ATUALIDADES

twitter.com/intdiagnostica www.facebook.com/JornalID www.interacaodiagnostica.com.br FEVEREIRO / MARÇO 2020 - ANO 19 - Nº 114

Pesquisas inovam e encurtam caminhos para o paciente

om mais de 2.000 trabalhos de pesquisa em andamento, parcerias público-privadas bem sucedidas e eficientes, o InCor SP – Instituto do Coração direciona seus esforços e busca novos caminhos que tragam so luções para seus pacientes. Nesta edição trazemos, como parte do nosso Caderno Application, matéria sobre nova técnica ali desenvolvida de RM Vascular para pacientes com insuficiência cardíaca, que maximiza o uso da tecnologia e ganha segundos muito importantes para os pacientes em estado grave, com insuficiência respira tória e cardíaca (pág. A8). Mas, a pesquisa e, silenciosamente, com o apoio de empresas, trabalhos significativos vem sendo implementados em todo o mundo na luta contra doenças “insidiosas”, como o mal de Alzheimer. Reco nhecendo a importância do Bruno Vande Berg C

Mini Pathria David A. Rubin

Jae Ho Sohn tema, a Radiological Society of North America – RSNA, premiou o pesquisador Jae Ho Sohn, com a láurea Alexandre Margulis, pelo seu trabalho com o uso da Inteligência Ar tificial no diagnóstico precoce do Mal de Alzheimer (pág. 6). A pesquisa – como afirmam todos os que visam a qualidade – não pode prescindir de um bom programa de ensino e de atualização. E, como mostram nossos entrevistados, na pág. 8, esse é o grande desafio do momento tão digital: motivar o jovem a se dedicar e produzir pesquisa e conteúdo científico. V ejam o que falam os drs. Mini Phatria, David A. Rubin, dos Estados Unidos e Bruno Vande Berg, da Bélgica, sobre esse momento. Veja, também, o que fala o dr. Omar Gemha Taha, presi dente da Unimed de Londrina, atuante na área de ultrassonografia, sobre as máquinas que aprendem.

O novo e o velho na Medicina

sse é o tema do nosso editorial, na palavra do dr. Harley de Nicola, coordenador médico da Fundação Instituto de Pesquisa e Estudo de Diagnóstico por Imagem - FIDI, e um dos mais respeitados profissionais da área da imagem. Por refletir o pensamento da equipe editorial do ID, inserimos este texto como a nossa mensagem de abertura no ano de 2020. Confira pág. 3. E

Empresas reciclam suas equipes e agitam o mercado

Dando sequência a uma politica que valoriza a executiva, a Philips acaba de nomear como CEO, Patricia Frossard, que nos concedeu entrevista nesta edição para falar sobre os planos da empresa na área digital. A empresa já tinha inovado, ao colocar Solange Plebani em posto semelhante e hoje a executiva, é CEO na Holanda. Confira na pág. 9.

Donald Resnick é membro honorário da SRPE

Sociedade de Radiologia de Pernambuco acaba de homenagear o dr. Donald Resnick como membro honorário, num reconhecimento a sua atuação e ao seu apoio aos médicos brasileiros, que se interessam em se atualizar nos Estados Unidos. Ele ministrou curso em Recife, e a diretoria, presidida pelo dr. Paulo Andrade prestou a homenagem. Pág. 4 A

Incentivando a atualização

O grupo Fleury promoveu sessão de encerramento do programa de Fellow, com a entrega de prêmio ao melhor caso clínico do ano. A iniciativa teve por objetivo atualização e, dos 20 casos inscritos, cinco foram selecionados e apresentados na sessão de encerramento, que teve a frente o dr . Giuseppe D´Ippolito, coordenador do programa. Pág. 14

O novo e o velho na Medicina

Obviamente não sou alienado a ponto de achar que novas tecnologias não são bem vindas na medicina. O progresso nos últimos anos em diversos campos, e não só na radiologia, é fantástico, inovador e sua continuidade é inevitável. Vejam, por exemplo, os benefícios da inteligência artificial para a área médica. Aliás, a palavra “inovação” está na moda. É bonito utilizá-la como marketing positivo, da mesma maneira que as empresas, sejam da área médica ou não, utilizam os mantras “tecnologia de ponta” e “profissionais altamente qualificados”.

Mas, especificamente, em se tratando de medicina, isso me preocupa. V ejo jovens médicos criando e dominando aplicativos, fazendo cursos e workshops na área de inovação na saúde, estudando e criando novos algoritmos e até utilizando a robótica de diversas maneiras.

Fantástico! Mas a pergunta que faço é simples: para onde vai a relação médico-paciente?

Onde está o bom e velho “olho no olho”, a anamnese bem feita, o “bom dia” para receber o paciente, o exame físico minucioso, o com prometimento típico dos médicos mais velhos, a palavra de carinho e firmeza de quem está presente para ajudar em momentos de doença? Muitas das novas faculdades de medicina, com seu cunho estritamente mercantilista, já não ensinam anatomia em cadá veres (onde também é ensinado o respeito pelo ser humano, mesmo que sem vida), mas sim em bonecos. Estas mesmas escolas médicas carecem de um corpo docente de excelência, pois muitos professores não tem vivência clínica adequada simplesmente por não serem médicos. E desta forma, um dos pilares desta magnífica profissão, que é a relação de confiança entre o médico e o pa

ciente, vai sendo destruída pouco a pouco. Soma-se a estes fatos os protocolos desenvolvidos, geralmente por gestores/ administradores de grandes operadoras que, no fundo, são feitos para se “fazer mais com menos”, priorizando interesses distantes do atendimento ideal e humanizado, colocando em segundo plano a autonomia do médico e o bem estar do paciente.

Dentre as minhas funções como médico, uma delas é coordenar um serviço de radiologia com mais de 400 médicos. Este mesmo serviço é pioneiro em inovações médicas no setor público de saúde, o que sem dúvida é um importante avanço com grandes melhorias aos usuários. No entanto, posso afirmar que aproximadamente metade das ocorrências e reclamações que nos chegam são oriundas de fatores comportamentais e de falhas na relação humana.

No serviço privado não é diferente. Parafraseando o Prof. Antônio Carlos Lopes, famoso pela sua excelência e dedicação aos pa cientes e presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, só existe uma maneira de formar bons profissionais em nossa área: “É pelo exemplo, é à beira do leito, transferindo saberes”.

Temo que estes exemplos sejam escassos na atualidade.

Desta forma, no meio de tanta tecnologia e ino vação, imagino que cada vez mais o diferencial entre o bom e o mau médico será exatamente o que está sendo negligenciada: a parte humana.

Harley De Nicola * Doutor , médico assistente do Departamento de Radiologia da Unifesp – Universidade Federal de São Paulo. Membro titular da Sobrice e do CBR.

Nota da redação

Abrindo nossa edição de 2020, já que nossa periodicidade é bimestral, o ID abre mão de divulgar seu tradicional Editorial e publicar o Ponto de Vista do dr. Harley de Nicola*, um dos profissionais mais reconhecidos da especialidade, com grande atuação na área da imagem, por concordar com seu posicionamento e defender os princípios por ele defendidos. Nestes 19 anos que estamos comemorando o ID tem se posicionado sempre pela valorização da área do diagnóstico por imagem, enten dendo que é a principal porta de entrada para o diagnóstico, e que as instituições sérias e de qualidade investem muitos recursos e esforços para atualizar e qualificar o médico.

Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

EM PAUTA

Conteúdo e informação, para uma boa reflexão

O título, involuntariamente, promove uma rima sobre temas tão diversos e, que abrindo a nossa edição de nº 114, antecedendo à JPR´2020, colocamos na pauta das discussões para uma reflexão.

As duas palavras chaves desse parágrafo dimensionam o significado da nossa análise, enquanto rima é apenas um detalhe na estrutura de um poema, reflexão é poder analisar , avaliar e administrar posturas, diante de um fato, tomando como subsídio o conteúdo de vida. O poema pode ter rima, ou não, o conteúdo de uma vida leva sempre à reflexão. E, partindo dessa reflexão sobre o tema caímos na nossa realidade atual.

Sempre se apregoou, até com algum desdém para com os idosos, que o Brasil é um País de jovens, Essa máxima já está caindo por terra, os idosos estão vivendo mais, a população de experientes já é muito expressiva. Estão afetando as dis cussões. Em todas as mesas de trabalho, nos eventos, nos debates, na tomada de decisões, tem que ter uma cabeça branca, e em alguns países, como os Estados U nidos, poucos são os jovens que sentam

Por trás de uma tela, sempre dois ou quatro olhos refletindo sobre as informações da imagem

sozinhos à mesa para falar. O RSNA não nos deixa mentir.

Todos esses preâmbulos e, acredito, nossos jovens podem ate não ler, vem para colocar na pauta a grande dificuldade do momento. Tem muita informação e pouco conteúdo girando, produzido pelas

camadas mais jovens Pesquisa científica e produção de conteúdo sofrem com a ra pidez da informação, muitas vezes “chupada” de links, sites e posts, nem sempre bem entendidas até pelos “postadores”, na ânsia de mostrar que “está informado”. Uma análise sempre muito superficial nos confirma que o conteúdo está sendo vilipendiado. Basta uma foto, um sorri so, e até um “meme”, para se descobrir o inusitado e, muitas vezes, colocar de lado toda uma história, rica de valores e ensinamentos. De prático, qual o beneficio dessa informação? V ejo a participação crescente em relatos de casos, notas prévias, mas, não vejo o crescimento da produção de artigos originais, decorrentes dessa breve comunicação. Estamos começando um novo ano, com tropeços e avaliações inusitadas, mas, não podemos abrir mão da ciência e da pesquisa médica. É trabalhosa, lenta, gradual, mas extremamente benéfica e eficiente, para todos. A homologação de uma pesquisa é um ato de coragem.

O ID vive disso, incentiva e apoia as principais instituições, e distribui com apoio das empresas, o melhor possível, em termos de conteúdo, gratuitamente.

Vale uma reflexão, mesmo que não seja rimada.

ão Paulo – Rochitte assume presidência do DIC – Com um temário dos mais abrangentes, o Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia, realizará em Brasília, de 2 a 4 de abril, no Centro Internacional de Convenções do Bra sil, o 10º Congresso do DIC. O evento marca a posse de seu novo presidente, S

o dr. Carlos Eduardo Rochitte, do Instítuto do Coração de São Paulo, e terá uma grande número de convidados internacionais, entre eles o prof. João Lima, do Johns Hopkins Hospital. O brasileiro é um dos pioneiros e referência na especialidade. Cursos pré evento, palestras e simpósios focados nos principais avanços em Ressonância, Tomografia computado rizada e Ecocardiografia, fazem desse evento uma grande chance de atuali zação para os que trabalham na área da imagem diagnóstica. Informe-se: https://www.congressodic.com.br/ index.php#topo

Porto Alegre – Radimagem comemora 40 anos – Uma das maiores clínicas privadas do Pais, a Radimagem, de Porto Alegre está comemorando em 2020, seus 40 anos de fundação. Inaugu rada em novembro de 1980, a Radimagem foi fundada pelo Dr. Ney Mario Brasil do Amaral, médico, formado em 1973 na Uni versidade Federal do Rio Grande do Sul, especialista em diagnóstico por imagem pela Universidade de Keyo, no Japão e pela Universidade da Califórnia, em São Francisco, USA. De uma casa alugada na rua Plinio Brasil Milano, 1315, com uma sala de raio x, e um primeiro credenciamento – que foi fundamental – com o antigo INAMPS, a empresa cresceu, comprou seus primeiros equipamentos de ultrassom e, hoje, tem à frente a dra. Beatriz do Amaral, que passou a fazer parte da equipe em 1990, quando a sede mudou-se para a rua Cristovão Colom bo, 1691. “Com o tempo fomos ampliando nosso leque de serviços, inaugurando

progressivamente, os setores de Densito metria Óssea (1992), no qual também fo mos pioneiros, Medicina Nuclear (1993), Mamografia (1995), Tomografia Computa dorizada (1996) e Ressonância Magnética (2008)”, enfatiza dra. Beatriz Amaral, que se orgulha de liderar “uma das maiores clí nicas do Rio Grande do Sul”.

A frente da Radi magem, e preocupada com a qualificação e atualização dos profissionais da área, Beatriz Amaral implementou, pela primeira vez, em 1994, o Simpósio Radimagem de Diagnós tico por Imagem, trazendo conferencistas internacionais e convidados brasileiros de referência. O objetivo: compartilhar

com a classe médica informações sobre o que existe de mais avançado em nossa especialidade. Em 1996, também por iniciativa da Dra. Be atriz Amaral, foi implementado o Projeto Mulher & Saúde, um programa voltado para a comunidade leiga que informa as mulheres sobre hábitos e cuidados que promovam sua saúde, tornando-as agentes disseminadoras dessas informa ções.

Prestes a realizar mais uma edição des se evento, programado para o período de 27 e 28 de março, a dra. Beatriz Amaral é mais um exemplo da força e da persistência da mulher brasileira.

ão Paulo – InCor tem nova direção executiva – Desde o dia 3 de fevereiro, a dra. Marisa Madi é a nova diretoria executiva do Instituto do Coração do HCFMUSP, em substituição ao dr. Edison Tayar, que durante 11 anos, esteve a frente da ins tituição. Com uma formação acadêmica exemplar, com doutoramento na Faculdade de Medicina da USP, e um currículo de 23 anos de experiência na gestão de hospitais, entre eles o ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo), o InRad (Instituto de Radiologia do HCFMUSP), o CeAC (Centro de Atenção ao Colaborador do HC) e, nos últimos anos, S

o PROAHSA (Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde), a Dra. Marisa Madi galga mais um degrau na sua história. E, sobre esse novo desafio, destacou: “com muita alegria recebi o convite para fazer parte da equipe do InCor, referência em cardiopneumologia reconhecida pelo pioneirismo e inovação. Venho com muita vontade de contribuir para a continui dade de uma história consistente e de sucesso que impacta na melhoria da saúde e da vida das pessoas, promovendo assistência de qualidade, formando lideranças e produzindo conhecimento por meio de uma vasta produção científica”, afirma a executiva.

ernambuco – Evento marca homenagem a Donald Resnick – Com a participação de cerca 150 médicos, de diversos estados do Nordeste, a Sociedade de Radiologia de Pernambuco promoveu curso de imagem osteoarticular, com P

o prof. Donald Resnick. A oportunidade serviu, também, em ato presidido pelo dr Paulo Andrade, para um encontro com ex-alunos do professor, e para a outorga do título de membro honorário para o prof. Resnick. Saudado pela dra. Claudia Fontan, coordenadora do evento, com sua

tradicional simpatia o homenageado transformou o evento um momento de grande confraternização. A entrega do título foi feita pela dra. Adonis Manzella, ex presidente da SRPe, que também saudou o homenageado. As fotos falam por si.

RSNA premia pesquisa que usou a IA para o diagnóstico precoce de Alzheimer

AO estudo inédito foi premiado na RSNA 2019 ao mostrar a previsão precoce de Alzheimer usando FDG PET para treinar algoritmo de inteligência artificial. A pesquisa recebeu o Prêmio Alexander R. Margulis de Excelência Científica de 2019, que reconhece o principal estudo publicado em Radiologia no ano. inteligência artificial (IA) avança e começa a atingir um novo patamar na medicina ao trazer resultados reais de contribuição, como por exemplo, ser uma forte aliada para derrotar a doença de Alzheimer (DA), que inspirou um estudo inovador ao mostrar um potencial significativo como uma ferramenta de diagnóstico na DA. O residente de radiologia com formação em engenha ria, Jae Ho Sohn, MD, do Departamento de Radiologia e Imagem Biomédica da Universidade da Califórnia em San Francisco (UCSF), agraciado com o Margulis Award na RSNA 2019, foi coautor do estudo de 2018, publicado na revista Radiology, que teve o objetivo de desenvolver um aprendizado profundo (ML ) para detectar padrões em imagens cerebrais complexas para identificar a doença de Alzheimer o mais cedo possível.

O assunto assume importância vital pois, no universo da Inteligência Artificial, é uma ação concreta. O texto que subsidia essa matéria é de autoria de Beth Burmahl, do RSNA News e retrata uma preocupação do mundo moderno. “O Alzheimer é uma doença dispendiosa e devastadora e, quando é feito um diagnóstico clínico, muitas vezes é tarde demais”, disse Sohn, que lidera o Big Data em Radiologia da UCSF (BDRAD), uma equipe multidisciplinar de médicos e engenheiros com foco em ciência de dados radiológicos. “Nós pensamos que poderíamos usar a IA como uma fer ramenta de previsão precoce da doença de Alzheimer em conjunto com outros testes bioquímicos e de imagem”.

Os resultados excederam em muito as expectativas do Dr . Sohn e seus colegas. Usando as varreduras PET 18F de fluorodeoxiglucose (FDG) para treinar um algoritmo de ML, os pesquisadores conseguiram detectar a DA em estágio inicial cerca de seis anos antes de ser diagnosticada clinicamente. De acordo com o editor da Radiology, dr. David A. Bluemke, MD., esta pesquisa é inovadora. “Ele demonstra o potencial da tecnologia de ponta da IA para ajudar a in terpretar os padrões notavelmente complexos na imagem PET FDG em pacientes com doença de Alzheimer . Ainda mais esperançoso para os pacientes com Alzheimer, essa mesma linha de pesquisa também se aplicará a traçadores de PET mais específicos para detectar a doença”, disse.

As estatísticas mostram que há um número crescente de pacientes vivendo com Alzheimer, e foi previsto que mais de 2% da população dos EUA e 1% da população mundial terá a doença até 2050. Infelizmente, a identificação precoce dos pacientes que terão um diagnóstico final de DA é um desafio. O algoritmo de apren dizado profundo desenvolvido e testado nesse estudo mostrou-se robusto em todo o conjunto de testes. Além disso, ao prever o diagnóstico final da DA no conjunto de testes independentes, superou três leitores de radiologia com significância estatística. Assim, com uma validação adicional em conjuntos de dados maiores e mais diversos, esse algoritmo pode aumentar o desempenho do leitor radiologista e melhorar a previsão do diagnóstico da doença de Alzheimer.

A pesquisa e a eficácia do Algoritmo

O estudo, agora laureado pela RSNA, começou quando dois dos mentores do Dr. Sohn na UCSF - Benjamin Franc, MD, especialista em medicina nuclear, e Youngho Seo, PhD, físico em medicina nuclear se aproximaram dele e do estudante de graduação Yiming Ding para o desenvolvimento de um algo ritmo para interpretar as tomografias cerebrais de PET de FDG . A pesquisa ligou o processo da doença a alterações no metabolismo, que podem ser difíceis de reconhecer . Os exames de PET podem medir a captação de FDG nas células cerebrais, indicando atividade metabólica.

O Dr. Sohn e seus colegas usaram dados da Iniciativa de Neuroimagem da Doença de Alzheimer (ADNI), um importante estudo em vários locais focado em ensaios clínicos para melhorar a prevenção e o tratamento desta doença. O conjunto de dados ADNI incluiu mais de 2.100 imagens cerebrais FDG PET de 1.002 pacientes. Os pesquisadores treinaram o algoritmo de DL em 90% do conjunto de dados e o testaram nos 10% restantes. Finalmente, os pesquisadores testaram o algoritmo em um conjunto independente de 40 exames de imagem PET FDG de 40 pacientes que ele nunca havia estudado. Os resultados mostraram que o algoritmo alcan çou 82% de especificidade e 100% de sensibilidade na detecção da doença em média mais de seis anos antes do diagnóstico final. “Fiquei surpreso com o quão altos eram os números, mas eu já sabia que a IA seria mais eficaz que os seres humanos”, disse Sohn. “A natureza muito especial da IA detecta mudanças sutis muito globais que o olho humano não pode enxergar”.

Embora ainda haja muito trabalho a ser feito, o Dr. Sohn acredita que os pesquisadores unidos na luta contra a doença de Alzheimer estão à beira de um avanço significativo. “Eu realmente acho que estamos em um ponto de inflexão com a doença de Alzheimer”, disse Sohn. “Acredito que veremos grandes progressos nas próximas dez ou duas décadas”, afirma o pesquisador premiado. (Acesse o estudo de Radiologia, “Um modelo de aprendizado profundo para prever um diagnóstico da doença de Alzheimer usando o PET 18F-FDG do cérebro ”). Fonte: RSNA News, Janeiro 2020, por Beth Burmahl Jae Ho Sohn autor da pesquisa premiada

Dentre estes conceitos, no caso da Radiologia e Diagnóstico por Imagem o mais inovador deve ser o Machine Learning ou Aprendizado da Máqui na. Neste caso, de forma simplificada, o que ocorre é que ao analisar os padrões das imagens obtidas sejam em mamografias ou tomografias computado rizadas por exemplo, os próprios robôs, elaborem novos algoritmos que serão traduzidos em novos padrões de imagem. Os CADs por exemplo – programas que analisam padrões de mamografias ou tomografia , chamados de Computed Ai ded Diagnosis, depois de um certo número de análises com os padrões habituais – nó Com a Revolução 4.0 que está ocorrendo, vários novos conceitos e tecnologias estão sendo incorporados à Medicina e particularmente o setor de Diagnóstico por Imagem vêm sendo extremamente beneficiado.Conceitos como Inteligência Artificial, Machine Learning, Cloud Computing ou Block Chain podem soar como algo distante da nossa realidade mas, na área de imagem eles foram incorporados há algum tempo e fazem parte da nossa realidade. Mas vão evoluir mais. Agência Lyon, no site da Fapesp.

A estratégia da equipe de Falcão para construir sistemas de tomada de decisão confiáveis tem sido explorar habilidades complementares. “Os humanos são supe riores na abstração de conhecimento. Já as máquinas não se cansam e são melhores no processamento de grandes quantida des de dados. Desse modo, o esforço do especialista é minimizado ao controlar o ciclo de aprendizado e as decisões das má quinas passam a ser explicáveis”, disse.

Outra técnica de Machine Learning que tem sido empregada cada vez mais para análise de imagem é o Deep Lear ning, que visa treinar as máquinas ou sistemas de análise robotizados a apren derem sozinhas por meio de reconhecimento de padrões e, dessa forma agirem e interpretarem os resultados obtidos. Tudo isso baseado tanto na análise da base algorítmica apresentada bem como na reformatação destes algoritmos.

Os avanços nesta área têm possibi litado inovações importantes baseada na análise de imagens, como reconhecimento facial, identificação de corpos celestes e também pode ser aplicado em diagnóstico por imagem como foi destacado pela pes quisadora Nina Hirata também no evento da FAPESP.

É o futuro chegando na radiologia e a necessidade de nos adaptarmos à tudo isso!

dulos, calcificações grosseiras, microcalcificações, padrões de agrupamento, etc, cria novos padrões, associando os já existentes ou não concebidos previamente.

É obvio que, nesta modalidade de aprendizado a Máquina precisa de uma orientação e uma integração com um ana lista especializado que deve interpretar o que são impurezas banais ou o que são alterações com significado clínico. Recente mente o Professor Alexandre Xavier Falcão do Instituto de Computação da universi dade Estadual de Campinas (Unicamp), em palestra apresentada no FAPESP Week France, falou sobre a importância desta integração homem máquina.

“O humano é que coordena. Sem o controle do especialista sobre o processo de treinamento, a máquina pode aprender a tomar decisões com base nas característi cas da imagem que não estão relacionadas ao problema-alvo. Isso gera um resultado ruim ou restrito àquela base de dados em que a máquina foi treinada. Quando muda a base de dados, o erro aumenta considera valmente, tornando a análise da máquina pouco confiável” relata Falcão em matéria publicada por Maria Fernanda Ziegler da

Omar G. Taha é medico radiologista, com pós graduação no INRAD – FMUSP-SP, MBA em Gestão de Sistemas de Saúde pela FGV - Isae e treinamento em Desenvol vimento de Cultura da Inovação no MIT – Massachussets Institute of Tecnology em Boston, MA.

Hoje preside a Unimed de Londrina e participa ativamente do processo de recu peração do Sistema Unimed.

Ref: http://agencia.fapesp.br/avanco - -em-aprendizado-de-maquina-possibilita- -novas-tecnologias-baseadas-na-analise- -de-imagens/31995/

Um novo olhar para a Radiologia diante dos avanços tecnológicos

Os avanços do diagnóstico por imagem e novos métodos de ensino, o futuro da especialidade e o relacionamento com as novas gerações, foram aspectos abordados em evento do IDKD, sediado no InRad, onde professores de renome internacional ligados a grandes centros de formação e especialização colocaram na pauta as suas dificuldades. Tudo isso entremeado ao que há de mais atual, num evento de doenças musculoesqueléticas à luz da da Inteligência Artificial e o que esperar do futuro da Radiologia

evento contou com a participação de profissionais do exterior e referências nacionais no estudo de ima gens diagnósticas, tendo na pauta, além da identificação de lesões em estruturas musculoesqueléticas, os profes sores internacionais David A. Rubin, da Universidade de Washington (EUA), Mini Pathria, da Universidade da Califórnia, e Bruno Vande Berg, da Saint-Luc University Hospital (Bruxelas) que falaram com exclu sividade ao ID - Interação Diagnóstica a respeito do emprego da Inteligência Artificial na Radiologia e os métodos aplicados em sala de aula para o aumento do aprendizado das novas gerações.

Todos são unânimes em destacar quão diferente é o aprendizado dos estudantes hoje em comparação com dez, vinte anos atrás. Segundo David A. Rubin, professor de Radiologia e chefe do departamento de Radiologia Musculoesquelética da Fa culdade de Medicina da Universidade de Washing ton, o formato do IDKD é interessante, uma vez que há muito mais interação entre palestrante e partici pante, além de exigir que o aluno estude antes os casos que serão apresentados.

“Acredito que esse formato funcione bem, até porque consigo ver rapidamente se os alunos estão entendendo o que apresento e posso explicar novamente ou abordar de uma outra maneira. Outra coisa é que quem está aqui está realmente interessado em como estu damos imagens e encaramos a medicina, o que é sempre excitante. Por outro lado, a conexão digital me permite criar um curso e disponibilizá-lo gratuitamente para que centenas de alunos em todo o mundo aces sem o conhecimento e discutam cada caso, e precisamos de profis sionais cada vez mais capacitados”, afirma.

A Dra. Mini Pa thria, professora do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da UC San Diego, pondera que a atenção e o foco dos estudantes da geração atual são muito menores, o que exige do professor novas ma neiras de engajamento e até mesmo de didática. “Conferências como a IDKD são feitas para que o aluno pense e veja novas maneiras de se olhar uma imagem, porém, sabemos que o estudante da nova geração precisa de mais do que a explicação do professor, ele necessita de imagens, de games, vídeos, e de preferência todos juntos. O pro blema é que há muitos temas na medicina que precisam ser aprendi dos vagarosamente e os alunos têm de estar dis postos a deixar o celular de lado e mergulhar nos estudos. É um desafio para nós, professores”, pondera.

A p r e o c u p a ç ã o maior do dr. Vande Berg, professor de Radiologia do Saint-Luc University Hospital e respon sável pela parcela francesa da educação na Bélgica, é que esses alunos logo serão colegas de trabalho e profissionais aptos a atender a população. “Apesar de vermos muitas mudanças na forma com que os estudantes adquirem conhecimento, meu foco é quebrar as frontei ras existentes entre professores e residentes, pois todos seremos como um em pouco tempo. Quero que os residentes façam perguntas, discutam mu danças, sejam atentos ao que o paciente diz, inte rajam, não tenho receio de dizer o que pensam. Mas é preciso estudo con tínuo, seja ao lado de seus professores ou palestras disponíveis nos sites das sociedades de radiologia”, emenda.

O Dr. Marcelo Quei roz, coordenador local do IDKD e chefe da Radiologia Diagnóstica do ICESP, presente ao bate papo, acrescenta que o maior desafio no ensino dos resi dentes é encontrar uma forma de motivá-los, seja através de recursos tecno lógicos, como o próprio celular, ou de interação mais personalizada lado a lado. A abordagem de passagem de conteúdo através de aulas exposi tivas já está desgastada e o aproveitamento é, em geral, baixo.

O futuro está aqui O tema é cada vez mais atual, e a própria JPR 2020, que se aproxi ma, colocou o assunto na linha de frente da sua programação. Esse pensamento vem ao encontro da opinião dos professo res que estiveram no IDKD. Sem exceção, O

Bruno Vande Berg, da Saint-Luc University Hospital (Bruxelas) David A. Rubin, da Universidade de Washington (EUA) Mini Pathria, da Universidade da Califórnia (EUA) os professores concordam que falar sobre Inteligência Artificial na Radiologia ainda é um exercício de futurologia, uma vez que as tecnologias têm sido desenvolvi das em diversas frentes e com resultados variados. A profa. Mini Pathria está oti mista com os avanços apresentados até o momento por empresas de IA e espera que os algoritmos sejam capazes de ajudar o dia a dia do radiologista.

“Penso que aplicações de IA podem funcionar como se o radiologista tivesse um residente ao seu lado a todo o momen to, um residente que te faça olhar uma imagem por um novo ângulo, que busque algo que você não percebeu. Costumamos dizer que em Radiologia seria ótimo que cada imagem fosse vista duas vezes, en tão acho que o computador pode ter essa função de direcionar nossa atenção a casos mais sérios ou a lesões que não conside ramos na primeira vez”, espera.

A eficiência é um ponto em comum, em especial no trabalho rotineiro realiza do pelos profissionais. A ideia de poder deixar de lado funções repe titivas ou cansativas é uma qualidade atraente a respeito da IA. “Ima gine se o computador for capaz de destacar quais exames merecem nossa atenção, quais os casos mais comple xos e ajudar em nosso workflow, possibilitan do que o radiologista se sinta menos cansado ao observar centenas de imagens. Não vejo a IA como uma aplicação para interpretação das imagens, mas como um indicador de lesões sérias que necessitam do olhar apurado e especializado do mé dico”, defende Rubin.

O que não enxergamos...

mbora as tecnologias de diagnóstico por imagem estejam sendo aprimoradas há décadas, ainda há lesões que necessitam de um cuidado extra dos profissionais. Ao falar sobre lesões esportivas, patologias musculares e instabilidades no ombro, David A. Rubin discutiu a identificação de lesões do labrum da glenóide, uma das principais causas de instabilidade nos ombros. “Mesmo que não seja a única razão para a instabilidade, uma vez que há lesões como Hill-Sachs, Bankart e de ligamentos, lesões do labrum da glenóide são bastante importantes, pois podem ocorrer na porção superior, inferior e posterior. Mas o mais grave é quando há perda óssea e essa perda não é identificada antes do reparo de ligamentos ou da glenóide. Por isso, há muitas pessoas que passam por operações, mas continuam sofrendo com luxações ou deslocamentos do ombro”, comenta Rubin.

Como solução para evitar esses casos, Rubin aconselha que os radiologistas façam sempre ressonância magnética para a avaliação do labrum e outros tecidos, além de mensuração da perda óssea, em vez de somente a tomografia computadorizada como ainda é de costume em alguns locais. Também é indicada a realização de uma E

artroressonância magnética, em que um meio de contraste é infiltrado no espaço articular do ombro. Rubin também sugere a produção de três ou quatro planos de imagem para ter ideia da lesão e da perda óssea.

Outra lesão importante que nem sempre é identificável facilmente pelos radiolo gistas são as doenças ósseas metabólicas, pois costumam ser assintomáticas e, muitas vezes, são descobertas apenas após uma fratura grave. “É comum que pacientes com essas doenças não tenham dor ou qualquer tipo de dificuldade, apenas descobrem a perda óssea quando há quedas ou fraturas, indicação de que a doença já está muito avançada. Outra questão é que esse tipo de diagnóstico também envolve dados ambientais e sociais que, muitas vezes, o radiologista não tem acesso”, destaca o Dr. Bruno Vande Berg.

Nesse sentido, a Dra. Mini Pathria reforça a importância de um novo olhar sobre as imagens obtidas por meio dos exames atuais: “nós temos olhado apenas a anatomia e não como o tecido tem se comportado. E esse é um novo campo de estudo bastante interessante e que pode mudar a maneira como realizamos alguns diagnósticos e ajudamos na orientação de tratamento”.

FEVEREIRO / MARÇO 2020 - ANO 19 - Nº 114

Diagnósticos diferenciais de múltiplos focos cerebrais de baixo sinal nas sequências de susceptibilidade magnética

Introdução A imagem ponderada em susceptibilidade magnética, do inglês Susceptibility Weighted Imaging – SWI, é uma sequência do estudo de ressonância magnética que explora a perda da intensidade do sinal criada pela perturbação de um campo magnético homogêneo. O princípio físico é baseado nas propriedades paramagnéticas, diamagnéticas e ferromagnéticas de diversas substâncias do corpo, as quais são capazes de interagir e distorcer o campo magnético, determinando artefatos, imaginologicamente representados por alte rações do sinal.

Dentre os fatores capazes de interagir com o campo magnético, destacam-se: hematócrito, concentração de desoxihemoglobina, integridade das hemácias, difusão das moléculas, pH, temperatura, uso prévio de material de contraste, fluxo sanguíneo e orientação vascular. Logo, a aplicação clínica dessa sequência fornece uma grande quantidade de informações, sendo suas principais aplicabilidades na neurologia, auxiliando na:

A valiação das diferenças de susceptibilidade magnética do sangue, ferro e calcifi cações nos tecidos. Avaliação da presença de desoxihemoglobina, metemoglobina ou hemossiderina em lesões e tecidos.

Além disso, outra importante virtude do SWI é que, em comparação com a sequência GRE (Gradiente Eco) convencional, as imagens SWI são mais sensíveis na detecção dos efeitos de suscetibilidade magnética e possibilitam a descrição de lesões hemorrágicas significativamente menores na lesão axonal difusa.

Nesse texto iremos abordar a utilização do SWI e seus diagnósticos diferenciais das principais patologias do sistema nervoso central (SNC).

Discussão Quando diante de uma sequência de suscetibilidade magnética, o primeiro passo para a interpretação é aprender a diferenciar calcificações de produtos de degradação da hemoglobina. Para isso, são utilizadas as imagens “em fase”, nas quais os produtos de degradação da hemoglobina e calcificações apresentam diferentes intensidades de sinal, portanto, diferenciando a origem do baixo sinal. Esta diferenciação é ilustrada na figura 1, observe que o foco de baixo sinal no SWI tornou-se hiperintenso na sequência de fase, semelhante aos vasos, portanto mais provavelmente representando uma micro-hemorragia. Caso contrátio, o hipossinal poderia representar uma calcificação. Uma vez definida a etiologia, o passo seguinte consiste em determinar a etiologia. Os focos de baixo sinal no SWI possuem diversos diagnósticos diferenciais, podendo ser divididos didaticamente de acordo com a presença / ausência de realce e sua distribuição no parênquima encefálico. Para isso podemos utilizar o algoritmo 1 e a figura 2. Quanto ao realce, se presente, podemos estreitar os diferenciais, considerando metástases (figura 3) e alterações pós infecciosas/ granulomas. Quando ausente, a distribuição das lesões no cérebro assume importante papel no diagnóstico diferencial, podendo serem classificadas em corticais, na substância branca, nos gânglios da base / tronco cerebral ou randômicas.

Importante lembrar que outras lesões podem ter ou não realce e apresentarem uma distribuição preferencial, como os quadros pós infecciosos / granulomas. Observe a figura 4 que apresenta um quadro de neurocisticercose.

Figura 2 – Representação esquemática dos tipos de distribuição preferencial das alterações de sinal no SWI: cortical, substância branca, gânglios da base e tronco cerebral ou randômica.

Figura 1 – Foco de alteração de sinal frontal à esquerda, apresentando baixo sinal em SWI e alto sinal na sequência em fase, assim como os vasos, representando um produto de degradação da hemoglobina. Algoritmo 1 – Representação esquemática dos diagnósticos diferenciais para focos de baixo sinal em SWI, levando em conta a distribuição e o padrão de realce pós-contraste.

Vamos exemplificar com mais detalhes a aplicabilidade clínica do SWI no estudo de duas importantes patologias.

A Angiopatia Amiloide Cerebral é uma doença de pequenos vasos causada pela deposição de proteína β amiloide, e configura uma das principais causas de hemorragia lobar primária e de micro-hemorragias em idosos. Na sua investigação, as sequências de suscetibilidade magnética contribuiram significativamente, evidenciando micro-hemorragias cerebrais antes não identificadas. Além disso, também foi possível a caracterização quanto à localização, observando-se predomínio nas regiões periféricas do encéfalo (figura 5). Ao contrário, microhemorragias com distribuição predominantemente centro-encefálicas sugerem mais a etiologia de microangiopatia hipertensiva.

Por sua vez, a Lesão Axonal Difusa (LAD) é uma lesão traumática de cisalhamento dos axônios por rápida aceleração e desaceleração, afetando principalmente a junção cerebral das substâncias branca e cinzenta, o esplênio do corpo caloso, os gânglios da base e o tronco

Diagnósticos diferenciais de múltiplos focos cerebrais de baixo sinal nas sequências de susceptibilidade magnética

CONTINUAÇÃO

cerebral. Nesse contexto, a sequência SWI tem grande sensibilidade na detecção do número, tamanho, volume e distribuição destas lesões. Além disso, também é fundamental na avaliação do envolvimento do tronco encefálico, importante preditor de mau prognóstico. Estudos demonstraram que o SWI foi mais útil na detecção de lesões traumáticas que ocor rem no tronco cerebral em comparação com outras sequências de RM, além de auxiliar na identificação de hemorragias intraventriculares e subaracnóideas, não detectadas tomogra ficamente. Tanto a extensão da LAD como as hemorragias parenquimatosas demonstraram um pior prognóstico (figura 6).

Figura 3 – Planos axiais de ressonância de crânio com contraste evidenciando focos de marcado hipossinal em A, B e C, envolto por edema (D) com significativo realce nas sequências pós-contraste (E, F).

Figura 4 – Planos axiais de ressonância de crânio evidenciam múltiplos focos de marcado hipossinal na sequência SWI (A, B) esparsos pelos hemisférios cerebrais, tálamos e regiões nucleocapsulares, alguns com realce anelar nas sequências pós-contraste (C, D).

FEV / MAR 2020 nº 114 Figura 6 – Planos axiais de ressonância magnética evidenciam focos de marcado hipossinal em SWI (A, B) com distribuição periférica e no corpo caloso, sugestivas de produtos de degradação da hemoglobina nas sequências em fase (C). Não se evidenciam edema em FLAIR (D) ou realce pós-contraste (E).

Seguem outros diferenciais que devem ser lembrados à detecção de múltiplos focos hipointesos na sequência SWI: Choque séptico (figura 7) Microangiopatia hipertensiva (figura 8) Leucoencefalite aguda hemorrágica (figura 9) Cavernomas (figura 10) Telangiectasias radioinduzidas (figura 11) Citomegalovírus (figura 12)

Entretanto, apesar das diversas vantagens e aplicações clínicas, a alta sensibilidade da sequência predispõe a artefatos, podendo prejudicar a interpretação da sequência. Uma das causas mais comuns é a interface ar-tecido, que, no contexto neurológico, pode prejudicar a avaliação das imagens adjacentes ao osso temporal e aos seios da face.

Figura 7 – Planos axiais de ressonância magnética evidenciam focos de marcado hipossinal nas sequências de suscetibilidade magnética (A, B) predominantemente subcorticais. Alguns apresentam discreto hipersinal em FLAIR (C), sem realce póscontraste (D).

Diagnósticos diferenciais de múltiplos focos cerebrais de baixo sinal nas sequências de susceptibilidade magnética

CONCLUSÃO X

Figura 8 – Planos axiais de ressonância magnética evidenciam focos de marcado hipossinal em SWI (A) distribuídos nos gânglios da base e tronco cerebral (A, B), também visíveis em T2 (D). Adicionalmente, se evidenciam áreas de alto sinal em FLAIR (C), sugestivas de gliose.

Figura 11 – Planos axiais de ressonância magnética realizada um ano após radioterapia evidencia novas lesões distribuídas de forma randômica pelo lobo frontal esquerdo e fossa posterior. Tais lesões apresentam realce pós-contraste (A, B e C) e focos de marcado hipossinal em SWI (D, E, F). A análise histopatológica posterior evidenciam que não se tratavam de metástases.

Figura 9 – Planos axiais de ressonância magnética evidenciam áreas de alto sinal em FLAIR e lesões con fluentes na substância branca cerebelar (A), acometendo também o corpo caloso (B) e a substância branca central e justacortical (C). As imagens em SWI evidenciam ár eas de marcado baixo sinal, compatíveis com produtos de degradação da hemoglobina no corpo caloso (D) e no centro semioval direito (E).

Figura 12 – Planos axiais de ressonância magnética evidenciam focos de marcado hipossinal em SWI (A, B, C) na substância branca cerebral, sem realce pós-contraste (D). As sequências T2 e FLAIR (E, F) evidenciam alto sinal predominantemente na substância branca parietal e posterior, ventriculomegalia e alargamento dos espaços subaracnoides, além de malformações corticais frontoparietais que podem corresponder a polimicrogiria. Nota-se também operculariação incompleta da fissura sylviana direita. Conclusão O conhecimento e a correta utilização da sequência SWI podem auxiliar no diagnóstico de diversas patologias, o que a tornam uma ferramenta importante nos protocolos de ressonância magnética atuais. Além da caracterização das micro-hemorragias, fazendo o diagnóstico diferencial com calcificações, o SWI também tem importante papel em outros contextos clínicos, como na investigação dos distúrbios neurodegenerativos - ao avaliar o conteúdo de ferro – e no estudo das malformações vasculares, e logo, configura-se a sua extrema relevância nos protocolos de ressonância magnética para avaliação neurológica.

Referências

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Autores

Hérnias inguinais à ultrassonografia: técnica do exame / anatomia / classificação / pontos-chave

Resumo Hérnias inguinais e femorais são achados comuns na prática médica, especialmente no que tange o dia a dia dos serviços de pronto atendimento. Radiologistas, sobretudo aqueles com foco em emergência, devem estar habituados ao padrão ultrassonográfico quer de um exame inguinal normal, quer de hérnias inguinais diretas, indiretas, bem como correções cirúrgicas, com ou sem tela. Conhecendo tais características podemos oferecer ao médico solicitante um exame preciso, com laudo técnico e suficiente, na maioria das vezes, para tomada de conduta terapêutica.

A ultrassonografia é o principal método de imagem utilizado na avaliação das diferentes condições inguino-escrotais, sobretudo por suas características inerentes de baixo custo, disponibilidade e, sobretudo, ausência de radiação.

Trata-se, todavia, de método diretamente associado à expertise do médico radiologis ta, dos conhecimentos anatômicos e da qualidade do aparelho. O objetivo desta revisão é orientar os radiologistas para os pontos-chave a serem avaliados, ajudando na segurança ante uma avaliação desta região, e contribuíndo para um laudo preciso.

Introdução

Conceitualmente, hérnias são uma protrusão de estruturas através de uma parede que as contém, limitando-as dentro de uma cavidade anatômica 1

. Podem ser, em um dado momento, assintomáticas, simplesmente causar dor ou ainda determinar complicações como encarceramento, quer de gordura, quer de alças associadas, estrangulamento e, não raro, obstrução intestinal.

O diagnóstico é preponderantemente clínico podendo, a ultrassonografia, ser utilizada em casos de dúvida 2 3

. As hérnias da região inguinal são as mais frequentes hérnias de parede abdominal 2

. As hérnias indiretas, quais sejam, aquelas laterais aos vasos epigástricos, são mais comuns, independentemente do sexo 4

FIGS 1 e 2. Nas mulheres, as hérnias femorais são as mais comuns 5

. Podem ser diagnosticadas tanto por meio da ultrassonografia, método totalmente eficaz para este fim, especialmente em caráter emergencial / de pronto-atendimento, quanto por Tomografia, restrito este método a casos duvidosos, ou com forte suspeição de stran gulamento / sofrimento de alças.

Outro benefício do exame ultrassonográfico, sobretudo no que tange ao contraponto tomográfico, é a capacidade de avaliação dinâmica, com a utilização das manobras de Val salva, mandatória para um exame completo e preciso. Todos os exames de ultrassonografia inguinal com vistas à pesquisa de hérnia devem contemplar as manobras de força, por vezes com paciente em posição ortostática.

Seguiremos agora para pormenores anatômicos, com diferenciação entre os diferentes tipos de hérnias inguinais.

Anatomia

Para a pesquisa de hérnias inguinais e femorais é fundamental o reconhecimento anatômico da região, principalmente do canal inguinal. As estruturas que fazem a delimitação do canal inguinal são 6 7 :

A: No seu teto o músculo oblíquo interno e o músculo transverso do abdome;

B: Na parede anterior as aponeuroses dos músculos oblíquos externo e interno; C: Na parede inferior, os ligamentos inguinal (sobretudo) e o ligamento lacunar fazem os limites;

D: Na parede posterior, o tendão conjunto e a fascia transversalis compõem os limites.

O canal inguinal é um compartimento estreito, podendo aumentar com a idade, inclu sive com tendência natural a este aumento, dada a redução de colágeno que cursa com o avançar da idade. Tal aspecto é mais marcado no sexo masculino 8

. O canal inguinal é delimitado pela fáscia transversalis, no anel inguinal profundo, que está localizado lateralmente aos vasos epigástricos, no terço médio do ligamento inguinal, e pela aponeurose do músculo oblíquo externo, no anel inguinal superficial, que está lo calizado superior e lateral ao tubérculo púbico 8 9

. O conteúdo do canal inguinal difere nos sexos masculino e feminino. Nos homens, é composto basicamente pelos elementos do cordão espermático. Já nas mulheres, o con teúdo é predominantemente determinado pelo ligamento redondo uterino e pelo nervo ilio-inguinal 6

. Em ambos os sexos contém vasos linfáticos, fibras do nervo simpático e tecido co nectivo 8 9

.

Particular atenção deve ser destinada à caracterização do triângulo de Hasselbach e ao triângulo femoral, dois pontos anatômicos de fundamental importância para classificação das hérnias FIG 3:

O triângulo de Hasselbach é formado pela borda lateral do músculo reto abdominal medialmente, pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente e ligamento inguinal infe riormente.

FIG 1: Divisão da região inguinal em medial e lateral, anterior e posterior, dos vasos epigástricos infe riores e do trato ilio-púbico (em azul), respectivamente. Apud : Furtado M., Clauss C.M.P., Cavazolla L.T., et al in ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.32 no.1 São Paulo 2019 Epub 07-Feb-2019.

FIG 3: Triangulo de Hasselbach.

Já o triângulo femoral FIG 4 é formado pelo ligamento inguinal superiormente, mús culo adutor longo e ligamento lacunar medialmente, pela borda medial do músculo sartório lateralmente e os músculos iliopsoas, pectíneo e músculos adutores formam o assoalho 9 .

CONTINUA Hérnia inguinal direta é mais comum no sexo masculino, sendo o segundo tipo de hérnia mais comum. Está localizada medialmente aos vasos epigástricos e acima do ligamento inguinal, sobre o triângulo de Hesselbach. É um defeito na fáscia trans versalis 3 8 9

. Hérnia inguinal indireta é o tipo mais comum de hérnia e mais frequente no sexo masculino e nas crianças, com conteúdo passando pelo canal inguinal. Está localizada lateralmente aos vasos epigástricos. É um defeito no anel inguinal profundo, com maior risco de complicações, como obstrução ou estrangulação 3 8 9

. Hérnia femoral é o tipo menos comum, sendo mais frequente no sexo feminino e à direita e com maior propensão à estrangulação. É um defeito na fáscia transversalis, abaixo do ligamento inguinal 3 8 9 .

Hérnias inguinais à ultrassonografia: técnica do exame / anatomia / classificação / pontos-chave

CONTINUAÇÃO

FIG 4: Triangulo de Femoral.

É importante a diferenciação entre hérnias inguinal e femoral, pois a abordagem cirúrgica é completamente distinta. Um fator que contribui para essa diferenciação é o ligamento inguinal, já que as hérnias inguinais passam anteriores e a hérnia femoral, posterior. O efeito de massa na veia femoral e póstero-lateral ao tubérculo púbico é muito mais frequente na hérnia femoral. Para pesquisa de hérnias inguinais diretas o transdutor é posicionado semelhante a forma em que colocado nas hérnias indiretas. Entretanto transdutor é movido medialmente para uma melhor análise destas hérnias que se originam medialmente às artérias epigástricas inferiores, no triângulo de Hesselbach.

Para pesquisa de hérnia femoral, move-se o transdutor inferiormente ao ligamento inguinal e pesquisa-se hérnia com manobra de Valsalva. Neste caso, a hérnia protruirá medialmente à veia femoral, pouco acima da junção safenofemoral 2 5 .

Achados de Imagem

O conteúdo do saco herniário deve ser mencionado no laudo e pode conter gordura peritoneal, que aparecerá hiperecóica, ou alças intestinais, podendo haver peristalse das mesmas. Também é importante avaliar a redutibilidade do conteúdo herniário, que também deve constar no relatório. A viabilidade de alça pode ser constatada se houver peristalse ou fluxo sanguíneo nas suas paredes 2 5 .

Hérnias indiretas

Com o transdutor posicionado como descrito na técnica do exame, uma hérnia indireta pode ser reconhecida quando o conteúdo herniário protrui em direção ao transdutor desde a sua origem lateral e superiormente à artéria epigástrica inferior, onde surgem. O conteúdo herniário corre em direção medial, anteriormente à artéria epigástrica inferior. Pode atingir o tubérculo púbico, atravessar o anel inguinal superficial e, no homem, adentrar o escroto 5

. Na mulher, seguem o ligamento redondo até os grandes lábios 10 .

FIG 5 : Anatomia normal da região inguinal, no plano axial. Músculos reto do abdome (R), músculos abdominais laterais (L), vasos epigástricos (seta) e a interface da gordura peritonial (linha pontilhada).

Técnica Ultrassonográfica

Um transdutor linear de 10-12 MHz ou é o ideal, por se tratarem estruturas superficiais. Alguns pacientes podem necessitar, por conta do biotipo com maior índice de massa corporal, de um transdutor de 3-7 MHz 3 5

. Coloca-se o paciente na posição supina. Durante o exame, pede-se para realizar a manobra de Valsalva, sendo esta essencial nos pacientes com redução completa da hérnia no repouso 5

. A comparação com o lado contralateral é recomendado se há dúvidas no exame e os sintomas ocorrem apenas de um lado 3 .

A movimentação típica do conteúdo herniário ajuda na diferenciação entre hérnia direta e indireta. Divide-se a tela e compara-se as imagens antes e após a manobra. O exame com o paciente em pé também é recomendado, principalmente quando não se identifica hérnia na posição supina. O exame deve ser realizado sem pressionar excessivamente a região, distorcendo a anatomia local 5 .

Para pesquisa de hérnias indiretas posiciona-se o tradutor no local onde a artéria epigástrica inferior origina da artéria ilíaca externa. Roda-se o transdutor ao longo do eixo do ligamento inguinal, pouco acima deste 3

. Nos homens, pode-se visualizar o cordão espermático nos planos longitudinal e transverso como uma estrutura hiperecóica com túbulos hipoecóicos e vascularização, com origem no anel inguinal interno.

Diferencia-se do ligamento inguinal por este ter estrutura mais fibrilar e compacta e que se estende do íleo ao púbis, inferiormente ao anel inguinal interno. O transdutor é posicionado longitudinalmente ao canal inguinal e paralelo e superiormente ao ligamento inguinal, visualizando-se, neste local, a origem da artéria epigástrica inferior 5 . FIG. 6 : Hérnia inguinal indireta. Saco herniário (H) penetrando na bolsa testicular através do canal inguinal. (T, testículo).

Hérnias inguinais diretas

Utilizando-se a posição descrita na técnica do exame, avalia-se o triângulo de Hessel bach. Com a manobra de Valsalva, a hérnia protruirá anteriormente em direção ao transdutor 5

. Emerge anteromedial à orígem dos vasos epigástricos inferiores e abaula a parede abdominal lateralmente ao músculo reto abdominal, dirigindo-se inferiormente aos vasos epigástricos inferiores. Estas hérnias geralmente são adquiridas e há aumento de sua in cidência com a idade 10 .

FIG. 7: Hérnia inguinal direta. Saco herniário (H) após manobra de Valsalva.

Hérnia femoral Move-se o tradutor para baixo do ligamento inguinal e observa-se artéria e veia femoral em um plano transverso, sendo a junção safeno-femoral o marco anatômico para pesquisa de hérnia neste local.

O transdutor é movido levemente superior a este nível, onde a hérnia é pesquisada. Pede-se para o paciente fazer a manobra de valsalva e observa-se se a distensão da veia

CONTINUA

Hérnias inguinais à ultrassonografia: técnica do exame / anatomia / classificação / pontos-chave

CONCLUSÃO X

femoral por conta do aumento de pressão intra-abdominal. Se um tecido de partes moles surgir medialmente à veia femoral e esta ficar comprimida, é indicativo de que há uma hérnia femoral. Para confirmação, pode-se tentar observar melhor a hérnia no plano lon gitudinal da mesma 2 . Hérnias encarceradas são aquelas que não podem ser reduzidas. A complicação de um encarceramento de alças intestinais incluem: obstrução parcial, obstrução completa e estran gulamento. A presença ou não de vascularização pode ser pesquisada ao estudo Doppler . O espessamento parietal de alças intestinais e ausência de peristalse pode ajudar na pesquisa de complicação, sendo estes casos indicativos de cirurgia de emergência 11

. As hérnias com menor risco de encarceramento são as diretas. As hérnias indiretas apre sentam moderado risco e as hérnias femorais são as de maior risco de encarceramento, chegando a 40% 10 .

FIG. 8: Hérnia femoral esquerda. Saco herniário (H) após manobra de Valsalva.

Conclusão A avaliação ultrassonográfica da região inguino-femoral é de suma importância dentro do arsenal de exames dentro de um serviço de imagem, especialmente no que tange à pratica de pronto-atendimentos. O conhecimento anatômico é fundamental para uma correlação ultrassonografia adequada, para um exame completo e rico em detalhes e, por fim, para um laudo preciso, que responda às necessidades do médico solicitante, auxiliando na definição de conduta.

Esta revisão buscou elencar os principais aspectos anatômicos e técnicos na avaliação precisa da região inguinal.

Referências

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Autores

Sarah de Castro e Vasconcelos, Raquel Rodrigues Faria, Caio Henrique Gonçalves Piovan, Guilherme Ceconelli Del Guerra, Antonio Rahal Junior, Fabio Augusto Cardillo Vieira, Miguel Jose Francisco Neto, Marcos Roberto Gomes de Queiros

Médicos radiologistas - Serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - HIAE.

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Síndrome de Shwachman-Diamond Relato de Caso

Introdução: A síndrome de Shwachman-Diamond é uma doença autossômica recessiva rara, caracterizada pela tríade: alterações hematológicas (mais frequentemente neutropenia), insuficiência pancreática exócrina (intermitente ou persistente) e alterações esqueléticas (condrodisplasia metafisária). Foi descrita pela primeira vez em 1964 por Shwachman et al., com os relatos iniciais enfatizavam apenas suas características clínicas, sendo as manifestações esqueléticas desta síndrome logo reconhecidas, por Burke et al em 1967.

A base molecular dessa síndrome foi identificada apenas em 2002, demonstrando que aproximadamente 90% dos pacientes tinham mutações gênicas localizadas no cromossomo 7q11, e o primeiro relato da síndrome com confirmação molecular no Brasil foi descrito somente em 2013.

A incidência relativa é de 1: 76.538 nascidos vivos, com maior prevalência no sexo masculino com uma proporção de 1,7: 1.

Relato de caso: Lactente de 5 meses e 5 dias, do sexo feminino, apresentando infecções respiratórias recorrentes e neutropenia (190 mm3, normal:1500-10000 mm3). Ao exame físico apresen tava encurtamento das extremidades.

Nos exames de imagem (raio X de tórax e de membros superiores e inferiores, Tomo grafia Computadorizada de Tórax, Ultrassonografia de Abdome e Ressonância Magnética do Crânio), foram caracterizadas, respectivamente: - Costelas encurtadas, com redução da extensão ântero-posterior e retificação das porções anteriores. - Acentuação da concavidade e tênues irregularidades das metáfises distais dos ossos longos. - Aumento difuso da ecogenicidade do parênquima pancreático. - Redução do diâmetro ântero-posterior do crânio e aumento da cisterna magna.

Figura 1- Rx de tórax (A); Reconstrução 3D de TC de Tórax (B); Reconstrução MIP da TC de Tórax (C): Costelas encurtadas, com redução de sua extensão ântero-posterior e retificação de suas porções anteriores, relacionado à displasia óssea de base. Estas alterações condicionam redução do diâmetro ântero-posterior do tórax e dos volumes pulmonares.

Figura 2- Raio X do membro superior esquerdo (A) e membros inferiores (B): Acentuação da concavidade das metáteses distais dos ossos longos de forma bilateral e simétrica, associada a tênues irregularidades metafisárias.

Figura 3- Ultrassonografia Abdominal: Pâncreas de dimensões e contornos habituais, com aumento importante e difuso de sua ecogenicidade.

Figura 4- Ressonância Magnética do Crânio: Plano Sagital T2, discreta redução do diâmetro ântero-posterior craniano e aumento da cisterna magna.

Discussão: A apresentação clínica é variável de acordo com os achados nos exames de imagem. No nosso caso, os primeiros sinais foram neutropenia e encurtamento das extremidades. Algumas alterações típicas da síndrome de Shwachman-Diamond podem ser caracte rizadas por exames de imagem, assim descritas na literatura:

- Achado abdominal (lipossubstituição do parênquima pancreático). O achado Ultrassonográfico típico é pâncreas de tamanho normal e hiperecogenicidade difusa, semelhante à gordura retroperitoneal, causada pela fibrose ou deposição de gordura. Na Tomografia observa-se baixa atenuação do parênquima pancreático. Na Ressonância Magnética pode-se avaliar com maior precisão o conteúdo de gordura nas imagens ponderadas em T1 com saturação de gordura (que apresentam queda do sinal).

- Achados esqueléticos (condrodisplasia metafisária): O exame de Raio X é capaz de demonstrar a maioria das anormalidades descritas na literatura.

A condrodisplasia metafisária consiste em defeitos irregulares da mineralização da cartilagem epifisária e alargamento da metáfise, simétricas e com curso progressivo, loca lizadas principalmente nas extremidades anteriores da medula óssea, costelas e joelhos, também sendo descritas alterações no colo do fêmur e, menos frequentemente, em ombros, tornozelos e punhos.

Outros sinais radiológicos como costelas encurtadas, com redução de sua extensão ântero-posterior e retificação de suas porções anteriores são observados. Estas alterações condicionam redução do diâmetro ântero-posterior do tórax e dos volumes pulmonares e corroboram para o aumento do número de infecções respiratórias.

- Achados no sistema nervoso central (redução volumétrica). Estudos com Ressonância Magnética realizada nos pacientes sindrômicos demonstraram redução do perímetro cefálico occipito-frontal e diminuição do volume cerebral (envolvendo substância cinzenta e branca).

Não foram evidenciadas malformações microscópicas das estruturas encefálicas, po rém foram descritos relatos de redução volumétrica significativa da fossa posterior, vérmis cerebelar, corpo caloso e tronco cerebral com relação aos pacientes controles saudáveis.

São ainda descritas na literatura, outras anomalias congênitas, menos comumente as sociadas a Síndrome de Shwachman-Diamond, no sistema cardiovascular (defeito do septo ventricular, forame oval patente e ducto arterioso patente), gastrointestinal (malrotação, hérnia inguinal bilateral e ânus imperfurado), urológico (atrofia testicular, hipospádias) e neurológico (Chiari tipo I, ectasia das tonsilas cerebelares e miopatias). Há relatos também de comorbidades associadas como: eczema, elevação dos marcadores de função hepática, insuficiência adrenal, hipopituitarismo e diabetes.

Conclusão: O diagnóstico precoce dessa síndrome é desafiador, e tem grandes implicações para o manejo, prognóstico e aconselhamento dos indivíduos afetados e suas famílias.

As alterações radiológicas e ultrassonográficas, sobretudo as ósseas, são inespecíficas, mas podem auxiliar no diagnóstico diferencial com outras síndromes hereditárias que cursam com mielodisplasia como anemia de Diamond- Blackgan, Anemia de Fanconi e Disceratose congênita.

Em pacientes com achados clínicos e laboratoriais sugestivos da síndrome, os exames de imagem são considerados ferramentas fundamentais para o diagnóstico que será confir mado pelo estudo genético através de alterações no cromossomo 7q11.

Referências Bibliográficas:

- T. Berrocal. Shwachman-Diamond syndrome: clinical, radiological and sonographic findings. Pediatric Radiology .1995; 25:356-359. - Terry L. Levin. Shwachman–Bodian–Diamond syndrome: metaphyseal chondrodysplasia in children with pancreatic insufficiency and neutropenia Pediatric Radiology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 2014. - Antonio Ruggiero. MRI Findings in Shwachman Diamond Syndrome. Pediatric Blood Cancer. 2008; 50:352–421. - Cresio Alves. Shwachman-Diamond syndrome: first molecular diagnosis in a Brazilian child. Rev Bras Hematol Hemoter. 2013;35(4):290-2. - Keogh et al. Shwachman-Diamond syndrome: a complex case demonstrating the potential for misdiagnosis as asphyxiating thoracic dystrophy (Jeune syndrome). BMC Pediatrics. 2012;12:48. - Sanna Toiviainen-Salo. Shwachman–Diamond Syndrome Is Associated With Structural Brain Alte rations on MRI. American Journal of Medical Genetics Part. 2008; A 146A:1558–1564. - Kasiani C. Myers. Variable Clinical Presentation of Shwachman-Diamond Syndrome: Update from the North American Shwachman-Diamond Syndrome Registry. The Journal of Paediatrics. 2014;Vol 164, No 4.

Posteriormente foi realizado estudo molecular que revelou mutações gênicas localizadas no cromossomo 7q11, confir mando a hipótese diagnóstica de Síndrome de Shwachman-Diamond.

Autores

Técnica inédita de RM Vascular beneficia pacientes com insuficiência cardíaca

Estudo pioneiro implementado no InCor - Instituto do Coração do HCFMUSP com o uso da RM 1.5 Tesla trará novas expectativas para pacientes com insuficiência cardíaca grave, reduzindo o tempo de aquisição das imagens, com melhor qualidade do exame. A técnica já venceu todos os caminhos de uma homologação de pesquisa, que foi realizada em parceria com a Canon Medical Systems e se prepara para entrar na rotina do Serviço de Imagem Cardiovascular da instituição.

trabalho “Avaliação clínica da função e morfologia do ventrículo esquerdo utilizando uma sequência de aceleração de imagens (kt- -sense) na ressonância magnética cardiovascular”, foi publicado no Insights into Imaging, que é o jornal oficial da Sociedade Europeia de Radiologia (ESR). Em entrevista exclusiva ao ID – Interação Diagnóstica, os pesquisadores, drs. Anto nildes Nascimento Assunção Jr., Roberto Nery Dantas Jr., Renata Margarida do Val e Angela dos Santos Marin, da Canon Medical System do Brasil, explicaram como essa pesquisa pioneira pode vir a beneficiar os pacientes portadores dessa patologia. De acordo com o dr. Antonildes Assunção a avaliação clínica da função ventricular alcançou um estágio que despertou o interesse das empresas desenvolverem novas soluções que resultassem em um real benefício para os pacientes, mas que precisam ser testadas e validadas. “Essa técnica era para pacientes com insuficiência cardíaca, que são muito graves, e tem uma expectativa de vida muito reduzida por conta da doença. O exame de ressonância magnética cardiovascular - a cine ressonân cia, para avaliar a função ventricular pode s er um divisor de águas na vida dessas pessoas, porque dependendo do resultado, esse paciente pode ir para transplante cardíaco; pode ter a indicação de colocar um aparelho de alto custo, que é um ressincronizador ou um CDI, e muitas vezes, e ss e exame pode ajudar a saber a causa da doença, que eventualmente pode ser reversível com alguns tratamentos”, explica, reforçando a importância desse exame. Segundo o pesquisador a tecnologia vem avançando na área de ressonância, mas ainda requer de o paciente fazer apneia durante o exame para a aquisição de imagens com boa qualidade. Esse tempo para avaliação, que pode chegar até três minutos, é o padrão ouro utilizado para uma aquisição completa, é muito tempo para pacientes com insuficiência cardíaca que tem como sintoma falta de ar. “Eles têm dificuldade em fazer apneias durante o exame. Aí resulta num exame de qualidade insuficiente, e muitas vezes compromete o diagnóstico, e apesar da tecnologia, não conseguíamos ajudar com algo que poderia mudar a vida dessa pessoa”, justifica o dr. Assunção.

Por conta dessa dificuldade surgiu o interesse da indústria e da comunidade científica em ter uma solução usando uma nova tecnologia: Kt-Speeder, desenvolvida pela empresa Canon para tentar resolver toda essa problemática, com o objetivo de fornecer validação clínica de uma sequência nova na ressonância magnética cardiovascular (CMR) baseada no método de aceleração do preenchimento do espaço K, investigando se esta técnica quantifica com precisão volumes, função e massa do ventrículo esquerdo (VE) em comparação com a cine convencional 2D - -SSFP. Essa técnica foi testada em pacientes do Instituto do Coração.

Assim, os pacientes encaminhados O

pelo clínico faziam a avaliação com a nova técnica e, também a convencional, para saber se era possível reduzir o tempo de aquisição nos pacientes e não prejudicar o diagnóstico, além do que essa imagem com o tempo reduzido tem de ter uma resolução espacial de qualidade, como cine convencional 2D-SSFP considerada pa drão ouro. Basicamente, o estudo se concentrou em comparar a nova tecnologia Kt-Speed er disponível no Instituto do Coração, e mostrou resultados positivos como a reduç ão de 60% do tempo de aquisição e dos três minutos para um minuto, o que é muito promissor para a validação dessa nova tecnologia para conseguir fazer o exame e garantir que seja de quali dade para esses pacientes tão graves.

“Ao comparar os resultados conseguimos, pela primeira vez, mostrar que essa técnica tem grande relevância para esse grupo de pacientes, sejam do InCor ou de outras instituições que tenham essa tecnologia disponível, que com esses resultados permite aumentar as suas expectativas”, justifica o especialista.

O protocolo de pesquisa Para a pesquisadora Renata Margarida do Val, organizadora e coordenadora de pesquisa no InCor, que começou a trabalhar nessa pesquisa no final de 2017, quando a sequência estava sendo implantada, o desafio era muito grande. Mas, logo depois se iniciaram os testes pilotos com o protocolo já estabelecido e a coleta de dados e, em janeiro de 2018, foram realizados os primeiros testes. Mas, para os benefícios dessa pesquisa chegarem ao Sistema Único de Saúde - SUS, ainda tem muito trabalho pela frente, porque precisa de uma resso nância de qualidade, como a instalada no Instituto. “A capacitação médica não seria um entrave porque com o uso da telemedicina conseguiríamos levar para o Brasil essa p art e de ensino, pesquisa e assistência, que não é uma realidade em muitos lugares do nosso país”, explica a pesquisadora.

Segundo Renata do Val, para essa pesquisa foram recrutados 26 pacientes com insuficiência cardíaca das mais di versas etiologias, incluindo pacientes com características da nossa população, como, por exemplo, doença de Chagas, pacientes com infarto do miocárdio (doença isquêmica do coração), e mais 16 voluntários saudáveis para mostrar que a qualidade da imagem é boa. Nos pacientes saudáveis foi utilizada uma técnica que faz o estudo do fluxo da aorta, para saber a quantidade de volume e a velocidade que o coração injetou e saiu para a aorta. “Esse comparativo foi necessário para saber se tanto o nosso padrão ouro convencional, que é a cineressonância convencional q uanto o kt SENSE, tinham os resultados equivalentes e similares”, aponta.

A insuficiência cardíaca é a linha final de muitas patologias da cardiologia, e cerca de um terço dos pacientes que faz o exame de ressonância mostra ter algum grau dessa patolo gia. Assim, como tem valor prognóstico, valor diagnóstico, e é o padrão ouro na função ventricular, acaba que o volume de pacientes que precisa desse exame é muito grande.

“Porém, é preciso comprovar e validar clinicamente que a nova tecnologia funcio na e nos fornece o mesmo resultado diagnóstico que a anterior, mas com vantagens e benefícios para o paciente, que precisa desse diagnóstico o mais rápido possível”, reforça a pesquisadora.

De acordo com Angela Marin, da Ca non, a nova técnica tem o benefício também do custo para o hospital ao conseguir fazer exam es mais rápidos. “Esse é um ponto muito importante, pois estamos falando de uma redução de 3 minutos para 1 minuto da apneia necessária durante a aquisição de imagens de um paciente, que ao final são 40 minutos. Com essa tecnologia podemos até reduzir essa aquisição de 40 minutos para 30 minutos, e talvez seja o primeiro passo para diminuição das filas que a gente tem na ressonância cardíacas”, enfatiza o dr. Roberto Nery Dantas, reforçando ainda que o método passou por uma validação mostrando que essa diminuição de tempo não prejudica o diagnóstico ou a assistên cia, com um resultado final satisfatório ao paciente, que é o mais importante.

Para a equipe responsável pela pesquisa, o principal papel em todo o desenho do estudo realizado, foi mostrar que a nova tecnologia é eficiente e segura, o que é fundamental. “Para nós a ciência é quase uma missão de vida”, conclui a dra. Renata do Val.

O trabalho de pesquisa foi realizado no InCor pelos pesquisadores: Antonil des Nascimento Assunção Jr., Roberto Nery Dantas Jr., Renata Margarida do Val, Priscilla Gianotto, Marco Antônio Gutierrez, Jose Rodrigues Parga e Cesar Higa Nomura. O estudo contou com o apoio da emp resa Canon Medical Systems Corporation, representada por Angela dos Santos Marin, do Brasil, e Mark Golden, do Japão. Fig. 3 Correlação quantitativa de movimento de parede regional e concordância entre as imagens aceleradas k-t SPEEDER e 2D-SSFP. 16- Gráficos do segmento alvo da Associação Americana de Coração indicam a correlação de coeficientes (a) e as diferenças médias ou tendências (b) (em mm) para movimento de parede avaliado por k-t SPEEDER e imagens cine 2D-SSFP Fig.1 Imagens de eixo curto adquiridas usando 2D-SSDFP (a) e sequência k-t SPEEDER (b). Presença de borrramento/disparo incorreto ECG (c) em cortes LV apicais de sequências k-t SPEEDER cine e contornos endocárdicos/ epicárdicos corrigidos manualmente (d)

Coeficiente Correlação Tendência Drs. Roberto N. Dantas Jr., Antonildes Nascimento, Renata Margarida do Val, do InCor, e Angela Marin, da Canon.

FEVEREIRO / MARÇO 2020 - ANO 19 - Nº 114

Por Angela Miguel (SP)

Uma liderança inspiradora para a saúde brasileira

ENTREVISTA

Em entrevista exclusiva ao jornal ID, a CEO da Philips Patricia Frossard falou sobre sua missão como líder brasileira de uma das grandes empresas de healthcare, inspirações e projeções para atender as necessidades de clientes, fornecedores e paciente.

Quando Patricia Frossard foi convidada a assumir o cargo de CEO da Philips Brasil, a surpresa foi grande. Até então diretora jurídica e de Com pliance para a América Latina, a executiva lembra que se assustou com a proposta, mas logo considerou todo o suporte rece bido da liderança e de seu time e decidiu aceitar o desafio de liderar quase dois mil colaboradores diante do complexo mercado de saúde no País.

Desde meados de 2019, Patricia mer gulhou nas especificidades dos segmentos em que a Philips trabalha, ao mesmo tempo em que passou a levar ideias para discus são com a liderança, especialmente temas ligados à diversidade e ao foco na saúde dos brasileiros. “Meu papel é ajudar o time que está aqui a crescer, a entregar resultados, a encontrar maneiras de agregar ainda mais valor para nossos clientes, a auxiliar na transformação constante que vivemos nesse mundo moderno”, resume.

Uma de suas preocupações está na estratégia do negócio. Para ela, a Philips precisa acompanhar as mudanças de com portamento da população e do custeio da saúde para operadoras, serviço público e hospitais. O mercado público é um exemplo de segmento que interessa à Philips e que deve receber mais investimentos, já que há grande potencial no Brasil para parcerias público-privadas e vontade por parte dos níveis estadual e federal.

“Deixamos de ser uma empresa de vendas simples de equipamentos para uma que agrega valor para o cliente, que entra em negociações olhando para as necessida des complexas de quem está do outro lado. Dentro da Philips é preciso entender a dor do cliente, sentar-se com ele, desenhar pro cessos e promover soluções personalizadas e humanizadas”, afirma Patricia. Tecnologia As inovações tecnológicas também estão no radar da companhia, como Inteligência Artificial, Teleme dicina e softwares de gestão de dados e processos. Sobre a importância de softwares de gestão, Patricia Frossard destaca que a Philips tem realizado investimentos diversos para que essa tecnologia auxilie o trabalho do médico e facilite o acesso da saú de às populações mais distantes e desfavorecidas do País. O destaque fica por conta do Philips Tasy EMR (Electronical Medical Record), uma solução de informática em saúde que integra todas as áreas relacionadas ao cuidado do paciente, otimizando atendimentos, aumentando a produ tividade e evitando o desperdício.

“O Tasy é uma tecnologia na cional que adquirimos e que temos muito orgulho, pois já a exportamos para outros países, tamanha é sua utilidade e robustez. Ela já está sendo aplicada no México, Argentina, República Dominicana, Austrália e Alemanha. Além disso, temos um centro de desenvolvimento de tecnologia em Blumenau com 800 fun cionários, sendo que 600 são desenvolvedores de softwares.”, explica a CEO.

Outro movimento nesse sentido foi concretizado também em 2019, quando a companhia adquiriu o negócio de sistema de informações de saúde (HCIS) da Ca restream, que fornece soluções de TI de formação de imagem para hospitais, centros de imagem, clínicas médicas e serviços de radiologia. “Nossa estratégia é estar pre sente em todos os processos dos hospitais e mais além, na vida das pessoas. Avaliamos nossa participação na alimentação saudável, na prevenção de doenças, no diagnóstico, no cuidado e no tratamento, até chegar no home care”, reforça Patricia.

Diversidade Como mulher na liderança, Patricia ressalta alguns temas que deseja imple mentar durante sua passagem, em especial as agendas de inclusão e diversidade. Como Patricia Frossard, a nova CEO da Philips Brasil

prova de seu esforço, ela faz parte do quadro de executivas da ONU Mulheres que lidera questões de igualdade de gênero, de cargos e salários em grandes empresas.

“Acho que é uma questão de tempo para termos uma divisão igualitária de mulheres e homens em cargos de liderança na Philips. Precisamos também nos aprofundar em outras questões sobre diversidade: social, racial e equidade. Também estamos com um programa de estagiários da terceira idade, pois quero trazer a experiência de vida de uma pessoa com mais de 50 anos para equilibrar com a intensidade dos jovens que acabam de entrar no mercado de trabalho”, informa.

Otimismo Apesar do início lento, o ano de 2019 foi positivo para a Philips no País, especialmente no último trimestre. Diante da linearidade do mercado de saúde, a empresa conseguiu entregar resultados ainda melhores do que a projeção; para 2020, a expectativa da CEO é ainda maior.

“As projeções falam em cres cimento econômico do Brasil de 2,5% e, uma vez que outros países da América Latina não estão performando tão bem, esperamos entregar um resultado mais forte. Em paralelo, para além dos núme ros, minha responsabilidade como líder é olhar não só para 1800 funcionários, mas para todos que estão com eles, suas famílias. Estou bastante otimista”, finali zou Patricia.

HCor SP tem novo superintendente

REGISTRO

om passagem em grandes instituições e vasta experiência no setor saúde, o executivo Fernando Torelly é o novo superintendente corporativo do Hospital do Coração (HCOR) e assume a liderança da institui ção, sucedendo ao dr. Antonio Carlos Kfouri que se aposenta após mais de quatro décadas à frente do HCor, com uma expressiva contribuição para o crescimento da instituição.

Fernando Torelly é economista (PUC-RS), especializado em administração de recursos humanos, hospitalar e negócios da saúde (IAHCS/Fasaúde), além de ser mestre em administração de empresas pela PUC-RJ. Já atuou como vice-presidente adminis trativo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre e como gerente de recursos humanos nos Hospitais Mãe de Deus, também em Porto Alegre. Por oito anos esteve no Hospital Moinhos de Vento (Porto Alegre) onde chegou a ocupar cargo de superintendente-executivo. No início de 2016, assumiu a direção executiva do Hospital Sírio C

Libanês e posteriormente foi assessor da presidência na Central Nacional Unimed.

O HCor (www.hcor.com.br) iniciou as atividades em 1976, tendo como mantenedora a Associação Beneficente Síria, que com pletou 100 anos de atividades filantrópicas em 2018. Com direção geral do Prof. Dr. Adib Jatene, a instituição ganhou projeção mun dial no cenário da saúde por meio da visão pioneira no universo da cardiologia.

Possui Instituto de Pesquisa respeitado mundialmente, que coordena estudos clínicos multicêntricos de grande porte, nacio nais e internacionais, na área de saúde, além de Centro de Ensino certificado pela American Heart Association (AHA) focado na capa citação, atualização e aprimoramento de profissionais de saúde. Há 10 anos é Hospital parceiro do Ministério da Saúde no Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS).

Em meados do ano de 2019, Londres sediou um evento que discutiu temas de ultrassonografia de alta frequência promovido por uma grande empresa de equipamentos médicos.

As mais diferentes aplicações da ultrassonografia de alta frequência no diagnóstico das patologias dos nervos periféricos e ba ses anatômicas foram objeto de discussão, daquilo que se torna a cada dia mais emba sado na literatura médica, a utilização da ultrassonografia de alta frequência como método diagnóstico de eleição das neuropatias, na avaliação do trauma, le sões iatrogênicas, avaliação dos tumores e para guiar procedimentos terapêuticos e diagnósticos.

A RNM, absoluta, até então, como método de imagem diagnóstica nas neu ropatias periféricas, possui agora o apoio da ultrassonografia de alta frequência.

Até onde iremos com este método de imagem extremamente versátil, que agre ga aplicações das mais diversas a cada dia? O avanço tecnológico permitirá quais novidades na ultrassonografia diagnóstica nos próximos anos?

Durante as duas últimas décadas, ou desde o início deste século observamos avanços dos mais diversos, desde a ultrassonografia Modo B, transdutores multifrequenciais, harmônicas, doppler em tempo real (quem diria ou acredita ria nisso?) pulso invertido, sonoCT, elastografia (transitória, ARFI, shear wave), meios de contraste, fusão de imagens ultrassonográficas com TC e RM. Antes, no inicio da dé cada de 1990, só tínhamos o básico. Um transdutor linear de 8 MHz era uma festa, para fazer a avaliação do sistema musculoesquelético. Hoje, a alta frequência diagnóstica que está presente em alguns equipamentos chega a 33 MHz.

Que detalhamento anatômico!!!. Em outros equipa mentos, chega a 70 MHz.

Em outras palavras, a ultrassonografia de alta frequên cia ou de alta resolução passou por diferentes etapas e hoje, atinge um patamar de excelência. O que era alta resolução há alguns anos, hoje está obsoleto.

Com literatura consistente na área médica, temos agora, um novo olhar para as neuropatias, para as lesões da pele de diferentes etiologias, para o seguimento pós-operatório dos tumores, avaliação dos preenchedores estéticos e muitas outras aplicações.

A Elastografia, por sua vez, consolida-se cada vez mais como metodologia diagnóstica. Além da fibrose, a quanti ficação da esteatose está disponível em alguns softwares de diferentes fabricantes com precisão extrema.

A utilização dos meios de contras te por microbolhas, mais acessível, os softwares de avaliação, melhores, o que permite uma precisão diagnóstica da ultrassonografia ainda maior. Evitar a radiação, o contraste iodado, realizar uma avaliação em tempo real em diferentes aplicações, até mesmo para identificar sangramentos ativos faz da ultrassono grafia com contraste uma ferramenta a ser utilizada ainda mais no dia a dia. Sem dúvida, as informações atuais a se transmitir em um exame ultrassonográfico são diferentes e mais com plexas.

O apoio de profissionais de diferentes especialidades poderá ser a “chave” para orientar as melhores indicações, outras possibilidades e as fronteiras deste método tão versátil e “operador dependente” que é a ultrassonografia. O evento realizado em Londres mostrou apenas uma destas novas fronteiras das aplicações da ultrassonografia na patologia dos nervos periféricos. Cabe a nós refletirmos para outras possibilidades.

Dr. Antonio Sergio Marcelino Serviço de Radiologia - Hospital Sirio Libanês Para os interessados, segue o endereço para acesso à programação do Curso em questão: https://eu.medical. canon/2nd-nerve-workshop/

Um novo Centro de Medicina Diagnóstica para o Hospital Santa Isabel

om o objetivo de ampliar e modernizar sua infraestrutura, em um espaço totalmente revitalizado para melhor atender a po pulação, o Hospital Santa Isabel acaba de inaugurar o seu novo Centro de Medicina Diagnóstica. Na oportunidade, o provedor da Santa Casa, Antonio Penteado de Mendonça, manifestou sua satisfação por equipar o hospital com essas novas tecnologias para oferecer diagnósticos de qualidade, bem como voltar ao mercado em condições de igualdade com os principais centros especializados.

A unidade que conta com equipamentos modernos, profissionais de referência, garantindo assim o alto padrão de qualidade no atendimento, que é marca registrada do Hospital Santa Isabel, ganhou novos equipamentos de última geração como: a Ressonância Magnética de 1.5T MAGNETOM Sempra, um aparelho desenvolvido para aten der a atual dinâmica do mercado de saúde – baixo custo inicial e operacional, com excelente qualidade de imagem e aplicações inovadoras como a função Eco-Power – reduz em até 30% o gasto de energia enquanto a máquina estiver em stand by; e o tomógrafo SOMATOM go.All, que permite um contato mais próximo com o paciente devido ao uso do tablet, entre outras aplicações como por exemplo os protocolos customizados para cada perfil de paciente, a tecnologia que permite a redução da radiação e menos uso de contraste para a realização do exame, ambos da Siemens Healthineers, e também um Mamógrafo Digital. C

Novo procedimento para salvar pacientes com AVC Isquêmico Agudo

, nesses tempos onde a imagem agiliza todos os procedimentos e aponta caminhos, nos diversos segmentos médicos, uma técnica chamada trom bectomia mecânica beneficiou uma paciente de 45 anos, chefe de família que conseguiu deixar de fazer parte dessa estatística. “Se ela conseguisse sobrevi ver, estaria provavelmente condenada a ficar em uma cama, totalmente dependente de cuidados”, relembra o Dr. Estêvão Carvalho de Campos Martins, cardiolo gista responsável pelo Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista no Hospital da Força Aérea do Galeão, no Rio de Janeiro. “Por conta de um AVC isquêmico, tivemos que fazer uma trom bectomia mecânica nessa paciente, que conseguiu voltar a sua capacidade plena de atividade, com perfeita reinserção à sociedade”.

Com avanços da tecnologia na área da radiolo gia intervencionista, os médicos conseguem tratar casos mais desafiadores, executando procedimen tos ainda mais complexos graças à qualidade da visualização, em tempo real, dos locais carentes de intervenção. Nesse sentido, destaca-se o sis tema intervencionista da GE Healthcare, o IGS 5, projetado para fornecer imagens nítidas ao mesmo tempo em que mantém a dose de radiação o mais baixa possível. Além disso, inclui recursos avançados como o “Dose Personalization”, que permite a escolha de até quatro preferências de exposição automática.

Em um AVC isquêmico, existe a obstrução de uma artéria por um coágulo, que impede a chegada de oxigênio e nutrientes às células do cérebro, que acabam morrendo. O AVC isquêmico é o mais comum, sendo 85% de todos os casos. Nos episódios mais graves, com evidência de obs trução de grandes vasos cerebrais, em que medicamentos Com números que impressionam, a estatísticas mostram que o Acidente Vascular Cerebral (AVC) é hoje, a segunda causa de morte e a primeira de incapacitação no Brasil. Dados do Ministério da Saúde mostram que mais de 100 mil pessoas morreram e desse total, 4.592 mortes foram de pessoas com menos de 45 anos. Os dados são de 2015 e revelam a gravidade do problema. não são tão eficazes para dissolver o coágulo, a associação da trombectomia mecânica é a forma mais eficiente para atingir esse resultado, salvando vidas e diminuindo dras ticamente sequelas.

Porém, menos de 1% dos pacientes brasileiros acometi dos por essa doença têm acesso a médicos e hospitais capazes de realizar este procedimento, como informa a Declaração do 1º Encontro Ministerial Latino-Americano de AVC, realizado em Gramado (RS). É um grave problema já que a velocidade na resposta a essa enfermidade é determinante para a recu peração do paciente. “Quanto mais rápido o atendimento para o AVC isquêmico, menos catastrófico é o seu efeito”, explica o Dr. Estêvão. “Comparemos o AVC a um grande incêndio. Quanto mais rápido apagarmos, menores serão as consequências para os pacientes; e quanto mais se demora, pior são as consequências para os pacientes”.

Pensando em multiplicar o conhecimento sobre essa técnica, a GE Healthcare fez uma parceria com o curso Spre ad-MT, coordenado pelo doutor Dr. Estêvão, que também foi o último Presidente da Sociedade de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista do Estado do Rio de Janeiro (SOCIERJ). Juntos, formaram uma parceria que teve sua primeira turma aperfeiçoada em 2018. O objetivo é demo cratizar o conhecimento para que mais médicos e hospitais consigam reduzir o impacto devastador do AVC isquêmico no país, especialmente fora dos grandes centros onde há maior carência desses profissionais. O Dr. Ênio Guérios, cardiologista intervencio nista do Paraná, passou uma semana em treinamento e foi surpreendido tanto pelo projeto quanto pela metodologia. “As aulas foram organizadas e coordenadas de forma magistral pelo Dr. Estêvão. Sua paixão e entusiasmo pela trombectomia mecânica são contagiantes. As discussões interativas e a atividade intensiva com os simuladores fazem com que a parte prática tenha resultados sólidos. Certamente o curso vai se tornar referência neste procedimento, que tem uma enorme aplicabilidade terapêutica”.

Para Amauri Ferreira, Diretor de Produto Inter vencionista da GE Healthcare para a América Latina, esta é uma das iniciativas que o deixa mais orgulhoso. “Esse é um projeto campeão. Que mostra de forma muito direta a nossa capacidade de melhorar a qualidade de vida do paciente lá na ponta. É um trabalho ainda em progresso com o qual conseguimos aperfeiçoar mais de 30 médicos em todo o Brasil, em apenas um ano. É muito gratificante receber os relatos de médicos contando sobre como esse curso os ajudou a salvar tantas vidas”.

Para mais informações sobre este e outros cursos organizados pela GE Healthcare no Brasil, acesse www. educacaoge.com.br. E

Médicos em treinamento da técnica de trombectomia mecânica

JPR´2020: o futuro da Radiologia

Na sua 50ª edição, que acontecerá de 30 de abril a 3 de maio, no Transamerica Expo Center, em São Paulo, a Jornada Paulista de Radiologia terá como tema central, o Futuro da Radiologia e a parceria da RSNA – Radiological Society of North America.

s principais novidades científicas estão na pauta do evento, com o objetivo de le var aos radiologistas e profissionais da área conteúdos diferenciados e inovadores que abordem os mais diversos temas do diagnóstico por imagem. São 80 coordenadores brasileiros trabalhando em parceria com coordena dores da RSNA para a construção de uma programação científica de qualidade para os 28 cursos, teóricos e práticos.

Dividido em módulos, a JPR 2020, vai oferecer aos congressistas conteúdos dife renciados e a oportunidade de participação com temas livres e relatos de casos, um dos destaques desse evento.

Simultaneamente à JPR ocorrerá a 2ª Jornada de Radiologia Intervencionista, promovida em parceria com a SOBRICESociedade Brasileira de Radiologia Inter vencionista, e neste ano, a programação será ainda mais extensa, contemplando os quatro dias da JPR, em duas salas simul tâneas que apresentarão conteúdo teórico- -prático abundante. Os temas escolhidos abordam desde a revisão de áreas básicas, como também as novas perspectivas em assuntos complexos, enfatizam os drs. Antonio Rahal Jr, drs. Denis Szenfeld, Guilherme Mariotti e Guilherme Martins coordenadores da área.

Cercado de grande expectativa e apoiado em parcerias, o evento tem alguns carros-chefe na sua programação. E, a Neu rorradiologia, coordenada pelos drs. Lázaro Luís Faria do Amaral, Luis Filipe de Souza Godoy e Renato Hoffmann Nunes, é um deles, “organizado em conjunto com o co ordenador da área no RSNA, o Dr. Timothy Amrheim. Apresentará destaques como um módulo teórico-prático, além do Simpósio de Coluna Vertebral, que será aprofundado em um hands on planejado para o último dia de evento.

O caráter multidisciplinar do evento, que é sua principal marca, tem na Ultrsso nografia em parceria com a FLAUS, hoje presidida pelo dr. Antonio Carlos Matteoni, e com a coordenação dos drs. André Paciello Romualdo, Maria Cristina Chammas e Ser gio Aron Ajzen., um dos pontos altos, com temas de muita atualização.

Já a área de mama, sob a coordenação A

Com públicos expressivos a JPR é hoje a principal vitrine para empresas do setor do diagnóstico por imagem, além de um grande espaço para atualização cientifica

dos drs. José Michel Kalaf, Luciano Chala, Maria Helena Mendonça e Selma di Pace Bauab está focada em “ oferecer ao radio logista palestras detalhadas sobre tópicos importantes para a prática clínica atual e futura, com uma visão multidisciplinar. Para isso, terá a participação de radiolo gistas, cirurgiões plásticos e de mama e patologistas entre os palestrantes.

“Os temas apresentados no módulo abrangerão amplamente os usos de radioi sotópicos na medicina nuclear diagnóstica, terapêutica e teranóstica em oncologia, cardiologia e neurologia. Teremos a par ticipação de professores estrangeiros que estão atuando com excelência em medicina nuclear nos principais campos cobertos pelo programa. Os participantes podem esperar discutir práticas de última geração e possibilidades futuras para expandir suas práticas atuais”, apontam os coordenadores George Barbério Coura Filho, Marcelo Araújo Queiróz e Rafael Willaim Lopes.

Imagem da Mulher O módulo sob a coordenação do drs. Ayrton Roberto Pastore, Jacob Szejnfeld e Patricia Prando Cardia, será composto de um “programa de Imagem da Mulher que abrange duas grandes especialidades, Ginecologia e Obstetrícia, distribuídos durante os quatro dias do evento. Traremos atualizações sobre os principais temas que fazem parte da prática.

Com informações fornecidas por Giulianna Muneratto colaborou Valéria de Souza

Hands On de Informática

Os drs. Felipe Kitamura e Igor Rafael Martins dos Santos coordenam esse módulo, que é a essência de toda a filosofia deste ano da JPR, e explicam que “o hands on Machine Learning foi pensado para o médico radiologista que não sabe programar computadores. Pretende mostrar como um radiologista pode treinar sua rede neural com seus próprios casos, sem escrever uma linha de código. O partici pante terá noção geral de como funciona o processo de treinamento e validação de um modelo de Machine Learning. Convidados de referência estarão participando do evento mostrando as principais expectativas em torno da “Radiologia do Futuro”. Confiram no site: https://jpr2020.org.br/

Em março, Imagine´2020

evento anual do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InRad/HCFMUSP acontece de 18 a 20 de março, no Centro de eventos do Instituto, em São Paulo.

Em sua décima oitava edição, o Imagine´2020, tradicional Congresso de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad-HCFMUSP, que abre o calendário dos principais eventos da especialidade no país, tem o objetivo de congregar e organizar a prática clínica em radiologia. É um evento esperado pelos radio logistas devido ao formato diferenciado e conteúdo científico altamente qualifi cado, valorizado pelo compartilhamento de experiências e vivências do maior centro de imagem hospitalar da Amé rica Latina, além da pauta de assuntos relevantes da área para conhecimento, discussão e reflexão, como Inteligência Artificial e Machine Learning, Inovação e a jornada de Experiência do Paciente, e seus impactos no dia a dia da espe cialidade.

A Comissão Organizadora do XVIII Congresso de Radiologia e Diagnóstico do HCFMUSP, formada pelos professores Giovanni Guido Cerri, Claudia da Costa Leite, Maria Cristina Chammas e Eloisa Maria Mello Santiago Gebrim, reconhe cidos no Brasil e exterior pela atuação e expertise na área, prepararam uma programação científica de alto nível, envolvendo questões, desafios atuais e futuros da radiologia e diagnóstico por imagem, e áreas afins, apresentados de forma dinâmica por convidados com re conhecida experiência nos temas.

As dinâmicas das mesas de trabalhos estão estruturadas para oferecer as me lhores condições de aproveitamento dos participantes e real vivência da prática diária. As novidades não param e o for mato se ajusta para atender o público, cada vez mais exigente.

O Imagine´2020 também oferece aos congressistas diferenciais como: curso presencial; acesso on line e mais de 100 horas de conteúdo. A realização de demonstrações práticas – Hands on -, são atividades que se destacam e alcan çam alta pontuação na avaliação dos congressistas.

Mais informações e inscrições no site do evento: https://imagine2020.com.br/ O

Programa de “fellow” do Fleury incentiva a produção de conteúdo

Para marcar o encerramento de mais uma turma de “fellow” em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do grupo Fleury, que possui sua uni versidade corporativa, a instituição promoveu um encontro em um dos seus auditórios, na rua Teixeira da Silva. O evento , que teve a frente o dr. Giuseppe D´Ippolito e o dr. Octavio A.B. Peracchi, coordenadores do programa, além de muita confraternização, fugiu um pouco da rotina: marcou a premiação dos cinco melhores trabalhos selecionados, dos 20 apresentados durante o ano.

Por uma coincidência, os cinco trabalhos foram en cabeçados por jovens médicas, que fizeram uma breve apresentação. Os referidos trabalhos serão apresentados e elaborados para publicação.

Ao abrir os trabalhos, o dr. Giuseppe D´Ippolito, que também é da Universidade Federal de São Paulo – Escola

Paulista de Medicina, enfatizou os objetivos da escolha do melhor caso clínico, e refletem uma preocupação do grupo Fleury, visando a atualização e o ensino da espe cialidade. Ao final, os trabalhos e as autoras, foram: Ana Carolina Ottaiano, tema “Melanoma do corpo ciliar”, Fla via Ferreira Araujo, Osteomielite crônica não bacteriana”; Isabela Azevedo Nicodemos da Cruz, tema “Sarcoidose muscular”; Lorena Luryani Cartaxo da Silva, tema “He patoma congestiva decorrente de pericardite constritiva”; e Marina Shu Fong, “Sindrome da persistência do ducto Mulheriano”.

Ao final, os trabalhos laureados das dras. Isabela Azevedo Nicodemos da Cruz e Lorena Luryani Cartaxo da Silva, foram premiados com a inscrição no Curso do IDKD, que será realizado no final de outubro, promovido pelo Instituto Davos.

Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem, especialistas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial. Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images Administração/Comercial: Ivonete Braga Impressão: Duo Graf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda.

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NOTAS & INFORMAÇÕES

Radimagem comemora 40 anos com evento de atualização médica

empresa dá início às comemorações dos seus 40 anos de atuação na área da saúde com um Simpósio de atualização médica em Radiologia.

A Clinica Radimagem, que tem a frente a dra. Beatriz Amaral, promoverá a 6ª edição do Simpósio Radimagem, nos dias 27 e 28 de março do de 2020, no Ho tel Laghetto Viverone Moinhos, Porto Alegre, RS, comemorativo aos 40 anos da instituição. A programação elaborada para esta edição comemorativa vai contemplar temas nas áreas de Mama, sob a coordenação da dra. Beatriz Bohrer do Amaral; em Ginecologia/ Mama, coordenada pela dra. Chrystiane Marc e Obstetrícia, com a coordenação de Eduardo Becker Júnior. A

Os convidados, neste ano de 2020, são nomes de referência no Brasil e no Rio Grande do Sul, como a dra. Vera Aguillar e dr. Claudio Pires, de São Paulo, dra. Alice Coelho Brandão, do Rio de Janeiro, e Sirlei Costa, Helena Van Eye Carleto, Lucas Teixeira, Edson Vieira da Cunha Filho, Marcela Godoy e Daniela Vettori, do Rio Grande do Sul.

Temas de muita atualidade enfatizarão os principais avanços e a rotina, em áreas como Mama, Ginecologia e Obstetrícia, aberto à participação de médicos de outras especialidades.

Mais informações e inscrições no endereço eletrônico: https://www.radimagem.com.br/