Det bedste for barnet. Kampen mod overvægt by JP/Politikens Forlag

174 mm

1-minutsforklaringen på den neuroendokrinologiske adaption mod vægttab og man gerne vil tabe sig, så ved man godt, hvordan man bevæger sig mere. 2. Imidlertid sker der bare det, at når man forsøger at tabe sig, så synes kroppen, at det er en rigtig dårlig idé, og modreagerer ved at skrue ned for energien til at vokse, bekæmpe infektioner, få børn, stof-

Svær overvægt er en kronisk sygdom, hvor hormonsystemet med næb og kløer forsvarer fedtet i kroppen. Derfor er det eneste, der hjælper, en behandlingsplan, som skal følges hver dag resten af livet.

skiftet og flere andre ting. 3. Når kroppen gør dette, sker der det, at man taber sig meget mindre, end man skulle tro. 4. Det betyder, at man bliver nødt til at gøre sig uma-

245 mm

ge med at ændre alle ting i den rigtige retning, hvad angår morgenmad, frokost, eftermiddagsmad, aftensmad, juice, iste, saft, sodavand, kakao, slik, snacks, fastfood, spiseforstyrrelse, kræsenhed, sukkerafhængighed, sport, inaktivitet, og hvordan man har det i livet, hvis man gerne vil tabe sig. 5. Hvis der bare er fx fire-seks af disse ting, der ikke er styr på, så er det nok til, at kroppen kan udnytte det, så man ikke taber sig, eller at man direkte tager på, og så bliver man ked af det, modløs og frustreret. 6. Det betyder, at man skal følge hele den skræddersyede behandlingsplan, uden at gå på kompromis hvad angår morgenmad, frokost, eftermiddagsmad, aftensmad, fastfood, slik, snacks, sodavand, juice, iste, saft, kakao, frugt, aktivitet, tv/pc, spiseforstyrrelse, sukkerafhængighed, forkælelse, kræsenhed, og det 24/7 resten af livet. 7. Derfor gennemgår vi nu et spørgeskema, som kommer omkring hele barnets liv, og på den baggrund tilrettelægger vi en nøje skræddersyet behandling til jer.

Det bedste for barnet_Omslag_sats.indd 1

DET BEDSTE FOR BARNET 174 mm

100 mm

LÆGEN BAG HOLBÆKMODELLEN

1. Hvis man har en tendens til at være overvægtig, man taber sig. Man spiser mindre sukker og fedt, og

20 mm

Foto © All Over Press

100 mm

På Holbæk Sygehus har overlæge Jens-Christian Holm udviklet en revolutionerende og effektiv metode til behandling af overvægtige børn. 75-80% af de børn, der kommer i behandling, taber sig, og deres høje blodtryk, kolesterol og fedtlever reduceres. Holbækmodellen har potentiale til at hjælpe tusindvis af familier. Hvert femte barn i Danmark er overvægtig og har derfor også en udpræget tilbøjelighed til ensomhed, skamfølelse og depression. Børn med overvægt har også stor risiko for forhøjet blodtryk og kolesterol, fedtlever og søvnapnø. Jens-Christian Holm tilbyder ikke en kur med mystiske ingredienser, komplicerede opskrifter og hårde træningsprogrammer, men en værdig behandling, som kommer hele vejen rundt om det enkelte barn og omhandler kost, motion, spiseforstyrrelser, kræsenhed, opdragelse, søvn og brug af computer. Barnet skal sammen med sin familie leve efter en række simple regler. Det har den sideeffekt, at forældre og søskende også bliver sundere og gladere og har en god mulighed for at tabe sig, hvis de selv er overvægtige.

Kampen mod overvægt

Jens-Christian Holm

POLITIKENS FORLAG

Jens-Christian Holm, født 1965, er forskningsansvarlig overlæge for Enheden for Overvægtige Børn og Unge på Børneafdelingen på Holbæk Universitets Hospital. Han er bl.a. kendt fra tv-programmet Generation XL, fra BBC, der har gjort resultaterne kendt over hele verden, og selvfølgelig for sin deltagelse i debatten om overvægt i medierne.

Omslag: henriettemork.dk

03/11/17 14:00

DET BEDSTE FOR BARNET Kampen mod overvægt Af JENS-CHRISTIAN HOLM © Politikens Forlag JP/Politikens Hus A/S 2017 1. udgave, 1. oplag ISBN 978-87-400-3425-7 Printed in Lithuania 2017 Omslagsdesign og grafisk tilrettelægning: Henriette Mørk Ombrydning: Demuth Grafisk Illustrationer: Henriette Mørk Omslagsfoto: All Over Press/Morten Mejnecke Fotos: Shutterstock Redaktion: Gitte Hou Olsen og Ane Børup Forlagsredaktion: Ane Børup Bogen er trykt hos: Clemenstrykkeriet

Kopiering af denne bog må kun finde sted på institutioner og virksomheder, der har indgået aftale med Copy-Dan, og kun inden for de i aftalen nævnte rammer.

POLITIKENS FORLAG Rådhuspladsen 37 1785 København V Tlf: 33 47 07 07 www.politikensforlag.dk

Det bedste for barnet.indd 2

31/10/2017 13.40

POLITIKENS FORLAG

Det bedste for barnet.indd 3

31/10/2017 13.40

Tak Denne bog er grundlagt i en lang privat såvel som faglig udvikling, hvor jeg har nydt godt af samarbejdet med en lang række mennesker. For det første vil jeg takke min familie: Min mor Birthe, min far Anders, mine søskende Kirsten, Anders og Inger-Margrethe og ikke mindst mine skønne børn: Marie-Elisabeth, Mathias, Anne-Sophie, Theoharis og Josephine samt min udkårne Louise. I Enheden for overvægtige børn på Holbæk udøver behandlerne et prisværdigt og uundværligt stykke arbejde. Sygeplejerskerne Trine Gylstorff, Marlene Nielsen og Rikke H Melskens, diætisterne Stina Maria Lerche Hansen og Kit Henningsen, psykolog Helle Grønbæk, socialrådgiver Janni Friis, sekretærerne Dorthe Nielsen, Helene Mizrahi-Bangsø, Annette Bruun Hansen og Line Fredslund samt øvrige læger, sygeplejersker, diætister og sekretærer har alle bidraget i mange år til at etablere en behandlingsenhed uden sidestykke. I forskningsdelen har en lang række ph.d-studerende og postdocs tilsvarende ydet en uundværlig indsats med henblik på at dokumentere vores behandlingseffekter. Ikke mindst læge, ph.d. Dorte Bille (fedtlever), læge, ph.d. Kristian Hvidt (blodtryk), læge, ph.d. Cæcilie Trier Sørensen (forældreovervægt og sukkerindtag), læge, ph.d. Tenna Ruest (kolesterol og kropssammensætning), læge, ph.d. Cilius Fonvig (ektopisk fedtdeponering og mikrobiom), læge, ph.d. Julie Kloppenborg (insulin ufølsomhed), læge Pernille Mollerup (vægttab, blodtryk og livskvalitet i kommunerne), sygeplejerske, ph.d. Marianne Eg (tilstedeværelse af behandling på landets børneafdelinger), cand.scient og postdoc Mette Hollensted (genstudier), læge Christine Frithioff-Bøjsøe (tidlig opsporing), læge Theresa Stjernholm (fysisk træning og inflammation), læge Ida Næslund (mors BMI og fostertilvækst), læge Ida Gilberg Andersen (søvnapnø), læge Eva Pers Winning Jepsen (MC4R mutation), læge Christina Gade (omsætning af lægemidler), læge Andreas Friis Pihl (mikrobiom), Pernille Rudebeck Mogensen (ALL og metabolisk syndrom), fysioterapeut Mette Fogh (fysisk aktivitet), sundhedsociolog Marie Høstrup Andersen (sundhedspædagogik). Tak til laboranterne Oda Troest og Gitte Holløse for altid at være der, når man behøver jer. Derudover en række tidligere forskningsårsstuderende, nu læge Maria Dahl Jensen, stud.med. Johanne Lind Plesner, Claudia Vodstroff Sørensen, stud.med. Louise Aas Holm (tildelt den europæiske ekspertpris 2014), sygeplejerske Rikke H Melskens (kommunebehandling) samt en række andre ph.d.-studerende, forskningsårsstuderende, praktikanter, ansatte i løntilskud, og forskningssekretærer inklusive Michelle Tømmerup. Speciel tak til stud. med. Louise Aas Holm for research samt referencekoordinering, sygeplejerske Rikke H Melskens for forslag til praktisk behandling, læge Andreas Friis Pihl for forslag til mikrobiom, læge, phd Cilius Fonvig for research og altid konstruktive bidrag, læge, phd Julie Kloppenborg (research om insulinufølsomhed), Tenna RH Nielsen (research om kropssammensætning og forhøjede kolesteroler) og Birthe Holm for refleksioner over opdragelse. Tak til afdelingsledelsen på børneafdelingen og sygehusledelsen på Holbæk Sygehus for at det hele kunne lade sig gøre. Derudover vil jeg gerne takke overlæge i pædiatri Karsten Kaas-Ibsen for at altid have troet på mig og støttet mig, professor Thorkild I.A. Sørensen for at have skærpet mine analytiske evner. Tak til professor Henrik Thomsen og fysiker Elizaveta Chabanova for at have givet os mulighed for at få udført hundredevis af MR-spektroskopier i børn og unge med svær overvægt, og professor Torben Hansen og professor Oluf Petersen som med deres dygtighed, prioritering og fremsynethed har været afgørende i etableringen af Den Danske Biobank for Overvægtige Børn og Unge . Tak til de mange exceptionelt dygtige medarbejdere på Novo Nordisk Center for Metabolic Research. Endelig vil jeg sige tak til kommunerne, skolerne, børnene og forældrene for at have ydet en meget stor indsats for at gøre det bedste for barnet.

Det bedste for barnet.indd 4

31/10/2017 13.40

Indhold

Vi har pligt til at hjælpe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Kapitel 1. Introduktion til Holbækmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Kapitel 2. Definition af overvægt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Kapitel 3. Årsager til svær overvægt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Kapitel 4. Tarmbakterier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Kapitel 5. Komplikationer til svær overvægt . . . . . . . . . . . . . . . 53 Kapitel 6. Leptin – vægttabets onde ånd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Kapitel 7. Standardbehandling af svær overvægt . . . . . . . . . . . . 97 Kapitel 8. Vægttabets dynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Kapitel 9. Etiske overvejelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Kapitel 10. Det nye paradigme: Holbækmodellen . . . . . . . . . . . . . 119 Kapitel 11. Praktisk behandling i det nye paradigme . . . . . . . . . . . 133 Kapitel 12. Den nye pædagogik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Kapitel 13. Behandler-patient-relationen er en magtbalance . . . . . . 185 Kapitel 14. Opgør med traditionel behandlerkommunikation . . . . . 193 Kapitel 15. Opdragelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Kapitel 16. Stjernemodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Kapitel 17. Paradigmeskiftet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Referencer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Det bedste for barnet.indd 5

31/10/2017 13.40

Vi har pligt til at hjælpe

Overvægt er en global trussel mod folkesundheden. Og er man overvægtig, helt fra man er barn, er følgerne til at tage og føle på. Der er 20 internationalt anerkendte følgesygdomme til svær overvægt i barnealderen, hvor specielt forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol, fedtlever, type 2-sukkersyge og 25 kræftformer medfører betydelig risiko for sygdom og død senere i voksenlivet. I de senere årtier er andelen af overvægtige børn og unge i Danmark vokset. I dag er 11-16 % af alle børn i indskolingsalderen og 19-25 % af de danske teenagere overvægtige. De overvægtige børn og unge er ikke bare i risikozonen, hvad angår fysiske sygdomme. Deres livskvalitet er også generelt lavere end deres jævnaldrendes. Det slår ofte igennem som skamfølelse, ensomhed og depression. Jeg mener, at vi som samfund har pligt til at hjælpe disse børn og unge til at få et bedre liv. I dag er mulighederne for behandling i Danmark begrænsede. Ikke mindst fordi det danske sundhedsvæsen fortsat betragter svær overvægt som en risikofaktor, der primært hænger sammen med et for stort energiindtag kombineret med for lidt fysisk aktivitet – og det selvom både WHO, den amerikanske lægeforening (AMA) og den canadiske lægeforening (CMA) allerede har anerkendt, at svær overvægt er en reel sygdom. Det er vigtigt, at vi også i Danmark når til at betragte svær overvægt som en kronisk sygdom, så overvægtige børn og unge kan få adgang til den sundhedsprofessionelle behandling, som de har behov for og er berettigede til.

DET BE DST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 6

31/10/2017 13.40

I dag ved vi fra internationale undersøgelser, at det ikke er rigtigt, at balancen mellem kalorieindtag og forbrænding er 1 til 1. Hos nogle mennesker vil kroppen mere aktivt forsøge at akkumulere fedt, hvis det overhovedet er muligt. Det er den samme evne til at regulere fedtmassen, der gør det muligt for mennesker og dyr at overleve, når der er mindre føde tilgængeligt om vinteren eller ved naturkatastrofer. Og det er fx derfor, nogle mennesker kunne overleve længere end andre under de umenneskelige vilkår i nogle af de værste koncentrationslejre under 2. Verdenskrig. I samfundet i dag, hvor vi har mulighed for at føre en ret inaktiv livsstil kombineret med en høj tilgængelighed af energirige fødeemner, er en sådan evne en vigtig del af forklaringen på den dramatiske udvikling af svær overvægt verden over. På Enheden for overvægtige børn og unge i Holbæk, hvor jeg er overlæge, arbejder vi både pædagogisk og videnskabeligt på en anden måde, end man tidligere har gjort i Danmark. Og vores resultater taler for sig selv. Af de ca. 3.700 børn og unge, vi har behandlet efter vores metode, som er baseret på den nyeste viden om kroppens forsvar mod vægttab, taber 70-85 % sig. Og deres kolesteroltal, blodtryk og tendens til fedtlever bedres også. Hele barnets familie ændrer livsstil i forløbet, og det har den følgevirkning, at børnenes forældre som regel også taber sig. Vores behandling er ikke mere resursekrævende for Sundhedsvæsnet end tidligere metoder, faktisk bruger vi kun fem timer pr. barn pr. år, så behandlingen er altså væsentlig mere effektiv. Det er enhver læges pligt at hjælpe syge, og det er samfundets pligt at gøre noget for at komme et stort og voksende problem til livs, så overvægtige børn i Danmark – og resten af verden – får et bedre liv.

V i h a r p l i gt ti l at h jæ l p e

Det bedste for barnet.indd 7

31/10/2017 13.40

Det bedste for barnet.indd 8

31/10/2017 13.40

Kapitel 1

Introduktion til Holbækmodellen

Holbækmodellen kan ændre og forbedre menneskers liv på få minutter. Den nye pædagogik, som er en del af modellen, identificerer de største udfordringer for det enkelte barn og håndterer dem rationelt og værdigt, så svær overvægt kan behandles effektivt med det samme. I Holbækmodellen anvender vi som sundhedsprofessionelle gennemsnitligt mindre end fem timer pr. patient pr. år, og med den relativt lille tidsmæssige indsats opnår vi en reduktion i graden af overvægt hos 65-85 % af patienterne 1–3, samtidig med at vi reducerer deres forhøjede blodtryk 4–7, deres forhøjede kolesterol 8, fedtlever 9, appetit, graden af mobning 10 og også forældrenes grad af overvægt11. Samtidig øger vi patienternes livskvalitet, livsglæde og positive kropsopfattelse 10,12. Dette er skelsættende resultater! Til sammenligning har tidligere opgørelser kun vist vægttab hos 13-50 % af børnene/de unge med svær overvægt, og hvor op til 83 % i traditionel behandling ophørte i behandlingen inden for 12 måneder 13–19, så er vores drop-out-rate til sammenligning bare 9,8 % efter et års behandling 1 og 22 % efter to år 3. Holbækmodellen er et paradigmeskifte inden for behandling af svær overvægt hos børn og unge og baserer sig på tre grundlæggende og universelle værdier og forståelser, som har mange dybe og vigtige konsekvenser og implikationer: 1. Svær overvægt er en kronisk sygdom. 2. Den hormonelle regulering af fedtmassen søger aktivt at bevare fedtmassen.

I n tr o d u kti o n ti l H o l b æ kmo d e l l e n

Det bedste for barnet.indd 9

31/10/2017 13.40

3. Den nye pædagogik, som jeg har udviklet, er et paradigmeskifte i sig selv og diskvalificerer helt og aldeles de traditionelle metoder: ”Små skridt”, ”Du bestemmer” og ”Den motiverende samtale”. I stedet er den nye pædagogik i stand til hurtigt at identificere patientens største udfordringer og levere en skræddersyet og individuel behandlingsplan. Derigennem får barnet et nyt perspektiv på sin overvægt, der medfører, at barnet kan gøre behandlingen til sine egne livsvalg resten af livet med en omfattende sundhedsforbedrende effekt til følge. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) betragter svær overvægt som en af de største udfordringer i det 21. århundrede. Udbredelsen af overvægt har udviklet sig som en pandemi, hvor millioner af mennesker dør hvert år som konsekvens af at være svært overvægtige. Svær overvægt er en fremadskridende sygdom, der rammer både det enkelte menneske og samfundet med fuld styrke. Blandt voksne i ilandene er omkring halvdelen af befolkningen overvægtige, og 20-30 % er svært overvægtige 20. Der er netop estimeret en tidobling i forekomsten af overvægt i verden løbet af de sidste 40 år, og i dag har 124 millioner børn og unge overvægt, og 213 millioner børn og unge har svær overvægt 21. Svær overvægt medfører en lang række medicinske og psykologiske komplikationer, som i betydelig grad medfører øget risiko for sygdom og tidlig død. Svær overvægt er på den måde ansvarlig for op til 15 % af alle dødsfald, op til 80 % af udviklingen af type 2-diabetes, 35 % af iskæmisk hjertesygdom, 55 % af hypertensive sygdomme 22 samt 9 % af kræftsygdommene 23 hos voksne i de større ilande. Svær overvægt bidrager også til en lang række invaliderende sygdomme, fx ledsygdomme, luftvejssygdomme, galdeblæresygdomme, manglende evne til at få børn og psykosociale komplikationer. Hele dette sygdomskompleks medfører en kortere levetid, en reduceret livskvalitet og en øget risiko for handicaps, hvilket sammenlagt truer samfundene med enorme direkte og indirekte sundhedsøkonomiske udgifter 24–26. I gamle dage, og stadigvæk i visse kulturer, har en høj fedtmasse været forbundet med et udtryk for velstand og rigdom, fordi det var et tegn på, at man var i stand til at ernære sig rigeligt. Det har affødt anseelse og respekt fra andre mennesker, som selv havde svært ved at skaffe nok mad, og som måske i desperation har måttet ty til at skælde deres børn ud eller det, der er værre, for at få dem til at tie stille, når de har ligget og grædt af sult i deres seng om aftenen. Det lyder måske mærkeligt i dagens vesteuropæiske virkelighed, men én af mine indiske samar-

DET BE DST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 10

31/10/2017 13.40

bejdspartnere har fortalt, at det stadig er virkeligheden blandt meget fattige i nutidens Indien. I en sådan verden er det ikke svært at forstå, at det at have mad nok er et uhyre attraktivt privilegium, som har været livsvigtigt for at kunne tage vare på sine børn. Og i vores samtid opstår der også fra tid til anden sultperioder for millioner af mennesker i Afrika, Kina, Rusland og i visse asiatiske områder. I takt med udviklingen i de moderne vestlige velfærdssamfund har vi nået en levestandard, hvor der stort set ikke er mangel på fødevarer, og hvor det tidligere hårde, fysiske daglige arbejde er blevet erstattet af et næsten minimalt krav om fysisk aktivitet pga. mekaniserede transportmidler og arbejdsrutiner, der indbefatter maskiner og robotter, som dermed i stigende grad erstatter manuelt arbejde. Denne ellers gunstige udvikling for mennesket har medført en særdeles ugunstig sideeffekt, fordi flere og flere mennesker opnår en øget fedtmasse, formentlig pga. rigelig adgang til kalorietung ernæring og muligheden for et mere inaktivt liv. Konsekvenserne af overvægt er mangeartede og griber ind i utallige aspekter af menneskers liv og helbred. Overvægtige gravide kvinder har en betydelig øget risiko for, at deres børn hjerneskades under fødslen pga. overvægtsrelaterede fødselskomplikationer, der medfører iltmangel, med store personlige og samfundsøkonomiske konsekvenser til følge. Svært overvægtige bliver mere syge end andre, de dør oftere af infektioner, og i voksenalderen er der en betydelig øget risiko for, at de udvikler både hjerte-kar-sygdomme og mere end 20 forskellige kræftformer. Svært overvægtige lever ofte et liv med mere skam, skyld, ensomhed, depression, nedsat livskvalitet og ringere uddannelsesniveau, og det kan føre til stigmatisering og diskrimination i voksenalderen. Der er altså utallige eksempler på, hvordan svær overvægt griber sygdomsfremkaldende ind i menneskers liv, trivsel og helbred.

Svær overvægt skal omfattes af lægeløftet Alligevel har der i de seneste 100 år i lægestanden ikke været en holdning om eller en tradition for at tage svær overvægt alvorligt som en sygdom, der er omfattet af lægeløftet. I stedet er svært overvægtige mennesker i høj udstrækning blevet bebrejdet deres overvægt pga. deres – angiveligt – ringe disciplin og deres svage karakter i forhold til er-

I n tr o d u kti o n ti l H o l b æ kmo d e l l e n

Det bedste for barnet.indd 11

31/10/2017 13.40

næringsindtag og fysisk aktivitetsniveau. Igennem de sidste mange år er der opstået en tiltagende stigmatisering og marginalisering af svært overvægtige mennesker. Mange overvægtige har deltaget i slankekure og videnskabeligt evaluerede studier, som har vist, at det er muligt at opnå vægttab, men at folk med svær overvægt typisk tager på igen og endda ofte øger vægten yderligere herefter. Det har efterhånden udviklet sig til en slags håbløshed i forhold til at kunne hjælpe svært overvægtige, udtrykt i holdninger i stil med: ”Der er ikke noget, der hjælper alligevel” , ”De har ingen viljestyrke, ingen selvdisciplin og har tydeligvis en karakterbrist”, og: ”Jamen, de kunne jo bare spise mindre og bevæge sig mere”. De, der kommer med sådan nogle udsagn, har imidlertid hverken forstået, at svær overvægt er en sygdom, at der foregår en hormonel homeostatisk regulering af fedtmassen, og at man kan gøre noget ved det. Disse holdninger hører ikke til i nutiden, og med den uvidenhed, de udstråler, er de med til at øge stigmatisering og diskrimination af svært overvægtige mennesker. Som altid er manglende viden roden til alt ondt. For et par år siden havde jeg i min konsultation kl. 9 om morgenen en lille dreng på tre år, som kom for at blive behandlet for sin ekstreme overvægt. Han var ikke særlig høj, og han vejede næsten 40 kg. Han kom langvejs fra, og forældrene havde kørt fra Jylland midt om natten for at kunne nå aftalen hos os. Drengen var selvfølgelig overtræt og udmattet, da han skulle ind til konsultationen. De første 10 minutter var han forståelig nok ”umulig” og ville ikke ind i konsultationslokalet. Men da forældrene endelig havde fået ham beroliget og overtalt til at komme ind, satte han sig ned ved siden af mig og vendte pludselig mentalt på en tallerken. Han kiggede roligt op på mig og spurgte: ”Kan du hjælpe mig? Men det sidder fast!” Den historie siger alt om, hvad denne bog handler om. Om, hvor alvorligt det er, og om, hvor seriøst og professionelt man skal forholde sig til svær overvægt hos børn, unge eller voksne for at kunne have forhåbning om at kunne behandle det effektivt.

DET BE DST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 12

31/10/2017 13.40

1-minutsforklaringen på den neuroendokrinologiske adaption mod vægttab 1. H vis man har en tendens til at være overvægtig, og man gerne vil tabe sig, så ved man godt, hvordan man taber sig. Man spiser mindre sukker og fedt, og man bevæger sig mere. 2. Imidlertid sker der bare det, at når man forsøger at tabe sig, så synes kroppen, at det er en rigtig dårlig idé, og modreagerer ved at skrue ned for energien til at vokse, bekæmpe infektioner, få børn, stofskiftet og flere andre ting. 3. Når kroppen gør dette, sker der det, at man taber sig meget mindre, end man skulle tro. 4. Det betyder, at man bliver nødt til at gøre sig umage med at ændre alle ting i den rigtige retning, hvad angår morgenmad, frokost, eftermiddagsmad, aftensmad, juice, iste, saft, sodavand, kakao, slik, snacks, fastfood, spiseforstyrrelse, kræsenhed, sukkerafhængighed, sport, inaktivitet, og hvordan man har det i livet, hvis man gerne vil tabe sig. 5. Hvis der bare er fx fire-seks af disse ting, der ikke er styr på, så er det nok til, at kroppen kan udnytte det, så man ikke taber sig, eller at man direkte tager på, og så bliver man ked af det, modløs og frustreret. 6. Det betyder, at man skal følge hele den skræddersyede behandlingsplan, uden at gå på kompromis hvad angår morgenmad, frokost, eftermiddagsmad, aftensmad, fastfood, slik, snacks, sodavand, juice, iste, saft, kakao, frugt, aktivitet, tv/pc, spiseforstyrrelse, sukkerafhængighed, forkælelse, kræsenhed, og det 24/7 resten af livet. 7. Derfor gennemgår vi nu et spørgeskema, som kommer omkring hele barnets liv, og på den baggrund tilrettelægger vi en nøje skræddersyet behandling til jer.

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 94

31/10/2017 14.08

Kapitel 8

Vægttabets dynamik

Børnene, som følger vores behandling, og deres forældre har det daglige ansvar for, at behandlingsplanen følges. Derfor er det altafgørende, at behandleren er i stand til at kommunikere tydeligt og klart til alle parter. Typisk får barnet og familien en plan med 14-18 behandlingsplanpunkter med hjem, og følges de nøje, vil det medføre et vægttab. Alligevel vil der ofte opstå det fænomen hen over de følgende 6-12 måneder, at barnet og familien synes, at nu må det være nok med den omfangsrige og krævende behandlingsplan. Dette kaldes reduceret compliance og er et velkendt fænomen i forbindelse med behandling af alle kroniske sygdomme. Langt de fleste af de børn, som vi behandler, har tidligere været på vægttabskur – måske endda mange gange – og har derfor en underbevidst forestilling om, at vægttabskure er tidsbegrænsede. Denne forestilling og den efterfølgende mindre kontrollerede behandling i dagligdagen falder desværre ofte sammen med det tidspunkt, hvor den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab (se kapitel 6) sætter ind for at reetablere fedtmassen. Kombinationen af en reduceret compliance og den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab vil typisk medføre vægtøgning i større eller mindre grad efter 6-12 måneder, og her er det en stor fordel i forløbet, når behandleren forventer denne udvikling og ikke bebrejder barnet eller familien, at det eller de ikke er i stand til at følge behandlingen bedre. Det skaber ro og tillid i behandlerpatient-relationen, at barnet kan mærke og forstå på behandleren, at det er en forventelig udfordring, som der er en løsning på.

Væ gtta b e ts dy n a m i k

Det bedste for barnet.indd 105

105

31/10/2017 14.09

VÆGT

Figur 6 og 7

TID

Behandlingsresultat ved traditionel behandling

Behandlingsresultat ved behandling efter det nye paradigme

Ved behandlingsstart anvender behandleren

Ved behandlingsstart forklarer behandleren

15 ord (“Det er vigtigt, at du er motiveret for

om den neuroendokrinologiske adaption

at spise mindre og bevæge dig mere”) som

mod vægttab og oplyser om, at behandlingen

udtryk for den motiverende samtale.

er livslang.

Fase 1

Vægttab.

Vægttab med behandlingsplan.

Fase 2

Compliance/neuroendokrinologisk adaptati-

on mod vægttab sætter ind, hvilket medfører

on mod vægttab sætter ind.

vægtøgning, hvorefter patienten konkluderer, at han/hun tydeligvis ikke har været mo-

Fase 3

tiveret nok, siden han/hun har taget på.

Patienten indser sit perspektiv i forhold til livslang behandling, styring til selvstyring

Denne dynamik betyder, at den motiverende

med yderligere vægttab til følge, fordi pa-

samtale medfører skyld, skam og selvbebrej-

tienten tager behandlingsplanen til sig som

delse og dermed belaster patienten. I stedet

sine egne valg.

skal patienten forstå, at der er en eksternaliseret årsag til, at kroppen forsøger at bevare fedtet i kroppen, den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab, som man ikke selv har kontrol over.

106

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 106

31/10/2017 14.09

Hvis et barn oplever en vægtøgning, skal behandleren igen nøje og omhyggeligt gennemgå alle patientens dagligdagsdetaljer for at identificere alle de små ting, der ikke fungerer optimalt i hverdagen. Denne forståelse for detaljen er afgørende for at opnå vægttab og vægtvedligeholdelse over længere tid, og en omhyggelig og minutiøs fejlfinding skal ligge til grund for en ny plan for barnet, som skal k ommunikeres lige så grundigt og konkret som den første plan. Det er behandlerens ansvar at udføre denne fejlfinding, så vigtige adfærdsmønstre og detaljer, som barnet og familien måske ikke selv er opmærksomme på, identificeres. Dette er meget vigtigt for at kunne modstå patientens neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab, så barnet undgår at bevare eller ligefrem øge fedtmassen. I behandlingen er der tale om en procesudvikling, hvor det er væsentligt, at planpunkterne igen gennemgås, og patienten og familien får at vide, at det er nødvendigt, at alle planpunkter overholdes i dagligdagen – hver dag, resten af livet. Ved en vægtøgning på baggrund af, at planpunkterne ikke overholdes, vil barnet opleve på sin egen krop, hvad der sker, når de ikke følges, og når det italesættes neutralt af behandleren, vil barnet og familien bedre kunne forstå, hvor vigtigt det er, at de overholdes. Ethvert kompromis i behandlingen på dette tidspunkt vil være en trussel i forhold til en senere vægtøgning forårsaget af en kombination af reduceret compliance og den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab, og selv for børn, hvor vægttabet skrider frem, er det meget vigtigt at forberede barnet og familien på, at der fremadrettet kan og vil opstå situationer, der vil true patienten med at udvikle en øget fedtmasse på et senere tidspunkt. Ud over at være grundig og finde de punkter, som kan ligge til grund for en vægtøgning, skal behandleren samtidig være robust for at kunne rumme den lidelse, man uundgåeligt oplever, når man behandler børn og unge med svær overvægt. Først når man er dybt involveret i denne behandling, indser man for alvor, hvor meget børnene lider. Det kan være fordi de har strækmærker, fordi de er ensomme eller skammer sig, fordi der bliver drillet og mobbet, eller fordi de er fortvivlede over deres eget udseende. Børnene kan være kede af ikke at kunne passe de samme tøjstørrelser som deres kammerater, ikke at kunne følge med i sportsaktiviteter, ikke at føle sig så attraktive i forhold til det modsatte køn eller ikke at kunne nå de mål, som de selv opstiller og drømmer om. Alle disse lidelser gør det endnu mere vigtigt, at børnene oplever, at be-

Væ gtta b e ts dy n a m i k

Det bedste for barnet.indd 107

107

31/10/2017 14.09

handleren mener, hvad der siges. Behandleren skal forstå og formidle, at der ikke er noget andet alternativ end at følge behandlingsplanen. Der er ikke nogen hvide kaniner, som kan tages op af hatten for at neutralisere den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab. Der er simpelthen ikke noget alternativ. Det er en brutal, nådesløs og ubarmhjertig realitet for børn med svær overvægt, og derfor er det netop essentielt, at behandleren følger lægeløftet og bidrager med den bedst mulige behandling baseret på faglighed og omsorg. I klinikken på Holbæk Sygehus havde vi i en årrække en dreng i behandling, som kom fra en socialt belastet og udsat familie, der gjorde det så godt, som de kunne, over for deres børn. Han var på dette tidspunkt ca. 14 år og var kommet hos os i fire år. Drengen var vokset ca. 25 cm og havde taget ca. 23 kilo på. I løbet af behandlingen var hans kropssammensætning dog blevet noget bedre med en øget muskel- frem for fedtmasse. Begge hans forældre var svært overvægtige, og derfor var det muligt, at han både havde vanskelige sociale vilkår og en genetisk baggrund, der gjorde det sandsynligt, at han ville have en behandlingsrefraktær grad af svær overvægt. Det vigtige var, at han kom til sine konsultationer, og at familien gjorde det så godt, som de kunne. Så skete der det, at drengens far døde midt i forløbet, og at drengen fik en alvorlig krise, så de i familien gav slip på behandlingen. Derefter tog han 67 kilo på i det næste halve år. Netop denne udvikling viser med al tydelighed, hvad der kan ske i behandlingen af de behandlingsrefraktære tilfælde, når den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab får frit spil til at reetablere/forøge fedtmassen. I et andet forløb mødte jeg en 14-årig pige med svær overvægt. Hun var en køn pige, der inderligt gerne ville reducere sin overvægt, så hun kunne gøre alle de ting, som hendes veninder gjorde. Hun kom til sin behandling og reducerede sin vægt med 12 kilo i det første behandlingsår, samtidig med at hun voksede; hun var meget lykkelig og glad for at have opnået sit største ønske, så hun nu kunne leve livet frit med sine veninder. Efter det første år, hvor hun havde opnået sine mål, gav hun, som så mange andre, slip på behandlingen, fordi hendes præ-paradigmatiske opfattelse sagde hende, at vægttabskure er tidsbegrænsede. Kombinationen af, at hun gav slip på behandlingen og den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab medførte, at hun i det næste behandlingsår tog 25 kilo på. Da jeg herefter havde hende til konsultation, sluttede hun samtalen med at sige: ”Fra nu af gør jeg alt, hvad du siger,

108

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 108

31/10/2017 14.09

Jens-Christian.” I løbet af de to år havde hun indset, hvor vigtigt det var for hende at tabe sig, og samtidig hvor vigtigt det var, at hun fulgte behandlingsplanen for at opretholde vægttabet. Herefter fulgte hun behandlingen nøje og vidste med sig selv, at der ikke var plads til at give slip igen, hvorefter hun kom i balance med sig selv. I lyset af disse to eksempler skal man som behandler forstå, at det ikke skal ses som et nederlag, når et barn i behandling øger sin vægt. Det er en vigtig udvikling i vægttabets dynamik, der befordrer procesudviklingen mod et perspektiv baseret i virkeligheden og ikke diverse forestillinger. Når behandleren ved dette, er det en vigtig resurse og kompetence, som patienterne har stort behov for at blive mødt af. Disse udviklinger udtrykker tydeligt, hvor svært børnene har det med at opnå deres behandlingsmål, og derfor skal man som behandler gøre sig ekstra umage. I mange situationer kan behandleren ikke gøre noget aktivt, hvis børn og familie bliver væk fra behandlingen. Men når et barn kommer tilbage efter en tid, eller når et barn har taget på, skal de modtages positivt og rummende, uanset hvilken udvikling de har været igennem, hvor behandleren forstår, at det kun er sådan, at patienten har en chance for at kunne lykkes med sine behandlingsmål. Hvis en behandler bliver irriteret på sin patient, fordi patienten ikke følger behandlingen godt nok eller dropper ud af behandlingen, ja, så har behandleren ikke det rette perspektiv, og så har behandleren ikke forstået patientens lidelse og sin behandlerrolle. Det primære hensyn er altid til patienten, og behandleren har ansvaret for, at patienten forstår perspektivet i sin behandling.

Væ gtta b e ts dy n a m i k

Det bedste for barnet.indd 109

109

31/10/2017 14.09

Kapitel 11

Praktisk behandling i det nye paradigme Undersøgelser og samtale Det overvægtige barn og barnets familie henvises typisk til Enheden for overvægtige børn og unge fra deres egen læge, andre speciallæger, børneafdelinger eller på opfordring fra en sundhedsplejerske. Men familierne henvender sig også tit efter eget ønske. For at blive henvist skal barnet have et BMI, der ligger over 99-percentilen for alder og køn på BMI-kurven (se figur 1 og 2, side 24), men ellers er der ingen andre henvisnings- eller selektionskriterier, og alle børn behandles uanset andre sygdomme. I de fleste af de kommunale behandlingstilbud, der er trænet i vores nye pædagogik, kan patienterne henvises, når de har et BMI over 90-percentilen på BMI-kurven for alder og køn.

Forundersøgelsen Børn under seks år ses typisk ambulant af en læge til en forundersøgelse i ambulatoriet, hvor barnet modtages sammen med forældrene. Der er afsat 60 minutter til samtalen, inklusive udarbejdelse af en behandlingsplan, der udleveres på skrift. Herefter går der 6-10 uger, før familien ses igen; denne gang typisk først af en diætist og siden af en sygeplejerske. Samtalen foregår principielt på samme måde som nedenstående beskrivelse af, hvordan en samtale foregår ved en døgnindlæggelse. Det efterfølgende behandlingsforløb er altid individuelt og bestemmes desuden af, i hvor høj grad der er behov for opfølgende samtaler. Behandlingen tilbydes i 2017 til og med den dag, den unge fylder 24 år, og der er næsten ingen ventetid.

P r a kt is k b e h a n d l i n g i d e t n y e pa r a d i g m e

Det bedste for barnet.indd 133

133

31/10/2017 14.09

Børn over seks år tilbydes alle en døgnindlæggelse på Børne- og ungeafdelingen på Holbæk Sygehus. Under en døgnindlæggelse samles alle de planlagte undersøgelser i det indlagte døgn, så familien undgår at skulle komme ind på sygehuset flere gange. Barnet kan være ledsaget af en enkelt forælder, begge forældre, bonusforældre og/eller søskende. Det er ikke afgørende, hvor mange eller hvem fra familien der har mulighed for at deltage, men der skal dog være en omsorgsgivende voksen fra barnets liv med, og dette vil som oftest være mor eller far. Der kan dog også være tale om bedsteforældre, en plejefamilie eller en pædagog, hvis barnet bor på et opholdssted. Før barnet kommer første gang, har familien fået en indkaldelse, og når de kommer, modtages de af en børnesygeplejerske eller en social- og sundhedsassistent. Ved modtagelsen får familien anvist en stue og bliver vist rundt på afsnittet. Der er mulighed for, at barnet kan overnatte sammen med én forælder. Stuen deles typisk med en anden patient af samme køn, der er indlagt i samme forløb, samt dennes familie.

Fysisk undersøgelse Inden samtalen bliver barnet/den unge målt og vejet, får udregnet BMI og får målt talje, hofte og blodtryk. Højde og vægt måles, så man kan beregne BMI som vægt (kg)/højde (m)2 (se side 20) Man skal være specielt opmærksom på børn med overvægt, som er lavere end forventet i forhold til deres alder, fordi overvægten så kan skyldes syndromer eller hormonsygdomme. Taljen måles midt imellem nederste del af ribbenene og øverste del af hoftekammen, og det er vigtigt, at man gør det på samme måde hver gang for at undgå unødige variationer i målingerne, som kan forvirre både behandler og patient. Man kan vurdere pubertetsudviklingen ved at undersøge behåringen og testiklernes størrelse hos drenge samt behåringen og brysternes udviklingstrin hos piger og ved at spørge piger, om de har fået deres første menstruation. Blodtrykket skal måles, mens barnet sidder opret og har støtte under fødderne. Blodtrykket måles tre gange. Det er vigtigt at måle omkredsen af overarmen for at vælge den korrekte manchetstørrelse, når der måles blodtryk igen gennem hele behandlingsforløbet, da barnet kan vokse og udvikle sig og dermed ændre både sin vægt, højde og krops-

134

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 134

31/10/2017 14.09

sammensætning i en grad, der betyder, at der skal bruges en anden manchetstørrelse end ved sidste besøg. På sygehuset ligger barnet på en briks i fem minutter, inden der måles blodtryk tre gange. Det sker i behandlingsforløbet hver tredje-sjette måned. Hvis barnet har forhøjet blodtryk eller forstadier til forhøjet blodtryk, er behandlingen i langt de fleste tilfælde vægttab, og kun i sjældne tilfælde sættes barnet i medicinsk behandling mod forhøjet blodtryk. Derefter følges barnet og familien op på Klinisk Fysiologisk Afdeling, hvor der foretages en DXA-scanning. En DXA-scanning tager 10 minutter, og barnet ligger med tøj på, mens scanningen foregår. På en DXAscanning kan man se præcist, hvordan fordelingen i kroppen er af muskler, knogler og fedt. I Enheden gentages DXA-scanningen én gang om året, og den første scanning bruges primært som udgangspunkt for at vurdere ændringer i kropssammensætningen gennem behandlingen. Familien får som regel en kopi af DXA-scanningssvaret.

Samtale med barnet Efter undersøgelserne kommer barnet og familien ind til en samtale hos en sygeplejerske eller læge, der er specialtrænet i den nye sundhedspædagogiske metode. Der står som regel kun ganske lidt om barnets situation i henvisningen fra lægen, og man kender derfor som behandler kun meget lidt til barnets og familiens situation. Ansvaret for samtalen er behandlerens, og det er afgørende vigtigt, at man dels forholder sig neutralt til både spørgsmål og svar, dels at man er styrende for at nå at gennemgå det omfattende spørgeskema og dermed opnå det bedst mulige grundlag af indsigt gennem samtalen. For mange børn, unge og deres familier er børneovervægt særdeles skamfuldt, stigmatiserende og tabubelagt. De er vant til at blive dømt og bedømt ganske hårdt af deres daglige omgivelser, og det er vigtigt, at der skabes en stemning af, at det er lige så naturligt at spørge ind til diverse dagligdagsvaner og familiære vilkår, som det ville være at have en samtale med en patient med en hvilken som helst anden kronisk sygdom som fx astma, sukkersyge eller epilepsi. Desuden har man som behandler et ansvar for samtalens flow og længde. I løbet af samtalen gennemgås et spørgeskema med 160 spørgsmål, der alle kræver præcise svar om antal, frekvenser, mængder og kvaliteter. For at samtalen ikke tager så lang tid, at både barn, familie og behandler bliver trætte og ud-

P r a kt is k b e h a n d l i n g i d e t n y e pa r a d i g m e

Det bedste for barnet.indd 135

135

31/10/2017 14.09

mattede, skal man som behandler have fokus på, at tiden holdes, og at samtalen styres i en retning, der resulterer i en konkret, detaljeret og præcis behandlingsplan. Når familien kommer ind, bliver de budt velkommen og får en præsentation af Enheden og behandlingsforløbet. Derefter gennemgås resultatet af DXA-scanningen med familien. Det understreges, at denne første scanning er foretaget for at kunne vise behandlingens udgangspunkt, og at det ud fra de fremtidige scanninger er muligt at vurdere behandlingseffekten. BMI-kurven (se figur 1 og 2, side 24) gennemgås også, og barnets BMI indføres med et kryds på skemaet svarende til køn og alder. Dette skema bruges efterfølgende ved hvert besøg til at følge med i barnets vægtudvikling over tid. Derefter forklares leptinmodellen, der enkelt og præcist beskriver den komplicerede neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab, som patienten altid vil opleve under behandlingen, og som det er meget vigtigt, at barnet og familien forstår (se side 94). Derefter tager samtalen udgangspunkt i spørgeskemaet med de 160 spørgsmål. Spørgsmålene dækker alle væsentlige aspekter i patientens liv, som kan have betydning for overvægten, fx den tidlige vækst og udvikling, genetiske dispositioner, kost- og motion, spiseforstyrrelser, kræsenhed, sociale forhold, skolegang, sovetider, medicin, andre sygdomme, forbrug af computer og tv, uorganiserede og organiserede aktiviteter og andre for patienten aktuelle problemstillinger. Skemaet giver behandleren mulighed for at afdække alle de problemstillinger, der skal håndteres for, at barnet kan opnå et varigt vægttab. Ofte afdækker spørgeskemaet også andre forhold som eksempelvis forkælelse, kræsenhed eller omsorgssvigt. Det er vigtigt, at man som behandler påtager sig behandleransvaret for at komme ordentligt gennem disse spørgsmål neutralt og med et vist flow. Hvis ikke behandleren forholder sig neutralt til spørgsmål og svar, vil barnet eller familien hurtigt fornemme og aflæse behandlerens holdninger, forestillinger, fordomme og formodninger og dermed i mindre grad være åbne og ærlige i forhold til de svar, man som behandler ønsker og har brug for for at få det fornødne kendskab, så man kan hjælpe barnet bedst muligt. Det er vigtigt at holde et vist tempo i samtalen, så den ikke bliver for lang. Hverken barn, familie eller behandler kan holde til konsultationer, der varer længere end en time, og vil derfor typisk miste koncentrationen og få mindre ud af samtalen. Desuden fungerer hurtige og direkte spørgsmål og svar på en sådan måde, at pa-

136

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 136

31/10/2017 14.09

tienten ikke får tid til at konstruere svar, der passer til det, han/hun forventer, behandleren vil høre. Som det sidste inden den skriftlige behandlingsplan udformes, svarer barnet/den unge på en visuel analog skalavurdering (VAS). VAS er et skema, hvor man på en linje fra 0-10 med et kryds skal beskrive humør, livskvalitet, appetit, mobning, motivation og kropsopfattelse. Det er barnet, der skal sætte krydset, hvor det synes, det passer bedst, og det er vigtigt, at forældrene ikke blander sig. Metoden giver behandleren et godt indblik i, hvordan patienten opfatter sig selv og sit liv, og den demonstrerer ofte også barnets situation for forældrene. Det er vigtigt, at der ikke bruges flere ord end højst nødvendigt, mens skemaet udfyldes. Spørgsmålet skal kun besvares med et kryds. Sådan ser VAS-skemaet ud:

Humør

Er du: glad (peg på 10) eller ked af det (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen)

Livskvalitet

Har du: det bedste liv (peg på 10) eller det værste liv (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen)

Appetit

Er du: meget sulten (peg på 10) eller aldrig sulten (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen)

p r a kt is k b e h a n d l i n g i d e t n y e pa r a d i g m e

Det bedste for barnet.indd 137

137

31/10/2017 14.09

Mobning

Bliver du: mobbet rigtig meget (peg på 10) eller aldrig mobbet (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen)

Motivation

Vil du: rigtig gerne tabe dig (peg på 10) eller er du ligeglad med at tabe dig (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen)

Kropsopfattelse

Er du: glad for din krop (peg på 10) eller ked af din krop (peg på 0) eller et sted midtimellem (peg midt på stregen) Når VAS-skemaet er udfyldt, laves der en behandlingsplan, som udleveres på skrift på et enkelt stykke papir i form af en liste med planpunkter. Der tages nøjagtigt udgangspunkt i de svar, der netop er fremkommet gennem samtalen med familien og ved udfyldelsen af spørgeskemaet. Under samtalen med familien bliver der ofte identificeret 14-22 planpunkter, som det er afgørende vigtigt, at barnet og familien efterfølgende forandrer for at imødegå den neuroendokrinologiske adaptation mod vægttab. Hvert punkt gennemgås mundtligt med patienten og familien ved først at fortælle, hvad man ikke skal gøre, for derefter at fortælle, hvad man skal gøre i stedet for. Det er vigtigt, at både barnet og familien med kropssprog eller små svar accepterer planpunkterne, da de ellers er nytteløse. Når patienten eller dennes familie udviser modstand mod planpunkterne/behandlingsplanen, er det meget vigtigt, at modstanden mødes værdigt af behandlerens autoritet (se side 154).

138

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 138

31/10/2017 14.09

Sådan kan en skræddersyet behandlingsplan se ud: 1) Mindre kræsen 2) Morgenmad: hver dag 3) Ikke toastbrød, chokopops eller cornflakes til morgenmad 4) I stedet havregryn eller havregrød med en tsk. sukker, rug-, havre eller minifras med mini- eller skummetmælk, eller rugbrød (evt. ristet) med 1-6 %-pålæg til morgenmad 5) Frokost: hver dag 6) Ikke grovboller, almindelig leverpostej, spegepølse eller smør til frokost 7) I stedet tre-fire halve stykker rugbrød med 1-6 % pålæg og gnavegrønt 8) Eftermiddagsmad: hver dag 9) Ikke nudler, knækbrød, toast eller almindelig ost 10) I stedet som punkt 4 + gnavegrønt til eftermiddagsmad 11) Aftensmad (spiseøvelse): portionsanrettet i køkkenet 12) Aftensmad anrettes efter T-tallerkenmodellen 13) Hvis der skal spises en anden portion, skal det være 20 minutter efter, at første portion er spist 14) Mæt til måltider med måde 15) Fastfood højst en gang om måneden 16) Slik og snacks kun en gang om ugen (se mængde på figur 9, 10 og 11, side 144-145) 17) Sodavand og saft kun en gang om ugen og maksimalt 1/2 liter i alt 18) Starte til håndbold 19) Tv/pc ikke før kl. 17.00 20) Tv/pc højst to timer om dagen.

Efter samtalen, hvor behandlingsplanen udfærdiges og udleveres på papir, informeres familien og barnet om, at der dagen efter vil blive taget blodprøver for at se, om overvægten påvirker barnets helbred. Her undersøges stofskifte, der tages sukkerprøver, knogle- og leverprøver, og D-vitamin-status og fedtstoffer i blodet undersøges. Samtidig spørger vi, om vi må tage ekstra blod fra til forskning i overvægt og behandlin-

P r a kt is k b e h a n d l i n g i d e t n y e pa r a d i g m e

Det bedste for barnet.indd 147

147

31/10/2017 14.09

gen heraf til Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Foruden deltagelse i forskning med blodprøver kan familien og patienten også blive spurgt om deltagelse i et andet aktuelt forskningsprojekt med fx afførings- og urinprøver, et projekt om søvnapnø, forhøjet blodtryk eller lignende. Der laves desuden en objektiv undersøgelse, der skal afdække overvægtsrelaterede komplikationer, og om barnet ellers er sundt og rask, samt graden af pubertetsudvikling. Vi har fire børn indlagt ad gangen sammen med en af deres forældre/ omsorgsgivende voksne. Der er mulighed for overnatning, hvilket især er hensigtsmæssigt for de familier, der kommer langvejs fra. Nogle familier vælger at overnatte, selvom de ikke bor ret langt væk, og samværet med de øvrige børn og familier udvikler sig ofte til at være hyggeligt og sjovt for både børn og voksne. De oplever, at børnene finder sammen, leger og snakker, og forældrene kan tale sammen om de udfordringer, der følger med, når man har et barn med overvægt, og hvordan man fx tackler udbuddet af slik, snacks og søde drikke i skole, til fødselsdage, hos bedsteforældre m.m. Under indlæggelsen spiser barnet sammen med de øvrige indlagte børn/unge og deres familier. De introduceres til spiseøvelsen, der skal bruges hjemme i forbindelse med aftensmåltidet (se side 128). Den skal hjælpe barnets appetitregulering og forstyrrede spisning.

Kontrolbesøg I Enheden ses patienterne det første år omkring hver 8.-10. uge. De næste to besøg efter forundersøgelsen foregår hos diætisten. Til den første samtale er der afsat 60 minutter, og til efterfølgende besøg er der afsat 30 minutter. Ved besøg hos sygeplejersken er der typisk afsat 30 eller 45 minutter, hvilket afhænger af den enkelte klinik. Alle besøg indledes med en kort velkomst. Som behandler er det vigtigt at huske på, at det for mange familier med overvægt kan være rigtig svært at møde til de indkaldte aftaler. Mange har allerede prøvet mange forskellige metoder og været hos flere fagpersoner uden succes. Så alene det at komme til en aftale er en succes,

148

DET B EDST E FOR BA R N ET

Det bedste for barnet.indd 148

31/10/2017 14.09

som man bør anerkende og huske på i mødet med familien. Og det bør kunne mærkes i kontakten. Enhedens første succeskriterium er altså opfyldt, når patienterne kommer til de indkaldte tider. Efter at være budt velkommen med et kort ”Hvordan går det hos jer?”, skal barnet måles og vejes. Det er altid BMI-kurven, der viser behandleren og familien, hvad status af behandlingen er. Som behandler er det afgørende vigtigt at aflæse resultatet korrekt: Har barnet reelt tabt sig, taget på, eller er der tale om vægtstabilitet? En grov tommelfingerregel er, at hvis barnet er vokset en cm i højden og har taget 800 g på, så er der tale om vægtstabilitet. Der er dog altid lidt usikkerhed i målingerne med henblik på alder, højde, liv og hoftemål. Derfor kan det specielt imellem besøg med korte tidsintervaller i nogle tilfælde være svært at afgøre, om der er tale om vægttab, vægtstabilitet eller vægtøgning siden sidste besøg. Det, der er allervigtigst her til at starte med, er, at vurdere, hvordan familien har håndteret og tacklet de udfordringer, som behandlingsplanen i dagligdagen har givet dem siden sidste besøg. Ved første besøg hos diætisten efter forundersøgelsen gennemgås spørgsmålene om kost og motion igen. Vi tager udgangspunkt i den behandlingsplan, der er lagt ved forundersøgelsen. Behandlingsplanen gennemgås med patienten og familien, så man hurtigt identificerer de punkter, som er kommet på plads, og de punkter, som endnu volder udfordringer. Det kan fx foregå sådan, at man lægger en kopi af behandlingsplanen på bordet, som så danner udgangspunkt for samtalen. Hver gang familien har taget et planpunkt til sig, kan der ud for punktet på behandlingsplanen sættes et flueben. På den måde får man et klart billede af, hvor meget familien er i gang med at ændre i deres dagligdag, og man anerkender dermed indirekte den indsats, som de gør. Der vil altså være en række punkter, som har fået flueben, og andre, som patienten og familien endnu ikke har fået styr på. Dermed har man med samtalen identificeret de planpunkter, som udfordrer barnet og familien mest. De punkter, som familien stadig arbejder med at ændre, bliver nu udgangspunktet for resten af samtalen. Det er altså barnets og familiens egne svar, som danner grundlag for den reviderede behandlingsplan.

P r a kt is k b e h a n d l i n g i d e t n y e pa r a d i g m e

Det bedste for barnet.indd 149

149

31/10/2017 14.09

174 mm

skiftet og flere andre ting. 3. Når kroppen gør dette, sker der det, at man taber sig meget mindre, end man skulle tro. 4. Det betyder, at man bliver nødt til at gøre sig uma-

245 mm

Det bedste for barnet_Omslag_sats.indd 1

DET BEDSTE FOR BARNET 174 mm

100 mm

LÆGEN BAG HOLBÆKMODELLEN

1. Hvis man har en tendens til at være overvægtig, man taber sig. Man spiser mindre sukker og fedt, og

20 mm

100 mm

Kampen mod overvægt

Jens-Christian Holm

POLITIKENS FORLAG

Omslag: henriettemork.dk

03/11/17 14:00