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ASSOCIAÇÃO PAULISTA DOS CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL JARDIM PAULISTA
PRISCILA CINTRA MIL BOYADJIAN
SÃO PAULO 2012
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PRISCILA CINTRA MIL BOYADJIAN
AEB CONJUGADO EM PACIENTES VERTICAIS
Monografia apresentada a CIODONTO, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de especialista em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. José Alberto Martelli Filho
São Paulo 2012
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PRISCILA CINTRA MIL BOYADJIAN
Monografia intitulada AEB Conjugado em Pacientes Verticaisde autoria da aluna Priscila C. Mil Boyadjian, aprovada pela banca examinadora constituﾃｭda pelos seguintes professores:
__________________________________________________ Orientador: Josﾃｩ Alberto Martelli Filho
_________________________________________________ Coordenador: Prof. Dr. Alexandre Augusto Melo Cortese
Sﾃグ PAULO, xx de Outubro de 2012
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RESUMO
Através da revisão de literatura foram analisadas as vantagens do tratamento precoce da má oclusão Classe II,1a divisão de Angle, em pacientes com componente vertical, utilizando o aparelho removível combinado a ancoragem extrabucal de tração alta.
O aparelho extra-bucal conjugado (AEB Conjugado) demonstra efeitosortopédicos e ortodônticos, restringindo o crescimento anterior da maxila e liberando o crescimento da mandíbula, redirecionando o crescimento da face.A vantagem do uso deste aparelho se dá pelo fato do próprio crescimento promover a correção e assim, obter um relacionamento mais harmonioso, principalmente quando utilizado na fase de dentadura mista tardia, corrigindo a relação molar alterada, a protrusão maxilar e controlando o crescimento vertical do paciente, o que reduz a necessidade de compensações dentárias quando cessado o crescimento.
Palavras-chave: Má Oclusão de Angle Classe II; Aparelhos de Tração Extrabucal; OrtodontiaCorretiva
ABSTRACT Through literature review analyzed the benefits of early treatment of Class II, Division 1 malocclusion, in patients with vertical component, using the removable appliance combined with high-pull headgear.
The headgear conjugate (Conjugate AEB) shows effectsorthopedic and orthodontic restricting the growth of the maxilla and mandible releasing growth by redirecting the growth of the face.The advantage of this device happens because of growth itself promote the correction and thus obtain a more harmonious relationship, especially when used in the late mixed dentition stage, correcting the molar ratio changed, maxillary protrusion and controlling the growth of vertical patient, which reduces the need for tooth offsets when growth ceased.
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Keywords: Malocclusion, Angle Class II; Extraoral Traction Appliances; Orthodontics,Corrective
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1) Introdução
Apesar do aparelho extrabucal ter sido desenvolvido há muito tempo, e atualmente muitos ortodontistas recusarem-se a utilizá-lo, devido à sua desvantagem em relação à colaboração do paciente, em muitos casos este se faz necessário, proporcionando um melhor resultado após o tratamento, o que é mais importante para a maioria dos pais e pacientes.
A posição harmoniosa entre as bases ósseas em relação ao crânio não éresponsável somente por uma oclusão funcional, como também por umaestética agradável. Por isso que, uma vez conhecido as características de uma oclusão ideal, estudadas por Andrews em 1972, a má oclusão pode ser diagnosticada e tratada adequadamente, sabendo que ela é o resultado de um desequilíbrio entre os componentes dentário, esquelético e muscular.
A maloclusão de Classe II, atinge a maior parte da população que procuratratamento ortodôntico, segundo Silva Filho, Freitas e Cassavan1, apresentando-se em 40%, tendo uma etiologia multifatorial, pois, além docomponente esqueletico-dentário envolvido, que está relacionado à carga genética individual e na maioria das vezes, associada a outros problemas, como atresia de maxila, mordida aberta, respiração bucal, resultantes de aspectos funcionais, posturais e de tônus dos órgãos fonoarticulatórios, situações que contribuem para a instalação ou agravando a má oclusão2.
As más oclusões de Classe II, 1ª divisão com padrão de crescimento vertical e protrusão maxilar, apresentam um comprometimento da estética facial com rotação horária da mandíbula e aumento da dimensão vertical anterior.
Na má oclusão de Classe II, são várias as relações horizontais e verticais, possuindo em comum a relação antero-posterior dos arcos dentários, que pode variar desde umaretrusão mandibular, protrusão maxilar ou uma combinação de ambos.
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A definição de Classe II, divisão 1, como uma má oclusão com base na relação dos primeirosmolares permanentes é absolutamente dentária,
porém, apesar dos
ortodontistas terem uma visão oclusionista, a estética tem cada vez mais um peso maior no planejamento do tratamento ortodôntico.
A análise facial aprimora o diagnóstico e o planejamento do tratamento e deve sersoberana aos meios auxiliares de diagnóstico na determinação das metas terapêuticas, sendo importante uma compreensão conjunta da análise facial e cefalometria3.
Diante de uma má oclusão com envolvimento esquelético, em pacientes que se apresentam emfase de crescimento, indica-se a utilização dos recursos ortopédicos como opção viável de abordagemprecoce.A utilização da ancoragem extrabucal como forma de tratamento dessa má oclusão tem sidoamplamente relatada na literatura, demonstrando seus efeitos ortopédicos e ortodônticos, além daeficiência diretamente relacionada com o estágio de maturação do indivíduo, o gênero, a direçãode crescimento das estruturas faciais e o vetor de força empregado (definido pela direção, duração eintensidade), além, do grau de cooperação e interesse do paciente. Com a utilização dos recursosortopédicos na correção das displasias ântero-posteriores das bases ósseas, existe a possibilidade de alterá-las redirecionando o crescimento da maxila e liberando o potencial de crescimento damandíbula, gerando assim uma situação mais estável e equilibrada.
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2) Revisão de Literatura
Os primeiros relatos da utilização da ancoragem extrabucal para a correção da má oclusãoclasse II datam de 1875, por Kingsley4, e de 1886, por Farrar5. Porém, como nessa época ainda não havia sido desenvolvido a cefalometria, acreditava-se que a correção da Classe II era apenas dentária, sem possibilidades de alterações na direção de crescimento das estruturas basais do complexo craniofacial.
Mais de 40 anos se passaram até que Oppenheim, em 1936, auxiliado com os estudoscefalométricos, difundiu amplamente a ancoragem extrabucal com o intuito de se intervirprecocemente, melhorando a relação entre as bases ósseas.
Já nessa época, os pesquisadores começaram a se preocupar com a sobrecarga que os dentes de ancoragem recebiam, em virtude das forças extrabucais intensas aplicadas em apenas alguns dentes, geralmente os primeiros molares permanentes superiores.
Assim, procurando uma distribuição mais uniforme das forças extrabucais, McCalin, em 1953, foi o primeiro a associar o aparelho extrabucal ao aparelho removível, pormeio da inserção dos braços internos em tubos soldados aos grampos de retenção. Porém, o maior obstáculo deste aparelho foi a grande distorção dos grampos devido àsforças excessivas que eram empregadas. Posteriormente, em 1975, Thurowcriou o que denominou de “splint maxilar”. Devido às forças extrabucais pesadas, Thurow desenvolveu um aparelho destinado à correção das más-oclusões de classe II, 1ª divisão. A maior vantagem deste aparelho se deve ao recobrimento oclusal, possibilitando uma distribuição uniforme da força por todoarcodentário superior, promovendo um controle vertical eficiente, restrição do deslocamento ântero- inferior do complexo maxilar, distalização dos dentes posteriores e controle de inclinação dos anteriores.
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Joffe e Jacobson6incorporaram um arco vestibular à placa de acrílico parapermitir pequenos ajustes de inclinação dos incisivos superiores.Henriques et al. 7 propuseram o emprego do parafuso expansor para ajusteslaterais e o arco vestibular para pequenos movimentos de inclinação dos incisivos superiores, selecionando a região de pré-molares para inserção do arco extrabucal. Henriques, Freitas e Santos Pinto8 revelaram que a correção da má oclusão da classe II com o AEB conjugado ocorreu pela redução da velocidade de crescimentomaxilar, enquanto as outras estruturas mantiveram seu desenvolvimento normal. Ngan, Scheick e Florman9 analisaram um experimento com tensor paraavaliar os efeitos do aparelho extrabucal com tração alta em caso de maloclusão de classe II tendo como objetivo apresentar uma ferramenta de pesquisa mais fidedigna na análise de dados cefalométricos. Através deste tensor captaram resultados da cefalometria de um grupo depacientes tratados com o uso de extrabucal, onde oito pacientes eram portadores de maloclusão de classe II, dentadura mista e mordida aberta
esquelética
e
mais
oito
indivíduos
que
apresentavam
as
mesmascaracterísticas como grupo controle.Chegaram ao resultado que mostrava que o aparelho extrabucal tevepequeno ou nenhum efeito esquelético maxilar, porém, encontraram redução da taxa de crescimento, indicando uma inclinação posterior e torque nos incisivos maxilares. O aparelho extrabucal promoveu o controle vertical,inibindo o caminho eruptivo dos dentes posteriores superiores. Wichelhaus e Lixador10em 1995 avaliaram o tratamento de 30 pacientesportadores de uma classe II dento esquelética, utilizando uma placa com mordida construtiva combinada com um AEB de tração alta. Eles tinham como objetivo a correção de classe II dentaria e a atenuação do crescimento vertical, dando como resultante um avanço da mandíbula. Os resultados desejados do tratamento foram alcançados, porém mostrandoresultados diferentes para cada um. A alteração sofrida pela maxila durante a terapia influenciou o plano oclusal. O crescimento maxilar foi claramentecontido, até mesmo em discrepâncias mais severas obteve um bom resultado.
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Foi possível alcançar um reposicionamento protrusivo da mandíbula, mesmoem pacientes com um padrão de crescimento vertical pronunciado, sem aocorrência da mordida aberta. Os planos de tratamento provaram ser apropriados, porém um resultado deve ser explicitado: a mudança do plano oclusal foi essencial para um resultado terapêutico positivo. Almeida e Rodrigues11avaliaram em 2003 as alterações dentárias, esqueléticas etegumentares em três grupos de jovens. O primeiro tratado com aparelho extrabucal conjugado, o segundo com Bionator e o terceiro em jovens que não receberam tratamento. A amostra constou de 180 telerradiografias em normalateral de 90 jovens, divididos em três grupos de 30, sendo 15 do gênero masculino e 15 do feminino. Os resultados mostraram que no grupo tratado com AEB conjugado um deslocamento anterior da maxila foi restringido significativamente. O Bionator promoveu um aumento significante na protrusão mandibular, enquanto que o AEB conjugado mostrou efeitos esqueléticosmenos evidentes. No entanto, ambos os aparelhos estudados produziram umaumento nos comprimentos efetivo e do corpo da mandíbula, com valores maiores para o grupo 2. A relação maxilomandibular melhorou significativamente nos grupos tratados em comparação ao grupo controle.
A análise do padrão de crescimento craniofacial e das alturas faciais não reveloualteração
significante
entre
os
grupos.
Em
relação
às
alterações
dentoalveolares, ambos aparelhos provocaram inclinação para lingual e retrusão dos incisivos superiores, porém os efeitos do AEB conjugado foramsignificativamente mais intensos. Para GARBUI et al.12; o uso do AEB conjugado na fase de dentadura mista tardia foi bemsucedido, uma vez que houve o controle vertical da cefalometria, mostrado pela ausência demudanças significativas nos valores do plano oclusal e para SN. GoMe, e por uma redução noos valores do eixo Y, ângulos FMA e PP.GoMe. Os resultados indicaram que não houveaumento na convexidade facial e confirmou a eficácia do AEB conjugado na correção da má oclusão avaliada em uma fase de tratamento. BACCETTI, FRANCHI e KIMB13concluíram que a maloclusão da Classe II,tratada antes ou durante o pico decrescimento puberal induz mudanças esqueleticas
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favoráveis, como restrição do avanço demaxila em pacientes pré-pico e valorização do crescimento mandibulardurante o pico, além das modificações dentoalveolares ocorridas. Os pacientes tratados após o pico decrescimento puberal demonstram apenas alterações dentoalveolares.
2.1) Má Oclusão Classe II de Angle
Na tentativa de simplificar a identificação das alterações ocorridas nasestruturas dentoesqueléticas
dos
indivíduos,
Angle
em
189914
agrupou
indivíduos
comcaracterísticas semelhantes em uma mesma classe ou padrão,definindo pela primeira vez os três tipos distintos de má oclusão. Para isso, Angledeterminou que o primeiro molar superior fosse imutável em relação ao molarinferior, basendo-se essencialmente nas posições dentoclusais.
A
definição
da
má
oclusão
pelo
posicionamento
do
molar
inferior
é
defendidapartindo-se do preceito que o primeiro molar superior constitui um ponto maisestável da dentadura, ocupando uma relação definida com a anatomia craniana. Por esta razão, a classificação das más oclusões baseava-se na posição assumida pela mandíbula15. Angle14 considerou que a relação correta dos arcos, denominada por ele de máoclusão Classe I, seria aquela em que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molarsuperior estaria posicionada no sulco mésio-vestibular do molar inferior, sendoque variações do posicionamento do molar inferior para distal e para mesial seriamclassificadas como má oclusão Classe II e Classe III respectivamente.
Hoje se sabe que a má-oclusão de Classe II não possui morfologia única,devido a interação dentaria, esquelética e de tecidos moles existentes15, tendo envolvimento das bases ósseas no sentido sagital,vertical e/ou transversal, caracterizada morfologicamente por uma discrepânciamaxilomandibular e por um relacionamento incorreto dos arcos dentários superior einferior, com todos os dentes inferiores
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ocluindo distalmente ao normal, o que produzuma desarmonia acentuada na região dos incisivos e nas linhas faciais.
Uma característica marcante e comumente encontrada na má oclusão ClasseII de Angle é o comportamento das bases ósseas no sentido vertical15. Observa-se um excesso vertical de maxila, uma rotaçãohorária da mandíbula juntamente com um aumento da altura facial ânteroinferior.Essa morfologia agrava a discrepância ântero-posterior, levando a necessidadedo controle vertical do crescimento durante o tratamento15.
As características tegumentares de indivíduos com má-oclusão Classe II, 1ªdivisão de Angle apresenta-se com grande variância devido a diversos fatoresinerentes a cada individuo como alterações da musculatura peribucal, postura dalíngua, sobressaliência, presença de hábitos 16. Para Angle14, na má oclusão de Classe II, o corpo mandibular e o arcodentário a ele superposto encontravam-se em uma relação distal com a anatomiacraniana. O termo divisão 1 deveria ser utilizado para descrever os casoscaracterizados pela protrusão dos incisivos superiores, estreitamento do arcosuperior, selamento labial anormal, sobressaliência e sobremordida acentuados,com algum grau de obstrução nasal e respiração bucal17.
No entanto, a classificação de Angle apresenta limitações por restringir-se aopadrão dentário.
A
partir
daí,
os
contínuos
achados
estudoscefalométricos mudaram esse conceito. Reidel
das 18
pesquisas
e
os
procurou compor os
possíveis padrões esqueléticos que acompanhavam a má oclusão de Classe II, aumentando o conhecimento
a
respeito
do
seu
comportamento
durante
o
crescimento
edesenvolvimento craniofacial. Moore19também verificou que um componente esquelético poderia estar associado à Classe II e que a mesma não deveria serdefinida sem relacionar as bases ósseas maxilomandibulares.
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Vários autores20 citaram que a má oclusão de Classe II esquelética constitui-seem uma discrepância ântero-posterior existente entre os ossos maxilares, com amandíbula posicionada distalmente em relação à maxila. Sassouni e Nanda21 e Proffit17 asseguraram que a Classe IIesquelética é uma alteração da estrutura facial que provoca alterações no perfil ósseo.Sua etiologia pode estar relacionada ao prognatismo maxilar, ao retrognatismomandibular ou à combinação de ambos. Para qualquer uma das causas, o objetivodo tratamento é restringir ou redirecionar o crescimento anterior maxilar até que ocrescimento mandibular compense a discrepância existente.
Quanto ao diagnóstico dessa má oclusão, é possível avaliarcefalometricamente a posição ântero-posterior maxilar e mandibular por meio dosângulos SNA e SNB, determinando o ângulo ANB, que é adiferença entre os dois. Essa medida proporciona uma leitura diretado relacionamento maxilomandibular em relação à base do crânio (SN),evidenciando o padrão esquelético. Quando esse ângulo mede entre 0 e 4,5°, oindivíduo apresenta uma relação de Classe I; quando é maior que 4,5°, a maxilaapresenta-se avançada em relação à mandíbula, em uma relação de Classe II; jáquando essa medida é inferior a 0°, a mandíbula está protruída em relação à maxila,caracterizando uma relação de Classe III22.
Em relação à prevalência da má oclusão de Classe II, esta apresentavariados relatos na literatura. De acordo com Angle23, a Classe II mostra umaprevalência de aproximadamente 30% da população. Em norte-americanos, atingecerca de 25 a 30% das crianças na dentadura mista, 20 a 25% na dentadurapermanente jovem e 15 a 20% nos adultos, inexistindo diferença entre os gêneros 24, enquanto Sassouni e Nanda21destacaram que a Classe II esquelética é uma discrepância que ocorre em torno de20% da população. Kloehn25 recomendou o tratamento precoce da Classe II, na dentiçãomista, para orientar o crescimento esquelético, melhorando assim o equilíbrio facial,mantendo a maxila para trás, enquanto a face cresce para frente e para baixo.Assim, o crescimento alveolar e a erupção dos dentes podem ser guiados e, se istoé feito em um momento oportuno, resultará em melhor equilíbrio facial, tornando otratamento
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mais fácil e em tempo reduzido. O mesmo autor citou que o tratamentoda Classe II divisão 1 deve iniciar quando os quatro primeiros molares e incisivospermanentes superiores e inferiores estiverem erupcionados. Antes desse período opaciente deve ficar sob observação, pois, caso seja tratado em uma fase muito precoce, comidade entre 4 e 5 anos, ocorrerá recidiva devido à ausência de ancoragem dos dentesinferiores e à falta de equilíbrio das forças de oclusão. Coben26 reportou que grandes vantagens podem ser obtidas tratando-sea Classe II durante o período puberal, aproximadamente entre a transição dadentição mista para o permanente.
Diversos autores defenderam que a época ideal para iniciar o tratamento daClasse II coincide com o pico de crescimento puberal, pois é um período em queocorre um aumento significativo na quantidade e na velocidade do crescimento 26,20,25,27,29.
Então, quando há discrepância entre maxilares, a solução é corrigi-ladirecionandose o crescimento de maneira que o problema esquelético sejaminimizado à medida que o indivíduo cresce26,19,20,27,29. Proffit27 assegurou que o período de crescimento rápido durante adentição mista, pouco antes da puberdade, é a época oportuna para a modificaçãodo crescimento. No entanto, uma das possibilidades para a correção da relaçãomolar de Classe II é o crescimento diferencial dos maxilares, guiado por força extraoralou aparelho funcional. Para tanto, precisa ser considerado o ritmo diferente decrescimento esquelético nos gêneros masculino e feminino. De acordo com Bishara, Justus e Graber28, o tratamento precoce iniciana dentição decídua ou mista, sendo realizado para melhorar o desenvolvimentodentário e esquelético antes da erupção da dentição permanente. Seu objetivo écorrigir ou interceptar a má oclusão e reduzir a necessidade ou o tempo detratamento na dentição permanente. No entanto, a maioria dos casos necessitará deuma segunda fase de tratamento após a erupção dos dentes permanentes. Mesmoassim, são vários
os
benefícios
autoestima,satisfação
do
dos
tratamento pais,
precoce,
modificação
no
tais
como
processo
de
melhora
da
crescimento,
15
resoluçãoprecoce ou interceptação do desenvolvimento da má oclusão, maior cooperação dopaciente, resultados mais estáveis, redução da necessidade de exodontias emecânica de tratamento na segunda fase, sendo mais simples, com menor tempo de cadeirae maior estabilidade. Já o tratamento tardio pode exigir uma terapia ortodôntica maiscomplexa ou até um tratamento cirúrgico. Interlandi29 acrescentou que tratar a má oclusão de Classe II em duasfases muitas vezes é o ideal, pois na primeira etapa seria estimulado o crescimentomandibular e na segunda, o tratamento seria concluído com aparelho fixo.Dessa forma, diminui-se a necessidade de extração de pré-molares e o tempo detratamento com aparelho corretivo, proporcionando um perfil mais agradável, porestimular o avanço mandibular. Na decisão quanto àépoca de início do tratamento da Classe II, se deve considerar os efeitospsicossociais,
como apelidos derivados da
aparência
dentofacial,possibilidade de traumatismo nos dentes anteriores e extensão do tempo detratamento por períodos excessivos, o que pode provocar problemas de cooperaçãocom o uso de aparelhos, elásticos e higiene bucal.
Em
um
estudo
longitudinal
do
crescimentocraniofacial,
Brodie 30,
em
1942,demonstrou que o padrão morfogenéticoé estabelecido aos três meses pósnatal,não se alterando após essa idade. O autordeclarou que, considerando-se a facecomo um todo, qualquer crescimento doterço médio que provoque um deslocamentodo plano oclusal maxilar em sentidoinferior fatalmente movimentará a mandíbulanessa direção e o próprio incrementoalveolar mandibular o fará da mesmamaneira. Então, para que a proporçãoseja respeitada, o côndilo deve crescerna mesma razão, isto é, igual à soma detodos os outros incrementos. Creekmore31, em 1967, afirmou que, se fossepossível controlar o crescimento vertical daface, quase todos os problemas ortodônticosseriam solucionados. Para ele, os incrementosno crescimento vertical atuam diferentementenos vários tipos faciais.
Qualquer resultado obtido durante otratamento ortodôntico em um pacienteem crescimento resulta da influência dasforças aplicadas e do próprio crescimento32,33. Nesses, a completacompreensão das relações entre os componentesdo crescimento
16
vertical e sagital sãoessenciais para o planejamento e para a melhorada relação sagital maxilomandibular, a qualé dependente do controle vertical34.
Com o objetivo de restringir ou redirecionaro crescimento maxilar para baixo e para a frente,permitindo que a mandíbula complete seucrescimento, corrigindo a discrepância sagital,forças extrabucais ortopédicas são indicadas pormuitos autores, como Coben35, Thurow36, MacNamara & Ellis37 dentre outros.
2.2) Aparelho Extra Bucal Conjugado
O aparelho extrabucal, restringe o crescimento anterior da maxila e libera o crescimento damandíbula, redirecionando o crescimento da face. Está indicado no final dadentadura mista ou início da permanente, quando a má oclusão é determinadapredominantemente por uma protrusão maxilar7,
38, 39, 40
. Porém, para
que otratamento da má oclusão Classe II seja realizado com sucesso, é imprescindívelque se conheça todos os componentes e as variações durante autilização
do
aparelho
extrabucal.
Além
disso,
têm
que
se
conhecer
particularmenteas características específicas dos pacientes, para que o AEB Conjugado esteja bemindicado38. Thurow36 projetou um aparelho que acoplava o aparelhoextrabucal a uma placa de acrílico com cobertura das superfícies oclusais de todosos dentes superiores, ao qual deu o nome de “splint” maxilar. Esse aparelhoassemelha-se a um arco facial convencional diferenciando na cobertura dos dentessuperiores pela placa de acrílico, envolvendo também as superfícies vestibulares elinguais. Este aparelho tem como vantagem distribuir a força extrabucal por toda a maxila, como umsó bloco, evitando a sobrecarga dos molares individualmente e aumentando ocontrole dos componentes horizontal e vertical da força. Como resultado de seu usoobservou distalização dos dentes posteriores e controle da inclinação dos dentesanteriores com movimentação lingual e inclinação distal dos caninos. Observouainda a restrição do deslocamento ântero-posterior do complexo maxilar.
17
Depois
de
Thurow,
outros
autores
pesquisaram
este
aparelho,sugerindo
modificações, pois com a introdução da tração extrabucal conjugada a aparelhos removíveis, tornou-se possível a aplicação da força extrabucal distribuída por todo o arco maxilar, com controle tanto do componente horizontal da força, como do vertical8,36. Apesar de Thurow36 ter obtido resultados favoráveis, como excelentemeio de controle e direcionamento do crescimento dentoalveolar, esse aparelho quando utilizadona região cervical freqüentemente causa extrusão dos molares superiores, provocando rotação no sentido horário da espinha nasal anterior e rotação para baixo e para trás dos planos palatino e mandibular, levando a um aumento da altura ântero-inferior38,40,41. Em 1991 Henriques e et al8. propuseram um aparelhosemelhante aoque Thurow idealizou na década de 70, porém com ponto de tração extrabucal alta e incorporação do arco vestibular e do parafuso expansor, devido à maior facilidade e controle
de ativação,
que denominou
de “Splint”
maxilar
modificado
ou
AEBconjugado. Esse aparelho, além de restringir o crescimento maxilaranterior e melhorar a relação maxilomandibular também restringia a extrusão dosmolares permanentes superiores e, conseqüentemente, o deslocamento vertical damaxila.
Com a utilização da tração alta ou parietal pôde ser observado a restrição docrescimento vertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior, além depoder intruir os molares superiores7,8,12. Segundo Almeida-Pedrinet et al42 o objetivo do tratamento com essedispositivo é o reposicionamento ântero-posterior das bases ósseas, redução dasobressaliência e levar a uma relação molar correta. Atualmente sabe-se que osprincipais efeitos do aparelho extrabucal conjugado são distalização de molaressuperiores, restrição do avanço maxilar e redução do trespasse horizontal. A forçaexercida pela tração extrabucal influencia o crescimento facial, sendo que seus efeitos podem ser previstos e programados pelo clínico7,12,42,44,45,46.
18
2.3) Biomecânica: Tipos de Tração, Força Necessária e Tempo de Uso
O uso eficiente dos aparelhos extra-orais requer conhecimento dabiomecânica básica, pois, entendendo como controlar a direção e a magnitude dasforças produzidas pelos diferentes tipos de tração, torna-se possível alcançarresultados clínicos satisfatórios6. De acordo com Joffe e Jacobson6 e Proffit27, o centro de resistência para o molar, fica na região média da raiz, na trifurcação das raízes, considerando o primeiro molar permanente superior.Então,vetores de força acima desse ponto resultarão em movimento distal da raiz. Jáforças pelo centro de resistência causarão movimento de translação, enquantovetores abaixo desse ponto provocarão inclinação distal da coroa. Além disso, o comprimento e a posição do arco externo do aparelho em relação ao centro deresistência irão determinar o movimento do molar quando combinado com o tipo detração aplicada.
No arco extra-oral, existe uma linha de ação de força que varia de acordo como ponto de aplicação, podendo ser cervical, occipital e/ou parietal. Na tração cervical,a linha de ação da força passa abaixo do centro de resistência, estando presente umcomponente de força extrusivo. Se a linha de ação passa acima do centro deresistência, como na parietal, uma força intrusiva ocorrerá. Já na tração occipital, oponto de origem da força está na linha do centro de resistência do molar. Então,quando a linha de ação é horizontal e passa pelo centro de resistência do dente, aforça distal é máxima6.
Dessa forma, a direção da tração baixa ou cervical está relacionada apacientes com dimensão vertical reduzida, enquanto a tração alta é mais utilizadaquando a dimensão vertical está aumentada47.
Outro efeito do aparelho extrabucal é o movimento lateral de ambos osmolares, que pode ser alcançado expandindo ou contraindo o arco interno. Noentanto, se o tubo vestibular do molar estiver localizado abaixo do centro deresistência do dente, a expansão ou a contração do arco interno causará umainclinação na coroa dentária para vestibular ou palatino, respectivamente, commovimento de suas raízes em
19
direção oposta às coroas. Quando o aparelho extraoralé utilizado, torna-se importante considerar o ponto de aplicação da força, aquantidade de força que é criada pelos elásticos e o centro de resistência do molarsuperior.
Outra forma de utilização do aparelho extra-oral é com o arco externoinclinado para baixo, para cima ou paralelamente ao plano oclusal e, ainda, curto,médio ou longo 38. Quando o arco externo está inclinado parabaixo, o principal movimento é de distalização com forte inclinação da coroa paradistal, e, quando inclinado para cima, de acordo com o grau de inclinação, o denteextrui e inclina a raiz para distal 48,49. De acordo com Armstrong48, para tratar a má oclusão de Classe II comprotrusão maxilar, a direção da força extra-oral deve ser distal e horizontal, paralelaou quase paralela ao plano oclusal. Com isso, pode-se movimentar o molar superiorou o arco maxilar para distal em corpo ou com alguma inclinação sem extrusão ecom restrição do crescimento para frente da maxila, sem aumento do crescimentovertical.
O requisito essencial para o sucesso do tratamento com aparelho extra-oral éa força suficiente aplicada, por um tempo ideal, na direção desejada. A força aplicada varia de 300 a900 gramas, sendo os elásticos trocados em média três vezes por semana para manter uma pressão constante. Segundo KLOEHN49, o aparelho deve ser utilizado durante a noite por 10 a 12 horas. Armstrong48 indicou o uso da força extra-oral durante 14 horas diárias,no estágio de dentição mista, pois os dentes são movimentados em um período de tempo que varia de quatro a seis meses, fase em que os pacientes parecem cooperar mais com o tratamento.
Já quando se deseja rápido movimento distal, o uso será maisintenso: 16 a 20 horas diárias e força de 400 a600 gramas por lado, com duraçãode poucos meses.Para ancoragem, normalmente deve ser usado oito horas diárias,de preferência à noite, com força de 200 gramas. Proffit27afirmou que forças relativamente pesadas, porém intermitentes,são aplicadas para fazer uso do “efeito de hialinização” que limita o movimentodental e transmite
20
força à estrutura esquelética. Se forças moderadas sãocontinuadas, maiores quantidades de mudanças dentais ocorrerão. Já forçasexcessivamente pesadas (maiores que 1000 gramas) são desnecessárias etraumáticas aos dentes e às estruturas de suporte. Para Langlade50 as forças leves variam de 180 a350 gramas e aspesadas, de 600 a 1000 ou 1500 gramas, devendo ser usadas durante 12 a 14horas por dia.Vários autores citaram que, para ter efetividade, o aparelho extra-oral deveriaser usado no mínimo 12 a 14 horas por dia com força de 350 a450 gramas de cada lado20.
2.4) Componentes do AEB conjugado e suas funções
Nos casos de má oclusão de Classe II, divisão 1, com protrusão maxilar e necessidade de controle vertical, como recurso ortopédico indica-se, atualmente, a utilização do splint maxilar modificado ou AEB conjugado descrito por Henriques et al.8, semelhante ao desenvolvido por Thurow na década de 70, o qual apresenta 5 componentes principais: uma placa de acrílico, um parafuso expansor, um arco vestibular, grampos de retenção do tipo Adams e o arco extrabucal.
A placa de acrílico recobre o palato duro e estende-se, lateralmente, até as cúspides vestibulares dos dentes posteriores e, anteriormente, até a face palatina dos incisivos. O acrílico deve ser o mais fino possível, para evitar translação dos côndilos ou aumento da altura facial inferior. A face de contato com os dentes inferiores não deve interferir no crescimento mandibular.
O parafuso expansor é posicionado na altura do segundo molar decíduo ou segundo pré-molar permanente. Sua ativação permite o ajuste dos segmentos laterais posteriores prevenindo o desenvolvimento de uma mordida cruzada.
O arco vestibular deve estar em suave contato com os dentes anteriores. Se um incisivo apresenta- se um pouco mais vestibularizado do que os outros, indica-se desgaste do acrílico na região de contato, para que essa inclinação seja normalizada.
21
No entanto, se todos os dentes anteriores estiverem nessa situação, o arco vestibular deve contatálos e o desgaste no acrílico é necessário em toda a extensão anterior.
Os grampos de retenção do tipo Adams devem contornar o primeiro molar permanente auxiliando na estabilização do aparelho e na distribuição de forças através do complexo maxilar, com o maior componente de força direcionado à região dentoalveolar.
O arco extrabucal é colocado no acrílico na área entre os molares decíduos ou prémolares. Esse dispositivo se estende, posteriormente, até os incisivos laterais e depois curva-se para trás até a borda posterior do primeiro molar permanente. A direção correta, o ponto de aplicação e a quantidade de força aplicada são fatores críticos para osucesso do tratamento.
Qualquer aparelho empregado para restringir o crescimento maxilar anterior e melhorar a relação maxilomandibular deve também restringir a extrusão dos molares permanentes superiores e, conseqüentemente, o deslocamento vertical da maxila. Isso evita a rotação no sentido horário da espinha nasal anterior e dos planos palatino e mandibular.
Para minimizar essa rotação horária, o arco externo deve ser levantado 45º acima do plano oclusal e usado com tração alta. A aplicação de força nessa direção é voltada para o centro de resistência da maxila, e forças compressivas são distribuídas entre as 3 suturas maxilares primárias: frontomaxilar, zigomaxilar e pterigopalatina. Assimevita-se tensão apenas na sutura frontomaxilar eforças compressivas na sutura pterigopalatina, quesão responsáveis pela rotação horária do complexonasomaxilar. A força aplicada deve ser de 12 a14 onças (300 a 600 gramas), com elásticos 1/2’’,trocados a cada 4 ou 5 dias.
Os pacientes tratados com esse aparelho devemser monitorados até o final do surto de crescimento,embora seja recomendado que o uso doaparelho continue como contenção noturna porum período igual à metade do tempo de duração
22
dotratamento ativo. Nesta fase, os elásticos devem sertrocados a cada 15 dias, e depois, o aparelho deveser removido gradualmente após esse período.
2.5) Alterações Dentárias e Esqueléticas
A posição harmoniosa entre as bases ósseas em relação ao crânio não é responsável somente por uma oclusão funcional, como também por uma estética agradável51.O tratamento da Classe II com o uso do aparelho extra-oral pode implicarmodificações esqueléticas e/ou dentárias de acordo com o tipo de tração,quantidade e intensidade de força aplicada, padrões muscular e facial do indivíduo, bem como seus estágios de crescimento e desenvolvimento. Segundo Langlade50, as forças extra-orais atuam sobre os dentes, osmaxilares e a mandíbula. Nos dentes são observados quatro tipos de movimentos:inclinação distal, translação distal, extrusão e intrusão. Sobre o maxilar, alterações como o recuo do ponto A influenciam o ângulo ANB e diminuem a convexidade facial, modificando o plano palatino e a direção de crescimento maxilar. Na mandíbula, conforme a orientação das forças aplicadas, é obtida uma rotação mandibular no sentido da abertura ou do fechamento da mordida. Segundo Armstrong48, o molar superior pode ser movimentado paradistal 1 a 2mm por mês e o crescimento da mandíbula é aparentemente suficiente para corrigir a má oclusão de Classe II. O autor acredita que o aparelho extra-oral pode tratar a Classe II em quatro a seis meses de uso, pois após três a quatro meses de tratamento com força extra-oral continuada, observou entre 4 a 7mm demovimento distal dos molares em pacientes no estágio de dentição mista tardia.
Os pesquisadores concluíram que o aparelho extra-oral com tração alta resulta em movimento distal do molar com significativa intrusão, contribuindo para a correção da relação molar de Classe II, enquanto que no grupo controle, sem tratamento, foiobservado movimento mesial do molar superior com extrusão. O aparelho extraoral nãoapenas restringiu ou redirecionou o crescimento ântero-posterior maxilar,
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mastambém exerceu um efeito ortopédico pelo movimento distal maxilar, e o período deseis meses de uso é suficiente para melhorar a relação molar de Classe II, se o paciente é cooperador.
O padrão esquelético de Classe II com protrusão maxilar é estabelecido na dentição decídua precoce e permanece sem modificação na transição para a dentição mista. A maxila parece se deslocar para a frente em indivíduos Classe II, enquanto a mandíbula não mostra diferença no crescimento em indivíduos Classe I ou II. Blueher52 observou ainda que o crescimento craniofacial dos meninos apresenta um maior componentede força anterior do que o das meninas, e por este motivo o tratamento com tração extrabucaldeve ser realizado por um maior número de horas por dia em meninos do que em meninas paraque o mesmo resultado seja alcançado.
Estudos clínicos e experimentais avaliando aparelhos ortopédicos que propiciem o avanço postural da mandíbula,sugerem que a correção da má oclusão de Classe II, divisão 1, decorre dos seguintes fatores:
Remodelação da cavidade glenóide; estimulação ou liberação do potencial genético normal de crescimento mandubular;
redirecionamento ou restrição parcial do crescimento da maxila em direção anterior;
inclinação e movimentação para distal, ou inibição do processo normal de erupção em direção mesio-oculsal dos dentes póstero-superiores;
inclinação para lingual dos incisivos superiores;
inclinação e movimentação para mesial, ou estimulação do processo normal de erupção em direção mesio-oclusal dos dentes póstero-inferiores;
inclinação para vestibular dos incisivos inferiores.
Segundo Hirzel e Grewe53, o tratamento ortopédicoconsiste em 2 etapas básicas. Na primeiraocorrem alterações dentárias, enquanto na etapasubseqüente desenvolvemse alterações esqueléticas que, geralmente, requerem um período de tempo mais prolongado.
24
Martins-Ortiz et al.54, revisando a literatura, concluíram que a cavidade articular (fossa glenóide)possui capacidade adaptativa em variados graus, conforme a intensidade do tratamento ortopédico (intermitente ou contínuo) e da fase de crescimento em que é usado o aparelho. Essa remodelação óssea, contribui para a correção das deficiências mandibulares moderadas, principalmente durante o período de utilização dos aparelhos, exigindo sobrecorreção e contenção razoáveis, pela dificuldade de se manter as alterações obtidas, evitando-se a recidiva.
Para se optar por uma determinada tração extrabucal, o tipo facial do paciente deve ser considerado.Pois cada um deles tem um padrão de crescimento e desenvolvimento próprio, e o resultadoobtido por diferentes trações de força extrabucais pode ser previsto e programado.
Quando a tração alta ou parietal é a opção de tratamento, observa-se que ela restringe o crescimentovertical indesejável, não aumentando a altura facial anterior e podendo inclusive intruirmolares. A tração alta é direcionada para a região parietal, e por isso o componente intrusivosempre está presente. Teuscher observou que a tração alta minimiza as rotações posteriores pelocontrole mais efetivo do crescimento. Embora Langlade50 tenha afirmado que a distalização domolar nesse tipo de tração é quase nula, Üçem e Yüksel55 confirmaram a capacidade de distalizaçãodesse dente. As estratégias para a correção dessa má oclusão variam. Harvold e Vargervik56 relacionaram cinco hipóteses para o tratamento da má oclusão Classe II de Angle: maior crescimento mandibular, mesialização dos dentes posteriores
inferiores,
restrição
do
crescimento
maxilar,
distalização
dos
dentessuperiores e um grande aumento na altura do processo alveolar mandibular em relação ao maxilar.
O padrão de crescimento craniofacial pode ser avaliado por meio do estudo cefalométrico. Grandezascefalométricas como o SN.GoGn e o FMA são excelentes referenciais para determinar o padrãode crescimento do indivíduo e assim, classificá-lo como dolicofacial, mesofacial ou braquifacial. O conhecimento do padrão de crescimento do paciente permite planejar qual sistema de forças é adequadopara proporcionar a correção dentoesquelética e, conseqüentemente, uma
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face harmoniosa. A grandezacefalométrica FMA apresenta um valor médio de 25º(±4º) para indivíduos mesofaciais, quantomaior esta grandeza, maior a tendência a um crescimento vertical e, portanto, dolicofacial.
Da mesma forma, quanto menor, mais horizontal será o crescimento (braquifacial). A grandeza cefalométrica SN.GoGn tem valor médio de 32º (±2º), e sua avaliação é feita da mesma maneira que aquela para o FMA, ou seja, valores acima dessa variação sugerem padrão dolicofacial e abaixo, braquifacial.
Os indivíduos dolicofaciais têm padrão de crescimento vertical, portanto, nesses indivíduos a extrusãodos molares provoca maior inclinação do plano mandibular, acentua o padrão de crescimento verticale favorece a abertura da mordida. Como a extrusão é provocada pelo uso da tração baixa, fica esta contraindicada para indivíduos dolicofaciais. Segundo Barton43, a correção da má oclusão de Classe II é mais difícil para os indivíduos dolicofaciais. Os estudos de Henriques, Freitas e Pinzan7, Oner; Yucel-Eroglu44 eAlmeida-Pedrin et al.42 afirmaram que pacientes com a má oclusão de Classe II, 1ª divisão geralmente apresentam uma tendência de crescimento vertical. Oagravamento dessa discrepância ântero-inferior está associado, na maioria dasvezes, a um excesso vertical de maxila, uma rotação horária da mandíbula e,conseqüentemente, um aumento da altura facial ântero-inferior.
Um dos objetivos do tratamento precoce da má oclusão de Classe II,principalmente quando se utiliza o AEB conjugado, é reduzir ou manter a dimensão vertical, a fim de corrigir a discrepância esquelética sagital e melhorar a estabilidade póstratamento8,12,44,46.
Isto sugere que, mesmo diante de uma má oclusão de Classe II, 1ª divisão,com um padrão de crescimento desfavorável, pode-se esperar resultadossatisfatórios ao utilizar o AEB conjugado já que o controle do desenvolvimentovertical da maxila, faz com que a tendência de rotação horária da mandíbuladiminua, auxiliando na melhora do perfil facial do paciente e no relacionamento dos molares.7,12,15,42,44,45.
26
Quando comparados a indivíduos sem tratamento, pacientes com má oclusãoClasse II, 1ª divisão de Angle que fizeram uso do AEB conjugado demonstraram um avanço significativo da mandíbula e um aumento no seu comprimento efetivo 8,42,44. Porém, esse efeito ainda é muito discutido na literatura porque algunsautores defendem que o ângulo SNB não é alterado e, portanto, não há efeito sobrea mandíbula15.
A melhora na relação sagital da mandíbula pode ser atribuída em parte devidoao retardamento do desenvolvimento sagital da maxila, e parte pelodesenvolvimento sagital inesperado da mandíbula, como conseqüência do controlevertical do desenvolvimento dentoalveolar maxilar e mandibular, restrição dodesenvolvimento sutural
vertical
da
maxila,
redirecionamento
do
crescimentocondilar
e
44
conseqüentemente rotação anterior relativa da mandíbula .
3) Proposição
Avaliar, por meio de revisão sistemática da literatura, os efeitos do tratamentoda má oclusão de Classe II 1a divisãoem pacientes verticais, utilizando o AEB conjugado.
4) Discussão
A má oclusão Classe II de Angle1ª divisão apresenta uma ampla área de estudos entre os diversos assuntos ortodônticos, principalmente devido ao grande número de pacientes que apresentam esta má-oclusão, alcançando índices de 48% dos pacientes que procuram tratamento, além das diversasformas de tratamento que podem ser empregadas, dependendo de diversos fatores. Esta má-oclusão não possui morfologia única que defina a estrutura facial, são várias as relações horizontais e verticais, possuindo em comum apenas a relaçãoantero-posterior dos arcos dentários. Esta relação pode variardesde uma retrusão mandibular, uma protrusão maxilar ou até mesmo uma combinação de fatores, sendo o retrognatismo
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mandibular considerado como um dos maiores responsáveis por esta má-oclusão. A má-oclusão de Classe II é considerada esquelética quando temos apenas o envolvimento das bases osseas maxilares, e é denominada de dentária quando apresenta puramente alterações dentoalveolares. Podemos observar, geralmente, que ocorre a combinação de fatores esqueléticos e dentários. A má-oclusão de Classe II pode aindaestar combinada com uma função anormal dos lábios e dealguma forma de obstrução nasal e respiração bucal.
Devido as inúmeras variações dentofaciais que estamá-oclusão apresenta, assumese consequentemente que otratamento deva ser individualizado, sendo que os aparelhosde ancoragem extrabucal estão presentes na maioria dosplanos de tratamento desta má-oclusão. Os estudos cefalométricosatuais demonstram que os efeitos esqueléticosderivados de forças intrabucais são muito menos eficazesdo que os ortodontistas acreditavam no início do século 20,e que a força extrabucal derivada dos aparelhos extrabucaissão imbatíveis.
Os
tratamentos
de
maloclusões
que
apresentam
problemas
esqueléticosrepresentam um desafio com relação a sua efetividade. Porém, um grande número de profissionais defende a utilização de aparelhos interceptadores e ortopédicos durante a fase de crescimento.
Quando temos uma protrusão da base óssea maxilar associada a uma mordida aberta de origem esquelética, resultante de um padrão vertical de crescimento, devido a um menor desenvolvimento do ramo ou crescimento vertical do côndilo diminuído, a utilização do aparelho extrabucal de Thurow modificado se torna uma alternativa de controle e modificação da relação maxilo-mandibular e/ou dentária.
Os tratamentos com aparelho extrabucal conjugado de tração alta, apresentaram restrição do crescimento da maxila no sentido anterior e vertical e em consequência desta inibição vertical do crescimento maxilar a promoção de uma rotação antihorária da mandíbula e uma mudança favorável na direção do crescimento condilar.
Foi
observado
que
os
pacientes
instruídos
a
utilizar
o
aparelho
continuamentetendiam a colaborar mais com o tratamento.A cobertura oclusal de
28
acrílico no aparelho extrabucal previne a extrusão dos molares superiores e permite a desoclusão mandibular com a correção de deslocamentos funcionais e uma resposta favorável no crescimento da mandíbula. Essa cobertura oclusal possibilita ainda uma distribuição de forças uniformes por todo o arco dentário superior, permitindo um eficiente controle vertical da face durante o tratamento. A aplicação de forças para trás e para cima promovem efeito inibitório ou reversão no deslocamento ântero-inferior do complexo naso-maxilar em crescimento.
Todos os autores dos artigos citados alcançaram um resultado satisfatóriocom o aparelho extrabucal de tração alta no tratamento da maloclusão de classe II, obtendo
umefeito
de
restrição
do
deslocamento
maxilar,
traduzido
por
umadiminuição do ângulo SNA e manutenção do seu comprimentoefetivo. Houve um avanço da mandibula para anterior, mostrandoum aumento do angulo SNB e do seu comprimento efetivo. Osincisivos superiores inclinaram-se para lingual, enquanto os incisivos inferiores vestibularizaram-se moderadamente.
CONCLUSÃO
A partir dos autores estudados e da revisão de literatura realizada conclui-seque o aparelho extrabucal de tração alta é eficaz no tratamento da maloclusão de Classe II, apresentando melhores resultados ortopédicos quando os pacientes estão próximos ao pico de crescimento, promovendo restrição do crescimentoanterior e vertical da maxila, intrusão e distalização dentária, permitindo assim uma auto rotação da mandíbula no sentido horário.
A utilização de forças extrabucais ortopédicas para o relacionamento dos dentes e das bases ósseas é eficiente, pois reorienta o desenvolvimento de displasias maxilares, mas é inválida se aplicada em qualquer idade ou de forma indiscriminada.
Somente a correção ortodôntica do relacionamento oclusal, em pacientes que apresentam principalmente discrepâncias esqueléticas, raramente melhoram o padrão facial e podem exercer um efeito deletério, sendoo retrognatismo mandibular considerado como um dos maiores responsáveis por esta má-oclusão.
29
Os resultados clínicos e cefalométricos não são dependentes apenas da técnica empregada, encontram-se também ligados ao padrão de crescimento facial. Devese salientar a importância da colaboração do paciente durante o tratamento, pois do contrário os resultados finais são comprometidos.
O propósito é restringir ou redirecionar o crescimento anterior da maxila eaproveitar o crescimento mandibular para auxiliar no tratamento da maloclusão, que se torna o objetivo mais difícil de se obter, principalmente quando se deseja resultados ortodônticos estáveis e de sucesso.
Nos casos de pacientes com dimensão vertical aumentada, particularmente nos pacientes em crescimento, o controle vertical é de fundamental importância para a manutenção ou melhora das condições oclusais, funcionais e estéticas iniciais. Em certas situações, o controle vertical torna-se insuficiente diante do potencialde crescimento inerente ao paciente.
O
correto diagnóstico,
planejamento e metodologia do caso devem ser
feitosindividualmente para cada paciente para que sejam alcançados resultados mais eficientes.Concluindo-se que este tipo de aparelho quando bem indicado em relação àscaracterísticas faciais do paciente e ao seu nível de colaboração, apresenta-sebastante efetivo.
30
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