos lá reunidos parte radiológica e medicina interna. Já está first human trial (Sonotrombólise no Incom 800 participantes”, analisa, mostrando autorizado o uso em exames do fígado e, farto Agudo do Miocárdio em Humanos, a aceitação do contraste na China. também, em algumas situações da pediatria”. resultados finais do primeiro ensaio em “Esse crescimento significativo nos deixa Alguns países dispõem do contraste ulhumanos)”. muito contentes em ver a aplicação e a fácil trassonográfico comercialmente e, no Brasil, Um grupo seleto de acadêmicos, pesresolutividade que o contraste ultrassonoainda está no início e o não reembolso do quisadores, médicos e profissionais da área gráfico pode dar para o diagnóstico convencontraste pelas agências de saúde, seguro cional ampliando muito a nossa eficiência. de todo compartilhou suas expectativas, saúde e convênios, tem sido um empecilho, Eu acho isso fantástico, a utilidade tem sido mostrando os mais recentes avanços no

diversificada, ampliando muito o potencial diagnóstico”, conclui Cristina Chammas.

Uso do contraste na cardiologia Um dos pioneiros no País, com grande experiência no uso de contraste em ecocardiografia, o prof. Wilson Mathias Jr., do Instituto do Coração apresentou o estudo sobre Sonotrombólise no Infarto Agudo do Miocárdio em Humanos, resultados finais do primeiro ensaio em humanos. Esse premiado trabalho, que abre uma nova porta na luta contra o infarto agudo, já venceu a fase dos estudos experimentais, demonstrando a segurança de sua aplicação e a eficácia dessa técnica que tem reduzido de fato o tamanho do infarto dos pacientes. Segundo Mathias “ao final do estudo, também procurará desenvolver o protótipo em equipamento portátil, que possibilitará a aplicação dessa técnica por um profissional paramédico sem a necessidade de um aparelho mais sofisticado de imagem. ”Hoje, a área cardiológica é a mais avançada na utilização do contraste ultrassonográfico, com um histórico desde os anos 60. Os trabalhos realizados mostram que a Sonotrombolise ajuda a restaurar o fluxo de sangue nas paredes do coração e a reduzir a morte do músculo cardíaco decorrente do infarto. Isso acontece porque as microbolhas, quando associadas aos trombos e submetidas às ondas do ultrassom, são dissolvidas conjuntamente com o coágulo. Esse processo permite que o sangue volte a fluir e o seu oxigênio a nutrir o músculo cardíaco”. Para o especialista, a disseminação da técnica ainda esbarra em questões burocráticas relacionadas principalmente às operadoras de saúde, que precisam entender como lidar com as novas tecnologias.

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EVENTOS

EXPEDIENTE

Einstein realiza congresso internacional de Diagnóstico por Imagem

e 23 a 25 de agosto acontece o V Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. A realização é do Departamento de Imagem (MDP/HIAE) e a organização do Centro de Educação em Saúde Abram Szajman do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. O evento se desenvolverá no formato de cursos teóricos práticos de especialidades radiológicas e, paralelamente também será realizado o IX Simpósio de Ressonância Magnética, com temática dedicada à área. O evento, sob a coordenação geral do Dr. Ronaldo Hueb Baroni, organizado pela equipe: Atula Kuma Taneja, Felipe B. P. do Nascimento, Gilberto Szarf, Gustavo A.Franco

Lima, Marcelo B.Gusmão Funari,Miguel J. Francisco Neto e Ronaldo H. Baroni, abordará todos os tópicos relacionados a especialidade de Diagnóstico por Imagem nas suas mais diversas áreas de atuação, incluindo atividades interativas e práticas (hands on), otimizando o aprendizado e a participação do aluno. O congresso tem como público alvo os médicos radiologistas e nucleares, residentes, biomédicos, tecnólogos, técnicos de RX, enfermeiros, técnicos de Enfermagem, engenheiros, físicos, profissionais de TI, radiofarmacêuticos, acadêmicos e gestores em Medicina Diagnóstica. Mais informações e inscrições pelo site www.einstein. br/eventos/cidi, ou na Central de Atendimento: (+55 11) 2151-1001 – opção 1.

Ecocardiografia Fetal e Pediátrica: simpósio em SP

1° Simpósio Internacional de Ecocardiografia Fetal e Pediátrica está sendo promovido e preparado pelo Instituto de Filantropia, Ensino e Pesquisa Lilian Lopes, que tem como principal objetivo oferecer cursos de pós-graduação para médicos e Ecocardiografistas, com foco em cardiopatia congênita. O evento acontecerá nos dias 21 e 22 de setembro, no Auditório do Hospital Santa Catarina, São Paulo, em comemoração aos 30 anos de ensino e pesquisa da Dra. Lilian Lopes, referência nacional em Ecocardiografia Fetal e Pediátrica. O objetivo do Simpósio é levar conhecimento técnico qualificado aos profissionais da área e desenvolvê-los no melhor nível de conhecimento. “Ao longo destes 30 anos de ensino e pesquisa, tive a oportunidade de encontrar e formar grandes profissionais na área de cardiologia fetal e pediátrica.

Será uma imensa alegria reunir e reencontrar muitas das pessoas que participaram das diferentes etapas desta minha jornada. Convido todos os meus alunos, ex-alunos e ex-residentes, além de meus companheiros de profissão, a participarem destes dois dias de reflexão sobre nossa grande paixão: o coração,” reitera a médica Lilian Lopes. O Simpósio é voltado para toda a sociedade médica que se interessa pelos temas “coração fetal e infantil” e procura atualização no assunto. O evento contará com referências da cardiologia fetal, como: Mark Friedberg, José Pedro da Silva, Shraga Rottem, Lilian Lopes, entre outros convidados. Os temas: a detecção precoce de cardiopatias congênitas e o impacto das novas tecnologias na ecocardiografia fetal e pediátrica, além outros tópicos de grande relevância na saúde.

Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destin ad a a médicos e demais profission ais que atuam na área do diagnóstico por imagem, especia listas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, gineco-obstetrícia. Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial. Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Alice Klein (RS), Daniela Nahas (MG), Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP), Lucila Villaça (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos, Cleber de Paula, Henrique Huber e Lucas Uebel Imagens da capa: Getty Images Administração/Comercial: Sabrina Silveira Impressão: Meltingcolor Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial. O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das mensagens publicitárias e os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

HOMENAGEM

Ultrassom contrastado perde um de seus principais pesquisadores

uergen Willmann, 45 anos, brilhante médico pesquisador e assistente do Departamento de Radiologia da Universidade de Stanford, faleceu em um trágico acidente de carro no início de janeiro em Palo Alto, Califórnia. Além de chefe da Radiologia Abdominal de Stanford, Juergen liderava o Laboratório de Imagem Molecular (TMIL – Translational Molecular Imaging Lab) onde orientava cerca de 15-20 pesquisadores de várias áreas e nacionalidades, desenvolvendo projetos científicos para melhorar a detecção e monitoramento de câncer e doenças inflamatórias, com foco em ultrassom contrastado por microbolhas, especialmente em angiogênese tumoral. Seu laboratório realizou o primeiro ensaio clínico com ultrassom contrastado por microbolhas para detectar câncer de mama e ovário. Juergen foi o pioneiro no uso de microbolhas para tratar tumores, e desenvolveu em seu laboratório microbolhas e nanoparticulas para drug delivery.

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No ano passado, Juergen recebeu o prêmio de pesquisador ilustre da Academy for Radiology & Biomedical Imaging Research. Iniciou 2018 como pesquisador principal de 10 bolsas de pesquisa do NIH (National Institute of Health) e 8 bolsas de instituições americanas particulares. Juergen estudou medicina na Universidade de Frieburg, Alemanha, e fez residência na Universidade de Zurich, Suiça. Foi para os Estados Unidos com sua esposa, também médica radiologista pesquisadora, como research fellow em Stanford, onde foram contratados por mérito nesta instituição. Além de um pesquisador excepcional, era um ser humano cheio de entuasiasmo, muito querido por todos com quem trabalhava. Deixa sua esposa Amelie Lutz e seus filhos Alex e Juliana. Dra. Maria Cristina Chammas, Dra Rosa Sigrist e Dr Juergen Willmann no RSNA

Autora: Rosa Sigrist, médica assistente do Departamento de USG do InRad-FMUSP

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