NUTRICION Y DIETETICA CTO 6 EDICION by Josh

Manual CTO de Enfermería

Autoras Marta Villarino Sanz Marianela Bayón Cabeza Revisión técnica Nury Alejo Brú

Edición

Nutrición y dietética

6.ª

Nutrición y dietética

ÍNDICE

Nutrientes

471

1.1.

Metabolismo 1.1.1. Valor energético de los nutrientes

471 471

1.2.

Requerimientos energéticos

471

1.3.

Tipos de nutrientes 1.3.1. Proteínas 1.3.2. Lípidos 1.3.3. Hidratos de carbono 1.3.4. Elementos químicos esenciales 1.3.5. Vitaminas 1.3.6. Agua 1.3.7. Fibra dietética

473 473 474 475 475 477 478 478

Los alimentos

480

2.1.

Grupo de lácteos 2.1.1. Leche 2.1.2. Derivados de la leche

480 480 481

2.2.

Grupo de carnes, pescados y huevo 2.2.1. Carnes 2.2.2. Pescados 2.2.3. Huevo

482 482 483 483

2.3.

Grupo de cereales, tubérculos y legumbres 2.3.1. Cereales 2.3.2. Tubérculos 2.3.3. Legumbres

483 483 483 484

2.4.

Grupo de frutas y verduras 2.4.1. Frutas 2.4.2. Verduras

484 484 484

2.5.

Grupo de grasas 2.5.1. Aceites 2.5.2. Grasas lácteas 2.5.3. Margarinas 2.5.4. Grasas animales 2.5.5. Minarinas y shortenings 2.5.6. Frutos secos

484 484 485 485 485 485 485

2.6.

Grupo misceláneo 2.6.1. Azúcar 2.6.2. Miel 2.6.3. Galletas y pasteles 2.6.4. Cacao y chocolate 2.6.5. Alcohol 2.6.6. Bebidas refrescantes

485 485 485 485 485 486 486

2.7.

Los nuevos alimentos

486

Alimentación equilibrada

487

3.1.

Equilibrio alimentario

488

3.2.

La dieta mediterránea

488

3.3.

Alimentación durante la gestación y la lactancia

488

3.4.

Alimentación del lactante y durante la primera infancia 3.4.1. Periodo lácteo 3.4.2. Periodo de transición o diversificación progresiva 3.4.3. Periodo de maduración digestiva 3.4.4. Alimentación a partir de los dos años

488 489 490 490 490

3.5.

Alimentación de los escolares y adolescentes

490

3.6.

Alimentación y menopausia 3.6.1. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia

491 491

3.7.

Alimentación y envejecimiento 3.7.1. Recomendaciones nutricionales en el anciano

492 492

3.8.

Recomendaciones dietéticas en los distintos grupos etarios

493

Formas alternativas de alimentación

495

4.1.

Alimentación vegetariana estricta

495

4.2.

Alimentación lactovegetariana

495

4.3.

Alimentación ovolactovegetariana

495

4.4.

Alimentación macrobiótica

495

4.5.

Alimentación higienista

496

4.6.

Alimentos y cultivos ecológicos

496

Alimentación y deporte

497

Higiene alimentaria y salud pública

498

6.1.

La cadena alimentaria

498

6.2.

Contaminantes químicos de los alimentos

498

6.3.

Contaminantes microbiológicos de los alimentos 6.3.1. Factores que condicionan la contaminación microbiológica 6.3.2. Toxiinfección alimentaria

499 499 499

Valoración del estado nutricional

502

7.1.

Valoración subjetiva global

502

7.2.

Historia alimentaria

502

7.3.

Medidas antropométricas

502

7.4.

Parámetros bioquímicos

504

7.5.

Parámetros inmunitarios

505

Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

506

8.1.

Dietas controladas en sodio 8.1.1. Recomendaciones en el aporte de sodio 8.1.2. Indicaciones 8.1.3. Contraindicaciones 8.1.4. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio

506 506 506 507 507

8.2.

Dietas en las dislipidemias 8.2.1. Hipercolesterolemia 8.2.2. Hipertrigliceridemia

507 507 509

8.3.

Dieta en la hiperuricemia y en la gota

510

8.4.

Dietas en el paciente renal 8.4.1. Dieta en la insuficiencia renal avanzada 8.4.2. Dieta en el síndrome nefrótico 8.4.3. Dieta en el trasplantado renal 8.4.4. Dieta en las litiasis de las vías urinarias

511 511 512 513 513

8.5.

8.6.

8.7.

8.8.

520 521 521 521

523

9.1.

523 524 525 525 526 526 526 526

9.3.

Nutrición y dietética

514 514 514 515 516 516 516 516 517 517 517 517 518 518 519 519 520 520 520

Valoración y cuidados a personas con problemas alimentarios

9.2.

ÍNDICE

Dieta en la diabetes mellitus 8.5.1. Diagnóstico y clasificación de la diabetes 8.5.2. Cuidados de enfermería. Manejo dietético 8.5.3. Aspectos individuales de la dieta del paciente diabético Recomendaciones dietéticas en las enfermedades del aparato digestivo 8.6.1. Procesos patológicos de la cavidad bucal y la faringe 8.6.2. Estenosis esofágica 8.6.3. Gastritis 8.6.4. Úlcera gastroduodenal 8.6.5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico 8.6.6. Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares 8.6.7. Pancreatitis crónica 8.6.8. Hepatitis agudas 8.6.9. Hepatopatía crónica 8.6.10. Alteraciones del ritmo intestinal 8.6.11. Enfermedades intestinales El paciente oncológico. Recomendaciones dietéticas 8.7.1. Alteraciones fisiopatológicas 8.7.2. Recomendaciones nutricionales 8.7.3. Modificaciones en la dieta según los distintos síntomas del paciente oncológico El paciente con infección por VIH 8.8.1. Malnutrición y SIDA 8.8.2. Objetivos nutricionales

Obesidad 9.1.1. Recomendaciones dietéticas en la obesidad Trastornos del comportamiento alimentario 9.2.1. Clasificación 9.2.2. Etiopatogenia 9.2.3. Consecuencias 9.2.4. Tratamiento Desnutrición

10. Dietas de exploración 10.1. 10.2. 10.3. 10.4. 10.5. 10.6. 10.7.

Dieta para la cuantificación de grasa en heces Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético Dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa Dieta para el estudio de la hipercalciuria Dieta para el examen de catecolaminas Dieta para el examen de sangre en heces Dieta para el examen de hidroxiprolina

11. Recomendaciones nutricionales tras la cirugía. Cuidados de enfermería 11.1. 11.2. 11.3. 11.4. 11.5. 11.6. 11.7.

Preoperatorio Posoperatorio Gastrectomía Poscolecistectomía Pancreatectomía Cirugía colorrectal (ileostomía, colostomía y colectomías) Intestino corto

528 528 528 529 529 529 530 530

531 531 531 532 532 533 533 533

12. Nutrición artificial 12.1. Nutrición enteral 12.1.1. Tipos de nutrición enteral 12.1.2. Vías de administración 12.1.3. Formas de administración 12.1.4. Complicaciones de la nutrición enteral 12.1.5. Ventajas de la nutrición enteral 12.2. Nutrición parenteral 12.2.1. Indicaciones de la nutrición parenteral 12.2.2. Tipos de nutrición parenteral 12.2.3. Complicaciones de la nutrición parenteral 12.2.4. Cuidados especiales

534 534 534 535 535 536 536 536 536 536 536 537

Conceptos clave

538

Bibliografía

538

1.1. Metabolismo El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas que proporcionan la energía necesaria para que los seres vivos mantengan sus funciones vitales. Por nutrientes se entienden los compuestos exógenos necesarios para sostener el metabolismo. En resumen, el metabolismo incluye dos tipos de reacciones o rutas metabólicas: • Catabolismo o metabolismo de combustión: son reacciones de degradación, en general oxidativas, en las que ciertos macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos) son degradados hasta convertirse en H2O, CO2 y energía que se almacena como adenosín trifosfato (ATP). • Anabolismo o metabolismo de síntesis: en general, son procesos de reducción en los que diferentes macro y micronutrientes son reprocesados a materia viva.

¡!

TEMA

1 Nutrientes

Recuerda ·· Macronutriente: aquellos nutrientes que se ingieren en mayores cantidades, porque son los más necesarios cuantitativamente. Además son los que más abundan en los alimentos. ·· Micronutriente: aquellos nutrientes que se toman en menores cantidades, en algunos casos ínfimas pero que son importantes para el buen desarrollo del organismo. Sus proporciones en los alimentos también son, en general, muy pequeñas.

1.1.1. Valor energético de los nutrientes El valor energético de los nutrientes se expresa en kilocalorías (kcal); la kilocaloría se define como la cantidad de calor necesaria para aumentar la temperatura de 1 l de agua 1 ºC. El valor energético de los nutrientes también puede expresarse en unidades de trabajo: el kilojulio (kJ), puesto que hay equivalencia entre ambas unidades (1 kcal = 4,2 kJ; 1kJ = 0,24 kcal). Los denominados números de Atwater expresan de forma redondeada el valor calórico que cada gramo de macronutriente aporta cuando se metaboliza en el organismo: • 1 g de glúcidos aporta 4 kcal. • 1 g de proteínas aporta 4 kcal. • 1 g de grasas aporta 9 kcal. El alcohol, aunque no es considerado un macronutriente, también aporta calorías: 7 kcal por cada gramo de alcohol, que se metaboliza en el organismo.

1.2. Requerimientos energéticos El gasto energético total está en función de las siguientes variables: • Metabolismo basal. • Efecto térmico de los alimentos. • Clima-termorregulación (en condiciones climáticas adversas). • Actividad física. • Necesidades de crecimiento (en niños y mujeres gestantes). •

Metabolismo basal: define los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un individuo sano con vida. En él se incluyen la actividad de los órganos internos, el mantenimiento de la temperatura corporal, etc. En la clínica, este metabolismo puede medirse mediante calorimetría directa (requiere un aparataje sofisticado del que no se dispone habitualmente) o indirecta (basada en la medición del consumo de O2 y en la producción de CO2 en el aire que se ha respirado en un determinado periodo de tiempo). Este estudio se ha de realizar en ayunas, en estado de relajación corporal, con reposo mínimo de 8 h y temperatura neutra, y se expresa en kcal/m2/h o bien en kcal/kg/día. El metabolismo basal (MB) depende de: -- Peso: a mayor peso, mayor MB. -- Talla: a mayor talla, mayor MB.

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 77; 169 EIR 10-11, 26, 36-FM; 105 EIR 09-10, 27; 88 EIR 08-09, 5; 6; 7 EIR 07-08, 66; 78 EIR 06-07, 14 EIR 05-06, 19 EIR 04-05, 36; 39; 40; 41 EIR 03-04, 77; 78; 79; 81

471

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

TIPO DE ACTIVIDAD

COEFICIENTE DE VARIACIÓN

kcal/h (HOMBRE TIPO)

EJEMPLOS DE ACTIVIDADES FÍSICAS REPRESENTATIVAS

Reposo

TMB x 1

Durante el sueño, tendido (temperatura agradable)

Muy ligera

TMB x 1,5

Sentado o de pie (pintar, jugar cartas, tocar un instrumento, navegar por Internet, etc.)

Ligera

TMB x 2,5

163

Caminar en llano a 4-5 km/h, trabajar en un taller, jugar al golf, camareros, etc.

Moderada

TMB x 5

325

Marchar a 6 km/h, jardinería, bicicleta a 18 km/h, tenis, baile, etc.

Intensa

TMB x 7

455

Correr a 12 km/h, jugar al fútbol o al rugby, escalada, etc.

Muy pesada

TMB x 15

1.000

Subir escaleras a toda velocidad o atletismo de alta competición

Tabla 1. Variación de la energía consumida respecto a la tasa de metabolismo basal, en función de la actividad física (EIR 08-09, 7)

CATEGORÍA Lactantes

Niños

EDAD (AÑOS) O CONDICIÓN

PESO (kg)

ALTURA (cm)

TMBª (kcal/día)

0,0-0,5

0,5-1,0

RACIÓN MEDIA DE kcalb Por kg

Por díac

320

108

650

500

850

1-3

740

102

1.300

4-6

112

950

1.800

7-10

132

1.130

2.000

a. TMB = tasa de metabolismo basal. Cálculos basados en ecuaciones de la FAO y después redondeados b. Es el intervalo de actividad ligera a moderada; el coeficiente de variación es de 20% c. Las cifras están redondeadas Tabla 2. Ingesta de calorías recomendadas tomando como base las medianas de alturas y pesos. Recomendaciones CDR (EIR 09-10, 88)

---

Composición corporal: existe una actividad metabólica superior en la parte del tejido magro (músculos y órganos), que en la parte grasa del organismo. Sexo: el MB es menor en mujeres. Edad: disminuye conforme avanza la edad.

Internacionalmente se aceptan como necesidades energéticas básicas las cifras de 24 kcal/kg de peso/día o 35 kcal/m2/h. En la práctica, se puede calcular a partir de la fórmula de Harris-Benedict, que permite hallar el gasto metabólico en reposo (EIR 12-13, 169): Mujeres = 65,5 + (9,6 x P) + (1,7 x A) - (4,7 x E) Hombres = 66 + (13,7 x P) + (5 x A) - (6,8 x E) (P = peso en kg; A = altura en cm; E = edad en años) •

•

Efecto térmico de los alimentos, también llamado proceso de termogénesis: es la energía que se requiere para digerir, absorber y metabolizar los nutrientes. A efectos prácticos, después de una comida, ya sea por vía digestiva o parenteral, se incrementa la producción de calor. El efecto térmico de los alimentos no debe confundirse con el trabajo de la digestión, ya que se trata de un calor de origen metabólico. Este efecto es mayor para las proteínas que para los carbohidratos o para los lípidos. Termorregulación: puesto que el hombre, como el resto de los mamíferos, es un ser homeotermo, precisa mantener constante la temperatura corporal. El gasto energético para una temperatura ambiental idónea para la vida se incluye en el metabolismo basal, pero en condiciones extremas de calor o de frío, el organismo consume energía extra en mantener la temperatura corporal estable. Actividad física: es el factor más modificable del gasto energético total. En función del tipo de actividad realizada y de su duración, aumentan progresivamente los requerimientos energéticos (EIR 08-09, 7). La Tabla 1 da una idea aproximada de en qué medida varía la energía consumida, respecto a la tasa de metabolismo basal (TMB), en función de la actividad física que se realice.

472

¡! •

Recuerda Las necesidades energéticas básicas son: ·· O bien 24 kcal/kg peso/día. ·· O 35 kcal/m2/h.

Crecimiento: el gasto energético es mayor en los niños debido a las necesidades del crecimiento (Tablas 2, 3 y 4) y a una mayor actividad.

EDAD (AÑOS)

ENERGÍA (kcal/kg/día)

0-0,5

100

0,5-1

100

1-3

100

4-6

7-10

11-14

47-55

15-18

40-45

19-30

35-40

31-60

30-35

> 60

25-30

Tabla 3. Necesidades energéticas por tramos de edad, expresados en kcal/kg/día (EIR 06-07, 14; EIR 04-05, 41)

EDAD (AÑOS)

kcal/día

1-3

1.250

4-5

1.700

6-9

2.000

10-12

·· 2.450 en niños ·· 2.350 en niñas

13-18

·· 2.800 en niños ·· 2.100 en niñas

Tabla 4. Necesidades calóricas pediátricas expresadas en kcal/día por edad (EIR 09-10, 88)

TEMA 1. Nutrientes

Como se ha dicho antes, el gasto energético basal y el total disminuyen con los años, lo que se explica por el progresivo descenso del porcentaje de masa magra (descenso del gasto basal) y por la disminución de la actividad física (descenso del gasto total).

•

Las fuentes dietéticas de las proteínas se resumen en la Tabla 5.

De forma general, la FAO (Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura) ha establecido las necesidades energéticas totales del llamado “sujeto ideal de referencia” en las siguientes cantidades: Hombre tipo: 3.200 kcal/día Mujer tipo: 2.300 kcal/día (EIR 03-04, 81) El hombre tipo está representado por una persona sana de 25 años de edad, que pesa 70 kg, vive en zonas templadas, no gana ni pierde peso, lleva a cabo un trabajo durante 8 h, dedica 4 h diarias a una actividad sedentaria y realiza un paseo de 1 h y media. La mujer tipo está encarnada de forma análoga por una persona sana de 25 años que pesa 55 kg. En cuanto al aporte calórico adecuado en niños con un crecimiento normal, la Tabla 4 proporciona información acerca de los requerimientos expresados en kcal/día para los niños, dependiendo del tramo etario en el que se encuentren.

¡!

Recuerda

Proteínas de bajo valor biológico: son las que carecen de alguno de los aminoácidos esenciales.

ALIMENTO

PORCENTAJE (%) AA ESENCIALES Origen animal

·· ·· ·· ··

Huevo (ovoalbúmina) Leche (lactoalbúmina) Carne Pescado

100 85 75 75 Origen vegetal

·· Soja ·· Cereales y legumbres ·· Frutos secos y semillas

75 30-60 16

Tabla 5. Fuentes dietéticas de las proteínas

Según sea el valor biológico de las proteínas que lo constituyen, las fuentes proteicas se clasifican en el siguiente orden descendente: origen animal > legumbres > cereales > raíces. Por tanto, sólo las proteínas de origen animal contienen todos los aminoácidos esenciales (Tabla 6). Las proteínas vegetales carecen de uno o dos de estos aminoácidos, lo que constituye un factor limitante. Por consiguiente, es necesaria una alimentación equilibrada en la que estén diversificadas las fuentes proteicas (al menos el 40-50% de las proteínas de la alimentación deben ser de origen animal, cubriendo las vegetales el resto de las necesidades).

Los requerimientos energéticos totales oscilan entre 30-40 kcal/kg peso/día para una persona adulta. AMINOÁCIDOS ESENCIALES

1.3. Tipos de nutrientes 1.3.1. Proteínas Las proteínas son sustancias orgánicas formadas por moléculas más simples, denominadas aminoácidos (AA), que están compuestos por carbono (C), hidrógeno (H), oxígeno (O) y nitrógeno (N). De los más de 300 aminoácidos que existen en la naturaleza, sólo 20 son empleados para formar proteínas. La unión de varios aminoácidos (de dos a diez) forma péptidos; la unión de éstos da lugar a polipéptidos, y de la unión de polipéptidos se crean las proteínas.

¡!

Recuerda Los frutos secos tienen un elevado contenido proteico. No se puede generalizar, ya que varía desde el 8% de las nueces de macadamia hasta un 26% de los cacahuetes. La media es de un 16%. La mayoría contienen arginina (2%) ,cuya función resulta protectora frente a la placa de ateroma.

El valor biológico (VB) de las proteínas depende de su contenido en aminoácidos esenciales (llamados así porque el hombre no puede sintetizarlos). Según el valor nutritivo, se distinguen los siguientes tipos de proteínas: • Proteínas de alto valor biológico: contienen todos los aminoácidos esenciales y además en cantidad importante. Se encuentran en los alimentos de origen animal y en la soja.

·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Valina Leucina Isoleucina Triptófano Treonina Fenilalanina Metionina Lisina Histidina (hasta los 6 meses de edad, se considera también esencial)

AMINOÁCIDOS NO ESENCIALES ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Alanina Arginina Asparragina Cisteína Glicina Glutamato Glutamina Ornitina Prolina Serina Taurina Tirosina

Tabla 6. Tipos de aminoácidos

Si la dieta aporta un contenido proteico insuficiente o desequilibrado, se origina un balance nitrogenado negativo y, en consecuencia, un estado de desnutrición proteica manifestado por una disminución de la masa muscular, una menor resistencia frente a la infección, un retraso de la cicatrización de heridas y astenia. La recomendación actual de ingesta de proteínas es variable según donde nos encontremos, pero supone alrededor del 15-20% del VCT. La ingesta de proteínas recomendada propuesta por el Comité de Expertos de la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/día para los adultos, con independencia del sexo (EIR 03-04, 78). Este valor puede verse aumentado en situaciones especiales tales como crecimiento, lactancia, embarazo o enfermedad. Los requerimientos proteicos aumentan en ciertos grupos poblacionales, como los niños, los adolescentes (Tabla 7) y en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia. En estos grupos las necesidades proteicas se establecen entre 1,5 y 2 g/kg/día. También aumentan si la ingesta proteica habitual es a base de proteínas de baja calidad.

473

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

La deficiencia de proteínas suele asociarse a déficit de energía y de otros nutrientes. Se pone de manifiesto por pérdida de masa muscular, cabello fino y frágil, lesiones cutáneas y edema (EIR 07-08, 66; EIR 04-05, 36). En este caso puede aparecer una patología de tipo proteico (Kwashiorkor) o una malnutrición mixta, energético-proteica. Si por el contrario se produce una sobreingesta de proteínas, el órgano más dañado serían los riñones debido al sobre esfuerzo llevado para eliminar los productos de desecho.

EDAD (AÑOS)

PROTEÍNAS (g/kg/día)

0-0,5

2,2

0,5-1

1,6

1-3

1,2

4-6

1,1

7-10

1,0

11-14

1,0

15-18

0,9

19-30

0,8

31-60

0,8

> 60

0,8

Tabla 7. Recomendaciones de ingesta de proteínas por grupos etarios

¡!

Recuerda La ingesta recomendada de proteínas según la FAO/OMS es de 0,8 g/kg peso/día (para adultos).

Funciones biológicas de las proteínas Las funciones biológicas de las proteínas son las siguientes: • Fuente de energía, aportando 4 kcal/g. • Función estructural o plástica: formación de los tejidos (especialmente en la etapa de crecimiento), muscular, esquelético. Constituyen el 80% del peso seco de las células. • Función reguladora: de diversos procesos hormonales, endocrinos, inmunitarios (formación de enzimas, hormonas, inmunoglobulinas, etcétera). • Función inmunitaria: los anticuerpos y las citocinas implicadas en la respuesta inmunitaria son proteínas. • Función transportadora: participan en el mantenimiento del equilibrio ácido-base.

1.3.2. Lípidos Los lípidos son sustancias de estructura química variable. Son insolubles en agua y solubles en disolventes orgánicos (como éter, cloroformo, etc.). Su estructura molecular se encuentra formada casi exclusivamente por C, H y O. Los lípidos se clasifican en dos grandes grupos, los saponificables y los insaponificables, según que puedan realizar o no la reacción de saponificación o formación de jabones respectivamente, que es característica en todos los lípidos que llevan ácidos grasos en su molécula, como acilgliceroles, fosfolípidos, esfingolípidos y ceras. Se les llama también “complejos”. Los insaponificables o “sencillos” son las prostaglandinas, los leucotrienos y los tromboxanos; otro grupo, los derivados del isopreno y, por último, los esteroides, dentro de los que se encuentra el colesterol como compuesto más importante.

474

Según su composición, los lípidos se clasifican en triglicéridos (TG), glucolípidos, fosfolípidos y colesterol. • Los triglicéridos son, por excelencia, la forma de almacenamiento de grasa en los seres vivos. Están compuestos por tres ácidos grasos (AG) unidos a una molécula de glicerol. La naturaleza de los ácidos grasos que los constituyen es la que determina el valor alimenticio de los triglicéricos y sus propiedades metabólicas. Los ácidos grasos están formados por una cadena lineal compuesta por un número par de carbonos (entre cuatro y 22). Según la longitud de su molécula, los ácidos grasos pueden ser de cadena corta (de cuatro a seis átomos de carbono), media (de ocho a 12) o larga (más de 12). Si todos los átomos de carbono que componen la cadena de un ácido graso van unidos por enlaces simples, se les denominan ácidos grasos saturados; si tienen un doble enlace se conocen como monoinsaturados y si tienen dos o más, poliinsaturados (Tabla 8). Habitualmente se emplea la letra ω o n, seguida de un número para indicar la posición que ocupa el C del primer doble enlace. Respecto a su influencia en el perfil lipídico, hay que destacar que los ácidos grasos saturados tienen un efecto desfavorable porque aumentan el colesterol LDL (LDL-C), mientras que los monoinsaturados (referido al ácido oleico) disminuyen el LDL-C y la resistencia insulínica. Recientemente se ha destacado la acción cardioprotectora de los ácidos grasos n-3 al disminuir la agregabilidad plaquetaria e incrementar la fibrinólisis. Los ácidos grasos n-3 también reducen los triglicéridos e incrementan ligeramente las cifras de colesterol HDL (HDL-C). Los ácidos grasos transaturados se forman por hidrogenación de ácidos grasos insaturados de aceites vegetales con el fin de darles una consistencia sólida. Se emplean habitualmente en margarinas y en otros alimentos procesados industrialmente. Los ácidos grasos transaturados tienen un efecto desfavorable sobre el perfil lipídico al incrementar el LDL-C y disminuir el HDL-C. La principal función biológica de los triglicéridos (y por tanto, de los ácidos grasos) es energética; es decir, son sustratos de reacciones oxidativas que conducen a la obtención de ATP, pero también tienen una función plástica (p. ej.: son un constituyente principal de la membrana celular) y biorreguladora (son el origen de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos). La mayoría de los ácidos grasos pueden ser sintetizados por el organismo, pero algunos ácidos grasos poliinsaturados como el linoleico y el linolénico no, por lo que deben ser aportados por la dieta y, en consecuencia, son denominados ácidos grasos esenciales (AGE). El ácido araquidónico también es considerado AGE, aunque el organismo puede sintetizarlo a partir del linoleico si éste es ingerido en cantidades suficientes. Las necesidades mínimas de ácidos grasos esenciales oscilan entre 3-5 g/día o 2% del requerimiento calórico total. Como las grasas también se necesitan para aportar vitaminas liposolubles, se precisa un aporte mínimo de lípidos de 15-25 g/día en la dieta, mientras que el aporte diario recomendado está alrededor de 1 g/kg de peso.

¡!

Recuerda Efecto de los ácidos grasos sobre el perfil lipídico: ·· Saturados: ↑ LDL. ·· Monoinsaturados: ↓ LDL. ·· Poliinsaturados: ↑ HDL. ·· Transaturados: ↑ LDL y ↓ HDL.

TEMA 1. Nutrientes

ALIMENTOS QUE LOS CONTIENEN

ACIDOS GRASOS

AG saturados

AG monoinsaturados

AG poliinsaturados

Laúrico

Aceite de coco y mantequilla

Mirístico

Mantequilla, queso cremoso y aceite de coco

Palmítico

Mantequilla, queso cheddar, nata, carne de vaca y tocino

Esteárico

Mantequilla, tocino, aceite de coco, de soja y nata

Oleico (n-9)

Aceite de oliva, de cacahuete, de maíz y carne de cerdo

Elaídico (n-9 trans)

Carne de cerdo, de vaca, de ternera

Linoleico (n-6)

Aceite de soja, de maíz, de cacahuete y cacahuetes

Linolénico (n-3) (AGE)

Aceite de soja, quesos, carne de vaca y atún

Araquidónico (n-6) (AGE)

Aceites de semillas, pescados azules…

Eicosapentanoico (n-3)

Sardina, caballa, atún, salmón

Docosahexanoico (n-3)

Sardina, boquerón, caballa, atún, salmón

Tabla 8. Clasificación de los ácidos grasos y alimentos que los contienen (EIR 08-09, 6)

¡! •

•

Las fuentes alimentarias de hidratos de carbono son los cereales, las legumbres, las frutas, las verduras y la leche.

MONOSACÁRIDOS

DISACÁRIDOS

POLISACÁRIDOS

·· Hexosas (6 átomos de C): glucosa (G), fructosa (F), galactosa (Ga) ·· Pentosas (5 átomos de C): ribosa, desoxirribosa, xilosa (son nutrientes de escasa cuantía en una dieta normal) ·· Maltosa (2 moléculas de G) ·· Lactosa (G y Ga) ·· Sacarosa (G y F) (azúcar común) De reserva: ·· Almidón (de origen vegetal) ·· Glucógeno (de origen animal) Fibra dietética

Tabla 9. Clasificación de los hidratos de carbono (EIR 08-09, 5)

¡!

Recuerda El porcentaje de HC en una dieta equilibrada oscila entre el 55-60% del total del aporte calórico diario.

Recuerda Los ácidos grasos esenciales son: ·· Linoleico. ·· Linolénico. ·· Araquidónico (en ocasiones se sintetiza a partir del linoleico).

Fosfolípidos: su estructura es similar a la de los triglicéridos, pero se sustituye un ácido graso por una molécula que contiene fósforo. Forman parte de las membranas celulares y de las lipoproteínas. Colesterol: es un esterol y su estructura difiere totalmente de la de los anteriores, ya que su molécula deriva del ciclopentano-perhidrofenantreno. Forma parte de las membranas celulares de los animales y de él derivan las hormonas esteroides y la vitamina D. Al igual que los fosfolípidos y los glucolípidos, no es un nutriente esencial. El colesterol que entra en el intestino diariamente procede de la dieta (250-500 mg) o de la bilis (600-1.000 mg). Del que procede de la dieta sólo se absorbe el 50%, eliminándose el resto por las heces. El colesterol dietético se encuentra de forma exclusiva en los alimentos de origen animal, habitualmente junto a la presencia de grasa saturada.

•

ción, son metabolizados finalmente a glucosa, que es el sustrato que las células emplean para obtener energía. Las necesidades estimadas de HC son 5 g/kg de peso/día, es decir, en torno al 55-60% de la ingesta calórica total.

Glucolípidos: constituyen las membranas celulares y algunas estructuras del sistema nervioso.

1.3.3. Hidratos de carbono En una dieta equilibrada, el aporte energético está cubierto principalmente por los hidratos de carbono (HC), también denominados carbohidratos o glúcidos. Son compuestos orgánicos formados por C, H y O, que son aportados en la dieta principalmente por vegetales, aunque también están presentes en alimentos de origen animal (Tabla 9). La digestión transforma los hidratos de carbono en monosacáridos que, tras su absor-

Funciones de los hidratos de carbono Las funciones de los hidratos de carbono son las siguientes: • Energética: que como ya se ha comentado, es su principal función. • Plástica: como en el caso de la ribosa y la desoxirribosa, que son constituyentes de los ácidos nucleicos.

1.3.4. Elementos químicos esenciales (EIR 04-05, 39) Únicamente 26 de la totalidad de elementos químicos conocidos son considerados esenciales en la nutrición humana. Las funciones que tienen estos elementos químicos esenciales pueden ser: estructural (p. ej.: Ca y P en el hueso, Fe en la hemoglobina, etc.) o reguladora al formar parte de hormonas o enzimas (p. ej.: I en la tiroxina o Zn en la fosfatasa alcalina). También se les denomina minerales u oligoelementos, y según los requerimientos diarios, suelen clasificarse como se expone a continuación (Tabla 10). • Oligoelementos más abundantes: son aquellos nutrientes de los que se precisan más de 100 mg/día: Ca, P, Mg, Na, Cl, K y S se incluyen en este grupo. Son esenciales al igual que los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas. -- Sodio (Na): es el catión más abundante del medio extracelular. Es el responsable del mantenimiento de la presión osmótica. Interviene en la conducción de los impulsos nerviosos y en la regulación de la contracción muscular. La ingesta mínima de sitúa en torno a los 500 mg de sodio. Las recomendaciones oscilan en 6 g de ClNa (o 2.400 mg de Na, donde 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na) (EIR 04-05, 40). --

Calcio (Ca): su función en el organismo es estructural o plástica y reguladora. El 99% del calcio forma parte de los huesos; también

475

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

ELEMENTOS QUÍMICOS ESENCIALES

FUNCIÓN

CARENCIA

ALIMENTOS QUE LO CONTIENEN

Oligoelementos más abundantes Calcio (Ca)

Osificación (aumento de requerimientos en embarazo y lactancia)

Osteoporosis, tetania

Lácteos, peces con espina, frutos secos, legumbres

Fósforo (P)

Osificación. Formación de ATP

Osteomalacia (no se debe a dieta carencial sino a malabsorción)

Lácteos, carnes, pescados, legumbres

Magnesio (Mg)

Cofactor de múltiples enzimas

Hipocalcemia, tetania

Verduras, hortalizas, legumbres

Sodio (Na) (Electrolito)

Efecto osmótico, excitabilidad neuromuscular Calambres, coma

Sal de mesa

Potasio (K) (Electrolito)

Excitabilidad neuromuscular

Frutas y verduras. Legumbres

Arritmias, paro cardíaco Oligoelementos traza

Formación de hemoglobina

Anemia (microcítica)

Hígado, carnes rojas, pescado, yema de huevo

Yodo (I)

Formación de hormonas tiroideas

Bocio, hipotiroidismo (cretinismo en niños)

Pescado, marisco

Flúor (F)

Osificación, resistencia a la caries dental

Caries, osteoporosis

Pescado, té, agua (depende de la zona)

Zinc (Zn)

Cofactor enzimático. Interviene en el crecimiento y replicación celular, maduración sexual, fertilidad y reproducción, respuesta inmune y sentido del gusto y del olfato

Lesiones dérmicas, retraso del crecimiento, hipogonadismo, mala cicatrización heridas, alteraciones del gusto (EIR 04-05, 39) y problemas inmunitarios (EIR 12-13, 77)

Carnes, pescado, huevo

Hierro (Fe)

Cobre (Cu)

Cofactor enzimático

Anemia

Vegetales verdes, pescado, hígado

Metabolismo de ácidos grasos

No se da

Cereales, legumbres

Selenio (Se)

Antioxidante

Cardiopatía, hepatopatía

Carnes, pescados

Cobalto (Co)

Forma parte de la vitamina B12

No se da

Alimentos con vitamina B12

Molibdeno (Mo)

Tabla 10. Elementos químicos esenciales

interviene en la coagulación sanguínea, en la excitabilidad neuromuscular y en el transporte en las membranas celulares. Se absorbe en un 20-30%, habiendo una serie de factores que favorecen y otros que dificultan su absorción (Tabla 11). En la Tabla 12, se recogen las recomendaciones para los principales subgrupos de población que han efectuado diversos comités de expertos. La OMS siempre tiende a recomendar cantidades modestas, aunque la tendencia de estos últimos años sea la de aumentarlas, visto el riesgo y la aparición real de osteoporosis y sus complicaciones (las fracturas).

FACTORES QUE FAVORECEN LA ABSORCIÓN DE CALCIO

FACTORES QUE DIFICULTAN LA ABSORCIÓN DE CALCIO

Preferencia de vitamina D y lactosa

Déficit de vitamina D

Medio ácido

Medio alcalino

Disminución motilidad intestinal

Aumento motilidad intestinal

Presencia proteínas (en cantidades normales)

Dieta rica en proteínas y grasas

Presencia de grasas (en cantidades normales)

Dietas ricas en oxalatos/fitatos (fibras)

Tabla 11. Factores que influyen en la absorción del calcio

¡!

476

Recuerda La recomendación más utilizada para las necesidades de calcio es la de la CDR de EE.UU., ya que propone las cifras de calcio más elevadas: ·· En adultos: 800 mg/día. ·· En situaciones especiales: -- Ancianos: 1.000-1.200 mg/día. -- Menopausia: 1.200-1.500 mg/día.

EDAD

CDR (mg/día)

0-6 meses

210

6-12 meses

270

Niños (1-3 años)

900

Niños (4-5 años)

900

Niños (6-9 años) Niños (10-12 años)

900 ·· Hombre: 1.000 ·· Mujer: 1.000

Adolescentes Adultos

1.000 ·· Hombre: 900 ·· Mujer: 900

Ancianos

1.000

Embarazadas

1.000

Periodo de lactancia

1.000

Tabla 12. Recomendaciones de calcio en función del subgrupo de población (EIR 03-04, 77)

•

Oligoelementos traza: son todos aquellos nutrientes de los que se precisan cantidades diarias inferiores a 100 mg. Los minerales considerados como tales son Fe, F, Mn, I (entre otros). Dentro de ellos se encuentran los elementos ultraza que son aquéllos necesarios en cantidades ínfimas para el crecimiento, desarrollo y fisiología del organismo (zinc, cobre, cobalto). -- Hierro (Fe): tiene un papel primordial en la molécula de la hemoglobina. El cuerpo humano contiene 4 g de hierro, la mayor parte formando parte de ésta. Se estima que sólo el 10% del hierro ingerido con los alimentos se absorbe. La pérdida diaria de hierro es aproximadamente de 1 mg a través de las heces, la orina y la piel. La mujer tiene una pérdida mayor de este elemento durante la edad fértil por causa de la menstruación. Los factores que facilitan o dificultan su absorción se resumen en la Tabla 13.

TEMA 1. Nutrientes

Se recomienda una ingesta de hierro de 10 mg para los varones y las mujeres posmenopaúsicas. Ésta aumenta hasta 15-18 mg para las que estén en edad fértil. Existe una serie de grupos con riesgo de desarrollar anemia ferropénica como son las mujeres en edad de procrear, las mujeres embarazadas con bajos niveles de hierro y con gestaciones múltiples, los recién nacidos prematuros y de bajo peso, las mujeres en periodo de lactancia, los niños con lactancia materna exclusiva por encima de los seis meses, adultos en tratamiento con ácido acetilsalicílico, ibuprofeno u otros medicamentos para la artritis durante mucho tiempo, las personas mayores. En todos ellos se recomienda un aporte adicional de hierro a través de la ingesta de alimentos ricos en este mineral o con suplementos orales (EIR 10-11, 105).

FACTORES QUE FAVORECEN LA ABSORCIÓN DE HIERRO

FACTORES QUE DIFICULTAN LA ABSORCIÓN

Vitamina C

Oxalatos/fitatos

Medio ácido

Medio alcalino

Tabla 13. Factores que intervienen en la absorción del hierro (EIR 10-11, 36-FM) VITAMINAS LIPOSOLUBLES

1.3.5. Vitaminas Las vitaminas son sustancias orgánicas esenciales puesto que no pueden ser sintetizadas por el organismo. No tienen una función estructural, ya que no forman parte de las células ni de los tejidos, ni energética (al igual que el agua y los minerales, no son sustrato energético), sino reguladora, al mediar distintas reacciones metabólicas. Dado su carácter esencial, su carencia origina diferentes cuadros patológicos (avitaminosis). Habitualmente se clasifican por sus características de solubilidad, que condiciona su forma de transporte, absorción, excreción y toxicidad, en los siguientes tipos: • Vitaminas liposolubles: se transportan en las grasas. Un exceso en su ingesta puede ocasionar patologías por sobredosis (hipervitaminosis), puesto que se acumulan en el tejido adiposo (Tabla 14). • Vitaminas hidrosolubles: se transportan en agua y son atóxicas, puesto que su exceso se excreta rápidamente por la orina (Tabla 15). Las principales fuentes alimentarias de vitaminas se resumen en la Tabla 16.

FUNCIÓN

CARENCIA

ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN

Vitamina A (retinol) (carotenos: son provitamina A)

Vista. Crecimiento. Mantenimiento de epitelios (piel y mucosas)

Ceguera nocturna (xeroftalmia), retraso del crecimiento, hiperqueratosis

Leche, mantequilla, yema de huevo, hígado. Carotenos en vegetales (zanahoria, espinacas…)

Vitamina D (calciferol) (ergocalciferol-D2-, colecalciferol -D3-)

Absorción intestinal de Ca, osificación

Raquitismo, osteomalacia.

Aceite de hígado de pescado, leche, mantequilla, nata

Antioxidante

Anemia (hemolítica)

Aceites vegetales, yema de huevo

Hemorragias

·· La fuente principal es la flora intestinal ·· Vegetales verdes

Vitamina E (tocoferol) Vitamina K (filoquinona, menadiona, fitomenadiona)

Síntesis de algunos factores de coagulación

Tabla 14. Vitaminas liposolubles (EIR 10-11, 26; EIR 05-06, 19; EIR 03-04, 79) VITAMINAS HIDROSOLUBLES

FUNCIÓN

CARENCIA

ALIMENTOS QUE LA CONTIENEN

Sistema nervioso. Coenzima en el metabolismo de HC

Beri-beri

Cereales integrales, carnes, leche

Forma parte de coenzimas de la cadena respiratoria mitocondrial

Lesiones mucosas y transtornos oculares

Carnes, hígado, huevo, leche

Vitamina B3 (niacina, ácido nicotínico o factor PP)

Coenzima del metabolismo de HC, AA y AG

Pelagra (síndrome 3 DS) (diarrea, dermatitis, demencia)

Carnes, vísceras, pescados, cereales completos

Vitamina B5 (ácido pantoténico)

Participa en el metabolismo de HC, AA y AG

No se da

Todos

Vitamina B6 (piridoxina)

·· Cofactor en el metabolismo de AA ·· Transforma triptófano en ácido nicotínico

Dermatitis seborreica, glositis, estomatitis angular, polineuropatía

Levaduras, cereales completos, hígado, frutos secos

Vitamina B8 (biotina)

Factor enzimático de carboxilación

No se da

Todos, en especial hígado y huevo

Vitamina B9 (ácido fólico)

Eritropoyesis. Cofactor en la síntesis de AA y ADN

Anemia (megaloblástica)

Hígado, carnes, vegetales de hoja

Vitamina B12 (cianocobalamina)

Eritropoyesis. Cofactor en la síntesis de ADN

Anemia (megaloblástica)

Carnes, vísceras (NO en vegetales)

·· Antioxidante. Síntesis de colágeno ·· Inmunidad

Escorbuto

Cítricos y frutas y verduras en general

Vitamina B1 (tiamina) Vitamina B2 (rivoflavina)

Vitamina C (ácido ascórbico)

Tabla 15. Vitaminas hidrosolubles (EIR 07-08, 78)

VITAMINAS

CARNES, PESCADOS, HUEVOS

LÁCTEOS

CEREALES

VERDURAS, HORTALIZAS, FRUTAS Y LEGUMINOSAS

ACEITES Y GRASAS

Liposolubles

A, D

Carotenos, K

A, D, E

Hidrosolubles

B1, B2, Niacina, B5, B6 y B12

B1, B2, B5, B6, B8 y B12

B1, niacina, B5, B6, B8 y B9

C y B9

Tabla 16. Principales fuentes alimentarias de vitaminas

477

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

1.3.6. Agua La vida se asienta en una serie de reacciones químicas que se desarrollan en medio hídrico. Por tanto, el agua es un elemento esencial para la vida y, de hecho, es el elemento más abundante del organismo, variando su porcentaje según la edad, el sexo y la cantidad de tejido adiposo. Al igual que los minerales, es una sustancia inorgánica compuesta por H y O (H2O) y, por consiguiente, acalórica. Se encuentra en la composición de prácticamente todos los alimentos, excepto el aceite. Ingerida como alimento natural, aporta minerales disueltos en ella, cuya proporción varía según la composición del terreno del que proceda el agua ingerida (Tabla 17).

FETO

90%

RECIÉN NACIDO

80%

ADULTOS

ANCIANO

Varón

60%

Mujer

50%

Varón obeso

50%

Mujer obesa

42%

Varón

52%

Mujer

45%

Tabla 17. Contenido de agua según la edad y el sexo

¡!

Recuerda Se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm3 por cada kcal ingerida.

1.3.7. Fibra dietética Se define como fibra dietética a los polisacáridos no almidones y a las ligninas procedentes de las paredes celulares de los vegetales. Son resistentes a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, pero algunos compuestos pueden ser fermentados por la microflora colónica, dando lugar a diferentes gases (H2, CH4, CO2), H2O y ácidos grasos de cadena corta (AGCC: acetato, propionato y butirato) que son absorbidos en el colon, aportando energía: alrededor de 2 kcal/g (Figura 1). En particular, los ácidos grasos de cadena corta sirven de sustrato energético para el colonocito, favorecen su trofismo y se especula con su posible acción anticancerígena en el colon. La absorción de los ácidos grasos de cadena corta facilita la absorción de agua y Na+ , teniendo, por tanto, un efecto antidiarreico.

Las necesidades diarias de agua están en función de sus pérdidas, que varían según la edad (los recién nacidos y los lactantes precisan doble o triple cantidad de agua por kg de peso que los adultos), y se incrementan con la fiebre, la sudoración profusa, la diarrea, las grandes quemaduras, los drenajes quirúrgicos, las hemorragias y durante el embarazo (Tabla 18).

PÉRDIDAS

VOLUMEN

Pérdidas insensibles: respiración y transpiración

900 cm3/día

Orina

1.500 cm3/día

Heces

100 cm3/día

Tabla 18. Pérdidas diarias de agua

Estas pérdidas son compensadas con la ingesta de agua, con el agua contenida en los alimentos y con el agua metabólica que es producida en la oxidación de hidratos de carbono, proteínas y grasas (unos 350 cm3/día). En condiciones normales, y con una dieta que cubra las necesidades energéticas totales del individuo, se recomienda un aporte mínimo diario de agua de 1 cm3 por cada kcal consumida (Tabla 19).

ALIMENTOS

PORCENTAJE (%) H2O

Frutas

90%

Verduras

90%

Leche

87%

Patatas

75%

Huevos

74%

Pescado

70%

Carne

70%

Quesos

55%

Harinas

13%

Legumbres

12%

Almendras

Aceite

Tabla 19. Contenido porcentual de agua en distintos alimentos

478

Figura 1. Absorción de nutrientes

Desde el punto de vista práctico, y según el grado de fermentación, es posible dividir a la fibra en soluble e insoluble (EIR 09-10, 27): • Fibras solubles: comprenden las gomas, los mucílagos, las pectinas y algunas hemicelulosas. Son viscosas y fermentables; se encuentran básicamente en frutas, zanahorias legumbres y cereales sin cubierta (cebada, avena y arroz). Tienen una alta capacidad para retener el agua, pero debido a su elevada fermentabilidad, su acción principal es antidiarreica. Estas fibras retardan el vaciamiento gástrico, el tránsito

TEMA 1. Nutrientes

•

intestinal y reducen la absorción de grasas (entre ellas el colesterol ingerido, evacuado por las heces). Poseen también cierto efecto antihiperglucémico al retrasar la absorción de hidratos de carbono. Fibras insolubles: dentro de las mismas se encuentran la celulosa, la lignina y algunas hemicelulosas. Se localizan principalmente en la cubierta de los cereales, en los tegumentos de las legumbres y, en menor medida, en verduras y hortalizas. Las fibras insolubles son escasamente degradadas por la acción de las bacterias del colon, por lo que se excretan prácticamente íntegras. Como conse-

cuencia, aumentan la masa fecal (que es más blanda) y la motilidad gastrointestinal, por lo que son eficaces en el tratamiento del estreñimiento. Estas fibras contienen ácido fítico que, en ingestas de fibra superiores a las recomendaciones diarias (25-30 g), puede interferir en la correcta absorción de algunos minerales como: zinc, calcio e hierro. El porcentaje de fibra por gramo para distintos alimentos se resume en la Tabla 20.

ALIMENTO

FIBRA INSOLUBLE (%/g)

FIBRA SOLUBLE (%/g)

FIBRA TOTAL (%/g)

Salvado de trigo

40,30

2,05

42,35

Semillas de linaza

18,70

19,90

38,60

Germen de trigo

18,63

6,09

24,72

Centeno

8,45

4,70

13,15

Cebada

8,10

1,70

9,80

Semillas de sésamo

7,96

3,22

11,18

Higo, orejón

7,70

1,90

9,60

Lentejas

6,70

3,90

10,60

Almendra

6,50

3,30

9,80

Harina de soja

6,00

5,20

11,20

Alubia cocida

4,60

3,70

8,30

Ciruela, orejón

4,10

4,90

9,00

Avellana

4,00

2,50

6,50

Semillas de girasol

3,80

2,50

6,30

Frambuesa

3,70

0,98

4,68

Apio

3,68

0,55

4,23

Avena, copos

3,68

1,75

5,43

Arandano

3,50

1,40

4,90

Batata

3,40

4,40

7,80

Garbanzos cocidos

3,20

1,60

4,80

Nuez

2,50

2,10

4,60

Kiwi

2,40

1,50

3,90

Pera

2,20

0,60

2,80

Remolacha

2,05

0,48

2,53

Zanahoria

1,92

1,51

3,43

Tomate

1,69

0,14

1,83

Frutilla

1,50

0,50

2,00

Manzana

1,40

0,90

2,30

Espinaca

1,31

0,53

1,84

Uva

1,20

0,42

1,62

Escarola

1,10

0,90

2,00

Puerro

1,10

1,20

2,30

Repollo cocido

1,10

0,90

2,00

Mango

1,00

1,60

2,60

Naranja

0,90

1,30

2,20

Melocotón

0,80

0,88

1,68

Pepino

0,60

1,20

Tabla 20. Composición porcentual de fibra en diferentes alimentos

479

TEMA

2 Los alimentos

Los alimentos son sustancias de origen animal o vegetal, naturales o transformadas, que contienen uno o varios nutrientes. También se consideran alimentos el agua y la sal, de origen inorgánico o mineral. Los alimentos se pueden clasificar funcionalmente, según el nutriente que contienen en mayor proporción, en energéticos, plásticos y reguladores (Tabla 21). Aquéllos que contengan una elevada proporción de hidratos de carbono y de lípidos se consideran energéticos, los que posean una cantidad importante de proteínas son plásticos. Dado que las vitaminas y los minerales son sustancias que modulan las reacciones orgánicas y actúan como catalizadores de diferentes procesos del organismo, los alimentos ricos en éstos se denominan reguladores.

ALIMENTOS ENERGÉTICOS

NUTRIENTES DOMINANTES

Cereales, legumbres

Hidratos de carbono complejos

Frutos secos, grasas y aceites

Lípidos

Azúcar, miel, chocolate

Hidratos de carbono simples

ALIMENTOS PLÁSTICOS

NUTRIENTES DOMINANTES

Soja, lácteos, carnes, pescados y huevos

Proteínas de alto valor biológico

Legumbres, cereales, frutos secos

Proteínas de bajo valor biológico

ALIMENTOS REGULADORES

NUTRIENTES DOMINANTES

Verduras y hortalizas, frutas

Vitaminas y minerales

Tabla 21. Clasificación funcional de los alimentos (EIR 11-12, 27)

2.1. Grupo de lácteos 2.1.1. Leche La leche puede considerarse el alimento más completo; de hecho, es el alimento exclusivo durante el periodo de lactancia.

Contenido nutricional de la leche

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

EIR 11-12, 27 EIR 10-11, 29 EIR 09-10, 29 EIR 07-08, 15

480

¿?

Figura 2. Lácteos

El contenido nutricional de la leche de vaca es el siguiente (Tabla 22): • Agua: constituye el 88,4% de la leche. • Glúcidos: la leche contiene 4,7 g/100 g. El principal hidrato de carbono es la lactosa. En el yeyuno, la lactasa desdobla la lactosa en glucosa y galactosa. Cuando hay un déficit de esta enzima, la lactosa llega al colon, siendo fermentada y transformada en ácido láctico por la flora colónica, sustancia que, debido a su acción irritante y a su efecto osmolar, provoca una diarrea explosiva tras la ingesta de lactosa. • Proteínas: contiene 3,06 g/100 g. Son de alto valor biológico, siendo las principales: la caseína (80% del total), la lactoglobulina y la lactoalbúmina. • Lípidos: la leche de vaca contiene 3,8 g/100 g. Los triglicéridos que la forman contienen todos los ácidos grasos esenciales, aunque predominan los saturados. Incluyen ácidos grasos de cadena corta, media y larga. También contiene colesterol (14 mg/100 g). Los lípidos están solubilizados en la leche y cuando se separan, forman la nata. • Vitaminas: la leche natural contiene todas las vitaminas hidrosolubles y liposolubles, aunque muchas se destruyen en el proceso de pasteurización. En la leche industrial, las principales vitaminas son: B2 (riboflavina), B1 (tiamina), A y D (necesaria para la absorción de calcio) y es pobre en vitamina C. La leche desnatada no contiene vitaminas liposolubles. • Minerales: -- Calcio: contiene 124 mg/100 ml. La leche y sus derivados son el principal aporte de calcio en la dieta, que además es mejor absorbido que el procedente de otros alimentos. -- Fósforo: la proporción Ca:P es 1,35:1. Posee también un alto contenido en magnesio y en sodio, sin embargo, es deficitaria en hierro.

TEMA 2. Los alimentos

VALOR ENERGÉTICO

OLIGOELEMENTOS

VITAMINAS

Energía (kcal)

65,4

Ca (mg)

124

B1 tiamina (mg)

0,04

Proteínas (g)

3,06

Fe (mg)

0,09

B2 riboflavina (mg)

0,19

Hidratos de carbono (g)

4,7

I (µg)

B6 piridoxina (mg)

0,04

Fibra (g)

Mg (mg)

11,6

Eq niaciana (mg)

0,73

Grasa total (g)

3,8

Zn (mg)

0,38

Ác. fólico (µg)

5,5

AGS (g)

2,3

Se (µg)

1,4

B12 (µg)

0,3

AGM (g)

1,1

Na (mg)

C (mg)

1,4

AGP (g)

0,13

K (mg)

157

Retinol (µg)

41,3

AGP/AGS

0,06

P (mg)

Eq carotenoides (µg)

(AGP+AGM)/AGS

0,53

A Eq retinol (µg)

Colesterol (mg)

D (µg)

0,03

Agua (g)

88,4

E tocoferoles (µg)

0,1

Alcohol (g)

AGM: ácidos grasos monoinsaturados AGP: ácidos grasos poliinsaturados AGS: ácidos grasos saturados

Tabla 22. Valor energético y composición de la leche de vaca entera por 100 g de producto

¡!

Recuerda La leche natural puede considerarse el alimento más completo y contiene todas las vitaminas.

Tipos y conservación de la leche Los tipos y la conservación de la leche son los que se relacionan a continuación: • Leche fresca: es la leche natural obtenida tras el ordeño de la vaca. Contiene 68 kcal/100 g. Debe ser consumida en un plazo breve de tiempo puesto que se descompone por la acción de la flora bacteriana. • Leche hervida: la temperatura de ebullición de la leche se sitúa por debajo de 100 ºC. La ebullición modifica sus propiedades organolépticas al coagular las proteínas que contiene y destruir su flora microbiana. • Leche pasteurizada: la leche sufre un proceso de calentamiento a 72 ºC durante 15 s, lo que destruye la flora y sus formas vegetativas, excepto las esporas, sin alterar sustancialmente su sabor. Degrada las vitaminas en menor medida que la ebullición. En el frigorífico, la leche así tratada se conserva aproximadamente tres días, una vez abierto el envase. • Leche esterilizada: se calienta a 110-115 ºC durante 20-30 min, lo que hace que se destruyan microorganismos y esporas, permitiendo su conservación durante 6 meses. Este proceso también elimina la mayor parte de las vitaminas y cambia el sabor y el color de la leche. • Leche uperisada (UHT): se calienta a 130-140 ºC durante 1-2 s. Este proceso une a las ventajas higiénicas y de conservación de la esterilización el que la leche mantiene sus propiedades organolépticas. Se conserva en frío 48 h tras abrir el envase. • Leche en polvo: es leche deshidratada. • Leche evaporada: es leche concentrada un 50% mediante un proceso de ebullición continua. Tiene unas pérdidas nutricionales similares a las de la esterilización. • Leche condensada: es leche evaporada a la que se le ha añadido un 50% de azúcar. Contiene un 8% de grasa y 330 kcal/100 g. Una vez abierto, el contenido del envase se conserva 7 días. Por otra parte, según su contenido graso, la leche puede ser entera, semidesnatada (contiene un 50% de la grasa normal) o desnatada (prácticamente exenta de grasa). En ocasiones, la leche desnatada se suplementa con

grasas de origen vegetal, pudiendo también complementarse con vitaminas liposolubles. Los distintos tipos de leche deben ser envasados en recipientes opacos ya que la luz degrada algunas vitaminas, como la C y la B1.

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Recuerda Tipos de leche por su contenido graso: ·· Entera ≈ 100%. ·· Semidesnatada ≈ 50%. ·· Desnatada ≈ 0%.

2.1.2. Derivados de la leche Yogur El yogur se obtiene de la fermentación de la lactosa contenida en leche entera, semidesnatada o desnatada, transformándose en ácido láctico por la acción de ciertas bacterias saprofitas (Streptococcus thermophilus y Lactobacillus bulgaricus). Estos gérmenes también coagulan las proteínas, lo que aumenta la consistencia del yogur. Debido a su acidez, se conserva mejor que la leche fresca o la pasteurizada, siendo su valor nutritivo prácticamente igual al de la leche de la que procede. La acidez del yogur facilita la absorción del calcio que contiene. Según la normativa española, cada gramo de yogur debe contener menos de 10 millones de bacterias lácteas. A éstas se les atribuyen propiedades beneficiosas para la flora intestinal. Debido a la fermentación de la lactosa, el yogur puede ser tolerado por las personas con déficit de lactasa. Recientemente se han comercializado leches fermentadas con diferentes bacterias como Bifidobacterium bifidum o Lactobacillus casei.

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Recuerda El yogur puede ser tolerado por las personas con intolerancia a la lactosa, debido a la fermentación de ésta en su elaboración. También suelen tolerar el queso.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Kefir

2.2.1. Carnes

También conocido como yogur búlgaro o leche kefirada, es originario de la región del Cáucaso. Es un producto lácteo fermentado prebiótico por la acción de microorganismos (Bacterium caucasicum, Torulopsis lactis, Streptococcus caucasicus) y de levaduras (Saccharomyces kefir). Esta fermentación ocasiona además un bajo contenido alcohólico (inferior a 1g/100 ml).

El contenido proteico de las carnes es variable, con un valor promedio del 20% (16 al 22%). El porcentaje de grasa oscila entre el 2 y el 25%, variando según el animal, la parte de éste que se considere y su propia alimentación. Se denominan carnes grasas aquéllas cuyo contenido graso supera el 20%, y carnes magras si no llega al 10%. Esta grasa es rica en ácidos grasos saturados de cadena larga (palmítico, esteárico) y pobre en poliinsaturados. El contenido en colesterol fluctúa según la especie del animal pero, en general, es alto.

Queso El queso es el derivado lácteo que resulta de coagular la caseína de la leche formando el cuajo, que tras su deshidratación resulta un producto sólido. Su composición varía con el origen de la leche empleada y con el tipo de maduración al que se la somete (Tabla 23); así, tiene una concentración de proteínas que oscila entre el 2 y el 35%, y de grasas del 16 al 65%. La cantidad de colesterol corresponde a la que se encuentra en la grasa láctea presente en el queso. El queso posee un alto contenido en calcio, que varía entre 150 y 900 mg/100g, en función de su variedad (el contenido medio es de 400 mg/100g).

Mantequilla, nata y crema de leche La mantequilla, la nata y la crema de leche son derivados lácteos que se estudiarán en el apartado dedicado a grasas lácteas.

El contenido en hidratos de carbono de la carne es insignificante, con la excepción del hígado, que posee en torno a un 6%. Las carnes tienen cantidades importantes de hierro, potasio y fósforo, así como pequeñas porciones de calcio y de magnesio. Lo más destacable entre las distintas carnes es el contenido de hierro (de ahí su coloración); en la Tabla 24 se muestra la clasificación según la concentración lipídica y el contenido en hierro que poseen; sí se puede considerar como un grupo de alimentos cuyo contenido en potasio es alto; bien es cierto que hay carnes con mayor contenido que otras, pero en general es grande. El agua representa entre el 65 y el 80% de la carne. Son también ricas en vitamina B12 (no presente en vegetales), niacina y riboflavina. El hígado tiene un alto contenido en vitaminas A y D. Todas las carnes y, de modo principal, las vísceras poseen un alto contenido en nucleótidos (y, por tanto, en purinas) que se metabolizan transformándose en ácido úrico (EIR 07-08, 15).

2.2. Grupo de carnes, pescados y huevo Este grupo alimentario se caracteriza por su elevado contenido en proteínas, que además son de alto valor biológico, puesto que tienen un contenido elevado de los nueve aminoácidos esenciales.

TIPO DE CARNE

GRASA (%)

HIERRO (mg)

Caballo

1-2

Ternera

1-2

Cordero

1-2

Cerdo

1-2

Pollo

Conejo

1 8

Hígado

4,5

Embutidos

30-50

Foie-gras

5,5

Tabla 24. Contenido en grasa y hierro de distintos tipos de carnes

Derivados cárnicos Según el Código Alimentario Español, los derivados cárnicos se clasifican en los siguientes tipos: • Salazones, ahumados y adobados: su contenido calórico aumenta con el nivel de deshidratación. • Tocino. • Embutido, charcutería y fiambre: poseen un mayor porcentaje de grasa que la carne. • Extractos, caldos de carne y tripas.

Figura 3. Carnes, pescados y huevos TIPO DE QUESO

AGUA (g)

PROTEÍNAS (g)

GRASA (g)

CALCIO (mg)

Queso de Burgos

186

Mozzarella

590

Queso gallego

560

Queso roquefort

670

Queso Grüyer, emmental

835

Queso manchego curado

1.200

Queso fundido en porciones

3,1

Petit-suise azucarado

120

Tabla 23. Contenido en agua, proteínas, grasa y calcio de distintos tipos de queso

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TEMA 2. Los alimentos

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Recuerda ·· Las proteínas de la carne son de alto valor biológico. ·· Las carnes grasas son aquéllas que contienen más del 20% en lípidos. ·· Las carnes tienen vitamina B12.

2.2.2. Pescados Los pescados tienen una composición proteica parecida a la de la carne (18-20 g/100 g). Según su porcentaje de lípidos, el pescado se considera graso (o azul), si su contenido en grasa es mayor o igual al 10%, y magro (o blanco), si este contenido graso es del 1-2%. Los ácidos grasos saturados de cadena larga representan sólo del 15 al 30% del total lipídico, el resto son insaturados, destacando el ácido oleico, el ácido linoleico (en pequeña cantidad) y los de serie ω-3. Como se ha dicho anteriormente, estos ácidos grasos ω-3 reducen los triglicéridos (VLDL y LDL) e incrementan ligeramente las cifras de HDL-C y aumentan el poder trombolítico de la sangre. Ambas son acciones cardioprotectoras. El contenido en colesterol es ligeramente inferior al de la carne, exceptuando en los crustáceos. Los pescados son pobres en vitaminas, con la excepción de las vitaminas A y D presentes en la grasa del animal. Otros elementos químicos esenciales a destacar son el yodo, el fósforo, el potasio, el calcio y el magnesio; incluso hay pescados como el salmón que tienen cantidades más altas que la carne.

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Recuerda ·· Las proteínas del pescado son de alto valor biológico. ·· Los pescados grasos contienen al menos el 10% de lípidos. ·· Son pobres en vitaminas, con excepción de A y D.

2.2.3. Huevo Un huevo de gallina promedio pesa aproximadamente 50-60 g, contiene 6,5 g de proteínas, 6 g de grasa y 250 mg de colesterol. La clara está formada fundamentalmente por agua, un 86%, y proteínas de alto valor biológico, con un contenido en aminoácidos esenciales próximo a la proteína ideal. De hecho, la ovoalbúmina se utiliza como proteína patrón o de referencia por estar compuesta al 100% por los nueve aminoácidos esenciales (EIR 10-11, 29). La yema es rica en lípidos, formados por ácidos grasos saturados, poliinsaturados (linoleico) y colesterol (1.500 mg de colesterol en 100 g de yema). Se encuentran cantidades importantes de hierro, vitaminas liposolubles (A, D y E), e hidrosolubles del grupo B.

2.3. Grupo de cereales, tubérculos y legumbres Los cereales, tubérculos y legumbres son alimentos de origen vegetal, ricos en polisacáridos de reserva (almidón) y, por tanto, con una función básicamente energética.

Figura 4. Cereales, tubérculos y legumbres

2.3.1. Cereales Los cereales son plantas gramíneas, de las cuales las más utilizadas son el trigo y el arroz y, en menor medida, el centeno, la cebada, la avena y el maíz. Desde el Neolítico constituyen el alimento energético básico de la humanidad. El grano está compuesto por el gérmen (2%), rico en proteínas y tiamina, el endospermo (85%), formado por almidón y proteínas, y la cubierta (13%), que lo está por fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa) pero también por tiamina (vitamina B1). Cereal completo o integral es aquél que mantiene la envoltura externa (salvado). La harina blanca de trigo se obtiene del endospermo y está formada principalmente por almidón (72%) y proteínas (7-10%), que son de bajo valor biológico (la glutelina: proteína del gluten), siendo su aminoácido esencial limitante la lisina. El pan es un alimento derivado de los cereales, resultado de la fermentación de la harina. El pan blanco, así obtenido, contiene un 50-55% de almidón y un 8% de proteínas. El pan integral se hace con harina integral y, por tanto, desde el punto de vista nutricional es más completo que el pan blanco.

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Recuerda Los principales componentes de los cereales son el almidón y las proteínas. Su aminoácido limitante es la lisina y son ricos en vitamina B1.

Pastas alimenticias Las pastas alimenticias derivan de la harina del trigo duro (sémola), ligeramente más rico en proteínas (entre el 10 y el 12%) que los panificables. Su elemento principal es el almidón (75%) y contiene pequeñas cantidades de grasas (inferior al 1%), sales minerales, vitaminas y fibra alimentaria.

Arroz La proteína característica del arroz es la orizenina (no contiene gluten), 100 g de arroz contienen 72-80 g de glúcidos, 8 g de proteínas y 1,7 g de grasas.

2.3.2. Tubérculos Los tubérculos son la parte subterránea de las raíces o de los tallos de las plantas. Están compuestos principalmente por agua (75-80%), además de almidón (20%), proteínas (2%), minerales y fibra, en pequeña cantidad.

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2.3.3. Legumbres Las legumbres son frutos o semillas que se crían en vainas. Forman parte de este grupo los garbanzos, las lentejas, las alubias o judías blancas, las habas, los guisantes y la soja. En conjunto tienen un alto contenido en almidón, en proteínas y en fibra soluble. Sus proteínas son de bajo valor biológico por la ausencia del aminoácido esencial metionina (aminoácido limitante). Cereales y legumbres son alimentos que contienen proteínas de bajo valor biológico, ya que cada uno de ellos carece de un aminoácido esencial (los cereales de lisina y las legumbres de metionina). Una dieta que aúne ambos alimentos en la misma comida implica una ingesta proteica completa (puesto que ambos se complementan) (EIR 09-10, 29).

El contenido en grasa de las frutas es muy bajo, con la excepción de las frutas grasas, como son: el aguacate, con un 16%, rico en ácido oleico; y el coco, con un 60%, rico en ácidos grasos saturados a pesar de su origen vegetal.

Fruta seca La fruta seca tiene la misma composición que la fruta fresca, pero con cuatro o cinco veces más concentración de azúcares y con menor contenido en agua; por tanto, su valor calórico es elevado. Se caracteriza por su riqueza en glúcidos simples, potasio y calcio. Contienen de un 3 a un 5% de fibra vegetal y unos niveles pobres de vitaminas.

2.4.2. Verduras

Las legumbres apenas contienen grasas, por lo que son aconsejables como nutrientes calórico-proteicos en los pacientes con dislipidemia. Además tienen hierro, calcio, tiamina, riboflavina y carotenos.

Las verduras son vegetales cuyo contenido en glúcidos es generalmente menor que el de las frutas, aunque muy variable según el tipo del que se trate. Su contenido en proteínas y en lípidos es mínimo, situándose alrededor del 1%. La mayor parte de las verduras aportan magnesio, potasio y poco sodio.

2.4. Grupo de frutas y verduras

Respecto a su contenido en vitaminas, destacan el β-caroteno (especialmente en las verduras con una fuerte coloración verde, naranja y roja) y vitaminas del grupo B, sobre todo el ácido fólico (abundante en las verduras de hojas). Están formados principalmente por fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y lignina). Su valor energético, en general, es muy bajo, aunque existen diferencias dependiendo del tipo de verdura.

Aunque de origen diferente, este grupo de alimentos tiene las siguientes características comunes en su composición nutritiva: • Contienen fibra vegetal. • Son relativamente ricos en vitaminas hidrosolubles y en sales minerales. • Su valor energético oscila entre moderado y pequeño. • Poseen glúcidos simples (fructosa, glucosa y sacarosa). • Apenas contienen proteínas y lípidos. • El 80-90% de su peso es agua.

2.5. Grupo de grasas En este grupo de alimentos se incluyen los que contienen exclusivamente, o en mayor porcentaje, lípidos o grasas (aceites, margarinas, grasas lácteas, grasas animales y frutos secos grasos). No contienen agua.

Figura 5. Frutas y verduras

2.4.1. Frutas El principal valor nutricional de las frutas (y de las verduras) radica en su contenido en vitaminas y en minerales. El contenido vitamínico depende del tipo de fruta; así, todas las frutas, pero en especial los cítricos, poseen un porcentaje elevado en vitamina C, además, la mayor parte de ellas contienen vitaminas del grupo B y pequeñas cantidades de β-caroteno (precursor de la vitamina A). Son también alimentos ricos en potasio, magnesio y, en menor cantidad, en hierro y calcio. Poseen glúcidos simples, destacando la fructosa, con una concentración que se aproxima al 10-20% de la parte comestible. La fibra es otro elemento importante de su composición. Su envoltura (piel) es rica en fibra insoluble, mientras que la pulpa contiene principalmente fibra soluble.

484

Figura 6. Alimentos grasos

2.5.1. Aceites Los aceites son grasas líquidas de origen vegetal; por ello, no contienen colesterol. Su contenido es grasa al 100%. Están compuestas por triglicéridos y poseen preferentemente ácidos grasos insaturados. El porcentaje de ácidos grasos libres determina el grado de acidez del aceite. Contienen vitaminas liposolubles A y E. • Aceite de oliva: el ácido graso predominante es el oleico. • Aceites de semillas: se denominan así a los aceites obtenidos del girasol, de la soja y del maíz. Su ácido graso predominante es el linoleico (50%). Tienen más cantidad de vitamina E que el aceite de oliva.

TEMA 2. Los alimentos

2.5.2. Grasas lácteas

2.5.6. Frutos secos

La nata, la crema de leche y la mantequilla son emulsiones acuosas de grasa láctea.

Son frutos con cáscara de diversos vegetales. Su porcentaje de lípidos es del 50% de su peso. Predominan los ácidos grasos insaturados, como el ácido oleico (almendras y avellanas) o linoleico (cacahuetes y nueces). Las proteínas, de bajo valor biológico, representan entre el 20 y el 30% del peso. Su contenido glucídico es bajo (5-20%). Son fuente importante de potasio, calcio, hierro, magnesio, tiamina, ácido nicotínico y vitamina E.

La nata tiene un promedio del 30% de lípidos. Se denomina crema de leche cuando la forma de presentación es líquida. La mantequilla es un producto semisólido obtenido a partir de la nata previa maduración, batido, lavado y amasado; contiene un 82% de grasa con un alto contenido en colesterol (250 mg/100 g). Es destacable el elevado contenido en vitaminas liposolubles A y D (es el alimento con mayor contenido en vitamina A junto con la yema de huevo, aunque apenas contiene calcio, lactosa o proteínas).

2.5.3. Margarinas

2.6. Grupo misceláneo Dentro de este grupo se incluyen alimentos de consumo habitual en nuestro medio, pero nutricionalmente superfluos.

Las margarinas son grasas semisólidas, con un aspecto similar y un porcentaje lipídico parecido al de la mantequilla. Están formadas por grasas de origen animal mezcladas con otras de origen vegetal (margarinas mixtas) o bien únicamente por grasas vegetales (margarina vegetal). La margarina vegetal se obtiene a partir de aceites vegetales que son de consistencia líquida; para solidificar la margarina, parte de sus ácidos grasos deben ser saturados con hidrógeno, proceso que se denomina de hidrogenación. Hace varias décadas que se detectó que la hidrogenación parcial generaba ácidos grasos transaturados (trans) en cantidades importantes y que éstos tienen efectos negativos en el colesterol plasmático (↑LDL y ↓HDL). La industria ha buscado maneras alternativas de endurecer los aceites que minimizasen la cantidad de ácidos grasos transaturados en el producto, procesos controlados de hidrogenación (total), interesterificación y fraccionamiento que consiguen obtener margarinas de mesa con cantidades de ácidos grasos trans inferiores al 1%.

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Recuerda El proceso de hidrogenación de los aceites produce ácidos grasos transaturados, con efectos cardiovasculares negativos.

Figura 7. Grupo misceláneo

2.6.1. Azúcar El azúcar está compuesto íntegramente por sacarosa. Se obtiene de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. Según su nivel de refinado, se habla de azúcar blanco o moreno, pero su composición es similar. Sólo aporta la energía de la sacarosa. Se recomienda que su aporte diario no exceda del 10% de la ingesta calórica total.

2.6.2. Miel Es un edulcorante natural compuesto principalmente por fructosa y, en menor medida, por otros azúcares simples.

2.5.4. Grasas animales Es la grasa de depósito del animal. Contiene ácidos grasos saturados y colesterol, siendo las grasas de la vaca y del cordero las que poseen un mayor contenido.

2.5.5. Minarinas y shortenings Las minarinas son similares a las margarinas, pero a las primeras se les han añadido espesantes, teniendo menor contenido en grasa (50%) y mayor cantidad de agua. Por tanto, su valor energético es menor que el de la margarina o mantequilla. Los shortenings son grasas animales semisólidas que se emplean en frituras de origen industrial y en cocina colectiva. Estos productos poseen un elevado porcentaje de grasas saturadas y de colesterol.

2.6.3. Galletas y pasteles Se preparan a partir de harina de trigo y de otros cereales, de azúcar y de grasas animales o vegetales. En su composición predominan los hidratos de carbono.

2.6.4. Cacao y chocolate El chocolate se fabrica a partir de cacao y de azúcar. Por cada 100 g, el chocolate contiene 530 kcal, 2 g de proteínas, 63 g de hidratos de carbono y 30 g de lípidos. El cacao contiene teobromina, un alcaloide del mismo grupo farmacológico que la cafeína y teína, y que, al igual que éstos, tiene un ligero efecto estimulante.

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2.6.5. Alcohol

2.7. Los nuevos alimentos

La gradación o porcentaje alcohólico de una bebida expresa su contenido en alcohol etílico en gramos por 100 ml de bebida.

•

Para convertir la gradación a gramos de alcohol, debe multiplicarse el volumen de alcohol por su densidad (0,789). Por ejemplo, 1 l de vino de 12° contiene 120 ml de alcohol etílico, lo que equivale a 94,68 g de alcohol. Para conocer la cantidad de calorías que proporcionaría la ingesta de esta cantidad de alcohol, se multiplican los gramos de alcohol por su número de Atwater (7 kcal/g), con lo que el resultado obtenido es: 94,68 x 7 = 663 kcal

2.6.6. Bebidas refrescantes Contienen diferentes aditivos químicos, como saborizantes y colorantes, azúcar y una pequeña proporción de zumo de frutas. Las bebidas light contienen edulcorantes artificiales lo que conlleva un nulo contenido calórico.

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•

Alimentos transgénicos: son alimentos a los que se les inocula un transgen (gen procedente de otra especie o raza), con la intención de conferirles una propiedad ventajosa (resistencia a plagas, mayor productividad, mejorar algún aspecto nutritivo, etc.). Alimentos nutracéuticos: son alimentos derivados de sustancias de origen natural en los que se modifica algún componente nutricional con el fin de mejorar su funcionalidad. Se basan en el concepto de fortificación alimentaria, y desde el punto de vista de salud pública tienen un potencial preventivo de diversas patologías. Algunos ejemplos son los alimentos enriquecidos en calcio o antioxidantes. Suplementos alimentarios: son productos que suplementan una determinada dieta con vitaminas, minerales, aminoácidos u otros ingredientes nutritivos. Alimentos-medicamento: son aquéllos capaces de cubrir la demanda energética-nutricional de personas en situaciones críticas o con serias limitaciones para alimentarse de forma convencional. Fitonutrientes: son sustancias de origen vegetal a las que se les atribuyen propiedades terapéuticas y protectoras, como los carotenoides, catequinas, fenoles, flavonoides, glucosinolatos, entre otros.

La alimentación equilibrada se define como la alimentación que permite que el individuo, según su edad o situación fisiológica especial (embarazo, lactancia o crecimiento), mantenga un óptimo estado de salud y afronte la actividad que conlleva su trabajo. La alimentación equilibrada ha de basarse en los siguientes principios: • La ración alimentaria diaria ha de aportar la energía necesaria para el funcionamiento del organismo. • Debe proporcionar los nutrientes energéticos y no energéticos que cubran adecuadamente la función de nutrición. • La ración alimentaria tiene que ser aportada en proporciones adecuadas, respetando un equilibrio entre los componentes de la ración alimentaria.

TEMA

Para lograr un equilibrio nutritivo se debe: • Conocer el gasto calórico diario de cada individuo según su edad, sexo y circunstancias, y aportar los requerimientos calóricos necesarios. • Aportar los requerimientos de cada uno de los nutrientes esenciales (vitaminas, aminoácidos, ácidos grasos esenciales, minerales y agua). • Aportar al menos la mitad de las necesidades proteicas en forma de proteínas de alto valor biológico. • Asegurar el aporte de fibra recomendado.

Alimentación equilibrada

En cuanto a las necesidades energéticas (EIR 10-11, 28; EIR 04-05, 37), en individuos con normopeso, el aporte energético total debe igualar las necesidades energéticas totales (véase también Tabla 1) y estar distribuido como sigue (Figura 8): • Hidratos de carbono: 5560%. • Lípidos: 30%. • Proteínas: 12-15%. •

•

• •

Hidratos de carbono: del aporte calórico total de estos nutrientes, sólo el 10% debe ser aportado por glúcidos simples o de absorción rápida (azúcares) y el resto, la mayor parte Figura 8. Representación de la proporción de nutrientes que contribuyen como hidratos de carbo- al equilibrio nutritivo no, han de ser complejos o de absorción lenta, como los almidones. Como se ha mencionado anteriormente, los alimentos ricos en hidratos de carbono contienen vitaminas del grupo B, Se define como factor limitante aquel nutriente que puede enlentecer, inhibir o provocar que una de las cuales la tiamina (B1) es necesaria para serie de reacciones en las que están implicados el metabolismo glucídico, aunque en una dieta otros nutrientes no se realicen correctamente. variada esto no debería ser un factor limitante. Lípidos: atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC: Guías alimentarias 2001), el reparto calórico procedente de los lípidos debería Sólo un 10% del total de HC debe ser aportado ser del 30-35% cuando el aceite de oliva sea la mediante azúcares de absorción rápida. grasa de adición mayoritaria, y los ácidos grasos saturados tendrían que representar menos del 10% (entre un 7-8%); los ácidos grasos monoinsaturados, entre el 15 y 20% y los poliinsaturados por debajo del 7% (alrededor del 5%). Otras recomendaciones proponen que del aporte calórico total el 8-10% sean ácidos grasos saturados, el 5-10% poliinsaturados y el 10-12% monoinsaturados. Proteínas: el 50% de su ingesta debe realizarse con proteínas de origen animal, de alto valor biológico, para asegurar el aporte de aminoácidos esenciales. El resto puede derivar de proteínas de origen vegetal. El aporte de vitaminas, minerales y agua ha de cumplir las recomendaciones nutricionales (CDR) de estos elementos.

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Recuerda

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Recuerda

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ··

¿?

EIR 12-13, 45 EIR 11-12, 84; 106 EIR 10-11, 28 EIR 08-09, 64 EIR 07-08, 17 EIR 04-05, 37

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3.1. Equilibrio alimentario La ración alimentaria diaria se puede equilibrar desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo: • Equilibrio alimentario cualitativo: consiste en la elaboración de menús por el método de raciones o porciones (entendiendo por ración la cantidad de alimento adecuado a la capacidad de un plato normal) (Figura 9). Las recomendaciones por raciones son apropiadas para personas con normopeso. En caso de sobrepeso discreto, se puede reducir el aporte energético, disminuyendo las raciones de farináceos a tres diarias (como máximo), suprimiendo totalmente los azúcares y rebajando a la mitad la canFigura 9. Pirámide de selección de alimentos tidad de grasa recomendada, sin ser menor de 30 g/día. Esta distribución cualitativa suele representarse por distintos tipos de gráficos, el más extendido Los requerimientos calóricos pueden ser superiores o inferiores en mujede los cuales es la pirámide alimentaria. res que previamente al embarazo presentaban desnutrición u obesidad, respectivamente (Tablas 25 y 26). • Equilibrio alimentario cuantitativo: será necesario emplear una tabla de composición de alimentos en la que se exprese la cantidad de energía y los nutrientes contenidos por cada 100 g de cada alimento. DESAYUNO

3.2. La dieta mediterránea

·· Leche ·· Tostadas con aceite y sal ·· Zumo de fruta natural MEDIA MAÑANA

A partir del Estudio Siete Países, realizado en EE.UU., Finlandia, Holanda, Italia, antigua Yugoslavia, Japón y Grecia para esclarecer el papel de los hábitos alimentarios como causa de la enfermedad arteriosclerótica, surgió el concepto de dieta mediterránea, que es definida del siguiente modo: la dieta mediterránea (europea) tradicional se caracteriza por la abundancia de alimentos vegetales, como pan, pasta, verduras, ensaladas, legumbres, frutas, frutos secos, aceite de oliva como principal fuente de grasa; moderado consumo de pescado, aves de corral, productos lácteos y huevos; pequeñas cantidades de carnes rojas y moderadas cantidades de vino consumidas normalmente durante las comidas. Esta dieta es baja en ácidos grasos saturados, rica en carbohidratos y fibra, y tiene un alto contenido en ácidos grasos monoinsaturados, que derivan principalmente del aceite de oliva.

3.3. Alimentación durante la gestación y la lactancia

·· Yogur ·· Fruta + cereales. COMIDA ·· ·· ·· ··

Pasta con tomate Filete de pollo con ensalada de canónigos Pan de semillas Fruta MERIENDA

·· Infusión o yogur ·· Sándwich mixto ·· Frutos secos CENA ·· ·· ·· ··

Verduras a la plancha o puré de verduras con patata Pescado a la plancha con guarnición de verdura (en función del primer plato) Pan Fruta natural

Tabla 25. Ejemplo de recomendación dietética durante la gestación y la lactancia

Las recomendaciones alimentarias durante la gestación deben cumplir los siguientes objetivos: • Cubrir las necesidades propias de la mujer. • Satisfacer las exigencias nutritivas debidas al crecimiento fetal. • Promover la futura lactancia.

3.4. Alimentación del lactante y durante la primera infancia

El promedio de aumento de peso durante el embarazo en una mujer con un peso previo normal es de unos 10 kg (1,6 kg el primer trimestre, 3,5 kg el segundo y 5 kg el tercero).

La Academia Americana de Pediatría define las etapas de la alimentación del recién nacido y la primera infancia en los periodos siguientes: periodo lácteo, periodo de transición y periodo de maduración digestiva.

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TEMA 3. Alimentación equilibrada

GESTACIÓN

NECESIDADES NUTRICIONALES

1.er trimestre Normal

Aumentar progresivamente a partir del 4.º mes: 100-300 kcal/día suplementarias

Normal

Aumentar los requisitos de 1 g/kg/día a 1,5 g/kg/día (mitad de alto valor biológico)

ALIMENTOS DE ESPECIAL INTERÉS PARA CUBRIR LAS NECESIDADES

LACTANCIA

2.º-3.er trimestre

Aumentar 500 kcal/día suplementarias

Alimentación equilibrada, aumentando los alimentos plásticos y reguladores

Aumentar a 2 g/kg/día

·· ·· ·· ·· ··

Lácteos Cárnicos Legumbres Cereales completos Frutos secos

Normal

·· Normal ·· Atención a los azúcares y a las grasas de origen animal

Igual que durante la segunda parte de la gestación

·· ·· ·· ·· ·· ··

Cereales, pan Legumbres Frutos secos Patatas Mantequilla Aceite de oliva y de semillas (girasol, etc.)

Normal

Especial atención al Ca, I, P, Mg y, en el tercer trimestre, al Fe

Gran demanda de calcio y fósforo en particular

·· ·· ·· ·· ··

Carnes rojas y vísceras Lácteos Pescados o sal yodada Legumbres y frutos secos Verduras de hoja verde

·· ↑ hidrosolubles: C, B1 y B2 , ácido fólico ·· ↑ liposolubles: A, D, E

Aumento, en general, tanto de las hidrosolubles como de las liposolubles

·· ·· ·· ·· ··

Fruta y verdura fresca Pan integral Lácteos Mantequilla y aceites Verduras de hoja verde

Agua

Normal

La demanda fisiológica de 2-2,5 debe ser aumentada a 3 l diarios

·· Agua, bebidas naturales ·· Evitar al máximo el alcohol y bebidas estimulantes

Fibras

Incluirlas en la alimentación para combatir el estreñimiento: celulosa, hemicelulosa, lignina

Ídem

·· ·· ·· ··

Energía

Proteínas

Hidratos de carbono y lípidos

Elementos químicos esenciales

Vitaminas

Frutas con piel Verduras en general Ensaladas Cereales completos

Tabla 26. Recomendaciones alimentarias durante la gestación y la lactancia (EIR 11-12, 84)

3.4.1. Periodo lácteo

Diferencias entre la leche humana y la de vaca

La leche es el único alimento en este periodo. Es preferible la lactancia materna, y como mejor sucedáneo, la leche artificial (fórmula adaptada), en la que se adapta la leche de vaca a un perfil similar a la humana. El periodo lácteo dura de 4 a 6 meses.

Respecto a la leche humana, la leche de vaca contiene doble cantidad de proteínas, cuádruple de calcio y sodio, seis veces más de fósforo (la proporción Ca:P es de 2:1) y menor contenido en hidratos de carbono. Además posee las siguientes diferencias cualitativas: • Contiene proteínas que pueden ser alergénicas (β-lactoglobulinas). • Tiene excesiva cantidad de caseína. • Conlleva una ausencia importante de inmunoglobulinas, que protegen al lactante contra la infección en el periodo neonatal. • Es pobre en ácido linoleico (poliinsaturado) y rica en esteárico (saturados: 40%). • Contiene más colesterol, lo que se traduce en una menor síntesis de este lípido. • Contiene menos lactosa. La lactosa tras el proceso de fermentación se transforma en ácido láctico, lo que favorece la absorción del calcio, fósforo, hierro y otros minerales. El resto de azúcares de la leche humana (oligosacáridos) favorece el crecimiento de Lactobacillus bifidus, bacterias que generan un medio intestinal ácido, fundamentales para inhibir el crecimiento de determinados microorganismos patógenos y proteger contra las infecciones. • La leche de vaca tiene menor contenido en hierro que la humana, de aquí que suela suplementarse en las fórmulas adaptadas del lactante.

La leche materna aporta las cantidades óptimas de macro y micronutrientes, además de otros factores como inmunoglobulinas, hormonas, enzimas, factores de crecimiento, ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga, etc., cuyo papel fisiológico en el desarrollo y en la maduración del lactante (intestinal, cerebral…) no está totalmente caracterizado en algunos casos pero que, probablemente, son responsables de acciones muy importantes. Su composición también varía a lo largo del periodo de lactancia para adaptarse a las necesidades del lactante (Tabla 27). ENERGÍA

70 kcal/100 ml

PROTEÍNAS

0,9 g/100 ml

HIDRATOS DE CARBONO

6,8 g/100 ml

LÍPIDOS

4,2 g/100 ml

Tabla 27. Composición de la leche materna

El calostro es la primera leche, es más amarillenta contiene gran cantidad de proteínas e inmunoglobulinas (sustancias antiinfecciosas) y aporta calorías en pequeño volumen. Es el alimento ideal para los primeros días, ya que el tamaño del estómago del bebé es pequeño y necesita realizar tomas frecuentes de poca cantidad.

¡!

Recuerda La leche materna respecto a la de vaca: ·· Contiene menos proteínas. ·· Es rica en poliinsaturados. ·· Contiene más lactosa.

489

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Beneficios de la lactancia materna La leche materna es el alimento específico cuya energía y nutrientes se hallan en las proporciones adecuadas, adaptándose al crecimiento del lactante. Presenta los siguientes beneficios: • Establece una apropiada regulación del apetito del lactante. • La lactancia favorece que se reduzcan las hemorragias tras el parto y que el útero de la madre vuelva a su forma y tamaño originales más rápido. • Dar el pecho ayuda a las madres a recuperar el peso previo al embarazo, porque la grasa almacenada en el cuerpo durante la gestación se convierte en energía para producir la leche. • La leche de mujer está a punto en cualquier lugar, a la temperatura idónea y, al fluir directamente del pezón a la boca del bebé, está exenta de manipulaciones y libre de contaminación por gérmenes ambientales. • Se ahorra tiempo y se evita la tarea de comprar leche maternizada, además de preparar biberones. • Es la alimentación más económica. Presenta una importante acción antiinfecciosa (menos infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias) y antialergénica. • Previene frente al desarrollo de la diabetes mellitus tipo 1, ya que el consumo de leche de vaca se ha relacionado con una mayor prevalencia de esta enfermedad. También previene el sobrepeso y la obesidad en la edad adulta. • En los últimos estudios se ha demostrado que potencia el desarrollo psicomotor e intelectual mediante el acto de amamantar que conlleva una proximidad y contacto estrecho y frecuente entre madre-hijo: el intercambio de miradas, el bebé se siente abrazado. La succión directa del pecho materno, que provoca en la madre la síntesis de hormonas como la oxitocina y la prolactina, establece un vínculo especial que se traduce en niños más equilibrados psicológicamente y con menos problemas de conducta, hiperactividad, depresión y ansiedad, incluso en la adolescencia.

3.4.2. Periodo de transición o diversificación progresiva A partir de los 4 o 6 meses se introduce la alimentación complementaria para facilitar el aporte energético que no es posible cubrir sólo con la leche. Se introducen, de uno en uno, los alimentos no lácteos preparados con la consistencia y cantidad adecuada, para no alterar el ritmo de maduración digestiva y renal, así como el progresivo desarrollo neuromuscular. En el periodo de transición se introducen las leches de continuación, cuyo uso debe aconsejarse hasta el año de edad (tienen menor concentración de solutos, lo que implica una menor sobrecarga renal, y contienen más hierro que la leche de vaca), y progresivamente se introducen nuevos alimentos, cuyo orden habitual es cereales sin gluten, frutas, verduras, carnes y, finalmente, pescado y huevo, comenzando por la yema. El gluten no debe introducirse antes del sexto mes ni después del séptimo, según las distintas corrientes pediátricas.

3.4.3. Periodo de maduración digestiva Es el periodo durante el cual todos los mecanismos fisiológicos inmunitarios van madurando hasta alcanzar niveles cada vez más eficaces, que

490

permiten llegar a una diversificación completa de la alimentación. A partir del año, es posible emplear leche entera de vaca y se introduce alguna verdura cruda en forma de ensalada.

3.4.4. Alimentación a partir de los dos años En torno a los 2 años se completa la dentición y la maduración digestiva. En este periodo se recomienda que el niño ingiera diariamente: • Leche: 600 ml. • Carne o equivalente: 60-80 g. • Pan o equivalente: 50-70 g. • Patata, arroz o pasta: 200 g. • Frutas frescas: 200 g. • Aceite: 20-30 g.

3.5. Alimentación de los escolares y adolescentes A partir de los 3 años, los niños experimentan un crecimiento lento, pero progresivo, que incluye las edades preescolar, escolar y adolescente. En este periodo las necesidades nutritivas varían en función del ritmo de crecimiento, del sexo y de la actividad física que desarrolle el niño (Tablas 28 y 29). La adolescencia comienza a partir de los 12 años en las niñas y de los 14 en los niños. Durante este periodo se incrementan las necesidades nutritivas como consecuencia de la aceleración del crecimiento, manifestado por ejemplo en el estirón puberal, y del aumento de la masa corporal.

DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Leche Cacao Cereales de desayuno Zumo de fruta natural o fruta MEDIA MAÑANA

·· Bocadillo o sándwich de fiambre con queso ·· Zumo envasado COMIDA ·· ·· ·· ··

Arroz con pollo y verduras Pescado con ensalada Pan Fruta MERIENDA

·· Leche ·· Cacao ·· Cereales o galletas CENA ·· ·· ·· ··

Puré de verduras con patata Pollo empanado o a la plancha con ensalada con dados de queso o patatas Pan Fruta natural

Tabla 28. Ejemplo de recomendación dietética para escolares y adolescentes

TEMA 3. Alimentación equilibrada

ALIMENTOS

2-6 AÑOS

7-18 AÑOS

Productos lácteos ·· ·· ·· ··

Leche Yogur Requesón y quesos frescos Queso (semi)

·· ·· ·· ·· ··

Carnes Pescados Jamón cocido Huevos (50-60 g) Pollo (1.500 g)

150-200 ml 1 unidad 70-80 g 20-40 g

200-250 ml 2 unidades 80-100 g 30-40 g

Carnes y derivados 80-100 g 100-100 g 80-100 g 1 unidad 1/8-1/4

110 g 120 g 50-100 g 250-300 g 50-100 g

Harinas ·· ·· ·· ·· ··

Pan Biscotes o cereales Arroz o pasta (crudo) Patatas Legumbres (crudo)

40-60 g 50 g 30-50 g 180-200 g 40 g

80-100 g 75 g 50-100 g 250-300 g 50-100 g

Frutas En general

100-130 g

130 g

Verduras y hortalizas En general

100-150 g

200 g

Grasas ·· Se considera que cada comida importante (almuerzo y cena) puede incluir 15-25 g de materia grasa (ración para los adultos) ·· Si se consumen grasas en otras comidas, deben tenerse en cuenta, para que el total diario no sea superior a los 50 g de grasas de adición

Tabla 29. Peso neto de las raciones individuales de alimento en escolares y adolescentes

3.6. Alimentación y menopausia

•

Obesidad: las mujeres suelen tener un incremento ponderal tras la menopausia. La obesidad es un factor de riesgo de múltiples patologías, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la hipertensión, las dislipidemias, la artrosis, las varices, ciertos tipos de cáncer, la hipoventilación (síndrome de Pickwick), el síndrome de apnea del sueño, la colelitiasis, etc.

•

La corrección de la obesidad en mujeres menopáusicas se basa en una dieta equilibrada y moderadamente hipocalórica, así como en el incremento de la actividad física. Debe asegurarse el aporte suficiente de calcio (pueden suministrarse productos lácteos descremados o como suplementos farmacológicos).

La dieta en la menopausia, como en cualquier otra edad, debe ser equilibrada (HC: 55-60%, grasas: 30% y proteínas: 12-15%) y ajustada a la edad y al nivel de actividad física que se desarrolle (EIR 08-09, 64). Se debe tener en cuenta que a partir de los 40 años, las necesidades energéticas disminuyen.

3.6.1. Terapia nutricional en patologías asociadas a la menopausia La terapia nutricional en las patologías asociadas a la menopausia son las siguientes: • Osteoporosis: el capital óseo constituido en la adolescencia y hasta los 30 años puede ser un factor de prevención de la osteoporosis. Para que la absorción de calcio no se vea alterada, es necesario (EIR 11-12, 106): -- Asegurar una ingesta adecuada de calcio de 1.200-1.500 mg/día. Es especialmente importante garantizar una buena ingesta de calcio entre los 15 y 30 años, edad en la que se consigue el pico máximo de masa ósea y en los diez años siguientes a la menopausia. -- Asegurar la ingesta de vitamina D (en pacientes con osteoporosis se recomienda un aporte diario de 400-800 UI/día), además de una adecuada exposición a la luz solar. -- Evitar el abuso de fitatos (presentes en los salvados), ya que forman sales insolubles con el calcio y limitan su absorción. Eludir dietas hiperproteicas, puesto que disminuyen la absorción del calcio y, por otra parte, causan hipercalciuria. -- Disminuir el consumo de tabaco y de alcohol. -- No abusar del café, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario y dificultar su absorción. Debe recomendarse el ejercicio físico moderado puesto que el sedentarismo facilita la reabsorción ósea y, por tanto, induce a osteoporosis.

El objetivo es reducir ligeramente, pero de forma mantenida, el aporte calórico para conseguir una pérdida media de peso de 0,5 a 1 kg a la semana. •

•

Hipertensión arterial: es frecuente que la presión arterial aumente en el periodo de la menopausia. Las medidas dietéticas irán encaminadas a controlar el aporte del sodio en la dieta, así como la ingesta de café y el consumo de tabaco. Arteriosclerosis y enfermedades cardiovasculares: como se ha comentado previamente, la incidencia de infarto en la mujer posmenopáusica va igualándose a la del hombre, siendo necesario hacer algunas modificaciones dietéticas, como las siguientes: -- Disminuir la ingesta de colesterol y de grasas saturadas, aumentando los ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga (ω-3) muy abundantes en la grasa del pescado azul, debido a sus propiedades antitrombóticas y reductoras de triglicéridos y los monoinsaturados (aceite de oliva). -- Evitar el sobrepeso y la obesidad. -- Garantizar el aporte de calcio, mediante lácteos desnatados y frutos secos (éstos contienen una cantidad apreciable de calcio y contienen ácidos grasos insaturados). -- Asegurar los aportes de vitaminas C y E.

491

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

¡!

Recuerda Durante la menopausia: ·· ↑ consumo de calcio y vitamina D, asegurando su absorción. ·· ↓ Na y café. ·· ↑ actividad física. ·· ↓ consumo de grasas y colesterol. ·· Seguir dieta hipocalórica.

•

3.7. Alimentación y envejecimiento

física. Después tiende a estabilizarse para disminuir a partir de los 70 años. La talla se reduce aproximadamente 1 cm cada década a partir de la edad adulta, como consecuencia de una disminución de la longitud de la columna vertebral (pérdida de altura del cuerpo vertebral). Función digestiva: el envejecimiento reduce la capacidad de todos los órganos, glándulas de secreción exocrina y aparato digestivo. Así disminuye la secreción salival, gástrica y biliar. La pérdida de piezas dentarias dificulta la masticación y, por tanto, la digestión de los alimentos.

¡!

La composición corporal y los requerimientos nutricionales varían con el paso de la edad. El ritmo de cambio está en función de factores genéticos, de la actividad física, de posibles enfermedades, de toxicomanías, etc. Los cambios principales son los siguientes: • Composición corporal: la masa magra disminuye un 6,3% cada diez años a partir de los 30, a expensas principalmente del tejido muscular. En consonancia, aumenta el porcentaje de masa grasa. La masa ósea también se reduce entre el 8 y 16%. Como se ha dicho previamente, las mujeres posmenopáusicas tienen mayor riesgo de osteoporosis. • Metabolismo basal: disminuye progresivamente. A los 40 años se ha reducido ya alrededor de un 5%, hasta llegar a los 70 años, con una reducción de un 30%. Se observan modificaciones del colesterol y demás lípidos plasmáticos (aumento de valores), de la síntesis y degradación proteica, así como alteraciones de la glucemia y de la utilización de la glucosa (EIR 12-13, 45). • Peso y talla: el peso tiende a aumentar en la madurez (entre 40 y 50 años) debido principalmente a una disminución de la actividad

¡!

Recuerda A partir de los 40 años, el metabolismo basal disminuye progresivamente. A los 70 años, la reducción es del 30%.

Recuerda En el anciano, las necesidades de calcio se incrementan hasta llegar a los 1.000-1.200 mg/día.

3.7.1. Recomendaciones nutricionales en el anciano La dieta del anciano es la que corresponde a una dieta equilibrada. Además, no son convenientes pautas alimentarias hiposódicas severas, puesto que favorecen la hiponatremia (Tabla 30).

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIARIAS

ALIMENTOS QUE LO COMPONEN

Energía: variable en función de la edad y actividad Agua: 2 l/día (es conveniente asegurar una buena diuresis y evitar la deshidratación)

·· Agua y bebidas naturales ·· Evitar bebidas estimulantes y alcohólicas aunque, si se tiene costumbre, un pequeño de vaso de vino en las comidas es inocuo ·· Fruta y verdura fresca

Proteínas: 12-15% de la energía total diaria (la mitad de las mismas de alto valor biológico)

·· Lácteos: leche, quesos, yogur ·· Carne, aves, pescado, huevos (2 a la semana) ·· Legumbre (mejor en puré o mezclada con cereales)

Lípidos: 25-30% de la energía total diaria (evitar el abuso de grasas de origen animal)

·· Aceite de oliva y semillas ·· Margarinas vegetales ·· Grasas de constitución de los alimentos: leche, carnes, yema de huevo, con prudencia. Si es preciso, leche sin grasa o parcialmente desnatada

Hidratos de carbono: 55-60% de la energía total diaria (preferencia por los almidones y féculas, evitar el exceso de azúcar)

·· ·· ·· ·· ··

Cereales, pan Legumbres Patatas Frutas y verduras Azúcar, miel, mermeladas, etc.

Sales minerales: ·· Ca: 1.000 mg/día ·· Mg: 320-350 mg/día ·· Fe: 10 mg/día ·· I: 150 μg/día ·· Oligoelementos

·· ·· ·· ·· ··

Lácteos Carnes rojas y vísceras Pescados Frutas y verduras frescas Frutos secos

Vitaminas: ·· B y B12: 1,5 y 2,5 mg/día ·· Niacina: 14-17 mg/día ·· C: 70 mg/día ·· A: 600-700 μg ·· D: 10 μg/día ·· E: 15 mg/día

·· ·· ·· ·· ·· ··

Cereales Lácteos Carnes Aceites vegetales Frutas y vegetales Cítricos en especial

Tabla 30. Recomendaciones nutricionales en el anciano

492

TEMA 3. Alimentación equilibrada

3.8. Recomendaciones dietéticas en los distintos grupos etarios

EDAD (MESES)

ENERGÍA (kcal)

HIDRATOS DE CARBONO (g)

PROTEÍNAS (g)

GRASAS (g)

MAGNESIO (mg)

CALCIO (mg)

FÓSFORO (mg)

0-6

570

9,1

210

100

6-12

743

13,5

270

275

Tabla 31.CDR durante la lactancia

EDAD

ENERGÍA (kcal/día)

PROTEÍNAS (g)

CALCIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

MAGNESIO (mg)

1-3

1.250

900

125

4-5

1.700

900

200

6-9

2.000

900

250

Niños

10-12

2.450

1.000

350

Niñas

10-12

2.300

1.000

300

EDAD

CROMO (µg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

MANGANESO (mg)

MOLIBDENO (µg)

Niños y niñas

1-3

1.000

1.500

0,7

1,2

Niños y niñas

4-5

1.200

1.900

1,5

6-9

1.200

1.900

1,5

Niños

10-12

1.500

2.300

1,9

Niñas

10-12

1.500

2.300

1,6

Niños y niñas

EDAD

FÓSFORO (mg)

1-3

460

4-5

500

POTASIO (mg)

YODO (µg)

SELENIO (µg)

COBRE (mg)

800

0,4

1.100

0,6

6-9

600

2.000

120

0,7

Niños

10-12

900

3.100

135

Niñas

10-12

900

2.900

130

EDAD

VITAMINA B1 (µg)

VITAMINA B2 (µg)

NIACINA (mg)

VITAMINA B6 (mg)

ÁCIDO FÓLICO (µg)

1-3

0,5

0,9

0,7

100

Niños y niñas

4-5

0,7

1,1

100

6-9

0,9

1,2

1,4

100

Niños

10-12

1,5

1,6

100

Niñas

10-12

0,9

1,4

1,6

100

EDAD

VITAMINA B12 (µg)

VITAMINA C (mg)

VITAMINA A (µg)

VITAMINA D (µg)

VITAMINA E (mg)

1-3

0,9

300

Niños y niñas

4-5

1,5

300

6-9

1,5

400

Niños

10-12

1.000

Niñas

10-12

900

EDAD

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO (mg)

BIOTINA (mg)

VITAMINA K (µg)

1-3

0,5

0,8

Niños y niñas

4-5

0,7

0,9

6-9

0,8

1,1

Niños

10-12

1,2

Niñas

10-12

0,9

1,1

Tabla 32. CDR durante la primera infancia

493

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO (mg)

VITAMINA B6 (mg)

BIOTINA (mg)

ÁCIDO FÓLICO (µg)

Varones

1,5

1,4

300

Mujeres

1,2

1,3

300

VITAMINA B12 (µg)

VITAMINA C (mg)

VITAMINA A (µg)

VITAMINA D (µg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (µg)

CALCIO (mg)

Varones

800

1.000

Mujeres

600

1.000

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (µg)

SELENIO (µg)

Varones

800

3.100

350

150

Mujeres

800

3.100

300

150

COBRE (mg)

CROMO (µg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

MANGANESO (mg)

MOLIBDENO (µg)

Varones

1.500

2.300

2,2

Mujeres

1.500

2.300

1,6

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO (mg)

VITAMINA B6 (mg)

BIOTINA (mg)

ÁCIDO FÓLICO (µg)

Varones

1,2

1,6

1,5

300

Mujeres

1,3

1,2

300

VITAMINA B12 (µg)

VITAMINA C (mg)

VITAMINA A (µg)

VITAMINA D (µg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (µg)

CALCIO (mg)

Varones

700

120

900

Mujeres

600

900

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (µg)

SELENIO (µg)

Varones

700

3.100

350

9,5

150

Mujeres

700

3.100

300

150

COBRE (mg)

CROMO (µg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

MANGANESO (mg)

MOLIBDENO (µg)

Tabla 33.CDR durante la adolescencia

Varones

1,1

1.500

2.300

2,3

Mujeres

1,1

1.500

2.300

1,8

TIAMINA (mg)

RIBOFLAVINA (mg)

NIACINA (mg)

ÁC. PANTOTÉNICO (mg)

VITAMINA B6 (mg)

BIOTINA (mg)

ÁCIDO FÓLICO (µg)

Varones

1,1

1,6

300

Mujeres

1,2

300

VITAMINA B12 (µg)

VITAMINA C (mg)

VITAMINA A (µg)

VITAMINA D (µg)

VITAMINA E (mg)

VITAMINA K (µg)

CALCIO (mg)

Varones

700

120

1.000

Mujeres

600

1.000

FÓSFORO (mg)

POTASIO (mg)

MAGNESIO (mg)

HIERRO (mg)

ZINC (mg)

YODO (µg)

SELENIO (µg)

Varones

700

3.100

350

150

Mujeres

700

3.100

320

150

COBRE (mg)

CROMO (µg)

SODIO (mg)

CLORO (mg)

FLÚOR (mg)

MANGANESO (mg)

MOLIBDENO (µg)

Tabla 34. CDR en adultos

Varones

1,1

1.200

1.800

2,3

Mujeres

1,1

1.200

1.800

1,8

Tabla 35. CDR en ancianos

494

Las causas que motivan la adopción de una alimentación alternativa son múltiples y muy diferentes unas de otras. Pueden ser por motivos religiosos, por respeto a la vida, ético-ecológicos, por salud, económicos o por oposición al sistema establecido.

4.1. Alimentación vegetariana estricta

DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Leche de soja fortificada Cereales de desayuno o pan de semillas Zumo de fruta natural Aceite o mermelada MEDIA MAÑANA

Estas personas no incluyen ningún alimento de origen animal (carnes, pescados, huevos, leche y derivados). Con la dieta vegetariana estricta es factible conseguir el equilibrio nutricional necesario, pero es preciso saber combinar muy bien los diferentes alimentos factibles, vigilando el aporte de los nutrientes que podrían ser deficitarios en este tipo de alimentación, como la vitamina B12, el hierro y el calcio. Se debe asegurar la calidad proteica con una adecuada combinación entre cereales y legumbres (Tabla 36).

4.2. Alimentación lactovegetariana

·· Infusión ·· Galletas integrales ·· Mermelada COMIDA ·· ·· ·· ··

Arroz blanco Ensalada de legumbre con espinacas, lechuga, algas y cebolla Pan de semillas Fruta

TEMA

4 Formas alternativas de alimentación

MERIENDA ·· ·· ·· ·· ··

Infusión Pan tostado 1 rebanada de pan semillas Aceite Frutos secos

·· ·· ·· ··

Ensalada variada Tofu con guarnición de algas con verduras Pan de semillas Fruta natural

CENA

Tabla 36. Ejemplo de recomendación dietética para la alimentación vegetariana estricta

Es similar a la anterior pero incorporando alimentos lácteos. En ella, las necesidades nutricionales están mejor cubiertas puesto que los lácteos, además de aportar proteínas de buena calidad, también aportan el calcio. El hierro puede ser un mineral deficiente.

4.3. Alimentación ovolactovegetariana

DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Leche Cereales de desayuno o pan de semillas Zumo de fruta natural Aceite o mermelada MEDIA MAÑANA

En este tipo de alimentación se incluyen lácteos y huevos, lo que facilita el equilibrio alimentario (Tabla 37).

4.4. Alimentación macrobiótica Está basada en la aplicación de principios filosóficos orientales a la dieta. Según el budismo zen, los alimentos poseen una de las dos fuerzas o principios existentes, el Ying, fuerza suave, alcalina y femenina, o el Yang, que representa la resistencia, es ácido y masculino. Se recomienda una proporción óptima de 5:1 a favor del Yang.

·· 1 infusión o yogur ·· Galletas integrales COMIDA ·· Pasta en ensalada con frutos secos, legumbres, tofu y verduras ·· Pan de semillas ·· Fruta MERIENDA ·· ·· ·· ·· ··

Infusión o yogur Pan tostado 1 rebanada de pan semillas Aceite Frutos secos

·· ·· ·· ··

Verduras a la plancha o puré de verduras con patata Tortilla francesa con ensalada con dados de queso Pan de semillas Fruta natural

CENA

Tabla 37. Ejemplo de recomendación dietética para la alimentación ovolactovegetariana

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

495

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

En una primera etapa, la diversidad de alimentos de origen vegetal y animal asegura la cobertura de las necesidades, pero cuando se realizan alimentaciones a base de cereales con poco consumo de agua, frutas y verduras, se pueden inducir grandes desequilibrios nutricionales.

4.5. Alimentación higienista Se basa en la importancia de combinar adecuadamente los distintos alimentos según una normativa que incluye asociaciones recomendables y prohibidas. Por ejemplo, no deben combinarse “ácidos y almidones” (arroz y naranja). En este método se fundamentan las dietas disociadas, basadas

496

en la incompatibilidad de ciertos alimentos en la misma comida. El fundamento del método higienista es acientífico. Tomar en la misma comida distintos alimentos más bien parece ser útil y beneficioso para la salud.

4.6. Alimentos y cultivos ecológicos Los vegetales ecológicos se obtienen mediante cultivos ecológicos, sin el concurso de fertilizantes químicos, pesticidas ni aditivos. Las carnes se consiguen de animales alimentados de forma natural y no tratados con antibióticos ni hormonas y no deben manipularse con aditivos químicos que mejoren su aspecto.

La alimentación deportiva es un tema sometido a intensa investigación actualmente, debido a las implicaciones económicas del deporte profesional. Sus características varían según el tipo de deporte y el objetivo buscado, ya que la masa muscular, el tipo de fibras musculares que interesa desarrollar o el tiempo e intensidad en que se realiza la actividad física varía según el tipo de deporte a considerar. En general, la alimentación de un deportista debería ser equilibrada, incluyendo todos los grupos de alimentos, aunque los requerimientos de nutrientes varían con el tipo e intensidad del ejercicio. Con una actividad intensa de 2 o 3 h diarias, los requerimientos energéticos pueden incrementarse de 1.500 a 2.500 kcal. En general, se recomienda que los hidratos de carbono cubran el 55-70% de los requerimientos calóricos de los deportistas, y las grasas en torno al 20-30%. Las proteínas deberán incrementarse ligeramente, dependiendo del tipo de ejercicio, hasta un máximo de 1,5-2 g/kg de peso/día. La sudoración inducida por el ejercicio puede disparar la pérdida de agua y electrólitos (cloro, sodio, potasio) que debe recuperarse mediante bebidas isotónicas; la actividad física intensa supone la pérdida horaria de 1 a 3 l de sudor, según la temperatura y humedad ambientales. También se requiere un mayor aporte de vitaminas hidrosolubles, sobre todo del grupo B, por el aumento de consumo de glúcidos (son coenzimas que facilitan las reacciones metabólicas de glúcidos y lípidos) y el estrés asociado al ejercicio extenuante.

TEMA

5 Alimentación y deporte

El tipo de dieta previa a una prueba atlética influye en el rendimiento deportivo. Suele recomendarse que los días previos se siga una dieta normocalórica con un 65-70% de hidratos de carbono complejos o de absorción lenta, con el fin de recargar las reservas de glucógeno del organismo (localizadas en el hígado y en el músculo).

¡!

Recuerda Ante una actividad deportiva intensa, los requerimientos calóricos pueden aumentar de 1.500 a 2.500 kcal: ·· El 55-70% será HC. ·· El 20-30% en grasas. ·· ↑ proteínas de 1,2 a 2 g/kg peso/día.

¿?

Preguntas EIR ·· No hay preguntas EIR representativas

497

TEMA

6 Higiene alimentaria y salud pública

6.1. La cadena alimentaria Se denomina así a las diferentes etapas por las que pasa un producto antes de llegar a la mesa. Incluye: a) producción, b) recolección/sacrificio y transformación, c) conservación, d) envasado, e) distribución, f ) transporte, g) almacenamiento, h) exposición y venta, i) preparación culinaria, j) consumo. Además de ser nutricionalmente equilibrada, para que la dieta sea saludable debe contar con unas mínimas cualidades higiénicas, es decir, debe ser inocua desde el punto de vista bioquímico y biológico y que ello no conlleve una pérdida de su contenido nutricional. Para ello, la cadena alimentaria ha de ser sometida a una estricta supervisión, en todos sus eslabones, que garantice las propiedades higiénicas, organolépticas y nutricionales de los alimentos. Éstos pueden contaminarse a partir de sustancias tóxicas o microbiológicas. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) determina el Libro Blanco sobre Seguridad Alimentaria como punto de referencia que contribuye a alcanzar un elevado nivel de protección de la salud de los consumidores. En él se establece el análisis del riesgo como base política de la seguridad alimentaria, mediante sus tres componentes: evaluación del riesgo (asesoramiento científico y análisis de datos), gestión del riesgo (reglamentación y control) y comunicación del riesgo. La evaluación del riesgo es un proceso con fundamento científico formado por cuatro etapas: • Identificación del factor de peligro: determinación de los agentes biológicos, químicos y físicos que pueden causar efectos nocivos para la salud por estar presentes en los alimentos. • Caracterización del factor de peligro: evaluación de la naturaleza de los efectos nocivos relacionados con los agentes. • Determinación de la exposición: evaluación de la ingestión probable de estos agentes a través de los alimentos. • Caracterización del riesgo: estimación de la probabilidad de que se produzca un efecto nocivo, conocido o potencial, y de su gravedad para la salud de una determinada población.

6.2. Contaminantes químicos de los alimentos Los contaminantes químicos de los alimentos son los siguientes tipos, cuya evaluación del riesgo se denomina identificación del peligro (EIR 11-12, 66): • Tóxicos naturales: -- Setas tóxicas: Amanita phalloides, Amanita muscaria, etc. -- Micotoxinas: se encuentran en algunos cereales y frutos secos contaminados por ciertos hongos como Aspergillus flavus, que produce la aflotoxina. -- Saritoxina: tóxico presente en algunas especies de plancton marino que puede contaminar ciertos moluscos, como mejillones. -- Alcaloides (cafeína, teína, teobromina): pueden producir cierta dependencia. La toxicidad sólo es posible con dosis muy elevadas de los mismos, que están lejos de un consumo normal de estos alimentos. -- Favismo: es una enfermedad congénita que predispone a sufrir anemia hemolítica con la ingesta de leguminosas (ingestión o inhalación del polen de habas, guisantes o alcachofas). •

Preguntas EIR ·· EIR 11-12, 66 ·· EIR 08-09, 78

498

¿?

Contaminantes ambientales: presentes en el aire o el agua. Incluyen una amplia variedad de tóxicos como: -- Metales pesados (plomo, cadmio y mercurio) procedentes de procesos industriales. Contaminan a través del agua, vegetales, moluscos y peces. -- Productos radiactivos procedentes de residuos contaminados de algunas industrias y hospitales que no son adecuadamente recogidos, así como de accidentes nucleares. -- Productos fitosanitarios y zootécnicos (plaguicidas, anabolizantes, etc.).

TEMA 6. Higiene alimentaria y salud pública

•

Bifenilos policlorados (PCB), cancerígenos procedentes de centrales térmicas.

contienen los nutrientes necesarios para favorecer la proliferación de los gérmenes.

Aditivos: son sustancias químicas que se utilizan para mejorar las propiedades organolépticas o prolongar la conservación de los alimentos. Incluyen colorantes, aromatizantes, antioxidantes, espesantes, etc. Son inocuas por debajo de la ingesta diaria admitida (IDA), que es la cantidad máxima de aditivo expresada en mg/kg de peso/día que puede consumirse regular e indefinidamente. El alimento sería nocivo si su ingesta repetida entraña peligro para la salud, no produciendo efectos perjudiciales si se siguen las normas de preparación.

Las toxiinfecciones alimentarias se presentan habitualmente en forma de brotes epidémicos de ámbito familiar o comunitario, motivado por el consumo colectivo efectuado en algún centro o institución pública o privada (escuelas, empresas, hospitales, residencias geriátricas, etc.).

6.3. Contaminantes microbiológicos de los alimentos Los alimentos pueden contaminarse por microorganismos patógenos: mohos, bacterias y parásitos, que proliferan en ellos. Además, los alimentos pueden estar contaminados por virus; en este caso son simplemente una vía de transmisión, ya que éstos no pueden proliferar en los alimentos.

6.3.1. Factores que condicionan la contaminación microbiológica • • •

•

Humedad: los gérmenes precisan de un mínimo de agua para proliferar, por ello los procesos de secado o deshidratación son conservantes. Osmolaridad: el aumento de solutos del agua contenida en los alimentos inhibe la proliferación bacteriana. Temperatura: los gérmenes proliferan activamente a temperatura ambiente. La refrigeración (temperatura entre 1 y 5 ºC) limita la proliferación bacteriana y la congelación la inhibe, siendo incluso letal para la mayoría de las bacterias (los mohos y levaduras pueden sobrevivir). El calentamiento por encima de 65 ºC destruye la mayoría de los microorganismos. Ésta es la temperatura recomendada para la conservación y transporte de platos cocinados. Tiempo: la proliferación bacteriana es exponencial, siendo el ritmo de crecimiento modificable según la temperatura y las características del alimento. Por ello, es preciso un periodo mínimo (aunque variable) para que un alimento contaminado alcance un número de gérmenes suficiente para causar síntomas. pH: la acidez inhibe la proliferación de gérmenes, por lo que es otro método de conservación habitual.

6.3.2. Toxiinfección alimentaria Este término define el conjunto de enfermedades producidas por la ingestión de alimentos contaminados con microorganismos patógenos o de toxinas microbianas. En su medio natural, las fuentes alimentarias de origen vegetal o animal tienen una carga microbiológica prácticamente nula. En los sucesivos pasos de la cadena alimentaria, el contacto con el aire, utensilios, superficies de trabajo, manipuladores, etc., contaminan los alimentos, los cuales

Se distinguen los tipos siguientes de agentes bióticos contaminantes de los alimentos que comportan riesgo para la salud pública: • Agentes productores de toxiinfecciones e intoxicaciones alimentarias como botulismo, salmonelosis, intoxicación por enterotoxina estafilocócica. Aparecen bruscamente después de la absorción de alimentos contaminados por microorganismos o con metabolitos elaborados por ellos. • Enfermedades transmitidas por alimentos (alguna de ellas son zoonosis transmisibles) que tienen un periodo de incubación mucho más prolongado y una patogenia totalmente diferente (brucelosis, triquinosis…).

¡!

Recuerda Una toxiinfección alimentaria está producida por la ingesta de alimentos contaminados con microorganismos patógenos o toxinas microbianas.

La diarrea de causa infecciosa puede estar producida principalmente por virus o bacterias. Las de origen viral son de tipo acuoso, sin productos patológicos, normalmente autolimitadas. Las de origen bacteriano se pueden clasificar según el mecanismo fisiopatológico de producción de la diarrea: • Bacterias productoras de neurotoxinas: se ingieren preformadas con los alimentos, por lo que la clínica es precoz tras la ingesta de alimentos (menos de seis horas). Su acción predomina a nivel del hipotálamo, sobre el área del vómito, de modo que la clínica principal es la de náuseas y vómitos. Como agentes destacan el Bacillus cereus y Staphylococcus aureus. • Bacterias productoras de enterotoxinas: actúan a nivel de la superficie de los enterocitos, alterando el intercambio iónico y favoreciendo el paso de agua hacia la luz intestinal. Las bacterias que producen este tipo de diarrea son Vibrio cholerae, Clostridium perfringens y Escherichia coli, productor de enterotoxina, siendo esta última la causa más frecuente de la diarrea del viajero. • Bacterias productoras de citotoxinas: estas bacterias destruyen las células, invadiendo los enterocitos, produciendo inflamación, dando lugar a diarrea de tipo disentería, es decir, con moco, pus y sangre. Entre las bacterias que producen esto, destacan la Shigella dysenteriae, Campylobacter yeyuni y Escherichia coli enterohemorrágica. • Bacterias enteroinvasoras: no actúan produciendo toxina, sino que directamente invaden la mucosa intestinal, provocando una diarrea con productos patológicos. Pertenecen a este grupo Salmonella enteritidis y Escherichia coli enteroinvasora. • Fiebres entéricas: son cuadros con clínica sistémica: fiebre, cefalea, dolor abdominal, esplenomegalia. Se deben a bacterias que penetran la mucosa intestinal intacta (produciendo escasa clínica a nivel digestivo), pasan al torrente circulatorio y producen cuadro sistémico. A este grupo pertenece Salmonella typhi. A modo de resumen, en la Tabla 38 se recogen las características de las diferentes toxiinfecciones alimentarias.

499

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

TIPO DE INFECCIÓN

AGENTE CAUSANTE

CLÍNICA

Intoxicación estafilocócica (toxiinfección)

·· Staphylococcus aureus: bacteria presente en las mucosas rinofaríngeas humanas e infecciones de la piel ·· Libera toxina muy resistente al calor

·· ·· ·· ·· ··

Vómitos, diarreas, calambres Dolor abdominal Ausencia de fiebre Comienzo, 1-6 h Duración, 1-2 días

Salmonelosis (infección)

·· Salmonella (diversas cepas): son muy abundantes en la naturaleza. Viven en el intestino humano ·· Ejemplo: Salmonella typhi: provoca la fiebre tifoidea

·· Trastornos gastrointestinales diversos. Cefaleas. Fiebre, a veces alta ·· Comienzo, 12-36 h ·· Duración, 2-5 días

VEHÍCULO ·· Manipuladores infectados (EIR 08-09, 78) ·· Cremas, flanes, mayonesa, bechamel, alimentos en salsa, charcutería, etc. ·· ·· ·· ··

Carnes picadas y aves Pescado y marisco Huevos, mayonesa Aguas contaminadas (atención ensaladas), etc.

PREVENCIÓN ·· Manipuladores sanos ·· Evitar contacto manual con alimentos ·· Conservar a 4 ºC ·· Llevar las sobras a ebullición ·· Estricta higiene personal ·· Evitar contaminación fecal ·· Prevención ante la posible entrada de plagas (ratas, moscas, etc.)

·· Náuseas, diarreas, inflamación aguda del estómago e intestinos ·· Comienzo, 8-20 h ·· Duración, 24 h

·· Carne cruda ·· Carne parcialmente cocida, enfriada lentamente y carnes recalentadas insuficientemente ·· Charcutería mal elaborada

·· Control de tiempo y temperatura en las cocciones ·· Separación en la manipulación de carnes crudas y cocidas ·· Enfriamiento rápido de carnes cocidas, si no son de consumo inmediato ·· Esterilizar bien las conservas ·· Desechar las conservas domésticas, se recomienda llevarlas a ebullición removiéndolas a la vez durante la operación ·· En los cuadros curados con sal, usar ésta de forma abundante para asegurar una buena técnica

Perfringens (toxiinfección)

·· Clostridium perfringens: bacteria procedente del tubo digestivo de los animales, que forma esporas (forma de resistencia) y es transportada por el polvo, la tierra, etc. ·· Es anaerobia

Botulismo (intoxicación)

·· Clostridium botulinum: bacteria anaerobia ·· Produce una toxina que puede ser mortal, pero es termolábil (se destruye en pocos minutos con la temperatura) ·· Se encuentra en el suelo, en el agua y en los intestinos de los animales ·· Existe producción de gas en los alimentos que alberga ·· Puede ser una señal de alerta en los productos enlatados

·· Vómitos, dolor abdominal, dolor de cabeza y parálisis respiratoria progresiva, que puede subsistir durante meses ·· Comienzo, 2 h a 6 días ·· Alta proporción de defunciones

·· Alimentos enlatados, especialmente las conservas domésticas mal esterilizadas y consumidas en frío ·· Charcutería mal elaborada; por ejemplo, patés caseros ·· Alimentos de baja acidez en general

Brucelosis

·· Es una zoonosis transmitida al ser humano por animales infectados ·· Brucella es un aerobio gramnegativo, el cual es destruido por ebullición o pasteurización ·· No se destruyen mediante congelación ·· Permanecen viables hasta 40 días en tierra seca contaminada por orina, heces de animales infectados y durante tiempo más prolongado en terreno húmedo

·· Periodo incubación 1-3 semanas ·· Comienzo síntomas brusco, con fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias, faringitis, tos seca, dolor articular, lumbar

·· Leche y productos lácteos, carne cruda ·· También por inhalación desde animales infectados

·· Inmunización de animales ·· Pasteurización de leche y productos lácteos

La triquinosis se desarrolla después de la ingestión de carne que contiene quistes de Trichinella, que es una lombriz

·· En la primera semana de infección: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos ·· Los síntomas debidos a las larvas e invasión muscular comienzan a aparecer en la segunda semana de la infección ·· Aparece edema periorbitario y facial. Cuando se inicia el enquistamiento de las larvas en el músculo, aparecen síntomas de miositis con mialgia, edema y debilidad muscular ·· Los síntomas alcanzan su máximo en 3 semanas después de la infección y remiten gradualmente

Ingestión de carne de cerdo infectada

Cocinar la carne de cerdo hasta que desaparezca el color rosado o congelándola a -15 ºC durante 3 semanas

Bacillus cereus

Produce una intoxicación producida por dos tipos de toxinas: síndrome diarreico, asociado a diarrea y dolor abdominal y síndrome emético

Arroz cocinado contaminado

Tratamiento adecuado de los alimentos

Triquinosis

Gastroenteritis por Bacillus cereus

Tabla 38. Toxiinfecciones alimentarias (continúa en la página siguiente)

500

TEMA 6. Higiene alimentaria y salud pública

TIPO DE INFECCIÓN

Enteritis por E. coli

Cólera Intoxicación por setas

AGENTE CAUSANTE

CLÍNICA

VEHÍCULO

PREVENCIÓN

E. coli es una bacteria que tiene varias variedades patógenas: E. coli productora de enterotoxina, causa más frecuente de diarrea del viajero; E. coli enteropatógena que es causa importante de diarrea en la infancia; E. coli enteroinvasora, que causa un proceso de tipo disentérico; y E. coli enterohemorrágica que produce colitis hemorrágica

Diarrea, dolor abdominal

Ensaladas, quesos, carnes poco cocinadas, agua

Tratamiento adecuado de los alimentos

Vibrio cholerae

Diarrea acuosa en "agua de arroz"

Agua y alimentos contaminados

Saneamiento agua. Control consumo alimentos crudos

Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortales. Este problema se repite anualmente por la afición de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, pero que en múltiples ocasiones confunden con otras, ya que en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tener apariencias diferentes

Otras intoxicaciones

Muchos agentes químicos pueden ser causas de intoxicación. Ésta puede ser de tipo agudo, subagudo o crónico

Infestaciones

Producidas por parásitos

Tabla 38. Toxiinfecciones alimentarias (continuación)

Profilaxis de la toxiinfección alimentaria La prevención en toxiinfecciones alimentarias exige actuar a lo largo de toda la cadena alimentaria. La OMS ha elaborado un decálogo con las reglas de oro para la preparación de alimentos saludables: 1. Escoger alimentos cuyo tratamiento asegure la inocuidad. 2. Cocer bien los alimentos. 3. Consumir los alimentos cocinados en menos de dos horas después de su preparación. 4. Conservar los alimentos cocinados en condiciones adecuadas (por encima de 60 ºC o por debajo de 10 °C).

5. Calentar bien los alimentos cocinados (70 ºC como mínimo en todas las partes del producto). 6. Evitar el contacto entre los alimentos cocinados y los crudos (pueden producirse contaminaciones cruzadas). 7. Lavarse las manos frecuentemente (al empezar el trabajo y después de cualquier interrupción). 8. Mantener muy limpias las superficies de la cocina. 9. Conservar los alimentos lejos del alcance de los insectos, los roedores y las plagas en general. 10. Utilizar siempre agua potable.

501

TEMA

7 Valoración del estado nutricional

La desnutrición implica un mayor riesgo de morbilidad (infecciones, mala cicatrización de las heridas, etc.) y principalmente de mortalidad en pacientes con cualquier patología médica o quirúrgica. Por ello, la valoración del estado nutricional debe ser habitual en todo paciente hospitalizado. Se han definido dos tipos básicos de desnutrición: • El marasmo, caracterizado por una ingesta calórica crónicamente insuficiente. El aspecto de estos pacientes es de caquexia, debido a que las reservas grasas así como el músculo esquelético y, en general, la mayoría de los tejidos, son movilizados como fuente de energía. • El kwashiorkor, que se caracteriza por un deficiente aporte proteico (EIR 03-04, 80), aunque el calórico pueda ser normal. Por tanto, estos pacientes tienen una depleción de las proteínas plasmáticas y viscerales y su aspecto se señala por la atrofia muscular y la aparición de edemas y derrames serosos (ascitis o derrame pleural) y hepatomegalia (EIR 09-10, 91), aunque el panículo adiposo y el peso pueden ser normales. Con la valoración del estado nutricional se trata de detectar a los pacientes con desnutrición moderada o severa, con la finalidad de paliar esta situación mediante la instauración de un soporte nutricional adecuado (enteral o parenteral). Los principales parámetros en que se basa la valoración del estado nutricional son: • Valoración subjetiva global. • Historia alimentaria. • Medidas antropométricas. • Parámetros bioquímicos. • Parámetros inmunitarios.

7.1. Valoración subjetiva global Se basa en un método de puntuación de una serie de parámetros referidos por el paciente (p. ej.: pérdida de peso, cambios en la ingesta alimentaria, síntomas gastrointestinales, etc.), y que tratan de medir el impacto de la enfermedad sobre el estado nutricional del paciente.

7.2. Historia alimentaria Se realiza mediante encuestas que pueden reflejar la ingesta diaria real en distintos periodos (24 h, 72 h o un periodo de estudio determinado), o bien la frecuencia de consumo de distintos alimentos.

7.3. Medidas antropométricas Los datos para realizar la valoración física del paciente son los siguientes: • Peso: es la variable más sensible y utilizada. La pérdida de peso se objetiva estimando el porcentaje de peso perdido respecto al peso ideal o al peso habitual del paciente. • Índice de masa corporal o índice de Quetelet (IMC): da una idea aproximada de la corpulencia del individuo y se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros parámetros; los valores de normalidad oscilan entre 20 y 24,9, siendo el valor medio 23 (EIR 04-05, 34; EIR 03-04, 76). También sirve para estimar la desnutrición del paciente (Tabla 39). Se calcula mediante la siguiente fórmula: IMC = peso (kg)/talla2 (m)

Preguntas EIR ·· ·· ·· ··

EIR 12-13, 48 EIR 09-10, 89; 91 EIR 04-05, 34; 38 EIR 03-04, 44; 76; 80

502

¿?

La valoración de la obesidad es más difícil en niños y adolescentes que en el adulto, debido a los cambios que se producen durante el crecimiento en el acúmulo de grasa y en las relaciones de los diferentes parámetros antropométricos. Por esta razón no se debe utilizar un valor absoluto para expresar los límites de la normalidad o el grado de obesidad, sino que éstos deben relacionarse con los valores de referencia para edad, sexo y talla. La media y la mediana son los estándares a utilizar procedentes de estudios longitudinales. En cuanto a los límites de este índice, se considera normal el hecho de estar incluido en el rango

TEMA 7. Valoración del estado nutricional

que oscila entre la media y +/- 2 desviaciones estándar (donde queda incluida el 95% de la población). En la práctica se acepta: -- El percentil 25 marca la frontera de la delgadez. -- El percentil 75, la del sobrepeso. -- Por encima del percentil 95, la obesidad.

CLASIFICACIÓN

En la Tabla 40 se recogen los índices de mayor aplicación práctica para llevar a cabo la evaluación y clasificación del estado nutricional de niños y adolescentes. •

IMC(kg/m2) Valores principales

Valores adicionales

< 18,50

< 16,00

Delgadez moderada

16,00-16,99

Delgadez no muy pronunciada

17,00-18,49

Infrapeso Delgadez severa

Normal

18,50-24,99

Sobrepeso

≥ 25,00

Preobeso

25,00-29,99 Obeso

17,00-18,49 18,50-22,99 23,00-24,99 ≥ 25,00 25,00-27,49 27,50-29,99

≥ 30,00

Obeso tipo I

30,00-34,99

Obeso tipo II

35,00-39,99

Obeso tipo III

≥ 40,00

Pliegues subcutáneos: es un método de estimación de la grasa corporal. Para su medición se utiliza un lipocalibrador con el que se determina el grosor de los pliegues tricipital, abdominal y subescapular. El resultado se compara con valores estandarizados. En la determinación del pliegue tricipital, que es la más habitual, el lipocalibrador se aplica en el punto medio del brazo no dominante (entre el acromion y el olécranon), por su cara posterior (Figura 10).

≥ 30,00 30,00-32,49 32,50-34,99 35,00-37,49 37,50-39,99 ≥ 40,00

En adultos (20 a 60 años) estos valores son independientes de la edad y sirven para ambos sexos

Tabla 39. Gradación de la desnutrición según la pérdida de peso (Comité de expertos de la OMS)

Figura 10. Medidas antropométricas

RELACION O ÍNDICE

CÁLCULO

Relación peso/talla

Curva pencentilada, puntuación Z

Peso real (kg)

% peso estándar (Watwerlow)2

Peso para la talla P50 (kg) Talla real (cm)

% talla para la edad (Watwerlow)3

Talla P50 para la edad (cm)

x 100 x 100

Peso real (g) → Nomograma (≤ 60 meses)

% peso/talla/edad (Mc Laren y Read)4

Talla real (cm) Peso real (kg)/ Talla real (mm)

% peso estándar (Shukla)5

Peso P50 edad (kg) / Talla P50 edad (mm)

Índices masa corporal6

Peso (kg)/talla2 (m)

Cálculo de la puntuación Z:

Valor antropométrico real - mediana (percentil 50)

x 100

Desviación estándar. Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97-P50 por 1,88, y para los inferiores a P50, diciendo la distancia P50-P3 por 1,88 Equivalencias. Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = - 1,88 CLASIFICACIÓN: Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (2) Normal > 90%percentil (P) 90 - P107 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (3) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (4) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (5) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z >1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (6) Normal: percentil (P) 90 - P10 7 + 1,28) Valorar la progresión hacia arriba o hacia abajo; riesgo de sobrenutrición/subnutrición: P > 90/P < 10; sobrenutrición: P > 97 (Z > 1,88); subnutrición: P < 3 (Z < 1,88). (1)

Modificado de Martínez Costa C, Brines J. Abella A y García Vila, 19953

Tabla 40. Índices nutricionales en la infancia. Cálculo y clasificación (EIR 09-10, 89)

503

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Circunferencia mediobraquial: esta medida es un buen índice de la masa muscular total y una medida indirecta de las reservas proteicas. Se mide la circunferencia del brazo a la altura del punto medio mencionado para el pliegue tricipital. (véase Figura 10) Existen igualmente tablas que recogen los valores de los percentiles normales y patológicos. La medición de los pliegues cutáneos y la circunferencia muscular del brazo, como medidas antropométricas, son válidas para definir el estado nutricional de un paciente en el momento de la valoración y para diagnósticos iniciales, pero no para hacer seguimiento.

¡! •

Recuerda El pliegue subcutáneo es un estimador de grasa corporal, y la circunferecia mediobraquial es un índice de masa muscular total.

Bioimpedancia eléctrica (BIE): es una forma no invasiva para analizar la composición corporal (masa grasa, masa magra y agua). Se realiza con un impedancímetro, que se fundamenta en la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de una corriente eléctrica de muy baja intensidad (por debajo de la percepción de los umbrales del cuerpo humano). Para la realización de esta técnica es importante que el paciente esté en ayunas. Los resultados de referencia para la grasa corporal son los que aparecen en la Tabla 41. VARONES

MUJERES

Normopeso

10-20%

20-30%

Límite

21-25%

31-33%

Obesidad

> 25%

> 33%

Tabla 41. Porcentajes de grasa corporal (Criterios SEEDO, 2000. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) (EIR 03-04, 44)

7.4. Parámetros bioquímicos El nivel en sangre de las proteínas plasmáticas (EIR 04-05, 38) refleja el estado de las proteínas viscerales. Los parámetros que incluyen son: proteínas totales, proteínas de vida larga (albúmina) y proteínas de vida media corta (transferrina, prealbúmina y proteína ligada al retinol –PRL/RBP–).

en su conjunto establecer el carácter agudo o crónico y la gravedad de una determinada alteración (Tablas 42 y 43). • Albúmina: la síntesis de la albúmina depende del funcionamiento adecuado de los hepatocitos y del aporte de aminoácidos. Es una de las proteínas viscerales más abundantes. La alteración de sus niveles puede ser consecuencia de un aporte proteico insuficiente, afecciones hepáticas, traumatismos y procesos inflamatorios o infecciosos. Todos estos factores, unidos a una vida media larga (20 días), hacen de la albúmina un parámetro poco sensible a las modificaciones recientes en el estado nutricional, ya que sus niveles plasmáticos pueden mantenerse normales durante largo tiempo a pesar de un déficit nutricional importante. Sin embargo, tiene los valores predictivos positivos más altos de todos los métodos de valoración nutricional para, prever complicaciones asociadas con malnutrición prolongada en el tiempo. Los valores normales oscilan entre de 3,5-5,4 g/dl. • Transferrina: es la proteína transportadora del hierro, al que se encuentra unida en un 30-40% del total. Es sintetizada principalmente en el hígado y tiene una vida media de entre ocho y diez días. La concentración de ésta se modifica ante la existencia de enfermedades hepáticas, procesos inflamatorios. Los niveles normales son de 200-450 mg/dl. • Prealbúmina: es una proteína de vida media muy corta (dos días). Su concentración sérica está determinada por el aporte energético y el balance nitrogenado. Disminuye rápidamente si el aporte de energía y proteínas es deficiente y responde con la misma rapidez al tratamiento nutricional. Es un parámetro muy sensible a la malnutrición, reflejando muy bien los cambios agudos en el estado nutricional, detectando precozmente el comienzo de la fase anabólica o de recuperación. Los valores normales son de 18-45 mg/dl. • Proteína ligada al retinol: es una proteína de vida media aún más corta (12 h) y su principal función es el transporte de retinol. Tiene una sensibilidad mayor que la prealbúmina a la deprivación de energía y proteínas. Los valores normales oscilan entre 2-6 mg/dl. Su baja concentración y las dificultades técnicas para su realización hacen que no sea muy utilizada. ALBÚMINA (g/dl)

TRANSFERRINA (mg/dl)

PREALBÚMINA (mg/dl)

Normal

3,5-5,4

200-450

18-45

Leve

3,5-3

200-150

17-16

Moderada

2,9-2,5

150-100

15-14

Grave

< 2,5

< 100

< 14

Tabla 42. Grados de desnutrición según la determinación de las proteínas plasmáticas (EIR 12-13, 48)

La utilidad o limitación de la determinación de cada una de estas proteínas depende, sobre todo, de su velocidad de síntesis, de la vida media, de la mayor o menor dependencia del metabolismo de otros nutrientes y de la influencia que sobre su síntesis tenga la existencia de traumatismos, cirugía, sepsis y otros procesos agudos. La síntesis hepática de estas proteínas constituye el principal determinante de sus niveles plasmáticos. Para la valoración del estado proteico visceral se recurre a la medida de distintas proteínas plasmáticas sintetizadas en el hígado. Las más utilizadas son la albúmina, la transferrina, la prealbúmina y la proteína ligada al retinol. No existe una proteína que refleje de forma completa el estado proteico del organismo, ya que todas ellas se pueden ver afectadas por procesos fisiopatológicos no relacionados directamente con el metabolismo proteico. Sin embargo, la determinación de estas proteínas plasmáticas permite

504

PROTEÍNA

VIDA MEDIA

Albúmina

20 días

Transferrina

8 días

Prealbúmina

2 días

Proteína ligada al retinol

12 h

Tabla 43. Vida media de las proteínas utilizadas en la valoración nutricional

¡!

Recuerda La albúmina sérica es el parámetro menos sensible ya que no detecta alteraciones recientes; sin embargo, es el de mayor valor predictivo positivo: su alteración implica desnutrición con elevada probabilidad.

TEMA 7. Valoración del estado nutricional

La ventaja de la determinación de las proteínas de vida media-corta respecto a la albúmina es que su rápida tasa de recambio se correlaciona mejor con el estado nutricional proteico inmediato del paciente, lo que permite un seguimiento hospitalario exhaustivo de la efectividad de la alimentación enteral o parenteral suministrada. Otros parámetros bioquímicos a tener en cuenta son: • Creatinina: es un metabolito derivado del catabolismo de las proteínas del tejido muscular que se excreta por orina. Su valor en 24 horas se correlaciona con la masa muscular. Es un producto de desecho producido durante el metabolismo de la cretina-fosfato en los músculos. Aporta el nivel de degradación muscular del individuo, cuanta más creatinina aparezca en orina, el gasto de proteína muscular es mayor. • Recuento linfocitario: su número se correlaciona con el estado nutricional. Cifras absolutas por debajo de 1.200/mm3 pueden indicar desnutrición, y por debajo de 800/mm3, desnutrición severa.

Nota: los valores establecidos como normales pueden variar en función del laboratorio de referencia.

7.5. Parámetros inmunitarios Existe una estrecha relación entre estado inmunitario y estado nutricional. Se han estandarizado unos test de sensibilidad retardada ante diversos antígenos (tuberculina, candidina y otros). El paciente sano responde con la clásica reacción (mácula-pápula), mientras que el paciente desnutrido (por déficit de proteínas) presenta una reacción menor o incluso una anergia.

505

TEMA

8 Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

Ante ciertas enfermedades, es necesario realizar modificaciones dietéticas como parte del tratamiento. Son las dietas terapéuticas. La dietoterapia es la parte de la dietética que estudia las distintas dietas terapeúticas. A grandes rasgos, las dietas pueden dividir en: • Dietas cualitativas: aquéllas en las que no se cuantifican los nutrientes, tan sólo se limitan o permiten distintos tipos de alimentos. • Dietas cuantitativas: en éstas se cuantifican los nutrientes y la energía, siendo preciso calcular las cantidades. No hay que olvidar al realizar una dieta que, aunque se debe excluir algún nutriente, ésta debe ser equilibrada en la medida de lo posible y tiene que aportar todos los nutrientes necesarios para el individuo. En algunas situaciones se requerirá el aporte de suplementos. La NE (Nutrición Enteral) es la administración de fórmulas enterales artificiales por vía oral o digestiva para evitar o corregir la desnutrición de los pacientes. En el caso de que sea por vía oral se denominan suplementos orales y se utilizan en el momento en el que las necesidades habituales de esa persona no son cubiertas por los alimentos.

8.1. Dietas controladas en sodio El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de la regulación del volumen del compartimento líquido. El objetivo de la dieta controlada en sodio es negativizar el balance de sodio mediante una reducción de la ingesta.

8.1.1. Recomendaciones en el aporte de sodio Las recomendaciones diarias de sal o cloruro de sodio (ClNa) oscilan alrededor de los 6 g o 2.400 mg de sodio (Na), ya que 1 g de ClNa equivale a 390 mg de Na. El contenido en sal de una dieta europea es elevado en relación con las recomendaciones establecidas y viene a ser de unos 10-15 g de ClNa, que equivalen a 3.900-5.900 mg de sodio, dependiendo sobre todo de la adición de sal en la mesa. Las necesidades mínimas son de unos 500 mg/día. Dependiendo de la restricción de sodio que se haga, es posible encontrar distintos tipos de dietas: • Hiposódica estándar: contiene de 1.500 a 2.000 mg de sodio. Es la que más aplicaciones tiene. Está indicada en todas las patologías que requieren una restricción de sodio y están en fase compensada (no existen edemas ni ascitis o éstos son de poca intensidad). Puede considerarse también como una dieta de mantenimiento. • Hiposódica estricta: contiene de 600 a 1.000 mg de sodio; indicada en patologías descompensadas. Generalmente se utiliza cuando los edemas y la ascitis son de mayor importancia. • Hiposódica severa: sólo se pautará en determinadas ocasiones (edema generalizado o anasarca), y se define como la dieta que no sobrepasa los 500 mg de sodio. Se realiza en medio hospitalario bajo estricta vigilancia. Las repercusiones fisiológicas del mantenimiento de una dieta hiposódica estricta o severa mantenida está relacionada con alteraciones neurológicas. La hiponatremia puede provocar edema cerebral, lo que conlleva cefalea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gastrointestinales como la anorexia y las náuseas son más precoces, pero inespecíficas. Debido a la participación del sodio en la transmisión Dietas hiposódicas: de impulsos nerviosos y en la contracción muscular, ·· Estándar: 1.500-2.000 mg Na/día. su déficit también puede estar relacionado con ca·· Estricta: 600-1.000 mg Na/día. ·· Severa: < 500 mg Na/día (por debajo de los lambres musculares y agotamiento (EIR 06-07, 18).

¡!

Preguntas EIR ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

EIR 12-13, 46; 49; 50 EIR 11-12, 79 EIR 10-11, 56; 104 EIR 09-10, 76; 106 EIR 08-09, 30; 101 EIR 07-08, 16 EIR 06-07, 18

506

¿?

Recuerda

requerimientos mínimos diarios).

8.1.2. Indicaciones Las dietas controladas en sodio están indicadas en los siguientes casos: • Hipertensión arterial (EIR 09-10, 76). • Insuficiencia cardíaca congestiva.

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

• • • • •

Cirugía cardíaca. Insuficiencia renal crónica y enfermedad renal aguda. Síndrome nefrótico. Tratamiento sintomático de la ascitis y de los edemas secundarios a cirrosis e insuficiencia hepática. Manejo prolongado con glucocorticoides.

8.1.3. Contraindicaciones Una dieta controlada en sodio está contraindicada en casos de: • Hipotiroidismo grave no sustituido. • Embarazo, ya que se altera el equilibrio iónico e hídrico en reducciones severas. • Nefropatías que cursen con pérdidas de sal. • Diarreas y vómitos abundantes. • Tratamiento con algunos fármacos, como el litio. • Fístulas enterocutáneas o en ileostomías. La contraindicación viene dada por una cuestión cuantitativa. Se necesita sodio, pero en pequeñas cantidades para que el organismo funcione. En el momento en que se le aporta bastante o mucho, y teniendo en cuenta que hay alimentos que per sé lo llevan, aparecerán las limitaciones, máxime cuando el exceso produce patologías, o ayuda a que se produzcan.

8.1.4. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en sodio • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Sal de cocina, sal marina o yodada. Salsas preparadas, sopas de sobre, purés instantáneos, cubitos (EIR 09-10, 106). Extractos de carne y de pollo. Carnes curadas, ahumadas. Toda clase de verduras en conserva (EIR 10-11, 104). Verduras crudas (EIR 12-13, 50). Zumos envasados. Pescados ahumados o en conserva, caviar (EIR 10-11, 104). Productos comerciales precocinados y congelados. Quesos curados. Charcutería, embutidos en general. Pan y biscotes con sal (excepto cantidades menores de 50 g). Snacks, frutos secos salados, patatas fritas. Aceitunas. Productos de bollería industrial. Agua mineral con gas, bebidas gaseosas en general. Mantequilla salada, margarina con sal. Condimentos salados, mostazas, pepinillos, conservas en vinagre, ketchup, ablandadores de carne.

Con el fin de hacer más sabrosa la cocina “sin sal”, es recomendable potenciar el sabor natural de los alimentos siguiendo las siguientes recomendaciones: • Cociéndolos al vapor; la cocción simple con agua diluye el sabor de los alimentos. • En papillote (envuelto el alimento en papel de horno), estofados y guisados o a la plancha. • Utilizando potenciadores de sabor como: -- Ácidos: vinagre, limón (los asados de carne roja o blanca con limón potencian el sabor de las mismas e incluso un filete a la plancha gana en sabor).

----

•

Aliáceos: ajo, cebolla, cebolletas, puerros. Especias: pimienta, pimentón, curry, azafrán, canela, mostaza sin sal. Hierbas aromáticas: albahaca, hinojo, comino, estragón, laurel, menta, perejil, romero, tomillo…

Utilizando aceite con sabor, como el de oliva. El vinagre y el aceite pueden ser aromatizados con finas hierbas, estragón, ajo…

Los condimentos aconsejables para cada uno de los siguientes alimentos son: • Ternera: clavo, pimienta, laurel, ajo. • Aves: curry, salvia, estragón. • Estofados: laurel, ajo, albahaca, orégano, tomillo. • Verduras: nuez moscada, eneldo, romero.

8.2. Dietas en las dislipidemias Desde hace muchos años se conoce la relación que existe entre el metabolismo lipídico y el desarrollo de la lesión aterosclerótica y el infarto de miocardio, que constituyen una de las causas más importantes de muerte en los países industrializados. Las dislipidemias o hiperlipidemias son modificaciones patológicas de los lípidos, cuya etiología responde a mutaciones aisladas o a otros factores genéticos menos definidos, o bien son secundarias a otras patologías. Los ácidos grasos son los componentes de la alimentación que modifican de forma consistente las concentraciones de lípidos plasmáticos (lipoproteínas). Las recomendaciones alimentarias constituyen el pilar básico del tratamiento de las dislipidemias.

8.2.1. Hipercolesterolemia Existen diferentes tipos de hipercolesterolemias con distinta herencia y cuyas consecuencias en la enfermedad aterosclerótica son diferentes: • Hipercolesterolemia familiar monogénica: se produce debido a un defecto en el receptor de LDL. Presenta niveles de LDL-C muy elevados. La herencia es autosómica dominante y afecta tanto a homocigotos como a heterocigotos. En homocigotos, la clínica se manifiesta en la infancia a partir de los 6 años. En heterocigotos lo hace a partir de los 30 años. Se asocia a aterosclerosis precoz (cardiopatía isqúemica), arco corneal precoz y xantomas. • Hipercolesterolemia familiar poligénica: no existe defecto en el receptor. Es la forma más frecuente de hipercolesterolemia primaria. Los niveles de LDL-C están aumentados, pero no son tan altos. • Hiperlipoproteinemia familiar combinada: la herencia es autosómica dominante. Se debe a un aumento de la síntesis de apo-B que traduce un aumento de LDL y VLDL. Se caracteriza por la elevación de colesterol y/o triglicéridos.

Cuidados de enfermería: manejo dietético Recomendaciones generales • • •

Mantener una dieta variada, con abundancia de cereales, verduras y frutas. Reducir el sobrepeso con una dieta baja en calorías. Disminuir el consumo de carnes rojas y huevos (máximo dos o tres por semana).

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

• • • • • •

La frecuencia recomendada de carnes y aves es la siguiente: carnes rojas, 2 días por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, dos o tres días por semana. La cantidad recomendada una sola vez al día, no debe ser más de 200 g. Tomar productos lácteos semidesnatados o mejor desnatados. Evitar la leche entera y sus derivados (helados, nata, mantequilla, yogures enteros, quesos grasos…). Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los aceites de coco y palma, presentes frecuentemente en productos de bollería, fritos y precocinados. Tomar con frecuencia pescado y en especial el azul (sardina, trucha, atún, caballa, salmón…). No fumar, es el consejo más importante. Hacer ejercicio físico de forma regular. Cocinar con poco aceite (oliva, girasol o maíz). Evitar en lo posible los fritos y los guisos. Se pueden utilizar todo tipo de condimentos. La sal, con moderación. Evitar el consumo de alcohol, es aceptable hasta dos o tres vasos de vino al día en varones, la mitad en mujeres, aunque es desaconsejable en pacientes con sobrepeso, mujeres embarazadas y pacientes con hipertrigliceridemia.

Recomendaciones energéticas Estarán en función del peso y de la actividad física que tenga el paciente. Si el paciente es obeso, deberá iniciar una dieta hipocalórica. Lípidos Se mantendrá el consumo de grasa total en torno al 30% de las calorías de la dieta. Se acepta que éste sea de un 30% de las calorías totales si más del 15-20% son ácidos grasos monoinsaturados: • Ácidos grasos saturados: las fuentes alimentarias son básicamente los alimentos de origen animal, exceptuando algunas grasas vegetales (aceites tropicales: coco, palma). Actúan disminuyendo la síntesis y la actividad de los receptores de las LDL en el hígado. Modulan la cascada de la trombogénesis, de tal manera que aumentan la hipercoagulabilidad, creando un estado procoagulante. Se limitará su aporte a menos de un 10% del valor energético de la dieta (alrededor del 5%). • Ácidos grasos poliinsaturados: reducen la concentración de colesterol plasmático y de triglicéridos. El aporte recomendado de poliinsaturados es del 7% de la cantidad total. Existen dos series distintas con acciones diferentes: -- AG poliinsaturados ω-3 (su precursor es el ácido linolénico): cuya fuente principal son el pescado azul y los aceites de mamíferos marinos. Tienen propiedades interesantes desde el punto de vista cardiovascular: reducen la viscosidad sanguínea y la agregabilidad plaquetaria, y aumentan la fibrinólisis. Su consumo se asocia a una menor incidencia de muerte súbita y de enfermedades cardiovasculares, y a una mejoría en el control de la presión arterial o de algunas enfermedades inflamatorias. Actúan, sobre todo, disminuyendo los triglicéridos (VLDL y quilomicrones) y el LDL-C. Incrementan levemente el HDL-C. -- AG poliinsaturados ω-6, cuyo precursor es el ácido linoleico: se encuentran sobre todo en los aceites de semillas (girasol, maíz, etcétera) y frutos secos, y su consumo reduce las concentraciones de colesterol sérico. En consumos elevados, puede reducir la concentración de HDL-C y favorecer la aterogénesis. Sin embargo, en las dietas habituales el efecto hipolipemiante y, por tanto cardioprotector, es más importante que los otros mencionados.

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•

Ácidos grasos monoinsaturados: su representante fundamental es el ácido oleico (aceite de oliva, presente en menor medida en los frutos secos). Tiene un efecto hipocolesterolemiante y es capaz de mantener o incrementar las concentraciones de colesterol ligado a las HDL; actúa sobre la formación de placas de ateroma, que a su vez incide sobre los procesos de coagulación, de ahí que estos AG tienen acción antiaterogénica, lo que deriva en que ayuden a que no se coagule la sangre con facilidad. Es un potente antioxidante celular ante la agresión de los radicales libres y se asocia a menor incidencia de enfermedades cardiovasculares, de varios tipos de cáncer (mama, próstata, endometrio, colon) o de demencias asociadas con la edad. Se recomienda un aporte del 15-20% de la aportación total (tomando como referencia las recomendaciones de la SENC).

¡!

Recuerda Ante un problema de hipercolesterolemia: ·· ↓ Ácidos grasos saturados: 5%. ·· ↑ Ácidos grasos poliinsaturados: 7-10%. ·· ↑ Ácidos grasos monoinsaturados: 15-20%. ·· ↓ Colesterol: 200-300 mg/día.

Si se atiende a la configuración de la estructura química de los ácidos grasos, la mayor parte de los que se ingieren se encuentra en los alimentos en forma de isómero cis. Sin embargo, se calcula que entre un 2-5% de la grasa ingerida tiene configuración trans. Las fuentes alimentarias de estos últimos son las margarinas y los alimentos elaborados con grasas hidrogenadas. Cada vez parece más evidente que el consumo de ácidos grasos trans provoca cambios en el perfil lipídico que contribuyen al desarrollo de enfermedades cardiovasculares, de igual forma que los ácidos grasos saturados. Se caracterizan por reducir el HDL e incrementar el LDL. El colesterol de la dieta se encuentra exclusivamente en alimentos grasos de origen animal, asociado generalmente a grasas saturadas. Se recomienda un aporte diario menor de 200-300 mg. Su efecto sobre las concentraciones plasmáticas de colesterol es menos importante que el que tienen los ácidos grasos saturados. Se absorbe a nivel intestinal un 30-40% del total que se ingiere, con grandes variaciones interindividuales. El colesterol tiene dos fuentes de procedencia: la exógena, que aparece en los alimentos y la endógena, por rutas biosintéticas del organismo. Las necesidades del mismo se pueden obtener por la vía endógena, pero al existir en los alimentos, lo importante es no ingerir demasiado desde el exterior, ya que si no el acúmulo puede ocurrir con facilidad. Hidratos de carbono El aporte dietético debe ser entre el 55 y el 60% del total energético y se recomendarán hidratos de carbono complejos. Un exceso de hidratos de carbono de absorción rápida (azúcares) produce una elevación de triglicéridos por aumento de las VLDL y reduce las concentraciones de HDL-C, que no deben superar el 10% del total. Proteínas Las proteínas tienen poca influencia sobre el perfil lipídico; por tanto, deben mantenerse los niveles de la dieta equilibrada.

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Todas las hortalizas, verduras y legumbres Harinas, pan, cereales y arroz (preferiblemente integrales), pastas italianas y galletas integrales, maíz y patatas Carne de pollo y pavo sin piel Pescado blanco (merluza, pescadilla, gallo, lenguado…) y azul (sardina, boquerón, salmón, caballa). Atún y sardinas en aceite de oliva Aceite de oliva Leche, yogur y quesos desnatados, clara de huevo Frutas naturales, ciruelas, pasas, albaricoques y dátiles. Frutas en almíbar Mermelada, miel, azúcar, repostería casera preparada con leche desnatada, aceite de oliva o semillas y clara de huevo Agua mineral, zumos naturales, infusiones, café, té y vino (con moderación)

ALIMENTOS DE CONSUMO LIMITADO (2 O 3 VECES EN SEMANA)

·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Pasta italiana con huevo y cereales con azúcar Ternera, buey, vaca, cerdo, caballo, cordero y jamón serrano sin tocino, salchichas de pollo o ternera, conejo, perdiz y codorniz Bacalao salado Leche, yogur y quesos semidesnatados, requesón y huevo entero Aceites de semillas y margarina vegetal sin ácidos grasos transaturados Aceitunas, aguacates, patatas fritas en aceite de oliva o de semillas, nueces, almendras, castañas, avellanas y cacahuetes Bebidas y refrescos con o sin azúcar

ALIMENTOS DESACONSEJADOS (CONSUMO EXCEPCIONAL)

·· Embutidos, beicon, hamburguesas, salchichas frankfurt, patés, ganso, pato, vísceras (hígado, riñón, sesos, criadillas, callos…) ·· Mariscos, salazones (anchoas, mojama), ahumados, huevas de pescado, pescado frito en grasas no recomendadas ·· Leche entera, nata, crema, quesos curados y cremosos. Mantequilla, margarinas con ácidos grasos transaturados, manteca de cerdo, tocino, sebo, aceites de palma y de coco ·· Bollería y repostería industrial, patatas o verduras fritas en aceites de coco y palma, coco y pipas de girasol saladas ·· Bebidas alcohólicas destiladas: ginebra, whisky, licores de frutas… ·· Cubitos de caldo, sopas de sobre y precocinados

ALIMENTOS PERMITIDOS (CONSUMO DIARIO)

Tabla 44. Clasificación de los alimentos en la dieta para la hipercolesterolemia (EIR 11-12, 79)

Fibra

Alcohol

La fibra soluble es capaz de disminuir las cifras de colesterol total y la fracción ligada a las LDL, sin modificar el resto de las lipoproteínas. Parece que la fibra insoluble no tiene influencia sobre el perfil lipídico. Su actuación la realiza al aumentar la excreción de colesterol y de ácidos biliares.

El consumo moderado de alcohol se asocia al aumento de HDL-C. Determinadas bebidas como el vino tinto, debido a sustancias antioxidantes, podrían proteger a las LDL del daño oxidativo. Por otro lado, el consumo excesivo de alcohol es una de las causas más frecuentes de dislipidemia secundaria, debido a la estimulación hepática de los triglicéridos. El alcohol tiene el llamado efecto “J”: consumos reducidos parecen ser protectores, mientras que consumos elevados son perjudiciales.

Teniendo en cuenta todo lo expuesto hasta el momento, las recomendaciones de los alimentos para la hipercolesterolemia se resumen en la Tabla 38. En la Tabla 45 se plasma un modelo de recomendación dietética en los dislipidemias.

DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Sacarina Descafeinado Galletas integrales (6-8) Pera

Antioxidantes En los últimos años, se ha dado gran importancia a los antioxidantes de la dieta, pues parece que regulan la oxidación de las lipoproteínas. Estos antioxidantes son ingeridos al tomar en la alimentación frutas y verduras, ya que la suplementación farmacológica no ha mostrado eficacia. El complejo vitamínico ACE junto con el Zn y el Se han demostrado esta capacidad. Factores que influyen en la concentración de HDL-C

MEDIA MAÑANA ·· Manzanilla ·· 1 fruta COMIDA ·· ·· ·· ·· ··

Pasta con verduras Pescado azul a la plancha Guarnición de ensalada de lechuga y escarola Pan integral Fruta natural

·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Descafeinado Azúcar Pan tostado 1 rebanada Aceite Sal

·· ·· ·· ·· ··

Brócoli con patata Filete de pollo a la plancha Guarnición de zanahoria hervida Pan integral Fruta natural

MERIENDA

CENA

Tabla 45.Ejemplo de recomendación dietética para las dislipidemias

Los factores que influyen en la concentración de HDL-C son: • El consumo de tabaco disminuye las HDL-C. • La actividad física regular aumenta las HDL-C. • Las mujeres tienen cifras más altas de HDL-C que los hombres. • La vitamina C puede aumentar las HDL-C. • El consumo moderado de alcohol también aumenta HDL-C.

8.2.2. Hipertrigliceridemia El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con hipercolesterolemia. Se deben seguir las siguientes indicaciones: • Mantener una dieta variada, con abundancia de cereales, verduras y frutas. • Conseguir normopeso en pacientes con sobrepeso. • Abstenerse de ingerir alcohol. • Eliminar la ingesta de azúcares simples, dulces y pasteles, pues aumentan la concentración de triglicéridos. • El aporte de grasas debe ser el 30% del total (insistir en consumo de poliinsaturados ω-3).

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•

• • • •

•

Disminuir el consumo de carnes rojas, huevos (máximo dos o tres veces por semana), leche entera y derivados (helados, nata, mantequilla, yogures enteros, quesos grasos…). La frecuencia recomendada de carnes y aves es: carnes rojas, dos días por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, dos o tres días por semana. La cantidad recomendada una sola vez al día es de no más de 200 g. Consumir preferentemente aceite de oliva y evitar los aceites de coco y palma, presentes frecuentemente en productos de bollería industrial, fritos y precocinados. Introducir en la dieta frecuentemente los pescados blancos y en especial los azules (sardina, trucha, atún, caballa, salmón…). NO FUMAR. Hacer ejercicio físico de forma regular. Cocinar con poco aceite (oliva, girasol o maíz). Evitar en lo posible los fritos y guisos. Cocinar preferiblemente a la plancha o a la brasa. Retirar la grasa visible de la carne antes de cocinarla. Los condimentos se pueden utilizar sin problema, pero la sal con moderación.

• • •

Se debe evitar el ayuno prolongado y las comidas copiosas ya que aumentan la hiperuricemia. Es conveniente mantener un peso adecuado. Es muy importante beber abundante agua (más de 2 l/día).

Los alimentos más ricos en purinas son las vísceras animales, algunos pescados, sobre todo los azules (anchoas, sardinas…), mariscos, bebidas alcohólicas, algunas carnes como el cordero o el cerdo y algunas verduras como los espárragos, espinacas o setas. Las legumbres tienen también un contenido moderado en purinas. La cafeína y la teína, a pesar de tener una estructura semejante a la de las purinas, no se transforman en ácido úrico y sí estarían permitidas (Tablas 46, 47 y 48).

8.3. Dieta en la hiperuricemia y en la gota En la dieta adecuada para los pacientes con hiperuricemia se recomienda disminuir el consumo de alimentos ricos en purinas, medida que, sin embargo, produce reducciones modestas en las concentraciones plasmáticas de ácido úrico (no mayor de 1 mg/dl), por lo cual el manejo dietético debe acompañarse también de reducción en el peso, si existe obesidad, y moderación o eliminación del consumo de alcohol. En la mayor parte de las hiperuricemias graves, es imprescindible a largo plazo el uso de fármacos que inhiban el catabolismo de las purinas.

Figura 11. Ataque agudo de gota

¡!

Existen además unas recomendaciones generales y preventivas que indican lo siguiente: ALIMENTOS FRESCOS Y CONGELADOS Sopas y salsas Verduras, legumbres y frutas Cereales

PERMITIDOS (TODOS LOS DIAS)

Recuerda Durante el ataque agudo de gota se deben eliminar completamente los alimentos que contienen purinas, únicamente se podrán consumir alimentos libres de ellas.

A LIMITAR (MÁXIMO 2 x SEMANA)

Caldos de verduras, consomés de carnes (no grasas)

Mahonesa, salsas con mantequilla

Todas

Espárragos, espinacas, guisantes y tomate…

Caldos de carnes grasas, extractos de carnes

Harina, arroz, sémola, pastas, germen Tartas, hojaldres, pastelería y bollería de trigo y salvado, pan y galletas integrales industrial

Carnes rojas

Ternera

Buey, cerdo, caballo y cordero (sólo partes magras)

Carnes grasas y vísceras animales: hígado, corazón, riñones, sesos, mollejas, lengua; hamburguesas y salchichas Frankfurt

Aves y caza

Pollo y pavo (sin piel)

Conejo, venado y caza menor

Ganso y pato

Pescados y mariscos Embutidos Leche y derivados

Pescados blancos: lenguado, gallo, merluza, Sardinas, anchoas, boquerones, salmón bacalao… y rodaballo

Mariscos y huevas de pescado

Pavo, pollo, y asados magros con menos de un 10% de grasa

Todos los grasos

Desnatados y bajos en grasa

Frutos secos Azúcar Aceites y grasas sólidas Bebidas

Leche entera

Quesos grasos (curados)

Cacahuetes y frutos secos fritos Si hay sobrepeso u obesidad utilizar edulcorantes: sacarina…

Azúcar refinado, miel y fructosa

Aceite de oliva, girasol o maíz

Manteca de cerdo, sebo y tocino

Té, café, agua mineral, infusiones de hierbas, zumos naturales

Alcohol (en todas sus formas)

Tabla 46. Alimentos permitidos, limitados y desaconsejados en la hiperuricemia y en la gota

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DESACONSEJADOS (PERMITIDOS SÓLO EXCEPCIONALMENTE)

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

FRECUENCIA RECOMENDADA

GRUPOS DE ALIMENTOS

PESO POR RACIÓN

Verduras y hortalizas limitadas

1 ración/sem.

100-150 g

Aceite de oliva

3-6 ración/día

10 ml

Pescados y carnes de uso limitado

2 ración/mes

150 g

3-4 ración/sem.

100-125 g

Carnes y pescados permitidos

Tabla 47. Frecuencia y peso por ración en la hiperuricemia

DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ··

renal global cae por debajo del 25-30% del total; en tal caso, es cuando hay que adecuar la dieta. Aunque existen recomendaciones dietéticas generales; siempre hay que individualizar los nutrientes adaptándose progresivamente a la evolución de la patología y a la situación en la que se encuentre el paciente. Es importante separar las recomendaciones si el enfermo se encuentra en prediálisis o ya está en un programa de diálisis.

Prediálisis Las recomendaciones dietéticas son las siguientes: • Energía: se deben mantener las calorías adecuadas para garantizar un buen estado nutricional. Las restricciones en la dieta y la uremia en estos pacientes predisponen a la desnutrición.

Leche desnatada Azúcar Café descafeinado Galletas (6-8) Pera MEDIA MAÑANA

En el reparto calórico, el 50-60% debe corresponder a los hidratos de carbono (preferiblemente de acción lenta), y el 35% aproximadamente, ha de ser en forma de lípidos; lo que hay que limitar necesariamente es el porcentaje de proteínas.

·· Manzanilla ·· 1 fruta COMIDA ·· ·· ·· ·· ··

Pasta con verduras Pescado a la plancha Guarnición de ensalada de lechuga y escarola Pan integral Fruta natural

•

MERIENDA ·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Café descafeinado Azúcar Pan tostado 1 rebanada Aceite Sal

•

CENA ·· ·· ·· ·· ··

Proteínas: su cantidad debe adecuarse a la función renal y recomendar gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Cuando exista una disminución en la tasa de filtración o si la progresión de la misma es importante, habrá que disminuir a 0,6 g/kg de peso o incluso menos. Calcio y fósforo: los niveles de calcio en plasma tienden a disminuir, por falta de vitamina D activa, dando lugar a hiperparatiroidismo secundario. Se recomienda un aporte de calcio de hasta 1.500-2.000 mg/día. Se puede producir una elevación de fósforo en la sangre, por una disminución en su excreción renal. Es posible intentar reducir el aporte de la dieta, aunque es difícil porque está presente en muchos alimentos, y es frecuente el empleo de carbonato cálcico para facilitar su eliminación intestinal.

Sopa de fideos Pollo a la plancha Guarnición de zanahoria hervida Pan integral Fruta natural

Tabla 48. Ejemplo de recomendación dietética en la hiperuricemia

• •

•

Alimentos que deben limitarse en dieta estricta: carnes, vísceras, pescados, embutidos (patés), verduras (espárragos, espinacas, acelgas, coliflor, champiñones, trufas o setas), legumbres (lentejas, habas, judías, guisantes, garbanzos), jugos de carne, pimienta, mostaza, ajo, comino y bebidas alcohólicas. Alimentos que deben limitarse en dieta moderada: carnes (ganso, cerdo, cordero, pato), vísceras, pescados (frescos o en conserva: anchoas, sardinas arenques, huevas de pescado, mariscos), quesos maduros, germen de trigo, verduras (espárragos, espinacas, coliflor, brócoli, acelgas), salsas, jugos de carne, pimienta, mostaza, ajo, comino y bebidas alcohólicas

8.4. Dietas en el paciente renal

•

Sodio: precisa seguimiento estrecho, pues es habitual la aparición de hipertensión arterial y de sobrehidratación. Las recomendaciones normales vienen a ser de 1.000-1.700 mg/día. En algunas situaciones específicas, como en la nefropatía con pérdida de sodio, habría que administrar suplementos de sal. Potasio: en general, no son necesarias las restricciones hasta que el filtrado glomerular sea muy bajo. Debe reducirse el potasio en la dieta a aproximadamente 1.500-1.800 mg al día. Los alimentos ricos en potasio serían frutas, verduras, frutos secos, legumbres. Agua: con frecuencia hay que limitar su ingesta, sobre todo en situaciones de oligoanuria. Con una ingesta de unos 750-1.000 ml diarios se previene la sobrecarga de volumen. Hay que tener en cuenta el agua aportada por los alimentos.

¡!

Recuerda Durante la prediálisis se restringirá el aporte de proteínas a 0,6 g/kg peso/día.

8.4.1. Dieta en la insuficiencia renal avanzada

Dieta en hemodiálisis y diálisis peritoneal

La función del riñón es fundamental para el control del metabolismo del agua, del calcio, del fósforo y de los electrólitos, así como en la eliminación de toxinas. El riñón es capaz de mantener su función hasta que la función

Cuando existe un problema de insuficiencia renal aguda o crónica, y los riñones dejan de funcionar, la diálisis permite realizar mediante equipos médicos, las funciones de los riñones.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Existen dos tipos diferentes de diálisis: hemodiálisis y diálisis peritoneal. La hemodiálisis consiste en filtrar el exceso de líquidos y las sustancias tóxicas del organismo mediante el paso de la sangre del paciente por un filtro periódicamente. Es necesario recurrir a la diálisis peritoneal cuando los riñones ya no son capaces de eliminar los desechos y el exceso de líquido de la sangre en cantidades suficientes como para mantener sano al paciente. Generalmente, esto ocurre cuando los riñones funcionan al 5-15% de lo normal. Con la instauración del tratamiento con diálisis, algunas limitaciones desaparecen y otras se mantienen. Con el líquido de diálisis se pierden aminoácidos, y en el caso de la diálisis peritoneal, también se pierden proteínas. La ingesta proteica recomendada asciende hasta 1,2-1,5 g de proteínas/kg de peso corporal. Además, se deben aportar suplementos de vitaminas hidrosolubles para compensar también su pérdida. Otro de los aspectos a controlar es la ingesta de líquidos diaria, para evitar su retención excesiva y la formación de edemas al no poder eliminarlos en forma de orina. En general, la ingesta diaria de líquidos recomendada en un paciente en hemodiálisis es de unos 800 ml, o 500 ml además de la cantidad de diuresis residual que mantenga (es decir, que si el paciente orina 500 ml, puede ingerir hasta 1.000 ml). La dieta debe ser pobre en potasio y en sodio y ha de eliminarse el alcohol de ésta, reduciendo la ingesta de grasas animales y de grasas saturadas (aceite de coco o de palma). La mejor alternativa es el aceite de oliva (Tabla 48). La dieta en la diálisis peritoneal debe ser alta en energía pero esta energía debe proceder en un porcentaje elevado en forma de hidratos de carbono y la parte correspondiente a los lípidos (alrededor del 30%) de tal manera que el cociente poliinsaturados/saturados sea mayor a 1. Además la dieta debe ser baja en colesterol.

¡!

Recuerda Durante la diálisis peritoneal y la hemodiálisis, se incrementará el aporte de proteínas a 1,2-1,5 g/kg peso/día, así como las vitaminas hidrosolubles.

8.4.2. Dieta en el síndrome nefrótico El síndrome nefrótico es un conjunto de signos y síntomas con manifestaciones renales y extrarrenales. El componente esencial del síndrome nefrótico es la presencia de proteínas en orina en una cantidad igual o superior a 3,5 g/24 h, asociado a: disminución de la albúmina sérica a niveles alrededor de 25 g/l, hiperlipidemia (a causa de una mayor síntesis de lipoproteínas en el hígado, hay aumento de las lipoproteínas de baja densidad y de colesterol total) y alteraciones en la coagulación sanguínea que facilitan la hipercoagulabilidad. Por todo ello, el paciente presentará malnutrición proteica, edema, anemia hipocrómica microcítica y predisposición a las infecciones y a la trombosis. La hipoalbuminemia se ocasiona por la pérdida renal y por la alteración de la síntesis hepática de albúmina; como consecuencia de todo ello, se produce una disminución de la presión oncótica del plasma que, asociada a un defecto en la excreción de sodio, ocasiona una retención de líquidos y sodio que tiene como resultado la aparición de edema intersticial. Como su fenómeno fisiopatológico fundamental es la pérdida de proteínas por la orina, se aportará una dieta con mayor cantidad de proteínas, no menor a 1g/kg de peso y día (1-1,2 g/kg/día). Sin embargo, una dieta muy rica en proteínas puede acelerar la progresión de la enfermedad renal favoreciendo la evolución de la esclerosis glomerular y la eliminación de más proteínas en orina.

DESAYUNO DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche semidesnatada 100 ml Descafeinado Azúcar Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo María Aceite o mantequilla y mermelada Fruta (pera) MEDIA MAÑANA

·· Infusión COMIDA ·· Verdura 200 g con patata hervida y aliñada con aceite de oliva (sólo se debe modificar el tipo de verdura en caso de potasio elevado) ·· Pescado blanco 90 g a la plancha ·· Guarnición de calabacín a la plancha ·· Pan blanco ·· Fruta natural MERIENDA ·· Infusión ·· Azúcar ·· Pan tostado 1 rebanada de pan blanco o 6 galletas tipo María o repostería casera ·· Aceite o mantequilla CENA ·· Pasta (plato único) con verduras a la plancha ·· Pan blanco ·· Fruta natural Tabla 49. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en la insuficiencia renal avanzada

512

·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche semidesnatada 100 ml Descafeinado Azúcar Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo María Aceite o mantequilla y mermelada Fruta (pera) MEDIA MAÑANA

·· 1 yogur o 1 fruta COMIDA ·· ·· ·· ··

Legumbres (90 g) con verduras + 80 g de patata (plato único) Ensalada de tomate o braseado de verduras Pan blanco Fruta natural MERIENDA

·· Infusión ·· Azúcar ·· Pan tostado 1 rebanada de pan blanco o 6 galletas tipo María o repostería casera ·· Aceite o mantequilla CENA ·· ·· ·· ·· ·· ··

Verdura 200 g con patata hervida y aliñada con aceite de oliva (sólo se debe modificar el tipo de verdura en caso de potasio elevado) Pollo 70 g a la plancha Guarnición de espárragos frescos Pan blanco Fruta natural

Tabla 50. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en el síndrome nefrótico

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

Se debe recomendar una ingesta baja de sodio (2.000 mg/día) y una relativa restricción hídrica y el uso de diuréticos. Es necesario insistir en la reducción del consumo de colesterol y ácidos grasos saturados para disminuir la hipercolesterolemia (Tabla 49). Para la alteración en el metabolismo del calcio y de la vitamina D se recomienda utilizar suplementos de calcio y vitamina D. Además se recomienda el mantenimiento de cifras de presión arterial menores a 125/75 mmHg.

¡!

Recuerda En el síndrome nefrótico se pautará una dieta hiperproteica (1-1,2 g/kg peso/día) y baja en colesterol.

8.4.3. Dieta en el trasplantado renal Se recomienda dieta equilibrada. Reducir el aporte de sodio en pacientes con hipertensión arterial o en tratamiento con glucocorticoides (Tabla 51). Para instaurar una dieta, lo primero hay que tener en cuenta es la situación basal del paciente: • Sobrepeso, en este caso se debe partir de una dieta equilibrada pero con control del peso. • Dislipidemia, adaptar la dieta con control de los ácidos grasos que se toman en la dieta. • Diabetes, se debe adaptar la dieta equilibrada al control glucémico del paciente. • Hipertensión arterial, dieta equilibrada con control de sodio. • Insuficiencia renal. Se debe seguir una dieta reducida en proteínas, sodio, potasio y fósforo.

DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche semidesnatada Descafeinado Azúcar Pan blanco (puede ser de molde) 60 g u 8 galletas tipo María. Aceite o mantequilla y mermelada Fruta (pera) MEDIA MAÑANA

·· ·· ·· ··

1 infusión Galletas tipo María Mantequilla Mermelada

·· ·· ·· ··

Arroz blanco salteado Pescado blanco en salsa Pan blanco Compota de fruta

8.4.4. Dieta en las litiasis de las vías urinarias Quizá más importante que la dieta, sea la adopción de medidas generales que eviten la formación de nuevos cálculos o el aumento de tamaño de los ya formados. Estas medidas son las siguientes: • Prevenir y tratar precozmente las infecciones urinarias. • Ingerir unos 3 l de agua al día para forzar la diuresis. • No consumir menos de 450 mg de calcio al día, aunque muchos de los cálculos contienen calcio. • Intentar modificar el pH de la orina, aunque la dieta tiene poca influencia en este hecho y es necesario recurrir a los fármacos. Tal como se ha comentado, la influencia de la dieta no es muy importante. Según el tipo y la composición de los cálculos, las medidas a tomar son diferentes: • En la litiasis úrica, se debe alcalinizar la orina y mantener una dieta pobre en purinas. En la litiasis de fosfato cálcico, es conveniente acidificar la orina y evitar el exceso en el consumo de calcio. Muy importantes son las normas generales. • En las litiasis oxálicas, se recomienda la ingesta de alimentos ricos en proteínas y grasas (carnes, huevos y quesos), para acidificar la orina con el fin de evitar que precipiten las sales de oxalato.

¡!

Recuerda El 60-70% de las litiasis son de fosfato cálcico; en éstas se limitará el consumo de calcio.

Los alimentos más acidificantes son las grasas y las carnes, en general, mientras que frutas y verduras tienen características alcalinizantes y son importantes para algunos aspectos de la función renal. En consecuencia, ingiriendo una abundancia de uno o de otro es posible actuar sobre el pH de la orina.

Recomendaciones para la realización de la dieta En general la alimentación que se debe llevar es una alimentación saludable y equilibrada, evitando los siguientes alimentos (Tabla 52):

DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Azúcar Descafeinado Pan integral y aceite de oliva (1 cucharada de postre) Fruta

COMIDA

MEDIA MAÑANA ·· Yogur desnatado y 1 fruta COMIDA

MERIENDA ·· ·· ·· ··

Infusión Azúcar Pan tostado 1 rebanada de pan blanco Aceite o mantequilla

·· ·· ·· ··

Ensalada variada Carne magra con patatas cocidas Pan blanco Fruta natural

·· ·· ·· ··

MERIENDA ·· Leche desnatada y galletas

CENA

Tabla 51. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en el trasplantado renal

Verduras a la plancha Pescado azul a la plancha con guarnición de ensalada de lechuga y escarola Pan blanco Fruta natural

CENA ·· ·· ·· ··

Crema de verduras Pescado a la plancha con zanahoria hervida Pan blanco Fruta natural

Tabla 52. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en las litiasis

513

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

• • •

Embutidos y carnes grasas tipo cerdo o cordero. La leche de elección será semidesnatada o desnatada al igual que en sus derivados tipo yogur. Se desaconsejan los siguientes alimentos, por su alto contenido en oxalato: -- Acelgas, espinacas, coliflor. -- Nuez, cacahuete, pasas. -- Salvado, pimienta. -- Bebidas de cola, té, chocolate. -- Ciruelas, higos secos.

8.5. Dieta en la diabetes mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por presentar hiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos. El incremento de esta patología en los últimos años es muy elevado y está en relación con el aumento del número de pacientes con obesidad. Se estima que son diabéticos alrededor del 6% de la población española, y más de la mitad lo desconocen.

8.5.1. Diagnóstico y clasificación de la diabetes Diagnóstico Se establece en pacientes con (ADA, 2011): • Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en cualquier momento del día, junto con síntomas cardinales de diabetes. • Glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (7 mmol/l). • Glucemia superior o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 h de sobrecarga oral de glucosa con 75 g (SOG). • Nivel de HbA1c mayor o igual 6,5%. En ausencia de descompensación metabólica estos criterios, salvo uno, deben confirmarse repitiendo el análisis otro día, preferiblemente con la misma prueba diagnóstica.

Clasificación La diabetes se clasifica en los siguientes tipos: • Diabetes mellitus tipo 1: que cursa con destrucción de la célula β del páncreas y deficiencia absoluta de insulina. • Diabetes mellitus tipo 2: que cursa predominantemente con resistencia a la acción de la insulina y cierta deficiencia en la secreción de la misma. • Otros tipos de diabetes: secundarias a defectos genéticos que afectan a la célula β, lesiones pancreáticas, fármacos, entre otros. • Diabetes gestacional: aparece durante la gestación.

8.5.2. Cuidados de enfermería. Manejo dietético

• • • •

Para conseguir estos objetivos, su tratamiento se basa en cinco pilares: • Dieta alimenticia. • Ejercicio físico. • Autocontrol analítico. • Fármacos. • Educación en diabetes.

Características de la dieta La terapia nutricional y el ejercicio constituyen dos de los pilares básicos en el tratamiento de la diabetes. La dieta ha de ser equilibrada, sana, y que no requiera un coste económico adicional. • Energía: el aporte calórico se calculará para mantener al paciente en su peso ideal, es decir, en normopeso. Es importante reducir el peso en los diabéticos obesos, mediante la limitación de la cantidad de calorías y mantenerlo en aquellos diabéticos de peso normal. La mayoría de los diabéticos utilizan dietas entre 1.250 y 1.750 kcal, según su grado de actividad física y el ejercicio que el paciente realice normalmente. • Proteínas: su aporte ha de ser similar al recomendado para el resto de la población sana, 0,8 g/kg peso/día. Suele corresponder a un 12-15% del VCT de la dieta, manteniendo aporte de proteínas animales y vegetales, que deben ser la mitad de proteínas animales y la otra mitad de vegetales (este hecho es lo deseable) aunque a veces sean más de tipo animal. • Hidratos de carbono: son fundamentales para la dieta del paciente diabético. El aporte será similar al de la población no diabética, 55-60% del total energético. Se aconseja sobre todo que sean hidratos de carbono complejos de absorción lenta, evitando los de absorción rápida (no sobrepasar el 10% del total de kcal/día sobre el total de la ingesta diaria). Es también importante la distribución de los glúcidos en cinco o seis tomas para lograr un buen control de glucemias.

¡!

•

Objetivos • • • •

Eliminar los síntomas y conseguir niveles de glucosa normales. Prevenir y tratar las complicaciones agudas precozmente. Evitar las hipoglucemias (bajadas de glucosa por debajo de 60 mg/dl).

514

Controlar los factores de riesgo cardiovascular y retrasar la aparición de complicaciones cardiovasculares: lípidos plasmáticos y presión arterial. Garantizar una nutrición adecuada y mejorar los hábitos alimentarios. Promover el autocuidado. Mejorar la calidad de vida del paciente diabético.

Recuerda Distribución calórica de hidratos de carbono para diabéticos: ·· Desayuno 15%. ·· Media mañana: 10%. ·· Comida: 30%. ·· Merienda: 10%. ·· Cena: 25%. ·· Al acostarse: 10%.

Grasas: la grasa total no debe superar el 30% del contenido calórico total; menos de un 10% será grasa saturada, entre un 7-10%, grasa poliinsaturada y el resto, monoinsaturados. La ingesta de colesterol será inferior a 300 mg/día. Fibra: las recomendaciones son similares a las de la población no diabética (20-30 g/día). Es beneficiosa, ya que es capaz de reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL y también consiguen disminuir la hiperglucemia posprandial al disminuir la velocidad de absorción de los glúcidos. Vitaminas y minerales: si la dieta es variada y se consumen alimentos de todos los grupos, no es necesario administrar suplementos. Sólo en caso de dietas muy hipocalóricas, sería recomendable la toma de suplementos.

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

•

Aporte de sal y agua: la sal debe ser tomada con moderación y, si existe hipertensión, se debe ser muy estricto. La ingesta hídrica debe ser igual a la de la población general.

¡!

•

Recuerda Los HC de absorción rápida no deben superar el 10% del total de kcal/día.

Alimentos especiales para diabéticos: la mayoría no ofrecen ventajas, pues presentan las mismas calorías. Sólo algunos edulcorantes o endulzantes artificiales como sacarinas, aspartamo y alimentos elaborados exclusivamente con este tipo de azúcares. Bebidas alcohólicas: evitar las que tienen alcohol y alto contenido en azúcar como cerveza, vinos dulces, sidras dulces, licores. Se pueden tomar con moderación, las que tienen alcohol y baja cantidad en azúcar: whisky, vinos y jerez seco y sidra natural. Se consumirá siempre con las comidas y no más de 30-40 g.

Las diferencias en cuanto a la actitud dietética en la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 se resumen en la Tabla 53.

DESAYUNO DIABETES TIPO 1

ACTITUD DIETÉTICA

DIABETES TIPO 2

Reducción calórica

Sí (si tienen sobrepeso)

Aumento del número de comidas diarias

Sí

Generalmente no

Muy importante

No es fundamental, manteniendo la restricción del aporte calórico

Regularidad del aporte calórico e ingestión de hidratos de carbono, proteínas y grasas día a día Regularidad del porcentaje de hidratos de carbono, proteínas y grasas en cada comida día a día

Importante

No es importante

Regularidad en el horario

Muy importante

No es importante

Ingestión extra de alimentos al realizar ejercicio físico

Imprescindible

No necesario habitualmente

Tabla 53. Diferencias en la actitud terapéutica entre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2

Los objetivos de la dieta son los siguientes: • Limitar la cantidad de azúcares simples, es decir, los que se absorben rápidamente por el intestino, lo que provoca subidas rápidas de la glucemia. El diabético debe evitarlos o limitarlos en su consumo diario. • Estos azúcares son: todo tipo de azúcar, miel, mermeladas, refrescos, gelatinas, caramelos, chocolate, frutas en conserva, cerveza, vino dulce, tartas, pasteles, dulces. • La fruta fresca, zumos naturales sin azúcar, compotas sin azúcar, contienen azúcares naturales así que para evitar subidas rápidas de la glucemia no se deben tomar en grandes cantidades en una sola comida. • Los alimentos ricos en fibras son muy aconsejables, pues la fibra no se digiere, aporta volumen y enlentece el paso de la comida a través del estómago e intestino, disminuyendo la absorción de hidratos de carbono (azúcares). Alimentos ricos en fibra son: pan integral, fruta natural con piel, verduras frescas, verdura cocida, habas secas… Se recomiendan 40 g de fibra al día.

¡! •

•

Recuerda Se recomienda un consumo de fibra similar al resto de la población: 40 g/día. La fibra soluble reduce la absorción de colesterol y la glucemia pospandrial.

El hecho de repartir la dieta en al menos 4-5 comidas diarias ayuda a mantener el equilibrio de los niveles de glucosa en sangre. Así se hará desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y un pequeño suplemento antes de acostarse (Tabla 54). Es importante realizar las comidas a la misma hora pues contribuye a un mejor control diabético.

·· ·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Sacarina Descafeinado Pan integral (50 g) Aceite Tomate Naranja (puede ser en zumo) MEDIA MAÑANA

·· Manzanilla ·· Galletas integrales 1 paquete COMIDA ·· ·· ·· ··

Lentejas con verduras Bacalao en salsa de verduras Yogur desnatado sabores Pan integral

·· ·· ·· ·· ··

Manzanilla Sacarina Pan tostado 1 paquete Queso de Burgos o fiambre de pavo Pera

·· ·· ·· ·· ··

Lombarda con manzana. Tortilla de patatas (1/2 ración) Guarnición ensalada de tomate Pan integral Manzana asada sin azúcar

MERIENDA

CENA

Tabla 54. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en los pacientes con diabetes

8.5.3. Aspectos individuales de la dieta del paciente diabético •

•

Diabetes insulinodependiente: el horario de comidas y el reparto a lo largo del día de los hidratos de carbono y las dosis de insulina deben ser fijas y estar adecuadas a la actividad física o laboral del paciente. Es necesaria una educación diabetológica para que el paciente sea capaz de realizar las modificaciones necesarias según su actividad. Diabetes en tratamiento con hipoglucemiantes orales: según el fármaco que tenga prescrito, la dieta debe tener unos horarios más o menos fijos, aunque puede variar el aporte de hidratos de carbono. Diabetes en tratamiento con dieta solamente: generalmente los pacientes son obesos y hay que controlar el número de calorías.

En todos los pacientes se recomienda ejercicio físico diario de forma regular según sus posibilidades (andar, correr, bicicleta, natación…). Sin embargo, los pacientes insulinodependientes deberán mantener una estricta monitorización de los niveles de glucosa antes, durante y después del ejercicio. Durante los periodos de ejercicio físico de larga duración se

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

debe administrar suplementos energéticos por el agotamiento de los niveles de glucógeno. En cuanto a las dietas en situaciones especiales, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones en las que se altera la ingesta del paciente, como en la fiebre o la aparición de vómitos, el aporte de hidratos de carbono es fundamental, bien sea por vía oral o, en caso de que no sea posible, por vía parenteral.

8.6.2. Estenosis esofágica Estos pacientes comienzan con una disfagia a sólidos que, a medida que va progresando la estenosis, se va transformando en disfagia a alimentos triturados, para pasar a ser necesaria finalmente una dieta líquida. Cuando la estenosis es total, será precisa la realización de una gastrostomía para salvar la obstrucción y se indicará una nutrición enteral por sonda.

8.6.3. Gastritis

8.6. Recomendaciones dietéticas en las enfermedades del aparato digestivo En las enfermedades del aparato digestivo se recomienda dieta líquida completa, tal como aparece en la Tabla 55.

DESAYUNO ·· Túrmix de leche semidesnatada + descafeinado + 2 paquetes de galletas integrales ·· Sacarina o azúcar ·· Compota de manzana o pera MEDIA MAÑANA ·· Suplemento nutricional oral (calórico-proteico) para enriquecer la dieta COMIDA ·· Túrmix de verdura natural (patata + verdura tipo calabacín) ·· Túrmix artificial de carne, pescado o huevo ·· En caso de que sea natural: carne, pescado o huevo y/o legumbres + verduras + patata + caldo, hasta conseguir la textura adecuada ·· Compota, yogur o postre lácteo MERIENDA ·· Igual que en el desayuno CENA ·· Igual que en la comida

La gastritis es una inflamación de la mucosa gástrica, que se puede observar con relativa facilidad en una gastroscopia, apareciendo irritación de la citada mucosa e incluso hemorragias subepiteliales. Se produce por malos hábitos alimentarios, estrés, abuso de analgésicos, desórdenes autoinmunitarios, infección por Helicobacter pylori… Los alimentos que deben evitarse o tomarse muy de vez en cuando son: • Leche y derivados lácteos. • Carnes grasas, carnes fibrosas. • Embutidos grasos, vísceras, huevos duros, pescados en salazón y escabeche. • Pan fresco recién horneado. • Platos de legumbres que se preparan con alimentos grasos. • Verduras flatulentas (col, repollo, coles…). • Fruta no madura y cruda. Evitar frutas ácidas. • Grasas saturadas. • Café, té…

DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Manzanilla Azúcar Pan tostado 1 rebanada Pera MEDIA MAÑANA

·· Manzanilla ·· Galletas 1 paquete

Tabla 55. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en las enfermedades del aparato digestivo

8.6.1. Procesos patológicos de la cavidad bucal y la faringe En todos los pacientes que puedan ingerir alimentos de una forma segura, la alimentación debe hacerse por vía oral, realizando las modificaciones necesarias en la consistencia de la dieta para adaptarla a las necesidades del paciente. La alimentación oral con dieta líquida completa está indicada en pacientes con incapacidad de masticación y/o deglución de sólidos o pastosos, secundarias a alteraciones mecánicas o inflamatorias, por ejemplo, en casos de mucositis o cirugías maxilofaciales. La alimentación oral con dieta pastosa estará indicada en pacientes con disfagia a líquidos, la textura de estos alimentos será de tipo puré. Son pacientes con riesgo de broncoaspiración, y en algunos casos incluso se requiere la colocación de sondas para evitar la desnutrición. Cuando la alimentación oral no es posible, no es recomendable o no es segura, se indicará una nutrición enteral por sonda.

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COMIDA ·· ·· ·· ·· ··

Sopa de arroz Pollo sin piel 100 g Guarnición de puré de manzana Pan tostado 2 paquetes Fruta natural (no cítricos) MERIENDA

·· ·· ·· ··

Manzanilla Azúcar Pan tostado 1 rebanada Queso de Burgos CENA

·· ·· ·· ·· ··

Puré de calabacín Pescado blanco a la plancha Guarnición de zanahoria hervida Pan tostado 1 paquete Fruta natural

Tabla 56. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en gastritis o de protección gástrica, útil para dieta de protección del aparato digestivo (fácil digestión)

La leche y lácteos no deben restringirse en el paciente que ha tenido un brote ulceroso y ahora está en remisión, ya que las cantidades de alimen-

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

tos ricos en calcio tienen que restablecerse pronto. Al contrario que en la gastritis que por la irritabilidad, y mientras no está curado el individuo, hay que restringir su ingesta. La dieta será similar a la recomendada para la úlcera gastroduodenal, pero evitando lácteos, pues en este caso éstos tienden a provocar el vómito.

8.6.4. Úlcera gastroduodenal El objetivo de la dieta en esta patología es aportar alimentos que neutralicen el ácido clorhídrico y evitar aquéllos que estimulen su secreción. La dieta es útil únicamente en el momento del brote ulceroso, pues actualmente con los fármacos que hay disponibles, se facilita la cicatrización de la úlcera, permitiendo al paciente realizar una alimentación prácticamente normal.

Dieta en el brote ulceroso En los primeros días, el paciente debe permanecer en dieta absoluta e ir iniciando la ingesta con líquidos: • Dieta en la primera fase: será dieta líquida, típicamente con pequeños volúmenes. • Dieta en la segunda fase: dieta semilíquida, con la introducción de huevos, leche, pastas, caldos… • Dieta en la tercera fase: dieta blanda. Se permiten los siguientes alimentos, que serán pobres en grasas: -- Carnes: tiernas y poco grasas. -- Pescados: magros, hervidos. -- Patatas, cereales, pastas hervidas, sopas. -- Lácteos. -- Frutas: manzana, pera hervida…

8.6.5. Enfermedad por reflujo gastroesofágico La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el movimiento anormal del contenido gástrico hacia el esófago. El mecanismo antirreflujo fundamental es el nivel de presión del esfínter esofágico inferior (EEI). Las medidas dietéticas son las mismas para la hernia de hiato y para la esofagitis. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas asociados al reflujo gastroesofágico, así como el riesgo de esofagitis y sus complicaciones. Las modificaciones en la dieta pueden mejorar significativamente los síntomas secundarios al reflujo, por lo que se recomienda el tratamiento dietético en todos los pacientes. Existen unos mecanismos higiénicos y modificaciones en la dieta que hay que tener en cuenta (EIR 08-09, 30): • Medidas higiénicas: -- Evitar el decúbito después de las comidas con el fin de facilitar el vaciamiento del estómago. -- Levantar la cabecera de la cama por medio de almohadas. -- Evitar situaciones que puedan incrementar la presión intraabdominal (como obesidad, uso de ropas apretadas o cinturones…). - Evitar el consumo de tabaco. - Realizar las comidas en pequeñas tomas y frecuentemente. (EIR 12-13, 49).

•

Medidas dietéticas: -- Se deben evitar los alimentos que producen disminución de la presión del EEI, ya que éstos facilitan el reflujo (Tabla 57) (EIR 07-08, 16). -- Evitar los alimentos que producen irritación de la mucosa gástrica como el alcohol, cítricos, tomate, café, etc. Son alimentos con gran osmolaridad los que determinan los síntomas de pirosis.

La pirosis es la sensación de dolor o quemazón que aparece en el esófago, debajo del esternón, producido por la regurgitación del ácido gástrico y que cuando se ingieren alimentos con una osmolaridad alta, se facilita dicho proceso de reflujo esofágico. ALIMENTOS

PRESIÓN DEL EEI

Carminativos

Disminuye

Chocolate

Disminuye

Grasa

Disminuye

Proteinas

Aumenta

Hidratos de carbono

Sin cambios

Alcohol

Disminuye

Tabla 57. Efectos de los alimentos sobre la presión del EEI (EIR 10-11, 56)

8.6.6. Enfermedades de la vesícula y de las vías biliares Se deben eliminar los alimentos muy ricos en grasas, puesto que se toleran mal (sobre todo los fritos y el chocolate). Hay que aconsejar que se abstengan de hacer ingestas copiosas de grasa de forma aguda y evitar los alimentos flatulentos.

8.6.7. Pancreatitis crónica La pancreatitis crónica es una enfermedad en la cual se produce una alteración progresiva de la glándula pancreática, con síntomas y signos tanto de insuficiencia glandular exocrina como endocrina. La insuficiencia pancreática exocrina se manifiesta por grados variables de maldigestión de los tres principios inmediatos, siendo la maldigestión de grasas la que se afecta con mayor frecuencia y de forma más precoz, dando lugar a la aparición de esteatorrea. Los compuestos que más se pueden alterar son las hormonas insulina y glucagón, relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono. Las enzimas que pueden alterarse son la lipasa pancreática, principal enzima en el metabolismo de lípidos y que hidroliza los triglicéridos, y las enzimas proteolíticas tripsina y quimotripsina responsables de gran parte de la hidrólisis de las proteínas. Inicialmente se debe prescribir una dieta pobre en grasa y rica en proteínas, de consistencia blanda, con ingestas de poco volumen (Tabla 57). Prohibición absoluta de alcohol (es la causa más frecuente de pancreatitis crónica). Es importante asegurar un aporte de ácidos grasos esenciales para prevenir su deficiencia, así como suplementar con vitaminas y minerales, si es necesario. En los casos graves, se pueden aportar grasas en forma de ácidos grasos de cadena media, ya que son más hidrosolubles y no requieren apenas sales biliares ni actividad de la lipasa para su absorción.

517

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Fase 1 DESAYUNO ·· Manzanilla ·· Zumo de melocotón MEDIA MAÑANA ·· Manzanilla COMIDA

En un 40-90% de los pacientes puede existir intolerancia hidrocarbonada. Está descrita esta intolerancia en un elevado número de pancreatitis agudas, por lo que hay que corregir con insulina, que también suele estar alterada, el problema que surge con respecto a este principio inmediato.

¡!

·· Caldo vegetal desgrasado 250 cm3 ·· Zumo de melocotón

Recuerda En la pancreatitis se reducirá el consumo de grasas y se eliminará el alcohol. Se aportarán grasas en forma de triglicéridos de cadena media.

MERIENDA ·· Manzanilla CENA ·· Caldo vegetal desgrasado 250 cm3 ·· Zumo de melocotón

Fase 2 DESAYUNO ·· Manzanilla ·· Zumo de melocotón MEDIA MAÑANA ·· Manzanilla COMIDA ·· Caldo vegetal desgrasado 250 cm3 ·· Patatas hervidas 100 g ·· Compotas variadas MERIENDA ·· Manzanilla CENA ·· ·· ·· ··

Caldo vegetal desgrasado 250 cm Pescado hervido 50 g Guarnición de patata hervida 50 g Compotas variadas

Fase 3 DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Manzanilla Azúcar Pan tostado 1 rebanada Pera madura

Existen tres fases en la enfermedad, con indicaciones dietéticas diferentes: • Fase inicial: se aconseja una dieta blanda, evitando los lácteos porque favorecen los vómitos. • Fase de estado: se recomienda dieta pobre en grasas. • Fase de resolución: a medida que el paciente se va recuperando, el apetito va aumentando y progresivamente se va ampliando la dieta, evitando los alimentos de difícil digestión (alimentos ricos en grasas, lácteos, alcohol, bebidas con gas, legumbres flatulentas, muy ricos en fibra insoluble, picantes…).

8.6.9. Hepatopatía crónica La cirrosis hepática es una de las enfermedades con más prevalencia de malnutrición, especialmente cuando la enfermedad está avanzada y presenta signos de descompensación (ascitis, edemas, encefalopatía, hemorragia digestiva secundaria a hipertensión portal…). En los primeros años, el paciente está prácticamente asintomático y, sin embargo, pueden existir ya déficits nutricionales. La dieta será variada, equilibrada y sin restricciones. El alcohol, como en cualquier enfermedad hepática, estará absolutamente prohibido.

MEDIA MAÑANA ·· Manzanilla COMIDA ·· ·· ·· ·· ··

8.6.8. Hepatitis agudas

Verdura cocida 100 g Pollo sin piel 100 g Arroz hervido Pan tostado 2 paquetes Compotas variadas Manzanilla Azúcar Pan tostado 1 rebanada Pera madura

·· ·· ·· ·· ··

Sopa de fideos Pescado hervido 100 g Guarnición de patata hervida Pan tostado 2 paquetes Compotas variadas

Recomendaciones nutricionales en la cirrosis complicada •

MERIENDA ·· ·· ·· ··

Posteriormente, a medida que la enfermedad va progresando, se irán haciendo restricciones.

• •

CENA

Tabla 58. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en pancreatitis (fases 1,2 y 3)

518

• • •

El paciente debe ingerir en condiciones de cirrosis compensada, es decir, que no tenga un proceso agudo que le cambie la situación, hasta 50 g de proteína al día. Frutas y verduras que aportan micronutrientes, así como mucha fibra dietética y también antioxidantes. Proteínas, sobre todo de origen vegetal (como las que proceden de legumbres y soja), ya que las animales producen mucho amoniaco que si no se consigue eliminar bien puede provocar alteraciones, como encefalopatías. Grasas insaturadas naturales, con el aceite de oliva a la cabeza, también otros aceites de semillas que son ricos en grasas poliinsaturadas. Alimentos como aguacates, nueces, semillas de sésamo. Zumos de frutas naturales, que ayudan a que se ingieran de forma más cómoda todos los nutrientes que existen en estas frutas y al paciente le suele gustar más.

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

Aparte de las recomendaciones generales, cabe destacar lo siguiente: • Cirrosis y retención hidrosalina (ascitis y/o edemas): se indicará una dieta hiposódica estándar, con el objetivo de conseguir un balance hídrico negativo. En algunos casos, además, se deberá realizar restricción hídrica. • Cirrosis con encefalopatía hepática: la intolerancia a las proteínas convencionales se produce en los episodios de encefalopatía aguda y en algunos pacientes con encefalopatía crónica. Sólo se tendrá que modificar la dieta cuando la intolerancia sea manifiesta; en estos casos habrá que hacer una restricción proteica severa. Se han propuesto suplementos de aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y pobres en aminoácidos aromáticos.

8.6.10. Alteraciones del ritmo intestinal Dieta astringente Indicación El objetivo es reducir al máximo la estimulación de las secreciones gastrointestinales y enlentecer la velocidad del tránsito, con el fin de reducir el número y el volumen de las deposiciones. Las recomendaciones son las siguientes: • Evitar los alimentos ricos en fibra insoluble porque estimulan el peristaltismo intestinal. Ciertos tipos de fibra soluble podrían ser beneficiosos (retardan el movimiento del intestino delgado). Este tipo de fibra existe en casi todos los alimentos, pero en los que es más abundante son avena, papaya, ciruela, zanahoria, cítricos, judías, legumbres, manzana, pera… • Dieta sin lactosa, puesto que puede existir un déficit de lactasa transitorio. • Reducir la ingesta de grasas (los alimentos grasos, sobre todo en exceso, dificultan el tránsito intestinal), pues además de ralentizar el proceso de la digestión, son irritantes de la mucosa gastrointestinal. • Evitar los alimentos estimulantes del peristaltismo como café, alcohol, chocolate… • Ingerir alimentos templados, para no acelerar el tránsito; también en pequeñas cantidades y hacerlo a menudo, pues grandes volúmenes también estimulan el peristaltismo. • Se recomienda abundante líquido (1,5-2 l/día) para evitar la deshidratación. La dieta consta de cuatro fases, según la evolución del cuadro (EIR 08-09, 101): • Fase 1: según la gravedad de la diarrea, puede ser necesaria dieta absoluta y reposición hidroelectrolítica por vía parenteral. Si se decide la vía oral, es necesario un aporte de líquidos adecuado y reponer las pérdidas hidroelectrolíticas. • Fase 2: se inicia el aporte de alimentos sólidos, sobre todo hidratos de carbono complejos (arroz, zanahoria), evitando grasas y fibras insolubles. • Fase 3: cuando vayan disminuyendo el número de deposiciones y éstas sean más consistentes, se irán introduciendo alimentos proteicos (aquellos alimentos proteicos vegetales en los que se puede encontrar fibra y además poca grasa, como la soja, legumbres…, y los de origen animal con poca grasa, como fiambre de pavo, pollo, conejo…). • Fase 4: se irán aportando purés de verduras, fruta madura sin hervir y sin piel, y cuando la diarrea se haya resuelto, se empezarán a introducir alimentos de una dieta equilibrada.

Dieta en el estreñimiento Gran parte de la población aqueja este síndrome. Se deben cumplir unas normas dietéticas: • Realizar dieta rica en fibra para incrementar el peso de las heces y reducir el tiempo de tránsito intestinal. La relación insoluble:soluble debe ser de 3:1. Los alimentos recomendados son: pan integral, cereales integrales, verduras, frutas con piel y hortalizas crudas. • Realizar ejercicio físico y beber suficiente cantidad de líquido. Además de las pautas que vienen indicadas, se puede añadir: • Tomar algunas grasas, como aceite de oliva (una cucharada en ayunas) que ayuden a lubricar el intestino. • Ingerir agua en ayunas, caliente o al menos templada, ya que favorece el peristaltismo intestinal. • Masajear durante un buen rato la zona intestinal siguiendo la trayectoria del colon ascendente y descendente. • Tomar alimentos que potencien la secreción de bilis, pues tiene un poder laxante. Tal es el caso de las grasas, alcachofas, naranjas en zumo… • Favorecer una flora intestinal fuerte y abundante. Se puede reforzar con la ingesta de probióticos y prebióticos. • No consumir alimentos o sustancias astringentes: café, té, arroz, tabaco…

¡!

Recuerda ·· Dieta astringente: fibra soluble. ·· Dieta para estreñimiento: fibra insoluble.

8.6.11. Enfermedades intestinales Dieta en la enfermedad celíaca Esta patología se caracteriza por una inflamación de la mucosa del intestino delgado como consecuencia de una intolerancia inmunológica al gluten digerido, en sujetos genéticamente predispuestos. Se produce sobre todo en niños, aunque también se ocasiona en adultos. El gluten es la fracción proteica que se encuentra en el trigo y otros cereales. Tiene varios componentes proteicos, de los cuales la gliadina es la responsable del daño intestinal. Produce una atrofia de la mucosa intestinal, con malabsorción, diarrea, esteatorrea, pérdida de peso y retraso del crecimiento. El tratamiento consiste en una dieta exenta en gluten. Se debe excluir de la dieta cualquier derivado de los siguientes granos: trigo, cebada, centeno y avena. El arroz y el maíz (y el mijo) no lo contienen. El problema es que el gluten se utiliza mucho en la fabricación de alimentos, conservas, congelados, embutidos, etc., y no siempre está documentado en los etiquetados. En la primera semana se debe tomar una dieta sin gluten, lactosa, sacarosa y fibra, así se disminuyen los síntomas gastrointestinales y la pérdida de macro y micronutrientes, lo que facilita la recuperación clínica y la integridad de la mucosa. Se ha de insistir en la frecuencia de alimentación en estos pacientes, debido a la reducción del área total de la superficie del epitelio de la mucosa intestinal donde están, precisamente, los elementos celulares enterocitarios, que son los responsables de la digestión de superficie de glúcidos y proteínas de la dieta y de la absorción de los diferentes nutrientes. Se debe fraccionar la ingesta en pequeñas porciones, varias veces al día, para no crear excesos de sustratos que, al ser transformados por la mi-

519

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

croflora bacteriana intestinal, dan lugar a la aparición de diarreas u otros trastornos capaces de comprometer aún más el estado nutricional del paciente o descompensarlo nutricionalmente.

•

Intolerancia a la lactosa Se define como el conjunto de síntomas intestinales que sigue a la ingestión de lactosa en un sujeto con déficit de la enzima lactasa. Sus síntomas son retortijones abdominales, meteorismo y diarrea, que aparecen entre minutos y horas después de la ingestión de lactosa, siendo debidos a que la lactosa que queda en la luz intestinal atrae agua y llega al intestino grueso, donde es sometida a la fermentación por las bacterias del colon.

8.7.2. Recomendaciones nutricionales •

•

El tratamiento consiste en la supresión de la leche y sus derivados de la dieta. Sin embargo, la mayor parte de los pacientes presentan una intolerancia parcial, siendo capaces de tolerar ciertas cantidades de lactosa. No todos los derivados lácteos son mal tolerados, como los yogures y los quesos curados, que contienen pequeñas cantidades de lactosa. Este trastorno puede ser transitorio, por lo que hay que hacer pruebas de tolerancia cada cierto tiempo.

•

Intolerancia a otros disacáridos

•

La maltosa y la sacarosa precisan también de otras disacaridasas (maltasa y sacarasa, respectivamente) cuya ausencia causa también dolor abdominal y diarrea.

8.7. El paciente oncológico. Recomendaciones dietéticas

que se sintetice glucosa a partir de lactato, con un gasto energético muchísimo mayor. Factores dependientes del tumor, como la segregación de sustancias anorexígenas o lipolíticas.

•

Energía: se recomiendan, en líneas generales, al menos 30-35 kcal/kg/día (variable según el paciente), que pueden aumentarse en casos de desnutrición importante, fiebre o complicaciones. Proteínas: aportar entre un 17-20% del VCT, aproximadamente 1,21,5 g/kg peso/día. Hidratos de carbono: el tumor consume una alta tasa de glucosa, dado que es su aporte energético principal, por lo que hay que continuar su aporte para evitar que la forme a través de otros sustratos, ya que aumenta el gasto energético. Grasas: puede ser el mejor aporte energético, excepto en tumores que se relacionan con el consumo de las mismas. Algunos autores recomiendan que las grasas representen el 30-50% de las calorías no proteicas de la dieta. Vitaminas y minerales: parece que las vitaminas antioxidantes y algunos minerales como el zinc y el selenio tienen cierta actividad protectora.

¡!

Recuerda El paciente oncológico requiere un incremento del aporte calórico y proteico (1,2-1,5 g/kg peso/día) y aumento del consumo de hidratos de carbono y grasas (30-50%).

8.7.1. Alteraciones fisiopatológicas

Los objetivos son los siguientes: • Evitar la desnutrición y sus complicaciones. • Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásico y facilitar su eficacia. • Mejorar la calidad de vida del paciente.

El enfermo oncológico es un paciente con riesgo de sufrir desnutrición. El cáncer va a interferir en el proceso de la nutrición, en mayor o menor medida, dependiendo de la localización y del tipo del tumor y de lo avanzado de la enfermedad. A esto hay que añadir los efectos del tratamiento antineoplásico, que interfiere con el proceso alimentario. De hecho, la malnutrición energético-proteica se considera el diagnóstico secundario más frecuente en estos pacientes y un factor de riesgo de mortalidad.

Las recomendaciones generales son: • Mantener una adecuada ingesta de agua. • Aumentar el consumo de frutas y verduras. • Consumir alimentos ricos en fibra. • Limitar el consumo de alimentos ahumados. • El mejor momento para ingerir alimentos es en el desayuno (EIR 1213, 46).

Habitualmente, la desnutrición (caquexia cancerosa) se manifiesta con anorexia, astenia y una pérdida de peso superior al 10% del peso habitual, y se debe a los siguientes factores: • Disminución en la ingesta (anorexia por el propio tumor, quimioterapia…). • Aumento del gasto energético en reposo en algunos tipos de cáncer. • Efectos ocasionados tras resecciones quirúrgicas. • Las alteraciones del metabolismo intermediario abarcan los tres principios inmediatos: está aumentado el catabolismo proteico y existe una falta de adaptación a la disminución crónica del aporte proteico, lo que lleva a una pérdida constante de masa proteica. Está aumentada la lipólisis, con incremento de los triglicéridos circulantes, y disminuida la lipogénesis y la lipoproteinlipasa, ocasionando depleción de masa grasa subcutánea con hipertrigliceridemia. Sobre las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, se produce resistencia a la insulina y aumento de la neoglucogénesis con disminución de glucógeno y aumento del consumo de glucosa, lo que favorece

520

8.7.3. Modificaciones en la dieta según los distintos síntomas del paciente oncológico Anorexia y saciedad precoz • • • • •

Modificar el horario, ofreciendo comidas más completas en horas de mayor apetito, fraccionar el resto de las tomas. Aumentar el aporte de alimentos de mayor densidad calórica y de fácil digestión. Ofrecer bebidas ricas en energía y/o proteínas fuera del horario de comidas. Si existe saciedad precoz, evitar alimentos flatulentos y ricos en fibra y adaptar el contenido en grasa. Si es necesario, se pueden usar suplementos alimentarios.

TEMA 8. Dietoterapia. Dietas terapéuticas. Recomendaciones dietéticas

Náuseas y vómitos

Enteritis rádica

•

Se produce como consecuencia del tratamiento, en concreto con la radioterapia abdominopélvica y con la quimioterapia. Se debe: • Suprimir aporte de fibra insoluble. Añadir fibras solubles. • Evitar comidas voluminosas y los estimulantes como el café y el chocolate. • Evitar grasas y fritos, promoviendo el aporte de alimentos cocidos de fácil digestión. • Aporte adecuado de agua y electrólitos.

• • • • • •

Evitar alimentos que puedan causar náuseas, como ácidos, grasas y una excesiva condimentación. No comer en momentos en los que se tengan náuseas. Ingerir alimentos fríos. Comer poco y fraccionado. Comer despacio. Evitar líquidos durante las comidas para evitar la distensión gástrica. Comer en reposo y semiincorporado. Eludir la coincidencia de las comidas preferidas con el tratamiento quimioterápico.

Modificaciones del gusto y del olfato

Proctitis rádica

La disminución del sabor o hipogeusia y la perversión de los sabores o disgeusia, que se acompañan a veces de alteraciones en el sentido del olfato, pueden aparecer durante el tratamiento con quimioterapia o radioterapia o a veces son manifestaciones del cáncer avanzado.

Se trata de la inflamación del recto como consecuencia de la radioterapia. Es recomendable: • Disminuir el aporte de fibras. • Desaconsejar alimentos flatulentos. • Asegurar un buen aporte hídrico. • Evitar alimentos que estimulen el peristaltismo.

Se recomienda: • Modificar el sabor de los alimentos. • Potenciar el consumo de los alimentos ácidos. • Beber líquidos para diluir el mal gusto. • Son preferibles los alimentos fríos.

8.8. El paciente con infección por VIH

Disfagia y mucositis La inflamación de las membranas mucosas produce ulceraciones que imposibilitan la deglución por el dolor. Es recomendable: • Supresión de alimentos irritantes o duros. • Modificación de la textura de los alimentos, haciéndolos suaves y pastosos. • Fraccionamiento en múltiples tomas. • Ingerir los alimentos a temperatura ambiente o fríos: aligerarán el dolor. • Conseguir una buena hidratación. • Utilizar anestésicos o analgésicos antes de las comidas. • Usar pajitas, si es necesario.

Xerostomía y saliva espesa (mucus) La xerostomía o sequedad de boca está causada por hiposialia o trastornos de la mucosa secundarias a radiaciones, infecciones o fármacos. Entre las recomendaciones hay que destacar: • Aumentar el aporte de líquidos y mantener la boca húmeda. • Ingerir alimentos con líquidos para favorecer la deglución. • Utilizar alimentos blandos. • Estimular la secreción de saliva con chicles, caramelos ácidos… • En caso de saliva espesa, aconsejar zumo de limón y líquidos calientes, excepto si existe mucositis.

Estado dentario Si existen caries o faltan piezas, se aconseja evitar azúcares, consumir alimentos tibios y mantener la higiene bucal.

Estreñimiento • • • •

Recomendar una ingesta adecuada de líquidos. Evitar alimentos astringentes. Favorecer el peristaltismo intestinal con bebidas tibias en ayunas. Tomar alimentos ricos en fibras insolubles: cereales integrales, ciruelas…

8.8.1. Malnutrición y SIDA La inanición constituye la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con infección por VIH y la pérdida de peso se ha señalado como uno de los factores pronósticos en el SIDA. Este deterioro influye en la función inmunitaria y es causa del empeoramiento de la calidad de vida de estos pacientes. La causa principal de la inanición y la pérdida de peso es la anorexia, cuyo origen es multifactorial. Otros factores que pueden influir son: la disfagia, las náuseas y vómitos, la debilidad, la astenia y la fiebre, entre otros. Todo ello ocasiona déficits nutricionales representados por una pérdida de masa celular y déficit de algunos micronutrientes. Asimismo, se produce una disminución de las proteínas circulantes y pérdida de la masa muscular provocando cierta debilidad en el paciente. En la mayor parte de los enfermos existe cierto grado de malabsorción, que agrava el cuadro de pérdida de peso. La fiebre también puede contribuir al incremento del gasto energético, aumentando las necesidades.

8.8.2. Objetivos nutricionales En estos pacientes es necesario: • Aprovisionar al enfermo de todos los nutrientes necesarios para un correcto estado nutricional. • Promover un estado de nutrición óptimo para favorecer el funcionamiento del sistema inmunitario y así reducir la frecuencia y la gravedad de las infecciones oportunistas. • Evitar la pérdida de peso y preservar la masa magra. • Evitar los déficits de micronutrientes.

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Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

• •

Optimizar las respuestas a la medicación y a las terapias que se practican. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

Necesidades nutricionales Varían según el periodo de enfermedad en el que se encuentre el paciente (asintomático, infección grave, etc.): • Energía: se necesitan al menos 40-50 kcal/kg peso/día, dependiendo del paciente, y si se requiere ganancia de peso, pueden aumentarse. • Lípidos: es necesario tener cuidado con los pacientes con hipertrigliceridemia. Si existe malabsorción, se pueden aportar en forma de MCT. • Proteínas: para preservar la masa muscular, se requiere un aporte mayor del normal (1,5-2 g/kg/día) y dependiendo del catabolismo añadido, la cantidad puede aumentar a 2,5 g/kg/día. Parece que la arginina y otros nucleótidos pueden desempeñar un papel importante en el metabolismo proteico. • Vitaminas y minerales: es muy frecuente el uso de suplementos en estos pacientes. En estadios iniciales de la enfermedad pueden detectarse déficits de micronutrientes, que se han relacionado con la

522

progresión de la enfermedad. Los más estudiados son los déficits de carotenos y de vitamina A, vitamina E, tiamina, piridoxina, vitamina B12, zinc, selenio y cobre. No obstante, los estudios son contradictorios. La clínica de pacientes con SIDA se asemeja en muchos aspectos a la que presentan los pacientes oncológicos, pudiendo dificultar su alimentación. Van a presentar anorexia, vómitos, lesiones bucales por Candida, mucositis, esofagitis y disfagia, diarrea…

¡!

Recuerda El paciente enfermo de SIDA requiere un incremento tanto del aporte calórico en 40-50 kcal/kg peso/día, como del aporte proteico en 1,5-2,5 g/kg peso/día.

Las pautas dietéticas a seguir en estos pacientes son iguales a las ya expuestas en el Apartado 8.7. El paciente oncológico. Recomendaciones dietéticas.

9.1. Obesidad

TEMA

Se considera obesidad el aumento de grasa, que se traduce en un incremento de peso. La valoración de la obesidad se establece a partir del IMC (índice de masa corporal), que se calcula a partir del peso y talla del individuo (IMC = Peso kg/Talla2 m). Según la Clasificación de la OMS, se considera obesidad a partir de un IMC mayor o igual 30 kg/m2 (Tabla 59). Según el patrón de distribución de la grasa corporal, se puede dividir la obesidad en androide y ginoide: • Obesidad androide o central: se acumula grasa a nivel visceral y se caracteriza por un índice cintura/ cadera elevado. Es propia del hombre, aunque cada vez hay más mujeres con este tipo de obesidad. Se considera un factor de riesgo cardiovascular y se asocia a patologías tales como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, hiperlipidemias y aterosclerosis. • Obesidad ginoide: típica de la mujer; se acumula la grasa en las caderas. Suele dar problemas de tipo mecánico o deambulatorios (artrosis de rodilla o columna, varices…). Otro tipo de clasificación, aunque se utiliza menos, es la de Hirsch, que diferencia entre (EIR 11-12, 28): • Obesidad hiperplásica: de inicio en la infancia o en la adolescencia. Se asocia a un peor pronóstico ya que condiciona la existencia de obesidad en la edad adulta. En este tipo de obesidad se produce un aumento de adipocitos a causa de una sobrealimentación en esos momentos de la vida. • Obesidad hipertrófica: de inicio en la edad adulta. En este caso, los adipocitos acumulan mayor cantidad de grasa, aunque no aparecen nuevas formaciones de células de tejido adiposo. • Obesidad mixta: asociación de los dos tipos anteriores, existe un mayor número de adipocitos con mayor cantidad de grasa en su interior.

9 Valoración y cuidados a personas con problemas alimentarios

Los adipocitos cuentan con una gran capacidad de almacenaje de lípidos, pero este fenómeno, que hemos denominado hipertrofia, no es infinito; cuando las células adiposas no aceptan más cantidad de grasa, se formarán nuevas células a partir de preadipocitos precursores, es decir, el tejido adiposo se hiperplasia, lo cual tiene una importante repercusión, sobre todo, en las obesidades de la niñez y la adolescencia. En los adultos, aunque la hipertrofia predomina sobre la hiperplasia, no es exclusiva.

COMITÉ DE EXPERTOS DE LA OMS < 18,5

Bajo peso

18,5-24,9

Normal

25-29,9

Sobrepeso

30-34,9

Obesidad grado I

35-39,9

Obesidad grado II

≥ 40

Obesidad grado III o mórbida CLASIFICACIÓN DE GARROW

25-29,9

Obesidad grado I o leve

30-39,9

Obesidad grado II o moderada

≥ 40

Obesidad grado III o grave

Tabla 59. Clasificación del exceso de peso según el índice de masa corporal (IMC)

Existe una serie de alteraciones asociadas a la obesidad que se conocen como “comorbilidad”. Este riesgo de sufrir complicaciones y mortalidad precoz está directamente relacionado con la clase/grado de obesidad que se padezca. Las tablas que siguen clasifican el riesgo en relación al IMC (Tabla 60) y en referencia al sexo y al perímetro de cintura (Tabla 61) (Consenso SEEDO, 2007).

OBESIDAD

CLASE

RIESGO KLEIN

RIESGO KRAL

Sobrepeso

IMC 25,0-29,9

Aumentado

Grado/clase I

IMC 30,0-34,9

Alto

Moderado

Grado/clase II

IMC 35,0-39,9

Muy alto

Grave/severo

Grado/clase III

IMC ≥ 40

Extremadamente alto

Muy grave/muy severo

Tabla 60. Riesgo de comorbilidad según expertos del National Institute of Health (Klein, 2001; NIH, 1998) y Kral, (2001) (EIR 09-10, 79)

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 11-12, 28 ·· EIR 09-10, 79

523

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

IMC (kg/m2)

RIESGO RELATIVO A PARTIR DEL PERÍMETRO DE LA CINTURA Hombres ≤ 102 cm

Hombres > 102 cm

Mujeres ≤ 88 cm

Mujeres > 88 cm

PESO NORMAL

18,5 - 24,9

Ninguno

Ligeramente aumentado

SOBREPESO

25,0 -29,9

Ligeramente aumentado

Aumentado

30,0 -34,9

Aumentado

Alto

35,0 -39,9

Alto

Muy alto

OBESIDAD OBESIDAD MÓRBIDA

≥ 40

Tabla 61. Riesgo relativo de presentar comorbilidades mayores que confiere el exceso de peso y la distribución del tejido adiposo. Consenso SEEDO, 2007 (EIR 09-10, 79)

9.1.1. Recomendaciones dietéticas en la obesidad Objetivos generales • • • • •

Disminuir la masa grasa, manteniendo la masa magra. Mantener la pérdida de peso lograda y prevenir ganancias futuras. Mejorar la calidad de vida del paciente. Corregir las alteraciones del patrón alimentario, si existen. Evitar complicaciones (respiratorias, hepatobiliares, disminuir factores de riesgo cardiovascular, mejorar autoestima).

El abordaje terapéutico debe ser global, modificando la dieta, aumentando la actividad física y fomentando el abandono de costumbres previas. En resumen, hay que realizar un cambio en los hábitos de vida. En algunos casos es necesaria la utilización de fármacos o el empleo de cirugía bariátrica.

Objetivos de la dieta Antes de establecer un plan terapéutico nutricional, se debe conocer cuáles son los hábitos alimentarios del paciente, su forma de vida y su historia clínica. Generalmente, se basa en una modificación cuantitativa y cualitativa de los nutrientes para que la dieta sea cuantitativamente restringida y cualitativamente equilibrada. El paciente ha de perder peso de forma moderada y progresiva, de 0,5-1 kg por semana, dependiendo de la actividad física y del IMC de partida. Es importante plantear objetivos individuales. No se debe establecer una dieta demasiado restrictiva, puesto que conlleva una pérdida de masa magra, y además una mayor frecuencia de abandono.

Modificaciones de la dieta Se recomendará una alimentación hipocalórica equilibrada y variada, repartida en cinco comidas al día (una sola comida hace aumentar más la lipogénesis que si esa misma ración se divide en varias veces), con una ingesta abundante de líquidos y fibra. Desde el punto de vista energético, la restricción será de alrededor del 40% respecto al aporte energético diario habitual (entre 500 a 1.000 kcal/ día), lo que supondría una pérdida ponderal de 0,5-1 kg/semana, repre-

524

sentando un promedio de un 8-10% del peso corporal inicial en un plazo de seis meses. Por ejemplo si una persona consume diariamente una dieta de 2.500 kcal, tendrá que reducir 1.000 kcal, que es un 40% de 2.500. Se le pautará una dieta de 1.500 kcal/día. Esta limitación energética no debería constituir un aporte calórico inferior a 1.200-1.600 kcal/día en varones y 1.000-1.200 kcal/día en mujeres. Los pacientes que sigan dietas con menos de 1.500 kcal pueden tener déficit de algunos micronutrientes como zinc, hierro, magnesio o vitaminas del grupo B, por lo que en estos pacientes es aconsejable añadir un complejo vitamínico. La composición de esta dieta saludable consta de: • Hidratos de carbono: 55-60% del total de calorías (nunca inferior a 100 g/día, pero evitando los hidratos de carbono simples, y con un aporte diario de fibra entre 25-30 g). Alimentos de libre consumo son frutas y vegetales. Hay que limitar según la gravedad de la obesidad: cereales, legumbres y grano integral. • Grasas: 25-30% del total de calorías. En cantidad inferior a 10% saturada, de 15- 20% ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva) y el resto de poliinsaturados. • Proteínas: 12-15% del total de calorías (predominantemente de alto valor biológico: son preferibles las carnes blancas (aves de corral y conejo), pues las carnes rojas deberían limitarse su consumo a una vez por semana, pescado (cuatro veces por semana, dos de ellas con pescado azul), huevos y lácteos desnatados. En el caso de que la reducción calórica deba ser superior al 40%, el aporte proteico podrá ser incrementado a un 20% del valor calórico total de la dieta, que corresponde a 1g/kg peso/día, con gran proporción de proteínas de alto valor biológico. Se debe mantener un 55-60% de calorías en forma de hidratos de carbono, lo que permitirá reducir el aporte de grasa, porque al aumentar la proteína y mantener los hidratos de carbono en valores normales hay que reducir la cantidad de grasa. Es importante evitar los azúcares solubles y los ácidos grasos saturados, sustituyéndolos por insaturados para favorecer el perfil lipídico.

Prevención de la obesidad El mejor tratamiento de la obesidad es su prevención. En el desarrollo de la obesidad intervienen muchos factores genéticos, metabólicos, hormonales y, sobre todo, ambientales, que son los que es posible modular. Insistir en el abandono del sedentarismo y realizar ejercicio físico de forma regular, a la vez que realizar una dieta equilibrada, son las mejores armas. Para prevenir la obesidad es recomendable seguir las pautas: • Consejos para una buena alimentación: -- Elegir alimentos con poca grasa. -- Reducir el consumo de azúcar. -- Repartir la alimentación en cinco comidas al día: desayuno, media mañana, comida, merienda y cena. -- No alternar periodos de ayuno con comidas abundantes. -- No comer entre comidas. -- Comer sentado, despacio y masticar muy bien los alimentos. Dar bocados pequeños, con pequeñas cantidades. -- Entre bocado y bocado hay que dejar los cubiertos sobre la mesa. -- Comer en un lugar concreto, no hacelo caminando, ni en lugares improvisados o de paso.

TEMA 9. Valoración y cuidados a personas con problemas alimentarios

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Mientras se come no se debe realizar otras actividades: leer, ver la televisión. Disminuir el consumo de carnes rojas y aumentar el de pescados. Consumir verduras y hortalizas en abundancia. Tomar de dos a tres piezas de fruta al día. Evitar aquéllas con abundante contenido en azúcar: plátano, uvas, higos, cerezas, nísperos, chirimoyas… Beber abundante agua, entre 1,5 y 2 litros al día. Evitar o limitar el consumo de alimentos fritos o cocinados con excesiva grasa. Esconder los alimentos ricos en calorías. Tener a mano tentempiés saludables: verduras, lácteos desnatados, fruta…

-•

•

Consejos para realizar la compra: -- Comprar sin tener hambre y con la lista hecha previamente. -- Visitar con frecuencia la tienda ya que despierta menos interés por las novedades o diseños atractivos. -- Evitar platos preparados o precocinados. Consejos para preparar la mesa: -- Retirar toda la grasa visible de las carnes o la piel del pollo antes de cocinarla. -- Utilizar formas de cocinar sencillas, que no requieran mucho aceite: plancha, grill, horno, microondas. -- La cocción al vapor con la olla a presión permite cocinar con poca agua y se preservan todas las propiedades de los alimentos. -- Para cocinar carnes y pescados envolverlos en papel de aluminio (papillote), así se cocinan en su propio jugo, conservándose tiernos y gustosos, sin necesidad de añadirle grasa. -- Los estofados se prepararán con antelación, dejarlos enfriar en la nevera y retirar la capa de grasa con una cuchara o espátula. De esta manera conserva el sabor sin apenas grasa.

DESAYUNO ·· ·· ·· ·· ·· ··

Leche desnatada Sacarina Descafeinado Pan integral 40 g Aceite de oliva (1 cucharada de postre) Kiwi MEDIA MAÑANA

·· Manzanilla. ·· 1 fruta COMIDA ·· ·· ·· ·· ··

Verduras a la plancha Pescado azul a la plancha Guarnición de ensalada de lechuga y escarola Pan integral 20 g Fruta natural MERIENDA

·· Yogur desnatado ·· Sacarina ·· 1 fruta CENA ·· ·· ·· ·· ··

Sopa de verduras Tortilla francesa Guarnición de zanahoria hervida Pan integral Fruta natural

Tabla 62. Ejemplo de recomendaciones dietéticas en la obesidad

Cuando se elaboren vinagretas, invertir la proporción habitual de tres partes de aceite por una de vinagre a tres partes de vinagre por una de aceite. Para que el sabor no sea tan ácido se debe utilizar vinagre de sabores (de manzana, de frambuesas, etc.). Si se precisa utilizar alguna salsa para añadir a una ensalada puede utilizar yogur natural desnatado, rebajado con zumo de limón. Se bate bien y se queda una crema suave y baja en calorías. También se puede probar con salsa de soja. Añadiéndole alguna especia o hierba aromática. Para preparar salsas de leche o queso se puede utilizar leche desnatada o queso tipo parmesano, que contiene menos calorías y es más aromático. En la preparación de la salsa bechamel emplear aceite de oliva o margarina baja en calorías y leche desnatada. En la confección de algunos platos que requieran salsa mahonesa, seleccionar las que son bajas en calorías. No es conveniente comprar salsas comerciales porque suelen contener grasas ocultas.

La Tabla 61 recoge a modo de ejemplo, las recomendaciones dietéticas para las personas obesas

9.2. Trastornos del comportamiento alimentario Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) engloban unas enfermedades de origen psicológico que suponen graves consecuencias para la salud de las personas que las padecen. Afectan principalmente al sexo femenino, y dentro de éste a aquellas mujeres de menor edad o de edad más cercana a la adolescencia, y en países desarrollados.

9.2.1. Clasificación Los TCA se pueden dividir en tres grandes grupos de patologías: • Anorexia nerviosa: es la pérdida de peso con curso de desnutrición grave en la que el tratamiento es la normalización del patrón alimentario. Existen dos tipos de anorexia según la clasificación del DSM-IV: -- Anorexia nerviosa purgativa: en la que existen atracones y purgas pero un bajo peso del paciente, además de que durante el día el paciente restringe la ingesta. Puede realizar una alta actividad física y otros métodos de compensación. -- Anorexia nerviosa restrictiva: el paciente disminuye la ingesta durante el día hasta casi realizar periodos de inanición. No utiliza métodos purgativos ni compensatorios, aunque sí puede llevar a cabo ejercicio físico extremo. •

Bulimia nerviosa: tiene unas características similares a la anorexia pero las diferencia el IMC. En este caso, los pacientes tienen un comportamiento ante la comida que es de tipo compulsivo, suelen tener oscilaciones de peso, según el estado anímico que tengan, y un miedo terrible al aumento de peso. Además el DSM-IV las diferencia según las actividades compensatorias que realiza el paciente: -- Bulimia nerviosa purgativa: el paciente realiza actividades compensatorias tales como uso de laxantes, diuréticos, purgas, comer de manera muy compulsiva y siempre a escondidas (ya que siente vergüenza)…

525

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

Trastornos del comportamiento alimentario no específico (TANE): el más frecuente de este tipo es el conocido como trastorno por atracón, que consiste en presentar, al menos durante 6 meses, dos veces por semana episodios de atracón sin episodios compensatorios. Suelen estar ligados a situaciones límite laborales, de estrés o emocionales y se acompañan de sentimientos de culpabilidad, vergüenza y depresión.

9.2.2. Etiopatogenia Los factores que influyen en las diferentes enfermedades que componen los TCA son múltiples. Figura 12. Tratamiento de la bulimia nerviosa Algunos de ellos son modificables, pues dependen de factores ambientales, sociales o físicos, mientras otros no son mo9.2.4. Tratamiento dificables, ya que dependen de factores genéticos. En el ámbito nutricional se distinguen los tratamientos según la patología: Algunos de los factores más importantes son: • Anorexia: • Edad: a menor edad, mayor predisposición a presentar la enfermedad. -- Conseguir el mínimo peso adecuado para mantener un estado vital óptimo, cercano a un IMC superior a 18. • Sexo: las mujeres, como ya se ha comentado, tienen una mayor predisposición genética a presentar la enfermedad. También es cierto que al-- Reorganizar las ingestas de los pacientes, normalizando patrones gunos de los factores modificables pueden afectar más al sexo femenino. de conducta y eliminando conductas compensatorias. • Sociedad: la sociedad puede generar una mayor influencia en estos -- Normalizar la actividad física de los pacientes. pacientes, al igual que la moda, la estética o las tendencias. Aunque esto no es lo principal, sí es un factor que puede afectar. Lo mismo • Bulimia: igual que en la anorexia pero evitando fluctuaciones de ocurre con la insatisfacción personal, en el caso de que el paciente peso, acercándolo a un normopeso, y evitando conductas compentenga una baja autoestima. satorias (Figura 12). • El entorno social y familiar en el que el paciente se mueve, tanto por • TANE: lo mismo que en los otros trastornos pero, en este caso, mejoexceso como por defecto, puede influir. A veces la misma familia generando el peso corporal y los patrones de ingesta, e incorporando hára una presión sobre el paciente que puede resultar negativa, ya que el bitos saludables. miedo a que los pequeños cojan mucho peso puede repercutir en que en un futuro esa preocupación sea negativa. En muchos casos, si la educación nutricional no es suficiente, es preciso • Por último, entre los factores internos al paciente, y que existen per se, pautar un suplemento nutricional oral. En el caso de que esto tampoco cuestán aquéllos que dependen de la genética y que se encuentran en bra las necesidades del paciente, lo más seguro es que el paciente sea inconstante estudio. gresado y si existe una negativa a la ingesta o incluso un riesgo vital, en muchos casos se plantea la opción de pautar una nutrición enteral por sonda.

9.2.3. Consecuencias Estas enfermedades tienen consecuencias muy graves, desde un bajo peso hasta incluso el exitus. Dependiendo de la cronicidad de la enfermedad, de los años de evolución y de la gravedad de la sintomatología presentada, las consecuencias que presentará serán mayores o menores. Estas consecuencias se pueden dividir según la parte del organismo a la que afecte: • Consecuencias analíticas: anemia, leucopenia y trombocitopenia. Elevación de las enzimas pancreáticas e hígado graso. Hiponatremia, hipopotasemia e hiperaldosteronismo en aquellos pacientes con muchos vómitos y abuso de laxantes y diuréticos. Aumento de la creatinina y la urea, así como descenso del filtrado glomerular. • Consecuencias odontológicas y dermatológicas: erosión del esmalte (sobre todo en pacientes que tengan vómitos muy acusados, como en la bulimia nerviosa purgativa), sensibilidad, decoloración y caída de piezas. En cuanto a la piel, descamación, uñas quebradizas y caída de pelo. • Consecuencias ginecológicas: amenorrea y, con ello debido al déficit del transporte de hormonas y calcio, osteoporosis y osteopenia. • Consecuencias cardíacas: hipotensión, prolapso de la válvula mitral, bradicardia y, como consecuencia de la hipopotasemia, incluso la muerte.

526

9.3. Desnutrición La desnutrición se define como cualquier trastorno de la nutrición. Puede deberse a una dieta desequilibrada o insuficiente o a un trastorno de la asimilación de los alimentos. Para valorar la desnutrición en un paciente se utiliza el algoritmo MUST (Malnutrition Universal Screening Tool); es un formato de evaluación útil en la identificación de adultos desnutridos o con riesgo de desnutrición y ha sido usado tanto en hospitales como en comunidades. Este formato de evaluación considera los siguientes componentes: •• Índice de masa corporal. •• Historia inexplicable de pérdida de peso. •• Efecto del antecedente de un padecimiento agudo. Se ha demostrado que MUST tiene elevada validez de predicción en el ambiente hospitalario, al considerar días de estancia y mortalidad en pacien-

TEMA 9. Valoración y cuidados a personas con problemas alimentarios

tes geriátricos y es una forma rápida y eficiente de evaluación nutricional. MUST ha sido recomendado por el Instituto Nacional de Excelencia Clínica, la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral y por la Asociación Británica de Nutricionistas para la detección temprana de la desnutrición (Figura 13). De igual manera MUST 2002 forma parte desde el año 2002 de las guías recomendadas por la sociedad europea de nutrición enteral y parenteral (ESPEN: European Society of parenteral and enteral nutrition) como un método confiable de evaluación nutricional Al ingreso del paciente, se calcula el Índice de Masa Corporal (IMC) (paso 1), se puntúa la pérdida de peso (paso 2) y se obtiene un valor y se evalúa la enfermedad del paciente hasta un máximo de 2. Con todo ello se obtiene un valor de cribado y se sigue el algoritmo en el paso 4 y se obtendrá el riesgo de malnutrición del paciente y la decisión a tomar a continuación.

Figura 13. Algoritmo MUST

527

TEMA

10 Dietas de exploración

10.1. Dieta para la cuantificación de grasa en heces El aumento de grasa en heces se denomina esteatorrea. Es un síntoma indicativo de malabsorción o maldigestión intestinal. Tanto la carencia de enzimas pancreáticas, como la disminución de sales biliares por alteraciones en el hígado, o bien el daño celular sobre la propia mucosa intestinal, dificultan la acción enzimática sobre las grasas y su absorción en las células del epitelio intestinal. Para la determinación cuantitativa de esteatorrea en adultos, debe administrarse una dieta con un aporte de grasas conocido, de 100 g/día. Bajo estas condiciones, la excreción fecal de grasa mayor de 7 g/día se considera patológica. Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 63): • Los gramajes de los alimentos se refieren a su peso en crudo. • Se recomienda realizar la dieta al menos cinco días antes de la prueba. • Los alimentos que no están pesados son de libre consumo, los otros se debería intentar ceñir el paciente a las cantidades presentadas. • No se debería alterar el proceso con productos de tipo laxante aunque sean de origen natural, ya que afectaría a la toma de la muestra que se debe realizar durante tres días de manera completa.

DESAYUNO ·· Vaso de leche (aprox. 200 ml) con café o té ·· Pan blanco, biscotes o cereales ·· 70 g de jamón cocido o queso fresco o 30 g de jamón serrano ·· 1 cucharada sopera (c.s.) de aceite de oliva

MEDIA MAÑANA ·· Yogur natural entero ·· 1 fruta

COMIDA

MERIENDA

CENA

·· Pasta o arroz con salsa de tomate o lentejas estofadas ·· 100 g de cordero o 120 g de costillas de cerdo u 80 g de pollo con piel ·· Pan ·· 1 fruta ·· 2 c.s. de aceite

·· Pan o biscotes ·· 70 g de queso fresco o jamón cocido o 30 g jamón serrano o ½ taza de leche

·· Verdura con patata o guisantes hervidos ·· 1 huevo o 125 g de atún en aceite o 125 g de salmón o 140 g de sardinas ·· Pan ·· 1 fruta ·· 2 c.s. de aceite

Tabla 63. Ejemplo de recomendación de dieta para la cuantificación de grasa en heces

10.2. Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético El ácido 5-hidroxindolacético es un metabolito de la serotonina. Los valores de este ácido en orina son de utilidad para el diagnóstico de tumores carcinoides. Hay que evitar los siguientes alimentos: • Frutos secos, sobre todo nueces. • Algunas frutas como kiwi, ciruelas, piña, tomate, entre otras. Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 64): • Se recomienda realizar la dieta al menos 3-4 días antes de la prueba. • Además se facilitará una lista de alimentos que no se deben consumir ya que alteran el resultado.

Preguntas EIR ·· EIR 10-11, 77-M2EM

528

¿?

Alimentos que se deben restringir: • Nueces y plátanos por su elevada concentración en serotonina. • También se debe restringir la piña, kiwi, ciruelas y tomates. • Las avellanas, almendras, aguacates, dátiles, pomelos, melones, higos, aceitunas, brécol, espinacas, berenjenas y coliflor hay que procurar tomarlas en pocas ocasiones, pues sus concentraciones también pueden ser algo elevadas. • Alimentos como manzanas, cerezas, uvas, peras, melocotones, naranjas, mandarinas, limones, limas… en cuanto a las frutas. De verduras: rábanos, zanahorias, lechuga, pimientos, pepinos, espárragos,

TEMA 10. Dietas de exploración

maíz…; en lo referente a los frutos secos: nuez moscada, cacahuetes, castañas…, se debe procurar o bien evitar o bien consumir poco, aunque sus concentraciones en este ácido son pequeñas, pero el objetivo es que no aparezcan en la dieta alimentos que puedan enmascarar resultados, aún en pequeñas concentraciones.

DESAYUNO ·· Vaso de leche con 30 g (o un pack monodosis) de cereales o 4 tostadas ·· 1 pieza mediana de fruta MEDIA MAÑANA ·· Bocadillo de 40g con un relleno (tipo fiambre) COMIDA

DESAYUNO ·· Vaso de leche (aprox. 200 ml) ·· Pan blanco, tostadas o cereales sin frutos secos ni tipo muesli ·· Jamón cocido o queso fresco o jamón serrano

·· Pasta o arroz (aproximadamente 60 g en crudo) u 80 g en crudo de legumbres o 300 g de verdura + 150 g de patata ·· Carne o pescado ·· Pan: 40 g ·· 1 fruta mediana MERIENDA

MEDIA MAÑANA ·· Yogur natural entero y/o zumo de pera

·· 1 taza de leche con café CENA

COMIDA ·· Sopa de pasta, puré de calabacín y patata o lentejas estofadas con patatas y zanahoria ·· Cordero al horno o pollo o salmón a la plancha con guarnición (ensalada, zanahoria o arroz) ·· Pan ·· 1 fruta: melocotón o pera MERIENDA ·· Pan o biscotes con queso fresco o jamón ·· Un yogur CENA ·· Sémola, alcachofas o acelgas con patatas ·· Filete de ternera, tortilla de cebolla o lenguado al horno con guarnición (ensalada, puré de judías pintas, cebolla o zanahoria) ·· Pan ·· 1 fruta: melocotón o pera Tabla 64. Ejemplo de recomendación de dieta para la prueba del ácido 5-hidroxindolacético

·· Pasta o arroz (aproximadamente 60 g en crudo) u 80 g en crudo de legumbres o 300 g de verdura + 150 g de patata ·· Carne o pescado o 1 huevo en forma de tortilla ·· Pan: 40 g ·· 1 yogur de sabores Tabla 65. Ejemplo de recomendación de dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa

Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 66): • Tomar una dieta que tenga carnes y pastas, en la que no aparezca picante y tampoco verduras. • El día de la recolección de orina se debe restringir la ingesta alta de líquidos para evitar las diluciones de los metabolitos, por lo que se evitará tomar café, sopas, compotas, leche, agua… Restringir estos alimentos lo más posible.

DESAYUNO

10.3. Dieta de preparación para la prueba de tolerancia oral a la glucosa Para evitar falsos diagnósticos de diabetes, es imprescindible que los tres días anteriores el paciente realice una dieta con al menos 200 g de hidratos de carbono diarios (EIR 10-11, 77-M2EM), con el objetivo de producir una secreción de insulina adecuada previa a la realización de la SOG para que la célula responda plenamente. Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 65): • Total de hidratos de carbono al día: 240 g. • Se recomienda realizar la dieta al menos 3 días antes de la prueba. • Se puede elaborar la comida como se quiera, salvo indicación expresa del médico. • Es una ingesta mínima, salvo que se indique lo contrario.

10.4. Dieta para el estudio de la hipercalciuria No existe claro consenso sobre si el paciente debe hacer una dieta pobre en calcio, o bien seguir su dieta habitual. Los valores de referencia varían según el tipo de dieta que se realice.

·· Yogur ·· Pan tostado ·· Aceite MEDIA MAÑANA ·· Fruta (1 pieza) COMIDA ·· Legumbre sin carne ni pescado ·· Pan ·· Fruta MERIENDA ·· Yogur con fruta CENA ·· ·· ·· ··

Ensalada con atún y tomate. Tortilla francesa Pan Yogur

Tabla 66. Ejemplo de recomendación de dieta para el estudio de la hipercalciuria

10.5. Dieta para el examen de catecolaminas La detección de catecolaminas se realiza ante la sospecha de un feocromocitoma. Esta dieta pretende evitar los falsos negativos y falsos positivos en la determinación urinaria de ácido vanilmandélico (VMA) (Tabla 67).

529

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Los alimentos que se deben evitar son: • Plátanos. • Chocolate, té, café. • Granos de cereales y algunas legumbres. • Productos con vainilla o vainillina (helados, flanes, yogures…). • Galletas, productos de bollería, pastelería. • Bebidas refrescantes.

DESAYUNO ·· Vaso de leche ·· Pan blanco con jamón tipo York ·· 1 cucharada pequeña de aceite de oliva MEDIA MAÑANA ·· 1 yogur natural (azúcar opcional) COMIDA ·· ·· ·· ··

Arroz blanco con verduras (calabacín, judías verdes) Pollo al horno con champiñones Pan: 40 g 1 racimo de uvas

DESAYUNO ·· Leche semidesnatada ·· Pan blanco tostado con aceite ·· Zumo de manzana MEDIA MAÑANA ·· Zumo de manzana o de melocotón ·· Galletas tipo María COMIDA ·· ·· ·· ··

Sopa de fideos Pechuga de pollo a la plancha con espinacas rehogadas Pan Compota de manzana MERIENDA

·· Zumo de pera o manzana ·· Galletas tipo María CENA ·· ·· ·· ··

Crema de verduras Pescado a la plancha con espárragos Pan Compota de pera

Tabla 68. Ejemplo de recomendación de dieta para el examen de sangre en heces

MERIENDA ·· 1 yogur natural (azúcar opcional) ·· Melón CENA ·· ·· ·· ··

Sopa de pasta (no integral) Sepia a la plancha con ensalada de lechuga y zanahoria Pan: 40 g 1 melocotón (natural o en almíbar)

Tabla 67. Ejemplo de recomendación de dieta para el examen de catecolaminas

10.6. Dieta para el examen de sangre en heces Se realiza la prueba de la bencidina y del guayaco. Son muy sensibles a la detección del núcleo central de la molécula de hemoglobina. Deben evitarse los siguientes alimentos: • Carnes de todo tipo. • Jamón y otros derivados cárnicos. • Pescados y mariscos. • Verduras, hortalizas y frutas crudas (contienen peroxidasas que pueden inhibir la reacción, pero se destruyen con la cocción). Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 68): • Debe ingerirse alimentos líquidos el día anterior, procurando que sean sopas, zumos, refrescos y mucha agua. • Los tres días anteriores se puede realizar una dieta a base de verduras y hortalizas pero evitando los alimentos crudos. • Durante estos días no deben tomarse: pan integral, frutas crudas y verduras de color rojo que pueden ocultar el resultado; tampoco alimentos con vitamina C, por el enmascaramineto y sobre todo carnes (particularmente las rojas) y prácticamente se debe evitar la ingesta total de embutidos. • Mermeladas, bollería, nabos, setas, rábanos también se desaconsejan.

530

10.7. Dieta para el examen de hidroxiprolina La hidroxiprolina es un componente del colágeno y se produce un aumento de su excreción en enfermedades óseas y del tejido conjuntivo. Los alimentos a evitar son los siguientes: • Caldos de carne. • Pescados y mariscos. • Carnes y derivados. Recomendaciones para la realización de la dieta (Tabla 69): • Sólo hay que tener en cuenta en una dieta “normal” el evitar carnes y sus derivados; pescados y mariscos, caldos y concentrados de carne y gelatinas. Se podría decir que debe ser una dieta “vegetariana”…

DESAYUNO ·· ·· ·· ··

Leche semidesnatada Cereales de desayuno Pan Fruta MEDIA MAÑANA

·· Fruta y yogur COMIDA ·· ·· ·· ··

Lombarda con piñones Lentejas con verduras Pan Fruta MERIENDA

·· Leche semidesnatada ·· Galletas tipo María CENA ·· Tortilla de patata con ensalada variada ·· Pan ·· Fruta Tabla 69. Ejemplo de recomendación de dieta para el examen de hidroxiprolina

11.1. Preoperatorio

TEMA

Antes de la cirugía hay que hacer una valoración nutricional, ya que una intervención adecuada podría mejorar la evolución clínica del paciente con malnutrición proteica o riesgo de desarrollarla. Los objetivos de esta intervención son los siguientes: • Facilitar la cicatrización de las heridas quirúrgicas. • Evitar las complicaciones infecciosas. • Conseguir una pronta recuperación del paciente. La alimentación sería: • En los pacientes con buen estado nutricional, se recomienda dieta equilibrada. Si existe obesidad, se debe aconsejar pérdida de peso previa a la cirugía para disminuir el riesgo quirúrgico. • Si el paciente está desnutrido, siempre que sea posible, se debe retrasar la intervención para nutrirle adecuadamente y que llegue a la cirugía en las mejores condiciones posibles. -- Si es posible, la alimentación se hará por vía oral. Si no lo es, nutrición enteral o parenteral, según el caso. -- La dieta debe ser hipercalórica e hiperproteica. En cuanto a la preparación quirúrgica, el paciente debe estar en ayuno completo, y si la intervención es del aparato digestivo, la dieta tiene que estar exenta en residuos (libre de fibras) los días previos.

GRUPOS DE ALIMENTOS

FRECUENCIA RECOMENDADA

Pasta, patata, arroz, pan

4-6 rac./día

Verduras y hortalizas

2-3 rac./día

150-200 g

Frutas

> 3 rac./día

120-200 g

Aceite de oliva

3-6 rac./día

10 ml

Leche y derivados

2-4 rac./día

200-250 ml leche 200-250 g yogur 40-60 g queso curado 80-125 g queso fresco

3-4 rac./sem.

125-150 g

Carnes magras, aves y huevos

3-4 rac./sem.

100-125 g

Legumbres

2-4 rac./sem.

60-80 g

Frutos secos

3-7 rac./sem.

20-30 g

Embutidos y carnes grasas

Ocasional

Dulces, snacks y refrescos

Ocasional

Bollería y grasas animales

Ocasional

Agua

1,5-2 l /día

Recomendaciones nutricionales tras la cirugía. Cuidados de enfermería

PESO POR RACIÓN 60-80 g pasta, arroz 40 g pan 150 g patatas

Pescados

Tabla 70. Recomendaciones en el preoperatorio

11.2. Posoperatorio Se diferencian tres fases: • Previa a la reintroducción de la alimentación oral: es obligada la realización de una dieta absoluta, en la que la nutrición e hidratación se realiza con sueroterapia. Antes de retirar la vía venosa, es necesario comprobar la tolerancia oral con líquidos. Habitualmente se comienza una hora y media luego del procedimiento (dependiendo de diversos factores y bajo indicación del cirujano/enfermera) con líquidos claros, y se progresa lentamente a dieta blanda y ligera. Se inicia con agua, té, zumo de manzana y se continúa con gelatina, puré…, para seguir luego con carnes magras bien cocidas (escasa cantidad), pastas con suave aliño de aceite, lácteos descremados,

Preguntas EIR

¿?

·· EIR 06-07, 103

531

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

•

mermeladas de fruta, verduras cocidas, frutas en compota, manzana rallada, plátano chafado y continuando luego con la dieta normal.

•

El inicio de la alimentación se lleva a cabo cuando se comprueba el peristaltismo intestinal. Poco a poco, según la tolerancia del paciente, el tipo de intervención y la existencia o no de complicaciones, se irá progresando en la dieta.

¡!

El día del inicio se sugiere no agregar muchos más alimentos, por el riesgo de emesis (vómitos) en relación a la anestesia. No se deben tomar fritos, grasas, salsas, chocolates, embutidos, latas de conserva, picantes, cítricos y demás alimentos de difícil digestión y propensos a provocar alergias o trastornos digestivos •

Fase anabólica: en la que el paciente comenzará su recuperación, ganando peso y mejorando su situación.

Complicaciones de la cirugía •

• • •

Íleo paralítico: cuando existe ausencia de movimiento en el estómago y/o en el intestino. El paciente debe permanecer en dieta absoluta hasta su resolución. Vómitos: suspender el aporte de líquidos, dando dieta de mayor consistencia, y si no ceden, suspender la alimentación por vía oral. Fiebre: aumentar el aporte de líquidos y vigilar la hiporexia del paciente. Hemorragia digestiva: dejar al paciente en dieta absoluta, hasta su resolución.

11.3. Gastrectomía La gastrectomía es la intervención quirúrgica que consiste en la remoción parcial o total del estómago. Este procedimiento se indica en casos de problemas estomacales que requieran cirugía o para eliminar pequeños tumores benignos. En la práctica, las principales aplicaciones son: úlcera gastroduodenal complicada (perforación, hemorragia, estenosis) y cáncer gástrico. Existen tres tipos: total, se extrae el estómago, del cardias al píloro; radical, se extrae el estómago y los tejidos linfáticos próximos y parcial en la que se extrae una parte del estómago. Esta dieta sería válida también para la esofaguectomía, vagotomía y piloroplastia. Las modificaciones de la dieta serán menos estrictas y la progresión de la dieta será más rápida en los casos que exista estómago residual. Las recomendaciones son las siguientes: • Dieta progresiva, los primeros días blanda y después paulatinamente ir aumentando hasta los tres/seis meses, en los que se podrá hacer una alimentación variada. • Dieta fraccionada en cinco o seis tomas diarias en pequeñas cantidades, evitando comer mucho de una sola vez (EIR 06-07, 103). • Dieta baja en hidratos de carbono simples, moderada en grasas y rica en hidratos de carbono complejos y proteínas (que contenga alrededor de un 8-10% de hidratos de carbono simples, 45-50% de hidratos de carbono complejos, 15% de proteínas y 25-30% de grasas). • Será necesaria la administración de vitamina B12 vía parenteral (i.m.) de forma permanente, pues con la gastrectomía se produce falta de factor intrínseco necesario para su absorción intestinal.

532

En casos de diarrea y/o malabsorción, estará indicado el aporte de fibra hidrosoluble para ralentizar el tránsito.

Recuerda Dieta blanda: aquélla que mecánica, química, fisiológica y térmicamente es no irritante. La característica principal de este tipo de dieta es que se usan sólo productos de consistencia suave, de fácil digestión, sin grasas, condimentos o productos irritantes.

Las complicaciones que pueden aparecer son: • Diarrea. • Pirosis por reflujo esofágico-biliar. • Pérdida progresiva de peso, bien por aporte calórico insuficiente o bien por malabsorción de proteínas y grasas. • Déficit de vitaminas o minerales. • Entre el 20-40% de los pacientes sometidos a cirugía gástrica presentan “síndrome de dumping” inmediatamente después de la cirugía y los síntomas suelen remitir con el tiempo en la mayoría de los casos. Es una de las complicaciones más habituales que puede presentarse tras operaciones de estómago y se caracteriza por molestias intestinales en pacientes intervenidos de gastrectomía, que se dan como consecuencia de un rápido vaciamiento gástrico. Es decir, la comida pasa muy rápido del estómago al intestino provocando, según el tiempo en el que aparecen los primeros síntomas, las siguientes alteraciones: -- Dumping precoz: se produce por la entrada rápida de alimentos sin digerir al duodeno o yeyuno. Ocurre a los 20-30 min de la ingesta y cursa con los siguientes síntomas: sensación de pesadez y llenado del estómago, calambres abdominales, náuseas, vómitos y/o diarrea, taquicardia, bajada de tensión (hipotensión), sudoración, debilidad, sensación de calor, sofocación. -- Dumping tardío: ocurre a los 90 min aproximadamente de la ingesta, por una hipoglucemia reactiva secundaria a la rápida ingestión y absorción de hidratos de carbono de absorción rápida y responde a los síntomas siguientes: hipoglucemia (disminución de los niveles de glucosa en sangre), sudoración, hambre, náuseas, ansiedad, temblor y/o debilidad. El tratamiento dietético consiste en: • Distribuir las comidas en varias tomas (5-6 comidas al día) de pequeño volumen para evitar molestias gástricas. • Para evitar el dumping tardío, consumir cantidades mínimas de alimentos que contienen principalmente azúcares sencillos. En caso de consumirlos, dentro de las principales comidas, combinados con otros alimentos. Por ejemplo: un postre dulce, galletas en el desayuno, etcétera. • Probar la tolerancia a la lactosa de forma gradual, introduciendo los alimentos en orden creciente respecto al contenido en lactosa: primero comprobar la tolerancia al yogur, después introducir los quesos y finalmente, la leche. • La ingesta de líquidos debe ser 45-60 min antes o después de las principales comidas. • Comer lentamente y en ambiente relajado. Reposar 15-30 min después de las comidas para aumentar el tiempo de vacíado gástrico.

11.4. Poscolecistectomía Se realizará una dieta pobre en grasas adaptada a cada paciente.

TEMA 11. Recomendaciones nutricionales tras la cirugía. Cuidados de enfermería

11.5. Pancreatectomía Dependiendo de la cantidad de páncreas que se conserve, si es capaz de secretar suficiente insulina o secreciones exocrinas (enzimas), no habrá alteraciones nutricionales. Sin embargo, si la pancreatectomía es total, se perderá la función exocrina y endocrina del páncreas, por tanto, el paciente será diabético insulinodependiente y además precisará dieta muy pobre en grasa, casi exenta de triglicéridos de cadena larga. Como complemento calórico se debe administrar triglicéridos de cadena media (MCT), ya que no precisa lipasa ni sales biliares para su absorción.

11.6. Cirugía colorrectal (ileostomía, colostomía y colectomías) El colon, aunque no es clave en la absorción de nutrientes, tiene un papel importante en el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico. Los objetivos del tratamiento son reducir las pérdidas intestinales de agua y electrólitos y disminuir el volumen total de las heces, haciendo que éstas sean más consistentes. Las modificaciones dietéticas deben ser las siguientes: • Suprimir la fibra vegetal no hidrosoluble, es decir, la insoluble. • Reducir el consumo total de grasas. • Reducir el aporte de lactosa y reintroducirlo según la tolerancia. • Eliminar los alimentos flatulentos y estimulantes del peristaltismo intestinal (legumbres, coles, manzanas, zanahorias, productos lácteos, bebidas con gas, alimentos con gluten, goma de mascar…).

•

Fraccionar la dieta y realizar un aporte de agua de al menos 1,5 l al día en pequeñas ingestas repartidas.

En pacientes a los que se les haya realizado una colectomía amplia con resección del íleon terminal, necesario aportar vitamina B12 por vía parenteral (i.m.)

11.7. Intestino corto Al inicio, el paciente debe permanecer en dieta absoluta con nutrición parenteral total. Posteriormente, se iniciará una dieta progresiva astringente similar a la de las ileostomías. Es importante tener en cuenta el aporte hidroelectrolítico. Se deben administrar pequeñas cantidades tanto de líquidos como de sólidos. Algunas veces hay que completar la nutrición con dieta enteral pobre en residuos. Cuando se ha normalizado la dieta, las pautas deben ser: • Las comidas han de ser de poca cantidad y frecuentes; se recomienda hacer unas 5-6 comidas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y resopón). • Es muy importante beber líquidos, preferentemente fuera de las comidas, para evitar la deshidratación. • Iniciar una dieta estricta. Ingerir sólo los alimentos recomendados y variar lo máximo posible la alimentación. • Cocciones, hervidos y planchas con muy poco aceite. • Excluir los alimentos flatulentos y que sean ricos en fibra: legumbres, frutas y verduras. • Comer despacio y en un ambiente tranquilo, reposando después de comer.

533

TEMA

12 Nutrición artificial

La alimentación es imprescindible para mantener la vida y la salud en el organismo humano. Los trastornos de la deglución, tránsito, digestión, absorción o metabolismo pueden originar desnutrición. Cuando se dan estas circunstancias y no es posible utilizar alimentos de consumo ordinario, ni en su forma natural ni adecuadamente preparados o manipulados, la nutrición artificial tiene como finalidad cubrir las necesidades del organismo, aportando los nutrientes precisos de forma cuantitativa y cualitativa. Las dos modalidades de nutrición artificial son: • Enteral: aporte de nutrientes por vía digestiva. • Parenteral: aporte de nutrientes por vía venosa. La nutrición enteral está indicada en pacientes que son incapaces de ingerir cantidades adecuadas de nutrientes y tienen un tracto gastrointestinal con suficiente capacidad funcional. Su indicación es preferible a la de la nutrición parenteral, por ser más fisiológica, favorecer la repleción nutricional, tener menos complicaciones y ser éstas menos graves.

12.1. Nutrición enteral La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal ingestión de alimentos por boca. La nutrición enteral se refiere a un modo de nutrir a un paciente, la alimentación por sonda es un sistema de administración. Las indicaciones de la nutrición enteral son las siguientes: • Pacientes con dificultad para la ingesta oral (ancianos, anoréxicos, neoplásicos, tumores de boca…). • Aumento de los requerimientos (sepsis, politraumatizados, quemados…). • Cirugía maxilar, de esófago, de laringe… • Enfermedades neurológicas (coma, demencias, síndrome de Guillain Barré, TCE…). • Pacientes con aparato digestivo anatómicamente restringido pero funcionante (neoplasias de esófago, intestino corto, estenosis completa de algún tramo…). • Pacientes con aparato digestivo funcionalmente dificultado pero funcionante (insuficiencia hepática grave, malabsorción leve…). En cuanto a las contraindicaciones de nutrición enteral, la restricción absoluta del uso de NE viene dada por la presencia de obstrucción intestinal, perforación gastroduodenal, hemorragia digestiva y lesiones abdominales que precisen cirugía de urgencia. En algunos de estos casos se puede utilizar la yeyunostomía para iniciar la NE de forma precoz.

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Recuerda En los pacientes con intestino corto, la NPT se recomineda al principio, pero luego se va modificando a NE y posteriormente a dieta normalizada.

12.1.1. Tipos de nutrición enteral Los alimentos deben presentarse en forma líquida, homogénea, sin grumos y con un grado de viscosidad que permita el paso por una sonda de 2-3,5 mm de diámetro.

Preguntas EIR ·· EIR 12-13, 47 ·· EIR 11-12, 49 ·· EIR 05-06, 20; 102

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Debe aportar todos los nutrientes requeridos por el paciente. En la actualidad hay una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de los pacientes en cualquier situación clínica. Los preparados se pueden clasificar de diferentes formas: • Normoproteicos: aporte proteico entre el 11-18% del aporte energético total. Son los que más se utilizan.

TEMA 12. Nutrición artificial

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Hiperproteicos: el aporte proteico supone un 18-30% del aporte energético total. Precisa estricta vigilancia de la función hepática y renal. Están indicados en situaciones de grandes pérdidas o en circustancias de requerimientos proteicos aumentados.

Ambos tipos de fórmulas se dividen en dos subgrupos, según sea la forma de aporte de los nutrientes: • Fórmulas poliméricas: los nutrientes se presentan con peso molecular alto, por lo que requieren una función intestinal conservada para su absorción. Generalmente, se producen sin lactosa y con contenidos variables de fibra, dependiendo de las necesidades. • Fórmulas oligoméricas: compuestas por nutrientes hidrolizados que se absorben sin que el tracto intestinal sea normal. La cantidad de grasa suele ser menor, con mayor porcentaje de hidratos de carbono que suelen venir en forma de dextrinomaltosa u otros disacáridos como fructosa o maltosa.

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Las grasas tienen tanto LCT como MCT, en proporción similar. Según la forma de administrar las proteínas, se dividen en peptídicas o elementales: -- Oligoméricas peptídicas: las proteínas están en forma de péptidos de entre dos y seis aminoácidos. -- Oligoméricas elementales: la fuente de proteínas se encuentra como aminoácidos libres. Todas las fórmulas pueden ser normocalóricas (aportan 1 kcal/ml) o hipercalóricas (aportan 1,5-2 kcal/ml). En la actualidad existen dietas específicas para cada patología: dieta con fibra, dieta para hepatopatía, dieta para nefropatía, para diabetes, para insuficiencia respiratoria…

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Intermitente (en bolo): cuando existen periodos largos de descanso entre ingestas. Se administra mediante jeringa lentamente. El total de la ingesta debe durar entre 20 y 30 minutos. La cantidad a administrar dependerá de la colocación de la sonda: -- Estómago: 400-500 ml de dieta repartidos en cuatro o cinco tomas. -- Duodeno: 300 ml repartidos en seis o siete tomas, ya que tolera menos volumen. -- Yeyuno: sólo tolera un máximo de 200 ml que se administran cada 2 h respetando la noche, periodo en el que lo habitual en estos casos son pautas dietéticas de 6 a 8 h.

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Continua: se nutre al paciente ininterrumpidamente con unos cortos periodos de descanso. Se suele utilizar una bomba de infusión. En principio, la infusión continua va a ser necesaria si se está empleando duodenosotomía o yeyunostomía, hasta que se compruebe la tolerancia, ya que la llegada de grandes volúmenes de solución puede producir diarrea y dolor abdominal.

Técnicas no invasivas

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Sonda nasogástrica: es la forma habitual de elección cuando se van a depositar los nutrientes en el estómago. Una vez colocada la sonda se debe dejar pasar un periodo aproximado de 1 h antes de comenzar la infusión de la dieta, hasta que se hayan calmado los reflejos nauseosos y la sensación de cuerpo extraño en la faringe. Sonda nasoduodenal y yeyunal: en este tipo de acceso, la sonda se introduce hasta el duodeno o el yeyuno. Está indicada en pacientes con vaciamiento gástrico retardado y/o alto riesgo de aspiración.

Técnicas invasivas Los catéteres de enterostomía se pueden colocar de forma percutánea o quirúrgica en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, y siempre la vía de elección estará en función de la patología del paciente. Está indicada la colocación quirúrgica o endoscópica cuando se prevé una nutrición a largo plazo. • Faringostomía/esofagostomía: están indicadas si se plantea la NE a largo plazo, en pacientes con traumatismos faciales, tumores y obstrucciones de las fosas nasales, cirugía maxilofacial y ORL. Ambas técnicas están en desuso. • Gastrostomía: consiste en acceder a la cavidad gástrica a través de la pared abdominal. -- Indicaciones: NE a largo plazo en pacientes con tracto gastrointestinal funcional (trastornos de la deglución, degenerativos).

Duodenostomía: es la alternativa a la gastrostomía en pacientes con resección de estómago. Yeyunostomía: consiste en la colocación de una sonda en el yeyuno, mediante la tunelización de la pared de la primera asa yeyunal mediante una sonda especial. -- Indicaciones: está indicada en pacientes con alto riesgo de aspiración o con el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno. -- Contraindicaciones: obstrucción intestinal, fístulas digestivas, ascitis masiva. -- Ventajas: tiene menos riesgo de aspiración, permite la nutrición precoz en el posoperatorio y el uso del aparato digestivo distal a la zona quirúrgica tras la cirugía del tracto gastrointestinal. -- Inconvenientes: obliga a administrar la dieta de forma continua mediante bomba de infusión o mediante bolos pequeños, pero en intervalos cortos de tiempo. Precisa casi siempre, al principio, el uso de fórmulas predigeridas (EIR 05-06, 102).

12.1.3. Formas de administración

12.1.2. Vías de administración

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Contraindicaciones: ascitis, gastrectomía previa, cirugía abdominal. Ventajas: menor riesgo de regurgitación y aspiración que la sonda nasogástrica. Inconvenientes: posibilidad de reflujo gastroesofágico y maceración del orificio de gastrostomía por el jugo digestivo.

Está indicada la administración continua con bomba de infusión en caso de administración duodenal y yeyunal, administración de grandes volúmenes, diarrea, presencia de reflujo o posibilidad de broncoaspiración. El ritmo de perfusión continua en yeyunostomías y en duodenostomías es el siguiente: -- Primer día: 20-30 ml/h → 30-50% de las necesidades del paciente. -- Segundo día: 40-50 ml/h → 50-75% de las necesidades del paciente. -- Tercer día: 60-70 ml/h → 75-100% de las necesidades del paciente. -- Cuarto día y sucesivos: totalidad de las kcal repartidas en las horas programadas. Según el residuo gástrico que deje el paciente: -- ≤ 100 → reintroducir el contenido y dar toma habitual. -- ≥ 100 → reintroducir el contenido y esperar 1 h:

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< 100 → reintroducir el contenido y dar toma. 100 → suspensión temporal de la dieta.

12.1.4. Complicaciones de la nutrición enteral •

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Mecánicas: molestias nasofaríngeas, erosiones y necrosis nasales, obstrucción o rotura de sonda. Además se puede producir broncoaspiración, erosiones del tubo digestivo con fístulas traqueoesofágicas… Para prevenir la broncoaspiración hay que comprobar la existencia de contenido gástrico residual antes de administrar la dieta (EIR 12-13, 47). Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. La administración por sonda nosogástrica de dietas de grandes volúmenes y a velocidades excesivas pueden producir regurgitación y sensación de plenitud (EIR 11-12, 49). Metabólicas: deshidratación hipertónica, hiperosmolaridad, hiperglucemia, entre otras. Infecciosas: contaminación de la muestra, neumonía por aspiración.

12.1.5. Ventajas de la nutrición enteral

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12.2.2. Tipos de nutrición parenteral •

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12.2. Nutrición parenteral

Como premisa fundamental, siempre que exista un tracto digestivo funcionante debe utilizarse la nutrición enteral. Por tanto, la NP está indicada en pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para la administración, digestión o absorción de nutrientes: • Íleo intestinal. • Síndromes obstructivos. • Traumatismo abdominal.

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Mecánicas: -- Debidas a la colocación del catéter: ›› Venas periféricas (trombosis, tromboflebitis…). ›› Venas centrales: migraciones, alteraciones de la coagulación. --

Debidas a la punción: ›› Neumotórax. ›› Punción arterial. ›› Rotura venosa/arterial. ›› Embolia aérea. ›› Lesión linfática.

Debidas al catéter: ›› Venas periféricas: por malposición del mismo. ›› Venas centrales: Por lo mismo que las periféricas, dificultad de paso, poca flexibilidad del catéter, errónea elección del mismo…

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Complicaciones sépticas: -- Origen bacteriológico. -- Concomitante. -- Hemocultivo o cultivo positivo sin normalización de la temperatura tras retirar la vía de perfusión. -- Mala higiene de la piel, vía de acceso o del sistema. -- No realización de las curas. -- No tunelización de los catéteres.

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Complicaciones metabólicas: -- En relación con los fluidos y electrolitos: por un cálculo erróneo de la fórmula o que esta no resulte la adecuada para el paciente (EIR 05-06, 20). -- Intolerancia a la glucosa: hipoglucemias de rebote, disfunción respiratoria. -- Deficiencia de ácidos grasos. -- Reacciones alérgicas. -- Complicaciones hepáticas y renales.

Proporciona los siguientes beneficios: • Reposo del aparato digestivo. • Mantener un adecuado estado nutritivo.

12.2.1. Indicaciones de la nutrición parenteral

Nutrición parenteral total: es aquélla que aporta al paciente todos los nutrientes necesarios. Su administración es exclusivamente a través de una vía central, por su alta osmolaridad. Nutrición parenteral periférica: su administración se realiza mediante una vía periférica. Su composición no suele cubrir los requerimientos nutritivos del paciente. Tiene una osmolaridad menor, entre 600-900 mOsmol. No se debe utilizar más de 10-15 días.

12.2.3. Complicaciones de la nutrición parenteral

Aparte de la mayor sencillez, menores y menos complicaciones graves y más bajo coste, la nutrición enteral tiene otras ventajas sobre la nutrición por vía venosa: • Efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal (que se produce con la NP) provoca la atrofia de las vellosidades intestinales. • Efecto barrera: limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmunológico… • Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metabólicos del enterocito.

La nutrición parenteral (NP) consiste en el aporte de alimentos o nutrientes al organismo por vía extradigestiva (endovenosa).

Cirugía digestiva. Malabsorción grave. Fístulas digestivas. Desnutrición sin posibilidad de NE. Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada. Diarreas incoercibles. Sepsis posoperatorias.

TEMA 12. Nutrición artificial

12.2.4. Cuidados especiales La manipulación del catéter, las conexiones y los cambios de bolsa se deben hacer con el mayor grado de esterilidad posible, con el fin de disminuir el riesgo de posibles contaminaciones. El lugar de entrada del catéter y las conexiones se mantendrán envueltos en material estéril, empapado por el antiséptico indicado. En caso de infección del punto de inserción, deberá procederse a la retirada del catéter y a la colocación de otro nuevo. También hay que cuidar de modo exquisito la velocidad del ritmo de infusión de la nutrición. A modo de resumén, la Figura 14 expone gráficamente lo comentado anteirormente con respecto a la nutrición artificial.

Figura 14. Nutrición artificial

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Conceptos clave

• El metabolismo basal define los requerimientos energéticos mínimos para mantener a un individuo sano con vida. Internacionalmente se acepta la cifra de 24 kcal/kg peso/día. • Los números de Atwater expresan de forma redondeada el valor calórico por cada gramo de macronutriente metabolizado en el organismo: 4 kcal para glúcidos y proteínas y 9 kcal para lípidos. • Las proteínas de alto valor biológico (AVB) son las que contienen todos los aminoácidos esenciales: huevo (proteína tipo), leche, carne, pescado y soja. • La ingesta de proteínas recomendada por FAO/OMS para adultos es de 0,8 g/kg de peso/día. • Los ácidos grasos esenciales son: linoleico, linolénico y araquidónico, todos ellos del tipo poliinsaturados. • La cantidad de sodio (Na) recomendada para la ingesta diaria es de 2.400 mg (6 g de sal), y la cantidad mínima: 500 mg. • La vitamina B12 sólo está presente en los alimentos de origen animal. Debe suplementarse en las dietas vegetarianas estrictas y en resecciones gástricas y del íleo terminal. • El aminoácido esencial limitante de las legumbres es la metionina y de los cereales, la lisina. • La distribución de nutrientes en una dieta equilibrada es: 55-60% para los hidratos de carbono, 30% para los lípidos y entre el 12-15% para las proteínas. • El parámetro más utilizado para valorar el estado nutricional de las personas adultas es el IMC o índice de Quetelec. • La cantidad de ácidos grasos monoinsaturados (oléico) recomendada según la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria) oscila entre el 15 y 20% del total de lípidos ingeridos. • En el anciano, la mujer embarazada y durante la menopausia, se incrementan los requerimientos de calcio.

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