Monografia mayana

1 FACULDADE CIODONTO PÓS GRADUAÇÃO EM ORTODONTIA ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

MAYANA RAQUEL RENZ

REABSORÇÃO RADICULAR RELACIONADA A MAGNITUDE E TEMPO DE FORÇA ORTODÔNTICA

SÃO PAULO 2012

2 MAYANA RAQUEL RENZ

REABSORÇÃO RADICULAR RELACIONADA A MAGNITUDE E TEMPO DE FORÇA ORTODÔNTICA

Monografia apresentada ao Curso de Especialização Lato Sensu em Ortodontia da APCD, Associação Paulista dos Cirurgiões Dentistas como requisito parcial à obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: José Alberto Martelli Filho.

SÃO PAULO 2012

Renz, Mayana Raquel.

Reabsorção Radicular relacionada a magnitude e tempo de força ortodôntica / Mayana Raquel Renz.- 2012 35 f.

Orientador: José Alberto Martelli.

Monografia (especialização) – Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas, (2012).

1. Reabsorção Radicular. 2. Tratamento Ortodôntico. 3.

Tempo e Magnitude de Força.

I. Título. II. José Alberto Martelli.

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4 FACULDADE CIODONTO

Monografia intitulada “Reabsorção Radicular relacionada a magnitude e tempo de força ortodôntica” de autoria do aluno Mayana Raquel Renz, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

__________________________________ José Alberto Martelli Filho – APCD Jardim Paulista – Orientador

__________________________________ Gilberto Cortese - APCD Jardim Paulista

__________________________________ Alexandre Augusto Cortese - APCD Jardim Paulista

__________________________________ João Paulo Tanganelli - APCD Jardim Paulista

São Paulo, 2012

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DEDICATÓRIA

Aos meus queridos pais, Jorge e Nair pelo apoio dado em todos os dias da minha vida. Por serem meu alicerce, por terem permitido eu chegar aonde cheguei. À minha querida irmã, Ticiana, por toda cumplicidade.

Pela inspiração e alegria transmitida.

Ao meu amor, Juliano, pelo incentivo, pela ajuda constante e por tornar minha vida mais completa.

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AGRADECIMENTO

À Deus, por permitir que meus sonhos se concretizem. Por Sua proteção e força para persistir e superar todos os obstáculos; À Graciele Dreher, minha querida dentista e amiga, a peça chave que me trouxe até o título de ortodontista. Por todos os seus ensinamentos, por compartilhar comigo seus conhecimentos clínicos e de vida. Por todo estímulo e apoio. Pela convivência que jamais será esquecida; Ao Prof. José Alberto Martelli, coordenador do curso de pós-graduação em Ortodontia, pela dedicação ao ensino e pela orientação desta monografia.

Ao Prof. Gilberto Cortese, por compartilhar todo seu conhecimento e trazer alegria para nossas clínicas e tornar tudo mais fácil; Ao Prof. Alexandre Cortese, por toda paciência para transmitir os conhecimentos para minha formação como especialista. À querida Prof. Juliana Cortese, pela atenção, delicadeza e ajuda nas atividades clínicas.

Aos melhores colegas que eu poderia ter conhecido Sigalit, Karen, Priscila, Natália, Stella, Bruno, Rafael, Julianna, Flávia, Aparecida e Viviane. Por terem proporcionado tantos momentos agradáveis. Pela companhia e apoio nos momentos tumultuados. Pela amizade que ganhei. Por toda ajuda que recebi de vocês. Às funcionárias Cida, Rosana, Lúcia e Clenir pelo carinho, cuidado e atenção nos serviços prestados.

Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a obtenção deste título.

Muito Obrigada!

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“Apesar

dos

nossos

defeitos,

precisamos enxergar que somos pérolas únicas no teatro da vida e entender que não

existem

pessoas

de

sucesso

e

pessoas fracassadas. O que existem são pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles”.

Augusto Cury

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RESUMO

As reabsorções radiculares constituem uma das principais iatrogenias decorrentes da movimentação dentária através do tratamento ortodôntico. São comumente observadas durante e após o tratamento, porém, a etiologia deste problema parece estar relacionada a inúmeros fatores além das forças provenientes

dos

aparelhos

ortodônticos.

Alguns

fatores

como:

tipo

de

aparelhagem ortodôntica utilizada, magnitude das forças aplicadas e duração do tratamento podem estar relacionados ao processo de reabsorção radicular. Desta maneira, para que se possa identificar os pacientes de risco e tentar reduzir a magnitude das cicatrizes deixadas pela mecanoterapia ortodôntica, é necessário o conhecimento das variáveis mecânicas e biológicas individuais dentro de uma perspectiva baseada em evidências científicas. Um amplo conhecimento sobre a biologia dos tecidos envolvidos durante o movimento dentário, bem como dos princípios biomecânicos e os demais aspectos relacionados às reabsorções parecem auxiliar o ortodontista durante o controle deste indesejado efeito durante o tratamento ortodôntico. Porém, como o processo de reabsorção radicular provocado pelo tratamento ortodôntico geralmente é suave, e cessa no momento em que a força é removida, assume-se que as melhoras estéticas e funcionais justificam os riscos.

Palavras-Chave: Reabsorção Radicular. Tratamento Ortodôntico. Tempo e Magnitude de força.

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ABSTRACT

The root resorption is a major iatrogenic complications arising from tooth movement by orthodontic treatment. Are commonly observed during and after treatment, however, the etiology of this problem seems to be related to numerous factors beyond the forces originating from orthodontic appliances. Some factors such as type of orthodontic appliance used, magnitude of forces and duration of treatment may be related to the process of root resorption. In this way, so that we can identify patients at risk and try to reduce the magnitude of the scars left by mechanic orthodontics is necessary to know the mechanical and biological variables within a single perspective based on scientific evidence. A broad knowledge of the biology of the involved tissues during tooth movement as well as the biomechanical principles and other aspects related to resorption appear to assist the orthodontist in control of this unwanted effect during orthodontic treatment. However, as the process of resorption caused by orthodontic treatment usually is smooth, and ceases when the force is removed, it is assumed that the esthetic and functional improvements justify the risks.

Key-words: Root Resorption. Orthodontic Treatment. Time and Magnitude of force.

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SUMÁRIO

RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................11 2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 12 3. PROPOSIÇÃO.................................................................................................... 25 4. DISCUSSÃO....................................................................................................... 26 5. CONCLUSÃO...................................................................................................... 30 6. REFERÊNCIAS................................................................................................... 31

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1.INTRODUÇÃO

Os tratamentos ortodônticos tem evoluído muito, tanto na mecânica, quanto nos tipos de aparelhos e na quantidade de pesquisas sobre assuntos relacionados ao tratamento ortodôntico. Como é o caso das reabsorções radiculares, que podem ser consideradas consequências iatrogênicas da terapia ortodôntica.

Muitos fatores estão envolvidos no processo de reabsorção de raiz, como fatores genéticos e sistêmicos, sexo, tipo de movimentação dentária, magnitude de forca ortodôntica, duração e tipo de força.( BREZNIAK & WASSERTEIN,1993). As principais razões para a ocorrência das reabsorções radiculares dirigem-se principalmente aos fatores inerentes à técnica ortodôntica e à morfologia radicular.

As reabsorções radiculares, apesar de seu componente imunológico, são decorrentes única e exclusivamente da atuação de fatores locais que eliminam a camada de cementoblastos (CONSOLARO, 2002).

A magnitude e duração da força aplicada, tem sido sugeridas como fatores críticos da reabsorção radicular, porém, ainda são controversos. Estes dois fatores são importante não somente para a quantidade de movimentação dos dentes, mas também para qualquer dano tecidual. As forças muito grandes causam danos para os tecidos envolvidos, como a reabsorção da raiz. Embora esta reabsorção ocorra em indivíduos que nunca se submeteram ao tratamento ortodôntico, a incidência entre os pacientes tratados é significativamente mais alta (FURQUIM, 2002).

Esta revisão de literatura tem o objetivo de analisar brevemente algumas pesquisas sobre a magnitude

e o tempo da forca ortodôntica aplicada e sua

relação com casos de reabsorção radicular, pois este fator mostra-se um desafio, tanto para o profissional atuante quanto para o pesquisador, colaborando para o controle dos efeitos negativos do tratamento ortodôntico e auxiliando os Ortodontistas alcançarem a excelência no tratamento de seus pacientes.

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2. REVISÃO DE LITERATURA A Ortodontia é caracterizada por movimentar os dentes dentro de um tecido ósseo. O tratamento ortodôntico requer reabsorção e aposição do osso adjacente à estrutura da raiz dos dentes.( PROFFIT, 1991).

O princípio da terapia ortodôntica baseia-se na aplicação de uma força prolongada no dente, induzindo à formação de duas regiões: uma de pressão (na direção da força) e outra de tensão (contrária à força). O deslocamento horizontal do ápice é o responsável pela reabsorção radicular (SAMESHIMA, SINCLAIR, 2001). As reabsorções radiculares, apesar de seu componente imunológico, são decorrentes única e exclusivamente da atuação de fatores locais que eliminam a camada de cementoblastos (CONSOLARO, 2002).

O remodelamento da raiz, é uma parte constante do tratamento do movimento dental ortodôntico (PROFFIT,1991). Esse remodelamento consiste também na remoção da camada de cementoblastos na superfície da raiz, este fenômeno é comum em dentes que sofreram traumatismo e também ocorre durante a movimentação ortodôntica. Justamente por isto, as reabsorções radiculares são associadas aos tratamentos ortodônticos e representam um processo iatrogênico provocado ortodonticamente. As superfícies dentárias mineralizadas,

quando

expostas,

sem

proteção

ou

“revestimento”

dos

cementoblastos, independentemente de ser dente decíduo ou permanente, tendem naturalmente a ser colonizadas por células clásticas, estabelecendo-se áreas de reabsorção radicular (CONSOLARO,1997).

Durante a movimentação dentária, a concentração de forças no ápice implica em maior destruição dos cementoblastos pela compressão destas células e dos vasos periodontais (CONSOLARO; MARTINS-ORTIZ, 2004).

Gregoret (2005), o movimento ortodôntico é a resposta fisiológica do tecido ósseo de suporte, que, através de um processo de reabsorção nas zonas de pressão e aposição nas áreas de tração remodela sua forma. As células osteoclásticas e osteoblásticas são levadas ao lugar de atividade pelo sangue. Se o aporte sanguíneo não sofre reduções ou impedimentos o movimento dentário é mais eficiente. Ao contrario, se o aporte é reduzido, a atividade celular será́ limitada e os dentes serão movidos com mais lentidão, podendo até mesmo não haver

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movimento se a isquemia for grande. A força aplicada sobre cada dente é variável, pois depende da superfície radicular envolvida e também do movimento desejado.

Hidalgo (2001) demonstrou que uma vez removida a camada de cementoblastos e exposta a dentina, as proteínas estranhas são expostas ao sistema imunológico. Este responde com a produção de anticorpos “antidentina”. A inflamação da área afetada impede a recolonizarão da região pelos cementoblastos adjacentes, perpetuando a reabsorção dentária. Cessada a inflamação, os cementoblastos recolonizam a área lesada e a reabsorção é interrompida A perda de substancia nas raízes dos dentes, considerada como reabsorção radicular pode ocorrer por uma grande variedade de fatores, como: traumas, morfologia radicular e os fatores relacionados ao tratamento ortodôntico. A magnitude de força e tempo para realizar o deslocamento dentário utilizados, estão diretamente relacionadas com a severidade da reabsorção radicular.

Acredita-se que a magnitude da força ortodôntica é um importante fator não só a magnitude do movimento dos dentes, mas também para qualquer dano tecidual (KUROL, 1996). No que diz respeito a causa das reações adversas aos tecidos, como no caso, reabsorções de raiz, algumas pesquisas afirmam, que não só a magnitude, mas também a duração da força aplicada é um fator agravante para a reabsorção, e a duração é considerada um fator ainda mais critico que a magnitude de força (KUROL, 1996). Quando a movimentação do dente é muito extensa, considera-se que o tempo do tratamento também será longo. Porém, nesses casos o tempo não deve ser considerado como o agente da reabsorção, mas a magnitude do movimento dentário.

Levander et al. (1994), preconizou-se uma pausa de 60 a 90 dias no tratamento ortodôntico, deixando os dentes em repouso, que significa deixá-los estabilizados na posição em que se encontram, quando constatada a reabsorção radicular aos 6-9 primeiros meses, pois após 53-90 dias observou-se que as lacunas radiculares resultantes da reabsorção são preenchidas por cemento, sinalizando reorganização tecidual na membrana periodontal. Segundo os autores esse período foi eficiente para reduzir, ao final do tratamento, a gravidade da reabsorção. Após o repouso indicado, o tratamento é continuado com maior intervalo de aplicação das forças e maior atenção aos fatores de risco.

14 Owman –Moll et al. (1995), a associação entre movimento dentário e

magnitude de força foi recentemente confirmado, enquanto reabsorção radicular parece ser menos sensível à força. Maltha et al. (2004) observaram através de um estudo feito em pré-molares de cães que a perda radicular desses dentes , após movimento de corpo, aumentava quanto maior o deslocamento dentário e que as forças intermitentes causam 40-70 % menos reabsorção que forças contínuas.

Conforme Blake et al. (1995), Janson et al. (2000), a magnitude de força ortodôntica e o tipo de movimento do dente são considerados fatores etiológicos da reabsorção, principalmente quando são empregados no dente em direção desfavorável ou quando o dente apresentar sistema de sustentação enfraquecido.

Acreditam que a maior quantidade de reabsorção está relacionada com um tempo de tratamento mais prolongado.

Rygh (1977), concluiu através de uma extensa revisão de literatura, que a reabsorção estaria associada a forças ortodônticas intensas e de longa duração.

Analisando vários estudos sabe-se que a magnitude de força ortodôntica indicada é sempre uma força leve, porém a força varia conforme o tipo de aparelho que está sendo utilizado.

As forças utilizadas em aparelhos ortopédicos são muito altas, são consideradas forças pesadas. Exemplos desse tipo de força são encontradas em aparelhos distalizador extra-bucal, máscara facial para tração reversa e os expansores fixos intrabucais, como Haas ou Hyrax.

Silva Filho et al. (1994) fizeram um estudo utilizando radiografias para diagnosticar alguma alteração nas estruturas dentárias dos pré- molares. Estes dentes serviram de ancoragem para um aparelho expansor do tipo Haas, após o período de ativação e mais o período de contenção do aparelho, o mesmo era removido e através das radiografias não constatou nenhum tipo de imagem representativa de reabsorção radicular. Ao contrário, observou-se que mesmo em pacientes onde o ápice não estava completo, o processo de rizogênese não foi interrompido com a expansão rápida da maxila.

Porém nos estudos de Everdi et al. (1994) avaliaram pré-molares de 19 pacientes submetidos a Expansão Rápida da Maxila, com aparelho do tipo Haas, com expansor encapsulado dentossuportado, e observou que todos os dentes apresentaram áreas de reabsorção. Igualmente, Langford (1982) encontrou

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grandes áreas de reabsorção em pré-molares de pacientes que usaram o mesmo tipo de aparelho expansor. Estas áreas foram visualizadas principalmente na face vestibular da raiz.

A reabsorção radicular na ERM ocorre na face vestibular das raízes dos prémolares (CONSOLARO,2002). Para Goldin (1989), observando a idade dos pacientes, a expansão rápida da maxila é um procedimento cuja agressividade aumenta quando realizado após o final do crescimento sutural. Por isso é indicado tratamento ortopédico para idades menores. Ainda neste estudo verificou-se que a média de reabsorção foi de 0,9 mm/ano, com uma progressão de 13% aproximadamente ao ano.

O estudo de Odenrick et al. (1991), também foi sobre a reabsorção causada dos pré-molares dos pacientes que realizaram tratamento ortodôntico com expansão rápida da maxila. Estes pacientes usaram um aparelho do tipo Haas ou Hyrax. Constatou-se, que a reabsorção radicular ocorreu em todas as superfícies bucais dos pré-molares superiores, e mais grave nos pacientes tratados aparelho tipo Hyrax. Os autores indicam o aparelho tipo Haas por minimizar a incidência de reabsorção, pois ele tem forças mais equilibradas em todos os tecidos envolvidos.

Pesquisas mais antigas já relataram sobre a ocorrência de reabsorções radiculares em pacientes que usaram algum tipo de aparelho extra bucal, podendo ser tração parietal ou cervical. Hixon et al. (1969) fez um trabalho relatando pouca reabsorção nas raízes dos molares com uso de AEB tração cervical. Langford e Sims (1981) relataram um caso clínico com o uso de AEB tração cervical em que os primeiros molares superiores forem observados e encontraram reabsorção em todas as faces distais e a raiz distovestibular de um molar completamente reabsorvida. Oliveira (2007), através de sua pesquisa, avaliou a movimentação dos primeiros molares de um paciente através do uso do aparelho extra-bucal (tração alta), avaliou também as áreas de acúmulo de força na estrutura dos dentes.

Chegando a conclusão que houve tensão nas regiões apicais e na trifurcação dos primeiros molares. Mostrando assim a importância no controle da força durante o uso do aparelho extra bucal.

Brin et al. (2003) examinaram radiografias periapicais pré e pós- tratamento dos incisivos superiores de 138 pacientes pré-adolescentes com má-oclusão de Classe II com trespasse horizontal maior que 7mm, dos quais 49 foram tratados

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com aparelhos fixos, outros 49

foram tratados com aparelho extra-bucal na

primeira fase e aparelho fixo na segunda fase e os 40 pacientes estantes foram tratados com Bionator na primeira fase e aparelho fixo na segunda fase. Os pacientes que foram tratados com aparelho extra-bucal e Bionator iniciaram o tratamento na dentadura mista, aqueles que foram tratados com aparelho fixo iniciaram o tratamento na dentadura permanente. Os resultados da pesquisam mostraram que os indivíduos tratados em duas fases tiveram menor quantidade de reabsorção radicular apical em incisivos; e quanto maior o trespasse horizontal e o tempo de tratamento, maior a prevalência de reabsorção radicular apical.

Os tratamento realizados com extrações dentárias exigem maior tempo de tratamento e uma grande magnitude de movimento para corrigir a má oclusão. A exposição da raiz a uma força, por um longo período de tempo, influencia na reabsorção radicular (OWMAN-MOLL, 1995).

Sameshima e Sinclair (2001) relatam existir correlação entre overjet acentuado e maior quantidade de reabsorções radiculares envolvendo os incisivos superiores.

Horiuchi et al. (1998) investigaram a proximidade da cortical óssea e a reabsorção radicular em 146 pacientes. Perceberam que o contato radicular com a cortical labial ou palatina no nível do ápice radicular através do movimento de retração tinha relação com a reabsorção das raízes, principalmente em casos de extrações com grandes retrações.

No trabalho de Alexander (1996) não houve diferença estatisticamente significativa em casos de reabsorção radicular nos pacientes Classe I, com apinhamento anterior, que usaram aparelho fixo prescrição Roth e que realizaram extrações de quatro pré-molares, entre mecânica de deslize ou alças de retração.

Para Sameshima e Sinclair, (2004) em uma pesquisa com vinte e cinco de 868 pacientes foram encontrados para ter mais de 20% de todos os quatro de seus incisivos superiores reabsorvidos, também não houve diferenças estatisticamente significativas para extrações, uso de elásticos de Classe II e de acabamento, tratamentos transversais, overjet, overbite e concluíram que o tempo de tratamento não pode ser subestimado.

McNab et al. (2000) relacionaram o tipo de aparelho e extração dentária com a incidência de reabsorção radicular em dentes posteriores após o tratamento ortodôntico de 97 indivíduos, com idade média inicial de 13,9 anos. Analisaram

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radiografias panorâmicas antes e após o tratamento. Aproximadamente 60% destes indivíduos foram tratados com extrações dentárias e, 74% utilizaram aparelhos da técnica Edgewise e 26% com a técnica de Begg. Relataram que a incidência de reabsorção radicular nos dentes posteriores foi maior na técnica de Begg; houve maior incidência de reabsorção nos casos com extrações dentárias, e; os molares sofreram maior reabsorção radicular do que os pré-molares, devido ao maior esforço mecânico sobre os molares por um maior período de tempo.

Martins et al. (2003) avaliaram a reabsorção apical externa em 60 pacientes divididos em casos tratados com e sem extração de pré- molares. Analisaram as radiografias periapicais realizadas nos períodos inicial e final do tratamento. Os autores constataram que os casos tratados com extração dos primeiros prémolares revelaram uma quantidade significativamente maior de dentes com sinais de reabsorção que o grupo tratado sem extração. Beck e Harris (1994) avaliaram a reabsorção radicular apical de 83 indivíduos, com idade variando de 11 a 26 anos e má oclusão de Classe I, que foram tratados com extrações dos primeiros prémolares superiores e inferiores, e foram divididos em 2 grupos: grupo 1, tratado pela técnica de Begg e o outro grupo pela técnica de Tweed. Analisaram as raízes dos incisivos centrais superiores em telerradiografias laterais pré e pós-tratamento.

Verificaram que a frequência de reabsorção radicular dos incisivos centrais superiores foi de 62%; não houve diferença de risco e grau de reabsorção radicular decorrente da técnica utilizada; a quantidade de movimento dentário esteve relacionado com o grau de reabsorção; e o movimento de intrusão aumentou o risco de reabsorção.

Freitas et al. (2007) avaliaram o grau de reabsorção radicular em pacientes com mordida aberta e pacientes com sobremordida normais, tratados com e sem extrações de pré-molares. Radiografias periapicais pré-tratamento e póstratamento foram utilizadas para avaliar a quantidade de reabsorção radicular.

Foram selecionados 120 pacientes e divididos em quatro grupos. O grupo 1 era composto por 32 pacientes tratados com extrações de pré-molares; o grupo 2 incluiu 28 pacientes com mordida aberta, tratados sem extrações; no grupo 3 foram 30 pacientes com sobremordida normal, tratados com extrações de pré-molares e o grupo 4 consistiu em 30 pacientes com sobremordida normal, tratados sem extrações. A reabsorção radicular foi semelhante entre mordida aberta e protocolos de tratamento de sobremordida normais, mas os tratamentos com extração

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mostraram maior reabsorção radicular do que os tratamentos sem extrações.

Houve uma correlação estatisticamente significativa na correção de overjet

e

retração dos incisivos centrais superiores com o grau de reabsorção radicular.

Costopoulos e Nanda (1996) avaliaram a incidência de reabsorção radicular apical na intrusão ortodôntica dos incisivos superiores, para correção de sobremordida exagerada, em telerradiografias laterais e radiografias periapicais pré e pós-intrusão. Selecionaram um grupo controle de 17 pacientes e, um outro grupo experimental composto pelo mesmo número de pacientes. O grupo controle recebeu aparelho fixo convencional, o grupo experimental necessitava de correção do trespasse vertical de 2 a 4 mm e foram tratados com arco de intrusão, com força de 15g por dente. O tempo de intrusão médio foi de 4 meses. No grupo experimental houve a intrusão média de 1,9mm e reabsorção radicular apical média de 0,6mm e, no grupo controle houve reabsorção média de 0,2mm.

Correlação estatisticamente significativa foi encontrada entre a quantidade de movimento do ápice e a ocorrência de reabsorção radicular. Relataram que os movimentos de intrusão com forças leves poderiam ser efetivos para reduzir o trespasse vertical causando pequena reabsorção radicular.

Han et. al (2005) compararam a reabsorção radicular no mesmo indivíduo após a aplicação de forças contínuas intrusivas e extrusivas. Compararam um grupo controle composto por 11 pré-molares extraídos previamente ao tratamento ortodôntico de 6 indivíduos, com um grupo experimental composto por 18 prémolares de 9 indivíduos. No grupo experimental, no pré-molar de um lado de cada individuo foi aplicada força intrusiva e no pré-molar do lado oposto foi aplicada força extrusiva. Utilizou-se uma força de 100g, durante 8 semanas. Ao final de 8 semanas, os pré-molares foram extraídos e suas raízes foram examinadas em microscópio eletrônico. Concluiu que a intrusão de dentes provoca cerca de quatro vezes mais do que a reabsorção radicular extrusão.

Parker e Harris (1998) realizaram um estudo com propósito duplo: (1) quantificar movimentos apicais e incisais do incisivo central maxilar nos planos sagital e vertical a partir de cefalogramas e (2) utilizar análises de regressão multivariadas para verificar quais movimentos dentais e relacionamentos dentoesqueléticos prevêem melhor a reabsorção radicular apical. A amostragem foi constituída por 110 adolescentes que apresentavam oclusões similares no período de pré-tratamento (Classe I apinhada ou bimaxilar protrusiva) e o tratamento foi

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planejado de maneira similar (extração dos 4 primeiros pré-molares). Não houve nenhuma diferença estatística na média de reabsorção radicular apical externa entre os sexos ou entre as técnicas. As mensurações dos movimentos dentais foram altamente previsíveis, explicando até 90% da variação na reabsorção radicular. Movimentos verticais apicais e incisais e o aumento na proclinação incisiva foram previsões fortes de reabsorção radicular apical externa para cada modelo de regressão. A intrusão incisiva com aumento no torque radicular lingual foi a previsão mais forte de reabsorção radicular apical. Em contraste, a retração corporal distal, a extrusão, ou a inclinação da coroa lingual não tiveram efeitos discerníveis.

Cambi et al. (2002) correlacionaram a reabsorção radicular com os movimentos ortodônticos de intrusão e torque e observaram que embora todos os tipos de movimento ortodôntico possam provocar reabsorção da raiz a intrusão e o torque, quando aplicados simultaneamente propiciam maiores níveis de reabsorção radicular, que se não forem diagnosticados precocemente podem causar danos irreversíveis com a perda do dente. O acompanhamento radiográfico no inicio e durante o tratamento é essencial.

Chiqueto et al. (2008) avaliaram radiograficamente a influencia da mecânica de intrusão em incisivos e reversão da curva de Spee na reabsorção radicular. A amostra estudada foi de 60 pacientes apresentando má́ oclusão de classe I e de classe II 1a divisão, tratados sem extrações. A amostra foi dividida em 2 grupos: Grupo 1: 30 pacientes com sobremordida acentuada, tratados através da mecânica intrusiva. Grupo 2: 30 pacientes apresentando trespasse vertical normal, tratados sem a mecânica intrusiva. O grau de reabsorção radicular tem correlação com a quantidade de correção da sobremordida e com a intrusão dos incisivos superiores.

Concluíram que a acentuação ou reversão da curva de Spee nos arcos causam mais reabsorção do que mecânicas intrusivas.

Reitan e Rygh (1996) relataram que a inclinação prolongada de dentes anteriores; inclinação distal de molares; movimentos prolongados de translação em massa de dentes pequenos; intrusão e; torques extensos dos dentes podem levar a reabsorção. Acreditaram que uma força de inclinação leve possa mover rapidamente um dente, sendo que em alguns casos a reabsorção pode ocorrer e, uma vez iniciada, o processo pode progredir à medida que o dente é inclinado. A

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raiz pode ser reduzida consideravelmente dentro de 2 a 3 meses nestas circunstâncias. Afirmaram ainda que o movimento de intrusão deve ser realizado cuidadosamente em pacientes adultos. A lâmina dura da região apical é mais densa e o espaço do ligamento periodontal é mais estreito nos indivíduos com mais idade, portanto, um maior intervalo de aplicação de forças leves parece ser benéfico para estes pacientes.

Baumrind et al. (1996), estudou a relação entre a magnitude e direção do deslocamento de incisivos centrais superiores com a quantidade de reabsorção experimentada após o término do tratamento ortodôntico com aparelhos fixos Edgewise, através de radiografias de perfil para verificar o deslocamento vertical e horizontal dos incisivos e as reabsorções foram quantificadas a partir de radiografias periapicais de 81 pacientes adultos. As alterações radiculares foram em média de 1,36mm. Neste estudo, as análises de regressão utilizadas apontam uma forte relação entre a quantidade de retração de incisivos e reabsorções radiculares, entretanto, o mesmo não se aplica para movimentos em outras direções: intrusão, extrusão e projeção. Acreditam que para cada 1mm de retração dos incisivos seja esperado 0,49mm de reabsorção nos dentes movimentados.

Alguns estudos relatam que a severidade está diretamente ligada pela magnitude do movimento dentário e se a força é contínua ou variável. Kurol et al.

(1996) estudaram as reabsorções radiculares através de radiografias nos prémolares superiores e encontraram reabsorções radiculares em quase 93% dos dentes, este estudo teve o objetivo de avaliar a reabsorção radicular após a aplicação de força contínua de 50g. E concluiu que mesmo uma força de 50g produz reabsorção da superfície da raiz considerável após 7 semanas.

WEILAND (2003) estudou o efeito força constante e força dissipante na reabsorção radicular utilizou 84 pré-molares que foram movidos para bucal utilizando arco em aço e arco superelástico. Concluiu a maior quantidade de reabsorção foi com o grupo de uso do fio superelástico.

Acar et al. (1999) compararam os efeitos sobre a reabsorção radicular de forças ortodônticas contínuas e descontínuas. Selecionaram 22 primeiros prémolares, que seriam extraídos em tratamento ortodôntico, de 8 indivíduos. Foram utilizados elásticos, que liberavam forças de 100g para os dentes experimentais.

Elásticos foram usados 24 horas por dia ao lado de força contínua e 12 horas por dia no lado descontínua. Calibraram-se as forças semanalmente durante 9

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semanas, quando os pré-molares foram extraídos. Concluíram que na aplicação de força contínua, 40% das raízes tiveram arredondamento apical e 60% reabsorção apical moderada, e; na aplicação de força intermitente, 20% das raízes não mostraram alteração apical, 40% arredondamento apical e 40% reabsorção moderada. Os resultados deste estudo mostram que a aplicação de forças descontínuas resultam em menos reabsorção do que a aplicação de uma força constante.

Mirabella e Artun (1995b) avaliaram a prevalência e a severidade da reabsorção

radicular apical de dentes anteriores em uma grande amostra de

pacientes adultos ortodônticos. Após analise dos exames radiográficos de 343 pacientes submetidos a tratamento ortodôntico sugerem que o movimento das raízes, tanto numa direção posterior quanto anterior, pode produzir reabsorções radiculares. Diferenças nas medidas de comprimento dos dentes de radiografias periapicais padronizadas feitas antes e após o tratamento de 343 adultos, que representam grupos de pacientes tratados consecutivamente de quatro práticas ortodônticos, foram calculados. A quantidade média de reabsorções observadas neste estudo foi de 1,47mm para os incisivos centrais, de 1,63mm para os laterais e 1,25mm para os caninos superiores. Acreditam que a quantidade do movimento dentário influencia o grau de reabsorção resultante e que os elásticos com orientação de Classe II, quando utilizados, representam fatores de risco para os dentes que o suportam.

Linge e Linge (1991), consideram o overjet aumentado um fator de risco para as reabsorções dentárias pelos seguintes motivos: aumenta as chances de trauma e normalmente requer tratamento ortodôntico fixo utilizando arcos retangulares com torques ativos e elásticos com orientação de Classe II; todos são fatores associados às reabsorções. Os autores estudaram a ação de elásticos intermaxilares, em 485 pacientes, com idades entre 11,5 e 25 anos e notaram um aumento significativo na quantidade de reabsorção radicular ocorreu nos casos que se usaram elásticos. Quando a correção do overjet foi realizada através de ativadores e, posteriormente, com aparelhos fixos, reduzindo assim a utilização de arcos retangulares e elásticos com orientação de Classe II, as reabsorções não foram evidentes. Também foi sugerido que as forças no sentido de vai-e-vem causadas pelo uso destes elásticos provocam aumento das reabsorções das raízes dos incisivos.

22 Segal et al. (2004) através de uma meta análise tentaram elucidar a relação

da duração do tempo de tratamento ortodôntico e deslocamento radicular com a reabsorção radicular apical. Selecionaram uma amostra com mais de 10 indivíduos, que utilizaram aparelho ortodôntico fixo e mensuraram o deslocamento apical e a reabsorção radicular apical dos incisivos superiores em radiografias pré e póstratamento. História de trauma reabsorção radicular, prévio e tratamento endodôntico foram excluídos. A média de reabsorção radicular apical foi fortemente correlacionada com deslocamento apical dos incisivos superiores e a duração do tratamento ortodôntico.

Chan e Darendeliler (2005) quantificaram o grau de reabsorção radicular em áreas de compressão ou tensão sob forças ortodônticas para vestibularização leves e pesadas e identificar o ponto de maior predisposição a reabsorção na raiz.

A amostra foi composta de 36 pré-molares em 16 pacientes. Em um lado foi utilizada força leve (25g) ou pesada (225g) para vestibularização, o lado contralateral em cada paciente serviu como controle (0 g). O grau de reabsorção foi correlacionado com a quantidade de área de superfície sob compressão ou tensão. A região cervical bucal teve 8,16 vezes mais reabsorção radicular no grupo força-pesado em comparação com o grupo de força-leve. Nos dentes experimentais, verificou-se maior reabsorção radicular nas regiões de alta compressão do que nas outras regiões. Houve também a reabsorção de raízes em regiões sob tensão pesada do que em regiões sob tensão leve. Concluindo que o grupo em que foi utilizada força pesada teve maior reabsorção e apresentou também maior reabsorção na região apical no lado de maior pressão após 28 dias da força aplicada.

Owman-Moll, Kurol e Lundgren (1995) estudaram histologicamente o potencial de reparação da reabsorção radicular induzida por força ortodôntica.

Utilizaram 64 primeiros pré-molares superiores de 32 indivíduos, sendo 15 do gênero masculino e 17 do feminino, com idade media de 13,7 anos, cujos dentes foram movimentados para vestibular com aparelho fixo ortodôntico, por meio de um arco segmentado, com força continua de 50g, ativado semanalmente durante 6 semanas. Períodos de contenção com arco passivo variaram de 1 a 8 semanas.

Verificaram que: 1) todos dentes apresentaram reabsorção radicular; 2) após 1 semana de contenção, 28% das reabsorções radiculares apresentaram algum grau de reparação, ao passo que, esse número aumentou para 75%, após 8 semanas;

23

3) houve uma grande variação individual na extensão e no grau de reparação da reabsorção radicular.

Kaley e Phillips (1991) analisaram exames radiográficos, pré e póstratamento, de 200 pacientes com idade média de 16 anos ao início do tratamento ortodôntico, o qual teve duração de aproximadamente 34 meses. O grupo controle utilizado era composto por 21 pacientes que exibiam reabsorções severas em ambos os incisivos superiores e tinham idade média de 18 anos ao início do tratamento. As características apresentadas por estes pacientes foram comparadas com as do grupo teste (200 indivíduos). 61% dos pacientes do grupo teste e 57% do grupo controle eram do sexo feminino e apenas 3% dos pacientes do grupo teste exibiram reabsorções severas (além de 1⁄4 do comprimento radicular inicial) nos incisivos centrais superiores. Foram avaliadas as características em comum entre os pacientes que apresentavam reabsorções severas e algumas correlações significativas foram encontradas. Grande parte destes pacientes apresentavam maloclusões de Classe III e alguns procedimentos do tratamento ortodôntico foram correlacionados com as reabsorções, dentre eles; aproximação das raízes dos incisivos com a cortical palatina, cirurgia maxilar e torques.

ALMEIDA (2001), afirmou que as forças aplicadas para produção do movimento dentário ortodôntico devem ser de tal magnitude a induzir localmente pequenas elevações dos mediadores químicos no ligamento periodontal, desencadeando eventos inflamatórios necessários à ocorrência da reabsorção óssea frontal. Entretanto, a força aplicada não deve comprometer a chegada de sangue na área, de modo a prevenir a formação de áreas hialinas extensas, as quais estão diretamente associadas ao processo de reabsorção radicular. As forças leves são aconselháveis, apesar de não assegurar proteção contra as reabsorções.

A magnitude da força aplicada depende em parte do aparelho, do movimento a ser executado, da área radicular total envolvida, da quantidade de osso de suporte e das características do periodonto. Portanto, a força deve ser quantificada individualmente para cada paciente. Intervalos maiores de aplicação de forças parecem benéficos à resposta metabólica do processo de reparo, principalmente em indivíduos adultos, nos quais o nível de celularidade do ligamento periodontal é afetado pela idade. Em tais situações, é indicado utilizar um intervalo de aplicação de forças de 30 dias.

24 Rupp (1995) realizou uma revisão da literatura sobre a reabsorção radicular

relacionada ao tratamento ortodôntico. Verificou que é conveniente efetuar radiografias periapicais periódicas durante a terapia ortodôntica; ao ser detectada a reabsorção radicular, a mecânica deveria ser simplificada e reavaliada, e; deveria evitar forças pesadas.

Segundo REITAN & RYGH, 1994, após 30 dias da aplicação da força, ocorre o reparo das reabsorções radiculares.

De acordo com Bergenholtz e Hasselgren (1999), as reabsorções radiculares externas não apresentam sintomas clínicos. O único meio de detectar e diagnosticar a reabsorção dentaria é através de radiografias. O estagio inicial de reabsorção geralmente não é identificado, uma vez que as radiografias só́ demonstram uma cavidade de reabsorção depois que certo tamanho tenha sido alcançados. A localização da lesão também é importante para sua detecção. Uma cavidade de reabsorção radicular vestibular ou lingual é mais difícil de ser visualizada radiograficamente do que uma cavidade proximal.

25

3. PROPOSIÇÃO Este trabalho tem o objetivo de avaliar, através de uma revisão literária, se o tempo e magnitude de força utilizada nas mecânicas ortodônticas comumente encontradas nos tratamentos realizados por ortodontistas, tem correlação com a reabsorção radicular.

26

4. DISCUSSÃO A reabsorção radicular é uma consequência iatrogênica inevitável do tratamento ortodôntico (BREZNIAK, WASSERSTEIN, 1993; SILVA FILHO et al., 1993; BECK, HARRIS, 1994; COSTOPOULOS; NANDA, 1996; PARKER et al., 1998; SAMESHIMA; SINCLAIR, 2004; SMALE et al., 2005).

As

reabsorções radiculares , indiferente dos motivos que levam a acontecer, decorrem devido a fatores locais que alteram a estrutura dos cementoblastos presentes na estrutura dentária. (CONSOLARO,2002; PROFFIT,1991; CONSOLARO, 1997).

A magnitude da força ortodôntica, a duração da força aplicada associadas ao tipo de movimento dentário são considerados fatores causadores da reabsorção radicular, (Kurol, 1996; OWMAN-MOLL et al.,1995; BLAKE et al., 1995; JANSON et al., 2000; RYGH, 1977; SILVA FILHO et al., 1994; LINGE, LINGE, 1991; BREZNIAK;

WASSERSTEIN,

1993;

BECK;

HARRIS,

1994;

LEVANDER;

MALMGREN; ELIASSON, 1994; MARTINS; CANSANÇÃO; GOLDIN, 1989; SANCHEZ, 1994; MIRABELLA; ÄRTUN, 1995; COSTOPOULOS; NANDA, 1996; McNAB et al., 2000; SAMESHIMA; SINCLAIR, 2001; BRIN et al., 2003; WEILAND, 2003) são comumente citados na literatura.

Com o movimento de corpo, a reabsorção da raiz aumenta quanto maior o deslocamento dentário e que as forças intermitentes causam 40-70 % menos reabsorção que forças contínuas.(MALTHA et al., 2004) É possível que a variação encontrada em relação à frequência das reabsorções seja resultado da influência de inúmeros fatores, dentre eles, a magnitude da força utilizada, o tempo de tratamento, extensão do movimento dentário, susceptibilidade individual, distúrbios sistêmicos e morfologia radicular (CONSOLARO, 2002).

Os tratamentos realizados com expansão rápida da maxila indicam áreas de reabsorção radicular em um grande número de dentes. (EVERDI et al., 1994; LANGFORD, 1982;CONSOLARO, 2002; GOLDIN, 1989; ODENRICK et al, 1991; SILVA FILHO et al., 1994).

Onderick et al. (1991), indicam o aparelho expansor do tipo Haas, um vez que ele minimiza a incidência de reabsorção por ser apoiado em superfície dentomucosuportada, dissipando melhor as forças.

27 Algumas pesquisas mais antigas como as feitas por Hixon (1969) e Lanford

e Sims (1981), utilizando um aparelho extra bucal, com tração cervical ou parietal encontraram reabsorções radiculares. Ambas as pesquisas coincidem com os resultados dos trabalhos realizados por Oliveira (2007) e Brin (2003),que concluiu ter acúmulo de força na estrutura dos dentes submetidos a tratamento com este mesmo tipo de aparelho.

Tratamentos ortodônticos envolvendo extrações dentárias podem exigir maior deslocamento dentário e, portanto, estão associados a maior frequência de reabsorções radiculares (HORIUCHI, HOTOKEZAK, KOBAYASHI, 1998; OWMANMOLL, 1995; BAUMIRIND, KORN e BOYD, 1996; MIRABELLA e ARTUN, 1995b; McNAB, BATTISTUTTA, TAVERNE, e SYMONS, 2000; SAMESHIMA, SINCLAIR, 2001b).

Outros trabalhos (ALEXANDER, 1996; SAMESHIMA; SINCLAIR, 2004) citaram que não teve diferença estatisticamente significante para casos com extrações dentárias, mas em outros estudos, ( McNAB, 2000; MARTINS, SILVA, MENDES, GOLDNER, 2003) os casos tratados com exodontias tiveram maior incidência de reabsorção radicular que os tratados sem extrações dentárias.

Beck e Harris (1994) relataram que a reabsorção radicular decorrente do tratamento ortodôntico ocorreu em 62% dos incisivos centrais superiores.

A quantidade do movimento dentário, durante o movimento de retração, parece influenciar de forma significativa o grau e frequência das reabsorções radiculares, no entanto, tais associações não foram encontradas em relação ao movimento de intrusão, extrusão e projeção (BAUMIRIND; KORN; BOYD, 1996).

Resultados de outros estudos apontam maior envolvimento radicular durante movimentos extensos de intrusão (COSTOPOULOS, NANDA 1996; HAN, HUANG,VON DEN HOFF, ZENG, KUIJPERS-JAGTMAN, 2005). O movimento de intrusão associado ao movimento de torque realizados juntos potencializa a reabsorção (CAMBI, VEDOVELLO, RAMALHO, VEDOVELLO, TONOLI, 2002) Acredita-se que para cada 1 mm de retração dos incisivos ocorra 0,49 mm de reabsorção radicular (BAUMIRIND; KORN; BOYD, 1996).

Os movimentos de extrusão (REITAN, 1974; HAN et al., 2005), intrusão (BECK, HARRIS, 1994; PARKER et al., 1998; HAN et al., 2005) e inclinação (GOLDIN, 1989; PARKER et al., 1998) estiveram relacionados com a reabsorção radicular apical. Han et al. (2005) apontaram que a intrusão de dentes causa 4

28

vezes mais reabsorção que a extrusão. Em controvérsia constatou-se que os movimentos de extrusão ou inclinação lingual de coroa dentária não foram associados à reabsorção radicular externa dos incisivos centrais superiores (PARKER et al., 1998), mas o torque lingual das raízes dos incisivos centrais superiores foram fatores de risco à reabsorção radicular (GOLDIN, 1989; PARKER et al., 1998), e outros trabalhos (COSTOPOULOS; NANDA, 1996) relataram que a intrusão dos incisivos superiores feita com força leve causou pouca reabsorção radicular.

Os movimentos ortodônticos de “vai-e-vem”, causados pelo uso de elásticos intermaxilares(BREZNIAK; LINGE,LINGE, 1991;

WASSERSTEIN,

1993;

ACAR

et

al,

1999;

MIRABELLA, ÄRTUN, 1995b) aumentam o risco de

reabsorção radicular. Em outra pesquisa sobre forças contínuas e descontínuas, encontrou maior índice de reabsorção com uso de fio superelástico, que utiliza forças descontínuas.

Acar et al. (1999) verificaram que, na aplicação de força contínua, 40% das raízes tiveram arredondamento apical e 60% reabsorção apical moderada, e; na aplicação de força intermitente, 20% das raízes não mostraram alteração apical, 40% arredondamento apical e 40% reabsorção moderada.

As variáveis envolvidas, tais como; classificação de Angle, traumas, extrações, tempo de utilização de arcos retangulares, bem como elásticos com orientação de Classe II e tempo total de tratamento não exibiram correlações com as diferenças encontradas entre os resultados do estudo. A quantidade de reabsorção radicular foi significativamente menor no grupo de pacientes nos quais o tratamento foi descontinuado. Tal resultado sugere que uma pausa de 2 a 3 meses durante o tratamento ortodôntico pode ser efetiva para evitar a ocorrência de reabsorções severas. (LEVANDER, MALMGREN, ELIASSON, 1994.

O grau de reabsorção tem correlação com a quantidade de área ou superfície sob compressão ou tensão. Observou-se maior reabsorção radicular em região de tensão pesada do que em região sob tensão leve. (CHAN, DARENDELILER; 2005) Constatou-se que a força utilizada não deve ser forte ao ponto de comprometer a vascularização na área da movimentação. Pois se o aporte sanguíneo é reduzido o movimento dentário é menos eficiente. Que a magnitude da força varia conforme o aparelho, do movimento a ser executado, da área

29

radicular que está envolvida e das características do periodonto. (ALMEIDA, 2001; GREGORET, 2005;RUPP, 1995; CONSOLARO; MARTINS-ORTIZ, 2004).

30

5. CONCLUSÃO - Conseguimos perceber através dos estudos que há estreita relação entre as forças e o tempo da mecânicas ortodôntica e reabsorção radicular.

- A reabsorção radicular causada pelo tratamento ortodôntico é, em geral, suave, e cessa com a remoção da força. Porém, as melhoras estéticas e funcionais proporcionadas pelo tratamento ortodôntico justificam os riscos da ocorrência de reabsorção radicular.

- A ocorrência das reabsorções radiculares se deve a fatores inerentes a magnitude da força utilizada, do tempo do tratamento estritamente relacionados a técnica ortodôntica.

-

Há uma correlação positiva no binômios gravidade da má-oclusão e reabsorção

radicular, em consequência dos recursos mecânicos exigidos e da amplitude, direção, duração e tipo de movimento a ser realizado.

- O conhecimento de variáveis mecânicas como tipo, natureza, magnitude e intervalo de aplicação de força contribui para a otimização do tratamento e redução dos custos biológicos - Em pacientes adultos, os intervalos de ativação das forças devem ser prolongados, de forma a permitir maior capacidade de reparo nas estruturas dentárias e de suporte.

- Recomenda-se realizar

uma anamnese detalhada, e a elaboração de um

protocolo clinico individual de acordo com os fatores de risco e os níveis de reabsorção encontrados em radiografias iniciais e controle com radiografias semestrais.

- Embora presente em todos os tratamentos ortodônticos, a magnitude da reabsorção radicular não é totalmente previsível e apresenta variações individuais.

No entanto, o processo de reabsorção radicular cessa após o termino da mecanoterapia, envolvidos.

não

comprometendo

a

capacidade

funcional

dos

dentes

31

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