APCD JARDIM PAULISTA
NATÁLIA LOPES DE CASTRO
APARELHOS DISTALIZADORES: UM ESTUDO COMPARATIVO
SÃO PAULO, 2012
NATÁLIA LOPES DE CASTRO
Aparelhos Distalizadores: um estudo comparativo
Monografia apresentada à APCD regional Jardim Paulista como requisito para obtenção do Título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos maxilares – pós graduação Ciadonto.
Orientador: Prof. Alexandre Augusto Melo Cortese
São Paulo, 2012
APCD JARDIM PAULISTA
Monografia intitulada “Aparelhos Distalizadores: um estudo comparativo” de autoria da aluna Natália Lopes de Castro, aprovada pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores:
_______________________________________ Alexandre Augusto Melo Cortese- APCD Jardim Paulista- Orientador
_________________________________________ José Alberto Martelli Filho- APCD Jardim Paulista
São Paulo, 22 de Outubro de 2012.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais por todo incentivo e compreensão para que eu realizasse mais este sonho. Sem vocês esta conquista não seria possível. Ao João, por me ajudar no que foi preciso, e estar sempre ao meu lado, nos bons e nos maus momentos. Seu apoio foi fundamental para mim. Ao Henrique, Eduardo e Maysa, por sempre torcerem por mim e fazerem parte da minha vida. À amiga Stella, pela amizade e companheirismo em mais uma etapa de nossas vidas. Aos professores José Alberto Martelli Filho, Alexandre Augusto Melo Cortese e Juliana Melo Cortese, pela dedicação e paciência em transmitir ensinamentos que sempre serão lembrados. Ao professor Gilberto Cortese, pelo exemplo de vida e de profissional a ser seguido. Aos funcionários da APCD Jardim Paulista e colegas de turma, pelos ótimos anos de convivência e aprendizado.
RESUMO
No tratamento de pacientes com má oclusão de classe II, a distalização de molares é uma opção comumente escolhida. Durante muitas décadas o aparelho extrabucal era praticamente a única opção de distalização, hoje em dia, mesmo este sendo um aparelho eficaz, a dependência da colaboração do paciente é um fator que restringe o sucesso do tratamento. Dentre muitos aparelhos disponíveis no mercado, se destacam dispositivos intrabucais como Jones Jig, Distal Jet e Pendulum, estes promovem a distalização de molares sem a colaboração do paciente, mas a perda de ancoragem é uma desvantagem à ser considerada. Recentemente o uso de miniimplantes tem se mostrado eficiente como auxiliar de ancoragem, minimizando efeitos deletérios de perda de ancoragem. Serão debatidos por meio de uma análise comparativa, os prós e contra de cada aparelho e técnica citados. Palavras-chaves: Má oclusão classe II; distalização; ancoragem.
ABSTRACT
In the treatment of patients with Class II, distal movement of the molars is an option often chosen. For many decades the headgear was practically the only option on molar distalization, nowadays, even this being an effective device, dependence on patient compliance is a factor that limits the success of the treatment. Among many mechanical devices of distal retraction available, intraoral devices stand out such as Jones Jig, Distal Jet and Pendulum, they promote molar distalization without the cooperation of the patient, but the loss of anchorage is a disadvantage to be considered. Recently the use of miniscrew has proved effective as an auxiliary anchor while minimizing deleterious effects of loss of anchorage. Will be discussed through a comparative analysis, the pros and cons of each mechanical device and technique cited. Keywords: Class II malocclusion; distalization; anchorage.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- AEB com casquete regulável ..................................................................... 12 Figura 2- Jones Jig com botão de Nance .................................................................. 13 Figura 3- Jones Jig .................................................................................................... 14 Figura 4- Distal Jet .................................................................................................... 16 Figura 5- Pendulum..................................................................................................19 Figura 6- Pendex.......................................................................................................19 Figura 7- Pendulum Modificado.................................................................................22 Figura 8- Sliding jig.................................................................................................... 25 Figura 9- Instalação Miniplaca...................................................................................26
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AEB: Arco Extra Bucal NITI: Níquel Titânio SAS: Sistema de ancoragem esquelético TMA: Titânio e mobdênio
SUMÁRIO
1
Introdução .......................................................................................................... 10
2
Revisão de literatura ..........................................................................................11 2.1
A Classe II ................................................................................................... 11
2.2
Aparelho Extra Oral.....................................................................................11
2.3
Jones Jig ..................................................................................................... 13
2.4
Distal Jet ..................................................................................................... 16
2.5
Pendulum/Pendex .......................................................................................18
2.6
Pendulum modificado associado à ancoragem esquelética........................21
2.7
Miniimplantes e Miniplacas ......................................................................... 23
3
Proposição ......................................................................................................... 28
4
Discussão........................................................................................................... 29
5
Conclusão .......................................................................................................... 32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 33
10
1 INTRODUÇÃO
Angle em 1988 classificou as más oclusões de acordo com a relação ânteroposterior dos dentes em: classe I, classe II divisão 1 e 2, e classe III. Hoje sabemos que a má oclusão de classe II resulta de numerosas combinações esqueléticas e dentárias. Desde então a classe II vem sendo amplamente estudada. Cerca de 42% das más oclusões dos brasileiros é classe II, podendo os ortodontistas observar muitos casos em sua rotina clínica. Quando a opção de tratamento para esses casos é conservadora em não extrair dentes, a distalização de molares superiores é necessária. Inicialmente o tratamento com distalização se limitava ao uso do AEB, o qual apresentava excelentes resultados, porém em virtude da total dependência da colaboração do paciente para o sucesso do tratamento, surgiram os aparelhos distalizadores intrabucais, dentro os quais se destacam o Jones Jig, o Distal jet e o Pendulum. Nos últimos anos, o uso da ancoragem esquelética vem se expandindo e surgiram também técnicas de distalização utilizando microimplantes e miniplacas. Objetivou-se com este trabalho apresentar brevemente os tipos citados de aparelhos e técnicas distalizadoras para o tratamento de classe II, comparando os aspectos clínicos de cada um.
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2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1
A Classe II
Angle em 1899 propôs inicialmente a nomenclatura para denominar cada desarmonia sagital de oclusão dos molares. As más oclusões foram classificadas de acordo com a relação oclusal do primeiro molar superior e o primeiro molar inferior, visto que o primeiro molar superior era considerado sempre bem posicionado no complexo craniofacial. Dividiu as más oclusões em 3 grupos: Classe I, Classe II divisão 1 e 2, e Classe III. Mc Namara (1981) ,determinou a frequência em que ocorre as más oclusões de Angle. Telerradiografias de 277 crianças com idade de 8 a 10 anos foram estudadas em seus componentes verticais e horizontais. Concluiu que: a classe II não é uma entidade clínica solitária, ela resulta de numerosas combinações esqueléticas e dentárias; somente uma pequena porcentagem dos casos estudados apresentaram maxila protuída em relação ao crânio, esta em média se encontra neutra e mais frequentemente que protuída, ela se encontra retruída. Ainda concluiu que a retrusão maxilar é uma característica comum em pacientes com classe II. Em 2002, Reis, Capelozza filho e Mandetta objetivaram em um estudo determinar a prevalência de oclusão normal e de más oclusões classe II(divisões 1 e 2) e classe III. Uma amostra de cem indivíduos brasileiros não tratados ortodonticamente e com perfil facial normal foram moldados e submetidos à fotografias padronizadas do perfil facial. Como resultados obtiveram como a prevalência de 93% de más oclusões, sendo 36% classe II divisão 1 e 6% classe II divisão 2.
2.2
Aparelho Extra Oral.
Kloehn, SJ, em 1961, preconizou o uso do AEB com apoio na cervical para distalização de molares e como um excelente meio de controle para direcionar o crescimento dentoalveolar e assim proporcionar um bom equilíbrio facial.
12
2
Figura 1- AEB com casquete regulável
Casaccia et al. Em 2010 analisaram o movimento dos molares superiores frente a três diferentes inclinações do arco externo do AEB na tração cervical através da reprodução de modelos de uma maxila com oclusão em classe II. Concluíram que se a orientação de força passa pelo centro de resistência há o movimento de translação do primeiro molar superior, se passa abaixo do centro de resistência há o movimento de inclinação de coroa maior que da raiz, e se passar acima do centro de resistência haverá um maior deslocamento distal da raiz. Silva filho, et al. em 2004, destacaram como vantagens do Aparelho extrabucal: a facilidade de confecção; a possibilidade de controle do centro de rotação na distalização dos molares por meio de inclinação do braço externo do arco facial; o controle vertical da movimentação do molar através da seleção do tipo de tração, alta, média ou baixa e o controle transversal da movimentação do molar através do ajuste do arco interno. Destacaram também como desvantagens o impacto social e a necessidade de colaboração do paciente. Taner, et al. em 2003 realizaram um estudo comparativo entre o aparelho extrabucal e o intraoral Pendex por meio de um estudo de telerradiografias de 13 pacientes tratados com cada aparelho, num total de 26 pacientes. Como resultado de seu estudo houve a distalização de até 3,15mm ao mês do grupo com o AEB em um período de 11 à 18 meses. No grupo tratado com o aparelho Pendex houve a distalização de até 3,81mm em um período muito inferior do outro grupo, de 4 à 7 meses. Concluiu que: As inclinações mesiais do primeiro pré-molar superior e inclinações de incisivos foi maior no grupo tratado com Pendex, demonstrando maior
2
Henriques, et al. 2007
13
perda de ancoragem; os dois são efetivos em distalização de molares superiores, e seus efeitos nos segundos molares não erupcionados também são semelhantes; o tradicional extrabucal corrige a classe II, porém seu sucesso depende do paciente.
2.3
Jones Jig
Jones e White em 1992, preconizaram o Jones Jig que consiste em uma unidade de ancoragem dento-muco-suportada, apoiada nos pré-molares, e uma unidade ativa, contendo uma mola de Níquel e Titânio de secção aberta, e um cursor deslizante, encaixados em um fio de aço de 0,30’’. A extremidade deste fio é bifurcada adaptando-se em um tubo duplo no primeiro molar superior. A compressão da mola é dada quando o cursor deslizante é puxado em direção ao primeiro molar por um fio de amarrilho que parte do pré-molar de ancoragem. O botão de Nance é unido as bandas dos pré-molares por um fio de aço inoxidável de 0,36’’. É aplicada forças de 70 à 75g em uma compressão de 1 à 5 mm. A correção do aparelho se dá de 120 à 180 dias, independente da colaboração do paciente. A perda de ancoragem é significante.
Figura 2- Jones Jig com botão de Nance3
3
Siveira e Eto, 2004.
14
4
Figura 3- Jones Jig
Silveria et.al.,em 2004, após analisarem cefalometricamente os efeitos sobre a altura facial Antero inferior, ângulo nasolabial, inclinação vestibulolingual dos incisivos e axial mesiodistal dos molares concluíram que: o aparelho Jones Jig não provoca alterações ântero-posteriores na maxila, os incisivos são protuídos e vestibularizados devido à mecânica de nivelamento utilizada; os molares superiores se inclinam sensivelmente, sendo que a coroa para a distal e a raiz para a mesial ; não foram encontradas alterações importantes no perfil facial. Haydar e Uner em 2000, em seu estudo, com uma amostra de 20 pacientes, 10 tratados com AEB com força de 600g e 10g com o aparelho Jones Jig tradicional, analisaram telerradiografias iniciais e finais ao tratamento. Verificaram uma inclinação do plano palatino para trás e diminuição do ângulo SNA no grupo tratado com AEB e nenhuma alteação esquelética no grupo tratado com Jones Jig. Verificou também como efeito nos incisivos superiores verticalização e extrusão nos pacientes tratados com AEB e vestibularização e protusão nos tratados com Jones Jig. O tempo de tratamento médio com o uso do AEB foi de 10, 7 meses e com Jones Jig de 2,5 meses. Concluíram ao comparar o Jones Jig com aparelho extrabucal de tração cervical que o aparelho Jones Jig apesar de ser mais rápido, teve maior perda de ancoragem, efeitos dentários e inclinação de molares que o aparelho de tração cervical. Silva Filho et al., em 2006, listaram como vantagens do distalizador Jones Jig: independe totalmente da colaboração do paciente por ser fixo; por ser intrabucal é
Site “americanortho.com.mx” Disponível em: http://www.americanortho.com.mx/store/products/Jones-jig Acesso em 08 out 2012. 4
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estético; tem boa aceitação do paciente; menor sensibilidade e mobilidade dos molares durante a distalização devido às forças contínuas das ligas de Niti; e a eficiência nas pequenas distalizações, sobretudos nas unilaterais, e como desvantagens citaram: paciente necessita de boa higienização; difícil confecção do aparelho, necessitando de maior número de procedimentos clínicos para a instalação; ancoragem insuficiente em distalizações simétricas, sendo mais eficiente em distalizações unilaterais; o movimento de corpo dos molares só ocorre no início devido à impossibilidade de controle do centro de rotação durante a distalização dos molares; não promove efeitos ortopédicos, oque é desvantagem somente em más oclusões com padrões faciais de classe II. Patel, MP em 200, avaliou telerradiografias iniciais e finais de 30 pacientes caracterizados por classe II 1ª e 2ª divisão de Angle tratados com o aparelho distalizador Jones Jig modificado por uma mola de secção aberta de Níquel-Titânio no lugar da molar aberta de aço inoxidável. Foi aplicada força de 120 gramas (maior que a quantidade preconizada de 70 gramas) por uma média de 6 meses. Obteve uma média de distalização do primeiro molar superior foi de 1,59mm(abaixo do abservado em outros estudos), onde a presença de segundos molares não interferiu significamente na movimentação linear, porém houve uma maior inclinação para distal em pacientes com segundo molar semi-irrompido. Como efeitos da perda de acoragem observou a mesialização de pré-molares e angulação mesial, assim como a protusão dos incisivos superiores que aumenta conforme aumenta a inclinação dos pré-molares. Para Patel, o Jones Jig tem prolongado tempo de instalação e pode quebrar provocando injúrias à mucosa jugal, porém ele promoveu alterações dentárias e esqueléticas significantes, sendo melhor indicado no tratamento de uma classe II dentárias menos severas. Brickman, Senha e Nanda, avaliaram em um estudo em 2000 os efeitos da distalização com o aparelho Jones Jig. 72 pacientes foram tratados e comparados com outros 32 pacientes tratdos com AEB na mesma clínica, Obtiveram uma distalização de molar de 2,51mm em média e com inclinação de aproximadamente 7,53º, concluíram então este ser efetivo na distalização de molares e na manutenção da relação classe I.
16
2.4
Distal Jet
Carano e Testa em 1996, desenvolveram este aparelho, que é capaz de distalizar os molares de corpo, sem a colaboração do paciente, em um período de 4 a 9 meses e distalizando em média de a 5 mm. Ainda possui como vantagem a capacidade de ser convertido num aparelho de Nance passivo nos molares como meio de contenção.Ele é composto por um botão de Nance soldados aos segundos prémolares superiores. A unidade ativa também fica apoiada no botão de Nance, de onde parte o tubo telescópico de 0,036” de diâmetro dentro do qual insere-se a baioneta molar e no seu exterior desliza uma mola de NITI ativada de acordo com a proximidade ou não do parafuso. A baioneta é composta por um fio de aço, que ao sair do tubo telescópico faz um ângulo de 90º, sendo introduzido no tubo lingual dos primeiros molares superiores. Como os tubos telescópicos são dispostos na altura do centro de resistência das raízes dos molares, a resultante da força de ação passa muito próximo dele, promovendo assim um movimento de corpo e não de inclinação.
5
Figura 4- Distal Jet
Silveira e Eto em 2004, Avaliaram os efeitos causados pelo uso do Distal Jet, tanto nos molares, pré-molares de ancoragem e incisivos superiores, quanto no posicionamento mandibular e perfil mole. Telerradiografias iniciais e finais de seis
5
Silveira e Eto, 2004.
17
adolescentes foram avaliadas. Como resultado em um período de em média 4,5 meses houve a distalização de molar de aproximadamente 1,3mm de distalização, com 2,2º de inclinação deste para a distal. Concluíram que o Distal Jet é eficiente na distalização dos molares superiores, sobretudo pelo pequeno componente de inclinação do primeiros molares e que a perda de ancoragem e aumento no AFAI não representaram significância estatística. Silveira e Eto (2004) apud Bowman (1998) , Relataram uma modificação no aparelho Distal Jet para este se transformado em um botão de Nance passivo após a distalização desejada. Foram introduzidos um parafuso mesial e um distal, e retirada a ligação com os segundo pré-molares. Outra modificação a fim de introduzir a rotação e verticalização do molar caso este esteja inclinado mesialmente foi a confecção de um helicoide em um dos ângulo ativado antes da introdução da baioneta no tubo lingual. Maia et al. ,em 2004 comparam o aparelho distalizador Jones Jig com o Distal Jet. Foi realizado o estudo cefalométrico de 20 pacientes antes e depois da distalização, 10 com Jones Jig e 10 com o Distal jet. Após a distalização com o Distal Jet, foi feita a preservação dos molares com o próprio aparelho convertido em botão de Nance. Concluiram que: Nenhum dos dois sistemas promove uma movimentação de corpo significante, porém o Distal Jet promove uma maior tendência ao menor movimento pendular do que quando se usa o Jones Jig; tanto o Distal Jet quanto o Jones Jig promovem inclinação dos incisivos superiores, porém o Jones Jig demonstra uma tendência a promover maior inclinação; as duas mecânicas influenciam no msmo grau o aumento do AFAI; não há alterações significativas no ângulo nasolabial quando da utilização de um ou de outro aparelho. Bolla E, et al (2002) Comparou o Distal jet com outros aparelhos de distalização. Em uma amostra com 20 pacientes tratados, realizaram a telerradiografia em um intervalo em média de 5 meses, antes e após a distalização quando os pacientes estavam com o distal jet passivo, convertido em botão de Nance. Como resultado, obtiveram distalização em média de 3,2mm, com 3,1º de inclinação de coroa, com perda de ancoragem em média de 1,3mm nos pré-molares e inclinação dos incisivos de 0,6º. Concluiu que o Distal jet compara-se favoravelmente com outros dispositivos distalizadores intraorais como Pendulum e Jones Jig.
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Nagtung, Nanda e Bowman, em 2001, por meio de telerradiografias laterais de 33 pacientes com uma faixa etárias média de 12,8 anos, pré e pós tratamento de distalização com Distal jet, avaliaram o efeito deste sobre os dentes de ancoragem. O tempo de duração para a correção da relação molar de classe II foi em média 6,7 meses com força aplicada em molas de NITI de 240 gramas de cada lado, transformando após correção o aparelho em botão de Nance, liberando pré-molares para distalização espontânea. Observaram como resultado do tratamento uma distalização de 2,1mm com inclinação de 3,3º dos molares superiores com perda de ancoragem em mesialização de 2,6mm dos segundos pré-molares com inclinação de 4,3º para distal e inclinação vestibular de 12,2º e protusão de 1,7mm. Concluíram que a relação de classe I foi mantida no final do tratamento, mostrando que o Distal jet distaliza molares superior com menor inclinação dos molares superiores, e melhor movimento de corpo, mas teve significante perda de ancoragem, e ambos necessitam de boa higienização do paciente .
2.5
Pendulum/Pendex
O aparelho Pendulum foi preconizado por Hilgers em 1992, para tratamento da classe II sem a necessidade de cooperação do paciente. Este é formado por um botão de Nance para ancoragem de onde duas molas feitas de fio de titâniomolibdênio(TMA) de 0,032’’ saem pé ativadas, paralelas à rafe palatina e perpendicular ao corpo do aparelho, estas se encaixam no tubo lingual dos molares e devido ao material TMA produzem uma força contínua e moderada . Para maior estabilidade no controle de ancoragem são cimentadas bandas nos primeiros prémolares e grampos de apoio nos segundos pré-molares. Uma modificação do Pendulum foi realizada devido à necessidade em alguns casos de expansão transversal da maxila, adaptou-se um parafuso expansor na região da rafe palatina e este aparelho modificado foi denominado Pendex.
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Figura 5- Pendulum6
Silva Filho, et al em 2006 realizou um estudo piloto onde foi avaliado cefalometricamente 30 pacientes tratados com o aparelho Pendex unilateral, em que a única diferença encontrou-se na eliminação da mola distalizadora de TMA do lado esquerdo, assim a ancoragem passou a ser maior, contando também com o lado esquerdo. A quantidade de ativação da mola distalizadora foi igual do Pendex clássico com duas molas. Almeida, et al, (1999) Apresentou a modificação na construção do aparelho Pendulum/Pendex , afim de facilitar o mecanismo de ativação de molas promovendo a possibilidade de remoção das molas para ativação extra-oral ao incorporar durante a acrilização do aparelho dois tubos telescópicos de aço inoxidável, onde as molas são inseridas. Outra vantagem desta modificação é a possibilidade de realização de dobras para correção de movimentos indesejáveis como expansão, contração, rotações e intrusão dos molares, como uma dobra de 15º na região de encaixe no tubo lingual dos molares, que controla a inclinação dos mesmos.
6
Site peo.com.br <http//:www.peo.com.be/aparelhosfixos/pendulum.html>
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Figura 6- Pendex
7
Chiu, et al em 2005 comparou os efeitos dentários e esqueléticos do aparelho Pendulum e do Distal jet. Com uma amostra de 32 pacientes para cada aparelho com duração de 10 meses no grupo do Distal jet e de 7 meses no do Pendulum. Analisou radiografias em três momentos, antes da distalização, após a distalização e após o tratamento ortodôntico. Os resultados obtidos foram: O Aparelho Pendulum demonstrou maior distalização e perda de ancoragem significativamente menor em pré-molares e em incisivos que o grupo com Distal jet; os dois aparelhos usados simultaneamente com aparelho fixo foram iguais em suas habilidades de para mover o molar em corpo; ambos aparelhos foram eficazes em corrigir classe II; o impacto nos tecidos moles foram mínimos em ambos os aparelhos. Santos, et al em 2006 realizou um estudo de análise de 30 modelos de gesso confeccionados antes e após distalização com o aparelho Pendex de 15 pacientes. O tempo de distalização foi de aproximadamente 5 meses, com 300g de força de cada lado e ativação quinzenalmente. Foi realizada uma dobra anti-inclinação do segmento de encaixe do tubo da mola distalizadora, com inclinação de 15º com objetivo de promover a verticalização da raiz. A comparação dos modelos de gesso pré e pós distalização dos molares revelou a criação de espaço na mesial dos primeiros molares e aumento do perímetro do arco, a qual porcentagem corresponde à distalização do molar e porcentagem corresponde à mesialização dos pré-molares acompanhada ou não de vestibularização dos incisivos. Concluiu que houve
Site “laboratoriodey.blogspot.com.br.” Disponível em: http://www.laboratoriodej.com.br/2012/05/pendex.html Acesso em 08 out. 2012. 7
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aumento do perímetro do arco, mas que o movimento dos molares não é de corpo, apesar da tentativa com a dobra anti-inclinação. Bussick e Mc Namara, em 2000 realizaram um estudo sobre as mudanças dentoalvolares e esqueléticos associadas ao uso do aparelho Pendulum. Com uma amostra de 101 pacientes classe II em diferentes estágios de crescimento dentário, foram estudas a quantidade e natureza da distalização dos molares e a perda de ancoragem sobre os pré-molares e incisivos por meio de teleradiografias prétratamento e pós-tratamento. Obtiveram como resultado distalização média de 5,7mm com inclinação distal de 10,6º e movimentação para mesial de 1,8mm dos pré-molares com inclinação de 1,5º, sem alterações relacionadas à presença ou não dos segundos molares superiores, apesar de haver um aumento do AFAI em pacientes com segundo molar erupcionados em um período de aproximadamente 7 meses. Em relação à ancoragem, houve maior extrusão maior em pacientes onde foram usados os pré-molares do que em pacientes com molares decíduos. Concluíram que o aparelho Pendulum é eficaz na distalização de molares superiores, sendo ainda melhor em pacientes com molares decíduos, apesar de haver um aumento significativo do AFAI.
2.6
Pendulum modificado associado à ancoragem esquelética
Kircelli, Pektas e kircelli (2006) apud Byloff (1997). Projetou o aparelho Pendulum implanto-suportado Graz, onde a fixação deste aparelho consistia numa placa cirúrgica fixada com quatro microparafusos de titânio ao osso palatino. A parte acrílica do aparelho Pendulum foi ajustadas aos cilindros, soldadas ao centro da placa cirúrgica, sobre a base de um telescópio. Este aparelho foi usado em pacientes adultos.
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8
Figura 7- Pendulum Modificado sem botão acrílico
Kircelli, Pektas e Kircelli C, em 2006 projetaram o aparelho Pendulum ósseoancorado e avaliaram em um estudo a estabilidade do parafuso de ancoragem na distalização de molares superiores em um grupo composto por 10 pacientes onde foi usado o aparelho Pendulum modificado com um parafuso na região paramediana anterior da sutura mediana palatal. Telerradografias antes e após o tratamentos foram usadas para avaliar as alterações dentárias e esqueléticas. O tempo de tratamento até uma relação de classe I foi de aproximadamente 7 meses, com distalização de molares média de 6,4mm com inclinação média de 10,9º e não foi detectado movimentação de incisivo superior. Concluíram que houve a distalização sem perda de ancoragem. Fuziy , Machado e Cambiano em um recente estudo de 2012 avaliaram as alterações dentárias decorrentes da distalização de molares superiores com o aparelho Pendulum modificado, associado à uma ancoragem esquelética. Foram analisados modelos de gesso antes e após distalização de 13 pacientes. A modificação se deu na instalação de dois microparafusos de titânio, com 14,0mm de comprimento e 2,4mm de diâmetro. Para estabilizar aunidade de ancoragem eles foram colocados de 6,00mm a 9,00mm posteriormente ao forâmen incisivo e de 3,0mm a 6,00mm lateralmente à sutura palatina mediana, bilateralmente com inclinação de 45º a 60º anterior. As cabeças dos parafusos ficaram expostas 3,00mm. O botão de Nance foi confeccionado envolvendo a impressão dos parafusos durante a fase plástica da resina acrílica. Ma sobrecorreção da classe II
Site “ boundokoodontologia.com.br” Disponível em: http://www.bondokoodontologia.com.br/ortodontia.html Acesso em 09 out 2012 8
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de até 2,00mm foi alcançada em uma média de 6,97 meses. Como resultado obtiveram
a
distalização
do
primeiro
molar
superior
direito
e
esquerdo
respectivamente de 9,2mm e 7,4mm. Concluíram que o aparelho foi efetivo na distalização dos primeiros molares. Gregolin (2009) em sua tese avaliou as alterações dentárias promovidas pela distalização de molares superiores com o aparelho Pendulum modificado, apoiado em dois miniimplantes instalados no palato. Dez indivíduos receberam o tratamento de aproximadamente 6,2 meses de duração. Vinte modelos digitalizados em 3D da face pré e pós tratamento foram estudados. Como resultado houve uma média de 4,34mm de distalização do lado direito e 3,91mm do lado esquerdo, porém foi constatada perda de ancoragem dos dentes anteriores e inclinação distal dos molares.
2.7
Miniimplantes e Miniplacas
Blaya (2010) apud Kanomi (1997), analisou o uso de parafusos em titânio de 6mm de comprimento e 1,2mm de diâmetro como ancoragem ortodôntica e estabeleceu um período de cicatrização adequada. Foram colocados 96 implantes em 8 cachorros, todos permaneceram integrados. Concluiu que os pequenos parafusos de titânio foram capazes de funcionar como elemento de ancoragem rígida contra carga ortodôntica. Em 2004, Park et al, realizaram um estudo onde avaliou os efeitos da distalização na maxila e na mandíbula com microimplantes. Analisaram telerradiografias de 15 pacientes pré e pós tratamento de distalização com microimplantes com força de aproximadamente 200g por meio de molas abertas de NITI, com braquetes straight wire. Na maxila quatro microimplantes foram colocados, dois no osso alveolar oral entre segundos pré-molares e primeiros molares e dois no osso alveolar do palato entre primeiro e segundo molar, com sentido de força para trás. Como resultado 90% dos implantes se mantiveram durante a aplicação de força, os incisivos
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superiores distalizaram e que todos os dentes, incluindo os segundos molares, tiveram inclinação para distal. O tempo de distalização foi de aproximadamente 12,3 meses. Blaya et al, em 2010, avaliou em seu estudo a intensidade, efeitos colaterais e desconforto sentindo pelo paciente relacionado à colocação de mini-implantes, durante a mecânica e remoção deste, na distalização de molares superiores. Trinta pacientes com má oclusão classe II, subdivisão direita ou esquerda, foram tratados para correção da assimetria com parafusos de 10mm de comprimento total, sendo a cabeça do parafuso de 3mm e diâmetro de 1,2mm, implantados no arco superior. Duas semanas após a colocação foram aplicadas ao parafuso 300g de força no sistema sliding jig. Os parafusos foram removidos após de 6 à 9 meses. Com base nos resultados concluíram que: Todos os mini-implantes permanceram estáveis como unidade de ancoragem para o aparelho durante o tratamento ortodôntico; 90% dos pacientes preferem a utilização de mini-implantes em vez de extração de prémolar, aparelho extra-oral, ou outro aparelho de não colaboração como distal jet ou pendulum ;a maioria dos pacientes não sentiram dor, e relataram que indicariam para um amigo o procedimento, sendo então os mini-implantes bem aceito pelos pacientes.
Figura 6- Sliding jig9
Oh, Park e kwon, em 2011, avaliaram os efeitos do tratamento usando microimplantes como forma de ancoragem na retração de dentes posteriores. Vinte e três
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Lima, et al. 2010
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pacientes com plano de tratamento a distalização de dentes na maxila de um lado só ou de ambos os lados foram avaliados cefalometricamente antes e após o tratamento. Mini-implantes foram colocados entre as raízes dos dentes posteriores, uma média de 200g de força foram aplicadas em caninos e pré-molares com molas de NITI e elásticos corrente. Concluíram que: minimplantes podem distalizar os dentes com menos inclinação distal e rotação dos molares distalizados e retrair a parte superior com diminuição da protação labial para melhorar a estética facial. Destacaram ainda que a técnica parece ser eficiente para o tratamento de pacientes com uma ligeira discrepância no comprimento do arco, sem extrações. Sugawara, et al. Em 2006, investigaram a quantidade de movimento distal dos primeiros molares superiores, o tipo do movimento com a aplicação de um sistema de ancoragem esqueletal (SAS), o qual consiste em placas e parafusos de titânio, monocorticais e temporariamente colocados na maxila. Vinte e cinco pacientes com uma média de 23 anos de idade se submeteram ao tratamento com o sistema SAS, po um período médio de 19 meses. A placa de titânio foi fixada em osso com cortical de 2 a 3 mm com a cabeça exposta na cavidade oral. Três semanas após a cirurgia força de 200g para distalização de molar e de 500g para distalização em bloco foram aplicas em molas de NITI ancoradas na placa. Telerradiografias tiradas com a boca aberta antes e após o tratamento dos pacientes foram avaliadas e como resultado a distalização média de coroa e raiz foram respectivamente de 3,78mm e 3,20mm. Concluíram então que o SAS permite não só um movimento de corpo do molar superior, mas também um movimento em bloco dos dentes da maxila, se mostrando assim eficiente no tratamento sem extrações.
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Figura 7- Instalação Miniplaca
Yamada et al, em 2009 quantificou em seu estudo os efeitos da ancoragem por miimplantes na distalização de molares superiores no tratamento sem extrações. Foram estudados 24 molares superiores de 12 pacientes. Cada parafuso foi inserido entre segundo pré-molar e primeiro molar superior de 5 a 6mm para dentro do osso alveolar e inclinação de 20 a 30 graus em relação ao longo eixo do dente, a cabeça do parafuso ficando pelo menos 2mm acima da mucosa. Apenas 4 semanas após a instalação uma força média de 200g foi aplicada por meio de molas de NITI e elásticos corrente. Cefalometrias pré e pós tratamento foram avaliadas, chegando a ao resultado de 2,8mm de distalização em média e com inclinação média de 2,8º em um período aproximado de 8,4 meses. Concluiu que o movimento de distalização do molar foi alcançado com colaboração mínima do paciente, apenas na higienização, e que nenhum efeito secundário como vestibularização de incisivos ou reabsorção radicular foi observado. Erverdi e Acar (2005) relataram um caso clínico de uma paciente com má oclusão classe II severa, 1ªdivisão, tratada com retração em massa dos dentes anteriores superiores usando miniplacas no zigomático como sistema de ancoragem. Concluíram que a retrasão dos seis dentes anteriores usando ancoragem no zigomático foi um método eficaz para correção de uma grave sobressaliência.
Site “ortodontiacontemporanea.com” Disponível em: <http://www.ortodontiacontemporanea.com/2011/07/efeitos-do-tratamento-commascaras.html> Acesso em 09 out 2012. 10
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Lucato et.al., apresentaram em 2004 o método de ação de um dispositivo ortodôntico auxiliar na movimentação dentária conhecido por sliding jig, o qual associado com aparelho fixo promove a distalização de dentes. A mecânica sliding jig faz uso de um cursor deslizante tracionado por um elástico, sobre um fio de nivelamento de calibre 0,20’’ ou fio retangular e concluíram ser esta uma mecânica fácil, rápida e eficiente. Villela, Sampaio e Bezerra, em 2008 analisaram o tratamento de assimetrias dentárias com uso de miimplantes. Foram relatados 4 casos clínicos, sendo um deles em que o plano de tratamento consistia na distalização do primeiro molar superior. Um miimplantes foi instalado entre a raiz do primeiro molar superior e do segundo pré-molares. Com a mecânica sliding jig a distalização foi obtida sem efeitos colaterais nos demais elementos dentários. Concluíram que os miniimplantes como ancoragem evitam efeitos indesejados, além de preduzir resultados mais previsíveis na distalização, dispensa a colaboração do paciente e tem boa aceitação pelo mesmo. Para Araújo et.al. em 2006, ao abordar em seu estudo a localização de instalação, procedimentos cirúrgicos e indicação do uso de miimplantes na ortodontia, concluiu que os miniimplantes são efetivos como recurso de ancoragem, desde que seja obedecido um planejamento rigoroso quanto ao sítio de instalação, definição do tamanho, a escolha do recurso de ativação do sistema como sliding jig ou molas abertas, à quantidade e quanto a direção da carga necessária para obtenção do movimento dentário e manutenção da correta higiene periimplantar.
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3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho de Monografia teve como objetivo apresentar brevemente as vantagens e desvantagens de alguns aparelhos ortodônticos e ortopédicos utilizados para distalização de molares no tratamento da má oclusão de classe II.
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4 DISCUSSÃO
Há muito se sabe da eficácia do AEB como meio de distalização de molares superiores, porém a grande dificuldade encontrada no tratamento com este aparelho é a total dependência do paciente para o sucesso ser alcançado. Para Casaccia (2010), a escolha do aparto a ser usado depende da indicação de cada caso, se o paciente é colaborador ou não, e na capacidade do profissional em aplicar determinado recurso. Ele destacou que a vantagem do AEB consiste na possibilidade de orientação da força de tração, podendo esta passar acima do centro de resistência da raiz, que provoca um movimento de corpo do dente, dificilmente alcançado com alguns aparelhos intrabucais como Jones Jig e Pendex e Pendulum, apesar destes dependerem minimamente da colaboração do paciente. Silveira (2004) e Patel (2006) concluíram em seus respectivos estudos que durante o movimento de distalização em pacientes tratados com o aparelho Jones Jig ocorre o movimento de inclinação para distal da coroa do molar e da raiz para mesial. Santos (2005) relatou que a distalização com o aparelho Pendex também demonstrou inclinação de molares. A verticalização de molares em pacientes tratados com Pendex é alcançada de acordo com Almeida (1999), com a confecção de uma dobra de 15º na região de encaixe do tubo lingual dos molares. Em contra-partida, Santos (2005) relatou em seu estudo esta dobra não ser eficiente no controle de inclinação de molares, não havendo ainda movimento de corpo em seus casos tratados com Pendex. Alguns autores como Jones e White (1992), Silveira (2004) e Silva filho (2000) demonstraram em seus estudos que o mecanismo de distalização Jones Jig promove efeitos mais dentários que esqueléticos, Carano e Testa (1996) relataram o mesmo achado em relação ao Distal Jet. Resultados equivalentes em relação ao aparelho Distal Jet foram relatados por Nagtung, Nanda e Bowman (2001) e Carano e Testa (1996). Ambos observaram uma movimentação de corpo de molares durante a distalização com o aparelho Distal Jet.
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Kircelli, Pektas e Kircelli C. (2006) Relataram inclinação para distal de 10,9º em média em pacientes tratados com aparelho Pendulum associado à ancoragem esquelética, fato também constatado por Gregolin (2009). Com o uso de miniimplantes, Oh, Park e Kwon relataram movimento de corpo do molar após a distalização, o mesmo movimento foi descrito por Sugawara et.al, (2006) ao usar placas e parafusos de titânio como ancoragem esquelética (SAS). O diferencial do uso de miniplacas para o autor é a possibilidade de movimento em bloco dos dentes da maxila, já que o sistema permite maior aplicação de forças, sendo eficiente em casos de grande discrepância maxilo-mandibular. Com relação ao tempo de distalização, maior tempo foi relato por Haydar e Tuner (2000) de 10,7 meses em média com uso de AEB, contra o menor tempo de 2,5 meses com o uso de Jones Jig. Tempos maiores foram relatados por Jones e White (1992) e Patel (2006) com uma média de 6 meses com uso de Jones Jig. Tempos semelhantes, de 4,5 e 5 meses foram descritos com uso do aparelho Distal Jet, por Silveira e Eto,(2004) e Bolla (2002). Ao comparar o Distal Jet com o aparelho Pendulum, Chiu (2005) relatou um maior tempo de distalização com o aparelho Distal Jet, com média de 10 meses, que com o aparelho Pendulum, com média de 7 meses, resultado para o aparelho Pendulum também relatado por Bussick e Mc Namara (2000). Observando estudos de Kircelli et. al (2006) e Fuziy, Machado e Cambiano (2012), concluímos que o aparelho Pendulum modificado com uso de miniimplantes, em um período em média de 7 meses, não promoveu a distalização em menor tempo que o aparelho Pendulum convencional. Apesar de não conseguir a distalização em menor tempo que outros aparelhos, de 6 à 9 meses, como relatado em estudos de Blaya et.al.(2010) e Yamada et.al.(2009), o uso de microimplantes tem como principal vantagem dentre outros aparelhos e técnicas de distalização, a ancoragem máxima. Oh, Park e Kwon (2011) e Villela, Sampaio e Bzerra (2008) confirmam em seus estudos o sucesso na distalização sem perda de ancoragem com uso de miniimplantes. A ancoragem é necessária em praticamente todas as técnicas, respostas deletérias relacionadas à perda de ancoragem como mesio-inclinação de pré-molares e como conseqüente vestíbulo-inclinação dos incisivos, são movimentos indesejados
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durante o tratamento da má-oclusão de classe II com distalização de molares. A regularização desses efeitos deletérios são o que realmente prolongam o tempo de tratamento, e não o tempo empregado para promover a distalização. Patel (2006) confirmou a perda de ancoragem em pacientes tratados com Jones Jig, assim como Silva e Filho (2006), porém este concluiu que uma ancoragem mais eficiente foi alcançada em distalizações unilaterais devido ao aumento na ancoragem com a utilização dos dentes do lado oposto à distlização. De acordo com Maia et.al. (2004), houve perda de ancoragem com os dois aparelhos, mas o Jones Jig demonstrou promover maior inclinação de incisivos superiores quando comparado com o Distal Jet, ainda o autor enalteceu como vantagem do aparelho Distal Jet a possibilidade de transformação deste em aparelho de Nance passivo, para manutenção da ancoragem após a distalização. Para Silveira e Eto (2004), não houve perda de ancoragem significante com o uso de Distal Jet, mas este resultado foi alcançado com a colaboração dos pacientes na utilização de elásticos como reforço de ancoragem. Chiu et.al. (2006) relatou haver maior perda de ancoragem em incisivos e pré-molares com Distal Jet, que com o uso do aparelho Pendulum. Para Bussick e Mc Namara houve perda de ancoragem com Pendulum, porém melhores resultados foram obtidos com a utilização de molares decíduos como ancoragem. Utilizando o aparelho Pendulum associado à microimplantes, Kircelli, Pektas e Kircelli C. (2006) relataram uma distalização sem perda de ancoragem, diferente de Gregolin (2000), que constatou perda de ancoragem dos dentes anteriores mesmo com o uso de microimplantes no palato. Devido aos ótimos resultados alcançados com o uso de microimplantes em técnicas de distalização de molares, nos últimos anos muitos estudos pesquisaram o sucesso clínico dos miniimplantes, bem como o desconforto dos pacientes com eles tratados. De acordo com Blaya (2010), 90% dos miniimplantes usados em seu estudo permaneceram estáveis como unidade de ancoragem durante o tratamento ortodôntico, e que este foi bem aceito pela maioria dos pacientes, fato também citado por Villela, Sampaio e Bezerra (2008).
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5 CONCLUSÃO Conforme a revisão de literatura apresentada, podemos concluir que todos os aparelhos relatados se mostraram eficientes na distalização de molares e correção da classe II, dependendo então do bom censo e habilidade do profissional ao escolher o aparelho em cada caso. A colaboração, higiene e aceitação do paciente devem ser considerados, bem como a quantidade e natureza do movimento desejado. As principais vantagens do AEB é a movimentação de corpo dos molares e sua boa ancoragem, e sua maior desvantagem é a total necessidade de colaboração do paciente. Aparelhos intrabucais relatados meste estudo como Pendulum, Jones Jig e Distal Jet, diferente do AEB, possuem como principal vantagem à possibilidade de aplicação constante de força, sem a necessidade de colaboração do paciente, porém a perda de ancoragem é um fator relevante na escolha destes aparelhos, bem como a higienização do paciente. O aparelho Distal Jet se destaca entre eles devido à menor inclinação distal de molares após a distalização. A utilização de miniimplantes e miniplacas na ortodontia é recente e tem se mostrado extremamente promissora. A simplicidade de instalação e remoção, boa aceitação do paciente e o maior controle na unidade de ancoragem, resultam na ausência de movimentos recíprocos indesejáveis. O sucesso do tratamento com ancoragem esquelética está relacionado com a higienização do paciente e com o planejamento do profissional ao escolher a técnica de ativação do sistema, quantidade e direção de força aplicada, tamanho e sítio de aplicação.
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