Parto vaginal con presentación de nalgas Fecha: nov 2010 Responsable: Edición: 20101101 NORMCAL
Servicio de Ginecología
Parto vaginal con presentación de nalgas
AUTORES Dr Adanez Dra Navarro
REVISORES Dr Villaverde Dra Escudero
AUTORIZADO D.M: Dr Cadenas
Fecha: nov2010
Fecha: nove 2010
Fecha dic 2010
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Parto vaginal con presentación de nalgas Fecha: nov 2010 Responsable: Edición: 20101101 NORMCAL
Servicio de Ginecología
Parto vaginal en presentación de nalgas Justificación El parto vaginal en gestación única a término, se considera una opción razonable en pacientes correctamente seleccionadas y con obstetra experimentado1. Los criterios de selección están basados en estudios observacionales bien diseñados y extrapolables a la población general. Consideramos que el HUCA debe ser un referente, incluyendo en sus servicios esta práctica obstétrica amparada por la medicina basada en la evidencia Criterios de selección2,3,4
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Edad gestacional ≥ 37 semanas hasta 41 semanas (287 días). Nalgas puras o completas. Pelvimetría clínica normal. Peso fetal estimado por ecografía entre 2500-3600 g. Cabeza fetal no hiperextendida (en determinación radiopelvimetría).
ecográfica
o
La cesárea no mejora la supervivencia en gestaciones < 37 semanas, aunque protege frente al atrapamiento de cabeza última. Se establece el límite de 37 semanas como criterio de selección del parto vaginal, en concordancia con los protocolos de la Maternidad de Dublin, entre otros. No obstante ante un parto en fase activa en gestaciones de 35 y 36 semanas se valorará la vía de parto por el equipo de guardia La radiopelvimetría no ha demostrado una mejoría en los resultados perinatales. Se utiliza para documentar gráficamente la capacidad de la pelvis. Algunos protocolos establecen el límite superior en 4000g. Para obtener mayor seguridad, en este inicio de práctica obstétrica estableceremos 3600g.
Las gestantes con feto en presentación de nalgas serán enviadas en la semana 36 de gestación al área de partos. Tras exploración y estudio ecográfico, se ofrecerá la versión cefálica externa (ver protocolo versión cefálica externa). En caso de contraindicación, rechazo o fracaso del intento se comprobará si cumplen los criterios de selección para parto vaginal. El control se hará semanalmente desde la semana 36-37, comprobando la persistencia de dichos criterios. Manejo del parto
Inducción •
Se debe evitar salvo Bishop ≥ 8 en nulíparas y ≥ 6 en multíparas.
Primer periodo de parto. •
Monitorización CTG continua.
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Se debe evitar el parto lento (dilatación ≥1 cm/ hora).
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Si hay hipodinamia, se permite el uso de oxitocina y amniorrexis. Si la dilatación es > 1 cm/hora no realizar amniorexis.
•
Se permite el uso de analgesia epidural.
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Tacto vaginal cada 2 horas.
Segundo periodo de parto. •
Fase pasiva (descenso de la nalga hasta el suelo pélvico). No debe durar más de una hora.
•
Fase activa (pujos). Se acepta como máximo hasta la expulsión fetal, 1 hora en nulíparas y 30 minutos en multíparas.
Una evolución correcta del parto, unido a una asistencia acorde a protocolo, es el criterio más importante para predecir un expulsivo sin complicaciones, en casos bien seleccionados.
Maniobras del parto La representación gráfica de las maniobras se expone en el power point Protocolo del parto vaginal se nalgas.
En ausencia de complicaciones se realizarán las siguientes maniobras5: • Paso a sala de partos con periné distendido. •
Actitud expectante hasta la aparición del ángulo inferior de la escápula.
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Extracción de hombros con la maniobra de Rojas.
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Extracción de cabeza con la maniobra de Mauriceau
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Presión suprapúbica por primer ayudante. Complicaciones
Si se cumplen los criterios de selección y los del manejo de la dilatación y parto las complicaciones son extraordinariamente raras. Extracción de hombros dificultosa Si fracasa la maniobra de Rojas, se aplicará la maniobra de Deventer Muller Brazo nucal Ante la presencia de brazo nucal, se rotará el tronco fetal hacia el lado que indica el brazo. Esta complicación es típicamente causada por una tracción precoz del feto en el parto. Atrapamiento de cabeza última
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Si los muslos y el cuerpo de una presentación de nalgas puras o completas han pasado fácilmente es muy improbable la existencia de una desproporción cefalopélvica. Se aplicara: a) Nitroglicerina iv 200ug. b) Maniobra de la valva de Lee c) Fórceps de cabeza última. d) Incisión de Duhrsenn En fetos prematuros y cuello no completamente dilatado, el orificio cervical puede ser ampliado quirúrgicamente. Se colocan uno o dos dedos en el cuello del útero para proteger al feto y permite al cirujano palpar la unión cervicovaginal. Se hacen de una a tres incisiones a lo largo del labio del cuello uterino, por lo general a los 2, 10, y seis (incisiones Dührssen).
e) Sinfisiotomía La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá recomienda el uso de la sinfisiotomía. En esta rara situación, la sínfisis del pubis y la piel suprayacente se infiltran con anestesia local, y se inserta una sonda en la uretra para desplazarla lateralmente. Con un bisturí, se hace una pequeña incisión sobre la sínfisis y secciona las fibras anteriores de la sínfisis del pubis. Esto permite que la sínfisis se separe lo suficiente para permitir la salida de la cabeza. La incisión se sutura. La madre descansa en la cama durante dos días.
f) Maniobra de Zavanelli (Rescate abdominal)
Personal requerido •
Obstetra experimentado que dirige el parto.
•
Obstetra en curva de aprendizaje que realiza las maniobras.
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Primer ayudante realiza presión suprapúbica.
No es preciso el consentimiento informado para el parto vaginal.
Bibliografía 1) 2) 3)
4)
5)
ACOG committee opinion nº 340: Mode of term singleton breech delivery. Obstetrics and Gynecology. 108 (1) (pp 235-237), 2006. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407–12. Goffinet, Francois MD, Carayol, Marion Midwife, Foidart, Jean-Michel MD, Alexander, Sophie MD, Uzan Serge MD. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006;194 Giuliani, Albrecht MD, Scholl, Wolfgang MJ, Basver, AsliMD, Tamussino, Karl FMD. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2002;187;1694-1698 Obstetricia de Williams. Presentación y parto pélvico. 22 a edición. 2005. Mc Graw Hill.
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Parto vaginal con presentación de nalgas 2010 Marina Navarro löpez Servicio de Ginecología: Obstetricia Servicio de Salud del Principado de Asturias ‐ SESPA