Edição 121 - Abril/Maio 2021 by Jornal ID

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ABRIL / MAIO 2021 - ANO 20 - Nº 121

Registro

Momento

Imagem diagnóstica na linha de frente da Covid, sem abrir mão de todos os outros desafios

Fleury, 95 anos e uma médica na presidência

Dra. Jeane Tsutsui, do Grupo Fleury

Grupo Fleury Medicina Diagnóstica está comemorando 95 anos, e acaba de eleger, pela primeira vez, uma mulher para presidir a sua diretoria: a dra. Jeane Tsutsui, que substituirá o dr. Carlos Marinelli. A dra. Jeane iniciou sua trajetória no Fleury em 2001 como médica cardiologista, e fez a migração da carreira médica para executiva há 14 anos. Exerceu as funções de Gerente e Diretora nas áreas de P&D e Gestão do Conhecimento, Diretora Executiva Médica (2012 a 2018) e Diretora Executiva de Negócios (2018-2021). Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, fez residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da USP e em Cardiologia no Instituto do Coração (InCor)-USP. Tem doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP, Pós-doutorado na University of Nebraska Medical Center e é Professora livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. É orientadora do programa de Pós-Graduação em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Sua formação em gestão inclui MBA em Conhecimento, Inovação e Tecnologia pela FIA, e programas executivos na Harvard Business School, Wharton e Sloan School of Management no MIT. Saiba um pouco mais da historia dessa instituição, fundada por Gastão Fleury e com a parceria de Walter Sidney Pereira Leser na pág. 4

úmeros não Hanseníase, e até da Febre param de crescer, amarela, que volta a ameaçar a produção áreas metropolitanas das de vacinas e duas maiores cidades do País: a vacinação São Paulo e Rio de Janeiro. começam a entrar num ritmo Entrevista com o dr. Yuri mais organizado, e embora Neves, do InRad HC FMUSP, preocupem muito, trazendo onde ele avalia o papel da uma nova realidade para a Ultrassonografia e, focado na Medicina, como ciência e para Elastografia, na “fase aguda da os médicos que atuam na febre amarela, com resultados área, há todo um universo de animadores”. situações para serem avaliadas. Em todas as áreas do Quantas novas situações conhecimento médico, a imagem Ibraim M. Pinto, do Grupo Dr. Yuri Costa Sarno Neves, passaram a fazer parte da está abrindo novas frentes e, Fleury do ICESP rotina do médico da área da portanto o ID está correndo imagem? E, o dr. Ibraim M. Pinto, sempre para buscar novos assuntos em na avaliação de pacientes com covid 19”, médico cardiologista especializado valorizem a especialidade. Na e se mantem como um importante aliado em imagem cardiovascular, dá uma pág. 6, abordamos uma outra epidemia, para vencer essa pandemia”. primeira mostra dessas questões, na silenciosa, traumática, que o é o Mal de Mas, a COVID-19 não é o único pág. 3, quando afirma que “os exames Alzheimer e a contribuição do PET na problema. O Brasil vive em constante cardíacos passaram ocupar papel central luta contra essa doença. Confiram! epidemia de Tuberculose, Malária,

Atualidade

Dr. Luís Ronan é o novo presidente da ABCDI

Medicina do Triângulo Mineiro, a “ABCDI dr. Luís Ronan de Souza, de tem uma ampla atuação visando aumentar Uberaba, é o novo presidena efetividade da relação comercial com as te da ABCDI – Associação operadoras, garantir a sustentabilidade Brasileira de Clínicas de financeira das clínicas a partir de instruDiagnóstico pot Imagem, mentos de controle e indicadores, melhorar que está comemorando 19 anos e foi criada processos e a produtividade dos serviços e, pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, hoje ainda, auxiliar os associados na implantação presidido pelo prof. Valdair Muglia, e resde sistemas informatizados”. ponsável pela indicação, para dar suporte Outro importante papel da ABCDI é aos seus associados proprietários de clínicas prover assessorias jurídica e administrativa e serviços da área da Imagem. a seus associados. Os principais pareceres Com uma ampla gama de serviços, a compõem a biblioteca jurídica, que pode ser ABCDI proporciona a realização de cursos, Dr. Luís Ronan, da ABCDI acessada no site. assessoria jurídica, criou selos de qualidade Uma das metas da atual diretoria da ABCDI, “é intensificar e o PADI, num trabalho desenvolvido com sucesso por várias este relacionamento e aprimorar a prestação de serviços, com o gestões. objetivo de priorizar a qualidade e valorizar o especialista”. Como destaca o prof. Luís Ronan, que é da Faculdade de

OPINIÃO

Conteúdo em tempos de pandemia

grande desafio em tempos tão nebulosos é produzir conteúdo. É não cair no fascínio do marketing em detrimento da informação necessária. É transformar o mais simples em algo interessante e construtivo. Desafiador. E assim tem sido cada edição do ID Interação Diagnóstica, ao longo desses 20 anos, para dar continuidade ao seu projeto de levar boa informação, produzida por grandes centros, e que interessem realmente ao médico sem custo.

Esta edição traz grandes acontecimentos na área empresarial, fruto da eficiência de nossos parceiros, Siemens, Canon, Agfa, Carestream, VMI-Alfamed, Bracco, Guerbet, General Electric, Konex, Samsung, MM Diagnostika, decisivos para a nossa subsistência. E, o nosso conteúdo científico, produzido por Instituições de referência, como Hospital Albert Einstein, com dois artigos, sobre “O papel da ultrassonografia contrastada (CEUS) na detecção de endovazamento após reparo endovascular de aneurisma abdominal (EVAR), liderado pelo dr. Antonio Rahal Jr., e outro sobre “Biopsia mamária orientada por ressonância magnética. Indicações, limitações, técnica, complicações”, quase um manual, tanto cuidado e precisão, elaborado pela dra. Bruna Takaki Tachibana, outro do Hospital Sírio Libanês, por Lucas Roberto L. Botelho de Oliveira, sobre o tema “Diagnóstico diferencial das lesões talâmicas não-neoplásicas que classicamente cursam com restrição à difusão”, e, finalmente, um sobre “Aneurisma de artéria esplênica produzido pela equipe do Hospital da Restauração, de Recife, que já tem marcado presença em nossas edições, graças ao esforço da dra. Adonis Manzella, incansável na organização de encontros virtuais, pela Sociedade de Radiologia e Diagnóstico por Imagem de Pernambuco. Por tudo isso, e pelo desprendimento e colaboração de todos, mais uma vez só nos resta agradecer.

Dra. Adonis Manzella

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Atualidade * Por Ibraim Masciarelli Pinto (SP)

Imagem cardíaca durante a pandemia de COVID-19 A pandemia de COVID-19 tem grande impacto na prática médica atual e a imagem cardíaca não é exceção. Já nos primeiros tempos havia grande preocupação tanto com a segurança da equipe como com a possibilidade de os serviços de imagem servirem como ponto de disseminação da infecção para outros pacientes que fossem examinados. A medida em que o tempo foi passando a comunidade médica foi aprendendo a adotar as medidas corretas e os exames puderam voltar a ser realizados com segurança.

s principais mudanças incluíram a disponibilização de equipamentos de proteção individual para todos os membros da equipe envolvidas com a realização do exame, incluindo máscaras N95, aventais descartáveis e impermeáveis, luvas e visores descartáveis. Também foi fundamental o desenvolvimento e implementação de protocolos de limpeza e esterilização adequada dos equipamentos utilizados. Este é um ponto fundamental e deve-se sempre tentar promover uma limpeza eficaz com uso de substâncias que não danifiquem os equipamentos. Neste cenário, o maior desafio ainda envolve a realização de ressonância magnética, pois é um equipamento no interior do qual o paciente permanece por mais tempo e, consequentemente, tem um risco maior de contaminação, além de ser de manutenção mais complexa. Contudo, hoje já se tem conhecimento de que a desinfecção pode ser feita com materiais habituais – muitas vezes água morna e detergente ou outros líquidos compatíveis – e isso fez com que o número de exames, em todas as áreas, passasse a ser cada vez maior, mesmo em face das persistentes adversidades. Outro ponto importante, ainda no aspecto de proteção e contaminação do equipamento, é importante que o paciente também Ibraim M. Pinto, do Grupo Fleury esteja usando equipamento como máscaras durante todo o período em que está na sala de exames.

pelo vírus, tanto na fase aguda, como após a alta. Sabe-se que o coração pode estar comprometido por alguns mecanismos diferentes e que percentuais não desprezíveis destes casos podem evoluir com lesão cardíaca. Não existe indicação para a realização de nenhum tipo de método de imagem para o rastreio destas lesões, mas há sim indicação de avaliar pacientes com suspeita de comprometimento miocárdico pelo ecocardiograma e, outras vezes por ressonância magnética, visando não apenas quantificar a fração de ejeção e analisando a função diastólica do ventrículo, mas também caracterizando o miocárdio para identificar a presença de processo inflamatório e de necrose. Muitas avaliações são feitas durante a fase aguda da infecção, momento no qual o ecocardiograma ocupa papel central. Neste momento, seja por ação direta, seja pela tempestade inflamatória, seja por liberação de catecolaminas, pode-se estabelecer disfunção cardíaca e, após suspeita clínica, eletrocardiográfica e laboratorial, o ecocardiograma pode não apenas confirmar o diagnóstico, mas também informar sobre a resposta terapêutica do paciente. Em outros casos, em especial quando há suspeita de cardiopatia após a alta hospitalar, a ressonância magnética poderá contribuir mostrando alterações do músculo cardíaco que estejam relacionados a sintomas tais como dispnéia. Há casos em que o diagnóstico não é confirmado por técnicas de realce tardio e o mapeamento T1 vem a ocupar lugar fundamental. Vários centros têm relatado crescente experiência neste sentido, com impacto positivo no manejo dos casos.

Com os devidos cuidados os exames cardíacos voltaram a ocupar papel central na avaliação de pacientes cardiopatas, cujo manejo adequado de suas doenças não pode ser negligenciado, uma vez que estas condições são ao mesmo tempo, a principal causa de morte e incapacitação no mundo e uma comorbidade que torna pior o prognóstico dos portadores de COVID-19. Ecocardiogramas continuaram a ser importantes na condução de pacientes com valvopatia e com insuficiência c a rd í a c a , m a s a t o m o g r a f i a A ressonância tem ocupado papel central na identificação de danos miocárdicos após infecção pelo SARS-Cov2. Pacientes sintomáticos permaneceu como exame de após a alta hospitalar podem ter exames alterados onde se encontra realce tardio de padrão não isquêmico (A). Em outros casos o primeira linha na avaliação de diagnóstico é feito a partir da quantificação dos parâmetros obtidos nas séries mapa T1 diferentes tipos de dor torácica, e a ressonância permanece como exame fundamental para a caracterização Assim, com o adequado preparo e com a solicitação dos exames tecidual em diferentes tipos de cardiopatias. Todavia, levando em conta conforme diretrizes e critérios de adequação, os exames de imagem a dificuldade de acesso dos pacientes aos exames e a utilização racional cardíaca passaram a ocupar papel central na avaliação de pacientes e custo-efetivo dos exames, é importante seguir os critérios de uso com COVID-19, e se mantém como aliado fundamental do clínico adequado dos exames e evitar exposição desnecessária, em especial para vencer esta pandemia que tantos transtornos têm causado a dos subgrupos de maior risco. todos nós. Ao mesmo tempo, por outro lado, a realização de exames cardíacos em pacientes portadores de COVID 19 passou a ocupar papel central. Além da associação entre cardiopatia pré-existente e evolução dos pacientes infectados, descobriu-se que pode haver agressão cardíaca

* Médico cardiologista especializado em Imagem Cardiovascular – Fleury Diagnóstico – Instituto Dante Pazzanese, SP

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O Bimestre Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

COMEMORAÇÃO

Grupo Fleury, uma história de 95 anos

Desde 1926, tendo como foco o cuidado direto com o cliente e investindo em inovação e acreditando que inovar é fazer a diferença na vida das pessoas, o Fleury Medicina e Saúde, está presente em sete estados brasileiros e no Distrito Federal, com mais de 10 mil colaboradores e 3 mil médicos.

ssa trajetória de sucesso teve início na simplicidade do cafezinho coado e servido por Dr. Gastão Fleury da Silveira, um dos fundadores do Fleury, aos clientes e médicos que visitavam o ainda pequeno laboratório no centro da cidade, no qual já se notava a disposição para acolher bem as pessoas - um dos traços mais marcantes na cultura da empresa. Esse gesto amistoso do médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), que agradava quem havia chegado cedo, em jejum, para fazer os exames e também embalava as conversas com os colegas de profissão no fim do dia, mantém-se como uma marca indelével do Fleury Medicina e Saúde, que chega aos 95 anos. À cordialidade e a solidariedade, somam-se o rigor técnico, o conhecimento científico de ponta e a Dr. Gastão Fleury da Silveira, fundador Dr. Walter Leser, o grande parceiro incessante busca pela inovação, características hertantas novas oportunidades de crescimento quanto em 2020. dadas do Dr. Walter Leser, também formado pela USP e que se A pandemia de COVID-19 fez com que “SAÚDE” se tornasse tornou sócio da empresa em meados de 1930, e que tinha uma a maior prioridade para indivíduos e empresas no Brasil e no obsessão de que tudo fosse bem feito, desde a recepção dos mundo, e como uma das empresas líderes neste setor no País, o clientes até o resultado dos exames. grupo se mobilizou para superar os desafios, protagonizar uma De medicina diagnóstica ao maior ecossistema de saúde do retomada e encerrar o ano com o melhor trimestre de sua história. Brasil, em seus 95 anos de história, o Grupo Fleury nunca criou

RIO DE JANEIRO

Nova diretoria define planos e ações on line

om uma tradição pioneira de de estabelecer metas para a presidência da entidade, a Sociedade de Radiologia do Rio de Janeiro acaba de empossar a dra. Aline Serfaty como sua nova presidente, para o período 21/22. Empossada em janeiro, a nova diretoria contará com dr. Pedro Dias, secretário geral; dr. Felipe Niremberg, tesoureiro; dra. Silvana Mendonça, primeira secretária e a dra. Clarissa Canella, diretora científica. Em uma breve conversa com o ID, a dra Aline analisou o momento e destacou algumas ações que serão implementadas. “Inúmeras foram as dificuldades enfrentadas em 2020 pela Sociedade de Radiologia do Rio de Janeiro. Houve o luto pelas perdas de associados, professores e parceiros que muito lutaram

SÃO PAULO

por esta entidade. Também, houve o luto dos eventos programados que nunca aconteceram. Houve distanciamento. Mas houve também muita união e criatividade para que vínculos se mantivessem e para que este espaço de aprendizado e troca de experiências permanecesse vivo. Desta forma, as reuniões dos grupos de estudo passaram de presencial à on-line e, se por um lado o contato cara a cara foi perdido, por outro, o ambiente virtual possibilitou que radiologistas de todo o Brasil participassem destes eventos, enriquecendo a troca de experiências, e tornando possível conhecer um pouco mais da realidade de cada um dos participantes”. Destacou, também que “para 2021, a Sociedade de Radiologia do Rio de Janeiro reafirma sua parceria junto ao Colégio Brasileiro de Radiologia, participando do Atualiza21,

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bem como com grupos Medscanlagos, e na sua internacionais como o percepção“ o ensino e a OCAD (One Case a Day), pesquisa científica hoje parceiro no evento mensão os grandes agentes sal Msk Case Presentatransformadores, e por tion Series. Além disso, essa razão, a SRad visa novos grupos de estudo atuar constantemente foram criados, entre eles, no sentido de oferecer o Grupo de Estudos da educação continuada às Radiologia Intervenciodiversas áreas de atuanista do Rio de Janeiro, ção, conectando pessoas comandado pelo dr. Jose e mundos radiológicos Hugo Luz e o Grupo de através de aulas, eventos e oportunidades, Estudos de Radiologia trazendo inovação e Pediátrica, conduzido excelência aos radiolopela dra. Bianca Guedes. Dra. Aline Serfaty, da SRad - RJ gistas do Rio e àqueles Sobre o ensino e que, nos mais diversos recantos deste país, o futuro da especialidade, a dra. Aline queiram caminhar conosco nesta jornada”. Serfaty informou que é diretora médica da

Imagine reúne grande número de participantes e mantem seu padrão de qualidade

sta foi a avaliação final do XIX Congresso de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do InRad, o tradicional IMAGINE, realizado em março, de 18 a 20, tendo a frente os profs. Giovannni Guido Cerri, Maria Cristina Chammas, Claudia da Costa Leite e Eloisa M. Santiago Gebrim.

Isso foi possível graças ao engajamento dos seus colaboradores, corpo clínico, a confiança dos clientes, o desenvolvimento de conhecimento científico, a aceleração dos projetos digitais e a coragem para desbravar novos mercados. Essa performance conjunta possibilitou ao grupo alcançar esse desempenho e manter a qualidade de atendimento em todas as suas frentes. Nesses 95 anos de história, o ano de 2020 ficará marcado nessa trajetória como o ano em que o Grupo Fleury definitivamente deixou de ser uma empresa de medicina diagnóstica para se tornar um ecossistema de saúde completo. Destacam-se sua diretoria, que agora tem como presidente a dra. Jeane Tsutsui “nossa gente e nossa essência são os maiores responsáveis por termos conseguido superar um ano tão desafiador, desenvolver múltiplas frentes de atuação e manter o crescimento. É com esse time, com essa cultura e com as bases que construímos em 2020 que vamos dar mais um salto em 2021 e transformar a saúde, a partir do uso intensivo de tecnologia, com a criação de ofertas de medicina de excelência em escala e acesso nunca antes vistos.” Fonte: Fleury Medicina e Saúde

Cumprindo a tradição mostrou os principais avanços da especialidade, enfocados na realidade do maior complexo hospitalar da América Latina: o Hospital das Clínicas da FMUSP. O evento foi transmitido pela plataforma on line para mais de 800 participantes, com a participação de especialistas da instituição, ex membros de sua equipe e

convidados. Com transmissão de 4 salas simultâneas, foi possível acompanhar temas relevantes nos módulos de Mama, Oncologia, Musculoesquelético, Neurorradiologia, entre outros; e demonstrações práticas nos Módulos de USG Geral e USG Vascular. As fotos mostram o evento em dois momentos.

Pesquisa Por Lais Serrão, Santos (SP)

Estudo inédito aponta caminhos para o uso da ultrassonografia em casos de febre amarela Pesquisa desenvolvida pelo Dr. Yuri Costa Sarno Neves, do Instituto de Radiologia e do Câncer do Estado de São Paulo (InRad e ICESP - HCFMUSP), publicada recentemente em periódico internacional (AJR), mostra que a ultrassonografia pode ter um papel muito importante na avaliação de pacientes com febre amarela grave na fase aguda e após a convalescência. Os resultados são animadores.

febre amarela ainda é uma realidade no Brasil e, se no passado foi um grande flagelo para a população brasileira, representando um dos mais dramáticos problemas de saúde pública registrados no país, na atualidade os números da doença evidenciaram crescimentos em surtos recentes principalmente nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro, nas proximidades das duas maiores regiões metropolitanas do país. Vários aspectos da febre amarela ainda não são totalmente conhecidos e estão sendo estudados mais a fundo com os atuais recursos médicos disponíveis, do diagnóstico à terapia. A pesquisa conduzida pelo Dr. Yuri Neves, orientado pelas Dras. Maria Cristina Chammas e Ho Yeh Li, concentra-se em São Paulo e tem um caráter inédito, utilizando também uma das técnicas mais recentes desenvolvidas para o método, a Elastografia. O exame mostra alterações reprodutíveis no abdome na fase aguda da febre amarela (sobretudo no fígado, vesícula biliar e rins). A pesquisa avaliou ainda a ocorrência de sequelas a longo prazo no fígado dos pacientes após a convalescença, ou seja, o desenvolvimento de doença hepática crônica. Em entrevista ao ID, o Dr. Yuri Neves adiantou alguns pontos desse estudo recentemente publicado (um braço inicial de sua pesquisa de doutorado), que se apoia em exames de ultrassonografias (mais de 45 pacientes) com modo B e Doppler realizadas na Unidade de Tétano e de Terapia Intensiva do HCFMUSP. O exame faz parte da rotina habitual de todos os pacientes admitidos com a doença, com a finalidade de determinar se existe doença hepática prévia e de avaliar, ainda, se há vascularização do fígado para eventual transplante hepático, tratamento que veio a ser utilizado de forma inédita para alguns destes pacientes. Os principais achados encontra-

dos foram hiperecogenicidade difusa do parênquima hepáem referências mais antigas, embora nunca tenha sido devitico, simulando o depósito de gordura que ocorre em outras damente avaliado com novas tecnologias médicas e tampouco hepatopatias, como por vírus C, hiperecogenicidade cortical com esta casuística). renal, inferindo nefropatia aguda e espessamento parietal da Os dados desses exames de ultrassonografia abdominal dos vesícula biliar, um achado provavelmente pacientes com febre amarela aguda grave, reacional à hepatite, por vezes fulminante, conforme informa o pesquisador, foram bem como pequenos acúmulos líquidos correlacionados com seus dados clínicos perirrenal e intraperitoneal. e laboratoriais, tendo sido encontrados resultados interessantes. Como mostra o traEm um segundo momento (dados balho publicado no American Journal of ainda não publicados, em apreciação Roentgenology (disponível no link abaipor outra revista internacional), após a xo*), a hiperecogenicidade renal na fase melhora clínica e com a alta hospitalar, aguda foi considerada um fator de risco foram feitas avaliações seriadas com ultrassom abdominal munido da técnica independente de mortalidade na UTI. de Elastografia SWE, uma “prima” do Além de determinar a frequência e o grau consagrado Fibroscan, porém com tecde fibrose hepática de pacientes que se nologia mais recente e sem a necessidade recuperaram de febre amarela grave com de pulso mecânico, com ondas sonoras base no ultrassom, foi possível também sendo emitidas pelo próprio transdutor, apontar potenciais preditores de fibrose, cerca de seis meses após o quadro agudo, como idade avançada e comorbidades para avaliar a presença de fibrose no fí(dados ainda não publicados). gado, o que permitiu identificar possíveis Por seu caráter inédito, o estudo abre danos crônicos (sequelas) nesse órgão. O uma nova frente para a UltrassonograDr. Yuri Costa Sarno Neves, do ICESP fia e a Elastografia. Podemos utilizar a exame permitiu avaliar, ainda, a medida ultrassonografia à beira do leito de pacientes na UTI com a do grau de fibrose (estimada pela rigidez, em resposta às forma aguda grave da doença febre amarela, e o método pode ondas sonoras emitidas) do fígado, sem nenhum tipo de ajudar a indicar pacientes mais graves ou, com maior risco de radiação ionizante ou contraste endovenoso. Quanto mais evolução para o desfecho fatal. Foram encontradas baixas freenrijecido o fígado, em função da evolução da fibrose, maior quências de fibrose hepática durante todo o acompanhamento, foi a velocidade de propagação das ondas de cisalhamento a o que, sem dúvida, é uma excelente notícia, como enfatizou partir do órgão detectadas. No entanto, a pesquisa encontrou o Dr. Yuri Neves. baixa taxa de fibrose neste grupo de pacientes, inferindo a recuperação ao menos parcial ao dano hepático original, nos https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214AJR.20.23455?mobileUi=0 pacientes sobreviventes (conforme era citado anteriormente

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Pesquisa Por Luiz Carlos de Almeida e Valeria de Souza (SP)

Programa com PET pode abreviar diagnóstico de demências Pesquisadores, em todo o mundo, debruçam-se sobre um dos maiores problemas de saúde nos dias atuais: a doença de Alzheimer. Mais de 35 milhões de pessoas enfrentam esse problema que afeta famílias e destrói relacionamentos. Só no Brasil, estima-se que mais de um milhão de portadores da doença de Alzheimer sobrevivem à doença, com tratamentos paliativos e contínuos.

ssa incansável luta vem galgando lentamente os degraus da busca por uma recuperação do paciente. E ao lado dos exames laboratoriais específicos, o diagnóstico por imagem vem conquistando um espaço significativo, com a evolução da tecnologia. Estudos com PET (Tomografia por Emissão de Pósitrons) mostram que já é possível, através da análise do metabolismo de glicose e da pesquisa de proteínas amiloide e tau in vivo, definir as diversas formas de demência, numa fase inicial. Neurologistas, como o prof. Ricardo Nitrini, da Faculdade de Medicina da USP, estão na linha de frente do atendimento a pacientes com a doença de Alzheimer, e em trabalhos científicos publicados apresentam considerações que caracterizam esse momento e orientam a conduta médica: “mais recentemente, tornou-se possível medir no líquido cefalorraquidiano algumas proteínas que estão associadas à doença (como amiloide beta, tau e fosfo-tau). Esses testes podem ajudar no diagnóstico em alguns pacientes, mas são indicados apenas para casos específicos (e isso deve ser discutido com o médico que está avaliando o paciente). A interpretação do resultado desse exame também depende da avaliação médica, já que um resultado negativo não necessariamente significa que o paciente não tem doença de Alzheimer, nem um resultado positivo necessariamente indica que os sintomas do(a) paciente são devido a esta doença,” enfatiza o especialista em comunicado publicado em seu site. Destaca, também, que: “nenhum exame complementar disponível atualmente permite um diagnóstico com 100% de certeza da doença de Alzheimer. Isso somente é possível por autópsia (ou seja, analisar o cérebro do paciente após seu falecimento). Mas os exames disponíveis atualmente, aliados à avaliação dos sintomas do paciente e seu

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doença de Alzheimer têm mostrado eficácia reduzida, pelo menos em parte, porque as terapias foram administradas muito depois que a proteína se espalhou pelo cérebro”, de acordo com os pesquisadores. “Uma melhor compreensão de onde a patologia Tau se origina A imagem abre caminhos na luta e como ela se dissemina é necessária para desenvolver intervenções contra o Alzheimer mais eficazes” enfatizaram. Para os que trabalham na área da imagem, a chegada de novos Estudos e pesquisas são animadores recursos tecnológicos e o domínio dessas tecnologias que já estão conOs pesquisadores descobriram que a tauopatia surgiu inicialmente sagradas na rotina do diagnóstico e tratamento abrem novos caminhos. perto do sulco entorrinal em pessoas clinicamente normais. Em um Pesquisas realizadas e publicasubconjunto de 104 participantes das recentemente mostram que que tiveram dados longitudinais o PET está trazendo novas luzes de acompanhamento de dois para o diagnóstico. Em fases anos, os pesquisadores também mais precoces, com resultados observaram a propagação do animadores. acúmulo de proteína tau deste Estudos publicados em jalocal para o neocórtex próximo do neiro de 2021, na revista Science lobo temporal, seguido pelas regiTranslation Medicine, realizados ões extratemporais. Além disso, a por especialistas do Massachuelevação subsequente detTau no setts General Hospital, liderados neocórtex temporal foi associada à pelo dr. Justin Sanches e pelo idade, acúmulo de beta-amilóide dr. Keith Johnson, “destacaram e apolipoproteína E. que o método automatizado de Além disso, eles determianálise PET para quantificar naram que uma maior taxa de a progressão do acúmulo da propagação tau estava associada proteína Tau mostraram inia pontos de corte tanto da carga cialmente detecção no córtex beta-amilóide global quanto dos entorrinal - independentemenníveis médios de tau no lóbulo te da mensuração dos níveis As ilustrações mostram através da imagem tau-PET de pessoa cognitivamente temporal. de proteína beta-amilóide. Os normal, do lado esquerdo, e do lado direito, renderização 3D da superfície “Esses achados são consiscerebral, com sobreposição da proteína Tau, visualizada pelo PET. Essa pesquisadores concluíram que possibilidade, já é um, grande avanço na busca por um diagnóstico antecipado. tentes com estudos de correlação tratamentos que visam evitar o clinicopatológica da tauopatia acúmulo de proteína Tau no córtex entorrinal podem ajudar a retardar do Alzheimer, e permitem o rastreamento preciso da progressão [tau] a progressão da doença de Alzheimer”. relacionada à história natural para estudos de história natural e ensaios “Esses achados sugerem que o córtex entorrinal é um biomarcador terapêuticos de prevenção”, escreveram os autores. (Fonte Aunt Minnie, de depósito da proteína Tau com potencial utilidade para ensaios teraErik Ridley, da equipe de autores, e outras publicações). pêuticos em que a redução de seu acúmulo é uma medida de desfecho”, escreveram os autores. Colaboraram na revisão do texto, a profa. Claudia Costa Leite e o Reconhecem os especialistas que “os tratamentos atuais para a dr. Arthur Coutinho, do Serviço de Medicina Nuclear do InRad. desempenho em testes feitos durante a consulta (ou uma avaliação neuropsicológica), permitem um diagnóstico com um grau razoável de certeza, o que é suficiente para tratamento e orientações”.

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Conjuntura * Por Jacques Chicourel

Como a A.I. (Artificial Intelligence) pode dar mais qualidade de vida para o Radiologista Nunca se falou tanto em A.I. (Artificial Intelligence) como tem se falado atualmente e essa expressão também nunca esteve tão presente na nossa rotina diária como agora: seja em casas automatizadas para acender a luz e realizar outros comandos, no nosso aplicativo de celular para escolher o melhor caminho e o mais rápido até nossos compromissos ou até numa simples pesquisa no Google.

uando em 2001, o famoso cineasta Steven Spielberg resolveu terminar um projeto idealizado pelo também renomado Stanley Kubrick chamado A.I. – Artificial Intelligence – com a história de um menino robô com sentimentos, acho que no senso comum nunca imaginamos que a ficção estava tão perto da realidade. Ela não só estava próxima como também avançava para os mais diversos setores da sociedade, inclusive e me atrevo dizer, principalmente, na área da Saúde. E junto com toda essa evolução, assim como no filme de Spielberg / Kubrick, há sempre a indagação: a AI veio para substituir os humanos? Aumentaremos drasticamente nossas taxas de desemprego com o advento da AI? E é justamente nesse ponto que quero chegar: a resposta é não. O advento da televisão não acabou com o rádio, o modificou, é verdade, mas ele não foi extinto e está bem longe disso. A disseminação dos streamings não fez com que as pessoas deixassem de ir ao cinema, pelo contrário, só melhoraram o acesso à cultura e o entretenimento. Como parte dessa transformação digital, o uso de AI também veio para tornar a vida do radiologista melhor. A AI usada nos exames de diagnóstico por imagem foi desenvolvida com o objetivo de auxiliar os radiologistas e demais profissionais, que atuam na área e não de excluí-los. Com o uso da AI, tarefas operacionais e usuais poderão ser automatizadas em exames de rotina permitindo que o radiologista possa ter mais tempo para se dedicar em hipóteses diagnósticas mais graves e complexas, possibilitando um melhor resultado clínico ao paciente. Isso significa mais tempo para se dedicar aos casos que demandam mais atenção e discussão, sem aumentar sua carga de trabalho. Além disso, os algoritmos são feitos pensando em como diminuir as chances de erro no diagnóstico, melhorar o máximo possível a interpretação do resultado, proporcionar mais qualidade de imagem, fazer com que todos não percam um tempo precioso com um mau resultado de imagem de uma

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tomografia, por exemplo. A tecnologia tem em sua essência plo, está muito mais próximo o quanto todo esse desenvola facilitação do trabalho do ser humano, aliás é o próprio ser vimento da tecnologia tem nos beneficiado e proporcionado humano que alimenta os avanços da tecnologia, não é mesmo? também vários projetos de colaboração. Cito como exemplo, Sem os dados dos profissionais que atuam nas áreas como seria o RadVid 19, desenvolvido junto com o Hospital das Clínicas possível desenvolver qualquer algoritmo? Como seria possível (HC), em São Paulo, e que envolve várias empresas da área a AI chegar até aqui sem as inforde saúde e tecnologia para a comações que nós mesmos geramos. leta de milhares de imagens de E acima de tudo, o radiologista pacientes em diversos hospitais sempre terá o controle e gestão, do Brasil e que foram processadas por algoritmos de AI. Esses cabendo a ele aceitar ou não o pré-laudos eram apresentados que está sendo sugerido pelos aos radiologistas que aceitavam algoritmos de machine learning. ou não o que era sugerido pela Por isso, tenho tranquilidade AI. Inclusive aqueles que não em afirmar: a AI pode dar mais eram aceitos, os algoritmos qualidade de vida ao radiologista, o auxilia em diagnósticos aprendiam quais eram os dados mais assertivos, faz com o que o de um resultado negativo. Será profissional tenha mais tempo que sem o uso destas tecnologias para o atendimento ao paciente, ajudaríamos tanto milhares este sim importantíssimo e onde de radiologistas e pacientes a máquina não pode atuar. Além no combate à pandemia? Com Jacques Chicourel, da Siemens Healthineers disso, o radiologista pode se apercerteza não. feiçoar ainda mais em quaisquer outros temas que tenha inteEu acredito no potencial da AI para o bem-estar dos resse e deixar para o algoritmo a parte operacional do trabalho. radiologistas e também de todos nós: seja para auxiliar no Nesta fase onde todo o mundo passa por uma transcuidado da nossa saúde ou seja para o nosso próprio desenformação digital, a união de desenvolvedores de software e volvimento profissional porque o homem é um ser em busca profissionais de saúde eleva o padrão e o acesso a saúde com de conhecimento e evolução, no intrínseco sabemos que é algoritmos de AI, que representam guidelines e protocolos melhor deixar para a máquina a tarefa repetitiva, mecânica e clínicos publicados pelas comunidades científicas mais respeisistemática e que para nós fica a inteligência, a criatividade, tadas. Tudo isso em benefício de pacientes e radiologistas para o atendimento interpessoal, as tratativas, a visão do que é que ambos possam ter mais qualidade de vida. Além do mais, necessário melhorar, ou seja, aquilo que a AI não poderá atuar todos nós somos pacientes em potencial, todos nós seremos com a mesma excelência do que nós. ou já fomos submetidos a exames de diagnóstico por imagem * Jacques Chicourel é Head de Digital Healthcare da Siemens seja numa tomografia, ressonância magnética, ultrassom, entre Healthineers, com mais de 15 anos de experiência em transformação outros. É pensando nesses sentimentos e situações que muita evolução tecnológica é desenvolvida. digital e atuação nos segmentos de saúde, tecnologia, telecom, Nesse ano atípico da pandemia da COVID-19, por exemvarejo e serviços financeiros.

ABRIL / MAIO 2021 - ANO 20 - Nº 121

O papel da ultrassonografia contrastada (CEUS) na detecção de endovazamento após reparo endovascular de aneurisma abdominal (EVAR) Introdução:

O reparo endovascular de aneurismas foi idealizado durante os anos 1990 e, através dos anos, com o aumento da experiência das equipes médicas, popularizou-se na prática clínica, substituindo a cirurgia de reparo aberta. É um procedimento menos invasivo, com baixa morbimortalidade cirúrgica, que pode ser realizado em contexto eletivo ou emergencial e que necessita de um acompanhamento vitalício após sua realização. Dentre as principais complicações do procedimento, cita-se primordialmente o endovazamento, que deve ser investigado durante o acompanhamento dos pacientes. Os métodos radiológicos surgem como aliados na busca ativa desta complicação, sendo a angiotomografia o padrão ouro para tal. Contudo, a exposição à radiação ionizante, à nefrotoxicidade do contraste e o custo limitam seu uso, incentivando a busca por outros métodos mais acessíveis. Nesse contexto, o ultrassom contrastado surge relatado por alguns autores como opção para o acompanhamento desses pacientes.

Relato de casos: CASO 1: Paciente do sexo masculino, 74 anos, compareceu assintomático ao serviço de radiologia do HIAE para submeter-se a uma ultrassonografia de rotina como acompanhamento de reparo endovascular de aneurisma (EVAR) realizada previamente em duas ocasiões ao nível de aorta abdominal. Na ultrassonografia de acompanhamento realizada após o primeiro procedimento, as imagens no modo B demonstraram um saco aneurismático aórtico de dimensões aumentadas, medindo 8,6 centímetros de diâmetro, apresentando linhas hiperecogênicas em seu interior, representando a prótese endovascular. Ademais, na região interna do saco aneurismático, evidenciou-se presença de trombo permeado por áreas hipoecogênicas, possivelmente condizentes com a representação de extravasamento sanguíneo (Figura 1).

Figura 3: Corte transversal do saco aneurismático corroborando os achados descritos na figura 2

Figura 4: Após a injeção de contraste é possível notar que o vazamento é maior do que o inicialmente caracterizado pelo Color Doppler; sendo possível caracterizar uma extensão mais medial e anterior, o que mostra uma maior sensibilidade do CEUS comparativamente ao Doppler.

Figura 1: Aorta abdominal. Imagens transversal e longitudinal respectivamente, apresentando saco aneurismático aórtico de dimensões aumentadas, com linhas hiperecogênicas em seu interior correspondentes a prótese endovascular, além de trombo na luz do saco aneurismático permeado por áreas hipoecogênicas que podem estar associadas à vazamento ativo (endoleak).

O exame ultrassonográfico foi seguido por estudo com doppler colorido que demonstrou extravasamento sanguíneo na região anterior esquerda da porção distal do saco aneurismático (Figuras 2 e 3).

O vazamento endovascular do paciente foi classificado como I-b e este foi submetido a um novo procedimento, com a colocação de uma endoprótese na perna esquerda, além da aposição de cola cirúrgica na topografia descrita. Alguns dias após o segundo procedimento, outro ultrassom foi realizado e o estudo com doppler não demonstrou vazamentos na porção distal do saco aneurismático (Figura 5). Todavia, após a injeção de contraste, foi possível evidenciar a presença de um pequeno vazamento tardio, (Figura 6) mais uma vez confirmando a maior sensibilidade do CEUS quando comparado ao doppler colorido.

Figura 2: Estudo doppler colorido do saco aneurismático, em corte longitudinal, apresentando extravasamento sanguíneo em região anterior e lateral a esquerda da porção distal do aneurisma.

O estudo doppler colorido foi seguido por realização de ultrassonografia contrastada (CEUS), que evidenciou um estravazamento mais importante do que fora observado nos métodos ultrassonográficos anteriores, tornando possível caracterizar uma extensão mais anterior e medial do sangramento (Figura 4). Demonstrou-se, portanto, que o método CEUS possui maior sensibilidade comparativamente ao doppler na caracterização dessas lesões.

Figura 5: Doppler colorido não demonstrando vazamentos após o segundo procedimento. CONTINUA

O papel da ultrassonografia contrastada (CEUS) na detecção de endovazamento após reparo endovascular de aneurisma abdominal (EVAR)

CONCLUSÃO X

Discussão:

O endovazamento é definido como a presença de fluxo sanguíneo persistente dentro do saco aneurismático após a realização de EVAR, sendo sua complicação mais comum e podendo ocorrer em 10 a 45% dos casos. A angiotomografia computadorizada é o exame de escolha para o acompanhamento e avaliação dos pacientes. Todavia, devido a exposição à radiação ionizante, contraste nefrotóxico, além de ter um custo elevado, tem-se buscado métodos alternativos e mais seguros. Numerosos estudos têm demonstrado que a efetividade do CEUS é comparável ou mesmo superior em acurácia a angiotomografia multifásica na detecção de endovazamentos, apresentando vantagens por ser um procedimento não-invasivo, rápido, com mínimas reações adversas, reprodutível e muito sensível. Todavia, tem como restrições o fato de o agente de contraste ainda não ser facilmente disponível, ter alto custo, possuir limitações inerentes ao método, como maior dificuldade de execução em pacientes obesos, além de ser operador dependente.

Conclusão:

Figura 6: Método CEUS evidenciando discreto vazamento tardio persistente após o segundo procedimento, que foi sugerido por imagem hipoecogênica em meio a trombo no ultrassom no modo B, porém, não detectado no doppler.

CASO 2: Paciente do sexo masculino, 77 anos, compareceu assintomático ao serviço de radiologia do HIAE para submeter-se a uma ultrassonografia de rotina como acompanhamento de reparação endovascular de aneurisma (EVAR) realizada previamente ao nível de aorta abdominal. A ultrassonografia no modo B evidenciou saco aneurismático medindo 5,8 centímetros em diâmetro, com algumas áreas hipoecogênicas em permeio a trombo formado na luz do aneurisma, podendo corresponder a extravasamento sanguíneo. (Figura 7) O estudo prosseguiu com a aplicação do doppler colorido, que não evidenciou vazamento (Figura 8) e com a aquisição de imagens após a aplicação de contraste, que demonstrou endovasamento mínimo e tardio na região posterolateral do saco aneurismático (Figura 9).

Figura 7: Ultrassonografia no modo B demonstrando saco aneurismático com 5,8 cm de diâmetro com áreas hipoecogênicas em permeio a trombo, podendo indicar foco de sangramento ativo.

O endovazamento é a complicação mais comum do EVAR, assim, pacientes devem ser submetidos à exames de imagem no controle pós-operatório na busca por tal. A angiotomografia computadorizada ainda é o método padrão ouro, porém, estudos têm mostrado eficácia igual ou superior do método CEUS, que deve, portanto, ser uma ótima opção no acompanhamento dos pacientes, sobretudo naqueles que tenham contraindicações à realizar angiotomografia.

Referências: 1.

Napoli V, Bargellini I, Sardella S et at. Abdominal Aortic Aneurism: Contrast-Enhanced US for missed endoleaks after endoluminal repair. Radiology. 2004 Oct; 233(10) 217-215.

Gianpaolo C, Laganà D, Recaldini C et al. Comparison of Contrast-Enhanced Ultrasound and Computer Tomography in Classifying Endoleaks After Endovascular Treatment of Abdominal Aortic Aneurysms: Preliminary Experience. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2006 July; 29(7) 969974.

Mirza TA, Karthikesalingam A, Jackson D et al. Duplex Ultrasound and Contrast-Enhanced Ultrasound Versus Computed Tomography for the Detection of Endoleak after EVAR: Systematic Review and Bivariate Meta-Analysis.2010 Feb; 39(2) 418-428.

Gargiulo M, Gallitto E, Serra C et al. Could Four-Dimensional CEUS replace CTA During Follow up of fenestrated endografts? Results of a Preliminary Experience. European Journal of Vacular and Endovascular Surgery. 2014 Nov; 48(11) 536-542.

Alistair M, Canavati R, Harisson G et al. Defining a role or contrast-enhanced US in endovascular aneurysm repair surveillance. Journal of Vascular Surgery. 2013 Jul; 58(7).

Autores Antonio Rahal Junior Médico radiologista e intervencionista da equipe de Radiologia Intervencionista e Ultrassonografia do Hospital Israelita Albert Einstein Carlos Augusto Ventura Doutor pela FMUSP. Médico radiologista da equipe de Ultrassonografia do Hospital Israelita Albert Einstein Miguel Jose Francisco Neto Doutor pela FMUSP. Médico radiologista e coordenador da equipe de Ultrassonografia do Hospital Israelita Albert Einstein

Figura 8: Cortes transversal e longitudinal de aneurisma sem evidências de vazamento ao estudo de doppler colorido.

Vitória Liz Taumaturgo da Costa Médica residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein Victor Arantes Jabour Médico radiologista e Fellow do Programa de Ultrassonografia Avançada e Pesquisa Andre Renato Cruz Santos Médico radiologista da equipe de Ultrassonografia do Hospital Israelita Albert Einstein Marcos Roberto Gomes de Queiroz Diretor do Departamento de Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico radiologista e intervencionista da equipe de Radiologia Intervencionista do Hospital Israelita Albert Einstein

Figura 9: Mínimo vazamento tardio evidenciado no método CEUS, que foi sugerido por imagem hipoecogênica em meio a trombo no ultrassom no modo B, porém, não detectado no doppler.

ABR / MAI 2021 nº 121

O ID publica artigos de revisão, de atualização e relatos de casos. Envie para o endereço: www.interacaodiagnóstica.com.br

Aneurisma de artéria esplênica - Relato de caso Introdução

O primeiro caso de aneurisma de artéria esplênica foi descrito em 1770 por Beaussier. Em 1869, Corson relatou a associação de rotura de aneurisma esplênico com gestação, mas somente em 1920, foi feito o diagnóstico pré-operatório por fluoroscopia.1 Em geral, trata-se de uma doença assintomática, o que faz de seu achado aleatório, ocorrendo por outro problema abdominal. O objetivo deste artigo é relatar um caso de aneurisma de artéria esplênica diagnosticado no Hospital da Restauração, em Recife – PE. O diagnóstico destes aneurismas viscerais é importante, pois sua rotura ou erosão podem levar a morte.2 É fundamental que o radiologista conheça as principais características desta patologia, uma vez que o diagnóstico é quase sempre um achado de estudos de imagem.

Figura 2: Plano coronal - Reconstrução MIP.

ficações em sua parede, sem trombos em seu interior, sugestiva de aneurisma de artéria esplênica (Figuras 1, 2, 3 e 4). A paciente prosseguiu a investigação com realização de angiografia por subtração digital, onde foi confirmada a hipótese de aneurisma de artéria esplênica (Figura 5), sendo realizada nesta mesma ocasião embolização do aneurisma utilizando-se cianoacrilato com lipiodol (Figura 6).

Relato do caso

Paciente de 61 anos, do gênero feminino, natural de Recife, hipertensa e diabética, deu entrada no Hospital da Restauração com história de dor abdominal em região epigástrica, tendo sido internada para investigação complementar. Realizou endoscopia digestiva alta, que evidenciou úlcera péptica em região antral, no entanto a possibilidade de neoplasia gástrica fazia parte das hipóteses diagnósticas. No estudo tomográfico do tórax e abdome, além de serem evidenciados sinais de hipertensão porta e “shunt” esplenorrenal, notou-se ainda imagem ovalada, bem opacificada pelo meio de contraste, medindo 5,4 x 4,7 cm (em LL e AP respectivamente), originando-se da artéria esplênica, com calci-

Figura 6 – Status pós-embolização. Imagens gentilmente cedidas por Dr. Gustavo Pipoca Recife-PE.

Discussão

Figura 3: Plano sagital - Reconstrução MIP.

Figura 4: Plano coronal oblíquo - Reconstrução 3D.

Os aneurismas de artéria esplênica (AAE), embora raros, são o terceiro aneurisma abdominal mais comum, após os aneurismas de aorta e ilíaca3. Neste caso trata-se de paciente do gênero feminino, o que corrobora com a literatura, em que esta patologia é cerca de quatro vezes mais frequente neste gênero. Embora a causa precisa dos AAE não tenha sido estabelecida, o achado patológico mais comum é um defeito da túnica média, com perda das fibras elásticas e de músculo liso. Diferentes mecanismos têm sido propostos como tendo papel na patogênese. As propostas de Trimble e colaboradores permanecem válidas, quando sugerem que a dilatação aneurismática resulta de dois fatores contribuintes: fraqueza da parede arterial e aumento da pressão arterial4. Há ainda outras condições associadas que inferem maior risco para a formação de AAE, vistas na tabela 1. Sua maior prevalência em mulheres, especialmente as multíparas, explica-se pelas alterações hormonais e hemodinâmicas típicas da gestação que promovem hiperplasia da íntima do vaso e posterior fragmentação, facilitando o desenvolvimento do aneurisma3.

A ausência de sinais e sintomas clínicos na maioria dos casos torna o diagnóstico difícil, e o mesmo frequentemente é feito quando da realização de exames de rotina2. Um achado muito sugestivo de AAE , lesão cística na US abdominal, comunicando-se com a AE, com fluxo arterial pulsátil ou em turbilhonamento no Doppler, deve ser investigado com outros exames de imagem, diferenciando-o de outras possíveis hipóteses diagnósticas, como tumor cístico pancreático, pseudocisto pancreático secundário à pancreatite ou, muito raramente, um tumor neuroendócrino com este tipo de imagem radiológica5. Em geral, a TC com contraste é o estudo de escolha para identificar um AAE. Os achados típicos incluem uma massa de atenuação baixa contínua com a artéria esplênica e que demonstra realce interno da fase arterial, se o aneurisma estiver patente4. A angiografia por subtração digital (ASD) é o padrão-ouro para o diagnóstico de AAE. As alternativas terapêuticas são muito variadas, abrangendo desde uma simples ligadura vascular (por via aberta ou videolaparoscópica) até a necessidade de esplenectomia, pela proximidade do aneurisma com o baço6. Utilizam-se também procedimentos endovasculares, como tratamento por embolização ou por colocação de stent, minimizando os riscos de uma cirurgia e encurtando o tempo de internação da paciente3. Os AAEs são uma patologia rara, mas potencialmente fatal, com mortalidade alta, principalmente em pacientes grávidas, após a ruptura. Seu diagnóstico costuma ser tardio e necessita de uma alta taxa de suspeição. A preferência atual é pelo tratamento endovascular, com baixa mortalidade e morbidade no curto prazo. É de extrema importância que o radiologista saiba reconhecer este achado, uma vez que o diagnóstico costuma ser incidental por meio de exames de imagem.

Referências Bibliográficas 1. Ferreira RA, Ferreira MCL, Ferreira DAL, Ferreira AGL, Ramos FO. Splenic artery aneurysm. Rev. Col. Bras. Cir. 2016; 43(5): 398-400. 2. Carr SC, Mahvi DM, Hoch JR, Archer CW, Turnipseed WD. Visceral artery aneurysm rupture. J Vasc Surg. 2001;33(4):806-11. 3. Mariúba JVO. Splenic aneurysms: natural history and treatment techniques. J Vasc Bras. 2020;19:e20190058. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190058 4. Larraín D, Fava M, Espinoza R. Splenic artery aneurysm: case report. Rev Med Chil. 2005; 133(8):943-6. 5. Sadat U, Dar O, Walsh S, Varty K. Splenic artery aneurysms in pregnancy a systematic review. Int J Surg. 2008;6(3):261-5. 6. Madoff DC, Denys A, Wallace MJ, Murthy R, Gupta S, Pillsbury EP, et al. Splenic arterial interventions: anatomy, indications, technical considerations, and potencial complications. Radiographics. 2005;25 Suppl 1:S191-211.

Autores Adonis Manzella 1 Taciana Andrade 2 Eduarda Zamorano 3 Tabela 1 – Fatores de risco para desenvolvimento de AAE. Figura 1: Estudo tomográfico do abdome (A) Fase pré-contraste. Formação ovalada, adjacente ao baço, com calcificações em suas paredes. (B) Fase arterial. Opacificação completa da estrutura pelo meio de contraste, que se origina da artéria esplênica com atenuação semelhante a da aorta. (C) Na fase venosa, nota-se discreta perda do realce.

Figura 5 – Angiografia por subtração digital, com injeção em tronco celíaco, demonstra uma artéria esplênica hipertrofiada, tortuosa e volumoso aneurisma em seu terço proximal, confirmando o diagnóstico de aneurisma da artéria esplênica. Imagens gentilmente cedidas por Dr. Gustavo Pipoca Recife-PE.

Embora muitos AAEs sejam assintomáticos, podem manifestar-se como dor abdominal no quadrante superior esquerdo, massa abdominal pulsátil nesse local, ou choque hipotensivo secundário à ruptura do aneurisma (3% a 10% dos casos)3.

1. Radiologista e supervisora do programa de residência médica em Radiologia e diagnóstico por imagem do Hospital da Restauração. 2. Radiologista e preceptora do programa de residência médica em Radiologia e diagnóstico por imagem do Hospital da Restauração. 3. Residente de Radiologia e diagnóstico por imagem do Hospital da Restauração.

ABR / MAI 2021 nº 121

Biopsia mamária orientada por ressonância magnética Indicações, limitações, técnica, complicações

Introdução:

A ressonância magnética das mamas com contraste é um exame que possui indicações específicas, dentre elas: rastreamento de câncer de mama em pacientes de alto risco, estadiamento locorregional do câncer de mama e controle de quimioterapia neoadjuvante. Estudos mostram que a sensibilidade da ressonância magnética no rastreamento de pacientes de alto risco pode variar de 75,2 a 100% e a especificidade de 83 a 98,4% 2. Também pode ser utilizada como método complementar às outras modalidades convencionais de imagem, por exemplo na pesquisa de carcinomas ocultos (lesões metastáticas axilares sem tumor primário definido), na presença de achados mamográficos inconclusivos (distorções arquiteturais com possibilidade de etiologia cicatricial ou neoplásica) e na pesquisa de causas de fluxo papilar 1. O exame sem contraste pode ser realizado para a avaliação dos implantes mamários, não sendo recomendado para os casos acima. Uma vez detectada uma lesão suspeita no exame de ressonância magnética, o próximo passo é o planejamento da investigação com estudo anatomopatológico. A biopsia assistida a vácuo orientada por ressonância magnética de mama é um procedimento considerado de maior complexidade, requer equipamento e materiais específicos, uma equipe experiente e bem treinada, geralmente demandando mais tempo para sua execução, sendo realizada apenas em alguns serviços dedicados. Um serviço que realiza exames de ressonância magnética pode realizar o procedimento in loco ou ter um centro para o qual possam ser encaminhadas pacientes quando haja necessidade de prosseguir investigação. Em nosso centro de imagem mamária dedicado de um hospital de alta complexidade, realizamos ao menos 12 procedimentos/ano orientados pela ressonância magnética, que é o parâmetro considerado ideal para se manter um programa de qualidade pelo National Health Service Breast Screening Programme (NHSBSP) do National Health Service (NHS), do Reino Unido. ü Quando uma lesão suspeita é caracterizada na Ressonância magnética, usualmente realizamos uma ultrassonografia direcionada (second look). Esta ultrassonografia, quando realizada com muito cuidado por um médico especialista em imagem da mama, pode proporcionar uma chance maior de sucesso na identificação da lesão. Em alguns casos podemos também dispor da mamografia e tomossíntese para correlação. Caso a lesão seja identificada, procede-se então com a biópsia orientada pela ultrassonografia ou estereotaxia, sendo realizadas sequências pós-biópsia na ressonância magnética para confirmação do local da amostragem.

Execução do Procedimento: Material padrão de biópsia: ü Clorexidina alcoólica 0,5% para limpeza da pele;

ü Xilocaína 2% sem (5 mL) e com vasoconstritor (10 mL) para anestesias superficial e profunda, respectivamente; ü Compressas / Gaze; ü Lâmina de bisturi.

Material específico de Biópsia por Ressonância (Fig. 1): ü Aparelho (1,5 ou 3 Teslas) com bobina aberta dedicada para Ressonância de mamas; ü Sistema de grade ajustável para compressão da mama;

ü Kit para biopsia assistida a vácuo específico para Ressonância magnética (colmeia utilizada como guia para a agulha; guia introdutor com régua; estilete introdutor; obturador – marcador fiducial; dispositivo e agulha da coleta de fragmentos a vácuo); o calibre de agulha mais utilizado em nosso serviço é o 9G, nas versões Standard e Petit (para mamas com menor espessura); ü Guia impresso para facilitar a correlação da imagem no monitor x posição da paciente.

Indicações:

Quando não é possível a identificação da lesão pela ultrassonografia ou mamografia, avalia-se a possibilidade de realização do procedimento orientado pela ressonância magnética.

Limitações e contraindicações:

Possíveis contraindicações para uma biópsia guiada por ressonância magnética incluem as limitações relacionadas ao próprio exame, tais como: claustrofobia, dispositivos metálicos ou magnéticos como marcapasso, restrições relacionadas ao meio de contraste (insuficiência renal ou histórico de alergia ao gadolínio). Alterações relacionadas à coagulação sanguínea são contraindicações relativas para qualquer biópsia e podem ser gerenciadas conforme protocolo de cada instituição, sendo sua conduta individualizada. Caso não haja identificação da lesão no momento da biópsia mesmo após a administração intravenosa do contraste, relatado em até 14% dos pacientes 3, é imprescindível a exclusão de causas como compressão excessiva da mama, aumento do realce de fundo do parênquima ocasionado pela fase inapropriada do ciclo menstrual ou terapias de reposição hormonal e administração de quantidade insuficiente do meio de contraste. Excluindo-se estas possibilidades, se a lesão alvo não puder ser caracterizada nas sequências sem contraste e houver a necessidade de suspensão do procedimento, recomenda-se um novo exame de ressonância magnética em curto prazo (3 a 6 meses) para confirmação da existência da lesão. A condição física da paciente precisa ser avaliada, sendo necessária a sua capacidade para tolerar o decúbito ventral por cerca de 1 hora, caso seja necessário. Outra limitação para realizar uma biópsia guiada por ressonância magnética é a inacessibilidade da lesão. Biópsias de lesões próximas à parede torácica, complexo areolo-papilar ou implantes mamários apresentam maior risco de inacessibilidade e estão mais propensas a possíveis complicações, devendo ser cuidadosamente planejadas e ponderadas, podendo ser suspensas quando houver risco para a segurança da paciente.

Técnica:

A seguir, abordaremos como é feito o processo de biópsia assistida a vácuo em nosso serviço.

Passos Realizados: Na véspera ou com intervalo superior a uma hora antes do procedimento: Solicitamos que a paciente traga todos os exames anteriores caso não tenham sido realizados em nosso serviço, com os seguintes objetivos: ü Esclarecimento de dúvidas, orientações e discussão do planejamento com a paciente, que deve ser informada sobre a técnica, benefícios pretendidos, limitações e riscos do procedimento, incluindo a possibilidade da não identificação da lesão e amostragem inadequada. Alternativas ao procedimento devem ser discutidas com a paciente e o consentimento informado por escrito deve ser obtido e documentado; ü Avaliação da lesão que motivou o procedimento, para confirmação da necessidade de sua realização, localização e melhor acesso.

ABR / MAI 2021 nº 121

Figura 1: Materiais específicos de Biópsia por Ressonância: A. Aparelho (1,5 ou 3 Tesla) com bobina aberta dedicada para Ressonância de mamas; B. Sistema de grade ajustável para compressão da mama; C. Colmeia utilizada como guia para a agulha (seta vermelha); estilete introdutor (seta azul); guia introdutor com régua (seta verde); D. Obturador – marcador fiducial (seta amarela); dispositivo e agulha da coleta de fragmentos a vácuo (seta roxa).

Posicionamento da paciente: ü Com a paciente em decúbito ventral, na mesma posição adotada na ressonância de mamas, imobilize e comprima moderadamente a mama a ser biopsiada utilizando a grade (na superfície de entrada da agulha) e o suporte de acrílico (na face oposta). É importante que seja realizada uma compressão adequada da mama, suficiente para evitar artefatos de movimentação durante o exame e que não impeça a contrastação do parênquima. A abordagem lateral é a preferível, porém quando houver necessidade de acesso medial devemos realizar a contenção da mama contralateral a fim de que o trajeto fique livre; ü Coloque uma cápsula de vitamina E (Fig. 2) dentro de um dos orifícios da grade, para ser usada como referência de posicionamento. Aquisição das imagens: ü É importante o planejamento do procedimento com o biomédico executor das imagens;

ü Adquira uma sequência ponderada em T1 com supressão de gordura, no corte sagital com 3 mm de espessura e FOV padrão de 20 cm;

ü Nos casos em que a lesão alvo não seja caracterizada nas sequências sem contraste, realize a injeção de contraste intravenoso em bolus (utilizamos gadobutrol 1,0 mmol no volume de 0,1 mL/kg). A seguir, realize a injeção de 10 mL de soro fisiológico; ü Adquira novas sequências sagitais com o mesmo protocolo, imediatamente após a injeção de contraste, até que a lesão possa ser caracterizada nas imagens. Calculando a posição da lesão: ü Usando como plano de referência de superfície as impressões da grade na pele, calcule a profundidade da lesão e marque-a no guia introdutor; ü Utilizando o sinal da vitamina como referência, localize a posição da grade onde será inserida a colmeia (Fig. 2). Encaixe a colmeia após a realização da antissepsia. CONTINUA

Biopsia mamária orientada por ressonância magnética Indicações, limitações, técnica, complicações

CONTINUAÇÃO

●

Remova o estilete introdutor mantendo o guia na posição;

●

Realize nova sequência para confirmar a posição correta da extremidade do marcador no alvo (lesão);

●

● ● ● A

Insira o obturador – marcador fiducial (Fig. 3B);

Retire o obturador, introduza o dispositivo de coleta (agulha), colete os fragmentos (cerca de 12) girando a agulha por 360 graus (lesão no centro da janela) ou direcionando a janela da agulha para a localização da lesão de acordo com as imagens obtidas (Fig. 4); Remova o dispositivo de coleta e introduza o clipe de marcação pós-biópsia;

Realize nova sequência para confirmar o adequado posicionamento do clipe e a retirada da lesão (Fig. 5).

C A Figura 2: Correlação do posicionamento da paciente com as imagens adquiridas. A. Paciente deitada na bobina com a mama comprimida, Vitamina “E” e colmeia inseridas; B. Imagem adquirida no sistema; C. Esquema para facilitar a correlação da lesão na paciente x imagem da RM; Quadrado amarelo: espaço onde será inserida a colmeia. Círculo laranja: Localização da lesão no interior da colmeia. Círculo verde: Vitamina E para auxílio no posicionamento.

● ● ● ● ● B

Figura 5: Paciente de 48 anos com realce linear na mama direita. A: Imagens pré administração do meio de contraste; B: Imagens após a administração do meio de contraste (realce caracterizado já na primeira fase); C: Imagens pós-biópsia, sendo caracterizado o clipe de marcação na topografia do realce. Diagnóstico: Hiperplasia Pseudoangiomatosa do Estroma (PASH).

●

Pós-biópsia: Retire lentamente a paciente da posição, oriente-a a permanecer sentada por alguns minutos antes de deambular (prevenindo tonturas e síncopes); Deite a paciente em uma maca;

Realize compressão manual com gelo na mama biopsiada, durante cerca de 15 minutos ou até cessação de eventuais sangramentos;

Passe as orientações pós-biópsia para a paciente, incluindo analgesia se necessário e cuidados com repouso relativo; Libere a paciente com curativo compressivo (faixa), que envolva ambas as mamas;

A paciente também recebe por escrito todas essas orientações, bem como uma via de contato com a equipe caso seja necessário.

Figura 3: Acesso à lesão. A: Inserção do estilete introdutor na profundidade calculada; B: Inserção do Obturador – marcador fiducial para confirmação do posicionamento adequado.

Figura 4: Confirmada a posição adequada do obturador nas imagens, é introduzida a agulha e realiza-se a coleta dos fragmentos.

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Executando a biopsia: Direcionando a agulha para o orifício da colmeia mais próximo da projeção da lesão, realize as anestesias superficial e profunda;

Realize um corte na pele de cerca de 2 mm com a lâmina, para que a lesão na pele fique esteticamente melhor (opcional); Introduza o estilete introdutor no interior do guia com régua e insira o conjunto na mama até a profundidade marcada (Fig. 3A).

Figura 6: Paciente de 70 anos com lesões axilares palpáveis, submetidas a biópsia com resultado de lesão metastática. Ausência de evidências de lesões à ultrassonografia e mamografia (carcinoma oculto). A: Linfonodos axilares globosos caracterizados na ressonância; B: Realce não massa caracterizado na região central da mama, submetido a biópsia a vácuo orientada por RM. Resultado anatomopatológico: Carcinoma Ductal Invasivo. CONTINUA

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Biopsia mamária orientada por ressonância magnética Indicações, limitações, técnica, complicações

CONCLUSÃO X

Correlação Anátomo-Radiológica:

Como em todos os procedimentos intervencionistas de lesões mamárias, é imprescindível a correlação do resultado da biópsia com a lesão caracterizada nos exames de imagem (correlação anátomo-radiológica). Em casos concordantes com resultado benigno, o protocolo é seguir com controle por RM em 6 meses. Em casos de discordância anátomo-radiológica, podemos considerar nova amostragem orientada por Ressonância magnética ou eventualmente uma biópsia cirúrgica que pode ou não ser precedida por marcação – Roll (radioguided occult lesion localization) ou agulhamento orientado por RM. É dever do radiologista também realizar a checagem das imagens pós-biópsia para correlacionar o sítio da biópsia com a localização da lesão. Caso seja constatada divergência, prossegue-se com o mesmo protocolo dos casos de discordância anátomo-radiológica. Para assegurar a realização desse processo de correlação anátomo-radiológica, utilizamos a prática de incorporar o laudo da anatomia patológica ao laudo do procedimento, descrevendo a conduta recomendada como forma de analisar criticamente o resultado final do procedimento. Consideramos esta prática imprescindível, pois favorece o ciclo de melhoria contínua de qualidade do nosso serviço e agrega grande valor à atividade do radiologista no cuidado ao paciente.

Figura 7: Imagens do procedimento. A: Sequência sagital pós contraste onde se caracteriza a lesão (seta vermelha); B: Sequência sagital após a realização da biópsia, sendo caracterizado clipe de marcação na topografia da lesão biopsiada (seta amarela).

Complicações:

A biópsia a vácuo orientada por ressonância magnética tem taxas de morbidade muito baixas, estimadas entre 0 e 6% (semelhantes às biópsias orientadas por estereotaxia). As possíveis complicações estão relacionadas tanto ao procedimento em si (assim como as demais biopsias realizadas sob orientação ultrassonográfica ou estereotáxica), quanto ao uso do contraste endovenoso:

¤ Sangramento e hematomas (a limitação da compressão da mama

durante a aquisição de imagens leva a uma incidência maior de hematomas pós-biópsia);

¤ Dor;

¤ Laceração cutânea, especialmente nas lesões próximas à superfície

da pele;

¤ Infecção local;

¤ Reação alérgica ao contraste (gadolínio). Figura 8: Fluxograma demonstrando a conduta em casos de lesão suspeita detectada na RM.

Tabela 1: Indicações para realização da Ressonância Magnética de Mamas com contraste

Indicações da RM de mamas com contraste Rastreamento em pacientes de alto risco Estadiamento locorregional de câncer de mama Controle de QT neoadjuvante

Conclusão:

Na atualidade, dada a maior acessibilidade aos exames de ressonância magnética de mamas, observa-se um aumento na detecção de lesões suspeitas caracterizadas somente pela ressonância. Desta forma, a biopsia orientada por RM torna-se cada vez mais necessária. Como nas demais biopsias percutâneas, a atuação do radiologista através da indicação e realização do procedimento, fornece substrato seguro para a condução clínica apropriada sem a necessidade de intervenção cirúrgica. O intuito deste artigo é disseminar e sistematizar a prática do procedimento de biopsia de mamas guiada por ressonância magnética para que possa beneficiar cada vez mais um maior número de pacientes.

Pesquisa de Carcinoma oculto

Referências bibliográficas

Achados inconclusivos na MG/USG Pesquisa de Fluxo papilar

Tabela 2: Possíveis contraindicações à realização da Biópsia Mamária orientada por Ressonância Magnética

Possíveis Contraindicações à Biopsia por RM

Bick U, Trimboli RM, Athanasiou A, Balleyguier C, Baltzer PAT, Bernathova M, et al. Image-guided breast biopsy and localisation: recommendations for information to women and referring physicians by the European Society of Breast Imaging. Insights Imaging [Internet]. 2020 Dec 1 [cited 2020 Dec 21];11(1). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32025985/

2. Mann RM, Kuhl CK, Moy L. Contrast-Enhanced MRI for Breast Cancer Screening for Breast Cancer Mammography. J MAGN Reson IMAGING. 2019;50:377–90. 3. Papalouka V, Kilburn-Toppin F, Gaskarth M, Gilbert F. MRI-guided breast biopsy: a review of technique, indications, and radiological–pathological correlations. Clin Radiol [Internet]. 2018;73(10):908.e17-908.e25. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.crad.2018.05.029

Alergia grave ao Gadolínio Claustrofobia Marcapasso Insuficiência Renal Lesão não caracterizada Lesão tecnicamente inacessível Limitação física da paciente

ABR / MAI 2021 nº 121

Autores Bruna Mayumi Takaki Tachibana Erica Elisangela Françolin Federicci Renato Leme de Moura Ribeiro Ana Claudia Silveira Racy Larissa Muramoto Yano Monica Akahoshi Rudner Médicos do grupo de Radiologia Mamária do Hospital Israelita Albert Einstein

Diagnóstico diferencial das lesões talâmicas não-neoplásicas que classicamente cursam com restrição à difusão no córtex cerebral (que frequentemente é afetado de forma difusa, mas particularmente suscetível nas áreas motoras, sensitivas e visuais), cerebelos e hipocampos. Entre 24h e 2 semanas surgem alterações nas imagens convencionais em T2, com aumento de sinal nas estruturas afetadas (Figura 5). No fim da primeira semana é frequente ocorrer pseudonormalização da restrição à difusão. No estágio crônico, pode haver hipersinal residual em T2 nos núcleos da base e áreas de necrose cortical, vistas como hipersinal nas sequências ponderadas em T1. [4] Um diagnóstico diferencial importante é a encefalopatia hipoglicêmica, que se apresenta com restrição à difusão bilateral no córtex cerebral e nos núcleos da base, mas classicamente poupa os tálamos, o tronco encefálico e o cerebelo.

Introdução

O tálamo é uma estrutura diencefálica, predominantemente composta por substância cinzenta, formada por múltiplos núcleos, que desempenha funções essenciais na fisiologia cerebral. Pode estar envolvido em patologias de múltiplas etiologias, como vascular, metabólica, desmielinizante, inflamatória/infecciosa, traumática, neoplásica, genética e idiopática. Este estudo tem como objetivo revisar os principais diagnósticos diferenciais de patologias não neoplásicas que se manifestam classicamente à ressonância magnética (RM) com restrição à difusão nos tálamos, considerando a distribuição unilateral ou bilateral.

Envolvimento Unilateral Isquemia O tálamo possui quatro territórios vasculares principais (Figura 1): • a região anterior é suprida pela artéria polar, originada da artéria comunicante posterior (ACoP); •

•

a porção inferolateral é suprida pelas artérias talamogeniculadas, que se originam da porção P2 da artéria cerebral posterior; a região paramediana é suprida pelas artérias talamoperfurantes, que podem emergir bilateralmente dos ramos P1 da ACoP ou de um tronco arterial único (Artéria de Percheron);

Figura 3. Restrição à difusão (a, b, c) e alteração de sinal (d) no território da artéria cerebral posterior direita, destacando-se o envolvimento bilateral dos tálamos (setas amarelas), sugerindo a presença de variante de Percheron.

A sequência de difusão (DWI) é a de maior sensibilidade para detecção de isquemias. Em tais casos, o core isquêmico se apresenta com alto sinal na sequência DWI e baixo sinal no mapa ADC. Como território de circulação terminal, as isquemias talâmicas frequentemente têm aspecto lacunar e são unilaterais (Figura 2), com exceção da isquemia da artéria de Percheron, que afeta a região paramediana de ambos os tálamos (Figura 3). [1]

Pós-Ictal Dadas as suas extensas conexões com o córtex cerebral, alterações no período pós-ictal podem ser encontradas no tálamo. A frequência de tais alterações é variável, e dependem do tipo, duração, localização da crise e da gravidade da descarga focal, ocorrendo principalmente no contexto de status epilepticus prolongado. Em tais casos, o achado mais comum é alto sinal em T2/FLAIR e restrição à difusão, afetando principalmente o pulvinar ipsilateral à região epileptogênica. Acredita-se que isso ocorra devido a um aumento excessivo da demanda metabólica tecidual durante as crises, resultando em edema citotóxico e/ou vasogênico (Figura 4) [2,3].

Figura 1. Representação esquemática da anatomia vascular dos tálamos.

Intoxicação Medicamentosa pela Vigabatrina A vigabatrina é um análogo do ácido gama-aminobutírico (GABA), utilizado para tratamento de espasmos infantis e crises convulsivas parciais complexas refratárias. Em geral a medicação é bem tolerada, porém 20-30% dos pacientes podem apresentar alterações caracterizadas por hipersinal em T2 e restrição à difusão bilaterais nos tálamos, globos pálidos, no Figura 4. Restrição à difusão (a, b) e alteração de sinal em FLAIR (c) no córtex temporo-occipital esquerdo (setas azuis) e no pulvinar do tálamo ipsilateral (setas amarelas), em paciente após dorso da ponte, no mesencéfalo evento convulsivo. e núcleos denteados (Figura 6). Tais alterações são mais comuns em pacientes com até 12 Envolvimento Bilateral meses de vida e em uso de altas doses de vigabatrina, com Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica frequente reversibilidade das alterações após suspensão da medicação. [5,6] A encefalopatia hipóxico-isquêmica tem como etiologia Um diagnóstico diferencial é a leucinose (doença da em crianças eventos com asfixia, como hipóxia perinatal ou urina em xarope de bordo – Figura 7), cujo padrão clássico afogamentos, e em adultos, em geral é secundária a parada de edema mielínico pode ser evidenciado por hipersinal cardiorrespiratória ou a doença cerebrovascular. As estruturas em T2 e em difusão, com baixo sinal em ADC nos tálamos, compostas por substância cinzenta, como os tálamos, núcleos globos pálidos e na substância branca cerebelar, dorso da da base, córtex cerebral, cerebelo e hipocampos, são mais ponte, pedúnculos cerebrais, ramo posterior da cápsula frequentemente envolvidas, devido à sua maior demanda interna e substância branca perirrolândica. Em sua forma metabólica. clássica, a leucinose se manifesta clinicamente no fim da Nos estudos de RM, a sequência DWI é a mais sensível primeira semana de vida com encefalopatia neonatal severa, para detecção da injúria nas primeiras 24 horas, quando as diferentemente da intoxicação pela vigabatrina. [7] imagens convencionais em T1 e T2 frequentemente são normais. Nestas situações, já se pode identificar restrição à difusão CONTINUA na região ventrolateral de ambos os tálamos, núcleos da base,

• a porção posterior é suprida pelas artérias coroidais (medial e lateral).

Figura 2. Foco de restrição à difusão no tálamo esquerdo (setas amarelas), sugerindo evento isquêmico recente, caracterizadas nas sequências de difusão (a) e mapa de ADC (b).

Figura 5. Restrição à difusão (a, b, c) e alteração de sinal em T2 (d) bilateral e simétrica envolvendo os núcleos da base, tálamos, amígdalas, formações hipocampais, hemisférios e vermis cerebelares, em paciente após parada cardiorrespiratória.

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Diagnóstico diferencial das lesões talâmicas não-neoplásicas que classicamente cursam com restrição à difusão CONCLUSÃO X

Doença de Creutzfeldt-Jakob A doença de Creutzfeldt-Jakob é uma doença neurodegenerativa rara e fatal causada pelo acúmulo de príons. São descritas as formas esporádica (a mais comum – 85% dos casos), familiar ou adquirida por via iatrogênica, ou a partir da transmissão por bovinos (forma variante). Os achados de imagem (Figura 9) são hipersinal bilateral, simétrico ou assimétrico, nas sequências de difusão e T2/FLAIR no córtex cerebral, núcleos estriados e tálamos, sobretudo nas suas porções dorsomediais e pulvinar (sinal do taco de hockey, descrito tipicamente na forma variante) [12].

Conclusão

O tálamo é uma estrutura diencefálica que pode estar envolvida em múltiplas etiologias, cujo diagnóstico diferencial é amplo e de difícil abordagem. O conhecimento da anatomia talâmica, bem como dos padrões clássicos de evolução clínica e de imagem destas afecções confere importante subsídio para elaboração de hipóteses diagnósticas e o adequado tratamento. Figura 6. Paciente portador de Síndrome De West, em uso de Vigabatrina e ACTH. Restrição à difusão (a, b, d) e alteração de sinal em T2 (c) com distribuição bilateral e simétrica nos globos pálidos (setas azuis), tálamos (setas amarelas) e tegmento pontino (seta verde), sugerindo intoxicação pela vigabatrina.

Figura 9. Áreas corticais bilaterais de hipersinal em FLAIR (b) e restrição à difusão (a, c, d) predominantemente parieto-occipitais, poupando os giros perirrolândicos (a, b). Há também focos de restrição à difusão nos pulvinares talâmicos (c, d).

Figura 7. Restrição à difusão envolvendo os tálamos, globos pálidos, cápsula interna, pedúnculos cerebrais e cerebelares e difusamente a substância branca dos hemisférios cerebrais e cerebelares, em criança com doença da urina em xarope de bordo/ leucinose confirmada.

Doenças Tóxico-Metabólicas Os tálamos são suscetíveis a múltiplos processos tóxicos e metabólicos. A Encefalopatia de Wernicke é uma emergência clínica que resulta da deficiência de tiamina (B1) e é associada principalmente ao abuso de álcool, podendo também resultar

de outros distúrbios nutricionais. A apresentação clínica é variável, sendo descrita a tríade clássica de ataxia, oftalmoplegia e confusão mental. A RM tipicamente demonstra hipersinal em T2/FLAIR bilateral e simétrica na região dorsomedial dos tálamos, regiões periaquedutais, placa tectal e corpos mamilares, podendo haver restrição à difusão e realce (Figura 8) [8]. A Síndrome da Desmielinização Osmótica decorre de mudanças rápidas na osmolaridade sérica, classicamente após correção rápida de hiponatremia. Classicamente acomete a região central da ponte (sinal do tridente), mas também pode afetar os tálamos, núcleos da base e substância branca (mielinólise extrapontina) [9]. Na imagem, a alteração de sinal mais precoce é a restrição à difusão na ponte dentro de 24 horas do início dos sintomas; esta região passa a apresentar hipersinal em T2 em até 2 semanas. Impregnação pelo contraste pode ser vista ocasionalmente.

A Intoxicação por monóxido de carbono afeta preferencialmente os globos pálidos, onde podem ser encontrados hipersinal em T2/FLAIR e hipossinal em T1, além de restrição à difusão. Ocasionalmente pode haver também envolvimento do núcleo caudado, putâmen e tálamos. [10] A hiperamonemia pode causar encefalopatia com confusão mental, convulsões e coma devido aos efeitos tóxicos da amônia no parênquima encefálico. Em crianças, essa condição mais frequentemente está associada a erros inatos do metabolismo, e em adultos à disfunção hepática aguda, após shunt portossistêmico, ou como efeito adverso de medicações. Os achados na RM incluem hipersinal em T2/FLAIR e restrição à difusão bilaterais e simétricas nas ínsulas, tálamos, Figura 8. Alteração de sinal em FLAIR no aspecto dorsomedial dos tálamos (a), ao redor do III ramos posteriores das cápsulas ventrículo (b) e na substância cinzenta periaquedutal (c), aspecto que pode ser encontrado em casos internas e giro do cíngulo. [11] de encefalopatia de Wernicke.

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Referências

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Autores Lucas Roberto Lelis Botelho de Oliveira 1 Camila Silva Barbosa 1 Camila Trolez Amancio 2 Claudia da Costa Leite 2 Médicos residentes 1 e médicas radiologistas 2 do serviço de Radiologia e Diagnóstico por Imagem do Hospital Sírio-Libanês (SP).

ABRIL / MAIO 2021 - ANO 20 - Nº 121

Tendência

* Por Lais Serrão, Santos (SP)

O futuro da Radiologia: o que deve acontecer nos próximos anos O rápido crescimento da população idosa alcançará cifras recordes no Brasil. Com isso, a economia nacional, incontestavelmente, terá que lidar com uma estrutura etária desfavorável do ponto de vista da produtividade e se prepara para as consequências de uma alta razão de dependência demográfica.

egundo as projeções do IBGE Radiologia altamente treinados, além de um (Instituto Brasileiro de Geonúmero insuficiente de hospitais e centros grafia e Estatística) já são de imagem bem equipados, entre outros. “Já 30,2 milhões de idosos, 4,8 estamos observando sinais inequívocos disso. E, à medida que os governos em todo o milhões a mais que em 2012. mundo buscam fornecer cobertura universal Isso representa um aumento de 18% na com menos financiamento a partir daquela quantidade de pessoas acima dos 60 anos. população cada vez mais jovem e produtiva, Mas o que esses dados têm a ver com o futuro da radiologia? Certamente muita coisa, eles provavelmente irão transferir a pressão segundo Jorge Quant, diretor de Marketing para os prestadores de saúde, que terão que global da Carestream, líder mundial em encontrar maneiras de fazer ainda mais com imagens médicas, essa é apenas a primeira menos”, explica. de três tendências que vêm se desenhando Com o aumento no volume e nos custos para o futuro da radiologia. acarretado pela demografia, a Carestream Esse aumento do número de idosos traz criou estratégias para ajudar seus clientes consigo problemas que desafiam tanto o com um portfólio de soluções que ofereça sistema público quanto a saúde suplementar, aos clientes os recursos avançados que eles principalmente devido à associação entre o esperam da empresa, porém com preços envelhecimento populacional e o aumento mais acessíveis e que levam em consideração as crescentes pressões financeiras de da demanda por uma assistência especializada e de alto custo. De acordo com Quant, hoje. Por exemplo, recentemente lançaram as pessoas com 65 anos ou mais constituem, a nova Sala de raios-X DRX Compass, que pela primeira vez na história, a “faixa etária oferece um sistema bem econômico, porém, de crescimento mais rápido no planeta. eficiente e repleto de recursos o que ajuda a Tanto é assim que se estima que esse grupo minimizar a obsolescência da tecnologia e supere os jovens (pessoas com idades entre proteger o investimento ao longo do tempo. 15 e 24 anos) até o ano 2050”, afirma. Ele Além disso, a empresa investiu em expansão do portfólio de detectores com o Focus aponta, ainda, que à medida em que as pessoas envelhecem, precisam de mais serviços 35C e 43C, que fornecem a estas instituições de saúde, como diagnóstico e tratamento pressionadas por custos, uma maneira mais de doenças e lesões ortopédicas. Portanto, acessível de realizar upgrade do filme ou a demanda por estudos de imagens tende a CR para o diagnóstico por imagem totalmente digital. aumentar. Desenvolveram tamConsiderando essa rápida evolução no número bém recursos de softwa“Trata-se de uma res altamente avançados, de idosos, torna-se cada solução totalmente muitos dos quais habivez mais urgente a adoção digital que reduz litados por inteligência de medidas capazes de artificial com e algoritmos garantir saúde e qualidade significativamente o avançados, que ajudam a de vida para essa parcela tempo do exame e a aumentar a produtividade cada vez mais significativa dose para estudos da nos departamentos de rada população. A demanda coluna vertebral ou de diologia. A inteligência arnos serviços de radiologia tificial está causando uma irá aumentar consideraossos longos ao adquirir velmente. Sendo assim, mudança revolucionária imagens de longa se faz necessário um planas imagens médicas, pois distância em um único nejamento para promover pode ajudar os radiologisdisparo” tas a acelerar a triagem de esse aumento. Entretanto, pacientes, reduzir o viés em tempos de redução de inconsciente e avaliar sua pessoal, queda de receita e saúde geral. Alguns equipamentos da Caincertezas por conta da pandemia do Covid-19, esse planejamento deve ser muito restream já são idealizados para simplificar bem feito. O que resta são soluções criativas o fluxo de trabalho e reduzir o desperdício. com os recursos existentes para uma grande Ele afirma ainda que a Carestream expansão da infraestrutura de saúde, bem também desenvolve um hardware inovador como de financiamento, que terá de ser para proporcionar melhorias significativas realizado por uma população decrescente no fluxo de trabalho, como o nosso novo de pessoas jovens e de meia-idade. Detector DRX-L. “Trata-se de uma solução Contudo, Quant aponta que esta combitotalmente digital que reduz significativanação de maior necessidade com infraestrumente o tempo do exame e a dose para estutura e financiamento potencialmente comdos da coluna vertebral ou de ossos longos prometidos pressionará os custos e recursos ao adquirir imagens de longa distância em em todo o setor. De acordo com o diretor, um único disparo”, explica. esses recursos incluirão, provavelmente, Por fim, para ajudar os hospitais e um déficit de radiologistas e técnicos em clínicas a enfrentar os desafios de volume e

custo é o aprimoramento da rede de sucesso do cliente, ou seja, um sistema integrado de pessoas, processos e tecnologia que ajuda os clientes a tirar o máximo proveito de suas soluções Carestream ao minimizar o tempo de inatividade dos equipamentos e aumentar o retorno sobre o investimento. Urbanização - O processo de urbanização no mundo é caracterizado pela transformação dos espaços rurais em espaços urbanos. Os números de pessoas que vivem

Jorge Quant, diretor de Marketing, global da Carestream

em cidades oscilam conforme o continente, país e áreas internas, por exemplo, a África possui 38% de seus habitantes vivendo em cidades, na Ásia são 39,8%, na América Latina 77,4%, na América do Norte 80,7%, na Europa 72,2% e na Oceania 70,8%. Em outra abordagem, tomando como princípio os países ricos e pobres, existe uma enorme disparidade quanto ao percentual de população urbana e rural. No Brasil o processo de urbanização aconteceu com a maior parte das grandes formações urbanas localizada nas zonas litorâneas, algo que ainda se reflete atualmente. Dentre essas cidades, destacam-se Rio de Janeiro, Salvador e Recife. Com a urbanização, é fácil perceber o aumento expressivo da classe média brasileira. Na última década, 31 milhões de pessoas entraram na classe média, resultado das políticas de proteção social, da retomada do crescimento econômico inclusivo, da expansão do emprego e do acesso ao crédito, assim como do aumento no grau de escolarização da sociedade. O Brookings Institution estima que 65% da população mundial entrará na classe média até 2030. Portanto, estamos falando sobre mais pessoas nas cidades e mais pessoas com possibilidade de arcar com a assistência médica. Isso certamente se traduzirá em um aumento na demanda por serviços médicos e, mais uma vez, favorece o futuro da radio-

logia. Como as mudanças demográficas e as consequências econômicas não serão distribuídas de maneira uniforme ao redor do mundo, empresas como a Carestream devem se tornar mais flexíveis e adaptáveis a fim de criar soluções eficazes para as várias regiões globais. A Carestream ocupa uma posição de liderança no mercado de filmes médicos na América Latina, China e Índia, regiões em que o filme ainda é a preferência. Na Europa, nos Estados Unidos e no Canadá, onde a maioria das instituições se tornou digital, oferecem salas de DR, sistemas móveis de raios-X e detectores. Outra tendência que moldará o futuro da radiologia: o aumento das doenças crônicas. Esse fato promete mudar o futuro deste ramo da medicina, pois o principal foco será imagens destinadas à prevenção e ao diagnóstico. As doenças crônicas, como doenças cardíacas, câncer e diabetes, estão crescendo exponencialmente em prevalência. As estatísticas a esse respeito são realmente assustadoras. Por exemplo, até 2050, um terço da população dos Estados Unidos provavelmente terá diabetes. Há tendências semelhantes em relação a doenças cardíacas e câncer. Essas doenças, juntamente com as doenças mentais, já respondem por 90% do total de despesas com saúde nos Estados Unidos. Sendo assim, novamente, temos um grande problema pela frente que, sem dúvida, impactará a demanda por assistência médica. Na radiologia, é preciso migrar da obtenção de imagens para diagnóstico de doenças para a obtenção de imagens com a finalidade de ajudar a preveni-las. Além disso, como os pacientes com doenças crônicas necessitam de exames frequentes e regulares ao longo do tempo, devemos encontrar maneiras de minimizar a dosagem vitalícia que esses pacientes recebem. Tecnologias como a Tomossíntese Digital e o Detector DRX-L da Carestream se fazem necessárias, ajudando a cuidar desses pacientes com maior eficiência da dose sem comprometer a qualidade da imagem. Como o setor de saúde busca se tornar mais preventivo que corretivo, trabalhar com os pacientes para ajudá-los a alcançar um estilo de vida mais saudável e prevenir doenças será essencial. As instituições de saúde precisarão desenvolver programas mais robustos de nutrição, preparo físico e atenção plena se quisermos reduzir o grande ônus das doenças crônicas no futuro. Sendo assim, os profissionais da área devem estar atentos a todas as novidades e tendências, buscando na atualização continuada uma forma de aprimorar seus conhecimentos e se manter em sintonia com a evolução da radiologia. * Com apoio de Fernanda Cunha, Gerente de Marketing da Carestream Medical ABR / MAI 2021 nº 121

Entrevista Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

São Paulo recebe primeira TC de grande cobertura em modo espectral com IA do país Instalado no Hospital Santa Catarina, em São Paulo, aparelho da Canon Medical Systems permite aquisição espectral volumétrica com 320/640 cortes e assegura visualização, caracterização e quantificação de lesões com melhor qualidade, proporcionando um diagnóstico ainda mais preciso e com uma maior segurança aos pacientes.

nquanto o Brasil luta para reduzir os dos tecidos ao interagirem simultaneamente com casos de contaminação e de mortes duas energias diferentes de radiação, esclarece Jessica por Covid-19, profissionais e instituiVieira, coordenadora da área de Produto da Canon ções de saúde por todo o país seguem Medical Systems. em funcionamento 24 horas por dia, Dessa forma, prossegue a especialista, “o equipamento possibilita a análise da composição do tecido, sete dias por semana, dedicados ao diagnóstico e e colore imagens cinzentas da TC convencional para acompanhamento dos acometidos. Embora o futuro destacar mais informações e possibilitar a caraterizapareça nebuloso, a indústria médica tem confiado ção, quantificação e avaliação multicamada de imano ímpeto de seus players e nas tecnologias para gens para um diagnóstico mais detalhado e preciso. auxiliar pacientes portadores do coronavírus e de Simultaneamente, o equipamento realiza exames com outras tantas enfermidades. rapidez, eficiência e com baixas doses de radiação.” Nesse contexto, o país acaba de receber o primeiro Aquilion One Prism, tomografia computadorizada Finalizando, lembra, que, “devido a vasta cobertura volumétrica do detector (16 cm), o Aquilion One da Canon Medical Systems que combina aquisição Prism Ed permite aquisições com maior agilidade. espectral com deep learning. Instalado recentemente Com apenas uma rotação, em uma fração de segundo, no Hospital Santa Catarina, na capital paulista, o é possível adquirir imagens de um coração inteiro ou aparelho permite aquisição volumétrica com 320/640 Na foto, o dr. Abrahim Dabus Filho, diretor do Serviço de Imagem do Hospital Santa um tórax neonatal. Como resultado dessa agilidade, cortes em modo espectral, possibilitando uma me- Catarina, Jessica Vieira e Rui Ferreira de Almeida, da Canon Medical Systems do Brasil. lhor visualização, caracterização e quantificação das destaca-se a superior qualidade de imagem devido lesões, elevando a acurácia do diagnóstico. a redução dos artefatos que seriam ocasionados pela moviatravés da AI, é capaz de realizar aquisições espectrais a uma mentação, além da redução na dose de radiação empregada “Ao unir a aquisição espectral em deep learning com a incobertura de detector de 16 cm, com ultrarrápida variação teligência artificial (AI), Advanced Clear-IQ Engine (A.i.C.E.), para a realização do exame, priorizando a maior segurança de kV e modulação de corrente. O deep learning espectral o Aquilion One Prism Ed é o único tomógrafo no mundo que, aos pacientes.” permite que o radiologista consiga analisar o comportamento

VMI Médica e Alfamed se destacam por inovações no mercado da imagem Considerada uma das principais indústrias brasileiras de equipamentos para a saúde, com ampla atuação nos segmentos de suporte à vida, cardiologia e ultrassonografia, a Alfamed, e as empresas do Grupo Prime Holding, que atuam no segmento médico (VMI Médica e a SERVIMAGEM), passam por momentos de grande evolução e conquista de um novo patamar no competitivo mercado do diagnóstico por imagem, ao expandir os seus negócios internacionalmente, e dar início a exportação de seus equipamentos para países da América Latina.

Otávio Viegas – Em momentos de a entrevista ao ID Interação guerra (pandemia), a inovação tem uma Diagnóstica, Otávio Viegas, importância maior. Direcionamos nossas presidente da Prime Holding, ações em áreas estratégicas como imagens conhecido pela sua trajetória multiplanares, inteligência artificial e interde empreendedorismo e inonet das coisas. Outras áreas correlacionadas vação na Radiologia, contou sobre essa nova serão beneficiadas indiretamente pela grande fase estratégica do grupo. abrangência que a indústria 4.0 oferece. ID Interação Diagnóstica – Nesta nova ID Interação Diagnóstica – Uma das fase, como senhor vê o futuro da Alfamed meninas dos olhos da e VMI, como empresas sua empresa, sempre nacionais fabricantes de foi a área de mama. equipamentos de imaQuais os planos para gem? essa área? Otávio Viegas – EstaOtávio Viegas – É mos encarando esta nova verdade! Temos uma hisfase de profundas mudantória significativa nesças em todo o mundo, como ta área da mamografia. sendo um momento de A VMI sempre se fez grandes oportunidades de presente, mantendo-se crescimento, não somente atualizada quanto às industrial, mas também inovações tecnológicas tecnológico e social e, incluo e necessidades da área. neste rol de crescimento Em 2018 decidimos após também, o meio político. Otávio Viegas, da Prime Holding a realização de estudos As empresas do Grupo de mercado a nível mundial, desenvolver que atuam no segmento médico (ALFAMED, tecnologias próprias voltadas a exames de VMI Médica e a SERVIMAGEM) passam Tomossintese. por momentos de grande evolução. Estamos Em 68 anos de desenvolvimento das aprendendo muito e aplicando todas as exmuitas tecnologias e métodos utilizados para periências em atuações estratégicas voltadas melhorar a qualidade dos exames e aumentar para o nosso desenvolvimento como um todo. a possibilidade de diagnosticar precocemente ID Interação Diagnóstica – O Senhor o câncer de mama, a tecnologia de Tomostem já tem um nome consolidado, uma sintese é certamente a mais significativa dos história na área de raios x, e aos poucos últimos tempos. É uma mudança de conceitos entrou em todos os segmentos da imagem. e quebra de paradigmas e, por isso, deve ser Quais as áreas que serão priorizadas em considerado revolucionária. tempos de pandemia?

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Neste sentido saímos na frente e somos uma das poucas empresas no mundo a dominar a tecnologia. Este projeto é um dos mais complexos, já realizado no Brasil, e nos sentimos orgulhosos por isso. Acreditamos que em breve todos os exames de mamografia serão realizados utilizando a técnica da Tomossintese, e que estamos liderando esta batalha, não só no Brasil, mas em outros países, para termos diagnósticos do câncer de mama cada vez mais precoces e eficientes. ID Interação Diagnóstica – E o ultrassom. Vem novidade por aí? Otávio Viegas – Nossas linhas de ultrassons estão bem definidas com o equipamento de Ultrassom Trolley e o Ultrassom Portátil. Ambas voltadas para oferecer soluções de alta performance na ultrassonografia em diversas modalidades para os profissionais. Focamos sempre nos usuários, por isso nossos equipamentos já saem de fábrica com configurações básicas que incluem softwares para otimização de imagens. O Ultrassom Portátil é uma das nossas maiores expectativas pela sua mobilidade, versatilidade e aparato tecnológico, que possibilita a realização de grandes quantidades de exames de forma mais rápida, prática, higiênica e com um menor investimento para hospitais e clínicas, principalmente neste período de pandemia do novo coronavírus, onde o profissional pode realizar um exame do pulmão do paciente de maneira prática e eficiente, a beira leito ou não. ID Interação Diagnóstica – Qual a importância de ser um fabricante 100%

nacional em um mercado médico cheio de grandes fabricantes internacionais? Otávio Viegas – Confesso que o nosso país não se encontra no rol dos países que compartilham da produção nacional. O desenvolvimento sustentável da indústria está diretamente relacionado ao faturamento, despesas, lucratividade e, principalmente a sua capacidade de investimento em novos produtos e novas tecnologias. Para ter uma ideia, nossos investimentos em P, D e I chegam a quase 10% do nosso faturamento. Estamos montando o CTA (Centro de Tecnologias Avançadas) que visará suportar os avanços futuros dos nossos produtos com foco em T.I, robótica, reconstrução 3D de imagem, I.A, dentre outros. Tudo isso para que possamos elevar o nível do produto nacional, e assim fazer frente aos fabricantes internacionais, sendo que neste quesito já somos mais reconhecidos e respeitados no exterior, do que em nosso país. Exemplo disso é a VMI já possuir mais de 25 equipamentos com registro na FDA (US). E a ALFAMED já se prepara para também engrossar o grupo de empresas nacionais que se habilitam para voos maiores. Competir com grandes empresas internacionais já não é uma realidade impossível! O grupo Prime Holding congrega empresas como VMI Sistema de Segurança, VMI Tecnologias (Médica), Alfamed, Grupo Serv Imagem (SP-MG-RS-RJ-CE-PE-PI-SE-PA), CVM Construtora e Incorporadora, Compor Construtora, VMI Corporation – EUA, Global Trayding – Hong Kong.

Entrevista Por Luiz Carlos de Almeida (SP)

Konex comemora 45 anos de atuação na área da imagem Fundada em 1976, a Konex Acessórios Radiológicos iniciou suas atividades atendendo aos clientes da área industrial, passando gradativamente a desenvolver produtos na área de radiologia médica e proteção radiológica.

Na entrevista ao ID Interação Diagnóstica, o diretor Luiz Guilherme Mucciolo, contou sobre essa trajetória e atuação no mercado da imagem. ID Interação Diagnóstica – A Konex está comemorando 45 anos, com uma história dedicada a produtos para área da imagem. Pode nos contar sobre essa trajetória, desde a sua fundação e quais foram os primeiros produtos? Luiz Guilherme Mucciolo – A empresa Konex, desde a sua fundação em 1976, pelo Sr. Cosmo Mucciolo (ainda ativo e participativo) começou a atender clientes da área industrial com produtos para ensaios não destrutivos e gamagrafia industrial. Existia uma similaridade entre a gamagrafia industrial e a radiologia médica, pois os acessórios utilizados na revelação de filmes eram parecidos. Com isso a Konex passou a atender aos estabelecimentos de saúde e a expandir a linha de produtos de acordo com esta nova demanda. Assim, nos tornamos líderes de mercado na década de 90, com o fornecimento de acessórios para radiologia como negatoscópios e itens de proteção radiológica. ID Interação Diagnóstica – Hoje, além dos negatoscópios, quais os produtos fabricados e , como empresa brasileira, qual o seu grande diferencial? Luiz Guilherme Mucciolo – Apesar de termos nossa marca muito relacionada aos negatoscópios, as novas tecnologias digitais substituíram em parte o uso deste produto e, hoje a demanda é menor. Há alguns anos, nosso principal produto passou a ser a linha

de vestimentas de proteção radiológica, como de movimentação excessiva da criança. Isso é para lançar ainda mais produtos que atendam aventais para profissionais de radiologia, ócumuito importante na medida em que os exaas necessidades destes profissionais. los e diversos outros protetores plumbíferos. mes de tomografia utilizam doses expressivas ID Interação Diagnóstica – Existe Somos intransigentes no que diz respeito ao de radiação. Para ter uma ideia melhor do algum item direcionado para os exames cumprimento de normas e regulamentos e, para benefício que este brinquedo traz, vejam esta com crianças? atender esses requisitos, estamos sempre buspostagem: https://www.facebook.com/hosLuiz Guilherme Mucciolo – Temos sim. cando o atendimento às diversas legislações, pitalinfantiljlle/videos/2838154859586142/ A TOMOZINHA, que não é propriamente um bem como, a melhoria do produto. Recentemente, fizemos uma instalação no ITACI (ligado ao INRADMesmo diante das dificuldades HCFMUSP) e recebemos muitos eloque um fabricante nacional enfrenta gios. Foi uma doação de pessoas que normalmente, ficamos orgulhosos se dedicam à amenizar o desconforto em constatar que somos uma empresa estável há 45 anos no mercado e de quem está em tratamento. que somos reconhecidos pela qualiO diretor Luiz Guilherme Mucdade dos nossos produtos. ciolo faz parte da segunda geração ID Interação Diagnóstica – Vodessa empresa familiar, e está à frente cês foram diversificando as linhas dos negócios há alguns anos. “Somos de produtos. Pode nos contar sopersistentes e mesmo diante de tantas bre como aconteceu esse processo. dificuldades, temos esperança de que Luiz Guilherme Mucciolo – teremos dias melhores e trabalharemos para que a empresa continue Sim. A nossa participação no mercado de proteção radiológica nos completando muitos anos de vida”, Luiz Guilherme Mucciolo e o fundador da empresa, Cosmo Mucciolo aproximou dos Físicos Médicos. Este comemora confiante o executivo. profissional detém um conhecimento fundaNesses 45 anos de dedicação e investiproduto com a finalidade de fazer exames, mental para contribuir com a manutenção mentos importantes em projetos, pesquisas, mas um brinquedo idealizado por nosso da qualidade das imagens diagnósticas. O estrutura, equipamentos, adequações e cerparceiro Brasilrad de Santa Catarina, que tificações, a Konex, conta com uma linha de trabalho de um Físico Médico depende de tem a finalidade de fazer com que a criança produtos altamente confiável, proporcionanuma série de ferramentas e dispositivos que brinque com uma miniatura do tomógrafo do segurança aos consumidores e usuários no passaram a integrar nossa linha de produenquanto espera para fazer seu exame. Esse tos, como os fantomas (simuladores) para a Brasil e em mais de 30 países. acessório deve ser instalado na sala de espera realização de controle de qualidade nas mais A Konex busca atender a todos os dos Centros de Imagens Pediátricos. diversas modalidades. Hoje comercializamos requisitos normativos e regulamentares reEsta simulação que as crianças fazem ferentes ao sistema de gestão da qualidade, fantomas para radiologia, mamografia, tomona sala de espera, tendo como pacientes grafia, fluoroscopia, ressonância magnética, e também, as exigências individuais de cada seus ursinhos de pelúcia, faz com que elas ultrassom e até para a radiologia odontolólinha de produtos, bem como a busca consfiquem menos tensas para a realização do gica. Temos grande afinidade com esta área tante pela eficiência produtiva e a consciência procedimento, facilitando o exame e evitando e certamente direcionaremos nossos esforços ambiental. a sedação ou mesmo a reexposição em caso

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Mercado Da Redação

Samsung lança ultrassom inovador para exames de próstata e fígado Recursos de inteligência artificial e uma arquitetura computacional poderosa são algumas das características do novo equipamento de ultrassom que a Samsung está disponibilizando para o mercado brasileiro, para melhorar a rotina e agilizar os procedimentos ultrassonográficos.

e acordo com o engº Walter arquitetura de aquisição e processamento Brandstetter, gerente clínico de sinais. da divisão de HME da SaIsso fica mais evidente quando observamsung Brasil, “a empresa mos o funcionamento do RS85 Prestige para tem uma longa história no os exames de próstata: graças a um sistema mercado de ultrassonografia no Brasil com de inteligência artificial (IA), o dispositivo de seus produtos voltados para ginecologia e fusão de imagens consegue unir um conjunto obstetrícia e ultrassonografia geral, mas a de informações tridimensionais do exame de chegada do RS85 Prestige representa um ressonância magnética com a visualização novo momento para a Samsung. Não apeem tempo real do sistema de ultrassom para nas por nos colocar como protagonistas na área de radiologia, mas também por apresentar soluções diagnósticas avançadas que, combinadas ao uso da inteligência artificial, possibilitam obtenção de resultados diagnósticos mais confiáveis”, ressalta o executivo. Atenta às necessidades do mercado, em tempos de pandemia, a empresa está ampliando o seu portfólio de produtos de área médica no Brasil, com ênfase no segmento de Radiologia diagnóstica e o RS 85 Prestige se encaixa perfeitamente nesse contexto. O equipamento tem recursos avançados que utilizam inteligência artificial para entregar diagnósticos mais precisos em todas as Walter Brandstetter, gerente clínico da Samsung Brasil áreas, mas com destaque especial para fígado e próstata. gerar maior assertividade nas biópsias de Em entrevista exclusiva ao ID Interação próstata, fazendo a correlação perfeita entre Diagnóstica, Walter Brandstetter, fala sobre os planos dos dois métodos diagnósticos sem o novo equipamento, que eleva o status da qualquer tipo de distorção. A IA desenvolvida pela Samsung também se faz presente empresa e amplia a sua atuação na área da na função S-Detect, criada para auxiliar os radiologia. radiologistas na classificação de lesões de ID Interação Diagnóstica – O que pode tireoide e mama, funcionando como uma motivar o médico a escolher um aparelho segunda opinião. como esse? ID Interação Diagnóstica - Para a rotiWalter Brandstetter – Em primeiro lugar, a credibilidade e excelência da Samsung na, qual o diferencial desse equipamento? no mercado de sistemas de ultrassonografia Walter Brandstetter – O RS85 Prestige diagnóstica. Excelência esta, conquistada com tem foco em radiologia e atributos importantes para ajudar os profissionais da saúde muito investimento em desenvolvimento e a obterem exames mais precisos do fígado e pesquisa junto às principais universidades da próstata através de análises multiparado mundo. Temos um histórico já conhecido métricas. Além dos recursos de inteligência nas áreas de ginecologia e obstetrícia e agora artificial, o produto se destaca pela tecnologia inauguramos um novo momento com o RS85 Shadow HDR, que otimiza as imagens, atenuPrestige, com um olhar mais apurado sobre a ando sombras e permitindo melhor visualizaradiologia. E o grande diferencial deste lançamento está nos avançados recursos dotados ção dos exames, e pelo MV Flow, que fornece de inteligência artificial e na revolucionária resolução avançada e mais sensibilidade no

Doppler para análises de lesões vasculares. Outro ponto decisivo para o RS85 Prestige se sobressair no mercado está nos recursos projetados para os cuidados com o fígado - EzHRI, TAI e TSI -, que ajudam a qualificar e a quantificar dados sobre acúmulo de gordura no órgão. Além dos benefícios de software, ele ainda contribui com a rotina dos médicos ao oferecer novos transdutores, mais ergonômicos e eficientes, além de um robusto hardware redesenhado para alcançar novos níveis de desempenho. ID Interação Diagnóstica – Fale um pouco sobre a relação custo-benefício, em comparação com os modelos similares. Walter Brandstetter – O ultrassom RS85 Prestige é um produto com a mais avançada tecnologia disponível no mercado, cuja arquitetura reflete o que há de mais sofisticado em termos computacionais, ao oferecer soluções de excelência não apenas na radiologia, mas em todas as outras especialidades, sendo considerado um sistema verdadeiramente híbrido. Além disso, está pronto para a migração de tecnologia de outros produtos da Samsung, bem como, a capacidade para incorporar soluções de integração futuras. Oferece ainda, robustez no aspecto construtivo e alta confiabilidade operacional, contando com sistema de diagnóstico remoto para avaliação de eventuais falhas e/ou instabilidades, o que garante suporte técnico mais eficiente. Conta ainda com uma solução para transmissão de imagens por streaming – SonoSync, que permite a transmissão de exames em tempo real para outros centros diagnósticos. ID Interação Diagnóstica – Tem aplicação para as áreas de contraste e elastografia? Walter Brandstetter – A tecnologia

CEUS + usa as propriedades exclusivas dos agentes de contraste de ultrassom. Quando estimuladas com sinais de baixa amplitude, as microbolhas oscilantes refletem frequências básicas e sinais harmônicos que permitem um melhor entendimento do comportamento hemodinâmico do órgão, fornecendo uma visualização clara da anatomia vascular de vasos e fluxos sanguíneo, para que seja possível obter um diagnóstico mais confiável em vários cenários clínicos, como por exemplo na caracterização de lesões focais hepáticas. Os recursos ligados à elastografia estão entre as principais novidades do RS85 Prestige. A função S-Shearwave, já disponível também em outros produtos da Samsung, é agora apresentada em uma nova e aprimorada versão, que vai além dos exames de fígado, tireoide e mama. A atualização presente no RS85 Prestige possibilita também avaliações mais precisas e menos invasivas da rigidez do tecido da próstata, contribuindo para a obtenção de diagnósticos mais precisos através de uma sofisticada avaliação multiparamétrica. ID Interação Diagnóstica – Com esse lançamento inovador, neste momento crítico devido à pandemia Covid-19, qual a mensagem da Samsumg? Walter Brandstetter – A chegada do RS85 Prestige ao Brasil mostra o compromisso da Samsung com este importante mercado, já que amplia o portfólio da empresa no país e também a área de atuação de nossos produtos de ultrassom. Continuaremos com nosso trabalho intenso de pesquisa e desenvolvimento no mundo todo, evidenciando a importância da tecnologia para o avanço da medicina e seguiremos defendendo a importância de diagnósticos mais precisos e precoces com o objetivo claro de salvar vidas.

Quer divulgar a venda de algum produto, consulte-nos sobre anúncios econômicos Informe-se: comercial@interacaodiagnostica.com.br

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Inovação Da Redação

Câncer de mama: biópsia guiada com realce de contraste A GE Healthcare apresenta a sua novidade no mercado, o Serena Bright, a primeira tecnologia de biópsia de mama guiada com realce de contraste (SenoBright HD). Essa tecnologia vai permitir que médicos, ao detectarem uma imagem suspeita durante a mamografia, possam realizar imediatamente a biópsia com contraste, agilizando o resultado e o início de tratamento.

Serena Bright é a nossa biópsia de mama unida contraste. Só que, às vezes, o tempo entre um exame e outro com a funcionalidade da mamografia espectral pode se tornar uma barreira, além do maior custo para a realização de uma ressonância, algo nem sempre viável para parte da de contraste (SenoBright HD). Isso permite população. “Algumas mulheres que têm a oportunidade levam que seja realizado no mesmo mamógrafo, no semanas para realizar a ressonância com biópsia, enfrentando mesmo momento e sob a mesma imagem com desafios como a falta de disponibilidade de agendamento, realce de contraste todos os procedimentos, desde a mamografia até a biópsia da mama quando necesdesconforto em ambientes claustrofóbisário. O médico e a equipe não precisam cos, reações a meios de contraste à base nem mudar de sala para fazer a biópsia, de gadolínio e alinhamento do tempo do basta apenas que ativem essa função do ciclo menstrual para realização do exame, equipamento para que tudo aconteça”, eso que prejudica a detecção precoce e pode clarece Iris Oliveira, diretora de Marketing comprometer o tratamento”, enfatiza Iris. e Produto para Saúde da Mulher da GE Portanto, “ter uma inovação que une Heathcare para a América Latina. a imagem espectral com contraste com a A rapidez no diagnóstico é uma das biópsia pode ser a solução para acelerar principais vantagens do Serena Bright, ainda mais o processo de diagnóstico do principalmente para as mulheres que câncer de mama. Além disso, ela destaca estão realizando o exame, com medo da outro benefício do Serena Bright: o bem-estar da paciente durante o exame”. possibilidade de um câncer de mama, destaca a executiva. “Imaginem uma mulher, “Quando comparamos com a biópsia com uma lesão suspeita, conseguir sair guiada por ressonância magnética, os Iris Oliveira, diretora de Marketing da clínica com as informações completas benefícios da biópsia com mamografia para conclusão do diagnóstico, sem precisar aguardar novos espectral com contraste, o Serena Bright, são tempo menor e agendamentos e procedimentos complexos? Isso é fundamenmais conforto para a paciente. A ressonância magnética é um tal para sua saúde mental, independente do resultado. Caso procedimento longo e que obriga a paciente a ficar de bruços. seja negativo para o câncer, ela pode seguir sua vida. Se não, O Serena Bright é realizado no próprio mamógrafo, na mesma já pode iniciar o tratamento”, confirma. posição da mamografia e de forma mais rápida” completa.

”

Sem perda de tempo

O que é o SenoBright HD

Quando uma lesão suspeita é encontrada na mamografia a partir do uso da tecnologia de contraste, o médico, normalmente, orienta que a paciente faça uma ressonância magnética com

A tecnologia do Serena Bright estará disponível em mamógrafos da GE Healthcare, como o Senographe Pristina, equipado com a biópsia Serena. Mas a chave para a aplicação desta

nova tecnologia é o SenoBright HD, um contraste à base de iodo capaz de diagnosticar com a mais alta precisão qualquer anormalidade na mama. “Em uma linguagem não técnica, o Serena Bright é a biópsia com o equipamento modelo Serena e com a funcionalidade do uso de contraste possibilitado pelo SenoBright HD durante o procedimento da biópsia”, explica Íris. O novo Serena Bright pode fazer com que a longa fila de biópsias não realizadas, por causa da pandemia do novo coronavírus, sofra uma redução. “Muitas mulheres que fizeram mamografia e tiveram um resultado suspeito podem ter deixado de fazer a ressonância por medo de contágio ou até mesmo por uma SenoBright HD limitação de tempo de aprovação pelo convênio médico. Algumas também podem ter deixado por causa da falta de acesso, dependendo da região do país em que vivam. O Serena Bright junta dois exames em um, é rápido, efetivo, financeiramente mais viável para paciente e clínicas, além de não expor a paciente a riscos adicionais de deslocamento e nem de troca de equipe. É uma ótima aquisição para clínicas e hospitais, que vão continuar enfrentando a pandemia no ano que vem”, conclui Iris.

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Homenagem Por Hilton Augusto Koch (RJ)

Max Agostinho Vianna do Amaral - o melhor amigo que tive na vida -

Quando fui fazer Residência do Serviço do Prof. Nicola Casal Caminha, no Rio de Janeiro, ouvia falar no médico radiologista que dava os laudos de abreugrafia na própria Santa Casa de Misericórdia, mas em outro local. Só fui conhecê-lo quando nos encontramos no novo hospital universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro na Ilha do Fundão, ele como médico da universidade vindo do Hospital São Francisco (um dos hospitais escola da UFRJ), e eu como Professor Assistente recém-concursado.

lto, narigudo, cabelo até o ombro todo branco, ‘‘carioca da gema’’, malandro, sedutor. Adorava fazer ‘‘câmara clara’’ aonde chegavam todos os exames e ele orientava os técnicos, ensinava os Residentes e dava o diagnóstico para muitos dos médicos do HU que o procuravam para uma “opinião”. E sempre eram tão bem recebidos que o ‘’dia do Max’’ era festa na câmara clara. Depois íamos almoçar no Adegão Português, em São Cristóvão. Max foi Presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia e eu o Secretário Geral. Depois fui eleito Presidente e ele tomou conta da Sociedade porque eu tinha um cargo no Ministério da Saúde e viajava muito. Os cursos da Sociedade, as Jornadas de Radiologia, os Encontros em cidades do interior, eram sempre festa! Convidava uma personagem para uma palestra na sexta-feira e depois jantar, sábado pela manhã aula, almoço, tarde livre, jantar festivo. Domingo pela manhã uma aula e a tarde voltávamos. Estes Encontros no Interior receberam o nome de Encontros Max Amaral. Conseguia tudo de graça para os Residentes. As empresas não negavam nada para ele. Conseguia patrocínio para tudo. Foi vice Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia e sempre tinha um cargo porque se sabia que ia dar certo. Defensor dos direitos dos radiologistas, das tabelas de honorários. Dois amigos que amava: Waldir Maymone e Armando Amoedo. Fui fazer o concurso para Professor Titular da PUC. Concorrente forte e com apoio dos radiologistas mais antigos. Ficou do meu lado. Ganhei o Concurso. Fomos ao Adegão comemorar. Fui eleito Presidente do Colégio Brasileiro de Radiologia. O Congresso Brasileiro seria no Rio e ele foi o Presidente do Congresso. Foi dos melhores. Muita Comemoração. Com a aposentadoria do Prof. Abércio Arantes Pereira, segundo Titular do Departamento de Radiologia da UFRJ, me candidatei e ganhei o concurso. Ele estava na 1ª. fila torcendo por mim. Fui convidado a Chefiar o Serviço de Radiologia Max Vianna do Amaral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro em substituição ao Prof. Nicola Caminha. Falei “Max me convidaram para chefiar o Serviço na Santa Casa”, enfático, disse “não vá”! “Mas eu gostaria muito, foi lá que fiz a Residência e o Mestrado que me deu a chance do concurso para professor da UFRJ”. “Então vamos”. Foi direto para Câmara Clara. E começou a ajudar a reerguer o Serviço. Quando chegamos não fazia nenhum exame, pois a processadora de filmes estava parada, consertamos. O telecomandado estava parado. Não tinha conserto. Ele soube que um radiologista em Niterói estava vendendo um aparelho telecomandado usado e fomos a Niterói. Jantamos com o radiologista, compramos o aparelho e, até hoje, faz os exames contrastados na Santa Casa. Depois inventou que deveríamos ter um tomógrafo computadorizado e tivemos. Fazia seminário com

EXPEDIENTE

os alunos do Curso de Especialização em Radiologia da PUC-Rio e os Residentes. Formamos 533 radiologistas. Max também fez este Curso que chamávamos Curso do Caminha. O Serviço de Radiologia da Santa Casa passou a ser dele. Tomava conta de tudo. Quando alguém queria falar comigo ele dizia que era com ele, e se insistisse, ele dizia que se eu aceitasse o pedido (geralmente era para fazer o Curso ou estágio com técnico, fazíamos muitos exames) ele não ficaria mais no serviço, e eu precisava dele. Mas depois que o conheciam de verdade passavam a amá-lo. Fazíamos festas por qualquer motivo. Criamos um almoço às terças-feiras no porão do RX, e uma senhora da limpeza (Helena) fazia feijoada, cozido, mocotó e os convidados adoravam. Na câmara clara a rotina diária era ensinar os alunos e atender os médicos do hospital, sempre com cortesia, certeza do diagnóstico e alguma ironia. Mandou fazer um carimbo “NÃO SOU FOTÓGRAFO”, se o pedido do exame chegasse sem indicação ele tascava o carimbo no pedido e mandava devolver ao médico que solicitou. Acabava sendo divertido. Ficou doente, mas ia de bengala e depois começou a ir de cadeiras de rodas. Não faltava nunca, sempre bem acompanhado pelo técnico de RX Abdias em bons papos e ótimos exames. Abrimos um serviço de RX e US no ambulatório da Casa de Medicina da PUC-Rio. Ele ia às terças-feiras fazer companhia ao Abdias e ensinar o aluno. Teve um AVC bastante grave, pois ficou com muita dificuldade em se comunicar. Depois teve uma das pernas amputadas (porque teve complicações do diabetes). Eu ia vê-lo todos os dias no hospital. Depois que foi para casa, só por telefone. Algumas semanas atrás Gizélia (mulher dele) me informa que Max está ictérico. Fez uma tomografia e estava com um tumor no pâncreas. Fui vê-lo. No segundo dia esboçou um sorriso. No terceiro/quarto dia disse “Hilton”,(pausa) “você esteve aqui ontem...” depois emendou uma conversa difícil de compreender. Poderia contar inúmeras histórias, sempre boas histórias. Como disse no início foi o mais amigo, presente sempre, ajudando sempre sem cobrar nada em troca. Quando foi divulgada sua morte, muitos médicos/alunos enviaram mensagens de sentimentos pela morte dele, sempre associado a esta nossa amizade. Da mesma forma, os médicos do Hospital Geral da Santa Casa unanimemente elogiaram a forma como eram recebidos por ele no RX. Entre gerações de radiologistas que tive o privilégio de conviver nestes meus 48 anos no Rio de Janeiro, Max deixou sua marca, no ensinamento, mesclado com sua alegria, na valorização da sua especialidade, a RADIOLOGIA. Neste momento final queria prestar uma homenagem a GIZÉLIA AMARAL, que de residente da Radiologia no Fundão, passou a ser sua esposa (de papel passado). E, apesar de ser também irreverente foi a grande companheira, a amorosa e cuidadora. Amor incondicional de ambas as partes. Sou testemunha! Hilton Koch

Nota da Redação O ID Interação Diagnóstica, através do seu editor, Luiz Carlos de Almeida, se associa a todas as manifestações de apreço e admiração pelo trabalho desenvolvido pelo prof. Max do Amaral. Lamentamos a perda e a Radiologia brasileira, em especial a do Rio de Janeiro, perde uma de suas referências.

Interação Diagnóstica é uma publicação de circulação nacional destinada a médicos e demais profissionais que atuam na área do diagnóstico por imagem, especialistas correlacionados, nas áreas de ortopedia, urologia, mastologia, gineco-obstetrícia.

Fundado em Abril de 2001 Conselho Editorial Sidney de Souza Almeida (In Memorian), Alice Brandão, André Scatigno Neto, Augusto Antunes, Bruno Aragão Rocha, Carlos A. Buchpiguel, Carlos Eduardo Rochite, Dolores Bustelo, Hilton Augusto Koch, Lara Alexandre Brandão, Marcio Taveira Garcia, Maria Cristina Chammas, Nelson Fortes Ferreira, Nelson M. G. Caserta, Regis França Bezerra, Rubens Schwartz, Omar Gemha Taha, Selma de Pace Bauab e Wilson Mathias Jr. Consultores informais para assuntos médicos. Sem responsabilidade editorial, trabalhista ou comercial.

Jornalista responsável Luiz Carlos de Almeida - Mtb 9313 Redação Lizandra M. Almeida (SP), Claudia Casanova (SP), Valeria Souza (SP) Angela Miguel (SP) e Lais Serrão (SP) Tradução: Fernando Effori de Mello Arte: Marca D’Água Fotos: André Santos e Evelyn Pereira Imagens da capa: Getty Images

Administração: Ivonete Braga Impressão: Formato Editorial Periodicidade: Bimestral Tiragem: 12 mil exemplares impressos e 35 mil via e-mail Edição: ID Editorial Ltda. Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 2050 - cj.108A São Paulo - 01318-002 - tel.: (15) 99135-7602 Registrado no INPI - Instituto Nacional da Propriedade Industrial.

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