Monografia fabiola parte 2 by jose Alves Vieira Junior

1. INTRODUÇÃO A mordida profunda é uma condição oclusal caracterizada pelo excessivo overbite

vertical,

frequentemente

encontrada

pacientes

portadores

maloclusão Classe II. O aumento da relação vertical na região dos incisivos pode estar associado à hipodivergência esqueletal, também chamada de síndrome da face curta, acarretando várias consequências. O overbite é uma característica oclusal das mais difíceis de prever em crianças em crescimento, mais difícil de corrigir ortodonticamente e muitas vezes está relacionada a casos de recidivas (Bergesen, 1988). As alterações na sobremordida em indivíduos não tratados resultam em vários fatores que incluem um crescimento esquelético desproporcional, alterações de tecidos moles, variação na erupção dental (Nielsen, 1991), apinhamento dentário anterior e sequelas periodontais como recessão gengival e/ou perdas dentárias (Bergersen, 1988). O overbite é frequentemente a causa de interferências severas nos movimentos mandibulares laterais e anterior e disfunções temporo-mandibulares (Riolo, 1987; Bergersen, 1988). Para que se tenha sucesso nos tratamentos ortodônticos, é importante que o profissional conheça o processo de crescimento mandibular associado à maloclusão e o funcionamento de tecidos moles, para o correto diagnóstico e plano de tratamento (Nielsen, 1991). O desenvolvimento das maloclusões verticais ocorre devido à interação de vários fatores etiológicos diferentes, sendo que o mais importante é o crescimento mandibular, uma vez que a intensidade de crescimento, função de tecidos moles e o desenvolvimento dento-alveolar influenciam na evolução dessas maloclusões (Nielsen, 1991). Quando os molares estão em oclusão, o trespasse vertical pode ser positivo, zero ou negativo. Positivo é quando os incisivos se sobrepõem, zero, quando as bordas incisais superiores e inferiores estão em situação de topo a topo, e negativo quando as bordas incisais estão verticalmente separadas (Ricketts, 1961). Um dos maiores desafios no tratamento de maloclusões Classe II é a correção da mordida profunda (Burstone,1977). Para um correto diagnóstico, é importante uma análise criteriosa dos fatores que estão contribuindo para a maloclusão e um exame clínico detalhado (Nanda,

1981). O tratamento pode ser realizado através de mecânicas extrusivas, intrusivas, aparelhos

fixos,

aparelhos

removíveis,

bráquetes

ortodônticos,

aparelhos

extrabucais, elásticos intermaxilares e a combinação entre essas técnicas. A correção de uma sobremordida é altamente recomendada se o overbite afeta a estética facial ou prejudica a saúde dental de um indivíduo, no caso de doenças periodontais e desordens têmporo-mandibulares. (Nanda,1981). Quando ocorre um trespasse vertical excessivo, a colagem da aparelhagem fixa nos dentes inferiores fica impossibilitada ou postergada, portanto, dispositivos que resultam em uma abertura da mordida muitas vezes favorecem e agilizam o tratamento ortodôntico. Melhoras nas técnicas e nos designs dos aparelhos vêm sendo estudadas para alcançar resultados eficientes e maior aceitação no uso pelos pacientes. Utilizam-se frequentemente aparelhos removíveis ou fixos com batente anterior para levantamento oclusal, de maneira que permitam erupção dos dentes posteriores e ocorra uma abertura na mordida.

2. REVISÃO DE LITERATURA

2.1 Conceito de sobremordida ideal e excessiva

No caso de uma oclusão normal, os incisivos superiores se sobrepõem aos incisivos inferiores e essa sobreposição pode ser medida em milímetros ou de acordo com a porcentagem em que os incisivos inferiores são cobertos pelos superiores. O overbite de uma oclusão normal pode variar de 5 a 40%, caso não esteja causando nenhum problema funcional durante os movimentos das articulações têmporo-mandibulares. Um trespasse vertical maior do que 2 a 3 mm na região anterior e/ou posterior é denominado mordida profunda e está relacionado a vários fatores. É comum observar clinicamente a curva de Spee acentuada no arco inferior ou reversa no arco superior e dentes inferiores cobertos pelos superiores. Em pacientes com padrão horizontal acentuado, as coroas dentárias são mais curtas e a sobremordida pode envolver todos os dentes, impedindo a instalação de acessórios ortodônticos ou aumentar a incidência de descolamentos destes (Janson e Pithon, 2008). Gandini et al. (2000) avaliaram a prevalência das relações inter-arcos nos sentidos ântero-posterior (overjet) e vertical (overbite) de 1201 escolares com idades entre 6 e 12 anos. A modalidade do “overbite” prevalente foi a relação Normal (45,3%), seguida pela Moderada (37%), Mordida Aberta Anterior (20,1%), Mordida Profunda Acentuada (9,2%) e relação de incisivos Topo a Topo (2,5%). Methenitou et al. (1990) observaram que a sobremordida em crianças com 4 anos de idade aumentava até os 12 anos. As análises mostraram que 88% dos pacientes que possuíam sobremordida maior que 1,5 mm aos 4 anos, tinham essa sobremordida maior do que 3 mm aos 12 anos. Um estudo com 132 pacientes apresentando sobremordida tratados através de seis modalidades diferentes de tratamento foi realizado por Parker et al. (1995). Os autores descreveram as mudanças esqueletais e dentárias ocorridas por análises cefalométricas em telerradiografias obtidas antes e após a correção. Os pacientes foram divididos em 3 grupos: Classe I; Classe II, Divisão 1 e Classe II, Divisão 2. Baseados nas medidas cefalométricas, observaram que independente da técnica utilizada, os efeitos foram similares na posição e inclinação de molares e incisivos superiores e inferiores.

Methenitou et al. (1990) investigaram a possibilidade de limitar o desenvolvimento de uma mordida profunda em crianças com o uso de um aparelho noturno guiando ou impedindo a erupção excessiva dos incisivos durante a troca dos incisivos decíduos. A partir do momento em que os incisivos permanentes estiverem totalmente erupcionados, as fibras colágenas já terão completado sua formação e o momento ideal foi perdido. De acordo com Hans et al. (1994), quatro fatores inter-relacionados contribuem para a correção da sobremordida: extrusão de molares, intrusão de incisivos, inclinação de incisivos e crescimento diferencial de estruturas maxilares e mandibulares. Baccetti et al. (2011) realizaram um estudo longitudinal em 29 pacientes com mordida profunda não tratados ortodonticamente com idade de 9 a 18 anos. Avaliaram cefalometricamente as alterações de crescimento em diferentes fases de desenvolvimento segundo o método de maturação das vértebras cervicais. A sobremordida piorou em 62% dos pacientes durante o período pré-puberal e melhorou em 79% dos pacientes na puberdade. Do período pré-puberal ao início da vida adulta, a sobremordida mostrou melhora em 83% dos sujeitos e autocorreção em 62%. Encontraram uma associação significantemente positiva na vestibularização inicial dos incisivos superiores com a taxa de prevalência de autocorreção. A melhora significante na sobremordida durante o surto de crescimento puberal parece estar relacionada com a quantidade de crescimento vertical do ramo mandibular e com a erupção dos molares permanentes. Beckmann et al. (1998) investigaram a maneira em que a estrutura frontal de osso basal e alveolar da maxila e mandíbula estaria relacionada com a sobremordida e altura facial inferior. O indivíduo com uma mordida profunda geralmente apresenta uma extensa área de osso alveolar e basal e formato estreito e alongado da sínfise mandibular. Os autores encontraram uma fraca relação entre a mordida profunda e as dimensões da região anterior da maxila. A sobremordida profunda pode ter origem tanto esquelética como dentoalveolar (Nielsen,1991).

2.1.1 Mordida profunda de origem dentária

Nesse tipo de sobremordida, o problema se encontra principalmente na dentição, sendo criada na maioria das vezes por perda precoce de dentes permanentes, causando uma inclinação lingual ou palatina dos incisivos. A perda e/ou mesialização de dentes posteriores também causam uma mordida profunda devido à diminuição da altura vertical da face. Ocasionalmente também pode estar relacionada a uma alteração na morfologia dentária como forma e altura (Nanda, 1981).

2.1.2 Mordida profunda de origem esquelética

O overbite esquelético está relacionado ao mau relacionamento dos ossos alveolares maxilar e mandibular ou pela falta ou excesso de desenvolvimento de um ou mais segmentos alveolares (Engelman, 1966; Nanda, 1981). Na mandíbula, pode ser manifestado pela curva de Spee acentuada e na maxila pela curva de Spee invertida. Se o problema se encontra na região anterior da maxila, frequentemente ocorrerá um aparecimento excessivo de tecido gengival durante fala ou sorriso (Nanda, 1981).

2.2 Critérios de diagnóstico

Para que ocorra sucesso no tratamento de casos de mordida profunda, é importante um exame clínico detalhado dos dentes, oclusão, movimentos mandibulares e padrão de crescimento facial, devendo ser considerado o comprimento do osso alveolar, altura vertical da face, posição ântero-posterior da maxila e da mandíbula, musculatura facial, e relação dos dentes com os tecidos moles.

Outros

parâmetros

diagnóstico

importantes

especialmente

adolescentes são o tipo de rotação mandibular, hábitos deletérios e o padrão de erupção e esfoliação de dentes decíduos e permanentes. A avaliação da altura dento-alveolar mandibular e maxilar, o formato da sínfise e ângulo goníaco podem ser de grande importância no sucesso do tratamento de alterações verticais de oclusão (Ceylan e Eröz, 2001).

A avaliação de tecidos moles foi introduzida nas medidas cefalométricas por volta de 1950 e foi rapidamente reconhecida como um importante fator no planejamento do tratamento ortodôntico (Riedel, 1950; Ricketts, 1959), resultante de observações clínicas de que um único padrão dental e esqueletal poderia estar associado a uma grande variedade de perfil tegumentar (Burstone, 1958). As análises cefalométricas podem ser utilizadas para descrição da morfologia facial, para conhecimento do crescimento, para delinear objetivos do tratamento, tirar proveito de diferentes técnicas de tratamento e são de grande importância para auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento (Ricketts, 1961). Bishara e Jakobsen (1985) realizaram um estudo longitudinal para descrever e comparar as relações dento-faciais em três tipos faciais: curto, médio e longo. A maioria dos indivíduos (77%) mantiveram o mesmo tipo facial desde os 5 até o 25,5 anos de idade. Dentro de cada biotipo facial, os indivíduos expressaram uma grande variação de tamanho e da relação entre as várias estruturas dento faciais. Anos depois, Bishara e Jakobsen (1998) acompanharam as alterações verticais dentárias e faciais ocorridas em indivíduos normais dos 5 aos 45 anos de idade. Concluíram que embora existam correlações estatisticamente significantes entre a sobremordida e alterações na altura facial, elas são poucas e sem utilidade clínica. As alterações normais de crescimento nos parâmetros verticais esqueléticos não possuem um papel clinicamente significante na determinação da quantidade de sobremordida de um indivíduo. Fatores como o crescimento do processo alveolar também podem influenciar na sobremordida. Uma vez que o crescimento tende a aumentar a distância vertical entre mandíbula e maxila, é de grande utilidade que o tratamento de mordida profunda em pacientes com padrão facial horizontal seja realizado durante o período de crescimento mandibular, sendo que esses casos possuem significante probabilidade de recidiva (Engle et al., 1980). De acordo com Nanda (1981,1997), algumas considerações são necessárias para que a correção de sobremordida obtenha resultados funcionais e estéticos: -Tecidos moles O espaço entre o lábio superior e inferior na posição de repouso mandibular deve ser de 2 a 3 mm. Em indivíduos com mordida profunda e espaço interlabial aumentado, não é recomendável utilizar mecânicas de extrusão posterior, uma vez que aumentaria esse espaço.

A distância normal entre o estômio e a incisal do incisivo central superior é de 3 a 4 mm, portanto em pacientes com uma distancia estômio-incisivo normal é contraindicada a intrusão anterior maxilar, uma vez que poderá causar um aspecto de desdentado ao paciente. Durante o sorriso, o lábio superior deve estar próximo da junção amelodentinária dos incisivos superiores. No caso do indivíduo possuir um encurtamento do lábio superior, pode ocorrer também um grande espaço interlabial ou uma distância estômio-incisivo aumentada. Pacientes com hiperatividade ou tensão dos músculos labiais podem apresentam recidivas em casos de inclinação dentária devido à pressão muscular exercida na região de incisivos. - Relacionamento Vertical da Face Considerações sobre o tipo facial representam um papel importante no planejamento

tratamento

ortodôntico

prognóstico

caso,

particularmente as relações verticais, uma vez que fornecem dados quanto à direção de crescimento do complexo maxilo-mandibular (Collett e West, 1993). A extrusão de dentes posteriores resulta em uma rotação posterior e inferior mandibular, aumento do terço inferior da face, da convexidade do terço médio e espaço interlabial sendo, portanto contraindicado em casos de pacientes com altura facial aumentada. - Plano Oclusal Convencionalmente, um dos objetivos em um tratamento ortodôntico é um plano oclusal plano, mas se não for considerado em conjunto com altura fácil e labial, poderá resultar condições instáveis e indesejáveis. - Espaço Interoclusal A distância entre as faces oclusais dos dentes superiores e inferiores na posição de repouso mandibular deve ser entre 2 a 4 mm. A extrusão posterior que invadir esse espaço pode resultar em recidivas causadas pelos músculos da mastigação e em alterações patológicas nas articulações têmporo-mandibulares. - Tempo de tratamento e Idade do paciente Em casos em que o tempo de tratamento pode ser muito longo, deve ser dada ao paciente a opção de uma correção através de cirurgia ortognática e o plano de tratamento deve ser feito em conjunto com um cirurgião.

2.3 Técnicas de tratamento

O nivelamento das arcadas dentárias pode ser alcançado através de intrusão dos incisivos maxilares e/ou mandibulares (Burstone, 1977; Burzin, Nanda, 1993; Burstone, 2001), extrusão dos dentes posteriores (Hemley, 1938; Sleighter, 1954 Burstone, 1977; Marcotte, 1990; Hellsing et al., 1996; Jackson e Sandler, 1996; Janson e Pithon, 2008), ou a combinação de ambos (Marcotte, 1990). Segundo Engel et al. (1980), existem basicamente 4 maneiras de corrigir a mordida profunda: (1) nivelamento do arco através de erupção dos pré-molares associado a uma rotação mandibular no sentido horário, aumentando a altura facial inferior, (2) intrusão dos incisivos superiores e/ou inferiores, (3) inclinação labial dos incisivos e (4) extrusão de molares. A mecanoterapia para redução do trespasse vertical será de acordo com o diagnóstico estrutural do problema vertical e deve ser o primeiro fator a ser determinado para iniciar o tratamento (Burstone, 1977).

2.3.1 Mecânicas intrusivas

A intrusão é indicada para pacientes com padrão de crescimento vertical onde a estética facial seria prejudicada pelo aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI). Entre as mecânicas utilizadas estão o arco base de Ricketts, arco base de intrusão (técnica segmentada), arco de intrusão dos incisivos (sobrearco), mecânica segmentada de Burstone, arco superior com acentuação da curva de Spee e arco inferior com a reversão da curva de Spee, colagem dos acessórios nos dentes superiores e inferiores mais para a incisal (Janson e Pithon, 2008). Outra possibilidade seria o levantamento oclusal dos dentes posteriores com coroas de aço nos molares decíduos (Mayes, 1997) ou resinas na superfície oclusal dos dentes posteriores. O sistema de intrusão possui componentes estáveis como o arco do segmento anterior (4 incisivos), segmento posterior (pré-molares e molares) e um arco palatino e componentes ativos como um arco de intrusão ou aparelho extra-oral (Nanda, 1981; Nanda,1997). Normalmente, somente os 4 incisivos estão envolvidos na intrusão, uma vez que a ancoragem vertical durante a intrusão em massa de canino a canino é muito

difícil. Dependendo da inclinação inicial dos incisivos, uma força intrusiva pode gerar movimentos indesejáveis (Marcotte, 1990). A intrusão anterior quando comparada com a extrusão posterior é mais complexa mecanicamente e leva maior tempo de atendimento clínico e do ponto de vista periodontal, é uma mecânica mais arriscada, podendo causar reabsorção de ápice radicular. (Noroozi e Moeinzad, 2002)

2.3.2 Mecânicas extrusivas

A mecânica de extrusão dos dentes posteriores é indicada para pacientes que apresentam um padrão de crescimento horizontal ou equilibrado de maneira que um aumento no AFAI não compromete a estética facial (Janson e Pithon, 2008). A extrusão dos molares durante o tratamento ortodôntico resulta em abertura da mordida na região anterior, de maneira que 1 mm de extrusão posterior, resulta em 2 a 2,5 mm de abertura na região incisal (Nanda, 1997). O levantamento de mordida atua criando espaço interoclusal posterior e permitindo a erupção dentária passiva dos molares e pré-molares até o contato oclusal. Pode ser realizado através de placas desoclusoras fixas ou removíveis e batentes anteriores fixos. Nanda (1981) utilizou uma placa oclusal maxilar com plataforma palatina em acrílico. Os incisivos mandibulares em contato com a plataforma causam a desoclusão dos dentes posteriores, permitindo a extrusão passiva dos molares. A extrusão posterior também pode ser obtida com o uso de aparelhos ortodônticos fixos, utilizando fios de aço redondo com curva de Spee invertida ou com arcos redondos com loopings. Aparelho extra-bucal com apoio cervical, plataforma oclusal anterior, elásticos intermaxilares e mecânica de arcos contínuos com curvas incorporadas ao arco são algumas técnicas que podem causar extrusão posterior (Burstone, 1977; Noroozi e Moeinzad, 2002). Noroozi e Moeinzad (2002) propuseram uma técnica de extrusão dos molares para nivelamento oclusal sem causar protrusão dos incisivos. Com a utilização de um segmento de arco anterior e 2 segmentos posteriores combinaram a simplicidade clínica da mecânica de arcos contínuos com melhor posição de incisivos.

controle da

Norrozi (1999) relata que o movimento de abertura da boca é causado por uma combinação de rotação e translação mandibular e como os primeiros 25 mm aproximadamente de abertura resultam em movimento de rotação, o movimento causado pela extrusão posterior se encontra na faixa de pura rotação mandibular. A proporção de distância côndilo-incisivo (CI) e distância côndilo-molar (CM) em média para um adulto é de 1,5, portanto, 1 mm de extrusão de molar causa aproximadamente 1,5 mm de abertura da mordida. Entretanto, essa razão é afetada por fatores da tipologia facial como altura de ramo mandibular, ângulo goníaco e posição ântero-posterior e vertical dos dentes mandibulares. O autor enfatiza então a importância do controle vertical no tratamento ortodôntico uma vez que pequenos aumentos de extrusão molar podem resultar em uma abertura de mordida significante e deve ser determinada individualmente para cada caso. Janson e Pithon (2008) induziram a extrusão dos molares através de um batente fixo na região palatina dos incisivos permitindo a oclusão apenas dos incisivos inferiores e fornecendo espaço entre os dentes posteriores para correção da mordida profunda.

2.4 Mecânicas utilizadas para desoclusão posterior

2.4.1 Histórico das placas desoclusoras

Norman W. Kingsley criou a placa de mordida por volta de 1880, quando ele inicialmente utilizou esse acessório no tratamento de maloclusões caracterizadas por um posicionamento mandibular distalizado, ficando assim esse aparelho conhecido com “jumping the bite”. (Hemley, 1938). Baker ofecereu um novo meio de tratamento introduzindo os elásticos intermaxilares, deixando as placas oclusais menos populares. O termo “bite plane” era usado de acordo com Kelsey (1938) incluindo os aparelhos com todos os tipos de plano inclinado, não importando se este plano era feito para um aparelho removível ou fixo. Hopkins (1940) utilizava o termo “bite plate”, de acordo com uma modificação desenvolvida por Atkinson a partir da placa de Hawley, que era geralmente restrito para contenção após o tratamento. Oliver (1929) apud Hopkins (1940) introduziu o plano inclinado chamado de “guide plane”,

utilizado na palatina dos dentes anteriores e usado durante a parte ativa do tratamento. Os termos foram se modificando ao longo dos anos e em geral, todas as formas de planos inclinados devem ser consideradas como a mesma, enquanto que produzem os mesmos efeitos (Hopkins, 1940).

2.4.2 Dispositivos fixos

Os aparelhos linguais fixos através de sistema adesivo estão na grande maioria disponíveis no mercado desde o inicio os anos 80 apresentam diferenças mecânicas dos mais comumente utilizados bráquetes labiais (Gorman e Smith, 1991). Carano et al. (2001) sugeriram um método simples e efetivo para correção de sobremordida. Utilizaram bráquetes linguais colados na face palatina dos incisivos superiores que serviam como planos de mordida fixos.

A oclusão gera forças

intrusivas próximas ao Centro de Resistência dos incisivos superiores e à frente do Centro de Resistência dos incisivos inferiores. O Overjet deve ser menor do que 4 mm para que o os incisivos inferiores ocluam nos bráquetes. A abertura instantânea da oclusão permite colagem imediata no segmento anterior da mandíbula. Concluíram que o método proposto está em concordância com os princípios de intrusão listados por Burstone, utilizando ótimas magnitudes de forças produzidas pela própria musculatura do paciente, induzindo intrusão simultânea e controlada dos incisivos superiores e inferiores. Relataram que a abertura da mordida resulta em um leve aumento na tendência a erupção dos dentes posteriores. Para superar os inconvenientes de um aparelho removível, Jackson e Sandler (1996) sugeriram a utilização de planos de mordida fixos para desoclusão posterior, permitindo movimentos dentários ântero-posteriores, impedidos pela mordida profunda. Utilizaram em seu estudo cimento de ionômero de vidro, Aquacem (Dentsply International), para confecção dos dispositivos. Após manipulado o pó do cimento com água destilada, aplicaram nas superfícies palatinas limpas e secas dos dentes anteriores (canino a canino) com altura suficiente para a desoclusão dos dentes posteriores. Em casos de mordida profunda com cruzamento anterior, o plano de mordida pode ser colocado nos molares superiores para levante oclusal, permitindo a colagem do aparelho fixo e o descruzamento anterior da mordida. Os autores sugerem os planos de mordida fixos como uma boa indicação, uma vez que

garantem uso integral dos dispositivos, os pacientes se adaptam rapidamente com a fala e a aparelhagem fixa pode ser iniciada imediatamente. O cimento de ionômero de vidro possui um custo relativamente baixo e o tempo de confecção requer por volta de 5 minutos. Philippe (1996) relatou uma técnica de confecção de planos de mordida fixos utilizando cimento adesivo Transbond (3M Unitek) na superfície palatina dos incisivos superiores. Adaptou um bloco do material no modelo de gesso e após esculpido, separado dente a dente e polido, o dispositivo foi transferido para a boca através de uma placa de silicone e cimentado nos dentes. A mandíbula é destravada e assim sua mobilidade e capacidade de realizar os movimentos excursivos aumentam consideravelmente, de modo que o crescimento mandibular não é mais inibido, podendo diminuir a relação de Classe II. O equilíbrio muscular determina a quantidade apropriada de intrusão dos incisivos e extrusão dos molares. Na dentição permanente, os planos de mordida fixos podem ser usados como auxiliares no tratamento com aparelhos fixos, sendo que os bráquetes mandibulares podem ser colados na mesmo sessão que os planos de mordida. Os movimentos dos

dentes posteriores

não

sofrem

interferências

oclusais, os

bráquetes

mandibulares raramente se soltam e, não é necessário nenhum arco específico para correção da sobremordida profunda. Após o levante vertical, os molares reestabelecem o contato oclusal por volta de 3 a 4 meses em crianças e 4 a 6 meses em adultos, mas os planos de mordida só devem ser removidos após o estabelecimento da oclusão com uma normal relação de incisivos. O autor mencionou que o descolamento acidental do plano de mordida é raro pois as forças oclusais são moderadas por reflexos proprioceptivos e a maior parte da pressão ocorre nas faces dentárias. Silva Filho et al. (2010) detalharam um protocolo para correção da sobremordida aliando a técnica do arco contínuo com o levantamento da mordida anterior associado ao uso de elásticos na região posterior. Utilizaram acessórios colados na superfície palatina dos incisivos centrais superiores chamados de “Stop e guia” (Morelli) provocando um levantamento da mordida visando a colagem dos bráquetes nos dentes inferiores. A sua localização é obtida através de uma placa de mordida em cera que promove a desoclusão dos dentes posteriores na altura

previamente determinada para que o acessório palatino seja fixado por um sistema adesivo. Os autores relataram que o arco superior retangular reduz a liberdade de extrusão dos dentes superiores, enquanto que o fio leve (NiTi) inferior não impede a extrusão dos molares com o uso de elásticos verticais. Forsberg e Hellsing (1984) estudaram o efeito de um aparelho com arco lingual e uma placa anterior de acrílico em contato com a mucosa palatina nas correções de sobremordida. O aparelho foi fixo nos primeiros molares superiores através de bandas ortodônticas soldadas a um arco lingual confeccionadas com fio 1.0mm e a distância entre molares superiores e inferiores foi de aproximadamente 4 mm. O objetivo do estudo era avaliar cefelometricamente as mudanças causadas pelo uso do aparelho em 20 crianças de 9 a 13 anos comparadas a 20 pacientes do grupo controle. A abertura da mordida foi alcançada por alterações dentárias e esqueletais. Hellsing (1990) selecionou aleatoriamente 20 pacientes entre 9 e 13 anos, com má oclusão classe II e sobremordida profunda. Todos foram tratados por meio de um aparelho de arco lingual com um plano de mordida em acrílico anterior fixado em bandas ortodônticas nos primeiros molares superiores obtendo uma distância entre os primeiros molares superiores e inferiores de aproximadamente 4 mm. A fim de avaliar as alterações resultantes do tratamento, duas telerradiografias foram tiradas de cada paciente, antes do tratamento e outra quando os dentes posteriores se encontravam em oclusão. Vinte indivíduos não tratados com a mesma má oclusão foram usados como grupo controle. Os primeiros molares obtiveram contato em oclusão após 0,3 anos de tratamento. No estudo em questão, o plano de mordida foi o único dispositivo ortodôntico a ser utilizado, no entanto, na prática clínica o plano de mordida é sempre combinado com outros aparelhos. Hellsing (1990) ao utilizar aparelho com um plano anterior em acrílico realizou exames funcionais, incluindo palpação dos músculos e da ATM e avaliação da mobilidade mandibular. Não haviam sinais de distúrbios funcionais do sistema mastigatório que poderiam ser diretamente relacionados com a terapia de plano de mordida. Hellsing et al. (1996) investigaram cefalometricamente os efeitos do levante oclusal nas articulações têmporo-mandibulares de oito adultos de 15 a 24 anos. Após correção da mordida profunda, nenhuma imagem apresentou sinais de

remodelamento de tecido duro, concluindo que outros fatores além da mudança de posição condilar são responsáveis pelo efeito terapêutico da abertura de mordida. Em seu estudo, Hellsing et al. (1996) realizaram tratamentos de sobremordida com aparelho maxilar fixo e um plano de mordida anterior como descrito por Hellsing (1990), causando uma separação nos dentes anteriores de 4 a 7 mm e nos posteriores de 2 a 4 mm. Após 3,5 a 5 meses de tratamento foi estabelecido o contato oclusal entre os molares, o aparelho foi removido e a correção da sobremordida foi mantida por um aparelho Edgewise. Janson e Pithon (2008) apresentaram diversas formas de levantamento de mordida e propuseram uma alternativa de batente fixo a ser instalado na região anterior com confecção pelo próprio profissional ou auxiliares, chamado JAMPI. Esse dispositivo favoreceu a extrusão dos molares e pré-molares, nivelando a curva de Spee e corrigindo a sobremordida.

Para a confecção do JAMPI, os autores

esculpiram peças em cera 7 com formato piramidal de forma a criar 3 tamanhos (pequeno, médio e grande), criando uma convexidade na superfície que entrará em contato com a face lingual dos incisivos centrais superiores e uma superfície plana perpendicular aos incisivos inferiores para ocluir com a incisal. Foi feito um molde de silicone para servir como matriz para a produção dos batentes em resina acrílica autopolimerizável transparente. Os autores concluíram que o dispositivo possui uma relação custo/beneficio vantajosa, apresentando uma fácil confecção e instalação, possibilitando ajustes por desgaste ou acréscimos diretamente na cavidade bucal e não necessita da colaboração do paciente. Hellsing e Hellsing (1995) investigaram as alterações verticais na região dos incisivos e molares causadas por um tratamento com levantamento oclusal e aumento na dimensão vertical. A terapia inicial consistia do uso de um aparelho maxilar fixo com bandas ortodônticas ligadas por um arco palatino a uma placa anterior de acrílico, como descrito por Hellsing (1990). Utilizaram 15 pacientes com 15 a 24 anos e sobremordida maior ou igual a 4 mm. A placa acrílica mantinha uma separação das arcadas superior e inferior de aproximadamente 4 mm através de contato oclusal com a incisal dos 6 dentes anteriores inferiores. O tratamento foi continuado com o uso de terapia Edgewise convencional para buscar os resultados necessários e a placa maxilar só foi removida após a arcada inferior estar estabilizada com fio 0.016”. Três medições foram feitas para cada paciente: antes do

tratamento, imediatamente após instalação da placa e após remoção da placa. Os resultados mostraram que o aumento da dimensão vertical ocorreu por um fenômeno de dobradiça com uma relação entre a região frontal e posterior de 2:1. Os movimentos eruptivos dos molares ocorreram acompanhados de uma rotação dos 2ºs molares ao redor de um eixo imaginário mesio-distal, sendo que as cúspides palatinas dos superiores desceram mais e as vestibulares dos inferiores subiram mais do que as vestibulares e linguais, respectivamente. Os Bite Turbos (ORMCO) são modificações de bráquetes linguais de incisivos, com planos paralelos ao plano oclusal para evitar uma resultante distal mandibular. São de fácil higienização, pois não possuem aletas e nem slots, de simples instalação e remoção e baixo custo (Mayes, 1997). Bite Turbos anteriores permitem a colagem imediata dos bráquetes nos dentes inferiores evitando as quebras e sem que cause uma deflexão posterior da mandíbula. Em casos de pacientes com maloclusão Classe II e III, pode-se usar um Bite Turbo posterior, como material restaurador na superfície oclusal ou coroas de aço, cimentadas preferencialmente em dentes decíduos, de maneira que possam causar abertura da mordida. Um dos principais efeitos dos Bite Turbos é eliminar as respostas musculares causadas pela oclusão. A mandíbula reage com reflexos neuromusculares semelhantes aos de outras partes do corpo em resposta a irritantes oclusais e o Bite Turbo

desprograma

essa

musculatura,

alterando

posição

máxima

intercuspidação e a posição de repouso mandibular e condilar. Nobrega et al. (2004) apresentaram o mesmo dispositivo, o Bite Turbo (ORMCO) funcionando como uma placa de mordida fixa. As vertentes incisais dos dentes anteriores inferiores ocluem em planos de mordida paralelos ao plano oclusal dos Bite Turbos de maneira similar à placa de mordida removível. Vanetti (2011) realizou uma revisão de literatura sobre a utilização de dispositivos ortodônticos fixos pré-fabricados em casos de sobremordida profunda, mostrando o favorecimento da instalação precoce dos bráquetes no arco inferior devido ao levantamento oclusal. Relatou sobre a necessidade de novos estudos, uma vez que os resultados encontrados são muito divergentes. Dentre as marcas comercias existentes, encontram-se: - Stop & Guia – Morelli, Sorocaba/SP, BR - Bite Turbo - Ormco Corp, Glendora/CA, EUA

- Bite Ramps- GAC International, Bohemia/NY, EUA - Opal- Ortho Bite Ramps, Opal Orthodontics, Salt Lake City/UT, EUA Cortese (2004) observou o comportamento cefalométrico em indivíduos portadores de má oclusão sobremordida profunda, em idade de crescimento, com o uso de aparelho Bite Turbo. Segundo o autor, o tratamento de mordida profunda com plano de mordida fixo anterior é indicado em casos de pacientes com padrão braquifacial ou mesofacial, com pouca projeção de pogônio, altura facial inferior diminuída, perfil balanceado ou convexo e exposição adequada dos incisivo no sorriso.

2.4.3 Aparelhos removíveis

Placas ou planos de mordida removíveis têm sido utilizados em casos em que a mordida profunda está relacionada à falta de erupção posterior, permitindo somente a oclusão dos incisivos inferiores na parte acrílica do aparelho e um espaço livre de vários milímetros na região dos molares, que se encontram livres para erupcionar até que encontrem os antagonistas. Para que a abertura da mordida seja efetiva, é necessário que o paciente use o aparelho por tempo integral, ficando o tratamento dependente da colaboração do paciente (Nobrega et al.,2004). Cozza et al. (2004) investigaram cefalometricamente alterações esqueletais, dentais e de tecido mole em pacientes com maloclusão Classe II causada por retrognatismo mandibular. 40 pacientes tratados com aparelho ativador de duplo recobrimento oclusal foram comparados com 30 pacientes do grupo controle. O ativador foi confeccionado através de uma mordida construtiva posicionando a mandíbula anteriormente em uma situação de topo a topo e durante o tratamento os molares inferiores foram induzidos a erupcionar pelo desgaste do acrílico na região oclusal e lingual, aumentando a altura facial anterior e melhorando a mordida profunda. Para investigar as influências de um plano inclinado anterior nas mudanças dentoesqueletais, Emami et al. (2007) utilizaram um simples aparelho intermaxilar removível proporcionando liberdade nos movimentos mandibulares alterando a atividade do sistema muscular oral de maneira similar aos aparelhos ortopédicos funcionais. Após compararem radiografias e fotografias pré e pós tratamento de 25

pacientes em crescimento com maloclusão Classe II e sobremordida, observaram abertura na mordida com extrusão dos dentes posteriores. Moore et al. (1989) avaliaram os efeitos clínicos da desoclusão dental no crescimento mandibular em 16 crianças com dentição mista utilizando uma placa de mordida maxilar de Hawley com um degrau incisal para ocluir nos incisivos inferiores e desocluir a mandíbula em 1mm ou um regulador funcional de Fränkel. Após 9 meses de tratamento, o grupo com a placa de Hawley apresentou extrusão dos molares e um aumento na altura facial inferior com tendência a uma mordida aberta anterior. Methenitou et al. (1990) utilizaram um aparelho noturno chamado Nite-Guide da Occlus-o-Guide, guiando ou impedindo a erupção excessiva dos incisivos durante a troca dos decíduos. A correção do overjet e overbite foi alcançada, uma vez que os permanentes ficam impedidos de erupcionar além do nível oclusal posterior, prevenindo um crescimento vertical exagerado. Bergersen (1984, 1985), desenvolveu um aparelho pré-fabricado em acrílico para correção de maloclusões chamado de Eruption Guidance Appliance (EGA) (ORTHO- TAIN, Inc, Bayamon Gardens, PR). Possui características de um aparelho funcional com avanço mandibular e abertura vertical na região anterior permitindo o desenvolvimento vertical posterior. Thurman et al. (2011) utilizaram aparelho extra-oral combinado a uma placa oclusal maxilar removível com uma superfície plana anterior em acrílico para desoclusão

dos

dentes

posteriores,

arco

vestibular

superior

grampos

circunferenciais nos molares. Observaram melhora na mordida profunda e desinclinação dos incisivos superiores. Os planos de mordida podem ser horizontais ou inclinados, anterior ou posterior e possuir contato oclusal com um só dente ou em grupo. Normalmente são confeccionados em resina acrílica, mas podem ser feitos de fio metálico ou qualquer outro material, localizando-se na parte anterior ou posterior do arco dentário. O platô anterior atua na erupção diferencial dos dentes posteriores, impedindo a erupção ou intrusão dos incisivos e na redução da sobremordida, enquanto que o platô posterior apresentaria os efeitos opostos. Os planos de mordida podem possuir acessórios para impedimento da erupção, através de cobertura em acrílico (encapsulamento) ou com fios de aço. Com o impedimento da erupção dos molares superiores, espera-se melhora na

relação Classe II de molar, enquanto que se a erupção dos molares inferiores for restringida e a dos superiores for liberada, poderá ocorrer uma melhora na relação Classe III de molares (Vig e Vig, 1986). Janson et al. (2003) após utilização de aparelho regulador funcional pelo período de 28 meses, observaram redução do overjet e overbite e aumento na altura facial inferior. Singh et al. (2010) observaram que o tratamento com terapia miofuncional das desarmonias esqueléticas pode ser imediatamente seguido por uma terapia com aparelhos fixos para refinar a oclusão e dar estabilidade na nova relação maxilomandibular. Toth e McNamara (1999) compararam os efeitos do tratamento com aparelho Twin-block e Regulador Funcional de Fränkel (FR-2) a um grupo controle e observaram significante diminuição no overjet e overbite e aumento na altura facial inferior. Toth e McNamara (1999) encontraram aumento vertical, no terço inferior da face, maior em pacientes tratados com aparelho Twin-block quando comparados com os tratados com Regulador Funcional de Fränkel.(FR-2). Comparados com pacientes não tratados, o grupo do FR-2 apresentou palatinização dos incisivos superiores e leve aumento na erupção dos molares inferiores. Em nenhum dos grupos foi observada extrusão de molares superiores. Vanlaecken et al. (2006) obtiveram melhora do overbite e overjet com a técnica de Edgewise Herbst, em que o aparelho fixo é utilizado juntamente com a coroa Herbst para maximizar os efeitos do tratamento, em pacientes portadores de maloclusão Classe II. Pacientes utilizando aparelho de Jasper Jumper para correção de maloclusão Classe II, mostraram nítida intrusão dos incisivos inferiores e como consequência, redução na sobremordida (Weiland et al.,1997). Stec-Slonicz et al.(2008) obtiveram a correção do overjet e overbite em pacientes com maloclusões Classe II, divisão 1 utilizando aparelhos removíveis em acrílico chamados Jumping-the-bite. Os aparelhos removíveis de acrílico dependem muito da cooperação integral do paciente. Quando mal ajustados, podem causar traumas na mucosa e quando mal higienizados, podem induzir o surgimento de candidíase (Jackson e Sandler, 1996).

2.5 Alterações dentoalveolares e esqueléticas

Hemley (1938) parafraseou as palavras de Macewen, uma notável autoridade em crescimento ósseo: ”A existência de cartilagem nas epífises de cada extremidade dos ossos longos é evidencia do crescimento ósseo contínuo na região. Uma das condições necessárias para uma efetiva proliferação osteoblástica é a ausência de pressão.” Com isso, o autor relatou que na cavidade oral ocorre uma área de baixa resistência criada pelas placas oclusais mantendo os dentes posteriores livre de oclusão causando efeito de crescimento no osso alveolar. Os dentes, privados dos antagonistas, buscam por contato oclusal e as estruturas alveolares acompanham. Qualquer condição que cause um distúrbio na quantidade de pressão que deve permanecer durante a erupção dos molares e pré-molares permanente irá afetar a quantidade de crescimento do asso alveolar nessa região. Se houver pressão excessiva, haverá uma falta de crescimento alveolar na região posterior, podendo ser resultados de uma hipertonicidade muscular ou pelo fato das células ósseas serem incapazes de resistir à pressão normal. O uso da placa de mordida alivia a pressão muscular anormal permitindo o crescimento alveolar (Henley, 1938). Em um estudo utilizando um aparelho ativador reposicionando a mandíbula em uma situação de topo a topo, Cozza et al. (2004) observaram um posicionamento anterior das estruturas mandibulares, melhorando as relações maxilo-mandibulares e de tecidos moles faciais devido a um remodelamento no complexo côndilo-fossa glenóide. As alterações dentoalveolares ocorridas foram intrusão dos incisivos superiores e inferiores devido ao recobrimento de acrílico melhorando a sobremordida e mudanças na região de molares. O tratamento com o ativador se mostrou eficaz em aumentar o desenvolvimento vertical mandibular devido a uma rotação posterior da mandíbula. Ao induzir desoclusão mandibular de 1mm, Moore et al. (1989) observaram aumento no ângulo do plano mandibular com pouco ou nenhum crescimento mandibular horizontal associado à extrusão dos molares e um aumento na altura do terço inferior da face. Emami et al. (2007) utilizaram um plano inclinado anterior para avaliar as mudanças dentoesqueletais. Esse método se mostrou eficaz em redirecionar o

crescimento mandibular anterior e vertical, preveniu a extrusão dos incisivos superiores e inferiores e proporcionou uma grande extrusão dos molares inferiores ajudando na abertura da mordida. As análises estatísticas não mostraram alterações significantes nos parâmetros verticais esqueléticos. Janson et al. (2003) avaliaram os efeitos de um aparelho regulador funcional de Fränkel nos componentes dentoesqueletais e observaram desenvolvimento vertical dos molares inferiores, redução do overjet e overbite e retrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores. Entretanto, o aparelho não induziu nenhuma alteração no desenvolvimento maxilar e no padrão de crescimento dos indivíduos. Thurman et al. (2011) testaram a hipótese de que existem significantes diferenças esqueletais e/ou dentais entre pacientes tratados com aparelho extra-oral comparados a pacientes tratados com aparelho extra-oral combinado a uma placa oclusal maxilar removível. Examinaram radiografias pré e pós tratamento e encontraram maior diminuição da sobremordida e da inclinação dos incisivos superiores no pacientes tratados com o aparelho associado ao plano de mordida. Todas as outras alterações verticais e ântero-posteriores não foram estatisticamente significantes entre os dois grupos. Methenitou et al. (1990) utilizaram um aparelho ortopédico funcional com encaixes pré-ajustados para os dentes permanentes com a finalidade de guiar a erupção dos incisivos permanentes através dos encaixes. Após comparação estatística do grupo controle com pacientes tratados, mostraram que a redução do overjet e overbite foi alcançada exclusivamente por modificação do problema dentário sem afetar o padrão de crescimento facial normal, sendo que a sobremordida foi corrigida por restrição da erupção excessiva dos incisivos superiores com o uso noturno dos aparelhos. Hans et al. (1994) compararam alterações cefalométricas verticais de 45 pacientes utilizando aparelho extra-bucal com apoio cervical, 50 pacientes utilizando Bionator e 95 pacientes do grupo controle. Ambos os aparelhos produziram alterações dentárias e esqueléticas similares, sendo que o extra-bucal maximizou a intrusão dos incisivos superiores e o bionator inibiu a erupção normal dos incisivos. Forsberg e Hellsing (1984) ao estudar o efeito de um aparelho que causava desoclusão posterior, observaram que a maxila apresentou uma rotação anterior e a mandíbula uma rotação posterior resultando em um aumento de 1° no ângulo ML/NL nos pacientes tratados, ao passo que houve uma diminuição de 0,5° nos não

tratados. O desenvolvimento vertical do terço superior da face foi inibido enquanto que houve um aumento na altura do terço inferior da face. Os incisivos inferiores mostraram pouca alteração enquanto que os molares inferiores apresentaram significante erupção. O tratamento possui um efeito favorável nos sintomas de distúrbios funcionais existentes. Hellsing (1990) em seu estudo realizou um levantamento da oclusão com um aparelho e observou um efeito de desenvolvimento vertical nos segmentos laterais dentais, em particular na mandíbula. O padrão esquelético foi alterado para uma rotação posterior da mandíbula, rotação anterior da maxila e aumento da altura inferior da face anterior. O desenvolvimento vertical da altura da face superior foi retardado. Hellsing et al. (1996) verificaram se a abertura de mordida com um plano anterior causava alteração na posição condilar e/ou remodelamento de tecidos duros adjacentes. Os autores encontraram uma grande variação na direção de movimento da cabeça da mandíbula, não somente entre pacientes, mas também entre lado direito e esquerdo do mesmo paciente e um achado significante foi que o movimento nunca ocorreu na direção ântero-superior. Os planos de mordida produzem alterações basal e dento-alveolar agindo através da erupção dentaria. O desimpedimento da erupção dos dentes posteriores pode também resultar em uma rotação posterior mandibular, tendendo a um aumento da altura inferior da face e diminuição do prognatismo mandibular (Vig e Vig, 1986). Vanlaecken et al. (2006) investigaram as alterações dentárias e esqueletais utilizando aparelho Herbst de Edegewise. Os incisivos inferiores apresentaram intrusão de 1,6 mm em média e o overbite melhorou 2,4 mm em média, comparado ao grupo controle. Ocorreu intrusão dos molares superiores e extrusão dos molares inferiores, sendo que no sexo feminino os molares inferiores erupcionaram 1,2 mm e no sexo masculino, 0,7 mm. Para melhores resultados em casos de mordida profunda, é importante direcionar o tratamento para uma estimulação da erupção dos molares inferiores e superiores e inibição da extrusão dos incisivos. A intrusão dos incisivos inferiores pode causar recidiva da sobremordida (Schudy, 1968). A deficiência de dimensão vertical em pacientes ortodônticos deve ser avaliada não só com os dentes em oclusão como também na posição de repouso

mandibular fisiológica, que representa um dinâmico equilíbrio entre vários músculos inseridos na mandíbula (Wylie, 1944). No estudo de Arat (2005), o desenvolvimento vertical do osso alveolar apresentou diferenças de acordo com o período de crescimento puberal e possuem um papel importante no estabelecimento de relações normais de oclusão e padrão facial, devendo ser sempre considerado no tratamento e na estabilidade do tratamento de discrepâncias faciais verticais Nelson et al. (1999) realizaram o tratamento de maloclusão Classe II, Divisão 1 com de aparelhos fixos através da técnica de Begg. Verticalmente, os efeitos dentários e esqueléticos obtidos foram aumento no ângulo do plano mandibular a na altura do terço inferior da face. Janson et al. (2000) avaliaram cefalometricamente os possíveis efeitos do Eruption Guidance Appliance (EGA) (ORTHO- TAIN, Inc, Bayamon Gardens, PR) no complexo crânio-facial em 30 pacientes portadores de maloclusão Classe II, Divisão 1. Após 26 meses de tratamento, os resultados apresentaram significante aumento na altura inferior e total da face, retrusão e palatinização dos incisivos superiores assim como uma diminuição no overjet e overbite e inibição de desenvolvimento vertical dos incisivos superiores. Concluíram que os efeitos do EGA foram na maior parte dentoalveolares, mas com significante efeito esqueletal. A mudança da posição sagital e vertical mandibular gera modificações nas forças musculares resultando em alterações ortopédicas e ortodônticas (Bishara, 1989). Cortese (2004) relatou que o uso de aparelhos Bite Turbo em pacientes em crescimento resultou em extrusão de molares e em aumento estatisticamente significante das medidas verticais lineares e angulares. Vanetti (2011) concluiu em seu estudo que os dispositivos fixos de levantamento

temporário

mordida

auxiliam

terapêutica

ortodôntica,

promovendo rotação anti-horária da mandíbula em pacientes com retrusão mandibular e retroinclinação de incisivos posteriores.

3. PROPOSIÇÃO O objetivo desse trabalho foi elaborar uma revisão da literatura sobre as alterações dentoalveolares e esqueléticas, diferentes mecanismos, dispositivos e técnicas de tratamento através de desoclusão posterior com batentes fixos anteriores em pacientes portadores de mordida profunda, bem como a importância de diagnóstico detalhado e criterioso para o sucesso das correções.

4. DISCUSSÃO

Parker et al. (1995) não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre os 6 mecanismos de correção da sobremordida. Esses resultados surpreendem vários autores (Schudy, 1968; Burstone, 1997) que indicaram preferências no mecanismo de tratamento como intrusão de incisivos ou extrusão de molares. Existe na literatura uma controvérsia considerável sobre o tratamento de mordida profunda, especialmente quando o paciente apresenta um padrão facial horizontal. Schudy (1968) apresentou que em quase todos os casos, a erupção de molares e pré-molares para rotacionar a mandíbula é o seu tratamento de escolha, enquanto que Ricketts (1979) possui preferência em intrusão de incisivos, particularmente os inferiores. De acordo com Nanda (1997), as técnicas extrusivas devem ser usadas cuidadosamente e unicamente em casos de maloclusão Classe II divisão 2 e altura facial inferior diminuída. O autor relata que esta é provavelmente a técnica mais comum e mais fácil, embora não sempre a mais indicada para correção do trespasse vertical excessivo. De acordo com o autor, para a maioria dos pacientes com mordida profunda, a intrusão dos incisivos é a melhor maneira para a correção tanto em adultos, como em crianças. Collett e West (1993) contra-indicam a extrusão de dentes posteriores em casos de pacientes com altura facial aumentada, uma vez que resulta em aumento do terço inferior da face, da convexidade do terço médio e espaço interlabial. Resultados clínicos sugerem que a abertura da mordida ocasionada pela oclusão dos incisivos inferiores nos batentes maxilares anteriores aumenta a altura facial inferior através de extrusão dos dentes posteriores (Alexander et al., 1982; Gorman et al., 1983, Cortese, 2004). Essa extrusão dos molares pode gerar rotação posterior da mandíbula (Alexander et al., 1982; Gorman et al., 1983; Collett e West, 1993) em pacientes com retrusão mandibular ocorre devido a retroinclinação de incisivos superiores (Vanetti, 2011). O contato dos incisivos inferiores nos bráquetes linguais superiores pode causar intrusão de incisivos superiores e inferiores (Alexander et al., 1982; Kelley, 1982).

De acordo com Singh et al. (2010) e Marşan (2007), o melhor momento para terapia miofuncional de pacientes com maloclusão Classe II foi durante ou logo após o surto puberal, na maioria dos casos com o término da dentição decídua. Ruf e Pancherz (1998 e 1999b) relatam que a estimulação do crescimento condilar e remodelamento da cavidade glenóide ocorrem de maneira similar, tanto em crianças e adolescentes quanto em pacientes adultos. Uma vez que o crescimento tende a aumentar a distância vertical entre mandíbula e maxila, o tratamento de mordida profunda em pacientes com padrão facial horizontal é mais indicado durante o período de crescimento mandibular, sendo que esses casos apresentam grande probabilidade de recidiva (Engle et al., 1980). O desenvolvimento vertical do osso alveolar apresentou diferenças de acordo com o período de crescimento puberal, importante para o estabelecimento da oclusão e padrão facial (Arat, 2005). Placas removíveis que causam a desoclusão posterior são muito utilizadas para casos de mordida profunda (Moore et al., 1989; Methenitou et al., 1990; Cozza et al.,2004; Emami et al.,2007) . Cozza et al. (2004) utilizaram um aparelho ativador de duplo recobrimento oclusal posicionando a mandíbula anteriormente em topo a topo de maneira que os molares inferiores foram induzidos a erupcionar pelo desgaste do acrílico na região oclusal e lingual Proporcionando liberdade nos movimentos mandibulares, Emami et al. (2007) utilizaram um aparelho intermaxilar removível similar aos aparelhos ortopédicos funcionais. Moore et al. (1989) avaliaram os efeitos clínicos de uma placa de mordida maxilar de Hawley com um degrau incisal para ocluir nos incisivos inferiores e desocluir a mandíbula. Methenitou et al. (1990) controlaram a erupção excessiva dos incisivos durante a troca dos decíduos através de um aparelho noturno chamado Nite-Guide da Occlus-o-Guide, Bergersen (1984, 1985) desenvolveu um aparelho pré-fabricado em acrílico chamado de Eruption Guidance Appliance, com características de um aparelho funcional permitindo a desenvolvimento vertical posterior.

Thurman et al. (2011) utilizaram aparelho extra-oral combinado a uma placa oclusal maxilar removível com uma superfície plana anterior em acrílico para desoclusão

dos

dentes

posteriores,

arco

vestibular

superior

grampos

circunferenciais nos molares. Vanlaecken et al. (2006) demonstrou a técnica de Edgewise Herbst, em que o aparelho fixo é utilizado juntamente com a coroa Herbst. Outras opções de aparelhos removíveis encontradas na literatura são: aparelho regulador funcional (Janson et al., 2003 e Singh et al., 2010); Twin-block e Regulador Funcional de Fränkel (FR-2) (Toth e McNamara, 1999), Jasper Jumper (Weiland et al.,1997), Jumping-the-bite (Stec-Slonicz et al., 2008). Alguns autores dão preferência ao uso de dispositivos fixos para a abertura da mordida. Carano et al. (2001) utilizaram bráquetes linguais colados na face palatina dos incisivos superiores que serviam como planos de mordida fixos. Jackson e Sandler (1996) sugeriram a utilização de cimento de ionômero de vidro para a confecção dos dispositivos de desoclusão posterior, afirmando que possui custo baixo e o tempo de confecção curto. Philippe (1996) relatou uma técnica de confecção de planos de mordida fixos utilizando cimento adesivo Transbond (3M Unitek) na superfície palatina dos incisivos superiores. Silva Filho et al. (2010) detalharam um protocolo para correção da sobremordida aliando a técnica do arco contínuo e acessórios colados na superfície palatina dos incisivos centrais superiores chamados de “Stop e guia” (Morelli) provocando um levantamento da mordida . Forsberg e Hellsing (1984), Hellsing (1990), Hellsing e Hellsing (1995) e Hellsing et al. (1996) e estudaram o efeito de um aparelho com arco lingual e uma placa anterior de acrílico em contato com a mucosa palatina, fixo nos primeiros molares superiores através de bandas ortodônticas soldadas a um arco lingual. Na prática clínica o plano de mordida é sempre combinado com outros aparelhos. Janson e Pithon (2008) apresentaram uma alternativa de batente fixo com confecção pelo próprio profissional ou auxiliares, chamado JAMPI, em resina acrílica autopolimerizável transparente, não necessitando da colaboração do paciente e apresentando fácil confecção e instalação.

Os Bite Turbos (ORMCO) são modificações de bráquetes linguais de incisivos, com planos paralelos ao plano oclusal, de fácil higienização, de simples instalação e remoção e baixo custo (Mayes, 1997; Nobrega et al.,2004; Cortese, 2004). Os dispositivos de desoclusão permitem a colagem imediata dos bráquetes ortodônticos nos dentes inferiores evitando as quebras e sem que cause uma deflexão posterior da mandíbula. Além disso, liberam os dentes de interferências oclusais, os bráquetes mandibulares raramente se soltam e não é necessário nenhum arco específico para correção da sobremordida profunda. Eliminam a necessidade de cooperação do paciente quanto ao uso e higienização e são de baixo custo (Philippe, 1996; Jackson e Sandler,1996; Mayes, 1997; Nobrega et al.,2004; Cortese, 2004; Silva Filho et al.,2010; Vanetti, 2011). Bishara e Jakobsen (1998) concluíram que correlações entre a sobremordida e alterações na altura facial são poucas e sem utilidades clínicas. Ao mesmo tempo, Collett e West (1993) consideram que o tipo facial, principalmente as relações verticais, fornecem dados de grande importância no planejamento, tratamento e prognóstico ortodôntico. A mudança da posição sagital e vertical mandibular gera modificações nas forças musculares resultando em alterações ortopédicas e ortodônticas (Bishara, 1989). Os planos de mordida produzem alterações basal e dento-alveolar agindo através da erupção dentaria. O desimpedimento da erupção dos dentes posteriores pode também resultar em uma rotação posterior mandibular, tendendo a um aumento da altura inferior da face e diminuição do prognatismo mandibular (Vig e Vig, 1986). Macewen apud Hemley (1938) relatou que na cavidade oral ocorre uma área de baixa resistência criada pelas placas oclusais mantendo os dentes posteriores livre de oclusão e, privados dos antagonistas, buscam por contato oclusal, permitindo o crescimento alveolar (Henley, 1938). Portanto, ocorrem alterações dentoalveolares e esqueletais importantes com o uso de dispositivos fixos ou removíveis ao proporcionar o levantamento oclusal nas correções de sobreposição excessiva dos incisivos superiores aos inferiores. Em um estudo utilizando um aparelho ativador reposicionando a mandíbula, Cozza et al. (2004) observaram um posicionamento anterior das estruturas mandibulares e um remodelamento no complexo côndilo-fossa glenóide. As

alterações dentoalveolares ocorridas foram intrusão dos incisivos superiores e inferiores, aumentando o desenvolvimento vertical mandibular devido a uma rotação posterior da mandíbula. Moore et al. (1989) observaram um aumento na altura do terço inferior da face acorrido através de um aumento no ângulo do plano mandibular e extrusão posterior. Emami et al. (2007) preveniram a extrusão dos incisivos superiores e inferiores e induziu extrusão dos molares inferiores, redirecionando o crescimento mandibular anteriormente e verticalmente,

não observando alterações nos

parâmetros verticais esqueléticos. Para Janson et al. (2003), o aparelho não induziu nenhuma alteração no desenvolvimento maxilar e no padrão de crescimento dos indivíduos. Entretanto, observaram desenvolvimento vertical dos molares inferiores, redução do overjet e overbite e retrusão e inclinação palatina dos incisivos superiores. Thurman et al. (2011) avaliaram pacientes tratados com aparelho extra-oral combinado a uma placa oclusal maxilar removível e encontraram redução da sobremordida e da inclinação dos incisivos superiores. Em um estudo, Methenitou et al. (1990) mostraram que a sobremordida foi corrigida por restrição da erupção excessiva dos incisivos superiores, portanto a redução do overjet e overbite foi alcançada exclusivamente por modificação do problema dentário sem afetar o padrão de crescimento facial normal. Ao proporcionar a desoclusão posterior, Forsberg e Hellsing (1984) observaram que a maxila apresentou uma rotação anterior e a mandíbula uma rotação posterior resultando em um aumento de

no ângulo

ML/NL.

desenvolvimento vertical do terço superior da face foi inibido, enquanto que houve um aumento na altura do terço inferior da face com significante erupção de molares inferiores. Hellsing (1990) observou um efeito de desenvolvimento vertical nos segmentos laterais dentais da mandíbula, rotação anterior da maxila, aumento da altura inferior da face e rotação posterior mandibular, enquanto que o desenvolvimento vertical superior da face foi retardado. Hellsing et .al (1996) encontraram uma grande variação na direção de movimento da cabeça da mandíbula.

Vanlaecken et al. (2006), utilizando aparelho Herbst de Edegewise, observaram que os incisivos inferiores apresentaram intrusão e o overbite melhorou, ocorrendo intrusão dos molares superiores e extrusão dos molares inferiores. Nelson et al. (1999) observaram aumento no ângulo do plano mandibular a na altura do terço inferior da face. Janson et al. (2000) concluíram que os efeitos do EGA foram na maior parte dentoalveolares, mas com significante efeito esqueletal, apresentando aumento na altura inferior e total da face. Observaram também retrusão e palatinização dos incisivos superiores e uma diminuição no overjet e overbite com inibição de desenvolvimento vertical dos incisivos superiores. Cortese (2004) relatou que o uso de Bite Turbo em pacientes em crescimento resultou em extrusão de molares e em aumento estatisticamente significante das medidas verticais lineares e angulares. Vanetti (2011) constatou que os dispositivos fixos de levantamento temporário da mordida promovem rotação anti-horária da mandíbula em pacientes com retrusão mandibular e retroinclinação de incisivos posteriores.

5. CONCLUSÃO

A utilização de dispositivos de desoclusão posterior proporciona alterações dentoalveolares e esqueletais quando utilizados na correção de mordida profunda e acelera o tratamento ortodôntico permitindo a colagem imediata nos dentes inferiores. Existem alguns estudos na literatura descrevendo diversas técnicas de se obter o levantamento da mordida, através de aparelhos fixos ou removíveis. A oclusão dos dentes anteriores nos bráquetes linguais parece provocar forças intrusivas nos incisivos superiores e/ou inferiores, enquanto promove a separação dos dentes posteriores favorecendo a erupção destes dentes produzindo uma abertura anterior da mordida, rotação posterior mandibular, aumento da altura facial inferior.

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