ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS UNIDADE JARDIM PAULISTA ORTODONTIA
RAFAEL BENEDETTI CEPINHO
TRATAMENTO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO COM APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
São Paulo 2012
RAFAEL BENEDETTI CEPINHO
TRATAMENTO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO COM APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
Monografia apresentada à APCD Jardim Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia
Orientador: Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese
São Paulo 2012
RAFAEL BENEDETTI CEPINHO
TRATAMENTO DE CLASSE II, 1ª DIVISÃO COM APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
Monografia apresentada à APCD Jardim Paulista, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia
Área de Concentração: Ortodontia
Data da defesa:
de
Resultado:
BANCA EXAMINADORA: Prof. APCD Jardim Paulista Prof. APCD Jardim Paulista Prof. APCD Jardim Paulista
de 2012
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, primeiramente à Deus por permitir que a instituição por mim escolhida para realizar esse projeto fosse a APCD Jardim Paulista, que contribuiu plenamente para que eu me tornasse um profissional melhor e onde conheci pessoas excepcionais e fiz grandes e especiais amigos para toda a vida.
AGRADECIMENTO
Agradeço à minha esposa Renata pelo apoio e pela paciência que teve comigo, pois assim como foi duro para mim nesses dois anos e meio, deixa-los para ir em busca desta realização, sei que mesmo que somente por poucos dias em cada mês, esta ausência também foi por você sentida. Filho, Deus quis que teus primeiros passinhos acontecessem em uma dessas ausências, mas obrigado por reprisa-los para mim tão logo eu colocasse os pés em casa no meu retorno.
RESUMO
A má oclusão de classe II, 1ª divisão é a mais frequente na população que busca tratamento ortodôntico. Caracteriza-se por um desequilíbrio entre as estruturas dentárias, esqueléticas e musculares. Apresenta-se sob diversas formas e comprometem a harmonia facial e a autoestima do indivíduo. O propósito deste trabalho foi revisar a literatura sobre o uso do Aparelho de Protração Mandibular no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão. Palavras-chave: aparelho ortopédico funcional; APM; protração mandibular; má oclusão classe II;
ABSTRACT
The malocclusion Class II, Division 1 is the most frequent in the population seeking orthodontic treatment. It is characterized by an imbalance between the dental structures, and skeletal muscle. It appears in various forms and agrees to facial harmony and self-esteem of the individual. The purpose of this study was to review the literature on the use of the mandibular protraction appliance in the treatment of malocclusion Class II, Division 1. Keywords: functional orthopedic appliance; APM; mandibular protraction; Class II malocclusion.
SUMARIO
1. INTRODUÇÃO
9
2. PROPOSIÇÃO
10
3. REVISÃO DE LITERATURA
11
4. DISCUSSÃO
22
4.1. MÁ OCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO
22
4.2. APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS
23
4.3. APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR
26
4.4. OS EFEITOS PRODUZIDOS PELO APM
32
5. CONCLUSÃO
37
6. REFERÊNCIAS
38
1 INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II, 1ª divisão caracteriza-se por um desequilíbrio estrutural envolvendo dentes, osso e músculos. Pode se fazer presente sob diversar formas e muito frequentemente causam um compromentimento da harmonia facial.²⁰ʹ²⁴ A incidência da má oclusão Classe II é elevada na população mundial,²⁰ porém de difícil estimativa. Silva Filho, Ferrari Júnior e Ozawa (2009) relatam que os dados disponibilizados nos estudos literários são muito variáveis relativos a essa incidência, que oscilam entre 8,6% a 33,7% na divisão 1 e 0,6% a 6,7%, na divisão 2. Essa divergência é atribuída pelos autores
às diferenças culturais, às diferenças étnicas, aos critérios metodológicos
distintos, à percepção dos pesquisadores, dentre outros.²⁴ A quantidade de discrepância ântero-posterior das bases ósseas e a sua interação com o tecido mole adjacente determinam os diferentes graus dos problemas estéticos e funcionais, que repercutem negativamente na auto-estima do indivíduo.⁵̒ʹ¹³̒ʹ¹⁴ʹ²⁰ Segundo Alves et al. (2006), Silva Filho, Ferrari Júnior e Ozawa (2009) e Castelo, Bramante e Pinzan-Vercelino (2009), no Brasil, a má oclusão Classe II representa cerca de 50% dos protocolos de tratamento da prática ortodôntica.³ʹ⁵ʹ²⁴ Dentre as diversas modalidades de tratamento disponíveis para a má oclusão de Classe II, os aparelhos ortopédicos funcionais fixos são uma tendência atual e estão entre os recursos terapêuticos de maior efetividade. A escolha depende da severidade da discrepância ântero-posterior, da época em que o tratamento é instituído, da idade, da colaboração do paciente e de outras características inerentes à má oclusão, ao indivíduo e ao próprio Ortodontista.¹⁴ O aparelho de protração mandibular (APM) é um aparelho ortopédico funcional de avanço fixo da mandíbula, extremamente simples, de baixo custo, de fácil construção e instalação, que independe da colaboração do paciente, amplamente utilizado no tratamento inicial da má oclusão de Classe II, 1ª divisão.⁸ʹ⁹
2 PROPOSIÇÃO
O propósito deste trabalho foi de realizar a revisão da literatura existente sobre o uso do Aparelho de Protração Mandibular no tratamento da má oclusão de Classe II, 1ª divisão
3 REVISÃO DA LITERATURA
Coelho Filho idealizou em 1995, o Aparelho de Protração Mandibular (APM) fundamentado na necessidade da não colaboração do paciente. Trata-se de um aparelho fixo de avanço da mandíbula para a correção de classe II extremamente simples. O mecanismo de ação é semelhante ao de Herbst, mas não apresentava os problemas decorrentes de sua utilização: movimentos mandibulares limitados devido a rigidez do aparelho; utilização de coroas ou bandas especiais; confecção laboratorial complexa; dificuldade de obtenção dos aparelhos já existentes no mercado; custo elevado, falta de cooperação do paciente determinando resultados imprevisíveis, insatisfatórios e estresse entre paciente e profissional. A primeira versão do APM mostrou resultados clínicos muito bons. As vantagens do APM foram ressaltadas: não requer colaboração do paciente, sendo assim possível prever um possível resultado, é de fácil e rápida confecção pelo ortodontista: no próprio consultório e requer em torno de 30 minutos; custo baixo; fácil instalação; conforto e aceitação pelo paciente; facilidade de adaptação para ancoragem de molares superiores. Entretanto, não era isento de defeitos, tais como: quebras frequentes, limitação da abertura da boca e instabilidade durante os movimentos de abertura e fechamento da boca do paciente. A busca de soluções para tais problemas resultou na segunda versão do aparelho, o APM II, que apesar de permitir uma melhor abertura de boca e mais confortável para o paciente, mas ainda interferia na oclusão.⁷ Em 1998, Coelho Filho, visando o aperfeiçoamento mecânico, o aumento do conforto do paciente e a correção das limitações e problemas apresentados pelo APM I e APM II, criou a terceira versão do APM. O APM III é menor e mais tolerado pelos pacientes quando comparado às versões I e II e ao Herbst: mais estável e mais fácil de instalar, reduzindo assim, o estresse e desconforto tanto para o paciente como para o profissional; elimina grande parte do estresse sobre os arcos e permitia uma maior liberdade de movimentos mandibulares enquanto mantinha a mandíbula protruída. A filosofia do tratamento permanece inalterada apesar das modificações do aparelho: a mandíbula é posturada mesialmente de modo a compensar uma sobressaliência horizontal existente; o retorno da mandíbula à sua posição original distal por ação da musculatura de suporte gera uma força que é transferida à maxila através do APM. Demonstrou a sequência de construção do APM III e sua eficácia em cinco diferentes casos clínicos, todos tratados com o APM III,
com ou sem extrações. Um dos casos permitiu comprovar que o conforto proporcionado pelo APM III era muito superior às versões anteriores, conforme opinião manifestada pela paciente, que teve seu tratamento prolongado devido a múltiplas interrupções de tratamento em decorrência de viagens, permitindo o emprego dos três tipos até então existentes de APM.⁸ Coelho Filho (2002) descreveu detalhadamente a quarta versão do aparelho de protração mandibular e o destaca dentre os modelos de aparelhos ortopédicos fixos atualmente em uso, devido a algumas características que facilitam o seu emprego: possibilidade de fabricação pelo próprio profissional ou auxiliar; fácil instalação; pode ser utilizado associado ao aparelho fixo básico, o que além de expandir seu leque de possibilidades de uso, contribui para a redução do tempo total de tratamento e estabilidade do caso. A construção e a instalação do APM IV foram relatadas e ilustradas, passo a passo. Neste modelo adicionou uma alça maxilar, soldado em 90º em uma das extremidades do tubo maxilar. Neste modelo, a trava do molar é acoplada na alça maxilar e encaixada no tubo 0.45” do molar, na tentativa de afastar o tubo maxilar dos braquetes. Discutiu os aspectos positivos da utilização do APM IV na correção de maloclusões da Classes II e da classe I. Relatou as novas indicações do APM IV: preservação de ancoragem dos molares superiores, impedindo sua mesialização; distalização de molares superiores; retração em bloco dos dentes superiores; preservação da ancoragem do segmento intercanino inferior, impedindo sua inclinação lingual durante a mesialização do segmento postero-inferior nos casos de extração de pré-molares e primeiros molares inferiores; ativação unilateral ou ativação diferenciada em um dos lados, tanto para correção das relações das Classes II assimétricas de molares como de desvios da linha média. Apresentou dois casos clínicos de pacientes Classe II, divisão 1, sendo um do sexo feminino, 14 anos de idade e o outro do sexo masculino, 11 anos de idade, ambos tratados com APM IV, sem extrações durante 28 e 23 meses, respectivamente. Descreveu a construção do APM IV e demonstrou os bons resultados clínicos.⁹ Loiola et al. (2002) propuseram modificações no APM IV de Coelho Filho e construíram o Aparelho para Projeção da Mandíbula Modificado, com o objetivo de promover maior conforto para o paciente e menor índice de quebra de acessórios ortodônticos, controlar o giro dos molares superiores, evitar dobras de primeira ordem entre caninos e pré-molares inferiores. As principais alterações foram: arqueamento do tubo telescópico e da haste
mandibular com a finalidade de afastar o conjunto mecânico dos acessórios ortodônticos, diminuindo a interferência na mastigação; a alça maxilar foi construída com fio 1mm de aço, em forma de ferradura e soldada em uma das extremidades do tubo previamente arqueado; alças helicoidais simples na distal dos caninos inferiores angulada para que não ocorra dobras de primeira ordem; barra transpalatina. Os autores relataram as vantagens desse aparelho modificado: menor índice de quebra; maior facilidade de instalação, porque o modelo é único servindo tanto para ambos os lados: direito e esquerdo; pode ser utilizado para promover perda de ancoragem dos molares inferiores e desvios de linha media.¹⁷ Coelho Filho e White (2003) divulgam que o interesse pela utilização de aparelhos ortopédicos funcionais na correção de discrepâncias sagitais entre a maxila e a mandíbula surgiu há duas décadas. Muitos estudos foram realizados tendo como amostragem, a população em fase de crescimento. As publicações mostraram que as correções das maloclusões de classe II ocorreram mais por alterações dentoalveolares do que por mudanças esqueletais. Esse fato suscitou o interesse clínico do uso do aparelho ortopédico funcional em adultos. Os autores utilizaram o APM IV no tratamento de dois pacientes adultos durante 30 meses. Um dos casos refere-se à má oclusão de classe I, divisão 1 completa, de um dente, trespasse horizontal acentuado e perfil convexo, conseguiram uma melhora intra e extrabucal significante. No outro, de classe II, divisão 1 subdivisão direita obtiveram excelente resultado sem exodontias. Em ambos os casos, as correções das más oclusões foram decorrentes de alterações dentoalveolares. Concluíram que o APM IV é um aparelho corretivo de confiança, simples, de baixo custo, eficaz para corrigir maloclusões em adultos, sem extrações, AEB, cirurgia ou acessórios caros, porém apresenta limitações. Os autores relataram as indicações, vantagens e desvantagens do APM IV. As indicações: maloclusões classe II divisão 1 e 2; maloclusões da classe III; deslocamento de mesial dos caninos superiores a agir como os incisivos laterais; overbites profundos; overjets grandes; preservação da ancoragem do molar superior; preservação da ancoragem mandibular do incisivo; correção de desvios de linha mediana; diminuição de sintomas de DTM. As vantagens: diversos projetos disponíveis; ajustes fáceis e precisos; pode proteger a ancoragem do molar superior; pode proteger a ancoragem do incisivo inferior; não requer nenhuma técnica de laboratório; baixo custo de confecção; tempo mínimo da cadeira do tratamento; permite corrigir maloclusões em adultos; mudanças dentoalveolares rápidas; pode aliviar sintomas de DTM; requer mínima cooperação
paciente; mínima mudança da convexidade maxilar; limita a retração maxilar; força dirigida para cima e para trás ao longo da linha central de Y (eixo de crescimento); fornece um molde para o desenvolvimento da maxila que corrige simultaneamente a linha média, o overjet e o overbite. As desvantagens: não pode mudar a convexidade maxilar substancialmente; não pode corrigir saliências bimaxilares; dependente da oclusão posterior para a retenção; avança os incisivos inferiores; requer um arco mandibular do diâmetro grande; os pacientes devem utilizar por diversos meses (média 4 -12); movimento mandibular restrito (mas menos do que um dispositivo de Herbst); atos primeiramente por mudanças dentoalveolares; não pode promover o crescimento da mandíbula ou da maxila além de seu potencial genético; os pacientes podem destruí-los; as bocas pequenas não podem acomodá-los; curva de aprendizagem para pacientes e doutores.⁶ Oliveira Junior e Almeida (2004) compararam os efeitos dentoesqueléticas promovidos por aparelhos ortopédicos funcionais: fixo (Jasper Jumper) e removível (aparelho extrabucal com ancoragem cervical), associados à aparelhagem fixa, no tratamento de Classe II, divisão 1, por meio de 150 telerradiografias. A amostra ficou constituída por um total de 75 jovens, os quais foram divididos em três grupos de 25, sendo 13 do gênero masculino e 12 do feminino. O grupo 1, controle, com idade média inicial de 11,82 anos não recebeu nenhum tipo de tratamento. O grupo 2, com idade média inicial de 11,85 anos, utilizou o aparelho Jasper Jumper. O grupo 3 apresentou uma idade média inicial de 12,29 anos, utilizou o aparelho extrabucal com ancoragem cervical. Os resultados demonstraram que os distintos aparelhos promoveram efeitos específicos sobre os diversos componentes avaliados. A análise do padrão de crescimento craniofacial não revelou alteração significante entre os grupos. Os grupos 2 e 3, tratados com Jasper Jumper e aparelho extrabucal com ancoragem cervical, respectivamente apresentaram uma melhora significante da relação maxilomandibular. O aparelho extrabucal com ancoragem cervical restringiu significativamente o crescimento anterior da maxila e determinou a retrusão dos incisivos superiores, o efeito mais significante do componente dentoalveolar superior. O Jasper Jumper promoveu um maior crescimento mandibular, porém discreto e evidenciou principalmente efeitos sobre o componente dentoalveolar inferior, por meio de uma inclinação vestibular e protrusão dos incisivos inferiores e uma verticalização, mesialização e extrusão dos molares inferiores, em relação ao grupo controle. Concluíram que a
correção da má oclusão de Classe II ocorreu, principalmente, devido às alterações do componente esquelético.²⁰ Siqueira (2004) realizou um estudo cefalométrico comparativo para determinar as alterações dentoesqueléticas e tegumentares promovidas pelo uso do Aparelho Extrabucal Cervical e do Aparelho de Protração Mandibular IV, no tratamento da maloclusão de classe II, divisão 1. A amostra foi constituída por 81 pacientes distribuídos em três grupos, o grupo 1, controle, não foi submetido a nenhum tipo de tratamento, o grupo 2 foi tratado com o AEB e o grupo 3, com o APM IV. Os resultados obtidos foram satisfatórios em ambos os grupos que receberam tratamento. Observou que em relação ao AEB, o APM IV não promoveu alterações significantes sobre o desenvolvimento maxilar e o crescimento mandibular, porém, promoveu resultados significantes relativos ao: posicionamento mais anterior da mandíbula (SNB); redução da convexidade facial; melhoria da relação maxilomandibular; vestibularização e protusão dos incisivos inferiores; mesialização e extrusão dos primeiros molares inferiores; lingualização e retrusão dos incisivos superiores; protrusão do lábio inferior. Concluiu as duas terapias foram eficazes.²⁵ Coelho Filho, White e Coelho (2006) demonstraram a versatilidade do Aparelho de Protração Mandibular, ao utilizarem o aparelho para fechamento dos espaços dos primeiros molares permanentes ausentes em adultos. A ausência desses elementos em adultos, que sejam ao mesmo tempo portadores de indicação para tratamento ortodôntico, dificulta o planejamento. Os autores relataram o tratamento de dois casos clínicos de classe I. O primeiro refere-se à oclusão prejudicada pela ausência dos elementos 26, 36 e 46, diastemas generalizados e sobressaliência acentuada. O segundo diz respeito à oclusão prejudicada pela ausência dos primeiros molares permanentes e comprometimento periodontal. O tratamento compreendeu a extração do 16 no primeiro caso e do 18 e 28 no segundo; alinhamento, nivelamento e fechamento dos espaços entre os pré-molares inferiores, concentrando o espaço remanescente na mesial dos segundos molares permanentes; instalação do APM. O APM foi configurado basicamente para funcionar como dispositivo de ancoragem eficaz na prevenção da inclinação lingual dos incisivos inferiores, enquanto os segundos molares permanentes eram mesializados. Concluíram que em geral, o uso do APM proporciona baixo custo, segurança e previsibilidade de resultados, já que está integrado ao tratamento ortodôntico, necessário para atender outros aspectos de maloclusão.¹⁰
Costa e Suguino (2006) destacam o Aparelho de Protração Mandibular (APM) no tratamento da má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, como um excelente aparelho cuja eficácia já foi comprovada por meio dos inúmeros relatos de casos clínicos e acompanhamento a longo prazo. As pequenas modificações com relação à sua construção objetivam aprimorar cada vez mais o seu desenho a fim de torná-lo resistente aos esforços a que é submetido, reduzindo o índice de quebras e proporcionando conforto ao paciente. Relataram que o APM I e o APM II tinham mecanismo de ação semelhante ao aparelho de Herbst: reposicionavam a mandíbula para frente e contavam com uma combinação de crescimento condilar e movimentos dentoalveolares para conseguir uma relação de Classe I. Algumas características apresentadas por essas versões não incentivaram a sua utilização por muitos ortodontistas. Quebras constantes, restrição da abertura bucal e desconforto ao paciente estavam relacionados ao APM I. O desenho do APM II permitiu melhor abertura de boca, sendo mais confortável para o paciente. Contudo, para a sua instalação, havia necessidade de consultas prolongadas. Porém, as respostas clínicas obtidas eram favoráveis à utilização, se comparados aos demais aparelhos de avanço mandibular. Mesmo assim, durante seu funcionamento às vezes interferia sobre a oclusão, o que o levou a ser substituído. As versões seguintes foram modificadas, fornecendo uma estrutura com maior resistência e conforto. A principal modificação incrementada ao APM III foi a forma de adaptação e instalação, com a inclusão do tubo maxilar. Da mesma forma, o componente mandibular foi amplamente modificado, sendo incluído a construção de uma haste mandibular. Outra importante alteração foi a necessidade da confecção de um acessório, a trava molar, que permitiu a fixação do componente maxilar. As alterações do APM IV ocorreram basicamente no componente maxilar, cuja estrutura é representada apenas pelo tubo telescópico e na área da trava molar. Apresentaram uma nova forma de construção, emprego e instalação do APM e a possibilidade de utilizá-lo também na dentadura mista. Esta nova abordagem permite a utilização do APM antes da instalação dos braquetes, sendo necessário apenas o uso de ancoragens, representadas pela barra palatina no arco superior e pelo arco lingual de Nance modificado no arco inferior. Outra importante alteração foi a necessidade da confecção de um acessório, a trava molar, que permitiu a fixação do aparelho, especificamente do componente maxilar. Este sistema, utilizado tanto na dentadura mista como na permanente, tem mostrado resultados satisfatórios. As vantagens relatadas são: baixo índice de quebras do aparelho;
permite amplo movimento de lateralidade, tornando-se extremamente confortável para o paciente.¹¹ Alves et al. (2006) realizaram um estudo comparativo dos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares, promovidos pelo aparelho de Herbst e com Aparelho de Protração Mandibular (APM III), no tratamento da má oclusão classe II, 1ª divisão. Analisaram 86 telerradiografias de 43 pacientes, distribuídos em três grupos: o Grupo 1, com 12 jovens, idade média de 12 anos e 4 meses foi tratado com o Aparelho de Herbst por um período médio de 8,7 meses; o Grupo 2, com 15 jovens, idade média de 13 anos e 2 meses foi tratado com o APM III por um período médio de 8,3 meses; o Grupo 3, Controle, composto de 16 jovens, com idade média de 10 anos e 4 meses, que não se submeteram a nenhum tipo de tratamento e foram acompanhados por um período de 10 meses. Ambos os aparelhos restringiram o deslocamento da mandíbula; provocaram um aumento do comprimento mandibular, uma inclinação vestibular dos incisivos inferiores e uma retrusão do lábio superior. O aumento do comprimento mandibular foi maior no grupo tratado com o APM III que no grupo tratado com Herbst. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos Herbs e APM III em relação aos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares.³ Kamache et al. (2006) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos promovidos do uso dos aparelhos: APM III e Jasper Jumper, nas fases: inicial e imediatamente após o avanço mandibular, por meio de telerradiografias. Os dois aparelhos são indicados nos casos de má oclusão de Classe II esquelética, por retrusão mandibular, se diferenciando principalmente quanto à sua rigidez. A amostra foi constituída por 34 jovens com má oclusão de Classe II por retrusão mandibular, de ambos os gêneros, com idade média de 11 anos e 8 meses, dividida em três grupos: grupo 1, tratado com o APM III; o grupo 2, tratado com o aparelho Jasper Jumper; e grupo 3, controle, não foi tratado ortodonticamente. As medidas cefalométricas utilizadas foram: distância da linha Nperp ao ponto A (NperpA); distância da linha Nperp ao ponto P (NperpP); ângulo formado pelo plano mandibular e o incisivo inferior (IMPA); ângulo formado pelo incisivo superior e o plano palatino (1.PP); ângulo formado pela plano horizontal de Frankfort e pelo plano mandibular (FMA). Em relação ao grupo controle: o grupo APM III não apresentou alterações dentárias e esqueléticas; o grupo Jasper Jumper não apresentou alterações esqueléticas, porém mostrou uma maior tendência à inclinação vestibular dos incisivos
inferiores. Entre os grupos, APM III e Jasper Jumper, não foram observadas diferenças significativas nas alterações esqueléticas e dentárias, porém os incisivos inferiores apresentaram uma maior tendência à inclinação vestibular no grupo Jasper Jumper.¹⁶ Bicalho e Bicalho (2007) relataram um caso clínico no qual o APM IV foi utilizado no tratamento da má oclusão de Classe II, 2ª divisão, com 100% de sobremordida. A paciente, com 51 anos de idade, recusou o tratamento orto-cirúrgico, porém, preocupada com a severa abrasão na face incisal dos incisivos inferiores, com a inclinação para lingual dos incisivos centrais e dos incisivos laterais para vestibular optou por um tratamento ortodôntico compensatório. Os autores realizaram modificações dentárias compensatórias complexas com êxito. A análise cefalométrica mostrou que não houve mudanças no plano mandibular, porém ocorreram grandes alterações dentárias, como o ângulo interincisivos, a angulação do incisivo superior e do IMPA, demonstrando que grande parte da correção da Classe II foi resultado da forte compensação dentária vestibular inferior, com consequente mesialização dos dentes póstero-inferiores.⁴ Henriques (2008) comparou os efeitos dos aparelhos de Protração Mandibular e do Jasper Jumper, associados ao aparelho ortodôntico fixo, no tratamento da má oclusão de Classe II de 71 adolescentes. A amostra foi dividida em três grupos e avaliada por meio de telerradiografias no início e final do tratamento ortodôntico. Os grupos 1, 2 e 3 foram constituídos por 24, 25 e 22 indivíduos, com idade média inicial de 12,36 anos, 2,15 anos e 12,67 anos, respectivamente. O grupo 1 foi tratado com o APM por um período médio de 2,74 anos; o Grupo 2, com o Jasper Jumper, por um período médio de 2,15 anos; o Grupo Controle não foi submetido a tratamento ortodôntico, observado por um período médio de 2,12 anos. O grupo Jasper Jumper apresentou: maior restrição do crescimento e do deslocamento anterior da maxila; maior retrusão maxilar; maior protrusão dos incisivos inferiores, com diferenças significantes em relação ao grupo controle. O grupo APM mostrou aumento significante do comprimento efetivo da mandíbula; aumento da altura facial posterior em relação ao controle. Os incisivos superiores mostraram maior retrusão e inclinação para palatino, com diferenças significantes em relação aos grupos Jasper Jumper e controle. Os incisivos inferiores mostraram maior inclinação para vestibular diminuição significante do trespasse horizontal também em relação ao grupo Jasper Jumper. Os grupos APM e Jasper Jumper apresentaram em relação ao controle: extrusão
dos molares inferiores; diminuição dos trespasses vertical e horizontal; melhora significante da relação maxilomandibular; diminuição significante da convexidade facial.¹⁵ Freitas e Santos (2008) relataram o uso do APM no tratamento de uma maloclusão de Classe II, divisão 1, com severa mordida aberta anterior decorrente de postura anterior de língua e uma sobressaliência acentuada. O paciente do gênero masculino, com 13 anos de idade já havia sido submetido a tratamento ortodôntico durante quatro anos, com a utilização de extrabucal. Devido ao insucesso foi encaminhado à cirurgia, a qual não foi aceita pelos pais. O tratamento com o APM corrigiu totalmente a maloclusão de Classe II, assim como a mordida aberta anterior, sem a necessidade de extrações dentárias. Os incisivos superiores foram lingualizados e os incisivos inferiores sofreram vestibularização, o que já era esperado pela característica da mecânica de propulsão. Observaram um aumento do crescimento mandibular e restrição ao crescimento maxilar para anterior. A combinação de efeitos dentoalveolares e ortopédicos concorrem para uma satisfatória relação oclusal, cefalométrica e estética ao final do tratamento. Concluíram que o APM é uma excelente opção de tratamento para classe II, com resultados similares ao aparelho de Herbst. Além de eficaz, tem baixo custo e é de fácil confecção. Sugerem que novas pesquisas devem ser realizadas, com amostras significantes, com o objetivo de comparar os efeitos do APM e do aparelho de Herbst, que apesar de muito eficaz tem um custo muito elevado.¹³ Castelo, Bramante e Pinzan-Vercelino (2009) realizaram uma revisão literária sobre as maloclusões de Classe II, divisão 1, com o objetivo de identificar os componentes esqueléticos e dentários que contribuem para o seu estabelecimento. São muitas as diferenças relativas às características morfológicas, etiologias, prognósticos e protocolos de tratamento desta maloclusão. Inúmeros trabalhos científicos foram desenvolvidos a fim de elucidar tais questões. De acordo com revisada, geralmente as características estruturais das maloclusões de Classe II, divisão 1 são as seguintes: maxila apresenta-se bem posicionada, estando em alguns casos protruída e a mandíbula retruída e com tamanho reduzido; a altura facial ântero-inferior encontra-se aumentada. Os incisivos superiores apresentam-se protruídos e os inferiores com grande variabilidade de posição.⁵ Neves e Itaborahy (2009) apresentaram um caso clínico de paciente adulto, com 33 anos de idade, dolicofacial, com dificuldade de selamento labial, apresentando má oclusão de classe II, 2ª divisão, com mordida aberta anterior, desvio de linha media dentaria, ausência
dos terceiros molares superiores e dos primeiros e segundos molares inferiores. Frente à negativa da paciente quanto a um tratamento ortocirúrgico, optaram por um tratamento compensatório, utilizando mecânica de protração mandibular. O APM foi utilizado por oito meses e obtiveram excelentes resultados: correção da relação de caninos, da linha media da mordida aberta e da mordida cruzada bilateral posterior.¹⁹ Silva Filho, Ferrari Júnior e Ozawa (2009) realizaram um estudo para identificar alterações dimensionais nos arcos dentários: superior e inferior, na má oclusão Classe II, divisão 1, com deficiência mandibular. A amostra foi constituída por um total de 99 pacientes, igualmente divididos quanto ao gênero e com idade média de 12 anos e 5 meses, os quais foram distribuídos em dois grupos: um deles com 48 pacientes com má oclusão Classe II, divisão 1, com deficiência mandibular; o outro, com 51 indivíduos com oclusão considerada “normal” e face harmoniosa (padrão esquelético I). Avaliaram 99 pares de modelos de gesso, todos em estágio de dentadura permanente, com os segundos molares permanentes em irrupção ou irrompidos. Concluíram que nesse tipo de maloclusão, o arco dentário superior encontra-se alterado, mostrando-se atrésico e mais longo, enquanto o arco dentário inferior é pouco influenciado pela discrepância sagital de Classe II.²⁴ Pereira e Bastos (2010) apresentaram dois casos clínicos nos quais, a mesialização unilateral de molares inferiores foi obtida com o uso do APM IV como ancoragem. Concluíram que a mesializaçao dos molares inferiores pode ser uma boa alternativa desde que: exista um controle de ancoragem para alcançar os objetivos finais; o paciente não tenha um rebordo muito fino e baixa faixa de gengiva inserida, pois neste caso a opção seria a reabilitação protética. O APM IV assimétrico mostrou ser um recurso eficaz na resolução de tais casos, sendo uma solução segura e de baixo custo.²¹ Henriques (2011) realizou um estudo cefalométrico comparativo para determinar os efeitos do APM, associados ao aparelho fixo, no tratamento da maloclusão de classe II. Um total de 46 pacientes, de ambos os gêneros, diagnosticados com maloclusão Classe II, 1ª divisão, foi distribuído em dois grupos. O grupo APM, constituído de 24 pacientes, idade inicial média de 12,36 anos foi tratado por um período médio de 2,74 anos; e o grupo controle, com 22 indivíduos, idade inicial média de 12,67 anos, observado por um período médio de 2,12 anos, não recebeu nenhum tipo de tratamento ortodôntico. As telerradiografias foram avaliadas no início e término do tratamento. O grupo APM mostrou diferenças significantes em relação ao Grupo Controle: aumento do comprimento
da mandíbula e da altura facial posterior; melhora da relação maxilomandibular; melhora da relação molar; diminuição da convexidade facial e dos trespasses: vertical e horizontal; retrusão dos incisivos superiores; extrusão dos molares inferiores; inclinação dos incisivos superiores para palatino e dos inferiores, para vestibular.¹⁴
4 DISCUSSÃO
4.1 MÁ OCLUSÃO CLASSE II, 1ª DIVISÃO
No Brasil, a má oclusão Classe II representa cerca de mais da metade dos protocolos de tratamento da prática ortodôntica, em virtude do maior comprometimento da estética, da auto-imagem e auto-estima do paciente.³ʹ⁵ʹ¹⁴ʹ²⁰ʹ²⁴ A má oclusão de Classe II caracteriza-se por um relacionamento incorreto dos arcos superior e inferior, tanto por alterações dentárias, como por alterações esqueléticas ou, ainda, por uma combinação desses fatores. As alterações dimensionais do arco dentário superior nas más oclusões Classe II manifestam-se desde a dentadura decídua e não se autocorrigem. Pode manifestar-se em faces normais (Padrão esquelético I) e em faces com deficiência mandibular (Padrão esquelético II). Apresenta-se sob diversas formas e comprometem a harmonia facial A Classe II caracterizada pela relação molar distal, pode apresentar-se como: 1ª divisão e 2ª divisão, com a presença de sobressaliênca incisal (overjet ou ressalte incisal) e de sobremordida (overbite ou sobrepasse incisal), respectivamente (FIGURA 1).
Classe II, 1ª divisão
Classe II, 2ª divisão
Figura 1 – Esquema da maloclusão classe II 1ª divisão e 2ª divisão.
A quantidade de discrepância ântero-posterior das bases ósseas e a sua interação com o tecido mole adjacente determinam os diferentes graus dos problemas estéticos e funcionais, que repercutem negativamente na auto-estima do indivíduo.⁵ʹ¹³ʹ²⁰
As características estruturais das maloclusões de Classe II, divisão 1, mais descritas na literatura, segundo Castelo, Bramante e Pinzan-Vercelino (2009) são: maxila apresenta-se bem posicionada, estando em alguns casos protruída e a mandíbula retruída e com tamanho reduzido; a altura facial ântero-inferior encontra-se aumentada. Os incisivos superiores apresentam-se protruídos e os inferiores com grande variabilidade de posição.⁵
4.2 APARELHOS ORTOPÉDICOS FUNCIONAIS
Os aparelhos ortopédicos funcionais e mecânicos são utilizados rotineiramente pelos ortodontistas para a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1.²⁰ A escolha do aparelho ortopédico funcional depende da severidade da discrepância ântero-posterior, da época em que o tratamento é instituído, da idade, da colaboração do paciente e de outras características inerentes à má oclusão, ao indivíduo e ao próprio Ortodontista.¹⁴ Os aparelhos ortopédicos funcionais, utilizados rotineiramente pelos ortodontistas, têm por objetivo a correção da discrepância ântero-posterior, vertical e transversal. Dessa forma contribuem para a obtenção de uma melhora da relação entre as bases apicais, uma estabilidade oclusal e harmonia do perfil facial.²⁰ Entre os aparelhos ortopédicos removíveis, destacam-se os: como o Ativador de Andresen, Bionator de Balters, Bite Block, Frankel e outros. Diferem em relação ao modo de construção, às mordidas construtivas e ao número de horas de uso. Todos necessitam de duas fases: ortopédica e corretiva, porque não podem ser instalados conjuntamente com aparelhagem fixo. Por serem removíveis, necessitam de uma maior colaboração do paciente para sua utilização. Muitos o consideram: desconfortáveis e antiestéticos.²⁰ O primeiro ortopédico fixo foi idealizado em 1905, por Emil Herbst, que publicou alguns artigos sobre suas experiências até a década de 30. Devido ao grande desenvolvimento dos aparelhos removíveis foi esquecido pela comunidade ortodôntica. Em 1979, Pancherz reintroduziu o aparelho de Herbst, na tentativa de minimizar o problema de colaboração do paciente (Figura 2). A protrusão mandibular passou a ser executada por um sistema
telescópico acoplado a uma aparelhagem fixa, promovendo uma força leve e contínua 24 horas/dia, de modo que não necessitava da colaboração direta do paciente e os efeitos do tratamento poderiam ser alcançados sem um curto período de tempo (6 a 12 meses). Apesar das vantagens, surgiram também alguns problemas decorrentes de sua maior rigidez, limitando os movimentos mandibulares e dificultando a mastigação, a fonação e a higienização. Outros problemas incluem: utilização de coroas ou bandas especiais; confecção laboratorial complexa; dificuldade de obtenção dos aparelhos já existentes no mercado; custo elevado, falta de cooperação do paciente determinando resultados imprevisíveis, insatisfatórios e estresse entre paciente e profissional.³ʹ⁷ʹ⁹ʹ¹⁴ʹ²⁰
Componentes Figura 2 – Aparelho de Herbst Fonte: ALVES et al. (2006, p.91,92).
Instalado
O aparelho de Herbst também pode ser confeccionado com o uso de um splint acrílico removível inferior no lugar do cantiléver CBJ (Figura 3)visando tentar controlar a vestibularização dos incisivos inferiores, porem, esta variação da técnica implicará num maior consumo de tempo clinico e laboratorial, já tendo sido também observado que as ocorrências de complicações durante o tratamento, quando comparamos CBJ e Splint acrílico removível é significantemente maior na aplicação da técnica com splint.¹⁸
Figura 3 – Aparelho Herbst com CBJ; vistas: A) lateral e B) Oclusal. Com o Splint inferior removível de acrílico; Vistas: C) lateral e D) oclusal. Fonte: MORO; et al (2011)
Componentes Instalado Figura 4 – Aparelho Jasper Jumper Fonte: OLIVEIRA JUNIOR; ALMEIDA (2004, p.57).
Em 1987, James Jasper aperfeiçoou a técnica de avanço mandibular com utilização de dispositivo fixo, ao criar o aparelho Jasper Jumper (Figura 4), composto por dois módulos de força flexíveis, diminuindo os problemas causados pela rigidez do aparelho de Herbst, mas produzindo efeitos muito semelhantes, promovendo uma força leve e contínua 24 horas/dia, capaz de realizar mudanças dentoalveolares, esqueléticas e no perfil facial do paciente. Ao contrário do aparelho de Herbst e dos aparelhos removíveis, não necessitava da fase laboratorial, apresentando facilidade durante a instalação, ativação e remoção.¹⁶ʹ²⁰ Os efeitos dentoesqueléticas produzidos pelo aparelho Jasper Jumper e o aparelho extrabucal com ancoragem cervical, associados à aparelhagem fixa, tratamento da má
oclusão classe II, divisão 1 foram investigados por Oliveira Junior e Almeida (2004). Os resultados demonstraram que os aparelhos promoveram efeitos específicos sobre os diversos componentes avaliados.²⁰ Quadro 1 - Efeitos dentoesqueléticas produzidos pelo aparelho Jasper Jumper e o AEB, segundo
Oliveira
Junior
e
Almeida
(2004)
4.3 APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR Em 1995, Coelho Filho, fundamentado na necessidade da não colaboração do paciente idealizou o Aparelho de Protração Mandibular (APM), um aparelho ortopédico funcional fixo, para promover o avanço da mandíbula. Amplamente utilizado no tratamento inicial da má oclusão de Classe II, 1ª divisão.⁷ As versões seguintes criadas por Coelho Filho ainda em 1995, APM II, em 1998, APM III e em 2002, o APM IV são uma evolução do APM I, em busca do aperfeiçoamento mecânico, de torná-lo resistente aos esforços a que é submetido, reduzindo o índice de quebras, de maior conforto para o paciente e a correção dos problemas apresentados.⁷ʹ⁸ʹ⁹ As Figuras 5, 6 e 7 mostram as quatro versões do Aparelho de Protração Mandibular.
APM I
APM II Figura 5 - Versões I e II do Aparelho de Protração Mandibular. Fonte: COSTA; SUGUINO (2006, p.17-18)
APM III Figura 6 - Versão III do Aparelho de Protração Mandibular. Fonte: ALVES et al. (2006, p.99).
APM IV Figura 7 - Versão III e IV do Aparelho de Protração Mandibular. Fonte: COELHO FILHO (2002, p.56)
Costa e Suguino (2006) relataram que o APM I e o APM II tinham mecanismo de ação semelhante ao aparelho de Herbst: reposicionavam a mandíbula para frente e contavam com uma combinação de crescimento condilar e movimentos dentoalveolares para
conseguir uma relação de Classe I. Apresentavam as seguintes vantagens: independe da colaboração do paciente; é extremamente simples, de baixo custo, de fácil construção, fácil instalação, amplamente utilizado no tratamento inicial da má oclusão de Classe II, 1ª divisão.¹¹ O APM não apresenta as desvantagens do aparelho de Herbst: movimentos mandibulares limitados devido a rigidez do aparelho; utilização de coroas ou bandas especiais; quebras frequentes; confecção laboratorial complexa; dificuldade de obtenção dos aparelhos já existentes no mercado; custo elevado, falta de cooperação do paciente determinando resultados imprevisíveis, insatisfatórios e estresse entre paciente e profissional.³ʹ⁶ʹ⁷ʹ¹¹ʹ¹⁴ʹ²⁰ Coelho Filho (2002) destaca o APM IV dentre os modelos de aparelhos ortopédicos fixos atualmente em uso, devido a algumas características que facilitam o seu emprego.⁹ Coelho Filho (1998) apresenta algumas justificativas para o uso do APM (QUADRO 2).⁸
Quadro 2 - Justificativas para o uso do APM segundo Coelho Filho (1998)
Fonte: Adaptação de COELHO FILHO (1998).
A proposta primária de ação é ajustar a oclusão através de movimento dentoalveolar em massa, visto que o tempo de uso do aparelho é insuficiente para a correção dos desvios da relação maxilomandibular por crescimento mandibular.⁸ʹ⁹
A filosofia do tratamento permaneceu inalterada apesar das modificações do aparelho: a mandíbula é posturada mesialmente de modo a compensar uma sobressaliência horizontal existente; o retorno da mandíbula à sua posição original distal por ação da musculatura de suporte gera uma força que é transferida à maxila através do APM.⁸ʹ⁹ Costa e Suguino (2006) destacam o Aparelho de Protração Mandibular (APM) no tratamento da má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular, como um excelente aparelho cuja eficácia já foi comprovada por meio dos inúmeros relatos de casos clínicos e acompanhamento a longo prazo.¹¹ As principais características das quatro versões do APM foram descritas nos Quadros 3, 4 e 5.
Quadro 3 - Principais vantagens e desvantagens do APM I e APM II
Fonte: Adaptação de COELHO FILHO (1995, 1998, 2002); COSTA; SUGUINO (2006); HENRIQUES (2011)
Quadro 4 - Principais vantagens do APM III em relação à versão anterior
Fonte: Adaptação de COELHO FILHO (1995, 1998, 2002); COSTA; SUGUINO (2006); HENRIQUES (2011)
Quadro
5
-
Vantagens
e
novas
indicações
do
APM
Fonte: Adaptação de COELHO FILHO (1995, 1998, 2002); COSTA; SUGUINO (2006); HENRIQUES (2011)
IV
O APM IV pode ser uma alternativa para fechamento de espaço do primeiro molar corrigindo também outros problemas ortodônticos que o paciente tenha (Pereira; Bastos, 2010). O APM IV assimétrico como ancoragem para mesialização de molares inferiores foi utilizado por distal do primeiro molar (Coelho Filho, 2002). Pereira e Bastos (2010) preferem a colocação por mesial, o que não muda em nada os efeitos mecânicos do aparelho, que mostrou ser um recurso eficaz, seguro e de baixo custo. O tempo de tratamento é o primeiro critério deve ser avaliado caso a opção seja a mesializaçao de segundos e terceiros molares.²¹
Figura 8 – APM IV instalado - colocação do APM IV por mesial do primeiro molar Fonte: PEREIRA; BASTOS (2010).
Figura 9 – APM IV instalado - colocação do APM IV por distal do primeiro molar Fonte: COELHO FILHO (2002, p.53)
A tendência atual para a correção da má oclusão de Classe II é pela utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fixos, que não dependam
da
colaboração
dos
pacientes,
despendam o menor tempo possível e respeitem a integridade biológica para a obtenção de excelência e estabilidade dos resultados.¹⁴
4.4 OS EFEITOS PRODUZIDOS PELO APM
Uma avaliação cefalométrica comparativa foi realizada por Siqueira (2004) para determinar as diferenças entre as alterações produzidos pelo APM e o AEB, no tratamento da má oclusão classe II, divisão 1. Não foram observadas alterações significantes no crescimento mandibular e no padrão de crescimento craniofacial em ambos os grupos tratados (Quadro 6). Os resultados obtidos, apesar de diferentes foram satisfatórios. Concluiu que as duas terapias empregadas foram eficazes na correção da má oclusão inicial.²⁵
Quadro 6 – Comparação entre os efeitos dentoesqueléticas produzidos pelo APM e o aparelho extrabucal com ancoragem cervical associados ao aparelho fixo, segundo Siqueira (2004).²⁵
Coelho Filho e White (2003) utilizaram o APM IV no tratamento de dois pacientes adultos durante 30 meses. Um dos casos refere-se à má oclusão de classe I, divisão 1 completa, de um dente, trespasse horizontal acentuado e perfil convexo, conseguiram uma melhora intra e extrabucal significante. No outro, de classe II, divisão 1 subdivisão direita obtiveram excelente resultado sem exodontias. Em ambos os casos, as correções das más oclusões foram decorrentes de alterações dentoalveolares. Concluíram que o APM IV é um aparelho corretivo de confiança, simples, de baixo custo, eficaz para corrigir maloclusões em adultos, sem extrações, AEB, cirurgia ou acessórios caros, porém apresenta limitações. Os autores relataram as indicações, vantagens e as desvantagens do APM IV. O Quadro 7 mostra as desvantagens de sua utilização.⁶
Quadro 7 – Desvantagens da utilização do APM IV
A versatilidade do Aparelho de Protração Mandibular foi demonstrada por Coelho Filho, White e Coelho (2006), ao utilizarem o aparelho para fechamento dos espaços dos primeiros molares permanentes ausentes em adultos. O APM configurado basicamente para funcionar como dispositivo de ancoragem eficaz na prevenção da inclinação lingual dos incisivos inferiores, enquanto os segundos molares permanentes eram mesializados.
Concluíram que em geral, o uso do APM proporciona baixo custo, segurança e previsibilidade de resultados, já que está integrado ao tratamento ortodôntico, necessário para atender outros aspectos de maloclusão.¹⁰ O uso do APM IV como ancoragem foi também relatado por Pereira e Bastos (2010) para mesialização unilateral de molares inferiores em pacientes adultos. Concluíram que a mesializaçao dos molares inferiores pode ser uma boa alternativa desde que: exista um controle de ancoragem para alcançar os objetivos finais; o paciente não tenha um rebordo muito fino e baixa faixa de gengiva inserida, pois neste caso a opção seria a reabilitação protética. O APM IV assimétrico mostrou ser um recurso eficaz na resolução de tais casos, sendo uma solução segura e de baixo custo.²¹ O APM IV foi utilizado no tratamento da má oclusão de Classe II, 2ª divisão, com 100% de sobremordida em paciente, com 51 anos de idade conforme relato de Bicalho e Bicalho (2007), que recusara o tratamento ortocirúrgico. Os autores realizaram modificações dentárias compensatórias complexas com êxito. A correção da Classe II foi resultado da forte compensação dentária vestibular inferior, com consequente mesialização dos dentes póstero-inferiores.⁴ Outro caso no qual o paciente adulto recusou um tratamento ortocirúrgico foi descrito por Neves e Itaborahy (2009), que optaram por um tratamento compensatório, utilizando mecânica de protração mandibular por oito meses, com excelentes resultados na correção da má oclusão de classe II, 2ª divisão, com mordida aberta anterior, desvio de linha media dentaria, ausência dos terceiros molares superiores e dos primeiros e segundos molares inferiores.¹⁹ Alves et al. (2006) realizaram um estudo comparativo dos efeitos esqueléticos, dentários e tegumentares, promovidos pelo aparelho de Herbst e o APM III no tratamento da má oclusão classe II, 1ª divisão. O aumento do comprimento mandibular foi maior no grupo tratado com o APM III que no grupo tratado com Herbst. Não observaram diferenças significantes entre os dois aparelhos. Ambos restringiram o deslocamento maxilar; provocaram um aumento do comprimento mandibular, uma inclinação vestibular dos incisivos inferiores e uma retrusão do lábio superior.³ Kamache et al. (2006) e Henriques (2008) compararam os efeitos do APM III e do Jasper Jumper, associados ao aparelho ortodôntico fixo. Os dois aparelhos são indicados nos
casos de má oclusão de Classe II esquelética, por retrusão mandibular, se diferenciando principalmente quanto à sua rigidez.¹⁵ʹ¹⁶ Henriques (2008) relatou que em relação ao grupo controle: o grupo APM III mostrou aumento significante do comprimento efetivo da mandíbula; aumento da altura facial posterior; maior retrusão e inclinação para palatino dos incisivos superiores; maior inclinação para vestibular dos incisivos inferiores; diminuição significante do trespasse horizontal. O grupo Jasper Jumper apresentou: maior restrição do crescimento e do deslocamento anterior da maxila; maior retrusão maxilar; maior protrusão dos incisivos inferiores, com diferenças significantes. Os grupos APM e Jasper Jumper apresentaram em relação ao controle: extrusão dos molares inferiores; diminuição dos trespasses vertical e horizontal; melhora significante da relação maxilomandibular; diminuição significante da convexidade facial.¹⁵ Freitas e Santos (2008) relataram o uso do APM no tratamento de uma maloclusão de Classe II, divisão 1, com severa mordida aberta anterior decorrente de postura anterior de língua e uma sobressaliência acentuada (Figura 10). Concluíram que o APM é uma excelente opção de tratamento para classe II, com resultados similares ao aparelho de Herbst. Além de eficaz, tem baixo custo e é de fácil confecção. Sugerem que novas pesquisas devem ser realizadas, com amostras significantes, com o objetivo de comparar os efeitos do APM e do aparelho de Herbst, que apesar de muito eficaz tem um custo muito elevado.¹³
(a) Fotos iniciais mostrando severa classe II e mordida aberta anterior
(b) O aparelho Edgewise padrão Slot .022” foi instalado para alinhamento e nivelamento
(c) instalação do APM
d) Fotos após remoção do aparelho
Figura 10 – Caso clínico. O paciente do gênero masculino, com 13 anos de idade já havia sido submetido a tratamento ortodôntico durante quatro anos, com a utilização de extrabucal. Devido ao insucesso foi encaminhado à cirurgia, a qual não foi aceita pelos pais. O tratamento com o APM corrigiu totalmente a maloclusão de Classe II, assim como a mordida aberta anterior, sem a necessidade de extrações dentárias. Fonte: FREITAS; SANTOS (2008, p.28-31).
Henriques (2011) realizou um estudo cefalométrico comparativo para determinar os efeitos do APM, associados ao aparelho fixo, no tratamento da maloclusão de classe II, 1ª divisão. O grupo APM mostrou diferenças significantes em relação ao Grupo Controle: aumento do comprimento da mandíbula e da altura facial posterior; melhora da relação maxilomandibular; melhora da relação molar; diminuição da convexidade facial e dos trespasses: vertical e horizontal; retrusão dos incisivos superiores; extrusão dos molares inferiores; inclinação dos incisivos superiores para palatino e dos inferiores, para vestibular.¹⁴
5 CONCLUSÃO
A má oclusão de classe II, 1ª divisão pode se manifestar precocemente na dentição decídua e, se não tratada, persiste até a idade adulta. Sua importância é atribuída ao grande número de indivíduos que procuram atendimento nas clínicas ortodônticas e ao comprometimento
das
funções
do
sistema
estomatognático,
que
repercute
negativamente na estética facial, na autoestima e na autoimagem do indivíduo. Há um consenso literário sobre uso do APM como mais uma alternativa de tratamento da má oclusão da classe II, 1ª divisão e suas diferentes formas. A correção promovida pelo APM ocorre devido a alterações predominantemente dentoalveolares, sendo tênues as alterações esqueléticas. Por esta razão, pode ser usado em indivíduos em fase de crescimento e em adultos. Neste estudo o APM foi utilizado nos seguintes tratamentos: maloclusão de classe II, 1ª divisão; má oclusão de Classe II, com retrognatismo mandibular; má oclusão de Classe II, com deficiência mandibular; maloclusão de Classe II, 1ª divisão, com severa mordida aberta anterior; má oclusão de Classe II, 2ª divisão, com 100% de sobremordida. Os resultados da utilização do APM foram satisfatórios e demonstram a sua eficiência. Independem da colaboração do paciente, proporcionando resultados previsíveis, são seguros, de fácil construção e instalação, de custo reduzido, o índice de quebras é baixo, permite amplos movimentos de lateralidade proporcionando conforto ao paciente. Deve-se ressaltar que o uso de aparelhos funcionais no tratamento da má oclusão de classe II está na dependência de um diagnóstico preciso e de uma criteriosa escolha do tratamento, além de diversas características inerentes também ao paciente, tais como: idade, sexo, padrão de crescimento facial, dentre outras, para alcançar um bom resultado do tratamento.
REFERÊNCIAS
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