Edição 110 # Junho - Julho 19 by Jornal ID

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JUNHO / JULHO DE 2019 - ANO 18 - Nº 110

Saúde expõe seus contrastes na rotina e na inovação

s múltiplas facetas do desenvolvimento da Medicina, como um todo, foram expostas em dois dos maiores eventos da área da Saúde, no País. A JPR´2019 e a Feira Hospitalar, com números que surpreendem, se considerado o momento do País, com um temário muito avançado e discussões inovadoras, dão a dimensão dessa realidade. Mais de 90 mil visitantes, cerca de 1.200 expositores nacionais e internacionais, são alguns dos números da Feira Hospitalar, segmento que também se ajusta às inovações, na busca de um atendimento cada vez mais eficiente para o seu paciente. Em eventos como esse, o Brasil de contrastes se expõe, mostrando a melhor tecnologia médico-hospitalar, compatível com o que há de inovador em todo o mundo e, na sua realidade cotidiana, enfrente problemas sérios com as doenças infectocontagiosas que estão retornando a nossa rotina, como o sarampo, a malária e outras, como o Mal de Chagas e a Hanseníase, consideradas negligenciadas que voltam a produzir pacientes e prejuízos para o País. Os desafios para vencer esta doença são analisados na pág. 3, pelo dr. Edimar Alcides Bocchi, do InCor HCFMUSP.

E, como parte dessa realidade, pesquisadores do Centro de Medicina Nuclear – InRad HCMUSP, mostram avanços no diagnóstico do Mal de Alzheimer, e validam radiofármaco importante para o diagnóstico da doença. Capaz de mapear

o acúmulo de placa amiloide, esse radiofármaco retrata esse outro lado do Brasil, e abre uma frente importante para pesquisa em imagem molecular. Em entrevista, o prof. Carlos Alberto Buchpiguel faz uma análise do trabalho, que foi financiado pela

JPR inova, homenageia e fortalece intercâmbio internacional

om diversas homenagens, entre elas ao dr. Marcos Roberto de Menezes, que fala sobre “as fronteiras da intervenção e os desafios para o radiologista”, (pág. 8), e posse da nova diretoria, que será presidida pelo dr. Mauro Brandão da Costa, de Ribeirão Preto, a JPR 2019 marcou mais um êxito da Sociedade Paulista de Radiologia. Com inovações na sua estrutura, a JPR realizou com muito sucesso mais uma grande exposição de equipamentos. Empresas fabricando equipamentos no Brasil, grandes lançamentos, e participando ativamente da programação com sessões práticas e demonstrações. Págs. 9, 10, 11.

Inovações ampliam o papel do radiologista Um debate interativo mostra que a “eficiência operacional e diagnósticos mais precisos” é o grande legado das inovações na rotina médica e, também, a possibilidade de maior interação entre colegas, com uma perspectiva para o radiologista, que poderá ampliar a sua área de atuação e sua influência na equipe. Na pág.12, apresentamos matéria sobre este assunto, um dos temas selecionados pelo ID, com a participação da profa. Claudia da Costa Leite, do InRad-HC-FMUSP, do dr. Tiago Julio, gerente do Open Innovation do DASA e Tommaso Montemurno, da Bracco Imaging do Brasil.

FAPESP. Confiram nas págs. 6 e 7. O grande desafio é como conciliar essas realidades e colocar a tecnologia a disposição para prevenir, diagnosticar e atender tal diversidade de enfermidade e, ao mesmo tempo, preparar o jovem médico para isso.

Application valoriza trabalho das instituições Procedimento inovador a Ablação por Radiofrquência aplicada à Tireoide, guiada por ultrassonografia, é o tema de entrevista/ depoimento do dr. Antonio Rahal Jr. (foto), do Hospital Israelita Albert Einstein onde relata sua experiência e dá dicas sobre o procedimento, abre o Caderno Application. Mais dois trabalhos: Avaliação por Imagem de complicações do transplante hepático, produzido pela equipe do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, e Câncer de mama de Intervalo, uma revisão feita pela equipe do Serviço de Imagem do Hospital Sírio Libanês, completam a edição.

Congresso do CBR será em Fortaleza

Colégio Brasileiro de Radiologia entra na fase final dos preparativos para a realização do 48º Congresso Brasileiro de Radiologia e Diagnostico por Imagem, que será realizado em Fortaleza, de 10 a 12 de outubro, no Centro e Eventos do Ceará. Por meio de sua parceria com a European Society of Radiology receberá 10 renomados palestrantes, “referências em suas áreas de atuação”. Além disso, em parceria com a Sociedade Brasileira de Neurorradiologia e American Society of Neuroradiology, receberá outros 5 professores que, ao lado de brasileiros das diversas regiões do País, proporcionarão um conteúdo de alto nível. Informe-se e saiba mais: (11) 32724564/eventos@cbr.org.br

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EDITORIAL Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Esforço solitário do pesquisador impulsiona o avanço tecnológico

arodiando os que acreditam que o País só começa a trabalhar após o Carnaval, nesta edição lançamos nossas esperanças para o setor da imagem diagnóstica, que o País começa mesmo a funcionar após a JPR – Jornada Paulista de Radiologia e após a Feira Hospitalar. Os números de participantes, os temas abordados, os visitantes ilustres e reconhecidos, entram numa nova faixa da nuvem e, sob os olhares atentos dos “gestores”, à frente dos monitores, das pranchetas e dos aplicativos começa uma nova etapa: conferir os resultados. No momento em que o País vive, os resultados são o maior desafio e envolvem todos os segmentos. Se foram bons, ótimo, porque para a maioria que tem matriz no Exterior, e em quase sua totalidade também tem suas dificuldades, é a expectativa do retorno investido, da criação de dividendos e do sorriso dos investidores. Para os que tem os pés e raízes fincadas no Brasil, onde sempre há mais incerteza do que realidade concreta, o momento esbarra na nossa conjuntura e, aí, os milagres da criatividade e a luta incessante para cumprir as metas, se tornam um grande desafio. Ano após ano, nestes 18 anos do ID Interação Diagnóstica uma constatação. Esses dois eventos são fundamentais para o mercado, embora tratem de públicos diferentes, focados em um segmento muito especial: a Saúde. Negligenciada muitas vezes e, nesta edição falamos sobre o assunto, inovadora e instigante, como vemos em outro tema aqui veiculado, com pesquisas sobre a Doença de Alzheimer, ou sobre os avanços da imagem na intervenção, a Saúde faz o que pode. Entra governo, sai governo, o que se houve é a mesma ladainha, sempre focada nos cortes e pouco nos investimentos. Doenças importantes sendo esquecidas, como as doenças infectocontagiosas, que, ao invés de regredir estão aumentando.

O Sarampo ressurgindo, a Tuberculose, a Hanseníase – que nunca nos abandona –, sem falar naquelas que nem os médicos dos grandes centros nunca viram, desconhecem até, mas estão nas ribeiras e margens dos rios, como a Malária. Hoje o termo da moda é a inovação. A tecnologia que está chegando e que, pelas expectativas, vai mudar o rumo das coisas, trazendo mais eficiência, maior qualidade e custos menores. Com a inovação, a chegada da Inteligência Artificial, que também tratamos nesta edição, com possibilidades de mudar os rumos da profissão de médico. Já se fala em engenheiros com conhecimentos médicos e médicos com conhecimentos de engenharia, numa mescla de interesses focada na inovação e na tecnologia. É tanta informação que nos leva a fazer indagações até surreais, como vai ficar o homem diante de tanta agilidade digital? Ficará 24 horas pregado na telinha do computador, do tablet ou do celular? Estes questionamentos me trazem de volta à Saúde. A realidade brasileira que precisa de investimentos para todos, seja na saúde, na segurança, na economia e na qualidade de vida. O desvario tecnológico muda comportamentos, agiliza e torna mais eficaz o procedimento. Sem o avanço tecnológico já não se pode fazer muita coisa. Mas, para movê-lo é preciso do esforço solitário e silencioso do pesquisador. Ele é quem descobre a real aplicabilidade e que mostra os caminhos, seja a frente de um simples computador, de uma tela de ultrassom, de uma sala de RM ou TC, ou trabalhando com fármacos que alimentam o PET. Por isso, nesta edição e nos eventos, o papel da pesquisa está por trás de tudo, desde o relato de caso, a revisão, a nova técnica, o novo procedimento. Gente que pesquisou para que aquilo se transformasse em realidade, que buscou resultados para salvar vidas. Quem? O Homem.

Com inovações, SPR empossa sua nova diretoria

urante a JPR´2019, como já é de praxe, foi empossada a nova diretoria da Sociedade Paulista, para o biênio 2020-2012, como resultado de eleição realizada na última reunião do Clube Manoel de Abreu, em São José do Rio Preto. O novo presidente, Mauro José Brandão da Costa

eleição do dr. Antonio José da Rocha, como diretor científico, e a criação de um novo cargo, o de diretor de Representação Institucional, que será ocupado pelo dr. Renato Adam Mendonça. Um justo reconhecimento ao trabalho por ele desenvolvido ao longo desses anos, com um papel fundamental do crescimento da entidade, a nível

A nova diretoria está composta pelos seguintes membros: Diretoria: Presidente: Dr. Mauro José Brandão da Costa Vice-presidente: Dr. Cesar Higa Nomura Secretário Geral: Dr. Nelson M. G. Caserta 1º Secretário: Dr. Douglas Jorge Racy 2º Secretário: Dr. Lucas Giansante Abud Tesoureiro Geral: Dr. Mauro Miguel Daniel 1º Tesoureiro: Dr. Gustavo Skaf Kalaf 2º Tesoureiro: Dr. Marcello Henrique Nogueira-Barbosa Diretor Científico: Dr. Antônio José da Rocha Diretor de Representação Institucional: Dr. Renato Adam Mendonça Diretor de Defesa Profissional: Dr. Jaime Ribeiro Barbosa Diretora de Patrimônio: Dra. Patrícia Prando Cárdia Diretora de Assuntos Culturais: Dra. Eloísa M. de Mello Santiago Gebrim Diretor de Tecnologia da Informação: Dr. Thiago Julio Presidente do Clube Roentgen: Dr. Pablo Rydz Pinheiro Santana Presidente do Clube Manoel de Abreu: Dr. Henrique Simão Trad Presidente SPR Jr.: Dr. Renato Hoffmann Nunes

Comissão Editorial do Jornal da Imagem: tem uma longa história de trabalhos prestados à entidade, com forte atuação no Clube Manoel de Abreu, já que exerce a sua atividade em Ribeirão Preto. A eleição da nova diretoria marcou, também, algumas mudanças estruturais na entidade, com a

internacional. Simultaneamente, a entidade promove uma renovação no seu quadro diretivo, e além da dra. Eloisa Santiago Gebrim, diretora de Assuntos Culturais, elegeu mais uma médica, a dra. Patricia Prando Cardia, como diretora de Patrimônio.

Dr. Aldemir Humberto Soares Dr. Carlos Homsi Dr. Celso Hiram de A. Freitas Dr. Cássio Ruas de Moraes Dr. Daniel Lahan Martins Dr. Tufik Bauab Jr JUN / JUL 2019 nº 110

O BIMESTRE Por Luiz Carlos de Almeida e Valeria de Souza (SP)

ão Paulo – Inovações marcam a JPR´2019 – Com homenagens a nomes de grande expressão, no Brasil e no Exterior, com a posse da nova diretoria, que será presidida pelo dr. Mauro José Brandão da Costa, de Ribeirão Preto, e números muito expressivos, a JPR´2019 cumpriu com muita eficiência seus objetivos principais: promover em alto nível a atualização médica, discutir os principais avanços da especialidade e se consolidar, cada vez mais, como a grande vitrine da especialidade no País e na América Latina. Os números estruturais dão uma dimensão desse evento, que chegou a sua 49ª edição, reunindo um público de inscritos de mais de 7 mil profissionais, nos diversos segmentos da especialidade; mobilizou uma comissão científica com mais de 180 membros, cerca de 500 professores brasileiros, da maioria dos estados, 70 convidados estrangeiros das três Américas e Europa, um programa científico que enfocou todas as áreas do conhecimento médico na área da imagem, além de físicos, tecnólogos, enfermeiros, biomédicos, inseridos dentro da especialidade. Um registro especial para as homenagens prestadas na sessão de abertura da JPR, dedicadas ao presidente de honra, dr. Marcos Roberto de Menezes, do Instituto de Radiologia HCFMUSP e do ICESP e presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endos-

Foto 1 - Mostra da feira, um dos pontos altos do evento

Foto 5 - Homenagem aos professores convidados para o evento, com o apoio da Canon Medical Systems Foto 3 - Homenageado como membro honorário, dr. Lluiz Donoso, da Espanha

Foto 6 - Flavio Martins, CEO da empresa, dr. Ronaldo Baroni, do HIAE e Comitiva de diretores da Canon

Foto 9 - Drs. Marcio Caserta e Ricardo Baaklini com convidados da América Latina

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Foto 2 - sessão de abertura, Presidente Carlos Homsi destacou a importância do evento

Foto 4 - Sessão de lançamento do Manual do Residente em Radiologia, com o drs. Carlos Homsi, Marcos Roberto de Menezes e Roberto Gody, CEO da Guerbet Brasil

Foto 7 - Drs. Adelson André Martins e dr. Antonio Soares de Souza, dra. Dolores Bustelo e convidados, no jantar da Canon

Foto 10 - Dra. Maria Cristina Chammas, presidente eleita de WFUMB, ladeada por diretores da Canon Japão, e Flavio Martins e Gerardo Schattenhofer

Foto 8 - Comitiva de convidados da América Latina, com diretores da SPR, CIR e CBR

Foto 11 -Dr. Carlos Homsi, ladeado pelos drs. Mauro Brandão, presidente e dr. Mauro Miguel Daniel, tesoureiro da SPR

cópica; dra. Marilia Martin Silveira Marone, ex-presidente da Sociedade Brasileira de Biologia e Medicina Nuclear, diretora médica da Medicina Nuclear, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, patronesse do evento. Outro cinco médicos, Alex Rovira, da Espanha; Hugo Raul Guerra, do Uruguay, Jaime Alfonso Madrid de Jaramillo, do Mexico, Lluiz Donoso Bath, da Espanha e Pedro Vilela, de Portugal, foram agraciados com o título de membro honorário da SPR, como parte de um programa que visa fortalecer o evento junto a sociedades das Américas e da Europa.

Novos espaços e novas áreas de atuação Mais uma vez, a busca constante pelo aperfeiçoamento de atualização do evento, foi muito bem sucedida. A 1ª Jornada de Radiologia Intervencionista, a Vila da Inovação, com apoio da GE Healthcare, a Vila do Ultrassom, com o apoio das empresas, Alfamed, Canon, Philips, Siemens Healthneers, Samsung, Fuji Film, Saevo e SCMedical, mostrou o que há de mais atual em tecnologia, nas diversas áreas de atuação. E, finalmente, a JPR Digital, democratizando o acesso às informações, com o apoio da Bayer, enriqueceu ainda mais o conteúdo do evento. Dentro dessa linha de atuação, a Exposição Comercial, as atividades práticas, com os hands on e os painéis científicos e temas livres, completaram o evento com muita qualidade e atualização. (LCA).

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PONTO DE VISTA Por Dr. Edimar Alcides Bocchi* (SP)

Os desafios para vencer a doença de Chagas Médico reflete sobre como vencer essa infecção, associada a risco de morte e a uma perda superior a 5,6 milhões de dólares com absenteísmo no Brasil

m 1909, o médico Carlos Chagas descobriu pela primeira vez o protozoário Trypanosoma cruzi no sangue de um ser humano. Era uma menina de 3 anos chamada Berenice, que estava em plena fase aguda da doença. Após 110 anos, a doença de Chagas ainda está longe de ser superada. Endêmica em 21 países da América Latina, ela afeta aproximadamente 6 milhões de pessoas no mundo. Também conhecida como tripanossomíase americana, estamos falando de uma condição negligenciada e potencialmente fatal. Segundo estimativas, provoca 12 mil mortes por ano. E o problema vem crescendo nos últimos anos no Brasil, país com ao menos um milhão de infectados. O Ministério da Saúde afirma que o número de casos da doença na forma aguda mais do que triplicou de 2008 a 2017. De acordo com o “Primeiro Relatório da OMS Sobre Doenças Tropicais Negligenciadas”, estima-se a perda de 752 mil dias de trabalho ao ano em decorrência de mortes pela doença na América Latina. É um gasto de 1,2 bilhão de dólares em produtividade perdida. Só no Brasil, o absenteísmo de trabalhadores afetados pela doença de Chagas representa uma perda mínima estimada de 5,6 milhões de dólares por ano. Na fase aguda inicial, os pacientes podem apresentar sintomas como inchaço no rosto e pernas, dor de cabeça, fraqueza e febre contínua. Na fase crônica, cerca de 30% dos infectados terá doença cardíaca ou digestiva. A cardiomiopatia chagásica é a manifestação mais crítica, sendo responsável pelo aumento de mortes devido a arritmias cardíacas ou insuficiência cardíaca progressiva, além de provocar acidente vascular cerebral (AVC). Para combater a infecção, é preciso encarar a amplitude do quadro e atuar em diferentes frentes. Uma é o controle do inseto conhecido como barbeiro, seu vetor de transmissão, principalmente em residências. Isso exige uma atuação pública, que promova campanhas de detecção e aplicação de inseticidas em áreas endêmicas, a exemplo do Norte do país. Como forma de prevenção individual, recomenda-se repelentes e roupas de mangas longas durante atividades noturnas em áreas de mata. Contudo, o protozoário T. cruzi pode ser disseminado de outras maneiras. Transfusão de sangue, alimentos contaminados e o transplante de órgãos estão entre elas, o que torna mais complexa a erradicação. Aliás, destaco aqui a possiblidade de

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transmissão oral por meio da ingestão de comidas contaminadas, como açaí e caldo de cana. Além de políticas públicas eficientes, a comunidade científica precisa investir esforços para aprimorar a compreensão da doença de Chagas, fomentando a produção de mais pesquisas. Precisamos de dados para análise da doença e de seu impacto social, além de novas formas de tratamento. Alguns avanços nesse sentido já estão sendo realizados. É o caso do primeiro estudo que terá o Brasil e países da América Latina como palco para investigar um tratamento para insuficiência cardíaca em pacientes com doença de Chagas. Ele deve ser iniciado ainda em 2019. A medicação sacubitril-valsartana, que se mostrou eficaz para pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, será testada para o tratamento desta doença causada especificamente por doença de Chagas. Por outro lado, necessitamos seguir firmes com programas já existentes, como o transplante cardíaco. Em 2018, o país realizou cerca de 380 procedimentos do tipo – é um número crescente a cada ano. Apesar de centros de pesquisa brasileiros terem sido pioneiros no tratamento de pacientes chagásicos com insuficiência cardíaca crônica através do transplante, os números de procedimentos ainda são baixos em relação à população impactada. Além disso, é preciso fomentar a capacitação de agentes de saúde. Segundo estudo recente desenvolvido pela Fundação Oswaldo Cruz em parceria com a organização Médico Sem Fronteiras (MSF), apenas 32% dos profissionais entrevistados em Unidades Básicas de Saúde (UBS) conhecem os procedimentos de diagnóstico da doença e somente 14% sabem o tipo de medicamento indicado. Estamos diante de um problema de saúde pública global. Como a população está conectada e viajando a diferentes cantos do mundo, a doença de Chagas passou a atingir cada vez mais locais não impactados pelo barbeiro. Exemplos: Estados Unidos, Canadá e países europeus. É preciso ampliar os investimentos e os esforços coordenados, fortalecer programas públicos e do terceiro setor e contar com iniciativas privadas para o desenvolvimento de pesquisas e serviços de saúde se quisermos vencer a doença de Chagas. *Dr. Edimar Alcides Bocchi é livre-docente em cardiologia e professor-associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), editor associado do JACC, e chefe da Unidade de Insuficiência Cardíaca do InCor-HCFMUSP.

RM cardíaca detecta fibrose miocárdica em pacientes chagásicos Estudo brasileiro publicado no Jornal do Colégio Americano de Cardiologia conclui que a Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) é uma importante ferramenta na detecção de Fibrose Miocárdica (FM) em pacientes com Cardiomiopatia Chagásica (CC), além de ser considerada um marcador prognóstico no desfecho adverso em CC, independente dos fatores de risco descritos na pesquisa. Os resultados com a utilização desse método de imagem podem contribuir para melhorar a estratificação do risco e a orientação terapêutica. Foram objetivos do presente estudo avaliar a longo prazo o valor prognóstico da MF na predição de mortalidade por todas as causas: transplante de coração, estimulação de antitaquicardia ou choque apropriado de um cardioversor implantável desfibrilador [ICD] e abortado morte súbita cardíaca, ou o desfecho secundário de mortalidade por todas as causas. Além disso, procurou determinar se o valor prognóstico da FM for independente do escore de risco de Rassi. Para essa investigação foram recrutados um total de 130 pacientes, com idade média de 53 anos. Destes, 54% eram do sexo feminino. A maioria dos pacientes não relatou sintomas de insuficiência cardíaca ou arritmia, mas as anormalidades eletrocardiográficas e ecocardiográficas foram comuns. No exame de ressonância magnética cardíaca e a dilatação e a disfunção do ventrículo esquerdo foram frequentes e a MF foi encontrada em 76,1% dos casos. Em um seguimento médio de 5,05 anos, 58 (44,6%) pacientes atingiram o desfecho combinado, e 45 (34,6%) pacientes morreram. A equipe de pesquisadores formada por Tiago Senra, Barbara M. Ianni, Ana C.P. Costa, Charles Mady, Martino Martinelli-Filho, Roberto Kalil-Filho e Carlos E. Rochitte, do Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, contaram com o apoio da FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), para a realização dessa pesquisa. No link acesse a publicação original: https:// w w w. s c i e n c e d i r e c t . c o m / s c i e n c e / a r t i c l e / p i i / S0735109718386558?via%3Dihub

ENTREVISTA Por Luiz Carlos de Almeida e Valeria de Souza (SP)

Brasil avança nas pesquisas sobre a doença de Alzheimer

A comunidade científica mundial concentra suas pesquisas nas novas descobertas sobre o Alzheimer, doença que não tem cura, mas se tratada adequadamente pode melhorar a qualidade de vida do paciente. No Brasil, a validação da produção da molécula PiB ou composto B de Pittsburgh marcada com Carbono 11, radiofármaco capaz de mapear o acúmulo de placa amiloide no cérebro humano, por meio do exame de PET-CT, mostra o avanço significativo da medicina nacional.

cerco da ciência ao Alzheimer, considerado o mal do século, é um reflexo do crescimento da população idosa e dos avanços tecnológicos na área médica, com grande impacto nos vários segmentos de pesquisa. Apesar da prevenção ainda não ser possível e do diagnóstico exato ainda ser difícil, novas frentes de pesquisas apontam para fatores de risco importantes, que colaboram para o diagnóstico, ao mesmo tempo em que medicamentos ainda em testes apontam novos caminhos para o tratamento, hoje restrito a melhorar a qualidade de vida e ampliar a sobrevida desses pacientes. Estima-se que existam no mundo cerca de 35,6 milhões de pessoas com a doença de Alzheimer (DA). É a forma mais comum de demência neurodegenerativa em idosos, sendo responsável por cerca de 70% dos casos. Em 2050, as projeções mostram que os portadores da DA representarão 22% da população mundial, com 80% desse percentual na Ásia, América Latina e África. A cada ano, são registrados 7,7 milhões de novos casos de Alzheimer no mundo, o que representa um novo caso a cada quatro segundos. No Brasil não há dados sobre a incidência da doença de Alzheimer, entretanto, utilizando como base pesquisas em outros países e dados do IBGE, pode se estimar que 1,2 milhões de pacientes sofram com a doença, com cerca de 100 mil novos casos por ano. Os especialistas afirmam que, hoje, o diagnóstico definitivo da doença de Alzheimer só pode ser feito após a demonstração da presença de placas de beta-amilóide e emaranhados neurofibrilares, que são as características patológicas da doença de Alzheimer no tecido cerebral, geralmente após a morte, na autópsia. Ainda, o diagnóstico clínico é a forma definitiva de se confirmar um diagnóstico de doença de Alzheimer. Em entrevista exclusiva ao ID Interação Diagnóstica, o prof. Carlos Alberto Buchpiguel, diretor do Centro de Medicina Nuclear e professor do Departamento de Radiologia e Oncologia da FMUSP, falou sobre o tema e a pesquisa realizada no Centro de Medicina Nuclear do InRad-HCFMUSP, instituição que conseguiu validar o método de produção do radiofármaco PIB Carbono 11, capaz de mapear o acúmulo de placas no cérebro humano. Confira abaixo: ID – Poderia falar sobre a validação do método e a importância desse fármaco para as pesquisas sobre o Alzheimer no Brasil? Prof. Buchpiguel – Na verdade a demência de Alzheimer, apresenta alguns sinais que podem ser considerados como marca registrada da doença quando se analisa o cérebro dos pacientes que faleceram por esta patologia. Um destes sinais é a presença do depósito de placas anômalas que são constituídas por um aglomerado de peptídeo amiloide, chamadas placas senis, que aparentemente tem poder neurotóxico e de desconexão das sinapses cerebrais. O desenvolvimento, da molécula PiB ou composto B de Pittsburgh marcado com carbono 11, permite localizar in vivo de forma não invasiva essas placas no cérebro. Isto é um grande avanço, pois usualmente não se biopsia um cérebro que não apresenta alguma lesão orgânica, como ocorre na doença de Alzheimer, e a chance de se retirar amostra do local onde está ocorrendo um maior depósito de placas senis é muito pequena. Além disso, a autópsia só permite confirmar a presença destas placas nos casos muito avançados, onde a chance de se reverter o quadro demencial é muito remota. ID – Qual o papel do radiofármaco? Prof. Buchpiguel – Este radiofármaco possibilita detectar

nar necessária para atuar nesse campo específico da imagem de forma não invasiva e através da imagem PET o substrato molecular. Outro ponto importante é abrir as portas da Unianatomopatológico da doença, ainda numa fase muito precoce versidade de São Paulo para grupos de pesquisa do Brasil de desenvolvimento. Sabe-se que indivíduos que vão desenvolver a demência de Alzheimer começam a ter depósitos inteiro que tenham interesse em investigar essa doença sob dessas placas amilóides no cérebro décadas antes da doença o aspecto da neuroimagem molecular. se manifestar clinicamente. Portanto, possibilitar a detecção ID – Podemos considerar essa conquista como mais um do substrato anatomopatológico que caracteriza a doença degrau na luta contra a doença? de Alzheimer sem a necessidade de retirar uma amostra do Prof. Buchpiguel – Com certeza, na luta por um diagnóstico mais preciso da doença de Alzheimer, é só promovendo tecido cerebral, constitui um avanço significativo no campo um diagnóstico mais precoce e preciso, da neuropsiquiatria geriátrica. teremos condições de testar novas alContudo, é importante destacar que ternativas de tratamento para combater nem todo o indivíduo que apresentar essa doença do século 21. incremento de acúmulo de peptídeo amiloide, necessariamente irá desenvolver ID – O que é o PIB marcado com a doença, ou mesmo, ser portador dela. Carbono 11? A sua ausência no cérebro praticamente Prof. Buchpiguel – É um radiofármaco onde temos um marcador específiafasta o diagnóstico da doença de Alzheimer. Essa patologia se caracteriza por co que irá se ligar com afinidade à placa um conjunto de achados que propiciam amiloide (Pittsburg Compound - PIB) e o desenvolvimento da demência de junto dele interligado um isótopo emissor pósitron, no caso o carbono-11, proAlzheimer, mas um componente importante é a placa amilóide (placa senil). duzido em Cíclotron, e que irá permitir Então, o desenvolvimento e a validação visualizar essa concentração dentro do de um processo de produção nacional e cérebro do paciente através da tomografia por emissão de pósitrons (PET). validado por estudo clínico, como este Esse composto, derivado de um corante, feito no Centro de Medicina Nuclear, tem foi desenvolvido na Universidade de um significado muito especial. Permite Pittsburgh, permitindo assim rastrear disponibilizar em caráter ainda in house Prof. Carlos Alberto Buchpiguel a presença dessas placas senis ou desse esse tipo de exame diagnóstico para uma conteúdo amiloide anômalo dentro do cérebro. Como ele não população bem selecionada e com critérios de indicação muito recebeu patente, e sua formulação foi disponibilizada em todo bem especificados e rígidos, como já acontece em outros países o mundo, pois é muito difícil comercializar e distribuir esse como Estados Unidos e Europa. composto para locais distantes do centro de produção (a meia ID – Qual a sua importância para a realidade brasileira? vida física do carbono-11 é de apenas 20 minutos), qualquer Prof. Buchpiguel – O primeiro avanço foi validar essa centro que possua equipe de profissionais qualificados e técnica de produção e de realização de imagens moleculares no Brasil. Em minha opinião, o segundo avanço, foi a bem treinados e que tenha toda a infraestrutura pronta para abertura de perspectivas para investigar novas alternativas suportar a produção e validar esse produto. de tratamento que possibilitem bloquear a formação dessas ID – Essa conquista foi possível porque o HC tem um placas senis numa fase muito precoce do desenvolvimento da Cíclotron? doença. Infelizmente, em alguns trials clínicos não foi possível Prof. Buchpiguel – Sim, isso só foi possível porque aqui comprovar se com a utilização de anticorpos monoclonais ou tem o Cíclotron e, também, porque conseguimos um financiamento de um projeto temático com a FAPESP, sem o qual não outros tipos de drogas que combatem somente a formação de seria possível validar clinicamente o produto produzido aqui. placas amiloides, seria possível reverter ou mesmo interromper a evolução da doença. A FAPESP foi fundamental no sentido de nos ajudar a Até agora, ainda não se sabe exatamente qual é a fase estruturar o processo de produção para a validação clínica do mais adequada de iniciar o tratamento com esses novos mediproduto experimental que já tínhamos, porque já havia sido camentos e quais deles são mais apropriados. Essa indefinição feito um estudo em animais de experimentação coordenado abre uma gama de oportunidades para pesquisas em nosso pela nossa pesquisadora Dra. Daniele de Paula Faria, juntamente com outros membros do nosso laboratório. Mas, para país, pois por vezes somos muito dependentes de investigações feitas em países de primeiro mundo, dos quais apenas a sua utilização em seres humanos com distúrbio de memória importamos o conhecimento, sem ter um protagonismo numa ou com suspeita de demência de Alzheimer, o recurso vindo determinada investigação. da FAPESP, foi essencial para completar a validação clínica Um fato interessante a registrar é que nós fomos audido produto no país. tados por um órgão que auxilia o FDA nos Estados Unidos, O Projeto Temático foi coordenado e idealizado pelo Prof. a Food and Drug Administration, para averiguar se os nosGeraldo Busatto Filho, Professor Titular do Departamento de sos processos de produção estavam adequados e dentro do Psiquiatria, realizado na FMUSP, envolveu além do LIM21 máximo rigor para atender a exigência dos grandes ensaios (Laboratório de Investigação Médica) do Prof. Busatto, os clínicos mundiais e, assim, poder ser elegível para contribuir grupos de pesquisa do Centro de Medicina Nuclear, o grupo com ensaios clínicos feitos nos Estados Unidos, Europa e em da Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das outros locais do primeiro mundo. Recebemos um bom feedClínicas da FMUSP, coordenado pelo Prof. Ricardo Nitrini, e back dessa agência, mostrando que o Brasil também pode ter o grupo do Ambulatório de Psiquiatria Geriátrica do Laboratório de Neurociências (LIM27) do Instituto de Psiquiatria um protagonismo com esforço e dedicação de pesquisadores, da FMUSP, liderado por Orestes Forlenza. médicos, farmacêuticos, físicos e toda a equipe multidiscipli-

A validação do Carbono 11 no país

o validarem no país uma metodologia capaz de mapear o acúmulo de peptídeo beta-amiloide no cérebro humano, por meio de tomografia por emissão de pósitrons (PET, na sigla em inglês), com o uso do radiofármaco denominado 11C-PIB, os pesquisadores do Projeto Temático realizado na FMUSP, dão um passo à frente nas pesquisas sobre a Doença de Alzheimer (DA). Segundo o estudo, a validação de marcadores – como o 11C-PIB – tem o potencial de viabilizar o diagnóstico precoce e mais preciso, além de dar uma nova perspectiva para a doença, permitindo que no futuro novos tratamentos sejam testados. Em pacientes com Alzheimer, esse peptídeo se agrupa de forma anômala e promove a deposição de placas no córtex cerebral. Ressaltam que o uso do radiofármaco, aliado a outras análises, é uma importante ferramenta que permite diferenciar casos da doença de Alzheimer de outras causas de demência. Testado em voluntários, de forma experimental, o método ainda não está liberado para uso na rotina clínica. Após validarem no Brasil a metodologia de detecção de placas amiloide no cérebro, os pesquisadores usaram um software para construir “mapas cerebrais estatísticos”, cujos gráficos mostram a comparação das médias de 17 voluntários com suspeita de Alzheimer com as de outros 19 idosos

saudáveis (grupo controle). Os resultados e a validação da metodologia foram descritos em artigo publicado na Revista Brasileira de Psiquiatria - RBP. A realização desse exame em pacientes voluntários exige planejamento, rotina e processo bem alinhados, bem como a produção do radiofármaco. A infraestrutura do Centro de Medicina Nuclear do InRad-HCFMUSP, que tem um equipamento PET (Tomografia por Emissão de Positrons) no mesmo prédio do cíclotron – que produz o isótopo de carbono – e da unidade produtora do PIB, foi fundamental para o estudo, pois o Composto B de Pittsburgh, produto marcado com isótopo radioativo (carbono 11), tem meia-vida de apenas 20 minutos, e é produzido para cada paciente de modo personalizado. Para os pesquisadores a validação do exame no Brasil coloca o grupo da FMUSP em posição de destaque para a realização de novos estudos sobre a doença de Alzheimer no país e, também, em colaboração nas pesquisas mundiais, que nesse momento vive um novo paradigma nessa área da neurociência. M a i s i n f o r m a ç õ e s : h t t p : / / w w w. s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d =S1516-44462018005010101 - Agência FAPESP JUN / JUL 2019 nº 110

ENTREVISTA Por Angela Miguel (SP)

As fronteiras da intervenção e os desafios para o radiologista O radiologista, diariamente, está sendo desafiado a conviver com a inovação, com os avanços tecnológicos e a busca de um atendimento cada vez mais rápido e mais eficiente. A radiologia intervencionista é, hoje, uma área de convergência em que se misturam várias habilidades.

o enfatizar suas expectativas em relação à radiologia intervencionista, como um dos pioneiros dessa especialidade, o dr. Marcos Roberto de Menezes reforça o tom da homenagem que recebeu durante a JPR como presidente de honra, comemorando a realização, pela primeira vez, da JPR 2019 de uma jornada dessa especialidade. Ao ID Interação Diagnóstica ele fala sobre a evolução, os desafios e o futuro promissor para a Radiologia Intervencionista no Brasil e os aspectos abordados no evento. “Gratidão” é a palavra que define Marcos Roberto de Menezes ao relembrar a homenagem recebida. Atual presidente da Sociedade de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SOBRICE), coordenador do Departamento de Radiologia e Intervenção Guiada por Imagem do ICESP, coordenador do Departamento de Radiologia Percutânea do InRad e coordenador da residência de Radiologia Intervencionista do InRad, o médico é reconhecido pela sua dedicação à Radiologia Intervencionista no País. Sua dedicação à expansão do conhecimento foi uma das muitas qualidades apontadas durante a homenagem que recebeu como presidente de honra durante a 49ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR). “Receber essa homenagem é muito especial, só posso agradecer a todos os companheiros de trabalho, de estudo, à família e, acima de tudo, aos pacientes”, afirma. Em uma plenária especial, Marcos Menezes abordou a evolução da Radiologia Intervencionista, a chegada das novas tecnologias à área, os desafios e o futuro de uma especialidade ainda relativamente nova na medicina. “A Radiologia Intervencionista é uma área de convergência, uma área em que se misturam várias habilidades e identidades. O radiologista tem que adquirir outras habilidades de responsabilidade médica, de responsabilidade com seu paciente, de follow-up. Sua atuação não termina no laudo, há todo um continuum de cuidado com seu paciente”, opina. Ao relembrar Charles Dotter considerado o pai da Radiologia Intervencionista, o dr. Marcos Menezes pontua que a busca por terapias menos invasivas não é recente na história médica e que a especialidade precisa ser compreendida com clareza pela sociedade. Nesse sentido, as sociedades internacionais têm investido em divulgar a força da Radiologia Intervencionista e todos os seus esforços para a evolução para métodos menos invasivos.

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A robotização é outra tecnologia que chegará à Radiologia “Eu sempre fui um entusiasta do HIFU (ultrassom focado Intervencionista, o uso de braços robóticos vai permitir que de alta intensidade) em mioma e esse processo já é bem connós sejamos menos expostos à radiação e ter mais precisão e solidado, a terapia para próstata também já é bem aceita como acesso a determinados manejos de lesões. Mas me anima o fato opção em pacientes selecionados, tratamos afecções cerebrais de que a inovação sempre fez parte do DNA do radiologista sem craniotomia, enfim, é uma área que precisamos lutar para e precisamos seguir inovando”, diz. que as pessoas entendam o que a gente faz”, reforça Menezes. Dentre os setores de atuação, o profissional recorda que o Um futuro promissor mais popular é a intervenção oncológica, em que os médicos Em uma sociedade que vive mais e que trabalha por mais atuam na questão diagnóstica, na qualidade de vida de pacientempo, é impossível não notar impactos tes terminais, na questão terapêutica e no diretos na saúde da população, como o tratamento específico de alguns cânceres. aumento da obesidade, do diabetes e Para Marcos Menezes, não adianta mais até do consumo do cigarro. Diante de saber se um paciente possui um câncer de questões tão complexas, o médico vê pulmão, é preciso mais informações como um futuro promissor para as próximas o perfil genético do paciente e a constituigerações. Segundo ele, os radiologistas ção molecular do tumor. intervencionistas devem abraçar as novas “Hoje temos técnicas que nos permite tecnologias e estarem preparados para realizar biópsias em tumores menores que serem clínicos especializados. 1 cm no pulmão ou lesões de localizações Contudo, mais do que aprender cada vez mais complexas. Ao mesmo novos procedimentos ou aprender a tempo, o médico dispõe hoje de diferentes lidar com máquinas de IA, ele acredita equipamentos, agulhas como de radiofreem um retorno ao lado mais humano da quência, de crioablação, microwave, novos medicina. “Precisamos nos voltar ao paagentes embólicos com quimioterápicos e ciente, escutá-lo é fundamental, pois há com radioativos. Tudo isso mostra que o uma necessidade de personalização, uma radiologista intervencionista está sempre personalização das terapias, dos desejos sendo desafiado a criar habilidades para Dr. Marcos Roberto de Menezes de cada paciente frente a sua doença. manejar todas essas técnicas”, explica. Não é mais apenas obedecer a protocolos, é ter sensibilidade Tecnologias e inovações e empatia para ouvir esse paciente, que é muito mais participativo”, afirma. A Inteligência Artificial (IA), a realidade aumentada e a Entende, também, como responsabilidade dos radiolorobotização são algumas das tecnologias que devem ter forte gistas mostrar que a profissão agrega valor ao paciente e ao impacto na atuação do radiologista intervencionista, uma sistema de saúde, destacando o custo-efetivo da especialidaevolução natural do que está surgindo no mundo. No caso de e a qualidade de seu trabalho. Mais ainda, é necessário do Brasil, no entanto, Menezes ressalta que a adaptação é pensar em como tornar a Radiologia Intervencionista mais quase um pré-requisito para os profissionais da área, uma vez acessível. “Vejo um futuro cheio de oportunidades. A Radioque é preciso lidar com a dificuldade de acesso a materiais, a logia Intervencionista tem uma tendência que deve continuar. tecnologias e, nesse sentido, a inovação é essencial. Somos menos mórbidos, há menos complicações, o tempo de “A realidade aumentada deve entrar na nossa prática cada recuperação é mais rápido, a maioria dos projetos mostram vez mais. Hoje a gente consegue projetar e fundir imagens sonosso custo-efetividade, então vejo muitas chances e muitos bre o corpo do paciente e já localizar lesões ou facilitar o acesso a essas lesões, usando menos radiação e tendo mais precisão. espaços para que os radiologistas tomem à frente”, finaliza.

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Radiofrequência aplicada à glândula Tireoide: procedimento inovador para o tratamento de nódulos

om prevalência expressiva na população em geral, gerando desconforto e alterações estéticas por vezes exuberantes, os nódulos benignos da tireóide fazem parte da realidade moderna, assim como, em um passado não muito distante, “o bócio, o papo, e os abaulamentos do pescoço”, discriminavam pessoas, estigmatizando-as na sociedade. Atualmente, com os avanços tecnológicos na área da imagem, principalmente com o avanço cada vez maior dos equipamentos de ultrassonografia de última geração, bem como a experiência cada vez maior dos radiologistas intervencionistas, os portadores de nódulos benignos sintomáticos na tireóide já podem respirar mais aliviados. Uma técnica recente no campo da cabeça e pescoço, a Ablação por Radiofrequência da Tireóide, guiada por Ultrassonografia, já é uma realidade no Brasil. O tratamento dispensa cirurgia em casos bem selecionados, assim como a necessidade de internação, não deixando cicatrizes e beneficiando pacientes de todas as idades. Segundo o médico radiologista intervencionista, Dr. Antônio Rahal, médico assistente do Centro de Medicina Intervencionista e do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, “os nódulos tireoideanos são muito frequentes na população, com uma prevalência de até 40%, de acordo com alguns estudos. A grande maioria, no entanto, cerca de 90% dos casos, são de nódulos benignos, contra uma minoria de malignos. Dentre esses nódulos benignos, boa parte são considerados sintomáticos. São incluídos neste grupo aqueles nódulos com efeito compressivo local, por vezes com sintomas respiratórios ou mesmo disfagia, alterações ou desconforto na deglutição, efeitos cosméticos, nos quais se consegue ver o abaulamento cervical e, dependendo do seu tamanho e localização, se mais anterior ou posterior, podem causar aquela massa no pescoço que incomoda do ponto de vista estético, sobretudo em pessoas mais magras e nas mulheres”. Explica ainda o médico, que “a ablação por radiofrequência da tireóide, guiada por ultrassonografia, aplicada a nódulos benignos sintomáticos é um procedimento minimamente invasivo, e está, gradualmente, sendo conhecido como alternativa terapêutica segura e eficaz por médicos endocrinologistas, cirurgiões de cabeça e pescoço, clínicos, cirurgiões de outras especialidades e, sobretudo, pelo próprio grupo de radiologistas intervencionistas, entrando, paulatinamente, na rotina dos grandes serviços”. Do ponto de vista técnico, consiste na introdução de uma agulha (probe) de cerca de 1,5 mm de espessura que, conectada a um gerador de radiofrequência, produz calor especificamente na ponta da agulha, sendo que o restante desta agulha é resfriado com soro gelado que corre no seu interior, evitando queimaduras em outras áreas que não o alvo. A ponta do probe gera calor, fricção tecidual, levando a área-alvo a uma temperatura que varia de 50 a 70 °C, determinando necrose coagulativa e consequente morte das células que compõem o nódulo. Segue-se a este processo a involução, ou seja, absorção progressiva das dimensões do nódulo, que chega a 30% em três meses, cerca de 50% a 60% em seis meses e até cerca de 90% no primeiro ano. “Importante salientar que a redução é gradual, e não instantânea”, enfatiza o médico. O procedimento é feito ambulatorialmente, sendo a estrutura de um hospital dia bem equipado, com staff preparado, espaço para observação, suficiente para a realização com segurança do procedimento, barateando custos. O procedimento vem sendo realizado pelo médico com anestesia local e sob sedação leve, sem cortes, e com tempo de recuperação pós-anestésica de apenas duas horas.

“Em casos de nódulos maiores, mais volumosos, pode haver a necessidade de tratamento em duas etapas, ou mais, com um intervalo mínimo de seis meses entre as sessões, para dar tempo de o nódulo diminuir gradualmente, bem como de avaliar a quantidade da resposta da área inicialmente tratada”, pontua Dr. Rahal. Uma das principais vantagens deste novo procedimento é o fato de que, ao preservar a porção sadia da tireóide, as chances de que os pacientes evoluam para disfunção tireoideana é mínima, muito menor em comparação com a cirurgia, que, frequentemente, retira a totalidade da glândula, e não apenas a área nodular. “Desta forma, não haveria a necessidade de fazer a reposição hormonal na grande maioria dos pacientes tratados com esta técnica”, complementa. Situações de nódulos que causam desconforto ou mesmo dor, devido à compressão de estruturas adjacentes, como por exemplo, a traquéia, não podem passar despercebidas. Ao observar em um exame de imagem uma redução do diâmetro traqueal, por compressão, o médico do paciente deve considerar tal achado como possibilidade de alguma intervenção nesse nódulo. Importante, de igual modo, ressaltar a questão dos nódulos chamados hiperfuncionantes, ou quentes, em sua maioria não malignos, mas produzindo hormônios tireoideanos de modo autônomo. “São aqueles nódulos quentes nos estudos de cintilografia, para os quais os pacientes tem que tomar medicações para suprimir a função tireoideana. Também nesta situação a radioablação poderá ser indicada. ” Quando indagado sobre o que era feito frente a este quadro antes do advento da técnica, ele afirma: “O que se fazia, até recentemente, no que tange aos nódulos benignos era, por vezes, a conduta expectante, seguimento clínico, laboratorial e por imagem. Muitos especialistas, de modo coerente, falavam para seus pacientes: olha, não faça nada e observe, porque é um nódulo benigno desconfortável e, por ser benigno, não vale a pena correr os riscos de uma cirurgia. Outros, quando a situação estava muito desconfortável para o paciente, indicavam a cirurgia, mas não sem o desconforto de operar uma condição benigna, por não haver outra opção.” Considerando tudo isso, foram surgindo terapias minimamente invasivas. Há nódulos benignos que são predominantemente sólidos, outros, predominantemente císticos, mistos, vascularizados e menos vascularizados. A historia mostra que a primeira técnica minimamente invasiva para abordagem destes nódulos, com bons resultados, sobretudo para nódulos predominantemente císticos, foi a alcoolização. Tempos depois começou-se a tendência de tratar os nódulos tireoideanos com ablação térmica. Neste contexto, inicialmente o laser emergiu, com bons resultados iniciais. O laser começou a ser usado em alguns países da Europa, Itália, e da Ásia, na Coreia do Sul, com bons resultados, e começou a ser indicado para uso na tireóide, de modo geral, um pouco antes da radiofrequência. A terapia ablativa com laser apresenta algumas limitações como a pouca praticidade na colocação de suas fibras dentro dos nódulos, e o risco levemente maior, em relação à radiofrequência, de lesionar a pele. Obviamente, a expertise do operador é de suma importância para minimizar estes fatores, e há intervencionistas que realmente são entusiastas do laser ainda atualmente. Alguns grupos que usaram tanto a terapia com laser quanto a terapia por radiofrequência, como é o nosso caso, observaram um maior conforto ao operador na realização do procedimento, pelas próprias características

da agulha de ablação, mais rígida e precisa, previsível. Outra observação foi quanto ao grau de redução volumétrica no primeiro ano, ligeiramente maior no procedimento de radioablação, e o maior tempo de latência dos nódulos tratados por radioablação, relativamente ao laser. Isto quer dizer que, alguns nódulos tireoideanos, após alguns anos, podem voltar a crescer e necessitar de nova abordagem. Este tempo entre tratamento e retorno ao crescimento foi mais prolongado no grupo tratado por radiofrequência, segundo publicações e experiência de grupos que lidaram com as duas técnicas. As agulhas específicas para o uso na ablação de tireoide foram desenvolvidas no mundo, sobretudo na Coreia do Sul, que é hoje o país com mais expertise no mundo em radiofrequência aplicada em tireoide. Eles começaram a fazer os trabalhos com essa agulha específica a partir de 2008, e foram melhorando ao longo do tempo. No Brasil, o primeiro cadastro de uma agulha dedicada a radiofrequência de tireoide foi em fevereiro do ano passado. “É importante que o médico intervencionista conheça a técnica, bem como as principais indicações. De mesmo

modo o radiologista não intervencionista deve conhecer as potenciais complicações e efeitos de um nódulo benigno sintomático, para poder discutir o caso, e eventualmente tecer comentários quando indagado, em grupos e reuniões multidisciplinares, cada vez mais presentes em hospitais, e tão necessárias à boa prática médica hoje em dia”. Dr. Rahal enfatiza ser um entusiasta das reuniões multidisciplinares, bem como da boa discussão de casos entre profissionais de diferentes áreas. Ele afirma que a troca de informações entre os médicos clínicos, endocrinologistas, cirurgiões, e intervencionistas é de suma importância, aprimorando a boa medicina, e oferecendo um tratamento personalizado aos pacientes, que são o foco de toda a dedicação. Com intensa atuação na área da radiologia intervencionista, onde atua também, como coordenador da área de pesquisa em intervenção percutânea, o dr. Antonio Rahal não esconde seu otimismo com a técnica, já que realizou o primeiros procedimento de Ablação por Radiofrequência da Tireoide, na instituição, tutelado e acompanhado pelo também intervencionista, gerente médico do Centro de Intervenção, Dr Rodrigo Gobbo Garcia, segundo dr. Rahal “ incentivador, mestre e parceiro “. “O Gobbo é um grande entusiasta de novas tecnologias, novas propostas, estimulando todos no departamento a buscarem, o que há de mais moderno e eficiente para oferecermos aos nossos pacientes”. O procedimento de ablação por radiofrequência de nódulos tireoideanos foi pioneiro na cidade de São Paulo. CONTINUA

Radiofrequência aplicada à glândula Tireoide: procedimento inovador para o tratamento de nódulos ID – O que é a radiofrequência e quais os benefícios reais para os pacientes com nódulos sintomáticos de tireóide? Dr. Antônio Rahal – Para os nódulos benignos, sabemos que a cirurgia tireoideana não é das mais simples, pois trata-se de um órgão muito sensível, com uma topografia e estruturas adjacentes bastante delicadas, como as carótidas, veias jugulares, traquéia, esôfago, pele, nervos como o laríngeo recorrente por exemplo, que é responsável pela produção e timbre da voz, sendo que há um risco razoável de essas estruturas serem lesadas no ato cirúrgico. Então, a cirurgia se justificaria com maior clareza nos quadros de malignidade (câncer), pois , caso fique alguma sequela, era um câncer. A radiofrequência é uma técnica que também promove ablação térmica à semelhança do laser, mas o processo é diferente da fibra do laser, cujo probe é mais maleável e se aplica de um jeito específico, mais, digamos assim, complicado. Antes de ser utilizada na tireoide, a radiofrequência era usada no Brasil em outros órgãos, como por exemplo, em nódulos hepáticos, pulmonares e renais, malignos. ID – Quando começaram as pesquisas no HIAE ? Dr. Antonio Rahal Jr. – Aqui, no Einstein, em 2013, realizamos um projeto em caráter experimental de ablação térmica por laser, cujo uso ainda não está liberado para uso comercial no Brasil para uso na tireóide, por conta de liberação na ANVISA. Esse processo é demasiado lento no nosso país, esperamos que haja uma melhoria neste processo. Na nossa pesquisa em pacientes voluntários, fizemos 30 casos em caráter experimental, nos quais tivemos redução volumétrica dos nódulos tratados - nódulos predominantemente sólidos. Observados ao longo de um ano, tivemos uma redução acima de 50% em, em todos os nódulos, com o laser. Apesar do bom resultado, esses pacientes perderam o seguimento, uma vez que eram voluntários e terminou o projeto de pesquisa. Para atender a demanda natural de nódulos sintomáticos a serem tratados, em janeiro de 2018, fui para a Coreia do Sul, onde entrei em contato com a experiência do grupo com maior expertise mundial no tema, passando por um processo de treinamento. Para um radiologista intervencionista que faz ablação em outros órgãos é consideravelmente mais fácil do que para outros especialistas. Nós já estamos habituados a fazer esse tipo de procedimento, de modo que concentramos nossas atenções nas indicações, na técnica, nos tipos de agulha, na potência, no tempo de procedimento, no tipo de anestesia, nos follow-up dos pacientes, visto que também acompanhamos os pacientes locais que estavam retornando, e tivemos acesso e oportunidade de conhecer os resultados. ID – Todos s procedimentos na Ablação são iguais ? Dr. Antonio Rahal Jr. – As abordagens são diferentes. Quando a gente faz uma ablação de nódulo hepático, colocamos a agulha dentro do nódulo, ligamos o gerador e posicionamos no nódulo e queimamos aquela área, por alguns minutos. Às vezes podemos reposicionar a agulha, quando necessário, e queimar outra área. Na tireoide não, a gente pega toda a extensão do nódulo, que muitas vezes é grande, de uma só vez. Já tratamos um nódulo de 72 cm3. Na literatura relatam nódulos tratados de até 90 cm3. São nódulos grandes. Creio que este foi nosso quarto ou quinto caso, com 72 cm3, e tratamos com uma agulha que tem uma área ativa de 7 mm, usando uma técnica diferente daquela que usamos em fígado. Chama-se Moving Shot, na qual “dividimos” o nódulo em pequenas áreas e fazemos pequenas zonas de ablação com a agulha se movimentando, juntamente com o gerador ligado, o tempo todo. Então, eu vou olhando na tela e vendo a formação de bolhas, ouço a impedância para ver como é que está o tecido, a resposta do tecido, e vou movimentando a agulha, somando as áreas de ablação no nódulo até a sua totalidade, em um formato bem artesanal. De abril até agora já fizemos cerca de 20 casos. ID – Algum outro nódulo de grande volume? Dr. Rahal – Esse de 72 cm3, foi o maior. Nosso grupo tratou nódulos desde 7,0 cm3 até 72,0 cm3, e vem acompanhando esses pacientes desde o começo. Agora já teremos paciente que vai fazer um ano pós-tratamento. A gente já

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teve nódulos que no primeiro mês reduziram 30%; em três meses 60%; em seis meses 70%, e já tivemos nódulos que em três meses reduziram 80%. Então, a redução volumétrica é em todos os nódulos, ocorrendo em alguns com grau maior e outros com grau menor. Mas, o fato é que já conseguimos 50% em todos eles, inclusive nos mais recentes, e a expectativa é uma redução preconizada pela

literatura acima de 90%, no período de um ano, do volume do nódulo. Por isso, é importante o acompanhamento e fazer as medidas em três eixos desses nódulos ao longo do período de um ano, comparando sempre os volumes. ID – O processo é todo acompanhado por ultrassom? Dr. Antônio Rahal – Sim, acompanhando por ultrassonografia, de ponta a ponta. E, é muito importante que se faça todo esse acompanhamento, porque a agulha se perde muito facilmente, e pode estar queimando um lugar inadvertidamente. Outra vantagem desse procedimento é a anestesia, que na cirurgia é a geral. Na ablação usamos a sedação semi-consciente, de modo que o paciente seja capaz de responder as nossas provocações, conversas , perguntas, durante o procedimento, de modo a testar sua voz, e assim, garantir que o nervo está ileso, ou perceber a necessidade de interrupção do procedimento caso haja alguma alteração na voz. O tempo de duração do procedimento varia de acordo com o volume do nódulo, geralmente de 20 a 45 minutos. ID – Esse tratamento é realizado em uma única sessão ou em etapas? Dr. Antônio Rahal. – Na verdade depende do volume. Em 70% dos nódulos a gente consegue fazer o tratamento em uma única sessão, mas no caso de nódulos maiores: 50, 60, 70, 80 cm3, bócios multinodulares, ou seja, acima de 50 cm3, a indicação é de fazer em duas vezes ou mais, para não entregar muita potência de uma só vez para glândula, muito calor de uma vez só. Então, o mais aconselhável é fazer por partes: o aspecto caudal, depois o terço médio e por fim a porção superior. Eu diria que em 70% dos casos fazemos com uma única aplicação e acima disso, na grande maioria das vezes, fracionamos em duas vezes em alguns nódulos maiores, bócios, é mais seguro em 2, 3, 4 ou 5 vezes. Até o momento, não precisamos fazer mais do que duas terapias em um nódulo que nos foi apresentado. Pode ser que nódulos maiores, no

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futuro, necessitem de 3 ou mais sessões, caso seja muito volumosos. ID – A incidência do nódulo benigno é muito maior do que o maligno? Dr. Antônio Rahal Jr.– Sim, muito maior. Com o aumento do acesso das pessoas aos exames de imagem e os aparelhos cada vez melhores, estamos diagnosticando cada vez mais nódulos. Em contrapartida, também estamos diagnosticando nódulos menores, porque atualmente os pacientes estão fazendo controles mais precocemente, e estão muito mais informados, pois buscam na internet informações sobre punções e terapias ablativas. ID – Qual é o papel da tecnologia hoje em todo esse processo? Foi graças aos aparelhos de ultrassom cada vez mais sofisticados e sensíveis que essas técnicas são possíveis? Dr. Antônio – Eu acho que sim, porque os avanços tecnológicos são justamente para isso: a melhoria dos equipamentos e treinamento cada vez mais prolongado e aprimorado dos colegas médicos. Hoje, a radiologia está muito desenvolvida e temos uma plataforma de ensino médico muito avançada, e cada vez mais acessível. As residências se multiplicaram e os cursos de ultrassonografia também. Esse conjunto de fatores levou às sociedades médicas, como a SPR, em congressos como a JPR, por exemplo, fazer mais parcerias com outros países para trocar experiências, atividade aliás, na qual, esta sociedade é pioneira no nosso país, sempre apreciando boas e novas parcerias com as melhores e maiores sociedades do mundo radiológico. Outro ponto relevante é que, cada vez mais, as reuniões multidisciplinares nos hospitais estão segmentadas em grupos, como o de tireoide, dos quais participam cirurgiões de cabeça e pescoço, endocrinologistas, radiologistas, intervencionistas, médicos nucleares. Então, essa multidisciplinaridade vem contribuindo para um diagnóstico cada vez maior do número de nódulos, bem como para manter informados os médicos do corpo clínico sobre o que há de mais novo em termos diagnósticos, propedêuticos e terapêuticos. ID – O Einstein é um centro de referência para pacientes diferenciados entre outras atividades. Você acha que essa técnica tem chance de ser difundida e disseminada nas instituições públicas e privadas de forma democrática? Dr. Antônio – Tem sim, totalmente. Agora, é um produto novo e no Brasil tudo leva tempo para ser inserido na prática diária, e sabemos que a saúde suplementar responde por muitos procedimentos. Mas, muitos pacientes têm acesso a saúde suplementar e tem também a questão do SUS, de modo que os tratamentos ablativos em radiofrequência de nódulos tireoidianos já foram regularizados e codificados pela AMB, há cerca de dois meses. Isso é um primeiro passo para que os convênios, em futuro próximo, possam efetuar a cobrança do procedimento. Os próprios convênios avaliarão o custo global do procedimento, somado à sua pequena invasividade, o que é vantajoso financeiramente e eficaz do ponto de vista terapêutico, e com isso, incorporar essa prática em seu portfólio, pois o número de pacientes interessados no procedimento, que se informaram via web ou através dos seus médicos, vem crescendo vertiginosamente, então acredito que estamos no caminho para a sua democratização. Tudo tem um início, e o início foi dado. O tratamento por ablação já é uma rotina em alguns países como na Coreia do Sul, onde em 2012, por exemplo, já foi capitaneado um estudo multicêntrico com 13 instituições, com casos de tireóides tratadas por radioablação, que somou mais de 1500 nódulos. Aqui no Brasil há alguns centros no Estado de São Paulo e em outros estados que estão fazendo os primeiros procedimentos e trocando experiências sobre a nova proposta de tratamento de ablação por radiofrequência de nódulos tireoidianos benignos sintomáticos. Estou certo que, em pouco tempo, esta alternativa será mais difundida, mais colegas irão indicá-la, mais intervencionistas terão o treinamento adequado e, o principal, grande número de pacientes serão beneficiados. Este é o foco que nunca pode ser perdido.

Avaliação por imagem de complicações do transplante hepático

transplante de fígado é o tratamento de escolha para doença hepática crônica terminal, insuficiência hepática fulminante e carcinoma hepatocelular em estágio inicial. As últimas duas décadas marcaram um aumento expressivo do número de equipes transplantadoras no mundo. O Brasil tornou-se o maior sistema público de transplantes do mundo e o terceiro maior em volume de transplantes de fígado realizados. Os avanços nas técnicas cirúrgicas, a preservação de órgãos, a terapia imunossupressora e a detecção precoce de complicações pós-operatórias aumentaram as taxas de sobrevida após o transplante de fígado. A imagem desempenha um papel importante na avaliação de complicações pós-transplante, exceto nos casos de rejeição.

Complicações Anastomóticas Para entender as complicações pós transplante hepático, primeiro é importante saber que o procedimento requer anastomoses cirúrgicas complexas de doador para o receptor da artéria hepática, veia porta, veia cava inferior (VCI) e ducto biliar (Figura 1). A disfunção nesses locais anastomóticos geralmente resulta em disfunção do transplante.

A ultrassonografia (US) é o método de triagem pós-operatória preferencial porque é custo-efetiva, acessível, não invasiva e facilmente realizada à beira do leito. No entanto, o método tem limitações inerentes que são bem conhecidas e, quando os achados são inconclusivos, a obtenção de imagens por métodos axiais, como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), auxiliam o diagnóstico. A angiografia ainda é o padrão de referência para o diagnóstico das complicações vasculares do transplante e uma opção importante para orientação do tratamento não cirúrgico. O radiologista deve reconhecer os padrões normais da imagem (Figura 2).

1) Anatomose Arterial As complicações da artéria hepática incluem trombose, estenose e pseudoaneurisma. Muitas vezes é suspeitada quando existem alterações na via biliar, como aumento de enzimas canaliculares ou pequenos abscessos, por conta do suprimento arterial das vias biliares, e a tomografia com uso de contraste endovenoso é o melhor método para avaliação. O tratamento é endovascular ou re-transplante quando prontamente diagnosticado. 1.1) Trombose A trombose da artéria hepática é a complicação vascular mais comum (Figura 3), sendo observada de 2 semanas a 3 meses. Esta é uma das complicações mais temidas, pois pode levar a necrose hepática fulminante. Além disso, nos enxertos hepáticos, os ductos biliares são supridos exclusivamente por pequenos ramos da artéria hepática; portanto, trombose arterial pode provocar isquemia e necrose biliar. Figura 3: Trombose arterial aguda no paciente submetido ao tranplante hepático, representada no corte axial de angiotomografia computadorizada por perda abrupta de opacificação da artéria hepática na topografia da anastomose (A). Nas figuras B e C, observam-se áreas de hipoatenuação periféricas, com morfologia em cunha, compatíveis com infarto hepático, corroboradas pela ausência de contrastação dos ramos intra-hepáticos arteriais.

Figura 1: Anatomia do transplante de fígado. O desenho ilustra um transplante hepático, com os locais de anastomose cirúrgica da artéria hepática (1), veia porta (2) , ducto biliar (3) e na IVC (4).

Essas complicações são amplamente divididas em vasculares e biliares, e classificadas em precoces ou tardias, dependendo de se manifestarem antes ou depois de 3 meses do transplante hepático. As complicações vasculares são as principais e mais comuns, podendo levar a falência do enxerto e devem ser consideradas em pacientes com insuficiência hepática, vazamento de bile, sangramento abdominal ou septicemia.

Figura 4: Paciente submetido a transplante de fígado, apresentou trombose do segmento proximal da artéria hepática comum, no local da anastomose (A). Após 4 meses, nos exames de controle (B e C), as artérias hepática direita, hepática esquerda e ramos arteriais intra-hepáticos se apresentam pérvios, reenchidos por colaterais provenientes da arcada pancreatoduodenal.

Figura 2: Padrão de imagem normal dos principais sítios de anastomose no transplante hepático. Avaliação por exames de tomografia computadorizada (A, C e D) e ressonância magnética (B). Em A, observa-se anatomose porto-portal; Em B, anatosmose do ducto colédoco; Em C, anastomose da veia cava inferior (piggy back); Em D, anastomose da artéria hepática.

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Avaliação por imagem de complicações do transplante hepático CONTINUAÇÃO O diagnóstico imediato de trombose da artéria hepática é extremamente importante porque a intervenção precoce (com trombectomia, reconstrução da artéria hepática ou ambas) pode permitir o salvamento do enxerto. O critério para o diagnóstico de trombose da artéria hepática na TC e na angio-RM é o aparecimento de um corte abrupto do fluxo na artéria, geralmente no local da anastomose (Figura 4). 1.2) Estenose Esta complicação ocorre geralmente no local da anastomose em média 100 dias após o transplante. Se não for tratada, pode levar à trombose da artéria hepática, isquemia hepática, estenose biliar, sepse e perda do enxerto. A detecção precoce da estenose da artéria hepática é crucial para permitir o tratamento com reconstrução cirúrgica ou com angioplastia com balão e evitar a necessidade de retransplante.

Figura 7: Paciente transplatado com imagens de ressonância magnética demonstrando distúrbio perfusional na sequência pesada em T1 com saturação de gordura na fase dinâmica arterial (A), em decorrência de complicação vascular, caracterizada por trombose de ramo portal esquerdo (B), e veia hepática direita (C).

Existem várias opções anastomóticas para a VCI no transplante hepático ortotópico. A técnica ‘piggyback’ que envolve anastomose VCI do doador ao coto da veia hepática receptora sem ressecção da VCI retro-hepática diminui o número de complicações. As complicações mais comuns são a trombose (Figura 8) e estenose, porém representam menos que 1%.

Figura 5: Tomografia computadorizada nos cortes axial (A) e coronal (B), demonstrando estenose segmentar da artéria hepática pós transplante hepático. Em C, arteriografia evidenciando área de estreitamento luminal, com posterior (D) colocação de stent em área de estenose.

1.3) Pseudoaneurisma Um pseudoaneurisma da artéria hepática é uma complicação rara, que geralmente se desenvolve no local da anastomose ou surge como uma complicação de angioplastia. Ele também pode ocorrer em um ramo arterial intra-hepática, como consequência de uma biópsia do fígado ou depois de uma infecção focal do parênquima. As opções de tratamento para um pseudoaneurisma extra-hepático incluem ressecção cirúrgica, embolização e exclusão com colocação de stent. Pseudoaneurismas intra-hepáticos podem ser tratados com embolização endovascular.

Figura 8: Paciente masculino, 54 anos, realizou transplante hepático ortotópico. Imagens de ressonância magnética demonstraram trombose na veia cava inferior do doador, ilustradas nas sequências axiais pesadas em T2 (A), T1 pré e pós-contraste (C e D), e na sequência coronal em T1 na fase portal pós contraste (B).

3) Anastomose Portal Muito menos frequentes que nas anastomoses arteriais. As principais causas são problemas técnicos, como diferenças de calibres entre os vasos, tromboses pregressas e estiramento da veia porta para a anastomose.

Figura 6: Complicação de pseudoaneurisma em região de anastomose arterial pós transplante hepático, em paciente masculino de 58 anos, com cirrose alcoólica. Em A, exame de ultrassonografia demonstrado fluxo bifásico. Complicação de pseudoaneurisma confirmada após tomografia (B) e arteriografia (C). Em D, aspecto de imagem após colocação de prótese vascular.

2) Anastomose VCI Complicações de VCI e da veia hepática tem uma baixa incidência (<1%). Em pacientes com distúrbios perfusionais no parênquima hepático (Figura 7), sempre deve-se levantar a hipótese de alterações vasculares associadas.

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Figura 9: Paciente masculino, 59 anos, submetido a transplante hepático por cirrose vírus C. No exame de tomografia de controle, cortes coronal (A) e axial (B) foi observado área focal de estreitamento luminal no tronco da veia porta, na topografia da anastomose, com ectasia do tronco venoso portal pós-anastomótica. Paciente realizou portografia e descartada significância clínica do achado. Foi adotada conduta conservadora, com paciente em seguimento e assintomático. CONTINUA

Avaliação por imagem de complicações do transplante hepático CONCLUSÃO X A trombose da veia porta ocorre em 3% dos transplantes hepáticos e geralmente envolve o segmento extra-hepático principal (Figura 9). Na presença de extensão intra-hepática há maior possibilidade de re-transplante. Nos estudos de imagem, o ultrassom com Doppler não demonstra fluxo sangüíneo, enquanto a TC e RM demonstram uma não opacificação da veia porta e algumas vezes, distúrbio perfusional no parênquima hepático. A estenose da veia porta (Figura 10) geralmente ocorre na anastomose e em até 1% dos casos. Um aparente estreitamento anastomótico pode simplesmente representar uma discrepância de tamanho entre as veias porta do receptor e doador. Avaliação por portografia transhepática pode confirmar o diagnóstico.

Figura 12: Fístula biliar. Cortes axiais de RM ponderada em T2 (A) e T1 (B) evidenciam coleção junto ao leito vesicular. Imagens ponderadas em T1 com contraste hepatobiliar específico nas fases tardias hepatobiliares (C e D), demonstram extravasamento de contraste proveniente da anastomose coledoco-coledociana.

Figura 10: Paciente do sexo feminino, 51 anos, submetida a transplante hepático por cirrose vírus B, evoluiu num pós operatório tardio com dor abdominal, e realizou exames de imagem que demonstraram trombo hemático agudo - cortes axiais de tomografia computadorizada (A e B), e ressonância magnética (C ). Em D, observar contrastação normal da veia cava inferior retrohepática (piggy back) do doador.

O molde biliar (Biliary Cast Syndrome) ocorre em 4% -18% dos receptores de transplante hepático ortotópico e pode cursar com colangite e dano ou perda do enxerto. O principal mecanismo etiológico é a isquemia da via biliar secundária a lesão arterial com consequente formação de material espesso que se amolda a via bilar, composto de bile e material celular que se solta da parede da via biliar (Figura 13).

4) Anastomose Biliar Complicações biliares podem ocorrer em até 25% dos pacientes e normalmente nos 100 primeiros dias. É a segunda causa mais comum de disfunção do enxerto depois da rejeição, sendo nas crianças a complicação mais comum. As complicações incluem obstrução do ducto biliar, estenose da anastomose, estenose do ducto biliar, formação de cálculos, extravassamento de bile, biloma, necrose biliar e colangite. A estenose é a complicação mais comum (Figura 11), normalmente causada por proliferação fibrótica, retração com estreitamento e isquemia secundária a alterações na anastomose arterial. O tratamento pode ser realizado com dilatações, próteses, reconfecção da anastomose e, em último caso derivações bileodigestivas.

Figura 13: Molde biliar (Biliary Cast Syndrome). (A)Tomografia pós-contraste endovenoso (axial), evidenciando área de estenose segmentar da artéria hepática. O estudo de ressonância magnética demostrou material espesso de baixo sinal na sequências ponderadas em T2 (B e C) e com alto sinal em T1 fatsat sem contraste (D) que se amolda a via bilar. Na imagem com a técnica de subtração (E) não há impregnação pelo contraste. Sequência colangiográfica mostra dilatação das vias biliares adjacentes (F).

Conclusão

Figura 11: Estudo de colangioressonância (A e B) de paciente com 61 anos submetido a transplante hepático por cirrose vírus C, demonstrou estenose na anastomose do colédoco, com ectasia das vias biliares pós estenóticas. Paciente submetido a tratamento com balão e colocação de dreno biliar (C e D).

Outra complicação que ocorre em até 5% dos transplantes são as fístulas biliares (Figura 12), ocorrendo normalmente no primeiro mês. Na imagem pode-se identificar uma ou múltiplas coleções na cavidade abdominal (bilomas) e o uso do meio de contraste hepatoespecífico pode ajudar na sua caracterização.

Apesar de sua eficácia, o transplante hepático é um procedimento complexo, associado à morbimortalidade ainda significativa. O manejo multidisciplinar é mandatório para reduzir a ocorrência e a gravidade das complicações e aumentar a sobrevida do enxerto e do paciente. Os radiologistas têm um papel fundamental nesse cenário, dada a versatilidade das técnicas de imagem atualmente disponíveis. A utilidade de cada técnica (ultrassonografia, tomografia e ressonância magnética) depende principalmente das características do paciente, situações clínicas e experiência do radiologista.

Autores Luis Fernando Santos Ferreira Ana Cristina Prado Rodrigo Polizio Regis França Médicos Radiologistas - ICESP - Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

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Câncer de mama de intervalo - uma revisão

onsidera-se câncer de mama de intervalo aquele diagnosticado após um rastreamento mamográfico negativo para malignidade e antes da próxima avaliação mamográfica, sendo diagnosticado no intervalo entre os dois exames de rastreamento1,2. Rastreamentos populacionais para câncer de mama são amplamente utilizados nos diversos sistemas de saúde1 e uma medida efetiva na redução da mortalidade por câncer de mama3 O benefício do rastreamento para câncer de mama é dependente da qualidade e eficácia dos programas.

na mamografia de rastreamento, mas torna-se visível no momento do diagnóstico. Esses cânceres são considerados um novo evento na mamografia, embora possam não corresponder a um evento biologicamente novo. Essa categoria corresponde a maior proporção de todos os cânceres de intervalo, variando de 18% a 63%. Não estão relacionados à habilidade dos radiologistas. A qualidade da mamografia é imprescindível para assegurar que os padrões técnicos ou clínicos ruins não estejam contribuindo para a não visualização de lesões1. Já o subgrupo oculto não é visível na mamografia,

Figura 1: Mamografias de câncer de mama de intervalo. A: Exame realizado em 06/07/2017 demonstra mama direita com tecido fibroglandular heterogeneamente denso com calcificações esparsas de aspecto radiográfico benigno. Achados mamográficos compatíveis com ACR BI-RADS®: Categoria 2. B: Exame realizado em 29/03/2018 demonstra nódulo irregular, espiculado, na mama direita, no terço posterior do quadrante superolateral, medindo 1,6 cm compatível com ACR BI-RADS®: Categoria 5.

Neste sentido, baixas taxas de câncer de intervalo são importantes indicadores1,4. As taxas deste câncer são proporcionais ao intervalo entre as triagens, de forma que a frequência de câncer de intervalo aumenta quando o intervalo entre os episódios de triagem aumenta1. Tem-se observado que as taxas de câncer de intervalo no primeiro, segundo e terceiro anos, foram respectivamente 24%, 59% e 79% da incidência esperada na ausência de rastreio5. A incidência varia de 8,4 a 22,1 por 10.000 mamografias no intervalo bienal2. Atualmente, o câncer de intervalo pode ser categorizado radiologicamente como falso-negativo, verdadeiro ou oculto1,2. Os falso-negativos correspondem a lesões presentes na mamografia de triagem, mas não descritas pelo radiologista. Eles podem ser erros de percepção, nos quais a anormalidade está presente no filme, mas não é vista pelo leitor; ou erros de interpretação, nos quais a anormalidade é vista, mas é interpretada como não sendo maligna. Na maioria dos estudos, entre 25% e 40% dos casos de câncer de intervalo se enquadram como câncer de intervalo falso-negativo. Este é o grupo mais importante, pois estão relacionados ao erro do leitor, não são um erro inerente ao teste e são potencialmente detectáveis com métodos que melhoram a detecção do câncer1. Também pode ocorrer do exame estar mal posicionado e a lesão não ser incluída no campo da mamografia, gerando também exame falso-negativo. O grupo das neoplasias verdadeiras não é visível

mamária, como a ultrassonografia, ou através de marcadores biológicos1. Diversos fatores têm sido associados ao aumento deste risco nas mulheres rastreadas, dentre eles: alta densidade mamária, idade, uso atual de terapia de reposição hormonal, mamografias prévias falso-positivas, sintomas clínicos e história familiar de câncer de mama 2,4,6. A incidência é maior em mulheres com idade entre 40 e 49 anos do que naquelas com 50 anos ou mais. Essa diferença deve-se ao fato da mamografia ser um método menos sensível em mulheres jovens, considerando-se

Figura 2: Mamografias de câncer de mama de intervalo. A: Exame realizado em 11/10/2017 demonstra mama direita com calcificações esparsas de aspecto radiográfico benigno compatíveis com ACR BI-RADS®: Categoria 2. B: Exame realizado em 02/03/2019 demonstra nódulo irregular, espiculado, no terço médio da junção dos quadrantes laterais da mama direita, medindo 0,6 cm, com distorção do tecido adjacente, compatível com ACR BI-RADS®: Categoria 4.

Figura 3: Ultrassonografia de mamas demonstrando câncer de mama de intervalo. A: Exame realizado em 22/02/2018 não evidencia alterações ultrassonográficas no quadrante superomedial da mama esquerda. B: Exame realizado em 11/03/2019 demonstrando nódulo hipoecóico, com maior eixo paralelo à pele, com contornos microlobulados, principalmente na margem posterior, localizado no quadrante superomedial da mama esquerda, medindo cerca de 2,2 x 2,3 x 1,4 cm, distando cerca de 5,2 cm da papila. Achados compatíveis com ACR BI-RADS®: Categoria 4.

mesmo no momento do diagnóstico, ou seja, nenhuma anormalidade é observada em mamografia de rastreamento ou de diagnóstico. Câncer de intervalo oculto corresponde de 8% a 12% do total. Esse grupo compõe uma proporção relativamente pequena, sendo improvável que mude com o rastreamento mamográfico. Para este percentual de tumores, novos métodos de rastreamento podem ter importante papel, particularmente quando a tecnologia não é limitada pela densidade

maior densidade do tecido mamário1. No entanto as taxas de incidência absoluta são mais altas em mulheres mais velhas, uma vez que as taxas de câncer de mama são mais elevadas neste grupo2. Apesar da idade ser significativamente associada ao câncer de intervalo, a magnitude de tal associação é muito pequena para justificar um regime especial de rastreamento em mulheres mais jovens3. CONTINUA

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br 6

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Câncer de mama de intervalo - uma revisão CONCLUSÃO X

Outro fator associado à eficácia do rastreamento é o uso atual de terapia de reposição hormonal, uma vez que esta tem sido reportada como responsável por aumento da densidade mamária o que potencialmente afeta a eficácia do rastreamento3. Além disso, a densidade mamográfica pode obscurecer lesões malignas pequenas, sendo um provável gerador de falso-negativos mamográficos3. Em relação à correlação com manifestações clínicas, a incidência cumulativa de câncer de intervalo se mostrou maior nas pacientes que relataram nódulo, bem como retração ou descarga mamilar em comparação com as assintomáticas4. Portanto, existe a recomendação emergente de um intervalo de triagem mais curto para o grupo sintomático, uma vez que a proteção por triagem bienal provavelmente não seja suficiente4. Tem-se procurado identificar características mamográficas específicas associadas ao câncer de intervalo, permitindo a seleção de subgrupos para esquemas de triagem alternativos e mais agressivos, por exemplo, aumento da frequência de triagem e ultrassonografia de rotina3. Considerando-se as características biológicas, os cânceres de intervalo têm prognóstico e biomarcadores relativamente piores, bem como sobrevida inferior. Geralmente encontram-se, no momento do diagnóstico, em estágio mais avançado, com maior tamanho tumoral, acometimento linfonodal positivo e extenso, maior grau histológico e perfil biomarcador menos favorável, incluindo uma frequência mais alta de câncer triplo negativo2. Tendem a apresentar maior grau histológico ao diagnóstico, com índices proliferativos mais altos, menor expressão de ER e PR, bem como maior expressão de HER2, fato este que se correlaciona com uma redução na sobrevida livre da doença, levando a crer que possam contribuir de maneira desproporcional para a mortalidade geral por câncer de mama7. Por fim, discute-se a importância da vigilância radiológica e seu papel relevante na determinação da incidência do câncer de mama de intervalo e, consequentemente, o aperfeiçoamento dos programas de rastreamento do câncer de mama. Nesse contexto, o rastreamento mamográfico com intervalo anual já tem sido recomendado em mulheres a partir dos 40 anos de idade pela American Society of Breast Surgeons, American College of Radiology e Colégio Brasileiro de Radiologia8,9,10. Aliado à sempre necessidade de educação continuada tanto das profissionais técnicas que posicionam os exames quanto dos médicos que laudam, é importante a discussão a respeito do intervalo ideal entre os exames de rastreamento nas várias faixas etária e o uso de métodos de rastreamento complementares em paciente de alto risco ou com mamas densas, a fim de diminuir a taxa de câncer de mama de intervalo.

Referências Bibliográficas 1.

Houssami N, Irwig L, Ciatto S. Radiological surveillance of interval breast cancers in screening programmes. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):259-65.

Houssami N, Hunter K. The epidemiology, radiology and biological characteristics of interval breast cancers in population mammography screening. NPJ Breast Cancer. 2017 Apr 13;3:12.

3. Ciatto S, Visioli C, Paci E, Zappa M. Breast density as a determinant of interval cancer at mammographic screening. Br J Cancer. 2004 Jan 26; 90(2): 393-6. 4. Singh D, Miettinen J, Duffy S, Malila N, Pitkäniemi J, Anttila A. Association of symptoms and interval breast cancers in the mammography-screening programme: population-based matched cohort study. Br J Cancer. 2018 Nov;119(11):1428-1435. 5. Day N, McCann J, Camilleri-Ferrante C, Britton P, Hurst G, Cush S, Duffy S. Monitoring interval cancers in breast screening programmes: the east Anglian experience. Quality Assurance Management Group of the East Anglian Breast Screening Programme. J Med Screen. 1995;2(4):180-5. 6.

Hofvind S, Sagstad S, Sebuødegård S, Chen Y, Roman M, Lee CI. Interval Breast cancer rates and histopathologic Tumor characteristics after False-Positive Findings at Mammography in a Population- based screening Program. Radiology. 2018 Apr;287(1):58-67.

7. Meshkat B, Prichard RS, Al-Hilli Z, Bass GA, Quinn C, O'Doherty A, Rothwell J, Geraghty J, Evoy D, McDermott EW. A comparison of clinicalepathological characteristics between symptomatic and interval breast cancer. Breast. 2015 Jun;24(3):278-82. 8.

The American Society of Breast Surgeons. Breast Cancer Screening Guidelines Recommendation. 2019 Apr 10.

9. American College of Radiology. ACR Position Statement on Screening Mammography and Health Care Coverage [acesso em 8 mai 2019]. Disponível em: https://www.acr.org/ Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Screening-Mammography-and-Health-Care-Coverage. 10. Urban LABD, Chala LF, Bauab SP, Schaefer MB, Santos RP, Maranhão NMA, Kefalas AL, Kalaf JM, Ferreira CAP, Canella EO, Peixoto JE, Amorim HLE, Camargo Junior HSA. Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama. Radiol Bras. 2017 Jul/ Ago;50(4):244–249.

Autores Thaís Rossana Cruz de Souza, Gabriela Ribeiro Camerin, Vera Christina Camargo de Siqueira Ferreira Médicos Radiologistas - Serviço de Radiologia e Diagnostico por Imagem Hospital Sirio Libanes - SP

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JUN / JUL 2019 nº 110

JUN / JUL 2019 nยบ 110

JUNHO / JULHO DE 2019 - ANO 18 - Nº 110

Philips investe na inovação e reforça sua posição no mercado brasileiro de ultrassom

“

Com uma nova geração de produtos, uma estrutura renovada, a Philips amplia seu portfólio para atender todos os segmentos do mercado, do low end ao premium e marca posição na JPR´2019.

om sua dimensão continental e com alta qualidade de imagem. complexidades logísticas e eco“Sabemos que há outros ultraportáteis nômicas, o Brasil é visto constanno mercado, mas consideramos o Lumify temente como um mercado desacomo um ultraportátil premium, pois aprefiador para empresas estrangeiras senta uma qualidade de imagem ímpar pela – e a Philips decidiu direcionar seus esforços resposta de mapeamento de cor que ele ofeem soluções que atendam a esse mercado rece. O objetivo principal com o Lumify é com equipamentos que atendam a todos os que seja um ultrassom point of care e que ele segmentos, do mais simples ao premium, seja utilizado não só por hospitais de ponta, ciente do papel da Radiologia dentro da mas qualquer emergência. Ele possui um Medicina como um custo-benefício muitodo. Ao investir 1,2 to atraente e pode ser bilhões de euros em usado para localizar inovação por ano, líquido livre na caa empresa entende vidade abdominal, que o setor da saúpara musculoesquede no país necessita lético, para lesões de atenção especial variadas, anestesia, e de produtos que veterinária etc”, exnão só otimizem a plica Paolo Bianchi, rotina dos médicos diretor comercial de e radiologistas, mas ultrassom da Philips. também diminuam Outra novios custos e contribudade apresentada am para uma melhor durante a JPR, o assistência aos paCVX Epic Elite é cientes. considerado um Paolo Bianchi, diretor de ultrassom da Philips Como exemplo equipamento predesse esforço, durante a 49ª Jornada Paulismium de ecocardiografia e uma das grandes ta de Radiologia (JPR), a marca apresentou apostas da Philips para 2019. Com melhor lançamentos em ultrassom, ressonância qualidade de imagem, o produto possibimagnética e tomografia computadorizada. lita que radiologistas façam uma análise Dentre os destaques, o Philips Lumify é mais minuciosa do coração a partir de um um ultrassom portátil com conexão para software avançado de inteligência artificial celular ou tablet e que possibilita a execuque reproduz o coração em 3D. “A versão ção de exames em qualquer hora ou lugar, Elite traz mais recursos que o modelo Epic, possibilitando diagnósticos mais rápidos e mais velocidade de processamento e alguns

transdutores novos como o linear matricial que faz dois ângulos de feixe. A máquina possui uma tecnologia muito avançada, inovadora e que deverá deixar muitos com água na boca”, brinca Bianchi. Para o mercado low end, Bianchi destaca ainda outro lançamento feito pela empresa, o ultrassom ClearVue 350, com interface intuitiva para simplificar os exames e desempenho 2D e Doppler com tecnologia iSCAN que proporciona ajustes automáticos de escala e linha de base para ajudar a reduzir o tempo de captação. “Esse é um equipamento de baixo custo que você pode se sentir seguro, não compromete a segurança ou a qualidade de imagem, tem custo-benefício que atende um mercado de maneira muito justa e é uma ótima opção para aumentar o acesso”, emenda Bianchi.

Estrutura robusta Reconhecida pela força em cardiologia e ecocardio, a Philips tem buscado também crescimento em outras áreas da Radiologia, como a Radiologia geral e a obstetrícia e ginecologia. Outra área que tem chamado atenção é a de ultrassom – parte disso devido aos esforços de Bianchi, no cargo há quase um ano. “Sou um cara apaixonado por ultrassom, fui forjado nesse mercado com antigos mestres da indústria e é muito bom poder levar esse portfólio da Philips para clientes que eu já conhecia. Melhor ainda é poder trabalhar com o suporte de uma empresa do tamanho da Philips e com o apoio da liderança da empresa”, diz. A respeito do mercado, o executivo acre-

dita que o Brasil tem passado por um momento de transformação e de evolução positiva, com maior respeito à ética, ao compliance e ao profissionalismo, o que beneficia toda a cadeia. “Fazer negócio no Brasil, na área médica brasileira, é muito mais saudável, e melhor ainda fazê-lo em uma empresa como a Philips”, afirma. Recentemente, a marca venceu um edital para fornecer uma máquina ao Instituto de Radiologia da FMUSP (InRad): “você coloca uma máquina no InRad e passa a atingir uma gama de profissionais que trabalham nos hospitais de ponta em São Paulo. Isso cria um círculo positivo de influência e comunicação, a máquina ganha visibilidade e cresce o conceito sobre ela”.

Investimentos futuros A Philips acredita que não há fronteiras para a saúde, no Brasil ou no mundo, e prossegue com grandes investimentos em seu portfólio de soluções e serviços. “Tem muita coisa vindo para o ano que vem e a tendência é investir em equipamentos ainda mais inteligentes, a Philips é uma empresa de vanguarda nesse quesito. Ela acredita que o ultrassom não tem que ser apenas uma máquina em que você usa um gel e faz imagens, é parte de um processo integrado de soluções de healthcare que vai se conectar com outros tipos de exames. A Philips acredita que pode influenciar e impactar a vida das pessoas, queremos, nos próximos oito anos, acessar e melhorar, através de nossos equipamentos, a qualidade de vida de três bilhões de pessoas em todo o mundo, temos um propósito muito bem definido”, finaliza Bianchi.

Tempo de transformações para a Carestream

Após vender seu negócio de Healthcare IT, empresa deve focar no desenvolvimento de produtos e soluções para os mercados de Impressão e Radiologia Digital.

ara dar certo, todo processo de transição em grandes companhias necessita de metas claras, estratégias integradas e uma cultura forte. Apoiada nesses três pilares, a Carestream projeta um novo ciclo de sucesso e de inovações para os próximos anos, após a venda de seu negócio de Healthcare IT para a Phillips. À frente dos segmentos de impressão de imagens médicas, filmes odontológicos, filmes industriais para testes não destrutivos, negócio de “coating” de precisão, e de equipamentos premium para Radiologia Digital, a empresa espera trabalhar no desenvolvimento de equipamentos e soluções voltadas para o atendimento dos mercados médio e baixo, que demandam soluções “Value Tier” (mais competitivas em preços). Com a venda, todo o segmento conhecido na empresa como Healthcare Information Systems migrou para a Philips. Dessa forma, a organização concentrará investimentos no desenvolvimento de novas tecnologias, equipamentos e soluções, além de contar com um portfólio já estabelecido e reconhecido para o mercado premium. De acordo com o presidente da Carestream para a América Latina, Miguel Nieto, a companhia está em constante evolução e o processo atual faz parte da transformação em direção a uma empresa ainda melhor e mais dinâmica. “Como muitas outras companhias, priorizamos negócios, revisamos nossa estratégia e tomamos decisões. E com essa separação, nos encontramos em uma condição muito sólida do ponto de vista financeiro, assim como do ponto de vista de enfoque, pois temos de maneira muito clara quais são os objetivos para os próximos anos”, afirma. Entre esses objetivos está a criação e o desenvolvimento de equipamentos e soluções que atendam às necessidades dos segmentos que requerem soluções mais competitivas para o setor de saúde. Tendo em vista a América Latina – e o Brasil é o país de maior destaque nesse mercado –, a Carestream sabe que precisa enfrentar desafios que dizem respeito a questões de infraestrutura, de recursos e de acesso às tecnologias. Para

Nieto, é preciso entender que há duas realidades dentro de vendas de filmes analógicos, que precisam de processamento um mesmo país: de um lado, grandes cidades que concentram químico, no Brasil. Essa tecnologia vai existir por alguns anos os investimentos e os grandes grupos do setor de saúde; do mais e passar para o digital, mas temos que respeitar o ciclo outro, municípios distantes com recursos financeiros e infrade vida e entender as necessidades e limitações das diferentes estrutura limitados. realidades do setor de saúde no “Temos que desenvolver propaís e estarmos preparados para dutos e soluções pensando não oferecer produtos e soluções para só no segmento premium ou nas atender a estas demandas. Os dados capitais, responsáveis pelas grandes mostraram que o mercado de filme invenções, mas principalmente para dry cresceu em 2018 e esperamos aqueles que não têm acesso, que que deverá se manter estável nesse estão distantes, áreas rurais, cidades ano”, projeta Monteiro. que não ganham a mesma atenção. Além disso, mesmo com a Temos que pensar em um portfólio venda do negócio de IT, a companhia já prepara um novo centro de que atenda ao que essa população investigação em IT, uma vez que necessita”, reflete Nieto. inovação faz parte de seu DNA. No mesmo sentido, Irineu “Temos mais de mil patentes regisMonteiro, Country Business Manager da Carestream no Brasil, tradas e devemos seguir investindo Irineu Monteiro e Miguel Nieto, da Carestream destaca que há um movimento em pesquisa, mas agora orientado sobre o crescimento do mercado de saúde vindo do interior para os segmentos que demandam produtos e soluções mais do Brasil: “a necessidade de saúde nos municípios do interior econômicas . Mesmo que a empresa esteja se separando de continuará crescendo. São locais que, talvez, tenham suas uma divisão de alta tecnologia, ela continua investindo no demandas atendidas com portfólios customizados, e temos o desenvolvimento de tecnologias”, diz Nieto. compromisso de preencher essa lacuna”. Por fim, o presidente da Carestream para a América Latina ressalta que o momento de transição atual da empresa é imNovidades a caminho portante para os ajustes necessários e para a abertura de novas Além da atenção aos segmentos de baixo e médio custo, frentes de pesquisa para parceiros, colaboradores, clientes e a Carestream prepara uma novidade para os próximos meses: pacientes em todo o globo. “É importante que a Carestream uma nova geração de filmes ecológicos. Segundo Monteiro, ofereça uma gama de produtos que possibilitem que nossos esse é um exemplo de como a Carestream entende o ciclo de clientes e pacientes tenham acesso às diferentes tecnologias vida dos produtos e também ouve as demandas de clientes e em todos os níveis. Estamos confiantes que os próximos anos pacientes, promovendo produtos que estejam em linha com serão ainda mais fundamentais para a trajetória da empresa as questões ambientais. e que nossos clientes podem contar conosco em qualquer “É inegável e óbvio que ainda há um volume grande de momento da transição”, finaliza. JUN / JUL 2019 nº 110

ENTREVISTA Por Luiz Carlos de Almeida e Valeria de Souza (SP)

Tecnologias 100% nacionais completam portfólio da VMI Tecnologias Com expressiva participação nos dois principais eventos da área, JPR e Hospitalar 2019, o Grupo Prime Holding, liderado pelo empresário Otavio Viegas, consolida sua volta ao mercado, focado no desenvolvimento de equipamentos para o fortalecimento da Radiologia no Brasil.

ara Viegas, o ano de 2019 tem de alta qualidade e também voltados para sido “um ano promissor e estraalta produtividade, ou seja, para que radiotégico para a VMI Tecnologias, logistas possam produzir mais em menor agora pertencente ao Grupo Prime tempo. Dentre os lançamentos, o primeiro Holding, detentor também das mamógrafo digital de alta definição fabricado e projetado no Brasil e os três modelos marcas Alfamed, Serv Imagem e VMI Security - uma das gigantes mundiais de tecnodo arco cirúrgico Phoenix C, que possibilita logia para segurança. Após a inauguração de a realização de procedimentos ortopédicos sua nova fábrica na cidade de Lagoa Santa, e exames de alta complexidade, como das em Minas Gerais, a empresa está focada em áreas abdominal, vascular e cardíaca. “Tanto apresentar novos moo mamógrafo quanto o delos de equipamentos arco cirúrgico estarão voltados não só para a disponíveis em breve qualidade, mas tampara o público, estabém para a produtivimos aguardando apedade da realidade da nas os procedimentos Radiologia brasileira. da ANVISA. Sobre o “É um entendimamógrafo digital, mento nosso que a Raele é o primeiro fadiologia, por meio do bricado no Brasil com raio-X e do diagnóstico tecnologia de tomossíntese”, avisa Viegas, por imagem, está voltando ao mercado por complementando que conta de tecnologias o mamógrafo digital que, até um certo mosem tomossíntese está mento, não tinham emsendo comercializado placado com a moderem todo Brasil desde nidade, mas que hoje 2018. estão consolidadas. Os investimentos A Radiologia voltou da VMI no mercado Otavio Viegas, presidente do Grupo Prime a crescer novamente brasileiro são uma resHolding posta à realidade da em todo o mundo e há Radiologia atual, segundo Viegas. Para ele, novos modelos de equipamentos voltados o país possui médicos tão capacitados quanto mais para uma vida de produtividade e não os profissionais estrangeiros, mas o nível apenas de qualidade. Estudamos muito esse técnico dos equipamentos ainda está abaixo movimento e nos preparamos para nos encaixar nesse momento”, afirma o presidente quando comparado com países-referência. da VMI Tecnologias, Otávio Viegas. “A questão do nível de tecnologia está Nesse sentido, ainda segundo Viegas, a sendo até discutido junto ao Ministério da empresa levou à 49ª Jornada Paulista de RaSaúde, precisamos escolher se vamos nos diologia (JPR), equipamentos com imagem nivelar por baixo ou por cima. Acredito que

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devemos nos nivelar por cima, a sociedade brasileira espera isso, não pode ser surpreendida com produtos de baixo nível. Podemos destacar, por exemplo, o mamógrafo, uma vez que voltou a crescer a incidência de câncer de mama no Brasil, a principal causa de mortes no país. Já existe tecnologia, resolução de imagem e equipamentos que ajudam na detecção precoce, mas precisamos ter coragem e visão de que a tecnologia tem que andar junto”, avalia.

Próximos passos Com a expectativa da melhoria na economia, Viegas e sua equipe têm se dedicado no desenvolvimento de novos equipamentos para os dois próximos anos, uma linha de tomógrafos de 16 cortes e duas máquinas de ressonância magnética, uma aberta com 1.5 Tesla e outra fechada de 0.6 Tesla. “Ainda em 2019, devemos apresentar uma mesa telecomandada, um projeto que já está finalizado e completará nossa linha de diagnóstico por imagem radiológica. Sobre os outros produtos, imaginamos para 2020 e 2021, uma diversificação, muito provavelmente

na parte de radioterapia”, projeta Viegas. Além dos lançamentos, a VMI Tecnologias trabalha na estruturação para atuar no mercado externo. Recentemente, ao tornar-se parte do Grupo Prime Holding, que já possui departamentos em 43 países, a empresa espera expandir sua clientela. Segundo Viegas, o grupo já possui uma linha de montagem dos produtos nos Estados Unidos, portanto, o objetivo é complementar a capacidade de produção, as vendas nacionais e o volume de exportação. “Acredito que seria uma grande conquista para o Brasil que uma indústria como a VMI, assim como a Alfamed, exportasse essa tecnologia. Tenho certeza que seria uma porta de entrada para outras indústrias, pois entendemos a importância de assumirmos esse desafio e sermos bem-sucedidos e crescer em credibilidade. Quem consegue desenvolver um bom equipamento de tecnologia, um bom mamógrafo, um bom ultrassom, também pode fazer outros aparelhos que agregam menor tecnologia, e assim, mostram a força da área de saúde no Brasil, além de gerar mão de obra no país”, emenda.

Dosagem de radiação em tempo real A redução de dose nos exames de imagem também é uma preocupação para a empresa no desenvolvimento de seus equipamentos. Viegas explica que seus produtos são fabricados com o sistema de medição de dose: “chamamos de raio-X digital nativo. Quando se faz a radiografia, a emissão de radiação é medida em microseven, tanto no exame individual quanto no exame coletivo, no total das chapas realizadas para as exposições. Acredito que seja um elemento que demonstra nosso respeito ao paciente, que tem o direito de saber qual foi a dose de radiação que recebeu. Temos que encarar esse grande desafio que é a diminuição do nível de radiação possível para o paciente e estamos nos preparando para isso. Talvez sejamos a primeira indústria no Brasil a operar com equipamentos que já determinam a dose em tempo real”.

INOVAÇÃO

Ultrassom movido a bateria será produzido no Brasil Em breve, a Canon Medical Systems do Brasil vai ampliar o portfólio voltado ao mercado brasileiro, com a fabricação de equipamentos de ultrassom, modelo Xario G, em Campinas. Com tecnologia inovadora, o aparelho da linha Xario G é movido a baterias e foi uma das estrelas apresentadas na JPR´2019.

m entrevista ao ID Interação Diagnóstica, Rodrigo César Rodrigues, diretor da fábrica, explica que a autonomia de uso do equipamento o coloca como uma importante alternativa para hospitais, serviços de urgência e unidades remotas. Destacou, também, os próximos passos da empresa em outras linhas de fabricação, e avaliou o posicionamento no mercado dos produtos já fabricados pela empresa. ID – Há quanto tempo existe a fábrica de equipamentos da Canon? Rodrigo Rodrigues – Nossa fábrica existe desde março de 2013, fruto de uma importante e rara decisão de nossa matriz no Japão para abertura de uma nova unidade fabril, especialmente fora do continente asiático. Para se ter uma ideia, somos a terceira de apenas quatro fábricas de equipamentos médicos da Canon no mundo.

ID – Quais as linhas de produtos que são fabricados no Brasil? Rodrigo Rodrigues – Atualmente nossa fábrica produz equipamentos de tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassom, com planos e estudos em andamento para introdução de novas modalidades. ID – Recentemente, a Canon lançou o milésimo aparelho de ultrassom. Qual foi a linha de equipamento que conquistou essa marca, e qual a sua importância para o mercado brasileiro? Rodrigo Rodrigues – A linha Aplio, especialmente o modelo Aplio 300, que tem sido desde seu lançamento um sucesso de vendas, com milhares de equipamentos instalados em todo território nacional. O grande diferencial dessa linha se deve a sua excelente relação custo-benefício e por proporcionar uma gama mais ampla de clientes o acesso a uma tecnologia de ponta

com muitos recursos para o diagnóstico. Desse modo, o maior beneficiado acaba sendo o paciente, que consegue ter acesso a um atendimento de maior qualidade em um número crescente de serviços de diagnóstico por imagem. ID – Como tem sido a receptividade aos produtos fabricados pela Canon no Brasil? Rodrigo Rodrigues – Desde o início, a receptividade tem sido ótima. Um objetivo importante para nós como fabricantes dos equipamentos no Brasil sempre foi garantir que a qualidade dos equipamentos made in Brazil fosse a mesma dos produzidos integralmente no Japão, de modo que os clientes pudessem sentir a mesma confiança que sempre depositaram nos equipamentos importados. Esse fator foi primordial e tem garantido excelentes resultados de vendas a partir da nossa

fábrica, especialmente devido à combinação de benefícios de financiamentos e impostos que a fábrica nos proporciona. ID – Qual o próximo produto que será produzido em Campinas? Pode falar um pouco sobre ele? Rodrigo Rodrigues – A partir do próximo mês iniciaremos a produção do Xario G, o novo equipamento de ultrassom da linha Xario que, dentre outros recursos, permite mobilidade por meio de baterias recarregáveis, sendo de grande utilidade no atendimento de diversas áreas do hospital ou clínica. Para o início do próximo ano teremos um desafio ainda maior: o início da produção local de quatro modelos de CT da linha Aquilion, que foram apresentados na última JPR e que devem ser de grande atratividade para o mercado brasileiro. Aguardem.

ACONTECEU NA HOSPITALAR Eficiência em jogo

Medicina de precisão

Raios X digital e US portátil

A GE Healthcare apresentou produtos e soluções de Inteligência Artificial e Conectividade durante a Feira Hospitalar 2019. Novo monitor de sinais vitais portátil, o Carescape One é leve, intuitivo e resistente a quedas, ideal para o transporte interno de pacientes em hospitais. Já o LOGIQ E10 é o novo ultrassom com sistema cSound Architecture, que combina os transdutores XDclear e o novo cSound Imageformer, capazes de entregar uma imagem com alta qualidade. Para a otimização de desempenho, a plataforma de inteligência Edison, apresentada no evento, é composta por aplicativos e dispositivos que possibilitam a integração de dados de fontes distintas para análises avançadas e melhoria nos fluxos de trabalho.

Com estratégia focada na digitalização, a Siemens Healthineers levou à Hospitalar 2019 inovações em equipamentos na área de diagnóstico por imagem. O Ultrassom ACUSON JUNIPER é versátil e adaptável a diversos segmentos clínicos, adequado a pacientes com diferentes anatomias e fisiologias. Menor e mais leve de sua categoria, conta com 5 portas ativas e recursos baseados em Inteligência Artificial. Por sua vez, o arco cirúrgico móvel Cios Select é voltado para aplicações em variadas especialidades, como cardio e vascular de rotina, devido às funções opcionais de Subtração Digital e Roadmap. Com alta qualidade de imagem, inclusive em pacientes obesos, possui procedimentos de implante de marcapasso, fratura de membro e angioplastia periférica.

Equipamentos para a área de diagnóstico por imagem estiveram entre os destaques da Fujifilm durante a Feira Hospitalar 2019, como o lançamento FDR NANO, solução móvel de raios X digital. Pesando apenas 90kg, possui quatro rodízios que giram no próprio eixo, ideal para leitos e point of care, além de revestimento antibacteriano Hydro AG da marca. A linha SonoSite, de ultrassom portátil, com interface simples e intuitiva, tela touchscreen e é voltada para ambientes com pouco espaço e grande movimentação foi outra de suas atrações. As soluções SonoSite SII e Edge II são portáteis e possuem o recurso DirectClear™, tecnologia patenteada disponível nos transdutores mais acionados nos ambientes point of care, elevando seu desempenho.

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REPORTAGEM Por Angela Miguel (SP)

Inovações fortalecem e ampliam o papel do radiologista Médicos e representantes da indústria discutem os impactos das inovações tecnológicas na Radiologia durante Fórum Abramed e Bracco

ão há como desacelerar a evolução da medicina. São exames, equipamentos, técnicas, terapias que surgem a cada dia, desenvolvidos com o objetivo de garantir o melhor atendimento aos pacientes. Para que haja tratamentos mais assertivos e personalizados, o investimento em inovação é essencial – e na Radiologia, esse investimento tem sido determinante. Nesse sentido, durante a 49ª Jornada Paulista de Radiologia (JPR), o Fórum Abramed (Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica) e Bracco promoveu um debate interativo sobre como a inovação tem transformado a Radiologia na visão de médicos e da indústria. O evento contou com a presença da Dra. Claudia Leite, professora associada do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da USP, neurorradiologista do Grupo Fleury e coordenadora de Pesquisa da Radiologia do Hospital Sírio Libânes, do Dr. Thiago Júlio, médico radiologista gerente de Open Innovation na DASA e curador de Healthcare do Cubo, e Tommaso Montemurno, country manager da Bracco Imaging do Brasil. Para a Profa. Claudia Leite, ainda que a Radiologia sempre tenha sido a especialidade da medicina ligada à inovação, há uma ansiedade muito grande entre os profissionais sobre o futuro da área diante de inovações tecnológicas como a Inteligência Artificial (IA) e machine learning (aprendizado de máquina). “Acompanhamos uma inovação atrás da outra na Radiologia, surgiu raio-X, depois contraste para angiografia, ultrassom, tomografia, ressonância, tomografia multislice, ultrassom de microbolhas, elastografia,... A inovação causa muita ansiedade, pois tudo

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inovações. Na primeira delas, “qual você que, em 2017, 49 companhias estiveram no evoluiu muito rápido e é premente a necesacredita ser o maior impacto que as novas sidade de estar sempre atualizado. Outra RSNA com inovações em IA; em 2018, esse tecnologias trarão para a rotina do radiomudança é que no passado podíamos laudar número passou para 104. “Não acho que a logista”, os participantes escolheram ser com mais tempo e menos imagens; hoje, por indústria tradicional será o principal drive maior eficiência operacional e diagnósticos exemplo uma tomografia de corpo inteiro das inovações, acho que teremos novidades mais precisos. “Essas respostas mostram gera mais de mil imagens! Então, você deve das startups e até mesmo de indústrias perque essa é uma preocupação legítima que tencentes a outros segmentos de mercado. produzir a mesma quantidade de laudos, levará às outras duas conmas possui um número de sequências importantes imagens imenso. Mas não dessas inovações, a maior há como parar a evolução”, proximidade com o paafirma. ciente e a maior interação Ao acompanhar de com colegas de outras perto as evoluções tecnoespecialidades médicas”, lógicas desenvolvidas por opina Dr. Thiago Julio. startups do ramo médico A segunda questão, no Cubo, o Dr. Thiago Ju“onde você enxerga a lio entende que a medicimaior ameaça em função na, talvez, seja a área mais dessas inovações tecnoatrasada nessa evolução. lógicas”, mostrou que os “A revolução digital é ineouvintes temem perder vitável e percebemos um seus empregos na área de movimento que chamamos Radiologia e adquirir mais de empoderamento do conhecimento fora de sua consumidor em diversas área de formação original. áreas. Na medicina não é Para a Profa. Claudia Leite, diferente, o paciente quer o conhecimento sobre as ter acesso aos médicos, aos novas tecnologias é imexames, ao seu histórico, portante, mas não exige há uma demanda por uma Tommaso Montemurno, da Bracco e Tiago Julio, ladeiam a profa. Claudia Costa Leite, na uma nova formação. “E a saúde pública e também discussões sobre o impacto das inovações na Radiologia. respeito da diminuição de por uma medicina persoempregos, acho que haverá uma mudança Vejo como papel da nossa indústria trabalhar nalizada. Acredito que não só a indústria da função, teremos uma atuação diferente e dentro da Saúde 4.0 como fomentadora de tradicional precisa entender isso, a academia isso pode ser positivo, ajudaremos na indiconexões, buscando sinergias, unindo todos também. Não há como ignorar as mudanças cação de exames, na avaliação de resultados os atores da cadeia para entregar ao paciente ou acreditar que a medicina baseada em e até informações que devemos fornecer aos a inovação certa no momento certo”, projeta. evidência será sustentável por muito mais nossos colegas. É o que eu costumo dizer aos tempo”, opina. Debate interativo residentes, a ansiedade atinge a todos, mas Como parte da indústria tradicional, Os ouvintes foram convidados a ennão há como evitar as inovações, elas serão Tommaso Montemurno entende que o viar perguntas aos palestrantes e respontransversais na medicina e todos devemos setor precisa assumir um novo papel para der duas questões prévias a respeito das nos preparar”, finaliza. não perder espaço. Como exemplo, ele cita

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EVENTOS

Oncologia é o tema central do Congresso do Einstein Reunindo grandes nomes da especialidade, e, com um formato inovador, o Hospital Albert Einstein realizará, nos dias 13 e 14 de setembro, o VI Congresso Internacional de Diagnóstico por Imagem, com um temário central focado em Oncologia. Como convidado internacional, o evento receberá o dr. Leonardo P. Marcal, do MD Anderson Center, Houston, Texas.

evento do HIAE apresentará uma temática mulos de imunologia, imunoterapia para oncologistas, o de tiprofissional totalmente focada em oncologia, tumores torácicos e um curso de T-Rads, que devem atrair correlacionada com as diversas sub-especialidaum público estimado de 500 pessoas. des radiológicas, além dos tradicionais cursos O simpósio de ressonância, na sua décima edição, é um teórico-práticos multiprofissionais, essa edição dos principais atrativos do congresso, tem sua programação traz como novidade a versão virtual para participação on dentro do mesmo tema, distribuindo esse conteúdo nos line e um simpósio satélite. Em paralelo acontecerá o X cinco cursos assistenciais voltados aos biomédicos, tecnólogos, técnicos de raio-x, enfermagem, físicos Simpósio de Ressonância Magnética, com de ressonância magnética e engenheiros. A temas dedicados à área. inteligência artificial estará presente no con“É o maior congresso de imagem oncológica já realizado no Brasil, com um modelo teúdo de todos os cursos, principalmente, no totalmente inovador focado em um tema, com de ressonância e no de biomédicos, que vai uma plenária dedicada aos radiologistas, ser feito através das hands-on, com exemplos oncologistas, cirurgiões oncológicos, grupos práticos de aplicação de IA. médicos afins, radioterapeutas e prescritoEnfatiza Ronaldo Baroni, que a equires”, afirma o coordenador dr. Ronaldo Bape do Departamento de Imagem, tendo a roni, complementando que a infraestrutura frente do dr. Marcelo Buarque de Gusmão do congresso tem capacidade para atender Funari, tem uma participação ativa na mil participantes presenciais e um robusto construção da programação e um papel suporte para o curso online. fundamental na articulação com todas as O evento, dividido em quatro módulos, áreas afins. O apoio do Centro de Oncologia, associado a participação da diretoria, vai abordar todas as especialidades radiolóDr. Ronaldo Hueb Baroni, gicas: mamária, musculoesquelética, abdoé uma das maiores forças para a realização coordenador geral do minal, torácica, neurorradiologia, cabeça e deste evento, que tem nomes da oncologia evento pescoço, pediatria e sistema gênito-urinário que transcendem as fronteiras do Brasil, e gastrointestinal, com foco nas áreas da imagem em oncocomo Dr. Fernando Maluf, Dr. Antonio Buzaid, Dr. Oren logia, como ultrassom, intervenção e medicina nuclear, para Smaletz, Rene Gansl, mais a participação do MD Anderson com o seu corpo clínico. atender o público diversificado de profissionais médicos e Informações e inscrições no site do evento: http://apps. não médicos que atuam nesse segmento. einstein.br/cidi/index.html Dos cursos pré-congresso já confirmados destacam-se

VENDE-SE: Clínica Cardiológica COMPLETA Há 25 anos no mercado, excelente reputação, carteira de 26 convênios e seguradoras, 8 salas. Equipamentos de ecocardiografia, ergometria, holter. M.A.P.A e ECG. Ótimo estado. Ao lado da estação Tatuapé do metrô. Interessados tratar com a Luciana ou Eliani Tel.: (11) 3288-8388 coml ou 3849-4338 res E-mail: info@cardiopriori.com.br

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EXPEDIENTE Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destin ad a a médicos e demais profission ais que atuam na área do diagnóstico por imagem, especia listas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, gineco-obstetrícia. Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial. Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Alice Klein (RS), Daniela Nahas (MG), Cecilia Dionizio (SP), Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP), Lucila Villaça (SP), Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos, Cleber de Paula, Henrique Huber, Lucas Uebel e Agnaldo Dias Imagens da capa: Getty Images Administração/Comercial: Sabrina Silveira Impressão: Duo Graf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial. O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das mensagens publicitárias e os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

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