Monografia maria fernanda nadal

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FACULDADE CIODONTO

MARIA FERNANDA HERSAN NADAL

ESTUDO DOS FATORES QUE INFLUENCIAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

São Paulo 2012

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MARIA FERNANDA HERSAN NADAL

ESTUDO DOS FATORES QUE INFLUENCIAM A ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Monografia apresentada ao curso de Especialização da Faculdade Ciodonto, como requisito parcial para conclusão do curso de Ortodontia. Área de concentração: Ortodontia Orientador: Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese

São Paulo 2012

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Nadal, Maria Fernanda Hersan Estudo dos fatores que influenciam a estabilidade pós-tratamento ortodôntico. / Maria Fernanda Hersan Nadal. – 2012.

23 f.

Orientador: Alexandre Augusto Melo Cortese Monografia (especialização) – Faculdade Ciodonto, Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD), 2012.

1. Ortodontia. 2. Estabilidade. 3. Recidiva.

I. Titulo. II. Alexandre Augusto Melo Cortese

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FACULDADE CIODONTO

Monografia intitulada: “Estudo dos fatores que influenciam a estabilidade póstratamento ortodôntico” de autoria da aluna Maria Fernanda Hersan Nadal, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

________________________________________ Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese – Orientador

________________________________________ Prof. José Alberto Martelli Filho – Coordenador

________________________________________ Prof. Gilberto Cortese - APCD Jardim Paulista

São Paulo, 10 de abril de 2012

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DEDICATÓRIA

À Deus, por iluminar meus passos e me guiar em cada etapa do caminho.

Aos meus pais, Lú e Nadal, pelo exemplo de família e de vida, pelo apoio, carinho, confiança, paciência e pelo incentivo incondicional ao estudo.

Ao meu irmão, Jota, pelo companheirismo e pelo carinho Ao meu namorado Danilo, por dividir comigo seus conhecimentos acadêmicos. Pela dedicação, companheirismo e pela paciência com as minha dúvidas e perguntas.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese, pelo apoio e incentivo ao longo deste trabalho. Por toda dedicação durante as aulas, orientação de laboratórios e planejamento de casos. À Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas – Jardim Paulista, na pessoa do Presidente Dr. Nelson Sabino de Freitas.

Ao Coordenador do Curso de Especialização da APCD-Jardim Paulista Dr. José Alberto Martelli Filho, pela organização do curso e pela seriedade em transmitir seus conhecimentos científicos.

Ao Professor Gilberto Cortese pelo exemplo profissional e exemplo de vida; pela dedicação e paciência na transmissão de sua experiência clínica e conhecimento ao longo do curso. Foi uma honra ter sido sua aluna. À Prof. Juliana Melo Cortese pela valiosa ajuda na clínica e por sua contribuição na triagem e na seleção dos pacientes que tivemos o privilégio de atender. Às secretárias e funcionárias da Regional Jardim Paulista, que gentilmente nos auxiliaram ao longo desses anos, controlando a chegada dos pacientes e organizando os deliciosos cafés que tomávamos nos intervalos. Às queridas amigas da 3ª turma de Especialização em Ortodontia, Carolina, pela amizade, por generosamente dividir suas habilidades em informática, pesquisa, ensino e por ser um exemplo de organização; Cláudia pela companhia amiga em todos os cursos, viagens, congressos, planejamentos e por nos transmitir um pouco da sua experiência em ortodontia e sabedoria de vida; Fabiana, por ser a minha eterna dupla e amiga em mais essa etapa do nosso aprendizado, pelos conselhos, pelas risadas e pelo exemplo de habilidade em conciliar diferentes atividades; Fabíola por ser essa amiga querida e talentosa, por todas as nossas conversas

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durante as caronas. À Bianca e à Jeruza por dividirem comigo as alegrias e as dificuldades dessa caminhada. Às amigas Adrienne, Angélica, Denise, Karina, Marcella e Roberta, por me ajudarem com a experiência adquirida por estarem um passo à frente, pela organização de todos os encontros, festas de aniversário e momentos de descontração que tornaram o curso mais leve. À Marta Kuczynski, por ser um exemplo de profissional dedicada e estudiosa, por ter me dado a oportunidade preciosa de acessar seus livros e revistas, muito importantes para o desenvolvimento deste trabalho, e por me incentivar a superar os desafios da ortodontia.

A todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho.

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RESUMO

A obtenção de estabilidade em longo prazo é um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico, fundamental para a preservação da estética e da função do sistema mastigatório. Quando há algum desequilíbrio de forma ou função deste sistema, o conjunto de respostas apresentadas pode ser definido como recidiva. Há uma grande variação no resultado e na longevidade do tratamento ortodôntico em diferentes indivíduos. A literatura é unânime ao afirmar que algumas alterações oclusais ocorrem, invariavelmente, após a conclusão de um tratamento ortodôntico.

A etiologia dessas alterações envolve inúmeros fatores, que podem estar relacionados ao tratamento ortodôntico efetuado ou às características biológicas de maturação do organismo. Este trabalho teve como objetivo avaliar os seguintes fatores que se destacam por sua influência na estabilidade e na manutenção dos resultados pós-tratamento ortodôntico: oclusão e qualidade de finalização do caso, alterações inseridas no arco dentário durante o tratamento, alterações causadas pelo crescimento craniofacial, influência dos tecidos gengivais e periodontais e interferência do terceiro molar.

Palavras-chave: Resultado de tratamento, Recidiva, Ortodontia

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ABSTRACT Achieving long-term stability is one of the major goals of orthodontic treatment, essential for mantining satisfactory aesthetic and function of the masticatory system.

In light of any instability of form or function of this system, the set of answers given can be defined as relapse. There is a wide disparity in the outcome and longevity of orthodontic treatment in different individuals. The literature is unanimous in stating that some occlusal changes occur, invariably, after completion of orthodontic treatment. The etiology of these changes involves many factors, which may be related to the orthodontic treatment performed or to the biological characteristics of maturation of the organism. This study aimed to evaluate the following factors that influence the stability and maintenance of results post-orthodontic treatment: quality of the finished occlusion, changes made in the dental arch during treatment, changes caused by craniofacial growth, influence of gingival and periodontal tissues and interference of the third molar.

Keywords: Treatment outcome, Relapse, Orthodontics

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO .........................................................................................................1 REVISÃO DA LITERATURA ....................................................................................2 PROPOSIÇÃO .......................................................................................................14 DISCUSSÃO ..........................................................................................................15 CONCLUSÃO .........................................................................................................20 REFERÊNCIAS ......................................................................................................21

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INTRODUÇÃO A obtenção de estabilidade em longo prazo é um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico, fundamental para a preservação da estética e da função do sistema mastigatório (SADOWSKY et al., 1994; TANER et al., 2000). Quando há algum desequilíbrio de forma ou função neste sistema, o conjunto de respostas apresentadas pode ser definido como recidiva (NANDA e BURSTONE, 1993). A literatura é unânime ao afirmar que algumas alterações oclusais ocorrem, invariavelmente, após a conclusão de um tratamento ortodôntico. Alguns autores citam que dentes movimentados ortodonticamente tendem a retornar as suas posições iniciais (AL YAMI et al., 1999; FREITAS et al., 2004).

Há uma grande variação no resultado e na longevidade do tratamento ortodôntico em diferentes indivíduos. Embora muitos fatores possam ser citados como responsáveis por esse fato, alguns se destacam pela importância na manutenção dos resultados do tratamento ortodôntico, tais como as características da oclusão, a extensão das alterações inseridas no arco dentário durante o tratamento, as mudanças causadas pelo crescimento puberal terminal e as características do periodonto de inserção.

O uso de uma contenção é preconizado ao final de um tratamento para se contrapor às alterações que podem ocorrer logo que o aparelho é removido. Nesse momento, os tecidos gengivais e periodontais afetados pela movimentação ortodôntica estão se reorganizando, tornando a posição dos dentes instável.

Passado esse período, em algum momento pós-tratamento, a contenção é removida. O espaço de tempo que se deve esperar para realizar esse procedimento ainda é controverso e amplamente discutido na literatura.

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REVISÃO DA LITERATURA A etiologia das alterações oclusais que ocorrem após o tratamento ortodôntico envolve inúmeros fatores que podem atuar no sentido contrário da estabilidade. Estes fatores podem estar relacionados ao tratamento ortodôntico efetuado e às características biológicas de maturação do organismo. Alguns dos principais fatores de interferência foram estudados nesta revisão de literatura.

Finalização Ortodôntica e Oclusão Funcional Andrews (ANDREWS, 1972), em estudo com 120 pares de modelos não tratados ortodonticamente, definiu e descreveu a importância de 6 chaves de oclusão normal: relação interarcos, angulação e inclinação coronárias, ausência de rotações, presença de pontos de contato justos e curva de Spee suave. Angle (KAHL-NIEKE et al., 1995; FREITAS et al., 2004) acreditava que os dentes apenas se mantém em posição após o tratamento ortodôntico quando uma oclusão normal é estabelecida.

Um estudo retrospectivo, feito em 1996, com 226 pacientes acompanhados em um período 10 anos pós-contenção, demonstrou que os casos finalizados com boa intercuspidação dos molares apresentaram uma tendência menor à recidiva quando comparados àqueles que chegaram ao final do tratamento com uma relação de Classe II ou III (KAHL-NIEKE et al., 1996).

Outro estudo (PARKINSON et al., 2001) avaliou a relação da quantidade de contatos oclusais em dentes posteriores com as alterações pós-tratamento em 49 casos de extração de pré-molares finalizados em Classe I (n= 23) e Classe II (n= 26). Os casos foram analisados em três momentos: pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção. O estudo demonstrou que houve uma tendência menor de aumento de sobremordida no período pós-contenção nos casos finalizados com maior número de contatos oclusais. Em relação à sobressaliência, os casos que apresentavam mais contatos oclusais no período de pós-contenção foram os que apresentaram menos recidiva. Não foram encontradas diferenças significativas entre os casos finalizados em Classe I ou Classe II. Uma pesquisa recente (ORMISTON et al., 2005), relatou os fatores associados à estabilidade dos tratamentos ortodônticos avaliados através de um

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método de comparação. Foram analisados casos de 86 pacientes de ambos os gêneros divididos em dois grupos: estáveis (n = 45) e não estáveis (n = 41). O número de pacientes com relação molar de Classe II foi significantemente maior dentro do grupo de pacientes não estáveis.

Em 2005 (NETT e HUANG, 2005), um trabalho feito com 100 pacientes analisou, através de comparações, as alterações oclusais ocorridas em um período mínimo de 10 anos após a conclusão do tratamento. Com o passar do tempo, a oclusão dos casos bem finalizados se deteriorou e a oclusão daqueles que tiveram uma finalização pobre melhorou, indicando que há uma tendência de acomodação dos dentes e que a presença de uma oclusão perfeita e normal não garante estabilidade do tratamento.

No ano seguinte (DE FREITAS et al., 2006), foi realizado um estudo retrospectivo com 94 casos com má oclusão de Classe I tratados com extrações dos quatro primeiros pré-molares visando estabelecer a relação da qualidade dos tratamentos ortodônticos com a estabilidade em longo prazo. A amostra consistiu de pacientes com tempo médio de contenção de 1,6 anos e tempo médio de avaliação pós-contenção de 5,3 anos. Observou-se que quanto maior a correção realizada durante o tratamento, maior a alteração no período pós-contenção. Segundo o resultado deste estudo, a qualidade de finalização dos tratamentos ortodônticos não está relacionada à estabilidade oclusal em longo prazo.

O mesmo grupo de autores, em outra pesquisa (DE FREITAS et al., 2007), dividiu uma amostra de 87 pacientes também com má oclusão de Classe I tratados com extração de primeiros pré-molares em 2 grupos de acordo com a qualidade da oclusão ao final da ortodontia. Observou-se que o grupo com os casos com melhor oclusão final foi o que apresentou as maiores mudanças e mais recidiva no período de pós-contenção. Ainda assim, a oclusão deste grupo, neste período, se apresentou significantemente melhor quando comparada a do grupo que apresentava oclusão final pobre ao final do tratamento. O alinhamento dos incisivos no período de pós-contenção também se comportou de maneira diferente nos dos grupos, apresentando-se significativamente melhor no grupo de boa finalização ortodôntica.

Os resultados acima foram confirmados por uma pesquisa feita com o acompanhamento de 209 pacientes com oclusões de Classe I e II até 8,5 anos após o fim do tratamento ortodôntico (MAIA et al., 2010), concluindo que mesmo havendo

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alterações positivas nos casos não tão bem finalizados e deterioração nos casos bem finalizados, pacientes com boa finalização ortodôntica apresentaram melhores características oclusais em longo prazo.

Alterações do arco dentário A manutenção do perímetro e da forma do arco dentário são consideradas importantes fatores de estabilidade nos resultados do tratamento ortodôntico.

Aumentar a largura e o comprimento do arco dentário pode levar a uma tendência de retorno às dimensões iniciais no período de pós-contenção, uma vez que os dentes e as estruturas de suporte apresentam uma tendência natural de se moverem em direção à má oclusão inicial (DE LA CRUZ et al., 1995; LITTLE, 1999).

Embora as afirmações acima estejam bem descritas na literatura, muitos autores não correlacionam a recidiva com o aumento da distância intercaninos, intermolares ou ainda com o comprimento do arco. Alguns citam que a alteração destes fatores pode ser permeável (HERBERGER, 1981; LITTLE, 1990; BEGOLE et al., 1998).

A alteração da distância intercaninos foi avaliada em uma pesquisa com 56 casos tratados sem extrações e sem expansão palatina (HERBERGER, 1981). A distância foi medida nos modelos de gesso com um compasso de ponta seca no início do tratamento, ao final e em um período médio de 5 anos pós-contenção.

Constatou-se que ao final do tratamento houve expansão da distância em 92% dos casos estudados e 68% deles mantiveram algum grau de expansão no período de pós-contenção. A conclusão do estudo foi de que, mesmo havendo perda, é possível expandir a distância intercaninos em algumas situações e que, uma vez finalizado o tratamento, a contenção é necessária por um período de tempo que varia conforme a severidade e os problemas inerentes a cada caso.

Em uma revisão de mais de 600 casos, outro autor (LITTLE, 1990) observou que o comprimento do arco inferior tende a diminuir com o tempo, tanto em casos tratados ortodonticamente quanto em casos de normoclusão não tratados. Segundo a pesquisa, esta diminuição também não depende da presença ou ausência de expansão do arco durante o tratamento. O encurtamento do perímetro da arcada e consequente apinhamento dos incisivos inferiores é um processo contínuo que se estende ao longo da terceira e da quarta décadas de vida. As principais causas

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apontadas foram o movimento mesial dos molares e a inclinação lingual dos incisivos. Nenhuma das demais variáveis pesquisadas, como fase da dentição em que o tratamento foi executado, extração ou não extração de pré-molares e extração seriada de decíduos, mostrou diferenças estatisticamente significativas. Os casos mais estáveis a longo prazo, com menos de 20% de incidência de pequenas recidivas, foram aqueles em que o comprimento do arco diminuiu pelo fechamento de diastemas. Em nenhum desses casos houve reabertura dos espaços durante o período em que os pacientes foram acompanhados.

Um estudo conduzido com 40 pacientes, com idade média inicial de 11,7 anos, acompanhados durante todo o tratamento e por mais 9 anos no período póscontenção, evidenciou uma diminuição significativa no perímetro e no comprimento do arco. O alinhamento dos incisivos permaneceu satisfatório em apenas 40% dos casos. A principal diferença encontrada entre os dois períodos em que as medidas foram tomadas foi o movimento mesial dos molares, relatado em todos os casos acompanhados. O posicionamento vertical dos incisivos permaneceu relativamente estável, exceto nos casos nos quais, ao final do tratamento, esses se apresentavam excessivamente vestibularizados. Os pacientes desse estudo se encontravam na fase de dentição mista no momento inicial do tratamento. Levando esse fator em consideração, o autor cita que a presença do espaço livre de Nance pode estar relacionada à diminuição do perímetro do arco. Na análise dos resultados, os autores deste estudo concordaram com a teoria de que o aumento da distância intercaninos não é estável e que as mudanças em longo prazo, frequentemente, levam a uma redução aquém do valor original (WEILAND, 1994).

Em 1996, uma análise de modelos de 226 pacientes com diversos tipos de más oclusões avaliou o comportamento das seguintes variáveis: distância intercaninos, intermolares, comprimento do arco, dimensão mesiodistal dos incisivos, apinhamento ântero-inferior, relação de caninos e molares e trespasses vertical e horizontal. Essas variáveis foram relacionadas ente si para verificar a influência do alinhamento inicial dos incisivos, do tipo de mecânica utilizada e da quantidade de movimento dentário realizado. Dois terços da amostra apresentaram diminuição do comprimento do arco e apinhamento ântero-inferior não aceitável em um período de 10 anos pós contenção. Os autores também apontaram que o subgrupo que sofreu extrações foi o que mostrou maior recidiva do apinhamento e de rotações. As expansões de arco exageradas foram consideradas um fator de

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influência na recidiva; no entanto, as extrações de pré-molares também não preveniram que essa acontecesse (KAHL-NIEKE et al., 1996).

Os resultados de uma pesquisa sobre a alteração no formato dos arcos, feita dois anos depois, sugerem que a estabilidade pode não estar relacionada com a quantidade de alteração produzida durante o tratamento. O maior ganho na largura foi encontrado na região de segundos pré-molares, seguido por primeiros prémolares, molares e, então, dos caninos. As distâncias intercaninos para ambos os arcos diminuíram em relação aos valores pré-tratamento (19).

Outro autor (LITTLE, 1999) constatou que, levando-se em conta a manutenção do perímetro do arco e a recidiva no apinhamento em longo prazo, os casos de discrepância negativa de modelos tratados com extração de um incisivo inferior permanente mostraram-se mais estáveis quando comparados àqueles tratados com extração dos quatro primeiros pré-molares. Concluiu ainda que, manter o formato original do arco do paciente parece mais apropriado do que trabalhar com um arco ideal, pois este fator parece ser um bom guia para a futura estabilidade do comprimento e da largura do arcada dentária. Segundo o autor, quanto maiores as mudanças durante o tratamento, maior a tendência à recidiva.

Recentemente, uma pesquisa com 40 casos tratados sem extrações de prémolares, avaliou se o aumento das distâncias intercaninos, intermolares e o comprimento do arco se relacionavam à recidiva do apinhamento dos dentes anteriores mandibulares. Foi constatado que há uma tendência de retorno à dimensão inicial do arco, no período pós-tratamento, naqueles casos em que o aumento do comprimento foi obtido através da vestibularização dos incisivos. No entanto, ao relacionar o aumento do perímetro ao ganho na distância intercanino, os valores encontrados não foram estatisticamente significativos (FREITAS et al., 2004).

Crescimento Craniofacial e Forças Musculares As manifestações clínicas do crescimento craniofacial são consideradas muito importantes no planejamento e durante a execução do tratamento ortodôntico. No entanto, não se atribui a mesma importância às alterações esqueléticas causadas pelo crescimento pós-tratamento e seu efeito no resultado final . Em geral, o final de um tratamento ortodôntico é considerado o momento em que os dentes estão

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alinhados e intercuspidados, independentemente do crescimento craniofacial paciente já ter sido totalmente finalizado ou não.

do

Esse fato é particularmente

importante em pacientes do gênero masculino, que passam por esse momento em uma idade mais avançada.

Um

dos

primeiros

estudos

sobre

este

assunto

acompanhou

o

desenvolvimento de 150 crianças leucoderma e observou que o crescimento horizontal da mandíbula, sem um crescimento maxilar concomitante, restringiu o arco

inferior

promovendo

apinhamento

dos

incisivos.

Concluiu-se

que

o

apinhamento ântero-inferior não ocorreu apenas devido à discrepância entre o tamanho dos dentes e do arco e envolve vários outros fatores (SANIN e SAVARA, 1973).

Em 1974, uma pesquisa

avaliou os mecanismos de verticalização dos

incisivos inferiores em um grupo de pacientes de ambos os gêneros não tratados ortodonticamente. Os pacientes foram avaliados aos 13 anos e reavaliados ao final do crescimento (em média aos 18 anos). Os resultados obtidos apontam que a verticalização sofrida pelos incisivos inferiores se deve, em grande parte, a uma tendência de inclinação lingual. Através de cálculos matemáticos, o autor demonstra que essa inclinação é responsável pela diminuição do comprimento e da largura do arco e pode ser explicada pela diferença entre o padrão de crescimento do esqueleto facial e do tecido tegumentar circundante, que sofre uma desaceleração mais rápida que o tecido ósseo, resultando em uma força com direção lingual sobre os incisivos. Outra possibilidade seria o aumento da rigidez, com o passar da idade, do tecido tegumentar durante o crescimento tardio (SIATKOWSKI, 1974).

No mesmo ano, outro autor estudou os efeitos do crescimento terminal póstratamento ortodôntico em 74 pacientes. Foram comparadas cefalometrias traçadas logo após a remoção do aparelho e ao final do período de crescimento. As principais mudanças encontradas foram o movimento para frente da mandíbula (maior que o movimento da maxila) e a inclinação dos incisivos superiores para frente. O perfil facial foi se tornando mais convexo, devido ao movimento anterior do mento e ao crescimento do nariz. A rotação mandibular e o movimento lingual do incisivos inferiores foram apontados como fatores críticos na recidiva da sobremordida e na redução do comprimento do arco (SCHUDY, 1974) Kaplan (KAPLAN, 1988) afirmou que a estabilidade após o tratamento ortodôntico é o resultado do equilíbrio entre as partes que compõe o sistema

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estomatognático e as mudanças randômicas e dinâmicas que cada uma dessas partes sofre, entre elas o crescimento. O autor sugere que os dentes sejam protegidos durante o processo ativo de crescimento facial através de algum tipo de contenção.

Nanda e Nanda (NANDA e NANDA, 1992) sugerem que haja um período chamado de contenção ativa, no qual o tipo de contenção utilizada deve ser escolhido antecipando a magnitude e a direção do crescimento residual. Em pacientes de face curta, que crescem em sentido horizontal, devem ser mantidos batentes anteriores para que não haja aprofundamento da mordida. Já nos casos de pacientes verticais, pode ser necessário conter a maxila com um aparelho extrabucal de tração alta para que não haja rotação da mandíbula no sentido anti-horário. Os autores sugerem que pacientes com sobremordida profunda apresentam pico de crescimento de 1 a 1,5 anos mais tarde que pacientes com mordida aberta, fator que deve ser considerado ao se preconizar o tipo de aparelho e a duração do período de contenção.

As alterações causadas pelo crescimento foram descritas em uma pesquisa com um grupo de 87 pacientes dividido em duas partes: indivíduos não tratados (n = 44), com idade média de 14,3 anos no momento de erupção dos segundos molares e reavaliados aos 23,2 anos e indivíduos tratados ortodonticamente (n = 43), com idade média de 15,2 anos ao final do tratamento e reavaliados aos 28,9 anos. Os autores compararam as cefalometrias traçadas nos dois momentos através de sobreposições e avaliaram a movimentação dos incisivos inferiores através de medidas digitais feitas nos modelos de gesso. Os dados encontrados indicam que ambos os grupos apresentaram um padrão de crescimento pós-puberal vertical duas vezes maior que o horizontal, localizado principalmente na face anterior inferior e no ramo mandibular. O grupo de pacientes tratados apresentou maior aumento nos trespasses vertical e horizontal que o grupo não tratado. A diminuição do perímetro do arco e o apinhamento dos incisivos inferiores foram alterações encontradas que ocorreram na mesma proporção nos dois grupos (DRISCOLL-GILLILAND et al., 2001). O crescimento de pacientes do gênero masculino dos grupos tratado e não tratado foi significativamente maior quando comparado ao de pacientes do gênero feminino. Outros autores confirmaram a importância desse fator e discutiram sua associação com a incidência de maior instabilidade e recidiva em pacientes do gênero masculino (FREITAS et al., 2004; ORMISTON et al., 2005).

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Quando o padrão de crescimento esquelético é um fator decisivo para a instalação e desenvolvimento da má oclusão, o crescimento terminal pós-tratamento se torna um fator ainda mais critico.

Os problemas esqueléticos verticais,

horizontais e transversais tendem a sofrer recidiva se o paciente permanecer em crescimento. Estudos longitudinais em adultos têm mostrado que um crescimento bastante lento se mantém ativo durante toda a vida (DRISCOLL-GILLILAND et al., 2001), podendo o mesmo padrão que levou à má oclusão inicial contribuir para a deterioração das relações oclusais muitos anos após a finalização do tratamento ortodôntico. Segundo Proffit (PROFFIT et al., 2007), essa é a principal causa de recidiva nos casos de pacientes com relação oclusão de classes II e III. O crescimento diferencial da mandíbula em relação à maxila é um fator que reflete negativamente nos casos de pacientes com oclusões de classe II. O uso elásticos de classe II é uma alternativa de tratamento bastante utilizada nesses casos; no entanto, este tipo de mecânica pode levar à uma vestibularização instável dos incisivos inferiores devido à pressão labial no sentido oposto (FREITAS et al., 2004; PROFFIT et al., 2007). A recidiva do posicionamento dos incisivos pode ser responsável pelo aumento da sobressaliência após o tratamento. Uma maneira de controlar os efeitos indesejáveis causados pela força muscular e pelo crescimento anti-horário da mandíbula, é utilizar uma contenção que se contraponha a esses efeitos até o final do crescimento ativo, como um aparelho extrabucal de tração alta (que exige manutenção dos molares bandados e cooperação do paciente) ou um aparelho removível para avanço mandibular, como o bionator. Quando o crescimento terminal é direcionado após o tratamento, as alteração esqueléticas alcançadas se tornam mais estáveis (FIDLER et al., 1995).

Por outro lado, quando se trata de controlar os efeitos do crescimento residual, pós-tratamento, em pacientes com má oclusão de classe III corrigida precocemente na fase de dentição permanente, os resultados tendem a não ser tão positivos. Há grande probabilidade de recidiva pelo crescimento mandibular mais pronunciado que o maxilar. Muitas vezes, a correção cirúrgica se torna a única alternativa para as recidivas deste tipo de caso (PROFFIT et al., 2007; CHEN et al., 2012).

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Forças Periodontais O crescimento puberal terminal é um dos fatores de estabilidade mais importantes em longo prazo. Porém, em curto prazo, as forças gengivais e periodontais são propensas a manifestar maior significância na recidiva (MELROSE e MILLETT, 1998).

Os tecidos gengivais e periodontais são afetados pela movimentação ortodôntica e precisam de tempo para se reorganizarem quando o aparelho é removido. Este momento de desorganização do ligamento torna a posição dos dentes instável deixando-os mais sujeitos às pressões produzidas pelos dos tecidos moles adjacentes e pela oclusão. Durante o período de contenção, essa tendência pode ser minimizada pelo uso de um aparelho, em tempo integral, exceto durante as refeições, ou pelo uso de uma contenção fixa com algum grau de flexibilidade.

O alargamento do espaço periodontal e a ruptura de feixes de fibras colágenas são respostas normais ao tratamento ortodôntico, necessárias para permitir a movimentação dos dentes. A restauração da arquitetura periodontal normal só irá ocorrer no momento que os dentes não trabalharem mais em conjunto, ou seja, quando não estiverem mais unidos por um arco, ainda que passivo. Uma vez que o dente possa responder individualmente às forças de mastigação, a reorganização do ligamento periodontal ocorre em um período de 3 a 4 meses. Já a reorganização das fibras colágenas e elásticas da gengiva leva em torno de 6 meses. Este processo é ainda mais lento nas fibras supracristais, que podem exercer forças capazes de deslocar um dente por cerca de 1 ano. A ruptura destas fibras através de um procedimento cirúrgico de fibrotomia é recomendada em casos de pacientes com giroversões severas. A possibilidade de recidiva diminui ao se eliminar a força resultante da elasticidade das fibras supracristais, que tendem a levar os dentes de volta à sua posição original (PROFFIT et al., 2007).

A idéia de se utilizar a fibrotomia para fins ortodônticos não é recente. Uma revisão de literatura, feita em 1988, sobre os procedimentos de contenção mencionou que a fibrotomia é um procedimento seguro e efetivo que pode ser utilizado no caso de dentes rotacionados, que seria cada vez mais indicado no futuro (KAPLAN, 1988).

A eficácia da fibrotomia supracristal na diminuição da recidiva após o tratamento ortodôntico foi avaliada estatisticamente em um estudo conduzido com

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320 pacientes acompanhados ao longo de 15 anos. O procedimento cirúrgico foi realizado na época da remoção do aparelho e seguido pela instalação imediata de contenção. A recidiva nos grupos dos casos controle e dos casos de fibrotomia foi quantificada em período médio de 5 anos após o tratamento e reavaliada 8 anos mais tarde. As diferenças entre as médias de recidiva dos grupos foram altamente significativas em ambos os intervalos. O procedimento cirúrgico pareceu ter mais efeito em minimizar a recidiva rotacional pura do que a recidiva vestibulolingual.

Longitudinalmente, a fibrotomia mostrou-se mais efetiva na redução de recidiva do segmento ântero-superior do que no ântero-inferior. Não houve aumento significativo de profundidade do sulco gengival no grupo que sofreu fibrotomia em nenhum dos períodos avaliados (EDWARDS, 1988).

Uma pesquisa recente (TANER et al., 2000) avaliou o efeito da fibrotomia na recidiva do apinhamento de incisivos em curto prazo. Foram selecionados 23 indivíduos que possuíam apinhamento de incisivos corrigido através de tratamento ortodôntico. Uma semana antes da remoção do aparelho, foi realizada fibrotomia das fibras supracristais nos incisivos de 11 destes pacientes; os demais foram acompanhados como grupo controle. Todos os pacientes receberam contenções do tipo Hawley e foram orientados a usá-las em tempo integral. O estudo demonstrou que, durante o primeiro ano pós-tratamento, foram observadas rotações e irregularidades na posição dos dentes, mesmo com o uso de um aparelho de contenção.

A fibrotomia nos incisivos reduziu significantemente a incidência de

apinhamento no grupo em que o procedimento foi realizado.

Terceiros Molares A forma de recidiva ortodôntica mais comum é o apinhamento tardio (KAHLNIEKE et al., 1995), que se desenvolve em um momento muito próximo daquele em que os terceiros molares deveriam erupcionar. Na maioria dos indivíduos, esses dentes estão impactados em um arco que não cresceu o suficiente para acomodálos pela remodelação posterior do ramo. Ao mesmo tempo, sabe-se que dentes em erupção provocam pressão e, portanto, pareceria bastante lógico inferir que a pressão de terceiros molares impactados seria a causa do apinhamento tardio dos incisivos (PROFFIT et al., 2007).

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Alguns estudos foram realizados para testar se a afirmação acima pode ser amparada por fundamentos científicos. Um deles (ADES et al., 1990) avaliou a relação dos terceiros molares com alterações no arco dentário inferior. Foram selecionados pacientes tratados ortodonticamente com extrações de pré-molares, pacientes com diastemas generalizados tratados sem extrações e pacientes que sofreram extrações seriadas de decíduos, mas não foram submetidos à tratamento ortodôntico. Os grupos foram divididos ainda em subgrupos de acordo com a posição do terceiro molar: impactados, totalmente erupcionados e em função, com ausência congênita e extraídos há pelo menos 10 anos.

Os resultados não

revelaram nenhuma diferença significativa entre os subgrupos avaliados. Não houve diferença de crescimento mandibular significativa entre os subgrupos de diferentes posições. A conclusão do estudo foi que o apinhamento terciário dos incisivos parece não ter tido qualquer relação com os terceiros molares.

Little (LITTLE, 1990; LITTLE, 1999), em suas pesquisas sobre estabilidade e recidiva, confirmou os resultados apresentados acima e reafirmou que a presença ou ausência do terceiro molar parece ter pouca relação com o grau de recidiva no alinhamento dos dentes.

Kahl-Nieke (KAHL-NIEKE et al., 1995) encontrou resultados diferentes em uma revisão de 226 casos ortodônticos finalizados. Neste estudo, nos pacientes com ausência do terceiro molar foi encontrada uma diferença significativa de 1mm no apinhamento ântero-inferior.

Maturação de oclusões normais não tratadas Um estudo longitudinal acompanhou, desde o início da fase de dentição mista até o estágio final de desenvolvimento da dentição permanente, 65 pacientes nunca submetidos a nenhum tipo de tratamento ortodôntico. Foram avaliados os seguintes parâmetros: índice de irregularidade, distâncias intercaninos e intermolares do arco mandibular, comprimento do arco e trespasses vertical e horizontal. Os resultados obtidos apontam que houve diminuição do comprimento do arco em 94% da amostra.

A

diminuição

da

distância

intercaninos

não

apresentou

valores

estatisticamente significativos, mas esteve presente em 73% dos casos avaliados. O índice de irregularidade aumentou significativamente em 66% da amostra. O trespasse vertical aumentou durante o período de dentição mista e, em seguida,

13

diminuiu com o amadurecimento da dentição permanente.

Por outro lado, o

trespasse horizontal permaneceu estável em todo o intervalo de tempo avaliado. O estudo comparou estes resultados com os de um grupo de pacientes tratados ortodonticamente e relatou algumas diferenças: no grupo tratado, os trespasses vertical e horizontal aumentaram com o tempo.

Recentemente,

uma

pesquisa

com

308

adolescentes

comparou

o

desenvolvimento de apinhamento e de diastemas em pacientes tratados ortodonticamente e em um grupo controle durante 25 anos. Os resultados obtidos sugerem que, entre as avaliações inicial e final, a presença de diastemas no arco superior diminuiu significativamente nos dois grupos. Já o apinhamento inferior se comportou de maneira diferente: diminuiu 15,8% em pacientes tratados com extrações em relação a medida inicial e aumentou 25,6% no grupo tratado sem extrações quando comparado ao grupo controle (JONSSON e MAGNUSSON, 2010).

14

PROPOSIÇÃO O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência dos seguintes fatores na estabilidade pós-tratamento ortodôntico: oclusão e finalização do caso, alterações do arco dentário, crescimento craniofacial, forças periodontais e interferência do terceiro molar.

15

DISCUSSÃO A

análise

critica

das

evidências

científicas

disponíveis

proporciona

embasamento e segurança no diagnóstico e no plano de tratamento ortodôntico, tanto no que diz respeito às características oclusais atingidas com o tratamento quanto à sua estabilidade em longo prazo.

Ao relacionar a qualidade de finalização ortodôntica com a incidência de recidiva no período de pós-contenção, alguns estudos retrospectivos levantados nessa revisão concordaram que atingir uma oclusão normal, com intercuspidação satisfatória e um número de contatos oclusais significativos, pode ser um importante fator para a longevidade do caso. Na maioria desses estudos, o método de avaliação utilizado para confrontar os resultados das fases pós-tratamento e póscontenção foi o Índice de Irregularidade de Little, que consiste na comparação do somatório das distâncias lineares (medidas através de paquímetro) entre os pontos de contato anatômicos dos dentes ântero-inferiores (LITTLE, 1975).

Por outro lado, outros autores não encontraram uma relação entre o grau de refinamento da finalização ortodôntica e a estabilidade. Relataram ainda que há uma melhora na oclusão posterior de casos não tão bem finalizados e que os casos com as melhores relações oclusais após o tratamento apresentam uma tendência maior de sofrer deterioração ao longo do tempo (NETT e HUANG, 2005; DE FREITAS et al., 2006; MAIA et al., 2010). Estes estudos, além do Índice de Irregularidade de Little descrito acima, utilizaram também o Índice PAR (Peer Assessment Rating) como método de comparação. O índice PAR avalia quantitativamente as relações oclusais intra e interarcos observadas nos modelos de gesso pré-tratamento e póstratamento através de um sistema de escores e pesos dados aos parâmetros que compõe o índice, que são: oclusão posterior direita e esquerda, overjet, overbite, linha média, segmentos superior direito, ântero-superior, superior esquerdo, inferior direito, ântero-inferior e inferior esquerdo.

A diferença de metodologia pode ser uma possível explicação para os diferentes resultados dos estudos levantados, uma vez que o Índice PAR considera um número maior de variáveis.

Apesar da diferença, todos os estudos levantados concordaram que, ainda que a finalização ortodôntica ideal não seja uma garantia de maior estabilidade em longo prazo, o tratamento ortodôntico deve sempre buscar um excelente refinamento

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e oclusão funcional ideal. Uma boa finalização proporciona melhores resultados funcionais e estéticos, além de saúde dos tecidos de suporte e das estruturas adjacentes.

A estabilidade das alterações sofridas pelo arco dentário durante o tratamento ortodôntico é outro assunto que apresentou divergência de resultados na literatura.

Muitos estudos citam que os arcos dentários que têm seu perímetro e distância intercaninos iniciais aumentados pelo tratamento ortodôntico apresentam uma tendência maior de recidiva (WEILAND, 1994; DE LA CRUZ et al., 1995; LITTLE, 1999).

Outros, relatam que algum grau de expansão pode ser tolerado e perene (HERBERGER, 1981; LITTLE, 1990; BEGOLE et al., 1998; FREITAS et al., 2004).

Duas varíaveis revelaram-se muito importantes para o sucesso sugerido por esses artigos: o grau e o mecanismo da expansão do arco. A constrição do arco no período de pós-tratamento ocorreu com maior frequência e intensidade nos casos em que o aumento da distância intercaninos foi considerado severo (maior que 4 mm), ou seja, expansões moderadas (até 2,5 mm) apresentaram uma estabilidade estatisticamente maior (KAHL-NIEKE et al., 1996). Em relação ao mecanismo de expansão, os casos nos quais a vestibularização dos dentes inferiores foi o fator mais importante para o aumento do perímetro, apresentaram uma instabilidade significativamente maior (WEILAND, 1994; FREITAS et al., 2004).

Na ausência de espaço para dissolver apinhamento, uma alternativa à vestibularização é a extração dentária. Nenhuma das variáveis estudadas nos artigos que compararam a incidência de recidiva nos casos com extração e sem extração de pré-molares, se mostrou estatisticamente significativa em longo prazo; casos tratados com extrações também apresentaram posterior diminuição de perímetro e apinhamento de incisivos (LITTLE, 1990; KAHL-NIEKE et al., 1996).

Outro estudo mostrou que os casos de falta de espaço tratados com extração de um incisivo inferior permanente foram mais estáveis em longo prazo do que aqueles nos quais a alternativa de tratamento escolhida foi a extração de quatro pré-molares (LITTLE, 1999).

A análise dos resultados das pesquisas que compõe este levantamento mostrou ainda que, comparando-se o perímetro do arco nos períodos de contenção e pós-contenção, a maior incidência de recidiva se deu neste segundo momento,

17

sugerindo que a necessidade de contenção após o tratamento ortodôntico pode ser permanente (HERBERGER, 1981; BLAKE e BIBBY, 1998).

As alterações de perímetro mais comumente encontradas em longo prazo, segundo a revisão da literatura, foram a mesialização dos molares superiores e inferiores e a lingualização de incisivos inferiores (LITTLE, 1990; WEILAND, 1994; KAHL-NIEKE et al., 1996; BEGOLE et al., 1998). Muitos dos artigos abordaram os motivos deste tipo de alteração. Uma explicação possível foi a interferência causada pelo crescimento craniofacial terminal e pela ação da musculatura perioral (SANIN e SAVARA, 1973; SIATKOWSKI, 1974).

A estabilidade após o tratamento ortodôntico é o resultado do equilíbrio entre as partes que compõe o sistema estomatognático e as mudanças que cada uma delas sofre, entre elas o crescimento (KAPLAN, 1988). Vários autores concordaram que os dentes devem ser protegidos durante o crescimento facial através de algum tipo de contenção (KAPLAN, 1988; NANDA e NANDA, 1992; PROFFIT et al., 2007).

Segundo os artigos, a direção da resultante das forças do crescimento facial terminal é vertical, manifestando-se principalmente na face anterior inferior. Este fator deve ser considerado no momento da escolha do aparelho de contenção pois, quando se opta por um aparelho que se contrapõe aos efeitos do crescimento, as alteração conseguidas pela ortodontia se tornam mais estáveis, diminuindo a recidiva na posição dos incisivos inferiores, na sobremordida e na sobressaliência (NANDA e NANDA, 1992; FIDLER et al., 1995; PROFFIT et al., 2007).

Os resultados acima apontaram os efeitos do crescimento, em longo prazo, como um dos fatores mais importantes para a estabilidade. Em contrapartida, em curto prazo, as forças exercidas pelas fibras gengivais e periodontais foram o fator mais significativo responsável pela recidiva (MELROSE e MILLETT, 1998). Todos os artigos estudados concordaram que, tratando-se das alterações intra-arcos causadas pela recidiva das rotações corrigidas durante o tratamento ortodôntico, a fibrotomia das fibras supracristais foi o procedimento mais efetivo para minimizá-la (EDWARDS, 1988; KAPLAN, 1988; TANER et al., 2000; PROFFIT et al., 2007). Uma outra alternativa para a prevenção de recidiva das giroversões é uso de contenção por tempo inderteminado.

O fim do crescimento puberal coincide com outro momento importante na ortodontia: a erupção dos terceiros molares (PROFFIT et al., 2007). Uma teoria argumenta que os terceiros molares criam espaço para sua erupção causando

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apinhamento dos dentes anteriores. Na ausência deste dente, os demais dentes poderiam se acomodar distalmente em respostas às forças geradas pelo crescimento tardio e pela pressão da musculatura (BLAKE e BIBBY, 1998). Ao comparar longitudinalmente casos com presença e ausência do terceiro molar, um dos artigos estudados encontrou uma pequena diferença, porém estatisticamente significativa, na correlação do apinhamento com a presença desse dente. O próprio estudo discutiu que a diferença de 1 mm encontrada pode ser proveniente de erros na medição, questionando a relevância clínica dos resultados estatísticos (KAHLNIEKE et al., 1995). Outros autores concordaram que a influência da erupção do terceiro molar no apinhamento terciário parece ser fruto apenas de uma coincidência com o momento pós-contenção em que as alterações causadas pelo crescimento se expressam, uma vez que os dados das pesquisas não apontaram diferenças estatísticas entre casos com impactação, ausência congênita ou extração precoce do terceiro molar (ADES et al., 1990; LITTLE, 1990; LITTLE, 1999). A literatura indica que a decisão de extração ou preservação dos terceiros molares deve ser tomada com base na incidência de problemas periodontais, higiene oral, oclusão, presença de antagonista e outras considerações clínicas, uma vez que a ausência deste dente não parece ser um fator influente no que diz respeito à estabilidade de posição dos dentes anteriores, à manutenção da forma do arco ou à preservação da distância intercanina (ADES et al., 1990; LITTLE, 1990; LITTLE, 1999). É difícil determinar com precisão se as alterações encontradas após o tratamento ortodôntico são inerentes ao próprio tratamento ou são parte do desenvolvimento normal, características do amadurecimento da oclusão. As mudanças na oclusão são um processo dinâmico e contínuo. Estudos sobre a maturação de casos com oclusão normal não tratados ortodonticamente apontaram a incidência de alterações muito próximas àquelas sofridas por casos tratados: diminuição do perímetro, diminuição do comprimento do arco inferior e apinhamento dos incisivos. As principais diferenças encontradas estão nos trespasses vertical e horizontal,

que

apresentaram

maiores

alterações

nos

casos

tratados

ortodonticamente. Os demais fatores estudados apareceram na mesma proporção, porém, as alteração encontradas parecem se iniciar em um intervalo de tempo mais curto e se desenvolver em uma velocidade e proporção um pouco maiores do que no grupo não tratado. Os autores pontuaram que o grupo tratado foi acompanhado até uma idade 10 anos superior a do grupo não tratado e que essa diferença pode

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ter um peso importante na extensão das alterações descritas acima (SINCLAIR e LITTLE, 1983).

A chave para entender as alterações que ocorrem no período pós-tratamento pode estar em reconhecer que nem sempre elas ocorrem em função de recidivas, mas podem ser creditadas, em parte, a um fenômeno conhcecido como instabilidade. Pode-se considerar como recidiva as alterações que ocorrem quando os dentes se movimentam de volta para sua posição original em um curto espaço de tempo após a remoção do aparelho, como por exemplo nas mudanças causadas pela memória de forma das fibras periodontais supracristais. Em contraste, a instabilidade engloba as mudanças nas posicões dos dentes para reestabelecer e adaptar à oclusão as alterações sofridas pelo complexo craniofacial durante o processo de maturação e envelhecimento do organismo (DRISCOLL-GILLILAND et al., 2001). Este pensamento trás uma nova perspectiva ao que consideramos como sucesso e insucesso após o tratamento ortodôntico. Quando a estética e função são reestabelicidas de forma harmônica em relação à má oclusão original, um tratamento pode ser considerado bem sucedido, ainda que a instabilidade cause algumas mudanças ao longo do tempo (KAHL-NIEKE et al., 1995).

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CONCLUSÃO A qualidade de finalização dos casos, em longo prazo, não influenciou a estabilidade dos tratamentos ortodônticos. No entanto, deve-se sempre buscar uma oclusão funcional ideal e um excelente refinamento.

As alterações introduzidas no arco dentário durante o tratamento, tais como aumento do comprimento e aumento da distância intercaninos, devem ser estabilizidadas por uma contenção por tempo indeterminado para que se mantenham estáveis.

O crescimento craniofacial foi o fator que mais influenciou a estabilidade dos tratamentos em pacientes que terminaram a ortodontia antes do finalização completa do crescimento puberal. Nestes casos, deve ser utilizada uma contenção ativa que se contraponha aos efeitos do crescimento até que este se encerre.

As forças exercidas pelas fibras gengivais e periodontais foram, em curto prazo, o fator mais significativo na recidiva de rotações e giroversões. A fibrotomia foi o procedimento indicado para aumentar a estabilidade deste tipo de correção ortodôntica.

A presença de terceiros molares impactados ou erupcionados não foi um fator significativo no apinhamento terciário de incisivos ou na estabilidade dos tratamentos ortodônticos.

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