FICHA DE TRAUMATISMO
EINA II • Asesor: Dr. Victor Velasquez • Alumno: Eche Herrera Juan José • Código: 08050049 • Ciclo: VIII ciclo • Año: 2011
FICHA DE TRAUMATISMO
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSIÓN UNIVERSITARIA Y PROYECCIÓN SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica FICHA DE TRAUMATISMO
I.
HISTORIA CLINICA 1. FILIACIÓN •
Nombre: Diego Rodriguez Huaman.
Edad: 6 años y 8 meses.
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Género: Masculino
Persona Responsable: Madre.
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Domicilio: Misionero de carbajal 250 dpto: 101.
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Telefono: 422 5679
2. ANAMNESIS •
¿Cuándo ocurrió la lesión? Miércoles 02 de noviembre del 2011
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¿Cómo? Lo golpearon
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¿Dónde? En el patio del colegio JIV
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¿Por qué? Estaba acostado sobre el pasto y su amigo cayó encima de él
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Tratamiento recibido: Ninguno
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Sintomatología actual: Dolor a la masticación, dolor a la percusión lateral y vertical, inflamación de tejidos blados y hematoma en sector anterior de la encia
3. HISTORIA ODONTOLÓGICA No presenta tratamiento odontológico previo.
Eche Herrera Juan José
Código: 08050049
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4. HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO Paciente sin aparente riesgo sistémico.
II.
Historia Clinica Nº: 21709 Paciente: Diego Operador: Juan Eche Fecha: 04/11/11
BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA Sin patología neurológica.
III.
EXÁMEN EXTRAORAL Y PALPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL •
Piel: Hidratada, turgente y sin alteración.
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Huesos: Sin alteración.
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Nariz: Simétrica.
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Oídos: Simétricos.
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Ojos: Simétricos, sin alteraciones visuales.
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Exploración de la articulación temporomandibular: Apertura conservada.
IV.
EXÁMEN INTRAORAL •
Encía: Pieza 11 pieza 21 con presenta hematoma .
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Proceso alveolar: presencia de movilidad
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Estado Periodontal: movilidad grado 2
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Oclusión: Paciente con maloclusion clase II
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Dientes Fractura de tejidos duros: no presenta Movilidad: presente Cambio de Coloración: no presenta cambio de coloración Dolor: percusión lateral y horizontal Respuesta a las pruebas de vitalidad Pulpar: Pieza 11: respuesta positiva, pieza 21: respuesta positiva.
Eche Herrera Juan José
Código: 08050049
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V.
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INFORME RADIOGRAFICO
Pieza 11: Pieza en estadio 8 de Nolla, ligero ensanchamiento periodontal.
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Pieza 21: Pieza en estadio 8 de Nolla, ligeramente mesializada
Eche Herrera Juan José
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VI.
FOTOGRAFÍAS:
Fig. 1 Fotos Extra-orales Pre-operatorias
Fig. 2 Fotos Intra-orales Pre-operatorias
Eche Herrera Juan José
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VII.
DIAGNÓSTICO: •
Pieza 11:
Lesión de tejidos duros: Fractura dentoalveolar. Lesion de tejidos periodontales: Concusión. •
Pieza 21:
Lesión de tejidos duros: No presenta lesión Lesion de tejidos periodontales: Concusión.
VIII.
PLAN DE TRATAMIENTO: Pieza 11: Medicación analgésica y antiinflamatoria ( se realizó 04/11/11) Desgaste pieza 41 (para aliviar el contacto que tiene con su antagonitas) se realizó el 04/11/11 Ferulización pieza 11
IX.
PRONOSTICO •
Pieza 11: Favorable.
Eche Herrera Juan José
Código: 08050049