Monografia apcd carol by jose Alves Vieira Junior

FACULDADE CIODONTO

CAROLINA STEINER OLIVEIRA ALARCON

USO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO CONTROLE DA DOR E DO MOVIMENTO DENTÁRIO EM ORTODONTIA

São Paulo 2012

CAROLINA STEINER OLIVEIRA ALARCON

USO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA NO CONTROLE DA DOR E DO MOVIMENTO DENTÁRIO EM ORTODONTIA

Monografia apresentada ao curso de Especialização da Faculdade Ciodonto, como requisito parcial para conclusão do curso de Ortodontia e Ortopedia Facial. Área de concentração: Ortodontia Orientador: Prof. José Alberto Martelli Filho

São Paulo 2012

Steiner Oliveira Alarcon, Carolina Uso do laser de baixa potência no controle da dor e do movimento dentário em ortodontia. / Carolina Steiner Oliveira Alarcon. – 2012. 24 f.; 4 il. Orientador: José Alberto Martelli Filho. Monografia (especialização) – Faculdade Ciodonto, Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD), 2012. 1. Lasers. 2. Movimento ortodôntico 3. Avaliação da dor I. Titulo. II. José Alberto Martelli Filho.

FACULDADE CIODONTO

Monografia intitulada: “Uso do laser de baixa potência no controle da dor e do movimento dentário em Ortodontia” de autoria da aluna Carolina Steiner Oliveira Alarcon, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

________________________________________ Prof. José Alberto Martelli Filho - APCD Jardim Paulista – Orientador

________________________________________ Prof. Gilberto Cortese - APCD Jardim Paulista

________________________________________ Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese - APCD Jardim Paulista

São Paulo, 10 de abril de 2012

DEDICATÓRIA

À DEUS, PELA ILUMINAÇÃO E FORÇA DURANTE O CURSO.

AOS MEUS PAIS, Haydée, Wilson e Fernando Pelo apoio incondicional, torcida.

AO MEU MARIDO TIAGO, Que atravessou comigo esse importante período de formação, sempre me apoiando com muito amor, carinho e compreensão.

AO MEU IRMÃO GABRIEL, Pelo carinho e admiração...

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. José Alberto Martelli Filho, pelos constantes ensinamentos, o cuidado em sempre fazer o melhor e proporcionar um curso sério e de alta qualidade. Muito obrigada por confiar no meu trabalho. À Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – Jardim Paulista, na pessoa do Presidente Dr. Nelson Sabino de Freitas; ao Coordenador do Curso de Especialização da APCD-Jardim Paulista Dr. José Alberto Martelli Filho, pela participação desta conceituada instituição no meu crescimento científico, profissional e pessoal. Ao Professores Gilberto Cortese, José Alberto Martelli Filho, Alexandre Augusto Melo Cortese e Juliana Melo Cortese pela contribuição para o meu crescimento profissional e pessoal, sempre prontos a mostrar o melhor caminho. Às secretárias e funcionárias da Regional do Jardim Paulista, pela ajuda e atenção em todas as fases administrativas. Às amigas e companheiras da 3ª turma de Especialização em Ortodontia Cláudia, pelos imensos bons conselhos de vida, de ortodontia e amizade; Maria Fernanda, pela sua seriedade no aprender e amizade em cada momento dividido dentro do curso, nos almoços e nas caronas; Fabiana, pela amizade, habilidade em deixar todos descontraídos e pelas risadas; Fabíola, Bianca e Jeruza pelo companheirismo durante todo o curso. Vocês trilharam comigo, durante todos esses anos, os difíceis caminhos dessa jornada e a tornou muito mais feliz e prazerosa. Às amigas Adrienne, Angélica, Denise, Karina, Marcella e Roberta, pela convivência, festas e risadas pelos cantos da regional APCD Jardim Paulista. Às famílias Steiner, Machado e Oliveira pela confiança depositada em todo o meu trabalho. Ao Carlos e à Iracy por terem me acolhido como uma filha e pelo carinho. A todas as pessoas que direta ou indiretamente auxiliaram na concretização deste trabalho. MUITO OBRIGADA!

EPÍGRAFE

“Por trás de todas as coisas vistas existe algo mais amplo. Tudo é apenas um caminho, um portal ou uma janela se abrindo para além de si mesmo.” Cidadela, Antoine de Saint-Exupéry

RESUMO Pacientes que desejam restabelecer uma oclusão funcional, harmônica e estética podem lançar mão de técnicas de tratamento ortodôntico; no entanto, durante esse processo, ocorrem movimentos dentários e remodelações ósseas que podem gerar dor e desconforto ao paciente, principalmente no início do tratamento ou após as ativações dos aparelhos. Algumas medidas terapêuticas podem ser utilizadas para minimizar esses efeitos colaterais, tais como uso de medicamentos, mas é constante a busca por novos métodos de minimização da dor, que não dependam da colaboração

paciente

também

alternativas

para

alérgicos

aos

medicamentos. O laser de baixa potência vem sendo estudado por promover efeitos bioestimulador, biomodulador e analgésico. Ele se expressa em um comprimento de onda de cor única, que se propaga por meio de um feixe colimado e coerente. Nesse sentido, essa monografia teve como objetivo avaliar os efeitos do laser de baixa potência na redução da dor e também para verificar se ocorre aumento da velocidade da movimentação dentária, durante o tratamento ortodôntico.

Palavras-chave: Lasers, movimento ortodôntico, avaliação da dor

Â 9 Â

ABSTRACT Patients who wish to re-establish a functional, harmonic and aesthetic occlusion may resort to techniques of orthodontic treatment; however, during this process, tooth movement and bone remodeling occur and this can cause pain and discomfort to the patient, especially early in treatment or after activations of the appliances. Some therapeutic measures can be used to minimize these side effects, such as drug use, but constant search is necessary for new methods of minimization of pain, not dependent on patient compliance and alternatives for those allergic to medicines. The low power laser has been studied for promoting biostimulator, biomodulator and analgesic effects and is expressed in a wavelength of a single color, which propagates through a coherent and collimated beam. This way, the objetive of this study was to evaluate the effects of low power laser therapy in reducing pain and also to verify if there is an increase of the speed of tooth movement during the orthodontic treatment.

Keywords: Lasers, tooth movement, pain management

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Equipamentos de laser de baixa potência ...............................................2 Figura 2 – Região de irradiação com laser de baixa potência .................................6 Figura 3 - Pontos de irradiação com laser de baixa potência ..................................8 Figura 4 - Escala visual analógica..........................................................................16

SUMÁRIO INTRODUÇÃO .........................................................................................................1 PROPOSIÇÃO .........................................................................................................4 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................5 DISCUSSÃO ..........................................................................................................14 CONCLUSÃO .........................................................................................................19 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................20

INTRODUÇÃO O tratamento ortodôntico é o processo pelo qual passam pacientes que desejam restabelecer uma oclusão funcional, harmônica e estética por meio do movimento dentário e aplicação de forças físicas externas. Para que isso ocorra de forma natural, os tecidos envolvidos ao redor dos dentes devem ter reações fisiológicas, enquanto os efeitos colaterais gerados pelas forças externas, como necrose óssea ou reabsorção radicular, são evitados com longos períodos de tratamento, a fim de que as forças aplicadas sejam leves, porém contínuas.1 O

movimento dentário durante o tratamento ortodôntico depende da

capacidade das células do tecido periodontal em reagir a estímulos mecânicos2 e é baseado no princípio de que se uma força prolongada é aplicada ao dente, esse vai se mover enquanto o osso alveolar é remodelado.3 A aceleração da remodelação óssea pode resultar em movimento ortodôntico mais rápido e efeitos colaterais sistêmicos ou locais diminuídos.4 Diferentes abordagens terapêuticas foram introduzidas com o desenvolvimento dos braquetes autoligados5 e arcos dentários de ligas modernas que produzem menor pressão6 e, assim, um efeito de movimento mais biológico, evitando comprometer os dentes e seu suporte periodontal. Quando

uma

força

ortodôntica

aplicada

dente,

ocorre

osteoclastogênese na região pressionada e osteogênese na área tensionada. Isso estimula o osso alveolar ao redor do dente à remodelação da raiz e o dente se move.7 Numa remodelação fisiológica, a quantidade de reabsorção e formação óssea são muito semelhantes e a massa óssea não se altera após o processo, mantendo um equilíbrio.8 Observações clínicas bem conhecidas, após o início do tratamento ortodôntico, indicam que as forças aplicadas nos dentes geram sensações dolorosas e desconforto aos pacientes. Isso ocorre, geralmente, poucas horas após a aplicação dessa força9 ou durante os primeiros dias de tratamento; a dor tende a reduzir a um nível normal após sete dias.10 Essa sintomatologia dolorosa diminui a aceitação e colaboração do paciente, podendo até causar a desistência do tratamento ortodôntico.11 Observa-se que de 90-95% dos pacientes ortodônticos relatam dor e que de 8-30% desses interromperam o tratamento devido a esse fato.9,12

Pesquisadores atribuíram a dor inicial e mediata como uma resposta à hiperalgia do ligamento periodontal. Esse processo faz com que o ligamento, mais sensível, libere mediadores químicos como a histamina, a bradicinina, a prostaglandina e a serotonina,13 que desencadeiam respostas inflamatórias após aplicação de força ortodôntica. Algumas medidas terapêuticas vêm sendo utilizadas para minimizar esses efeitos colaterais, tais como uso de analgésicos e drogas antiinflamatórias não esteróides. Esses medicamentos agem inibindo a síntese de protaglandinas na região acometida.14 Como alternativa às terapias com medicamentos, o laser de baixa potência vem sendo estudado por promover efeitos bioestimulador, biomodulador e analgésico. A palavra laser é o acronômio para “Light Amplification of Stimulated Emission of Radiation” que significa Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de Radiação. O laser é uma radiação que se encontra no espectro de luz que varia do infravermelho ao ultravioleta. O laser expressa-se em um comprimento de onda de cor única, que se propaga por meio de um feixe colimado e coerente. Os lasers de baixa potência comercialmente disponíveis são o de HelioNeônio (He-Ne), emitindo comprimento de onda a 632,8 nm e os diodos semicondutores, como o Gálio-Arsênio e o Gálio-Alumínio-Arsênio (GaAlAs) emitindo comprimentos de onda 650 nm e 830 nm, respectivamente.

Figura 1 (A e B). Equipamentos de laser de baixa potência e óculos de proteção.

A laserterapia é capaz de estimular a proliferação das células do ligamento periodontal devido ao aumento da microcirculação local e também da atividade osteoblástica e osteoclástica.15-17 A literatura já demonstrou que o laser de baixa potência pode melhorar a reparação óssea e que o osso neoformado pode se formar mais rapidamente e ser de melhor qualidade do que um osso não irradiado por laser s.18-20 O efeito analgésico se deve, principalmente, a dois mecanismos de ação: mediação da dor e estimulação da produção de endorfinas.21 Outra característica importante inclui a ausência de efeitos térmicos e deletérios aos tecidos humanos.

PROPOSIÇÃO O objetivo desse estudo foi investigar a ação do laser de baixa potência na mediação da dor provocada pela ativação do aparelho ortodôntico e também se há alguma atividade na velocidade da movimentação dentária.

REVISÃO DA LITERATURA Estudos clínicos Um dos primeiros estudos clínicos foi realizado em 1995 para se avaliar a eficiência da laserterapia de baixa potência na redução da dor ortodôntica. Trinta e nove pacientes (21-24 anos) foram avaliados quanto ao alívio imediato da dor e, também, dos efeitos da intensidade da dor dos diferentes tratamentos ao longo de 5 dias após colocação de elásticos separadores nos contatos interproximais de um pré-molar de cada hemiarco. A laserterapia foi realizada com laser de Ga-As-Al e comprimento de onda de 830 nm utilizando energias de 450, 900, 1800 mJ e um controle placebo. A avaliação foi feita utilizando-se a Escala Analógica Visual (VAS) para dor, após cada dia de tratamento, e evidenciou que os dentes expostos à laserterapia tiveram menos dor comparados com os do grupo controle.21 Em 2004, a aceleração da movimentação ortodôntica foi estudada em onze pacientes (12-18 anos) que utilizaram aparelho ortodôntico fixo e tiveram seus primeiros pré-molares superiores extraídos devido a falta de espaço para os caninos superiores. A arcada superior foi dividida em dois hemiarcos, sendo que a ativação do canino foi feita em ambos os hemiarcos e, em apenas um deles, a irradiação foi feita com laser diodo emitido a 780 nm, durante 10 s com potência de 20 mW e densidade de energia de 5 J/cm2 durante 4 dias do mês. Os resultados demonstraram que a laserterapia acelerou significativamente a movimentação ortodôntica, preservou a saúde do tecido periodontal e foi capaz de diminuir o tempo de tratamento para o paciente ortodôntico.16 No ano de 2006, outro estudo randomizado e duplo-cego testou se a laserterapia de baixa potência poderia interferir na taxa de movimentação ortodôntica. Doze pacientes que necessitavam de exodontia dos primeiros prémolares superiores e posterior mecânica de retração dos caninos por meio de uso de molas foram irradiados com laser de baixa potência GaAlAs de comprimento de onda 860 nm, potência de 100 mW e densidade de energia de 25 J/cm2 nos caninos superiores de um lado, enquanto o outro lado recebeu tratamento placebo, apenas simulando a irradiação. As mensurações dos movimentos dentários foram realizadas em modelos de gesso confeccionados no início do tratamento e depois de 1, 2 e 3 meses. Conclui-se que não foi possível observar efeito estimulante do movimento dentário.22

Outro estudo clínico foi conduzido em 2006 com 76 pacientes (idade média de 23 anos) que usavam aparelho ortodôntico fixo. Após a colocação do fio de níquel-titânio 0.016, metade dos pacientes receberam irradiação com laser de baixa potência emitido a 670 nm e densidade de potência de 140 mW/cm2 durante 30 s (Fig. 1), enquanto que a outra metade recebeu tratamento placebo. A avaliação da dor foi feita por meio de preenchimento de um questionário padronizado e demonstrou que a terapia com laser de baixa potência claramente reduziu a prevalência da dor 6 e 30 horas após a instalação do fio ortodôntico. Também evidenciou que as mulheres têm maior capacidade de se recuperar da dor do que os homens.23

Turhani et al., 200623

Figura 2. Região de irradiação com laser de baixa potência. Irradiação com laser de baixa potência (comprimento de onda de 670 nm e densidade de potência de 140 mW/cm2 durante 30 s) na região apical do dentes após ativação do aparelho.

Em 2008, pesquisadores selecionaram 15 pacientes (14-23 anos) que utilizavam aparelho ortodôntico fixo, tinham indicação de extração dos quatro primeiros pré-molares e dividiram a arcada superior em dois lados. O lado direito foi irradiado com laser de baixa potência (comprimento de onda 809 nm), energia total, por dente, de 8 J com potência de 100 mW por 40 s. O lado esquerdo recebeu

tratamento placebo. O regime de irradiações foi de 0, 3, 7 e 14 dias após as ativações do aparelho fixo. Cada paciente preencheu um questionário para avaliação da dor em cada intervalo de reativação do aparelho e a medida da retração dos caninos foi realizada mensurando-se a ponta da cúspide mesial do primeiro molar até a ponta da cúspide do canino, nos mesmo períodos. Observou-se que a laserterapia foi eficaz tanto na rapidez da movimentação dos caninos como também diminuiu significativamente o nível de dor, quando comparado com o tratamento placebo.11 Um estudo clínico randomizado, em 2009, avaliou a dor de pacientes (12-18 anos) após a instalação do fio ortodôntico (aço inoxidável 0.014), em apenas um dos arcos dentários. Sessenta pacientes foram divididos em grupos com e sem tratamento com laser de baixa potência (comprimento de onda de 830 nm, potência de 30 mW e energia total, por dente, de 2,5 J /cm2) e também quanto a posição no arco – maxila ou mandíbula. Os paciente foram instruídos a responder um questionário ao longo dos 7 dias seguintes que concluiu que o laser de baixa potência foi um método eficiente no controle da dor, após instalação do fio ortodôntico, reduzindo-a e também a sua intensidade. No entanto, não afetou a percepção do início da dor e não houve diferença entre a dor na maxila e na mandíbula.24 Em 2010, o efeito do laser de baixa potência também foi estudado na regeneração do osso da sutura palatina mediana após expansão rápida da maxila cirurgicamente assistida. Treze pacientes (18-33 anos) com deficiência transversa de maxila importante foram selecionados para utilizar aparelho disjuntor de Hyrax e, após uma cirurgia com osteotomia do tipo Le Fort I e separação da sutura pterigomaxilar, foram divididos em 2 grupos: controle que não recebeu qualquer tipo de tratamento com laser e o grupo que foi irradiado, em 3 pontos da sutura palatina mediana anterior, utilizando-se o laser de baixo potência (comprimento de onda 830 nm, potência de 100 mW e densidade de energia, por ponto, de 14 J/cm2) em 8 sessões com intervalos de 48 horas entre elas. A avaliação foi feita por meio de radiografias tiradas 1, 2, 3, 4 e 7 meses após o procedimento operatório. Concluiuse que a regeneração óssea na sutura palatina mediana expandida cirurgicamente foi acelerada com o uso do laser de baixa potência.25 Outro estudo que avaliou o efeito da laserterapia na aceleração do movimento ortodôntico foi realizado em 2011, em que 10 pacientes (10-20 anos), que tinham

indicação de exodontia dos primeiros pré-molares, utilizaram aparelho fixo para retração dos dentes caninos e posterior fechamento dos espaços. Um total de 26 caninos foram avaliados por um período de 4 meses e nove irradiações com laser diodo de baixa potência (Fig. 2 - AsGaAl, comprimento de onda 780 nm, potência de 20mW, por 10 s, 5 J/cm2 de densidade de energia) foram feitas, 3 por mês, em metade deles. O movimento dos caninos foi avaliado por paquímetro em modelos de gesso obtidos no primeiro dia de ativação e após 30, 60 e 90 dias. Concluiu-se que o laser de diodo foi capaz de aumentar, significativamente,

a velocidade do

movimento dentário e, assim, reduziu o tempo de tratamento.26

Sousa et al., 201126

Figura 3. Pontos de irradiação com laser de baixa potência. Retração do elemento 43, após exodontia do primeiro pré-molar e irradiação com laser de baixa potência (AsGaAl, comprimento de onda 780 nm, potência de 20mW, por 10 s, 5 J/cm2 de densidade de energia) nos pontos identificados de 1 – 5.

Ainda no mesmo ano, dois protocolos foram testados no controle da dor, um utilizando laser de baixa potência e outro uma fonte de luz LED (diodo emissor de luz) num estudo clínico preliminar. Foram instalados elásticos separadores nos contatos interproximais dos primeiros molares permanentes superiores e inferiores do lado direito em cinquenta e cinco pacientes, com idade média de 24 anos.

Imediatamente após a colocação, os pacientes já preencheram uma escala analógica de dor e, em seguida, após 2, 24, 48, 72 e 96 horas, quando os separadores foram retirados. Entre 7 e 30 dias, todos esses procedimentos foram realizados nos primeiros molares do lado esquerdo. O estudo foi dividido em 4 grupos: controle, em que nenhum tratamento adicional foi realizado; grupo placebo, em que foi simulada uma irradiação, porém sem acionamento do equipamento; grupo laser em que os paciente receberam irradiação com laser de baixa potência (InGaAl) de comprimento de onda de 660 nm, operando a 30 mW de potência por 25 s e com densidade de energia de 4,0 J/cm2; grupo LED que utilizou LED de comprimento de onda de 640 nm, 100 mW de potência durante 70 s e densidade de energia de 4,0 J/cm2. Os resultados revelaram que a terapia a laser não promoveu redução da dor significativa, comparada com os outros grupos e que a terapia com LED foi capaz de diminuir a dor após a movimentação ortodôntica quando comparada com o grupo controle e também em relação ao grupo placebo.27 Estudos in vitro e em modelo animal Em 1995, um estudo foi realizado para se avaliar se o laser de baixa potência poderia reduzir a dor durante a movimentação dentária. Altos níveis de prostaglandina E2 (PGE2) e Interleucina-1beta (IL-1) estão associados a uma maior dor durante o movimento dentário. Células do ligamento periodontal de pré-molares hígidos extraídos por motivos ortodônticos foram induzidas ao estresse por meio de alongamento em 18% do tamanho, sob vácuo, em 6 ciclos por minuto por 1, 3 5 dias. As células alongadas foram irradiadas com laser de baixa potência de GaAlAs de comprimento de onda de 830 nm, potência de 60 mW uma vez ao dia por 3, 6 e 10 min, determinando densidades de energia variando de 346 a 1152 J/cm2 por 1, 3 e 5 dias. Os níveis de PGE2 e IL-1 foram mensurados por ensaio radioimunológico que demonstrou que a laserterapia inibiu a produção de prostaglandina E2 e Interleucina-1 beta, sugerindo diminuição de dor em células do ligamento periodontal sob estresse.28 O movimento ortodôntico é um processo inflamatório complicado, que envolve aposição e reabsorção ósseas simultâneas. Um estudo controlado em coelhos foi conduzido, em 2007, para se investigar os efeitos quantitativos de dois tipos de laser de baixa potência de comprimentos de onda de 630 nm e 850 nm na movimentação dentária ortodôntica. Dezoito coelhos foram divididos em 3 grupos nos quais foram

instaladas molas fechadas de níquel-titânio nos primeiros molares inferiores. O grupo controle não foi irradiado e o restante recebeu tratamento com laser por 9 dias, com 2 tipos de aparelhos e protocolos: laser infravermelho pulsado de comprimento de onda 850 nm, potência de 5 mW, frequência de 3 Hz, energia total de 8,1 J e duração do pulso de 100 ns pelo período de 3 min; laser vermelho de comprimento de onda de 630 nm, potência de 10 mW, energia total de 27 J e durante 5 min. Após 16 dias do término do período de tratamento, as distâncias do primeiro molar até a mesial do segundo molar foram mensuradas e se observou que, comparando-se o grupo controle com os irradiados, a distância entre os dentes dos coelhos irradiados diminuiu, demonstrando que os lasers reduziram a velocidade de movimentação ortodôntica.29 A facilitação da remodelação óssea também pode ser alcançada utilizando-se a laserterapia de baixa potência. Um estudo feito em 2008 investigou a renovação de colágeno tipo I e da fibronectina do tecido periodontal durante a movimentação dentária em ratos, por meio de análise imunohistoquímica. Elásticos separadores foram inseridos na região interincisal de trinta ratos para induzir a movimentação ortodôntica. Quinze ratos não receberam nenhum outro tratamento e o restante foi irradiado com laser de baixa potência GaAlAs com comprimento de onda de 808 nm, potência de 96 mW, por 10 s e densidade de energia diária de 4,98 J/cm2, uma vez ao dia durante uma semana. Os animais foram mortos após 1, 3, 7, 14 e 21 dias e a análise imunohistoquímica demonstrou que a expressão de fibronectina e colágeno tipo I no grupo irradiado com laser aumentou significativamente desde o primeiro dia e que essa diferença se manteve até o final do experimento, sugerindo que a irradiação com laser de baixa potência, nas condições utilizadas, facilitou a reorganização do tecido conjuntivo durante a movimentação ortodôntica em ratos.30 Ainda no mesmo ano, autores investigaram de que forma a laserfototerapia produzia efeitos na osteoclastogênese, na expressão do ativador do receptor do sistema

RANK/RANKL/osteoprotegerina

(OPG),

que

essencial

para

osteoclastogênese, durante a movimentação ortodôntica. Setenta e cinco ratos tiveram uma força induzida nos molares por molas fechadas. Em seguida, foram divididos em 3 grupos: não irradiados, irradiados com laser de baixa potência GaAlAs de comprimento de onda 810 nm, potência de 100 mW, 9 min por dia, com energia total, por dia, de 54 J/cm2, durante 7 dias; e irradiados com LED de comprimento de onda de 850 nm, potência de 75 mW, 12 min por dia, com energia

total, por dia, de 54 J/cm2, durante 7 dias. A análise imunohistoquímica e de PCR em tempo real da expressão do RANK em células osteoclásticas precursoras sugeriram que a irradiação com laser estimulou a velocidade do movimento dentário, via indução de RANK e RANKL, acelerando a remodelação óssea.7 Em 2009, autores também estudaram os efeitos da laserterapia de baixa potência na remodelação óssea alveolar durante movimento ortodôntico em

ratos, nos quais foi induzida uma movimentação ortodôntica nos primeiros molares superiores com molas fechadas de níquel-titânio. Trinta ratos não receberam qualquer tratamento adicional, enquanto que o restante foi irradiado com um laser de baixa potência de GaAlAs de comprimento de onda 810 nm, potência de 100 mW, tempo total de exposição de 9 min por dia e com densidade de energia de 54 J/cm2 nos dias de 0-6º, 13º e 20º, após o início da ativação das molas. O laser foi aplicado ao redor da área de movimentação dentária e a densidade óssea mineral foi avaliada por microtomografia e observação histopatológica. Após 21 dias, observouse que o laser acelerou a velocidade da movimentação dentária, por estimulação da remodelação do osso alveolar de ratos.31 No ano de 2010, outro estudo em modelo animal foi realizado para se avaliar se o laser de baixa potência tem influência na movimentação dentária. Trinta ratos receberam uma força de 40 g/F aplicada na arcada superior por uma mola para induzir o movimento dentário e 2 grupos foram formados: o controle que não recebeu tratamento com laser e o grupo irradiado por laser de baixa potência de comprimento de onda de 790 nm, potência de 40 mW e densidade de energia, por sessão, de 20 J/cm2 a cada dois dias, totalizando 9 aplicações. O movimento ortodôntico foi avaliado, por meio de paquímetro, após 7, 13 e 19 dias. Os resultados evidenciaram que a terapia a laser não foi efetiva na rapidez da movimentação ortodôntica, com o protocolo utilizado em ratos.32 Em 2010, as alterações ósseas induzidas pela irradiação com laser de baixa potência durante a movimentação ortodôntica também foram estudadas, em 30 ratos que receberam molas de níquel-tinânio para indução da movimentação ortodôntica. Eles foram divididos em grupos controle, sem irradiação, e os irradiados com laser de baixa potência de comprimento de onda de 790 nm, potência de 40 mW, tempo total de 500 s e densidade de energia de 20,0 J/cm2, por sessão, em dias alternados, de acordo com o período de sobrevivência dos ratos de 3, 6 e 9 dias. Foi realizada análise histológica que evidenciou que a laserterapia causou significativas

alterações histológicas no osso alveolar durante a movimentação ortodôntica, incluindo mudanças no número de células tanto osteoclásticas quanto osteoblásticas e, também, na deposição de colágeno nas áreas de pressão e de tensão.8 No mesmo ano, outro estudo focando determinar os efeitos de diferentes protocolos de laserterapia de baixa potência na movimentação ortodôntica induzida foi conduzido em 36 ratos que foram divididos em grupos: com ou sem força ortodôntica induzida, 0, 2 ou 7 sessões de irradiação com laser de baixa potência 0, 2 ou 7 dias de espera para a eutanásia.

A força ortodôntica foi induzida nos

primeiros molares esquerdos com molas fechadas de níquel-titânio e, em seguida, dois protocolos de irradiação foram utilizados: laser diodo de GaAlAs, comprimento de onda de 830 nm, potência de 100 mW, tempo de 3 min e densidade de energia de 6000,00 J/cm2 ao redor da área de movimentação por 2 dias em um grupo e durante 7 dias no outro grupo. Análises micro e macroscópicas foram feitas nesses 2 períodos estudados e a movimentação dentária foi mensurada. Os protocolos de irradiação com laser de baixa potência foram ineficazes na aceleração da movimentação dentária. Apesar do número de osteoclastos ter aumentado quando foi feita a irradiação diária, o reparo na área tensionada foi inibida.4 Na busca do entendimento dos mecanismos de inibição da dor, em 2010, realizou-se um estudo que determinou a maneira como o laser de baixa potência inibe a produção de prostaglandina E2, mediador envolvido no mecanismo da dor, em células do ligamento periodontal sob estresse mecânico. A irradiação foi feita com laser de diodo GaAlAs (comprimento de onda 830 nm, potência de 6,5 mW, por 10 min e densidade de energia de 3,82 J/cm2) 6 h, 1 h e imediatamente antes da aplicação da força compressiva para gerar estresse celular. A análise da biologia molecular, por meio da expressão do mRNA da COX-2 (ciclo-oxigenase-2) e da cPLA2-a (fosfolipase A2), foi avaliada por PCR em tempo real, que demonstrou que a irradiação com laser inibiu a produção de prostaglandina E2, principalmente imediatamente após a aplicação do estresse celular, reduzindo, dessa forma, a dor.33 Um estudo recente, conduzido em 2012, avaliou o efeito da laserfototerapia na região de hialinização após movimentação dentária ortodôntica em ratos. A hialinização é uma zona de necrose estéril, na área de pressão do ligamento periodontal, observada nos estágios iniciais da movimentação ortodôntica; grandes áreas de hialinização podem causar importantes atrasos na movimentação dentária.

Assim, esse estudo avaliou 30 ratos divididos em grupos de acordo com o tempo de sobrevivência: 7, 13 e 19 dias. Metade dos animais de cada grupo foi irradiado com laser infravermelho de comprimento de onda 790 nm, potência de 40 mW, tempo total de 500 s e densidade de energia de 20 J/cm2, por sessão, durante a movimentação ortodôntica.

A outra metade foi usada como grupo controle não

irradiado. Foi realizada análise histológica semiquantitativa que demonstrou que o uso do laser promoveu alterações histológicas durante a movimentação ortodôntica, caracterizada pelo aumento das áreas de hialinização em estágios iniciais e provocando redução tardia das mesmas quando comparado com os animais não irradiados.34

DISCUSSÃO Alterações na movimentação dentária induzida A aplicação do laser e baixa potência na odontologia é descrita desde a década de 70 e pode ser considerada como uma técnica de tratamento não invasiva que possui efeitos analgésico, biomodulador e antiinflamatório.11 O movimento ortodôntico envolve atividade de remodelação, mediada por fatores sistêmicos como nutrição, metabolismo ósseo, idade e histórico de uso de medicamentos. Substâncias biologicamente ativas, como citocinas, interleucinas e enzimas são expressadas nas células peridontais em resposta a mecanismos de estresse, provocados pela movimentação ortodôntica.11 A laserterapia de baixa potência já demonstrou ter capacidade de aumentar o fator de crescimento de fibroblastos e melhorar a atividade reparadora de células e ossos, advindos da proliferação de osteoblastos, diferenciação e alterações intracelulares.7,11 A resposta celular frente ao estímulo produzido pela laserterapia é mediada por fotorreceptores na cadeia respiratória mitocondrial. A cascata de reações ocorre em parâmetros de homeostasia celular, tais como pH intracelular, concentração de cálcio, níveis de ATP (adenosina trifosfato), dentre outros.35 Os efeitos do laser de baixa potência nas células são dependentes do comprimento de onda utilizado e também da dose aplicada.25 Além disso, a absorção molecular da luz laser é um prérequisito para qualquer tipo de efeito nas células.30 O mecanismo exato da bioestimulação promovida pela laserterapia é desconhecido, mas sugere-se que ocorra maior formação de oxigênio singleto, o que aumenta a formação de ATP na região irradiada acelerando o seu metabolismo; além disso, mais íons de cálcio são encontrados no citoplasma, devido a ação do laser na bomba de sódio-potássio da membrana celular, provocando maior síntese de proteínas e acelerando a duplicação de DNA e replicação de RNA, também acelerando o metabolismo celular. Outra hipótese para a ação do laser de baixa potência na ativação dos odontoclastos é a influência direta nessas células, por ela ser multinucleada com alta atividade mitocondrial produzida pela alta síntese de ATP e absorção de energia pelos citocromos presentes.36 A maior parte dos estudos demonstrou que a laserterapia é capaz de estimular a atividade enzimática e fotoquímica em tecidos vivos.7,8,16,25,26,30,31,34 O osso neoformado, após irradiação, mostra qualidades melhores do que um osso não

irradiado e a irradiação pode levar a um movimento dentário e remodelação alveolar mais rápidos, pois tende a aumentar o número de osteoblastos na região de tensão. Também foram encontrados maiores quantidades de matriz colágena na região de pressão e tensão, além de fibroblastos, osteoclastos e osteoblastos, também relacionados à remodelação óssea alveolar.7,8,31, Alguns mecanismos, responsáveis pela aceleração do movimento dentário, foram estudados. Um deles é a atividade do sistema RANK/RANKL, processo essencial para a osteoclastogênese, que facilitou a diferenciação dos osteoclastos e acelerou a reabsorção óssea.7 Outro trabalho mostrou que a maior expressão de fibronectina e colágeno tipo I em células do ligamento periodontal irradiadas com laser facilitou a reorganização do tecido conjuntivo durante a movimentação ortodôntica.30 É importante ressaltar que para se preservar a saúde do tecido periodontal, é necessária uma interrupção do movimento dentário para permitir que o tecido se recupere de movimentos de grandes distâncias.31 Outro mecanismo que deve ser considerado na aceleração do movimento dentário, é a presença de áreas de hialinização, que não são capazes de se diferenciar em odontoclastos, responsáveis pela reabsorção do osso alveolar e pelo desenvolvimento de um novo ligamento periodontal.37 Essas áreas de hialinização impedem a atividade osteoclástica, prevenindo que a reabsorção óssea ocorra34 e, quanto menor essa área de hialinização durante o processo de remodelação óssea, mais rápido ocorre a movimentação dentária.34 Esse processo de hialinização é progressivo e vai diminuindo com o tempo de tratamento e pode ser considerado como uma complicação durante a movimentação ortodôntica. Isso ocorre pois, há um atraso no inicio da reabsorção óssea e conseqüente remodelação, processos os quais iniciam a reorganização das células na área de necrose, provocada pela movimentação dentária. A irradiação com laser de baixa potência promoveu um aumento das áreas de hialinização em estágios iniciais e, em seguida, provocou a aceleração da redução das mesmas quando comparado com o grupo não irradiado.34 Por outro lado, alguns estudos não encontraram efeitos de estímulo de movimentação dentária ou remodelação óssea.4,22,29,32, Isso pode se dever ao fato de terem sido utilizadas diferentes amostras, densidades de energia, comprimentos de onda, protocolos de irradiação distintos e ainda pela questão da dose-

dependência a que os substratos reagem à luz laser.30 Já foi demonstrado que diferentes parâmetros de irradiação podem ser efetivos para diversos lasers em diferentes tecidos. Um dos estudos sugeriu que pode não ter encontrado efeitos por ter utilizado uma densidade de energia alta demais (25 J/cm2) e, assim, ter promovido inibição da ação do laser; outro citou que a continuidade da irradiação pode ter um papel importante na manutenção do efeito estimulante e, na ausência de irradiação contínua, a atividade estimulante pode ser diminuída.4 Controle da dor A escala visual analógica (Fig. 3 - EVA) é amplamente conhecida como um método eficiente de avaliação subjetiva da dor em estudos clínicos. Há, entretanto, uma variação entra e inter sujeitos que pode levar a uma maior variabilidade da resposta da dor nos estudo avaliados. A dor ortodôntica está relacionada com a resposta inflamatória do ligamento periodontal às forças ortodônticas aplicadas. Ocorre o aumento do nível de prostaglandinas, interleucinas e outros mediadores químicos ligados ao processo da dor, que aumentam a sensibilidade do paciente. Acredita-se que o mecanismo do laser de baixa potência, no controle da dor, seja pelo seu efeito direto na fibra nervosa, por meio da estabilização do potencial de despolarização

ou no seu efeito no processo celular e bioquímico da resposta

inflamatória.

Figura 4. Escala visual analógica. A fase inicial do tratamento ortodôntico envolve uma resposta inflamatória relacionada à produção de prostaglandina.28,33, A irradiação com laser inibiu a produção de prostaglandina E2, principalmente imediatamente após a aplicação do estresse celular, reduzindo, a dor. Além dos níveis de prostaglandina E2, a

laserterapia foi testada em outro mediador, também relacionado à dor, que é a Interleucina-1 beta, e foi encontrada uma inibição da sua produção, sugerindo diminuição de dor em células do ligamento periodontal sob estresse.28 A irradiação com laser de baixa potência imediatamente após a indução do estresse em células do tecido periodontal também diminuiu a expressão da enzima COX-2 (ciclo-oxigenase-2), sugerindo que a laserterapia pode ser utilizada para reduzir inflamação, similarmente a drogas antiinflamatórias não esteroidais (AINES).33 Isso evita efeitos colaterais que essas drogas podem ter no organismo humano e ainda obtendo os efeitos antiinflamatórios desejados. Esse estudo encontrou que os efeitos analgésicos foram mais pronunciados imediatamente após a aplicação do estresse celular, indicando que o tratamento imediatamente após a aplicação da força ortodôntica pode alcançar os maiores efeitos inibitórios de produção de prostaglandinas, responsáveis pela dor do paciente.33 A pior fase do processo inflamatório ocorre nas primeiras 24 a 48 h após ativação do aparelho ortodôntico, provocando a maior sensação dolorosa nos pacientes, com o que concordam alguns autores.23,24, Eles também relataram que os paciente dos grupos não irradiados ou do grupo placebo se apresentaram com dores contínuas e também à mastigação, enquanto que os pacientes que receberam o tratamento com laser de baixa potência tiveram dor apenas ao toque, em média.24 Outro estudo foi conduzido utilizando-se o LED, uma luz não coerente, porém monocromática, como fonte de luz para reduzir a dor e inflamação após movimentação ortodôntica. Nesse trabalho, os mesmos voluntários foram incluídos no grupo controle e placebo, previamente ao tratamento com as fontes de luz. Dessa forma, os autores tentaram diminuir o viés de pacientes que pudessem expressar limiares de dor diferentes, por já terem tido experiências prévias de dor causada por movimento ortodôntico. A radiação eletromagnética não-coerente, na região do espectro vermelho, é reconhecido pela sua ação biomoduladora no reparo em tecidos biológicos.38 O comprimento de onda utilizado (entre 640 – 600 nm) permitiu a penetração adequada da luz nos tecidos, promovendo a sua absorção e, assim, produzindo efeito analgésico e antiinflamatório.27 Dessa forma, esse estudo evidenciou que a terapia com LED foi capaz de diminuir a dor após a movimentação ortodôntica. Os efeitos do laser são locais, na região da irradiação, mas também já foi demonstrado que podem se tornar sistêmicos, à medida que os produtos das

reações químicas aceleradas são lançados na circulação e podem ser transportados para outras regiões do corpo. Dessa forma, alguns estudos que utilizaram grupos controles com delineamento experimental dividido (um lado utilizando como grupo controle e outro lado como grupo experimental), podem evidenciar algum viés, já que os produtos poderiam chegar até o lado que foi considerado como grupo controle.11,16,22 Considerações Clínicas É de grande importância que os tecidos dentário e periodontal adjacentes irradiados não sejam danificados. Entre as vantagens da laserfototerapia, a simples aplicação do método é indolor e não tem efeitos colaterais,

16,26

além de ter poucas

contra-indicações.15 A utilização do laser de baixa potência, para acelerar o movimento dentário, apresenta vantagens em relação a outros recursos como injeção de drogas, por exemplo, que podem promover a sensibilidade dolorosa para os pacientes. A laserterapia pode, significativamente, reduzir o tempo de tratamento, vantagem especial para adultos e tempos mais longos de tratamento pode implicar maiores chances de perda óssea alveolar e recidiva de cárie.39 A diminuição da sensibilidade devido ao movimento ortodôntico pode também ser obtido com o laser de baixa potência,21, 24 além de funcionar para estimular e facilitar o movimento do dente em difíceis situações clínicas, como com dentes retidos que serão submetidos à tração ortodôntica ou distalização molar ou mecanismos de retração dos dentes anteriores. A aplicação do laser em níveis de estimulação é importante para o paciente ortodôntico, pois a aceleração do movimento dentário traduz um maior espaçamento dos períodos em que as consultas são marcadas.26 Uma desvantagem do uso do laser de baixa potência pode ser o aumento no tempo de consulta, que pode levar até 30 min, para se completar toda a irradiação de ambos os arcos dentários.24 No entanto, os benefícios dessa terapia, quando devidamente explicadas ao paciente, podem suplantar o maior período das consultas, que também poderá ser reduzido pela movimentação dentária mais rápida, conforme já discutido anteriormente, porém com menos dor.

CONCLUSÃO A terapia coadjuvante com laser de baixa potência durante o tratamento ortodôntico

possibilita

uma

menor

sintomatologia

dolorosa

paciente,

principalmente logo após a ativação do aparelho ortodôntico e ainda uma movimentação dentária mais rápida.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kim, Y. D.; Kim, S. S.; Kim, S. J.; Kwon, D. W.; Jeon, E. S.; Son, W. S. Low-level laser irradiation facilitates fibronectin and collagen type I turnover during tooth movement in rats. Lasers Med. Sci., v. 25, n.1, p. 25-31, 2010. 2. Proffit, W. R.; Fields, Jr H. F. Contemporary orthodontics. 3. Ed. Boston: Mosby, 2000. 3. Bildt, M. M., Henneman, S.; Maltha, J. C.; Kuijpers-Jagtman, A. M.; Von den Hoff, J. W. CMT-3 inhibits orthodontic tooth displacement in the rat. Arch. Oral Biol., v. 52, n. 6, p. 571-8, 2007. 4. Marquezan, M.; Bolognese, A. M.; Araújo, M. T. Effects of two low-intensity laser therapy protocols on experimental tooth movement. Photomed. Laser Surg. v. 28, n. 6, p. 757-62, 2010. 5. Fortini, A.; Lupoli, M.; Cacciafesta, V. A new low-friction ligation system. J. Clin. Orthod., v. 39, n. 8, p. 464-70, quiz 471, 2005. 6. Berger, J.; Waram, T. Force levels of nickel titanium initial archwires. J. Clin. Orthod., v. 41, n. 5, p. 286-92, 2007. 7. Fujita, S.; Yamaguchi, M.; Utsunomiya, T.; Yamamoto, H.; Kasai, K. Low-energy laser stimulates tooth movement velocity via expression of RANK and RANKL. Orthod. Craniofac. Res., v. 11, n. 3, p. 143-55, 2008. 8. Habib, F. A.; Gama, S. K.; Ramalho, L. M.; Cangussú, M. C.; Santos Neto, F. P.; Lacerda, J. A.; Araújo, T. M.; Pinheiro, A. L. Laser-induced alveolar bone changes during orthodontic movement: a histological study on rodents. Photomed. Laser Surg., v. 28, n. 6, p. 823-30, 2010. 9. Bergius, M.; Kiliaridis, S.; Berggren, U. Pain in orthodontics. A review and discussion of the literature. J. Orofac. Orthop., v. 61, n. 2, p.125-37, 2000.

10. Ngan, P.; Wilson, S.; Shanfeld, J.; Amini, H. The effect of ibuprofen on the level of discomfort in patients undergoing orthodontic treatment. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 106, n. 1, p. 88-95, 1994. 11. Youssef, M.; Ashkar, S.; Hamade, E.; Gutknecht, N.; Lampert, F.; Mir, M. The effect of low-level laser therapy during orthodontic movement: a preliminary study. Lasers Med Sci., v. 23, n. 1, p. 27-33, 2008. 12. Polat, O. Pain and discomfort after orthodontic appointments. Semin. Orthod., v. 13, n. 4, p. 292–300, 2007. 13. Krishnan, V. Orthodontic pain: from causes to management - a review. Eur J Orthod., v. 29, p. 170–179, 2007. 14. Vane, J. R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs. Nat. New Biol., v. 231, p. 237–239, 1971. 15. Aihara, N.; Yamaguchi, M.; Kasai, K. Low-energy irradiation stimulates formation of osteoclast-like cells via RANK expression in vitro. Lasers Med. Sci., v. 21, n. 1, p. 24-33, 2006. 16. Cruz, D. R.; Kohara, E. K.; Ribeiro, M. S.; Wetter, N. U. Effects of low-intensity laser therapy on the orthodontic movement velocity of human teeth: a preliminary study. Lasers Surg. Med., v. 35, n. 2, p. 17-20, 2004. 17. Kawasaki, K.; Shimizu, N. Effects of low-energy laser irradiation on bone remodeling during experimental tooth movement in rats. Lasers Surg. Med., v. 26, n. 3, p. 282-91, 2000. 18. Weber, J. B.; Pinheiro, A. L.; de Oliveira, M. G.; Oliveira, F. A.; Ramalho, L. M. Laser therapy improves healing of bone defects submitted to autologous bone graft. Photomed. Laser Surg., v. 24, n. 1, p. 38-44, 2006.

19. Lopes, C. B.; Pinheiro, A. L.; Sathaiah, S.; Da Silva, N. S.; Salgado, M. A. Infrared laser photobiomodulation (lambda 830 nm) on bone tissue around dental implants: a Raman spectroscopy and scanning electronic microscopy study in rabbits. Photomed. Laser Surg., v. 25, n. 2, p. 96-101, 2007. 20. Galvão, L. A.; Jorgetti, V.; da Silva, O. L. Comparative study of how low-level laser therapy and lowintensity pulsed ultrasound affect bone repair in rats. Photomed. Laser Surg., v. 24, p. 735–740, 2006. 21. Lim, H. M.; Lew, K. K.; Tay, D. K. A clinical investigation of the efficacy of low level laser therapy in reducing orthodontic postadjustment pain. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 108, n. 6, p. 614-22, 1995. 22. Limpanichkul, W.; Godfrey, K.; Srisuk, N.; Rattanayatikul, C. Effects of low-level laser therapy on the rate of orthodontic tooth movement. Orthod. Craniofac. Res., v. 9, n. 1, p. 38-43, 2006. 23. Turhani, D.; Scheriau, M.; Kapral, D.; Benesch, T.; Jonke, E.; Bantleon, H. P. Pain relief by single low-level laser irradiation in orthodontic patients undergoing fixed appliance therapy. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 130, n. 3, p. 371-7, 2006. 24. Tortamano, A.; Lenzi, D. C.; Haddad, A. C.; Bottino, M. C.; Dominguez, G. C.; Vigorito, J. W. Low-level laser therapy for pain caused by placement of the first orthodontic archwire: a randomized clinical trial. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., v. 136, n. 5, p. 662-7, 2009. 25. Angeletti, P.; Pereira, M. D., Gomes, H. C.; Hino, C. T.; Ferreira, L. M. Effect of low-level laser therapy (GaAlAs) on bone regeneration in midpalatal anterior suture after surgically assisted rapid maxillary expansion. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., v. 109, n. 3, p. e38-46, 2010.

26. Sousa, M. V.; Scanavini, M. A.; Sannomiya, E. K.; Velasco, L. G.; Angelieri, F. Influence of low-level laser on the speed of orthodontic movement. Photomed. Laser Surg., v. 29, n. 3, p. 191-6, 2011. 27. Esper, M. A.; Nicolau, R. A.; Arisawa, E. A. The effect of two phototherapy protocols on pain control in orthodontic procedure -- a preliminary clinical study. Lasers Med. Sci., v. 26, n. 5, p. 657-63, 2011. 28. Shimizu, N.; Yamaguchi, M.; Goseki, T.; Shibata, Y.; Takiguchi, H.; Iwasawa, T.; Abiko, Y. Inhibition of prostaglandin E2 and interleukin 1-beta production by lowpower laser irradiation in stretched human periodontal ligament cells. J. Dent. Res., v. 74, n. 7, p. 1382-8, 1995. 29. Seifi, M.; Shafeei, H. A.; Daneshdoost, S.; Mir, M. Effects of two types of lowlevel laser wave lengths (850 and 630 nm) on the orthodontic tooth movements in rabbits. Lasers Med. Sci., v. 22, n. 4, p. 261-4, 2007. 30. Kim, Y. D.; Kim, S. S.; Kim, S. J.; Kwon, D. W.; Jeon, E. S.; Son, W. S. Low-level laser irradiation facilitates fibronectin and collagen type I turnover during tooth movement in rats. Lasers Med. Sci., v. 25, n. 1, p. 25-31, 2010. 31. Yoshida, T.; Yamaguchi, M.; Utsunomiya, T.; Kato, M.; Arai, Y.; Kaneda, T.; Yamamoto, H.; Kasai, K. Low-energy laser irradiation accelerates the velocity of tooth movement via stimulation of the alveolar bone remodeling. Orthod. Craniofac. Res., v. 12, n. 4, p. 289-98, 2009. 32. Gama, S. K.; Habib, F. A.; Monteiro, J. S.; Paraguassú, G. M.; Araújo, T. M.; Cangussú, M. C.; Pinheiro, A. L. Tooth movement after infrared laser phototherapy: clinical study in rodents. Photomed. Laser Surg., v. 28, Suppl 2, p. S79-83, 2010. 33. Mayahara, K.; Yamaguchi, A.; Sakaguchi, M.; Igarashi, Y.; Shimizu, N. Effect of Ga-Al-As laser irradiation on COX-2 and cPLA2-alpha expression in compressed human periodontal ligament cells. Lasers Surg. Med., v. 42, n. 6, p. 489-93, 2010.

34. Habib, F. A.; Gama, S. K.; Ramalho, L. M.; Cangussú, M. C.; Dos Santos Neto, F. P.; Lacerda, J. A.; de Araújo, T. M.; Pinheiro, A. L. Effect of laser phototherapy on the hyalinization following orthodontic tooth movement in rats. Photomed. Laser Surg., v. 30, n. 3, p. 179-85, 2012. 35. Karu, T. I. Primary and secondary mechanisms of action of visible to near-IR radiation on cells. J. Photochem. Photobiol. B., v. 49, p. 1–17, 1999. 36. Karu, T. I. Molecular mechanism of the therapeutic effect of low-intensity laser radiation. Lasers Life Sci., v. 2 p. 53–74, 1988. 37. Consolaro, A. Induced tooth movement: applied biology to the clinical practice. In: Reabsorções dentárias nas especialidades clínicas. Maringá - Dental Press, 2002, pp. 221–257. 38. Dall Agnol, M. A.; Nicolau, R. A.; Lima, C. J.; Munin, E. Comparative analysis of coherent light action (laser) versus noncoherent light (light-emitting diode) for tissue repair in diabetic rats. Lasers Med. Sci., v. 24, n. 6, p. 909–916, 2009. 39. Johal, A. S.; Lee, R. T. The periodontal-orthodontic interface: a simple solution to a difficult problem. Br. J. Orthod., v. 25, p. 95–99, 1998.