Jornal Interação Diagnóstica#Edição106#Outubro/Novembro

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OUTUBRO / NOVEMBRO DE 2018 - ANO 17 - Nº 106

Inteligência Artificial, um caminho sem volta

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Diante das inovações tecnológicas que se aproximam da comunidade médica com o uso da Inteligência Artificial, o tema chega à rotina das principais instituições e os debates abrem novas frentes, apontando soluções e caminhos.

Dentro deste contexto, no Brasil, sob o leque do CBR, da SPR, e das instituições de referência o tema esteve presente nos principais eventos, como o Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem do Hospital Albert Einstein, Simpósio Internacional de Ecocardiografia Fetal, do Instituto Lilian Lopes, do Curso IDKD, realizado no InRad HCFMUSP e no Congresso Brasileiro de Radiologia, no Rio de Janeiro, só no período de setembro a outubro.

Em todo o mundo a preocupação é a mesma e, nos Estados Unidos, onde no final de novembro, será realizada mais uma edição do Congresso da RSNA – Radiological Society of North America, os debates assumem um novo formato, A entidade entende seu lugar como grande referência para as discussões na área radiológica e está reforçando ações que buscam educar, discutir e explorar todo o potencial da IA no diagnóstico por imagem. Para que radiologistas e outros profissionais da área acabem com o medo e com ideias pré-concebidas sobre o papel da IA na prática médica.

Diversos projetos voltados para o desenvolvimento de algoritmos e softwares que auxiliem o radiologista no dia a dia, diminuam a carga de trabalho, que aperfeiçoem o diagnóstico, estão na pauta.

Uma das lideranças desse movimento, o dr. Luciano Prevedello, brasileiro, membro do Comitê do RSNA, falou no Congresso do CBR, sobre o assunto e os benefícios que IA trará para a especialidade.

O Dr. Shraga Rottem, no Simpósio Internacional de Ecocardiogrfia Fetal, em São Paulo, também falou sobre o assunto.

Ele lidera a criação de software baseado em Inteligência Artificial para ecocardiografia fetal para ajudar na identificação de anomalias entre a 11ª e a 14ª semana de gestação. Pags.6, 8 e 12

Qualidade da mamografia, o tema não se esgota no “Outubro Rosa”

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Nacional de Mamografia/CBR, dra. Linei Urban, faz um reflexão com o tema, “Outubro Rosa: a qualidade dos exames de mamografia”.

O Hospital de Amor – Unidade Barretos, reuniu especialistas para discutir outro aspecto muito importante, o Rastreamento Mamográfico e a eficácia dos programas. No Brasil, o rastreamento mamográfico ainda requer uma mudança de mentalidade. Leia nas páginas 4 e 5.

o mês dedicado a conscientização e prevenção do câncer de mama o ID traz para a mesa das discussões um tema muito importante que não se esgota em 30 dias. Traz uma reflexão importante: a qualidade dos exames de mamografia.

Para que haja maiores chances de cura, o tumor deve ser identificado precocemente. A mamografia é o método de escolha, dentro da nossa realidade e tem que ser valorizada. A descoberta de um câncer em fase inicial traz grandes expectativas de cura, portanto, a valorização do método é fundamental.

A coordenadora da Comissão

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emas de grande interesse movimentam nosso Caderno Application, reunindo colaborações de instituições parceiras que também abrem espaço para a Residência Médica. Nesta edição além de relatos de casos, revisões de literatura, trazemos também interessante trabalho de pesquisa sobre o uso do açaí como meio de contraste para ressonância magnética, da biomédica Ana Paula Piconi de Souza, apresentado na JPR´2018. Confiram.

No momento em que se realiza mais um “Outubro Rosa”, o CBR homenageia com medalha de ouro a dra. Selma de Pace Bauab, na foto com a dra. Linei Urban, da Comissão de Controle de Qualidade da instituição.

David Bluemke, da Radiology, e o futuro da Radiologia

O

radiologista da Universidade de Wisconsin e editor da revista Radiology, da Sociedade Norte-Americana de Radiologia (RSNA), em passagem pelo Brasil para o Curso Internacional de Diagnóstico de Davos (IDKD), realizado no Instituto de Radiologia da HCFMUSP, em São Paulo, falou com exclusividade ao Jornal ID – Interação Diagnóstica a respeito do futuro da radiologia, a prática diante dos avanços tecnológicos e a divulgação científica da Radiology, que completa 100 anos de história em 2023.

Leia matéria completa nas páginas 6 e 7.

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OUT / NOV 2018 nยบ 106

EDITORIAL Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

CBR celebra parcerias, discute principais avanços e comemora seu 70 anos

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o ano em que comemora os seus 70 anos, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) realizou, no Rio de Janeiro, a 47ª edição do seu Congresso Brasileiro de Radiologia, com a participação de expoentes da especialidade. Discutindo temas de muita atualidade e homenageando figuras expressivas da área do diagnóstico por imagem, como a dra. Selma di Pace Bauab, referência em mamografia, e o dr. Antonio Carlos Matteoni de Athayde, ex-presidente do CBR e presidente eleito da FLAUS, com a outorga de Medalha de Ouro, num reconhecimento a suas atuações em benefício da especialidade.

O evento referendou, também, em Assembleia Geral, a eleição da nova diretoria, para o biênio 2019 – 2020, que será presidida pelo dr.

Alair Sarmet Moreira, do Rio de Janeiro.

ato solene presidido pelo então governador do Estado, dr.

Adhemar de Barros, e pelo diretor do Departamento de Radiologia da entidade, prof.

Rafael de Barros, e que marcou a escolha do primeiro presidente, prof. José Maria Cabello Campos, da Santa Casa de São Paulo.

Cerimônia de abertura reu

niu autoridades da área

m à ARRS, prestou homenage p Costello.

A diretoria do CBR Ph presidente, dr. eli representada por seu

Na sessão de abertura, o prof.

Manoel de Souza Rocha destacou os trabalhos desenvolvidos pela entidade, focados na atualização dos especialistas da área.

Enfatizou o fortalecimento de parcerias internacionais, como da Sociedade Europeia de Radiologia e a (ARRS) American Radiologic Ray Society, ações de A dra. Cristiane Vi eira Lima Mendes, grande efeito na busca Socie presidente da dade de Radiologia da Bahia, ao dr. An Ma tteoni de Athayde tonio Carlos do aprimoramento da especialidade, na realização de cursos e seminários, buscando a atualização dos seus associados.

da imagem, sob a presid

ência do prof. Manoel Roc

ha

Medalha de Ouro entre saudou a homenage gue pela dra. Linei Urban, que ada, dra. Selma di Pace Bauab.

Todas essas comemorações fortalecem a história do CBR, que aprendemos a admirar, e que tem na sua essência um compromisso com a qualidade, com a valorização do profissional e do trabalho médico. O exame para concessão do título de especialista é o baluarte dessa grande preocupação e um instrumento de valorização da especialidade.

Ao retornar ao Rio de Janeiro, neste ano, e a eleição de um novo presidente, do Rio de Janeiro, o Congresso do CBR resgata também parte desse período em que a antiga capital federal estava à frente da Radiologia. Durante muito tempo o Rio concentrou a elite da especialidade, e nos referimos a Manoel de Abreu, Nicola Caminha, Abercio Arantes Pereira, Armando Amoedo, nomes que fizeram escola e abriram caminho para o crescimento da especialidade.

A inserção digital da entidade, com espaço para debates on line, discussão de casos, e outras iniciativas, também foi abordada como um diferencial da atual gestão, que se encerra em 31 de dezembro.

Poder participar de todo este processo, nos últimos 40 anos, foi um privilégio e chegar a 2018 no auge da lucidez, não ordenada de Mama, co . lo er el nc M Câ , de R s-Nato tem preço. Ter convio do CB Giselle Guede ra da Colecã nei Urban e Mais uma ob Li a, al Ch o cian vido, a partir de 1978, com pelos drs. Lu Sidney de Souza Almeida, Luiz Karpovas, ex-presidentes já falecidos e com outros ícones, como Domingos Correia da Rocha, Paulo Villar do Valle, Giovanni Guido Cerri, Hilton Kock, Aldemir Humberto Soares, Fernando Alves Moreira, todos ex-presidentes até o ano 2000, nos dá a certeza de que conhecemos o que há de melhor.

O ano de 2018 ficará na história da entidade, que foi fundada em 1948, em São Paulo, na Faculdade de Medicina da USP, em

Por tudo isso, o momento é de comemoração, e as fotos do CBR2018, mostram que a vida tem que continuar.

Um bom publico prestigiou o evento

e participou da exposição comercial.

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PONTO DE VISTA Por Dra. Linei Urban (Curitiba - PR) *

“Outubro Rosa” e qualidade em mamografia: tempo para reflexão A redução da mortalidade pelo câncer de mama é uma tarefa desafiadora. Muitos países que possuem programas de rastreamento organizado demonstraram uma redução de 15 a 30% da mortalidade ao longo dos anos. Vários fatores contribuem para essa redução, entretanto um deles está cada vez mais ganhando relevância: qualidade do exame de mamografia!

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penas com imagens de alta qualidade pode-se detectar tumores de mama iniciais. E para se obter um exame de mamografia com qualidade é imperativo o esforço cooperativo de vários setores dentro de uma clínica de imagem. A mama deve ser posicionada adequadamente no aparelho de mamografia e adequadamente comprimida. O equipamento deve estar calibrado de forma a produzir uma imagem com excelente contraste e resolução espacial, com mínima distorção ou artefato. Isso deve ser realizado com a menor dose de radiação para a mama. A imagem deve ser analisada em monitores adequados e por profissionais habilitados, que tenham treinamento específico na interpretação das doenças mamárias.

O laudo deve ser realizado de acordo com as recomendações da 5º edição do Atlas BI-RADS®, utilizado para a descrição, classificação e recomendação de conduta. E por último, deveria haver um sistema de auditoria capaz de demonstrar com clareza os resultados obtidos pelos profissionais envolvidos, permitindo o aprimoramento de todos no processo.

Ou seja, para que o câncer de mama seja detectado com precisão na primeira oportunidade possível, todos os fatores que influenciam a aquisição, exibição e interpretação da mamografia devem ser otimizados e essas condições ótimas devem ser mantidas ao longo do tempo. E isso significa controle de qualidade em mamografia. Tanto na Europa como na América do Norte houve um esforço considerável no estabelecimento de recomendações para os programas de controle de qualidade para mamografia. Na América do Norte, grande parte do impulso

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em 26 de março de 2012, que criou o Prograpara implementar o controle de qualidade inscrevem no programa, cerca de 10 a 15% ma Nacional de Qualidade em Mamografia veio do “American College of Radiology” são reprovados na primeira fase por estarem (PNQM) e da Portaria 2898, em 28 de novem(ACR) que começou a desenvolver recomencom dose de radiação acima do estabelecido dações em 1987 e publicou vários manuais bro de 2013, que atualizou as diretrizes do pela legislação vigente. E outros 25 a 35% são descrevendo a rotina para PNQM. Com essas portarias, a prática do controle de o Ministério da saúde tornou qualidade pelo técnico, obrigatório a participação no pelo físico médico e pelo PNQM, tanto para os serviços radiologista. Na Europa, a que atendem ao Sistema Único “European Reference Orde Saúde (SUS) quanto para ganisation for Quality Asos privados. Mesmo assim, sured Breast Screening and a maioria dos serviços ainda Diagnostic Services” (EUnão participa do programa, REF), que é uma organizaevidenciando a necessidade ção composta por membros de discutirmos e divulgarmos especialistas de diferentes esse tema. países com o objetivo de Participar de um programa de controle de qualidapromover a qualidade nos de permite assegurar que o centros especialistas em exame de mamografia esteja mama, publicou a 4 º edição Figura 2. Mamografia em incidência CC adequadamente realizado da “European Guidelines Figura 1. Mamografia em incidência MLO demonstrando padrões de qualidade de para permitir um diagnóstico for Quality Assurance in demonstrando padrões de qualidade de posicionamento: (a) músculo peitoral visiprecoce. Deveríamos fazer isso Breast Cancer Screening posicionamento: (a) músculo grande peitoral bilizado; (b) papila paralela ao filme; (c,d) não apenas por nós, médicos, and Diagnosis”, definindo até na altura da papila; (b) papila paralela parênquima adequadamente demonstraimportantes critérios que ao filme; (c) sulco inframamário presente. do nas porções medias e laterais da mama. para sabermos que estamos fazendo o melhor na nossa podem ser aplicados para reprovados na segunda fase, por não apreprática diária. Mas principalmente por nossas análise e avaliação da qualidade dos exames. sentarem os critérios mínimos de qualidade pacientes, para que elas tenham a possibiliNo Brasil, o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR) foi pioneiro na implemendade de diagnósticos cada vez mais precoces, em posicionamento, aspectos físicos ou de tação de um Programa de Certificação de permitindo viver mais e com maior qualidalaudo e interpretação. Esse problema torna-se de de vida, com suas mamas preservadas e Qualidade em Mamografia, que iniciou em maior quando observamos que atualmente reconstruídas.

1992. O programa avalia vários pontos, entre menos de 10% dos mais de 5 mil mamógrafos eles a formação da equipe médica, dose de operando no Brasil participam do programa. radiação e phantom, assim como critérios de Nesse contexto, devemos perguntar como * Linei Urban: Coordenadora da Comissão Nacional de posicionamento, de qualidade clínica e físiestaria a qualidade dos demais exames onde Mamografia / CBR ca da imagem, além do laudo mamográfico. não existe uma preocupação específica com Nota: Acessando os sites do CBR (https://cbr.org.br) e Para isso, os serviços se inscrevem de forma o fator qualidade. do INCA (https://qiid.inca.gov.br) é possível consultar voluntária, sendo avaliados em duas fases.

Outro grande avanço no Brasil foi a publiquais serviços participam de algum dos programas cação da Portaria 531 do Ministério da Saúde, O que impressiona é que dos serviços que se de qualidade.

DEBATE Por Cecilia Dionizio (S.J. do Rio Preto - SP)

No Brasil, o rastreamento mamográfico requer uma mudança de mentalidade Profissionais da radiologia e áreas correlatas, de todo o País e especialistas da Holanda e Espanha discutiram a eficácia dos programas de rastreamento mamográfico durante encontro internacional realizado em Barretos, interior de São Paulo. E, no momento em que se registra e se mobilizam força visando a conscientização sobre a importância da prevenção, o assunto ganha um significado especial.

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rastreamento mamográfico a mama é altamente sensível à radiação iovez identificado a presença de qualquer devem pedir o exame vai tornar a prática é realidade para 80% das nizante, sendo necessário um rigoroso conalteração na mama da paciente, ela tem do rastreamento mais frequente, nos lumulheres holandesas e dos trole de qualidade, visando à minimização gares mais distantes dos grandes centros”, todo o atendimento, feito gratuitamente, Países Baixos, segundo o rada dose absorvida. Daí a importância de se acredita. do início, meio e fim. Aqui seguimos a diologista Rudolf (Ruud) M. eleger o exame mais adequado a cada caso. cartilha ao pé da letra no quesito qualiSensibilidade sempre Pijnappel, professor do Departamento de dade, em números, controles de exames, Segundo a radiologista Selma de Pace Radiologia da University Medical Center Porém, segunde técnicos, de físicos, enfim, tudo para Bauab, Membro Groningen, da Holanda, um dos experts do a dra. Sílvia obter os melhores resultados”, garante. O Titular do Colégio presentes ao evento. Para o especialista com Sabino, não há dúdiferencial é que no serviço holandês é toBrasileiro de Radiocerteza isto se deve vida que quanto talmente particular. logia e diretora da ao fato das mulhemais avançados Para dra. SílClínica MamaImares confiarem nos são os equipamenvia, especialista em gem, de São José do resultados obtidos tos, maiores são as mama, não há dúviRio Preto, interior através dos exames, chances de detectar da que é fundamende São Paulo, evene por oferecerem um lesões na mama. tal o rigor na anátos como este, são programa uniforme Mas, lembra que lise e na confecção fundamentais para em qualquer parte sem o olhar atento dos exames. “Trabaalertar sobre esta do país. “O mesmo do profissional, de lhar com qualidade necessidade, uma não acontece em ounada adianta toda a em todo o processo. vez que o rastreio tros países da Eurotecnologia. “Temos Este é o grande dipode levar à reapa, onde o rastreio de atuar como uma ferencial”, reforça. lização, em alguns não é incentivado ou corrente multidisA médica explica casos, de exames aceito, o que leva a ciplinar, somos um ter havido uma incomplementares. E taxa de participação elo. É preciso que tensa modificação quando escolhido popular ser muito cada elo desta corno padrão da mama corretamente, tanto menor”, diz. Mesrente possa nos dar das mulheres de pode ser um ultrasmo sendo menor, o o resultado com a som da mama, ou Dr. Rudolf Pijnappel , da Universidade de Groningen, uns anos para cá, Holanda. médico observa que qualidade que preuma tomossíntese, e isto pode gerar não se compara com cisamos”, diz. Até porque, há casos como por exemplo. “Não é raro, que um exame maior dificuldade Silvia Priolli Sabino, do Hospital do Amor – as taxas praticadas no Dra. alguns demonstrados por ela durante suas complemente o outro, pois como se sabe, na observação deBarretos Brasil. explanações no evento, que apontam para las. Há alguns anos determinadas lesões, ou dúvidas, podem ser Para a dra. Sílvia Maria Prioli de Souza a presença de falsos positivos, provocados as mamas eram mais adiposas, hoje, por tiradas com ultrassonografia, ao passo que Sabino, radiologista do Hospital do Amor, por dobras feitas durante a má colocação uma questão de alimentação e mudança no outras podem ser mais bem avaliadas com e uma das organizadoras do III Simpósio da mama sobre o mamógrafo. Assim, estilo de vida, estão muito mais densas; a tomossíntese, por exemplo. O imprescinInternacional de Rastreamento Mamográcomo um simples fio de cabelo leva a dível é sempre levar em conta a densidade mesmo na mulher de idade mais avançada. fico, há a necessidade de uma mudança indução da existência de lesões que na da mama, na hora de solicitar o exame com“E isso, limita muito a sensibilidade do radical na cultura brasileira sobre esse tema verdade não existiam. “Não sei o que é plementar”, explica. exame mamográfico. O que exige também e a prevenção do câncer de mama; já que pior, se é quando a gente não enxerga a Reconhece, maior qualidade os índices de realização dos exames não lesão, ou quando damos a notícia de uma ainda, a dra. Seltanto do equipaultrapassam os 40%. E isso, nos principais lesão, que foi formada por um descuido mento quanto na ma, a relevância centros do País. Foi este o tom dado a todo durante o manuseio incorreto da mama. avaliação do profisdo evento ao reuo evento pelos renomados especialistas É imperioso exigir muito, de todos os sional da imagem, nir profissionais de durante os três dias do evento no Barretos envolvidos no rastreio, e evitar este tipo para evitar que uma todo o País, atuaCountry Hotel. de erro”, reforça. lizando-os sobre o pequena lesão posLembra a médica que no Brasil não é O prof. Rudd, da Holanda, assina sa passar desperceque vem sendo feito nada comum às mulheres participarem de embaixo, e reforça não existir qualquer bida”, observa. de mais avançado programas de rastreamento. “Em geral, o diferença nos serviços se ambos não esO dr. Rudd M. no mundo, como é exame só é pedido pelo ginecologista, mas tiverem consoantes: máquinas e homens.

Pijnappel é o prio caso do serviço elas podem e devem pedir para fazer. E “Quando se tem bons equipamentos, mas meiro a reforçar que da Holanda. “As qualquer médico pode solicitar, não precisa não uma boa equipe, isso é muito ruim. E mesmo nos países nossas dificuldades esperar a consulta de um ginecologista. É se você tem uma excelente equipe, e pésde primeiro muntêm sido vencidas direito adquirido delas buscar e pedir para simos equipamentos, é igualmente ruim. do, as mulheres só pouco a pouco. Emrealizar o exame mamográfico, como forma É importante que no rastreio mamográfibora a qualidade buscam o serviço se de prevenção”, diz. co todos os elementos sejam igualmente técnica esteja bem tiverem confiança. de alto padrão, desde os equipamentos avançada no Brasil, “Na Holanda e em Qualidade em foco quanto à qualidade dos profissionais, dos ainda é preciso tratodo o mundo, a Outro fator muito importante em radiologistas, o local da triagem e até o balhar muito para qualidade deve ser todo esse processo, reforçado tanto pela processo de avaliação. Se um dos elemenque a população se o destaque principal Dra. Selma Di Pace Bauab, de S.J. do Rio Preto dra. Sílvia quanto pelo dr. Rudd, é o fator tos não tiver um nível aceitável, nós não conscientize sobre do rastreio mamo“qualidade”. Algo que está disponível no teremos um bom programa com resultados gráfico, para que as mulheres participem a importância da realização dos exames, Hospital de Barretos, graças a uma parceria confiáveis”, conclui. espontaneamente e com confiança, assim que mesmo em centros como São Paulo, os mantida com a instituição holandesa The como acontece nos Países Baixos, na Suíça índices não estão ultrapassando os 40%”, Saiba mais: Dutch National Expert and Training Cene no Reino Unido, afirma”. reforça Selma. ter for Breast Cancer Screening – LRCB, O rastreamento mamográfico é indicado Na Paraíba, por exemplo, os números Simpósio ajuda a quebrar que tem proporcionado uma importante a partir dos 40 até os 49 anos, anualmente, não ultrapassam os 20%, segundo o mastoparadigmas troca de experiências a todos os profissioe dos 50 aos 69 anos, a cada dois anos. Evilogista Heverton Leal Ernesto de Amorim, nais da instituição. Segundo a radiologisComo já é de consenso o exame de madente que cada serviço tem suas normas, membro da Comissão de Mastologia, do ta do Departamento de Prevenção do Hosmografia é uma das principais técnicas para a mas desde que a mulher procure o serviço, Colégio Brasileiro de Radiologia, e também pital de Amor, Ana Paula Uema Watanabe, detecção precoce do câncer de mama, e é baespontaneamente, e estando dentro desta um dos palestrantes, que considera fundahá inclusive uma vantagem do serviço de seado na atenuação de raios X para obtenção faixa etária, o ideal é que ela receba o atenmental este tipo de mudança de paradigma.

Barretos em relação ao da Holanda. “Uma de imagens. Contudo o tecido que compõe dimento.

“As mulheres sendo conscientizadas de que OUT / NOV 2018 nº 106

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INOVAÇÃO Por Angela Miguel (SP)

Conhecimento e novas tecnologias apontam para o futuro da Radiologia Estar na vanguarda atento aos principais autores e artigos sobre inovações em imagem é uma das grandes missões de David Bluemke, editor da reviSta Radiology desde janeiro deste ano. Em passagem pelo Brasil para participar, no Instituto de Radiologia do Hospital das Clinicas – FMUSP, do Curso IDKD (Curso Internacional de Diagnóstico de Davos – Suiça), Bluemke falou com exclusividade ao Jornal ID – Interação Diagnóstica sobre o futuro da radiologia, de possíveis mudanças na prática frente o avanço das tecnologias e suas responsabilidades com a divulgação científica em um mundo conectado.

P

rofessor do Departamento de Radiologia da Universidade de Wisconsin, Dr. Bluemke foi vice-editor da Radiology de 1993 a 1997 e retornou à publicação no início de 2018 com o compromisso de levar reflexões sobre os estudos de ponta da Radiologia para o maior número de profissionais no mundo, assegurando-se sempre de separar pesquisas de fato relevantes para o campo médico. Ele também é radiologista-chefe do Centro Clínico do National Institutes of Health (NIH), agência de pesquisas médicas do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, pesquisador sênior do National Institute of Biomedical Imaging and Bioengineering (Instituto Nacional de Imagem Biomédica e Bioengenharia – NIBIB) e investigador do National Heart, Lung and Blood Institute (Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue – NHLBI).

Formado pela Universidade de Wisconsin, obteve PhD em Biofísica pela Universidade de Chicago e completou a residência em Radiologia Diagnóstica pela Escola de Medicina da John Hopkins University (JHU). Com o objetivo de detectar, quantificar e monitorar doenças cardiovasculares por meio de modalidades de imagens, Bluemke dedica-se ao estudo do coração e suas complicações, com foco em imagens de aterosclerose e uso de técnicas de imagem tradicionais e moleculares para avaliação do tecido miocárdico. Coautor de mais de 600 publicações revisadas por pares, 540

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resumos científicos e cerca de 40 capítulos capacidade de aproveitar todas as tecnologias disponíveis para a realização de um de livros e monografias, também atuou nos diagnóstico correto e preciso. Temos mais e conselhos editoriais de periódicos como mais pacientes doentes na contemporaneiJournal of Magnetic Resonance Imaging, dade, assim, a probabilidade do emprego Journal of Computed Axial Tomography de um exame radiológico é de 100%. A boa e International Journal of Cardiovascular notícia é que ao mesmo tempo em que há Imaging. um aumento no número de exames, constaComo reconhecimento por seu empenho científico, recebeu tamos o crescimento das prêmios como revisor tecnologias que auxiliam de elite do Journal of a realização dos diagnósticos. Nesse sentido, um American College of dos aspectos importantes Cardiology, excelente desse movimento é o emprofessor em imagem prego da Inteligência Arcardiovascular da Sociedade Internacional para tificial (IA). Nos últimos Ressonância Magnética cinco anos, eu destacaria em Medicina (ISMRM) o desenvolvimento de e o Prêmio Alexander equipamentos no setor, R. Margulis de Excelêntemos hoje aparelhos cia Científica, em 2014, mais ágeis para tomografias computadorizadas, concedido ao melhor novos hardwares para artigo científico original publicado na revista ressonância magnética.

Radiology. Em 2007, foi Dr. David Bluemke, editor do Radiology Porém, para os próximos anos, acredito que o laureado como um dos mercado será dominado pelo uso da IA no dez melhores radiologistas pela Medical desenvolvimento de softwares radiológicos.

Imaging e, em 2015, a AuntMinnie.com o ID – Se pensarmos nessa perspecnomeou como pesquisador de Radiologia tiva, o que podemos esperar do promais influente do ano. fissional que precisará trabalhar com ID – A partir de sua experiência esses softwares? com as novas tecnologias em Radiologia, como vê a evolução do papel do David Bluemke – Gostamos de pensar que o uso dos softwares de IA poderão radiologista hoje? possibilitar que os radiologistas realizem David Bluemke – Acredito que o um número maior de diagnósticos em grande papel do radiologista hoje seja a

menos tempo, com o objetivo de acelerar a prevenção e o tratamento dos pacientes. Ao mesmo tempo, permitirão que os médicos dediquem mais tempo ao cuidado com o paciente. Portanto, entendo a IA como uma ferramenta a mais para o radiologista, que precisará conhecer como ela funciona e como pode auxiliar em seu dia a dia. Imagine que esses softwares facilitem a obtenção de diagnósticos e você tenha 200 mil imagens para avaliar, qual dessas você verá primeiro? Acho que os algoritmos da IA poderão, por exemplo, indicar ao médico quais são os casos que devem ser checados primeiro, talvez os de pacientes internados ou que estejam desenvolvendo doenças graves, otimizando o trabalho do radiologista e, consequentemente, do clínico. Será preciso que os radiologistas entendam como esses softwares funcionam e aprendam a trabalhar quase como em uma parceria, mas sendo o profissional sempre dono do diagnóstico final.

ID – Embora a aplicação da IA na Radiologia esteja no início, há muitos profissionais que temem pela chegada dessa e de outras tecnologias na profissão como uma possível substituição ao profissional. Qual é sua opinião sobre esse temor?

David Bluemke – Essa é uma pergunta interessante. Veja, desde que iniciei minha carreira na Radiologia, jamais identifiquei uma diminuição na importância do radiologista. Na verdade, assisti ao crescimento

CONTINUA

INOVAÇÃO Por Angela Miguel (SP)

Conhecimento e novas tecnologias apontam para o futuro da Radiologia CONCLUSÃO X constante da relevância deste profissional na medicina. Vamos dizer que sejam criados novos aparelhos para tomografia computadorizada ou para PET scan. Em certas situações, esses equipamentos significam que o radiologista apenas possui mais exames para verificar. No caso de tomografias para o coração, você identifica anormalidades, mas necessita realizar novos testes e exames para aprofundar o diagnóstico. Em resumo, os testes estão melhorando e possibilitando resultados mais ágeis, eficientes, menos invasivos e baratos, o que ajuda demais o paciente. Mas o radiologista não será substituído por equipamentos ou softwares, o olhar humano continuará soberano na identificação, validação e tratamento dos pacientes.

ID – Sobre a área de doenças cardiovasculares, o que pode falar as inovações que estão sendo realizadas?

David Bluemke – Tenho trabalhado com a detecção, quantificação e monitoramento de imagens cardiovasculares, com destaque para aterosclerose, mas acho que mais importante do que inovações específicas é o preocupante crescimento das doenças cardiovasculares no mundo e, por conseguinte, nossa importância na prevenção delas. A questão é que doenças do coração podem acontecer em pessoas jovens ou idosas, não há uma regra e está em constante crescimento. Acontece na sociedade brasileira, norte-americana, européia, em todo o globo. Com as tomografias e ressonâncias disponíveis capazes de encontrar doenças nas artérias, não há motivo para que as pessoas tenham infartos ou AVCs. É importante que os radiologistas sejam sensíveis ao aumento de doenças cardíacas em suas comunidades. No caso do Brasil, temos visto um movimento como já ocorrido nos Estados Unidos. Uma vez que há desenvolvimento e crescimento acelerado da economia, as doenças cardíacas aumentam consideravelmente, e melhores imagens são cada vez mais necessárias para a prevenção e o cuidado da população.

ID – Como editor da Radiology, de que forma a revista encoraja a publicação científica a respeito de temas como a IA? David Bluemke – Encorajamos o pensamento científico sobre IA de diversas maneiras. Temos vários artigos científicos revisados regularmente porque radiologistas precisam aprender e diferenciar a boa tecnologia da má tecnologia. Em 2019, lançaremos a revista Radiology IA, dedicada exclusivamente ao tema. Além disso, faço podcasts em que explico artigos sobre IA para que os profissionais saibam identificar porque estamos trabalhando com o assunto, porque faz sentido para a prática radiológica e quais são os avanços que realmente deverão fazer a diferença no futuro. Há várias maneiras de aprender sobre a IA e como ela poderá facilitar e acelerar o trabalho do radiologista, e a Radiology tem um papel determinante nessa divulgação responsável.

ID – Por fim, como a Radiology enfrenta as mudanças no cenário impresso e na divulgação científica por meio da internet e das mídias sociais?

David Bluemke – Estamos cientes da mudança do comportamento de nossos leitores, e não somente dos nossos, como em todas as áreas. Antes de tudo, nossa principal preocupação diz respeito à qualidade dos artigos publicados e de temas que sejam importantes para nossos leitores. Também olhamos sempre para conteúdos que sejam relevantes e oportunos - mas, para isso, precisamos ser ágeis. Nesse sentido, temos trabalhado o fluxo das publicações. Quando

Drs. Cesar Nomura e dr. Marcelo Queiroz, ladeiam os drs. David Bluemke, editor do Radiology e Gustav von Schulthess, de Zurich, da esquerda para a direita.

recebemos os manuscritos, garantimos um retorno para os autores em três semanas, em média. Após a aprovação, colocamos no online o mais rápido possível, então há a publicação antecipada do conteúdo. Além disso, é fundamental que as pessoas saibam de nossas atualizações, pois de nada adianta disponibilizarmos um artigo bacana se as pessoas não são avisadas. Para isso, pensando em velocidade, utilizamos o Twitter e todo tipo de ferramenta para smartphones, tablets e PCs para que o nosso leitor possa acessar e ler online os conteúdos. Também usamos os podcasts para que todos possam se atualizar dos assuntos do momento em apenas 15 minutos. A medicina é veloz e precisamos atualizar o conhecimento constantemente, e acredito que a Radiology seja referência nesse sentido.

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MATÉRIA DE CAPA Por Angela Miguel e Luiz Carlos de Almeida (SP)

Inteligência Artificial na Radiologia: um caminho sem volta Atenta aos avanços tecnológicos e às discussões, cada vez mais intensas, sobre a Inteligência Artificial (IA) na área médica, a RSNA – Radiological Society of North America lidera movimento que busca educar, discutir e explorar a revolução que se inicia na Radiologia e no diagnostico por imagem como um todo.

A

presença da Inteligência Aruma série de limitações que precisamos Em linhas gerais, seções representativas maneira a inaugurar uma quarta geração de tificial na prática radiológica entender, assim como todos os métodos foram selecionadas a partir de mil imagens tecnologias de IA, trabalhando em harmonia tem sido um dos grandes que costumamos trabalhar. Cabe a nossa de TC de AVCs isquêmicos agudos, todas com os profissionais da área”, afirmou Langlotz em seu artigo do RSNA News. temas dos encontros médicos comunidade entender aonde o algoritmo com lesões de substância branca moderadas Como um exemplo desno Brasil, reflexo de um moviapresenta boa performance e onde ele deixa ou graves identificadas mamento que se fortalece em todo o mundo. sas inovações, apresentou nualmente por neuroradioa desejar, e esta junção de máquina e radiologista é considerada, por mim, a junção ideal logistas com mais de cinco Mas até que ponto a IA é realidade nos uma ferramenta que utiliza para o futuro”. anos de experiência com a hospitais ou laboratórios e o que podemos machine learning (aprendizado de máquina) para Em seu principal informativo, o RSNA doença. Depois, essas imaesperar de inovação nesse cenário? Atrás gens foram aleatoriamente detectar um biomarcador em News, o RSNA tem tratado do assunto em dessas e de outras questões, o RSNA tem amostradas, extraindo-se cérebros de pacientes com suas edições. Na edição de setembro, por dedicado grandes esforços à temática em fragmentos menores que AVC. Autor sênior do estudo, exemplo, Curtis P. Langlotz, PhD, professor suas publicações, com destaque para a nova continham partes das áreas Paul Bentley, PhD e consulde Radiologia e Informática Biomédica e revista bimestral a ser lançada em 2019, tor honorário do Centro de rotuladas. O processo foi rediretor do Centro para IA em Medicina e a Radiology: Artificial Intelligence, que petido milhões de vezes até Neurociências Restaurativas Imagem do Departamento de Radiologia buscará educar a área médica, mostrar o a criação de um classificador do Imperial College London, da Universidade de Stanford, relembrou os impacto da IA no diagnóstico e cuidado dos geral. Por fim, a equipe de explicou que, em geral, os primeiros passos da temática pacientes, abordar estudos pesquisadores modificou o radiologistas enfrentam dina medicina e ressaltou a voltados para a aplicação ficuldades para identificar Ft. Curtis P. Langlotz, dos EUA classificador com um atlas presença da IA para o radioda tecnologia e apresentar logista de hoje. Integrando a leucoaraiose em pacientes probabilístico de lesões de metodologias inovadoras. o grupo de pesquisadores com AVC isquêmico. Pequena doença vascusubstância branca baseado em um conjunto No evento que se aproxima, no final de novembro, lar marcada por lesões de substância branca do tema em Stanford, ainda de 227 imagens de RM de recuperação de a pauta das discussões trata e infartos lacunais, a leucoaraiose é melhor nos anos 1980, chamados de inversão atenuada por fluido (FLAIR). importantes debates sobre identificada por meio da ressonância mag“engenheiros do conheciPara validar o método, Bentley explicou mento”, Langlotz recuperou nética. No entanto, o método mais utilizado o assunto, como a criação que os pesquisadores compararam o volume a trajetória de incertezas que (e menos eficaz) é a tomografia computadoe uso de algoritmos para a geral e a sobreposição espacial das áreas de rizada, em especial devido ao seu preço e rondaram a IA no passado identificação de pneumonia lesão da substância branca segmentadas disponibilidade nos hospitais. até o momento da terceira gee ferramentas de aplicação pelo método com as de três especialistas que ração de algoritmos, aqueles Assim, Paul Bentley e seus colegas clínica (saiba mais no BOX). haviam desenhado sobre o mesmo conjunto que surgiram após avanços passaram a testar uma nova ferramenta totalDe acordo com o radiode imagens. Como resultado, a ferramenta logista paranaense Luciano Dr. Luciano Prevedello, do Brasil mente automatizada que utiliza aprendizado na aplicação de redes neurais automatizada apresentou desempenho Prevedello, professor do de máquina para a quantificação rápida e à visão computacional. semelhante ao delineamento detalhado e Ohio State University Medical Center e um precisa de lesões cerebrais de substância “Os sistemas de visão computacional especializado em TC, uma vez comparado dos profissionais que encabeça o movimento branca. Essa ferramenta pode auxiliar méresultantes estimularam investimentos ao padrão de avaliação de especialistas dicos na tomada de decisões urgentes em de inovação do RSNA, é essencial que os massivos na indústria de IA em radiologia, da RM de FLAIR. Ela também se mostrou relação à trombólise em pacientes com AVC médicos abracem as novas tecnologias e levando à ideia de que os radiologistas serão eficiente mesmo com a presença de outras e também no diagnóstico de pacientes com estejam preparados para as transformações substituídos. Apesar do hype irresponsável, lesões como atrofia, isquemia aguda ou lesão cerebral traumática e demência. Para que podem surgir a partir delas, em especial as inovações da IA em breve transformarão infartos antigos. Ao mesmo tempo, sua velocidade impressionou. Enquanto traçados sua criação, foi usado um método florestal com a IA. “Quanto mais você souber dessa a prática da radiologia. Dessa forma, para de especialistas levaram 7,9 minutos para aleatório para segmentar lesões do cérebro tecnologia, menor será a angústia e a ansieajudar radiologistas a florescerem durante dade. Na verdade, a IA deverá trazer muitos serem feitos, o tempo total de processamento de substância branca em imagens de TCs em essa revolução tecnológica, a RSNA está benefícios a nossa especialidade e aos paautomatizado foi de apenas 109 segundos. uma coorte multicêntrica de pacientes com dedicando seus consideráveis recursos para cientes”, opina, reforçando a importância do (fonte RSNA News e entrevistas locais) AVC isquêmico agudo. a educação, pesquisa e inovação em IA, de RSNA trazer à tona discussões sobre o tema em seus eventos.

No Rio de Janeiro, onde esteve como conferencista do Congresso do CBR, em entrevista ao ID (foto) Prevedello também avalia que o uso da IA ainda está no início ara continuar com a educação da área médica a respeito que estão sendo desenvolvidas e utilizadas na prática clínica. mesmo nos Estados Unidos, mas que há um de AI, o RSNA 2018 conta com programações especiais O público poderá ainda participar da rotulagem de imagens esforço grande por parte de pesquisadores sobre o tema. Retornando ao evento, o RSNA Deep Leclínicas para pesquisa de AI na exposição “Crowds Cure Cancer” e em utilizá-la de forma a possibilitar que os acompanhar o Desafio de Detecção de Pneumonia de Machine Learning Classroom, realizado em parceria com a empresa radiologistas se dediquem mais ao cuidaNVIDIA, possibilitará que visitantes construam e treinem arning. Após o sucesso do Desafio da Idade Óssea Pediátrica no ano do com o paciente ou com questões mais um algoritmo de AI em apenas 90 minutos.

Em 2017, mais de mil passado, o desafio de 2018 convida participantes para a identificação complexas das imagens. De acordo com sua pessoas participaram da ação e, neste ano, o objetivo é focar nos usos da pneumonia em radiografias de tórax a partir de três mil imagens experiência, até o momento, softwares de avançados de dados para imagens radiológicas.

A instituição também fornecidas pelo National Institutes of Health (NIH). Os competidores inteligência artificial também necessitam espera reunir mais de 70 empresas para o RSNA Machine Learning deverão observar as áreas anormais e avaliar a probabilidade de de adaptações: “para princípio de conversa, os algoritmos não são perfeitos, apresentam Showcase, feira onde fornecedores de AI demonstram as ferramentas pneumonia, de forma a criar os algoritmos.

Algoritmos em destaque no RSNA 2018

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OUTUBRO / NOVEMBRO DE 2018 - ANO 17 - Nº 106

Tumores malignos de células pequenas redondas e azuis: da cabeça aos pés Introdução Tumores malignos de células pequenas redondas e azuis (TMCPRA) compreendem um extenso grupo de neoplasias neuroectodérmicas primitivas que podem acometer diversas partes do organismo. Incluem sarcoma de Ewing, tumor neuroectodérmico periférico (PNET), rabdomiossarcoma, sarcoma sinovial, linfoma não-Hodgkin, retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma e tumor de Wilms, patologias mais incidentes na faixa etária pediátrica.

Devido a essa grande diversidade de apresentações, esses tumores normalmente não são reconhecidos como entidades relacionadas com o mesmo tipo celular. À microscopia possuem aparência típica, caracterizada por pequenas células redondas que se coram de azul na rotina hematoxilina e eosina. Esta predominância se deve ao fato de que as células consistem predominantemente de núcleo e pouco citoplasma.

Figura 1: Aparência típica dos tumores de células redondas e azuis. Lâminas de hematoxilina e eosina (A e B) demonstrando relação núcleo-citoplasma aumentada.

Material e Métodos Serão apresentados exames de TC e RM demonstrando os diversos aspectos de imagem dos TMCPRA, de acordo com o sítio de acometimento e destacando as peculiaridades diagnósticas.

Discussão Tumor de Askin O tumor de askin é um tumor neuroectodérmico primitivo periférico (pPNET) que se origina da parede torácica. São mais comuns da 2ª à 3ª década de vida, com predomínio em mulheres H:M (1:1,3).

Em geral se apresentam como grandes massas extrapulmonares unilaterais, associadas a pequeno derrame pleural e destruição de arcos costais em cerca de 25-63% dos casos.

Na TC são caracterizados como massas de partes moles heterogêneas, com componente de hemorragia e necrose/alteração cística, associadas a invasão da parede torácica, pleura, pulmão e mediastino, linfadenopatias, e metástases para pulmão e osso.

Na RM assim como na TC, tipicamente são massas heterogêneas, se apresentando com iso/hipersinal em T1, hipersinal heterogêneo em T2 e realce pós-contraste intenso.

Os principais diagnósticos diferenciais envolvem linfoma (massas homogêneas sem destruição óssea), osteosarcoma (matriz ossificante/calcificação e é raro em arcos costais) e neoplasia de nervos simpáticos/paraganglioma (massas paravertebrais com invasão do canal vertebral).

Sarcoma de Ewing Pode ter origem óssea e em partes moles, sendo que quanto ao acometimento ósseo é o 4° tumor maligno mais comum, e o 2° tumor maligno mais comum em pacientes pediátricos. A maioria ocorre em pacientes entre 3 e 25 anos de idade (com média de 13 anos), com maior prevalência no sexo feminino (2M: 1H), sendo extremamente raro nos pacientes de cor negra.

Pode envolver quase qualquer osso do corpo, no entanto, os ossos longos tubulares são preferencialmente acometidos em mais da metade dos casos. Os locais mais comuns são em ordem decrescente fêmur, sacro e tíbia, com envolvimento exclusivo da diáfise em cerca de 20 à 35 % dos casos e extensão para a epífise em apenas 10%.

O sarcoma de ewing quanto ao seu acometimento de partes moles, possui um espectro que abrange o sarcoma de ewing extra-esquelético e os PNETs. O sarcoma de ewing extra-esquelético é mais raro que o ósseo e usualmente acomete pacientes jovens com até 30 anos de idade. São massas solitárias de tecidos moles, de rápido crescimento, com sítio mais comum na região paravertebral (32%) seguido das extremidades inferiores (26%) e parede torácica (18%).

Na TC são massas de partes moles com atenuação similar ao músculo, podendo conter áreas de baixa atenuação (necrose/hemorragia), calcificações (25-30%) e envolvimento ósseo com erosão cortical e reação periosteal, poupando a medula.

Na RM são massas heterogêneas com predomínio de isossinal em T1, iso/hipersinal em T2 e intenso realce pós-contraste, assim como na TC. Uma característica de imagem adicional na RM, é a presença de canais vasculares serpiginosos de alto fluxo, com baixa intensidade de sinal em todas as sequências de pulso (encontrado em cerca de 90% dos casos). Embora possa ser encontrada em outras patologias, a presença deste achado em um paciente jovem com uma volumosa massa intramuscular, sugere fortemente a possibilidade de ewing extra-esquelético.

Figura 3: Paciente do sexo masculino, 32 anos com antecedente de lombalgia progressiva com paresia de membros inferiores, tendo necessidade de abordagem cirúrgica. TCs com contraste no plano axial na janela óssea (A) e de partes moles (B), demonstrando lesão de partes moles predominantemente na região paravertebral esquerda, com extensão ao canal vertebral e acometimento ósseo determinando ruptura da cortical (ewing extra-esquelético).

Figura 2: Paciente do sexo masculino, 27 anos com queixa de dorsalgia à direita há 2 meses com perda de força nos membros inferiores. TCs com contraste no plano axial na janela de partes moles (A) e óssea (B), demonstrando massa heterogênea, com áreas de necrose, associada a destruição dos arcos costais adjacentes. A imagens de RM nos planos axiais, ponderada em T2 (C) e em T1 com saturação de gordura e após o uso do meio de contraste (D), demonstram a massa heterogênea com maior definição de seus limites e do conteúdo necrótico.

PNET de testículo associado a teratoma PNETs representam um dos tipos mais frequentes de tumores não germinativos originados em tumores germinativos do testículo. Possuem prognóstico reservado, principalmente quando encontrados em sítios metastáticos ou após quimioterapia primária ou secundária.

Dentre os tumores de células germinativas não seminomatosos destaca-se a associação com teratomas, que sofrem diferenciação maligna/somática em cerca de 6 à 14% dos casos.

O tipo mais comum de células somáticas originadas de teratomas com tumores de células não germinativas é o tipo mesenquimal, especialmente os rabdomiossarcomas e menos comumente as neoplasias ectodérmicas.

A combinação de diferenciação maligna associada a quimiorresistência, caracterizada em grande parte dos teratomas, contribuem ainda mais para a piora do prognóstico destes pacientes.

CONTINUA

Tumores malignos de células pequenas redondas e azuis: da cabeça aos pés.

CONCLUSÃO X

Caracteristicamente se apresentam na TC com atenuação heterogênea com áreas de baixa atenuação central (necrose ou hemorragia) e pequenas calcificações puntiformes.

Na RM também são massas heterogêneas predominantemente hipointensas em T1, hiperintensas em T2 e com realce heterogêneo pós-contraste.

Metástases hematogênicas (fígado, pulmão e osso) e linfáticas também são comuns na apresentação inicial, bem como durante a progressão da doença ( 50% dos casos relatados por Quaglia e Brennan tinha metástases à distância no momento da apresentação).

O TDCR deve ser fortemente suspeitado em pacientes do sexo masculino, jovens, sem neoplasia primária conhecida. Dentre os diagnósticos diferenciais destaca-se carcinomatose peritoneal, linfomatose e condições benignas, como a esplenose.

Figura 4: Paciente do sexo masculino, 24 anos com queixa de aumento do volume testicular direito há 4 anos. A) RM com aquisição ponderada em T2 no plano axial evidenciando nódulo testicular heterogêneo. B) TC com contraste no plano axial na janela de partes moles, evidenciando volumosa formação expansiva sólido-cística retroperitoneal.

PNET de útero PNETs no trato genital feminino são extremamente raros. Possuem como sítio mais comum o ovário, seguido do corpo do útero, enquanto que o colo e vulva raramente são sítios primários.

Existem menos do que 50 relatos de casos de PNET uterino na literatura inglesa. Os fatores de risco estabelecidos para este tipo de PNET são poucos e incluem a idade, adolescentes ou mulheres na pós-menopausa, e raça caucasiana ou hispânica.

O sintoma presente mais comum e o sangramento vaginal anormal semelhante ao que ocorre com o carcinoma endometrial, que é tipicamente detectado em estágios mais precoces.

Em geral os PNETs uterinos ocorrem como PNETs puros. Uma mistura com neoplasias de origem mulleriana sugere uma derivação mulleriana para, pelo menos, alguns desses tumores. Dos 43 casos de PNETs uterinos relatados na literatura, 12 foram associados com neoplasia mulleriana, destes, a ocorrência mais comum foi o carcinoma do endométrio em 6 casos, seguido de tumor maligno mulleriano misto (MMMT) em 3 casos, 1 caso de hiperplasia complexa, 1 caso de sarcoma estromal endometrial e 1 caso de adenossarcoma.

O diagnóstico precoce se faz necessário devido ao comportamento agressivo do tumor. a despeito da terapêutica instituída. Pacientes jovens parecem ter melhor prognóstico.

Daya et al. tambem relataram uma provável correlação prognóstica do PNET uterino com o estadiamento do câncer endometrial da FIGO.

Figura 6: Paciente do sexo masculino, 22 anos com queixa de nódulo na região inguinal esquerda e perda ponderal de 24 kg. TC cortes axiais na janela de partes moles (A) e (B), evidenciando pequena quantidade de líquido livre peri-hepático, espessamento peritoneal difuso por vezes de aspecto nodular e múltiplas lesões hepáticas suspeitas para acometimento secundário.

Referências 1. Peres E, Matoo TK, Poulik J, et al. Primitive Neuroectodermal Tumor (PNET) of the uterus in a Renal Allograft Patient: a Case Report. Pediatr Blood Cancer 2005;44:283-285.

2. Williams SB, Hirsch MS, Kantoff PW, Richie JP. Neuroepithelial Tumor Arising in a Testicular Teratoma With Retroperitoneal Metastasis. JCO July 10, 2012 vol. 30 no. 20 172-174 3. Ulbright TM, Hattab EM, Zhang S, Ehrlich Y, Foster RS, Einhorn LH, Cheng L. Primitive neuroectodermal tumors in patients with testicular germ cell tumors usually resemble pediatric-type central nervous system embryonal neoplasms and lack chromosome 22 rearrangements. Mod Pathol. 2010.

4. The American Journal of Surgical Pathology Issue: Volume 21(8), August 1997, pp 896904 5. Dizon AM, Kilgore LC, Grindstaff A, et al. High grade primitive neuroectodermal tumor of the uterus: A case report. Gynecologic Oncology Reports 7 (2014) 10–12 6. Odunsi, K., Olatinwo, M., Collins, Y., et al 2004. Primary primitive neuroectodermal tumor of the uterus: a report of two cases and review of the literature. Gynecol. Oncol.

92 (2), 689–696.

7. Bhardwaj, M., Batrani, M., Chawla, I., et al 2010. Uterine primitive neuroectodermal tumor with adenosarcoma: a case report. J. Med. Case Rep. 4, 195.

8. Levy AD, Arnáiz J, Shaw JC, et al. From the archives of the AFIP: primary peritoneal tumors: imaging features with pathologic correlation Radiographics. 2008 Mar-Apr;28(2):583-607; quiz 621-2. doi: 10.1148/rg.282075175.

Figura 5: Paciente do sexo feminino, 13 anos com sangramento vaginal irregular e dor em hipogástrio há 9 meses. Ao exame físico descorada 2+/4+, com massa palpável e dolorosa em hipogástrio. RM com aquisições ponderadas em T2, plano sagital (A) e coronal (B), evidenciando formação expansiva uterina heterogênea, com distensão da cavidade e afilamento do miométrio. Ovários de dimensões preservadas e sinal habitual. Linfonodomegalia globosa e heterogênea na cadeia ilíaca interna esquerda.

Peritônio: Tumor Desmoplásico de Células Redondas Tumores desmoplásicos de células pequenas redondas surgem mais comumente na cavidade peritoneal de homens jovens, com idade média de 19 anos. Existem relatos de TDCR paratesticular primário, pleural e não seroso. Ocasionalmente podem se desenvolver em pacientes mais velhos e do sexo feminino.

O sintoma de apresentação mais comum é dor abdominal difusa, que pode estar associada à distensão e constipação abdominal, diarreia, disfagia, perda de peso, hematêmese, hematúria e icterícia.

Como o TDCR se dissemina através da superfície peritoneal, os achados de imagem se assemelham aos encontrados na carcinomatose peritoneal: espessamento peritoneal, associado a nódulos e massas na cavidade abdominal. Em alguns casos pode se apresentar inicialmente como uma massa peritoneal solitária, em geral de grandes dimensões.

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9. Frazier, A. et all ; Radiologic Patterns of Ewing Sarcoma. RadioGraphics 2013; 33:802

Ewing sarcoma of the liver with multilocular cystic mass formation: a case report Ozaki et al. BMC Cancer (2015)

10. Hernandez Filho G., Nico MAC., Yonamine ED, Tumores Ósseos. In: Hartmann LGC., Rodrigues MB, editors. Musculoesquelético. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014

Autores Ana Cláudia de Oliveira Fernandes, Rodrigo Pamplona Polizio, Carla Jeronimo Peres Fingerhut, Regis Otaviano França Bezerra, Márcio Ricardo Taveira Garcia Médicos Radiologistas – Serviço de Radiologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Pneumopatias intersticiais crônicas fibrosantes: conceitos básicos que todo radiologista deve saber 1. Introdução As pneumopatias intersticiais idiopáticas (PII) formam um grupo heterogêneo de doenças pulmonares caracterizadas por graus variados de inflamação e fibrose do interstício pulmonar.

(1) Sua etiologia é ampla, incluindo colagenoses, infecções, exposição a medicamentos e a agentes ambientais (sobretudo mofo e poeiras), embora muitas permaneçam sem etiologia conhecida (idiopáticas). Tais patologias têm uma sintomatologia similar caracterizada por tosse e dispneia, muitas vezes com origem insidiosa. O diagnóstico diferencial baseia-se fundamentalmente em aspectos de imagem, anatomopatológicos e epidemiológicos.(2, 3)

a tênues micronódulos centrolobulares, áreas de atenuação em mosaico, indicando áreas de aprisionamento aéreo.

3.2. Pneumonia Intersticial Descamativa (PID) É uma doença rara que é considerada a forma final da BR-DPI, representada histologicamente como acúmulo de macrófagos nos espaços aéreos distais. Como a anterior, acomete mais homens por volta dos 50 anos e tem forte relação com tabagismo.

2. PII fibrosantes crônicas 2.1. Fibrose Pulmonar Idiopática (FIP) (4) É a PII mais comum e com pior prognóstico, sendo uma pneumopatia intersticial sem etiologia definida. Geralmente acomete pacientes do sexo masculino com mais de 50 anos e seu prognóstico é restrito. Histologicamente seu padrão é de pneumonia intersticial usual (PIU), com focos de inflamação e fibrose alternados com áreas de preservação do parênquima.

Na tomografia computadorizada (TC) ela se caracteriza por opacidades em vidro fosco e reticulares subFigura 3. TC (axial) de homem com 45 anos, ex-tabagista, com enfisema pulmonar associado a opacidades reticulares e em vidro fosco, pleurais, com graus variáveis de faveolamento associado espessamento irregular dos septos interlobulares e alguns cistos, havendo distribuição predominantemente periférica e basal, sugerindo PID. a bronquiectasias de tração e presença de gradiente ápico-basal, que em conjunto determinam redução do volume pulmonar. (Figura 1).

Seu aspecto na TC é de opacidades reticulares e em vidro fosco com distribuição difusa. (Figura 3).

4. PII agudas/subagudas

Figura 1. Tomografia Computadorizada de alta resolução (TCAR) de tórax (coronal e axial) demonstra opacidades reticulares e em vidro fosco, associadas a bronquiectasias de tração e cistos de faveolamento, com predomínio periférico e basal em ambos os pulmões, compatível com pneumopatia intersticial fibrosante com padrão tomográfico de pneumonia intersticial usual, sem etiologia definida após longa investigação clínica (FIP).

4.1. Pneumonia Intersticial Aguda (PIA) Clinicamente é uma forma distinta das demais PII, se instalando com um quadro de hipoxemia aguda e progressiva. Acomete pacientes de ambos os sexos em torno dos 50 anos e geralmente são precedidos de um quadro de infecção viral, evoluindo com dano alveolar difuso, com aspecto semelhante aos encontrados nas síndromes de desconforto respiratório agudo (SDRA).

O aspecto de imagem vai variar de acordo com a fase da doença. Na fase inicial (exsudativa), observam-se áreas de opacidades em vidro fosco e de consolidação esparsas por ambos os pulmões, com aspecto geográfico. Na fase tardia (proliferativa) há áreas de distorção arquitetural com bandas peribroncovasculares, bronquiectasias de tração e faveolamento. Apesar do aspecto ser semelhante à SDRA, suas alterações predominam nos campos pulmonares inferiores e têm distribuição bilateral e simétrica. (Figura 4).

2.2. Pneumonia Intersticial Não-Específica (PINE) A PINE acomete mais comumente mulheres entre 40 e 50 anos e tem um prognóstico mais favorável do que a FIP. Histologicamente tem um acometimento homogêneo, podendo predominar achados inflamatórios ou fibróticos, caracterizando os padrões celular (melhor prognóstico), fibrótico ou misto. Tem forte relação com colagenoses (sobretudo esclerodermia), pneumonite por hipersensibilidade e exposição a drogas.

Seu padrão de imagem também se caracteriza por opacidades em vidro fosco, associadas a opacidades reticulares geralmente simétricas e com predomínio basal (Figura 2), com mínimo ou nenhum faveolamento. O achado de “subpleural sparing”, quando tais alterações poupam o parênquima imediatamente subpleural, é bastante específico da PINE.

Figura 4. TCAR de tórax (axial e coronal): Paciente 44 anos com dispneia de instalação súbita apresentando infiltrado pulmonar bilateral difuso caracterizado por focos de consolidação, alguns levemente retráteis, associados a opacidades em vidro fosco e espessamento liso dos septos interlobulares, predominando nos campos médios e inferiores.

Figura 2. TCAR de tórax (axial e coronal): paciente portadora de esclerodermia apresentando tênue infiltrado pulmonar intersticial difuso caracterizado por opacidades em vidro fosco e reticulares finas associadas a raras bronquiectasias de tração e mínima distorção arquitetural, com distribuição periférica simétrica e predomínio basal, sem faveolamento significativo. O aspecto é sugestivo de PINE.

3. PII relacionadas ao tabagismo 3.1. Bronquiolite Respiratória associada a Doença Pulmonar Intersticial (BR-DPI) Forma mais comum de doença intersticial relacionada ao tabagismo, histologicamente aparece como cúmulo intraluminal de macrófagos nos bronquíolos respiratórios. Costuma acometer homens entre 30 e 50 anos e geralmente é assintomática. Seu prognóstico é geralmente favorável e o tratamento consiste na interrupção do tabagismo e uso de corticosteroides. Na TC é representada por alterações intersticiais (vidro fosco e reticulado) associado

4.2. Pneumonia Em Organização (PO) Acomete pacientes de ambos os sexos, entre 40-50 anos, geralmente após quadros pós-infecciosos, mas também podendo estar relacionada doenças sistêmicas, medicações, pneumonia por hipersensibilidade ou outras exposições ambientais.

Seu aspecto de imagem é típico, se apresentando com focos de consolidação e/ou vidro fosco esparso pelos pulmões, geralmente peribroncovasculares e subpleurais, muitas vezes de caráter migratório ou associadas ao sinal do halo invertido. (Figura 5).

Figura 5. TCAR (corte axial): paciente masculino, 52 anos com opacidades em vidro fosco e reticulares grosseiras esparsas pelos pulmões, predominantemente peribroncovasculares e subpleurais, de evolução insidiosa e distribuição migratória.

CONTINUA OUT / NOV 2018 nº 106

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Pneumopatias intersticiais crônicas fibrosantes: conceitos básicos que todo radiologista deve saber

CONCLUSÃO X

Figura 6. TCAR de tórax (corte axial): Mulher de 58 anos com Sd. De Sjögren, apresentando opacidades em vidro fosco e áreas de espessamento do interstício peribroncovascular, com cistos de paredes finas que predominam nos campos inferiores bilateralmente.

5. PII raras 5.1. Pneumonia Intersticial Linfocítica (PIL) Mais comum em mulheres em torno dos 40 anos, a maioria associada a colagenoses (sobretudo síndrome de Sjögren), AIDS ou outras desordens imunológicas.

Referências 1. Cerri GG, Leite CdC, Rocha MdS. Tratado de Radiologia. 1 ed. Barueri - SP: Manole; 2017.

2. Mueller-Mang C, Grosse C, Schmid K, Stiebellehner L, Bankier AA. What every radiologist should know about idiopathic interstitial pneumonias. Radiographics. 2007;27(3):595615.

3. Lynch DA, Travis WD, Müller NL, Galvin JR, Hansell DM, Grenier PA, et al. Idiopathic interstitial pneumonias: CT features. Radiology. 2005;236(1):10-21.

4. Lynch DA, Sverzellati N, Travis WD, Brown KK, Colby TV, Galvin JR, et al. Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med. 2018;6(2):138-53.

5. Travis WD, Costabel U, Hansell DM, King TE, Lynch DA, Nicholson AG, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias.

Am J Respir Crit Care Med. 2013;188(6):733-48.

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Na TC observam-se opacidades em vidro fosco esparsas, por vezes associada a nódulos mal definidos e de variados tamanhos, com espessamento de septos interlobulares e peribroncovascular, além dos clássicos cistos com paredes finas. (Figura 6).

5.2. Fibroelastose Pleuroparenquimatosa Idiopática Doença rara que afeta a pleura e os pulmões e é caracterizada por espessamento pleural irregular, consolidações subpleurais e bandas parenquimatosas.

6. Não classificáveis(5) Aspectos de imagem que não se encaixam em nenhuma das condições descritas acima.

Autores Autores: Karla Schoen, Júlia Azevedo Miranda, José de Arimatéia Batista Araújo Filho Médicos Radiologistas – Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio-Libanês

Transplante de pâncreas: aspectos habituais aos métodos de imagem Introdução O transplante de pâncreas é uma terapia estabelecida para diabetes mellitus tipo 1 grave complicada por insuficiência renal terminal (nefropatia diabética) ou, menos frequentemente, por glicemia mal controlada. Tem por objetivo restaurar a glicemia fisiológica através do aumento de células beta provenientes através do enxerto pancreático.

Nos EUA são realizados 1000 transplantes e 100 no Brasil ano.

Técnicas cirúrgicas

O coto do duodeno encontra-se freqüentemente colapsado e com paredes espessas, mas pode ser mal interpretado como uma coleção fluida quando distendido. Ele opacifica de maneira variável com o uso do contraste oral, mesmo quando o jejuno adjacente estiver preenchido com contraste.

Nas fases com contraste há realce uniforme do parênquima pancreático (Fig.2B).

Já a AngioTC é obtida de modo multifásico, incluindo tanto imagens tardias arteriais como venosas, e pode demonstrar claramente a anatomia vascular (Fig. 2A e 3).

O enxerto pancreático é colhido com o duodeno doador juntamente com os ramos vasculares.

Na anastomose arterial, o enxerto pancreático é irrigado pela artéria mesentérica superior e pela artéria esplênica do doador. As artérias ilíacas comuns, internas e externas do doador são anastomosadas às artérias mesentérica superior e esplênica formando um enxerto vascular em Y. A porção da artéria ilíaca comum é então anastomosada à artéria ilíaca comum receptora ou à artéria ilíaca externa, com um comprimento de enxerto variável que depende do processo de drenagem veno-duodenal.

A anastomose venosa do enxerto pancreático é realizada através da anastomose com a veia porta ou outro vaso sistêmico (geralmente veia mesentérica superior ou veia ilíaca externa).

Já a drenagem exócrina do pâncreas pode ser feita através da anastomose do coto duodenal com bexiga ou intestino delgado, sendo está última a mais utilizada e é realizada por meio de uma anastomose entre o coto duodenal do doador e o intestino delgado receptor, com ou sem a criação de uma alça em Y-de-Roux.

Figura 2.

Aparência normal do enxerto pancreático na TC. (A) TC coronal com reformatação demonstrando a artéria do enxerto (seta).

(B) TC coronal com reformatação mostra a veia do enxerto (seta), com realce parenquimatoso normal do corpo pancreático (*).

Aspectos de imagem: Ultrassom (US) O aspecto normal do enxerto é homogêneo e hipoecoico em relação à gordura mesentérica adjacente (Fig. 1C).

O doppler colorido e o pulsado são essenciais para a demonstração da perfusão do enxerto pancreático e avaliação da anatomia vascular; deve-se observar o enxerto vascular em forma de “Y”, bem como as anastomoses arterial e venosa (Fig. 1A e 1D). O padrão de onda arterial normalmente apresentam um curso ascendente sistólico rápido e fluxo diastólico contínuo, enquanto as estruturas venosas demonstram uma forma de onda monofásica dentro de um lúmen anecoico.

No enxerto pancreático com drenagem venosa sistêmica, há uma leve variação com o ciclo cardíaco na onda do fluxo venoso. Não obstante, também é comum observar ondas “achatadas” no fluxo venoso em locais onde há anastomose da veia porta com a veia ilíaca ou mesentérica superior (Fig.1B).

Figura 3.

Aparência normal do enxerto pancreático na TC. (A) Imagem axial mostra anastomose venosa com a veia porta (cabeça de seta).

(B) Corte coronal reformatado com MIP mostra anastomose arterial em Y com a artéria ilíaca comum nativa (seta) e anastomose venosa normal (cabeça de seta).

Ressonância Magnética (RM) A RM tem menor resolução espacial em comparação com a TC, mas tem a vantagem de não ter radiação ionizante e de possível execução sem agentes de contraste.

As imagens ponderadas em T1, o parênquima pancreático é homogêneo e deve ser hiperintenso em relação ao fígado (Fig. 4). Já as imagens ponderadas em T2, o enxerto normal mostra intensidade de sinal intermediária entre o líquido e músculo. As imagens ponderadas em T2 são mais sensíveis a anormalidades do transplante de pâncreas, pois a maioria dos processos patológicos aumenta o conteúdo de água glandular e perigladular.

Figura 1. Aparência normal do enxerto pancreático ao ultrassom. (A) Anastomose em Y e (B) o padrão de onda do fluxo arterial obtida na bifurcação do enxerto demonstra elevação acentuada da pressão sistólica e fluxo diastólico normal anterógrado consistente com a hemodinâmica normal do enxerto.

(C) Modo B mostra uma ecotextura homogênea do parênquima pancreático. (D) O exame com Doppler colorido mostra a vascularização preservada do parênquima.

Tomografia Computadorizada (TC) e Angiotomografia Computadorizada (ANGIOTC) Nas fases sem contraste, o enxerto aparece como uma estrutura com atenuação de partes moles homogênea, que pode ser isoatenuante e difícil de distinguir de alça intestinal exclusa e não distendida, embora os grampos cirúrgicos de ambos os lados do coto duodenal sejam úteis para sua localização.

Leitura Sugerida Dillman, Jonathan R., Khaled M. Elsayes, Ronald O. Bude, et al. 2009. “Imaging of Pancreas Transplants: Postoperative Findings with Clinical Correlation.” Journal of Computer Assisted Tomography 33 (4):609-17. Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc 25 (3):687-95.

Gruessner, Angelika C., and David E. R. Sutherland. 2005. “Pancreas Transplant Outcomes for United States (US) and Non-US Cases as Reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and the International Pancreas Transplant Registry (IPTR) as of June 2004.” Clinical Transplantation 19 (4):433-55.

Angiografia Digital Indicado para pacientes que requerem intervenções vasculares, como colocação de endoprótese arterial endovascular, trombectomia venosa ou trombólise venosa.

Figura 4. Aparência normal do enxerto pancreático na ressonância magnética.

Imagem ponderada em T1 com saturação de gordura mostra o hipersinal usual do parênquima pancreático (setas brancas).

Autores Laura Travitzki Grillo, Natalia Ribeiro Pedrosa, Igor Fontenele Sousa, Tassia Regina Yamanari, Renato Antônio Sernik, Antônio Sérgio Zanfred Marcelino, Bruno Jucá Ribeiro, Lucas Fiore, Camila Dufrayer Fânzeres Monteiro Fortes, Renata Aparecida de Souza Marretto Serviço de Radiologia e Diagnostico por Imagem – Hospital Leforte, Liberdade.

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Síndrome de Patau – Revisão da literatura Introdução A Síndrome de Patau (SP) ou trissomia do cromossomo 13 (T13) – a mais severa das trissomias autossômicas viáveis – foi identificada pela primeira vez em 1960 por Patau et al. É a terceira trissomia autossômica mais comum, com incidência de 1:6.500 nascimentos, após a trissomia do cromossomo 21 (Síndrome de Down) e do 18 (Síndrome de Edwards).

A T13 é expressa no período pré-natal, com vários de seus caracteres evidentes ao nascimento, sendo importante pela associação de múltiplas malformações do sistema nervoso central (SNC), cardiovascular e urogenital, que contribuem para uma taxa de sobrevida limitada.

loprosencefalia nas ultrassonografias fetais estejam relacionados à T13. Outras alterações envolvendo SNC e face são: microcefalia, ventriculomegalia, megacisterna magna, agenesia do corpo caloso, defeitos do tubo neural, hipoplasia da porção média da face, ciclopia, probóscide, hipotelorismo, microftalmia, fenda labial e palatina, orelhas com implantação baixa, micrognatia, glabelas proeminentes e alopécia.

Objetivo: Descrever as principais alterações clínico/radiológicas que permitem o diagnóstico precoce das malformações fetais ou do recém-nascido, além de sugerir o estudo cariótipo e permitir adequado planejamento terapêutico.

Caso Clínico Paciente sexo feminino, branca, pais não consanguíneos, parto cesárea, 39 semanas, 2.550 gr. (abaixo do P10 da curva de crescimento intrauterino), Apgar 7/8 (hipoatividade e desconforto respiratório). Mãe de 34 anos, G2P2, sem comorbidades ou doenças genéticas.

No ultrassom fetal evidenciou-se holoprosencefalia, fenda labial/palatina, microcefalia, microftalmia e hipotelorismo. Ao nascimento, contatou-se aplasia cutis occipital, agenesia ocular direita, leucocoria esquerda, coloboma de íris direita, microtia, implantação baixa das orelhas, mãos em garra, ânus imperfurado e fístula retourinária. Evoluiu com convulsões e intensa atividade epileptiforme na região centrotemporal esquerda e na linha mediana. À ecocardiografia, observou-se comunicação interatrial e canal arterial pérvio. A ultrassonografia abdominal evidenciou duplicidade pielocalicilar bilateral.

A ressonância magnética do crânio demonstrou microcefalia, ausência do globo ocular direito, hipotelorismo, atrofia dos nervos ópticos, cavidade ventricular única, agenesia do corpo caloso, septo pelúcido e fissura inter-hemisférica. Fusão parcial dos tálamos (holoprosencefalia alobar), hipomielinização e aspecto displásico dos seios venosos.

O exame de cariótipo confirmou trissomia livre do cromossomo 13 (47,XX,+13) diagnosticando a síndrome de Patau, como verificado na figura 1.

Figura 2. A: Ventriculomegalia com cavidade única, fusão dos tálamos e septo pelúcido e fissura inter-hemisférica ausentes (holoprosencefalia). B: Microcefalia e ausência de corpo caloso.

C: Ciclópia e probóscide. D: Fenda labial.

Cerca de 80-90% apresentam alterações cardíacas como defeitos do septo atrial e ventricular, displasia valvar e ducto arterioso patente e 40% demonstram artéria umbilical única.

Polidactilia ocorre em 80%, além da deformidade em flexão dos dedos, prega palmar única e pé torto.

A

B

C

Figura 1. Cariótipo da paciente.

Discussão A SP possui algumas variantes genéticas, a mais frequente (75%), como o caso descrito, exibe um cromossomo 13 supranumerário (trissomia livre); outros 20% decorrem de translocações parciais e 5% por mosaicismo.

Há controvérsia em relação à predileção por sexo e ao aumento do risco em mulheres acima de 35 anos.

Estes pacientes tem prognóstico reservado, sendo descrito que 67% dos fetos sofrem aborto, 50% morte na primeira semana de vida e apenas 9% atingem o primeiro ano, evoluindo com retardo mental e convulsões.

A SP é a anomalia genética mais comumente associada à holoprosencefalia, podendo ser identificada a partir da 12a semana de gestação. Estima-se que 50% dos casos de ho-

Figura 3. Polidactilia.

Em 30% dos casos, observam-se displasia renal e duplicidade pielocalicilar. Dentre as alterações do trato gastrointestinal, inclui-se intestino hiperecogênico e onfalocele, também relacionadas a outras trissomias.

A holoprosencefalia sem T13, a Trissomia do 18 e a síndrome de Meckel-Gruber são considerados os principais diagnósticos diferenciais da SP.

Referências 1. Kocherla K, Kocherla V. Antenatal diagnosis of Patau syndrome with previous anomalous baby. Int J Res Med Sci. 2014 Aug;2(3):1172-1175.

2. Zen PRG, Rosa RFM, Sarmento MV, Polli JB, Groff DP, Petry P, Mattos VF, Rosa RCM, Trevisan P. Achados gestacionais, perinatais e familares de pacientes com síndrome de Patau. Rev Paul Pediatr 2013;31(4):459-65.

3. Kroes I, Janssens S, Defoort P. Ultrasound features in trisomy 13 (Patau syndrome) and trisomy 18 (Edwards syndrome) in a consecutive series of 47 cases. Facts Views Vis Obgyn, 2014, 6 (4): 245-249.

4. Lehman CD, Nyberg DA, Winter TC III, Kapur RP, Resta RG, Luthy DA. Trisomy 13 syndrome: prenatal us findings in review of 33 cases.

Radiology. 1995;194:217.

5. Plaiasu V; Ochiana D, Motei G, Anca I, Georgescu, A. Clinical relevance of cytogenetics to pediatric practice. Postnatal findings of Patau syndrome – Review of 5 cases. A Journal of Clinical Medicine, Volume 5 No.3 2010. Vis Obgyn, 2014, 6 (4): 245-249.

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Autores Maria Lucia Borri Médica radiologista do Grupo Fleury e EPM-Unifesp, São Paulo, SP, Brasil.

Silmara Ribeiro Nogueira Coelho Médica radiologista, Fellow do programa de TC/RM geral do Grupo Fleury, São Paulo, SP, Brasil.

PESQUISA

O uso do açaí como meio de contraste em exames de ressonância magnética

A

presentado na sessão de temas livres da JPR´2018, pela pesquisadora, a biomédica Ana Paula Piconi de Souza, com orientação dos professores dr.

Davi Shigueoka e dr. Sergio Ajzen, tema de sua dissertação de mestrado em preparação para sua tese de doutorado, na Escola Paulista de Medicina, o tema coloca em discussão uma nova alternativa para exames contrastados em RM. O trabalho, intitulado “Utilização de Açaí em pó como contraste oral negativo para exames de colangiopancreotografia por ressonância magnética estudo in vitro”, teve como objetivo propor um nova opção de contraste oral negativo para a realização desse exame, com custos mais acessíveis, menor efeito colateral, melhor qualidade de imagem e, consequentemente, um diagnóstico mais preciso.

Segundo a pesquisadora “os exames de colangiopancreatografia por ressonância magnética – CPRM, fazem parte da rotina dos serviços e tem um papel importante no diagnóstico de lesões no trato biliar. Com a chegada da ressonância magnética, que usa um poderoso campo magnético, radiofrequência pulsada e um computador para criar imagens detalhadas das estruturas internas do corpo, sem utilizar a radiação ionizante, as imagens detalhadas permitem que os médicos avaliem várias partes do corpo e realizem o diagnóstico de patologias presentes nessa região.

A CPRM, informa a pesquisadora, baseia-se na aquisição das imagens com maior ponderação em T2, de forma que as estruturas com conteúdo líquido se apresentem com um hipersinal (brancas nas imagens), enquanto as vísceras parenquimatosas terão graus variáveis de sinal (diferentes tons de cinza nas imagens). “Apesar da aplicabilidade da CPRM para o diagnóstico de lesões biliares, esse exame está propenso a artefatos que prejudicam a qualidade das imagens e consequentemente o diagnóstico de determinadas patologias”, explica Ana Paula.

Exemplos de artefatos são a falha na respiração do paciente que prejudica a definição das estruturas de interesse; e a sobreposição das vias biliares por líquidos presentes no estômago e duodeno . “Portanto, apesar da importância para o diagnóstico, a CPRM acaba sendo subutilizada por conta desses artefatos gerados”, explica Ana Paula.

Na JPR, e antes mesmo, na própria UNIFESP, onde a tese foi defendida, houve uma repercussão positiva sobre o estudo. Ao final da apresentação, os médicos radiologistas buscaram mais informações com a pesquisadora sobre como conseguiu melhorar o exame da CPRM utilizando esse meio de contraste natural.

O estudo in vitro A realização da pesquisa, primeiramente in vitro, foi para encontrar qual açaí apresentava um efeito melhor na imagem, pois as concentrações de alguns íons – como Ferro e Magnês - que são responsáveis por essa melhoria na qualidade dos exames de CPRM, podem variar a depender do lote e do fabricante.

Após a escolha no meio do Açaí ideal, realizou-se um estudo prévio em dois pacientes, utilizando uma dosagem desse açaí diluído em água, constatando sua eficácia em humanos.

Com o resultado positivo, a pesquisa avançou para a próxima fase - doutorado in vivo, com pacientes saudáveis e patologias biliares.

Figura 02 : Sequência Space T2 3D (MIP). Antes da ingestão do meio de contraste oral açaí (A) e após a administração (B). Observa-se a redução da intensidade de sinal provindos da região gástrica (asterisco) e duodenal (seta), melhorando a visualização das vias biliares

Os resultados obtidos com a pesquisa até o momento mostraram que a qualidade da imagem é compatível com a necessidade do médico. Como dito anteriormente, um dos problemas do exame de CPRM é a presença de líquidos no estômago e duodeno e sua sobreposição às estruturas biliares nas sequências fortemente ponderadas em T2, prejudicando o diagnóstico. Um meio de contraste oral que reduza essa sobreposição seria de grande valia para melhorar a qualidade do exame. Segundo Ana Paula no estudo in vitro foi possível verificar a redução da intensidade de sinal causado pelo açaí utilizado em ponderação T2, utilizando protocolos com os mesmos parâmetros técnicos de um estudo in vivo.

Neste trabalho a equipe fez uma comparação dos equipamentos de ressonância de 1,5 e de 3 Tesla, submetendo as amostras aos protocolos específicos para cada intensidade de campo magnético. “No nosso estudo fizemos algumas comparações e variações de protocolo para quem for utilizar esse meio de contraste, conseguir escolher qual açaí utilizar de acordo com a intensidade do campo magnético presente em seu serviço de diagnóstico por imagem”, explica a pesquisadora. A previsão é que num prazo de dois anos todas as vertentes desse estudo estejam fechadas para a viabilização do uso em seres humanos.

Figura 01 : Presença de artefatos oriundos de líquidos presentes nas regiões gastroduodenais, prejudicando a visualização de estruturas biliares.

Para esse exame, pode-se utilizar meios de contraste oral negativos com o intuito de reduzir o sinal gerado por líquidos presentes no estomago e dudodeno, favorecendo a visualização de partes do sistema pancreatobiliar, porém na rotina diária esse uso é descartado por vários motivos, dentre ele efeitos colaterais dos meios de contraste disponíveis, bem como seu alto custo.

“Observamos na literatura que haviam alguns produtos na indústria farmacêutica utilizados para esse fim - contraste de via oral para melhor visualização das vias biliares.

Diversos trabalhos traziam a questão do custo e do efeito colateral como náuseas, vômitos e pacientes que não conseguiam terminar de ingerir o meio de contraste, inviabilizando o uso desse meio de contraste” explica Ana Paula.

Assim, na busca por alternativas viáveis, optou-se pelo o açaí, um produto brasileiro, natural e de fácil comercialização, utilizado comumente como suplemento alimentar. Os pesquisadores precisavam estabelecer algumas diretrizes para esse meio de contraste vir a ser utilizado.

“Então, nós pensamos em qual açaí utilizar, como fazer e em que momento administrar no paciente. Selecionamos alguns açaís com apresentação em pó, para tentar trazê-los para esse fim diagnóstico com a intenção de melhorar o exame de CPRM utilizando um meio de contraste via oral aceitável e natural, de baixo custo e que não apresentasse efeitos colaterais significativos para o paciente”, relata Ana Paula, complementando ainda que o produto no Brasil é de fácil comércio.

Ana Paula informa que o exame de colangiopancreotografia foi o primeiro passo para uso do contraste de açaí e que a médio e longo prazo, poderá servir para inúmeros exames diagnósticos para medicina interna em ressonância magnética, como a enterografia, na qual o paciente precisa ingerir um grande volume de meio de contraste para preencher as alças intestinais, ou mesmo no diagnóstico de patologias gástricas.

Figura 03 : Sequência Space T2 3D – in vitro. Representação das amostras de açaí na ponderação T2 com variações de Tempo de Eco (TE), adquiridas em diferentes potencias de campo magnético (1,5Tesla e 3,0 Tesla)

O açaí utilizado na pesquisa é isento de outros compostos estimulantes, como o guaraná.

“A intenção não é oferecer nutrição, e sim, oferecer uma alternativa de meio de contraste natural, que não apresente efeitos colaterais significativos quanto os meios de contraste industrializados”, explica Ana Paula, relatando que ainda está em fase de conseguir a patente do princípio ativo para esse fim. “Hoje o uso do açaí é somente liberado, pelos órgãos regulatórios, para uso na indústria alimentícia. O próximo passo, depois de um estudo in vivo, é viabilizar esse açaí como meio de contraste para exames de diagnóstico por imagem”, finaliza a pesquisadora.

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OUTUBRO / NOVEMBRO DE 2018 - ANO 17 - Nº 106

Por Valeria Souza (SP)

Estudo brasileiro mostra a eficiência da Tomografia com 320 colunas de detectores no diagnóstico da doença arterial coronariana “Avaliação da perfusão miocárdica por TC com 320 colunas de detectores e por PET com Rubídio na investigação da doença arterial coronariana”, estudo pioneiro realizado no Instituto do Coração, e apresentado à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo pelo cardiologista Roberto Nery Dantas Junior, (na foto), mostra a importância do método e amplia sua utilização na rotina médica.

O

estudo teve como principal foco a estratificação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC), mostrando que a tomografia (TC) de coronárias não é inferior ao PET com Rubídio (PET82Rb), na identificação de defeitos perfusionais do miocárdio. “Ao final em ambos os métodos houve uma concordância significativa na avaliação da DAC em pacientes de risco intermediário, sendo que o protocolo de perfusão multifásica por TC320 mostrou-se seguro, diagnóstico e com baixa dose de radiação”, concluiu o dr. Roberto Nery.

Essa constatação impulsiona a TC nesse tipo de avaliação, que tem sido objeto de estudos na última década. Assim, um exame anatômico rápido como a AngioTC de coronárias, mais disponível que o PET scan, consegue dar ainda informações funcionais semelhantes ao PET, que é considerado exame de alta acurácia no diagnóstico de defeitos perfusionais.

Devido ao elevado nível de exatidão, a tomografia computadorizada com 320 colunas de detectores (TC320) e a tomografia por emissão de pósitrons com Rubídio-82 (PET82Rb), destacam-se na investigação não invasiva da doença arterial coronariana (DAC). A avaliação por imagem da perfusão miocárdica (MPI) por TC é predominantemente estática, em razão das limitações associadas a radiação ionizante, porém os avanços tecnológicos, como a reconstrução iterativa, permitiram o desenvolvimento de novos protocolos de aquisição multifásica, com baixa exposição à radiação.

Segundo Roberto Nery, o objetivo do estudo foi avaliar a concordância entre TC320 multifásica e o PET82Rb na avaliação de MPI (visual e semiquantitativa), em repouso e sob estresse farmacológico, em pacientes de risco intermediário para DAC significativa.

Em segundo lugar, também foi avaliado o protocolo da perfusão multifásica na TC320 quanto a segurança, qualidade de imagem e dose de radiação.

A tomografia computadorizada do coração na investigação de DAC, além de possuir valor prognóstico importante e ter significado independente na estratificação de risco de pacientes assintomáticos por meio do Escore de Calcio coronariano (EC), tem como principal destaque a angiotomografia de artérias coronárias (ATC), com a identificação, classificação de composição e graduação de lesões coronarianas ateroscleróticas que possam determinar estenoses funcionalmente significativas.

Sua acurácia significativa, com elevada sensibilidade e valor preditivo negativo próximo a 100%, já foi demonstrada previamente. Nas duas últimas décadas o método vem se estabelecendo como uma excelente alternativa ao CATE diagnóstico, auxiliando no manejo terapêutico de pacientes portadores de DAC em diferentes cenários. Estudos mais recentes vêm evidenciando que seu papel, entretanto, não se restringe a avaliação

puramente anatômica e que o impacto funmostraram uma idade média de 63 anos e a cional das estenoses coronarianas, ou seja, prevalência do sexo feminino, com 64% dos se determinam ou não isquemia miocárdica, participantes. A hipertensão foi o principal também pode ser avaliado por esse método. fator de risco presente em 91% dos casos, e A avaliação da perfusão miocárdica, a angina, com 48%, foi o sintoma mais frequente. Uma forte correlação entre os métodos capaz de identificar isquemia e infarto, para o SSS (r=0,76, p<0,001) e moderada para foi estudada inicialmente pela TC com 64 %MI (r=0,64, p<0,001) foram encontradas. colunas de detectores (TC64), geração de Houve alta concordância na identificação aparelhos mais antiga, porém amplamente de SSS≥4 (Kappa 0,77, IC 95% 0,55-0,98, difundida nos centros diagnósticos. Além p<0,001) e moderada para SDS≥2 (Kappa de seu desempenho anatômico, quando 0,51, IC 95% 0,23-0,80, p<0,001). Na avaliaconsiderada para avaliação perfusional ção por segmento, a concordância foi elevada miocárdica qualitativa ou semiquantitativa, a TC64 encontra como principais desvantagens as doses elevadas de radiação e a presença exacerbada de artefatos, o que limita sua acurácia, embora seja tecnicamente factível.

Já os aparelhos mais modernos e com ainda melhor resolução temporal e espacial, como a TC com 320 colunas de detectores (TC320) e a TC com dupla fonte de raios X (TCDF) têm demonstrado resultados mais acurados e com acentuada redução da dose de radiação.

O presente estudo se propôs, pela primeira vez na literatura, avaliar a concordância entre a TC320 multifásica e o PET82Rb na identificação de defeitos de perfusão Dr. Roberto Nery Dantas Junior miocárdica, de forma qualitativa e para identificação de déficits no estresse e no semiquantitativa, suprindo a escassez e até repouso (Kappa 0,75 e 0,82, respectivamente), inexistência de dados documentados até o sendo moderada para sua gravidade (Kappa momento na literatura.

0,58 e 0,65, respectivamente). O protocolo O desempenho da TC320 multifásico foi diagnóstico, seguro, e com A tomografia com 320 colunas de debaixa dose de radiação total (9,28 mSv). Oito tectores pertence a uma geração mais nova pacientes apresentaram sintomas, mas todos de aparelhos e permite uma maior área de considerados leves. cobertura durante a aquisição de imagens, a A doenca arterial maior da atualidade. A TC320 possibilita reacoronariana (DAC) lizar uma aquisição completa da área cardíaca em apenas um batimento, resultando em um A DAC permanece com prevalência e bloco tridimensional de imagens adquiridas incidência elevadas em todo o mundo, apesar no mesmo espaço de tempo, ou seja, aquisição do declínio na mortalidade apresentado nos volumétrica com uniformidade temporal. últimos anos em países desenvolvidos graças Esse recurso permite adquirir uma imaa ampla implementação das prevenções prigem com maior resolução espacial, menor mária e secundária. A DAC é responsável por ocorrência de artefatos de desalinhamento e alta morbimortalidade e um grande impacto menor dose de radiação, quando comparada econômico e social, justificando o interesse com equipamentos de gerações anteriores. pelo desenvolvimento e avanço de métodos A aquisição volumétrica de alta resolução diagnósticos, preferencialmente não invasivos. é particularmente vantajosa no estudo de Em pacientes com DAC estável, os dados perfusão miocárdica, que exige velocidade anatômicos e funcionais são fatores progna captura da primeira passagem do contrasnósticos importantes, mas independentes. te iodado pelo miocárdio e identificação de Em conjunto, são frequentemente utilizados pequenos déficits subendocárdicos. para estratificação de risco do indivíduo avaliado, auxiliando na tomada de decisão pelo O protocolo de pesquisa cardiologista clínico. A isquemia miocárdica A pesquisa foi realizada entre junho e oué um dos marcadores mais importantes da tubro de 2013, na qual participaram 45 pacienpresença de aterosclerose coronariana signifites com suspeita de DAC significativa referidos cativa, seja ela sintomática ou subclínica, e seu para PET82Rb sob estresse, no Departamento diagnóstico por meio de métodos de imagem de Medicina Nuclear do InCor-HCFMUSP, rede perfusão miocárdica (MPI) persiste como alizando, posteriormente, a TC320 multifásica uma das principais formas de avaliação da volumétrica, em cinco fases sob estresse, em presença de coronariopatia significativa, um intervalo de até 30 dias. permitindo o rastreio de indivíduos de alto Os resultados apontados no estudo risco para eventos cardiovasculares, como o

infarto agudo do miocárdio e a morte súbita, guiando intervenções.

Para identificação de DAC, o método considerado padrão-ouro é a cineangiocoronariografia invasiva (CATE), com avaliação da Reserva de Fluxo Fracionado (FFR) para identificação de lesões limitantes ao fluxo coronariano. Mas, por se tratarem de métodos invasivos, além do custo elevado, seu uso pode trazer alguns riscos aos pacientes e, por esse motivo, não se apresentam na primeira linha na estratificação de pacientes com suspeita de DAC significativa.

Na tentativa de reduzir esses riscos e o número de procedimentos desnecessários, recorre-se com frequência aos métodos não invasivos funcionais. Os pacientes de risco intermediário com resultados positivos em testes funcionais tem maior chance de ter doença significativa no CATE, quando comparados com aqueles pacientes que não foram testados de modo funcional, e foram encaminhados eletivamente ao laboratório de hemodinâmica, com base apenas na presença de sintomas compatíveis com a doença.

Dentre os diversos métodos não invasivos disponíveis para realização de pesquisa de isquemia, citam-se o teste ergométrico, a cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT), o ecocardiograma, a ressonância magnética cardiovascular (RM), a tomografia computadorizada com múltiplas colunas de detectores (TC) e a tomografia por emissão de positrons (PET), todos sob estresse, seja ele físico ou farmacológico.

Os métodos nucleares destacam-se em razão de seu uso difundido (no caso do SPECT) e da capacidade de gerar informações úteis para definição de prognósticos.

O PET com Rubidio-82 (PET82Rb) é uma modalidade bem estabelecida com elevada acurácia na avaliação de MPI e, apesar dos avanços nas imagens de SPECT, apresenta superioridade na detecção de DAC significativa. Em razão dos avanços tecnológicos recentes e sua crescente disponibilidade nos centros diagnósticos, a TC cardiovascular vem se destacando como método de alta complexidade e importância ascendente na investigação de DAC, permitindo avaliação anatômica e seu impacto funcional simultaneamente em um único estudo.

Nota redação O trabalho do dr. Roberto Nery Dantas Júnior, sob a orientação do dr. José Rodrigues Parga Filho, foi defendido na FMUSP para obtenção do Título de Doutor em Ciências do Programa de Radiologia. Apresentado no Congresso da SSCT, foi considerado um dos cinco melhores trabalhos.

O artigo científico publicado na revista European Radiology no início deste ano, em inglês, pode ser consultado na íntegra no site da publicação: https://link.springer.com/article/10.1007/ s00330-017-5257-2.

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CONTEÚDO DE MARCA Da Redação

Guerbet modifica processos de logística de seus produtos para atender cada vez melhor os clientes

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Pioneira no campo de meios de contraste e uma das líderes mundiais do segmento, a Guerbet reestruturou sua logística em São Paulo, com o objetivo de aprimorar o armazenamento e agilizar a entrega dos produtos aos seus clientes.

Fotos: Rogério Albuquerque

mpresa do setor de saúde tem como desafio o Da chegada do produto para armazenagem até a expedição, esses que não são poucos, tanto que houve uma série de processo de armazenamento de medicamentos, sabemos o que está acontecendo em cada etapa do processo. desafios. Considerada World Class em logística, escolhida no de insumos para melhorar a qualidade de vida Outro ponto é que os nossos insumos são destinados a clínicas processo de concorrência após uma auditoria, a Bomi Group das pessoas. Para que esses produtos cheguem e hospitais, e para atender a regulamentação específica, decino Brasil apresenta os mais altos padrões de qualidade. a profissionais e pacientes nas melhores condimos abrir uma unidade própria da Guerbet dentro do novo A empresa é líder de mercado no setor médico-hospitalar dições - seja de temperatura ou de embalagem - é preciso centro de distribuição. Todo esse processo foi um aprendizado (3PL), com uma participação superior a 30% e atualmente uma boa logística. natural, e hoje, nossa logística está operando de uma maneira oferece soluções logísticas e personalizadas para mais de 90 Focada nessa realidade, a Guerbet utilizava um galpão muito mais eficiente e otimizada”, ressalta Godoy. empresas nacionais e multinacionais, com mais de 1 milhão independente em Interlagos, na Zona Sul da capital paulista.

Os mais diversos produtos da Guerbet são armazenados de remessas por ano. No país, a empresa de origem italiana, Com o crescimento da demanda, a emna Bomi: desde descartáveis e frascos presa optou por manter seus produtos, dos contrastes até injetoras. Tudo que chegam do exterior em uma nova bem acomodado e climatizado. “No área, de 25 mil m² do Bomi Group, loarmazém de Interlagos uma expansão calizado em Itapevi, na região metroponão seria possível. Esse aumento na litana de São Paulo. De lá, os insumos capacidade de armazenamento, a exsão encaminhados para os clientes. E, a periência com produtos de saúde, a mudança de estratégia já começa a gerar possibilidade de aprimorar cada vez bons resultados. mais o rastreamento de informações Após a aquisição da norte-amepara os clientes somados à redução ricana Mallinckrodt, a Guerbet quase de custos, foram decisivos na escolha dobrou de tamanho no mundo e no Brada Bomi”, reforça Neto. sil. Com isso, o espaço em Interlagos, “A Bomi e a Guerbet são emutilizado desde 1998 para armazenar os presas pioneiras que têm muito em insumos, passou a ser insuficiente em comum, como o foco no alto desemtermos de dimensões. Uma detalhada penho e excelência em qualidade.

Fabio Shigerara, CFO; Daniel D’Antonio, gerente de RH; análise da logística da empresa em São Gustavo Galvão, head de Novos Negócios da Bomi Para a Bomi é um orgulho manter Roberto Godoy, diretor presidente da Guerbet no Brasil e diretor Paulo indicou também outras questões. Group para a América Latina, e Roberto Godoy, tantas parcerias de longo prazo, e esdiretor presidente da Guerbet no Brasil e diretor de de Marketing para a América Latina; Antonio Carlos Fernandes, “Tínhamos custo fixo muito alto com Marketing para a América Latina. tou certo que essa não será diferente. diretor comercial; Junio Neto, gerente de Supply Chain. a operação própria, sobretudo com o Nossa devoção ao setor de saúde nos aluguel do galpão, os encargos com segurança e impostos. torna únicos e a Guerbet pode, definitivamente, confiar em conta com três galpões, sendo dois em Itapevi e outro em Também não havia possibilidade de expansão. Além disso, nossa especialização como líderes de mercado na região Itajaí, em Santa Catarina, com um total de mais de 40.000 com esse estudo entendemos que devíamos nos focar na para superar as expectativas de seus clientes”, comemora m² de área com temperatura controlada e refrigerada. nossa atividade fim que são os insumos médicos. PerceGustavo Galvão, head de Novos Negócios da Bomi Group Apenas no galpão onde estão os produtos Guerbet são bemos que seria um ganho ter um parceiro com qualidade para a América Latina.

25.000 m². Segundo Roberto Godoy, diretor presidente da reconhecida em logística”, explica Junio Neto, gerente de A Guerbet, empresa de origem francesa, está presente Guerbet no Brasil e diretor de Marketing para a América LaSupply Chain da Guerbet para a América Latina. no Brasil desde de 1974. A fábrica, localizada em Jacaretina, mesmo com toda a qualidade da Bomi, foi preciso ajustar Identificada a necessidade de uma parceria logística, a paguá, na Zona Oeste do Rio de Janeiro, é a única do setor alguns processos no início da nova operação. “Um dos desafios companhia optou por uma concorrência para encontrar uma no país e foi inaugurada em 1991. O espaço é voltado para foi integrar os sistemas. Para isso, criamos novas interfaces com empresa que atendesse os requisitos de armazenamento e o processamento da matéria-prima importada (compostos o objetivo de automatizar as operações. Hoje, não existe mais distribuição dos contrastes e dos dispositivos. Requisitos químicos) e envase de meios de contrastes. interação manual. Também aumentamos a rastreabilidade.

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REGISTRO Por Angela Miguel (SP)

PONTO DE VISTA * Por Walter Brandstetter (SP)

A inteligência artificial na vanguarda da medicina diagnóstica

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s principais fatores de competitividade do setor de medicina diagnóstica se apoiam na qualidade, confiabilidade, flexibilidade, agilidade e custos dos procedimentos. A partir disso, o uso da inteligência artificial (ou AI, Artificial Intelligence, na sigla em inglês), abre um mundo de oportunidades. Um dos exemplos é a possibilidade de garantir avanços no índice de assertividade dos diagnósticos e tratamentos.

Diferentemente do que se acreditava no início dessa revolução tecnológica na saúde, mais do que o uso de robôs em centros cirúrgicos, os grandes avanços da área estão entre os sistemas que reconhecem padrões de determinadas doenças e oferecem aos profissionais do setor ferramentas que os auxiliem nas tomadas de decisão. Na outra ponta estão os equipamentos de imagem com tecnologias inovadoras que entregam elevados níveis de resolução e nitidez, ampliando as possibilidades de detecção precoce de patologias aos profissionais do segmento de diagnóstico por imagem.

Mais do que robôs auxiliando médicos, as mudanças crescem em torno de bases de dados que facilitam as análises ou apontam para o risco do desenvolvimento de enfermidades que ameaçem a saúde em longo prazo. São máquinas que reconhecem determinados padrões patológicos e que possuem como base, conceitos médicos disponíveis para a obtenção de sugestões de diagnóstico de doenças em estágios iniciais e, consequentemente, tratamentos mais adequados.

O fenômeno do Big Data é um dos principais combustíveis desse novo momento vivido pela medicina diagnóstica combinada com a inteligência artificial. O crescimento do uso do conceito, por outro lado, não substituirá os médicos ou os profissionais que lidam com o segmento de diagnóstico por imagem. Pelo contrário, a AI torna-se uma forte aliada nas tarefas rotineiras e desafios clínicos do setor e tem um grande potencial de aumentar ainda mais esse protagonismo.

Apesar das evidências de que algoritmos tomam melhores decisões do que humanos, em muitos casos, o que se vê diante dessa nova realidade vivida na medicina, é que os algoritmos combinados com a expertise dos profissionais e equipamentos de imagem cada vez mais potentes, certamente resultam nos melhores diagnósticos, já que existem muitas nuances que escapam às análises isoladas dos sistemas e são percebidas somente no contato presencial com os pacientes. O que se pode concluir é que a aplicação da AI se resume, acima de tudo, em garantir melhor qualidade de vida e cuidado às pessoas, que são e sempre devem ser os maiores beneficiários de toda essa revolução. * Gerente clínico da Divisão de HME (Health & Medical Equipment) da Samsung Brasil.

Carestream: satisfação do consumidor em primeiro lugar Em passagem pelo Brasil, David Westgate, nomeado presidente da companhia em julho, destaca a importância do mercado brasileiro para o sucesso a longo prazo do negócio

O novo Ceo da Carestream, David Westgate analisou os resultados da empresa no Brasil e enfatizou a preocupação com seus clientes.

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ecém-nomeado presidente, chairman e CEO da Carestream, David Westgate esteve no Brasil para conhecer os clientes da região e falou ao Jornal ID - Interação Diagnóstica sobre o mercado brasileiro e as projeções para o futuro da empresa que é fornecedora mundial de sistemas de imagens médicas e soluções de TI, sistemas de imagens de raios-X para testes não destrutivos e serviços de contrato de coating de precisão.

Acompanhado do novo CFO da Carestream, Scott Rosa, do presidente da Carestream para a América Latina, Miguel Nieto, e do Country Business Manager da companhia no Brasil, Irineu Monteiro, Wesgate reforçou que o momento é de olhar de fora para dentro, absorvendo as necessidades e especificidades dos clientes para entregar soluções e serviços adequados e personalizados.

Segundo ele, a base da cultura da Carestream está

ligada à satisfação do consumidor, à inovação contínua e à excelência operacional.

Sobre o mercado brasileiro, grande potência da América Latina e principal consumidor de seu portfólio, Westgate pontuou o empenho de todo o time nacional para que a companhia esteja presente nas principais instituições de renome no Brasil. “Tivemos ótimos resultados nos últimos anos no Brasil, esperamos seguir com os números em alta por aqui e acredito que uma das principais razões de nosso sucesso é a preocupação com as necessidades de nossos clientes e, claro, dos pacientes. O Brasil é um local desafiador para fazer negócio e nós temos grande satisfação de contar com um time que consegue navegar por esses desafios e encontrar oportunidades válidas para a companhia”, disse.

(A entrevista completa estará na próxima edição do Jornal ID - Interação Diagnóstica.)

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DEBATE Por Angela Miguel (SP)

Inteligência Artificial para ecocardiografia fetal O Dr. Shraga Rottem lidera criação de software baseado em Inteligência Artificial que utiliza mais de 100 marcadores cardíacos para indicar quais cardiopatias congênitas podem estar presentes no feto. Um dos objetivos é que a plataforma ajude na identificação de anomalias entre a 11ª e a 14ª semana de gestação.

A

s anormalidades cardíacas congênitas partir da história natural dos marcadores cardíacos, são motivo de grande preocupação auxiliam no rastreamento do máximo de cardiopatias congênitas relacionadas àqueles marcadores, para a área médica e famílias em todo com o máximo de sensibilidade e especificidade. o mundo, oito vezes mais comuns que “O rastreamento cardíaco convencional exige a Síndrome de Down e 60 vezes mais que o ultrassonografista analise diversas informapredominantes que cânceres infantis. ções e dados que podem ser irrelevantes, fazendo Identificáveis por ultrassom, as cardiopatias congênitas em populações de risco baixo apresentam com que perca muito tempo. Quando temos marcadores e um rastreamento baseado em IA que foca taxa de rastreamento de 26% entre a 11ª e a 14ª nas combinações dos parâmetros existentes, o prosemanas, e cerca de 85% dos casos ocorrem em pacientes normais, contudo, sendo detectáveis apenas fissional ganha tempo para realizar um diagnóstico no nascimento. Em busca de um método mais ágil e precoce, mais eficiente e com menor esforço. Os assertivo, o dr. Shraga Rottem está à frente do desendados e as imagens inseridas pelos ultrassonogravolvimento de um software baseado em Inteligência fistas também podem ser adicionados a cada novo Artificial (IA) para a análise de imagens do coração exame realizado, o que deve aumentar a acurácia da fetal e identificação dessas anomalias. plataforma”, apontou Rottem.

Fundador e diretor do Laboratório de Inteligência Ao mesmo tempo, outra esperança dos criadores Artificial em Medicina Fetal e Machine Learning no Dr. Shraga Rottem, da Universidade de Columbia, EUA, e dr. Lilian Lopes mostraram os com o software é oferecer aos pacientes a oportuniavanços e falaram sobre novos projetos o futuro da Ecocardiografia. dade de exames precoces de rastreamento que, por Medical Center da Universidade de Columbia, nos rotina do ultrassonografista. “Nossas pesquisas mostram sua vez, poderão beneficiá-los com diagnósticos precoces reEstados Unidos, Rottem possui uma longa trajetória voltada a que há 112 tipos de marcadores que podem participar do alizados por experts fetais e que poderão reduzir os esforços anomalias fetais. Co-inventor da primeira sonda transvaginal diagnóstico de 26 tipos de cardiopatias congênitas. Cada para o segundo exame realizado entre a 18ª e a 21ª semana. de alta frequência e responsável por introduzir os resultados caso pode apresentar diversas combinações de marcadores nucais transitórios do primeiro trimestre em Síndrome de Ferramenta indispensável e seu desenvolvimento ou urgência variam de acordo com a Down ao Dr. Kypros Nicolaides, o especialista dedica-se idade gestacional e condições individuais. Nosso objetivo, Para Rottem, a IA pode auxiliar de variadas formas a atualmente ao estudo do uso da IA na medicina fetal. portanto, é ajudar esse profissional na identificação mais prática do radiologista, como no armazenamento e recuDurante o 1º Simpósio Internacional de Ecocardiografia rápida e precisa das cardiopatias, trazendo a mais alta quaperação de informações e dados codificados, na realização Fetal e Pediátrica, promovido pelo Instituto Lilian Lopes, lidade de rastreamento e mantendo um fluxo de trabalho de complexas relações matemáticas e na performance no Hospital Santa Catarina (SP), Rottem contou que duas economicamente sustentável”, afirmou ele. consistente em um período longo de tempo. “Em paraquestões impulsionaram a criação do software. “Primeiro, Usualmente, o ultrassonografista possui 30 minutos ou lelo, o ser humano realiza funções indispensáveis como se a ecocardiografia fetal é reservada para casos de alto risco, pouco mais para realizar o exame e considerar uma série de o raciocínio indutivo, a sensibilidade para eventos não como é possível melhorar a taxa de rastreamento em popudados tanto da mãe quanto do feto, além de produzir todos usuais ou inesperados e a capacidade de adaptar decisões lações de baixo risco? Em segundo lugar, como podemos os planos cardíacos e investigar possíveis marcadores que segundo a necessidade de situações clínicas específicas. melhorar a taxa de detecção de cardiopatias congênitas entre indiquem anomalias. Com o software idealizado pelo dr.

Jamais seremos substituídos pela Inteligência Artificial, a 11ª e a 14ª semanas em populações de baixo risco?”, contou.

Rottem, o profissional insere no banco de dados todas as mas precisamos entender que ela pode ser uma importante Rottem passou a investigar os fatores relacionados à imagens e os marcadores encontrados durante o ultrassom de aliada no rastreamento e diagnóstico de cardiopatias em identificação das cardiopatias congênitas e percebeu que rotina e a plataforma faz o restante. Os algoritmos, criados a um universo repleto de casos”, finaliza. a análise de marcadores cardíacos toma muito tempo da

REGISTRO

Transformações digitais definirão o papel do especialista “A Radiologia transita fortemente entre as áreas de assistência médica, pesquisa e ensino, e quem não se atentar às transformações digitais ficará para trás. Logo a inteligência artificial estará presente em todas essas áreas, mas não podemos delegar nossa posição e missão a uma máquina sem análise ou supervisão. Isso faz com que o radiologista seja sempre fundamental em toda essa equação”.

A

afirmação é do Dr. Sidney Klayner, presidente do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, ao abrir o V Congresso Internacional de Diagnostico por Imagem (CIDI), cujo tema central, foi a “inteligência artificial e seus impactos na prática radiológica”, coordenado pelo dr. Ronaldo H. Baroni. O evento, que aconteceu simultaneamente ao IX Simpósio de Ressonância Magnética, contou com a presença de profissionais da área médica, TI, acadêmicos e gestores de todo o país.

A Inteligência Artificial e sua relação com a radiologia e com a computação visual foi o tema condutor das palestras iniciais, onde Dr. Marcelo de Maria Félix, diretor da área de Tecnologia da Sociedade Paulista de Radiologia, abordou o conceito de IA e os motivos pelos quais está em voga no momento. A partir de uma linha do tempo iniciada nos anos 1950 com os estudos de Alan Turing, Félix destacou as evoluções de machine learning (aprendizagem de máquinas), a realidade da inteligência artificial narrow e seu impacto efetivo na radiologia e no diagnóstico por imagem.

Em seguida, Dr. Edson Amaro Jr., gerente de Big Data do HIAE, apresentou estudos sobre o sistema nervoso central e o uso da computação visual para a identificação e o entendimento das redes neurais e, consequentemente, das tomadas

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Dr. Roberto Baroni, ladeado pelos drs.: Marcelo Funari, Edson Amaro Jr., Claudio Terra e Marcelo Félix.

de decisões. Por fim, Dr. Felipe Barjud Pereira do Nascimento, coordenador da Informática Radiológica do HIAE e membro da equipe de transformação digital do hospital, propôs um panorama geral sobre a IA na radiologia atualmente e para os próximos anos.

Segundo Felipe Barjud, é fundamental questionar e refletir a respeito da interpretação de resultados gerados por máquinas de IA, da privacidade dos dados dos pacientes e dos custos relacionados à utilização dessas máquinas, uma vez que os hospitais conti-

nuarão necessitando de radiologistas para validarem os resultados.

O futuro em projeção Para o Dr. Ronaldo Hueb Baroni, coordenador médico do Grupo de Abdome e coordenador geral do Congresso, o painel de debates que explorou o futuro da radiologia enfatizou as possíveis mudanças proporcionadas pelas tecnologias digitais, e os participantes responderam a perguntas da plateia e discutiram temas como a prática clínica radiológica, a legislação sobre dados

e a gestão de clínicas de imagem.

Ao lado de Baroni, participaram do painel os palestrantes Dr. Edson Amaro Jr. e Dr. Marcelo de Maria Félix, Dr. Marcelo Buarque de Gusmão Funari, diretor do Departamento de Imagem do HIAE, e José Claudio Cyrineu Terra, diretor de Inovação e Gestão do Conhecimento do HIAE. Funari ressaltou que a radiologia é um ramo vivo e já passou por diversas transformações, saindo dos “porões dos hospitais” e alcançando um espaço nobre no diagnóstico diário de doenças graves. Assim, os radiologistas aprenderão a adaptar a prática clínica a partir das inovações da IA. Para Terra, como business, o tema abre inúmeros caminhos para a profissão, para gestores da área e para novos modelos de negócio, porém, é essencial que os profissionais estejam atentos às movimentações pelo país. A respeito da legislação de dados, Amaro Jr. reforçou que há aspectos éticos e bioéticos que não podem ser ignorados e que podem influenciar até mesmo na formação dos profissionais, especialmente em vista que algoritmos são passíveis de erros.

O dr. Marcelo Félix, por sua vez, destacou que a gestão de departamentos de imagem frente a uma realidade de dados exige que os players encontrem oportunidades específicas que os levem à liderança em suas respectivas áreas de atuação, uma vez que a IA se mostra como uma ferramenta competitiva.

REGISTRO

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Novas aplicações valorizam o uso do contraste em ultrassom

33º Congresso de Contraste e o XIII Congresso cardiologistas, radiologistas, vasculares, pesquisadores em Um assunto com aplicação clínica e de pesquisa, esclareceu a dra. Cristina Chammas, foi o uso de contrastes de Ultrassom em avanço de Contrastes ultrassovárias áreas, com grande diversidade de profissionais e um nográficos, conhecido como International Bubultrassonográficos em próstata. Uma das palestras foi com o conteúdo rico em palestras sobre clínica e aplicações clínicas ble Conference, mais importante fórum global especialista Maximo Mischi, que esteve presente na JPR de pelo contraste. Paralelamente, como sempre se faz em um para pesquisas e práticas sobre o tema, marcou 2017, e que tem desenvolvido muios trabalhos, inclusive em update, as entidades que fazem uso do contraste de aplicação mais uma vez, a participação de brasileiros, com expressivo avanços de multi-paramédicos em contraste 3D da próstata clínica deram a sua opinião e apresentaram suas inovações destaque. Na edição deste ano a dra. Maria Cristina Chammas, no diagnóstico do câncer, amplamente discutido nessa cone atualidades nessa questão. “Foi muito importante poder ferência. “Além disso, eu acho que as principais colocações diretora do Serviço de Ultrassom do InRad e o dr. Wilson Mamostrar o que se tem em relação a contraste de ultrassom ao thias Jr., diretor do Serforam da Cardiologia, viço de Ecocardiografia onde também tivemos do InCor, mais uma vez novas aplicações. A novidade dessa edição foi representaram o Brasil e abrir a oportunidade para foram destaques na programação do encontro. os próprios fabricantes Como vice-prede equipamento, pasidente da Federação trocinadores, exporem Mundial de Ultrassom os seus equipamentos (WFUMB), a dra. Criscom phantons, para saber tina Chammas, aprecomo se faz aplicação do sentou os Updates, as contraste com aquele determinado aparelho. Isso atualizações da WFUMB foi um diferencial”, relata em contraste ao redor a radiologista. do mundo e os novos P a r a a v i c e - p r eGuidelines que serão sidente da Federação lançados no próximo Mundial de Ultrassom, ano, como também, o Cristina Chammas, o uso livro sobre contraste que do contraste ultrassonoestá em elaboração e deve Dra. Maria Cristina Chammas e dr. Wilson Mathias Jr., entre especialistas de diversas regiões, que atuam com o uso de contraste para ultrassom. gráfico já é uma realidade consolidada no mundo e suas redor do mundo”, avalia Cristina Chammas. ser finalizado até novembro deste ano. “Enfim, apresentei as aplicações são cada vez mais promissoras, uma proposta Outro ponto a destacar além do contraste com aplicação várias ações feitas com todos os continentes participantes que para o futuro ao evitar exposição desnecessária a imagens clínica em pesquisa, na parte de contraste em fígado, é o Litem uma representatividade dentro da Federação. Isso que é -Rads, conhecido no Brasil dessa maneira, e que está sendo médicas baseadas em radiação, reduzindo os custos gerais interessante, poder mostrar o melhor que é feito nesses continentes como se fosse um consenso mundial. Essa é a proposta incorporado também na aplicação de contraste em ultrasde saúde e melhorando a qualidade dos cuidados de saúde sonografia, já divulgado pelo American College Radiology da Federação Mundial de Ultrassom”, enfatiza. para os pacientes.

(ACR). Os vários estudos clínicos e pré clínicos, como por Ainda, segundo a especialista, o encontro apresenta O 33rd Annual Advances in Contrast Ultrasound International Bubble Conference (33º Congresso Anual da Conexemplo, o do prof. Wilson Mathias Júnior, que apresentou várias atualidades e pesquisas inovadoras nessa área. Antes era um congresso com foco direcionado à pesquisa, e, ferência Internacional de Bolhas em Ultrassonografia com a estatística final do seu trabalho: “Updates on Coronary atualmente, o foco está mais para área clínica e passou a Contraste), organizado pela Rush University, foi realizado em Sonothrombolysis” (Atualizações sobre sonotrombólise ser multiprofissional e de multiespecialidades, tanto de setembro, em Chicago, Illinois, Estados Unidos da América. coronariana), com grande repercussão entre os participantes.

C

om a participação de especialistas dos mais diversos pontos do País, a Sociedade Brasileira de Ultrassonografia (SBUS) realizou em São Paulo, a 22ª edição do seu congresso, com convidados do Uruguai, Ana Bianchi, Miguel Ruoti Cosp, de Portugal, Jessica Preisler, do Chile, Guilherme Azulay, da Argentina, Ivan Quiroz Bazan e Lena Soledad Pari, do Peru, além dos brasileiros, Jader Cruz, de Portugal e Fabricio da Silva Costa, na Australia.

Com um formato dinâmico através de cursos hands on – agora sob a presidência do dr. Rui Gilberto Ferreira – o evento da SBUS sediou também sessão da Academia Brasileira de Ultrassonografia, entidade de cunho científico cultural, que já abriga um expressivo número

SBUS empossa novos acadêmicos de especialistas com grande experiência na área.

Durante o evento foram empossados quatro novos membros, o prof. Giovannui Guido Cerri, a dra. Maria Cristina Chammas, o dr. Antonio Carlos Matteoni e Athayde e o dr. Luiz Machado, num justo reconhecimento ao conjunto da obra.

O evento marcou também o lançamento do livro Atlas Multimidia de Anomalias Fetais, editado pela SBUS, realização de conferência com especialista da área, Eliani Pellini, sobre o tema “Arte, hormônio e sexualidade feminina”. Além disso, a sessão de temas livres, com 88 trabalhos classificados, se constituiu num ponto importante do evento, marcado pela descontração e a informalidade. No final, foi sorteado um carro entre os participantes.

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NOTÍCIAS

Curso Online gratuito para Residências

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Sociedade Paulista de Radiologia está oferecendo Cursos online gratuitos para residências, para qualquer serviço interessado. A iniciativa já está disponível desde o mês de setembro e tem como foco se aproximar do médico residente desde a sua formação, visando contribuir para o seu crescimento profissional na especialidade.

Essa decisão é um passo a frente da entidade, que atua pioneiramente nesse segmento, e desde o ano de 2017, já tinha lançado o Curso Online de Radiologia. Apesar dos benefícios, percebeu-se que os jovens médicos em inicio de carreira deixavam de aderir ao programa, em função dos

custos. Assim, reforçando seu papel de entidade educadora, a SPR – como informa o dr. Antonio Rocha, um dos idealizadores do projeto – passou a oferecê-lo sem custos a todos os seus membros residentes, do 1º ao 3º ano, vinculados aos programas de residência credenciados peloa MEC/CBR. Esclarece o dr. Antonio Rocha que a ferramenta é robusta, eficiente e interativa, pois permite que interajam entre si.O Conteudo é idêntico para todos os serviços do Brasil.

O Curso Online de Radiologia para Residências, traz ainda, como novidade aulas extras de revisão on line em todos os módulos. Informações mais detalhadas, inscrições, datas e os três ciclos do programa podem ser feitos pelo site da spr.org.br

Programa de Mentoria para Residentes

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o momento em que celebra dois anos de criação, o programa de Mentoria para Residentes do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP, com uma avaliação muito positiva, se prepara para expandir suas fronteiras. No dia 1 de dezembro, coordenado pelas dras. Regina Lucia Elia Gomes e Patricia Bellodi, da FMUSP, será realizado o 1 Curso sobre Prática da Mentoria para Residentes em Radiologia, no Centro de Treinamento da instituição.

Destinado a supervisores, coordenadores, residentes, preceptores e mentores, Curso sobre Prática de Mentoria se fortalece com algumas inovações. O objetivo da mentoria é que ela exerça o acompanhamento que o residente precisa para o sucesso na carreira. Esse acompanhamento sempre existiu nas universidades e em outras especialidades, mas encontrá-lo na Radiologia é pouco comum, mesmo fora do Brasil. “Fazemos um trabalho pioneiro e esse é o papel, ainda mais nesse momento em que as tecnologias de ponta têm mais expressão nos artigos científicos. A parte da mentoria voltada para a pessoa, para o relacionamento, para estimular o contato do grupo e o acolhimento do residente é muito importante. O mentor é um exemplo a ser seguido, então queremos trazer um pouco desse lado humano para a residência”, esclarece a dra. Regina Lucia E. Gomes.

Ecocardiografia focada em emergência

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ias 7 e 8 de dezembro, o prof. Wilson Mathias Jr., com a participação da dra. Chiara Tessmer Gatto, ministrará o Curso sobre Ecocardiografia focada na Anestesia, Terapia Intensiva e Emergência, promovido pela Cardiopriori. As inscrições pode ser feitas na Medicine Courses.

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Imagine 2019 será em março

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Comissão Organizadora do IMAGINE – XVII Congresso de Radiologia e Diagnostico por Imagem do InRad-HCFMUSP, constituída pelas dras. Claudia da Costa Leite, Eloisa santiago Gebrim e Maria Cristina Chammas já definiu a data do evento, que será de 14 a 16 de março de 2019. Informe-se www.imagine2019.com.br

EXPEDIENTE Interação Diagnóstica é uma pu­bli­ca­ção de circulação nacional des­ti­n a­d a a médicos e demais profissio­n ais que atu­am na área do diag­nóstico por imagem, espe­cia­ listas corre­lacionados, nas áreas de or­to­pe­dia, uro­logia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Editor - Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Daniela Nahas (MG), Cecilia Dionizio (SP), Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos, Cleber de Paula, Henrique Huber e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images Administração/Comercial: Sabrina Silveira Impressão: Duograf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda.

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