Monografia sigalit by jose Alves Vieira Junior

FACULDADE CIODONTO

SIGALIT CHAIM COHEN

CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS: UMA REVISﾃグ DE LITERATURA

Sﾃグ PAULO 2012

SIGALIT CHAIM COHEN

CANINOS SUPERIORES IMPACTADOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA

Monografia apresentada à Faculdade Ciodonto, como requisito parcial para conclusão do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial Orientador: Prof. Dr. José Alberto Martelli Filho

SÃO PAULO 2012

Chaim Cohen, Sigalit Caninos Superiores Impactados: Uma Revisão de Literatura Sigalit Chaim Cohen - 2012 48 f. ; il.

Orientador: José Alberto Martelli Filho Monografia (especialização) – Faculdade Ciodonto, 2012.

1. Caninos Impactados. 2. Tratamento I. Título. II. José Alberto Martelli Filho

FACULDADE CIODONTO Monografia intitulada “Caninos Superiores Impactados: Uma Revisão de Literatura” de autoria da aluna Sigalit Chaim Cohen, aprovada pela banca examinadora constituída pelos professores:

_______________________________________________________ Prof. Dr. José Alberto Martelli Filho – APCD Jd. Paulista - Orientador

_______________________________________________________ Prof. Dr. Gilberto Cortese – APCD Jd. Paulista

_______________________________________________________ Prof. Dr. Alexandre Augusto Melo Cortese – APCD Jd. Paulista

_______________________________________________________ Prof. Dr. João Paulo Tanganeli - APCD Jd. Paulista

SÃO PAULO, 2012

DEDICATÓRIA

Dedico esta conquista a D’us, pela vida e proteção.

E a vocês que eu mais amo na vida: MINHA FAMÍLIA.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a D’us por guiar e iluminar meu caminho na trajetória de minha vida.

Aos meus pais Eli e Sara, pelo exemplo, amor e carinho, me encorajando nos momentos difíceis.

Ao meu marido Elias, pelo amor, companheirismo, e dedicação para que eu pudesse concluir este trabalho, me ajudando a realizar este sonho.

Aos meus filhos David e Ethel, pelo amor, carinho e por compreenderem minha ausência em alguns momentos, para que fosse possível a realização deste trabalho.

Aos professores José Alberto Martelli Filho, Gilberto Cortese, Alexandre Augusto Melo Cortese e Juliana Melo Cortese, pela atenção e disponibilidade em compartilhar seus conhecimentos, contribuindo para me tornar uma profissional melhor, nesta caminhada pelo conhecimento que tanto me enriquece e realiza.

Aos pacientes, que sem eles não seria possível o aprimoramento do conhecimento.

Meus amigos e colegas de curso, pela convivência agradável e amizade. À equipe de funcionários APCD – Jardim Paulista pela atenção e carinho.

“A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará ao seu tamanho original” Albert Einstein

RESUMO

Os dentes seguem uma sequência de erupção favorável no desenvolvimento da oclusão normal, mas algum distúrbio desse mecanismo, no período de transição da dentadura mista para o permanente, pode levar a alterações na sequência ou mesmo no trajeto de erupção, levando a Impactação de dentes. Após os terceiros molares, os caninos superiores estão entre os dentes com maior ocorrência de Impactação. A incidência de caninos permanentes superiores ectópicos na população tem sido estimada entre 0,92% e 2,2%, mostrando-se de 2 a 3 vezes mais frequente na mulher do que no homem, predominando a ocorrência unilateral e palatina. Sempre que possível, buscamos reposicionar o dente impactado no arco dentário evitando sua extração, dada a sua importância no equilíbrio, harmonia e função. Nos casos

não

diagnosticados

tratados

inadequadamente

podem

ocorrer

perturbações mecânicas, infecciosas ou neoplásicas. O prognóstico depende da posição do canino em relação às estruturas adjacentes e à possibilidade de movimentação ortodôntica. O presente trabalho aborda os principais fatores a serem considerados nos casos de caninos superiores permanentes impactados, tais como processo de erupção, etiologia, diagnóstico, prevenção e tratamento.

Palavras-chave: Canino impactado, Impactação dentária e Retenção dental.

ABSTRACT

The teeth follow a sequence of eruption favorable development of normal occlusion, but some disturbance of this mechanism, the transition from mixed to permanent dentition, can lead to changes in sequence or even in the eruption path, leading to impaction of teeth. After the third molars, the maxillary canine teeth are among the highest occurrence of impaction. The higher incidence of ectopic permanent canines in the population has been estimated at between 0.92% and 2.2%, being 2-3 times more common in women than

men,

predominantly

unilateral

occurrence

and

palate.

Whenever possible, we seek to reposition the impacted tooth in the dental arch avoiding extraction, given its importance in the balance, harmony and function. In undiagnosed or inadequately treated mechanical disturbances may occur, infectious or neoplastic. The prognosis depends on the position of the canine in relation to surrounding

structures

and

the

possibility

orthodontic

movement.

This paper discusses the key factors to be considered in cases of impacted permanent maxillary canine, such as the eruption process, etiology, diagnosis, prevention and treatment.

Keywords: Canine impacted tooth impaction dental and Retention

LISTA DE FIGURAS

Fig.1 - Posição dos caninos superiores no plano transversal em relação à linha mediana (ERICSON, KUROL,1988)......................................................................pg.20 Fig. 2 - Prevenção da retenção do canino maxilar (ERICSON e KUROL,1988)...pg.21

Fig.3 - Arco lingual (SINHA e NANDA, 1999)........................................................pg.27 Fig.4 - Sistema “Balista” Almeida et al. (2001)......................................................pg.28

Fig.5 - União do sistema ao canino em linguoversão (Almeida et al. (2001)........pg.28

Fig.6 - Sistema com aparelho ortodôntico removível e aparelho fixo - vista oclusal (Almeida et al.,2001).............................................................................................pg.28

Fig.7 - Vista frontal do sistema (Almeida et al.,2001)............................................pg.28

Fig.8 - Sistema empregando fios superelásticos (Almeida et al., 2001)..............pg.29

Fig.9 - Sistema com aparelhos ortodônticos removíveis (Almeida et al., 2001)....pg.29

Fig.10 - Sistema de mola soldada e ativada (Almeida et al., 2001)......................pg.30

Fig.11 - Reforço de ancoragem com barra palatina (Almeida et al. (2001)..........pg.31

Fig.12 - Arco estabilizador por vestibular e Alça em posição de ativação (Almeida et al. (2001)...............................................................................................................pg.31

Fig.13 - Ilustração de tracionamento de canino com uso de mini-implante ativação do sistema com elástico.............................................................................................pg.34

Fig.14 - Ilustração de tracionamento de canino com uso de mini-implante ativação do sistema com elástico canino melhor posicionado no arco....................................pg.34

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO........................................................................................................11 2.PROPOSIÇÃO........................................................................................................13 3.REVISÃO DA LITERATURA..................................................................................14 3.1.INCIDÊNCIA..............................................................................................14 3.2.ETIOLOGIA...............................................................................................15 3.3.DIAGNÓSTICO..........................................................................................18 3.4.PREVENÇÃO............................................................................................21 3.5.TRATAMENTO..........................................................................................22 4.DISCUSSÃO...........................................................................................................36 5.CONCLUSÃO.........................................................................................................42 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................43

1. INTRODUÇÃO

A etiologia de impactação dos caninos superiores permanentes tem sido motivo de controvérsias entre os autores. Uma das explicações pode ser o longo e tortuoso trajeto de erupção deste dente e sua ordem cronológica de erupção (DEWEL, 1949). Portanto, por apresentarem o mais longo período de desenvolvimento e o mais tortuoso caminho, desde seu local de formação, lateral à fossa piriforme, até alcançar seu destino na oclusão, os caninos superiores são mais vulneráveis às influências ambientais que podem induzir o desvio do curso de irrupção (PURICELLI et al., 1993; NOGUEIRA et al., 1997; CAPPELLETTE et al., 2008). Considera-se o canino como um dos dentes mais importantes, tanto estética quanto funcionalmente, porém sua impactação é bastante frequente, superada apenas pela dos terceiros molares (BISHARA, 1992). Estes dentes encontram-se retidos entre 1 a 2% da população, sendo após os terceiros molares aqueles de maior frequência de retenção (SILVA et al., 1997). Conforme Puricelli et al. (1993) tanto a forma da arcada dentária quanto a determinação do contorno da boca dependem dos caninos, que mantém a harmonia e a simetria da relação oclusal, além de suportar, devido à anatomia da sua raiz, os movimentos de lateralidade e a carga mastigatória. O canino oferece a guia canina, e sua presença leva a uma transição harmoniosa entre o segmento anterior e posterior do arco dentário, mantendo sua curva e formando a eminência canina, como suporte da base alar e lábio superior. Apresenta o desenvolvimento e a trajetória de irrupção mais complexa de todos os dentes, sendo um dos últimos dentes a irromper na arcada dentária superior, por esse motivo é de se admirar que, com esse padrão de irrupção tão complicado possa vir irromper de maneira natural (BISHARA, 1992). A impactação de caninos superiores é um acontecimento frequente, especialmente na região palatina, ainda que na presença de espaço suficiente para o seu alinhamento na arcada dentária. Fatores de origem geral ou local causam a impactação desses caninos e há necessidades do diagnóstico ser realizado por meio de exames clínico e radiográficos específicos. Também é de fundamental importância a determinação exata da localização do canino impactado visando um correto planejamento do tratamento.

Para Lindauer et al. (1992) a impactação dentária é uma condição em que a erupção completa de um dente é interrompida devido ao seu contato com outro dente ou dentes. Os caninos impactados seriam aqueles que não irromperam após a formação total de suas raízes, ou aqueles que, também com sua raiz completamente formada, não irrompem após a erupção do dente homólogo, ocorrida há pelo menos seis meses. Segundo Jacoby (1983) 85% dos caninos impactados por palatino tem espaço suficiente para sua erupção, enquanto 83% caninos impactados por vestibular apresentam discrepância negativa, ou seja, não há espaço disponível para sua erupção no arco dentário. A causa seria a localização dos germes do inciso lateral e primeiro pré-molar atrás da face palatina do germe do canino superior, gerando a falta de espaço dentário, que impede que os caninos assumam um trajeto de irrupção em direção palatina. O prognóstico do tracionamento ortodôntico depende da posição do canino em relação aos dentes vizinhos e da sua altura no processo alveolar, além do método de tracionamento adotado.

2. PROPOSIÇÃO

Este trabalho tem como objetivo abordar, através de revisão de literatura, aspectos referentes à etiologia, diagnóstico, prevenção e opções de tratamento para os caninos superiores impactados.

3. REVISÃO DA LITERATURA

Um dente impactado é aquele que não consegue irromper, atingindo sua posição na arcada dentária dentro do tempo esperado. São aqueles que não se encontram presentes no arco após a época normal de irrupção, ou quando o dente homólogo encontra-se no arco há pelo menos seis meses, com formação radicular completa (LINDAUER et al., 1992).

4. INCIDÊNCIA

Dachi e Howell (1961) relataram que a incidência de impactação do canino superior é de 0,92%, enquanto Thilander e Myrberg (1973) estimaram a prevalência de impactação canina em 2,2% em indivíduos com idade entre 7 e 13 anos. A grande maioria dos estudos, Thilander, Jakobsson (1968); Rayne (1969); Howard (1972); Ericson, Kurol (1986); Ericson, Kurol (1987); Fox, Fletcher, Horner (1995); Becker(1998), relata que a frequência de impactação de caninos concentra-se em 1 a 2% da população. Para Bishara (1992) e Becker (1998), as impactações são duas vezes mais comuns nos jovens do sexo feminino (1,7%) do que nos do masculino (0,51%) e em 8% dos casos este problema se manifesta bilateralmente. Jacoby (1979) observou uma taxa de 12 caninos impactados palatinamente contra 1 impactado vestibularmente, e Jacoby(1983) apresentou um novo estudo tendo como resultado a proporção de 6,6:1 respectivamente. O canino superior está localizado por palatino em aproximadamente 85% das impactações e por vestibular em 15% (RAYNE, 1969). Jarjoura et al.(2002), relataram alta incidência de impactações do canino por palatino associadas com ausência do incisivo lateral ou com tamanho diminuído. Contudo, também é possível que a posição ectópica do incisivo lateral esteja obstruindo o caminho de erupção normal do canino. Isto pode ajudar a explicar a incidência de reabsorção radicular de incisivos laterais de tamanho normais adjacentes a caninos impactados.

5. ETIOLOGIA

Em geral, as causas para a erupção tardia de dentes pode ser gerais ou locais (BISHARA, 1976). Causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris, e irradiação. As causas mais comuns para caninos impactados são as locais e são resultados dos seguintes fatores:

discrepâncias entre o comprimento do arco

dentário e o tamanho dentário, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do germe dental,

presença de uma fenda alveolar,

anquilose, formação cística ou neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica e condição idiopática sem causa aparente.

Segundo Sanitá (1995), a retenção tem antes de tudo, uma causa mecânica. Um obstáculo impede o trajeto de erupção normal do dente. Ele cita outras causas da retenção dentária: razões embriológicas, obstáculos mecânicos e causas gerais: enfermidades gerais em relação direta com as glândulas endócrinas, que podem ocasionar transtornos na erupção, nas retenções e na ausência de dentes.

De acordo com Becker et al.(1981) a ausência do incisivo lateral superior ou a variação no tamanho destas raízes, bem como a variação no tempo da sua formação , têm sido considerados, como importantes fatores etiológicos associados à impactação canina .A presença da raiz do incisivo lateral formada no momento certo, e posicionada mesialmente é uma importante variável necessária para orientar a erupção favorável do canino na direção distal e incisal, neste estudo também constatou-se

um aumento de 2,4 vezes na incidência de caninos impactados

palatinamente adjacentes aos locais onde há agenesia de incisivos laterais em comparação

com

população

geral.

Esta etiologia multifatorial pode explicar porque ocorrem impactações caninas quando outras relações dentárias são aparentemente normais, ou em casos em que os incisivos laterais são congenitamente ausentes e há espaço suficiente disponível para erupção do dente impactado.

Peck et al.(1994,1995), afirmaram que a etiologia do deslocamento da maioria dos caninos para palatino e sua subsequente impactação é primariamente de origem genética. Segundo os autores, este fenômeno costuma ocorrer em associação com outros fatores controlados geneticamente. Dentre eles estão: 1) A ocorrência concomitante com outras anomalias dentárias como alterações de forma, tamanho e número de dentes.

2) Relatos de incidência bilateral de 17 a 45% dos casos de desvio palatino do canino, apontam para o mecanismo genético como fator etiológico intrínseco.

3) A ocorrência ligada ao sexo, com prevalência maior para o sexo feminino e em grau semelhante a outras anomalias dentárias de origem genética.

4) A incidência alta nos membros de uma mesma família juntamente com outras anomalias dentárias.

5) Diferenças de ocorrência em grupos populacionais, com maior incidência em europeus. Os autores afirmaram que exames radiográficos e o histórico familiar podem auxiliar no reconhecimento precoce da anomalia. A remoção do canino decíduo pode melhorar a posição do canino impactado no palato, facilitando assim o tratamento ortodôntico para seu reposicionamento.

De acordo com Jacoby (1983), os caninos impactados palatinamente não mostram deficiência de comprimento de arco, alguns deles até apresentam espaço excessivo para os dentes que permanecem impactados, e argumentou que uma deficiência no comprimento do arco levará somente o canino a erupcionar por vestibular. Um canino pode aparecer em uma posição palatina se existir espaço extra no osso maxilar, este espaço pode ser proporcionado por crescimento excessivo da base do osso maxilar, agenesia ou hipodesenvolvimento do incisivo lateral ou erupção

estimulada do incisivo lateral ou do primeiro pré-molar, nestas condições o canino pode aprofundar-se no osso e tornar impactado paulatinamente. A displasia no nível da sutura maxilar também pode modificar a direção da erupção do canino superior. Apesar de existirem padrões hereditários que levam a impactação dentária, os fatores etiológicos de maior preocupação são retenções prolongadas de dentes decíduos, lesões patológicas localizadas e encurtamento do comprimento do arco.

Conforme Brin et al.(1993), o trauma de dentes decíduos pode afetar o desenvolvimento de seus sucessores permanentes no futuro, como relatado em casos de incisivos mal alinhados e transposições dentárias. Fraturas das arcadas também foram associadas com impactação do canino.

A espessura do folículo dentário dos caninos, também, é vista como causadora das reabsorções dos incisivos laterais, e o alargamento do espaço folicular foi citado como um dos fatores etiológicos para a retenção dos caninos superiores, de acordo com Silva et al. (2002). Entretanto, Ericson e Kurol (1987) verificaram alterações dimensionais dos folículos dos caninos em apenas 22% dos casos relacionados às reabsorções dos incisivos laterais. As larguras dos folículos dentários dos caninos foram medidas em radiografias, sendo que 19% dos caninos impactados apresentavam a largura máxima entre 3 e 5mm e em 81% dos caninos impactados a largura estava abaixo de 3mm.

De acordo com Consolaro (2008), a erupção dentária não depende da raiz e do seu estágio de formação, mas sim do folículo pericoronário. A remoção experimental da raiz dentária tem revelado que não afeta a erupção, mas a remoção do folículo pericoronário impede o processo. Se o espaço reservado ao canino no arco dentário for menor que 1,5 vezes o seu tamanho mesiodistal, não haverá espaço para o folículo pericoronário e o canino não virá para seu lugar, mesmo quando tracionado corretamente. Na maioria dos casos, se abrir o espaço entre o lateral e o pré-molar, nem se requer o tracionamento, quando este espaço for 1,5 vezes o tamanho mesiodistal do canino, ele vem sozinho e naturalmente. Mesmo assim, se o canino demorar ou não irromper, isto se deve, provavelmente a uma posição inadequada, muito horizontalizada, requerendo um tracionamento para orientar a trajetória a ser seguida.

6. DIAGNÓSTICO

Segundo Bishara (1992), os principais sinais a serem observados no exame clínico são: atraso na irrupção do canino permanente, retenção prolongada do decíduo, inclinação ou migração do incisivo lateral, anormalidade ou assimetria à palpação da saliência do canino, abaulamento do tecido mole por palatina ou vestibular, migração distal do incisivo lateral superior, com ou sem desvio da linha mediana. Geralmente, em 70% dos casos, um dente impactado pode ser palpado. Ocasionalmente, entretanto, a eminência óssea do canino pode ser confundida com o dente, quando, na realidade, o dente pode estar ausente. Em crianças de 9 anos de idade, o canino em correta erupção é palpável. Em condições normais de desenvolvimento, o dente é palpável vestibularmente acima dos caninos decíduos, entre 2 a 3 anos antes da sua irrupção. O aspecto vestibular do alvéolo deve ser palpado acima da gengiva inserida, constatando-se um contorno convexo do osso, indica-se o canino em condição favorável de irrupção conforme Almeida et al (2001).

Para um diagnóstico preciso, o exame clínico deve ser complementado com avaliação radiográfica. De acordo com Ericson e Kurol, (1987), a localização dos caninos pode ser obtida com suficiente precisão em 92% dos casos utilizando-se de radiografias periapicais.

-Radiografias Periapicais: Técnica de Clark; dois filmes periapicais são tomados da mesma área, porém na segunda tomada radiográfica a angulação do cone é alterada fornece, se o dente em questão se move na mesma direção do cone, então o dente está palatinamente posicionado, e se o dente se move na direção oposta (ele

está

mais perto

fonte

radiação),

portanto

estará

localizado

vestibularmente.

-Radiografia Oclusal: também ajudam a determinar a posição vestíbulo-palatina dos caninos impactados em conjunto com as radiografias periapicais, desde que a imagem o canino impactado não esteja sobreposta outros dentes. Segundo Bishara et al. (1976), Jacoby (1986) e Shroff (1997 apud ALMEIDA et al., 2001), demonstram bem a orientação horizontal do canino e a posição da coroa e o

ápice em relação aos outros dentes. Porém, nos casos de sobreposição dos caninos com os dentes adjacentes, há limitações na utilização desta técnica radiográfica.

-Telerradiografia: As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos, auxiliar na determinação da posição do canino impactado e relacioná-lo com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal. A telerradiografia em norma frontal permite avaliar a posição vestíbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinação axial neste sentido. E a Telerradiografia em norma lateral possui utilidade na determinação da inclinação mesiodistal e na distância vertical que o canino deve percorrer, para ser alinhado no arco.

-Radiografia Panorâmica: A radiografia panorâmica é extremamente útil para determinar a posição de caninos não irrompidos em dois planos do espaço, além de fornecer uma satisfatória indicação da altura do canino e sua relação com o plano sagital mediano, fornecem ainda, informações sobre a sua inclinação. As radiografias panorâmicas proporcionam informações limitadas quanto ao posicionamento vestíbulo-lingual do dente impactado. Segundo Sajnani e King (2012), através de estudo retrospectivo conduzido em Hospital Odontológico em Hong Kong, concluíram que o diagnóstico da impactação de canino superior é possível aos 8 anos de idade através de medidas geométricas em radiografias panorâmicas.

Ericson e Kurol (1988) estudaram crianças de 10 a 13 anos e propuseram que o diagnóstico poderia se feito utilizando-se radiografia panorâmica, eles usaram uma série de medições geométricas feitas em radiografias panorâmicas e mediram o ângulo formado pelo longo eixo do canino com a linha media, a distância vertical a partir da ponta do canino ao plano oclusal, e a distribuição do canino em diferentes setores dependendo da localização em relação aos dentes adjacentes.

-Tomografia Computadorizada: É um método pelo qual podem ser obtidas radiografias nítidas em série e em profundidades graduadas de qualquer parte do corpo humano. Fornece excelente contraste dos tecidos, eliminando a desfocagem e a sobreposição dos dentes adjacentes (WALKER L., 2005). A tomografia é utilizada

para identificar a posição exata do canino impactado, em especial quando se suspeita de reabsorção da raiz do incisivo lateral (ERICSON e KUROL, 1987).

De acordo com estudos realizados por Ericson e Kurol (1988), o candidato típico para reabsorção dos incisivos laterais durante a erupção ectópica dos caninos são as meninas na idade aproximada de 11 a 12 anos, com raiz bem desenvolvida de canino, com ponta de cúspide de canino erupcionando medialmente ao longo eixo do incisivo lateral adjacente e com angulação de canino excedendo 25º em relação à linha média superior.

Fig.1 - Posição dos caninos superiores no plano transversal em relação à linha mediana

Ericson e Kurol (1987) estimaram que 0,6% à 0,8% das crianças entre 10 e 13 anos apresentam reabsorção dos incisivos permanentes devido à irrupção ectópica dos caninos. A reabsorção radicular pode ser esperada em 12% dos incisivos vizinhos a caninos retidos, sendo em 68% a região distopalatina a mais afetada. Oitenta e dois por cento das reabsorções localizam-se no terço médio da raiz dificultando o seu diagnóstico por meio de tomadas radiográficas periapicais. Em casos com reabsorções apicais, esta pode estabilizar com a liberação do canino retido da área, enquanto os incisivos com reabsorções cervicais têm prognóstico desfavorável. As tomografias são métodos mais eficientes para diagnóstico de acordo com Ericson e Kurol (1987).

7. PREVENÇÃO

De acordo com Williams (1981), como forma de prevenção da retenção dos caninos superiores, indicam a extração seletiva do canino decíduo (entre 8 e 9 anos) em casos de classe I sem apinhamento. Conforme Ericson E Kurol (1988) a extração do canino decíduo antes dos 11 anos normalizará a posição de erupção do permanente em 91% dos casos, se a coroa do canino estiver por distal em relação à linha média do incisivo lateral. Por outro lado a taxa de sucesso é de apenas 64% se a coroa do canino estiver por mesial. A resposta favorável deve ocorrer em 12 meses, caso isso não aconteça, alternativa de tratamento deve ser considerada e o controle radiográfico deve ser semestral. Ericson e Kurol (1988) também indicam que a extração do canino decíduo deve ser efetuada quando houver 1/2 à 2/3 de raiz formada do dente incluso. É contraindicada quando o ápice estiver completo, ou quando o dente incluso estiver em posição muito horizontal.

Fig. 2 – Prevenção da retenção do canino maxilar

8. TRATAMENTO

Kuftinec e Shapira (1984) relataram que o ortodontista que se depara com um canino retido tem diversas possibilidades de tratamento. Sua decisão depende da posição e inclinação da unidade dentária, de sua relação com as unidades adjacentes, do espaço disponível na arcada, do tipo de maloclusão e da idade do indivíduo. Segundo os autores, para o tracionamento ortodôntico, é necessário aplicar forças extrusivas leves tanto com aparelho fixo como com o removível. E a posição e a inclinação do canino retido é quem ditam o tipo de movimento. Dessa forma, em caninos posicionados horizontalmente, deve-se primeiro fazer um movimento de verticalização, com o objetivo de afastar a coroa das raízes dos incisivos, e em seguida, faz-se a tração bucal para mover o canino até o arco, onde serão corrigidas a rotação e a inclinação dentária.

Sigler, Baccetti e McNamara (2011), estudaram 70 pacientes, com idade entre 9,5 e 13 anos, que apresentassem pelo menos um dente canino impactado, que não tivessem se submetido à tratamento ortodôntico prévio e os mesmos foram divididos em dois grupos; grupo tratamento(40 pacientes) e grupo controle(30 pacientes) O Protocolo utilizado para os pacientes incluía expansão rápida da maxila e após a expansão, o aparelho permaneceu no local por um período adicional de 4 `a 5 meses para permitir a neoformação óssea na região sutural , seguido por barra transpalatina e extração do canino decíduo. Concluíram que a utilização deste protocolo no término da dentição mista aumenta em 80% a taxa de erupção dos caninos impactados palatinamente, quando comparado a um grupo de controle não tratado (28%).

De acordo com Consolaro (2008), em 1977 era comum tracionar os caninos não irrompidos, laçando-os com fios metálicos na região cervical. Esta prática foi abandonada, pois muitos casos evoluíam para a reabsorção cervical externa a até para a anquilose alveolodentária. Com o tempo preconizava-se a perfuração do canino na sua porção mais incisal,mas esta técnica apresentava inconveniente: lesava a estrutura dentária e comprometia a estética, muitas vezes fraturava-se a área perfurada pela força aplicada no fio e para prevenir-se deste problema alguns profissionais perfuravam mais centralmente a coroa envolvendo maior área da

dentina, induzindo à pulpites localizadas e até reabsorções internas. Atualmente, para o tracionamento do canino, fixa-se acessório ortodôntico através de colagem direta no esmalte do dente a ser tracionado. No momento da cirurgia, o cirurgião deve abrir o folículo pericoronário que se encontra firmemente aderido ao esmalte, e expor uma área de superfície de esmalte suficiente para as manobras de colagem. No momento da cirurgia o cirurgião não deve remover por completo o folículo pericoronário que está firmemente aderido na região cervical, intimamente associado a junção amelocementária, uma região com micro áreas de dentina exposta sem recobrimento de semento ou esmalte. Esta manobra cirúrgica promove inflamação na região e a exposição destas “janelas” de dentina pode induzir a reabsorção cervical externa, frequentemente detectada na clínica ortodôntica nestes casos. O cirurgião deve ser alertado à não manipular cirurgicamente a região cervical do canino. Em caso de anquilose alveolodentária em caninos não irrompidos, recomenda-se a luxação antes do seu tracionamento, mas esta manobra deve limitar-se em quebrar as pontes osso-cemento, sem grandes deslocamentos do dente no alvéolo. Na presença do canino decíduo na arcada dentária, a exodontia deste dente poderá ser realizada durante a fase cirúrgica da exposição do canino permanente impactado (CRESCINI, 1994; MCDONALD, 1986; VARDIMON, 1991), ou numa fase posterior, quando já se observar a movimentação do dente envolvido (BOYD, 1982).

De acordo com Consolaro (2008), o tracionamento de caninos impactados não provoca anquilose alveolodentária, se a mesma for diagnosticada durante o tracionamento, deve ser interpretada: -A anquilose preexistia por atrofia do ligamento ou traumatismo dentário prévio e ainda não aparecia imaginologicamente, -No procedimento cirúrgico ou na aplicação da força houve subluxação ou luxação com rompimento focal ou total do ligamento periodontal, -Houve manipulação excessiva da região cervical com eliminação indevida dos tecidos moles pericoronários durante a cirurgia para colagem do braquete. O tracionamento dentário planejado adequadamente com espaço para o dente e seu folículo movimentar-se em direção oclusal e realizado com forças adequadas deve ser comparado com o movimento dentário normal, especialmente com a extrusão. Dentre os fatores limitantes ao tracionamento podemos citar grau de severidade do

desvio do dente impactado, distancia do dente a ser movimentada, presença inadequada de espaço no arco, posição das raízes de dentes vizinhos, presença de anquilose ou dilaceração.

Conforme Consolaro (2008),a reabsorção cervical externa e a reabsorção interna,eventualmente presentes em dentes com tracionamento,estão relacionadas, respectivamente ,com a manipulação cirúrgica indevida da junção amelocementária durante a reoção do folículo pericoronário e ao traumatismo dentário durante luxações mais severas às quais estes dentes podem ser submetidos, o tracionamento por si só não promove reabsorções radiculares .

Mermigos e Full (1989) descreveram o tratamento cirúrgico e ortodôntico de um indivíduo de 14 anos de idade, que apresentava um canino superior permanente retido por palatino. Um aparelho fixo foi colocado apenas na arcada superior, e o espaço adequado para o canino foi obtido por meio de mola de secção aberta em fio 0,018” de aço. A arcada foi estabilizada com um arco 0,017”X0,025”. Durante a cirurgia, foi colado na coroa do canino, um braquete com uma mola adaptada a ele. Esse aparelho foi preso ao arco por meio de um amarrilho, e o rebordo então foi reposicionado e suturado. Em um intervalo de trinta dias, a mola foi ativada, apertando-se o amarrilho. O movimento do canino foi acompanhado tanto clinicamente como radiograficamente, observando-se a quantidade de mola visível. Em seis meses, o canino estava clinicamente visível. Em seguida, a mecânica ortodôntica convencional foi utilizada para deslocar, girar e alinhar o canino na arcada dentária. A duração do tratamento pós-cirúrgico ativo foi de 14 meses, resultando em uma oclusão adequada, uma estética excelente e uma boa saúde periodontal.

Segundo Rodrigues e Tavano (1991), os dispositivos utilizados na coroa do dente impactado, para seu tracionamento, variam de acordo com o caso clínico. Relataram que um aparelho muito prático para tracionamento é a placa de mordida

confeccionada em resina acrílica, que se apoiam em todas as unidades dentárias do arco, permitindo uma boa distribuição de forças. A força empregada por meio de elásticos deve ser de 40 a 60 gramas. Ressaltaram que uma grande vantagem desse aparelho é a facilidade na higienização por ser removível. Como desvantagens, citaram que a placa não pode ser empregada nos casos mais complexos de maloclusão e também depende da grande colaboração do indivíduo.

Para aplicação da tração no dente impactado, devemos ter prévia obtenção de espaço, manutenção de espaço criado.

A literatura não é unânime no que diz respeito à quantidade de força utilizada para o tracionamento. Kornhauser et al(1996) sugerem 24 a 35 gr, Magnusson(1990), 40 gr, Bishara et al(1976) recomendam uma força não superior a 60 gr, Odegaard(1997) aconselham 75 a 100gr e Crescini et al(1994), 100 gr, Graber, Vanarsdal(2002) recomendam que a força ideal deve ser de pequena magnitude, de 35 a 60 gramas, quando a tração copia o movimento de erupção, até forças maiores exigidas quando o canino necessita sofrer movimentos de translação para fugir de obstáculos na sua rota eruptiva. Esta força deve ser obtida por meio de elásticos, molas, ligadura de aço, ou dispositivo em forma de haste (helicoide) preso no arco ortodôntico. Dentre os riscos de tracionamento, podemos citar infecções, anquilose, perda de vitalidade e descoloração tardia, recessão gengival, recidiva no alinhamento, reabsorção radicular do dente e seus vizinhos. O insucesso no tracionamento de dentes inclusos se deve a imprecisão na técnica de localização dos dentes inclusos. (BECKER, CHAUSHU, CHAUSHU, 2010)

Segundo Silva Filho et al. (1994), o princípio do tracionamento é aplicar uma força principalmente extrusiva no canino superior retido com magnitude suficiente para induzir a movimentação ortodôntica solicitada para deslocá-lo em direção a cavidade bucal. Essa força pode ser liberada por molas, elásticos e também por magnetos. Relataram que o tracionamento pode ser realizado por meio de aparelhos de ancoragem dentária, que são os aparelhos fixos, usando o maior número de unidades dentárias possíveis num sistema rígido. Outra forma de tratamento é por meio de aparelhos de ancoragem mucodentossuportada que são removíveis e

apresentam a vantagem de transferir a maior parte da demanda de ancoragem para o osso maxilar. Acrescentaram que os aparelhos removíveis podem ser utilizados previamente ou em concomitância com a mecanoterapia fixa.

Martins et al. (1998) relataram um caso clínico de um indivíduo de 23 anos e seis meses de idade, maloclusão de Classe I de Angle, mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior unilateral e presença do canino superior esquerdo decíduo. Os exames radiográficos (radiografia panorâmica e periapicais) revelaram a retenção do canino superior esquerdo. Logo, instalaram o aparelho fixo e a partir do nivelamento com fio redondo 0,18” de aço, utilizaram uma mola de secção aberta entre incisivo lateral esquerdo e primeiro pré-molar do mesmo lado para propiciar o espaço necessário para o tracionamento. Realizou-se a tomada radiográfica oclusal superior e as periapicais pela Técnica de Clark, que constataram a localização do canino por palatino. O cirurgião optou pela técnica da perfuração da coroa. Segundo os autores, essa técnica deve ser realizada com muito cuidado para não atingir a câmara pulpar durante a perfuração. Após uma semana da fase cirúrgica, realizouse a moldagem para confecção de uma placa de acrílico, com grampos de Adams e ganchos incluídos na placa para realização da tração, por meio de elásticos 1/8” (figura 2). A força liberada foi de aproximadamente 35 gramas e o período de tracionamento perdurou por 11 meses, quando a colagem direta do acessório sobre o canino foi realizada para seu alinhamento e nivelamento no arco dentário.

Shapira e Kuftinec (1998) afirmaram que uma força excessiva aplicada sobre a unidade dentária a ser tracionada é um fator de agressão em potencial, já que pode causar desvitalização da mesma, perda óssea na região cervical e nas retenções vestibulares, pode vir a apresentar gengiva com contorno irregular e presença de bolsas profundas. Uma complicação que pode ocorrer é a impossibilidade de movimentação da unidade tracionada devido à anquilose. Os autores advertiram ainda que a força excessiva pode provocar aumento da coroa clínica e problemas de sensibilidade dentária.

Sinha e Nanda (1999) descreveram uma técnica em que utilizaram o arco inferior como uma unidade de ancoragem para irromper verticalmente caninos superiores impactados por palatino, devido à necessidade de movimentos verticais. Dessa

forma, um arco lingual foi fixado na arcada inferior por meio de bandas nos molares. Foram soldados ganchos verticais no arco para servir de apoio para os elásticos de tracionamento. Segundo os autores, o tamanho do elástico pode variar para se assegurar a aplicação de forças, que deve ser de 40 a 60 gramas com base nos movimentos da mandíbula. Acrescentaram que é importante que se evitem forças excessivas para a irrupção da unidade dentária, logo, os elásticos devem ser cuidadosamente monitorados quanto à magnitude das forças aplicadas.

Fig.3 - Arco lingual

Segundo Almeida et al. (2001), deve-se ter cuidado com a direção da força aplicada para não promover o direcionamento de tração para raízes das unidades dentárias vizinhas, provocando traumas e reabsorções radiculares externas. Além disso, devese obter, inicialmente, espaço no arco para o tracionamento e utilizar força de baixa intensidade, não mais que 60 gramas, e empregar arcos de rigidez suficiente (0,18”x 0,25”) para não sofrer deflexões que possam comprometer o controle dos movimentos. Os autores relataram alguns sistemas para tracionamento de caninos: - Sistema “Ballista”: a unidade dentária é tracionada pela ação de uma mola que libera uma força contínua, pela ativação por meio do seu longo eixo. A mola pode ser construída com fio de aço inoxidável redondo 0,14”, 0,16” ou 0,18”, cuja extremidade será inserida no tubo molar, sendo amarrado por um fio de amarrilho 0,025mm, para se evitar rotação nos referidos tubos. A extremidade anterior da mola se direciona mesialmente, passando pelas ranhuras dos braquetes dos pré-molares. A porção final se dobra verticalmente para baixo, terminando com uma dobra em forma de gota. Quando se leva a porção vertical de encontro ao unidade dentária impactado, liga-se a parte horizontal da mola que acumula a energia por meio de fio de amarrilho 0,25mm ou elástico ao referido elemento dentário. A magnitude da força será proporcional ao calibre do fio em que a mola foi confeccionada. A aplicação desse sistema pode causar a intrusão ou inclinação vestibular dos primeiros pré-molares. Para neutralizar esse efeito indesejável, pode-se estender a

barra transpalatina até os pré-molares. Como vantagens, permite a aplicação de forças sobre unidades dentárias impactadas que se aproximam muito das raízes das unidades dentárias adjacentes, é um sistema de fácil manipulação e proporciona um bom controle na magnitude e direção de força, além disso não requer a montagem completa do aparelho fixo;

Fig.4 - Sistema “Balista”

Fig.5 - União do sistema ao canino em linguoversão

- Sistema integrando o aparelho ortodôntico removível e aparelho fixo: após o alinhamento e nivelamento inicial e estabilização com um arco rígido de aço inoxidável 0, 19”X 0,25”, com dobra de alívio na região do canino a ser tracionado e, dobras em ômegas, justaposto aos tubos dos segundos molares e amarrados a estas unidades dentárias, constrói-se o aparelho removível com grampos de retenção. Confecciona-se uma estrutura de suporte com fio de aço inoxidável 0,8mm, em forma de letra “U”, posicionado entre o incisivo lateral e o primeiro prémolar. Nesta estrutura, solda-se um gancho realizado com fio 0,7mm, cuja finalidade é estabilizar o elástico de tração. Constrói-se outro gancho com fio 0,7mm, e posiciona-se na placa de resina acrílica, na região palatina da unidade dentária a ser tracionada. A força de tração é produzida por meio de um elástico de diâmetro 3/16”, ligando o acessório auxiliar do canino a este gancho palatino. A grande vantagem deste sistema constitui o reforço da ancoragem oferecida pela placa de resina acrílica, apoiada no palato e no arco dentário, enquanto que, os efeitos sobre as unidades dentárias adjacentes são minimizados pelo arco rígido;

Fig.6 - Sistema com aparelho ortodôntico removível e aparelho fixo (vista oclusal)

Fig.7 - Vista frontal do sistema

- Sistema empregando fios superelásticos: após estabilização com arco rígido, consolidação do segmento posterior com barra transpalatina, exposição cirúrgica do canino e colagem do acessório, um segmento de um arco de fio superelásticos de níquel-titânio é posicionado, havendo a deflexão até se encaixar adequadamente na ranhura do braquete do canino. A vantagem desse método reside na possibilidade de se poder empregar uma força leve e contínua sobre o canino;

Fig.8 - Sistema empregando fios superelásticos

- Sistema com aparelhos ortodônticos removíveis: devem ser construídos grampos de retenção do tipo Adams, nos primeiros molares e auxiliares em forma de gota, nas ameias entre pré-molares. Posteriormente, constrói-se uma estrutura de suporte, em forma de letra “U”, com fio de diâmetro 0,8mm. No aspecto vestibular desta estrutura, solda-se uma extensão a partir do incisivo lateral até o primeiro pré-molar, para proporcionar o afastamento do elástico de tração da mucosa gengival. No extremo superior da estrutura, solda-se um gancho construído com fio 0,7mm. A força para o tracionamento do canino é desenvolvida, unindo-se o elástico de diâmetro 3/16” desde o gancho ao acessório do canino. A desvantagem oferecida por este sistema é o emprego de uma força intermitente e a dependência da cooperação do indivíduo.

Fig.9 - Sistema com aparelhos ortodônticos removíveis

- Sistema de mola soldada ao arco principal: após alinhamento e nivelamento e estabilização do arco superior com arco rígido 0, 19”x 0,25” e por uma barra

transpalatina, solda-se uma mola construída com fio de aço 0,20” no arco principal. Esta mola poderá ser soldada mesialmente ao braquete do primeiro pré-molar, sendo, portanto, uma mola de braço curto e, consequentemente descreverá uma trajetória em semicírculo, cuja indicação seria para os caninos em mesioversão. A mola também poderá ser soldada, mesialmente ao tubo do primeiro molar constituindo-se numa mola de braço longo, cuja trajetória descrita aproxima-se de uma reta e, portanto, a indicação desta mecânica seria para os casos onde os caninos encontram-se bem posicionados para a sua irrupção. A força necessária para o tracionamento da unidade dentária será produzida, ligando-se a mola ativa ao acessório do canino. A vantagens verificadas na aplicação deste sistema são: o controle na magnitude e direção da força aplicada à unidade dentária impactada, e, por ser um sistema fixo, não depende da cooperação do indivíduo.

Fig.10 - Sistema de mola soldada e ativada

- Sistema de “Cantilevers”: após alinhamento e nivelamento prévio dos segmentos anterior e posterior é conduzida a consolidação dos segmentos posteriores com o emprego de uma barra transpalatina, além de um arco estabilizador por vestibular, construído com fio rígido 0,19"X 0,25". Posteriormente, confecciona-se uma alça retangular com fio de titânio-molibdênio (TMA) 0,17"X 0,25". A ativação da mola deve incidir nos pontos de ativação contidos na morfologia da mola e respeitando-se as dobras de pré-ativação. A grande vantagem encontrada neste método consiste na possibilidade de se trabalhar com um sistema de força definido e com maior controle dos movimentos do canino e das unidades de ancoragem.

Sistema de “Cantilevers”

Fig.11 - Reforço de ancoragem com barra palatina

Fig.12 - Arco estabilizador por vestibular e Alça em posição de ativação

A partir de uma revisão de literatura sobre os preceitos clínicos e radiográficos dos caninos superiores retidos, Garib (1999) enfatizou que o tracionamento destas unidades pode ser realizado com uma diversidade de aparelhos fixos e removíveis. Relatou que os aparelhos removíveis apresentam algumas desvantagens como: necessidade de colaboração do indivíduo, utilizam forças intermitentes e proporcionam um controle mais limitado da movimentação dentária. No entanto, constitui-se na única opção em casos de ancoragem dentária deficitária, ou seja, com perdas múltiplas de unidade dentária e/ou suporte ósseo reduzido, devido à doença periodontal. Acrescentou que a força de tracionamento deve ser suave, não ultrapassando 60 gramas e deve possuir direção predominantemente extrusiva, mas os componentes horizontais de força (distal e vestibular) poderão ser associados de acordo com a posição do canino.

Stewart et al. (2001) realizaram um estudo com o objetivo de determinar a relação entre a posição inicial do canino superior impactado por palatino, observado na radiografia panorâmica, e a duração do tratamento ortodôntico, e também a diferença na duração do tratamento entre indivíduos com caninos bilaterais impactados e indivíduos com caninos unilaterais impactados. A amostra foi constituída por 47 indivíduos com impactações: 29 unilaterais e 18 bilaterais e um grupo controle de 47 indivíduos com características similares, mas sem impactação de caninos. Todos os indivíduos fizeram o tratamento com aparatologia fixa. Os resultados demonstraram que a média de tratamento foi de 22,4 meses no grupo controle, 25,8 meses no grupo com impactação unilateral e 32,3 meses no grupo com impactação bilateral. Segundo os autores, parte da razão do maior tempo de tratamento do grupo com ocorrência bilateral se deve ao fato que nestes casos a impactação geralmente é mais severa do que quando ocorre unilateralmente.

Quando avaliaram a distância do plano oclusal, observaram que quando a distância foi menor que 14 milímetros, a duração do tratamento foi em média 23,8 meses. E quando a distância foi maior, o tempo de tratamento foi de 31,1 meses.

Segundo Daudt, Baraldi e Puricelli (2002), o planejamento do tipo de aparelho ortodôntico a ser usado para tracionamento vai depender do correto diagnóstico. Acrescentaram que os aparelhos removíveis são eficazes, de fácil confecção e fácil manuseio. E os aparelhos fixos devem ser indicados quando as unidades dentárias adjacentes necessitarem de movimentos individualizados e controlados.

Peng, Su e Lee (2006) relataram um caso clínico de um indivíduo do gênero feminino, 15 anos de idade, maloclusão de Classe I e presença de canino e primeiro molar decíduo esquerdo. O exame radiográfico revelou retenção de canino superior esquerdo e primeiro pré-molar superior esquerdo. Ambos numa posição horizontal bastante acentuada com angulação maior que 45°, considerados de difícil tratamento. Após minuciosa avaliação, os autores decidiram por fazer o tracionamento de ambas às unidades. Dessa forma, o aparelho fixo foi colocado e realizado o alinhamento e nivelamento. Por meio de mola de secção aberta, promoveram espaço para as duas unidades a serem tracionadas. Logo, os elementos decíduos foram removidos e realizada a exposição cirúrgica da coroa do pré-molar e colagem do braquete na mesma. Em seguida, com um arco rígido 0,18”x 0,25” posicionado, colocou-se um arco superposto de níquel-titânio fixando-o ao braquete do pré-molar. Para prevenir o contato com o canino, uma força mesial e para baixo foi inserida por meio de elástico do incisivo central esquerdo ao prémolar. Depois de conseguido esse movimento, uma força distal foi colocada por meio de elástico do primeiro molar superior esquerdo ao pré-molar. Após nivelamento e alinhamento do pré-molar, toda a sequência de procedimentos foi realizada no canino ainda retido. Os autores concluíram que o resultado obtido foi positivo, pois promoveram uma oclusão estável e equilibrada.

De acordo com Cappellette (2008), uma vez diagnosticada a impactação do canino, pode-se considerar várias possibilidades de tratamento: 1) Não tratar o caso se o paciente assim o desejar, no entanto, devemos fazer o acompanhamento para o controle de alguma condição patológica;

2) autotransplante do canino. Se um dente está severamente impactado, o autotransplante é uma possibilidade de tratamento. A reabsorção externa da raiz é a maior causa de fracasso. Aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados são funcionais por 5 anos, mas apenas cerca de 1/3 fica retido por 10 anos, de acordo com Proffit (1993); 3) extração do canino impactado e movimentação do pré-molar para o seu espaço; 4) extração do canino e osteotomia para movimentar todo o segmento posterior; 5) restabelecimento da oclusão por meio de prótese; a extração dificilmente é considerada, exceto em raros casos, tais como canino anquilosado, com reabsorção externa ou interna, severa impactação ou dilaceração 6) exposição cirúrgica e tracionamento ortodôntico.

Cappellette et al. (2008) propuseram um método para tração de caninos no palato em três tempos: verticalização, posicionamento de lingual para vestibular e extrusão. Segundo os autores, a ancoragem para tração deve ser por lingual distribuída entre os primeiros e segundos pré-molares e primeiro molar, enquanto o nivelamento dentário superior e a recuperação de espaço para o canino devem ser feito por meio de aparelho ortodôntico fixo convencional. Isso permite uma tração controlada, sem riscos de reabsorções radiculares nas unidades dentárias adjacentes ou perda de higidez nos tecidos de sustentação. Além disso, as ativações devem ser feitas, procurando tracionar canino não mais que um milímetro ao mês, pois isto proporciona um tratamento eficiente com força e direcionamento do canino impactado bem controlado ortodonticamente e sem injúrias ou desconforto para o indivíduo. Em seus casos clínicos, observaram que não houve reabsorções radiculares e os caninos tracionados apresentaram-se com boas inserções, constatado por meio de sondas periodontais ao final do tratamento. Araújo et al. (2006) destacaram que o tracionamento das unidades dentárias inclusas pode ser realizado de diversas maneiras como por exemplo, por meio de arcos segmentados, arcos contínuos superelásticos ou aparelhos removíveis associados ao uso de elásticos. Destacaram que o mini-implante ortodôntico, estrategicamente instalado, pode proporcionar o tracionamento das unidades dentárias inclusas, sem necessidade de montagem do aparelho fixo e sem o consequente movimento indesejado das unidades de ancoragem. Com a unidade

dentária já presente na cavidade bucal, a aparelhagem fixa deve ser instalada para a correção de possíveis giros e inclinações. Acrescentaram que o posicionamento do mini-implante deve ser planejado de acordo com a localização da unidade dentária inclusa.

Fig.13

Fig.14 Ilustração de tracionamento de canino com uso de mini-implante:

Fig.13 - ativação do sistema com elástico

Fig.14 - canino melhor posicionado no arco.

Kyung e Ritto (2004) afirmaram que o mini-implante é um meio simples e eficaz de se conseguir uma ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico. Acrescentaram que o mini-implante com cabeça de braquete têm duas aletas e uma ranhura tal como um braquete que permite um tratamento simplificado, e permite várias possibilidades de correção sem a necessidade de aparelhos fixos completos como no caso do tracionamento de caninos retidos.

De acordo com Consolaro (2008) deslocamentos e reposicionamentos cirúrgicos do canino no alvéolo que impliquem em mudanças bruscas de posição, seguidas ou não de posicionamento, podem constituir verdadeiros traumatismos dentários iatrogênicos, portanto a execução do transplante autógeno pode levar a anquilose alveolodentária, com consequente reabsorção por substituição.

Método descrito por Puricelli (1993), a apicotomia, que consiste na fratura cirúrgica do ápice dentário. Levando em consideração a frequente ocorrência de anquilose ou dilaceração apical como fatores etiológicos da inclusão dos caninos superiores e, logicamente, como fator dificultante do tracionamento ortodôntico. Deve ser uma alternativa utilizada quando há insucesso no tracionamento.

De acordo com Bishara (1992), a opção de exodontia do canino retido deve ser considerada como opção viável de tratamento nas seguintes situações:

Se o canino está anquilosado e não pode ser transplantado, se o canino estiver acometido por reabsorção radicular interna ou externa, se a sua raiz for severamente dilacerada, se a impactação for grave (ex. se o canino estiver alojado entre as raízes dos incisivos centrais e laterais o movimento ortodôntico irá comprometer estes dentes), ou se a oclusão for aceitável com o primeiro pré-molar na posição do canino, oferecendo uma oclusão funcional.

9. DISCUSSÃO

A vasta literatura sobre impactação de caninos se dá pelo fato, dos caninos serem responsáveis por desempenhar um importante papel no estabelecimento e manutenção da forma e função da dentição, sua presença no arco dentário é fundamental para o estabelecimento de uma oclusão dinâmica e balanceada, além da estética e harmonia facial. Por apresentarem o mais longo período de desenvolvimento e o mais tortuoso caminho, desde seu local de formação, lateral à fossa piriforme, até alcançar seu destino na oclusão, os caninos superiores são mais vulneráveis às influências ambientais que podem induzir o desvio do curso de irrupção (PURICELLI et al., 1993; NOGUEIRA et al., 1997; CAPPELLETTE et al., 2008). Dachi e Howell (1961) relataram que a incidência de impactação do canino superior é de 0,92%, enquanto Thilander e Myrberg (1973) estimaram a prevalência de impactação canina em 2,2% em indivíduos com idade entre 7 e 13 anos. A grande maioria dos estudos, Thilander, Jakobsson (1968); Rayne (1969); Howard (1972); Ericson, Kurol (1986); Ericson, Kurol (1987); Fox, Fletcher, Horner (1995); Becker(1998), relata que a frequência de impactação de caninos concentra-se em 1 a 2% da população. Para Bishara (1992) e Becker (1998), as impactações são duas vezes mais comuns nos jovens do sexo feminino (1,7%) do que nos do masculino (0,51%) e em 8% dos casos este problema se manifesta bilateralmente. Segundo Jacoby (1983) e Rayne (1969), 85% dos caninos impactados por palatino tem espaço suficiente para sua erupção, enquanto 83% caninos impactados por vestibular apresentam discrepância negativa, ou seja, não há espaço disponível para sua erupção no arco dentário. De acordo com Becker et al.(1981) a ausência do incisivo lateral superior ou a variação no tamanho destas raízes, bem como a variação no tempo da sua formação , têm sido considerados, como importantes fatores etiológicos associados à impactação canina. A presença da raiz do incisivo lateral formada no momento certo, e posicionada mesialmente é uma importante variável necessária para orientar a erupção favorável do canino na direção distal e incisal. Neste estudo realizado

também se constatou um aumento de 2,4 vezes na incidência de caninos impactados palatinamente adjacentes aos locais onde há agenesia de incisivos laterais em comparação com a população em geral e Jarjoura et al.(2002),também relataram alta incidência de impactações do canino por palatino associadas com ausência do incisivo lateral ou de tamanho diminuído. Também existe a possibilidade de que posição ectópica do incisivo lateral esteja obstruindo o caminho de erupção normal do canino. Isto pode ajudar a explicar a alta incidência de reabsorção radicular de incisivos laterais de tamanho normais adjacentes a caninos impactados. Em geral, as causas para a erupção tardia de dentes pode ser gerais ou locais (BISHARA, 1976). Causas gerais incluem deficiências endócrinas, doenças febris, e irradiação. As causas mais comuns para caninos impactados são as locais e são resultados dos seguintes fatores: discrepâncias entre o comprimento do arco dentário e o tamanho dentário, retenção prolongada ou perda precoce do canino decíduo, posição anormal do germe dental, presença de uma fenda alveolar, anquilose, formação cística ou neoplásica, dilaceração da raiz, origem iatrogênica e condição idiopática sem causa aparente.

De acordo com Moyers (1963) as causas podem ser primárias e secundárias. Enumerou como causas primárias: 1) reabsorção radicular do dente decíduo; 2) trauma dos germes dos dentes decíduos; 3) disponibilidade de espaço no arco; 4) rotação dos germes dos dentes permanentes; 5) fechamento prematuro dos ápices radiculares; 6) irrupção de caninos em áreas de fissuras palatinas; e como causas secundárias: 1) pressão muscular anormal; 2) doenças febris; 3) distúrbios endócrinos; e 4) deficiência de vitamina D Segundo Sanitá (1995), a retenção tem antes de tudo, uma causa mecânica. Um obstáculo impede o trajeto de erupção normal do dente. Ele cita outras causas da retenção dentária: razões embriológicas, obstáculos mecânicos e causas gerais: enfermidades gerais em relação direta com as glândulas endócrinas, que podem ocasionar transtornos na erupção, nas retenções e na ausência de dentes.

Peck et al(1994,1995), afirmaram que a etiologia do deslocamento da maioria dos caninos para palatino e sua subsequente impactação é primariamente de origem

genética. Segundo os autores, este fenômeno costuma ocorrer em associação com outros fatores controlados geneticamente.

De acordo com Silva et al (2002) o alargamento do espaço folicular dentário dos caninos, foi considerado fator etiológico para retenção dos caninos superiores, entretanto Ericson e Kurol (1987) verificaram alterações dimensionais dos folículos dos caninos em apenas 22% dos casos relacionados às reabsorções dos incisivos laterais. As larguras dos folículos dentários dos caninos foram medidas em radiografias, sendo que 19% dos caninos impactados apresentavam a largura máxima entre 3 e 5mm e em 81% dos caninos impactados a largura estava abaixo de 3mm. De acordo com Consolaro (2008), a erupção dentária não depende da raiz e do seu estágio de formação, mas sim do folículo pericoronário. A remoção experimental da raiz dentária tem revelado que não afeta a erupção, mas a remoção do folículo pericoronário impede o processo. Se o espaço reservado ao canino no arco dentário for menor que 1,5 vezes o seu tamanho mesiodistal, não haverá espaço para o folículo pericoronário e o canino não virá para seu lugar, mesmo quando tracionado corretamente. Para um diagnóstico preciso, o exame clínico deve ser complementado com avaliação radiográfica. De acordo com Ericson e Kurol, (1987), a localização dos caninos pode ser obtida com suficiente precisão em 92% dos casos utilizando-se de radiografias periapicais. De acordo com Williams (1981), como forma de prevenção da retenção dos caninos superiores, indicam a extração seletiva do canino decíduo (entre 8 e 9 anos) em casos de classe I sem apinhamento. Conforme Ericson E Kurol (1988) a extração do canino decíduo antes dos 11 anos normalizará a posição de erupção do permanente em 91% dos casos, se a coroa do canino estiver por distal em relação a linha média do incisivo lateral. Por outro lado a taxa de sucesso é de apenas 64% se a coroa do canino estiver por mesial.

De acordo com Ericson e Kurol (1988) a extração do canino decíduo deve ser efetuada quando houver 1/2 à 2/3 de raiz formada do dente incluso, porém é contraindicada quando o ápice estiver completo, ou quando o dente incluso estiver em posição muito horizontal.

deve

ser de pequena magnitude,

de 35 a 60 gramas.

De acordo com estudo realizado por Sigler, Baccetti e McNamara (2011) a expansão rápida da maxila realizada no término da dentição mista aumenta em 80% a taxa de erupção dos caninos impactados palatinamente quando comparada a um grupo de controle não tratado (28%). Kuftinec e Shapira (1984) relataram que o ortodontista que se depara com um canino retido tem diversas possibilidades de tratamento. Sua decisão depende da posição e inclinação da unidade dentária, de sua relação com as unidades adjacentes, do espaço disponível na arcada, do tipo de maloclusão e da idade do indivíduo. Segundo os autores, para o tracionamento ortodôntico, é necessário aplicar forças extrusivas leves tanto com aparelho fixo como com o removível. E a posição e a inclinação do canino retido é quem ditam o tipo de movimento. Dessa forma, em caninos posicionados horizontalmente, deve-se primeiro fazer um movimento de verticalização, com o objetivo de afastar a coroa das raízes dos incisivos, e em seguida, faz-se a tração bucal para mover o canino até o arco, onde serão corrigidas a rotação e a inclinação dentária. Segundo Silva Filho et al. (1994), o tracionamento pode ser realizado por meio de aparelhos de ancoragem dentária, que são os aparelhos fixos, usando o maior número de unidades dentárias possíveis num sistema rígido. Outra forma de tratamento é por meio de aparelhos de ancoragem mucodentossuportada que são removíveis e apresentam a vantagem de transferir a maior parte da demanda de ancoragem para o osso maxilar. Garib (1999) enfatizou que o tracionamento dos dentes impactados pode ser realizado com uma diversidade de aparelhos fixos e removíveis. Almeida (2001), integra o aparelho removível ao aparelho fixo, após alinhado e nivelado o arco, e o espaço do tracionamento obtido, ou utiliza somente aparelho ortodôntico removível.

Almeida et al (2001), utiliza alguns métodos para tracionamento de caninos impactados, entre eles sistema de mola Ballista, sistema de mola soldada no arco principal, também utiliza Cantilevers, que é considerado um método simples e muito eficaz. Nanda (1999), propõe a utilização de um arco lingual com ganchos verticais incorporados no mesmo em varias posições, que através de elásticos inter maxilares podem controlar a força e a direção.

Almeida et al (2001), emprega fios superelásticos, para tracionar o canino impactado, estabiliza o conjunto utilizando um fio 0,19”x0,25” com by pass na região do canino sob o fio superelásticos, também utiliza-se uma barra transpalatina para estabilizar o sistema.

De acordo com Araújo et al (2006), o mini implante ortodôntico estrategicamente instalado, pode proporcionar o tracionamento de dentes inclusos sem a necessidade de montagem do aparelho fixo. Kyung e Ritto (2004) afirmaram que o mini-implante é um meio simples e eficaz de se conseguir uma ancoragem absoluta no tratamento ortodôntico.

De acordo com Silva Filho el al(1994), o movimento de um dente impactado envolve riscos: anquilose, desvitalização, descoloração tardia, reabsorção radicular do dente envolvido e de dentes adjacentes e recessão gengival, porém, de acordo com Consolaro (2008), o tracionamento de caninos impactados não provoca anquilose alveolodentária e se a mesma for diagnosticada durante o tracionamento, deve ser assim interpretada: -A anquilose preexistia por atrofia do ligamento ou traumatismo dentário prévio e ainda não aparecia imaginologicamente, -No procedimento cirúrgico ou na aplicação da força houve subluxação ou luxação com rompimento focal ou total do ligamento periodontal, -Houve manipulação excessiva da região cervical com eliminação indevida dos tecidos moles pericoronários durante a cirurgia para colagem do braquete. Quanto à reabsorção cervical externa e a reabsorção interna, eventualmente presentes

dentes

com

tracionamento,

Consolaro

(2008)

relaciona-as

respectivamente, com a manipulação cirúrgica indevida da junção amelocementária durante a remoção do folículo pericoronário e ao traumatismo dentário durante luxações mais severas às quais estes dentes podem ser submetidos, afirmando que o tracionamento por si só não promove reabsorções radiculares. De acordo com Ericson e Kurol(1987), casos com reabsorções apicais , estas podem estabilizar-se com a liberação do canino retido da área, enquanto os incisivos com reabsorções cervicais têm prognóstico desfavorável.

Todos os métodos de tracionamento descritos anteriormente têm por parte de seus autores, uma preocupação constante no que diz respeito à direção e a magnitude da força, para se realizar o tracionamento do dente impactado. Nunca devemos direcionar a força para a raiz dos dentes vizinhos, evitando desta maneira traumas e reabsorções radiculares. Sempre utilizar forças de baixa intensidade. Desta maneira podemos realizar um tracionamento que se aproxime ao máximo do movimento fisiológico do dente, evitando possíveis danos a estrutura radicular do elemento tracionado, e proporcionando uma correta finalização no que diz respeito à estrutura dos tecidos circundantes.

10. CONCLUSÃO

Podemos verificar na revisão de literatura a importância do canino na obtenção de uma oclusão dinâmica e balanceada, além de ser responsável pela estética e harmonia facial do paciente.

Logo, justifica-se todos os esforços empregados em posicioná-los corretamente no arco dentário diante de situações de impactação dentária. O diagnóstico precoce pode prevenir impactações palatinas do canino superior, evitando assim a necessidade de tratamentos mais complexos na dentição permanente.

Para um diagnóstico preciso, o exame clínico deve ser complementado com exames radiográficos específicos para localização exata do canino, visando um correto planejamento do tratamento.

Devemos escolher o mecanismo de tracionamento adequado para cada paciente, sempre utilizando forças de pequena magnitude. A posição e a inclinação do canino impactado é quem ditam a direção do movimento de tração

O tratamento de caninos impactados torna-se muitas vezes um procedimento complexo e requer a integração do ortodontista, cirurgião e clinico geral, sendo muito importante a comunicação entre estes profissionais para que possa ser elaborado um plano de tratamento adequado a cada caso.

11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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