SETTING 15 PSICOTRAUMATOLOGÍA Y CLÍNICA DEL TRAUMA by JUAN CARLOS VAZQUEZ

SETTING 15. Psicotraumatología y clínica del trauma. Juan Carlos Vázquez Pérez.

SETTING REPORTES DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA. NUMERO 15. ENERO 2021.

‘PSICOTRAUMATOLOGÍA Y CLÍNICA DEL TRAUMA’. PSIC. JUAN CARLOS VÁZQUEZ PÉREZ Psicólogo Clínico. Egresado de la Universidad de Guanajuato Perito en Materia de Psicología Autorizado por el Poder Judicial del Estado de Guanajuato Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com ‘Psicología clínica y forense, en apoyo a la verdad jurídica”. D.R. JUAN CARLOS VÁZQUEZ PÉREZ © JUAN CARLOS VÁZQUEZ PÉREZ

Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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SETTING REPORTES DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA. NUMERO 15. ENERO 2021.

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INTRODUCCIÓN ‘Un suceso traumático es un acontecimiento negativo intenso que surge de forma brusca, que resulta inesperado e incontrolable y que, al poner en peligro la integridad física o psicológica de una persona que se muestra incapaz de afrontarlo, tiene consecuencias dramáticas para la víctima, especialmente de terror e indefensión’ (Echeburúa, De Corral y Amor, 2005) En relación a la proximidad del sujeto con el evento disruptivo, se tienen diversos grados al alcance del psicotrauma: El psicotrauma primario es el que acontece directamente sobre la víctima o víctimas. El psicotrauma secundario es el que le ocurre al testigo o testigos del evento traumático. El psicotrauma de alcance terciario tiene efecto indirecto, acomete a familia, amigos, conocidos incluso a aquellos, que aun cuando no tienen relación con la victima son tocados a nivel psicológico por los eventos traumáticos.Para este artículo procuraré atender el psicotrauma de nivel primario. El trauma impone una impass en el sujeto, le lleva a la repetición, su vida no se escribe como una sucesión de eventos bien concatenados, uno tras otro como las cuentas de un collar, en la persona afectada, su vida sufre interrupciones, se estanca o se detiene, el trauma interrumpe la trama de su vida. El trauma es una fuerza regresiva que lanza al sujeto a la revivencia, la reexperimentación y la reactividad psicoemocional. La evitación le acompaña a donde quiera que va, le aporta argumentos para no acercarse, para no permitir la proximidad, para evitar todo cuanto remite al trauma. Se trata no sólo de un fenómeno psíquico, pues tiene aparejados un completo entramado de reacciones neurovegetativas y orgánicas, que le dan un carácter doloroso y siempre actual. El trauma le impone al sujeto, un reloj distinto, le detiene y le acelera en forma discontinua, su cerebro ha sufrido el daño de la experiencia traumática y le gobierna, le obliga a una pérdida y un duelo que puede dictarle una condena de por vida: Vivir sin vivir en realidad, vivir bajo el dominio del trauma, dormir plagado de pesadillas. En su memoria escénica se repite una y otra vez la secuencia de imágenes que le han marcado con el horror y el miedo. Así pasen los años, así haya una cierta comprensión, la escena regresa y le acomete, le arrebata del aquí y ahora y le lanza a ese entonces, allá y con aquellos con quienes sufrió el trauma.

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El trauma aparece de la mano de sus avales de veracidad: La angustia traumática y sus signos neurovegetativos. La angustia traumática desbarata al sujeto que está contando su relato, pues el relatar lleva aparejado el recordar y éste a su vez lleva aparejado el revivir. Este circuito cognitivo-afectivo-orgánico es un indicador confiable de la presencia del trauma. La angustia siempre será confiable cuando aparece con su poder disruptivo y desestructurarte del sujeto, que se ve impedido para un relato sereno, por el contrario se ve acometido por los efectos neurovegetativos de la angustia, derivador del recordar, revivir y reexperimentar. Signos clínicos que deben estar confirmados en forma complementaria con las pruebas pertinentes. Angustia traumática: En “Inhibición, síntoma y angustia” (1926), Freud propone una nueva teoría de angustia discriminando la angustia señal de la angustia traumática. La angustia señal se origina ante un peligro anticipado, y el yo entonces posterga la satisfacción, renuncia conscientemente o reprime las pulsiones peligrosas, o hace frente a un peligro externo con fuga o luchando. Mientras que la angustia traumática irrumpe a través de barreras antiestímulo y de la represión, y es automática, involuntaria, intolerable, indecible e inunda al yo. La angustia señal es producida por el yo para evitar la angustia traumática. (Yildiz, 2006). Los signos neurovegetativos del trauma son coherentes a la angustia, al revivir y reexperimentar, el paciente experimenta reacciones neurovegetativas y orgánicas que no puede advertir ni controlar, deviene una activación vagal que desata descargas adrenérgicas, sube la presión, aparece la agitación, la angustia se asoma a la mirada espantada y desesperada del paciente, la sudoración y el llanto se convierten en mensajeros veraces de la existencia del trama como un evento ciertamente vivido por el paciente. A continuación unas breves viñetas de pacientes psicotraumatizados: Juan recuerda con toda vividez las escenas traumáticas: ‘Recuerdo mi infancia como un cuadro con muchos matices, algunas luces derivadas del amor de mis padres y mis hermanos, quienes en los mejores momentos cuidaron de mí y me dieron su tiempo. Otros pasajes de mi vida están fuertemente marcados por la oscuridad, la violencia intrafamiliar, mi padre golpeando furiosamente a mis hermanos y a mí mismo, o tratando de matar a mi madre estrangulándola. Recuerdo un padre con un discurso repetitivo y narcisista, donde él se creía superior a todos, más inteligente que todos, más chingón que el más chingón. También recuerdo a un padre que de todo se quejaba al tiempo que de todos se burlaba, sobre todo recuerdo que se burlaba de los sentimientos de las demás personas, se burlaba de mis sentimientos... yo llegue a creer en un dios… pero luego la maldad y la oscuridad entran en escena, pues vienen mis memorias de ese horrible sufrimiento que es la violencia intrafamiliar, vivir con miedo, con pesadillas, con terror, con ira, con odio, con un rencor que invade todo que oscurece todo’. Esas experiencias violentas y ese padre, son introyectos del trauma, son el fantasma que le atraviesa y que dirige su vida, sus actos y su pensamiento, es la repetición a la que cae cada tanto, son la semilla de sus defectos de personalidad. Repite las pautas del padre, el padre es el fantasma más omnipresente en su vida, al grado que llega a sentir que no es otro que su propio padre. Una experiencia enajenante y despersonalizante, que vive en la intimidad de su mundo psíquico, una experiencia que no comparte con nadie. Laura, de 48 años, una profesional aparentemente exitosa, dedicada de tiempo completo a un empleo que le exige tomar decisiones contundentes, reconoce que el efecto de haber sido violada por un primo y luego haber sufrido la incredulidad e indiferencia de sus padres cuando ella lo denunció, es un doble golpe. ‘Luego de que mi primo me violó, estuve llorando metida en el baño, en cuclillas, con la ropa puesta y bajo la regadera, allí encajada en un rincón. Al día siguiente se lo conté a mis papás y ellos me juzgaron de lo peor. No me Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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creyeron, no me protegieron, no me hicieron caso, yo tenía 8 años y mi primo 19. Cuando me siento amenazada de nuevo viene todo eso a mí, lo soporto porque pues ya estoy grande, pero sigo sintiendo todo el terror y el dolor de cuando niña, todavía me pasa que cuando estoy en casa sola, aun me meto a la regadera y me arrincono en cuclillas para llorar. La relación con los hombres es para mí un tema bien complicado, aun no logro tener una vida sexual que me deje tranquila, no puedo’. La negación a la fue sometida Laura por parte de sus padres, la colocó ante el agresor como una víctima disponible, así que el abuso no paró durante los siguientes dos años, hasta que su primo se fue de la ciudad. Pero la fuerza desestabilizadora del trauma acomete sobre Laura cada vez que debe confrontar y encarar decisiones en donde se vive amenazada y vulnerable. Tiene que hacer un enorme esfuerzo para poder lograrlo. Pero la reexperimentación y la revivencia del trauma, sigue estando tan actual como en aquel entonces cuando tenía 8 años. Ella lo ha intentado con diversos terapeutas, pero aun no logra calidad de vida, porque no ha logrado curación. Ante una amenaza a la vida podemos desmayarnos ‘se activa el circuito vagal antiguo, la pérdida de la conciencia tiene ciertas ventajas que cambian la forma de experimenta un evento traumático, como elevar nuestro umbral de dolor, por ejemplo las personas que reportan abuso sexual, frecuentemente describen una experiencia psicológica de no estar físicamente-realmente allí, se disocian o se desmayan’ (Porges, S. 2012). Fabiola sufrió un accidente violento hace 3 años, en ese accidente murió su madre y ella quedó con secuelas orgánicas y psicológicas evidrentes, tuvo que ser sometida a varias cirugías para que pudiera conservar la vida. Durante la sesión inicial expone una profunda tristeza, pero también deja ver la evidencia de la angustia por el trauma, angustia manifestada por signos neurovegetativos de agitación, llanto espontáneo y aflicción. Del accidente no tiene recuerdos debido a una afectación en memoria de tipo amnesia focal retrógrada, pero guarda memoria de su vida antes del acontecimiento. Se conduce como una mujer afligida y con desesperanza. Cuando habla de las diferencias entre el antes y el después de su vida y estado de salud, es cuando aparece la angustia traumática con su poder avasallador. Sabe lo que pasó porque su familia se la contado muchas veces, se mira y su cuerpo le remite un terror que vuelve a reexperimentar y a re vivenciar. La complejidad de su condición apunta a la presencia del duelo por la pérdida de su madre (una pérdida externa al Yo) pero también a un episodio depresivo mayor (por la pérdida intrínseca del Yo, la pérdida de algo de sí misma). Actualmente requiere apoyo para caminar. Ha perdido la función escritora y de motricidad fina de la mano derecha. Esta función la ha ido desarrollando con la mano izquierda. El cuerpo le remite a la realidad de la historia que le cuenta su familia. Fabiola aun cuando no ofrece recuerdo cognitivo, logra sentir terror y angustia traumática, una reacción sintomática que le impide aun hasta hoy subirse a un automóvil, confiar en las personas y retomar su vida anterior, las pérdidas de su propio Yo la han superado. Víctor se sintió entusiasmado cuando un halcón de su barrio lo invitó a conocer una célula de un Cártel del crimen organizado, se pensó que haría dinero fácil y rápido. Le dieron el encargo de halconear en un mercado popular muy concurrido apoyando a los cobradores de piso. Pero su pesadilla comenzó cuando fue levantado junto con el otro, por los contras de otro grupo delincuencial. Mientras relata los hechos, su pulso se acelera y su respiración se vuelve agitada, su mirada se pierde entre las lágrimas que le brotan y su cara se enrojece y la sudoración le acomete por completo. La angustia aparece aparejada con el relato, con la revivencia y la reexperimentación. ‘No me importa que me hayan pasado por la picana eléctrica… lo más cabrón es que me pasaron por los pellizcos, los ojetes me arrancaban pedazos de piel con pinzas de Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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electricista… ya no podía ni gritar ni respirar, me perdí… cuando me desperté estaba en una banqueta y el otro estaba junto a mí, estaba muerto’. Víctor fue dejado con vida y en cuanto pudo se fue de esa localidad. Las pesadillas y la agorafobia son su principal motivo de sufrimiento, al grado que ha empezado a experimentar ataque de pánico cuando tiene que salir a la calle. Busca un punto de partida para reiniciar su vida, pero aun no logra avanzar, aun con el tratamiento psiquiátrico, el psicológico y la práctica de yoga; él se esfuerza por una vida normal, pero la tortura deja una huella severamente profunda en la víctima. Basten estos ejemplos sobre relatos del trauma y su efecto individual, para acercarnos a conocer cómo es la vivencia del paciente psicotraumatizado. Por otra parte, estas historias pueden motivarnos a pensar en la prevalencia del trauma en la población, en este sentido, el psicotrauma tiene una presencia muy amplia en México. Si nos enfocamos al estado actual de la condición psicosocial de México respecto a la crianza y la vida de pareja, por citar un par de ejemplos, podemos afirmar que el trauma está muy presente en la vida cotidiana dado sobre todo el modelo de vínculo e interacción interpersonal, basada en la violencia y el maltrato. Pero también podemos abrir la reflexión, para considerar los pacientes psicotraumatizados, por la presencia lamentable de la violencia y el terror sembrado por los grupos del crimen organizado, sus paramilitares y sicarios. Estamos ante una gran necesidad poblacional de atención clínica en materia de psicotrauma. DIVERGENCIAS FUNCIONALES Y PATOGÉNICAS DEL ESTRÉS Y DEL TRAUMA Antes de avanzar sobre el aspecto etiológico del trauma, pasemos vista a un relato comparativo entre estrés y trauma, considerando sus vicisitudes y variantes que les dan carácter patogénico en unos casos, mientras que adquiere carácter movilizador en otros. El estrés es una presión que el ambiente ejerce sobre el individuo, una carga excesiva que le apremia y le exige atención y cumplimiento de metas, objetivos, requerimientos o comportamientos. Se manifiesta a nivel subjetivo por síntomas de ansiedad, miedo y nerviosismo. El sujeto tiene plena conciencia y claridad de la fuente estresora y de sus síntomas. Ante el estrés el sujeto puede estar en condiciones de tomar acciones consientes para manejarlo o para alejarse de los estresores. En un cierto modo, el estrés moviliza al sujeto a tomar decisiones para afrontarlo. El trauma es una lesión psicoemocional (con su respectiva respuesta orgánica), que es producto de un evento disruptivo y amenazante que supera toda defensa y capacidad de respuesta o adaptación. Se manifiesta a nivel subjetivo por síntomas de angustia, reexperimentación y revivencia. El sujeto conserva recuerdo del evento, pero la fuerza disruptiva misma de dicho evento, puede comprometer la memoria, llevándola a manifestar amnesia e hipomnesia. El registro del trauma en el sujeto tiene especial expresión en su respuesta orgánica y neurovegetativa. El trauma ejerce sobre el sujeto una fuerza paralizadora y regresiva, que le resta capacidad de responder y actuar. El sujeto queda aprisionado por el trauma, marcándolo de por vida, al grado de limitar su funcionamiento y su desarrollo. La reacción defensa-huida identificada como respuesta ante el estrés, hace especial contraste ante la parálisis provocada por el evento traumático, una parálisis no sólo cognitiva sino sobre todo una parálisis del cuerpo. ‘…esto no es una respuesta conciente, se trata de una reacción de adaptación biológica ante la imposibilidad de utilizar el mecanismo de defensa-huida, es un sistema de defensa de inmovilización’ (Porges, S. 2012)

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Mientras que las ´teorías dominantes del estrés se concentran en las glándulas suprarrenales y el sistema nervioso simpático para apoyar las estrategias de defensa de defensa-huida. Ante el trauma, la estrategia de defensa de inmovilización se enfoca en los mecanismos neurales… la teoría polivagal hace hincapié en que nuestro sistema nervioso cuenta con más de una estrategia de defensa’ (Porges, S. 2012). Pero que destaca la reacción de parálisis ante la fuerza disruptiva de trauma, que deja sin salida psicoemocional al sujeto. El carácter inconsciente de la reacción ante el trauma implica que ese proceso no logra asequibilidad cognoscitiva, no decidimos conscientemente cómo actuar ante los eventos traumáticos. No obstante eso, el trauma queda profundamente registrado en el inconsciente y en el cuerpo, particularmente en el sistema neurovegetativo. Como derivado de un trauma, es posible que algunos pacientes vivan en un estado permanente de ansiedad, que funciona como una condición permanente de alerta ante una amenaza, que suele tener su origen en el interior del sujeto, en el trauma ya inscrito en su mundo psíquico. Esta ansiedad tiene su manifestación psíquica y orgánica, en un correlato indisoluble, de ansiedad psíquica y ansiedad somática. ‘La ansiedad psíquica se refiere fundamentalmente al componente de preocupación, obsesividad, miedo, necesidad de búsqueda de ayuda, percepción de pérdida del control, etc. La ansiedad disminuye la concentración y por tanto dificulta el aprendizaje; distorsiona las percepciones; reduce la memoria, sobre todo por afectarse la capacidad de retención de nuevos datos; además de alterar la capacidad de asociar o relacionar conceptos. La ansiedad somática, en cambio, se refiere a las manifestaciones corporales: palpitaciones o aceleración del ritmo cardíaco, temblor, escalofríos, hormigueos, sequedad de boca, sudoración, dificultad para respirar o para tragar, sensación de inestabilidad, etc.’ (Schlatter Navarro, J. 2003) La ansiedad permite que el sujeto cuente con recursos psicológicos para actuar, desde el apremio interno de sobrevivir, adaptarse, defenderse o atacar. Es un estrés que oprime y presiona, pero que deja una rendija para que el sujeto salga y escape. Mientras que el estrés transita por vía de la ansiedad, el trauma transita por vía de la angustia. La ansiedad logra tener un registro conciente, desde el momento en que nos percatamos de que nuestro ‘nerviosismo’ va aumentando como resultante de los desafíos y presiones del entorno, logramos tramitar parte de nuestra ansiedad con recursos cognoscitivos. Pero la angustia supera toda defensa, nos acomete con tal fuerza que escapa a nuestra capacidad de ‘conocer’, queda fuera de toda posibilidad de ser tramitada por canales cognoscitivos, se fija en forma puntual y definitiva en el cuerpo y en el inconsciente, atacando desde esos lugares en forma avasalladora. Ante la ansiedad aún tenemos mecanismos psíquicos que pueden sernos útiles para encarar y sobrellevar el estrés. Pero ante la angustia el Yo no logra dar con mecanismos psíquicos disponibles para enfrentar, mucho menos para sobrellevar el trauma, simplemente el Yo se ve superado y no hay manera de que el trauma se quede ‘afuera’. Ingresa con fuerza al cuerpo y al sistema nervioso, se adentra en el inconsciente logrando someter incluso a nuestras funciones cognitivas, razón por la que el trauma se ve acompañado de eventos amnésicos o hipomnésicos, la misma razón por la que el evento traumático no logra ser recordado a detalle. Mientras la ansiedad derivada del estrés puede apuntalar otros cuadros clínicos como las reacciones fóbicas y afecciones psicosomáticas, la angustia derivada del trauma puede dañar profundamente el funcionamiento de la personalidad, al grado que puede desencadenar trastornos graves o episodio psicóticos. Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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El mismo evento puede ser experimentado en forma diferente por cada espectador, ‘tenemos que entender que es la respuesta, y no evento traumático lo que es crucial’ (Porges, S. 2012). Se tiene que incluso hay personas que destacan por sus resistencia al trauma, mientras que otras personas quedan afectadas permanentemente. A esta variable debemos añadirle el estado del desarrollo del individuo, las condiciones del entorno y su personalidad previa al trauma. De ahí tan importante el conocimiento de cada caso, cada historia y cada vida, para comprender puntualmente el trauma y su efecto en la persona. En razón de lo anterior, podemos comprender que un tratamiento en particular no es aplicable a todos los casos, de ahí que la psicotraumatología se oriente a personalizar el tratamiento para que se ajuste al individuo que lo necesita. Si bien la base etiopatológica es el trauma, en cada ser humano hay manifestaciones y afectaciones que dan carácter único a cada caso. Hemos visto que el estrés bien puede tener un efecto movilizador, pero también que altos montos de estrés o un proceso crónico de estrés pueden derivar en psicopatología. Mientras que el trauma tiene siempre impacto psicopatógenico, que su manifestación más evidente es la angustia traumática y la respuesta orgánica asociada. La complejidad del trauma deriva de su doble eje de registro: el elemento psíquico y su correlato orgánico, haciendo que la profunda huella del trauma es tanto psíquica como orgánica. En contraste, veremos que existen personalidades que demuestran contar con recursos psicoemocionales que les hacen resistentes al trauma, este aspecto se verá más adelante en este artículo. ETIOLOGÍA DEL TRAUMA Y FUNDACIÓN DEL CIRCUITO DE TRAUMA ¿Qué puede infligir en el ser humano un psicotrauma? Ser sujeto, ser testigo o ser en algún modo participe de un acontecimiento violento, son posiciones en donde nos puede acometer un psicotrauma. La violencia y el maltrato en la infancia. La violencia intrafamiliar. La violencia de pareja. El acoso y el hostigamiento. Robos, secuestro y tortura. Accidentes de tránsito, accidentes laborales, accidentes en general. Peleas y eventos violentos entre personas. Violación y abuso sexual. Ataque de animales feroces o rabiosos. Desastres naturales y guerras. El evento disruptivo deviene en forma súbita o en forma de eventos repetitivos a grado crónico, ambas formas de advenimiento el acontecimiento traumático, implican tres momentos de registro y afectación lesiva: El momento mismo del evento traumático acomete al individuo, en forma tal que éste no encuentra recursos psicoemocionales para enfrentar la situación. La conciencia, particularmente el Yo del individuo no logra soportar el evento, pues su contenido vivencial y experiencial, le implican una sobrecarga a su capacidad de inteligir, de tolerar el estímulo, de asimilar la realidad y de adaptarse al evento. ‘El trauma, por definición, es insoportable e intolerable. Hace falta muchísima energía para seguir funcionando llevando sobre las espaldas el recuerdo del terror y la culpabilidad por la debilidad y la vulnerabilidad más absolutas. Ello precipita emociones desagradables, sensaciones físicas intensas y acciones impulsivas y agresivas. Estas reacciones postraumáticas parecen incomprensibles y abrumadoras’ (Van Der Kolk, 2014).

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Es el momento de ‘Sideración Psíquica: Se entiende como tal, a un estado psicológico de atontamiento, de trastocamiento o devastación, de los puntos de referencia del sujeto, cuando es impactado por un evento traumático. El efecto desorganizativo del psicotrauma sumerge al sujeto en un estado de sideración psíquica, donde ya no es posible la mentalización, y por ende, la simbolización. El aparato psíquico se encuentra desbordado de tensión y angustia’ (Fernández Olazabal, P. 2015). En un segundo momento (aprés coup) se tiene que derivado de la violencia y fuerza desintegrativa del evento, supera las capacidades del Yo, al grado que en algunos casos, el individuo se ‘desconecta’ de la realidad y ‘se va al inconciente’. En forma textual el sujeto se desmaya o entra en inconciencia, pues la vivencia es tan perturbadora, que el Yo sucumbe y entra en su auxilio el inconsciente. En otros casos el individuo entra en acción pero en forma errática. En otros casos el sujeto permanece conciente pero paralizado. En todo caso de traumatismo, el cuerpo reacciona desde una respuesta neurovegetativa, que puede ser una parálisis generalizada, una entrada en inconciencia o hasta una descompensación orgánica. ‘…el trauma produce verdaderos cambios fisiológicos, incluyendo el recalibrado de la alarma del sistema cerebral, un aumento en la actividad de las hormonas del estrés…’ (Van Der Kolk, 2014). Esta condición implica un estado de alertamiento permanente o al menos flotante en el paciente, que se ve orillado a conservarse atento ya sea para reacciona por vía de la evitación o por vía de la hiperactivación o despertamiento de sus síntomas (arousal). En un tercer momento, el cuerpo registra toda la reacción al evento traumático y queda fundado un Circuito del trauma, que compromete en forma definitiva la memoria cognitiva del evento, lo inconsciente (nivel psíquico) y lo orgánico (nivel neurovegetativo). Circuito que tendrá en forma posterior, sus representantes como los síntomas de revivencia, reexperimentación, los síntomas de alertamiento, evitaci y de embotamiento emocional. El trauma entonces ha quedado registrado y fijado como una lesión no sólo psíquica, sino también neurovegetativa. El trauma deviene en un trastorno que afectará desde ese momento la vida y el desarrollo del individuo. ‘Una experiencias traumática desestructura el funcionamiento psicológico habitual, que ya no puede seguir su curso ni siquiera de manera forzada, como lo hacía en niveles inferiores de estrés. Tras la experiencia traumática se produce una nueva manera de estructurar el funcionamiento mental. El trauma o estrés traumático, es una vivencia insoportable que produce una ruptura en la continuidad de la vida psíquica’ (De Rivera, 2012). El Circuito del trauma es un concepto que pretendo construir apoyándome en el modelo neurológico de circuito, por citar un ejemplo: un modelo pionero es el Circuito de James Papez, que ‘hace alusión a una serie de estructuras del cerebro relacionadas con el procesamiento de las emociones, los recuerdos y el aprendizaje’ (psicologiaymente.com). Me pronuncio en el sentido de que no tengo especialización en neuropsicología, razón por la que esta propuesta puede presentar fallas, no obstante eso, planteo grosso modo que el trauma involucra la corteza frontal y prefrontal en cuanto a su participación como centro de la conciencia, pero que también implica otras áreas corticales (como en los casos en los que la angustia traumática no surge de un recuerdo cognitivo, sino de la percepción de un cierto olor, un sonido, o un cierto estímulo de luz o color). ‘Hay varios factores con efectos directos en la amplificación o intensificación de la experiencia sintomática y de la conducta de enfermedad asociada (p. ej., la ansiedad da lugar a un incremento de los síntomas somáticos); sólo cuando estos procesos se retroalimentan o refuerzan de alguna manera llegan a introducirse en los círculos viciosos Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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que caracterizan los efectos de «circuito cerrado». Una consideración de las variantes del efecto de circuito cerrado podría dar lugar a una nosología de los síndromes somáticos fundamentada en mecanismos, más que en el recuento o agrupamiento de síntomas. Estos circuitos cerrados se pueden caracterizar en términos de los procesos clave que constituyen los círculos viciosos que amplifican el distrés’ (Dimsdale, Joel E. Et. Al. 2009). La interconexión axónica entre corteza y sistema límbico, precipitan al individuo a una reacción orgánica que compromete de inmediato al sistema neurovegetativo. Porges, S. (2012) ha planteado en sus estudios sobre la respuesta neurovegetativa del ser humano, la teoría de que no contamos sólo con un sistema simpático y otro parasimpático, sino que en nuestro organismo prevalece un tercer sistema vagal, más primitivo, que tiene especial participación en la experiencia traumática, en la fundación del Circuito del trauma y en las respuestas orgánicas asociadas al trauma. Abundaré en la teoría polivagal más adelante. El paciente psicotraumatizado experimenta por primera vez una reacción psicobiológica que le rebasa, que implica descarga adrenalínica, la aceleración simpática, que no suele encontrar alivio en un freno vagal parasimpático, sino que el sujeto queda gobernado por el trauma, por medio de otro sistema vagal que le impide relajarse y recuperar a tranquilidad y la confianza. El Circuito de trauma se funda, se cierra pero no se apaga, no hay un modo de que el trauma abandone al sujeto, pues el registro del trauma ha quedado una vez y para siempre como una lesión neuropsicológica que modifica su funcionamiento y su desempeño. Quien vive con trauma no logra por naturaleza, ‘superar el trauma’, pues a lo largo de su vida permanecen los síntomas derivados y asociados. La capacidad de socializar es una de las áreas del Yo que manifiestan este grado de daño, pues el sujeto no recupera en forma espontánea su confianza social. Se trata de un circuito porque tiene una etiología que comprende una respuesta inicial, una secuencia de eventos neuropsicológicos y una fase final de registro definitivo. No obstante que el trauma permanece siempre flotante sobre el paciente, el trauma se comporta como circuito porque a cada momento en que el sujeto recuerda entonces revive y reexperimenta el trauma, la angustia traumática le acomete y el lenguaje neurovegetativo del trauma se expresa en forma clara. Es un círculo etiopatológico del trauma encierra al sujeto, le impone, como ya dije, un impass, un estado de estancamiento y deterioro, que le lleva a una vida circular, en la que el trauma le gobierna y le lleva a la repetición. El sujeto no logra tener control de sus respuestas neurovegetativas, que vuelven a él una y otra vez, sea por fuerza de un estímulo asociado al trauma, o sea por fuerza del recuerdo del evento traumático. Desde el planteamiento neurovegetativo, vemos que la respuesta orgánica que quedó fijada a raíz del trauma, tiene también una dinámica circular, pues el recuerdo o la presencia de estímulos, lugares o eventos que evocan el trauma, desencadenan los síntomas propios de la revivencia y la reexperimentación, implicando para el individuo, un sufrimiento intenso. Si bien la evitación es un recurso que el individuo utiliza para salvar el sufrimiento, el círculo neurovegetativo se cierra en el compromiso entre alerta-estímulo-respuesta. La respuesta vagal se desata y empuja al sujeto síntomas dolorosos e intensos. El alivio sólo viene luego del agotamiento o de la intervención farmacológica, pues sucede que en muchos pacientes traumatizados, la respuesta parasimpática de freno, ha dejado de funcionar, parecen quedar ‘acelerados’, entonces se hace a veces necesario recurrir a una intervención farmacológica para imponer freno a la respuesta vagal, a manera de una respuesta parasimpática.

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UNA VISIÓN PSICOANALÍTICA DEL CIRCUITO DEL TRAUMA El psicoanálisis es conocedor de la íntima relación entre cuerpo y mente, la contraposición de ambas posturas, animista una y organicista la otra, queda desechada por el psicoanálisis con la construcción del concepto de ‘pulsión, que anima lo psíquico al mismo tiempo que integra lo somático… la pulsión introduce una novedad radical: dialectiza a tal punto de invalidar toda oposición entre lo mental y lo cerebral’ (Pommier, 2010). ‘…la teoría del trauma en Freud tiene dos momentos: el primero, basado en una hipótesis a propósito de las psiconeurosis, en especial la histeria, y más ligado a la historia íntima del sujeto, en el cual entiende el trauma como un acontecimiento sexual en la infancia, y el segundo, cuando responde a los horrores de la guerra. En este momento el trauma se ligará más a la violencia de lo actual que impacta en el sujeto generando efectos también devastadores’ (Cohen Imach, 2010). Considero que en el psicotrauma, se puede formular un circuito de pulsiones, pues mientras que el trauma se fija en la pulsión de muerte (origen de la angustia traumática), la angustia señal es una llamada desde la pulsión de vida, un afecto que apremia una defensa o al menos, una reacción aversiva al trauma y a sus representantes (los síntomas del trauma y la angustia traumática) por esta condición es que estamos ante una trabazón de pulsiones, esta dinámica del trauma le implica un movimiento circular, un circuito que le puede implicar no sólo un estancamiento, sino que puede ser origen de otros trastornos de la personalidad y del desarrollo. Freud en su conferencia 25 ‘La angustia’, de sus ponencias de introducción al Psicoanálisis, señala: ‘Quizás obtengamos una mejor intelección si descomponemos con mayor cuidado la situación de angustia. Lo primero que hallamos en ella es el apronte para el peligro, que se exterioriza en un aumento de la atención sensorial y en una tensión motriz. Ese apronte expectante debe reconocerse, sin ninguna duda, como ventajoso, y su falta puede traer serias consecuencias. En él se origina, por un lado, la acción motriz —primero la huida y, en un nivel superior, la defensa activa (la neurosis de angustia)’ (Freud, S. Obras completas Vol. 16, 1916-17). En un primer momento, ante la experiencia traumática, la pulsión de vida apremia a una respuesta defensiva para preservar al sujeto; pero en un segundo momento, cuando el trauma queda registrado en el aparato psíquico, la pulsión de muerte encuentra en el trauma simbolizado un representante, contra el que la angustia advierte para que el sujeto ponga en marcha una reacción orientada a defenderse. Estamos ante la angustia señal, que queda como recurso de aviso derivado de la revivencia y la reexperimentación. Que abre paso a la angustia traumática, con sus síntomas psicológicos y orgánicos. Desde el planteamiento psicoanalítico tenemos el efecto regresivo y repetitivo que el trauma ejerce sobre el individuo, quien en forma inconsciente regresa una y otra vez en su historia a verse orillado a repetir para resolver, a repetir para encontrar sentido y elaborar. El trauma impele al sujeto a una proclividad pulsional mortífera en el sentido de que le resta capacidad, le limita y le lleva la repetición y el estancamiento. Parece tener un efecto similar al de la transferencia, que tiene cualidades regresivas y repetidoras. La pulsión de muerte es la que gobierna ambas condiciones psíquicas, es la pulsión de muerte la que le da el carácter regresivo y repetitivo al trauma. Mientras que en el otro extremo, la pulsión de vida apremia al sujeto a encontrar salidas, a ‘adaptarse’ y resistir al trauma, a emprender soluciones donde la resiliencia se ha Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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considerado la mejor vía para una recuperación de la calidad de vida. El dispositivo analítico ha demostrado su efectividad en el tratamiento del psicotrauma, pues en muchos, si no es que en todos los casos, el paciente tiene un traumatismo en su vida. El producto del trauma en el sujeto es una ‘forma de resolver’ de ‘atender’ el daño, pero paradójicamente es una respuesta fallida. Pues los síntomas y comportamientos que derivan del trauma colocan a sujeto en estado de disfuncionalidad Yoica en presencia de un contenido inconsciente que le determina y que se manifiesta como angustia. El Circuito del trauma implica entonces, un entramado psicológico y neurovegetativo, la íntima dinámica mente-cuerpo queda bien definida y evidenciada. El circuito se cierra y queda en forma de lesión en el sujeto que reacciona en forma inevitable e incontrolable, como producto del trauma, se enciende el Circuito y entra en esa secuencia de síntomas psicológicos y orgánicos. La psicoterapia del psicotrauma, como se verá en un apartado más adelante, va a enfocarse en la rehabilitación de funciones Yoicas y fortalecimiento de la confianza social.

LA TEORÍA POLIVAGAL DE PORGES PARA EXPLICAR EL PSICOTRAUMA Freud en su conferencia 25 ‘La angustia’, de sus ponencias de introducción al Psicoanálisis, señala: ‘Se nos dice que la medulla oblongata es estimulada, y el enfermo se entera de que padece de una neurosis del nervus vagus’ (Freud, S. Obras completas Vol. 16, 1916-17), refiriéndose a la base neurovegetativa de la angustia. En esta formulación, Freud orienta al papel que tiene el nervio vago en el trauma, es un apunte que si bien deja para la medicina, es un elemento fundamental para acercarnos a la neuropsicología del trauma y más propiamente a la de la angustia traumática como representante fiel del trauma, como manifestación concreta de su huella psíquica. ‘El nervio vago es el número 10 de los nervios craneales. Entre otras cosas se encarga de transmitir información relacionada con la actividad sensorial y muscular, así como con las funciones anatómicas. El nervio vago es uno de los nervios craneales que se distingue por tener cuatro núcleos y cinco tipos de fibra distintos. Específicamente se trata del par craneal número X y es el efector neural más predominante del sistema nervioso parasimpático, ya que comprende el 75% de todas sus fibras nerviosas (Czura & Tracey, 2007). Partiendo del bulbo raquídeo y a través del agujero yugular, el nervio vago desciende hacia el tórax, atravesando distintos nervios, venas y arterias. Tanto su parte izquierda como la derecha se extienden dentro del cuello hasta el tórax; por esto es el responsable de llevar parte de las fibras parasimpáticas a las vísceras torácicas. El nervio vago interactúa especialmente con el sistema inmune y el sistema nervioso central y cumple funciones motoras en la laringe, el diafragma, el estómago, el corazón. Tiene también funciones sensoriales en los oídos, la lengua y órganos viscerales como el hígado’ (psicologiaymente.com) Porges ha planteado en sus estudios sobre la respuesta neurovegetativa del ser humano, la teoría de que no contamos sólo con un sistema simpático y otro parasimpático, sino que en nuestro organismo prevalece un tercer sistema vagal, más primitivo, que tiene especial participación en la experiencia traumática, en la fundación del Circuito del trauma y en las respuestas orgánicas asociadas al trauma. ‘…el vago es un nervio craneal que sale del tallo cerebral y viaja a través de gran parte de nuestro cuerpo. Se trata principalmente de un nervio sensorial, con aproximadamente el ochenta por ciento de las fibras que envían información acerca de las vísceras hacia el cerebro. Sin embargo, aproximadamente un veinte por ciento de las fibras son motoras y la regulación dinámica del cerebro, de estas vías motoras puede cambiar drásticamente nuestra fisiología en cuestión de segundos… el vago por otra parte es un nervio inhibitorio, Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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nos permite por ejemplo calmarnos, el nervio vago ha sido promovido por muchos como un mecanismo anti-estrés’ (Porges, S. 2012). Como nervio parasimpático, el vago actúa en contraposición al sistema simpático que moviliza al cuerpo, el nervio vago desacelera. Ambos sistemas, el simpático y el parasimpático componen el sistema nervioso autónomo. Son sistemas complementarios más que antagónicos, esto significa que ambos interactúan en forma tal que apuntan a la homeostasia del organismo. Cuando el sistema simpático actúa, nuestro organismo entra en aceleración, cuando es momento de poner freno y volver a la calma, entra en acción el sistema parasimpático. Estos sistemas son los responsables del equilibrio autonómico. Pero también se puede considerar al nervio vago como paradójico ‘…puede ser protector pero a la vez letal, esta paradoja me llevó a desarrollar la teoría polivagal, el desarrollo de la teoría descubrió y definió la anatomía y función de dos sistemas vagales: Un sistema de mediación que puede ser potencialmente mortal y otro sistema de mediación que puede ser protector. Los dos circuitos vagales se originan en diferentes pareas del tronco cerebral. Las vías melinizadas dan respuestas más rápidas y más altamente organizadas. Las vías amielínicas apoyan conductas como la inmovilización’ (Porges, S. 2012). Este funcionamiento puede explicar el por qué, los pacientes traumatizados tienen personalidades limitadas, inmovilizadas, con un monto más alto de angustia señal, como vivir permanente atados o detenidos, ‘nuestro sistema nervioso lee las señales y funcionalmente quiere inmovilizarse o desaparecer’ (Porges, S. 2012). El mecanismo de inmovilización ante el trauma, tendría origen en el sistema vagal de mediación protectora. ‘Lo que descubrí es que tenemos un tercer sistema defensivo muy primitivo, un sistema de inmovilización, y que la reacción de inmovilización aunque es muy adaptativa para los reptiles, es potencialmente letal para los mamíferos, si una amenaza a la vida pone a un ser humano en este estado, puede ser muy difícil reorganizarse y ser ‘normal’ de nuevo’ (Porges, S. 2012). Es a este tercer sistema vagal, al que Porges refiere que entra en acción en el registro del trauma. ‘Tenemos entonces tres sistemas nerviosos autónomos, uno de ellos es de data reptiliana, muy antiguo, es inmovilizador, conservador, apaga el sistema, no está mielinizado, es antagonista del sistema simpático’ (Porges, S. 2012), su transducción es más lenta que el sistema parasimpático, también antagonista pero mielinizado. Este sistema parasimpático tiene una filogénesis más reciente, es por decirlo así, más nuevo, esta condición implica a nivel funcional, que los nuevos circuitos inhiben a los más viejos. Pero ante un traumatismo o un evento traumatogénico, el organismo evoca la facultad conservadora del sistema autónomo reptiliano, ‘cuando nos enfrentamos a esas situaciones, algunas personas experimentan respuestas autonómicas como aumento de la frecuencia cardiaca y sudoración de las manos’ (Porges, S. 2012). Estando fundado el Circuito del trauma, el compromiso está en la íntima relación entre lo psicológico y este tercer sistema vagal, que nos mantiene en estado de falla pero también en estado de alerta. La persistencia de la reacción es lo patológico. Como respuesta adaptativa, la percepción «neuronal» del estímulo, como una amenaza para la vida, dispara una «disolución» de la regulación neuronal del SNA hacia sistemas filogenéticos más primitivos’ (Porges, S. 2001).

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Los tres sistemas vagales ‘El sistema más antiguo es el ventro-vagal, es el núcleo dorso motor, es el sistema de inmovilización, ahí se encontraba la única estrategia de defensa, los antiguos vertebrados se paralizaban, reducían las demandas metabólicas, se fingían muertos, sin moverse. Es el vago vegetativo primitivo que promueve las conductas paralizantes. El siguiente sistema en aparecer en la filogenia fue el sistema de movilización, el sistema nervioso simpático. Es el sistema adrenal simpático y su sistema de movilización, de evitación activa y sus neuronas motoras inferiores se localizan en la médula espinal o en los ganglios simpáticos. El sistema adrenal simpático que propicia los comportamientos de escape y de lucha. El tercero, es el vago con mielina (parasimpático), es un sistema de comunicación social, de autorregulación, de autososiego, de influencias inhibitorias adrenales. Es el sistema vagal mamífero o inteligente, bajo control cortical, este control cortical se vuelve importante, puede regular con rapidez la respuesta cardiaca para favorecer el involucramiento y la falta del mismo en el medio ambiente. La consecuencia del trauma es que tal sistema regulador se vuelve disfuncional, algo le ocurre. Antes del trauma, el sistema funciona bien y después del trauma, el sistema se encuentra interrumpido’ (Porges, S. 2001). El parasimpático se ve comprometido a una menor capacidad funcional, Porges, S. (2001) a tal suerte que el paciente traumatizado pierde habilidades sociales y de interrelación, se muestra como efecto del trauma, como un sujeto irritable e intolerante. Queda ‘acelerado’ porque a fuerza de trauma, percibe amenazante cuanto le rodea. Pierde la confianza en los demás y en sí mismo, limitándose a una condición de ‘encierro’ en el trauma. No sólo como producto de una conciencia cognitiva del evento que regresa de la mano de la memoria, sino además como producto de una neurocepción, de una forma de interpretación neurológica sobre el entorno. ‘Estos síntomas ocurren cuando el sistema nervioso autónomo y sus sistemas afiliados o asociados de involucramiento social (sistema parasimpático y pares craneales 5, 6, 7, 8 y 11) están bloqueados o funcionan mal’ (Porges, S. 2001). ‘Llamo neurocepción al mecanismo que dispara los circuitos reguladores del sistema autónomo, no es percepción, no requiere de una conciencia de las cosas que suceden, se trata de una detección sin conciencia, se trata de un circuito neuronal que evalúa el riesgo en el entorno desde una variedad de señales, en respuesta al peligro nuestro sistema nervioso simpático toma el control y apoya la actividad motora metabólica para luchahuida, pero si eso no nos ayuda a estar seguros, se pone en marcha el circuito vagal amielínico y nos apagamos’ (Porges, S. 2012). A pesar de nuestro control conciente, la neurocepción evalúa la situación y aun cuando no hacemos conciente un temor, este puede venir desde el sistema autónomo y acometernos para una respuesta defensiva o una pérdida de la conciencia. Se trata de respuestas completamente involuntarias, no podemos preverlas ni tampoco evitarlas. ‘La oxitocina modula los sistemas antiguos, con el fin de que se utilicen para experiencias nuevas, es el péptido del amor, se relaciona con que la gente se sienta segura, con que las personas se comprometan unas con otras, si uno quiere tocar y ser tocado se libera la oxitocina, la cual modifica la función de la actividad del sistema nervioso autónomo, de modo básico lo frena (produce un estadode tranquilidad)’ (Porges, S. 2001). Esta sustancia puede tener en su seno, un recurso auxiliar en el proceso de terapéutica del trauma. Pues la reacción vagal ante el trauma impone al sujeto una vida de angustia. ‘El trauma afecta nuestro sistema nervioso social y degrada la comunicación social y la neuro-regulación de los estados, creándose una movilización que nos produce hiperactivación, hipervigilancia, evitación, aislamiento social, limitaciones afectivas y la auto-medicación’ (Porges, S. 2001). El efecto del trauma sobre funciones Yoicas es significativo, al grado que pueden predisponer al sujeto al desarrollo de trastornos de la personalidad.

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Otras reacciones metabólicas ante el trauma El advenimiento súbito y disruptivo de lo traumático, somete al organismo a una reacción química que le implica paradojas, pues bien puede disponerlo a la reacción, como bien puede sumirlo en la parálisis, el cuerpo es finalmente el lugar en donde el psicotrauma inscribe su existencia, dejando una huella o una lesión química, que puede estar activada en forma de alerta permanente como en los casos de ansiedad crónica, o puede estar sujeta al encendido de la angustia señal, o como en algunos casos, puede activarse como angustia pura que avasalla al Yo. Ante una experiencia traumática, el organismo se encuentra sometido a una presión ante la que reacciona con estrés metabólico, el organismo se acelera y la química orgánica se descarga, provocando aceleraciones metabólicas que pueden ser peligrosas para la vida, pues ‘…el estrés metabólico se debe considerar como la respuesta que desarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresión, que consiste en la reorganización de los flujos de sustratos estructurales y energéticos para atenuar las alteraciones producidas en el organismo’ (Santos Ramírez Medina, Et. Al. 2008). En el primer momento, en que el sujeto sufre el trauma, el organismo tiene una reacción metabólica aguda; cuando la exposición al trauma ha cedido y el sujeto ya no está expuesto a la fuerza disruptiva del momento traumático, deviene un segundo momento, que compromete al metabolismo en forma crónica, a una condición o a una respuesta asociada al trauma ya introyectado. ‘La respuesta al estrés generado en pacientes con trauma se puede dividir de manera general en 2 fases de respuesta, aguda y crónica. En la fase de respuesta aguda ocurre una respuesta inmediata al trauma, por medio de la intervención del sistema neuroendocrino. En la fase de respuesta crónica se desarrolla una respuesta endocrina a situaciones críticas prolongadas, denominándose maladaptadas y generándose un síndrome de desgaste sistémico’ (Santos Ramírez Medina, Et. Al. 2008). El trauma ha quedado inscrito en nuestro sistema neurovegetativo y neuroendocrino, condicionando nuestra calidad de vida, dejándonos en un estado disfuncional en donde no encontramos manera de ‘frenar’ nuestra respuesta vagal y psicoemocional, permanecemos ansiosos y reactivos, como resultado del daño que el trauma ha dejado en nuestras vidas. Revisemos algunas otras respuestas que el organismo presenta ante el trauma, todas han sido tomadas del trabajo de Santos Ramírez Medina, Et. Al. (2008). ‘La insulina, en términos generales es la hormona anabólica principal. En pacientes críticos con trauma se produce una resistencia periférica a la misma, condicionando con esto un incremento en la gluconeogénesis’. ‘…durante la respuesta endócrina generada por el trauma se produce una disminución de conversión de tiroxina en triyodotironina, deriando en síndrome de triyodotironina baja. Estos cambios se producen entre 30 y 120 minutos posteriores al trauma…’ ‘…en situaciones de trauma se produce un incremento en el nivel de cortisol, desencadenando un estado de hipercortisolismo transitorio, se produce posteriormente un descenso paulatino desencadenando una relativa insuficiencia adrenal, condicionando secreción de catecolaminas con un estímulo directo sobre el incremento de la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y vasoconstricción’. ‘…las concentraciones altas de las catecolaminas: noradrenalina y adrenalina, reflejan modificaciones en la actividad del sistema nervioso simpático y glandula suprarrenal. Sus principales efectos son vasodilatación arterial y aumento de la contractilidad miocárdica’. ‘Los eicosanoides son derivados del ácido araquidónico, entre las cuales podemos mencionar las prostaglandinas, pudiendo desencadenar vasoconstricción, o incrementando la agregación plaquetaria…’ Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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‘Al elaborar una serie de respuestas iniciales a una agresión como lo es el caso del trauma, los sistemas nervioso y endocrino, con la participación de las distintas glándulas y sus consecuentes productos hormonales, buscan limitar el daño causado en el organismo, tanto a nivel local de la lesión, como a nivel sistémico’. Estas reacciones del metabolismo sometido a estrés, dan cierta consistencia al estado psicopatológico del paciente psicotraumatizado, dándole carácter personal a la manifestación orgánica de su trauma. En algunos pacientes el trauma ha derivado en el advenimiento de patologías tiroideas o pancreáticas, sumando a su psicotrauma una enfermedad endócrina. Otros pacientes tienen aparejado a su psicotrauma una insuficiencia cardiaca o renal. Es altamente frecuente que encontremos que los pacientes psicotraumatizados, que al momento de relatar su trauma, con la llegada de los síntomas de reexperimentación y revivencia, aparezcan en ellos las reacciones de estrés metabólico asociados al trauma y que en forma empírica observemos en su agitación, la sudoración, el llanto desbordado y la angustia que les aprisiona. No olvidemos que el trauma, siendo una experiencia aterradora puede dejar en el paciente una sensación potente e indescriptible como en el ataque de pánico, la sensación de que se está a punto de morir o que se está en un peligro de ser destruidos. CUADROS CLINICOS DEL TRAUMA Y OTROS ASOCIADOS AL TRAUMA ‘La disolución del sistema de involucramiento social puede proporcionar una explicación para los cambios conductuales que se observan durante el envejecimiento, en respuesta a las drogas, a las enfermedades y al trauma’ (Porges, S. 2001). En los casos de Daño Psicológico suele detectarse el Trastorno de estrés postraumático (DSM-5). ‘Características diagnósticas: La característica esencial del trastorno de estrés postraumático (TEPT) es el desarrollo de síntomas específicos tras la exposición a uno o más eventos traumáticos. Las reacciones emocionales al evento traumático (p. ej., el miedo, la impotencia, el horror) ya no forman parte del Criterio A. La presentación clínica del TEPT varía. En algunos individuos se basa en la reexperimentación del miedo, y pueden predominar los síntomas emocionales y de comportamiento. En otros serían más angustiosos la anhedonia o los estados de ánimo disfóricos y las cogniciones negativas. En otros individuos sobresalen la excitación y la externalización de los síntomas reactivos, mientras que en otros predominan los síntomas disociativos. Por último, algunos individuos presentan combinaciones de estos patrones de síntomas’. (DSM-5, 2014). Trastorno de depresión: ‘Los trastornos depresivos son el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. El rasgo común de todos estos trastornos es la presencia de un ánimo triste, vacío o irritable, acompañado de cambios somáticos y cognitivos que afectan significativamente a la capacidad funcional del individuo. El trastorno depresivo mayor representa el trastorno clásico de este grupo. Se caracteriza por episodios determinados de al menos dos semanas de duración (aunque la mayoría de los episodios duran bastante más) que implican cambios claros en el afecto, la cognición y las funciones neurovegetativas, y remisiones interepisódicas. Aparecen fatiga y alteración del sueño en una alta proporción de casos. El episodio debe acompañarse de un malestar clínicamente significativo o de una alteración del funcionamiento social, ocupacional o de otras áreas importantes. Casi siempre se produce una pérdida del interés o del placer, al menos en algún grado. La alteración del apetito puede producirse en forma de disminución o de aumento. Las alteraciones del sueño se pueden presentar en forma de dificultad para dormir o de sueño excesivo. Muchos pacientes refieren incapacidad para pensar,

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concentrarse o tomar pequeñas decisiones. Los pacientes con mayor riesgo de suicidio pueden haber puesto sus asuntos en orden. Hay desesperanza’ (DSM-5). Trastorno de fobia social: ‘Los individuos con fobia específica presentan miedo hacia situaciones u objetos precisos o los evitan. En el trastorno de ansiedad social (fobia social), la persona siente miedo o ansiedad ante las interacciones sociales y las situaciones que implican la posibilidad de ser examinado, o bien las evita. Esto incluye interacciones sociales tales como reuniones con personas desconocidas, situaciones en las que la persona puede ser observada comiendo o bebiendo, y situaciones en las que la persona ha de actuar ante otros. La ideación cognitiva es la de ser evaluado negativamente por los demás, por sentirse avergonzado, humillado o rechazado, o por ofender a otros’ (DSM-5). Trastorno de ansiedad: ‘Los trastornos de ansiedad son los que comparten características de miedo y ansiedad excesivos, así como alteraciones conductuales asociadas. El miedo es una respuesta emocional a una amenaza inminente, real o imaginaria, mientras que la ansiedad es una respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Los trastornos de ansiedad se diferencian del miedo o la ansiedad normal propios del desarrollo por ser excesivos o persistir más allá de los períodos de desarrollo apropiados. Se distinguen de la ansiedad o el miedo transitorio, a menudo inducido por el estrés’ (DSM-5). Trastornos disociativos: ‘Los trastornos disociativos se caracterizan por una interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la identidad propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y el comportamiento. Los síntomas disociativos pueden alterar posiblemente todas las áreas de funcionamiento psicológico. Los trastornos disociativos aparecen con frecuencia como consecuencia de traumas, y muchos de los síntomas, como la turbación y la confusión acerca de los síntomas o el deseo de ocultarlos, se ven influidos por la proximidad al trauma. El estrés a menudo pro-duce exacerbaciones transitorias de los síntomas disociativos que los hacen más evidentes.’ (DSM-5). Trastorno de pesadillas, insomnio y parasomnias: Las pesadillas y afectaciones en el sueño, son frecuentes después de un accidente, una lesión, abuso sexual o físico u otro evento traumático. Las pesadillas y las afectaciones en el sueño, son frecuentes en las personas que padecen trastorno de estrés postraumático. El trastorno de pesadillas puede ocasionar: Somnolencia diurna excesiva, que puede llevar a dificultades en la escuela o el trabajo, o problemas con las tareas cotidianas, como conducir y concentrarse. Problemas de estado de ánimo, como depresión o ansiedad por los sueños que continúan molestándote. Resistencia a ir a la cama o a dormir por temor de tener otra pesadilla. Pensamientos suicidas o intentos de suicidio (www.mayoclinic.org). Las pesadillas corresponden a sueños largos, complicados, elaborados, con aumento progresivo de sensación de terror, ansiedad o miedo, habitualmente en fase REM, no siempre conducentes a un despertar pero sí acompañándose al menos de un recuerdo tardío de sufrimiento durante el sueño. Suelen acompañarse de movimientos, somniloquios, gritos, sonambulismo y aumento de actividad vegetativa. (J. Iriarte, E. Et. Al. 2005) ‘Walker (1994, 2009) expone que el maltrato continuado genera en la mujer un trastorno patológico de adaptación denominado el Síndrome de la Mujer Maltratada: Que consiste en un patrón de signos y síntomas que se producen después de que una mujer ha sido física, sexual y/o psicológicamente abusada en una relación íntima, cuando la pareja (usualmente, pero no necesariamente un hombre) ejerce poder y control sobre la mujer para obligarla a hacer lo que él quiere, sin tener en cuenta sus derechos y sentimientos. Ortega (2005) lo define como un conjunto de características específicas y los efectos del maltrato o abuso en

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la mujer que la hacen incapaz de responder de forma efectiva a episodios de violencia, sintiéndose atrapada en la situación’ (López Curbelo, Josefina, 2016). Cuando hablamos de trauma infantil nos estamos refiriendo a aquello que invade el psiquismo de un niño que, por ser tal, no cuenta con capacidades desarrolladas que le permitan afrontarlo. El niño es víctima de una irrupción del mundo adulto en su mundo infantil, sin contar con las condiciones cognitivas y emocionales para tramitarla. El niño es sobrepasado por el acontecimiento ‘el niño como ser inmaduro, queda petrificado, sin voz, no ha tenido tiempo para comprender lo que sucede… no es recibido en la conciencia sino recibido en el inconsciente. Trauma quiere decir la presencia de afecto inconsciente… se instala en el inconsciente un exceso de tensión inasimilable… que subsistirá en el yo y pasará a ser foco mórbido… el trauma ya no es un acontecimiento exterior sino un violento desarreglo interno situado en el yo… la huella psíquica del trauma comprende una sobrecarga de afecto y una imagen sobreactivada’ (Colombo y Beigbeder, 2012). Suele suceder que el trauma infantil se expresa en el lenguaje del trastorno de la conducta, trastorno del sueño o en su desempeño cotidiano. SINTOMATOLOGÍA DEL PSICOTRAUMA Habiendo quedado fijado en el sujeto, el Circuito del trauma, con sus implicaciones psicodinámicas y neurovegetativas, devienen en su vida, una diversidad de síntomas asociados a los eventos y su memoria tanto cognitiva (que deviene de la percepción) como orgánica (que deviene de la neurocepción). Algunos de estos síntomas psicológicos y orgánicos del trauma, se exponen a continuación: Una experiencia traumática imprime en el inconsciente y en el organismo una huella indeleble, durante el sueño, nuestro inconsciente encuentra una vía natural para expresarse en el mundo onírico, en donde el trauma regresa superando todo esfuerzo de la represión, llevándonos a tener pesadillas. El advenimiento de la angustia en el mundo onírico se manifiesta por sueños en donde se repite la experiencia traumática o en sueños en donde la angustia está presente, si bien por fuerza de mecanismos como el desplazamiento y la condensación, el trauma puede no aparecer tal como lo recordamos en estado conciente, la angustia es la verdadera fuerza motriz de la pesadilla. Un trauma puede expresarse por medio de un Trastorno de pesadillas. Un traumatismo puede afectar nuestros ciclos circadianos, llevándonos a perder el equilibrio en nuestros hábitos y horarios alimenticios pero también a perder el ritmo y horarios de nuestro sueño. El insomnio es un trastorno del sueño consistente en la imposibilidad para iniciar o mantener el sueño, o de conseguir una duración y calidad de sueño adecuada para restaurar la energía y el estado de vigilia normal. En los casos en los pacientes que sufren de Trastorno de pesadillas, el sólo evitar dormir le implica el riesgo de desarrollar insomnio, trayendo en consecuencias alteraciones neurológicas. Un sufrimiento tan severo como el que se experimentó en la fase aguda del psicotrauma, se revive durante la fase crónica, los pacientes pricotraumatizados hacen cuanto está a su alcance para evitar la revivencia y la reexperimentación del trauma. Procura la evitación de situaciones, circunstancias, lugares y personas que le lleven a la reedición del trauma. La evitación implica esfuerzos conscientes para no estar cerca de lugares o eventos que se relacionen con los eventos traumáticos o que los evoquen. La evitación también puede tener otras formar de expresión como el interés o participación disminuidos, el desinterés o alejamiento de otras personas. El trauma, tanto en su fase aguda como en su fase crónica, puede dejar al sujeto en un estado de sensibilidad afectiva e interpersonal que le haga estar superado, agotado e insensible a Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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los afectos. Se trata de un estado de embotamiento afectivo o saturación afectiva que impide al sujeto la experiencia conciente de afectos y emociones, derivado de un rebase del umbral de afecto por trauma. Es un rango restringido de afecto que no debe confundirse con el aplanamiento afectivo de los cuadros psicóticos. Pues el paciente traumatizado puede salir del embotamiento afectivo una vez que ha logrado la elaboración psicológica y orgánica del trauma. Mientras que el estado del psicótico del aplanamiento afectivo, suele conservarse por fuerza de la fórmula esquizoide del paciente. Una experiencia traumática es una suma de estímulos dolorosos y dañinos al aparato psíquico, las funciones cognitivas como el procesamiento de información y la memoria pueden quedar superadas por la experiencia traumática. Por esta razón es natural que el paciente no logre recordar todo el episodio traumático, en consecuencia aparece hipomnesia, una dificultad para recordar partes del evento, dificultad leve pero significativa para recordar la secuencia de sucesos y detalles del hecho. Esta hipomnesia es un indicador de la presencia de trauma, afectando funciones cognitivas. Ya hemos abordado la naturaleza de la ansiedad en la vida del paciente traumatizado, al grado de reconocer que la ansiedad puede volverse crónica, puede ser un estado y no un rasgo del sujeto. La ansiedad es un miedo flotante que permanece asociado al trauma, es posible que nos encontremos con pacientes que sufren ansiedad crónica pero que no sean capaces de recordar el trauma. La psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica, puede ser una vía para recuperar esos recuerdos, siempre bajo el resguardo que ofrece el dispositivo analítico, para preservar la integridad psíquica del paciente. La ansiedad generalizada es un estado que puede deberse a la existencia de un traumatismo. ‘La ansiedad generalizada refiere a un estado de ánimo en donde el sujeto que la padece siente un grado alto de malestar y displacer interno porque se encuentra nervioso, inquieto, temeroso, preocupado, en estado de alerta. Siempre pensando en lo que vendrá, en el futuro, que se torna incierto, con su mente cabalgando por rumbos incontrolables, con la sensación siempre presente de que la realidad lo supera. La investigación clínica psicoanalítica comprueba que, aunque el sujeto no lo perciba concientemente, su psiquis está atravesada por un mecanismo defensivo, contra algo aún mayor que lo que siente y que es, la angustia traumática’ (Miriam Mazover). La angustia señal es una forma de terror desencadenado por la neurocepción o la percepción de un estímulo que evoca al evento traumático. La cercanía de una situación que trae a la memoria orgánica y conciente el miedo, es suficiente para despertar la angustia señal, afecto intenso que motiva a la evitación. La angustia traumática, es el terror derivado del trauma, que es revivido o reexperimentado. Es la Angustia con mayúscula, que desde el interior psíquico y orgánico regresa con su fuerza revivencial, que avasalla al Yo y pasa por encima de éste, ‘desbaratando’ la integridad psíquica con sus síntomas orgánicos de pura angustia. La hiperactivación es una sobrerreacción del sujeto ante estímulos nimios o asociados al trauma. Pérdida del tono vagal «inteligente» y del control. Incremento de la actividad simpática. Mala regulación del afecto e impulsividad. Esta forma de reactividad afectiva y orgánica se ha visto como característica de personalidades hipersensibles, que suelen presentar a su reacción una historia de trauma. El arousal o despertamiento, es una reacción de alertamiento ante la proximidad de eventos, circunstancias o evocaciones del trauma. Es la reacción anticipatoria que viene como asociado a la angustia señal. La reexperimentación, es la fase del retorno de la angustia traumática, en la que el paciente vuelve a sentir en forma de experiencia el trauma, los terrores y síntomas Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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asociados o derivados de los hechos y circunstancias en que sufrió el traumatismo. En esta fase podemos encontrar reacciones regresivas o de carácter psicótico como recurso defensivo del Yo. La revivencia, es la fase del retorno de la angustia traumática, en la que el paciente vuelve a revivir el trauma, los terrores y síntomas asociados; como si éste estuviera ocurriendo de nuevo en forma actual. La revivencia puede tener tal monto de angustia, que el sujeto puede sufrir pérdida de la conciencia o del contacto con la realidad. En esta fase podemos encontrar reacciones regresivas o de carácter psicótico como recurso defensivo del Yo. La hiporexia y otras afectaciones de la conducta alimentaria, son signos y síntomas que tienen su origen en el traumatismo y que afectan seriamente la integridad del paciente. La hiporexia es una disminución persistente del apetito, ya sea por trastorno en la conducta alimentaria o derivado de intolerancia orgánica a alimentos. Se ha sabido de casos en los que el paciente experimenta asco a todo tipo de alimento, luego de vivir un trauma, lo que implica una sobrerrepuesta vagal de nausea, en estos casos suele hacerse necesario el apoyo farmacológico para auxiliar al organismo en su respuesta parasimpática. La anhedonia, es la dificultad o incapacidad para experimentar placer, tanto en la vida cotidiana como en la vida sexual. La anhedonia se encuentra frecuentemente en relación con cuadros depresivos. La pérdida de la capacidad de experimentar placer es un indicador de gravedad del trauma, que hunde al Yo en una pérdida del sentido de la vida. No es una manifestación de apatía, ni de abulia, como en los cuadros psicóticos. Se trata de una pérdida directa en el Yo, en su autoconfianza y en su autoestima, que le impide al paciente, sentir interés, deseo y placer por las cosas que antes le eran gratificantes. La tristeza es un dolor afectivo y anímico derivado de un evento negativo, a un trauma, una pérdida o una contrariedad existencial, suele encontrarse asociada a recuerdos dolorosos, a insatisfacción y al pesimismo, suele tener un correlato neurovegetativo en el llanto. La tristeza es un registro conciente de la pena dolorosa, de la pérdida de la estabilidad vital y de la pérdida de un significante. La ideación y sentimiento de culpabilidad, suele aparecer en algunos sucesos de traumatismo; hemos encontrado que algunas víctimas de abuso sexual, sobre todo en menores de edad, se adjudican la culpa de lo que les pasó, se identifican como responsables por los hechos en donde quedaron traumatizados. Esta culpa suele ser inculcada por agresores del entorno del paciente, ya se trate de familiares que le culpan, o por actores judiciales, que en ejercicio de la negligencia, le tratan como culpable más no como víctima. Llevando al paciente a una nueva experiencia de trauma, derivado del sentirse odiado y rechazado, incomprendido e indigno de crédito. Se trata de un proceso de revictimización. La ideación y sentimiento de culpa del sobreviviente, acomete a aquellos que luego de un hecho trágico o un desastre, han logrado sobrevivir y han resultado indemnes. Se trata de un sentimiento de responsabilidad y necesidad de castigo, por el sólo hecho de estar vivo. Esto pacientes suelen juzgar que es inadecuado que estén vivos. Esta ideación suele complicar el proceso de duelo tanto, como complicar la recuperación ante el cuadro depresivo. Suele hacerse necesaria una intervención integral para asistir al paciente en su recuperación. La desesperanza, es una forma de la pérdida del sentido. Es una pérdida del Yo, que implica afectaciones en el juicio crítico y en funcionamiento sintético integrativo. El paciente pierde algo de sí mismo, el sentido de vivir, el sentido de una vida futura y las ganas de seguir adelante. La depresión surge como un cuadro inminente, que hunde al paciente en un proceso de dolor y melancolía. El paciente se encuentra afectado seriamente y cree que nada mejore con el paso del tiempo. Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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El sentimiento de minusvalía o el autodesprecio, suele encontrarse junto a la ideación y sentimiento de culpa. Es una forma de afectación en la autoestima, en la que el sujeto se percibe y se conceptualiza inferior a los demás. La pérdida que sufre el Yo en esta condición, índice directamente en la función de sentido de la realidad y del sí mismo. En estos pacientes se vuelve necesario el manejo cuidadoso de la reconstrucción del sentido, promoviendo un nuevo concepto integrador de su Yo. Ideas de muerte y suicidio suelen aparecer en los pacientes traumatizados, no sólo en la inmediatez de la experiencia traumática, sino a lo largo de su existencia. Retornan a la vida conciente del individuo, en cada ocasión en que pierden el sentido de sí mismos y pierden la esperanza. La aparición de otros síntomas como ansiedad y al angustia, por su poder movilizador de reexperimentación y revivencia, pueden hacer que el paciente considere seriamente la idea del suicidio. La ideación de la muerte puede aparecer como una fantasía de lo que se experimentaría en estado de muerte, la ideación de suicidio implica contemplar un plan y una meta de autoinflingirse daño con fines de acabar con la propia vida. Para algunos pacientes traumatizados, el suicidio no es una tragedia, sino una solución. Hemos conocido historias de pacientes con historia de trauma, que deciden por el suicidio. El nihilismo o síndrome de Cotard, se caracteriza por la presencia de delirios nihilísticos en los cuales la persona piensa que “se encuentra muerto o que el mundo no existe-, el síntoma fundamental en el síndrome es el delirio de negación’. (Castrillón Muñoz, E. y Gutiérrez Alzate, B. 2009). Esta condición es indicador de la gravedad de la depresión, pues en cuadros crónicos y severos, el paciente llega a desarrollar ideas delirantes de estar muerto, de ser invisible o de que las personas no lo ven, incluso de que al caminar por las calles, los demás le atraviesan como si fuese un fantasma. La pérdida del sentido de sí mismo, la afectación en la autoestima, la afectación en el juicio crítico, son funciones del Yo que están comprometidas en este cuadro delirante. Es posible que estemos ante la necesidad de considerar el tratamiento con fármacos antipsicóticos o de estabilizadores del estado de ánimo. SIGNOS DEL PSICOTRAUMA Cuando estamos ante la presencia de un paciente psicotraumatizado, podemos observar en su respuesta neurovegetativa la revivencia y la reexperimentación, pero también podemos observar el correlato orgánico de otros ´síntomas del trauma. ‘El nervio vago de los mamíferos está vinculado en la base cerebral con las áreas que regulan los músculos de la cara y la cabeza, en los pacientes traumatizados hay falta de entonación de la voz, saben que la cara superior tendrá poca expresión emocional. Además presentarán dificultades en la regulación afectiva y pueden pasar rápidamente de la calma a un estado altamente reactivo. Cuando nos enfrentados a situaciones traumáticas, se experimentarán una gran variedad de respuestas autonómicas como el aumento de la frecuencia cardiaca, latidos fuertes del corazón y sudoración de las manos’ (Porges, S. 2012). El estado de trauma se da a conocer por medio de signos como la reacción de angustia traumática, en la que el paciente se hunde en el terror, mostrando agitación, sudoración, hiperventilación, llanto y desesperación. Las pupilas pueden ofrecer dilatación. La postura de abatimiento, agotamiento y pérdida del tono muscular son otro indicador de la cronicidad con la que el paciente se ha visto haciendo esfuerzos orgánicos para defenderse del trauma, condición que le exige un enorme gasto metabólico y psíquico, llevándolo a tomar estas posturas como producto de su desgaste.

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Es muy importante estar atentos al correlato orgánico que se muestra en los signos, pues nos confirman en forma confiable la presencia del trauma, la veracidad de lo que nos relata el paciente. No debemos ignorar estos signos, pues son definitivos para determinar la presencia del traumatismo y la gravedad con la que reaparece en la vida del paciente. AREAS DEL YO AFECTADAS POR EL TRAUMA El psicotrauma, como evento súbito y en ocasiones impredecible, puede acometernos en cualquier momento de nuestras vidas. Con independencia de la edad a la que se sufra un psicotrauma, el Yo como instancia de la personalidad, sufre los efectos de la disrupción, afectando funciones vitales del sujeto. La aparición del psicotrauma en etapas tempranas derivado de la violencia familiar, implica un daño permanente: ‘La violencia que experimentan en el contexto del hogar y la familia puede tener consecuencias para su salud y desarrollo que duran toda la vida. Pueden perder la confianza en otros seres humanos que es esencial para el desarrollo normal. Aprender a confiar desde la infancia a través de los lazos familiares es una parte esencial de la niñez; y está estrechamente relacionado con la capacidad de amor y empatía y con el desarrollo de relaciones futuras. A un nivel más amplio, la violencia puede atrofiar el potencial de desarrollo personal y representar altos costos para la sociedad en su conjunto’ (Pinheiro, 2010). La aparición de trauma en etapas posteriores a la infancia, también implica afectaciones en nuestras funciones sociales, la aparición de cuadros asociados al trauma y de síntomas que vuelven complejo el tratamiento del paciente. El Yo ha sido ampliamente estudiado, en particular Bellak et al. (1973) lograron la identificación de 12 funciones del Yo, que le dan integridad y capacidad adaptativa, ‘al seleccionar sus 12 funciones del Yo, Bellak reconoció que las categorías de las funciones están delineadas para ordenar fenómenos observables’ (J.L. González Rivera y C. de las Cuevas, 1992). Pasemos revista a la afectación que el psicotrauma puede infligir sobre las funciones del Yo: Contacto con la realidad. En estado funcional, el sujeto es capaz de distinguir entre estímulos que vienen desde su interior y estímulos de origen externo. Un sujeto funcional puede distinguir con exactitud la percepción de lo que sucede, incluso puede tener claridad del tiempo o el lugar en donde se suscitaron los hechos. Esta función también comprende funciones mentales como la introspección y la reflexión, es decir, la capacidad de pensar su mundo interno en base a lo real. En estado de psicotrauma, dependiendo de la condición orgánica y psicológica del individuo, esta función se encuentra disminuida o francamente afectada. La revivencia y la reexperimentación pueden hacer que el paciente pierda contacto con la realidad, presentando una gama de indicios desde la ideación de culpa, pasando por el delirio y en grados más severos, ingresando en un replegamiento psicótico. Juicio crítico. En estado funcional, este aspecto del Yo permite que el sujeto se anticipe a las consecuencias de sus actos o sus decisiones. Sus respuestas afectiva y conductual son coherentes con su capacidad de juicio y de anticipación. En estado de psicotrauma esta función puede evidenciar a un sujeto impulsivo, incapaz de reflexión anticipatoria. Su forma de juzgar la realidad es errónea. No puede tomar decisiones correctas. El paciente traumatizado puede ver comprometida su función de juicio crítico al grado de ser hipersensible o de hacer interpretaciones erróneas de las intenciones de los demás. Sentido de la realidad del mundo y del sí mismo. En estado funcional, este aspecto del Yo permite al sujeto darse cuenta de la realidad que le rodea, si le es o no familiar, si es real o si se experimenta afectado. También permite que el sujeto se percate de sí mismo, su

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conducta y lo que trasmite a los demás. Esta función es especialmente importante pata el Yo pues es depositaria del autoconcepto y de la autoestima. En esta función Yoica también se tiene la propiocepción corporal y la capacidad de diferenciar entre su persona y los demás. En estado de psicotrauma el sujeto es incapaz de darse cuenta de sí mismo y de su realidad, difícilmente logra diferenciar entre su sí mismo y los que le rodean, sufriendo confusiones y alteraciones de identidad. La afectación a esta función le implica severa pérdida Yoica que suele desencadenar cuadros depresivos. Regulación y control de pulsiones, afectos e impulsos. En un estado funcional, este aspecto del Yo permite tener la capacidad de asumir y comprender los afectos y sentimientos que motivan a una acción, logrando tener control ante los apremios y evitando la impulsividad. Esta función comprende la capacidad del sujeto para esperar el momento adecuado para hacer las cosas, la demora de la satisfacción de los deseos, la tolerancia a la frustración y la capacidad de soportar el estrés. En estado de psicotrauma el sujeto se manifiesta impulsivo e irreflexivo, no tiene control de sus reacciones afectivas, condición que lo vuelve vulnerable a riesgos significativos. La hipersensibilidad interpersonal y afectiva le da características de irritabilidad y de difícil trato con el paciente. Relaciones objetales o interpersonales. En un estado funcional, el individuo logra relaciones interpersonales significativas y duraderas, logra comprensión de la importancia de los demás, manifiesta solidaridad y cooperativismo. Tiene la capacidad de discernir sus relaciones interpersonales, logrando diferenciar su significado, sentido y profundidad, sin caer en confusiones y generalizaciones. Respeta a los demás y les da su lugar en forma realista. Logra disfrutar la soledad tanto como la compañía. En estado de psicotrauma, reaparece la angustia de separación, las reacciones regresivas y manifestaciones fóbicas. También se ha observado que en pacientes con psicotrauma, el aislamiento y el distanciamiento social y afectivo son manifestaciones propias de la perdida de la confianza. Procesos cognitivos. En estado funcional, el individuo goza de una buena memoria, de capacidad de atención, comprensión y aprendizaje. Logrando evidenciar sus adquisiciones y operaciones en hechos concretos. El individuo logra un nivel abstracto de análisis y entendimiento, logrando asimilar, aprender y trasmitir conceptos. La comprensión de lo que escucha y lo que lee está fundada en su capacidad de inteligir. El individuo ofrece evidencias de un pensamiento secundario, formal y postformales, llegando a mostrar sabiduría y madurez en el pensamiento. El individuo muestra capacidad de dominio en el mundo aritmético y lingüístico suficiente para valerse por sí mismo. En estado de psicotrauma, el individuo no logra un funcionamiento cognitivo que le permita la autonomía, o como en otros casos, el individuo ha perdido, o ha visto disminuida la capacidad de gozar de procesos cognitivos funcionales. Se hace necesaria la intervención terapéutica para que el paciente recupere la plenitud de sus procesos cognitivos, pues el trauma puede afectarlos seriamente. Regresión adaptativa. En estado funcional, este aspecto del Yo permite al individuo tomarse tiempo para la diversión, la relajación y el retiro ante el apremio del estrés. Se trata de una capacidad adaptativa y funcional que el sujeto tiene para tomarse un tiempo y una distancia necesaria para restablecer y recuperar fuerza. En estado de psicotrauma el sujeto ofrece regresiones patológicas, que le llevan a comportamientos primitivos y abiertamente disfuncionales. La angustia ante la soledad, la pérdida del control de esfínteres, el control obsesivo de los demás, son ejemplos de comportamientos regresivos patológicos. Las regresiones por angustia traumática son evidentes en menores de edad, pero también en adultos con cuadros graves de trauma. Mecanismos de defensa. En estado funcional, los mecanismos se manifiestan a favor del Yo, sin atacarlo o deteriorarlo. Estaremos ante mecanismos que bien tienen una doble función Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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defensiva y adaptativa. Los mecanismos indican la presencia de una personalidad estructura en forma funcional, logrando equilibrio entre funcionamiento y adaptabilidad del sujeto. En estado de psicotrauma prevalecen mecanismos patológicos que vulneran al Yo y deterioran el funcionamiento del sujeto, llevándolo a convertirse en un riesgo para sí mismo y para los demás. Por ejemplo un estado funcional implica tramitar la agresión por medio del mecanismo de sublimación, llevan al sujeto a ser socialmente productivo. Mientras que para un estado de psicotrauma, los mecanismos primitivos, como el mecanismo de la escisión, implican un sujeto incapaz de integrarse exitosamente a las vicisitudes de la vida. La proyección derivado de la angustia traumática y la ansiedad paranoide, le dan al paciente traumatizado un carácter desconfiado y agresivo. Una hiperreactividad que le resta calidad en su vida y en sus relaciones. Filtro de estímulos. En estado funcional, este aspecto del Yo le permite al individuo discriminar los estímulos, para no verse avasallado por el entorno, sino que le permite enfocar y filtrar estímulos para un mejor funcionamiento. Esta función le permite adaptarse y organizar su realidad. Le permite además un buen desempeño en cuanto a percepción, cognición, respuesta afectiva y conductual. En estado de psicotrauma, esta función del Yo pone en evidencia un individuo incapaz de adaptarse a las exigencias de su medio ambiente, incapaz de respuesta adaptativa y organizativa de su realidad. La evitación y la hiperreactivación afectiva le impiden filtrar los estímulos del medio ambiente en forma exitosa, suele desarrollar embotamiento afectivo o saturación a los estimulos. Funcionamiento sintético-integrativo. Esta operación del Yo tiene especial relevancia en el funcionamiento psíquico del sujeto, pues le permite integrar su realidad, reconciliar las contradicciones propias de la vida y de la realidad, logrando comprensión y aceptación de la vida y sus complejidades. Por medio de esta función el sujeto logra integrar en sí mismo y en los demás, aspectos buenos y malos, logrando una vida interpersonal realista y significativa, partiendo de la premisa natural de que somos seres falibles pero también somos seres que podemos tener alta significación. Es esta función la que permite que el sujeto se vuelva paulatinamente sabio y comprensivo. Que alcance madurez y sentido existencial. En estado de psicotrauma, el sujeto no logra la comprensión de su realidad ni de su mundo interno. Se ve impedido para comprender la vida y las personas. Los cuadros asociados al psicotrauma, le pueden llevar a una sensación ilusoria de que el tiempo se ha detenido o al delirio de que está muerto. Funcionamiento autónomo. En estado funcional, este aspecto del Yo permite al individuo la capacidad de valerse por sí mismo ante el mundo. Gracias al buen estado de sus procesos cognitivos y su integridad orgánica, el individuo puede moverse libremente y en forma adecuada en el entorno social y material que le rodea. Logra desarrollar costumbre, cultura, hábitos, sentido moral, sentido ético, rutina de trabajo, hobbies e intereses. En estado de psicotrauma de esta función, el individuo no logra valerse por sí mismo ante algunas situaciones y circunstancias, la revivencia y la reexperimentación, así como la respuesta neurovegetativa, le reducen su capacidad autónoma. El psicotrauma le impide procesos cognitivos funcionales, haciéndole difícil el lograr otros objetivos metacognitivos que le den sentido a su existencia y a su cotidianidad. Competencia y dominio. Es estado funcional, este aspecto del Yo, implica la capacidad del sujeto para interactuar, para controlar su mundo y planear su vida. Implica también que el sujeto tenga el sentimiento subjetivo de ser competente, de ser apto y también de ser capaz de logro, pero también de que tiene recursos para controlar su ambiente. El sentido de competencia está asociado a su autoestima y a su sentido existencial. El individuo logra diferenciar y discernir entre lo que es capaz en la realidad y lo que su mundo interno le dice sobre su capacidad. Es decir, logra tener conciencia del grado de discrepancia o coherencia, entre la competencia real objetiva y la sensación subjetiva de competencia. En estado de

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psicotrauma, esta función Yoica pone en evidencia a un sujeto incapacitado o imposibilitado para controlar su mundo y ejercer sobre éste su voluntad. Impedido para planear y llevar a cabo sus planes. Es muy importante tomar en cuenta que, un trauma puede conducir al desarrollo de trastornos en la personalidad, sobre todo cuando el trauma tiene registro en etapas tempranas y adolescentes de la vida. Si el paciente no tiene tratamiento ni historia de psicoterapia, su vida puede seguir a la sombra del trauma, torciendo su desarrollo individual, llevándolo a un Yo trastornado y disfuncional. Cuando el trauma acontece en etapas adultas, se puede tener quiebres psicóticos y depresiones mayores que dañan profundamente el funcionamiento Yoico del paciente. PSICODINAMIA DEL PACIENTE TRAUMATIZADO El trauma deja una historia, un guion y una trama profundamente grabado en el psiquismo, en la historia del paciente psicotraumatizado constituye lo siniestro, lo perturbador; es una presencia absoluta y silenciosa que acompaña al paciente y que emerge en cuanto aparece el elemento evocador, ya sea que éste venga desde lo exterior o basta con que un estímulo le despierte desde el interior. El trauma lleva implícito una carga de pulsión de muerte, de allí que implique a paciente un cuadro de naturaleza compulsiva y repetitiva en cuanto el registro de la reexperimentación y la revivencia, pero también en tanto retorno de lo reprimido (en donde se confirma la presencia del circuito del trauma). Es por esas mismas características de compulsión a la repetición y retorno de lo reprimido, que el trauma es puesto en escena de lo cotidiano por el paciente, a través de su acting out. La transferencia del trauma implica como tal, una reedición de relación interpersonal, caracterizada por la pulsión de muerte. Los efectos del trauma en el cerebro ayudan a explicar ‘por qué las personas traumatizadas desarrollan una hipervigilancia ante las amenazas, a costa de la espontaneidad en su vida diaria. También nos ayudan a entender por qué la gente traumatizada suele sufrir repetidamente los mismos problemas y por qué le cuesta tanto aprender de la experiencia. Sabemos que su comportamiento no es resultado de ningún defecto moral, ni de una falta de fuerza de voluntad, ni de su mal carácter: es causado por unos cambios reales en el cerebro’ (Van Der Kolk, 2014) y consecuentemente en el funcionamiento de la personalidad. En el trauma encontramos un ejemplo de la íntima correlación entre base orgánica y psicodinamia. Es un ejemplo en donde la teoría psicoanalítica y la neuropsicología se encuentran coincidentes y se respaldan en forma total. La activación de los síntomas, con su revivencia y reexperimentación puede perturbar severamente al paciente, llevándolo a una acción impulsiva (acting out) que puede ser, la recreación de la escena traumática o una recreación de la huida de la escena traumática, en esos momentos el paciente puede atacar o huir, como reacción neuropsicológica ante el trauma. Estas acciones pueden por supuesto tener efectos desastrosos en su vida y en la vida de quienes están a su lado. El paciente se encuentra ante una condición que rebasa su capacidad reflexiva y de regulación emocional, en esta circunstancia, hay factores de riesgo que se ciernen sobre su existencia, hemos conocido casos en los que el trauma y sus efectos, son enfrentados por el paciente ingresando en un mundo patológico de adicción, estado que agrava las cosas.

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Las sustancias psicoactivas logran no sólo efectos perceptuales o afectivos, también cambian el curso y el contenido del pensamiento, logrando convencer al paciente de que esa sustancia le aporta nuevas fuerzas, poderes y potenciales. A cada instante el paciente se dice a sí mismo ‘necesito mi droga’. Dado que el efecto del trauma, respecto de las relaciones interpersonales del paciente, le implicaban ya un cierto aislamiento, ahora ese aislamiento se vuelve casi inexpugnable cuando la adicción se instala, pues la posibilidad de vínculos personales se va diluyendo mientras el adicto se encierra en una vínculo con su droga, entonces, superado por la dependencia, no tiene más vínculo que con la sustancia y se aleja de las personas. En cuanto al intercambio entre instancias psíquicas, el trauma debilita al Yo, pudiéndolo someter a la impulsividad dictada por el ello, que como representante psíquico de lo orgánico, es depositario de la memoria orgánica del trauma. En los casos en los que el trauma es infringido sobre el sujeto por los padres u otros adultos con poder, tenemos que a temprana edad, se instaura en el Superyó esa función persecutoria y destructiva. El Superyó es propiamente un representante del trauma, al grado que el paciente sufre crónicamente de un Yo debilitado por la fuerza disruptiva del Superyó. TRATAMIENTO DEL PSICOTRAUMA El tratamiento del psicotrauma requiere necesariamente de una intervención integrada, en la que la psicoterapia se complementa con la psicofarmacología y otras modalidades de psicoterapia enfocadas en el movimiento, el juego y la meditación. Al tiempo que se requiere del paciente, su participación para cuidar de sí mismo y de sus ciclos circadianos, procurando una buena alimentación y una buena rutina de sueño. Van Der Kolk expone desde su experiencia, que el manejo del paciente psicotraumatizado puede cursar por un modelo integrativo: ‘Existen fundamentalmente tres vías: 1) de arriba abajo, hablando, (re)conectando con los demás, permitiéndonos saber y comprender qué nos sucede mientras procesamos los recuerdos del trauma; 2) tomando fármacos para silenciar las reacciones de alarma inadecuadas, o utilizando otras tecnologías que cambian el modo en que el cerebro organiza la información, y 3) de abajo arriba, permitiendo que el cuerpo tenga experiencias que contradigan profunda e instintivamente la impotencia, la rabia o el colapso resultantes del trauma’ (Van Der Kolk, 2014). Esta formulación terapéutica es confirmación de que el abordaje del paciente psicotraumatizado requiere de la participación de profesionales de la salud que como equipo, puedan facilitar su regreso a una mejor calidad de vida. La terapia integradora busca incidir en todos los aspectos del ser humano para llevarlo a recuperar la confianza, reconceptualizándose, recontruyéndose, creando una versión mejorada de sí mismo. El uso de fármacos habrá de enfocarse a facilitar el proceso, no a adormecer o crear dependencia en el paciente. Mientras que la terapia psicocorporal, la gestalt y las técnicas de relajación y meditación, vienen a complementar la recuperación de funciones orgánicas, que permitan al paciente contar con recursos auxiliares ante su sufrimiento. Es posible que por medio de esta integralidad terapéutica, el paciente logrereestablecer funciones Yoicas y orgánicas que le permitan continuar su vida. Pero debemos tener muy claro que el psicotrauma, habiendo quedado inscrito en el cuerpo y en la mente, deja una cicatriz imborrable. La clínica del psicotrauma no aspira a borrar heridas, ni a programar mentalmente al sujeto a un limitado nivel conciente y cognitivo, para que se entrene en ignorar el psicotrauma. La clínica del trauma en lo que refiere al tratamiento, debe tener en cuenta que no se procura desbaratar la historia del paciente, Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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para que mágicamente olvide lo que pasó, o para que por medio de un condicionamiento conductual se autoimponga diques cognitivos. Los procesos cognitivos, como función del Yo, deben atenderse y procurarse como un elemento más por cuidar en la terapia integrativa, pero no como la única vía de tratamiento, pues mientras se apuesta todo a lo cognitivo y conductual, se desatiende la memoria psicocorporal y las demás funciones del Yo, que deben ser motivo de atención también en el modelo integrativo. Se busca con el tratamiento, la recuperación del cuerpo y de la mente, allegar al paciente una mejor calidad de vida. Veamos otros recursos de tratamiento que bien pueden abonar al manejo y cuidado del paciente psicotraumatizado. Las propuestas psicosociales de Porges. Porges, S. (2001) Hace propuestas y planteamientos importantes para el tratamiento del paciente psicotraumatizado. Veamos su propuesta psicosocial: ‘Habrá de enfocarse nuestra sociedad para ayudar a crear ambientes que nos permitan ser quienes somos y esto significa comportamientos sociales positivos, apreciación de la estética y de la creatividad. Estas cosas no ocurren en personas atemorizadas y nuestra sociedad continúa la movilización de estas personas para que no se sientan amenazadas y esto es algo sobre lo cual tenemos que trabajar en términos de crear contextos que hagan posible que la gente se sienta segura. La conducta social parece ser una propiedad emergente del desarrollo filogenético del sistema nervioso autónomo. A menudo, la percepción de las amenazas para la supervivencia resulta en una disolución neuronal de los sistemas de comunicación social más «recientes», para dar lugar a los sistemas más «primitivos» de ataque-escape y de evitación. Es posible que los estados de disolución resulten en estrategias de respuesta estables, que a veces se relacionan con patologías como con el EPT. La conducta social comprometida de los niños autistas y quizás de los individuos con diagnóstico de EPT, puede mejorarse de manera parcial mediante la estimulación del sistema de involucramiento social’ (Porges, S. 2001). Este modelo de Porges se enfoca a intervenciones psicosociales como una vía de estimulación y reeducación de la sociedad, procurando potenciar en lo colectivo, las funciones sociales que favorecen un desarrollo pacífico. Es un planteamiento que exigiría la participación comprometida de la población adulta y particularmente de los gobiernos, que tienen en sus manos la posibilidad de incorporar las ideas de Porges, S. (2001) a las políticas públicas. En el tratamiento del psicotrauma se requiere que el sujeto recupere la seguridad de tener involucramiento social, se requiere conseguir equilibrio autonómico a nivel vagal. ‘El trauma no es una decisión para estar comprometidos, es una expresión del estado fisiológico en el que están inmersos, si estamos en un estado fisiológico que está bloqeuado, funcionalmente, somos inmunes a la interacción social, no vamos a ser parte de ella. Lo que queremos es estar en un estado fisiológico que permita el involucramiento social, pero ese estado fisiológico está reservado, debido a nuestros procesos neuroceptivo, sólo para ambientes seguros. Si no se tiene un entorno seguro el paciente va a estar hiper-vigilante y el sistema de involucramiento social no estará disponible’ (Porges, S. 2012). En el tratamiento individual, Porges, S. (2001) propone que estimulando al paciente al incremento de la conducta social, para que recupere la confianza social y la autoconfianza como caminos psicocorporales para estimular a nivel orgánico una respuesta parasimpática y de ‘freno vagal’ ante la rudimentaria respuesta traumática. Propone también un entrenamiento de la regulación del afecto y de las emociones, con el mismo fin: introducir en el sujeto un ‘freno vagal’. Parte del proceso de curación implica el contacto físico para estimular el involucramiento social, también se incluyen ejercicios vocalauditivos como cantar. ‘El juego es un ejercicio neuronal que utiliza el sistema de involucramiento social, un sistema único que regula nuestro comportamiento de lucha – Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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huida. Los individuos con una variedad de patologías clínicas a menudo tienen dificultades para jugar. El juego es interactivo es una relación cara a cara, nos lleva al involucramiento social… jugar se convierte en el modelo terapéutico más funcional, también ejercitar la regulación neuronal a través del canto, a través de la escucha, a través de la música y a través de las interacción de sociales recíprocas; en un sentido la psicoterapia de palabra es un ejercicio neuronal, cambiar el contexto físico, deshacerse de sónicos de baja frecuencia, involucrar a apersonas con voces prosódicas’(Porges, S. 2012). Plantea también una estimulación auditiva para llevar al sujeto lograr involucramiento social a partir de estimular frecuencia específicas que ha identificado como asociadas a sentimientos de seguridad. ‘El involucramiento de los músculos del oído medio son un portal para la regulación del sistema nervioso autónomo, de los sentimientos y de las emociones viscerales. Este no es entrenamiento, es un cambio en el estado organizacional.’ (Porges, S. 2001). Estas formulaciones pueden consultarse más ampliamente en el Proyecto Escucha’ de Porges, S. El enfoque de este autor, procura no una cura en tanto ideal del tratamiento, sino un logro más realista y factible, que consiste en incidir en los síntomas y en la recuperación de funciones sociales. ‘No estoy hablando de curar estoy hablando de retirar algunos síntomas para mejorar la vida de las personas’ (Porges, S. 2012), debemos llevar al paciente a la aceptación de que sus síntomas y sus reacciones fisiológicas y afectivas han sido su recurso para sobrevivir, darles un voto de confianza en cuanto a que fueron capaces de sobrevivir, debemos crearle al paciente un entorno seguro para que tenga acceso a circuitos neuronales que le permitan ser sociable, que le dispongan a aprender y a sentirse mejor. Los pacientes deben orientarse a desmontar de sí mismos la culpa y el sentimiento de inadecuación, que les hace sentirse malos, indignos y rechazados, pues ellos no hicieron nada malo. Ante el psicotrauma debemos reconocer que ‘no hay tal cosa como una mala respuesta, sólo hay respuestas de adaptación, nuestro sistema nervioso está tratando de hacer las cosas bien y tenemos que respetar lo que ha hecho, cuando respetamos su respuesta, se traslada de ese estado de hipervigilancia y evaluación a un estado de aceptación y autorregulación, entramos a un proceso de recuperación’ (Porges, S. 2012). El trauma es en este sentido un estado de trabazón del desarrollo, por ello sucede lo antes explicitado, que el paciente tiene estancamientos y regresos en el curso de su vida, pues no hay aun en él la fuerza psicológica y orgánica para retomar su avance. El abordaje desde la teoría psicoanalítica En situaciones que llamamos traumáticas como el abuso infantil, ‘lo real ingresa produciendo algo, una efracción (fractura, rotura o quiebre) que el analista debe ayudar a organizar y significar mediante simbolizaciones de transición que intenten ofrecer resistencia a los procesos traumáticos desubjetivantes’ (Calvi, 2005). Esa resistencia ante el trauma pone en marcha diversas funciones psíquicas y cognitivas, los seres humanos tenemos una tendencia natural explicarnos lo que nos ocurre, abordamos la situación por medio de preguntas, por vía de la introspección o por vía de un ‘diálogo interno’, todo eso con el fin de dar respuesta a preguntas que nos ayuden a entender y asimilar lo que nos sucede. Esta manera de proceder y procesar, implica ciertas funciones humanas que son inherentes a nuestra naturaleza cognitiva, como el ser autoteorizante y auto-interpretante, con fines de un logro auto-simbolizante que brinde cierta paz a nuestro mundo psíquico, se trata de ‘una reconstrucción, por el sujeto mismo, de su historia… la cura es auto-teorización’ (Laplanche, 1989). Elaborado por el Psicólogo Juan Carlos Vázquez Pérez. Perito en materia de psicología, autorizado por el Poder Judicial del estado de Guanajuato. Cédula profesional: 5459795 Registro secretaria de salud: 394 psicologiaclinicayforense@outlook.com

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No me refiero a un aleccionamiento del paciente por intrusión de la teoría psicoanalítica, me refiero a un modelo explicativo que el individuo elabora desde su subjetividad, buscando respuestas y claridad a su situación y sufrimiento. Una teoría de su propia vida, en donde historización, construcción y reconstrucción son parte del proceso. ‘Los seres humanos somos constructores de significado. Al enfrentar un evento disruptivo en la vida, las personas buscan, conciente o inconscientemente un significado’ (Echeburúa, De Corral y Amor, 2005). Esta tendencia auto-teorizante es de especial valor en el dispositivo psicoanalítico, pues es un recurso que mueve al acto elaborativo, al insight y propiamente a la resignificación, llevando al paciente a una simbolización inconsciente y a una explicación conciente, del trauma, pudiéndolo asimilar, aliviar los síntomas y salir del terreno de los fallos impulsivos, desde la terapia. El manejo del paciente psicotraumatizado exige un dispositivo analítico firme y consistente, un analista con experiencia (incluso experiencia personal de psicotrauma y análisis personal), que sea capaz de entender la complejidad del cuadro que afecta al paciente. Dentro de ese espacio estructurado que es, el dispositivo analítico, el paciente puede avanzar hacia su historia traumática soportando el retorno de lo reprimido, soportando la reexperimentación y la revivencia. Abordar los cuadros asociados y derivados del trauma como una tarea más del tratamiento psicoanalítico. Recordemos que para disminuir el riesgo de un acting psicótico o un paso al acto, el tratamiento debe contemplar la integralidad de otras herramientas como la farmacología y las terapias psicocorporales, así como los entrenamientos en meditación y relajación. El abordaje desde la Psicofarmacología Ningún tratamiento en solitario tiene garantizado que el paciente logre de nuevo alcanzar calidad de vida y funcionalidad. La farmacoterapia por sí sola no lo puede lograr, pues si bien puede incidir en el intercambio químico del organismo, puede no ser suficiente para que el paciente recupere la confianza social, o para que el paciente logre resignificación de su sí mismo. Tiene entonces limitaciones, pero también efectos no deseados, por ejemplo, el uso de benzodiacepinas no facilita salir de la depresión, su efecto ansiolítico puede llevar al paciente al sopor permanente y a la adicción, efectos no deseados. Los fármacos que se consideren, habrán de facilitar la regulación del estado de ánimo, mejorar el control de los impulsos y disminuir la presencia de ideas delirantes o de fantasías intrusivas de naturaleza destructiva. La indicación medicamentosa habrá de ser reflexionada por el médico, a fin de que el efecto del fármaco, no sea impedimento para que el paciente pueda participar en el tratamiento integrativo. La paroxetina y la sertralina, suelen ser fármacos de primera elección para cuadros depresivos y ansiedad, incluso indicado para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, pero debe tomarse en cuenta que sus efectos secundarios pueden impedir el desempeño del paciente e incidir en la complicación del cuadro, en este orden de ideas, es que el médico habrá de poner en juego su experiencia para dar con la dosis adecuada para cada paciente, a fin de que pueda comenzar a vivir una mejoría de los síntomas, pero sin verse bajo efectos secundarios que le impidan participar en el tratamiento integrativo. El médico habrá de tener información clara de los psicoterapeutas del paciente, respecto a la psicoterapia que le administran y las condiciones óptimas en que se requiere la

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participación del paciente. En este sentido, los psicoterapeutas habrán de familiarizarse con el uso de formatos de derivación e interconsulta para lograr una intervención integrativa. EL PAPEL DE LA RESILIENCIA EN EL PSICOTRAUMA El paciente traumatizado responde al evento disruptivo con base a su personalidad previa y su estado de desarrollo psicológico. Se conocen casos de personas que habiendo sufrido un evento traumático, cuentan con recursos psicológicos para sobreponerse al trauma, sin incurrir en comportamientos dañinos ni practicas autodestructivas. La resiliencia es una forma de responder ante la adversidad, las carencias, las pérdidas y los problemas. Se caracteriza por que aporta resistencia, tolerancia a la persona, a la vez que le permite conservar la plenitud de conciencia para emprender soluciones, procesos adaptativos, recuperación o nuevos caminos, con plena convicción y esperanza. Es una cualidad de la personalidad, pues es la capacidad de tramitar el estrés y la frustración, por medio de vías saludables, como el sentido del humor, la autogestión, el sentido común, la reflexión y el juicio crítico, recursos que favorecen acciones igualmente saludables. ‘…un trauma también se puede superar. Hay personas que consiguen sobreponerse… descubren de nuevo, sin olvidar lo ocurrido, la alegría de vivir. (Echeburúa, De Corral y Amor, 2005). Este último ingrediente, la alegría de vivir, es especialmente característico de las personalidades resilientes, pues ante la adversidad y los problemas, suelen responder con sentido del humor, con una visión incluso irónica de la vida. El sentido del humor sombrío y sarcástico, se ha visto como recurso defensivo de algunas persoanlidades Resilientes. La resiliencia es una habilidad de la inteligencia, una cualidad del Yo, que se sostiene en un juicio crítico y un sentido del sí mismo, que le permite conservarse sin experimentar desintegración por trauma. El Yo se conserva firme ante la adversidad, reacciona resistiendo el estrés, ayudándose de vías sublimatorias como al arte, la diversión, el trabajo y la acción solidaria. Actividades que le permiten sentirse fuerte y firme, pero que en efecto le conservan sólido pues a pesar del trauma, conserva la confianza social, no reacciona en forma esquizoide (aislarse de los demás) ni paranoide (delirar que los demás le atacan o le persiguen), se dedica a reestablecer su vida y sus relaciones desde el momento mismo que acontece el trauma. La resiliencia es una actitud ante la vida, una manifestación de inteligencia no sólo cognitiva, sino también emocional y afectiva. Es una cualidad que suele ser resultado de un aprendizaje, pues en la historia de las personas Resilientes hay una relación significativa, dentro de la cual aprendieron a vivir en forma resiliente. Alice Miller en su obra ha mencionado en diversas ocasiones el concepto de ‘Testigo auxiliador’, una persona cercana a la víctima, que hace funciones de contenedor, de un apoyo emocional y personal, que le ayuda en los momentos duros, pero que también le va guiando y educando respecto a la forma de responder ante la vida en esas condiciones. Esto nos permite comprender el por qué ‘no todos los niños o niñas que se crían en hogares violentos sufren consecuencias a largo plazo; contando con apoyo, tienen una capacidad notable de hacer frente a la violencia y de resiliencia’ (Pinheiro, 2010). En el caso de pacientes adultos, se ha observado que la terapia permite el ingreso justificado del sentido del humor en etapas avanzadas, cuando el paciente ha logrado cierto grado de elaboración e insight, que le permite poner los hechos traumáticos y a sí mismo en una

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nueva resignificación, que favorece fortalecer el sentido de sí mismo al grado de construir una actitud resiliente ante la vida. EL TRAUMA EN PSICÓPATAS, PSICÓTICOS Y SUJETOS ENTRENADOS EN RESISTENCIA Se ha conocido que psicópatas, psicóticos y sujetos entrenados en resistencia, presentan cierta inmunidad psicológica y orgánica al trauma. En casos en los que este tipo de personalidades están sometidas a tortura, se ha encontrado que están libres de psicotrauma, en estas personalidades la respuesta está en la condición que guarda el Yo. El psicópata ofrece un Yo abiertamente sádico, que puede registrar un traumatismo como experiencia de goce. El evento disruptivo no tiene el significado doloroso y aterrador que tiene para otros, pues el psicópata, experto en inducir terror, tiene un alto umbral de resistencia al dolor y al miedo. El evento disruptivo no deja trauma en él. En el psicótico el Yo ha quedado derrumbado, escindido o desintegrado, la condición del Yo y sus funciones, es tan grave, que no hay registro conciente del evento traumático. Es tristemente común que la psicosis haya sido originada por un trauma. La mecánica de la psicosis, que implica procesos como la escisión, la negación, la renegación y la forclusión, que hacen del Yo una instancia subsumida o en tal condición de pobreza que no sale a flote como instancia funcional. Ante esta condición se tienen historias lamentables, sobre todo de centros de internamiento de pacientes psicóticos, en donde habiendo sufrido malos tratos y sido expuestos a experiencias dolorosas y disruptivas, los pacientes responde con aparente indolencia por fuerza de los mecanismos psicóticos. En las personas que reciben entrenamiento para resistir traumatismos, tortura y dolor, como en el caso de agentes especiales para equipos militares, contrainsurgencia, contrainteligencia, sabotaje, rescate de rehenes e incursión en terreno hostil, se ha observado que tiene gran capacidad de soportar eventos que a otras personas le implican traumatismos que desintegran su Yo. Hemos conocido casos de agentes que habiendo recibido entrenamiento especial en resistencia al trauma, salen firmes y fortalecidos de experiencias diseñadas para infringir intenso sufrimiento psíquico y corporal. Debemos tener cuidado en el juicio clínico al determinar la existencia del trauma en estas personalidades, pues una cuestión es que en efecto hayan sido expuestos a experiencias traumáticas y otra cuestión muy distinta es que el estado del Yo de estas personas, le haya permitido tener una respuesta inmune al traumatismo. TRAUMA VICARIO El ejercicio de la psicoterapia y de la atención a víctimas de eventos traumáticos, puede someter a los interventores de salud mental y actores judiciales a una forma de psicotrauma. El trauma vicario ‘es un tipo de psicotraumatización terciaria por impacto acumulativo y microtrauma, derivado de la práctica profesional cotidiana que ocurre en clínicos, terapeutas o todo personal de ayuda que conocerá el suceso traumático a través del relato, narración o escritos de la víctima primaria, como en el caso de profesionales emergenciólogos, de salud mental, jurídicos y policiales, en policlínicos o atenciones de choque. También llamado “tensión empática”, “trauma secundario” o “fatiga por compasión”.’ (Rodríguez Lara, F.J.)

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El sentido de compromiso e involucramiento ético con las víctimas, por parte de los interventores de salud mental y actores judiciales, les lleva a tal grado de empatía y consideración por el dolor del otro, llegando a experimentar un traumatismo significativo por el malestar que produce en el profesional. El tratamiento del trauma vicario, habrá de correr por las misma modalidad integrativa, siempre en razón del grado de afectación en el que se encuentre el paciente afectado. TERATOGENIA La intervención negligente de personas sin escrúpulos ni diques ético-morales, en los casos tanto de pacientes y víctimas de trauma, como de pacientes no traumatizados, exponen a los usuarios a sufrir un psicotrauma. ‘…ciertos individuos que cuentan con licencia y que son terapeutas no tienen conciencia social y digo esto de manera moderada. La gente está convencida de que lo que saben y lo que dicen es lo correcto, pero no tienen conciencia de la retroalimentación que reciben de sus clientes y de sus colegas. Ellos han desafiado al sistema de involucramiento social, si uno asiste con un individuo que desafía al sistema de involucramiento social en busca de apoyo terapéutico, uno se mete en problemas. Creo que todos sabemos esto, es como si tuvieran relaciones sociales con una persona que fuera fría, pero ciertos modelos terapéuticos dicen que no importa. Lo que quiero decir es que como seres humanos deseamos, anticipamos y esperamos servicio’ (Porges, S. 2001). En atención de lo cual, se encuentra naturalmente justificada la necesidad profesional de que los terapeutas cuenten con una formación de alto nivel, pero que sobre todo, hayan pasado por su propio proceso de psicoterapia, para adquirir herramientas terapéuticas que se coloquen al servicio de la salud de los demás, evitando hacer daño, evitando efectos teratogénicos negativos. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DEL PSICOTRAUMA En el mundo de la evaluación psicológica y la psicometría, están disponibles algunos instrumentos que ayudan a dar orientación y certidumbre al diagnóstico del psicotrauma y la caracterización personalizada del traumatismo en cada paciente. Algunos de ellos se describen a continuación. El SIMS (Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas) es un instrumento de evaluación que consta de 75 ítems, con un formato de respuesta verdadero-falso, que puede ser aplicado en aproximadamente 10-15 minutos. Su objetivo es la detección de síntomas simulados de carácter psicopatológico y neuropsicológico y puede resultar útil aplicado como medida de estrategia aislada o formando parte de una batería de evaluación más completa y pormenorizada en un amplio rango de contextos. Escala de Trauma de Davidson: La DTS (Escala de Trauma de Davidson) es un instrumento psicométrico que está constituida por 17 ítems que corresponden y evalúan cada uno de los 17 síntomas recogidos en el DSM IV. Esta escala evalúa la gravedad y frecuencia de los síntomas del trastorno en individuos que han experimentado un trauma. Las 17 preguntas que constituyen esta prueba, a su vez, componen cuatro grupos de síntomas que, al obtener calificaciones significativas, representan la existencia de una trauma, a saber, los cuatro grupos de síntomas que esta prueba califica son: Reexperimentación e hiperactivación, identificado en los ítems 4, 5, 14, 15, 16 y 17. Evitación, identificado en los ítems 1, 2, 6, 7 y

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8. Embotamiento emocional, identificado en los ítems 9, 10, 11, 12 y 16. Arousal (se refiere a respuestas de alertamiento o de angustia traumática), identificado en los ítems 3, 13 y 14. El inventario de síntomas SCL-90-R de L. Derogatis: ‘Este inventario ha sido desarrollado para evaluar patrones de síntomas presentes en individuos y puede ser utilizado tanto en tareas comunitarias como de diagnóstico clínico. Cada uno de los 90 ítemes que lo integran se responde sobre la base de una escala de cinco puntos (0-4). Se lo evalúa e interpreta en función de nueve dimensiones primarias: Somatizaciones (SOM) Obsesiones y compulsiones (OBS) Sensitividad interpersonal (SI) Depresión (DEP) Ansiedad (ANS) Hostilidad (HOS) Ansiedad fóbica (FOB) Ideación paranoide (PAR) Psicoticismo (PSIC). Y tres índices globales de malestar psicológico: Índice global de severidad (IGS) Índice positivo de Malestar (PSDI) Total de síntomas positivos (TP)’ (Casullo, 2006). Es una prueba que investiga el estado actual del individuo respecto a su sintomatología y si en ella hay factores de riesgo. Test PIL del sentido existencial (Purpose-In-Life Test): Fue en los años sesenta en los que apareció la Prueba de Propósito en la Vida (Purpose in Life Test) conocida como PIL que fue desarrollada por Crumbaugh y Maholick (1969). En muchas investigaciones el PIL ha indicado una gran fiabilidad. En el año de 1994 la Dra. Flor de María Noblejas realizó un baremo de la prueba en español para España, siendo la primera en realizarse en este idioma y la que ha sido tomada como base para diversos estudios en países de habla hispana. El sentido de la vida no se enseña, se descubre, no se inventa, es único para cada persona y se devela a través de los significados parciales que ofrece cada situación y en las opciones fundamentales de las personas. Esta prueba explora ese sentido. (Santis Soto y Juárez Flores, 2011). EGEP 5 Evaluación global del estrés postraumático, es un instrumento que investiga la totalidad de la sintomatología traumática contemplada en el DSM-5, incluyendo la duración de la sintomatología y las alteraciones del funcionamiento del individuo como consecuencia del trauma. COMENTARIO FINAL La psicotraumatología y la clínica del trauma, es un tema de especial amplitud, no ha sido mi pretensión abarcarlo, eso no es una tarea que un solo individuo pueda lograr. En este sentido, invito a los lectores a continuar su preparación y ampliar su repertorio de herramientas para el conocimiento, diagnóstico y tratamiento de este problema de salud mental, siempre con un enfoque comprensivo del dolor que sufren los pacientes psicotraumatizados.

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