Edição 115 - Abril/Maio 2020 by Jornal ID

twitter.com/intdiagnostica

www.facebook.com/JornalID

www.interacaodiagnostica.com.br

ABRIL / MAIO 2020 - ANO 19 - Nº 115

em restrição de cor, idade, religião, opção política, frio ou calor, o “Coronavirus” chegou, se instalou e vem fazendo vitimas em todos os continentes. Cercado de questionamentos, gerando intensas discussões e ações, surpreendeu a todas as comunidades científicas, governos e países, mudando a Economia mundial. Um desastre sem precedentes. Os comentários iniciais refletem essa realidade, e o ID Interação Diagnóstica que se preparava para comemorar na JPR´2019 os seus 19 anos de existência, viu sucumbir seu projeto e, alinhando-se com a realidade, está fazendo o que pode: disseminar conhecimento. Para isso, nesta edição – que, reconhecemos está um pouco densa – trazemos artigos e notícias sobre o “Covid 19”, produzidos dentro das nossas principais instituições. É uma forma de colaborar com informações, experiências recentes e opiniões diversas, nessa luta que – segundo as estatísticas – ainda vai demorar. E, modestamente, fazemos uma revisão do que está acontecendo, inclusive com matéria sobre o ”Consenso da RSNA-ACR”, que uniram esforços buscando uma linguagem única para posicionar a área do diagnóstico por imagem. Vale a pena um olhar mais detalhado sobre a Carta ao Editor, de autoria do dr. Yuri Costa Sarno Neves, do ICESP, e o Ponto de Vista do dr. Antonio Sérgio Marcelino, do Hospital Sírio Libanês, focando no uso da tecnologia por imagem no diagnóstico do “Covid 19”. Se a quarentena é tediosa, restritiva, o ID chega com um conteúdo atualizado que pode minimizar estes momentos. Veja e confira: págs. 4 e 5 e 6 e 7.

Uma mostra do que se faz de melhor nas instituições Em tempos de “coronavírus”, doença capaz de levar à insuficiência respiratória, que é a principal causa de morte dos pacientes com COVID-19, informações científicas geradas em instituições de referência, mostram um pouco do que estamos fazendo na área e podem ampliar o conhecimento dos que atuam nesse segmento. E permitir ações mais rápidas para o controle da pandemia. O assunto preocupa todo mundo, e as entidades mundiais, como RSNA e ACR estão muito atentas e elaboraram até um consenso, veja na pág. A-8. Essa edição traz artigo exclusivo de atualização sobre Câncer de pulmão: onde estamos e para onde estamos caminhando?; e os esforços em programas de rastreamento do câncer de pulmão com tomografias de baixa dose com objetivo de detecção precoce, que tem sido realizados e preconizados em alguns países do mundo. Ainda nessa área um artigo relevante abordando: Pneumonite relacionada à imunoterapia: revisão dos principais padrões de imagem. Há também um relato de caso referente a Carcinoma primário de uretra e artigo sobre Processos inflamatórios urológicos que simulam neoplasia.

Mobilização global

“Covid 19”: a ciência está vencendo os desafios

Radiologia geral e a carência de profissionais especializados

specialistas de referência, como os drs. Henrique Carrete Jr., presidente do CIR – Colégio Interamericano de Radiologia, e André Scatigno Neto, responsável pela área de Radiologia Geral do InRad-HCFMUSP, repercutem o tema: escassez de profissionais na área de Radiologia, porta de entrada para o diagnóstico na rotina dos grandes

Última hora

CBR e os impactos legais do COVID 19

o momento final de fechamento da edição, o Colégio Brasileiro de Radiologia distribuiu para todas as suas filiadas um importante documento, intitulado: “Covid 19 e seus impactos legais no Brasil, um compilado do que o médico radiologista associado precisa saber”. Enfatiza o documento, que vai assinado pelo presidente Alair Sarmet e pela dra. Cibele Alves de Carvalho, diretora de Defesa Profissional e dr. Gilberto Bergstein, assessor jurídico, que a instituição representativa dos especialistas da área que “é importante que se atenham as normativas defendidas pela União, Estados, Municípios e Conselhos de Medicina”, inclusive com um capítulo dedicado aos aspectos da Telemedicina, como Teleorientação, Telemonitoramento e Teleinterconsulta”, liberados recentemente para a população. Informe-se: cbr.org.br

HCFMUSP e Barco Hospital “Papa Francisco”, esperança para comunidades ribeirinhas do Amazonas

centros e nas mais remotas regiões. O assunto foi uma das pautas do último congresso da RSNA, reunindo representantes da entidades especializadas da área. Enquanto estudam caminhos, a Telerradiologia vai suprindo à distancia e vai vencendo os desafios dos avanços tecnológicos, incorporando tecnologia digital e cumprindo seu papel com eficiência nos hospitais do Brasil. Leia na página 8.

Acordo de Intenções para futuras expedições, entre a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e o projeto Barco/Navio Hospital Papa Francisco que presta assistência às comunidades ribeirinhas do Amazonas, abre uma nova frente para o ensino dos alunos e residentes da instituição, além de oferecer uma experiência educacional única e uma contribuição social muito importante para a região onde é muito complexo fazer a assistência médica chegar. Confira o depoimento da professora da FMUSP, Claudia da Costa Leite e da Dra. Julia Scoparamin Magalhães, R5 de neurorradiologia, que viveram uma experiência incrível, ao participarem da nona expedição realizada em fevereiro deste ano. Veja na página 16.

ABR / MAI 2020 nยบ 115

Editorial Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Mudando o tom da conversa na era do “Covid 19”

este momento em que o mundo todo se depara com o fantasma do “covid 19”, o vírus que surgiu para mudar o tom da conversa, com os principais eventos cancelados, e nem mesmo adiados, com um regime de “quarentena” nunca visto, desde a Gripe Espanhola, que os principais centros de referência dão tratos a bola para buscar soluções, e evitar o triste dilema de escolher quem vai morrer, convidamos a todos para mais uma edição do nosso ID Interação Diagnóstica. É nossa edição de nº 115, estamos abrindo as comemorações dos nossos 19 anos, reunindo um conteúdo muito atual, com colaborações muito expressivas na área da imagem, cujo despertar e crescimento acompanhamos desde 1978. Entramos num novo ciclo, e o futuro ainda é imprevisível. E, esse ciclo entra numa nova fase, onde o diagnóstico por imagem – com todos os recursos digitais existentes – do raios x convencional, a última conquista em inteligência artificial se mobiliza e se fortalece na estrutura médica, ao lado da microbiologia e define rumos com eficiência e qualidade. Impresso ou digital, o ID - Interação Diagnóstica é mais uma alternativa de conteúdo para os especialistas da área. A cada dois meses chega ao profissional com temas de muita atualidade, digital ou impressa, mostrando uma realidade brasileira produzida a partir dos principais centros especializados, incentivando jovens a escrever e produzir conteúdo, o mostrando em rotinas consolidadas. Mas, não é só isso. transformou-se nestes 19 anos em um ponto de convergência, entre o material institucional e a realidade do dia a dia de hospitais e clínicas por todo o Brasil, guardadas as limitações logísticas, chega a todos os estados e regiões, transformando-se num saudável elo entre mais de 40 mil médicos. Esta edição, que marca mais uma etapa na nossa história, seria apenas uma edição comemorativa, se a Jornada Paulista de Radiologia tivesse acontecido. Mas, o “Covid 19”, mudou tudo.

Publicação

E, com o apoio dessas instituições que nos honram com esse conteúdo, estamos levando a todos, um pouco do trabalho brasileiro, de especialistas da área da imagem, sobre o assunto. Do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, trabalho sobre a Radiologia no Covid e do Hospital Sirio Libanês, uma visão da ultrassonografia e demais métodos sobre os rumos da doença. São tantas as variáveis que o objetivo, embora ambicioso e difícil, esbarra na agilidade do vírus, nas dificuldades de cada País e, principalmente, no cuidado em informar sem cometer erros. O ambiente, ansioso por milagres, esbarra no desconhecimento do vírus, na sua agressividade e na sua complexidade, que leva amigos, vizinhos e um imenso número de pessoas, nos deixando tristes, inseguros e perplexos. Para onde vamos? Não há resposta fácil. Todos desejariam que fosse apenas uma noite de pesadelo, e que ao raiar do dia, os sustos tivessem passado. A missão do jornal é informar, buscar conteúdo e colaborar para que todos se informem com o melhor possível. E, nesse abrir de uma nova fase, também é hora de agradecer a esta geração de médicos da área da imagem que engrandece a especialidade. Dos seus monitores complementam os achados bioquímicos, ajudam definir rumos e estabelecer condutas, silenciosamente, mas, correndo riscos e vivendo incertezas. Se o momento é de ficar em casa, é também de agradecer a todos os que trabalham na saúde, que se dedicam com empenho e qualidade, para levar o melhor para o paciente: a cura. O ID tem que agradecer, também, às empresas parceiras que nos honram com seus anúncios nestes 19 anos, e esta edição é uma prova inestimável desse comprometimento. Por tudo isso, com muita esperança, a nossa palavra é uma só: muito obrigado a todos.

Equipes do ICESP e INRAD lançam livro digital de Urorradiologia

édicos urologistas e radiologistas do ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) e do INRAD (Instituto de Radiologia) do Hospital das Clínicas da FMUSP acabam de lançar o ebook “Bosniak Classification of Cystic Renal Masses: An Illustrated Review and Self-Assessment”. Elaborado pelos médicos Sandro Fenelon, Públio Viana, Marcelo Queiroz, Maurício Cordeiro, Abdallah Houat e Pablo Sierra, a classificação de Bosniak para lesões císticas renais: revisão ilustrada e autoavaliação é um livro interativo com apresentação de 50 casos. Foi criado com o objetivo de fornecer

aos residentes, fellows, radiologistas, urologistas, nefrologistas e oncologistas um treinamento intensivo no uso e interpretação da classificação de Bosniak para cistos renais (versão 2019). Gratuito, o livro representa um complemento acessível e ferramenta alternativa aos cursos e reuniões convencionais. Permite ao leitor desenvolver habilidades diagnósticas a partir da revisão dos vários casos de lesões císticas renais - a maioria delas com comprovação anatomopatológica. Os 50 casos listados incluem história clínica, imagens de TC e RM, quiz interativo, diagnóstico diferencial, teaching points e leitura sugerida. Com texto conciso, possui ilustra-

ções médicas de alta qualidade, além de milhares de imagens que podem ser visualizadas sequencialmente no modo de tela cheia. A experiência é semelhante ao aprendizado numa estação de trabalho na sala de laudos da Radiologia. Com versão disponível apenas em Inglês, para maior alcance do público-alvo, o livro digital está disponível em 51 lojas da Apple ao redor do mundo. Para adquirir o eBook é necessário um dispositivo com sistema iOS (Apple), com o aplicativo Apple Books instalado. Depois, basta procurar pelo nome do livro no campo de busca ou então acessar o link https://apple.co/3e1eGtX ABR / MAI 2020 nº 115

Carta ao Editor Por Dr. Yuri Costa Sarno Neves

O papel da Radiologia na COVID-19 A COVID-19, doença causada pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2), emergiu na China no final de 2019, na província de Hubei, e vem alastrando-se rapidamente por todos os continentes do planeta, atingindo o status de pandemia em Março de 2020 (1).

(muito em decorrência de dificuldades metodológicas e baixa pesar de apresentar a princípio baixa letalidade (inferior a 2% dos casos confirmados, nas carga viral no início da infecção)(7,8). Em muitos casos, os estatísticas iniciais), a doença desafia os sistetestes laboratoriais precisavam ser repetidos várias vezes para mas de saúde por apresentar rápida taxa de se obter a confirmação (ou exclusão) diagnóstica. No entanto, disseminação e causar doença em um número em publicações posteriores, observou-se que existe grande elevado de pessoas em curto espaço de tempo, sobrepujando variabilidade entre os fabricantes e amostras coletadas (9), e a capacidade absortiva dos leitos hospitalares e de UTI (e a o RT-PCR em alguns locais pode ter sensibilidades tão altas quantidade de ventiladores disponíveis). Tudo isto requer uma quanto 95-97%(10). Além disso, é sabido que, nas primeiras ação conjunta e coordenada dos governos 48 horas do surgimento dos sintomas, a e da comunidade científica, com o intuito TC de tórax é normal em cerca de metade de implementar medidas para contenção dos casos (11,12). Mesmo alguns casos da pandemia e desenvolvimento de estrapodem continuar negativos durante todo tégias terapêuticas e preventivas. o período da infecção (13). Com isso, a TC Neste contexto, a radiologia assume saiu dos critérios diagnósticos (14), por papel de destaque na linha de frente, não apresentar valor preditivo negativo por detectar alterações precoces e relasuficiente para servir de screening, e tivamente típicas da doença e permitir o vendo sendo desencorajada para tal fim, manejo dos pacientes suspeitos, antes de o RT-PCR permanece, portanto, como os testes laboratoriais ficarem prontos, padrão-ouro diagnóstico. Não obstante, o além de poder ter alguma utilidade da número de exames de TC solicitados para estimativa da gravidade do quadro. pacientes em investigação vem crescendo Inúmeras publicações surgiram neste exponencialmente na maioria dos serviços, especialmente nos cenários de testes período acerca dos aspectos imaginológicos pulmonares da doença. Para nós, de PCR indisponíveis, escassos ou que pode ser um tanto difícil mantermo-nos demoram dias para dar resultado, e neste atualizados acerca de todos estes artigos Dr. Yuri Costa Sarno Neves, do ICESP contexto têm grande utilidade por nortear as condutas e o manejo dos pacientes (muitos dos quais escritos às pressas, com com imagens suspeitas, indicando o isolamento dos mesmos alguns erros e inconsistências que não ocorreriam em circunstâncias normais). Vamos entrar em alguns pontos principais (em conjunto com outros dados - clínico-epidemiológicos -, que precisam ser esclarecidos no que tange a radiologia e o claro) e reforçando a necessidade de repetição de testes. No diagnóstico por imagem, trazendo um resumo destes princigeral, podemos considerar que a sensibilidade e a especificidade da TC para o diagnóstico de COVID-19 situam-se nas pais tópicos. É importante saber também que a doença não faixas de 80%-90% e 60%-70%, respectivamente (8,15). Alterse restringe ao parênquima pulmonar, com novos relatos de nativamente, outros métodos diagnósticos surgiram e estão miocardite, hipercoagulabilidade, linfadenite mesentérica e se tornando disponíveis, como o teste rápido, imunológico, encefalite (2). embora ainda com menor sensibilidade que o RT-PCR. A radiografia simples do tórax não tem sido recomendada Outros estudos focaram no aspecto evolutivo dos achados como método diagnóstico, por apresentar baixa sensibilidade tomográficos (12,16,17), enfatizando-se que não foi estabena detecção das opacidades iniciais da infecção viral (3) e contribuir para a disseminação do patógeno pelos diferentes ambientes e funcionários do hospital; o seu uso deve ser limitado a situações de necessidade no cenário da UTI. Ainda assim, foi publicado recentemente um artigo descrevendo os padrões de distribuição das alterações neste método (4). Quanto aos achados de imagem mais frequentes na tomografia computadorizada (TC), a COVID-19, caracteriza-se pelo surgimento de focos de opacidades pulmonares em vidro fosco com morfologia arredondada ou poligonal em predomínio na periferia de ambos os pulmões (terço mais externo ou cortical do parênquima) e principalmente nas porções posteriores e nas bases (ou seja, com maior acometimento dos lobos inferiores). Podemos encontrar apenas opacidades em vidro fosco (“puro”), septações inter e intralobulares associadas (configurando o padrão de pavimentação em mosaico ou crazy paving) e consolidações entremeadas. Foi descrito também o padrão de “halo invertido”, com orla consolidativa / mais densa e centro em vidro fosco, e além de outros acometimentos Figura 1. Paciente do sexo masculino, de 39 anos, com RTPCR positivo para SARS-CoV-2. Padrão típico da doença, com relatados, como ectasia vascular nas áreas acometidas, “sinal opacidades arredondadas e predominantemente periféricas, mais vacuolar”, linhas subpleurais e algumas áreas de preservaobservado início da infecção. ção subpleural (subpleural sparing)(5,6). Derrame pleural, linfonodomegalias e micronódulos centrolobulares foram lecido um paralelo estatístico com o curso ou a gravidade muito raramente relatados e devem nos fazer considerar clínica dos pacientes. A princípio, observam-se opacidades em diagnósticos alternativos ou sobreposição com outros vírus vidro fosco, por preenchimento alveolar parcial, apresentação ou pneumonia bacteriana. Bancos de dados com imagens de seguida de surgimento de septações intra e interlobulares casos e de artigos podem ser encontrados nos links: https:// (pavimentação em mosaico ou crazy paving), e consolidações pubs.rsna.org/2019-nCoV#images e https://www.sirm.org/ sobrevêm ao longo da segunda semana. Ao infiltrado alveolar category/senza-categoria/covid-19/. inicial somam-se graus variados de espessamento intersticial, pelos processos de reparo / absorção e drenagem linfática das Estudos iniciais com TC alterações inflamatória. As alterações tendem a coalescer e ausão animadores mentar em área (extensão) e densidade, atingindo um pico em A sensibilidade da TC para o diagnóstico de COVID-19 foi torno do 10º ao 12º dias do início dos sintomas, e, após um certo inicialmente estimada na China, e comparada à sensibilidade período ocorre resolução parcial das alterações. A maioria dos do teste reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RTpacientes que evolui bem (não desenvolvendo síndrome do -PCR, reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa, desconforto respiratório agudo - SDRA - durante a internação) com material coletado por meio de swab de nasofaringe, serecebe alta com tênues opacidades em vidro fosco residuais creção traqueal ou lavado broncoalveolar). Os estudos iniciais e algumas estrias de aspecto levemente retrátil. Em alguns mostraram superioridade da TC em relação ao exame laboracasos, opacidades podem persistir por até quase um mês, sem torial, que poderia ter sensibilidades tão baixas quanto 60-70% necessariamente representar piora do quadro. Não está claro

ABR / MAI 2020 nº 115

se sobrevêm fibrose do parênquima pulmonar após o insulto inicial nestes pacientes, pois ainda não temos séries de casos com meses após a regressão da pneumonia. Portanto, termos como “bronquiectasias” e “bandas fibroatelectásicas” devem ser evitados no contexto inflamatório agudo / subagudo. Tem sido discutido se a porcentagem do acometimento do parênquima correlaciona-se com prognóstico ou gravidade clínica. Diversos scores de acometimento (por lobos, ou por campos pulmonares) foram propostos (12,15,16), mas todos de difícil aplicabilidade prática. A princípio, vimos que os pacientes com maiores acometimentos (superiores a 50%) têm mais probabilidade de requererem cuidados intensivos (18). Recentemente o Consenso Internacional de Pneumologia (19), bem como outras entidades médicas, incluíram nos seus critérios de gravidade e internação a categoria “infiltrados pulmonares superiores a 50% do total do parênquima”. Isto reforça a necessidade de ao menos estimar, de forma subjetiva (e escrever no nosso laudo) o quanto do parênquima consideramos opacificado, tendo em vista que esta informação pode ser útil como marcador de gravidade (mesmo que não imediatamente impacte nas condições clínicas do paciente). Não está claro até o momento se, estabelecendo-se subcategorias para infiltrados inferiores (maiores ou menores que 25%, por exemplo), existe boa correlação clínico-radiológica.

Os primeiros consensos vem do RSNA e ACR Recentemente, a Sociedade Norte-Americana de Radiologia (RSNA), endossada pelo ACR e pela Sociedade de Radiologia Torácica, publicou um consenso sobre os achados relacionados à COVID-19, com intuito de servir como um guia para instituições discutirem casos da doença (20). Em resumo, a publicação divide os possíveis achados de pacientes suspeitos ou confirmados na TC de tórax em 4 categorias: (1) achados típicos, que se relacionam à alta probabilidade de infecção por coronavírus - opacidades em vidro fosco arredondadas e predominantemente periféricas, com ou sem focos consolidativos ou crazy paving; (2) achados indeterminados,

Figura 2. Paciente do sexo masculino, de 52 anos, sem comorbidades, com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2. Padrão típico, um pouco mais confluente que o observado na Figura 1.

que representariam uma categoria de menor probabilidade, na qual COVID-19 pode ser considerada, muito embora o diagnóstico diferencial seja mais amplo - é o vidro fosco, porém sem distribuição típica, ou seja, difuso ou peribroncovascular / perihilar, ou ainda achados unilaterais; (3) achados atípicos, como consolidações, escavações e árvore em brotamento, para os quais devemos pensar em diagnóstico alternativo - ou sobreposto, lembrando que coinfecção com outros vírus pode ser encontrada em até 20% dos casos e piora por infecção bacteriana é altamente frequente em pacientes em ventilação mecânica; e (4) tomografia negativa para infecção. O artigo também endereça as principais dúvidas atuais sobre o tema e prós e contras da própria classificação sugerida, e pondera sobre as futuras situações que surgirão com achados incidentais (inclusive em exames abdominais, que adquirem quase sempre a base do tórax) em pacientes assintomáticos ou com queixas a princípio não relacionadas. Nesta eventualidade CONTINUA

Carta ao Editor Por Dr. Yuri Costa Sarno Neves

O papel da Radiologia na COVID-19 CONCLUSÃO X

(que vai tornar-se cada vez mais frequente com o aumento do número de casos), os autores reforçam que o uso do termo “pneumonias virais” pode ser uma boa saída e que devemos sempre comunicar o solicitante e expressar as nossas dúvidas, quando houver (como deve ser de praxe na boa relação clínico-radiológica). As nossas principais experiências com a doença no Brasil iniciaram-se no Hospital Israelita Albert Einstein, que acaba de publicar no Jornal Brasileiro de Pneumologia sua série de casos de pacientes iniciais (21). No Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), parte do complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, lidamos com pacientes altamente complexos, com inúmeras comorbidades e em uso de quimioterapia. Ainda não sabemos qual o prognóstico destes indivíduos, muitos dos quais debilitados e imunossupressos, diante da infecção viral, pois não temos casuísticas bem documentadas, e os primeiros casos estão começando a surgir. Neste cenário, é fundamental, além do alto grau de suspeição epidemiológica de COVID-19, considerar os inúmeros diagnósticos diferenciais de acometimentos pulmonares que estes pacientes costumam ter, entre os quais podemos citar toxicidades medicamentosas por quimioterápicos (muitas das quais podem cursar com pneumonia em organização, com aspecto de imagem indistinguível – vale a pena pesquisar os possíveis padrões de acometimento da droga no pneumotox.com), efeito actínico da radioterapia e infecções por outros microorganismos oportunistas (outros vírus, como CMV, e pneumocistose). Além disso, tem sido um constante desafio manter a qualidade do treinamento e a orientação dos nossos residentes em meio ao alvoroço da pandemia, algo que vem sendo também relatado na literatura (22), e podemos lançar mão cada vez mais de ferramentas de videoconferência (há diversos programas e aplicativos disponíveis) para avaliar exames, estabelecer reuniões clínico-radiológicas institucionais e ministrar aulas. O Hospital Sírio Libanês, em parceria com o Memorial Sloan-Kettering Cancer Center e o HC-FMUSP, também publicou recentemente uma carta ao editor com um breve resumo sobre doença (23). As tecnologias de inteligência artificial (IA), em particular

Figura 3. Paciente do sexo masculino, de 56 anos, diabético, hipertenso e cardiopata, com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2. Notar a opacidade com aspecto de “halo invertido” no lobo superior direito, descrita entre os achados típicos.

as ferramentas de análise de imagens deep learning, também começaram a ser utilizadas e desenvolvidas para apoiar os radiologistas na triagem, quantificação e análise de tendências dos dados, mostrando bons resultados iniciais com diferenciação de outros acometimentos infecciosos (24). As soluções de IA têm o potencial de analisar vários casos em paralelo para detectar se a tomografia do tórax revela alguma anormalidade no pulmão. Se o software sugerir uma probabilidade significativamente maior de doença, o caso poderá ser sinalizado para uma análise mais aprofundada pelo radiologista. Tais sistemas, uma vez verificados e testados, podem se tornar aliados na detecção e controle dos pacientes com a doença (25,26). O HC-FMUSP vem assumindo papel de pioneirismo neste campo, como podemos ver na matéria disponível em https://noticias.r7.com/jr-na-tv/videos/ hospital-das-clinicas-de-sp-vai-usar-inteligencia-artificial-no-combate-ao-coronavirus-31032020. Diante destas considerações, é imperativo que nós, radiologistas, enquanto consultores de clínicos, infectologistas, pneumologistas e intensivistas na linha de frente, e representantes deste elo fundamental no cuidado com o paciente - o diagnóstico - estejamos aptos a reconhecer os padrões de apresentação da doença no tórax. Isto não só para o reconhecimento rápido e tomada de medidas de cunho epidemiológico para o paciente (entre as quais a repetição dos testes de laboratório e a principal - o isolamento social), como também para fornecer ao solicitante informações adicionais sobre o acometimento pulmonar, sua extensão e possíveis complicações associadas. AUTOR: Yuri Costa Sarno Neves, Médico Assistente - ICESP COLABORARAM: Lorena Carneiro Ferreira e Ricardo Valarelli Auad, Médicos do Serviço de Radiologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo

Figura 4. Paciente do sexo feminino, de 80 anos, hipertensa, com RT-PCR positivo para SARS-CoV-2. Opacidades em vidro fosco, espessamentos septais intralobulares e focos consolidativos em distribuição difusa (não clássica). Corresponde ao padrão “indeterminado” do consenso novo da RSNA. Neste caso, caberia o diagnóstico diferencial com Influenza e outros vírus, por exemplo.

NOTA DA REDAÇÃO As referências bibliográficas podem ser solicitadas diretamente ao autores: pelo email: ycsneves@gmail.com

ABR / MAI 2020 nº 115

Ponto de Vista Por Antonio Sergio Marcelino (SP)

A ultrassonografia pulmonar e os outros métodos de imagem na Covid-19 A ultrassonografia pulmonar há tempos é discutida no âmbito teórico e de suas aplicações clínicas. A utilização dela em âmbito das unidades de terapia intensiva em muitos centros, por experientes profissionais tornou-a uma ferramenta versátil de avaliação para diferentes entidades clínicas.

ma das primeiras publicações Assim: a ausência de identificação do a respeito veio de Joyner e deslizamento dos folhetos pleurais. A ausência de linhas A e ausência de linhas B e dos colaboradores em 1967. Uma artefatos tipo “cauda de cometa” (6). observação, Joyner também Sempre lembrar que há uma limitação da foi autor de uma das primeiras publicações a respeito dos meios ultrassonografia às porções mais periféricas de contraste com microbolhas, junto com do pulmão que podem ser avaliados e a Gramiak (1). evolução, monitorada com ultrassonografia Após, graças aos trabalhos de Lichtense a tomografia computadorizada. tein, Soldati e outros autores vieram estes Em resumo, a ultrassonografia pulmonar pode identificar a doença intersticial e conceitos inovadores, que estão evoluindo graduar a mesma, identificar consolidações constantemente há quase três décadas. subpleurais e as síndromes intersticiais e Hoje não é raro nos depararmos com alvéolo-intersticiais. Em mãos experientes, colegas de outras especialidades exercendo pode ser o método de escolha no seguimento a “versatilidade da ultrassonografia” ao destes pacientes. fazer diagnósticos de diferentes condições. A histopatologia da pneumonia inicial Por vezes, nós radiologistas, delegamos, ou por COVID-19 é caracterizada por lesão deletamos, talvez (?) a necessidade de aprendermos esta técnica. alveolar, que inclui edema, e componente A principal característica do ultrassom inflamatório irregular e leve. Podem ocorrer pulmonar é a identificação processos reparativos com da proporção entre tecido espessamento intersticial. e o ar na superfície do As fases avançadas mostram consolidações gravipulmão [2]. tacionais. Existem necrose Do ponto de vista prático, as ondas de ultrassom hemorrágica, congestão após a incidência na superalveolar, edema, descamafície pulmonar normal ou ção e fibrose [7]. patológico, produz alguns Na tomografia computadorizada, o grupo do artefatos sonoros. Hospital Sírio Libanês em Isto, a ultrassonografia recente publicação liderapulmonar é baseada na da pelo Dr. Jose de Arimaidentificação e interpretação dos artefatos, tão temiteia Batista Araújo-Filho, do por nós radiologistas. descreveu os achados em Desta forma, dianpacientes com COVID -19. te da pandemia do COSegundo os autores: “a VID-19 algumas possibili- Dr. Antonio Sergio Marcelino, do radiografia de tórax não Hospital Sírio Libanês dades pra ultrassonografia tem sido recomendada pulmonar são pertinentes a se destacar. como modalidade de imagem de primeira As linhas A, são linhas horizontais resullinha diante da suspeita de COVID-19, uma tantes da insonação do feixe sonoro no pulmão vez que apresenta limitada sensibilidade na normal. Os artefatos em “cauda de cometa” detecção de opacidades em vidro fosco e de também sao presentes na ultrassonografia outros achados pulmonares incipientes da infecção. Embora não esteja ainda estabelecido, pulmonar normal (FIGURA 1: A e B). estudos recentes têm demonstrado um papel Diante de alterações clínicas que levam central da TC na detecção e gerenciamento a alteração da estrutura anatômica pulmonar, precoces das manifestações pulmonares do seja pelo acúmulo líquido, consolidação e COVID-19, com alta sensibilidade mas com outras, o pulmão, não mais se comporta como especificidade ainda limitada. uma estrutura refletiva. A maioria dos casos publicados até o moTemos o aparecimento de outros artefatos sonoros com representação na imagem mento tem apresentado achados tomográficos ultrassonográfica pertinente a região subsemelhantes com alterações alveolares, opacipleural envolvida [3,4,5]. dades em vidro fosco, consolidações focais e As “linhas B”, são linhas “verticais” opacidades mistas (incluindo opacidades com hiperefringentes, resultantes de edema halo invertido), geralmente bilateral e multifocal, distribuição periférica e predomínio causadas por aumento da densidade do nos campos pulmonares médios, inferiores e pulmão nas síndromes intersticiais e alvéolo-intersticiais periféricas que podem evoluir posteriores. Espessamento septal e alterações até para o aspecto do “pulmão branco”, reticulares sobrepostas às alterações alveolares aonde encontramos o aumento da densidade, também foram descritas e refletem o acometimento intersticial concomitante, sobretudo formação e coalescência de múltiplas linhas em pacientes em fase avançada (1 a 2 semanas verticais hiper ecogênicas que se fundem em após o aparecimento dos sintomas). Alterações uma única área ecogênica. (FIGURA 2 A a D). cicatriciais pulmonares incipientes (estrias Quando a densidade aumenta ainda fibróticas) e derrame pleural também foram mais, teremos o aparecimento das consolidações que podem ou não estar associadas a mais frequentes na fase avançada da doença broncogramas ultrassonográficos, hepatizaem comparação às fases iniciais, quando preção do parênquima pulmonar e etc. ponderam as alterações alveolares, sobretudo Um apart, apoiados nestes 2 conceitos as opacidades em vidro fosco (8). das “linhas A e linhas B” conseguimos fazer Voltando a ultrassonografia pulmonar, o diagnóstico de pneumotórax. CONTINUA

ABR / MAI 2020 nº 115

Ponto de Vista Por Antonio Sergio Marcelino (SP)

A ultrassonografia pulmonar e os outros métodos de imagem na Covid-19 CONCLUSÃO X

ela pode e deve ser relevante no contexto da Covid 19. Sabemos que, em modelos experimentais de síndrome da angústia respiratória aguda, a ultrassonografia pulmonar se mostrou capaz de detectar lesões pulmonares antes do desenvolvimento de hipoxemia. Alguns consideram o padrão da pneumonia por COVID -19 muito característico: As primeiras manifestações pulmonares são representadas por uma distribuição desigual dos artefatos intersticiais (artefatos verticais únicos e / ou confluentes, pequenas regiões brancas do pulmão), que descrevemos anteriormente, as linhas B. A confluência das mesmas pode culminar no chamado “pulmão branco” (uma única área ecogênica), ja esclarecido previamente (FIGURA 2). Estes padrões se estendem a várias áreas da superfície do pulmão. Pode haver o aparecimento de pequena consolidação subpleural, principalmente em posição gravitacional, com ou sem broncogramas aéreos, e sua crescente extensão ao longo da superfície pulmonar indicam a evolução para a fase de insuficiência respiratória que requer suporte ventilatório invasivo. Além disso, a possibilidade de realizar a ultrassonografia pulmonar à beira do leito reduz a necessidade de transferência do

paciente, e infecções à todos os envolvidos. Expertise, fluxo adequado de avaliação, protocolos adequados podem resultar em diagnósticos bem adequados. Em 30 de março foi publicada, por Soldati e colaboradores, proposta de adoção de um protocolo internacional para o uso do ultrassom nos pacientes portadores de COVID-19, inclusive com proposta de um SCORE de avaliação de 0-3 (9). Este artigo é acesso livre. Na China, foi desenvolvido em alguns centros um fluxo de avaliação a distância, teleultrassom. Ainda, braços mecânicos, para realizar a avaliação poupando os experts in loco, que atuam a distância (webinar promovido pela Thomas Jefferson University em conjunto com especialistas da China). Vários estudos estão surgindo com a finalidade de trazer à luz todos os aspectos desta infecção e suas repercussões pulmonares nos pacientes. Cabe a nós, utilizar esta ferramenta ainda mais para desenvolvermos a nossa experiência e divulgar a expertise, compartilhar, interdisciplinar os novos conhecimentos e horizontes desta metodologia tão eficaz, não apenas para a situação atual, mas para todo o sempre que se fizer necessário.

AUTOR: Antonio Sergio Zafred Marcelino, Doutor pela FMUSP. Médico radiologista do Centro de Diagnósticos do Hospital Sírio Libanês.

NOTA DA REDAÇÃO As referências bibliográficas podem ser solicitadas diretamente ao autor: antonio.marcelino@hsl.com.br

ABR / MAI 2020 nº 115

Reportagem Luiz Carlos de Almeida (SP)

A Radiologia Geral e o desafio da falta de profissionais Porta de entrada para o diagnóstico na rotina dos grandes centros e nas mais remotas regiões, a Radiologia Geral vence os desafios dos avanços tecnológicos, incorpora tecnologia digital e cumpre seu papel com eficiência nos hospitais do Brasil.

o entanto, existe uma escassez mundial de Henrique Carrete Jr. enfatizou que “o Brasil está usando prática da medicina no Brasil e desenvolve políticas e diretrizes radiologistas, questão premente para toda a a telerradiologia como uma ferramenta para levar o diagnósrelacionadas, está trabalhando para atrair mais especialistas tico para as áreas mais distantes ou menos atraentes para os especialidade. Em face do baixo interesse dos para áreas remotas. Neste momento, acaba de liberar o uso profissionais”. Reconheceu que “é difícil atrair o médico para profissionais pela área, entidades, instituições da Telemedicina, como forma de consultar e diagnosticar à atuar em áreas mais remotas por salários mais baixos, mais de ensino e empresas, estão buscando maneidistância. ras para atrair as novas gerações para a especialidade. isolamento e menos oportunidades profissionais”. No Estado de São Paulo, grandes grupos prestam atendimento a instituições públicas e privadas, fornecendo Muitos países estão investigando como motivar diagnósticos de qualidade, com rapidez e eficiência. o jovem médico, como interromper o processo típico Com a Telerradiologia, os profissionais podem trabalhar de se tornar um radiologista, com ações de governo com outros colegas criando equipes multidisciplinares ou mudar a percepção da Radiologia com o ensino para fornecer apoio profissional. No Brasil o processo e a educação médica. O tema mereceu uma atenção vem se estendendo e por suas dimensões é um cliente especial da Radiological Society of North America, potencial para esta metodologia. que em seu evento maior, o RSNA 2019, abriu espaço e reuniu as principais sociedades internacionais da Na rotina de uma grande Radiologia para discutir o tema. instituição de ensino A diferente realidade de cada país, sua estruO ID Interação Diagnóstica ouviu também, em tura de trabalho e remuneração são os principais São Paulo, o Dr. Andre Scatigno Neto, ex-presidente obstáculos na definição de uma conduta única. da Sociedade Paulista de Radiologia e responsável pela Enquanto algumas dessas nações tendem ao uso da área de Radiologia Geral do Instituto de Radiologia do telerradiologia, outras têm incentivado os radioloHospital das Clínicas-FMUSP. Em seu dia a dia, Scatiggistas mais experientes a se estabelecerem em áreas no Neto exerce o papel de mestre e mentor das novas mais remotas. gerações que ali chegam para residência. Os membros de sociedades internacionais de Dr. Henrique Carrete Jr., presidente Dr. Andre Scatigno Neto é responsável Segundo ele, há um crescente desinteresse dos Radiologia reuniram-se durante o RSNA 2019 para do CIR – Colégio Interamericano de pela área de Radiologia Geral do jovens pela Radiologia convencional: “atraídos pela alta discutir estratégias únicas, reconhecendo que não Instituto de Radiologia do HCFMUSP Radiologia resolutividade dos demais métodos, que apresentam podem renunciar ao método pela sua eficiência, perfeita correlação anatômica e diagnósticos precisos, e não Em entrevista ao RSNA News, reconheceu: “existem baixo custo e disponibilidade em quase todas as regiões do identificam na Radiologia Convencional um segmento atradois aspectos importantes em Radiologia: em áreas remotas mundo. O desafio é como motivar o interesse dos estudantes tivo”. Além disso, Scatigno afirma que “existe a necessidade com poucos radiologistas, parte da demanda pelos exames é de medicina, fascinados com as novas tecnologias, por essa da presença do radiologista na condução desses exames, relatada por especialistas mais experientes, localizados em área de atuação. especialmente nos exames contrastados, que muitas vezes grandes cidades que trabalham remotamente, melhorando a Telerradiologia em áreas envolvem dificuldades técnicas, o que obriga a participação qualidade. Especialistas treinados em grandes centros voltam rurais e urbanas efetiva do médico junto ao paciente”. para suas cidades natais, às vezes mais distantes e menores. A “Ainda uma condição desfavorável é a remuneração Telerradiologia é uma maneira de complementar seu salário A comunidade latino-americana esteve representada pelo por esse trabalho, cuja produtividade é muito menor do que lendo exames de cidades maiores, onde a demanda é maior”. dr. Henrique Carrete Jr., presidente do CIR – Colégio Interaaquela nos demais métodos de imagem. Como formação, o Tem-se observado uma espécie de inversão na tendência mericano de Radiologia, que destacou na oportunidade: “no aprendizado da Radiologia convencional é obrigatório e está de os radiologistas não quererem trabalhar em áreas remotas, Brasil, a maior distribuição de radiologistas está nos maiores disponível nos diferentes programas de residência na espeuma vez que a Telerradiologia permite combinar uma melhor centros populacionais da porção sudeste do país. Em São cialidade. Cabe ao residente definir qual a importância que qualidade de vida com um fluxo de trabalho que complementa Paulo, existem 10 radiologistas para cada 100 mil habitantes, essa área de atuação ocupará na sua futura vida profissional”, seu estilo de vida. enquanto na região norte do país há menos de três para cada pondera. (Fontes RSNA News e colaboradores) O Conselho Federal de Medicina (CFM), que regula a 100 mil habitantes”.

Na China, desafios associados à vida urbana e rural

om números que extrapolam a nossa realidade, os desafios associados à vida urbana na China estão também causando preocupações e reativam como fator influenciador, o desgaste em radiologistas, resultando em escassez. Portanto, há menos radiologistas para enviar para áreas as remotas. Zheng Yu Jin, MD, presidente da Sociedade Chinesa de Radiologia (CSR) observou na reunião da RSNA, “que em áreas urbanas da China, muitas pessoas precisam de assistência médica, o que equivale a muitas imagens para ler, resultando em intenso e desgas-

ABR / MAI 2020 nº 115

tante trabalho para o médicos radiologistas. Infelizmente, essa escassez comprova que não há radiologistas suficientes para cobrir áreas urbanas, muito menos áreas rurais. E, buscando minimizar o problema, a telerradiologia surgiu como um meio para ajudar a aliviar alguns dos inconvenientes associados à prática em áreas rurais. A entidade está particularmente interessada em identificar plataformas de bate-papo para fornecer uma comunidade on-line onde radiologistas remotos podem trabalhar e aprender juntos e talvez criar atividades de EMC para acompanhar o desenvolvimento profissional.”

ABR / MAI 2020 nยบ 115

Ensino Da Redação

Dr. Fabiano Reis aprovado em concurso para Livre docência na Unicamp Com expressiva produção científica na área, o Dr Fabiano Reis, professor do Departamento de Radiologia da Unicamp desde 2007, foi aprovado em concurso público de provas e títulos para a obtenção do título de Livre Docente em Neurorradiologia, no Departamento de Radiologia, pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.

om apresentação de memorial sobre o conjunto da sua produção científica obtido após o doutoramento, que inclui 95 artigos científicos publicados, autoria de nove capítulos de livro e 141 trabalhos apresentados em congressos nacionais e internacionais, Dr. Fabiano Reis, demonstrou capacidade crítica, e teve reconhecida a originalidade de suas pesquisas na área de neurorradiologia. O concurso constou de prova de títulos, com base no memorial apresentado, destacando-se a produção científica, qualidades de professor e orientador de trabalhos; prova didática, cujo tema foi “Encefalopatias tóxicas

e metabólicas adquiridas”, sorteada dentre 10 pontos de aula organizados pela comissão julgadora, com 24 horas de antecedência; prova de arguição sobre o memorial; prova prática, na qual o candidato discutiu um exame de ressonância magnética e foi sabatinado pela banca durante uma hora. Os professores doutores Claudia da Costa Leite, Maria Letícia Cintra, Célia Regina Garlipp, Cláudio Campi Castro e José Ricardo de Arruda Miranda (foto) , com o novo livre docente ao centro, compuseram a banca examinadora que que avaliou e aprovou o candidato.

Congresso do HIAE está previsto para setembro

VII Congresso Multiprofissional de Diagnóstico por Imagem está previsto para os dias 11 e 12 setembro, com formato presencial e on-line, sujeito a alterações decorrentes da evolução da pandemia do “covid-19”. Evento multidisciplinar, o Congresso do HIAE é destinado a Médicos Radiologistas, Oncologistas clínicos, Radioterapeutas, Cirurgiões, Médicos Nucleares, Biomédicos, Tecnólogos, Técnicos de Raios-X, Enfermeiros e Física Prática. Simultaneamente, como já é uma tradição, está programado o Simpósio de Ressonância Magnética, em sua décima primeira edição, com uma programação focada no dia a dia da especialidade. O evento conta em sua programação com a presença de palestrantes nacionais ligados ao Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein, com grande ênfase em atividades interativas e práticas. Sediado nas instalações da instituição, em São Paulo, o evento conta com infraestrutura e um robusto suporte para o curso on-line.

Nota da Organização

Diante do crescimento do número de casos de Coronavírus e após a Organização Mundial da Saúde declarar a pandemia da doença, o Ensino Einstein decidiu, como medida preventiva, disponibilizar a maioria dos eventos científicos deste ano apenas na opção on-line. Espera-se que no mês de Setembro a situação tenha se estabilizado e as atividades retornado à sua normalidade. No entanto, as circunstâncias serão monitoradas e, havendo a possibilidade de retorno ao formato presencial e/ou cancelamento do evento, a decisão será tomada em até 30 dias de antecedência à data do evento. Recomendamos, desta forma, que os participantes aguardem este prazo para emissão de logísticas de viagem.** Informações e inscrições no site do evento:https://ensino.einstein.br/vii_congresso_multiprofissional_em_diagnost_ p3083/p?tab=57

ABR / MAI 2020 nº 115

ABRIL / MAIO 2020 - ANO 19 - Nº 115

Câncer de pulmão: onde estamos e para onde estamos caminhando?

câncer de pulmão é a maior causa de morte relacionada ao câncer no Brasil e no mundo. Excluindo-se o câncer de pele não melanoma, foi o mais incidente no mundo no ano de 2018, com cerca de 12% dos novos casos. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estima a ocorrência de 625 mil novos casos de câncer para cada ano do triênio 2020-2022, sendo 30 mil de pulmão - ocupando a quinta posição, atrás das neoplasias de pele não melanoma (116 mil), mama (66 mil), próstata (66 mil) e cólon/reto (41 mil). O tabagismo é o principal fator de risco para o câncer de pulmão, estando relacionado à sua ocorrência em cerca de 85% dos casos. Outros fatores de risco incluem a exposição ocupacional e ambiental a alguns carcinógenos (fumo passivo, asbestos, radiação), fibrose pulmonar idiopática, doenças do colágeno e história familiar. No mundo, observa-se um aumento das taxas de incidência deste tumor nas mulheres e redução nos homens, aspecto provavelmente relacionado à diferença na adesão e cessação do tabagismo entre os sexos. Esforços em programas de rastreamento do câncer de pulmão com tomografias de baixa dose e com objetivo de detecção precoce tem sido realizados e preconizados em alguns países do mundo.

Achados clínicos O câncer de pulmão, na maioria das vezes, é assintomático ou oligosintomático em estágios iniciais, contribuindo para que cerca de 80% dos tumores sejam diagnosticados em estágios avançados da doença, comprometendo o prognóstico e a sobrevida. Os sintomas podem estar relacionados ao acometimento pulmonar (tosse, expectoração, dispneia, hemoptise), à extensão extrapulmonar, às metástases (dor), ou até mesmo às alterações sistêmicas (perda de peso, fadiga, síndrome paraneoplásica).

Rastreamento do câncer de pulmão com a tomografia computadorizada de baixa dose No Brasil não existe um programa de rastreamento para câncer de pulmão, mas nos Estados Unidos e em alguns países da Europa a triagem anual através de tomografia computadorizada de baixa dose (TCBD) é recomendada para adultos de 55 a 80 anos com carga tabágica de pelo menos 30 anos/maço, fumantes ativos ou que pararam de fumar nos últimos 15 anos. De acordo com o National Lung Cancer Screening Trial (NLCST), o rastreamento com TCBD pode reduzir a mortalidade relacionada ao câncer de pulmão em até 20% (em comparação com a radiografia padrão do tórax), e também a mortalidade geral em cerca de 6,5%. Apesar do aumento dos artefatos causados pelo protocolo de baixa dose, a TCBD também permite identificar alguns achados incidentais (como ateromatose coronariana, enfisema e neoplasias extra-pulmonares), que podem precisar de avaliação adicional ou ter implicações clínicas relevantes no manejo do paciente.

Estadiamento A 8ª edição da classificação TNM de câncer de pulmão, publicada pela União Internacional de controle de câncer (UICC) e a American Joint Committee on Cancer (AJCC), se tornou o padrão mundial para o estadiamento da doença a partir de 01/01/2017. O componente T refere-se ao tumor primário, o N aos linfonodos acometidos e o M às metástases. Com base nos achados de T, N e M, os pacientes são subdivididos em estágios, permitindo uma linguagem universal para descrever a extensão anatômica da doença e uma melhor diferenciação dos tumores com diferentes prognósticos.

Tratamento As opções terapêuticas incluem cirurgia, radioterapia, quimioterapia, radiocirurgia e imunoterapia. O tratamento cirúrgico é o método de escolha, sendo indicado para os tumores em estágio inicial, podendo ainda ser associado à quimioterapia adjuvante. Para os pacientes idosos e debilitados, com condições clínicas comprometidas, a radioterapia ou ablação por radiofrequência podem ser indicadas. Nos casos de tumores potencialmente ressecáveis, uma opção é a quimioterapia neoadjuvante, e naqueles irressecáveis e sem evidências de metástases distantes, a quimioterapia e radioterapia concomitantes são utilizadas. Nos pacientes com doença metastática, o tratamento de escolha é a associação de quimioterapia com imunoterapia. Outra opção de tratamento neste estágio, nos pacientes com mutações genéticas conhecidas, são as terapias-alvo, com resultados promissores na resposta terapêutica.

Perspectivas futuras Radiomics refere-se à extração de características quantitativas e qualitativas dos achados radiológicos através de um software, podendo ser usada para avaliar tumores primários, metástases e até mesmo tecido normais. Dados de intensidade, textura e características geométricas atribuídas a alguns tumores (inclusive de pulmão), estão sendo usados para construir modelos preditivos para diagnóstico, prognóstico e resposta terapêutica.

Diagnóstico Os métodos de imagem utilizados para o diagnóstico são a radiografia, a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e o PET-CT, com destaque para tomografia por ser um método de mais fácil acesso e melhor custo / benefício. O diagnóstico definitivo é feito através da biópsia, mais frequentemente guiada por broncoscopia ou tomografia e, eventualmente, cirúrgica. A complementação com cintilografia óssea e ressonância magnética de crânio para o estadiamento da doença é recomendada.

Achados Histológicos Na prática clínica os tumores de pulmão são divididos em dois grandes grupos: tumores não pequenas células (TNPC) e tumores pequenas células (TPC). Os TNPC são os mais comuns (85% dos casos), sendo subdivididos em carcinoma de células escamosas, adenocarcinomas e carcinoma indiferenciado de células grandes. As novas diretrizes encorajam o diagnóstico histológico específico dos tumores pulmonares. Principalmente nos casos dos adenocarcinomas, algumas mutações já foram identificadas e podem ser testadas (nos genes EGFR, ALK, ROS1 e BRAF), permitindo que muitas terapias-alvo, com melhor resposta terapêutica e menos efeitos colaterais para o paciente, sejam desenvolvidas baseadas nas características genômicas de cada tipo de tumor.

A associação do Radiomics com a medicina genômica (Radiogenomics) também é uma ferramenta promissora no manejo dos pacientes oncológicos. A avaliação molecular do genoma e expressão proteica destes tumores tem permitido o desenvolvimento de drogas imunoterápicas específicas e o tratamento personalizado dos pacientes, com potencial para ajudar no controle da doença, apoiar a tomada de decisões clínicas e reduzir a morbi-mortalidade.

Referências - American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2016. Cancer Facts & Figures 2016. 2016. - Heart TN. New England Journal. Sci York. 2011;2213–24. - Moyer VA. Screening for Lung Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann. Ann Intern Med. 2014;160:330–8. - Collins FS, Varmus H. A new initiative on precision medicine. N Engl J Med 2015;372(9):793–79 - Gillies RJ, Kinahan PE, Hricak H. Radiomics: images are more than pictures, they are data. Radiology 2016; 278:563–577. MS / INCA / Estimativa de Câncer no Brasil, 2020

Autores Helena Alves Costa Pereira Kátia Hidemi Nishiyama Rogério Zaia Pinetti Tomografia computadorizada de tórax (a) evidenciando nódulo sólido espiculado no lobo superior esquerdo, com hipermetabolismo glicolítico evidente no PET-CT (b) compatível com adenocarcinoma de pulmão.

Médicos Radiologistas – Serviço de Diagnóstico por Imagem da DASA

Carcinoma primário de uretra: um relato de caso Resumo Introdução: O carcinoma primário de uretra é um câncer raro cuja prevalência é maior no sexo masculino com idade superior a 75 anos, tendo como principais sinais e sintomas massa extra uretral, retenção urinária, hematúria, dor pélvica, fístula uretra-cutânea, formação de abcesso e dispareunia. Objetivo: Apresentar um caso de carcinoma primário de uretra com ênfase no diagnóstico e achados de imagem. Relato de caso: Paciente, 62 anos, sexo feminino, apresentou hematúria intermitente, disúria e retenção urinária quando iniciou investigação radiológica que evidenciou lesão expansiva na uretra. A paciente foi submetida a ressecção cirúrgica que comprovou o diagnóstico de carcinoma urotelial papilífero invasivo de uretra.Discussão: O caso apresenta uma paciente do sexo feminino, menor de 75 anos, sem fatores de riscos típicos, documentado em exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética com histologia de carcinoma urotelial, sendo uma apresentação rara da doença.

Relato de caso T.G.C., 62 anos, feminino, obesa e hipertensa queixando-se de hematúria intermitente e disúria desde 2018, teve um episódio de retenção urinária com sondagem de alívio, quando iniciou investigação diagnóstica. Realizou exames de imagem que evidenciavam:

Figura 1: Tomografia em corte axial evidenciando lesão expansiva heterogênea sólida com degeneração cística na topografia da uretra. Fonte: Os Autores (2019).

Figura 2: Tomografia em corte sagital e coronal evidenciando lesão expansiva heterogênea sólida com degeneração cística na topografia da uretra. Fonte: Os autores (2019).

Figura 4: Ressonância magnética em corte sagital e coronal T2 que evidencia lesão expansiva de sinal intermediário com degeneração cística na topografia da uretra. Fonte: Os autores (2019).

Figura 5: Ressonância magnética em corte axial DWI que evidencia lesão expansiva sem restrição a difusão. Fonte: Os autores (2019).

Figura 6: Ressonância magnética em corte axial T1 pós contraste que evidencia lesão expansiva com realce pós contraste. Fonte: Os autores (2019).

Admitida no Hospital de Amor foi submetida a uretrocistoscopia que evidenciou lesão de 3cm, sólida, infiltrativa, na transição vesico uretral, friável e com sangramento, portanto optou-se por não biopsiar. Decidiu-se a biópsia da lesão pela radiologia intervencionista, guiada por US transvaginal, o qual o anatomopatológico foi Inconclusivo (carcinoma pouco diferenciado periuretral). Realizado exenteração pélvica com reconstrução à Bricker. O novo anatomopatológico confirmou CARCINOMA UROTELIAL PAPILÍFERO INVASIVO DA URETRA.

Discussão Carcinoma primário de uretra é considerado um câncer raro <1% dos canceres malignos, apresenta prevalência de 2,9:1 para homens e mulheres com idade >75 anos (1). Figura 3: Ressonância magnética em corte axial T2 que evidencia lesão expansiva de sinal intermediário com degeneração cística na topografia da uretra. Fonte: Os autores (2019).

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br 2

ABR / MAI 2020 nº 115

CONTINUA

Carcinoma primário de uretra: um relato de caso CONCLUSÃO X

Os fatores de risco para a doença variam entre homens e mulheres, sendo em homens estenoses uretrais, lesão crônica após cateterização intermitente, radioterapia, uretrite crônica e doenças sexualmente transmissíveis (HPV). Já em mulheres são infecção do trato urinário recorrente e divertículo uretral, infecções crônicas (incluindo HPV) (2). Nos homens, o sítio anatômico mais comum é a uretra membranosa (59%) seguida pelo segmento anterior (33%) e prostática (7%) (4). Os tipos de canceres mais comuns primários da uretra são o carcinoma urotelial ( 54-65%), o carcinoma de células claras (16-22%) e o adenocarcinoma (10-16%). Em ambos os sexos predomina o carcinoma urotelial (homens - 78% e mulheres – 45%). (5) No caso a paciente do sexo feminino, sem fatores de riscos típicos e a histologia de carcinoma urotelial, sendo uma apresentação rara. Os sinais e sintomas do carcinoma primário da uretra estão associados a doença localmente avançada, evidenciando sintomas obstrutivos e irritativos. Os mais comuns são massa extra uretral, retenção urinária, hematúria, dor pélvica, fístula uretra-cutânea, formação de abcesso e dispareunia. No exame físico palpa-se massa via retal ou vaginal. (6) A investigação diagnóstica inicia-se com a ureterocistoscopia que tem papel de avaliar a lesão e realizar a coleta de material para o anatomopatológico, além de se estender para região da bexiga e descartar lesões intravesicais (7). Os exames de imagens são úteis na avaliação da extensão tumoral local, invasão linfática e metastases, com importante foco no tórax e abdome. A ressonância magnética é o melhor exame para determinar a extensão tumoral e para realizar seguimento pré e pós exenteração cirúrgica (8,9). O tratamento do carcinoma de uretra em mulheres com doença local, para proporcionar a maior chance de cura, a uretrectomia deve remover todo o tecido periuretral do músculo bulbocavernoso, todos os tecidos moles adjacentes até a sínfise púbica e o colo da bexiga, seguida do fechamento do colo da bexiga e realizando-vesicostomia. (2) Metastase linfonodal devem ser seguidas e seu controle pode ser realizado com dissecção cirúrgica, radioterapia ou quimioterapia, visando a cura quando doença limitada. (2) Radioterapia pode ser uma alternativa para mulheres com doença local, porém deve ser considerado a toxicidade. Também a quimioterapia peri-operatória demonstra papel importante na melhora da sobrevida (1).

Referências 1 GAKIS, Georgios et al. EAU guidelines on primary urethral carcinoma. European urology, v. 64, n. 5, p. 823-830, 2013. 2 DAYYANI, Farshid et al. Management of advanced primary urethral carcinomas. BJU international, v. 114, n. 1, p. 25-31, 2014. 3 Boorjian SA, Kim SP, Weight CJ, et al. Risk factors and outcomes of urethral recurrence following radical cystectomy. Eur Urol 2011 Dec;60(6):1266-72. 4 Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, Herr HW. Male urethral carcinoma: analysis of treatment outcome. Urology 1999; 53: 1126–32 5 Visser O, Adolfsson J, Rossi S, et al; The RARECARE working group. Incidence and survival of rare urogenital cancers in Europe. Eur J Cancer 2012 Mar;48(4):456-64; 6 WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (IARC WHO Classification of Tumours) eds. E.J. Eble J, Sesterhenn I, Sauter G. 2004, Lyon: IARC Press 7 Donat SM, Wei DC, McGuire MS, et al. The efficacy of transurethral biopsy for predicting the long-term clinical impact of prostatic invasive bladder cancer. J Urol 2001 May;165(5):1580-4. 8 Gourtsoyianni S, Hudolin T, Sala E, et al. MRI at the completion of chemoradiotherapy can accurately evaluate the extent of disease in women with advanced urethral carcinoma undergoing anterior pelvic exenteration. Clin Radiol 2011 Nov;66(11):1072-8. 9 Kim B, Kawashima A, LeRoy AJ. Imaging of the male urethra. Semin Ultrasound CT MR 2007 Aug;28(4):258-73.

Autores Leon Perin ¹ Médico residente em Radiologia e Diagnóstico por imagem do Hospital de Amor de Barretos.

Ana Karina Nascimento Borges ² Médica da Equipe de Medicina Interna do Hospital do Amor Unidade Barretos

Normas para publicação no Caderno Application do Jornal Interação Diagnóstica O Jornal Interação Diagnóstica é uma publicação bimestral destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem e especialistas correlacionados nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, ginecologia e obstetrícia, angiologia e cirurgia vascular, dentre outras. O propósito do Jornal é selecionar e disseminar conteúdos de qualidade científica na área de diagnóstico por imagem.

Instruções para os autores Tipos de artigos Serão selecionados para publicação somente artigos de revisão e atualização, ensaios pictóricos, artigos de opinião, relatos de experiência, novidades técnicas e cartas ao editor. O editorial é de responsabilidade do editor do Jornal, podendo ser escrito por terceiros a convite do editor. Artigos originais, relatos de casos, notas prévias de trabalhos e resumos de teses deverão ser encaminhados para as revistas nacionais de Radiologia. O editor e o conselho editorial do Jornal Interação Diagnóstica terão o direito de não publicar os artigos que não estejam de acordo com o propósito da seção.

Formatação Os artigos devem ser redigidos em língua portuguesa, ortografia oficial e digitados preferencialmente no processador de texto Microsoft Word e a fonte (letra) Times New Roman, espaço duplo, tamanho 12 e o texto não ultrapassar 5.000 caracteres, que equivalem a 3,5 laudas de 1.400 caracteres. As ilustrações (fotografias, imagens de exames, figuras, desenhos e gráficos) devem ser de boa qualidade fotográfica, com resolução de 300 DPI e enviadas no formato JPG ou PDF e numeradas na ordem de aparecimento no texto. Cada ilustração deve vir acompanhada de sua respectiva legenda. Imagens de exames não devem permitir a identificação do paciente. Serão aceitas no máximo 12 (doze) ilustrações por artigo, incluindo tabelas e desenhos. Se o trabalho exceder a esse número, favor consultar.

Forma de envio Os artigos deverão ser enviados preferencialmente por via eletrônica, através do e-mail: id@interacaodiagnostica.com.br, constando os nomes dos autores, e o e-mail do autor do autor principal, registro profissional (CRM), título do artigo, data de atualização do artigo e referências bibliográficas. Somente devem ser citadas as referências bibliográficas essenciais. Por necessidade de edição, as referências podem ser retiradas do texto na paginação, constando que poderão ser solicitadas ao jornal, se necessário. Outra opção é encaminhar em CD ou disquete pelo correio: ID Editorial Ltda AC/Luiz Carlos Almeida Artigo Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050, cj.108-A São Paulo – SP CEP: 01318-002 Duvidas podem ser sanadas por tel. (11) 3285-1444 ou diretamente com o editor: (11) 999 010195.

Informações adicionais Os conceitos e opiniões emitidos nos artigos são de responsabilidade exclusivas dos autores, não significando necessariamente a opinião do Jornal Interação Diagnóstica.

ABR / MAI 2020 nº 115

Pneumonite relacionada à imunoterapia: revisão dos principais padrões de imagem Introdução O aumento da expectativa de vida foi acompanhado de forma proporcional pelo aumento da prevalência de câncer, em especial na sua forma recorrente ou refratária à terapia tradicional. Este cenário representa grande desafio para a medicina e novas estratégias terapêuticas são necessárias (1). A terapia baseada em imunoterápicos tem demonstrado melhorias importantes no tratamento de pacientes com neoplasias avançadas por meio da imunomodulação. No tratamento convencional com drogas citotóxicas, o quimioterápico administrado promove a destruição celular, enquanto na imunoterapia contra o câncer a capacidade do sistema imunológico de responder às células neoplásicas é restaurada. Neste processo estão envolvidos diferentes mecanismos de ação. (Figura 1).

A imunoterapia vem, portanto, acompanhada de um novo espectro de eventos adversos imunomediados, resultando em uma ampla gama de efeitos tóxicos. A pneumonite é uma complicação pouco frequente, com incidência estimada em cerca de 4% (variando de 2,7 a 5%), que aumenta quando combinados os imunoterápicos e sendo também maior em pacientes que apresentam o pulmão como sítio primário da neoplasia. Trata-se de uma condição de difícil diagnóstico e com grande morbidade, estando relacionados a sintomas respiratórios em longo prazo. A maioria dos casos pode ser manejada com a suspensão do agente causador e uso de esteroides, entretanto casos graves e fatais são relatados. Clinicamente, a pneumonite medicamentosa pode ser graduada utilizando-se o CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Eventes), do National Cancer Institute (3; 4; 7). A apresentação clínica da pneumonite relacionada à Imunoterapia é pouco específica, incluindo tosse seca e dispneia progressiva que ocorrem mais comumente nos 2 primeiros meses após o início do tratamento (5). Os principais diagnósticos diferenciais incluem progressão tumoral, infecção pulmonar e, nos casos que se apresentam com dispneia, embolia pulmonar, sendo função dos métodos de imagem o auxílio na definição do diagnóstico (5). O presente trabalho tem como objetivo revisar os principais padrões de imagem do acometimento pulmonar que podem resultar da imunoterapia para o tratamento de câncer, em especial os causados pelos anticorpos monoclonais e inibidores de checkpoint.

Discussão A tomografia de tórax de alta resolução (TCAR) possui papel essencial no diagnóstico e acompanhamento dos pacientes oncológicos com pneumonite medicamentosa. O diagnóstico desta condição é primariamente de exclusão e através da correlação clínica, não dispondo de testes específicos. A pneumonite relacionada à imunoterapia pode apresentar-se radiologicamente em quatro padrões principais, a saber: pneumonia em organização, pneumonia intersticial não-específica, pneumonite por hipersensibilidade e pneumonia intersticial aguda (1; 3). A pneumonia em organização (figura 2) é uma apresentação comum após a imunoterapia e caracteriza-se pelo acometimento de bronquíolos distais, bronquíolos respirató-

Figura 1 – Linha do tempo sobre a imunoterapia para o tratamento de câncer.

Alvos comuns da imunoterapia são os receptores da via PD-1 (programmed cell death protein 1) e da via CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte associated protein-4). As células tumorais podem inibir a atividade natural das células T de defesa por meio de vários mecanismos, incluindo a expressão de ligantes para PD-1 e CTLA-4. Os agentes farmacológicos que inibem estas vias agem incrementando a resposta imune, evitando a queda da atividade dos linfócitos T que ocorre nas patologias crônicas. Tal incremento, contudo, pode levar a quebra da tolerância fisiológica do sistema imune em relação às células próprias do organismo, ocasionando os efeitos adversos. (2)

Sistema de Graduação de Eventos Adversos do National Cancer Institute GRAU SINTOMAS

IMAGEM

CONDUTA

1 (Leve)

Assintomático ou sintomas leves que não requerem internação

Fibrose < 25% do volume pulmonar

Observação

2 (Moderado)

Sintomas que demandam intervenção médica e limitam atividades instrumentais da vida diária

Evidências de Intervenção hipertensão pulmonar, médica fibrose 25-50% do indicada volume pulmonar

3 Sintomas severos e que (Severo) limitam atividades básicas da vida diária

Evidência de falência ventricular direita, fibrose 50-75% do volume pulmonar

4 (Ameaça à vida)

Comprometimento respiratório que ameaça a vida

Fibrose > 75% do Intubação ou volume pulmonar traqueostomia com faveolamento

5 (Morte)

Morte relacionada a evento adverso

Figura 2 – Paciente do sexo feminino de 54 anos portadora de carcinoma espinocelular de canal anal metastático em uso de Pembrolizumabe. Tomografia de tórax de alta resolução com filtro de pulmão no plano axial. (a) Opacidades em vidro fosco e consolidações pulmonares multifocais bilaterais, nas regiões subpleurais dos lobos inferiores. Padrão de pneumonia em organização. Houve resolução das opacidades com interrupção do tratamento, porém a droga foi reintroduzida após um ano e surgiram novas opacidades com características semelhantes (b).

Intervenção médica indicada (oxigênio suplementar) Figura 3 - Paciente do sexo masculino de 71 anos, portador de melanoma cutâneo metastático, em uso de Pembrolizumabe. Tomografia de tórax de alta resolução com filtro de pulmão nos planos axial e sagital evidencia opacidades pulmonares reticulares e em vidro fosco, com predomínio periférico nos campos inferiores. Nota-se que as alterações não se estendem até a periferia do parênquima pulmonar, configurando o “subpleural sparing”. Padrão de pneumonia intersticial não específica.

CONTINUA

ABR / MAI 2020 nº 115

Pneumonite relacionada à imunoterapia: revisão dos principais padrões de imagem CONCLUSÃO X

rios, ductos alveolares e parede alveolar. A manifestação à TCAR consiste em opacidades em vidro fosco ou consolidações, com distribuição difusa e predomínio na periferia dos campos pulmonares inferiores e regiões subpleurais. Pode-se caracterizar ainda o “sinal

do halo invertido”, que consiste em opacidades em vidro fosco circundadas por halo de consolidação, e associarem-se ainda os achados de opacidades reticulares (2). A pneumonia intersticial não específica (figura 3) é um padrão também comumente associado a doenças autoimunes, sendo uma manifestação comum de pneumonite associada à imunoterapia. É caracterizada por infiltrado celular inflamatório difuso no interstício pulmonar, que pode evoluir para fibrose. À TCAR, observam-se opacidades em vidro fosco, opacidades reticulares e bronquiectasias de tração, mais evidentes nos lobos inferiores, que podem poupar as regiões subpleurais. Pode-se observar redução volumétrica dos lobos inferiores (1; 2; 8). O padrão de pneumonite por hipersensibilidade (figura 4) manifesta-se à TCAR com opacidades em vidro fosco difusas e opacidades centrolobulares, que podem estar acompanhadas de aprisionamento aéreo (1; 2). A pneumonia intersticial aguda (figura 5) é a representação por imagem do dano alveolar difuso, com extravasamento capilar e edema pulmonar não cardiogênico, formação de depósito hialino na membrana alveolar e infiltrado inflamatório. Os achados de imagem consistem em opacidades alveolares difusas (em vidro fosco ou consolidações), mais evidentes nas áreas dependentes dos pulmões (1; 2). O padrão por imagem está associado à severidade clínica da pneumonite, com maior toxicidade sendo evidenciada nos pacientes que se manifestam com pneumonia intersticial aguda, seguida por pneumonia em organização, e graus menores de severidade com o padrão de pneumonia não específica e pneumonite por hipersensibilidade, sendo esta última a apresentação mais branda (1; 8).

Conclusão A introdução dos imunoterápicos representa grande evolução no tratamento de pacientes oncológicos, mas também traz desafios que demandam estudos adicionais. Para a grande maioria dos agentes imunoterápicos a fisiopatologia da pneumonite associada ao seu uso ainda não foi completamente elucidada. A Tomografia Computadorizada do Tórax é o método de imagem de escolha na suspeita clínica de pneumonite relacionada à Imunoterapia, podendo auxiliar tanto na exclusão de outros diagnósticos diferenciais como no acompanhamento dos casos com diagnóstico já definido.

Referências 1 JAIN, Akash; SHANNON, Vickie R.; SHESHADRI, Ajay. Immune-Related Adverse Events: Pneumonitis. Advances In Experimental Medicine And Biology, [s.l.], p.131-149, 2018. Springer International Publishing. http://dx.doi.org/10.1007/978-3-030-02505-2_6. Figura 4 – Paciente do sexo masculino de 72 anos portador de melanoma cutâneo metastático em uso de Ipilimumabe. Tomografia de tórax de alta resolução com filtro de pulmão nos planos axial, sagital e coronal. Opacidades centrolobulares em vidro fosco difusamente distribuídas pelos pulmões, com padrão sugestivo de pneumonite por hipersensibilidade.

2 NISHINO, Mizuki; HATABU, Hiroto; HODI, F. Stephen; RAMAIYA, Nikhil H.. Drug-Related Pneumonitis in the Era of Precision Cancer Therapy. Jco Precision Oncology, [s.l.], n. 1, p.1-12, nov. 2017. American Society of Clinical Oncology (ASCO). http://dx.doi.org/10.1200/po.17.00026 3 WANG, Gary X.; GUO, Lan Qian; GAINOR, Justin F.; FINTELMANN, Florian J.. Immune Checkpoint Inhibitors in Lung Cancer: Imaging Considerations. American Journal Of Roentgenology, [s.l.], v. 209, n. 3, p.567-575, set. 2017. American Roentgen Ray Society. http://dx.doi.org/10.2214/ ajr.16.17770. 4 US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES. Common Terminology Criteria for Adverse Eventes (CTCAE). National Institutes Of Health, 2017. https://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/docs/CTCAE_v5_Quick_Reference_8.5x11.pdf 5 DELAUNAY, Myriam; PRÉVOT, Grégoire; COLLOT, Samia; GUILLEMINAULT, Laurent; DIDIER, Alain; MAZIÈRES, Julien. Management of pulmonary toxicity associated with immune checkpoint inhibitors. European Respiratory Review, [s.l.], v. 28, n. 154, p.1-10, 6 nov. 2019. European Respiratory Society (ERS). http://dx.doi.org/10.1183/16000617.0012-2019. 6 COLEN, Rivka R.; FUJII, Takeo; BILEN, Mehmet Asim; KOTROTSOU, Aikaterini; ABROL, Srishti; HESS, Kenneth R.; HAJJAR, Joud; SUAREZ-ALMAZOR, Maria E.; ALSHAWA, Anas; HONG, David S.. Radiomics to predict immunotherapy-induced pneumonitis: proof of concept. Investigational New Drugs, [s.l.], v. 36, n. 4, p.601-607, 27 out. 2017. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s10637-017-0524-2. 7 PORCU, Michele; SILVA, Pushpamali de; SOLINAS, Cinzia; BATTAGLIA, Angelo; SCHENA, Marina; SCARTOZZI, Mario; BRON, Dominique; SURI, Jasjit; WILLARD-GALLO, Karen; SANGIOLO, Dario. Immunotherapy Associated Pulmonary Toxicity: Biology Behind Clinical and Radiological Features. Cancers, [s.l.], v. 11, n. 3, p.1-17, 5 mar. 2019. MDPI AG. http://dx.doi.org/10.3390/ cancers11030305 8 NISHINO, Mizuki; HATABU, Hiroto; SHOLL, Lynette M.; RAMAIYA, Nikhil H.. Thoracic Complications of Precision Cancer Therapies: A Practical Guide for Radiologists in the New Era of Cancer Care. Radiographics, [s.l.], v. 37, n. 5, p.1371-1387, set. 2017. Radiological Society of North America (RSNA). http://dx.doi.org/10.1148/rg.2017170015

Autores

Figura 5 – Paciente do sexo masculino de 65 anos portador de neoplasia de pulmão de grandes células em uso de Nivolumabe. Tomografia de tórax de alta resolução com filtro de pulmão nos planos axial, sagital e coronal. Opacidades em vidro fosco e consolidações difusas em ambos os pulmões, associadas a espessamento de septos interlobulares, compatível com padrão de pneumonia intersticial aguda. Alterações pós actínicas com opacidades retráteis e brônquios dilatados de permeio no ápice pulmonar direito, região paramediastinal do lobo superior direito e segmento superior do lobo inferior deste lado.

Camila Silva Barbosa, Gregory de Oliveira Perdizes, Eduarda Castelo Branco Araújo Bernal, Ricardo Valarelli Auad, Chang Kai Chi, Hye Ju Lee. Médicos Radiologistas - Departamento e Radiologia e Diagnóstico por Imagem Hospital Sírio Libanês

ABR / MAI 2020 nº 115

Processos inflamatórios urológicos que simulam neoplasia INTRODUÇÃO

Tuberculose renal

A Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética (RM) desempenham um papel importante na caracterização, estadiamento e acompanhamento das lesões neoplásicas que acometem os rins, ureteres, retroperitônio e bexiga. No entanto, processos inflamatórios e infecciosos podem ter aspectos clínicos e de imagem que mimetizam lesões malignas e dificultam o diagnóstico e tratamento adequado. Nesse contexto, o papel do radiologista é reconhecer as principais patologias e seus padrões radiológicos que levam a falha na interpretação das imagens. Muitas dessas entidades são raras, sendo necessária a correlação clínica e, por vezes histológica, para seu diagnóstico definitivo. A finalidade deste artigo visa descrever condições inflamatórias incomuns que devem ser lembradas na prática diária do radiologista, frente à presença de lesões radiológicas do trato urinário.

DISCUSSÃO Doença renal relacionada a IgG 4 A doença relacionada à IgG4 (IgG4-RD) é uma condição multissistêmica mediada pelo sistema imune. O envolvimento urológico geralmente envolve os rins na chamada doença renal relacionada à IgG4 (IgG4-RKD) e afeta pacientes de meia-idade ou idosos, acometendo mais homens. É geralmente acompanhada pelo envolvimento de outros órgãos, em geral o pâncreas, na pancreatite autoimune, com infiltração linfoplasmocitária rica em plasmócitos IgG4. Manifesta-se mais comumente como nefrite tubulointersticial, seguida pela glomerulonefrite membranosa. O diagnóstico é baseado na combinação de achados de imagem, sorológicos e histológicos. O acometimento renal é, em geral, múltiplo e bilateral, podendo apresentar-se como nódulos corticais arredondados ou "em cunha", pequenas lesões periféricas corticais, massas renais (lesões pseudotumorais) ou acometimento da pelve renal. À TC contrastada, apresentam-se como lesões hipodensas, apresentando leve impregnação nas fases tardias. À RM, possuem iso/hipossinal nas sequências ponderadas em T1 e hipossinal nas sequências ponderadas em T2. Os achados histopatológicos incluem infiltração linfoplasmocitária do interstício renal, com número aumentado de células plasmáticas IgG4-positivas e presença de fibrose, admitindo as lesões carcinoma de células renais e linfoma como diagnósticos diferenciais. (Figura 1)

A tuberculose é uma doença mundial com maior prevalência nas áreas com pouco saneamento e indicadores sociais e econômicos desfavoráveis. Aqueles com foco pulmonar cerca de 2 a 20% dos pacientes desenvolvem tuberculose urogenital, principalmente através da disseminação hematogênica. A tuberculose urogenital afeta todas as faixas etárias, com predomínio em homens (2:1) de 30 a 50 anos. Geralmente os principais sintomas apresentados são: redução da capacidade vesical (72,5%), hematúria (56,3%), febre e perda de peso (45%), dor lombar (28,8%). A tuberculose pode envolver o parênquima renal e o sistema coletor, resultando em diferentes apresentações clínicas e achados de imagem. O acometimento renal é o que mais ocorre (90% dos casos). O principal padrão renal é o unilateral, com perda da função em 60% dos casos. Após a reativação e progressão do foco renal unilateral, o sistema coletor é acometido, com envolvimento descendente unilateral do ureter ipsilateral e bexiga. Com o avançar da doença, nota-se estenose ureteral, perda de função do rim correspondente, além de fibrose da parede da bexiga que se encontra contraída, não se caracterizando refluxo. A progressão da infecção da bexiga com redução da capacidade e complacência leva à distorção da junção vesicoureteral e refluxo vesicoureteral para o rim funcional, ocorrendo transmissão ascendente devido a alta pressão intravesical. A classificação dos pacientes com tuberculose urogenital é baseada na fisiopatologia da doença, evidenciando correlação entre localização, os sintomas e o estágio da doença que podem simular lesões tumorais, ressaltando-se que o acometimento multissegmentar favorece o diagnóstico. Admite entre os diagnósticos diferenciais os tumores uroteliais, pielonefrite xantogranulomatosa, rim esponjoso medular (Figura 2).

Pielonefrite Xantugranulomatosa A pielonefrite xantogranulomatosa (PXG) é uma forma atípica da pielonefrite crônica que causa destruição renal difusa ou segmentar, podendo assim simular uma lesão tumoral. Fatores de risco incluem as mulheres de meia idade (70% dos casos) e pacientes diabéticos. A apresentação clínica é bastante inespecífica: mal-estar, dor no flanco/dorso, febre baixa, hematúria, piúria (90%) e perda de peso. Manifesta-se de forma difusa (90%) ou focal (10%), sendo a difusa mais comum, estando relacionada a extenso envolvimento do parênquima renal, com infiltrado crônico rico em macrófagos contendo gordura (xantomas), associado a áreas de fibrose intrarrenal, perirrenal e peripiélica. A TC é a modalidade diagnóstica de escolha, identificando anormalidades em 74 % a 90% dos casos. Os achados clássicos incluem: aumento difuso do rim, atrofia da pelve renal, dilatação pielocalicinal com afilamento do parênquima e substituição deste por material fibrinopurulento (sinal da "pata de urso"), podendo estar associados a cálculos na pelve e outros fatores obstrutivos como fibrose e retração peripiélica. A extensão extrarrenal é frequente e deve ser sempre caracterizada e graduada. As espécies de Proteus e Escherichia coli são comumente organismos associados. A correlação da história clínica adequada e os achados de imagem característicos podem sugerir o diagnóstico. Os diagnósticos diferenciais incluem tuberculose renal, carcinoma de células renais, abscessos e angiomiolipoma pobre em gordura (Figura 3).

Figura 1: Planos axiais (A e B) de tomografia computadorizada de abdome, evidenciando aumento segmentar de corpo e cauda pancreáticos, com dilatação do ducto pancreático principal a montante, e densificação dos planos adiposos adjacentes, concomitante com lesões renais bilaterais, achados que podem estar relacionados a doença por IgG4.

Figura 2. Planos axiais e coronal de tomografia computadorizada de abdome, antes (A) e após o uso do meio contraste endovenoso (B e C), evidenciando tuberculose renal unilateral com dilatação pielocalicinal à esquerda e retardo na eliminação do contraste (C).

Figura 3: Planos coronal (A) e sagital (B) de tomografia computadorizada de abdome, evidenciando destruição difusa do parênquima renal esquerdo, com múltiplas caliectasias, destacando-se cálculo na pelve renal.

Doença de Erdheim-Chester A Doença de Erdheim-Chester é uma rara histiocitose de células não Langerhans caracterizada por infiltração xantogranulomatosa multissistêmica, com pico de incidência entre 5ª e 7ª décadas. É caracterizada principalmente pelo acometimento dos ossos, do sistema nervoso central, das órbitas, dos pulmões, do sistema cardiovascular, dos rins e retroperitônio, sendo sua sintomatologia e prognóstico associados ao do local do envolvimento da doença. CONTINUA

ABR / MAI 2020 nº 115

Processos inflamatórios urológicos que simulam neoplasia CONCLUSÃO X

O retroperitônio e os rins são locais extraósseos comumente envolvidos. As imagens de TC e RM mostram massa com densidade de partes moles no retroperitônio, com realce variável ao meio de contraste, que pode infiltrar a gordura perirrenal, resultando em aparência espiculada denominada "sinal de rim peludo". À medida que a doença progride, as massas podem comprimir o seio renal e ureter proximal levando a uma uropatia obstrutiva. O diagnóstico é baseado em características clínicas, radiológicas e patológicas. Os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados no acometimento do retroperitônio são o linfoma e a fibrose retroperitoneal (Figura 4).

proteínas de secreção prostática, principalmente o PSA. À ressonância magnética, o estudo dinâmico contrastado demonstrou ser uma possível ferramenta auxiliar para diferenciação entre prostatite granulomatosa do adenocarcinoma, porém, em geral, ambas entidades acabam classificadas como PI-RADS ou 5. (Figura 6).

Figura 6: Planos axiais em T2 (A) e difusão (B) de ressonância magnética de próstata, evidenciando nódulo com hipossinal e restrição a difusão na zona de transição esquerda.

Figura 4: Planos axial (A) e coronal (B) de tomografia computadorizada de abdome, evidenciando tecido com densidade de partes moles infiltrando os espaços peri-renais bilaterais, conhecido como “sinal do rim peludo” na doença de Erdheim-Chester.

Adenoma Nefrogênico O adenoma nefrogênico constitui um desafio diagnóstico e pouco lembrado pelos radiologistas, porém vale enfatizá-lo devido o aumento de relatos após sua descrição em 1949, e sua similaridade com neoplasias vesicais. É definida como uma metaplasia benigna composta por pequenos túbulos semelhantes a túbulos renais confinados à lâmina própria, predominantemente no sexo masculino (2:1), acometendo todo sistema urinário com predileção na bexiga. Devido sua relação com insultos inflamatórios pregressos, o antecedente clínico é fundamental para o raciocínio médico, enfatizando histórico de cirurgia prévia (60%), cálculos e infecção do trato urinário recorrentes (14%), traumas (9%), e transplantes ou terapia vesical com BCG (8%). Clinicamente, radiologicamente e cirurgicamente (cistoscopia) simulam o carcinoma, caracterizado respectivamente como: sintomas urinários baixos e hematúria; aspecto polipóide, massas sésseis ou espessamento/irregularidade parietal; e lesões sésseis friáveis pela cistoscopia. Assim através destes métodos, não é possível excluir tumor urotelial e outras malignidades de bexiga ou cistite crônica. Vale ressaltar este diagnóstico já que a taxa de malignização na literatura é rara, no entanto, sua taxa de recorrência pode chegar até 88% (Figura 5).

Conclusão A adequada interpretação dos exames de imagem e sua correlação com a história clínica é fundamental antes de concluir que uma lesão do trato urinário é uma neoplasia maligna. A falha em encontrar diagnósticos alternativos pode levar a erros na interpretação da imagem. O conhecimento das lesões inflamatórias que podem simular tumores torna-se importante na prática diária do radiologista para o diagnóstico preciso e tratamento adequado.

Referências Bibliográficas 1. Bhatt S, MacLennan G, Dogra V. Renal Pseudotumors. AJR AM J Roentgenol 2007 188:5, 13801387 2. Israel GM, Bosniak MA. Pitfalls in Renal Mass Evaluation and How to Avoid Them. RadioGraphics 2008 28(5):1325–1338 3. Seo N et al. Immunoglobulin G4-Related Kidney Disease: A Comprehensive Pictorial Review of the Imaging Spectrum, Mimickers, and Clinicopathological Characteristics. Korean J Radiol. 2015; 16 (5): 1056-67. 4. Figueiredo AA, Lucon AM, Gomes CM, Srougi M. Urogenital Tuberculosis: patient classification in seven diferente groups according to clinical and radiological presentation. Int. braz j urol. 2008 34: 422–432 5. Pedrosa I, Sun MR, Spencer M, et al. MR Imaging of Renal Masses: Correlation with Findings at Surgery and Pathologic Analysis. RadioGraphics 2008; 28:985–1003. 6. Kumar P, Singh A, Gamanagatti S, Kumar S, Chandrashekhara SH. Imaging findings in Erdheim-Chester disease: what every radiologist needs to know. Pol J Radiol. 2018;83:54–62. 7. Venyo AK. Nephrogenic Adenoma of the Urinary Bladder: A Review of the Literature. Int Sch Res Notices. 2015;2015:704982. 8. JJ Wong-You–Cheong, PJ Woodward, MA Manning, et al. Inflammatory and Nonneoplastic Bladder Masses: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2006.26(6), 1847–1868. 9. Shukla P, Gulwani HV, Kaur S. Granulomatous prostatitis: clinical and histomorphologic survey of the disease in a tertiary care hospital. Prostate Int. 2017;5(1):29–34. 10. Rosenkrantz AB, Taneja SS. Radiologist, Be Aware: Ten Pitfalls That Confound the Interpretation of Multiparametric Prostate MRI. American Journal of Roentgenology, 2014 202(1), 109–120. 11. Kunju LP. Nephrogenic Adenoma: Report of a Case and Review of Morphologic Mimics. Archives of Pathology & Laboratory Medicine 2010, 134 (10):1455-1459.

Figura 5: Planos sagital (A) e axial (B) de ressonância magnética de pelve, evidenciando espessamento e irregularidade parietal vesical.

Prostatite Granulomatosa A prostatite granulomatosa é um diagnóstico diferencial importante, pois possui semelhanças com o carcinoma ao toque retal, laboratorialmente e imagiologicamente, sendo estas: nódulo endurecido ao toque retal, aumento do PSA e hipossinal focal em T2 e restrição a difusão localizado na zona periférica, respectivamente. Devido a estas semelhanças, o estudo histopatológico é o padrão ouro para seu diagnóstico, no entanto, a história clínica como intervenção cirúrgica / biópsia recente, ou histórico de neoplasia vesical tratado com BCG podem sugerir este diagnóstico. Sua etiologia é variada, sendo a idiopática a causa mais comum na literatura (60-77,7%), seguido por iatrogênica, e infecciosa. Sua fisiopatologia não está bem estabelecida, sendo hipoteticamente resultado de uma resposta autoimune relacionada ao HLA-DR15 contra

Autores Regis Otaviano França Bezerra ¹ Gerda Feitosa Nogueira ¹ Divany de Brito Nascimento ² Pedro Henrique Carminatti ² Isadora Carvalho Queiroz ² ¹ Médico radiologista do Instituto do Câncer do estado de São Paulo (ICESP) ² Médico radiologista. Fellow TC/RM em Oncologia do Instituto do Câncer do estado de São Paulo (ICESP)

ABR / MAI 2020 nº 115

Consenso

RSNA publica opinião de especialistas em relatórios COVID-19 A Sociedade Radiológica da América do Norte (RSNA) publicou uma declaração de consenso de especialistas ao relatar achados de TC de tórax relacionados ao COVID-19. Publicada em março na revista Radiology: Cardiothoracic Imaging, foi endossada pela RSNA, pelo American College of Radiology e pela Society of Thoracic Radiology.

declaração de consenso, desenvolvida por especialistas em nove centros médicos acadêmicos dos EUA, tem como objetivo ajudar os radiologistas a reconhecer os achados da pneumonia por COVID-19 e fornecer orientações sobre o relato de achados de TC potencialmente associados ao COVID-19, incluindo linguagem padronizada para reduzir a variabilidade dos relatórios. O artigo discute o papel potencial da TC no COVID-19, parâmetros para relatórios estruturados e os prós, contras e limitações da adoção dessa estratégia. A linguagem padronizada de relatórios melhorará a comunicação com os prestadores de referência e tem o potencial de aumentar a eficiência e reduzir a ansiedade no tratamento de pacientes durante a pandemia. Como os padrões de prática podem variar de acordo com a instituição, o documento deve servir como guia. Os autores recomendam que os radiologistas consultem colegas

clínicos de suas instituições para estabelecer uma abordagem de relato de consenso. "Acreditamos que é importante fornecer aos radiologistas e provedores de referência orientação e confiança para relatar essas descobertas e uma estrutura mais consistente para melhorar a clareza", disse Suhny Abbara MD, editor da Radiology: Cardiothoracic Imaging e professor de radiologia e chefe da Cardiothoracic Imaging, Divisão no UT Southwestern Medical Center, em Dallas, Texas. "A comunicação clara e baseada em evidências entre os prestadores de cuidados de saúde, incluindo radiologistas, é imprescindível para melhorar o atendimento ao paciente durante esta pandemia”. A doença de coronavírus 2019 (COVID-19), causada pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), tornou-se cada vez mais prevalente em todo o mundo, atingindo um estágio de pandemia em março de 2020. A pneumonia por COVID-19, que apresenta alta taxa de mortalidade entre idosos e portadores de diabetes, hiperten-

são e outras comorbidades, está se espalhando rapidamente nas comunidades. Como resultado, a inclusão frequente de "COVID-19" no relatório de radiologia pode desencadear uma cascata de eventos, incluindo medidas de controle de infecção e ansiedade, tanto para o clínico quanto para o paciente. É importante ressaltar que os recursos de imagem por tomografia computadorizada do COVID-19 podem se sobrepor significativamente a outras causas de lesão pulmonar aguda e pneumonia, complicando as interpretações. Embora a TC de rotina para a identificação de pneumonia por COVID-19 não seja atualmente recomendada pela maioria das sociedades de radiologia, o número de TCs realizadas em pacientes sob investigação por COVID-19 aumentou. Alguns pacientes podem ter detectado incidentalmente achados que poderiam ser atribuídos à pneumonia por COVID-19, exigindo que os radiologistas decidissem se deveriam mencionar o COVID-19 especificamente como uma possibilidade diagnóstica diferencial. (Fonte: Imprensa RSNA)

CT na Infecção pulmonar

Grupo de Imagem Cardiotorácica do Hospital Israelita Albert Einstein, acaba de publicar artigo, de autoria dos doutores Rodrigo Caruso Chate, Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca, Rodrigo Bastos Duarte Passos, Gustavo Borges da Silva Teles, Hamilton Shoji, Gilberto Szarf, na edição de março/abril do Jornal Brasileiro de Pneumologia, sob o tema “Apresentação tomográfica da infecção pulmonar na COVID-19: experiência brasileira inicial”. Elaborado a partir dos 12 primeiros pacientes no País, os achados tomográficos comuns são opacidades pulmonares em vidro fosco (100%), pavimentação em mosaico (58%), consolidações alveolares (33%) e sinal do halo invertido (8%). Estão entre os achados menos frequentes o acometimento central do parênquima ou a

ABR / MAI 2020 nº 115

presença de nódulos, cavidades, linfonodomegalias e derrame pleural. Quanto à distribuição desses achados, a pesquisa indica presença em ambos os pulmões (92%) e predomínio periférico (75%). O artigo lembra ainda que a utilização da radiografia de tórax é indicada no acompanhamento de pacientes internos por ser um exame rápido e de baixo custo. Porém, ele não é o mais indicado na avaliação por imagem, pois apresenta sensibilidade baixa na detecção de opacidade. Dessa forma, os especialistas aconselham que clínicos e radiologistas estejam familiarizados com a doença e preparados para encontrar pacientes que podem ter poucos sintomas clínicos, achados normais na TC de tórax e até PT-PCR negativo.

ABRIL / MAIO 2020 - ANO 19 - Nº 115

Entrevista Por Luiz Carlos de almeida (SP)

Os 10 anos da Bracco no Brasil: perspectivas “Ao comemorar esses 10 anos de atuação no Brasil, a Bracco quer confirmar seu compromisso com o país, com a classe médica e com os pacientes. Nesse momento difícil para o Brasil e para o mundo, aonde somos chamados a enfrentar dificuldades sanitárias e econômicas inéditas, acreditamos que a proximidade e a parceria com os nossos clientes seja fundamental para superar essas dificuldades”.

s afirmações são de Tommaso Montemurno, general manager da Bracco Imaging, em entrevista ao ID Interação Diagnóstica, a propósito dos 10 anos da empresa no Brasil, dos planos e dos lançamentos, já que o foco – apesar do cancelamento da JPR 2020 – não mudou. Para este executivo italiano, que já está presente no Brasil há anos, e que vem vivenciando a nossa realidade de perto, “a empresa fez investimentos importantes em ativos para chegar ao Brasil”, como esclarece a seguir: ID Interação Diagnóstica – Como avalia a atuação da Bracco no Brasil nestes 10 anos, considerando o mercado de contraste, tão concorrido? Tommaso Montemurno – A Bracco, com sede própria em território brasileiro, chegou mais tarde que as outras no Brasil, apesar dos produtos Bracco estarem no mercado brasileiro já há várias décadas por contratos de distribuição feitos com outros parceiros. A presença direta nos permitiu trazer para o Brasil as principais características da nossa atuação no mercado global de diagnóstico por imagem: qualidade dos produtos e dos serviços, atenção à pesquisa e inovação, parcerias com a classe médica e foco na educação. Hoje o mercado brasileiro reconhece a Bracco como um parceiro confiável, com um portfólio completo de produtos de alta qualidade, oferecido por uma equipe experiente, que presta um serviço diferenciado aos nossos clientes. Os lançamentos dos últimos anos e os novos produtos que serão trazidos para o mercado no futuro próximo, somente são possíveis com investimentos de longo prazo em inovação e com a construção de laços fortes de parceria com nossos clientes para entender as necessidades deles e dos seus pacientes. Acreditamos no impacto que a empresa tem no ambiente em que atua e investimos em ações que valorizam o conceito de Responsabilidade Social Corporativa, através de programas de suporte ao desenvolvimento de novas gerações de radiologistas e profissionais de saúde. ID – Qual a contribuição da Bracco para esse mercado, com sua diferenciada linha de produtos? Tommaso Montemurno – Acreditamos que a inovação possa ser considerada a maior contribuição da Bracco no mercado de diagnóstico por imagem. Ao longo desses anos introduzimos um portfólio completo de meios de contraste que cobrem todas as modalidades diagnósticas: Raio X e Tomografia, Ressonância Magnética e Ultrassonografia. Para cada uma dessas modalidades lançamos meios de contraste e equipamentos de injeção de última geração, que são resultado dos nossos esforços em pesquisa e desenvolvimento. Na área de Tomografia Computadorizada, trouxemos para o mercado o meio de contraste com a maior concentração de iodo, possibilitando a atualização de protocolos de injeção, com redução de dose de contraste e de exposição dos pacientes à radiação. Em Ultrassonografia temos o único meio de contraste de microbolhas do país, que permite diagnósticos eficazes e pouco invasivos com a modalidade CEUS (Contrast Enhanced Ultrasound). Ambas as inovações já eram uma realidade em outros países e hoje, graças às nossas parcerias com importantes médicos e cientistas locais, podemos contar também com líderes de opinião no Brasil. ID – Quais foram os grandes desafios vencidos ao longo desse período? Tommaso Montemurno – Quando entramos no Brasil com presença direta há 10 anos, já existiam concorrentes bem estabelecidos e respeitados, que detinham posições consolidadas, suportadas por um portfólio de clientes fiéis e um amplo parque de injetoras instaladas.

O primeiro desafio foi posicionar a nossa marca nesse a Bracco lançou na década de 80 o primeiro meio de contraste mercado já estabelecido, ganhando credibilidade e abrindo não iônico para Tomografia Computadorizada, o Iopamiron). espaço em hospitais e centros de diagnóstico de referência naO Iomeron tem características peculiares de osmolalidade, cional. Muitas vezes tivemos que explicar que produtos como o viscosidade e variadas concentrações, que permitem melhorar o resultado diagnóstico e garantem a segurança para os Iopamiron (referência mundial em TC e Hemodinâmica) eram pacientes. Chegando à única e mais alta concentração de iodo desenvolvidos pela Bracco, usando a excelência de nossos aprovada para exames diagnósticos, permitindo também diagprodutos já conhecidos para apresentar e promover a nossa nósticos mais eficazes, reduzindo a exposição dos pacientes marca. Nesse esforço de posicionamento da marca, as parcerias à radiação. com as Sociedades Médicas Por último, vale a pena e o mundo científico foram mencionar a contínua atuafundamentais para divulgar o esforço que a nossa lização de nossos dispositivos de injeção de contraste, empresa faz na área da pesquisa e da educação técnica que este ano chegam em novas versões, posicionandoe científica, qualificando a -os como os mais modernos Bracco como uma empresa e avançados do mercado. inovadora e confiável. ID – A Bracco é a Além disso, fizemos única empresa que possui investimentos relevantes tecnologia de contraste em ativos para trazer para para ultrassom. Como o Brasil os nossos mais tem sido o trabalho para modernos equipamentos democratizar essa técde injeção, que hoje são usados nos principais centros Com intensa participação no ensino e atualização, a Bracco tem nica? diagnósticos de referência marcado sua presença em eventos como a JPR 2019. Na foto, Tommaso Tommaso MontemurMontemurno e a profa. Claudia Leite e o dr. Thiago Julio, em simpósio no – Ao longo desses anos do país. de inteligência artificial. trabalhamos muito para ID – Hoje, qual a posição da Bracco e sua linha de produtos? difundir essa modalidade diagnóstica (CEUS) no Brasil e para Tommaso Montemurno – Hoje a Bracco é um player ampliar o acesso dos pacientes a essa metodologia segura, consolidado também no mercado brasileiro, com uma eficaz e pouco invasiva. presença relevante nos principais centros diagnósticos do Os nossos esforços foram concentrados na educação dos país. Os nossos produtos são conhecidos pela qualidade e a médicos radiologistas e em atividades junto às fontes pagadoras para que essa modalidade fosse reembolsável. nossa equipe pelo profissionalismo na entrega de produtos e Hoje a Ultrassonografia Contrastada (CEUS) é uma realiserviços. Acredito que ao longo desses 10 anos ganhamos a dade para Ecocardiografia, largamente utilizada nos maiores confiança do mercado, que valoriza a nossa parceria no dia a centros diagnósticos do país e com cobertura dos planos de dia da operação e a nossa capacidade de inovar. saúde. Nas outras aplicações de radiologia diagnóstica e ID – Estávamos próximos da JPR, quando do cancelamento do evento. A Bracco faria algum lançamento? intervencionista, continuamos trabalhando para a formação Tommaso Montemurno – A JPR é sempre um evento dos médicos radiologistas e estamos aguardando a inclusão chave nos nossos planos de marketing. Esse ano teria sido o dessas modalidades dentro da lista de procedimentos padrão ápice da nossa campanha para a comemoração da primeira reembolsáveis. Temos hoje uma lista crescente de centros e década de presença direta no Brasil. Tínhamos várias iniciatiprofissionais de excelência que usam essa modalidade em vas planejadas, sendo a mais relevante uma Exposição sobre benefício dos pacientes. a história do diagnóstico por imagem, que já foi um sucesso Acreditamos que a Ultrassonografia Contrastada se tornará mais relevante nos próximos anos no Brasil, em função de público na Triennale di Milano. Infelizmente tivemos que da sua potencial capilaridade - tendo em vista a ampla base replanejar essas atividades e estamos estudando o melhor instalada de equipamentos de ultrassom no território - e da efimomento para trazê-las a público. ciência econômica. Além disso pensamos que a Ultrassonografia, Durante a JPR teríamos também o lançamento oficial de modalidade diagnóstica que depende do envolvimento direto um novo meio de contraste para Ressonância Magnética no do médico radiologista/ultrassonografista, terá sempre maior mercado brasileiro: o MultiHance. Esse meio de contraste tem aplicação em um sistema de saúde baseado em uma medicina características únicas de eficácia, que possibilitarão maior mais humanizada. acurácia diagnóstica e eficiência operacional. ID – O Brasil tem muito a ver com a Itália, logo, você ID – Dentro de sua linha de produtos alguma inovação, algo que vai acrescentar mais qualidade e precisão considera que a Bracco tem se beneficiado dessa realidade? Há algum novo projeto da empresa para o país? ao diagnóstico? Tommaso Montemurno – Brasil e Itália são culturalTommaso Montemurno – Ao longo desses anos estamos mente muito próximos e isso com certeza tem nos ajudado a trabalhando para trazer toda a nossa linha de produtos para o entender as necessidades dos nossos clientes e parceiros e a mercado brasileiro e atualizar o nosso portfólio com as últimas propor soluções eficazes para essas necessidades. inovações do diagnóstico por imagem. Por tradição, nossa empresa é muito preocupada com Já mencionei o MultiHance, agora em lançamento, que é o o impacto que pode gerar nas sociedades onde atua; um meio de contraste com a mais alta relaxatividade do mercado, impacto que vai além da sua contribuição na própria área de possibilitando diagnósticos mais eficazes. Além disso, também atuação. Nesse sentido ao longo dos últimos anos, por meio pelas suas características de excreção hepática, permitirá estudos mais assertivos de patologias no fígado. da Fondazione Bracco, promovemos atividades culturais Gostaria também de relembrar o Iomeron, lançado no e educacionais no Brasil. Um grande exemplo desse nosso mercado brasileiro em 2019, que representa o resultado dos compromisso é o Progetto Diventerò, que chegando agora na nossos contínuos investimentos em Pesquisa e Desenvolvisua sexta edição, oferece oportunidade de desenvolvimento mento em meios de contraste não iônicos. (Vale lembrar que profissional a jovens radiologistas brasileiros. ABR / MAI 2020 nº 115

Conteúdo de Marca

Consórcio, uma opção na sua rotina financeira

Philips tem nova diretora para a América Latina

Philips anuncia a chegada de Fabia Tetteroo-Bueno como vice-presidente e diretora geral da Philips para América Latina, tornando-a a primeira mulher a liderar a organização nessa região. A executiva substitui David Reveco Sotomayor, que deixa a companhia para iniciar uma próxima etapa da sua carreira após 20 anos na Philips. “A profunda experiência de Fabia, sua bagagem internacional e sua capacidade de liderança a chancelam para dar continuidade à nossa jornada de transformar o futuro da saúde nos países latino americanos, fornecendo soluções integradas e possibilitando melhores resultados para a nossa estratégia de health continuum”, afirma Henk de Jong, Diretor de Mercados Internacionais e membro do Comitê Executivo da Royal Philips. Responsável pela implementação da estratégia da Philips para a saúde do consumidor e para os negócios do setor da saúde na América Latina a nova executiva tem como meta a posição de liderança da Philips em tecnologia da saúde. Recentemente, a executiva completou 23 anos na Philips, tendo ocupado vários cargos de nível sênior, com atuação na China, Alemanha, Filipinas, Países Baixos e, nos últimos quatro anos, na América Latina. Nascida no Brasil, Fabia está muito disposta para ficar à frente da missão da Philips de melhorar a vida das pessoas na região por meio da inovação. Ao resumir seu próprio estilo de gestão, Tetteroo-Bueno se descreve como “motivada por um propósito, orientada ao desempenho”. “Acredito que devemos ter um relacionamento muito próximo com nossos clientes para entender como podem atender melhor aos seus consumidores e pacientes. Quero me certificar de que todos nós, na Philips, estamos cientes de como impactamos positivamente a vida das pessoas na América Latina com nossas inovações para o bem-estar, prevenção e saúde. Liderar com um propósito é o meu lema”, diz Tetteroo-Bueno.

ABR / MAI 2020 nº 115

Conhecer os benefícios do consórcio é essencial para realizar um planejamento financeiro adequado para profissionais e clínicas, pois ele pode ser a opção que atende às suas necessidades de forma plena. Para otimizar seus rendimentos e ter estabilidade em longo prazo, todo profissional deve ter uma base sólida sobre o assunto. omo fazer um planejamento financeiro usando consórcio? Basicamente, o planejamento financeiro consiste em uma organização de seu capital, considerando uma situação financeira real, atual e com objetivos, como aumentar seu patrimônio ou seus rendimentos. Em um consórcio, um grupo de pessoas contratam um profissional para gerir o patrimônio e realizar seus sonhos por meio de uma mensalidade. Trata-se de uma ferramenta ideal para planejamentos. Assim como qualquer outro planejamento, é importante estudar sua situação financeira, as taxas, prazos e demais custos, porém o consórcio possui diversos benefícios em comparação a um financiamento comum.

Quais são os benefícios do consórcio?

Itala Carneiro

O consórcio é ideal para pessoas que fazem planejamento a longo prazo. Muitos não aderem ao serviço por desconfiança ou simplesmente por falta de conhecimento sobre a área. Confira a seguir quais são os benefícios de utilizá-lo: Menos juros As taxas e os juros estipulados pelo consórcio são muito menos custosos em comparação aos do financiamento bancário comum. Por exemplo, você deseja adquirir um automóvel de R$ 30 mil em um prazo de 5 anos. No financiamento, a taxa de juros comumente é de 1,54% ao mês. No final do período, o total pago pelo veículo será de R$ 46.179,60. No consórcio, a taxa de administração gira em torno de 0,77% ao mês. Logo, o dispêndio final pelo bem será de

R$ 37.575. Percebe-se que essa opção é muito mais benéfica, pois a diferença entre os valores chega a quase R$ 10 mil. Flexibilidade de negociação O consorciado pode ser contemplado com uma carta de crédito por sorteio. Ele estará livre para adquirir qualquer bem ou serviço pertencente à categoria do grupo em que se insere. Também há a possibilidade de realizar lances e adquirir o bem e serviço à vista. No momento de aquisição do produto ou serviço, você pode barganhar e negociar para conseguir melhores preços e benefícios. Tudo sem prejudicar os demais consorciados. Facilidade Como tudo será gerido por um profissional com conhecimentos técnicos na área, você não arcará com consequências negativas por falhas de cálculos ou decisões errôneas. Além disso, os valores são fixos. Tudo que é variável, como sorteio e lances, são benéficos. Tudo isso facilita o planejamento financeiro de forma excepcional. Agora que você entende os benefícios do consórcio, percebe que utilizá-lo como planejamento financeiro é muito mais vantajoso do que uma poupança ou mesmo outras modalidades de investimentos. Ao optar por esse serviço, você conseguirá concretizar seus objetivos de forma plena e mais rápido do que o esperado. Itala Carneiro Diretora da Nova Geração Seguros

Registro

Canon do Brasil é premiada em evento da corporação Durante a reunião anual da corporação realizada em fevereiro no Japão, a Divisão de Tomografia Computadorizada da Canon Medical Systems do Brasil foi reconhecida pela Business Unit (BU) como a Número Um - Subsidiária do Ano (Award - Number One Subsidiary of the Year). O evento teve a participação de representantes das Europa, Ásia, África, Oceania, Américas do Norte, Central e Sul (Argentina). nualmente, as Premiações & Reconhesua vida na resposta clínica de nossas soluções médicas. cimentos, nomeadas de ISD Award Esse é o segredo! Fizemos pela vida, não apenas por session e BU Award Session, são ansionúmeros. Talvez seja por isso que a resposta do mercado samente esperadas e esse evento divide tem sido positiva. Obrigado a todos no CMSC (não há os reconhecimentos entre negócios na departamentos, somos uma só EQUIPE) ”. área internacional e negócios & O encontro na sede da Canon estratégias a nível global na área Medical Systems Corporation de produtos (BU). reúne representantes e especiaA ISD – International Sales listas de todas as subsidiárias e Division, é a divisão responsável sedes da empresa, espalhadas por gerenciar os negócios em pelo mundo, para discutir netodos os países que não EUA, gócios, tecnologias, tendências e Europa, China e Austrália. O CT tudo que gira em torno das difeBU Award Session envolve granrentes modalidades nas quais a des mercados como EUA, Eurocompanhia atua. pa, China e Austrália, em uma Nomeada de International avaliação única, a qual eleva a Marketing Meeting (IMM) para relevância desse reconhecimento. Tomografia Computadorizada, o Pela ausência da gestão objetivo é discutir os resultados brasileira no evento, devido a do ano fiscal anterior, os impactos pandemia do COVID-19, o Sr. das ações tomadas ao longo dos João Paulo de Souza, da Canon Brasil Michimasa Ishii – Sr. General últimos 12 meses, o atual cenário Manager for ISD, recebeu o troféu que simbolizou o econômico e tecnológico e qual é a projeção futura com reconhecimento à Canon Medical Systems do Brasil. base nas atuais demandas e as novas tecnologias que Em nome da Divisão de CT da Canon Medical no devem ser introduzidas até a próximo Congresso da Brasil, o Sr. João Paulo Souza que é responsável pela RSNA, realizado em Chicago, no final do ano. gestão da divisão no Brasil encaminhou mensagem à O IMM de 2020 aconteceu na cidade de Kawasaki, matriz no Japão ressaltando que “não há nada mais grasede corporativa do Grupo Canon. O evento reuniu tificante do que saber que nosso trabalho gera impacto cerca de 150 profissionais de todo o mundo com os mais positivo, não apenas da perspectiva dos números, mas altos níveis de conhecimento num mesmo local. (Fonte efetivamente na vida de cada brasileiro que deposita Canon Medical Systems)

Inteligência Artificial abre nova frente

m paralelo, o Hospital das Clínicas está trabalhando em um sistema de Inteligência Artificial para identificar o COVID-19 em exames de tomografia. Em conjunto, HCFMUSP, Instituto de Radiologia da USP (InRad) e Hospital Sírio Libanês, com apoio da Deloitte, fazem parte da iniciativa para criar um algoritmo específico para essa identificação – normalmente, a criação de um algoritmo como este costuma exigir estudos de seis meses a um ano. Uma vez que são achados comuns em TC de pacientes com coronavírus aspecto de vidro fosco com concentrações nas laterais, periferia e base, o algoritmo de IA aprenderá a buscar esses achados e alertar os médicos o mais rápido possível, fazendo com que os pacientes sejam priorizados no atendimento. O alerta do algoritmo, então, será combinado a outros testes clínicos. O grupo de instituições trabalha em duas frentes. Em uma delas, estão sendo testados algoritmos prontos que leem tomografias; na outra frente, o algoritmo está sendo desenvolvido do zero. A expectativa do HC é que uma plataforma inicial esteja em funcionamento em um mês.

Distrito HC - o espaço da inovação em São Paulo

Distrito InovaHC - hub de inovação com foco em startups da área de saúde funciona no maior sistema acadêmico de saúde da América Latina. Desde setembro do ano passado, funciona no Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), o Distrito InovaHC, com 900 metros quadrados de área. O espaço dedicado exclusivamente às atividades de inovação com foco na área de saúde, tem capacidade para abrigar até 20 startups e cerca de 150 pessoas. Com essa iniciativa, o HC, mais uma vez, aceita o desafio de inovar na saúde pública. Desde 2014, a instituição tem o projeto Inova HC, cuja proposta foi de incentivar ideias de residentes e pesquisadores do hospital, como um estímulo à inovação, e assim, poder ajudar a baixar os custos dos procedimentos. O projeto conta com a participação de grandes empresas, que terão parte de suas áreas de inovação no hub. Lá, as companhias poderão desenvolver as próprias estratégias de inovação e, com isso, farão do complexo um ambiente de troca constante de conhecimento. Além das empresas parceiras, o Distrito InovaHC espera reunir corporações, investidores, universidade e startups, com o intuito de criar, testar e escalar soluções para a vasta gama de problemas existentes no sistema de saúde brasileiro. O Distrito Inova HC funciona na Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 555, 4º e 5º andares, no mesmo prédio do Centro de Atenção ao Colaborador (CeAC).

ABR / MAI 2020 nº 115

Perfil Luiz Carlos de Almeida e Angela Miguel (SP)

Mamografia, dos raios x ao digital, mudando o destino de pessoas Uma das referências no Brasil na área de Imaginologia Mamária, do diagnóstico a programas de prevenção e rastreamento do Câncer de Mama, o dr. José Michel Kalaf esteve sempre a frente; foi presidente da SPR, marca até hoje presença na Comissão de Controle de Qualidade de Mamografia do CBR, e é um nome obrigatório nos eventos da especialidade em todo o País. Tudo sem perder a fleugma, a palavra sempre conciliadora e o sorriso otimista.

, nesta edição dos 19 anos do ID, que seria também a da JPR´ 50, trazemos um pouco da história desse professor de radiologia, e prestamos a nossa homenagem a todo o segmento da área de mamografia. De sua clínica em Campinas, onde tem sempre um horário para os amigos, ouvimos um pouco da sua história, que acompanhamos de perto ao longo desse período e, trazemos este perfil mostrando um pouco de sua trajetória e de suas conquistas. Um dos baluartes da moderna radiologia no Brasil, foi aluno da sétima turma da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP). Dr. Kalaf acompanhou de perto o surgimento da Sociedade Paulista de Radiologia (SPR). Natural de Araguari (MG), participou da oficialização do Club Manoel de Abreu (CMA), na cidade de São José do Rio Preto, em 1965, e que originou, junto ao Clube Roentgen, a SPR. “Sempre procurei estar próximo dos colegas que se aglutinavam em torno da estruturação da SPR, foi algo natural e acabei adquirindo sólida amizade com todos estes colegas, acho que era o elo entre os mais novos e os mais antigos”, reflete. Assim, chegou à vice-presidência da SPR, de 1975 a 1977, e à presidência, entre os

anos de 1985-1987. Sua paixão pela ciência e pelo conhecimento o levou à vida acadêmica e a congressos nacionais e internacionais, trabalhando em especialidades diversas como Linfografia, Flebografia, Broncografia, Laringografia, Colangiografia por Infusão, entre outros. “Fui um dos pioneiros na implantação da Mamografia e da Xeromamografia no Brasil. Adquiri grande experiência em Mamografia Digital de Campo Total, Ultrassonografia Mamária, Tomossíntese e Ressonância Magnética Mamária, resultando em amplo conhecimento de Multimodalidade Diagnóstica em Imaginologia Mamária”, resume Kalaf. Nesse sentido, Kalaf é autor do livro de Mamografia, em que faz um resgate do processo de desenvolvimento e modernização do exame e discorre sobre a importância da especialização na imaginologia mamária e na aplicação das estratégias necessárias, visando sempre (e sobretudo) a saúde do paciente. Segundo ele, essa área está em constante processo de modernidade e incorporação tecnológica, possibilitando cada vez mais métodos à disposição do imaginologista mamário. “Graças a proximidade e consolidada integração com a Mastologia e Anatomia Patológica aumentamos a possibilidade de análise e conhecimento com relação a mul-

tifocalidade e multicentricidade das lesões malignas demonstrando que estas condições são mais frequentes do que previamente esperado, estabelecendo consenso afim de que decisões delicadas possam ser aplicadas com sucesso em vários pacientes”, afirma. Após participar da implantação da Comissão de Mamografia do CBR em 1991, é integrante da Coordenadoria da comissão há trinta anos e um dos especialistas em diagnóstico mamário por trás da criação do Grupo de Estudos de Mama em Campinas (GREMAC), em 2019. Sob a liderança da Dra. Carla Cres Lyro, o grupo tem discutido em reuniões periódicas diversos conteúdos científicos sobre a diagnóstico radiológico, com relatos e apresentação de casos, compartilhamento de experiências e revisão de literatura. As reuniões acontecem a cada primeira segunda-feira do mês na sede da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas e está aberta a todos os especialistas interessados.

Em constante avanço

Mesmo que o Brasil esteja entre os países com os índices mais baixos de câncer de mama – o País está situado na segunda faixa mais baixa, ao lado de EUA, Canadá e Austrália –, ao mesmo tempo, figura na segunda faixa mais alta dos países com maior incidência da doença. Esses dados provam que o sistema de saúde está salvando vidas, mas ainda muito mais pode ser feito. Para isso, reforça Kalaf, o diagnóstico precoce é essen-

cial para um tratamento mais efetivo. Dessa forma, avanços da Inteligência Artificial (IA) podem ajudar nessa luta diária. Jose Michel Kalaf relembra que a IA é definida como a teoria e o desenvolvimento de sistemas de computação capazes de percepção visual, reconhecimento de fala e decisões a serem tomadas com tradução em línguas, sendo o componente mais importante o chamado aprendizado de máquina. “Essa excitante tecnologia incorpora modelos de computação e algoritmos que são similares à função do sistema neural do nosso cérebro, são os achados modelos neurais artificiais. Quando estes sistemas neurais possuem dados digitais tem a liberdade de aprender e alterar sua estrutura de forma similar ao nosso cérebro”, emenda. Ainda de acordo com o médico, “ao longo dos anos aprendemos que o conhecimento com sistematização padronizada constitui ferramenta exponencial em nossa atividade. Assim hoje, temos experimentos avançados de que um modelo de Inteligência Artificial dedicado a análise de Mamografia pode ser utilizado em ensaios clínicos para facilitar diagnóstico precoce de câncer mamário, tumores pequenos são mais fáceis de tratar reduzindo sobremaneira a mortalidade e a morbidade. O padrão de excelência de atendimento em Mastologia consiste em exame clínico aprimorado e rastreamento mamográfico criterioso, neste sentido a Inteligência Artificial agrega substancial implemento científico”, finaliza.

Uma visão dos que construíram o método

specialistas de diversos países trabalharam incessantemente nos estudos radiológicos relacionados à mama e são exemplos da evolução na medicina diagnóstica. Com o objetivo de criar uma breve linha do tempo a respeito da mamografia no mundo, o Dr. Kalaf descreveu os estudos radiológicos da mama desde o início até os últimos avanços. Segundo ele, o pontapé foi dado em 1913, pelo cirurgião alemão Albert Solomon, que escreveu sobre a utilidade desses estudos, demonstrando a correlação anatomorradiológica e patológica das doenças com diferencial de afecções benignas e malignas. Após uma série de pesquisas, em 1949, Raul Leborgne é pioneiro na melhoria da qualidade de imagem. Já a patologista Helen Ingleby, em 1950, estudou a avaliação da mama e suas variações de acordo com idade e estado menstrual, além da correlação radiológica micro e macroscópica com técnica de cortes histológicos seccionais da mama. Após

ABR / MAI 2020 nº 115

o desenvolvimento de filmes especiais pela Kodak e técnica de alta miliamperagem, Robert Egan relatou os primeiros 53 casos de câncer ocultos, presentes em 2 mil exames. Assim, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) cria comitês e centros de treinamento para padronizar os estudos mamográficos. A partir de 1960, nomes como Gould, Wolfe e Gross produziram grandes novidades sobre o tema, como o desenvolviment da xeromamografia. Foi assim que o Comitê de Mamografia do ACR solicitou à empresa Xerox programas de pesquisas avançadas com o método e novos ensaios clínicos. Em 1965, Charles Gross cria a primeira unidade dedicada à mamografia, com um aparelho de tubos de raios X de molibdênio com 0,7 mm de ponto focal, promovendo elevado contraste entre parênquima, gordura e microcalcificações. Em 1970, Price e Butler iniciam uso de écrans de alta definição e filmes industriais para a redução dos níveis de radiação. Nos anos seguintes de tal década, foram apresentados resul-

tados sobre rastreamento mamográfico, magnificação mamográfica e sistema de marcação pré-operatória com agulhamento metálico de lesões não palpáveis. Em 1985, László Tabár inicia uma série de estudos e publicações na área, com destaque para os resultados obtidos após rastreamento de 134.867 mulheres entre 40 e 79 anos, a partir de uma única imagem obtida em posicionamento oblíqua-mediolateral, verificando redução de 31% de mortalidade. Nos anos 1990, com a chegada de diversas tecnologias, o desenvolvimento da mamografia digital passa a ser foco. Estudos mostram que o novo sistema apresenta excelência técnica, em especial na aquisição, equalização, apresentação e pós-processamento de imagens. O FDA aprova o equipamento (Senographe 2000 D) em 2000, que consistia na introdução de um controlador computadorizado e a substituição do filme por um detector eletrônico diferenciado e eficaz na absorção do feixe de raios X. Em 2011, a tomossíntese mamária é aprovada.

ABR / MAI 2020 nยบ 115

Reportagem Por Angela Miguel, Valeria Souza e Luiz Carlos de Almeida (SP)

HCFMUSP formaliza parceria com Barco Hospital para atender comunidades na Amazônia Acaba de ser celebrado o Acordo de Intenções para futuras expedições, entre a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e o projeto Barco/Navio Hospital Papa Francisco que presta assistência às comunidades ribeirinhas do Amazonas.

evento, realizado pouco antes de se acentuar a crise do “Covid 19”, na Faculdade de Medicina, abre uma nova frente para o ensino dos alunos e residentes da instituição e dará um novo impulso a este vitorioso programa da Associação de Fraternidade São Francisco de Assis, que tem a frente o Frei Francisco Belotti. Ao abrir os trabalhos, o Prof. Tarcisio E. P. Barros Filho, diretor da FMUSP, enfatizou o papel do acordo, como “uma oportunidade, não apenas pelo aspecto humanístico, mas também de proporcionar uma experiência de vida diferenciada para os alunos e residentes da FMUSP ”, justifica. O Frei Francisco Belotti, Presidente da Associação e Fraternidade São Francisco de Assis na Providência de Deus, responsável pelo programa, que já existe e atua na região e atende cerca de 1.000 comunidades ribeirinhas, falou em seguida lembrando a situação dessas comunidades da Região Amazônica. A Profa. Claudia da Costa Leite, do Departamento de Radiologia e Oncologia da FMUSP, falou sobre a sua experiência com a Dra Julia Scomparin Magalhães também radiologista em atividades a bordo deste mesmo Barco, na nona expedição, que aconteceu em fevereiro de 2020, que marcou o início da cooperação entre as instituições com a participação do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas (InRad-HCFMUSP). Ao se pronunciar, o Prof. Giovanni Guido Cerri, Presidente do Conselho Diretor do InRad, se revelou um admirador do projeto do Frei Francisco e desse movimento em prol da Amazônia, que é “um misto de força e coragem para levar um navio hospital até uma população carente que fica distante dos recursos fundamentais da saúde, e que a Faculdade de Medicina e o Hospital das Clínicas serão excelentes parceiros para contribuir com a presença de médicos e especialistas apoiando o projeto”. Uma oportunidade para oferecer uma vivência pessoal e profissional aos residentes, que muitas vezes não conhecem a realidade do Brasil, principalmente a da Amazônia, com graves dificuldades assistenciais e ausência de profissionais médicos. “É uma experiência educacional única e uma contribuição social muito importante numa região onde é muito complexo fazer a assistência médica chegar. Para a FMUSP, com tradição em voluntariado e, também, em ações pioneiras e inovadoras como manter uma base avançada do Departamento de Moléstias Infecciosas no Pará, esse projeto atende as suas perspectivas de poder contribuir de forma mais decisiva com a melhoria da saúde do país”, conclui Cerri. O Barco Hospital Papa Francisco, está em sua nona expedição, que aconteceu de 11 a 18 de fevereiro, nas comunidades da cidade de Prainha, 20 horas de barco a partir do ponto de encontro. Durante esse período oito médicos, entre clínicos gerais, cirurgiões, radiologistas, dentistas, fisioterapeuta e mais de 15 pessoas da tripulação navegaram no Barco Hospital Papa Francisco, a partir da cidade de Óbidos (PA) para levar, muitas vezes, o primeiro atendimento médico à população de quase 700 mil pessoas. Em média, são realizados três mil procedimentos por missão. De acordo com Claudia da Costa Leite, médica e professora do Departamento de Radiologia e Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), que participou da 9ª expedição, “os atendimentos médicos são resolutivos, os pacientes passam no clínico, fazem os exames e no mesmo dia já recebem a orientação de tratamento e muitas vezes a medicação”. A especialista também comenta que só as

ABR / MAI 2020 nº 115

diretamente envolvidos na concepção mamografias vão para a base em e implementação da iniciativa, o BarÓbidos e são enviadas via sistema de telerradiologia para serem co Hospital Papa Francisco, tem como laudadas pelos profissionais do destino as povoações da Amazônia. InRad, em São Paulo. “Os pacienO propósito é levar mais saúde às cotes recebem o resultado do exame munidades ribeirinhas, com especial e se for caso, são encaminhadas enfoque na prevenção contra o câncer para o hospital mais próximo. mediante exames e triagens para pesquisas, a serem feitas em parceria com O Barco da Expedição pode universidades sobre as patologias de demorar até um ano para voltar maior incidência na região. a visitar a mesma comunidade”. Representando o InRad-HCFPara a dra. Claudia Leite, MUSP na sua primeira expedição a expedição marca uma nova com o Barco Hospital Papa Francisco, relação com a medicina. “Vamos a profa. Claudia da Costa Leite, conta trabalhar com pessoas que muiFrei Francisco Belotti, idealizador do projeto, e os profs. Tarcisio Barros Filho tas vezes nunca tiveram acesso a e Giovanni G. Cerri. com exclusividade ao ID-Interação atendimentos médicos. A equipe Diagnóstica como foi a experiência O Barco Hospital de profissionais e acadêmicos do HCFMUSP de ter vivenciado a prestação de serviços Construído pela Indústria Naval do Ceará, também poderá contribuir com a experiência médicos as comunidades ribeirinhas da rejuntamente com os frades franciscanos e outros gião amazônica a bordo de uma embarcação ao lidar com vários tipos de doenças, inclusive religiosos e profissionais de diversas áreas hospitalar, em sua nona expedição. as menos comuns”.

Conheça essa história, por quem esteve lá

Profa. Claudia C. Leite e dra, Julia S. Magalhaes, e ao lado voluntários e a equipe do projeto.

“Embarcamos nessa expedição eu e a Dra. Julia Scoparamin Magalhães, R5 de neurorradiologia, para vivermos uma experiência incrível, principalmente, por acharmos que conhecemos o Brasil. Mas, a hora que a gente entra nessas regiões mais remotas, percebemos que ainda temos muito para conhecer e aprender, destacou a profa. Claudia Leite em seu depoimento ao ID. “Nós estávamos no município de Prainha, entre Santarém e Belém, ou seja, há 13h de barco de Santarém. Foi a última comunidade que visitamos. Um local onde as pessoas têm pouquíssimo acesso à saúde, ou até mesmo, nenhum, pois não tem como serem atendidas na própria cidade, somente em Belém ou Santarém. É uma população que vive em palafitas, muito carente e com muitas dificuldades, principalmente, em época das cheias, quando a água sobe e eles não conseguem nem plantar e nem criar gado. Só conseguem ter búfalos, mas isso é para os que têm maior poder aquisitivo, e são muitos poucos. O que fazem é pescar, que é a grande atividade econômica da região, tanto para os homens como para as mulheres. Ao fazer exames de ultrassom pudemos conversar com os pacientes. Um acontecimento para a comunidade. Colocavam a sua melhor roupa para ir fazer os exames. E como o meio de transporte é o barco, viajavam seis, oito horas dentro desse município para receberem o atendimento médico. Você se sente extremamente útil, como médico. O clínico ou o cirurgião atendia, pedia o exame, a gente já fazia e dava na mão do paciente para retornar ao médico, que resolvia o problema com medicação - que ele recebia no barco ou se fosse um procedimento cirúrgico simples, também já era resolvido ali mesmo. Assim, os pacientes atendidos na embarcação tinham uma solução imediata para o seu problema naquele mesmo dia, o que não se consegue na cidade de São Paulo, seja na rede pública ou privada. Esse atendimento amplo ambulatorial e não emergencial, em que a pessoa consegue resolver tudo no mesmo dia, e já sai medicada com diagnóstico e o que mais for preciso, é a grande vantagem nesse projeto. Outro diferencial é o hospital de base em Óbidos, que tem uma cooperação com a Secretaria da Saúde do Estado do Pará e que cede mão de obra. Esses funcionários acompanham o barco, e caso a doença seja mais complexa ou precisar de uma cirurgia maior, eles ajudam a fazer esse encaminhamento. Então, o processo é bastante resolutivo, e isso é muito importante. Eu e a Julia fomos as primeiras a participar pelo Instituto de Radiologia, e agora, com a parceria da Faculdade de Medicina com o Projeto Barco Papa Francisco, vamos ter várias cooperações das outras especialidades que vierem aderir ao projeto. Em relação aos radiologistas, o barco dispõe de ultrassom, um mamógrafo e um raio-X. Para realização de mamografias foi feito um acordo com

o InRad, em fase final de acertos técnicos, mas já estão sendo enviadas ao Instituto para laudar, que tem o Dr. Carlos Shimizu como responsável por esse projeto. No barco os radiologistas ficam responsáveis pelos raio-x e ultrassons, que são resolvidos na hora, com laudos e com a mesma qualidade dos exames realizados no InRad. O barco tem uma estrutura hospitalar excelente com consultórios médicos e odontológicos. Tem uma sala para fazer um eletro, um pequeno centro cirúrgico para cirurgias ambulatoriais e uma sala cirúrgica com recuperação anestésica para cirurgias de maior porte. O coordenador do barco o Frei Joel, que tem um coração generoso, faço questão de registrar, faz a inspeção diária, antes de começar o atendimento, e orienta os pacientes a relatarem a sua queixa principal para ser resolvida naquele dia. A participação nesse projeto é de caráter voluntário e esperamos poder contar com a adesão de mais profissionais e, também, de mais instituições. O InRad está dando licença para quem quiser participar da expedição, como se fosse parte do seu trabalho na instituição. A expedição tem um período fixo de nove dias, como essa última, mas a próxima terá duração de sete dias para o atendimento. As distâncias são muito grandes e como não tem voo direto de São Paulo é preciso fazer conexões e depois a viagem de barco. Conforme a informação do Frei Francisco, até o momento foram 22 expedições para atendimento das comunidades que são pequenas, mas numerosas, com forte tendência a crescimento. Portanto, eles já tem o projeto do segundo barco aprovado, o Papa Francisco 2, que ainda vai ser construído para que o atendimento seja ampliado. Em termos de experiência de vida, de trabalho, foram as únicas situações na minha vida em que nenhuma pessoa deixava de ajudar, tal o envolvimento com o projeto, desde o marinheiro que vai buscar o paciente lá fora para o exame. Todo mundo trabalha com vontade e entusiasmo para que as coisas fluam da melhor forma possível. É um ambiente excelente que consegue unir as pessoas em prol de um bem comum, voluntariamente. É também uma oportunidade de vivenciar experiências locais ao nos depararmos com casos interessantes da rotina, mas que raramente vemos por aqui na nossa prática diária. Para mim a experiência maior é o médico poder resolver o problema do paciente naquele momento, e trabalhar junto com os clínicos e os cirurgiões, o que é muito produtivo para o paciente e para a gente também pela cooperação. É um projeto de origem católica, mas aberto para qualquer pessoa que queira ajudar o próximo. Acima da religião católica dos freis franciscanos o que se prega lá é o bem à comunidade, é o bem às pessoas, ou seja, é um Deus único que quer o bem das pessoas, independentemente da sua religião”, declara Claudia Leite ao finalizar o seu depoimento.

ABR / MAI 2020 nยบ 115

In Memorian Da Redação

Nestor de Barros, uma liderança em radiologia mamária No dia 03 de abril a radiologia brasileira se despediu do renomado médico radiologista e grande amigo, Prof. Dr. Nestor de Barros, defensor contumaz da implantação do sistema BIRADS no Brasil, e responsável pela formação de várias gerações de residentes, hoje especialistas e profissionais reconhecidos no diagnóstico das doenças da mama, colaborando com a disseminação do conhecimento em todo o território nacional. eve importante atuação na consolidação da Sociedade Paulista de Radiologia, atuando como tesoureiro nas gestões que marcaram o início da entidade, ao lado de outros dois nomes de grande expressão, Sidney de Souza Almeida e Luiz Karpovas, no ano de 1978. Participou, também, ativamente no Colégio Brasileiro de Radiologia, na valorização e qualificação do exame de mamografia, no programa de Qualidade da instituição. Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (1972) e doutorado em Radiologia pela Universidade de São Paulo (1997), entre muitas atribuições, era Professor Associado da Universidade de São Paulo, Membro de corpo editorial da Revista Latinoamericana de Mastología e Membro de corpo editorial da Revista da Associação Médica Brasileira. Dr. Nestor, ao longo de sua brilhante carreira, acumu-

lou vasta experiência na área de Medicina, com ênfase em Radiologia Médica, atuando principalmente nos seguintes temas: valores preditivos, resultados falso-negativos, distorções e Mamografia. Organizador do Curso BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System), sistema adotado para estimar qual a chance de determinada imagem da mamografia ser câncer, numa classificação de 0 a 6, que ajuda a orientar a conduta médica. Idealizador e fundador do Centro de Diagnóstico por Imagem das Doenças da Mama – CEDIM do Instituto de Radiologia do HCFMUSP – InRad, inaugurado em 20 de novembro de 2002, é um destaque relevante da atuação do radiologista. Essa foi a primeira uni-

dade de mamografia a agregar os métodos, disponibilizando equipamentos e recursos no mesmo espaço físico para agilizar exames e procedimentos de forma rápida, racional e integrada para o paciente, com capacidade de resolução desde o diagnóstico até a cirurgia, se necessário. Na área de ensino e pesquisa, a qualidade do seu trabalho e dedicação profissional se refletiu em vasta produção científica com várias publicações em revistas nacionais internacionais de porte, autoria de livros, prêmios e na sua contribuição para o desenvolvimento e aperfeiçoamento da especialidade no Brasil, que conquistou prestígio e reconhecimento internacional. Luiz Carlos de Almeida e cols.

Nelson Martins Schiavinato A radiologia brasileira perdeu Nelson Martins Schiavinatto, no dia 3 de abril, um colega querido e que muito fez pela nossa especialidade. Aqueles que prezaram do seu convívio sabem do seu comportamento gentil e atencioso com todos, sempre alegre e otimista, transmitindo entusiasmo em todas as ações que desenvolvia.

Dr. Nelson era formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná em Curitiba, uma das mais antigas e tradicionais do Brasil. Após especialização em Radiologia, instalou-se em Cianorte,PR e sempre participou das atividades de classe e, daquelas em sua cidade. Foi presidente do Clube de Radiologia do Interior do Paraná e presidente da Sociedade Paranaense de Radiologia por dois mandatos. Exerceu ainda o cargo de Vice-Presidente Sul, do Colégio Brasileiro de Radiologia.

EXPEDIENTE

Estava presente em todas as grande atividades da radiologia brasileira e estimulava os companheiros a compartilharem destes momentos de convívio e aprendizado. Afetuoso, sempre que possível estava com a família e ao lado de sua amada esposa, Neiry. As reuniões do Clube do Interior do Paraná sempre contavam com a presença do casal e, juntos, ajudaram a formar e tornar-se um dos mais ativos órgãos da especialidade

no nosso país. O Nelson Schiavinatto adorava viajar e sempre estava com a Neiry em passeios com a família e amigos. No último Congresso Brasileiro de Radiologia em Fortaleza, outubro de 2019, participou de diversas aulas e da Assembléia Geral onde sempre interessava-se pelas questões da radiologia e particularmente do estado do Paraná. Incansável e bem humorado, era sempre

o responsável por contactar os amigos e planejar algum local para estarmos juntos. Diz-se que algumas pessoas desempenham uma missão sob o desígnio de Deus e o Nelson Schiavinatto certamente a cumpriu com muito valor. Sentiremos muito a falta desta pessoa admirável, mas devemos sempre lembrar do lindo exemplo de amigo, colega, esposo e pai de família que nos deixou. Aos familiares, amigo, esposa e filhos, nosso conforto e a certeza que ele estará sempre em nossas mentes e coração. Nelson Marcio Gomes Caserta

Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem, especialistas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) e Angela Miguel (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images

Administração/Comercial: Ivonete Braga Impressão: Duo Graf Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (11) 3285-1444 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial.

O Jornal ID - Interação Diagnóstica - não se responsabiliza pelo conteúdo das mensagens publicitárias e os artigos assinados são de inteira responsabilidade de seus respectivos autores. E-mail: id@interacaodiagnostica.com.br

ABR / MAI 2020 nº 115

ABR / MAI 2020 nยบ 115