Monografiaprofs

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ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL JARDIM PAULISTA

Karen Erina Furuta

Utilização de Sistema de Apoio Ósseo (SAO) para Distalização e Intrusão de Molares

São Paulo 2012

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Karen Erina Furuta

Utilização de Sistema de Apoio Ósseo (SAO) para Distalização e Intrusão de Molares

Monografia apresentada a APCD Jardim Paulista, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia

Orientador: Prof.Dr. José Alberto Martelli Filho

São Paulo 2012

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ASSOCIAÇÃO PAULISTA DOS CIRURGIÕES DENTISTAS REGIONAL JARDIM PAULISTA

Especialização em Ortodontia

Monografia intitulada: Utilização de Sistema de Apoio Ósseo (SAO) para Distalização e Intrusão de Molares de autoria da aluna Karen Erina Furuta, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:

_________________________________________________ Prof. Dr. José Alberto Martelli Filho – APCD Jardim Paulista - Orientador

__________________________________________________ Prof. Dr. Alexandre Augusto Melo Cortese – APCD Jardim Paulista

___________________________________________________ Prof. Dr. Gilberto Cortese - APCD Jardim Paulista ___________________________________________________ Prof. Dr. João Paulo Tanganelli - APCD Jardim Paulista

SÃO PAULO 22/10/2012

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FURUTA, KAREN ERINA Utilização de Sistema de Apoio Ósseo (SAO) para Distalização e Intrusão de Molares/Karen Erina Furuta - 2012 43 f.; 23il.

Orientador:José Alberto Martelli Filho Monografia (especialização)– APCD Jardim Paulista, CIODONTO,2012.

1.Sistema de Apoio Ósseo. 2. Distalização.3.Intrusão.

I.Título. II. José Alberto Martelli Filho.

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DEDICATÓRIA

Dedico esta monografia a meus pais Toshio e Helena, que sempre priorizaram meus estudos, sem medir esforços para me proporcionar escolas e faculdades de qualidade. Por todos os ensinamentos, educação e carinho.

A meu marido Rodrigo, companheiro e incentivador, que sempre me apoiou em todos os meus passos, a fim de me aprimorar e atingir a excelência em ortodontia.

Por todo o amor, amizade e bons momentos destes nove anos de convivência.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a meus mestres que, com muita dedicação, fizeram de tudo para nos passar o máximo de conhecimento seja nas aulas teóricas, laboratórios ou clínicas, Dr José Alberto Martelli Filho, Dr Gilberto Cortese, Dr Alexandre Cortese , Dra Juliana Cortese e monitoras. Sempre dispostos a solucionar nossas dúvidas.

Certamente, nos ajudou a nos tornarem profissionais melhores, mais seguros de nossos atos profissionais. À minha dupla, Priscila Mil Boyadjian, sempre disposta a me ajudar nos momentos que mais precisei.

A meus colegas de turma do curso, que me incentivaram a vir sempre com alegria em reencontrá-los a cada módulo, tornando o curso um lugar de agradável convivência.

Aos funcionários da APCD Jardim Paulista, Cida, Clenir, Renatinha e Lúcia que, sempre de muita boa vontade, cuidaram de nós, seja proporcionando um ambiente mais limpo e organizado ou cuidando da parte burocrática, bem como preparando nossos esperados cafezinhos e confraternizações.

Aos meus pacientes do curso, que me ajudaram a aprimorar meu conhecimento, comparecendo as consultas e se esforçando para obter o máximo de sucesso no tratamento proposto.

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RESUMO

Os métodos de distalização e intrusão, principalmente em pacientes adultos, podem apresentar resultados ortodônticos modestos, devido à falta de ancoragem, limitações das técnicas, pouca colaboração dos pacientes, problemas periodontais e falta de elementos dentários. A intrusão sempre foi um movimento ortodôntico limitado por não conseguir uma boa ancoragem, podendo causar efeitos indesejáveis como a extrusão dentária. A mecânica de distalização pode apresentar resultados desfavoráveis, pois em alguns casos conta com a colaboração do paciente, ou podem surgir efeitos colaterais como movimentos recíprocos de vestibularização dos dentes anteriores. Em busca dos objetivos de um tratamento ortodôntico, a ancoragem esquelética surge como uma excelente ferramenta, pois evita os problemas do tratamento convencional além de, em alguns casos, evitar a correção cirúrgica.Tanto mini-implantes como miniplacas (Suporte de Apoio Ósseo SAO), são de fácil instalação e não necessitam de cooperação do paciente. Porém o SAO leva vantagem em relação ao mini-implante, pois pode ser fixada longe das raízes dentárias, permitindo liberdade de movimentação, sem a necessidade de mudança de posição durante o tratamento. A literatura tem apresentado resultados promissores de estabilidade das correções obtidas com o uso de SAO. O objetivo desta revisão de literatura foi abordar a utilização da miniplaca para a movimentação de molares, envolvendo distalização, intrusão e correções de casos de mordidas abertas anteriores.

Palavras-Chaves: Ortodontia, Miniplacas, Ancoragem Esquelética, SAO

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ABSTRACT

The methods of distalization and intrusion, especially in adult patients may exhibit modest orthodontic results due to lack of anchorage, technical limitations, poor patient compliance, periodontal problems and lack of dental elements. The intrusion has always been an orthodontic movement limited by not getting a good anchorage, may cause undesirable effects such as tooth extrusion. The distalization mechanics may have unfavorable results, because in some cases needs patient’s collaboration, or may arise side effects like buccal reciprocal movements of the anterior teeth. In pursuit of the goals of orthodontic treatment, the skeletal anchorage emerges as an excellent method avoiding problems of conventional treatment and in some cases, prevent the orthognathic surgery. Miniscrews and miniplates (Skeletal Anchorage System - SAS) are easy to install and do not require patient cooperation. However, the SAS takes advantage over the miniscrew, as may be fixed away from the tooth roots, allowing freedom of movement, without having to change position during treatment. The literature has shown promising results obtained from SAS. The purpose of this study was to discuss the use of miniplate for distalization, intrusion of molars and correction of anterior open bite.

Keywords: Orthodontics, Miniplates, Skeletal Anchorage, SAS

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES/TABELAS

Figura 1-Miniplacas de Titânio...........................................

Pág. 12

Figura 2-Formas de Apresentação de SAO.......................

Pág. 12

Figura 3- Formas de Apresentação de SAO......................

Pág. 13

Figura 4-Parafusos Monocorticais.....................................

Pág. 13

Figura 5-Posicionamento das Miniplacas..........................

Pág. 14

Figura 6-Força Intrusiva na Miniplaca................................

Pág. 16

Figura 7-Diagrama de Miniplaca na Maxila com tração de elástico conectado ao molar........................................

Pág. 21

Figura 8-Diagrama de uma análise panorâmica de intrusão..............................................................................

Pág. 21

Figura 9-Traçados Cefalométricos inicial e final de intrusão com uso de SAO..................................................

Pág. 23

Figura 10-Rx Panorâmico Inicial........................................

Pág. 30

Figura 11-Fotos Extra-Orais de início de tratamento.........

Pág. 31

Figura 12-Fotos Extra-Orais de 4 meses de ativação Com uso de SAO...............................................................

Pág. 31

Figura 13-Teleradiografia lateral inicial..............................

Pág. 31

Figura 14-Fotos de Instalação de SAO bilateral maxilar...

Pág. 32

Figura 15-Fotos iniciais intra-bucais..................................

Pág. 32

Figura 16-Fotos durante o tratamento ortodôntico............

Pág. 32

Figura 17-Fotos extra-orais de Início de tratamento..........

Pág. 34

Figura 18-Fotos iniciais intra-bucais..................................

Pág. 34

Figura 19-Rx Panorâmico inicial........................................

Pág. 34

Figura 20-Teleradiografia lateral inicial..............................

Pág. 35

Figura 21-Fotos de instalação de SAO maxilar direito......

Pág. 35

Figura 22-Foto do Slide-Jig instalado e ativado.................

Pág. 35

Figura 23-Fotos durante o tratamento ortodôntico............

Pág. 36

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Sigla 1- Arco Extra-Bucal (AEB)

Sigla 2- Milímetro (mm)

Sigla 3- Dispositivo de Ancoragem Temporária (DAT)

Sigla 4- Suporte de Apoio Ósseo (SAO)

Sigla 5- Skeletal Anchorage System (SAS)

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SUMÁRIO

1-INTRODUÇÃO

..........................................................................

Pág. 10

1.1 ANCORAGEM ESQUELÉTICA

..........................................

Pág. 10

1.2 INTRUSÃO DE MOLARES

..........................................

Pág. 14

1.3 DISTALIZAÇÃO DE MOLARES

..........................................

Pág. 15

1.4 MORDIDAS ABERTAS

..........................................

Pág. 15

2- REVISÃO DE LITERATURA .....................................................

Pág. 17

3- PROPOSIÇÃO ..........................................................................

Pág. 26

4- DISCUSSÃO

..........................................................................

Pág. 27

4.1 Caso Clínico 1 ...............................................................

Pág. 30

4.2 Caso Clínico 2 ...............................................................

Pág. 33

5- CONCLUSÃO

..........................................................................

Pág. 37

6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..........................................

Pág. 39

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INTRODUÇÃO

ANCORAGEM ORTODÔNTICA: Arquimedes (287 a.C. – 212 a.C.), físico, matemático e inventor grego, teve grande importância em várias áreas do conhecimento da ciência moderna. No campo da Física, descobriu o princípio da alavanca e a ele é atribuída a frase: “Dêem-me uma alavanca e um ponto de apoio e eu moverei o mundo”.

Edward Hartley Angle, em 1907, nos ensinou que a ancoragem pode ser simples, estacionária, recíproca, intermaxilar e occipital. Em seus escritos sobre o assunto, reverenciou Isaac Newton por sua terceira lei “a toda ação há sempre uma reação de mesma intensidade e em sentido oposto”, que está presente no dia-a-dia dos ortodontistas. Embora, no movimento dentário ortodôntico, tipicamente, a ação das forças seja desejada, a reação pode não ser e, nestes casos, o advento da ancoragem esquelética abriu novos horizontes terapêuticos.

Um ponto de apoio estável é o que o ortodontista mais deseja, para ancorar com segurança e efetuar os movimentos dentários planejados.

A ancoragem absoluta pode ser definida segundo Vigorito (1986) “como a resistência que um ou mais elementos dentários oferecem à movimentação, quando ‘submetidos a movimentos indesejados’ e quando submetidos à aplicação de uma força de pressão ou tração”.

Conforme Proffit e Fields (2002), “a ancoragem é a resistência a movimentos indesejados”.

Diedrich (1993) definiu a ancoragem eficiente, cuja característica ideal dependeria das forças aplicadas, tipo de aparelho utilizado, característica do movimento dental desejado, morfologia e número de raízes, nível de inserção destas, densidade e estrutura óssea, reatividade periodontal, atividade muscular, forças oclusais e morfologia craniofacial. Quando estas propriedades ideais da ancoragem não estão presentes, ela poderá ser incrementada segundo Meireles, Reis e Fornazari (2002), por meio de alguns procedimentos como a incorporação de um número maior de dentes, que devem oferecer maior resistência (unidade de ancoragem) contra outros dentes que precisam ser movidos (unidade ativa); uso de mecanismos externos, como o arco extra-bucal (AEB); o uso de dispositivos

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intrabucais, como a barra palatina, botão de Nance e outros; o uso de implantes osseointegrados.

A ancoragem absoluta está relacionada com a possibilidade do implantodontista ou cirurgião de fornecer ao ortodontista um ponto fixo e imóvel de ancoragem dentro da cavidade bucal, para que sejam realizados movimentos simples ou complexos de forma mais controlada e previsível possível.

O uso dos implantes dentais foi somente consolidado após a introdução do conceito de ósseo-integração, proposto por Branemark, em 1965. A partir daí, muitos experimentos em animais e estudos clínicos foram direcionados ao desenvolvimento de implantes como unidade de ancoragem do tratamento ortodôntico.

O princípio de ancoragem é aquele no qual se preserva o sentido da movimentação desejada.

A ancoragem ortodôntica tem sido motivo de preocupação para os ortodontistas desde os primórdios da especialidade. Uma terapia ortodôntica bem sucedida, na grande maioria das vezes, depende de planejamento criterioso da ancoragem, não sendo exagero afirmar que este fator é um dos determinantes quanto ao sucesso ou insucesso de muitos tratamentos.

As diversas formas de ancoragem descritas na literatura, apesar de eficientes em muitos casos, permitem certo grau de movimentação da unidade de ancoragem ou são dependentes da colaboração do paciente. São limitados por múltiplos fatores como a cooperação do paciente, número limitado de dentes para ancoragem, o suporte periodontal, alergia, injúrias iatrogênicas e indesejáveis movimentos dentários.

Para o tratamento de más oclusões mais severas, otimização de resultados com mecânicas mais simples ou ainda, para diminuição do tempo de tratamento, atualmente o ortodontista pode lançar mão de dispositivos transitórios de ancoragem esquelética.

Com a utilização dos mini-implantes e miniplacas, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite a movimentação da unidade de reação. Ela é obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica.

O Sistema de Apoio Ósseo (SAO®) para Mecânica Ortodôntica foi especialmente desenvolvido para ancoragem esquelética e consiste de: miniplacas,

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parafusos monocorticais e adaptadores que se encaixam na haste transmucosa da miniplaca. As miniplacas são feitas de titânio comercialmente puro, o que lhes confere biocompatibilidade. São cirurgicamente sobrepostas ao osso basal e fixadas por meio de parafusos monocorticais. Os parafusos são de liga de titânio-vanádio.

Os adaptadores duplos verticais (ADV) são de cromo-cobalto e não entram em contato direto com o osso.

Fig. 1 – Miniplacas de titânio1

Fig. 2 - As duas formas de apresentação das miniplacas do SAO® e as duas adicionais: A) em forma de “Y”;B) em forma de “T” 2 1

NANDA, R. Estratégias Biomecânicas e Estéticas na Clínica Ortodôntica. 1ª ed. São Paulo. Santos, p.278-297. 2007 SAKIMA M.T.;MENDONÇA A.A.; OCANHA Jr.J.M.;SAKIMA T. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica(SAO®) miniplacas para ancoragem ortodôntica-Parte I: tratamento da mordida aberta R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v.

14, n. 1, p. 103-116, jan./fev. 2009 2

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Fig. 3: C) em forma de “L”; D) em forma de “J”3

Fig. 4 - A, B) Parafusos monocorticais utilizados na fixação e C, D) kit cirúrgico do SAO®4

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SAKIMA M.T.;MENDONÇA A.A.; OCANHA Jr.J.M.;SAKIMA T. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica(SAO®) miniplacas para ancoragem ortodôntica-Parte I: tratamento da mordida aberta R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v.

14, n. 1, p. 103-116, jan./fev. 2009 4

SAKIMA M.T.;MENDONÇA A.A.; OCANHA Jr.J.M.;SAKIMA T. Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica(SAO®) miniplacas para ancoragem ortodôntica-Parte I: tratamento da mordida aberta R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v.

14, n. 1, p. 103-116, jan./fev. 2009

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Na maxila, a miniplaca do SAO® é fixada em dois sítios anatômicos: pilar zigomático e abertura piriforme. Essas duas regiões atendem as necessidades mecânicas para a correção de más oclusões relacionadas ao arco superior.

Na mandíbula, três sítios anatômicos recebem as miniplacas do SAO®: início do ramo ascendente da mandíbula sobre a linha oblíqua, corpo mandibular e mento.

Fig. 5 - Desenho e figura do posicionamento das miniplacas5

São adaptadas sobre a cortical óssea após a elevação do retalho mucoperiostal, proporcionando ancoragem intrabucal absoluta, com movimentos dentais unidirecionais sem movimentação recíproca indesejada e inclinações dentárias.

Requerem manutenção e higienização por parte do profissional e do paciente.

As cargas ortodônticas de natureza contínua, unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea do implante, sendo que a ausência de movimentação nestes aparatos permite maior previsibilidade de tratamentos complexos.

INTRUSÃO DE MOLARES A intrusão de molares é, talvez, o movimento mais difícil de conseguir ortodonticamente. Aparentemente, não causa encurtamento da coroa desses dentes pois a cobertura da gengiva e a crista óssea interdental acompanham o movimento de intrusão. Imediatamente antes de se realizar a movimentação dental, é comum observar o seio maxilar em íntima relação com a raiz dos molares. A proximidade do 5

NAKAO C.Y.; SANTOS-PINTO A.;GONÇALVES J.R. Intrusão dos molares superiores com miniplacas de titânio

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seio maxilar não impede a movimentação dental e não deve ser vista como uma limitação ao tratamento ortodôntico. O canal mandibular tampouco é um fator limitante para a intrusão dos molares inferiores, pois à medida que os dentes tocam o feixe vásculo nervoso, o canal é reposicionado sem perda sensitiva.

A literatura tem mostrado alguns resultados satisfatórios com a utilização de aparelhos extrabucais de puxada alta, mentoneiras verticais ou bite blocks.

Porém, nem sempre é fácil conseguir do paciente a colaboração necessária para atingir o efeito desejado. Isto se deve ao grande desconforto físico e/ou estético que esses aparelhos podem causar. Em alguns casos, quando se trata da intrusão de uma única unidade ou unilateral, seja por perda das unidades antagonistas, seja por assimetria no crescimento, a mecânica pode se tornar ainda mais complexa.

DISTALIZAÇÃO DE MOLARES

A necessidade de distalização de molares é extremamente frequente na clínica ortodôntica, sendo normalmente utilizada para a correção de más oclusões de Classe II e III de Angle, sem lançar mão de extrações dentárias.

A distalização dos molares tem sido um dos problemas mais difíceis encontrados na Ortodontia tradicional, particularmente em adultos e na mandíbula.

Existe na literatura a descrição de diversas técnicas visando este objetivo, sendo as principais os aparelhos extrabucais, distalizadores intrabucais e mecânicas de Classe II e III. Estes recursos apresentam como pontos negativos a falta de estética, a presença de efeitos indesejados nas unidades de ancoragem, além da necessidade de colaboração por parte do paciente.

MORDIDAS ABERTAS

Restringir o crescimento vertical do processo alveolar e da parte posterior da maxila através de aparelhos ortopédicos é uma forma de tratar a mordida aberta esquelética durante o crescimento craniofacial. No entanto, em pacientes adultos, a intrusão de dentes posteriores para a correção da mordida aberta por meio de aparelhos ortopédicos não é uma alternativa eficaz.

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A correção da mordida aberta anterior em indivíduos adultos, geralmente é obtida por meio de intrusão dos dentes posteriores, da extrusão dos anteriores ou da combinação de ambas.

Dados obtidos da análise facial do paciente auxiliam na definição do tratamento, a exposição dos incisivos em repouso e sorrindo define se a extrusão dos dentes anteriores é uma alternativa viável.

O uso de miniplacas pode ser indicado em pacientes com bom selamento labial ou com provável selamento caso a mordida seja fechada por intrusão dos dentes posteriores. Nos casos mais extremos, a cirurgia ortognática é a melhor opção.

O posicionamento e a quantidade de miniplacas a ser utilizada dependem de como a mordida aberta se apresenta em cada caso clínico. Se o paciente apresenta má oclusão Classe II de Angle, duas miniplacas (uma de cada lado) no pilar zigomático são indicadas; em casos de Classe III, são indicadas duas miniplacas nos ramos mandibulares;e nos de Classe I pode-se optar por miniplacas no arco superior ou inferior.

Fig. 6 - Esquema que representa a força intrusiva aplicada do elo mais oclusal da miniplaca ao aparelho6

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FABER,J.;MORUM,T.F.A.;LEAL,S.;BERTO,P.M.;CARVALHO,C.K.S. Miniplacas permitem tratamento eficiente e eficaz da mordida aberta anterior-R Dental Press Ortodon Ortop Facial Maringá, v. 13, n. 5, p. 144-157, set./out. 2008

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REVISÃO DE LITERATURA

Em 1945, Gainsforth e Highley utilizaram parafusos de vitallium (liga de cromo cobalto) num estudo em cães. Obtiveram perda dos parafusos de 16 a 31 dias após sua ativação.

Branemark et al (1969) publicaram trabalhos utilizando implantes osseointegrados, que foram evoluindo até os dias de hoje. Porém, devido às suas dimensões, é um pouco limitado na ortodontia.

Em 1972, Graber et al avaliaram que há reabsorção das raízes dos dentes anteriores em adultos,quando são extruídos a fim de fechar uma mordida aberta anterior.

Gray et al (1983) estudaram coelhos procurando verificar a eficácia de implantes de vitallium, como meio de ancoragem em Ortodontia. Forças variando entre 60 gramas e 180 gramas foram aplicadas sobre os implantes durante um período de 28 dias, concluindo, então, a eficácia desses implantes como instrumento de ancoragem em Ortodontia.

Em 1984, Roberts et al avaliou o efeito de forças ortodônticas em implantes de titânio em femurs de coelhos , 19 dos 20 implantes permaneceram estáveis a 100grf por 4 a 8 semanas.

Creekmore e Eklund (1983) trataram de um caso de classe I associado a mordida profunda.Intruíram em 6 mm os incisivos centrais superiores em um paciente usando elástico e ancoragem num mini implante na espinha nasal anterior.

Ativaram por 12 meses após 10 dias de espera da colocação.

Em 1985, Jenner e Fitzpatrick descreveram o uso de uma placa de metal, fixada ao ramo mandibular através de três parafusos, para estabilização de um procedimento cirúrgico de osteotomia para avanço mandibular, como ancoragem para movimentação ortodôntica. Após o período de fixação intermaxilar, o tratamento ortodôntico foi iniciado usando-se elásticos para promover a distalização do primeiro molar inferior, utilizando a ancoragem fornecida pela placa metálica. Em cinco meses, conseguiu-se 3,5 mm de movimentação, suficiente para o alinhamento de pré-molares.

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Em 1988, Woods definiu a intrusão como uma mudança no relacionamento do dente com o osso ao seu redor, causando uma retrusão do dente para o interior do alvéolo.

As miniplacas foram aperfeiçoados por Sugawara et al, em 1992. Esses autores confeccionaram miniplacas especiais para cada tipo de movimentação dentária, as quais foram temporariamente implantadas na maxila ou mandíbula como ancoragem imóvel intrabucal. Especificamente para a correção da mordida aberta anterior esquelética, essas miniplacas na forma de “T” ou “Y” inseridas nos pilares zigomáticos direito e esquerdo foram utilizadas com êxito, permitindo a intrusão dos dentes posteriores superiores.

Wherbein, Diedrich (1993) estudaram os efeitos da força ortodôntica sobre implantes Brånemark intra-ósseos de titânio, por 26 semanas e concluíram que esses implantes são adequados como unidades de ancoragem por longo período em tratamentos ortodônticos e que também, a aplicação de força pode induzir a posição de osso adjacente aos implantes.

Reitan e Rygh (1994 apud Sherwood 2002, p1), fizeram um estudo em que concluíram que dentes extruídos são menos estáveis que os intruídos na mecânica ortodôntica.

A extrusão dos dentes anteriores é um método comum de fechar mordidas abertas. Entretanto, Harris and Butler (1992 apud Sherwood 2002, p1) descreveram pacientes adolescentes com mordida aberta,que tiveram uma significante reabsorção radicular e menos suporte ósseo dos dentes anteriores.

Graber (1972 apud Sherwood 2002, p1) concluiu que os adultos podem ser mais propensos à reabsorção radicular com a manipulação ortodôntica.

Estudos pós-tratamento de dez anos, envolvendo grande número de pacientes com diagnóstico de mordidas abertas foram publicados. Lopez-Gavito et al (1985 apud Sherwood 2002, p1) publicaram os resultados de um estudo de 41 pacientes que tinham sido tratados, comparados com maloclusões de mordida aberta. Os autores observaram um aumento significativo da distância do plano mandibular ao incisivo inferior durante o tratamento, o que sugere a extrusão do incisivo para ajudar a fechar a mordida aberta. Além disso, a inclinação vertical do incisivo inferior foi menor no subgrupo de recidiva em comparação com o subgrupo estável. Mais de 35% dos pacientes com mordida aberta tratada demonstraram uma mordida aberta pós-tratamento de 3 mm ou mais. Não há

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estatísticas para menores mordidas abertas. Este estudo e outros demonstram que a previsibilidade com um resultado estável a longo prazo, é baixa. Além disso, estes resultados foram encontrados num grupo de pacientes com idade média de 12,5 anos quando iniciaram o tratamento. É de se esperar uma pior recidiva e maiores problemas no tratamento da má oclusão de mordida aberta em adultos.

Frost et al (1980 apud Sherwood 2002,p2 ) estudaram um grupo de adultos com mordidas abertas anteriores, concluindo que uma extrusão dentoalveolar posterior da maxila estava presente ou era responsável pelo desenvolvimento da mordida aberta. Assim, o tratamento de escolha para estes pacientes foi cirurgia ortognática de impacção da maxila posterior para permitir que a mandíbula girasse no sentido anti-horário e fechasse a mordida.

Southard et al (1995) fizeram um estudo comparativo sobre o potencial de ancoragem dos dentes versus o de implantes de titânio. Concluíram que os implantes intraósseos rígidos são melhores para ancoragem nos casos de intrusão, permanecendo estáveis, em comparação aos dentes naturais, principalmente nos casos onde havia necessidade de intrusão de dentes anteriores e os pacientes haviam perdido os posteriores.

Wehrbein et al (1996) fizeram um trabalho sobre ancoragem em Ortodontia feita através de implantes colocados na sutura palatina mediana. Segundo eles, esse tipo de sistema evitaria o uso de ancoragem extrabucal e elásticos de Classe II. Esse tipo de sistema é chamado de Osthosystem, um implante rosqueável de 4 mm a 6 mm de comprimento que foi instalado em seis pacientes com má-oclusão de Classe II, onde foram extraídos os dois primeiros pré-molares superiores para a correção ortodôntica. Após 12 meses de tratamento não foi observada nenhuma deslocação ou mobilidade dos implantes e o tecido mole, ao redor dos implantes, apresentava condições favoráveis. Os dentes anteriores também foram retraídos em um tempo relativamente curto.

Wehrbein et al (1996) em um estudo experimental em cachorros sobre a capacidade de ancoragem dos mini-implantes rosqueáveis de titânio na maxila, concluíram que estes implantes, inseridos no osso alveolar ou na sutura palatina mediana, mantêm a estabilidade durante todo o tratamento ortodôntico.

No final dos anos 90, Kanomi et al. and Costa et al. descreveram miniimplantes fabricados especialmente para uso ortodôntico.

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No mesmo período, alterações no design das placas bucomaxilofaciais levaram a introdução do sistema de miniplacas.

Em 1985, Jenner et al. reportaram um caso clinico onde placas de suporte ósseo foram usadas para ancoragem ortodôntica. Uma miniplaca foi instalada no ramo mandibular exercendo uma força de tração para distalizar o primeiro molar inferior. Houve uma distalização de 3,5mm em 5 meses.

A ancoragem em miniplacas foi reintroduzida por Umemori et al. em 1999. As miniplacas de titânio em formato de L foram utilizadas na mandíbula para intrusão de molares em dois casos severos de correção de mordida aberta. Elas foram fixadas na cortical óssea nas regiões apicais dos primeiros e segundos molares inferiores bilateralmente. Intrusões de 3 mm e 5 mm em molares inferiores foram obtidas com pouca ou nenhuma extrusão dos incisivos inferiores. Eles nomearam as miniplacas como SAS e, comparadas com implantes osseointegrados, fornecem ancoragem estável com carga imediata. Desde então, esses autores têm publicado inúmeros artigos mostrando movimentações dentárias em pacientes considerados limítrofes ou até cirúrgicos, tratados sem cirurgia ortognática. A possibilidade de intrusão e movimentação sagital de dentes anteriores e posteriores têm sido demonstrada com sucesso.

Sugawara et al (2002 apud Freire-Maia 2011,p 4) demonstraram que a ancoragem esquelética através do uso de miniplacas foi capaz de realizar movimentos de intrusão, distalização e protrusão de molares, dificilmente alcançados pelas técnicas de mecanoterapia tradicionais.

Também utilizando as miniplacas, Sherwood et al (2002) intruíram molares na maxila com a mesma finalidade,obtendo uma intrusão de 1,45 mm e 3,31 mm.

A intenção deste estudo foi tripla: (1) validar a intrusão verdadeira de molares em adultos (2) testar a estabilidade de miniplacas como ancoragem para intrusão dentes posteriores da maxila, e (3) observar as mudanças esqueléticas e dentárias no fechamento de mordida aberta. Quatro pacientes adultos com maloclusão de mordida aberta anterior foram selecionados para submeter-se a intrusão posterior com miniplaca como forma de ancoragem para fechar a mordida aberta. A média de intrusão molar foi de 1,99 mm (variação, 1,45-3,32 mm). Nenhum movimento de miniplacas ocorreu durante a sua utilização ou antes de sua intencional remoção .O fechamento da mordida aberta foi alcançado para todos os quatro pacientes. A média de fechamento dos incisivos foi de 3,62 mm (variação de 3,0-4,5 mm), o

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fechamento do plano mandibular foi de 2,62 ° (intervalo de 1,5 ° -4,5 °) e o plano de oclusão diminuiu 2,25 ° (intervalo de 1,0 ° -3,5°). Alturas faciais anteriores diminuíram com a rotação da mandíbula e o ponto B se movimentou para anterior e para cima.

Fig. 7. Diagrama de uma miniplaca instalada na maxila com tração com elástico conectado ao molar7

Fig. 8. Diagrama de uma análise panorâmica de intrusão8

Sugawara et al (2004 apud Leung 2008, p2) analisaram 15 adultos nos quais o total de 29 molares inferiores foram distalizados por um SAO. Foram instaladas na borda anterior do ramo mandibular. Ancoragem direta ou indireta foi utilizada para distalizar os molares, um a um ou via segmento. Conforme telerradiografias e modelos de gesso, os primeiros molares foram distalizados uma média de 3,5 mm na altura da coroa e 1,8 mm na altura da raiz.

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SHERWOOD H.K.;BURCH J.G.;THOMPSON W.J. Closing anterior open-bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., St. Louis.2002; 122: 593-600.

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SHERWOOD H.K.;BURCH J.G.;THOMPSON W.J. Closing anterior open-bites by intruding molars with titanium miniplate anchorage. Am. J. Orthod. Dentof. Orthop., St. Louis.2002; 122: 593-600.

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Choi et al (2005) investigaram complicações após implantação das miniplacas para ancoragem ortodôntica e observaram alta taxa de infecção pós-operatória. Das 68 miniplacas utilizadas na mandíbula e maxila, cinco foram relacionadas com infecção e tiveram que ser removidas. Além da infecção, outras razões podem estar relacionadas com o insucesso no uso das miniplacas. Fatores como a técnica cirúrgica de inserção, nível de força, higiene bucal dos pacientes e espessura do osso cortical podem contribuir para a perda do material implantado.

Sugawara e Nishimura (2005 apud Freire-Maia 2008, p4) obtiveram sucesso de aproximadamente 85% dos casos tratados, ocorrendo afrouxamento da placa em apenas 1% dos casos.

Sugawara et al (2006 apud Leung 2008, p2) publicaram outro estudo com 25 pacientes adultos tratados com uma miniplaca para distalização dos primeiros molares superiores após a extração do segundo ou do terceiro molar superior. A quantidade média de distalização foi de 3,78 mm na altura da coroa e 3,20 mm na altura da raiz.

Em 2006, Martelli et al avaliaram dois casos clínicos em que houve intrusão de molares que sofreram uma extrusão fisiológica. O estudo utilizou implantes de placas de fixação rígida modificada, instalada no pilar zigomático da maxila, com barra transpalatina como braço de força, criando um sistema de forças de intrusão.

Durante o período de 3 a 4 meses respectivamente, o resultado obtido foi de 3,5mm no primeiro e de 4,00 mm no segundo caso.

Kuroda et al (2007 apud Freire-Maia 2008, p2) afirmaram que as miniplacas fornecem ancoragem rígida para vários tipos de movimentos dentários. Contudo, após a implantação, requerem a cooperação dos pacientes, principalmente com relação à necessidade de higienização local. Embora a infecção seja rara, a mesma ocorre em 10% dos casos, podendo ser controlada através de antissepsia bucal rigorosa. Em casos mais severos, o uso de antibiótico torna-se necessário. Além de infecções, outras complicações podem ocorrer, como fratura da placa e afrouxamento dos parafusos.

Em 2007, Cornelis et al avaliaram os efeitos de distalização de molares superiores em pacientes tratados com miniplacas.Trinta e uma foram instaladas em 17 pacientes adultos selecionados para tratamento de correção de classe II com ancoragem esquelética.Três semanas após a cirurgia,uma força de 150grf foi aplicada para distalizar os molares.Não foi colocado nada na mandíbula. Modelos

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feitos antes e após a distalização foram escaneados. O resultado foi que houve uma sobrecorrigida relação de classe I após o uso de miniplacas (em 7 mais ou menos 2 meses de tratamento).Os molares se moveram uma distância de 3,27 mais ou menos 1,75mm. Em pacientes sem contatos entre incisivos superiores e inferiores, a sobressaliência diminuiu 0,99 mais ou menos 1,32mm. A distância intermolar diminuiu 2,78 mais ou menos 1,38mm. Concluíram que a distalização com as miniplacas é eficiente, não precisa de cooperação por parte do paciente, e tem um resultado previsível para pacientes com relação classe II de molar.

Faber et al (2008) nos mostraram que com a utilização de miniplacas e miniimplantes, pode-se realizar, com segurança, forças sem efeitos colaterais indesejáveis, e movimentos dentários nos planos vertical, transverso e ânteroposterior.

Fig.9 : Traçados Cefalométricos Inicial e Final sobrepostos mostrando intrusão de molar superior e inferior direitos e consequente giro da mandíbula no sentido anti-horário9

Leung et al (2008) avaliaram a estabilidade primária de mini-implantes conectados e miniplacas. Três diferentes sistemas de ancoragem esquelética foram investigadas: (1) dois mini-implantes cilíndricos de diâmetro de 1,5 mm, conectados com um fio de aço inoxidável 0,021x0,025 “(SS), (2) dois mini-implantes cilíndricos 9

FABER,J.;BERTO,P.M.; ANCHIETA,M.;SALLES,F.Tratamento de mordida aberta anterior com ancoragem em miniplacas de

titânio- R Dental Press Estét - v.1, n.1, p. 87-100, out./nov./dez. 2004

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de1,6 milímetros diâmetro,conectados com um fio de 0,021 × 0,025 polegadas SS, e (3) dois mini-implantes cilíndricos de diâmetro de 2,0 mm conectados por uma miniplaca de titânio. Quinze amostras de osso bovino padronizado foram preparados, cinco amostras para cada grupo experimental. Os mini-implantes conectados foram fixados sobre as amostras de osso. Os sistemas foram submetidos a testes uniaxial de arrancamento, no ponto médio do fio de ligação ou miniplaca utilizando uma máquina de testes. Uma forma de análise de variância foi utilizada para determinar a diferença entre os resultados de testes entre os grupos.

Tanto a miniplaca de titânio e sistemas de conexão SS fio mostrou deformação grave na cabeça do parafuso,que quebrou antes dos mini-implantes falharem. O grupo 3 aguentou a maior força(529 N), em comparação com os outros dois sistemas de fios de ligação (P <0,001). O sistema de 2,0 milímetros também era mais rígido do que os sistemas 1,6 e 1,5 mm (P <0,001). A força de rendimento do 2,0 mm miniplaca (153N) foi significativamente mais elevado do que o de 1,5 mm (88 N) e sistemas de 1,6 mm (76 N) (P <0,001).

Este estudo in vitro demonstraram que a ligação de dois mini-implantes e uma miniplaca resultou numa grande força de puxar, rigidez, resistindo à força de tração e à deformação. Tal configuração pode assim, proporcionar um sistema estável de ancoragem ortodôntica.

Tanaka et al (2008) relataram o tratamento de um caso de adulto de protrusão maxilar severa e uma grande sobressaliência tratado com o uso de SAO. Uma paciente do sexo feminino, idade de 22 anos e 3 meses, queixava-se da dificuldade de selamento labial devido a protrusão maxilar severa com um sorriso gengival.

Trespasses horizontal e vertical eram de 7.6 mm e 0.9 mm, respectivamente. Ela tinha um histórico de tratamento ortodôntico em que os primeiros pré-molares superiores foram extraídos. A fim de realizar o movimento distal dos molares superiores, placas de ancoragem foram instaladas no processo zigomático. Depois de atingir uma relação de Classe I molar, retração e intrusão dos incisivos superiores foram realizados. Depois de um tratamento de dois anos, uma oclusão aceitável foi obtida com uma relação de Classe I molar. Seu perfil facial convexo com protrusão labial superior melhorou consideravelmente, e os lábios mostraram menos tensão no selamento. Depois de um período de contenção de 2 anos, uma oclusão aceitável foi mantida sem recidiva de protrusão maxilar, indicando a estabilidade da oclusão. O resultado deste tratamento indica que ancoragem esquelética é de grande

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importância para alcançar intrusão e retração dos incisivos superiores em casos de protrusão maxilar severa em um paciente com tratamento ortodôntico prévio.

Em 2009, Sakima et al publicaram todo um apanhado do uso de um sistema de mini placas associadas a acessórios tipo tubos ,especialmente desenvolvida por eles para uso coadjuvante no tratamento ortodôntico. Durante o tratamento ortodôntico, as extensas movimentações de dentes, especialmente caninos e molares, representam um grande desafio no que se refere ao controle de efeitos colaterais no bloco e ancoragem. Concluíram que a introdução do conceito de ancoragem esquelética viabilizou a execução de tratamentos considerado difíceis, complexos ou até impossíveis.

Freire-Maia et al em 2011 estudou um caso onde a distalização do segundo molar inferior impactado do lado direito foi obtida através da ancoragem esquelética com o uso de miniplaca.Concluiu que, devido à sua alta estabilidade, as miniplacas podem ser usadas atualmente na verticalização de molares impactados, parcialmente impactados ou mesializados. Neste caso, o tratamento ortodôntico foi concluído com sucesso após um período de três meses, com ótimo resultado clínico.

Constatou que a utilização das miniplacas é um método preciso, seguro e simples de ancoragem esquelética.

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PROPOSIÇÃO

A proposta deste trabalho é avaliar o uso de miniplacas (SAO) como dispositivo de ancoragem esquelética para movimentos de intrusão e distalização de molares durante o tratamento ortodôntico, através dos estudos científicos publicados. Como consequência da intrusão dos molares, avaliar a eficácia das miniplacas em casos de maloclusões de mordidas abertas, no auxílio do tratamento destas.

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DISCUSSÃO

Em 1945, Gainsforth e Highley obtiveram perdas dos parafusos de vitallium em estudo em cães após 16 a 31 dias de ativação. Já Gray et al (1983) em coelhos comprovaram a eficácia dos mesmos, como meio de ancoragem em Ortodontia.

Branemark et al (1969) introduziu o uso de implantes osseointegrados, que sofreram evolução até os dias de hoje. Wherbein, Diedrich (1993) concluíram que implantes Brånemark de titânio são adequados como unidades de ancoragem por longo período em tratamentos ortodônticos e que a aplicação de força pode induzir a posição de osso adjacente aos implantes. Em 1984, Roberts et al obteve sucesso em coelhos onde avaliou o efeito de forças ortodônticas em implantes de titânio.Graber(1972 apud Sherwood 2002,p1) concluiu que os adultos podem ser mais propensos à reabsorção radicular com a ortodontia.

No final dos anos 90, Kanomi et al. e Costa et al. descreveram mini-implantes fabricados especialmente para uso ortodôntico.Wehrbein et al (1996) em um estudo em cachorros, concluíram que mini- implantes, inseridos no osso alveolar ou na sutura palatina mediana, mantém a estabilidade durante todo o tratamento ortodôntico.Em outro estudo também em 2006, obtiveram, com o uso de implantes na sutura palatina mediana, retração dos dentes anteriores em um espaço curto, sem nenhuma mobilidade dos implantes e o tecido mole, ao redor dos implantes, apresentava condições favoráveis. Creekmore e Eklund (1983) intruíram incisivos centrais superiores com mini-implante na espinha nasal anterior com sucesso.

Jenner e Fitzpatrick (1985) obtiveram sucesso com o uso de uma placa de metal para a distalização, assim como Sugawara et al (2004 apud Leung 2008,p2) que distalizaram molares inferiores com auxílio de um SAO. Em 2006, Sugawara et al (2006 apud Leung 2008, p2) novamente mostrou a eficácia do uso de SAO para distalização dos primeiros molares superiores após a extração do segundo ou do terceiro molar superior.Em 2007, Cornelis et al concluíram que a distalização de molares superiores com miniplacas é eficiente, não precisando de cooperação por parte do paciente, e tem um resultado previsível para pacientes com relação classe II de molar.

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Woods(1988) definiu a intrusão como uma mudança no relacionamento do dente com o osso ao seu redor, causando uma retrusão do dente para o interior do alvéolo. Reitan e Rygh concluíram em 1994, que dentes extruídos são menos estáveis que os intruídos. Em 1972, Graber et al avaliaram que há reabsorção das raízes dos dentes anteriores em adultos,quando são extruídos a fim de fechar uma mordida aberta. Harris and Butler (1992 apud Sherwood,2002,p1) observaram significante reabsorção radicular e menos suporte ósseo dos dentes anteriores em adolescentes tratados com mordida aberta.

Lopez-Gavito et al. (1985 apud Sherwood 2002,p1) observaram extrusão do incisivo no tratamento para fechar a mordida aberta em adolescentes,demonstrando que a previsibilidade com um resultado estável a longo prazo, é baixa em tratamento com extrusão dentária.Frost et al(1980 apud Sherwood 2002,p2) concluiu que uma extrusão dentoalveolar posterior da maxila estava presente ou era responsável pelo desenvolvimento da mordida aberta.O tratamento de escolha para estes pacientes foi cirúrgia ortognática de impacção da maxila posterior Sugawara et al(1992) aperfeiçoaram as miniplacas,utilizando-as com êxito na ancoragem para correção da mordida aberta anterior esquelética, permitindo a intrusão dos dentes posteriores superiores. Southard et al (1995)concluíram que os implantes intraósseos rígidos são melhores para ancoragem nos casos de intrusão, em comparação aos dentes naturais.

Umemori et al ,em 1999, reintroduziu as miniplacas com intrusão de molares inferiores em dois casos severos de correção de mordida aberta.Eles nomearam as miniplacas como SAS que, comparadas com implantes osseointegrados, fornecem ancoragem estável com carga imediata. Desde então, esses autores têm publicado inúmeros artigos mostrando movimentações dentárias em pacientes considerados limítrofes ou até cirúrgicos, tratados sem cirurgia ortognática. A possibilidade de intrusão, e movimentação sagital de dentes anteriores e posteriores tem sido demonstrada com sucesso.

Também utilizando as miniplacas, Sherwood et al (2002) intruíram molares na maxila e observaram:boa intrusão, estabilidade das miniplacas como ancoragem e observar as mudanças esqueléticas e dentárias no fechamento de mordida aberta (alturas faciais anteriores diminuíram com a rotação da mandíbula e o ponto B se movimentou para anterior e para cima).Em 2006, Martelli et al obteve sucesso em

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dois casos com intrusão de molares por miniplacas e barra palatina que sofreram extrusão fisiológica.

Choi et al (2005) investigaram complicações após implantação das miniplacas para ancoragem ortodôntica e observaram a infecção pós-operatória de 5 das 68 miniplacas. Fatores como a técnica cirúrgica de inserção, nível de força, higiene bucal dos pacientes e espessura do osso cortical podem contribuir para a perda do SAO. Kuroda et al (2007 apud Freire-Maia 2008,p2)afirmaram que as miniplacas requerem a cooperação dos pacientes em relação à necessidade de higienização local. Embora a infecção seja rara, a mesma ocorre em 10% dos casos, podendo ser controlada através de antissepsia bucal rigorosa; em casos mais severos, o uso de antibiótico torna-se necessário. Além de infecções, observaram outras complicações como fratura da placa e afrouxamento dos parafusos.

Então, muitos resultados favoráveis foram alcançados: Sugawara e Nishimura (2005 apud Freire-Maia 2008, p4) obtiveram grande sucesso dos casos tratados com miniplacas; Faber et al 2008 nos mostrou que com a utilização de miniplacas e mini-implantes pode-se realizar, com segurança, forças sem efeitos colaterais indesejáveis, movimentos dentários nos planos vertical, transverso e ânteroposterior, Leung et al (2008) concluíram que os mini-implantes e miniplacas proporcionam um sistema estável de ancoragem ortodôntica.

Tanaka et al (2008) concluíram que a ancoragem esquelética é de grande importância para alcançar intrusão e retração dos incisivos superiores em casos de protrusão maxilar severa , Sakima et al(2009) observaram que a introdução do conceito de ancoragem esquelética viabilizou a execução de tratamentos considerado difíceis, complexos ou até impossíveis, Freire-Maia et al (2011) constataram que as miniplacas podem ser usadas para casos de distalização, verticalização de molar inferior impactado ou parcialmente impactado.Concluíram que a utilização das miniplacas é um método preciso, seguro e simples de ancoragem esquelética.

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4.1 Caso Clínico 1

Caso Clínico da clínica do curso de especialização da APCD Jardim Paulista exemplificando o uso de SAO maxilar bilateral para intrusão e posterior distalização unilateral Paciente A.P.C. 25 anos e 10 meses, gênero feminino, paciente adulta Queixa Principal: “dentes tortos” Selamento labial passivo Tipo Facial I Classe I subdivisão esquerda Mordida aberta anterior de 4 mm Apinhamento dentário superior e inferior o Discrepância dentária de -2 mm no arco superior e de -2,5 mm no arco inferior Segundo análises cefalométricas: Índice VERT : -0,6 dólico leve Planejamento: instalação de 2 miniplacas maxilares para intrusão bilateral e distalização do lado esquerdo Ortodontia Fixa com Bracketts Portia (3M) – autoligado Cirurgia de Instalação do SAO pelo Dr. Carlos Veloso em março de 2012

Fig.10 : Rx Panorâmico inicial

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Fig.11: Fotos Extra Orais de Início de Tratamento (Setembro de 2011)

Fig.12:Fotos Extra Orais de 4 meses de ativação de intrusão de molares com uso de SAO bilateral (Julho de 2012)

Observam-se melhora no perfil, no sorriso, na linha queixo-pescoço e na altura facial inferior após alinhamento e intrusão

Fig.13: Teleradiografia lateral inicial

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Fig.14: Fotos de Instalação do SAO bilateral na maxila

Fig.15: Fotos Iniciais intra bucais

Fig.16: Fotos durante o Tratamento Ortodôntico (Agosto de 2012- após 5 meses de ativação)

O Caso continua em andamento na clínica com visível diminuição da mordida aberta anterior. Nota-se também que o dente 13 está se posicionando em Classe I devido a alinhamento, diminuindo a necessidade de posterior distalização do lado esquerdo.

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4.2 Caso Clínico 2 Caso clínico da clínica de Especialização da APCD Jardim Paulista, exemplificando uso de SAO para distalização unilateral: Paciente L.S. 13 anos e 3 meses, sexo feminino, final do surto de crescimento Tratamento ortodôntico anterior por 2 anos Queixa Principal: “dentes tortos” Selamento labial passivo Tipo Facial II com retrusão mandibular Desvio mandibular para o lado direito Classe II lado direito e classe I de molar lado esquerdo Sobressaliência de 2 mm Apinhamento Superior e Inferior Discrepância Dentária de -4 mm no arco superior e -2 mm no arco inferior Segundo análises cefalométricas: Índice VERT de -2,32 dólico severo Quociente de Jarabak = 58,82% indicando crescimento vertical Somatória Jarabak = 407 indicando crescimento vertical Idade óssea compatível com a idade cronológica Fim do surto de crescimento (menarca há um ano atrás)

Tratamento : Exodontia do 17 para distalização através de SAO lado direito

Cirurgia realizada pelo Dr. Caros Veloso em dezembro de 2011

Uso de slide-jig com elástico em cadeia para distalizar segmento superior direito para conseguir alinhamento do dente 23

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Fig.17: Fotos Extra Orais de InĂ­cio de Tratamento (Julho de 2011)

Fig.18: Fotos Iniciais intra bucais com aparelho fixo de tratamento anterior (julho 2011)

Fig.19: Rx Panorâmico Inicial

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Fig.20: Teleradiografia lateral inicial

Fig.21: Fotos de Instalação de SAO maxilar direito (Dezembro 2011)

Fig.22: Foto do Slide-Jig instalado e ativado no dia da cirurgia de instalação

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Fig.23: Fotos durante o Tratamento Ortodôntico (Julho de 2012)

O Caso continua em andamento na clínica com a distalização do lado direito.

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CONCLUSÃO

O emprego de materiais médicos biocompatíveis, como os implantes de titânio ósseo-integrados, os parafusos ósseos e as miniplacas para fixação rígida em cirurgias ortognáticas trouxeram consigo a possibilidade da utilização desses mesmos materiais para a ancoragem e a movimentação dentária. A apresentação do Sistema de Apoio Ósseo para Mecânica Ortodôntica (SAO®) representa uma evolução dos sistemas de miniplacas existentes no mercado, feito especificamente para ancoragem ortodôntica. No esforço de melhorar e distinguir seus produtos, os fabricantes têm produzido sistemas com design inovador, características e diferentes protocolos clínicos.

As miniplacas fornecem ancoragem estável com carga imediata auxiliando em movimentações dentárias em pacientes considerados limítrofes ou até cirúrgicos, tratados sem cirurgia ortognática, de maneira mais conservadora. Possuem como vantagens a sua grande estabilidade, e pelos mini-implantes de fixação estarem além do nível dos ápices dentários, possibilitam a movimentação dos dentes adjacentes no sentido ântero-posterior, vertical e transversal. São mais indicadas em situações que necessitam da aplicação de forças ortodônticas mais intensas ou movimentos de vários dentes proporcionando uma estável e efetiva ancoragem, resistindo melhor a forças pesadas e intermitentes do que os mini–implantes.

A ancoragem esquelética rígida, utilizando miniplacas na Ortodontia, proporciona a solução de casos que antes possuíam um prognóstico muito pobre.

Principalmente casos em que existia algum tipo de dificuldade em obtê-la ou naqueles aonde somente com uma ancoragem dentária seriam impossíveis de solucioná-los. A grande vantagem da utilização das miniplacas é que podemos utilizar de 100 até 400 gramas como força de ancoragem, muito semelhante àquela que se utiliza nos aparelhos extrabucais, com vantagens de não haver o desconforto estético, por ser totalmente intrabucal, não depender da fase ou quantidade de crescimento crânio-facial e, principalmente, por não depender da colaboração do paciente para o sucesso do tratamento, o que acelera o tempo de tratamento devido à sua ativação constante.

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As desvantagens desta técnica são submeter o paciente a duas intervenções cirúrgicas, uma de instalação e outra de remoção da miniplaca, a necessidade de manutenção da higiene bucal ao redor do dispositivo e custo relativamente alto. A osseointegração não é esperada, mas estudos demonstram que há uma porcentagem variada de casos em que podem ocorrer.

As miniplacas de titânio podem ser utilizadas na Ortodontia como ancoragem direta ou indireta, proporcionando movimentos de intrusão, distalização unitária ou em bloco, correção das mordidas abertas, dentre outras finalidades.

Para a mecânica de fechamento de mordida aberta, conforme os estudos analisados, a extrusão dos anteriores adultos pode ser destrutiva nesta área e também pode comprometer a estética do paciente, sendo contra indicada em muitos casos. Com o uso de SAO, é possível conseguir a intrusão dos dentes posteriores, sem danos às estruturas periodontais, com mudanças no plano oclusal, no plano mandibular, altura facial inferior e na sobremordida dentária anterior que pode levar ao fechamento da mordida aberta, ocorrendo também um giro anti-horário da mandíbula. A estabilidade da intrusão dos dentes posteriores por forças ortodônticas é maior do que a extrusão de dentes anteriores. As forças de oclusão podem ajudar na prevenção da reabertura da mordida aberta, uma vez que atuam de forma antagônica ao potencial de erupção dos dentes.

Com o aumento da ortodontia em adultos, devido a inúmeros fatores, tais como: recusa em usar aparatos extrabucais, aumento do tempo de tratamento (movimentos ortodônticos mais lentos e cuidadosos), perda óssea, problemas periodontais, ausências e inclinações dentárias, restaurações extensas, há uma maior aceitação do uso do SAO. Conclui-se que a utilização de miniplacas proporciona um adequado controle de forças, tanto em magnitude quanto em direção. Este recurso é uma alternativa promissora no tratamento ortodôntico, obtendo altos índices de sucesso e está ganhando rapidamente aceitação na prática ortodôntica.

Todavia, ainda que a ancoragem esquelética esteja fixada como uma alternativa de tratamento da Ortodontia moderna, há muito espaço para a ampliação de seu emprego. Novas terapias surgem continuamente e tendem a proporcionar melhores resultados de tratamento, à medida que as evidências se tornam mais sólidas.

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