FISIOTERAPIA Y LOS FÁRMACOS DEL SISTEMA ENDOCRINO
Por
Judith Cruz Rangel VI CUATRIMESTRE
ÍNDICE
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 ANDRENOCORTICOIDES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 GLUCOCORTICOIDES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 FARMACOS REGULADORES DE LA GLUCEMIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 DIABETES MELLITUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 INSULINA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 ANTIDIABETICOS ORALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 EFECTOS Y COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Introducción El control de la función endocrina se puede conseguir con la utilización de fármacos. En este grupo farmacológico se encuentran fármacos que se utilizan como terapéutica: Potenciadora de efectos de los glococorticoides endógenos, como es el caso de la administración de glucocorticoides para tratar la respuesta inflamatoria. Sustitutiva para compensar diferencias hormonales del organismo, como sucede con la insulina de la Diabetes Mellitus. Reductora/inhibidora de la hiperactividad endógena como sucede con los fármacos antitiroideos en el hipertiroidismo. Reguladora de la función endocrina normal para conseguir un efecto deseado, como sucede con los anticonceptivos orales en la inhibición de la ovulación. El objetivo del siguiente trabajo será revisar los aspectos básicos de la función endocrina y por otro lado profundizar aquellos grupos farmacológicos más directamente implicados con los procesos rehabilitatorios.
ANDRENOCORTICOIDES Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales trataran a menudo con pacientes que reciban adrenocorticoides para regular el equilibrio hormonal necesario. Los dos grupos más significativos son los mineralcorticoides y los glucocorticoides. Pequeñas cantidades de otros esteroides como las hormonas sexuales también son producidas en el córtex adrenal. Los glucocorticoides endógenos que están principalmente relacionados con el control del metabolismo de la glucosa y la capacidad de gestión del estrés, tienen sin embargo otras funciones anti-inflamatorias e inmunosupresoras. Los mineralcorticoides, como la aldosterona, están implicados en el balance electrolítico del organismo. En el desarrollo que sigue a continuación se habla de dosis fisiológicas cuando se sustituya una diferencia endógena normal. En cambio una dosis farmacológica se refiere a cantidades utilizadas más grandes. Los mineralcorticoides, como la aldosterona, tienen la función de regular la retención de Na+ y H2O a nivel de riñón y por tanto afectan a la presión sanguínea. Desde un punto de vista práctica para Fisioterapia este grupo es menos importante que el anterior.
GLUCOCORTICOIDES
síntesis del cortisol está controlada por las hormonas específicas CRH y ACTH es un ejemplo representativo de un control de feedback negativo. Las funciones de los glucocorticoides son: Regular el metabolismo de glúcidos, lípidos y proteínas. Provocar la síntesis de glucógeno en el hígado y regulan la salida de glucosa hacia la sangre. Son inmunosupresores es decir inhiben las reacciones de hipersensibilidad, especialmente las alergias. Son potentes antiinflamatorios, atenúan el calor, eritema, hinchazón y reblandeciminto de la zona. Influyen sobre la función renal potenciando la reabsorción de sodio y agua impidiendo la salida de agua del organismo. Influyen sobre el SNC provocando cambios de comportamiento y psicológicos.
FUNCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES EN EL ORGANISMO:
Regulación del metabolismo, acción predominantemente catabólica. Efecto anti-inflamatorio Acción inmunosupresora Retención de líquidos Cambios en el comportamiento
Usos clínicos: En condiciones endocrinas (fisiológicas)
El principal glucocorticoide sintetizado en el ser humano es el cortisol. La
Terapia sustitutiva (aporte exógeno): En insuficiencia primaria (enfermedad de Addison), destrucción de la corteza adrenal. Insuficiencia secundaria, la corteza adrenal no secreta adecuadamente por inadecuada secreción de ACTH. Diagnóstico de disfunciones endocrinas. La supresión indirecta de ACTH permite discernir el desequilibrio hormonal existente. En condiciones no endocrinas (farmacológicas) Se utilizan como antiinflamatorios esteroideos, habitualmente se les suele denominar por el acrónimo AIE en las patologías siguientes: Reacciones alérgicas (choque anafiláctico, fiebre del heno, inducidas por fármacos). Patologías dérmicas: dermatitis, queloides, pénfigo, soriasis, micosis fungoides. Alteraciones digestivas: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa. Alteraciones no reumáticas: bursitis, tenosinovitis. Problemas oculares: conjuntivitis, corioretinitis, queratitis… Problemas respiratorios: asma bronquial,EPOC,… Problemas reumáticos: espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, osteoartritis
Como inmunosupresores en:
Alteraciones del colágeno: carditis reumática aguda, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico. Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica auto inmune, anemia congénita hipoplásica, trombocitopenia.
EFECTOS ADVERSOS Supresión adrenocortical Síndrome de Cushing inducido por glucocorticoides Ulcera péptica en uso prolongado por degradación de las proteínas de soporte en la pared del estomago Aumento de la susceptibilidad a las infecciones basado en su efecto inmunosupresor Pueden provocar glaucoma en uso prolongado y también cambios en comportamiento Provocan aumento de glucosa en sangre Degeneración y facilidad de rotura de tendones y ligamentos al causar debilidad de los mismos. Descalcificación de los huesos, osteoporosis después de administraciones continuadas.
EFECTOS ADVERSOS MÁS SIGNIFICATIVOS PARA FISIOTERAPIA EN PACIENTES QUE TOMAN GLUCOCORTICOIDES Cambios comportamiento paciente Efecto diabetógeno
de del
Degeneración de tejidos musculares , tendinosos y óseos que favorecen la aparición de roturas
Por lo que se refiere a las vías de administración como puede verse en la tabla siguiente, es muy amplia en
función del tipo de acción que se desee conseguir en el organismo.
ADMINISTRACIÓN
Genérico
Beclometasona Betametasona Budesonida Cortisona Dexametasona Fluocinolona Hidrocortisona Prednisona triamcinolona
Sistémica
Tópica
+
+ +
Tipo de preparación Inhalatoria Oftálmica
Ótica
Nasal
+
+ +
+
+ + + + + +
+ + +
+
+
+
En su administración hay que tener en cuenta diversas consideraciones: Es conveniente que se tomen en el desayuno, ya que los corticosteroides
endógenos tienen un ciclo circadiano, se liberan en la sangre cada 24 horas alrededor de las 8 de la mañana. Cuando se administren más de una semana se han de retirar de manera progresiva para evitar la aparición de una insuficiencia adrenal aguda. La administración intraarticular (infiltración) consigue
+ +
+
+
+ + disminuir la irrigación sinovial y las substancias involucradas en la inflamación. Para disminuir el dolor se suelen administrar conjuntamente con un anestésico local. El efecto tarda de 1 a 2 días. El volumen a inyectar depende del tipo de articulación.
Las infiltraciones contraindicaciones:
Infecciones Heridas Problemas coagulación
tienen
de
Aspectos más importantes para pacientes que toman esta medicación
El fisioterapeuta debe conocer que el glucocorticoide está tomando el paciente y porqué. Conocer la evolución de los niveles plasmáticos de fármaco a lo largo del día para prever los momentos de máxima efectividad terapéutica y que se consiga la máxima sinergia entre el tratamiento de fisioterapia y el tratamiento farmacológico Planificación de las actividades de fisioterapia a realizar teniendo en cuenta las características del fármaco y del paciente.
FARMACOS REGULADORES DE LA GLUCEMIA La regulación de los niveles de glucosa en sangre se controla por la función endocrina pancreática que se encarga de la secreción de dos hormonas la insulina y el glucagón, hacia el torrente sanguíneo. La insulina juega un papel significativo en el metabolismo de proteínas y de lípidos y es importante en algunos aspectos de crecimiento y desarrollo. Los problemas derivados del déficit de insulina en el organismo se conocen clínicamente con el nombre de Diabetes Mellitus (DM). La DM deja algunas secuelas que influyen en funciones cardiovasculares y neuromusculares. Pacientes con Dm van a menudo al fisioterapeuta por estos problemas anteriormente citados.
periféricos. La DM no es una enfermedad homogénea, existe como mínimo en dos formas principales. Son las denominadas diabetes tipo I (DMID) y diabetes tipi II (DMNID).
INSULINA La insulina es una hormona proteica (51 aminoácidos) que se encarga de hacer penetrar la glucosa de la sangre al interior de las células d los diferentes tejidos, donde se almacenara para las necesidades futuras del organismo. También permite la entrada de los aminoácidos dentro de las células. Es una hormona anabólica (promueve la síntesis de proteínas, lípidos y glúcidos). También promueve la entrada de potasio.se utiliza en el tratamiento de la diabetes mellitus.
Clasificación Según su origen: Insulina natural: se extrae del páncreas de los animales respectivos, la insulina porcina es la más parecida en un aminoácido. Insulina semisintética: se obtienen substituyendo los aminoácidos diferentes de las insulinas animales por los de la insulina humana. Insulina humana: se obtiene por ingeniera genética y es idéntica a la humana. Según la duración de su efecto:
DIABETES MELLITUS La DM es una enfermedad causada por una secreción insuficiente de insulina o por una disminución de sus efectos
Insulina ultracorta: administrarse justo antes comidas
deben de las
absolutamente independientes unas de otras, pueden desglosarse en las dos siguientes causas:
Insulina regular: denominada solución de insulina cristalina. Su efecto es inmediato (15 min). Su duración es corta, 6h máx. se puede administrar por vía i.v y s.c. Se utiliza por la vía i.v. en crisis hiperglucémica y por vía s.c en las pautas móviles.
1. Resistencia a la insulina: defectos en la sensibilidad a la insulina en el tejido muscular y hepático. Suele acompañarse de un fenotipo obeso/sobrepeso. 2. Defectos de secreción de insulina: habitualmente se traduce en un fenotipo de normo peso- delgadez.
Insulinas intermedias: sus efectos son más lentos y más largos (20h) la más habitual es la insulina NPH( insulina protamina), se administra por vías s.c.
Tratamiento mellitus II
Insulina lenta: son complejos de insulina/protamina/Zn. Deben su retraso en la absorción y su actividad prolongada a la suspensión con cristales de zinc duración del efecto 24-36 h.
Las disfunciones que contribuyen en mayor o menor grado a la disfunción metabólica que provoca la hiperglucemia, aunque no son
la
diabetes
Instauración de la monoterapia, tras el fracaso de un plan de alimentación y actividad física. Tratamiento combinado de fármacos orales. Cuando se inicia un tratamiento con monoterapia, hasta un 30% de los pacientes responde de manera insuficiente. En algunos casos podría considerarse la posibilidad de utilizar insulina sola o asociada a un fármaco oral, pero la menor aceptación del tratamiento insulínico por parte de los pacientes probablemente condiciona esta posibilidad de utilizar insulina sola o asociada a un fármaco oral. Tratamiento con insulina o combinado con insulina
ANTIDIABETICOS ORALES Se utilizan en el tratamiento de la diabetes tipo II. Los pacientes con DM II tienen un incremento, de 3-4 vece, en la morbimortalidad cardiovascular, que es la principal causa de muerte. Las repercusiones de las complicaciones microvasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y del pie diabético afectan notablemente a la calidad de vida de estos pacientes y suponen un elevado coste para el sistema sanitario. El control de la DM ha demostrado ser capaz de reducir la incidencia de las complicaciones microvasculares en las personas con DM tipo II.
de
Clasificación -
SULFONILUREAS: clorpropamida, glibenclamida. SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA: repaglinida BIGUANIDAS: metformina
-
INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE GLUCOSA: acarbosa TIAZOLIDINDIONAS: rosiglitazona, pioglitazona
Todos ellos actúan por mecanismos de acción diferentes, pero tienene como finalidad disminuir la glucemia. SULFONILUREAS: actúan en el páncreas, estimulando las células β para que produzcan insulina Efectos adversos: hipoglucemia que puede aparecer durante un tratamiento fisioterápico. Se administra antes de las comidas para que coincida el efecto máximo glicemia. SECRETAGOGOS DE ACCIÓN RÁPIDA: aumentan la secreción postprandial inmediata de insulina. Se administran al principio de las comidas. BIGUANIDAS: actúan en hígado y a nivel de la entrada de glucosa en los tejidos. En el hígado provocan una reducción de la producción hepática de la glucosa y un aumento de la glucólisis. En los tejidos favorecen la entrada de glucosa en las células disminuyendo la glucosa en sangre. Indicadas en personas obesas. Efectos adversos: diarrea y acidosis láctica; están contraindicadas si existe insuficiencia renal, hepática o cardiaca. Se administran en las comidas. INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN DE GLUCOSA: inhiben la a-glucosidasa
intestinal, retardando o inhibiendo la absorción de hidratos de carbono complejos. Efectos adversos: flatulencia, gases y diarreas. Se administran al principio de las comidas. TIAZOLIDINDIONAS: son agonistas del receptor nuclear activado por el proliferador del peroxisoma gamma. La parte de acción requiere la presencia de insulina. Efectos adversos: edema ligero, cefalea, dispepsia y mayor incidencia de infecciones en las vías respiratorias. Administración: fuera de las comidas.
EFECTOS Y COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS Las reacciones adversas habituales de la insulina son:
más
Alteraciones en los depósitos de grasa lipodistrofia (depresión, desaparición de la grasa). Actualmente es infrecuente, aparecía cuando se empleaba insulinas de origen animal. Hipoglucemias (sudor frio, mareo) se debe tomar rápidamente glucosa (azucares, chocolate,…) El síntoma más habitual asociado a la DM es la elevación crónica de la glucosa (hiperglucemia).
CONSIDERACIONES EN FISIOTERAPIA PACIENTES CON CLUCOCORTICOIDES Los glucocorticoides juegan un papel importante en el tratamiento farmacológico de algunos pacientes en rehabilitación. Se utilizan tanto paratratamientos sistémicos: artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso, lesiones musculo esqueléticas como bursitis aguda, tenosinovitis en tratamientos cortos. El aspecto más importante que debe conocer el fisioterapeuta se basa en sus propiedades catabólicas sobre los tejidos de soporte, pueden provocar roturas en músculos, huesos, piel y otras estructuras de colágeno. Este efecto negativo puede verse favorecido por otros factores como la inactividad, nutrición desequilibrada y los efectos de la edad. El fisioterapeuta debe atenuar los efectos anteriores generando actividades que ayuden a mantener la fuerza muscular que eviten la degradación de la unidades musculo tendinosas. En general las actividades que promuevan la movilidad y deambulación serán beneficiosas durante y después de la terapia con glucocorticoides.
PACIENTES DIABÉTICOS Uno de los principales efectos adversos que pueden presentar los pacientes que toman estos fármacos es la hipoglucemia debida a una ingesta de comida insuficiente o un ejercicio excesivo. Las manifestaciones clínicas
son de ansiedad confusión, dolor de cabeza y sudoración. Las complicaciones propias de la DM provocan que los pacientes asistan a rehabilitación. Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales deben promover la educación y el cumplimiento terapéutico de las pacientes con DM. Aconsejar un seguimiento riguroso del pautado establecido asociado a una dieta controlada y al ejercicio a realizar. No podemos olvidar la prevención de las ulceras del pie diabético aconsejando a los pacientes en el cuidado de la piel y características de los zapatos que se utilizan.