الفهرس
فهرس التأمين الصحي البيان
الصفحة
البرنامج األول -برنامج امان ( ) 6
2
البرنامج الثاني -برنامج رعاية ( ) 264
4
البرنامج الثالث -برنامج رعاية مزمن ( ) 420
6
التأمين اإللزامي ( « ) 2لمن يمتلك تأمين صحي آخر »
8
الحاالت الطارئة
9
الفواتير النقدية
10
فترات اإلنتظار
11
اإلستثناءات العامة
12
سؤال وجواب
14
برنامج امان ( ) 6
وهــو برنامــج اجبــاري للصيادلــة األردنييــن المزاوليــن المقيميــن داخــل األردن وال يمتلكــون تأميــن صحــي آخــر ،وتشــتمل التغطيــة داخل المستشــفى فقــط (عمليات، دخــوالت مستشــفى ،حــاالت يوميــة ،منفعــة الــوالدة ،الحــاالت الطارئــه فقــط). االقساط: 17-0سنة
60دينار سنويا
99-18سنة
72دينار سنويا
تغطيات برنامج امان داخل المستشفى حسب المبين ادناه للصيادله وعائالتهم درجة االقامة
درجة اولى
الحد االقصى السنوي لكل منتفع بالتأمين
12000دينار
الحد االقصى للحالة المرضية الواحدة
6000دينار التغطية داخل الشبكة
داخل المستشفى
الطبية
االقامةالتصوير الطبقي والرنين المغناطيسيالفحوصات المخبرية واالدوية واالجراءات التشخيصيةالمرافق للطفل دون ( )13سنة-اجور سيارة االسعاف
نسبة التحمل %5
اتعاب الطبيب والطبيب االستشارياتعاب الجراح وطبيب التخديرالتغطية للمشتركين الذين تزيد اعمارهم فوق 65سنةداخل الشبكة الطبية المعتمدة
نسبة التحمل %30
-جميع المستلزمات الطبية
2
نسبة التحمل %10
-وصفة الخروج مغطاة حسب نسبة التحمل داخل المستشفى
*
-الحاالت اليومية (تنظير الجهاز الهضمي ،تفتيت الحصى الكلويه ).....
نسبة التحمل %20
-العمليات التي تتم باستخدام المنظار
نسبة التحمل %15
-الحاالت الطارئة المحددة من قبل النقابة ص 9
نسبة التحمل %25
-التغطية خارج الشبكة الطبية
نسبة التحمل %30
صحتك رأس مالك
برنامج امان ( ) 6
* تغطية الوالدة-: الحد االقصى للوالدة للمؤمنة سنويا
الدرجة االولى
-الوالدة الطبيعية
300دينار
-الوالدة القيصرية
450دينار
-االجهاض المشروع/الحمل الهاجر/مضاعفات الحمل والوالدة
200دينار
رعايتكم هي مسؤوليتنا
3
برنامج رعايه ( ) 264
التأميــن الصحــي االختيــاري للصيادلــه وعائالتهــم والعامليــن بالمؤسســات الصيدالنيــه (داخــل وخــارج المستشــفى ومنفعــة الــوالدة). االقساط: 17-0سنة
204دينار سنويا
99-18سنة
264دينار سنويا
*التغطية داخل المستشفى: درجة االقامة
درجة اولى
الحد االقصى السنوي لكل منتفع بالتأمين
12000دينار
الحد االقصى للحالة المرضية الواحدة
6000دينار التغطية داخل الشبكة
داخل المستشفى
الطبية
االقامةالتصوير الطبقي والرنين المغناطيسيالفحوصات المخبرية واالدوية واالجراءات التشخيصيةالمرافق للطفل دون ( )13سنةنسبة التحمل %5
اجور سيارة االسعافاتعاب الطبيب والطبيب االستشارياتعاب الجراح وطبيب التخديرالتغطية للمشتركين الذين تزيد اعمارهم فوق 65سنةداخل الشبكة الطبية المعتمدة
4
نسبة التحمل %10
-جميع المستلزمات الطبية
نسبة التحمل %30
-العمليات التي تتم باستخدام المنظار
نسبة التحمل %15
-الحاالت الطارئة المحددة من قبل النقابة ص 9
نسبة التحمل %20
-التغطية خارج الشبكة الطبية
نسبة التحمل %30
صحتك قوام حياتك
برنامج رعايه ( ) 264
*التغطية الجراءات خارج المستشفى: الحد االقصى السنوي لعدد النماذج لكل مشترك سنويا
8نماذج بسقف 1000دينار ايهما اسبق
زيارة الطبيب العام نسبة التحمل دينارين زيارة الطبيب االخصائي الفحوصات المخبرية واالجراءات التشخيصية نسبة التحمل %20 االشعة العالج الطبيعي ( 10جلسات)
نسبة التحمل %20
االدوية الموصوفة
نسبة التحمل %25
التغطية خارج الشبكة الطبية
نسبة التحمل %30
*تغطية الوالدة-: الحد االقصى للوالدة للمؤمنة سنويا
الدرجة االولى
-الوالدة الطبيعية (مراجعات الحمل غير مغطاة)
550دينار
-الوالدة القيصرية ( مراجعات الحمل غير مغطاة)
800دينار
-االجهاض المشروع/الحمل الهاجر/مضاعفات الحمل والوالدة
250دينار
صحتي هي حياتي
5
برنامج رعاية مزمن ( ) 420
التأميــن الصحــي االختيــاري للصيادلــة وعائالتهــم (داخــل وخــارج المستشــفى ومنفعــة الــوالدة وتغطيــة االدويــة المزمنــة). االقساط: لجميع االعمار 420دينار سنويا * التغطية داخل المستشفى: درجة اولى
درجة االقامة الحد االقصى السنوي لكل منتفع بالتأمين
12000دينار
الحد االقصى للحالة المرضية الواحدة
6000دينار التغطية داخل الشبكة
داخل المستشفى
الطبية
االقامةالتصوير الطبقي والرنين المغناطيسيالفحوصات المخبرية واالدوية واالجراءات التشخيصيةالمرافق للطفل دون ( )13سنةنسبة التحمل %5
اجور سيارة االسعافاتعاب الطبيب والطبيب االستشارياتعاب الجراح وطبيب التخديرالتغطية للمشتركين الذين تزيد اعمارهم فوق 65سنةداخل الشبكة الطبية المعتمدة
6
نسبة التحمل %10
-جميع المستلزمات الطبية
نسبة التحمل %30
-العمليات التي تتم باستخدام المنظار
نسبة التحمل %15
-الحاالت الطارئة المحددة من قبل النقابة ص 9
نسبة التحمل %20
-التغطية خارج الشبكة الطبية
نسبة التحمل %30
التأمين الصحي يوفر لك الرعاية الصحية
برنامج رعاية مزمن ( ) 420
*التغطية الجراءات خارج المستشفى: 8نماذج بسقف 1000دينار
الحد االقصى السنوي لعدد النماذج لكل مشترك سنويا
ايهما اسبق السقف السنوي لالدوية المزمنة لكل مشترك سنويًا
750دينار غير شامل نسبة التحمل
زيارة الطبيب العام نسبة التحمل دينارين زيارة الطبيب االخصائي الفحوصات المخبرية واالجراءات التشخيصية نسبة التحمل %20 االشعة العالج الطبيعي ( 10جلسات)
نسبة التحمل %20
االدوية الموصوفة
نسبة التحمل %25
التغطية خارج الشبكة الطبية
نسبة التحمل %30
*تغطية الوالدة-: الحد االقصى للوالدة للمؤمنة سنويا
الدرجة االولى
-الوالدة الطبيعية (مراجعات الحمل غير مغطاة)
550دينار
-الوالدة القيصرية ( مراجعات الحمل غير مغطاة)
800دينار
-االجهاض المشروع/الحمل الهاجر/مضاعفات الحمل والوالدة
250دينار
دوائي سر نجاتي
7
التأمين الصحي االلزامي ( ) 2
التأميــن الصحــي االلزامــي داخــل المستشــفى للصيادلــة فقــط ممــن لديهــم تأميــن صحــي آخــر خــارج النقابــة. االقساط: لجميع االعمار 24دينار سنويا * التغطية داخل المستشفى: تغطيات دخوالت المستشفى والعمليات
8
السقف
سقـف التغطيـة السنــوي لالدخـــال للمستشفيـــات ألي مـــن الحـاالت المرضية المغطاة للصيادلة
2000د.
سقـف الوالدة الطبيعيـــة للصيدالنيات لمرة واحــدة سنويًا
150د.
سقــف الوالدة القيصريــــة للصيدالنيات لمرة واحــدة سنويًا
200د.
سقف التغطية لالجهاض القانوني او الحمل الهاجر للصيدالنيات لمرة واحدة سنويًا
150د.
مالحظات
تغطيــة %60مــن فاتــورة العــاج التــي يتحملهــا الصيدلــي داخــل المستشــفى (فــرق ســقف أو كنســبة تحمــل) بحــد أقصــى مبلــغ 2000دينــار ســنويًا بشــرط إبــراز مــا يلــي : .1ســندات القبــض األصليــة موضــح فيهــا تحمــل تأمينــه االخــر جــزء مــن الفاتــورة. .2الفاتورة األصلية. .3تقريــر طبــي أصلــي عــن الحالــة التــي إســتدعت دخــول المستشــفى يغطي %60من قيمة الفاتورة المقبولة بشرط: .1أن ال تزيــد نســبة التغطيــة عــن المبلــغ المخصــص لهــذه الغايــة. .2إبــراز مــا يثبــت أن لديهــا تأميــن صحــي أخــر تحمــل جــزء مــن التغطيــة. .3ســندات القبــض االصليــة موضــح فيهــا تحمــل تامينهــا االخــر جــزء مــن التغطيــة. يغطي %60من قيمة الفاتورة المقبولة بشرط: .1أن ال تزيــد نســبة التغطيــة عــن المبلــغ المخصــص لهــذه الغايــة. .2إبــراز مــا يثبــت أن لديهــا تأميــن صحــي أخــر تحمــل جــزء مــن التغطيــة. .3ســندات القبــض االصليــة موضــح فيهــا تحمــل تامينهــا االخــر جــزء مــن التغطيــة. يغطي %60من قيمة الفاتورة المقبولة بشرط: .1أن ال تزيــد نســبة التغطيــة عــن المبلــغ المخصــص لهــذه الغايــة. .2إبــراز مــا يثبــت أن لديهــا تأميــن صحــي أخــر تحمــل جــزء مــن التغطيــة. .3ســندات القبــض االصليــة موضــح فيهــا تحمــل تامينهــا االخــر جــزء مــن التغطيــة.
صحتك كنز ال يفنى
الحاالت الطارئة
الحالــة الطارئــة مغطــاة لكافــة البرامــج مــا لــم تكــن مســتثناة مــن العقــد، وهــي حــدث مفاجــئ وغيــر متوقــع يهــدد الحيــاة و/او عضــو مــن أعضــاء الجســم ويســتدعي تدخــل طبــي طــارئ ال يمكــن تاجيلــه ،وفيمــا يلــي بعــض األمثلــة: 1.آالم الصدر الشديدة (المتعلقة بالقلب). 2.الكسور. 3.الحروق. 4.الجروح القطعية. 5.الصداع الشديد المصاحب العراض عصبية (أعراض السكتة الدماغية). 6.إصابات الرأس. 7.اعراض الربو الحاد المصاحب لضيق النفس الشديد. 8.آالم البطن الحاد. 9.مغص كلوي حاد. 10.ارتفاع درجات الحرارة المصاحب للتشنج. 11.التشنجات المصاحبة لفقدان الوعي. 12.التسمم الغذائي. 13.أي حاالت طبية طارئة أخرى.
صحتك قبل سقمك
9
تعليمات تعويض الفواتير النقدية
يتم تسديد المطالبات النقدية ضمن الشروط والتعليمات التالية : 1.يجــب تقديــم المطالبــة النقديــة خــال 60يومــا مــن تاريــخ المعالجــة لقســم التأميــن بالنقابــة لغايــة إحتســاب مبلــغ التعويــض المســتحق للمشــترك شــريطة أن تكــون الفاتــورة أصليــة واحضــار تقريــر الطبيــب المعالــج مــع التشــخيص ،ايصــال الكشــفية ،الوصفــة الطبيــة ،فاتــورة صرف األدويــة ،وكافة فواتيــر المستشــفى االصليــة فــي حــاالت المعالجــة داخــل المستشــفى مرفقــا بهــا كشــف حســاب تفصيلــي للحالــة . 2.تصــرف الفواتيــر النقديــة ضمــن األجــور المعتمــدة وفــي الحــد األدنــى لألجــور مــن أســعار نقابــة أالطبــاء للعــام 2008م وتســدد الفواتيــر بنســبة %70 وضمــن الســقوف المحــددة لبرنامــج التأميــن المشــترك بــه المؤمــن . 3.تقــدم الفواتيــر خــال 60يومــا مــن تاريــخ المعالجــة وبعــد ذلــك يفقــد المؤمن حقــه بالمطالبــة والتعويض. 4.تعتبــر كافــة الفواتيــر النقديــة التــي تســدد مباشــرة مــن قبــل المؤمــن لكافــة الجهــات الطبيــة مطالبــات مــن خــارج الشــبكة الطبيــة حتــى ولــو كانــت تلــك الجهــات الطبيــة معتمــدة ضمــن الشــبكة الطبيــة . 5.فــي حالــة القيــام بــأي إجــراء طبــي مــن قبــل طبيــب غيــر معتمــد وقــام باســتخدام النمــوذج الطبــي المعتمــد فــإن كافــة اإلجــراءات (األدويــة، الفحوصــات المخبريــة ،والصــور الشــعاعية )... ،تســدد مــن قبــل المشــترك مباشــرة وتقــدم للنقابــة لغايــات تســديد المطابــق منهــا حســب األصــول وال يحــق لــه االعتــراض علــى ذلــك . 6.ال تقبل الفواتير بدل صرف عالج مزمن بأثر رجعي .
10
درهم وقاية خير من قنطار عالج
حاالت فترات االنتظار
تطبق حاالت االنتظار على جميع البرامج التأمينية فترة االنتظار
المرض آالم الظهر ،عمليات العمود الفقري ،عمليات ومنظار الركبة
6أشهر 9أشهر
الوالدة ومضاعفات الحمل البواسير والنواصير والشق
6أشهر
الشرجي عمليات استئصال الناميات أو
التغطية التي يطبق عليها االنتظار داخل المستشفى وخارج المستشفى داخل المستشفى داخل المستشفى وخارج المستشفى
6أشهر
داخل المستشفى
انحراف الوتيرة والجيوب االنفية
6أشهر
داخل المستشفى
الفتق
6أشهر
داخل المستشفى
اللوزتين
األورام الليفية والبطانية الحميدة واستئصال الرحم دوالي األوردة ودوالي الخصية غير المتعلقة بالخصوبة عمليات الساد وارتفاع ضغط
6أشهر
6أشهر
العين الحاالت المزمنة مثل (ارتفاع الضغط ،الدهنيات ،السكري .. ،الخ) الحاالت اليومية (التنظير ،تفتيت الحصى ....الخ)
6اشهر
6أشهر
6أشهر
داخل المستشفى وخارج المستشفى داخل المستشفى وخارج المستشفى داخل المستشفى داخل المستشفى وخارج المستشفى داخل المستشفى وخارج المستشفى
الثروة الحقيقية هي الصحة
11
االستثناءات
مــن المفهــوم والمتفــق عليــه أن “النقابــة” غيــر مســؤولة عــن دفــع أيــة نفقــات الي عجــز أو معالجــة أو خدمــة طبيــة ناتجــة عــن: -1 -1-1
اإلنتحــار أو محاولــة االنتحــار ،إيــذاء النفــس العمــد أو محاولــة ذلــك ســواء كان المســتفيد المشــمول صحيــح العقــل أو لــم يكــن.
-1-2
الحــرب المعلنــة أو غيــر المعلنــة ،اإلضرابــات ،اإلشــتراك فــي الشــغب والمشــاجرات والثــورات الشــعبية و التمــرد و أعمــال العــدو االجنبــي و الثــورة المســلحة.
-1-3
الرياضــات الخطــرة ،ركــوب المنطــاد أو البالــون أو الطائــرة مــا لــم يكــن المســتفيد راكبــً بأجــر فــي طائــرات تجاريــة مرخصــة و علــى خطــوط منتظمــة ،اإلشــتراك فــي الســباقات بجميــع أنواعهــا.
-1-4
التفاعــات الذريــة ،التلــوث اإلشــعاعي ،التلــوث الكيمــاوي ،النشــاطات الكيماويــة والبيولوجيــة ومــا ينتــج عــن أخطــار الطبيعــة.
-2
أدويــة ومســتحضرات التجميــل ،التشــوهات الجســدية ،جراحــة التجميــل مــا لــم تكــن جراحــة التجميــل إســتدعتها االصابــه بحالــة مشــمولة بالتأميــن ،الشــامبوهات ،الكريمــات ،الصابــون وكل مــا هــو مســجل لعــاج حــب الشــباب ،التلــون الجلــدي والكلــف بأنواعــه وكل مســتحضر يدفــع ضريبــة مبيعــات بقيمــة ســتة عشــر بالمئــة (.)%16
-3
العالجــات المســتخدمة دون وصفــة طبيــة ،المــواد الغذائيــة ،المقويــات و الفيتامينــات و فحوصاتهــا المخبريــة ،المهدئــات ،المــواد والمســتحضرات غيــر المســجلة كــدواء لــدى المؤسســة العامــة للغــذاء والــدواء االردنيــة و كل مســتحضر يدفــع ضريبــة مبيعــات بقيمــة ســتة عشــر بالمئــة ()%16
-4
الحــاالت المرضيــة الســابقة لتاريــخ بــدء التأميــن الصحــي «المســتفيدون الجــدد» ويخضــع كل منهــم لفتــرة إنتظــار مدتهــا محــددة بجــداول فتــرات االنتظــار.
-5
الفحوصــات العامــة الدوريــة ،أيــة فحوصــات أو معالجــة غيــر متعلقــة بأعــراض محــددة (تشــخيص الطبيــب المختــص) أو العالجــات الوقائيــة ،فحوصــات النــوم ،التطهيــر “الطهــور” ،التطعيــم وكذلــك النقاهــة والعنايــة فــي المنتجعــات وغيرهــا مــن أماكــن الراحــة والحجــر الصحــي.
-6
معالجة االمراض الجلدية المزمنة مثل الصدفية والبهاق و الثعلبة ......الخ.
-7
العجــز واالمــراض الخلقيــة ومضاعفاتهــا والفحوصــات المخبريــة والصــور الشــعاعية ،معالجــة االمــراض التناســلية و الجنســية (الســيالن /الزهــري) ومــرض نقــص المناعــة المكتســبة (االيــدز ) مــا لــم يكــن متســببًا عــن نقــل دم ملــوث بســبب عمليــة جراحيــة أثنــاء ســريان التأميــن.
-8
معالجــة العقــم واالنجــاب ،إضطرابــات الــدورة الشــهرية المتعلقــة بالخصوبــة ،موانــع الحمــل بكافــة أنواعهــا باالضافــة إلــى فحوصــات اكتشــاف الحمــل.
-9
12
أية إصابة أو أي مرض ينجمان بطريقة مباشرة كليًا أو جزئيًا عن:
طب وجراحة االسنان واللثة بما فيها الناتجة عن حادث.
- 10
معالجــة الحــاالت المســتعصية طويلــة األمــد مثــل الفالــج ،الكســاح ،الشــلل الجزئــي أو الكلــي ،العمــى، الخــرف ،الرعــاش و الزهايمــر ...إلــخ.
- 11
الخلــل العقلــي أو النفســي ،الصــرع ،إدمــان المخــدرات و الكحــول وأيــة مــواد محظــورة ،عــاج المعاقيــن ،مــرض التصلــب اللويحــي ،الســلس البولــي وجرعــات االدويــة الزائــده.
الصيدلي المسؤول االول عن الدواء
االستثناءات
- 12
األمــراض المناعيــة واألوبئــة العامــة التــي تســتوجب العــزل و /أو الحجــر وأي أمــراض اخــرى تكفلهــا الدولــة أو أي هيئــة أخــرى مثــل الســرطان والفشــل الكلــوي المزمــن وغســيل الكلــى و إنفلونــزا الخنازيــر وإنفلونــزا الطيــور و covid-19وأي مضاعفــات ناتجــة عنهــم ...إلــخ بعــد ثبوتهــا .كذلــك األمــراض التــي يتقاضــى عنهــا المســتفيد تعويضــً بموجــب قانــون إصابــات العمــل و أمــراض المهنــة .
- 13
تكاليــف و تركيــب األجهــزة الطبيــة المســاعدة و كل مــا ينــدرج تحــت إســم جهــاز طبــي مســاعد ،إطــارات النظــارات ،عدســات العيــون ،أجهــزة مســاعدة علــى الســمع.
- 14
تكاليــف النظــارات وعدســاتها وكذلــك العدســات الطبيــة وأي جراحــة أو إجــراء طبــي مــن أجــل تقويــم اإلنكســار البصــري.
- 15
ال يســمح بإجــراء فحــص الدهــون بأنواعــه و الســكر التراكمــي وفيتاميــن Dخــارج المستشــفى أكثــر مــن 3 مــرات بالســنة الواحــدة كحــد أقصــى لــكل منهــا و بطلــب مــن طبيــب أخصائــي.
-16
ال يسمح بصرف أدوية Ihibitors Pumb Protonخارج المستشفى إال من قبل طبيب أخصائي.
-17
االصابات والعاهات التي تنتج عن حوادث السير.
-18
أية معالجات تتم خارج المملكة االردنية الهاشمية.
-19
الفيتامينات بإستثناء حاالت السكري وإلتهابات األعصاب وبطلب من طبيب أخصائي.
-20
تكاليــف المرافــق فــوق ســن ،13خدمــات الكفتيريــا والهاتــف وكافــة المســتلزمات غيــر الطبيــة وأيــة مصاريــف غيــر طبيــة ســواء داخــل أو خــارج المستشــفى.
-21
فحوصات المعادن إال بطلب من أخصائي.
-22
فحوصات الخلع الوركي وكل ما يتعلق بفحوصات وتشوهات خلقية وراثية.
-23
أيــة فحوصــات مخبريــة أو صــور شــعاعية أو أدويــة أو مســتحضرات مطلوبــة لحــاالت مرضيــة غيــر مشــمولة بالتأميــن الصحــي.
-24
الخــداج و كافــة الفحوصــات واالشــعة والعالجــات المتعلقــة بأطفــال الخــداج والتشــوهات الخلقيــة واألمــراض الوراثيــة وعــدم إكتمــال النمــو.
-25
الحاالت القضائية.
-26
فقدان السمع الكلي و الجزئي.
-27
إصابات العمل المغطاة بتأمين صحي آخر.
-28
خــارج المستشــفى ال تصــرف قيمــة المســتلزمات الطبيــة والصيدالنيــة مثــل مســوحات الكحــول والتطهيــر swabsومــا شــابهها والمشــدات والرباطــات ...الــخ ،ويســتثنى مــن ذلــك إجــراءات الكســور واإللتــواء والتمــزق العضلــي فــي المستشــفى أو عيــادة األخصائــي.
-29
أمراض السمنة والنهام وعمليات ربط المعدة أو تصغير المعدة.
- 30
األمراض الجينية والوراثية ،وكل ما يتعلق بها من مراجعات أو فحوصات أو معالجات أو مضاعفات.
- 31
مراجعات الحمل لمنفعة خارج المستشفى.
الصحة تاج على رؤوس االصحاء
13
أسئلة وأجوبة
أسئلة وأجوبة على التأمين الصحي اإلختياري « رعاية »264 داخل وخارج المستشفى هل يحق إنضمام أسرة المشترك أو المستفيد لهذا البرنامج؟ نعــم يحــق لألســرة اإلنضمــام لهــذا البرنامــج شــريطة إنضمــام كافــة أفرادهــا بإســتثناء الوالديــن وحســب دفتــر العائلــة .يمكــن إســتثناء مــن يثبــت بأنــه يتمتــع بتأميــن صحــي اخــر وبمــن فيهــم الصيدالنــي وحســب التعليمــات. هل يجوز إنضمام األشقاء و الشقيقات لهذا البرنامج للمشتركين؟ نعــم ،شــريطة أن يكونــوا مســجلين فــي دفتــر عائلــة المشــترك (معــال و تحــت واليــة المشــترك). متى يفقد المنتسب حقه في التأمين الصحي؟ إذا توقف عن تسديد إلتزاماته المالية للتأمين الصحي للنقابة. إذا ثبــت إســاءته إلســتخدام التأميــن الصحــي وبنــاء علــى توصيــة لجنة التأميــن الصحــي النقابية فمــن حــق مجلــس النقابــة حرمــان المنتســب مــن خدمــات التأميــن الصحــي النقابيــة بأنواعها. هــل يحــق للموظفيــن (غيــر الصيادلــة) العامليــن فــي المؤسســات الصيدالنيــة اإلنتســاب الــى «رعايــة»؟ نعــم ،يحــق للموظفيــن (غيــر الصيادلــة) العامليــن فــي المؤسســات الصيدالنيــة اإلنتســاب إلى برنامــج التأميــن االختيــاري «رعايــة» علــى أن يتــم إشــراك جميــع الموظفيــن حســب مصدقــة الرواتــب الصــادرة عــن مؤسســة الضمــان االجتماعــي يــوم تقديــم الطلــب للنقابــة . يحــق للموظــف إشــراك عائلتــه علــى أن يتــم إشــراك جميــع افــراد عائلتــه حســب دفتــر العائلــة بإســتثناء الوالديــن .كذلــك ال يقبــل مــن تجــاوز عمــره خمســة وســتين ( )65عامــً حســب التعليمــات . هــل يحــق للصيدالنــي والمقيــم خــارج المملكــة إضافــة عائلتــه المقيمــة بالمملكــة لبرنامــج «رعايــة »264؟ نعــم ،يحــق لــه بشــرط أن ينضــم هــو وكامــل عائلتــه حســب دفتــر العائلــة وطبقــً لتعليمــات هــذا البرنامــج التأمينــي. هل يجوز إضافة الوالدين إلى «رعاية »264؟ ال يجوز ذلك.
14
األدوية تضمن حياة طويلة ..لكن ليس بالضرورة حياة صحية
أسئلة وأجوبة
هل يحق للمشترك في «اإللزامي» إشراك عائلته ببرنامج « رعاية »264؟ نعــم ،يحــق لــه ذلــك ،بحيــث يبقــى فــي «اإللزامــي» ويضــم عائلتــه إلــى «رعايــة» وحســب التعليمــات. هل يحق للمشترك المتقاعد من النقابة اإلنتساب إلى «رعاية »264؟ نعم ،يحق له ذلك وحسب التعليمات. متى يتوجب على المنتسب الخضوع لفترة اإلنتظار ؟ يتوجب على المنتسب الخضوع لفترة اإلنتظار في الحاالت التالية: .1المشتركون والمنتفعون الجدد. .2إذا لــم يتــم اإلفصــاح عــن وجــود حالــة مــرض مزمــن عنــد تقديــم طلــب اإلنضمــام لبرنامــج «رعايــة» ســواء كان المنتســب قديمــً أو جديــدًا ،علــى أي منهــم اإلنتظــار بعــد تاريــخ إبالغــه النقابــة بوجــود مــرض مزمــن. .3المشتركون الذين كانوا مسجلين على برنامج «اإللزامي» او «االمان». هل يحق إنضمام أعضاء جدد الى برنامج «رعاية »264بعد بداية التأمين؟ نعم يحق لهم ذلك في الحاالت التالية: -1خالل ستين ( )60يومًا من بداية السنة التعاقدية. -2المواليــد الجــدد للعائــات المشــتركة أو المســتفيدة مــن الصنــدوق ويتــم ذلــك خــال مــدة ال تزيــد عــن 60يومــً مــن تاريــخ الــوالدة .يبــدأ التأميــن مــن تاريــخ الــوالدة ،مــع األخــذ باإلعتبــار أن األمــراض الخلقيــة مســتثناة مــن التأميــن. -3الصيدالنــي الجديــد الــذي يتــم تســجيله فــي ســجالت النقابــة وبفتــرة أقصاهــا أســبوعان مــن تاريــخ تســجيله رســميًا بالنقابــة. -4الصيادلــة وعائالتهــم العائديــن مــن خــارج المملكــة والذيــن قـــــرروا اإلقامــة فــي المملكــة واإلنضمــام الــى هــذا البرنامــج خــال فتــرة ال تتجــاوز ســتين ( )60يومــً مــن تاريــخ دخولهــم المملكــة ويتــم إثبــات ذلــك بواســطة ختــم الدخــول مــن خــال جــوازات ســفرهم أو اإلضافــة مــن بدايــة العــام التأمينــي الجديــد مــع األخــذ بعيــن اإلعتبــار شــمول الصيدلــي وعائلتــه ببنــود فتــرات االنتظــار. -5زوجــات /أزواج المشــتركين والمســتفيدين خــال 60يــوم مــن تاريــخ عقــد الــزواج عليهــم اإلنتظــار للعــام التأمينــي الجديــد.
صحتكم مسؤوليتنا ...صحتكم غايتنا
15
أسئلة وأجوبة
أسئلة وأجوبة على التأمين الصحي اإلختياري «امان »6 داخل المستشفى فقط هل يحق إنضمام األسرة لبرنامج «امان »6؟ نعــم يحــق لألســرة اإلنضمــام لبرنامــج «أمــان» شــريطة إنضمــام كافــة افرادهــا بإســتثناء الوالديــن وحســب دفتــر العائلــة و يمكــن إســتثناء مــن يثبــت بأنــه يتمتــع بتأميــن صحــي اخــر وبمــن فيهــم الصيدالنــي. هل يجوز إنضمام األشقاء والشقيقات لبرنامج «امان »6؟ نعــم ،شــريطة ان يكونــوا مســجلين فــي دفتــر عائلــة الصيدالنــي (معــال و تحــت واليــة الصيدالنــي). هل يحق إنضمام األعضاء الجدد إلى برنامج «امان »6بعد بداية التأمين؟ نعم يحق ذلك في الحاالت التالية: -1خالل ستين ( )60يومًا من بداية السنة التعاقدية. -2المواليــد الجــدد للعائــات المنتفعــة والمســتفيدة فــي الصنــدوق ويتــم ذلــك بمــدة ال تزيــد عــن 60يومــً مــن تاريــخ الــوالدة ويبــدأ التأميــن مــن تاريــخ الــوالدة ،مــع األخــذ باإلعتبــار أن األمــراض الخلقيــة مســتثناة مــن التأميــن. -3الصيدالنــي الجديــد الــذي يتــم تســجيله فــي ســجالت النقابــة وبفتــرة أقصاهــا أســبوعان مــن تاريــخ تســجيله رســميًا بالنقابــة. -4الصيادلــة وعائالتهــم العائديــن مــن خــارج المملكــة والذيــن قـــــرروا االقامــة فــي المملكــة اإلنضمــام إلــى هــذا البرنامــج خــال فتــرة ال تتجــاوز ســتين ( )60يومــً مــن تاريــخ دخولهــم المملكــة ويتــم إثبــات ذلـــــــــك بواســطة ختــم الدخــول مــن خــال جــوازات ســفرهم او اإلنضمــام مــن بدايــة العــام التامينــي الجديــد مــع األخــذ بعيــن اإلعتبــار شــمول الصيدالنــي وعائلتــه ببنــود فتــرات االنتظــار. -5زوجــات /أزواج المشــتركين والمســتفيدين وخــال 60يــوم مــن تاريــخ عقــد الــزواج عليهــم المــرور بفتــرة اإلنتظــار. متى يفقد المنتسب حقه في «امان »6؟ إذا توقــف عــن تســديد إلتزاماتــه الماليــة للنقابــة و إذا ثبــت إســاءته إلســتخدام التأميــن الصحــي و حســب التعليمــات المعــدة لهــذه الغايــة. هــل يحــق للصيدالنــي والمقيــم خــارج المملكــة إضافــة عائلتــه المقيمــة بالمملكــة لبرنامــج «امــان »6؟ نعــم ،يحــق لــه بشــرط أن ينضــم هــو وكامــل عائلتــه حســب دفتــر العائلــة وطبقــً لتعليمــات هــذا البرنامــج التأمينــي.
16
أسئلة وأجوبة
هل يجوز اضافة الوالدين الى «امان »6؟ ال يجوز ذلك. هل يحق للمنتسب في «اإللزامي» إشراك عائلته ببرنامج «امان »6؟ نعم يجوز ذلك وحسب التعليمات. هــل يحــق للمنتســب فــي «امــان »6ومعــه مــرض مزمــن شــراء األدويــة المزمنــة علــى حســاب «أمــان» وتحمــل الفــرق غيــر المغطــى مــن النقابــة؟ ال ،يحق له. هــل يحــق للمشــترك المتقاعــد مــن النقابــة اإلنتســاب إلــى «امــان »6كذلــك المنتفعيــن والمستفيدين؟ نعم ،يحق له ذلك. ما هي الوثائق المطلوبة لتغطية المطالبات النقدية ضمن برنامج «امان »6؟ الوثائق المطلوبة هي: -1تقرير مفصل بالحالة المرضية أو صورة مختومة طبق األصل من قبل المستشفى. -2تفاصيل فاتورة المستشفى مختومة طبق االصل. -3سند القبض األصلي الذي تم تسديد الفاتورة بموجبه مختوم بختم المستشفى. -4أن يكــون المشــترك مســددًا لكافــة اإللتزامــات الماليــة للنقابــة لغايــة تاريــخ تقديــم المطالبــة.
17
أسئلة وأجوبة
أسئلة وأجوبة على التأمين الصحي «االلزامي »2 داخل المستشفى فقط هل يحق إنضمام األسرة والموظفين وعائالتهم لبرنامج «االلزامي »2؟ ال يجوز ،فهو مخصص للصيادلة فقط و ال يشمل أيا من الموظفين او العائالت . هــل يمكــن للمشــترك اإلنتقــال ألي مــن برنامــج «رعايــة »264أو برنامــج «أمــان »6االخــرى فــي النقابة؟ نعــم يحــق لــه ذلــك فــي اي وقــت شــريطة دفــع أقســاط التأميــن الصحــي الجديــد منــذ بدايــة العــام التأمينــي حيــث يتمتــع المشــترك بكافــة مزايــا و تغطيــات التأميــن الجديــد و يســتثنى مــن ذلــك ســقف الحمــل حيــث يتــم إعتمــاد ســقف التأميــن الســابق عليــه كذلــك ان يثبــت انتهــاء تأمينــه الصحــي االخــر. ما هي الوثائق المطلوبة لتغطية المطالبات النقدية ضمن برنامج «االلزامي »2؟ الوثائق المطلوبة هي: -1تقرير مفصل بالحالة المرضية أو صورة مختومة طبق األصل من قبل المستشفى. -2تفاصيل فاتورة المستشفى مختومة طبق االصل. -3سند القبض األصلي الذي تم تسديد الفاتورة بموجبه مختوم بختم المستشفى. -4أن يكــون المشــترك مســددًا لكافــة اإللتزامــات الماليــة للنقابــة لغايــة تاريــخ تقديــم المطالبــة. ما هي الفترة التي يمكن للصيدالني خاللها تقديم المطالبة النقدية للنقابة؟ خالل ستين ( )60يوما من تاريخ خروجه من المستشفى. متى يكون إجباريًا على المشترك مغادرة «االلزامي »2؟ حيــن ينتهــي تأمينــه اآلخــر (أنظــر الســؤال األول) ولــم يعــد يتمتــع بــأي تأميــن صحــي آخــر عندهــا يمكنــه التحــول الــى اي مــن البرنامجيــن التأمينييــن «رعايــة »264او «امــان .»6 هل يحق للمشترك المتقاعد من النقابة اإلنتساب إلى «االلزامي »2؟ نعــم ،يحــق لــه ذلــك اذا توفــر لــه تأميــن صحــي آخــر ،إذا فقــد هــذه الميــزة عليــه إجباريــً اإلنتقــال إلــى أي مــن برنامجــي «امــان »6أو «رعايــة .»264
18
مالحظات:
19
مالحظات:
20